ÖLÜMCÜL İLAÇLAR VE ORGANIZE SUÇ; BiG PHARMA SAĞLIK HiZMETLERiNi NE KADAR BOZDU?

ÖLÜMCÜL İLAÇLAR VE ORGANIZE SUÇ; BÜYÜK iLAÇ SAĞLIK HiZMETLERiNi NASIL (NE KADAR) BOZDU?

Peter C Gøtzsche

ÖNSÖZ

Richard Smith- BMJ eski genel yayın yönetmeni,

Drummond Rennie

Peter C Gøtzsche, 1988 Telif Hakkı, Tasarımlar ve Patentler Yasası uyarınca bu çalışmanın yazarı olarak tanımlanma hakkını ileri sürmüştür.

Yazar ve yayıncının, bu kitapta yer alan bilgiler nedeniyle doğrudan veya dolaylı olarak uğradığı veya uğradığı iddia edilen herhangi bir kayıp veya zararla ilgili olarak hiçbir kişi veya kuruluşa karşı hiçbir sorumluluğu veya sorumluluğu yoktur.

İÇİNDEKİLER

Önsöz Richard Smith Önsöz Drummond Rennie Yazar hakkında

1 Giriş İçeriden

2 İtiraf - Astım ölümlerine astım inhalerleri neden oldu Shady pazarlama ve araştırma

3 Organize suç, büyük ilaç firmasının iş modeli Hoffman-La Roche, en büyük uyuşturucu satıcısı

Büyük ilaç için Utanç Salonu Suçlar tekrarlanıyor

Bu organize suç

4 Çok az hasta aldıkları ilaçlardan yarar sağlar 5 Klinik deneyler, hastalarla bozulan bir sosyal sözleşme
6 Tıp dergilerinde çıkar çatışmaları

7 Kolay paranın yozlaştırıcı etkisi

8 Sektörde maaş bordrosu alan binlerce doktor ne yapıyor?

tohumlama denemeleri

'Tavsiye vermek' için kilit bir kanaat önderi kiralayın 'Eğitmek' için bir kilit kanaat önderi kiralayın

9 Sert satış

Klinik denemeler, Ghostwriting kılığına girerek pazarlama yapıyor

Pazarlama makinesi Zor satış ve mide bulandırıcı Yüksek pahalı ilaçlar Hipertansiyonda aşırılıklar Hasta organizasyonları

Kanayan askerler için NovoSeven 10 İktidarsız ilaç düzenlemesi

İlaç ajanslarında çıkar çatışmaları İlaç ajanslarında yolsuzluk

Politikacıların dayanılmaz hafifliği İlaç düzenlemesi güven üzerine kuruludur Yeni ilaçların yetersiz test edilmesi

Çok fazla uyarı ve çok fazla ilaç

11 Uyuşturucu ajanslarındaki verilere kamu erişimi 2010'da EMA'daki atılımımız Diğer ilaç ajanslarındaki verilere erişim Ölümcül zayıflama hapları

12 Neurontin, her şey için bir epilepsi ilacı

13 Merck, hastaların ilk öldüğü yer

14 Hileli selekoksib denemesi ve diğer yalanlar Pazarlama zararlıdır

15 Aynı hastalarda ucuz ilaçları pahalı ilaçlara geçirmek Novo Nordisk hastaları pahalı insüline geçiriyor

AstraZeneca, hastaları pahalı me-yine omeprazol ile değiştiriyor

16 Kan şekeri iyiydi ama hastalar öldü

Novo Nordisk akademik bir yayına müdahale ediyor

17 Psikiyatri, ilaç endüstrisinin cenneti Hepimiz deli miyiz neyiz?

Uyuşturucu bağımlısı olarak psikiyatristler Kimyasal dengesizlik aldatmacası

Psikiyatrik bozukluklar için tarama Mutsuz haplar

Prozac, korkunç bir Eli Lilly ilacı gişe rekorları kıran bir şeye dönüştü Egzersiz iyi bir müdahale

Mutlu haplar hakkında daha fazla yalan

18 Çocukları mutlu haplarla intihara itmek Glaxo çalışması 329

Klinik çalışmalarda intiharları ve intihar girişimlerini gizlemek Lundbeck'in sitalopramın her zaman yeşil kalması
antipsikotik ilaçlar

Bir başka korkunç Eli Lilly ilacı olan Zyprexa, gişe rekorları kıran bir filme dönüştü Psikotrop ilaçların alt çizgisi

19 Satışları korumak için gözdağı, tehdit ve şiddet 20 Sektör mitlerini çökertmek

21 Genel sistem arızası devrim gerektiriyor İlaçlarımız bizi öldürüyor

Gerçekten ne kadar ilaca ihtiyacımız var ve ne pahasına? Kâr amaçlı yanlış model

Klinik denemeler

İlaç düzenleyici kurumlar

İlaç formüleri ve kılavuz komiteleri İlaç pazarlaması

Doktorlar ve kuruluşları Hastalar ve kuruluşları Tıp dergileri

gazeteciler

22 Büyük eczanede son gülen kişi Para kokmaz

Hastalık yaratmak

RICHARD SMITH'IN ÖNSÖZÜ

Peter Gøtzsche'nin bir toplantıda konuşacağını duyduğunda ya da bir derginin içindekiler listesinde adını gördüğünde tüyleri diken diken olan pek çok insan olmalı. O, sadece imparatorun elbisesi olmadığını görmekle kalmayıp, aynı zamanda bunu söyleyen genç çocuk gibidir. Çoğumuz imparatorun çıplak olduğunu göremiyoruz ya da çıplaklığını gördüğümüzde ilan etmeyecek, bu yüzden Peter gibi insanlara çok ihtiyacımız var. O bir uzlaşmacı veya ayrıştırıcı değil ve güçlü, açık sözlü bir dil ve renkli metaforlar için bir zevki var.

Peter'ın ilaç endüstrisini mafyayla karşılaştırmaktaki ısrarı, bazı, belki de birçok insan bu kitabı okumaktan vazgeçebilir, ancak kitaptan yüz çevirenler, dünya hakkında önemli bir şeyi anlamak için önemli bir fırsatı kaçıracaklar - ve şok olacaklar. .

Peter kitabını Danimarka Romatoloji Derneği'nin kendisinden ilaç endüstrisi ile işbirliği teması hakkında konuşmasını nasıl istediğine dair bir hikayeyle bitiriyor. BU KADAR zararlı mı? Orijinal başlık, ilaç endüstrisi ile işbirliği idi. zararlı mı ama toplum bunu çok güçlü buldu. Peter konuşmasına toplantının sponsorlarının 'suçlarını' sıralayarak başladı. Roche yasadışı yollardan eroin satarak büyümüştü. Abbot, Peter'ın uyuşturucu düzenleyicilerinin sonunda bir zayıflama hapının tehlikeli olduğunu gösteren yayınlanmamış denemelerine erişimini engelledi. UCB, deneme verilerini çok gizlerken, Pfizer Gıda ve İlaç İdaresi'ne yalan söyledi ve dört ilacın etiket dışı kullanımını teşvik ettiği için Amerika Birleşik Devletleri'nde 2.3 milyar dolar para cezasına çarptırıldı. Peter, son sponsor olan Merck'in bir artrit ilacı etrafındaki aldatıcı davranışlarıyla binlerce hastanın ölümüne neden olduğunu söyledi.

Sponsorların öfkeden kudurduğu ve organizatörlerin son derece utandığı bir toplantıda olduğunuzu hayal edebilirsiniz. Peter, bir meslektaşının 'doğrudan yaklaşımım belirsiz olan bazı insanları uzaklaştırmış olabileceğini' hissettiğini söylediğini aktarıyor. Ancak izleyicilerin çoğu meşguldü ve Peter'ın görüşlerinde meşruiyet gördü.

Göğüs kanseri ölümlerini önlemek için rutin mamografiyi coşkuyla destekleyen birçok kişi sponsorlarla empati kurabilir - çünkü Peter onları eleştirdi ve mamografiyle ilgili deneyimlerini anlatan bir kitap yayınladı. Benim için önemli olan nokta, Peter'ın araştırmalarına başladığında rutin mamografiyi eleştiren birkaç kişiden biri olması, ancak -ona yapılan yoğun saldırılara rağmen- büyük ölçüde haklı çıkması.

Danimarka makamları tarafından kanıtlara bakması istendiğinde mamografi hakkında özel bir görüşü yoktu, ancak kısa sürede kanıtların çoğunun kalitesiz olduğu sonucuna vardı. Genel sonucu, rutin mamografinin bazı hayatları kurtarabileceğiydi, ancak durumun meraklılarının söylediğinden çok daha az olmasına rağmen, birçok yanlış pozitifler pahasına, kadınlar hiçbir faydası olmayan invaziv ve endişe yaratan prosedürler ve zararsız kanserlerin aşırı teşhisi. Rutin mamografi ile ilgili müteakip tartışmalar acı ve düşmanca olmuştur, ancak Peter'ın görüşü şimdi ortodoks görüş olarak adlandırılabilir. Konuyla ilgili kitabı, bilim adamlarının inançlarını desteklemek için kanıtları nasıl çarpıttığını ayrıntılı bir şekilde gösteriyor.

Bilimin nesnel robotlar değil, insanlar tarafından yürütüldüğünü ve bu nedenle birçok insan hatasına eğilimli olacağını uzun zamandır fark ettim, ancak Peter'ın mamografi hakkındaki kitabındaki hikayeler beni şok etti.

Bu kitabın çoğu aynı zamanda şok edici ve benzer bir şekilde: belirli argümanları geliştirmek için bilimin nasıl yozlaştırılabileceğini ve paranın, kârın, işlerin ve itibarın en güçlü yozlaştırıcılar olduğunu gösteriyor.

Peter, bazı ilaçların büyük faydalar sağladığını kabul ediyor. Bunu bir cümleyle yapıyor: 'Kitabım, enfeksiyonları, kalp hastalıklarını, bazı kanserleri ve tip 1 diyabet gibi hormon eksikliklerini tedavi etmedeki büyük başarılarımız gibi ilaçların bilinen yararları hakkında değil.' Bazı okuyucular bunun yetersiz olduğunu düşünebilir, ancak Peter bunun tüm ilaçları keşfetme, üretme, pazarlama ve düzenleme sisteminin başarısızlıkları hakkında bir kitap olduğu konusunda çok net. Faydaları hakkında bir kitap değil.

Bu kitabı okuyanların çoğu, Peter'ın uyuşturucu endüstrisinin faaliyetlerinin organize suç teşkil ettiğini öne sürerek haddini aşıp aşmadığını soracaktır. Organize suçun özellikleri, haraç alma, ABD yasalarında şantaj, dolandırıcılık, federal uyuşturucu suçları, rüşvet, zimmete para geçirme, adaleti engelleme, kanun yaptırımını engelleme, tanıkları kurcalama dahil olmak üzere belirli suç türlerine tekrar tekrar katılma eylemi olarak tanımlanır. ve siyasi yolsuzluk. Peter, ilaç şirketlerinin bu suçların çoğundan suçlu olduğu iddiasını desteklemek için çoğu ayrıntılı kanıtlar sunar.

Ve sektörü Mafya veya mafya ile karşılaştıran ilk kişi değil. Pfizer'in eski başkan yardımcısından alıntı yapıyor:

Şirketlerin milyarlarca para cezasına çarptırıldığı durumlarda, endüstri kesinlikle ABD Adalet Bakanlığı'na birçok kez zarar verdi. Peter ilk 10 şirketi ayrıntılı olarak açıklıyor, ancak çok daha fazlası var. Ayrıca, yasaları çiğnemek ve para cezalarını ödemekle elde edilecek büyük kazançlar olduğunu hesaplayarak defalarca suç işledikleri de doğru. Cezalar, ısı, ışık ve kira ödemek gibi 'iş yapmanın bedeli' olarak düşünülebilir.

Pek çok insan endüstri tarafından öldürüldü, mafya tarafından öldürüldüğünden çok daha fazlası.

Gerçekten de her yıl yüz binlerce kişi reçeteli ilaçlarla öldürülüyor. Çoğu kişi bunu neredeyse kaçınılmaz olarak görecek çünkü ilaçlar kendilerini öldüren hastalıkları tedavi etmek için kullanılıyor. Ancak bir karşı argüman, genellikle uyuşturucuların arkasındaki kanıtların ciddi şekilde çarpıtılması nedeniyle uyuşturucuların yararlarının abartıldığıdır; bu, endüstriye güvenle atfedilebilecek bir 'suç'tur.

Büyük doktor William Osler, tüm ilaçların denize atılmasının insanlık için iyi ve balıklar için kötü olacağını ünlü bir şekilde söyledi. 20. yüzyılın ortalarında penisilin, diğer antibiyotikler ve diğer birçok etkili ilaca yol açan terapötik devrimden önce konuşuyordu, ancak Peter onunla aynı fikirde olmaya yaklaşıyor ve çoğu psikoaktif ilaç olmadan daha iyi olacağımızı düşünüyor. faydaların küçük, zararların önemli olduğu ve reçeteleme düzeyinin büyük olduğu durumlarda. Peter'ın kitabının çoğu, uyuşturucu endüstrisinin, uyuşturucuların yararlarını öne çıkarmak ve zararlarını önemsiz göstermek için bilimi sistematik olarak yozlaştırdığı iddiasını geliştirmeye ayrılmıştır. Çok yüksek sayısal okuryazarlığı ve ayrıntı tutkusu olan bir epidemiyolog olarak, klinik çalışmaları eleştirmede dünya lideri olması için, Peter burada çok sağlam bir zeminde. Bu yolsuzluğu göstermek için New England Journal of Medicine'nin eski editörleri de dahil olmak üzere birçok kişiye katılıyor. Endüstrinin doktorları, akademisyenleri, dergileri, profesyonel ve hasta organizasyonlarını, üniversite bölümlerini, gazetecileri, düzenleyicileri ve politikacıları nasıl satın aldığını da gösteriyor. Bunlar mafya yöntemleri.

Kitap, doktorların ve akademisyenlerin suçlamaktan kaçınmasına izin vermiyor. Gerçekten de, ilaç şirketlerinin hissedarlar için finansal getirileri maksimize etme konusunda kendilerinden bekleneni yaptıkları iddia edilebilir, ancak doktorların ve akademisyenlerin daha yüksek bir çağrıya sahip olması gerekiyor. Şirketlerin doktorlara ödeme beyan etmelerini gerektiren yasalar, doktorların çok yüksek oranlarının ilaç endüstrisine borçlu olduğunu ve birçoğuna şirketlere danışmanlık yapmak veya onlar adına görüşme yapmak için altı haneli meblağlar ödendiğini gösteriyor. Bu 'kilit kanaat önderlerinin' satın alındığı sonucuna varmak zor. Onlar endüstrinin 'kiralık silahları'.

Ve mafyada olduğu gibi, endüstri aleyhine bilgi uçuran veya kanıt sunan herkesin vay haline. Peter, muhbirlerin takip edildiğine dair birkaç hikaye anlatır ve John le Carré'nin uyuşturucu şirketinin acımasızlığını anlatan romanı, en çok satan ve başarılı bir Hollywood filmi oldu.

Bu nedenle, ilaç endüstrisini mafyayla karşılaştırmak tamamen hayal ürünü değil ve halk, uyuşturucu kullanma hevesine rağmen, ilaç endüstrisi hakkında şüpheci. Danimarka'da yapılan bir ankette halk, uyuşturucu endüstrisini güvendikleri sektörler arasında ikinci sıraya koydu ve ABD'de yapılan bir anket, endüstriyi tütün ve petrol şirketlerinde en alt sıralarda sıraladı. Doktor ve yazar Ben Goldacre, Bad Pharma adlı kitabında, doktorların ilaç endüstrisi ile halkın tam olarak anladıklarında tamamen kabul edilemez olarak göreceği bir ilişkiyi 'normal' olarak görmeye başladıkları yönündeki ilginç düşünceyi gündeme getiriyor. Britanya'da doktorlar, yollarının ne kadar yozlaştığını görmedikleri için gazetecileri, Parlamento üyelerini ve bankacıları rezil edebilirler. Şu anda halk doktorlara güvenme ve ilaç şirketlerine güvenmeme eğiliminde.

Peter'ın kitabı tamamen problemlerle ilgili değildir. Bazılarının gerçekleşmesi diğerlerinden daha olası olan çözümler önerir. İlaç şirketlerinin kamulaştırılması pek olası görünmese de, ilaçların ruhsatlandırılması için kullanılan tüm verilerin kullanıma sunulması muhtemeldir. Düzenleyicilerin bağımsızlığı artırılmalıdır. Bazı ülkeler, ilaçların kamu sektörü kuruluşları tarafından daha fazla değerlendirilmesini teşvik etmeye cazip gelebilir ve ilaç şirketleri ile doktorlar, profesyonel ve hasta kuruluşları ve dergiler arasındaki mali bağları ifşa etme hevesi yayılmaktadır. Elbette çıkar çatışmalarının yönetimi iyileştirilmelidir. Pazarlama daha da kısıtlanabilir ve doğrudan tüketici reklamlarına karşı direnç güçleniyor.

İlaç endüstrisini eleştirenlerin sayısı, saygınlığı ve şiddeti artıyor ve Peter, endüstriyi organize suçla karşılaştırmada hepsini geride bıraktı. Umarım kimse bu kitabı okumaktan onun karşılaştırmasının cüretkarlığıyla vazgeçmeyecektir ve belki de mesajın açık sözlülüğü değerli reformlara yol açacaktır.

Richard Smith, doktor

Haziran 2013

--------------------------------

DRUMMOND RENNIE'NIN ÖNSÖZÜ

Kanıta dayalı öfke

İlaç şirketlerinin bilimsel süreci nasıl saptırdığı ve muazzam zenginliklerini kullanarak, çoğu zaman yardım ettiklerini iddia ettikleri hastaların çıkarlarına karşı çalıştıkları hakkında yüzlerce bilimsel araştırma raporu ve yazılmış birçok kitap var. Ben de kazıklara katkıda bulundum. Peki bu kitabı yeni ve dikkatinizi çekmeye değer kılan nedir?

Cevap basit: Yazarın eşsiz bilimsel yetenekleri, araştırması, bütünlüğü, doğruluğu ve cesareti. Gøtzsche'nin deneyimi eşsizdir. İlaç şirketlerinin satışında, doktorlara ilaç satan bir ilaç şirketi temsilcisi veya ürün müdürü olarak çalıştı. Kendisi bir doktor ve tıp araştırmacısıdır ve Nordic Cochrane Merkezi'nin başkanı olarak yüksek bir itibar kazanmıştır. Bu nedenle, önyargı hakkında konuştuğunda, görüşlerini, hakemli dergilerde yayınlanan onlarca yıllık dikkatli araştırmalara dayandırıyor. Önyargı istatistiklerini ve klinik deneylerin raporlarını analiz etme tekniklerini derinden anlıyor. Kesin kriterler kullanarak, ilaçların ve testlerin gerçek etkinliğini ortaya çıkarmak için, klinik araştırma raporlarının sistematik ve titiz bir şekilde gözden geçirilmesi ve meta-analizinin geliştirilmesinde ön saflarda yer almıştır.

Bu yüzden Gøtzsche'nin gerçekleri doğru bildiğine güveniyorum. Güvenim, sağlam kanıtlara ve ilaç firmasının klinik araştırmacı meslektaşlarım ve halk üzerindeki etkilerinin sonuçlarıyla mücadele eden birkaç on yılı aşkın deneyimime dayanmaktadır. Ayrıca Gøtzsche'ye güveniyorum çünkü bağımsız bilgi sahibi olduğum olaylar hakkında yazdığında onun doğru olduğunu biliyorum.

Gøtzsche'nin anlattıklarına güvenmek için son nedenim, çok büyük bir tıbbi klinik dergisinde editör olarak kendi işimle ilgili. Yazılı raporu bir araştırma kurumundan geldiği için ilk inceleyebilen editörlerdir. Editörler veya hakemleri, dergilerine gönderilen yazılarda yanlılık sorunlarını tespit eder ve şikayet ve iddialar editörlere yönlendirilir.

Ticari olarak desteklenen araştırmacıların ve onların sponsorlarının etik olmayan davranışlarını ortaya koyan, tekrarlanan ve genellikle öfkeli başyazılar yazdım. Benim de iyi tanıdığım en az üç editör, Dr. Jerome Kassirer ve Marcia Angell (The New England Journal of Medicine) ve Richard Smith (British Medical Journal), sorunun büyüklüğünden duydukları dehşeti dile getirdikleri kitaplar yazdılar. British Medical Journal'dan Fiona Godlee gibi diğer editörler, paranın yozlaştırıcı etkisi ve hastaların tedavisini nasıl önyargılı hale getirdiği ve maliyetleri nasıl artırdığı konusunda etkili yazılar yazdılar.

Gøtzsche'nin tüm gerçeklerine kefil olduğumu iddia etmiyorum - bu bir önsöz, bir denetim değil - ama verdiği genel tablo çok tanıdık. Gøtzsche abartılı konuşuyor gibi görünse de, kendi iç karartıcı deneyimlerim ve kişisel olarak tanıdığım tıp editörleri ve araştırmacıların deneyimleri bana onun haklı olduğunu söylüyor.

Yargıçlardan oluşan bir dinleyici topluluğuna verdiğim bir konferansta, klinik araştırmacıların ve hukuk mesleğinin, biri yasal ve diğeri bilimsel olmak üzere iki tür süreç için aynı kelimeyi, 'deneme'yi kullandıklarını kaydettim. Kendi mesleğim adına konuşmak gerekirse, yasal 'yargıların' genellikle daha adil bir şekilde kurulduğunu ve klinik araştırmalardan daha sağlam bir etik temele dayandığını kabul etmem gerekiyordu. (Gøtzsche bunu burada alıntılıyor.)

Gøtzsche'nin devrim için önerileri ve çağrıları var. Bana göre, denemelerin performans ve değerlendirmesini, denemelerin finansmanından tamamen ayırmadıkça hiçbir şey yardımcı olmaz. Tedavilerimizi klinik denemelerin sonuçlarına dayandırıyoruz, bu nedenle sonuçlar bir ölüm kalım meselesidir. Kendilerinin denemelere girmesine izin veren hastalar, fedakarlıklarının insanlığa fayda sağlamasını bekler. Beklemedikleri şey, sonuçlarının ticari sır olarak saklanması ve manipüle edilmesidir. Bu sonuçlar bir kamu malıdır ve endüstri tarafından ödenen ve herkese açık olan vergiler kullanılarak hükümet tarafından finanse edilmelidir. Haliyle, ABD'de ilaç şirketlerinin projelerini değerlendirmek için ajansa, FDA'ya ödeme yaptığı ironik bir durumla karşı karşıyayız. Ajansın düzenlemesi gereken sektör tarafından ele geçirilmiş olması şaşırtıcı mı?

Devrim? Götzsche haklı. Geçmişteki sayısız hatadan dolayı şimdiki karmaşaya düştük ve bunların çoğunu ayrıntılı envanterinde anlatıyor. Klinik bilim adamlarının, kurumlarının ve bilimlerini yayınlayan dergilerin editörlerinin, onlara ödeme yapan pazarlamacılar tarafından ne kadar kapsamlı bir şekilde yakalandıklarını anlamadaki başarısızlıklarını içerir. Endüstrinin onlarca yıllık kendi kendini idare etmesini ortadan kaldırmanın bir devrim olacağına inanıyorum.

Umarım bu kitabı okur ve kendi sonuçlarına ulaşırsın. Bana ait? Gøtzsche akademinin ve endüstrinin davranışlarına kızgınsa, buna hakkı var. İhtiyaç duyulan şey, Gøtzsche'nin kanıta dayalı öfkesinden daha fazlası.

Drummond Rennie, doktor

Haziran 2013

YAZAR HAKKINDA

Profesör Peter C Gøtzsche, 1974'te biyoloji ve kimya alanında Master of Science ve 1984'te doktor olarak mezun oldu. İç hastalıkları uzmanıdır; 1975-83 yılları arasında ilaç endüstrisinde ve 1984-95 yılları arasında Kopenhag'daki hastanelerde klinik deneyler ve düzenleyici işler ile çalıştı. 1993 yılında The Cochrane Collaboration'ı kurdu ve aynı yıl The Nordic Cochrane Center'ı kurdu. 2010 yılında Kopenhag Üniversitesi'nde Klinik Araştırma Tasarımı ve Analizi profesörü oldu.

Peter Gøtzsche, 'büyük beş'te (BMJ, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine ve New England Journal of Medicine) 50'den fazla makale yayınladı ve bilimsel çalışmalarına 10.000'den fazla atıf yapıldı.

Peter Gøtzsche istatistik ve araştırma metodolojisine ilgi duymaktadır. Araştırmaların iyi raporlanması için kılavuzlar yayınlayan birkaç grubun üyesidir ve randomize araştırmalar için CONSORT (www.consort-statement.org), gözlemsel çalışmalar için STROBE (www.strobe-statement.org), sistematik araştırmalar için PRISMA'nın ortak yazarlarından biridir. incelemeler ve meta-analizler (www.prisma-statement.org) ve deneme protokolleri için SPIRIT (www.spirit-statement.org). Peter Gøtzsche, Cochrane Methodology Review Group'ta editördür.

1 - GİRİŞ

Daha önce birçok can alan bulaşıcı ve paraziter hastalıkların büyük salgınları artık çoğu ülkede kontrol altında. AIDS, kolera, sıtma, kızamık, veba ve tüberkülozu nasıl önleyip tedavi edeceğimizi öğrendik ve çiçek hastalığını ortadan kaldırdık. AIDS ve sıtmadan ölenlerin sayısı hâlâ çok yüksek, ama bu onlarla nasıl başa çıkacağımızı bilmediğimiz için değil. Bunun daha çok gelir eşitsizlikleri ve düşük gelirli ülkelerdeki insanlar için hayat kurtaran ilaçların aşırı maliyeti ile ilgisi var.

Ne yazık ki, şimdi her ikisi de son derece ölümcül olan iki insan yapımı salgından, tütün ve reçeteli ilaçlardan muzdaribiz. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da,

ilaçlar, kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü önde gelen ölüm nedenidir.

Bu kitapta bunun neden böyle olduğunu ve bu konuda ne yapabileceğimizi açıklayacağım. Uyuşturucu ölümleri bulaşıcı bir hastalık, kalp hastalığı veya çevre kirliliğinin neden olduğu bir kanser olsaydı, bununla mücadele etmek için para toplayan sayısız hasta savunucusu grubu ve geniş kapsamlı siyasi girişimler olurdu. Bunu anlamakta güçlük çekiyorum – uyuşturucu olduğu için insanlar hiçbir şey yapmıyor.

Tütün ve ilaç endüstrilerinin çok ortak noktası var. İnsan yaşamının ahlaki açıdan tiksindirici bir şekilde göz ardı edilmesi normdur. Tütün şirketleri, savunmasız düşük ve orta gelirli ülkelerde satışlarını artırdıkları için gurur duyuyor ve hiçbir ironi veya utanç izi olmadan, Imperial Tobacco'nun yönetim ekibi 2011 yılında yatırımcılara İngiltere merkezli şirketin Altın Ödül derecesi kazandığını bildirdi. bir kurumsal sorumluluk endeksinde.1 Tütün şirketleri, Lancet'in 'satmak, bağımlılık yapmak ve öldürmek, kesinlikle insanoğlunun icat edebileceği en acımasız ve yozlaşmış iş modeli' olarak tanımladığı 'işimizi geliştirmek için birçok fırsat' görüyor.1

Tütün yöneticileri, ölümü pazarladıklarını biliyorlar ve ilaç şirketi yöneticileri de öyle.

Tütünün büyük bir katil olduğu gerçeğini gizlemek artık mümkün değil, ancak ilaç endüstrisi, uyuşturucularının da büyük bir katil olduğunu gizlemek konusunda şaşırtıcı derecede başarılı oldu. Bu kitapta ilaç şirketlerinin, hem araştırma hem de pazarlamada hileli davranışlarla ve gerçeklerle karşı karşıya kaldıklarında kesin olarak inkar ederek, ilaçlarının ölümcül zararlarını kasten nasıl gizlediklerini anlatacağım. Tıpkı 1994'teki ABD Kongresi'ndeki bir duruşmada, her ne kadar onlarca yıldır bunun bir yalan olduğunu bilmelerine rağmen, nikotinin bağımlılık yapmadığına dair ifade veren baş tütün yöneticileri gibi.2 ABD tütün devi Philip Morris, bir araştırma şirketi kurdu. yan dumanın tehlikeleri, ancak 800'den fazla bilimsel rapor üretilmesine rağmen hiçbiri yayınlanmadı.2

Her iki endüstri de kiralık silah kullanıyor. Sağlam araştırmalar bir ürünün tehlikeli olduğunu gösterdiğinde, bunun tersini söyleyen çok sayıda standart altı çalışma üretilir, bu da kamuoyunun kafasını karıştırır çünkü – gazetecilerin size söyleyeceği gibi – 'araştırmacılar aynı fikirde değildir'. Bu şüphe endüstrisi, insanları zararları görmezden gelme konusunda çok etkili; insanlar ölmeye devam ederken endüstri zaman satın alıyor.

Bu yolsuzluktur. Yolsuzluğun birçok anlamı vardır ve benim genel olarak bundan anladığım, kendi sözlüğümde nasıl tanımlandığı, yani ahlaki çürümedir. Başka bir anlam da rüşvettir; bu, aksi takdirde sağlanamayacak veya en azından bu kadar hızlı olmayacak bir hizmet için genellikle nakit olarak yapılan gizli bir ödeme anlamına gelebilir. Bununla birlikte, göreceğimiz gibi, sağlık hizmetlerindeki yolsuzluğun, tıp mesleğinin önemli bir bölümüne para teslim etme bahanesinden başka bir şey olmayan, görünüşte asil bir faaliyet için yapılan ödemeler de dahil olmak üzere birçok yüzü vardır.

Aldous Huxley'in 1932 tarihli Cesur Yeni Dünya romanındaki karakterler, hayatlarını kontrol altına almak ve rahatsız edici düşüncelerden uzak tutmak için her gün Soma hapları alabilirler. Amerika Birleşik Devletleri'nde, TV reklamları halkı tam olarak aynısını yapmaya teşvik ediyor. Kontrollerini yeniden kazanan ve hap alır almaz mutlu görünen mutsuz karakterleri tasvir ederler.3 Huxley'in en çılgın hayallerinin yerini çoktan almış durumdayız ve uyuşturucu kullanımı hâlâ artıyor. Örneğin Danimarka'da o kadar çok ilaç kullanıyoruz ki, hasta ya da sağlıklı her vatandaş, beşikten mezara kadar her gün 1,4 yetişkin dozda bir ilaçla tedavi görüyor. Pek çok uyuşturucu hayat kurtarıcı olsa da, toplumlarımıza bu kadar ilaç vermenin zararlı olduğundan şüphe duyulabilir ve bunun gerçekten böyle olduğunu belgeleyeceğim.

Bu kadar çok ilaç almamızın asıl nedeni ilaç firmalarının uyuşturucu satmamaları, uyuşturucu hakkında yalanlar satmaları. Açıkça yalanlar - incelediğim tüm durumlarda - ifadelerin yanlış olduğu kanıtlandıktan sonra devam etti. Uyuşturucuyu hayattaki her şeyden çok farklı kılan şey budur. Bir araba veya ev almak istersek, bunun iyi mi yoksa kötü mü olduğuna kendimiz karar verebiliriz, ancak bize bir uyuşturucu teklif edilirse böyle bir olasılığımız yoktur. İlaçlar hakkında bildiğimiz hemen hemen her şey, şirketlerin bize ve doktorlarımıza söylemeyi seçtikleridir. Belki de bir yalanla ne demek istediğimi açıklamalıyım. Yalan, doğru olmayan bir ifadedir, ancak yalan söyleyen bir kişi mutlaka yalancı değildir. Uyuşturucu satıcıları birçok yalan söylerler, ancak şirketteki üstleri tarafından genellikle gerçeği kendilerinden saklayan (ve bu nedenle yalancıdırlar) aldatılırlar. gördüğüm kadarıyla). Ahlak filozofu Harry Frankfurt, On Bullshit adlı güzel kitabında, kültürümüzün göze çarpan özelliklerinden birinin, yalan söylemekten kaçındığını düşündüğü çok fazla saçmalık olduğunu söylüyor.

Kitabım, enfeksiyonları, kalp hastalıklarını, bazı kanserleri ve tip 1 diyabet gibi hormon eksikliklerini tedavi etmedeki büyük başarılarımız gibi ilaçların iyi bilinen yararları hakkında değil. Kitap, radikal reformlara ihtiyaç duyan yaygın suç, yolsuzluk ve iktidarsız ilaç düzenlemelerinin neden olduğu genel bir sistem arızasını ele alıyor. Bazı okuyucular kitabımı tek taraflı ve polemik bulacaktır, ancak sosyal kontrolden çıkmış bir sistemde neyin iyi gittiğini tanımlamanın pek bir anlamı yoktur. Bir kriminolog, soyguncularla ilgili bir araştırma yaparsa, hiç kimse, pek çok soyguncunun iyi birer aile adamı olduğuna dair 'dengeli' bir açıklama beklemez.4

Sistemin kontrolden çıktığını düşünmüyorsanız, lütfen bana e-posta gönderin ve uyuşturucuların neden dünyanın en çok uyuşturucu kullanan bölümünde üçüncü önde gelen ölüm nedeni olduğunu açıklayın. Böylesine ölümcül bir salgına yeni bir bakteri veya virüs, hatta yüzde biri neden olmuş olsaydı, onu kontrol altına almak için elimizden gelen her şeyi yapardık. Trajedi şu ki, uyuşturucu salgınımızı kolayca kontrol altına alabilirdik, ancak değişiklik yapma gücüne sahip politikacılarımız neredeyse hiçbir şey yapmıyor. Harekete geçtiklerinde, genellikle işleri daha da kötüleştirirler, çünkü endüstri tarafından o kadar yoğun bir şekilde lobi faaliyeti yürütürler ki, kitabın her bölümünde çürüteceğim tüm cezbedici efsanelerine inanmaya başladılar.

Sağlık sistemimizin temel sorunu, onu yönlendiren mali teşviklerin ilaçların akılcı, ekonomik ve güvenli kullanımını ciddi şekilde engellemesidir. İlaç endüstrisi bu konuda başarılı oluyor ve sıkı bilgi kontrolü uyguluyor. Uyuşturucularla ilgili araştırma literatürü, hatalı tasarımlar ve analizler, denemelerin ve verilerin seçici olarak yayınlanması, istenmeyen sonuçların bastırılması ve hayalet yazılı makaleler içeren denemeler yoluyla sistematik olarak çarpıtılmaktadır. Hayalet yazarlar, makaleye çok az katkıda bulunmuş veya hiç katkıda bulunmamış olmalarına rağmen, 'yazar' olarak etkili doktorları olan gazetelerde kimliklerini açıklamadan kiralık yazılar yazarlar. Bu bilimsel suistimal uyuşturucu satıyor.

Diğer endüstrilerle karşılaştırıldığında, ilaç endüstrisi, Sahte İddialar Yasası uyarınca ABD federal hükümetinin en büyük dolandırıcısıdır.5 Genel halk, ilaç endüstrisinin ne anlama geldiğini biliyor gibi görünüyor. 5000 Danimarkalıdan kendilerine duydukları güven açısından 51 endüstriyi sıralamalarını isteyen bir kamuoyu yoklamasında, ilaç endüstrisi sondan ikinci sırada geldi, yerini yalnızca otomobil tamir şirketleri aldı.6 ABD'de yapılan bir ankette de uyuşturucu endüstrisi en altta yer aldı. , tütün ve petrol şirketleriyle birlikte.7 Başka bir ankette, ABD vatandaşlarının %79'u 1997'de ilaç endüstrisinin iyi bir iş çıkardığını söylerken, bu oran 2005'te %21'e8 düştü,8 kamu güveninde olağanüstü hızlı bir düşüş.

Bu arka planda, hastaların doktorlarının onlar için reçete ettiği ilaçlara büyük güven duymaları biraz çelişkili görünüyor. Ama eminim ki hastaların ilaçlarına güvenmelerinin nedeni, doktorlarına duydukları güveni reçete ettikleri ilaçlara yansıtmalarıdır. Hastalar, doktorları hastalıklar, insan fizyolojisi ve psikolojisi hakkında çok şey bilseler de, ilaç endüstrisi tarafından özenle hazırlanıp giydirilmeyen ilaçlar hakkında çok ama çok az şey bildiklerinin farkında değiller. Ayrıca, doktorlarının kendileri için belirli ilaçları seçmek için kendi çıkarlarına hizmet eden nedenleri olabileceğini veya doktorlar onlara katkıda bulunmasaydı ilaç endüstrisi tarafından işlenen suçların çoğunun mümkün olmayacağını bilmiyorlar.

Sistemleri değiştirmek zordur ve genellikle iyi niyetli insanların kötü şeyler yapmasına neden olsa da, hatalı bir sistemle yaşamak zorunda olan insanların bundan en iyi şekilde yararlanmaya çalışmaları şaşırtıcı değildir. Ancak, ilaç endüstrisindeki üst düzey birçok insan, doktorlara, hastalara, düzenleyicilere ve yargıçlara kasten yalan söyledikleri için bu şekilde mazur görülemez.

Bu kitabı, amirlerinin tekrar eden suç eylemleri ve bunların hastalar ve ulusal ekonomiler için zararlı sonuçları konusunda benim kadar dehşete düşen, ilaç endüstrisinde çalışan birçok dürüst insana adıyorum. Bu içerdekilerden bazıları bana, üst düzey patronlarının hapse gönderilmesini dileyeceklerini söylediler, çünkü bu tehdit onları suç işlemeye devam etmekten caydırabilecek tek şey.

Referanslar

Referanslar için tıklayınız

2 - İÇERİDEN İTİRAFLAR

Annem, 'Her gün iki vitamin hapı almalısın, yeşil ve kırmızı olanı,' dedi. Daha sekiz yaşındaydım ama sordum,

'Neden?'

"Çünkü onlar senin için iyi." 'Nereden biliyorsunuz?'

"Çünkü büyükbabam öyle diyor."

Tartışmanın sonu. Büyükbabanın çok fazla yetkisi vardı. O bir pratisyen hekimdi ve zekiydi ve bu nedenle haklıydı. Tıp okurken bir keresinde ona, 50 yılda ne kadar ilerleme olduğunu görmek için kendiminkiyle karşılaştırabileceğim bazı ders kitaplarını bağışlayıp ayırmadığını sordum. Cevabı beni hayrete düşürdü. Kalifiye olduktan kısa bir süre sonra tüm kitaplarını daha genç öğrencilere bağışlamıştı. İçlerinde ne olduğunu bildiği için onlara ihtiyacı olmadığını hissetti!

Büyükbabama ve onun muhteşem hafızasına büyük saygım vardı ama genlerimde şüphecilik var. Hapların benim için iyi olduğundan nasıl bu kadar emin olabiliyordu? Ayrıca, şeker kaplı olmasına rağmen hapların tadı ve kokusu kötüydü; şişeleri açmak eczaneye girmek gibi geldi.

Hapları düşürdüm ve annem kuşkusuz neden bu kadar uzun sürdüğünü anladı ama beni onları yemeye zorlamadı.

1950'lerin sonlarında, o zamanlar her şey çok basit görünüyordu. Vitaminler hayatta kalmamız için gerekli olduğundan, gelişmek için ihtiyacımız olanı yeterince aldığımızdan emin olmak için vitamin hapları yemek iyi olmalıdır. Ancak biyoloji nadiren basittir. İnsanlar, milyonlarca yıl içinde, çevreye çok iyi adapte olan mevcut türlere dönüşmüştür. Bu nedenle, çeşitli bir diyet yersek, yeterli miktarda vitamin ve diğer mikro besinleri almayı bekleyebiliriz. Atalarımızdan bazıları çok az temel vitamin almış olsaydı, genlerini yeniden üretme şansları, vitamine daha az ihtiyaç duyan veya onu daha iyi emen insanlara göre daha az olurdu.

Enzimlerimizin çalışması için çinko ve bakır gibi temel minerallere de ihtiyacımız var. Ama çok fazla yutarsak sarhoş oluruz. Dolayısıyla insan vücudu hakkında bildiklerimize göre vitamin haplarının sağlıklı olması gerektiğini varsayamayız. Bu, tıbbi bir profilaktik müdahaleyle ilgili en eski anım ve vitaminlerin yararlı mı yoksa zararlı mı olduğunun anlaşılması yaklaşık 50 yıl sürdü. Antioksidanların (beta-karoten, A vitamini ve E vitamini) plasebo kontrollü çalışmalarının 2008 yılında gözden geçirilmesi, bunların genel mortaliteyi artırdığını göstermiştir.1

Başka bir çocukluk anısı, uyuşturucu pazarlamasının ne kadar zararlı ve aldatıcı olduğunu göstermektedir. Danimarka'daki genel olarak kötü hava nedeniyle, uzun tatilleri olan öğretmenler olan ailem her yaz güneye göç etti. Başlangıçta sadece Almanya ve İsviçre'ye, ancak orada bile yağan yağmurlu bazı şiddetli kötü hava olaylarından sonra, ki bu bir çadırda yaşarken pek eğlenceli değil, hedef kuzey İtalya oldu. Dedem, ishal olursak kullanmamız için bize Enterovioform (clioquinol) verdi. Bu ilaç 1934'te piyasaya sürüldü ve üzerinde çok az çalışılmıştı.2 Büyükbabamın bilmediği ve İsviçreli Ciba firmasının satıcısı tarafından söylenmediği şey, ilacın yalnızca protozoonların neden olduğu ishal üzerinde olası bir etkisi olduğuydu ( amip ve Giardia) ve Shigella bakterileri ve bu etkinin bile tartışılabileceği, çünkü hiçbir randomize çalışma ilacı plasebo ile karşılaştırmadı. Ayrıca, İtalya'da bu tür organizmalara maruz kalmamız olası değildi. Gezgin ishaline neredeyse her zaman Shigella dışındaki bakteriler veya virüsler neden olur.

Diğer pek çok pratisyen hekim gibi, bugünlerde bile büyükbabam uyuşturucu satıcılarının ziyaretlerini takdir ediyordu, ancak ilacın çok yaygın olarak kullanılmasına neden olan gölgeli pazarlamanın kurbanı olmuştu.3 Ciba, amipli dizanteri ile savaşmak için kliokinol pazarlamaya başladı,2 ancak şirket 1953'te kazançlı Japon pazarına girdiğinde, tüm dizanteri türleri için dünya çapında clioquinol'ü zorluyordu. İlaç nörotoksiktir ve 1970 yılına kadar 10.000 kişinin subakut miyelo-optik nöropati (SMON) geliştirdiği Japonya'da bir felakete neden olmuştur.2 SMON kurbanlarının ayaklarında, sonunda tamamen duyu kaybına ve ardından ayak ve bacaklarda felce dönüşen bir karıncalanma görülmüştür. . Diğerleri körlük ve diğer ciddi göz rahatsızlıklarından muzdaripti.

Daha sonra Ciba-Geigy ve Novartis olan Ciba, zararları biliyordu ama yıllarca sakladı.4 Japonya'daki felaket öğrenildiğinde şirket, SMON'un nedeninin clioquinol olamayacağını söyleyerek ilacı savunan açıklamalar yaptı. çünkü özünde çözünmezdi ve vücut tarafından emilemezdi.2 Ancak şirkete dava açan avukatlar, şirketin de bildiği gibi, ilacın gerçekten emilebileceğine dair rahatsız edici kanıtlar buldu. Daha 1944'te, clioquinol'ün mucitleri, hayvan çalışmaları ışığında, ilacın uygulanmasının sıkı bir şekilde kontrol edilmesi ve tedavinin 2 haftayı geçmemesi gerektiğini tavsiye ettiler.

1965'te İsviçreli bir veteriner, clioquinol ile tedavi edilen köpeklerin akut epileptik konvülsiyonlar geliştirdiğine ve öldüğüne dair bulgular yayınladı. Tahmin edin Ciba'nın buna yanıtı ne oldu? Ciba, İngiltere'de ilacın ambalajına hayvanlarda kullanılmaması gerektiğine dair uyarı yazdı!

1966'da iki İsveçli çocuk doktoru, clioquinol ile tedavi edilen ve ciddi şekilde görme bozukluğu çeken 3 yaşındaki bir çocuğu inceledi. Bulgularını tıbbi literatürde bildirdiler ve ayrıca Ciba'ya clioquinolün emildiğini ve optik sinire zarar verebileceğini bildirdiler. Japonya'daki felaket de dahil olmak üzere bu olayların dünya çapında pazarlama çabalarını sürdüren şirket üzerinde görünür bir etkisi olmadı. 1976'da, clioquinol, etkili olduğuna dair kanıt olmamasına rağmen, seyahat edenlerin ishalinin profilaksisi ve tedavisi için reçetesiz satılan bir ilaç olarak hala yaygın bir şekilde mevcuttu.3 35 ülkeden gelen prospektüsler, dozaj ve tedavi süresi bakımından geniş çeşitlilik gösterdi. , kullanım kontrendikasyonları, yan etkileri ve uyarıları; tam bir karmaşa.

1981'de Ciba-Geigy, Japon SMON kurbanlarına 490 milyon doların üzerinde ödeme yapmıştı, ancak şirket, felaketten 15 yıl sonra 1985'e kadar ilacı piyasadan çekmedi. Buna karşılık, Japon Sağlık Bakanlığı, 1970 yılında SMON trajedisinin arkasında clioquinolün olduğunun bilinmesinden 1 ay sonra ilacı yasakladı. Hikaye ayrıca, harekete geçmesi gereken ancak hiçbir şey yapmayan ilaç düzenleme kurumlarının çok yaygın bir başarısızlığını da gösteriyor.

Dedemin kullandığı ilaçlarla ilgili çocukluk anılarımın üçte biri kortikosteroidlerle ilgili. Yeni sentezlenen kortizon 1948 yılında Rochester, Minnesota'daki Mayo Clinic'te romatoid artritli 14 hastaya ilk kez verildiğinde, etki mucizeviydi.5 Sonuçlar o kadar çarpıcıydı ki, bazı insanlar romatoid artrit için bir tedavi bulunduğuna inandılar. Kortikosteroidler, astım ve egzama da dahil olmak üzere diğer birçok hastalık için oldukça etkilidir, ancak başlangıçtaki coşku, bunların da birçok ciddi yan etkileri olduğu keşfedildiğinde hızla uçup gitti.

1960'ların ortalarında, büyükbabam kalçasını kırdı ve kırık iyileşmedi. 2 yılını hastanede, bacağı büyük bir alçı içinde sırt üstü hareketsiz yatarak geçirdi. Kalça kırığı için bir çeşit rekor olmalı. Bana tam olarak ne söylediğini hatırlamakta güçlük çekiyorum, ancak sıkıntılarının nedeni, uzun yıllar kortikosteroidleri kötüye kullanmasıydı. İlacın o kadar çok iyi etkisi vardı ki, sağlıklı olsanız bile, gücünüzü artırmak ve neşelenmek için almaya değer olduğunu düşündü. Daha sonraki bölümlerde açıklayacağım gibi, öyle görünüyor ki, yasal ya da yasadışı bir uyuşturucuyla, doğal fiziksel performansımızı, ruh halimizi veya entelektüel kapasitemizi geliştiren 'hızlı bir düzeltme' hayali asla ölmez.

O zamanlar, büyük olasılıkla büyükbabamın bir ilaç satıcısı tarafından kortikosteroid almaya ikna edildiğini gördüm, çünkü satış görevlileri ilaçlarının zararları hakkında nadiren çok şey söylerken, faydalarını rutin olarak abartıyorlar ve ilaçları onaylanmamış endikasyonlar için de tavsiye ediyorlar. . Satışlar açısından, sağlıklı olanları ihtiyaç duymadıkları ilaçları tüketmeye ikna etmek gibisi yoktur.

Uyuşturucuyla ilgili tüm çocukluk anılarım olumsuz. Yararlı olması gereken ilaçlar bana zarar verdi. Araba tutması çekiyordum ve büyükbabam bana buna karşı bir ilaç verdi, kuşkusuz bir antihistamin, bu beni o kadar uykulu ve rahatsız etti ki, birkaç denemeden sonra hastalıktan daha kötü olduğuna karar verdim ve daha fazlasını almayı reddettim. Bunun yerine, kusmam gerektiğinde arabayı durdurmasını istedim.

Gençler değişkendir ve bir meslek seçmek zor olabilir. 15 yaşımdayken radyo tamircisi olmak için okulu bıraktım çünkü birkaç yıldır radyo amatörüydüm ve bundan etkilenmiştim. Yaz ortasında fikrimi değiştirdim ve spor salonuna başladım, şimdi lisansüstü bir elektrik mühendisi olacağıma ikna oldum, ama bu da uzun sürmedi. İlgimi 1960'ların sonlarında en popüler konulardan biri olan biyolojiye çevirdim; diğeri psikolojiydi. Her iki disiplinde de pek fazla iş olmadığını biliyorduk ama bu kadar önemsiz bir konuyu umursamadık.

Ne de olsa, geleneklerin alt üst olduğu ve dünyanın ayaklarımızın altına serildiği 1968'de öğrenci olduk. İyimserlikle köpürdük ve en önemli şey kişisel bir yaşam felsefesi bulmaktı. Sartre ve Camus'u okuduktan sonra, kişinin rutinlere, geleneklere veya başkalarının tavsiyelerine uymaması, kendi karar vermesi gerektiği fikrine katıldım. Yine fikrimi değiştirdim ve şimdi doktor olmak istedim.

Olduğu gibi, her iki eğitimi de aldım. Büyükannem ve büyükbabamla birçok tatil geçirdim ve bu ziyaretlerden biri beni hayatımı doktor olmak için harcamamam gerektiğine ikna etti. Büyükbabam okuldaki son yılımda beni ameliyatına davet etmişti. Kopenhag'ın zengin bir kesiminde bulunuyordu ve hastaların sunduğu sorunların çoğunun gerçekten rahatsız edecek bir şey olmadığını, can sıkıntısının bir yansıması olduğunu fark etmekten kendimi alamadım. Pek çok kadının yapacak çok az işi vardı, bir işi yoktu ve onlara eve bakmalarına yardım eden hizmetçileri vardı. Öyleyse, bekleme odasında düzenli olarak buluşan üç kadınla ilgili şakada olduğu gibi, nazik ve yakışıklı doktoru ziyaret etmeye ne dersiniz? Bir gün biri kaybolmuş ve diğerlerinden biri sonuncuya ne olduğunu sorar. 'Ah,' diye yanıtladı, 'hasta olduğu için gelemedi.'

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışma daha anlamlı görünüyordu ve sanki bir spor yarışmasıymış gibi eğitime koştum ve hayatımla ne yapacağımı hâlâ bilmediğimi fark ettim. Çalışmalarım sırasında herhangi bir araştırma yapmadığım veya işverenlerin benimle diğer 50 kişiden daha fazla ilgilenmesini sağlayacak başka girişimlerde bulunmadığım için iş bulma şansım düşüktü.

Çoğu insanın bu durumda yaptığı şey öğretmen olmaktı. Denedim ama olmadı. Geri dönmeden önce okuldan zar zor ayrıldım, tek fark şu anda öğretmen masasının diğer tarafında olmamdı. Öğrencilerimden çok daha büyük değildim ve bu gruba, ayrıca inanılmaz derecede sigara içen yeni öğretmenlerimden daha çok ait olduğumu hissettim. Pipo içmeyi öğrenebilsem de böyle bir iş için olgun değildim ve önümüzdeki 45 yıl boyunca yapacağım şeyin bu olduğunu kabul etmekte zorlandım. Hayatın başlamadan bitmesi gibi.

Başka bir öğretmenin gözetiminde öğretmeyi öğrenmeye çalıştığım 6 ay boyunca özellikle iki şey beni rahatsız etti. Biyolojide, harika ders kitapları olmasına rağmen ders kitaplarını pek kullanmadık. Artık, üniversitelerimizin ve genel olarak akademik hayatımızın dogmalardan, özellikle Marksizmden yoğun bir şekilde etkilendiği karanlık 1970'lerdeydik ve işlerin belki de farklı şekilde yapılabileceğine dair çok fazla soru sormak sağlıklı değildi. Danışmanım benden ders kitaplarını kullanmak yerine eğitim materyallerini kendim üretmemi istedi çünkü içinde yaşadığımız çağa uygun olması gerekiyordu. Bazıları bu yıllara yerinde olarak tarihin olmadığı dönem adını verdiler. Kendimi petrol endüstrisi ve kirlilik hakkında gazete makaleleri keserken buldum ve fotokopi makinesinde 'son dakika haberleri' özetlerimi bir araya getirerek sonsuz saatler geçirdim. Bu tür konuların ilginç veya alakalı olmadığını ima etmek istemiyorum, ama benim konumum milyarlarca yıl öncesine dayanan biyolojiydi, peki neden dün olan bir şeye bu huzursuz vurgu?

Diğer sorun, pedagojide hakim olan modaydı; bu, her dersten önce, hangi öğrenme hedeflerini, alt hedefleri, bunlara nasıl ulaşacağımı vb. özetleyen ayrıntılı bir plan yazmam gerektiğini dikte etti. Her dersten sonra. Ders Performansımı analiz etmem ve tüm bu hedeflere ulaşıp ulaşamadığımı amirimle tartışmam bekleniyordu. Neyi başarmak istediğinizi önceden düşünmek ve daha sonra değerlendirmek elbette çok mantıklı, ama o kadar çok şey vardı ki ben muhasebeci biri olmadığım için beni tüketti. Ben de kimya dersi verdim ve özellikle bu konuda katı şablon aşırıya kaçmış gibi geldi. İnsanlara kimyasal maddelerin neden ve nasıl tepki verdiğini öğretmek basittir. Matematikte olduğu gibi, insanların öğrenmesi gereken bazı gerçekler ve ilkeler vardır ve eğer öğrenmek istemezlerse, ya da öğrenemez, öğretmenin yapabileceği pek bir şey yoktur. Bir piyano öğretmeninin verdiği her müzik dersinden önce benzer şekilde ayrıntılı şemalar oluşturmasının beklendiğini ve sonrasında kendini değerlendirdiğini düşünün. Eminim hızla kaçardı.

Süpervizörlerimle yaptığım seanslar bana spor salonundaki şiirleri yorumlamamızın istendiği Danca derslerini hatırlattı. Bu tür tahminlerde oldukça kötüydüm ve yazarların biz ölümlülerle iletişim kurmak istiyorlarsa akıllarında ne olduğunu daha net yazmamış olmaları beni rahatsız etti. Öğretim görevlisi, öğretmenlerin kullandığı şiirleri yorumlayan bir bilgin tarafından yazılmış bir el kitabı olan altın bir standarda sahip olduğu için çok daha iyi bir konumdaydı. Bu aslında eğlenceli. Sanat eleştirmenlerinin tabloları yorumladığını duydum ve daha sonra sanatçıya haklı olup olmadığı sorulduğunda güldü ve resimlerinde hiçbir şey ifade etmediğini, sadece resim yaptığını ve yaparken eğlendiğini söyledi. Pablo Picasso yıllar boyunca birçok farklı tarzda resim yaptı ve bir keresinde ne aradığı soruldu. Picasso yanıtladı: 'Ben aramam,

Öğrencilerime göre iyi yaptım ama amirlerime göre değil. Geçmeme izin verebilecekleri söylendi ama bir öğretmen olarak iş bulmamı zorlaştırabilecek bir değerlendirmeyle. Gerçekten öğretmen olmak isteyip istemediğimi düşünmeme bir şans vermek için beni başarısızlığa uğratmayı tercih ettiler. Bu, bir sınavda başarısız olduğum tek zaman, ancak bu akıllıca kararı verdikleri için son derece minnettarım. Yeni mesleğime çok az çaba sarf etmiştim. Üniversite yıllarım o kadar kolay geçmişti ki, benden daha başarılı hocaların aksine akşamları çalışmayı hayal etmemiştim. Öğretmenin bu kadar zor kabul edildiğini bilmiyordum. Daha sonra üniversitede 20 yıldan fazla bilim teorisi dersleri verdim.

Dedem, bir kimyager veya biyolog olarak birkaç iş başvurusunda bulunduktan ve alamadıktan sonra, ilaç endüstrisine girmemi önerdi. Üç başvuru gönderdim ve iki görüşmeye çağrıldım. İlk deneyimim gerçekten tuhaftı. Ofise girdiğimde neredeyse çocukluğumun vitamin haplarının kokusunu alabiliyordum. Benimle röportaj yapan adam tozlu bir görünüme sahipti ve kısmen keldi ve uzun bıyıkları onu bir Western filminde mükemmel bir karakter yapacaktı, kullanılmış arabasını satın alamayacağınız birine yılan yağı veya viski satıyordu. Aynı zamanda kadın iç çamaşırı veya parfüm satan biriyle ilişkilendirdiğim satıcı tipiydi. Şirketin adı bile eski modaydı. İkimizin de birbirimizin yanında rahatsız hissettiğimiz çok açıktı.

İkinci şirket modern ve çekiciydi. Bu, merkezi İsveç'te bulunan Astra Grubu'ydu. İşi aldım ve 7 hafta boyunca Södertälje ve Lund'da çoğunlukla insan fizyolojisi, hastalıkları ve ilaçları ile ilgili çeşitli kurslarda kaldım. Bir de 'Bilgi tekniği' dersi vardı, kurs liderine daha uygun bir şekilde 'Satış tekniği' olarak adlandırılması gerektiğini önermiştim. Önerim hakkında yorum yapmadı, ancak ders, doktorları, rakiplerinin ürünleri yerine şirketin ürünlerini kullanma sözü vermeye ve şirketin ilaçlarını yeni tip hastalara ve artan dozlarda kullanmaya söz vermeye yönlendirmekle ilgiliydi. . Her şey, bazılarımızın ekşiden gelecek olanlara kadar çeşitli doktorları oynadığı rol oyunları aracılığıyla öğrendiğimiz satışları artırmakla ilgiliydi.

Uyuşturucu kullanımını öğrendiğimde ilk düşüncem şu oldu: 'Tanrım, etrafta bu kadar çok ilaç olması ve her türlü rahatsızlık için bu kadar çok kullanılması şaşırtıcı. Bu kadar yoğun kullanımı haklı çıkaracak kadar etkili oldukları gerçekten doğru olabilir mi?'

Resmen uyuşturucu temsilcisi olarak adlandırılan bir uyuşturucu satıcısı olarak ilçemi gezdim ve pratisyen hekimleri, uzmanları ve hastane doktorlarını ziyaret ettim. hoşuma gitmedi Arkamda yüksek notlarla tam bir akademik eğitim aldım ama bazen bana kötü davranan doktorlarla konuştuğumda kendimi yetersiz hissettim, ki bunu çok iyi anlıyorum. Satış görevlileriyle vakit geçirmek can sıkıcı olmalı ve neden hayır demediklerini sık sık merak ettim.

O kadar çok şirket vardı ki, bir pratisyen hekimin haftada birden fazla ziyaret yapması yaygındı.

Akademik zorluklar çok küçüktü ve başka bir işe geçmezsem üniversite eğitimimin oldukça hızlı bir şekilde solacağını fark ettim. İş aynı zamanda benlik saygımı ve bir kişi olarak kimliğimi tehdit etti. Etkili bir satıcı olmak için, karşınızdaki kişiye kendi kişiliğinizi adapte ederek bir bukalemun gibi davranmanız gerekir. Bu kadar çok rol oynamanın ve aynı fikirde olmadığınız doktorlarla aynı fikirdeymiş gibi davranmanın riski, kendinizi kaybetmenizdir. Søren Kierkegaard'ın bazı eserlerini okumuştum ve kendinizi kaybetmenin yapabileceğiniz en büyük hata olduğunu biliyordum. Sadece doktorları değil kendinizi de aldatırsanız aynaya bakıp gördüğünüzü kabullenmek çok acı verici hale gelir. Bir yalanı yaşamak daha kolay ve yıllar sonra Londra'da bir tiyatroda Arthur Miller'ın 1949'daki Death of a Salesman oyununu gördüğümde bu beni derinden etkiledi.

Doktorlar rahatsız edici sorular sormadan satış konuşmalarımı dinlediler, ancak birkaç kez yanıldığımı söylediler. Astra, her şeye karşı etkiliymiş gibi akılda kalıcı bir isim olan Globacillin'e yeni bir penisilin türü olan azidosilin geliştirmişti. Kampanyalarımızdan birinde akut sinüzit için ilacı satmaya çalıştık. Bakterilerin bulunduğu ulaşılması zor sinüslerde ilacın mukozaya nüfuz ettiğini gösteren bir çalışma hakkında doktorlara bilgi verdik ve bunun normal penisiline göre bir avantaj olduğunu belirttik. Bir kulak, burun ve boğaz cerrahı bana biyopsi almanın ve mukozadaki bir antibiyotik konsantrasyonunu ölçmenin mümkün olmadığını, çünkü konsantrasyonun daha yüksek olduğu numunede yanlışlıkla kılcal damarların dahil edileceğini söyledi. Bir uzman tarafından şirketimin beni aldattığını söylemesi benim için çok küçük düşürücüydü. Akademisyenler kendileri için düşünmek üzere eğitilmiştir, ancak ben bunu tıbbi bağlamda yapacak becerilerden yoksundum.

Yeni, daha pahalı ilacı kullanmanın bir başka argümanı, belirli bir bakteri olan Haemophilus influenzae üzerindeki etkisinin penisilinden 5-10 kat daha iyi olduğuydu. Bu iddia, bir Petri kabındaki laboratuvar deneylerinden kaynaklanmıştır. Sorulacak doğru sorular şunlar olurdu:

1. Bu çalışmalar şirket tarafından mı yapıldı ve sonuçlar bağımsız araştırmacılar tarafından tekrarlandı mı?

2. Akut sinüziti penisilin veya azidosilin ile tedavi etmenin plaseboya kıyasla etkisi nedir? Ve eğer bir etki varsa, ilaçların yan etkileri göz önüne alındığında, sinüzitin antibiyotiklerle rutin tedavisini haklı çıkaracak kadar büyük mü?

3. En önemlisi, akut sinüzitin randomize çalışmalarında azidosilin penisilin ile karşılaştırıldı mı ve etkisi daha mı iyi oldu?

Bu tür sorular, azidocillin kullanmanın rasyonel bir temeli olmadığını açıkça ortaya koyabilirdi. Yine de şüpheli argümanlarımızla ilacı bir süre bazı doktorlara satmayı başardık, ancak artık piyasada değil.

Satış elemanı olarak sadece 8 ay sonra, yollardan ayrıldım ve satış müdürü ile işbirliği içinde yazılı materyallerden ve 3 yıllık satış kampanyalarımızdan sorumlu bir ürün müdürü oldum. Ne yaptığımızı hatırlamak beni gururlandırmıyor. Astıma karşı bir ilaç, terbutalin (Bricanyl) sattık ve kampanyalardan birinde doktorları hastaların sadece haplarla değil, aynı zamanda spreyle de sürekli tedaviye ihtiyaçları olduğuna ikna etmeye çalıştık. Yine, doktorlara, sprey veya haplarla tedaviye karşı kombinasyon tedavisinin randomize çalışmalarının sonuçları olacak ilgili bilgileri vermedik.

Astım ölümlerine astım inhalerleri neden oldu Günümüzde terbutalin gibi ilaçlar içeren inhalerlerle düzenli tedavi önerilmemektedir; aslında, bu tür tedaviler, güvenlik endişeleri nedeniyle çoğu kılavuzda yasaklanmıştır. Yeni Zelanda'dan epidemiyolog Neil Pearce, ilaç endüstrisinin güçleri ve doktorlar arasındaki ücretli müttefikleri hakkında çok rahatsız edici bir açıklama yazdı.

astımla ilgili olarak.6 1960'larda inhalerler piyasaya çıktığında, satışlarla aynı şekilde astım ölüm oranları arttı ve düzenleyiciler aşırı kullanım konusunda uyardıktan sonra ikisi de tekrar düştü. Pearce, uyuşturuculardan birini, Riker'den izoprenalin'i ayrıntılı olarak incelemek istedi ve şirketten, araştırmasının ölümlere neden olan ilaçlarla ilgili teorinin yanlış olduğunu göstermesini bekleyen veriler aldı.

Ancak, teoriyi doğruladı ve müsveddesini şirkete gönderdiğinde (ki bunu asla yapmamalı), ona dava açılacağını söylediler. Üniversitesi, dava açılması durumunda avukatlarını hazır bulunduracağına söz verdi ve makaleyi yayınladı, ancak şimdi astım uzmanları tarafından şiddetle saldırıya uğradı.

Doktorlar, iyi niyetle yapmış olsalar bile, hastalarına zarar verdiklerini söylerseniz çok kızarlar. 1999'da birçok sağlıklı kadını gereksiz yere kanser hastasına dönüştüren mamografi taramasının zararlı sonuçlarını gösterdikten sonra deneyimlerim hakkında koca bir kitap yazdım.7

Bu 1972'deydi. Ancak Pearce'ın bulguları o sırada desteklenmiş olsa da, astım uzmanları ona 16 yıl sonra astım araştırmalarına tekrar başladığında teorinin yanlış olduğunun kanıtlandığını söylediler. 1960'larda astım ölümlerindeki artış ve düşüşün açıklamasının nasıl ve ne olduğunu kimse ona söyleyemedi. Yanlış anlama, şüphe endüstrisi tarafından yaratılmış ve körüklenmiş gibi görünüyordu, yani astım uzmanları arasından işe aldıkları danışmanlarına standartların altında araştırma yaptıran ilaç şirketleri. Bir keresinde bir tütün yöneticisi 'Şüphe bizim ürünümüzdür' demişti,8 ve bu sis perdesi her zaman işe yarıyor gibi görünüyor. Çok fazla ücretli gürültü yaratın ve insanları orijinal, titiz çalışmaya inanmamaya ve bunun yerine gürültüye inanmaya yönlendirin.

1976'da Yeni Zelanda'da yeni bir astım ölümleri salgını başladı. Pearce'in meslektaşları, bunun aşırı tedaviden kaynaklanabileceğini öne sürdüklerinde, resmi Astım Görev Gücü'nün sorunun yetersiz tedavi olduğuna inanan son derece düşmanca tepkilerle karşılandılar. Bu standart bir endüstri pozisyonudur ve gerçekten de Yeni Zelanda'daki astım araştırmalarının en büyük finansörü fenoterol (Berotec) üreticisi Boehringer Ingelheim'dı.

Pearce ve ark. yeni salgının fenoterol satış eğrisini yansıttığını öğrenince kıyamet koptu. Her kesimden direnişle karşılaştılar ve yalnızca şirketle dostane ilişkileri olan kişilerin değil, başkalarının da verilerini dikkatle incelemesini talep ettiler; şirketin kendisi de verileri talep etti. Bir avukat, onlara tüm yasal tehditleri göz ardı etmelerini ve yayın için kabul edilmeden önce gazeteyi şirkete göstermemelerini ihtiyatlı bir şekilde tavsiye etti.

Çalışmayı ve üniversiteyi finanse etmemiş olmasına rağmen, Tıbbi Araştırma Konseyi'nden de baskılar arttı. Araştırmaya hiçbir şekilde müdahale etmeye hakları olmadığını anlamadılar veya görmezden gelmeyi seçtiler. Bu nedenle, tek çıkış yolu, araştırmacıların Boehringer Ingelheim'ın orada ilk olduğunu öğrendiği en tepeye, Sağlık Departmanına gitmekti.

Astım Vakfı ve Tıbbi Araştırma Konseyi tarafından çalışmayı finanse etmeyi reddeden bu protokolün görülmesine rağmen, çalışma için bir protokol olmadığına dair yanlış iddialar da dahil olmak üzere her türlü yanlış söylenti yayıldı. Boehringer Ingelheim, gazeteyi kabul ettikten sonra büyük baskı nedeniyle soğukkanlı olan Lancet'te yayınlanmasını ertelemeyi ve neredeyse engellemeyi başardı. Lancet, şirketten her gün birkaç uzun faks aldı ve onlardan durmalarını istemek zorunda kaldı.

Boehringer Ingelheim doktorlara çok yatırım yaptı ve karşılığını verdi. Yeni Zelanda şubesinin kapanabileceğinden endişe duydukları için şirketin tarafındaydılar; hastalarını düşünmüyorlardı. Sağlık Bakanlığı da şirketin yanında yer aldı ve şirkete araştırmacılardan istediği yazının bir kopyasını vererek gizliliği ihlal etti.

Olabildiğince kötüydü. Araştırmacıların ilk çalışması finanse edilmedi ve bir sonraki çalışma da öyleydi ve Dunedin Hastanesi kayıtlarına erişmelerine izin vermeyi reddetti. Sağlık Bakanlığı, araştırmacılara ikinci çalışmadaki yazının da firmaya gösterilmeyeceğine dair herhangi bir garanti vermemiş, ilk etapta araştırmacılardan alamayınca da kendi üniversitelerinden talep etmiştir. Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası. Boehringer, araştırmacıların verilerini ücretli arkadaşlarına verdi, böylece orijinal veriler basılmadan önce bile başka sonuçlar bulabildiler.

Bu, bilimin etik temel kurallarının korkunç bir ihlaliydi, ancak kirli yöntemlerine rağmen Boehringer savaşı kaybetti. Fenoterolün pazar payı sadece 3 yılda %30'dan %3'ün altına düştü ve aynı anda astım ölümleri düştü, Pearce ve ark.'nın araştırmasını doğruladı.

Gölgeli pazarlama ve araştırma

Bir keresinde göğüs doktorlarını ziyaret ettik ve onlara soluk borusundaki mukusa yerleştirilmiş küçük beyaz parçacıklardan oluşan bir film gösterdik. Bu parçacıkların ağza doğru hareketi, hastalara terbutalin verilerek ve verilmeden kaydedildi ve hikaye, kirpiklerin, hastalar tedavi edildiğinde parçacıkları daha hızlı hareket ettirdiğiydi. Fikir, doktorları ilacı sadece astım için değil, aynı zamanda sigara içenlerin akciğerleri (kronik bronşit) için de kullanmaları gerektiğine ikna etmekti. Bu hastalar çok öksürür, bu nedenle tahriş edici maddelerin akciğerlerden daha hızlı taşınmasının faydalı olduğu düşünülmüştür. Ama yine de basit bir soru, imparatorun giysisi olmadığını ortaya çıkarabilirdi. Kronik bronşitli hastalarda terbutalinin etkili olduğunu gösteren hiçbir randomize çalışma yoktu. Bugün bile,

Bir ilacı, onaylanmamış endikasyonlar için pazarlamak yasa dışıdır, sözde etiket dışı kullanım. Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi, yasadışı pazarlama çok yaygındır ve şirketlerin yasaları aşması da rutindir. Araştırma sonuçlarını doktorlarla tartışmak yasa dışı değildir ve bu nedenle, doktorlara ilacı kronik bronşit için kullanmalarını önermediğimiz sürece, filmi yasayı çiğnemeden gösterebildik. Sorsalardı, bu endikasyon için ilacı önermemize izin verilmediğini, ancak sonuçların ilginç olduğunu ve doktorların makul buldukları herhangi bir amaç için ilaçları kullanmakta serbest olduklarını söyleyebiliriz. Saçma bir şekilde, bu tür dolaylı tavsiyeler yasa dışı değildir. Bana göre bunlar olmalı. Pratisyen klinisyenlere ön araştırma sonuçlarını sunmak için iyi bir neden yoktur;

Bir başka göstergeyle de kanunun kıyısında dengeledik ama buna geçmeden önce The Cochrane Collaboration'ın ne olduğunu açıklamam gerekiyor. 1993 yılında Iain Chalmers tarafından Oxford, Birleşik Krallık'ta kurulan kar amacı gütmeyen bir organizasyondur. Çoğu tıbbi araştırmanın kalitesiz ve yanlı olduğu konusunda araştırmacılar ve diğerleri arasında yaygın bir hayal kırıklığı ve müdahalelerimizin yararlarının ve zararlarının ne olduğunu bize daha açık bir şekilde söyleyebilecek randomize çalışmaların titiz sistematik incelemelerine ihtiyacımız olduğunun farkına varılması üzerine inşa edildi. The Cochrane Collaboration kurulduktan sonra hızla büyüdü ve şu anda yaklaşık 30.000 kişiyi meşgul ediyor. İncelemeler The Cochrane Library'de elektronik olarak yayınlanır ve düzenli olarak güncellenen bu türden 5000'den fazla inceleme vardır. Dünya nüfusunun yarısı, genellikle hükümetler tarafından finanse edilen ulusal abonelikler aracılığıyla tam incelemelere ücretsiz erişime sahiptir; diğer yarısının özetlere erişimi vardır.

Öksürük çok yaygındır ve reçetesiz satılan öksürük ilaçları için büyük bir pazar vardır. Randomize çalışmaların Cochrane sistematik incelemesi, bunların hiçbirinin etkili olmadığını gösteriyor9, bu da devasa pazarın aynı zamanda büyük bir para kaybı olduğu anlamına geliyor.

Terbutalin gibi ilaçlar da işe yaramıyor gibi görünüyor,10 ama Astra'dan biri, mukoza filminde gösterilen çalışmaya atıfta bulunarak doktorlara terbutalinin öksürük üzerinde bir etkisi olduğunu önermemiz gerektiği fikrini ortaya attı.

Buna inanmadım. Astımlı hastalarda solunum yollarını genişletmek için kullanılan bir ilaç neden bronkospazmın neden olmadığı öksürükte işe yarasın? Yasal teknikler ne olursa olsun, bunu etiket dışı tanıtım olarak görüyorum ve çoğu karşılaşma bire bir olarak gerçekleştiğinden, doktorların ilacı öksürük için denemeye ne dereceye kadar doğrudan teşvik edildiğini kanıtlayabilecek hiçbir tanık yoktu. sadece doktor ve satış elemanı oradaydı.

Biz de iyi bir şey yaptık. Astımlı hastalar için spreyin nasıl kullanılacağına dair sekiz adımda resimli bir kılavuz hazırladık; bu, aynı zamanda kişinin kabı suya daldırarak kalan doz sayısını nasıl tahmin edebileceğini ve suyun yüzdüğünü mü yoksa dibe mi indiğini görebileceğini de gösterdi.

Astra ile 1975'ten 1977'ye kadar 2 yıl boyunca, venöz ve iskemik bacak ülserlerinin ve çinko alımını etkileyen çok nadir bir çinko eksikliği hastalığı olan acrodermatitis enteropathica'nın tedavisi için onaylanmış yeni bir ürün olan çinko pastillerini piyasaya sürdük. İsveççe benzer bir broşüre dayanan lansman için yazdığım 20 sayfalık broşür hâlâ bende.

Broşürü bacak ülserleri için çinko üzerine Cochrane incelemesi ile karşılaştırmak aydınlatıcıdır.11 Broşürdeki ilk çalışma aynı zamanda en büyüğüdür ve pazarlama amaçları için çok çekici olan prestijli bir dergi olan Lancet'te yayınlanmıştır. bu

Sonuçlar etkileyiciydi.12 Broşüre göre çinko ile tedavi edilen 52 hastadaki ülserler 32 gün sonra iyileşirken, plasebo ile tedavi edilen 52 hasta için 77 gün sürdü. Ancak, deneme güvenilmezdi. Broşür, ilk 16 hastanın sonuçları hangi grubun çinko ile tedavi edildiğini açıkça gösterdiğinden, çalışmayı çift kör olarak sürdürmenin mümkün olmadığını belirtti. Çalışma, randomize olmadığı için Cochrane incelemesinden çıkarıldı, ki bu genellikle kör çalışmaların olmasını bekliyoruz.

Broşür, randomize çalışmalardan olumlu etkiler bildirdi, ancak Cochrane yazarları aynı denemeleri farklı yorumladı. Vasat kalitede altı küçük denemeyi dahil ettiler ve çinkonun faydalı bir etkisi olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadılar. Globacillin gibi çinko da piyasadan kayboldu.

1977'de, Astra ile California merkezli Syntex arasındaki yeni bir ortak girişim şirketi olan Astra-Syntex'te bir iş teklifi aldım. Görevim bir tıp departmanı kurmak ve yeni ilaçlar ve endikasyonlar için klinik araştırmalar ve ruhsat başvurularından sorumlu olmaktı. Pazarlamadan ayrıldığım için çok mutluydum ama aynı zamanda sektörün yaptığı ve ayrılmak istediği araştırmalarla ilgili endişelerim vardı. En çetin çıkış yolunu seçip 1978 yılında şirkette çalışmaya devam ederken tıp okumaya başladım. 6 yıl sonra kalifiye oldum ve Kopenhag'daki farklı hastanelerde çalışmak üzere şirketten ayrıldım.

Astra-Syntex'in hayatta kalması tek bir ilaca, artrit için kullanılan nonsteroid antiinflamatuar bir ilaç olan naproksen'e (Naprosyn) bağlıydı. İlaçla birkaç deneme yaptım ve yol boyunca şirket etkisine karşı bağışık olmadığımı keşfettim. Piyasada pek çok NSAID vardı, ancak bir şekilde ilacınızın diğerlerinden daha iyi olabileceği fikrine o kadar alışıyorsunuz ki, sanki çocuğunuzmuş gibi daha iyi olduğunu düşünmeye başlıyorsunuz. İlaç pazarlamasının bu kadar etkili olmasının nedenlerinden biri, satış görevlilerinin çok iyi bir ilaç sattıklarına inanmalarıdır.

Naifliğimin açık bir göstergesi, Londra'daki Avrupa genel merkezine, örneğin spor yaralanmalarında naproksen ile parasetamol gibi basit bir analjezik arasında neden bir deney yapmadığımızı sormamdı. Tıbbi direktör nazikçe böyle bir denemeyle ilgilenmediklerini açıkladı, ancak birden fazla kez sormama rağmen nedenini asla söylemedi. Sebep elbette böyle bir denemenin çok daha ucuz bir analjeziğin eşit derecede etkili olduğunu gösterebilmesiydi ve üstelik parasetamolün naproksenden çok daha güvenli olduğunu zaten biliyorduk. Bu nedenle, insanları parasetamol yerine naproksen tercih etmeye ikna etmek için, doktorlara - bunu destekleyecek herhangi bir veri olmadan - naproksenin daha etkili olduğu izlenimini vermek gerekiyordu.

Hile teorik argümanlar kullanılarak yapıldı. Argümanlar nadiren su tutsa da, bu çok güçlü bir pazarlama aracıdır. Farmakoloji ders kitaplarında, naproksen anti-inflamatuar özelliklere sahip olarak tanımlanır ve abartılmış argüman bir şekilde şu şekildedir: Bir spor sakatlığınız olduğunda, doku yaralanması ve ödemli iltihaplanma vardır ve iltihabı hızlandırmak için iltihabı azaltmak önemlidir. kurtarma.

Doktorları sirenlerin şarkılarını dinleterek ve sirenlerin birçoğuna hem şarkı söylemeleri hem de dinlemeleri için para ödeyerek yanlış şeyler yapmaya ikna etmek çok kolaydır (bkz. Bölüm 8). Daha sonra ayrıntılı olarak açıklayacağım gibi, NSAID'ler tehlikeli ilaçlardır ve her yıl binlerce insan kanamalı mide ülseri ve kalp krizi nedeniyle öldürülür, sadece en kötü iki zarardan bahsetmek gerekirse. Ancak pazarlama, ihtiyaç duyulan tek şey. Birkaç yıl önce Danimarka televizyonu, profesyonel futbol kulüplerinde her türlü ağrı için NSAID'lerin liberal kullanımına odaklandı. İlaçların reçete durumu bir engel oluşturmadı, çünkü spor doktorları büyük miktarda ilaç sağladı ve futbolculara sormadan istedikleri kadar almasına izin verdi. Bir skandal vardı, ama skandallarda her zamanki gibi, çabucak söndü ve sanırım artık işler her zamanki gibi.

