Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri için “Psikiyatrik İlaç Bırakma Rehberi”

Psikiyatrik İlaç Bırakma

Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri İçin Bir Kılavuz

Peter R. Breggin, Dr.

 

Bu Çalışmanın yazarı ve yayıncısı, doğru ve yayın tarihinde genel olarak kabul edilen standartlarla uyumlu bilgiler sağlamak için güvenilir olduğuna inanılan kaynakları kullanmak için her türlü çabayı göstermiştir. Tıp bilimi sürekli ilerlediğinden, bilgi tabanımız genişlemeye devam ediyor. Bu nedenle, yeni bilgiler elde edildikçe prosedürlerde değişiklikler gerekli hale gelir. Okuyucunun herhangi bir klinik prosedür gerçekleştirmeden önce her zaman güncel araştırmalara ve belirli kurumsal politikalara başvurmasını öneririz. Yazar ve yayıncı, tamamen veya kısmen, okuyucuların bu kitapta yer alan bilgileri kullanması veya bunlara güvenmesinden kaynaklanan herhangi bir özel, dolaylı veya örnek niteliğindeki zararlardan sorumlu olmayacaktır.

--

Tüm beklentilerin ve hayallerin ötesinde bir ortak olan eşim Ginger Breggin için

 

İÇİNDEKİLER

İçindekiler için ayrıca tıklayınız

ÖNSÖZ

 

Dr. Peter Breggin'in yeni kitabı Psikiyatrik İlaç Çekme: Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri İçin Bir Kılavuz için önsöz yazmam istendiğinde onur duydum. Breggin, psikiyatrik ilaç yazmanın önemli fizyolojik ve duygusal tehlikeleri ve özellikle çocuklar, kadınlar ve çocuklar gibi hassas topluluklar için psiko-farmasötik kompleksle ilişkili etik sorunlar hakkındaki 1994 tarihli Toksik Psikiyatri kitabını okuduğumda ilk kahramanımdı. evsiz. Bir psikanalist ve reçete yazan olarak yarı zamanlı özel muayenehaneme ve tam zamanlı bir eğitimci ve ileri düzey psikiyatri hemşireleri hazırlamak için bir lisansüstü programın yöneticisi olarak başladığımda, Breggin'in çalışmalarının uygulama ve öğretim üzerinde derin bir etkisi oldu. Toksik Psikiyatri, psikiyatri hemşiresi uygulayıcı öğrencilerim için zorunlu bir okuma haline geldi.

O zamandan beri, Breggin, mevcut sözlükte, ilaç heceleme (zehirlenme anosognozisi) dahil olmak üzere birkaç yeni terim ekledi. Bu terim, psikiyatrik ilaçlar alan kişilerin, bu nörotoksik maddelerin aslında onları daha iyi hale getirdiğine dair inancına atıfta bulunur, oysa yanlış öfori ve kaygı veya disforiden yapay rahatlama hissi iyatrojenik ilaca bağlı bir sakatlıktır. Psikiyatrik ilaçların uzun süreli kullanımından kaynaklanan kronik beyin bozukluğu, günümüzde artan psikiyatrik yetersizlik salgınının en önemli nedeni olarak gösterilmektedir. Zehirlenme anosognosia, kelimenin tam anlamıyla, kişinin ilaç zehirlenmesini kendisinde tanımadığı ve hatta geçici olarak daha iyi hissedebileceği anlamına gelir.

Psikiyatrik İlaç Çekme, Toksik Psikiyatrinin cevabını sağlar. Breggin, psikiyatrik ilaçların uzun süreli kullanımının tehlikeleri hakkında ikna edici kanıtlar sunmakla kalmıyor, aynı zamanda hastanın bu toksik maddelerden çekilmesine yardımcı olmak için şefkatli, ayrıntılı bir planın ana hatlarını çizerek bir çözüm sunuyor. Breggin'in kitabı, psikiyatrinin baskın biyolojik paradigmasına yeni bir soluk getiriyor. İlaç şirketlerinin, yönetilen bakım uygulama kılavuzlarıyla birlikte sağladığı parasal teşvikler, akıl sağlığı sorunlarına çözüm olarak psikiyatrik ilaçlara değer vermek için bir araya geldi. Farmakoloji ders kitapları farmakokinetik ve farmakodinamiklere odaklanır ve ilacın nasıl durdurulacağına dair birkaç öneri sunulur, bunun için titre etmek ve/veya yeni bir psikiyatrik ilaca geçmek için ilaç kesilmesi sağlanır.

Breggin'in kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımı, bireyleri bir teşhis grubunun üyeleri olarak ele alan, özelleşmiş bilginin tanımlayıcı bir yaklaşımına dayanan mevcut biyomedikal indirgemeci semptom yönelimli yaklaşımın aksine, bütüncül ve bağlam odaklıdır. Teşhis grupları bize önümüzde oturan kişi hakkında çok az şey söyler. Biyomedikal modeli uygulayanlar, yardım arayan kişiyi “22 yaşında şizofreni hastası” olarak tanıyabilirken, bütüncül bir yaklaşımla uygulayanlar aynı kişiyi “akranlarından izole, birlikte yaşayan genç bir adam” olarak tanıyabilir. anne babası ve ona isim takan seslerden dehşete düşüyor.” İkincisi, kişinin benzersizliğine ve karmaşıklığına saygı duyarken, birincisi bize o kişi hakkında hiçbir şey söylemez.

Bütünsel olarak pratik yapmak isteyen ve hasta hakkında bilgi edinmek isteyen reçete yazanlar, genellikle mevcut klinik ortamların gerçekleri tarafından engellenir. Terapötik bir ilişki geliştirmek, süreç ilerledikçe kişinin hikayesini dinlemek ve her 15 dakikada bir planlanan hastalarla kişinin yaşamının bağlamını anlamak için çok az zaman vardır. Reçete yazan kişi, manipülatör (alıcı bölgelerdeki nörokimyasalların) rolüyle marjinalleştirilirken, terapist, eğer işin içindeyse, (hasta uyumunu sağlamak için) uygulayıcı rolüne havale edilir. Bu yaklaşım hem reçete yazanı hem de terapisti hayal kırıklığına uğratır ve sıklıkla klinik yargıyı ve sağduyuyu geçersiz kılar. Breggin'in yeni kitabı ilişkinin önceliğini yeniden teyit ediyor ve empatik bir ilişki odaklı,

Belki de Breggin'in yaklaşımı, beyin üzerine yapılan son araştırmalarla uyumlu olduğu için ruh sağlığı bakımı için umut verici yeni bir paradigmaya doğru bir kaymanın habercisidir. Nörogörüntüleme çalışmaları, biyolojik temelli bozukluklar için ilaç reçete edilirken psikoterapinin psikolojik temelli bozuklukların tedavisi olduğu ikilemini ortadan kaldırmaktadır. Hem psikoterapinin hem de ilacın beynin işlevini ve yapısını değiştirdiği bulunmuştur. Genetik ekspresyonun belirlenmesinde deneyimin hayati rolü üzerine epigenetik araştırmalarla paralel olarak yapılan bu sonuç çalışmaları, beyni etkileyenin bizim öznel deneyimlerimiz olduğuna dair ikna edici kanıtlar sunulduğu için basit indirgemeci düşünceye meydan okuyor.

 

Peter Breggin'in Psikiyatrik İlaç Çekme: Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri için Bir Kılavuz, psikofarmakoloji literatürüne zamanında ve son derece önemli bir katkıdır. Bu kitaba çok ihtiyaç var ve tüm psikiyatristler, psikologlar, hemşireler, terapistler, hastalar ve sevdikleri tarafından okunmalıdır. Terapistin ilaç yönetiminde çok az rol oynadığı veya hiç rol oynamadığı mevcut tedavi modelinin aksine, terapistin rolü hastanın psikiyatrik ilaçlardan başarılı bir şekilde çekilmesinde merkezi bir rol oynar. Gerçekten de, işbirliğine dayalı, ilişki merkezli bir yaklaşım, gücün reçeteyi yazanın istediği şeyden hastanın isteklerini yerine getirmek için değiştirildiği anahtardır. Bu, her reçete yazanın okuması gereken bir kitaptır ve uygulama şeklinizi sonsuza kadar değiştirecektir.

 

Kathleen Wheeler, Doktora, APRN, FAAN

Profesör Fairfield Üniversitesi Hemşirelik Okulu Fairfield, Connecticut

 

YAZARIN ÖNSÖZÜ

 

Psikiyatrik ilaçlar yalnızca düzenli olarak alınması tehlikeli olmakla kalmaz, aynı zamanda doz azaltma ve bırakma dahil olmak üzere doz değişiklikleri sırasında özellikle tehlikeli hale gelirler. Psikiyatrik İlaç Çekme: Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri için Bir Kılavuz, psikiyatrik ilaçların ne zaman ve nasıl azaltılacağı veya bırakılacağına ilişkin en güncel klinik ve araştırma bilgilerini sağlamayı amaçlamaktadır.

Bu kitap, kişi merkezli bir işbirliği yaklaşımını açıklar ve tüm işbirliği ekibi için bir kılavuz olarak tasarlanmıştır. Ekip, reçete yazanları (psikiyatristler ve diğer doktorlar, doktor asistanları ve hemşire pratisyenleri) ve terapistleri (sosyal hizmet uzmanları, psikologlar, danışmanlar, evlilik ve aile terapistleri, mesleki ve eğlence terapistleri, reçete yazmayan hemşireler ve diğerleri) içerir. Aynı zamanda hastayı ve hastanın ailesini veya diğer önemli kişileri de içerir.

Kılavuz, ilacın azaltılmasını veya kesilmesini gerektirebilecek advers ilaç etkilerinin gözden geçirilmesiyle başlamaktadır. Daha sonra, klinisyenleri, hastaları ve aileleri bu sorunlarla tanıştırmak için belirli ilaçların geri çekilme etkilerini tartışır. Ancak hiçbir kitap, geri çekme işlemi sırasında bilgilendirilmiş profesyonel rehberliğin yerini alamaz. Bireysel bir vakanın nüanslarını ele alamaz veya psikiyatrik ilaçları almanın veya bırakmanın olası tüm tehlikelerini kapsayamaz. Sağlık profesyonelleri, hastalar ve ailelerinin kendilerini bilgilendirmeleri istenmektedir.

 

Mümkün olduğu kadar çok kaynaktan yararlanılır ve hastalar psikiyatrik ilaçları bırakıp bırakmamaya ve bunun nasıl yapılacağına karar vermede mümkün olan en iyi profesyonel rehberliğe başvurmaya teşvik edilir.

Hastaları ve ailelerini içeren kişi merkezli bir işbirliği yaklaşımı sunduğundan, bilgilerin profesyonel olmayanlar için kullanıcı dostu olması gerekir. Bu nedenle, jenerik adlar bazen tanıdık ticari adlarla değiştirilir veya bunlara eşlik edilir.

Bu kitabı, psikiyatrik ilaçlar konusunda benden çok daha olumlu görüşe sahip olanlar da dahil olmak üzere, reçete yazanlar yelpazesi için yazdım. Bu nedenle, kendi pratiğimde hiç ilaç kullanmayacakken bazen dozun azaltılması veya minimum ilaç kullanımı için önerilerde bulunuyorum. Psikiyatrik ilaçların yarardan çok zarar verdiği ilkesine inanmaya ve uygulamaya devam ediyorum ve kendi pratiğimde hastalara psikiyatrik ilaçlara başlamadan bireysel, çift ve aile terapisine güveniyorum (bkz. Breggin, 2008a ve 2008b).

 

 

TEŞEKKÜR

 

Eşim Ginger Breggin, bu kitabı yazma motivasyonumda merkezi bir rol oynadı. Birçoğu web sitelerimiz ve sosyal medya aracılığıyla bizimle binlerce iletişim yoluyla buna büyük bir ihtiyaç duyulduğunu algıladı. Ginger ayrıca dikkatimi çekti ve kitapla ilgili en yeni araştırma çalışmalarının çoğunu elde etti.

2010'da Ginger ve ben, 501c3 kar amacı gütmeyen yeni bir organizasyon olan Empatik Terapi Çalışmaları Merkezi'ni kurduk ve 2011'de ilk yıllık konferansımızı düzenledik (www.EmpathicTherapy.org). Tüm bunları gerçekleştirme konusundaki çalışmaları ve Merkez katılımcıları ile konferans katılımcılarından aldığımız geri bildirimler, yalnızca reçete yazanları değil aynı zamanda terapistleri, hastaları ve ailelerini de hedefleyen psikiyatrik ilaç bırakma hakkında bir kitaba duyulan ihtiyacın özellikle farkına varmamızı sağladı.

Ginger'ın en son projelerinden biri www. ToxicPsychiatry.org, ruh sağlığı alanındaki en son konular için güncel bir haber ve kaynak kitaplığı olarak. Okuyucu bu kitaptaki makalelerin birçoğunu web sitesinin arşivlerinde bulabilir.

Ofis asistanımız Melissa McDermott, Ginger'ı profesyonel çalışmamızın pek çok alanını birlikte yönetmesi için serbest bırakmak da dahil olmak üzere, hayatımıza ölçülemez bir şey kattı. Ofiste hayatımızı kolaylaştırdığı için Ella Keech'e de teşekkür etmek istiyorum. Her ikisi de ofise ruhsal güneş ışığı getirir.

Araştırma asistanım Ian Goddard, bilimsel literatürü dikkatli bir şekilde araştırırken özgün içgörüler sağlamaya devam ediyor. Kitaplarımı güzelleştiriyor.

Springer ile ilk kitabımı 1979'da, otuz yıldan fazla bir süre önce yayınladım.

Springer Publishing Company'nin Genel Yayın Yönetmeni Sheri Sussman ile birkaç kitap üzerinde çalıştım. O sadece en iyisi! Ona ve Springer'daki tüm ekibe teşekkür etmek istiyorum.

Birkaç arkadaş ve meslektaş, yorum yapmak veya bir ön yayın onayı sunmak için makaleyi tamamen veya kısmen inceleme nezaketini gösterdi. Bunu yapabilmek için yoğun özel ve profesyonel yaşamlarından zaman ayırmaları oldukça sıra dışıdır. Bunlar arasında Bertram Karon, PhD, Sarton Weinraub, PhD, Frederick Baughman, Jr., MD, Douglas C. Smith, MD, Stuart Shipko, MD, Charles L. Whitfield MD, Piet Westdijk, MD, Terry Lynch, MD, Fred bulunmaktadır. Ernst, PhD, Wendy West Pidkaminy, LCSW-R, Tony Stanton, MD, Melanie Sears, RN, MBA, Gerald Porter, PhD, Kathryn Douthit, PhD, LMHC, Robert Foltz, PsyD, Joanne Cacciatore, PhD, LMSW, FT, Douglas W. Bower, RN, LPC, PhD, Todd DuBose, PhD ve Timothy Evans, PhD. İlk sekizi—Bert, Sarton, Fred, Doug, Stuart, Charles, Piet,

Hepinize teşekkür ederim!

 

 

Giriş: Psikiyatrik İlaç Bırakmanın Tehlikeleri

 

Psikiyatrik ilaç yoksunluğu sorunları neden bu kadar yaygın ve üstesinden gelmek genellikle bu kadar zor? Beyin tüm psikoaktif maddelere uyum sağladığından, herhangi bir psikiyatrik ilacın aniden kesilmesi, rahatsız edici ve tehlikeli geri çekilme reaksiyonlarına neden olabilir. Lityum gibi genellikle yoksunluk sorunu olmadığı düşünülen ilaçlar bile, durdurulduklarında potansiyel olarak tehlikeli reaksiyonlar üretebilir.

Beyin, çeşitli biyokimyasal reaksiyonlar aracılığıyla, herhangi bir psikoaktif maddenin birincil etkilerinin üstesinden gelmeye çalışır. Örneğin, birçok antidepresan ilaç, beyindeki sinapstan nörotransmiter serotoninin çıkarılmasını bastırmak için laboratuvarda uyarlanmıştır. Bu etkinin sinapstaki ve belki de genel beyindeki serotonin miktarını artırması bekleniyordu. Ancak beyin, bu amaçlanan ilaç etkisini azaltabilen ve hatta tersine çevirebilen çeşitli biyokimyasal mekanizmalar aracılığıyla hızla telafi eder (Breggin 2008a). Benzer şekilde, birçok antianksiyete ilacı, nörotransmitter gama-aminobütirik asidin (GABA) aktivitesini arttırır, ancak bir kez daha beyin, ilaç etkisini baskılayarak veya hatta tersine çevirerek tepki verir.

Bu antidepresanlar veya antianksiyete ilaçları durdurulduğunda, beyin kendi biyokimyasal ayarlamalarından veya telafi edici etkilerinden kurtulmak için yavaş olabilir. Gerçekte, beyin ilacın ortadan kaldırılmasına hemen ayak uyduramaz. Bu, rahatsız edici ve tehlikeli geri çekilme etkilerine neden olabilir.

Bir hasta birkaç ay veya daha uzun süredir psikiyatrik bir ilaç alıyorsa - hatta benzodiazepinler söz konusu olduğunda sadece birkaç haftadır - beyin ilacın kesilmesine tepki vermekte özellikle yavaşlar ve bu da potansiyel olarak daha uzun süreli, tehlikeli sonuçlara neden olur. ve hatta yaşamı tehdit eden advers reaksiyonlar.

 

Psikiyatrik ilaçlar da doğrudan zarar verici etkilere neden olur. Bu kitabın birkaç bölümünde belgeleneceği gibi, incelenen tüm psikiyatrik ilaçların nöronlar için toksik olduğu veya normal beyin işlevini ciddi şekilde bozduğu kanıtlanmıştır. Bu zararlı etkiler, tüm psikiyatrik ilaçlarla ilişkili olan duyguların ve yargının köreltilmesi ve ilaç büyüsü (bkz. Bölüm 9) tarafından kısmen maskelenebilir. İlaç dozu azaltıldığında veya ilaç kesildiğinde, birey eksikliklerin daha fazla farkına varır ve diğerleri de bunları fark edebilir. Bazen, ilaç aylarca durdurulduktan sonra bile, çekilme etkilerini doğrudan toksik etkilerden ayırt etmek zor olabilir.

 

İLAÇ BIRAKILMASI İLE İLGİLİ EŞSİZ SORUNLAR

 

Psikiyatrik ilaçlardan çekilme genellikle beyinde duygusal olarak sarsıcı biyokimyasal değişikliklere neden olur. Geri çekme sırasında zihinsel süreçlerin fiziksel olarak bozulması, hastanın yargısını ve öz kontrolünü ciddi şekilde bozabilir. Aşırı derecede, şiddetli depresyon, mani, psikoz, şiddet ve intihar eğilimi uyuşturucunun kesilmesi sırasında ortaya çıkabilir. Geri çekilme süreci, hayatı daha az ilaçla, daha düşük dozda ilaçlarla veya hiç ilaç kullanmadan yönetme konusunda birçok psikolojik korkuyu da ortaya çıkarabilir. Ek olarak, endişeli veya korkmuş arkadaş ve akrabalar, doğrudan müdahale ederek veya endişelerini ve diğer olumsuz duygularını bulaştırarak uyuşturucuyu bırakma sürecini karmaşıklaştırabilir. Kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım, hastanın geri çekilmesine yardım etmede ailelerin olumlu katılımını vurgulasa da,

Ek olarak, psikiyatrik ilaçlar genellikle bilişsel işlev bozukluğu, duygusal dengesizlik, ilgisizlik veya kayıtsızlık ve anosognozi (bu işlev bozukluklarını tanıyamama) ile birlikte kronik beyin bozukluğuna (CBI) neden olur. İlaçlar azaldıkça ve beyin ve zihin artık o kadar bozulmadıkça, bireyler zihinsel yetersizliklerinin daha fazla farkına varırlar ve yoksunluk sürecinde ek kaygı ve umutsuzluk üst üste gelirler.

Bunlar ve tartışılacak diğer faktörler, rutin ilaç tedavisinden daha karmaşık bir durum yaratır. Rutin tedavide, beyin önemli bir süre boyunca günlük olarak aynı dozda psikoaktif maddeye maruz kaldığında, birey stabilize olma, yani daha istikrarlı bir biyokimyasal ve duygusal duruma yerleşme eğilimi gösterir. Reçete yazan kişi ve müşteri, ilacı alma konusunda bir güvenlik duygusuna kapılabilir. Ancak dozlar atlanır veya değiştirilirse, beyin bir geri çekilme reaksiyonunu önlemek için yeterli süreyi ayarlayamayabilir. Bu nedenle uyuşturucunun kesilmesi, psikiyatrik ilaçların rutin olarak reçetelenmesinden ve kullanılmasından daha karmaşık ve daha şiddetli bir şekilde tehlikelidir. Aynı ilacın rutin uygulanması sırasında olduğundan daha fazla özen, daha fazla dikkat ve daha fazla uzmanlık bilgisi gereklidir.

Bu uyarıcı gözlemler, psikiyatrik ilaçlardan çekilmeyi caydırmayı amaçlamamaktadır. Psikiyatrik ilaçların beyin ve zihin üzerindeki uzun vadeli etkileri, hepsinden daha ciddi tehlikeler sunar.

 

HASTALARIN PSİKİYATRİK İLAÇLARDAN ÇEKİLME İHTİYACI

 

Karmaşık, zaman alıcı, riskli veya felsefelerine veya eğitimlerine aykırı olduğu için birçok sağlık hizmeti sağlayıcısı, müşterilerini veya hastalarını psikiyatrik ilaçlardan çekerken kendilerini rahat hissetmezler. Çok azı psikoaktif ilaçları bırakma konusunda kendinden emin hissedecek deneyime sahiptir. Sonuç olarak, birçok potansiyel hasta, psikiyatrik ilaçlarının dozunu veya sayısını azaltmak veya tamamen durdurmak istediklerinde veya ihtiyaç duyduklarında profesyonel gözetim ve destek bulmakta güçlük çekerler. Bu kişiler, bazen trajik sonuçlarla, profesyonel yardım almadan ilaçlarını kendi başlarına bırakmaya mecbur hissedebilirler. Diğerleri, artan yan etkilere rağmen, genellikle eşit veya daha fazla trajik sonuçlarla ilaçlarını kullanmaya devam ediyor.

Psikiyatrik ilaçları bırakmak çok zor olabileceğinden, en güvenli ve daha etkili yaklaşım bir ekip çalışması gerektirir; reçete yazanı, terapisti, hastayı ve hastanın ailesini veya destek ağını içeren kişi merkezli bir işbirliği yaklaşımı. Bu kişi merkezli yaklaşım, hastanın geri çekilme sürecindeki zihinsel durumuna, ihtiyaçlarına, duygularına ve isteklerine odaklanır. Bu insan merkezli yaklaşım, çağdaş tıp uygulamalarıyla tutarlıdır ve aynı zamanda en güvenli ve en etkili yaklaşımı sağlar.

Reçete yazanların çoğu genellikle her hastayla geçirebilecekleri zamanla sınırlıdır. Bu reçete yazanlar, hastayı daha sık gören ve hasta ve ailesiyle daha fazla anlayış ve uyum geliştirebilen bir terapistle çalışırlarsa daha iyi hizmet sağlayabilirler. Psikiyatrik ilaç bırakma potansiyel olarak tehlikeli olduğundan, hastanın ailesi veya sosyal ağının da hastayı desteklemek ve hastayı izlemeye yardımcı olmak için dahil olması gerekir. Reçete yazandan ziyade terapist genellikle reçete yazanı, hastayı ve hastanın ailesi veya arkadaşlarını koordine etmek için en iyi konumda olacaktır.

Kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşım kullandığı için Psikiyatrik İlaç Çekme tüm ekip tarafından okunabilir ve okunmalıdır. Bu, hemşire pratisyenleri, birinci basamak doktorları, çocuk doktorları, dahiliye uzmanları, doktor asistanları ve psikiyatristler gibi reçete yazanları içerir. Reçete yazmayan hemşireler, klinik sosyal hizmet uzmanları, klinik psikologlar, danışmanlar, evlilik ve aile terapistleri ve mesleki ve eğlence terapistleri gibi terapistleri içerir. Ve son olarak, hastaları ve onların aile ve arkadaşlarından oluşan sosyal ağlarını içerir. İşbirlikçi tedavi ekibi çabasının tüm bu potansiyel üyeleri, bu kitabı ilaç etkilerini anlamak ve değerlendirmek, tedavi veya bırakma sırasında olumsuz etkileri gözlemlemek ve raporlamak için yararlı bulmalıdır.

 

REFERANSLAR - YORUMLAR

 

Günümüzde pek çok psikolog, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ve danışman, yetişkinlere ve aşırı ilaç kullanan veya psikiyatrik ilaçlarını azaltmak veya almayı bırakmak isteyen çocukların ebeveynlerine nasıl yardım edecekleri konusunda mücadele ediyor. Dr. Breggin'in kitabı reçete yazmayan profesyonellerin yanı sıra reçete yazanları da hastalarının ihtiyaçlarına bilinçli, etik ve güçlendirici bir şekilde nasıl yanıt vereceklerini gösteriyor.

 

Sarton Weinraub, Doktora

Klinik Psikolog

New York İnsan Merkezli Kaynak Merkezi Direktörü

New York

 

Bu bilgiyi alabileceğim başka bir yer bilmiyorum, en azından bu kolay anlaşılır şekilde derlenmedi. Bu kitap, Dr. Breggin'in ömür boyu süren çalışmasının doruk noktasıdır ve çocuklar ve yetişkinlerle çalışma deneyiminden elde edilen gerçekler, pratik öneriler ve bilgeliklerle doludur. Kişi merkezli yaklaşımı, “her zamanki gibi tedaviyi” deneyen ve yardım edilmeyen on milyonlarca insan için bir bahar havası soluğudur ve şimdi ne yapacağını merak ediyor. Her gün insanlar, hapları, daha fazla hapı, daha yeni hapları, farklı hapları ve hap kombinasyonlarını denedikten sonra gerçek bir rahatlama olmadan ofisime geliyorlar ya da işler daha da kötüye gitti. Şimdi ilaç kullanıyorlar ve inemiyorlar ya da denemekten korkuyorlar. Bu insanların cevaplara ihtiyacı var. Breggin'in cevapları var.

 

Douglas C. Smith, MD

psikiyatrist

Eski Klinik Direktörü Juneau, Alaska

 

Peter Breggin, her ruh sağlığı uzmanının okuması ve hastalarına ve ailelerine “reçete etmesi” gereken benzersiz, parlak ve kapsamlı bir kitap yazdı! Dr. Breggin, psikiyatrik ilaçların tehlikelerini belirlemede gerçek bir öncüdür ve akıl hastalarının tedavisinin bugün ortaya koyduğu utanç verici duruma dönüşeceği konusunda bizi on yıllar önce uyaran ilk kişidir. Her yerde profesyonel ve sıradan nüfus, tehlikeli derecede aşırı ilaç kullanan ve acilen bir düzeltmeye ihtiyaç duyan bir toplum olduğumuzu fark etti ve Dr. Breggin'in yeni kitabı bu bataklıktan akıllıca bir çıkış sağlıyor.

 

Fred Ernst, Doktora

Texas Üniversitesi Psikoloji Profesörü–Pan American Edinburg, Teksas

 

Bu istisnai, okuması kolay, son derece bilgilendirici ve düşündürücü kitapta, Dr. Breggin psikiyatrinin bilincinde olmaya ve psikiyatrik ilaç bırakma alanında önde gelen uzman olmaya devam ediyor. Bu çığır açan çalışma, hastaları, aile üyelerini ve ruh sağlığı profesyonellerini güçlendirecek. İşbirlikçi, empatik, etkili ve güvenli psikiyatrik ilaç bırakma konusunda en doğru, güncel bilgileri isteyen herkes için bir zorunluluktur.

 

Wendy West Pidkaminy, LCSW-R

Sosyal Hizmet Yardımcı Profesörü, Syracuse Üniversitesi

Siraküza, New York

 

Kültürümüzün, psikotrop ilaçların toplumumuzdaki baskın rolüne karşı koymak ve bunları netleştirmek için yeni bir dile artan ihtiyacı vardır. Peter Breggin bize bu dili sağladı. Psikiyatrik İlaç Geri Çekme'de, psikotrop ilaçların etkilerini değerlendirmek ve onlardan geri çekilmenin yollarını bulmak için gerçekten özlü ve fazlasıyla pratik bir kılavuz oluşturmuştur. Bir ömür boyunca topladığı bilgilerin mükemmel bir özetidir. Bu, bu ilaçlara bağımlı hale gelen her yaştan danışan için paha biçilmez bir bilgidir. Bu kitaptaki yönergeler hayatlarının iyileşmesine yol açabilir.

 

Tony Stanton, doktor

Yetişkin ve Çocuk Psikiyatristi

Özel Muayenehane, Poulsbo, Washington

 

 

Bu çok ihtiyaç duyulan kitap ve psikiyatrik ilaç bırakma rehberi açık bir şekilde yazılmıştır ve anlaşılması kolaydır. İnsanlar daha güçlü hale geldikçe ve ilaçların etkileri hakkında kendilerini bilgilendirebilir hale geldikçe, pratisyenlerden hastalarını zararlı ilaçlardan uzak tutmaları istenecektir. Bu kitap bu rehberliği sağlayacaktır. Dr. Breggin'e, geleneksel psikiyatrik düşünceye karşı çıkma cesareti gösterdiği ve semptomları maskelemek için bir hap aramak yerine kendi doğuştan gelen şifasını deneyimlemeye hazır bireylerin yaşam kalitesini yükseltmeye özen gösterdiği için teşekkür ederiz.

 

Melanie Sears, RN, MBA

Yazar, İnsancıl Sağlık Bakımı

ve Sözlerini Seç

Albuquerque, New Mexico

 

Dr. Peter Breggin, ruh sağlığı uzmanları ve psikiyatrik ilaçlara bağımlılıktan kurtulmanın bir yolunu arayan sıradan kişiler için paha biçilmez bir referans yazdı. Psikiyatrik ilaçların birçok tehlikesini doğrudan araştırmaya dayalı ve bağlamsal olarak incelikli terimlerle anlatıyor. En yararlı şekilde, hakim duygusal ve sistemden bağımsız ilaç merkezli yaklaşıma alternatif olarak empatik, kişi merkezli bir psikoterapi yöntemini dile getirir. Bu kitapta Dr. Breggin, bir hastayı psikiyatrik ilaçlardan nasıl güvenli bir şekilde geri çekebileceğini sistematik olarak ana hatlarıyla anlatıyor, ayrıntılı ve bireysel ve durumsal farklılıklara duyarlılıkla çizilmiş zengin vaka örnekleriyle, yalnızca kapsamlı klinik deneyimini değil, aynı zamanda açık, bilgili ve merhametliliğini de ortaya koyuyor. daha insancıl bir tedavi şeklinin vizyonu. Bu ciltte Dr. Peter Breggin, psikiyatrinin ne olabileceği ve olması gerektiği konusunda bir model olduğunu bir kez daha kanıtladı. Bu, hem ruh sağlığı kursiyerleri hem de baskın ilaç merkezli paradigmaya pratik bir alternatif arayan deneyimli uygulayıcılar için vazgeçilmez bir metindir.

 

Gerald Porter, Doktora

Akademik İşlerden Sorumlu Başkan Yardımcısı Meslek Yüksekokulu

Forest Institute Springfield, Missouri'de Psikoloji

 

Ruh sağlığı danışmanlığı alanı, empati ve danışanın yetkilendirilmesiyle bilgilendirilmiş ilke ve uygulamalara dayanmaktadır. Danışmanlık eğitiminin bu temel unsurlarını yol gösterici ilkeler olarak kullanan Dr. Breggin, psikiyatri pratiğinin statükosuna meydan okur ve uygulayıcılara hem tartışmayı hem de bilinci yükselten alternatif bir vizyon sağlar. Bu kitap, danışmanın psikiyatrik “kanıta dayalı” tedaviler konusunda bilgili, eleştirel profesyonellere yönelik etik zorunluluğunun altını çizmektedir. Psikotropların artan kullanımına karşı artan halk direnişinin ortasında, Dr. Breggin'in cesur çalışması, danışmanların, hastaların iyileşme ve zindelik yolculuğuna ilişkin verdikleri karmaşık kararları çevreleyen profesyonel söyleme katkıda bulunma yeteneklerini desteklemektedir.

 

Kathryn Douthit, Doktora, LMHC

Başkan & Doçent Danışmanlık & İnsan Gelişimi

Warner Eğitim ve İnsan Gelişimi Enstitüsü

Rochester Rochester Üniversitesi, New York

 

Dr. Breggin, hem tedavi sağlayıcılar hem de tedavi alıcıları için yine paha biçilmez bir kaynak yarattı. Bu konulardaki yetkili bilgisi, bakım alan bireyleri ve aileleri güçlendirirken, klinisyenler için bir güven pozisyonu yaratır. Yazı stili harika. Bilgi "parçaları" sunar - net, özlü ve değerli bilgiler almak için tüm bölümü okumanız gerekmez, bu da onu kullanışlı bir referans haline getirir. Alana yapılan bu önemli katkı, şefkatli ve etkili tedaviye ihtiyaç duyanlar için tedavi sonuçlarını nihai olarak iyileştirmeyi amaçlayan güçlü bir dalgalanma etkisi yaratacaktır.

 

Robert Foltz, PsyD

Yardımcı Doçent, Klinik Psikoloji Bölümü

Chicago Profesyonel Psikoloji Okulu

Şikago, Illinois

 

 

Bir hap, insan bağlanabilirliği ve şefkati için zayıf bir ikamedir ve Dr. Breggin'in yeni kitabı, zor zamanlarda birbirinizi rahatlatma çağrısından vazgeçmenin sinsi doğasını anlama yolunda ilk adımdır. Bazı acılar sihirli bir değnek, sihirli bir mantra ya da sihirli hapla giderilemez. Herkesi bu kitabı yavaş ve dikkatli bir şekilde okumaya davet ediyorum.

Belki de iyileşmeye yardım etmek isteyenler ve böyle bir şifayı umutsuzca arayanlar için bundan daha önemli bir mesaj yoktur.

Bir hap, insan bağlanabilirliği ve şefkati için zayıf bir ikame olduğundan, bu kitap, hastalarına psikiyatrik ilaçları alıp almama konusunda korkmadan karar vermelerinde çok daha büyük bir rol oynamaya istekli terapistleri güçlendirmek için içgörü ve rehberlik sağlar. “ilaç uyumu”nu zorlamak zorundalar.

 

Joanne Cacciatore, PhD, LMSW, FT Bereavement Trauma Uzman Yardımcı Doçent, Arizona Eyaleti

Üniversite

Klinik Direktörü ve Kurucusu MISS Vakfı

Tempe, Arizona

 

Bu bir uyarıdır. Psikiyatrik ilaçlarınız tehlikeli. Ayrıca, ilaçları bırakma, korkunç sonuçları, ek psikiyatrik semptomları ve hatta ölümü tetikleyebilir. Dr. Peter Breggin, Psikiyatrik İlaç Çekme: Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri İçin Bir Kılavuz'da psikiyatrik ilaçların kullanımı ve bu ilaçların sonlandırılmasıyla ilgili çok önemli konulara değiniyor. Danışmanlar, sosyal hizmet uzmanları, psikologlar ve psikoterapistler, Dr. Breggin'in materyallerini ilacın yan etkilerini anlamada, yetişkin hastalara ve çocuk hastaların ebeveynlerine ilaçlar hakkında karar vermede, hastalarının ilaç deneyimini izlemede ve hastalarının ilaç deneyimlerini izlemede yardımcı olma konusunda yetkin hissetmede yararlı bulacaklardır. Hastaların ilaçları bırakma sorunlarıyla ilgili aileleri.

 

Douglas W. Bower, RN, LPC, Doktora

Atina, Gürcistan

Psikiyatrik ilaçları durdurmak için kritik olan psikodinamik ve tıbbi konular açıklanmaktadır. Dr. Breggin, doktorlara, terapistlere ve hastalara psikiyatrik ilaçları almayı bırakmak için ortak bir çabaya katılmaları için reçete yazma konusunda yeni ve kapsamlı bir plan sunuyor. Hastaların, terapistlerin ve doktorların hepsinin okumak isteyeceği bir kitap.

 

Stuart Shipko, Dr.

Özel Muayenehanede Psikiyatrist

Pasadena, Kaliforniya

 

Bu çok önemli bir kitap. Psikiyatrik ilaçlardan çekilme sorununu ayrıntılı olarak açıklamak ve bu sorunla nasıl başa çıkılacağına ilişkin net tavsiyelerde bulunmak, Peter'ın bu kitapta çok iyi yaptığı gibi, geç kalınmıştır. Onlarca yıldır, ana akım psikiyatri olan inanç sistemi, çok yaygın olarak reçete ettikleri maddelerden çekilme sorunlarının varlığını reddetmiştir. Gerçekte, psikiyatrik ilaçlarla ilgili yoksunluk sorunları yaygın bir durumdur. Psikiyatrinin bu gerçek ve yaygın sorunu pervasızca inkar etmesi nedeniyle, dünya çapında milyonlarca insan, psikiyatrik ilaçları bırakmaya çalışırken umutsuzca ihtiyaç duydukları desteğe ve bakıma sahip olmadılar ve çoğu zaman hatalı bir şekilde bu sorunların, sözde orijinal ilaçların varlığının doğrulanması olduğu söylendi. sözde "psikiyatrik hastalık". Dr.

 

Terry Lynch, doktor

Doktor ve Psikoterapist Limerick, İrlanda

Beyond Prozac'ın Yazarı: Zihinsel Acıyı Olmadan İyileştirme

Uyuşturucular ve Benlik: Duygusal İyilik Halinin, Ruh Sağlığının ve Ruh Sağlığı Sorunlarının Önlenmesinin Geri Kazanılmasının Anahtarı

  

Bağımlılık tıbbı ve uyuşturucu bırakma konusunda uzmanlaşmış ve bunlar üzerine çokça yazılmış bir doktor olarak, Dr. Breggin'in kitabını psikiyatrik ilaç kullanan herkesle ilgilenen tüm sağlık profesyonellerine tavsiye ediyorum. Son derece yararlı bilgiler ve bunları durdurmak veya bunlardan kaçınmak için nedenler verir. Psikiyatrik ilaç etkileri ve bırakma hakkında mükemmel bir tek durak bilgi kaynağıdır. Reçete yazanlar, terapistler, hastalar ve aileler bu rehber kitaptan faydalanacaktır.

 

Charles L. Whitfield MD

Atlanta, Georgia

İçimizdeki Çocuğu İyileştirmek ve Yakın Zamanda Deli Değil ve Farkı Bilmek İçin Bilgelik kitabının en çok satan yazarı

 

 Bu gerekli bir kitap. Psikiyatristler, diğer reçete yazan doktorlar, klinik psikologlar, sosyal hizmet uzmanları ve diğer terapistler dahil olmak üzere düşünceli klinisyenler, sıklıkla hastalarının psikiyatrik ilaçlardan çekilmesi gerektiğini düşünürler, ancak emin değildirler. Ayrıca, hastanın psikiyatrik ilaçlardan güvenli bir şekilde çekilmesine yardımcı olacak en iyi yolu bilmiyorlar.

Genellikle profesyonel meslektaşlarının onaylamamasından korkarlar. Tıbbi olmayan terapistler, tıp meslektaşlarının ilaçlarla ilgili yargılarını sorgulama hakları olmadığını düşünebilirler. 'Psikiyatrist olmayan' doktorlar, genellikle bir psikiyatrist olan orijinal reçete yazan kişi tarafından talep edilmediği sürece ilacı kesmemeleri gerektiğini düşünebilirler. Psikiyatristler, hastalarını 'psikiyatrik ilaçlardan' geri çekerlerse, kendi hastalarını neredeyse hiç geri çekmeyen meslektaşlarına içerleyeceklerini hissedebilirler.

Psikiyatrik ilaçlar bazen kısa vadede yardımcı olur, ancak devam ederse bir sorun haline gelir ve sonunda bir felaket olur. Birkaç hasta için hemen bir felakete dönüşür.

Kitabın ilk bölümü, kişinin psikiyatrik ilaç bırakma veya doz azaltmayı neden ve ne zaman düşünmesi gerektiğinin nedenlerinin dikkatli ve nispeten eksiksiz bir açıklamasıdır. Antipsikotikler (nöroleptikler), antidepresanlar, uyarıcılar, benzodiazepinler ve diğer yatıştırıcılar ve afyonlar ile lityum ve diğer duygudurum düzenleyiciler hakkında ayrıntılı tartışmalar dahildir.

Kitabın ikinci bölümü, belirli ilacı veya birden fazla ilacı, kullanım süresini ve bireysel hastanın özelliklerini dikkate alarak psikiyatrik ilaçları bırakmanın en iyi yolunun ayrıntılı bir açıklamasıdır. Vaka geçmişleri, basit ve karmaşık geri çekilme vakalarının sunulmaktadır. Bu, daha önce hiçbir yerde bulunmayan bilgilerdir.

Geri çekme en iyi şekilde reçete yazan kişi, terapist, hasta ve bir veya daha fazla aile üyesi tarafından ekip olarak birlikte çalışır. Reçete yazanlar, hastaları diğerlerinden bilgi almadan yoksunluk etkileri hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olacak kadar sık ​​ve uzun süre nadiren görürler. Terapistlerin, özellikle de onları arıyorlarsa, geri çekilme etkileri de dahil olmak üzere, olumsuz ilaç etkileri hakkında bilgi sahibi olma olasılıkları daha yüksektir. Hastalar, terapistlerinin ve reçete yazan kişinin bilmek istediklerini düşünürlerse, muhtemelen semptomları bildireceklerdir. Bununla birlikte, psikiyatrik ilaçların yaygın bir yan etkisi ve geri çekilme etkisi, semptomların farkında olmamaktır ("ilaç büyüsü" veya zehirlenme anosognozisi). Bu nedenle bir aile üyesi, hastanın farkında olmadığı bariz semptomları belirtmede ve tanımlamada faydalı olabilir.

En yüreklendirici bölüm çocuklar ve gençler üzerinedir. Çoğu çocuk ve genç, ebeveynleri işbirliği içindeyse, nispeten kolay ve güvenli bir şekilde geri çekilebilir. Mantıklı aile terapisi ve çocuğun öğretmenleriyle olası bir konsültasyon sağlanırsa, DEHB tanısı konan çocuklar ve gençler ile uyarıcılardan çekilme kolayca gerçekleştirilebilir. Sadece ilacı bırakmayacaklar, aynı zamanda rahatsız edici semptomları da ortadan kalkacak. Elbette en baştan ilaçsız aile terapisi vermek daha iyi olurdu.

Bipolar bozukluk tanısı konan çocuklar ve gençler de aile terapisine ve ilaçların kesilmesine kolayca yanıt verir. Çocuklarda ve ergenlerde görülen “manik” belirtiler hemen hemen her zaman antidepresanların veya uyarıcıların bir yan etkisidir. Otizm teşhisi konan çocukların ilişki kurma konusunda yardıma ihtiyaçları vardır ve ilaçlar ilişki kurmayı öğrenmelerini bozar. İlaçları bıraktıktan sonra ebeveynlerin ve diğerlerinin kendileriyle ilişki kurma çabalarına yanıt verebilirler. Çocuklar ve gençler, tanıları ne olursa olsun, birden fazla ilaca uzun süre maruz kaldıktan sonra bile, aile terapisine ve ekip yaklaşımına yanıt verir ve istikrarlı bir aileleri varsa genellikle kolayca geri çekilebilir. Peter Breggin, psikiyatri hastalarını ilaçtan güvenli bir şekilde geri çekme konusunda diğer tüm psikiyatristlerden daha fazla deneyime sahiptir. Bu kitapta yaşam deneyimlerini paylaşıyor.

 

Bertram Karon, Doktora

Psikoloji Profesörü Michigan Eyalet Üniversitesi

Yazar, Şizofreninin Psikoterapisi

Amerikan Psikoloji Derneği Psikanaliz Bölümü Eski Başkanı

Doğu Lansing, Michigan

 

Dr. Breggin, yeni kitabı Psikiyatrik Uyuşturucu Çekme: Reçete Yazanlar, Terapistler, Hastalar ve Aileleri için Bir Kılavuz'da, tüm taraflardan hem endişe hem de umut çeken bir konuyu ve uygulamayı ele alıyor: psikiyatrik ilaçlardan kaçınmak amacıyla geri çekilmek. ilaca bağlı kronik beyin bozukluğu. Saygı, ilgi, bireysel tercihleri ​​güçlendirme, yoksunluk sırasında mümkün olduğunca fazla rahatlık sağlama, destekleyici bir ortamı teşvik etme ve klinik izlemeye dikkatli uyum sağlama gibi kişi merkezli ilkeleri, geri çekilme yolculuğunun bir deneyim olması için gerekli koşulları sağlar. kişisel dönüşüm. Aynı zamanda, Dr. Breggin'in bu alandaki yaşam boyu kariyeri, bu sürecin naif ve Pollyannacı romantizmine karşı yumuşar. Açıkça ve düzenli olarak, ani ve denetimsiz geri çekilmenin tehlikesini ele alır ve bunun yerine hastanın bu yolculukta seçimine ve hızına azami saygıya odaklanan işbirlikçi bir yaklaşımı teşvik ederken, rahatsızlıkla ilgili olarak geri çekilmeden yapılabilecek zararı çok hassas bir şekilde ayırt eder ve tartar. geri çekilmesinden. Dr. Breggin bu süreçte tüm tarafların otoritesini eşitler, böylece reçete yazanın diktatörlüğünü tahttan indirir, ancak onu dışlamaz.

Bana sıkıntılı ve yetkili seslere karşı savunmasız gelen ve kendilerini ya kendileri ya da çocukları için ciddi yan etkileri olan ilaçları alma ya da ölüm cezasına çarptırılma gibi yanlış bir ikilem içine sokan sayısız aileye tavsiye etmek için bunun gibi bir metin bekliyordum. tıbbi olarak uygunsuz ve/veya ihmalkar olarak etiketlendi. Dr. Breggin'in göğsüne büyük bir "B" harfi ve bir pelerin takması gerekir, çünkü bu metin, kimyasalların yol açtığı şiddetten kurtulma arayışında olan sayısız birey için seçeneklerin genişletilmesine kesinlikle katkıda bulunacak bir suçla mücadele metnidir.

Burada ayrıca çok önemli olan, Dr. Breggin'in insan merkezli yaklaşımının, aynı batan gemideki sandalyeleri ayarlayacak militan bir geri çekilme uygulayıcısı olmamasıdır. Aksine, hastaya uyum sağlamanın, özerkliği, sorumluluğu, karar vermeyi ve ilerlemeyi teşvik etmek anlamına geldiğini, başarılı bir geri çekilme deneyimi için hayati önem taşıdığını, bugüne kadar tipik olarak görülenden oldukça farklı bir duruş olduğunu vurgular. Yine, bu, hastaların reçete yazanlara karşı kutuplaşmasına yönelik bir argüman değil, yaşamda acıyla nasıl başa çıkılacağı konusunda karşılıklı diyalogda ortak güç işbirliğine bir davettir.

En önemlisi, Dr. Breggin, “Psikiyatrik ilaçlardan kaçınmanın en iyi yolu, harika bir hayat yaratmakta ilerlemek olduğunu” belirtiyor. Bunu, beyin kimyasından daha fazlasını değiştirebilen yakınlık ve sevginin gücüyle yapıyoruz; dünyada birbirimizle nasıl olduğumuzu daha toplumsal yollarla değiştirebilir, böylece hayatımızı düzenlemek için ilaç ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Dr. Breggin'in kitabında kurtuluş ihtimali gelmiştir.

 

Todd DuBose, Doktora

Doçent, Chicago Profesyonel Psikoloji Okulu

Şikago, Illinois

 

 

Peter Breggin bize geleceğin dalgasını gösteriyor. Zihnimizin ve ruhlarımızın kirlenmesi Körfez Petrol Sızıntısının ötesine geçiyor. Dr. Breggin bize hasarı görme vizyonunu ve temizliği başlatmak için gerekli araçları veriyor.

 

Timothy D. Evans, Doktora

Özel Muayenehane, Tampa, Florida ve İdari Direktör Florida Adlerian Society

 

 

 

Psikiyatride Kişi Merkezli İşbirlikçi Yaklaşım

İlaç Bırakma-1

 

 

İlaç bırakmaya yönelik kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşım, hasta ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında güvene dayalı bir ilişki gerektirir. Hastaya saygı duymadan ve korku ve kaygıyı en aza indirmek için, hasta sürecin kontrolünde veya en azından süreçte eşit bir ortak olduğunu hissetmelidir. Bu, klinisyenin, her doz yukarı veya aşağı değişiminde neler bekleneceği de dahil olmak üzere, çekilme sürecinin her yönü hakkında bilgi paylaşmasını ve hastayla işbirliği yapmasını gerektirir. Klinisyenin hastayla empati kurması, dürüst iletişim ve hastayı güçlendirme taahhüdü ile birlikte, kişi merkezli yaklaşımın merkezinde yer alır.

Danışanın zihinsel durumu ve duyguları, çekilme sürecinin nasıl ilerlediğine dair en hassas barometrelerdir. Reçete yazan, danışanın öz değerlendirmesine ve duygularına büyük önem veren ve danışanı endişelerini dile getirmeye ve öznel geri çekilme deneyimini tanımlamaya teşvik eden, müşteriye karşı empatik, olumlu ve cesaretlendirici bir tutum sergilemelidir.

Zor durumlarda hastanın, reçete yazanı, bir terapisti veya danışmanı, hastayı ve hastanın ailesini veya sosyal ağını içeren, kişi merkezli bir işbirliğine dayalı ekip çalışmasına ihtiyacı olacaktır. Aile veya arkadaşlar sadece duygusal destek sağlamakla kalmaz; izleme konusunda da yardımcı olabilirler. Hastalar genellikle ne zaman olduklarını fark edemezler. 1 Daha yakın zamanda kullanılan, örtmeceli ve sorunun ciddiyetinden uzaklaştıran “devamsızlık” terimi yerine “geri çekilme” terimi kullanılacaktır. Benzer şekilde, örtmeceli “bağımlılık” yerine sıklıkla “bağımlılık” terimini kullanacağım.

 

1

 

Şiddet veya intihar dürtüleri de dahil olmak üzere tehlikeli bir geri çekilme reaksiyonu geçirmek ve bu nedenle önemli başkalarının katılımı hayat kurtarıcı olabilir. Bu kitap, reçete yazanlar ve terapistler ile hastalar ve onların destek ağları için ortak bir kılavuz olarak kullanılabilir.

2010'da yetişkin Amerikalıların yüzde yirmisi psikiyatrik ilaçlar alıyordu - erkeklerin %15'i ve kadınların %26'sı (Medco, 2011). Antidepresanlar açık ara farkla her iki cinsiyet tarafından da en yaygın kullanılanlardı, ancak antipsikotik ilaçlar erkekler arasında belirgin bir artış gösteriyordu. Tüm yetişkinlerde psikiyatrik sorunlar için reçeteler on yılda %22 arttı.

Psikiyatrik ilaçları reçete edecek veya ilaç için başka profesyonellere sevk edecek klinisyenler bulmak bireyler için çok kolay hale gelmiştir. Ancak hastaların psikiyatrik ilaçları azaltma veya bırakma konusunda yardım bulması çok zor. Akran desteği ve eğitim eksikliği, klinisyenlerin hastanın ilaç azaltma veya bırakma isteğine veya ihtiyacına yanıt vermekten genellikle rahatsızlık duymalarının nedenleri arasındadır.

Hem reçete yazanlar hem de terapistler dahil olmak üzere birçok klinisyen, dozları düşürme veya psikiyatrik ilaçları durdurma konusunda hiçbir eğitime ve çok az deneyime sahiptir. Bazıları, hastaların bu kimyasal ajanları uzun süre kullanmaktan kaçınmaları için artan sayıda nedenin farkında değil. Bazen zor, korkutucu ve tehlikeli ilaç azaltma veya bırakma sürecinde hastalara yardımcı olmak için, klinisyenlerin hastalar ve aileleri veya destek sağlayabilecek önemli diğer kişilerle tam olarak ilgilenmeleri ve zaman zaman tedavi ekibine katılmaları gerekir. Süreç, bizden yardım isteyen insanlara saygı ve değeri iletmekle başlar. Ayrıca, iyi bilime, dürüstlüğe, hastanın ihtiyaç ve isteklerine ve karar vermede ortaklığa dayalı gerçek yardım sunma konusunda kendi kişisel taahhüdümüzü gerektirir.

 

TERAPİSTLER İLE TERAPİSTLER ARASINDAKİ İLİŞKİ

Tesislerde ve özel muayenehanelerde, psikiyatristler, pratisyen hemşireler, doktor asistanları, aile doktorları, dahiliye uzmanları, nörologlar,            çocuk doktorları ve hatta cerrahlar, doğum uzmanı/jinekologlar ve dermatologlar gibi tıp uzmanları dahil olmak üzere birçok farklı profesyonel psikiyatrik ilaçlar reçete edebilir . Bu reçete yazanlar, terapistleriyle yakın çalışarak hastalarına fayda sağlayabilir (bu kitabın 12. Bölümüne bakın).

 

İlaç tedavisi gören hastalarla çalışan terapistler, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, klinik psikologlar, danışmanlar, aile ve evlilik terapistleri, uğraş terapistleri ve okul psikologları dahil olmak üzere tesislerde ve özel muayenehanelerde de bulunur. Bu terapistler, reçete yazanlarla yakın çalışarak hastalarına da fayda sağlayabilir.

Geçmişte, reçete yazanlar bazen kısa ve geniş aralıklarla görecekleri hastalar için psikiyatrik reçeteler yazmanın yeterli olduğunu düşünüyorlardı.

Terapistlerin de hastalarını kendi bağımsız değerlendirmelerini yapmadan psikiyatrik ilaç reçetelerine uymaya teşvik etmeleri bekleniyordu. Bu durum, psikiyatrik ilaçların önemli tehlikeler taşıdığının ve reçete yazanların genellikle sağlayabileceğinden daha ciddi izleme gerektirdiğinin anlaşılmasıyla değişmektedir.

Çeşitli psikiyatrik ilaç sınıfları için intihar, şiddet ve diğer kısa vadeli ciddi tehlikeler belgelenmiştir. Psikiyatrik ilaçlara uzun süre maruz kalmanın, ilaca bağlı obezite, diyabet, kalp hastalığı, geri dönüşü olmayan anormal hareketler ve hastanın klinik durumunda ve yaşam kalitesinde genel bir bozulma dahil olmak üzere, başlangıçta tahmin edilenden çok daha tehlikeli olduğu kanıtlanmıştır.

Sonuç olarak, psikiyatrik ilaçlar ve iyi klinik uygulamalar için Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onaylı etiketler, çalıştıkları ortamdan bağımsız olarak çoğu reçete yazanın kapasitesinin ötesinde bir derece ve yoğunlukta izleme gerektirmektedir. Geniş aralıklarda gerçekleştirilen on beş dakikalık ilaç kontrolleri, hastanın durumunu olası herhangi bir ilaç yan etkisi açısından izlemek veya hastanın iyileşme ve büyüme potansiyelini en üst düzeye çıkarmak için özellikle yetersizdir. Reçete yazanların, ilaçların en güvenli ve en etkili kullanımını sağlamak için diğer klinisyenlerin yardımına ihtiyacı vardır.

Terapistler artık bir reçete yazıldıktan sonra hasta tarafından sürekli olarak alınması gerektiğini ve profesyonel rollerinin uyumu teşvik etmek veya izlemekle sınırlı olduğunu varsayamazlar. Psikiyatri koğuşlarındaki ve özel muayenehanelerdeki hemşirelerin yanı sıra diğer klinisyenler, genellikle hastanın ihtiyaçlarını, isteklerini ve klinik durumunu değerlendirmek için reçete yazandan daha iyi bir konumdadır. Bilgilendirilmiş reçete yazan kişi, hastayla daha yakın çalışan kilit profesyonellerden geribildirim ve rehberliğe ihtiyaç duyacak ve isteyecektir.

Reçete yazanlar, terapistler ve diğer klinisyenler, hastalar ve aileleri arasında yürekten işbirliğine ihtiyaç vardır. Özellikle ilaç azaltma ve bırakma girişimine karar verildiğinde, ekibin hastanın ihtiyaç ve isteklerinin mümkün olduğunca güvenli ve etkili bir şekilde karşılandığından emin olmak için birlikte çalışması gerekir.

 

KİŞİ ODAKLI İŞBİRLİKÇİ YAKLAŞIM

Son zamanlarda, Empatik Terapi ve Danışmanlık üzerine sınıfımda bir yüksek lisans öğrencisi, diğer öğrenci grubuna kişisel endişelerini dile getirdi. Psikiyatrik ilaçlarına artık ihtiyacı olmadığını hissetti ve bunların duygularını bastırdığından ve hafızasını bozduğundan endişelendi. Daha sonra içten bir tonla açıkladı, "10 yıldır benzodiazepinler ve antidepresanlar alıyorum - 14 yaşımdan beri. Ben bu ilaçlarla büyüdüm. Korkuyorum—korkuyorum! - onlardan asla geri çekilmeye çalışmaktan."

Ona cevap verdim, “Birçok insan senin korkularını paylaşıyor. Reçeteyi yazan kişiyle çalışırken sizin için anahtar, çekilmeden sorumlu hissetmektir. Uyuşturucu bırakma oranını kontrol etme ve özellikle ihtiyacınız olduğu kadar yavaş gitme konusunda kendinizi güçlü hissetmelisiniz. Daha sonra, çok hızlı gittiğinizi düşünüyorsanız, siz ve reçeteyi yazan kişi ilacı kesmeyi durdurabilir veya hatta önceki dozunuza geri dönebilirsiniz. Süreç kontrolünüz altındaysa, o kadar korkmazsınız ve başarı şansınız büyük ölçüde artar.”

Tutumum - sözlerimden daha fazlası - öğrencilerime veya hastalarıma, onlarla ve bakış açılarıyla gerçekten ilgilenip ilgilenmediğimi ve gerçekten önemseyip önemsemediğimi anlatacak. Kişi merkezli ilaç bırakma, klinisyeni empati, psikiyatrik ilaçları kullanmanın tehlikeleri ve bunları bırakmanın tehlikeleri hakkında dürüst iletişim ve hastaya karar verme ve yönetme konusunda yetki veren saygılı bir ilişki dahil olmak üzere birçok insani özelliği ifade etmeye çağırır. kendi hayatı.

 

HASTANIN DUYGULARININ İNCELENMESİ

Bir hasta psikiyatrik ilacı bırakma olasılığını araştırdığında veya bunu düşündüğünde, reçeteyi yazan doktor hastanın bırakma süreciyle ilgili korkularını ve endişelerini araştırmalıdır. Hastalar psikiyatrik ilaçları almayı bırakmak veya dozları azaltmak isteseler de, süreç hakkında hemen her zaman endişe duyarlar. İlaçsız yaşayamayacaklarından korkabilirler - bu konu ayrı bir bölümde ele alınacaktır. Daha da yaygın olarak, geri çekilme reaksiyonları konusunda korkuları olacaktır.

Pek çok kişi, geçici olarak ilaçları tükendikten sonra veya ilaçları kendi başlarına aniden durdurmaya çalıştıktan sonra ciddi geri çekilme reaksiyonları yaşadı. Çok sık olarak, reçete yazan bir ilaç bırakma talebine, bir veya daha fazla psikiyatrik ilacı aniden durdurarak tepki vermiş ve ciddi bir geri çekilme reaksiyonu ile sonuçlanmıştır. İlaçları azaltma veya durdurma girişimlerinin çoğu hasta veya hatta hastanın ailesi tarafından başlatılır ve çok daha azı reçeteyi yazan tarafından başlatılır. Bu kitabın reçete yazanların ve terapistlerin ilaçları azaltmaya veya durdurmaya daha fazla önem vermelerine yardımcı olurken aynı zamanda sürece daha güvenli ve daha etkili bir kişi merkezli yaklaşım sağlaması umulmaktadır.

Korku ve kaygı, birçok insanın dozunun azaltılmasını veya psikiyatrik ilaçların kesilmesini istemesini engellemekle kalmaz, aynı zamanda korku ve kaygı da bırakma sürecindeki başarısızlığın önemli bir nedenidir. Bu korkular araştırılmalı ve ciddiye alınmalıdır. Psikiyatrik ilaç bırakmaya başlamak için ortak bir karar vermeden önce ele alınmalı ve süreç boyunca ele alınmalıdır.

Terry Lynch, MD, İrlanda'nın Limerick şehrinde yaşayan ve sıklıkla bireylerin psikiyatrik ilaçlardan çekilmelerine yardımcı olan deneyimli bir psikoterapisttir. Psikiyatrik ilaç bırakma yaklaşımında “gerçekçiliğin” gerekli olduğunu gözlemliyor:

 

Gerçekler hakkında bilgilendirilmeme rağmen kişinin beklentilerinin gerçekçi olmadığını hissedersem veya kişi bu sürece hazırlıklı veya hazır değilse, ilaç azaltma sürecine girmeye hazır olmadığım zamanlar olur. Bu çok sık olmaz, ama olur. (T. Lynch, kişisel görüşme, 2012)

 

Tecrübelerime göre, destekleyici bir aile veya sosyal ağ eksikliği, özellikle zor bir psikiyatrik geri çekilme ile ilerlemenin önündeki en zor engeldir. Bir diğeri, hastanın kendi kaderini tayin etme eksikliğidir.

Terapistler, hastalarının psikiyatrik ilaçları üzerinde daha fazla kontrol sahibi olmalarını sağlamak için giderek daha fazla sorumluluk alıyorlar. Sarton Weinraub, PhD, psikolog ve New York City'deki bir ruh sağlığı kliniğinin müdürü, sağlık hizmeti sağlayıcılarına itaatin, bireyin psikiyatrik ilaçları azaltma veya bırakma isteklerini sıklıkla engellediğini buluyor. Dr. Weinraub'un "tıbbi güçsüzleştirme" dediği şeyde, "psikiyatrik ilaç reçete eden bireylere, tıbbi açıdan güçsüzleşmeye yol açabilecek diğer seçeneklerin yan etkileri veya faydaları hakkında genellikle tarafsız bir değerlendirme yapılmadığını" bulmaktadır (kişisel iletişim, 2012 ). “Genellikle tıbbi güçsüzlüğün, iyileşmek için otoriter bir tıp uzmanının dahil edilmesi gerektiğine dair kendi kendini yok eden bir inancı içerdiğini” açıklıyor. Dr.

Hastanın psikiyatrik ilaç bırakmaya devam edip etmeme kararına saygı, süreci başlatmanın ve sürdürmenin anahtarıdır. Bireyin duygularını izlemek ve bırakma hızı üzerindeki kontrolünü vurgulamak, psikiyatrik ilaç bırakmaya yönelik kişi merkezli yaklaşımın merkezinde yer alır.

Kişi merkezli yaklaşım, reçete yazanın ve/veya terapistin hastanın ihtiyaçlarının farkında olmaya istekli ve hatta istekli olmasını, her zaman hazır bulunmasını ve hastanın ya da müşterinin geri çekme sırasında ne hissettiğine yakından dikkat etmesini gerektirir. işlem.

Acil durumlarda, reçeteyi yazan doktor hastayı daha hızlı bir geri çekilmenin yapılması gerektiğine ikna etmek zorunda kalabilir. Bazen bu, aile veya arkadaşlar tarafından 24 saat gözlem yapılmasını veya hastaneye kaldırılmasını gerektirebilir.

Bununla birlikte, acil durumlarda bile, reçete yazan kişi ve terapist, bireyin işbirliğini sağlamak ve güveni sürdürmek için zaman ayırmalıdır.

İlaç bırakma sürecinin terapötik yönlerine ilişkin bu çok kısa giriş, bu kitabın Bölüm II, Bölüm 10-18'de detaylandırılacaktır. Aşağıdaki 2-9. Bölümler, reçete yazanların, klinisyenlerin, hastaların ve ailelerinin, ilacın azaltılmasını veya kesilmesini gerektiren advers ilaç reaksiyonları konusunda neden tetikte olmaları gerektiğinin tıbbi nedenlerinin çoğunu incelemektedir.

 

EK DESTEK VEYA YÖNLENDİRME İHTİYACI OLAN HASTALARA YARDIM YAKLAŞIMI

Kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım, ayakta tedavi gören çoğu hastadan daha fazla rehberliğe, izlemeye veya duygusal desteğe ihtiyaç duyan bireylere yardımcı olmak için geliştirilmiştir. Bu kitapta, psikiyatrik ilaçlardan potansiyel olarak zor çekilme yaşayan insanlara uygulanmış olsa da, çocuklara, bağımlı yetişkinlere ve duygusal veya bilişsel olarak bozulmuş yetişkinlere ve yaşlı yetişkinlere yardım etmek için de en iyi yaklaşımdır. Birey, bire bir otonom psikoterapide mevcut olandan daha fazla rehberlik, süpervizyon veya yardımdan yararlanabiliyorsa, kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım idealdir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Empati, dürüst iletişim ve hastayı güçlendirme, kişi merkezli yaklaşımın merkezinde yer alır.

■           Hasta korku ve kaygısı, psikiyatrik ilaç bırakma sırasındaki başarısızlığın başlıca nedenidir.

■           Birey, çekilmeye başlama ve ardından sürece devam etme kararından sorumlu hissetmelidir.

■           Birey, çekilme oranı veya zamanlamasını kontrol altında hissetmelidir. Tardif diskinezi veya mani gibi çok ciddi bir advers reaksiyonla karşı karşıya kalınmadıkça, bırakma hızı hastanın konfor alanı içinde kalmalıdır. Daha hızlı bir daralma gerekiyorsa ve teşvik ediliyorsa, kişi merkezli ve işbirlikçi bir şekilde yapılmalıdır.

■           Reçete yazanlar çok meşgul olduklarında veya geri çekme süreci sırasında yeterli izleme, psikoterapi veya danışmanlık sağlayamayacak durumda olduklarında, reçete yazan kişi bilgili bir terapist veya danışmanla yakın çalışmalıdır. Terapistler ve diğer klinisyenler, hastanın ihtiyaç ve isteklerini izlemede ve anlamada onlara yardımcı olmak için reçete yazanlara ulaşma fırsatını kullanmalıdır.

■           Küçük doz azaltmaları bile (%10'dan az) bazen ciddi yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilir.

■           Hastaya çekilme süreci hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi ve ardından sürecin hastanın karar vermesini ve süreç üzerindeki kontrolünü vurgulayan işbirlikçi bir şekilde yürütmek önemlidir. Bu, “tıbbi yetkisizleştirmeyi” tersine çevirmeye yardımcı olabilir.

■           Psikiyatrik ilaç yoksunluğu yaşayan bireyler duygusal desteğe ihtiyaç duyduklarından ve intihar ya da şiddet içeren dürtüler gibi bir yoksunluk tepkisi yaşadıklarını çoğu zaman fark edemedikleri için, işbirliği içinde bir arkadaş ve aile destek ağı çok yardımcı olabilir ve bazen hayat kurtarıcı olabilir. işlem. Hastanın, işbirliği yapan arkadaşlarının veya ailesinin, endişeleri artarsa ​​reçete yazan veya terapistle iletişim kurmasına izin vermesi tercih edilir ve bazen gereklidir. Zor durumlarda, hastanın yakını, ofis ziyaretleri ve telefon görüşmeleri ile çekilme sürecine doğrudan dahil edilmelidir.

■           Kişi merkezli yaklaşımda, hastanın ilaç azaltmanın her adımına verdiği yanıt, azaltma oranını belirleyecektir. Bu nedenle, bir ilacın azalması ve kesilmesinin ne kadar süreceğini önceden belirlemek mümkün değildir.

■           Reçete yazan ve terapist her zaman umut ve cesaret vermelidir. Başarılı geri çekilmelerde, sağlık hizmeti sağlayıcılarının olumlu tutumlarından daha önemli çok az şey vardır.

■           Kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım, yalnızca psikiyatrik ilaç kesilmesine yönelik değildir. Çocuklar, bağımlı yetişkinler, duygusal ve bilişsel olarak engelli yetişkinler ve yaşlı yetişkinler dahil olmak üzere bireyin ekstra desteğe, izlemeye veya rehberliğe ihtiyaç duyduğu her durumda en iyi yaklaşımdır.

 

 

Psikiyatrik İlaç Bırakma veya Doz Azaltmayı Düşünmek İçin Nedenler

 

Psikiyatrik İlaçlarla İlişkili Risklerin Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gerekenler

 

Psikiyatrik ilaçlar o kadar çok bilinen advers reaksiyona neden olabilir ki klinisyen, hasta veya ailenin hepsini hatırlaması veya takip etmesi imkansızdır. Ayrıca, neredeyse tüm psikiyatrik ilaçların, özellikle uzun süreli veya çoklu uyuşturucu kullanımından kaynaklanan ciddi ancak henüz bilinmeyen birçok yan etki olması kaçınılmazdır.

Psikiyatrik ilaçlar beyindeki sinir iletimini temelden değiştirdiği için, herhangi bir psikiyatrik ilaca maruz kalma sırasında günlük olarak beyinde ve zihinde sonsuz sayıda advers reaksiyon meydana gelir, ancak hemen hemen hepsi, beyni ve zihni değerlendirmeye yönelik mevcut yöntemlerimiz tarafından saptanamaz.

İlaç kombinasyonları kullanıldığında, hem bilinen hem de bilinmeyen ilaç etkileşimleri, olası tüm advers ilaç reaksiyonlarından haberdar olma zorluğunu daha da karmaşık hale getirir. Ek olarak, bu bölümde belgelendiği gibi, Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), ilaç endüstrisi ve tıp mesleği genellikle uzun vadeli zararlı ilaç etkilerini belirlemede başarısız olur.

Beynin bilinen ve keşfedilmemiş yan etkilere karşı savunmasızlığının bilinmesi, tedavi ekibini, hastaları ve ailelerini, özellikle uzun vadeli psikiyatrik ilaçların etkileri konusunda özellikle uyarmalıdır.

 

Beyin, temel işleyişi çok az anlaşılan olağanüstü karmaşık bir organdır. Bazıları birbiriyle 10.000'e kadar bağlantıya sahip olan yüz milyonlarca nöron var. Birçok nöron birden fazla nörotransmitter üretir veya alır. Beynin nörotransmitterlerinin çoğunu henüz keşfetmedik ve belirlediklerimizin yeni alt tiplerini tanımlamaya devam ediyoruz. Bir zamanlar nörotransmitter reseptörlerinin yalnızca sinapslarda var olduğunu düşündük. Artık onların sinir gövdelerinde bulunabileceğini biliyoruz. Astroglia'nın nörotransmisyonla çok az ilgisi olduğunu düşünürdük, ama şimdi yaptıklarını biliyoruz. Bugüne kadar, beyin işlevinin altında yatan düzenleyici ilkeleri ya da zihinsel işlevle nasıl ilişkili olduğunu ya da nasıl ürettiğini anlamıyoruz. Astrofizik, insan sinirbiliminden çok daha az karmaşık ve daha iyi temellendirilmiş bir alandır.

Herhangi bir psikiyatrik ilacın beyni nasıl gerçekten etkilediği hakkında iyi bir fikrimiz varmış gibi konuşmak ya da pratik yapmak, yıllarca maruz kaldıktan sonra bırakın, kısa vadede beyni nasıl etkilediğine dair bir fikir yürütmeye çalışmak cüretkar hale geliyor. Aynı anda birden fazla ilaç ekleyin ve beyin, zihin ve vücudun geri kalanı üzerindeki olası olumsuz etkilerle ilgili spekülasyon ve deney dünyasına giriyoruz.

İnsan beyni ve zihni süptil, karmaşık ve potansiyel olarak kırılgandır ve bireyin yaşamı boyunca gelişir, büyür ve değişir. Çocuklara, yetişkinlere veya yaşlı yetişkinlere psikoaktif ilaçlar vermenin potansiyel olarak zararlı etkisini tahmin edemeyiz veya minimum düzeyde değerlendiremeyiz. Özellikle çocuklar ve genç yetişkinler söz konusu olduğunda, psikiyatrik ilaçlara maruz kalmanın zihinsel yaşamlarının kalitesinin nasıl düşebileceğini veya gelecekte düşebileceğini belirlemenin bir yolu yoktur. Bunlar ve çok sayıda başka husus, psikiyatrik ilaçları ve özellikle de uzun vadeli reçeteleme konusunda bizi çok dikkatli yapmalıdır.

 

HERHANGİ BİR İSİMLE BİR GÜL

Son yıllarda ilaçları farmakolojik kategorileri veya beyin üzerindeki etkileri de dahil olmak üzere özelliklerinden ziyade tedavi etmek için kullanıldıkları koşullara göre tanımlamaya yönelik artan bir eğilim olmuştur. Örneğin, metoklopramidin (Reglan) bulantı tedavisinde kullanılan bir nöroleptik ilaç olarak değil de bulantı önleyici ilaç olarak tanımlanması uzun süredir devam eden bir sorun olmuştur. Birçok talihsiz geç diskinezi vakası (bkz. Bölüm 4) bu tehlikeli ilacın yetersiz bilgilendirilmiş reçetesinden kaynaklanmıştır.

Psikiyatride nöroleptiklerin şizofreniden başka bir şeyi tedavi etmek için kullanıldıklarında tanımlanması veya adlandırılmasıyla ilgili sorun özellikle ciddi hale geldi. Ketiapin (Seroquel), geç diskinezi gibi eski nöroleptiklerle ilişkili birçok yan etkiye ve ayrıca diyabet gibi atipiklerle daha yakından ilişkili ek yan etkilere sahip olan atipik bir nöroleptiktir. Yine de hastalara genellikle Seroquel'in bir "uyku ilacı" veya "bipolar ilaç" olduğu söylenir, aslında onları nöroleptik veya antipsikotik bir ilaç almadıklarına inandırarak yanıltırlar. Aripiprazol (Abilify) gibi antidepresan takviyesi için onaylanan nöroleptikler, benzer şekilde yanıltıcı bir şekilde “antidepresanlar” olarak adlandırılmaktadır.

 

İlaçların bu üstü kapalı adlandırılması sadece hastaları ve ailelerini yanıltmakla kalmaz; aynı zamanda reçete yazanı ve klinisyeni yanlış bir güvenlik duygusuna sokar ve hastaların ve ailelerin bir ilacın ait olduğu sınıfı ve dolayısıyla onunla ilişkili riskleri belirlemesini giderek imkansız hale getirir.

Bazen ilaçlar için FDA onaylı ticari isimler, Sarafem (Prozac) ile adet öncesi disfori tedavisinde veya Zyban (Wellbutrin) ile nikotin bağımlılığı tedavisinde olduğu gibi, tedavi edilen duruma bağlı olarak değiştirilir. Meslek ve halk, bu ilaçların intihar ve mani de dahil olmak üzere antidepresanlarla ilişkili tüm riskleri taşımadığına inanarak yanlış yönlendirilebilir.

Klinisyenlerin ilaçları tedavi işlevlerine göre değil farmakolojik sınıflandırmalarına göre tanımlamaları ve ilaçları ve yan ilaç etkileri de dahil olmak üzere farmakolojik özelliklerini tanımlarken kendilerine ve hastalarına karşı net olmaları gerekir.

 

FDA ONAYI YÜKSEK DERECEDE GÜVENLİK GÖSTERİYOR MU?

Advers ilaç reaksiyonlarını tespit etme yöntemi olarak pazarlama öncesi klinik araştırmalara çok fazla güvenilebilir. 1990'larda FDA (1995), profesyonelleri pazarlama öncesi testlerin sınırları ve pazarlama sonrası spontane raporlama sisteminin (SRS, şimdi MedWatch olarak adlandırılır) önemi konusunda uyarmak için bir eğitim kampanyası başlattı. Bu kampanyanın bir parçası olarak FDA, üzerinde şu noktanın yer aldığı siyah üzerine dramatik bir beyaz poster dağıttı:

Bir ilaç piyasaya çıktığında, güvenliği hakkında her şeyi biliyoruz. Yanlış.

FDA'nın Haziran 1995 yayını, A “MEDWatch” Sürekli Eğitim Makalesi, posteri tekrarladı. Ek olarak FDA, "Pazarlama Öncesi Klinik Araştırmaların Sınırlamaları" başlıklı bir bölümde aşağıdaki noktalara dikkat çekmiştir:

 

Kısa süreli—kronik kullanımla gelişen veya uzun bir gecikme süresine sahip olan ve tespit edilmesi imkansız olan etkiler Dar popülasyon—genellikle özel grupları (örn., çocuklar, yaşlılar) büyük ölçüde içermez ve her zaman Onaydan sonra ilaca maruz kalabilecek popülasyon Dar endikasyon dizisi —etkinliği araştırılan ve gerçek gelişen kullanımı kapsamayanlar Küçük boyut             (genellikle 3.000-4.000 denek içerir)—nadiren ortaya çıkan ve çok zor olan etkiler tespit etmek.

 

Diğer birçok uzman da benzer noktalara değinmiştir (Kennedy & McGinnis, 1993; Kessler, 1993). O zamanlar FDA'nın Nörofarmakolojik İlaç Ürünleri Bölümü müdürü olan Paul Leber (1992), pazar öncesi testlerin aşağıdakileri içeren ek sınırlamalarına değindi:

 

1.         Çalışmadaki hastalar ve gönüllülerin, ilaç piyasaya sürüldükten sonra tedavi edilecek kişilerin gerçek bir örneğini temsil etmesi muhtemel değildir.

2.         Çalışmalar oldukça kısadır.

3.         Pazarlama sonrası dozlamada farklılıklar olabilir.

4.         İlacın onaylanmasından sonra tedavi edilen gerçek hayattaki hastaların “eşlik eden hastalık, çoklu ilaç kullanımı ve bozulmuş fizyolojik durumun benzersiz kombinasyonu” beklenemez.

 

Leber (1992), FDA onayı için yapılan testlerin "bir ilacın kullanımdaki güvenliği konusunda yanıltıcı bir şekilde güven verici bir resim oluşturabileceği" konusunda uyardı.

Leber (1992) şu sonuca varmıştır: "Özetle, yeni bir ilaç ilk pazarlandığı zaman, kullanımıyla ilişkili en yaygın ve akut olarak ifade edilen riskler dışında hepsinin kimliği, doğası ve sıklığı hakkında her zaman büyük bir belirsizlik kalır. ”

 

İLAÇ ŞİRKETİNİN KRİTİK VERİLERİ GİZLEMESİ

FDA klinik deneyleri kendi başına yürütmez. İlaç şirketleri tarafından üretilen, izlenen ve finanse edilen araştırmalara dayanır. FDA'nın ilaç şirketleri tarafından üretilen verilere bağımlılığının geniş kapsamlı olumsuz sonuçlarını belgeledim (Breggin, 2008a; Breggin & Breggin, 1994). Antipsikotik ve antidepresan ilaçların neden olduğu akatizi (psikomotor ajitasyon) gibi yaygın olarak sadece birkaç dozdan sonra ortaya çıkan şiddetli ve nispeten belirgin yan etkiler bile ilaç şirketleri tarafından yıllar veya on yıllar boyunca keşfedilmeyebilir veya bildirilmeyebilir (Breggin, 2006c). Örneğin, fluoksetin (Prozac) ve paroksetin (Paxil) üreticileri, ilaçların güvenlik profilini geliştirmek için kendi verilerini sistematik olarak saklayarak ve yanlış yorumlayarak bu ilaçların intihara neden olabileceğini kabul etmeye karşı yıllarca mücadele ettiler (Breggin, 2006a, 2006b, 2006c; Breggin 2008a; Breggin ve Breggin, 1994).

İntihar, şiddet veya ölüm gibi beklenmeyen riskler klinik araştırmalarda yüzeye çıkmaya başladığında, klinik deneyleri destekleyen, yürüten ve analiz eden ilaç şirketleri tarafından sıklıkla göz ardı edilir, göz ardı edilir ve hatta sistematik olarak gizlenir (Breggin, 2008a; Breggin & Breggin). , 1994).

 

 

YANLIŞ VEYA YANLIŞ BİLGİLERE GÜVENMEK

Psikiyatrik ilaçların ilk testindeki temel sorunlara ek olarak, reçete yazanlar bilimsel makalelerden ziyade dergilerdeki reklamlara daha fazla güvenmeye devam ediyor (“Drug Advertising in the Lancet,” 2011; Spurling, Mansfield ve Lexchin, 2011). Ancak dolandırıcılık ve geri çekilmeler daha yaygın hale geldiğinden makalelerin kendilerine bile güvenilemez (Naik, 2011). Birçok biyolojik psikiyatrik yayın “güçlü önyargılar” gösterir (Ioannidis, 2011, s. 773) ve pek çoğu

ilaç şirketleri tarafından hayalet olarak yazılmıştır (Stern & Lemmens, 2011). Olumsuz ilaç etkilerine ilişkin veriler genellikle yayımlanmaz, oysa gereksiz yere olumlu raporlar genellikle ilaç şirketleri tarafından bu alanda tanınmış uzmanların adları altında yayınlanmak üzere hayalet yazıya geçirilir (Stern & Lemmens, 2011).

 

CİDDİ PSİKİYATRİK İLAÇ YAN ETKİLERİNİN GECİKTİRİLMİŞ TANINMASINA İLİŞKİN ÖRNEKLER

Nefazodon (Serzone), 1994 yılında Bristol-Myers Squibb tarafından piyasaya sürülen bir antidepresandı. Bazı ülkeler ciddi karaciğer hasarı nedeniyle 2003 yılında kullanımını durdurdu. Daha sonra 2004'te, piyasaya sürülmesinden on yıl sonra, birçok tüketici davasının ardından şirket, Amerika Birleşik Devletleri'nde kendi markası altında ilacı satmayı bıraktı. (FDA, 2004).1

Pemoline (Cylert), çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktif bozukluğunu (DEHB) tedavi etmek için kullanılan ve ilk kez 1975'te pazarlanan bir uyarıcıydı. Ekim 2005'te, 3 yıllık kullanımdan sonra FDA, "Cylert ve jenerik pemolin ürünleri bu ilacın yararlarından daha ağır basıyor” ve piyasadan çekildi (FDA, 2005).

İlk antipsikotik ilaç olan Chlorpromazine (Thorazine), 1954-1955'te dünya çapındaki devlet akıl hastanelerini sular altında bıraktı. Bununla birlikte, mesleğin, antipsikotik ilaçların, bu uzun süreli devlet hastanesi hastalarının %50'sinden fazlasında, tardif diskinezi adı verilen, şekil bozucu ve bazen engelleyici bir hareket bozukluğuna neden olduğunu anlaması yaklaşık 20 yıl almıştır (Crane, 1973). 1970'lerin başında zayıf bir uyarı ekledikten sonra, FDA, reklamdan utandığı 1985 yılına kadar ilaç şirketlerine geç diskinezi hakkındaki uyarıları güncellemeleri için baskı yapmadı.

 

1 FDA, jenerik form için uyarıları sıkılaştırdı, ancak ilacın piyasadan çekilmesini gerektirmedi. Psikiyatrik İlaçlar: Beyin için Tehlikeler (Breggin, 1983) kitabımın yayınlanmasıyla ilgili.

Olumsuz etkilerin gecikmeli tanınmasına bir başka örnek olarak, triazolam (Halcion), uyku ilacı olarak kullanılan ve 1982'de FDA tarafından onaylanan çok güçlü, kısa etkili bir benzodiazepindir. hafıza kaybı ve paranoya, intihar ve şiddet dahil olmak üzere bir dizi psikiyatrik advers reaksiyon üretme potansiyeli diğer benzodiazepinlerden daha da büyük (incelendi Breggin, 2008a, pp. 324-336). Sonunda, ilaç 1991'de Büyük Britanya da dahil olmak üzere birçok ülkede tamamen yasaklandı (Asscher, 1991; Brahams, 1991). İlacın yaygın olarak kullanılmaya başlamasından on yıl sonra FDA, triazolam için uyarıları artırdı (FDA, 1992).

Onlarca yıldır, yeni antidepresanlardan kaynaklanan intihar, şiddet ve aşırı uyarılma riskleri hakkında sağlık mesleklerini ve halkı yazıp eğitiyorum (örn., Breggin, 1991, 1992, 2001a, 2002a, 2008a, 2008b; Breggin & Breggin, 1994). FDA'nın uyarılar yayınlaması ve etiket güncellemeleri yapması 2004-2005'e kadar on yıldan fazla sürdü ve bu, benim tanıklığımdan ve tavsiyeleri yapan FDA komitesine dağıtılan makalemden ödünç alınmış gibi görünüyor (Breggin, 2003). /2004).

 

İLACIN ÇALIŞMASI HAFTALAR ALIR MI?

Bir psikiyatrik ilacın aranan etkiyi göstermesi zaman alabilse de, en şiddetli yan etkiler sıklıkla bir ilaca başladıktan veya dozu artırıp azalttıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Örneğin, 3 gün boyunca günde 10 mg Paxil'de akatizi gelişen bir adamın kendisini ve iki çocuğunu küvette boğduğu bir vakada tıp uzmanıydım. Mahkeme tarafından, ilaca maruz kaldıktan sonraki ilk birkaç gün içinde birçok ciddi ters psikiyatrik reaksiyonun geliştiğini tespit ettiğim üreticinin arşivlerindeki orijinal belgeleri inceleme yetkisi bana verildi (Breggin, 2006a, 2006b, 2006c). Çoğu zaman, reçete yazanlar, hastanın ilacı gerçekten bırakması gerektiğinde, hastanın dozda bir artışa ihtiyacı olduğunu ve advers reaksiyonu kötüleştirdiğini düşünür (Breggin, 2008a).

 

 

AİLE ENDİŞELERİNİ DİNLEMEK

Aileler ve diğer önemli kişiler, özellikle etkiler zihinsel veya davranışsal ise, bir hasta ilaç yan etkisinden mustarip olduğunu ilk fark eden kişilerdir. Örneğin antidepresanlar ve uyarıcılar söz konusu olduğunda, kişi uykusuzluk geliştirebilir ve “hiper” görünebilir. Benzodiazepinler söz konusu olduğunda, tipik "sarhoşluk" belirtileri olabilir. Çoklu uyuşturucu vakalarında genellikle karışık bir tablo vardır. İlaç büyüsü nedeniyle (bkz. Bölüm 9), hastalar genellikle aşırı ilaç aldıklarını fark eden son kişilerdir. Aile ve arkadaşlar genellikle aşırı ilaç kullanma belirtilerini ilk fark eden kişilerdir ve reçeteyi yazan kişi veya terapistle iletişime geçebilirler.

Reçete yazanlar ve terapistler, hastanın zehirlenme belirtilerine veya başka sorunlara neden olmak için "çok küçük" bir doz aldığına inanarak yanıltılabilirler. Bununla birlikte, reçete yazanlar, hastanın ilacı daha büyük aralıklı dozlar yerine reçete edildiği gibi aldığından nadiren emin olabilirler. Ek olarak, hastalar aynı “küçük” ilaç dozlarına geniş bir spektrumda farklı tepkiler verirler. Baş ağrısını tedavi etmek için verilen 10-20 mg amitriptilin (Elavil) veya anksiyete için verilen 2.5 mg diazepam (Valium) ile “bölgelenmiş” hisseden hastalar gördüm.

Ailenizin ve arkadaşlarınızın endişelerini her zaman ciddiye alın; psikiyatrik ilaç tedavisi ve kesilmesi sırasında reçeteyi yazan ve hastanın en iyi müttefiki olabilirler.

 

ÇEŞİTLİ BİLGİ KAYNAKLARININ ÖNEMİ

          FDA onaylı ilaç etiketlerinin çoğunu ve İlaç Gerçekleri ve Karşılaştırmalarını (2012) yeniden yazdıran Physicians' Desk Reference (PDR, 2012) gibi yıllık özetler bile, psikiyatrik advers ilaç etkilerinin tamamını kapsamak için tek bir kaynak yeterli değildir. Çok benzer materyalleri daha kullanışlı bir formatta organize eden ve son yıllarda PDR'nin dışında kalan Xanax ve Ritalin gibi ilaçları içeren . Hemşirenin İlaç El Kitabı (2012) dahil olmak üzere her yıl güncellenen birçok iyi el kitabı vardır.

Belirli ilaçlara odaklanan bloglar, sohbet odaları ve çevrimiçi hasta akran destek grupları, genellikle, sağlık hizmeti sağlayıcılarının farkına varmadan ve bilimsel kaynaklarda görünmeden çok önce advers ilaç reaksiyonları hakkında uyarılar ve bilgiler sağlar. Elbette, profesyoneller ve meslekten olmayan kişiler, İnternette sunulan bilgilere karşı temkinli bir bakış açısı almalıdır, ancak - bu bölümde belgelendiği gibi - bilimsel makaleler ve FDA dahil olmak üzere yalnızca standart kaynaklara güvenerek de dikkatli olunmalıdır.

Psikiyatrik ilaçlar reçete edildiğinde, klinisyenlerin yanı sıra hasta ve ailesi, psikiyatrik ilaçların insan beyni ve zihni üzerindeki potansiyel olarak zararlı etkileri ve vücudun hatırlatması hakkında bilgi sınırlarımızın farkında olmalıdır. Beynin bilinen ve keşfedilmemiş yan etkilere karşı savunmasızlığının farkındalığı, klinisyenleri, hastaları ve ailelerini, özellikle uzun vadeli olarak psikiyatrik ilaçların etkileri konusunda uyarmalıdır.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           İlaçların FDA onayı için kullanılan kontrollü klinik deneyler, ilk birkaç hafta içinde ortaya çıkanlar da dahil olmak üzere, tüm ciddi advers ilaç etkilerinin saptanmasını garanti etmek için çok küçüktür.

■           İlaçların FDA onayı için kullanılan kontrollü klinik deneyler, bu ilaçlarla ilişkili uzun vadeli riskleri tespit etmek için çok kısa vadelidir.

■           İlaç şirketi klinik deneylerinde ciddi advers ilaç reaksiyonları ortaya çıktığında, bunlar bazen fark edilmeden ve rapor edilmeden kalır ve bazen bunlarla ilgili bilgiler bastırılır.

■           İlaç yan etkileriyle ilgili bilimsel literatür yetersizdir ve ilaçların savunucuları tarafından sıklıkla manipüle edilmektedir.

■           Hastanın ailesi ve arkadaşları, aşırı ilaç kullanımı da dahil olmak üzere, ilaç yan etkilerini genellikle ilk fark edenlerdir ve reçeteyi yazan kişi ve klinisyenler onların endişelerine ve gözlemlerine çok dikkat etmelidir.

■           Advers ilaç etkilerine ilişkin bilgiler sınırlı ve çoğu zaman güvenilmez olduğundan, klinisyenler özellikle uzun süreli psikiyatrik ilaçlar yazarken dikkatli olmalı ve mümkün olan en kısa sürede hastaları ilaçtan çekmeye çalışmalıdır.

 

 

Kronik Beyin Bozukluğu:

Hastaları Psikiyatrik   İlaçlara Uzun Süreli Maruz Kalmaktan Çekme Nedeni

 

Reçete yazanlar, terapistler, hastalar ve ailelerinin psikiyatrik ilaçlara uzun süreli maruz kalmayla ilişkili tehlikeleri anlaması gerekir, ancak bilimsel literatürde ve klinik uygulamada uzun vadeli risklere çok az vurgu yapılır. Kronik beyin bozukluğu sendromu (CBI), bir veya daha fazla psikiyatrik ilaca aylar veya yıllar boyunca maruz kalmak da dahil olmak üzere beyindeki herhangi bir travmadan kaynaklanabilir. CBI hakkında daha iyi bilgi ve farkındalık, hasta ve hastanın bakımına dahil olan herkes tarafından uzun vadeli olumsuz etkilerin erken tanımlanmasını sağlayabilir. CBI muhtemelen mevcut “akıl hastalığı” salgınına ve artan psikiyatrik engelliliğe en büyük katkıyı sağlıyor.

Klinisyenler, ilaca bağlı CBI'yi tanımayı öğrenerek, uzun süreli psikiyatrik ilaç tedavisinden çekilmesi gereken hastaları belirleme yeteneklerini geliştirebilirler. CBI semptomları, hastaların ve ailelerinin psikiyatrik ilaçları bırakma konusunda profesyonel yardım istemelerinin ana nedenidir.

Çoğu hasta, geri çekilme sürecinin başlarında CBI'dan iyileşmeye başlar. Birçok hasta, özellikle çocuklar ve gençler, sağlam bir iyileşme yaşayacaktır. Diğerleri yıllar içinde iyileşebilir. İyileşme sınırlı olduğunda veya ilaçla psikiyatrik nüksetmeler meydana geldiğinde bile, çoğu hasta gelişmiş CBI'ları için minnettar kalır ve azaltılmış ilaçla kalmayı veya hiç ilaç kullanmamayı ister.

 

Her tür psikiyatrik ilaç başlangıçta belirli bir ilacın nörotransmitterler ve beyin fonksiyonunun diğer yönleri üzerindeki benzersiz etkisine özgü etkiler üretir. Örneğin, seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanları, nörotransmiter serotoninin sinapslardan çıkarılmasını bloke eder; antipsikotik ilaçlar dopamin nörotransmisyonunu baskılar ve bloke eder; ve benzodiazepinler, gamaaminobütirik asit (GABA) sinir iletimini güçlendirir ve bu da genel beyin fonksiyonunu baskılar.

Tüm psikiyatrik ilaçların belirli başlangıç ​​biyokimyasal etkileri olmasına rağmen, zamanla diğer nörotransmitter sistemleri daha sonra başlangıçtaki ilaç etkilerine tepki verir ve sonuç olarak beyinde ve zihinsel işlevlerde daha geniş değişiklikler meydana gelmeye başlar.

Tüm psikiyatrik ilaç sınıfları üzerine yapılan araştırmalar, uzun süreli maruziyetten sonra insanlarda zihinsel işlev bozukluğu ve beyin atrofisi, hücrelerin anormal çoğalması ve hayvanlarda kalıcı biyokimyasal işlev bozukluğu ile ilgili benzer bulgular vermiştir (Breggin, 2008a'da gözden geçirilmiştir; benzodiazepinler için bkz. Greenwood, Jackson ve Crowe, 2004; Tata, Rollings, Collins, Pickering ve Jacobson, 1994; Lagnaoui ve diğerleri, 2002; lityum için bkz. Grignon ve Bruguerolle, 1996; antidepresanlar için bkz. El-Mallakh, Gao ve Jeannie Roberts , 2011; Gilbert ve diğerleri, 2000; Malberg, Eisch, Nestler ve Duman, 2000; Wegerer ve diğerleri, 1999; Zhou, Huang, Kecojevic, Welsh ve Koliatsos, 2006). Ne yazık ki, ilaç endüstrisinin baskın etkisi ve ilaç savunucularının sağlık mesleklerindeki bilgileri kontrol etme çabaları nedeniyle, konu o kadar tabu ki eleştirel çalışmalar nadiren takip ediliyor (Breggin, 1991, 2008a). 4-8. Bölümler, her bir psikiyatrik ilaç sınıfı için CBI'yı doğrulayan verileri içerecektir.

Psikiyatrik ilaçlar da dahil olmak üzere psikoaktif maddelere kronik maruz kalmanın klinik etkisi, kapalı kafa veya travmatik beyin hasarına (TBI; Fisher, 1989) veya “sarsıntı sonrası” sendroma (McClelland, Fenton, & Rutherford, vb.) çok benzer etkiler üretir. 1994). Herhangi bir nedenden beyne genelleştirilmiş veya küresel zarar verilmesi, aylar veya yıllar sonra çok benzer zihinsel etkiler üretir. Beyin ve zihin, elektroşok tedavisi, tekrarlanan spor kaynaklı sarsıntılardan kaynaklanan kapalı kafa travması, savaş zamanında TBI, alkol ve sokak uyuşturucularının kronik kötüye kullanımı, psikiyatrik çoklu ilaç tedavisine uzun süre maruz kalma gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanan yaralanmalara çok benzer bir şekilde yanıt verir. ve psikiyatrik ilaçların çoğuna veya tümüne uzun süreli maruz kalma.

Küresel veya genelleştirilmiş beyin bozuklukları - tüm beyni kapsayanlar - zihinsel semptomlarında birbirine çok benziyor çünkü yaralı beyin ve zihin sadece sınırlı bir tepki repertuarına sahip. Sağlıklı beyin ve zihin, yaratma kapasiteleri bakımından neredeyse sınırsız görünmektedir, bu nedenle normal beyinleri olan bireylerin zihinsel yaşamları çok karmaşık, zengin, çeşitli ve her zaman benzersizdir. Yaralı beyin ve buna bağlı zihinsel işlev bozuklukları çok daha sınırlı, ilhamsız,

 

 

ve tahmin edilebilir. Geriye kalan her türlü zenginlik ve karmaşıklık, benzersiz bir kendini ifade etmeye izin vermek için kalan yeterli beyin fonksiyonunun varlığına bağlıdır.

Bu gözlemlere dayanarak CBI sendromunu ve tanısını ortaya koydum (Breggin, 2011c).1 CBI'nın özel nedeni, alprazolam CBI, antipsikotik ilaç CBI veya poli psikiyatrik ilaç CBI'da olduğu gibi bir önek olarak eklenmiştir.2 Diğer örnekler elektrokonvülsif terapi (ECT) CBI, çoklu uyuşturucu kullanımı CBI ve sarsıcı CBI'dir.

 

TEMEL TANIMLAR

Bu kitabın amacı doğrultusunda,     beyin disfonksiyonu, genellikle nörotransmitter sistemlerinin işlevindeki değişiklikleri içeren, bazen insan deneklerde pozitron emisyon tomografisi (PET) taramalarında tespit edilen ve daha yaygın olarak çeşitli insanlarda bulunan, biyokimyasal süreçlerde ilaca bağlı değişiklikleri ifade eder. hayvan çalışmaları. Beyin hasarı, genellikle manyetik rezonans görüntülemede (MRI) veya canlı insanlarda ve hayvanlarda bilgisayarlı eksenel tomografi (CAT) taramalarında veya otopsi materyalinin brüt ve mikroskobik incelemesinde saptanan, beyin morfolojisinde (biçim veya yapı) ilaca bağlı değişiklikleri ifade eder. Beynin ilaca bağlı atrofisi (bir tür beyin hasarı), küçülme veya hacim kaybı ile eş anlamlıdır. Atrofiye nöronal hücre ölümü veya büzülmesi, glial hücre ölümü veya büzülmesi ve beyin hücrelerinin artan paketleme yoğunluğu neden olabilir.

CBI semptomları ya beyin disfonksiyonu ya da beyin hasarı ile ilişkilidir.

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞUNUN BELİRTİLERİ VE ÖZELLİKLERİ

CBI hakkında bilgi, klinisyenin psikiyatrik ilaçlara uzun süreli maruz kalmanın etkilerini belirlemesine ve klinisyene ilaç tedavisini azaltma veya sonlandırma ihtiyacını belirlemede yardımcı olabilir. CBI, ailelerin bir aile üyesini psikiyatrik ilaçlardan alma arzusunu ifade etmelerinin en sık nedenidir. Hastanın uyuşuk veya kayıtsız hale geldiğini, hafıza kaybı yaşadığını veya artık “kendisi gibi görünmediğini” fark ederler. CBI ayrıca hastaları kendileri için psikiyatrik yardım aramaya yönlendirir, ancak çoğu zaman kötüleşen durumlarını ilaç etkilerine bağlamazlar. Yerine,

 

 

1 “Kronik beyin bozukluğu” ifadesi, psikoaktif ilaçlarla ilgili literatürün çeşitli yerlerinde yer almaktadır, ancak psikiyatrik ilaçlara uzun süreli maruz kalma da dahil olmak üzere, birden fazla stres etkeninin neden olduğu genel bir beyin durumu için kapsayıcı bir kavram olarak kullanılmamıştır. 2 Psikiyatrik ilaç CBI ve ECT ile indüklenen CBI, “biyo-psikiyatrik” tedavinin “beyin-devre dışı bırakan” ilkesiyle ilgili çalışmamın yönleridir (Breggin, 1979, 1980, 1981a, 1981b, 1991, 1997a, 2006d, 2008a, pp. 233–234). Beyin sakatlayıcı ilkenin yakın tarihli bir analizi için bakınız Moncrieff 2007a, 2007b). bunu psikiyatrik durumlarına bağlıyorlar. Ebeveynler ve klinisyenler, bu semptomları, çocuklarının psikiyatrik bozukluklarının kötüleşmesiyle karıştırabilirler. Yaşlı erişkinlerde, aile ve klinisyenler bu semptomları bunama ile karıştırabilir.

Psikiyatrik ilaç CBI, tüm CBI gibi, genel beyin işlev bozukluğu ve/veya hasarı ile ilişkilidir ve bu nedenle, zihinsel işlevde genel bir uzlaşmada kendini gösterir. Klinik uygulamada bu eksiklikleri belirlemeye yardımcı olmak için CBI sendromu dört semptom kompleksine ayrılabilir.

 

1. Bilişsel işlev bozukluğu: Erken evrelerde kısa süreli bellek işlev bozukluğu ve yeni öğrenmede bozulma, dikkatsizlik ve konsantre olma güçlüğü olarak kendini gösterir; bu, yürütücü işlevlerin kaybı, soyut akıl yürütme, yargılama dahil olmak üzere zihinsel işlev bozukluğunun tüm belirtilerine ilerleyebilir. , ve içgörü. Hasta “sisli düşünme” veya zihinsel durgunluk tarif edebilir. Şiddetli ve kalıcı olduğunda, bu eksiklikler bunamaya yol açabilir. Bununla birlikte, ilaçlar zamanında kesilirse semptomlar bazen tersine çevrilebilir.

2.                     Kayıtsızlık ve kayıtsızlık: Bu, “önemsemeyen bir tutum” ve genellikle enerji ve canlılık kaybı ve artan yorgunluğu içerir. Birey, ruhsal ve sanatsal faaliyetlere ve ayrıca daha yüksek zihinsel süreçler, başkalarına duyarlılık ve kendiliğindenlik gerektiren diğer çabalara olan ilgisini genellikle kaybeder.

3.                     Duygusal kötüleşme (duygusal düzensizlik): Bu, azalmış empati ve artan sabırsızlık, dürtüsellik, sinirlilik ve öfke ile duygusal kötüleşme veya depresyon ve anksiyete ile birlikte sık ruh hali değişiklikleri ile karakterizedir. Hafif manik benzeri semptomlar sık ​​görülür ve muhakeme bozulabilir. Bu bozulma genellikle aylar veya yıllar içinde kademeli olarak başlar, bu nedenle “normal” görünür veya “stres”, “akıl hastalığı” veya “yaşlanma” ile ilişkilendirilir.

4.                     Anosognozi: Hastalar genellikle CBI semptomlarının farkında değildir. TBI, Alzheimer hastalığı, ilaca bağlı geç diskinezi veya psikiyatrik ilaç CBI'yi kapsasın, hastalar genellikle beyin disfonksiyonunun zihinsel ve fiziksel semptomlarını tanımlayamazlar (Fisher, 1989). Çoğu zaman, hastadan başka biri CBI semptomlarını ilk fark eden veya ciddiye alan kişidir. Anosognosia, bireyin sadece ilaç intoksikasyonunun aşırı semptomlarını fark etmekte başarısız olduğu, hatta iyileştiğini hissedebildiği ve bazen de karakteristik olmayan tehlikeli eylemlerde bulunabileceği, ilaç büyüsü ile intoksikasyon anosognozisi olarak tanımladığım şeye dönüşebilir (bkz. Bölüm 4; ayrıca, Breggin 2006d). , 2008b).

Bu CBI eksikliklerinin bir sonucu olarak, yaşam kalitesinde ilişkili bir azalma vardır. CBI ile ilgili olarak, geniş bir hasta yelpazesini tedavi eden kliniklerde önemli deneyime sahip bir klinisyen olan psikiyatrist Doug Smith, CBI ve yaşam kalitesi hakkında bu gözlemleri yaptı.

İlaçların uzun vadeli olumsuz zihinsel etkileriyle çok ilgileniyorum - şimdi CBI olarak adlandırabileceğimiz şey. Antidepresan kullanan insanların, ilaç almadan önce bile duygusal yaşamlarından çoğu zaman bir şekilde koptuklarını görüyorum, bu da onları tıbbi modele ve kimyasal dengesizlik fikrine karşı çok duyarlı yapan şeyin bir parçası. Ancak ilaç aldıktan sonra daha da kötüleşir. İlkel bir seviye dışında, duygusal yaşamlarından kopuk hale gelirler. Örneğin, öfke ve can sıkıntısı hissederler, başka bir şey değil. Deneyimlerini “zihinselleştirme” konusunda – deneyimlerini duygusal ve entelektüel farkındalığa getirme ve değerlendirme konusunda oldukça yetersizdirler. Ama bundan daha derin, özünde empati bozukluğu vardır - empati, kendimizin ve acımızın dışına çıkmamıza ve olayları başka bir perspektiften, başka birinin perspektifinden, ilişkisel bir perspektiften görmemize izin veren en insani parçamızdır. Antidepresan kullanan biriyle psikoterapi yapmak çok zordur çünkü onlar sonsuza dek tekbenci bir can sıkıntısı ve öfke dünyasına sıkışmış gibi görünürler, hiçbir hareket ve çok az bağlantı olmadan.

 

Antidepresanlarını bırakacak kadar cesur insanlar canlanır ve yoğun acı, pişmanlık, şükran, keder ve yas, başkaları için endişe, empati, sevgi ve büyüme yaşarlar (kişisel iletişim, 2012).

 

Karıştırıcı Faktörler

Bir hasta yıllarca psikiyatrik ilaca maruz kaldığında, diğer faktörler psikiyatrik ilaca bağlı CBI'ye neden olabilir veya şiddetlendirebilir. Bireyin orijinal psikolojik ve duygusal sorunlarının uzun vadeli etkisi, ilgisizlik ve duygusal dengesizliğe ve bir dereceye kadar anosognosia ile karıştırılabilecek bir dereceye kadar psikolojik inkarlara neden olabilir. Bununla birlikte, bipolar bozukluk veya şizofreni gibi birincil psikiyatrik bozuklukların bilişsel bozukluklara veya genel beyin işlev bozukluğuna neden olabileceğine dair ikna edici bir kanıt yoktur. Ek olarak, CBI genellikle özellikle psikiyatrik ilaçların kalıcı kullanımıyla ilişkili olarak gelişir ve dozlar arttıkça sıklıkla kötüleştiği görülebilir. Ayrıca, CBI genellikle psikiyatrik ilaç dozu azaltıldığında iyileşmeye başlayacaktır. Tersine, Birincil bir psikiyatrik bozukluğun neden olduğu patolojinin, ilaç azaltıldıkça kötüleşmesi beklenir. CBI ile uyumlu bir sendrom tanımlandıktan sonra, ilacın kesilmesiyle iyileşme, psikiyatrik ilaca bağlı CBI'yi diğer bozukluklardan ayırt etmede muhtemelen en yararlı tanı kriteridir. Semptomlar kısmen veya tamamen düzelir ve yaşam kalitesi düzelir.

Diğer bir potansiyel karıştırıcı faktör, diğer psikoaktif maddelere maruz kalmaktır. Uzun süreli psikiyatrik ilaçlara maruz kalan birçok kişi, antihipertansif ajanlar, ağrı kesici ilaçlar ve antikonvülsanlar dahil olmak üzere psikoaktif potansiyele sahip diğer reçeteli ilaçları da alacaktır. Diğerleri psikoaktif bitkisel ilaçlara, alkole veya yasa dışı uyuşturuculara maruz kalacak. Bu ilaç etkilerini çözmek için ayrıntılı bir klinik öykü gereklidir. Psikiyatrik ilaç bırakma sırasındaki iyileşme, semptomların en azından kısmen ilaçlardan kaynaklandığını doğrular.

Uzun süreli psikiyatrik tedavi gören birçok insan, özellikle savaş gazileri de kapalı kafa travmasından muzdarip olacaktır. Ayrıca, eşlik eden herhangi bir travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), semptomlar örtüştüğü için CBI ile karıştırılabilir. Psikiyatrik ilaçların kesilmesi sırasında zamanla iyileşme dışında, CBI, eşlik eden TSSB olsun veya olmasın kapalı kafa travmasından ayırt etmek zor olabilir.

 

Demans ve Organik Beyin Sendromu ile Karşılaştırma

CBI için bilişsel kriterler, aşağıdaki tabloda tanımlandığı gibi demans için olanlardan daha az şiddetlidir.            “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı” (4. basım, metin rev.; Amerikan Psikiyatri Birliği [APA], 2000, s. 168). Apraksi (yetenekli veya amaçlı hareketler oluşturamama), afazi (iletişim oluşturamama veya kavrayamama) ve agnozi (duyusal girdiyi yorumlayamama) gibi sadece CBI'lı en şiddetli hastalarda demans semptomları gelişecektir. Yürütücü işleyişteki herhangi bir rahatsızlık muhtemelen ince olacaktır. Klinik bir bakış açısından, CBI'dan muzdarip hastalara, kriterleri karşılasalar bile nadiren demans teşhisi konur çünkü klinisyenler ince işaretleri gözden kaçırır. Ayrıca, klinisyenler demansı çok şiddetli ve engelleyici bir hastalık olarak düşünme eğilimindedir. Ayrıca klinisyenler, psikiyatrik ilaç tedavisinin neden olduğu demans tanısı koymak konusunda isteksizdir.

Ayrıca, demans tanısının aksine, CBI için klinik kriterler, genelleştirilmiş veya genel beyin disfonksiyonunun daha ince yönleriyle ilişkili gerçek klinik fenomenle daha tutarlıdır; bunlar, ince bilişsel eksiklikler, apati, duygusal kötüleşme ve anosognozi dahil. Bir CBI vakası çok şiddetli hale gelirse, bunama olarak nitelendirilir.

CBI kavramı aynı zamanda organik beyin sendromu (OBS) kavramına da benzer. Ancak OBS artık tanı sisteminde veya klinik uygulamada kullanılmamaktadır (APA, 2000). Geçmişte kullanıldığında (APA, 1980), belirli bir sendrom veya tanımlanmış kriterlere sahip belirli bir tanı olarak tanımlanmamıştır. OBS, demans veya organik kişilik bozukluğu gibi belirli tanıları içeren bir bozukluk sınıfını kapsamak için kullanıldı. CBI ile ilişkili nüansa ve geniş etki spektrumuna sahip değildi. Beyne herhangi bir küresel fiziksel zarar verilmesinden kaynaklanan üniter bir sendrom olarak görülmedi.

Pek çok hasta, kötüleşen zihinsel işlevlerinin biraz farkında oldukları için psikiyatrik ilaçları bırakmak ister. Ancak, ne kadar bozulmuş olduklarını neredeyse hiçbir zaman tam olarak kavrayamazlar. Bozulmuş beyin fonksiyonunun bu öz-farkındalık eksikliği iki kaynaktan kaynaklanır: psikolojik inkar ve nörolojik olarak indüklenen anosognosia. Psikolojik inkar, bireyin beyin fonksiyon bozukluğu semptomlarını tanımak için yeterince sağlam beyin fonksiyonuna sahip olması, ancak psikolojik olarak bu farkındalığı reddetmesi ve inkar etmesi anlamına gelir. Anosognosia, beyin hasarının, öz-farkındalığın bu yönü için kapasiteyi bozduğu fiziksel bir fenomendir. Açıkçası, iki farklı fenomeni ayırmak zor olabilir.

Kısa süreli hafıza kaybı, muhtemelen hastaların en sık bildirdiği sorundur. Çok sinir bozucu, günlük yaşamı bozan ve bazen son iletişimleri ve olayları unutmak korkutucu olduğu için, kısa süreli hafıza kayıpları inkar ve anosognosia eğilimini daha kolay kırıyor gibi görünüyor.

Sıklıkla hastalar, ailelerine veya arkadaşlarına şikayet etseler bile, CBI semptomlarını sağlık hizmeti sağlayıcısına bildirmezler. Örneğin, klinisyen bir hastaya "Hafızanız yıllar içinde etkilendi mi?" diye sorabilir. ve bir cevap beklerken, eş araya girebilir, “Bahse girersiniz vardır! Bugün bu randevumuz olduğunu unuttu ve buraya giderken yolunu kaybetti. Bu yüzden geç kaldık.”

Benzer şekilde, klinisyen hastaya “Hayatınızda herhangi bir ilgi veya zevk kaybı fark ettiniz mi?” Diye sorabilir. Hasta, karısı kendisine şunu hatırlatana kadar omuz silkebilir, “Dün yazın geldiği için bu kadar heyecanlanmadığını söylüyordun. Tatile gitmek için plan yapmak bile istemiyorsunuz. Dün çocuklara balık tutmaktan hoşlanmadığını söyledin.”

Hastanın olumsuz psikiyatrik ilaç etkilerini bildirememesi, özellikle ilaca başlarken, dozları artırıp azaltırken veya ilacı bırakmaya başlarken, önemli başkalarını terapi sürecine dahil etmek için bir başka nedendir.

 

RESİM: ALZHEIMER OLDUĞUNDAN KORKUYORDU

50 yaşında bir lise İngilizce öğretmeni olan Jim, karısı Janice tarafından ilk psikiyatrik değerlendirmesine isteksizce getirildi. Bana kocasının son birkaç yılda günde dört kez 1 mg doz seviyesiyle 10 yıldır anksiyete için alprazolam (Xanax) aldığını açıkladı. İlaç aile doktorları tarafından reçete edildi.

Janice ayrıca kocasının en basit şeyleri hatırlamakta zorlandığını açıkladı. Geçmişte, yetişkin çocuklarından gelen çağrılar konusunda her zaman hevesliydi ve konuşmaların ayrıntılarını onunla memnuniyetle anlatırdı. Şimdi, ona aramalardan bahsetmeyi tamamen unuttu. Telefonun yanındaki deftere not almayı kafasına koyduğunda bile bunu yapmayı unutmuştu. Başka bir örnek olarak, geçen hafta birkaç kez ondan işten eve dönerken marketten bazı eşyaları almasını istemişti ama her seferinde unutmuştu.

Jim öfkeyle ayağa kalktı ve "Aklımda başka şeyler olduğunu biliyorsun," diye yanıtladı. Ona hatırlattı, "Jim, daha önce hiç şikayet etmedin. Sabahları bana sorardın ve hatta bir şeye ihtiyacım olup olmadığını kontrol etmek için eve giderken beni arardın.” Benim bir sorunum yok, dedi Jim. “Okulda kimse şikayet etmedi.”

Daha tereddütlü bir şekilde Janet açıkladı, “Jim gerçekten böyle değil, bana çok kızıyor. Onunla ilgili bir şeyler değişti. Öğretmenlik için eski hevesine bile sahip değil.” Eklemek istediği hissine kapıldım, ". . . ya da benim için."

Jim omuz silkti ve "Belki de yaşlanıyorum" dedi.

Karısı, kocasının kaygısına yıllar önce alprazolam tarafından yardım edildiğini düşündüğünü, ancak şimdi her zamankinden daha kötü göründüğünü açıklamaya devam etti. Sabahları, ilk dozunu aç karnına alıp hızla daha iyi hissedene kadar sık ​​sık panik halinde uyanırdı. Geceleri uykusuzluğu daha da kötüleşiyordu.

Jim ilacı almayı savunmak için "Devam etmemi sağlayan tek şey bu" dedi.

Gerekli arka plan bilgisi elde edildiğinde, Jim'e ve karısına, (a) kısa süreli hafıza bozukluğu, (b) yaşamına katılım kaybı, şeklinde kronik beyin bozukluğundan (CBI) muzdarip olduğunu açıkladım. (c) duygudurum dalgalanmaları ile sinirlilik ve (d) ne kadar ciddi şekilde bozulduğunu fark edememe (anosognozi).

Jim'e sabahları "panik atakların", gece uyurken metabolize olan yatıştırıcı ilacı bırakmasından kaynaklandığını söyledim. Uyuşturucuya fizyolojik olarak bağımlıydı ve umutsuzca endişeli ve ona muhtaç hissederek uyandı. Buna "dozlar arası" geri tepme denir (bkz. Bölüm 7).

Artan uyku zorluğu, büyük ihtimalle ilaca karşı artan toleranstan da kaynaklanıyordu, bu yüzden artık onun üzerinde yatıştırıcı bir etkisi yoktu.

Bu noktaları açıklamayı ve birkaç soruyu yanıtlamayı bitirdikten sonra Jim ağlamaya başladı. Onlar rahatlama gözyaşlarıydı. "Sadece uyuşturucu etkisi mi? Alzheimer olduğumu sanıyordum.” Okuldaki çalışmaları hakkında eleştirilmemesine rağmen, her yıl aynı eski müfredata bağlı kaldığını ve sınıftaki öğrencilerle etkileşimini sınırladığını, aslında öğretmeye devam etmek için eski aksesuarlara ve derinden gömülü hatıralara güvendiğini itiraf etti.

Jim ve karısına, semptomlarının neredeyse kesin olarak alprazolamdan kaynaklandığına ve ilacı azalttıkça büyük ölçüde düzeleceklerine dair güvence verdim. Tam bir iyileşmeyi garanti edemezdim, ama hem Jim hem de karısı, sunabildiğim büyük umuttan memnundu.

Jim'in durumu, anksiyete ve uykusuzluğu tedavi etmek için kullanılan yatıştırıcı ilaçlara uzun süreli maruz kalmanın çok tipik bir örneğidir. Alprazolam, gücü nedeniyle, yıllarca maruz kaldıktan sonra özellikle öldürücü CBI üretir, ancak tüm psikiyatrik ilaçlar da dahil olmak üzere tüm psikoaktif maddeler bu etkileri üretebilir. Jim'in durumunda, dört kategori veya kriterin tanımlanması nispeten kolaydı. Genellikle ilk fark edilen hafıza kaybı da dahil olmak üzere bilişsel sorunları vardı. Yaşam aktivitelerinin çoğuna veya tümüne karşı ilgisizlik geliştirmişti. Duygusal dengesizliği, öfke patlamaları ile artan sinirlilik ile kendini gösterdi. Son olarak, anosognozisi kısmiydi çünkü semptomlarının Alzheimer olduğundan korkmak için yeterli farkındalığı vardı. Ek olarak,

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU NASIL TANILANIR VE DEĞERLENDİRİLİR

Minimal vakaların bazen tespit edilmesi veya teşhis edilmesi zor olsa da, klinik ortamda CBI'yi tanımlamak genellikle zor değildir. Klinik değerlendirmeler, nöropsikolojik testlerden veya beyin taramalarından çok daha incelikli ve hassastır ve tipik olarak, daha "objektif" tekniklerin bozukluğu tanımlamasından önce CBI'yi tespit edecektir. Hasta aylarca veya yıllarca psikiyatrik ilaçlara maruz kalmışsa, aşağıdaki değerlendirme nispeten kolaylıkla yapılabilir:

1. Bilişsel işlev bozukluğu: Hastaya ve en az bir önemli diğer kişiye, hastanın bellek güçlüğü, dikkatsizlik, odaklanma güçlüğü, düşünmede yavaşlama, "arada boşluk bırakma", "bulanık" düşünme veya diğer bilişsel işlev bozukluğu belirtilerini göstermeye başlayıp başlamadığını sorun. Psikiyatrik ilaca başladıktan sonra. Anosognozi nedeniyle, aile veya arkadaşlar genellikle bu değişikliklerin hastadan daha fazla farkında olacaktır.

2. Kayıtsızlık veya kayıtsızlık: Hastaya ve diğer önemli kişilere, hastanın günlük aktivitelere, hobilere, eğlenceye yönelik çabalara, yaratıcı çıkışlara ve aile ve arkadaşlarla sosyalleşmeye olan ilgisinin ne kadar azaldığını sorun. Yorgunluk ve enerji eksikliği hakkında sorun. Sanat eseri, yazı, müzik, yakın arkadaşlıklar ve sevişme gibi daha yüksek zihinsel işlev, başkalarına duyarlılık ve kendiliğindenlik gerektiren yaratıcı etkinlikler hakkında bilgi alın. Psikiyatrik ilaçlara uzun süre maruz kalan bireyler, genellikle bu faaliyetlere ilgi, yoğunluk veya tatmin edici katılım kaybı bildirecektir. Anosognozi nedeniyle, kayıplarının derecesini sıklıkla inkar ederler, ancak yine de belirli sorular sorarak veya aile üyelerinin ve sevdiklerinin gözlemleriyle doğrulanır.

3. Duygusal kötüleşme (duygusal düzensizlik):CBI'nin bu yönü sıklıkla hastanın geçmiş öyküsüne ve tıbbi kayıtlarına yansıtılır. Uzun süreli ilaca maruz kalmadan önce hastaya, reçete edilen psikoaktif ilaçların etkisi altında kısa sürede distimi, depresyon veya bipolar bozukluk haline gelen dikkat eksikliği hiperaktif bozukluk (DEHB) veya bir anksiyete bozukluğu teşhisi konmuş olabilir. Hastaya ve aileye, reçeteli ilaçlara maruz kaldıktan sonra, yaşamdan memnuniyetsizlik, sinirlilik, sabırsızlık, duygusal patlamalar, duygusal "inişler ve çıkışlar", kötüleşen "huzursuzluklar" ve açıklanamayan ruh hali değişiklikleri dahil olmak üzere duygusal tepkilerdeki değişiklikleri sorun. Zayıf muhakeme, disinhibisyon, dürtüsellik, yarış düşünceleri veya uykusuzluk dahil olmak üzere, o sırada veya geçmişte periyodik olarak manik benzeri semptomlar mevcut olabilir.

4. Anosognozi: Klinisyenler tarafından nadiren aranmasına rağmen, anosognoziyi tanımlamak nispeten kolay ve çok önemlidir. Hastalardan bilişsel işlev bozukluğu, ilgisizlik ve kayıtsızlık ve duygusal kötüleşme semptomlarının şiddetini tanımlamalarını isteyin. Tipik olarak, kendi kendine bildirim, ofiste ilk elden görülebilen, akrabalardan duyulan veya kayıtlarda bulunabilen semptomatoloji ve sakatlık derecesini yansıtmaz. Özellikle hastalar belirli semptomlar ve davranış değişiklikleri ve semptomlarının ilaçları kullanmaya başlamadan öncekinden bugüne kadarki evrimi hakkında sorgulandığında, nazik bir sorgulama, başlangıçta tarif edilenden daha fazla bozulma derecesini ortaya çıkaracaktır. Anosognozi o kadar yaygındır ki, hastalar öyküleri, tıbbi kayıtları,

 

Bu değerlendirmelere dayanarak, hastanın ve ailesinin, psikiyatrik ilaç tedavisine başlamadan önce ve sonra ve sonraki yıllar boyunca hastanın genel yaşam kalitesini değerlendirmesine yardımcı olun.

 

DİĞER PSİKOAKTİF MADDELER

Muhtemelen, yeterince uzun süreli veya yoğun maruziyete sahip herhangi bir psikoaktif madde CBI'ye neden olabilir. Psikiyatride ve tıpta psikoaktif etkileri nedeniyle kullanılan ilaçlar muhtemelen her zaman tek başına ve özellikle kombinasyon halinde CBI'ye neden olmak için yeterince güçlüdür.

Hem psikiyatride hem de genel uygulamada, kafa karıştırıcı bir dizi psikoaktif madde yaygın olarak reçete edilir. Olanzapin ve ketiapin gibi antipsikotik ilaçlar genellikle uyku ilacı olarak reçete edilir. Adet öncesi rahatsızlık ve menopoz semptomları dahil olmak üzere ağrı için antidepresanlar verilir. Başlangıçta nöbetlerin kontrolü için kullanılan ilaçlar, özellikle gabapentin (Neurontin), etiket dışı kullanım için oldukça teşvik edildi ve sonunda sonsuz çeşitlilikte duygusal problemler için verildi. Ağrının kontrolü için üretilen ilaçlar, özellikle pregabalin (Lyrica), merkezi sinir sistemi (CNS) fonksiyonunu derinden baskılayabilir ve nöroleptik benzeri apati ve kayıtsızlığa neden olabilir.

Herhangi bir tıbbi uygulama alanına dahil olan klinisyen, hasta ve aile, reçeteli olsun ya da olmasın tüm psikoaktif maddelerin CBI dahil olmak üzere psikiyatrik advers ilaç reaksiyonlarına neden olma riski taşıdığının farkında olmalıdır.

Ek olarak, tedavi ekibi, reçeteli psikoaktif maddeler alanlar da dahil olmak üzere birçok hastanın da muhtemelen reçetesiz psikoaktif ilaçlar kullandığının farkında olmalıdır. Bazen bu reçetesiz ilaçları eğlence amaçlı, bazen bağımlılığın bir sonucu olarak, bazen klinisyene getirdikleri aynı sorunları kendi kendine tedavi etme girişiminde, bazen de reçeteli ilaçların olumsuz etkilerini 'kendi kendine tedavi etmek' için kullanacaklardır. ilaçlar. Hastalar ve bazen aileleri, karşı karşıya kaldıklarında bile, hastanın yasa dışı uyuşturucu, bitkisel ve diğer alternatif maddeler ve/veya alkol kullandığını veya kötüye kullandığını inkar edebilir. Bu ilaçlar CBI'ye katkıda bulunabilir.

 

 

PSİKİYATRİK İLAÇ KRONİK BEYİN BOZUKLUĞUNUN SIKLIĞI

Çok daha az sayıda çocuk ve gencin psikiyatrik ilaçlarla tedavi edildiği, çoklu uyuşturucu tedavisine çok daha eleştirel bakıldığı, doktorların hastaları nadiren psikiyatrik ilaçlarda kalmaya teşvik ettiği psikiyatri kariyerimin ilk yıllarında reçeteli ilaca bağlı CBI nispeten nadirdi. hayatlarının geri kalanında ve güçlü antipsikotik ilaçlar hiçbir psikoz belirtisi olmayan hastalara bu kadar özgürce verilmediğinde. Kuşkusuz, genellikle reçeteli ilaçlarla birlikte alınan alkol ve yasadışı uyuşturucuların yaygın kullanımı, CBI'nın bir salgına dönüşmesine yardımcı oldu.

Yıllarca çeşitli psikiyatrik ilaçlara maruz kaldıktan sonra hastaların yüzde kaçının CBI geliştireceğini belirlemek için yeterli araştırma yok. Klinik deneyimime göre, bu kimyasal ajanları uzun yıllar kullanan hemen hemen tüm hastalar, bazı CBI semptomları geliştirecektir. CBI muhtemelen şu anda artan psikiyatrik engellilik salgınının en önemli nedenidir.

1960'larda, psikiyatri eğitimindeyken, psikiyatri hastanelerinde yılda bir veya iki bariz mani vakası görebilirdik ve birkaç kişiye manik-depresif bozukluk (şimdi bipolar bozukluk) teşhisi kondu. Günümüzde hastaların yarısında veya daha fazlasında bipolar bozukluk tanısı hem özel muayenehanelerde hem de hastane ortamlarında rutin hale gelmiştir. Bu kısmen tanının aşırı genişlemesinden kaynaklanmaktadır, ancak benim klinik deneyimime göre bu çoğunlukla, daha yeni antidepresanlar ve uyarıcılar tarafından hastanın tedavisinde erken dönemde indüklenen manik benzeri ve ayrıca psikotik ataklardan kaynaklanmaktadır. Çocuklarda, neredeyse tüm manik atak vakaları, psikiyatrik ilaçlar tarafından indüklenmiştir.

Tanım olarak, 1890'larda Emil Kraepelin ile başlayarak, bipolar bozukluğun, herhangi bir genel veya uzun vadeli bozulma olmaksızın mani ve depresyon döngülerini tanımlaması amaçlandı. Karakteristik olarak, bu hastalar epizodlar arasında oldukça üretken hayatlar yaşadılar ve zamanla kötüleşmediler. Artık öyle değil. Bipolar bozukluk teşhisi konan hastalara rutin olarak antipsikotik ilaçlar ve duygudurum düzenleyiciler - genellikle antidepresanlar, uyarıcılar ve/veya benzodiazepinlerle kombinasyon halinde - yıllarca ve on yıllar boyunca devam edilir. Kaçınılmaz olarak, çoğu zamanla daha da kötüleşir ve bazıları aşırı ruh hali değişiklikleri ve istikrarsızlık ile “hızlı döngüler” haline gelir. Yıllarca çoklu ilaç tedavisine maruz kaldıktan sonra, bilişsel eksiklikler, ilgisizlik, duygusal değişkenlik (yanlış bipolar bozukluk olarak teşhis edilir) ve anosognozi ile CBI geliştirirler.

Pratiğimde, çocukluğundan beri uyarıcı ve antidepresanlardan başlayarak psikiyatrik ilaçlar kullanan 20'li yaşlarındaki genç erkek ve kadınları rutin olarak görüyorum. 25 yaşında, birçoğu hayatlarının yarısından fazlasını psikiyatrik ilaçlara harcadı. Teşhisleri arasında neredeyse her zaman bipolar olarak etiketlenirler. Neredeyse kaçınılmaz olarak, ilk manik benzeri semptomlar geliştiğinde çocuk veya gençken ya uyarıcılara ya da antidepresanlara maruz kalmışlar ve neredeyse kaçınılmaz olarak, manik özellikli madde kaynaklı bir duygudurum bozukluğu yerine yanlış bipolar bozukluk tanısı almışlardı (292.84). Hemen hemen her vakada, daha sonra bir çoklu ilaç kokteyli içinde uzun süreli duygudurum düzenleyici ve antipsikotik ilaçlara maruz bırakıldılar.

Yıllar önce, özel muayenehanelerde ve hastanelerde hastaların psikoz ataklarından (şizofreni ve mani) kurtulduğunu görmeye alışmıştık. Nüksleri olsa da, yıllar içinde nadiren daha da kötüleştiler. Günümüzde hastaların kötüleşmesi o kadar olağandır ki, reçete yazanlar rutin olarak “ruhsal hastalığın” kronik bir hastalık olduğunu ve bireyin yaşamı boyunca giderek artan doz ve sayıda ilaçla tedavi edilmesi gerektiğini varsaymaktadır. Bu, psikiyatrik tanılı kişilerin tedavisinde dramatik ve trajik bir düşüş oluşturmaktadır.

Gazeteci Robert Whitaker (2010) kısa süre önce bu klinik gözlemleri epidemiyolojik araştırmaların analiziyle doğruladı ve psikiyatrik engelliliğe ilişkin verileri bildirdi. Whitaker, Gıda ve İlaç Dairesi'nin 1987'de Prozac'ı onayladığını ve sonraki 20 yıl içinde SGK ve SSDI listelerindeki zihinsel engelli engellilerin sayısının 3,97 milyona yükseldiğini gözlemledi. 2007'de engellilik oranı her 76 Amerikalıda 1'di. Bu, 1987'deki oranın iki katından ve 1955'teki oranın altı katından fazladır. (s. 7)

 

Çocuklar bu “akıl hastalığı” salgınından kaçamadılar. Yine Whitaker'a (2010) göre, yirmi yıl gibi kısa bir sürede zihinsel engelli çocuk sayısı 35 kat arttı. Akıl hastalığı şu anda çocuklarda önde gelen engellilik nedenidir ve akıl hastası grup 2007'de SGK listelerindeki toplam çocuk sayısının %50'sini oluşturmaktadır. (s. 8)

 

Çalışmalar henüz yapılmamış olsa da, şu anda engelli olan “akıl hastası” olanların çoğu olmasa da çoğu, aslında psikiyatrik ilaç CBI'dan muzdariptir. Bunun klinik uygulama ve halk sağlığı için ciddi sonuçları vardır.

 

BİYOKİMYASAL DENGESİZLİK VEYA ORİJİNAL TIBBİ BOZUKLUK

Prozac FDA tarafından onaylanmadan önce bile, üretici Eli Lilly, ilacı "biyokimyasal dengesizlikleri düzeltme" yeteneği açısından benzersiz olarak tanıtıyordu. Bu bağlamda, Psychiatric Times'ın Genel Yayın Yönetmeni psikiyatrist Ronald Pies, geçenlerde “biyokimyasal dengesizlikler” kavramıyla alay etti, “Son 30 yılda, hiç           bilgili, iyi- eğitimli bir psikiyatrist belki de alay etmek dışında böyle akıl almaz bir iddiada bulunur” (Pies, 2011). Biyokimyasal dengesizlik teorisinin hiçbir bilimsel temeli olmamasına rağmen, aslında Prozac'ı dünyanın en çok satan ilacı haline getirerek tarihteki en başarılı halkla ilişkiler kampanyalarından biri haline geldi.   Milyonlarca Amerikalı— ve sonra     dünya çapında sayısız insan—bu iddia için hiçbir bilimsel kanıt olmadığında, psikiyatrik ilaçlarla düzeltilebilecek biyokimyasal dengesizliklerden muzdarip olduklarına ikna olmuşlardır (Lacasse & Leo, 2011). Psikiyatrik ilaç savunucularının, anksiyete ve depresyon da dahil olmak üzere tüm duygusal     bozuklukları      fiziksel kökenli olarak tanımlaması olağandır ve Avrupa nüfusunun %40'ının “beyin bozukluklarından” muzdarip olduğu gibi tuhaf iddialara yol açar (Wittchen ve ark., 2011). ).

İronik olarak, tiroid bozukluğu, uyku apnesi, Lyme hastalığı, diyabet, ensefalit ve kafa travması dahil olmak üzere psikiyatrik semptomlara neden olan birçok gerçek biyolojik veya tıbbi bozukluk vardır, ancak efsanevi biyokimyasal dengesizliklere yanlışlıkla vurgu yapmalarında, bazı klinisyenlerin gözden kaçırması muhtemeldir. bu gerçek fiziksel bozukluklar (Beck, 2011; Schildkrout, 2011). Ruh sağlığı alanındaki tüm klinisyenler, birçok fiziksel bozukluğun ilk olarak psikolojik belirtilerle kendini gösterdiğinin farkında olmalıdır. Herhangi bir şüphe ortaya çıktığında, altta yatan bir tıbbi bozukluğun incelenmesi ihtiyacı vurgulanarak uygun bir tıbbi sevk yapılmalıdır. Schildkrout, 100'den fazla tıbbi bozukluğun psikolojik semptomlara neden olabileceğine veya katkıda bulunabileceğine dikkat çekiyor.

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞUNA NEDEN OLUR—RUHSAL BOZUKLUKLAR VEYA İLAÇLAR?

Psikiyatrik bozukluklardan muzdarip insanların beyinlerinde bilinen fizyolojik veya biyokimyasal dengesizliklerin olmadığını tekrar vurgulamak önemlidir. Bu nedenle anksiyete, depresyon, bipolar bozukluk veya şizofreni gibi psikiyatrik bozukluklar için laboratuvar testleri yapılmamaktadır; tespit edilecek bilinen bir anormallik yoktur. İlaçlar biyokimyasal dengesizlikleri düzeltmek yerine biyokimyasal dengesizliklere neden olur. Bu süreçte, her psikoaktif ilaç beynin normal homeostazını bozarak, organ normal işlevin ilaca bağlı bozulmanın üstesinden gelmeye veya bunu telafi etmeye çalışırken beyinde ek biyokimyasal bozulmalara neden olur (Andrews, Kornstein, Halberstadt, Gardner, & Neale, 2011; Breggin, 1991, 2008a; Breggin ve Breggin, 2004; Science Daily, 2011a). Pek çok çağdaş hastada görülen bozulma, beyindeki herhangi bir doğal hastalık sürecinden değil, psikiyatrik ilaçlara toksik maruziyetten kaynaklanmaktadır. Tüm antidepresanlar için FDA onaylı etiket, potansiyel “hastanın durumunun kötüleşmesi” konusunda uyarıda bulunur (bkz. Bölüm 1; antidepresan alan hastalar için Paxil uyarısı için bkz. Physicians' Desk Reference, 2011, s. 1496). Benzer şekilde, uyarıcılar için FDA onaylı etiket ilaç kılavuzu, Metadate etiketinde gösterildiği gibi aşağıdakiler hakkında uyarıda bulunur (Physicians' Desk Reference, 2011, s. 3263): antidepresan alan hastaların Paxil uyarısı için bkz. Physicians' Desk Reference, 2011, s. 1496). Benzer şekilde, uyarıcılar için FDA onaylı etiket ilaç kılavuzu, Metadate etiketinde gösterildiği gibi aşağıdakiler hakkında uyarıda bulunur (Physicians' Desk Reference, 2011, s. 3263): antidepresan alan hastaların Paxil uyarısı için bkz. Physicians' Desk Reference, 2011, s. 1496). Benzer şekilde, uyarıcılar için FDA onaylı etiket ilaç kılavuzu, Metadate etiketinde gösterildiği gibi aşağıdakiler hakkında uyarıda bulunur (Physicians' Desk Reference, 2011, s. 3263):

 

■           yeni veya daha kötü davranış ve düşünce sorunları

■           yeni veya daha kötü bipolar hastalık

■           yeni veya daha kötü saldırgan davranış veya düşmanlık

 

İlaç kılavuzu ayrıca çocuklarda “yeni psikotik belirtiler” konusunda uyarıda bulunur.

Çoğu ilaç etiketinin dikkatli bir incelemesi, pek çok hasta olmasa da bazılarının ilaç üzerinde gerçekten kötüye gittiğini ortaya çıkaracaktır. Ancak odak noktası her zaman duygusal dengesizlik (duygusal düzensizlik) üzerindedir ve CBI'nın diğer özelliklerine çok az dikkat edilir veya hiç dikkat edilmez: bilişsel işlev bozukluğu, ilgisizlik ve anosognozi.

Beyin hasarı mekanizmalarının incelenmesi, TBI'da bulunanlar gibi büyük travmalarla ilgili olarak bile henüz emekleme aşamasındadır. Lobotomi, EKT ve uzun süreli psikiyatrik ilaç tedavisi gibi iyatrojenik veya tedaviye bağlı beyin hasarı ile ilgili olarak, alan daha da az gelişmiştir. Lobotomi, EKT ve ilaçların neden olduğu hasar mekanizmalarıyla ilgili kendi araştırmam ve yayınlarım, mevcut en kapsamlı bilgiler olmaya devam etmektedir (örneğin, Breggin, 1979, 1980, 1981a, 1981b, 1983, 2008a).

Şimdiye kadar bulunan en karmaşık ve incelikli biyokimyasal sistem olan insan beyni, biyokimyasal bozulmalara karşı çok hassastır. Bu organı etkilemek için, psikiyatrik ilaçlar özellikle onu koruyan 'kan-beyin bariyerini' geçecek şekilde uyarlanmıştır. Araştırılan tüm psikiyatrik ilaçların nöronlar üzerinde toksik etkileri olması şaşırtıcı olmamalıdır. Onlar nörotoksik. 4-8. Bölümler, her bir psikiyatrik ilaç sınıfının özel sitotoksik ve nörotoksik niteliklerinin yanı sıra bireysel ilaçların ve ilaç kategorilerinin olumsuz etkilerine bakacaktır.

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU TEDAVİLERİ

CBI için tek etkili tedavi, tüm psikiyatrik ilaçların yanı sıra diğer tüm psikoaktif maddelerden dikkatle yürütülen bir geri çekilmedir. CBI'dan etkilenenlerin beyinlerine toksik maruziyetlerden kurtulma şansı vermeleri gerekir. Geri çekilme sürecinde iyi beslenme (özel diyetler yok), orta düzeyde egzersiz, yeterli dinlenme ve uyku ile ilgili sağlıklı yaşam uygulamaları oluşturmak önemlidir.

Destekleyici psikoterapi, kişinin kendine ve yaşamına hakim olmasında cesaretlendirme ve rehberlik sunarak beyin işlev bozukluğunun etkilerinin üstesinden gelmede her zaman yardımcı olabilir. Çiftler veya aile terapisi potansiyel olarak en etkili olanıdır. Zarar görmemiş eşin, beyin fonksiyon bozukluğunu yenme mücadelesini anlamasına ve her iki eş için de destekleyici yollarla ilişkiyi güçlendirmesine yardımcı olabilir (bkz. Bölüm 13). Bilişsel-davranışçı terapi, sorumluluk ve kendi kaderini tayin etme hakkında daha iyi düşünme yollarını teşvik etmede faydalı olabilir, ancak hiçbir şey beyin fonksiyonu bozulduğunda destekleyici ilişkilerden daha önemli değildir.

Bilişsel rehabilitasyon programları internette bulunabilir, ancak bunların yararlı, zevkli ve uyarıcı fiziksel ve zihinsel faaliyetlerde bulunmak kadar iyi olduklarına ikna olmadım (Science Daily, 2006; Small ve diğerleri, 2006). CBI'lı bireyleri bir zamanlar sevdikleri etkinlikleri yeniden keşfetmeye teşvik edin. Sıklıkla, psikiyatrik ilaçların etkisi altında bırakmışlardır.

Birçok insan meditasyon, masaj terapisi, akupunktur ve diğer alternatif tıbbi yaklaşımların fiziksel ve zihinsel sağlıklarını iyileştirebileceğini ve etik uygulayıcılar tarafından verildiği takdirde en azından zararlı olma ihtimallerinin düşük olduğunu düşünüyor. Çocuklar için oyun terapisinin yanı sıra sanat terapisi ve eğlence terapisi, bozulmuş olsun ya da olmasın, insanlara beyin işlevlerinden en iyi şekilde yararlanmaları için ilham verebilir.

CBI'lı birçok hasta hızlı bir düzeltme istemeye devam ediyor, ancak Çin tıbbı ve bitkisel veya doğal ilaçlar da dahil olmak üzere ek psikoaktif maddeler aramak yerine, birey belirsiz bir gelecek için tüm psikoaktif maddelerden mümkün olduğunca kaçınmalıdır.

 

CBI'DAN KURTARMA

CBI'dan iyileşme, ilacın kesilmesine bağlıdır. Bununla birlikte, özellikle yaşamlarının büyük bir bölümünde birden fazla ilaca maruz kalmışlarsa, hastaları psikiyatrik ilaçlardan tamamen geri çekmek her zaman mümkün değildir. Hasta tecrit edilmişse ve sosyal destek ağına sahip değilse, çekilme son derece tehlikeli olabilir. Ayrıca, sağlık hizmeti sağlayıcısı ve geri çekilme süreci ile tam ve hevesli bir şekilde işbirliği yapmayacak olan ebeveynlere veya bakıcılara bağımlı kalan bir hastayı geri çekmek imkansız değilse de son derece zordur (bkz. Bölüm 13). Sonuç olarak, hasta kendi yaşamını yönetme sorumluluğunu almak istemiyorsa, özellikle yakın gözetimin zor veya imkansız olduğu ayakta tedavi ortamında, başarılı ilaç kesilmesi büyük ölçüde engellenir. Bu şartlar altında, psikoterapinin ilk görevi, bireyin kişisel sorumluluk duygusunu teşvik etmektir. Ayrıca, hastanın alkol, sokak uyuşturucuları veya büyük dozlarda bitkisel ilaçlar da dahil olmak üzere reçetesiz ilaçları gizlice kullanması da ilacı bırakmasını engelleyebilir.

CBI'dan iyileşme neredeyse her zaman ilacın geri çekilmesi sürecinde erken başlar. İlaçların sayısı ve dozları azaldıkça, hastalar ve sosyal ağları neredeyse her zaman hafızada, etkinliklere katılımda ve duygudurum istikrarında önemli gelişmeler bildirmektedir. Anosognozi nedeniyle, hasta iyileştirmeleri tedavi ekibi ve destek ağı kadar hızlı veya kapsamlı bir şekilde fark etmeyebilir, ancak hastanın ilacı bırakma sürecinin erken aşamalarında herhangi bir olumlu değişikliği fark etmemesi veya kabul etmemesi olağandışı olacaktır.

İlaç bırakma sürecinde hasta CBI semptomlarında önemli bir iyileşme göstermeye başlamazsa, klinisyen altta yatan başka bir fiziksel bozukluğun varlığından şüphelenmeli ve yeterli tıbbi değerlendirmeyi sağlamak için uygun adımları atmalıdır. Psikiyatrik ilaç CBI, Lyme hastalığı, tiroid bozuklukları, Cushing hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi beyin işlev bozukluğunun neredeyse sonsuz sayıda başka nedenleri ile ve ayrıca bilişsel işlev bozukluğuna neden olan çeşitli nörolojik bozukluklarla karıştırılabilir veya kötüleşebilir. bunama.

Bu arada, mümkünse, klinik tanıyı netleştirmek ve altta yatan herhangi bir fiziksel bozukluğu iyileştirmek için optimum koşulları sağlamak için ilaç kesilmesine devam edilmelidir. Beyin işlevini bozan nörolojik problemler de dahil olmak üzere altta yatan birçok bozukluk, psikiyatrik ilaçlar da dahil olmak üzere psikoaktif maddelere sürekli maruz kalma ile önemli ölçüde kötüleşme eğilimindedir.

Psikiyatrik ilaçlardan çıkarılan CBI'lı hastalar hemen hemen her zaman genel zihinsel işlevlerinde önemli bir iyileşmeye sahiptir. Geri çekilme sürecine başladıktan kısa bir süre sonra genellikle bir miktar iyileşme yaşarlar.

Elbette, psikiyatrik nüksetme riski de vardır. Bununla birlikte, bu gerçekleşse bile, hastanın CBI'sindeki iyileşme hasta ve ailesi için buna değer olabilir. Ek olarak, bu “nükslere” sıklıkla, örneğin antidepresanların kesilmesinden birkaç hafta sonra depresyonun geri dönüşü veya lityumun kesilmesinden sonraki haftalar içinde manik semptomların geri dönüşü olarak ortaya çıkan gecikmiş yoksunluk reaksiyonları neden olur. İlacın başlangıç ​​dozunu yeniden başlatmak yerine, ilaçsız psikoterapi sağlamak veya ilacın küçük dozlarıyla bırakma süresini biraz daha uzatmak yeterli olabilir.

Küçük çocuklar ve gençler, yıllarca maruz kalmalarına rağmen, genellikle CBI'dan tam iyileşme yaşıyor gibi görünmektedir. Çocukların ve gençlerin, tümü öğrenmeyi ve duygusal gelişimi engelleyebilecek ve beyne zarar verebilecek psikiyatrik ilaçlara uzun süre maruz kalmalarını önlemek zorunludur (Breggin, 2008a), ancak iyi haber şu ki çocuklar ve gençler özellikle doğumdan sonra dirençlidirler. kusurlu ajanlardan uzaklaştırma.

Yetişkin hastaların, yıllarca psikiyatrik ilaçlara maruz kaldıktan sonra bıraktıktan sonra hafıza, dikkat veya konsantrasyon ile devam eden ince CBI zorlukları yaşamaları daha olasıdır, ancak kalıntı semptomların varlığında bile, iyileşmeleri için şükranla dolu dolu dolu bir yaşam sürdürebilirler.

Kalıcı çoklu ilaca maruz kalma, yüksek ilaç dozları, maruz kalma süresi ve ileri yaş, CBI riskine ve ciddiyetine katkıda bulunabilir. Tecrübelerime göre, maruz kalma süresi ciddi CBI'ye neden olan ve iyileşmeyi engelleyen en önemli faktördür. CBI'yi önlemenin en iyi yolu, hastaları psikiyatrik ilaçlardan uzak tutmak veya maruz kalmalarını mümkün olan en kısa süre ile sınırlamaktır. Ne yazık ki, psikiyatrik ilaçların kesilmesini takiben zihinsel işlev bozukluğunun iyileşmesine ilişkin herhangi bir klinik çalışma varsa da çok azdır. Hastaları genellikle geri çeken uygulayıcılar arasındaki klinik deneyim genellikle olumludur. Ek iyi haber şu ki, CBI'dan iyileşme genellikle geri çekilme sürecinin erken döneminde başlar ve tüm psikiyatrik ilaçları bıraktıktan yıllar sonra bile uzun bir süre devam edebilir.

 

Bireysel, çiftler ve aile çalışmaları dahil olmak üzere herhangi bir etkili psikoterapötik yaklaşım, hasta CBI'dan kurtulmaya başladığında çok daha etkili olacaktır. CBI, içgörü ve anlayışı, yargılamayı, motivasyonu, duygusal istikrarı ve terapistle ilişki kurma yeteneğini engelleyerek psikoterapinin etkinliğini sınırlar. Psikiyatrik ilacın kendisi, CBI olmasa bile, hastayı kişisel sorumluluktan ziyade ilaca bağımlı hissettirerek tedaviyi engelleyebilir. Psikiyatrik ilaçlar ayrıca kişinin kendi yaşamına hakim olması için gereken duygusal sinyalleri köreltebilir veya karıştırabilir. Şiddetli psikiyatrik problemlerin yanı sıra madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı da iyileşmeyi engelleyebilir. Bununla birlikte, kendi deneyimime göre, psikiyatrik ilaçları ortadan kaldırmak, depresyon ve anksiyete de dahil olmak üzere psikiyatrik bozuklukların iyileşmesine yardımcı olur.

İlaçların kesilmesinden sonra hastalar sıklıkla “Hayatımı geri aldım. Yeniden kendim oldum!” Aile üyeleri sıklıkla, yan etki ilaç tedavisi görmeden önce tanıdıkları ve sevdikleri koca, karı veya çocuğu yeniden kazandıklarını hissederler.

Psikiyatrik ilaç bırakma işi, bazen zor ve tehlikeli olsa da, klinisyen için çok tatmin edici olabilir ve hasta ve aile için son derece güçlendirici olabilir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Çeşitli stresörler ve travmalar, kronik beyin bozukluğuna veya CBI'ye neden olabilir. Psikiyatrik ilaçlara uzun süreli maruz kalma sıklıkla CBI ile sonuçlanır.

■           CBI, aşağıdaki dört semptom kompleksinden oluşur:

■           kısa süreli hafıza kaybı dahil bilişsel işlev bozukluğu

■           ilgisizlik ve yaşam aktivitelerinden zevk alamama

■           kararsızlık, empati kaybı ve artan sabırsızlık ve sinirlilik ile duygusal kötüleşme

■           anosognozi—bu semptomların kendi kendini tanımasında bozulma

■           CBI yaşam kalitesinde genel bir kayba yol açar.

■           CBI semptomları, hastaların ve ailelerinin psikiyatrik ilaç bırakma konusunda yardım aramalarının en sık nedenidir.

■           CBI'dan iyileşme hemen hemen her zaman uyuşturucuyu bırakma sürecinin başlarında başlar.

■           Çocuklar ve gençlerin, ilacın kesilmesinden sonra CBI'dan tam klinik iyileşme yaşamaları daha olasıdır.

■           Yetişkinler genellikle CBI'dan önemli ölçüde iyileşme gösterir, ancak bu her zaman tam değildir. Ancak iyileşme, ilaçların kesilmesinden sonra yıllarca devam edebilir.

■           Tam iyileşme olmasa bile ve psikiyatrik nükslere rağmen, çoğu hasta artan CBI'ları ve bununla bağlantılı yaşam kaliteleri için minnettar kalır ve ilaçsız kalmak ister.

■           Halihazırda tırmanan “akıl hastalığı” ve psikiyatrik engellilik salgınının büyük bir kısmı, psikiyatrik ilaçların neden olduğu teşhis edilmemiş CBI'dan kaynaklanmaktadır.

 

 

Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlar: Bırakma Nedenleri

 

Hem eski antipsikotik ilaçlar hem de daha yeni "atipikler", geç diskinezi dahil olmak üzere çok çeşitli ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yan etkilere neden olur; nöroleptik malign sendrom; ve obezite, yüksek kan lipidleri, yüksek kan şekeri ve diyabetli bir metabolik sendrom. Kardiyak fonksiyon bozukluğu da dahil olmak üzere diğer olumsuz etkilerle birlikte ölüm riskini artırırlar. Ayrıca araştırmalar, bu ilaçları alan hastaların yaşam sürelerinin önemli ölçüde azaldığını gösteriyor.

Antipsikotik ilaçlar, psikotik semptomlar üzerinde herhangi bir spesifik etki olmaksızın kayıtsızlık ve apati üreterek çalışırlar. Bu ilaçların kısa süreli kullanımının genellikle gerekli olmadığına ve uzun süreli kullanımının yarardan çok zarar verdiğine dair önemli kanıtlar vardır. Bazı terapistler ve klinikler, akut psikotik hastaları bu ilaçlara çok az başvurarak veya hiç başvurmadan tedavi eder.

Psikotik olarak etiketlenen bireyleri bireysel ve aile terapisi ile tedavi edecek terapist veya kliniklerin mevcut eksikliği göz önüne alındığında, reçete yazan kişi bu hastalarla ilgili zorluklarla karşı karşıyadır. Reçete yazan kişi ve diğer klinisyenler, mümkün olduğunda bu ilaçları kullanmaktan kaçınmalı veya mümkün olan en kısa sürede geri çekmelidir. Mümkün olduğunda, bireysel ve aile terapisi kombinasyon halinde hem kısa hem de uzun vadede en iyi yaklaşımı sağlar ve her zaman ilaçla birlikte veya ilaçsız kullanılmalıdır.

Antipsikotik ilaçlar arasında klorpromazin (Thorazine), haloperidol (Haldol) ve perfenazin (Trilafon) gibi daha eski ilaçlar ve olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal), aripiprazol gibi "atipik" veya "yeni" antipsikotik ilaçlar bulunur. (Abilify), ziprasidon (Geodon) ve ketiapin (Seroquel).

Dört yeni atipik antipsikotik, paliperidon (Invega), iloperidon (Fanapt), lurasidon (Latuda) ve asenapindir (Saphris). Dördü de güçlü D2 blokerleridir ( Drug Facts and Comparisons, 2012, s. 1627). Örneğin, Latuda için FDA onaylı etiket (2010, s. 21), onu "dopamin D2" için "yüksek afiniteye" sahip olarak tanımlar. Sonuç olarak, Parkinson, akatizi, distoni, geç diskinezi, nöroleptik malign sendrom, jinekomasti ve apati veya lobotomi sendromu gibi dopamin blokajı ile ilgili bozukluklara neden olmak için eski antipsikotik ilaçlarla aynı riskleri oluşturacaktır. Ek olarak, diğer atipikler gibi, çok sayıda başka nörotransmitter sistemini de etkilerler; ve bu nedenle, diğer atipikler gibi, bu yeni olanlar da diyabet, yüksek kan şekeri,

Psikiyatrik olmayan amaçlarla kullanılan nöroleptik ilaçlar (dopamin blokerleri) aynı yan etkilere neden olabilir. Proklorperazin (Compazine) ve metoklopramid (Reglan), hamilelik veya grip sırasında mide bulantısını kontrol etmek için kullanılır ve her ikisi de geç diskinezi dahil olmak üzere ciddi riskler taşır.

Antipsikotik ilaçların daha eksiksiz bir listesi Ek'te bulunabilir.

1953-1954'te klorpromazin ile başlayarak, bu ilaçlara "nöronu yakalama" veya toksisiteye neden olma kapasitelerini belirtmek için başlangıçta "nöroleptikler" adı verildi. Terim, dopamin nörotransmisyonunu bloke eden tüm ilaçlara uygulanabilir. Daha yakın zamanlarda, “antipsikotik” terimi, özellikle psikozu tedavi etmek için reçete edilen nöroleptikleri tanımlamak için kullanılmıştır.

Nisan 2011 itibariyle, üç atipik antipsikotik ilaç, toplam gelirleri bakımından tüm ABD farmasötik ürünleri arasında ilk 20'de yer almaktadır: Abilify (5.), Seroquel (6.) ve Zyprexa (17.) (IMS, 2011a). Küresel olarak, sıralama Seroquel (4.), Zyprexa (10.) ve Abilify (13.) oldu. Başka hiçbir psikiyatrik ilaç türü, antidepresan sınıfı bile, çoğunlukla antipsikotik ilaçlar çok daha pahalı olduğu için gelir elde etmeye yakın değildi. Antipsikotik ilaçlardan elde edilen bu muazzam gelir akışı, ilaç şirketlerinin onları etiket dışı amaçlara itmesi için güçlü bir mali teşvik yaratır. Bu ilaçlarla ilişkili sık ve şiddetli yan etkilerin bilinmesi, mümkün olan en kısa sürede bu ilaçlardan çekilmeyi teşvik etmelidir.

Antipsikotik ilaçların, Parkinsonizm, distoniler, akatizi (psikomotor ajitasyon), sedasyon ve apati dahil olmak üzere, klinisyenin, hastanın veya ailenin ilacı azaltmayı veya bırakmayı düşünmesine yol açabilecek birçok kısa vadeli olumsuz etkisi vardır. Ayrıca geç diskinezi, yaşam kalitesinde genel bir bozulma, metabolik sendrom, beyin atrofisi ve kısalmış yaşam süresi dahil olmak üzere birçok uzun vadeli etkileri vardır ve bunların tümü bu ilaçlara maruz kalma süresinin sınırlandırılması gerektiğini gösterir. .

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU

Birçok uzun süreli hasta, bilişsel ve duygusal kayıplarla birlikte nöroleptik kaynaklı eksiklik sendromu (NIDS) geliştirir (Barnes & McPhillips, 1995), bu da kronik şizofreninin yanlış teşhisine yol açar. Antipsikotik ilaçlara maruz kalan geniş bir grup bireyin nöropsikiyatrik durumunu ele alan az sayıdaki çalışmadan biri, genelleştirilmiş bilişsel işlev bozukluğu bulmuştur (Grant ve diğerleri, 1978).

 

Hücresel Değişiklikler

Hücresel düzeyde, antipsikotik ilaçların nörotoksisitesi onlarca yıldır araştırılmış ve gösterilmiştir. Makak maymunlarında 17-27 aylık süre boyunca klinik haloperidol ve olanzapinin dozlarının, beyinde %8-11 doku ağırlığı kaybına neden olduğu gösterilmiştir (DorphPetersen ve ark., 2005). Antipsikotik ilaçların hücresel düzeydeki toksisitesi, mitokondrideki çoğu enzim sisteminin inhibisyonunu içerir (Inuwa, Horobin ve Williams, 1994; Teller ve Denber, 1970). Kim et al. (2006), antipsikotik ilaçlar tarafından dopamin nörotransmisyonunun kronik blokajının "striatal nöronları öldüren glutamatın kalıcı olarak artan salınımına yol açtığını" gözlemledi.

Eski antipsikotiklerin "sitotoksik özellikleri", araştırmacılar tarafından "iyi bilinen" olarak kabul edilmektedir (Dwyer, Lu ve Bradley, 2003). Atipik antipsikotik ilaçlarla ilgili bir çalışma, bunların sitotoksik olduğunu ancak eski ilaçlardan daha az olduğunu bulmuştur (Dwyer ve ark., 2003). Olanzapinin savunulmasında bu araştırmacılar olanzapinin "aslında nöronal hücrelerin proliferasyonunu stimüle ettiğini" belirtmişler ve bunun faydalı olarak kabul edilmesi gerektiğini ima etmişlerdir. Bunun yerine, toksisitenin muhteşem ve uğursuz bir işareti olarak görülmelidir. Nöronlar nadiren çoğalır – yakın zamana kadar hiç çoğalmadıkları düşünülürdü – ve bunu yalnızca yaralanmaya tepki olarak yaptıkları biliniyor. Birçok psikiyatrik ilacın artık hücre çoğalmasına neden olduğunun gösterilmesi çok ciddi bir uyarı işaretidir. Ek olarak,

 

Yapısal Beyin Değişiklikleri

2009 yılında Navari ve Dazzan literatürü gözden geçirip analiz ederek “Antipsikotik ilaçlar beyin yapısını etkiler mi?” diye sordu. “Evet” diye cevap verdiler. Hayvan literatürüne ilişkin olarak, “geleneksel antipsikotiklerin nörotoksik olabileceğini ve striatum, hipotalamus, beyin sapı, limbik sistem ve kortekste nöronal kayıp ve gliozise neden olabileceğini” bulmuşlardır (s. 1763). İnsan olmayan primatlarda, hem tipik antipsikotik haloperidolün hem de atipik olanzapinin "hem gri hem de beyaz cevherdeki azalmalarla ilişkili" olduğunu bulmuşlardır (s. 1763). 33 çalışmanın analizi, hem eski hem de yeni antipsikotik ilaçların beynin seçilmiş bölümlerinde beyin hacminde büyük değişikliklere neden olduğunu, ancak daha eski ilaçların daha büyük etkiler ürettiğini gösterdi.

Navari ve Dazzan çalışmasına ilişkin bir yorum, “bu sonuçlar doğrulanırsa, antipsikotik kullanımına ilişkin etik soruları gündeme getirdiğini” gözlemledi (Borgwardt, Smieskova, Fusar-Poli, Bendfeldt ve Reicher-Rossler, 2009, s. 1782). Aslında, daha yakın tarihli çalışmalar, şizofrenik tanısı konan hastaların uzun süreli tedavisinde antipsikotik ilaçlara atfedilebilen beyin atrofisini doğrulamıştır (Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson ve Magnotta, 2011; Levin, 2011; van Haren ve ark. , 2011).

Bir açıklama, atrofiyi dendritlerin ve dendritik dikenlerin büzülmesine bağlayarak korteksteki sinaptik bağlantılarda büzülmeye neden olarak beynin bilişsel ve entelektüel süreçleri tam olarak ifade etme kapasitesini azaltır (Levin, 2011). Başka bir açıklama, maymunlarda antipsikotik ilaçlar (haloperidol ve olanzapin) tarafından indüklenen önemli ölçüde azaltılmış hücre sayıları (glial) ve azaltılmış hacim içerir (Konopaske ve diğerleri, 2007; Konopaske ve diğerleri, 2008). Nedenselliğin özellikleri ne olursa olsun, antipsikotik ilaçların insan ve hayvan çalışmalarında hücre kaybı ve atrofi dahil olmak üzere önemli beyin hasarına neden olduğuna şüphe yoktur.

Normal gönüllülerde intravenöz haloperidol ile ilgili bir çalışmada, multimodal farmako-nörogörüntüleme, “akut D2 reseptör blokajının, saatler içinde motor devrelerde geri dönüşümlü striatal hacim değişiklikleri ve yapısal-fonksiyonel ayrışmayı indüklediğini; bu değişiklikler akut ekstrapiramidal motor semptomları yüksek hassasiyetle öngördü” (Tost ve diğerleri, 2010, s. 920). Bu çok dramatik akut etkiler, daha uzun süreli maruz kalmanın, beynin geri dönüşü olmayan atrofisine ve ayrıca geç diskinezi şeklinde kalıcı ekstrapiramidal semptomlara nasıl yol açabileceğini gösterir.

Antipsikotik ilaçlardan kaynaklanan beyin hasarını gösteren çalışmalar, şu anda, hastaların ve ailelerinin önceden uyarılması ve reçete yazanların, hastalara bu yüksek derecede toksik ilaçlara başlarken veya devam ederken son derece dikkatli olmaları gerektiği konusunda yeterince ikna edicidir.

 

Tardif Psikoz ve Tardif Demans

Tardif diskinezi, polikliniklerde %40 veya daha fazla ve uzun süreli tesislerde %50 veya daha fazla prevalansı olan çok yaygın bir nöroleptik kaynaklı hareket bozukluğudur (bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız). Gualtieri ve Barnhill'in (1988) belirttiği gibi, “Bu soruyu ele alan hemen hemen her klinik araştırmada, TD hastalarının TD olmayan hastalara kıyasla demans yolunda daha fazla olduğu bulunmuştur” (s. 149). Tardif diskinezi hastalarına ilişkin tüm nöropsikiyatrik çalışmalar, bilişsel ve duygusal işlevsellikte ilişkili bir bozulma olduğunu ortaya koymuştur (Breggin, 2008a; Myslobodsky, 1986, 1993'te gözden geçirilmiştir). Birkaç çalışma bunu örtmeceli bir şekilde “tardif dismenti” olarak tanımlamıştır (Goldberg, 1985; Myslobodsky, 1986, 1993).

Yine beyin işlevinde uzun süreli kronik bozuklukları doğrulayan   kalıcı bir   geri çekilme   geç   psikozu   da tanımlanmıştır (   Breggin , 2008a; Chouinard & Jones, 1980; Moncrieff, 2006). Moncrieff'in birçok ilaçta ortak olan bir “farmakodinamik adaptasyon” veya telafi edici mekanizma olarak mekanizmayla ilgili önerisine katılıyorum.   

Belirli nörotransmitterleri baskılayan ilaçların uzun süreli kullanımının, ilgili reseptörlerin sayısında ve/veya duyarlılığında (süperduyarlılık kavramı) telafi edici bir artışa neden olduğu düşünülmektedir. Bu reseptörlere artık ilaçlar karşı çıkmadığında, ilgili nörotransmiter sistem veya sistemlerin aşırı aktivitesi söz konusudur. Bu, karakteristik devamsızlık sendromlarına neden olabilir, hızlı başlangıçlı psikoza neden olabilir ve nüksetmeye yatkınlığı artıran bir “farmakodinamik stres” kaynağı olarak hareket edebilir (s. 521).

Çocuklar, tedavi öncesi yoğunluklarının çok ötesinde davranış problemlerinin kötüleşmesi olarak geç psikozu gösterirler (Gualtieri & Barnhill, 1988). Sadece beyin üzerindeki zararlı etkileri dikkate alınarak, antipsikotik ilaçların uzun süreli reçetelenmesinden kaçınılmalıdır; ve tedavinin başlangıcında ve sonrasında periyodik olarak nihai geri çekilme için bir zaman çizelgesi düşünülmelidir.

 

AKUT ADVERS NÖROLOJİK REAKSİYONLAR

Antipsikotik ilaçlar ilk dozdan itibaren merkezi sinir sistemini etkilemeye başlar. Doz boyutuna ve bireysel reaktiviteye bağlı olarak, tedavinin başlarında antipsikotik ilaçlar sıklıkla tüm fiziksel hareketlerde yavaşlama (akinezi) ve akinezi, sertlik, titreme, salya akması ve diğer semptomları içeren Parkinsonizm üretir. İlk dozlar genellikle zamanla ve doz arttıkça artan depresif ve kayıtsız bir duygu yaratır. Diğer nörolojik semptomlar, ağrılı boyun spazmları gibi akut distonileri ve hareket etme zorunluluğuyla birlikte eziyetli iç ajitasyonla kendini gösteren akut akatiziyi içerir.

Parkinsonizm, distoni ve akatizi gibi özellikle hareket bozukluklarını içeren    semptomlara ekstrapiramidal semptomlar (EPS) denir. Bunlardan bazıları geç diskinezi şeklinde kalıcı hale gelebilir.

 

TARDİF DİSKİNEZİ, TARDİF DİSTONİ VE TARDİF AKATİZİ

Tardif diskinezi - genellikle TD olarak adlandırılır - yüz, gözler, dil, boyun, sırt, karın, ekstremiteler, diyafram ve solunum gibi kısmen veya tamamen gönüllü kontrol altında olan herhangi bir kas fonksiyonunu bozabilen antipsikotik ilaçların neden olduğu bir hareket bozukluğudur. , yutma refleksi ve ses telleri ve ses kontrolü.

TD, bebeklikten yaşlılığa kadar tüm yaşam süresini etkiler. Klasik TD ya hızlı, sarsıntılı hareketleri (koreiform) ya da daha yavaş, serpantin hareketlerini (atetoid) içerir. En uçta, bir hasta vahşi bir rock grubunda gitar çalıyormuş gibi görünebilir, oturamayabilir veya dik duramayabilir ya da sürekli başını sallamayı kontrol edemeyebilir. TD'nin ikinci bir formu olan geç distoni, ağrılı kas kasılmaları veya spazmları içerir, genellikle boynu içerir; ve üçüncü bir form olan geç akatizi, psikomotor ajitasyon içerir. Çeşitli tardif bozukluklar ayrı ayrı veya kombinasyon halinde mevcut olabilir. Erken bir aşamada tespit edilmedikçe ve rahatsız edici ilaçlar durdurulmadıkça, bu bozukluklar kalıcı olma eğilimindedir.

Tablo 4-1 TD'nin semptomları, klinisyenlerin, hastaların ve ailelerin potansiyel TD'yi belirlemek ve uygun eylemi gerçekleştirmek için tanıması gereken temel semptomları tanımlar. Tablo 4-2 TD'nin Genel Özellikleri, bozukluğu anlamak, tanımak ve değerlendirmek için tüm tedavi ekibi tarafından bilinmesi gereken bilgileri özetlemektedir.

Düzinelerce kontrollü klinik çalışma ve epidemiyolojik çalışmadan, geç diskinezi oranlarının astronomik olduğunu biliyoruz (Breggin, 2008a, pp. 57-58'de gözden geçirilmiştir; Chouinard, Annable, Mercier, & Ross-Chouinard, 1986; Glazer, Morgenstern, & Doucette, 1993; Smith, Kuchorski, Oswald ve Waterman, 1979). Fiziksel olarak sağlıklı genç erişkinlerde, herhangi bir psikiyatrik tanıya bakılmaksızın, bu ilaçlara maruz kalma, yılda %5-8 kümülatif oranda geç diskinezi üretir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Dördüncü Baskı, Metin Revizyonu (DSM-IV-TR) (2000, s. 803), oranı genç yetişkinler için yılda %3–5 ve 25 Yaşlı hastalar için yılda %-30. Oranlar kümülatiftir, dolayısıyla daha muhafazakar DSM-IV-TR tahminlerini kullanmak—üç yıllık maruziyetten sonra,

TD için oranlar ve yaygınlık çok yüksektir; fakat ne yazık ki, klinisyenler sıklıkla bozukluğu tanımlamada başarısız olurlar (Brown & Funk, 1986; Weiden, Mann, Haas, Manson ve Frances, 1987). Klinisyenin hastayı ve ailesini hastalık hakkında bilgilendirmesi ve eğitmesi önemlidir; dil muayenesi de dahil olmak üzere herhangi bir TD belirtisini izlemek; ve anormal hareketlerin en erken belirtisinde mümkünse hastayı geri çekmek. Semptomların gelişmesinden sonra, bu ilaçlara sürekli maruz kalma, daha şiddetli ve kalıcı vakalara yol açma eğilimindedir (APA, 1990). İlaç mümkün olduğunca erken kesilirse, bazı vakalar düzelir.

 

 

Tablo 4-1 Tardif Diskinezinin Belirtileri

 

Tardif Diskinezi (Klasik)

 

Hızlı, düzensiz (koreiform) veya yavaş ve serpantin (atetoid) hareketler; genellikle tuhaf görünümlü; dahil olmak üzere herhangi bir gönüllü kas içeren:

Yüz, göz kapakları ve göz kasları, çene (çiğneme hareketleri, dil ısırma), ağız, dudaklar veya dil (çıkıntı, titreme, kıvrılma, çukurlaşma)

Baş (baş sallama), boyun (bükme, döndürme), omuzlar (omuz silkme), sırt, gövde (sallanma hareketleri) veya karın

Kollar ve bacaklar (yavaş hareket edebilir veya kontrolden çıkabilir)

Ayak bilekleri, ayaklar ve ayak parmakları; bilekler, eller ve parmaklar (bazen fleksiyon, ekstansiyon veya rotasyon üretir)

Nefes alma (diyafram ve kaburgalar; homurdanma), yutma (boğulma) ve konuşma (disfoni)

Denge, duruş ve yürüyüş (bazen yavaş olduğunda daha kötü; genellikle spastik)

 

geç distoni

 

Herhangi bir gönüllü kas grubunun genellikle ağrılı sürekli kasılmaları (spazmlar); potansiyel olarak kas hipertrofisi, artrit ve sabit eklemlere neden olan; sıklıkla aşağıdakileri içerir:

Boyun (tortikolis, retrokollis) ve omuzlar

Yüz (sürekli yüz buruşturma ve dil çıkıntısı) Ağız ve çene (sürekli açma veya kıstırma kapama)

Kollar ve eller; bacaklar ve ayaklar (spastik fleksiyon veya ekstansiyon) Gövde (bükme ve itme hareketleri; omurganın fleksiyonu) Göz kapakları (blefarospazm)

Yürüyüş (spastik, kıyma)

 

Tardiv Akatizi

 

Genellikle (ancak her zaman değil) hastayı hareket etmeye zorlayan, potansiyel olarak acı veren iç ajitasyon veya gerginlik, genellikle aşağıdaki şekilde kendini gösterir:

Huzursuz bacak hareketleri (uyanıkken) Ayak basma

Yerinde yürümek, pacing Titreşim

Elleri veya kolları kenetleme Hareketsiz oturamama

 

 

Tablo 4-2 Tardif Diskinezinin (TD) genel özellikleri

 

1.         Hiçbir iki TD vakası birbirine benzemez. Herhangi bir olağandışı hareketten şüphelenin.

2.         TD, kısmen gönüllü kontrol altında olan herhangi bir kasla başlayabilir ve farklı zamanlarda farklı kasların tutulduğu bir veya birkaç kas grubunda ortaya çıkabilir.

3.         TD artar ve azalır ve andan ana ve günden güne değişir.

4.         TD genellikle kısmen kendi kendini kontrol edebilir; hastaya dokunmak TD'yi sakinleştirebilir.

5.         TD, fiziksel hastalık, kaygı, stres ve yorgunluk ile kötüleşir ve dinlenme ve gevşeme ile iyileşebilir.

6.         TD uyku sırasında kaybolur.

7.         TD, “sinirler” veya “akıl hastalığı” ile karıştırılabilir ve hastalar yanlışlıkla “abartmak” ve “dramatize etmek” ile suçlanabilir.

8.         TD nadiren tek dozla ortaya çıkabilir, ancak en yaygın olarak üç aylık maruziyetten sonra.

9.         TD, ince başlangıç ​​işaretleri ile çok yavaş gelişebilir.

10.       TD, hastanın zihinsel durumunda genel bir kötüleşmeye neden olabilir.

11.       TD sıklıkla veya her zaman bilişsel işlev bozukluğuna neden olur ve Kronik Beyin Bozukluğuna (CBI) yol açabilir.

12.       TD fiziksel ve zihinsel olarak yetersiz hale gelebilir.

13.       Altta yatan bozukluk gelişir ve kötüleşirken, erken TD semptomları antipsikotik ilaçlar tarafından maskelenir (bastırılır).

14.       Mevcut TD semptomları artan dozlarla geçici olarak maskelenebilir.

15.       Şiddetli duygusal sıkıntının eşlik ettiği dramatik TD alevlenmeleri, dozun azaltılmasından veya aniden kesilmesinden kaynaklanabilir.

16.       Erken bir TD semptomunun herhangi bir şüphesi, tam bir TD muayenesi (dil dahil) ve potansiyel olarak, bozukluğu doğru şekilde teşhis etmek ve ciddiyeti ve geri döndürülemezliği en aza indirmek için dozun azaltılması veya kesilmesi ile derhal ilgilenilmesini gerektirir.

 

 

Tardif diskinezi, kümülatif bir ilaç etkisidir. Klinik deneyimimdeki bir vakada, bir kişi birkaç yıl önce 2 ay boyunca bir antipsikotik ilaçla tedavi edilmiş ve daha sonra ikinci kez maruz kaldıktan sonraki bir ay içinde TD geliştirmiştir. Nadiren, TD sadece bir veya iki dozdan sonra gelişebilir. Bunun mide bulantısı için proklorperazin (Compazine) ile tedavi sırasında meydana geldiğini gördüm. Ayrıca, son dozdan birkaç yıl sonra bir doza yeniden maruz kaldıktan sonra hafif bir TD vakasının şiddetli hale geldiğini gördüm.

Tardif akatizi, bireylerin onları fiziksel harekete zorlayan işkence benzeri bir iç ajitasyon tarafından yönlendirildiği, özellikle öldürücü bir TD formudur. Hastalar sıkıntıyı gidermek için ellerini veya ayaklarını gergin bir şekilde hareket ettirecek veya çılgınca dolaşacaklar. İç ajitasyona hareketlerin eşlik etmediği veya hareketlerin hastanın ellerini kenetlemesi veya kımıldamadan oturması ile kontrol altına alınabileceği vakaları değerlendirdim. Tardif akatizi, hastayı umutsuzluğa, psikoza, intihara veya şiddete sürükleyebilir.

Anksiyete, stres ve yorgunluk, geç diskineziyi kötüleştirebilir ve sağlık profesyonellerini veya aileyi hastanın hareket bozukluğunun psikolojik temelli olduğuna dair yanlış bir inanca yönlendirebilir. Hasta, genellikle muazzam, yorucu bir çabayla hareketin bir kısmını veya tamamını kontrol edebilir; yine, profesyonelleri veya aileyi bunun psikolojik kökenli olduğuna inandırmak için yanıltmak. Hasta rahatlarken veya dinlenirken TD semptomları geçici olarak iyileşebilir.

Neredeyse tüm vakalarda, hasta uykuya daldıktan sonra TD semptomları kaybolur. Bununla birlikte, TD semptomları uykuya dalmayı çok zorlaştırabilir ve bazı hastaların yanlışlıkla hareketlerin uykuda kaybolmadığını bildirmelerine neden olabilir. Semptomların uyku sırasında kaybolup kaybolmadığını doğrulamak için genellikle bir aile üyesine ihtiyaç duyulur.

Daha yeni atipik antipsikotiklerin TD üretmeye eskilerinden daha az eğilimli olduğu iddiaları yapılmıştır; ancak bu kanıtlanmamıştır ve FDA, tüm antipsikotik ilaçlar için etiketlerde aynı veya benzer TD uyarısını istemeye devam etmektedir. Doz eşdeğerlerinde verildiğinde, eski antipsikotik ilaçları yenileriyle karşılaştırırken ekstrapiramidal etkilerin sıklığında önemli bir fark yoktur (Lieberman ve diğerleri, 2005; Rosebush & Mazurek, 1999). Nasrallah (2007), Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Etkililik (CATIE) çalışmasına dayanarak, eski antipsikotik ilaç perfenazin ile daha yeni atipikler arasındaki karşılaştırma hakkında şunları yazdı: "Ekstrapiramidal yan etkiler, hareket bozuklukları oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. veya akatizi” (s. 9). Benzer şekilde, Miller ve ark. (2009), CATIE'den şu sonuca varmıştır: “Tedaviyle ortaya çıkan EPS insidansı ve EPS derecelendirmelerindeki değişiklik, şizofreni hastalarında ikinci nesil antipsikotikler ile perfenazin veya ikinci nesil antipsikotikler arasında önemli bir fark olmadığını göstermiştir” (s. 279) .

CATIE araştırmacıları, "düşük etki gücü ve orta yan etki profili" (Lieberman ve diğerleri, 2005, s. 1215) nedeniyle karşılaştırma ilacı olarak perfenazini seçtiler. Daha az etkili (daha az etkili) ve yan etkilere neden olma olasılığı daha düşük olan daha eski bir ilaç seçmek.

Başlangıçta TD'si olmayan 352 hasta üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışmada, Woods ve ark. (2010), atipik ve klasik nöroleptikler arasında TD oranlarında (yılda yaklaşık %5) çok az fark bulmuş ve klinisyenlerin bu bozukluk için tetikte olmaları gerektiği sonucuna varmışlardır.

 

Sonuçlar: Son zamanlarda tek başına atipik antipsikotiklere maruz kalma ile oluşan tardif diskinezi insidansı, önceki çalışmaların çoğundan daha fazla geleneksel antipsikotiklere benzerdi. Atipik antipsikotiklerin klinik uygulamaya yüksek oranda girmesine rağmen, geç diskinezinin insidansı ve prevalansı 1980'lerden bu yana nispeten değişmemiş görünmektedir. Klinisyenler geç diskineziyi izlemeye devam etmeli ve araştırmacılar bunu tedavi etmek veya önlemek için çaba göstermeye devam etmelidir (s. 463).

 

Daha yeni antipsikotik ilaçlar %50 daha az TD riski üretse bile - ki buna dair hiçbir kanıt yoktur- sağlıklı genç erişkinlerde yıllık kümülatif olarak %2,5-4'lük endişe verici ve trajik bir oranda ve %10 veya yaşlılarda yılda daha fazla kümülatif. Reçete yazanlar ve klinisyenler, TD'yi herhangi bir antipsikotik ilaçla ciddi bir risk olarak görmelidir.

Bu bölümün daha önceki bir bölümü olan “Tardif Psikoz ve Demans”, geç diskinezi ile ilişkili beyin anormalliklerini ve zihinsel işlev bozukluğunu tanımladı.

 

TD'NİN DAHA AZ ANLAŞILDIĞI BELİRTİLERİ

TD'nin bilinen belirtilerine ek olarak -klasik TD (koreoatetoid hareketler), geç distoni ve geç akatizi- bu ilaca bağlı hareket bozukluğunun daha az bilinen ifadeleri vardır (Bhidayasiri & Boonyawairoj, 2010).

Tardif stereotipi, görünüşte amaçlı ve yine de istemsiz olan koordineli hareketleri içerir.

Geç tikler veya geç Tourette'ler “kısa, tekrarlayan, geçici olarak bastırılabilen hareketler veya seslerdir. Motor veya vokal tiklerden önce genellikle uyarıcı duyumlar vardır. . . . Başlangıç ​​yaşının ve nöroleptik maruziyet öyküsünün yanı sıra, klinik olarak Tourette sendromundan ayırt edilemezler” (Bhidayasiri & Boonyawairoj, 2010, s. 135).

Tardif miyoklonus nispeten sıktır, genellikle postür ve üst ekstremiteleri içerir ve genellikle diğer TD semptomlarıyla birlikte bulunur. Miyoklonus, ani başlangıçlı, hızlı sarsıntılı hareketlerle karakterizedir.

Tardif tremor, istirahatte ortaya çıkabilen yüksek genlikli, orta frekanslı bir titreme olarak kendini gösterir. Parkinsonizm titremesine benzer.

Tardif Parkinsonizm, benzer titreme dışında tartışmalı bir sendrom olmaya devam ediyor.

 

ÇOCUKLAR VE TD

1983'te Psikiyatrik İlaçlar: Beyin için Tehlikeler'de, geç diskinezinin çocuklar için büyük bir tehdit olduğunu gösteren belki de ilk ayrıntılı incelemeyi yazdım. Neyse ki, sorun artık şüphe götürmez - çocuklar geç diskinezi geliştirmeye oldukça duyarlıdır (Breggin, 2008a'da gözden geçirilmiştir; ayrıca bkz. Mejia & Jankovic, 2010).

Literatürde yeni antipsikotiklerle ilişkili çocukluk çağı TD hakkında çok az rapor olmasına rağmen, klinik ve adli çalışmamda risperidon, olanzapin, ziprasidon, aripiprazol ve ketiapin dahil olmak üzere atipiklerden onlarca çocukluk çağı TD vakasını değerlendirdim. Muhtemelen risperidon ve olanzapine maruz kalma sıklığının artması ve bunların güçlü D2 bloke etme kapasiteleri nedeniyle, vakaların çoğu bu iki ilacı içermiştir.

Çocuklara bulantı ve gastroözofageal reflü için sıklıkla metoklopramid (Reglan) verilir. Bu ilacın çocuklarda literatürde önerilenden çok daha fazla TD vakasına neden olduğu konusunda Mejia ve Jankovic'e (2010) katılıyorum. Gastroözofageal reflü hastalığı için metoklopramid ile 2 haftalık tedaviden sonra 2 aylıkken orofasiyolingual TD gelişen 12 aylık bir kız çocuğunu bildirmişlerdir.

İlaç kesildikten sonra en az 9 ay devam etti (Mejia & Jankovic, 2005).

Adli çalışmamda, metoklopramide tepki olarak anormal hareketler geliştiren birkaç bebek vakasını değerlendirdim. Bu vakalarda anormal hareketlere akıcılık ve gelişme geriliği eşlik etti. Uzun yıllar boyunca iyileşme tamamlanmadı.

 

NÖROLEPTİK Malign Sendrom

Yenileri de dahil olmak üzere antipsikotik ilaçlar, tedavi edilmeyen vakaların %20'sinde ölümcül olabilen nöroleptik malign sendroma (NMS) neden olabilir (Breggin, 2008a, pp. 75-78'de gözden geçirilmiştir). Bulantı için metoklopramid ve proklorperazin gibi başka amaçlar için kullanılan herhangi bir dopamin bloke edici ajan da NMS'ye neden olabilir. Hastalık, I. Dünya Savaşı sırasında ve kısa bir süre sonra salgın şeklinde ortaya çıkan viral bir bozukluğa, letarjik ensefalite çok benzer (Breggin, 1993; Brill, 1959; Deniker, 1970; Matheson Komisyonu, 1939). Her ikisi de bazal ganglionlara özellikle sert vurur ve benzer bir etkiye neden olur.

 

NMS tipik olarak bozulmuş bilinç ve zihinsel bozulma, yüksek sıcaklık, otonom sinir sistemi kararsızlığı (artan solunum hızı, kan basıncı, kalp hızı veya terleme) ve ekstrapiramidal belirtiler (EPS) şeklindeki nörolojik bozuklukları içerir (bkz. Tablo 4-1) . NMS, çeşitli ve kafa karıştırıcı şekillerde ve değişen yoğunlukta ortaya çıkabilir.

Adli deneyimlerime göre, ciddi ve yaşamı tehdit eden vakalar bile bazen “şizofreni” veya “katatoni” olarak yanlış teşhis ediliyor. Klinisyen, NMS'ye benzeyen herhangi bir semptom için uyanık olmalıdır. Herhangi bir ateş raporu şüphe uyandırmalıdır. Hastane ortamında neden olan etkenin derhal sonlandırılması ve destekleyici önlemlerle erken teşhis hayat kurtarıcı olabilir.

Bazı tanısal analizler "sertliği" NMS ile ilişkili ana nörolojik işaret olarak tanımlar ve katılık belirgin olmadığı için yanlış teşhis konan vakalar gördüm. Klinik ve araştırma deneyimlerime göre, katılık geçici veya eksik olabilir; ve Parkinson semptomları ile akinezi ve herhangi bir TD benzeri semptom dahil olmak üzere bir dizi EPS oluşabilir. Gerçekten de, TD ölümcül olmayan NMS'nin kalıcı bir devamı olabilir (Zarrouf & Bhanot, 2007).

Literatürde genellikle "nadir" olarak tanımlanan NMS yaygındır - geriye dönük bir çizelge incelemesinde hastaların %2,4'ünde görülür (Addonizio, Susman ve Roth, 1986). Pek çok hafif vakanın fark edilmediğinden şüpheleniyorum.

Bir NMS epizodu sırasında ve sonrasında, tüm antipsikotik ilaçlar durdurulmalı ve yeniden başlatılmamalıdır.

 

METABOLİK SENDROM

Tüm antipsikotik ilaçlar ve özellikle daha yeni atipik ilaçlar, kilo alımı ve obezite, yüksek kan şekeri ve diyabet, yüksek kan lipidleri ve yüksek tansiyonu içeren “metabolik sendrom” adı verilen bir dizi yan etkiye neden olabilir. Ek kardiyak aritmi riski ile birleştiğinde, antipsikotik ilaçlar hem kısa vadeli hem de uzun vadeli kardiyovasküler risk oluşturur. Potansiyel olarak ölümcül pankreatit, ilgili başka bir risktir. Sendromun kendisi ve bireysel bileşenleri potansiyel olarak öldürücüdür.

 

CATIE çalışması, metabolik sendrom geliştirme riskinin yüksek olduğunu doğruladı. Kilo değişimini, kilo alan hastaların oranını, aylık ortalama kilo değişimini, kan şekeri artışlarını, hemoglobin A1c değişimini (bir diyabet testi), kolesterol değişimini ve trigliserit değişimini ölçmüştür (Lieberman ve ark., 2005). Başka bir değişkeni ölçmediler - kan basıncı. En iyi verilerin mevcut olduğu 689 hastadan oluşan bir kohortta, metabolik sendrom prevalansı, kriterlere bağlı olarak %40.9-%42.7 gibi şaşırtıcı bir orandaydı. Kadınların %50'sinden fazlasında metabolik sendrom gelişmiştir. Olanzapin en kötü suçluydu.

Atipiklerin eski antipsikotik ilaçlarla ilişkili tüm bozukluklara neden olduğu ve daha sık olarak ek bir dizi ciddi potansiyel ölümcül reaksiyona neden oldukları göz önüne alındığında, eski ilaçlardan daha güvenli kabul edilemezler. Herhangi bir antipsikotik ilaca uzun süre maruz kalmak ciddi riskler taşır ve nihai olarak bırakma planı her zaman tedavinin bir parçası olmalıdır.

 

ÇOCUKLAR VE METABOLİK SENDROM

Yakın tarihli bir çalışma, antipsikotik ilaç verilen çocuk ve ergenlerin üçte birine kadarının metabolik sendrom geliştirme riski altında olduğunu buldu (bkz. Goeb ve diğerleri, 2010; Splete, 2011). Bu arada, antipsikotik ilaçlar çocuklara ve gençlere giderek daha fazla reçete ediliyor.

Moreno et al. (2007), “Bipolar bozukluk teşhisi konan gençlerin ofis temelli ziyaretlerinin tahmini yıllık sayısı, 100.000 nüfus başına 25 (1994–1995)'den 1.003 (2002–2003) ziyarete yükseldi” (s. 1032). Bu 40 kattan fazla bir artış. Bu çocukların çoğu (%90.6) psikiyatrik ilaçlar, yaklaşık yarısı (%47.7) ise antipsikotik ilaçlar almıştır.1

Çocuklarda bipolar bozukluğun teşhis edilmesindeki çarpıcı artış ve antipsikotik ilaçlar da dahil olmak üzere psikiyatrik ilaçların yaygın kullanımı, çocuklarda bipolar bozukluk tanısını ve güçlü yetişkin psikiyatrik ilaçlarının kullanımını destekleyen Harvard çocuk psikiyatristlerinden oluşan prestijli bir ekip tarafından yönlendirilmiştir. Joseph Biederman, Thomas Spencer ve Timothy Wilens'ten oluşan bu ekip, son zamanlarda ilaç endüstrisinden beyan edilmemiş veya masa altı fonları yasadışı ve etik olmayan bir şekilde kabul ettikleri ve ürünlerini tanıtmak için doğrudan çalıştıkları için eleştirildi (Sarchet, 2011; Yu, 2011) .

Bu ve uyuşturucu şirketlerinden ilham alan diğer tanıtım kampanyalarının bir sonucu olarak, psikiyatrik ilaçlar için çocuk pazarı muazzam bir şekilde büyüdü 1 Yetişkinler için iki kutuplu ofis ziyaretlerinde çok daha küçük ama önemli bir artış oldu. Bipolar bozukluk teşhisi konan yetişkinlerle karşılaştırıldığında, çocukların daha yüksek bir yüzdesi antipsikotik ilaçlar da dahil olmak üzere psikiyatrik ilaçlarla tedavi edildi.

 

 

genişletilmiş. Çocuklara aşırı ilaç verme sorunu biraz dikkat çekmiştir (örneğin, Littrell & Lyons, 2010a, 2010b); ancak bu eğilimin azaldığına dair hiçbir kanıt yok.

 

YAŞLILARDA İNME VE ÖLÜM

55 veya 60 yaşından büyükler ve özellikle demansı olanlar, bu ilaçlarla birlikte reçete edildiğinde daha yüksek ölüm riski altındadır. Sadece 2 yıllık maruziyetten sonra yaklaşık %50'sinde TD gelişeceği göz önüne alındığında, bu ilaçlar yaşlılara verilmemelidir. Yine de bu ilaçları daha az eleştiren bir doktor, yaşlılarla ilgili olarak, “Hasta makul bir süre için bir antipsikotikle klinik olarak stabil hale geldiğinde, ilacı azaltma denemesi başlatılmalıdır” (Meeks, 2010).

 

ARTAN ÖLÜM VE KISALTILMIŞ ÖMÜR

Yıllardır antipsikotik ilaçların yaşam süresini kısalttığını gösteren veriler birikmiştir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, bunun şizofreni teşhisi konan hastaların yaşam tarzı ile ilgili olmadığını ve çoklu ilaç tedavisi ile riskin arttığını bulmuştur (bakınız Gill ve diğerleri, 2007; Joukamaa ve diğerleri, 2006). Nöroleptiklere maruz kalan gruplardaki ölüm oranları, iki veya üç nöroleptik eklendikçe çarpıcı biçimde arttı. Bu, reçete yazanın herhangi bir hastaya verilen ilaç sayısını azaltması için başka bir uyarıdır.

Çalışmalar ayrıca ciddi akıl hastalığı teşhisi konan hastaların yaşam süresinin çarpıcı biçimde kısaldığını gösteriyor - VA hastalarında 13.8 yıl ve devlet ruh sağlığı sistemlerinde 25 yıl (Kilbourne, Ignacio, Kim ve Blow, 2009; Parks ve ark., 2006). VA ve durum sistemlerinde ciddi akıl hastası olarak teşhis edilen hemen hemen tüm hastalar, yıllarca süren nöroleptiklere maruz kalırlar ve şüphesiz çok kısalan yaşam sürelerine büyük katkı sağlarlar. 20-34 yaş arası antidepresan alan genç yetişkinler, lityum hariç antipsikotik ilaçlar veya duygudurum düzenleyicileri kullanırken ölüm oranını artırmıştır (Sundell, Gissler, Petzold ve Waern, 2011).

Foley ve Morley, nöroleptiklerle tedavi edilen ilk dönem psikozların kardiyak ve metabolik sonuç çalışmalarıyla ilgili literatürü gözden geçirdiler. “Şizofreni ile ilişkili artan mortalitenin büyük ölçüde kardiyovasküler hastalığa bağlı olduğuna” inanıyorlar ve buna antipsikotik ilaçların neden olduğu hipotezini test ettiler. (a) Tedavi edilmemiş psikozlu ilk atak bireyleri ile normal kontroller arasında risk faktörleri açısından fark olmadığını ve (b) herhangi bir antipsikotik ilaca ilk maruziyetten sonra kardiyovasküler riskin arttığını bulmuşlardır.

Şizofreni için biyokimyasal veya fizyolojik bir neden bulunamadı. Şizofreni teşhisi konan hastalarda fiziksel bozukluklar bulunduğunda, bunun her zaman şizofreniden başka bir şeyden kaynaklandığı ortaya çıkmıştır. Demans, gördüğümüz gibi, şizofreniden çok ilaçlarla ilişkilidir. Şizofreni tanılı hastalarda görülen diyabet oranının artması, onlara antipsikotik ilaçların uygulanma sıklığından kaynaklanmaktadır (Pars ve ark. 2006'da tartışılmıştır).

Artan kalp krizleri ve diğer ilaca bağlı rahatsızlıklara ek olarak, bu ilaçların neden olduğu kayıtsızlık ve anosognozinin erken ölüme önemli bir katkıda bulunması son derece muhtemel görünmektedir. Sonuç olarak, bu ilaçları daha uzun süre alan hastalar, hasta olduklarını tespit etmek ve tıbbi yardım almak için zihinsel keskinlik, motivasyon ve kişisel sağlıklarıyla ilgili endişeden yoksundur.

 

ANTİPSİKOTİK İLAÇLARIN ETKİNLİĞİ

Nöroleptiklerin özellikle psikozu veya semptomlarını hedef aldığına dair sağlam bir kanıt yoktur. Bunun yerine, bu ilaçlar frontal lobların ve retiküler aktivasyon sisteminin kimyasal olarak baskılanmasını sağlayarak, göreceli derecelerde apati veya kayıtsızlık ve uysallık üretir (Breggin, 2008a). Bu etkiler, psikiyatrik tanıları veya zihinsel durumları ne olursa olsun insanlarda meydana gelir ve koruyucu evlerde ve çocuk kurumlarında, bakım evlerinde ve cezaevlerinde yaygın olarak kullanılmalarını açıklar.

Aynı etki hayvanlarda da meydana geldiğinden, “antipsikotik” ilaçlar veteriner hekimlikte de insanlarda olduğu gibi “kısıtlama” için kullanılır ve “kayıtsızlık” yaratır (Read, 2002). Antipsikotik ilaçlar, genellikle ilk dozla birlikte, insanlarda ve hayvanlarda birincil klinik etki olan bu ilgisizlik, kayıtsızlık ve uysallık (kısıtlama) durumunu yaratır (Breggin 2008a, s. 21–41'de ayrıntılı olarak gözden geçirilmiştir).

Terapötik etkinin olumsuz nörolojik etkilerin başlamasıyla başladığı “nöroleptik eşik” kavramı psikiyatri literatüründe su yüzüne çıkmaya devam etmiştir (örn. , 2008a ve Moncrieff, 2007a, 2007b).

Bu arada, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün (NIMH) ve çok sayıda ilaç şirketinin en iyi çabaları, bu ilaçların başlangıçtaki yatıştırıcı etkilerinin ötesinde herhangi bir etkinliğe sahip olduğunu göstermede başarısız olmaya devam etti.   New England Journal of Medicine'de (Lieberman ve diğerleri, 2005) yayınlanan büyük bir çalışma (CATIE) kasvetli bir tablo çizdi. Bu olumsuz sonuç, çok kaynaklı ilaç şirketi finansmanına ve baş yazarın ilaç şirketlerinden bir düzineden fazla gelir kaynağına sahip olmasına rağmen (potansiyel çıkar çatışmaları altında listelenmiştir) bulundu. Çalışma, “Özetle, bu çalışmada kronik şizofreni hastaları, antipsikotik çalışma ilaçlarını yüksek oranda bıraktılar, bu da ilaçların etkinliğinde önemli sınırlamalar olduğunu gösteriyor” (s. 1218).

 

Bir yorumda, CATIE çalışmasının iki baş yazarı, ilaçların sınırlamalarının altını çizdi: “CATIE, imparatorun yeni kıyafetleri hakkındaki gerçeği ortaya çıkararak, önemli ilerlemeler sağlayabilecek gerçekten yenilikçi tedavilere ve stratejilere duyulan ihtiyaç üzerine çabaların yeniden odaklanmasına yardımcı oldu. şizofreni ve ilgili psikozları olan kişiler için” (Lieberman & Stroup, 2011, s. 774). İki yazar, CATIE çalışmasının bir sonucu olarak “reçeteleme kalıplarının belirgin bir şekilde değişmediğinden” yakınmaktadır (s. 773).

CATIE sonuçları bu kadar şaşırtıcı olmamalıydı. Antipsikotik ilaç araştırmalarının tarihinin erken dönemlerinden itibaren, sürekli antipsikotik ilaçları kullanan hastaların, ilaçları bırakılan hastalardan daha başarısız olduklarına dair kanıtlar birikmeye başladı (inceleme için, bkz. Whitaker, 2010, s. 99-104). NIMH 6 haftalık bir deneme, "plasebo tedavisi alan hastaların, üç aktif fenotiyazinden herhangi birini alanlara göre yeniden hastaneye yatırılma olasılığının daha düşük olduğunu" buldu (Schooler, 1967). Bir başka NIMH çalışması, nüksün artan dozlarda antipsikotik ilaçla önemli ölçüde ilişkili olduğunu bulmuştur (Prien, Levine ve Switalski, 1971). Başka bir çalışma, ilaçsız tedavi edilen hastaların daha çabuk taburcu olduklarını ve bu deneyimi uyuşmadan geçirdikleri için minnettar olduklarını bulmuştur (Carpenter, 1977). Yine bir başkası, plasebo ve antipsikotik ilaçlarla tedavi edilen hastaların yeniden hastaneye yatış oranlarına baktı ve plasebonun antipsikotik ilaçlardan çok daha iyi performans gösterdiğini buldu (Rappaport, 1978). Yakın tarihli bir çalışma, askeriyeye bağlı travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) tedavisinde antidepresanlara ek olarak risperidon'un etiket dışı kullanımının “TSSB semptomlarını azaltmadığını” göstermiştir (Krystal ve diğerleri, 2011, s. 493).

Antipsikotik ilaçlara uzun süreli maruz kalmanın yarardan çok zarar verdiğine dair kanıtların birikmesi, uygulayıcıları, hastaları ve aileyi uzun süreli maruziyetten kaçınmak için ilaçları bırakmayı düşünmeye teşvik etmelidir.

 

PSİKOTERAPİ ALTERNATİFLERİNİN ETKİNLİĞİ

Geleneksel hastane ortamında bile şizofreni tanısı konan hastalara yoğun psikoterapi ile yardımcı olunabilir (Karon, 2005). Harvard Koleji'nde (1954–1958) bir lisans öğrencisiyken, bir devlet akıl hastanesinde, klinik bir sosyal hizmet uzmanı tarafından haftalık grup gözetiminde eğitimsiz öğrencilerin, atanmış kronik geri koğuşlarımızın neredeyse tamamına yardımcı olabileceğini kanıtlayan gönüllü bir program yürüttüm. hastalar hastaneyi ev veya daha iyi bir çevre için terk eder (Breggin, 1962; Breggin, 1991, pp. 3–9, 380–381).

Sınırlı veya hiç antipsikotik ilaç tedavisi kullanmayan bir dizi program, ilaca dayalı tedavi yaklaşımlarından daha başarılı sonuçlar göstermiştir (Bola, Lehtinen, Cullberg ve Ciompi, 2009'da gözden geçirilmiştir). NIMH'de şizofreni araştırmasının başkanı olan Loren Mosher, Soteria projesinde, şizofreni teşhisi konan ilk atak hastaları için bir konut ortamında ilaçsız tedaviyi içeren bir dizi çalışma yürüttü ve neredeyse hepsinin mükemmel bir iyileşme ile ilaçsız tedavi edilebileceğini buldu. takipte (Mosher ve Bola, 2004; Mosher ve Burti, 1989). İsviçre, Bern'deki Soteria benzeri bir yaklaşım da benzer iyi bir sonuç üretti (Ciompi, 1992).

Dünyanın dört bir yanındaki yenilikçi tedavi programları, akut psikotik hastaların çoğunun, çok az ilaçla veya hiç ilaç kullanmadan ve özellikle antipsikotik ilaçlar olmadan tedavi edildiğinde en iyisini yaptığını göstermeye devam ediyor. Finlandiya, Laponya'da on yıllardır başarıyla devam eden toplum odaklı ve ev temelli bir tedavi programı, nadiren antipsikotik ilaç kullanmıştır ve ilaç alanlar kısa süreli olduğunda en iyisini yapar (Lehtinen, 2000; Seikkula, 2006) . Bu son derece başarılı, iyi yayınlanmış program bile çok az ilgi gördü; ve Finlandiya'nın geri kalanında, biyopsikiyatrik teori ve uygulama manzaraya hakim olmaya devam ediyor.

Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2 ve 5 yıllık takipleri olan bir dizi çalışması, "gelişmiş" sanayileşmiş ülkelerdeki modern psikiyatrik tedavinin, şizofreninin seyri ve sonuçlarında, "gelişmekte olan" ülkelere kıyasla daha kötü sonuçlar verdiğini göstermiştir. Hindistan, Taipei, Kolombiya ve Nijerya (de Girolamo, 1996). Gelişmekte olan ülkelerde, daha fazla hasta “tam remisyonda” (%38'e karşı %22), çok daha azı antipsikotik ilaçlarda kaldı (%16'ya karşı %61).

Ayrıca, gelişmekte olan ülkelerdeki %55'i, gelişmiş ülkelerdeki %8'e kıyasla hiç hastaneye yatmamıştı. Bir başka şaşırtıcı bulguda, gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların sadece %15'i "izlem süresi boyunca sosyal işlevlerinde bozulmaya" sahipken, gelişmiş ülkelerdeki hastaların %42'si bu bozuk durumdaydı. Muhtemelen iki faktör

bu çelişkili sonuçlarda rol oynamaktadır: Hem geniş geleneksel ailelerin varlığı hem de modern psikiyatrik tedavilerin yokluğu, şizofreni teşhisi konan hastalarda iyi bir sonucun lehinedir.

Gerçek uygulamada, bir reçete yazan, klinisyen, hasta veya aile, antipsikotik ilaçlar verilmediğinde veya ilk ataktan sonra çeşitli aralıklarla durdurulduğunda ne bekleyebilir? Chicago, Illinois'de psikotik hastalar (hem şizofrenik hem de 'şizofrenik olmayan') üzerinde yapılan 15 yıllık prospektif bir çalışma, tüm aralıklarda, antipsikotik ilaç almayan hastaların daha fazla semptom iyileşmesi ve daha iyi genel işlevsellik gösterdiğini göstermiştir (Harrow & Jobe, 2007). . Çoğu durumda olmasa da çoğu durumda, çok az antipsikotik ilaç tedavisinin veya hiç antipsikotik ilaç tedavisinin, alternatif tedavilerin yokluğunda bile daha iyi sonuçlar sağladığı görülmektedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, bilişsel terapinin, şizofreninin negatif belirtileri teşhisi konan hastaların sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir (Grant ve ark., 2011).

 

Psikotik hastalarla en başarılı müdahaleler, hem birey hem de aile ile çalışmayı içerir (örn., Leff & Berkowitz, 1996; Seikkula, 2006'ya bakınız). Pek çok terapist psikotik hastalarla ilaç kullanmadan çalışır; ve bu bölümde anlatılan projelerde olduğu gibi, bireysel klinisyenler şizofreni teşhisi konan hastaları psikiyatrik ilaçlara başvurmadan tedavi etmede başarılı olduklarını bildirmektedir (Breggin, 1991; Breggin & Stern, 1996; Karon 2005).