1980 civarında Danimarka milli futbol takımıyla ilgilenen bir romatolog bana yaklaştı. Spor yaralanmaları için naproksenin aspirinden daha iyi olup olmadığını öğrenmek istedi. Aspirin aynı zamanda bir NSAID'dir - var olan en eski ve çok ucuzdur, ancak genellikle düşük dozlarda kullanılır, burada anti-inflamatuar etkilerinin olmadığı, yalnızca analjezik etkisinin olduğu varsayılır. Londra'daki üstlerimin endişelerine rağmen düşük doz aspirin kullanarak denemeyi yaptık ve tam da tahmin ettikleri gibi iki ilaç arasında önemli bir fark yoktu. Bununla birlikte, sonuçlar, şirketin naproksenin aspirinden daha iyi olmadığı konusundaki acılarını azaltabilecek bir şey bulan bir 'balık tutma gezisine' çıkan İsveç'teki istatistik departmanımız tarafından analiz edildi. Yayınlanan makalenin özeti şöyle diyor:13

'Asetilsalisilik asit grubunda taze yaralanmalar aşırı temsil edildi (p<0.01) ve tüm hastalar birlikte analiz edildiğinde [yani her iki tedavi kolundan], yaralanma ile tedaviye başlama arasındaki süre ne kadar kısa olursa önemli ölçüde daha iyi bir tedavi sonucu elde edildi. . Bu, bu çalışmanın sonuçlarını etkilemiş olabilir.'

Ah oğlum. Buna yazar olarak katkıda bulundum. Prensip olarak, bir özetteki çekincelerde yanlış bir şey yoktur, ancak naproksenin aspirinden önemli ölçüde daha iyi olup olmadığını ve naproksen grubunda daha fazla yeni yaralanma olup olmadığını hayal edin. Şirket için iyi haberle ilgili bu çekince, o zaman onu özet haline getirir miydi? Pek ve makalenin ana metninde de bununla ilgili bir şey olduğundan şüpheliyim.

Makalemizi önce British Journal of Sports Medicine'e gönderdik. Editör, sektördeki ticari önceliklerin son derece farkındaydı; Çalışmamız şirketin naproksenin parasetamol ve aspirinden daha etkili olduğu konusundaki iddialarıyla çeliştiği için çalışmamızı Syntex'ten yayınlamamıza şaşırdığını söyledi. Bir editörün bir şirketin ticari çıkarlarından bu kadar açık bir şekilde taraf tutması bizi şaşırttı ve bir sonraki açıklaması bizi güldürdü. Yaralanmanın ilk 3 gününde 18 hastanın aspirin aldığını, ancak 2'sinin naproksen aldığını kaydetti. Daha sonra, yaralanmayı takip eden ilk 3 gün boyunca en az 16 hastadan oluşan başka bir hasta grubunu naproksen ile tedavi edersek daha adil bir karşılaştırma yapılabileceğini önerdi. Bunu yapmaya istekli olsaydık, makalemizi ciddi bir şekilde yeniden gözden geçirirdi. aman tanrım! Randomize, çift kör bir çalışmaya 16 hastayı daha ilaçlardan sadece birine dahil edebileceğimizi nasıl düşündü? Bu yapılamaz. Davayı – niyetimiz bu olmasa da – 5 yıl sonra çıkmayı bırakan oldukça bilinmeyen bir dergide yayınlayarak fiilen gömdük.13

NSAID'lerin anti-inflamatuar etkileri olduğunu söylemenin nasıl mümkün olduğunu veya bunun sadece bir pazarlama taktiği olup olmadığını hep merak etmişimdir. Bir ilacın analjezik etkisi varsa, ödemi azaltması beklenen daha hızlı mobilizasyona yol açacaktır. O halde ayrı bir anti-inflamatuar etkinin de olduğu nasıl varsayılabilir? NSAİİ'ler, pençeleri şiş ve hassas olacak şekilde tedavi edilen farelerde bir miktar etki yaptı, ama bu neyi kanıtladı? Bu konuyu romatologlarla sık sık gündeme getirdim, ancak hiçbir zaman tatmin edici bir cevap alamadım.

Ancak bir gün, naproksenin ayak bileği eğriliklerindeki etkisini araştırmak isteyen bir grup ortopedi cerrahı benimle temasa geçti. Ayağı suya daldırarak ve hacmini diğer ayağın hacmiyle karşılaştırarak ölçtüğümüz ödem üzerindeki etkisini de inceleme fırsatı buldum. Çok ilginç bir araştırmaydı. 173 hastayı iki kez randomize ettik: koltuk değneklerine veya koltuk değneklerine (mobilizasyon) ve naproksen veya plaseboya. Bu sözde faktöriyel tasarım, zarafetine rağmen çok az kullanılır, yani sadece bir soru sorulduğundan daha fazla hastaya ihtiyaç duymadan iki soruya cevap verebilir. Sonuçlar bizi şaşırttı.14 Hastalar mobilize edildiklerinde daha hızlı iyileştiler ve bu da ödemi azalttı, buna karşın naproksenin ödem üzerinde hiçbir etkisi olmadı. İsveç'teki pazarlama odaklı patronlarımız araştırmamıza tekrar müdahale etti ve yayınlanan makalemizde bu sonuçların hiçbiri hakkında sayısal veri yoktu. Ancak, daha kapsamlı dahili çalışma raporunu sakladım ve seferberliğin etkisi çarpıcıydı. 2-4 gün sonraki ilk takip vizitinde, koltuk değneği kullanan gruptaki 63 hastanın sadece 10'una kıyasla 68 hastanın 30'u iyileşmişti ve hastalar kaldırıldığında iki ayak arasındaki hacim farkı sadece 28 mL idi. koltuk değneği kullanıldığında 71 mL'ye kıyasla mobilize edildi.

Pratik için sonuçları olan güzel bir çalışmaydı. Yıllar sonra, ciddi bir ayak bileği eğriliğinden sonra, British Medical Journal'ın (BMJ) danışma kurulu toplantısına katılmak için Londra'ya yaptığım bir gezi sırasında büyük bir acı içinde tökezledim ve çok büyük zorluklarla taşındım. Kurulun diğer üyelerinden biri bana neden koltuk değneği kullanmadığımı sordu ve ben de bir deneyde, kullanılmadıkları takdirde hastaların daha hızlı iyileştiğini gösterdiğimi söyledim. Bizim denememiz ona tüm hastalıklar için yatak istirahati hakkında sistematik bir inceleme yapması için ilham verdi ve 39 hastayı teşhis etti.

15 farklı koşulla (5777 hasta) denemeler yaptı.15 İnsanları yatakta hareketsiz bırakmanın zararlı olduğunu buldu; tek bir sonuç önemli ölçüde iyileşmezken, birkaç sonuç kötüleşti.

Denememizi mütevazi bir İskandinav dergisi olan Acta Orthopaedica'ya sunduk, ancak editörleri bunun ne kadar önemli olduğunu anlamadılar ve reddettiler. BMJ'yi de denedik ve ortak yazarlarım şimdi sadece denemeyi çıkarmak istediler. Onları Danca yayınlamanın çok önemli olduğuna ikna edemedim, ama biz makaleyi tercüme ettikten sonra olan buydu. Yıllar sonra, yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinin sistematik bir incelemesi üzerinde çalışan bir araştırmacı bana yaklaştı ve bana çalışmamızın sadece en büyük değil, aynı zamanda en iyisi olduğunu söyledi, bu yüzden benden Danimarka makalemizi İngilizce'ye çevirmemi istedi!

1990 yılında, altı makaleden oluşan, Çift Kör Davalarda Yanlılık16 adlı doktora tezimi savundum. Bir NSAID'i diğeriyle karşılaştıran 244 deneme raporunu derinlemesine analiz ettim. Bütün bir terapötik alan ilk kez bu kadar kapsamlı bir şekilde araştırılmıştı ve sponsor şirketin ilacını kontrol ilacı üzerinde destekleyen çok büyük bir önyargı ortaya çıkardım. Araştırma raporları genellikle o kadar güvenilmezdi ki, bilimsel yayın olarak değil, ilaç reklamı olarak görülmeliydiler.

Ayrıca, NSAID'lerin herhangi bir anti-inflamatuar etkisinin olup olmadığını incelemek için kullandığım NSAID'leri plasebo ile karşılaştıran denemeler de topladım. Bazı denemelerde araştırmacılar, ilaçların şişkinlik üzerinde bir etkisi olup olmadığını ölçmek için kuyumcu yüzükleri kullanmıştı.

Romatoid artritli hastalarda parmak eklemleri. Olmamışlardı.17 Bu nedenle, NSAID'lerin anti-inflamatuar etkisi fikrinin, ilaç şirketlerinin icat ettiği ve pazarladığı ilaçlarla ilgili diğer birçok efsane gibi bir aldatmaca olduğuna inanıyorum.

Uyuşturucu şirketlerinin manipülasyonları çok büyük olduğu için uyuşturucular hakkında nasıl düşünmemiz gerektiğini bizim için tanımlamaları büyük talihsizlik. Örneğin, ikinci nesil ve hatta üçüncü nesil ilaçlar, örneğin ikinci nesil antipsikotikler hakkında konuşmak yaygındır. Bu size, eski ilaçlardan daha iyi oldukları izlenimini verir; bu, bağımsız, kamu tarafından finanse edilen araştırmacıların büyük randomize çalışmalarda bunları karşılaştırdıklarında nadiren buldukları şeydir.

Astra gibi, Astra-Syntex de etik olmayan pazarlama faaliyetlerinde bulundu. Standart naproksen dozu günde 500 mg'dı, ancak satış elemanlarından doktorları, doktorlar tarafından yazılan doz-yanıt çalışmaları ile donatılmış 1000 mg kullanmaya ikna etmeleri istendi.

şirket. Bu tür çalışmaları tezimin bir parçası olarak inceledim18 ve çok kusurluydular. Naproksen çalışmalarında, hastalara plasebo ve tüm hastaların her tedaviyi rastgele sırayla denediği çapraz bir tasarımda iki veya üç farklı naproksen dozu verildi. Dozlar günlük 250 mg ile 1500 mg arasında değişmiştir. Sonuçların çoğu rapor edilmedi ve bir İngiliz küçümsemeyle istatistiksel yöntemleri 'oldukça olağandışı' olarak adlandırdım.18

Makalelerin hiçbiri, okuyuculara daha yüksek bir doz kullanarak ne kazanıldığını söyleyebilecek herhangi bir grafik sunmadı. Bunun yerine, okuyuculara dozu iki katına çıkararak etkiyi ikiye katladıkları mesajını veren doz ve yanıt arasında anlamlı bir doğrusal ilişki olduğu iddia edildi. Bu dolandırıcılığa çok yakın. NSAID'leri incelememde dokuz doz-yanıt eğrisi sundum ve bir örnek Şekil 2.1'de gösterilmektedir. Daha yüksek dozlar kullanarak elde edilecek bir şey yoktur. 250 mg ile 1500 mg naproksen arasındaki fark, parasal olarak altı katıdır, ancak 10 cm'lik ağrı ölçeğinde sadece 1.0 cm'dir ve hastaların algılayabileceği en az ağrı farkı yaklaşık 1.3 cm'dir.19 Bu nedenle 1.0 cm'lik fark hiçbir şey ifade etmez. Hastalar için fark. Klinik olarak ilgili en küçük etki, yani bir ilacı almayı veya dozu artırmayı değerli kılabilecek bir etki, hastaların zorlukla algılayabileceğinden daha büyüktür. Buna karşılık, zararlar aslında doğrusal bir şekilde artar, böylece dozun iki katı zarar miktarının iki katı anlamına gelir.20 Bazı zararlar ciddi olduğundan, örneğin kanamalı ülserler ve ölüm, bu ilaçlar mümkün olan en düşük dozda kullanılmalıdır.

Şekil 2.1 Naproksen için doz-yanıt eğrisi. Ağrı üzerindeki etki siyah noktalarla gösterilir (10 olası en yüksek ağrıdır) ve rapor edilen tüm sonuçlar için ortalama iyileşme yüzdesi açık dairelerle gösterilir

Bilimle yapılan bu tür manipülasyonlar, satışları artırmak için amaçlanan etkiye sahiptir. Çok az doktor araştırma raporlarını eleştirel bir şekilde okuyabilir ve klinik farmakolojide öğrendiklerini unutmuş olabilirler. İlaçlar için doz-yanıt eğrileri hemen hemen her zaman bir hiperbol şeklindedir ve standart dozlar oldukça yüksektir, etkinin azaldığı ve bir tavana yaklaştığı eğrinin en üst kısmına karşılık gelir (bkz. Şekil 2.1).

Naproksen pazarlaması, ilaç şirketlerinin kârlarını hastaların önüne koyduğunun ve eylemlerinin ölümleri artırmasına aldırış etmediğinin açık bir örneğidir. En kötü şirket Astra-Syntex değildi, ancak Pfizer'di. Diğer şirketlerde Pfizer'in pazarlamasının özellikle agresif ve acımasız olduğu konusunda genel bir fikir birliği vardı.21

Pfizer'in NSAID'si piroksikam (Feldene) de çok yüksek bir dozda lanse edildi.18 Piroksikamın yarı ömrü uzundur ve bu nedenle, bozulmuş eliminasyon mekanizmaları ilacın birikmesine yol açacağı için yaşlılarda kullanılmasının uygun olmadığını düşündük. ve artan toksisite.

Pfizer'in pazarlaması çok başarılı ve tamamen gerçek dışıydı, piroksikamın aspirinden daha etkili olduğunu ve diğer birçok NSAID'den daha düşük gastrointestinal yan etkilere sahip olduğunu belirtti.22 Gerçek tam tersiydi: piroksikamın daha ölümcül reaksiyonları ve daha ölümcül gastrointestinal yan etkileri vardı. diğer uyuşturucular. Bununla birlikte, ABD ve Birleşik Krallık ilaç düzenleyicileri hastaları korumak yerine baştan sona Pfizer'i korudu ve Pfizer BMJ editörlerini piroksikamla ciddi ülser hastalığının yüksek görülme sıklığı hakkında sonuca varan bir makale yayınlamaya ikna etmeye çalıştı.23 Hatta Pfizer tartışmasız bir şekilde yalanladı. gerçekler, örneğin kanda bir NSAID'nin daha yüksek konsantrasyonlarının zarar riskini artırdığı, ve şirket, mide-bağırsak toksisitesinin büyük bir bölümünün sistemik bir etkiden ziyade mide üzerindeki lokal bir etkiden kaynaklandığına dair gülünç bir ifadeyle kurtulmaya çalıştı. Doğru olsaydı bile hastalara verilen zararlar aynı olurdu. Pfizer'in dünyanın en büyük ilaç şirketi haline gelmesi, iyi ya da kötü davranışların işe yarayıp yaramadığı konusunda çok şey anlatıyor.

Başka bir şirket, Eli Lilly de, kendi NSAID'si olan benoxaprofen'i (Opren veya Oraflex) agresif pazarlamasına, ilaçlarının neden olduğunu bildikleri korkunç zararlardan etkilenmeden devam etti.22 Şirket, laboratuvar deneylerine dayanarak, ilacın diğer ilaçlardan farklı olduğunu lanse etti. NSAID'lerin hastalık süreci üzerinde etkisi vardı, ancak bu doğru değildi. Lilly, eklem hasarlarında kötüleşme yaşayan 39 hastadan oluşan bir seri sundu, ancak şirket tam tersi bir sonuca vardı.

Lilly zararları görmezden geldi veya önemsizleştirdi ve sonraki bir davada 'sektörde standart uygulama' olarak tanımlanan karaciğer yetmezliği ve ölümleri hakkında yetkilileri bilgilendirmedi.24,25 Lilly BMJ'de hiçbir sarılık vakası olmadığını iddia eden bir makale yayınladı. veya ölümler bildirilmiştir, ancak bu doğru değildi.22 Ayrıca, benoksaprofen hastaların %10'unda ışığa duyarlılık ve %10'unda tırnakların tırnak yatağından gevşemesi gibi başka korkunç zararlara da neden oluyor, ancak buna rağmen ve yetersiz olmasına rağmen onaylandı. Gıda ve İlaç İdaresi'nin (FDA) kendi kurallarına aykırı olarak hayvan toksikolojisi çalışmaları. Bağımsız araştırmacılar benoxaprofen'in yaşlılarda biriktiğini keşfettiğinde, Lilly çalışmanın yayınlanmasını engellemeye çalıştı ve her zaman olduğu gibi, Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisinin eylemi son derece yetersizdi ve Lilly'nin sorunu önemsizleştirmesine izin verdi. Bu ihmaller bazı yaşlı hastalar için ölümcül oldu ve ilaç piyasada sadece 2 yıl sonra geri çekildi.

Herhangi bir ilaç düzenleyicisinin, piyasada çok daha az zararlı NSAID'ler varken, beş hastadan en az birine oldukça fazla zarar veren bir ilacı onaylamanın iyi bir fikir olduğuna hastaları ikna edebileceğinden şüpheliyim.

FDA, örneğin, hayvanlarda rahatsız edici kanserojenlik gösterdiği ve bu nedenle onaylanmaması gereken diğer bazı NSAID'ler veya sıçanların çoğu asla yapmadığı için hayvan çalışmalarının yetersiz veya sahte olduğu ilaçlar için kendi kurallarını ihlal etti. vardı. FDA, iki kemirgen türünde istatistiksel olarak oldukça önemli bulguları bile küçümsedi ve kötü huylu olmalarına rağmen onları marjinal veya iyi huylu olarak nitelendirdi.22

NSAID alanı, endüstri bilim adamlarının açıklamaları genellikle mantıksal olarak tutarsız veya açıkça yanlış olsa da, abartılı iddialar, kuralların bükülmesi, düzenleyici eylemsizlik ve endüstrinin istedikleriyle ilgili kayıtsızlıkla dolu bir korku hikayesidir.22 FDA daha sonra aksi iddialara rağmen toksisiteleri nedeniyle piyasadan çekildi, örneğin 'Mükemmel gastrointestinal tolerans' (benoxaprofen), 'üstün tolerans' (indoprofen), 'kanıtlanmış gastrointestinal güvenlik' (rofecoxib), 'ağrıyı incitiyor değil hasta' (ketorolak) ve 'mümkün olan en az yan etki profili' (tolmetin).24 En az olası yan etki profili olarak, tamamen saçmalık, ancak ilaç kullanmazsanız ortaya çıkabilir. Geri çekilen diğer ilaçlar, örneğin zomepirac, suprofen ve valdecoxib'dir.22,26

NSAID hikayesi, ilaç düzenleyicilerinin sürekli olarak hastalardan ziyade üreticilere bilimsel şüphenin faydasını vermeye istekli olduklarını ve ayrıca düzenleyicilerin 1980'lerde daha da müsamahakar hale geldiğini göstermektedir.22 Daha sonraki bölümlerde göstereceğim ve daha yeni NSAID'ler ve diğer ilaçlarla birlikte, ilaç güvenliğindeki bu düşüş devam etmiştir.

Referanslar için tıklayınız

BÜYÜK İLAÇLARIN İŞ MODELİ ORGANİZE SUÇ

İlaç şirketleri asla ilaçlarının yararları ve zararları hakkında konuşmazlar, ancak etkinlik ve güvenlikleri hakkında konuşurlar. Sözcükler tanımladıklarını yaratır ve tercih edilen semantik baştan çıkarıcıdır. Hem etkili hem de güvenli oldukları için sadece uyuşturucu almanın sizin için iyi olabileceğini düşündürür. Hastaların ve doktorların genellikle ilaçlarına hem etkili hem de güvenli olarak güvenmelerinin bir başka nedeni de, ilaç endüstrisi tarafından dikkatlice test edildiklerini ve piyasaya sürülmeden önce yüksek standartlar kullanan ilaç düzenleyici kurumlar tarafından dikkatle incelendiğini düşünmeleridir.

Tam tersi. Sadece oldukça zararsız olmakla kalmayıp hayatta kalmak için ihtiyacımız olan yiyecek ve suyun aksine, ilaçlar genellikle ne etkili ne de güvenlidir. Paracelsus 500 yıl önce tüm ilaçların zehir olduğunu ve doğru dozun zehri ilaçtan ayırt ettiğini söylemişti. İlaçlar her zaman zarar verir. Eğer yapmazlarsa, hareketsiz olacaklardı ve bu nedenle herhangi bir fayda sağlayamayacaklardı. Bu nedenle, tüm ilaçlar için, çoğu hastada zarardan çok yarar sağlayan bir doz bulmak esastır. Bunu başardığımızda bile çoğu hasta aldıkları ilaçlardan herhangi bir fayda sağlayamayacaklardır (bkz. Bölüm 4).

İlaçların sizi öldürebileceği oldukça açık olsa da, bu hem hastalar hem de doktorlar tarafından sıklıkla unutulur. İnsanlar ilaçlarına o kadar güvenirler ki, Kanadalı doktor Sir William Osler (1849–1919) 'ilaç alma arzusu belki de insanı hayvanlardan ayıran en büyük özelliktir' diye yazmıştır.1 Özellikle eğlenceli bir örnek, botulinum toksinidir. Clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksindir. Doğadaki en güçlü zehirlerden biridir ve bir toksisite çalışmasında maymunların yarısını öldüren sadece 50 ng'lık bir doz (bu, 1 gr'ın 10 milyon maymunu öldürebileceği anlamına gelir). Bu bilgiye kimin bu kadar çok ihtiyacı olduğunu merak ediyorum ki, onu elde etmek için hayvan akrabalarımızı öldürmeye değdi. Ve yine de, bu inanılmaz öldürücü ilaç ne için kullanılıyor? Kaşlar arasındaki kırışıklıkları tedavi etmek için! Bu yaşla birlikte gelir, ancak toksini enjekte ederken çok yaşlı olmamanız ve çok fazla titreme olmaması gerekir, çünkü gözdeki mukoza zarlarından emilebilir ve sizi öldürebilir. Paket eki ölümlerin meydana geldiği konusunda uyarıyor. Sırf kırışıklarınız var diye, ne kadar küçük olursa olsun, ölme riskini göze almaya değer mi? Ortaya çıkan diğer sorular şunlardır: İlaç intihar veya cinayet için kullanılabilir mi? Neden şimdiye kadar onaylandı?

Uyuşturucuların tehlikeli olması ve dikkatli kullanılması gerektiği gerçeği, uyuşturucu konusunda araştırma yapan ve pazarlayanlar için etik standartların çok yüksek olması gerektiği anlamına gelir. İlaç endüstrisindeki birçok insanla şirketlerin kendileri hakkında ne düşündüklerini öğrenmek için konuştum ve cevaplar çok olumlu olanlardan, yaptıkları klinik deneylerden gurur duyan insanlardan çok olumsuz olanlara kadar değişiyordu. Belki de daha ilginç olan, ilaç şirketlerinin kendileri hakkında kamuoyunda nasıl bir izlenim bırakmak istediklerini görmek ve bunu gerçekte yaptıklarıyla karşılaştırmaktır. Amerika Farmasötik Araştırma ve Üreticileri (PhRMA), üyelerinin 'tüm yasal gerekliliklerin yanı sıra en yüksek etik standartları takip etmeye kararlı olduklarını' iddia etmektedir.2 Sağlık Profesyonelleri ile Etkileşimlere İlişkin Kuralları şunları belirtmektedir:3

Sağlık uzmanlarıyla etik ilişkiler, hastalara yardım etme misyonumuz için kritik öneme sahiptir… Bu misyona ulaşmanın önemli bir parçası, sağlık profesyonellerinin reçeteli ilaçlarla ilgili en son ve en doğru bilgilere sahip olmasını sağlamaktır.

İşte başka bir alıntı. FOCUS ENGAGEMENT DÜRÜSTLÜK başlığı altında şu metin geldi: 'Amacımız dünyanın en başarılı, saygın ve sosyal sorumluluk sahibi tüketici ürünleri üreticisi olmaktır.'4 Birazdan göreceğiniz gibi, ilaç endüstrisinin eylemlerinin, bununla çok az ilgisi var. dürüstlük, saygı ve sosyal sorumluluk. O zaman bunu kendileri hakkında nasıl yazabilirler? Yapmadılar. Yapabilirlerdi, ancak alıntı, Philip Morris için sigara içtiğinde çok iyi görünmeye devam etmeyecek gülümseyen genç bir kadının portresini gösteren bir gazete reklamından geliyor.

Bunu size, gezegendeki en ölümcül endüstrinin bile, toplam tütün tüketimini artırırken saçmalık yaymanın cazibesine karşı koyamayacağını göstermek için söylüyorum çünkü pazarlamaları doğrudan gelişmekte olan ülkelerde henüz sigara içmeye başlamamış gençleri hedef alıyor. Bu pazarlama, gelişmiş ülkelerde sigara kullanımındaki düşüşü fazlasıyla telafi ediyor. Her yıl ürüne ihtiyaç duymayan milyonlarca insanı kasten öldürmek nasıl sosyal açıdan sorumlu olabilir? Sigara içmeyi deneyen insanlar neden bahsettiğimi bilirler. 15 yaşındaydım, o kadar sarhoş olmadan önce sadece yarım sigara içmeyi başardım ve kustum ve çarşaflarım kadar beyaz doğrudan yatağa gitmek için okuldan ayrıldım.

İlaç endüstrisinin 'en yüksek etik standartlar', 'tüm yasal gerekliliklere… riayet' ve 'reçeteli ilaçlarla ilgili mevcut en doğru bilgilere' ilişkin beyanları ile büyük ilaç sektörünün gerçekliği arasındaki kopukluk da çok büyük. Üst düzey yöneticilerin kendileri hakkındaki görüşleri – daha doğrusu faaliyetleri hakkında iletmeye çalıştıkları izlenim – kendi çalışanları tarafından bile paylaşılmıyor. Pfizer çalışanları üzerinde kamuya açık olmayan bir 2001 dahili anketi, yaklaşık %30'unun 'Üst yönetim dürüst, etik davranış sergiliyor' ifadesine katılmadığını gösterdi.

2012'de Pfizer, denizaşırı rüşvetle ilgili bir ABD federal soruşturmasını çözmek için 60 milyon dolar ödemeyi kabul etti. Pfizer yalnızca doktorlara rüşvet vermekle suçlanmadı, aynı zamanda Avrupa ve Asya'daki çeşitli ülkelerdeki hastane yöneticileri ve ilaç düzenleyicilerine de rüşvet vermekle suçlandı.6 Müfettişler, Pfizer birimlerinin ödemeleri eğitim gibi yasal harcamalar olarak muhasebe kayıtlarında listeleyerek rüşveti gizlemeye çalıştığını söyledi. , navlun ve eğlence. Mahkeme belgelerine göre şirket, Hırvatistan'da hükümetin hangi ilaçları satış ve geri ödeme için kaydettireceğine karar vermede yardımcı olan bir doktora 'danışmanlık hizmetleri' olarak nitelendirdiği hizmetler için aylık ödemeler gönderdi. Pfizer, ilaç şirketleri dolandırıcılık suçlamalarını çözerken rutin bir uygulama olan iddiaları ne kabul etti ne de yalanladı.

En büyük uyuşturucu satıcısı Hoffman-La Roche

En büyük 10 ilaç şirketinin7 tümü, bankalar ve petrol de dahil olmak üzere tüm endüstrilerin 1999 listesine göre 1990'larda dünya çapında en büyük kurumsal dolandırıcı olan Hoffman-La Roche, İsviçre3 dışında ABD PhRMA kodunun imzacısıdır.8 Yüksek - Düzeydeki Roche yöneticileri, ABD Adalet Bakanlığı'nın antitröst bölümüne göre, şimdiye kadar ortaya çıkarılan en yaygın ve zararlı kriminal antitröst komplosu olan bir kartel yönetti.9 Dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden bazılarının üst düzey yöneticileri, çoğunlukla Avrupa ve Asya'dan gizlice bir araya geldi otel süitlerinde ve konferanslarda. Yüzsüzce 'Vitamins Inc.' adını verdikleri bir koalisyonda birlikte çalışarak dünya pazarlarını böldüler ve dünyanın en büyük gıda şirketlerinden bazılarını dolandıran bu süreçte fiyat artışlarını dikkatli bir şekilde yönettiler. Sadece Roche'un geliri 3 dolardı. Amerika Birleşik Devletleri'nde komplo devam ederken 3 milyar ve bu süre zarfında, komplocular dikkat çekmemek için yavaş yavaş ve ustaca ham vitamin fiyatlarını artırdı; ayrıca ihale sürecine hile karıştırdılar.9

Adalet Bakanlığı, Hoffmann-La Roche Vitaminler ve İnce Kimyasallar Bölümü, Dünya Çapında Pazarlama eski Direktörü Kuno Sommer'ı vitamin karteline katılmak ve 1997 yılında komployu örtbas etmek amacıyla Departman müfettişlerine yalan söylemekle suçladı.10 Sommer suçunu kabul etti. ve 4 ay hapis cezası aldı. Komplo çöktükten sonra, ilgililer federal antitröst suçlamalarını kapatmak için yaklaşık 1 milyar dolar ödemeyi kabul ettiler ve dünyadaki hemen hemen her büyük vitamin üreticisi 1 milyar dolar daha ödemeyi kabul etmenin eşiğindeydi. Roche, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki vitamin işinden yaklaşık 1 yıllık gelire eşdeğer 500 milyon dolar ödemeyi kabul etti ve iki yönetici birkaç ay hapis cezasına çarptırıldı. Avrupa'da, Avrupa Komisyonu Roche dahil dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden bazılarına para cezası verdi.

İki dünya savaşı arasında, Roche yeraltı dünyasına morfin sağladı. Birleşik Krallık, Almanya, Japonya, İsviçre ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki diğer ilaç şirketleri de afyon, morfin ve eroin ticaretine katıldı.12,13,14 Roche'un Amerika Birleşik Devletleri'ndeki CEO'su Elmer Bobst ikna etmekte büyük zorluk çekti. Basel'deki üstlerine, etik olmayan iş uygulamalarını durdurmaları gerektiğini söylediler.13 Roche, Bobst'un arkasından Amerika Birleşik Devletleri'ne narkotik göndermeye devam etti, ancak karargahı ziyaret ederken, bunun ABD suçlularından geldiğine dair hiçbir şüphe bırakmayan şifreli bir telgrafla karşılaştı. Kek pişirmek için kullanılan sodyum bikarbonat sevkiyatından bahsetti!

Bobst, ABD hükümetinin, şirket durmazsa Roche'u Amerika Birleşik Devletleri'nde iş yapmaktan men etmekle tehdit ettiğini bildirdiğinde, Roche ticareti durdurmayı kabul etti. Ancak Roche, Bobst'a söylemeden tekrar ve tekrar alışkanlığı devraldı. Bobst kitabında13, bundan sorumlu olan adamın özünde ahlaksız bir adam olmadığını, iş hayatında tamamen ahlaksız bir adam olduğundan bahseder. Bobst, biri özel hayat, diğeri iş için olmak üzere iki etik standarda sahip olmanın nasıl mümkün olduğunu anlayamadı. Ayrıca Roche'un vergi sığınağı Lichtenstein'da bir şirket kurarak İsviçre vergilerinden nasıl kaçındığını da anlatıyor.

İnsanların ihtiyaç duymadığı ilaçları zorlamak, özellikle ilaçlar beyin fonksiyonlarını etkilediğinde, oldukça karlı bir iştir. Roche, Valium'u (diazepam) dünyanın en çok satan ilacı olmaya zorladı, ancak kullanımına ilişkin birçok gösterge oldukça şüpheliydi ve toptan satış fiyatı altının fiyatının 25 katıydı.12 1970'lerin başında, Roche antitröst yetkilileri tarafından para cezasına çarptırıldı. Avrupa'da Valium ve bir başka çok satan sakinleştirici Librium'un (klordiazepoksit) satışında rekabete aykırı davranışlarda bulunduğu için.9

Bağımlılıkla ilgili ilk raporun yayınlanmasından sonra, uyuşturucu düzenleyicilerinin, sakinleştiricilerin, tıpkı eroin ve diğer narkotikler gibi, güçlü bir şekilde bağımlılık yarattığını tam olarak kabul etmesi 27 yıl aldı. İlaç endüstrisinin nüfusa ne yaptığını anlamaya çalışırsak, beyni etkileyen bazı ilaçların yasal ve diğerlerinin yasa dışı olmasının etik açıdan alakasız olduğuna inanıyorum. Ayrımın alakasız olmasının bir başka nedeni de, yasadışı, etiket dışı pazarlamanın yaygın kullanımıyla gösterildiği gibi, ilaç endüstrisinin eylemlerinin yasal olup olmadığını gerçekten umursamamasıdır. Ayrıca yasal olan durağan değildir, ülkeye, modaya ve hakim inançlara göre değişebilir. Örneğin, narkotik her zaman yasa dışı değildir ve çoğu ülkede esrar satmak yasa dışı olsa da, Hollanda'da esrar içmek yasaldır. Sözde kahve dükkanlarında satılıyor ve bu komik isim bir zamanlar beni kandırmıştı. Otellerdeki kahvaltılar, çoğumuzun sabahları ne kadar az yediğine kıyasla aşırı pahalı, bu yüzden bir sabah Amsterdam'da bir kafeye gittim. Sahip olmadığı kahveyi istediğimde sahibi çok eğlendi. Kısa bir süre sonra, Orta Doğu'dan üç güzel kız dükkana girdi ve bana Kara Lübnan'ın en iyisi olduğunu ve tam da bunu içeceklerini söyledi.

Beyni etkileyen maddeler için bir başka yasal tutarsızlık örneği olarak, kendi brendinizi üretmek yasa dışı, ancak bir dükkandan satın almak yasaldır.

Beyin aktif maddelerinin yasal statüsü ne olursa olsun, her iki durumda da ilaçlar zorlanmaktadır. John Braithwaite, ilaç endüstrisini ayrıntılı bir şekilde inceledikten sonra, İlaç Endüstrisinde Kurumsal Suçlar kitabında gözlemlerini yayınladı. İçinde dedi ki:12

Eroin gibi yasa dışı uyuşturuculara bağımlılığı teşvik eden insanlar, modern uygarlığın en vicdansız paryaları arasında sayılıyor. Buna karşılık, yasal uyuşturucu satıcıları, sosyal bir malın fedakarca motive edilmiş tedarikçileri olarak görülme eğilimindedir.

Büyük ilaç için Utanç Salonu

BMJ haftalık olarak yayınlanır ve çoğu sayı, Haber bölümünde veya başka bir yerde ilaç endüstrisiyle ilgili bir veya daha fazla skandalı açıklar. New York Times ayrıca ilaç endüstrisinin suistimali hakkında birçok hikaye yayınlıyor ve yıllar içinde topladığım belgelerin çoğu bu iki saygın kaynaktan geliyor. Son yıllarda, çok sayıda makale ve kitap, büyük ilaç firmaları tarafından işlenen ciddi araştırma suiistimali ve pazarlama sahtekarlığı vakalarını tanımladı,2,5,6,16,17,18,19,20,21,22, ancak gerçekler çok büyük olmasına rağmen, Bir şirket yakalandığında ilaç endüstrisinin standart yanıtı, herhangi bir işletmede birkaç çürük elma olduğudur.

İlginç olan soru şu: Arada sırada tek başına çürük elma mı görüyoruz, bu affedilebilir mi, yoksa hemen hemen bütün sepet çürük mü, yani çoğu şirket rutin olarak yasaları çiğniyor mu?

Bunu öğrenmek için 2012'de en büyük 10 ilaç şirketinin7 adını 'dolandırıcılık' ile birleştirerek 10 Google araması yaptım. Her şirket için 0,5 ile 27 milyon arasında isabet vardı. İlk Google sayfasındaki 10 isabette açıklanan en belirgin durumu seçtim ve bilgileri ek kaynaklarla birlikte sağladım.

10 vakanın tümü yeniydi (2007–2012) ve tümü Amerika Birleşik Devletleri ile ilgiliydi.23,24 En yaygın ceza gerektiren suçlar, ilaçların etiket dışı kullanımlar için önerilmesi, araştırma sonuçlarının yanlış beyan edilmesi, zararlara ilişkin verilerin saklanması ve Medicaid ve Medicare dolandırıcılığı. Vakaları şirketin büyüklüğüne göre azalan sırada anlatıyorum.

1 Pfizer, 2009'da 2,3 milyar dolar ödemeyi kabul etti

Bu, o sırada ABD Adalet Bakanlığı'nın tarihindeki en büyük sağlık hizmeti dolandırıcılığı anlaşmasıydı.25 Firmanın bir yan kuruluşu, uyuşturucuları 'dolandırıcılık veya yanıltma niyetiyle' yanlış markalamaktan suçlu bulundu ve firmanın yasadışı bir şekilde terfi ettiği tespit edildi. dört ilaç: Bextra (valdecoxib, bir anti-artrit ilacı, 2005 yılında piyasadan çekildi), Geodon (ziprasidon, bir antipsikotik ilaç), Zyvox (linezolid, bir antibiyotik) ve Lyrica (pregabalin, bir epilepsi ilacı).

Pfizer'in rüşvet ödediği ve sağlık hizmeti sunucularına dört ilacı reçete etmeye teşvik etmek için cömert misafirperverlik sunduğu iddialarını çözmek için 1 milyar dolar tahsil edildi ve altı ihbarcı 102 milyon dolar alacaktı. Pfizer, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı ile Kurumsal Dürüstlük Anlaşması imzaladı, bu da önümüzdeki 5 yıl için iyi davranışın gerekli olduğu anlamına geliyor. Pfizer daha önce bu tür üç anlaşmaya imza atmıştı26 ve Pfizer, federal savcılara 2004'te yeniden uyuşturucu pazarlamama sözü verdiğinde, Pfizer anlaşmayı imzalarken tam olarak bunu yapmakla meşguldü.27

Pfizer'in antibiyotiği Zyvox, vankomisine göre sekiz kat daha pahalıya mal oldu, Pfizer bile kendi olgu kitabında daha iyi bir ilaç olduğunu kabul etti, ancak Pfizer doktorlara yalan söyledi ve onlara Zyvox'un en iyisi olduğunu söyledi. FDA, vankomisin yaşamı tehdit eden koşullar için kullanıldığından, ciddi güvenlik endişeleri oluşturduğu için Pfizer'e asılsız iddialarını durdurmasını söyledikten sonra bile, Pfizer hastanelere ve doktorlara Zyvox'un vankomisinden daha fazla hayat kurtaracağını söylemeye devam etti.27

2 Novartis, 2010'da 423 milyon dolar ödemeyi kabul etti

Ödeme, Trileptal'in (okskarbazepin, kısmi nöbetlerin tedavisi için onaylanmış bir epilepsi ilacı, ancak herhangi bir psikiyatrik, ağrı veya diğer kullanımlar için değil) yasa dışı pazarlanmasından kaynaklanan cezai ve hukuki sorumlulukla ilgiliydi.28 Şirket, Trileptal ve diğer beş ilacı yasa dışı bir şekilde pazarladı. , hükümetin sağlık programlarına yanlış iddialarda bulunulmasına neden oluyor. Anlaşma, şirketin sağlık uzmanlarına Trileptal ve diğer beş ilacı, Diovan (hipertansiyon için valsartan), Zelnorm (tegaserod, irritabl bağırsak sendromu ve kabızlık için bir ilaç, piyasadan kaldırılmıştır) reçete etmelerini sağlamak için komisyon ödediği iddialarını çözdü. FDA tarafından 2007 yılında kardiyovasküler toksisite nedeniyle), Sandostatin (oktreotid, doğal bir hormonu taklit eden bir ilaç), Exforge (amlodipin + valsartan,

Tümü Novartis'in eski çalışanları olan muhbirlere 25 milyon dolardan fazla ödeme yapılacaktı ve Novartis bir Kurumsal Dürüstlük Anlaşması imzaladı.

3 Sanofi-Aventis, dolandırıcılık suçlamasını 2009'da kapatmak için 95 milyon dolardan fazla ödeyecek

Anlaşmaya göre, Aventis, yoksul hastalara yönelik ilaçlar için ABD ve yerel sağlık kuruluşlarından fazla ücret almıştı.29,30 Adalet Bakanlığı, nüfusun en savunmasız kesimlerine yönelik programların ilaçlara olması gerekenden daha fazla ödeme yapmamasını sağlayacaklarını söyledi. kanun kapsamında. Aventis, yoksul hastalar için Medicaid İlaç İndirimi programında hastalar için ilaç fiyatlarını yanlış bildirdiğini kabul etti. Firma kasıtlı olarak fiyatları yanlış aktardı, Medicaid'e indirimleri düşük ödedi ve ilaçlar için bazı halk sağlığı kurumlarına fazla ücret ödedi. Dolandırıcılık 1995 ve 2000 yılları arasında meydana geldi ve triamsinolon içeren steroid bazlı burun spreyleri ile ilgiliydi.

4 GlaxoSmithKline, 2011'de 3 milyar dolar ödeyecek

Bu, ABD tarihindeki en büyük sağlık hizmeti dolandırıcılığı anlaşmasıdır.31,32,33 GlaxoSmithKline, Wellbutrin (bupropion, bir antidepresan), Paxil (paroksetin, bir antidepresan), Advair (flutikazon + salmeterol, bir astım ilacı), Avandia (rosiglitazon, bir diyabet ilacı) ve Lamictal (lamotrigin, bir epilepsi ilacı).

Adalet Bakanlığı, bir yıl önce Glaxo'nun eski başkan yardımcısı ve üst düzey bir avukatını yanlış beyanlarda bulunmak ve Wellbutrin'in kilo kaybı için yasa dışı pazarlanmasına yönelik federal bir soruşturmayı engellemekle suçladı.34 İddianame, başkan yardımcısını FDA'ya yalan söylemekle suçladı ve doktorların şirket etkinliklerinde konuşma yapmak, Wellbutrin'i ajans tarafından onaylanmayan kullanımlar ve suçlayıcı belgeleri alıkoyma konusunda teşvik etmişti.

Şirket doktorlara komisyon ödedi, FDA'ya raporlarda rosiglitazon hakkında belirli güvenlik verilerini dahil edemedi ve sponsorlu programları, FDA onaylı etikette kardiyovasküler risklerle ilgili uyarılara rağmen Avandia'dan kardiyovasküler faydalar önerdi. Avandia, kardiyovasküler ölümleri artırdığı için 2010 yılında Avrupa'da çekildi.

Yanlış bildirilen fiyatlarla Medicaid dolandırıcılığı iddiaları da anlaşma kapsamındaydı. Muhbirler, eski bir kıdemli pazarlama geliştirme müdürü ve bir bölge başkan yardımcısı da dahil olmak üzere GlaxoSmithKline'ın dört çalışanıydı. Şirket, Kurumsal Dürüstlük Sözleşmesi imzalamıştır.

5 AstraZeneca, dolandırıcılık davasını çözmek için 2010'da 520 milyon dolar ödeyecek

Suçlamalar, AstraZeneca'nın en çok satan ilaçlarından biri olan antipsikotik ilaç Seroquel'i (ketiapin) çocuklara, yaşlılara, gazilere ve mahkûmlara, saldırganlık, Alzheimer, öfke kontrolü, kaygı dahil olmak üzere FDA tarafından onaylanmayan kullanımlar için yasadışı olarak pazarlamasıydı. dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), demans, depresyon, duygudurum bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve uykusuzluk.35 Ayrıca şirket, yasadışı pazarlamasını tipik olarak psikotik hastaları tedavi etmeyen doktorlara hedefledi ve bazılarına komisyon ödedi. Diğer doktorlar, ilaçları onaylanmayan kullanımlar için pazarlamaya ve reçete etmeye teşvik etmek için lüks tatil yerlerine gönderildi. Muhbir 45 milyon dolardan fazla alacaktı.

İlaç 2009'da 4,9 milyar dolara satıldığı için ceza küçüktü.36 AstraZeneca, suçları aşikar olmasına rağmen görevi kötüye kullandığını inkar etti. ABD Başsavcısı onlar hakkında şunları söyledi:35

'Bunlar kurbansız suçlar değildi - ilaç şirketlerinin yasa dışı eylemleri ve Medicare ve Medicaid'e karşı yanlış iddialar halk sağlığını riske atabilir, sağlık hizmeti sunucularının tıbbi kararlarını bozabilir ve vergi mükelleflerinin ceplerinden milyarlarca doları doğrudan alabilir.'

6 Roche, hükümetleri Tamiflu'yu stoklamaya ikna ediyor

Roche bana tarihin en büyük hırsızlığı gibi görünen şeyi yaptı,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47 ama henüz kimse şirketi mahkemeye götürmedi. 2009'daki hafif grip salgınına hazırlık olarak, Avrupa ve ABD hükümetleri Tamiflu'nun (oseltamivir) satın alınması için milyarlarca Euro ve dolar harcadı.

Roche, klinik araştırma verilerinin çoğunu yayınlamayı ihmal etti ve bunları bağımsız Cochrane araştırmacılarıyla paylaşmayı reddetti. Roche, yayınlanmamış denemelere dayanarak, Tamiflu'nun hastane başvurularını %61, ikincil komplikasyonları %67 ve antibiyotik gerektiren alt solunum yolu enfeksiyonlarını %55 oranında azalttığını iddia etti.38 İlginç bir şekilde şirket, Avrupa İlaç Ajansı'nı (EMA) bu ilacı onaylamaya ikna etti. grip komplikasyonlarının önlenmesi için ilaç ve ajansın ürün özellikleri özeti, alt solunum yolu komplikasyonlarının %12,7'den %8,6'ya düştüğünü belirtti (P = 0,001).38

Buna karşılık FDA, Roche'a şirketin Tamiflu'nun ikincil enfeksiyonların şiddetini ve insidansını azalttığını iddia etmekten vazgeçmesi gerektiğine dair bir uyarı mektubu gönderdi ve Roche'un etiketlere bir sorumluluk reddi beyanı yazdırmasını istedi: 'Tamiflu'nun olumlu bir etkisi olduğu kanıtlanmadı. mevsimsel, kuş gribi veya pandemik influenzanın olası sonuçları (hastaneye yatış, ölüm veya ekonomik etki gibi) hakkında.'37,47

FDA GlaxoSmithKline'dan benzer bir ilacı, zanamivir'i (Relenza) ilk kez gözden geçirdiğinde, danışma kurulu 13'e karşı 4 oyla ilacın onaylanmaması gerektiğini tavsiye etti.39 parasetamol gibi başka ilaçlar alıyorlardı.39 Bu karardan sonraki birkaç gün içinde Glaxo, FDA'ya kararın 'ilaç geliştirme ve onayının hızlı ve kesin bir şekilde devam etmesi yönünde Kongre'nin iradesiyle tamamen çeliştiğini' belirten ateşli bir mektup gönderdi.40 Bu tehdit, FDA liderliğinin komiteyi geçersiz kılmasına ve komitenin gözden geçireni biyoistatistikçi Michael Elashoff'u olumsuz ifade verdiği için eleştirmesine neden oldu. Elashoff başlangıçta oseltamivir uygulamasına da atanmıştı, ancak bu elinden alındı39 ve etkisiz bir ilacın nasıl onaylandığının gösterilmesinin ardından kurumdan ayrıldı. Zanamivir onaylandığında, FDA aynı yıl oseltamivir'i de onaylamak zorunda kaldı.41

Tamiflu'nun influenza komplikasyonlarını önlediğine veya influenzanın diğer insanlara yayılmasını azalttığına dair ikna edici bir kanıt yoktur. Ancak, Roche hayalet yazarlar kullandı ve hayaletlerden biri şöyle dedi: 'Tamiflu hesaplarında, girmeniz gereken önemli mesajların bir listesi vardı. Bu, pazarlama departmanı tarafından yönetiliyordu ve onlara karşı sorumluydunuz.'38 En iyi ihtimalle, Tamiflu Aspirin ve parasetamol gibi çok daha ucuz ilaçlarla elde edilebilecek olan influenza süresini 21 saat42 kısaltır.44 Ayrıca, Tamiflu'nun önemli zararları vardır, ancak bunlar o kadar gizlenmiştir ki, Cochrane araştırmacıları bunlarla ilgili rapor veremezler. Cochrane incelemesi. Öyle olsa bile, Cochrane araştırmacıları, Roche'un Tamiflu'nun pazarlama sonrası gözetiminde halüsinasyon ve garip kaza vakalarının oldukça yaygın olarak rapor edildiğini buldular. 41, Japonya'dan alınan vaka serilerine ve aynı semptomların çoğunu sergileyen sıçanlarda yapılan deneylere göre. Bir grup Roche yazarı tarafından imzalanan bir dergi makalesi, çok yüksek dozda Tamiflu verilen farelerin ve farelerin kötü bir etki göstermediğini iddia etti, ancak Japon Roche yan kuruluşu Chugai tarafından Japon Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı'na sunulan belgelere göre , aynı doz Tamiflu hayvanların yarısından fazlasını öldürdü!41

Roche'un yayınlanmamış verileri, şirketin iddia ettiği şeyi gerçekten gösterseydi, Roche bunları Cochrane araştırmacılarıyla paylaşmaktan veya yayınlamaktan çekinmezdi. Bununla birlikte, Roche, şaşırtıcı bir şekilde, ek çalışmaların 'çok az yeni bilgi sağladığını ve bu nedenle çoğu saygın dergi tarafından yayınlanmak üzere kabul edilme olasılığının düşük olduğunu' belirtti.38 Bu iddialar gülünçtür. Bu noktada, JAMA editörü Drummond Rennie'den alıntı yapmaktan geri duramam.

'Görünüşe göre çok parçalanmış hiçbir çalışma, çok önemsiz hiçbir hipotez, çok taraflı ya da çok bencil literatür alıntısı, çok çarpık tasarım, çok beceriksiz metodoloji, sonuçların sunumu çok yanlış, çok belirsiz ve çok çelişkili, analiz yok çok kendi kendine hizmet eden, hiçbir argüman çok döngüsel, hiçbir sonuç çok önemsiz veya çok haksız ve hiçbir dilbilgisi ve sözdizimi bir makalenin baskıya girmesi için çok saldırgan.'

Medyanın yoğun ilgisinden sonra, Roche 2009'da yayınlanmamış denemelerin tam çalışma raporlarını web sitesinde kullanıma sunacağına söz verdi, ancak bu olmadı.

Bir başka merak da, Roche'un Cochrane araştırmacılarından birine, imzalanırsa böyle bir anlaşmanın varlığından söz edemeyeceğini şart koşan bir anlaşma taslağı göndermesiydi!38 Anlaşılan Roche, yalnızca verilerini saklamayı değil, aynı zamanda bu anlaşmanın imzalandığı gerçeğini de gizli tutmayı amaçlamıştı. Verileri soran insanları susturdu. Cochrane araştırmacısı ertesi gün açıklama istedi ancak hiçbir yanıt alamadı.

Avrupa Konseyi, ulusal hükümetleri, Dünya Sağlık Örgütü'nü (WHO) ve AB ajanslarını büyük meblağlarda para israfına yol açan eylemlerden suçlu olmakla eleştirmiştir.45 Birçok kişi, DSÖ'nün neden bu konuda rehberlik yazacak kişileri seçtiğini merak etmiştir. ilaçları pazarlayan şirketler tarafından ödenen ve bunu kılavuz raporlarında açıklamayan grip ilaçları ve neden bu kadar çok gizlilik vardı ki dışarıdan kimlerin olduğu hakkında bilgi alması mümkün değildi. DSÖ komitesi.39

DSÖ, Roche'un aşırılıkları için ideal bir ortak olmuştur ve Roche, 'salgın planlamalarına yardımcı olmak için hükümetlerle sorumlu bir ortak' olarak çalışmakla övünmüştür.39 Roche'un eylemleri bu ifadeyi yalanlamaktadır ve 2012'de Avrupa hükümetlerinin Roche'a dava açmasını önerdim. Tamiflu'yu gereksiz yere stoklamak için harcadıkları milyarlarca Euro'yu geri almak için, bu da gizli deneme sonuçlarının ortaya çıkması gibi bir etkiye sahip olabilir.46 Ayrıca, onlar eksik Tamiflu verilerini yayınlayana kadar Roche'un ürünlerini boykot etmemizi önerdim.

7 Johnson & Johnson, 2012'de 1,1 milyar dolardan fazla para cezasına çarptırıldı

Jüri, şirketin ve yan kuruluşu Janssen'in, antipsikotik ilacı Risperdal (risperidon) ile bağlantılı riskleri hafife aldığını ve gizli riskleri olduğunu tespit etti.48 Yargıç, Arkansas'ın Medicaid-dolandırıcılık yasası kapsamında yaklaşık 240.000 ihlal tespit etti. Jüri üyeleri, Janssen'in Risperdal'ın diğer antipsikotik ilaçlar gibi ölüm, felç, nöbet, kilo alımı ve diyabeti içeren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yan etkileri hakkında yalan söylediğini iddia eden devlet lehine hızlı bir karar verdi. FDA, Janssen'e, ilacın diyabet geliştirme riskini artırmadığını söyleyen daha önceki bir mektubu düzelten doktorlara bir mektup göndermesini emretti. Janssen, kararın ardından yasayı ihlal etmediğini savunmaya devam etti.

Bunların en kötüsü, suçların çocukları da çok etkilemesiydi.49 Risperdal kullanımının dörtte birinden fazlası, onaylanmamış endikasyonlar da dahil olmak üzere çocuklar ve ergenlerdeydi ve federal uyuşturucu uzmanlarından oluşan bir panel, ilacın çok fazla kullanıldığı sonucuna vardı. fazla. Harvard'dan dünyaca ünlü bir çocuk psikiyatristi Joseph Biederman, ilacı çocuklara yoğun bir şekilde itti ve aynı zamanda şirketten şantaj yaptı. Mahkeme davalarında kullanılmak üzere yayınlanan dahili e-postalar, Johnson & Johnson'ın 280.000 dolarlık bir araştırma hibesi almak için yaptığı bir talebi reddetmesinden sonra Biederman'ın öfkeli olduğunu ortaya koydu. Bir şirket sözcüsü şöyle yazdı: 'Hiç bu kadar sinirli birini görmemiştim... O zamandan beri işimiz onun kontrol alanı içinde yok oldu.'

Dolandırıcılık davası daha da büyüyebilir. Nisan 2012'de ABD hükümeti, Johnson & Johnson aleyhindeki potansiyel milyarlarca dolarlık sağlık hizmeti dolandırıcılığı davasında bir önergede, Johnson & Johnson'ın bir sonraki CEO'su olacak olan Pazarlama Başkan Yardımcısı Alex Gorsky'nin aktif olarak dahil olduğunu ve iddia edilen dolandırıcılık hakkında ilk elden bilgiye sahipti.50 İddialar, Johnson & Johnson'ın ülkenin en büyük huzurevi eczanesi olan Omnicare'i Risperdal ve şirketin diğer ilaçlarını satın alması ve önermesi için teşvik etmek için komisyon ödediğiydi. Şirket, Omnicare'e veya Janssen'in satış personelinin üyelerine, FDA'nın şirketi Risperdal'ı yaşlılar için güvenli ve etkili olarak pazarlamanın yanlış ve yanıltıcı olacağı konusunda uyardığını çünkü ilacın bu popülasyonda yeterince araştırılmadığını bildirmedi. veya FDA'nın, demansta psikotik ve davranışsal bozuklukların tedavisi için Risperdal'ı pazarlamak için onay alma girişimini, yetersiz güvenlik verileri nedeniyle reddetmiş olması (Omnicare hizmet verilen bakım tesislerinde açık ara en yaygın Risperdal kullanımı). Risperdal iddialarına ilişkin federal ve eyalet soruşturmalarının ağırlığına rağmen, Johnson & Johnson'ın yönetim kurulu Gorsky'yi bir sonraki CEO olarak seçerek ödüllendirdi. Çetedeki gibi: suç ne kadar büyükse, ilerleme de o kadar büyük olur. Risperdal iddialarına ilişkin federal ve eyalet soruşturmalarının ağırlığına rağmen, Johnson & Johnson'ın yönetim kurulu Gorsky'yi bir sonraki CEO olarak seçerek ödüllendirdi. Çetedeki gibi: suç ne kadar büyükse, ilerleme de o kadar büyük olur. Risperdal iddialarına ilişkin federal ve eyalet soruşturmalarının ağırlığına rağmen, Johnson & Johnson'ın yönetim kurulu Gorsky'yi bir sonraki CEO olarak seçerek ödüllendirdi. Çetedeki gibi: suç ne kadar büyükse, ilerleme de o kadar büyük olur.

8 Merck, 2007'de Medicaid dolandırıcılığı nedeniyle 670 milyon dolar ödeyecek

Merck, Medicaid'e ve diğer hükümet sağlık programlarına uygun indirimleri ödememiş ve ayrıca doktorlara ve hastanelere çeşitli ilaçları reçete etmeye ikna etmeleri için komisyonlar ödemişti.51 İddialar, muhbirler tarafından açılan iki ayrı davada gündeme getirildi ve biri bunlardan 68 milyon dolar alacak. 1997'den 2001'e kadar Merck'in satış gücü, doktorları ilaçlarını reçete etmeye ikna etmek için yaklaşık 15 farklı program kullandı. Bu programlar öncelikle doktorlara 'eğitim', 'danışma' veya 'pazar araştırması' ücretleri olarak gizlenen fazla ödemelerden oluşuyordu. Hükümet, bu ücretlerin Merck ilaçlarının satın alınmasını teşvik etmeyi amaçlayan yasadışı komisyonlar olduğunu iddia etti. Merck, Kurumsal Dürüstlük Sözleşmesini kabul etti.

9 Eli Lilly, 2009'da yasadışı pazarlama için 1,4 milyar dolardan fazla ödeyecek

Eli Lilly, en çok satan antipsikotik ilacı Zyprexa için geniş kapsamlı, etiket dışı bir pazarlama planı konusunda Adalet Bakanlığı ile bir anlaşmaya vardı.

(olanzapin), 1996 ile 2009 yılları arasında dünya çapında yaklaşık 40 milyar dolarlık satış gerçekleştirdi.52 Anlaşmada, Eli Lilly 800 milyon dolar para cezası ödeyecek ve cezai suçlamaları kabul ederek ek 600 milyon dolar para cezası ödeyecekti. İddialar, federal ve hak kazanan eyaletlerin geri kazanımlarının yaklaşık %18'ini paylaşacak olan Lilly'den altı muhbir tarafından gündeme getirildi. Tüm muhbirler şirket tarafından kovuldu veya istifaya zorlandı. Şikayete göre, bir satış temsilcisi etik olmayan satış uygulamalarıyla ilgili olarak şirket yardım hattını aramış ancak herhangi bir yanıt alamamıştı.

Lilly, Zyprexa'yı Alzheimer, depresyon ve demans dahil olmak üzere, özellikle çocuklarda ve yaşlılarda çok sayıda etiket dışı kullanım için başarıyla pazarladı, ancak ilacın zararları önemli olsa da, kalp yetmezliği, zatürree, önemli kilo alımı ve diyabete neden oldu. Lilly satış görevlileri, izleyiciler arasında Zyprexa'nın genişletilmiş kullanımıyla ilgilenen ve doktorlara yönelik etiket dışı dersler ve sesli konferanslar sırasında 'yerleştirilmiş sorular' soran kişiler olarak gösterildi. Diğer bir taktik ise, şirketin Zyprexa'nın kilo alımı için önemli bir risk oluşturduğunu bilmesine rağmen, Zyprexa ile kilo alımı arasındaki bağlantıyı, "Şüpheli bütünlük ve aynı zamanda sağlık sorunlarının yanı sıra 'şüpheli bütünlük ve bilimsel araştırmaların' kullanıldığı The Myth of Diabetes adlı yaygın olarak dağıtılan bir video kasette en aza indirgemesiydi. advers olayların raporlanması'.

10 Abbott, 2012'de Medicaid dolandırıcılığı için 1,5 milyar dolar ödeyecek

Abbott, şirketin epilepsi ilacı Depakote'yi (valproat) yasadışı pazarlaması nedeniyle Medicaid dolandırıcılığı iddialarını çözdü; Muhbirlere 84 milyon dolar ödenecekti.53,54 Abbott, davranışı sonucunda maruz kalınan zararı tazmin etmek için Medicaid, Medicare ve çeşitli federal sağlık programlarını tazmin etmek için 800 milyon dolar sivil zarar ve ceza ödeyecekti. Abbott ayrıca Gıda, İlaç ve Kozmetik Yasası'nı ihlal etmekten suçlu bulundu ve 700 milyon dolarlık bir cezai para cezası ve müsadere ödemeyi kabul etti.

Eyaletler, Abbott'un FDA tarafından güvenli ve etkili olarak onaylanmayan kullanımlar için Depakote'nin satışını ve kullanımını desteklediğini iddia etti; Abbott Laboratories'in bazı onaylanmamış kullanımlar için Depakote'nin güvenliği, etkinliği, dozu ve maliyet etkinliği hakkında yanlış ve yanıltıcı beyanlarda bulunduğunu; şirket, artan yan etkiler gösteren bu tür hastalarda bir denemeyi durdururken, ürünü bakım evlerinde demanslı hastalar için uygunsuz bir şekilde pazarladı; ve doktorları ve diğerlerini ilacı reçete etmeye veya tanıtmaya ikna etmek için ödenen komisyonlar. Abbott bir Kurumsal Dürüstlük Sözleşmesi imzaladı.

Suçlar tekrarlanıyor

Anketim, kurumsal suçların yaygın olduğunu ve ölümler ve neden oldukları diğer ciddi zararlar açıkça göz ardı edilerek suçların acımasızca işlendiğini gösterdi.

Bu kitabın geri kalanında kurumsal suçların insanları öldürdüğünü12 ve aynı zamanda vergi mükelleflerinin paralarının büyük oranda çalınmasını da içerdiğini göreceksiniz.

Aynı ilk 10 şirket tarafından işlenen ek suçları, Amerika Birleşik Devletleri dışında işlenen24 suçları ve diğer şirketler tarafından işlenen suçları bulmak kolaydı. Aramalarımda 'dolandırıcılık' kullandım, ancak 'suçlu', 'yasadışı', 'FBI', 'komisyon', 'kötü davranış', 'uzlaşma', 'rüşvet', 'suçlu' ve 'suçlu' da kullanabilirdim. , bu da birçok ek, yakın tarihli suçu ortaya çıkaracaktı. Burada diğer bazı suçları anlatacağım ve daha sonra daha fazla örnek vereceğim.

2007'de FDA, Sanofi-Aventis'i, antibiyotiği Ketek'in (telitromisin) önemli bir denemesi sırasında bilinen dolandırıcılık vakalarına karşı harekete geçmemesi nedeniyle kınadı.55 FDA, ilacı ilk incelemesinden sonra bu denemeyi talep etmişti ve şirket kaydoldu. çoğu klinik deneylerde yeni olan 1800'den fazla hekimi işe alarak sadece 5 ayda 24.000'den fazla hasta.56

Sanofi-Aventis suçlamaları reddetmeye devam etti, ancak şirket kayıtları ve eski bir çalışanın ifadesine göre şirket sahte verilerden haberdar olmasına rağmen herhangi bir işlem yapmadı. Doktor müfettişlerden biri, hasta kaydı konusunda dolandırıcılık ve onam formlarını taklit etmekten hüküm giydi ve 57 ay hapis cezasına çarptırıldı. Hükümlü, hasta başına 400 dolarlık bir ödemeyle 400'den fazla hastayı kaydettirdi ve hiçbir hasta çalışmadan çekilmedi veya takipten çıkmadı, bu açıkça gerçek olamayacak kadar iyi.

FDA, birçok hastayı kaydettiren diğer dokuz siteyi denetledikten sonra, üçünü cezai soruşturma için sevk etti.56 Ancak FDA, suistimalden haberdar olmasına rağmen, danışma kurulu toplantısında mazeret göstererek verilerle ilgili herhangi bir sorundan bahsetmedi. ceza soruşturması olduğu için yasal olarak bundan men edildiler.56 Bu geçerli bir mazeret değil, çünkü bu davadan herhangi bir veri sunmamaya karar verebilirler veya toplantıyı sorunlar çözülene kadar erteleyebilirler.

Sorunlardan habersiz olan komite, onay önermek için 11'e 1 oy kullandı. FDA ayrıca yabancı pazarlama sonrası raporları güvenlik kanıtı olarak kabul etti, ancak bu tür kontrolsüz veriler güvenilir değil ve suç araştırmacıları FDA'ya Sanofi-Aventis'in sistematik sahtekarlığa karışıp karışmadığını incelemesini tavsiye etti. FDA tavsiyeye uymadı ve daha sonra göreceğimiz gibi, FDA'da standart bir uygulama gibi görünen ilaç lehine sonuçlarını değiştirmeleri için bilim adamlarına iç baskı uyguladı.

Sanofi-Aventis, Ketek'in piyasaya sürülmesinin tarihteki herhangi bir antibiyotiğin en başarılı lansmanı olduğunu söyledi. Ancak, piyasaya sürülmesinden 7 ay sonra, karaciğer yetmezliğinde ilk ölüm bildirildi ve bunu daha fazla vaka izledi. FDA, güvenlik görevlilerini içermeyen 'üst düzey yöneticiler' arasında acil bir toplantı yaptı ve FDA'nın sahte olduğunu bildiği çalışmaya atıfta bulunarak ilacın güvenli olduğunu açıkladı!56 Bir ay sonra, Ketek'in yorumcularından biri FDA üst yönetimini usulsüzlükler konusunda uyardı, ancak hiçbir somut önlem alınmadı ve birkaç ay sonra, 23 ciddi karaciğer hasarı vakası ve dört ölüm bildirildiğinde, FDA Komiseri Andrew von Eschenbach bilim adamlarının Ketek'i kurum dışında tartışmasını yasakladı.

FDA, ilk vakanın halka açıklanmasından 16 ay sonrasına kadar Ketek'i hepatotoksisitesini belirtmek için yeniden etiketlemedi. Ajansın tüm bunlara karşı savunması, uyuşturucu endüstrisinin savunulamaz olanı savunmaya çalıştığı zamana çok benzeyen, utanç verici bir okumadır.57

Şaşırtıcı bir şekilde, Ketek Amerika Birleşik Devletleri'nde hala mevcuttur, ancak bir kara kutu uyarısı taşır ve artık sinüzit gibi hafif solunum yolu hastalıkları için onaylanmamıştır. Ketek ile ilgili resmi FDA bilgileri öyle ki, herhangi bir doktorun ilacı kullanmaya cesaret edebileceğini anlamıyorum, ancak olası açıklama, doktorların bireysel ilaçların 26 sayfalık hesaplarını okumadığı ve Ketek'in arkasındaki tarihi bilmediğidir. .58

AstraZeneca, doktorları prostat kanserine karşı ilacı Zoladex (goserelin) için yasa dışı bir şekilde Medicare geri ödemesi talep etmeye teşvik ettiği ve doktorlara ilacı satın almaları için rüşvet verdiği suçlamalarını kabul ettikten sonra 2003 yılında 355 milyon dolar ödedi.35

Johnson & Johnson, üç Avrupa ülkesi ve Irak'ı kapsayan yolsuzluk suçlamalarını çözmek için 2009 yılında Birleşik Krallık ve ABD makamlarına 75 milyon dolardan fazla ödeyecekti.59 şirketin ürünlerine ve Polonya'daki hastane yöneticilerine şirket sözleşmeleri vermek.

Eli Lilly, satış görevlilerinin doktorlara gönderdiği mektuplarda, meme kanseri ve kalp hastalığının önlenmesi için Evista'nın (raloksifen, osteoporoza karşı bir ilaç) yasadışı pazarlanmasıyla ilgili cezai ve hukuki suçlamaları çözmek için 2005 yılında 36 milyon dolar ödemeyi kabul etti.60 Şirket, ayrıca yumurtalık kanseri riskinin arttığını gösteren verileri gizledi. Eli Lilly, Kurumsal Dürüstlük Sözleşmesi imzaladı.

2001 yılında, Abbott ve Takeda'nın ortak girişimi olan TAP Pharmaceuticals, 875 milyon dolar ödeyerek, şirketin kendilerine ücretsiz veya indirimli olarak verdiği ilaçlar için doktorları hükümete fatura kesmeye ikna etmekle suçlanan dolandırıcılık suçlamalarını kabul etti.18,61 ,62 2003'te Abbott, ağır hastaları beslemek için sıvıların satış uygulamalarına ilişkin bir soruşturmayı sonuçlandırmak için 622 milyon dolar ödedi.61 Abbott, büyük miktarda sıvı siparişi karşılığında sıvı gıdayı doğrudan hastanın sindirim sistemine iletmek için tüpler ve pompalar verdi.

Bazen aynı şirket için yaptığım Google aramalarında ilk 10 isabette birçok suç listeleniyordu. Örneğin GlaxoSmithKline, Porto Riko'da kusurlu ilaçlar ürettiği için 2009'da kapatılan bir üretim tesisine sahipti.63 Tesis iki farklı doz içeren Paxil (paroksetin) partileri göndermiş ve farklı ilaçları karıştırmıştı, örneğin Avandia (rosiglitazon) ile. Tagamet (simetidin) ve Paxil. Glaxo, ağır dolandırıcılık suçunu kabul etti ve 750 milyon dolar para cezasına çarptırıldı; bunun 96 milyon doları şirketin küresel kalite güvence müdürü olan ihbarcıya gidecekti ve bu endişeler, belgelenen endişeleri kendisini kovmuş olan üst yönetim tarafından göz ardı edildi.64 Glaxo ayrıca federal müfettişlere de yalan söyledi. Hastalar ilaçlarında farklı renkli haplarla geldiklerinde eczacıların doğrudan tesisi aramasına rağmen sorunlar hakkında. Suçu kabul eden Glaxo, sahte ilaçlar dağıttığını kabul etti, ancak şirket, 2002 yılında tesisle ilgili güvenlik endişelerinden dolayı FDA'ya gönüllü olarak gittiğini ve "Bitki" dediğinde halka yalan söyledi. orada yapılan ilaçlara olan talebin azalması nedeniyle 2009 yılında kapatıldı.' Avandia, Paxil ve Tagamet gibi gişe rekorları kıran filmlerin talebin azaldığı söylenemez.

2003 yılında, Glaxo bir Kurumsal Dürüstlük Anlaşması imzaladı ve Medicaid for Paxil ve burun alerjisi spreyi Flonase'i aşırı şarj ettiği için 88 milyon dolar para cezası ödedi.

(flutikazon);65 2003 yılında şirket, ABD İç Gelir Servisi tarihindeki en yüksek oran olan 7,8 milyar dolarlık eski tarihli vergi ve faiz talebiyle karşı karşıya kaldı;65 2004 yılında, İtalyan finans polisi 4000'den fazla doktor ve 73 çalışanı suçladı. Glaxo of rüşvet, en ciddi olarak kanser ilaçları ile ilgili olarak doktorları şirketin ürünlerini kullanmaya teşvik etmek için nakit ve diğer faydaları içeren 228 milyon €'luk bir plan olan Glaxo;66 ve şirket, bir davaya 3,1 milyar dolar ödemeyi kabul eden bir vergi anlaşmazlığını çözdü şirket içi 'transfer fiyatlandırması' ile ilgiliydi.65

Bazı suçlar, patent tükendiğinde jenerik ilaç üreticilerini piyasadan uzak tutmakla ilgilidir ve GlaxoSmithKline da bu tür faaliyetlere dahil olmuştur.67 Şirket, daha ucuz jenerik formları engellediğini iddia eden bir davayı çözmek için 2004 yılında 175 milyon dolar ödemeyi kabul etti. Relafen'in (nabumetone, bir NSAID), antitröst yasalarını ihlal ettiğini ve şirketin çözülmüş ve bekleyen Relafen iddialarını karşılamak için 406 milyon dolar ödemesini bekliyordu. 2006'da Glaxo, devlet-hükümet programlarının Paxil'e şişirilmiş fiyatlar ödediği iddialarını çözmek için 14 milyon dolar ödeyecekti, çünkü firma tekeli sürdürmek ve jenerik versiyonların pazara girmesini engellemek için patent sahtekarlığı, antitröst ihlalleri ve anlamsız davalar yürütüyordu.65

Amerika Birleşik Devletleri'nde, jenerik ilaçlar yasal olarak bile yıllarca piyasadan uzak tutulabilir. Bir şirket, bir jenerik ilaç rakibine başka bir patenti bozduğunu iddia ederek dava açabilir ve iddia ne kadar saçma olursa olsun, jenerik ilacın FDA onayı otomatik olarak 30 ay ertelenir. Sektördeki üst düzey yöneticiler ve avukatlar için bir kurs programında gündem maddelerinden biri şuydu: 'Her jenerik mücadele için 30 aylık bir konaklama nasıl kullanılır?'68 Bu şekilde Glaxo, en çok satan antidepresanı için münhasırlığını genişletmeyi başardı. uyuşturucu Paxil 5 yıldan fazla!69

Avukatların hileleri de Avrupa'da büyük bir sorun. 2008'de Avrupa Komisyonu'nun bir raporu, şirketlerin jenerik ürünleri piyasadan uzak tutmaya yönelik yasal taktiklerinin sadece 8 yılda AB'ye 3 milyar Euro'ya mal olduğunu tahmin ediyordu.70 Patent yasalarımızın ne kadar hasta olduğuna dair bir örnek bir davayla sağlandı. bir şirketin tek bir ilaç için 1300 patent başvurusu yaptığı yer.

Ayrıca ilk 10'da yer almayan ilaç ve cihaz şirketlerinden bazı yeni örneklere değineceğim. Bristol-Myers Squibb, 2007'de, doktorlara ilaç kullanmaya teşvik etmek için yapılan ödemeleri içeren yasadışı pazarlama ve hileli fiyatlandırma uygulamalarını çözmek için 515 milyon dolardan fazla ödemeyi kabul etti. şirketin ilaçları, ayrıca etiket dışı kullanım içindir.71 Bristol-Myers Squibb, kanser hastalarını ve diğerlerini önemli ve genellikle hayat kurtaran ilaçlar için yüz milyonlarca dolar fazla ödemeye zorlamayı içeren antitröst suçlamalarını çözmek için 2003 yılında 670 milyon dolar ödedi. .72,73 Federal Ticaret Komisyonu, şirketi on yıllık bir süre boyunca jenerik rakiplerin girişini yasadışı olarak engellemek, sahte iddialar sunarak patent ofisini aldatmak ve jenerik ilacını pazarlamaması için bir rakibe 72 milyon dolarlık rüşvet teklif etmekle suçladı. 73

2013 yılında, Avrupa Komisyonu Lundbeck'e 94 milyon Euro para cezası ve birkaç jenerik sitalopram (Cipramil) üreticisine toplam 52 milyon Euro para cezası verdi; bu para karşılığında, 2002 yılında Lundbeck ile pazara girişi geciktirmek için anlaşmaya vardı. AB antitröst kurallarını ihlal eden bir antidepresan.74 Lundbeck ayrıca, yalnızca onu yok etmek amacıyla jenerik ilaç stoku satın almıştı.

2006'da, bir muhbir davasında, Medtronic'in önde gelen bel cerrahlarına 4 yıl boyunca ödeme yapmak için en az 50 milyon dolar harcadığı bildirildi.75 ABD Adalet Bakanlığı'na göre, Medtronic doktorlara tedavi gören her hasta için 1000 ila 2000 dolar ödedi. şirketin cihazlarından birine implante edildi.76 Medtronic'ten 9 ay boyunca yaklaşık 700.000 $ danışmanlık ücreti alan bir cerrah, ücretlerinin ailesinden ve muayenehanesinden uzakta geçirdiği zamanın telafisi olduğunu belirtti.75 Dava, Medtronic'in temel amacın 'gerekli herhangi bir finansal yolla hekimi cihazlarını kullanmaya ikna etmek' olduğu tıbbi konferanslara ev sahipliği yaptı.

Medtronic, bazılarını 'özel ilgi' için seçerek konferanslara katılan doktorlar tarafından cihaz kullanımını yakından takip etti. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi'nin eski bir başkanı, para miktarının astronomik olduğunu (bel için tipik füzyon cerrahisinde yer alan bileşenlerin maliyeti yaklaşık 13.000 dolardı) ve cihaz üreticilerinin bu cerrahların sahip olduğu hacimleri bildiğini belirtti. . Rüşvet programı, doktorları Memphis'teki bir striptiz kulübü olan PlatinumPlus'a götürmek, masrafları bale gecesi gibi göstermek gibi renkli etkinlikleri içeriyordu.

2007 yılında, beş kalça ve diz protezi üreticisi, Zimmer, DePuy Orthopaedics, Biomet, Smith & Nephew ve Stryker Orthopedics, cerrahlara 'danışmanlık' için yılda on ila yüz binlerce dolar ödediklerini kabul ettikten sonra ABD federal hükümetiyle anlaştılar. cihazlarını kullanmak için ücretler.77

2006 yılında, Serono Laboratories iki komplo suçlamasını kabul etti ve AIDS ilacı Serostim'in (rekombinant DNA somatropin) satışını teşvik etmek için ayrıntılı bir komisyon planına giriştiği yönündeki cezai suçlamaları çözmek için 704 milyon dolar ödemeyi kabul etti.78 2004 yılında, Schering -Plough, komisyonlar için 346 milyon dolarlık bir anlaşmayı kabul etti; Bayer, benzer iddiaları çözmek için 257 milyon dolar ve GlaxoSmithKline 87 milyon dolar ödedi.79 İlgili diğer şirketler AstraZeneca, Dey, Pfizer ve TAP Pharmaceuticals'dı.80

2007'de Purdue Pharma ve başkanı, üst düzey avukatı ve eski baş sağlık görevlisi, OxyContin'in (oksikodon, morfin benzeri bir ilaç) daha az bağımlılık yaptığını, daha az suistimale maruz kaldığını ve daha az olası olduğunu iddia ettikleri için toplam 635 milyon dolar para cezası ödeyecekti. diğer opiyatlardan daha fazla yoksunluk belirtilerine neden olur. Şirket, satışları artırma riskleri konusunda doktorlara ve hastalara yalan söylediğini itiraf etti.81 İlaç, uyuşturucu bağımlıları arasında çok popüler oldu ve 'köylü eroini' takma adı altında önde gelen kötüye kullanım uyuşturucusu haline geldi.82 Çok sayıda insanı öldürdü. . Avustralya'da ölenlerin çoğu uyuşturucu bağımlısı değil, yanlışlıkla aşırı doz alan kişilerdi.83 ABD Bağımlılık ve Madde Suistimali Merkezi başkanı şunları söyledi:84

'Bence bu insanlar uyuşturucu satıcıları, tıpkı sokaktaki uyuşturucu satıcıları gibi... Bu insanların, bildikleri gibi bağımlılık yapan bu ilacı piyasaya sürmeleri ve aslında milyonlarca masum insana zarar vermesi çok çirkin.'

Üç üst düzey yönetici 12 yıl boyunca devlet işlerinden dışlandı.83 Purdue, satış görevlilerini doktorlara bağımlılık riskinin %1'den az olduğunu söylemeleri için eğitti; bu, risk diğer opiodlarınkine benzer olduğu için doğru değil.82

Purdue, Boston'daki Massachusetts General Hospital'a ağrı merkezinin adının 'MGH Purdue Pharma Ağrı Merkezi' olarak değiştirilmesi için 3 milyon dolar verdi. Anlaşma aynı zamanda hastanedeki ağrı uzmanlarının, teşvik etmek için kısmen Purdue tarafından tasarlanmış müfredatı kullanmaları gerektiğini de içeriyordu. doktorlar ve eczacılar OxyContin gibi ağrı kesiciler yazmaları konusunda dikkatli olsunlar.' Toplam yolsuzluk.

Danimarka'da OxyContin de son derece agresif bir şekilde zorlandı, öyle ki, nadiren morfin benzeri ilaçlar kullanan doktorlar arasında bile ortak bir konuşma konusu haline geldi. Satış görevlileri beyaz önlük içinde hareket eden her şeyin peşinden giden çeçe sineği gibiydi. İlaç oldukça pahalıdır ve çok daha ucuz alternatiflere göre hiçbir avantajı yoktur, ancak buna rağmen, kendi hastanemdeki ilaç komitesinin ilacı tamamen yasaklaması gerekli oldu, böylece klinisyenler artık eczaneden sipariş edemeyecekti.

Suçlar o kadar yaygın, tekrarlayıcı ve çeşitlidir ki, kaçınılmaz sonuç, suçların bedelini ödediği için kasıtlı olarak işlenmeleridir. Şirketler cezaları pazarlama gideri olarak görmekte ve hiçbir şey olmamış gibi yasa dışı faaliyetlerine devam etmektedirler.