İdeal olarak, antipsikotik ilacı yazan kişi aynı zamanda bireysel ve aile terapisi sunacak veya bu hizmetleri sağlayan bir terapistle yakın işbirliği içinde çalışacaktır. Ne yazık ki, mevcut eğitim ve uygulamadaki sınırlamalar göz önüne alındığında, pek çok reçete yazan ve terapistin, antipsikotik ilaç kullanmadan derinden rahatsız hastalarla çalışmayı denemesi olası değildir. Umuyorum ki bu kısa özet, psikoz için destekleyici ayaktan, aile odaklı psikoterapiyi, ilk birkaç hafta içinde daha sınırlı bir antipsikotik ilaç kullanımını ve bu ilaçları daha uzun süre devam ettirmek için daha büyük bir isteksizliği denemeye yönelik artan bir istekliliği teşvik edecektir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Antipsikotik ilaçlar oldukça toksiktir ve kronik beyin bozukluğu (CBI) gibi birçok potansiyel olarak ciddi ve hatta ölümcül yan etkilere neden olur; beynin atrofisi; geç psikoz ve kalıcı bilişsel bozulma dahil geç diskinezi (TD); nöroleptik malign sendrom (NMS); ve obezite, yüksek kolesterol, yüksek kan şekeri ve potansiyel olarak ölümcül diyabet dahil metabolik sendrom.

■           Antipsikotik ilaç kullanan hastalar düzenli olarak değerlendirilmeli ve TD semptomları açısından fiziksel muayene edilmelidir. Ayrıca metabolik sendrom ve diğer yan etkiler açısından da düzenli olarak değerlendirilmelidirler. Aileleri veya destek ağlarındaki diğer kişiler bu olumsuz etkiler konusunda eğitilmeli ve olası semptomları bildirmeleri istenmelidir.

■           Psikoz tedavisinde kullanılıyorsa, antipsikotik ilaçlar mümkün olduğu kadar kısa bir süre için verilmelidir. Psikotik bir epizoddan sonra bireylerin aylarca veya yıllarca antipsikotik ilaca ihtiyaç duyduğunu varsaymak yanlıştır.

■           Akut psikotik atakları ilaca başvurmadan tedavi etmek için bireysel ve aile terapisi kullanılabilir. İlaç tedavisine karar veren doktor, bu terapötik hizmetleri de sağlamalı veya bunları sağlayabilecek terapistlerle yakın çalışmalıdır.

 

Antidepresan İlaçlar: Geri Çekilme Nedenleri

 

Antidepresanlar, psikiyatrik ilaçların en yaygın şekilde reçete edilen kategorisi olmasına rağmen, bunların etkinliğine dair çok az kanıt ve tehlikelerine dair kayda değer miktarda kanıt bulunmaktadır. Özellikle ilaca başlandığında veya doz artırılıp azaltıldığında intihar, şiddet ve mani gibi ciddi zihinsel ve davranışsal anormallikler meydana gelebilir. Uzun süreli kullanımda, herhangi bir müdahaleye karşı dirençli kalan hastanın durumunda genel bir kötüleşme riski vardır.

Bir hasta aylarca veya yıllarca antidepresan kullanıyorsa, bunların yarardan çok zarara yol açma olasılığı dikkate alınmalıdır. Çoğu zaman, hastalar ilaçları bırakmaya çalıştılar, ancak sadece rahatsız edici geri çekilme reaksiyonları deneyimlediler ve bu reaksiyonları zihinsel bir bozukluk ve sürekli ilaç ihtiyacı ile karıştırdılar.

 

Son birkaç on yılda, amitriptilin (Elavil) ve klomipramin (Anafranil) gibi eski antidepresanlar, büyük ölçüde yenileriyle değiştirildi. Antidepresan kullanımı toplumda tırmanmaya devam ediyor. 2010 yılında, antidepresanlar Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık reçete edilen ikinci ilaçtı, bir numaralı lipid düzenleyicilerin çok gerisinde ve üç numaralı narkotik analjeziklerin hemen üzerindeydi (IMS Health Incorporated, 2011b). Medco (2011), 2010 yılında 20 yaş ve üzerindeki kadınların %21'inin şaşırtıcı bir şekilde antidepresan kullandığını bulmuştur. Bu, 2005 ve 2008 yılları arasında 40-59 yaşındaki kadınların %22,8'inin bu ilaçları aldığına dair başka bir tahminle tutarlıdır (Pratt ve ark. ., 2011) ve bu daha büyük yaş grubunda daha da yüksek bir sayının şu anda antidepresan aldığını öne sürüyor. 2001 ile 2010 yılları arasında, 65 yaş ve üstü kadınlarda kullanımda %40 artış olmuştur (Medco, 2011). Yaşlılar, olumsuz ilaç etkilerine karşı özellikle savunmasız olan ve özellikle arkadaşlık ve sosyal faaliyetler gibi insani hizmetlere ihtiyaç duyan bir nüfustur.

En yaygın olarak kullanılanlar, sertralin (Zoloft) ve sitalopram (Celexa) içeren seçici serotonin geri alım inhibitörleridir (SSRI'lar) 2010'da ilk sırada yer almaktadır (IMS Health Incorporated, 2011c). Diğer SSRI'lar arasında esitalopram (Lexapro), fluvoksamin (Luvox), paroksetin (Paxil) ve fluoksetin (Prozac veya Sarafem) bulunur. Fluoksetin ve olanzapin (Symbyax) gibi bir nöroleptik ile kombine edildiğinde, her iki ilaç sınıfının da yan etkileri dikkate alınmalıdır. Yaygın olarak kullanılan diğer SSRI olmayan antidepresanlar arasında duloksetin (Cymbalta), venlafaksin (Effexor), desvenlafaksin (Pristiq), mirtazapin (Remeron) ve bupropion (Wellbutrin ve Zyban) bulunur. Antidepresanların bir listesi Ek'te bulunabilir.

Antidepresanlar bazen birbirleriyle kombinasyon halinde verilir. Bir inceleme, sorunu “Antidepresan Kombinasyonları: Yaygın Olarak Kullanılıyor, ancak Ampirik Olarak Doğrulanmaktan Uzak” başlığında belirtti (Thase, 2011). Tedavi sırasında, özellikle de uzun süreli tedavi sırasında, hemen hemen her zaman antidepresan ilaçları azaltmak veya geri çekmek için birçok neden vardır.

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU

İlgisizlik ve Kayıtsızlık

Kronik beyin bozukluğu (CBI) için üçüncü kriter - duygusal dengesizlik veya apati ve depresyonun kötüleşmesi dahil afektif düzensizlik - çok yaygındır ve antidepresan tedavisi sırasında potansiyel olarak sakatlayıcıdır. Prozac dünyanın en çok satan ilacı olduktan kısa bir süre sonra, ilacın depresyonu kötüleştireceğine ve ciddi davranışsal anormalliklere neden olacağına dair önemli kanıtlar sundum.

Beyin ilaç etkisine direnirken, sorunun çoğunu nörotransmitterlerdeki “telafi edici değişikliklere” bağladım (Breggin & Breggin, 2004). O zamandan beri, bir dizi kitap ve makalede, 'antidepresan kaynaklı' klinik kötüleşmeyi ve bunun altında yatan bazı fiziksel nedenleri belgeledim (Breggin, 2008a). Şimdi bu fikir, daha geniş araştırma topluluğunda zemin kazandı ve yakın zamanda El-Mallakh, Gao ve Jeannie Roberts (2011) tarafından “gelişmiş disfori” olarak adlandırıldı.

 

SSRI antidepresanlarına kronik olarak maruz kalmanın sıklıkla insanları kayıtsız veya hayatlarıyla daha az meşgul ve nihayetinde daha depresif hissettirdiği uzun yıllardır açıktı. Klinik deneyimime göre, bu, aile üyelerinin hastaları ilaçlarını azaltma veya durdurma konusunda yardım aramaya teşvik etmesinin sık görülen bir nedenidir. SSRI kaynaklı apati yetişkinlerde görülür ve bilişsel ve ön lob fonksiyon kayıplarını içerir (Barnhart, Makela ve Latocha, 2004; Deakin, Rahman, Nestor, Hodges ve Sahakian, 2004; Hoehn-Saric, Lipsey ve McLeod, 1990). Çocuklarda da tanımlanmıştır (Reinblatt & Riddle, 2006). Demansı olan yetişkinler, antidepresan kaynaklı ilgisizliğe özellikle duyarlıdır (Wongpakaran, van Reekum, Wongpakara ve Clarke, 2007).

 

Antidepresana Bağlı Klinik Kötüleşme

El-Mallakh ve meslektaşları tarafından 2011 yılında yapılan bir araştırma, antidepresan literatürünü gözden geçirdi ve herhangi bir ilk gelişmenin genellikle tedaviye direnç tarafından takip edildiği sonucuna vardı.

ve kötüleşen depresyon. Bu sorunu antipsikotik ilaçların neden olduğu geç diskinezi ile karşılaştırırlar ve buna geç disfori, "depresif bir tablonun antidepresanın sürekli uygulanmasının neden olduğu aktif bir süreç" adını verirler. Sıçan çalışmalarına dayanarak, kronik antidepresan maruziyetinin neden olduğu “dendrit ağaçlandırmasının” neden olabileceğini varsayıyorlar.

46 çalışmanın meta-analizinde Andrews, Kornstein, Halberstadt, Gardner ve Neale (2011), antidepresanla tedavi edilen hastalarda (%44.6) nüks oranının plasebo ile tedavi edilen hastalardan (%24.7) çok daha yüksek olduğunu bulmuştur. Andrews et al. ayrıca, daha güçlü antidepresanların, ilacın kesilmesiyle nüks riskinin artmasına neden olduğunu buldu. Eyalette hasta bakımına ilişkin 2010 Minnesota değerlendirmesi, 20.000'den fazla hastanın yalnızca %4,5'inin 12 ayda remisyonda olduğunu bulmuştur, bu da onların tedavileri sırasında ve muhtemelen tedavilerinin bir sonucu olarak kronik olarak depresyondan etkilendiklerini gösterir (Minnesota Community Measurement, 2010).

Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tüm antidepresan etiketlerinde ve Paxil için örneklendiği gibi bir UYARILAR bölümü zorunlu kılmıştır (bkz. sayfa 59'daki kutu). Bu bilgi etiket boyunca tekrarlanır.

Reçeteyi yazan kişi, FDA onaylı antidepresan etiketlerindeki bu uyarılarda yer alan uyarıya kulak vermelidir: "Ailelere ve hasta bakıcılarına, değişiklikler ani olabileceğinden, bu tür semptomların ortaya çıkışını her gün aramaları tavsiye edilmelidir. ”

 

Antidepresan Kaynaklı Beyin Bozukluğu ve Hücresel Anormallikler

SSRI antidepresanları, nöronlar arasındaki sinapslardan serotoninin çıkarılmasını bloke eder ve aslında bu sinapsları serotonin ile doldurmaya çalışır. Birçok çalışma, beynin serotonine yanıt verme kapasitesini azaltarak SSRI'ların etkisini telafi etmeye çalıştığını doğrulamaktadır. Bu, %60'a ulaşabilen serotonin reseptörlerinin kaybına yol açar (Wamsley ve diğerleri, 1987). Serotonin geri alımının bloke edilmesi, aynı zamanda, geri alım mekanizmasının kalıcı bir hipertrofisi şeklinde potansiyel olarak zararlı bir adaptif tepkiye neden olur (Wegerer ve diğerleri, 1999). Ek çalışmalar, SSRI antidepresanlarına maruz kalmanın ardından beyinde kalıcı biyokimyasal değişiklikler olduğunu göstermektedir (de Montigny, Chaput, & Blier, 1990). Araştırmalar, antidepresanların serotonin sistemi üzerindeki etkisinin, yeterince anlaşılmayan klinik sonuçlarla birlikte karmaşık olduğunu göstermeye devam ediyor (Zhao, Zhang,

Ek olarak, beyin üzerindeki doğrudan toksik etkiler, bu hastaların duygusal olarak bozulmasından sorumlu olabilir. Uzun süreli SSRI antidepresan kullanımı, anormal hücre büyümesine (nörogenez; Malberg, Eisch, Nestler ve Duman, 2000) ve çocuklarda talamik hacimlerin azalmasına (hücre ölümü nedeniyle doku küçülmesi; Gilbert ve diğerleri, 2000) neden olabilir. Beyin nörogenezi üzerine yapılan araştırmalar, eski antidepresanların beyinde yeni astrositlerin büyümesine neden olabileceğini göstermektedir (Zhou, Huang, Kecejovic, Welsh ve Koliatsos, 2006).

Araştırmacı Jason Huang, antidepresan kaynaklı nörogenez üzerine son çalışmalarını anlatırken, bunu insan beynini bu ilaçlara maruz bırakma konusunda uyarıya yol açan bir anormallik olarak görmemektedir. Bunun yerine, University of Rochester Tıp Merkezi'nden (2011) bir raporda, "nörogenezi" beyin işlevini geliştirmek olarak tanımladığı belirtilir.

Antidepresanların neden olduğu anormal hücre büyümesinin beyin ve dolayısıyla kişi için bir şekilde iyi olduğunu ileri sürmek tehlikelidir. Rochester Üniversitesi raporunda, Huang'ın "beyin hasarının kendisinin de, belki de yaralanmayı telafi etmenin bir yolu olarak, beyni daha fazla beyin hücresi yaratmaya yönlendirdiğini" kabul ettiği söyleniyor. Psikiyatrik ilaçlara yanıt olarak nörojenez, ilaca bağlı beyin hasarının bir sonucudur. Beyin hücre yapısında ve sayısında uyuşturucu kaynaklı değişiklikler, yasadışı uyuşturucu almanın bir sonucu olarak bulunduğunda, her zaman beyin hasarının kanıtı ve bu maddeleri almamak için bir neden olarak kamuoyuna duyurulur.

 

AŞIRI UYUM VE MANİ

Özellikle bir antidepresana başlarken veya dozları yukarı veya aşağı değiştirirken, tüm antidepresanlar bir uyarıcı veya aktivasyon sendromu üretebilir (Breggin, 2003, 2005, 2006d, 2006e, 2008a, 2010; Breggin & Breggin, 1994; ayrıca bkz. FDA -herhangi bir antidepresan için onaylı etiket). Bazı antidepresanların bunu yapma kapasitesi daha düşük olsa da (örneğin, trazodon), tüm antidepresanlar, şiddet ve intihar gibi davranışsal tepkilerin yanı sıra aşırı uyarılma ve mani üretme potansiyeline sahiptir. Tüm SSRI'lar ve venlafaksin de dahil olmak üzere, serotoninin sinapstan çıkarılmasını özel olarak baskılayan ilaçlar, bu yaşamı mahveden ve yaşamı tehdit eden reaksiyonları üretme konusunda özel bir kapasiteye sahiptir.

Eğitimimin ve psikiyatri pratiğimin ilk birkaç on yılında, mani vakaları nadirdi ve bipolar bozukluk olağandışı bir tanıydı. Şimdi, tipik bir muayenehanedeki hastaların çoğuna bipolar teşhisi konmuş görünüyor. Bunun iki nedeni vardır: (a) mani ve bipolar bozukluğun aşırı teşhisi ve (b) antidepresanlara ve bazen de uyarıcılara manik benzeri reaksiyonlar.

Çok nadir istisnalar dışında, mani veya bipolar bozukluk teşhisi konduğunu gördüğüm tüm çocuk ve ergenlere ya yanlış teşhis konulmuştur ya da bozukluklarına bir antidepresan veya uyarıcı ilaç neden olmuştur. Değerlendirdiğim yetişkinlerde, çoğu mani veya bipolar bozukluk vakası, antidepresanlara maruz kalmaktan kaynaklanmıştır.

Literatür, antidepresan kaynaklı mani oranlarının çok yüksek olduğunu ve sonuçta ortaya çıkan sakatlık ve sıkıntının önemli olduğunu doğrulamaktadır. Howland (1996), bir üniversite kliniğine ve hastanesine başvuruların %6'sının çeşitli SSRI antidepresanlarının neden olduğu mani ve psikoz nedeniyle olduğunu bulmuştur. Morishita ve Arita (2003), paroksetin ile tedavi edilen 79 unipolar depresif hastayı retrospektif olarak gözden geçirdiler ve yedisinde (%8,6) mani geliştiğini buldular. Ebert et al. (1997), SSRI fluvoksamin (Luvox) ile tedavi edilen 200 yatan hastayı izlemiş ve %17'sinin hipomanik hale geldiğini ve %1.5'inin potansiyel olarak şiddetli olurken uykusuzluk, ajitasyon, kafa karışıklığı ve tutarsız düşünceler geliştirdiğini bulmuştur. Bunlar, yüksek riskli bir advers olay için çok yüksek oranlardır ve depresyondaki bireylere şövalyeler tarafından antidepresan reçetesi verilmesini caydırmalıdır.

Bir bireyin önceden mani veya bipolar bozukluğa eğilim öyküsü varsa, o zaman antidepresan kaynaklı ek mani ataklarının oranları astronomik hale gelir. Örneğin, Goldberg ve Truman (2003), bipolar bozukluk tanısı alan hastaların dörtte biri ila üçte birinin antidepresan tedaviye yanıt olarak mani geliştireceğini bulmuşlardır. Henry, Sorbara, Lacoste, Gindre ve Leboyer (2001) antidepresanlarla tedavi edilen bipolar hastaların %24'ünde manik geçişler buldu.

Ghemi et al. (2010), bipolar hastaların uzun süreli tedavisinde antidepresan etkinliğini göstermeye yönelik ayrıntılı bir girişimin ardından, temel olarak ilaçların çok az faydası olduğu veya hiç olmadığı sonucuna varmıştır.

 

Sonuçlar: Modern antidepresanlarla yapılan bu ilk randomize bırakma çalışması, bipolar bozukluğun uzun süreli tedavisinde bu ajanlarla istatistiksel olarak anlamlı hiçbir semptomatik fayda göstermedi, ayrıca ne güçlü depresif atak önleme faydası ne de artmış remisyon oranları gösterdi. Bununla birlikte, antidepresanlara devam eden deneklerde hafif yararlara yönelik eğilimler bulundu.

Bu çalışma ayrıca, trisiklik antidepresanlarla ilgili çalışmalara benzer şekilde, hızlı döngülü hastaların, modern antidepresan tedavisine devam edilmesiyle sonuçları kötüleştirdiğini bulmuştur. (s. 372)

 

Ghaemi et al. (2010) ve bipolar bozukluk hastalarında hem mani riskini hem de antidepresanların etkisizliğini gösteren artan sayıda çalışma, Sparhawk (2011) yakın zamanda şu sonuca varmıştır: “10 haftanın ötesinde, antidepresanlar yarardan çok zarar veriyor gibi görünüyor” ( s.871).

Bipolar bozukluk öyküsü olan hastalara antidepresan verilmemeli ve mümkünse manik davranış öyküsü olan hastalar bu ilaçları bırakmalıdır.

 

ANTİDEPRESADAN KAYNAKLANAN İNTİHAR

2004-2005'ten başlayarak, FDA tüm antidepresanların çocuklarda, gençlerde ve 24 yaşına kadar olan genç erişkinlerde intihar riski hakkında bir kara kutu uyarısı göstermesini zorunlu kılmıştır. veya başka bir yaş grubu duyarlı değildir - bilimsel literatürde duyulmamışsa nadirdir. İntiharı saptamaya uygun olmayan kısa süreli (haftalar, aylar değil) denemelere dayanarak, istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyonun bulunabilmesi dikkat çekicidir ve intihar oranının iki katına çıkması daha da dikkat çekicidir (Hammad, Laughren, & Racoosin, 2006; Newman, 2004).

Antidepresan ilaç etiketlerindeki yaşa bağlı FDA tarafından zorunlu kılınan uyarılar ve ilaç şirketi temsilcileri tarafından kullanılan satış noktaları nedeniyle, birçok reçete yazan ve klinisyen, antidepresan kaynaklı intihar riskinin tam anlamıyla 24 yaşında durduğuna inanmaktadır. Antidepresan kaynaklı intihar konusunda muhtemelen doğru olduğu gibi, çocuklar ve gençlerin olumsuz etkilere karşı daha savunmasız olmaları.

 

Ancak çocuklar ve gençler, her yaşta ortaya çıkan bu etkilere karşı daha duyarlıdır.

Paxil üreticisi (GlaxoSmithKline, 2006) bir Sevgili Sağlık Uzmanı mektubu yayınladı ve bu mektupta depresyonda olan ve ilaca maruz kalan yetişkinlerin intihar riskinin de arttığı konusunda uyardı: "Ayrıca, MDB'li yetişkinlerin analizinde (tümü yaş), plaseboya kıyasla paroksetin ile tedavi edilen hastalarda intihar davranışı sıklığı daha yüksekti (11/3455 [%0,32] ve 1/1978 [%0.05]).”

Mektupta geçen rakamlar nispeten küçük olsa da önemi büyüktür. Majör depresif bozukluktan (MDB) muzdarip her yaştan depresif hasta, bir şeker hapına kıyasla Paxil'de intihar eğiliminde altı kattan fazla artışa sahiptir.

Diğer çalışmalar, antidepresan intihar riskinin tüm yaş gruplarında meydana geldiğini doğrulamıştır. Paroksetin (Paxil) ile ilgili olarak, örneğin, mevcut tüm kontrollü klinik çalışmaların (yalnızca FDA'ya gönderilenlerin değil) gözden geçirilmesi, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda (Aursnes, Tvete, Gaasemyr, & Natvig, 2005). 2006'da İsveç'te 1.255 intiharla ilgili bir araştırma (ülkedeki tüm intiharların %95'i), İskandinav erkeklerinin %32'sinin ve İskandinav kadınların %52'sinin intihardan 180 gün önce antidepresan reçetesi verdiklerini bildirdi (Ljung, Björkenstam ve Björkenstam, 2008). Geriye dönük bir çalışma, 887 arasında intihar oranlarını inceledi. 859, depresyon tedavisi gören VA hastaları tarafından "tamamlanmış intihar oranlarının, VA klinik ortamlarında antidepresan başlanmasının ardından temel oranın yaklaşık iki katı olduğunu" buldu (Valenstein ve ark., 2009). Juurlink, Mamdami, Kopp ve Redelmier (2006), yaşlılarda 1.000'den fazla gerçek intihar vakasını gözden geçirdi ve tedavinin ilk ayında, SSRI antidepresanlarının diğer antidepresanlara kıyasla neredeyse beş kat daha yüksek risk ile ilişkili olduğunu buldu. Bu ve diğer çalışmalar (Breggin, 2010 ve Breggin, 2008a, s. 141-151'de gözden geçirilmiştir) antidepresan kaynaklı intihar riskinin keyfi olarak çocuklar, gençler ve genç yetişkinlerle sınırlı olduğu efsanesini ortadan kaldırmalıdır. Yaşlılarda 000 gerçek intihar vakası ve tedavinin ilk ayında, SSRI antidepresanlarının diğer antidepresanlara kıyasla yaklaşık beş kat daha yüksek risk ile ilişkili olduğunu buldu. Bu ve diğer çalışmalar (Breggin, 2010 ve Breggin, 2008a, s. 141-151'de gözden geçirilmiştir) antidepresan kaynaklı intihar riskinin keyfi olarak çocuklar, gençler ve genç yetişkinlerle sınırlı olduğu efsanesini ortadan kaldırmalıdır. Yaşlılarda 000 gerçek intihar vakası ve tedavinin ilk ayında, SSRI antidepresanlarının diğer antidepresanlara kıyasla yaklaşık beş kat daha yüksek risk ile ilişkili olduğunu buldu. Bu ve diğer çalışmalar (Breggin, 2010 ve Breggin, 2008a, s. 141-151'de gözden geçirilmiştir) antidepresan kaynaklı intihar riskinin keyfi olarak çocuklar, gençler ve genç yetişkinlerle sınırlı olduğu efsanesini ortadan kaldırmalıdır.

 

ANTİDEPRESADAN KAYNAKLANAN ŞİDDET

Antidepresan kaynaklı intiharla karşılaştırıldığında, antidepresan kaynaklı şiddet muhtemelen nispeten nadirdir. Bununla birlikte, çok sayıda psikiyatrik ilaç için FDA'ya rapor edilen tüm advers ilaç reaksiyonlarının yakın tarihli bir incelemesi, belirli ilaç türleri için kesin bir artan rapor modeli bulmuştur (Moore, Glenmullen ve Furberg, 2011). Çalışma yazarları, 2004'ten Eylül 2009'a kadar 200 veya daha fazla ciddi advers olay raporuna sahip tüm uyuşturucuları tanımladılar. Ardından, "cinayet, cinayet düşüncesi, fiziksel saldırı, fiziksel istismar veya şiddetle ilgili herhangi bir vaka raporu" olarak tanımlanan şiddetle ilgili raporları topladılar. semptomlar.” Daha sonra, bu olumsuz olayları orantısız raporlama modellerine sahip ilaçları buldular.

 

Sonuçlarını özetlediler:

 

31 uyuşturucu için orantısız olarak bildirilen 1.527 şiddet vakası belirledik. Birincil şüpheli ilaçlar vareniklin (sigarayı bırakmaya yardımcı), 11 antidepresan, altı sedatif/hipnotik ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için üç ilaçtı. Bir ilişkinin kanıtı, antipsikotik ilaçlar için daha zayıftı ve karışıktı ve bir antikonvülzan/duygudurum düzenleyicisi dışında hepsinde yoktu. Tüm değerlendirilebilir ilaçların 435/484'ü (%84,7) için iki veya daha az şiddet vakası rapor edilmiş olup, bu ilaçlar için bu advers olayla bir ilişkinin olası olmadığını düşündürmektedir. (s. 1)

 

Sonuçlarında şunları söylediler:

 

Başkalarına yönelik şiddet eylemleri, nispeten küçük bir uyuşturucu grubuyla ilişkili gerçek ve ciddi bir uyuşturucu olayıdır.

Dopamin ve serotonerjik etkileri olan antidepresanların mevcudiyetini artıran Vareniklin (Chantix), en güçlü ve tutarlı olarak suçlanan ilaçlardı. (s. 1)

 

Yakın tarihli bir başka çalışma, özellikle karaciğer enzimleri (sitokrom P450 [CYP450] genotipleri) eksik veya yetersiz olan hastalarda SSRI maruziyeti ile şiddet arasında güçlü bir ilişki bulmuştur. Bu enzimler, bu ilaçları metabolize etmek ve böylece kandaki konsantrasyonlarını azaltmak için gereklidir (Lucire & Crotty, 2011). Azaldıklarında veya kaybolduklarında, ilaç toksisitesi ve doz aşımı meydana gelme olasılığı daha yüksektir.

Geçmişte şiddet öyküsü olmaması, yeterli provokasyon veya motivasyon eksikliği ve antidepresan dozunda yakın zamanda bir değişiklik gibi çok katı klinik kriterler kullanarak, birçok antidepresan kaynaklı şiddet vakasını değerlendirdim (Breggin, 2008b).

Hipomani ve mani genellikle şiddetle ilişkilendirilir.

Mental Bozuklukların      Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı      (4. baskı, metin rev.; DSM-IV-TR), akatizinin "disfori, sinirlilik, saldırganlık veya intihar girişimleri ile ilişkili olabileceğini" ve ayrıca "psikotik semptomların kötüleşmesi veya davranışsal diskontrol. . ” (Amerikan Psikiyatri Birliği [APA], 2000,

p. 801). Ayrıca SSRI antidepresanlarının “fenomenoloji ve 'nöroleptik kaynaklı' akut akatiziye verilen tedavi yanıtında özdeş görünen akatizi üretebildiğini de gözlemlemiştir (APA, 2000, s. 801).

Reçete yazanlar, klinisyenler, hastalar ve aileleri, çok yaygın olan ve bireyin işyerine ve eve katılımını bozabilecek ve hatta mahvedebilecek daha düşük derecelerde hipomani, sinirlilik, düşmanlık ve saldırganlık konusunda özellikle dikkatli olmalıdır. Antidepresanlar için yeni FDA sınıfı etiketi, sürekli olarak sinirlilik, saldırganlık ve şiddet için sanal bir reçete içeren bir aktivasyon sendromunu tanımlar. Örneğin, “PAXIL” (2011) etiketinin UYARI bölümü şunları belirtir:

 

Aşağıdaki semptomlar, anksiyete, ajitasyon, panik atak, uykusuzluk, sinirlilik, düşmanlık, saldırganlık, dürtüsellik, akatizi (psikomotor huzursuzluk), hipomani ve mani, majör depresif bozukluk için antidepresanlarla tedavi edilen yetişkin ve pediatrik hastalarda bildirilmiştir. hem psikiyatrik hem de psikiyatrik olmayan diğer endikasyonlar için. (s. 12)

 

2007 yazından itibaren çocuklar ve yetişkinler için geçerli olan Paxil ve diğer antidepresanlar için FDA tarafından zorunlu kılınan ilaç rehberi, hastaları ve ailelerini tedavi sırasında aşağıdaki yeni gelişen reaksiyonlardan haberdar olmaları konusunda daha fazla uyarır ("PAXIL", 2011, s. 43):

 

■           intihara teşebbüs

■           tehlikeli dürtülere göre hareket etmek

■           agresif veya şiddetli davranmak

■           intihar veya ölmekle ilgili düşünceler

■           yeni veya daha kötü depresyon

■           yeni veya daha kötü kaygı veya panik ataklar

■           tedirgin, huzursuz, kızgın veya sinirli hissetmek

■           uyku sorunu

■           sizin için normal olandan daha fazla aktivite veya konuşma artışı

■           davranış veya ruh halindeki diğer olağandışı değişiklikler

 

Bu semptomlar, merkezi sinir sisteminin (CNS) aşırı uyarılmasının veya aktivasyonunun sonucudur ve antidepresan ilaçların azaltılması veya durdurulması gerektiğini gösterir.

 

YAŞLI ANTİDEPRESANLARDAN KALP HASTALIĞI RİSKİ

Eski antidepresanların aritmilere neden olabileceği ve kalp fonksiyonlarını bozabileceği onlarca yıldır bilinmektedir. Bir kez daha, araştırmaların klinik gözlemleri yakalaması onlarca yıl aldı. İskoçya'da yaklaşık 15.000 kişi üzerinde yapılan 8 yıllık ileriye dönük bir çalışma, imipramin (Tofranil) ve amitriptilin (Elavil) gibi daha eski antidepresanların kardiyovasküler hastalık riskinde %35'lik bir artışla bağlantılı olduğunu göstermiştir (Hamer, David Batty, Seldenrijk ve Kivimaki, 2011).

 

SEROTONiN SENDROMU

Serotonin sendromu, serotonin geri alımını bloke eden herhangi bir ilacın neden olabileceği, iyi belgelenmiş ve potansiyel olarak ölümcül bir semptom kompleksidir. Hiperaktif refleksler ve kas spazmları dahil olmak üzere çeşitli CNS aşırı uyarım belirtilerinden oluşur; ateş; ishal dahil gastrointestinal rahatsızlık; ve mani ve deliryum dahil olmak üzere zihinsel işlevlerde bozulma. Bozukluk, nöroleptik malign sendroma çok benzer (bkz. Bölüm 4), ancak daha fazla aşırı uyarılma belirtileri vardır.

Serotonin sendromu genellikle akut başlangıçlı olarak tanımlanır, ancak kademeli olarak başlayan ve ateşi olmayan sessiz semptomları olan vakalar gördüm. Klinisyenlerin, serotonerjik ilaçlar alan hastalarda, bariz bir serotonin sendromu olmaksızın CNS aşırı uyarım belirtileri geliştirme olasılığının farkında olmaları gerekir. Bir vakada, birkaç yıl venlafaksine maruz kalan 40 yaşında bir kadın, kademeli olarak, belirgin duygusal dengesizlik, kas krampları, distoni ve çok abartılı refleksler ve klonus dahil olmak üzere şiddetli nörolojik aşırı uyarım belirtileri geliştirdi. Venlafaksinin hızla geri çekilmesi için hastaneye kaldırıldı ve hemen bir rahatlama oldu. Birkaç ay boyunca, kalıcı anormal reflekslerle iyileşme göstermeye devam etti.

 

CİNSEL DiSFONKSİYON

Erkeklerde ve kadınlarda antidepresan kaynaklı cinsel işlev bozukluğu başlangıçta FDA ve ilaç endüstrisi tarafından en aza indirildi, ancak şimdi çoğu erkek ve kadın hastanın cinsel işlev kaybından muzdarip olacağı kabul ediliyor. En açık şekilde, bireyler iktidarsız hale gelirler veya uyarılma ve zevk bulma yeteneklerini kaybederler. Nadiren tartışılsa da, etkisinin yalnızca cinsel işlevin fiziksel yönü üzerinde değil, aynı zamanda arzu, eşe ilgi veya ilgi üzerinde de olduğuna inanıyorum. Son yıllarda klinisyenler, birçok hastanın normal cinsel işlevlerini geri kazanamayacakları konusunda bir alarm verdiler (Bahrick ve Harris, 2008; Csoska ve Shipko, 2006; Shipko, 2002). Psikiyatrist Stuart Shipko, “Çift birlikte terapideyken cinsel işlev bozukluğu konusu genellikle dikkate alınmaz. Yani, danışanlardan biri veya her ikisi, ilacın cinselliği değiştirerek ilişkinin dinamiklerini pekala değiştirebileceği dikkate alınmadan psikiyatrik ilaç tedavisi için sevk edilebilir” (kişisel görüşme, 2011). Kalıcı cinsel işlev kaybının bu potansiyel olarak trajik sonucu tahmin edilebilirdi ve antidepresanlara başlarken dikkatli olmak ve uzun süreli kullanımlarından kaçınmak için bir neden daha.

 

OBEZİTE

SSRI antidepresanları, kadınların kilo vermesine yardımcı olacak ilaçlar olarak müjdelendi, ancak klinisyenler ve benzer şekilde hastalar, uzun süreli maruz kalmanın, ilaçlar kesildikten sonra bile devam eden patolojik obeziteye yol açabileceğini bulmuşlardır. Son hayvan araştırmaları sorunu doğruladı. Yazarlar, "Bu nedenle, antidepresan maruziyeti, antidepresan tedavinin kesilmesinden sonra bile obezite için gizli, sinsi ve kalıcı bir risk faktörü olabilir" sonucuna varmıştır (Mastronardi ve ark., 2011, s. 265).

 

GEBELİK VE HEMŞİRELİK

Antidepresanlar, diğer tüm psikiyatrik ilaçlar gibi fetüs, yenidoğan ve emzirilen bebek için risk oluşturmaktadır (Gentile, 2000). Yenidoğan çekilmeden geçebilir. Bir vaka raporu, 6 hafta süren “sinirlilik, artan tonüs, gerginlik ve yeme güçlüğü”nden oluşan doğumda geri çekilmeyi tanımlamıştır (Alehan, Saygı, Tarcan ve Gürakan, 2008). Bir diğeri, annesi 4 yıl boyunca 40 mg fluoksetin kullanan bir bebeği tanımlamıştır (Kwon & Lefkowitz, 2008b). Doğumdan yaklaşık 12 saat sonra, çocuğun serum fluoksetin düzeyi "yetişkin terapötik aralığı içindeydi" ve çocuk şiddetli titreme, belirgin şekilde hiperaktif Moro refleksi, artan kas tonusu, solunum hızının artması gibi bir dizi yoksunluk semptomundan mustaripti. 60'tan fazla ve aşırı emme. Gerginlik semptomlarının en belirginiydi. bunların hepsi 2 hafta içinde ortadan kayboldu. Aynı yazarlar tarafından yapılan başka bir vaka çalışması, ekstrapiramidal hareketleri içeren sitalopramdan yenidoğan yoksunluk sendromunu tanımlamıştır (Kwon & Lefkowitz, 2008a). Sitalopram ve metabolitlerinin, anne serum düzeylerinin %64'ü kadar yüksek bebek konsantrasyon düzeyleriyle plasentayı geçtiği bilinmektedir (Lattimore ve ark., 2005).

2010'da Lattimore, PAES - doğum öncesi antidepresan maruziyet sendromu ile ilgili literatürün ayrıntılı bir incelemesini yazdı. PAES, titreme, uyuşukluk, anormal hareketler ve nöbetlerin yanı sıra düşük doğum ağırlıklı gastrointestinal problemler, düşük Apgar skorlu metabolik problemler, solunum problemleri, kardiyak semptomlar ve vücut ısısı dengesizliği gibi geniş bir nörolojik semptomlar dizisini içerir.

2011'de başka bir çalışma, hamilelik sırasında SSRI'lara maruz kalan annelerin çocuklarında otizm oranında iki kat artış olduğunu bulmuştur (Croen, Grether, Yoshida, Odouli ve Hendrick, 2011). En güçlü etki, ilk trimester maruziyeti ile ilişkiliydi. Doğum öncesi SSRI maruziyetinin yokluğunda, ruh sağlığı tedavisi öyküsü olan anneler için risk artışı yoktu. Fetus üzerindeki doğrudan etkilerinin yanı sıra, bu ilaçların bazı annelerde çocuklarını doğurduktan sonra neden olduğu ilgisizliğin, çocuklarıyla olan bağlarını bozmuş ve otizme neden olmuş olabileceğinden şüpheleniyorum.

Hamile kalma olasılığı varsa, hamileyse veya emziriyorsa, kadınlar antidepresanlardan kesilmelidir.

 

YAŞLI

Yaşlılar, beyni ve zihni etkileyen advers ilaç reaksiyonlarına daha duyarlıdır. Bu ilaçların yaşlılara verilmesinin iyi huylu bir süreç olmadığı konusunda artan bir farkındalık var. Sherrod, Collins, Wynn ve Gragg (2010), çoğaltılmaya değer iki kutulu uyarıyla (sağda gösterilmektedir) bir hemşirelik perspektifi sunar.

Reçete yazanlar ve klinisyenler, yaşlıları antidepresanlara başlarken dikkatli olmalı ve yaşlılar mümkün olduğunca dikkatli bir şekilde bunlardan uzak durmalıdır. Bir sonraki bölüm, yaşlılarda ve ayrıca antidepresan alan genç yetişkinlerde artan ölüm oranını incelemektedir.

 

Artan Ölüm Oranı

İsveç'te 24-30 yaş arası antidepresan kullanan erkek ve kadınlar üzerinde yapılan yakın tarihli bir araştırma, bu grupta ölüm oranının arttığını bulmuştur (Sundell, 2011). Antipsikotik ilaçlar da dahil olmak üzere diğer ilaçlarla kombine edildiğinde oran daha da arttı.

Ocak 1996'dan 31 Aralık 2007'ye kadar ilk atak depresyonu teşhisi konan 65-100 yaşları arasındaki 60.746 hastayı kapsayan İngiltere'de yakın zamanda yapılan bir başka araştırma, %89'una antidepresan verildiğini buldu (%54,7 SSRI; %31.6 trisiklikler; monoamin oksidaz inhibitörleri için %0,2). ve trazodon, mirtazapin ve venlafaksin dahil olmak üzere diğer antidepresanlar için %13,5; Coupland ve diğerleri, 2011). Dört ilaç sınıfı "tüm nedenlere bağlı ölümler" açısından karşılaştırıldı. Tüm nedenlere bağlı mortalite için 1 yıllık oranlar, antidepresan kullanmayan hastalarda en düşüktü (%7.94). Eski trisiklikler bir sonraki en düşük orana (%8.12) sahipti, bunu SSRI'lar (%10.61) ve diğer antidepresanlar (%11.43) izledi. Verilerden iki önemli sonuç çıkarıldı:

(1)        antidepresanlar 65 yaşından büyük hastalarda yaşam süresini kısaltır ve (2) yeni antidepresanların hiçbiri (SSRI'lar veya SSRI olmayanlar) herhangi bir risk kategorisinde (örn. intihar, düşme, kazalar, felç, miyokardiyal) düşük risk göstermedi. enfarktüs) eski trisiklikler ile karşılaştırıldığında.

 

Bu iki çalışma, nöroleptikler gibi, antidepresanların da yaşam süresini kısalttığını doğrulamaktadır. Bu çalışmalar, SSRI'ların ve diğer yeni antidepresanların eski trisikliklerden daha güvenli olduğuna dair yaygın inancın altını oymaya devam ediyor (Smith, 2011).

 

ÇOCUKLAR

2004-2005'te, çocuklar için antidepresan plasebo kontrollü klinik denemelerin FDA tarafından zorunlu kılınan yeniden incelenmesi, büyük ölçüde artan bir intihar oranını doğruladı ve bu da çocuklarda ve gençlerde intihar eğilimi hakkında bir kara kutu uyarısına yol açtı (Hammad ve diğerleri, 2006). Uyarı daha sonra genç yetişkinlere uzatıldı. Bu intihar çalışmaları, çocukların ve gençlerin, antidepresan kaynaklı psikiyatrik advers ilaç reaksiyonlarına yetişkinlerden daha duyarlı olduklarını doğruladı.

1990'ların başından beri bu bilimsel literatür, daha yeni antidepresanların çocukların zihinsel yaşamları ve davranışları üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir (Breggin, 2008a, pp. 165-172'de gözden geçirilmiştir). 8-16 yaşlarındaki gençler üzerinde yapılan bir araştırma, %50'sinin fluoksetine karşı saldırganlık, dürtü kontrolünün kaybı, ajitasyon ve manik benzeri semptomlar dahil olmak üzere iki veya daha fazla anormal davranışsal reaksiyon geliştirdiğini bulmuştur (Riddle ve ark., 1991). İlaç kesilene kadar etkileri devam etti. Başka bir araştırma, 42 çocuktan altısının fluoksetin alırken saldırgan veya saldırgan olduğunu bulmuştur (King ve diğerleri, 1991). Kontrollü bir klinik çalışma, fluoksetinin 7-17 yaş arası depresif çocuklarda ve gençlerde %6 oranında maniye neden olduğunu bulmuştur (Emslie ve ark., 2002).

Wilen ve ark. (2003), 82 çocuk çizelgesini değerlendirdi, ortalama yaş

12,2 yıl, 26,9 ay boyunca depresyon veya obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) için SSRI'larla tedavi edildi. İlaçlar arasında sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin ve sitalopram vardı. Psikiyatrik yan etkiler %22'de bulundu, "en yaygın olarak duygudurum bozukluklarıyla ilgili". Başlangıç ​​tipik olarak 3 ay içindeydi ve dikkat çekici bir şekilde, bir SSRI'ye yeniden maruz kalma, çocukların %44'ünde başka bir psikiyatrik advers olayla sonuçlandı. Bu, nedensellik için özellikle güçlü bir durum oluşturdu.

82 çocuğun %21'inde, %      15'i sinirli, %10'u endişeli, %9'u             depresif ve %6'sı manik olmak üzere duygudurum bozuklukları geliştirdi. Ayrıca çocukların %4'ü saldırganlaştı. Uyku bozuklukları, çocukların %23'ü uykulu hissetmek ve %17'si uykusuzluk olmak üzere %35'ini etkilemiştir . İnanılmaz bir şekilde, %10'u psikotik oldu.

Bu bölümün başlarında belirtildiği gibi, yetişkinler gibi çocukların da SSRI'lara karşı ilgisiz oldukları bulunmuştur (Reinblatt & Riddle, 2006). Ayrıca yoksunluk belirtileri yaşarlar.

Hosenbocus ve Chahal (2011), “Çocuklarda bir SSRI kullanımını değerlendirirken, doktorlar, kesilme sendromu da dahil olmak üzere advers reaksiyon risklerine karşı çok net olmayan faydaları ciddi şekilde tartmalıdır” (s. 60) ). Çocuklar mümkün olduğunca psikiyatrik ilaçlardan çekilmelidir. Rutin bir pediatrik veya psikiyatrik uygulamada, çoğu kolaylıkla geri alınabilir (bkz. Bölüm 18).

 

ETKİ

FDA amaçları için etkinliği göstermek için, ilaç şirketlerinin sayısız diğerlerinden iki çalışma seçmesine izin verilir. Fluoksetin durumunda, şirket etkinlik gösteren yalnızca iki çok marjinal çalışma bulabilirken, birçoğu bulamadı. FDA onayı için yürütülen tüm antidepresan kontrollü klinik çalışmaların meta-analizleri, plaseboya kıyasla etkinlik göstermiyor (Kirsch, Moore, Scoboria ve Nicholls, 2002) veya en depresif grup için sadece marjinal etkinlik gösteriyor (Kirsch ve diğerleri, 2008) . Bu olumsuz sonuç, ilaç şirketlerinin dostane baş araştırmacıları seçme ve çalışmalarını etkinliği kanıtlamak amacıyla planlama, izleme ve değerlendirme yönündeki en iyi çabalarına rağmen ortaya çıkmaktadır. Yeni bir kitapta Irving Kirsch, antidepresan etkinliği üzerine yapılan çalışmaları gözden geçiriyor ve psikoterapinin en iyi sonucu verdiği sonucuna varıyor,

Şimdiye kadar yapılmış en büyük antidepresan çalışması olan Depresyonu Gidermek için Sıralı Tedavi Alternatifleri (STAR*D), antidepresanlar için bir miktar etkililik gösterdiğini iddia etti. Gerçekte, yerleşik önyargılara ve raporlama önyargılarına rağmen, hastaların sadece %2,7'si (4,041'den 108'i) 12 ay süren veya takip edilebilecek bir başlangıç ​​remisyonuna sahipti (Pigott, 2011; ayrıca, Pigott, Leventhal, Alter , & Boren, 2011). Psikiyatrik ilaçların her sınıfı için, uzun süreli çalışmalar (birkaç ay veya daha fazla) hiçbir etkililik kanıtı göstermedi.

Başka bir yeni çalışma, antidepresan kullanan hastaların, ilaç kullanmayanlara göre nüksetme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir (Andrews ve ark., 2011). Araştırmacı Paul Andrews şu yorumu yaptı (Science Daily, 2011b):

 

Bu ilaçların beyninizdeki serotonin ve diğer nörotransmitterleri ne kadar çok etkilediğini bulduk - ve yapmaları gereken de bu - onları almayı bıraktığınızda nüksetme riskiniz o kadar artıyor. Tüm bu ilaçlar, kısa vadede, muhtemelen bir dereceye kadar semptomları azaltır. İşin püf noktası, uzun vadede ne olacağıdır. Sonuçlarımız, uyuşturucuyu bırakmaya çalıştığınızda depresyonun geri döneceğini gösteriyor. Bu, insanları semptomların geri dönmesini önlemek için antidepresan almaya devam etmeleri gereken bir döngüde sıkışıp bırakabilir. (s. 1)

 

Andrews ayrıca depresyonun bir “bozukluk” değil, bireyin travmatik olaylarla başa çıkmasına yardımcı olan bir adaptasyon olabileceğini öne sürdü.

Birçok farklı terapötik yaklaşım, MDB tanısı konan kişilere zamanın geçişinden plaseboya kadar yardımcı olabilir. Dikkat çekici bir şekilde, ilaç endüstrisiyle derin bağları olan araştırmacılar tarafından yürütülen bir araştırma, yine de şu sonuca varmıştır: "Bulgularımız, incelenen CAM [Tamamlayıcı ve Alternatif İlaçlar] terapilerinin, standart antidepresanlara göre benzer etkinliğe ve daha iyi tolere edilebilirliğe sahip olabileceğini düşündürmektedir" (Freeman ve ark., 2010). , s. 687). Üç alternatif için mevcut tüm randomize, plasebo kontrollü çalışmaları gözden geçirdiler: Sarı kantaron, omega-3 yağ asitleri ve S-Adenosil-L-Metionin (SAMe). Hastalar, olumsuz ilaç etkileri nedeniyle antidepresan denemelerini daha sık durdurdu.

Bir dizi çalışma da egzersizin iyi sonuç verdiğini göstermiştir (örn. Blumenthal ve diğerleri, 2007).

Depresyon öncelikle bir çaresizlik, umutsuzluk ve umutsuzluk duygusu olduğundan, güçlendirme ve umut sunan herhangi bir terapi muhtemelen işe yarayacaktır. Depresif hastalar, hayata katılmak için yenilenmiş güç ve cesaret bulma konusunda yardıma ihtiyaç duyarlar.

Birçok çalışma, çeşitli yaklaşımlara dayalı danışmanlık ve psikoterapinin yardımcı olabileceğini göstermektedir. Klinik deneyimime göre, çocuklarda ve yetişkinlerde depresyon özellikle çiftler veya aile terapisi ile iyi bir şekilde tedavi edilebilir (Breggin, 1997b; ayrıca bkz. Keitner, 2005). Buna psikotik depresyon düzeyleri de dahildir (Karon, 2005).

Çocuklarda depresyon genellikle ailedeki sorunlarla ilgilidir ve sorun ailenin dışında olsa bile, çocuğun depresyonu yenmesine yardımcı olacak en iyi konumda ebeveynlerdir. Yetişkinlerde depresyonun, mevcut aile çatışması da dahil olmak üzere, geçmişte ve günümüzde birçok nedeni olabilir. Nedeni ne olursa olsun, aileyi veya diğer önemli kişileri içeren terapi genellikle en güçlü şifa kaynağıdır (Breggin, 1997b; ayrıca bkz. Keitner, 2005). Antidepresan yoksunluğu geçiren hasta için aile terapisinin hem yoksunluk sürecine hem de altta yatan herhangi bir depresyona yardımcı olması muhtemeldir.

Antidepresan ilaçlar bu kadar özgürce verilmemeli ve reçete edildiğinde çok kısa bir süre, tercihen bir veya iki ay süreyle verilmelidir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Özellikle ilaçlara başlandığında veya doz artırılıp azaltıldığında, antidepresanlar geniş bir yelpazede zihinsel ve davranışsal anormalliklere neden olabilir; bunların çoğu uykusuzluk, anksiyete, ajitasyon, dürtüsellik gibi tipik bir uyarıcı veya aktivasyon reaksiyonu şeklindedir. , saldırganlık ve şiddet, depresyon ve intihar ve mani.

■           Antidepresanlar aylarca veya yıllarca kullanıldıklarında sıklıkla apati ve disforiye neden olarak hastanın genel durumunu ve yaşam kalitesini kötüleştirir.

■           Hastalar, sıkıntı yaratan geri çekilme tepkilerini bir akıl hastalığıyla karıştırdıkları için sıklıkla antidepresan kullanmaya devam ederler ve bu nedenle, yanlışlıkla ilaca devam etmeleri gerektiğine inanırlar.

■           Etkilerine ilişkin kanıtlar, hem kısa hem de uzun vadede zararlı etkilerine ilişkin kanıtlar kadar güçlü olmadığı için, antidepresanlar çok daha az sıklıkla ve nadiren de olsa aylarca veya yıllarca kullanılmalıdır.

■           Çocuklar, çok önemli intihar, saldırganlık ve mani oranları da dahil olmak üzere, antidepresanlara karşı olumsuz duygusal ve davranışsal tepkilere karşı özellikle savunmasızdır. Çocuklarda etkililik kanıtı çok zayıftır.

■           Çocuklar ve yetişkinler mümkün olduğu kadar çabuk antidepresanlardan çekilmeli ve uzun süreli tedaviden kaçınılmalıdır.

 

Uyarıcı İlaçlar:

Geri Çekilme Nedenleri

 

 

Son 40 yılda, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) tedavisi için çocuklara, gençlere ve genç yetişkinlere artan bir uyarıcı ilaç reçetesi olmuştur. Yine de DEHB geçerli bir tıbbi sendrom değildir, bunun yerine normal çocuk davranışındaki değişikliklerden sıkıcı veya disiplinsiz sınıfların neden olduğu davranışlara kadar geniş bir olasılık yelpazesini yansıtır; sınıf düzeyi için yetersiz eğitim hazırlığı; evde kötü disiplin uygulamaları; çocuğun hayatındaki kayıplar, çatışmalar ve diğer sorunlardan kaynaklanan kaygı ve depresyon; ve yetersiz beslenme, kafa travması veya diyabet gibi gerçek temel fiziksel problemler.

DEHB tanısı, klinisyen ve ailenin çocuğun yaşamındaki gerçek sorunları ihmal etmesine yol açarken, uyarıcı ilaçlar çocuğun genel kendiliğindenliğini baskılayarak ve aşırı odaklanma dahil obsesif-kompulsif davranışları tetikleyerek hedeflenen davranışları geçici olarak bastırır.

Uyarıcılar suistimal ve bağımlılığa maruz kalır, genç yetişkinlikte artan kokain kötüye kullanımına yol açar, büyümeyi baskılar, kardiyovasküler işlevleri tehdit eder, çocuğun bağımsızlık duygusunu ve kişisel hakimiyetini engeller ve sıklıkla depresyon, uykusuzluk ve diğer zihinsel ve davranışsal olumsuz etkilere neden olur. DEHB benzeri semptomları olan çocukları teşhis etmek ve onlara ilaç vermek için her zaman daha iyi terapötik ve eğitici alternatifler vardır.

 

Hastalık Kontrol Merkezlerine (CDC; Akinbami, Liu) göre, 2009 yılında 5-17 yaş arasındaki erkeklerin %12,3'ünün ve kızların %5,5'inin bu bozuklukla teşhis edilmesiyle, dikkat eksikliği hiperaktif bozukluk (DEHB) tanısı kullanımda artmaya devam etmiştir. , Pastor ve Reuben, 2011; Wolfe, 2011). Oranlar daha büyük yaş gruplarında daha hızlı arttığından, DEHB tanısı konan daha büyük erkek çocuklar için %12,3'ün oldukça üzerinde bir oran arıyoruz. 2008'de tahminen 2,8 milyon çocuk DEHB için uyarıcı kullanıyordu (Sinclair, 2011). Bununla birlikte, artan sayıda çocuk, genellikle “çocukluk dönemi bipolar bozukluğunu” tedavi ettiği gerekçesiyle, potansiyel olarak daha toksik yetişkin antipsikotik ilaçları, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ve duygudurum dengeleyicileri kullanıyor. Amerika'daki daha büyük erkek çocukların yaklaşık %20'sinin psikiyatrik ilaçlar kullanması muhtemel görünüyor.

Aynı zaman diliminde, çocukların psikiyatrik başvuruları neredeyse iki katına çıktı (Zoler, 2011). 1996'dan 2007'ye kadar, 14-19 yaşlarındaki ergenler için psikiyatrik tesislere başvurular %42'ye çıkarken, 24-60 yaş arası yetişkinler için sadece %8 arttı ve yaşlılar için dramatik bir şekilde düştü. İlaç tedavisi gören çocuklar arasında ilaç yan etkilerindeki kaçınılmaz büyük artış ve psikiyatrik başvurular ile ilaç yan etkileri arasındaki bilinen bağlantı göz önüne alındığında, artan hastaneye yatış oranı neredeyse kesinlikle çocukların psikiyatrik ilaç kullanımının artmasından kaynaklanmaktadır.

Yakın zamanda, Amerikan Pediatri Akademisi, yeni bir bilimsel temeli olmayan, FDA kılavuzlarını geçersiz kılan kılavuzlar yayınladı ve 4 yaşındaki çocuklara DEHB tanısı konmasını ve metilfenidat ile tedavi edilmesini önerdi (Ritalin; American Academy of Pediatrics, 2011; Alt Komite). Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, 2011). Bu, psikiyatrik olarak teşhis edilen ve ilaç tedavisi gören daha küçük çocukların sayısındaki artışla birlikte, neredeyse kesin olarak amaçlanan etkiye sahip olacaktır.

Bu arada, uyarıcı ilaçlar, Amerika'nın çocuklarına yaygın olarak uygulanan uyuşturucuya giriş takozuydu. Kapı açıldığında, hemen hemen tüm diğer psikiyatrik ilaçlar içeri girdi. Şimdi bunlar en küçük çocuklara daha da yayılacak.

 

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİF BOZUKLUK MİTİ

DEHB ve nasıl geçerli bir tanı kategorisi oluşturmadığı ve tıbbi sendrom kriterlerini karşılamadığı hakkında çok şey yazıldı (Baughman ve Hovey, 2006; Breggin, 2008a; Whitely, 2011). Üç davranış kategorisine (hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkatsizlik) ayrılan DEHB teşhisi, öğretmenler için sorunlara neden olan ve sınıfta daha fazla dikkat gerektiren davranışların bir koleksiyonundan başka bir şey değildir. Altta yatan bir sendromu veya tek bir nedeni yansıtmazlar. Çocuğun zihinsel durumu, ruh hali veya duygularıyla ilgili hiçbir kriter yoktur - bu yalnızca gözlemlenen davranışlarla ilgilidir. Bazen bu davranışlar normal çocukluk sürekliliğinin bir parçasıdır ve diğer zamanlarda sıkıcı ve yetersiz disiplinli sınıflar, yetersiz öğretim,

 

Kısacası, altta yatan bir bozukluğu veya anlamlı bir sendromu temsil etmek açısından tanının geçerliliği yoktur. Aslında disiplinsiz sınıflardan ve evlerden fiziksel hastalıklara ve normal varyasyonlara kadar sonsuz potansiyel nedenleri olan davranışların bir listesidir.

Davranışlar kontrolden çıkmış, disiplinsiz, dürtüsel, hiperaktif veya dikkatsiz göründüğünde, çocuk veya genç, temel nedenlere ulaşmak için temel bir tıbbi değerlendirmeye ve kapsamlı bir psikososyal ve eğitimsel değerlendirmeye ihtiyaç duyar. Uygulamamda, nedenler genellikle ya eğitimsel bir uyumsuzluk ya da evde yetersiz disiplin ya da her ikisi olarak ortaya çıkıyor. Genellikle, "davranışlar", psikiyatrik ilaçlar ve/veya reçetesiz "eğlence amaçlı" ilaçlar tarafından daha da kötüleştirilmiştir. Uyuşturucu kullanımı veya uzun süreli psikiyatrik ilaçlara maruz kalma durumu dışında, sorunlar, çocuğa gerekli koşulsuz sevgi ve sıkı, tutarlı disiplin karışımının nasıl sağlanacağı konusunda okul müdahaleleri ve/veya aile danışmanlığı ile nispeten kolayca çözülür (Breggin, 2000b). , 2001c, 2002b).

Potansiyel olarak DEHB tanısı konabilecek ve uyarıcılarla tedavi edilebilecek çocuklarla ilgilenen doktorların, bunun yerine çocuğu ve ailesini, çocuğun ailedeki ve okuldaki gerçek ihtiyaçlarını değerlendirebilecek ve karşılayabilecek bir terapiste sevk etmesi gerekir (ileriye bakınız, Bölüm 18). ).

 

UYARICI İLAÇLAR SINIFI

Adderall ve Adderall XR saf amfetamindir ve DEHB tanısı konan çocuklara ve yetişkinlere en sık reçete edilen ilaçlar arasındadır. Birkaç yıl önce, Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), bağımlılık ve kalp krizi hakkında bir kara kutu uyarısı ve ayrıca etikette bağımlılık ve saldırganlık, psikoz dahil anormal davranış reaksiyonları hakkında ek bilgiler de dahil olmak üzere bu ilaçlar için resmi etiketlerin önemli ölçüde güncellenmesini gerektirdi. , ve mani. Belki de mevcut etiket klinisyenleri, hastaları ve aileleri ilacı kullanmaktan caydıracağından, etiketi bulmak çok zor hale geldi ve neredeyse internetten silindi. Üretici Shire, 2010'dan itibaren tüm Adderall ürünlerini Physicians' Desk Reference (PDR)'den kaldırdı ve PDR'nin 2009 baskısı daha eski bir 2007 etiketi taşıyor. Ekim 2011 itibariyle FDA'nın web sitesinde 2010 etiketinin tarihsiz bir kopyası olmasına rağmen, internette herhangi bir yer bulmak da zor. 11 Ekim 2011'de, özellikle doktor olarak talep ettiğimde iki eczaneden 2010 etiketini aldım. Eczacılar, üreticiden aldıkları kutulardan çıkardılar. Kasım 2011 tarihli; Bu etiketi internette kullanıma sundum (“Adderall XR,” 2010). Klinisyenlerin yerini tespit etmesi zor olduğu için, bundan sonraki bölümlerde önemli ölçüde alıntı yapacağım. Alıntı yaptığım her şey önemli bilimsel bilgilerle desteklenmektedir (Breggin, 2008a). Çoğu amaç için, Dexedrine, Adderall ve Adderall XR gibi amfetamin ürünleri ile Ritalin, Metadate ve Focalin gibi metilfenidat ürünlerinin etkileri arasında çok az fark vardır veya hiç fark yoktur.

 

 

“UYARIYICI OLMAYAN” UYARICI

Atomoxetine (Strattera), üretici Eli Lilly & Company tarafından DEHB için "uyarıcı olmayan" bir tedavi olarak tanıtılmıştır, ancak aslında oldukça uyarıcı bir ilaçtır. Henderson ve Hartman (2004), iki klinikte 153 ardışık hastadan alınan verileri inceledi: "51 vakada (%33) aşırı sinirlilik, saldırganlık, mani veya hipomani indüksiyonu gözlemledik." Herhangi bir uyarıcı gibi, aşırı dozda nöbetlere neden olabilir. Bununla birlikte, klasik uyarıcıların aksine, Uyuşturucuyla Mücadele İdaresi (DEA) onu bağımlılık yapıcı olarak sınıflandırmamıştır. Başlangıçta bir antidepresan olarak test edilen atomoxetine, "UYARILAR VE ÖNLEMLER" bölümünde ("Strattera" 2011) intiharla ilgili ek endişelerin yanı sıra intiharla ilgili bir kara kutu uyarısı taşır.

Strattera ilaç etiketi ayrıca uyarır (bölüm 5.5):

 

Yeni Psikotik veya Manik Belirtilerin Ortaya Çıkışı

Önceden psikotik hastalık veya mani öyküsü olmayan çocuklarda ve ergenlerde halüsinasyonlar, sanrısal düşünme veya mani gibi tedaviyle ortaya çıkan psikotik veya manik semptomlara olağan dozlarda atomoksetin neden olabilir.

Etiket ayrıca düşmanlık ve saldırganlığın ortaya çıkması veya kötüleşmesi konusunda da uyarır. Sorun, kısa süreli klinik deneylerde su yüzüne çıkacak kadar ciddiydi.

Strattera, klasik uyarıcılara “güvenli bir alternatif” değildir.

 

ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR

Kan basıncını düşüren ilaçlar sıklıkla yatıştırıcıdır ve herhangi bir yatıştırıcı ilacın psikiyatride çeşitli amaçlarla kullanılması muhtemeldir. Intuniv, antihipertansif ilaç guanfasinin uzun etkili (uzatılmış salımlı) bir şeklidir ve DEHB tedavisi için onaylanmıştır. Tenex, aynı ilacın düzenli olarak hazırlanmasıdır ve herhangi bir psikiyatrik amaç için onaylanmamıştır. Guanfasin, kalbe ve kan damarlarına giden sempatik sinir uyarılarını azaltarak kalp atış hızını ve kan basıncını düşürür. Fiziksel olarak normal çocuklara verilen bu, anormal derecede yavaş bir kalp hızı, kalp bloğu dahil diğer kalp anormallikleri ve anormal derecede düşük kan basıncı riskleri taşır. Bayılma veya daha ciddi kalp sorunları gelişebilir. Uyarıcılar, antidepresanlar ve antipsikotik ilaçlar dahil olmak üzere kalp fonksiyonunu bozan diğer ilaçlarla birlikte verildiğinde,

Guanfasin çok hızlı çekilirse, kan basıncında ani yükselme riski vardır. Intuniv üreticisi, her 3-7 günde bir 1 mg'lık bir azalma önermektedir.

Catapres (klonidin), yatıştırıcı özellikleri nedeniyle çocuklara sıklıkla verilen bir başka antihipertansif ilaçtır, ancak herhangi bir psikiyatrik kullanım için onaylanmamıştır. Aynı zamanda kardiyak riskler doğurur ve uyarıcılarla birlikte ölümcül kalp durmasına neden olabilir. Kan basıncındaki ani yükselmeleri önlemek için durmadan önce de azaltılmalıdır.

Çocukları bu antihipertansif ilaçlara maruz bırakmanın uzun vadeli kardiyovasküler riskleri yeterince araştırılmamıştır, ancak sağduyu, bunları çocuklara reçete ederken ciddi dikkat gösterilmesini önerir.

 

 

BAĞIMLILIK (BAĞIMLILIK) VE İSTİSMAR

DEHB tanısı konan çocukları tedavi etmek için en yaygın olarak kullanılan ilaçlar, en yüksek bağımlılık ve istismar riski olan DEA'nın Çizelge II'sine aittir. Liste amfetaminler ve metilfenidat içerir ( tam liste için    Ek'e bakın       ). Farmakoloji metinlerinde bu ilaçlar genellikle temelde aynı şekilde ele alınsa da, FDA etiketleri , ilaçların onaylandığı zamana bağlı olarak             farklılık gösterir. 1950'lerde onaylanan Ritalin, uyarılar konusunda daha yakın zamanda onaylanan Adderall XR'den çok daha zayıf bir etikete sahiptir.   

Adderall XR etiketinin üst kısmındaki kara kutu uyarısı, metilfenidat dahil psikiyatride kullanılan tüm uyarıcılar için geçerli olmalıdır, ancak amfetamin etiketlerinde en güçlüsüdür (bkz. “Adderall XR”, 2010).

Etiketin devamında, bağımlılık riskleri yeniden vurgulanmıştır (Etiket bölüm 9.2):

 

Uyuşturucu Kullanımı ve Bağımlılığı

Adderall XR®, Çizelge II kontrollü bir maddedir.

 

Amfetaminler geniş çapta suistimal edilmiştir. Hoşgörü, aşırı psikolojik bağımlılık ve ciddi sosyal sakatlık meydana geldi. Dozu önerilenden çok daha yüksek seviyelere çıkaran hastaların raporları vardır. Uzun süreli yüksek doz uygulamasının ardından ani bırakma, aşırı yorgunluk ve zihinsel depresyon ile sonuçlanır; değişiklikler uyku EEG'sinde de not edilir. Amfetaminlerle kronik zehirlenme belirtileri şiddetli dermatozlar, belirgin uykusuzluk, sinirlilik, hiperaktivite ve kişilik değişikliklerini içerebilir. Kronik zehirlenmenin en şiddetli tezahürü psikozdur ve genellikle klinik olarak şizofreniden ayırt edilemez.

 

Nadine Lambert (2005), DEHB tanısı konan çocuklar üzerinde, metilfenidat alanlar ile ilaç tedavisi almayanları karşılaştıran 28 yıllık ileriye dönük bir çalışma yürüttü ve metilfenidat'a maruz kalan çocukların genç erişkinlik döneminde kokaini kötüye kullanma olasılığının çok daha yüksek olduğunu buldu. Bu şaşırtıcı olmamalı çünkü metilfenidat, amfetamin, metamfetamin ve kokainin beyin ve vücut üzerinde çok benzer etkileri vardır, ancak kokainin daha kısa sürede etki ederek diğerlerinden daha tehlikeli hale gelmesidir. Hem hayvanlar hem de bağımlılar, bu maddelerin tümüne çapraz bağımlı olacaktır (Breggin, 2008a).

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU (CBI)

Bu ilaçların son derece bağımlılık yapıcı doğası, yalnızca bağımlılık ve kötüye kullanım risklerinden bahsetmekle kalmaz; bağımlılık potansiyelleri aynı zamanda bu ilaçların normal beyin fonksiyonunu önemli ölçüde bozarak uzun süreli biyokimyasal değişiklikler meydana getirdiğini gösterir (incelenmiş ve ayrıntılı olarak Breggin, 2008a'da belgelenmiştir; ayrıca bkz. Breggin, 1999a, 1999b, 1999c, 2001a, 2002b).

Birkaç on yıl boyunca, araştırmalar DEHB tanısı konan ve uyarıcılarla tedavi edilen çocukların beyin atrofisinden muzdarip olduğunu göstermiştir. DEHB üzerine Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) Konsensüs Geliştirme Konferansı'nda Swanson (Swanson ve Castellanos, 1998), beyin atrofisi de dahil olmak üzere DEHB'nin biyolojik temellerini gösterdiği iddia edilen mevcut çalışmaları gözden geçirdi (örn., Castellanos ve diğerleri, 1998; Giedd ve diğerleri). al., 1994).

Aynı konferanstaki sunumum, DEHB tanısı konan ve uyarıcılarla tedavi edilen çocuklarda atrofi bulgularının “neredeyse kesinlikle psikostimulanların neden olduğu patolojiyi ölçtüğü” sonucuna varmıştır (Breggin, 1998a, s. 109; daha kapsamlı bir inceleme için bkz. Breggin, 1999b, 1999c). Swanson'un sunumunun ardından, nörolog Frederick Baughman, Jr., Swanson'a incelemesindeki çalışmalardan herhangi birinin uyuşturucu tedavisi öyküsü olmayan çocukları kapsayıp kapsamadığını sorduğunda, yayınlanmamış kamuoyu tartışmasında daha fazla doğrulama geldi. Swanson, tedavi edilmemiş hastalara dayanan tek bir çalışmanın adını verememiş ve ABD'de DEHB tanısı konan tedavi edilmemiş çocukların elde edilmesinin zor olduğu konusunda samimiyetsiz bir açıklama yapmıştır.

Başlangıçta DEHB tanısı konan çocukların yakın zamanda yapılan 33 yıllık bir takibi, beynin ilaca bağlı atrofisini psikiyatrik ilaçlara yoğun maruz kalmaktan ziyade DEHB'yi suçlama eğilimini sürdürüyor. Proal et al. (2011), yetişkin yetişkinlerde (ortalama yaş 41) ortalama küresel kortikal kalınlıkta bir azalma da dahil olmak üzere beyinde yaygın atrofi buldu.

 

Yazarlar beyin küçülmesi bulgusunu çocukluktaki DEHB ile ilişkilendirmiştir, ancak aslında yetişkin yetişkinlerin çoğuna ek psikiyatrik tanılar ve şüphesiz ek psikiyatrik ilaçlar verildiğinde, çocuklukta başlayan ve yetişkinlikte devam eden psikiyatrik ilaçlara çoklu ilaç maruziyeti olmuştur. Ayrıca kontrol grubundan daha düşük bir IQ'ya sahiptiler ve ölüm oranları kontrol grubununkinden çok daha fazlaydı (%7,2'ye karşı %2,8, Tablo 1, s. 1123, bu ve sonraki veriler için). DEHB grubu ayrıca çok daha yüksek bir hapsedilme oranına sahipti (%2,9'a karşı %0,16). Tarayıcı için çok büyük olma oranının daha yüksek olması (%8.2'ye karşı %3.4) ile gösterildiği gibi, pek çoğu da aşırı derecede obezdi. Obeziteleri, antipsikotik ilaca maruz kalma ile tutarlıdır. Bu çalışma, uzun süreli psikiyatrik ilaca maruz kalmanın beyin atrofisine ve bazı durumlarda daha yüksek ölüm oranı da dahil olmak üzere diğer ciddi tehlikelere yol açtığına dair her psikiyatrik ilaç kategorisini içeren diğerlerinin bulgularını doğrulamaktadır. Yaşam boyu madde kötüye kullanımı ve bağımlılığında bir fark olmadığı için (s. 1124), gerçek nedensel faktör -yazarlar tarafından incelenmemiş- çocuklukta başlayan bir yaşam boyunca çoklu uyuşturucuya maruz kalma ve uyarıcı ilaçların diğer psikiyatrik ilaçlarla yetişkinlikte devam etmesidir. .

Uyarıcı ilaçların beyin hasarına neden olması şaşırtıcı olmamalıdır. Hayvanlarda uyarıcılarla ilgili çok sayıda çalışma, uyarıcı ilaçların nörotoksik olduğunu ve nörotransmitter sistemlerinde uzun süreli değişikliklere neden olduğunu göstermektedir (bkz. Breggin, 2008a, pp. 307-317). Örneğin Harvard'ın Psikiyatri Departmanından Carlezon ve Konradi (2004) kendi araştırmalarını özetlediler:

Sıçanları erken ergenlik döneminde reçeteli uyarıcı metilfenidata maruz bıraktığımızda, beyin ödüllendirme sistemlerinin işlevindeki dramatik değişikliklerle tutarlı olan uzun süreli davranışsal ve moleküler değişiklikler keşfettik.

 

BOYUT VE AĞIRLIK KAYBI DAHİL BÜYÜME BESLEMESİ

Büyük bir federal olarak organize edilmiş ve finanse edilen çok merkezli çalışmanın, bu ilaçların güvenliğini ve etkinliğini bir kez ve her zaman için kanıtlaması gerekiyordu, ancak ilaçların aslında büyümeyi önemli ölçüde baskıladığını yalnızca bir kez daha kanıtlayabildi (Swanson ve diğerleri, 2007a). , 2007b). İlaçsız grupla karşılaştırıldığında, metilfenidat (Ritalin) alan çocuklar 2 yıldan kısa bir sürede 2 cm (0,8 inç) boy kaybı ve 2,7 kg (5,9 lb) ağırlık kaybı gösterdi.

Bununla birlikte, büyümedeki uyarıcı kaynaklı bu kayıpların, vücudun diğer organlarını da olumsuz yönde etkileyebilecek büyüme hormonundaki bir bozulmadan kaynaklandığı (Aarskog, Fevang, Klove, Stoa ve Thorsen, 1977) meçhul bir gerçektir. beyin dahil (bkz. Breggin, 1991). Ne yazık ki, bazı uyarıcı ilaç savunucuları, büyümenin baskılanmasının, büyüme hormonu döngüsünün daha uğursuz bir şekilde bozulmasından ziyade iştah kaybından kaynaklandığını iddia etmeye ve gerçekte uzun vadeli bir büyüme baskılaması olmadığını savunmaya devam ediyor (Pittman, 2010). ).

Son olarak ve neyse ki, sorundan en az 5 yıl büyük ölçüde kaçındıktan sonra, FDA, Multimodal Dikkat Eksikliği Hiperaktif Bozukluğu Tedavisi (MTA) Çalışması büyüme baskılama verilerinin uyarıcı etiketlerine dahil edilmesini zorunlu kılmıştır (örneğin, "Metadat CD" 2011, s. 3267; Metadate CD'si uzun etkili bir preparasyonda metilfenidat içerir.). Bununla birlikte, ebeveynler için FDA tarafından zorunlu kılınan çok önemli uyarıcı ilaç kılavuzu, "en önemli bilgiyi" sağlayan kara kutuda büyümenin baskılanması hakkında hiçbir şey içermez (örneğin, "Metadate CD", 2011, s. 3263).

 

DAVRANIŞ ANORMALLİKLERİ

Uyarılar ve Önlemler altında, "Adderall XR" (2010) için yükseltilmiş etiket, ilaca bağlı ciddi psikiyatrik anormallikler hakkında güçlü uyarılar taşır (etiket bölüm 5.2):

Psikiyatrik Olumsuz Olaylar

önceden var olan psikoz

Uyarıcıların uygulanması, önceden psikotik bozukluğu olan hastalarda davranış bozukluğu ve düşünce bozukluğu semptomlarını şiddetlendirebilir.

 

Bipolar Hastalık

Bipolar bozukluk komorbiditesi olan DEHB hastalarını tedavi etmek için uyarıcıların kullanılmasına özel dikkat gösterilmelidir, çünkü bu hastalarda karışık/manik epizodun olası indüklenmesi endişesi vardır. Bir uyarıcı ile tedaviye başlamadan önce, komorbid depresif belirtileri olan hastalar, bipolar bozukluk riski altında olup olmadıklarını belirlemek için yeterince taranmalıdır; bu tür bir tarama, ailede intihar, bipolar bozukluk ve depresyon öyküsü de dahil olmak üzere ayrıntılı bir psikiyatrik öykü içermelidir.

 

Yeni Psikotik veya Manik Belirtilerin Ortaya Çıkışı

Önceden psikotik hastalık veya mani öyküsü olmayan çocuklarda ve ergenlerde tedaviyle ortaya çıkan psikotik veya manik semptomlar, örneğin halüsinasyonlar, sanrılı düşünme veya mani, normal dozlardaki uyarıcılardan kaynaklanabilir. Bu tür semptomlar ortaya çıkarsa, uyarıcının olası bir nedensel rolü dikkate alınmalıdır ve tedavinin kesilmesi uygun olabilir.1

 

1 İlaç şirketi verilerine dayanarak, etiket, bu semptomların hastaların yalnızca %0,1'inde meydana geldiğini tahmin etmektedir. Gerçek çalışmalar, rakamın hastaların %10'una yakın olduğunu veya etikette belirtilenden 100 kat daha yaygın olduğunu göstermektedir (Breggin 2008a, s. 297).

 

saldırganlık

Agresif davranış veya düşmanlık, DEHB'li çocuklarda ve ergenlerde sıklıkla gözlenir ve klinik çalışmalarda ve DEHB tedavisi için endike olan bazı ilaçların 'pazarlama sonrası' deneyimlerinde bildirilmiştir. Uyarıcıların saldırgan davranışa veya düşmanlığa neden olduğuna dair sistematik bir kanıt olmamasına rağmen, DEHB tedavisine başlayan hastalar saldırgan davranış veya düşmanlığın ortaya çıkması veya kötüleşmesi açısından izlenmelidir.

 

FDA etiketinde aşırı dozla ilgili bölüm, her klinisyen, hasta ve ailenin bilmesi gereken, bireylerin amfetaminlere tepkilerinin büyük ölçüde farklılık gösterdiği ve bazı durumlarda "düşük dozlarda" toksik semptomların ortaya çıkabileceği konusunda dikkate değer bir gözlem yapmaktadır.

 

DOZ AŞIMI

Amfetaminlere bireysel hasta tepkisi büyük ölçüde değişir. Toksik semptomlar düşük dozlarda kendine özgü olarak ortaya çıkabilir.

 

Semptomlar: Amfetaminlerin akut doz aşımının belirtileri arasında huzursuzluk, titreme, hiperrefleksi, hızlı solunum, konfüzyon, saldırganlık, halüsinasyonlar, panik durumları, hiperpireksi ve rabdomiyoliz bulunur. Yorgunluk ve depresyon genellikle merkezi sinir sistemi uyarımını takip eder. Kardiyovasküler etkiler arasında aritmiler, hipertansiyon veya hipotansiyon ve dolaşım kollapsı yer alır. Gastrointestinal semptomlar mide bulantısı, kusma, ishal ve karın kramplarını içerir.

 

Uyarıcıların neden olduğu depresyon ve ilgisizlik

Depresyon ve apati üretimi, uyarıcıların bir yan etkisinden ziyade birincil etkisi olarak düşünülmelidir. 4-6 yaş arası çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, metilfenidat çocukların %69'unda depresyon belirtileri (“üzgün/mutsuz”) üretti; ve çocukların %62'sinde ilgisizlik belirtileri (“başkalarıyla ilgilenmeme”) (Firestone, Musten, Pisterman. Mercer ve Benett, 1998; bkz. Breggin, 2008a, Tablo 11.1, s. 286). 13 yaşına kadar olan daha büyük çocukları içeren bir çalışmada, yaklaşık %19'u uyuşukluk yaşadı (“yorgun, içine kapanık, kayıtsız, depresif, sersem, sersemlemiş, bastırılmış ve hareketsiz”; Mayes, Crites, Bixler, Humphrey ve Mattison, 1994; bkz. Breggin, 2008a, Tablo 11.1, s. 286). Bu etkiler bazen yavaş gelişir. İlaç büyüsü nedeniyle (bkz. Bölüm 9), çocuk bu etkileri nadiren fark eder ve daha düşük bir yaşam kalitesine uyum sağlar. Artık böylesine başıboş, yüksek enerjili bir çocukla uğraşmak zorunda kalmayan ebeveynler ve öğretmenler, depresyon ve ilgisizliği gelişme ile karıştırıyorlar. Sıklıkla, çocuğa “enerji takviyesi” olarak yanlışlıkla daha yüksek dozlar verilecek ve sonunda antidepresanlar reçete edilecektir. Yan etkiler arttıkça, reçete edilen ilaçların sayısı her psikiyatrik ilaç sınıfının en az bir üyesini içerecek şekilde artabilir: uyarıcılar, yatıştırıcılar, antidepresanlar, nöroleptikler ve duygudurum düzenleyiciler. Bu noktada, bu çocuklar gerçekte bir ilaç toksisitesi durumunda olduklarında ciddi şekilde duygusal olarak rahatsız olarak görülürler. çocuğa yanlışlıkla "enerji takviyesi" olarak daha yüksek dozlar verilecek ve sonunda antidepresanlar reçete edilecektir. Yan etkiler arttıkça, reçete edilen ilaçların sayısı her psikiyatrik ilaç sınıfının en az bir üyesini içerecek şekilde artabilir: uyarıcılar, yatıştırıcılar, antidepresanlar, nöroleptikler ve duygudurum düzenleyiciler. Bu noktada, bu çocuklar gerçekte bir ilaç toksisitesi durumunda olduklarında ciddi şekilde duygusal olarak rahatsız olarak görülürler. çocuğa yanlışlıkla "enerji takviyesi" olarak daha yüksek dozlar verilecek ve sonunda antidepresanlar reçete edilecektir. Yan etkiler arttıkça, reçete edilen ilaçların sayısı her psikiyatrik ilaç sınıfının en az bir üyesini içerecek şekilde artabilir: uyarıcılar, yatıştırıcılar, antidepresanlar, nöroleptikler ve duygudurum düzenleyiciler. Bu noktada, bu çocuklar gerçekte bir ilaç toksisitesi durumunda olduklarında ciddi şekilde duygusal olarak rahatsız olarak görülürler.

 

Stimülanların neden olduğu obsesif-kompulsif belirtiler ve tikler

 

Bir Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) çalışması, uyarıcı kaynaklı obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) semptomlarına odaklandığında, metilfenidat ile tedavi edilen çocukların %51'inin etkilendiğini buldu (Borcherding, Keysor, Rapoport, Elia ve Amass, 1990). Depresyon ve ilgisizlik belirtileri gibi, OKB belirtileri de genellikle bir iyileşme olarak görülür. Çocuk, dikkat ve disiplin gerektirmek yerine saplantılı bir şekilde televizyon izler veya bilgisayarda oyun oynar. Sınıfta, çocuk aslında hiçbir şey öğrenmeden, talimat verildiği gibi tahtadan her şeyi zorunlu olarak kopyalayabilir.

NIMH araştırmacıları ayrıca metilfenidat kaynaklı anormal hareketler için %58 gibi çok yüksek bir oran buldular. OKB semptomlarının ve tiklerin beyinde işlevsel olarak ilişkili olduğunu varsayıyorlar. Muhtemelen kısmen bazal ganglionların neden olduğu işlev bozukluğundan kaynaklanırlar. Kalıcı tikler, uyarıcı ilaçların bilinen bir sonucudur ve sıklıkla yanlışlıkla Tourette sendromu olarak teşhis edilir.

 

Uyarıcılar NASIL ÇALIŞIR

Uyarıcı ilaçların, en azından başlangıçta, davranışı iyileştirmek için nasıl göründüğü bir sır olmamalıdır. İlaçların apati ve OKB benzeri semptomlar ürettiğini gördük. Çocuklar üzerinde yapılan çalışmalara ek olarak, şempanzeler de dahil olmak üzere hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar, uyarıcıların tüm spontan davranışları azalttığını ve takıntılı davranışlar ürettiğini defalarca belgelemiştir (birçok çalışma gözden geçirilmiştir, Breggin, 2008a, s. 303-307).

Uyuşturucunun neden olduğu bu beyin işlev bozuklukları, zor, aktif, sıkılmış veya üzgün çocuklarla, özellikle de disiplini olmayan veya asi davranan çocuklarla başa çıkmakta zorlanan öğretmenler ve ebeveynler için faydalı görünmektedir. Uyuşturucular, özellikle çocuğun daha önce rahatsız olduğu ve sıkıldığı sınıfta etkili görünüyor. Şimdi kayıtsız ve zorlayıcı olan çocuk, çok az dikkat gerektiriyor veya hiç dikkat gerektiriyor ve davranışların bastırılması nedeniyle iyileşmiş görünüyor.

 

KENDİ KONTROLÜ VE KENDİ KARARININ GELİŞTİRİLMESİNİ caydırmak

Milyonlarca çocuğa DEHB adı verilen bir bozukluğa sahip oldukları ve kendilerini kontrol etmek için ilaçlara ihtiyaçları olduğu söyleniyor. Bu, öncelikle kişinin kendi tutum ve davranışlarının sorumluluğunu üstlenmeyi aşamalı olarak öğrenmesinden oluşan normal çocuk gelişimini baltalar. Uyuşturucunun etkileri yıllar içinde çoğaldıkça, bazen bir uyuşturucu kokteyli haline geldikçe, beyin fonksiyon bozukluğu, çocuğun kendi zihni ve davranışı üzerinde asla kontrol sağlayamayacağı hissine katkıda bulunur.

DEHB tanısının ve çocukların tedavisinde reçeteli ilaçların kullanımının çok az bilimsel gerekçesi vardır. Okul ve aile müdahaleleri, öz disiplini olmayan veya ebeveynleri ve öğretmenleriyle verimli bir şekilde ilişki kuramayan çocukların sorunlarına daha akılcı ve doğrudan yaklaşımlar sağlar.

 

VERİMLİLİK

Uyarıcı ilaçların kullanımını savunanlar birkaç on yıl boyunca ilaçların DEHB tanısı konan çocukların tedavisinde yararlı olduğunu göstermeye çalıştılar. İlaç şirketleri ve federal kurumlar tarafından yapılan çalışmalara büyük fon sağlanmasına rağmen, uyarıcıların, beyin kompanse etmeye ve dolayısıyla klinik tabloyu karmaşıklaştırmaya ve sıklıkla kötüleştirmeye başlamadan birkaç haftalık bir süre boyunca tüm davranışları geçici olarak bastırmaktan başka bir şey başardığı hiçbir zaman gösterilmemiştir ( Breggin, 2008a). Hiçbir uzun vadeli fayda şimdiye kadar kanıtlanmadı - hiçbir davranışta gelişme olmadı, sosyalleşme becerilerinde gelişme olmadı, akademik becerilerde gelişme olmadı ve öğrenmede gelişme olmadı. Uzun analizimi tekrarlamak yerine Psikiyatride Beyin Engelleyici Tedaviler (2. baskı; Breggin, 2008a), NIMH fonlu sadık savunucular tarafından MTA olarak adlandırılan nispeten yeni çok merkezli çalışmaya işaret etmek daha etkilidir (altta yatan kusurların bir tartışması için, bkz. Breggin 2000a & 2001b).

MTA çalışmasında 36 ayda, uyarıcı ilaç yaklaşımları, bir yaz kampında kısa bir konaklama da dahil olmak üzere, diğer davranışsal ve eğitimsel yaklaşımlardan daha iyi değildi (Swanson, Hinshaw, et al., 2007). Genel olarak, çocuklar yalnız bırakılsalardı en azından aynı şeyi yapacak gibi görünüyordu ve yazarlar, 36 ay boyunca müdahaleden bağımsız olarak DEHB'nin basitçe daha iyi olduğunu iddia etmeye indirgendi. Uyuşturucudan uzak kalan çocuğun birden fazla olumsuz ilaç riskine maruz kalmaktan kurtulduğunu eklemeyi ihmal ettiler. Çalışma, boy ve kilo ile ölçülen büyüme bodurluğunu doğruladı (Swanson, Elliot ve diğerleri, 2007).

Milyonlarca çocuk DEHB için uyarıcı ilaçlar alıyor, ancak sağlık hizmeti sağlayıcıları ve aileleri bu ilaçları kullanmaya şüpheyle bakmalı ve hastaları bu etkisiz ama tehlikeli kimyasal ajanlardan uzaklaştırmak için her türlü çabayı göstermelidir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           DEHB tanısı geçerli bir sendrom değildir. Üç tanısal özelliği—aşırı hareketlilik, dürtüsellik ve dikkatsizlik—sıkıcı veya disiplinsiz bir sınıf da dahil olmak üzere sayısız faktörden kaynaklanabilir; sınıf düzeyi için skolastik hazırlıksızlık; okul veya sınav kaygısı; evde uygun disiplin eksikliği; okulda veya evde zorbalık veya istismar ve ebeveynler arasındaki çatışmalar gibi stres yaratan stresörler; yetersiz beslenme, uykusuzluk ve yorgunluk; ve sarsıntılı kafa travması, diyabet ve bağırsak parazitleri gibi çoklu fiziksel problemler. Rutin bir klinik uygulamada, neredeyse tüm "DEHB" çocukları, öğretmenleri veya ebeveynleri ile çatışma halinde olan ve öğretmenlerinin ve ebeveynlerinin daha fazla bilgilendirilmiş ve/veya özel ilgiye ihtiyacı olan tamamen normal çocuklar olacaktır.

■           DEHB tanısının konulması, neredeyse değişmez bir şekilde, çocuğun gelişmiş eğitim ve ebeveynlik için gerçek ihtiyaçları ile ilgili tam bir değerlendirmenin hiçbir zaman yapılmayacağı ve sınıftaki veya evdeki nedensel sorunların asla ele alınmayacağı anlamına gelir. Çocuklar, sorumluluk almalarını ve yaşamlarında ustalaşmalarını engelleyen bir “bozukluk” yaşadıklarına inanmaya teşvik edilirler.

■           Uyarıcı ilaçlar genel olarak kendiliğinden davranışı bastırır ve obsesif-kompulsif davranışlara neden olur; bunların tümü, meşgul öğretmenler veya bunalmış ebeveynler tarafından davranışta bir iyileşme ile karıştırılabilir.

■           Uyarıcı ilaçlar büyüme hormonu döngülerini bozarak büyümeyi baskılar ve potansiyel olarak geri dönüşü olmayan tiklere, uykusuzluk, depresyon ve intihara, OKB'ye, ilgisizliğe, aşırı uyarılmış davranışa, kardiyovasküler risklere ve mani ve psikoza neden olur.

■           Uzun süreli kullanımda bu ilaçlar, kalıcı biyokimyasal dengesizlikler ve beyin atrofisi ile kronik beyin bozukluğuna (CBI) neden olur. Herhangi bir yaş grubunda uzun süreli uyarıcı kullanımından kaçınılmalıdır.

■           Uyarıcı ilaçlar, Suistimal ve bağımlılık için en yüksek potansiyeli gösteren ve ciddi yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilen, Çizelge II narkotikleridir. DEHB'li çocuklara uyarıcı reçete etmek, onları genç erişkinlik döneminde artan oranda kokain kötüye kullanımına yatkın hale getirir.

■           Onlarca yıllık araştırmaya ve yüzlerce araştırmaya rağmen, uyarıcıların davranış üzerinde kalıcı bir olumlu etkisi olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Akademik performansı veya herhangi bir psikolojik ve sosyal işlevsellik ölçüsünü iyileştirdiklerine dair hiçbir kanıt yoktur.

■           Çocuklara yardım etmek için, büyüyen beyinlerini uyarıcılar gibi oldukça zehirli maddelerle yıkayarak kendiliğindenliklerini bastırmaktan her zaman daha iyi yaklaşımlar vardır.

Benzodiazepinler, Diğer Sedatifler ve Opiatlar: Geri Çekilme Nedenleri

 

Çok çeşitli uygulayıcılar tarafından çok özgürce reçete edilmesine rağmen, anksiyete ve uykusuzluğun kısa süreli kontrolü için etkili olan tüm ilaçlar, tolerans, kötüye kullanım ve bağımlılık dahil olmak üzere çok yüksek riskler taşır; şiddet ve intihar ile disinhibisyon dahil davranışsal anormallikler; ve bilişsel eksiklikler, en belirgin şekilde hafıza bozukluğu. Benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımı ciddi bilişsel ve nörolojik bozukluklara, beyin atrofisine ve bunamaya neden olur ve daha yeni uyku yardımcıları bu açıdan potansiyel ancak kanıtlanmamış bir risk olarak kabul edilmelidir. Uzun süreli kullanımda bu ilaçların tümü etkinliğini kaybeder ve muhtemelen yarardan çok zarar verir.

Kısa vadede bile kaygıyı bastıran ve uykuyu tetikleyen ilaçların kullanımı iyileşmeyi engelleyebilir ve kronik kaygı ve uyku bozukluklarına yol açabilir. Reçeteli uyku ilaçları üzerine yapılan yeni bir çalışma, nispeten kısa süreli kullanımda bile ölüm oranlarında belirgin bir artış olduğunu göstermektedir. En sık reçete edilen benzodiazepin olan alprazolam (Xanax), aynı zamanda kaygıyı kontrol etmek için kullanılan en tehlikeli ilaçtır. Neyse ki, kaygı ve uyku sorunlarına yönelik birçok iyi psikoterapötik yaklaşım var.

Ağrıyı tedavi etmek için kullanılan opiyatlar (morfin) ve opioidler (oksikodon, hidrokodon) ayrıca yatıştırıcı özelliklere sahiptir ve ayrıca çekilmeye neden olurlar.

reaksiyonlar. Çok ağır vakalar dışında, bu ilaçlardan çekilmek daha kolaydır ve benzodiazepinler ve uyarıcılar ve antidepresanlar dahil diğer psikiyatrik ilaçlardan çekilmeye göre daha az kalıcı etki bırakır.

 

Benzodiazepinler arasında alprazolam (Xanax), triazolam (Halcion), lorazepam (Ativan), klonazepam (Klonopin), temazepam (Restoril) ve diazepam (Valium) gibi sakinleştiriciler ve uyku yardımcıları bulunur. Kaygıyı azaltmak veya uykuya yardımcı olmak için kullanılırlar ve DSM-IV-TR'de (2000) "sedatifler, hipnotikler ve anksiyolitikler" olarak kategorize edilirler. Uyku yardımı olarak kullanılan diğer ilaçlar, zolpidem (Ambien), eszopiklon (Lunesta) ve zaleplon (Sonata) gibi benzer etkilere sahiptir. Ambien, 2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok reçete edilen 15. ilaçtı (IMS, 2011c). Tam bir liste Ek'te bulunabilir.

IMS (2011b), “Sakinleştiriciler”i reçeteye göre en iyi 11. terapötik ilaç sınıfı olarak ve “Hipnotikler ve Sedatifler”i ise 20. sırada listeler. Bununla birlikte, ikisi birlikte toplanırsa, birleşik grup Beta Engelleyicilerden daha düşük ve As İnhibitörlerinden biraz daha yüksek olacak şekilde 5. sırada yer alır. Xanax, 11. sırada yer alan gruptaki en üst ilaçtır. Bu endişe verici olmalıdır çünkü Xanax, psikiyatri ve tıpta kullanılan en tehlikeli ilaçlardan biridir, ciddi davranışsal anormalliklere, şiddetli kötüye kullanım ve bağımlılığa, kısır bir geri çekilme reaksiyonuna ve uzun süreli tedaviye neden olur. - dönem zihinsel ve nörolojik sakatlık.

 

KRONİK BEYİN BOZUKLUĞU (CBI) VE DEMANS

En şiddetli kronik beyin bozukluğu (CBI) vakalarından bazıları, benzodiazepinlere yıllarca maruz kaldıktan sonra ortaya çıkar. Alprazolam, muhtemelen kısa etkisi ve yüksek gücü nedeniyle en kötü suçlulardan biridir. Birçok kişi hafıza fonksiyonlarının ciddi şekilde bozulduğunu ve tam olarak iyileşemeyebileceğini düşünüyor.

Literatür, uzun süreli maruz kalmanın beyin atrofisine ve bilişsel gerilemeye neden olduğunu doğrulamaktadır (Barker ve diğerleri, 2004; Lagnaoui ve diğerleri, 2002; Schmauss & Krieg, 1987; Tata ve diğerleri, 1994; Uhde & Kellner, 1987; Wu ve diğerleri, 2009). Bergman et al. (1989), 4-6 yıl önce sedatif ilaçları kötüye kullanan 30 hasta üzerinde tekrarlayan nöropsikolojik değerlendirmeler yaptı ve hafif bir iyileşmeye rağmen, “zihinsel bozulma prevalansı hala arttı ve eskisi kadar yüksekti” ve “artmış dilatasyon prevalansı”. ventriküler sistem” (s. 547).

Birzele et al. (1992), 10 hastadan oluşan kontrollü bir çalışmada, "uzun süreli ilaç tedavisi sonrasında ve yoksunluk sırasında benzodiazepinlerin amnestik etkileri" için test edilmiştir. Özetle, "Sonuçlar, sözel olmayan görsel hafıza testlerinin, konsantrasyonun ve öznel ruh halinin ilaç tarafından önemli ölçüde bozulduğunu gösteriyor. Geri çekme sırasında çoğu açık tersine döndü; ancak konsantrasyon ve ruh hali hala bozuktur” (s. 277). Golombok et al. (1988), benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımının tehlikeli düzeyde bellek arızalarına yol açtığını buldu. CBI'nin anosognozi bileşeni ile tutarlı olarak ve reçete yazanlar için büyük önem taşıyan hastalar, ilaçları bırakana kadar kayıplarının derecesinin farkında değillerdi.

Uzun ve ark. (2010), reçeteli benzodiazepin alan hastaların “genel semptomlar ve afektif semptomlar (anksiyete ve depresyon) ölçümlerinde yüksek puanlara ve genel yaşam kalitesi için düşük derecelendirmeye sahip olmaları daha olasıdır. . ” (s. 91, alıntı Verbanck, 2009).

 

Amerikan Psikiyatri Birliği'nin DSM-IV-TR'si, yatıştırıcı, hipnotik veya anksiyolitik ilaçların neden olduğu “Sürekli Amnestik Bozukluk” (292.83) ve “Sürekli Demans” (292.82) resmi tanılarını tanıyarak bu riskleri doğrulamıştır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000, s. 285).

Benzodiazepinler, inhibitör nörotransmitter gama-aminobütirik asidin (GABA) etkilerini artırarak beyin fonksiyonunun genel olarak baskılanmasını sağlar. Buna kortekste metabolizmanın azalması (Buchsbaum, 1987) ve beyindeki kan akışının azalması (Mathew & Wilson, 1991) eşlik eder - kronik maruziyetten beyne zarar verebilecek mekanizmalar.

Benzodiazepin kaynaklı beyin hasarının daha kapsamlı bir incelemesi için bkz. Breggin 2008a (Bölüm 12, pp. 319–345).

Physicians' Desk Reference'ın 2006 baskısından sonra, Xanax artık bu en yaygın bilgi kaynağında yer almıyor. Belki de üretici Upjohn, reçete yazanların yalnızca çok daha zayıf uyarıları olan önceki baskıları hatırlamasını tercih ediyor. Sorunu gidermek için bu bölümde UpJohn web sitesinde bulunan Mart 2011 sürümünden kapsamlı bir alıntı yapılacaktır (“Xanax XR,” 2011).

 

KISALTILMIŞ ÖMÜR

 

Yeni bir çalışma, uykusuzluk tedavisinde kısa süreler için nispeten küçük dozlarda verildiğinde benzodiazepinler ve yakından ilişkili uyku yardımcıları ile ilişkili artan ölüm riskini incelemiştir (Kripke, Langer, & Line, 2012). Epidemiyolojik çalışma, uyku ilacı alan 10.000'den fazla ABD hastasını inceledi ve bunları daha fazla sayıda kontrolle karşılaştırdı. En yaygın olarak reçete edilen iki ilaç, benzodiazepin temazepam (ticari adı, Restoril) ve yakından ilişkili uyku ilacı zolpidem (Ambien) idi. Bununla birlikte, çalışmaları, eszopiklon (Lunesta), zaleplon (Sonata), diğer benzolar, barbitüratlar ve yatıştırıcı antihistaminikler dahil olmak üzere düzenli olarak kullanılan tüm reçeteli uyku yardımcılarını içeriyordu. Çalışma, bu ilaçlardan herhangi birini uyku için alan hastaların, kullanmayanlara kıyasla, hipnotik almayanlara kıyasla önemli ölçüde yüksek ölüm tehlikelerine maruz kaldıklarını buldu. "Yılda 18'den az hipnotik doz reçete edilen hastalarda bile mortalite artışı görüldü,

 

reçete edilen daha yüksek dozla ilişkili daha yüksek ölüm oranı” (s. 1). Genel olarak, hipnotik reçete edilen hastalar, kullanmayanlara kıyasla ortalama 2,5 yıllık bir gözlem süresi boyunca 4,6 kat daha fazla ölüm tehlikesine sahipti. 18 veya daha az doz reçete edilen hastalarda ölüm oranı 3,6 kat daha fazlaydı.

Artan ölüm oranına ek olarak, yüksek doz reçete edilenler arasında genel kanser artışı %35 oldu. Bununla birlikte, bu bulgu ölüm oranına önemli ölçüde katkıda bulunmadı ve yazarlar, ilaçların mortaliteyi nasıl artırdığına dair kesin bir sonuca varmadı.

İncelemede bahsedilmemesine rağmen, tüm sakinleştirici ilaçların neden olduğu muhakeme bozukluğunun, sağlıklı yaşam ve kazalardan kaçınma dahil olmak üzere kendine uygun şekilde bakma konusunda bir rol oynayabileceğinden şüpheleniyorum. Yargılamanın bozulması nedeniyle, bu ilaçlar genellikle kasıtsız aşırı doza yol açar. Bu bozulmuş yargı, ilaç büyüsünün bir yönüdür.

Antianksiyete ve yatıştırıcı ilaçlar da depresyona neden olabilir, bu da zayıf öz bakıma ve diğer sorunlara yol açabilir. Bu ilaçların tümü merkezi sinir sistemi (MSS) depresanlarıdır, bu nedenle uyku sırasında solunum, tıkaç ve öksürük reflekslerini ve diğer işlevleri azaltacak ve bozacaktır. Ayrıca, kardiyovasküler hastalık ve kazalar dahil olmak üzere birçok sağlık sorunuyla ilişkili olan uyku apnesine neden olabilir veya daha da kötüleşebilir. Hipnotik ilaçlar, uyanıkken uyanıklığı azaltabilen ve bilinen ve bilinmeyen diğer sağlık tehlikelerine yol açabilen anormal uyku döngüleri üretir. Ambien ve Sonata gibi daha yeni uyku yardımcıları, uykuda yürüme, uykuda yemek yeme ve hatta uykuda araba sürme ve pencereden dışarı tırmanmaya neden olmalarıyla dikkat çekiyor. Çalışmanın yazarları, kontrollü klinik deneylerde hipnotik alan bireylerin plasebo kontrollerine göre “genel olarak daha fazla olumsuz tıbbi olaya” sahip olduğuna dikkat çekiyor. Bu ilaçların tümü psikolojik olarak alışkanlık yapabilir ve antihistaminikler dışında hepsi kolayca kötüye kullanılabilir ve bağımlılığa yol açabilir.

Anksiyeteyi tedavi etmek için kullanıldığında, benzodiazepinler tipik olarak uykusuzluk tedavisine göre çok daha yüksek günlük dozlarda verilir. Bu, klinisyenleri kaygıyı tedavi etmek için benzodiazepinlerin rutin kullanımının yaşam süresi için önemli bir tehdit oluşturma olasılığı konusunda uyarmalıdır.

 

BAĞIMLILIK (BAĞIMLILIK) VE İSTİSMAR

Tüm benzodiazepinler ve daha yaygın olarak reçete edilen uyku yardımcıları bağımlılık yapar. Bu ilaçları birkaç hafta boyunca sürekli olarak alan hastalar, tolerans ve yoksunluk reaksiyonları yaşamaya başlayacaktır. Kısa etkili alprazolam durumunda ve bir dereceye kadar diğerleri ile birlikte, dozlar arasında geri çekilme meydana gelebilir ('dozlar arası' geri çekme). Hastanın uykuya dalmasına yardımcı olan “uyku hapı”, sabahları kolayca kaygı ve ajitasyonla birlikte bir geri çekilme reaksiyonu üretebilir.

 

New York Times'daki yakın tarihli bir rapor, alprazolam kötüye kullanımı ve bağımlılığına odaklandı (Goodnough, 2011). Geçen yıl, alprazolam Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok reçete edilen sekizinci ilaç oldu. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), ülke çapında tıbbi olmayan benzodiazepin kullanımına bağlı olarak acil servis ziyaretlerinde %89'luk bir artış bildirdi. Raporun odaklandığı Kentucky'de, "eyalet tıp doktoruna göre, afyonlu ağrı kesiciler ve benzodiazepinlerin, özellikle Xanax'ın kombinasyonu, ölümcül aşırı dozlarda yaygındır. Alprazolam'ın bu kadar yaygın olarak reçete edilmesi - ve yine de çok tehlikeli olması - reçete yazanların, klinisyenlerin ve hastaların ilaca karşı daha dikkatli olmaları gerektiğini göstermektedir.

Çok sayıda klinisyen yanlışlıkla yalnızca yüksek doz, 'uzun süreli' tedavinin bağımlılık ve istismar riski taşıdığına inanmaktadır. FDA onaylı Xanax etiketi bu yanlış düşünceyle çelişiyor (“Xanax XR,” 2011):

 

Yoksunluk fenomeninin şiddeti ve insidansı, doz ve tedavi süresi ile ilişkili gibi görünse de, anksiyete tedavisi için önerilen aralıktaki dozlarda (örn. 4 mg/gün) (s. 18–19).

 

FDA onayı için kullanılan 8 haftalık alprazolam çalışmalarında, hastaların durumu, ilaca başlanmadan önceki 8 haftada daha kötüydü (Marks ve diğerleri, 1989; Breggin, 2008a, pp. 341-344'te gözden geçirildi).

Şiddetli geri tepme kaygısı ve panik, birçok kişinin sadece 6-8 haftalık maruziyetten sonra alprazolamı bırakmasını imkansız hale getirir. FDA onayı için kullanılan kısa denemelerde, kısa süreli ilaca maruz kalmaktan geri çekilemeyenlerin sayısı %7 gibi düşük bir değerden %29'a kadar değişmekteydi (“Xanax XR,” 2011, s. 6). Kısa etkili benzodiazepinler, özellikle alprazolam durumunda, ilacın bireysel dozları arasında geri çekilme veya geri tepme (orijinal anksiyete durumunun kötüleşmesi) meydana gelebilir (“Xanax XR” 2011):

 

'dozlar arası' Belirtiler: Panik bozukluğu olan hastalarda reçeteli idame dozları alan Xanax Tablet dozları arasında sabah erken anksiyete ve anksiyete semptomlarının ortaya çıkması bildirilmiştir. Bu semptomlar, tolerans gelişimini veya uygulanan dozun klinik etki süresinden daha uzun olan dozlar arasındaki zaman aralığını yansıtabilir. Her iki durumda da, reçete edilen dozun, dozlar arası aralığın tamamı boyunca relaps, rebound veya yoksunluk semptomlarını önlemek için gerekenden daha yüksek plazma seviyelerini korumak için yeterli olmadığı varsayılır (s. 7).

 

Bu bağlamda, Xanax etiketi ayrıca, "Panik bozukluğu olan ve Xanax Tablet alan hastalarda yapılan randomize, plasebo kontrollü bırakma çalışmalarında deneyim, plasebo ile tedavi edilen hastalara kıyasla yüksek oranda geri tepme ve yoksunluk belirtileri gösterdi" ("Xanax XR," 2011). , s. 6). Hastalar sıklıkla bu ilaçları tek seferde büyük miktarlarda alarak kötüye kullanırlar. Genellikle alkolle karıştırılırlar, bu da komaya ve ölüme neden olabilir.

Giderek, afyonlarla karıştırılırlar.

Etiketin sonundaki FDA tarafından zorunlu kılınan İlaç Rehberi, bağımlılık hakkında daha fazla uyarı içerir (“Xanax XR,” 2011):

 

Bazı hastalar, şiddetli duygusal ve fiziksel bağımlılık nedeniyle XANAX XR tedavisini bırakmayı çok zor bulabilir. Olası nöbetler de dahil olmak üzere kesilme semptomları, herhangi bir dozun kesilmesini takiben ortaya çıkabilir, ancak özellikle ilacın kesilmesi çok ani ise, 4 mg/gün'den daha yüksek dozlarda uzun süreli kullanımla risk artabilir. Tedaviyi dikkatli ve güvenli bir şekilde durdurmak için doktorunuzdan tavsiye almanız önemlidir. Uygun şekilde bırakma, hafif reaksiyonlardan nöbet gibi şiddetli reaksiyonlara kadar değişebilen yoksunluk reaksiyonlarının olasılığını azaltmaya yardımcı olacaktır (s. 10).

 

Benzodiazepinler, sıklıkla kullanılmama dönemleri ile birlikte nadiren bir seferde birkaç günden fazla uygulanmalıdır; ve bazen diazepam (Valium) gibi uzun etkili olanları kullanmak daha güvenlidir.

 

ANORMAL ZİHİNSEL VE ​​DAVRANIŞSAL TEPKİLER

On yıllardır, benzodiazepin ve diğer yatıştırıcı ilaçların anormal davranış reaksiyonları üretebildiği belgelenmiştir. Birkaç içki alkolün disinhibisyona yol açabileceği gibi, adli deneyimime göre bir veya iki doz benzodiazepin bile bireyin karakterine tamamen aykırı şiddete yol açabilir. Daha uzun vadede, bu reaksiyonların doz değişiklikleri sırasında yukarı veya aşağı doğru meydana gelmesi daha olasıdır.

Xanax etiketi, anormal davranışsal reaksiyon risklerinden bahseder ancak bir şekilde bunu en aza indirir (“Xanax XR,” 2011):

 

Tüm benzodiazepinlerde olduğu gibi, stimülasyon, artan kas spastisitesi, uyku bozuklukları, halüsinasyonlar ve ajitasyon, öfke, sinirlilik ve agresif veya düşmanca davranış gibi diğer olumsuz davranışsal etkiler gibi paradoksal reaksiyonlar nadiren bildirilmiştir. Olumsuz davranışsal etkilere ilişkin spontane vaka raporlarının çoğunda, hastalar eş zamanlı olarak başka CNS ilaçları alıyorlardı ve/veya altta yatan psikiyatrik durumları olduğu tanımlandı. Yukarıdaki olaylardan herhangi biri meydana gelirse, alprazolam kesilmelidir (s. 17-18).

 

Olumsuz reaksiyonlar altında, Xanax etiketi yine sık görülen (1/100'den fazla) ve seyrek (1/100–1/1.000) olayların uğursuz bir listesini sunar:

 

Psikiyatrik sistem bozuklukları: Sık: sinirlilik, uykusuzluk, sinirlilik, derealizasyon, libido artışı, huzursuzluk, ajitasyon, duyarsızlaşma, kabus; Seyrek: anormal rüyalar, ilgisizlik, saldırganlık, öfke, bradifreni, öforik ruh hali, logore, duygudurum dalgalanmaları, disfoni, halüsinasyon, cinayet düşüncesi, mani, hipomani, dürtü kontrolü, psikomotor gerilik, intihar düşüncesi (s. 10).

 

Medication Madness'ta (2008b) açıklanan adli tıp deneyimimde, Xanax'ın özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlarıyla kombinasyonu, mani, intihar ve şiddet vakalarında sık görülen bir kombinasyon olarak ortaya çıkıyor. Herhangi bir benzodiazepin veya yatıştırıcı gibi, Xanax da "ajitasyon, öfke, sinirlilik ve saldırgan veya düşmanca davranışlara" neden olur, ancak bunun üzerine Xanax, maniye neden olma kapasitesiyle ilgili bir etiket uyarısı olan tek benzodiazepindir. Önlemler bölümünde, etiketin "Mania" ("Xanax XR", 2011) için bir alt başlığı vardır:

 

mani

Depresyonlu hastalarda XANAX Tablet kullanımı ile ilişkili olarak hipomani ve mani atakları bildirilmiştir (s. 9).

 

ZEHİRLENME

Hastalar, geveleyerek konuşma, koordinasyon bozukluğu, dengesiz yürüyüş, nistagmus, dikkat veya hafıza bozukluğu ve aşırı derecede stupor veya koma gibi alkole benzer bariz intoksikasyon oluşturmak için gereken benzodiazepin dozunda büyük farklılıklar gösterir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000, s. 287). Çok daha yaygın olarak, ilaç büyüsü nedeniyle hasta tarafından daha düşük derecelerde zehirlenme fark edilmez (Bölüm 9). Genellikle aile veya arkadaşlar ilk fark edenlerdir. Reçeteyi yazan genellikle hastanın günlük yaşamda zehirlenme belirtileri gösterdiği konusunda hiçbir fikre sahip değildir ve bu konuda aile ile istişarelerde bulunmak yararlıdır. Aileden, hastanın “aşırı ilaç kullandığına” dair uyarı çağrıları, tüm psikiyatrik ilaçlarda olduğu gibi, bu ilaç grubu açısından da çok ciddiye alınmalıdır.

Açıktır ki, zehirlenme belirtileri, tamamen kesilmediği takdirde dozun azaltılmasını gerektirir, çünkü asgari düzeyde zehirlenme bile fiziksel olarak tehlikeli olabilir, disinhibisyonu teşvik eder ve genellikle artan tolerans, kötüye kullanım ve bağımlılığı gösterir.

 

GEBELİK VE HEMŞİRELİK

Hamile veya emziren anneler mümkünse psikiyatrik ilaçlar almamalıdır. Bu, Xanax etiketi ile onaylanmıştır (s. 12):

 

Hamilelik: . . . Benzodiazepin alan bir anneden doğan çocuğun, doğum sonrası dönemde ilacı bırakma semptomları açısından bir miktar risk altında olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, benzodiazepin alan annelerden doğan çocuklarda yenidoğanda yumuşaklık ve solunum problemleri bildirilmiştir (s. 12).

 

Xanax etiketi, çocuk doğduktan sonra ve emzirme sırasında riskin devam ettiğini açıkça ortaya koymaktadır:

 

Emziren Anneler: Benzodiazepin alan bir anneden doğan çocuğun doğum sonrası dönemde ilacı bırakma semptomları açısından bir miktar risk altında olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, benzodiazepin alan annelerden doğan çocuklarda yenidoğanda yumuşaklık ve solunum problemleri bildirilmiştir (s. 12).

 

ÖRNEK: ALPRAZOLAM'A (XANAX) UZUN SÜRELİ MARUZ KALMA OLGUSU

Pratisyen hekim ve tıp profesörü olan Jacob, 30 yaşında anksiyete nedeniyle benzodiazepinlere yerleştirildi ve 20 yıl boyunca bu ilaçlarda kaldı. Çoğu zaman, günde 1.0-1.5 mg alprazolam reçete edildi. Son birkaç yılda alprazolam için onu geri çekme girişimi başarısız oldu ve günde 10-20 mg diazepam (Valium) ile devam etti. Kaygısı hiçbir zaman tam olarak kontrol edilemedi ve dozlar arasında ve sabah uyandıktan sonra giderek kötüleşti. Birkaç kez ilaçları kendi başına durdurmaya çalıştı ama endişe ve uykusuzluk yüzünden perişan oldu. Psikiyatristi, "hayatının geri kalanında" ilacı kullanmanın güvenli olduğuna dair güvence verdi.

Alprazolam üzerinde birkaç yıl geçirdikten sonra Jacob, hafıza ve “düşünme” problemlerinden şikayet etmeye başladı. Hafıza bozukluğu için yapılan nörolojik bir konsültasyon, sorunu “depresyona” bağladı ve alprazolam kaynaklı amnestik sendrom veya demans tanısını dikkate almadı.

Son 10 yılda, Jacob hem depresif hem de endişeli hale geldi ve hem eski trisiklik antidepresanlara hem de yeni SSRI'lara hafif manik tepkiler verdi. Manik özelliklere sahip antidepresan kaynaklı duygudurum bozukluğu yerine yanlış bir şekilde bipolar bozukluk tanısı kondu.

 

50 yaşındayken, Jacob pratik yapamaz veya öğretemez hale geldi ve sakat kaldı. Belirgin anksiyete ile alprazolamdan zor bir geri çekilmenin ardından, bilişsel durumu, iş ve aile hayatını tamamen devre dışı bırakan orta derecede demans ile stabilize oldu.

Jacob ilaçsız kaldığında, klinik muayenede kısa süreli hafıza kaybı, yeni materyaller öğrenememe ve eğitim materyallerini ve yıllardır tanıdığı arkadaşlarını unutmada uzun süreli hafıza kaybı ile birlikte orta derecede demans belirtileri ortaya çıktı. Duyguları değişkendi ve ilişkileri yüzeyseldi. Bilişsel işlev kaybına ve sakatlığına tepki olarak depresyona girdi. Nöropsikolojik testler, demansla uyumlu genel bilişsel işlev kaybını doğruladı. Beynin manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), yaşı için beklenenin üzerinde hafif atrofi ortaya çıkardı.

 

Jacob'ın hikayesinin de onayladığı gibi, benzodiazepinlerin neden olduğu bilişsel problemler göz ardı edilmemeli veya küçümsenmemelidir. Kendi içlerinde hem bireyin hem de ailenin yaşam kalitesini bozarlar. Uzun süre maruz kaldıktan sonra bunamaya yol açabilirler. Bazı CBI vakaları, nöropsikolojik testlerde en azından hafif genelleştirilmiş bilişsel işlev bozukluğunu ortaya çıkaracaktır; ancak demansa ilerleyene kadar MRI'da herhangi bir bulgu olmayabilir.

Jacob'ın düşüşünün ilerlemesi, DSM-IV-TR tarafından Maddeye Bağlı Kalıcı Demans ile ilgili kutuda açıklananı takip eder. Önce ilaca bağımlı hale geldi, sinsi bir şekilde bilişsel bozukluklar geliştirdi ve ardından bunama nedeniyle sakatlandı.

Çağdaş uygulamada yaygın olarak görüldüğü gibi, Jacob da antidepresanlarla tedaviye yanıt olarak manik benzeri ataklar yaşadı, ancak bunlar yanlışlıkla bipolar bozukluk olarak teşhis edildi. Alprazolam maniye de neden olabilir, ancak bu epizodlar özellikle antidepresanlarla ilişkiliydi. Alprazolamın neden olduğu beyin hasarı ve işlev bozukluğu, Jacob'ı ilaca bağlı manik benzeri bir reaksiyon geliştirmeye daha duyarlı hale getirebilirdi, ancak bunlar normal beyin işlevine sahip hastalarda da sık görülür.

Benzodiazepinlerin anksiyeteyi birkaç haftadan fazla rahatlattığına dair bir kanıt yoktur ve "dozlar arası" geri çekilmenin ve geri tepmenin hastanın durumunu alprazolama 6 hafta veya daha az maruz kalma ile kötüleştirdiğine dair güçlü kanıtlar yoktur. Bu noktada, birçok hasta çekilme kaygısının şiddeti nedeniyle geri çekilemez.

Jacob'ın durumundaki nöroloğun Jacob'ın bilişsel düşüşünü alprazolam'a bağlayamaması alışılmadık bir durum değil. Nörologlar sevk için psikiyatristlere bağımlıdır ve sıklıkla iyatrojenik bozuklukları teşhis etmede başarısız olurlar. Reçete yazanlar ve klinisyenler, kendi hastalarını mümkün olduğunca kapsamlı bir şekilde değerlendirmeli ve daha iyi bilmesi gereken danışmanlar ve uzmanlar tarafından gözden kaçırılabilecek veya reddedilebilecek olumsuz ilaç etkilerine karşı tetikte kalmalıdır. Yine Jacob'ın durumunda, reçete yazanın bilişsel eksiklikler ve 'manik benzeri' reaksiyonlar dahil olmak üzere advers ilaç reaksiyonlarını düzgün bir şekilde teşhis edememe örüntüsü de ne yazık ki yaygındır. Hastanın ailesi genellikle bu olumsuz ilaç etkilerini ilk fark eden kişidir.

 

BENZODİAZEPİN OLMAYAN SAKİNİZATÖRLER VE UYKU YARDIMCILARI

        Zolpidem (Ambien), Lunesta (eszopiclone) ve Sonata (zaleplon) gibi benzodiazepin olmayan uyku yardımcıları , uyku üretmede benzodiazepinlerden daha az etkilidir, ancak aynı hafıza kaybı ve bilişsel yetersizlik modellerini üreterek muhtemelen eşit derecede tehlikelidir. Benzodiazepinler gibi tolerans geliştirirler ve kötüye kullanım ve bağımlılığa yol açabilirler (Griffiths & Johnson, 2005). Tehlikeli uyurgezerlik ve uykuda araba kullanmaktan saldırganlık ve psikoza kadar geniş bir anormal davranış yelpazesine neden olabilirler. Sıklıkla reçete edildikleri yaşlı yetişkinler için özellikle toksiktirler; ancak yaşlıların (ve gençlerin) uyumasına yardımcı olmak için çok daha güvenli ve etkili yöntemler vardır (Sivertsen ve diğerleri, 2006).

Fenobarbital ve ilgili bileşiklerin suistimal ve bağımlılık potansiyeli   iyi bilinmektedir ve bunlar artık nadiren uyku için reçete edilmektedir. Yaygın olarak kullanılan etkili uyku yardımcılarının hiçbiri fenobarbital veya benzodiazepinlerden çok daha güvenli değildir ve sürekli kullanıldığında hiçbiri etkili kalmaz.

 

OPİİOİDLER

Opioid terimi, doğrudan afyon haşhaşından türetilen tüm ilaçları ve ayrıca sayısız sentetik versiyonları belirtmek için kullanılır. Opioidler, doğrudan afyon haşhaşından türetilen morfin ve kodeini ve fentanil, meperidin, kodein, oksikodon, hidromorfon, hidrokodon ve metadon dahil olmak üzere sentetik opioidleri içerir. Hidromorfon Dilaudid, oksikodon Percocet ve hidrokodon Vicodin olarak pazarlanmaktadır, son ikisi asetaminofen ile kombinasyon halindedir. Oxycodone ayrıca uzun etkili bir preparatta OxyContin olarak pazarlanmaktadır.

Bu ilaçlar reçeteyle kullanıldıklarında, merkezi sinir sistemi üzerinde ciddi yan etkilere neden olma eğilimi, psikiyatrik ilaçların çoğuna veya tümüne göre çok daha azdır.

 

Klinik olarak anlamlı yoksunluk semptomlarının gelişmesi genellikle 2-3 haftalık maruziyet gerektirir. Herhangi bir ilaçla ilgili olarak, ne kadar uzun süre yutulursa, muhtemelen şiddetli bir geri çekilme reaksiyonunun meydana gelmesi o kadar olasıdır; ama bu hastadan hastaya değişir. İlişkili fiziksel belirtiler olmaksızın önemli bir geri çekilme meydana gelebilir (Polydorou & Kleber, 2008; ayrıca bakınız Gallanter ve Kleber, 2008). Erken ila orta şiddette yoksunluk belirtileri arasında anoreksi, anksiyete, aşerme, disfori, yorgunluk, baş ağrısı, solunum hızında artış, sinirlilik, lakrimasyon (gözyaşları), midriyazis (genişlemiş göz bebekleri), terleme, piloereksiyon (kaz kuşu), huzursuzluk, rinore (burun akıntısı) yer alır. , ve esneme. Daha ciddi vakalarda, yoksunluk belirtileri, daha önce sıralananların kötüleşmesinin yanı sıra karın krampları, uyku bozukluğu, sıcak ve soğuk flaşları,

İlaca bağlı olarak, çoğu yoksunluk reaksiyonu 3-12 saat içinde başlar ve 3 günden daha kısa sürede zirveye ulaşır. Şiddetli semptomlar genellikle 3 günden daha kısa sürede ve çoğu semptom 4-10 gün içinde geçer. Metadon, yoksunluk semptomlarının ortaya çıkışının 72 saate kadar ertelenebileceği, yoksunluğun zirveye ulaşabileceği bir istisnadır.

144 saate kadar ve çoğu semptom 21 güne kadar sürebilir (ayrıntılar için bakınız Polydorou & Kleber, 2008, Tablo 19-2, s. 269). Daha yüksek dozlarda opioidlerin kronik kullanımı, kesilmesinden sonra 6 ay veya daha uzun süre tamamen geçmeyebilen yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilir (Tetrault & O'Connor, 2009).

Tetrault ve O'Connor (2009), opioidleri sedatifler ve hipnotiklerle (benzodiazepinleri içerir) karşılaştırırken, "Bazı opioid yoksunluk semptomları sedatif-hipnotiklerden çekilmeyle örtüşse de, opioid yoksunluğunun genellikle ciddi morbidite veya mortaliteye neden olma olasılığı daha düşük kabul edilir. ” (s. 593).

Çekilme etkilerinin ilaç etkisinin tersi olma eğiliminde olduğu genel ilkesiyle uyumlu olarak, opiyat ve opioid yoksunluğu geri tepme ağrısına neden olabilir. Ayrıca merkezi sinir sisteminin rebound hiperaktivitesine de neden olabilir.

Opiat ve opioid yoksunluğu, psikiyatrik ilaç çekilmesinden daha öngörülebilir olma eğilimindedir. Bir hasta opiyat veya opioid kullanıyorsa, ayakta tedavi ortamında bunları geri çekme yeteneği çoğu durumda çoklu uyuşturucu kullanımı, psikiyatrik sorunların ciddiyeti ve psikiyatrik ilaçların kullanımı gibi ilişkili faktörlere bağlıdır. Kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımda önemli bir temayı yinelerken, aynı zamanda “izleme ve ulaşım sağlamak için aile üyeleri gibi sosyal desteklerin mevcudiyetine” de bağlıdır (Tetrault ve O'Connor, 2009, s. 593).

Reçeteli opioidlerin kullanımı, CBI ve yoksunluk dahil olmak üzere yan etkiler üretme açısından çoğu psikiyatrik ilacın kullanımı kadar tehlikeli olmasa da, klinisyenler, opioidlerin 'uzun süreli' kullanımının ağrıyı önemli ölçüde azaltmadığını ve artırabilir. (örneğin, Halpern, 2011). Sonuç olarak, bu ilaçların uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır ve bunlara kronik olarak maruz kalan hastalar genellikle ilaçları dikkatli bir şekilde bıraktıklarında iyileşirler.

Ağrıyı, duygudurum düzenleyiciler (Bölüm 8), pregabalin (Lyrica) (Bölüm 8) ve antidepresanlar (Bölüm 5) gibi opioid olmayan ilaçlarla tedavi etme yönünde artan bir eğilim olmuştur. Bu ilaçlar ağrı için spesifik değildir, etkili değildir, duygusal tepkiyi bastırır ve CBI dahil olmak üzere önemli beyin işlev bozukluğuna neden olur. Ağrı tedavisi için Lyrica'nın kullanımını haklı çıkarmak için kullanılan 21 çalışmadan oluşan büyük bir grup gözden düşmüştür (Gardiner, 2009; bu kitabın 8. Bölümüne bakınız). Bu nonopioidlerden çekilme reaksiyonları, opioidlere göre daha kalıcı yan etkilerle birlikte önemli ölçüde daha kötü ve daha tehlikeli olabilir. Kısa süreli ağrı kesici için opioidler genellikle tercih edilir.

Uyarıcıların ve benzodiazepinlerin kötüye kullanılması gibi, afyon ve opioidlerin kötüye kullanılması da yasa dışı eylemlere neden olabilir. Damar içi suistimal ile HIV gibi özel sağlık sorunları ortaya çıkar. Çoğu uyuşturucu bağımlısı, genellikle alkol ve esrar dahil olmak üzere birden fazla uyuşturucu kullanır ve bu da değerlendirmeyi, tedaviyi ve geri çekilmeyi büyük ölçüde karmaşıklaştırır. Bu bölüm, ayakta tedavi ortamında sıklıkla güvenli bir şekilde geri alınabilen hastalarda bulunan, hafif ila orta şiddette suistimal veya bağımlılık içeren, reçeteli, yasal olarak kullanılan opioidleri ele almıştır.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Kaygıyı yatıştırmada ve uykuyu tetiklemede etkili olan tüm ilaçlar, beyin işlevinin genel olarak baskılanmasına neden olarak çalışır ve kaygı veya uykusuzluğun tedavisi için özel değildir.

■           Kaygıyı yatıştırmada ve uykusuzluğu azaltmada etkili olan tüm ilaçların etkisi kısa sürelidir ve haftalar ve aylar sonra, panik bozukluğu belirtileri de dahil olmak üzere uykusuzluk ve kaygıya neden olur veya bunları kötüleştirir.

■           Kaygıyı yatıştırmada ve uykusuzluğu azaltmada etkili olan tüm ilaçlar, tolerans, 'dozlar arası' geri tepme, şiddetli geri çekilme reaksiyonları, kötüye kullanım ve bağımlılık için ciddi bir risk oluşturur. Uyuşturucu ve alkol kötüye kullanımı öyküsü olan kişilere verilmemelidir.

■           Kaygıyı yatıştırmada ve uykusuzluğu azaltmada etkili olan tüm ilaçlar, davranış bozuklukları, özellikle disinhibisyon ve bazı uyku yardımcılarında tehlikeli uyurgezerlik riski taşır. En yaygın olarak reçete edilen benzodiazepin, alprazolam (Xanax), özellikle kısa etkili ve güçlüdür ve disinhibisyon ve mani dahil olmak üzere en ciddi yan etkilere neden olur. Uykusuzluk için Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanan Triazolam (Halcion), daha da kısa etkili ve güçlüdür. Bazı ülkelerde yasaklanmıştır.

■           Uzun süreli kullanımda, benzodiazepinler ciddi ve potansiyel olarak engelleyici bilişsel eksiklikler ve parestezi, beyin atrofisi ve demans gibi nörolojik anormallikler ile birlikte CBI'ye neden olur. Çoğu insan, benzodiazepinleri bıraktıktan aylar veya yıllar sonra tam olarak iyileşmez.

■           Benzodiazepinler kısa süreli anksiyete ve uykusuzluğu azaltabilse de, kısa süreli kullanımları dikkati dağıtabilir ve iyileşmeyi engelleyebilir ve kronikleşmeye neden olabilir. Anksiyete ve uykusuzluğa karşı gerçek bir iyileşmeye yol açması daha muhtemel olan birçok etkili psikoterapötik yaklaşım vardır.

■           Son araştırmalar, reçeteli uyku yardımcılarının nispeten kısa süreli kullanımının bile ölüm oranında birkaç kat veya daha fazla artışa neden olduğunu göstermektedir.

■           Anksiyete ve uykusuzluğu tedavi etmek için kullanılan tüm etkili ilaçların uzun süreli reçetesi yarardan çok zarar verir ve bundan kaçınılmalıdır. Birkaç ay veya daha uzun süredir bu ilaçları kullanan tüm hastalar olası geri çekilme açısından değerlendirilmelidir.

 

Lityum ve Diğer Duygudurum Sabitleyiciler: Geri Çekilme Nedenleri

 

Beyin işlevini ve dolayısıyla duygusal tepkiyi yavaşlatan veya körelten hemen hemen her ilaç, duygudurum düzenleyici olarak kullanılmıştır. Antiepileptik ilaçlar beynin elektriksel aktivitesini azaltma eğilimindedir; birçoğu etiket dışı kullanılmış ve hatta ruh hali stabilizasyonu için onaylanmıştır. Benzodiazepinler genel beyin fonksiyonunu baskılar ve ayrıca duygudurum düzenleyici olarak, özellikle klonazepam olarak kullanılmıştır.

Benzer şekilde, tümü frontal lob işlevini ve duygusal tepkiyi baskılayan nöroleptikler, esasen duygudurum düzenleyici olarak yaygın olarak kullanılır. "Ruh hali stabilizasyonu", genel duygusal duyarlılığın bastırılması için kullanılan bir örtmecedir. Hastalar kendileriyle daha az temas halinde olurlar, duygularını daha az ifade edebilirler ve kısmen donuklaşırlar. Bu kategorideki tüm ilaçların önemli ve çeşitli yan etkileri vardır.

 

Antipsikotikler ve benzodiazepin sakinleştiriciler önceki bölümlerde tartışılmıştı. Bu bölümde, duygudurum stabilizasyonu için kullanılan lityum ve diğer ilaçlar incelenecektir.

 

LİTYUM

Verimlilik

2006'da bipolar tedavisine ilişkin en büyük çalışma yayınlandı (Perlis ve ark., 2006). Bipolar Bozukluk için Sistematik Tedavi Geliştirme Programı (STEP-BD) olarak adlandırılan bu program, tüm lityum, antiepileptik ilaçlar (duygudurum düzenleyicileri), antipsikotik ilaçlar ve benzodiazepinleri içeren “mevcut en iyi tedavi yaklaşımını” benimsedi. Bin beş yüz hasta 2 yıl boyunca takip edildi ve sonuçlar çok hayal kırıklığı yarattı. Başlangıçta sadece %58,4'ü iyileşti ve bunların %48'i nüks yaşadı ve hastaların yaklaşık dörtte birinde iyileşme oranı kaldı. Merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçların alınmasıyla tutarlı olarak, iki kat daha fazla nüks maniden ziyade depresyonu içeriyordu. Yazarlar şu sonuca varmışlardır: “Nüksetme sıktı ve ilk iyileşmede kalıntı duygudurum semptomlarının varlığı ile ilişkiliydi” (s. 217).

Perlis çalışması, bu kitapta daha önce bahsedilen, antidepresan kullanımının tekrarlayan mani riskini büyük ölçüde artırdığına dair çalışmalar da dahil olmak üzere, bipolar bozukluğun uzun süreli ilaç tedavisinin etkinliği hakkında şüphe uyandıran daha önceki birçok çalışmayı doğrulamaktadır (Breggin, 2008a'da gözden geçirilmiştir, s. 210–211). Gitlin, Swendsen, Heller ve Hammen (1995) bipolar bozukluk için lityumla ilgili ileriye dönük bir çalışma yürütmüş ve lityum ile tedavi edilen hastaların %73'ünün 5 yıl içinde nüks yaşadığını bulmuşlardır. Nüks yaşayanların üçte ikisi birden fazla atak geçirdi, bu da lityumun hızlı döngüyü artırdığını gösteriyor. Yazarlar şu sonuca varmışlardır: “Agresif farmakolojik idame tedavisi bile önemli sayıda bipolar hastada nispeten kötü sonucu önlemez” (s. 1635). Daha önce belirtildiği gibi, Perlis ve ark.

 

Kronik Beyin Bozukluğu

Lityum, nörotransmisyona doğrudan müdahale ederek yavaşlamasına neden olur. Bir zamanlar mani için "sihirli bir kurşun" olarak lanse edildiğinde, bunun yerine hayvanlar, normal gönüllüler ve hastalar dahil olmak üzere ona maruz kalan herhangi bir bireyin duygusal tepkisini körelten çok toksik bir ilaçtır. Lityum alan annelerin yeni doğanları ve emziren bebekleri, akıcılık, hipotoni ve uyuşukluk gibi nörolojik bozukluklar geliştirir (Breggin, 2008a, pp. 194-203'te gözden geçirilmiştir). Lityum kullanan hastalar kaçınılmaz olarak daha kayıtsız ve duygusal olarak daha baskı altında olacaklardır. Özellikle nöroleptiklerle kombinasyon halinde lityum, sakat bırakan ensefalopatiye ve iyileşmenin tam olmadığı demansa neden olabilir. Ancak, ilacın ilaç büyüsü üretme kapasitesi nedeniyle, Etkilenen kişi, ölümcül olana kadar nörotoksisitenin başladığını ve ilerlediğini fark etmeyebilir. Lityum ilaç konusunda büyüleyici olduğundan, kişinin farkında olmadan veya bildirmeden ciddi derecede nörotoksik olmasını önlemek için lityum serum düzeylerinin rutin olarak test edilmesi gerekir.

Aylarca ve yıllarca lityuma maruz kalmak yaygındır ve bilişsel eksikliklerin yanı sıra merkezi sinir sistemi işlevinde genel bir bozulmaya yol açar. Yıllarca maruz kalan kişiler, yaşam kalitelerinin bozulduğunu, bazen de kronik depresyona dönüştüğünü göreceklerdir. 1990'a gelindiğinde, lityumun en sadık savunucuları arasında yer alan Goodwin ve Jamison, "lityumun çeşitli tür ve derecelerde bilişsel bozukluklara neden olabileceği" sonucuna varmak zorunda kaldılar. Uygulayıcıyı uyarırlar, "Lityumun neden olduğu entelektüel işlev bozukluğunun nadir olmadığını akılda tutmak önemlidir. . ” (s. 706). Aslında, lityuma kısa süre maruz kalındığında, "terapötik" bir doz, bilişsel işlevi bozduğu düşünülen biyokimyasal anormallikler üretir (Al Banchaabouchi, Peña de Ortíz, Menéndez, Ren ve Maldonado-Vlaar, 2004).

Adityanjee (1987, 2005), kronik olan ve ataksi içeren “geri dönüşü olmayan lityum etkili nörotoksisite sendromu” (SILENT) tanımlamıştır; dizartri; hafıza, dikkat ve yürütücü işlevlerde bozulma; ve en uçta demans (ayrıca bkz. Brumm, van Gorp, & Wirshing, 1998).

Klinik raporların ve çalışmaların sonuçlarının gösterdiği gibi, lityum sinir hücreleri için oldukça toksiktir (Breggin, 2008a, pp. 203-210'da gözden geçirilmiştir). Örneğin, deneysel laboratuvarda nöronal büyümeye ve çoğalmaya neden olurlar. Bu, aslında yeni hücreler boyut ve şekil olarak anormal olduğunda, örtmeceli olarak "nörogenez" olarak adlandırılmıştır (Lagace & Eisch, 2005).

Makul reçete yazan kişi, ilaç verilen hastayı azalan yaşam kalitesi ve nörolojik bozukluğun ince belirtileri açısından düzenli olarak değerlendirecek ve bireyleri yıllarca lityum da dahil olmak üzere psikiyatrik ilaçlar kullanmaktan kaçınacaktır.

 

ÖRNEK: LİTYUM ÜZERİNDEKİ YAŞAM KALİTESİ KAYBI

İş yerinde stres altındayken, Jane paranoyak korkularla kısa bir psikotik tepki geliştirdi. Hastanede 2-3 gün içinde iyileşti ve taburcu olduktan kısa bir süre sonra antipsikotik ilaçlardan alındı ​​ve lityuma devam edildi. Sonraki birkaç yıl boyunca, giderek depresyona girdi, çalışmayı bıraktı ve annesinin evinde yaşamak zorunda kaldı. Sosyal olarak geri çekildi. 8 yıllık lityumdan sonra, lityumun neden olduğu ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu geliştirdi ve ilaç durduruldu. Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir rahatsızlıkla karşı karşıya olmasına rağmen, ruh halinin iyileştiğini ve özellikle hayatının sorumluluğunu üstlenme becerisini buldu. Artık lityumun zihnini bulandırdığını, yorgunluğa neden olduğunu ve kendisini çaresiz hissettirdiğini fark etti. Alternatif duygudurum düzenleyici teklifini reddetti ve benimle tedaviye başladı. hangi ilaçsız psikoterapi içeriyordu. Hayatını yeniden kurmayı başardı ve birkaç ay sonra uzun yıllardan sonra ilk kez işe döndü.

Beş yıl sonra, Jane iş yerinde strese tekrar kısa süreli bir psikoz geliştirerek tepki gösterdi. Kısa psikoterapi ile 3 hafta boyunca haftada iki kez akut psikozdan hızla kurtuldu. Bir haftadan kısa bir süre içinde -önerdiğimden daha çabuk- işe döndü ve başarılı oldu.

Tedaviye başladığı gün uyumasına yardımcı olmak için ilaç, 10 mg'lık bir doz diazepam ile sınırlıydı.

 

Lityumun kesilmesinin depresyon kadar manik epizodlara da neden olabileceği artık biliniyor; bu da, lityumun beyni daha sonraki manik epizodlar için hazırlarken bireye yardımcı olduğu yanıltıcı izlenimi veriyor (bkz. Bölüm 10; ayrıca, Cavanagh, Smyth). , & Goodwin, 2004).

Lityum geç diskineziye neden olur veya kötüleştirir (Breggin, 2008a, pp. 206-207'de gözden geçirilmiştir) ve tiroid bozukluğuna, paratiroid bozukluğuna (anormal davranışa sahip), böbrek hastalığına, kardiyak aritmilere, kilo alımına, cilt hastalıklarına, saç dökülmesine, titremeye, gastrointestinal problemler ve standart kaynaklarda tartışılan çok çeşitli diğer olumsuz etkiler.

Hastalar lityum üzerinde uzun süre tutulmamalı ve mümkün olduğunda geri çekilmelidir, ancak bırakma sürecinde çok dikkatli olunmalıdır.

Birkaç antiepileptik ilaç, duygudurum stabilizasyonu ve tekrarlayan mani ataklarının önlenmesi için onaylanmıştır (bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız). Lityum yerine geçme girişimlerinin bu büyüyen listesinin uzunluğu, bir kez daha, lityumun mani veya bipolar bozukluk için “sihirli bir kurşun” olduğunun kanıtlanmadığını gösteriyor.

Klinik uygulamada, daha yeni "duygudurum düzenleyicileri", belki de lityumun daha iyi bilinen nörotoksisitesiyle karşılaştırıldığında, nispeten güvenli oldukları için haksız bir üne sahip görünmektedir.

 

DİĞER RUH DURGURUCULARI

Sedasyona ve/veya merkezi sinir sistemi aktivitesinin baskılanmasına neden olan hemen hemen her ilaç, psikiyatride “duygudurum düzenleyici” olarak kullanılmıştır. Bütün bu ilaçlar, aslında, duygusal tepkiyi düzleştirir.

Bölüm 5'te belirtildiği gibi, antidepresan alan 20-34 yaş arası genç yetişkinler, antipsikotik ilaçlar veya lityum hariç duygudurum düzenleyicileri kullanırken ölüm oranını artırmıştır (Sundell, Gissler, Petzold ve Waern, 2011). Duygudurum düzenleyiciler arasında karbamazepin, lamotrijin ve valproik asit bulunur.

Bu ilaçlar genel zihinsel işlevi baskılar ve kronik beyin bozukluğuna (CBI) neden olabilir.

 

Antiepileptik İlaçlar

Ek olarak ve muhtemelen pek çok klinisyen tarafından pek az bilinen FDA, artık tüm antiepileptik (antikonvülzan) ilaçlar ve dolayısıyla çoğu duygudurum düzenleyici için eksiksiz reçete bilgisine bir İlaç Rehberinin dahil edilmesini gerektirmektedir.          İlaç Rehberi , Physicians' Desk Reference içindeki tam reçeteleme bilgilerinin sonunda bulunabilir . Duygudurum düzenleyici olarak kullanılanlar da dahil olmak üzere, antiepileptik ilaçlar için İlaç Rehberi, aşağıdaki uyarı ve uyarıları içerir:

Bu belirtilerden herhangi birine sahipseniz, özellikle yeniyse, daha kötüyse veya sizi endişelendiriyorsa, hemen bir sağlık kuruluşunu arayın:

■           İntihar veya ölmekle ilgili düşünceler

■           İntihar girişimleri

■           Yeni veya daha kötü depresyon

■           Yeni veya daha kötü kaygı

■           Gergin veya huzursuz hissetmek

■           Panik ataklar

■           Uyku sorunu (uykusuzluk)

■           Yeni veya daha kötü sinirlilik

■           Agresif davranma, öfkeli olma veya şiddet kullanma

■           Tehlikeli dürtülere göre hareket etmek

■           Aktivite ve konuşmada aşırı artış (mani)

■           Davranış veya ruh halindeki diğer olağandışı değişiklikler

 

Bu liste tanıdık geliyorsa, FDA'nın tüm antidepresanlar için zorunlu kıldığı İlaç Rehberi ile kelimesi kelimesine aynıdır.

 

FDA'ya (2009) göre:

 

Bu güvenlik etiketi değişikliklerinden etkilenen onaylı AED'ler [anti-epilepsi ilaçları] Carbatrol, Celontin, Depakene, Depakote ER, Depakote sprinkles, Depakote tabletler, Dilantin, Equetro, Felbatol, Gabitril, Keppra, Keppra XR, Klonopin, Lamictal, Lyrica, Mysoline, Neurontin, Peganone, Stavzor, ​​Tegretol, Tegretol XR, Topamax, Tranxene, Tridione, Trileptal, Zarontin, Zonegran ve jenerikler.

 

 

Valproik asit (Depakene), sodyum valproat (Depakene şurubu) ve divalproex sodyum (Diğer ikisinin enterik kaplı bir kombinasyonu olan Depakote), bipolar bozukluğun tedavisi için onaylanmış ilgili kimyasallardır. Genellikle sedasyon, titreme ve ataksiye neden olurlar. Özellikle diğer yatıştırıcılarla birleştirildiklerinde, davranışsal otomatizm ve kafa karışıklığının yanı sıra uyuklama veya deliryum gibi ruh hali ve davranış değişiklikleri dahil olmak üzere potansiyel olarak güçlü psikoaktif etkileri vardır (Silver, Yudofsky ve Hurowitz, 1994). Özellikle çocuklarda karaciğer hasarına neden olabilirler. “Kronik kullanımla birlikte bilişsel işlevde hafif bozulma” olabilir (Hyman, Arana ve Rosenbaum, 1995, s. 127). Lityum gibi, valproik asit de yaşlı hastaların önemli bir yüzdesinde deliryuma neden olur (Shulman ve ark., 2005).

Valproik asit ve karbamazepin, bebeklerde majör konjenital malformasyonların oranında küçük bir artışa neden olur (Wide, Winbladh ve Källén, 2004). Valproik asit (örn., Grauso-Eby, Goldfarb, Feldman-Winter ve McAbee, 2003) ile akut ve potansiyel olarak ölümcül pankreatit ve ayrıca karaciğer yetmezliği bildirilmiştir. Valproik asidin ensefalopati ile birlikte hiperamonyemiye neden olduğu bilinmektedir (örn. McCall & Bourgeois, 2004).

Halihazırda kullanılan tüm duygudurum düzenleyiciler, ciddi ve potansiyel olarak ölümcül cilt bozukluklarına neden olabilir. Karbamazepin (Tegretol) ve uzatılmış salımlı karbamazepin (Equetro), trisiklik antidepresanların kimyasal kuzenleridir ve başlangıçta kısmi kompleks nöbetler için ve bir yüz ağrısı sendromu olan tik douloureux tedavisinde kullanılmıştır. Uzun etkili formda, Equetro bipolar bozukluğun tedavisi için onaylanmıştır.

Karbamazepin, potansiyel olarak ölümcül agranülositoz veya aplastik anemi ile kemik iliğinin potansiyel olarak ölümcül baskılanmasına neden olabilir. Uygulayıcı, hasta ve aile, ateş, boğaz ağrısı ve diğer enfeksiyon belirtilerinin başlamasına karşı uyanık olmalıdır.

Karbamazepin ayrıca hiponatremiye (düşük serum sodyumu) ​​neden olabilir ve bu da uyuşukluk, kafa karışıklığı veya düşmanlık ve stupor içeren bir sendroma yol açabilir. Çoğu psikoaktif maddede olduğu gibi, bilişsel bozukluklar, nöroleptiklerin birlikte kullanımı, önceden var olan beyin hasarı ve yaşlanma ile daha yaygındır (Hyman ve diğerleri, 1995). Sakinleştirici, titreme, kafa karışıklığı, depresyon ve psikoz dahil olmak üzere nörolojik zehirlenme meydana gelebilir. Karaciğer ve kalp fonksiyonu da etkilenebilir. Sedasyon ve yorgunluk yaygındır.

Gabapentin (Neurontin), epilepsi ve posthepatik nevralji için onaylanmıştır, ancak ilacın üretici tarafından ağır etiket dışı itilmesi nedeniyle, çocuklarda ve yetişkinlerde çok çeşitli psikiyatrik bozukluklar için çok yaygın olarak reçete edilir hale gelmiştir. Neurontin ve Lyrica dahil diğer uyuşturucularla ilgili bu ihmalkar davranışlar, ABD Adalet Bakanlığı tarihindeki en büyük sağlık hizmeti dolandırıcılığı anlaşmasıyla sonuçlandı ve 1,3 milyar dolarlık bir ceza davası anlaşması da dahil (US Department of Health and Human Services, 2009) ). Bu ilacın psikiyatride çok az veya hiç meşru kullanımı yoktur. Reçete yazanlar Neurontin kullanımından kaçınmalıdır.

 

Lamotrijin (Lamiktal)

Bipolar bozukluğun idame tedavisi için onaylanan bu ilaç, Stevens-Johnson sendromu, eozinofili ve sistemik semptomlar (DRESS) sendromuyla birlikte ilaç döküntüsü ve toksik epidermal nekrolizin yanı sıra aseptik menenjit dahil yaşamı tehdit eden cilt reaksiyonları için bir kara kutu uyarısı taşır. Bunlar, şüpheli etkinlik için ödenmesi gereken ağır bedellerdir. Ayrıca hafıza bozukluğu da dahil olmak üzere bilişsel işlev bozukluğuna neden olabilir.

 

Klonazepam (Klonopin)

Klonazepam (Klonopin), akut maniyi tedavi etmek için ve mani için profilaksi olarak da kullanılan yaygın olarak kullanılan bir benzodiazepin sakinleştiricidir. Sedasyon, rebound ve yoksunluk sendromları, bağımlılık ve davranışsal anormallikler dahil olmak üzere diğer benzodiazepinlerle ilişkili birçok, bazen ciddi problemlere sahiptir (bkz. Bölüm 7).

Özellikle nöbet geçirmeye yatkın kişilerde, tüm antiepileptik ilaçlar, çekilme sırasında nöbetlere neden olabilir ve hiçbiri aniden durdurulmamalıdır.

Çocuklarda bipolar bozukluğun artan ve temelsiz teşhisi ile birçok çocuğa bu ilaçlar reçete edilmektedir. Toksisiteleri göz önüne alındığında, çocukların beyin ve zihin gelişimi üzerindeki etkileri hakkında daha fazla endişe gösterilmelidir (Loring, 2005).

Duygudurum düzenleyici olarak kullanılan tüm bu antiepileptik ilaçların bir intihar riski uyarısı ve intihar eğilimi, saldırganlık ve manik benzeri davranışlar dahil kötüleşen durum için İlaç Rehberi uyarısı taşıdığını unutmayın.

 

Bazen Ruh Hali Sabitleyici Olarak Etiketlenen Diğer İlaçlar

Verapamil (Calan ve diğerleri), kalp rahatsızlıklarının tedavisinde kullanılan bir kalsiyum kanal blokeridir. Sakinleştirici etkileri nedeniyle bazen psikiyatrik amaçlarla reçete edilir. Çeşitli kardiyovasküler problemlere neden olabilir. Kalp fonksiyonunu ve kan basıncını ve karaciğer fonksiyonunu olumsuz etkileyebileceğinden, hastalar tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında periyodik olarak değerlendirilmelidir.

Antihipertansif bir ilaç olan klonidinin de yatıştırıcı etkileri vardır. Ne yazık ki, özellikle uyarıcıların aktive edici etkilerine karşı koymak için bazen yanlışlıkla çocuklara bir uyku yardımı ve sakinleştirici ajan olarak reçete edilir. Yanlışlıkla uyarıcılarla birlikte reçete edildiğinde, yüksek kardiyak aritmi ve kalp durması riskine neden olur. Ani çekilme, geri tepme hipertansif bir krize neden olabilir. Sedasyon, canlı rüyalar veya kabuslar, uykusuzluk, huzursuzluk, anksiyete ve depresyon gibi birçok psikiyatrik semptom üretebilir. Daha nadiren halüsinasyonlara neden olabilir.

Çocuklar sıklıkla, ilaç dozlarının kaçırılmasına neden olan bulantı ve kusmayı içeren ve onları istemeden bırakma riskine sokan hastalıklar geliştirirler. Klonidin depresyona neden olabilir veya depresyona katkıda bulunabilir ve ne yazık ki bazen uyarıcılar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ve klonidin - depresyonu kötüleştiren veya depresyona neden olan ve kardiyovasküler krizleri riske atan üç ilaçtan oluşan bir kokteylde kullanılır.

 

PREGABALIN (LİRİKA)

Pregabalin (Lyrica), o kadar yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanan bir antiepileptik ve ağrı kesici ilaçtır ki, klinisyenin muhtemelen psikiyatri hastalarına reçete edildiğini bulacaktır. Neurontin gibi, Pfizer tarafından yanlış bir şekilde tanıtılmıştı (öncesine bakın). Ek olarak, tarihteki en büyük akademik dolandırıcılık vakalarından birinde, araştırmacı Scott Reuben, New York Times'ta bildirildiği üzere ağrı tedavisi için pregabalin kullanımına ilişkin “21 çalışma için veri topladı” (Gardiner, 2009).

Pregabalin sedasyona, baş dönmesine ve ataksiye neden olur. Tüm antiepileptik ilaçlar ve antidepresanlar için gerekli olan genel zihinsel bozulma hakkında aynı intihar uyarılarını ve İlaç Rehberi uyarılarını taşır. Klinik deneyimime göre, pregabalin, çok yoğun bir bilinç bulanıklığı, ilgisizlik ve depresyon dahil, antipsikotik ilaçlara benzer ezici psikoaktif etkilere sahip olabilir. Fiziksel acı çeken hasta için bu etkiler kafa karıştırıcı ve ilaç büyüsü olabilir. Hasta, farkında olmadan, herhangi bir spesifik ağrı rahatlaması elde etmeden aşamalı olarak genel bir duygusal uyuşukluk içine düşer. Neurontin gibi, psikiyatrik tedavide yeri olmamalıdır.

 

VARENİKLİN (CHANTIX)

Varenicline (Chantix) sigarayı bırakmak için bir yardımcıdır. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, sigarayı bırakmak için vareniklin kullanan kişilerde kalp problemlerinde %73'lük bir artış bulmuştur (Singh, Loke, Spangler ve Furberg, 2011). Johns Hopkins'in baş yazarı Sonal Singh, insanların “bırakmak için Chantix'e ihtiyacı olmadığını ve bu, Chantix'ten tamamen kaçınmayı düşünmek için başka bir neden” dedi (Burton, 2011, s. B3). Çalışmanın yazarlarından Curt D. Furberg, "Chantix'in tüm ciddi yan etkilerinin toplamı, ilacın en olumlu etkisinden açıkça daha ağır basmaktadır." Benzer şekilde Moore, Furberg, Glenmullen, Maltsberger ve Singh (2011) şu sonuca varmışlardır:

 

Vareniklin, bildirilen depresyon ve intihar/kendine zarar verme davranışı için önemli, istatistiksel olarak anlamlı bir artmış risk gösterir.

Sigarayı bırakmak için bupropion daha küçük risklere sahipti. Vareniklin bulguları, güvenlik profiliyle ilgili diğer sorunlarla birleştiğinde, sigarayı bırakmada ilk basamak kullanım için uygun değildir.

 

Diğer psikiyatrik ilaç üreticileriyle ilgili olarak bulduğum gibi (Breggin, 2008a), Pfizer'in FDA'ya “bazıları 2007 yılına dayanan 150 tamamlanmış intihar vakası” hakkında bilgi vermediği bildirildi (Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü, 2011, s. 2). ). Şirket, intihar ölümlerini ciddi, beklenmedik olaylardan ziyade “beklenen olumsuz olaylar” olarak sınıflandırarak raporlamayı erteledi (s. 14).

İntihar ve şiddet yakından ilişkili risklerdir. Chantix, FDA veri sisteminde şiddetle ilgili advers olaylar için orantısız olarak en fazla sayıda rapora sahiptir (Moore ve diğerleri, 2011).

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Ruh hali stabilizatörlerinin yan etkileri farmakolojik sınıflarına göre değişir, ancak bunların hiçbiri özellikle etkili veya güvenli değildir. Lityumun güvenliği ve etkinliği konusunda yıllarca süren iddialara rağmen, tedavinin etkisiz olduğu, yoksunluk manisine neden olduğu ve akut ve kronik merkezi sinir sistemi toksisitesi, hipotiroidizm, böbrek yetmezliği, ve bilişsel gerileme ve bunama.

■           Duygudurum düzenleyiciler “aşırı” duyguları hedefleyemezler ve bunun yerine genel duygusal tepkiyi bastırarak hareket ederler. Bireyler daha az hissedebilir ve duygularını daha az tanımlayabilir ve ifade edebilir hale gelir. Bu, yaşam kalitesini ve duygusal stres ve travmadan kurtulma kapasitesini azaltır.

■           Duygudurum düzenleyiciler aylarca ve yıllarca reçete edildiğinde, yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşle kronik beyin bozukluğuna (CBI) neden olabilir.

■           Lityum ve diğer duygudurum düzenleyicilerin etkinliğine ilişkin geniş çaplı çalışmalar, önemli uzun vadeli başarı için kanıt sağlamamaktadır. İlaç tedavisi ile elde edilen sonuçlar, ömür boyu tedavi önerilmeden önceki ilk yıllarda elde edilenlerden çok daha kötü görünmektedir.

■           Duygudurum düzenleyiciler sıklıkla etiket dışı kullanılır. Reçete yazanlar bu uygulamaya çok dikkat etmelidir.

 

İlaç Büyü Bağlama (Intoksikasyon Anosognozisi)

İlaç büyüsü (zehirlenme anosognozisi) tüm psikoaktif maddelerden kaynaklanır. Bireyi, ilaçların olumsuz zihinsel ve davranışsal etkilerini tanıyamaz veya yargılayamaz hale getirebilir. İlaçla büyü yapmak, bireye çok fazla benzemeyen tehlikeli davranışlara yol açabilir. İlaca daha uzun süreli maruz kalma ile, yaşam kalitesi kaybıyla birlikte kronik beyin bozukluğu (CBI), birey onu tanımadan veya takdir etmeden sinsice ortaya çıkabilir. Klinisyenler ve destek ağları, ilaç tedavisi gören hastaların, gerçekte yaşamlarının önemli ölçüde ve bazen de ciddi şekilde ilaçla bozulduğu halde, çoğu zaman yanlışlıkla iyi ya da hatta her zamankinden daha iyi durumda olduklarına inandıklarını anlamalıdır. 'Uyuşturucu bırakma' sırasında ilaç büyüsü sık görülür,

Bilişsel ve duygusal eksikliklerin farkında olmama, travmatik beyin hasarı alanında iyi bilinmektedir. Yakın tarihli bir gözden geçirme şunu gözlemlemektedir: “Aile veya terapistler için açıkça kanıt olan eksiklikler genellikle birey tarafından 'görülmez', önemsiz olarak değerlendirilir veya dikkate alınmaz” (Flashman, Amador ve McAllister, 2011, s. 307). Kafa travması geçiren bireylerin “sağlam muhakeme, bilişsel beceriler, kişilerarası beceriler ve sosyal davranışın diğer yönleri konusundaki kapasitelerinin değerlendirilmesinde daha az güvenilir” olmaları muhtemeldir.

Bu etki, Alzheimer gibi beyin fonksiyonunun genelleştirilmiş bozukluklarının çoğunda tanımlanmıştır. Esrar veya alkol gibi eğlence amaçlı veya yasa dışı uyuşturucuları kullanan bireylerin, sıklıkla ve hatta karakteristik olarak bilişsel ve duygusal bozukluklarına ilişkin yargı veya içgörüden yoksun oldukları da iyi bilinmektedir. Ancak zihinsel yetersizlikler veya işlev bozuklukları hakkında bu farkındalık veya yargı eksikliği, klinik deneyimlerde ve bilimsel literatürde bunun için önemli kanıtlar olmasına rağmen, şimdiye kadar psikiyatrik ilaçlar da dahil olmak üzere tüm psikoaktif maddelerin olumsuz bir etkisi olarak görülmedi (Breggin, 2006d, 2008a, 2008b, 2011c). Bu klinik fenomeni ilaç büyüsü veya intoksikasyon anosognozisi (kendinde intoksikasyonu tanımama) olarak tanımladım.

 

İLAÇ YAZILIMI

Nispeten düşük dozlarda rutin kullanımda bile, insanlar psikoaktif maddelerin kullanımından yaşadıkları psikososyal bozukluğu çoğu zaman fark edemezler. Bir akşam yemeğinde alkol içtikten sonra çekingen hale gelenler, partinin hayatı olduklarından emin olabilirler. Bir şeylerin ters gittiğini hissederlerse, örneğin utanmaya başladıklarında, suçu alkolün davranışları üzerindeki etkilerini değil, başkalarını suçlarlar. Bir arkadaş, eve arabayla gidemeyecek kadar zayıf olduklarını söylerse, kırgın olabilirler. Araba kullanmaya karar verirlerse, ayıkken asla yapmayacakları şekilde kendi hayatlarını ve başkalarının hayatlarını tehlikeye atabilirler. Aynı klinik fenomenler, herhangi bir yatıştırıcı ilacın etkileri olarak da bulunur.

İlaç büyüsü, psikoaktif bir maddeyi alan veya iyileşen bir kişi, ilacın zihinsel durumu veya davranışı üzerindeki olumsuz etkisini takdir etmediğinde ortaya çıkar. Kişiler, zayıf olduklarını algılarlarsa, bunun suçunu uyuşturucudan başka bir şeye, örneğin “ruhsal bozukluklarına” ya da çevredeki stresörlere ve provokasyonlara bağlayacaklardır. Aşırı durumlarda, bireyler, kendilerinin bozuk olduğunu algılamadan veya kötü davranmadan mantıksız, karaktersiz ve tehlikeli davranışlarda bulunabilirler. İlaç büyüsünden kurtulana kadar eylemlerini rasyonel bir şekilde değerlendiremeyecekler.

İlaç büyüsü çok yaygındır ve muhtemelen çoğu psikiyatrik ilaç tedavisinde bir dereceye kadar ortaya çıkar. Hastalar genellikle ilaca bağlı ilgisizliği tanımakta başarısız olurlar. Antipsikotik ilaçlar, uyarıcılar, duygudurum düzenleyiciler veya antidepresanlar alan kişiler, iş, hobiler, sevişme ve nihayetinde hayatlarındaki insanlara karşı ilgilerini veya zevklerini yavaş yavaş kaybetme eğilimindedir. Kayıtsızlıktan acı çekmenin biraz rahatlamasını yaşayabilirler, ancak bozuldukları ve yaşamlarından giderek daha fazla koptukları konusunda çok az fikirleri olacak veya hiçbir fikirleri olmayacak.

Çocuklar, dikkat eksikliği hiperaktif bozukluk (DEHB) için uyarıcı bir ilaç alırken sıklıkla daha az spontane ve hafif depresif hale gelirler ve yine de “daha ​​iyi davrandıkları” ve evdeki ebeveynlerinden ve okuldaki öğretmenlerinden onay aldıkları için memnun olurlar. Çocuklar, sosyalleşmek ve arkadaşlarıyla oynamak dahil, hayatlarındaki her şeyle daha az meşgul olduklarını fark etmeyeceklerdir.

 

Öfke, ilaç büyüsünün başka bir yaygın ifadesidir. Antidepresan alan ya da yoksunluk yaşayan bir kişi, çok sinirlenir ve aile üyelerine karşı belirgin bir kışkırtma olmaksızın şiddetli bir öfke patlaması yaşar. İlacın dürtüsel bir öfkeye neden olabileceği konusunda uyarılmış olmasına rağmen, ilaç büyüsü, onu uyarıyı davranışla ilişkilendiremez hale getirir.

Bir aile üyesi, büyülenmiş kişiye, doktorun antidepresan bırakma konusunda irrasyonel öfkeye neden olduğu konusunda uyardığını hatırlatabilir. Kişiye uyuşturucu etkisine maruz kaldığı konusunda güvence vermek genellikle iyi bir fikir olsa da, büyülenen kişi, "ilaçla hiçbir ilgisi olmadığına" inanarak, geçersiz kılınmış ve daha da öfkelenmiş hissedebilir.

Anksiyete birçok psikiyatrik ilaçtan kaynaklanabilir ve sıklıkla ilaç büyüsü ile maskelenir. Birey, uyuşturucunun duyguyu harekete geçirebileceğini düşünmeden, kaygıyı kendi duygusal sorunlarına veya mevcut yaşam stres faktörlerine atfedebilir.

Herhangi bir psikiyatrik ilaca uzun süre maruz kaldıktan sonra, bireyde kısa süreli hafıza bozukluğu ve dikkat veya odaklanmayı sürdürmede güçlük gibi bilişsel problemler geliştirmesi muhtemeldir. Reçete edilen ilacın etkisini dikkate almadan yaşlanmayı, yorulmayı, sıkılmayı, yapacak çok işi olması ya da patronuna içerlemesini suçlayacaktır.

İlaca bağlı zihinsel ve duygusal bozulmayı takdir etmedeki bu başarısızlık, hastaların genellikle zihinsel yetilerde çok sık meydana gelen erozyonla birlikte kademeli olarak başlayan ilgisizliği tespit edemediği uzun süreli psikiyatrik ilaç tedavisinde özellikle sinsidir. Belirgin bir kronik beyin bozukluğu (CBI), kişi engelliliğinin derecesini veya ilaçla ilişkili gelişimini hiçbir zaman kavramadan demansa doğru gelişebilir. Bu durumlarda, reçete yazan kişi zihinsel bozulmaya karşı uyanık olmalı ve terapistten, aileden veya destek ağından gelen her türlü bildirime yanıt vermelidir.

 

AŞIRI VE TEHLİKELİ TEPKİLER

Medication Madness'da, şiddet, intihar ve suç dahil olmak üzere psikiyatrik ilaçlara maruz kalmanın ürettiği tehlikeli anormal davranışlarla ilgili klinik ve adli uygulamamdan 50'den fazla vakayı inceledim (Breggin, 2008b). Neredeyse her durumda tıbbi ve polis kayıtlarına, mesleki ve eğitim kayıtlarına ve birey veya hayatta kalanlarla yapılan görüşmelere tam erişimim vardı. Vakaların çok azında birey, ilacın davranışlarını kötüleştirdiğine dair herhangi bir sezgiye sahipti. Bazı durumlarda, bireyler zihinsel durumları kötüleşse ve davranışları daha tehlikeli hale gelse bile ilacın yardımcı olduğunu hissettiler. İntihar notu bırakan hastalar arasında sadece bir vakada ilacın bir sorun olduğuna dair bir ipucu vardı.

Bir hastanın ilaç etkileriyle ilgili profesyonel bilgisi, ilacın hecelenmesini mutlaka engellemez. Medication Madness'ta anlattığım birkaç vakada kurbanlar doktorlardı; aralarında fluvoksamin (Luvox) alırken bir kadın meslektaşına saldıran ve tuhaf bir intihar girişiminde bulunan sofistike bir psikiyatrist de vardı. Saldırıdan hüküm giydi, hapse gönderildi ve cezaevinde antidepresan kullanmaya devam etti. Uyuşturucunun davranışlarına karışmış olabileceğini, birkaç ay sonra ondan çıkarılana kadar fark etmemişti. Hapishanede kendisine danışmamı istediğinde, yasal sonucu değiştirmek için çok geçti ve cezası yakında sona erecekti. Bununla birlikte, yeni antidepresanları alırken başkalarının da açıklanamayacak kadar şiddetli hale geldiğini öğrendiğinde büyük ölçüde rahatladı.

Bölüm 5'te açıklandığı gibi, Gıda ve İlaç Dairesi'ne (FDA) bildirilen tüm advers ilaç reaksiyonlarının yakın tarihli bir analizi, üç ilaç sınıfının "cinayet, cinayet düşüncesi, fiziksel saldırı, fiziksel istismar veya şiddet için reçete başına en fazla rapora sahip olduğunu buldu. ilişkili semptomlar” (Moore, Furberg, Glenmullen, Maltsberger ve Singh, 2011). Tüm reçeteli ilaç sınıfları incelense de, bu üç psikiyatrik ilaç sınıfı şu sıra ile en üst sırada yer aldı: antidepresanlar, sakinleştiriciler ve kaygı giderici ilaçlar,

ve uyarıcılar. Bu bulgular benim klinik ve adli deneyimime tam olarak uyuyor. Uyuşturucu kaynaklı şiddete ilişkin şimdiye kadar aldığım ve değerlendirdiğim çoğu araştırma ve vaka, yeni antidepresanları, ardından benzodiazepinleri ve ardından uyarıcıları içeriyor.

Aşağıdaki vaka geçmişi, hastanın eksiksiz tıbbi ve polis kayıtlarına ve birey, aile üyeleri ve diğer kaynaklarla yapılan kapsamlı görüşmelere dayanmaktadır:

 

ÖRNEK: PROZAC'IN NEDEN OLDUĞU CİNAYET

 

16 yaşındayken Jack depresyona girdiğini hissetti. Okuldan geçiyordu, arkadaşları vardı ve hiçbir suç faaliyeti, intihar ya da şiddet öyküsü yoktu. Depresyon duyguları başka kimsenin tanımayacağı kadar ince olmasına rağmen, Jack'in isteği üzerine annesi yine de onu birinci basamak doktorlarına götürmeyi kabul etti ve Jack'e günde 20 mg fluoksetin başladı. Dokuz gün sonra Jack, büyükbabasının oksikodonunu yutarak ilk kez intihara teşebbüs etti.

 

İntihar girişiminden sonra, birinci basamak doktoru ve Jack'in ebeveynleri, antidepresanın onu daha da kötüleştirebileceğinden endişelendi ve Jack bir psikiyatri kliniğine sevk edildi. Ne yazık ki, klinik psikiyatristi Jack'in ilacın kendisine gerçekten yardımcı olduğuna dair inancına olumlu yanıt verdi ve o doza devam etti. Sonraki 2 ay boyunca, nispeten stressiz bir yaz tatili sırasında, Jack'in durumu belirgin şekilde kötüleşti. Ebeveynleriyle çok öfkeli tartışmalara girişti, kısaca evden kaçtı, ilk kez kendini kesti, sık sık endişeli ve tedirgin görünüyordu, alışılmadık riskler aldı ve ara sıra ailesine şiddetli imalar içeren tuhaf sorular sordu: “Öldürür müydünüz? Bir milyon dolar için biri mi?"

6 hafta boyunca artan kaygı, ajitasyon ve sinirlilik ile kötüleşen davranıştan sonra, Jack'in annesi klinikte bir takip randevusu alabildi ve burada Jack'in artık “oğlum gibi” davranmadığını açıkladı. Fluoksetinin onu daha da kötüleştirmesinden korkuyordu. Ancak Jack, psikiyatriste ilacın kendisine gerçekten yardımcı olduğunu söyledi ve ciddi sorunları olduğunu reddetti. Psikiyatrist Jack'in fluoksetin dozunu 30 mg/gün'e çıkarmaya karar verdi.

On yedi gün sonra, çok küçük bir provokasyonla Jack, iyi bir arkadaşını bir mutfak bıçağıyla göğsüne tek bir bıçak saplayarak aniden öldürdü. Saldırıyı neden yaptığına dair hiçbir açıklaması yoktu ve arkadaşını öldürmek istediğini inkar etti.

Hapiste Jack, ilacın kendisi için iyi olmadığına karar verdi ve azalmasına izin verildi. Hapishane çalışanları, Jack ilaçsız kaldığında onda belirgin bir değişiklik fark etti. Normal bir genç oldu - diğer mahkûmlardan tamamen farklı biri. Danışmanı, 20 yıl içinde, şiddet ve suçun genç failleriyle ilişkilendirilen özelliklerden bu kadar tamamen yoksun, hapsedilmiş bir genç görmediğini söyledi.

Savunma beni tıp uzmanı olarak tuttu. Jack, saldırının kendisini hatırlamadığını ve fluoksetinin etkisi altındaki önceki iki aya ilişkin yalnızca belirsiz bir anımsama olduğunu bildirdi. Uyuşturucu üzerinde davranışının kötüleştiğinin farkında değildi ve uyuşturucunun şiddetine neden olduğu görüşünü desteklemedi. Fluoksetinin yan etkilerini şimdi öğrenmiş olmasına rağmen, ilacı alırken herhangi bir zararlı etki hatırlamadığını itiraf etti. Arkadaşına yaptığı şiddetli saldırı için hiçbir açıklama yapmaya devam etti.

Jack'in davası, manik özelliklere sahip fluoksetinin neden olduğu bir duygudurum bozukluğunun (292.84) 16 yaşındaki çocuğun saldırganlaşmasına neden olduğuna dair ifademi ve yazılı raporumu doğrulayan bir yargıç önünde görüldü. Yargıç ayrıca Jack'in artık fluoksetin içermediği için kendisi veya başkaları için bir tehlike olmadığı konusunda hemfikirdi (Heinrichs, 2011). Yargıç, Jack'i genç suçlu olarak mahkum etti ve 10 ay içinde serbest bırakılmasına karar verdi.

 

Jack'in vakası, antidepresan ilaçları azaltma veya durdurma ihtiyacını örneklemektedir; potansiyel olarak ciddi olumsuz psikiyatrik etkilerin ilk görünümünde, bu durumda, antidepresan kaynaklı olumsuz etkilerin tipik stimülasyonu veya aktivasyon spektrumu. Aynı zamanda ilaç büyüsünü de gösterir - olumsuz zihinsel ve davranışsal etkilerden mustarip olan kişinin bunları tanımayabileceği, yanlış bir şekilde ilacın yardımcı olduğuna inanabileceği ve hatta iyi yapıyormuş gibi hissedebileceği - tehlikeli, zararlı bir ilacı alana kadar. karakter eylemi. Bu vaka aynı zamanda, pratisyen hekimin, advers ilaç reaksiyonları hakkında ailelerin endişelerini dinlemesinin önemini de doğrulamaktadır.

İlaç büyüsü, genellikle ilaç kesilmesi sırasında hastaları etkiler. Daha yeni antidepresanlar ile, çekilme sırasında düşmanlık veya saldırgan duygular nispeten yaygındır. Birkaç kez, bireyleri her haftalık seansta, çekilme sırasındaki asabiyet ve saldırganlık riskleri hakkında kapsamlı bir şekilde eğittim, sadece uyuşturucu etkilerini düşünmeden sevdiklerine karşı beklenmedik bir şekilde öfkelerini kaybetmelerini sağladım.

Bir terapi seansında aileyi yoksunluk tepkileri hakkında eğitmenin bu vakalarda çok faydalı olduğu kanıtlanmıştır. Ortak bir geri çekilme tepkisi olarak sinirlilik hakkındaki bilgileri, aile üyelerinin sakin kalmasına, hastaya güven vermesine ve hastanın benimle iletişim kurmasını sağlamasına yardımcı oldu.

Hastalar psikiyatrik ilaçlardan vazgeçtiklerinde ve ilaç büyüleri azalmaya başladığında, genellikle onlara bir perde kalkıyormuş gibi gelir. İlk kez zihinsel yaşamlarında akut veya kronik olarak bozulduklarını ve kendilerini doğru bir şekilde değerlendiremediklerini fark ederler. Bireyler sıklıkla ilaçtan önceki zihinsel ve duygusal işlevsellik düzeyine geri döndüklerini fark ederler. İlk kez, altta yatan sorunlarına yardımcı olmak için danışmanlık veya psikoterapiden ve ayrıca ilaçla büyülemenin yarattığı daha yeni sorunlarda faydalanabilirler.

Duygusal ve bilişsel durumlarını belirlemek ve mümkün olduğunca klinisyenin muayenehanesi dışındaki gerçek davranışlarını değerlendirmek için hastaları her ziyarette kapsamlı bir şekilde değerlendirmek gerekir. Adli değerlendirmelerimin birçoğunda, antidepresana başladıktan sonraki bir veya iki hafta içinde hastalar doktorlarına “Hayatım boyunca hiç daha iyi hissetmedim” dediler. Reçete yazanlar bunu, ilacın işe yaradığının bir işareti olarak aldılar, aslında sonuçta şiddete yol açan 'ilaç kaynaklı' manik benzeri atakların başlangıcıydı.

Aileden ve diğer önemli kişilerden alınan raporlar, hastanın tedavi ve ilaç kesilmesi sırasındaki iyiliğinin değerlendirilmesi açısından kritik olabilir.

 

Bir ilaca başlanırken veya doz artırılıp azaltılırken akut advers reaksiyon olasılığına özel dikkat gösterilmelidir. Apati, duygusal dengesizlik, bilişsel düşüş ve düşük yaşam kalitesi gibi CBI yönleri dahil olmak üzere aylarca tedaviden sonra gelişen kronik değişikliklere de özel dikkat gösterilmelidir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■ İlaç büyüsü (zehirlenme anosognozisi), herhangi bir psikiyatrik ilacın (veya psikoaktif maddenin) bireyleri ilacın zararlı etkilerini algılayamaz veya tam olarak değerlendiremez hale getirme eğilimidir.

zihinsel yaşamları ve davranışları üzerine Kişiler, önemli klinik bozulma yaşarken her zamankinden daha iyi durumda olduklarını bile hissedebilirler.

■ İlaç büyüsü nedeniyle, bireyler genellikle ilaç tedavisi veya bırakma sırasında olumsuz zihinsel ve davranışsal etkileri fark etmezler. Duygusal sıkıntı yaşadıklarının farkına varırlarsa, suçu kendilerine (“akıl hastalıkları”), diğer insanları ya da stresörleri suçlamaya eğilimlidirler. Karakteristik olmayan ve açıklanamaz bir şekilde intihara meyilli veya şiddete meyilli olabilirler.

■ İlaç büyüsü, kronik beyin bozukluğunun (CBI) bir yönüdür. Daha uzun süreli tedavi gören bireyler, yaşam kalitelerinin giderek daha da kötüleştiğini fark etmeden kayıtsız, duygusal olarak kararsız ve bilişsel olarak bozulmuş (CBI'nin yönleri) olabilir.

■ Klinisyenler ilaç büyüsünün farkında olmalı ve hasta "her zamankinden daha iyi" olduğunu hissetse bile hastanın ilaçlara verdiği tepkileri dikkatle değerlendirmelidir. Hastanın destek ağı, hastanın gerçekte nasıl olduğu hakkında paha biçilmez bilgiler sağlayabilir.

■ İlaç tedavisinin kesilmesi kısmen veya tamamen tamamlandıktan sonra, daha önce ilaca bağlı olarak büyülenmiş kişiler sıklıkla

ilk kez önemli ölçüde bozulduklarını ve şimdi iyileşip kendilerine geri döndüklerini. Danışmanlıktan veya psikoterapiden çok daha fazla faydalanabilirler ve hayattan zevk alırlar.

 

İlaç Geri Çekilme Süreci

 

Geri Çekilme Tepkileri

Spesifik İlaçlar ve İlaç Kategorileri

 

Her psikiyatrik ilaç geri çekilme reaksiyonları üretebilir. Bunun nedeni kısmen beynin psikiyatrik ilaca uyum sağlaması ve ilaç azaltıldığında veya durdurulduğunda beyni anormal bir kompanse durumda bırakmasıdır. Ek olarak, ilacın neden olduğu beyin işlev bozukluğu, bireyin algıları ve yargıları artık ilaç tarafından bulanıklaştırılmadığında veya başka bir şekilde bozulmadığında daha belirgin hale gelebilir. Bu da bir geri çekilme reaksiyonu olarak deneyimlenecektir, ancak kişinin doz azaltımından veya kesilmesinden sonra kişinin daha iyi tanıyabildiği beyin üzerinde doğrudan toksik bir etkidir. Psikiyatrik ilaçlara uzun süre maruz kalan hastalar, zaman zaman korkutucu ve hatta tehlikeli olabilen yoğun duygusal tepkiler yaşayabilirler.

Çekilme tepkileri sıklıkla bireyin önceden var olan psikiyatrik bozukluğundan ve azalma sırasında yeni gelişen psikiyatrik sorunlardan ayırt edilebilir. Genellikle ilacın azaltılmasından kısa bir süre sonra gelişirler ve önceki doza geri döndükten sonra kaybolurlar.

Her bir psikiyatrik ilaç sınıfı ve ayrıca bireysel ilaçlar, kendi karakteristik geri çekilme reaksiyonuna sahip olma eğilimindedir. Bununla birlikte, hastadan hastaya çeşitlilik büyüktür ve ilaçlar, beyin ve zihin arasındaki etkileşimler hakkındaki bilgiler en iyi ihtimalle yetersizdir. İlaç kesilmesi sırasında klinisyenler, hastalar ve aileleri beklenmedik durumlara hazırlıklı olmalıdır.

 

ÇEKİLME BELİRTİLERİNİ PSİKİYATRİK VEYA PSİKOLOJİK TEPKİLERDEN AYIRMA

 

Anksiyete, depresyon, mani veya diğer psikiyatrik semptomları içeren bir geri çekilme reaksiyonunu hastanın orijinal psikiyatrik probleminden ayırt etmek bazen çok zor ve hatta imkansız olabilir. Evde veya işteki çatışmalar veya diğer herhangi bir kayıp veya stres etkeni gibi, azalma sırasında veya kısa bir süre sonra stresörler ortaya çıktığında, yoksunluk semptomlarını yeni gelişen psikiyatrik semptomlardan ayırt etmek özellikle zor olabilir.

Ara sıra yaşanan zorluklara rağmen, yoksunluk belirtileri genel olarak önceki psikiyatrik sorunlardan aşağıdakilerle ayırt edilebilir:

 

1.         Anksiyete, depresyon, intihar eğilimi, düşmanlık, mani veya psikoz gibi belirtiler, ilacı azalttıktan veya bıraktıktan günler veya haftalar sonra ortaya çıkar. Sadece ara sıra, daha uzun süreler sonra ortaya çıkabilirler.

2.         Duygusal semptomlar genellikle anormal hareketler, baş dönmesi, baş ağrısı, parestezi, grip benzeri semptomlar, hiperaktif refleksler, kas krampları, gastrointestinal problemler ve geniş bir yelpazede görülen ilaçtan bilinen fiziksel yoksunluk semptomlarının gelişmesi veya kötüleşmesi ile ilişkilidir. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında açıklanan fiziksel semptomlar.

3.         Semptomlar bazen hasta tarafından doğası gereği “fiziksel” veya yabancı, olağandışı ve önceki psikiyatrik semptomlarla ilgisiz olarak deneyimlenir. Bazen semptomlar, hastanın aşina olduğu psikiyatrik semptomların olmadığı şekilde sinir bozucu veya korkutucu hissedilir. Bu kriter, bir geri çekilme reaksiyonunun pozitif bir göstergesi olarak faydalıdır.

4.         Semptomlar, ilacın önceki dozuna yeniden başladıktan kısa bir süre sonra, genellikle aç karnına bir saat içinde ve neredeyse her zaman birkaç saat içinde büyük ölçüde rahatlar veya kaybolur. Klinik deneyimime göre, ilaca yeniden başlamanın etkisi genellikle o kadar hızlı ve olumludur ki, hastalar deneyim karşısında şaşırmış ve bir çekilme reaksiyonu yaşadıklarına ikna olmuşlardır. Bu, o kadar tutarlı ve öngörülebilir bir yanıttır ki, ortaya çıkmadığında, klinisyen, ilişkisiz bir fiziksel bozukluğun gelişmesi, reçetesiz ilaçların gizli kullanımı veya hastanın bildirmediği bir psikolojik stres etkeni gibi beklenmedik bir şeyden şüphelenmelidir. .

 

BİR ÇEKİLME REAKSİYONU OLDUĞUNU DÜŞÜNÜN

Çoğu zaman, klinisyenler herhangi bir psikiyatrik semptomun, doğrudan bir ilaç etkisi veya geri çekilme etkisi ile ilgili olmaktan ziyade, hastadaki doğal bir bozuklukla ilgili olduğunu varsaymaktadır. İlaç dozları refleks olarak artırılır veya ilave ilaçlar eklenir. Bu, hastaların aynı anda çok yüksek dozda ilaç ve çok sayıda farklı ilaçla tedavi edilmesine yol açar. Bunlar her zaman hastanın durumunun kötüleşmesine yol açacaktır.

Doz değişiklikleri sırasında semptomlar ortaya çıktığında veya kötüleştiğinde, yukarı veya aşağı, klinisyen semptomların ilaca bağlı olma olasılığını değerlendirmelidir. Örneğin, bir hasta antidepresan doz ayarlaması sırasında yukarı veya aşağı 'mani benzeri' semptomlar geliştirirse,

 

 

klinisyen aksi kanıtlanana kadar ilaca bağlı olduğunu varsaymalıdır. Sabit veya artan doz sırasında manik benzeri semptomlar ortaya çıkarsa, ilaç dozu azaltılmalı veya durdurulmalıdır. Bunun yerine, doz azaltma sırasında manik benzeri semptomlar ortaya çıkarsa ve tolere edilemez veya tehlikeliyse, önceki doza devam edilmeli ve yakın takip başlatılmalıdır.

Tabii ki, klinik uygulama karmaşık olabilir, ancak genel olarak klinisyen, özellikle doz artışları veya azaltmaları sırasında veya "uzun süreli" sırasında, psikoaktif bir ilacın ortaya çıkan veya kötüleşen herhangi bir semptoma neden olma olasılığının akut olarak farkında olarak hastaya en iyi şekilde hizmet edecektir. ' tedavi.

 

ANTİDEPRESANLAR

Daha Yeni Antidepresanlar

Benzer yoksunluk reaksiyonları, seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlar ve duloksetin (Cymbalta), venlafaksin (Effexor), desvenlafaksin (Pristiq), mirtazapin (Remeron) ve bupropion (Wellbutrin ve Ziban). Antidepresanların bir listesi Ek'te bulunabilir.

Artık daha yeni ve sıklıkla daha uyarıcı antidepresanlardan çekilme tepkilerinin ciddi tehlikeler arz ettiği kabul edilmektedir. Klinisyenler ve araştırmacılar, antidepresan yoksunluğu için semptom listeleri geliştirmiştir (Baldessarini ve diğerleri, 2010; Breggin, 2008a; Haddad, Anderson ve Rosenbaum, 2004; Shipko, 2002). Bunları ve diğer kaynakları birleştirerek ve klinik deneyimlerime dayanarak, aşağıda yeni antidepresanlardan alınan antidepresan yoksunluk belirtilerine ilişkin güncellenmiş bir genel bakış yer almaktadır:

 

1. Depresyon, yoksunluk sırasında dikkatli izlemeyi gerektiren, sıklıkla epizodik ve ani başlangıçlı “çarpma”, kolay ağlama, umutsuzluk ve intihar eğilimi gerektiren sık ve çok ciddi bir risk. Bu beklenmedik olabilir ve ezici gelebilir.

2. Aktivasyon veya stimülasyon, daha az sıklıkta ama dikkatli izleme gerektiren çok ciddi bir risk; öfori, sığ duygular, sersemlik, sinirlilik, yetersiz muhakeme, mani, ajitasyon, kaygı, paranoyak duygular ve dürtüsel öfke ve şiddet patlamaları. Depresif duygular gibi bu belirtiler beklenmedik olabilir ve bunaltıcı olabilir.

3. “Bulanık” veya yavaş düşünme, zayıf konsantrasyon, hafıza sorunları ve bazı durumlarda kafa karışıklığı ve yönelim bozukluğu ile bilişsel işlev bozukluğu.

4. Uyuşma ve karıncalanma gibi parestezi dahil duyusal semptomlar; en yaygın olarak baş, boyun ve omuzlarda elektrik çarpması benzeri duyumlar (zaplar); kafada acele gürültü; Kulaklarında çınlayan; ve palinopsi (görsel yollar). Anormal duyumlar çok sık görülür ve potansiyel olarak hasta için çok üzücü ve zahmetlidir.

5. Baş dönmesi veya sersemlik, vertigo ve ataksi dahil olmak üzere dengesizlik, sabit durma ihtiyacı dahil.

6. Grip benzeri semptomlar, ağrıyan kaslar, uyuşukluk, baş ağrısı, titreme, terleme veya kızarma ve ısı intoleransı dahil olmak üzere genel somatik semptomlar.

7. Hiperaktif refleksler, akatizi, huzursuz bacaklar, titreme, konuşma ve çiğneme hareketlerini koordine etmede zorluk, düzensiz yürüyüş ve bradikinezi (hareketlerin yavaşlaması) dahil olmak üzere hareket bozuklukları.

8. Uykusuzluk, kabuslar ve aşırı ve canlı rüyalar dahil uyku bozukluğu.

9. Anoreksi, bulantı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal semptomlar.

 

Bu semptomların tümü başlangıçta ani olabilir. Umutsuzluk, kaygı ve öfke gibi psikiyatrik yönler genellikle empatik bir müdahalenin sakinleştirici etkisine uygundur. Bunlar hafiflediğinde, hastalar korku ve cesaretsizlik duygularıyla baş başa kalabilirler ve bunu, olayın psikolojik değil de nörolojik olduğunu kabul ettikleri için görece tam bir iyileşme izleyebilirler.

Geri çekilme sersemliğinin birkaç gün devam ettiğini, önceki ilaç dozunun yeniden başlatılmasını ve ardından hemen rahatlamayı gerektirdiğini gördüm. Çaresizlik duyguları sıklıkla telaffuz edilir ve ciddi vakalarda kendine güvenin yeniden kazanılması birkaç gün veya daha fazla sürebilir.

 

Trisiklik Antidepresanlar

Daha eski trisiklik antidepresanlar arasında imipramin (Tofranil), desipramin (Norpramin), amitriptilin (Elavil), nortriptilin (Pamelor), klomipramin (Anafranil), doksepin (Sinequan) ve diğerleri bulunur (Ek'e bakınız). Bu antidepresanlar sıklıkla kolinerjik geri tepme şeklinde şiddetli geri çekilme reaksiyonlarına neden olabilir (Breggin, 2008a; Howland, 2010b). Geri çekilme belirtileri şunları içerir:

 

1.         Huzursuzluk, anksiyete, depresyon, mani ve psikoz gibi psikiyatrik belirtiler.

2.         Uykusuzluk, canlı rüyalar ve kabuslar dahil uyku bozuklukları.

3.         Hafıza sorunları ve daha ciddi vakalarda kafa karışıklığı ve deliryum dahil bilişsel işlev bozukluğu.

4.         Anoreksi, mide bulantısı, kusma ve ishal gibi grip benzeri semptomlar; burun akması; baş ağrısı; tükenmişlik; kas ağrıları ve krampları.

5.         Aritmiler, hipertansiyon veya hipotansiyon ve çarpıntı dahil kardiyovasküler semptomlar.

 

Genellikle yeni antidepresanlardan çekilme kadar şiddetli olmasa da, yıllarca maruz kaldıktan sonra, bazı hastalar trisiklik antidepresanları bırakmanın son derece zor olduğunu bulmuşlardır. Bulantı özellikle zor olabilir.

 

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler) son yıllarda daha az kullanılmıştır ve belirli bir yoksunluk sendromu iyi tanımlanmamıştır. Literatürdeki raporlar, çekilme tepkilerinin aşırı depresyon, anksiyete ve ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, deliryum ve psikoz gibi çok şiddetli olabileceğini göstermektedir. Herhangi bir geri çekilmede olduğu gibi, her türlü aşırı duygusal veya nörolojik reaksiyona hazır olun. Bu ilaçlar hipertansiyon üretme eğiliminde olduğundan, rebound hipotansiyonuna hazır olun.

 

ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR

Antipsikotik ilaçların çok hızlı kesilmesi, psikoz dahil olmak üzere şiddetli psikiyatrik reaksiyonların daha hızlı başlamasıyla ilişkilidir (Howland, 2010a).

Bölüm 4'te açıklandığı gibi, antipsikotik ilaçlar, geç diskinezi (TD), geç psikoz ve geç demans ile ilişkili tüm diskineziler dahil, özellikle yoksunluk sırasında şiddetli olabilen çeşitli sendromlar üretir.

Acil servis ziyaretlerini gerektiren muazzam anksiyete ve bazen psikozun yanı sıra olağanüstü rahatsız edici şiddetli anormal hareket salgınları ile sonuçlanan ani antipsikotik ilaç kesilmesi vakalarını değerlendirdim. Çok sık olarak, bariz geri çekilme reaksiyonu, şizofreni veya panik atak gibi birincil bir psikiyatrik sorun olarak yanlış teşhis edildi ve antipsikotik ilaca yeniden başlandı, bu da çok şiddetli ve kalıcı TD vakalarına yol açtı.

Geri çekildikten sonra, bazen TD'de aylar ve yıllar içinde iyileşme görülür, ancak diğer zamanlarda geri döndürülemez hale gelir ve kötüleşir.

Dopaminerjik ilaçlar beyindeki kusma merkezini baskıladığından, bulantı ve kusma yaygındır ve yoksunluk semptomlarını tolere etmek çok zordur. Nadiren nöroleptik malign sendrom (NMS), Parkinson semptomları ve distoni yoksunluk sırasında ortaya çıkabilir (Howland, 2010a).

Klozapin (Clozaril) dışında tüm antipsikotik ilaçlar nörotransmitter D2'yi bloke eder ve bu nedenle tüm bu yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilir. D2 üzerinde etkisi olmamasına rağmen, klozapin geç psikozun en güçlü nedenlerinden biridir (Moncrieff, 2006).

 

Bir hastayı bir antipsikotik ilaçtan çekmeden önce, ajandan ajana önemli ölçüde farklılık gösterdikleri için farmakolojik etkilerini gözden geçirmek önemlidir.

 

Antipsikotik ilacın antikolinerjik etkileri varsa, o zaman yoksunluk, mide bulantısı (yaygın olarak kullanılan tüm antipsikotik ilaçlarda ortak olan dopaminerjik etkiler tarafından da üretilir) ve yorgunluk benzeri bir sendrom ve yukarıda eski antidepresanlarla ilgili olarak açıklanan diğer komplikasyonlar dahil olmak üzere kolinerjik geri tepmeye neden olabilir. .

 

İlacın önemli alfa-adrenerjik etkileri varsa, o zaman geri tepme “geri tepme kaygısı, huzursuzluk, terleme, titreme, karın ağrısı, kalp çarpıntısı, baş ağrısı ve hipertansiyon” ile sonuçlanabilir (Howland, 2010a, s. 13).

 

Klinik deneyimime göre, daha yeni "atipik" nöroleptiklerden, özellikle olanzapin (Zyprexa)'dan çekilme, aşırı umutsuzluk, depresyon ve yorgunluk duygularına neden olabilir.

Yıllarca maruz kaldıktan sonra antipsikotik ilaçlardan çekilmeye çalışan hasta birçok engel ve zorlukla karşı karşıya kalır. Göreceli olarak ilaçsız beyne ve zihne sahip hasta, kalıcı ve muhtemelen geri döndürülemez ilaç yan etkilerinin daha acı verici bir şekilde farkına varacaktır. Tüm psikoaktif maddelerden çekilmede olduğu gibi, beyin ilaçsız kaldığında “daha ​​canlı” hale gelir. Biliş, kronik beyin bozukluğu (CBI) geliştikçe gelişir ve duygular daha güçlü hale gelir. Hasta, daha fazla farkındalık ve artan duygu ile, merkezi sinir sistemi üzerinde TD, geç psikoz ve geç bunama dahil olmak üzere ilaca bağlı etkilerle ve ayrıca obezite, diyabet ve daha yeni antipsikotiklerin özelliği olan diğer bozukluklarla uğraşmak zorunda kalabilir. ilaçlar.

 

Antipsikotik yoksunluk reaksiyonları şunları içerebilir:

 

1.         Psikoz, geri döndürülemez hale gelen geç psikoz olarak devam edebilir. Bu bazen şizofreni olarak yanlış teşhis edilir. Genellikle tedaviye yol açan orijinal problemden daha şiddetli ve sakatlayıcıdır.

2.         Anksiyete, paranoid reaksiyonlar, depresyon, sinirlilik, şiddet ve maniyi içerebilen duygusal değişkenlik veya kararsızlık. Depresif belirtiler genellikle şiddetlidir. Bu yoksunluk reaksiyonları, bipolar bozukluk olarak yanlış teşhis edilebilir. Semptomlar genellikle tedaviye yol açan orijinal problemden daha şiddetli ve sakatlayıcıdır.

3.         Anormal hareketler, bazen çok şiddetli ve sıklıkla aşırı ajitasyon ve anksiyete ile ilişkilidir ve sıklıkla acil tedaviye yol açar. Anormal hareketler TD, geç distoni veya geç akatizi olarak devam edebilir. Bu geri çekilme tepkileri kaygı, bipolar bozukluk ve hatta “histeri” veya başka bir psikolojik bozuklukla karıştırılabilir.

4.         Tardif dismenti (tardive demans) olarak devam edebilen, bazen çok şiddetli bilişsel işlev bozukluğu.

5.         Anoreksiya, mide bulantısı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal problemler.

6.         Mide bulantısı ve grip benzeri sendrom dahil olmak üzere aşırı gastrointestinal problemlerle birlikte kolinerjik geri tepme gibi belirli ilacın özelliği olabilecek fiziksel geri tepme sorunları veya    anksiyete, huzursuzluk, terleme, titreme, karın ağrısı ile alfa-adrenerjik geri tepme, kalp çarpıntısı, baş ağrısı ve hipertansiyon.

 

Yıllarca maruz kaldıktan sonra, antipsikotik ilaçların kesilmesi çok zor olabilir ve güçlü bir destek ağı veya hastaneye yatış gerektirir.

 

BENZODİAZEPİNLER VE DİĞER SEDATİF İLAÇLAR

Benzodiazepinler, beyindeki ana inhibitör sistem olan nörotransmitter gama-aminobütirik asidin aktivitesini arttırır. Benzodiazepinlerin beyin fonksiyonu üzerinde genel olarak baskılayıcı bir etkisi olduğundan, geri tepme, potansiyel olarak daha şiddetli ve daha uzun süreli yoksunluk etkileriyle alkolden kaynaklanan deliryum tremenlerine (DT'ler) benzer merkezi sinir sistemi aktivasyonunu içerir. Alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) ve oksazepam (Serax) dahil olmak üzere daha kısa etkili benzodiazepinler, daha ciddi geri çekilme etkilerine sahip olabilir; ancak herhangi bir benzodiazepin ciddi yoksunluk sorunlarına neden olabilir. Uyku ilacı veya sakinleştirici olarak yaygın olarak kullanılan klonazepamın (Klonopin) çok zor geri çekilmeler ürettiğini gördüm.

“XANAX XR CIV” (2011) etiketinde açıkça belirtildiği gibi, nispeten küçük dozlarda bile benzodiazepinler tolerans, bağımlılık ve yoksunluk reaksiyonları üretebilir.

Benzodiazepin yoksunluk etkileri aşağıdakileri içerir:

 

1.         Anksiyete ve ajitasyon, genellikle aşırı derecede, ilacın ilk reçete edildiği semptomlara benzer olabilir, ancak çoğu zaman çok daha üzücü ve sakatlayıcıdır.

2.         Potansiyel olarak şiddetli uykusuzluk ve ayrıca canlı kabuslar ve rüyalar dahil uyku bozuklukları.

3.         Öfke, hiddet ve şiddet nöbetlerine ilerleyen sinirlilik ve asabiyet.

4.         Merkezi sinir sistemi   anormallikleri, hafıza ve dikkat sorunları, konfüzyonel durumlar, depresyon, halüsinasyonlar, deliryum ve psikoz dahil olmak üzere şiddetli hale gelebilecek çok çeşitli.

5.         Mide bulantısı, kusma, karın krampları ve kilo kaybı dahil gastrointestinal problemler.

6.         Çevresel uyaranlara (sesler, ışık, dokunma) aşırı duyarlılık ile aşırı uyarılma.

7.         Tecrübelerime göre titreme, titreme, seğirme, kas krampları ve parestezi gibi nörolojik ve kas bozuklukları, ayaklarda kalıcı olabilen, engelleyici ağrı da dahil.

8.         Zayıflık ve yorgunluk

9.         Nöbetler

CBI'nın ciddiyeti, geri çekilmeyle ortaya çıkabilir, böylece bireyler hafıza ve dikkat dahil olmak üzere bilişsel eksikliklerin acı verici bir şekilde farkına varırlar.

Benzodiazepinlerin kesilmesi çok acı verici ve tehlikeli olabilir ve yavaş yavaş azaltmak mümkün olmadığında hastaneye yatış gerekebilir. Bir detoksifikasyon programında yatan bir hastanede yatan hasta olarak hızlı bir geri çekilme, özellikle bir destek ağının yokluğunda, uzun süreli bir geri çekilmeye tercih edilebilir. Benzodiazepinleri bırakmaya yönelik yatan hasta programları, diğer psikiyatrik ilaçları bırakma programlarına kıyasla nispeten daha mevcuttur.

Özellikle alprazolam gibi kısa etkili benzodiazepinlerde, gün içinde veya sabah uyanırken dozlar arasında çekilme meydana gelebilir.

Benzodiazepin yoksunluğunun ardından, aylar veya yıllar boyunca devam eden birçok semptomla çok uzun sürebilir. Bu etkiler, merkezi sinir sisteminde ilaca bağlı hasarı ve bazen yoksunluğu değil demansı yansıtır (bkz. Bölüm 7; ayrıca Breggin, 2008a).

Zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata) ve eszopiklon (Lunesta) dahil olmak üzere benzodiazepin olmayan uyku yardımcıları, kötüye kullanılmadıkları sürece benzer ancak daha az şiddetli yoksunluk reaksiyonlarına sahiptir.

 

Uyarıcılar

Metilfenidat (Ritalin, Metadate, Focalin) ve amfetamin (Dexedrine, Adderall) gibi uyarıcı ilaçlar sadece bir dozdan sonra rebound yapabilir ve daha yüksek dozlarda uzun süreli kullanımlarda ciddi yoksunluk sorunlarına neden olabilirler. Bununla birlikte, bu yoksunluk reaksiyonları, bu ilaçları önerilen sınırlar içinde reçete eden çocuklar ve yetişkinler arasında büyük farklılıklar gösterir.

Bazı çocuklar ve gençler, hafta sonları, tatiller ve yaz aylarında bu ilaçları rutin olarak bırakmaktadır. Hiçbir belirgin geri çekilme etkisi göstermeyebilirler veya uyuşuk hale gelebilirler ve herhangi bir ciddi yan etki olmaksızın kısa bir süre için daha fazla yiyebilirler. Paradoksal olarak, yine önemli bir bozulma olmaksızın daha endişeli ve heyecanlı hale gelebilirler. Öğretmenler ve ebeveynler genellikle bir uyarıcı dozu kaçırdıktan sonra çocuğun davranışında olumsuz bir değişiklik fark ederler ve bu değişikliği yanlışlıkla çocuğun ilacı bırakma tepkisinden ziyade ilacı alma ihtiyacına bağlarlar.

Bazı çocuklar ve yetişkinler, özellikle uzun süre maruz kaldıktan sonra ve özellikle daha yüksek dozlarda uyarıcıları aniden bıraktıklarında, açlık, yorgunluk, bitkinlik, ilgisizlik, aşırı uyku, depresyon ve intihar ile “çarpma” dahil olmak üzere klasik bir uyarıcı yoksunluk sendromundan muzdarip olacaklardır. Saldırganlıkla birlikte sosyal geri çekilme ve sinirlilik de ortaya çıkabilir.

Kişi ilacı gizlice kötüye kullanıyorsa, bırakma beklenmedik şekilde şiddetli olabilir. Suistimal ve bağımlılığa ilişkin uyarıcı kullanımıyla ilişkili riskler maalesef bazı otoriteler tarafından önemsenmemiştir, ancak Uyuşturucuyla Mücadele İdaresi (DEA) bu riskin büyüklüğünü açıkça ortaya koymuştur (Sannerud & Feussner, 2000; ayrıca bkz. Breggin, 2008a, s. 300–303).

 

Uyarıcı yoksunluk belirtileri şunları içerir:

 

1.         Dikkatsizlik, hiperaktivite, kötüleşen davranış veya çocuğun tedavi edildiği diğer sorunlardan herhangi biri.

2.         Depresyon, sosyal geri çekilme, yorgunluk, aşırı uyku ve yemek ihtiyacı ve intihar eğilimi ile “çarpma”.

3.         Ajitasyon, öfke ve saldırganlıkla birlikte sinirlilik ve kaygı.

 

LİTYUM VE DİĞER RUH DURGURUCULARI

Lityum

Bir süredir, lityum yoksunluğunun yoksunluk manisine ve daha az ölçüde depresyona neden olduğu iyi bilinmektedir (Breggin, 2008a; Howland, 2010a'da gözden geçirilmiştir). İlaç kesildikten sonraki ilk 1-2 ay içinde artan manik atak oranı ortaya çıkar (Suppes ve ark. 1991). 7 yıllık bir takip, lityum yoksunluğunun hem maniye hem de depresyona neden olduğunu ve ilacın kesilmesinin uzun vadeli sonuçları kötüleştirmediğini buldu (Cavanagh, Smyth ve Goodwin, 2004). Birçok klinisyen, bipolar bozukluk tanısı konan hastalarda gelecekteki manik atakları önlemek için ilacın mutlak bir gereklilik olduğuna inanıyor gibi görünmektedir. Ancak, bunu doğru bulmadım ve 7 yıllık takip, lityumu bırakmanın ve daha sonra bırakmanın 'uzun vadeli' sonucu kötüleştirmediğini doğruladı.