Ayrıca, doktorlar bu suçlara katılmaya istekli olmasaydı, suçların çoğunun işlenmesinin imkansız olacağını da belirtmek önemlidir. Doktorlar, komisyonları kabul ettiklerinde ve genellikle yasa dışı pazarlamayla bağlantılı olarak diğer yolsuzluk türlerine karıştıklarında suçlara ortak olurlar. Doktorların, tam olarak bunu yaptıkları için şirketlerden ceza almadan para kazanmaları ilginçtir. İlaçlar onaylanmamış kullanımlar için pazarlandığında, etkili olup olmadıklarını veya örneğin çocuklarda kullanıldığında çok zararlı olup olmadıklarını bilemeyiz. Bu nedenle bu uygulama, vatandaşların bilgilendirilmiş onamları olmaksızın geniş çapta kobay olarak 85 kullanılması olarak tanımlanmıştır.

Doktorlar ilaçları yalnızca onaylanmış endikasyonlar için kullansalar bile, suçların hastaları için sonuçları vardır. Doktorların yalnızca seçilmiş ve manipüle edilmiş bilgilere erişimi vardır16,17,18,19,20,21,22,42 ve bu nedenle ilaçların gerçekte olduğundan çok daha etkili ve güvenli olduğuna inanırlar. Bu nedenle, hem yasal hem de yasadışı pazarlama, nüfusun aşırı derecede aşırı muamele görmesine ve önlenebilecek birçok zarara yol açar.

Çoğu suç, eşit derecede iyi ve bazen daha da iyi olan eski ilaçlardan genellikle 10 veya 20 kat daha pahalı ilaçları reçete etmeye ikna etmek için para alan doktorların büyük çaplı yolsuzluklarını içerir. ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı Genel Müfettişliği, doktorlara hediye ve ödemeler içeren mevcut uygulamaların birçoğunun reçetelerini etkilemeyi amaçladığı için, potansiyel olarak federal rüşvet önleme yasalarını ihlal edebilecekleri konusunda uyardı.69 Ne yazık ki. , duvardaki yazıyı ciddiye alan tek kuruluş, tıp öğrencilerine tüm hediye ve iyiliklerin kabul edilmesini tamamen yasaklayan Amerikan Tıp Öğrencileri Birliği'dir.69

Bu organize suç

2004–5'te İngiliz Avam Kamarası'ndaki Sağlık Komitesi ilaç endüstrisini ayrıntılı olarak inceledi17 ve etkisinin çok büyük ve kontrolden çıktığını tespit etti.86 Doktorlar, hayır kurumları, hasta grupları, gazeteciler ve gazeteciler üzerinde etki satın alan bir endüstri buldular. ve düzenlemeleri bazen zayıf veya belirsiz olan politikacılar.87 Ayrıca, Sağlık Bakanlığı sadece ulusal sağlık hizmetinden değil, aynı zamanda ilaç endüstrisinin çıkarlarını temsil etmekten de sorumludur. Komitenin raporu, doktorları, hasta örgütlerini ve diğerlerini yozlaştırmak yerine yeni ilaçlar geliştirmeye odaklanabilecek endüstrinin kendisi de dahil olmak üzere, endüstrinin etkisini azaltmanın herkes için iyi olacağını açıkça ortaya koydu.88 Rapor ayrıca buna ihtiyacımız olduğunu da söyledi. bilim adamlarının değerleri tarafından yönetilen bir endüstri,

Bununla birlikte, İngiliz hükümeti Sağlık Komitesi'nin lanet olası raporuna yanıt olarak hiçbir şey yapmadı, çünkü muhtemelen İngiliz ilaç endüstrisi turizm ve finanstan sonra üçüncü en karlı faaliyettir.88 Sağlıksız endüstrinin halk sağlığı üzerindeki etkisinin açık ve büyük kanıtı gösterildikten sonra , hükümet yetkilileri, halk sağlığı üzerinde sağlıksız endüstri etkisi olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmadığını açıkladı!89

Sağlık Bakanlığı, 3 milyar sterlinden fazla ticaret fazlası vererek sektörü savundu ve ilaç şirketi temsilcilerinin doktorlara iyi bilgi verdiğini savundu. Bölüm 17'de açıklayacağım gibi, bu oldukça savunulamaz olsa da, antidepresanlar için artan sayıda reçeteyi bile savundu. İddia edilen promosyon aşırılıkları, uygun mekanizmaların mevcut olduğu iddiasıyla reddedildi. Ben Goldacre'nin 'sahte düzeltmeler' dediği şey budur.90 Halka defalarca sorunun çözüldüğüne dair yanlış güvenceler verilir.

Doğrudan bakanlığa, endüstrinin kâr etme güdüsü ile hükümetin halk sağlığı sorumluluğu arasında temel bir çelişki olup olmadığını anlayıp anlamadığı sorulduğunda, yanıt, hükümet ve endüstri arasındaki "paydaş ilişkisinin" "birçok kazanç ve birçok yenilikçi ilaç getirdiği" şeklindeydi… sağlık sonuçları üzerinde büyük etkileri vardır'.

Söyleyecek söz bulamıyorum. Hükümetin tam bir inkar tutumuyla, uyuşturucu endüstrisinde suçun gelişmesi ve yabani otlar gibi yayılması şaşırtıcı değildir.

1970 tarihli ABD Organize Suçları Kontrol Yasası'nın en önemli parçası, Haraççılardan Etkilenen ve Yolsuzluk Örgütleri Yasası'dır (RICO).91 Haraççılık, belirli bir suç türünü birden fazla kez işleme eylemidir. Harcama teşkil eden suçlar arasında şantaj, dolandırıcılık, federal uyuşturucu suçları, rüşvet, zimmete para geçirme, adaleti engelleme, kanun yaptırımını engelleme, tanıkları kurcalama ve siyasi yolsuzluk yer alır. Big Pharma bunu her zaman o kadar çok yapıyor ki, iş modelinin organize suç kriterlerini karşıladığına şüphe yok.

Pfizer'in önceki küresel pazarlama başkan yardımcısı, şirket yasadışı pazarlama5 hakkındaki şikayetlerini dinlemeyince ihbarcı oldu5 benzer bir görüşe sahip:92

Bu endüstri ile mafya arasında bu kadar çok benzerlik olması korkutucu. Çete, bu endüstri gibi müstehcen miktarda para kazanıyor. Organize suçların yan etkileri cinayetler ve ölümlerdir ve bu sektörde yan etkileri aynıdır. Çete, politikacılara ve diğerlerine rüşvet veriyor ve uyuşturucu endüstrisi de öyle… Fark şu ki, uyuşturucu endüstrisindeki tüm bu insanlar kendilerine bakıyorlar - yani yüzde 9 derim, zaten - kendilerini kanunlara uyan vatandaşlar olarak görüyorlar, değil. banka soyan vatandaşlar olarak… Ancak, bir grup olarak bir araya gelip bu şirketleri yönettiklerinde, bir şeyler oluyor gibi görünüyor… aksi takdirde bir şirketin parçası olduklarında iyi vatandaşlara. Neredeyse savaş vahşetiniz olduğunda olduğu gibi; insanlar yapabileceklerini düşünmedikleri şeyleri yaparlar. Bir gruptayken,

Bir suç binlerce insanın ölümüne yol açtığında, bunu insanlığa karşı bir suç olarak görmeliyiz. Silahla mı yoksa hapla mı öldürülmüşler, bu kötülüğü algılamamız için hiçbir fark yaratmamalıdır. Ancak yakın zamana kadar, ölümcül suçlarda bile dikkate değer bir gönül rahatlığı vardı. Bu, en azından Amerika Birleşik Devletleri'nde değişmek üzere olabilir. 2010 yılında, Adalet Bakanlığı GlaxoSmithKline için eski bir başkan yardımcısını görevlendirdi.34

İlaç endüstrisinin medyada skandallar ortaya çıktığında standart tepkilerinden biri, suçların işlenmesinden bu yana uygulamalarının kökten değiştiğidir. Bu doğru değil; aslında suçlar hızla artıyor. Kamu Vatandaş Sağlığı Araştırma Grubu'na göre, 1991'den 2010'a kadar olan 20 yıllık aralıkta 20 milyar dolarlık ceza içeren 165 yerleşimin dörtte üçü, bu dönemin sadece son 5 yılında meydana geldi.93 Bir güncelleme, bunun sadece 21 ayda gerçekleştiğini gösterdi. Temmuz 2012'ye kadar 10 milyar dolarlık ek yerleşime ulaşıldı.94

İlaç endüstrisinin aksine doktorlar hastalarına kasten zarar vermezler. Ve kazara, bilgisizlikten veya ihmalden zarar verdiklerinde, bir seferde sadece bir hastaya zarar verirler. İlaç sektöründe üst düzey yöneticilerin eylemleri binlerce, milyonlarca insana zarar verme potansiyeline sahip olduğundan, etik standartlarının doktorlardan çok daha yüksek olması, ilaçlarıyla ilgili verdikleri bilgilerin titiz ve dikkatli bir şekilde yapıldıktan sonra mümkün olduğunca doğru olması gerekir. verilerin dürüst bir şekilde incelenmesi. Bunların hiçbiri geçerli değil ve gazeteciler bana ilaç endüstrisinin etik standartları hakkında ne düşündüğümü sorduklarında, sık sık şakalaşıyorum ve var olmayanı tarif edemediğim için cevabım yok diyorum. Tek endüstri standardı paradır ve firmaya kazandığınız para miktarı ne kadar iyi olduğunuzu belirler. İlaç endüstrisinde pek çok dürüst ve dürüst insan var, ancak zirveye ulaşanlar, birçoğuyla röportaj yapan kriminolog John Braithwaite tarafından 'acımasız piçler' olarak tanımlandı.12 Amerika Birleşik Devletleri'nde büyük ilaç, diğer tüm endüstrileri yendi. suçlar açısından. Diğer şirketlerin üç katından fazla ciddi veya orta derecede ciddi yasa ihlalleri var ve bu rekor şirket büyüklüğüne göre ayarlandıktan sonra da geçerli.12,61 Big Pharma ayrıca uluslararası rüşvet ve yolsuzluk ve cezai suçlarda diğer şirketlerden daha kötü bir sicile sahip. güvenli olmayan imalatındaki ihmal büyük ilaç suçları açısından diğer tüm sektörleri geride bıraktı. Diğer şirketlerin üç katından fazla ciddi veya orta derecede ciddi yasa ihlalleri var ve bu rekor şirket büyüklüğüne göre ayarlandıktan sonra da geçerli.12,61 Big Pharma ayrıca uluslararası rüşvet ve yolsuzluk ve cezai suçlarda diğer şirketlerden daha kötü bir sicile sahip. güvenli olmayan imalatındaki ihmal büyük ilaç suçları açısından diğer tüm sektörleri geride bıraktı. Diğer şirketlerin üç katından fazla ciddi veya orta derecede ciddi yasa ihlalleri var ve bu rekor şirket büyüklüğüne göre ayarlandıktan sonra da geçerli.12,61 Big Pharma ayrıca uluslararası rüşvet ve yolsuzluk ve cezai suçlarda diğer şirketlerden daha kötü bir sicile sahip. güvenli olmayan imalatındaki ihmal

ilaçlar.12 1966'dan 1971'e kadar 5 yıllık bir dönemde FDA, 1935 ilaç ürününü, 806'sını kontaminasyon veya tağşiş nedeniyle, 752'yi alt veya süper güç nedeniyle ve 377'sini etiket karışıklıkları nedeniyle geri çağırdı.61

Rüşvet rutindir ve büyük miktarlarda para gerektirir. Doktorlar, hastane yöneticileri, kabine bakanları, sağlık müfettişleri, gümrük memurları, vergi müfettişleri, uyuşturucu ruhsat memurları, fabrika müfettişleri, fiyatlandırma memurları ve siyasi partiler gibi endüstrinin çıkarlarını etkileyebilecek hemen hemen her türden kişiye rüşvet verildi. Latin Amerika'da, bu bakanlar neredeyse her zaman ilaç endüstrisinden gelen zenginliklerle zengin olduklarından, sağlık bakanı olarak görevlere hevesle aranır.12

Bu bölümün başında, ara sıra yalnız bir çürük elma mı gördüğümüzü yoksa hemen hemen bütün sepetin çürük mü olduğunu sormuştum. Gördüğümüz şey, tamamen çürümüş bir endüstride organize suç.

Referanslar için tıklayınız

4 - ALDIĞI İLAÇLARDAN ÇOK AZ HASTA YARARLANIYOR

Bu ifadenin, ilaçlarını her gün sadakatle kullanan birçok hastayı şaşırtacağına eminim ve bu nedenle, depresyondan bir örnek vererek, neden doğru olduğunu biraz ayrıntılı olarak açıklayacağım.

Birinci basamakta depresyonlu hastaları 6 hafta antidepresan ilaçla tedavi edersek yaklaşık %60'ı düzelecektir.1 Bu iyi bir etki gibi görünüyor. Bununla birlikte, hastaları aktif hapla aynı görünen kör bir plasebo ile tedavi edersek, %50'si düzelecektir. Çoğu doktor bunu büyük bir plasebo etkisi olarak yorumlar, ancak sonucu bu şekilde yorumlamak mümkün değildir. Hastaları hiç tedavi etmezsek, sadece 6 hafta sonra tekrar görürsek, birçoğu da iyileşmiş olacaktır. Buna hastalığın kendiliğinden gerilemesi veya doğal seyri diyoruz.

Bu konuların farkında olmak önemlidir. Merkezimde antidepresan ilaçlarla ilgili araştırmalar yapıyoruz ve medyaya çoğu hastanın tedavilerinden fayda görmediğini sık sık açıkladım. Önde gelen psikiyatristler, etkinin mütevazı olmasına rağmen, hastaların, yaklaşık %70 olarak abarttıkları, hatalı bir şekilde 'plasebo etkisi' dedikleri şeyden fayda göreceklerine karşı çıktılar.

Bu nedenle, bir hastanın bir ilaçla tedavi edildikten sonra kendini daha iyi hissetmesinin üç ana nedeni vardır: ilaç etkisi, plasebo etkisi ve hastalığın doğal seyri. Hastalara plasebo vermenin etkisini incelemek istiyorsak, bazı hastaların plaseboya randomize edildiği ve diğerlerinin tedavi edilmediği denemelere bakmamız gerekecek. İş arkadaşlarımdan biri, Asbjørn Hróbjartsson, 2001 yılında, çoğu aktif müdahale alan üçüncü bir hasta grubuna sahip, görünüşte genellikle plaseboya benzeyen bu tür 130 araştırma belirledi. Plaseboların büyük etkileri olduğuna dair yaygın inanışın aksine, plasebonun ağrı üzerinde olası küçük bir etkisinin olabileceğini -bizi şaşırtarak- bulduk, ancak bu sonucun plasebodan değil önyargıdan kaynaklanma olasılığını dışlayamadık. .2

Bahsettiğimiz önyargı, hastaları herhangi bir tedavi görmedikleri gerçeğine kör etmenin mümkün olmamasından kaynaklanmaktadır. Bu hastalar bu nedenle hayal kırıklığına uğrayabilir ve gerçekte meydana gelenden daha az iyileşme bildirme eğiliminde olabilir, örneğin depresyonlarında veya ağrılarında. Tersine, plasebo alan hastalar, özellikle ne aldıklarını bilmedikleri, ancak plasebo yerine aktif tedavi aldıklarını umdukları üç kollu denemelerde, iyileşmeyi abartma eğiliminde olabilir.

Sonuçlarımızı son araştırmalarla güncelledik ve şu anda Cochrane incelememizde 60 farklı klinik durumu araştıran 234 çalışmamız var.3 Plasebo müdahalelerinin genel olarak önemli klinik etkilere sahip görünmediği ve bir durumu ayırt etmenin zor olduğu yönündeki orijinal bulgularımızı doğruladık. taraflı raporlamadan plasebonun gerçek etkisi.

İlaçların değil de plaseboların etkileri hakkında size neden bu kadar çok şey anlattığımı merak edebilirsiniz, ancak bunun nedeni ilaç etkilerinin plasebo kontrollü çalışmalarda plaseboya göre belirlenmesidir. Ve amaçlanan körleme kusursuz değilse, sonuç genel ruh hali veya ağrı gibi öznel olduğunda, bir ilacın bildirilen etkisinin abartılı olmasını bekleriz.

Peki körleme ne sıklıkla çalışmıyor? Oldukça sık, iki nedenden dolayı. İlk olarak, çift kör olarak adlandırılan denemeler, başlangıçta etkili bir şekilde kör edilmemiş olabilir. Örnek olarak, antidepresanlar veya sakinleştiricilerle ilgili altı çift-kör çalışma gerçekleştiren araştırmacılar, her durumda, plasebonun doku, renk ve kalınlık gibi fiziksel özelliklerde aktif ilaçtan farklı olduğunu kaydetti.4 İkincisi, ilaç ve plasebo etkili olduğunda bile. fiziksel özellikleri ayırt edilemediğinden, ilaçların yan etkileri olduğundan, örneğin antidepresan ilaçlar ağız kuruluğuna neden olduğundan, denemenin yürütülmesi sırasında körü korumak genellikle zordur.

İlaçların test edilmesindeki bu doğal sorunlar nedeniyle, bu denemelerde bir antidepresan ilaç ve plaseboda sırasıyla %60 ve %50'lik iyileştirme oranlarındaki gerçek fark muhtemelen %10'dan oldukça küçüktür. Ama önce argüman adına bu oranların doğru olduğunu varsayalım ve bu tür iyileştirme oranlarına sahip bir deneme oluşturalım (bkz. Tablo 4.1). 400 hastayı iki gruba randomize ettik ve 200 hastanın 121'i (%60.5) aktif ilaçla ve 200 hastanın 100'ü (%50.0) plasebo ile düzeldi. O zaman ilacın plasebodan daha iyi olduğuna inanmalı mıyız yoksa gözlemlediğimiz fark tesadüfen ortaya çıkmış olabilir mi? Bu soruyu, eğer gerçek şu ki, ilacın hiçbir etkisi olmadığı takdirde, deneyi birçok kez tekrar edersek, 21 veya daha fazla iyileşmiş hasta arasındaki farkı ne sıklıkla göreceğimizi sorarak ele alabiliriz.

Tablo 4.1 Bir antidepresan ilacı plasebo ile karşılaştıran randomize bir araştırmanın sonuçları

İyileştirilmiş İyileştirilmemiş Toplam

İlaç 121 79 200

Plasebo 100 100 200

İstatistiklerin çok yardımcı olduğu yer burasıdır. İstatistiksel bir test, ilaç işe yaramazsa 21 veya daha fazla hastada bir fark gözlemleme olasılığımız olan bir P değeri hesaplar. Bu durumda, P = 0.04. Tıp literatürü P değerleriyle doludur ve gelenek, eğer P 0,05'ten küçükse, farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu söyleriz ve bulduğumuz farkın gerçek olduğuna inanmayı seçeriz. P = 0.04, ilaç işe yaramasaydı ve denememizi birçok kez tekrarlasaydık, yalnızca yüzde dört kez 21 veya daha fazla bir fark gözlemleyeceğimiz anlamına gelir.

Aktif ilaçta iki daha az hasta düzelmiş olsaydı, yani 121 yerine 119, fark hala çok aynı olurdu, 21 yerine 19 hasta olurdu, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı olmazdı (P = 0.07).

Bunun gösterdiği şey, örnekte olduğu gibi 400 hasta randomize edilmiş olsa da, bir tedavinin işe yaradığına dair bir 'kanıt'ın çoğu zaman birkaç hastaya bağlı olduğudur, bu da depresyon için oldukça büyük bir denemedir. Anlamlı olmayan bir sonucu anlamlı bir sonuca dönüştürmek için genellikle fazla önyargı gerekmez. Bazen, araştırmacılar veya şirketler, 0.05'in üzerinde bir P değeri bulduktan sonra, bunun yerine 0.05'in altında bir değer bulana kadar verileri yeniden yorumlar veya yeniden analiz eder; örneğin, aktif ilaçta birkaç hastanın daha fazla veya plaseboda birkaç hastanın daha az düzeldiğine karar vererek. veya bazı randomize hastaları analizden hariç tutarak.5 Bu bilime dürüst bir yaklaşım değildir, ancak Bölüm 5 ve 9'da göreceğimiz gibi, iyi bilimsel uygulama ihlalleri çok yaygındır.

Bu tür bilimsel suistimallerin yanı sıra yetersiz körleme de etkisiz ilaçların etkili olduğuna inanmamıza neden olabilir. Körleme sadece hastalar kendilerini değerlendirirken değil, doktorları onları değerlendirirken de önemlidir. Depresyon, pek çok subjektif madde içeren ayrıntılı ölçeklerde değerlendirilir ve hastanın hangi tedaviyi gördüğünü bilmenin doktorun değerlendirmelerini olumlu yönde etkileyebileceği açıktır.

Bu, 2012'de Hróbjartsson ve meslektaşları tarafından, hem kör hem de kör olmayan sonuç değerlendiricilerinin bulunduğu çeşitli hastalık alanlarında yapılan denemeler kullanılarak ikna edici bir şekilde gösterildi. Çoğunlukla sübjektif sonuçları kullanan bu tür 21 çalışmanın gözden geçirilmesi, etkiyi kör olanlar yerine kör olmayan gözlemciler değerlendirdiğinde, etkinin ortalamada %36 oranında abartıldığını (olasılık oranı olarak ölçülür) buldu.6 Bu, dikkate alındığında rahatsız edici derecede büyük bir önyargıdır. kullandığımız tedavilerin çoğunun iddia edilen etkisinin %36'dan çok daha az olduğunu.

Bu nedenle, etkili bir şekilde kör olmayan bir çift-kör deneme, etkiyi oldukça büyük ölçüde abartabilir. Tüm hastalar için körlüğün bozulduğunu basitleştirmek için bunu antidepresan örneğimizde deneyebiliriz. Odds oranını hesaplamak için, sayıları yeniden düzenleriz, böylece düşük bir olasılık oranı, genel olarak faydalı bir etki anlamına gelir (bkz. Tablo 4.2). Önemli etki için oran oranı (79 ∙ 100)/(121 ∙

100) = 0.65. Bu etkinin %36 oranında abartılı olmasını beklediğimize göre gerçek etkinin ne olduğunu tahmin edebiliriz. %36'lık bir yanlılık, yanlı ve gerçek oran oranı arasındaki oranın 0,64 olduğu anlamına gelir. Bu nedenle, gerçek sonuç 0,65/0,64 veya 1,02 oran oranıdır. Olasılık oranı şimdi yaklaşık 1 olduğu için, antidepresan ilacın işe yaramadığı anlamına gelir.

Tablo 4.2 Tablo 4.1'deki ile aynı sonuçlar ancak yeniden düzenlenmiş

İyileştirilmedi İyileştirilmiş Toplam

İlaç 79 121 200

Plasebo 100 100 200

Örneğim çok basitti, çünkü körleme tüm hastalar için nadiren bozulur, ancak egzersiz yine de çok ayıktı. Sadece birkaç hasta için körlük kırılsa bile, önemsiz bir sonucu anlamlı kılmak için yeterli olabilir. Aslında, Hróbjartsson ve meslektaşları incelemelerinde, kör olmayan değerlendiricilerle ilişkili tedavi etkilerinin %36'sının abartılmasının, deneme başına değerlendirilen hastaların yalnızca %3'lük bir medyanında deneme sonucunun yanlış sınıflandırılmasından kaynaklandığını belirtmişlerdir (araştırmaların 12'sine tekabül eder). örnekte toplam 400 hasta).

Bu nedenle, tamamen etkisiz bir ilacı, oldukça etkili görünen bir ilaca dönüştürmek için çok az körleme yapılması gerekir. Bu bulgunun hastalar için önemi göz ardı edilemez. Çoğu ilacın belirgin yan etkileri vardır, bu nedenle plasebo kontrollü çalışmaların çoğunda birçok hasta için körlüğün bozulduğuna şüphe yoktur. İnsanları ölmekten kurtarmak için ilaç kullandığımızda, bir hastanın hayatta olup olmadığını kesin olarak söyleyebileceğimiz gibi, körlüğün kırılması önemli değil. Ancak, nadiren bu durumdayız. Çoğu zaman, hastaların semptomlarını azaltmak veya hastalıklarına ilişkin komplikasyon riskini azaltmak için ilaçlar kullanırız ve sonuçlar genellikle subjektiftir, örneğin depresyon veya şizofreni derecesi, anksiyete, demans, ağrı, yaşam kalitesi, fonksiyonel yetenek (genellikle günlük yaşam aktiviteleri olarak adlandırılır), mide bulantısı, uykusuzluk, öksürük ve dispne. Bir hastanın kalp krizi geçirip geçirmediğine karar vermek bile oldukça öznel olabilir (bkz. Bölüm 5).

Randomize klinik deney, tedavileri değerlendirmek için elimizdeki en güvenilir tasarımdır. Ancak, deneme kör edildiyse ve ana sonuca önemli bir P değeri eşlik ederse, bu deneylerden çıkanlara inanılması gerektiğini çok kolay kabul ettik.

Bu kadar rahatsız edici olan şey, tüm ilaçların zarar vermesi, kullandığımız ilaçların birçoğunun ise hiç etkili olmamasıdır. Bu nedenle, randomize araştırmalarımız hangi ilaçların işe yaramadığını söylememize izin vermediğinden, çok sayıda hastaya iyi niyetle zarar veriyoruz.

Bu arka planda, ilaçlarının etki mekanizması aracılığıyla etkilemesi beklenen bir hastalık için ilaçlarının işe yaradığını gösteren şirketlerin daha sonra ilacı neden tamamen alakasız birçok hastalıkta inceleyebildiğini ve ilaçlarının da aynı bunlar için çalışıyor. Körlüğün kaldırılması, yeni hastalıklar icat etmenin yeni ilaçlar icat etmekten çok daha kolay olmasının önemli bir nedenidir.7,8 Basit veya daha ayrıntılı bir ölçekte bazı etkiler göstermek kolaydır, üstelik bunun üzerine klinik olarak çok az etkisi olabilir. alaka düzeyi ve pazarlama makinesinin gerisini halletmesine izin verin.

Golf kulübümün yaşlı bir üyesi bir keresinde demansı için aldığı hapların herhangi bir etkisi olup olmadığından emin olmadığını söyledi. Onları almayı bırakması gerekip gerekmediğini merak etti ve tavsiyemi istedi. Doktorları olmadığım, söz konusu alanda uzman olmadığım ve tıbbi geçmişleri ve tercihleri hakkında hiçbir bilgim olmadığı için hastalara nadiren tavsiye veririm. Bununla birlikte, ilacın yan etkilerinden ve yüksek fiyatından rahatsız olduğunu da söyledi. Demans önleyici ilaçların etkisinin etkileyici olmadığı ve son derece öznel sonuçları olan endüstri sponsorluğunda yapılan araştırmalarda ortaya konduğu ve endüstri araştırmalarındaki diğer birçok önyargı göz önüne alındığında, bir istisna yaptım. Ben onun yerinde olsam ilacı almayacağımı söyledim. Oldukça çılgın olduğu için, muhtemelen unuttuğu tavsiyeme uyduğundan şüpheliyim.

Etkili körlemenin olmaması, doktorları olduğundan çok daha temkinli kılmalıdır; bekleyip görmeli, hastalara ilaç yazarken iki kere düşünmeli, ilacı kullanarak neyi, ne zaman elde etmek istediklerini tam olarak notlarına yazmalı, amaca ulaşılmazsa ilacı kesmeyi unutmamalıdırlar.

Onlara verdiğimiz ilaçların az sayıda hastaya yardım edeceğini görmenin uygun bir yolu - denemelerin sonuçlarına gerçek değerinden inanmayı seçsek bile - iyileşme oranlarını Tedavi Edilmesi Gereken Sayıya (NNT) dönüştürmektir. Bu risk farkının tersidir. Dolayısıyla, antidepresan alan hastaların %60'ının iyileştiğine ve plasebo alanların %50'sinin düzeldiğine inanırsak, NNT 1/(%60 - %50) = 10'dur.

Bu, bir antidepresan ile tedavi ettiğimiz her 10 hastadan sadece birinin fayda sağlayacağı anlamına geliyor. Herhangi bir olası plasebo etkisinin göz ardı edebileceğimiz kadar küçük olduğunu3 kabul edersek, ayrıca diğer dokuz hasta için ilaç almış olmaları, yan etkileri ve maliyeti dışında hiçbir fark yaratmadığı anlamına gelir. Plaseboların genellikle oldukça etkisiz olduğu bulgularını kabul etmesek bile, çok az hastanın bir antidepresan ilaçtan fayda sağladığı yine de doğru olacaktır. Aslında bundan çok daha kötü, çünkü sadece etkili körlemenin olmaması değil, aynı zamanda %10'luk farkın, yanıt verme olasılığı en yüksek olan hasta türlerini işe almak için dikkatle tasarlanmış endüstri denemelerinden türetilmesi nedeniyle (bkz. Bölüm 17). .9 Gerçek uygulamada, NNT 10'dan çok daha yüksektir.

Dikkatimizi profilaksiye, yani hastalığı olan hastalardan çok sağlıklı vatandaşlara çevirirsek, NNT çok daha büyük olur. Statinler, kolesterolü düşürdükleri için çok popüler ilaçlardır ve 1994'te yapılan bir araştırma, çok yüksek koroner atak riski taşıyan hastaların 5 yıl boyunca simvastatin alması halinde, bir ölümü önlemek için 30 hastanın tedavi edilmesi gerektiğini göstermiştir.10 Bu etkileyicidir. ancak simvastatin, patentli bir ilaç olduğu 1990'larda çok pahalıydı. Bu nedenle, kayıtlı hastaları tanımlayan makaledeki Tablo 1'e baktım. %80'i çalışmaya başlamadan önce kalp krizi geçirmiş olmasına rağmen, hayat kurtarıcı olmasına rağmen sadece üçte biri aspirin tedavisi görüyordu. Ayrıca, dörtte biri sigara içiyordu, ancak hepsi ya anjinadan muzdaripti ya da kalp krizi geçirmişti. Böylece, doktorlara hastalarına aspirin verilmesi gerektiğini ve sigarayı bırakma konusunda biraz daha konuşmaları gerektiğini hatırlatarak birçok hayatı çok ucuza kurtarabilirdik; kısa konuşmaların bile sigara içenler üzerinde etkisi vardır.11

Statinler şu anda hem endüstri hem de bazı hevesli doktorlar tarafından sağlıklı nüfusa yoğun bir şekilde pazarlanmaktadır, ancak statinler kardiyovasküler hastalıkların birincil önlenmesi için kullanıldığında fayda çok azdır. Sekiz araştırmadan elde edilen veriler bir Cochrane incelemesinde birleştirildiğinde, araştırmacılar statinlerin tüm nedenlere bağlı ölümleri %16 oranında azalttığını buldular.12 Bu etkileyici bir etki gibi görünüyor ve ilaç endüstrisi de bulgularını bu şekilde duyuruyor. Ancak, statin almayanlarda ölüm oranının ne olduğunu bilmediğimiz için profilaksinin yararı hakkında neredeyse hiçbir şey söylemiyor. Yazarlar, deneme katılımcılarının %2.8'inin öldüğünü bildirdi (sağlıklı insanlara hasta olmadıkları için hasta demediğimi unutmayın). Bu incelemede eksik olan NNT idi. %2.8'lik bir orandan %16'lık bir azalma, 2'lik bir oran verir.

Bu sonucun ne anlama geldiğini anlamak için incelemenin tamamını dikkatlice okumak gerekir. Katılımcıların ortalama yaşının 57 olduğu ve başlangıçta o kadar sağlıklı olmadıkları ortaya çıktı. Bazı araştırmalar sadece diyabetli, hipertansiyonlu veya yüksek lipidleri olan hastaları aldı ve bazıları daha önce kardiyovasküler hastalığı olan bazı hastaları da içeriyordu. Ayrıca, bu tür verileri sağlayan çalışmalarda sigara içenlerin oranı %10 ile %44 arasında değişmektedir. Ayrıca, faydanın ne kadar süre sonra elde edildiğini ve çoğu denemenin birkaç yıl sürdüğünü de bilmek gerekir. Son olarak, her zaman araştırdığım şey, denemelerin endüstri tarafından mı yoksa kamu fonları tarafından mı finanse edildiğidir, çünkü sonuçlar hayal kırıklığı yaratırsa birçok endüstri denemesi asla yayınlanmaz. Tüm nedenlere bağlı ölümler hakkında veri sağlayan araştırmalardan yalnızca biri kamu tarafından finanse edildi. Bana öyle görünüyor ki, incelemenin yazarlarının Tartışma bölümünde doğruladığı, tüm nedenlere bağlı ölümlerdeki %16'lık azalmanın çok abartılı olduğu. Örneğin, büyük, kamu tarafından finanse edilen bir araştırma, hastaların %10'undan fazlasının önceden kardiyovasküler hastalığı olduğu için incelemeye dahil edilmeyen ALLHAT-LLT çalışması, mortalitede bir azalma bulmadı, risk oranı 0.99 (%95 güven aralığı 0,89 ila 1,11; bu, gerçek etkinin %11'lik bir azalma ile toplam ölüm oranındaki %11'lik bir artış arasında bir yerde olduğundan %95 emin olduğumuz anlamına gelir).

Yazarlar, bazı çalışmaların fayda büyük olduğunda erken durdurulduğunu ve sonuçların seçici olarak bildirilmesinin yaygın olduğunu öne sürerek, birincil önleme için statinlerin kullanılmasında dikkatli olunmasını tavsiye ettiler. Ayrıca, pek çok denemenin herhangi bir olumsuz olay bildirmediğini, ancak muhtemelen olmamasına rağmen kaydettiler. Ne yazık ki, çoğu kişinin okuduğu tek kısım olan incelemenin özeti farklı bir izlenim bırakıyor. Tüm nedenlere bağlı ölümlerde bir azalma olduğunu ve statin reçetesinin neden olduğu veya yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin neden olduğu önemli herhangi bir zarara dair net bir kanıt bulunmadığını ve aşırı kas ağrısının olmadığını not eder.

Bu bilgi güvenilir değil. Statinler kas ağrısına ve güçsüzlüğe neden olur ve yine golf sahasından edindiğim deneyimlerden yararlanacağım. Fizikçi bir bilim adamı olan ortaklarımdan biri, kalp krizi geçirdiği için hayatının geri kalanında statin alması gerektiğini söyledi. Onu çok rahatsız etti ve kas ağrıları 18 delik yürümesini zorlaştırdı. Ayrıca, statin kullanan tanıdığı herkesin kas ağrısından veya zayıflığından veya her ikisinden de muzdarip olduğunu belirtti. Araştırma literatürüne baktı ve denemelerde çok az kişinin kas ağrısı bildirdiğini görünce şaşırdı. Bu noktada tıp araştırmacısı olduğumu ortaya koydum ve hastaların yaşadıkları ile literatürün söyledikleri arasında neden bu kadar büyük bir tutarsızlık olduğunu sordu. İlaç endüstrisinin denemelerini nasıl muazzam bir şekilde manipüle ettiğini açıkladım, özellikle de ilaçlarının zararları söz konusu olduğunda. En az şaşırmadı.

Aslında golf partnerimin deneyimi, randomize denemelerden daha doğruydu.

2012'de, statinlerin enerji ve efor yorgunluğu üzerindeki etkisi hakkında bir makale buldum.13 Birçok gözlem raporunda statin kullanımıyla yorgunluk ve efor yorgunluğundan bahsedilmiş olsa da, hiçbir randomize çalışmanın bu konuyu ele almadığını söyledi. Makale, erkeklerin %20'sinin ve kadınların %40'ının enerji veya efor yorgunluğunda kötüleşme yaşadığını tespit eden böyle bir araştırmanın sonuçlarını bildirdi. Kolesterolümüz ne olursa olsun çoğumuzun hayatımız boyunca statin alması gerektiğini savunan coşkulu meslektaşlarımdan hiçbirinin bu konuda bir şey söylediğini duymadım. Aslında, popülasyonu statinlerle sulamak için argümanları, çalıştıkları ve hiçbir yan etkisinin olmadığı yönündedir.

Pek çok ilaç için, 'aktif plasebolar' kullanarak, yan etkiler yoluyla körlüğü kırma temel sorununun üstesinden gelmek nispeten kolaydır. Buradaki fikir, plasebonun hastalığa karşı aktif olan bir maddeyi içermesi gerektiği değil, sadece aktif ilaçla benzer bir yan etki veren bir madde içermesi gerektiği için biraz yanıltıcıdır. Antidepresanlar için, plasebonun aktif ilaçlar gibi ağızda kuruluğa neden olan atropin içerdiği denemeler yapılmıştır. Beklendiği gibi, bu tür denemeler, "aktif plasebo" kullanmayan denemelere göre ilaç ve plasebo arasında çok daha küçük bir fark gösterdi.14

Yetersiz körlemenin getirdiği önyargı, doktorların ve hastaların her zaman kendilerinden bekleneni yapmaması gerçeğiyle daha da kötüleşebilir. Psikiyatristlere genellikle kayıtlı hasta başına ödeme yapılır ve zaman aldığı için Hamilton'ın depresyon ölçeğindeki tüm maddeleri hastayla birlikte gözden geçirme zahmetine girmeyebilirler, ancak genel izlenimlerini bazı maddeleri sormadan puanlamak veya daha sonra puanlamak için kullanabilirler. hafızaya dayalıdır.9 Sağlıklı bir kişinin tren yolculuğunda bir doktora söylediği gibi, bazı hastalar depresyona girmeden sadece parayı nakite çevirmek için depresyon denemelerine katılırlar:15

'Depresyonda değilim… denemeler ilan edilir, gönüllülere günde yaklaşık 100 £ en iyi ödeme yapılır. 2000 sterlin olan 20 günlük bir deneme için … normal arkadaşlarınızı görmek güzel.'

Atropin denemeleri uzun zaman önce yapıldı ve "aktif plasebolar" artık kullanılmıyor. Bunun nedeni açıktır. Plasebo kontrollü çalışmaların çoğu ilaç şirketleri tarafından gerçekleştiriliyor ve ilaçlarının işe yaramadığını göstermekle ilgilenmiyorlar. Aktif plasebolara ihtiyaç duymamız ve en azından beklenen etkilerin ılımlı olduğu ve sonuçların öznel olduğu alanlarda geleneksel plasebolarla yapılan denemelere dayalı ilaçları onaylamayı kesinlikle reddetmemiz gerektiğine inanıyorum.

Şirketler bunun ötesine geçiyor. Genellikle kendi çalışmalarını yapmak isteyen bağımsız araştırmacılara etkin olmayan plasebo sağlamayı reddederler.16 Novo Nordisk bunu yaptığında, araştırmacının çalışmayı plasebosuz yapmaktan başka seçeneği yoktu, bu da çalışma yapıldığında büyük bir zayıflık olarak eleştirildi. yayınlanan. Başka bir durumda Novo, yazarların liraglutidin (Victoza, bir diyabet ilacı) fazla kiloyu azaltıp azaltmadığını araştırma fikrini bırakmasını istedi ve şirket ayrıca çalışmalarının sedef hastalığı üzerinde olası bir yararlı etkiyle ilgili bölümünde değişiklikler talep etti. Novo'nun aşırı kilo tedavisi için Victoza'yı onaylatmaya çalışmasında bir rol oynamış olabilir ve bağımsız araştırmacılar Novo'nun bildirdiğinden başka sonuçlar veya daha fazla zarar bulursa, bu Novo'nun avantajına olmazdı.

İlaç şirketleri, plasebolar için gülünç meblağlar talep ederek işbirliği yapmayan biri olarak görülmekten kaçınmaya çalışabilir, ancak bunları üretmenin maliyeti sıfıra yakın olsa da, akademik araştırmacıların bu tür aşırılıklar için bir kamu fon sağlayıcısı tarafından desteklenmeyeceğini bilerek.

Bir keresinde, dünyanın en büyük ilaç şirketi, plaseboların yaklaşık 40.000 Euro'ya mal olacağını söyledi; bu, aksi takdirde iyi motive edilmiş bir denemeyi engellemek için yeterliydi.

Lütfen şunu göz önünde bulundurun: doktorlar ve hastalar, şirketlere denemelerinde yardımcı olur, ancak şirketler, doktorlara ve hastalara denemelerinde yardımcı olmaz. Bu asimetri, tıpkı emperyal güçlerin sömürgeleri sömürdüğü zaman ahlaksız olduğu gibi ahlaksızdır. Piyasada bir ürüne sahip olmanın koşulu olarak, şirketlerin düşük maliyetle, yani üretim maliyetiyle bağımsız araştırmalar için plasebo vermesini zorunlu hale getirmeliyiz.

İlaç şirketleri, gelirlerini başka şekillerde tehdit eden önemli çalışmaları iptal edebilir. Siprofloksasin, direnç geliştirmeye eğilimli bir antibiyotiktir. 2000 yılında bir bakteriyolog, antibiyotik direncine yönelik araştırması için Bayer'den saf siprofloksasin tedarik etmesini istediğinde, Bayer'in yazılı izni olmadan yayınlamayacağını belirten bir belge imzalaması istendi. Avrupa Komisyonu'na yazdı ama kendisine Komisyonun yapabileceği tek şeyin 'bu tür araştırmaların potansiyel kamu yararının' şirketlere hatırlatılması olduğu söylendi. şirketler, saf ilacı üretim maliyetinde bağımsız araştırmalara teslim edecek. Saf bir uyuşturucu örneğini vermeyi veya satmayı reddetmeyle ilgili birçok hikaye duydum.

Referanslar için tıklayınız

5- KLİNİK DENEYLER, HASTALARLA BOZUK BİR SOSYAL SÖZLEŞME

Klinik deneyler, kişisel çıkarların kamu çıkarını ve arzunun bilimi geçersiz kıldığı ticari bir girişim haline gelirse, tıbbi ilerlemeler karşılığında insan denekler üzerinde araştırmalara izin veren toplumsal sözleşme bozulur.

Jonathan Quick, DSÖ, temel ilaçlar ve ilaç politikası direktörü1

Araştırmacılar ve hastalar arasındaki sosyal sözleşme, DSÖ direktörü 2002'de buna karşı uyarıda bulunmadan çok önce bozuldu. Epidemiyolog Jan Vandenbroucke, endüstri destekli ilaç denemelerinin neden araştırma değil, pazarlama olduğunu açıkladı:2

Olağan klinik veya epidemiyolojik araştırmalarda, çalışmalar başkaları tarafından, farklı ortamlarda ve farklı yollarla tekrarlanır, önyargılar, kusurlar ve bunları düzeltmenin yolları aranır, önyargıların giderilip giderilmediği durmadan tartışılır. İlerlemenin tek garantisi olan açık bilimsel tartışma ve eleştirinin özü budur. Farmasötik ürünlerde bu artık mümkün değildir, çünkü ilaç endüstrisinin kendi ürünlerini inceleme tekeli, diğer tarafların araştırmalarıyla artık sorgulanamayacak, ısrarla tek taraflı çalışmalara yol açmaktadır.

Üstelik tek taraflılık, kamuya açık kayıtlardan, yani yayınlanan yazılardan görülemez. Açık tartışma imkanı olmadan bilimin varlığı sona erer … ilaç düzenleme makamlarına sunulan tüm veriler kamuya açıklanmalıdır çünkü bu veriler yayınlanan makalelerden farklıdır. Daha da iyisi, klinik araştırmalar için bağımsız fonlar olacaktır.

Bilim felsefecisi Karl Popper de aynı sonuca varırdı.3 Açık Toplum ve Düşmanları'nda totaliter, kapalı toplumu, ifade özgürlüğünün ve önemli konuların tartışılmasının acımasızca bastırıldığı katı bir şekilde düzenlenmiş bir devlet olarak tasvir eder.

Çoğu zaman, ilaç endüstrisi hakkında hoş olmayan gerçekleri yayınlamaya çalıştığımda, derginin avukatlarına maruz kaldım ve söylediğim her şeyin doğru olduğunu ve daha önce başkaları tarafından söylendiğini belgeledikten sonra bile, sık sık söyledim. Önemli parçaların çıkarıldığını veya dava korkusundan başka bir nedenle makalemin reddedildiğini deneyimledim. Bu kitabı yazmaya karar vermemin nedenlerinden biri de bu, çünkü kitap yazarken çok daha fazla özgürlüğe sahip olduğumu keşfettim.

Popper, ilaç endüstrisini açık toplumun düşmanı olarak görürdü.3 Titiz bilim, kendisini tahrif edilme riskine sokmalı ve bu uygulama, endüstrinin zararları keşfedenleri korkuttuğunda olduğu gibi, bilimsel anlayışı engellemeye çalışanlara karşı korunmalıdır. (bkz. Bölüm 19).

Destekleyici sonuçları gördükten sonra ölçülen sonuçlarda veya analiz planında bildirilmeyen değişiklikler gibi geçici değişikliklerle veya onları çürütmeye karşı bağışık hale getiren denemeler tasarlayarak hipotezleri korumak, hipotezleri sözde bilim ile aynı kategoriye koyar.3

Sağlık hizmetlerinde, açık demokratik toplum, çıkarları endüstrinin kâr amacına hizmet eden ve zayıf düzenleyici kurumlar da dahil olmak üzere kamu politikasını şekillendiren bir şirketler oligarşisi haline geldi. Hükümetlerimiz her geçen gün daha da güçlenen ve her şeye kadir hale gelen bir endüstriyi düzenlemekte, bilimsel tarafsızlığı ve akademik merakı ticari güçlerden korumakta başarısız olmuştur.

20. yüzyılın ilk yarısında, ilaçlar piyasaya sürülmeden önce çok zayıf bir şekilde araştırıldı. Terapötik veya profilaktik bir etkiye sahip olduklarının gösterilmesi gerektiğine dair herhangi bir talep yoktu. En önemlisi, aşırı derecede zararlı olmadıkları ve bunun bile yeterince araştırılmamış olmasıydı. Sonuç olarak, bir takım uyuşturucu felaketleri ortaya çıkmış ve birçok tehlikeli uyuşturucu, birçok kişiye zarar verdikten veya öldürdükten sonra piyasadan çekilmiştir.

Talidomid felaketi, ilaç düzenlemesinde bir dönüm noktası oldu. Alman ilaç üreticisi Grünenthal tarafından üretilen ilaç, hamile hayvanlarda yeterince test edilmemiş olmasına rağmen, hamileliğe bağlı mide bulantısı da dahil olmak üzere çok çeşitli endikasyonlar için pazarlandı.4 Çok geçmeden, çocukların doğduğuna dair ilk raporlar Grünenthal'e son derece nadir görülen bir durumla kol veya bacak eksikliği anlamına gelen fokomeli sunuldu. Şirket raporları görmezden geldi ve raporlar akmaya devam etmesine rağmen herhangi bir işlem yapmadı. Hastalardan önce klasik bir kar vakasıydı. Şirket raporları gizli tutmayı başardığı sürece, çocukların ne kadar ciddi biçimde hatalı biçime sahip oldukları ve kaç tane oldukları önemli değildi.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, zeki bir FDA bilim adamının ilaçla ilgili endişeleri vardı ve onay önermeyi reddetti. İyi yerleştirilmiş inatçılığı nedeniyle, ilaç ABD pazarına asla ulaşmadı, ancak şirket, onaylanmamış olmasına rağmen ilacın örneklerini ülkenin her yerine dağıttığı için vatandaşları tamamen kurtulamadı. Talidomid, 1962'de dünya çapında geri çekildi ve felaket, kapsamlı hayvan deneylerinin talep edilmesine ve ayrıca yeni ilaçların randomize denemelerde etkinliklerini göstermesi gerektiğine yol açtı. Bu gerekliliklerin, yeni ilaçların etkinliği ve güvenliği üzerinde büyük bir etkisi oldu. Hastalar artık doktorlarının reçete ettiği ilaçların kendileri için iyi olduğundan daha emin olabilirler. Bununla birlikte, yeterince test edilmemiş ve hala yaygın olarak kullanılan çok büyük bir ilaç birikimi vardı.

Yeni güçleriyle donanan FDA, aslında ilaç endüstrisinde kaşları kaldırabilecek hiçbir şey yapmadı. Yeni bir ilaç kategorizasyonu ortaya çıkardı ve üreticilerin tanıtım malzemelerinde küçük harflerle listelemelerini istedi: 'Gıda ve İlaç İdaresi bu ürünün “muhtemelen etkili” olduğuna karar verdi.' Halkın gözüne yünü çekmektense, eski ürünlerin muhtemelen etkisiz olduğunu söylemek kesinlikle daha dürüst olurdu. Uyuşturucu epidemiyoloğu Jerry Avorn, bunun gerçekte ne anlama geldiğini şöyle açıklamıştır:5

Dünya gezegeninin tamamında, bu ilacın insan ya da hayvan tarafından bilinen herhangi bir amaç için herhangi bir faydası olduğuna dair en ufak bir somut kanıt yok, ancak üretici başarılı bir şekilde üzerinde çalışmak için ek yıllar talep etti ve elimizdeki politik bilgi yok. Dayanılmaz derecede uzun süren bu ayak sürükleyici süreç kendi seyrini sürdürene kadar onu piyasadan kaldırma gücü.

Randomize denemeler gerektirmenin temel amacı, işe yaramaz ilaçların piyasaya çıkmamasını sağlamaktı. Ancak, 50 yıl sonra bugün hala bizimle olan düzenleyici gerekliliklerle ilgili bir sorun vardı. Bir ilacın etkili olduğunu göstermek için gereken tek şey, iki plasebo kontrollü çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir etkinin bulunmuş olmasıdır. Önceki bölümde gösterdiğim gibi, bu genellikle hiçbir yararlı etkisi olmayan ilaçlar için gerçekleştirilebilir.

İlaç şirketleri, görünüşe göre İyi Klinik Uygulama yönergelerini ve randomize denemeler için diğer gereklilikleri takip ederek, örneğin yeterli randomizasyon prosedürleri ve körleme kullanarak ve şirkete bildirilenlerin doğru olduğundan emin olmak için deneme alanlarını izleyerek, kurallara göre oynadıkları izlenimini veriyor. .

Bununla birlikte, bir ilaç şirketinin, bilime karşı dürüst bir yaklaşımın gösterdiği gibi, sonuçların satış görevlileri için yararlı olmasını sağlamak için klinik deneylerini manipüle edebileceği sayısız yol vardır. Manipülasyonlar o kadar yaygın ve ciddi ki, meslektaşlarımdan biri endüstri denemelerinin yayınlanmış raporlarını uyuşturucu reklamlarından başka bir şey olarak görmemiz gerektiğini söyledi. Sanayi denemelerinin reklam için AB gerekliliklerini bile karşılamadığını kuru bir şekilde belirttim:6 'Hiç kimse, ilgili bir tıbbi ürünle ilgili reklamı, o reklam, ürünü objektif ve abartmadan sunarak akılcı kullanımını teşvik etmedikçe yayınlayamaz. özellikleri.

İlaç endüstrisinin sonuçlarını manipüle etmesi şaşırtıcı değil. Dürüst ve çok dürüst olmayan bir veri analizi arasındaki fark, dünya pazarında milyarlarca Euro değerinde olabilir (Bölüm 14'teki CLASS çalışmasına bakınız). Bu nedenle, yeni ilacının plasebodan daha iyi mi yoksa çok daha ucuz alternatiflerden mi daha iyi olduğunu bulmak amacıyla endüstrinin kendi ürünleri üzerinde ilgisiz araştırmalar yapmasını beklemek saflık olur. Endüstri gerçekten bu amaca sahip olsaydı, ilaçlarını 'aktif plasebolarla' karşılaştırarak riske atar ve bağımsız araştırmacıların denemelerini yapmasına izin verirdi.

'En iyi' ilaçlar, en utanmazca önyargılı verilere sahip olanlar olabilir. Önyargı genellikle araştırmanın tasarımında ortaya çıkar, ancak tasarıma meydan okuyan bağımsız doktorlar kovulabilir ve diğer ilaç şirketleri arasında da 'işbirlikçi' olmadıkları için olumsuz bir itibar kazanabilirler.7

Önyargılı sonuçlara karşı sahip olduğumuz en iyi güvencelerden biri, bir advers olayın oluşup oluşmadığına karar veren, ilaçlara karşı kör olan merkezi bir karar komitesi kurmaktır. Ancak, böyle bir komite yanlı ve sponsordan seçilmiş bilgilerle beslenirse, kalite damgasını aldatıcı bir denemeye koyacaktır. Bu, tamamı ilaç endüstrisinin tercih ettiği dergi olan New England Journal of Medicine'de yayınlanan üç ana kardiyovasküler çalışma için gerçekleşmiş gibi görünüyor.8,9,10 Bağımsız araştırmacılar, bir merkezi yargı komitesi tarafından rapor edilen kalp krizi sayısını karşılaştırdı. aynı denemeler için FDA'ya rapor edilenlerle yapılan yayınlar.11 Yayınlananların ciddi şekilde yanıltıcı olduğu ve her üç vakada da destekleyicinin ilacını kontrol ilacına tercih ettiği ortaya çıktı.

İlaçların, denemelerin ve sponsorların isimleri prasugrel (TRITON, Daiichi Sankyo ve Eli Lilly),8 rosiglitazon (RECORD, GlaxoSmithKline),9 ve ticagrelor (PLATO, AstraZeneca) idi.10 Ayrı çalışma bölgeleri için FDA kayıtlarıyla karşılaştırıldığında, komite, TRITON ve PLATO denemelerinde sponsorun ilacı ile karşılaştırıcı arasındaki farkı sırasıyla 72'den 145'e ve 44'ten 89'a kalp krizine iki katından fazla çıkardı, oysa RECORD denemesinde kalp krizleri 24'ten 8'e düştü, bu da sponsor için faydalı oldu.11

Bu farklılıklar gerçekten dikkat çekicidir. PLATO deneyindeki daha büyük farkın tesadüfen meydana gelme olasılığı o kadar düşüktür ki, beş trilyon denemeden11 yalnızca birinde veya evrenin var olduğundan daha uzun olan yaklaşık 20 milyar yılda bir gerçekleşecektir. TRITON denemesinde, denemenin sonlarına doğru kalp krizi tanımı çok liberal bir tanımla değiştirilerek, kontrol ilacında kalp krizi oranı eşi benzeri görülmemiş %10'a yükseltildi ki bu da oldukça şüpheli. Son olarak, bir FDA bilim adamı, RECORD davasındaki olayların yargılanmasının da ciddi şekilde hatalı olduğunu gösterdi (bkz. Bölüm 16).

Çok uzak olmayan geçmişte durum daha iyiydi. Akademik, bağımsız klinik araştırmacılar, klinik araştırmalarda tasarım, hasta alımı ve veri yorumlamasında kilit oyunculardı.12 Yirmi beş yıl önce, AIDS araştırmaları için Kuzey Ülkeleri Koordinasyon Ofisine liderlik ettim ve Nordic Medical tarafından desteklenen bir araştırmayı yürüttükten sonra Araştırma Konseyleri13, şirketin sponsorluğunda şirketin ürünüyle bir deneme yapılması konusunda bir ilaç şirketiyle görüştük. Dünyanın her yerinden şirket temsilcileri ve akademik araştırmacılarla yaptığım bir toplantıda, ilaçların hastaların kalitesi üzerindeki - kuşkusuz olumsuz - etkisini ele aldığı için, hastaların çıkarına olan deneme protokolünde bir değişiklik önerdim. hayat. Avustralyalı bir profesör, teklifimin şirketin çıkarına olmadığını söyledi. Hastaları kaydedecek bir akademik araştırmacının böyle davrandığını öğrendiğimde o kadar şaşırmıştım ki, adını hala hatırlıyorum: David Cooper. Kahve molasında, Cooper'ın kârını hastaların önüne koymasından benim kadar korkan bazı meslektaşlarımla olayı tartıştım ve biri şirket için 'danışmanlık yaparak' aldığı para miktarını tahmin etti.

Sonunda, akademik özgürlüğümüzün satılık olmadığına saygı duyan Bristol-Myers Squibb tarafından finanse edilen, yalnızca İskandinav ülkelerinde başka bir büyük AIDS denemesi yapmaya karar verdik. Her şeyi kendimiz yaptık. Protokolü yazdık, davayı izledik, analiz ettik ve yayımlanmak üzere raporu yazdık, ardından şirketin Connecticut'taki merkezini ziyaret ettim ve sonuçlarımızı onlara anlattık.14 Şirket bizim yaptığımız hiçbir şeye müdahale etmedi. Bir ilaç şirketiyle işbirliği yapmanın ideal yolu olarak düşündüğüm şeyin nadir bir örneğiydi.

Bugün, akademik araştırmacıların deneme tasarımına çok az katkısı var ya da hiç yok, ham verilere erişim yok ve veri yorumlamaya sınırlı katılım var.12 Genellikle Josef Stalin'e atfedilen bir söz, oyları kullananların hiçbir şeye karar vermediği, oyları sayanların karar verdiğidir. her şey. İlaç endüstrisi, klinik araştırmaları pazarlama amacıyla kaçırdı, böylece klinik araştırmayla alay etti, güçlü bir aracı kötüye kullandı ve hastaların denemelere katılmaya gönüllü olduklarında sergilediği güven ve fedakarlığa ihanet etti.12

Akademik özgürlük ve dürüst bilimsel araştırma eksikliğini araştırdık. 1994-95'te, Kopenhag'daki araştırma etik kurulları, daha sonra yürütülen ve yayınlanan 44 endüstri destekli çalışmayı onayladı. 44 araştırma protokolünün 22'sinde, destekleyicinin verilere sahip olduğu veya veriye ihtiyaç duyduğu açıkça belirtilmiştir.

makaleyi veya her ikisini de onaylayın.15 44 araştırma raporunun tek bir tanesi, klinik araştırmacıların deneylere elleri bağlı olarak katıldıklarına ve sonuçların veya yorumlarının destekleyiciyi memnun etmemesi halinde, klinik araştırmacıların deneylere katıldığına dair hiçbir şeyden bahsetmedi. hiç yayınlanmayabilir.

Sonuçlarımızı JAMA'ya gönderdiğimizde, bunların eski denemeler olduğu şeklindeki olağan endüstri bahanesiyle karşılaştık ve şimdi çok daha iyi. Bu nedenle editörle anlaşarak, devam etmekte olan çalışmalar için 2004'ten itibaren yeni bir protokol seti örnekledik. Endüstrinin uygulamaları gelişmemişti; daha da kötü olmuştu. 1994-95'e benzer şekilde, 44 protokolden 27'si verilere sahiplik veya yayın üzerinde kontrol beyanında bulundu, ancak endüstrinin şimdi ne yaptığını saklamaya çalıştığı görülüyordu. 1994-95 arasındaki protokollerin hiçbirinin aksine, yeni protokollerin on üçünde araştırmacılarla ayrı yayın anlaşmalarından bahsedildi ve bu gizli anlaşmaların hiçbiri araştırma etik kurullarına sunulan belgelerde mevcut değildi.

Gizlilik nedeniyle, yalnızca yeni protokollerde yayın haklarını ele alan bu sayfaları görmemize izin verildi. Eski protokoller için her şeye erişimimiz vardı ve sponsorların denemeleri üzerinde sıkı kontrolleri olduğu açıktı. 16 protokolde, sponsorun örneğin ara analizler ve veri ve güvenlik izleme komitelerine katılım yoluyla toplanan verilere erişimi olduğu belirtilmiştir. Bu tür erişim, yalnızca ilgili bir deneme makalesinde açıklanmıştır. Ek 16 protokol, destekleyicinin herhangi bir zamanda, herhangi bir nedenle araştırmayı durdurma hakkına sahip olduğunu kaydetti; bu, deneme yayınlarının hiçbirinde belirtilmedi. Bu nedenle sponsor, bu çalışmaların 32'sinde (%73) sürmekte olan bir deneme üzerinde potansiyel kontrole sahipti. Sponsor, biriken verilere tekrar tekrar göz atabildiğinde, destekleyicinin lehine olduğunda araştırmanın durdurulma riski vardır. Yarar için erken durdurulduğu bildirilen denemeler, aynı müdahalenin erken durdurulmadığı denemelere kıyasla etkiyi %39 oranında abarttı.16

Protokollerin veya araştırma yayınlarının hiçbiri, araştırmacıların araştırmadan elde edilen tüm verilere erişimi olduğunu veya destekleyicinin onayını gerektirmeden yayına sunma kararının nihai sorumluluğunun olduğunu belirtmemiştir.

Bu bulgular derinden endişe verici. İncelediğimiz protokoller arasında bir destekleyici, araştırmaların yarısında yayınlanmasını engelleme potansiyeline sahipti ve diğerlerinin çoğunda pratik veya yasal engellere başvurdu. ABD tıp okullarında yapılan anketler17,18, araştırma tasarımı, verilere erişim ve yayın hakları ile ilgili editoryal yönergelere uymayan endüstri destekli araştırmalara sıklıkla katıldıklarını göstermiştir.19

2005'te yapılan bir anket özellikle şok ediciydi. Tıp fakültelerinin %80'inin veri sahipliğini sponsora veren çok merkezli bir araştırma anlaşmasına izin vereceğini ve %50'sinin sponsorun sonuçları yayınlanmak üzere yazmasına ve araştırmacıların makaleyi gözden geçirmesine ve revizyon önermesine izin vermesine izin vereceğini gösterdi.18 Sahiplik veriler zor bir konuydu; %25'i müzakerelerin çok zor olduğunu söyledi.

Sözleşme imzalandıktan sonra bile, tıp fakültelerinin %82'si 5 yıllık süreçte zorluklar yaşamış ve bir vakada sponsor sonuçları beğenmediği için son ödemeyi göndermeyi reddetmiştir!

Sponsorlar genellikle kurumların bunları gizli tutmasını gerektirdiğinden, araştırmacılar deneme anlaşmalarını doğrudan inceleyemediler. Ses kaydına alınmış bir telefon görüşmesinde kurumunuzun oldukça şüpheli uygulamaları kabul ettiğini kabul etmek rahatsız edici olduğundan, sorunların boyutunun hafife alınmış olması muhtemeldir. Bununla birlikte, yöneticilerin %69'u araştırma fonları için rekabetin, sözleşmedeki koşullardan taviz vermeleri için üzerlerinde baskı oluşturduğunu söyledi.

Bu çalışma, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki akademik ilaç araştırmalarının endüstri tarafından neredeyse tamamen yozlaştırıldığını göstermektedir. Şirketler çeşitli akademik merkezler arasında alışveriş yapıyor ve rahatsız edici sorular sormaya en az istekli olanları seçiyor. Amerikan Tıp Kolejleri Birliği, standart sözleşme koşullarının gelişimini araştırmak için ilaç şirketi yetkilileriyle görüşmelerde bulundu, ancak ilaç şirketi yöneticileri itiraz edince tartışmalar suya düştü.19

İşte yolsuzluğun sonuçlarına bir örnek. 2003 yılında FDA, ilaçların intihar riskini artırıp artırmadığını görmek için çocuklarda ve ergenlerde seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI'lar) kullanımına ilişkin elindeki çalışmalardan elde edilen yayınlanmamış verileri gözden geçiriyordu. Bu ilaçların olumlu sonuçlarını yayınlayan tıp fakültelerindeki akademisyenler endişeliydi ve Ocak 2004'te ilaçların etkinliğini savunan ve kullanımlarının intihar davranışını artırdığına dair kanıtlara karşı çıkan bir rapor yayınladılar. Ancak daha sonra FDA böyle bir riskin var olduğuna karar verdi (bkz. Bölüm 18). Akademik araştırmacılar, kendi ürettikleri verilere erişmek için şirketlerle iletişime geçmiş, ancak bazı ilaç şirketleri verileri devretmeyi reddetmişti. Bu karara itiraz edilemedi çünkü tıp fakülteleri,

Amerika Farmasötik Araştırma ve Üreticilerinin gönüllü ilkelerine göre, sponsorlar çalışma veri tabanına sahiptir ve veri tabanına kimlerin erişeceğini belirleme takdir yetkisine sahiptir… Sponsorlar, araştırmacıların kullanımına çalışma sonuçlarının bir özetini sunacaktır. Ek olarak, çok merkezli bir klinik araştırmanın yürütülmesine katılan herhangi bir araştırmacı, destekleyicinin tesislerinde veya karşılıklı olarak kabul edilebilir başka bir yerde çalışmanın tamamı için ilgili istatistiksel tabloları, şekilleri ve raporları gözden geçirebilecektir.20

Dünyada endüstri denemelerinde tüm veri setini gören tek kişinin şirket çalışanları olması ürkütücü değil mi? Yaparım.

Tüm önlemlere rağmen, afetler ve sonuçlar rakibin ilacının en iyisi olduğunu gösteriyorsa, en kolay çıkış yolu davayı gömmektir. Sektörden biri bir keresinde bana böyle bir çıkmazda araştırmacıların, ne yazık ki şirketin randomizasyonu bozduğu konusunda bilgilendirildiğini ve bu nedenle hangi hastaların karşılaştırılan iki kanser ilacından hangisini aldığını söylemenin mümkün olmadığını söyledi. Bu, yayınla ilgili herhangi bir tartışmayı daha başlamadan sona erdirdi.

Durum önemli ölçüde kötüleşti. 1980'de Amerika Birleşik Devletleri'ndeki biyomedikal araştırmaların %32'si endüstri tarafından finanse edildi ve 2000'de bu oran %62 idi.21 Şu anda, hem AB'de hem de Amerika Birleşik Devletleri'nde çoğu araştırma endüstri tarafından destekleniyor.18,22 Ancak , endüstrinin akademik tıp merkezlerine giden projelerinin oranı, 1994'te %63'ten 2004'te %26'ya önemli ölçüde düştü.20 Artık esas olarak, denemeleri yürüten ve bazı sözleşmeli araştırma kuruluşları (CRO'lar) olarak adlandırılan özel şirketlerdir. ayrıca pazarlama ve reklamcılıkla da çalışırlar; endüstri denemelerinin pazarlama taktiği olduğuna dair bir başka işaret.

Akademik tıp merkezleri, CRO'lar ile rekabet edebilmek için klinik araştırma ofisleri kurmuş ve klinik fakültelerinin hizmetlerini sunarak ve hastalara kolay erişim sağlayarak endüstriyi açıkça mahkemeye vermiştir.23 Böylece, akademisyenler akademik dürüstlüğün bozulmasıyla mücadele etmek yerine, etik tabana doğru bir yarışa katılarak, herhangi bir yabancının verileri görme olasılığını giderek azaltıyor.

Doktorlar, artık klinik araştırma kuruluşunda ortak olmadıklarını, yalnızca yayınlar ve çeşitli faydalar karşılığında, her şeyden önce klinikteki diğer araştırmalar için kullanılabilecek finansal destek veya hastalara tedarik olarak kullanılabilecek finansal destek karşılığında yalnızca hastalara araştırma sağladıklarını kabul etmişlerdir. doktorun özel ekonomisi. Uzmanlar şu kadarını alabilir:

ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı'nın çarpıcı başlıklı bir raporda, İnsan Deneklerin İşe Alımı: endüstrinin sponsor olduğu klinik araştırmalardaki baskıları anlattığı bir araştırmaya bir hastanın kaydı için 42.000 dolar.24 Bu kadar büyük miktarda para tehlikedeyken , hastaların hiçbir zaman katılmaya zorlanmadığına inanmak zor.

1975'te ilaç endüstrisinde çalışmaya başladığımda, endüstri çalışanları arasında doktorlara hala büyük bir saygı vardı ve insanın yanına kâr kalacak şeylerin sınırları vardı. Endüstri araştırmacıları için makul derecede akademik özgürlük vardı ve klinik deneyler bölümünde çalışmak pazarlama bölümünden daha prestijliydi.

1980'lerde bu durum hızla değişti. Pazarlamacılar hem şirket içinde hem de doktorlara karşı daha yüksek sesle ve daha agresif hale geldi ve klinik deneyler pazarlamaya entegre oldu. Bilim veya tıp konusunda çok az veya hiç duygusu olmayan modern işletme yöneticileri veya satış görevlileri - bazen buzdolabı veya araba satma geçmişine sahip olan veya orduda daha düşük bir rütbeye sahip olan - araştırma başkanlarının yerini aldı ve sadece klinik araştırmaların değil, aynı zamanda temel araştırmaların da kontrolünü ele geçirdi, yenilik için feci sonuçlar doğurur. Bir endüstri uzmanı, uçuk için asiklovir, AIDS için zidovudin ve mide ülseri için simetidin gibi son derece yararlı ilaçların, yöneticiler onlara olan ihtiyacı göremedikleri için nasıl pazara zar zor çıktığını açıkladı.25 Birleşme çılgınlığı katı ve bürokratik bir şirket yarattı. kilometre taşları olan kültürler,

Otobiyografisinde, İsveç tıbbının büyük yaşlı adamı, kardiyolog Lars Werkö benzer bir hikaye anlatıyor. Werkö, Astra'da başarılı yıllar geçirdi ve ilaç bölümünün başına geçti, ancak bir satıcı CEO olarak devraldığında ve insanların hayatlarını kalbe karşı ilaçlarla kurtarmaya devam etmek yerine öksürük ilaçları ve diğer işe yaramaz pazar ürünlerine odaklanmaya başlayınca şirket kötüye gitti. saldırılar ve felç.26 Werkö, tıbbi araştırmalar hakkında neredeyse hiçbir şey bilmeyen CEO'nun araştırma konusundaki önerilerinin hatalı varsayımlara dayandığını birkaç kez belirtmesinin ardından yönetim kurulundan atıldı. Werkö, bilimsel gerçeklerle metodolojik olarak tartışmanın zor olduğunu ve çok fazla zaman aldığını açıklıyor; önemli olan bir fikri satmak ve doğru taraftarlara sahip olmaktı. Akademik dünyada tartışabilir, tercihlerinizi ortaya koyabilir ve diğer katılımcıların görüşlerinin eleştirilmesini içerse bile davanızı savunmaya çalışabilirsiniz – ki bu sıklıkla yapılırdı – oysa kararların alındığı Astra'nın yönetim kurulunda bu tür bir şey düşünülemezdi. toplantılardan önce yapılmıştır. Olaylar ve kararlar açıkça hatalı olsa bile itirazlar hoş karşılanmadı; yüzünü kurtarmak daha önemliydi.

The Nordic Cochrane Center'ı 1993'te kurduğumda danışma kurulunda yer almayı kabul eden Werkö'yü tanıyordum ve onun bu olaylarla ilgili kitabını okumak çok cesaret kırıcı. Geçmişte, hastalara gerçekten yardım etmek isteyen vizyoner ve idealist bilim adamları tarafından birkaç ilaç şirketi kuruldu, örneğin George Merck 1950'de yaptığı bir konuşmada, tıbbın kâr için değil insanlar için olduğunu asla unutmamaya çalıştığını söyledi.

Bilim, pazarlamaya gölgelendi ve bazı endüstri bilim adamları dahil oldukları süreçten bıkmışken, profesörler destekleyici olarak sona erdi,27 ancak yapabilecekleri hiçbir şey yoktu. İyi görgü sonsuza dek gitti ve açgözlülük diğer her şeyi gölgede bırakan norm haline geldi. Satılan birim başına kâr, ilaç endüstrisinde diğer endüstrilerden her zaman çok daha yüksek olmuştur, örneğin 1960'da büyük ilaç dahil tüm Fortune 500 şirketlerindeki %6'ya kıyasla %11.28 Ancak 1980'lerde, pazarlamacılar devraldığında , ilaç endüstrisinin karı fırladı ve 2011'de %19 oldu (bkz. Şekil 5.1). 2002'de Fortune 500'deki 10 ilaç şirketinin birleşik karı

toplam diğer 490 işletmenin tamamının kârını aştı.29

Şekil 5.1 Fortune 500 şirketleri (ilaç şirketleri dahil) ve yalnızca ilaç şirketleri için ortalama kâr oranı (yüzde olarak)

Uyuşturucu pazarlaması o kadar müreffeh ki, ABD satış gücü 1996'dan 2001'e sadece 5 yılda ikiye katlandı ve 'Uyuşturucu satıcıları' başlıklı bir makale, detaylandırma için harcanan her bir doların ortalama getirisinin 10 dolar olduğunu açıkladı!30

Bizi piyasadaki pek çok işe yaramaz tedaviden korumak için rastgele denemeler başlatıldı, ancak garip bir şekilde, bilgi üretiminin nihai gücünü, şimdi onları çok az veya hiç değeri olmayan tedaviler için onay almak için kullanan büyük ilaçlara verdiler. çoğu zaman çok zararlıdır.

New England Journal of Medicine'nin eski editörü Marcia Angell, 2010'da şunları söyledi: 'Yayınlanan klinik araştırmaların çoğuna inanmak veya güvenilir doktorların veya yetkili tıbbi kılavuzların yargılarına güvenmek artık mümkün değil. Editör olarak geçirdiğim yirmi yılda yavaş ve isteksizce ulaştığım bu sonuçtan hiç zevk almıyorum.'31

Deneyimli bir klinik deneyci olan Curt Furberg, endüstri ile ortaklıklarda akademik özgürlük eksikliğinden şu şekilde yakınıyordu: 'Şirketler sert oynayabilir ve birçok araştırmacı sert oynayamaz. Gazeteyi yorum için şirkete gönderirsiniz ve tehlike budur. Şirketin istediği değişiklikleri halledebilir misiniz? Biraz daha pes edecek misin, sonra teslim olacak mısın? Daha fazla çalışma için paraya ihtiyacı olanlar için zor.'32

Toplumla ve hastalarla olan sosyal sözleşmesini bozan bir sistem hakkında bulduğum en anlamlı açıklama – belirli bir şirket için ticari kârı artırmamak için bilimi ilerletmek için denemelere gönüllü olan – JAMA'da editör yardımcısı Drummond Rennie tarafından yapıldı: 33

DENEME NEDİR? Onay süreci, klinik deneylerden toplanan kanıtlarla başlar. Klinik araştırmacıların aşina olduğu dava türlerini mahkemelerde yürütülenlerle karşılaştırmak öğretici olabilir. Çeşitli taraflar, yargıç, jüri, karşıt avukatlar, tanıklar ve polis birbirinden bağımsız olduğundan, yasal yargılamanın inanılırlık taşıması ve kamuoyu nezdinde güç ve saygıyı koruması bana temel görünüyor.

Klinik bir deneme farklı olabilir. Bu süreçte, mümkün olduğunca çok sayıda çıkar çatışmasını teşvik ederek, süreçteki herkesi bağımlı kılmak, ilacın sponsorunun veya üreticisinin çıkarınadır. Onay sürecinden önce sponsor, klinik araştırmayı – seçilen ilaç ve karşılaştırma ilacının (veya plasebo) dozu ve uygulama yolunu ayarlar. Deneme tek bir sonuca sahip olacak şekilde tasarlandığından, karşılaştırma ilacının yanlış dozda, yanlış yöntemle verilmesi şaşırtıcı mıdır? Sponsor kanıt toplayanlara, doktorlara ve hemşirelere para ödüyor, yani sonuçları bir düzine şekilde etkilemeleri şaşırtıcı mı? Tüm sonuçlar, kanıtları analiz eden, uygunsuz olanı bırakan ve her şeyi gizli tutan sponsora gelir - hatta deneme doktorlarından bile. Üretici, FDA kanıt parçalarını ele alır ve bunu gizli tutması için FDA'ya (yargıç) ödeme yapar. Paneller (jüri), genellikle sponsorlar tarafından ödenen danışman ücretleri, FDA onayına karar verir, genellikle mahkemeyi toplayan ücretli taban hasta örgütleri tarafından lobi yapılır (bu numaraya 'astro-turfing' denir). Eğer deneme, bu koşullar altında, ilacın işe yaradığını gösterirse, sponsorlar, araştırmayı yazmaları ve ne tür bir yorum yapabilecekleri konusunda taşeronlara ödeme yaparlar; şirkete itibar kazandırmak için adlarını "yazar" olarak eklemeleri için "seçkin" akademisyenlere para ödüyorlar ve genellikle varlıkları için sponsorlara bağımlı dergilerde yayınlıyorlar. Uyuşturucu iyi veya zararlı görünmüyorsa, deneme gömülür ve herkese gizlilik anlaşmaları hatırlatılır. Araştırma bu şekilde kurulmadıkça, destekleyici araştırmayı desteklemeyi reddedecektir,

Kısacası, davalı, kanıt geliştiriciler, polis, yargıç, jüri ve hatta mahkeme muhabirlerinin hepsinin yeni ilaç lehine tek bir sonuca varmaya teşvik edildiği bir sistemimiz var.

Doktorlar bunun endüstri denemelerinin güvenilirliği açısından ne anlama geldiğini çok iyi biliyorlar. Doktorlara varsayımsal denemelerin özetleri sunulduğunda, endüstri tarafından finanse edildiğinde araştırmanın algılanan titizliğini düşürdüler ve bu tür denemelerde çalışılan ilaçları reçete etmeye, Ulusal Sağlık Enstitülerinde çalışılmış gibi olduklarının yalnızca yarısı kadar istekliydiler. NIH) tarafından finanse edilen denemeler.34

Çalışma, editörü Jeffrey Drazen'ın bir başyazıda derecesini düşürdüğü New England Journal of Medicine'de yayınlandı. Güven eksikliğinin haklı olup olmadığını sorguladı ve bu muhakemenin 'endüstride yayınların kötüye kullanılmasına ilişkin birkaç örneğin önemli ölçüde basında yer almasıyla pekiştirildiğini savundu.

klinik araştırmaların tasarımının veya bulgularının yanlış beyan edilmesi'.35 Ayrıca, NIH sponsorluğundaki çalışmalarda araştırmacıların, çalışmalarının uygulamayı değiştirmesini sağlamaya çalışmak için akademik terfi ve tanınma da dahil olmak üzere önemli teşvikleri olduğunu kaydetti. Drazen'in tartışma biçimi, endüstrinin ve onun savunucularının tartışma biçimine çok benziyor ve bu savunulabilir değil. Basının suçu yok; birkaç örnek değil, endüstri tarafından sistematik olarak çarpıtılmış bir araştırma literatürü görüyoruz; ve akademik güdüler, ekonomik güdüler kadar güçlü çarpıtıcı faktörler değildir.

Drazen'in argümanlarının gerçekten gösterdiği şey, bir sonraki bölümde tartışacağım yüksek etkili tıp dergilerindeki yaygın çıkar çatışmasıdır. İşte bir örnek. Sistematik bir gözden geçirme, araştırmalarda alt grup analizlerinin yüksek etkili dergilerde daha yaygın olduğunu ve birincil sonuç için istatistiksel olarak anlamlı sonuçları olmayan bu denemelerde, endüstri tarafından finanse edilen araştırmaların, alt grup analizlerini endüstri tarafından finanse edilmeyen çalışmalara göre iki kat daha fazla rapor ettiğini buldu. ve alt grup hipotezlerini önceden belirlememiş olma olasılığı iki kat daha fazladır.36 Bu gerçekten kötü. Ana analiz istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulmadığında alt grup analizlerine başlamak kötü bir bilimdir. Bazıları bir şey gösterene kadar veriyi trollemek için yapılan bu tür egzersizlere veri masajı veya balık avı gezileri denir. Yeterince uzun süre balık tutarsan bir şeyler yakalayabilirsin.

Drazen'ın haklı olduğu bir nokta var: Akademisyenler ilaç endüstrisi kadar nahoş olabilir (ama genellikle öyle değildir). Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası ve NIH'nin veri paylaşımının insan sağlığını iyileştirmek için gerekli olduğuna dair açıklamalarına rağmen, hiç kimse NIH tarafından finanse edilen araştırmalardan elde edilen verilere erişim sağlayamıyor gibi görünüyor.37 Bir çalışma, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocukların diğer çocuklardan daha küçük beyinler ve eleştirmenler bunun bir uyuşturucu etkisi olabileceğinden şüphelendi, verilere erişim reddedildi.

Balık avlama gezisine bir örnek, omurilik yaralanması olan 487 hastada yüksek doz steroidlerin 1990 yılında NIH çalışmasıydı.38 New England Tıp Dergisi'nin özetinde yayınlanan veriler, randomize edilenlerin bir alt kümesiydi ve nörolojik üzerinde bir etki tanımladı. Yaralanmadan sonraki 8 saat içinde tedavi edilen hastalar için sonuçlar. Bu gerçekten şüpheliydi, çünkü dahil etme kriteri hastaların 12 saat içinde tedavi görmeleri gerektiğiydi, peki neden 12 saate ek olarak keyfi bir kesinti yaratalım? Tüm hastalar analiz edildiğinde önemli bir etki olmadığı ortaya çıktı. Bunu eleştiren araştırmacıların verilere erişimi engellendi ve bir yardımcı araştırmacı, bir gazeteciye, 'her zaman bulamadığım bir şeyi bulmaya çalıştığı için' birincil yazarla ilişkisini kestiğini söyledi.37

On dört yıl sonra, ciddi beyin hasarı olan 10.000 kişiye verilen devasa bir steroid denemesi olan CRASH denemesi Lancet'te yayınlandı ve steroidlerin çok zararlı olduğunu gösterdi. Plasebo yerine steroidle tedavi edilen her 31 hasta için bir ek ölüm meydana geldi.39 Omurilik veya beyin yaralanması olan binlerce hasta, kendilerine steroid verildiği ve Yeni Dünya Savaşı'ndaki balıkçılık seferi nedeniyle öldü.

England Journal of Medicine bu ölümlerin çoğundan sorumludur.40 Bilimsel sahtekârlık insanları öldürebilir ve çoğu zaman da öldürür.

Denemeler için gönüllü olan hastalarla olan sosyal sözleşme bozuldu. Reklam ve halkla ilişkiler firmalarının şu anda Avrupa ve Kuzey'de klinik deneyler yürüttüğü bir gerçektir.

Amerika41 ve bu belki de şirketlerin pazarlamayı araştırmadan ayırmadıklarının en açık işaretidir. Bu nedenle, endüstri denemeleri için birçok hasta onam formu şöyle bir şey belirtmelidir:

Bilimsel bir değeri olmadığını anladığım ancak şirkete ilaçlarını pazarlamasında yardımcı olacağını anladığım bu denemeye katılmayı kabul ediyorum. Ayrıca, sonuçların şirketi memnun etmemesi durumunda, elde edilene kadar manipüle edilip çarpıtılabileceğini ve bu da başarısız olursa, sonuçların şirket dışında kimsenin göremeyeceği şekilde gömülebileceğini de anlıyorum.

Son olarak, ilacın çok fazla ciddi zararı olması halinde, bunların ya yayınlanmayacağını ya da hastalarda endişe yaratmamak ya da şirketin ilacının satışlarını düşürmemek için başka bir adla anılacağını anlıyor ve kabul ediyorum.

Referanslar için tıklayınız

6 - TIP DERGILERINDE ÇIKAR ÇATIŞMALARI

Hesap verebilirlik çağında, editörler krallar kadar sorumsuz olmaya devam ettiler.

Tıp dergilerinin tüm işi yozlaşmıştır çünkü sahipleri, çoğu kamu parasıyla finanse edilen önemli araştırmalara erişimi kısıtlamaktan para kazanıyor.

Richard Smith, eski editör, BMJ1,2

Çıkar çatışması genellikle 'birincil çıkar (hastanın refahı veya araştırmanın geçerliliği gibi) ile ilgili profesyonel yargının ikincil bir çıkardan (finansal kazanç gibi) gereğinden fazla etkilenme eğiliminde olduğu bir dizi koşul' olarak tanımlanır. .3

Uluslararası Tıp Dergileri Editörleri Komitesi, 'araştırmacıların verilere erişimlerine ve verileri bağımsız olarak analiz etmelerine, makaleler hazırlamalarına ve yayınlamalarına engel olacak anlaşmalara girmemeleri gerektiğini' ve 'editörlerin yapmamayı tercih edebileceğini' beyan etmiştir. bir sponsor, yazarların yayınlama hakkı üzerinde kontrol iddiasında bulunduysa bir makaleyi düşünün'.4 Bununla birlikte, bu iyi niyetli beyana rağmen, dergilerimiz yine de endüstri denemelerinde neredeyse tamamen akademik özgürlük eksikliğini kabul etmektedir.

En prestijli dergilerimiz, endüstri denemeleriyle uğraşırken ciddi bir çıkar çatışması yaşarlar, çünkü çok kritik olurlarsa yeniden basım satışlarından büyük gelirler kaybedebilirler. BMJ'nin eski editörü Richard Smith, 'Tıbbi dergiler ilaç şirketlerinin pazarlama kolunun bir uzantısıdır'5 başlıklı bilgilendirici bir makale yazdı ve bazen şirketlerin bir makale sunulduğunda telefon açıp arayacaklarını söylediklerini açıkladı. kabul edilirse yeniden basımları satın alın.2 Bir editör, korkutucu derecede keskin bir çıkar çatışması ile karşı karşıya kalabilir: 100.000 ABD Doları kâr getirecek bir deneme yayınlayın veya bir editörü kovarak yıl sonu bütçesini karşılayın.5 Smith, bu konuda çekici bir çözüm önerdi. dergilerin çıkar çatışması sorunu: dergiler denemeleri yayınlamayı bırakmalı; bunun yerine, protokoller,

Reklam aynı zamanda bir çıkar çatışması yaratır. BMJ 2004'te bütün bir sayıyı çıkar çatışmalarına ayırdığında ve domuz gibi giyinmiş doktorların kertenkele gibi uyuşturucu satıcılarıyla bir ziyafette tıka basa boğulduğunu gösteren bir kapak sayfası hazırladığında, ilaç endüstrisi 75.000 sterlinlik reklamı geri çekmekle tehdit etti.2 Annals of Internal Medicine endüstri reklamlarını eleştiren bir çalışma yayınladıktan sonra tahmini olarak 1–1,5 milyon ABD doları reklam geliri kaybetti.7,8

Bu sorunun çözümü basittir: Hastalar için zararlı oldukları için yapılabilecek tek saygın şey olan ilaç reklamlarını bırakın (bkz. Bölüm 9). Ve reklamsız yaşayamayan dergiler ölsün. Zaten hayatta kalmayı hak etmiyorlar ve ölümleri bize fayda sağlayacak, çünkü araştırma literatürünün çok az veya hiç değeri olmayan kağıtlarla kirlenmesini önemli ölçüde azaltacaktır. Bu, ilgili sorulara yanıt ararken literatürü araştırmayı daha az zahmetli hale getirecektir.

İlaç endüstrisinin tercih ettiği dergi New England Journal of Medicine'dir.9

Daha önce, bu derginin incelemeler ve başyazılarla ilgili çok makul bir politikası vardı: 'İncelemelerin ve başyazıların özü literatürün seçilmesi ve yorumlanması olduğundan, Dergi bu tür makalelerin yazarlarının bir şirkette (veya Rakibi) makalede tartışılan bir ürünü yapar.'10 Ama ne yazık ki 2002'de editörler çelişkili olmayan yazarlar bulmanın zor olduğundan yakındılar ve kuralı değiştirerek sadece önemli bir finansal çıkar yasaklandı, bu da tanımlanmıştı. 10 000 doları aşan olarak.10 Ürünleri tartışılmayan şirketlerden elde edilecek gelirlerde dolar sınırı yoktu. Derginin eski editörlerinden Jerome Kassirer, bu karardan dolayı hayal kırıklığına uğradığını yazdı ve çıkar çatışması olmadan her zaman iyi yazarlar bulabildiğini ekledi. 11 Kassirer çiviyi vurdu. Dergiye olan saygım gitti ve bir daha geri gelmedi.

Lancet, endüstrinin en çok tercih edilen ikinci dergisidir.9 Lancet'in editörü Richard Horton, Richard Smith kadar açık sözlüdür ve 'Dergiler ilaç endüstrisi için bilgi aklama operasyonlarına dönüşmüştür'12 demiştir. Ayrıca ilaç şirketlerinin nasıl çalıştığını da anlatmıştır. bazen dergilere çok sayıda yeniden baskı satın alma teklifinde bulunur ve eğer akran değerlendirmesi çok kritikse bir makaleyi çekmekle tehdit edebilir.13 Yeniden baskılardan elde edilen gelir en iyi dergiler için çok büyüktür; 2012 yılında yapılan bir araştırma, Lancet için medyan ve en büyük yeniden baskı siparişinin maliyetinin sırasıyla 287 353 £ ve 1 551 794 £ olduğunu buldu.14

2001'de New England Journal of Medicine'de plaseboların etkisi hakkında bir makale yayınladık ve iş arkadaşım bazı baskıları satın almak istedi; 'hayatta bir kez' dediği gibi.15 Gazetemizin başlığının normal basıldığı, diğer her şeyin açık gri renkte tonlandığı derginin ön sayfasını taşıdılar. Bir ilaç satıcısı için bu dergiden bir deneme raporunun tekrar basımını doktora vermek kadar yararlı bir şey yoktur. Gerekli olan tek şey, doktorun dikkatini Sonuçlar altındaki özetteki son cümleye çekmektir.

New England Journal of Medicine'deki ilaç denemelerinin özetlerindeki bu sonuçların - ve ayrıca çoğu zaman sonuçların - birçok kez yanıltıcı olduğunu fark ettim. Doktorlara ders verdiğimde ve bunu onlara anlattığımda genellikle düşmanca tepkilerle karşılaşıyorum. Tıp dergilerinin kutsal kâsesini, tüm araştırmacıların hayatında bir kez de olsa girmeyi umduğu dergiyi eleştirmeye nasıl cüret edebilirim?

Tüm genel tıp dergileri arasında, bu dergi, önceki iki yılda yayınlanan makalelere bir yıldaki ortalama atıf sayısı olan en yüksek etki faktörüne sahiptir.

Birçok doktor bunu en prestijli olarak görüyor ama ben hayranlar arasında değilim. İşte bunun nedenine dair birkaç örnek (daha sonra devamı gelecek; ayrıca bir önceki bölüme bakınız). Pfizer'in antifungal ilacı vorikonazol (Vfend)16 için bir Cochrane incelemesi yaptık ve hem New England Journal of Medicine'den hem de yanıltıcı özetler içeren iki ilgili çalışma bulduk.

Denemelerden birinde, FDA personelinin sonraki bir mektupta belirttiği önceden belirlenmiş analiz planına göre, vorikonazol karşılaştırma ilacı lipozomal amfoterisin B'den önemli ölçüde daha düşüktü, ancak makale vorikonazolün uygun bir alternatif olduğu sonucuna vardı.17 Vorikonazol grubunda daha fazla hasta öldü ve keyfi olarak analizden hariç tutulan enfeksiyonları dahil ettiğimizde, vorikonazol lehine 'çırpıcı' mantar enfeksiyonlarında iddia edilen önemli bir azalma ortadan kayboldu. Özet, vorikonazol için yalnızca mantar enfeksiyonları açısından önemli bir fayda sağlamakla kalmayıp, aynı zamanda daha az nefrotoksisite açısından da yanıltıcı bir şekilde iddia edilen manipüle edilmiş sonuçları tanımlamıştır. İkinci sonuç, serum kreatininde 1.5 kat artış yaşayan hasta sayısı bildirilerek elde edildi.

Diğer deneme, karşılaştırıcı olarak amfoterisin B deoksikolat kullanmış, ancak planlanan tedavi süresi 84 gün olmasına rağmen, infüzyonla ilişkili toksisiteyi azaltmak için ön ilaç tedavisi veya nefrotoksisiteyi azaltmak için elektrolitler ve sıvı ile ikame gerektirmediği için ilacı engellemiştir.18 Vorikonazol verildi. ortalama 77 gün, ancak karşılaştırıcı sadece 10 gün, bu da anlamlı bir karşılaştırmayı engellemektedir. Özetteki son cümle şuydu: 'İnvaziv aspergillozlu hastalarda, vorikonazol ile başlangıç tedavisi, amfoterisin B ile başlangıç tedavisinin standart yaklaşımına göre daha iyi yanıtlara ve sağkalımı iyileştirdi ve daha az ciddi yan etkiye yol açtı.' Tasarım açısından ciddi şekilde kusurlu olan bir deneme, böyle bir sonuca izin vermez.

New England Journal of Medicine, bu tür korkunç kusurlu deneme raporlarını yayınlayarak, yalnızca yeniden basımları satmaktan çok para kazanmakla kalmıyor, aynı zamanda editörler derginin etki faktörünü de artırıyor, çünkü özellikle şirketler genellikle çok sayıda hayalet yazılmış, ikincil yayınları yönlendiriyor. deneme raporları.

Gerçekten de, yayınlandıktan sonraki ilk 3 yılda, Pfizer'in vorikonazol denemelerine sırasıyla 192 ve 344 gibi şaşırtıcı bir şekilde atıfta bulunuldu; bu, derginin yaklaşık 50'lik etki faktörü göz önüne alındığında beklenenden çok daha fazla. Bu denemelerin her biri için rastgele 25 referanstan oluşan bir örnek seçtik. ve asılsız sonuçların çoğunlukla eleştirmeden yayıldığını tespit etti.19 Özellikle hayal kırıklığı yarattı - ancak çoğu makale muhtemelen Pfizer tarafından hayalet olarak yazıldığından - FDA'nın ilk denemenin analizine yönelik ilgili eleştirisinin yalnızca bir kez alıntılanmış olması ve hiçbirinin alıntılanmamış olması özellikle hayal kırıklığı yarattı. 25 makale, ikinci denemenin tasarımındaki bariz kusurlardan bahsetti.

Nötropenili kanser hastalarında Pfizer tarafından başka bir mantar önleyici ilaç olan flukonazolün sponsorluğunda yürütülen bir dizi denemenin, kontrol ilacı olan amfoterisin B'yi tasarım ve analizdeki kusurlar nedeniyle nasıl engellediğini daha önce açıklamıştık.20 Standart mantar önleyici madde, intravenöz amfoterisin B, oldukça etkilidir, ancak Pfizer'in denemelerindeki hastaların çoğu, zayıf bir şekilde emilen ve yerleşik bir tedavi olmayan oral amfoterisin B'ye randomize edilmiştir. Bu denemelerin üçü büyüktü ve hepsinin hastaların nistatin aldığı üçüncü bir kolu vardı, ancak amfoterisin B sonuçları nistatin sonuçlarıyla birleştirildi. Bu hiçbir anlam ifade etmiyor çünkü nistatin bu koşullarda etkisiz olarak kabul edildi ve bunu nistatin denemelerinin ayrı bir meta-analizinde doğruladık.20 Tekrarlanan taleplere rağmen, ne deneme yazarları ne de Pfizer bize bu çalışmalarda üç kolun her biri için ayrı veriler sağlamadı. Ayrıca, sorduğumuz Pfizer bilim adamlarından biri denemelerden birinin yazarı olmasına rağmen, Pfizer iki karşılaştırıcıyı neden bu şekilde kullandıklarına dair sorularımıza yanıt vermedi.

New England Journal of Medicine'de son derece yanıltıcı bir özete başka bir örnek, sigara içen akciğerleri olan hastalara kortikosteroid vermenin faydalı olup olmayacağını bulmayı amaçlayan bir denemeden geldi.21,22 Pazar çok büyük ve deneme de öyle. GlaxoSmithKline, 6184 hastayı steroidine (flutikazon) veya plaseboya randomize etti ve tüm hastaları tekrar astım ilacı, salmeterol veya plaseboya randomize etti. Bu dört grup oluşturdu: plasebo, salmeterol, flutikazon ve her iki ilaç birlikte. Tasarım faktöriyeldir ve doğru analiz flutikazonun etkisinin olmadığını göstermiştir, oran oranı 1,00 (%95 CI 0,89 ila 1,13; P = 0,99). Ancak özet şunları söyledi: 'Plasebo grubuyla karşılaştırıldığında kombinasyon tedavisi grubunda ölüm için tehlike oranı 0,825'ti (%95 güven aralığı [GA], 0,681 ila 1,002; P = 0,052,

Editörler, Glaxo'nun hastaların sadece yarısını içeren özette tamamen uygunsuz bir analiz sunmasına izin vererek faktöriyel tasarımın avantajını bozdu. Özetteki yanıltıcı sonuç, klinisyenlere Glaxo'nun her iki ilacının da biri işe yaramasa da kullanılması gerektiği izlenimini veriyor. Bunun bilimsel bir suistimal olduğuna inanıyorum.

Havalı nakit, tıp dergileri için bilimsel bütünlükten daha önemli olabilir. Bu tür sorunlar, uzmanlık dergilerinde en kötüsüdür. Editörleri, hisse sahibi olmak ve ücretli danışman olmak da dahil olmak üzere, kendilerine makale gönderen şirketlerle ilgili olarak genellikle finansal çıkar çatışmaları yaşar ve dergilerin bazıları, dergileri yayınlayan uzman topluluklar aracılığıyla ilaç şirketleri tarafından finansal olarak desteklenir.

Birçok uzman dergi endüstri destekli sempozyumlar yayınlar. Bunlar en kötü kağıt türüdür. Endüstri genellikle bunları yayınlamak için para ödüyor, nadiren akran değerlendirmesinden geçiyorlar, yanıltıcı başlıklara sahipler, ilaçlar için jenerik isimler yerine marka isimleri kullanıyorlar ve diğer makale türlerinden daha fazla övüyorlar.23,24

Önde gelen bir nefroloji dergisi olan Transplantation and Dialysis'in editörü, üç iyi akran değerlendirmesine rağmen, son dönem böbrek hastalığında epoetinin değerini sorgulayan bir editoryal makaleyi reddetti. Editör, yazara pazarlama departmanı tarafından reddedildiğini itiraf etti: 'Başyazınızın yayınlanması aslında bazı çevrelerde kabul edilmeyecekti… ve görünüşe göre pazarlama departmanımızın uymaya istekli olduğunun ötesine geçti.'8

2009 yılında, bir ortopedi cerrahı olan Thomas Zdeblick'in, Journal of Spinal Disorders & Journal of Spinal Disorders & Techniques.25 Medtronic omurilik implantları satıyor ve Zdeblick'in dergisi her sayısında ortalama olarak Medtronic'in omurilik ürünleri hakkında, genellikle olumlu olan ve yazarlar ile Medtronic arasındaki mali bağları ifşa etmeyen makaleler yayınlıyor.

Ensest bir ilişki, özellikle Medtronic'in spinal füzyon cihazı hakkındaki makalelerin, cerrahların gözlemlediği tüm ciddi zararları tutarlı bir şekilde dışarıda bıraktığı düşünüldüğünde. Cihazla tedavi edilen 780 hastada güvenlik ve etkililiğe ilişkin 13 endüstri destekli yayında cihazla ilişkili tek bir advers olay bildirilmemiştir.25 FDA belgeleri Medtronic'in raporlarında dahili tutarsızlıklar olduğunu ortaya çıkarmış ve %10-50 arasında advers olayların meydana geldiğini öne sürmüştür. hayatı tehdit eden bazı hastalar da dahil olmak üzere hastaların

Etki faktörünün endüstri fonlu araştırmaların yayınlanmasına ne kadar bağlı olduğunu analiz ettik.9 Beklendiği gibi, BMJ üzerinde çok az etkisi oldu, oysa New England Journal of Medicine için sadece dahil ettiğimizde etki faktörü %24 düştü. alıntılanabilir makaleler olarak orijinal araştırma ve incelemeler. Ayrıca, reklamların ve yeniden basımların satışlarının dergi ekonomisine ne kadar katkıda bulunduğunu (göreceli olarak mutlak miktarları sormaktan özenle kaçındık) sorduk. Çalışmamıza dahil ettiğimiz en iyi dört ABD dergisinin hiçbiri (Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, JAMA ve New England Journal of Medicine) bize herhangi bir veri vermedi, çünkü politikaları finansal bilgileri ifşa etmemekti (ki biz bunu açıklamadık). sadece nispi miktarlar isteyin!). Verileri Avrupa'nın en iyi iki dergisi olan BMJ ve Lancet'ten aldık;

Bu verilerle uyumlu olarak, ilaç endüstrisinden bir kişi 2005 yılında BMJ'ye bunun kırılması zor bir ceviz olduğunu söyledi; 'olumlu' bir araştırma makalesi yayınlamak çok daha zordu.

BMJ diğer dergilerden daha iyidir.27 Bununla birlikte, eğer başarılı olursa, makale şirkete 200 milyon sterlin değerinde olabilir ve bunların bir kısmı, dünyanın konferans salonlarında koşuşturan yüksek ücretli doktorların 'yüzme havuzu' fonlarına girmenin yolunu bulabilir. şirketin ürünleri üzerinde olumlu dönüş.

Bu örneklerin ve diğer pek çok örneğin gösterdiği şey, endüstrinin doktorları ve editörleri satın alarak tıp bilimini, amacı sağlığı iyileştirmek olan bir kamu yararından, birincil işlevi finansal getirileri en üst düzeye çıkarmak olan bir metaya dönüştürdüğüdür.28 Ne yazık ki ve dikkate değer istisnalar olmasına rağmen, tıp dergilerimiz tıp biliminin yozlaşmasına önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.

Referanslar için tıklayınız

7 - KOLAY PARANIN YOLLAYICI ETKİSİ

Yaklaşık 20 yıl önce, bir olay beni endüstrinin arkadaş satın alma şekli konusunda uyardı. Birkaç ülkeden klinik araştırmacılar, hem şirketin hem de bizim ilgilenebileceğimiz çeşitli araştırmaları tartıştığımız bir planlama toplantısına katılmıştı. Şirket tarafından ödenen cömert bir akşam yemeğine giderken, klinik deneylerden sorumlu kişi, şirket bana daha sonra açmadığım bir zarf verdi.

Zarfın içinde bir günlük toplantıya katkım için bana teşekkür eden bir mektup ve 1000 dolarlık bir banknot vardı. Daha önce hiç bu kadar büyük bir fatura görmemiştim ve yolsuzluğun böyle başladığını fark ettim. Azar azar. Başlangıçta kendinize haklı çıkarabileceğinizden daha fazlasını alamıyorsunuz: 'Bir ilaç şirketine uzman tavsiyesi vermek için yoğun programımdan bir gün ayırdığım için güzel bir ücret almam mantıklı değil mi?' O zamanlar 1000 dolar iyi bir paraydı.

Parayı geri göndermezseniz, bir dahaki sefere şirket için daha değerli olduğunuzu düşünmeye istekli olabileceğinizin sinyalini vermiş olursunuz. Size ne kadar önemli ve vazgeçilmez olduğunuzu söyleyen şirket çalışanlarının pohpohlanmasının yardımıyla, artan ödemelerin tamamen makul olduğunu söylemeye devam ediyorsunuz, ta ki tutarların müstehcen hale geldiğini artık fark etmeyene kadar.

Nakit ödemek iz bırakmaz. Aralık 2000'de İsviçre'nin Bern kentinde bir kursta ders verdim ve kasabada bir öğle yemeği sırasında bir zamanlar İsviçreli bir ilaç şirketinde çalışan bir kadınla konuştum. Patronu, hipertansiyon denemelerine katılan doktorlara teslim edilmek üzere bir yığın kahverengi zarfla İskandinav ülkelerine gitmesini istedi. Garip bir görev olduğunu hissetti ve zarflarda ne olduğunu sordu. Dolar faturaları. Daha sonra şirketin neden parayı elektronik olarak transfer etmediğini sordu ve soru sormaya devam ederse şirketten ayrılabileceği söylendi. Zarfları teslim etmeyi reddetti ve şirketten ayrıldı. On iki yıl sonra ofisleri değiştirdik ve temizlik yaparken ondan adını yazmasını istediğim elle yazılmış bir not buldum. Google'da aradım, mevcut telefon numarasını buldum ve onu aradım, ve hikayeyi onayladı. Artık ilaç endüstrisinde değil, halk sağlığında çalışıyor.

İçerideki diğer kişiler de benzer hikayeler anlattılar ve uygulamayı rutin olarak tanımladılar.1 Endüstrideki arkadaşlarımdan biri doktorlara nakit ödeme yapmanın yaygın olduğunu doğruladı. Tanınmış bir erkek onkoloğun takma adı duvardan duvara H…… [benim tarafımdan bırakılan ilk isim] lakabıydı çünkü o parasını İran kilimlerinden almayı tercih ediyordu. Bu doktor, su tutmayan, çok zorlama argümanlar kullanarak, orijinal kanser ilacıyla aynı etken maddeyi içeren çok daha ucuz bir jenerik ilacın hastaneye girmesini engellemişti.

Bununla ilgisinin ne olabileceğini merak edebilirsiniz, ancak bu basit. İlk etapta ilacı piyasaya süren ve yıllar önce patentinin bittiği ve çok daha ucuz jeneriklerin mevcut olduğu düşünüldüğünde hala çok fazla ücret alan şirkete 'sadık' davranarak, ilaçtan aldığı faydalar. şirket devam edecek. Pavlov'un köpekleri gibi. Sizden bekleneni yaptığınız sürece ödüllendirileceksiniz.

Doktorlar arasında kolay para kabulüne izin veren bir kültür var,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 ve şirketler parayı transfer etmeyi teklif edemeyecek şekilde teklif edebilirler. izlenebilir.15 2006 yılında Uluslararası Şeffaflık Örgütü, sağlık sektöründe yaygın bir yolsuzluk olduğuna dair hiçbir şüphe bırakmayan Küresel Yolsuzluk Raporunda sağlık sektörüne odaklandı. İnisiyatifi ele alan genellikle ilaç endüstrisidir, ancak doktorlar, bakanlar ve diğer hükümet yetkilileri bazen firmaları gasp etmişlerdir.7 İngiliz araştırmacılar, Polonya hükümetinin hangi ilaçların devlet tarafından ödeneceğine karar verme sisteminin derinden kusurlu olduğunu keşfetti.16 Bir kalp ilacı, bunu destekleyen bilimsel kanıtlar şüpheli olmasına rağmen geri ödeme için kabul edildi. Daha sonra,

İlaç devlerinin yüksek mevkilerde pek çok dostu var. Pennsylvania Baş Müfettişlik Ofisi'nden bir kişi, ödemeleri bir off-the-

Pfizer ve Janssen'in kitap hesabından yola çıkarak baş araştırmacı olarak atandı.17 Elde ettiği bulgular, bu ödemelerin daha eski, daha ucuz ilaçlar yerine pahalı yeni ilaçları öneren yönergeler geliştiren devlet çalışanlarına yapıldığını ortaya çıkardıktan sonra, kendisine işyerinden dışarı çıkartıldı ve kendisine yapmaması söylendi. bir yönetici tarafından 'uyuşturucu şirketlerinin koridorun her iki tarafındaki politikacılara çek yazdığını' söyledikten sonra geri dönün.

İlaç endüstrisinin yaklaşımı başlangıçta belirsizdir, ancak bir doktor şirket için yararlı olduğunu kanıtlarsa, iyiliklerin boyutu hızla artar. Arkadaş edinmenin yaygın bir yöntemi, onlara hizmetler için ve hatta verilmeyen hizmetler için aşırı ödeme yapmaktır.6

Bir pizza ve bir kalem ışığı, erken aşılar gibidir, bir doktorun asla parayla yozlaşmayacağını düşünmesini sağlayan küçük özgüven enjeksiyonlarıdır.18 Ama endüstriden doktorlara yapılan müstehcen ödemelerin ne kadar olabileceğini ve yolsuzluğun ne kadar derin olabileceğini görelim.

Bazı doktorlar o kadar etkilidir ki, ilaç şirketleri başka bir amaç için verilen cep harçlığını zımnen kabul edebilirler. Finli nörologlar, araştırma masraflarını karşılamaya yönelik parayı nakde çevirdiler, örneğin laboratuvar muayeneleri ve asistan maaşları gibi.

hastaların, toplulukların ve üniversitenin ödemesine izin verin.19 Bir vakada, çoğu İsviçre'de olmak üzere 180 banka hesabını kapsayan dolandırıcılık milyonlarca Euro'ya ulaştı. İronik olarak, suçlara karışan iki profesör ülke çapında bilimsel projelerin etik durumunu denetlemekten sorumluydu, ancak bunlardan biri ve 23 suçtan suçlu bulunan oğlu hapse girdi ve diğer profesörün de tutuklanması muhtemeldi. hapis cezası.

Bazen endüstrinin doktorlara ilk yaklaşımı açık sözlüdür ve yolsuzluğa dair hiçbir şüphe bırakmaz. Sandoz, şirketin yüksek tansiyon için bir kalsiyum kanal blokeri olan ilacı isradipin daha yüksek bir değere sahip olmasına rağmen, onu bir denemenin olumlu bir sonucunu kabul etmeye ikna etmek için birincil araştırmacıya yılda 30.000 dolarlık bir danışmanlık pozisyonu teklif etti.

karşılaştırıcıdan daha fazla komplikasyon oranı.3,20 Schering-Plough'dan postayla gelen ve yalnızca

doktorun şirketin ilaçlarını reçete etme taahhüdü de şüpheye yer bırakmıyor.21 Schering-Plough'un taktikleri arasında doktorlara ilacını hepatit C için yazmaları için büyük meblağlar ödemek ve gerekli olan ince kılık değiştirmiş pazarlama çabalarından biraz daha fazlası olan şirket sponsorluğundaki klinik deneylerde yer almak vardı. doktorlar tarafında çok az çaba. Şirket 'piyasayı sahte deneylerle doldurdu' ve doktorlara interferon reçete etmeleri için hasta başına 1000–1500 dolar ödedi, bu da hastaların veya sigorta şirketlerinin parasını ödedi.10

Bir şey, doktorların tıp-endüstriyel kompleksine karıştıklarında alabilecekleri çok miktarda paradır. Aynı derecede ilginç bir konu da akademik dürüstlüğün bozulmasının ne kadar yaygın olduğudur.

Bu verileri ifşa etmeden önce, kendiniz düşünmeye çalışın. Sizce tüm doktorların ne kadarı ilaç endüstrisinden para alıyor? Emekli olanlar, pratisyen hekimler, halk sağlığı ile çalışanlar, ilaç yazmayanlar veya kendi başlarına önemli kararlar almayanlar dahil, örneğin yaşlıları tarafından yazılan yönergeleri takip etmesi gereken binlerce genç doktor.

Danimarka'da, bir doktorun bir ilaç şirketinde çalışmak istemesi durumunda, örneğin endüstrinin sponsor olduğu bir toplantıda tek bir konferans vermek gibi önemsiz bir görev olmadığı sürece, kanunen ilaç kurumundan izin alması gerekir. Bu izinler halka açık bir web sitesinde yayınlanır, ancak yakın zamana kadar uyum zayıftı. 2010 yılının Haziran ayında, eczane, endüstri bordrosunda bulunan 650 doktora izinsiz olarak bir uyarı gönderdi.22 O zaman, 1694 doktor listelenmişti, ancak onaylanmayan 650 doktor da dahil olmak üzere, Danimarkalı doktorların %12'si ilaç endüstrisinde çalışıyordu. Bazı doktorlar aynı şirkette birkaç görevde bulundu ve bazıları birkaç şirkette çalıştı, maksimum 13.22

Kasım 2010'da sicile baktığımızda, Danimarka'da her beş doktor için bir tane olan 4036 rol listelenmişti. Danimarka dünyanın en az yolsuzluğa sahip ülkelerinden biri olarak kabul edildiğinden ve önde gelen bir politikacının bu kadar çok usta için çalışırken doktorların olağan işlerine devam etmesinin zor olması gerektiğini belirttiği için bu sayı şok edici.22

Tablo 7.1, çoğu doktorla işbirliği yapan 10 şirketi göstermektedir. Bunlardan yedisinin satışlar açısından da ilk 10'da yer alması tesadüf değildir (bkz. Bölüm 3).

Tablo 7.1 En çok doktorla işbirliği yapan 10 şirket

1 Pfizer 586

2 AstraZeneca 334

3 Merck 245

4 Novo Nordisk 204

5 GlaxoSmithKline 197

6 Novartis 190

7 Sanofi-Aventis 177

8 Bristol-Myers Squibb 166

9 Boehringer Ingelheim 157

10 Roche 118

Danimarka Tabipler Birliği herhangi bir sorun olduğunu reddetti ve işe alınan işin doğası ve ücretin boyutu da dahil olmak üzere daha fazla şeffaflık taleplerini, bunun hastalar dahil diğerlerini ilgilendirmediğine dair kibirli açıklamalarla karşıladı.23 Bunun savunulabilir bir konum olup olmadığına sonraki bölümde bakın.

Referanslar için tıklayınız

8 - SANAYİ BORÇLARINDA BİNLERCE DOKTOR NE YAPIYOR?

Hastalarımıza yardım etmek için doktorlar oluyoruz ve bazı doktorlar, örneğin ilgili araştırmalarda araştırmacılar olarak, hastalara da potansiyel olarak fayda sağlayabilecek şirketler için değerli işler yapıyorlar. Ancak endüstri maaş bordrosundaki çoğu doktor yok. Bu kadar çok doktorun hastalar için potansiyel değeri olan şirketler için anlamlı işler yapması mümkün değil.

Gerçek şu ki, çoğu doktor şirketlere ürünlerini pazarlamada yardımcı oluyor.

Danimarkalı doktorların 2010 yılında sahip oldukları 4036 role bakarsak bu durum netleşir (bkz.

8.1).1 En yaygın rol olan 1626 araştırmacı vardı. Bununla birlikte, ilaç tedavisinde gerçek ilerleme çok nadirdir. 2009'da Prescrire, 109 yeni ilacı veya endikasyonu analiz etti: 3'ü küçük bir terapötik atılım olarak kabul edildi, 76'sı yeni bir şey eklemedi, 19'u ise olası bir halk sağlığı riskini temsil etti.2 Diğerleri, yeni ilaçların %11-16'sının temsil ettiğini tahmin ediyor. terapötik bir kazanç,3 ama bu, kazancın ne olduğuna dair çok cömert tanımlarla yapıldı; arkalarındaki kazanımlar ve imtihanlar daha yakından incelenseydi, geriye pek bir şey kalmayacaktı.

Tablo 8.1 İlaç endüstrisinde çalışma iznine sahip Danimarkalı doktorların rolleri. 2010 verileri

Araştırmacı 1626

Danışma Kurulu üyesi veya danışmanı 1160

Öğretim Üyesi 950

Hisse senedi sahipliği 175

yazar 36

Diğer 89

Toplam 4036

Bir şirket gerçekten üstün bir ilaç geliştirdiyse, bunu bir veya iki çokuluslu denemede kanıtlamak için çok sayıda doktorun kendisine yardım etmesine gerek yoktur. Danimarka çok küçük olduğu için, beşten fazla Danimarkalı doktorun, şirketle işbirliği yapmak için ilaç kurumundan izin almaları gerektiği ölçüde katılmaları gerekmez. Ancak daha üstün bir ilaç için ilgili ek projeler olduğu için, cömert olalım ve 50 doktora ihtiyaç olduğunu söyleyelim ve bunu 30 kat daha fazla olan 1626 klinik araştırmacı olma iznine sahip doktorla karşılaştıralım. Bütün bu diğer doktorlar ne yapıyor?

Aslında bu konuda çok şey biliyoruz. Aptalca patent sistemimiz ve sınırsız pazarlama gücümüz nedeniyle, halihazırda piyasada bulunan ilaçlara benzer moleküler bir yapıya sahip olan ben de denilen ilaçları geliştirmek oldukça karlı. Büyük bir pazar potansiyeline sahip yaygın hastalıklar için, aynı terapötik sınıf içinde 100'den fazla farklı ilaç geliştirilmiş olabilir, örneğin antihistaminikler. Bu ilaçlar bilinen maddelerin varyasyonları olduğu için, bir Volvo için yeni bir tampon setinin geliştirilmesinin onu farklı bir araba yapmaması gibi, bunların gerçekten yeni keşifler olmadığı iddia edilebilir.

Ben de ilaçlarının herhangi bir terapötik ilerlemeyi temsil etmesi çok nadirdir, ancak öyleymiş gibi görünmesi çok yaygındır. Endüstri iki ana numara kullanır. Birincisi, yeni ilacın etkisi kanıtlandıktan çok sonra, tamamen gereksiz - ve bu nedenle tanımı gereği etik olmayan - plasebo kontrollü denemeler yapmaktır. Bu aptalca bir şey gibi görünebilir, ancak migren tedavisi için oldukça pahalı olan triptanların gösterdiği gibi değil. Bu tür ilk ilaç GlaxoSmithKline'dan sumatriptandı. Tek karşılaştırıcının plasebo olduğu oral sumatriptanla en azından yayınlanmış denemeler var.4 Plaseboya kıyasla büyük etkisi, doktorları eski ilaçlar yerine bu 'modern' ilaçları reçete etmeye ikna etmek için kullanıldı. Bunun işe yarayabilmesi garip ama işe yarıyor; Görünüşe göre bir doktora her şey satılabilir.

Bu hile 1991'de sumatriptan piyasaya çıktıktan sonra uzun yıllar devam etti. 2009'da bir araştırmacı, Glaxo'nun sumatriptan5 üzerindeki olumsuz denemelerinin birçoğunu yayınlamayı ihmal ettiğini ve son olarak, 2011'de, toplumlarımız çok miktarda su israf ettikten sonra, devam etti. 20 yıl boyunca bu ilaçlara para yatıran Danimarka Ulusal Sağlık Kurulu, aspirinin triptanlar kadar etkili olduğunu ve çok daha düşük fiyatı nedeniyle tercih edilmesi gerektiğini açıklayarak zamanı geri almaya çalıştı.6 Eminim bu olmayacak. iş. Hiçbir şey endüstri pazarlamasını yenemez, özellikle de 20 yıl çok geç geldiğinde.

Daha önce açıklandığı gibi, endüstrinin bizi yeni ilaçların eskilerinden daha iyi olduğuna inanmamız için kandırmasının diğer yolu, iki aktif ilacı karşılaştıran bire bir denemelerin tasarımını, analizini ve raporlamasını manipüle etmektir.

Karşılaştırıcı olarak plasebo veya aktif bir ilaca sahip olsalar da, az sayıda endüstri araştırması hastalar için değerli bir şey sağlar. Aslında, amaçları, sunacak hiçbir şeyi olmayan ve bazen daha sonra ciddi zararlara neden olduğu ortaya çıkan pahalı ilaçların pazarlanmasına destek sağlamak olduğu için genellikle hastalar üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir.

Dava yoluyla elde edilen şirket içi belgeler, ilaç endüstrisinin neden klinik deneyler yaptığını gösterir. Hastalara yardım etmekle ilgili tüm saçmalıkları unutun. Pfizer bunu çok net bir şekilde ortaya koydu ve hatta etiket dışı veri dağıtımı olarak adlandırdıkları etiket dışı pazarlamadan bahsetti:7

Pfizer sponsorluğundaki çalışmalar herhangi bir kişiye değil, Pfizer'e aittir.

Verilerin amacı, doğrudan veya dolaylı olarak ürünümüzün pazarlanmasını desteklemektir Etiket geliştirmelerinde kullanım yoluyla ve NDA [Yeni İlaç Başvurusu] başvuruları Saha gücü kullanımı için yayınlar yoluyla

Etiket dışı veri yayılımını desteklemek için kullanılabilecek yayınlar aracılığıyla Bu nedenle ticari pazarlama/tıbbi tüm veri yayma çabalarına dahil edilmelidir.

'Araştırmacı' olarak şirketlere yardım eden 1626 Danimarkalı doktorun en az %97'sinin değerli araştırmalar yapmadığı, şirketlere pazarlama konusunda yardımcı olduğu görülüyor. Bu çalışmaların en kötüsü, doktorların ilaç endüstrisi ile işbirliğinin en karanlık taraflarından biri olan tohum denemeleridir.

tohumlama denemeleri

Tohumlama denemelerinin genellikle hiçbir bilimsel değeri yoktur ve genellikle bir kontrol grubu bile yoktur. Doktorlara şirketin yeni ilacının bir kısmı verilir ve bunu hastalarında denemeleri ve nasıl gittiğini not etmeleri istenir. Birleştirilmiş veriler oldukça yararsızdır ve nadiren yayınlanır. Tohum denemelerinin gerçek amacı, mümkün olduğunca çok sayıda doktoru yeni ilacı kullanmaya çekmektir. Doktorlar her hasta için bir ücret alıyor ve şirketler buna araştırma dese de rüşvet niteliğinde.

Bir Alman araştırması, bu tür 'çalışmaların' üçte ikisinin bir çalışma planı veya çalışma için bir amacı olmadığını ve yalnızca %19'unun yayın hakkında herhangi bir şeyden bahsettiğini ortaya koydu.8 Tohumlama denemelerinde tanıtılan ilaçlar, 10 kat daha fazlaydı. genel olarak kullanılan ilaçlardan ortalama olarak pahalıdır. Bir Alman gazeteci yolsuzluğu ifşa ettiğinde, Novartis'in CEO'su çalışanlarına, şirketinin her bakımdan Novartis'in uymakla yükümlü olduğu onur kurallarına sıkı sıkıya bağlı kaldığını yazdı. Kağıt üzerindeki saçmalık, en azından dolaylı olarak, kokmama avantajına sahiptir.

Çok az doktor, bir şirkete pazarlama avantajı sağlamak için hastalarını riske sokan bir araştırmaya bilerek dahil eder ve çok az hasta katılmayı kabul eder.9 Dolayısıyla tohumlama denemeleri ancak şirket gerçeklerini açıklamadığı için yapılabilir. kimseye amaç. Bir yargılamanın gerçek amacı konusunda etik kurulları ve katılımcıları bu şekilde aldatmanın ahlak dışı olduğu konusunda toplumsal bir uzlaşmaya ihtiyacımız var.

Başlangıç denemelerinin ayırt edici özelliği, her biri birkaç hastayı tedavi eden çok sayıda doktoru içermesidir. Yasa farklı ülkelerde değişiklik gösterir, ancak tohumlama denemeleri nadiren bir araştırma etik komitesi veya bir ilaç düzenleme kurumu tarafından onaylanmayı gerektirir çünkü bunlar araştırma olarak değil, onaylanmış bir ilacın olağan kullanımı olarak kabul edilir. İroni tamamen çünkü aynı zamanda birçok doktor araştırmaya katkıda bulunduklarını düşünüyor. Sıradan klinik denemelerin aksine, tohumlama denemeleri genellikle pazarlama görevlileri tarafından yürütülür ve satış görevlileri doktor muayenehanelerinde verileri toplarken reçeteleme uygulamalarını etkilemeye çalışırlar.

2006'da Danimarkalı araştırmacılar, bir tohumlama denemesine katılımlarının, 26 pratisyen hekimden yalnızca 11'inin çalışmaya hasta alması nedeniyle, etkisi çok fazla seyreltilmiş olsa da, uygulamalarında şirket ilaçlarının kullanımında önemli bir artışa yol açtığını belgelediler. 11,12 Kör olmayan bir denemede iki farklı şekilde verilen bir astım ilacını kendisiyle karşılaştırmak için çalışmanın gerekçesi çok zayıftı. AstraZeneca doktorlara her hasta için 800 dolar ödedi. Çalışma 2002'de sona ermiş gibi görünse de, hiçbir zaman yayınlanmadığından, kaç doktor veya hastanın kayıtlı olduğu hakkında hiçbir fikrimiz yok. 796 hastadan bahseden ve verilerin dosyada olduğunu belirten tarihsiz bir şirket içi rapor buldum.

Bir doktora tezi, AstraZeneca'nın çalışmayla amacını ortaya koydu: '[AstraZeneca] hem doktorları gelecek ürünlerden haberdar etme aracı olarak hem de daha fazla ticari pazarlama için bir ön koşul olarak klinik kanıtların üretilmesiyle çok ilgileniyor' ve 'bana göre bu dışarı çıkıp onları ikna etmek yerine, birkaç pratisyen hekimi gemiye almanın çok daha kolay bir yoluydu.'13

Ekteki bir başyazıda, herhangi bir boyutta bir hediye veya jest verildiğinde, bunun alıcıda bir borçluluk duygusu uyandırdığı belirtildi. Alıcı bilinçli olsun ya da olmasın, doğrudan karşılık verme yükümlülüğü, davranışı etkileme eğilimindedir. Yemek, dalkavukluk ve arkadaşlık, özellikle bir araya getirildiğinde güçlü ikna araçlarıdır.12

Araştırma hakkında son bir noktayı belirtmekte fayda var. Akademik araştırmacılar uyuşturucular hakkında sözde bağımsız klinik araştırmalar yaptıklarında bile, ilaç endüstrisi buna karışmaya çalışıyor. Hiçbir zaman kamuya açıklanması amaçlanmayan, ancak ABD mahkemeleri yoluyla serbest bırakılan dahili belgeler açığa çıkıyor.7 Dahili bir AstraZeneca e-postası şunları söylüyor:

Lilly, büyük ve son derece etkili bir HTE [Araştırmacı tarafından başlatılan denemeler] programı yürütüyor… Önemli finansal destek sunuyorlar, ancak karşılığında verilerin kontrolünü istiyorlar. Etkili bir yayın ekibi aracılığıyla aynı verileri birçok farklı şekilde döndürebilirler. Negatif veriler genellikle iyi gizli kalır.

BMS [Bristol-Myers Squibb] HTE programı, piyasaya sürülen pazarlarda çok hızlı büyüyor … tekliflerin çoğu BMS tarafından değiştiriliyor. Stratejik odak, lisanssız göstergelerdir.

Janssen'in iyi organize edilmiş bir HTE planı var … onay için Janssen'den geçmeden hiçbir HTE verisinin yayınlanmasına izin verilmez ve iletişim Janssen tarafından kontrol edilir. Olumlu sonuçlar yayınlayan araştırmacılar için yüksek beklentiler belirlenir, ancak katılımları için iyi bir şekilde ödüllendirilirler. Kamusal alana ulaşan olumsuz veriler konusunda Lilly'den daha az endişeli görünüyorlar.

Şirketlerin araştırmacı tarafından başlatılan denemeler yürütebilmesi ve hatta bunun için programları olması bana oldukça garip geliyor. Ve Janssen'in olumlu sonuçlar yayınlayan araştırmacıları ödüllendirdiği doğruysa, yolsuzluk gibi görünüyor.

'Tavsiye vermek' için önemli bir kanaat önderi kiralayın

İlaç endüstrisi tarafından, Danışma Kurulu üyesi veya danışman olarak tanımlanan bir rolde bir veya daha fazla şirkete tavsiye vermek üzere en az 1160 Danimarkalı doktor işe alındı (bkz. Tablo 8.1). Bu devasa sayı, ilaç endüstrisinde çalışan insanların ya son derece aptal olduklarını, çünkü her saat başı tavsiyeye ihtiyaç duyduklarını ya da doktor satın alırken akıllı olduklarını gösteriyor. Farmasötik Pazarlama şu yanıtı verdi:14

Danışmanlık süreci, insanlarla yakınlaşmanın ve onları etkilemenin en güçlü yollarından biridir. Sadece tıp eğitimini genel olarak şekillendirmeye yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda bireylerin en iyi nasıl kullanılabileceğini değerlendirme sürecinde yardımcı olabilir, onları sizinle çalışmak istemeleri için motive edebilir - ve her zaman devam eden önemli mesajların bilinçaltı satışı ile.

Pazarlamacılara yönelik rehber, birçoğu profesör olsa da, stajyerler için kanaat önderi olarak adlandıracak kadar cesurdu.

Bu danışmanlıkların çoğu en iyi şekilde rüşvet, danışmanlar ise sahte danışmanlar olarak tanımlanabilir. TAP İlaç ile karara bağlanan bir dolandırıcılık davasında, raporda 'danışmanların' hiçbir zaman rapor hazırlamadığı veya TAP'a zamanları için fatura kesmediği; ayrıca, doktorları 'danışmanlık' programlarına katılmaları için aday gösteren satış çalışanları, genellikle doktorlarla sağlanacak danışmanlık hizmetleri hakkında hiçbir görüşme yapmadılar.15

Danışmanlıklar sıklıkla otosansüre yol açar. ABD'li pratisyen hekim John Abramson, New England Journal of Medicine'de, belirli bir statin öneren, ancak bir inmeyi önlemenin maliyeti 1,2 milyon dolar olan kusurlu bir deneyi anlatıyor.16 Bir uzmandan kendisiyle birlikte deney hakkında bir eleştiri yazmasını istediğinde, 'ilaç şirketleri için bazı danışmanlık' yaptığını açıklayarak teklifi reddetti.

Astra-Syntex için çalıştığımda tek önemli ilacımız vardı, naproksen, artrit ilacı ve romatoloji uzmanı bir danışmanımız vardı. Yıllık maaşı benim 6 ayda kazandığıma karşılık geliyordu. Her yıl kendisine bu büyük meblağ ödendi ve bize yaklaşık 2 saat romatoloji eğitimi vermekten ve pazarlama departmanımız tarafından üretilen broşürleri incelemekten başka bir şey yapmadı. Benim 900 saatlik çalışmamdan sonra kazandığımı kazanmak için 5 saatten fazla çalışmış olamaz. Benim deneyimim, diğerlerinin bildirdikleriyle çok iyi uyuşuyor. Danışmanımız ilacımıza karşı olumluydu ve pazarlamacılar ödediklerinden daha fazlasını aldıklarını hissetmiş olmalılar, ama nasıl bilebilirler? şüphelerim vardı.

Romatologumuz çok iyi bir adamdı ve bazen bize maaşına bakılırsa onu çok az kullandığımızı söylerdi. İlk teması o mu kurdu ve kendisini danışman olarak önerdi ya da biz mi önerdik hatırlamıyorum. Ancak etkili kanaat önderlerinin bazen piyasa üzerindeki güçlerini bizi şantaj yapmak için kullandıklarını hatırlıyorum, ki bu bizim için çok kötüydü. İlaç endüstrisini eleştirirken, çitin iki tarafında da kötülerin olduğunu unutmamalıyız.

Diğer uzmanların ve pratisyen hekimlerin hangi ilaçları kullandığı üzerinde önemli bir etkiye sahip olduklarından, özellikle endüstrinin kilit kanaat önderleri olarak adlandırdığı uzmanları satın almak endüstri için caziptir. İlaç endüstrisinde çalışma iznine sahip Danimarkalı doktorların listesini Danimarka Tabipler Birliği'nin Yetki Listesi ile birleştirdik ve endüstri için en sık hangi uzmanların çalıştığını tespit ettik. Tablo 8.2, beş doktordan birden fazlasının dahil olduğu uzmanlıkları listeler. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, endokrinoloji, onkoloji, hematoloji ve kardiyoloji gibi oldukça pahalı ilaçlara ve büyük bir pazar potansiyeline sahip uzmanlıklar listenin üst sıralarında yer aldı. Dermatolojinin neden listenin başında olduğunu söyleyemem ama bunun bir nedeni, steroidleri çok fazla kullanmaları olabilir,

Tablo 8.2 İlaç endüstrisinde çalışma iznine sahip Danimarkalı uzmanların yüzdesi. 2010 verileri

Dermatoloji ve zührevi hastalıklar %39

Endokrinoloji %35

Onkoloji %30

Hematoloji %29

Kardiyoloji %27

Bulaşıcı hastalıklar %26

Akciğer hastalıkları %21

Avustralya'da yapılan bir anket, uzmanların dörtte birinin bir

17 Uzmanların çoğu, hizmetleri için yılda 4000 dolardan az aldıklarını söyledi, ancak diğer araştırmalar, kilit kanaat önderlerinin bir şirketin danışma kurulunda yer almak için yılda 50.000 sterlin alabileceğini bildirdi,18 veya sadece 8 günlük danışmanlık için 400.000$.19

Oxford Üniversitesi'nde Regius Tıp Profesörü olan John Bell, Roche'daki yönetim kurulundaki rolü nedeniyle 2011'de 322 450 € aldı.20 BMJ'nin editörü 2012'de Bell'e bir mektup yazdı ve Roche'un sözünü tutmadığını hatırlattı. yayınlanmamış Tamiflu araştırmalarını Cochrane araştırmacılarına sunmak (bkz. Bölüm 3); Bell'in şirket müdürü olarak Roche'un davranışlarından sorumlu olduğunu; ve Bell, kamu yararına olan bu verileri açıklamayı reddederek, Roche'u sorumlu ilaç şirketleri çemberinin dışına çıkarmıştı.21 Bell, mektubu Roche'a havale ettiğini söylemekten başka bir yanıt vermedi.

En büyük kalça ve diz implantı şirketlerinden dördü, 2002 ve 2006 yılları arasında doktorlarla 6500 'danışmanlık anlaşması'nda 800 milyon dolardan fazla dağıttı.22 Avrupa'da büyük para da el değiştiriyor. Bazı hastane doktorları, bir konferans için endüstriden 90 000 Euro'ya kadar veya 'danışmanlık' ücretlerinden 600.000 Euro'ya kadar kazanabilirler.23

Şirket içi belgeler, şirketlerin binlerce danışman veya danışma kurulu üyesinden istedikleri tavsiyenin araştırmayla çok az ilgisi olduğunu, ancak pazarlamayla çok ilgili olduğunu göstermiştir.24 Bu tür doktorlarla yapılan bir toplantıda, bir bölge işletme müdürü şunları söyledi: ' Sizinle yakın bir iş ilişkisi geliştirmek istiyoruz.'25 Bu Danimarka'da yasa dışıdır ve tüm ülkelerde yasaklanmalıdır. Danimarka yasalarına göre26, bir şirkette çalışma izni almak için yapılan bir başvuru, işin pazarlamaya katkı sağlaması durumunda, örneğin pazarlama materyali yazma, satış eğitimi, satış argümanları hakkında tavsiyeler ve bir şirket tarafından sponsor olunan doktorlar için broşürler yazma gibi durumlarda genellikle reddedilecektir. ilaç şirketi ve şirketin ilacı için reklamlar içeren.

Kurallarımızın çiğnendiğinden ve çoğu doktorun şirketlere pazarlamalarında yardımcı olduğundan şüphem yok. Bunun yazılı örneklerini gördüm ve diğer doktorlara, satış görevlileri şirketin ürününü satmaya çalışırken rol oyunlarına katılmalarının ve zor doktorları oynamanın ne kadar komik olduğunu söylediklerini duydum. Doktorların buna katıldıkları için gurur duymaları şaşırtıcı.

Daha sonra, doktorlara uyuşturucu satıcısı olarak bakacağız.

'Eğitmek' için önemli bir kanaat önderi kiralayın

"Bugüne kadar birinin bir ilacı Pazartesi, diğerini Salı günü desteklemeye saygı duyduğu akademik psikiyatristler bulmak çok korkutucu."

Tanıştığım tanınmış bir İngiliz psikiyatr aklıma geldi ve “Nasılsın?” dedim. Dedi ki, "Hangi gün? Sadece bugün hangi ilacı desteklediğimi araştırıyorum

Kings College Psikiyatri Enstitüsü'nde profesör olan Robin Murray,

Londra18,27

Danimarkalı doktorların ilaç endüstrisinde çalıştığı üçüncü ana kategori ders vermektir (bkz. Tablo 8.1). Bine yakın doktor, endüstri tarafından desteklenen toplantılarda veya eğitim düzenlemelerinde konuşma yapma iznine sahipti.

Çok sayıda 'araştırmacı' ve şirketlere 'tavsiye' veren çok sayıda doktor gibi, doktorların ne için kullanıldığını öğrenene kadar bu sayının bir anlamı yok. Danimarka kadar küçük bir ülkede bin doktor, her 20 doktor için bir öğretim görevlisi demektir. Bir doktor sadece ara sıra ders veriyorsa izin gerekmediğinden, çoğu doktor her yıl birkaç ders verir. Bu nedenle, doktorlar için çok büyük miktarda 'eğitim' mevcuttur ve Amerika Birleşik Devletleri'nde sürekli tıp eğitiminin (CME) %60'ından fazlası ilaç şirketleri tarafından ödenmektedir.28

Bu kadar büyük bir doktor "eğitimcileri" ordusunu çeken elbette cömert ücretlerdir. 2002'de yapılan bir anket, Amerikalı psikiyatristlere bir sempozyum dersi için yaklaşık 3000 dolar ödendiğini ve bazılarının 10 000 dolar kadar kazandığını buldu.27 Aynı yıl, Amerikan Kalp Derneği toplantısında bir ilaç veya cihaz şirketi tarafından desteklenen 30 'ücretsiz' sempozyum vardı ve önde gelen kardiyolog, sempozyumlarda ders vermek için tek bir toplantıda 100.000 dolardan fazla kazandığıyla övünüyordu.15 New England Tıp Dergisi'nin eski editörü Jerome Kassirer, meslektaşlarından defalarca, ilaç şirketleri için ülkeyi dolaşan doktorların konuşmalarını değiştirdiklerini duydu. onların konuşmalarına sponsor olan şirketin ürünlerini defalarca satmaya pazarlama fahişeleri denir.15 Benzer şekilde, birden fazla şirkette çalışan doktorlara uyuşturucu temsilcileri tarafından uyuşturucu fahişesi denir. 29 Bu tür atamalar bazen denemelere katılım için 'ödeme' olarak kullanılır, bu da doktorların denemeyi yaparken hiçbir finansal çıkar çatışması olmadığını söylemelerine olanak tanır.15 İlaç endüstrisi rutin olarak kurslarının içeriği üzerinde hiçbir etkisinin olmadığını söyler. , organizatörler tarafından karar verilir, ancak bu tür güvencelere inanılmamalıdır. Kurs içeriği taraflıdır ve katılımcılar daha sonra sponsorun ilaçlarını tercih etmektedirler.30,31 Sızan belgeler, 'eğitim' kavramının 'tüm içeriğin endüstri etkisinden bağımsız' olduğunu iddia eden broşürlerde pratisyen hekimlere agresif bir şekilde satıldığında bile, tıp eğitiminin profesyonel sağlayıcıları ilaç şirketlerinden konuşmacı önermelerini isterler.32 Tersine, şirketler sağlayıcılardan konuşmacının şirketin ürününü uygun şekilde konumlandırmasını sağlamalarını ister.

Cömertlik düzeyi de önemli görünüyor: 'Platin' sponsorlara rutin olarak 'program için bir konuşmacı ve konu belirlemek üzere bizimle çalışma' şansı verildi.

Şaşırtıcı bir şekilde, hem Avustralya'da hem de Birleşik Krallık'ta, kendileri için pek iyi görünmeyen her şeyi rutin olarak reddeden ilaç endüstrisi temsilci organları, işlerinin bu şekilde yapıldığını kabul ettiler. Belki de nasıl düzenlenirse düzenlensin, doğum yapmayan bir doktora bir daha sorulmayacağı çok açık.24

İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği'nin tıbbi direktörü, adı ister pazarlama, ister eğitim veya araştırma olsun, her şeyin pazarlama ile ilgili olduğunu ve şirketlerin yatırım getirisini kilit kanaat önderlerine değerlendirdiğini itiraf etti.

Şirketler paralarını boşa harcamamak için büyük çaba harcıyorlar ve bazen beyaza boyanıyorlar. Şirket içi belgeler, 'sınırsız eğitim hibelerinin', ilaç şirketinin konuşmacıları ve içeriği kontrol ettiği, onaylanmayan ilaç kullanımlarının tartışıldığı ve ABD'den kredi alan toplantılar düzenleyen kar amacı gütmeyen tıp eğitimi şirketlerine yönlendirilebileceğini ortaya koydu. Akreditasyon Eğitimi Sürekli Tıp Eğitimi Konseyi, ilaç şirketlerinin doğrudan sponsor olduğu etkinlikler için buna izin verilmese de.25 Böyle bir durumda, tıp eğitimi şirketi, Amerikan Diyabet Derneği'nin yıllık toplantısında sunulacak bir konuşmanın özetini gördükten sonra endişeye kapıldı. bir uydu sempozyumunda toplantı. Şirket, 'incelememiz için' konuşmacının slaytlarının bir kopyasını istedi ve uyuşturucuyla ilgili olumsuz yorumları engellemek için konuşmadan hemen sonra dinleyicilere yerleştirilmek üzere önceden yazılmış sorular geliştirdi. Bu strateji işe yaradı ve konuşmacıyı Neurontin'in olumlu yönlerine değinmeye yönlendirdi.25

Tıp Eğitimi Uygulamalı Rehberi, tıp kardeşliğindeki potansiyel 'ürün şampiyonlarının' doktorların düşüncelerini etkilemek için kritik olduğunu ve 'Anahtar, onların görüşlerini değerlendirmek ve potansiyelleri etkilemek, onları özel olarak tasarlanmış ilişki kurma faaliyetlerine dahil etmek ve daha sonra onlara sunmaktır. uygun iletişim platformlarından oluşan bir programla.'33 Bir tıp eğitimi şirketi, 'Tıp eğitimi, mesajınızı önemli kitlelere iletebilecek ve bu kitlelerin ürününüze fayda sağlayacak şekilde harekete geçmesini sağlayabilecek güçlü bir araçtır.'15

Broşürler aynı hikayeyi anlatıyor. 'Önemli Fikir Liderlerinin Gelişimi ve Yönetimi' 2009 yılında kilit kanaat önderlerini belirleme, onlarla etkileşim kurma ve geliştirme ve stratejik yönetimi hakkında bir kurstu.34 En iyi doktorlar, endüstrinin yetiştireceği sevimli küçük köpekler gibi! Broşürün ilk sayfası 'İşle bilgi arasında bağlantı kurmak' hakkında konuştu ve ayrıca erken kayıt yaptırırsanız 200 £ tasarruf edebileceğinizi bildirdi. Payda ortaya çıkana kadar beş sayfa daha sürdü: 2 günlük kurs için 1299 £ ve tüm dersleri bir CD ROM'da tekrar görmeden yaşayamazsanız 573,85 £ ek. Bu benim gibi bir biyolog için mantıklı. İlaç endüstrisi toplumlarımız üzerinde parazitler ve diğer parazitler parazitler üzerinde parazitler. Tıpkı doğada olduğu gibi.

Uyuşturucu temsilcilerine önemli kanaat önderleriyle birlikte çalışmaları ve onları 'ürün şampiyonları' haline getirmeleri ve aynı zamanda yetiştirilebilecek genç insanlar bulmaları ve önemli kanaat önderleri olmaları için profillerini yükseltmeleri tavsiye edilir.24 Biraz Hitler-Jugend gibi Öyle ki dışarı çıkıp henüz Parti üyesi olmayanlar arasında sağduyuyu terörize edebilsinler.

Doktorlar, uyuşturucu temsilcilerinden daha etkili satıcılardır. Wall Street Journal'ın ele geçirdiği Merck'ten bir slayt gösterisi, Merck'in bir doktor tarafından verilen bir derse yatırdığı her dolar için, Merck'in kendi satış görevlilerinin dersi vermesi durumunda sadece 1,96 dolara kıyasla, Merck'in 3,66 dolar geri aldığını gösterdi.35 Etkili satış görevlileri olan doktorlar için maaş çok büyük olabilir.15,27,36 İngiliz kardiyolog ve ihbarcı Peter Wilmshurst, suç ortağı doktorları ve uzmanlık dergilerinin editörlerini içeren araştırmalarda birçok sahtekarlık örneğini ortaya çıkarmıştır, 2000 yılında şunları yazmıştır:36

Bir ilaç şirketi, şirketin ilaçlarını tanıtmak için ülke çapındaki diğer doktorlara ders vermek için birkaç seçkin İngiliz kardiyolog istihdam ediyor. Şirket çalışanları tarafından The Road Show olarak bilinen kardiyologların her birine 3.000 ila 5.000 [İngiltere Sterlini] ödeniyor … artı Birleşik Krallık'ta 1 saatlik bir akşam konuşması için seyahat masrafları … The Road Show'un bazı üyeleri iki haftada bir şirket adına konuştu. Sonuç olarak, şirketten her yıl hastanelerinden veya üniversitelerinden aldıkları yıllık maaşlarından daha fazla para alıyorlar… Bazıları bana, imalatçı bir ilaç şirketi ile kârlı araştırma sözleşmelerini kaybetmemek için ilaçların olumsuz etkileri konusunda sessiz kaldıklarını itiraf etti. Farmasötik araştırmalara dahil olan bazı kanaat önderleri, şimdi o kadar yüksek konuşmacı ücretleri talep ediyor ki, taahhütleri bir temsilci tarafından müzakere ediliyor.

Bir doktor, SSRI venlafaksini (Effexor) meslektaşlarına sattığında Wyeth'in ne kadar cömert olduğunu bildirdi:37

Konferans salonundan çıkarken hepimize zarflar verildi. İçinde 750 dolarlık çekler vardı. Şehirde eğlenme zamanıydı… Öğle tatilinde bazı doktorlarla sohbet etmek için 750 dolarlık çek almak o kadar kolay bir paraydı ki beni sersemletti. Bir bağımlılık gibi, vazgeçmek çok zordu.

Bununla birlikte, bu doktor bir konferansta diğer ilaçların Effexor kadar etkili olabileceğini söylediğinde, hemen Wyeth'in bölge müdürü tarafından ziyaret edildi ve kendisine hasta olup olmadığını sordu. O anda, doktor satıcısı, özel muayenehanesinin yanı sıra endüstri sponsorluğundaki bir konuşmacı olarak kazançlı kariyerinin sona erdiğine karar verdi.

İlaç şirketleri, doktor satıcılarının ne kadar geri ödediğini görebilmeleri için her hafta yerel doktorların reçetelerini takip eden çıktılar aldı. Eczaneler tipik olarak doktorların isimlerini veri madenciliği şirketlerine vermeyecekler, ancak İlaç Uygulama Ajansı numaralarını açıklayacaklar ve Amerikan Tabipler Birliği, ABD doktorlarının lisans dosyalarının veri madenciliği şirketleri tarafından eşleştirilmesine izin vererek milyonlar kazanıyor. Ajans numaraları. 2005 yılında, lisanslama Masterfile bilgisinden bilinmeyen bir miktar da dahil olmak üzere veritabanı ürün satışları, Amerikan Tabipler Birliği'ne 44 milyon dolardan fazla sağladı.38

Endüstri parasının hastaların doktorlarından ve kuruluşlarından beklediği dürüstlüğü bozduğu, 1964'te ABD Genel Cerrahının sigara içme ve sağlık hakkında sigarayı kınayan bir rapor yayınladığı zaman da gösterildi. Amerikan Tabipler Birliği, raporun onayını esirgeyen tek büyük sağlık kuruluşuydu. Tütün endüstrisinden 14 yılda toplam 18 milyon dolar aldı.39

Akademik fahişeliğin dibi, doktorlar hastalarına zarar veren yasadışı etiket dışı tanıtım faaliyetleriyle şirketlere yardım ettiğinde ortaya çıkar.25 Bu ceza gerektiren bir suç olmalıdır. Aslında, bir ilacın bu şekilde kullanımının herhangi bir fayda sağlayıp sağlamadığını bilmediğimiz için, etiket dışı tanıtım genellikle zararlıdır, oysa herhangi bir ilacın herhangi bir şey için herhangi bir şekilde kullanılmasının bazı hastalarda her zaman zarara yol açtığını biliyoruz.

Yüz binlerce sağlıklı insana zarar veren ilaçların etiket dışı kullanımının kötü şöhretli bir örneği, hormon replasman tedavisidir. İsim, hormonların sadece menopoz döneminde değil, kadınların hayatlarının geri kalanında alınması gerektiği fikrini meşrulaştırdı. Koroner kalp hastalığını önlemek de dahil olmak üzere hemen hemen her şey için iyi oldukları lanse edildi, ancak nihayetinde randomize bir deneme yapıldığında, hormonların kalp hastalığına neden olduğu ortaya çıktı.40 Wyeth gizlice birçok girişimin arkasındaydı,41 örneğin Feminine Forever kitabını finanse etti. Amerikalı bir doktor tarafından yazılmış ve aynı zamanda bağımsız gibi görünen birkaç hasta grubunu finanse etti.

Hormonların zararlı olduğu tespit edildikten sonra Novo Nordisk, doktorlara zararları küçümseyen mektuplar gönderen bir Alman Halkla İlişkiler şirketini tuttu.42 Schering, Jenapharm ve Organon da bulguları karalayan ve bir şekilde Almanya'da uygulanmadığını iddia eden büyük pazarlama kampanyaları başlattı. Bir profesör, Almanya'daki tüm jinekologlara denemenin 'eleştirel bir değerlendirmesini' gönderdi ve %29'luk önemli ölçüde artan kalp hastalığı riski, 'kardiyovasküler riskte azalma yok' oldu.8 Profesöre büyük ilaç tarafından ödeme yapıldı ve yanlış bilgiyi yazmamıştı. kendisi; Schering tarafından yazılmıştır. Yanlış bilgi işe yaradı. Amerika Birleşik Devletleri'nde hormon satışları düşerken, Almanya'da çok az şey oldu.

Bir keresinde uzmanlara bu problemler üzerine eğitim verdiğimde, bir doktor bana onun sadece üç profesörü olan küçük bir uzmanlığa ait olduğunu söyledi. İki ana rakip ilaç şirketi vardı ve şu anda hangi şirketin ana hayırsever olduğunu söylemek her zaman kolay olduğundan, iki profesörün derslerine katılmak onun için moral bozucuydu. Olduğu gibi, bu iki profesör de bilimsel suistimalle suçlandı ve ben her iki davanın da esasını değerlendirmekle ilgilendim, ki bunlar oldukça ilginçti, ancak Danimarka kurallarına göre daha fazlasını açıklamama izin verilmiyor.

Belirli hastalık alanlarına odaklanan uluslararası kongrelere katılmıyorum, ancak AIDS denemeleri için İskandinav koordinasyon ofisine başkanlık ettiğimde yıllık AIDS kongrelerine gittim. Meslektaşlarımın çoğunun neden kendileri tarafından değil de bir ilaç firması tarafından hazırlandığı çok açık olan slaytlar sunduğunu merak ettim. Neden en azından kendilerininmiş gibi göstermediklerini anlayamıyordum. Özellikle katkıda bulundukları endüstri destekli bir deneme hakkında konuştuklarında, daha akademik bir görünümün işlerine daha fazla güven aşılayacağı bir yerdi. Şirket logolu veya başka şekillerde şirket etkisi kokan slaytlar, dinleyicilere reklam izliyormuş gibi kötü bir tat verir.

O zamanlar endüstri ile işbirliği yapan doktorların eli kolu bağlı çalıştığını bilmiyordum. Bu doktorların genellikle kullanıldıklarını bilmediklerinden veya bu konuda ortaya çıkan herhangi bir duyguyu bastırmadıklarından şüphem yok. Endüstri için ders veren meslektaşlarımla tartıştığımda, genellikle diğer doktorlara önerdikleri ilaçların iyi olduğuna ve hatta çok az kullanılabileceğini düşündüklerini ve bu nedenle meslektaşlarına iyi bir hizmet sunduklarını savundular. . Bunun rasyonalizasyon olup olmadığını söyleyemem, ama bu tartışmada kaçırdığım şey, bu ilaçların iyi olduğu fikrine ilk etapta nasıl sahip oldukları. Ne yazık ki, doktorlar genellikle o kadar ileri düşünmüyorlar veya düşünmemek onların yararına.

Doktorların görüşlerinin en yüksek teklifi verene satıldığına dair nadir bir kabul, OMERACT adlı bir kuruluş adına CME konferansları için fon talep eden birkaç büyük şirkete bir mektup yazan Kanadalı romatolog Peter Tugwell tarafından sağlandı:43

Böyle bir toplantıya desteğin, bu alanlarda hedeflenen ilaçlara dünya çapında ilgi duyan bir şirket için çok karlı olacağını düşünüyoruz. Bu çalıştaya davet edilen, alanında kanaat önderi olan kişilerin düzenleyici kurumlar üzerinde etkili olması sponsorluğun etkisi yüksek olacaktır. Şu anda, 5.000 ABD Doları ve 10.000 ABD Doları tutarında destek sözü verecek büyük sponsorlar arıyoruz. Bu büyük sponsorlara, endüstrinin çıkarlarını temsil edecek katılımcıları belirleme ve konferansa aktif olarak katılma fırsatı verilecektir.

CME, tıbbın profesyonelliğinin nihai testi olmalıdır.43 Doktorların, bakımın kalitesini iyileştirmek için diğer doktorları eğitmesinden daha önemli ne olabilir? Yine de doktorlar, tam bedelini ödemeden değerli bir şey elde etmeyi umuyor ve çeşitli ticari yırtıcılar, kendi ceplerini doldurmak için bu umutlardan tam olarak yararlanıyor.43

İlaç endüstrisi, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin bütçesinin üçte birini sağlıyor ve kendisiyle görüşülen bir sözcü, bu fon olmasaydı, üyelerin Philadelphia Kongre Merkezi'nde buluşmak yerine, YMCA'nın bodrum katında oturacaklarını söyledi.43 Muhabir zekice sordu: 'Peki, tam olarak, YMCA'nın bodrum katında buluşmanın nesi yanlış?' Bunun dışında psikiyatristler kendi masraflarını karşılayacak kadar zengindir.

Şu ana kadar pek dikkat çekmeyen şey, ilaç endüstrisinin bu alandaki en bilgili uzmanları satın alarak akran değerlendirme sistemini de yozlaştırdığı gerçeğidir. Dergi editörleri, gönderilen bir araştırma çalışmasının iyi yapılıp yapılmadığını söylemek için uzmanlara bakar ve durum böyle olmasa bile, endüstri maaş bordrosu uzmanları onlara bunun böyle olduğunu söyleyebilir. Birçok uzmanın şirketlerde hissesi vardır ve en prestijli dergilerimizden birinde yayınlanan bir denemenin şirket için ne anlama geldiğini çok iyi bilirler.

Endüstri irtibatları, doktorların uyuşturucuya bağlı bir ölümden şüphelenildiğinde, örneğin şirkete raporu göndermeden önce sorarlarsa, düzenleyicileri bilgilendirmediği anlamına da gelebilir.

Bazı doktorlar, kendileriyle yakın ilişkileri nedeniyle raporlarını düzenleyici kurumlar yerine şirketlere göndermeyi tercih ediyor ve FDA ve EMA, hastaların öldüğü halde bile şirketlerin raporlarını göndermediği birçok vaka tespit etti.44,45

Referanslar için tıklayınız

9 - ZOR SATIŞ

Uyuşturucu endüstrisi, sömürüyü asil bir amaç olarak gösterebilmesi bakımından benzersizdir.

ABD Senatosu oturumunda Squibb'in eski tıbbi direktörü1

Klinik deneyler kılık değiştirmiş pazarlama yapıyor

Sektör ne yaparsa yapsın, adını ne koyarsa koysun ve asil amaçları hakkında ne söylerse söylesin, hepsi tek bir şeye indirgeniyor: uyuşturucu satmak.

Bu, hem bilimsel makalelerde hem de pazarlamada, ilaçları hakkında bilgi akışını ve türünü sıkı bir şekilde kontrol ederek çok etkili bir şekilde yapılır. Klinik deneyleri nadiren kelimenin tam anlamıyla araştırmadır (bkz. Bölüm 5); araştırma kılığında pazarlamadır. Denemeler genellikle tasarım açısından kusurludur, veri analizi sırasında ek kusurlar ortaya çıkar ve yanıltıcı sonuçlar, dürüst bir denemenin gösterdiği her ne olursa olsun, denemenin satışları artırmak için yararlı bir sonuca vardığından emin olmak için döndürülür.2,3,4 ,5,6,7,8

Tezim, endüstrinin yayınladığı şeyin doğru olamayacağını gösterdi. Romatoid artritli hastalarda yeni bir nonsteroid antiinflamatuar ilacın (NSAID) bir kontrol NSAID'si ile karşılaştırıldığı 196 çift-kör çalışma belirledim.2 Bu oldukça değişken bir hastalıktır ve iki benzer ilaç arasındaki farkları bulmayı zorlaştırır , ancak buna rağmen, denemeler mikroskobik olarak küçüktü ve her grupta yalnızca 27 hastadan oluşan bir medyan örneklem büyüklüğüne sahipti.3 Bu nedenle, istatistiksel olarak anlamlı tüm farklılıkların fiilen tesadüfen ortaya çıkması beklenebilir, yani farklılıkların %5'i istatistiksel olarak anlamlı, %2,5 yeni ilaç lehine ve %2,5 kontrol ilacı lehine.

Bununla birlikte, farklılıkların %14'ü veya beklenenin üç katı, istatistiksel olarak anlamlıydı ve 73 denemede, tüm farklılıklar yeni ilacı tercih ederken, sadece 8 deneme kontrol ilacı lehineydi.3 Kontrol ilacını desteklemek nadiren mümkündü. ancak istatistiksel olarak anlamlı olduğu iddia edilen farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı 12 deneme ve kesinlikle şüphelendiğim 5 deneme buldum. 17 vakanın hepsinde, yanlış anlamlı bulgular yeni ilacı destekledi. Yan etkilerin sonuçları daha da çarpıcıydı. Yan etkilerde anlamlı farklılık bulunan 39 araştırmanın tamamında, bu farklılık yeni ilacı desteklemiştir.

Böylece, yeni NSAID'lerin eskilerinden çok daha iyi olduğu ortaya çıktı. Ve sonuç veya özetteki dönüş daha da ürkütücüydü. 81 vakada, taraflı sonuç yeni ilacı tercih etti ve sadece bir vakada sonuç kontrol ilacı lehine oldu (P = 3.4 ∙ 10-23).

Ancak (makalelerde araç olarak sunulan) verilere baktığımda, yeni ilaçların etkileyici üstünlüğü ortadan kalktı. En yaygın sonuç kavrama gücüydü ve ortalama olarak yeni ilaçlar ile kontrol ilaçları arasında fark yoktu.9

İki NSAID karşılaştırılırken en önemli sonucun, hastaların her iki ilacı da rastgele sırayla denedikleri çapraz denemelerde hangi ilacı tercih ettikleri olduğunu düşündüm. Hastalar, ilaçların yan etkilerine karşı belirli bir ağrı kesici derecesi tartmak için kesinlikle en iyi yargıçlardır. Çoğu denemede karşılaştırıcı olarak indometasin kullanılmış, 1963'te pazarlanan ve endüstri mitlerine ve hatalı denemelere göre birçok yan etkisi olan eski bir ilaçtı. Bununla birlikte, çapraz indometazin denemelerinde, hastalar indometasini yeni NSAID ile yaklaşık olarak eşit sıklıkta tercih ettiler (bkz. Şekil 9.1).10 Şekil, deneme ne kadar büyükse, iki ilaç arasındaki farktaki varyasyonun o kadar az olduğunu göstermektedir.

Bu istatistiksel teoriden beklenir. Daha az hastayı randomize ettiğimizde, bazen indometasin grubunda diğer gruba göre daha iyi prognozlu hasta olacak ve bazen kötü prognozlu daha fazla hasta olacaktır.

Birçok hastayı randomize ettiğimizde, gruplar çok benzer olacak ve bu nedenle sonuç küçük bir denemeden daha kesin olacaktır. Birçok benzer denemeden elde edilen sonuçların simetrik bir huni içinde yer almasını bekliyoruz ve dolandırıcılıktan şüphelenilmesi gereken iki sonucun dışında durum da bu.

Şekil 9.1 Yeni bir NSAID'i tercih eden hasta oranı ile tercih eden hasta oranı arasındaki fark

34 çapraz denemede indometasin (terapötik kazanç). Oklar, iki uzak, muhtemelen hileli, denemeyi işaret ediyor

32 denemeden ikisi yüksek bir dolandırıcılık oranı (%6) ama grafiği endüstriden bir meslektaşıma gösterdiğimde güldü ve herkesin denemelerin yaklaşık %5'inin sahte olduğunu, yani aşağı yukarı uydurma olduğunu bildiğini söyledi. İlaç endüstrisinde veri üretimi o kadar yaygındı ki, bunun için argo vardı: Amerika Birleşik Devletleri'nde 'kuru etiketleme' veya 'grafitleme' ve Japonya'da 'yapım'.11

1990'da tezimi savunduğumda, iki araştırmacı, piyasada çok fazla rekabet olduğu için NSAID'lerin özellikle kötü bir alan olduğunu hissettiler. Sonuçlarım, ne anlama geldiklerini tam olarak anlamaları için çok şok ediciydi. Ancak o zamandan beri, kapsamlı bir şekilde araştırılan tüm terapötik alanlarda benzer sorunlar gördük.