Kademeli olarak çekilmenin çekilme mani riskini azaltabileceği düşünülmektedir (Howland, 2010a). Bir hastayı lityumdan çekerken, klinisyenler, hastalar ve onların destek ağı, bir duygusal dengesizlik ve olası mani veya depresyon dönemine hazırlıklı olmalıdır.

 

 

Diğer Duygudurum Sabitleyiciler

Duygudurum stabilizasyonu için reçete edilen birçok ilaç, başlangıçta        gabapentin (Neurontin),   karbamazepin (Tegretol) ve uzatılmış salımlı karbamazepin (Equetro); ve son olarak, valproik asit (Depakene), sodyum valproat (Depakene şurubu) ve divalproex sodyum (Diğer ikisinin enterik kaplı bir kombinasyonu olan Depakote). Onlardan çekilmek, geri tepme nöbetleri tehlikesi sunar. Kişi nöbet tedavisi görmüyorsa, nöbet öyküsü yoksa veya çok yüksek dozlar almıyorsa bu genellikle bir sorun değildir.

Bununla birlikte, duygudurum düzenleyici olarak rutin dozlarda kullanılsa bile, yoksunluk nöbetlerine karşı korunmak için kademeli bir geri çekilme tavsiye edilir.

Potansiyel yoksunluk nöbetlerine ek olarak, karbamazepin kimyasal olarak eski trisiklik antidepresanlara benzer ve bu ilaçlarla ilgili olarak daha önce açıklanan yoksunluk reaksiyonlarına yol açabilir.

Klonazepam ayrıca bir duygudurum düzenleyici olarak reçete edilir. Bir benzodiazepin olarak, bu ilaç grubuyla ilişkili olan, daha önce açıklanan çok yönlü ve ciddi yoksunluk reaksiyonlarının tümüne sahiptir.

Bir antihipertansiyon ilacı olan klonidin, yatıştırıcı etkileri nedeniyle bazen duygudurum düzenleyici olarak reçete edilir. Hızlı geri çekilme ile tehlikeli ribaund hipertansiyonu üretebilir.

Psikiyatrik ilaçları bırakırken en iyi kural beklenmeyeni beklemektir. Psikiyatrik bir ilacın kesilmesi sırasında vücut, beyin ve zihin üzerinde meydana gelen herhangi bir olumsuz etkinin, derhal yoksunluktan kaynaklandığından şüphelenilmelidir. İlacın önceki dozuna dönüş reaksiyonu sonlandırıyorsa, bu muhtemelen bir ilaç kesilmesi durumudur. Elbette, herhangi bir ciddi veya yaşamı tehdit eden reaksiyon, nedenini belirleme sürecinde genel bir tıbbi konsültasyon ve değerlendirme gerektirmelidir. Geri çekme sırasında, hastalara ve sosyal ağlarına beklenmedik, hızlı başlayan tıbbi veya psikiyatrik sorunlar hakkında beni bilgilendirmelerini söylerim.

Genel olarak, bir psikiyatrik ilaca ne kadar kısa süre maruz kalınırsa, bırakmanın o kadar kolay olması ve iyileşmenin tamamlanması daha olasıdır. Bu, klinisyenlerin, özellikle aylar veya yıllar boyunca psikiyatrik ilaçlar yazarken dikkatli olmaları gerektiğinin bir başka inandırıcı nedenidir.

 

ÇOCUKLARDA VE YAŞLILARDA İLAÇ BIRAKILMASI

Klinik deneyimime göre, en azından lise yılları boyunca çocuklarla ilaç bırakma daha kolay ve pürüzsüz. Birkaç aylık bir süre içinde çocukları ve gençleri psikiyatrik ilaç kombinasyonlarından nispeten kolaylıkla çıkardım. Ancak, büyük bir uyarı var. Her başarılı durumda, sorumlu bir ebeveynle ve bazen de ilgili öğretmenlerle çalışabildim. Bağımlı bir çocukta uyuşturucuyu bırakmanın başarısı, yalnızca çocuğun dayanıklılığı ve kendi kaderini tayin etmesi ile değil, aynı zamanda çocuğun güvendiği yetişkinlerin olgunluğu ve sorumluluğu ile belirlenir. Çocukları uyuşturucudan uzak tutmak, uyuşturucu bağımlısı bir beynin yükü olmadan kendi kaderini tayin etme konusunda büyümelerini sağlar.

Yaşlılara genellikle çok yüksek dozlar, çok fazla ilaç, gereksiz ilaçlar ve tehlikeli etkileşimler oluşturan ilaç kombinasyonları ile aşırı ilaç verilir. Yaşlılarda ilaçların kesilmesi, yaşam kalitelerinin yanı sıra uzun ömürlerini de büyük ölçüde artırabilir.

İlaçlar yaşlılarda sonsuz şekilde yan etkilere neden olabilir. Bilişsel işlev bozukluğu, özellikle ilaca bağlı zarara karşı hassastır ve yaşlılarla çalışan herkes, psikoaktif ilaç azaltıldığında birçoğunun aydınlandığını ve çok daha yüksek zihinsel ve duygusal işlevsellik düzeyine geri döndüğünü onaylayacaktır. Birçok yaşlı, çoklu ilaca bağlı CBI'dan muzdariptir. Çoklu ilaçlar da düşmelerle ve dolayısıyla artan sakatlık ve ölüm oranıyla ilişkilidir.

Neyse ki, ilaç dozunun azaltılması ve kesilmesi genellikle yaşlılarda gerçekleştirilebilir. Literatür gözden geçirildiğinde, "Sonuç olarak, yaşlı insanlarda antihipertansif, benzodiazepin ve psikotropik ajanlar için ilaç kesilmesi yapıldığında kısa vadeli etkililik ve/veya önemli bir zararın olmadığına dair bazı klinik deney kanıtları var" (s. 1021). Psikotrop ilaçların güvenli bir şekilde geri çekilmesine ilişkin kanıtlar özellikle güçlüydü. Psikotropikleri içeren tüm araştırmalardaki hastalar “birkaç hafta içinde sütten kesilmiş” ve hiçbir “çekilme sendromu” rapor edilmemiştir (s. 1029). Bu yoksunluk sendromu bulgusu muhtemelen biraz gerçekçi olmasa da, yaşlılarda psikiyatrik ilaç bırakma konusunda cesaret vericidir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Tüm psikiyatrik ilaçlar yoksunluk reaksiyonları üretebilir.

■           Klinisyenler, herhangi bir yeni veya kötüleşen semptomun, özellikle doz artırma veya azaltma, uzun tedavi süreleri veya ilacın kesilmesi sırasında bir psikiyatrik ilacın sonucu olabileceğini varsaymalıdır.

■           Çekilme reaksiyonları, genellikle önceden var olan psikiyatrik sorunlardan veya yeni psikiyatrik zorluklardan, yoksunluk reaksiyonunun dozun azaltılmasına yakınlığı ve özellikle önceki dozun yeniden başlatılmasından sonraki saatler içinde yoksunluk reaksiyonunun hafiflemesi ile ayırt edilebilir. Bir yoksunluk tepkisini psikiyatrik belirtilerden ayırt etmek için başka bir kriter, anormal hareketler, baş dönmesi, parestezi ve grip benzeri belirtiler gibi ilacı bırakmayla ilişkili olduğu bilinen yeni fiziksel belirtilerin ortaya çıkması ya da kötüleşmesidir.

 ■ Yıllarca herhangi bir psikiyatrik ilaç alan hastalar, duygusal olarak stresli bir geri çekilme deneyimine hazırlanmalıdır. Sadece yoksunluk reaksiyonlarına katlanmakla kalmayacak, aynı zamanda uyuşturucudan kurtulduklarında, bedenlerine, beyinlerine ve zihinlerine verilen herhangi bir kalıcı ilaca bağlı zararın daha acı verici bir şekilde farkına varacaklar.

■ Antidepresanlar, depresyon, intihar, şiddet ve mani gibi potansiyel olarak tehlikeli psikiyatrik semptomların yanı sıra, fiziksel olarak rahatsız edici birçok yoksunluk belirtisi de üretirler. Bazı nörolojik semptomlar yıllarca devam edebilir.

■ Antipsikotik ilaçlar, anormal hareketlerin yanı sıra psikoz ve demans gibi birçok engelleyici psikiyatrik semptom da dahil olmak üzere, fiziksel olarak rahatsız edici birçok yoksunluk semptomu üretir. Semptomlar TD, geç psikoz ve geç demans şeklinde kalıcı hale gelebilir.

■ Benzodiazepinler, orta dozlarda verildiğinde, yine de tolerans ve bağımlılık oluşturabilir ve genellikle anksiyete, uykusuzluk ve nöbetler gibi aktivasyon veya stimülasyon semptomlarının yanı sıra davranışsal anormallikleri içeren çok şiddetli yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilir.

■ Uyarıcılar genellikle yorgunluk, sosyal geri çekilme, depresyon ve intihar potansiyeli ile “çarpma” ile karakterize edilen geri çekilme reaksiyonları üretebilir.

■ Lityum yoksunluğu, yoksunluk manisine ve ayrıca depresyona neden olur. Diğer duygudurum düzenleyicilerin etkileri farklıdır, ancak hiçbiri onlardan bağımsız değildir.

■ Ya doğrudan toksik etkilerden ya da yoksunluk reaksiyonlarından kaynaklanan, hemen hemen her psikiyatrik ilacı alan hastalarda, kalıcı ve potansiyel olarak kalıcı ilaca bağlı advers reaksiyonlar gelişebilir. Bununla birlikte, ilaca maruz kalma süresi ne kadar kısa olursa, hastanın tamamen iyileşmesi o kadar olasıdır. Bu, herhangi bir psikiyatrik ilaca başlarken dikkatli olmak ve aylar ve yıllar boyunca uzun süreli maruz kalma konusunda daha da aşırı dikkatli olmak için güçlü bir nedendir.

■ Çocuklar ve yaşlılar, özellikle advers ilaç reaksiyonlarına karşı hassastırlar ve sıklıkla ilacın azaltılması ve kesilmesine ihtiyaç duyarlar. Neyse ki, bu hassas gruplarda uyuşturucunun geri çekilmesi genellikle güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir.

 

 

İlk Değerlendirme: Güven ve Umut İnşa Ederken Bir İlaç Tarihi Yaratmak

 

İlk ilaç tedavisi geçmişi, müşteri ve klinisyen arasındaki aktif işbirliği temelinde oluşturulur ve gelecek için bir güven ve umut ilişkisi kurmaya başlamak için kullanılmalıdır. Hem reçete yazanın hem de terapistin kendi bilgi tabanı dahilinde hastayı izleme ve ilacın yan etkileri ve ilacın azaltılması veya kesilmesine yönelik potansiyel ihtiyaç hakkında bilgi verme görevi vardır.

Terapistlerin rollerini ilaç uyumunu teşvik etmek veya zorlamakla sınırlamak artık uygun değildir. Terapistler genellikle hastayı tanımak ve izlemek ve reçeteyi yazan kişi, hasta ve aile ile hastanın genel durumu ve ilacın azaltılması veya kesilmesi ihtiyacı hakkında iletişim kurmak için en iyi konumdadır. Reçete yazanlar ve terapistler ile hastalar ve aileleri, hastalarının aldığı ilaçların etkileri hakkında mümkün olduğunca çok şey öğrenmelidir.

 

ABD nüfusunun en az %20'sinin bir yılda psikiyatrik ilaçlar almasıyla (Medco, 2011), psikiyatrik ilaçların kullanımı bugün o kadar yaygındır ki, çoğu hasta, doktor reçete yazan veya reçete yazan kişi olarak ilk karşılaştığında zaten bir veya daha fazla ilaç almaktadır. bir terapist. Bu bölüm özellikle, aylarca veya yıllarca psikiyatrik ilaç kullanan hastaların ilk değerlendirmesini ele almaktadır.

 

KİŞİ ODAKLI İŞBİRLİĞİ YAKLAŞIMINI KULLANMA SEÇİMİ

Kişi merkezli bir yaklaşım, tüm iyi terapilerin kalbinde yer alır, ancak işbirlikçi bir ekip yaklaşımı ne zaman gereklidir? Bu, klinisyenin hastayla işbirliği içinde ilk değerlendirmede vermesi gereken en önemli kararlardan biridir.

Ruh sağlığı uzmanlarından yardım arayan birçok kişi, diğer profesyoneller veya aile üyeleri ile iletişim kurma zorunluluğu olmaksızın özerk bireyler olarak tedavi edilebilir. Çocuklar asla tek başına başarılı bir şekilde tedavi edilemez ve yaşamları boyunca her zaman ebeveynlerin ve/veya diğer yetişkinlerin işbirliği ile tedavi edilmelidir. Ebeveynleri veya devlet yetkilileri gibi başkalarına bağımlı olan yetişkinler, ilerleme kaydetmek için neredeyse her zaman başkalarının işbirliğine ihtiyaç duyacaktır. Aynısı, duygusal veya bilişsel olarak ciddi şekilde engelli olan herhangi bir yetişkin için de geçerlidir. Rutin psikiyatrik ilaç alan hastalar da ilaç büyüsü ve/veya kronik beyin bozukluğundan (CBI) muzdarip olabilir ve genellikle işbirlikçi bir şekilde tedavi edilmelidir. Birçok yaşlı hasta, işbirlikçi bir yaklaşım gerektirecektir.

Bu kitap, potansiyel olarak zor ilaç bırakma konularına odaklanmaktadır, ancak kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımın aynı ilkeleri, çocuklardan yaşlı yetişkinlere, beyin hasarı olan hastalardan, kendi kendine bakma yeteneğinden veya kararlarından taviz verebilecek tüm bireyler için geçerlidir. duygusal olarak engelli hastalara.

 

PSİKİYATRİK İLAÇ TARİHİNİN ÖNEMİ

Hastayla nasıl ilerleyeceğine karar vermeden önce, klinisyen hastanın mevcut ilaç rejiminin nasıl geliştiğine dair dikkatli bir geçmiş almalıdır. Bir hasta psikiyatrik ilacı azaltmayı veya bırakmayı umuyorsa veya umuyorsa, ilk seansın merkezinde iki yön vardır: güven oluşturmak ve kapsamlı bir ilaç öyküsü almak. İkisi genellikle yakından ilişkilidir, çünkü klinisyen hastanın ilaç geçmişine ilişkin bakış açısına samimi bir ilgi gösterirse ve klinisyen empatik, bilimsel temelli ve bilgilendirici gözlemler sunarsa hasta bir güven duygusu geliştirecektir.

 

NÜKSEKLİK VE ÇEKİLME REAKSİYONU ARASINDAKİ FARK

İlaç öyküsü alma sürecinin başlarında, hastalar, nüksler ve ilaç bırakma ile ilgili önceki deneyimlerini tartışmayı çok yararlı bulurlar. Neredeyse her uzun vadeli vakada, hasta, genellikle profesyonel yardım almadan ve çoğu zaman daha sonraki girişimleri caydıran acı verici sonuçlarla, bazı veya tüm psikiyatrik ilaçları azaltmaya veya durdurmaya çalışacaktır.

 

Sıklıkla, hastanın ve reçete yazan kişinin daha fazla ilaç gerektiren bir nüksetme olarak düşündüğü şeyin gerçekte sabır, anlayış ve belki de önceki bir dozun geçici olarak yeniden başlatılmasını gerektiren bir geri çekilme reaksiyonu olduğu ortaya çıkıyor.

Birçok hasta, ikinci veya üçüncü kez benzer yoksunluk semptomları yaşayacağından, hem hastanın hem de reçete yazanın veya terapistin, bunları kolayca tanımlayıp yanıt verebilmek için önceden bu semptomların farkında olması yararlıdır.

Bununla birlikte, hastalar hemen hemen her zaman bir geri çekilme reaksiyonu, bir nüksetme veya duygusal problemlerinin kendiliğinden kötüleşmesi arasında ayrım yapmakta güçlük çekerler. Geçen yıl alprazolam'ı (Xanax) kısa süreliğine bıraktıktan 1 veya 2 gün sonra ortaya çıkan alışılmadık derecede şiddetli anksiyete epizoduna ne sebep oldu? Fluoksetini (Prozac) kestikten bir hafta veya 10 gün sonra meydana gelen depresyon ve sinirliliğin aniden kötüleşmesine ne sebep oldu?

Uyuşturucu yoksunluğuyla ilgili bu kafa karıştırıcı ve üzücü geçmiş deneyimler, tipik olarak hastaları psikiyatrik ilaçları almayı veya almayı yeniden azaltmayı veya bırakmayı deneme konusunda korku ve şüphe içinde bırakır. Hastaları, bir psikiyatrik ilacı bıraktıktan sonra günler ve bazen haftalar içinde ani şiddetli duygusal rahatsızlıkların başlamasının, genellikle bir geri çekilme reaksiyonunu gösterdiği konusunda eğitmek ve onlara güven vermek önemlidir. Hastanın düzeltilmesi için ilaç tedavisi gerektiren bir biyokimyasal dengesizliğe sahip olduğu anlamına gelmez. Bu, hastanın hayatının geri kalanında ilacı kullanması gerektiği anlamına gelmez.

Bu zor ve bazen rahatsız edici konular, hem reçete yazan hem de bilgilendirilmiş terapist dahil olmak üzere, hastayı değerlendiren profesyonel tarafından hastayla samimi bir şekilde tartışılmalıdır. Dürüstlük, bilgilendirilmiş onam ve güven inşası adına klinisyen, ilaçların hastayı aylar veya yıllar boyunca nasıl olumsuz etkilediğini açıklamaktan çekinmemelidir. Aynı zamanda, klinisyen ilacı azaltma veya azaltma potansiyeli de dahil olmak üzere umut iletmeli ve danışmanlık ve yaşamda yeni bir başlangıç ​​yapmalıdır.

 

BİR İLAÇ TARİHİ OLUŞTURMA

Hastalar geçmişte kullandıkları ilaçları hatırlamakta ve hatta mevcut ilaçlarını tespit etmekte zorlanabilecekleri için ilk seansta hasta ve/veya aile ile önceden telefonda konuşmaya çalışırım. Psikiyatrik ilaçlar söz konusuysa, hastadan ilk seansa yazılı bir ilaç tedavisi öyküsünü, okul, iş, yıldönümleri, çocuklar, hastaneye yatışlar gibi önemli yaşam olaylarının bir veya iki sayfalık kronolojisiyle birlikte getirmesini istiyorum. ve reçete yazanlar ve terapistlerdeki değişiklikler.

İlaç geçmişinin karmaşıklığına bağlı olarak, yeni hastaların eczanelerine uğramalarını ve mümkün olduğunca eski reçetelerinin bir çıktısını almalarını önereceğim. Bu genellikle eczanede nispeten kolaylıkla gerçekleştirilebilir. Birkaç ilaç alıyorsa hastadan mevcut şişeleri getirmesini istiyorum. Psikiyatrik hastaneye yatışlar söz konusuysa, onlardan mevcut kayıtları getirmelerini istiyorum. Özellikle son birkaç aydır veya yıllardır bir reçete yazanla görüşüyorlarsa, yanlarında getirmeleri için bir özet not almalarını isteyebilirim.

Bölüm 2'de açıklandığı gibi, ilaç şirketleri hastaları, doktorları ve hatta FDA'yı psikiyatrik ilaçları kimyasal yapılarından ziyade terapötik amaçlarına göre belirlemeye teşvik etmiştir. Örneğin, hastalara antipsikotik veya nöroleptik bir ilaç reçete edildiği söylenmek yerine, hastalara aripiprazolün (Abilify) bir "bipolar ilaç" olduğu veya ketiapin'in (Seroquel) bir uyku ilacı olduğu söylenir. İlacın gerçek adı söylense bile, hastanın bipolar ilaç veya uyku hapı aldığı söylendiğini hatırlaması daha olasıdır. Bu, hastanın Google'a girmesini veya ilacı bağımsız olarak okumasını neredeyse imkansız hale getirir ve hastanın öyküsünü alan uzmanın kafasını karıştırabilir.

Hasta ve/veya ailesi tarafından hazırlanan ilaç öyküsü ve kısa kronoloji, ilk seansta, ilk olarak hastanın psikiyatrik ve yaşam deneyimleri hakkında bakış açısını belirlemede ve ikinci olarak klinisyenin odaklanma ihtiyacını sınırlamada çok yardımcı olabilir. ilişki kurmak yerine ayrıntılı not alma üzerine. Klinisyen tıbbi öykü "almak" yerine "oluşturmayı" düşünmelidir. İşbirliğine dayalı bir çabadır.

Hastalar birden fazla ilaç kullanıyorsa veya birden fazla hastaneye yatmışsa, reçeteyi yazan kişi veya terapist, ilaç geçmişine paralel olarak hastanın ilerlemesini veya ilerleme eksikliğini izlemek için birden fazla seans harcamak isteyebilir. Çoğu zaman, hastanın yaşamın her alanında yıllar içinde kötüleştiği ortaya çıkacaktır. Sıklıkla, düşüşü belirli ilaçların başlamasıyla veya doz artışlarıyla ilişkilendirmek mümkün olacaktır.

Çoğu durumda, dikkatli bir öykü, bir ilacın birbiri ardına denendiğini ve hasta kötüleşirken yıllar boyunca dozların artırıldığını ortaya çıkaracaktır. Genellikle, öfori veya kötüleşen depresyon epizodları, bir antidepresanın başlamasıyla ilişkilendirilecektir ve apati ve yoksunluk, bir antipsikotik veya duygudurum dengeleyici ilacın başlamasıyla ilişkilendirilecektir. Aylar veya yıllar içinde artan benzodiazepin dozları ile sıklıkla anksiyete ve uykusuzluk daha da kötüleşecektir.

 

Büyük olasılıkla, önceki reçete yazanlar, hastanın ilaçsız bir zihinle nasıl olacağını görmek için düzenli terapi ile birlikte uzun bir ilaç tatili önermediler. Bu öykü, reçete yazan, terapist ve hasta için ilaçların yardımcı olmadığı ve zararlı etkilerinin ortaya çıktığı bir öğrenme süreci olabilir.

İlaçlarını sınırlamak veya durdurmak istemeyen hastalar için öykü önemli olmaya devam etmektedir. Klinisyenin, çoklu ilaç tedavisi veya uzun süreli ilaca maruz kalma dahil, hastanın belirli ilaç rejiminin tehlikeleri konusundaki anlayışına dayanarak, ilaç öyküsü her zaman ilacın azaltılması ve kesilmesi olasılıklarını incelemelidir.

 

UZUN SÜRELİ İLAÇLARI İÇEREN DÖRT ORTAK SENARYO

Çoklu eczane ve/veya uzun süreli tedaviyi içeren en zor klinik senaryoların çoğu, tümü, yanlışlıkla yeni veya artırılmış ilaçlarla tedavi edilmiş, tanınmayan advers ilaçlarla karmaşık hale gelen, tipik ilaç geçmişine ilişkin aşağıdaki dört örnekten birine uyar. ilacın azaltılması veya kesilmesinden daha fazla. Çoğu zaman, aşağıdaki dört örnek modelden biri, ilk veya iki seansta alınan ilaç öyküsünden ortaya çıkacaktır.

 

İlk Senaryo: Uyarıcılarla Başlayan Çoklu Uyuşturucu Alan Çocuklar

Çocuk ilk olarak ilkokulda ya da belki daha sonra dikkat eksikliği hiperaktif bozukluk (DEHB) olarak teşhis edilen problemler için görüldü. Bir süre uyarıcı aldıktan sonra, çocuk uyumakta güçlük çekti ve genellikle antihipertansif ajan klonidin olan sakinleştirici bir ilaca yerleştirildi. Bu, ortaya çıkan ilaca bağlı yan etkilerle başa çıkmak için bir ilacı diğerine eklemenin yokuş aşağı bir seyrinde ilk adım oldu.

Birkaç ay sonra çocuk ajite, endişeli ve asabi hale geldi ve daha önce evde ya da okulda hiç görülmemiş agresif tepkiler geliştirmiş olabilir. Bu olumsuz değişiklikleri olası yan etkiler olarak kabul etmek yerine, uyarıcının dozu artırıldı veya daha güçlü olduğu düşünülen bir şeye değiştirildi.

Sonraki birkaç ay içinde çocuk kolayca ağlama, yorgunluk, ilgisizlik veya açık bir depresyon belirtileri göstermeye başladı. Uyarıcıların ve sakinleştiricilerin bu semptomlara neden olabileceği gerçeğine ilişkin bir açıklama yapılmadı. Bir veya her iki ilacı azaltmak veya durdurmak yerine rejime bir antidepresan eklendi, bu da çoklu ilaç tedavisini yarattı ve ilaç etkilerini değerlendirmeyi veya bunları belirli bir ilaca atamayı daha zor hale getirdi.

Antidepresan kısa sürede, genellikle aşağıdakilerden biri veya birkaçı şeklinde artan aşırı uyarılma veya aktivasyona neden oldu: kötüleşen uykusuzluk, sinirlilik, dürtüsellik, öfke ve "ruh hali değişimleri". Çocuğa şimdi bipolar bozukluk teşhisi kondu ve bir duygudurum düzenleyici veya antipsikotik ilaç verildi.

Bu çocuk şimdi size, uyarıcılar, yatıştırıcılar, antidepresanlar, duygudurum düzenleyiciler ve antipsikotik ilaçlardan oluşan temel kategorileri kapsayan dört veya beş ilacı bir uygulayıcı olarak sunuyor.

Ebeveynler veya yetişkin çocuk, ilaçların ters ilaç reaksiyonlarına tepki olarak yığıldığına dair çok az veya hiç sezgiye sahip olmayacak ve bunun yerine, muhtemelen ömür boyu sürecek veya kronik bir “hastalık” ile başa çıkmak konusunda umutsuz hissedeceklerdir. İlk görüşme sırasında, yıllar önce ilk uyuşturucu verilmeden önce çocuklarının bazı sıradan okul sorunları dışında tamamen normal göründüğünü hatırladıklarında şok olacaklar.

Bu noktada, çocuğa ve ebeveynlere, çocuğun genetik veya biyokimyasal bir bozukluktan muzdarip olmadığına -çünkü hiçbirinin duygusal ve davranışsal problemlerle ilişkili olmadığı bilinmektedir- ve kişi merkezli işbirlikçi aile terapisinde aile terapisine güven vermeye başlayabilirsiniz. yaklaşırsa, çocuk neredeyse kesinlikle iyileşecek ve kendini yeniden bulacaktır.

 

İkinci Senaryo: Antidepresanlarla Başlayan Çoklu İlaç Alan Yetişkinler

Bu hastanın ilk ilaca maruz kalması bir antidepresandı. İlaç, anksiyete ve depresyondan uykusuzluğa kadar herhangi bir sayıda semptom için reçete edilmiş olabilir. Semptomların yoğunluğu hafif veya şiddetli olabilir. Yorgunluk, kilo verme veya sigarayı bırakma ihtiyacı için bile verilmiş olabilir.

Reçetenin ilk nedeni ne olursa olsun, antidepresan bir dereceye kadar uyarılmaya veya aktivasyona neden oldu ve birey sonunda gün boyunca kaygı için genellikle bir benzodiazepin olan uyku yardımcılarına ve ayrıca "gerektiği kadar" benzodiazepin dozlarına yerleştirildi. Zamanla, bireyin ruh halleri tahmin edilemez ve sıkıntılı hale geldi ve uzun süreli salınan karbamazepin (Equetro) veya divalproex (Depakote) gibi bir duygudurum düzenleyici eklendi. Psikiyatrik ilaçların yükü nedeniyle hastanın durumu kötüleşmeye devam ederse, muhtemelen bir antipsikotik ilaç eklendi.

Şimdi bir ruh sağlığı pratisyeni olarak sizden yardım isteyen yetişkin, ilaçları bırakma girişimleri, daha sonra semptomlarının kötüleşmesi ve ilaca devam etmek için pişmanlık duyulan “ihtiyaç” hakkında konuşacaktır. Önceki pratisyenlerin hiçbiri, hastanın duygusal sorunlarından ziyade advers ilaç reaksiyonlarına bir yanıt olarak giderek daha ayrıntılı ilaç tedavisinin yokuş aşağı sarmalını anlamasına yardım etmeye çalışmadı. Yetişkin, ilaçlar başlamadan önce aslında çok daha iyi durumda olduğunu ve artan duygusal sakatlığın artan sayıda veya türde ilaca maruz kalma ile ilişkili olduğunu tarihten öğrendiğinde yenilenmiş bir umut ve hatta bir kurtuluş hissi hissedecektir.

Klinik deneyimime göre, bu hasta antidepresan ilk başlandığında ciddi şekilde depresif ve intihara meyilli olsa bile, iyi bir tedavi ve ilacı dikkatli bir şekilde bırakma ile muhtemelen çok daha iyisini yapacaktır. 'Uzun vadede' antidepresanların insanları daha depresif ve sıklıkla sakat bıraktığı artık çok açık (bkz. Bölüm 5).

 

Üçüncü Senaryo: Benzodiazepinlerle Başlayan Çoklu İlaç Alan Yetişkinler

Hasta, ilk reçete yazan kişiye bir dereceye kadar stres, travma veya kaygı ve hatta bazen bir ölüme tepki olarak kederden bahsetti ve bir benzodiazepin üzerine yerleştirildi. Birkaç hafta sonra, benzodiazepinlerin birkaç hafta veya aydan daha uzun süre alınması durumunda bunun olağan bir olay seyri olduğu hastaya bildirilmeden, anksiyete kötüleşti ve dozlar artırıldı. Sonunda, hastanın kötüleşen kaygısıyla başa çıkmak için çeşitli zamanlarda çeşitli ilaçlar verildi; buna sabahları aşırı sedasyona maruz kalmış hastayı harekete geçirmek için uyarıcılar ve geceleri uyku için artan dozlarda benzodiazepinler de dahildi. Bilişsel eksiklikler ortaya çıktıkça, Alzheimer için bir ilaç piyasaya sürülebilirdi. Sonunda,

Çoğu zaman, bu hastalar sadece gün boyunca uyanık kalmak için değil, aynı zamanda aslında 'benzodiazepin kaynaklı' bilişsel işlev bozukluğu olan “DEHB”lerini tedavi etmek için de uyarıcılar alıyorlar.

Bu hastalar, benzodiazepinlerin genellikle kaygı ve uykusuzluğu kötüleştirdiği ve bilişsel işlev bozukluğuna neden olduğu hakkında hiçbir fikre sahip değildir - neredeyse kaçınılmaz olarak birkaç hafta veya daha fazla maruziyetten sonra. Bunun yerine, hasta, ilaçların "başlangıçta" önemli ölçüde rahatlama sağladığını ve bunun zamanla artan kaygıyı ve ayrıca hafıza ve dikkat ile ilgili sorunları "hafifletecek" bir şeyler için giderek daha çılgın bir arayışa yol açtığını hatırlıyor.

Bu hastalarla yeni bir reçete yazan, terapist veya başka bir pratisyen olarak tanıştığınızda, muazzam miktarda kararsızlık ve endişe bulacaksınız. İlaç öyküsü sırasında, kötüleştiklerini kolayca kavrayabilirler, ancak sadece bir dozu kaçırdıktan sonra - ve bazen rutin dozlar arasında - o kadar şiddetli bir geri çekilme yaşadılar ki, bırakın dozu azaltmayı düşünmekten bile korkacaklar. Uyuşturucu yoksunluğu. Uygulayıcının bu hastalara güvence ve dikkat vermek için empati, bilimsel bilgi ve istekliliğin bir kombinasyonunu göstermesi gerekecektir.

 

 

Dördüncü Senaryo: Antipsikotiklerle Başlayan Çoklu Psikiyatrik İlaç Alan Yetişkinler

Belki gençlerde veya genç erişkinlikte bu hasta muhtemelen psikotik bir kriz geçirdi ve hastaneye kaldırıldı. Taburcu edildikten sonra hasta ve ailesine antipsikotik ilaçların süresiz olarak gerekli olacağı söylendi. İlaçları almak, hastayı bir "zombi" gibi hissettiren çok tatsız ve üzücü bir deneyime dönüştü. Ancak beyhude ve duygusal olarak ıstırap verici çabalardan sonra hasta, “hayatını tüketiyor” gibi görünse de bu ilaçlardan çekilmeye çalışmaktan vazgeçti. Daha yeni antipsikotiklerde kilo artışı, kolesterol artışı ve sürekli yorgunluk yaşadı.

Bir zamanlar, antipsikotik ilaçlar duygudurum dengesizliğine veya depresyona neden oldu ve bu da ek bir şizoaffektif veya bipolar bozukluk teşhisine yol açtı ve daha fazla ilaç eklendi. Bu hastalardan bazıları beş, altı veya daha fazla psikoaktif madde kullanıyor olabilir. Neredeyse her zaman engelliler ve umutsuzluk içinde sessiz hayatlar yaşıyorlar. Size, “Kitaptaki her teşhisi ve her ilacı aldım” diyecekler.

 

Çoğu zaman, bu dört model senaryoya uyan hastalara reçete yazanlar ve terapistler biyokimyasal dengesizliklerinin olduğunu ve ilaçlarını süresiz olarak veya hayatlarının geri kalanında kullanmaları gerektiğini söylediler. Hepsinin istekleri olacak ve durumlarının kötüleşmesi ve ilaca geri dönüşün ardından sınırlı bir başarı ile kesmek veya geri çekilmek için girişimlerde bulunacaklar. Çok azı psikiyatrik ilaçların uzun vadeli etkilerini veya yoksunluk reaksiyonları ile nüksetme arasındaki farkı anlayacaktır.

 

BAĞIMLI HASTA

Ağır ilaç tedavisi gören yetişkin hastalar engelli olduklarında ve evde yaşadıklarında veya başka bir şekilde ebeveynlerine bağımlı olduklarında ve onlarla ilişki içinde olduklarında, ayakta tedavi bazında ilacı azaltma ve bırakma konusunda aşılmaz engeller olabilir. Antipsikotik ilaçların kesilmesi, muhtemelen bir yoksunluk psikozunun (tardif psikoz) alevlenmesine ve altta yatan ilaca bağlı beyin hasarının (tardive demans) ortaya çıkmasına neden olabilir. Hasta ve ailesi arasında, öfkeli karşılaşmaların patlak verme riskiyle birlikte, genellikle önemli bir çatışma vardır. Aile, hastayı yıllarca ilaçları tek seferde almaya teşvik ettiği için suçluluk duyabilir ve hastanın daha fazla hastaneye yatış ihtiyacıyla birlikte akut bir çöküş geçirmesinden de aynı derecede korkabilir. Bunlar sabır ve aile terapisi gerektiren zor durumlardır.

Bağımlı yetişkinleri psikiyatrik ilaçlardan geri çekmek çok zor olabilir. Güçlü bir kişisel sorumluluk duygusu, başarılı bir ilaç bırakmanın en önemli göstergesidir ve bu tipik olarak bağımlı bireylerde yoktur.

 

İlk terapötik hedefler birkaç katlıdır: Birincisi, bireyin kişisel sorumluluk almanın anlamını, önemini ve pratik uygulamasını anlamasına yardımcı olmak. Bağımlı birey doğal olarak rehberlik ve talimat için terapiste dönerken aynı zamanda ona isyan eder. Terapist, bireyi terapötik kararlarda aktif rol almaya aktif olarak teşvik etmelidir.

İkincisi, terapist bağımlı kişinin ailesiyle birlikte çalışmalıdır. Seanslar, başta ebeveynler olmak üzere ilgili tüm aile üyelerini içermelidir.

Üçüncüsü, terapist, bağımlı kişinin okulu veya ikametgahı ile çalışmalı, hem denetçilerle hem de bireyle en fazla teması olan personelle ilgilenmelidir.

Bu sadece karmaşık ve zaman alıcı bir süreç olmakla kalmaz, bağımlı bireylerin ilaçlarını azaltmalarına veya bırakmalarına yardımcı olmaya çalışmanın olumlu bir sonucun garantisi yoktur.

İşte neyin yanlış gidebileceğine dair bir örnek.

Bağımlı bireyler, geri çekilme sürecinde artan bir duygusal sıkıntı hissetmeye başlar başlamaz, muhtemelen paniklerler ve feci bir kötüleşme hayal ederler. Bu, ailelerinde ve bakıcılarında aşırı tepkilere yol açacaktır. Süreçteki doğal bir çarpma yerine, herkes çekilme sürecini bir başarısızlık olarak görecek ve duygular yükselecektir.

Çoklu psikotik uyuşturucu bağımlısı yetişkinlerin, aileleri ve kurumlarıyla her zaman ikircikli ve oldukça çelişkili ilişkiler geçmişi vardır. Genellikle bir ebeveyn, oğluna veya kızına psikiyatrik ilaçlar vermeye başladığı için kendini suçlu ve savunmacı hissedecektir. Geri çekilme planı konusunda aile içinde çatışmalar olabilir. Bir ebeveyn veya önemli bir akraba, ilaçlarda herhangi bir azalma riskine karşı kararlı olabilir. Bağımlı yetişkin, süreçten zaten korkan bir ebeveyn veya eşte korkular uyandırabilir.

Çoklu ilaç tedavisine bağımlı yetişkinlerin neredeyse her zaman çok yıkıcı ve yıkıcı şekillerde hareket etme geçmişi vardır. Aile üyeleri ve bakıcılar, anlaşılır bir şekilde, uyuşturucuyu bırakmanın olumsuz davranışların yeniden canlanmasına yol açacağından ve özellikle kısa vadede olabilir. Geçmişteki kötü performanslara benzer herhangi bir şeyin ilk belirtisinde, bağımlı hastanın etrafındakiler çok korkabilir. İlaçları azaltmak için herhangi bir çabayı kalıcı olarak durdurmakta ısrar edebilirler.

Mevcut akıl sağlığı sistemi içinde, ayakta tedavi ortamında çalışan klinisyen, ciddi şekilde rahatsız ve bağımlı hastaların ilaçları azaltmalarına veya bırakmalarına yardımcı olma konusundaki sınırlamalarını kabul etmek zorunda kalacaktır. Bu durumlarda, terapist tüm ailenin çatışmaları duygusal ve fiziksel şiddet olmadan çözme, olumlu iletişim, özerkliği ve kişisel sorumluluğu teşvik etme gibi konularda çalışmasına yardımcı olurken, uyuşturucu bırakma konusunu uzun bir süre bir kenara bırakmak en iyisi olabilir. tanımlanan hastanın Bağımlı ve ağır ilaç kullanan bir hastanın ailesi, bu tür bir aile terapisine katılma konusunda isteksiz veya yapamıyorsa, özellikle ayakta tedavi bazında, ilaçları başarılı bir şekilde azaltma veya durdurma olasılığı çok az veya hiç yoktur.

 

ÖRNEK: GÖRSEL OLARAK KARMAŞIK OLMAYAN BİR DURUMDA BİR İLK DEĞERLENDİRME

Tim, 15 yaşından beri antidepresan fluoksetin (Prozac) alan üçüncü sınıfın son çeyreğinde 20 yaşında bir üniversite öğrencisiydi. Tim, ilk olarak bir genç olarak depresyona girdikten sonra fluoksetin almaya başladı. Asla intihar etmedi ve asla hastaneye kaldırılmadı. İlaç, çocuk doktoru tarafından başlatıldı ve kolej tıp kliniğinde devam edildi. Okula başlamanın ve evden uzakta olmanın “stresi” ile başa çıkmak için üniversiteye başladığında doz günde 20 mg'dan 40 mg'a yükseltildi. Lisede kısa süreli danışmanlık almasına rağmen, bu onun bir psikiyatriste ilk ziyaretiydi.

Tim, özellikle sınav zamanı civarında ara sıra endişe duymaya devam etti, ancak ikinci yılında kız arkadaşıyla çıkmaya başladığından beri ciddi bir depresyonda hissetmemişti. O sırada Tim, ilacın cinsel ilişkiye girmeye çalışırken iktidarsız olmasına neden olduğundan endişelendi. Tim, kendisini 2 yıldan fazla süredir tanıyan kız arkadaşının, kendisinin de eğlenme ve eğlenme yeteneğini kaybetmesinden endişe duyduğunu açıkladı. Bu nedenle Tim ilacı kendi başına durdurmaya karar verdi ve fluoksetini 40 mg'dan 20 mg'a indirerek başladı. 1 hafta sonra ajitasyon ve depresyon duygularına “çarptı” ve kız arkadaşının ısrarı ile eski dozu olan 40 mg'a geri döndü ve bir iki gün içinde kendini daha iyi hissetti.

Tim, fluoksetine "ihtiyacı" olduğuna ve klinik doktorunun, hayatı boyunca onu alması gerektiği konusunda haklı olduğuna karar verdi. Ancak iktidarsızlık devam edince, internette uyuşturucu hakkında daha fazla şey okudu ve bir geri çekilme reaksiyonu yaşamış olabileceğini fark etti. O sırada ofisimi aradı.

Tim başlangıçta sadece sekse olan ilgisini kaybetmediğinin farkında değildi; yaşama sevincini de yitiriyordu. Ancak ilk değerlendirmede kız arkadaşının haklı olduğunu düşünmeye başladı. Artık eskisi kadar canlı hissetmiyordu ve kız arkadaşı dışındaki ilgi alanları saplantılı ders çalışmaya daralmıştı. “Düşük dereceli bir depresyon gibi ama her günün o kadar çok parçası ki, şimdiye kadar ne fark ettim ne de düşündüm” diye açıkladı.

Tim, fluoksetinin iktidarsızlığa neden olabileceğini zaten biliyordu. Şimdi bana antidepresanların ilgi kaybına ve hatta kronik düşük dereceli bir depresyona neden olup olamayacağını sordu. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) üzerinde apati ve depresyon geliştiren birçok hasta gördüğümü ve bunun bilimsel literatürde tanındığını söyledim.

 

Mevcut araştırmanın, uzun süreli maruz kalmanın çoğu hasta için duygusal olarak köreltici ve sakatlayıcı olduğunu gösterdiğini açıkladım. Bu yeni bilgi Tim'in ilacı bırakma motivasyonunu artırdı.

Tim'e, kız arkadaşıyla olan ilişkisinin kendisinin iktidarsızlığına ve “cansız” duygularına neden olup olmayacağını sordum. Ona çok aşık hissettiğini ve onun da onu sevdiğini söyledi. Hayatında iktidarsızlık ya da devam eden depresif duygular için hiçbir sebep bulamıyordu. “Cinsel sorunlarım uyuşturucuya başladığı için sınavlardan önce veya sevişmeye çalışmadan önce endişelenebileceğimi biliyorum; ama depresyon neredeyse her zaman orada, hiçbir sebep yokken.”

Üniversite öğrencilerinin genellikle reçetesiz uyuşturucu ve alkolü kötüye kullandıklarını bilerek, Tim'e her türlü uyuşturucu kullanımının da onun mevcut duygusal sorunlarına katkıda bulunabileceğini veya neden olabileceğini açıkladım. Tim, birinci sınıftayken hafta sonları aşırıya kaçtığını ve biraz marijuana içtiğini itiraf etti, ancak kız arkadaşının etkisi, arada sırada sosyal içki içmek dışında her şeye son vermişti.

Tim'e cinsel hayatıyla ilgili daha fazla ayrıntı sorduğumda, yalnızken mastürbasyon yapmaya çalıştığında da iktidarsız olduğunu açıkladı.

Sorun kız arkadaşıyla sınırlı olmadığı için, bu, kökeninin duygusal değil fiziksel olma olasılığını artırdı.

Tim ayrıca ilk yılını bitirme konusunda artan bir baskı ve ek endişe hissediyordu. Final notları, önümüzdeki yıl iş başvurularının başarısı için kritik öneme sahipti. Hem o hem de kız arkadaşı yaz boyunca çalışmak için şehirde kalıyorlardı ve ben de ona yaz tatiline başlamadan önce okulun bitmesini birkaç hafta beklemenin en iyisi olabileceğini önerdim. Bir kişinin hayatı aşırı stresli veya baskı altında olmadığında başarılı bir şekilde geri çekilmek daha kolay olabilir.

Tim'e son sınıfının düşmesinden önceki 3 buçuk ay içinde geri çekilme sürecini bitirebileceğimizi açıkladım. Bu çok kaba bir klinik tahmindi. Tim, hiçbir şeyi olmayan yetenekli bir genç adamdı.

duygusal sorunları etkisiz hale getiriyordu ve kız arkadaşından ve ebeveynlerinden güçlü destek gördü. Onu sonbaharda okul başlamadan önce geri almada başarılı olursak, açıkladım, çözülmemiş duygusal sorunlar nedeniyle gecikmeli bir geri çekilme tepkisi veya depresyona nüksetmediğinden emin olmak için güz dönemi boyunca onu takip etmek isterim. . Tim, sınav haftası yaklaşırken çekilmeye başlamak zorunda kalmadığı için gözle görülür bir şekilde rahatlamış görünüyordu.

İlaç bırakmasının, küçük bir doz azaltımıyla başladığımız ve daha sonra haftadan haftaya nasıl hissettiğine göre azaldığı ortak bir süreç olacağını vurguladım. Makul görünen herhangi bir kararla işbirliği yapardım. Ona ofisimi, evimi ve cep telefon numaramı verdim.

Tim, “işbirlikçi” yaklaşımıma çok olumlu yanıt verdi ve “ilk kez bir doktor bana eşit biri gibi davrandı veya bana herhangi bir seçenek ya da herhangi bir gerçek bilgi verdi” dedi. Bu, neredeyse tüm hastalar için olduğu gibi Tim için de çok şey ifade ediyordu. Ayrıca umutlu tavrımı çok cesaret verici buldu.

Bu ilk seansın sonuna doğru Tim'e, bir antidepresandan çekilmenin, depresif ve intihara meyilli hissetmekten öforik (manik) ve şiddetli hissetmeye kadar neredeyse her türlü duygusal tepkiyle sonuçlanabileceğini açıkladım. Ona, “Beklenmedik bir duygu, rahatsız edici bir şey, sizi pervasız hissettiren herhangi bir şey, sizi aniden her zamankinden daha iyi hissettiren herhangi bir şey hissederseniz, bunun bir geri çekilme tepkisi olduğunu varsayın ve hemen beni arayın. Bana çabucak ulaşamazsanız, önceki dozunuza dönün ve saatler içinde iyileşme hissedeceksiniz."

Birkaç hafta başlayamasak da Tim'in neyle karşı karşıya olabileceğine aşina olmasını istedim. Ona her görüşmemizde geri çekilmeyle ilgili riskleri hatırlatmayı ve her azaltma yaptığımızda bunları yeniden vurgulamayı planladım.

Çok büyük bir zorluk beklemiyor olsam da, Tim'e kız arkadaşına çekilme sürecini anlatmakta ve belki de onu çekilme sırasında nelere dikkat etmesi gerektiği konusunda bilgilendirmek için onu seanslarından birine getirmekte rahat olup olmayacağını sordum.

Hâlâ maddi ve bir dereceye kadar duygusal olarak ailesine bağımlı olduğu ve onlarla düzenli telefon görüşmesi sürdürdüğü için, onlara geri çekilme süreci hakkında onları bilgilendirme konusunda ne düşüneceğini de sordum. Tim, kız arkadaşını dahil etme konusunda kendini çok iyi hissetti. Ayrıca ailesinin, Tim'in uzun süreli antidepresana maruz kalmasından endişe duyduğu ve onun tedavisini benimle birlikte destekleyip ödemeye başladıkları da ortaya çıktı. Bu iyiye işaretti çünkü özellikle Tim gibi nispeten genç bir hastayla ilgili olarak ebeveyn korkusu veya direnci, üstesinden gelinmesi gereken en zor engellerden biridir.

geri çekilme sırasında gel. Ebeveyn kaygısı hastaya iletilir ve geri çekilme çok daha korkutucu hale gelir.

Tim'e, beklenmedik duygulara kapıldıklarında kendisinin veya başka birinin geri çekilme tepkisini tanımasının neredeyse imkansız olabileceğini vurguladım. Duygular o kadar "doğal" gelebilir ki, bunu uyuşturucunun kesilmesine bağlamaz. Bu nedenle, Tim'in kız arkadaşının ve ebeveynlerinin, çekilme sırasında onunla ilgili endişeleri olursa benimle iletişime geçmesine izin vermesini ve teşvik etmesini istedim. Tim önerimi kabul etti ve geri çekilme sürecini üstlenmek konusunda daha da rahat görünüyordu.

Tim, acil bir durumda kız arkadaşının ve/veya ebeveynlerinin beni aramasına izin vermemiş olsaydı, bunu onunla daha fazla tartışırdım. Birinin benimle iletişime geçmesine izin vermemeye karar vermiş olsaydı, muhtemelen onu ilaçtan çekmeyi kabul etmeyecektim.

Benimle ilk seansının sonunda ayrılırken Tim, gelecek hakkında uzun zamandır olduğundan daha iyimser hissettiğini söyledi.

 

HASTALARIN TEDAVİDE ERKEN BİLMEK İSTEDİKLERİ BİLGİLER

Hastalar Geri Çekilmenin Hangi Noktasında Çekilme Tepkileri Yaşayacaklarını Bilmek İstiyor

Bazı reçete yazanlar, geri çekilme reaksiyonlarının yalnızca bir ilacı durdurduktan sonraki bir veya iki gün içinde meydana gelebileceğine inansa da, gerçekte bunlar, dozajdaki herhangi bir azalmadan sonra haftalar içinde ve bazen daha uzun süre içinde ortaya çıkabilir. Diğer uçta, bazı durumlarda, bir ilacın tek bir dozundan sonra ilaç geri tepmesi veya geri çekilmesi meydana gelebilir. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nde (NIMH) yürütülen, tipik bir amfetamin (örn. al., 1978):

 

İlaç verildikten yaklaşık 5 saat sonra başlayan ebeveynler ve öğretmenler tarafından belirgin bir davranışsal geri tepme gözlemlendi; Bu, heyecanlanma, konuşkanlık ve üç çocuk için belirgin bir coşkudan oluşuyordu. Bu davranışsal aşırı aktiflik, amfetamin uygulamasını takiben 14 deneğin 10'u için ve plaseboyu takiben grubun hiçbiri için (günlük tarafından) rapor edildi.

 

Bu çalışma, yoksunluk etkilerine odaklanması bakımından olağandışıydı ve bu sorunların klinik deneyimin ve sistematik olarak bunları aramayan çoğu ilaç çalışmasının önerdiğinden çok daha yaygın olduğunu doğruladı. Bu etkiler çok ciddi olabilir. Geri çekilme etkisi olan bu 14 çocuktan 10'unda 3'ü “öfori” yaşadı. Çocukların bu ilaçlarla nasıl daha da kötüleşebileceğini ve yanlış bipolar bozukluk (öfori) ve ek ilaçlar teşhisine yol açabileceğini göstermektedir.

Bazı ilaçlarla, hastalar ve tüm tedavi ekibi, yoksunluğun genellikle dozlar arasında gerçekleştiğini bilmelidir. 'dozlar arası' geri çekilme, özellikle bağımlılık ürettiği bilinen kısa etkili ilaçlarla sık görülür. Nikotin tanıdık bir örnek sağlar. Etkisi o kadar kısadır ki, sigara içen kişi son sigarasını bitirdikten dakikalar sonra sigarayı bırakabilir ve rahatsız edici derecelerde sinirlilik ve kaygı yaşayabilir.

Tüm benzodiazepinler, tüm etkili uyku ilaçları ve tüm uyarıcı ilaçlar ile 'dozlar arası' geri çekilme meydana gelebilir. Alprazolam (12 ila 15 saatlik yarı ömür) ve lorazepam (10 ila 20 saatlik yarı ömür) anksiyete için çok yaygın olarak reçete edilir. Nispeten kısa etkili olduklarından, özellikle hastaların gün içinde dozlar arasında geri çekilmelerine neden olmaları muhtemeldir. Klonazepam biraz daha uzun etkilidir (18 ila 50 saatlik yarı ömür), ancak varyasyon o kadar büyüktür ki, herhangi bir hastada akut yoksunluk etkisinin başlangıcı tahmin edilemez olacaktır.

 

Hastalar, Geri Çekilme Reaksiyonu Üretmek için Ne Kadar Büyük Bir Doz Azaltmasının Gerekli Olduğunu Bilmek İstiyor

Bazı reçete yazanlar, bir geri çekilme reaksiyonuna neden olmak için büyük bir doz azaltılması gerektiğine inanmaktadır. Büyük doz azaltmanın daha şiddetli bir yoksunluk reaksiyonuna neden olma olasılığı daha yüksek olsa da, küçük doz azaltmaları (%10'dan az) bile ciddi reaksiyonlara neden olabilir.

 

Hastalar Şiddetli Geri Çekilme Reaksiyonlarının Nasıl Olabileceğini Bilmek İstiyor

Antidepresanların aniden kesilmesinin ardından şiddetli intihar ve şiddet vakalarını değerlendirdim. En ağır vakalar adli tıp çalışmalarım aracılığıyla dikkatimi çekti, ancak rutin klinik pratiğimde bile, antidepresan yoksunluğu sırasında bir hastanın kışkırtma olmaksızın karakteristik olmayan şekilde öfkeli, tehditkar ve saldırgan olması alışılmadık bir durum değil.

 

Özetle, bir hastayla yapılan açılış seansı, en azından bir ilaç geçmişinin başlangıcını, ayrıca güven inşa etmeyi ve ilacın azaltılması veya kesilmesine yönelik umutlu bir tutumu içermelidir. Klinisyen, ilaçların tehlikeleri ve bunların hastayı geçmişte nasıl olumsuz etkilemiş olabileceği konusunda dürüst, bilimsel temelli bir analiz sunmalıdır. Herhangi bir psikiyatrik ilaçla uzun süreli tedaviyi sürdürmek için o kadar az temel ve uzun vadeli olumsuz etkilerden korkmak için o kadar çok neden vardır ki, klinisyen her zaman mümkün olduğunda uzun süreli hastaları psikiyatrik ilaçlardan çekmeye meyletmelidir.

Reçete yazanlar ve terapistler benzer şekilde açıklanan geri çekilme reaksiyonlarının çeşitlerinin farkında olmalıdır.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■ İlk değerlendirmede, bireyin kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşıma ihtiyacı olup olmadığını belirlemek önemlidir. İlaç kesilmesinin beklenip beklenmediğine bakılmaksızın, işbirlikçi bir yaklaşım

Birey bağımlı bir çocuk veya yetişkinse veya duygusal veya bilişsel olarak engelliyse gereklidir.

■ İlk değerlendirmenin iç içe geçmiş iki ana hedefi, hastalar arasında aktif bir işbirliğine dayalı bir ilaç geçmişi oluşturmaktır.

hasta ve klinisyen aynı anda geleceğe yönelik bir güven ve umut ilişkisi kurar.

■ Klinisyen, ilaçların hastanın yıllar içindeki gelişimi veya eksikliği üzerindeki etkilerinin dürüst, bilime dayalı bir değerlendirmesini sunmalıdır. Bu sadece bilgilendirilmiş reçete yazanın değil, aynı zamanda bilgilendirilmiş terapistin de sorumluluğundadır. Advers ilaç reaksiyonları veya yoksunluk reaksiyonları hasta veya önceki klinisyenler tarafından "akıl hastalığı" olarak yanlış tanımlandığında, klinisyen hastayı tam olarak bilgilendirmek ve eğitmek için bu hatayı dürüst bir şekilde ele almalıdır.

■ Hastalar, sağlık hizmeti sunucularının tutumlarına karşı çok hassastır. İlacın kesilmesine karşı olumsuz bir tutum moral bozucu olabilirken, olumlu bir tutum hastaya umut, cesaret ve kararlılık verebilir.

■ Hem reçete yazanlar hem de terapistler, ilaç yan etkileri ve bırakma süreci ile ilgili soruları kendi bilgileri dahilinde yanıtlamaya hazır olmalıdır. Modern psikiyatrik ilaç tedavisinin karmaşık dünyasında, terapistler artık rollerini uyumu teşvik etmek veya zorlamak olarak görmemeli, bunun yerine reçete yazana, hastaya ve aileye bilgi sağlarken hastaları izlemeye aktif olarak katılmalıdır.

 

Ekip İşbirliğini Geliştirmek

 

Hasta uyumu çağının yerini hasta seçimi çağı almıştır. Hastalar artık karar vermeleri terapinin başarısı için kritik olan özerk, bilgili bireyler olarak kabul edilmektedir. Reçete yazanların çoğu, özellikle hastayı, aileyi ve terapisti bırakma sürecine aktif olarak dahil etmenin gerekli olduğu zor durumlarda, hastalarını yeterince izleyecek zamana sahip değildir. Terapistlerin artık kendilerini uyumu zorlamakla sınırlamaları beklenemez.

Bunun yerine, hastaları izlemek, devam eden ilaç tedavisi hakkında hastayla bilgi paylaşmak ve nasıl ilerleyeceği konusunda hastayla karar vermek için en iyi konumda olan tedavi ekibinin sorumlu üyeleri haline gelmelidirler. Hastalar ve aileleri artık tedavinin pasif alıcıları değildir. Hastaya reçete edilen sınırlı ilaç listesine odaklandıkları için, genellikle, belirli ilaçların yan etkileri ve yoksunluk etkileri hakkında, vakaya dahil olan profesyonellerden daha fazla bilgi edinebilirler. Reçete yazanların ve terapistlerin birbirlerine ve işbirlikçi ekibe öğretecekleri çok şey var ve hastalardan ve ailelerinden öğrenecekleri çok şey var.

 

Birkaç hafta veya daha fazla kullanımdan sonra, çoğu psikiyatrik ilaç, beyin işlevinde, yoksunluğun rahatsız edici semptomlar üretmesi muhtemel olan yeterli dislokasyonlara neden olacaktır. Alprazolam (Xanax) gibi güçlü benzodiazepinler, yalnızca birkaç hafta maruz kaldıktan sonra ciddi yoksunluk reaksiyonlarına neden olabilir. Aylarca maruz kaldıktan sonra, neredeyse herhangi bir psikiyatrik ilaç veya herhangi bir psikoaktif madde, potansiyel olarak ciddi geri çekilme sorunları üretebilir.

İlaçları azaltma veya geri çekme girişimlerinin çoğu hasta tarafından başlatılır. Geçmişte, reçete yazanlar, terapistler ve diğer klinisyenler, hastanın mevcut rejimde kalması veya dozu artırması konusunda ısrar etme eğilimindeydi. Aileler, reçete yazanın talimatlarını hastaya uygulatmaları gerektiğini düşünürdü. Sonuç olarak, hastalar genellikle kendilerini geri çekmeye karar verdiler, genellikle soğuk hindi ve göreceli izolasyon - bazen risk ve ıstırabın geri alınmasını gerektiren korkunç sonuçlarla.

Psikiyatrik ilaçların terapötik sınırları ve tehlikeleri hakkında artık o kadar çok şey biliniyor ki, hastaların psikiyatrik tedavisine dahil olan herkesin psikiyatrik ilaçlara daha temkinli yaklaşması ve olası yan etkiler hakkında hasta ve aileden gelen geri bildirimleri çok daha dikkatli dinlemesi gerekiyor. Hastanın ilacı azaltmayı veya bırakmayı düşünme isteği her zaman ciddiye alınmalıdır. Sabırla uyum dönemi geçti; hasta seçimi dönemi başladı.

 

ÖZERK BİR BİREY OLARAK HASTA

 

Hasta merkezli modelde hasta, tüm tedavi kararlarına tam olarak katılma ve herhangi birini veto etme hakkına sahip, özerk, bağımsız bir kişi olarak görülür ve tedavi edilir. Bu, hastanın tedaviyi istediği zaman sonlandırma ve istenirse başka bir yerde yardım arama hakkını içerir. Reçeteyi yazan kişi veya terapist de hastanın sorumsuzca davrandığına karar verirse, bu klinisyenlerin de, hastayı zor durumda bırakmamak şartıyla tedavi ilişkisini bitirme hakları vardır.

Hiçbir şey bundan daha önemli değildir: Modern sağlık hizmeti, hastanın tüm tedavi kararları için nihai sorumluluğu üstlenmesini gerektirir. Daha önce belirtildiği gibi, sağlık hizmeti sağlayıcısı hastanın özgürce verilen kararını kabul edemezse, sağlık hizmeti sağlayıcısı ilişkiyi sonlandırabilir, ancak sağlık hizmeti sağlayıcısı, bilgileri sükûnet edecek şekilde hesaplayarak veya manipüle ederek hastayı tedaviyi kabul ettirmeye çalışmamalıdır. hastayı psikiyatrik ilaçların riskleri konusunda yanlış güvenliğe sokar. Modern sağlık hizmeti sağlayıcısı, kendi kendini eğiten ve önerilen tüm tedaviler hakkında iyi bilgilendirilmiş bir hastayı teşvik eder ve memnuniyetle karşılar ve hastanın hangi tedavileri kabul edip etmeyeceği konusunda son sözü söylemesini bekler.

 

TERAPİSTLER İLE TERAPİSTLER ARASINDAKİ İLİŞKİ

 

Hemşireler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, danışmanlar ve diğer reçete yazmayan klinisyenlere genellikle görevlerinin hastalarını reçete edilen bir ilaç rejimine uymaya veya uymaya zorlamak olduğu öğretilmiştir. Bu, otoriter bir tıbbi uygulama modeline dayanmaktadır.

 

 

Reçete yazan -başlangıçta sadece doktor- profesyonel hiyerarşinin en üstünde yer alır ve her şeyi bilen bir yargıcın adalet dağıtmasını bekleyeceğiniz kadar ilaç reçete eder. Bu modası geçmiş modelde, hastanın bilgi kaynağı olarak yalnızca reçete yazana bağlı olduğu varsayılır. Reçete yazmayan klinisyen, görevi, bu modeldeki hasta gibi, ilaçlar hakkında herhangi bir bağımsız değerlendirme, yargı veya iletişimde bulunmadan hasta uyumunu teşvik etmek olan ikinci sınıf bir profesyonel gibi muamele görür.

Bu otoriter model artık pek çok açıdan uygulanabilir, yeterli ve etik değil.

Birincisi, bilgi çağımızda hastalar ve aileleri artık ilaç hakkında bilgi almak için reçete yazanlarla sınırlı değil. Belirli bir psikiyatrik ilacı araştırmak için bir tüketici web sitesine giriş yapan bir hasta, ilacın belirli tehlikeleri hakkında, ilaç şirketi satış görevlileriyle konuşan, ilaç şirketi sponsorluğundaki uzmanların derslerini dinleyen veya büyük ölçüde onlara güvenen bir hekime göre muhtemelen daha fazla şey öğrenecektir. ilaç şirketi tarafından yürütülen klinik çalışmalardan elde edilen veriler. Buna ek olarak, bilginin erişilebilirliği ve bilgilendirilmiş hastalar ve aileleri tarafından şimdi alınan inisiyatif, eski modeli geçersiz kılıyor.

"Doktor" artık tıbbi ve farmakolojik gerçeğin tanrısal kanalı değildir - ne de öyle olmayı ummalı ya da istememelidir. Modern reçete yazan kişi, bırakın ilaç tehlikeleri hakkındaki en son bilgileri bir yana, bir ilaçla ilgili tüm güncel bilgileri tek bir kişinin bile takip etmesinin imkansız olduğunu bilir ve bu nedenle terapistler de dahil olmak üzere mevcut her kaynaktan gelen girdileri ve geri bildirimleri memnuniyetle karşılar. , hastalar ve aileleri.

Uyum kavramının yerini hasta seçimi almıştır.

İkincisi, bu bilgi çağında, kendilerini bilgilendirme ve hastalarının aldığı ilaçlar hakkında iletişim kurma konusunda hastalarından bile daha az hakları varmış gibi davranmalarını isteyerek terapistleri dizginlemenin bir anlamı yok. Modern psikoterapi, hasta ve terapist arasında dürüst, açık bir ilişki gerektirir ve terapistin, terapistin kendi bilgi tabanına göre hastanın ilaçlarını her yönüyle açıkça tartışmaktan kısıtlandığı önceden belirlenmiş katı bir ilişki değil. Terapistlerin sadece tıbbi rejimin uygulayıcıları olarak hareket etmeye zorlanmaları artık güvenli, etkili veya etik değildir.

Üçüncüsü, modern reçete yazan hastayı nadiren birkaç dakikadan fazla görür ve nadiren hastayı sık sık görür. Pratik olarak, reçete yazan kişi, psikiyatrik ilaçların hasta üzerindeki etkilerini gözlemlemek ve değerlendirmek için bir terapist (ya da hasta ve ailesi) kadar iyi bir konumda değildir. Modern reçete yazan kişi, psikiyatrik ilaçların hasta üzerindeki etkisi ve doz azaltma veya durdurma ihtiyacı dahil olmak üzere hastanın ilerlemesini değerlendirmede tüm tedavi ekibinin aktif katılımını memnuniyetle karşılamalıdır.

 

Daha eşitlikçi ve saygılı bir tedavi modeli, tıbbın diğer alanlarında, örneğin diyabet tedavisinde, psikiyatrik bozuklukların tedavisine kıyasla genellikle daha fazla kabul görmektedir. Diyabetli hastaların, hastalıkları hakkında öğrenebilecekleri her şeyi öğrenmeye, ailelerini tedavilerini izlemeye dahil etmeye ve nihayetinde ilaç tedavisi ve yaşam tarzlarının sağlıklı gelişimi dahil olmak üzere kendileri için sorumluluk almaya teşvik edilmeleri çok daha olasıdır. En iyi tedavi ortamlarında, kanserli hastalara tedavilerinin sorumluluğunu almaları için aynı teşvik verilir. Ne yazık ki, hastanın kendi kaderini tayin etmesinin iyileşme ve büyüme için merkezi olduğu akıl sağlığı alanında,

 

En Etkili Reçete Yazan Terapist İlişkisi

Bir hemşire pratisyen, aile doktoru veya çocuk doktoru, hastaların büyük bir yüzdesinin kendilerini duygusal sorunlarla karşı karşıya bıraktığını fark edecektir. Sıklıkla, psikiyatrik ilaçlar reçete edilir ve birey ve aile, tekrar görülene kadar, bazen haftalarca veya daha uzun süre olmadan, kendi başlarına olabildiğince iyi ücrete gönderilir. Hastaya çok sık bir şekilde bir terapiste sevk verilse bile, reçeteyi yazan ile terapist arasında çok az koordinasyon olacak veya hiç olmayacak ve terapistin ilaç tedavisini çevreleyen konulara karışmaktan kaçınması beklenecektir. Çoğu durumda, hasta amacı veya yararı görmez ve tedavi için randevu alarak takibi ihmal eder. Hastanın tedavi rejiminin bir parçası olarak uyumlu bir terapist bulmasını sağlamak reçeteyi yazan kişiye kalmıştır.

Psikiyatrik ilaçların risk/fayda oranı hakkında şu anda bildiklerimiz göz önüne alındığında, her uzmanlıktaki reçete yazanlar, psikolojik tedaviye odaklanmak için ilk psikiyatrik veya psikolojik değerlendirme yapmak için güvenilir olabilecek terapistlerle bir veya daha fazla ilişki geliştirerek en iyi hizmeti sağlayacaktır. ve hastalara psikiyatrik ilaç verilen çoğu sorunun temelinde yatan ilişki sorunları ve psikiyatrik ilaç kullanan hastaların izlenmesine yardımcı olmak. Reçeteyi yazan kişi, elbette, daha fazla zaman alan ve özelleşmiş psikolojik değerlendirmeyi terapiste ertelerken, ilk tıbbi değerlendirmeyi sağlayacaktır.

Bir modelde, reçete yazan kişi bir veya iki terapistle iyi bir ilişki kurabilir ve birbirlerinin rolleri hakkında benzer fikirlere sahip olduklarından emin olabilir. Daha sonra hastanın gelişimi ve herhangi bir ilaç sorunu hakkında iletişim halinde kalırlar. Başka bir modelde terapist, reçete yazanla aynı ofis veya tesiste çalışır. Bazen aynı ziyaret sırasında tanıtımlar yapılabilir.

 

Her iki modelde de ilaç izlemesi ortak ve günümüzün tipik koşullarına göre çok daha kapsamlı olacaktır. Birçok reçete yazan, hastalarının çoğunluğunun gerçekten duygusal bozukluklara sahip olduğunu ve hastalara çok daha iyi hizmet sağlayan iyi koordine edilmiş bir reçete yazan-terapist ilişkisinden fayda göreceğini görecektir.

 

Terapist için İlaç Eğitimi

İşbirlikçi tedavi ekibindeki herkesin (reçete yazanlar, terapistler, hastalar ve destek ağları) uğraştıkları ilaçların olumsuz etkilerini ve ayrıca çekilme sorunlarını anlaması gerekir. Sonuç olarak, bu kitabın 2-10. Bölümleri, yoksunluk reaksiyonları dahil olmak üzere advers ilaç etkilerine giriş niteliğinde bir genel bakış sunar. İlaç tedavisi gören hastalarla çalışan terapist, bu bölümlerdeki bilgileri inceleyerek başlayabilir. Ancak, hiçbir kılavuzun gereken tüm bilgileri sağlayamayacağını unutmayın.

En son bilgileri takip etmek, farmakoloji ve psikiyatri ders kitaplarının yanı sıra Physicians' Desk Reference, Drug Facts and Comparisons ve hemşireler için ilaç kılavuzları da dahil olmak üzere çeşitli kaynaklara aşina olmayı gerektirir ve bunların tümü yıllık olarak revize edilir. Kitabım, Psikiyatride Beyin Engelleyici Tedaviler (2. baskı; Breggin, 2008a), bu kitaba ek olarak kullanılabilir.

Terapistlerle iyi bir ilişki kurarken, reçete yazanlar, onlar için seminerler düzenleyerek, onlara danışarak veya onları belirli bilgi kaynaklarına yönlendirerek ilaç eğitimlerini kolaylaştırmaya yardımcı olmak isteyebilirler. Terapistler, daha az sayıda ilaçla uğraştıkları için en son gelişmelere ayak uydurmak için daha fazla zamana veya fırsata sahip olabilirler ve bu nedenle, reçete yazan kişiye yararlı güncel ilaç bilgileri sağlayabilirler.

 

 

Terapist İçin Özel Bir Rol

Bölüm 11, hastanın yıllar veya aylar boyunca ilerleme kaydetmesi veya ilerlememesi ile ilişkili olan ayrıntılı bir ilaç geçmişinin önemini açıklamıştır. Reçete yazanlar, çeşitli zamanlarda reçete edilen ilaçlara karşı hastanın yaşamının seyrini inceleyen ayrıntılı bir ilaç öyküsü almak için genellikle zaman veya fırsattan yoksundur. Aile üyeleri, belirtildiği gibi, bu tarihin oluşturulmasında çok yardımcı olabilir. Tersine, terapist ilaçlar, hastaneye yatışlar ve diğer ilgili olayların bir taslağını oluşturabilir ve bunları hastanın iyileşen veya kötüleşen durumuyla ilişkilendirebilir. Bölüm 11'de de belirtildiği gibi, ilaç değişiklikleri ve doz artışları ile hastanın durumundaki kötüleşme ile aylar veya yıllar arasında bir ilişki kurmak çoğu zaman mümkündür.

 

Terapistler, ilaçların ortak hastaları üzerindeki herhangi bir olumsuz etkisini gözlemlemek için sıklıkla reçete yazanlardan daha iyi bir konumdadır. Reçete yazanlar sıklıkla saatte birkaç hastayla görüşürler, bu da yan etkileri gözlemleme veya ilacın hastanın zihinsel yaşamı ve davranışı üzerindeki gerçek etkisini yargılama yeteneklerini sınırlar. Bu kısa karşılaşmaların sıklığı ayda bir veya daha azla sınırlı olabilir. Kısa ilaç seanslarında hastaların kendi arzularını düşünecek ya da nasıl olduklarını değerlendirecek zamanları olmaz.

Mevcut tıbbi uygulamaların ışığında, artan sedasyon, apati, ajitasyon, sinirlilik veya göz kırpma veya ara sıra yüz buruşturma şeklinde geç diskineziye özgü ince anormal hareketler gibi olumsuz ilaç etkilerini fark etmek genellikle terapiste düşer.

Terapist ve reçete yazan arasındaki ilişkiye bağlı olarak, terapist, ilaç tedavisinin azaltılmasına veya tamamen kesilmesine ihtiyaç duyan veya isteyen hasta için bir savunucu olabilir. Terapistin ilaçla ilgili konulara daha fazla dahil olması, öykü almak ve hastayı tanımak kadar, yapmak istedikleri işi yapamayacak kadar yüklenmiş olan hem hastalara hem de reçete yazanlara yarar sağlamalıdır.

Hastalara “ilaç çekleri” vererek düzenli olarak pratik yapan bir reçete yazan iseniz, gözlemlerimi rahatsız edici bulabileceğinizi anlıyorum. Ancak, ilaçlar hakkında bilgi sahibi olan ve daha iyi hizmet sağlamak adına sizinle, hastayla ve aileyle işbirliği yapabilecek bir terapistle çalışarak ne kadar kaliteli bir profesyonel hizmet sunabileceğinizi bir düşünün. Artık terapötik bir boşlukta uygulamadığınız zaman - hem hastanızla hem de hastanızın ailesiyle çalışan bilgili bir terapistle doğrudan temas halinde olduğunuzda - çok daha güvenli ve daha etkili hizmet sunabileceksiniz. Psikiyatrik ilaçlara şüpheyle veya hevesle bakın, reçete yazanların ve terapistlerin, gerektiğinde ve mümkün olduğunda hastanın ailesini de içeren bir ekip olarak çalışması mantıklıdır.

 

Hastalardan ve Ailelerinden İlaç Bilgilerinin Öğrenilmesi

Çok fazla ilaçla uğraşmak zorunda oldukları için, reçete yazanlar ve terapistler, hastalar ve aileleri tarafından kendilerine getirilen ilaç bilgilerinden yararlanabilirler. Hastalar ve aileleri, hasta için reçete edilen belirli ilaçlara daha dar odaklanarak, belirli bir ilacın veya iki ilacın yan etkileri ve bırakma etkileri hakkında reçete yazan veya terapistten daha fazlasını kolayca öğrenebilirler.

Klinik deneyimlerime göre, hastaların veya ailelerinin reçete edilen ilaçları öğrenmek için saatler ve hatta günler harcaması alışılmadık bir durum değil. Bu genellikle hasta ve ailesi, profesyonellerden duyduklarına artık güvenemeyeceklerini hissettiklerinde çaresizlik içinde yapılır. Son çare olarak bana geldiklerinde, sıklıkla kullandıkları ilaçlar konusunda uzmanlaştılar. Sağlık hizmeti sunucuları, çaresizlikten ve genellikle sağlık hizmeti sağlayıcılarına karşı çıkarak bilgi aramak zorunda hissetmek yerine, hastadan ve destek ağından alabilecekleri tüm bilgileri memnuniyetle karşılamalıdır.

 

DESTEK AĞI

İster bir çocuk, ister yetişkin veya yaşlı bir danışanla ilgilenelim, bireyin zihinsel durumu, geri çekilme sürecinin ilerleyişinin tek ve en önemli barometresidir. Sadece müşterinin nasıl düşündüğüne ve hissettiğine ve özellikle iyiye veya kötüye giden değişikliklere çok dikkat edilerek, çekilme mümkün olan en güvenli şekilde gerçekleştirilebilir. Bu, hasta yaş veya bunama nedeniyle sakat olsa bile geçerlidir.

Bununla birlikte, hasta reçete yazan veya terapisti yalnızca sınırlı bir süre için görür. Ofis ziyaretleri sırasında, ilaç büyüsü nedeniyle, hasta, özellikle evde epizodik olarak meydana gelen olumsuz ilaç epizodları ile ilgili olarak, zihinsel durumu hakkında doğru bir şekilde rapor edemeyebilir. Geri çekilme sırasında hastalar, intihar veya şiddetli dürtüler dahil olmak üzere, ciddi ve beklenmedik geri çekilme reaksiyonlarıyla kolayca karşılaşabilirler. Böyle zamanlarda hasta neler olup bittiğinin tamamen farkında olmayabilir. Bunu ilaca bağlamadan ve bir sağlık uzmanına başvurmadan umutsuzluk veya öfke hissedeceklerdir. Bu ilaç büyüsü riski, yalnızca sağlık uzmanları tarafından dikkatli bir şekilde izlenmesini değil, aynı zamanda işbirliği yapan arkadaşların veya ailenin katılımını da gerektirir.

Hastanın ailesi ve arkadaşları hastayı en iyi tanır. Ayrıca en çok hastayla vakit geçirirler. Bu nedenle, ilacın kesilmesi gibi kritik zamanlarda hastanın durumunu en iyi şekilde gözlemleyebilir ve izleyebilirler.

Pek çok terapist, aileyi terapötik sürece dahil etmeden çalışır. Bazı terapistler teorik veya kişisel olarak bireysel terapiye adanmıştır. Bazı hastalar eşlerinin, çocuklarının veya ebeveynlerinin terapilerine dahil olmasını istemezler. Psikoterapiye, çift terapisine ve yetişkinlerle ve çocuklarla aile terapisine yönelik sonsuz çeşitlilikte yaklaşımlar için yer vardır.

Bu durum, bir kişi uyuşturucuyu bırakma sürecinden geçtiğinde çarpıcı biçimde değişir.   Birey yıllarca birden fazla ilaç kullanıyorsa veya uzun süreli tedavi görüyorsa, mümkün olduğunda bir aile üyesi veya önemli bir diğer kişi dahil edilmelidir. Bazı durumlarda, tedaviye bir miktar dahil olan kişisel bir destek ağının yokluğunda ilacı bırakma işlemine devam etmek güvenli değildir.

Örneğin, bir hastayı 3 veya 4 aylık maruziyetten sonra seçici bir serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresandan veya bir benzodiazepinden çıkarmak gibi rutin ilaç bırakma işlemlerinde bile, hastanın en az bir yakın kişiden oluşan bir destek ağına sahip olması en iyisidir. Bireyin durumunu izlemeye kim yardımcı olabilir. Bu aşırı vurgulanamaz - uyuşturucuyu bırakan bir hasta, duygusal olarak kararsız hale geldiğinde, aniden manik gibi veya depresyona girdiğinde veya tehlikeli bir şekilde intihara meyilli veya şiddetli hale geldiğinde bunu fark etmesi en düşük olası kişi olabilir.

Bölüm 5'te ayrıntılı olarak alıntılandığı gibi, antidepresan etiketleri, "kaygı, ajitasyon, panik atak, uykusuzluk, sinirlilik, düşmanlık, saldırganlık, dürtüsellik, akatizi (psikomotor huzursuzluk), hipomaninin ortaya çıkması dahil olmak üzere, "klinik kötüleşme" hakkında özel olarak uyarı veren bir dil içerir. , mani, davranıştaki diğer olağandışı değişiklikler, depresyonun kötüleşmesi ve intihar düşüncesi, özellikle de antidepresan tedavisinin erken döneminde ve doz yukarı veya aşağı ayarlandığında.

Paxil için FDA onaylı etiketten yukarıda bahsedilen alıntı, özellikle antidepresanlara yöneliktir. Bununla birlikte, açıklanan semptomlar o kadar geniş bir aralığı kapsar ki, diğer psikiyatrik ilaçların çoğunda olmasa da çoğunda görülen yoksunluk fenomenini bir dereceye kadar kapsar.

Hastalar bir ilacı bırakmanın beklenmedik acı verici duygular uyandırabileceği konusunda tam olarak uyarıldıktan sonra bile, bunun kendilerine olduğunu fark etmeyebilirler. Örneğin, bir hastaya birkaç kez bir antidepresanı bırakmanın kendisini asabi veya aşırı alıngan ve öfkeli yapabileceği söylenmiş olsa da, bir arkadaşına, aile üyesine veya iş arkadaşına aniden aşırı öfkeli tepki verdiğinde uyarıyı kolayca unutabilir. . Bunun yerine, öfkesini kendisine ya da bir başkasına boşaltma konusunda tamamen haklı hissedecektir.

Böyle zamanlarda, hasta tehlikeli bir şekilde kontrolden çıkmadan önce, arkadaşlar veya aile hastaya şunu hatırlatarak yardımcı olabilir, “Kendiniz değilsiniz. İlaç bırakma reaksiyonu yaşıyorsunuz. Doktoru, hemşireyi veya terapistinizi arayalım.” Uyuşturucu yoksunluğu yaşayan bireyler, en az bir kişiyi, tercihen en yakın arkadaşlarını veya aile üyelerini, yoksunluk yaşadıkları konusunda bilgilendirmeye ve açıklanamayan davranış değişikliklerine dikkat etmeye teşvik edilmelidir.

Daha zor durumlarda - örneğin, bir hastaya birkaç yıl boyunca birkaç ilaç bir arada reçete edilmişse - reçeteyi yazan veya işbirlikçi terapist, ilacı bırakmadan önce bireyin kişisel desteğe sahip olmasını isteyebilir. Potansiyel olarak zor durumlarda, terapist ayrıca bir kriz veya acil durum sırasında gerekirse kişisel destek ağının üyelerinin terapistle doğrudan iletişim kurmasına izin vermek için hastanın iznini almalıdır.

Aileyi içeren kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım, genel olarak antidepresanlar için FDA tavsiyeleriyle tutarlıdır. Paxil ile ilgili olarak daha önce belirtildiği gibi: “Ailelere ve hasta bakıcılarına, değişiklikler ani olabileceğinden, bu tür semptomların ortaya çıkışını günlük olarak aramaları tavsiye edilmelidir. Bu tür semptomlar, özellikle şiddetliyse, aniden ortaya çıkıyorsa veya hastanın ortaya çıkan semptomlarının bir parçası değilse, hastanın reçetesini yazan kişiye veya sağlık uzmanına bildirilmelidir” (vurgu eklenmiştir).

Mümkün olduğunda, hastalar ilaç bırakma ile ilgili sorunları tartışmak için bir arkadaşını, önemli bir diğerini veya aile üyesini bir seansa getirmeye teşvik edilmelidir. Hasta duygusal olarak dengeli ve sorumluysa, klinisyen hastanın önemli bir başkasıyla bir telefon görüşmesi yaparak veya hastadan bir destek ekibinin oluşturulduğuna dair güvence vererek tatmin olabilir.

ve çekilme sorunları hakkında bilgi verildi. Geri çekme sırasında, hastanın hayatındaki en az bir önemli diğer kişinin klinisyenin tam iletişim bilgilerine sahip olduğundan emin olmak en iyisidir.

 

YASAL YÜKÜMLÜLÜKLER

Terapistler, hastaları ilaç tedavisine yönlendirmezlerse, genellikle yanlış uygulama nedeniyle dava açılacağından endişe ederler. Eğer bu doğru olsaydı, terapistlerin yüksek sigorta primleri olurdu, ama onlar sahip değiller. Psikiyatrik ilaç yazanlar yüksek sigorta primlerine sahiptir.

Psikiyatrik malpraktis davalarında bir tıp uzmanı olarak 40 yılı aşkın deneyimimde, bir hastayı ilaç değerlendirmesi için sevk etmedikleri için terapistlerin bir dava ile tehdit edildiği sadece iki veya üç vaka duydum. Bu gerçekçi olmayan korku, terapistlerin gözünü korkutarak kendilerine başvurmaları için korkutmak isteyen akıl almaz psikiyatrik ilaç savunucuları tarafından uydurulmuştur.

Bir terapist, ilaç değerlendirmesi için sevk yapmamakla ilişkili olası bir yasal riskten endişe ediyorsa, her bir hastayla, ilaç kullanımını sık sık teşvik eden çeşitli başka bakış açıları olduğunu açıklığa kavuşturarak, kendi klinik bakış açınızdan ilaç sevki seçeneklerini tartışın. . Bu, her halükarda rutin klinik uygulamada yapılmalı ve tartışma ve hastanın ilaç sevki isteyip istememe kararıyla ilgili olarak hasta kayıtlarınıza kısa bir not yazılmalıdır.

 

Klinisyenler, anlaşılır bir şekilde bir hastanın intihar etme riski konusunda endişelidir.    Ancak intihara meyilli hastalara en sık verilen ilaç sınıfı olan antidepresanların intihar uyarısı taşıdığını unutmayın . İntihara meyilli bir hastayı ilaç için sevk etmenin hiçbir bilimsel veya klinik gerekçesi yoktur. Birçok ilaç artan intihar riski ile ilişkilidir ve hiçbiri intihar riskinin azalması ile ilişkili değildir. Başka bir deyişle, tüm antidepresanlar ve diğer birçok psikiyatrik ilaç, artan intihar eğilimi hakkında FDA tarafından zorunlu uyarılar taşır ve intihar riskini azaltmak için FDA onaylı hiçbir ilaç yoktur.

Psikiyatrik ilaçların reçetelenmesiyle ilgili olarak, terapistler değil, reçete yazanlar önemli bir riskle karşı karşıyadır. Bununla birlikte, terapistler, ilaçlara başvurmadıkları için nadiren dava edilir. Kariyerim boyunca hatırlayabildiğim böyle bir davam oldu. Bu yaklaşık 30 yıl önceydi ve sanıklar aklandı. Psikiyatristlerden pratisyen hemşirelere ve çocuk doktorlarına kadar sağlık profesyonellerinin, reçete etmedikleri ilaçlardan çok, reçete ettikleri ilaçlar için dava edilme olasılıkları çok daha fazladır.

Adli tıp deneyimlerime göre, reçeteyi yazan kişi onların çılgınca ofis çağrılarına ve özellikle de ilaçla ilgili endişelerine dikkat etmiş olsaydı, sevdiklerinin bir ilaç reaksiyonundan ölmeyeceğini veya intihar etmeyeceğini düşünen hüsrana uğramış akrabalar tarafından birçok yanlış uygulama vakası getirilir. sevdiklerini daha da kötü hale getirmek. Aile bireylerinin endişeleri göz ardı edildiğinde küçük sorunlar hayatı tehdit eden felaketlere dönüşebilir. Akrabalara yanıt vermek yalnızca iyi bir klinik uygulama değildir; aynı zamanda malpraktis davalarına karşı da önemli bir korumadır.

Davaya karşı en iyi koruma, hasta ve ailesi ile empatik bir ilişki kurmaktır. Tekrar tekrar, sağlık hizmeti sunucularının hastalarını ve hastalarının ailelerini önemsedikleri için yaralı hasta veya hayatta kalan aile tarafından affedildiğini ve kancayı bıraktığını gördüm. Sağlık hizmeti sunucularının hata yapmaktan çok hasta ve ailesine karşı üstün, otoriter ve duygusuz davrandıkları için dava açtığını defalarca gördüm.

En iyi klinik uygulamanız ve malpraktis davalarına karşı en iyi korumanız bir ve aynıdır - yardımınızı arayanlarla empatik bir ilişki.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■ Modern sağlık hizmetlerinde, hasta tüm tedavi kararlarını verme konusunda nihai sorumluluğa sahiptir ve tedaviyi bırakmakta veya başka bir yerde yardım aramakta özgürdür. Çocuklar söz konusu olduğunda, nihai sorumluluk ebeveynlere aittir.

■ Klinisyenler, tedavi fikirlerine katılmayan ancak hastayı zor koşullarda terk edemeyen bir hastayla çalışmamayı seçebilirler.

■ Terapistlere - 'reçete yazmayan' hemşireler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları ve danışmanlar dahil- geçmişte görevlerinin mevcut ilaç rejimine uyumu teşvik etmek veya uygulamak olduğu öğretilmişti. Modern sağlık hizmetlerinde hasta uyumunun yerini hasta seçimi almıştır. Terapistin sıklıkla hastanın ilaç tedavisinin ilerlemesini izlemek ve değerlendirmek için reçete yazandan daha fazla zamanı ve fırsatı vardır. Hastayla bağımsız ilaç değerlendirmeleri yapan aktif olarak dahil olan bir terapistle çalışarak, reçete yazan hastaya maksimum fayda sağlar.

■ Reçete yazanlar ve terapistler, özellikle ilaçların kesilmesi sırasında birbirleriyle yakın çalışmalıdır. Pek çok uygulayıcı, zamanlarının çoğunu psikiyatrik sorunlar için reçete yazmakla geçirir ve yakın iletişim için ofislerinde veya tesislerinde bir terapist bulundurmayı düşünmelidir.

■ Terapist, işbirlikçi çabanın yapıştırıcısıdır ve hastalar ve aile ve diğer önemli kişilerden oluşan destek ağı için optimal bir iyileşme ortamı yaratmada liderdir.

■ Reçete yazanlar ve terapistler, genellikle hasta rejimindeki sınırlı sayıdaki ilacı etraflıca incelemek için zamanı olan hastalardan ve ailelerinden yan etkiler hakkında önemli bilgiler öğrenebilirler. Bu modern sağlık hizmeti çağında ve bilgi çağında, reçete yazanlar ve terapistler hastalarından ve hasta ailelerinden öğrenebilecekleri her şeyi memnuniyetle karşılamalıdır.

■ Pek çok malpraktis davası, reçeteyi yazan kişinin endişelerine ve uyarılarına yanıt vermemesi üzerine advers ilaç reaksiyonları veya intihar nedeniyle ölen hastaların aileleri tarafından açılmaktadır. Akrabalarla iletişim halinde olmak ve onlara yanıt vermek sadece iyi bir klinik uygulama olmakla kalmaz, aynı zamanda birçok felaketin yanı sıra davaları da önleyecektir. Hasta ve ailesi ile empatik bir ilişki, en iyi klinik uygulama ve malpraktis davalarına karşı en iyi korumadır.

 

 

İlaç Bırakma Sırasında Psikoterapi

 

Kişi merkezli yaklaşımda, işbirlikçiler (reçete yazanlar, terapistler, hastalar ve destek ağları) arasında kurulan ilişkiler, zor vakalarda güvenli ve etkili bir ilaç bırakmanın merkezinde yer alır. Birçok reçete yazan kişi psikoterapi önermek için zamandan, eğitimden veya eğilimden yoksundur. Reçete yazanla koordineli olarak, özellikle tehlikeli ilaç bırakma vakalarında hasta, aile veya diğer önemli kişilerle çalışacak bir psikoterapiste ihtiyaç vardır. İyileştirici mevcudiyet, empati ve çiftler veya ailelerle çalışmanın önemi de dahil olmak üzere, ilaç bırakma ile başa çıkmada bazı psikoterapi ilkeleri özellikle önemlidir.

 

Tüm reçete yazanlar psikoterapist olmasa da, tüm reçete yazanların bazı temel terapötik becerilere ihtiyacı vardır. Reçete yazan psikiyatristler, dahiliyeciler, pediatristler ve diğer doktorlar ile reçete yazan hemşireler ve doktor asistanları, genellikle hastaların ve ailelerinin duygu ve ihtiyaçlarına ideal olarak vermek isteyebilecekleri yakın ilgiyi gösteremeyecekleri koşullarda çalışırlar.

Hastalar da kendilerine psikiyatrik ilaç yazan kişilerin ruh hallerine ve tutumlarına karşı aşırı duyarlıdır. Hastalar, özellikle ilaç konusunda sağlık hizmeti sağlayıcılarından kaynaklandığını algıladıkları herhangi bir cesaret kırıklığı, ilgisizlik veya çatışma belirtilerini çoğu zaman en ince ayrıntısına kadar hatırlarlar.

Psikoterapist, işbirlikçi ekibin tutkalı ve hastanın ve ailesinin yoksunluk dönemini atlatmasını, psikiyatrik ilaçlara bağımlılığı geride bırakmasını ve daha fazla bağımsızlık ve karşılıklı saygıya doğru ilerlemesini sağlayan iyileştirici varlığın tutkalı olabilir.

 

Neredeyse tüm vakalarımda hem reçete yazan hem de terapistim. Birçok yönden bu büyük bir avantaj çünkü çabalarımı bir reçete yazan veya bir terapistle koordine etmek zorunda değilim. Bununla birlikte, özellikle hastanın çok çelişkili bir ailenin bağımlı bir üyesi olduğu durumlarda, tedaviye en az iki profesyonelin dahil olmasının başka avantajları da vardır. Bu ailelerle uğraşmak yorucu ve hatta sıkıntılı olabilir ve klinisyenler karşılıklı destekten yararlanabilir.

 

HASTA VE TERAPİSTİN GÜÇLENDİRİLMESİ

Geçmişte, psikoterapistler, ilaçsız hastaları düzenli olarak görme lüksüne sahipti. Aynı zamanda psikiyatrik ilaçlar da alan hasta, ara sıra terapist tarafından psikiyatrik ilaçlar hakkında bilgi sahibi olmasını gerektirmeyecek kadar sıktı. Günümüzde psikoterapi pratiğindeki hastaların çoğu, hatta çoğu, hatta tüm hastalar, terapinin yanı sıra bireyin yaşamını da derinden etkileyecek psikiyatrik ilaçlar alıyor olacaktır.

Modern psikoterapistlerin, psikiyatrik ilaç etkileri, özellikle ilaç yan etkileri konusunda uzmanlık geliştirmeleri gerekmektedir. İlaçlar sadece hastalarına olanları etkilemekle kalmayacak, aynı zamanda terapist, ilaçların süregelen etkilerini, özellikle de zamanla belirsizleşebilen ancak etkisiz hale gelebilecek olumsuz etkilerini değerlendirmek için genellikle reçeteyi yazan kişiden çok daha iyi bir konumdadır. hem hastanın hayatına hem de terapiye müdahale ediyor. Bu kitabın 2-10. Bölümleri ilaç yan etkilerine odaklanmaktadır. Bunlar, psikiyatrik ilaçları anlamada terapistin eğitim sürecinin önemli bir yönü haline gelebilir.

Bu bölümün odak noktası daha çok psikoterapi olduğu için, okuyucunun Bölüm 1, 11 ve 12'yi gözden geçirmesi yararlı olabilir. Bölüm 1, hastanın ilaç tedavisinin ilerlemesinden sorumlu olmasını sağlayan kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımı vurguladı. reçete yazan ve terapist ile istişare içinde geri çekilme. Psikiyatrik tedavideki önceki deneyimlerin, hastayı çaresiz ve bağımlı hissetmeye ve kendi bilinçli kararlarını vermek için gerekli bilgiden yoksun olmaya nasıl teşvik ettiğini ele aldı. Bu hastalar için, psikiyatrik ortamda özgüven ve kendi kaderini tayin etme geliştirmek, iyileşmenin ilk adımıdır. Hastalar her şeyden önce sorumlu ve tatmin edici bir hayat yaşamak için çaresizlik duygularının üstesinden gelmeye ihtiyaç duyarlar.

Bölüm 11, hastanın ilaç geçmişinin oluşturulmasını, bakış açılarının ve bilgilerin paylaşıldığı ve hasta ile sağlık hizmeti sunucusu arasındaki ilişkide güven ve umudun ateşlendiği hasta ve klinisyen arasındaki bir işbirliği olarak tanımladı.

12. Bölüm, nihai karar verici olarak hastanın özerkliğini yeniden vurguladı. Terapistlerin özerkliğine, yani sadece reçete rejimine “uyum” sağlamanın kısıtlamasından kurtulmalarına odaklandı. Birçok reçete yazanın, ilaç tedavisini tam olarak izlemek ve değerlendirmek için hastalarıyla harcayacak çok az zamanı vardır. Psikiyatrik ilaçların sınırları ve yan etkileri hakkında artan bilgi, işbirliğinin her üyesinin en son bilimsel gelişmelerden haberdar olmak için üzerine düşeni yapmasını avantajlı kılmaktadır. Uyumun çok fazla vurgulanması, klinisyenlerin, ilaçların değiştirilmesini, azaltılmasını veya geri çekilmesini istemek için genellikle çok iyi nedenleri olan isteksiz hasta ve ailesine ilaçları zorlamaya yol açar.

Bu yeni bilgi çağında, reçete yazanlar genellikle planlama ve karar verme sürecine aktif olarak katılan bilgili bir hasta ve bilgili bir terapiste ihtiyaç duyar ve bundan her zaman yararlanabilir. Psikiyatrik ilaçlarla modern tedavide, 'reçete yazmayan' hemşirelere, psikologlara, sosyal hizmet uzmanlarına ve danışmanlara artık ilaçlarla ilgili yan etkileri de dahil olmak üzere bilgi paylaşmaktan ve tüm ilaç programını hastayla tartışmaktan kendilerini kısıtlamaları söylenemez. .

Bölüm 9, ilaç büyüsünü tanımladı - psikoaktif maddelerin, hastaların zihin ve davranış üzerindeki olumsuz etkilerinin farkındalığını veya anlayışını bozma kapasitesi. Psikiyatrik ilaçlar genellikle etkilerine ilişkin yargıyı bozduğundan - örneğin, ilgisizlik veya daha az yaygın olarak öfori oluşturarak - sadece hastayı değil, aynı zamanda aileyi de eğitmek ve terapistleri hastaların seçim yapma sürecine aktif olarak dahil etmek özellikle önemlidir. Bu işbirlikçi model içinde çalışan reçeteciler hastalara mümkün olan en iyi bakımı sağlar.

 

HASTANIN KİŞİSEL SORUMLULUĞU

Bir hasta bir veya daha fazla psikiyatrik ilaçtan çekilme olasılığını düşünmeye başladığında, reçete yazan veya terapistin hastanın kişisel sorumluluk duygusunu değerlendirmesi önemlidir. Hasta, tedaviye ilişkin kendi kararlarını verme konusunda korkmuş ve kafası karışmış davranıyorsa, terapi bireyin kendi kaderini tayin etmesini ve karar vermesini desteklerken yoksunluk rejimi ertelenmelidir. Aksi takdirde, çekilme sırasında sıklıkla ortaya çıkan duygusal dengesizlik, muhtemelen hastayı bunaltacaktır.

Pek çok insan, “sorumlu” olmadıkları yönündeki öneriye anlaşılır bir şekilde gücenmiş hissediyor. Diğerleri, ebeveynlerinin bu fikri kendilerini boyun eğdirmek için kullandığı gerekçesiyle “sorumluluk” almalarının istenmesine içerliyor. Bu nedenle kendi kaderini tayin ve bağımsızlık gibi kavramlara odaklanmak en iyisi olabilir. Pek çok insan seçim yapmakta, kendilerini öne sürmekte veya hayatlarını yönetmekte zorlandıklarını kolaylıkla kabul edecektir. Sorunlar terapide erken ele alınmalıdır ve hastanın çekilmeyi başarıyla yönetmesi için kritik öneme sahiptir. Destekleyici terapi, özerklik, bağımsızlık veya kendi kaderini tayin etme olarak da bilinen kişisel sorumluluk ilkesini tanımlamak ve teşvik etmekle başlar.

Çaresizlik, kişisel sorumluluğun tam tersidir. Aksi takdirde bağımsız bireyler, klinisyenlerle ve özellikle toplumumuzda bu kadar çok yetki ve güce sahip olan reçete yazanlarla uğraşırken çaresizliğe düşebilir. Onlara ne yapmaları gerektiğini söylemek için reçete yazan kişiye veya terapiste bakarlar. Aksi takdirde yetkin profesyoneller veya iş adamları bile sağlık uzmanının ofisine girdiklerinde kişisel sorumluluktan vazgeçebilirler.

İçgörü odaklı veya psikodinamik terapi, bireyi, kişisel davranış için tam sorumluluk alırken duygularla temas halinde kalmaya teşvik eder. Pratik ve sıkı çalışma gerektiren basit bir formüldür: Duygularınızı her zaman hoş karşılayın ve tanımlayın, ancak asla suçluluk, utanç, endişe, sinirlilik ve öfke veya ilgisizlik gibi olumsuz duygular üzerinde hareket etmeyin. Bunun yerine her zaman olumlu, sevgi dolu ve iyimser bir tavırla hareket etmeye çalışın.

Klinisyenin söylediği veya yaptığı her şey şu test sorusunu karşılamalıdır:   Bu ifade veya eylem, terapinin kendisi de dahil olmak üzere, hastanın kendi yaşamı üzerindeki kontrol duygusunu geliştiriyor mu? Terapistin, hastanın güven ve kendi kaderini tayin etme duygularını zayıflatmak için yaptığı her şey, terapiyi ve geri çekilme sürecini de baltalayacaktır.

Reçete yazanlar ve terapistler, bağımsızlığı ve kişisel sorumluluğu destekleyen temel ilkeleri savunarak ve hastalarını bu ilkelere uygun bir şekilde tedavi ederek hastalar üzerinde muazzam olumlu etkilere sahip olabilirler.

 

TERAPİSTİN İYİLEŞTİRİCİ VARLIĞI

İyileştirici mevcudiyet, terapistin kendi içinde, terapinin etkinliğine dair kalıcı bir güven duygusu ve hastanın duygularına ve esenliğine yönelik sürekli bir ilgiyle bir araya gelme kapasitesidir. Empati - sıkıntı içindeki hastayla birlikte olma ve sakinleştirici, ilgili bir endişe getirme istekliliği de dahil olmak üzere - iyileştirici varlığın ve iyi terapinin merkezinde yer alır. Şifa varlığı, hastayı ve hastanın tüm duygularını, ne kadar korkutucu veya olumsuz olursa olsun, memnuniyetle karşılar. İyileştirici mevcudiyet, terapistin güveni, güvenliği ve iyileşme fırsatını ileten veya yayan varlık durumudur. Her şey terapistin hastayla birlikteyken ilham verdiği ilişkinin kalitesi ile ilgilidir.

Psikoterapinin Acil Olmayan İlkesi, şifalı varlığın önemli bir yönüdür. Bir terapist olarak, hastanın bir krizi veya acil bir durumu olduğunda, buna sahip olmanız gerekmediğini daima unutmayın. Kriz hastanın veya ailenin zihnindedir ve sizin zihninizi veya ruhsal durumunuzu boğmamalıdır. Herhangi bir duygu fırtınasında insanlarla ilişki kurma rahatlığınız ve gelecek için umutlu olmanız sakinleştirici bir etkiye sahip olacaktır. Bu kritik durumlarda, bir geri çekilme reaksiyonuna yanıt olarak dışında ilaca başvurmak, hastanın kendisine ve terapiste olan güvenini sarsabilir.

Acil Durum Olmama İlkesi iyi bir terapi için o kadar önemlidir ki Bölüm 14 buna odaklanır.

 

ÇİFTLER TERAPİSİ VE İLAÇ ÇEKİMİ

Uyuşturucuyu bırakmak için yardım arayan bir kişinin bir eşi veya önemli bir başkası olduğunda, genellikle uyuşturucunun kesilmesi sırasında çift terapisi yapıyorum. Amacım sadece geri çekilmeyi desteklemek değil, aynı zamanda daha sevgi dolu ve mutlu bir aile hayatını kolaylaştırmaktır. Psikiyatrik ilaçlardan kaçınmanın en iyi yolu, harika bir hayat yaratma yolunda ilerlemek ve elbette harika bir hayata sahip olmak başlı başına bir hedeftir.