Lipid düşürücü ilaçlar, oldukça rekabetçi bir pazarın başka bir örneğidir. Bire bir statin denemelerinde genellikle körleme, tedavi tahsisinin gizlenmesi (yani randomizasyonun ihlal edilmiş olabileceği anlamına gelir), kötü takip ve tedavi amaçlı analiz yoktur (tüm randomizelerin kaderinin burada olduğu). hastalar ve okulu bırakanlar da hesaba katılır.12 Karşılaştırıcı ilaç şirketinden ziyade test ilaç şirketinden sağlanan fonlar, daha olumlu sonuçlar (oran oranı 20) ve daha olumlu sonuçlar (olasılık oranı 35) ile ilişkilendirilmiştir. Bire bir statin denemelerinin adil bir şekilde tasarlanmadığı düşünüldüğünde bu şaşırtıcı değildir, çünkü denemelerin çoğunda karşılaştırılan dozlar eşdeğer değildir.13 Ayrıca, Koroner hastalık olayları gibi klinik olarak anlamlı sonuçlar açısından farklı statinleri karşılaştıran iyi kalitede hiçbir çalışma yoktur. Buna karşılık, bu tür olaylar hakkında en az 29 plasebo kontrollü çalışma rapor edilmiştir; bu, plasebo alan hastalarda etkili bir ilaç reddedildiğinden, çalışmaların çoğunun etik olmadığını düşündürmektedir.

Helikopter perspektifinden bakıldığında, toplamda binlerce bireysel denemeden oluşan 48 makaleyi içeren bir Cochrane incelemesi, endüstri tarafından desteklenen çalışmaların, ilgilenilen ilaç veya tıbbi cihaz için daha sıklıkla olumlu etkinlik sonuçlarına, olumlu zarar sonuçlarına ve olumlu sonuçlara sahip olduğunu buldu. , endüstri destekli olmayan çalışmalarla karşılaştırıldığında.14

Endüstrinin birçok numarası imkansızı mümkün kılıyor. Bir makalenin başlığının bilmeniz gereken her şeyi size söylemesi çok nadirdir, ancak işte bir örnek:15

'Neden olanzapin risperidon'u, risperidon ketiapin'i ve ketiyapin olanzapin'i yener: ikinci kuşak antipsikotiklerin bire bir karşılaştırma çalışmalarının keşifsel bir analizi.' Matematiksel anlamda bu mümkün olmamalı. A, B'den yüksekse ve B, C'den yüksekse, C, A'dan yüksek olamaz. Ghostwriting

Orijinal araştırma makalelerindeki yanıltıcı bilgiler, daha sonra, hayalet yazıyla yazılmış birçok incelemede ve diğer ikincil makalelerde yayılır. Ghostwriting, doktorları ilaçların yararları ve zararları konusunda yanlış yönlendirdiği için halk sağlığına çok zararlıdır.16

Doktorlar kasten aldatıldığı için de dolandırıcılıktır. Okuyucuları makaleyi kimin yazdığı konusunda bilgilendirmemenin amacı, makalenin kurumsal bir sponsordan değil, ilgisiz, önde gelen akademisyenlerden geliyormuş gibi görünmesini sağlamaktır.

Hayalet yazılı kağıtlar, daha sonra, sanki ilacın etkili, güvenli ve diğer ilaçlardan daha iyi olduğuna dair bağımsız doğrulama sağlıyormuş gibi, tanıtım materyallerinde ve diğer hayalet kağıtlarda alıntılanır. Bu nedenle, pazarlamacılar, aynı pazarlamacılar tarafından kullanılan hayalet kağıtları üretirler; bu, şüphelenmeyen doktorları kendi liderlerinin yazdıklarını düşündüklerine inandırmanın mükemmel bir ensest yolu.

Aldatma amaçlı olmasaydı, şirketin bize yazarın kim olduğunu söylemesini, yazara ödeme yapıldığını ve işi yapmak için görevlendirildiğini açıkça belirtmesini ve makaleyi o yazarın adına yayınlamasını beklerdik. Bunun yerine şirketler, isimleriyle dolandırıcılığı örtbas eden ve tıbbi yazarın katkısından, teşekkür belgesinde bile bahsetmeyen akademisyenler bulmak için büyük çaba harcıyor. Akademisyenler, çalışmadıkları için para alıyorlar ve onlara, şirketin yeni ilacını öven ve daha önce hiç görmedikleri bir incelemeye isimlerini eklemeleri için on binlerce dolar teklif eden bir mektup alabilirler.17

Ghostwriting, bilimsel iletişim için çok önemli olan güveni bozar. Anlaşmadan kimseye bahsetmemekle ilgilenen doktorlar ve şirket için bir kazan-kazan durumu gibi görünüyor, ancak davalar herkesin kirli işlere bir göz atmasını mümkün kıldı. İlk önce uygulamanın ne kadar yaygın olduğunu anlatacağım.

Antidepresan ilaç sertralin (Zoloft, Pfizer) hakkındaki makaleler üzerinde yapılan bir araştırma, 3 yıllık bir süre içinde bir tıbbi yazı ajansı olan Current tarafından 55 makalenin yazıldığını gösterdi.

Medical Directions'a karşın, yalnızca 41 makale başkaları tarafından yazılmıştı.18 55 makaleden yalnızca ikisi, yazar olarak listelenmeyen kişilerin yazı desteğini kabul etti ve tüm sonuçlar Pfizer için olumluydu.

2007'de, Uluslararası Tıbbi Planlama Uzmanları Derneği yıllık toplantısında bir danışmanın düzenleyicilerin yayın planlarını görmenin tehlikeleri konusunda uyardığı bir çalıştayı dahil etti: 'Bilmiyorum bir yayın stratejisine bakarlarsa, “Biz, Bu yıl tek bir ilaçla ilgili 80 makale yayınlayacağız, hepsi etiket dışı. Bunların ellisi, etiket dışı kullanım hakkında yazması için birine para ödeyeceğimiz inceleme makaleleri olacak…”'19

Endüstri tarafından başlatılan 44 araştırma için hem protokole hem de yayına erişimimiz vardı ve örneklemimizi hayalet yazımı incelemek için kullandık.20 Klinik çalışma raporunun veya makalenin yazılacağını açıkça belirten herhangi bir araştırma protokolü veya yayın bulamadık veya klinik araştırmacılar tarafından yazılmıştır ve protokollerin hiçbiri klinik araştırmacıların veri analizine dahil olması gerektiğini belirtmemiştir. Araştırmaların %75'inde hayalet yazarlık kanıtı bulduk ve bu, yazar olarak görünmek yerine yazarlığa uygun bir kişinin kabul edildiği vakaları dahil ettiğimizde %91'e yükseldi. Çoğu denemede, belirlediğimiz hayalet yazarlar istatistikçilerdi, ancak yazar olarak nitelendirilebilecek diğer kişilerin olası ihmallerini belirlemek için çok sınırlı bilgimiz olduğundan, muhtemelen diğerlerini gözden kaçırdık. Deneme protokolü önemli bir belgedir, ancak yazarı açıkça tanımlayan yalnızca beş protokol vardır. Bir protokolde 'bu protokolün yazarının yazarlar listesine dahil edileceğini' belirtmesine rağmen, tamamı şirket çalışanı olan bu kişilerin hiçbiri yayınların yazarları olarak listelenmedi veya teşekkürlerde teşekkür edilmedi. Görünüşe göre hayaletler tamamen karanlıkta çalışıyor ve ışıktan çekiniyorlar.

Hayaletlerin ve konukların yaygınlığını azaltmanın iyi bir yolu, gazeteye film jeneriği gibi kimin ne yaptığını yazmaktır. Bu fikir 1996'da Drummond Rennie tarafından ortaya atıldı ve Lancet 1997'de bunu tanıtan ilk dergi oldu.21 İşte bir örnek: 'Ms. Bu çalışmayı ilk önce Yank tasarladı ve tasarladı; verileri topladı, analiz etti ve yorumladı; ve makaleyi yazdı. Dr. Rennie, kavram ve tasarımın iyileştirilmesine yardımcı oldu, veri toplamaya yardımcı oldu ve makaleyi önemli entelektüel içerik için eleştirel bir şekilde revize etti.'

Yazarlık için uluslararası kabul görmüş kriterlere göre, yazar olarak listelenen kişilerin aşağıdaki önemli katkıların hepsini yapmaları gerekir: (1) makaleyi tasarlayıp tasarladı veya verileri analiz edip yorumladı; (2) makaleyi hazırladı veya önemli entelektüel içerik için eleştirel olarak revize etti; ve (3) makalenin son halini yayınlamadan önce onayladı.22 Bu kriterler, Lancet makalelerindeki orijinal araştırma makalelerinin yazarlarının yazarlığı hak edip etmediğini incelemeyi mümkün kıldı. Her ne kadar Yank ve ark. konuk yazarlar için çok tutucu bir tanım kullandı, yazarların %44'ü yazarlık için bu hafif kriterleri karşılamadı.22

İnsanların size söylediklerine dayanan araştırmalar, sosyal istenirlik önyargısı nedeniyle sorunları hafife alacaktır. Bununla birlikte, böyle bir çalışma, altı büyük tıp dergisinde yayınlanan makalelerde %13 hayalet yazarlık ve %21 konuk yazarlık bildirdi.22

David Healy, bazı şirketlerin doktorlara karşı ne kadar açık sözlü olduğunu anlattı. "Hayalet yazarımıza, yayınlanmış çalışmanıza dayalı bir ilk taslağı yazdırdık. Buraya ekliyorum.' Healy, bir ilacın parlak incelemesinden memnun olmadığında ve değişiklik önerdiğinde, şirket 'ticari açıdan önemli' bazı noktaları kaçırdığını ve makaleyi başka bir akademisyenin adına yayınladığını söyledi.23

Hayaletler üzerinde biraz ışık parladığında, genellikle 'XX makaleyi yazdı' anlamına gelen 'XX tarafından sağlanan editoryal yardım' şeklindedir ve gölgelerden sadece bir ışık izi geldiğinde, yazarların bize söylendiği söylenir. yardım için XX'e teşekkürler. Ne ile? Aşırı yüklenmiş klinisyenler verileri analiz ederken kahve pişirmek mi? Zorlu.

pazarlama makinesi

Eldeki çok sayıda kusurlu literatürle, pazarlamanın nihai öldürmeyi yapmasına izin vermek zor değildir ve bu tür literatür olmasa bile pazarlama çalışır. Tıp tarihinde bunun muhtemelen en kötü bilinen örneği mide ülserlerinin tedavisi ile ilgilidir.

Elli yıl önce ülserler genellikle ameliyatla tedavi edilirdi, ancak ABD'li Smith Kline & French şirketinden James Black, mide asidini azaltan bir ilaç olan simetidin'i icat etti. 1977'de Tagamet adıyla piyasaya çıktı24 ve Black'e Nobel Ödülü verildi.

Şirketin başarısı, İngiltere şirketi Glaxo'nun CEO'su olarak zirveye ulaşan bir mali kontrolör olan Paul Girolami tarafından yenilmişti. Glaxo, çoğunlukla bebeklere yönelik süt formülleriyle biliniyordu ve Amerika Birleşik Devletleri'nde herhangi bir operasyonu yoktu. 1983'te Glaxo, oldukça sıra dışı bir stratejiyle çok benzer bir ilaç olan ranitidin (Zantac) pazarladı. Tagamet'ten daha düşük bir fiyat teklif etmek yerine, insanlara bunun daha iyi bir ilaç olduğunu önermek için fiyat yaklaşık %50 daha yüksekti. Değildi, ancak Girolami şimdiye kadar görülen en pahalı ve agresif promosyon kampanyalarından birini başlattı. Amerika Birleşik Devletleri'nde Hoffmann-La Roche için çalışan uyuşturucu satıcıları tuttu ve mide ekşimesini kelimenin tam anlamıyla patlattı. Gallup, Amerikalıları araştırmak için para aldı ve görev bilinciyle istediği sonuca ulaştı, Amerikalıların neredeyse yarısının her ay mide ekşimesi çektiği, bu da Amerika'da Mide ekşimesi kampanyasına yol açtı. Glaxo ayrıca halka Zantac'ın kendisine nasıl yardım ettiğini anlatan bir aktris olan bir ünlüyü de işe aldı.

Lansmanından 3 yıl sonra Zantac, satışlarda Tagamet'i geride bırakarak dünyanın en çok satan ilacı oldu ve Girolami, Kraliçe Elizabeth tarafından şövalye ilan edildi.

Bu, gerçeklikten çok hayali bir roman yazarının uydurduğu şeytani bir komploya benziyordu, ama ne yazık ki gerçekti ve dünyaya Nobel Ödülü düzeyinde araştırmanın bile pazarlamayı yenemediğini gösterdi. Masallarda dedikleri gibi, ilaç endüstrisini sonsuza dek değiştirdi ve vergi mükelleflerinin paralarının endüstri pazarlamasında korkunç bir şekilde israf edildiği ve çok az yenilikle bir dönemin başlangıcına işaret etti.

İlaç şirketleri aldatmayı kurumsallaştırdı24 ve Pfizer etik tabana giden yarışı kazandı. 1849'daki kuruluşundan bu yana şirket, insanlara daha fazla ilaç alma konusunda bir hüner gösterdi, bu nedenle Pfizer'in dünyanın en büyük ilaç şirketi haline gelmesi şaşırtıcı değil. 2000 yılında CEO'su emekli olduğunda, yakın zamanda bir tekne aldığını ancak koyacak yeri olmadığı için bir de marina aldığını söyledi.24

Sıkı bilgi kontrolü çoğu doktorun radarına giriyor, ancak hastaları aksini düşünebilir:25

Hastam ona verdiğim reçeteyi taradı, sonra imzalamak için kullandığım zarif tükenmez kaleme boş boş baktı. Her ikisinde de aynı marka vardı. Hiçbir şey söylemedi, ama ne düşündüğünü biliyordum.'

Pratisyen hekimler ana bilgi kaynağı olarak ilaç endüstrisine güvenirler.11,26,27 Bir çalışmada, bunların %86'sı uyuşturucu satıcılarını gördüğünü bildirdi27 ve Avustralya'da, uzmanların %86'sı geçen yıl içinde bir uyuşturucu satıcısı gördüğünü bildirdi. .28 Bu tür ziyaretlerden sonra genellikle ücretsiz ilaç numuneleri bırakılır,29 ve bu tür numuneler doktorların pahalı ilaçları kullanmasında oldukça etkilidir. Bu, numunelerin değerinin neden 2004 yılında endüstrinin toplam pazarlama maliyetlerinin yaklaşık dörtte birine tekabül ettiğini açıklıyor.30 Bir hap kutusunu ücretsiz vermek güzel bir jest, ancak bazı doktorlar bunları gerçekten hastalarına satıyor veya devlete fatura kesiyor. onları.31,32

Doktorlar şaşırtıcı derecede saftırlar ve ne kadar manipüle edildiklerinin farkında değillerdir. Doktorların çoğu, sektörden aldıkları bilgilerin kendileri için yararlı olduğuna inanırlar.27,33,34,35 Görüşme yapıldığında, sektörün nesnelliğini sorgularlar, ancak yine de bilgilerin olgusal olarak doğru olduğunu düşünürler ve aynı zamanda güvenilir olanlardan ayırt edebileceklerini hissederler. yanıltıcı bilgi.27 Birçok araştırma çalışmasında kanıtlanmış olan gerçek, doktorların doğru bilgiyi yanıltıcı bilgiden ayıramadıklarıdır.26,33,35 Sadece yanıltıcı bilgilerle sunulduğunda nasıl olabilirler?35

Doktorlar, eylemlerinin, ilaçların ne kadar iyi olduğu tarafından motive edildiğine inanırlar, ancak araştırmalar, inançlarının pazarlama iddialarıyla daha yakından eşleştiğini göstermiştir. Üçte biri dahiliye uzmanı olan 85 doktorla yapılan bir anket, %71'inin bozulmuş serebral kan akışının senil demansın başlıca nedeni olduğuna inandığını ve üçte biri serebral vazodilatörlerin kafası karışık geriatrik hastaları yönetmede yararlı bulduğunu gösterdi. 26 Ancak bunama, bozulmuş kan akışından kaynaklanmaz ve ilaçlar da işe yaramadı! Bu doktorların yarısı ayrıca bir morfin türevi olan propoksifenin, bir plasebodan daha kötü ve daha iyi olmasına rağmen aspirinden daha etkili olduğuna inanıyordu.

Aynı doktorların diğer makinelerden 10 kat daha pahalı bir çamaşır makinesini özel olarak satın alacaklarından şüpheliyim, çünkü üretici daha ucuz makinelerle karşılaştırdı ve makinesinin en iyisi olduğunu iddia etti. Ancak sağlık hizmeti farklıdır.

Doktorlar seçimlerinden mali olarak sorumlu tutulmazlar ve sahip oldukları tek bilgi üreticiden gelse de, genellikle eski ilaçlardan 10 kat veya daha pahalı ilaçlar reçete eder.

Pazarlama çok etkili olduğu için, endüstri buna çok büyük miktarda para harcıyor.

Zaten 20 yıl önce, endüstri Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl doktor başına 8000–15 000$ harcamıştır.36 Birleşik Devletler'de cari harcama yılda 1 milyar doları aşmaktadır; her beş ofiste çalışan hekime bir satış elemanı düşmektedir ve rastgele bir doktor örneğinin %12'si çalışmalara katılmak için mali teşvik almıştır. Sen ve ben tüm bunları vergilerimizle ödüyoruz. Sadece abartılı pazarlama için değil, aynı zamanda insanların karşılayamayacağı kadar pahalı oldukları için ilaçların geri ödenmesi için de para ödüyoruz.

İlaç satış görevlileriyle görüşmek, talep edilen ilaçların çoğu mevcut ilaçlara göre çok az veya hiç terapötik avantaj sağlamasa da, şirketin ilaçları için formüler ekleme taleplerine yol açar; daha yüksek ilaç maliyetlerine ve jenerik ilaçların reçetelenmesinde azalmaya yol açar; ve başka şekillerde irrasyonel reçete yazmaya yol açar.33 Bir çalışma, şirketlerin satış görevlileriyle tanışmışlarsa (olasılık oranı 13) veya onlardan para kabul etmişlerse, doktorların bu ilaçların eklenmesini isteme olasılığının diğer doktorlardan daha yüksek olduğunu göstermiştir ( oran oranı 19).37

Sponsorlu yemekler, bilgi verildiğinde bile formüler ekleme taleplerine yol açar.

öğle yemeklerinde sponsorun ve rakibin uyuşturucuları hakkında yayılmak doğru değildir.33 Satış görevlilerinin satış konuşmalarının ses kaydına alındığını bildiği bir çalışmada, sponsorun ilacıyla ilgili ifadelerin %11'i yanlıştı ve ilacı tercih ederken,

Rakiplerin uyuşturucularıyla ilgili açıklamaların hiçbiri olumlu değildi.34 Tanık olmadan bire bir etkileşim olduğunda çok daha kötü olduğundan şüphelenmek için sebep var.

Araştırma çalışmaları doz-yanıt ilişkilerini incelediğinde var oldular.33 Bu nedenle, endüstri insanlarına ne kadar fazla maruz kalınırsa, hastalar ve ulusal ekonomilerimiz için o kadar kötü olur.

Sözde eğitim etkinlikleri daha iyi değil. Sponsorun ilacı her zaman öncelikli olarak vurgulanır ve reçeteleme uygulaması sponsorun ilacı lehine değişir.33

Bir şirketin yapabileceği en iyi şeylerden biri, doktorları lüks bir tatil beldesine davet etmektir. Karayipler'e tüm masrafları karşılanan bir gezide, doktorlar yeni bir intravenöz antibiyotik ve yeni bir intravenöz kardiyovasküler ilaç hakkında bilgi edindiler.38 20 doktordan sadece biri, böyle bir seyahatin reçeteleme kararlarını etkileyebileceğini kabul etti; diğer 19 kişi bunu reddetti. Bununla birlikte, hastanelerde kullanım ilk ilaç için üç kattan fazla, ikinci ilaç için iki kattan fazla artarken, iki ilacın ulusal kullanım modellerinde çok az şey oldu. İlginçtir ki, yeni ilaçlar eskilerin yerini almadı; diğer alanlarda gördüğümüz gibi genel uyuşturucu kullanımını basitçe artırdılar, örneğin NSAID'ler (bkz. Bölüm 14) ve SSRI'lar (Bölüm 17). Nedense ilaçların isimleri açıklanmadı,

İlaç endüstrisi için önemli bir gelir kaynağının ben de ilaçları olması şaşırtıcı değil. Nadiren eski ilaçlardan daha iyidirler2,39, ancak endüstri genellikle benzer ilaçlarla kafa kafaya karşılaştırma yapmaktan kaçındığından ve yapılanlar genellikle hileli olduğundan, genellikle bu konuda karanlıkta kalırız. .2-15,40,41 Yeni bir ilacı eski bir ilaçla karşılaştıran kamu tarafından finanse edilen araştırmalar, genellikle, daha ucuz alternatiflerden daha iyi olmayan ilaçlara büyük miktarlarda para harcadığımızı ortaya koyuyor.40,41,42,43,44 ,45

British Columbia'dan yapılan bir araştırma, terapötik ilerlemeyi neyin oluşturduğuna dair cömert bir tanımla bile, 1996 ve 2003 yılları arasında ilaç harcamalarındaki artışın %80'inin, önemli bir gelişme sağlamayan yeni, patentli ilaçlarla açıklandığını gösterdi.39 me-too ilaçlarının yarısı eski alternatiflerle rekabet edecek şekilde fiyatlandırılmış olsaydı, devlet reçeteli ilaçlara yaptığı toplam harcamanın dörtte birini kurtarabilirdi.

Doktorlar, tıp dergilerindeki ilaç reklamlarını ciddiye almadıklarını, ancak onlardan etkilendiklerini söylüyorlar, aksi takdirde orada olmazlardı. 2003 tarihli bir makale, anti-hipertansif veya lipid düşürücü ilaçlar için 287 reklam bildirdi ve referanslarla birlikte 125 tanıtım iddiası buldu.46 Bununla birlikte, dosyadaki verilere veya erişilemeyen monograflara atıfta bulundukları için 23 referans geri alınamadı ve atıfta bulunulan 102 iddiadan 45'i vardı. sağlanan referans tarafından desteklenmemektedir, bu nedenle reklamın 'bilimsel' görünmesi için tamamen vitrin süslemesidir.

Önde gelen 10 tıp dergisindeki 109 tam sayfa reklamın analizi, vakaların yarısında, hekimin ilaç hakkında başka bilgisi yoksa, bunların yanlış reçete yazmaya yol açacağını gösterdi.47

BMJ'de Cochrane incelemelerini aynı hastalıkta aynı ilaçların endüstri tarafından desteklenen meta-analizleriyle karşılaştırdığımız bir makaleye yanıt veren endüstri içinden biri, 'İlaç yalanları' başlığı altında geri alınamayan referanslar konusunu eğlenceli bir şekilde anlattı. ':49

Dünyanın dört bir yanından doktorlarımız, Avustralya'ya tüm masrafları ödenmiş bir gezi/yolculukla birinci sınıf bir tıbbın ne kadar harika olduğunu bize anlatmaktadır. Bir ilaç firması broşüründeki küçük yazıyı okursanız, referansların çoğunun 'dosyada' olduğunu veya Darfur Kardiyologlar Konferansı'nın gece yarısı oturumunda sunulduğunu göreceksiniz. Bir ilaç firmasının tıbbi direktörü olarak, her biri 10$'dan 2000 adet yeniden basım satın alırsak, bir dergide yayın vaat eden makalelerin nasıl yayınlanacağını öğrendim.

Tüm bunları özetlersek, 58 çalışmanın sistematik bir incelemesi, ilaç endüstrisinden gelen bilgilerin daha yüksek reçeteleme sıklığına, daha yüksek maliyetlere ve daha düşük reçeteleme kalitesine yol açtığını gösterdi.50 Politikacılarımızdan, zararlı olduğu için ilaçların pazarlanmasını yasaklamalarını istemeliyiz,33 ,34,35,36,37,38,51,52 tıpkı tütünün pazarlanması gibi, bu yüzden tütün reklamlarını yasakladık.

İlaç şirketleri, reklam yapma haklarını savunmak için liberalizm söylemini kullanırlar, ancak liberalizm, insanlara ve topluma büyük zarar verme hakkına sahip şirketler hakkında değil, başkalarına zarar vermediği sürece insanların istediklerini yapma hakkıyla ilgilidir. cezasızlıkla.11

Aslında çoğu doktor, uyuşturucu satıcılarının konuşmacı olarak yasaklanması gerektiği konusunda hemfikirdir23, ancak çoğu satıcıyla her hafta bir araya geldikleri için oldukça tutarsızdırlar.33 Ve her zaman daha da kötüleşir. 2004'te Amerika Birleşik Devletleri'nde ilaç şirketlerinin sponsorluğunda doktor satış görevlilerinin konuşmacı olarak yer aldığı 237.000 toplantı ve görüşme yapıldı ve 134.000 şirket satış görevlileri tarafından yönetildi; sadece 6 yıl önce, doktorlar ve endüstri satış görevlileri birlikte sadece 60 000 görüşme gerçekleştirdi.53

Bir de ekilen mesajlar var. Sektörde, internette fikir kılığında ilaç materyali dağıtan ücretli blog yazarlarından oluşan ordular var ve çoğu büyük medya kuruluşunun eczane bağları var. Örneğin, Rupert Murdoch'un oğlu James Murdoch GlaxoSmithKline'ın yönetim kurulundaydı ve Time Inc'in CEO'su Laura Lang daha önce Pfizer ve Bristol-Myers Squibb'de çalışıyordu. Bu, medyada, harika ilaçlarla ilgili şirket basın bültenlerinin kopyala-yapıştır versiyonları olan tamamen eleştirel olmayan makaleleri neden bu kadar sık gördüğümüzü açıklamaya yardımcı olur. Uyuşturucu endüstrisi gibi, medya da son derece güçlüdür ve ikisi güçlerini birleştirdiğinde, yalanlar en kötü hallerini alır. Endüstri ayrıca ilaç dostu mesajların orada da görünmesini sağlamak için Wikipedia'da değişiklik yapmaya erişmeye çalışıyor.

Sert satış reklamı mide bulandırıcı

Bulantı ve kusmaya karşı ilaçlar, 100.000 hastanın gönüllü çabalarının, zayıf araştırma yönetimi nedeniyle nasıl boşa harcandığına dair bir hikaye anlatır. Ondansetron bunun için bir vitrindir. 108 araştırma raporu daha yakından incelendiğinde, bunların 14'ünün yeni araştırma olmadığı, daha önce bildirilen aynı hastalardan bazılarını içeren raporlar olduğu ortaya çıktı.54 Bu ek raporların hiçbirinin orijinal raporlara açık bir çapraz referansı yoktu. bu gerekli olsa da ve bazılarının tamamen yeni bir yazarları vardı. Bazıları iki denemeden elde edilen verileri birleştirdi, yeni bir tedavi kolu ekledi, daha fazla veri ekledi, farklı bir anestezi kullandı, başka sayıda hasta kullandı veya orijinal rapordakinden başka hasta özellikleri bildirdi.

Bir kereden fazla yayınlanan denemeler en olumlu olanlardı. Plaseboya kıyasla kusmayı önlemek için NNT, tekrarlanmayan denemeler için 16 ve kopyalananlar için sadece 3'tü. Okuyucularda ilaca ilişkin yanlış bir izlenim veren manipülasyonlar, gazeteler ve bir ders kitabı aynı çok olumlu denemeye sanki ayrı denemelermiş gibi birden fazla kez atıfta bulunduğundan, genellikle tespit edilmedi.

Ondansetron başlangıçta GlaxoWellcome tarafından kemoterapi sonrası bulantı ve kusma için pazarlandı, ancak şirket ameliyat sonrası sorunlar için de satmak istedi. 1993'te BMJ'deki bir reklam 'Postoperatif bulantı ve kusma öyküsünün yazılmasından' bahsediyordu, ancak beş referansın tümü kanser araştırmalarınaydı.55 1994'te, ondansetron ile postoperatif problemler için 18 plasebo kontrollü çalışma yayınlanmıştı. aktif bir karşılaştırıcı ile sadece dört deneme. Birkaç etkili ilacın halihazırda mevcut olduğu göz önüne alındığında, bu plasebo kontrollü çalışma zenginliği ne etik ne de hastalar ve doktorları için yararlıydı, ancak Glaxo'nun pazarlama makinesi için kesinlikle yardımcı oldu: Ondansetron çok pahalı olmasına rağmen, onun yerine yüksek oranda kullanıldı. çok daha ucuz alternatifler.

Ondansetron'un patenti bittiğinde, etkinliği bir gecede buharlaştı, çünkü artık çok daha pahalı olan başka patentli 'setronlar' vardı. Biri granisetron'du. Postoperatif mide bulantısının önlenmesi üzerindeki etkisi, şimdiye kadar yapılmış en büyük Cochrane incelemesinde değerlendirildi.56 785 sayfadan oluşuyor ve bir ilacı plasebo veya başka bir ilaçla veya dozları veya uygulama zamanlamasını karşılaştıran 737 çalışmayı (103 237 hasta) içeriyor. Bu, muazzam bir kaynak israfı ve hastaların tıbbi araştırmalara olan güveninin ticari bir amaç için kötüye kullanılmasıdır. Çok daha az sayıda deney ve hasta bize bilmemiz gerekenleri söylemeye yeterdi. Ancak, bu denemeler yanlışlıkla bize verilerle sahtekarlık ve diğer manipülasyonlar hakkında bir şeyler gösteriyor. Bulantı denemeleri, Şekil 9.1'deki gibi simetrik bir model göstermez, ve granisetron ile plaseboyu karşılaştıran araştırmalardaki yanlılık çok büyük (bkz. Şekil 9.2). En çarpıcı etkiler küçük denemelerde görüldü ve zayıf etkisi olan veya plasebonun ilaçtan daha iyi olduğunu gösteren birçok küçük denemenin eksik olduğu açık. Granisetron'u eski, ucuz bir ilaç olan droperidol ile karşılaştıran çalışmalarda da yanlılık benzer şekilde büyüktü. Özellikle üretken bir yazar olan Yoshitaka Fujii tarafından gerçekleştirilen denemeler de oldukça önyargılıydı; daha sonra, 126'sı randomize çalışma olan 172 çalışmada kendi verilerini uydurduğu bulundu.57,58 Bu bir dünya rekoru. Granisetron'u eski, ucuz bir ilaç olan droperidol ile karşılaştıran çalışmalarda da yanlılık benzer şekilde büyüktü. Özellikle üretken bir yazar olan Yoshitaka Fujii tarafından gerçekleştirilen denemeler de oldukça önyargılıydı; daha sonra, 126'sı randomize çalışma olan 172 çalışmada kendi verilerini uydurduğu bulundu.57,58 Bu bir dünya rekoru. Granisetron'u eski, ucuz bir ilaç olan droperidol ile karşılaştıran çalışmalarda da yanlılık benzer şekilde büyüktü. Özellikle üretken bir yazar olan Yoshitaka Fujii tarafından gerçekleştirilen denemeler de oldukça önyargılıydı; daha sonra, 126'sı randomize çalışma olan 172 çalışmada kendi verilerini uydurduğu bulundu.57,58 Bu bir dünya rekoru.

Şekil 9.2 Postoperatif bulantı ve kusma için granisetron ile plaseboyu karşılaştıran çalışmalarda yanlılık. Bir kurtarma antiemetiğinin kullanımı için sonuçlar gösterilir

Büyük miktarda veriye rağmen, Cochrane incelemesi, ilaçlar arasındaki olası farklılıklar hakkında hiçbir sonuca varamadı. Bu aynı zamanda araştırma atıkları için bir tür kayıt olmalı; 737 denemeden ve 100.000 hastadan sonra güvenilir bir sonuca varılamıyor, ancak ameliyat sonrası bulantı ve kusmayı incelemek çok basit!

20 yıldır hastanemizde ilaç komitesi üyesiyim ve 2012'de klinisyenler bazı yeni bulantı önleyici ilaçları standart olarak kullanmak için izin almak istediler. Biri ondansetrondan 44 kat, granisetrondan 17 kat daha pahalı olan palonosetrondu. Pazarlama onayı almak için ilaç ajansına sunulan bu denemelerde, palonosetronun ağır kemoterapi kullanıldığında eski setronlara benzer bir etkiye sahip olduğu, ancak kemoterapi daha az bulantı ve kusmaya neden olduğunda biraz daha iyi olduğu söylendi (% 81). ve sırasıyla %69, bulantı geliştirmedi). Toplantıya katılamadım ama en olumlu sonuçların seçici bir şekilde yayınlanması konusunda komite başkanını uyardım. Ayrıca yayınlanmamış denemelere ve protokollerine erişmemiz gerektiğini de kaydettim.

Toplantı tutanaklarında, klinisyenlerin, en ucuz olanın 300 katı kadar pahalı bir ilaç da dahil olmak üzere, ağır kemoterapi kullanıldığında (palonosetronun hiçbir avantajının olmadığı durumlarda) pahalı ilaçları kullanmasına izin verilmesinin kabul edildiği ve bunun klinisyenler ilaçların ne zaman kullanılması gerektiğini dikkatlice düşünmelidir. Deneyimler göstermiştir ki, bu tür tavsiyeler, insanların pahalı ilaçları kullanmasını nadiren engellemektedir, ancak bunların ucuz ilaçlardan 300 kat daha değerli olmaları mümkün değildir.

20 yıllık kesintisiz hayal kırıklığından sonra uyuşturucu komitesi üyeliğimi geri çektim. Argümanlar ne kadar sallantılı veya mantıksız olursa olsun ya da yeni ilaçlar ne kadar pahalı olursa olsun, ilaç komiteleri neredeyse her zaman klinisyenleri memnun eder. Bence sorun yaşamamakla ilgili. Bölüm başkanları güçlüdür ve genellikle endüstri maaş bordrosundadır ve çok fazla şikayet yapılırsa, üst düzey yöneticiler görev sürelerini yenilemeyebilir. Protestoların çıkması muhtemel olduğu ve tepedekilerin zaten çok az zamanı olduğu için hayır demek de zaman alıyor. Bunu başka yerlerdeki uyuşturucu komitelerinin başkanlarıyla tartıştım ve onlar da popüler olmayan kararlar için yönetim desteği eksikliği yaşadılar.

Meslek olarak değerlerimize uygun yaşamıyoruz. Uyuşturucu satıcıları, reddedenlerin gözden düşeceği zımnen bir anlayışla, departman başkanlarına gelip ilaç komitesine başvuru yapıp yapmayacaklarını sorabilirler ve bu da böyle olur.59

Doktorlar ve endüstri arasındaki etkileşimler yakın zamana kadar esas olarak tıp etiği uzmanlarının ilgisini çekiyordu.60 Artık durum böyle değil ve New England Journal of Medicine'nin önceki iki editörü, Marcia Angell ve Jerome Kassirer ve derginin önceki editörü. BMJ, Richard Smith, editörlükten ayrıldıktan sonra her biri etkileyici bir başlıkla bir kitap yazdı:

İlaç Şirketleri Hakkındaki Gerçek: bizi nasıl aldatıyorlar ve bu konuda ne yapacaklar.32 Hareket Halinde: Tıbbın büyük şirketlerle olan suç ortaklığı sağlığınızı nasıl tehlikeye atabilir.61 Tıp Dergilerinin Sorunu.62

Çok pahalı ilaçlar

İlaçların sağladıkları faydaya kıyasla ne kadar pahalı olabileceğini bulmaya çalıştım ve yine de alışmayı başardım. Danimarka'da bir hastanın biyolojik ajanlarla tedavisi yılda 16.000 €'ya kadar çıkabilir ki bu geleneksel ilaçlarla tedaviye göre 120 kat daha fazladır.63 Biyolojik ajanlar romatoid artrit için yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak 2010'da yapılan bir meta-analiz göstermiştir ki eklem hasarını geciktirmekten daha iyi değildir

iki ucuz hastalığı modifiye edici antiromatizmal ilacın (DMARD) bir kombinasyonu.64 Ne yazık ki, meta-analiz 4 ay çok geç geldi. Avrupa Romatizma Karşıtı Birliği (EULAR), artriti tek bir DMARD ile tedaviye yeterince yanıt vermeyen hastalarda, önce bir DMARD kombinasyonu ile tedavi denenmeden biyolojik ajanların başlatılması gerektiğini belirten yeni tavsiyeler yayınlamıştı.

EULAR tavsiyeleri, yayınlanmış çalışmaların yalnızca bir kısmının gözden geçirilmesine dayanıyordu, ancak bir kuruluş yeni kılavuzlar yayınladıktan sonra, bu durumda olduğu gibi, milyarlarca Euro tasarruf sağlanabilse bile, bunları değiştirmek son derece zordur. AB her yıl (yalnızca Danimarka'da biyolojik ajanların maliyeti 2011'de 130 milyon € idi). Meta-analizin yazarları, yakın zamanda, sonuçlarını doğrulayan daha karmaşık bir ağ meta-analizi yürüttüler (Graudal, kişisel iletişim).

2010'da BMJ, kanseri önlemek için değil, metastatik prostat kanserini tedavi etmek için bir aşının FDA tarafından onaylandığını bildirdi.65 Üç doz için 93.000 dolara mal oldu ve doktorların yapmasalar daha fazla doz deneyip deneyemeyeceklerini kim bilebilir' Sadece 4 aylık bir kullanım ömrü olan beklenen etkinin belirtilerini görün.

2012'de Danimarka, bir hasta için yaklaşık 100 000 dolara mal olan ve yaşamı 3,5 ay uzatan metastatik melanoma karşı bir ilaç için ödeme yapmaya karar verdi.66 Onkologlar, hastaların %10'unun iyileşeceğini iddia ederek bu fikri halka sattılar, 67, ancak denemeler bu cömert yorumu hiçbir şekilde haklı çıkarmadı. İlacın parasını ödemeye karar veren çalışma grubunun bir üyesi, kararından yararlanacak olan şirketten para almasının bir sorun olduğunu göremedi.68 2006'da baş ve boyun kanseri için yeni bir ilaç yaklaşık olarak Yılda 110 000$.69

Şimdiye kadar gördüğüm boşuna tahta kaşık, pankreas kanseri tedavisi için erlotinib'e gidiyor. Hem FDA hem de EMA onayladı, ancak ömrü yalnızca 10 gün uzatmasına, toksik olmasına ve kazanılan 1 yıllık yaşam için yaklaşık 500.000 $'a mal olmasına rağmen (36 hastadan her biri için 10 gün, bu hoş bile değil).70

Daha da pahalı ilaçların örnekleri Bölüm 20'de yer almaktadır, ancak burada işe yaramayan bir ilaçla ilgili bir örnek verilmiştir. Bazı ülkelerde kalıtsal alfa-1 antitripsin eksikliğinin neden olduğu akciğer hastalığı olan hastalarda intravenöz alfa-1 antitripsin kullanılmaktadır. Bazı akciğer uzmanları, hasta başına yıllık 116.000 €'ya kadar mal olabilen ve akciğer fonksiyonundaki bozulma yavaş olduğu için uzun yıllar kullanılacak olan ilacı geri ödemeyi kabul etmek için Danimarka Parlamentosu'nda siyasi çoğunluğa başarılı bir şekilde lobi yaptılar. ve hastalar sigara içmiyorsa çok yavaş. Karar verilmeden önce, denemeleri gözden geçirmem istendi ve ilacın etkili olduğuna dair ikna edici bir kanıt olmadığını öğrendim. Daha sonra yayınladığımız raporu hazırlamam sadece 4 haftamı aldı.71 Politikacıların ilacı geri ödemeyi reddetmesine neden oldu.

Öncelik verme şeklimizde çok yanlış bir şey var. En yoğun ve pahalı tedavi genellikle yaşamın son birkaç günü veya haftasında verilir. Kazanamayacağımız bir mücadelede kemoterapinin toksik etkilerine bulaşmak yerine sevdiklerimizle bu değerli zamanı yapıcı bir şekilde kullansak çok daha iyi olur.

Bu tür basit fikirlerin çıkar grupları içinde güçlü düşmanları vardır. Önde gelen doktorlar, ölümcül kansere yakalanmaları halinde,72 yaşamı uzatan kemoterapiden kaçınacaklarını kamuoyuna açıkladıktan sonra, 72 Danimarka Kanser Derneği başkanı Frede Olesen, hastalar ve doktorlar arasındaki güveni zedelediklerini söyleyerek onları azarladı.73 Yapmadılar' t; halka çok sağlam öğütler verdiler. Hastalar neden sağlık çalışanları ile aynı ayrıcalıklara sahip olmasın? Çok az sayıda onkolog ve hemşire, hastalarının minimum fayda için dayandığı kemoterapiyi kabul etmeye isteklidir.74 Yaşlı hastalarda agresif tedavi daha da yanlıştır. Onlar için en önemli şey, bir kaç ekstra dayanılmaz hafta değil, bağımsızlıklarını ve haysiyetlerini 75 korumaktır.

Daha da dikkat çekici olan, kanser toplumlarının sevmediği muhafazakar tutumların bazı durumlarda hastaların yaşam kalitelerini yükseltmekle kalmayıp daha uzun yaşamalarını da sağlayabiliyor olmasıdır. Yeni tanı konmuş metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarında yapılan randomize bir çalışma, erken dönemde palyatif bakıma atananların daha az agresif tedavi gördüklerini ve 3 ay daha uzun yaşadıklarını gösterdi.76 Uyuşturucular, hayatınız bitmek üzereyken de sizi öldürebilir.

Hipertansiyonda aşırılıklar

Yeni ilaçlara ve bunların zararlarına yönelik patlayan harcamaları frenlemek için her şeyden çok ihtiyacımız olan şey, bağımsız ilaç denemeleridir. Böyle bir deneme, 2002 ALLHAT denemesi, tıbbi-endüstriyel kompleksin karşı koyan güçlerinin ne kadar güçlü olabileceğini gösteriyor. 33 357 hastayla, şimdiye kadar yapılmış en büyük hipertansiyon çalışmasıydı.42 Dört ilacı karşılaştırdı: doksazosin (Pfizer'den bir alfa bloker), amlodipin (Pfizer'den bir kalsiyum kanal blokörü), lisinopril (bir ACE inhibitörü) ve klortalidon (bir Pfizer diüretik). İlaç açıkça yetersiz olduğu için doksazosin kolu erken durduruldu. Ancak Pfizer, aynı yıl satışlarda düşüş olmadığı için çok etkili olan bir hasar kontrol kampanyası başlattı. ALLHAT çalışması Kaliforniya'daki büyük bir kongrede sunulduğunda,

Amerikan Kardiyoloji Koleji bir basın açıklamasında, doktorları doksazosin 'kullanımına son vermeye' çağırdı, ancak bu, Pfizer'in Kolej ile temasa geçmesinden birkaç saat sonra değişti, bu da doktorların doksazosin kullanımını 'yeniden değerlendirmeleri' gerektiğini söyledi.77 henüz kalitesiz olduğu kanıtlanmış bir ilaç, ancak Pfizer'den Kolej'e yapılan bağışların yıllık 0,5 milyon doları aşmasında bir rol oynamış olabilir. ALLHAT, test edilen dört ilaçtan en ucuzu olan idrar söktürücünün de en iyisi olduğunu gösterdi. ALLHAT yönetim kurulu başkanı Curt Furberg, pahalı kalsiyum kanal blokerlerinin ve ACE inhibitörlerinin kullanımının hastalara herhangi bir fayda sağlamadan ve bazı durumlarda daha fazla risk eklemeden 8-10 milyar dolara mal olduğunu tahmin ediyor.

2003 tarihli bir makale, Pfizer'in diğer ALLHAT ilacı olan amlodipinin, bir diüretikten 10 kat daha pahalı olmasına ve kalp hastalığını önleyici bir etkisi olduğuna dair kanıt olmamasına rağmen, Norveç'te en çok satılan antihipertansif ilaç olduğunu bildirdi.79 Doktorlar amlodipin yerine bir diüretik kullanmış olsaydı, Almanya, Birleşik Krallık ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 750 milyon dolar tasarruf edilebilirdi.80 1996'da amlodipin, New England Journal of Medicine'de en çok reklamı yapılan ilaçtı, oysa" t diüretikler için tek bir reklam.32 ALLHAT denemesi bu dergide değil, JAMA'da yayınlandı.

2009 tarihli bir makale, en ucuz ve en pahalı ACE inhibitörünün maliyeti arasındaki farkın 30 faktör olduğunu ve Danimarka'nın en ucuz ilacı kullanarak yılda yaklaşık 40 milyon € tasarruf edebileceğini bildirdi.81 Daha akıllıca görünüyordu, ama hayır. Danimarka Hipertansiyon Derneği başkanı Hans Ibsen, iyi düzenlenmiş tansiyonu olan hastalarda ilaç değiştirirken çok dikkatli olmamız gerektiğini belirtirken, bir başka hipertansiyon uzmanı olan Ib Abildgaard Jacobsen, birçok hastayı değiştirdiğini söyledi. sorunsuz ilaçlar. İki uzmandan hangisi endüstri maaş bordrosundaydı? Bu hiç akıllıca değil!

Bir yıl sonra Ibsen düşüncelerini bizimle paylaştı. Başlangıçta, Merck tarafından pazarlanan ve Ibsen'in hayırseverlerinden biri olan, ilk anjiyotensin II reseptör antagonisti olan losartan'ın kullanımını destekledi.82 Benzer yeni ilaçlar piyasaya sürüldüğünde, Ibsen, 10-20 kat daha pahalı olmalarına rağmen, bunları tavsiye etti. pahalı ilaçları kullanmasaydık, Danimarka'da hipertansiyon araştırmalarının ortadan kalkacağı iddiası. Bu konuda, Ibsen, Novartis'in ürünlerini piyasaya sunmak için araştırma yaptığını ve kullanılabilmeleri için Novartis'in bir başka hayırseveri olan Novartis'in tıbbi direktörü tarafından desteklendi ve eğer varsa, Danimarka'da denemeler için büyük bir gelecek görmediğini belirtti. sonraki satışlar olmayacaktır. Oldukça pahalı olan yeni anjiyotensin II reseptör antagonistlerinden birini satan Novartis'in, 'araştırmasının' araştırma değil pazarlama olduğu gerçeğini saklamaya çalışmaması oldukça cesurdu. Benim gibi Sponsorsuz Doktorlar'ın bir üyesi olan bir meslektaşım, araştırmanın amacı doktorlara çok pahalı ilaçları kullanmayı öğretmek olduğunda, araştırmanın başka bir yerde yapılmasının daha iyi olabileceğine dair şaşırtıcı açıklamalara değindi.82 tüm doktorlar losartan83 kullansaydı, sadece 1 yılda 67 milyon € tasarruf edebilirdi, ki bu küçük bir ülke için çok büyük bir paradır.

Bu hikayeden bahsediyorum çünkü insanların karanlık amaçları konusunda bu kadar dürüst oldukları başka bir yer hatırlamıyorum. Ibsen bir keresinde tıp dergimizde ilaç endüstrisine karşı daha olumlu olmam gerektiğini ve samimi araştırmacıların samimi ilaç şirketleriyle işbirliği içinde yaptığı önemli çalışmaları kabul etmem gerektiğini söyleyerek bana saldırdı. Yanıt olarak, Ibsen'in samimi bir şirketten ne anladığını sordum ve Merck, Pfizer, AstraZeneca ve Novartis ile işbirliği yaptığını, bunların hepsinin dolandırıcılıktan büyük cezalar aldığını ve on binlerce hastanın bu nedenle hayatını kaybettiğini belirttim. Merck ve Pfizer tarafından işlenen kabahatler.84 Bu hastalar hipertansiyon uzmanlarının kaçınmaya çalıştığı kardiyovasküler olaylardan öldüklerinden, Ibsen'in profesyonel yaşamının geri kalanında bu tür şirketlerle işbirliği yapmayı reddetmesi beklenebilirdi. onlara samimi demek yerine. Doktorların dikkate değer bir inkar kapasitesi vardır, oysa yaslı eşler, ihtiyaç duymadıkları bir ilacı aldıkları için sevdiklerinin öldüğünü inkar edemezler.

Hasta organizasyonları

Sert satışla ilgili bir bölüm, hasta organizasyonlarından bahsetmeden tamamlanmış sayılmaz. Genellikle büyük ilaç firmaları tarafından finanse edilir ve onunla aynı sesle konuşurlar. 2006'da, Avrupa çapında bir kanser kampanyası olan Cancer United, doktorlar, hemşireler ve hastalardan oluşan bir koalisyon tarafından AB genelinde kanser tedavisine eşit erişim için baskı yapan öncü bir çaba olarak sunuldu.85 önde gelen uyuşturucu satıcısı (bkz. Bölüm 3) ve bazıları aşırı pahalı olan kanser ilaçları üreticisi, örneğin meme kanseri için Herceptin ve bağırsak kanseri için Avastin. Roche'un PR firması sekreteryaydı ve propagandanın dayandığı başlıca çalışma Roche tarafından finanse edildi. Çalışma raporu, Stockholm'deki Karolinska Enstitüsü'nden Nils Wilking ve Stockholm Ekonomi Okulu'ndan Bengt Jönsson tarafından yazılmıştır. Çok fazla tanıtım aldı, ancak ciddi şekilde kusurluydu ve sonuçları verilerle desteklenmedi.86 “Yeni, yenilikçi ilaç tedavilerinin onlara mümkün olan en kısa sürede sunulması kanser hastalarının yararınadır” sonucuna varmıştır. Kanser ilaçlarına erişimin azalması veya gecikmesi, hastanın hayatta kalması üzerinde çok gerçek bir etkiye sahiptir.'

Geleneksel şirket konuşuyordu ve tanıtım materyali, kampanyanın bir milyon imza toplamayı amaçladığını ve Avrupa Komisyonu'nu AB çapında bir strateji için baskı altına alacağını söyledi. Avrupa Kanser Hastaları Koalisyonu başkanı, rızası olmadan kampanyanın yönetim kurulu üyesi olarak listelenmiş buldu. O ve Avrupa Parlamentosu üyeleri yönetim kurulundan çekildi. Avrupa Kanser Dergisi'nin editörü olarak mamografi taramasıyla ilgili çalışmalarımızdan biri ile ilgili olarak görevi kötüye kullanan yönetim kurulu başkanı Profesör John Smyth,87 Karolinska raporunun önsözünü yazdı ve kampanyanın tamamlandığını söyledi. fikrini dile getirdi ve insanların endüstriyi düşman olarak görmekten vazgeçmesini diledi.

Kanayan askerler için NovoSeven

2011'de Novo Nordisk, hemofili ilacı NovoSeven'in yasadışı tanıtımından kaynaklanan hukuki sorumluluğunu çözmek için 25 milyon dolar ödemeyi kabul etti.88 Hemofili çok nadir görülen bir hastalıktır, ancak Novo faktör VII içeren ilacı sağlık uzmanlarına yasa dışı bir şekilde tanıtmıştır. travma hastaları ve benzer kullanımlar için pıhtılaştırıcı bir ajan olarak, bu programlar tarafından geri ödenemeyen devlet sağlık programlarına ibraz edilmek üzere yanlış iddialara yol açar. Dava, bir muhbir davası ve Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı ile yapılan kapsamlı bir Kurumsal Dürüstlük Anlaşmasını içeriyordu.

Adalet Bakanlığı davası, Novo'nun nüfuzlu ABD Ordusu doktorlarına NovoSeven'i kullanmaları ve tanıtmaları için uygunsuz bir şekilde ödeme yaptığını ve araştırmacılar için de yasa dışı teşvikler sağladığını iddia etti.89 Şirket, satışları artırmak için 'geri tepme ve etiket dışı promosyon kullanmak için bir dolandırıcılık planına' girişti, bu da üç katına çıktı. 5 yılda 2004'te 750 milyon $'a ve 2007'de 1 milyar $'ı aştı. Faaliyetler arasında konuşma sözleşmeleri, danışma kurullarındaki pozisyonlar ve ABD Ordusu Cerrahi Araştırma Enstitüsü'nde çalışan kişiler için sınırsız araştırma hibeleri yer aldı.

2005 yılında, NovoSeven'in işe yaradığını iddia eden az bilinen bir dergide 301 ciddi kanamalı travma hastasında yoğun şekilde manipüle edilmiş bir deneme yayınlandı.90 New England Journal of Medicine veya Lancet, büyük yeniden baskı siparişleriyle. Özet oldukça yanıltıcıydı ve yalnızca bir deneme olmasına rağmen iki denemeyi tanımladı. Veri analizi, protokolde belirtilmeyen yeni bir sonuç ve transfüzyon sayısı için keyfi bir kesinti kullanılarak ve ilk 48 saat içinde ölen hastaları analizden hariç tutarak ciddi şekilde kusurluydu. Veri masajı o kadar beceriksizce yapılmıştı ki, denemenin herhangi bir etki göstermediğini görmek oldukça kolaydı.

Deneme Novo tarafından finanse edildi ve yazarlar arasında bir Novo çalışanı ve Novo maaş bordrosunda dört doktor vardı. "Bilgi aklama"dan91 bahseden yayınlandığı dergide de uzmanlar tarafından parçalara ayrıldı, ancak Novo'nun araştırma direktörü Mads Krogsgaard Thomsen, olumlu sonuçları savunanların doktorlar olduğunu ve şirketin makaleye sınırlı bir katkısı olmuştu.92 İstatistikçi de Novo'dan olduğu için buna inanmak zor. Hastanemden bir doktor protokole erişim sağlamıştı ve bu da manipülasyonları görmesini mümkün kıldı. Bazı insanlar bilimin bu alay konusu olduğuna inandılar ve Novo yeni bir denemeye başladı ve hastanem bunu reddetti. Biz zaten yeterince görmüştük.

2006'da beş FDA doktoru, 185 tromboembolik olayın NovoSeven ile bağlantılı olduğunu bildirdi.89 Nisan 2011'de, iki büyük çalışma, ilacın endikasyon dışı kullanımlarından herhangi birinde ve bazı felç çalışmalarında ömrü uzattığına dair bir kanıt olmadığı sonucuna vardı. ve kalp ameliyatı, NovoSeven aslında felç ve kalp krizi riskini artırdı.

Public Citizen'den Sidney Wolfe'u en çok kızdıran şey, Novo'nun yıllarca doktorları NovoSeven için etiket dışı kullanımları desteklemeye zorlaması ve ardından ilacın hemofilisi olmayan hastalarda kullanıldığında ölümcül olabilecek kan pıhtılarına neden olabileceğini belirten bir uyarı yayınlamasıydı. Novo, 2005'ten 2007'ye kadar askerler için NovoSeven'i 'Kanamayı Durdurun! Askeri travma bakımında kanama yönetimi', 'Irak'ta hasar kontrol resüsitasyonu' ve 'Savaşa bağlı yaralanmaları olan hastalarda kan ürününün hayatta kalmasına etkisi'.93 Şirket, ödediği para miktarı açısından kolay kurtuldu ve kimse gitmedi. hapishane.

Novo görevi kötüye kullanmayı reddetti89 ve 2008'de Danimarka radyosuna verdiği bir röportajda Mads Krogsgaard Thomsen, uzmanların ilacın bilimsel olarak belgelenemese de işe yaradığını bildiklerini ve yaygın kullanımının açıklamasının bu olduğunu belirtti.94 Bir araştırma direktörü ve sıcak havadan gişe rekorları kıran bir şirketten ilginç bir yorum. Alternatif tıbbın savunucuları böyle tartışıyor.

Referanslar için tıklayınız

10 - İPTAL İLAÇ YÖNETMELİĞİ

Amerikan halkı FDA'da olan bazı şeyleri bilseydi, Bayer aspirininden başka bir şey almazlardı.

Len Lutwalk, FDA bilimcisi1

Güvenli ilaçlarımız yok. İlaç endüstrisi az çok kendini kontrol ediyor; politikacılarımız hasta güvenliğinden çok parayı düşündükleri için düzenleyici talepleri yıllar içinde zayıflattı; uyuşturucu ajanslarında çıkar çatışmaları var; endüstrinin bize yalan söylediğini bilsek de sistem güven üzerine kuruludur; ve sorunlar ortaya çıktığında, ajanslar işe yaramayacağını bildikleri halde sahte düzeltmeler kullanırlar.

Vicdanlı bilim adamlarının uyuşturucu ajanslarında yaptıkları işe büyük saygı duyuyorum. Pek çok işe yaramaz ve zararlı ilacın onaylanmasını engellediler ve birçok ilacı piyasadan çektiler. Ancak, temelde kusurlu olan ve şüphenin faydasının hastaları değil şirketleri koruduğu bir sistemde çalışırlar.

Uyuşturucuları arabalarla karşılaştırırsak bu netleşir. 15 yaşındaki arabam iki yılda bir muayene edilmeli. Bir dahaki sefere arabasız ama 10 m kağıtla ortaya çıkarsam ve müfettişlere arabamı incelememeleri gerektiğini söylersem, arabamı dikkatli bir şekilde test ettiğim tüm sonuçların rapor edildiği devasa kağıt yığınını söylersem, beni düşünürlerdi. çılgındı.

İlaç endüstrisinin yaptığının tam olarak bu olduğu bir sistemi kabul etmemiz delilik değil mi? Sadece üç ilaç için klinik dokümantasyon 70 m bağlayıcı alabilir (bkz. Bölüm 11). 10 metrelik kağıdımda, müfettişler fark etmeden frenlerin bozulduğunu bir yere gizleyebilirdim. Benzer şekilde, mahkeme davaları, ilaç şirketlerinin, uyuşturucu ajanslarının asla bulamayacağı belge dağlarında ciddi zararlar saklayabileceğini ortaya koydu. Aradaki fark şu ki, frenlerim bozulursa kendimi ve belki birkaç kişiyi daha öldürebilirim, oysa bir şirket ilacının ölümcül zararlarını saklarsa on binlerce insanı öldürebilir. Bu nedenle uyuşturucu konusunda arabalardan çok daha dikkatli olmalıyız, ama değiliz.

Bu kadar açık bir şekilde mantıklı olmadığı halde neden endüstrinin kendi yargıcı olduğu bir sistem yarattık? Uyuşturucuları test etmek bir kamu kuruluşu olmalıdır, ancak öyle değildir ve endüstrinin parası her yerdedir; ilaç ajanslarımıza bile endüstri tarafından ödeme yapılıyor ve bu nedenle en açık sözlü olmak için rekabet ediyor.

Bir diğer temel sorun, bir ilacın faydalarına kıyasla çok tehlikeli olup olmadığı – bilimsel bir soru değil – bir değer yargısı olmasıdır. Nispeten az sayıda insanı öldüren ve birçok kişinin durumunu iyileştiren bir ilaç hakkında ne yapmalıyız? Bu tür yargılar için altın bir standart yoktur ve düzenleyiciler, çizginin nereye çekilmesi gerektiğine karar vermede sıradan vatandaşlardan daha iyi değildir. Ne yazık ki, düzenleyiciler halka danışmazlar; çıkarları olan kişilere danışırlar: ilacın sahibi olan şirketteki kişiler ve çoğu değerlendirdikleri ilaçlarla ilgili olarak finansal çıkar çatışmaları olan uzmanlar. Düzenleyicilerin kendilerinde de mali çıkar çatışmaları olabilir ve olmasalar bile,

Uyuşturucu kurumlarında çıkar çatışmaları

İlaç düzenlemelerinde yaygın mali çıkar çatışmaları vardır1,2 ve düzenleyiciler, endüstri ile ilaç kurumları arasında gidip gelebilir, yani "döner kapı" olgusu. FDA komiseri Lester Crawford, Vioxx skandalından sonra ajanstan ayrıldı (bkz. Bölüm 13).3 Crawford, bir Merck ilacı olan Vioxx'u onayladı ve istifa ettikten sonra Merck'in PR firması Policy Directions Inc.'in kıdemli konseyi oldu.4 Crawford daha sonra 90 $'lık bir para cezası aldı. Hâlâ hisselere sahipken FDA tarafından düzenlenen şirketlerde hisse sattığını yanlış bildirdiği için 000 000.000 kişi. obezite çalışma grubu.6

Danimarka'da Nycomed'in bir zayıflama hapı için onay almasına yardımcı olan ilaç düzenleyicisi Letigen ("tekrar hafif" anlamına gelir), doğrudan ilacı pazarlayacak olan şirketteki kıdemli bir göreve gittiğinde de kaşlar kalktı. Letigen kötü bir ilaçtı. Efedrin içeriyordu ve daha sonra kardiyovasküler zararları nedeniyle piyasadan kaldırıldı.

İlaç ajanslarındaki danışma komitelerinin üyeleri de bilimsel bütünlüğün bozulmasına katkıda bulunur. Bazıları her iki taraf için de çalışıyor ve onlardan alışılmadık derecede yüksek danışmanlık ücretleri talep ederek ilaç şirketlerine şantaj yapıyor ve şirketler ilaçlarını onaylatmak istiyorsa bunu reddetmesi zor.2 Açıkça görülüyor ki, endüstri tarafından para ödenen insanlar onun sesi olmak için çalışıyorlar. komite toplantılarında muhtemelen hastalarının savunucusu olamazlar, bu da onların 'bağımsız uzmanlar' olarak rollerinin olmadığı anlamına gelir.

Uyuşturucu ajansları, bunu yapmak kolay görünse de, kamu yönetiminde tarafsızlıkla ilgili yasalara uymuyor. Örneğin Danimarka'da, bir uzmanın, tavsiyeyi etkileyebilecek bir çıkar çatışmasının olduğu konularda, eğer bir uzmandan çatışma olmadan nitelikli tavsiye almak mümkünse, tavsiye vermesine izin verilmez. Birkaç yıl önce, Danimarka uyuşturucu dairesi, sadece tavsiye vermekle kalmayıp aynı zamanda yeni uyuşturucuların onaylanması konusunda kararlar veren kayıt komitesinde psikiyatrist Bente Glenthøj'u işe aldığında basında bir kargaşa vardı.7 Uyuşturucuyla ilgili olarak birçok çıkar çatışması vardı. şirketler, ancak bunun bir sorun olduğunu göremedim. Dünyadaki hemen hemen herkes finansal çıkar çatışmalarını bu şekilde değerlendiriyor: sorun değil.

Uyuşturucu dairesi, çatışan insanları kabul etmedikçe ihtiyaç duyduğu uzmanlığı elde etmenin mümkün olmadığını söyleyerek kendini savundu. Bu argümanı yutmak imkansızdı. 2011 yılında Danimarka'da 1201 kayıtlı psikiyatrist vardı ve bunlardan sadece 92'si (%8) bir ilaç şirketinde çalışma iznine sahipti. Uyuşturucu dairesi, kalan 1109 psikiyatristin hiçbirinin kalifiye olmadığına inanmamızı istedi. Bununla birlikte, Sağlık Bakanlığı, tarafsızlığı konusunda şüphe yaratabilecek davalara katılmaması koşuluyla, kendisine yasadan muafiyet vermiştir. Şimdi bir dakika bekleyin. Psikiyatride uzman olduğu vakalarla ilgilenemezse, onu kurumda tutması için hiçbir argüman yoktu. Ama tabii ki hiçbir şey yapılmadı. Sahte düzeltme yerindeydi.

Danimarka örneği tipiktir. Tüm dünyada uyuşturucu ajanslarının yaptığı şey, çatışan uzmanları kullanmaktan kaçınmak değil, onlardan çıkar çatışmalarını beyan etmelerini istemektir. Karşılaştırma için kusura bakmayın ama bence konuyla alakalı: Suçlular çıkar çatışmalarının davanın sonuçlanmasını umduklarını beyan ettikten sonra polis dedektifleri suçluları rutin olarak işlerine katılmaya davet etse, polis gücüne olan güveniniz ne olurdu? asla çözülmeyecek mi (çünkü bazı arkadaşları suçu işledi)?

İlaç ajanslarındaki bilim adamları yalnızca güçlü bir endüstriye karşı değiller, aynı zamanda kararları için idealden daha az güdüye sahip olabilecek kendi üstlerine ve danışma kurullarına da karşılar. Patronlar, lisans ücretlerine ve siyasi iyi niyete bağlı oldukları ve zararlarla ilgili sorular soruna yol açtığı için genellikle başka yöne bakar. Sıradan vatandaşların uyuşturucu danışma kurullarında temsil edilmiş olsalardı kabul etmeyecekleri birçok kararın alındığı bir kültür gelişir.

Buna düzenleyici yakalama denir. Düzenleyiciler sektörle o kadar yakın çalışmaya başladılar ki, dostlukların gelişmesinin kaçınılmaz olduğunu ve endüstrinin sorunları ve pozisyonları için anonim hastalarınkinden daha fazla anlayış kazanmalarının kaçınılmaz olduğunu düzenliyor. Sektör artık etkin bir şekilde düzenlenmiyor ve ajanslar, bir halk sağlığı tehlikesi olduğunda harekete geçmek yerine sektörle uzun süreli ve dostane müzakerelere girişiyor.1,3 Bu, FDA içindeki kültürün neden yıldırma, korku ve korku kültürü olarak tanımlandığını açıklıyor. aşırı endüstri dostu olarak.1,2,8,9,10,11,12 Genel halk, herhangi bir ürün tehlikesi önerisinden korunması gereken histerik ve mantıksız bir kalabalık olarak görülüyor.8 Ancak, vatandaşların demokratik bir şekilde şehir planlaması,

2006'da Tıp Enstitüsü kritik bir rapor yazdı ve radikal değişiklikler önerdi13, ancak FDA'dan gelen yanıt yetersizdi ve bir güvenlik kültürü yaratmak için gereken değişikliklerin büyüklüğü konusunda neredeyse tamamen bir anlayış eksikliği gösterdi.14 FDA bilim adamları ciddi zarar belirtileri bulurlar, genellikle üstleri tarafından reddedilir ve korkutulurlar - hatta uyuşturucunun ölümcül zararlarına ilişkin bulgularını danışma toplantılarında sunmaları engellenme noktasına kadar - veya başka bir işe atanırlar.1,8,9, 10,15 Orada bile bitmiyor. Bölüm 3'te açıklandığı gibi, FDA, sahte olduğunu bildiği güvenlik verilerini12 ve - birçok durumda - ilacın güvenli olmadığını açıkça gösteren verileri kabul etmiştir.16

Onaydan sonra olanlara bakarsak, uyuşturucu ajanslarına körü körüne güveni de tam olarak garanti etmez. Eğer tepki verirlerse, ilaçların ölümcül zararlarına ilişkin raporlara tepki vermek için çok yavaşlar.1,9,12,15,17,18,19 Bunun bir nedeni, ne yazık ki, ilaç düzenlemesinin bir temel üzerine inşa edilmemesidir. ihtiyatlılık ilkesi, ancak şüphenin yararının hastalara değil, sürekli olarak ilaç endüstrisine verildiği serbest bir ilkeye göre. Örneğin, FDA Vioxx'i onayladı çünkü ilacın kardiyovasküler riski artırdığına dair 'tam kesinlikten' yoksundu,9 ancak bu, ilacın etki şekline dayalı olarak bekleniyordu (bkz. Bölüm 13). Bir diğer sebep de yüzü kurtarmakla ilgili. Bir ilaçla ilgili uyarılar veya piyasadan çekilmesi, ajansın onay verdiğinde başarısız olduğunu gösteriyor.20

Bir anketin FDA bilim adamlarının %70'inin FDA tarafından onaylanan ürünlerin güvenli olduğundan emin olmadığını göstermesi gerçekten korkutucu.9,21 Ve %66'sının FDA'nın pazarlanan ilaçları güvenlik izlemesine güveni yok.22 görüş. Bir kamu anketinde, %76'sı FDA'nın güvenlik konularını etkili bir şekilde iletmediği konusunda endişeliydi.23

Bu endişeler gerçeklerle desteklenmektedir. Pazarlamadan sonra keşfedilen önemli güvenlik sorunları nedeniyle ilaçların en az %51'i etiket değişikliğine sahiptir; Uyuşturucuların %20'si yeni kara kutu uyarıları alıyor; ve 20'de 1'den fazlası piyasadan çekilmiştir.24,25,26

Aslında bundan çok daha kötü. Pazarlama sonrası çalışmalar azdır ve genellikle kalitesizdir ve spontane zarar bildirimleri ciddi zararları bile tespit etmek için son derece yetersiz bir yöntemdir. Bu nedenle, ilaçlarımızın birçoğunun tehlikeli olduğuna şüphe yoktur, ancak sorun, hangilerinin olduğunu bilmememizdir. FDA'nın İlaç Güvenliği Ofisi için 40 yıl çalışmış olan Yardımcı Direktör David Graham, düzenleyici iktidarsızlığı dayanılmaz bir netlikle göstermiştir:9

FDA'nın güvenliğe yaklaşma şekli, onu neredeyse hiçe saymaktır. FDA, pazarlama sonrası ortamda yönetilemeyecek hiçbir risk olmadığına inanmaktadır… Antidepresanlar ve intihar vakası mükemmel bir örnektir. FDA bunu nasıl ele alıyor? Etiketleme değişiklikleri ile. FDA, etiketleme değişikliklerinin doktor davranışını değiştirmediğini bilir. Yine de uyarıyı değiştirdiklerinde büyük bir kamu yararı yapıyorlarmış gibi davranıyorlar… Bir ilacın güvenli olduğundan yüzde 95 emin olmak yerine FDA'nın dediği gibi: Bu ilacın sizi öldüreceğinden yüzde 95 emin olamayız, bu nedenle olmadığını varsayacağız - ve piyasaya sürdüler … güvenli ilaçlar isteseydik, yarın alabilirdik. Bu çalışmaları tasarlamak kolaydır. Ama FDA bununla ilgilenmiyor.'

Masa başındaki insanlar gerçek hayatta işe yaramayacak kararlar verirler ve bunu bilirler. 21. Bölümde bunun hakkında daha fazla bilgi vereceğim.

Uyuşturucu kurumlarında yolsuzluk

Çok büyük miktarda para tehlikede olduğundan, ilaç şirketlerinin uyuşturucu dairelerindeki yetkililere rüşvet vermesi çok cazip olmalı. Yeni bir ilacın onaylanması, bir şirket için yaşam ve ölüm arasındaki fark olabilir ve yakın tarihli bir vaka bu sorunları göstermektedir. Yanlış bir şey önermem, sadece bilgi veririm. 2012 yılında Danimarka

Lundbeck ve Japon ortağı Takeda, Amerika Birleşik Devletleri'nde düzenleyici onay için bir SSRI olan vortioksetin'i sundu.27 Bu çok heyecan verici görünmüyor, çünkü zaten çok sayıda antidepresanımız var, ancak gişe rekorları kıran essitalopram olarak Lundbeck için önemli olabilir. , yakında patent tükenecek. Bir sözcü, FDA'nın ilacı kabul etmesi durumunda şirketin Takeda'dan 43 milyon dolarlık bir dönüm noktası ödemesi alacağını söyledi.

Uyuşturucu ajanslarındaki yolsuzluk hakkında fazla bir şey bilmiyoruz, ancak bu kitapta anlattıklarımdan bazılarını, şu ya da bu şekilde para dahil olmadıkça açıklamak zor, bu da gelecekte iyi ücretli bir iş açısından bir ödül olabilir. ilaç şirketi hisselerinin endüstrisi veya içeriden öğrenenlerin ticareti (aşağıya bakınız). İşte bir örnek.28 2006'da FDA yeni etiketleme düzenlemeleri getirdi, ancak 5 yıllık yorum dönemi sona erdikten sonra, ajans sessizce, hastaların şirketlere karşı sorumluluk iddiasında bulunmasını neredeyse imkansız hale getirecek yeni bir bölüm ekledi. Hastalar ilaçlarından zarar gördüğünde.

FDA, onayladığı herhangi bir etiketin, 'eski veya yeni formatta olup olmadığına bakılmaksızın, ürün sorumluluğu davaları için bir mahkemenin kararlarını önlediğini' söyledi. Bu muafiyet, bir hasta şirketin kasıtlı olarak sahtekarlık yaptığını kanıtlayamadıkça, bir şirket reçete yazanları veya hastaları bilinen bir risk hakkında yeterince uyarmasa bile geçerli olacaktır. İşte bu çok çirkindi. Sadece sahtekarlık olmamalı, aynı zamanda kasıtlı olmalıdır. Bir hasta, bir şirket yöneticisinin beyninde neler olup bittiğini nasıl bilebilir? Sık sık kendimi merak ettim. Ve bir hasta sahtekarlık olduğunu nasıl kanıtlayabilir?

Veriler şirketin arşivlerinde olabilir, ancak bu, onları analiz etmemenin ve dünyaya onlardan bahsetmemenin dolandırıcılık olduğunu kanıtlamaz. Anlaşılacağı gibi, bazı politikacılar bu hükme ve düzenlemeler nihai hale getirilmeden önce onu tartışma fırsatının bulunmadığı gerçeğine şiddetle karşı çıktılar. Yıllarca endüstri, onları davalara karşı bağışıklaştıran yasalar elde etmeye çalıştı, ancak Kongre bu fikri sürekli olarak reddetti ve aniden, birdenbire, orada, Amerikan halkının çıkarlarına sahip olması gereken ajans tarafından üretildi. onların ilk görevi. Yolsuzluk olmasaydı, bu nasıl açıklanabilir - her şey gizlice, özünde gizlice, yorum süresi dolduktan sonra - yolsuzluk olmasaydı?

2009'da dokuz FDA bilim adamı, Başkan Obama'ya, birkaç komisyon üyesi de dahil olmak üzere, FDA'daki en üst düzeylerdeki yaygın yolsuzluk hakkında yazdı.4,29 Bilim adamları hüsrana uğradılar ve öfkelendiler ve sistemik ve yasaları ihlal eden olarak nitelendirdikleri yolsuzluğa birçok örnek verdiler. yasa. FDA'da dürüst çalışanın dürüst olmayan çalışandan korktuğu bir atmosfer olduğunu ve üst düzey yetkililerin bilimsel veya teknolojik bulguları ve sonuçları bastırdığını veya değiştirdiğini, güç ve yetkilerini kötüye kullandığını ve yasadışı misillemede bulunanlara karşı yasadışı misillemede bulunduğunu kaydettiler. konuştu.

2012 yılında, FDA yönetiminin güvenlik sorunlarına karşı FDA'yı uyaran ve bu nedenle politikacıları bilgilendiren beş bilim insanının bilgisayarına casus yazılım yüklediği ortaya çıktı.30 Bu, bilim adamlarının binlerce gizli belgesinin bilim insanlarının elinde olduğu için ortaya çıktı. bilgisayarlar, görünüşe göre yanlışlıkla FDA için çalışan özel bir belge işleme yüklenicisi tarafından halka açık bir web sitesinde yayınlandı. Belgelerin yayınlanması, iş bulma şansını engelleyebilecek olumsuz reklamları kontrol etmek için Google'da arama yapan FDA'nın kovduğu bilim adamlarından biri tarafından yanlışlıkla keşfedildi.

2012'de başka ifşalar da vardı. Eski bir FDA bilimcisi olan Ronald Kavanagh, teşkilattaki suçlar ve gangster yöntemleri hakkında şunları söyledi:31

Ben FDA'dayken, ilaç gözden geçirenlere açıkça ilaç şirketlerini sorgulamamaları ve bizim işimizin ilaçları onaylamak olduğu söylendi… Bir ilacın onaylanmasını geciktirebilecek veya engelleyebilecek sorular sorsaydık – tabii ki ilaç gözden geçirenler olarak bizim işimiz buydu – yönetim bunu yapardı. bizi azarlamak, yeniden atamak, hakkımızda gizli toplantılar yapmak ve daha kötüsü. Açıkçası, böyle bir ortamda insanlar otosansür yapacaklardır… İnsan çalışmaları genellikle çok kısadır ve içlerindeki denek sayısı en tehlikeli riskleri yeterince karakterize etmek için çok azdır. İşte bu yüzden tek bir vaka bile ciddiye alınmalı… Sık sık şirketlerin belirli verileri bir yere, diğer verileri başka bir yere ve güvenlik bilgilerini başka bir yere gönderdiklerini gördüm, bu yüzden hepsi bir araya getirilemez ve ardından bir toplantı için bir toplantıya gelir. anlaşmaya varmak ve güvenlik sorununun önemsiz olduğunu önermek… gözden geçirenler, şirketlerin hoşlanmadığı şeyler söylerse, gözden geçiren hakkında şikayette bulunacaklar veya üst yönetimi arayarak gözden geçireni görevden aldıracaklar veya geçersiz kılacaklar. Bir keresinde, şirket bana, yerine getirmek istemedikleri açık bir onay şartı almak için üst yönetimi arayacaklarını bile söyledi ve daha sonra bunun gerçekleştiğini gördüm. Başka bir durumda, bir şirket bir toplantıda açıkça 'onay için ödeme yaptıklarını' belirtti ... Bazen bize kelimenin tam anlamıyla sadece 100-150 sayfalık bir özeti okumamız ve gerçek verileri incelemeden ilaç şirketi iddialarını kabul etmemiz talimatı verildi; Özet belgeyle doğrudan çeliştiğini buldum. Diğer zamanlarda, gönderimin belirli bölümlerini gözden geçirmemem emredildi, ancak her zaman güvenlik sorunlarının olacağı yer burasıydı… FDA'nın beklenen risklerin çoğuna yanıtı, bunları reddetmek ve pazarlama sonrası çürütülemez kanıtlar olana kadar beklemek ve ardından basitleştirilmiş bir özet eklemektir. etikette uyarı… Olası güvenlik sorunlarını dile getirdiğinizde, üst yönetimden defalarca duyduğum nakarat “sokaktaki cesetler nerede?” idi. Bunu, yalnızca basın bunu yayınlarsa yaparız anlamına geliyordu… Daha sonra, FDA'nın benim analizimle aynı sonuca sahip dahili belgelere sahip olduğunu, ancak bunların danışma komitesinden alıkonulduğunu öğrendim… FDA yönetimi, bazı konular hakkında Kongre'ye gittiğimi öğrendikten sonra, ofisime girildiğini ve bilgisayarımın fiziksel olarak kurcalandığını öğrendim. Masamda oturmuş casusluk kanıtı olduğundan şüphelendiğim şeyleri okurken bilgisayarımda garip imleç hareketleri gördüm… Ancak tehditler hapishaneden çok daha kötü olabilir. Bir yönetici, 4 ve 7 yaşlarına yeni giren çocuklarımı tehdit etti ve büyük bir personel toplantısında benden 'sabotajcı' olarak bahsedildi. Olan ve söylenen diğer şeylere dayanarak, Kongre ve ceza müfettişleriyle konuştuğum için öldürülebileceğimden korktum… Muhtemelen yalnızca FDA yönetiminin bilebileceği bilgileri yansıtan ilaç şirketi hisselerinin içeriden öğrenildiğine dair kanıtlar buldum. Ayrıca, tanıkların kurcalanması ve tanık misillemeleri de dahil olmak üzere, belgelerde tahrifat, sahtekarlık, yalan yere yemin etme ve yaygın haraççılıkla ilgili belgelerim olduğuna inanıyorum… Aslında, kısmen [ilaç şirketlerinin hızlı incelemeler için ödeme yaptığı Reçeteli İlaç Kullanıcı Ücreti Yasası] sayesinde, talidomid bugün durdurulamadı.

Yaklaşık 50 yıl önce, FDA'nın antibiyotik bölümünün başkanı Henry Welch, antibiyotiklerinin etkililiğini ve güvenliğini onaylarken şirketlerden çeyrek milyon dolardan fazla özel ücret aldı.32 Welch ayrıca bir derginin editörlüğünü yaptı ve ilaç şirketleri ile baskı, yeniden baskı siparişleri karşılığında önerdikleri değişiklikleri yapacağını ve reklam gelirlerini kendi bildiği şekilde yöneteceğini söyledi.33 rakiplerin FDA'daki dosyaları ve hem FDA görevlileri hem de şirket personeli için hapis cezaları.34

Sektörde çalıştığımda bir meslektaşım, önceki şirketinin bir klinik farmakoloğa, ilaç ajansına sunulmadan önce bir ruhsat başvurusunu gözden geçirmesi için yaklaşık 1 yıllık maaşa tekabül eden bir ücret ödediğini söyledi. Birkaç günlük çalışma için oldukça güzel bir ödemeydi ve doktor daha sonra uyuşturucu şirketinde masanın diğer tarafına oturup aynı başvurunun değerlendirilmesine katkıda bulunduğunda düzenlemeyi açıklamayacaktır.

İtalya Sağlık Bakanlığı'nın eczacılık dairesi genel müdürü Duilio Poggiolini, faydasız ilaçların ülkeye girişini teşvik eden sahtecilik ve rüşvetle ilgili bir dizi suçlama nedeniyle 1993 yılında tutuklandı.35 Skandal, uyuşturucuyu düzenleyen sağlık bakanını da içeriyordu. şirketlerin ilaçlarını onaylatmak ve 'uygun' fiyatlarla satabilmek için rüşvet vermeleri.36 Yolsuzluk ağı, bazıları tehlikeli ve satılan ilaçlar lehine uzman tavsiyesi karşılığında rüşvetten pay alan akademisyenleri de içeriyordu. fahiş fiyatlarla. Sadece beş işe yaramaz uyuşturucuyu piyasadan kaldırarak İtalya'nın 1993'te 3 milyar dolar tasarruf edebileceği tahmin ediliyor. Bakan milletvekili dokunulmazlığına sahipken Poggiolini hapse girdi. 2012'de Poggiolini 5 milyon Euro para cezasına çarptırıldı,

2008'de, İtalya'nın EMA'daki en kıdemli temsilcilerinden biri olan İtalyan İlaç Dairesi başkan yardımcısı Pasqualino Rossi tutuklandı.38 Altı ilaç şirketi lobicisi de tutuklandı ve dava, nakit karşılığında klinik verilerin tahrif edildiği iddiasıyla ilgiliydi. , tel çekme ve gizli kameralarla ortaya çıktı. Savcı, yolsuzluğun uyuşturucuların hayati tehlike arz eden zararlarının gizlenmesiyle sonuçlandığını söyledi. Başından beri bir pembe diziydi. Uyuşturucu dairesi, çalışanlarının hiçbirinin soruşturma altında olmadığını, ancak İtalyan basınının adını verdiği üst düzey yetkililerin tutuklandığını açıklayınca söz konusu açıklama kaldırılarak yenisi hazırlandı. Tıpkı ilaç endüstrisi yakalandığında olduğu gibi - tartışılmaz kanıtlar karşısında bile her şeyi reddediyor.

Pfizer'in dahili belgeleri, İngiliz psikiyatrist Stuart Montgomery'nin, çalıştığı ilaç düzenleyicisine aynı zamanda Pfizer için çalıştığını bildirmekten kasten kaçındığını gösteriyor. Pfizer'e düzenleyicinin sertralin (Zoloft) başvurusuyla ilgili nasıl bir mantık yürüttüğü ve ilacın onaylanması için şirketin ne yapması gerektiği konusunda tavsiyelerde bulundu.39

Amerika Birleşik Devletleri skandalları konusunda diğer ülkelerden daha açık, ancak bildiğimiz çok az şey ABD deneyimlerini doğruluyor. Alman ilaç ajansındaki bir bilim adamı, diğer birçok ülkede piyasadan kaldırılmış olan tehlikeli bir antibiyotiğin kaydının silinmesi için çağrıda bulunduğunda, kariyeri durma noktasına geldi. Daha sonra yozlaşmış olarak tanımladığı ajansın müdürü Karl Überla, onu 'var olmayan araştırmalarla' ilgilenmesi gereken bir göreve getirdi.40 Antibiyotik Alman firması Hoechst tarafından pazarlandı ve Daha önce ABD tütün endüstrisi için kulis yapmış olan Überla, Hoechst'in iyiliklerini kabul etti.

Düzenleyici kararların çokluğu, düzenleyicileri satın almak için birçok fırsat sunar. Bazı Asya ülkelerinde, uyuşturucu kaydı küçük meblağlar karşılığında güvence altına alınabilir.8

17. Bölümde, antidepresan Prozac'ın İsveç'te rüşvet yoluyla nasıl onaylandığını anlatacağım.

Politikacıların dayanılmaz hafifliği

Uyuşturucu endüstrisi de politikacıları yozlaştırmak için elinden geleni yapıyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde, uyuşturucu endüstrisi seçim kampanyalarına cömertçe katkıda bulunur ve Kongre'nin her üyesi için birden fazla lobici bulunur, bu da onu Washington'daki en güçlü lobi yapar.41,42 İlaç endüstrisi de siyasi kampanyalara cömertçe katkıda bulunur ve çoğu paranın büyük kısmı Cumhuriyetçilere gidiyor.41 1998 ile 2006 arasında sektör lobicilik ve siyasi katkılar için 1,2 milyar dolar harcadı43 ve 1994'te Cumhuriyetçiler FDA'yı tamamen ortadan kaldırmaya ve ilaç endüstrisinin kendi kendini düzenlemesine izin vermeye çalıştı!33

Lobicilik Brüksel'de de güçlüdür ve 2010 yılına kadar44 Avrupa uyuşturucu düzenlemesinde aşırı gizlilikle sonuçlanmıştır.45,46 Lobicilik o kadar başarılı olmuştur ki FDA yöneticileri artık müşterileri olarak Amerikan halkını değil endüstriyi görmektedir1,2,15 ve hatta endüstri ile performans hedefleri hakkında pazarlık bile yapabilirler.22 Politikacılar sürekli olarak FDA'yı bu yöne doğru ittiler, örneğin 1990'larda Başkan Clinton FDA liderlerini endüstriye 'düşman değil, ortak' olarak güvenmeye çağırdı.15

2002'de FDA'nın yeni komiseri Alastair Wood'un adaylığı son dakikada geri çekildi ve bir senatör Wood'un ilaç güvenliğine çok fazla vurgu yaptığını söyledi.2,47 Yeterince adil. Amerika'nın uyuşturucu düzenleme kurumunda en yüksek pozisyon teklif edildiğinde, uyuşturucu güvenliğiyle ilgilenmek kesinlikle ölümcül bir günah olmalı. Wood'un yerini, endüstrinin yüksek ilaç fiyatlarının yüksek geliştirme maliyetlerinin bir sonucu olduğu (bkz. Bölüm 20),2,48 şeklindeki aşırı derecede yanlış iddiayı tekrarlayan ve aynı zamanda fiyat kontrollerine karşı çıkan Mark McClellan aldı.2,49 Boston Globe'daki bir makale, olanlarla ilgili herhangi bir şüphe bırakmadı: 'Uyuşturucu endüstrisi, FDA'nın en üst makamına mal oluyor'.47 Endüstri, her şeye kadirliğini bir kez daha göstermişti.

Bu örneğin gösterdiği gibi, FDA meselelerine siyasi müdahale, ajanstaki işin ahlaki düşüşü olarak tanımlanan şeye katkıda bulunur. Avrupa'da, Danimarka Parlamentosu'ndaki ve AB Parlamentosu'ndaki politikacılar, büyük ilaç temsilcileri tarafından sürekli olarak nasıl rahatsız edildiklerini bana canlı bir şekilde açıkladılar. Endüstri, politikacıları lobicilik, bağışlar ve bazen de bana bilgi verilmiş olan doğrudan rüşvet yoluyla halk sağlığını kâr için feda eden yeni yasalar çıkarmaya zorluyor. Mükellefler vergi kanunlarını yazmazlar, ancak önemli ölçüde ilaç şirketleri ilaç yönetmeliklerini yazarlar.8

Amerika Birleşik Devletleri'nde, politikacılar daha kısa geri dönüş süreleri talep ettiler, bu da uyuşturucu güvenliği ile ilgili çalışanlar giderek daha az personel haline geldiğinden, pazarlanan uyuşturucular için de uyuşturucu güvenliğine ilişkin daha yüzeysel değerlendirmelere yol açtı. Odak noktası, ilaçların hızla onaylanması ve böylece ihracat yoluyla ulusal ekonominin desteklenmesidir.15,25 Bu etkiler, ilaç düzenlemelerinde belirgin bir bozulmaya neden olmuştur. 1993-96'da onaylanan ilaçların yalnızca %1,6'sı daha sonra ciddi zararlar nedeniyle piyasadan çekildi ve bu 1997-2000'de onaylanan ilaçların %5,3'üne yükseldi.25,26 Ayrıca, politikacıların zorladığı resmi son tarihten hemen önce onaylanan ilaçlar FDA, çoğu ilacın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi için çok kısa olmasına rağmen, piyasadan çekilme olasılığı ilaçlardan iki kat daha fazlaydı,

FDA'ya bildirilen advers ilaç olayı, ilaçların güvenliğinde de aynı düşüşü göstermektedir. 1998'den 2005'e kadar, bildirilen ciddi advers ilaç olayları 2,6 kat arttı ve ölümcül advers ilaç olayları 2,7 kat arttı ve bildirilen ciddi olaylar, ayakta tedavi gören toplam reçete sayısından 4 kat daha hızlı arttı.52 Ağrı kesici ilaçların ve orantısız bir katkısı vardı. bağışıklık sistemini değiştiren ilaçlar, ancak diğer ilaçlar için de önemli bir artış oldu.

Diğer veriler, FDA'nın güvenlikten ziyade hıza artan odaklanmasının istenmeyen sonuçlarını doğrulamaktadır.15 1988'de, dünya pazarına sunulan yeni ilaçların sadece %4'ü ilk olarak FDA tarafından onaylanmıştır; 10 yıl sonra %66 oldu. 1990'ların sonunda, FDA, on yılın başında %60'a kıyasla, endüstrinin yeni ürünlere yönelik uygulamalarının %80'inden fazlasını onaylıyordu. Bir zamanlar dünyanın rakipsiz güvenlik lideri olan FDA, 1990'ların sonlarında Avrupa'daki sağlık otoriteleri tarafından yasaklanan birkaç yeni ilacı geri çeken son kişiydi.

Kanada'da da benzer şekilde kötü.53 1995 ile 2010 arasında onaylanan yeni bir aktif maddenin onaylandıktan sonra ciddi bir güvenlik sorunu edinme olasılığı %24'tü ve büyük terapötik ilerlemeler bile olmayan ilaçların hızlandırılmış öncelikli incelemeleri için oran 36'ydı. %.

FDA'nın bu çöküşü 1992'de Reçeteli İlaç Kullanıcı Ücreti Yasası ile başladı ve ardından şirketler FDA'ya hizmetleri için ödeme yaptı.54 İlk 10 yıl boyunca Kongre, FDA'nın onay alındıktan sonra ilaç güvenliğini değerlendirmek için kullanıcı ücretleri uygulamasını yasakladı.55 FDA, bilim adamlarını ondan çekerek, inceleme sürelerini kısaltarak, ilaçları yalnızca vekil bir sonuç üzerindeki etkilerine dayanarak onaylayarak İlaç Güvenliği Ofisinin moralini bozdu (bununla ilgili sorunun ne olduğunu aşağıda görebilirsiniz) ve potansiyel olarak hayat kurtaran ilaçlar hakkındaki yorumunu genişletti. , hızlandırılmış programlar altında onaylandı.14,54 Bu ilaçlar artık yaygın kronik durumlar için ilaçları içeriyordu, ancak ilaçlardan herhangi birinin hayat kurtarıcı olabileceğine inanmak zor. Ayrıca, diyabet için troglitazon (Rezulin) gibi birkaçı daha sonra güvenlik nedenleriyle geri çekilmiştir. obezite için deksfenfluramin (Redux), ağrı için rofekoksib (Vioxx). Bu bana skandal gibi görünüyor. Hayat kurtaran zayıflama hapları ya da ağrı kesicileri hiç duymadım, ama birçoğunun ölümcül olduğunu duydum ve bu ilaçlar hakkında daha sonra konuşacağım.

Anlaşılır bir şekilde, FDA bilim adamlarının morali düşük, bu çok üzücü. Bir ilaç şirketinde bilim insanı olmaktan daha önemli çok az iş vardır. Sorumlulukları çok büyüktür, çünkü yanlış bir karar bazen oldukça sağlıklı vatandaşlar arasında binlerce ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, son derece iyi ücretlendirilmeli ve patronlarının, politikacıların ve ilaç endüstrisinin ve hasta baskı gruplarının her türlü uygunsuz etkisinden etkili bir şekilde korunmalı ve başvuruları dikkatlice gözden geçirmeleri ve rahatsız edici sorular sormaları için kendilerine gereken süre tanınmalıdır. . Bütün bunlar gerçeklikten o kadar uzak ki, bunu önermek neredeyse bir şaka gibi görünüyor, ancak 2007'de önceki dört FDA komisyon üyesi, ajansın endüstri ödemeleri yerine Hazine yoluyla finanse edilmesi gerektiği konusunda hemfikirdi.54 Ancak hiçbir şey değişmedi. Hükümetler parayı bulamayacaklarını iddia ediyorlar ama bu yanlış. Kullanıcı ücreti sistemi, sunacak hiçbir şeyi olmayan çok fazla pahalı ilacın onaylanmasına yol açar; bunlar, uyuşturucu ajanslarının endüstriyi memnun etmeden daha kapsamlı bir iş yapmasına izin verilmesinden çok daha büyük bir yük taşır. Ayrıca, para reçeteler üzerinden bir dakikalık vergi ile sağlanabilirdi; %0,5 kadar az bir miktar yeterli olacaktır.

Politikacılar, bir yargıcın kararına müdahale etmiş gibi kabul edilemez olsa da, politikacılar doğrudan FDA karar alma sürecine müdahale eder. Bir anket, FDA bilim adamlarının %61'inin bu tür siyasi müdahalelerin farkında olduğunu gösterdi.21 2009 FDA raporunda, dört kongre üyesinin ve FDA'nın eski komiseri Andrew von Eschenbach'ın onaya yol açan süreci gereğinden fazla etkilediğini söyleyen bir örnekten söz edildi. yaralı dizler için arızalı bir yama. Bu, ajansın bilimsel danışmanlarının uzun yıllar boyunca defalarca ve oybirliğiyle cihazı güvensiz bulmasına rağmen, genellikle başarısız olduğu ve hastaları başka bir operasyona girmeye zorladığı gerçeğine rağmen meydana geldi.56 FDA raporu, kısa bir süre önce başlayan aşırı, olağandışı ve kalıcı baskıdan bahsediyordu. kongre üyeleri üretici tarafından kampanya katkıları aldıktan sonra, ama her zaman olduğu gibi sanıklar paradan etkilenmediklerini söyledi. Bir FDA yöneticisi, Eschenbach'ın yalnızca hızlandırılmış bir süreç değil, aynı zamanda olumlu bir sonuç talep ettiğini söyledi. Cihazın onaylanmasından bir yıldan kısa bir süre sonra FDA, kararını tekrar gözden geçireceğini açıkladı.

Hasta güvenliği özellikle tıbbi cihazlar için zayıftır. Kardiyovasküler cihazlar, diz bandından çok daha risklidir ve bu nedenle en katı tipte değerlendirmeye tabi tutulur. Buna rağmen, cihazlar implante edildiğinden ve bir ilaç kutusu olarak çıkarılamadığından kardiyovasküler cihazlar için ilaçlardan daha yüksek olması gerekmesine rağmen, gereksinimler minimum düzeydedir.57 Piyasa öncesi FDA onayı almış kardiyovasküler cihazlar için 78 başvurunun bir incelemesi, yalnızca 27'sinin Çalışmaların %'si randomizeydi, uygulamaların %65'i sadece bir çalışmaya dayanıyordu ve %31'inde kontrol grubu retrospektifti; bu, neredeyse her zaman yeni müdahaleyi iyi bir şekilde aydınlatan son derece zayıf bir çalışma tasarımıdır.57 Ekleme ABD Yüksek Mahkemesi, FDA onaylı bir cihazdan zarar gören hastaların şirkete dava açamayacağına karar verdi!

Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) konvansiyonel aort kapak replasman operasyonları için çok yaşlı veya çok hasta olan hastalara umut oldu ve kullanıma sunulduğundan bu yana 40.000 implantasyon yapıldı.58 Ancak, çok maliyetli ve etkisi şüphe uyandırdı. Standart tedavi yerine TAVI verildiğinde daha fazla hastanın öldüğü FDA tarafından yetkilendirilmiş bir takip çalışması. Bu deneme yayınlanmadı ve bağımsız araştırmacılar erişim istediğinde FDA ve çalışma sponsoru tarafından reddedildiler.

Bazıları daha düşük kaliteli bir cihazla tedavi edildikleri için ölen hastalara yönelik bu tam saygısızlık inanılmaz. Ne yazık ki, politikacıların daha iyi bir sistem yaratmamıza yardımcı olacağına dair çok az umut var. İngiliz Avam Kamarası Sağlık Komitesi 2004-2005 yıllarında uyuşturucu endüstrisini ayrıntılı olarak inceledikten sonra,17 Parlamento üyeleri uyuşturucu dairesinin halk sağlığının koruyucusu olarak görevlerini üstlenmeye yetkili olmadığını hissettiler, ancak hükümet bir teklifi reddetti. kamuya açık duruşma ve ayrıca tam klinik araştırma verileri kamu siciline kaydedilinceye kadar bir ilacın piyasaya sürülmemesi gerektiğine dair bir tavsiye.59 Araştırma verilerine erişim talep etmemenin mazereti - bunun AB düzenlemelerinde bir değişiklik gerektireceği - kırmızı bir işaretti. ringa. Klinik veriler sağlanana kadar yeni ilaçları satın almamaya veya tazmin etmemeye karar verebiliriz. Bu bize çok para kazandıracaktı. Yeni moleküler varlıkların onaylanmasından hemen sonraki yıllarda yayınlanmış literatürde mevcut olan şey, ilaç kurumlarında mevcut olan tüm sonuçların büyük ölçüde önyargılı bir seçimidir.60

AB'de de endüstri lobisi, hastaların çıkarına olmayan ilginç tekliflere yol açıyor. 2007'de Avrupa Komisyonu, Halk Sağlığını Daha İyi Koruma Stratejisi adlı trajikomik bir belge yayınladı.61 Komisyon, terapötik etkinliği başvuru sahibi tarafından yeterince kanıtlanmazsa, bir ilacın pazarlama izninin reddedileceği hükmünün kaldırılmasını önerdi! Etkisiz ilaçların piyasaya sürülmesine izin vermenin halk sağlığını nasıl daha iyi koruyabileceğini açıklamak zor. Büyük bir tüketici kuruluşu olan Health Action International (HAI) Europe, buna ve diğer birçok zararlı öneriye, örneğin yeni ilaçları pazara daha hızlı getirmek ve yatırımlardan daha hızlı geri dönüş sağlamak için, koşullu izinleri norm haline getirerek elde edilecek olan protesto etti. onları sadece istisnai durumlarda ödüllendirmek, acil bir terapötik ihtiyaç olduğunda.62 AB belgesi korkunçtur, çünkü sürekli olarak hasta güvenliğini baltalamaktadır. Örneğin, pazarlama onayından sonra verilerin toplanması ve analiz edilmesi, uyarıların yapılması ve ürünlerinin olumsuz etkilerinin bildirilmesi görevinin şirketlere verilmesi önerisi, halk sağlığı felaketlerinin reçetesidir. Komisyonun önerileri, endüstrinin her düzeyde karar alma sürecine müdahale etmesini sağlayarak onları hem yargıç hem de davalı konumuna getirdi. HAI, şirketlerin farmakovijilans sistemlerinin hiçbir koşulda kesin olarak kamu yararına hizmet eden ulusal kamu farmakovijilans sistemlerinin yerini tutamayacağını kaydetti. Pazarlama onayından sonra veri toplama ve analiz etme, uyarılarda bulunma ve ürünlerinin olumsuz etkileri hakkında bilgilendirme görevinin şirketlere verilmesi önerisi, halk sağlığı felaketlerinin reçetesidir. Komisyonun önerileri, endüstrinin her düzeyde karar alma sürecine müdahale etmesini sağlayarak onları hem yargıç hem de davalı konumuna getirdi. HAI, şirketlerin farmakovijilans sistemlerinin hiçbir koşulda kesin olarak kamu yararına hizmet eden ulusal kamu farmakovijilans sistemlerinin yerini tutamayacağını kaydetti. Pazarlama onayından sonra veri toplama ve analiz etme, uyarılarda bulunma ve ürünlerinin olumsuz etkileri hakkında bilgilendirme görevinin şirketlere verilmesi önerisi, halk sağlığı felaketlerinin reçetesidir. Komisyonun önerileri, endüstrinin her düzeyde karar alma sürecine müdahale etmesini sağlayarak onları hem yargıç hem de davalı konumuna getirdi. HAI, şirketlerin farmakovijilans sistemlerinin hiçbir koşulda kesin olarak kamu yararına hizmet eden ulusal kamu farmakovijilans sistemlerinin yerini tutamayacağını kaydetti. Komisyonun önerileri, endüstrinin her düzeyde karar alma sürecine müdahale etmesini sağlayarak onları hem yargıç hem de davalı konumuna getirdi. HAI, şirketlerin farmakovijilans sistemlerinin hiçbir koşulda kesin olarak kamu yararına hizmet eden ulusal kamu farmakovijilans sistemlerinin yerini tutamayacağını kaydetti. Komisyonun önerileri, endüstrinin her düzeyde karar alma sürecine müdahale etmesini sağlayarak onları hem yargıç hem de davalı konumuna getirdi. HAI, şirketlerin farmakovijilans sistemlerinin hiçbir koşulda kesin olarak kamu yararına hizmet eden ulusal kamu farmakovijilans sistemlerinin yerini tutamayacağını kaydetti.

Komisyon ayrıca, ruhsatlandırma sonrası çalışmalar için, 'çalışma sonuçlarının ürün etiketlemesini etkileyip etkilemediğini' veya 'tıbbi ürünün risk-fayda dengesini etkileyip etkilemeyeceğini' değerlendirmenin firmalara bağlı olması gerektiğini önerdi. Politikacıların gerçeklerden ve havalı gerçeklerden bu kadar uzak olabilmeleri inanılmaz. Tüm kitabım, endüstrinin kendi yargıçları olmasına izin verdiğimiz için hastaların muazzam derecede zarar görmesiyle ilgili. HAI Europe, Komisyonun önerilerini şiddetle kınadı ve Avrupa Topluluğunu kuran Antlaşma'nın 125. maddesinden kaynaklanan Avrupa vatandaşlarını koruma görevine uygun olarak, çabalarını yeniden odaklamaya ve kamu çıkarını savunmaya çağırdı. O kadar iç karartıcı ki, bir tüketici grubunun bariz olanı söylemesi gerekiyor.

Cahil ve ideolojik olarak yönlendirilen politikacıların halk sağlığı için ne kadar zararlı olabileceğine dair bir başka örnek, iddia edilen bilimsel suistimal vakalarını ele almak için Danimarka sistemiyle ilgilidir. Dünyanın en eski ve en iyi sistemlerinden birine sahiptik. Ancak 2005 yılında, bilim hakkında hiçbir şey bilmeyen, ancak Danimarka'da profesyonel futbolu tanıtan Danimarka Bilim Bakanı Helge Sander, bundan böyle görevi kötüye kullanma komitesinin ancak bu kişilerin kabul etmesi halinde özel araştırmacılar ve şirketler için iddia edilen suistimal vakalarını ele alabileceğine karar verdi. bir soruşturma, oysa kamuda çalışan araştırmacıların beğenip beğenmedikleri hala araştırılabilirdi.63 Toplumun her köşesinden bir protesto fırtınası vardı, hatta sözcüsü araştırmanın özel mi yoksa kamusal mı olduğunu, yapılması gerektiğini söyleyen Novo Nordisk'ten bile. düzgün bir şekilde. Bakanın yorumu? Danimarka ilaç endüstrisindeki araştırmalar devlet memurları tarafından kontrol edilmemelidir. Bu aptalca sözden sonra kıyamet koptu. Bakanın bir sonraki yorumu? Yorum yok.

Novo Nordisk haklıydı, ancak Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği bu fırsatı çok utanmazca bir yanıt için kullandı. Basın mensuplarını araştırma sonuçlarını çarpıtmakla suçlayan doktorlardan bıktıklarını söylediler.64 (Bu 'doktorlar' aşağı yukarı bir kişiydi: ben!) Dernek, üyelerinin sonuçlarını çarpıtmasının tamamen yanlış olduğunu belirtti. ve araştırmasının yayınlanmasının doktorların sorumluluğunda olduğunu ekledi. Dernek, komitenin, adı geçen şirketlerin gerçekleştirdiği denemeleri eleştiren doktorlar için olası bilimsel suistimalleri araştırmayı kabul etmesi şartıyla, üyelerinin soruşturmaya tabi tutulmasına izin vermeye istekliydi. Nadiren bu kadar utanmaz ve korkunç bir şey gördüm. Şirketler yayınladıkları verileri rutin olarak manipüle ediyor, bu yüzden bir doktor bunu her eleştirdiğinde, ister basında ister araştırmanın yayınlandığı derginin editörüne bir mektupta olsun, doktor araştırma için bilimsel sahtekarlık komisyonuna sevk edilmelidir. Bu, iktidardakileri eleştiren kişilerin psikiyatrik muayenelere tabi tutulduğu ve bazen hemen öldürülmeseler bile ömür boyu hapsedildiği Sovyetler Birliği'ndeki gibidir.

Politikacıların Amerika Birleşik Devletleri'nde doğrudan tüketiciye yönelik reklamlara izin vermesi halk sağlığına zararlıdır. İlaçlar reçeteli statüsünden reçetesiz statüsüne geçtiğinde zararları ve kontrendikasyonları ile ilgili bilgiler ortadan kalkabilir.65 Bu tür dengeli bilgi eksikliği hali hazırda aşırı doz almış vatandaşlarımız için ve buna izin vermeyen ülkelerde de zararlıdır. Ne de olsa çoğumuzun sahip olduğu sağlığa ek saldırı.

Uçaktaki hosteslerin tekrar havayolunu seçeceğinize dair umutlarını dile getirmeleri gibi yumuşak bir kadın tonuyla veya güven aşılamayı amaçlayan derin erkeksi bir sesle yayınlanan ABD TV reklamlarını görmek mide bulandırıcı. Bu reklamlar her zaman 'Doktorunuza Lyrica'nın sizin için uygun olup olmadığını sorun' gibi bir şeyle biter. Ayrıca, 'Bilmediğin bir hastalığın olabilir' ile de bitebilirler. Katılıyorum, kesinlikle kanserim, çünkü yeterince iyi araştırılırsak kanser 50 yaşın üzerindeki hepimizde gösterilebilir.66,67 Ama bilmemeyi tercih ediyorum çünkü bir 'hastalığım' yok. ve bu yalancı kanserlerin tedavisi zararsız değildir.

Ünlü reklamları Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak kullanılmaktadır, örneğin, tanıklığın gerçek görünmesi için endüstri sponsorluğunun açıklanmadığı TV haberleri ve talk show'larda.41 Danimarka'da buna sahip değiliz, ancak 2004'te yine de deneyimledik. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en yüksek çevrelerden doğrudan ithal edilen ilginç bir ünlü reklamı vakası.68 Merck, osteoporoza karşı ilacı olan alendronate (Fosamax) maksimum geri ödemeyi sağlayamamasından mutsuzdu ve Danimarka hükümetini mahkemeye sürükledi. Ayrıca, Danimarka sağlık ve geri ödeme sistemini tartışmaları gerektiği iddiasıyla Sağlık Bakanımız ile eski ABD Dışişleri Bakanı Madeleine Albright arasında bir toplantı ayarladı. Toplantıdan iki gün önce, kabul edilen Merck Danimarka'nın direktörünü de getirip getiremeyeceğini sordu. Ancak bakanımızın katılamadığı toplantıda Albright kemik erimesine karşı kullandığı ilaçtan bahsetti. Bu gösteride pek fazla arkadaş kazanmadı, Danimarka'da böyle davranmıyoruz ve hissettiğimiz utanç bir gazetede ortaya çıktı: 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor'68. az ilerleme. Yakın zamana kadar, Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 Bakanımızın katılamadığı Albright, osteoporoza karşı aldığı ilaçtan bahsetti. Bu gösteride pek fazla arkadaş kazanmadı, Danimarka'da böyle davranmıyoruz ve hissettiğimiz utanç bir gazetede ortaya çıktı: 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor'68. az ilerleme. Yakın zamana kadar, Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 Bakanımızın katılamadığı Albright, osteoporoza karşı aldığı ilaçtan bahsetti. Bu gösteride pek fazla arkadaş kazanmadı, Danimarka'da böyle davranmıyoruz ve hissettiğimiz utanç bir gazetede ortaya çıktı: 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor.'68 Bazen, az ilerleme. Yakın zamana kadar, Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 Bu gösteride pek fazla arkadaş kazanmadı, Danimarka'da böyle davranmıyoruz ve hissettiğimiz utanç bir gazetede ortaya çıktı: 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor.'68 Bazen, az ilerleme. Yakın zamana kadar, Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 Bu gösteride pek fazla arkadaş kazanmadı, Danimarka'da böyle davranmıyoruz ve hissettiğimiz utanç bir gazetede ortaya çıktı: 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor.'68 Bazen, az ilerleme. Yakın zamana kadar, Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor.'68 Bazen, biraz ilerleme görüyoruz. Yakın zamana kadar Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 'Uyuşturucu devi Danimarka uyuşturucu davasında Amerikan baskısını kullanıyor.'68 Bazen, biraz ilerleme görüyoruz. Yakın zamana kadar Avrupa İlaç Ajansı, AB'de İşletme ve Sanayi Genel Müdürlüğü'nün bir parçasıydı,46 ancak şimdi Sağlık ve Tüketiciler Genel Müdürlüğü'ne taşındı. Ve 2007'de, yeni mevzuat FDA'ya daha fazla tepki verme gücü verdi.69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70 69 Bununla birlikte, daha da kötüye giden gelişmeleri de görüyoruz. 2012'de ABD Senatosu, 'çığır açan ilaçlar' için yeni bir kategoriyle, hızlandırılmış incelemenin daha da genişletilmesini önerdi.70

İlaç düzenlemesi güven üzerine kuruludur

İktisat teorisi, firmaların, faydalarının maliyetlerini aştığı her yerde kanıt temelli yolsuzluğa yatırım yapacaklarını öngörür. Tespit, düzenleyiciler için maliyetliyse, kanıt temelinin bozulmasının kapsamlı olması beklenebilir.

Alan Maynard, yayınlanmamış el yazması

İlaç düzenleyicileri bana, düzenleyici sistemin güven üzerine inşa edildiğini ve bunun iyi olduğunu düşündüklerini, çünkü hile yaptıklarında ve tespit edildiğinde şirketler için çok ciddi sonuçları olacağını söylediler. Maynard'ın açıkladığı gibi, bu argüman geçerli değil. Ayrıca, gördüğümüz gibi, büyük ilaç, büyük suç anlamına gelir ve suçluların bize söylediklerine toplumda başka nerede güvenebiliriz? Toksikoloji araştırmalarında fareler hiç var olmamış olabilir; birden fazla ölmüş olabilirler; toksikoloji raporlarında sağlıklı olarak tanımlansalar da ölmüş olabilirler; dokular eksik olabilir; veriler uydurulmuş olabilir; ve hayvanlar ilaca bağlı kanserler geliştirmeden çok erken ölmüş olabilir.8,16

İlaç firmaları birbirlerine güvenmezler, ancak ilaç ajanslarının tüm sektöre güvenmeleri gerekir.16 Yetkililer sektöre güvenemeyeceklerini çok iyi biliyorlar ve bunun tersini söylemelerinin nedeni pragmatik. Aldıkları belge dağlarının çok küçük bir kısmından fazlasını gözden geçiremezler. Uç bir örnek olarak, bir Tamiflu denemesi için bir çalışma raporu, yayınlanan versiyonundan 1000 kat daha büyük olan 8545 sayfadan oluşuyordu.71 Anlaşılır bir şekilde, düzenleyicilerin çoğu çoğu zaman yalnızca özetleri okur ve bildiğim kadarıyla, yalnızca Gönderilen veriler üzerinde rutin olarak kendi istatistiksel analizlerini yapan FDA, ancak EMA şimdi aynı şeyi yapmayı planlıyor (bkz. Bölüm 11).

Binlerce sayfanın çoğu oldukça işe yaramaz ve endüstrinin düzenleyicileri kasıtlı olarak verilerde boğduğundan şüphem yok, bu da endüstriye iki avantaj sağlıyor. İlk olarak, düzenleyicilerin ilacın onaylanmasını engelleyebilecek veya etiketteki uyarılar nedeniyle satışları engelleyebilecek herhangi bir şey tespit etme riskini azaltırlar. İkincisi, sorunlar ortaya çıkarsa, endüstri hiçbir şeyi gizlemediğini ve bu nedenle düzenleyicilerin suçlu olduğunu iddia edebilir. Bu tamamen doğru olmasa da, mahkemede işe yarayabilir.

Düzenleyiciler görünüşe göre o kadar aşırı yüklenmişler ki, her şeyin orada olup olmadığını kontrol bile etmiyorlar, ki olması gerektiği gibi. Önemli eklerin çıkarıldığına veya bir raporun ortasındaki sayfaların eksik olduğuna dair birçok örnek bulduk.

Ayrıca, yasalara aykırı olmasına rağmen, örneğin çocuklarda SSRI'lar üzerine yapılan yedi olumsuz çalışmadan ikisi72 gibi tüm denemeler de eksik olabilir.

Yeni ilaçların ciddi zararlarının fark edilmeden geçmesi şaşırtıcı değildir, çünkü bunlar ruhsat başvurularında ve diğer başvurularda o kadar iyi gizlenebilir ki, bunları çözmek için zaman alıcı bir dedektiflik işi gerektirebilir.1,73,74 Bunun bir örneği şudur: astım tedavisi için uzun etkili beta-agonistler. 1990'larda, bu ilaçların astımla ilişkili ölümleri azaltmak yerine artırabileceğine dair endişeler vardı ve FDA GlaxoSmithKline'dan büyük bir salmeterol denemesi, SMART denemesi yapmasını istedi.73 Glaxo'nun denemeyi ele alışı biraz fazla AKILLI oldu. ancak şirket sonuçları manipüle ederken FDA'ya gönderdi.

2003 yılında, Glaxo'nun sonuçların yetersiz olduğunu, ancak bunun yanıltıcı olduğunu iddia ettiği göğüs doktorları için bir toplantıda bulgular sunuldu. Çalışma için Veri ve Güvenlik İzleme Kurulu, salmeterol kolunda plasebo koluna göre daha fazla astıma bağlı ölüm olduğundan veya alternatif olarak 10 000 hastanın planlı 60.000 hastanın 26.000'i kaydedildikten sonra sonlandırılmasını tavsiye etmişti. daha fazla hasta alındı.73

Deneme süresi 28 haftaydı, ancak araştırmacılar - isterlerse - ek bir 6 aylık süre içinde meydana gelen ciddi advers olayları rapor edebilirler. FDA, elbette, gözden geçirdikleri verilerin titizlikle kontrol edilen randomize çift kör dönemden kaynaklandığını varsayıyordu. Yalnızca ajans, şirkete hangi veri setinin sağlandığını özel olarak sorduğunda, Glaxo 6 aylık takip verilerini içerdiğini ortaya çıkardı. Bu büyük bir fark yarattı. Takip verileri dahil edildiğinde astıma bağlı ölümlerde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olmazken, sadece deneme verileri dikkate alındığında risk dört kat daha fazlaydı ki bu istatistiksel olarak anlamlıydı. Bağımsız araştırmacılar, FDA'daki danışma komitesi toplantılarıyla ilgili şeffaflığın yokluğunda,

Hepsi bu bile değildi. Duruşmanın tamamlanmasının üzerinden neredeyse 3 yıl geçmesine rağmen hâlâ yayınlanmamıştı. SMART sonuçları, Glaxo'nun yürüttüğü büyük bir denemenin sonuçlarını doğruladı ve

zaten 1993'te yayınlandı.75 Glaxo, salmeterol ile kısa etkili ilacı salbutamol'ü karşılaştırdı ve uzun etkili ilacı aldıklarında astımdan ölen hastaların üç katı (fark için P = 0.11). 2006'da, SMART çalışmasını içeren bir meta-analiz, uzun etkili beta-agonistlerin astıma bağlı ölümleri artırdığını doğruladı.76 Yüzeysel bir bakışta, mutlak ölüm riski, kullanım başına her 1000 hastada yalnızca bir gibi küçük görünüyor. Bununla birlikte, salmeterol dünyada en çok reçete edilen ilaçlardan biriydi ve artan risk, yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 4000-5000 ekstra astıma bağlı ölüme dönüşüyor.76

Temmuz 2005'te FDA, uzun etkili beta-agonistlerin piyasadan kaldırılması gerekip gerekmediğini değerlendirdi, ancak bunun yerine ajans, güçlü uyarıları ve ilaçların yalnızca diğer astım ilaçları başarısız olduktan sonra kullanılması gerektiğine dair bir öneriyi seçti.76 2010'da FDA, bu kez astım semptomlarının ciddi şekilde alevlenmesi, hastaneye yatış ve ölüme yol açma riskinin artması konusunda bir kez daha uyardı ve bu ilaçların asla tek başına alınmaması, ancak inhale kortikosteroid ile kombine edilmesi gerektiği konusunda uyardı.77 Ancak, öyle değil. inhale kortikosteroid eklemek sorunu çözmüyor, örneğin hastaneye yatış riski hala iki kat artıyor. FDA ayrıca, inhale kortikosteroidlerle birlikte kullanıldığında bu ilaçların güvenliğini daha fazla değerlendirmek için üreticilerin ek klinik deneyler yapmalarını istedi. Bunu tuhaf buluyorum. Ek çalışmaların FDA gereklilikleri genellikle şirketler tarafından göz ardı edilir ve FDA bunları zorlamaz. Bu ilaçlar tehlikelidir - muhtemelen steroidlerle birleştirildiğinde de - ve onlara ihtiyacımız yok, öyleyse neden onları piyasadan çıkarmıyoruz?

Glaxo, Chest'te nihayet SMART denemesini yayınladığında, astıma bağlı ölümlerdeki artıştan bahsettiler, ancak özetteki son iki cümle ilginçti:78 'Alt grup analizleri, Afrika kökenli Amerikalılarda Kafkas deneklere kıyasla riskin daha yüksek olabileceğini gösteriyor. Bu riskin fizyolojik bir tedavi etkisi dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere faktörlerden mi, genetik faktörlerden mi yoksa kötü sonuçlara yol açan hasta davranışlarından mı kaynaklandığı bilinmiyor.'

Duman ve aynalar ve kağıt kokuyor: 'Alt popülasyonlar, [vurgum] inhale kortikosteroid (ICS) kullanımı ve çalışma aşaması gibi temel özelliklere dayanıyordu. Ek olarak, sonuç olayları beyaz ve Afrikalı-Amerikalı denekler için ayrı ayrı analiz edildi.'

Gibi? Glaxo, okuyucuları ilacın yalnızca Afrikalı Amerikalılar için zararlı olduğuna inandırmak için kullanabilecekleri bir alt grup sonucu bulmadan önce verileri kaç kez masaj yaptıklarını bile söylemiyor. Veri masajının kendisi bile yanıltıcıydı. Etkileşim testi yoktu, kişinin iki alt gruptaki sonuçlar arasında bir fark olduğunu söylemeden önce yapılması gereken budur. Ve aslında, astıma bağlı ölümler için göreceli risk, Kafkasyalılar ve Afrikalı Amerikalılar için çok benzerdi. Makalenin Tartışma bölümü bize, yanıltıcı olan alt gruplardan yalnızca biri hakkında bilgi vermektedir: 'post hoc analizler, Kafkas popülasyonunda tedaviler arasında hiçbir önemli farklılık göstermedi'. Glaxo, açık bir zararı zararsızlığa dönüştürdü. Kelimeler beni yanıltıyor, ancak endüstri destekli denemelere neden güvenemeyeceğimiz hakkında çok şey söylüyor.

Görünüşe göre Glaxo, hastalardan ziyade ilacını korumak için elinden geleni yaptı.79 New England Journal of Medicine'deki sert bir başyazıda editörler, Glaxo'nun bir NIH salmeterol denemesi için bir plasebo inhaler sağlamayı reddettiğini açıkladılar. Müfettişler, aktif ilacı yeniden paketlemek ve denemede kullanılmak üzere görsel olarak özdeş bir plasebo yaratmak için vergi mükelleflerinin 900.000 dolar parasını harcamak zorunda kaldılar. Editörler ayrıca şunları yazdı:

Glaxo'nun belirtilen hedefi 'insan yaşamının kalitesini iyileştirmek'tir, ancak şirketler tedavilerini yalnızca bir topluluk kaynağından yararlanabildikleri için geliştirip satabilirler: Klinik araştırmalara katılırken kendilerini riske atmaya istekli hastalar. Şirketler, bu nedenle, inceleme için meşru üçüncü taraflara sağlayarak ürünlerini riske atmaya istekli olmalıdır. Bunun yapılmaması kabul edilemez bir çifte standarttır.

İlaç firmaları beyanlarında sadece yetkilileri kandırmakla kalmaz; doğrudan sorgulandığında da yalan söyleyebilirler. 2005 FDA duruşması için hazırlanan belgelerde Pfizer, 44.000 hasta üzerinde yapılan bir analize dayanarak, NSAID selekoksibinin kalp krizlerine neden olduğunu yalanladı.80 Ancak endüstri savunma durumundayken sunduğu büyük rakamlar genellikle aldatıcıdır. Pfizer, aksine, yayınlanmamış kanıtlara sahipti80,81, örneğin, Alzheimer hastalığında 1999'da yapılan bir deneme ve bir Pfizer yetkilisi, bir röportajda, yaptığı analizin, ilacının kalp sorunlarına neden olduğunu gösteren dış araştırmaları içermediğini itiraf etti. Pfizer'in bildiği,82 böyle bir çalışma, NIH tarafından yürütüldü ve yüksek dozlarda selekoksibin kalp krizi ve felç insidansını üç kattan fazla artırdığını bulduktan sonra sonlandırıldı.

Diğer şirketler de ilaçlarının ölümcül zararlara yol açtığını gösteren araştırma ve sonuçları gizleyerek FDA'yı aldattı.1,8,16,73,83,84,85

Uyuşturucuların zararları hakkında çok az şey bilmemizin bir başka nedeni daha var. Klinisyenlerin ciddi advers olayları yetkililere bildirmeleri beklenir, ancak yaygın bir tahmin, bu tür olayların yalnızca %1'inin rapor edildiği yönündedir.86 Doktorlar meşguldür ve bir olayın uyuşturucuyla ilgili olmadığını düşünme ve göz ardı etme eğiliminde olabilirler. bu onlar için uygundur. Bir olayı bildirirlerse, hasta, hastanın aldığı diğer ilaçlar vb. hakkında her türlü soruyla geri gelen bir ilaç temsilcisi tarafından taciz edilebileceklerinden, bunu bir daha asla yapmamayı öğrenebilirler. Görünen o ki, kurban dışında zararlarla ilgileniyor. Bir bulaşıcı hastalıklar bölümünde çalışırken, endüstri tarafından finanse edilen AIDS araştırmalarındaki birçok ciddi olayın neden rapor edilmediğini öğrendim.

Yeni ilaçların yetersiz testi

Doktorlara klinik farmakolog olmaları için eğitim verdiğimde ve yeni ilaçlara yönelik düzenleyici taleplerin neden yetersiz olduğunu ve etkili ve güvenli ilaçlar sağlayamadığını ve ilaç endüstrisinin araştırmalarını sıklıkla nasıl manipüle ettiğini açıkladığımda, karışık tepkilerle karşılaşıyorum. Bazıları yürekten hemfikir, bazıları ise oldukça düşmanca davranıyor, sanki bir çocuğa Noel Baba'nın var olmadığını açıklamış gibiyim. Bu beni endişelendiriyor, çünkü bunlar uyuşturucu ajanslarında ve ilaç endüstrisinde iş bulma olasılığı en yüksek olan doktorlar. Bazen onlarla mantıklı konuşmak için çok geç olduğu hissine kapılıyorum.

Halk sağlığını korumak ve paramızı boşa harcamaktan kaçınmak için şu anda yaptığımızdan çok daha iyisini kolayca yapabilirdik ve bazı örnekler vereceğim.

Bir etki gösteren sadece iki plasebo kontrollü çalışma yeterli değil

İlaç ajansları, iki plasebo kontrollü çalışmanın bir etki göstermesi durumunda etkinliğin kanıtlanmış olduğunu kabul eder. Bölüm 4'te açıklandığı gibi, ilaçların yan etkileri olduğu için, hemen hemen her ilaç için herhangi bir koşul için bunu yapmak oldukça kolaydır ve bunun öznel bir sonucun değerlendirmesini etkilemesi beklenir. Örnek boyutu yeterince büyükse, herhangi bir etki istatistiksel olarak anlamlı hale gelecek ve ilaç çok toksik değilse de onaylanacaktır.

Şirket ilk iki denemede başarılı olmazsa, ikisi itiraf edene kadar daha fazla deneme yapabilir. Bu arka planda, Danimarka Sağlık Bakanı'nın ilaç ajansına danıştıktan sonra bir politikacıya, bir ilacın onaylanması için mevcut bir ilaçtan daha iyi olması şartının olmadığını, ancak olması gerektiği gibi bir yanıt vermesi komik. en azından eşit derecede iyi ve hiçbir koşulda mevcut ilaçlardan daha kötü değil. Ancak, yalnızca plasebo kontrollü denemelere ihtiyaç duyulduğunda, yeni ilaçların mevcut ilaçlardan daha kötü olup olmadığını bilmenin hiçbir yolu yoktur.

Şirketler kanunen ilaç onayı istediklerinde yaptıkları tüm deneyleri sunmakla yükümlüdürler, ancak bununla ilgili sorun şu ki ilaç şirketlerine güvenemeyiz. Duruşmalar eksik olabilir ve eğer bunlar kamu gözetiminin çok az olduğu ülkelerde yapıldıysa, var olduklarını bilmek imkansız olabilir.

Öksürük ilaçları işe yaramıyor,87,88 ama ilaç endüstrisi yine de başarılı oldu

öksürük için onaylanmış çok sayıda ilaç alıyor ve satışlar yüksek.89 4 yaşına kadar olan tüm çocukların en az %20'si terbutalin gibi astım ilaçları ile tedavi ediliyor. oldukça etkilidir (bkz. Bölüm 2).

Amerika Birleşik Devletleri'nde, 3 yıl boyunca hanelerin %39'u tarafından reçetesiz öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları kullanıldı.90 İlaçların çoğu, ilaçlarla çok az kontrolün olduğu, ancak zehir kontrol merkezlerinin bildirdiği 1972'den önce piyasaya çıktı. 7 yılda bu tür ürünlerle ilgili 750.000'den fazla endişe çağrısı yapıldı ve FDA veritabanında altı yaşın altındaki çocuklarda 123 ölüm tespit etti. İlaçların yan etkileri arasında kardiyak aritmiler, halüsinasyonlar, depresif bilinç ve ensefalopati bulunur. Üreticilerin reklamları, ilaçları güvenli ve etkili olarak tanımlar, bunların ikisi de doğru değildir.

Bir dilekçe, FDA'nın ilaçları gözden geçirmesini gerektirdi, ancak üreticiler, korkunç bir yalan olan ebeveyn eğitimi yoluyla yaralanmaların önlenebileceğini iddia etti. 2011 yılında FDA, ürünlerin 2 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaması gerektiğini ve 'FDA'nın birçok ilaç üreticisinin bu alanda kullanılmak üzere satılan öksürük ve soğuk algınlığı ilaçlarını gönüllü olarak geri çekme yönündeki eylemlerini güçlü bir şekilde desteklediğini duyurdu. yaş grubu.'91 FDA bu işe yaramaz ve potansiyel olarak tehlikeli ürünleri neden piyasadan çekmedi? Ve neden 4 yıl sonra FDA hala güvenliği gözden geçiriyordu ve dedikleri gibi yakın gelecekte tavsiyelerini iletmesi bekleniyordu? İşe yaramaz ilaçlar çocuklarımızı öldürdüğünde bile düzenleyiciler harekete geçmezken, daha az ölüme neden olmalarına rağmen birçok etkili ürünü geri çektiler.

Bir keresinde bir ilaç düzenleyicisiyle öksürük çarelerini tartıştım ve o beni ilaçların işe yaradığını gösterdiği iddia edilen bir kayıt başvurusunda yer alan çalışmalar konusunda uyardı. Gördüğüm en tuhaf kağıtlardan biri (ve çok gördüm). Araştırmalar Hindistan'da yapılmıştı. Hastanın burnuna takılan Procter & Gamble tarafından geliştirilen hassas bir minyatür mikrofon, öksürük olabilecek veya gelişebilecek her küçük sesi kaydetti.92 Test edilen her üç ilacın da (guaifenesin, bromheksin ve dekstrometorfan) etkisi oldu. Sürpriz sürpriz. Bu kayıtlar hastalar için tamamen ilgisizdi. İlaçlardan ikisi de balgam hacmini arttırdı. Bundan ne çıkaracağız? Balgam üretimini arttırırlarsa, balgam hacmi olarak ölçülen 'balgam söktürücü etkileri' de arttırırlar, ancak bu yararlı değil, zararlı bir etki olacaktır. Çalışmalar, adını hiç duymadığım, bilinmeyen bir dergi olan Pulmonary Pharmacology'de yayınlandı. Bu tür saçmalıkları kabul etmek zorunda kalmaları düzenleyicilerin suçu değil; Hastalar için önemli olan sonuçlara ihtiyaç duymamaları politikacıların hatasıdır.

Yolsuzluğun yaygın olduğu ülkelerde uyuşturucu denemeleri

Günümüzde, uyuşturucu denemeleri, çok az denetime sahip ve yaygın yolsuzluğun olduğu ülkelere giderek daha fazla dış kaynak yaptırılmaktadır. Denemeleri kontrol etme imkanımız yokken sonuçların uydurulup oluşturulmadığını nasıl bileceğiz? Bilim adamları, etikçiler ve tüketici gruplarının önemli muhalefetine rağmen, FDA 2008'de Amerika Birleşik Devletleri dışında gerçekleştirilen klinik deneylerin, ABD'de ürünlerin tescili başvurularını desteklemek için kullanılması halinde artık Helsinki Deklarasyonu'na uyması gerekmediğine karar verdi.93 Affedersiniz. , ama FDA'ya tamamen çıldırdılar mı? FDA liderliği Nürnberg süreçlerini hiç duymadı mı? Ya da Helsinki Bildirgesi'nin sorun olmadığı ABD mahkumları üzerinde yapılan tıbbi deneyler hakkında? Veya Alabama'daki araştırmacıların, 40 yıl boyunca sifiliz bulaşmış 399 siyah adamı, hastalığın doğal seyrini araştırmak ve diğerlerine sunulan tedavi programlarına erişmelerini engellemek için tedavi etmeden takip ettiği ve birçok kişinin sifilizden öldüğü Tuskegee meselesi hakkında,

Bu savunulamaz hareketin aksine, ABD Temyiz Mahkemesi kısa bir süre sonra Helsinki Bildirgesi'nin, ebeveynlerin çocuklarının bir davaya katıldığını bilmedikleri Nijerya'daki Pfizer menenjit davasında bağlayıcı olarak kabul edilmesi için yeterli bir geleneksel norm oluşturduğuna karar verdi. Mahkeme, Pfizer'in deneysel antibiyotiği olan trovafloksasin alırken ölen veya yaralanan çocukların aileleri tarafından açılan bir davanın bir alt mahkeme tarafından reddine karar verdi. Nijeryalı başsavcıyı davayı düşürmeye ikna etmek amacıyla yolsuzlukla suçladı.96 İşe yaramadı ve Pfizer çocukları ölen ailelere tazminat ödemek zorunda kaldı. İlaç hiçbir zaman Afrika için tasarlanmamıştı.

Bir vekil sonuç üzerinde bir etki yeterli değil

İlaç düzenlemesindeki en zararlı uygulamalardan biri, ilaçların vekil sonuçlara olan etkilerine göre onaylanmasıdır. Bu hata yüz binlerce, hatta belki de milyonlarca hastanın hayatına mal olduğu için (aşağıya bakınız), düzenleyicilerin ilgili sonuçlar üzerinde kanıtlanmış etkilere ihtiyaç duymadığını anlamak zor.

İşte bir örnek. Henüz 2 yıllık doktorken, çalıştığım hepatoloji bölümüne başka bir nedenle yatırılan yaşlı bir adama hafif tip 2 diyabet teşhisi koydum. Dosyalarına, tolbutamid ile tedaviye başlamanın yaygın bir uygulama olduğunu yazdım, ancak şimdiye kadar gerçekleştirilen tek büyük tolbutamid denemesi, aşırı kardiyovasküler ölüm nedeniyle erken durdurulduğundan ve günlük dozlarının çoğunu alan hastalar, ayrıca en yüksek olay oranına sahip olanlar için tolbutamid tedavisine başlamamaya karar verdim.

Hiyerarşideki amirim notlarımı görünce beni havaya uçurdu. "Endokrinologların yazdığı yönergeleri ihlal ederek tolbutamide başlamamaya nasıl cüret edersin?" Sakin ama kararlı bir şekilde bu ilaç hakkında endokrinologlardan daha çok şey bildiğimi açıkladım çünkü deneme raporunu, ardından gelen birçok makale ve mektubu ve ayrıca konuları tartışan bir kitabı dikkatlice okudum. Çalışma – Üniversite Grubu Diyabet Projesi (UGDP) – ilaç endüstrisinden bağımsız olarak yürütülmüştü ve çalışmayı yürütenlerden başka birkaç grup tarafından yoğun bir şekilde tartışılmış ve yeniden analiz edilmişti. Kimin haklı olduğundan şüphem yoktu.

Tolbutamid kan şekerini düşürür, ancak bu vekil bir sonuçtur. Hastaları kan şekerlerini düşürmeleri için tedavi etmiyoruz; diyabet komplikasyonlarını, özellikle kardiyovasküler komplikasyonları önlemek için tedavi ediyoruz. Bu nedenle, kardiyovasküler komplikasyonları inceleyen tek deneme durdurulduğunda, ilaç hastaları öldürdüğü için insanların bu ilacı kullanmasını saçma buldum ve hala da öyle. Tolbutamid ile iyi uyum sağlayanların, zayıf uyum gösterenlere göre daha yüksek bir ölüm oranına sahip olması özellikle ikna ediciydi,97 çünkü kendilerine söyleneni yapan hastalar genellikle diğerlerinden daha sağlıklıdır ve bu nedenle ilaç plasebo olduğunda bile daha iyi hayatta kalabilmektedir. Lipid düşürücü bir ajan olan klofibrat üzerinde yapılan bir deney bunu göstermiştir.98 İlaç ve plasebo arasında ölüm oranı açısından bir fark yoktu, ancak ilacın %80'inden fazlasını alanlar arasında sadece %15'i öldü, geri kalanlar arasında %25 ile karşılaştırıldığında (P = 0.0001). Bu, ilacın elbette işe yaradığını kanıtlamaz ve plasebo alan grupta aynı fark görüldü, %15'e karşı %28 (P = 5 ∙ 10-16).

Tolbutamid üreticisi Upjohn, önde gelen ve iyi ücret alan akademisyenleri kullanarak UGDP çalışma bulgularını itibarsızlaştırmak için agresif bir kampanya başlattı ve tartışmalar giderek daha ad hominem hale geldi.99 FDA'nın çalışmanın sonuçlarından bahsetmesini önlemek için şirket tarafından davalar açıldı. hatta FDA, çalışmadaki verilerin tahrif edilmediği sonucuna varan bir soruşturma yürütmek zorunda kaldı!97

Tolbutamid kullanımı, ilacın piyasadan en azından geçici olarak geri çekilerek durdurulmalıydı, denemenin sonucuna şüpheyle bakanlar başka bir deneme yaptı. Ancak FDA, Upjohn'un bunu yapmasını asla istemedi ve asla yapılmadı.

İlaç düzenlemeleri söz konusu olduğunda hiç kimse tarihten bir şey öğrenmeye istekli görünmüyor - ya da en azından fazla bir şey değil. Tarih her zaman tekerrür eder. UGDP denemesinden sonraki 40 yıl boyunca, endüstri, diyabet ilaçlarının kardiyovasküler olayları artırdığını ortaya çıkarabilecek denemeler yapmayı bıraktı ve ilaç düzenleyicilerimiz, oldukça skandal olan bu durumdan99 kurtulmalarına izin verdi. Rosiglitazon, kan şekeri üzerindeki etkisine dayanarak onaylanan bir diyabet ilacının yakın tarihli bir örneğidir, ancak bu ilaç aynı zamanda önlemesi gereken kardiyovasküler komplikasyonları da arttırdığı için, binlerce insanı öldürdükten sonra 2010 yılında Avrupa'da piyasadan çekilmiştir. hastalar (bkz. Bölüm 16).

Diğer terapötik alanlardan da benzer hikayeler anlatılabilir.100 Bir kardiyak aritmi baskılama denemesi (CAST) erken durduruldu çünkü iki aktif ilaç, enkainid ve flekainid hastaları öldürdü. Bu deneme orijinal olarak tek taraflı olarak tasarlandı, yani kardiyologlar tedavilerin zararlı olabileceğini hayal edemedikleri için ilacın yalnızca faydalı veya nötr olabileceği anlamına geliyor.101 1980'lerin sonlarında kullanımlarının zirvesindeyken, anti- aritmik ilaçlar muhtemelen yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 50.000 ölüme neden oluyordu, bu da Vietnam Savaşı'nda ölen toplam Amerikalı sayısıyla aynı büyüklükteydi.102 vekil bir sonuç, EKG ve FDA'nın ciddi güvenlik endişeleri olmasına rağmen, şirketlerin baskılarına boyun eğdiler,

Tümör küçülmesi, bir başka popüler ancak yanıltıcı vekil sonuçtur. Kanser hastalarının birincil amacı hayatta kalmaktır, ancak kanserin boyutunu azaltan bazı tedaviler, örneğin meme kanseri teşhisi konan kadınlarda radyoterapi gibi bazı tedaviler mortaliteyi artırır.103 Bu, çoğu olmasa da çoğu kanser ilacı için söylenebilir. . Yüksek dozlar kanser üzerinde daha iyi bir etkiye sahip olabilir, ancak daha fazla hastayı da öldürebilir. Doz yeterince yüksekse, tüm kanserler ölecek, ancak tüm hastalar da ölecek. Bu, bu vekil sonucun ne kadar saçma olduğunu gösteriyor.

2008'de FDA, metastatik meme kanseri tedavisi için bevacizumab'ı (Avastin) hızlandırılmış onay verdi, ancak bu, sağkalımı artırmasa da, yalnızca progresyonsuz sağkalım.104 Bu sadece vekil bir sonuç değil, aynı zamanda önyargıya eğilimli bir sonuçtur. ilerlemenin gerçekleşip gerçekleşmediğine karar vermek oldukça özneldir. FDA, şirketi daha fazla deneme yapmaya zorladı ve bunlar, ilerlemesiz sağkalım üzerinde bir etki göstermedi, ancak ölümler de dahil olmak üzere ciddi zararlar gösterdi. Üç yıl sonra, her yıl birkaç yeni araba ile aynı fiyata, yaklaşık 88 000 dolara mal olan ilaç, meme kanseri nedeniyle iptal edildi.105

Yeterli güvenlik verilerinin olmaması kabul edilemez

Bilinen zararları olan ilaçların yeterli güvenlik verileri olmadan onaylanması, ilaç düzenlemelerinde büyük bir başarısızlıktır. COX-2 inhibitörleri, etki mekanizmalarının artan kardiyovasküler mortalite riskini öngördüğü için mükemmel bir örnektir. Bunu bir ilaç düzenleyicisi ile tartıştığımda, bu tür verileri talep ederlerse değerli ilaçların piyasaya sürülmesini yıllarca geciktireceğini söyledi.

Tartışmayı satın almıyorum. Bir ilaç şirketi, COX-2 inhibitörü üzerinde, risklerin ne olduğunu bize söyleyebilecek büyük bir denemeyi kolaylıkla gerçekleştirebilir ve son derece hızlı bir şekilde kurtulabileceğini düşündüğünde bu, endüstrinin kendi hatasıdır. Rofecoxib (Vioxx) ilgili hasta popülasyonlarında çalışılmış olsaydı, ekstra bir miyokard enfarktüsüne neden olmak için 1 yıl boyunca tedavi edilmesi gereken sayı sadece 70 hasta olduğundan, zararları çok hızlı bir şekilde tespit edilebilirdi.19 Ayrıca her şeyden önce gelen bir etik sorun var. pratiklik ve potansiyel gelir kaybı hakkında küçük iddialarla gölgede bırakılamaz.

Ne yazık ki, ilaç ajansları ilaç şirketlerinin sürdürülemez argümanlarına boyun eğiyor.

Vioxx 2004'te ve valdecoxib (Bextra) 2005'te geri çekildi. Bextra piyasadan çekilmeden önce, endüstri bağlantılı 10 FDA danışmanından dokuzu onu piyasada tutmak için oy kullandı!106

2008'de FDA, gelecekte kardiyovasküler morbidite ve mortalite gibi ilgili sonuçları olan pazarlama sonrası çalışmaları gerektirip gerektirmediğini değerlendirdi.107 Bununla birlikte, bu tür çalışmaların yalnızca üçte biri şimdiye kadar yapılmıştır46 ve FDA'nın bunu yapmadığı bilinmektedir. bunu yapma yetkisine sahip olmadığı için bunları uygulamak.22 2007'den itibaren, pazarlama sonrası bir çalışmanın yapılmaması veya gerekli bir etiket değişikliğinin yapılmaması para cezalarına neden olabilir, ancak bu sadece 10 milyon dolara kadar çıkabilir.54 Bu büyük ilaç firmaları için fıstık olduğu için , vitrin süsü veya sahte bir düzeltme. Çalışmalar yürütüldüğünde bile, bir ilacın binlerce hastayı öldürdüğünü gösterebilirler ki bu, ilaç kurumları bir ilacın onaylanıp onaylanmayacağına karar vermeden önce ilgili denemeler gerektirerek önleyebilirdik. Bu nedenle pazarlama sonrası çalışmalar, pazarlama izni başvurusunu reddetmekle karşılaştırıldığında çok kötü bir fikirdir.

Ek bir sorun, gerekli pazarlama sonrası çalışmaların mutlaka randomize çalışmalar olmaması, ancak zarar sinyallerini tespit etmede çok zayıf olan yalnızca gözlemsel çalışmalar olabilmesidir. Tedavi edilenler, tedavi edilmeyen bir kontrol grubundan birçok yönden farklıdır ve yaşlı insanlarda kalp krizi oranının iki katına çıkması, bu hastaların kalp krizi geçirmeye diğer hastalara göre daha yatkın olmaları olabilir. Örneğin, romatoid artritli hastalar, aynı yaştaki diğer insanlara göre kalp krizi geçirmeye daha yatkındır, bu da COX-2 inhibitörlerinin onları öldürdüğünü tespit etmeyi zorlaştırır.

Pazarlanan ilaçlar için ciddi advers olayların düzenleyicilere spontane olarak bildirilmesi de zarar tespiti için zayıf bir yöntemdir. 2010'da FDA, Pfizer'in genel merkezinde 6 haftalık bir teftiş yaptıktan sonra, ilaçlarından kaynaklanan ciddi ve beklenmedik potansiyel yan etkileri hızlı bir şekilde bildirmediği için 12 sayfalık bir mektupta Pfizer'i uyardı.108 Pfizer raporları yanlış sınıflandırdı veya ciddi olmayan düzeyine indirdi. makul bir gerekçe olmaksızın ve Viagra (sildenafil) ve benzeri ilaçların neden olduğu körlük hakkında ajansın 15 günlük süresi içinde rapor sunmamıştır. Pfizer de 2009'da uyarıldı, ancak FDA, şirketin ajansa zararları anlatmaktaki gecikmelerinin yalnızca büyüdüğünü kaydetti. Pfizer'e, sorunların giderilmemesinin, önceden haber verilmeksizin yasal işlem yapılmasına ve şirketin bekleyen ilaçlarının onaylanmasında gecikmelere yol açabileceği söylendi.

2012'de Roche, ABD'deki 15 161 ölüm de dahil olmak üzere, ilaçlarından kaynaklanan 80.000'e kadar olası advers reaksiyonu bildirmediği için EMA tarafından azarlandı.109 Düzenleyiciler, şüpheli vakaların değerlendirilmesi ve ulusal uyuşturucu kurumlarına bildirilmesiyle ilgili ek eksiklikler tespit etti. 23 000 diğer hastada ve klinik çalışmalarda 600 katılımcıda advers reaksiyonlar.

Çok fazla uyarı ve çok fazla ilaç

Tüm ilaçlar uzun bir uyarılar, kontrendikasyonlar ve önlemler listesiyle birlikte gelir; örneğin hasta türlerini, durumları veya hastaların aldığı ve ilacı kullanmayı riskli hale getiren diğer ilaçları açıklar. Bir tıp dergisindeki reklama bakın, ne kadar bunaltıcı olduğunu göreceksiniz; tek bir ilaç için 20'den fazla uyarı olabilir. İşte bir örnek.

statinler

Meslektaşlarımdan bazıları kolesterole takıntılı ve 50 yaşın üzerindeki herkesin, kolesterol düzeyi ne olursa olsun, ölme riskini azaltacağı için statin alması gerektiğine inanıyor. Ayrıca statinlerin bahsetmeye değer hiçbir yan etkisi olmadığını, hatta hiçbir yan etkisinin olmadığını da söylüyorlar.110 Gelin, 19 Eylül 2012'de JAMA'nın ilk sayfalarında çıkan bir reklama bakalım. LDL-C'yi düşürür ve diğer lipid parametrelerini iyileştirir'.

Bu yüzden statin almayı düşünebilirsin, değil mi? Bazı laboratuvar değerlerini iyileştirmesini değil, ölme riskinizi azaltmasını istersiniz. Belirli bir statinin ölüm riskinizi azalttığından emin olabilir misiniz? Hayır, yapamazsınız, çünkü statinler plazma lipidleri üzerindeki etkilerine göre onaylanmıştır. LIVALO, kalp hastalığından ölme riskinizi azaltabilir, ancak aynı zamanda diğer nedenlerden ölme riskinizi de artırabilir, bu nedenle LIVALO ile ve LIVALO olmadan şansınızın ne olduğunu bilemezsiniz.

Sadece reklamdaki ilk iki satırı okuyarak, hayır, teşekkürler derdim. Ölüm riskimizi azaltıp artırmayacağını bilmeden 'hayat kurtaran ilaçlar' almamalıyız.

Ama devam edelim. İlanın 2. sayfasında, 'İlaç tedavisi, lipid profillerinde değişiklik yapılması gereken bireylerde çoklu risk faktörü müdahalesinin bir bileşeni olmalıdır. Sadece diyet ve diğer farmakolojik olmayan önlemlere yanıt yetersiz olduğunda, doymuş yağ ve kolesterol açısından kısıtlanmış bir diyete ek olarak lipit değiştirici ajanlar kullanılmalıdır.'

Aha. İyi niyetli meslektaşlarımın içme suyumuzla statin almamızı önermeye yaklaştıklarında söyledikleri bu değil. Diyet yapmıyorum ya da bazı 'farmakolojik olmayan önlemler' almıyorum (bu da ne ki?) ve lipit profilimde bir değişiklik gerekip gerekmediğine kim karar verebilir? Tüm bunların ne kadar öznel olduğunu ve düzenleyici dilin ne kadar yünlü olduğunu görebiliyor musunuz?

Daha ileride bilmek istediğim şey geliyor, ancak merakla 'Kullanım sınırlamaları' adlı bir alt başlık altında:

Pazarlama öncesi klinik çalışmalarda, günde bir kez 4 mg'ın üzerindeki LIVALO dozları, şiddetli miyopati riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. LIVALO'nun günde bir kez 4 mg dozunu aşmayın.

LIVALO'nun kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki etkisi belirlenmemiştir.

Biliyordum! LIVALO'nun istediğimizi yapıp yapmadığına dair hiçbir fikrimiz yok. Ve ciddi kas hasarı riskiyle karşı karşıya kalırdım. İnsanlar ilaçları farklı şekilde emer ve metabolize eder ve bazıları şüphesiz günde 4 mg'ı geçmeseler bile ciddi kas hasarı alırlar. Ben olabilirim. Bu noktada, ilacın adını özgürce yorumlayayım: BENİ YALNIZ BIRAKIN!

Reklamın 1. Sayfası, yararlı olmayan lipidler hakkındaki başlık dışında, ilacın olası yararlarından bahsetmiyor. Sayfanın geri kalanı, 'Önemli güvenlik bilgileri' olarak adlandırılan zararlarla ilgilidir. şüpheciliğim artıyor:

'LIVALO dahil HMG-CoA redüktaz inhibitörleri ile miyoglobinüriye sekonder akut böbrek yetmezliği ile miyopati ve rabdomiyoliz vakaları bildirilmiştir.' Bu etkiler dozla, ileri yaş (>65 yaş), böbrek yetmezliği, yetersiz tedavi edilen hipotiroidizm ve fibratlar veya lipid değiştirici dozlarda niasin (≥1 g/gün) ile birlikte artar.

Ve sonra gerçekten zorlaşıyor. 'Belirgin olarak yükselmiş CK seviyeleri meydana gelirse veya miyopati teşhisi konulursa veya şüphelenilirse LIVALO tedavisi kesilmelidir' ve 'Hastalara, özellikle halsizlik veya ateş eşlik ediyorsa, açıklanamayan kas ağrısı, hassasiyet veya zayıflığı derhal bildirmelerini ve eğer bunlar varsa LIVALO'yu kesmelerini tavsiye edin. işaretler veya semptomlar ortaya çıkar.'

Aman tanrım. CK, bir kas enzimi olan kreatin kinaz anlamına gelir. Statinlerle tedavi edilen hastalarda sıklıkla bu tür semptomlar görülür111 (reklam yanlış bir şekilde bunların nadir olduğunu söylese de), bu durumda hastalar LIVALO'yu ne zaman bırakacaklarını nasıl bilebilirler?

Ayrıca karaciğer yaralanmalarından da bahsedilir. Tedaviye başlamadan önce ve karaciğer hasarının belirti veya semptomları ortaya çıkarsa karaciğer enzim testleri yapılmalıdır. Karaciğer zaten yaralanmışsa karaciğer enzimlerini ölçmek için biraz geç gibi görünüyor. 'Pitavastatin dahil statin alan hastalarda, nadiren ölümcül ve ölümcül olmayan karaciğer yetmezliği raporları olmuştur.' İlaç beni öldürebilir.

LIVALO ayrıca, LIVALO'nun beni koruması gereken kardiyovasküler sorunlardan ölme riskimi artıracak olan kan şekerini de yükseltebilir.

Burada duracağım, ancak uyuşturucuların asla güvenli olmadığını anlamak önemlidir. Teknelerde can yeleklerine sahip olmak iyidir, çünkü hayatınızı kurtarabilirler. Seni öldürmeyecekler. İlaçlar öyle değildir. Statin almak kalp hastalığından ölme riskinizi azaltabilir, ancak diğer bazı nedenlerden ölme riskinizi de artıracaktır. Çok değil, ancak statinlerden biri olan serivastatin (Baycol), hastalar kas hasarı ve böbrek yetmezliği nedeniyle öldükten sonra piyasadan çekildi.

Herhangi birimizin bir ilaç almanın artılarını ve eksilerini düşünmesi gerekecek ve çoğu doktorun beyni yıkandığı ve ilaç endüstrisi tarafından birçoğuna rüşvet verildiği için doktorumuz her zaman sorulacak en iyi kişi değildir. Bilmek istediğimiz şey şu: Bu ilacı alırsak ortalama ne kadar daha yaşayacağız? Ne kadar yaşlıysak, fayda o kadar küçük olur. Kalp hastalığından ölmezsek, kesinlikle başka bir şeyden öleceğiz. Sistolik kan basıncı 140 mm Hg ve kolesterolü 5 mmol/L olan sigara içmeyen 65 yaşında bir erkek, hayatının geri kalanında statin alırsa 3 ay daha uzun yaşaması beklenir.112 Bu doğru değil. pek, özellikle de bir huzurevinde çıldırmış ve idrarını tutamayan bir halde oturduğunda ve bu sefaletin süresini kısaltan bir ilacı tercih ettiğinde ikramiye gelirse. Hastalara deneyimlerinin neler olduğunu da sormalıyız. 10.000'den fazla kişiyle yapılan bir anket, eski kullanıcıların %60'ında ve mevcut kullanıcıların %25'inde kas yan etkilerinin rapor edildiğini buldu.110

Diğer lipid değiştiren ilaçlar da ilginçtir. Yüksek yoğunluklu lipoproteini artırmanın faydalı olması bekleniyordu, ancak bunu yapan bir ilacın, yaklaşık 1000 hasta üzerinde yapılan denemelerde koroner aterosklerozun ilerlemesi üzerinde hiçbir etkisi olmadı.107 İlacın kimyasal adı torcetrapib'dir. Bunu telaffuz edip hatırlayabiliyor musun? İlaç şirketleri tarafından icat edilen kimyasal isimlerin bu kadar aptalca olmasının bir nedeni, doktorların daha sonra ticari adı kullanmaya zorlanmaları ve bu nedenle ilaç patentten çıktığında daha ucuz bir jenerik reçete yazma olasılıklarının daha düşük olmasıdır. Neyse ki, şirket 15.000 hasta üzerinde büyük bir deneme yaptı ve ilacın insanları öldürdüğünü gösterdiği için üretici ilacın geliştirilmesini durdurdu.

Bir başka lipit değiştirici ilaç olan ezetimib, kandaki düşük yoğunluklu kolesterolü %15 oranında düşürdüğü için 2002 yılında FDA tarafından onaylandı.107 2007'de, ABD'de ilacın satışları 5 milyar dolara ulaştı, ancak kimse bilmiyor. faydalı mı zararlı mı.

Uyarılar sahte düzeltmelerdir

Klinisyenlerin ilaçları güvenli bir şekilde yazabilmeleri için bilmeleri gerekenleri bilmeleri imkansızdır ve bu nedenle doktorların birçok tıbbi hata yapması şaşırtıcı değildir. Temel sorun, düzenleyicilerin ilaçları tek tek düşünmeleri ve doktorların kullandıkları ilaçlarla ilgili tüm uyarıları bilmelerinin mümkün olmamasını umursamamaları. Düzenleyiciler için önemli olan şudur: bizim suçumuz değil, sizi uyardık, değil mi?

Her doktor antikoagülan varfarinin diğer ilaçlar ve bazı gıda maddeleri ile tehlikeli bir şekilde etkileşime girebileceğini bilir, ancak doktorlar bu ilacı güvenli bir şekilde bile kullanamazlar. Bir çalışmada hastaların %65'ine varfarin ile kanama riskini artırabilecek en az bir başka ilaç verilmiş ve başka bir çalışmada hastaların yaklaşık üçte biri bu tür ilaçları almıştır.113

Cisaprid'in (Johnson & Johnson'dan Propulsid) mide boşalmasını desteklemesi gerekiyordu, ancak insanları öldüren kardiyak aritmilere neden olduğu için artık piyasada değil. 1998'de FDA, kara kutu etiketine yapılan eklemelerle ilacın kontrendikasyonları konusunda uyardı ve uygulayıcılar ayrıca üretici tarafından gönderilen sevgili bir doktor mektubu ile uyarıldı. Bu uyarıların hemen hemen hiçbir etkisi olmadı.114 Düzenleyici eylemden önceki yılda, üç çalışma sitesindeki kullanıcıların %26'sı, %30'u ve %60'ı için sisaprid kullanımı kontrendikeydi ve düzenleyici eylemden sonraki yılda kullanımı %24 için kontrendikeydi, Kullanıcıların %28 ve %58'i. Johnson & Johnson ilacı her yıl bir milyar dolardan fazla sattı, ancak asla onaylanmaması gerekiyordu.

2000 yılında FDA halka açık toplantı çağrısı yaptığında, bir şirket yöneticisi ilacın işe yaradığını bile gösteremediklerini itiraf etti.85 Yine, düzenleyici yetersizlik gerçek insanlar için trajedilerle sonuçlandı:115

Vanessa sağlıklı bir kızdı. İçki içmedi, sigara içmedi ya da uyuşturucu kullanmadı – bir istisna dışında: geçen yıl boyunca, Prepulsid olarak pazarlanan bir asit-reflü ilacı olan sisaprid'i periyodik olarak almıştı. Ona küçük bir bulimia teşhisi koyan doktoru, yemeklerden sonra reflü ve şişkinlik hissetmesinden şikayet ettikten sonra bunu reçete etti. Ne doktorları ne de eczacıları risklerden bahsetmedi.' 19 Mart 2000'de babası, 15 yaşındaki kızının evde yere yığılmasını izledi. Hastaneye kaldırıldı ve bir gün sonra öldü. Nedeni: kalp durması.' Beş ay sonra ilaç piyasadan çekildi ama Vanessa için çok geçti.

Kızını kaybettiği için babası siyasette aktif hale geldi ve uyuşturucu yönetmeliğini değiştirmek istediği için Kanada Parlamentosu'na seçildi. Reçeteli ilaçların diğer kamu güvenliği tehditleri kadar sıkı bir şekilde düzenlenmediğine dair şüphelerini dile getirdi: 'Ulaştırma bakanı, güvenli olmayan araçları yollardan uzak tutmak için kamyoncularla “pazarlık yapmıyor”. Yasaya göre, doktorlar uygun olmayan sürücüleri rapor etmelidir ve bunun için para alırlar. İlaçların pazara süratle sürülmesi, 'hava trafik kontrolörlerine uçakları daha hızlı indirmelerinin söylenmesi' gibidir. Kızının soruşturmasından on bir yıl sonra, reformlarla ilgili önemli tavsiyelerinin hiçbiri uygulanmamıştı.

Elimizde binlerce ilaç var ve neden hiç kimsenin bu kadar çok ilacın mevcudiyetinin yarardan çok zarar verip vermediğini araştırmadığını merak ediyorum. Eminim durum budur. Aksi takdirde, uyuşturucu üçüncü önde gelen ölüm nedeni olmaz.

Doktorlar tüm tehlikeleri bilemezler ama hastalar bilir. Kullanma talimatını dikkatlice okuyabilir ve kendileri için çok riskli olduğunu düşünürlerse ilacı almayı bırakabilirler. Ayrıca kitabımın, politikacılarımızı çok ihtiyaç duyulan bazı reformları uygulamaya zorlayana kadar protesto gösterip gösteri yapacak kadar çok vatandaşı kızdırmaya katkıda bulunacağını umuyorum.

Polifarmasi hakkında çok az şey biliyoruz

Hastaların çoğu, özellikle yaşlı hastalar olmak üzere çeşitli ilaçlarla tedavi görmektedir. Huzurevlerinde yaşayan 762 kişi üzerinde yapılan bir İsveç araştırması, %67'sine reçete verildiğini buldu.

veya daha fazla uyuşturucu.116 Üçte biri, üç veya daha fazla psikoaktif madde ile tedavi görüyordu; yaklaşık yarısı antidepresan veya sakinleştirici aldı; ve antikolinerjik ilaçlar (örn. üriner inkontinans için) beşte biri kullanılmıştır. Tüm bu ilaçlar, yaşlılar arasında önemli bir ölüm oranı taşıyan bilişsel bozulma, kafa karışıklığı ve düşmeler yaratabilir. Semptomlar hastalar ve bakıcıları tarafından genellikle yaşlılık veya yaklaşan hastalık, örneğin demans veya Parkinson belirtileri olarak yanlış yorumlanır, ancak doktorlar ilaçları bıraktığında, hastaların çoğu görünüşe göre yıllar daha gençleşir, tekerlekli yürüme çerçevesini düşürürler. dengeyi koruyamadıkları için aldılar ve tekrar aktif hale geldiler. ABD'de yapılan bir araştırma, Medicare hastalarının neredeyse %18'inin yaşlı insanlar için güvenli olmayan ilaçlar aldığını buldu.85

Tıpkı düzenleyiciler gibi, doktorlar da her seferinde bir sorun görür ve genellikle her seferinde ilaç tedavisine başlar. Artık ihtiyaç duyulmadığında bir ilacı durdurmayı çok sık unuturlar. Dahiliyeye en önemli katkım, yeni kabul edilen hastalarda ilaçları durdurmaktı, ancak hastaların bir dahaki sefere pratisyenleri tarafından aynı ilaçlarla dopingli olarak geldiklerini fark ettim. Kesinlikle yokuş yukarı bir savaş. Hastalar çok fazla ilaç aldığında ne olduğu hakkında çok az şey biliyoruz, ancak harekete geçmek için yeterince şey biliyoruz. Her biri, amaçlananın dışında birçok bedensel işlevi etkileyebilir ve öngörülemeyen şekillerde etkileşime girebilir. Ayrıca, yaşlıların çok fazla muamele gördüğünü ve bunun zararlı sonuçları olduğunu biliyoruz. Randomize bir çalışma, ilacın azaltılmasının hem mortaliteyi hem de hastaneye yatışı azalttığını gösterdi.