Çift terapisi, incelikli, karmaşık bir çabadır, ancak yinelenen birkaç ilkeden özellikle bahsetmeye değer.

İlk olarak, terapist çiftin her iki üyesine karşı da sıcak ve ilgili bir tavır içinde olmalıdır. Sürece ilk önce girilmiş olsa da, her ikisi de eşit ilgi ve odak haline gelmelidir.

İkincisi, terapist yakınlığa ve sevgiye karşı olumlu bir tutuma sahip olmalı ve birbirlerinin yaşam boyu süren yaralarını iyileştirmede insanları sevmenin gücünü kavramalıdır. Bu iyimser yaklaşım olmadan, terapist farkında olmadan hastaların daha fazla ilaçla rahatlamaya yöneldiği tekdüze bir varoluşu teşvik edecektir.

Üçüncüsü, terapist, akılcı ve sevgi dolu iletişimi teşvik ederken, kendi kendini yenilgiye uğratan ve yıkıcı iletişimden caydırmalıdır. İnsanlara, “Bu sözler ilişkiyi ilerletmeyecek ve sevgiyi artırmayacaksa tek kelime etmeyin” diyorum. Bu, onları kızdıran ve küskün kılan şeyler hakkında nasıl konuştuklarını yeniden ifade etmeyi öğrenmeyi gerektirir. Duyguları diğerinin dinleyebileceği şekillerde ifade etmeyi öğrenmeyi gerektirir.

Dördüncüsü, herhangi bir zamanda kimin sorununun ele alınacağına karar verin ve yalnızca o kişiye ve o soruna odaklanın. Örneğin, Tim karısının ihtiyaçlarına yeterince dikkat etmediğini ortaya çıkarırsa, odak noktası budur. Jane'in benzer endişesi daha sonra ele alınacaktır. Formül, "Her seferinde bir kişi, bir sorun" dır. Yaklaşım hoş ve umut verici.

Beşincisi, eğer çift isterse, çocukluk stresörlerinin ve travmanın ve çatışmadan geri çekilme, aşktan çekinme, tehditler yoluyla manipüle etme gibi yetişkin kendi kendini yitiren kalıpların araştırılması dahil olmak üzere, bireysel içgörü odaklı terapi aynı anda iki kişiyle kolayca yürütülebilir. şiddet ve kendisi ve eşi için düşük beklentilerle yaşamak. Çiftler bireysel terapiyi birlikte deneyimlediklerinde, daha fazla profesyonel yardıma ihtiyaç duymadan, seansta ve gelecekte o anda birbirlerini daha iyi anlayabilir ve yardım edebilirler.

Altıncısı, aşk gerçektir ve kalıcıdır. Bir zamanlar birbirinizi sevdiyseniz ve bu sevgiyi yeniden uyandırmanın sorumluluğunu üstlenmeye istekliyseniz, geçmişteki tüm beklentileri aşan sevgi dolu ve hatta harika bir ilişkiyi yeniden inşa etmek her zaman mümkündür. Terapi bir yara bandına bağlı kalmakla ilgili değil, daha iyi bir yaşam için yeni ve daha iyi duygusal ve ruhsal zemini kırmakla ilgilidir.

Yedincisi, eğer ortaklardan biri kafasını tutarsa ​​ve kendine ait bir krizi yoksa, şiddetli duygusal krizler bile üstesinden gelinebilir. Bu, bölümün başında anlattığımla aynı ilkedir—hastanız acil bir durumdayken acil bir şey yapmayın. Çift terapisi tercihim genel olarak uygulamamı da kapsıyor. Çoğu insanın yaşam kalitesi, büyük ölçüde en önemli veya birincil ilişkilerinin kalitesine bağlıdır. Mutluluk, büyük ölçüde mutlu, sevgi dolu, sorumlu ilişkilerden kaynaklanır. Bana bireysel psikoterapi için gelen çoğu insan, çift terapisinin ya önemli bir destek ya da bireysel terapinin yerini alabildiğini görüyor. Çift terapisinde bireyler temel ihtiyaçları için terapistten çok birbirlerine yönelmeyi öğrenirler, yıllar içinde daha iyi ve daha güçlü bir ilişki kurmak için ihtiyaç duydukları yardımı da içerir. Hiçbir şey, paylaşılan değerler üzerine kurulmuş sorumlu ve sevgi dolu bir ilişki kadar “terapötik” değildir.

 

KRİZDEKİ AİLE

Acil Durum Olmama İlkesi, hasta geri çekilme sırasında zor bir dönemden geçtiğinde korkabilecek, perişan olabilecek ve bunalmış olabilecek aile üyeleri için de geçerlidir. Zor bir ilaç bırakma sürecinde terapistin en önemli işlevleri arasında sakinleştirici, güven verici ve aile üyelerini bilgilendirmek, onların endişelerini ve gözlemlerini dinleyip onlardan öğrenmek yer alır.

Terapist aynı zamanda ailelere hastayla ilişkilerinde Acil Durum Olmama İlkesini öğretmeyi de amaçlamalıdır. Bu, terapistin aile seansları sırasındaki iyileştirme yaklaşımı ve doğrudan talimatla gösterilebilir.

 

AİLE TERAPİSİ

Ağır ilaç kullanan hastalarla çalışmak çok zor olabilir. Ebeveynler, kardeşler ve eşler, aile içindeki çatışmalardan dolayı kendilerini suçlu hissedebilirler. Hastaya karşı işlenen duygusal, fiziksel veya cinsel istismarlar hakkında suçluluk ve utanç duyabilirler - ciddi şekilde rahatsız olan bireylerde yaygın bir klinik bulgudur. Hastayı yıllar önce ilaç ve/veya hastaneye yatırdıkları için suçlu hissedebilirler. Artan parasal harcamalar da dahil olmak üzere, ailede korkunç bir bozulmaya ve acıya neden olduğu için hastaya kızgın hissedebilirler. İlaçların azaltılmasını veya geri çekilmesini çevreleyen potansiyel kargaşa konusunda kesinlikle korku ve endişeleri olacaktır. Kendi ciddi duygusal sorunları ve alkol veya uyuşturucu bağımlılığı sorunları olabilir, bu da kendilerini savunmasız hissetmelerine ve bu sorunların ortaya çıkmasına neden olabilecek bir terapötik sürece aile katılımıyla tehdit edilmelerine neden olabilir. Hastayı ailedeki “sorun” olarak günah keçisi yapmış ve kendi kendini muayene etme veya aile dinamiklerini değiştirme konusunda isteksiz veya isteksiz olabilirler.

Bu karmaşık koşullar altında, ihtiyaç duyulan şey, aile terapisi, bireysel terapi, ebeveynlik sınıfları veya eğitimi, bakıcılara rahatlama veya dinlenme sağlamak için ev hanımı hizmetleri ve mali ve diğer yardım biçimleri dahil olmak üzere çeşitli sarma hizmetlerini içeren bir aile müdahalesidir. Bazen, bu tür sarma hizmeti akut ilk dönem aile krizlerini tedavi etmek için mevcuttur, ancak uzun süreli hastaların ilaçlarını bırakmalarına yardımcı olmak için mevcut değildir. Aksine, toplumun uzun süreli hastayı istem dışı ayakta tedavi taahhüdü yoluyla ilaç almaya zorlaması daha olasıdır.

Bu yeni gelişen psikiyatrik ilaç azaltma ve bırakma alanında, şu anda yeterli çözümlerin varsa bile çok azının bulunduğu ciddi durumlar vardır. Bu, kronik beyin bozukluğuna (CBI), bağımlılığa ve sakatlığa neden olan psikiyatrik ilaçlara uzun süre maruz kalmaktan kaçınmanın gerekliliğine dair bir ders daha.

Neyse ki, çoğu hasta için ilacı azaltma ve bırakma konusunda kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım çok başarılıdır ve sürece dahil olan herkes için memnuniyet vericidir.

 

İLAÇ ÇEKİLME SIRASINDA TEDAVİ SINIRLARI

İlacın kesilmesi sırasında hastanın beyni, duyguları ve zekayı etkileyen tam olarak bu alanlarda – ön loblar ve limbik sistem – önemli değişiklikler geçirir. Bu biyokimyasal değişiklikler veya iyileşme hızı hakkında çok az şey bilinmesine rağmen, etkilerinin duygudurum dengesizliği ve muhakeme bozukluğu olarak tezahür ettiğini gözlemleyebiliriz. Daha yüksek insan işleyişinin herhangi bir yönü, ilaç dozundaki değişiklikler sırasında, geri çekilme de dahil olmak üzere, değişen derecelerde tehlikeye girebilir. Bu nedenle, bu zamanlarda psikodinamik veya içgörü odaklı psikoterapiye temkinli yaklaşılmalıdır. Birey, bilişsel işlevler bozulduğunda çocukluk ya da geçmiş travmatik olayları anlamlı bir şekilde keşfedemez.

Yararlı bir "içgörü", hastanın, psikiyatrik ilaçlar da dahil olmak üzere herhangi bir psikotropik maddenin büyüleyici etkileri olabileceğini, duygusal farkındalığı ve kontrolü ve öz değerlendirmeyi bozabileceğini fark etmesidir. İlaç büyüsü, ilaca başlarken veya ilaç dozu yukarı veya aşağı değişirken daha akut veya dramatiktir, ancak ilaçlar klinik bir etkiye sahipse hemen hemen her zaman bir dereceye kadar mevcuttur.

İlacın kademeli olarak azaltılması hemen hemen her zaman yeterli iyileşme sağlar, böylece bireyler psikoaktif maddelerin kendilerini ne kadar etkilediğini anlamaya başlarlar. Örneğin, seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlarının azaltılması sırasında çok yaygın olarak, kişi yıllar sonra ilk kez ağlayacaktır. İlaç bir kayıp anında - örneğin sevilen birinin ölümünden kısa bir süre sonra - reçete edildiyse, ilacın azaltılmasında kişi ilk kez kayıp hakkında ağlayabilir. Kişiye bipolar bozukluk tanısı konulduktan sonra bir duygudurum düzenleyici veya nöroleptik verilmişse, kişi duygularını ve yaşam zevkinin ne kadar sessizleştiğini tam olarak kavramadan görebilir.

Psikodinamik terapi, yalnızca geri çekilme nispeten iyi huylu olduğunda uygundur, böylece birey duygusal sıkıntıyla başa çıkmak için duygusal istikrar ve özerkliğe sahip olur.

Geri çekme sırasında hastanızın tedaviye verdiği yanıta özellikle dikkat edin. Terapinin yardımcı olmadığına ve hatta yarardan çok zarar verdiğine dair her türlü ipucuna açık olun. Birkaç şey, bir terapist olarak becerilerinizi, hastalarınıza fayda sağlayıp sağlamadıklarını sormaktan daha fazla geliştirebilir, onlara neyin yardımcı olup olmadığı da dahil olmak üzere.

 

GÜVENCEK VE UMUT

İlaç tedavisi gören hasta yoğun duygularla baş edemediğini hissediyorsa, terapist buna saygı duymalı ve psikodinamik terapi ile bireyin duygularını aşırı uyarmaktan kaçınmalıdır. Hastaya, ilacın azaltılmasının duygularıyla daha iyi başa çıkmasını sağlayacağına dair güvence verin.

İlaç tedavisi gören hasta kendini kayıtsız ve kayıtsız hissediyorsa, ilaç tedavisinin azalmasıyla bu duygusal sisin ortadan kalkacağından emin olmalıdır.

İlaç tedavisi gören hasta, özellikle uyarıcılar veya daha yeni antidepresanlar üzerinde duygularının inişli çıkışlı, tahmin edilemez ve kararsız olduğunu hissediyorsa, artan ilaç dozlarının ardından artan duygusal istikrarın sağlanacağına dair güvence verin.

Hasta, gerçek zamanlı yaşama tepki olarak yoksunluktan kaynaklanan duygular ile duyguları ayırt edemiyorsa, bunun normal olduğunu ve hastanın “gerçek” duygularının daha fazla doz azaltımı ile daha belirgin hale geleceğini açıklayın.

Psikiyatrik ilaç kullanırken hasta artık “eskiden olduğum gibi” veya “olduğum kişi gibi” hissetmiyorsa, doz azaltımının başlarında, doz azaltımıyla normallik duygusunun geri döneceğine dair güvence verin.

Hastalar zihinsel olarak yavaşlamış ve kolayca yorulmuş hissediyorlarsa, daha az konsantre oluyorlar ve rutin olayları daha az hatırlıyorlarsa, onlara psikoaktif maddelerin bu etkilere neden olduğunu ve dozun azaltılmasıyla iyileşme olacağını hatırlatın.

Hastalar daha fazla ilaçsız hale geldikçe, CBI semptomları daha belirgin ve rahatsız edici hale gelebilir. Beynin aylar ve yıllar içinde iyileşebileceğine dair onlara güvence verin. Bu iyileşmenin yörüngesi, beyin dışı yaralanmalardan çok daha yavaş olabilir, ancak uzun bir süre ilerleyebilir ve birçok durumda tam iyileşmeye ulaşabilir.

 

TERAPİDE EMPATİ

Empati terapinin anahtarıdır. Empati, anlayış ve özenin bir kombinasyonunu içerir. Empati, bireyin duygu ve tutumlarını şefkatli bir bakış açısıyla incelerken anlama yeteneğidir.

Empati, sempati değildir; çaresizlik ya da kendine acıma duygularını kabul etmez ya da mümkün kılmaz. Bunun yerine empati, bireyin öznel bakış açısına olumlu ve cesaret verici bir ışık yayar, genellikle karanlığa ışık tutar ve bireyin kendine güvenini desteklemek için güç sağlar. Empati, diğer kişiye karşı aktif, ilgili ve hatta sevgi dolu bir yaklaşımdır.

Terapi, hasta ve terapist üzerinde sınırlar ve kısıtlamalar gerektirdiğinden ve bunları dayattığından, empati daha mümkün hale gelir. Kişiler, bu duygular üzerinde romantik bir şekilde ya da terapi dışında herhangi bir şekilde hareket etmeyeceklerini bildikleri için birbirlerini takdir etmekte daha özgür hissedebilirler.

 

İLİŞKİNİN ÖNEMİ

Bazı reçete yazanlar ve hatta bazı terapistler için hastalarıyla olan ilişkilerinin kalitesinin önemini anlamak zor olabilir. İlişki kurma, hastanın bekleme odasına girdiği andan itibaren başlar ve seans sonunda hasta ve klinisyenin veda ettiği ana kadar devam eder.

Önümüzdeki görev özellikle bunaltıcı göründüğünde - çünkü çoğu zaman psikiyatri ve terapi hastalarına çok fazla geliyor - ilişkinin kalitesi başarı ve başarısızlık arasındaki farkı heceleyebilir. Yaşamın herhangi bir alanında - spor, eğitim, iş, askeriye ve sağlık - olumlu ve ilgili bir bireyin teşvik edilmesi, bireyin başarısında fark yaratabilir. Bir reçete yazan veya terapistten yardım arayan hastalar, kendilerini hissetmeleri için teşvik edilmelidir.

 

■ ofiste şahsen hoş karşılandıklarını

■ günün görevini halletmek için bolca zamanın olduğunu

■ tam bir ilgi odağı olduklarını

■ korkular, şüpheler ve endişeler de dahil olmak üzere duygularının memnuniyetle karşılandığını ve çok ciddiye alınacağını

■ onların düşüncelerine ve gözlemlerine değer verildiğini

■ istedikleri kadar soru sorabilmeleri ve eksiksiz ve dürüst cevaplar alabilmeleri

■ gerçek ihtiyaçlarını karşılamaya odaklanan saygılı bir işbirliği içinde olduklarını

 

Terapist bu birkaç ilkeye mümkün olduğunca sıkı sıkıya bağlı kalırsa, terapi bireye yardımcı olacak ve yardım için minnettar olacaktır.

Bu kadar basit olabilir mi? Evet yapabilir. Temel olarak, terapistin dürüst, saygılı ve ilgili - evrensel olarak değer verilen nitelikler - bir şekilde hareket etmesi gerekir. Bir kişi olarak kendinizdeki en iyiyi ortaya çıkarın ve müşterilerinizde ve hastalarınızda en iyiyi ortaya çıkaracaksınız.

Özellikle psikodinamik terapinin daha karmaşık yönlerinin uygun olmadığı zor ilaç bırakma sırasında, hasta için destekleyici, bakım veren bir ortamın yaratılması, ihtiyaç duyulanın çoğunu sağlar. Bunun ötesinde, geri çekilme süreciyle ilgili biraz deneyim ve bilgelik yardımcı olacaktır - bu kitabın yerine getirilmesine yardımcı olmaya çalıştığı bir ihtiyaç.

 

EMPATİK TERAPİ YÖNERGELERİ

Bu, terapi için bir talimat kılavuzu değildir, ancak bu kılavuzlar, herhangi bir 'hasta merkezli' yaklaşımla tamamen tutarlı olan ve aslında neredeyse her tür psikoterapiden en iyi şekilde yararlanmak için gerekli olan temel terapötik ilkelerdir.1

Empatik terapistler olarak,

 

1.         Bizden yardım isteyenlere değer veririz ve terapiyi kutsal ve dokunulmaz bir güven olarak görürüz. Alçakgönüllülük ve minnetle, terapist olma ayrıcalığını onurlandırıyoruz.

2.         Güven, dürüstlük, özen, içten bağlılık ve karşılıklı saygı üzerine kurulu ilişkilere güveniriz.

3.         Başkalarındaki en iyiyi ortaya çıkarmak için kendimizdeki en iyiyi ortaya çıkarırız.

4.         Kendimizi dürüstlük, bilgilendirilmiş rıza, gizlilik, mesleki sınırlar ve kişisel özgürlük, özerklik ve bireyselliğe saygı dahil olmak üzere en yüksek etik standartlarda tutarak, kişisel keşif ve dürüst iletişim için güvenli bir alan yaratırız.

5.         Psikolojik çaresizliğin üstesinden gelmeyi ve duygular, düşünceler ve eylemler için sorumluluk almayı ve nihayetinde kendi kaderini tayin eden bir yaşam sürmeyi teşvik ediyoruz.

6.         Empatik anlayış sunarız ve yararlı olduğunda, kişisel hedeflerin ve özgürce seçilmiş değerlerin daha fazla yerine getirilmesi için yeni bakış açıları ve rehberlik sunmak için bu anlayışın üzerine inşa ederiz.

7.         Yararlı olduğunda, daha etkili seçim yapma ve davranış geliştirmeyi teşvik etmek için çocuklukta ve yetişkinlikte öğrenilen kendi kendini yenilgiye uğratan kalıpları belirlemeye yardımcı oluyoruz.

8.         Zorlama, tehdit, manipülasyon veya otoriterlik kullanmaktan kaçınırız.

9.         İnsanları, benzersiz duygusal ve entelektüel yaşamlarının derinliğini, zenginliğini ve karmaşıklığını anlamaya ve benimsemeye teşvik ediyoruz.

 

1 Empatik Terapi Çalışmaları Merkezi'nin Empatik Terapi Kılavuzundan değiştirilmiştir (http://www.EmpathicTherapy.org). Telif hakkı 2011, Peter R. Breggin, MD. İzin alınarak yeniden basılmıştır.

 

10.       Her bireyin sorumluluk alma ve kendi yaşamının gidişatını belirleme kapasitesine odaklanırız.

11.       Uyuşturucudan arınmış bir zihnin kişisel gelişim ve kritik yaşam sorunlarıyla yüzleşmek için en uygun olduğunu biliyoruz. Bazen ıstıraptan kısa süreli rahatlama sağlasa da, psikiyatrik ilaçlar zihni bulanıklaştırabilir, yargı ve içgörüyü bozabilir, duyguları ve maneviyatı bastırabilir, ilişkileri ve sevgiyi engelleyebilir ve irade gücünü ve özerkliği azaltabilir. Uzun süreli psikiyatrik ilaca maruz kalma da beyin fonksiyon bozukluğuna ve hasara neden olur.

12.       Empatik terapi kılavuzlarını, beyin yaralanmalarından veya en derin duygusal rahatsızlıklardan muzdarip kişiler de dahil olmak üzere tüm terapötik ilişkilere uyguluyoruz. Zihinsel, duygusal ve fiziksel olarak kırılgan bireyler, empatik terapistler olarak sunabileceğimiz en iyi şeye özellikle ihtiyaç duyarlar.

13.       Çocuklar en savunmasız ve değerli vatandaşlarımız arasında olduğundan, onları özellikle psikiyatrik ilaçlarla ilişkili tehlikelerden korumamız gerekir. Onlara, çocuk ve yetişkin olarak potansiyellerini gerçekleştirmelerine yardımcı olacak aile hayatı, eğitim, ahlaki ve ruhsal rehberlik sunmalıyız.

14.       Kişisel başarısızlık ve ıstırap, davranışlarımıza rehberlik eden etik ve değerlerden ayrılamayacağından, kişisel sorumluluk, özgürlük, şükran, sevgi ve dürüstçe öz değerlendirme ve gelişme cesareti dahil olmak üzere temel insani değerleri teşvik ederiz.

15.       İnsanlar en yüksek ideallerine göre yaşarken geliştikleri için, bireyler manevi inançları veya dini inançları dahil olmak üzere en önemli kişisel değerlerini keşfetmek ve bunları terapilerine ve kişisel gelişimlerine entegre etmek isteyebilirler.

 

Elbette psikoloji ve psikoterapide bu kısa bölümde sunulan gözlem ve ilkelerden çok daha fazlası vardır, ancak bunlar ilaç kesilmesi sırasında hastalara yaklaşımınızı temel alacak bazı esasları içerir. The Heart of Being Helpful'da psikoterapi hakkında daha kapsamlı yazmıştım (Breggin, 1997b).

 

ANAHTAR NOKTALARI

■ 'Reçete yazmayan' terapist (kayıtlı hemşire, klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, evlilik danışmanı veya aile terapisti) genellikle hastayı reçete yazandan daha sık ve daha uzun süre görür ve ilaç etkilerini izlemek ve değerlendirmek için ideal bir konumdadır. .

■ Terapistin rolü, kritik bilgiler sağlamak ve hastanın ilaç rejimini planlamasına yardımcı olmak da dahil olmak üzere, hastanın psikiyatrik ilaçları hakkında artık daha fazla bilgi ve daha aktif bir rol gerektiriyor.

■ Hastaya en uygun bakımı sağlamak için, reçete yazan kişi ve terapist, hasta eğitimi ve takibi ile tedavi planını geliştirme ve düzenli olarak yeniden değerlendirme sorumluluklarını paylaşır.

■ Terapistin iyileştirici varlığı ve empatisi, iyi bir terapinin temel niteliğidir ve psikoterapinin Acil Olmayan İlkesini içerir (bkz. Bölüm 14).

■ Çift terapisi ve aile terapisi, zor ilaç bırakmanın başarısı için kritik olabilir.

■ Sıkıntılı, çatışan aileler, ayakta tedavi ortamında bağımlı, duygusal olarak kırılgan aile üyelerini geri çekmeyi zor veya imkansız hale getirebilir.

■ Özellikle bir hasta duygusal olarak sıkıntılı bir geri çekilme yaşıyorsa, terapi destekleyici olmalı ve çocukluk deneyimleri ve yetişkin travması veya kayıpları gibi yüksek düzeyde duygusal sorunları kışkırtmamalıdır.

■ Terapist, hastanın kişisel sorumluluk, kendi kaderini tayin etme veya özerklik duygusunu teşvik etmelidir.

■ Hasta hoş karşılandığını ve değer verildiğini hissetmelidir.

■ Empatik Terapi için 15 İlke, zor ilaç bırakma süreçlerinde hastalara yardım etmek için psikoterapötik bir temel sağlar.

 

Duygusal Krizlerle Başa Çıkma

 

Tıbbi krizlere nasıl yaklaşılacağını ve duygusal krizlere nasıl yaklaşılacağını ayırt etmek çok önemlidir. İlaç kesilmesi, genellikle önceki ilaç dozuna geri dönülerek kolayca tedavi edilen tıbbi bir kriz haline gelebilir. Buna karşılık, ilacın kesilmesi sırasındaki duygusal krizler, ilaca başvurmadan destekleyici psikoterapi veya aile terapisi ile en iyi şekilde ele alınır, böylece bireyin ilaçsız ustalık ve büyüme fırsatı en üst düzeye çıkarılır.

Bir hasta ilaç bırakma semptomlarıyla mücadele ettiğinde, psikoterapi güvence ve rehberlikle sınırlandırılmalıdır. Ancak çekilme süreci kademeli olarak hasta için rahat bir tempoda gerçekleştirilirse, duygu yüklü konularla ilgilenen kişi merkezli bireysel veya aile terapisi yapmak mümkündür. Bu, yalnızca uyuşturucudan uzak yaşamla değil, aynı zamanda önemli ölçüde iyileştirilmiş yaşam kalitesiyle de sonuçlanabilir.

Acil Durum Olmama İlkesi, psikiyatrik veya duygusal krizlerin üstesinden gelmek için önemli bir başlangıç ​​noktasıdır: Hasta kendini aşırı bir duygusal krizin ortasında hissettiğinde, terapist, hastanın anlayış ve kişisel güç kazanmasına yardımcı olma fırsatını memnuniyetle karşılamalıdır. Basitçe söylemek gerekirse, hasta duygusal bir kriz geçirdiğinde klinisyen acil durum moduna girmemelidir. Hastanın acı veren ve görünüşte bunaltıcı duygularını hoş karşılayarak ve bunlarla güvenle başa çıkarak, çoğu duygusal acil durum, uyuşturucuya veya hastaneye yatışa başvurmadan ofiste kolaylıkla halledilebilir.

 

TIBBİ VE PSİKOLOJİK KRİZLER ARASINDAKİ ETKİLEŞİM

Tıbbi krizler ve duygusal krizler birbirini besleyebilir. Tıbbi bir kriz genellikle duygusal bir krizi tetikler. Kafa travmasından kalp krizine veya zor bir tıbbi prosedüre kadar hemen hemen her tıbbi acil durum, hasta korku ve endişeyle boğulursa daha kötü veya daha tehlikeli hale gelebilir. Bireyler ayrıca fiziksel olarak hasta oldukları için kendilerini suçlu hissedebilir veya utanabilir ve bu durumlarını kötüleştirebilir ve tıbbi yardım aramalarını engelleyebilir. Fiziksel hastalık, çocukluk çağı travmasını ve yaralanmalardan veya ağrılı tedavilerden ve tıbbi hastaneye yatışlardan kaynaklanan terk edilme duygularını harekete geçirebilir. Fiziksel bozukluklarla ilişkili engellilik ayrıca utanç verici, iç karartıcı veya kaygı uyandıran hale gelebilir. Ek olarak,

Fiziksel hastalık ve duygusal sorunlar arasındaki bu örtüşmeye rağmen, tıbbi ve duygusal krizlere nasıl yaklaşılacağı arasında önemli farklılıklar vardır. Uygulayıcı için, duygusal bir krize en iyi şekilde “acil durumu” yaşamı değiştiren bir öğrenme deneyimine dönüştürebilen psikoterapötik müdahalelerle yaklaşılabileceğini bilmek özellikle önemlidir.

 

TIBBİ BİR ACİL DURUMUN ÖZELLİKLERİ VE TEDAVİSİ

Bir ruh sağlığı uzmanıysanız ve diyabetik hastanız ofisinize kafa karışıklığı, ağır nefes alıp verme ve bol terleme halinde geliyorsa ve en son ne zaman insülin aldığını hatırlamıyorsa, onunla çok fazla konuşmamalısınız. onun temel duyguları. Onu olabildiğince sakin tutmak istiyorsun ama amacın onu acil tedavi için hızla hastaneye götürmek. Benzer şekilde, hastanız anksiyete şikayeti ile ortaya çıkarsa, ancak şimdi ilk kez şiddetli göğüs ağrısı varsa ve merdiven çıkmaktan nefes nefese kalıyorsa, kalp krizinden şüphelenmeli ve acil servise götürmesini sağlamalısınız. değerlendirme için mümkün olan en kısa sürede

Ancak duygusal krizler, duygular hakkında konuşmanın sınırlı olduğu ve ilaç reçetesinin genellikle birincil tedavi haline geldiği tıbbi krizler gibi ele alınmamalıdır. Mevcut ruh sağlığı ortamında, klinisyenler akut veya aşırı duygulara, şiddetli veya intihar dürtülerine veya psikotik semptomlara tıbbi bir acil durum teşkil ediyormuş gibi yanıt verme eğilimindedir. İlk çare olarak ilaca yönelirler veya hastayı acil servise veya hastaneye götürmek için ellerinden geleni yaparlar. Bu durumlarda klinik yargı gereklidir, ancak bu yargının temeli, duyguları büyüme için bir fırsat sağlayabilecek önemli duygusal sinyaller olarak kabul ederek başlayabilir.

Ancak tıbbi ve “psikiyatrik” veya psikolojik acil durum ve bunlara nasıl yaklaşmamız gerektiği arasında gerçek farklılıklar vardır. Bunlar tıbbi bir acil durumun özellikleridir:

 

1.         Duygusal stres diyabetik durumun veya kalp krizinin gelişimine katkıda bulunmuş olsa da, tıbbi acil durumun, ele alınması gereken yüksek kan şekeri veya kardiyak aritmi gibi bilinen bir biyolojik temeli vardır.

2.         Biyolojik işlev bozukluğunu tedavi etmek için belirli fiziksel müdahaleler vardır, örneğin insülin veya kalp ilaçları.

3.         Tedavi başarılı olursa, hasta nispeten kısa bir süre içinde iyileşecek ve büyük olasılıkla akut acil durumdan tamamen kurtulacaktır.

4.         Uygunsuz veya yanlış uygulanmadıkça, tedavinin bozukluğu uzatması veya beyne veya zihne zarar vermesi olası değildir.

5.         Hasta, yardım için minnettarlık duyacak ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına karşı hiçbir kırgınlık duymayacaktır.

6.         Klinisyenin ofisinde yapılacak bir psikoterapötik müdahale, tıbbi müdahale olmaksızın daha da kötüleşecek olan akut durumu çözemezdi.

7.         Tıbbi acil durumun tıbbi müdahale ile rahatlatılmasıyla hiçbir öğrenme veya kişisel gelişim fırsatı kaybedilmeyecektir.

 

DUYGUSAL KRİZİN ÖZELLİKLERİ VE TEDAVİSİ

Şimdi ofisinize gelen ve intihara meyilli veya şiddete meyilli bir hastayı düşünün. Yedi noktanın her biri için yaklaşım çok farklıdır:

 

1.         Bireyde, ters ilaç reaksiyonu, ilaç bırakma reaksiyonu, Alzheimer veya hipotiroidizm gibi altta yatan teşhis edilebilir bir fiziksel bozukluk yoksa, duygusal kriz için tanımlanabilir bir biyolojik temel yoktur. Bunun yerine, bir değerlendirmenin akut duygusal sıkıntıya neden olan veya katkıda bulunan stresörleri veya çatışmaları ortaya çıkarması muhtemeldir.

2.         Bozukluğun, intihara veya şiddete neden olan veya şiddetlendiren, henüz tanımlanamayan bir biyokimyasal dengesizlik gibi biyolojik bir temeli olsa bile, şu anda onu doğrudan tedavi edebilecek bilinen hiçbir tıbbi müdahale yoktur.

3.         Psikiyatrik bir ilaç verilirse, hasta boyun eğecek ve duygusal olarak körelecek, ancak hızlı bir şekilde iyileşmeyecektir. Aslında, ilaçların akut epizodu kronik duygusal sıkıntıya dönüştürmesi muhtemeldir.

4.         İlaç tedavisinin beyne zarar vermesi muhtemeldir ve haftalar veya aylarca devam edilirse beyin işlevini bozar ve kronik sakatlık ve hatta beyin hasarı riski doğurur.

5.         Farmakolojik tedavi için minnettar olmak ve devam eden tedaviyi kolayca kabul etmek yerine, hasta muhtemelen kırgın, ikircikli veya tedaviyi bırakmaya hevesli olabilir. Buna karşılık, hasta, güçlendirici bir psikoterapötik deneyim için çok belirsiz bir minnettarlık hissedecektir.

6.         Psikoterapi ile sakin ve kendinden emin bir müdahale, çoğu zaman, hastanın evde kalmasına izin vermek için krizi bir saat içinde yeterince çözebilir. Hasta, klinisyenin ilgisi ve içten katılımı için minnettar hissedecek ve bir sonraki seansa kadar iletişimde kalmayı kabul edecektir.

7.         Krizin psikoterapötik yollarla çözülmesiyle, hasta ve aileye yaşamlarını daha etkin yönetmeleri ve yaşam kalitelerini iyileştirmeye devam etmeleri için güç veren bir büyüme fırsatı oluşacaktır.

 

İLAÇ ÇEKİM KRİZLERİ GERÇEK TIBBİ ACİL DURUMLAR OLABİLİR

İlaç kesilmesi, tıbbi müdahale gerektiren tıbbi bir acil durum haline gelebilir ve bu durumda, insüline diyabetik bir kriz gibi yanıt verir. Geri çekme, hasta için beklenmedik bir şekilde fiziksel ve psikolojik bir kabusa dönüşebilir ve genellikle ilaçtan önceki dozun yeniden başlatılmasıyla tıbbi olarak yönetilebilir. Herhangi bir tıbbi krizde olduğu gibi, hastaya güven vermek çok yardımcı olabilir, ancak önceki doz düzeyine dönmek, psikoterapi olmadan acil durumu etkili bir şekilde rahatlatacaktır. Bununla birlikte, tıbbi bir krizden çok daha yaygın olarak, hasta ilacı yeniden ayarlamayı gereksiz bulabilir ve bunun yerine, kendi destek ağına güvenmek de dahil olmak üzere, destekleyici terapi yoluyla yoksunluğun neden olduğu krizi atlatmayı seçebilir.

 

HASTANIN KRİTİK, ACİL İHTİYAÇLARININ KARŞILANMASI

Bir geri çekilme krizi şiddetliyse, klinisyenin hastanın akut ihtiyaçlarını karşılamada hastanın destek ağını kaydetmesi gerekir. Genellikle, hastanın en temel ihtiyacı, klinisyenin terapötik temaslar ve hastanın destek ağı aracılığıyla sağlamaya çalışabileceği yoğun bakım desteği ve daha fazla izlemedir. Pek çok kez bahsedildiği ve Bölüm 16'da gösterildiği gibi, ilacın dozunu önceki düzeyine yaklaştırarak hemen hemen her türlü geri çekme reaksiyonu kolaylıkla ele alınabilir.

Genellikle, bir yoksunluk krizindeki birey uykusuzluk çeker ve uykusuzdur. Bu, hastanın uykusuzluk döngüsünden çıkmasına yardımcı olmak için tedavi rejimine birkaç günle sınırlayarak yeni bir psikiyatrik ilaç ekleyeceğim birkaç zamandan biri. Maniyi tartışırken bu bölümün bir sonraki bölümünde uyku yardımcılarının kullanımına değineceğim.

Nadir durumlarda, kişinin durumu yiyecek ve sıvı eksikliğinden etkilenebilir. Acil müdahale gerektiren bir karın rahatsızlığından şüphelenmedikçe, ki bu durumda hasta acil servise gönderilmelidir, klinisyenlerin hastalarına atıştırmalık veya su vermekten çekinmelerine gerek yoktur. Bununla birlikte, kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşım oluşturulduktan sonra, ciddi beslenme sorunlarının gelişmemesi için hastanın klinisyenleri ve sosyal ağı ile düzenli iletişim halinde olması gerekir.

Bazen bireyler, kendilerini olumsuz duygularından uzaklaştırmak için zorunlu olarak aşırı çalışarak kendilerini tüketirler. Yavaşlamak ve dinlenmek için destek ağlarından cesaretlendirilmeye ihtiyaçları var.

Terapist sakince hastaya şu soruları sormalıdır: “Neye ihtiyacınız var? Sana nasıl yardım edebilirim? Şu anda en büyük sorun ne? Derhal dikkat gerektiren bir şey mi var?” Özellikle terapist de benzer soruları hastaya yakın birine sorabiliyorsa, hastanın acil ihtiyaçlarının netleşmesi muhtemeldir. Çoğu zaman, bu ihtiyaçların gerçek sorunlardan çok gerçekçi olmayan korkularla ilgisi vardır ve teşvik ve güvence ile ele alınabilir; ancak bazen hasta, kaçırdığı ilaçları almak ve almak, bazı bakkaliye almak veya yapılacakların bir listesini yapmak gibi terapistten, aileden veya arkadaşlardan daha özel yardıma ihtiyaç duyar.

 

MANİ VE MANİK GİBİ BELİRTİLER VE DAVRANIŞLARLA BAŞA ÇIKMAK

Hiçbir şey mani veya manik benzeri semptomlarla uğraşmaktan daha zor değildir. Kendini her şeye gücü yeten ve yenilmez hisseden öforik birey, muhtemelen en yetenekli ve adanmış empatik yaklaşımları bile reddedebilir. Yine de bu aynı birey, dokunulmaz olmaktan çok uzak, cinsel istismarcılara, dolandırıcılara ve diğer yırtıcılara karşı son derece savunmasızdır. Daha az sıklıkla, bu kişinin aşırı sinirliliği ve anında tatmin olma ihtiyacı saldırganlığa ve hatta şiddete yol açabilir. Bu bireyler, en çok ihtiyaç duyduklarında yardımlarını reddettikleri aile üyeleri üzerinde muazzam bir yük haline gelir.

Bu kişiler acil servise götürülürse, antipsikotik ilaçlar tarafından hızla bastırılırlar ve genellikle istem dışı tedavi için sertifikalandırılırlar. Bu manik dönem için “tedavi” olarak görülse de, kimyasal ve fiziksel kısıtlama olarak daha iyi anlaşılır. Öforik veya manik durumdaki birey, hastaları istemeden hastaneye yatırmak veya kimyasal kısıtlamalar olarak ilaç kullanmak istemeyen klinisyenler için aşırı bir zorluktur.

18. ve 19. yüzyılda Ahlaki Terapi çağında, bu bireyler, 24 saat izleme, özenli sosyal etkileşimler ve genellikle dini ikna şeklinde ahlaki destek sağlayan gerçek akıl hastanelerinde uyuşturucuya başvurmadan başarılı bir şekilde tedavi edildi. Tuke, 1813; ayrıca bkz. Bockoven, 1963; Breggin, 1991, 2008a).

 

Ne yazık ki, günümüz klinisyenleri, manik durumdaki bireyleri ilaçlara başvurmadan tedavi etmeye istekli gerçek inzivalara erişime sahip değiller. Klinisyenin profesyonel rolüne ve felsefesine bağlı olarak, bireyi bir psikiyatrik tesise teşvik etme veya zorlama ihtiyacı hissedebilir. Uygulamamda, hastaları asla hastaneye yatırmayı veya ilaç tedavisini zorlamam ve bu nedenle bireysel ve aile terapisi ve sık telefon görüşmesi sunarken bireyi izlemek ve desteklemek için genellikle aile ve arkadaşlar olmak üzere sosyal ağ ile çalışmakla sınırlıyım. Onlarca yıllık tedaviden sonra, manik durumdaki hastalarımdan sadece iki ya da üçü psikiyatri hastanelerine yatırıldı.

Çağdaş ruh sağlığında, çoğu hipomani ve mani vakası, genellikle antidepresanlar ve bazen de uyarıcılar tarafından ilaçla tetiklenir ve kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşımla ele alınabilir. Kendi pratiğimde birçok vakada ilaçları azaltmayı ve hasta destek ağının yardımıyla hastayı sakinleştirmeyi başardım. Genellikle daha uzun etkili olan ve daha kısa etkili benzodiazepinlerden daha az aşırı uyarılması veya baskılanması daha az olası olan diazepam (Valium) formundaki birkaç günlük uyku ilacı dışında ek ilaçlar eklemem gerekmedi.

Bölüm 16, ilaca bağlı manik benzeri semptomlar yaşayan ve empatik kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımla ek ilaçlar olmadan yardım edilen birkaç hastayı açıklar.

İster spontane ister ilaca bağlı olsun, manik semptomlar sergileyen bireye terapötik yaklaşımım kabul edici ama kesindir. Kişinin öforik duygularını onaylamadan kabul ediyorum. Bunun yerine, bu bireyleri, gerçekte, kaygı ve depresyon tarafından yenilmekten korktuklarını kabul etmeye ve altta yatan bu duyguları tanımalarına ve yaşamlarında benden ve diğerlerinden gelen duygusal desteği kabul etmelerine yardımcı olmaya çalışmaya teşvik ediyorum. Endişeli ve depresif olduklarını bilen, çaresiz ve iktidarsız hisseden insanlar, kırılganlıklarını kabul edebilir ve yardımı daha kolay kabul edebilir.

Mani, birey tarafından psikolojik olarak üretildiğinde, depresif ve çaresiz duygulardan kaçış halidir. Umutsuzluktan öforiye giden kestirme bir yoldur. Tüm kısayollar gibi, acı veren duygularla ve hayatın sorumluluklarıyla uğraşmanın zor işlerinden kaçınır ve başarısızlığa mahkumdur. Bu içgörüler, manik hissetmeyi bırakıp, altta yatan olumsuz duygularını hissetmekten vazgeçtiklerinde, ilaca bağlı olmayan maniden muzdarip bireylere yardımcı olabilir.

Bununla birlikte, ilaca bağlı manik reaksiyonların çoğunda, bireyin 'mani benzeri' semptomlar oluşturmaya yatkın olduğunu düşünmüyorum. Bunun yerine, semptomlar tamamen ilaç zehirlenmesine tepki olarak ortaya çıkar. İlaçların sadece altta yatan bir maniyi ortaya çıkardığı bir efsanedir. Plasebo kontrollü klinik çalışmalarda, maniye yatkınlığı olmayan bireyler manik bir duruma sürüklenebilmektedir (Breggin 2008a; Breggin ve Breggin, 1994).

Kişiler hemen hemen her psikiyatrik ilacı bırakırken bir manik belirti dönemi yaşayabilirler, ancak ben bunu en yaygın olarak yeni antidepresanları bırakırken gördüm. Antidepresanların doz artışları, doz azaltmaları ve yoksunluk sırasında maniye neden olmasının tüm bu durumlarda beynin biyokimyasını sarstığına dair genel gözlem dışında inandırıcı bir açıklama bilmiyorum.

 

ÇEKİLME KRİZİNDE TERAPİ

Geri çekilme krizleri, içgörü odaklı psikoterapi zamanı değildir. Hasta, geri çekilme süreci nedeniyle nörolojik olarak bozulmuştur ve muhtemelen, bunun bir geri çekilme tepkisi olduğuna dair güvence ve ardından ne yapılacağına ilişkin rehberlik dışında, içgörüden yararlanacak durumda değildir. Kişi, ilacın önceki dozuna devam etmeden “sertleşmeye” karar verse bile, terapi, akut yoksunluk reaksiyonu sırasında güvence ve duygusal destek sağlamakla sınırlı kalmalıdır.

İlaç büyüsü nedeniyle, bireylerin ilaç kesilmesinden muzdarip oldukları için çok gergin, çok endişeli veya çok kontrolsüz bir şekilde öfkeli olduklarına inanmaları genellikle zordur. Bir önceki seviyeye getirmek için bir doz ilaç alırlarsa yakında kendilerini daha iyi hissedeceklerinin sık sık hatırlatılması gerekir. Aile veya diğer önemli kişiler de bu güvenceye ihtiyaç duyabilir.

Geri çekilme krizleri, aile içi çatışmalar gibi stresörler tarafından hızlandırılabilir. Bunun nedeni, geri çekilme sürecinin, bireyi daha az sağduyu ve duygusal özdenetim uygulayabilmesini sağlamasıdır. Bununla birlikte, psikolojik stresörlerin duygusal karışıklığa katkıda bulunduğu bu zamanlarda bile, duyguları keşfetmek veya çatışmalara ve stresörlere daha derin bir bakış açısı aramak genellikle güvenli veya etkili değildir. Geri çekilme krizi ele alındıktan sonra, son derece duygusal konular çok daha iyi ele alınır.

Hasta tarafından belirli bir süre boyunca rahatça yönetilen yavaş bir geri çekilme sırasında, genellikle çok iyi psikoterapötik işler yapmak mümkündür. Ancak hasta, ilacın kesilmesinin neden olduğu önemli duygusal sıkıntı yaşamaya başlar başlamaz, çocukluk travması veya kendi kendini yenilgiye uğratan yaşam kalıpları gibi çok yüklü konulara bakmayı bırakmanın zamanı gelmiştir. Bu tür bir terapötik çalışma, hastanın muhtemelen bunaltıcı bulabileceği duyguları harekete geçirecektir. Bunun yerine, hasta akut yoksunluk semptomlarından kurtulana kadar, güvence ve rehberlik gibi destekleyici önlemlere odaklanmanın zamanı geldi. Böyle zamanlarda, hasta geri çekmenin stresinden kurtulana kadar kişisel ve ailevi anlaşmazlıkların bir kenara bırakılması gerektiği konusunda ilgili herkese güvence vermek faydalı olabilir.

Geri çekilme tepkisi nispeten hafif olduğunda -belki de hasta açıklanamayacak kadar üzgün, endişeli veya kızgın hissediyor- telefonda bir hastaya, "Şimdi, çocuklarınızın bu sabah sizi neden bu kadar kızdırdığını merak etmeyin" veya "Bir kenara koy" diye açıklayacağım. şimdilik iş yerindeki bu çatışma.” Telefonla konuşmak hastayı sakinleştirmek için yeterli değilse, ancak ofisime acil bir gezi gereksiz görünüyorsa, ilacın önceki dozunun yeniden başlatılmasını önereceğim ve hastayı akut yoksunluktan iyileşene kadar psikolojik sorunları ertelemeye teşvik edeceğim. semptomlar. Duygusal kargaşa dindiğinde, ailede veya işte devam eden sorunlar hakkında daha etkili konuşabileceğiz.

Bu tedavi modeli, tıbbi tedavi modeline uygundur. İlacın kesilmesi, genellikle önceki doza devam edilerek veya hasta isterse ve yapabiliyorsa, yoksunluk reaksiyonunu azalıncaya kadar atlatarak çok etkili bir şekilde tedavi edilebilen spesifik, tanımlanabilir ve teşhis edilebilir bir fiziksel reaksiyondur.

 

DUYGUSAL KRİZLERLE BAŞA ÇIKMAK İÇİN ACİL OLMAMA İLKESİ

Duygusal krizlerle başa çıkmak için Acil Olmayan İlke, “Hasta duygusal bir kriz veya acil bir durum yaşadığında, klinisyen olarak sizin bir aciliyetiniz yoktur” der.

Acil durum dışı yaklaşım, güç veya otorite konumundaki bireyin -ister bir klinisyen ister bir polis memuru olsun- öncelikle kendi duygu ve eylemleri için kişisel sorumluluk alması gerektiğini vurgulayan şiddet içermeyen iletişim uygulamasına benzer (Sears). , 2010). Acil Durum Olmama İlkesi veya şiddet içermeyen iletişim, klinisyenin kendine güvenmesini ve kendi kendini kontrol etmesini ve diğer kişiden kaynaklanan kışkırtmalara veya duygusal kargaşaya rağmen empatik bir şekilde tepki vermesini gerektirir. Psikiyatrik “acil durumlar” açısından bu, hastanın psikiyatrik bir acil durumu veya krizi olduğunda, klinisyenin olmadığı anlamına gelir.

Duygusal kriz veya psikiyatrik acil durum hissi bulaşıcı olabilir ve klinisyeni aşırı tepki vermeye zorlayabilir. Bir hasta kendini duygusal bir kriz veya acil durumun ortasında hissettiğinde, terapist sakin ve güven verici bir şekilde tepki vermeli ve hastanın kendine olan güvenini ve psikoterapiye olan güvenini sarsacak adımlardan kaçınmalıdır.

Bir hasta ezici bir çaresizlik, suçluluk, endişe veya öfke ve hatta psikoz duyguları yaşadığında, terapist bunu bir kriz veya acil durum olarak ele alırsa durum tırmanma eğiliminde olacaktır. Neyse ki, bir güvenlik ve emniyet ortamı yaratmak, altında yatan çaresizlik duygularının üstesinden gelebilir. Terapist, hastaya kendi durumuyla başa çıkabileceğine dair kesin bir inançla yaklaşırsa, hastanın aciliyet duygusunun çoğu genellikle kısa bir süre içinde azalacaktır. Tamamen duygularla ilgili olan psikiyatri ve psikoterapide, klinisyen bireyin durumu ele almasına yardımcı olmak için sürekli bir mesleki yeterlilik ve güven duygusu ilettiği anda acil durum kelimenin tam anlamıyla ortadan kalkabilir.

Geri çekilme reaksiyonu geçiren bir hasta, duygusal olarak işkence görmüş veya bunalmış hissedebilir ve güvence ve rehberlik yardımcı olabilir, ancak sorunun kökü biyolojiktir. Bununla birlikte, duygusal kriz geçiren bir hastaya en iyi psikoterapötik müdahale yardımcı olabilir. Her iki durumda da terapistin tutumu önemlidir. Terapist elbette tıbbi krizi tedavi etme konusunda kendinden emin ve umutlu kalmalıdır. Ancak tamamen duygusal bir krizde, terapistin tutumu temel terapötik araçtır ve hastanın işbirlikçi çabalarıyla birlikte psikolojik beceriler sonucu belirleyecektir.

Yine, tıbbi olmayan duygusal krizlerin ele alınması tek bir temel yaklaşımla başlar ve buna bağlıdır: Hasta bir duygusal kriz ya da acil bir durum yaşadığında, klinisyen olarak sizin buna sahip değilsiniz. Acil Olmayan Durum İlkesi size şunu hatırlatır:

"Duygusal kriz hastanın zihninde vardır ve asla benimkinde değildir." Hastanın acil ve ciddi bir ilgiye ihtiyacı olsa bile, klinisyen olarak - hatta bir aile üyesi olarak - krize, kişisel olarak kendi acil durumunuzu yaşamadığınız inancıyla yaklaşmalısınız.

Psikoterapinin Acil Olmayan İlkesi, İyileşme Varlığının (Bölüm 13) bir yönüdür - terapistin kendine güveni, güvenliği ve iyileşme fırsatını ileten varlık durumu.

Hastalar intihara meyilli veya cinayete meyilli olduklarını söylediğinde, terapist olarak kendilerine veya bir başkasına zarar verecekmiş gibi tepki vermemelisiniz. Sizin ve hasta için, hastanın duyguları ile hastanın potansiyel olarak zararlı eylemleri arasında ayrım yapmalı ve hastanın olası eylemlerini çevreleyen korkudan ziyade duyguları ele almalısınız. Kendi içinizde, hastalarınızın acı veren duygularını karşılama yeteneğini bulun ve kendilerine ve başkalarına zarar verme dürtüleri de dahil olmak üzere, sıkıntıları hakkında onlardan daha fazla iletişim kurmaya teşvik edin. Bu duyguları güvenli bir yerde yayınlamanın onları daha iyi anlamaya ve kontrol altına almaya yardımcı olacağına dair güvence verin.

 

Bu hastalara, çoğu insanda olmasa da birçoğunun şu veya bu zamanda potansiyel olarak yıkıcı dürtüleri veya duyguları olduğu konusunda güvence verin. Bu intihara meyilli, şiddet içeren ve hatta psikotik duygu ve düşüncelerin - diğer tüm duygu ve düşünceler gibi - yönetilebileceğini ve anlaşılabileceğini, sonunda üstesinden gelinebileceğini ve nihayetinde bunlardan öğrenilebileceğini açıkça belirtin. Bu duyguların doğrudan kökenleri hakkında sakince bir tartışma için yerinizi ayırın. Bir psikoterapistseniz, bu duyguların erken yetişkinlik ve çocukluk deneyimlerindeki daha uzak kökenleri ve bunların hastanın kendi kendini yenme eğilimlerine katkıları hakkında çok verimli bir terapi seansı ile sonuçlanabilir.

Şiddet duyguları genellikle utanma veya aşağılanma hissine bir tepki olarak ortaya çıkar. Kendini yok edilmiş, güçsüz ve reddedilmiş hissetmeye zorlanan birey, bir başkasına karşı şiddetli bir patlamayla güç ve saygıyı yeniden kazanmak ister. Terapist, hastaların bir başkasının onları yanlış yönlendirmesi nedeniyle etiklerini ve hayatlarını çöpe atmamaya karar vermelerine yardımcı olmalıdır. Duygularını doğrulayın, duygularını anlayın ve kendi çıkarları doğrultusunda duygularını aşmalarına yardımcı olun.

İntihar duyguları genellikle suçluluk duygularına verilen tepkilerdir, ancak utanç, öfke ve kaygı bir rol oynayabilir. Bireyin intihar duygularının her zaman sınırlı olduğunu ve üstesinden gelinebileceğini, ancak intiharın sonsuza kadar sürdüğünü anlamasına yardımcı olun. İntiharı önlemenin merkezinde yer alan empatik ilişkinizi güçlendirin. Bir terapi mucizesi, diğer kişinin acı çekmesine ve umutsuzluk ve çaresizlik duygusuna olan gerçek ilginizin intiharı önlemek için genellikle yeterli olmasıdır.

Bir hasta kendi zihninde sefil çaresizliğe düştüğünde, aşırı derecede endişeli duygular ve panik hakim olur. Panik atak geçiren kişi, kelimenin tam anlamıyla kendi zihinsel süreçleri ve duyguları üzerindeki kontrolünden vazgeçer. Kişinin kendine hakim olma duygusu kaybolur ve kişi ölümün eşiğinde hisseder. Çaresizliğin ve teslimiyetin duygusal ölümü. Akut, şiddetli anksiyete, hastaların dikkatlerini etraflarını saran fiziksel alana, güvenilebilecek bir terapist olarak size ve birkaç prosedüre odaklamalarını amaçlayan sıkı bir rehberlikle hemen hemen her zaman çabucak yatıştırılabilir. duygular başladı. Anksiyete, bireyin çaresizliğe yenik düştüğü duygusal bir bilgisizlik halidir. Sakin bir koç genellikle bu kişiyi tekrar yeryüzüne indirebilir.

Halüsinasyonlar, sanrılar ve diğer psikotik deneyimler, diğer insanlardan tamamen yabancılaşma hissine verilen tepkilerdir. Temel duygu, hemen hemen her zaman, bireyin kendini tamamen değersiz ve neredeyse yokmuş gibi hissettiği sefil aşağılanmadır. Psikoz, diğer insanlarla ilişkilerde travma ve umutsuzlukla ilişkili korkunç duygular tarafından yönlendirilir. Yaralı birey özel bir kabusa çekilir. Fanteziler gerçek hayattaki ilişkilerin yerini alır.

 

Psikoza dalmış bireyler, kendilerini ciddiye alan ve dürüst, güvene dayalı ilişkiler kurma konusunda yetenekli biriyle anlaştıktan birkaç dakika sonra rahatlama yaşayabilirler. Kişinin dehşeti ve aşağılanması ciddiye alınmalı ve küçümsenmemeli ve tehlike duyguları duygusal olarak gerçek olarak görülmelidir.

Terapist, psikotik semptomları olan hastanın yanında rahat göründüğü ve görünüşte en tuhaf ve en çirkin iletişimleri memnuniyetle karşıladığı için, hasta neredeyse her zaman daha az korkacak ve daha fazla güvenecek ve semptomlar terapistin gözlerinin önünde azalma eğiliminde olacaktır. Tabii ki, bu semptomlar muhtemelen seans sırasında bile tekrarlayacaktır, ancak hasta sizinle ilişki kurarak bunların üstesinden gelmeyi öğrenmeye başlayacaktır.

İletişim kurduğumuz akut rahatsız kişiyle olan tutumumuz ve sözlerimizle, Orada benimle kalın. Bir süre benimle otur. Bunu çözebileceğiz ve çok daha iyi bir yere götürebileceğiz. “Çok daha iyi bir yer” hedefi kritiktir. Psikotik hale gelen bireyler, geri dönmek istemedikleri bir gerçeklik bırakmışlardır. Daha iyi bir yaşam biçimi arayabileceklerini ve yaratabileceklerini görmelerine yardımcı olun.

“Şizofren” olarak etiketlenen epizodları olan kişiler neredeyse her zaman ruhsal krizlerle boğuşurlar (Breggin, 1991). Onları konuşmaya ve halüsinasyonlarda ve kuruntularda anlam aramaya teşvik ederseniz, akıldan, sevgiden, ilgiden veya adaletten yoksun manevi bir kara delik gibi görünen şeylerle mücadele eden çok hassas, öz-farkındalığa sahip ruhlar bulacaksınız. Aslında, onları sadece depresif, endişeli veya obsesif-kompulsif olmaktan ziyade "çılgın" gösteren şey, hayal güçlerinin gücü ve yaralı yaratıcılıklarıdır. Psikoz, kırık bir şiir gibidir: işaretlenmiş bir ruhun tecrit ve aşağılanma içindeki son mecazi duruşu.

 

DUYGUSAL KRİZLERDEN EN ÇOK YAŞAMAK

Bir terapistin en iyi işinin çoğu ve bir hastanın terapideki ilerlemesinin çoğu, krizleri ele almayı içerir. Krizler genellikle hastanın en büyük çaresizlik kaynaklarını -hastanın bunalmaya karşı en büyük savunmasızlığını-   yansıtır. Hastanın sakinleşmesine yardımcı olmanın yanı sıra, deneyimli ve yetenekli terapist, bir krizi hasta için ömür boyu öğrenme deneyimine dönüştürebilir.

Duygusal bir krizde, terapist hastanın duygularından korkmaya veya bunalmaya başlarsa ve bu nedenle ilaç ihtiyacını gündeme getirme gerekliliğini hissederse, o zaman hasta duygularının gerçekten kontrol dışı olduğunu ve ilaçlarla yönetilmesi gerektiğini öğrenir. . Bir krizin üstesinden gelinebileceğini öğrenme fırsatını kaçırır ve önemli öğrenmenin kaynağı haline gelir. Hasta ayrıca, terapistin bile, en azından terapide ve muhtemelen kendi hayatında böyle korkutucu duygularla başa çıkamayacağı sonucuna varacaktır. Hastaya, duygusal deneme zamanlarında nihai çözümlerin insanların değil hapların olduğu öğretilecektir. Daha sonra hastaya aylarca veya yıllarca ilaç reçete edilirse, bir zamanlar büyüme fırsatı olan şey, hastanın hayatının geri kalanında kaybolabilir.

Öte yandan, bir krizi ilaca başvurmadan yönetmek, hastaya ilaçsız bir zihinle hayatı idare edebileceğini öğretir. Hasta ayrıca terapinin gerçekten işe yaradığını keşfedebilir.

Çok sayıda ilacın tek bir dozu başlangıçta aşırı duyguları köreltebilir, ancak bunu yapmak hastanın duygularını yönetmeyi öğrenemediğine ve terapistin ve terapinin ciddi sorunlar karşısında nispeten güçsüz olduğuna dair yerleşik inancını doğrular. Buna karşılık, kişi merkezli bir işbirliği içinde duygusal krizi psikoterapötik olarak birlikte ele almak, hastanın gücünü, terapistin güvenilirliğini ve terapötik ilişkinin önemini doğrular.

Kriz zamanında ilaçlarla duyguları ezmek veya susturmak da hastanın duygusal sinyal sistemini kapatır ve krize neyin sebep olduğuna dair anlamlı bir kavrayışa sahip olmasını engeller. Duygularla başa çıkmayı öğrenen hasta, öğrenilmiş çaresizliğin üstesinden gelir ve daha fazla kendi kendini yönetir.

Bırakma sırasındaki duygusal krizlerle başa çıkmak için yeni ilaçlar eklemek veya ilaçları artırmak, muhtemelen hasta için ters etki yapacaktır. Bu, ya hastanın beynine yeni psikoaktif maddeler ekleyerek ya da beyindeki mevcut psikoaktif maddelere maruz kalmayı artırarak yalnızca yoksunluğu karmaşık hale getirmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın ilaçsız bir yaşam elde etme umudunu da baltalar.

 

Akut intihara meyilli bir kadın

22 yaşında evli ve çocuğu olmayan bir kadın olan Rhonda, yakın zamanda kocasından ayrılmıştı. Pazar öğleden sonra beni evden aradı. Telefondan ayrıldığı kocası ona, “Seni bir daha asla görmek ya da konuşmak istemiyorum. Avukatım sizinle irtibata geçecek." Sonra kapattı.

Rhonda son derece kasvetli geliyordu. Sadece iki terapi seansında birlikte çalışıyorduk ve o utangaçtı, duygusal olarak temkinliydi ve içine kapanıktı. Rapport hâlâ yapım aşamasındaydı ve son seansta ona, hiçbir zaman kendi başına ayakta kalmayan ve tek başına ya da başka biriyle harika bir hayat kurma konusunda çok az fikri olan bir kadın gibi göründüğünü açıklamıştım. İdeallerini bulması, hayatını kontrol etmesi ve gerçekten istediği hayatı hedeflemesi için onu güçlendirmek istedim. Beni entelektüel olarak anladı, diye açıkladı ama duygusal olarak yanıt vermeye başlayamadı. Sonra kocasının evliliğini kesin olarak bitirmesinin travması geldi.

Rhonda'nın telefondaki tonu o kadar karanlıktı ki, neredeyse bir iddia olarak, ona doğrudan sordum, "Kendini öldürmeyi düşünüyorsun, değil mi?" "Şey, evet, bir şişe aspirine bakıyorum," diye acı bir şekilde yanıtladı.

"Neredeyse dolu."

"Bana söylediğin için teşekkürler," dedim minnetle. “Şimdi ofise gideceğim ve 30 dakika sonra görüşürüz. Ve lütfen aspirini de yanında getir."

"Hayır, seni görmeme gerek yok. İçimden konuşmak gelmiyor. Pazar günü dışarı çıkarsan karın çok kızar. iyi olacağım.”

"Rhonda, belki iyi olacaksın ama ben olmayacağım - senin için endişelenmiyorum. Ama aradığın için çok minnettarım; Kendine zarar vermiş olsaydın korkunç olurdu. Lütfen, ofisime 30 dakikalık bir yolculuk. Benimle burada buluş."

"İyi olacağım," diye mırıldandı.

"Acil servise gitmeyi düşünür müsün?" diye sordum ve karşılık verdiğinde şaşırmadım ya da hayal kırıklığına uğramadım, “Bunu kastetemezsin. Bana uyuşturucu vereceklerini ve hatta beni hapse atacaklarını biliyorsun.”

"Bak, bana gelmezsen seni alırım ve ofise getiririm. Kapıyı çaldığımda açar mısın?" Evine yalnız gelmemle ilgili herhangi bir sorunu ortadan kaldırmak için, "Eşim Ginger benimle ofise arabada gelecek" diye ekledim.

"Bunu yapar mısın? Sen ve karın?"

"Evet, yoldayım. İnan bana; hayatınız buna değer."

"Doktor, beni almana gerek yok. Seninle ofiste buluşuruz."

 Beni tamamen rahatlattıktan ve aramızda iyi bir duygusal bağ olduğunu hissettikten sonra, kendi başına sürmesine izin verdim.

Rhonda ofise zamanında geldi. Dakikalar içinde ağladı ve çaresizce, hatta acınası bir şekilde, uğruna yaşayacak hiçbir şeyi kalmadığından söz etmeye başladı. Bir genç olarak intiharı düşünmüştü, ancak bunu yapmaya yakın hissettiği tek zamandı. Ailesine dönemezdi ya da dönemezdi. Tek arkadaşları Batı Yakası'ndaydı. Onları ancak çağırırsa korkuturdu ve bu aşağılayıcı olurdu, bu yüzden onlara dönmeyecekti.

"Dinle Rhonda, bugün bir iki saat içinde çok şey yapabileceğimizi düşünüyorum. O zaman önümüzdeki hafta her gün seni göreceğim ya da seninle telefonda konuşacağım.”

“Sana haftada bir kez zar zor ödeme yapabilirim. Kocam banka hesabımızı temizledi.”

"Rhonda, intihara meyillisin. Seni kaybetmek istemiyorum. Gerekirse bütün hafta ücretsiz görüşürüz. Senin ve benim hayatımın uzun vadede paranın hiçbir anlamı yok. Tek yapman gereken bu haftayı atlatmak ve inan bana, birçok iyi neden ve yaşama isteği bulacaksın.”

Rhonda'yı her gün, gerekirse ücretsiz olarak görmeye razıydım. Bu bir ölüm kalım meselesiydi ve onu hastaneye gitmeye teşvik etmektense onu ücretsiz görmeyi tercih ederim. Ayrıca çoğu hastanın acil bir durumda ücretsiz seans teklifinden kendilerini çok güvende hissettiklerini ve bunların çoğuna ihtiyaç duymadıklarını biliyordum.

"Göreceğiz," dedi, ama bu duygusal krizde ona yardım etmek için ne gerekiyorsa yapmaya niyetlendiğimi anlayınca yumuşadığını görebiliyordum.

Rhonda'ya intihar dürtülerinin kısa ömürlü olduğunu hatırlattım. Kocası olmadan yaşayamayacağını düşünen bir kadın, çoğu zaman hayatın aslında onsuz daha iyi olduğunu keşfeder. Bu düşünceyle hafifçe gülümsedi.

Ve eğer isterse, diye açıkladım, bir kadın daha iyi seçimler yapmayı öğrenmeye ve sevgiyle uzanma riskini göze almaya istekliyse, genellikle birkaç ay içinde hoşuna giden birini bulabilir.

Başka birini bulma olasılığının yüksek olduğundan bahsettiğimde, Rhonda kocası ve tüm erkekler hakkında bir sürü lanetli söz söyledi. Şimdi Rhonda'nın altında yatan en güçlü duygulardan biriyle uğraşıyorduk - kocasının telefon görüşmesinde gerçek kayıp duygusundan çok reddedilme, aşağılanma ve öfke duyguları harekete geçmişti. Kendini öldürmek istiyordu, evet ama gerçekten kocasını ve kocasının kız arkadaşını öldürmek istiyordu. O ana kadar Rhonda, kocasının evlilik sırasında bir ilişkiye başladığını ve diğer kadınla birlikte taşınmayı planladığını söylemekten çok utanmıştı.

Rhonda ile ne kadar aşağılanmış hissettiği hakkında konuştum. Hatta onunla yıllar önce Ginger'la evlenmeden önce yaşadığım benzer bir şeyi paylaştım. Rhonda insanların ona kötü davranmasını bekliyordu ama birinin bana bu kadar kötü davranacağına inanamadı. Ona insanların bize kötü davranmadığını, çünkü istismar edilmeyi hak ettiğimizi anlattım; istismarcı oldukları için bize kötü davranıyorlar.

Güvenilemeyecek erkekleri defalarca nasıl seçtiği hakkında kısaca konuşabildik.

Seansın sonunda, Rhonda -belki de hayatında ilk kez- "bir adamın" ona yaptıkları yüzünden hayatını bir kenara atmak istemediğine karar vermişti. Erkeklerin eylemlerinin kendisi hakkında nasıl hissedeceğini belirlediği o korkunç dünyada yaşamayı bırakmak istiyordu. Evet, açıkladım, diğer insanlar bizi her zaman incitebilir ama hayatımızın sonucunu kontrol etmek zorunda değiller. Bizim için daha iyi olan insanları seçmekte özgür olmalıyız. Rhonda için bir dönüm noktasıydı. Hayatının geri kalanında güvenilmez erkekler tarafından savrulmak yerine, kendi duygusal ve ruhsal pusulasıyla yaşamaya çabalayabileceğini anladı. Kendini öldürmek artık tek seçenek gibi görünmüyordu.

Romantik hayatında yaptığı kendi kendini yitiren seçimleri ve bunların kökenlerini, babası ve annesi ve ayrıca istismarcı bir ağabeyi ile olan çocukluk deneyimlerindeki kökenlerini keşfetmek için birkaç dakika harcadık. Gelecekteki seanslarda sabırsızlıkla bekleyebileceği türden bir anlayışın tadına varmak için buna sadece birkaç dakika harcadım.

Bitirdiğimizde, neredeyse sonradan aklına gelmiş gibi, Rhonda, "Piçi özleyeceğim," dedi. Bu aptalca mı?”

"Aptal değil. Eminim yalnız kalacaksın. Yalnızlık, bir ayrılık sırasında bir süreliğine neredeyse her zaman bir sorundur, ancak uzun sürmesi gerekmez. Ama onu özlemek ve onun için kendini öldürmek çok farklı şeyler.”

"Asla," dedi, "onun veya başka birinin üzerine değil." 22 yaşında hâlâ bir genç olan Rhonda, dersini aldığını bana göstermekten gurur duyan bir öğrenci gibiydi.

"Beni bu gece saat 9 gibi ara," diye hatırlattım ona. "Eminsin? Şimdi iyiyim. Ben iyi uyuyacağım." "İyi olduğunu duymak uyumama yardımcı olacak," diye güldüm.

Yüzündeki sıcak bakış, dürüstlüğüme ve ilgime değer verdiğini gösteriyordu.

Seans bittiğinde, Rhonda kendine, bana ve terapötik ilişkimize çok daha fazla güvendiğini hissetti. Çıkışta, pazar gününü ofise getirdiği için karıma teşekkür edip edemeyeceğini sordu. Ginger'a karşı çok nazikti ve ofisten ayrıldığında değişmiş görünüyordu.

 

İntihar eğilimine uyuşturucu veya hastaneye yatışla yanıt vermeye alışkın reçete yazanlar ve terapistler için Rhonda tedavisim alışılmadık ve hatta tehlikeli gelebilir. Gerçekte, hastalarıyla sıcak bir şekilde ilgilenen, duygusal krizlerin büyüme fırsatları olduğuna güvenen ve hastalara ilaç reçete ederek veya sevk ederek kendilerini ve hastalarını güçsüz bırakmayan terapistlerin yaşamlarında istisnai bir hikaye değildir. Her zaman hatırlayın, duygusal krizler hastanın veya aile üyelerinin zihnindedir ve reçete yazan veya terapistin zihninde duygusal krizlere dönüşmemelidir.

 

KRİZDEN SONRA

Bir seans sırasında bir kriz sakinleşmeye başladıktan sonra, bireyin önümüzdeki birkaç saat ve gün içinde üstlenebileceği pratik günlük eylemler hakkında konuşmak çok yardımcı olabilir - iyi bakım ve eğlenceli veya değerli faaliyetler peşinde koşmak gibi temel öz bakım; yaklaşan çalışma programlarını yönetmek; okula gitmek veya ödev yapmak; aileye veya arkadaşlara ulaşmak; veya acil bir konuyu daha güvenli bir şekilde ele almak. Odak noktası, bireyi hayatını daha iyimser bir şekilde yönetmeye geri dönmeye teşvik edecek bir veya iki faaliyet üzerinde olmalıdır.

Aile içindeki çatışma genellikle duygusal bir krizin temelinde olduğundan, hastadan bir veya daha fazla aile üyesini bir sonraki seansa getirmesini istemek için iyi bir zaman olabilir.

Kişiye her zaman telefonda sohbet etmeye hazır olduğunuzu hatırlatmak da yararlıdır. Kendimi hastalarıma açık hale getirmenin çok az acil telefon görüşmesi ile sonuçlandığını buldum. Hastalarımın benimle kolayca iletişim kurabileceklerini bildikleri için kendilerini güvende hissettikleri için çok az acil arama aldığıma inanıyorum.

Kişiler, çiftler ve çocuklu ailelerle ilgili genel bir psikiyatri pratiğim olmasına rağmen, seanslar arasında aldığım kriz çağrılarının neredeyse tamamı ilaç bırakma tepkileriyle ilgili. Doz azaltıldıktan sonraki en kritik birkaç gün içinde hastalar çok endişeli hale gelebilir ve onları en ufak bir endişede beni aramaları için teşvik ediyorum. Çoğu zaman, uzun sürmeyeceğine ve üstesinden gelebileceklerine dair küçük bir güvenceden başka bir şey istemezler. Bazen, önceki doza dönmenin en iyisi olabileceği konusunda hemfikiriz. Bu neredeyse tamamen hastanın geri çekilmenin neden olduğu duygusal veya fiziksel sıkıntıyla baş etme konusunda kendini güvende hissedip hissetmemesine bağlıdır. Nadir durumlarda, bir sonraki planlanmış seanstan önce beni görmesi gerektiğine karar verebiliriz.

Özetle, tıbbi krizler ile duygusal krizler arasında ayrım yapmak önemlidir. İlacın kesilmesi, önceki ilaç dozuna geri dönülerek kolayca tedavi edilen tıbbi bir kriz haline gelebilir. Buna karşılık, duygusal krizler en iyi psikoterapi ya da aile terapisi ile ilaca başvurmadan halledilir, böylece bireyin ustalık ve büyüme fırsatı en üst düzeye çıkarılır.

 

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Acil Olmama İlkesi, duygusal krizin asla terapistin zihninde değil hastanın zihninde var olduğunu belirtir. Hasta korkutucu duygularla duygusal olarak bunalmış hissettiğinde, terapist acil durum moduna girmemelidir.

■           Yoksunluk krizlerindeki hastaların dinlenme, uyku ve doğru beslenme gibi ele alınması gereken akut ihtiyaçları olabilir. Birkaç gün süreyle kısa süreli uyku ilacı kullanımı faydalı olabilir, ancak özenli insan arkadaşlığı ve duygusal destek, doldurulması gereken en temel ve önemli ihtiyaçtır.

■           Herhangi bir duygusal krizle başa çıkmak için kendini yetkin hisseden bir terapist, yeni psikiyatrik ilaçlara başvurmadan veya ilaç dozunu artırmadan sakinleştirici bir etkiye sahip olacaktır, ancak, bırakma sürecinde ilacı ayarlamanın bir parçası veya ara sıra kısa süreli bir uyku ilacı eklemesi dışında. kullanmak.

■           Duygusal krizler sırasında psikiyatrik ilaç reçetesi bazen kısa vadede duygusal ıstırabı hafifletebilir, ancak aynı zamanda hastanın duygusal sinyal sistemini köreltecek ve ilaca başvurmadan hastanın aşırı duygularla baş etme konusundaki güvenini sarsacaktır.

■           Çekilme reaksiyonları, ilacı önceki doz seviyesine getirerek hemen hemen her zaman hızla çözülebilen gerçek tıbbi acil durumlar haline gelebilir. Geri çekilme tepkileri bazen tamamen psikoterapötik bir müdahale ve “sertleştirme” ile iyi bir şekilde ele alınabilse de, her zaman mümkün veya gerekli değildir. Hasta duygusal ıstırabı hafifletmek veya olumsuz davranışları önlemeye yardımcı olmak istiyorsa, dozun bir önceki seviyeye kadar basit bir şekilde artırılması hızlı bir faydalı sonuç getirmelidir.

■           Doz değişiklikleri sırasında (yukarı veya aşağı) manik benzeri reaksiyonlar yaygındır. Genellikle hastaneye kaldırılmadan ve ek ilaçlar eklenmeden tedavi edilebilirler.

■           Geri çekilme tepkileri, ilişkili beyin bozukluklarıyla, öğrenme deneyimleri için uygun zaman değildir. Hızlı bir rahatlama sağlamak için önceki doza dönüldüğünde çok az veya hiçbir şey kaybolmaz.

■           Akut yoksunluk sırasında, psikoterapötik müdahaleler genellikle güvence ve rehberlikle sınırlı olmalıdır. Geri çekilme tepkileri nedeniyle duygusal stres yaşayan hastalar, acı verici duygular uyandıran kişisel veya ailevi sorunlarla başa çıkmak için yargıya ve öz kontrole sahip olmayabilirler.

■           İlaç bırakma sırasında, hastanın kolayca tolere edebileceği kademeli bir hızda gerçekleştirilirse, etkili kişi merkezli psikoterapi yapılabilir. Duygusal krizler - sıkıntı verici geri çekilme tepkilerinin yokluğunda - hastalar için hayatlarını daha iyi hale getirebilecek büyüme fırsatlarıdır.

 

İlaç Bırakmaya Başlama Teknikleri

 

Mümkün olduğunda, psikiyatrik ilaç bırakma işlemini hasta için rahat olan bir hızda yapmak en iyisidir. Küçük doz azaltmaları bile bazen duygusal olarak acı verici ve hatta davranışsal olarak tehlikeli hale gelebilir ve ilaç büyüsü nedeniyle hastalar bir geri çekilme reaksiyonu geçirdiklerini fark edemeyebilirler. Bu nedenle, tüm işbirlikçi ekip tarafından yakın izleme gereklidir. Geri çekmenin ne kadar süreceğini tahmin etmenin bir yolu yoktur, ancak birkaç doz azaltmadan sonra bazen kaba bir tahmin yapılabilir. Birden fazla ilaç geri çekildiğinde, hangi ilaca başlanacağı konusunda sağlam ilkelere dayalı ortak bir karar verilmelidir. İlk azaltmanın boyutu küçük olmalı ve hastanın yoksunluk toleransının bir “test dozu” olarak görülmelidir.

 

 

Psikiyatrik ilaçlardan hızlı bir şekilde çekilme, daha sık ve ciddi bırakma semptomlarının yanı sıra hastanın orijinal duygusal sorunlarının daha erken ve daha şiddetli bir şekilde geri dönmesi ile ilişkilidir. Bu, antidepresanlar (depresyon ve/veya panik dönüşü), antipsikotik ilaçlar (psikozun dönüşü) ve lityum (maninin dönüşü; Baldessarini, Tondo, Ghiani ve Lepri, 2010) ile ilgili bulunmuştur.

 

 

DOZ AZALTMA İÇİN ÖNCEDEN BELİRLENMİŞ REJİMLERİN KULLANIMI

Uyuşturucu geri çekilmesi için ders kitabı stratejileri ezbere olma eğilimindedir. Örneğin, Hales, Yudofsky ve Gabbard'ın (2008) The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry'si şunları önermektedir: Benzodiazepinleri 2-3 aydan uzun süredir kullanan hastalarda, benzodiazepin dozu haftada yaklaşık %10 oranında azaltılmalıdır. Bu nedenle, 4 mg/gün alprazolam alan bir hasta durumunda, doz 8 hafta süreyle 0,5 mg/hafta azaltılmalıdır (p. 1079).

 

Ayda %10'luk bu yöntem, benzodiazepinler de dahil olmak üzere herhangi bir psikiyatrik ilaç için zaman zaman işe yarasa da, dezavantajları vardır. Bir hasta sadece 2 aydır ilaç kullanıyorsa, bu yöntem 8 hafta daha ekleyerek maruziyeti ikiye katlayacaktır. Öte yandan, nispeten yüksek dozlarda benzodiazepinler de dahil olmak üzere aylar veya yıllar boyunca psikiyatrik ilaç kullanan birçok hasta için, ayakta tedavi bazında yapıldığında 8 hafta çok hızlı olacaktır. Ek olarak, hastanın ilacı bırakma hızına verdiği yanıtta büyük farklılıklar vardır. Bu varyasyon muhtemelen stres faktörleri ve bireyin destek ağının gücü dahil olmak üzere biyolojik, psikolojik ve durumsal faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanmaktadır.

Yukarıdaki tüm değişkenlerin ötesinde, birçok hasta birkaç ilacın kombinasyonlarını alıyor ve bu da herhangi bir geri çekme stratejisini çok daha karmaşık hale getiriyor. Ek olarak, her psikiyatrik ilaç sınıfı, serotonin sendromu veya nöroleptik malign sendrom gibi, derhal geri çekilmeyi gerektirecek kadar ciddi yan etkiler üretebilir. Bazı durumlarda, ilacın kesilmesi için hastaneye yatış gerekebilir.

Birkaç ay veya daha uzun süredir psikiyatrik ilaç alan hastaları geri çekerken, fizyolojik açıdan haftada %10'dan daha hızlı gitmemenin muhtemelen güvenli olduğunu gözlemlemek yararlıdır, ancak çoğu durumda bu, bir süre için ya çok hızlıdır. rahat ve başarılı çekilme veya hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak kadar hızlı değil. Hastaneye yatmayı gerektirebilecek hızlı geri çekilmeyi gerektiren acil durumlar dışında, kişi merkezli işbirlikçi ayakta tedavi tedavisi en az acı veren ve başarılı olma olasılığı en yüksek olandır.

Hastaları ilaçlardan çekmek için önceden belirlenmiş rutinler, özellikle uyuşturucu bağımlılığının tedavisine ayrılmış koğuşlarda olmak üzere hastane ortamlarında en iyi sonucu verir. Bu tesisler tipik olarak, ilacın türüne bağlı olarak hastaların çoğuna veya tümüne uygulanan sabit ilaç bırakma programlarına sahip protokoller kullanır. Bu daha katı, reçete yazan merkezli yaklaşım, hastaların yakından, hatta gerektiğinde bire bir izlenebildiği hastane ortamlarında uygulanabilir ve bireyin güvenliğini sağlarken tedavi planında hızlı yanıtlara ve ayarlamalara izin verir. Uyuşturucu geri çekilmesine yönelik bu resmi protokoller, hastanede kalış maliyetini ve süresini sınırlama baskısı ile de tutarlıdır. Bir dezavantaj olarak, bu aceleyle çekilmeler, genellikle, hastanın geri çekilmekte olduğu ilaçların yerine başka psikiyatrik ilaçların reçete edilmesiyle bağlantılıdır. Çok daha insan merkezli bir yaklaşım, ayakta tedavi gören bireylere daha iyi hizmet vermektedir.

Hastalar ilacı bırakma konusundaki hislerinde büyük farklılıklar gösterir. Bazıları çok yavaş gitmek istiyor. Diğerleri anlaşılır bir şekilde acele ediyor. “Hayatımı geri almak istiyorum” sık sık duyulan bir ağıttır. İsviçre, Basel'de bir çocuk ve yetişkin psikiyatristi ve terapisti olan Piet Westdijk bana, hastalar yavaşlamış düşünme ve duygular gibi sarhoşluk hislerinden hoşlanmadıkları için, sık sık ilacı bırakmak için muazzam bir dürtü gözlemliyorum dedi. Şu anda, ilacı aniden kesmenin tehlikeleri ve adım adım bırakmanın iyileşen sonuçları hakkında onları bilgilendirmesi gereken doktordan çok empatik bir tutuma ihtiyaçları var (P. Westdijk, kişisel iletişim, 2012).

 

Westdijk'in yorumu, hastaları süreçte gerekli adımları atmaya teşvik etmek de dahil olmak üzere, çekilme sürecinin her aşamasında empatinin önemini yeniden vurguluyor.

 

KÜÇÜK BİR DOZ AZALTMASI TEHLİKELİ BİR ÇEKME REAKSİYONUNA NEDEN OLUR

38 yaşında evli bir kadın olan Bayan Marx, psikiyatrik ilaçlarını azaltmak istedi. 3 yıldır venlafaksin (Effexor) 75 mg alıyordu ve bundan önce 7 yıl boyunca paroksetin (Paxil) aldı ve ona 10 yıl antidepresan maruziyeti sağladı. Üç çocuğundan üçüncüsünün doğumunu takiben depresyona girdiğinden beri antidepresanlar alıyordu. Hem paroksetin hem de venlafaksin benzer yan etkilere ve yoksunluk etkilerine sahip olduğundan, vakasını 10 yıllık antidepresan maruziyeti olarak gördüm, bu da muhtemelen yavaş bir bırakmanın gerekli olacağını gösteriyordu.

Kademeli bir azalmayı kolaylaştırmak için, daha önce olduğu gibi, tek 75 mg venlafaksin tabletini sabah alınacak üç adet 25 mg tablete değiştirdim. Azaltma, hasta tarafından tabletlerden birinin dörtte birini (yaklaşık 6.25 mg veya toplam 75 mg'ın %8.3'ü) çıkarmak için bir hap kesici kullanılarak başlatılmıştır.

Biraz azaltılmış doza başladıktan 2 gün sonra, Bayan Marx artan yorgunluk, endişe ve depresyon hissetmeye başladı. İndirimden altı gün sonra, bir arkadaşının evine rutin bir öğleden sonra sürüşü yaparken, geçici olarak kafası karıştı ve kayboldu. Sinirliliği öfkeye dönüştü ve arabasını bir direğe sürmek için korkunç bir dürtü hissetti.

 

Bayan Marx arkadaşının evine geldi ve bir yatak odasına çekildi ve başının ağrıdığını açıkladı. Kocasını aradı ve şiddetli bir baş ağrısının olduğunu söyledi. Endişe ve depresyona o kadar kapılmıştı ki, eve kendi başına gitmeye çalışmaktan korktu. Onu almadan önce kocası beni aradı. Hastamı aradım ve konuştum ve hemen 25 mg'lık bir tabletin yarısını almayı, ardından birkaç saat içinde beni aramayı kabul etti.1 Birkaç saattir yemek yemediği için midesi boştu. 2 saat içinde belirgin bir şekilde iyileşti.

Ertesi sabah, 75 mg'lık orijinal dozunu almaya devam etmeyi kabul etti ve 2 gün içinde, geri çekilme girişiminden önceki başlangıç ​​düzeyine geri döndü.

Üç 25 mg tabletin 75 mg tablete eşdeğer olmaması, ancak aynı şirket tarafından üretilmiş olması olasıdır, bu da önemli farklılıkları daha az olası kılar. Küçük bir ikame dozuna çok çabuk tepki verdiğinden, bu, bunun bir geri çekilme reaksiyonu olduğunu doğruladı.

Bayan Marx akıllı bir sağlık uzmanıydı. Tüm uyuşturucu bırakan hastalarımda olduğu gibi, duygularında olağandışı veya rahatsız edici değişiklikler hissettiği anda onu ve kocasını cep telefonumu aramaya teşvik ettim. Yine de öfke, disfori ve kafa karışıklığı arttıkça aramadı - neler olduğunu geri çekilmeyle ilişkilendiremedi ve bu nedenle doktoru aramadı.

Bayan Marx'ın meşgul bir profesyonel olan kocası, uyuşturucunun kesilmesi sırasında karısındaki ilk değişiklikleri fark etmedi, ancak karısı onu böyle bir sıkıntı içinde aradığında derhal bir bırakma tepkisi olasılığını fark etti ve bu yüzden derhal beni aramak için gerekli eylemi yaptı. .

 

İstenmeyen psikiyatrik ilaç reaksiyonlarına maruz kalan bireylerin, tam olarak bilgilendirilseler bile, genellikle bunları ilaçtaki değişikliklerle ilişkilendirmediği ve hastaya yakın birinin yoksunluk reaksiyonlarının tehlikeleri hakkında bilgi sahibi olması ve ihtiyaçlarının karşılanması gerektiği aşırı vurgulanamaz. doğrudan reçete yazanla iletişime geçin.

 

1Genellikle, yarım tablet yerine tabletin dörtte birini almak anlamına gelen bir önceki doza devam etmek yeterlidir. Hapı çeyrek doza bölmenin zorluğu ve reaksiyonun ciddiyeti nedeniyle, reaksiyonu yarım hapla tedavi etmeyi seçtim.

 

 

İLAÇLARI ÇEKMEK NE KADAR SÜRER?

"Ne kadar sürer?" Psikiyatrik ilaçları bırakma konusunda en sık sorulan sorulardan biridir, ancak psikiyatrik ilaç bırakma süresine uygulanacak kolay kurallar yoktur. Her kişinin ilaca maruz kalmasında ve ayrıca her kişinin yoksunluk reaksiyonlarına duyarlılığında çok fazla farklılık vardır. Geri çekilme sürecinde, yaşam stresörleri büyük ölçüde değişir ve psikolojik tepkiler de kişiden kişiye ve zamandan zamana büyük ölçüde değişir. Bireyin hayatındaki krizler sıklıkla ek indirimleri bir süre ertelemek istemelerine neden olur. Pek çok öngörülemeyen değişken nedeniyle, kişi merkezli yöntem, güvenli ve nispeten rahat bir sonuç elde etmek için en iyisidir. Hastanın her yeni azalmaya verdiği tepkinin, ne kadar hızlı ilerlemek için en iyi barometre olduğunu vurgular.

Kesin süreler tahmin edilemese de, hasta ilacı uzun bir süre, belki bir yıl veya daha uzun süredir kullanıyorsa, başarılı bir şekilde bırakma muhtemelen çoğu reçete yazanın inandığından çok daha uzun sürecektir. Yüksek eğitimli psikiyatristler de dahil olmak üzere birçok reçete yazan kişi, tam da bu reçete yazanlar hastalarını ilaçtan geri çekmek için yeterli zaman veya özen göstermedikleri için, hastaların ömür boyu ilaçsız yapamayacaklarına inanmaktadır. Reçete yazanların cesareti kırıldı ve hastaların ilaçlarını bırakmalarına yardım etmeye çalışmaktan vazgeçtiler; bunun yerine hastalarını süresiz olarak uyuşturucu kullanmaya teşvik ederler. Mevcut ruh sağlığı uygulamasında, hemen hemen tüm bırakma veya azaltma girişimleri, reçeteyi yazandan çok hastanın talebi üzerine yapılır.

Belki de birçok reçete yazan kişi, özellikle aylar veya yıllar boyunca maruz kaldıktan sonra, dozları azaltmaktan veya hastaları psikiyatrik ilaçlardan geri çekmekten rahatsız olduklarından veya bırakma süreciyle ilgili yeterli deneyime sahip olmadıkları veya bilgi sahibi olmadıkları için, reçete yazanlar genellikle sistematik olmayan bir şekilde geri çekme yoluna giderler. Bırakmayı hastanın ihtiyaçlarına ve rahatlığına göre ayarlamak yerine, bu reçete yazanlar ilaçları birkaç gün veya hafta içinde bir, iki veya üç adımda aniden kesme eğilimindedir; neredeyse tüm psikiyatrik ilaçlardan acı verici, hatta tehlikeli olmasa da yoksunluk reaksiyonları ile sonuçlanabilen bir uygulama. Benzer şekilde, birçok reçete yazan kişi, "akıl hastalığının" ömür boyu süren bir bozukluk olduğuna inanmaya başlamıştır, çünkü ilacı durdurmak için yapılan her ani girişim bir geri çekilme reaksiyonuna yol açmaktadır.

 

İlk Doz Azaltma Boyutu

Önceden bir program belirlemek yerine, kişi merkezli yaklaşım, çok fazla rahatsızlık duymadan dayanılacağını umduğumuz küçük bir doz azaltma ile başlar. Bu, hastanın konfor düzeyini bulmayı amaçlayan bir “test indirimi” olarak görülebilir.

 

İlk doz azaltmanın boyutu ve sonraki dozlar ilaçtan ilaca, kişiden kişiye ve zaman zaman aynı kişiyle değişecektir. Bununla birlikte, hastalarla düşük dozlarla ilgili geçmiş deneyimleri hakkında konuşmak ve güvenli ve rahat bir doz azaltma gibi görünen bir sonuca varmak çoğu zaman mümkündür. Tecrübelerime göre, genellikle en son dozun %10-15'i aralığındadır (küçük dozlar reçete etme metodolojisi için bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız).

İlk azaltmadan sonra istenmeyen bir şey olmazsa, birkaç hafta beklemek ve ardından hastanın nasıl hissettiğine bağlı olarak dozu tekrar azaltmak genellikle iyi bir fikirdir. İşlem bir kez başladıktan sonra, ilacı olabildiğince çabuk durdurmak için ciddi bir gereklilik olmadığında, hastanın her ilaç azaltımına verdiği yanıt, bırakma süresinin uzunluğunu belirlemektedir.

Bir hastanın fluoksetine bir yıllık maruziyetten kurtulması bir ay alabilir ve başka bir hastanın bütün bir yıla ihtiyacı olabilir. Yine başka bir hasta, geri çekilme reaksiyonuna dayanamayacak gibi göründüğü için süresiz olarak küçük bir dozda kalabilir. Nadiren bir hasta, benim tavsiyeme karşı, “soğuk hindi”ye gidebilir ve bu deneyimi oldukça iyi durumda atlatabilir, ancak potansiyel olarak acı verici ve hatta feci sonuçlarından dolayı bunu asla tavsiye etmem.

Kişi merkezli bir geri çekilmenin ne kadar süreceğini tahmin etmenin bir yolu yoktur, ancak hasta kendi ihtiyaçlarına ve rahatlığına göre hızı belirler. Bununla birlikte, birkaç doz azaltımı       gerçekleştirildikten sonra         ,       hasta ve klinisyen, sürenin uzunluğu hakkında, eğer geçiciyse, kabaca bir tahminde bulunabilir.

 

İlaç Çekilme Sırasının Seçilmesi

İlaçlarını azaltmak veya bırakmak isteyen hastalar genellikle birden fazla ilaç almaktadır. İlaçtan çekilme sırasını seçmek için bazı kaba kurallar. Diğer her önemli karar gibi, son seçim de hastaya ait olmalıdır. Mümkün olduğunda terapist ve aile de karar verme sürecine dahil edilmelidir. Aşağıdaki öneriler, hasta ve destek ağından gelen girdilerin yanı sıra bireysel klinisyenlerin bilgeliğinin, deneyiminin ve bilimsel bilgisinin yerini alamaz.

 

İlk olarak, yolun her adımında bir seferde bir ilacı geri çekmek genellikle en iyisidir. İki veya daha fazla ilacın dozunu aynı anda değiştirmek, herhangi bir istenmeyen etkinin nedenini değerlendirmeyi çok zorlaştırır. Sonuç olarak, uygulayıcı, çekilme reaksiyonunu sakinleştirmek için hangi ilacın önceki dozuna geri döneceğine karar vermekte zorlanacaktır.

İkincisi, her seferinde bir ilaç azaltma veya bırakma işlemini bitirmek her zaman olmasa da çoğu zaman avantajlıdır. Örneğin, psikotik olmayan bir hasta, duygudurum düzenleyici ve antidepresanla birlikte bir antipsikotik ilaç alıyorsa, en tehlikeli olduğu için önce antipsikotik ilacı geri çekmek ve karar vermeden önce tamamen kesmek muhtemelen iyi bir fikirdir. duygudurum düzenleyici ve antidepresan hakkında ne yapmalı.

Üçüncüsü, iki ilaç, bir uyarıcı ve bir benzodiazepin gibi birbirinin etkilerini önleme eğiliminde olduğunda, zaman içinde bunları dönüşümlü olarak azaltmaya yardımcı olabilir. Benzodiazepin azaltılmadan uyarıcı azaltılırsa hasta aşırı derecede sakinleşebilir. Uyarıcı azaltılmadan benzodiazepin azaltılırsa hasta aşırı uyarılabilir. Benzer şekilde, psikotik olmayan bir hasta durumunda, antipsikotik ilaç başarılı bir şekilde kesildiğinde, duygudurum dengeleyici azalırken antidepresan kaynaklı manik benzeri bir epizoddan kaçınmak için duygudurum dengeleyici muhtemelen antidepresanla birlikte azaltılmalıdır. Bir kez daha, aynı doz değişikliğinde iki ilacın azaltılmaması için önce bir ilacı, sonra diğerini ve benzerlerini azaltmak genellikle en iyisidir.

Aynı dönemde iki ilacı azaltmak için özel bir formül yoktur. Buradaki fikir, ilaçlardan birinin küçük bir miktarını azaltmak ve ardından diğer ilacı az miktarda azaltmaktır.

Dördüncüsü, en son başlanan ilaç sınıfını kaldırmak genellikle en iyisidir. Bir hasta birkaç yıldır duygudurum düzenleyicileri ve sadece birkaç aydır antidepresan alıyorsa, antidepresanı bırakarak başlamak muhtemelen en iyisidir. Benzodiazepinlere, uyarıcılara, antipsikotik ilaçlara ve daha yeni antidepresanların çoğuna maruz kalma süresinin hesaplanmasında, aynı sınıftaki ilaçlar kümülatif olmalıdır. Bu nedenle, Haldol haloperidol (Haldol) üzerinde bir yıl ve ketiapin (Seroquel) üzerinde ikinci bir yıl, 2 yıllık antipsikotik ilaçlara maruz kalma olarak sayılmalıdır. Benzer şekilde, sitalopram (Celexa) üzerinde bir yıl ve venlafaksin (Effexor) üzerinde bir yıl, antidepresanlarda 2 yıl olarak sayılmalıdır. Aynısı, amfetamin (Adderall) ve metilfenidat (Ritalin, Focalin) gibi uyarıcıların yanı sıra benzodiazepinler için de geçerlidir.

Antipsikotik ilaçlar, maruz kalma süresinin hesaplanmasında biraz özel bir sorun teşkil eder. Tardif diskinezi, hasta ilaçları çok farklı zaman dilimlerinde ve aralarında uzun aralıklarla almış olsa bile, kümülatif ilaca maruz kalma ile ilişkilidir. Örneğin, bir hastaya 20 yaşında bir yıl boyunca ve daha sonra 40 yaşında bir yıl boyunca antipsikotik reçete edilmişse, bunun 2 yıllık bir maruziyet oluşturma riski vardır. Bu, diğer ilaçlar ve diğer yan etkilerle tam olarak belirlenmemiştir: Bir hasta uzun yıllar uyarıcı veya benzodiazepin bırakmışsa, bir yıl daha maruz kalmanın etkisi kümülatif olmayabilir. Bununla birlikte, klinisyenler dikkatli olmalı ve birkaç yıl önce herhangi bir psikiyatrik ilaca maruz kalmış bir hastanın, ne kadar uzun zaman önce olursa olsun,

Ayrıca, beyinde, karaciğerde, böbrekte veya diğer organlarda zaten hasar tespit edildiğinde, klinisyen dikkatli olmalı ve ilaca yeniden maruz kalmanın daha önceki hasarın kümülatif olarak artacağını varsaymalıdır.

Beşincisi, antipsikotik ilaçlar ve lityum, psikotik olmayan hastalarda çok çeşitli potansiyel olarak şiddetli akut ve kronik yan etkiler oluşturduğundan, bunların azaltılmasını ve kesilmesini bir öncelik haline getirmek genellikle en iyisidir. Açıktır ki, bir hasta aktif olarak delüzyonel veya halüsinasyon görüyorsa, hastayı ayakta tedavi bazında geri çekme konusunda ciddi uyarılar vardır. Her ayakta tedavi seansına gelmeye istekli, sadık bir karı koca ya da sadık ebeveynler gibi güçlü bir destek sistemi bağlamında tüm ilaçlardan psikotik olan hastaları başarıyla ve aktif olarak geri çektim. Bunu ancak hasta işbirlikçi ve kişisel olarak sorumlu olduğunda, psikoz semptomlarıyla birlikte sıklıkla bulunmayan olumlu özelliklerin bir kombinasyonu olduğunda yaptım. Bazen,

Altıncısı, gece uyku yardımı genellikle azaltılan veya kesilen son ilaç olmalıdır. Uykusuzluk, birçok hasta için moral bozucu ve kaygı uyandıran bir durumdur ve uyku yardımcılarının çıkarılması genellikle en son yapılmalıdır. Bir hasta günde birkaç kez alprazolam 1 mg gibi günde üç kez ve tekrar gece sedatif ilaçlar alıyorsa, o zaman gece dozu genellikle azaltılmalı ve durdurulmalıdır.

Son olarak, hasta ve ailesiyle, hangisiyle başlayıp hangisini sona erdireceği de dahil olmak üzere, olası ilaç bırakma sırası hakkında konuşmak son derece yararlıdır. Hasta veya ailesi, ilaçlardan birini daha erken bir zamanda bırakmanın özellikle kolay veya zor olduğunu hatırlayabilir. Bu, yeni bir bırakma girişimi ile aynı olacağı anlamına gelmez, ancak bilgi yararlıdır ve ayrıca hastanın veya ailenin söz konusu ilaçla çekilme etkilerinin ciddiyetini nasıl tahmin edeceğini de etkiler.

 

KÜÇÜK DOZ AZALTIMLARI NASIL YAPILIR

Altta yatan mekanizma henüz açıklanamasa da, bazı hastalarda doz azaltımının en sonuna geldiklerinde ciddi yoksunluk semptomları görülür ve bu da çok küçük dozlar almak istemelerine neden olur.

 

 

Bazı ilaçlar, nispeten küçük dozlar dahil olmak üzere çok çeşitli dozlarda ve tabletler, kapsüller ve sıvılar veya çözeltiler gibi çeşitli formülasyonlarda üretilir. Diğer ilaçlar daha sınırlı formlarda gelir.

Birçok hasta, çoğu eczaneden satın alınabilen bir hap kesici yardımıyla tabletleri dörde bölebilir. Bununla birlikte, birçok azaltmanın sonunda gereken küçük dozlar ile bu yöntem çok yanlış hale gelir. Aşağıdaki alternatifler, çekilme süreci sırasında veya sonunda küçük doz azaltmaları yapmak için faydalı olabilir.

 

Kapsüllerden Pelet Kullanmak

İlaç, fluoksetin (Prozac) gibi kapsüller halinde geliyorsa, kapsülün açılması ve peletlerin bir yüzdesinin çıkarılmasıyla küçük dozlar elde edilebilir. Bunlar suya, süte veya az miktarda yiyeceğe karıştırılabilir. Reçeteyi yazan kişinin, ilacı belirli bir içecek veya yiyeceğe karıştırma konusunda daha fazla bilgiye ihtiyacı varsa, bir eczacıya danışmalıdır.

Bir kapsülden peletler çıkarılacaksa, reçeteyi yazan kişi her seferinde ya marka adını ya da aynı jenerik üreticiyi yazdığından emin olmalıdır. Örneğin, bir kapsüldeki pelet sayısı, jenerik ürünün belirli üreticisine bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Eczaneler aynı jenerik ilacı birden fazla üreticiden satın alabilir, ancak eczaneler, reçeteyi yazan kişi tarafından belirli bir üreticiden belirli bir reçeteyi sipariş etmek için gerekliyse seçici olabilir.

Bu önlemlere rağmen, aynı üreticiden bile kapsülden kapsüle pelet sayısında bazı farklılıklar olabilir. Bu nedenle, hastalara kullandıkları her bir kapsüldeki toplam pelet sayısını saymalarını ve ardından toplam pelet sayısının uygun yüzdesini, örneğin %10'luk bir azalma için 60'ın altısını çıkarmalarını söylüyorum.

Bazı durumlarda, ilacın standart dozları sadece tablet şeklinde gelebilir ve en küçük tableti yarıya bölmek veya dörde bölmek çok zor olabilir veya yeterince küçük bir doz sağlamayabilir. Bununla birlikte, aynı ilaç, bir kapsül içinde bulunan çok sayıda kaplanmış peleti içeren venlafaksin XR (Effexor XR) gibi uzun süreli salimli formlarda olabilir. Bu, bir seferde küçük porsiyonları çekmek için çok yararlı olabilir, örneğin 65 veya 70'ten iki veya üç pelet.

Uzatılmış salimli peletlerin kullanımında kayda değer bir esneklik vardır. Yine, örnek olarak venlafaksin (Effexor) kullanıldığında, 25 mg'lık bir tablet reçete edilen bir hasta, bu mevcut en küçük tablet dozunu yarıya indirerek veya dörde bölerek azaltmayı denemekte kendini rahat hissetmeyebilir. Bunun yerine, bu hastaya uzatılmış salımlı formda 37.5 mg venlafaksin reçete edilebilir. Yaklaşık 25 mg'lık bir test dozu, 37.5 mg kapsül içindeki peletlerin %66'sı veya yaklaşık üçte ikisi şeklinde alınabilir. Yeni pelet dozunun önceki 25 mg tablete eşdeğer bir etki oluşturduğu görülüyorsa, 25 mg'lık dozdaki pelet sayısıyla başlanarak ve ardından 37.5 mg'lık dozdan bir seferde birkaç pelet daha kaldırılarak küçük doz düşüşleri sağlanabilir. mg uzatılmış salımlı kapsül.

Uzatılmış salimli bir kapsülün içinden peletlerin kullanılmasına yönelik bu yöntem, gerektiğinde çok küçük doz indirimlerine uyum sağlama konusunda büyük bir avantaja sahiptir ve hastalar bazen en ufak bir hassasiyete karşı çok hassas hale geldiklerinde yoksunluğun sona ermesine doğru sadece bir veya iki pelet kullanımı da buna dahildir. dozda düşüş. Daha uzun etkili oldukları için, uzun salımlı kapsüllerden elde edilen topaklar, aynı günün ilerleyen saatlerinde veya hastanın her gün sadece bir doz aldığı ertesi sabah, yoksunluk reaksiyonları riskini azaltma avantajına da sahiptir.

 

Sıvı Formülasyonlarını Kullanma

Pek çok psikiyatrik ilaç bir sıvı veya çözelti formülasyonu içinde gelir ve her ilaç sınıfında, çözelti olarak temsil edilen en az birini elde etmek mümkün olmalıdır. Damlalıklı bir şişeden küçük sıvı dozlarda ilaç verilir. Bu durumlarda, reçeteyi yazan kişi, hastaya kullanımını açıklamak için belirli sıvı hazırlamaya ve onu yiyecekle birlikte almanın en iyi yoluna aşina olmalıdır. Kendi talimatlarımı desteklemek için, hastamı bu süreçten geçirirken her zaman bir eczacının yardımını alıyorum.

 

KISA ETKİLİ BENZODİAZEPİNLERDEN DIAZEPAM'A GEÇİŞ

Psikiyatrist Heather Ashton (2002) alprazolam (Xanax) ve lorazepam (Ativan) gibi kısa etkili benzodiazepinlerden çekilmeye çalışıldığında, çekilmeyi daha yumuşak hale getirmek için uzun etkili diazepama (Valium) geçilmesini önermektedir. Bilgilendirici kitapçığı “The Ashton Manual” internette kolayca bulunabilir. Geri çekme sürecini açıklar ve geçiş yapmak için doz eşdeğerleri sağlarken, bu eşdeğerliklerin yalnızca yaklaşık olduğu ve kişiden kişiye değiştiği konusunda uyarıda bulunur. Daha kısa etkili bir ilaçtan Valium'a geçmeyi denemeden önce genellikle bireyi orijinal ilaçtan çekmeye çalışırım, ancak bu hasta ve tedavi ekibi için bir seçim meselesidir.

 

KISA ETKİLİ ANTİDEPRESANLARDAN FLUOKSETİNE GEÇİŞ

Seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlarının kesilmesi çok zor olabilir. Fluoksetin (Prozac) uzun süre etkili olduğu için bırakılması marjinal olarak daha kolay olabilir, böylece kan seviyesi bir haftadan fazla bir süre içinde daha kademeli olarak düşer. Paroksetin (Paxil) veya sertralin (Zoloft) gibi diğer SSRI'lardan fluoksetine (Prozac) geçişin, çekilmeyi kolaylaştırma konusunda pek avantaj sağladığına ikna olmadım. Farklı bir antidepresan tanıtmak, beyni biraz yeni ve farklı toksik etkilere maruz bırakarak süreci karmaşıklaştırır.

Bununla birlikte, fluoksetine (Prozac) geçiş yapmak da zaman zaman yararlı olabilir, çünkü ilaç, azaltmayı kolaylaştıran çeşitli dozlarda ve formülasyonlarda mevcuttur. Fluoksetin 10 mg, 20 mg ve 40 mg kapsüllerde mevcuttur; 10 mg puanlı tabletler; 20mg/5ml'lik bir oral solüsyon; ve uzun etkili 90 mg kapsüller.

Puanlanmış 10 mg tablet, her biri 5 mg'lık dozların reçete edilmesini kolaylaştırır. Oral solüsyon, 4 mg'lık dozları nispeten kolaylıkla reçete etmeyi mümkün kılar (bir sonraki bölüme bakınız).

90 mg uzatılmış salımlı haftalık kapsüller de esneklik sağlayabilir, ancak formülasyonla ilgili deneyimim yok ve bu konuda çok az şey yazıldı.

Şüpheye düştüğünüzde, reçete yazanlar ve tedavi ekibindeki diğerleri, azalmayı kolaylaştırabilecek beklenmedik ilaç formülasyonlarını kontrol edebilir. İlaçlar jenerik hale geldiğinde, Physicians' Desk Reference mevcut tüm formülasyonları listelemeyebilir. Ancak, "Prozac hazırlıkları" veya "Xanax hazırlıkları" gibi bir İnternet aramasıyla genellikle eksiksiz bilgiler elde edilebilir. Eczacıların çoğu, reçete yazanlar ve hastalarla mevcut tüm ilaç formülasyonları hakkında konuşmaktan ve özel siparişler vermekten mutluluk duyar.

 

PROZAC'TAN ÇEKİLME

Fluoksetin (Prozac), SSRI'lar arasında en uzun yarı ömre sahiptir ve yoksunluk reaksiyonları bazen (ancak her zaman değil) son dozdan sonra bir hafta veya daha fazla gecikebilir. Bir hasta fluoksetini (Prozac) 15 mg'dan 10 mg'a düşürdüyse ve bir hafta sonra ajite, endişeli ve depresif hale gelirse, yapılacak ilk şey hayatındaki üzücü olabilecek herhangi bir şey hakkında konuşmaktır. Bu ani duygusal sıkıntının nedenini açıklayacak başka bir şey bulunamıyorsa, o zaman bu, belki de beni telefonla arayarak ya da fazladan bir ofis ziyareti ile, diğerlerinin desteğiyle, onu atlatıp atlatmayacağına karar verme meselesi haline gelir. aile veya arkadaşlar ve belki de bir veya iki günlüğüne evde kalmak veya ilginç bir şey yapmak gibi biraz stres azaltma. Bunların hiçbiri hastaya yeterli gelmiyorsa, daha sonra hasta önceki 15 mg dozuna devam etmeyi seçebilir. Aç karnına alınırsa, bu sıkıntıyı çok hızlı bir şekilde, bazen bir saatten kısa sürede ve kesinlikle birkaç saat içinde azaltmalıdır.

Bir sonraki seansta, başka bir azaltmayı denemeden önce 10 mg fluoksetin dozunda ne kadar kalacağımıza karar verirdik. 5 mg'a önceki düşüş çok stresli olduğundan, bir ara adımı tartışacaktık. Fluoksetin, 10 mg'dan küçük tabletlerde bulunmaz ve bir tableti dörde bölmek zor olabilir. Günleri değiştirmeye karar verebiliriz, bir günde 10 mg ve diğerinde 5 mg. Uzun etkili olduğu için fluoksetin ile yapmak diğer SSRI'lardan daha kolay olacaktır. Daha da dikkatli olmak için haftada 4 veya 5 gün 10 mg dozunu ve haftada 2 veya 3 gün 5 mg dozunu kullanabiliriz. Diğer bir olasılık, 10 mg tableti (kapsülü değil) ezmek ve ardından onu dörde bölmektir.

Kişi fluoksetini 5 mg'ın altına düşürmekte zorlanıyorsa, damlalıklı sıvıyı kullanabiliriz.

 

İLAVE İLAÇ VE BESİN TAKVİYELERİ

Nadir durumlarda, anksiyete, ajitasyon veya uykusuzluk çekilme reaksiyonunun büyük bir parçasıysa, yardımcı olup olmadığını görmek için yarım tablet ile başlayarak 5 mg diazepam (Valium) reçete edebilirim. Bunu bir veya iki günden fazla olmamak üzere günde iki veya üç dozla sınırlardım.

Alkol gibi, benzodiazepinler de genel uyanıklığı azaltmanın veya daha yüksek zihinsel işleyişin bir yönü olarak kaygıyı azaltır. Diazepam, etkisinde daha uzun etkili ve pürüzsüzdür ve belki de duygusal dengesizliğe neden olma olasılığı, hiçbirini kullanmayacağım alprazolam (Xanax), klonazepam (Klonopin) veya lorazepam (Ativan) gibi daha kısa etkili benzodiazepinlerden daha düşüktür. Küçük bir doz diazepam bile disinhibisyona ve depresyona neden olabilir ve bilişsel süreçlere ve sürüşe müdahale edebilir, bu yüzden nadiren bu alternatife başvuruyorum. Birkaç doz bile bağımlılığa meyilli bireylerde aşermeyi yeniden canlandırabilir.2 Hastanın bıraktığı ilacın önceki dozuna geri dönmek her zaman tercih edilir.

Uyuşturucudan çekilme konusunda bazı uzmanlar, çekilmeyi kolaylaştırmak için şu veya bu bitkisel veya “doğal” ilaçların kullanılmasını önermektedir. Ne yazık ki, yeni psikoaktif ajan işe yararsa, hastanın zaten zarar görmüş beyin fonksiyonuna ek bir karmaşık biyokimyasal etki eklemiştir. Bu kuralın istisnaları varsa, onlara aşina değilim. Yine, yoksunluğun acısını hafifletmek için alternatif maddeler kullanmaya çalışan deneyimli bir uygulayıcı hayal edebiliyorum, ancak bu deneysel olurdu.

Diyet takviyelerinin geri çekilme sürecinde yardımcı olarak kullanılmasını öneren çeşitli uygulayıcılar ve kitaplar mevcuttur. Bir bağımlılık uzmanı ve psikiyatrik ilaçları eleştiren Charles Whitfield (2010), çeşitli takviyelerin beyin ve zihin işlevinden ödün vermeden yoksunluk sürecinde yardımcı olabileceğini bulmuştur (Whitfield, 2011). Maddelerin toksik olmaması ve psikoaktif olmaması kaydıyla, kullanımlarına bir itirazım yok ve takviyeler, kullanmak isterlerse klinisyenler ve hastalar için mevcut seçenekler arasında kalmalıdır.

 

2Buradaki vurgum, benzodiazepin'i sadece bir veya iki gün kullanmaktır, bu durumda, bağımlılığa meyilli olmayan kişilerde aşermeyi uyarması pek olası değildir. Ancak benzodiazepinler bir seferde haftalarca reçete edildiğinde, geçmişte bağımlılık öyküsü olmayan ve bilinen bir bağımlılık eğilimi olmayan kişiler ilaca bağımlı hale gelebilir.

 

Sağduyu önlemleri, empatik danışmanlık, iyi bir destek ağı, çok çeşitli psikolojik ve ruhsal olarak canlandırıcı faaliyetler, orta düzeyde egzersiz, kafein ve alkolde makul sınırlamalar ve iyi beslenme dahil olmak üzere yoksunluk belirtilerini hafifletmek için en iyi yöntemleri sağlar. Yaşam kalitesindeki bu genel gelişmeyi son bölümde tartışacağım.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Haftada %10'luk bir azalma gibi önceden belirlenmiş yoksunluk rejimleri, en çok günün 24 saati tıbbi bakım ve yoksunluğu kolaylaştıracak desteği olan bir hastane veya rehabilitasyon tesisinde faydalıdır. Tipik olarak, sigorta kapsamı 30 gün sürer ve bu nedenle, genellikle bağımlılık yapan maddelerden yatarak ilaç çekme işlemlerinin, ayrılan süre içinde tamamlanması planlanır.

■           Geç diskinezi veya serotonin sendromu gelişimi gibi acil durumlar dışında, ayaktan psikiyatrik ilaç kesilmesi

en iyi hasta için rahat olan bir hızda gerçekleştirilir. Bu hastaya yönelik yaklaşım, kişi merkezli işbirliğine dayalı ilaç bırakma yönteminin merkezinde yer alır.

■           Küçük doz indirimleri bile bazen ciddi duygusal tepkilere ve tehlikeli davranışlara neden olabilir. Diğer zamanlarda, beklenmedik şekilde büyük doz azaltmaları hastanın sürdürmesi kolay olabilir, ancak bunlar genellikle daha az güvenlidir.

■           İlaç büyüsü nedeniyle, hastalar genellikle zihinsel durumlarındaki ve davranışlarındaki ani değişikliklerin devam eden ilaç kesilmesiyle ilgili olduğunu fark edemezler, bu nedenle bilgilendirilmiş reçete yazan ve/veya terapist ve hastanın destek ağı tarafından yakından izlenme ihtiyacı.

■           Geri çekmenin ne kadar süreceğini önceden tahmin etmenin bir yolu yoktur, ancak ilk birkaç doz azaltmasından sonra hasta ve klinisyen kaba, kesin olmayan bir tahmin geliştirebilir.

■           Birden fazla ilaç söz konusu olduğunda, önce hangi ilacın azaltılacağının seçiminde çok sayıda husus vardır. Çoğu zaman, en kolayı olacağı umuduyla, en son başlanan ilaç sınıfını azaltmak en iyisidir. Bazen en tehlikeli ilacı önce azaltmak önemlidir.

■           İlk doz azaltımının boyutu, hastanın ilacı bırakmaya karşı toleransının belirlenmesine yardımcı olmak için küçük bir "test dozu" ile belirlenir.

■           Mevcut haplar veya kapsüller göreceli olarak büyük doz boyutlarında geldiğinde küçük doz azaltmaları yapmak sakıncalı olabilir, ancak sıvı müstahzarlar (çözeltiler) veya bir kapsülden alınan topaklar dahil olmak üzere bu sorunu aşmanın yolları vardır.

■           Genel olarak, çekilme sürecine yeni psikoaktif maddeler (ilaçlar veya doğal ilaçlar) eklemekten kaçınmak en iyisidir.

  

 

Erişkinlerde Antidepresan ve Benzodiazepin Bırakma Vakaları

 

Bu bölüm, nispeten komplike olmayan üç ilaç bırakma vakasını sunmaktadır.

 

1.         Angie: Depresif bir hastanın uzun süreli paroksetin (Paxil) ve alprazolamdan (Xanax) çekilmesi.

2.         Sam: Endişeli bir hastayı uzun süreli sertralin (Zoloft) ve lorazepamdan (Ativan) çekmek.

3.         George: İntihara meyilli ve sanrılı bir hastayı kısa süreli sitalopram (Celexa) ve olanzapin (Zyprexa)'dan çekmek.

 

17. Bölüm, uzun bir süre boyunca birden fazla ilacın kesilmesiyle ilgili iki vakayı sunar.

 

KİŞİ ODAKLI İŞBİRLİĞİ YAKLAŞIMININ ORTAK UNSURLARI

Tanım olarak, kişi merkezli işbirlikçi yaklaşım, “kişi” ile, yani yardım arayan kişi ile başlar. İnsanlar benzersiz ve sonsuz nitelikleri bakımından son derece çeşitli olduğundan, her terapi ve her geri çekilme süreci benzersiz ve çeşitli olacaktır.

Sürprizler bol olacak. Planlar değiştirilecek. Yargılamada hatalar yapılacak. Bazı insanlar kayda değer bir kolaylıkla, bazıları ise beklenmedik bir zorlukla geri çekilirler. En azından bir ayakta tedavi uygulaması ortamında, ara sıra geri çekilmelerin tamamlanması imkansız hale gelebilir. Ancak bazı şeyler sabit kalmalıdır, örneğin:

 

■           yardım arayan kişiye saygı

■           hastanın duygularına dikkat

■           geri çekmenin her adımında hastanın hızı kontrol etmesi

■           advers ilaç etkileri ve yoksunluk reaksiyonları hakkında açık, dürüst tartışmalar

■           mümkün olduğu kadar güvenli ve rahat bir para çekme taahhüdü

■           dikkatli klinik izleme

■           birden fazla ilacın azaltılmasına ilişkin rasyonel klinik planlama

■           hastanın isteklerine ve koşullarına göre uyarlanmış psikoterapi

■           nispeten zor geri çekilme vakalarında, reçete yazanı, terapisti ve hastayı ve ayrıca destek ve izleme sağlamak için diğer önemli kişileri içeren kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşım

 

Bu bölümdeki üç vaka, işbirlikçi bir yaklaşımı gerektirecek kadar tehlikeli durumları içermektedir. Özel muayenehanedeki birçok hasta, özellikle sadece birkaç ay boyunca bir ilaç alan duygusal olarak stabil hastalar, ilacı bırakmak çok daha kolay olacaktır. Bazıları ayakta tedavi bazında çok daha zor ve hatta imkansız olacaktır, özellikle de uzun yıllar boyunca birden fazla ilaç kullanan ve giderek daha fazla bozulan ve başkalarına bağımlı hale gelen hastalar. Bu ve sonraki bölümdeki vakalar zor ama imkansız değil.

Bu vakaların kişi merkezli yönlerini tanımlamak için kendim, hasta ve hastanın önemli diğerleri arasındaki etkileşimler hakkında bazı ayrıntılar sunuyorum. Bununla birlikte, bir model olarak terapi yürütme tarzımı teşvik etmiyorum. Bunun yerine, klinisyenleri, hastalarında ve danışanlarında en iyiyi ortaya çıkarabilmeleri için kendi içlerindeki en iyiyi ortaya çıkarmaya teşvik ediyorum.         Empatik Terapi: Bir Eğitim Filmi (Breggin, 2011a) adlı videomda da vurgu bu .

 

YETİŞKİNLERDE PSİKİYATRİK İLAÇLARIN ÇEKİLMESİNE İLİŞKİN ÜÇ ÖRNEK OLGU

Angie: Boşanması ve Babasının Ölümüyle Tedavi Edildi

Seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanları genellikle benzodiazepinlerle kombinasyon halinde reçete edilir. Bu uygulama kısmen, SSRI'ların aşırı uyarıcı olabileceği ve ilaca bağlı ajitasyon, kaygı ve uykusuzluğu azaltmak için sakinleştirici gerektirebileceği için ortaya çıktı. Paroksetin (Paxil) bazen alprazolam (Xanax) ile birleştirilir, ancak benzodiazepinler arasında alprazolam, özellikle depresyon, ajitasyon, anksiyete ve uykusuzluk dahil olmak üzere kontrol etmesi gereken aynı semptomlara neden olarak paradoksal aşırı uyarılma üretme olasılığı yüksektir. Ek olarak, paroksetin ve alprazolam, sınıflarının en kısa etkili ve en sert vurucu temsilcileridir ve bu nedenle geri çekilmesi en zor olanlardır. Reçete yazanlar bu iki ilacı bir araya getirirken ve tek başına kullanırken dikkatli olmalıdırlar.

 

Angie, 44 yaşında, iki genç erkek çocuğu olan bekar bir anneydi. “Cömert” eski kocasından “dostça” olarak nitelendirdiği bir şekilde 6 yıldır boşanmıştı. O zaman, aile doktoru onu birkaç ay boyunca 20 mg/gün paroksetin (Paxil) vermişti. Angie, antidepresanın "bunun üstesinden gelmeme yardım ettiğini" hissetti.

Değerlendirmeye gelmeden üç yıl önce Angie'nin babası öldü. Angie, babasına hiçbir zaman "bu kadar yakın" olmadığını bildirdi ve bu nedenle, babasının ölümünden sonra çok umutsuz hale geldiğinde hazırlıksız yakalandı.

Babasının ölümünden bir gün sonra, Angie'nin aile doktoru onu tekrar paroksetin verdi ve ajitasyonunu yatıştırmak ve uyumasına yardımcı olmak için alprazolam ekledi. Dozda kademeli artışlarla, şimdi günde dört ila beş kez 1 mg alprazolam ve 40 mg/gün paroksetin alıyordu.

3 yıl sonra, ilaç depresyonunu kaldırmadı ve hatta onu daha da kötüleştirdi. Angie'nin aile doktoru ilk kez onun “terapiye” ihtiyacı olabileceğini önerdi. Hem ilaç hem de psikoterapi konusunda uzmanlık almak için bana geldi.

Takviyeleri ve diğer ilaçları özellikle sorduğumda, Angie "kötü ruh hallerine" yardımcı olması için sarı kantaron da aldığını bildirdi.

Ona bitkisel ilacın SSRI antidepresanlarına benzer etkileri olduğunu açıkladım. Haftada sadece iki veya üç kez "gerektiğinde" aldığı için, ilacı bırakmaya başlamadan önce kullanmayı bırakabileceği konusunda anlaşmıştık.

En başından beri, Angie'nin zekası ve kendini ve duygularını inceleme isteği beni etkiledi. İlk seansta amacımın onun duygularını, en korkutucu duygularını bile susturmak ya da bastırmak olmadığını açıkladım. Amacım duygularını kabul etmesine yardımcı olmaktı, böylece onları tanıyabilir ve onlarla başa çıkabilirdi. Fikir hoşuna gitti.

Ona evliliğini kaybetmenin yasını tutup tutmadığını sordum ve o da boşanma yoluyla "ileriye gittiğini" söyledi. Evliliğin sonuna doğru birçok kez ağlamıştı ama benimle konuşurken ilk kez, doktoru paroksetin tedavisine başladıktan sonra evlilik yüzünden ağlamayı bıraktığını fark etti.

"Bu doğru değil, değil mi?" diye sordu ve ben de öyle olmadığını kabul ettim. Anladı, “Babam öldüğünde de aynı şey oldu. Hasta olduğunu ilk duyduğumda ve öldüğü gün biraz gözyaşı döktüm ama ertesi gün çoktan uyuşturucuya başlamıştım.” Angie o zamandan beri ağlamamıştı.

"Ama babam öldüğünde neden bu kadar kötü hissedeyim ki? Hiç sevmedi, yakın olmadı. Bana önemli olmadığımı hissettirdi.”

Cevap verdim, "Bizim için başa çıkması en zor ölümler, ihtiyaç duyduğumuz veya istediğimiz şeyi asla alamadığımız ölümler olabilir. Ölüm, insandan asla alamadığımız şeylerle yüzleşmemizi sağlar. Kendini hazır hissettiğinde babanla ilgili hislerine bakabiliriz.”

Angie ilaçları bir an önce bırakmak ve terapide benimle çalışmak istediğine karar verdi. İlaç büyüsünün, bireylerin psikiyatrik ilaçları alırken veya bırakırken ilaca bağlı bir duygusal kriz yaşadıklarını fark etmelerini nasıl engellediğini ve bu nedenle, mümkünse, günlük olarak onunla iletişim halinde kalacak birine ihtiyaç duyacağını açıkladım. Angie neredeyse her gün telefonda sohbet ediyor ve sık sık arkadaşı Francine ile öğle yemeği için buluşuyordu.

Angie'nin arkadaşı Francine, bir sonraki seansın yarısı için geldi. Francine, Angie gibi çok zeki ve sorumlu bir kadındı. Paxil ve Xanax'ın olası ilaç bırakma etkilerini açıkladım ve Francine'e telefon numaralarımı verdim. Francine, Angie ile her gün en az bir kez ve gerekirse daha sık telefonda konuşacağına söz verdi ve Angie'nin zor durumda kalması durumunda beni arayacağına söz verdi.

Angie, özellikle duygularını hissetmesini en zorlaştırdığını düşündüğü antidepresan paroksetin konusunda hızlı bir şekilde kesmek için oldukça motive oldu. Boşandıktan birkaç ay sonra aynı ilacı herhangi bir sorun yaşamadan bıraktığını da hatırlattı.

Biraz isteksizce, dozunu 40 mg paroksetin'den %25'lik bir azalmayla 30 mg'a düşürmeyi kabul ettim. İki gün sonra Angie'nin arkadaşı Francine'den bir telefon aldım. Angie onu "erkekler için öfke" içinde aramıştı. Her zamanki halinden tamamen farklı olan Angie, iki genç oğlunu üzüntüsüne dahil etmişti ve Francine, aramanın arka planında annelerine sakinleşmeleri için yalvardıklarını duymuştu. Francine'e teşekkür ettim ve o sırada çok pişman olan Angie'yi aradım. Beni aramaktan utandığını çünkü "bir düzeyde" "kötü davrandığını" bildiğini söyledi.

Yarım saatlik bir telefon görüşmesi yapmayı kabul ettik ve bu süre zarfında onun paroksetin yoksunluğundan geçtiğini doğruladım. Öfkesi “gerçek” olmasına rağmen, özdenetim eksikliği, dozundaki ani %25 düşüşün ürünüydü.

Angie, 40 mg'lık orijinal dozuna dönerek çekilmeyi geciktirmek istemedi, ama neyse ki, 10 mg'lık tabletler yazmıştım.

Bunlar puanlandı, böylece 5 mg'lık bir doz almak için onları kolayca yarıya indirebildi. Angie, ilave 5 mg paroksetin aldıktan sonra kendini çok daha iyi hissettiğini doğrulamak için 2 saat sonra beni tekrar kontrol etti. Başlangıçta planlandığı gibi 30 mg yerine geçici olarak konikliği 40 mg'dan 35 mg'a çıkarmaya karar verdik.

Birkaç gün sonra Angie'yi haftalık randevusu için gördüğümde, Francine'i tedavisine dahil ettiğim için ne kadar mutlu olduğunu söyledi. "Yani bana ilaç büyüsünden bahsettin - geri çekilme sırasında duygusal bir aşırı tepkiyi fark etmeyebilirim. Mantıksız bir şekilde sinirlenebileceğimden bile bahsettin - ama bunun benim başıma gelebileceğine gerçekten inanmadım ve gerçekleştiğinde, geldiğini görmedim ya da geri çekilme olarak kabul etmedim.

"Herkesin başına gelebilir," diye onu temin ettim.

Angie, boşandıktan sonra aynı ilacı zorluk çekmeden bıraktığında, kısmi azalmaya neden bu kadar güçlü tepki verdiğini merak etti. "Genel olarak, tahmin edilemez," diye açıkladım, "Ama bu sefer daha uzun süre daha yüksek dozlardaydınız." Ayrıca bazı hastaların ikinci kez bir ilaca karşı daha kötü yan etkiler ve geri çekilme reaksiyonları olduğunu açıkladım.

Ayrıca, onun rahatsız edici geri çekilme tepkisinin de kısmi sorumluluğunu üstlendim. “Babanızın ölümüyle ilgili hisleriniz hakkında çok çabuk konuşmaya başlamış olabilirim. Belki bir süreliğine senin duygularının derinliklerine inmekten kaçınmalıyız. İçgörü elde etmede çok iyisin, Angie. Terapide harikasın ve bence boşanmayı ve babanın ölümünü danışmanlıkla çok iyi halledebilirdin. Ancak geri çekilme sırasında çok fazla duygu uyandırma konusunda daha dikkatli olmalıyız.” Angie önerimi hayal kırıklığı ve rahatlama karışımıyla karşıladı.

Sonraki 8 hafta boyunca, üç adet 5 mg doz azaltımıyla Angie'yi 35 mg paroksetin dozundan 20 mg'a düşürdük. Genç erkek çocuklarında sadece birkaç kısa ve hafif sinirlilik nöbeti geçirdi.

Angie'yi, çocukları annelerinin sonsuza kadar bu kadar sinirli olmayacağına dair güvence verdiğim bir seansa getirmesi için davet ettim.

Her iki erkek de “Buna değer” dedi çünkü anneleri onlarla her zamankinden daha ilgili ve ilgili görünüyordu.

Oğulları seanstan çıktıktan sonra, Angie yıllardır ilk kez ağladı. Paroksetin alırken erkeklerin onunla tam olarak meşgul hissetmedikleri için üzgündü ve şimdi onun varlığını hayatlarında daha güçlü hissettikleri için mutluydu. Kendini suçlamaması gerektiğine dair güvenceye ihtiyacı vardı. Ona oğullarının ne kadar harika yaptıklarını ve onu ne kadar sevdiklerini ve önemsediklerini hatırlattım.

Şimdi sadece 20 mg antidepresan alan Angie, günde dört ila beş dozluk 1 mg sakinleştirici alprazolam (Xanax) dozunun sahip olduğu etkileri daha iyi anlamaya başladı. Dozlar arasında ('dozlar arası' çekilme) endişeli hale geliyordu ve sabahları sinirli ve endişeli hissederek uyanıyordu (gece boyunca çekilme). Eskiden sadece daha fazla alprazolam'a ihtiyacı olduğunu düşünürdü; şimdi, çok fazla aldığını ve günde birçok kez, en şiddetlisi de son dozundan 8 saat veya daha uzun bir süre sonra olan sabahları olmak üzere yoksunluk yaşadığını fark etti.

Günde dört ila beş dozdan günde dört doza değiştirerek alprazolamı azaltmaya başladık. Birkaç hafta sonra, ara sıra ekstra doz almadan kendini rahat hissetti. Daha sonra, benzodiazepin'i, hissettiklerine bağlı olarak, günde iki kez 1 mg'a düşene kadar 2-4 haftada bir 0,5 mg düşürdük. Geri çekilme sırasında çok sayıda hafif anksiyete ve bazı kötüleşen uykusuzluk nöbetleri geçirdi, ancak ilerlemeye devam etmek istedi.

Alprazolamın geri çekilmesi sırasında bir noktada, Angie, önceki geri çekilme tepkisine çok benzeyen sinirlilik ve endişe duygularıyla aradı,

ama dozunu bir hafta veya daha uzun süredir değiştirmemiştik. Menstrüel döngüsünde sık sık sinirli ve endişeli olduğu zaman olduğu ortaya çıktı.

Angie, ilaç dozlarının paroksetin 20 mg/gün ve alprazolam 2 mg/gün'e düşürülmesiyle kendini çok daha canlı hissetmeye başladı. Babasının ölümünden sonraki aylara dair çok az anısı olduğunu fark etti.

Sanki ölümü neredeyse hiç olmamış gibiydi. Ayrıca, Noeller ve doğum günleri de dahil olmak üzere, son 3 yılda çocuklarının hayatındaki dönüm noktalarını hatırlamakta güçlük çekiyordu. Aylar veya yıllar boyunca alprazolam veya herhangi bir benzodiazepine maruz kalan hastalarda bunun gibi hafıza boşlukları yaygındır.

Geçmişteki ve şimdiki hafıza güçlüklerinin daha fazla farkına varıyor olsa da, Angie'nin oğulları ve arkadaşı Francine ona söylediklerini hatırlamakta daha iyi olduğunu söylediler. Francine, Angie'nin daha net düşündüğünü de gözlemledi. Ben de bu gelişmeleri not etmiştim ama Angie, oğulları ve arkadaşı bunu onaylayana kadar onun bu kadar geliştiğinden şüpheliydi. İlaç büyüsü, hastaların önceki bozukluklarını ve iyileşme derecelerini görmelerini zorlaştırır.

Daha sınırlı klinik bir fenomen olan ilaç büyüsüne ek olarak, Angie kronik beyin bozukluğundan (CBI) muzdaripti, buna (a) yavaş düşünme biçimindeki bilişsel işlev bozukluğu, kısa süreli bellek işlev bozukluğu ve tedavi sırasında birçok önemli hatıranın kaybı dahildir. alprazolam'a maruz kalma süresi; (b) hayatındaki insanlarla tam olarak meşgul olamama biçimindeki ilgisizlik; (c) günlük olarak kaygı ve sinirlilik yoluyla döngü şeklinde duygusal dengesizlik; ve (d) ilaçlar tarafından ne kadar ciddi şekilde bozulduğunun farkına varmama şeklinde anosognozi. İlaç büyüsü, anosognosia'yı içerir, ancak aynı zamanda aşırı sinirlilik ve öfke gibi anormal zihinsel durumlar ve davranışlar da üretebilir.

Alprazolam çekilmesinin sonlarına doğru, Angie kollarında, ellerinde, bacaklarında ve ayaklarında "dikenli" hisler ve ardından ayağa kalktığında ve hatta bazen oturduğunda bile ayaklarının altlarında ağrı hissetmeye başladı. Alprazolam, her iki ilacın da daha önce daha yüksek dozları tarafından daha az uyuşturulduğu için şimdi daha belirgin hale gelen sinir hasarına neden olmuştu.

Alternatif haftalarda paroksetin ve alprazolamı küçük miktarlarda azaltarak yoksunluğun tamamlanmasına doğru ilerledik. Bazen doz değişiklikleri arasında bir haftadan fazla bekledik. Sona yaklaştığımızda Angie, uykuya yardımcı olması için puanlanan 10 mg'lık dozu yarıya bölerek 5 mg paroksetin ve gece 0,5 mg alprazolam alıyordu.

Bu noktada Angie'nin paroksetin dozunu 2 hafta boyunca gün aşırı 5 mg düşürmeye başladık ve sonra tamamen bıraktık. Angie, son dozdan birkaç gün sonra aşırı derecede yorgun ve depresif hale geldi. Bunu tartıştıktan sonra, 10 mg paroksetin'e eşdeğer 5 mL portakal aromalı sıvı içeren oral uygulama için sıvı süspansiyonu reçete ederek antidepresana yeniden başladık. Ona, damlalıktan bir damlanın ona 2 mg doz sağladığını açıkladım ve eczacıdan da onunla birlikte gözden geçirmesini istedim. Bu yöntemi kullanarak, birkaç hafta içinde onu paroksetin'den başarıyla çıkardık.

Angie artık paroksetin kullanmadığında, her hafta bir doz atlayarak, ardından her hafta iki doz, ardından üç doz ve böylece bitene kadar onu alprazolamdan ayırdık. Bu süre boyunca onunla yatmaya hazırlanmak için rahatlatıcı ritüeller geliştirmek için çalıştım; Angie için bu, oğullarına iyi geceler demesini ve birkaç dakika onlarla sohbet etmesini, kurgu okumasını ve müzik dinlemesini, sıcak çikolata içmesini içeriyordu. ve sonra yatağa gittiğinde bir dua etti. Yatakta uykuya dalmakta zorlanıyorsa, basit gevşeme teknikleri veya huzurlu yerlerin görüntülerini kullandı.

Angie'nin 3 yıldır kullandığı ilaçları bırakması 8 ay sürdü. Deneyimlerimde sıklıkla olduğu gibi, hastam tercih edebileceğimden çok daha yavaş gitmek istedi. Diğer zamanlarda hastalar benden çok daha hızlı gitmek istiyor.

Geri çekilmenin son birkaç haftasında, Angie duygusal olarak uyarıcı konular hakkında konuşacak kadar kararlı hissetti ve erkeklerle olan ilişkileri, boşanması ve babasının ölümü hakkında daha fazla şey keşfetmeye başladık. Daha önce çok cömert gördüğü eski kocasının gerçekte bir hakimin mahkemede ihtiyaç duyacağı kadar nafaka sağlamadığına karar verdi ve ondan bir artış talep edebildi. Antidepresanın duygusal köreltici etkisi, boşanma sırasında onunla herhangi bir anlaşmazlığı görmezden gelmesine neden olmuştu.

Angie, babasının ölümüyle ilgili umutsuzluğunun, hayatındaki erkeklerden ihtiyaç duyduğu şeyi asla alamamaya odaklandığını da anlamaya başladı. Gelecekte gerçekten ihtiyaç duyduğu şeyi yeni bir romantik ilişkide aramanın mümkün olabileceğini gördü. İlk kez annesiyle telefonda ve yüz yüze babasının nasıl biri olduğu hakkında dürüstçe konuştu. Annesiyle yenilenmiş bir bağ hissetti.

Başlamamızdan yaklaşık 2 yıl sonra, son seansta, Angie oğullarını, onlarla ne kadar yakın olduğunu ve kendisindeki değişikliklerden ne kadar mutlu olduklarını “kutlamaları” için getirdi. O zamana kadar, sadece onu seven değil, aynı zamanda iki oğluyla da iyi ilişkiler kurmayı başaran bir adamla görüşüyordu - daha önce hayatında bir erkekten beklentilerinin ötesinde bir şey.

Angie tamamen iyileşmiş hissetmedi ve kalıcı bir CBI yaşadı. Tipik benzodiazepin yoksunluğu, 3 yıl boyunca önemli olaylar için hafıza boşlukları geri dönmedi. Kısa süreli hafıza işlevi büyük ölçüde iyileşmişti, ancak zaman zaman bir şeyleri takip etmek için listeler yapması gerekiyordu. Bacaklarında ve ayaklarında “pek iyi değil” hissetmeye devam etti ve uzun süre ayakta kaldığında bazen ayaklarında ağrı oldu. Ancak iyileşmeye devam etti ve bu kalıcı sorunların yaşam kalitesini iyileştirmedeki ilerlemesini engellemesine izin vermemeye kararlıydı.

 

Sam: Psikoterapi İstemeyen Bir Hastayı Geri Çekmek

Pek çok hasta, “hızlı bir düzeltme” istedikleri veya psikolojik olarak kendileri hakkında düşünmekten rahatsız oldukları için psikiyatrik ilaç verilmesini istemektedir. İlaçları aylarca veya yıllarca aldıktan sonra, ilaçların kendilerine zarar verebileceğini fark ederler, ancak psikoterapi için motive olmazlar. Klinisyenler, mesleki etiği ihlal etmemeleri koşuluyla, yaklaşımlarını hastanın özel değerlerine ve isteklerine göre ayarlamalıdır. Bu durumda Sam, kulağa "terapi" gibi gelen her şeye temkinli yaklaşıyordu ama psikiyatrik ilaçları almayı bırakmak istiyordu.

 

Sam, 30 yaşında evli ve üç çocuklu bir adamdı ve mağaza memuru olarak çalıştı ve yerel toplum kolejinde 2 yıllık zorlu bir teknik diplomayı tamamlayarak kariyerini ve gelirini iyileştirmeye kararlıydı. Eşi Adrian çok destekleyiciydi ve kendini tam zamanlı bir ev hanımı ve karısıydı, ancak onun yardımına rağmen, Sam genellikle bir koca, baba, çalışan ve öğrenci olmanın gereklilikleri karşısında bunalmış hissediyordu.

2 yıl önce aile doktoruna rutin bir ziyarette bulunan Sam, yorgunluk, stres ve ara sıra şiddetli anksiyete atakları yaşadığını anlattı. Sam'e 50 mg sertralin (Zoloft) konuldu ve sonunda sertralin 150 mg'a yükseltildi. Ayrıca "panik ataklar" sırasında haftada birkaç kez aldığı benzodiazepin lorazepam (Ativan) 1 mg "gerektiğinde" reçete edildi.

Sam artan kaygı konusunda aile doktorunu aramıştı ve lorazepam'ı günde üç kez düzenli olarak almaya başlaması söylenmişti, ancak Sam buna karşı karar verdi. Asla “hap almak” istemedi, ama “biriyle sorunlarım hakkında konuşmak” da istemedi.

Sam'in karısı, kocasını daha fazla değerlendirilmesi için yerel bir akıl sağlığı kliniğine gitmeye çağırdı. Klinikte bir klinik sosyal hizmet uzmanı Sam'e ilaçları yüzünden muhtemelen daha da kötüleştiğini söyledi. Physicians' Desk Reference'da sertralin üzerinde potansiyel olarak "kötüleşen bir durum" hakkında birden fazla uyarıya dikkat çekti ve ona kitaptan kopyaladığı Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) zorunlu ilaç rehberinin bir kopyasını verdi. Ona, Xanax gibi benzodiazepinlerin, yardım etmeleri gereken kaygıyı daha da kötüleştirebileceğini söyledi. Daha sonra Sam'e klinik psikiyatristinin ilaçlarını artırmaktan başka bir şey yapma şansı olmadığını söyledi ve bunun yerine Sam'i bana yönlendirdi. Sosyal hizmet görevlisini tanımasam da,

Sam bana giderek daha fazla yorulduğunu ve çoğu zaman kendini "falan" hissettiğini söyledi. Eskiden tatmin edici bir seks hayatı vardı ama artık buna pek ilgi duymuyor gibiydi. Panik atakları daha yoğun ve sık hale geliyordu. Birdenbire sanki dünyanın sonu geliyormuş gibi korkmuş hissedecekti. Kalbi göğsünden fırlayacakmış gibi atıyordu ve öleceğinden korkuyordu. Panik ataklar, beklenmedik bir şekilde ve “birdenbire” geliyor gibiydi. Dakikalarca sürdüler, onu bitkin, cesareti kırılmış ve korkmuş halde bıraktılar.

“Benim 'sorunlarım' yok” diye açıkladı bana. “Aynı anda uğraşacak çok fazla şeye sahip olduğum için stresliyim.” Saati bitirmeden önce kaygıyla nasıl başa çıkılacağı konusunda bazı yararlı fikirlerim olacağını söyledim.

Bir psikiyatristle konuşurken kendini rahat hissetmediği için, ilk birkaç dakikayı genel olarak hayatı, çeşitli stres kaynakları ve karısının ve çocuklarının durumu hakkında biraz gayri resmi sohbet ederek geçirdik. “Akıl hastası” olduğunu düşünmediğimi ve tüm görev ve yükümlülüklerinin stresli olduğu yönündeki değerlendirmesine katıldığımı söyledim.

 

Sam "panik atakları" özellikle rahatsız edici buldu. Bölüm bitene kadar zaten "başlamadığını" söylediği lorazepam'ı almak zorunda kalmadan onları anlamayı ve ustalaşmayı öğrenebileceğini açıkladım.

Bu anksiyete nöbetlerinin bunalmış ve çaresiz hissetmekten kaynaklandığını, böylece artık kendini, hayatını ve hatta zihnini kontrol edemediğini söylediğimde Sam'e mantıklı geldi. Hayatının genellikle kontrolden çıktığını hemen kabul etti ve sonra panik halinde zihinsel süreci üzerindeki kontrolünü kaybettiğini ve ezici çaresizlik duygularına yenik düştüğünü görebildi.

En son panik epizodunun ani stres etkenini "gerçekten hiçbir şey" olarak tanımladığı bir şey olarak saptayabildik. Bir okul ödevini yapmayı neredeyse unutmuştu ve sadece son dakikada hatırladı, bu yüzden bitirmek için gece geç saatlere kadar kalmak zorunda kaldı. Onu kaybolmuş ve bunalmış hissettiren "bir şey daha" idi, sanki "artık böyle devam edemezdi".

Sam, yaşadığı anksiyete ataklarının tetikleyicilerinden birini tanımlayabildiği için içini rahatlattı. Ayrıca panik atakları, başa çıkamayacak kadar çok şeyle boğulmuş gibi daha geniş duygularıyla ilişkilendirmeyi yararlı buldu. "Sanki hiçbir şeyin üstesinden gelemiyorum."

Bu ilk seansta, Sam'e kaygı tetikleyicilerini nasıl tanıyabileceğini, çaresizlik ve duygusal bunalıma girdiğini nasıl belirleyebileceğini ve bunun yerine zihnini güç ve kontrol duygusunu yeniden kazanmaya nasıl adadığını gösterdim. Ayrıca, ertesi gün yapılması gerekenlerin bir listesini yapmak veya yapmak istediği somut bir göreve odaklanmak gibi endişe başladığı anda yapılacak pratik bir şeye odaklanma fikrini severken, aynı zamanda hatırlatmayı da severdi. kendisi duygularının sorumluluğunu üstlenebilirdi. Kendisi için ayağa kalkma fikrini sevdi, bu yüzden ona kaygının onu öldüremeyeceğini ve isterse, bir kabadayıyı alt edebileceği şekilde onu incitmek için elinden gelenin en iyisini yapmasını söyleyebileceğini söyledim. Seansın sonunda, ona bazı iyi pratik tavsiyeler verdiğimi söyledi. Çalışkan, mantıklı adam - duygularının sorumluluğunu üstlenme kavramını takdir etti. Bir sonraki seansta hayatının nasıl bu kadar bunaltıcı hale geldiğine ve bu konuda ne yapabileceğine bakmamızı önerdim.

İkinci ziyaretimde Sam bana gururla, geçen hafta bir anksiyete atağının gelmekte olduğunu hissettiğini ve ardından "o lanet şeyin kontrolden çıkmasını engellemek için aklımı kullandığını" söyledi. Terapide artan güven duygusuna dayanarak, psikiyatrik ilaçlar hakkında daha fazla konuşmaya devam ettik. Sosyal hizmet görevlisinin kendisini uyuşturucu konusunda uyardığı ve bana yönlendirdiği için minnettarlığını ifade etti.

Sam'e lorazepamın "gerektiği gibi" ara sıra kullanımını durdurmanın herhangi bir geri çekilme tepkisi olmayacağına dair güvence verdim, ancak 2 yıl sertralin maruziyetinden ciddi geri çekilme sorunları olabilir.

 

Sosyal hizmet uzmanı bunu zaten yapmış ve tartışmaya geçen hafta başlamış olsam da, bir kez daha iki farklı ilacın birçok yan etkisini ve yoksunluk etkilerini gözden geçirdim ve ayrıca ilaç büyüsünü de tanımladım.

Sağlık profesyonelleri, reçete yazanlar ve reçete yazmayanlar için en yaygın ve en tehlikeli ilaç yan etkilerine aşina olmak ve bunları hastalara hatırlatmak çok önemlidir. Hastayı başka kaç profesyonel tedavi etmiş veya değerlendirmiş olursa olsun, bir klinisyen asla hafife almamalıdır.

hastaların bildiği veya hatırladığı

ilaçlarla ilişkili tehlikeler. Klinisyenler, hastalardan, uzun süreli tedavi gören hastalar da dahil olmak üzere, aldıkları ilaçlar hakkındaki bilgilerini paylaşmalarını isteyerek, onların bilgi eksikliklerini ve bazen de ilaçların potansiyel zararlı etkilerine ilişkin uygun endişelerini ortaya çıkarabilirler.

Sam düşüncesinin yavaşladığının ve duygularının daha kararsız olduğunun farkındaydı. Karısı, kendisine ve çocuklarına olan ilgisini kaybettiğini hissetti. Ara sıra bir benzodiazepin kullanan bir SSRI antidepresanından 2 yıl sonra, Sam'in hafif bir CBI vakası vardı.

Sam, daha fazla Ativan almamaya ve "Zoloft'tan olabildiğince çabuk çıkmak" istediğine karar verdi.

İkinci seansın bitmesine yaklaşık 15 dakika kala, Sam'e karısının üçüncü seansa geri çekilme tepkilerini tartışmak isteyip istemediğini sordum, böylece onları tanımlamaya yardımcı olabilir. Güldü, “Üç çocukla mı? Adrian kaçarsa, saçını yaptıracak. 3 yıldır bowling oynamıyoruz!” Benimle ofisteyken onu aramamdan hoşnuttu. Tekrar güldü, "Evde hayatın nasıl olduğu hakkında bir fikriniz olacak."

Adrian "doktordan haber alınca" çok şaşırdı ve arka planda çocukları "susmak" için çaba sarf etti. Sam'in antidepresan ilacı Zoloft'u bırakmasıyla ilgili ne hissettiğini sordum. Aldığı ilaçların isimlerini bilmediğini ama bir şeyin onu “değiştirdiğini” söyledi. Çocuklar bile, “Bize eskisi kadar ilgi göstermiyor gibi görünüyor. Sadece onun çok fazla şey yapmaya çalıştığını sanıyordum.”

Adrian'ın bekleyebileceği çeşitli geri çekilme etkilerini gözden geçirdim ve vurguladım, "Endişe verici yeni herhangi bir şeye dikkat edin, kolayca sinirlenmek ya da 'çarpmak' gibi, örneğin kendini kötü hissetmek ve kendine zarar vermek istemek ya da tam tersi, 'yüksek olmak' gibi. ' Sam beni böyle zamanlarda aramazsa, senin beni aramanı istiyorum.”

Adrian'a, ulaşılamazsa Sam'e önceki dozuna geri dönmesini hatırlatmasını söyledim. Ona ofisimi, evimi ve cep telefon numaramı verdim. Sık sık olduğu gibi, kocasıyla bu kadar ilgilendiğim için “kelimelerin ötesinde minnettardı”, “beni aramaya zahmet bile etti”. Telefon numaralarımı her zaman yanında tutacağını söyledi.

Geri çekilmeyi kolaylaştırmak için Sam'e 25 mg sertralin tabletleri reçete ettim ve dozunu 150 mg/gün'den 125 mg'a (günde beş tablet) düşürdüm. Birkaç farklı hap boyutuna sahip olmak onun için kafa karıştırıcı olduğu için sadece 25 mg tablet kullanma fikrini beğendi. Ayrıca, hiç hap kalmayana kadar dozunu birer birer azaltmanın memnuniyetini yaşayacaktı. Eczane, aynı anda beş adet 25 mg'lık bir ilaç tableti almayı belirten bir reçeteyi sorgulayabileceğinden, reçeteye "Küçültmek için küçük hap boyutu" yazdım.

İlk doz azaltımı olduğu için, Sam'den ertesi gün ve sonraki birkaç gün boyunca beni aramasını istedim. Maliyet bir sorun olduğundan ve aramızda iyi bir uyum olduğundan, seansları 2 haftada bir yayma isteğini kabul ettim - benimle görüşmek için sık sık ücretsiz arama yapması şartıyla. Sam planlandığı gibi aradı ve iyi olduğunu söyledi.

Bir sonraki seansta Sam, konikliğe devam etmek için can atıyordu. Onu 25 mg daha, toplam 100 mg sertralin'e düşürme konusunda anlaştık. İlaçlara başvurmadan kaygıyla nasıl başa çıkılacağını tartışmaya devam ettik.

İki gün sonra, öğleden sonra geç saatlerde karısı beni aradı ve son hastam akşam 6'da işini bitirdikten sonra tekrar aradım. Çocukların arka plandaki kaosunu duyabiliyordum. Beni rahatsız ettiği için bol bol özür diledi ama Sam gerçekten grip olmuş ya da ateşi varmış gibi “korkak” davranıyordu ama ateşi yoktu. Sonra Sam telefonu açtı. Fark etmemişti, ama Adrian haklıydı - kendini "her tarafı berbat" hissediyordu ve onu uyardığım "şu şeye" sahipti, sessizce oturmak ve elini tutmak istemesine neden olan tuhaf bir dengesizlik duygusu vardı. hala kafa. Bu benim için mühürledi - tipik bir SSRI antidepresan geri çekilme reaksiyonu yaşıyordu.

"125 mg'a geri dönmek istemiyorum" dedi. “Zamanımı boşa harcıyormuşum gibi hissettirir.” Yarım hap veya 12,5 mg almayı önerdim. Henüz yemek yemediği için yarım saat veya daha kısa sürede işe yarayacağını söyledim. 40 dakika sonra beni tekrar aradı ve çok daha iyi olduğunu ve yatmadan önce iyi hissedeceğini düşündüğünü söyledi. Akşam 10'a kadar tamamen daha iyi olmazsa beni arayacağına söz verdi.

Bir sonraki ziyaretimde, Sam'in gittiğimiz hızda rahat hissetmesini sağladım - ona her 2 haftada bir 25 mg azaltarak. Ayrıca, her seferinde ilacın daha büyük yüzdelerini alacağımız için yoksunluk tepkilerinin daha ciddi hale gelebileceğini de hatırlattım. "100 mg'dan 25 mg aldığınızda, sadece %25'lik bir düşüş" diye açıkladım. 50 mg'dan 25 mg aldığınızda %50'lik bir düşüş oluyor. Daha büyük bir geri çekilme etkisi olabilir.”

 

Geri çekilme, programa göre sorunsuz bir şekilde gerçekleşti. Sonra Sam'in dozunu sadece 25 mg'a indirdikten sonraki gün, karısı Adrian, Sam'in kendisine ve çocuklarına karşı çok sinirli olduğunu söyleyerek beni ikinci kez aradı. İkisi Sam'in cep telefonunun hoparlörü üzerine toplanmış haldeyken 30 dakikalık bir çift danışmanlığı yaptım. Çocuklardan biriyle ilgili bir soruna nasıl yanıt verileceği konusunda aralarında bariz bir yanlış anlama vardı. Sam kendini ona daha iyi açıklayabildiğinde, Adrian artık o kadar sıkıntılı değildi. Tartışmayı Sam'in ilacında bir değişiklik yapmadan telefonda çözdüler.

Sam ve karısına, ebeveynlerin üç çocuk yetiştirme konusunda aynı fikirde olmalarının ne kadar zor olduğunu hatırlattım ve bu fırsatı kullanarak, onlara ücretsiz yerel bir ebeveynlik kursu almalarını tavsiye ettim.

İkisi de coşku göstermedi ve bu yüzden daha sonra tekrar gündeme getirmek için aklımda yer işareti koydum. Sonraki seansta Sam'e bir çocuk yetiştirme kitabı da verdim ve o daha sonra şöyle dedi: "Bana biraz yardımcı oldu, ama çoğunlukla karım okudu. Şimdi çocuklarla biraz daha rahat.”

Geri çekilme sırasında Sam şaşırtıcı bir şekilde istikrarlı kaldı ve seansların başlarında onunla sohbet etme fırsatını yakaladım - “terapi” gibi görünmemeye çalışarak - hayatındaki stres kaynakları hakkında. Karısının ve benim haklı olduğumuza karar verdi - çok fazla şeyi çok hızlı yapmaya çalışıyordu - ve bir sonraki dönem toplum kolejinde bir dersi bıraktı. Ayrıca tavsiyemi dinledi ve birlikte bowlinge gidebilmeleri için karısının Cumartesi gecesi bir bebek bakıcısı ayarlamasını sağladı. Özellikle çocuklardan uzaklaşmayı ve tekrar eski arkadaşlarla olmayı ne kadar sevdiklerini unutmuştu.

Sertralini 25 mg'a indirdiğimize göre, Sam alışılmadık şekilde yorulduğunu bildirdi. Ayrıca, derisinin altında sürünen hisler gibi bazı “komik hisler”in yanı sıra, kaybolmayan garip dengesizlik hislerinin nüksetmesi de vardı. Hapları yarıya indirmesini önerdim ve rahat durmadan önce bir ay boyunca 12,5 mg'da kaldı. Uyuşturucudan kurtulduktan sonraki birkaç hafta içinde Sam, yıllardan beri ilk kez "normal" hissetti. CBI'ın tüm belirtileri azalmıştı.

Bir kez daha evdeki stresin bir kısmına yardımcı olmak için ya da bu konularda onunla yalnız çalışmak için onu ve eşini çift danışmanlığında görmeyi teklif ettim ama o, “Ben istediğimi aldım. Bu kafa haplarını bıraktım,

ve kaygı artık pek bir şey değil. Ayrıca, bu diğer şeyler daha iyi”, sekse olan ilgisini kaybetmesine atıfta bulundu. Sam sonuçtan memnundu.

Birkaç ay sonra Sam bana kendisi, karısı ve üç çocuğu tarafından imzalanmış bir aile fotoğrafının olduğu bir Noel kartı gönderdi.

 

Sam'in bir SSRI antidepresanından çekilmesi, muhtemelen uyuşturucu azaltma hızını kontrol ettiği kişi merkezli bir işbirliği yaklaşımının bir sonucu olarak nispeten kolaydı. Ayrıca, eşi benimle iletişime geçmeden herhangi bir geri çekilme reaksiyonunun kontrolden çıkmadığından emin olmak için destek verdi. İnsanları ilacı bıraktıktan sonra en azından birkaç ay terapide çalışmaya teşvik etsem de, Sam "kendi başıma kalmaya" hevesliydi ve tedaviyi bitirmeden önce en fazla iki 30 dakikalık takip ziyareti yapmayı kabul etti. Bir iki ziyaret için de olsa dilediği zaman dönebileceğini hatırlattım. Davetten çok memnun kaldı, ama bunun aklındaki son şey olduğunu görebiliyordum.

 

George: İntihar Eden ve Sanrılı Bir Hastayı İlaçtan Geri Çekmek

George'un vakası, başlangıçta intihara meyilli ve psikotik özelliklere sahip şiddetli majör depresif bozukluk olarak teşhis edilen bir epizoddan sonra bile, zaman zaman bir kişiyi psikiyatrik ilaçlardan hızlı bir şekilde uzaklaştırmanın fizibilitesini göstermektedir.

 

George 45 yaşında evli ve iki çocuklu bir adamdı, işini kaybetti ve maaşında önemli bir kesinti oldu, sonraki işinde tam zamanlıdan daha az çalıştı. Bu, özsaygısına dramatik bir darbe oldu, ailesinin mali geleceği hakkında endişeleri artırdı ve depresyona girmesine ve içine kapanmasına neden oldu. Karısı Miranda ve önceki evliliğinden olan genç kızıyla çatışmalar gelişti. Miranda onu bir psikiyatriste gitmeye ikna etti.

Psikiyatrist George'a majör depresif bozukluk teşhisi koydu ve ona bir SSRI antidepresanı olan sitalopram (Celexa) verdi. George'a 1 hafta boyunca her gün 20 mg tablet, ardından ikinci hafta iki adet 20 mg tablet almasını söyledi. İkinci 40 mg/gün sitalopram dozundan üç gün sonra, George intihar girişiminde bulunmak üzere arabasını bir telefon direğine sürdü, ancak hava yastığı onu ciddi yaralanmalardan korudu. Acil serviste istemsiz olarak yatırıldı ve servise kabul edildiğinde psikiyatristi sitalopram 40 mg/gün'e devam etti.

Koğuşta 3 gün içinde George, karısının, üvey kızının ve doktorlarının sigorta parası için onu öldürmek için komplo kurduklarından şüphelenerek paranoyak bir kuruntu geliştirdi. Olanzapin (Zyprexa) 20 mg/gün eklendi ve George bir hafta hastanede yattıktan 4 gün sonra taburcu edildi.

George'a psikotik özelliklere sahip majör depresif bozukluk teşhisi kondu ve her ikisi de önerilen maksimum dozda günde 40 mg sitalopram ve günde 20 mg olanzapin aldı. Hastaneden taburculuk özeti, “psikomotor ajitasyon” ve “ajitasyonlu bir depresyon” olduğunu kaydetti, ancak George'un duygusal olarak tetiklenen ajitasyon ile kolayca karıştırılan ilaca bağlı akatizi olma olasılığından bahsetmedi.

 

George'un karısı Miranda internette araştırma yapmaya başladı ve SSRI antidepresanları almanın bir sonucu olarak intihara meyilli duygular ve eylemler yaşayan birçok yetişkin vakası buldu. Psikiyatriste, George'un benzeri görülmemiş intihar eyleminin ve hatta sanrısının ilaçtan kaynaklanıp kaynaklanmadığını sordu. Psikiyatrist, antidepresanların gerçek intiharlara değil, yalnızca intihar duygularına neden olabileceğini ve sorunun George'dan çok daha genç olan çocuklar ve yetişkinlerle sınırlı olduğunu açıkladı. Antidepresanların psikozu "gizleyebileceğini", ancak birey genetik olarak duyarlı olmadıkça buna neden olamayacağını söyledi. Gözlemleri, tamamen yanlış olmasına rağmen, hakim ilaç endüstrisi bakış açısıyla tutarlıydı.

Miranda, ikinci bir görüş için kocasını bana getirmeye karar verdi.

George ofiste zar zor oturabiliyordu. Adım atmak istedi ve oturduğunda ayakları sallandı. Ellerini ovuşturuyordu. Konuşması yavaş ve cansızdı. Yüzü ifadesiz ve tahtaydı. Akatizi (ilaca bağlı psikomotor ajitasyon) ve ilaca bağlı Parkinsonizm (psikomotor retardasyon) kombinasyonundan mustaripti ve şimdi işini kaybetmeyle ilgili orijinal sorunlarının üzerine ekleniyordu.

George'u sistematik olarak sorguladığımda, akatizinin antidepresan sertralin almaya başladığında başladığını ve antipsikotik ilaç olanzapin eklendikten sonra daha da kötüleşebileceğini söyleyebildi. “Kafamdaki korkunç hislerden” kurtulmak için kendini öldürmek istediğini söyledi. Dinledikten sonra Miranda, arabasını bir ağaca sürmeden önceki sabah George'un çok "huysuz" ve "gergin" göründüğünü hatırladı.

Daha önceki bölümlerde açıklandığı gibi, daha yeni antidepresanlar, depresyonun kötüleşmesiyle birlikte sıklıkla bir aşırı uyarılma durumuna neden olur. Bu aşırı uyarılmanın bir parçası olarak, ilaçlar akatiziye de neden olabilir - aşırı iç kargaşayı ve ajitasyonu kontrol etmek için beyhude bir girişimde hareket etmek için dayanılmaz bir ihtiyaç. Deneyim, içten dışa işkenceye benzetilir.

Hem SSRI antidepresanları hem de antipsikotik ilaçlar akatiziye neden olabilir veya daha da kötüleştirebilir ve antipsikotik ilaçlar çok yaygın olarak ilaca bağlı Parkinsonizmde tipik olan duyguların düzleşmesine ve hareketlerin yavaşlamasına neden olur.

Her iki ilaç da paranoid sanrılara ve psikoza neden olabilir, ancak bu reaksiyonlar akatiziye kıyasla nispeten nadirdir. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının da doğruladığı gibi (4. baskı, metin rev.; DSM-IV-TR; Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000), akatizi bireyin genel durumunu kötüleştirebilir ve depresyona ve intihar duygularına yol açabilir. hastanın durumunda genel bir kötüleşme ve psikoz.

Miranda, ilaçlardan önce kocasının gerçekte nasıl olduğunu öğrenmemi istiyordu. Sitalopram tedavisine başlamadan önceki hafta sonu evde çekilmiş filmleri bana göstermek için bir video kamera getirdi. George'un yüzü bir dereceye kadar stres gösterse de, ailesine karşı sıcak ve sevgi doluydu ve aile buluşmasını filme çeken genç erkek çocuklarının tuhaflıklarına gülebiliyordu. Ofisimde oturan gergin, gergin ve ıstıraplı adam değildi. Yüz ifadeleri donuk değildi.

George'un şu anki uyuşturucu sarhoşluğu durumunda rehberlik veya danışmanlık yapma girişimleri büyük ölçüde beyhude olurdu. Karısıyla çok yakın çalışmam gerekecekti. George ve Miranda'ya intihar girişiminin muhtemelen sitalopramın neden olduğu akatiziden kaynaklandığını ve muhtemelen olanzapin ile kötüleştiğini açıkladım. İntihar girişimi, antidepresana başladıktan kısa bir süre sonra meydana geldi; akatizi ile ilişkiliydi, eşi görülmemiş ve karakter dışıydı ve antidepresan kaynaklı intihar girişimleriyle yaygın olarak ilişkilendirilen aşırı şiddetli nitelik sergiliyordu.

George'da ayrıca ciddi bir CBI vakası vardı, ancak bu kadar kısa süreli ilaç maruziyetinden sonra, ilaçlar kesildiğinde muhtemelen tamamen düzelecekti.

Hastanede devam eden akatizi ve ilaca maruz kalma ile birlikte istem dışı bir psikiyatrik yatan hasta haline getirilmenin stresi ve aşağılanması, muhtemelen paranoyak reaksiyona neden olmak üzere birleşmişti.

George ve Miranda ile iki ilacın diğer yan etkilerinin çoğunu inceledim. George'un, iş kaybını çevreleyen stresle başa çıkmak için eşiyle birlikte çift danışmanlığına yönlendirilmiş olsaydı, muhtemelen başarılı olacağını önerdim. İlaçlara hiç ihtiyacı olmadı.

George ve Miranda, uyuşturucuyu bir an önce bırakmanın kendisi için en iyisi olduğuna karar verdiler. Miranda, intihara meyilli veya şiddete meyilli olması durumunda evde silah olmadığına ve her zaman George ile kalabileceğine dair bana güvence verdi. "Ben çok hafif bir uykucuyum," diye açıkladı, "Ben bilmeden yataktan çıkamazdı." Ayrıca, kocasını ilaçlardan hızlı bir şekilde uzaklaştırmayı mümkün kılacaksa, birkaç hafta boyunca haftada gerektiği kadar seans için kocasını da yanında getirmeye istekli olacaktır. Tüm sürüşü o yapacaktı.

George bir aydan daha az bir süredir sitalopram aldığı için, onu iki adımda hızla azaltmamızı önerdim. 40 mg sitalopram yerine ertesi güne ona günde 20 mg vererek başlayacaktı. Her gün benimle iletişim halinde kalacaktı. Her şey yolunda giderse, 2 veya 3 gün sonra bir sonraki ofis ziyaretimizden sonra ilacı keserdik.

Sonraki 2 gün içinde telefonla Miranda, kocasının düşük doz sitalopramla hızla düzeldiğini bildirdi. Çok daha az ürkek, ajite ve endişeliydi; uyarılma ve akatizinin Zyprexa'dan da kaynaklanabilmesine rağmen, çoğunlukla sitalopramdan kaynaklandığını doğruladı.

Miranda, George'u o hafta ikinci kez ofise getirdiğinde, asgari düzeyde tedirgin ve genel olarak çok daha sakindi. Benim ve eşinin gösterdiği çabalar için minnettarlığını ifade edebildi. Hepimiz sitalopramı tamamen durdurmayı ve ardından nasıl tepki verdiğini değerlendirmeyi kabul ettik.

George'un durumu tekrar kötüleşirse beni aramalarını hatırlattım. Bu kadar kısa süre maruz kaldıktan sonra olanzapin (Zyprexa) yoksunluk reaksiyonu yaşayacağından şüpheliydim. Bununla birlikte, hastaların ilaçtan vazgeçtiklerini ve umutsuzluğa düştüğünü gördüğümden bahsetmiştim.

Miranda her akşam benimle iletişimde kaldı, George da kısaca telefondaydı. İntihar, şiddet veya sanrısal düşünceleri olmadığını doğrulamaya devam etti.

Antidepresanın neden olduğu stimülasyon olmadan, George'un olanzapin yüzünden zombi benzeri bir durumda kaldığı daha da açıktı. Sadece 2 haftadır ilacı kullandığı için, 20 mg'dan 10 mg'a indirerek başlayan hızlı bir azaltmayı tekrar denemeyi ve ardından bir gözlem periyodunu önerdim.

Olanzapin 10 mg'a indirildikten sonraki bir hafta içinde George, bir sohbete aktif olarak katılabilen ve görüş bildirebilen çok gelişmiş bir adamdı. İntihar girişiminden dolayı utanıyor ve pişmanlık duyuyordu, ama ona bunun uyuşturucu kaynaklı olduğuna dair güvence verdim. Antidepresanların birçok hastanın ilaç büyüsü yaşamasına ve intihara meyilli ve şiddet içeren düşünce ve eylemlere maruz kalmasına neden olduğunu duyunca çok rahatladı.

George, “şiddet içeren” düşünce ve eylemlerden bahsettiğimde yüzünü buruşturdu. Affedilmeyi umarak karısına baktı ve sonra kısa bir süreliğine ailesine zarar vermeyi düşündüğünü itiraf etti, ancak bu onu o kadar dehşete düşürdü ki intiharı seçti. Oturum, karı koca arasında sevgi dolu bir kucaklaşma ve geleceklerine dair ortak bir umutla sona erdi.

İş kaybı nedeniyle özgüven kaybı ve kaygı yaşayan George, aşırı hırslı ilaçlar ve psikiyatrik bir birime rahatsız edici bir kabul nedeniyle neredeyse kronik bir akıl hastası haline getirilmişti. Daha da kötüsü, neredeyse bir intihara ya da korkunç bir şiddet failine dönüşmüştü.

George ve Miranda çift terapisinde benimle çalışmaya devam ettiler.

Uyuşturucudan arınmış bir zihinle George, genellikle iddialı zihniyetine geri döndü - bazen karısıyla işbirliğine dayalı bir ilişki pahasına. George'un son zamanlardaki stresleri yalnızca istihdam sorunlarından değil, aynı zamanda karısı ve üvey kızıyla çocuk yetiştirme konularındaki anlaşmazlıklarından da kaynaklanıyordu. George'un işteki başarısızlığı onu daha çok evde kalmaya zorlamış ve bu da aile içi çatışmaları ön plana çıkarmıştı.

George'un 12 yaşındaki üvey kızı, annesi ve üvey babasıyla birkaç seansa katıldığında büyük ilerleme kaydedildi.

George'a sık sık aileden biri değilmiş gibi davrandığı için George şok oldu ve üvey kızının dudaklarından George'un ondan gerçekten hoşlandığını ve onunla daha fazla zaman geçirmek istediğini duyunca derinden etkilendi.

 

Evde geçirdiği fazladan zaman ve terapiye katılmasıyla George, ailesiyle ilgili ve işbirliğine dayalı bir ilişki kurma konusunda çok daha iyi hale geldi. Sonuç olarak, özgüveni arttı ve 6 ay sonra, kaybettiği işten daha eşit ve daha tatmin edici bir iş bulabildi.

Terapide 2 yıldan biraz daha kısa bir süre sonra, George ve Miranda hayal ettiklerinden çok daha iyi hayatlar yaşıyorlardı ve kızları George'dan onu resmi olarak evlat edinmesini istemişti. George, yeni kişilerarası becerileri ile profesyonel yaşamını da beklentilerinin ötesinde geliştirdi.

 

George'un hikayesi, psikiyatrik ilaçlara karşı şiddetli yan etkileri açısından nadir değildir. Daha detaylı klinik çalışmalarda daha birçok örneği İlaç Çılgınlığı: Şiddet, İntihar ve Suç Vakalarında Psikiyatrik İlaçların Rolü adlı kitabımda verdim. Dikkatli bir ilaç öyküsü, genellikle bir kişinin en kötü duygusal rahatsızlıklarının psikiyatrik ilaca başladıktan sonra meydana geldiğini ve bu advers ilaç reaksiyonlarının hiçbir zaman doğru şekilde teşhis edilmediğini ortaya çıkaracaktır. Bu teşhis hatası, George'un durumunda olduğu gibi, hızla keşfedilip düzeltilirse, ilaçlar nispeten hızlı bir şekilde durdurulabilir ve uygun tedavi başlayabilir. Ancak ilaca maruz kalma aylar veya yıllar sürerse, bırakma süreci çok karmaşık hale gelebilir ve bireyin altında yatan duygusal sorunların köklerine inmek zor olabilir.

 

VAKALARLA İLGİLİ GÖZLEMLER

Bu kişi merkezli işbirlikçi ilaç geri çekilmelerinin üçünde de, ilaç bırakma planı geliştirmek, sürdürmek ve düzenli olarak yeniden ayarlamak için hasta ve bir aile üyesiyle birlikte çalıştım. Angie'nin durumunda, bir vesileyle en iyi arkadaşıyla tanıştım ve onunla telefonda konuştum, bu arada o Angie ile düzenli olarak iletişim halinde kaldı. Ayrıca bir seans için Angie'nin iki genç çocuğuyla tanıştım. Sam'in durumunda, karısıyla sadece telefonda çalışabiliyordum. George'un durumunda, karısı Miranda benimle çok yakın çalıştı, tüm seanslara geldi ve tedavi üvey kızıyla aile terapisine dönüştü.

Her vaka, katılımcıların ihtiyaç ve isteklerine göre şekillendirilmiş bazı psikoterapi unsurlarını içeriyordu. Angie'nin durumunda, genç bir kadın olarak, boşanması sırasında ve babasının ölümünden sonra depresyona girmesine neden olan erkeklerle ilgili zorluklarını inceledik. Sam'in durumunda, psikoterapi çoğunlukla kaygı dönemleriyle baş etmede rehberlikle ve ayrıca çocuk yetiştirmede, karısıyla ilişki kurmada ve stres faktörlerini, özellikle de yoğun ders programını azaltmada rehberlikle sınırlıydı. George'un durumunda, uzun bir aile terapisi gerçekleştirdik.

Bu üç kişiden her biri bir dereceye kadar ilaç büyüsü geliştirdi ve her biri CBI geliştirdi, ancak yalnızca Angie'de bazı beyin işlev bozukluğu belirtileri kaldı.

17. Bölüm, yetişkinlerde çoklu ilaç tedavisinden daha uzun süreli ve daha karmaşık iki çekilme vakasını incelemekte ve 16. ve 17. Bölümlerdeki beş vakanın tümü için kilit noktaları özetlemektedir. Aşağıdaki kilit noktalar, psikiyatrik ilaç tedavisi ve bırakmanın bir yönünü vurgulamaktadır: bilgilendirme, eğitme ve hastaların tedavi sırasında ve ilacın kesilmesi sırasında yan etkileri açısından izlenmesi.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Hastalar neredeyse her zaman ilaçlarının olduğundan daha güvenli olduğunu varsayar. Reçete yazanlarına güveniyorlar ve doktorlarının onları tüm psikiyatrik ilaçlarda olduğu gibi potansiyel olarak ciddi tehlikelere maruz bırakacağına inanmıyorlar.

■           Çok sayıda reçete yazan ve klinisyen tarafından tedavi edilen hastalara bile, ilaçlarıyla ilişkili en sık ve en ciddi yan etkiler, hatta potansiyel olarak ölümcül olanlar bile hiç söylenmemiş olabilir. Psikiyatrik ilaçların çoğunda veya tümünde ortak olan uzun vadeli zararlı etkiler - örneğin ilgisizlik, hastanın durumunda genel bir kötüleşme ve CBI gibi - hastalarla nadiren tartışılır.

■           İlaç büyüsü, hastaları olumsuz etkilerle karşılaştıklarında kör etme eğilimindedir, böylece onları en aza indirir veya görmezden gelirler ya da evde veya işte stres faktörleri gibi başka bir şeye atfederler.

■           İlaçların yan etkileri konusunda tam olarak eğitilmiş olsalar bile, hastaların bunları düşünmeyi bırakma ve sonunda bunları unutma veya görmezden gelme yönünde doğal bir eğilim vardır.

■           Yukarıda belirtilen faktörler nedeniyle, yeni reçete yazan veya klinisyen, hastaların tedavi sırasında veya ilacın kesilmesi sırasında advers ilaç etkilerini bildiğini veya tanıyacağını asla varsayamaz. Reçete yazanlar ve terapistler de dahil olmak üzere diğer klinisyenler, onları izlemeye yardımcı olmak ve ayrıca hastalarının etkileri kavrayıp hatırladığından ve bunları tanıyabildiğinden emin olmak için her bir hastasıyla birlikte olumsuz ilaç etkilerini periyodik olarak gözden geçirmelidir. Bu süreç her zaman ayrı günlerde birkaç tartışma gerektirecektir. Ek olarak, mümkün olduğunda, en az bir tartışma, bir aile üyesini veya diğer önemli kişileri, izleme sürecine dahil etmelidir.

 

Erişkinlerde Çoklu İlaç Bırakma Vakaları

 

Bu bölüm, birden fazla ilaca uzun süreli maruziyetten iki çekilme vakasını açıklamaktadır:

 

1.         Janis: Bir hastayı uzun bir süre boyunca birden fazla ilaçtan (fluoksetin (Prozac), klonazepam (Klonopin), ketiapin (Seroquel) ve lamotrijin (Lamictal)) kesmek.

2.         Husker: Halüsinasyon gören bir alkol bağımlısını, aripiprazol (Abilify) dahil olmak üzere birden fazla antipsikotik ilaca çok 'uzun süreli' maruz kalmaktan kurtarmak.

 

Bölüm daha sonra diğer terapistlerle nasıl çalışılacağını ve On İki Adım programlarının kullanımını ele almaktadır. Yaşlı erişkin hastalarda ilaç bırakmanın önemi hakkında yorum yapmakta ve Bölüm 16 ve 17'deki beş yetişkin ilaç bırakma vakasının tümü için Kilit Noktalar ile sona ermektedir.

 

 

JANIS: BİRDEN FAZLA İLAÇTAN YAVAŞ ÇEKİM

Janis ihtiyatlı bir şekilde geri çekilme ihtiyacı hissetti.

Janis, annesiyle ilk kez bana gelen, birkaç saat uzakta yaşayan ve psikiyatrik ilaçların kızının zihinsel durumu üzerindeki etkisinden çok endişe duyan 35 yaşında bir kadındı. Janis 5 yıldır evliydi; o ve kocası boşanmalarını sonuçlandırma sürecindeydiler; ve bir apartman dairesinde yalnız yaşıyordu. Çocuğu yoktu.

İlaç tedavisine başlamadan birkaç yıl önce Janis, kocasıyla gelecekteki hırsları ve hayalleri hakkında ihtilafa düşmüştü.

Onun isteklerine karşı, kazançlı bir işten ayrılmak ve birikimini yarı zamanlı çalışırken yüksek lisans okuluna gitmek için kullanmak istedi. Yazar ve öğretmen olmak istiyordu.

Aile hekimi beni görmeden yaklaşık bir yıl önce “evliliğimdeki çatışmalar nedeniyle strese girdikten” sonra, seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresan paroksetin (Paxil) reçete etti. Paroksetin alırken birkaç kez “sarsıldı” ve kocası onun sıradan bir tanıdıkla ilişkisi olduğunu keşfetti. Zaten ihtilaflı olan evliliği sona erdirdi.

İlk değerlendirmemden dört ay önce, Janis'in pratisyen hekimi, paroksetinin onu serbest ve manik bir biçimde davranmasına neden olabileceğini fark etti ve onu bir psikiyatriste yönlendirdi. Psikiyatrist Janis'e bipolar teşhisi koydu. Paroksetini durdurdu ve Janis'e günde 20 mg fluoksetin (Prozac) başladı.

Aynı zamanda lamotrijin (Lamictal) 150 mg/gün ve klonazepam (Klonopin) 4 mg/gün “duygudurum stabilizasyonu” ve uyku için akşamları ketiapin (Seroquel) 25 mg başlandı. Bu tür bir hata, potansiyel olarak feci ama yaygın bir reçeteleme hatasıdır. Muhtemelen ilaca bağlı manik benzeri bir dönemin ilk belirtisinde tüm antidepresanları durdurmak yerine, reçete yazan kişi antidepresan veya benzeri bir ilaca devam eder ve manik benzeri semptomları kontrol etmek için başka ilaçlar ekler. Bu tipik olarak çok dengesiz duygulara (bazen “hızlı döngü” olarak adlandırılır) ve kronik beyin bozukluğuna (CBI) yol açar.

Ayrılıktan sonra, boşanma sürecinde, Janis tam zamanlı işini bıraktı, yarı zamanlı bir işe girdi ve yüksek lisans okuluna kaydoldu. O zaman, evliliğin dağılmasından pişmanlık duymadı. Ayrıca, kocası zaten başka bir kadının yanına taşındığı için bunu umursamanın boşuna olacağını açıkladı.

İlk oturumda, Janis'in konuşması biraz baskılı ve biraz gürültülüydü. Yaşına kıyasla olgunlaşmamış görünüyordu ama çok zekiydi. Birkaç kez beklenmedik bir şekilde ağladı ve duygularını açıklayamadı. Hafif bir öfori ile ilaca bağlı bir duygusal dengesizlik durumundaydı.

Janis, hem annesinin hem de benim onu ​​"yüksek" ya da öforik olarak tanımlamamıza şaşırdı. "Belki biraz," diye güldü, neredeyse kıkırdayarak. “Psikiyatristime 'Hiç daha iyi olmamıştım' dedim” diye tekrar güldü.

"Sanırım dediği gibi bipolarım." Her zaman ilaca bağlı coşkunun bir yönü olan ilaç büyüsünden muzdaripti. Sonuç olarak, Janis, duygusal tepkilerinin yüzeysel, bazen sersemletici olduğu ve olgunluk düzeyine ve gerçek yaşam durumuna uygun olmadığı konusunda yalnızca belirsiz bir fikre sahipti.

Bu kitabın 14. Bölümünde açıklandığı gibi, manik belirtiler potansiyel olarak tehlikelidir ve etkili bir şekilde ele alınmalıdır. Yaklaşımım genellikle empatik kabulü ve ardından semptomları, içerdiği riskleri ve bunları mümkün olduğunca hızlı ve güvenli bir şekilde daha akılcı bir şekilde yönetme ihtiyacını belirtirken sağlam bir rehberliği içerir.

Bunun gibi ilaca bağlı semptomlar durumunda, altta yatan anksiyete, depresyon ve çaresizlik duygularını psikolojik olarak incelemiyorum. İlaca bağlı öfori ve mani genellikle herhangi bir yatkınlık veya altta yatan psikolojik kırılganlık olmaksızın ortaya çıkar. İlacın azaltılması veya kesilmesi genellikle bu semptomları genellikle birkaç gün içinde giderir, ancak ciddi vakalarda bazen daha uzun sürer ve hatta hastanın güvenliği için hastaneye kaldırılmayı gerektirebilir.

Janis başta bilişsel bozukluğu olduğunu inkar etti ama sorularıma cevaben annesi Janis'in “unutkan” olduğunu söyledi ve çalışmalarına konsantre olmakta güçlük çektiğinden şikayet etti.

Janis daha sonra hafızasının eskisi kadar iyi çalışmadığını, okumaya çalıştığında zahmetli olduğunu, odaklanmanın alışılmadık şekilde zor olduğunu ve çoklu görev yapmanın neredeyse imkansız olduğunu itiraf etti. Sınıfta, zihni "milyonlarca farklı yöne sapar".

Zekasına ve okul performansına verdiği büyük değere rağmen, Janis bilişsel sorunları konusunda özellikle üzgün görünmüyordu. Lisansüstü okul beklenenden daha zor olsa da, endişelenmedi ve “her şey yoluna girecek” diye düşündü. Bana ve annesine yıllar sonra ilk kez kendini “mutlu” hissettiğini açıkladı.

İlaca bağlı akut hipomanik duruma ek olarak, Janis CBI'nin dört özelliğinden de muzdaripti: (a) bilişsel işlev bozukluğu,

(b) boşanmasına ve olası okul başarısızlığına karşı kayıtsızlık veya ilgisizlik, (c) duygusal kötüleşme (öfori ve kararsızlık) ve (d) anosognosia—ilaç kaynaklı zihinsel işlev bozukluğunun farkında olmama veya takdir eksikliği. Ayrıca ilaç büyüsünden de mustaripti - aslında bozuk olduğu zamanlarda kendini hiç olmadığı kadar iyi hissediyordu.

Janis'in durumunu kendisi ve annesiyle tartıştıktan sonra, onun paroksetin tarafından başlatılan ve fluoksetin tarafından sürdürülen hipomanik bir durumda olduğu konusunda anlaştık. Ek üç yatıştırıcı ilacın, antidepresanlar tarafından indüklenen altta yatan daha şiddetli manik benzeri durumu baskılaması çok muhtemeldir.

Janis'e ve annesine, önceki psikiyatristin paroksetini fluoksetin ile devam ettirmeden kesmesi gerektiğini ve o zaman manik semptomlarının muhtemelen daha fazla ilaç müdahalesi olmadan azalacağını açıkça söyledim. Sıklıkla bu semptomlara neden olduğu bilinen antidepresan ilaçları alırken öfori geliştiği için bipolar tanıya uymadığını da söyledim. Manik özelliklere sahip antidepresan kaynaklı bir duygudurum bozukluğu vardı, diye açıkladım.

 

Bu ilk seansta ne kadar çok konuşursak, Janis benim dürüstlüğüme ve onun için gerçek endişeme o kadar güveniyordu. Önceki psikiyatristinin ziyaretlerini 10 dakika ile sınırladığını ve kendisini hiç tanımadığını söyledi.

Janis şimdi kendisinin “garip” ve “dürtüsel” hissettiğini kabul etti ve birkaç gece önce tanımadığı bir erkek öğrencinin odasına gitme davetini kabul ettiğinde kendisini potansiyel olarak tehlikeli bir duruma sokmuştu. Neyse ki, ilerlemelerine direnmeyi ve ayrılmayı başarmıştı. Annesi, antidepresan kullanmaya başladıktan sonra kişiliğinin dramatik bir şekilde değişmeye başladığını birkaç kez hatırlattı.

Janis öforik ve risk almaya meyilli olduğundan, ilk iş onun manik semptomlarını baskılayan yatıştırıcı ilaçları azaltmadan fluoksetini azaltmaktı. İlaç bırakma konusunda ilerledikçe, Janis tüm ilaçlarını azaltmak isteyip istemediğine daha mantıklı bir şekilde karar verebilecekti.

Janis'e, en az haftalık terapiye gelmesi ve yakından izlenmesi şartıyla ilaç kesilmesi konusunda ona yardım edeceğimi açıkladım. Annesinin bir hafta ya da daha uzun bir süre onun yanına taşınmasını ya da artık o kadar coşkulu olmayana kadar annesinin yanına taşınmasını önerdim. Janis'in annesi hemen onunla kalmayı kabul etti.

Annesinin kararının, durumunun ciddi olduğunu anlamaya başlayan Janis üzerinde bariz bir şekilde caydırıcı bir etkisi oldu. Aynı zamanda annesinin ve benim onun iyiliğini önemsediğimizi hissettirdi.

Ayrıca, Janis'in fark ettiğinden veya üstesinden gelebileceğinden daha fazla zorluk çektiğini hissederse, annesinin benimle doğrudan iletişime geçmesine izin verilmesini istedim. Janis, planın ona güven verdiğini ve ilaçlarını azaltmaya başlama konusunda kendisini daha rahat hissettirdiğini söyledi.

Her ikisine de ilaçlarının en ciddi yan etkilerini ve çekilme sırasında nelerin beklenebileceğini ayrıntılı olarak anlattım. Daralma sırasındaki herhangi bir zihinsel veya davranışsal değişikliğin potansiyel bir geri çekilme etkisi olarak ele alınması gerektiğini ve her ikisinin de endişeleri varsa benimle temas kurmaktan çekinmemeleri gerektiğini vurguladım.

Ayrıca Janis'in duygusal olarak daha dengeli olduğu zaman çekilme oranını daha fazla kontrol altında tutacağını vurguladım, ancak şu anda antidepresanı, rahatlık seviyesinin izin verdiği kadar hızlı bir şekilde azaltmamızı şiddetle önerdim. Coşku muhakemesini bozarken, ona herhangi bir zarar gelmesini önlemek istedim.

Kolayca iyi bir ilişki geliştirdiğimiz ve annesi geçici olarak onunla birlikte yaşayacağı için, bu süreyi azaltmaya karar verdik.

İlk ziyarette fluoksetin. Dozu azaltmayı kolaylaştırmak için reçetesini 20 mg fluoksetin kapsüllerinden 10 mg fluoksetin tabletlerine değiştirdim. Dozda 2.5 mg veya %12.5'lik bir azalma için bir tam 10 mg tablet ve ayrıca başka bir 10 mg tabletin dörtte üçünü almaya başlayacağına karar verdik.

 

Geçmişte bir hap kesici kullandığını ve eczaneden bir tane alacağını söyledi. 10 mg fluoksetin tabletini kesmekte sorun yaşarsa beni arayacağını söyledi.

Seansın sonunda Janis ve annesine ev ve cep telefon numaramı verdim ve bir kez daha endişeleri için beni aramalarını hatırlattım.

Bu ilk seans 90 dakika sürmüştür. Gelecek seanslar haftalık olacak ve bir saat sürecek.

Ertesi hafta Janis ikinci kez annesiyle birlikte geldi. Bir ve üç çeyrek hapları almaktan belirgin bir geri çekilme tepkisi yaşamamıştı ve annesi ve ben onun çok daha az öforik olduğunu, annesinin sözleriyle neredeyse “kendine döndüğünü” hissettik. Daha sonra dozunu 15 mg fluoksetin'e düşürdük.

Fluoksetini günde 15 mg'a indirdikten birkaç gün sonra Janis'in kocası boşanmanın son aşamalarına başladı ve Janis umutsuzluğa düştü. Janis annesinden bir hatırlatma ile beni aradı ve intiharın aklından geçtiğini açıkladı. Ayrıca yaptığımız şeye inandığını, asla annesini incitmek istemeyeceğini, kendini öldürerek güvenimize ihanet etmeyeceğini ve bu nedenle kendisine asla zarar vermeyeceğini söyledi. Ertesi sabah gelmesini istedim, o da hemen kabul etti.

Ertesi günkü seansta Janis, fluoksetinin 20 mg'dan 15 mg'a düşürülmesinin “gerçek duygularını” kendisi için daha erişilebilir hale getirdiğini düşündüğünü söyledi. Kocasının ve evliliğinin “kaybını yaşıyordu”. Artık coşku gitmişti.

Hem doz azaltımıyla hem de kocasının boşanmaya devam ettiği haberleriyle uğraşıyordu. İlk dozuna geri dönme olasılığını gündeme getirdim, ancak hem Janis hem de annesi azaltarak devam etmek istediklerini söylediler. Annesi onunla kalmaya devam edeceğini söyledi.

Janis, hem annesinin hem de benim onun refahına gösterdiğimiz ilgiden dolayı çok rahat hissetmeye devam etti.

Fluoksetin dozunu önümüzdeki hafta için 15 mg'da bıraktık ve Janis'in her akşam belirli bir saatte beni aramasını sağladım. Janis'in tekrar depresyona girip intihara meyilli olabileceğinden endişelendim. Beni gerçekten önemseyen ve ilaç azaltma konusunda başarılı olmasını gerçekten isteyen bir doktora sahip olmaktan memnun olduğu ve kendine asla zarar vermeyeceği konusunda bana güvence verdi. "Annem burada," diye açıkladı, "Bunu ona nasıl yapabilirim?"

15 mg fluoksetin ile 2 haftanın sonunda, Janis duygusal olarak daha dengeli hissetti ancak hafif bir öfori sergilemeye devam etti. Antidepresanını bir 10 mg tablete düşürmeyi kabul ettik. Bu nispeten hızlı bir doz azaltımıydı, ancak annesi her ikisi de beni düzenli olarak görmeye devam ederken en az 2 hafta daha onunla kalmayı kabul etti.

 

Fluoksetin 10 mg/gün'de, Janis'in ruh hali öfori veya belirgin depresyon noktasına kadar inip çıkmamasına rağmen inip çıkmaya devam etti. Birlikte yaptığımız çalışma, annesiyle ilişkisini sağlamlaştırmıştı ve iki kadın kendilerini hiç olmadığı kadar yakın hissettiler. Janis'in onunla her gün iletişim halinde olması koşuluyla, annesinin kendi evine dönmesinin güvenli olacağı konusunda hepimiz hemfikirdik.

Janis 2 ay boyunca 10 mg dozda kaldı. Kendini çok daha canlı ve duygularıyla temas halinde hissetmeye başladı. Öforik semptomları gitmişti, ancak her gün üzgün duygular yaşıyordu, bu sadece kendini geri çekmesine değil, aynı zamanda kocasını ve evliliğini kaybettiği için yas tutmasına da bağladı.

Janis'i duygularını “depresyon” yerine “üzüntü” ve “yas” olarak düşünmeye teşvik ettim. Kendisini “klinik bir depresyon” yerine normal bir kayıp sürecinden geçiyor olarak görmesi ona hatırı sayılır bir rahatlık ve güç verdi.

Janis, fluoksetini daha da azaltmaktan hâlâ korkuyordu. Ketiapin'in (Seroquel) baskılayıcı etkisi depresif duygularına katkıda bulunabileceğinden, ona antidepresanın azaltılmasına devam etmeden önce onu azaltıp ortadan kaldırmamızı önerdim. Maruziyeti nispeten kısa ve dozu küçük olduğu için, bir hafta boyunca iki gecede bir 25 mg doz alarak ketiapin azaltmaya başladık.

Bu arada Janis, sabahları 2 mg ve öğleden sonra 2 mg olmak üzere bölünmüş dozlarda 4 mg benzodiazepin klonazepam almaya devam ediyordu. Ketiapin azalmasıyla aynı miktarda klonazepam'a devam etmesini ancak öğleden sonraki klonazepam dozunu akşama çevirmesini önerdim. Ketiapinden çekilmenin rebound uykusuzluğa yol açabileceğini ve ikinci doz klonazepam'ı yatma saatine yakın alarak muhtemelen uykusuzluğu en azından geçici olarak hafifletebileceğini açıkladım. O kolayca kabul etti.

Yeni bir azalmaya başladığımız için, hafta boyunca birkaç kez beni aramasını ayarladım ve her gün annesiyle iletişim halinde kalmasını hatırlattım.

Janis bir hafta boyunca her gece ketiapin aldı ve sonra kendini bırakabileceğini hissetti. Muhtemelen uykusuzluğu önlemek için klonazepam'ı akşamın ilerleyen saatlerinde aldığı için, belirgin bir geri çekilme etkisi olmadı.

Antidepresanın daha fazla azaltılması konusunda endişe duymaya devam ettiği ve artık öforik olmadığı için, daha sonra lamotrojini geri çekmeye başladık. Yine, sadece birkaç ay için alınan nispeten küçük dozlarla uğraşıyorduk ve Janis, ilk hafta 150 mg'dan 100 mg'a ve ardından ikinci hafta için 50 mg'a indirerek ve ardından durdurarak hızla azaltmayı başardı. Bir veya iki gün boyunca kısa bir öfori artışı hissetti ve sonra tekrar stabil hale geldi. Fluoksetinin klonazepam ile kombinasyonunun, duygusal iniş çıkışlarla birlikte istikrarsızlığa yol açan büyük bir olasılıkla en büyük sorunu olduğu açıktı.

Artık bu kadar çok uyuşturucunun etkisi altında kalmayan Janis, hayatındaki meseleler hakkında daha fazla konuşmaya başladı - kocasıyla ilişkisinin cansız doğası, bir erkeğin ona verebilecekleri konusundaki düşük beklentileri ve bir erkekle evliliği. İşi bırakıp okula gitmesine içerleyen sınırlı bir hırsla. Kısa süreli ilişkisinden dolayı son derece utanmış ve suçlu hissetmişti, ancak ilişkilerdeki aksi halde sadık davranışı incelendiğinde, evliliğini sonlandıran ilişkiyi neredeyse kesin olarak fluoksetinin neden olduğu öfori ve disinhibisyonun yönlendirdiği görüldü.

Fluoksetini 10 mg'a düşüren ve lamotrijin ve ketiapin'i kesen Janis, daha fazla azaltma yapmadan önce bir süre beklemek istedi. Boşanma ve okulla uğraşıyordu ve stres faktörlerine geri çekilme tepkileri eklemekten endişe duyuyordu. Janis, ilaçları durdurmak için harcadığı zaman kadar uzun sürse bile, çok dikkatli bir şekilde daraltmak istedi.

Lamotrijini durdurduktan bir ay sonra Janis, ya kalan 10 mg/gün fluoksetini ya da başlangıçtan itibaren değişmeyen kalan klonazepam'ı günde iki kez 2 mg ile azaltmaya devam etme konusundaki fikrimi sordu. Geriye sadece fluoksetin ve klonazepam kaldığından, önce bir ilacı, sonra diğerini alternatif olarak azaltmayı denemeyi önerdim. Antidepresan onu uyarıyordu ve benzodiazepin onu sakinleştiriyordu, bu yüzden biz onları azaltırken iki ilaç arasında bir denge sağlamak mantıklıydı.

Klonazepam'ı azaltmaya karar verdik çünkü onu uykulu yapan ve keskinliği ve hafızası da dahil olmak üzere okul çalışmalarını engelleyen büyük bir dozdu. Sabah dozunu azaltmasını önerdim çünkü bu, uykusunu etkilemeden gündüz performansını artıracaktı. Uykusuzluk çok rahatsız edici olabileceğinden, akşam dozunu azaltmayı erteler ve ancak antidepresanı bıraktıktan sonra durdururuz.

0,5 mg klonazepam tabletleri reçete ettim, böylece sabahları 3 tablet 0,5 mg klonazepam toplam 1,5 mg alarak azalmaya başlayabilirdi. Toplamda 3.5 mg/gün olacak şekilde akşamları 2 mg almaya devam edecekti. Bu %12,5'lik bir azalmaydı ve muhtemelen nasıl yaptığına, annesinin izlemesine ve terapötik ilişkimize dayanarak üstesinden gelebileceğini hissettim.

Ertesi gün saat 17.00 sıralarında Janis beni aradı ve endişeli olduğunu söyledi. O gün kaygı uyandıracak bir şey olup olmadığını inceledik ama hiçbir şey bulamadık. Bir benzodiazepinden ayrılırken kaygı, ajitasyon, sinirlilik ve diğer uyarıcı benzeri semptomların kaçınılmaz olduğunu ve bunun sadece ne kadar tahammül edebileceğini ve üstesinden gelebileceğini hissettiğiyle ilgili olduğunu hatırlattım.

 

%12,5'lik indirimde kalarak "sertleşmeye" karar verdi ve daha kötü hissederse beni aramayı kabul etti. Ayrıca ertesi gün telefonla kontrol etmesini istedim, ki yaptı. Hâlâ artan bir kaygı hissediyordu ama azaltılmış dozda kalmak istiyordu. Sakinleştirici ilacın azaltılmasıyla maskelenebilecek hiçbir öfori kanıtı yoktu. (Xanax'ın aşırı uyarımı baskılayabilen yatıştırıcı özellikleri vardır, ancak bazı hastalarda aşırı uyarıma ve açık maniye neden olabilir.)

O andan itibaren, Janis'in duygusal iniş çıkışlarıyla nasıl başa çıktığına bağlı olarak, ilaç dozlarını birkaç haftada bir küçük miktarlarda azaltarak fluoksetin ve klonazepam arasında geçiş yaptık.

Birkaç ay sonra, Janis 10 mg fluoksetinin (5 mg) yarısını ve 0.5 mg klonazepam tabletinin (0.25 mg) yarısını almaya başladı. 0,5 mg klonazepam tableti puanlanır, bu da onu yarıya indirmeyi kolaylaştırır.

Janis, fluoksetinin son düşüşlerinin kendisini çok yorgun ve biraz moralsiz hissettirdiğini hissetti. Yine de doz azaltımına devam etmek istedi. Boşanmasını çevreleyen sorunlarla mücadele etmeye devam etti ve terapi seansından sonra genellikle daha iyi hissetti.

Fluoksetin üzerinde önceden aşırı uyarılması nedeniyle, Janis'e her akşam 0.25 mg klonazepam yarım tableti ile kalırken tüm fluoksetini azaltarak bitirmeye çalışmasını önerdim.

Yedi haftalık 5 mg fluoksetin dozundan birini ortadan kaldırarak fluoksetini azalttık. Bu 1 haftalık bir süre boyunca iyi çalıştığında, 1 hafta boyunca ikinci bir günlük dozu çıkararak devam ettik ve bu, antidepresanı almayı bitirene kadar devam etti. Ortalama bir haftadan fazla olan fluoksetinin yarı ömrü, umarım bu azalmaları yumuşatır.

Janis son fluoksetin dozunu bir hafta daha hafif bir sinirlilik ve hafif bir baş ağrısından biraz daha fazlası ile bıraktı.

Janis bu yöntemle rahat olduğu için, klonazepam ortadan kalkana kadar her hafta bir günlük doz kaldırarak aynı şekilde klonazepam'ı azalttık.

Janis, sakinleştiriciyi bıraktıktan sonra birkaç hafta uykusuzlukla mücadele etti. Onu hafif bir egzersiz programı başlatması için cesaretlendirdim ve böylece gün aşırı yürüyüşler yapmaya başladı. Rahatlamasına da yardımcı olan bir yoga sınıfına başladı. Yatmadan en az 2 saat önce çalışmalarını bitirmek ve hafif bir şeyler atıştırmak gibi yatmadan önce onu rahatlatacak akşam alışkanlıkları geliştirmeye çalıştık. Aynı zamanda, terapideki genel çalışması açısından önem kazanan ve geceleri onu ayakta tutan “endişelerini” inceledik.

Bu süre zarfında Janis, sosyal hayatında büyük ilerleme kaydetmeye devam etti ve onun güçlü yanlarını, hırslarını ve ideallerini takdir eden ve onu çok seven bir adamla ilişkiye başladı. O da sevilmenin onu gerçekten korkuttuğunu fark etti.

Janis, ilaç kesilmesinin tamamlanmasından sonra 6 ay terapiye devam etti. Hayatında ilk kez “gerçek” olduğunu hissetti, çoğu zaman duygularını anlıyor ve olgunlaşmaya ve büyümeye devam ederken hayatın stresleriyle başa çıkabileceğinden emin hissediyordu. Okulda başarılı oldu ve nişanlandı.

 

Janis beni ilk görmeye geldiğinde sadece bir yıldır SSRI antidepresanları ve 4 aydır lamotrijin, ketiapin ve klonazepam alıyordu. Bununla birlikte, ilaçları bırakması bir yıldan fazla sürdü. Benim tercihim, kalıcı bir CBI'dan kaçınmak için daha hızlı hareket etmesi olurdu, ancak Janis'in rahat temposu nispeten yavaştı ve çok iyi çıktı. Neyse ki, kalıcı CBI semptomları geliştirmedi.

 

HUSKER: HALÜSİNASYON, ALKOLLÜ BİR HASTANIN ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR VE ALKOLDEN ÇEKİLMESİ

Bir hastanın büyüme yeteneğini asla küçümsemeyin. Halüsinasyonlarla meşgul, oduncu gibi çalışan ve denizci gibi içki içen biri bile, Husker'ın beni şaşırttığı gibi, duyarlı ve anlayışlı olması ve psikozunun tamamen üstesinden gelmesi konusunda sizi şaşırtabilir. Geri çekilen birçok hastada olduğu gibi, beni başka şekillerde de şaşırttı.

 

Husker ve karısı Katrina, karısının ısrarı üzerine beni görmeye geldiler. Husker 57 yaşında emekli bir işçiydi ve gençliğini Alaska'da balıkçı teknelerinde, ardından Teksas'ta petrol sahalarında ve son olarak da Amerika'daki şantiyelerde geçirmişti. Hiçbir zaman yetenekli bir ticaret geliştirmedi ve her zaman bir "iş atı, hatta belki de aptal bir katır" olarak çalıştırılmakla ilgili şaka yaptı. Yüksek sesle ve kararlılıkla konuşan, fiziksel olarak güçlü bir bireydi. Gururla kendini boğa kafalı olarak tanımladı.