Babam 88 yaşındayken ilaçları artırıldıktan sonra oluşan baş dönmesi nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Hastanede kafası karışmış, korkmuş ve tutarsız hale getiren daha fazla ilaç verildi. Daha sonra doktoru onu bir huzurevine nakletti, orada kirliydi, ağlıyordu, insanlara elini tutmaları için yalvarıyordu ve DNR (Canlandırmayın) olarak listelenmişti ve daha fazla ilaç vermişti.

Bakımevindeki doktoru tüm ilaçları bırakması için ikna ettim ve babama meyve, sebze, tahıl, fasulye, kuruyemiş ve tohum açısından zengin organik bir diyet vermesi için özel bir hemşire tuttum. 3 gün içinde babam öyle mucizevi bir şekilde iyileşti ki koğuştaki hemşireler onu tanımadı. Babamla konuşmak için aradığımda eski haline dönmüştü ve bana sıkıldığını ve kart oyunu aradığını söyledi. Babam ertesi gün taburcu oldu ve birkaç yıl sonra evde huzur içinde dinlenirken öldü.

İşte yine 88 yaşındaki bir kadının başka bir hikayesi. Bir ishal ve baş dönmesi nöbeti geçirdikten sonra hastaneye kaldırıldı.119 Ailesi, sağlığındaki hızlı bozulma ve sanrılar da dahil olmak üzere bazı garip yeni semptomların ortaya çıkmasıyla kısa sürede şok oldu. ve onu uyandıramadılar. Bir ağrı kesici ve bir antidepresan da dahil olmak üzere birkaç yeni ilaç aldığını öğrendiler, ancak depresyonda değildi, haklı olarak önceki hayatını kaybettiği için yas tutuyordu çünkü şimdi bir hastane odasında mahsur kalmıştı. Aynı zamanda bir psikiyatrist Alzheimer teşhisi koydu ve donepezil (Aricept) almasını önerdi. Gelini bunu reddetti ve ondan dramatik etkileri olan birkaç ilaç aldı. Yeniden kendisi oldu. Bu deneyim, gelinini bir hasta avukatına dönüştürdü:

Modern tıp yaşlı insanlar için iyi çalışmıyor. Her klinisyen, artrit, Alzheimer hastalığı ve serum kolesterol düzeyleriyle ilgili takıntılı 80 yaşındaki tıbbi duruma tanık olmuştur. Bu hastayı, aynı fiziksel durumdaki, dizlerinin kötü olduğunu ve bazı şeyleri hatırlamakta güçlük çektiğini kabul eden biriyle karşılaştırın. Hangi hasta daha iyi?120

Referanslar için tıklayınız

11 - UYUŞTURUCU BÖLGELERİNDEKİ VERİLERE KAMU ERİŞİMİ

Şirketler olumsuz çalışmaları yayınlamak isteselerdi yapabilirlerdi, ancak şirketler olumsuz çalışmaları yayınlamaktan hoşlanmazlar. Pek çok insanın - bilim adamları ve doktorlar - verileri görmeden veriler hakkında açıklamalar yapması çok eğlenceli.

FDA1'in nörofarmakoloji bölümünün direktörü Russel Katz

Ticari başarı, ilaçları rasyonel ve güvenli bir şekilde reçete etmek için önemli olan verilerin saklanmasına bağlıysa, sağlık hizmetlerindeki önceliklerimizde temelden yanlış bir şeyler var. Şu anda olduğu gibi sadece önyargılı bir örneklem değil, hastalar ve sağlıklı insan gönüllüler üzerinde yapılan tüm çalışmalardan elde edilen tüm verilere doktorların ve halkın erişebilmesi halk sağlığı için hayati önem taşımaktadır.

Toplam erişim için iyi bir başlangıç noktası, ilaç şirketlerinin ilaç kurumlarına sunduğu verilerdir. Baş istatistikçi Hans Melander ve İsveç uyuşturucu ajansındaki çalışma arkadaşları böyle bir erişime sahipler ve 2003 yılında SSRI'ların yayınlanmış deneme raporlarının, ruhsat başvurularında sunulan çalışma raporlarına kıyasla ciddi şekilde kusurlu olduğunu gösterdiler.2 Mahkemeye sunulan 42 araştırmanın tümünde ancak bir tanesinde, şirketler hem tedavi amaçlı bir analiz hem de protokol başına bir analiz gerçekleştirmişti (burada okuldan ayrılan hastalar hesaba katılmaz). Ancak yayınların sadece ikisinde her iki analiz de sunulurken, geri kalanında yalnızca daha uygun protokol başına analiz sunuldu. Bu, ilaçların ne kadar etkili olduğu konusunda büyük bir yanlış anlama yarattı (Şekil 11.1).3 Ayrıca,

Şekil 11.1 İsveç İlaç Kurumu'ndaki çalışma raporlarında ve aynı çalışmaların yayınlarında belirtildiği gibi bir SSRI ve plasebo arasındaki yanıt verenlerin yüzdesindeki fark. Çizginin üzerindeki noktalar, yayınlardaki etkinin fazla tahmin edildiğini gösterir.

Yine antidepresanlarla ilgili 2008 tarihli bir araştırma, yayınlanan verilerin FDA'ya sunulan verilerle karşılaştırıldığında ciddi şekilde hatalı olduğunu doğruladı.4 Yayınlanan denemelerdeki etki, FDA'nın elindeki tüm denemelerden %32 daha büyüktü ve iki katından fazlaydı. yayınlanmamış denemelerde olduğu gibi. Ayrıca, sonuçlarda spin vardı. FDA tarafından şüpheli görülen altı deneme yayınlandığında olumluydu ve 24 olumsuz denemeden 8'i yayınlandığında 5'i olumluydu. 33 yeni ilaç başvurusunda yer alan 164 denemeden oluşan bir başka çalışmada, yayınlananların FDA'ya sunulanları yansıtmadığı da bulundu.5

İlaç düzenleyicileri, araştırmacıların yayınlanmamış denemelere ve verilere erişimini engellemek için saçma argümanlar kullandılar; intiharı önlemesi gereken bir ilacı alırken meydana gelen intiharları ticari sır olarak görecek kadar ileri gittiler.6

İlaç endüstrisinin argümanları eşit derecede saçma ve hastaları istismar ediyor.

Yayınlanmamış olanlar hakkında da bilgi sahibi olmamız için tüm araştırmaları kaydetme önerisi, 2000 yılında ilaç endüstrisi temsilcileri tarafından reddedildi.

denemelerin varlığı bir ticari sırdı!7 JAMA'nın editör yardımcısı Drummond Rennie, FDA'nın neden deneme kaydı konusundaki tartışmada tamamen yer almadığını ve FDA'nın bildikleriyle doğrudan çelişen dergi sonuçlarını neden düzeltmediğini merak etti. gerçekleri, kamuoyunu bilgilendirme yetkisi olmadığı bahanesiyle. Yanlış. FDA'nın tam olarak bunu yapması gerekiyor: halkın sağlığını korumak.

Cochrane Collaboration'ın kurucusu Iain Chalmers, araştırmaların eksik rapor edilmesini, veri üretimi kadar ciddi bir bilimsel suistimal biçimi olarak görüyor.8 Katılıyorum. Aslında, çok yaygın olduğu için hastalar için sonuçları çok daha yıkıcıdır.

Ortalama olarak, tüm çalışmaların yalnızca yarısı yayınlanır9, ancak bu çok daha kötü olabilir. Beş eski NSAID'nin neden olduğu dispepsi incelemesi, FDA'nın web sitesinde 15 yayınlanmış plasebo kontrollü çalışma ve 11 yayınlanmamış çalışma buldu.10 Sadece bir çalışma hem yayınlandı hem de şirketler tarafından FDA'ya sunuldu, ancak yayınlanan makalenin yazarları tamamen FDA raporunda listelenen araştırmacılardan farklıdır.

Neden her yerde sağlık hizmetlerinde herhangi bir tür bilimsel suistimalin geliştiğini merak etmiyor musunuz? Tek bir çalışmada araştırmacılar, umdukları sonucu vermedikleri için sonuçlarının yarısını silmeye karar verirler ve geri kalanını yayınlarlarsa, buna bilimsel suistimal deriz. Ancak tüm çalışmalar kaybolduğunda, hastalarımıza karşı son derece etik olmamasına rağmen, bunu yaşamın normal bir parçası olarak kabul ediyoruz.7,11 Sonuçların seçici olarak bildirilmesi, Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği'nin kabul ettiği, bilimsel bir suistimaldir12.13 Ancak kurumlarımız genellikle bizi başarısızlığa uğrattı. Yaklaşık 1400 üyesi olan küçük bir kuruluş olan Birleşik Krallık Eczacılık Fakültesi dışında tek bir kuruluş yetkilerini kullanmamış, ayağa kalkıp buna son verilmesi gerektiğini ilan etmemiştir.11

2010'da EMA'daki atılımımız 2007'de, doktora öğrencisi Anders Jørgensen ve ben, uyuşturucu ajanslarındaki gizliliğin o kadar dayanılmaz olduğuna karar verdik ki, EMA'da yayınlanmamış çalışmalara erişmek için elimizden gelen her şeyi yapacağız. Beklediğimiz gibi başarısız olursak, gizliliğin ne kadar etik dışı olduğunu dünyaya göstermek için deneyimlerimizi, özellikle düzenleyiciden gelen argümanları yayınlayacak ve ardından başarılı olana kadar mücadelemize oradan devam edecektik.14

Obezite karşıtı ilaçları test vakamız olarak seçtik çünkü o kadar tehlikeliler ki çoğu korkunç zararlar verdikten sonra piyasadan çekildi. EMA'dan, ajansa sunulan rimonabant ve orlistat için klinik çalışma raporlarına ve ilgili deneme protokollerine erişim istedik.

Araştırmamız için planların ana hatlarını belirledik ve bu ilaçların gelecekte yaygın olarak kullanılması, yayınlanan raporlarda aşırı kilo üzerindeki nispeten küçük etkisi ve ciddi güvenlik endişeleri nedeniyle sunulan belgelerin bağımsız araştırmacılar için erişilebilir hale gelmesinin önemli olduğunu açıkladık. kabarık. Aslında, bağımsız araştırmalar, şiddetli depresyon ve artan intihar riski de dahil olmak üzere yan etkilerin, üretici Sanofi-Aventis'in kendi ürünlerinde gösterdiğinden daha ciddi ve yaygın olduğunu tespit ettiğinde, rimonabant sürecin ortasında Avrupa pazarından çekildi. klinik çalışmalar.15

İlaç araştırmalarının taraflı rapor edilmesi yaygın olduğu için gizliliğin hastaların yararına olmadığını savunduk ve ayrıca gözden geçirdiğimiz endüstri tarafından başlatılan 44 araştırma protokolünde ticari çıkarları tehlikeye atabilecek herhangi bir bilgi bulamadığımızı belirttik. Önceden. EMA'nın birincil amacı halkı korumak olsa da, EMA - argümanlarımız hakkında herhangi bir yorumda bulunmadan - belgelerin ticari çıkarları baltalayacağı için serbest bırakılamayacağını söyledi.

EMA'nın yönetici direktörü Thomas Lönngren'e başvurduk ve ondan ajansın neden ilaç endüstrisinin ticari çıkarlarının hastaların refahının önüne geçmesi gerektiğini düşündüğünü açıklamasını istedik. EMA'nın pozisyonunun muhtemel bir sonucunun, hastaların gereksiz yere ölmesi ve doktorları gerçek yararlarının ve zararlarının ne olduğunu bilmedikleri için daha düşük kaliteli ve potansiyel olarak zararlı ilaçlarla tedavi edilmeleri olduğunu - gerçek hayattan ikna edici örneklerle- tartıştık.

Lönngren, açıklama talebimizi göz ardı ederek, birincisine benzer, kes-yapıştır türünde bir mektup gönderdi ve Avrupa ombudsmanı P Nikiforos Diamandouros'a şikayette bulunabileceğimizi söyledi ve biz de bunu yaptık.14

Davamızın sonuçlanması 3 yıl sürdü. Bunu BMJ14'te tanımladık ve ombudsman, EMA ve bizim aramızda dolaşan 27 belgeyi ve vakanın kapsamlı bir raporunu web sitemizde (www.cochrane.dk/research/EMA) yayınladık.

Belgeleri ifşa etmemek için, EMA dört ana argüman öne sürdü: ticari çıkarların korunması, kamu yararının öncelikli olmaması, ilgili idari yük ve EMA onları düzelttikten sonra verilerin bizim için değersizliği.14 Eminim Lönngren inşa ettiği zırhın aşılmaz olduğunu hissetti, ancak tüm argümanlarını reddeden ombudsman ile hesap yapmamıştı. Ticari çıkarların tehlikede olabileceğini, ancak bir çıkara zarar verme riskinin makul bir şekilde öngörülebilir olması ve tamamen varsayımsal olmaması gerektiğini belirtti. Erişimin özel olarak ve fiilen ticari çıkarları baltalayacağını göremedi. Londra'daki EMA'daki ilgili raporları ve protokolleri inceledikten sonra, belgelerin ticari olarak gizli bilgiler içermediği sonucuna vardı.14

Ombudsman, üstün bir kamu yararı oluşturduğumuzu belirtti, ancak bu sorunun yalnızca ifşanın ticari çıkarları baltalaması durumunda yanıtlanması gerektiğini kaydetti. EMA'dan, öncelikli bir kamu yararı olmadığı yönündeki tutumunu gerekçelendirmesini istedi, ancak Lönngren, böyle bir ilginin varlığına dair kanıt sunmadığımızı söyleyerek yanıt vermekten kaçındı. Kesinlikle vardı ve ayrıca, tartışma alakasızdı. Suç günü mazeretini soran zanlı, başkasının mazeretini istemekle işin kolayına kaçmaz.14

Ombudsman, EMA'nın düzenlemesinden sonra belgelerin idari yükü ve yararsızlığı hakkında, talep edilen belgelerin hastaları isimleriyle değil, kimlikleri ve test merkezi numaralarıyla tanımladığını kaydetti ve tek kişisel verinin bu belgeler olduğu sonucuna vardı. çalışma yazarlarını ve baş araştırmacıları belirlemek ve bu bilgileri yeniden düzenlemek hızlı ve kolay olacaktır (belgeleri aldığımızda hiçbir şey düzeltilmedi).

EMA bizim ve ombudsmanın argümanlarına – en utanmaz ve kibirli bir şekilde – tamamen direnmeye devam ettiğinden, talebimizden 3 yıl sonra son kartını oynadı: Bir basın açıklamasında EMA'yı kötü yönetimle suçladı.

Bu, ajansın duruşunu tamamen tersine çevirmesine neden oldu. Şimdi, her zaman ifşa etmekten yana olduğu izlenimini verdi, ombudsmanın gerekçesi ile mutabık kaldı ve aynı ilkelerin gelecekteki erişim talepleri için de uygulanacağını kaydetti. İlaç şirketleri böyle çalışır. Açıklığa karşı şiddetle savaşırlar, ancak kaçış olmadığında, her zaman onun lehindeymiş gibi davranırlar. Başlangıçta kendi fikirleri olduğu izlenimini verdikleri için genellikle bir adım daha ileri giderler.

Aynı anda hem ilaç şirketlerinin kârını hem de hastaların hayatını ve refahını korumak elbette mümkün değil. Birinin seçim yapması gerekiyor ve bizim vakamız, EMA'nın ilaç endüstrisinin yanında yer aldığını ve kârını hastaların üzerine koyduğunu hiçbir şüpheye yer bırakmayacak şekilde gösteriyor. Üstelik konumu tutarlı bile değildi ki bunu mektuplarımızda da belirtmiştik. Pediatrik araştırmalara ilişkin verilere erişim sağlarken (AB mevzuatı nedeniyle yapmak zorunda olduğu) yetişkin hastalarla ilgili araştırma verilerine erişimi engelledi.

EMA'nın ilaç endüstrisinin, araştırmacıların sonuçları kamuya açık hale getirmekle yükümlü olduğunu belirten Helsinki Bildirgesi'ni ihlal etmekten kurtulmasına yardım etmesinin, mektuplarımızda da belirttiğimiz gibi, ağırlaştırıcı bir gerçek olduğunu hissettim.

EMA'nın bu evrensel insan haklarını ihlal ederek, hastaların bir amaç için bir araç olarak kullanılması ve aynı zamanda yetersiz tedavi edilmesi nedeniyle ticari kazançlar için hastaların sömürülmesinde suç ortağı olduğunu da kaydettik. ikisi de kabul edilemez.

Ayrıca, bildirgenin 'İnsan denekleri içeren tıbbi araştırmalar … bilimsel literatürün tam bilgisine dayanmalıdır' ifadesine dikkat çektik ve bilgi tabanının eksik olması durumunda hastaların acı çekebileceğini ve tam olarak bilgilendirilmiş onam veremeyeceğini savunduk.17 Bu nedenle. EMA, gizli kalarak, gelecekte etik olmayan araştırmalara da razı oldu. Hepsinden kötüsü, doktorlar ve hastaların kanıtlara erişimleri reddedildiği için faydalar, zararlar ve maliyetler arasında en iyi dengeyi sağlayan tedavileri seçememesi talihsiz duruma katkıda bulunması EMA'yı rahatsız etmedi. Halkın yayınlanmamış bilgilere erişimi olsaydı, her yıl on binlerce gereksiz ölümün önlenebileceği de rahatsız etmedi.17,18,19,20,21,22,23,24

Vakamız halk sağlığı için büyük bir atılımdı. Kasım 2010'da EMA, dava raporları ve protokoller de dahil olmak üzere, kamunun belgelere erişimini genişleteceğini açıkladı.25 Ancak, Avrupa Birliği'nin dayandığı temel ilkeler göz önüne alındığında, oraya ulaşmak bu kadar zor olmamalıydı:26

Her Birlik vatandaşı ve bir Üye Devlette ikamet eden veya kayıtlı ofisi bulunan herhangi bir gerçek veya tüzel kişi, bu Yönetmelikte tanımlanan ilke, koşul ve sınırlara tabi olarak kurumların belgelerine erişim hakkına sahiptir.

Açıklık, vatandaşların karar alma sürecine daha yakından katılmasını sağlar ve yönetimin daha fazla meşruiyete sahip olmasını ve demokratik bir sistemde vatandaşa karşı daha etkili ve hesap verebilir olmasını garanti eder. Açıklık, AB Antlaşması'nın 6. Maddesinde ve Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı'nda belirtildiği gibi demokrasi ve temel haklara saygı ilkelerinin güçlendirilmesine katkıda bulunur.

Lönngren, doktora öğrencimin planladığımız işi yapamayacağından emin oldu. Sektörün ticari çıkarlarını koruma çabalarının ardından yine utanmaz bir şekilde EMA'dan ayrıldı. EMA tarafından Lönngren'e 2 yıl boyunca ilaç şirketlerine ürünle ilgili tavsiyeler vermemesi veya sektörde yönetici, yönetici veya danışman pozisyonları almaması gerektiği söylenmesine rağmen, yeni bir şirket olan Pharma Executive Consulting Ltd'nin direktörü oldu. , Kasım 2010'da hala EMA tarafından istihdam edilirken!27

Bir yıl sonra, EMA kendi merkezinde tarih yazan bir çalıştay düzenledi.28 Yeni başkanı Guido Rasi, 'Burada klinik araştırma verilerini yayınlayıp yayınlamayacağımıza karar vermek için burada değiliz, sadece nasıl' diyerek başladı. Sektör temsilcileri şaşkına döndü. Her zamanki gizlilik argümanları tartışmalar sırasında parçalara ayrıldı ve Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisinin başkanı Kent Woods, EMA'nın yeni açıklığına gerçekten ihtiyaç olmadığını iddia etmeye çalıştığında geçmişten gelen bir şey gibi görünüyordu. ve şeffaflık. Güçlü ilaç endüstrisinin bir halk savaşını bu öğleden sonra olduğu kadar tamamen kaybettiğini daha önce hiç görmemiştim. EMA'nın sitesinde iki bölüm halinde toplam 3.5 saat süren bir video var ama gerçekten görülmeye değer.28

Bizden önce bir vaka daha olmuştu. Akne ilacı izotretinoin (Roche'dan Roaccutane) kullanırken intihar eden bir çocuğun babası Liam Grant, pazarlama onayından önce şirketin hangi zararları yetkililere bildirdiğini bulmaya çalışmıştı. EMA, 2010'da rapor edilen zararlara erişim izni verdi. 2002'de Danimarkalı gazeteciler, Danimarka tıp kurumundan, Periyodik Güvenlik Güncelleme Raporları (PSUR) olarak adlandırılan Roaccutane ile ilgili bildirilen advers olaylara da erişmeye çalıştılar. Ajans erişim vermeye istekliydi, ancak Roche, bunun Roche için önemli kayıplar için önemli bir risk oluşturacağını öne sürerek bunu engelledi. Roche, ifşa şirketin ticari çıkarlarına zarar verirse Danimarka devletini dava etmekle bile tehdit etti!29, 30 Bir ilacı öldürebileceğini öğrendikten sonra daha az hasta alacak diye bir eyalete dava mı açıyorsunuz? Sağlık hizmeti ne kadar saçma olabilir? Gangsterler böyle işler: 'Eroin satışlarımıza zarar verecek bir şey yaparsanız peşinizden geliriz.' Roche, servetini yasadışı eroin ve morfin satışlarından elde edilen büyük kârlar üzerine kurduğu için karşılaştırma uygundur (bkz. Bölüm 3). Roche'un hastalar veya yakınları tarafından bildirilen zararları şirketin özel mülkü olarak görmesi, özellikle ilacın şiddetli depresyon ve intiharla ilişkilendirildiği bu durumda, hastalara ve insan yaşamlarına karşı o kadar büyük bir saygısızlığı gösteriyor ki, ağzım açık kaldı. . Roche servetini yasadışı eroin ve morfin satışından elde edilen büyük kârlar üzerine inşa etti (bkz. Bölüm 3). Roche'un hastalar veya yakınları tarafından bildirilen zararları şirketin özel mülkü olarak görmesi, özellikle ilacın şiddetli depresyon ve intiharla ilişkilendirildiği bu durumda, hastalara ve insan yaşamlarına karşı o kadar büyük bir saygısızlığı gösteriyor ki, ağzım açık kaldı. . Roche servetini yasadışı eroin ve morfin satışından elde edilen büyük kârlar üzerine inşa etti (bkz. Bölüm 3). Roche'un hastalar veya yakınları tarafından bildirilen zararları şirketin özel mülkü olarak görmesi, özellikle ilacın şiddetli depresyon ve intiharla ilişkilendirildiği bu durumda, hastalara ve insan yaşamlarına karşı o kadar büyük bir saygısızlığı gösteriyor ki, ağzım açık kaldı. .

Diğer ilaç kurumlarındaki verilere erişim

2010'da İsveç ilaç ajansında baş istatistikçi Hans Melander ile temasa geçtik ve ajansa sunulan üç SSRI (sitalopram, essitalopram ve venlafaksin) için plasebo kontrollü denemelere ve protokollere erişim istedik.

İstediğimiz her şeyi alabilirdik ama bir sorun vardı. Raporlar, İsveç'te 70 metre yükseklikteki bir dağ mağarasında dosyalanmıştı. Tüm bunları geri alıp Uppsala'daki acenteye geri götürmek yaklaşık 50.000 €'ya mal olacak, ancak acente cömertçe bu maliyeti karşılamayı teklif etti. Daha sonra materyalle ajansta çalışabilir veya sayfa başına 0,13 € karşılığında tamamını kopyalayabilir veya ücretsiz olarak kendimiz kopyalayabilir ve Danimarka'ya götürebiliriz. 70 metrelik bağlayıcının yaklaşık 500.000 sayfa veya malzemenin kopyalanması için yaklaşık 70.000 € olduğunu tahmin ettim. Tüm bunlarla çalışmak için, tabloları da işleyebilen ve aranabilir metne dönüştürebilen özel bir yazılım kullanarak taramamız gerekiyordu.

Melander'a atları tutmasını ve biz duloksetinle ilgili pilot çalışmamız üzerinde çalışırken beklemesini söyledim. Bir yıldan fazla bir süredir, EMA'dan diğer SSRI'larla ilgili belgeler aldık ve hala geliyorlardı. Bu belgeler pdf dosyalarıydı ve aranabilir metne dönüştürdük, ancak öyle olsa bile, iki araştırmacımız daha fazlasını aldı. İhtiyacımız olan verileri çıkarmadan bir yıldan daha uzun bir süre önce.

Hollandalı düzenleyici de çok açık sözlüydü, ancak mahkeme kararına göre yapmak zorunda oldukları dosyaları bize göndermeden önce olumsuz etkileri düzelttiler, bu nedenle materyal çok kullanışlı değildi.

1993'te İngiliz Parlamentosu'na, ilaçların etkinliği ve güvenliği hakkında düzenleyici bilgilere daha fazla erişim sağlayacak bir yasa tasarısı sunuldu, ancak aynı yıl, ironik bir şekilde, hükümetteki özür dileyenlerin yardımıyla endüstri tarafından hemen reddedildi. hükümet, Açık Hükümet üzerine beyaz kitabını yayınladı.31 Fluoksetin hakkında veri almak için EMA'nın sahip olmadığı Birleşik Krallık düzenleyicisi ile iletişime geçmek, MI5 ile iletişime geçmek gibiydi. Aldığımız yanıt isimsizdi ve bize ajansın dosyaları yok ettiği söylendi! İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA), 'yasal, düzenleyici veya ticari bir ihtiyaç olmadıkça veya kalıcı tarihi ilgi olarak kabul edilmedikçe' dosyaları 15 yıl sonra imha eder. 32 Hâlâ piyasada bulunan ilaçlarla ilgili yayınlanmamış ilaç denemelerinin yasal veya tarihi bir menfaati yok mu? İroni bundan daha derin olabilir mi?

Ayrıca bürokratik engeller de vardı: 'Her bir belge ayrı bir taleple talep edilmelidir ve serbest bırakılmaya uygunluğu açısından incelenip değerlendirilecektir.' Talebimizi çok azla sınırladık, ajansın bize ellerinde olduğunu söylediği, ancak daha sonra 'kamu makamlarının kaynaklarının aşırı kullanımı oluşturduğuna karar verdikleri taleplere uymaları gerekmediği' söylendi. Bir FOI [Bilgi Özgürlüğü] talebini tamamlamak için geçen süre 24 çalışma saatini geçmemelidir, aksi takdirde aşırı kaynak kullanımı olarak kabul edilir. Talebiniz bu kategoriye giriyor…'.

Buna yılmadan, Avrupa Komisyonu ve Parlamento üyelerinin, MHRA'nın dosyalarını 15 yıl sonra imha ettiğini söylediğimde şok olduklarını yazdım. Birleşik Krallık, fluoksetin için AB Referans Üye Devleti olduğundan ve dosyalar yalnızca pazarlama yetkisi sahibi Eli Lilly'de olduğundan, şirketlerin yasa gereği saklamak zorunda olduklarından, ajansın Lilly'den dosyaları ajansa yeniden göndermesini istemesini önerdim. onlara. Son olarak, diğer uyuşturucu ajansları ile yaptığımız işbirliğine dayanarak, talep ettiğimiz şeyin 24 saatten yakın bir yere gelemeyeceğini not ettim ve MHRA'ya vatandaşların AB belgelerine erişimiyle ilgili temel ilkeleri ve Birleşik Krallık'ın içinde olduğunu hatırlattım. aslında AB üyesi bir ülke.

Yeni engeller ortaya çıktı: 'Talebinizle ilgili ön değerlendirmeme göre, Kanunda belirtilen 20 gün içinde yanıtlayamayacağım. İlk görüşüm, Kanun'un 43. maddesinin (ticari menfaatler) talep ettiğiniz bilgilerin en azından bir kısmına uygulanabileceğidir.'

Ah oğlum. Bu mesaj, kamu denetçisinin EMA'yı kötü yönetimle suçlayan ve korunacak hiçbir ticari çıkar olmadığını söyleyen basın açıklamasından bir yıl sonra geldi! Bir sonraki mektubunda MHRA, belgeleri bize vermeyi reddeden Lilly ile görüştüğünü, çünkü bu tür bir açıklamanın şirkete zarar vereceğini söyledi. Nasıl bilebilirlerdi?

Bir şeyin üstünü örttüler mi? Büyük olasılıkla yaptılar (bkz. Bölüm 17 ve 18).

Taktik değiştirdim ve MHRA'nın tutumunun imajı için ne anlama gelebileceğini düşünüp düşünmediğini sordum. Ve MHRA'nın politikalarını ve rutinlerini güncellemesi ve bunları EMA'daki son açıklıkla eşit hale getirmesi gerektiğini fark etmediğinden şikayet etti.

İşe yaradı. Üç ay sonra ve ilk talebimizden 7 ay sonra, MHRA bize belgeleri göndereceklerini bildirdi. Ancak MHRA hala büyük ilaç sektörünün kucak köpeğiydi:

'Lütfen, talep ettiğiniz bilgi hacminin çok büyük olduğunu ve size yayınlamayı planladığımız bilgilerden tam olarak haberdar olmalarını sağlamak için yeniden düzenlemenin ve ruhsat sahibiyle bağlantı kurmanın zaman aldığını unutmayın.'

İyi bir şey, Hollanda ajansından aldığımız dosyaların aksine, olumsuz etkilerin düzeltilmemiş olmasıydı. Yalnızca imzalar, isimler, adresler, araştırmacı özgeçmişleri, etik kurul bilgileri ve onam formları yeniden düzenlendi. Neden etikle ilgili ayrıntıları görmemize izin verilmedi? Lilly, bazı denemelerinin etik dışı olduğunu öğrenmemizden mi korkuyordu? Gerçekte birçok sonuç rafa kaldırılırken, onlara bilime katkıda bulundukları söylendiği için hastalara rutin olarak onam formlarının yalan söylediğini zaten biliyoruz.11 Ticari olarak gizli bilgi olmadığı için bu bilgiyi silmek mantıklı değil, ancak düzenleyici kararların ne kadar keyfi olduğunu göstermektedir.

FDA yakında değil.11 Veri taleplerinin çok spesifik olması gerekir, bu da neyin mevcut olduğunu bilmediğiniz zaman zordur. Web sitesinde bilgi bulmak için yapılan aramalar, açıkça adlandırılmamış, dizine eklenmemiş, başlık sayfası olmayan ve yalnızca aranamayan taranmış görüntüler olarak var olan yüzlerce belgeyi ortaya çıkarabilir. Belgeler, sayfa 19.11'e gelene kadar size neyle ilgili olduklarını söylemeyebilir. Bu, denediğimizde yaptığımız gibi birçok insanın vazgeçmesine neden oluyor. Ayrıca, veriler eksik veya keyfi olarak silindi, örneğin en az 27 selekoksib (Celebrex) denemesinden sadece 16'sı, Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası'na göre araştırmacılar tarafından talep edilen FDA raporlarına dahil edildi.33 Yine de FDA verilerine erişimi olan bağımsız araştırmacılar ilacın kardiyovasküler zararlarını doğruladı.34

Başka bir COX-2 inhibitörü olan valdecoxib (Bextra, Searle'den), 28 ardışık sayfa, bağımsız araştırmacılara gönderilmeden önce FDA tarafından 'ticari sırlar ve/veya ifşa edilemeyen gizli bilgiler' içerdiğinden silinmişti.33 Bu sayfalar bir FDA istatistiksel incelemesinden ve valdekoksib değerlendirmesinden geldiği için bu tamamen saçma. Bu tür raporlarda kesinlikle ifşa edilemeyen ticari sır veya gizli bilgi bulunmamaktadır.

Ölümcül zayıflama hapları

Zayıflama haplarının tarihi, uyuşturucu düzenleyicilerinin tarihten ders almaya istekli olmadığını doğrulayan korkunç bir tarihtir. Phentermine, 1959'da Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylandı ve hem kimyasal hem de etkileri bakımından amfetamine benzemesine rağmen hala piyasada. 1960'larda, amfetamin etkileri olan bir başka iştah kesici olan aminoksafen (Aminorex), Avrupa'da çok popülerdi,35 ama pulmoner hipertansiyona neden oluyor ve 7 yıl sonra yüzlerce hastanın korkunç koşullar altında ölmesinden sonra geri çekildi.

1973 yılında, yine bir başka amfetamin benzeri ilaç olan fenfluramin (Pondimin) ABD pazarına sunuldu. SSRI'ların da yaptığı nörotransmitter serotonini artırır (bkz. Bölüm 17). İlaç, pulmoner hipertansiyona ve insanları da öldüren kalp kapakçıklarının ciddi bir fibrozisine neden olduğu için 1997'de geri çekildi.

Pondimin piyasaya hiç çıkmamaya yakındı, ancak onaylamama mektubu yazan FDA bilim adamı başka bir işe alındı. Bu, FDA'da önde gelen bir FDA görevlisinin kongreyi yanlış yönlendirdiği sonucuna varan bir kongre soruşturmasına yol açtı. Bu memur, ilaç şirketleri için 'uzman tanık' olmak için FDA'dan ayrıldı. Tabii ki yaptı. İlaç düzenlemelerinde tarih kesinlikle tekerrür ediyor.

1990'larda, Avrupa'daki birçok bilimsel makale Pondimin'in zararlı etkilerini anlattı, ancak ilacın üreticisi Wyeth bu raporları FDA'ya göndermedi.35 Wyeth'in Pondimin'in tehlikelerine dikkat çekmemesinin bariz bir nedeni, şirketin, fenfluraminin (birbirinin ayna görüntüsü olan iki enantiyomerden oluşan) d-enantiyomeri olan benzer şekilde ölümcül bir ilaç olan deksfenfluramin (Redux) için onay almaya çalıştığını söyledi. Servier'de çalışırken ilaçla çalışan bir araştırmacı, fenfluramin ve deksfenfluraminin maymunlarda ve babunlarda beyin hasarına yol açtığına dair bulgularıyla özel olarak FDA'ya gitti, ancak hemen kovuldu ve hastaları koruyabilecek hiçbir şey olmadı.

İlaç düzenlemesinde her şey yolunda gidiyor ve deksfenfluramin Avrupa'da piyasaya çıktı. Bununla birlikte, Fransız araştırmacıların hem Pondimin hem de Redux'un pulmoner hipertansiyon riskini 10 kat artırdığını göstermesinden sonra, 1995 yılında kullanımı ciddi şekilde kısıtlandı. Bu bulgular FDA tarafından kibirli bir şekilde reddedildi ve endüstri kritik bir FDA yetkilisinden şikayet etti. Bununla birlikte, FDA danışma komitesi, güvenlik endişeleri nedeniyle ilacı reddetti. Wyeth şikayet etti ve sadece 2 ay sonra yeni bir toplantı yapıldı ki bu oldukça sıra dışı. Komite şimdi daha fazla Redux destekçisi içeriyordu ve ilaç, Kasım 1995'te altıya beş oyla az farkla onaylandı.36 Pulmoner hipertansiyonlu vakaların sayısı hızla arttığında, FDA doktorları Wyeth/Interneuron'u bir kara kutu uyarısı eklemeleri gerektiğine ikna etmeye çalıştı. etiket üzerinde. Yerine, Redux'un pulmoner hipertansiyondan daha nadir görülen saç dökülmesine neden olabileceğine dair bir uyarıyı nezaketle eklediler!35 Hastalara yönelik bu inanılmaz suçların öyküsü öyle devam etti. Redux'un onaylanmasından dört ay sonra, lanet olası Fransız sonuçları New England Journal of Medicine'de yayınlandı, ancak ilacı öven ve pulmoner hipertansiyon riskinin küçük olduğunu ve ilacın yararlarından daha ağır bastığını söyleyen bir başyazıyla birlikte. Başyazıda, iki yazarına endüstri tarafından ödeme yapıldığına dair hiçbir iz yoktu ve bu durum Wall Street Journal tarafından ortaya çıktığında derginin editörlerini çileden çıkardı. Fayda, şirket tarafından belirtildiği gibi, örneğin 100 kg'dan 97 kg'a yalnızca %3'lük bir ağırlık kaybıydı. Bununla birlikte, birçok hasta denemeleri bırakıyor ve bunun için geleneksel istatistiksel ayarlama hatalı. Firmalar en son kaydedilen ağırlığı kullanır ve denemenin sonuna kadar ileri taşır. Bununla birlikte, insanların başlangıçta verdikleri kiloların çoğu daha sonra geri gelir ve daha da önemlisi, insanlar bir ilaca tahammül edemezlerse, ondan fayda sağlayamazlar. Bu nedenle, başlangıçtaki ağırlığı ileriye taşımak daha mantıklı olacaktır. Rimonabant ile ilgili çalışmalarımızdan birinde, ileriye taşınan son gözlem, plaseboya göre 6,4 kg kilo kaybı gösterirken, ileriye taşınan başlangıç değeri yalnızca 1,5 kg'lık bir fayda gösterdi.37

Hastalar aldıkları zayıflama hapları nedeniyle ölmeye devam ederken, akademik bir araştırmacı olan Mike Weintraub, TV programlarında ve başka yerlerde amfetamin benzeri iki ürün, fenfluramin (Pondimin) ve eski ilaç fenterminin kombinasyonu ile tedaviyi lanse etti. bu etiket dışı kullanım FDA tarafından onaylanmamıştı. Kombinasyon hapı Fen-Phen olarak adlandırıldı. Bir makale hafıza kaybıyla ilgili sorunları işaretlese de son derece popüler oldu. 1996'da toplam reçete sayısı 18 milyonu aştı.38 Bununla birlikte, 1997 yazında, Fen-Phen kullanırken kapak hastalığı gelişen 24 kadından oluşan bir seri, New England Journal of Medicine38'de bir başyazı ile birlikte yayınlandı. editör tarafından bu sefer uyuşturucuların tehlikeli olduğuna dair hiçbir şüphe bırakmadı. O kağıttan yola çıkarak,

Ama Wyeth pes etmedi. Eleştirel doktorları 'etkisizleştirmek' için planları vardı ve şüphe endüstrisi vitese geçti: doktorlar arasında kiralık silahlar isimlerini hatalı sonuçlara verdi ve uzman dergiler sayfalarını kirli işlere verdi, her şeyden önce Journal of the American College of Cardiology, Kardiyologlar en çok ilgilenen doktorlar olmalıydı, çünkü hastalar uzmanlık alanlarındaki hastalıklardan öldü. Böyle bir kardiyolog olan Neil Weissman, 1999'da bu dergide ve diğer dergilerde de benzer makaleler yayınlayarak hiçbir sorun olmadığını öne sürdü; çalışmaları için Wyeth'ten toplamda yaklaşık 18 milyon dolar aldı. Wyeth/Interneuron'dan para alan Amerikan Obezite Derneği başkanı Richard Atkinson, ilaçları şiddetle savundu ve New England Journal of Medicine'deki çalışmanın yetersiz olduğunu yayınladı. Amerikan Kardiyoloji Koleji, hastalar hapları almayı bıraktıktan sonra kalp problemlerinin ortadan kalktığını bildiren bir basın açıklaması yayınladı. Bu apaçık bir yalandı.

İşe alınan benler meslektaşlarından kapak hastalığını gösteren tıbbi verileri Wyeth tarafından gönderildiklerini açıklamadan sordular, hatta bir vakada FDA için çalıştıklarını bile belirttiler. Şirket ayrıca ilaçları tekrar piyasaya sürmek umuduyla zararları önemsizleştiren kampanyalar da başlattı. Ünlü bir obezite uzmanı olan George Blackburn, pek çok moral konuşması yaptı, ancak Boston mahkemesine yeminli bir yeminli beyanda bulundu, görüşme yapmadığına ve şirketlerden para almadığına dair. Yalanlarıyla ve nerede olduğuyla yüzleştiğinde hiçbir şey hatırlamıyordu.

Wyeth, bağımsız araştırmacılar zararları öğrenmeden yıllar önce halkı uyarabilirdi. Pondimin'i pazarlayan bir diğer büyük şirket olan American Home Products da benzer şekilde kötü davrandı. Hastalara hala Pondimin reçete edilirken, kurum içinde gömülü 160 pulmoner hipertansiyon vakası vardı. Nisan 1996'dan başlayarak, American Home Products, Pondimin Aylık Ölüm Listesi adı verilen dahili bir aylık notu bile dağıttı. Şirket, mahkeme tarafından bunun yapılmaması yönünde bir karar alındıktan sonra binlerce belge ve e-postayı imha ederek adaleti engelledi. American Home Products, yanlış bir şey yaptığını reddetti, uyuşturucularının tehlikeli olabileceğini daha önce bildiğini reddetti ve 'Pondimin'i asla terfi ettirmedik bile' dedi.

Bu pembe dizide eksik olan tek şey, ölü hastaların var olduğunu inkar etmektir. Belki de şirket bile yoktu, sadece sosyal yapılandırmacılık doğrultusunda hayal gücümüzün bir ürünüydü?

Davacıların avukatları Wyeth'in arşivlerine eriştiklerinde, aranabilir hale gelmeleri için bilgisayarlara kopyalanmış üç milyona yakın sayfaya sahiptiler. Bu inanılmaz bir başarıydı. Bu kadar çok sayfa istiflersek, yığının yüksekliği yaklaşık 300 metre olur! Avukatlar, 101 pulmoner hipertansiyon raporu ve Wyeth'in başka bir şey olarak işaretlediği 50'den fazla kapak hastalığı vakası buldular. FDA ilk toplantısında Redux'u onaylamayı reddettikten sonra, Wyeth FDA'daki farklı bir büroya bir belge gönderdi, burada 52 pulmoner hipertansiyon vakası 40 sayfalık bir belgede küçük bir grafikte iyi gizlenmişti. Bu Wyeth'in 'açıklama' deme cesareti vardı.

Wyeth'in merkezindeki bir FDA araştırması, Wyeth'in güvenlik görevlisinin şirketin Mayo Clinic'ten Fen-Phen hakkında aldığı ilk 13 kapak hastalığı raporunu yazdığını ve diğer ilaçlar ve daha az ciddi yan etkiler için aynı günlük numaralarını kullandığını ortaya çıkardı.35 Ancak FDA, bir ceza soruşturması yerine Wyeth'e, raporlama sisteminin tüm raporların doğruluğunu garanti etmediğini yazdı. Bunu yumuşak bir şekilde söylemek gerekirse, ancak Wyeth'in avukatları protesto etti ve ikinci bir FDA mektubu, ilk mektup için özür diledi ve Wyeth'i eylemini temizlemeye kibarca çağırdı. Polisin bir katile böyle hitap etmesi gerekiyorsa nasıl bir toplumumuz olacağını merak ediyorum: 'Sevgili küçük şey, bir daha yapmazsan çok mutlu oluruz.

Başka ifşaatlar da vardı. Bir FDA yetkilisi, doktorları nörotoksisite konusunda uyarmadıkları takdirde FDA'nın yapacağı konusunda Wyeth'i tehdit ettiğinde, Wyeth FDA'da en tepeye çıktı ve hiçbir uyarı mektubu gönderilmedi. Görünüşe göre FDA'nın zirvesi, ilaç şirketlerine fayda sağlayan hemen hemen her şeyi yapabilir. 1994'te FDA bir toplantıda Pondimin'in yaklaşık 50 pulmonal hipertansiyon vakası anlatması için bir kara kutu uyarısının gerekli olduğuna karar verdi, ancak tutanaklara bir ek, hiçbir açıklama yapılmadan hiçbir şey yapılmayacağını söyledi. Bir FDA bilim adamı 1999'da şirketlerin FDA'ya kapak hastalığı hakkında tam olarak hangi bilgileri ve ne zaman verdiklerini gösteren bir rapor yayınladı, ancak FDA avukatları FDA'nın bir çekmeceye kilitleyerek suçlanmayacağından emin oldular.

Olumsuz olaylarla ilgili raporlara gelince, FDA, bir olayın ciddi olup olmadığına ve ilk olarak ne söyleneceğine karar vermeyi şirketlere bırakmıştı, bu da rapor edilen birçok valf sorunu vakasının ciddi şekilde yetersiz çalışan FDA güvenlik bölümü tarafından gözden kaçırılmasına neden oldu. çünkü ilk sayfada bahsedilmedi. Mahkeme işlemleri sırasında, 52 sol kapak hastalığı vakası (sağ kapakları etkilediği için pulmoner hipertansiyondan kaynaklanamayan) tartışıldı ve bunların hiçbiri kapak hastalığı olarak kodlanmadı. Şirket ayrıca başlangıçta hayvan çalışmaları konusunda FDA'yı aldatmıştı. Sıçanların kalp kapakçıkları çarpıcı bir şekilde kalınlaşmış ve sertleşmişti, ancak bu, gerçek şeyin kamuflajı olan oldukça masum "fokal fibroz" terimi altında saklanmıştı. Şirketin FDA'ya söylediği sadece iyi haberdi: fareler kanser geliştirmedi. Başlangıçta Pondimin'i onaylamış olan, ancak şimdi ilaç şirketlerine danışan FDA yetkilisi Marion Finkel, müşterisini iyi aydınlatmak için elinden geleni yaptı.

Pulmoner hipertansiyon korkunç bir hastalıktır ve semptomlar ilacı aldıktan bir hafta sonra başlayabilir. Çoğu kanserden daha az ortalama sağkalım ile tek tip ölümcüldür ve semptomlar boğulma veya boğulma gibi hissettirir. Kapak hastalığı da benzer şekilde yıkıcıdır. Toplu haksız fiil davaları sırasında, tahminen 45.000 ABD'li kadının iki hastalıktan birini veya her ikisini de geliştirdiğine inanılıyordu35 ve aynı büyüklükte bir ölüm oranı bekleniyordu.

Bu ilaçların yerini 2001 yılında sibutramin almıştır, bu sadece beyinde serotonini değil aynı zamanda norepinefrin ve dopamini de arttırır. Kardiyovasküler zararlar nedeniyle 2010 yılında piyasadan kaldırılması sürpriz olmadı. 2007'de, Danimarka uyuşturucu ajansında bu ilaçla ilgili yayınlanmamış denemelere erişim talebinde bulunduk ve bu da bir yıl sonra verildi, ancak şirketin avukatı Abbott, Danimarka Bakanlığı'na şikayette bulunarak izni bir yıl daha engelledi. Sağlık. Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasamızı kullanarak, kiralık bir silah olan kardiyolog Christian Torp-Pedersen'ın Abbott'tan Bakanlığa yazdığı mektubu imzaladığını ve bu mektubun kuşkusuz ona daha fazla güvenilirlik kazandırdığını öğrendik. Kardiyologun, şirketin sağlığından çok hastaları ve sibutraminin kardiyovasküler zararları hakkında endişelenmesi gerektiğini düşündük.

Geçmişleri göz önüne alındığında neden bu tür ilaçlar hala onaylanıyor? Ve neden yapısal olarak fenfluramin ile ilişkili ve benzer zararları olan benfluorex (Mediator from Servier), Pondimin'in 1997'de ortadan kaybolduğu 2009 yılına kadar Avrupa pazarından çekilmedi? Güneşin altında yeni bir şey yok. Uzman danışmanlar arasında çıkar çatışmaları ve ayrıca ilaç endüstrisi ile 'kurumsallaştırılmış işbirliği' vardı - çok abartılan ve övülen kamu-özel ortaklığı.39,40 Düzenleyici ile endüstri arasındaki sağlıksız bağlar da ortaya çıkarıldı ve Servier'in, bir Fransız şirketi olan, çok fazla siyasi nüfuz elde etmişti. Fransız uyuşturucu dairesi başkanı skandal nedeniyle istifa etti.

Zayıflama hapları hastalar tarafından sevilmeyen zayıf ilaçlardır. İlaç denemelerinde, doktorların hastaları ilaca bağlı tutmak için mali teşvikleri vardır, ancak gerçek hayatta durum çok farklıdır. Bir çalışma, sadece 1 yıl sonra hastaların %10'undan daha azının ilaçlarını (sibutramin veya orlistat, yağ emilimini azaltan bir ilaç) kullanmaya devam ettiğini ve 2 yıl sonra bu oranın %2'den az olduğunu gösterdi.41

Son kararlar, uyuşturucu ajanslarının tarihten ders almayı reddettiğinin altını çiziyor. FDA personeli 2012'de FDA'nın iki yeni zayıflama hapı olan Belviq'i neden onayladığını açıkladı.

(lorcaserin, Arena Pharmaceuticals) ve Qsymia (fentermin + topiramat, Vivus).42 Lorcaserin serotonini artırır, sıçanlarda çoklu tümör ve valvülopati insidansını artırır ve hastalarda valvülopatiyi %16 artırır. Topimarate, hamilelik sırasında alınırsa orofasiyal yarık riskini artırabilir; bu, FDA'nın işe yaramayacağını bildiğimiz sahte bir düzeltmeyle çözdüğü bir sorundur: kadınlara kendilerini hamilelikten korumalarını söyleyin. Her iki ilaç da psikiyatrik rahatsızlıklar ve diğer önemli yan etkiler yaratabilir ve FDA, bu tür talepleri uygulamasa ve uygulayamasa da, ilaçlar için uzun vadeli kardiyovasküler güvenliğin titiz bir değerlendirmesini gerektirdi, başka bir sahte düzeltme. Yeni zayıflama hapı skandallarını mutlaka göreceğiz.

Obezite uzmanları, uyuşturucuların neden olduğu artan ölüm riskinin, büyük bir popülasyonda küçük bir kilo kaybının bile kaybedilmekten daha fazla hayat kurtardığı gerçeğiyle dengelendiğini söyleyerek zayıflama haplarını baştan beri savundular. Bu zayıf bir argüman. Birincisi, bunun doğru olduğu gösterilmedi. İkincisi, bu doğru olsa bile, korkunç bir acı altında bir uyuşturucu tarafından yavaşça öldürülmek ile nüfus düzeyinde bir fayda arasında büyük bir fark vardır. Sağlıksız yaşam tarzlarımız varsa daha erken ölebileceğimiz hayatın bir gerçeği. Bunu hepimiz biliyoruz. Obeziteden ölen insan sayısını azaltmak istiyorsak, öncelikle gıda endüstrisini ele almalıyız. İnsanlara uyuşturucu vermek çok tehlikeli olan sahte bir çözümdür. 5743 fenfluramin kullanıcısı üzerinde yapılan 2008 tarihli bir araştırma, hafif aort yetersizliği veya orta derecede mitral yetersizliğin veya daha kötüsünün prevalansının kadınlarda %20 ve erkeklerde %12 olduğunu göstermiştir; aylarca kullanımla risk belirgin şekilde arttı; ve ilaca bağlı valvülopatili 200 hastadan birinde kapak cerrahisi yapıldı.43 Yine de FDA şimdi benzer bir ilacı onayladı.

Referanslar için tıklayınız

12 - NEURONTIN, HER ŞEY IÇIN BIR EPILEPSI ILACI

2004'teki birkaç olay, hâlâ ilaç endüstrisinin saygın iş anlamına geldiğine inananlar için bir uyanış çağrısıydı. Skandallar patlak vermeden önce en büyük ABD şirketlerinden ikisinin itibarı oldukça farklıydı: Pfizer en kötülerden biri olarak kabul edilirken Merck (bkz. Bölüm 13) en etik ilaç şirketlerinden biri olarak biliniyordu. 2004'ten sonra aradaki farkı anlamak zordu. 2004'te GlaxoSmithKline'da da ısı açıldı (bkz. Bölüm 16).

2004'te Pfizer, iki suçu kabul etmeyi ve onaylanmayan kullanımlar için epilepsi ilacı Neurontin'i (gabapentin) hileli bir şekilde tanıttığı suçlamalarını çözmek için 430 milyon dolar ödemeyi kabul etti.1 Bir şirket ihbarcısı 27 milyon dolar alacaktı. Sadece 2003 yılında gabapentin satışlarının 2700 milyon dolar olduğu ve satışların yaklaşık %90'ının etik dışı kullanım için olduğu düşünüldüğünde, ceza küçüktü,1,2,3 cezanın caydırıcı bir etkisi olması beklenmiyordu.

Daha sonra Pfizer tarafından satın alınan Warner-Lambert, doktorlara satış görevlilerinin hastaları gördükçe yanlarında oturmasına izin vermeleri ve Neurontin'i bipolar bozukluk, ağrı, migren, dikkat eksikliği bozukluğu, huzursuz bacak sendromu gibi çok çeşitli rahatsızlıklar için kullanmalarını önermeleri için para verdi. ve uyuşturucu ve alkol yoksunluğu,1,2 her ne kadar ilaç yalnızca tedaviye dirençli epilepsi için onaylanmış olsa da.2,4,5 Bir ilaç indeksi olan Drugdex, Neurontin için en az 48 etiket dışı kullanım listelemiştir ve Medicaid ödeme yapmak zorunda kalmıştır. bu kullanımlardan biri için reçete ediliyorsa ilaç için.4 Ayrıca, Drugdex'in sahibi olan şirket, gerçekten ensest bir girişim olan 'tıbbi eğitim' satıyor.

Doktorların muayenehanelerine satış elemanı yerleştirmenin yaygın uygulaması, sanki doktor bir tıp öğrencisini eğitmiş gibi, örtmeceli bir şekilde "eğitmenlik" olarak adlandırılır, ancak hastalara zarar verdiği için daha uygun bir terim "yırtıcılık" olur.5 Hastalar her zaman farkında değildir. satış görevlisinin tıp öğrencisi olmadığını, hatta olduklarında bile

meme kanseri için muayene edildi.6 Bir şirket yöneticisi bir satış görevlisine şunları söyledi:

'Akşam yemeği programları, CME programları, danışmanlıklar hepsi harika çalışıyor ama bire bir unutmayın. Olmamız gereken yer orası, onların elini tutup kulağına fısıldayarak, Neurontin ağrı için, Neurontin monoterapi için, Neurontin bipolar için, Neurontin her şey için… Bu güvenlik saçmalığını duymak istemiyorum.'7

Yasadışı terfilerin çoğu, doktorları eğitmesi gereken toplantılarda gerçekleşti. Bir doktor muhbir, bilimsel kanıtları çarpıtmak için eğitildiğini ifade etti5 ve bazı Neurontin toplantılarında, şirket sadece konuşmacılara değil, dinleyicilere de ödeme yaparak onları Hawaii, Florida veya 1996 Atlanta Olimpiyatları'na lüks gezilere davet etti. .1

Doktorları yozlaştırmak çok kolaydı. 26'sı mevcut veya gelecekteki bölüm başkanları, başkan yardımcıları ve akademik klinik programların veya bölümlerin yöneticileri dahil olmak üzere kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde potansiyel konuşmacı olarak tanımlanan 40 etkili düşünce liderinden en az 35'i şirket sponsorluğundaki etkinliklere katıldı ve 14 talep edildi veya 10.250$–158.250$'lık ücret veya hibe tahsis edildi.6 Bir doktor, Neurontin'i konferanslarda tanıtması için yaklaşık 308.000$ aldı.6

Konuşmacılar şirketin tanıtım stratejileri hakkında güncellendi6 ve Warner-Lambert yüksek hacimli reçete yazanları takip etti ve onları konuşmacı veya danışman olarak ya da çalışmalara hasta almak için ödüllendirdi. Doktorlara ayrıca Neurontin'in onaylanmayan koşullar için çalıştığını gösteren hayalet yazılmış makalelere isimlerini vermeleri için ödeme yapıldı,4,6 ve bir profesör epilepsi üzerine bir kitap yazmak için 300.000 doların üzerinde talepte bulundu ve aldı.5,8 Belirtilenler kesinlikle doğruydu. ABD mahkemesi işlemleriyle elde edilen dahili bir belgede: 'Tıp eğitimi bu pazarı yönlendiriyor!'7

Diğer dahili belgeler, şirketin kanıtları ne ölçüde çarpıtmaya istekli olduğunu göstermektedir.6,9 Yasa dışı pazarlamayla ilgili olarak, şirketin bir yayın stratejisi vardı:

'Sonuçlar, eğer olumluysa... yayınlanacak' ve 'Yayınlamayı mümkün olduğunca uzun süre erteleyerek 224 çalışmasının olası olumsuz yanlarını sınırlayabileceğimizi düşünüyorum.'

Manipülasyonlar ayrıca seçici istatistiksel analizleri, olumlu bir etki gösteren sonuçların seçici olarak raporlanmasını, hastaların analizlere uygun olmayan şekilde dışlanması veya dahil edilmesini, istenen sonuçların birden fazla yayınlanmasını, Pfizer sonuçlarının farklı alıntılarını ve olumsuz sonuçların olumlu görünmesi için döndürmeyi içeriyordu. . Önyargı, tasarım aşamasında zaten tanıtıldı, örneğin, öznel sonuçların körlemeden ve önyargılı raporlanmasına yol açan yüksek dozlar kullanıldı. Pfizer, olumsuz olaylar nedeniyle körlemenin kaldırılmasının çalışmanın geçerliliğinin bozulmasına neden olabileceğini bile kabul etti.

Kanıtların yozlaşmasının son katmanı, hayalet yazarlar tarafından gerçekleştirildi: '“Editoryal” kontrole sahip olmamız gerekirdi'; "Dr. Pervasız'a göstereceğimiz kağıdı bir araya getirmek için bir tıbbi kurum kullanıyoruz. Bunu kendisinin yazmasına izin vermiyoruz' (doktorun adı aslında Pervasızdı); ve 'Alison'ın yayın mesajlarını sizin küresel pazarlama çabalarınızla uyumlu hale getirdiğimizden emin olmak istediğini biliyoruz.' Bir tıp yazarı Pfizer'e şunu sordu: "Sesini grafiklerde göründüğünden daha iyi nasıl yapabiliriz?"10 ABD Cochrane Merkezi müdürü Kay Dickersin, tüm bunları ortaya çıkardı ve bu konuda hissettiklerini şöyle özetledi: "Biyomedikalin düpedüz aldatmacası. toplum, son derece etik dışı, bilime zararlı, kamu kaynaklarının israfı ve halk sağlığı için potansiyel olarak tehlikeli… İncelediğim tüm denemelerde olduğu gibi,

Pfizer, Cochrane araştırmacılarından gelen yayınlanmamış verilere9 erişimle ilgili talepleri nasıl ele alması gerektiğinden emin değildi ve önceki bir vaka Pfizer'in ikilemini açıklıyor. 6. Bölüm'de açıklandığı gibi, 1999'da karım ve ben JAMA'da şirketin mantar önleyici ilacı flukonazol için bir dizi denemeye hile karıştırdığını ve olayları sıralamak için ihtiyacımız olan verileri bize sağlamayı reddettiğimizi anlattığımızda, Pfizer kötü bir tanıtım yaptı. out.11 JAMA'nın editör yardımcısı şirketi yanıtlamaya teşvik ettikten sonra bile, Pfizer basit ve uygun soruları yanıtlamayı reddetti. Hikaye New York Times'ta birinci sayfa haberi yaptı. Kısa bir süre sonra, Cochrane Collaboration'ın kurucusu Iain Chalmers, Pfizer İngiltere'den bir yönetmen tarafından ziyaret edildiğini ve kendisine The Cochrane Library'de arama yapmanın ne kadar kolay olduğunu göstermek istediğini söyledi. 'Pfizer' yazdı,

Denemeler hakkında ek veya aydınlatıcı bilgi taleplerimize yanıt almakta beklenmedik zorluklarla karşılaştık… Araştırmacılardan veya flukonazol üreticisi Pfizer'den en önemli konularda herhangi bir bilgi alamadık: neden oral amfoterisin B kullanıldı? , neden bu ilacın sonuçlarının etkisiz bir ilacın sonuçlarıyla bir araya getirildiği… ve farklı deneme raporları arasında örtüşme olup olmadığı.

Makalemiz ve medyanın ilgisi, Pfizer'e düşünmesi gereken bir şey verdi; bu, 2 yıl sonra araştırmadan sorumlu başkan yardımcısının bir başka Cochrane talebine bir referans listesi sağlayarak yanıt vermesiyle ortaya çıktı ve bu tamamen yararsızdı. İç müzakereler ilginçti:9

'Yayınlanmamış verileri Pfizer dışındaki hiç kimseye göndermem ... Karar nihai olarak sizindir ... Risk, Cochrane incelemesinde Pfizer'in istenen bilgileri sağlamayı reddettiğini belirten bir açıklamanın olmasıdır! ki bu şirket için iyi görünmüyor.'

Üç yıl sonra, Cochrane grubu Pfizer'e talebini bir kez daha hatırlattı ama boşuna. Cochrane protokolü sonunda geri çekildi ve inceleme hiçbir zaman tamamlanmadı. Pfizer, başka bir Cochrane incelemesiyle ilgili olarak şunları söyledi: 'Kesinlikle herhangi bir dahili veri sağlamayacağız, bu konuda hepimiz hemfikiriz.'

Şirketin üst düzey yöneticilerinden bazıları tarafından onaylanan yasa dışı ve hileli promosyonun zarara yol açtığı tartışılmaz.2,6 Bir iç memorandum, şirket tarafından verilen akşam yemeklerine katılan doktorların Neurontin'in onaylanmayan kullanımlarını tartışmak için %70 oranında yazdıklarını gösterdi. ilaç için katılmayanlardan daha fazla reçete.2 Şirket, doktorlara onaylanmış olanlardan çok daha yüksek dozlarda Neurontin kullanmaları için baskı yapmakta ısrar etti, bu da daha fazla zarar için daha yüksek gelir anlamına geliyordu.

Kontrol grubu olmayan bir tohumlama denemesi olan STEPS çalışması, Neurontin dozunu ve pazar payını artırmak için pazarlama hedefine sahipti ve ortalama olarak her biri yalnızca dört hastayı tedavi eden 772 doktoru içeriyordu.13 Çok az veya hiç olmayan doktorlar Denemelerdeki deneyimler işe alındı ve veriler çok kirliydi, yayınlanan iki makalenin hakkında hiçbir şey söylemedi. İlaç satış görevlileri veri topladılar ve doktorlara muayenehanelerinde bulunurken hangi hastaların kayıt yaptıracaklarını önermekle doğrudan ilgilendiler. Hastalar çalışmanın gerçek pazarlama amacı hakkında bilgilendirilmediği ve doktorlar bunu bilmeden asıl çalışma denekleri olduğundan, katılımlarının satış üzerindeki etkisi yakından izlendiğinden, deneme son derece etik dışıydı.

Etiket dışı tanıtım, hastaları hiçbir fayda garantisi olmaksızın zararlara maruz bırakır. Bu suç faaliyeti arttı ve kurbanları öldü, kalp krizi ve felç geçirdi, kalıcı sinir hasarı geçirdi veya görme yetisini kaybetti.14 2010'da bir jüri, Pfizer'in federal Haraççılardan Etkilenen ve Yolsuzluk Örgütleri Yasası'nı (RICO) ve şirketi ihlal ettiğini tespit etti. 142 milyon dolar tazminat ödeyecekti.15 Jüri, Pfizer'i 10 yıllık bir süre içinde bir haraç komplosu içinde buldu. Pfizer, çalışmalarının Neurontin'in bazı etiket dışı kullanımları için bir plasebodan daha etkili olmadığını gösterdiğini doktorlara veya hastalara hiçbir zaman söylemedi.

Referanslar için tıklayınız

13 - MERCK, HASTALARIN ILK ÖLDÜĞÜ YER

30 Eylül 2004'te Merck, COX-2 inhibitörü olan anti-artrit ilacı Vioxx'i (rofecoxib) piyasadan geri çekti. Kanada'daydım ve bunu Fox News'da öğrendiğimde doğal uykuyu uyandırmak için televizyon kanallarında gezindim. Benim için ilacın kesilmesinden daha şaşırtıcı olan, ABD Artrit Vakfı başkanının yaklaşık 10 dakika boyunca, Vioxx'un artık mevcut olmamasının hastalar için ne kadar büyük bir kayıp olduğuna dair yakınmasıydı. Kimin konuştuğunu bilmeseydim, onun Merck CEO'su olduğunu tahmin ederdim. Her yerde şirket konuşuyor. Tam 10 dakika boyunca. Haberlere çıktığımda genellikle 30 saniyem olur.

Bu, hasta örgütlerinin büyük ilaç firmalarıyla ne ölçüde işbirliği yaptığı hakkında çok şey anlatıyor. Arthritis Foundation'ın web sitesine baktım ve açılış sayfasında Pfizer'in logosu vardı. Vakfın uyuşturucuyla ilgili yutturmacalarının aksine, bir mahkeme davasındaki jüri, Merck'in 'kötü niyetli, baskıcı ve ölçüsüz' bir davranış sergilediğini ve onu rofecoxib pazarlamasında dört adet dolandırıcılıktan suçlu bulduğunu belirtti.1

COX-2 inhibitörlerinin etki mekanizmaları aracılığıyla tromboz riskini artırması gerektiği en başından beri biliniyordu. 1996'da Merck bilim adamları kalp krizi riskini tartıştılar2 ve Merck'in sponsorluğundaki araştırmacılar Vioxx'in sağlıklı gönüllülerde prostasiklinin idrar metabolitlerini yaklaşık yarı yarıya azalttığını buldular, bu da Vioxx'in tromboza neden olduğunu gösteriyor. Ancak Merck, yazarları, yazdıklarını anlamsız bir cümleye dönüştürmeye ikna etti: 'Cox-2, prostasiklinin sistemik biyosentezinde rol oynayabilir.' Yine 1997'de bir Merck bilim adamı, eğer hastaların denemelerinde aspirin kullanmalarına izin vermezlerse (ki bu kalp krizi riskini azaltır), Vioxx'taki hastaların daha fazla kalp krizi geçirebileceğini ve bunun 'ilacı öldüreceğini' söyledi. 4 Merck, Vioxx'un ne kadar tehlikeli olduğunu kesinlikle gizledi.

Bölüm 10'da bahsedildiği gibi, FDA'nın da ilaçla ilgili ciddi endişeleri vardı. FDA, başvurudaki endişe verici kanıtlara rağmen4 Mayıs 1999'da rofekoksib'i pazarlama için onayladığında, ilacın kardiyovasküler riski artırdığına dair 'tam kesinlikten' yoksun olduğunu belirtti.4,7

Bunu olağanüstü buluyorum. Bir doktorun bir hastaya 'Bu ilacın seni öldürebileceğinden tam olarak emin değilim, o yüzden lütfen al' demesinin ne kadar saçma olacağını hayal edin. Danışma kurulunda hasta temsilcileri olsaydı muhtemelen başvuruyu reddeder ve Merck'ten ilacın tromboza neden olması gerektiği açık olduğundan ilacını daha dikkatli test etmesini isterlerdi. Ayrıca, piyasada birçok başka NSAID olduğu için ilaca ihtiyaç duyulmadı.

COX-2 inhibitörlerinin skandalı gerçekten anıtsaldır. İlaçlar, bu tür olaylar için düşük risk taşıyan hastalarda kardiyovasküler zararları aramayan küçük, kısa süreli denemelere dayanarak onaylandı, ancak gerçek dünyadaki artritli hastaların neredeyse yarısında birlikte kardiyovasküler hastalık mevcuttu.8,9 Merck yaptı. bununla birlikte, her ikisinin de rofekoksibin kardiyovasküler olayları arttırdığını gösteren 09010,11,12 ve VIGOR13 adlı iki deneme yapın.

090 denemesi 1999'da sona erdi, ancak 2006'ya kadar yayınlanmadı,12 Vioxx'in yayının satışlara zarar verememesi nedeniyle geri çekilmesinden 2 yıl sonra.

Akılda kalıcı VIGOR adlı diğer deneme, 2000 yılında New England Journal of Medicine'de yayınlandı.13 Vioxx ile naproksen karşılaştırdı. Bir yıl sonra, eczacı Jennifer Hrachovec, derginin editörü Jeffrey Drazen'in ortaya çıktığı bir radyo programını aradı ve makaleyi düzeltmesi için ona yalvardı, çünkü FDA'nın web sitesinde, dergi makalesindekinden daha fazla üç kalp krizi vardı, ancak Drazen yanıt verdi. kaçınarak.14 İki ay önce, Hrachovec dergiye bir mektup göndermişti, ancak resmi olarak, hasta güvenliği ile ilgili bilimsel suistimalden şüphelenildiğinde saygın dergilerin arkasına saklanamayacakları bir bahane olan 'yer darlığı' nedeniyle reddedildi.

Üç ekstra kalp krizi, deneme raporundan kasıtlı olarak çıkarılmamış olsaydı, VIGOR davası çok farklı görünebilirdi. Bunların dahil edilmesi, aynı zamanda, ihmal edilen kalp krizlerinin tümü düşük risk grubunda olduğu için, yalnızca halihazırda kalp krizi riski yüksek olan kişilerin Vioxx aldıktan sonra artan bir risk gösterdiği yönündeki makaledeki iddiayı da zayıflatabilirdi.14

Başka editoryal hatalar vardı. Editörler, trombozların uygun şekilde tanımlandığından ve tartışıldığından emin olmadı. Makalede iki tam gastrointestinal yan etki tablosu vardı, ancak tromboz tablosu yoktu; metinde sadece birkaç satırda ve sadece yüzde olarak bahsedildi, bu da gerçek olay sayısını hesaplamayı imkansız hale getirdi, çünkü hepsi dahil edilmedi! Yüzdelere dayanarak, Vioxx ve naproksen üzerinde sırasıyla 32'ye karşı 17 trombotik olay hesapladım, ancak aslında 15'e karşı 3 olay daha vardı.15 Hepsi bu kadar bile değildi. FDA inceleme uzmanı, Vioxx'ta başka bir şey olarak kodlanmış bir kalp krizinden bir ölüm ve bunun tersine, naproksen üzerinde çok fazla iki ölüm buldu.11 Böylece, olayların kodlanması Vioxx'u destekledi ve yayınlanan raporda Vioxx'ta naproksen'den çok daha fazla olay kayboldu. Bu bana dolandırıcılık gibi görünüyor.

Editörler Merck'e, Vioxx'un naproksenden daha fazla tromboza neden olmasının nedeninin, naproksenin Vioxx'un zararlı olmasından ziyade koruyucu olması olduğunu söylemesine izin verdiler. Bu yorum tamamen spekülatifti ve daha sonra çürütüldü ve hastalar için önemsizdi. Genel olarak Vioxx ile daha ciddi olaylar olduğu için, naproksenin daha iyi ilaç olduğuna şüphe yoktu.11

Editörler, gönderilen disk üzerindeki adli BT çalışmasının, makale dergiye gönderilmeden 2 gün önce üç miyokard enfarktüsü vakasının makaleden çıkarıldığını ortaya çıkardığını kaydetti.16 Ayrıca Merck'in daha erken bir son tarih seçtiğini de öğrendiler. Trombotik olaylar için araştırma sona ermeden kısa bir süre önce, hakkında bilgilendirilmedikleri ve aldatıcı olan gastrointestinal olaylar için kesme tarihinden daha kısa bir süre önce.15 Merck'i ve klinik araştırmacıları suçladılar, ancak açıkça ortaya çıkmasına izin vermedeki kendi rollerinden bahsetmeyi unuttular. baskıda görünecek kusurlu kağıt. 5 yıllık sessizlikten sonra, ilaç geri çekildiğinde ve dergi mahkeme davalarında suçlanma riskiyle karşı karşıya kaldığında, editörler nihayet bir 'endişe ifadesi' yayınlayarak tepki gösterdiler.16 Daha önce harekete geçmiş olsalardı,

2001'de FDA verilerini kullanan bağımsız araştırmacılar, VIGOR çalışmasında (8076 hasta),17 Vioxx'in ciddi kardiyovasküler olay riskini önemli ölçüde ikiye katladığını belgelediler ve 2004'te bağımsız araştırmacılar tarafından yapılan bir meta-analiz, Vioxx ile artmış kardiyovasküler hastalık arasında açık bir ilişki olduğunu gösterdi. miyokard enfarktüsü riski 2000'in sonunda zaten mevcuttu. Bu meta-analiz yayınlandığında, Fransız uyuşturucu ajansı bunun kendi yetersizliklerinin bir suçlaması olarak yorumlanabileceğini düşündü.18 Bu nedenle editöre kendilerini savunmak için bir mektup yazdılar. , ironik, beceriksizliklerini gösterdi. 2005'ten önce artan bir risk olduğuna dair bir kanıt olmadığını iddia ettiler ve Merck'in Vioxx'in naproksen'den daha fazla tromboza neden olmasının nedeninin, naproksenin Vioxx'in zararlı olmasından ziyade koruyucu olduğu şeklindeki yanlış açıklamasını öne sürdüler.

Bazen kişinin cehaletiyle susması daha iyidir. FDA dahil dünyanın geri kalanı 1999'dan beri Vioxx'un tromboza neden olabileceğini biliyordu.7,13,17

American Journal of Cardiology'nin web sitesi birçok ücretsiz CME programının reklamını yapmakta ve Circulation gibi dergiye ekler de yayınlamaktadır. Karşılaştığım ilk ek, Teşekkür altında 'Yayın ve tıbbi yazı yardımı Novo Nordisk Inc. tarafından sağlandı' diyen bir makaleydi. makale sekiz yazarı tarafından değil, bir hayalet tarafından yazılmıştır.

Dahili şirket belgeleri24, Merck'in 2003'te prestijli bir dergi olan Annals of Internal Medicine'de çok büyük bir tohumlama denemesi, 600 site ve 5557 hastayı içeren AVANTAJ denemesi yayınlamaktan kurtulduğunu gösterdi.25 Vioxx'u naproksen ile karşılaştırdı ve VIGOR denemesinde bilimsel suistimal söz konusuydu.26 Naproksen kullanan sadece bir hastayla karşılaştırıldığında, Vioxx'ta sekiz hasta kalp krizi veya ani kardiyak ölüm yaşadı, ancak yayında, Vioxx vakalarından üçü ortadan kaybolduğu için fark artık istatistiksel olarak anlamlı değildi. Örnek olarak, bir kadının kalp krizinden öldüğüne hükmeden Merck bilim adamlarından biri patronu tarafından reddedildi, böylece 'endişe uyandırmayalım'. Merck'in FDA'ya sunduğu raporda da ölüm nedeni artık bilinmiyor olarak adlandırıldı. Merck'in en iyi bilim adamı Edward Scolnick,

Deneme raporunun ilk yazarı, Merck'in çalışma tamamlandıktan sonra kendisine geldiğini ve düzenleme için yardım etmesini istediğini söyledi. Bir deneme raporunun ilk yazarı için oldukça olağandışı bir şekilde kendisine ödeme yapıldı ve rapor zaten Merck tarafından yazılmıştı; bir Merck çalışanına 'el yazması hazırlama konusunda yardım' için teşekkür edildi.25

Vioxx çalışmalarının bağımsız bir meta-analizinin, harici bir son nokta komitesi olanların Vioxx ile karşılaştırıcıya göre dört kat daha fazla kalp krizi bildirdiğini, buna karşın harici bir son nokta komitesi olmayan denemelerin Vioxx ile daha az kalp krizi rapor ettiğini bulduğu konusunda ilaç şirketlerine güvenemeyeceğimizi doğrulamaktadır. Vioxx.6 İlaç denemelerindeki veri ve güvenlik izleme kurullarının üyelerinin, Merck'in kendi politikasına göre bile bağımsız olmaları gerekmesine rağmen, VIGOR yönetim kurulu başkanına, VIGOR'dan 2 hafta önce Merck ile 2 yıllık bir danışmanlık sözleşmesi verildi. dava sona erdi ve Merck hisselerinin 70 000,3 $ değerindeki aile mülkiyetini ifşa etti VIGOR 2000 yılında yayınlanmadan önce, baş bilim adamı Edward Scolnick, Vioxx'un trombozlara neden olduğunu dahili olarak kabul etti.

Şirket içi belgeler, Merck'in makalelerinin çoğunda konuk ve hayalet yazarlar kullandığını göstermektedir.27 Tıbbi literatürün ne ölçüde hatalı olduğunu ve klinisyenleri yanlış yönlendirdiğini araştırmak için Vioxx'ta 397 özet çalıştık.28 Başından beri ilacın eski NSAID'lere kıyasla iki ucu keskin bir kılıç olacaktır, yani daha az gastrointestinal kanamaya ve daha fazla tromboza neden olur. Hastalar açısından her iki etki de önemlidir ve benzer şekilde araştırılmalı, vurgulanmalı ve raporlanmalıdır. Bununla birlikte, Vioxx'in geri çekilmesinden önce, trombotik etkiler hakkında yorum yapanlardan 3.4 kat daha fazla özet gastrointestinal kanama hakkında yorum yaparken, geri çekildikten sonra 1.8 kat daha fazla özet trombotik etkiler hakkında yorum yaptı. Böylece Vioxx'un zararları, ilaç bırakıldığında çok geç ortaya çıktı.

Merck ayrıca, hakemli bir tıp dergisi gibi görünen ancak bir pazarlama aracı olan Australasian Journal of Bone and Joint Medicine adlı sahte bir dergi yayınlayarak okuyucuları yanılttı.29 Makalelerinin çoğu, Vioxx, sponsorluğu açıklamadan.29

Merck gibi FDA da hastalara karşı olan görevinde fena halde başarısız oldu. İlacını alan milyonlarca insanda kalp krizinde beş kat artış FDA'nın gözünde bir halk sağlığı acil durumu değildi.7,30,31 Vioxx etiketinin hayat kurtaran revizyonlarının tamamlanması yaklaşık 2 yıl sürdü, "Biz" her iki taraf için de neyin kabul edilebilir olduğunu tam olarak çözmeye çalışıyordu.'7,30 Bu 2 yılda sevdiklerini kaybeden binlerce kederli eş, ilaç düzenlemesindeki bu tempoya ne diyecek merak ediyorum. Vioxx4 tarafından öldürülen on binlerce hastanın çoğu, parasetamol (asetaminofen) aynı etkiyi vereceğinden veya tedavi olmadan da iyi sonuç verebileceğinden, NSAID ile tedavi edilmemeliydi.

Şubat 2001'de FDA, naproksen ile karşılaştırıldığında rofekoksib ile miyokard enfarktüsünde beş kat artış nedeniyle Merck ile VIGOR çalışmasını tartıştı ve FDA, Merck'ten doktorları bu sonuçlardan haberdar etmesini istedi.4,32 günde, Merck 3000'den fazla kişiden oluşan satış gücüne şu talimatı verdi:

'FDA ARTRİT DANIŞMA KOMİTESİ ... VEYA VIGOR ÇALIŞMASININ SONUÇLARI HAKKINDA GÖRÜŞMELER BAŞLATMAYIN.'

Bir doktor VIGOR hakkında soru sorarsa, satış görevlisi çalışmanın gastrointestinal fayda sağladığını belirtmeli ve ardından 'Çalışmayı sizinle tartışamam' demelidir.

Merck ayrıca satış gücüne, rofekoksib'in diğer NSAID'lerde bulunanların kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümlerin sekizde biri ile ilişkili olduğunu belirten bir broşür de yayınladı.32 Broşür, kısa vadeli çalışmaların yanıltıcı bir analizini sunmuş ve aşağıdakilerden herhangi bir veri içermiyordu. büyük VIGOR çalışması. Kartın iki referansı, Merck'teki 'dosyadaki veriler' ve kısa bir araştırma özeti içeriyordu.33

Gerçeğin yozlaşması tamdı. Mayıs 2001'de Merck, 'Merck, Vioxx'in olumlu kardiyovasküler güvenliğini yeniden teyit ediyor' basın bildirisini yayınladı.4 İlaç satıcılarının, '[doktorların] Merck'i neden reçete etmesi gerektiğine dair sağlam kanıtlar sağlayan çalışmalar olan doktorlarla yalnızca onaylanmış sonuçları tartışmasına izin verildi. Ürün:% s'.