Husker, on yıl önce bırakana kadar psikoaktif uyuşturucu kullanma konusunda uzun bir geçmişe sahipti. Ayrıca “sıkı çalışmanın yanında çok içmeye” de alışmıştı. Birkaç kez psikotik oldu, ancak yıllar önce yalnızca bir kez kısa süreliğine hastaneye kaldırıldı. Son birkaç yılı aripiprazol (Abilify) dahil olmak üzere toplam 15 yıldan fazla bir süre antipsikotik ilaçlarla tedavi görmüştü ve hiçbir zaman danışmanlık veya terapi görmemişti.

Karısı Katrina bir tezat oluşturuyordu; eğitimli, profesyonel eğitimli, nazik ama Husker'la başa çıkabilmesini sağlayan saçma sapan bir çizgiyle kendinden emindi. O evle ilgilenirken aileye maddi olarak destek oldu ve öğle ve akşam yemeklerinde ona her zaman “harika bir yemek” hazırladı. İlk bakışta, bu çiftin nasıl bu kadar iyi geçindiğini anlamak zordu ve aslında uzun yıllar evli kaldıktan sonra derinden bağlı ve aşık görünüyordu.

 

Katrina, Husker'ın yardım almasını istedi çünkü son 2-3 ayda çok fazla "uzaklaşıyordu" ve genellikle Husker'a sinir oluyordu.

Buna ek olarak, birkaç yıl boyunca, caz piyano çalmak ve bahçe işleri de dahil olmak üzere, ona büyük zevk veren faaliyetlere olan ilgisini giderek kaybetti. Bunu ona gösterdiğimde, sanki benimle tartışıyormuş gibi çok yüksek sesle konuştuğunu ve ona hiç hitap etmediğini kabul etti. Bunun "Husker" olduğunu söyledi ama daha da kötüye gitmişti.

Bu ilk seansta Husker benimle ve karısı hakkında konuştu. Bana hiçbir saygı göstermedi ve açıkça tüm “küçülmelere” güvenmedi. Benim gibi taşrada yaşayan Husker, biraz daha aşırı olsa da bana birkaç arkadaşımı hatırlattı.

Seans sırasında birkaç kez Husker'ın sesleri dinliyormuş gibi göründüğünü fark ettim. Sorduğumda, açıkça kabul etti, "Evet, lanet sesleri yine duyuyorum." Belki de işçi sınıfı görünümü ve tavırları nedeniyle, önceki psikiyatristlerinin hiçbiri onunla halüsinasyonlar hakkında konuşmaya zaman ayırmamıştı. Kelimeyi zar zor duymuştu ve deneyimleriyle ilişkilendirmedi. Önceki psikiyatristler de onu duyduklarının içeriği hakkında konuşmaya teşvik etmemişlerdi. "Doc, az önce bana ilaç verdiler ve bu benim için sorun değildi."

Utanması nedeniyle, bu sesler hakkında konuşmasını veya tarif etmesini sağlamak zordu. Husker'ın “seslerinin” kafasının dışındaki bilinmeyen kişilerden geldiği ve ona “asla doğru bir şey elde edemeyeceksin”, “hiçbir şeyi hak etmiyorsun” gibi “anlamsız şeyler” söylediği ya da sadece kelimeyi tekrarladığı ortaya çıktı. "sarsmak."

Husker'a "seslerin", kendimizinmiş gibi kabul edemeyeceğimiz kadar acı veren kendi düşüncelerimiz ve duygularımız olduğunu ve bu yüzden onları hayal ettiğimizi veya kafamızın dışına ittiğimizi açıkladım. Ona psikolojik sürece “yansıtma” dendiğini söyledim.

"Tam olarak bu!" küstah tavrıyla patladı. "Neden bunu bana başka kimse söylemedi? Doktor, anladın."

Belki de içgörüyü bu kadar ani bir şekilde kabul ediyormuş gibi yapıyormuş gibi yapıyordum ama Husker'ın her zaman ne demek istediğini söylediği ve psikolojik analizde usta olduğu ortaya çıkacaktı. Hiç kimse onda bu niteliği teşvik etmemişti.

Husker ayrıca seslerin birinin kaba ebeveynleri gibi geldiğini çabucak fark etti ve annesinin veya babasının “böyle şeyler” dediğini hatırlayamasa da, alkolik ve “berbat” bir aileden geldiğini hemen kabul etti.

Husker'a "Sesler gerçekten size ait olduğu için onları kontrol edebilirsiniz. İstersen onlara susmalarını söyleyebilirsin. Onlara artık sana ulaşamayacaklarını ve susmalarını, gitmelerini, ortadan kaybolmalarını söyle.”

Husker bu fikri "suya giden bir ördek gibi" benimsedi ve benim ısrarım üzerine seansta onlarla yüzleşmeyi denedi. Eve gitmeden önce, seslere "Kapa çeneni!" diyerek bir kez daha pratik yaptı. ve sonra gururla gülümsedi, "Onları o zaman yakaladım. Güle güle sesler."

Ayrıca her ikisine de “psikoz”un (çekilme ve sesler duyma) diğer insanlarla temas halinde olmanın tam tersi olduğunu açıkladım. Analizimi kolayca kavradılar - insanlar “gerçeklikten uzaklaştıklarında, gerçekten korku içinde geri çekiliyorlar ve diğer insanlardan inciniyorlar. Güvenimizi ve başkalarıyla olan bağlantılarımızı kaybederiz ve sonra çılgınlığın içine çekiliriz.” Devam ettim, "Siz ikiniz birbirinizi gerçekten seviyorsunuz. Aşk çılgınlığın zıttıdır. Her biriniz birbirinize olan sevginizi ifade etmekte daha iyi olduğunuzda, o zaman Husker, artık geri çekilmek ve sesler duymakla uğraşmak zorunda kalmayacaksınız.”

Bu ilk seansta ayrıca Husker'de tardif diskinezi (TD) belirtileri olup olmadığını kontrol ettim. İnce tremoru vardı ama TD belirtisi yok. Ona olağanüstü bir bünyesi olduğunu ve bu ilaçlara uzun yıllar maruz kalan çoğu insanın hareket bozukluğunun bazı belirtilerini göstereceğini söyledim. Terapi ilerledikçe, Husker'ın neredeyse mucizevi bir şekilde ciddi CBI belirtilerinden kurtulduğu da ortaya çıkacaktı. Katılığı ve başlangıçtaki inatçılığı, daha çok yaşam boyu süren kişiliğiyle ve - ortaya çıktığı gibi - beni görmeden önce Abilify'ını gizlice durdurmasıyla ilgili görünüyordu.

Bir hafta sonra, Husker Katrina ile ikinci kez geldi.

Husker, "artık çok fazla boşluk bırakmadığını" ve sesleri düzenli olarak "anlattığını" söyledi. Güçlerini kaybediyorlardı. Katrina, kocasının, gençken olduğu gibi, onunla daha sevecen olmaya geri döndüğünü mutlu bir şekilde onayladı.

Hevesliydi, ama aynı zamanda “sürmeyecek”ten korkuyordu. Tedaviyi erken bitirmeyeceğine dair ona söz verdirdi.

Bu seans sırasında, günün hangi saatlerinde seslerin düşüncelerini böldüğünü sordum. Soruyu araştırdıktan bir süre sonra, seslerin genellikle karısı duygusal olarak daha yakın olmak istediğinde, örneğin, onunla sessizce oturup harika yemeklerinden birini bitirmek istediğinde yükseldiği ortaya çıktı.

Husker sevilmek ya da sevmekle ilgili herhangi bir korkuyu reddediyordu, ama ondan sessizce oturmasını ve karısının gözlerine şefkatle bakmasını istediğimde, ara verdi ve sanki o orada değilmiş gibi benimle konuşmaya devam etti. Hızlı bir çalışma, Husker, tepkilerini anlattığımda meseleyi anladı.

Her ikisiyle de çok iyi bir ilişki kurduktan sonra, antipsikotik ilacı bırakmaya başlamayı tartıştık. Bu noktada, Husker aşırı derecede savunmaya geçti ve terapiye ihtiyacı olmadığını ilan etti. Aripiprazol "soğuk hindiyi" 3 ay önce kendi başına durdurduğu ortaya çıktı - tam da karısının onun daha içine kapandığını ve zorlandığını gördüğü zaman. Husker, yıllarca antipsikotik ilaçlara maruz kalmaktan geri çekilmesinin üçüncü ayındaydı ve muhtemelen zaman zaman, beyin fonksiyon bozukluğunun belirtileri olabilen obsesif ses yüksekliği ve tartışmacı tavrını açıklıyordu.

Husker'ın bu kadar hayati bilgiyi saklaması Katrina'yı incitti ve kızdırdı. Alındığında, onun maço inatçılığına boyun eğmekten daha fazlasıydı ve kendisine yalan söylemesinin ne kadar kabul edilemez olduğunu belirsiz bir şekilde ona söyledi. Seansın sonunda Katrina, başka bir seans için geri döneceğinden emin olmadığını çünkü kocasının artık gerçeği söyleyeceğine güvenilemeyeceğini söyledi.

Bir sonraki seansları için geri döndüler. Husker tam olarak pişman değildi, psikiyatrik ilacı kendi başına nasıl durdurabildiğine hayran olmayı tercih ediyordu.

"Evet, ama karınızın ve evliliğin üzerindeki gişeye bakın," diye yanıtladım. "Neler olup bittiği hakkında hiçbir fikri yoktu ve şimdi onun sana güvenmemesini sağladın."

Husker, Katrina'yı asla incitmek istemediğini kabul etti ve özür diledi. Bu noktada, çekilme sırasında halüsinasyonların kötüleşip kötüleşmediğini tartışabildik. Sahip olduklarından emindi. Bunun geç psikoz denen bir yoksunluk psikozu olabileceğini ya da ilaçsız beyni daha canlı olduğu için halüsinasyonların güçlenmiş olabileceğini açıkladım.

Husker, uyuşturucudan uzak olduğu için artık daha net düşündüğünü ve daha fazla duyguya sahip olduğunu ve genel olarak “hayatı deneyimleme yeteneği” arttıkça seslerin de güçlendiğini kabul etti. “Yani, hatırladığım kadarıyla sesler hayatımın bir parçasıydı ve her şeyle birlikte geri geliyorlar” diye ekledi. Bir kez daha, kendini oldukça iyi incelemeyi başardı.

Katrina şimdi sorunun uyuşturucunun bırakılmasıyla sınırlı olmadığını düşündüğünü açıkladı - aynı zamanda Husker'ın aşırı içki içmesiydi. Husker eve geldiğinde çok sık alkolün etkisi altındaydı.

"İçmek benim kendi işim ve bundan hoşlanıyorum," diye karşılık verdi, çoğunlukla bana bakarak.

Husker'ın bana karşı açık sözlü olma ve karşılığında açık sözlülüğü kabul etme yeteneğini takdir ettim. Alaycı bir ses tonuyla, "Peki, Husker, neden karına bakıp ona 'Katrina, seni seviyorum ama içmemin seni nasıl üzdüğünü anlatacak kadar değil' demiyorsun, dedim.

Bu, benimle Husker arasında ateşli olmasa da çok daha canlı bir alışverişe yol açtı, ama sonunda, Husker haftada en az bir kez, öğleden sonraları birkaç saat boyunca 12'li paket bira içtiğini itiraf etti. Ayrıca, karısının kışkırtmasıyla, haftanın geri kalanında, genellikle kısa bir süre içinde en az iki adet 12'li paket daha içtiğini itiraf etti. Husker şiddetli bir aşırı içki içicisiydi.

Husker ve karısı, 2 veya 3 ay önce antipsikotik ilacı bıraktığından beri alımını muhtemelen ikiye katlamış olduğuna karar verdiler. Katrina, "Kendi kendini tedavi ediyor," diye gözlemledi.

 

Husker, 16 yaşından beri çok içiyordu. Ama çiftin terapisinde, Katrina'nın kendisine, “Husker, tatlım, bu kadar çok içerken sanki orada değilmişsin gibi. Ve sonra hiçbir şey için kızıyorsun. Ve bence sesler daha da kötüleşiyor çünkü kesinlikle daha fazla boşluk bırakıyorsunuz. İçmeyi sevebilirsin ama benim için eğlenceli değil, Husker."

Önümüzdeki birkaç ay boyunca Husker, aşırı içki içmenin özellikle tehlikeli olduğu konusundaki endişelerimi dinledi. Husker, benimle ve karısıyla yaptığımız görüşmeler ve müzakereler sonucunda aşırı içki içmeyi bırakmayı, içkisini haftada bir 12 paketle sınırlamayı ve asla bir seferde ikiden fazla bira içmemeyi kabul etti. Küçük sapmalarla, birkaç ay boyunca bu sınırları takip etti.

Adsız Alkolikler'i (AA) şiddetle destekliyorum ve Husker'a önerdim, ancak o “arkadaşlık” ile ilgilenmiyordu ve onsuz başarılı olmaya kararlıydı. Ayrıca, AA'nın tam bir perhiz gerektirdiğini biliyordu ve amacı bu değildi.

Evliliği ve hayatı düzeldikçe, Husker kendini daha az içerken buldu, ta ki tıkınırcasına haftada altı paketten fazla olmayana kadar.

Bu süre boyunca, Katrina ile ilişki kurmanın seslere geri çekilmenin tam tersi olduğunu vurgulamaya devam ettim ve Husker, "Katrina ile iletişim halinde kalırken" sesleri "anlatmaya" devam etti.

Yavaş yavaş, sesler kayboldu ve Husker, Katrina ile giderek daha fazla iletişim kurabilir hale geldi. Her seansta birlikte hayatlarının kalitesi üzerinde çalıştık - romantik ve ilginç şekillerde daha fazla zaman geçirerek ve özellikle birbirlerine karşı daha açık ve şefkatli davranarak.

Zamanla Katrina'nın bu kaba saba adamı neden sevdiğini anladım. Husker uyuşturucudan ve alkol bağımlılığından kurtulurken, gerçek doğası ortaya çıktı. Bedeni ve iradesi kadar güçlü bir zihne sahip, duyarlı, zeki bir adamdı.

Katrina, kocasına yeni bir piyano aldı ve o, gençken barlarda öğrendiği kendi kendine öğrettiği becerileri uygulamaya başladı. Cesur yeni bir adımda, hayatında ilk kez resmi piyano dersleri almaya başladı. Ayrıca, benim kaldırabileceğimden çok daha büyük kayaları kaldırmama ve manzara etrafında taşımaya yönelik karşılıklı sevgisini paylaşarak, bahçe işlerine yeniden başladı.

Husker ve Katrina, kendi deyimiyle "ayarlama" için her ay veya 6 haftada bir geri gelmeye devam etti. Sesler gitmişti, içki içmesi haftada altı paketle sınırlıydı ve aşırıya kaçmadı ve evlilikleri ve aşk hayatları gelişti. Katrina eyalet dışında daha iyi bir iş bulduğunda ve şehirden ayrıldıklarında, iki sevgili arkadaşım ayrılıyormuş gibi hissettim.

 

VAKALARLA İLGİLİ GÖZLEMLER

Bölüm 16'daki daha önceki üç vakada olduğu gibi, ailenin veya önemli bir diğerinin katılımı başarı için kritikti. Janis'in durumunda, annesi ilk ofis ziyaretine geldi ve ardından onun manik durumunu izlemek için geçici olarak onun yanına taşınmayı kabul etti. Daha sonra Janis kendi başına katıldı ve romantik ilişkilerdeki sorunları üzerinde çalıştı. Husker'ın durumunda, o ve karısı en başından beri çift terapisine dahil oldular. Husker, aşırı alkol tüketiminin yanı sıra duygusal "uzaklaşma" ve işitsel halüsinasyonlardan vazgeçtiği için, aşk ilişkilerini derinleştirmek önemli bir unsur haline geldi.

Bu bölümdeki her iki durumda da, hastanın ve benim veya bir aile üyesinin kaydedilen ilerleme hakkında nasıl hissettiğine bağlı olarak, geri çekilme süreci yol boyunca sürekli olarak değiştirildi. Esneklik anahtardı. Husker'ın karısını ve beni yanılttığı ortaya çıktığında bile, bunu kişisel algılamamaya çalıştım ve Husker'a uzun süreli yoksunluğu ve alkol bağımlılığı konusunda yardımcı olmak amacıyla ikisiyle birlikte çalışmaya devam ettim.

Beş vakanın her biri ilaç büyüsünden ve her vakada CBI'dan muzdaripti. Neyse ki, vakalardan sadece biri, Angie (Bölüm 16), kalıcı CBI geliştirdi. Tecrübelerime göre, Husker genç bir adam olarak sokak uyuşturucularının kötüye kullanılması, ömür boyu alkol kötüye kullanılması ve on yıldan fazla bir süredir antipsikotik ilaçlara maruz kalmasından sonra ciddi bir kalıcı CBI vakası geliştirmeliydi. Ama görebildiğim tek işaret, başlangıçta yüksek sesle konuşma, tartışmacı bir şekilde bana odaklanma ve karısını dışlama eğilimleriydi. Bu tür sosyal duyarsızlıklar genellikle beyin işlev bozukluğunun erken belirtileridir, ancak başka hiçbir CBI belirtisi saptanmamıştır. Bu konudaki iyi sonucu olağandışıdır. Kişiliğinin gücü ve muazzam iradesinin, altta yatan bilişsel problemlerin açık belirtilerini göstermeden işlev görmesini sağlamış olması muhtemeldir.

Janis'in durumunda, sonunda onun ilişki sorunları ve çocukluktaki kökenleri hakkında derinlemesine psikoterapi uyguladık. Husker'ın durumunda, çocukluğu hakkında çok az konuştuk, ancak "maço" savunmacılığının bir kısmını döktüğü ve daha açık bir şekilde şefkatli ve sevecen olmasına izin verdiği yoğun psikoterapötik çiftler çalışmasına devam ettik. Ayrıca sosyal geri çekilme ve halüsinasyonlarını doğrudan ele aldım.

 

BAŞKA TERAPİSTLERLE ÇALIŞMAK

Psikoterapi yapan bir psikiyatrist olduğum için, çekilme sürecinde nadiren diğer terapistlerle çalışıyorum. Sahip olduğum durumlarda, hastayı daha az görüyorum ve birincil terapistle telefonda iletişim halinde kalıyorum. Ayrıca hasta yakınlarıyla en az bir kez görüşmeye çalışarak onları çekilme süreci konusunda eğitmeye çalışırım. Yararlı veya gerekli olduğunda terapistten, hastadan veya aileden gelen çağrılar için kendimi hazır tutarım. Ben de sürece kendi psikoterapötik katkılarımı yapıyorum.

Aynı hastayı gören terapistler birbirleriyle rekabet halinde hissetmemelidir. Psikoterapi hastalarımdan bazıları, benimle görüşürken diğer terapistleri görmüş ve onlardan yararlanmıştır. Terapiye kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşımda, isterlerse birden fazla terapist de dahil olmak üzere terapistlerini seçmek ve seçmek hastalara kalmış olmalıdır. Uyuşturucu intoksikasyonu veya yoksunluğu gibi zihinsel işlev sorunları olmadıkça, diğer terapistle konuşmayı veya onunla temasa geçmeyi talep etmiyorum. Yetişkin hastalar, birden fazla terapistle görüşme konusunda kendi işlerini kendileri yönetebilirler.

Bazı terapistler, hastaların her seferinde bir terapiste bağlı kalması gerektiğine inanırlar; aksi takdirde hastalar farklı yaklaşımlarla “kafaları karışabilir” veya “terapistleri birbirine karşı kullanabilir”. Bu bakış açısı, terapistin ilişkinin efendisi olduğu otoriter psikoterapiye bir geri dönüştür. Kişi merkezli terapistler, hastalarının alabileceği tüm özgürce seçilmiş yardımlardan memnun olmalıdır.

 

ON İKİ ADIM PROGRAMLARI

Mümkün olduğunda, hastalarımı AA, Adsız Narkotik (NA) veya başka bir On İki Adımlı Programa katılmaya teşvik ediyorum. Alkoliklerin çocuklarına, alkoliklerin ailelerine, duygusal sorunlara ve ruh sağlığının diğer yönlerine yönelik On İki Adımlı Programlar vardır. Hastalarımdan biri, psikiyatrik ilaçlardan çekilmeye odaklanan bir On İki Adımlı toplantı düzenledi ve umarım ülke çapında çok daha fazlası filizlenir. Bu programlar İnternet, telefon bilgi servisleri ve telefon rehberi aracılığıyla bulunabilir. On İki Adımlı Programlar sağlam etik ilkeler, iyileşmeye yönelik pratik adımlar, sağduyulu bilgelik, manevi bir bağlantı ve dostluk sağlar.

 

YAŞLI

Yaşlı yetişkinin uyuşturucudan çekilmesine ilişkin herhangi bir örnek vermedim, ancak literatürün gözden geçirilmesi, uyuşturucunun bırakılmasının güvenli olabileceğini ve yaşam kalitesinde kayda değer bir iyileşmeye yol açabileceğini doğruladı (Iyer, Naganathan, McLachlan ve Le Couteur, 2008). Birçoğu huzurevlerinde ve diğer uzun süreli bakım tesislerinde sersemlemiş bir halde ölüme götürülen yaşlı vatandaşlarımızın aşırı ilaç kullanımını tanımak önemlidir. Çoğu olmasa da çoğu yaşlı yetişkinler, özellikle de kurumlardakiler, her türden çok fazla reçete alıyor. Sadece yaşlı yetişkinler çoğu olumsuz ilaç etkisine daha duyarlı olmakla kalmaz, aynı zamanda özellikle psikoaktif maddelerin hassas bilişsel yeteneklerini azaltması ve deliryum ve organ yetmezliğine neden olması muhtemeldir. Ayrıca düşmelere neden olmaları muhtemeldir,

Özellikle risperidon (Risperdal), ketiapin (Seroquel), olanzapin (Zyprexa), aripiprazol (Abilify) ve ziprasidon (Geodon) gibi “atipik” olarak adlandırılan antipsikotik ilaçların bu hastalarda günümüzde kullanımı skandal boyutlara ulaşmıştır. . Kanımca, bu ilaçların yaşlı erişkinlerin tedavisinde yeri yoktur, çünkü TD, kardiyovasküler hastalık, diyabet ve kısaltılmış yaşam süresi dahil olmak üzere artan yoğunluk ve sıklıkta çeşitli yıkıcı etkilere neden olurlar. Eğer hasta halihazırda fena halde demansa sahip değilse, bu ilaçlar frontal lobları ve bazal ganglionları bozarak ve zarar vererek demans sürecini hızlandıracaktır. Artık duygusal olarak uyuşmuş ve uyuşturucular tarafından fiziksel olarak kısıtlanmış olan hasta, bakıcılar için daha az talepkar ve “zahmetli”, ancak daha az yaşayacak ve daha kısa bir yaşamda çürüyecek.

Bu tesislerde yeterli personelin bulunmadığı göz önüne alındığında, psikiyatrik ilaç reçetelerinin sınırlandırılması, genellikle personel ve reçeteyi yazan ile sık sık iletişim kurmakta ısrar etmek zorunda kalabilecek aile üyelerinin daha fazla katılımını gerektirecektir. Yaşlı yetişkinler, kendilerine kalan yaşam kalitesini artıran ve sarhoş edici maddelerden arınmış bir zihin gerektiren tedaviye hak kazanırlar.

Birçok aile, yaşlı sevdiklerine yönelik dileklerinin kurumlar tarafından göz ardı edildiğini veya engellendiğini görüyor. Bu aileler için ilk yaklaşım, personel ve reçete yazan kişi ile mümkün olduğu kadar doğrudan temasta ısrar etmektir. Bazı durumlarda, vesayet haklarını elde etmek ve/veya ileri sürmek için bir avukatın katılımı gerekebilir. Reçete yazanlar, terapistler ve personel için, yaşlı yetişkinlerin psikiyatrik ilaçları azaldığında hızla aydınlandığını ve iletişim kurmaya başladığını görmekten anında memnuniyet olabilir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

Bu bölüm ve bir önceki bölüm, kişi merkezli bir işbirliği yaklaşımı içinde ilaçların kesilmesiyle ilgili kilit noktaların birçoğunu göstermektedir:

■           Klinisyen dikkatle dinlemeli ve hasta ve ailesinin ne düşündüğü ve hissettiği konusunda dikkatli olmalıdır.

■           Klinisyen, hastayı ilaç bırakma süreci üzerinde nihai kontrole sahip bir ortak olmaya teşvik etmelidir.

■           Her çekilme farklıdır ve hastanın ihtiyaç ve isteklerine göre düzenlenmelidir.

■           Dikkatli bir ilaç öyküsü, sıklıkla hastanın “psikiyatrik sorunlarının” çoğunun aslında ilaca bağlı olduğunu gösterecektir.

■           Başarılı ilaç bırakma işlemleri genellikle hastanın, terapistin veya reçete yazan kişinin başlangıçta tahmin ettiğinden çok daha fazla zaman alır.

■           Duygusal krizler genellikle çekilme sırasında patlak verir. Klinisyen, bunların acil olduğunu veya hastanın psikiyatrik ilaçlar olmadan yaşayamayacağını varsayarak aşırı tepki vermemelidir. Bunun yerine, klinisyen güvence ile yanıt vermeli, krizlerin nedeninin analizini yapmalı ve gerekirse önceki doza geçici olarak geri dönmelidir.

■           İlaç büyüsü, hastaların tedavi sırasında ve ilacın kesilmesi sırasındaki olumsuz ilaç etkilerinin ciddiyetine ilişkin yargılarını bulanıklaştırır.

■           Aylarca veya yıllarca psikiyatrik ilaç kullanan hastaların neredeyse tamamı CBI semptomları gösterecek, ancak anosognozi ve ilaç büyüsü nedeniyle, psikiyatrik ilaçlardan kısmen veya tamamen ayrılana kadar bozulma derecelerini algılamayacaklar.

■           Bazı hastalar psikiyatrik ilaçlar alırken ve bırakma sırasında “kendi kendine ilaç verir”. Bu psikoaktif maddeler, reçetesiz satılan ilaçlar ve bitkisel ilaçlar, çeşitli takviyeler ve mega dozlarda vitamin, alkol ve esrar ve kokain gibi yasa dışı uyuşturucuları içerir. Hastaları reçetesiz madde kullanımları konusunda sorgulamak ve özellikle alkol ve yasa dışı uyuşturucuların kötüye kullanımı konusunda hastanın her zaman sabırlı olmayabileceğini anlamak önemlidir. Bir aile üyesinin katılımı, reçetesiz ilaç kullanımını ve kötüye kullanımını keşfetmede ve hastayı bırakmaya teşvik etmede kritik olabilir.

 

■           Bazı klinisyenler, hastaları bırakması zor olan ilaçlardan, bırakılması daha kolay olduğu düşünülen ilaçlara, örneğin alprazolamdan diazepama veya paroksetin'den fluoksetin'e geçirirler. Birkaç nedenden dolayı bu yaklaşımı nadiren kullanıyorum, ancak deneyimli klinisyenlerin uygulamalarında kullanmalarına bir itirazım yok.

■           Geri çekmeyi kolaylaştırmak için ek veya tamamlayıcı psikoaktif maddelerin kullanılması, çekilmeyi zorlaştırabilir. Yeni ilaçların girişini, ara sıra uyku yardımcıları reçetesiyle sınırlandırıyorum. Bu maddelerin geri çekilme sürecini karmaşıklaştıracak şekilde beyni etkilememesi koşuluyla, yoksunluğa yardımcı olan takviyeleri bildiklerine inanan diğer klinisyenlere saygı duyuyorum.

■           Ayakta tedavi bazında gerçekleştirilen zor para çekme işlemleri, çekilme sürecinin izlenmesine yardımcı olması için bir aile veya arkadaşın hastanın destek ağına katılımını gerektirir. İlaç büyüsü, genellikle kişinin bir ilacı bırakma reaksiyonunun yoğunluğunu tanımlamasını veya algılamasını engeller. Ek olarak, CBI bireyin içgörü ve yargısını bulanıklaştırabilir. Sosyal ağ

monitörün klinisyenle doğrudan temas kurmasına izin verilmelidir. Bu izlemeye ek olarak, birçok hasta bireysel, çiftler veya aile terapisine ihtiyaç duyacak ve isteyecektir.

■           Hastalar ilaç intoksikasyonu veya yoksunluğundan yeterince iyileşene kadar ağrılı ve zor duyguları açığa çıkarabilecek veya uyarabilecek terapiden genellikle kaçınılmalıdır.

■           Toksik etkiler ve yoksunluk etkileri olarak çok sık meydana geldikleri için, ilaca bağlı manik benzeri semptomların genellikle hastaneye kaldırılmadan ve yeni ilaçlar eklenmeden etkili bir şekilde ele alınabileceğini bilmek önemlidir. Hastayı izlemek ve yönlendirmek için zaman zaman güçlü bir sosyal destek ağına ihtiyaç duyulacaktır.

■           Önceki bölümün Önemli Noktalarında ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, yeni reçete yazanlar ve klinisyenler, hastalarının, tedavi ve bırakma sırasında, hatta yaşamı tehdit eden bile olsa potansiyel advers ilaç reaksiyonları hakkında tam olarak bilgilendirilmediğini ve eğitilmediğini varsaymalıdır. Terapistler de dahil olmak üzere her reçete yazan ve klinisyen, hem yaygın hem de ciddi advers reaksiyonların anlaşılmasını ve hasta tarafından fark edilmesini sağlamak için birden fazla durumda zaman ayırmalıdır. Eğitim ve izleme sürecine önemli bir diğerini de dahil etmek her zaman en iyisidir.

■           İlaçların kesilmesi – özellikle bireysel, çiftler veya aile terapisi eşliğinde – sıklıkla hastanın yaşam kalitesinde muazzam bir iyileşmeye yol açarak hastayla ilgilenen herkesin hayatını iyileştirir. Hastanın yaşam kalitesindeki bu önemli gelişme, reçete yazanlar ve terapistler için de büyük bir memnuniyet kaynağı olabilir.

 

 

Çocuklarda ve Gençlerde İlaç Bırakma Vakaları

 

Ebeveynlerinin veya bakıcılarının sorumlu ve işbirlikçi olması koşuluyla, çocuklar ve gençler genellikle psikiyatrik ilaçlardan nispeten kolay ve güvenli bir şekilde çekilebilir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) kriterlerini karşılayan çocukların, ebeveynleri çocuk yetiştirme yaklaşımlarını geliştirmeye istekli olduklarında ve/veya çocuğun eğitim ortamı iyileştirildiğinde veya değiştirildiğinde, uyarıcılardan çekilmeleri özellikle kolaydır. Çocuklar ve gençler genellikle yetişkinlerden daha az kronik beyin bozukluğundan (CBI) muzdariptir ve daha tamamen iyileşir. Bu iyimser bakış açısı, çocukların fiziksel büyümelerini bozabilecek, ciddi gelişimsel gecikmelere neden olabilecek, beyinlerine zarar verebilecek, otokontrol ve özerklik duygularını zedeleyebilecek, çocukluklarını çalabilecek psikiyatrik ilaç tedavisini teşvik etmemelidir.

 

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TANISI OLAN ÇOCUKLARIN GERÇEKTEN İHTİYACI VAR

Bir çocuğa dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) teşhisi konulursa ve uyarıcı alıyorsa    ve başka hiçbir psikiyatrik ilaç almıyorsa, aile terapisi ve gerektiğinde çocuğun doktoruyla istişare edilmesi şartıyla, ilaç bırakma genellikle nispeten kolaylıkla gerçekleştirilebilir. öğretmenler. Bazen çocuğun davranış sorunları, daha iyi bir sınıfa veya okula yerleştirilmesiyle ortadan kalkar.

DEHB, gerçek bir sendromu veya altta yatan "bozukluğu" yansıtmayan davranışların bir listesidir. DEHB davranışının üç kategorisi - hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkatsizlik - disiplinsiz bir yetiştirme veya sıkıcı bir sınıftan okul veya evdeki çatışmalar nedeniyle sıkıntıya kadar birbiriyle alakasız birçok nedene sahiptir. Ayrıca zorbalık veya duygusal, fiziksel ve cinsel istismardan da kaynaklanabilir. Benzer davranışlar, kafa travması veya diyabet gibi altta yatan fiziksel bozukluklar tarafından üretilebilir. Yorgunluk ile uykusuzluk benzer davranışlar üretecektir. Sonuç olarak, belirli bir sendromun veya DEHB tanısının varlığına geçerlilik kazandırmak yanıltıcıdır (Baughman ve Hovey, 2006; Breggin, 2001c, 2002b, 2008a).

Rutin bir klinik uygulamada, DEHB olarak adlandırılan davranışlar, genellikle evde disiplini olmayan veya okulda sıkılan ve kötü yönetilen tamamen normal çocuklar tarafından sergilenir. Bazen çocukların eğitim ihtiyaçları okulda göz ardı edilmiş ve öğrenmeye olan ilgilerini sürdüremeyecek kadar geride kalmışlardır. Genellikle iyi niyetli veya stresli ebeveynler evde uygun disiplini sağlayamıyorlar.

Tanım olarak, DEHB ölçütlerini karşılayan çocuklar ciddi şekilde duygusal olarak rahatsız olmazlar ya da yaygın anksiyete bozukluğu, majör depresif bozukluk veya şizofreni gibi başka tanılar taşırlar. Genellikle çok dengesiz olmadıkları için, aile ile çalışırken ilaçlardan nispeten kolayca çekilebilirler. Ayrıca bu gençler çok rahatsız olmadıkları için genellikle çok rahatsız ailelerden gelmiyorlar. Bu ailelerde bulunan nispeten daha yüksek sorumluluk derecesi, çocuk yetiştirme yaklaşımlarını geliştirmelerine yardımcı olan herhangi bir terapi veya programa iyi yanıt vermelerini sağlar.

DEHB olarak etiketlenen çocukların çoğu, sıradan disiplin sorunları olarak ele alınabilir. Ebeveynler tutarlı ve etkili bir disiplin programı geliştirmeye yardım etmedikleri için çocuk kontrolden çıkmış, dürtüsel ve dikkati dağılabilir. İlk değerlendirmede velilere çocuğun sorununun daha çok okulda mı yoksa evde mi ortaya çıktığı sorulmalıdır. Sorun çoğunlukla evle sınırlıysa, terapi ebeveyn disiplin uygulamalarına odaklanır. Bunun yerine sorun çoğunlukla okulda ise, sorun genellikle okulla çalışma, sınıf veya okul değiştirme veya evde eğitim yoluyla iyileştirilmiş bir eğitim ortamıyla çözülebilir. Çocuğun sorunu hem okulda hem de evdeyse, ilk odak noktası, genellikle okul sorunlarını da çözen ebeveyn disiplinini geliştirmektir.

DEHB etiketli çoğu çocukla terapide iletişim kurmak çok kolaydır. Teşhisin geçerliliğinin olmaması, ilaçları kullanmamak için birçok neden ve tüm ailenin daha iyi ilişki kurma yolları geliştirmesi için yeni fırsatlar hakkında açıklamalara çok dikkat ederler. Yeni fırsatlar hem çocukların hem de ebeveynlerin birbirlerine saygılı davranmasıyla başlar. Ebeveynler için, çocuklarının etkili ve mutlu bir yetişkine dönüşmesine yardım etme konusundaki sorumluluklarını vurguluyorum. Çocuklar için, yaşamlarını iyileştirecek ve onları yetişkin olarak başarıya doğru itecek iyi yollarla davranışlarının sorumluluğunu üstlenme konusundaki kişisel sorumluluklarını vurguluyorum.

Bazı durumlarda, ilk seans çocuğun davranışında değiştirilecek hiçbir şey olmadığını gösterir, ki bu evde gayet iyidir. Genç, okulda ölesiye sıkılıyor. Daha etkili bir öğretmene veya yeni bir okula geçişle birlikte sınıfta DEHB benzeri davranışların kaybolduğunu gördüm.

 

Çocukları Uyarıcılardan Çekme

DEHB teşhisi konan pek çok çocuk, hafta sonları, tatiller ve yaz aylarında, belirgin bir yoksunluk belirtileri yaşamadan, halihazırda ilaçsızdır. Bu nedenle, ilaç daha sonra değil, uygun herhangi bir zamanda durdurulabilir.

DEHB'yi tedavi etmek için kullanılan ilaçlarla ilişkili tehlikeleri duyduktan sonra, ebeveynler ve çocuklar genellikle çocuğa kendi kendine disiplini ve kendi kaderini tayin etmeyi, ilaçsız olarak öğretmek için birlikte çalışmaya karar verirler. Genellikle, normalde okula gidecekleri önümüzdeki Pazartesi günü ilaca devam etmemeye karar verirler. Bunun yerine disiplin sorunları ve aile içi anlaşmazlıkların ve okul sorunlarının çözümü üzerinde birlikte çalışıyoruz. Ayrıca ebeveynlik dersleri ve ebeveynlik üzerine kitaplar önerebilirim.

Yetkililer tarafından “DEHB olan çocukların” uyarıcı ilaçlara ihtiyaç duyduğuna ikna olan birçok öğretmen, çocuğun dikkatsizliği, dürtüselliği veya hiperaktivitesi için sınıf çözümleri aramaktan büyük ölçüde vazgeçmiştir. Bu öğretmenlerin DEHB tanısı konan çocuklarla çalışmak için yeni yaklaşımlar bulmaları için cesaretlendirilmeye ihtiyaçları vardır.

Çocuğun okul yerine evde hafif bir geri çekilme yaşaması için birkaç gün izinli olması koşuluyla, öğretmenler genellikle çocukta ani bir değişiklik fark etmezler. Zamanla, uyuşturucunun neden olduğu ilgisizlikten kurtulan çocuğun okula daha hevesli bir şekilde dahil olduğunu görmek öğretmenden memnun olabilir.

Aylarca veya yıllarca artan dozlarda uyarıcı alan bir çocuğu herhangi bir ilaç tatili olmadan bırakmak daha zor olabilir. Bu durumlarda, çocuğu uzun bir kış tatilinde veya yaz aylarında okuldan almak bazen en iyisidir. Veya, eğer geri çekilmeye çalışılırsa, çocuğun okulda yoksunluk belirtileri göstermesi muhtemel olduğundan, öğretmenin ve okul ekibinin diğer üyelerinin dahil edilmesi gerekebilir ve bunlar, çocuğun ilaca ihtiyacı olduğunun kanıtı ile karıştırılacaktır. Aşırı geri çekilme vakalarında, intihar davranışıyla “çarpma” en büyük risktir. Çocukları ve ebeveynleri anlamlı ve sevecen bir iletişime dahil etmek için aile terapisi, intiharı önlemenin en iyi yaklaşımıdır.

 

BİPOLAR BOZUKLUK TANISI ALAN ÇOCUK VE GENÇLER

İlaç endüstrisinin ücretli psikiyatri konsültasyonları ile el ele yürüttüğü çabaların bir sonucu olarak (bkz. Bölüm 6), çok sayıda çocuğa bipolar bozukluk teşhisi konmaktadır. Çoğu zaman, bu çocuklar öfke nöbetlerinden başka bir şey yaşamamışlardır. Mani benzeri semptomlar sergilediklerinde, bu hemen hemen her zaman uyarıcılara veya antidepresanlara karşı ters bir ilaç reaksiyonudur. Klinik deneyimime göre, manik benzeri semptomları olanlar da dahil olmak üzere bipolar bozukluk tanısı konan hemen hemen tüm çocuklar ve gençler, destekleyici aile terapisi ile psikiyatrik ilaçlardan çıktıklarında hızla iyileşirler.

 

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUKLARI TANISI ALAN ÇOCUK VE GENÇLER

Otizm spektrum bozukluğu teşhisi konan çocuklar, diğer insanlarla ilişki kurmakta ve iletişim kurmakta güçlük çekerler. Asperger teşhisi konanlar bazen alışılmadık şekilde utangaç ve hassas olan ilginç çocuklardır. Ciddi sorunları varsa, her zaman ilişkileri içerirler. Otizm spektrum bozuklukları için tanı kriterlerini karşılayan çocuklar, çocuklar empati ve diğer insanlarla ilişki kurma veya onlara yanıt verme becerisini geliştirmede başarısız olduğunda ne olduğunu örneklendirir.

Tüm psikiyatrik ilaçlar, frontal loblar da dahil olmak üzere, beyin fonksiyonlarını küresel olarak bozduğu için, empatiyi ve genel olarak ilişki kurma yeteneğini de bozarlar. Sonuç olarak, tüm psikiyatrik ilaçlar, bir çocuğun veya gencin altta yatan gelişme eksikliğini şiddetlendirecektir.

empatik ilişkiler. Bu çocuklar, ilaçların geri çekilmesi ve yerine yetişkinlerin hem evde hem de okulda veya tedavi tesislerinde yaşamlarında şefkatli, sabırlı, bilgili katılımla değiştirilmesi durumunda iyileşeceklerdir.

 

Asperger'li Bir Çocuk

Jimmy'nin vakası, ebeveynlerinin yardımıyla çocukların tuhaf davranışları kontrol etmeyi öğrenebileceğini ve ilaca bağlı geç diskinezinin (TD) genellikle çocuğun zihinsel durumunun sadece bir işareti olarak göz ardı edildiğini göstermektedir.

Ofisime gelmeden üç ay önce, 9 yaşındaki Jimmy'ye bir çocuk psikiyatristi tarafından Asperger bozukluğu teşhisi kondu ve günde 5 mg olanzapin (Zyprexa) başlandı. Hem meşgul hem de kendini işine adamış profesyoneller olan ebeveynleri, oğullarının uyuşuk hale geldiğini ve gözlerindeki “kıvılcımın” kaybolduğunu fark ettiler.

İlaçtan şüphelenerek daha fazla değerlendirme için bana getirdiler. "Garip" davranışları Zyprexa tarafından azaltıldı ama annesi telefonda "Jimmy'nin kendisi de öyle" dedi.

Jimmy her zaman tuhaf davranışları olan, utangaç ve zaman zaman endişeli, ama çok zeki, sıcakkanlı ve sevimli olabilen ve diğer çocuklarla arkadaş olabilen huysuz bir çocuk olmuştu. Okulda başarılıydı.

İlk seans sırasında, ebeveynleri Jimmy'nin hayatının ilk 2 veya 3 yılındaki kariyerleriyle çok meşgul olduklarını ve onun gündüz bakımında çok fazla zaman geçirdiğini hemen kabul ettiler. Bu konuşmayı Jimmy'nin huzurunda yaptık ve zaman zaman Jimmy'ye "Ailenin sen çok küçükken yeterince ilgi görmediğini fark etmesi harika" ve "Görünüşe göre bunu yapmak istiyorlarmış gibi geliyor" gibi sözler yönelttim. değiştir ve şimdi sana daha fazla ilgi göster.”

Bir noktada Jimmy yüzünü buruşturmaya ve çocukça davranmaya başladı. Ona işaret ettim, "Bu tür tuhaf davranışlar diğer insanları rahatsız ediyor ama dikkat çekiyor. Bu tuhaf şeyleri yapmak zorunda kalmadan gerçekten seveceğiniz türden bir ilgiyi çekecek şekilde davranmanıza yardım etmek istiyorum.”

Jimmy sözlerimden etkilenmedi, ama ailesi şaşırdı ve belki de gücendi. "Diğer tüm doktorlar kendini kontrol edemediğini söyledi. Bir rahatsızlığı var."

Bu noktada Jimmy, ebeveynlerinin oturduğu kanepenin arkasına koştu. Oradan tavana yüzler yaptı. Jimmy'nin ailesi utandı ve onu azarladılar.

"Jimmy, seni tanıyorum" dedim.

davranışlarınızı kontrol edebilir. Senin gibi davranan birçok çocuk gördüm ve davranışlarını kontrol etmeyi öğreniyorlar. Ve tabii ki, çocukça ve tuhaf şekillerde davranmayı bıraktıklarında çok, çok daha mutlular ve çok daha iyi anlaşıyorlar.”

Ailesiyle bir süre konuştuktan sonra, Jimmy'yi kanepenin arkasından ikna ettim ve hemen yanıma oturmasını istedim. Babasıyla ne kadar zaman geçirdiği hakkında bir tartışma başlattım ve Jimmy hemen "Yeterli değil!" diye yanıtladı. Benden koçluk alarak babası, oğluyla daha fazla zaman geçirmenin iyi bir fikir olacağını kabul etti.

"Baba, bu kadar tuhaf davranıp surat asmak, saklanmak ve benzeri şeyler yaptığında eminim senin için zor oluyordur" diye gözlemledim.

Oğluna davranışları hakkında gerçeği söylemeye alışık olmayan babası omuz silkti.

 "Zor olduğuna eminim," dedim.

Jimmy, çuvalın üzerine oturmuş sohbete bağlıydı ve ara sıra omzunu sıvazlamak için uzandım, o da küçük bir sırıtışla kabul etti. Artık tamamen normal davranıyordu.

Jimmy'ye, "Normal davrandığını görmek harika - yani, diğer çocuklar gibi. Çok zekisin ve davranış şekline rağmen iyi notlar alıyorsun. Gerçekten yakışıklı bir çocuksun. Yüzünü buruşturmadığında harika bir gülüşün var," güldüm. "Artık tuhaf davranmak zorunda kalmayan çocuk olan gerçek sen için iyi ilgi görmekte hiç sorun yaşamayacaksın."

Birbirimizle çok güzel bir sohbeti bitirdikten sonra Jimmy surat asarak bitirdi.

Güldüm, "Seni seviyorum Jimmy, çok hayat dolusun ama bu tuhaf şeyler bugün bitmeli. Şu andan itibaren, ailen her seferinde sana durmanı söyleyecek ve durduğunda sana ilgi gösterecekler. Ancak tuhaf davrandığınızda, durmanız için bir hatırlatma dışında hiçbir ilgi görmezsiniz.”

Jimmy bir sonraki sefer yüzünü buruşturup tuhaf bir şekilde vücudunu hareket ettirdiğinde, babası kendi kendine dostane bir tavırla, "Hayır, daha fazla yok, Jimmy. Şimdi, bu hafta sonu birlikte ne yapacağımız hakkında konuşalım.”

Seansın sonuna doğru, Jimmy'nin davranışı için her zaman normal beklentilere sahip olmayı ayrıca tartıştık. Jimmy'ye artık bir rahatsızlığı olduğu söylenmeyecekti; ona insanlarla olumlu bir şekilde ilişki kurmayı öğrenmesi gerektiği söylenecekti. Bundan sonra Jimmy sadece isteyerek ama her zaman normal ve saygılı bir şekilde dikkat çekebilecekti.

Gitmeden önce, babası, seyahat etmesi gerektiği için, önümüzdeki Cumartesi günü oğluyla olan taahhüdünden sıyrılmaya çalıştı. Jimmy anında kolları ve elleriyle garip hareketler yapmaya başladı.

"Her şeyi durdurun," dedim nazikçe. "Bak az önce ne oldu." "Evet," dedi Jimmy, "Görüyorsun, gerçekten benimle vakit geçirmek istemiyor."

Annesi ilk kez sert bir sesle konuştu, "Babanın kötü alışkanlıkları var Jimmy, tıpkı senin gibi. Ben de doktorun yaptığını uzun zaman önce yapmalıydım.” “Manny,” diye kocasına seslendi, “oğlunuzla olan ilişkinin sorumluluğunu üstlenmenin zamanı geldi. Ve Jimmy, kendi sorumluluğunu alma zamanın geldi. Hem senden hem de kendimden beklentilerim yüksek. Jimmy, bunu bir aile olarak birlikte yapacağız."

Seans sırasında Jimmy'nin sık sık neredeyse bir dakika süren göz kırpma nöbetleri geçirdiğini fark etmiştim. Önceki psikiyatrist aileye bunun sadece “sinirler” ve “daha ​​fazla Asperger davranışı” olduğunu söylemiş olsa da, bu, TD'nin çok yaygın bir erken belirtisidir. Yanıp sönme dışında TD muayenem negatifti.

Seansın sonunda, Jimmy ve ailesi, Jimmy'nin ilacını tamamen durdurmak için karşılıklı isteklerini coşkuyla dile getirdiler. Maruziyet 3 ay ile sınırlı olduğu için, çocukta şiddetli bir geri çekilme reaksiyonu beklemiyordum ve bir sonraki beni görene kadar ilacı bir hafta boyunca gün aşırı 5 mg'a düşürmelerini tavsiye ettim.

Doz azaltmanın Jimmy'yi TD için değerlendirmede de yardımcı olacağını açıkladım çünkü antipsikotik ilaçlar altta yatan bozukluğa neden olurken açık semptomları maskeleme eğilimindedir. Ayrıca onlara özel telefon numaralarımı verdim ve 3 gün içinde beni kontrol etmelerini istedim.

Bu geri çekilme döneminde Jimmy'nin ebeveynlerinin, iyi olduğundan emin olmak için sabah okuldan önce ve akşam yemeğinde onunla yeterince zaman geçirmeleri gerektiğini açıkladım. O halde en az bir ebeveyn yatmadan önce onunla vakit geçirmelidir.

Ayrıca Jimmy'ye bir cep telefonu alma olasılığını da gündeme getirdim, böylece onları öğle tatilinde de arayabilecekti. "Bence mümkün olduğunca iletişim halinde olmayı seveceksiniz, o kadar ki, çekilme süresi bittikten sonra bile devam etmek isteyebilirsiniz."

İlk seanstan birkaç gün sonra, Jimmy'nin annesi telefon ederek, çekilme sırasında uyumasına yardımcı olacak ilaç verip veremeyeceğimizi sordu, ama ben ona Jimmy'nin çok daha fazla gerçek ilgiyi hak ettiği yeni prensibi hatırlattım - anne babasına ihtiyacı olmadığını. haplar. Sonraki birkaç gece, oğlu uyuyana kadar onunla fazladan zaman geçirdi. Korkularının aksine, “faydalanmadı” ve her gece artan ilgisini talep etti. Her gece yatmadan önce bir ebeveyni Jimmy'yi ziyaret etme ritüeli yaptılar ve o iyi uyumaya geri döndü.

Birkaç gece uykuya dalmakta güçlük çekmesi dışında, Jimmy ilacı bıraktıktan sonra önemli bir geri çekilme sorunu yaşamadı. 2 hafta içinde yanıp sönen semptomlar ortadan kalktı. Ebeveynlerine “daha ​​canlı” görünüyordu.

Sonraki birkaç seansta Jimmy'nin davranışı çarpıcı biçimde iyileşti. 3 ay içinde Jimmy'nin davranışlarında hiçbir tuhaflık olmadı ve ailesiyle olan ilişkisi çok daha iyiye gitti. Öğretmenler, diğer ebeveynler ve çocuklar da farkı fark ettiler. O birkaç aydan sonra, ailesiyle çalışırken Jimmy'yi nadiren gördüm.

 Bir yıl boyunca Jimmy'nin ebeveynleri ile ilişkilerinde kendi ilgi ve sevgi ihtiyaçlarına odaklanarak çift terapisine devam ettim. Birbirlerine zaman ayırmayı öğrendiler, anlamlı sohbetlere katılmaya daha çok alıştılar ve birbirlerinin yakınlık, sevgi, karşılıklı destek ve eğlence ihtiyaçlarını nasıl daha iyi karşılayacaklarını öğrendiler. Bu süre zarfında, Jimmy çok iyi iş çıkardığı için giderek daha az sohbet konusu oldu. Okuldan zevk alıyordu ve evdeki çatışmalar sıradandı.

 

On Yıldır Gereksiz İlaç Tedavisi

Maryanne vakası, 16 yaşındaki bir çocuğun 10 yıl maruz kaldıktan sonra birden fazla ilaçtan çekilmesini anlatıyor.

Maryanne 16 yaşındaydı ve 11. sınıfa gidiyordu, bekar annesi, onun “aşırı uyuşturucu almış” göründüğüne dair artan endişeleri nedeniyle onu bana getirdiğinde. Buna ek olarak, Maryanne'in annesi, kızının psikiyatristi, en son ziyaretinde onlara, Maryanne'i çeşitli ilaçlarıyla çok iyi durumda olduğu için “yılda bir kez” görmesi gerektiğini söylediğinde şok oldu.

Maryanne'in babası, Maryanne bebekken ortadan kaybolmuştu.

6 yaşındayken, ablasının aksine Maryanne “şımarık” ve disiplini zor görünüyordu. Sofistike annesi onu psikofarmakolojide uzmanlaşmış tanınmış bir psikiyatriste götürdü. Sertralin (Zoloft) verildi ve ardından annesinin "ilaca karşı çok kötü bir davranışsal tepki" dediği, ağlama ve şiddetli öfke nöbetleri geçirdi. Psikiyatrist, Maryanne'in “paradoksal tepkisinin” altta yatan bir bipolar bozukluğu gösterdiğini açıkladı. Onu duygudurum düzenleyici divalproex sodyum (Depakote) üzerine yerleştirdi.

Sonraki birkaç yıl içinde, Maryanne'e "huzursuzluğunu" kontrol etmesi için artan miktarlarda ilaç reçete edildi. Son 2 yıldır (14 yaşından beri) dört yetişkin psikiyatrik ilaç alıyordu: (1) sakinleştirici duygudurum dengeleyici divalproeks sodyum (Depakote) günde 1.500 mg,

(2)        yatıştırıcı eski antidepresan amitriptilin (Elavil) gece uyku için gece 50 mg, (3) oldukça uyarıcı yeni antidepresan bupropion XL (Wellbutrin XL veya uzun süreli salınım) ve (4) çok güçlü antipsikotik ilaç aripiprazol (Abilify) 10 mg günlük.

İlk telefon görüşmesinde, Maryanne'nin annesi bana kızının Abilify'ını yaklaşık 6 ay önce 10 mg/gün'e başarıyla indirdiğini söyledi. Daha sonra 10 mg'ı 2 gün içinde durdurmaya çalıştığında, kızı duygusal olarak "karanlık bir yere" çekildi, odasına çekildi ve kimseyle ilişki kurmayı reddetti. Bununla birlikte, Maryanne, ara sıra yanlışlıkla olduğu gibi, yalnızca bir Abilify gününü kaçırdığında görünüşte başarılı oldu.

Hala telefonda, TD riskini tartıştım, onlar için bir randevu aldım ve Maryanne'e beni görmeye gelmeden önceki gün Abilify'ın akşam dozunu atlamasını tavsiye ettim. Bu, ilacın maskeleyebileceği herhangi bir TD semptomunu ortaya çıkarmaya yardımcı olacaktır.

Maryanne ve annesiyle bekleme odasında tanıştım ve genci kendi başına görmeye başlamaya karar verdik. Maryanne ve ben 45 dakika konuştuk ve sonra annesi eşit bir süre için bize katıldı.

Maryanne iki kızın en küçüğüydü ve ablası şimdi üniversitede yaşıyordu. Maryanne'in annesi, küçük kızını, genellikle adetiyle ilgili olarak, her ay ya da öylesine bir iki gün ara sıra mavi hisseden “huysuz bir çocuk” olarak tanımladı. Ayrıca zaman zaman sosyal hayatı ve sporuyla ilgili “coşkulu” zamanlar yaşar, zaman zaman “aptalca davranmaya” meylederdi.

Bu kısa “bölümler”, annesinin veya ablasının daha ayık davranışlarından oldukça farklıydı. Her ikisinin de “sabit mizaçları” ve “ciddi akademik zihinleri” vardı.

Maryanne, yalnızca annesi Abilify'ı durdurmaya çalıştığında ciddi şekilde "depresyona girmişti". Okulda birkaç arkadaşı ve aktif bir sosyal hayatı vardı, spor yapmaktan hoşlanıyordu, ancak yalnızca geçer notlar alıyordu.

Annesinin bakış açısından, Maryanne “inatçı” olabilir, “dinlemeyebilir” ve “küstah” davranabilir. Seansta Maryanne normal bir gencin cesaretini gösterdiğinde annesi utandı.

Annesi gözlemlerken, Maryanne'i TD için incelemem birkaç dakika sürdü. Dili, ağzında dinlenirken ve uzandığında titriyordu. Ayrıca dilinin kenarları yukarı kıvrılarak fincana benzer bir şekil aldı. Anormallik, annesinin tanıyabileceği kadar açıktı, ancak ikisi de daha önce farkında değildi. Maryanne'e ve annesine bunun tipik bir TD'nin erken belirtisi olduğunu açıkladım, ancak hastalığın başka hiçbir kesin belirtisini bulamadığım için ilaç kesildikten bir süre sonra kaybolabilir.

Buna ek olarak, Maryanne'nin ellerinde, ayağa kalkıp kollarını uzattığında kötüleşen orta derecede bir titreme vardı. Sarsıntının muhtemelen TD'den ziyade ilaç toksisitesinden kaynaklandığını açıkladım.

Maryanne sakinleştiğinin farkında değildi. "Ellerimle beceriksizim" diye düşündü ve titremenin "sinirler" olduğunu düşündü. Semptomlarının hiçbiri onu çok rahatsız ediyor gibi görünmüyordu ve durumuyla ilgili konuşmamdan pek de rahatsız görünmüyordu.

 Annesinin ve ablasının tarifinin aksine, bir odayı aydınlatan türden bir ruha sahipti. İlaç etkilerine rağmen coşku yaydı ve arkadaşlarının olmasına ve spor yapabilmesine şaşırmadım.

Maryanne'e onu çok sevdiğimi ve ilaçları azalttıkça başarılı olacağını düşündüğümü söyledim. Bu ilaç rejimini alırken çoğu yetişkinin normal bir düzeyde işlev göremeyeceğini ve Maryanne'in çok fazla enerji yaymasının ve sadece ara sıra "uyuşturucu almış" görünmesinin fiziksel ve zihinsel gücüne bir övgü olduğunu açıkladım.

Maryanne'in annesine kızının harika bir genç kadın olduğuna dair güvence verdim. Annesinden ve kız kardeşinden mizaç olarak farklı olduğunu açıkladım, ama tamamen normaldi. Her biri, annesinin "hayal edilebilecek en iyi psikiyatrik değerlendirme" dediği şey tarafından büyük ölçüde rahatlamış ve büyük ölçüde cesaretlendirilmiş, genişçe sırıttı.

Maryanne ve annesi, Abilify “soğuk hindi”yi durdurmak konusunda endişeliydi. Zaten 10 mg'lık bir günü kaçırmıştı, bu yüzden önümüzdeki hafta boyunca her gün 10 mg almasına karar verdik ve sonra her şey yolunda giderse, onu durduracaktık. Konik dönem için kısa günlük telefon görüşmeleri ayarladık.

Bir hafta sonra Maryanne annesiyle ikinci kez geldi. Hızlı bir TD muayenesi durumunda hiçbir değişiklik göstermedi.

Maryanne ilacı bırakmaya hazır olduğunu söyledi ve annesi kabul etti. Vücudunun ilacın yokluğuna tepki vermesiyle birlikte anormal hareketlerde artış da dahil olmak üzere hala bir geri çekilme reaksiyonu yaşayabileceğini hatırlattım.

Maryanne seansımızın ikinci yarım saatini annesi olmadan evdeki ve okuldaki hayatı hakkında konuşarak geçirdi. Okulda bir kız ona “acımasız” bir not yazmıştı. Maryanne, kızın muhtemelen onu kıskandığını düşünmeme şaşırdı. Ne kadar canlı ve zeki bir genç olduğu hakkında hiçbir fikri yoktu. Annesinin her zaman davranışlarını yargılamamasını ve onunla çok az “eğlenceli zaman” geçirmemesini dilemekten başka, evde hiçbir şikayeti yoktu.

Seans bitmeden Maryanne, 2 yıl önce birinci sınıf öğrencisiyken duygularını “serinlemek” için marijuana içtiğini ve o sırada annesinin ya da başka birinin fark ettiğinden daha fazla depresyonda olduğunu söyledi. Ek psikoaktif madde almamasının önemini tartıştım.

Maryanne, sohbetimizi annesine anlatmak için gönüllü oldu ve son birkaç dakika için onu bekleme odasından davet ettik. Maryanne'in annesi, esrarın ifşa edilmesini özenli bir şekilde ele aldı ve onunla tüm psikoaktif maddelerden kaçınma konusunda doğrudan konuşmam için minnettardı.

Sonraki hafta, Maryanne artık Abilify'ı almayınca kendini çok daha uyanık hissetti ve ilacın kendisini çok yavaşlattığını fark etti.

Üç hafta sonra Maryanne, Maryanne'in ilk kez okul çalışmalarına devam ettiğini söyleyen annesiyle birlikte tekrar geldi. Maryanne, son konuşmamızdan biraz güven kazandığını ve hayran olduğu bir sınıf arkadaşıyla çıkmayı reddetmek yerine kabul etmeye karar verdiğini söyledi. “Daha iyi seçimler yapmaya hazır” olduğunu hissetti. Onunla ne kadar gurur duyduğumu, bir gencin bu kadar hızlı değişiklik yapmasının çok nadir olduğunu söyledim.

Maryanne ve annesiyle birlikte, sonraki üç ilaçtan hangisinin azalmaya başlayacağını tartıştık. Maryanne, uyku sorunu olmadığını ve akşam amitriptilin dozunu bırakırsak uykusuz kalacağını düşünmediğini söyledi. Ayrıca, geceleri 1500 mg divalproeks sodyumunun 1.000 mg'ını aldığını ve amitriptilini bıraksak bile bu durumun onu yatmadan önce sakinleştirmeye devam edeceğini belirttim. İlacı 40 mg'dan 20 mg'a yarı yarıya kesmeye karar verdik.

Bir hafta sonra, Maryanne ve annesi daha iyi olduğunu söylediler ve amitriptilini durdurmaya karar verdik. Maryanne'in ilerlemesini gözden geçirdik ve bir kez daha Maryanne ile yalnız konuştum, çoğunlukla onun kayda değer yeteneklerine saygı duymak ve geliştirmek hakkında.

Sonraki seanslarda Maryanne, bir doktorun duygularını kontrol etmek için hap vermesine o kadar alıştığını ve duygularından sorumlu olabileceği konusunda çok az fikri olduğunu söyledi.

Bununla tutarlı olarak, ileriyi planlamayı düşünmedi. Benimle çalışmaya başlamadan önce, Maryanne kendisinin “bipolar” olduğu ve hayatının geri kalanında sınırlamaları olacağı fikrine alışmaya çalışıyordu.

Ona kesinlikle hiçbir sorunu olmadığını ve aslında ağır uyuşturucu yüküyle körelmeyi reddeden çok güçlü bir beyne sahip olduğunu söyledim. Bu çok hoşuna gitti.

Amitriptilini durdurduktan iki hafta sonra, üç 500 mg Depakote (divalproex sodyum) tabletinden birini gece düşürmeye karar verdik. Başlangıçta, uyarıcı antidepresanı bupropionunu azaltmak isteyebileceğimizi önermiştim, çünkü onun yatıştırıcı ilaçlarından bazılarını çoktan bırakmıştık. Ama Depakote'nin aslında onu "sarsıcı" hissettirdiğini güçlü bir şekilde hissetti. İlaçlarını azalttıkça, yan etkilerinin daha çok farkına varıyordu.

Bir hafta sonra Maryanne, seansa birlikte gelmeleri gerektiğini söyleyen annesiyle birlikte geldi. Ofisime giderken arabada, Maryanne annesine hafta sonu bir gece geçirdikten sonra arka arkaya 3 gün boyunca gece divalproeks sodyum 1.000 mg'ı almayı “unuttuğunu” söylemişti. Annesi kızdı ve biraz korktu.

Maryanne'in annesine "Maryanne'e bir bak. O nasıl görünüyor?" Soru annesini uyandırmış gibiydi. "O güzel görünüyor. Ve yolda giderken, bana söylemeden önce onun çok daha parlak, daha neşeli ve daha eğlenceli göründüğünü düşünüyordum. Küçük kızımı yeniden görmeye başlıyor gibiydim” diye ağladı.

Maryanne'in 3 gün boyunca sabah dozunu divalproex sodyum (Depakote) alması ve ardından tamamen bırakması konusunda anlaştık. Onlara ilacı bırakma sırasındaki ana riskin nöbetler olduğunu hatırlattım, ancak nöbet bozukluğu olmadığı için bu pek mümkün değildi.

Sakinleştirici Depakote olmadan bupropion XL 150 mg'ın artan sinirlilik, duygusal dengesizlik ve hatta mani üretebileceği konusundaki endişelerimi dile getirdim - ancak Maryanne'in ne kadar iyi yaptığı endişelerimi hafifletti.

Maryanne ile biraz yalnız kaldım. Uyuşturucu dozlarının eksik olup olmadığını nazikçe sorduğumda, "Belki de bilerek unuttum" dedi. İlaçları bırakma konusundaki hevesini anlamadığımı söyledim çünkü o

Gittikçe daha iyi hissediyordum ama talimatlarımı yerine getirirse daha güvende hissedeceğim. Bunu yapacağına söz verdi.

Bir sonraki ziyarette anne ve kızı, bupropion XL 150 mg'ı azaltma zamanının geldiğine karar verdiler. Bunu kolaylaştırmak için günde üç kez 50 mg bupropion tabletleri reçete ettim. Bunlar uzatılmış salıverme olmadığından, Maryanne'e okuldan sonra kahvaltıda bir ve akşam yemeğinde iki tane almasını söyledim.

İlaç çok uyarıcı olabileceğinden, yatma saatine çok yakın bir zamanda almasını istemedim.

Yeni doz programında stabil hale geldiğinde, tolere edip edemeyeceğini görmek için ilacı bir seferde 50 mg azaltmaya başlayabileceğimizi açıkladım. Geri çekilmenin olası sorunlarını yeniden gözden geçirdim. Yorgunlukla birlikte "çarpma" en olası sorundu, ancak paradoksal bir öfori ve hatta mani mümkündü. Her zaman olduğu gibi, kendilerini ilgilendiren herhangi bir duygusal veya davranışsal değişikliğin ilk işaretinde beni aramalarını istedim.

Seansın geri kalanını, Maryanne'in, gelecek yıl kolejleri göstermek için iyi bir sömestr geçirmek için hâlâ yetersiz olan çalışma alışkanlıklarını tersine çevirmesinin ne gerekeceği hakkında konuşarak geçirdik.

Duygusal olarak çok iyi durumda olduğunu, okuldan zevk aldığını ve artık uyuşturulmuş gibi görünmediğini veya hissetmediğini hissetti. Yine de, öğretmenin kimya dersinde aparatları tutarken fark ettiği büyük bir titremesi vardı.

Sonraki 3 hafta boyunca, Maryanne 150 mg bupropiondan 50 mg/hafta oranında çekildi. Sonlara doğru “yorulduğunu” hissetti, bu yüzden geçen haftayı gün aşırı 50 mg'a düşürdük. Aksi takdirde olaysızdı.

Tedavisinin sonuna doğru Maryanne'i TD için bir kez daha değerlendirdim. Tam bir iyileşme umutlarıma rağmen, dili orta derecede anormal kaldı. Umarım, bu devam eden bozukluktan hiçbir zaman herhangi bir işlevsel eksiklik yaşamaz, ancak bu, beynin bazal ganglionlarında daha sonraki yıllarda kötüleşebilecek hasarı yansıtır. Compazin (proklorperazin) ve Reglan (metoklopramid) gibi grip için bazen reçete edilen ilaçlar da dahil olmak üzere gelecekte anormal hareketlere neden olabilecek tüm ilaçlardan kaçınmasını hatırlattım.

Başarılı bir okul yılının sonunda, Maryanne ve annesi artık terapiye ihtiyacı olmadığını hissettiler.

 

Maryanne'in durumu birkaç yönden çok sıra dışı görünebilir. İlk olarak, 16 yaşında bir çocuğa, kendisine verilmemesi gereken bir antidepresan ilaca karşı bir ters ilaç reaksiyonu nedeniyle 10 yaşında bipolar bozukluk teşhisi konur. Doğru tanı, sertralin kaynaklı manik özelliklere sahip (sinirlilik) duygudurum bozukluğuydu. İkincisi, kendisine yıllar içinde birden fazla yetişkin ilacı reçete edildi ve dört ilaçla çoklu ilaç tedavisi ile sonuçlandı. Üçüncüsü, hiçbir zaman ciddi, teşhis edilebilir bir psikiyatrik bozukluktan muzdarip olmadı. Dördüncüsü, reçete yazan kişi yeterli bakımı sağlamakta birçok yönden başarısız oldu. Beşincisi, “sorun” gençte değil, annesinin Maryanne'in coşkunluğuyla baş etmedeki ilk zorluğundaydı.

Gerçekte, Maryanne'in durumu olağandışı değil. Bu senaryo tüm ülkede yaygındır ve çocuklara ilaç reçete etme, yan etkileri akıl hastalığının maskesini düşürme olarak yanlış yorumlama ve uygun bireysel danışmanlık ve aile terapisi sağlayamama yönündeki trajik eğilimi yansıtmaktadır.

Destekleyici ve sorumlu bir aileye sahip olmaları koşuluyla, çoğu çocuk danışmanlık ve en önemlisi aile terapisi ile psikiyatrik ilaçlardan kolayca uzaklaştırılabilir.

 

ANAHTAR NOKTALARI

■           Sorumlu, şefkatli ebeveynler, tıpkı çocuklarının başarılı büyüme ve gelişmelerinin anahtarı oldukları gibi, çocukları psikiyatrik ilaçlardan başarılı bir şekilde geri çekmenin anahtarıdır.

■           Sorumlu ebeveynler dahil olduğu ve istekli olduğu sürece, çocuklar genellikle psikiyatrik ilaçlardan nispeten kolaylıkla ayrılabilirler.

çocuk yetiştirme becerilerini ve ebeveyn-çocuk ilişkilerini geliştirmek için çalışmak.

■           Yalnızca DEHB benzeri semptomlardan mustarip olan çocuklar, ebeveynlerinin disiplin ve genel ebeveynlik becerilerini geliştirmeye istekli olmaları koşuluyla, ilaç tedavisini özellikle kolayca bırakabilir.

■           Manik benzeri semptomlar öyküsü olan çoğu çocuk ve genç, bunları antidepresanlara veya uyarıcılara karşı olumsuz bir tepki olarak geliştirmiştir ve ilaçsız tedavi ile çok iyi sonuç verecektir.

■           Asperger veya otizm teşhisi konan çocuklar, yalnızca aile içinde değil, aynı zamanda okul veya diğer kurumsal ortamlarda da yaşamlarında yetişkinlerden özellikle yoğun, bilgilendirilmiş bakıma ihtiyaç duyarlar. Psikiyatrik ilaçlar, empati duyma ve ilişki kurma yeteneğini baskılar ve sosyal olarak engelli olan bu çocukların sosyal kapasitelerinin olgunlaşmasını daha da zorlaştırır.

■           Konuşabilecek yaştaki çocuklar, dinleyecek yaştadır ve genellikle aile yaşamlarının kalitesini iyileştirmek için çalışan ilgili ve sorumlu ebeveynlerle işbirliği içinde doğrudan konuşma ve rehberlik yoluyla onlara yardım edilebilir.

■           Birden fazla psikiyatrik ilaca uzun süre maruz kaldıktan sonra bile, çocuklar ve gençler, çocukla ilişki kurmak için yeni ve gelişmiş yaklaşımlar öğrenmeye istekli en az bir sorumlu ebeveyne sahip istikrarlı bir aileye sahiplerse, genellikle nispeten kolaylıkla geri çekilebilir.

 

Reçete Verenler, Terapistler, Hastalar ve Aileleri için Sonuç Düşünceleri

 

Bu kitaptaki psikiyatrik ilaç yoksunluğuna yapılan vurgu, kaçınılmaz olarak, ilaçsız tedavinin etkinliği hakkında soruları gündeme getiriyor. Çok rahatsız olan hastaların bile ilaca başvurmadan tedavi edilmesi konusunda uzun bir geçmişe ve kayda değer bilimsel literatüre sahiptir. Kendi kariyerim, yaklaşık 60 yıl önce bir üniversite gönüllüsü olarak, ciddi düzeyde engelli devlet akıl hastanesi hastalarıyla yakın çalışarak başladı ve bu olumlu deneyim, bir psikiyatrist ve psikoterapist olarak gelişimimi bilgilendirdi. Terapiye ve ilaç bırakmaya yönelik kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşımı benimseyen reçete yazanlar ve terapistler, bunu profesyonel olarak tatmin edici bulacak ve birçok hastaya ve ailesine yardımcı olacaktır.

Hastalar, bu rehber kitabın yardımıyla ilaçlarını azaltmak veya durdurmak isteyen bir psikiyatrist bulamadığında, ilaç hedeflerine yönelik olarak bir terapistin yanı sıra bir birinci basamak doktoru veya hemşiresi ile işbirliği yapabilirler. Özgür Yaşam.

İlacın kesilmesinden uzun süre sonra da ilaç yan etkilerinden muzdarip olmaya devam eden hastalar için, benzersiz insanlar olarak, önceki beklentilerin ötesinde ilkeli ve sevgi dolu hayatlar yaşama yeteneğinizi koruduğunuzu anlamak önemlidir.

 

İLAÇSIZ TEDAVİNİN UZUN BİR GEÇMİŞİ

Bu kitapta anlatılan bazı kişiler, çekilme döneminde psikotikti ve daha sonra ilaçsız iyileşti, bu da çok rahatsız olan kişilerin psikoterapi ile kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşımla tedavi edilebileceğini doğruladı. Hafızada ve klinik uygulamada kaybolma tehlikesiyle karşı karşıya olmasına rağmen, psikiyatri hastalarının ilaca başvurmadan nasıl tedavi edilebileceğini gösteren uzun bir tarih ve kapsamlı literatür bulunmaktadır. Bu, manik ataklar ve şizofreni için tanı kriterlerini karşılayan ayaktan ve hastanede yatan hastaları içerir (genel bir bakış için, Breggin, 2008a, pp. 425-457'ye bakınız).

18. ve 19. yüzyıllarda ahlaki terapi döneminde, özellikle Büyük Britanya'da, psikiyatri hastalarının tamamını “ahlaki” nezaket, şefkat, Yahudi-Hıristiyan etik ve manevi ilkesine göre tedavi eden inziva veya hastaneler kuruldu. teşvik ve sağlıklı yaşam. Geriye dönüp bakıldığında, bu ilaçsız tesisler en azından bugün modern hastanelerin yaptığı gibi rahatsız olan hastaları tedavi etmede başarılı oldu (Bockoven, 1963). Quaker'lar, uzun süreli ve etkili tedavi cennetlerinin geliştirilmesine öncülük etti. Samuel Tuke'nin (1813) kitap uzunluğundaki incelemesi, personele hastalara nasıl nezaket, saygı ve sabırla davranmanın öğretildiğini ve ruhlarını sakinleştirmek ve akıllarına hitap etmek için dini ve etik ilkelere dayalı ahlaki ikna yoluyla hastalara nasıl yardım edildiğini anlatıyor. en çok rahatsız olan bireylerde bile (Tuke, 1996). Tuke, zamanının tıbbi tedavilerini yarardan çok zarar verdiği için özellikle reddetmiştir. Birçok yönden ahlaki terapi, kişi merkezli işbirlikçi yaklaşıma çok benziyordu.

Daha yakın zamanlarda, Amerikalı psikiyatrist Loren Mosher, ilk şizofreni atağı teşhisi konan bireylerin tedavisi için ev benzeri bir yerleşim ortamı olan Soteria evini geliştirdi. Yayınlanmış birçok çalışmasının bazılarında, hastaların hiçbirine ilaç verilmedi ve diğerlerinde küçük bir kısmına ilaç verildi (Mosher, 1996; Mosher & Bola, 2004; Mosher & Burti, 1989). Hastaların rasgele bir akıl hastanesi koğuşuna veya Mosher's Soteria evine atandığı kontrollü klinik çalışmalarda, Soteria evindeki ilaçsız hastalar en az hastaneye yatırılan ve ilaç verilen hastalar kadar başarılıydı. Soteria hastaları daha az damgalanma ve aşağılanma yaşadı, kendilerini daha güçlü hissettiler ve antipsikotik ilaçlarla ilişkili birçok olumsuz etkiden kurtuldular.

Finlandiya, Batı Laponya'da uzun yıllar boyunca, bir ruh sağlığı ekibi, psikoterapinin yanı sıra evde bir aile müdahalesi ile şiddetli psikiyatrik bozukluğun her ilk bölümüne yanıt vermiştir (Seikkula, 2006; Seikkula ve diğerleri, 2003). Tedavi ekibinin birbirleriyle ve aile ile nasıl özgürce etkileşime girdiğini vurgulamak için programın adı “Açık Diyalog Yaklaşımı”dır. Psikoz, bireysel bir bozukluktan ziyade bir aile olgusu olarak görülür. İlaçlar ilk seçenek değildir ve nadiren reçete edilir ve daha sonra neredeyse her zaman sadece kısa bir süre için reçete edilir. Program o kadar başarılı oldu ki, toplumda genel işsizlik ve sakatlık önemli ölçüde azaldı. Şizofreni tanısı için gereken 6 ay boyunca o kadar az hasta psikotik kalıyor ki, bölgede şizofreni tanı olarak kayboluyor.

 

Pek çok klinisyen, psikotik hastaların bireysel veya aile psikoterapisi ile başarılı tedavisini de tanımlamıştır (Breggin, 1991, 1997b; Karon, 2005; McCready, 1995, 2002). Psikiyatrinin biyolojik temelli bir uzmanlık alanı olarak yakın zamanda balkanlaşmasına kadar, klinisyenler sıklıkla tüm hasta yelpazesini psikoterapi ile tedavi ettiler.

Deneyimlerime göre, ilk dönem psikozun tedavisinde başarı, büyük ölçüde ailenin işbirliğine bağlıdır. Birden fazla psikiyatrik ilaçtan rahatsız olan hastaları geri çekme konusunda anlattığım gibi, akut psikotik hastaları ayaktan tedavi etmek, belirlenen hasta da dahil olmak üzere birbirleriyle iletişim ve ilişkileri geliştirmek için sorumluluk almaya istekli destekleyici bir aile gerektirir. İlaç bırakma girişimi olsun ya da olmasın, uzun yıllardır birden fazla psikiyatrik ilaç kullanan ve genellikle ailelerine bağımlı kalan hastaları tedavi etmek çok zordur çünkü bu aileler genellikle çok sıkıntılı ve çelişkilidir.

 

FORMATIF DEVLET RUH HASTANESİ TECRÜBEMİM

Bölüm 1'in sonundaki kilit noktalardan ilki, kişi merkezli yaklaşımın merkezinde yer almaktadır:

"Empati, dürüst iletişim ve hastayı güçlendirme, kişi merkezli yaklaşımın merkezinde yer alır."

Sağlık hizmeti sağlayıcılarına, kişinin bireyselliğini ve benzersizliğini, kişisel güçlü yanlarını, temel değerini ve anlama ihtiyacını görmek yerine, bireyi hızlı bir şekilde uygun şekilde uyarlanmış bir kategoriye yerleştirip tanısal olarak düşünmeleri öğretildiğinde, empati baskılanır.

Profesyoneller, bildiklerinden daha fazlasını biliyorlarmış gibi davranmaya teşvik edildiğinde, eğitim sürecinde dürüstlük bozulur; gerçekte, onların deneyimleri ve bilgelikleri, hastalarınınkinden çok geride kalabilir. Gerçek güçlerinin, otoriteyi dayatmaktan ziyade güvenli bir ortam sunma, önemseme ve anlama kapasitelerinde yattığını asla öğrenemezler.

Bireyleri kendi seçimlerini yapmaları ve kendi yollarını yönlendirmeleri için yetkilendirmek, teşhis koymayı, terapiye uyumu zorlamayı ve her şeyden önce ilaç uyumunu vurgulamayı öğreten profesyoneller için tehdit edici bir kavram haline gelir.

Yaklaşık 6 yıl önce, beklenmedik bir şekilde kendimi bir devlet akıl hastanesi olan akıl sağlığı sisteminin yozlaşmış kalbine itilmiş buldum. Gözleri fal taşı gibi açılmış genç bir üniversite birinci sınıf öğrencisiydim, hastaların yaşadığı felaket koşulları karşısında dehşete düştüm ve her şeyi daha iyi hale getirmek için tüm gücüyle denemeye motive oldum. Dünyadaki en umutsuz ve bunalmış insanlardan bazılarına yardım etmek için ilk çabalarımda büyük bir hediye ile başladım. Hediye oldu. . . Akıl sağlığı eğitimi almadığımı.

Eğitimsiz olduğum için, insanlara psikiyatrik mercekten bakmadığım ve onları psikiyatrik otorite ile tedavi etmediğim için, bu terk edilmiş ve ezilmiş ruhlara yardım etmek için sahip olduğum temel insani becerilerimi geliştirmem gerekiyordu.        Eğitimsiz olduğum için, hastalara bana yaklaşmak istediğim gibi - özen ve endişeyle, onları tanıma arzusuyla ve ne olduklarını bulmaya kararlı bir şekilde - yaklaşmaktan başka yapacak bir şey yok gibiydi. ihtiyaç duyduklarını ve istediklerini ve bunu elde etmelerine nasıl yardımcı olabileceğimi. Kendiliğinden “kişi merkezli terapi” yapıyordum.

Hastalarla yoğun bir şekilde çalışmaya ilk olarak 1954 sonbaharında, yakınlardaki Metropolitan State adlı bir devlet akıl hastanesinde gönüllü olarak çalışan 18 yaşında bir Harvard koleji birinci sınıf öğrencisiyken başladım. Sonunda Harvard-Radcliffe Akıl Hastanesi Gönüllü Programının direktörü oldum ve üniversite deneyimimin merkezi haline geldi. Okul yılı boyunca her hafta saatlerce ve iki tam yaz boyunca nispeten az sayıda insanın serbest bırakıldığı geniş ve baskıcı bir kurumda çalışarak geçirdim.

Metropolitan State'e adım attığım andan itibaren, hastaların otoriter ve bazen şiddet içeren personel tarafından ne kadar istismar edilip aşağılandığı ve berbat ve hatta mide bulandırıcı yaşam koşulları karşısında dehşete düştüm. Bana Dutch Amcamın II. Dünya Savaşı'nın sonunda bir toplama kampını özgürleştirme tarifini hatırlattı.

Hastanede olup bitenlere daha aşina hale geldikçe, insülin koma, elektroşok ve lobotomi gibi beyne zarar veren “tedaviler” beni şaşırttı. Doktorlar bu tedavilerin “kötü beyin hücrelerini öldürdüğünü” söylediğinde inanamayarak tepki verdim. Henüz bir beyin öğrencisi değil, böyle bir açıklamanın olası olmadığını anlamak için çok az bilgi sahibi olmak gerekti.

1950'lerin ortalarında devlet akıl hastanelerini kasıp kavuran klorpromazin (Thorazine) gelgit dalgası henüz Metropolitan Eyaleti'nin durgun sularına ulaşmamıştı. Sonuç olarak, hastaların çoğu hayat dolu kaldı ve yalnızlık, terk, umutsuzluk ve ıstırap duygularını ifade edebildi ve paylaşabildi. Onlarla kişi olarak ilişki kurmak mümkündü. İnsan temasını önemseme konusunda ne kadar aç olduklarından ve gönüllüler olarak onlara sunduğumuz herhangi bir nezaket veya ilgiyi ne kadar hevesle kucakladıklarından derinden etkilendim.

Metropolitan State'deki hastalardan bazıları -gerçekten mahkûmlardı- açıkçası çok rahatsız ya da "çılgındı", ancak genellikle hayatlarındaki beklenmedik varlığımız için minnettardılar ve etrafımızdayken daha sakin ve daha sosyal hale geldiler. Zamanımın çoğunu geçirdiğim “şiddet içeren koğuşlarda” çalışırken bile hiçbir zaman bir gönüllü bir hasta tarafından tehdit edilmedi veya yaralanmadı.

 

Hastanede gittiğimiz her yerde içten bir sıcaklıkla karşılandık. “Ben ve onlar” arasında, belki de çekilişin şansının, hayatın başına gelebilecek en kötü şeylerden kurtulmuş olmam dışında, temel bir fark olmadığı benim için açıktı. Kendimi onlardan üstün hissetmiyordum. "Orada, ama Tanrı'nın lütfu için gidiyorum" diye hissettim.

Gönüllü çalışmamın ikinci yılında, üniversitenin ikinci yılında, kendim de dahil olmak üzere 15 öğrencinin her birine haftalık olarak ziyaret etmek üzere “kendi hastamız” atanan bir gönüllü vaka yardımcısı programı geliştirdim. Denetim, yetenekli ve empatik bir sosyal hizmet uzmanıyla ara sıra yapılan grup toplantılarıyla sınırlıydı. Sınırlara saygı duymamız ve avantaj sağlamak için hiçbir şey yapmamamız koşuluyla, bu insanlara sunabileceğimiz en önemli şeyin özen ve hatta sevgi olduğu açıktı.

Bazı personel, hastalara zarar verebileceğimizden korktuklarını dile getirdiler, bu yüzden yardımın ötesinde ve belki de zararın ötesinde olduğunu düşündükleri kronik mahkumlara atandık. Bu ruhlar çeşitli şekillerde "geri kalmış hastalar" ve "yanmış şizofrenler" olarak adlandırılıyordu ve henüz klorpromazin ile bastırılmamışlardı.

Antipsikotik ilaçların yaygın kullanımı sonunda daha uysal ve itaatkar bir mahkûm nüfusu yaratacaktı, ancak ilaçlar geldikten sonra bir on yıl veya daha fazla bir süre boyunca gerçekleşmeyen devlet akıl hastanelerinin daha sonra boşaltılmasından ilaçlar sorumlu değildi (Breggin, 1983, s. 61-65; Scheper-Hughes, 1978; Scull, 1977). Muamele değişiklikleri değil, siyasi değişiklikler, devletlerin mali yükü kendilerinden federal hükümete kaydırmasını içeren sözde kurumsuzlaştırmaya yol açtı.

Yeni vaka yardım programında gönüllüler olarak büyük oranda ilaçsız hastalarla çalışıyorduk. Bu, onlarla kişi olarak tamamen ilişki kurabileceğimiz anlamına geliyordu. herkesin

Şaşırtıcı bir şekilde, kolej gönüllü vaka yardım programının ilk yılında, bize atanan 15 hastanın 11'inin eve dönmesine veya toplumda daha iyi yerleşimler bulmasına yardım edebildik. 1-2 yıllık bir takipte, sadece üçü Metropolitan Eyaletine geri döndü. Çabalarımızın etkinliğini kanıtlamak için bir plasebo kontrol grubuna gerek yoktu çünkü bu servislerden neredeyse hiç hasta hastaneden taburcu olmadı.

Program ülke çapında ilgi gördü ve medyada yer aldı ve o kadar başarılı oldu ki, Akıl Hastalıkları ve Ruh Sağlığı Ortak Komisyonu tarafından akıl sağlığında önemli bir yenilik olarak övüldü (1961, s. 90-91; International Center for the Study'den alıntılanmıştır. Psikiyatri ve Psikoloji [ICSPP], 2009, s. 54). Bu Başkanlık Komisyonunun Ruh Sağlığı Eylemi adlı raporu, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) veya organize psikiyatri tarafından yayınlanan psikososyal yönelimli son belgeydi. Akıl sağlığı kuruluşunun gelecekteki odak noktası, biyokimyasal açıklamaları ve ilaçları teşvik etmek için ilaç endüstrisi ile ortak çabalar üzerinde olacaktır.

Gönüllü programımızdaki her gönüllünün hastalarla ilgili kendi kişisel yaklaşımı vardı, bazıları “terapötik” bir yaklaşımı benimsiyor ve bazıları daha sosyal veya arkadaşça bir yaklaşımı benimsiyordu. Hastalarımızla spontane bir şekilde ilgili ve hatta sevgi dolu bir şekilde etkileşim kurmaya çalıştık. Gönüllü vaka yardımcıları olarak, hastaların gözlük, daha güzel giysiler veya ihtiyaç duydukları diş bakımı almalarına yardımcı olmaktan aileleriyle ilişkilerini yeniden kurmaya kadar yararlı görünen her şeyi yapmaya eğilimliydik. Hastalar, ihtiyaçlarına yönelik pratik ilginin ve onlara insan olarak gösterilen hakiki ilginin birleşiminden yararlandı. Bu kombinasyon, duygusal olarak engelli insanlara yardım etmek için en iyi yaklaşım olmaya devam ediyor. Daha önce yazdığım gibi, “Temel insan ilişkilerinin en kronik rahatsızlığı olan hastaların hayatlarını nasıl canlandırabileceğini ve hatta eski haline getirebileceğini öğrendim.

Bu 4 yıllık yoğun deneyimden sonra, iki ilkeye dayanan bir psikiyatrist olarak kariyer yapmaya karar verdim - biyolojik psikiyatrik tedavilerin yarardan çok zarar verebileceği ve hastaların temel ihtiyaçlarını karşılayan insan ilişkilerini önemsemekten önemli ölçüde fayda sağlayabilecekleri. ve değerli hissetmelerine yardımcı olun.

Hâlâ Harvard'da bir öğrenci ve bir tıp öncesi öğrencisi olarak, gönüllü programları teşvik etmek için çeşitli eyaletlerde ruh sağlığı liderleri ve gruplarıyla çalıştım. Uzun süreli hastanelerde duygusal olarak rahatsız ve engelli insanlara yardım etmeye yönelik bu yenilikçi insani hizmetler yaklaşımına büyük ilgi gösterildi.1

 

1 Ayrıca, mezun olduktan sonra ek gönüllü liderler tarafından ortaklaşa yazılan ilk kitabıma, Akıl Hastanesindeki Üniversite Öğrencileri'ne başladım (Umbarger, Dalsimer, Morrison, & Breggin, 1962). Kitapta özellikle, iyileşme sürecinin merkezi olarak önemsemekten söz ediliyordu.

 

Psikiyatri liderleri tarafından vaka yardım programımızın coşkulu bir şekilde karşılanması da dahil olmak üzere deneyimlerimin bir sonucu olarak, kendimi psikolojik ve sosyal hizmetlerin sunumunu iyileştirmeye adamış psikososyal yönelimli bir psikiyatrist olmayı hayal ettim. Ancak 8 yıl sonra 1966'da tıp ve psikiyatri eğitimimi bitirdiğimde, ardından 2 yıl NIMH'de tam zamanlı danışman olarak çalıştığımda, psikiyatrik manzara daha da kötüye gidiyordu. Psikososyal yaklaşımlar saflaştırılmış bir biyolojik psikiyatriden arındırılıyordu. Meslek o kadar biyolojik odaklı hale geliyordu ki, özellikle ciddi akıl hastası olarak görülen hastalar için, tıbbi olmayan psikoterapötik yaklaşımlara artık tahammül edemeyecekti. Bu yüzden NIMH'de kalmak ya da bir üniversitede tam zamanlı bir görevi kabul etmek yerine özel muayenehaneye gittim,

Görünen o ki, özel muayenehanem, insan merkezli bir yaklaşım benimseyen profesyoneller için özel muayenehanenin hala yapabileceği gibi, bugüne kadar bana sürekli memnuniyet ve enerji sağlayacaktı. 76 yaşında tükenmişlik yerine işimden eskisi kadar keyif alıyorum. Terapist kişi merkezli bir yaklaşım benimsediğinde tükenmişlik olmaz. Kişi merkezli terapi yapmak, güvenli bir ortamda insanları yakından tanımak, insanların en derin duygularını sizinle paylaşmalarını sağlamak, hayatlarını güçlendirmenin yollarını bulmak, onlarla geçirdiğiniz her saat bir insan olarak elinizden gelenin en iyisini yapmanız gerektiğini bilmek ve değer verdiğin insanlarla birlikte olmak için sabırsızlanıyorum. Tükenecek ne var? Hastalarıma bazen söylediğim gibi, “Kötü bir günde bile, Seninle çalışırken depresif veya çılgın hissetmem imkansız çünkü seni ve senin ihtiyaçlarını düşünmek zorundayım. Bunu çevrenizdeki insanlar için yapmayı öğrenirseniz, bir daha asla depresyona girmez veya delirmezsiniz.”

Sonunda, artan psikiyatrik ilaç kullanımının milyonlarca hastaya nasıl zarar verdiğini ve meslektaşlarımın tehlikelerden nasıl büyük ölçüde habersiz olduklarını görmezden gelemedim. 1983'te Psikiyatrik İlaçlar: Beyin için Tehlikeler'i yazdım ve kısa süre sonra hastalar beni özellikle ilaçsız tedavi için aramaya başladılar, genellikle ilacı bırakma da buna dahildi.

 

Olumsuz ilaç etkilerini değerlendirmeye ve ilacın kesilmesine yardımcı olmaya vurgu yaparak klinik psikofarmakolojide bir uzmanlık geliştirdim. Psikiyatrinin uyuşturucuları ve elektroşoku kucaklayarak hastalarının kişiliğini bastırdığı ve yok ettiği benim için giderek daha net hale geldi. Biyolojik psikiyatri, kişi merkezli yaklaşımın tam tersi olan kişiyi baskılayan bir yaklaşımdı.

1968'de özel muayenehaneme başladığımdan beri kendi hastalarıma psikiyatrik ilaçlar vermekten kaçındım ve potansiyel hastalara ilk randevularını almadan önce bunu bildirdim. Tek istisna, bir kriz sırasında veya geri çekilme sırasında ara sıra uyku ilaçları reçetesidir. Bazı hastalar ilaçlarla beni görmeye geliyorlar ve sonra ilaçları bırakmak istemediklerine karar veriyorlar ve çoğu zaman birlikte çalışmanın bir yolunu bulabilir ve sonunda ilaçları durdurma hedefini sürdürebiliriz.

Aktif olarak psikotik hastalar da dahil olmak üzere tüm hasta spektrumunu, ofisime gelmeleri koşuluyla tedavi ediyorum. Hastalar bağımsız ve işlevsel ise, kişi merkezli         birey, çift veya aile psikoterapisi yapıyorum. Çocuklarla, duygusal olarak engelli ve bağımlı yetişkinlerle ve zor bir geri çekilme yaşayan herkesle bu kitapta açıklanan kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımı kullanıyorum. Halüsinasyon gören veya aldanan bir kişi, herkesten daha az insan değildir ve odadaki yeni kişinin gerçekten umursadığına ve muhtemelen güvenilebileceğine dair bir umut ışığına genellikle diğerlerinden daha hızlı yanıt verir.

 

TERAPİSTLER VE TERAPİSTLER İÇİN SON DÜŞÜNCELER

Psikoterapi önermek için çok az zamanı veya eğilimi olan bir reçete yazan iseniz, bir veya daha fazla iyi psikoterapist ile ekip kurmanın hastalarınıza sağladığınız hizmetleri büyük ölçüde iyileştireceğini göreceksiniz. Reçete yazan, bir hastanın ilaçtan faydalanmak için yeterli duygusal sıkıntı çektiğini belirlediğinde, aynı hasta danışmanlık veya psikoterapiyi denemeye teşvik edilmelidir.

Uyuşturucular kendi başlarına nadiren birinin duygusal sorunlarının yanıtıdır ve sıklıkla bir hastanın yeni ve yaratıcı yollarla kendi yaşamının sorumluluğunu üstlenme kararlılığını veya motivasyonunu baltalar.

 

Daha önceki bölümlerde belgelediğim gibi, tüm psikiyatrik ilaçların ciddi uzun vadeli olumsuz etkileri vardır ve kronik beyin bozukluğuna (CBI) neden olma eğilimindedir. Mümkünse, ilaç önermeden önce psikoterapi önermek en iyisidir.

Reçete yazan terapisti, ilaç tedavisine ve bırakma sürecine tam olarak katılan bir ortak olarak gördüğünde, hasta en iyi bakımı alacaktır. Bilgilendirilmiş terapist, tedavi ve bırakma sırasında yan etkilerin izlenmesine yardımcı olurken, ilaçlarla ilişkili riskler hakkında onları bilgilendirmek de dahil olmak üzere, ilaç tedavisinin her yönünü hastalar ve aileleri ile tartışmaktan çekinmemelidir. Hastayı en sık gören klinisyen olarak terapist, ilacın yan etkilerini ciddi hale gelmeden veya hayati tehlike oluşturmadan önce belirlemek için genellikle en iyi konumda olacaktır. Terapist hastaya ve aileye en aşina olduğu için, tedaviye devam etme veya ilaçları bırakma konusunda devam eden kararlar vermede hastaya ve ailesine en iyi şekilde terapist yardımcı olabilir.

Reçete yazanlar artık, ilaçlarını görev bilinciyle almak için ofisten ayrılan hastalara reçete yazan tecritte çalışan tıp doktorlarının veya pratisyen hemşirelerin rolünü üstlenemezler. Bu sadece gerçekçi değil. Hastalar genellikle ilaçlarının dozlarını değiştirir veya tamamen almayı bırakırlar. Bu kararları genellikle kendi başlarına verirler çünkü reçeteyi yazan kişinin, özellikle de ilaçları bırakma konusundaki isteklerini onaylamayacağından korkarlar.

Hastaların ilaç kullanımlarını en aza indirmelerine yardımcı olmak isteyen ve hastanın daha az ilaç alma ya da hiç ilaç almama isteğine sempatiyle yanıt verecek reçete yazanlar ve terapistler için geniş bir profesyonel fırsat alanı vardır. Bu bölümde daha önce önerdiğim gibi, kişi merkezli bir terapi uygulaması canlandırıcı olmaya devam edecek ve asla tükenmeye yol açmayacaktır.

Reçete yazanlar genellikle iş ile dolup taşar ve tipik olarak aynı anda birden fazla ilaç hakkında karmaşık bilgilerden haberdar olmaları gerekir. Zaman sınırlamaları nedeniyle, reçete yazanlar genellikle bellekten çalışırlar veya dijital bir el kitabında çok kısa yan etki listelerine başvururlar. Buna karşılık, ayakta veya yatarak tedavi taahhüdüne tabi tutulan 2 Kişi, ilacı reddetme hakkını kaybedebilir. Zorla ilaç tedavi değildir. Zorlamadır ve ruh sağlığı uygulamalarında yeri olmamalıdır (Breggin, 1991). hastalar aldıkları birkaç ilacın yan etkilerini araştırmak için saatler harcarlar. Sonuç olarak, hastalar (ve aileleri) genellikle aldıkları belirli ilaçların yan etkileri ve bırakma etkileri hakkında reçete yazanlardan çok daha fazlasını bilirler. Modern reçete yazan, hastalara en iyi şekilde terapistler, hastalar,

Çok azımız kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşım uygulamak üzere eğitilmiş olsak da, süreç hastalarımızın en iyi çıkarları ve ihtiyaçları konusundaki endişemizden kolayca akabilir. Hastalarımız ve aileleri ile empati kurmak için profesyoneller olarak çalışırsak, kendimizi insan merkezli işbirlikçi bir yaklaşımı takip ederken buluruz.

Yalnızca hastalarımızın isteklerine, değerlerine ve seçimlerine odaklandığımızda, onların ihtiyaçlarına ve çıkarlarına en iyi şekilde hizmet edebiliriz. Sadece reçete yazanlar ve terapistler olarak kendi aramızda ve hastalarımız ve aileleri ile tam bir işbirliği içinde olduğumuzda, özellikle hastanın geçici olarak dozdan etkilenmesinin muhtemel olduğu zor durumlarda, yardımcı olmak için elimizden gelen her şeyi yaptığımızdan emin olabiliriz. değişiklikler ve ilaç bırakma.

 

HASTALAR VE AİLELERİ İÇİN ENDİŞE

Son birkaç yılda, psikiyatrik ilaçlarla tedavi gören hastalar ve aileleri açısından değişen bir bakış açısı olmuştur. Birçok hasta ve aile, reçete yazanlar ve terapistlerle yaşadıkları deneyimlerden dolayı yaralanmış hissediyor. Psikiyatrik ilaçlar almaya itildiklerini düşünüyorlar. Kendilerini ilaç kontrollerinin bir montaj hattının başında bulurlar. Olumsuz ilaç etkilerine ilişkin şikayetlerinin göz ardı edildiğine inanırlar. Her akıl sağlığı uzmanı onlara ilaç veriyor gibi görünüyor ve hiçbiri bu potansiyel olarak toksik maddelere maruz kalmayı sınırlamanın veya başka yaklaşımlar aramanın makul olduğunu düşünmüyor gibi görünüyor.

Akıl sağlığı manzarası evrensel olarak o kadar da kasvetli olmayabilir ve bazı reçete yazanlar ve terapistler, ilaçları serbestçe dağıtma konusunda şüpheci hale geliyor ve dürüstçe iletişim kurmaya ve hastaları ve aileleriyle işbirliği yapmaya daha istekli hale geliyor. Yine de hastalar destekleyici tedaviyle akılcı bir şekilde ilaçları bırakmalarına yardımcı olacak birini bulmakta zorlanıyor. Bu kılavuzun, kişi merkezli işbirlikçi bir yaklaşıma dahil olmak isteyen reçete yazanları, terapistleri, hastaları ve ailelerini bir araya getirmede faydalı olacağını umuyorum.

Kişi merkezli işbirlikçi yaklaşımı klinik uygulamalarının bir parçası haline getiren meslektaşlarım için profesyonel tatmin artışı garanti edilmektedir. Bu tür işbirlikçi yaklaşımın hastalarımız ve ailelerinin yaşamları üzerindeki iyi etkisini görmekten daha tatmin edici bir şey olamaz.

En büyük endişem, psikiyatrik ilaçlara maruz kalarak yaralanan ve ilacı bıraktıktan sonra tamamen iyileşmeyebilecek hastalar ve aileleri için. Beyin ve sinir sistemindeki yaralanmalardan iyileşme, cilt, kaslar veya gastrointestinal sistem gibi diğer organ sistemlerinin yaralanmasından çok daha yavaş gerçekleşebilir. Birçok hastanın yorgunluk, hafıza ve diğer bilişsel problemler veya derilerindeki tuhaf hisler gibi kalıcı olumsuz etkilerden kurtulması aylar alır. Bazı hastalarda ek veya tam iyileşme birkaç yıl veya daha uzun sürebilir. Sabır ve bu yaralanmalara rağmen insanların çok dolu bir hayat yaşayabileceklerinin farkına varmak gerekir.

İnsanlar olarak, beynimize ve bedenlerimize olanlardan daha fazlasıyız. Kendimizi ruhlar, ruhlar ya da sadece benzersiz ve değerli bireyler olarak görsek de, yaralanmış bir beyin ya da zihinsel işlev bozukluğu durumunda bile etik ve sevgi dolu hayatlar yaşama gücünü bulabiliriz. Sizin için dileğim, tahmin ettiğinizden veya hayal ettiğinizden daha iyi bir hayat yaşamak için gereken güveni ve bağlılığı bulmanızdır.

 

bibliyografya

https://antispikiyatrikitap.blogspot.com/2022/06/psychiatric-drug-withdrawal-guide-for.html