Merck'in ilaçları hakkında güvenlik sorularını gündeme getiren çalışmaların dağıtılması 'Şirket Politikasının açık bir ihlali' idi.32

Bir Merck sözcüsü Kenneth C Frazier, Senatör Henry A Waxman'ın tüm bu konulara ilişkin açık ve net açıklaması sunulduğunda yalan söyledi.32 'Temsilcilerimize Vioxx'un riskleri ve faydalarının dengeli bir tanımını sunmaları talimatı verildi' dedi ve verilerin randomize çalışmalardan (28 000'den fazla hastayı içeren) Vioxx ile artan bir risk göstermedi.34 Waxman, FDA'nın 2001'de bulduğu gibi, şirketin 28.000 hasta meta-analizine güvendiğini söylediğini söyledi. ciddi metodolojik sınırlamalara sahip olmak.35

Cleveland'dan Eric Topol, Vioxx'in geri çekilmesinden 3 hafta sonra sorunları yazdı ve iki Merck çalışanı yanıt olarak okuyucuları yanlış bilgilendirdi.36 Kardiyovasküler riskteki artışın 18 aylık tedaviden sonra başladığını iddia ettiler. Bu pazarlama hilesi, o zamanlar, daha iyi bilmesi gereken klinik farmakologlar tarafından bile yaygın olarak inanılıyordu. Onlara trombojenik bir ilacın ilk dozunu aldığınızda tromboz olabileceğini söyledim. Merck'in yanıltıcı iddiası kolorektal adenomlarda yapılan bir denemeden geldi ve New England Journal of Medicine'de özette – sürpriz, sürpriz – yaydılar.37 Merck doğru bir istatistiksel test kullanmamıştı ve daha fazla meydana gelen tüm olayları hariç tutmuştu. tedaviyi bıraktıktan 2 hafta sonra,

ancak bu hastalardan bazılarının 38 trombotik olaya sahip olması ve aslında bu olaylara sahip olması beklenebilir. Merck'in dergiden iddiasını geri çekmek zorunda kalması 15 ay sürdü.39 Topol, zararların erkenden görülebildiğini40 yazdı ve ayrıca VIGOR yayınında iki ölüm, dört kalp krizi ve Vioxx ile üç vuruşun eksik olduğunu gösterdi. FDA'nın eriştiği verilerle karşılaştırıldığında, bu tür olayların toplam sayısı, iki veri kümesindeki karşılaştırma ilacı naproksen için aynıydı. Görünüşe göre daha fazla sahtekarlık.

Alzheimer hastalığında yapılan deneyler de benzer şekilde ortaya çıkıyordu.41 Nisan 2001'deki Dahili Merck analizleri, Vioxx'in toplam ölüm oranını üç kat artırdığını gösterdi, ancak bu analizler 2 yıl sonrasına kadar FDA'ya sunulmadı ve kamuoyuna açıklanmadı. Merck, Vioxx'in ölümcül olduğunu öğrendikten sonra 2 yıl daha denemelerden birinde hastaları işe almaya devam etti. Ölümlere rağmen, yayınlanan iki makale Vioxx'un 'iyi tolere edildiğini' belirtti. Bu, bir ilacın "iyi tolere edildiğine" dair var olan en müstehcen yorum olsa gerek, ama ben kabul ediyorum ki ölü hastalar tolerans eksikliğinden şikayet edemezler. Merck'in yaptığı, hastalar ilacı bıraktıktan 2 hafta sonra meydana gelen tüm ölümleri, örneğin yan etkiler nedeniyle, atmaktı. Bu tür ölümlerin sonuçlara dahil edilmesi gerektiğini belirten Merck'in kendi protokolüne aykırıdır.42 Aslında, hastalar ilacı bıraktıktan bir yıl sonra tromboz riski artabilir. Merck sözcüleri, şirketin Vioxx'in ölümcül olduğunu ne zaman ve ne zaman bildiği konusunda FDA ve Kongre'ye yalan söyledi.

Her yerde yalanlar vardı. Vioxx'in geri çekilmesinden iki ay sonra, Merck'in İsveç'teki tıbbi direktörü İsveç Tıp Dergisi'nde 2005'ten itibaren adenomlar üzerinde yapılan denemelerin hiçbirinin plaseboya kıyasla Vioxx riskinin arttığını göstermediğini yazdı.43

Aynı yıl Merck, rofecoxib'i piyasadan çekti, CEO'su temel maaşına44 ek olarak 36 milyon doların üzerinde performansa dayalı ikramiyeler aldı44 ve hiçbir zaman suçlanmadı. Merck, 2012'de Vioxx'in tanıtımı ve pazarlanmasıyla ilgili olarak federal yasanın suç teşkil eden bir ihlalinden suçlu bulundu ve yaklaşık bir milyar dolar para cezası ve sivil tazminat ödeyecekti.45 2007'de şirket, 4,85 milyar dolar değerinde bir anlaşma açıkladı.46 O zamanlar şirket, yasal ücretlere 1,2 milyar dolardan fazla harcamıştı.47 Suçlar, Vioxx'in etiket dışı pazarlamasını ve ilacın kardiyovasküler güvenliği hakkında yanlış beyanları içeriyordu. Vioxx özetleri çalışmamızla ilgili olarak, rofecoxib'in önerildiği koşulları (artrit dışında) 852 özette kaydettik. Özetlerin neredeyse yarısı rofecoxib'in bırakılmasından sonra yayınlanmış olsa da, artık ilaca yönelik yeni endikasyonlar önermek için herhangi bir ilgi yoktu, rofecoxib'in bir etkisinin önerildiği koşulların sayısı ve çeşitliliği şaşırtıcıydı, en az 30.28 Sanki ilaç – Neurontin gibi – şizofreni, skleroz, sekiz farklı kanser ve adet öncesi akne gibi her şey için kullanılabilirdi (bkz. Tablo 13.1) ve biz sadece özetleri inceledik. Makalelerin ana metninde muhtemelen daha fazla koşuldan bahsediliyordu. şizofreni, skleroz, sekiz farklı kanser ve adet öncesi akne (bkz. Tablo 13.1) ve biz sadece özetleri inceledik. Makalelerin ana metninde muhtemelen daha fazla koşuldan bahsediliyordu. şizofreni, skleroz, sekiz farklı kanser ve adet öncesi akne (bkz. Tablo 13.1) ve biz sadece özetleri inceledik. Makalelerin ana metninde muhtemelen daha fazla koşuldan bahsediliyordu.

Tablo 13.1 852 özette rofecoxib etkisinden bahsedildiği koşullar

nörolojik bozukluklar

hemikranya sürekliliği

Şizofreni

Skleroz

Alzheimer demansı

Migren

adet öncesi migren

Ameliyat

TURP sonrası üretral darlıkların önlenmesi

Tonsillektomi için ön ilaç

Rahim kürtajı için ön ilaç

fıtık ameliyatları

CABG sonrası

Genel olarak kulak-burun-boğaz ameliyatı için ön ilaç

Küçük diş cerrahisi (örneğin azı dişlerinin alınması)

Küçük ortopedik cerrahi

Kanser

Glioblastoma multiforme tedavisi

Bilinen polipozda kolorektal neoplaziye karşı koruma

Malign melanom ve sarkomların tedavisi

prostat kanseri tedavisi

Kemik kanseri tedavisi

meme kanseri tedavisi

Akciğer kanseri tedavisi

Başka

ACS hastalarında enfarktüs sonrası aterosklerozun azaltılması

Doğuştan nefrojen diyabet insipidus

Adet sancısı

endometriozis

Bakteriyel olmayan prostatit

hemofilik artropati

adet öncesi sivilce

Artroplastide ektopik ossifikasyonun önlenmesi

Merck, tromboz nedeniyle Vioxx ile kaç hastayı öldürdü? Merck, kolorektal adenomlarla ilgili çalışmasında trombotik olayları değerlendirdi ve tedavi edilen her 100 hastada plaseboya kıyasla rofekoksib ile 1.5 miyokard enfarktüsü, ani kardiyak ölüm veya inme vakası görüldü.37 80 milyondan fazla hasta rofekoksib ile tedavi edildi,4 ve Bu tür olayların yaklaşık %10'u ölümcül olduğundan, kaba bir tahmin, rofecoxib'in yaklaşık 120.000 kişiyi öldürdüğüdür. Hastalar ortalama 2,4 yıl tedavi gördü ve klinik pratikteki birçok hasta daha kısa sürelerle tedavi edildiğinden, bu fazla bir tahmin olabilir. Bununla birlikte, diğer faktörler hafife alınmaya yol açma eğilimindedir: sadece hastalar ilacı bıraktıktan sonraki 2 hafta içinde meydana gelen olaylar kaydedildi ve hastalar ortalama olarak sadece 59 yaşındaydı, ve trombotik olaylar için düşük risk altındadır.37 Bu, Merck'in denemelerindeki genel bir sorundur. Merck yalnızca alışılmadık derecede düşük tromboz riski olan hastaları dahil etti, örneğin Tennessee'de klinik uygulamada rofekoksib ile tedavi edilen Medicare hastaları, denemelerdeki hastalardan sekiz kat daha yüksek bir miyokard enfarktüsüne yakalanma riskine sahipti.6 Bu nedenle Artritli hastaların genellikle yıllarca NSAID'lerle tedavi edildiğini de göz önünde bulundurarak, tromboz nedeniyle 120.000 ölüm tahminimin gerçekçi olduğuna inanıyorum. Ayrıca Vioxx, ülser komplikasyonları nedeniyle binlerce hastayı öldürdü. Tennessee'de klinik uygulamada rofekoksib ile tedavi edilen Medicare hastaları, denemelerdeki hastalardan sekiz kat daha yüksek bir miyokard enfarktüsüne yakalanma riskine sahipti.6 Bu nedenle, artritli hastaların genellikle yıllarca NSAID'ler, tromboz nedeniyle 120.000 ölüm tahminim gerçekçi. Ayrıca Vioxx, ülser komplikasyonları nedeniyle binlerce hastayı öldürdü. Tennessee'de klinik uygulamada rofekoksib ile tedavi edilen Medicare hastaları, denemelerdeki hastalardan sekiz kat daha yüksek bir miyokard enfarktüsüne yakalanma riskine sahipti.6 Bu nedenle, artritli hastaların genellikle yıllarca NSAID'ler, tromboz nedeniyle 120.000 ölüm tahminim gerçekçi. Ayrıca Vioxx, ülser komplikasyonları nedeniyle binlerce hastayı öldürdü.

2006'da Amerika Birleşik Devletleri'nde CNN'de çok derin bir sesle 'Merck, hastaların ilk geldiği yer' diye biten bir televizyon reklamı gördüm. 'Merck, hastaların ilk öldüğü yer' diye düşünmeden edemedim.

Referanslar için tıklayınız

14 - HILELI SELEKOKSIB DENEMESI VE DIĞER YALANLAR

Şirketlerin yargıç ve jüri rolünü oynamaları beklenemez ve gerçek bir dolandırıcılık riski vardır.

Prescrire International, CLASS çalışması hakkında1

Daha sonra Pfizer tarafından satın alınan Pharmacia, 2000 yılında JAMA'da celecoxib'in (Celebrex) CLASS denemesi2 adlı büyük bir deneme yayınladı ve bu sahteydi. Tüm çalışma yazarları, şirketin çalışanları veya ücretli danışmanlarıydı ve sekiz ABD tıp fakültesi yazarlara katkıda bulundu.3

Makaleye göre, selekoksib, iki karşılaştırıcı olan diklofenak ve ibuprofen'den daha az mide ülseri ile sonuçlandı ve iki klinik uzman JAMA'da olumlu bir başyazı yazdı.4 Editörlerden biri daha sonra öğrendiğinde öfkelendi - FDA üyeliği nedeniyle danışma komitesi – bunun tek bir deneme değil, tek bir deneme gibi görünecek şekilde bir araya getirilmiş iki deneme olduğunu ve denemelerin JAMA'da belirtildiği gibi 6 ay değil, 12 ve 15 ay sürdüğünü.

İki denemenin protokolleri, tasarım, sonuçlar, takip süresi ve analiz açısından yayınlanmış makaleden önemli ölçüde farklıydı ve protokole özgü analizler bağımsız araştırmacılar tarafından yapıldığında selekoksibin avantajı ortadan kalktı.5

Şirketteki insanlar ne yaptıklarını gayet iyi biliyorlardı. Bir e-postada, Pharmacia'daki bir tıp direktörü yardımcısı, çalışmanın 'veri masajı' olarak sunulma şeklini 'daha iyi görünmesinden başka bir neden olmaksızın' aşağıladı.6 Başka bir e-postada, Pfizer'deki bir tıp direktörü bunu şöyle tanımladı: Yetkililer araştırmanın başarısıyla alenen övünerken bile 'verileri toplayarak'. Dahili belgeler, şirketin istenmeyen bulguları nasıl sunabileceğine dair bir oyun planını gösterir: 'Daha da kötüsü: İstediğimiz sonuçları görmezsek deneme tasarımına saldırmak zorunda kalırız… verileri nasıl sağladığımızı.' Kötü sonuçları "istatistiksel hatalar" yoluyla açıklayan bir slayt önerildi.

FDA'nın danışma kurulu, tam verilere dayanarak, selekoksibin ülser komplikasyonlarını azaltmada iki eski, çok daha ucuz ilaca göre hiçbir avantaj göstermediği sonucuna vardı. FDA'nın istatistiksel incelemecisi, şirketin 6 aylık analize ilişkin argümanlarının neden açıkça geçersiz olduğunu açıkladı.7 2005'teki bir komite toplantısı da aydınlatıcıydı. 32 katılımcının tamamı selekoksib, rofekoksib ve valdekoksib'in kardiyovasküler olay riskini artırdığını düşünmüştür.8

Ancak, uyuşturucu ajansları ayaklarını sürüyerek gerçekleri küçümsemeye devam etti. Örneğin, Danimarka ilaç ajansı, FDA toplantısından bir hafta sonra etoricoxib (Arcoxia, bir Merck ürünü) için ürün bilgilerini değiştirdi, böylece şimdi 'Klinik araştırmalar, seçici COX-2 inhibitörleri grubunun aşağıdakilerle ilişkili olabileceğini gösteriyor. tromboembolik olay riski.' Mümkün değil! Terimler, uyuşturucu ajanslarının onayladıkları ilaçların zararlarını kabul etmelerinin ne kadar zor olduğunu gösteriyor, olabilir ve belgeyle ilişkilendirilebilir. İşte dürüst bir versiyon: klinik çalışmalar, seçici COX-2 inhibitörleri grubunun tromboembolik olayları arttırdığını göstermiştir. Riski dışarıda bıraktığımı unutmayın. Randomize çalışmalarda bir zararın meydana geldiği gösterildiğinde, bu bir zarar riski değil, gerçek bir zarardır. Fayda şansından bahsetmiyoruz, faydadan bahsediyoruz ve bu nedenle zararlardan da bahsetmemiz gerekiyor. Gözlerini kapatmayı tercih ettiklerinde kullandıklarından, görmeyi sevdiklerini gördüklerinde farklı bir dil kullanmaları düzenleyiciler ve endüstri için çok tipiktir.

Merck Danimarka, 5 gün sonra Danimarkalı doktorlara yazdığı mektupta 'seçici COX-2 inhibitörlerinin tromboembolik olay riski ile ilişkilendirilebileceğini' söylediği için, bu ağızdan ağza ifadeyi memnuniyetle karşılamış olmalı. Ah hayatım. Merck az önce yüz binden fazla hastayı Vioxx ile öldürmüştü, ancak bu durumda bile kanıtlanmış neden-sonuç ilişkisini kabul etmedi, ancak bu tür ilaçların muhtemelen bir riskle ilişkili olduğunu söyledi. İstenmeyen gerçekleri sadece beş kelimeyle üç kez düşürmek bir başarıdır.

2002'de, BMJ'de9 Pfizer sponsorluğunda bir meta-analiz yayınlandı ve bu, Cochrane Collaboration için pek çok iyi iş yapmış yetenekli bir istatistikçi için bile endüstri ile işbirliği yapmanın ne kadar riskli olduğunu gösteriyor. Kağıt çıktığında Cochrane meslektaşlarının çoğunu şaşırttı. Selekoksibin daha az ciddi gastrointestinal olaylara yol açtığını iddia etti ve özette çok daha mütevazı olan mutlak fayda değil, sadece göreceli fayda belirtildi. Yazarlar, açık ara farkla en büyüğü olan CLASS denemesi için yalnızca yanıltıcı 6 aylık verileri dahil ettiler. Ancak en tuhafı, mide-bağırsak olayları, birçok grafik dahil olmak üzere birkaç sayfada ayrıntılı olarak anlatılmış olmasına rağmen, trombozlarla ilgili hiçbir verinin olmamasıydı, bu da incelemeyi tamamen değersiz kılıyor.

Biri Pfizer'den olan yazarlar, denemelerin trombozları bildirmediği bahanesiyle incelemenin yalnızca üst gastrointestinal güvenliği değerlendirmekle sınırlı olduğunu açıkladı. Bu bahane acıklı. COX-2 inhibitörlerinin en önemli zararı olduğu için tromboz sayısını bildirmemek sorumsuzluktur.

Ayrıca, klinisyenler tüm ciddi advers olayları derhal şirkete bildirmekle yükümlüdür, bu da şirketin unutmayı tercih etseler de etmeseler de trombozlarla ilgili verilere sahip olması gerektiği anlamına gelir. Aslında, CLASS çalışmasında tromboz rapor edildi ve sadece yanıltıcı 6 aylık veriler kullanılarak bile selekoksib ile %4.3 ve diğer iki ilaç ile %4.2 ciddi yan etkiler vardı, yani selekoksib için hiç bir avantaj yok.2

Manipülasyonlar her zaman olduğu gibi karşılığını verdi. Yayıncıdan yaklaşık 30.000 yeniden baskı satın alındı ve yayınlanmasından 2 yıldan kısa bir süre sonra, CLASS davasına 169 kez atıfta bulunuldu ve satışlar sadece 1 yılda 2,6 milyar dolardan 3,1 milyar dolara yükseldi.5 birçok meta-analizde yayıldı, şirket için milyarlarca dolar değerinde olmalı.

Yalnızca ilk 6 aya ilişkin verileri bildirme kararı, deneme devam ederken sonradan alındı. Bu nedenle şirket, tüm verileri bildirmemenin ilaca fayda sağlayacağını önceden biliyor olabilir. Eleştirilere yanıt olarak yazarlar, kararlarının 'deneme analizi tamamlanmadan verildiğini' yazdılar.10 Bu açıklama berbat. Eminim ki Pharmacia/Pfizer (meta-analizin diğer iki yazarı, yanıtlarında 'biz' demelerine rağmen araştırmayla ilgili değildiler) bu kararı daha önce, davanın yürütülmesi sırasında vermişlerse, şirket bize söylerdi. Ve eğer verilere bakmadan karar verselerdi bize söylerlerdi, çünkü bu onların inandırıcılığını güçlendirirdi. Diğer bir sorun da, CLASS denemesinde, advers olaylar, yalnızca bir hastanın zararlar nedeniyle ilacı bırakması durumunda ilacı bıraktıktan sonraki 48 saat içinde meydana geldiyse kaydedildi. Bu korkunç derecede kötü deneme yönetimi, şirketin selekoksib üzerindeki birçok miyokard enfarktüsü ve diğer tromboz vakalarını gözden kaçırmış olabileceği anlamına geliyor.

Yalanlar devam etti. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Pharmacia'da klinik araştırmalardan sorumlu başkan yardımcısı 2002'de analizlerin ve sonuçların önceden belirlendiğini ve CLASS'ın tek bir çalışma olduğunu iddia etti.11 Yalanlar, Pharmacia'nın CLASS'ın halefi çalışmasında da belirtilen bağımsız araştırmacılar tarafından zorla reddedildi. SUCCESS-1 çalışmasında, şirket, farklı karşılaştırıcı ilaçlarla farklı protokollerden elde edilen sonuçları bir araya getirmişti.12 Pharmacia'nın açıklamaları, şirketin, ihlalde önceden belirlenmemiş en az 34 alt grup analizi gerçekleştirdiğini belirten FDA'nın istatistiksel incelemecisi tarafından da reddedildi. herhangi bir alt grup analizi yapılmadan önce birincil sonucun istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermesi gerektiğini belirten deneme protokolünün.7,13 Vioxx'ta olduğu gibi,

2009'da bile, Pfizer ilacıyla ilgili sorunları inkar eden oyunlar oynadı. Genel uygulamada, selekoksib'i diğer NSAID'lerle karşılaştıran bir araştırmayı finanse etti, ancak fon, Dundee Üniversitesi'nin araştırmaya sponsor olduğunu söyleyen bir araştırmacılar toplantısı davetiyesinde gizlendi.15 Daha önce 2 haftalık bir alıştırma aşaması vardı. tüm hastaların selekoksib alacağı randomizasyon, bu da ilacı tolere edemeyenlerin randomize edilmemesi nedeniyle denemeyi geçersiz kılar. Hastalara verilen bilgiler, selekoksibin kalp hastalığını ve felçleri artırıp artırmadığına dair kanıtların kesin olmadığını belirtti. Bu yalan, araştırma etik kurulunun araştırmayı reddetmesine neden olmalıydı.

Ayrıca, 2005 yılında, ABD Ulusal Kanser Enstitüsü, New England Journal of Medicine'de kolorektal adenomun önlenmesi için bir selekoksib denemesi yayınladı ve selekoksib kardiyovasküler olayları önemli ölçüde arttırdığı için güvenlik nedenleriyle erken sonlandırıldı.16 Ve bir meta-analiz yürütüldü. FDA verilerini kullanan bağımsız araştırmacılar tarafından 2006 yılında selekoksibin, plaseboya kıyasla kalp krizi sayısını iki katına çıkardığını gösterdi.17 Yazarlar, denemeleriyle ilgili ayrıntılar için Pfizer ile temasa geçti, ancak Pfizer herhangi bir bilgi sağlamadı.

Bu, deneme yapma sorumluluğunun ilaç şirketlerinden alınması gerektiğini göstermektedir. Sahtekarlıklarından ve yalanlarından çok kolay kurtulmalarına izin verdik. Merck 2004 yılında Vioxx'u piyasadan çektiğinde, Pfizer bu fırsatı hemen yakaladı. Ertesi gün, şirket Danimarkalı doktorlara, selekoksibin dünya çapında 50 milyondan fazla insanda kullanıldığını ve şirketin 400.000'den fazla hastada klinik deneyleri gözden geçirdiğini yazdı (yazdıkları buydu; sanırım 40 000 demek istediler), ve bunun selekoksibin kardiyovasküler yan etki riskini artırdığına dair herhangi bir işaret vermediğini. Bu acımasız yanlış bilgilendirmenin cezası 2000,18 dolardı. Elli milyon insan. Trombozdan kaç ölüm bu? Rofecoxib ile aynı hesaplamayı kullanarak (buraya bakın), 75.000 ölüm alıyoruz. Ek olarak, selekoksib ülser komplikasyonları nedeniyle binlerce hastayı öldürdü. Ve bu sadece 2004'e kadar; ilaç hala piyasada.

Bu, Vioxx'un neden olduğu tahmini ölüm sayısına benzer. İlaç kurumlarımızın selekoksib ve benzer şekilde tehlikeli NSAID'leri neden geri çekmediğini merak ediyorum? Ancak Danimarka uyuşturucu ajansı tepki gösterdi. Vioxx'in çekilmesinden 1 ay sonra selekoksib ve benzeri ilaçların geri ödemesini geri çekerek birçok hayat kurtardı. 2003 yılına kıyasla 2005 yılında selekoksib kullanımı sadece %10, 2007 yılında ise %4 idi.

Pfizer, hastaların canından çok ilacını korumaya devam etti. Geri ödeme ortadan kalkmadan dört gün önce şirket, tüm Danimarkalı doktorlara bunun doktorlar için bir ikilem yarattığından ve yeni ilaçlara erişimi reddedilen hastalar için bir geri adım olduğu konusunda şikayette bulundu. Pfizer'in mektubu, doktorların bireysel hastalar için geri ödeme başvurusunda bulunabilecekleri bir form içeriyordu ve şirket, doktorlara ne yapmaları gerektiği konusunda tavsiyelerde bulunabilecekleri ayrı bir telefon hattı kurdu. Şirket ayrıca Danimarka Tabipler Birliği Dergisi'ne masada dans eden yaşlı bir kadını gösteren reklamlar verdi: "Hayat acı çekmek için çok uzun." İlanı aynı dergide yayınladığım bir makaleye kopyaladım ve şunu ekledim: 've miyokard enfarktüsünden ölmek için çok kısa.'19

Bir ilacı piyasadan çekmenin yanı sıra, geri ödemenin geri çekilmesi, yetkililerin sahip olduğu en güçlü araçtır. Bu kararlarla ilgilenen komite, şirket tarafından düzenlenen, tüm ülkedeki doktorlardan dikkate değer ölçüde benzer şikayet mektupları aldı. Uyuşturucu fahişelerine bir başka örnek.

Pfizer, sahtekarlığının birçok yasal kovuşturmaya yol açabileceğinden ve avukatlarının yalnızca JAMA'yı değil, diğer birçok önde gelen dergiyi taciz etmesinden çok endişeliydi.20,21 Pfizer aleyhine, şirketin selekoksib ve valdekoksib'i olumsuz etkilerden yoksun olarak pazarladığı iddiasıyla 3000'den fazla dava açılmıştır. eski NSAID'lerin etkileri.20 Pfizer, iki ilaçla ilgili olarak JAMA'ya gönderilen makaleler hakkındaki tüm akran incelemelerine, reddedilen makalelere ve editör kararlarına erişim sağlamak için mahkeme celbi yayınladı. Açıkçası, bu yayınlanmamış materyaller Pfizer'in korkunç pazarlama davranışında herhangi bir rol oynayamazdı ve yargıç uygun şekilde Pfizer'in mahkeme celplerini bozdu. Akran gözden geçirenlerin anonimlik garantisi olmasına rağmen, Pfizer kimliklerini istedi. Bu fikrin ne olduğunu merak ediyorum. Akran gözden geçirenleri dava etmek veya başka yollarla, örneğin üstleri aracılığıyla taciz etmek (bkz. Bölüm 19)?

Yatırımcıların avukatları, Pfizer'i selekoksib ve valdekoksib'in gelişimi hakkındaki belgeleri kötü niyetle yok etmekle ve merkezi veritabanlarının varlığı hakkında yanlış beyanlarda bulunarak başlangıçtaki suistimallerini pekiştirmekle suçladığında, 2012'de alışılmış yalanlar yeni bir hal aldı.22 Pfizer, bunların varlığını reddetti. Uyuşturucu hakkında milyonlarca dosya içeren elektronik veri tabanlarını inceledi ve 'e-Odaların varlığının davacıların hayal ürünü olduğunu' savundu. Ancak, Pfizer yetkilileri daha sonra odaların bulunduğunu kabul etti ve elektronik olarak saklanan belgeleri devretti. Avukatlar ayrıca, Pfizer'in teknik ekibinin 'bu dava devam ederken iki söküm projesi üstlendiğinden' şikayet etti. Buna karşılık, Pfizer'in avukatı, 'Pfizer hiçbir zaman davacıları veritabanlarının varlığı konusunda yanıltmadı' diyerek yeni bir yalan sundu.

Pazarlama zararlıdır

Kanada'da yapılan bir araştırma, doktorların, ilaçların eski NSAID'lerden daha az gastrointestinal yan etkiye sahip olduğunu iddia eden COX-2 inhibitörleri hakkında satış konuşmalarıyla bombardıman edilmesinin sorunu ağırlaştırdığını gösterdi. NSAID'lerin (selekoksib ve rofekoksib dahil) toplam satışları arttı ve artık daha fazla hasta tedavi edildikçe, mide-bağırsak kanaması nedeniyle hastaneye kabullerdeki düşüş eğilimi artışa dönüştü.23 COX-2 inhibitörleri, sahte araştırma ve sahtekarlığın başlıca örneğidir. pazarlamanın hastalar için çok zararlı ve şirketler için çok kazançlı olduğu ve en prestijli dergilerimizin sayfalarını aldatmacalara ödünç verdiği. New England Journal of Medicine'de coxiblerle ilgili 2001 tarihli bir inceleme makalesi tamamen kusurluydu. 24 İki yazarın Vioxx ve Celebrex'in yapımcılarıyla mali bağları vardı ve makaleleri, FDA'nın şirketin yapmasını yasakladığı Celebrex'in var olmayan avantajından bahsetme noktasına kadar ilaçlar için utanç verici bir reklamdı.25 iki ilacın zararları en akademik olmayan bir şekilde reddedildi. Derginin bu tamamen yanıltıcı incelemenin yeniden basımlarını satarak kaç milyon dolar kazandığını merak ediyorum. Aynı yıl, her iki ilaç da Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok satan 10 ilaç arasındaydı.25 Derginin bu tamamen yanıltıcı incelemenin yeniden basımlarını satarak kaç milyon dolar kazandığını merak ediyorum. Aynı yıl, her iki ilaç da Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok satan 10 ilaç arasındaydı.25 Derginin bu tamamen yanıltıcı incelemenin yeniden basımlarını satarak kaç milyon dolar kazandığını merak ediyorum. Aynı yıl, her iki ilaç da Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok satan 10 ilaç arasındaydı.25

Pazarlamanın gücü olmasaydı, yeni ilaçların popülaritesini anlamak zor olurdu. Yeni bir ilacın zararlarının bilinmesi zaman aldığından, yeni bir ilaç almanın riski eskisini kullanma riskinden daha fazladır. Örnek olarak, COX-2 inhibitörü lumiracoxib (Novartis'ten Prexige) EMA tarafından 2006 yılında onaylandı ve ölümler de dahil olmak üzere ciddi karaciğer sorunları nedeniyle bir yıl sonra geri çekildi. FDA tarafından asla onaylanmadı.

NSAID'ler çok tehlikelidir. COX-2 inhibitörlerinden önce bile, NSAID'lerle korkunç ölçekte ölümlere neden olduk. NSAID kullanıcılarında peptik ülser komplikasyonları nedeniyle Birleşik Krallık'ta her yıl 3700 ölümün meydana geldiği,26 Birleşik Devletler'de her yıl yaklaşık 20.000 ölüme karşılık geldiği tahmin edilmektedir. Bununla uyumlu olarak, 1999'da, NSAID'lerin neden olduğu mide ülserlerinden 16.000'den fazla Amerikalı'nın öldüğü tahmin edilmiştir, bu sayı yaklaşık olarak AIDS'ten ölenlerle aynıdır.27 Bu, NSAID'leri en ölümcül uyuşturucu gruplarından biri yapar (bkz. Bölüm 21). uyuşturucu ölümleri hakkında). Trajedi şu ki, bu insanların birçoğu NSAID'ler olmadan iyi bir hayat yaşayabilirdi, ancak pazarlama doktorları fahişe romatologların yardımıyla neredeyse her türlü ağrı için NSAID'leri kullanmaya yönlendirdi. 2000 yılında Vioxx ve Celebrex hakkında yazan bir gazeteci, her iki şirketten de maaş almayan bir uzmanla konuşmak için ABD'li romatologlardan oluşan ulusal bir derneği aradı. Hiçbiri olmadığı söylendi.27

Doğruyu söyleyenler cezalandırılır (ayrıca 13. ve 19. Bölümlere bakınız). 2002'de bağımsız bir İspanyol uyuşturucu bülteni, selekoksib ve rofekoksib'in sözde avantajlarının bilimsel sahtekarlık olduğunu yazdı.28 Merck dava açarken Pfizer dava açmadı, çünkü belki de harekete geçmek şirket için daha kötü bir sonuca yol açacaktır. Merck, İspanyol makalesinin doğru olduğu, tıbbi araştırmalardaki yayınların etiği hakkındaki tartışmayı yansıttığı ve tanıtım materyallerinde rofecoxib'in kardiyovasküler yan etkileri hakkında yanıltıcı bilgiler konusunda Merck'e yönelik FDA'nın uyarılarını tekrarladığı şeklindeki mahkeme kararını yanlış sundu.29

Merck, Vioxx'u geri çekmeden sadece 6 ay önce, 'MSD, araştırmamızda en yüksek bilimsel dürüstlük, etik ve hasta sağlığının korunması standartlarına tamamen bağlıdır. Akademik araştırma topluluğundaki liderlerle bir ortaklık geleneğimiz var.'30 Harika. Bu tür etik ortaklıklardan biraz daha yapalım. Herkes başarılı olurken onlar genellikle hastalarımızı öldürürler.

Belki de Hells Angels PR'larında benzer bir şeyi göz önünde bulundurmalıdır: Narkotik ilaçları kullandığımızda en yüksek dürüstlük, etik ve vatandaşların refahının korunmasına tamamen bağlıyız. Polis teşkilatındaki liderlerle ortaklık geleneğimiz var.

Referanslar için tıklayınız

15 - AYNI HASTALARDA UCUZ ILAÇLARI PAHALI ILAÇLARA ÇEVIRMEK

Tohum denemeleri, doktorları, eşit derecede iyi veya daha iyi olan eski ucuz ilaçlar yerine yeni pahalı ilaçlar reçete etmeye teşvik eder (bkz. Bölüm 8 ve 9). Bunların en kötüsü, reçete yazanları eski ilaçla zaten iyi tedavi edilmiş hastaları değiştirmeye ikna etmek için tasarlanmıştır. Doktorlara değiştirdikleri her hasta için ödeme yapıldığından, bu geri tepme klinik yargıyı bulanıklaştırır.

Novo Nordisk, hastaları pahalı insüline geçirir Switch kampanyaları bazen en ufak bir araştırma kisvesi olmadan yürütülür. İnsülin, biyosentetik insan insülininin hayvan insülinlerinin yerini almaya başladığı 1980'lere kadar hayvan pankreasından elde edildi, önemli tedarik etkileri ancak klinik bir avantajı yoktu.1 Bu pazarlama sorununun üstesinden gelmek için dünya çapında ilk insülin değiştirme kampanyaları başlatıldı. 2006'da Novo Nordisk, diyabet hastalarını şirketin yüksek fiyatlı yeni insülin ürünlerine geçirmeleri için doktor asistanlarına ve bir eczane zincirine ödeme yaptı. Novo'nun bölge müdürü satış görevlilerine şunları yazdı:2

'Hedefimiz her bölge için haftada 50 veya daha fazla senaryo… Bu hedefe ulaşamıyorsanız, kendinize bu kadar iyi ilişkileriniz olan doktorların size karşı adil olup olmadığını sorun. Sağladığınız veya ödemesini yaptığınız her zaman, numuneler, öğle yemekleri, akşam yemekleri, programlar ve geçmiş eğitmenliklerden onları sorumlu tutun ve işi alın! Bunu yapabilirsin!!'

Federal rüşvet karşıtı yasalar, ilaç şirketlerinin doktorlara veya eczacılara belirli ilaçların reçete edilmesini teşvik etmek veya ödüllendirmek için mali teşvikler sunmasını yasakladığı için bu tür eylemler yasa dışıdır, ancak suçlar oldukça başarılıdır. Novo'nun insülin satışları %364 artarken, Eli Lilly'nin satışları sadece %13 arttı. Sağlık uzmanları, daha yeni, daha hızlı etki gösteren insülin türlerine geçişin, hastalar tam olarak bilgilendirilmediği takdirde tehlikeli ve hatta ölümcül olabileceği konusunda uyardı. Bu her zaman böyle değildi. Bazı hastalar, ilk olarak eczaneden yeni ilaçları aldıklarında bu düğmelerden haberdar oldular.2

Başka bir geçiş kampanyası, insan insülininin maliyetinin birkaç katı maliyetle genetiğiyle oynanmış insülin analogları ile değiştirilmesiyle başladı.1> 2010 yılına ilişkin şirket raporları, en başarılı analog olan insülin glarjinin, Sanofi-Aventis'e kıyasla yaklaşık 5,1 milyar dolarlık insülin satışına yardımcı olduğunu gösteriyor. Novo için 4.7 milyar dolar ve Eli Lilly için 3.1 milyar dolar ile. Bununla birlikte, insülin analogları, sorunlu hipoglisemi yaşayanlar dışında, tip 2 diyabetli çoğu kişiye çok az fayda sağlar.1 2012'de BMJ'deki bir makale, Novo'nun yaklaşık 360.000 kişiyi işe aldığını açıkladı.

sorgulanabilir 'çalışmalar' için hastalar.3 Çoğu çalışma, hastalar daha pahalı insülini satın almakta zorluk çekebilse de, orta veya düşük gelirli ülkelerde yapılmıştır. Hindistan'da yeni insülin, en ucuz insan insülininden dokuz kat daha pahalıydı. Çalışmalardan birinde bir kontrol kolu ve iyi tanımlanmış bir soru yoktu ve neredeyse hiç kimse hipoglisemi bildirmediğinden sonuçları oldukça mantıksızdı. Açıkçası, yeni insülin hakkında bir şeyler bilmek istiyorsak, yüz binlerce hastaya ihtiyaç yoktur, ancak eski insülini alan bir karşılaştırıcı gruba ihtiyacımız olacaktır. Novo'nun bazı 'sonuçları' yayınlandı, ancak olumlu sonuçları olan seçilmiş alt analizler ve ortak yazarlar veya şirketten yazma desteği ile birlikte yayınlandı.1 Doktorlara, komisyon teşkil edebilecek şekilde ödeme yapıldı.

AstraZeneca, hastaları pahalı me-yine omeprazol kullanmaya yönlendiriyor Paranın doktorların yargılarını bozmadaki gücü, belki de en iyi şekilde stereoizomerler tarafından gösterilmektedir. Genellikle, birbirinin ayna görüntüsü olan iki yarıdan sadece biri aktiftir, ancak patent bittiğinde, şirket aktif yarının patentini alabilir, bu her zaman yeşillendirme veya 'yine ben' adı verilen bir numaradır. Patent yasalarımız gerçekten tuhaf çünkü buna izin veriyorlar ve bu da şirkete hiçbir toplumsal kazanç sağlamadan fayda sağlıyor.

Mide ülserleri ve ilgili durumlar için kullanılan proton pompası inhibitörü omeprazol (Losec, Prilosec), 1990'ların sonunda dünyanın en çok satan ilacıydı. 2001 yılında patent tükendiğinde, AstraZeneca kendi kimyasal adı olan esomeprazol (Nexium) olan en aktif yarıyı çıkarmıştı. Omeprazolün jenerik versiyonları piyasaya Losec'ten çok daha düşük bir fiyata girmeye hazırdı ve rasyonel bir dünyada artık tüm hastalar omeprazolün ucuz bir versiyonuyla tedavi edilecekti. Bu olmadı.

AstraZeneca rakiplerini uzak tutmak için yasa dışı yöntemler kullandı.4 Pazardaki hakim konumunu kötüye kullandı; omeprazolün ilk olarak pazarlama izninin verildiği tarih hakkında patent avukatlarına, patent ofislerine ve birkaç ülkedeki mahkemelere yalan söyledi; ilacın kapsül formülasyonunu tabletlerle değiştirdi ve kapsül ruhsatını geri çekti, bu da jenerik ilaç üreticilerinin kapsülleri pazarlamasını imkansız hale getirdi.

AstraZeneca, Nexium'un Losec'ten biraz daha iyi olduğunu gösterdiği iddia edilen hatalı denemeler üretti. AstraZeneca, eşdeğer dozları karşılaştırmak yerine

40 mg Nexium ile çok daha yüksek bir doz olan 20 mg Losec'i karşılaştırdı.5 Bir şeyin kendisinden daha iyi olduğunu 'kanıtlamak' gülünç. Bir yerine dört bira içersem zihinsel kapasitem daha fazla bozulur ama bu biranın biradan daha güçlü olduğu anlamına gelmez. AstraZeneca, 4 hafta sonra düşük doza kıyasla yüksek dozda reflü özofajiti olan daha fazla hastanın iyileştiğini gösteren bu tür üç denemenin bir meta-analizini yaptı.5 Sonuç, bilgilendirici olmayan nispi 1,14 risk olarak gösterildi. Bu nedenle meta-analizi yeniden düzenledim ve sadece 0,08'lik bir risk farkı buldum. Böylece 13 hastayı (= 1/0.08) yüksek dozla tedavi ederek, yaklaşık 30 kat daha yüksek bir maliyetle bir hasta daha etki elde edebilecekti.

30 kez! Herhangi bir doktorun böyle bir ilacı kullanmasını sağlamak imkansız gibi görünebilir, ancak doktorlar ne kadar aptalca olursa olsun hemen hemen her şeyi yapmaya istekliyken, ilaç endüstrisinden aldıkları bilgilerin kendileri için değerli olduğunu söylerler (bkz. Bölüm 9). ). AstraZeneca'nın sağduyuya yönelik şiddetli saldırısı işe yaradı ve son derece yüksek maliyetli bir dizi gölgeli pazarlama tekniğiyle desteklendi; şirket, kampanyası için sadece 1 yıl içinde Amerika Birleşik Devletleri'nde 500 milyon dolar kullandı.6 Aynı etken maddeyi içeren bir ilaçtan 30 kat daha pahalı olan bir ilacı satmak için beş yüz milyon dolar.

Ne kadar da boş.

Almanya'da, AstraZeneca tohumlama denemeleri başlattı ve tüm pratisyen hekimlerin dörtte biri aldatmacaya katıldı ve hastalara Nexium'u başlatıp nasıl gittiğini not etmeleri için ödeme aldı.7

Tohumlama denemeleri, 2008'de Alman ilaç bütçesini 1 milyar € artırdı.8 Şirketler doktorlara hasta başına 1000 € kadar ödeme yapıyor; hastalar bilgilendirilmiş onam vermezler; ve sağlık sigortası şirketleri ilaçları ödüyor. Bu, komisyon ödemek gibi görünüyor, ancak Almanya'da doktorlar özel muayenehanede çalışıyorlarsa rüşvet vermek yasaldır.9 İlaç şirketlerinden nakit olarak 10.000 Euro'ya kadar – veya hediye kabul eden serbest çalışan doktorlar (tüm doktorların yaklaşık üçte biri) bilgisayarlar, ekipman ve hatta tatiller gibi – yolsuzluk suçlamalarıyla karşı karşıya kalmayacak. Almanya Yüksek Mahkemesi 2012'de ilaç şirketlerinin Alman serbest doktorlarına ilaçlarını yazmaları için ödeme yaparken de cezalandırılamayacağına karar verdi. Karara yol açan dava, doktorlara reçete ettikleri her ürün için %5'lik bir komisyon tutarında nakit ödeme yapan bir ilaç satıcısıyla ilgiliydi. Şirketin resmi açıklaması, paranın akademik sunumlar için verilen ücret olduğuydu, ancak bu seminerler hiçbir zaman gerçekleşmedi. Daha da şaşırtıcı bir şekilde, Alman Tabipler Birliği başkanı Frank Ulrich Montgomery, mahkemenin doktorların bağımsız bir mesleki kapasitede çalışma haklarının korunması gerektiği görüşünü paylaştı. Davanın medyada yer almasının, doktorların itibarını zedelemek için daha geniş bir sahne arkası gündeminin parçası olduğunu da sözlerine ekledi. Medyanın doktorların itibarını zedelemede doktorların kendisinden daha iyi olduğundan şüpheliyim. mahkemenin, doktorların bağımsız bir mesleki sıfatla çalışma haklarının korunması gerektiği görüşünü paylaştı. Davanın medyada yer almasının, doktorların itibarını zedelemek için daha geniş bir sahne arkası gündeminin parçası olduğunu da sözlerine ekledi. Medyanın doktorların itibarını zedelemede doktorların kendisinden daha iyi olduğundan şüpheliyim. mahkemenin, doktorların bağımsız bir mesleki sıfatla çalışma haklarının korunması gerektiği görüşünü paylaştı. Davanın medyada yer almasının, doktorların itibarını zedelemek için daha geniş bir sahne arkası gündeminin parçası olduğunu da sözlerine ekledi. Medyanın doktorların itibarını zedelemede doktorların kendisinden daha iyi olduğundan şüpheliyim.

AstraZeneca Danimarka'da da 'yaratıcı'ydı ve Losec'i hastanelere fiyatının sadece %1'ine satarken, hastalar hastaneden çıktıklarında tam fiyatı ödemek zorunda kaldılar.

Şirket, fiyatının %2'sine satılan Nexium ile aynı numarayı kullandı. Bu tür hileler nedeniyle hastaneler artık hastane dışında tercih edilecek ilacın aynısını kullanmak zorunda kalıyor.

Birkaç yıl önce bir toplantıda baş gastroenterologla ülser ilaçları hakkında konuştum. Nexium'un Losec'ten daha iyi bir ilaç olduğuna kesinlikle inanıyordu ve bu nedenle Nexium'u kullandı. Bunu anlamakta başarısızım. Meslektaşlarım aptal mı yoksa yoz mu? Diğer olasılıkları göremiyorum. Proton pompası inhibitörleri ile tedavi görenlerin yaklaşık yarısının uygun bir endikasyonu yoktur10 ve bu ilaçlara yapılan harcama 2006'da dünya çapında 10 milyar Euro'ydu. İlaçların kullanımı hormonal dengeyi bozduğu için hastaların ilacı bırakması zordur. Bu, tedavi aniden durdurulursa ciddi mide semptomlarına neden olabilecek aşırı hormon üretimine neden olur.11

Geri tepme fenomeni ilaçlarımızın birçoğunda görülen bir sorundur ve genellikle hastaların dozu artırması veya ilacı sonsuza kadar alması gerektiği şeklinde yanlış yorumlanır, ancak çok daha iyi bir seçenek ilacı yavaş yavaş azaltmak veya almaktır. ilaç sadece aralıklı olarak, örneğin mide ekşimeniz varsa. Geri tepme fenomeni, mutlu haplar salgınına sahip olmamızın nedenidir (bkz. Bölüm 17).

Pfizer yine bana çok tuhaf bir örnek verdi. Aricept (donepezil), yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde 2 milyar doları aşan yıllık satışıyla Alzheimer hastalığı için karlı pazarın en büyük oyuncusuydu.12 Patentin sona ermesinden dört ay önce, FDA yeni bir doz olan donepezil 23 mg'ı onayladı. 5 ve 10 mg'lık eski dozlar korunmazken, üç yıl daha patent korumalı olacaktı. Reklam hastalara yönelikti ve doğru olmayan ifadeler içeriyordu, ancak dolandırıcılık işe yaradı.

İnsanların paradan tasarruf etmek için 20 ya da 25 mg ilaç alacak kadar zeki oldukları umulabilirdi, ama hayır. Ve FDA bizi bir kez daha başarısızlığa uğrattı. 23 mg'lık doz klinik olarak anlamlı bir fayda sağlamazken, önemli ölçüde daha fazla yan etkiye, özellikle uzun süreli kusmaya neden olduğundan, kendi tıbbi gözden geçirenleri ve istatistikçileri onaya karşı tavsiyede bulundu. Gözden geçirenler, yan etkilerin zatürreye, büyük gastrointestinal kanamaya, özofagus yırtılmasına ve ölüme yol açabileceğini eklediler.13 Bu, bilim adamlarını geçersiz kılan FDA'nın nöroloji bölümünün direktörü Russel Katz'ı etkilemedi.

Şimdi sert bir dil kullanmalıyım. Neler oluyor? Büyük ilaçların kötü olduğunu biliyoruz14, peki ya ilaç ajanslarımız? Neden şeytani ve aldatıcı ilaç şirketlerinin yanında yer alıyorlar?

Referanslar için tıklayınız

16 - KAN ŞEKERI IYIYDI AMA HASTALAR ÖLDÜ

Rosiglitazon'un hikayesi bir ölüm, açgözlülük ve yozlaşma hikayesidir... Doktor ile hasta, araştırmacı ile katılımcı, ya da yazar ile editör arasındaki güven, kanıtın üzerine inşa edildiği temellere böylesine sıradan bir küçümsemeyle yaklaşıldığında sarsılır.

Başyazı, The Lancet1

FDA, rosiglitazonu (Avandia) 1999'da onayladı, ancak ilaçla plasebo veya aktif karşılaştırıcılara göre daha fazla trombotik kalp olayı vardı (göreceli risk 1.8, %95 güven aralığı 0.9 ila 3.6).2

FDA gözden geçireni, ilaca göre zaman ayarladı ve bu da göreceli riski 1,1'e düşürdü. Ancak kullanma talimatında belirtildiği gibi, ilaç LDL kolesterolü %19 oranında artırdı ve bu da kalbe olan zararlı etkisini açıklıyor. Kolesterol düşürücü ilaç ezetimib, kardiyovasküler faydalar sağladığı varsayılan LDL kolesterolde %15-18'lik bir azalmaya dayalı olarak 2002 yılında onaylanmıştır. Bu nedenle, klinik yarar kanıtı olmaksızın LDL kolesterolün %15-18 oranında düşürülmesi bir vakada ilaç onayına yol açarken, klinik zarar kanıtı ile aynı miktarda bir artış FDA'nın rosiglitazonu reddetmesine yol açmadı. Bu, ilaç kurumlarının halk sağlığını korumadaki başarısızlığını bir kez daha göstermektedir.

Avrupa'da, EMA o kadar endişeliydi ki ilacı reddetti, ancak yeni bir kanıt olmamasına rağmen bir yıl sonra onayladı. Nedeni belli değil ama Silvio Garattini EMA'nın komitesindeydi ve şirketlerin komite toplantılarında olumlu sunumlar yapan ücretli kanaat önderlerini nasıl öne çıkardıklarını anlattı.3

Komitenin bir üyesi BMJ'ye diyabet camiasının saygın üyeleri tarafından kendisiyle temasa geçildiğini ve bu 'harika' ilacı onaylaması için ısrar edildiğini söyledi.

Garattini'nin görüşü, zaten çok fazla ilaç olduğu için ilaca gerek olmadığıydı.

bunlar aşağı yukarı aynıydı.3 Pazarlama onayından sonra gereken uzun vadeli denemelerin, dünyada denemelerde çok yavaş olmak için her nedeni olan şirketler için son derece faydalı olduğunu açıkladı. kötü sonuçlar geldi. Daha da iyi bir strateji, talepleri görmezden gelmekti ve aslında, pazarlama sonrası çalışmalar için FDA taleplerinin yalnızca üçte biri gerçekleştiriliyor.3

1999 yılında, o zamanlar SmithKline Beecham olarak bilinen şirket, rosiglitazon ile pioglitazondan daha fazla kardiyak problem tespit eden bir denemeyi tamamladı, ancak dahili bir e-postaya göre, 'Bu veriler GSK dışındaki hiç kimseye gün ışığı görmemelidir.' 3,4 Şirket, sonuçları yayınlamak yerine, sonraki 11 yılını bunları örtbas etmeye çalışarak geçirdi.4 GlaxoSmithKline sözcüsü Mary Anne Rhyne, şirketin "hiçbir katkıda bulunmadıkları için" çalışmasının sonuçlarını vermediğini söyledi. önemli yeni bilgiler'.4 Görünüşe göre Glaxo için de öyle oldu, çünkü sonuçlar şirketin daha fazla karşılaştırma yapmamaya karar vermesine neden oldu!

2004'te DSÖ, Glaxo'ya kardiyak olaylar hakkında bir uyarı gönderdi ve şirket bunu doğrulayan bir meta-analiz yaptı ve 2006'da FDA ve EMA'ya gönderdi. Ancak, tescilli olduğu için hiçbir kurum bulguları kamuya açıklamadı. şirketlerin deneme sonuçlarının doğası.3 Verilerin ve sonuçların sahipliğine ilişkin bu saçma yorum, yalnızca son derece etik dışı olmakla kalmaz, aynı zamanda Avrupa Birliği'nin üzerine kurulduğu temel ilkeleri ihlal ettiği için de yanlıştır (bkz. Bölüm 11). Düzenleyicilerin kendi saçmalıklarına inanmalarına ve kârlarını hastaların hayatta kalmasının önüne koymalarına izin verdiğimiz sürece, şirketlere New'in eski editörünün dediği gibi 'ilacı agresif bir şekilde zorlamalarına ve birileri öğrenmeden bir milyar dolar kazanabileceklerini ummalarına' izin veriyoruz. İngiltere Tıp Dergisi, Jerome Kassirer bunu dile getirdi.6 Rosiglitazon, yılda yaklaşık 3 milyar dolar ile Glaxo'nun en çok satan ikinci ilacıydı3 ve Glaxo, uyuşturucunun tehlikeleri hakkında halkı bilgilendirebilecekleri halde, yapmadıklarından, sokaktaki uyuşturucu satıcıları gibi davrandılar.

2006'da Glaxo, FDA'ya, zararı doğrulayan beş denemeyle birlikte güncellenmiş bir analiz gönderdi, ancak yine de FDA hastaları ve doktorları uyarmayı başaramadı.2 Belki de FDA, Glaxo'nun da sunmuş olduğu bir gözlemsel çalışma tarafından kandırıldı, riskte artış göstermeyen ticari bir satıcı tarafından gerçekleştirildi mi? Ancak Glaxo, rosiglitazon ile pioglitazon karşılaştırıldığında bu çalışmanın gösterdiğini FDA'ya bildirmekten dikkatle kaçınmıştı. Bu karşılaştırma, rosiglitazonun miyokard enfarktüsü ile hastaneye pioglitazondan daha fazla başvuruya yol açtığını gösterdi.2 Glaxo'nun pioglitazon daha iyi bir ilaç olduğunu zaten bildiği göz önüne alındığında, ihmalin bilimsel bir yanlışlık olduğuna inanıyorum.

Rosiglitazon şu anda dünyada en çok satılan diyabet ilacıydı, ancak 2007'de Glaxo için kıyamet koptu. Şirketin dolandırıcılığıyla ilgili yasal bir çözümün parçası olarak

paroksetin ile (bkz. Bölüm 18),3,7 Glaxo'nun klinik deneylerinin sonuçlarını bir web sitesinde yayınlaması gerekiyordu. Bu, bağımsız araştırmacılar Steven Nissen ve Kathy Wolski'nin rosiglitazona daha yakından bakmalarını sağladı. 27'si yayınlanmamış 42 araştırmanın 2007 meta analizi, ilacın miyokard enfarktüsüne ve kardiyovasküler ölüme neden olduğunu gösterdi.5,8,9

Diyabet ilaçlarının kardiyovasküler mortaliteyi artırmaması, düşürmesi gerekiyordu, ancak az önce belirtildiği gibi şok edici haber Glaxo için yeni değildi.10 Şirket bunu 8 yıldır biliyordu, ancak düzenleyici makamları ve kamuoyunu uyarmamıştı. Üç yıl sonra, ABD Senatosu Finans Komitesi rosiglitazon ve Glaxo hakkında 334 sayfalık bir soruşturma yayınladı ve bu soruşturmada, büyük bir ilaç şirketinin davranışına dair bize ender bir fikir veren şirket içi e-postalardan ve belgelerden söz edildi.9

Nissen ve Wolski meta-analizlerini 1 Mayıs 2007'de New England Journal of Medicine'e sundular. Makale, hakem değerlendirmesi için gönderildi ve gönderildikten sadece 2 gün sonra, bir akademik hakem, kuralları çiğnedi ve makaleyi Glaxo'ya faksladı.9 Buna rağmen Glaxo, gizli doğası gereği, el yazmasını şirketteki en üst düzeylerdeki 40'tan fazla bilim insanı ve yöneticiye dağıttı.11 8 Mayıs'ta, Glaxo'nun araştırma başkanı dahili olarak FDA ve Glaxo'nun artan risk hakkında benzer sonuçlara vardığını kabul etti. rosiglitazon, gönderilen meta-analizin yaptığı gibi yaptı.11 Ancak ertesi gün Glaxo, 'temel mesajlar' olarak adlandırdıkları ve meta-analizin eksik kanıtlara dayandığı ve şirketin bu konudaki fikirlerine şiddetle karşı çıktığı temel yalanlarını hazırladı. sonuçlar.

Daha 10 Mayıs'ta, dört Glaxo bilim adamı ve yöneticisi bir toplantı talep ettikten sonra Steven Nissen ile bir araya geldi.9 Glaxo daha önce John Buse'u tehdit ettiğinden (bkz. Bölüm 19), Nissen toplantıyı gizlice kaydetti. Nissen'in meta-analizi nedeniyle Glaxo, devam etmekte olan RECORD denemesinde toplanan verilerin körlüğünü kaldırmaya karar vermişti ve EMA 2000 yılında ilacı onaylarken kardiyovasküler güvenlik endişeleri nedeniyle şirketten yürütmesini istedi.3 Dahili bir e-posta, deneme için bağımsız akademik yönlendirme komitesi ara sonuçları yayınlamayı kabul etmeyecekti, şirket 'bir karar verildi - onunla yaşa' çizgisini takip edecekti.11 Glaxo, yürütme komitesini bir ara analizin yayınlanması gerektiğine ikna etti, ancak komite Glaxo'nun 2 hafta önce sonuçların körlüğünü kaldırdığını bilmiyordu.

Nissen ile yapılan toplantıda bir yönetici, 'Yarın REKOR yapıldığını ve tehlike oranının 1.12 olduğunu varsayalım' dedi. kör kaldırmayı onayla. Yayınlanan tehlike oranı yaklaşık olarak aynıydı, 1.11.

Glaxo, Philip Home ve ark. Nissen ve Wolski'nin 14 Haziran'da aynı dergide meta-analizlerini yayınlamasından sadece 2 hafta sonra New England Journal of Medicine'de elektronik olarak 'planlanmamış bir ara analiz' olarak adlandırdıkları şeyi yayınladılar. Glaxo, ürünlerinin hayatta kalmasını tehdit eden bir meta-analizi duyduktan sadece 7 hafta sonra, 4 yıl boyunca takip edilen 4447 hasta hakkında geniş bir araştırma raporu yayınlamayı başardı. Buna karşılık, şirketlerin beğenmedikleri sonuçları yayınlamaları, eğer hiç yayınlarlarsa, 5 veya 10 yıl sürebilir. Şirketler, acil bir uyuşturucu durumunda kesinlikle hızlı hareket edebilirler.

New England Journal of Medicine'nin devam etmekte olan bir araştırmanın planlanmamış bir ara analizini yayınlamaya, bu kadar hızlı yayınlamaya ve kötü tasarımına rağmen kabul etmeye karar vermesine ne sebep oldu (örneğin, deneme ilaçları kör bile değildi)? Bir FDA bilimcisi olan Thomas Marciniak, FDA'nın denemenin tasarımını kabul edilemez bulacağını söyledi.3 Benim bundan anladığım, derginin endüstri denemeleri için diğer araştırma türlerinden çok daha düşük standartlara sahip olduğu ve bütünlüğünün korunmasına izin verdiğidir. büyük ilaç firmaları tarafından finansal kazançlar için yozlaştırıldı (ayrıca bkz. Bölüm 5, 6, 13 ve 14).

Sekiz yazar vardı. Biri Glaxo'dandı ve diğer yedisi şirket maaş bordrosunda 'danışman'dı.11 'İstisnai durumlardan' bahsettiler (ancak bunların bir yoldaşlarından birinin Nissen'in müsveddesini çaldığını belirtmediler) onları planlanmamış ara bulguları bildirmeye motive etti. ve bulgularını 'sonuçsuz' olarak gördüler.12 New England Journal of Medicine'nin bundan kurtulmalarına izin vermesi inanılmaz ve skandal. Okuyucuya hiçbir yerde 'istisnai koşulların' ne olduğu söylenmiyor ve editörler yazarların bunu makalede açıkladığından emin olmadılar. Nihai sonuçlar 2 yıl sonra Lancet'te yayınlandığında,13 bunların yanlış olduğu ortaya çıktı.9 Kalp krizi olay oranı, pioglitazon ile benzer bir denemede gözlemlenenin üçte birinden azdı.

1950'lerden beri FDA, ilaç şirketlerinin çalışmalarından elde edilen tüm bireysel hasta vaka raporlarını teslim etmelerini şart koşuyor. Bu, her bir vakanın nasıl kodlandığının3 yeniden analizine izin verir3 ve Marciniak'ın RECORD deneme verilerini incelemesine olanak tanır.3 EMA, şirketin komplikasyon riskinin aynı, rosiglitazon için %14,5 ve karşılaştırıcı için %14,4 olduğu yönündeki bulgularını kabul etmiştir. Ancak, Marciniak 549 vaka raporunu incelediğinde, dörtte bir rosiglitazon lehine birçok kayıp kardiyak problem vakası buldu.3,14 Bir hasta için 1438 sayfa vardı ve diğer 4500 hastanın çoğu için birkaç yüz sayfa vardı, bir inceleme yaparken Marciniak, vaka rapor formlarının bir çalışmayı anlamak için gerekli olduğu sonucuna vardı ve rosiglitazonun RECORD çalışmasında da kardiyovasküler riski artırdığını buldu,

Çok önemli olarak, Marciniak 'kör yargıda bile, davaların yargılanması için önyargılı yönlendirme ve kör olmayan araştırmacılar ve saha gözlemcileri tarafından veriler olay oranlarında yanlılığa yol açabilir'14 belirtti.

Bu ifadenin önemi fazla tahmin edilemez. Destekleyicinin verilere erişimi vardır ve kimin hangi ilacı aldığını bilir ve bağımsız bir komite tarafından incelenmek üzere 'belirsiz vakaların' önyargılı seçimi, endüstri araştırmalarına güvenmemek için önemli bir nedendir. (ayrıca bkz. Bölüm 5)

Daha önce ciddi şüpheler ortaya çıktı. RECORD çalışmasının ara yayınına eşlik eden başyazı, araştırmanın yüksek riskli diyabetli hasta popülasyonunda son derece düşük bir olay oranı bulduğunu belirtti ve en olası açıklamanın olayların eksik tespiti olduğunu kaydetti.15 Editörler ayrıca şunu da kaydettiler. Lipit düşürücü statinlerin riski azalttığı kadar rosiglitazon da kalp krizi riskini aynı derecede artırdı.

Ancak, her zaman olduğu gibi FDA aksini istedi. FDA'nın üst düzey bir yetkilisi olan Senato tarafından yayınlanan belgelere göre, ajansın yeni ilaçlar dairesi müdürü John Jenkins, hastaları riske atmaya devam etmeyi tercih etti. Rosiglitazon'un piyasada kalması gerektiğini dahili olarak savundu ve şirkete ajansın iç tartışması hakkında kapsamlı bilgi verdi. Mühürlü bir ifadeye göre, üst düzey bir şirket yetkilisi Jenkins ile konuştuktan sonra 'Yeni uyuşturucu ofisinin uyuşturucu güvenliği ofisini tatmin edecek asgari bir dil bulmaya çalıştığı açık' diye yazdı. İfadede, rosiglitazonun kalp uyarılarının güçlendirilmesini önerdiği için disipline edildikten sonra FDA'dan ayrılan ve uyuşturucu güvenliği ofisinde eski bir denetçi olan Rosemary Johann-Liang,

Rosiglitazon, Eylül 2010'da Avrupa'da askıya alınırken, FDA'daki süreç şüpheli olmaya devam etti. Temmuz 2010'da FDA, ilacın piyasada kalıp kalmayacağına karar vermek için yeni bir danışma komitesi toplantısı düzenledi. Bu, lanet olası Senato raporundan 5 ay sonraydı, ancak bu, teşkilattaki üst düzey yetkilileri daha fazla yanlış yapmaktan alıkoymadı. Daha önce benzeri görülmemiş bir hareketle FDA, benzer bir 2007 toplantısına katılan ancak artık her iki komitenin de aktif üyesi olmayan ek kişileri toplantısına davet etti.16 Bu kişilerin çoğu ilacı 2007'de piyasada tutmak için oy kullanmıştı ve 2010 toplantısına eklenmeleri, ölçeği geri çekilme için oy vermekten, FDA'nın karar verdiği gibi piyasada tutmak için oylamaya çevirdi.

Skandal çığ gibi büyüdü. 2009 yılında Glaxo, TIDE denemesini başlattı.

2015.10 Şirket, rosiglitazon riskini artırdığını bilmesine rağmen, rosiglitazon ve pioglitazonun kardiyovasküler güvenliğini karşılaştırdığı için etik değildir.

pioglitazon ile karşılaştırıldığında miyokard enfarktüsü.10 Ayrıca, deney için gönüllü olmaları istenen hastalara verilen bilgiler ciddi şekilde yanıltıcıydı ve bu nedenle de etik değildi.17 ABD'li ve Avrupalı doktorlar hastaları kaydettirmeye istekli olmadıkları için Glaxo gelişmekte olan ülkeleri2 sömürdü. 2010 Hindistan'ın uyuşturucu kontrolörü denemeyi durdurdu. İki FDA güvenlik görevlisi ayrıca, etik olmadığı ve istismar edici olduğu için denemenin durdurulmasını ve Amerika Birleşik Devletleri'nde her ay 500 kalp krizi ve 300 kalp yetmezliği vakasına neden olduğu için rosiglitazonun piyasadan kaldırılmasını önerdi.11 Başlangıçta hiçbir şey yapılmadı. , ancak daha sonra FDA denemeyi durdurdu.17

Aynı yıl, Glaxo BMJ'ye yaptığı bir açıklamada RECORD denemesinin ilacının karşılaştırıcılar ile benzer şekilde çalıştığını gösterdiğini söyleme cesaretini gösterdi.3 Glaxo ayrıca bire bir denemenin rosiglitazonun artmadığını kanıtlayacağını söyledi. miyokard enfarktüsü riski ve bunun olduğunu gösteren kanıtların 'bilimsel olmadığı'.18 Glaxo'nun yalanları bu dünyaya ait değil.

2010'da Steven Nissen, European Heart Journal'da çevrimiçi bir başyazı olan 'Rosiglitazonun yükselişi ve düşüşü'nü yayınladı. Glaxo'nun araştırma ve geliştirme başkanı Moncef Slaoui, dergiye Nissen'in başyazısının "kabul edilen bilimsel tartışma alanının çok dışında kalan yanlış temsiller ve spekülasyonlarla dolu" olduğunu yazdı. Başyazıdaki birkaç kilit noktaya kesinlikle katılmıyoruz, en önemlisi GSK'nın suistimalini ima edenlere.'19 Slaoui dergiden başyazıyı web sitesinden çekmesini ve derginin basılı kopyasında "dergiye kadar" basılmamasını istedi. bu yanlışlıklar ve mesnetsiz iddiaları araştırdı'. Dergi teslim olmayıp başyazıyı basılı olarak yayınladığında, Slaoui başyazıyı "kesinlikle bastırmak için hiçbir girişimde bulunmadığını" söyledi.

Glaxo, Nissen'in meta-analizini, ileriye dönük, uzun vadeli kardiyovasküler sonuç çalışmalarından elde edilen daha yeni ve çok daha sağlam kanıtlarla doğrulanmamış bir hipotez olarak adlandırdı.20 Mutlak saçmalık. Randomize çalışmaların meta analizi elimizdeki en güvenilir kanıttır ve bu bir hipotez değildir; kesin kanıt sağlar. Glaxo ayrıca 'Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı'nın “pioglitazon yerine rosiglitazon seçimini desteklemek için yetersiz veri bulunduğunu” söylediğini de belirtti. Eğer bu doğruysa, bu sadece bu örgütlerin ne kadar yozlaşmış olduğunu gösterir. Bir ilaç kalp krizine neden olduğunda en çok onlar endişelenmeli.

Peki FDA, Avrupa'da olduğu gibi ilacı piyasadan kaldırarak diyabet hastaları arasındaki ölüm sayısını azaltmak istemediğinde ne yaptı? anlamsız çıktı

uyarılar, standart sahte düzeltme.21 Rosiglitazonun sadece ilaçla tedavi edilmekte olan hastalarda ve kan şekeri başka ilaçlarla kontrol edilemeyen ve sağlık uzmanına danıştıktan sonra kontrol altına alınmayan hastalarda kullanılması gerektiğini belirtti. pioglitazon kullanmak istiyorum.

Bu tavsiyede neyin yanlış olduğunu görebiliyor musunuz? En az dört şey. Birincisi, bir hasta neden sadece hasta zaten ilacı kullanıyor diye zararlı bir ilaca devam etsin ki? Miyokard enfarktüsünün ne zaman ortaya çıktığını asla bilemeyeceğiniz için, hastaların daha az zararlı bir ilacı tercih edeceğini düşünüyorum.

İkincisi, ilaçları kan şekerini kontrol etmek için değil, kardiyovasküler olaylar gibi diyabet komplikasyon riskini azaltmak için kullanıyoruz. Bu nedenle, FDA ne derse desin ilacı hemen bırakın!

Üçüncüsü, endokrinologlar bunun harika bir ilaç olduğunu düşündüklerinden, hastanın 'sağlık uzmanına' danışması iyi bir fikir olmayabilir. Aslında, rosiglitazon üreticilerinden para alan doktorların, FDA'nın kardiyovasküler zararları konusunda uyardıktan sonra bile, ilacı önermeye diğer doktorlara göre çok daha yatkın olduğu gösterilmiştir.22

Dördüncüsü, bu ilaç daha güvenli göründüğünde bir hastanın pioglitazon kullanmak istememesi için hangi makul sebep olabilir (aşağıya bakınız)?

FDA'nın inatçılığı halk sağlığı için önemli bir tehdittir. 2009'a gelindiğinde, endüstri tarafından yoğun şekilde desteklenen endokrinologlar bile (bkz. Bölüm 8) uyandı ve ABD ile Avrupa diyabet derneklerinden oluşan bir konsensüs grubu, rosiglitazon kullanımına karşı oybirliğiyle tavsiyede bulundu.2

Bu olaylar o kadar tuhaf ki, rahatsız edici sorular ortaya çıkarıyorlar. FDA hiyerarşisinde daha yüksekte olan biri, gizli bir banka hesabında veya iz bırakmayan bir bavulda Glaxo'dan bir sürü para mı aldı? Rosiglitazonun muazzam satışları göz önüne alındığında, 100 milyon dolarlık rüşvet bile yer fıstığı olur. Bunun olduğunu söylemiyorum, ama değilse, bu mantıksız olaylar dizisinin açıklaması ne olabilir? Gelecekteki ödüller?

Tuhaflıklar bununla da kalmıyor. Rosiglitazon ile miyokard enfarktüsü riski yaklaşık %80 oranında artmış görünmektedir ve 2010 yılında FDA diyabet ilaçlarının denemelerinin kardiyovasküler olay riskinin açıkça %80'den az olduğunu göstermesi gerektiğine karar vermiştir.23 Bu izin verilen dereceye izin vermek için risk inanılmaz, özellikle diyabet ilaçlarını kardiyovasküler riski azaltmak için kullandığımızdan, kesinlikle belli bir artışa izin vermiyor.

Düzenleyici karar vermedeki asimetri ve tutarlılık eksikliği hastalar için tehlikelidir. 2007'de, FDA danışma komitesinde rosiglitazon'un kardiyovasküler riski arttırdığı konusunda neredeyse oybirliğiyle anlaşma vardı, ancak komite yine de ilacın piyasada kalmasını tavsiye etti. İlaç pazarlama onayına ilk sunulduğunda, zararlar konusunda neredeyse oybirliği ile bir anlaşma olsaydı, onaylanması pek mümkün olmazdı.24

Bir ilaç ajansının, bir ilacın yararlarının zararlarından daha ağır bastığını düşündüğü iddiaları, sıkıntılar biriktiğinde her zaman duyduğumuz, 2007'de rosiglitazon için de 24 yararsızdır. Aynı ölçekte ölçülmedikleri için yararları ve zararları karşılaştırmak kolay değildir ve ajansların - her şeyden çok - ajansı kurtarmayı amaçlayan kolaylık ifadeleri gibi görünen zarif sonuçlara nasıl ulaştığı hiçbir zaman açıklığa kavuşturulmamıştır. kanca ve endüstri arkadaşlarını ve politikacılar arasındaki güçlü müttefiklerini rahatsız etmekten kaçının.

FDA'nın rosiglitazon hakkındaki anlamsız uyarıları tipiktir. Paket eklerindeki metni incelerseniz, çoğu zaman ne kadar mantıksız ve dünyevi olduğunu göreceksiniz. Uzun yıllar boyunca, bir ilacın hamilelikte dikkatli kullanılması gerektiğine dair genel uyarı hakkında şaka yaptım. Bu nasıl yapılmalı? Ya ilaç kullanırsın ya da kullanmazsın. Çocuklarımın sürekli kıl kurdu çektiği ve tüm ailenin tedaviye ihtiyacı olduğu zamandan kalma 1998 Janssen-Cilag prospektüsü sakladım. Hamilelik ve emzirme döneminde mebendazol (Vermox) kullanımının her zaman doktora danışılarak yapılması gerektiğini çünkü ilacın bu koşullar altında kullanımı ile ilgili deneyim bulunmadığını söylüyor. Harika tavsiye. Doktorun tam olarak ne yapması gerekiyor? Bu durumda, ikimiz de doktor olduğumuz için doktor ben veya karımdı. Hamile değildi ama olsaydı,

Pioglitazon kalp yetmezliğine neden olur, ancak rosiglitazondan daha güvenli olduğuna inanıldığı için hala piyasadadır.11 Bununla birlikte, bu ilaç için de denemelerin yürütülmesiyle ilgili ciddi sorular gündeme gelmiştir. Büyük bir deneme, pioglitazon ile plaseboyu karşılaştıran 5238 hastayı kapsayan PROaktif çalışma, birincil sonucu için önemli bir fayda (P = 0.10) bulamadı; bu, çeşitli olumsuz kardiyovasküler olayların birleşik bir son noktasıydı.25 Bu gerçek sonuçtu. İlaç işe yaramadı. Araştırma protokolü yayınlanmıştı ve çalışmanın amacı makrovasküler hastalık üzerindeki genel etkileri değerlendirmek olduğu için bu sonucun seçildiğini belirtti.26 Ancak, araştırma Lancet'te yayınlandığında, ek bir bileşik sonuç vardı. ölen ya da ölümcül olmayan kalp krizi ya da felç geçiren ve P değeri 0.03 olan hastalardan oluşuyordu.

Birkaç gözlemci tutarsızlık hakkında yorum yaptı ve sponsorlardan Eli Lilly ve Takeda'dan iki kişiyi içeren yazarlar, yeni bileşik sonucun Mayıs 2005'te yayınlanan ve gönderilen nihai istatistiksel analiz planında tanıtıldığını söyleyerek kendilerini savundular. FDA'ya.27 Ayrıca, 'deneme uzmanları tarafından körlenmemiş verilere ilişkin herhangi bir bilgi olmadan önce' kabul edilmesi koşuluyla, bir çalışmanın yürütülmesi sırasında sonuçların değiştirilmesinin meşru olduğunu söylediler. Son olarak, 'Proaktif Yürütme Komitesi, 25 Mayıs 2005'te çalışmanın körlüğünün kaldırılmasından önce, çalışmanın herhangi bir sonucundan haberdar değildi.'

İlaç şirketlerine güvenemeyeceğimizi bildiğimiz için burada şeytanın avukatı olmak önemlidir. Tüm hastalar için son ziyaretler Ocak 2005'te, analiz planı değiştirilmeden ve yeni bir sonuç icat edilmeden 4 ay önce tamamlandı. Her iki şirket de yönlendirme komitesinde ve yürütme komitesinde temsil edildi. Ayrıca, yazarların savunmasında yer alan ifadeler, sanki avukatlarla aklanmış gibi dikkatli bir şekilde ifade edilmiştir. Bir şirket istatistikçisi, son analiz planı kendilerine 'önerilmeden' önce akademik araştırmacıların arkasındaki verilere göz atabilir miydi?

Böyle bir senaryo spekülatif değildir. Bölüm 5'te belirtildiği gibi, endüstri destekli denemeler için 44 protokolü analiz ettik ve 16 vakada sponsorun bir deneme devam ederken toplanan verilere erişiminin olduğunu açıkça belirttiğini gördük.28 Sponsorun başka kaç vakada erişimi olduğunu kim bilir ama bunu protokole yazmayacak kadar akıllı mıydı? Kötü bir deneme sürecini yansıtıyor ve 44 yayından yalnızca birinde bahsedildiği için şirketlerin dünyaya anlatmak istediği bir şey değil.

PROaktif çalışma için durum böyle olsaydı, Lancet mektubundaki tüm ifadeler yine de teknik olarak doğru olabilirdi. Deneme görevlilerinin gözleri kapatılmamış olabilir ve yürütme kurulu sonuçlardan haberdar olmayabilir. Ancak şirket istatistikçisi muhtemelen sonuçları biliyordu çünkü denemede, görevi deneme devam ederken ortaya çıkabilecek aşırı zararlar hakkında uyarmak olan bir Veri ve Güvenlik İzleme Kurulu vardı.

Açık nedenlerden dolayı, birçok veri geldikten sonra istatistiksel analiz planlarını sonuçlandıran şirketlere karşı derin bir şüphe duymalıyız. Hile yapma teşviki çok büyük ve daha önce belirtildiği gibi, dürüst bir veri analizi ile daha az dürüst bir veri analizi arasındaki fark, dünya pazarında milyarlarca dolar olabilir. Aldatmanın son derece yaygın olması kimseyi şaşırtmamalı, ancak yakın zamana kadar, deneme protokolleri gizli olarak kabul edildiğinden kanıtlanması zordu. Kopenhag'daki bir araştırma etiği komitesine sunulan ve önceden beyan edilen sonuçlarla hilenin kapsamını incelememize izin veren bir protokol grubuna erişmeyi başardık.29 Her ikisi de endüstri tarafından finanse edilen (yaklaşık dörtte üçü) 102 protokol belirledik. ve tümü yayınlanmış olan endüstri tarafından finanse edilmeyen denemeler. Büyük sürprizimize, denemelerin %63'ünde protokol tarafından tanımlanan en az bir birincil sonuç değiştirilmiştir. Ve denemelerin %33'ünde, protokolde olmayan yeni bir birincil sonuç yayınlanmış raporda tanıtıldı. İşte en kötü kısım geliyor:

Tek bir yayın bile birincil sonuçların değiştiğini kabul etmedi!

Bunun, denemelerin güvenilirliği için bu kadar yıkıcı olmasının nedeni, çoğu zaman daha fazla bölünebilen veya birleştirilebilen ve daha fazla boğa gözüne çarpma şansı yaratan birçok sonucun olmasıdır. Kısmen örtüşen birçok hedefe silah ateşlediğinizi hayal edin. Kötü bir atış yapsanız bile, hedeflerden birinin merkezine yakın bir yerden vurma şansınız yüksektir. Hile yapmak istiyorsanız, vurduğunuz hedefin aynı zamanda hedeflediğiniz hedef olduğunu söyleyeceksiniz. Daha da iyisi, ne kadar iyi bir atış yaptığınızı görmek için seyirciyi davet etmeden önce diğer hedeflerin bir kısmını veya tamamını yok edebilirsiniz. Diğer hedeflerin silinmesi, klinik deneylerde bir başka yaygın uygulama olan protokolünüzde belirtilen sonuçlardan bahsetmemek anlamına gelir. Araştırmaların %71'inin bildirilmemiş en az bir sonucu olduğunu bulduk ve bu çalışmalarda,

Deneme protokolleri kohortumuza dayanan başka açıklayıcı makaleler yayınladık. Örneğin, örneklem büyüklüğü hesaplamaları (18/34 deneme), protokol sapmalarını ele alma yöntemleri (19/43), eksik veriler (39/49), birincil sonuç analizleri (25/42), protokoller ve yayınlar arasında onaylanmayan tutarsızlıklar bulduk. alt grup analizleri (25/25) ve düzeltilmiş analizler (23/28).30 Ara analizler 13 protokolde tanımlanmış, ancak sadece beş ilgili yayında bahsedilmiştir.

Deneme raporlarına güvenilemeyeceği ve tam protokollere ve ham verilere erişmemiz gerektiği açıktır. EMA kabul eder. Rosiglitazon skandalı, 2012'de EMA'nın yeni direktörü Guido Rasi'nin, ajansın onay isteyen ilaç şirketleri tarafından sunulan toplu bilgileri kabul etmek yerine ham verileri analiz etmesi gerektiğini söylemesine neden oldu.31

İstatistiklerden bahsetmişken, PROaktif denemeyle ilgili kokan başka bir sorun var. Deneme raporu, ilaçla 14 ve plaseboyla 6 mesane kanseri vakasından bahsediyor. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (P = 0.07) ve bu nedenle şirketin satış görevlileri tarafından açıklanabilirdi.32 Bununla birlikte, 4 yıl sonra plasebo grubundaki vakalardan birinin iyi huylu olduğu ve 14'e karşı 5'in istatistiksel olarak olduğu ortaya çıktı. önemli (P = 0.04). Bunun kokmasının nedeni, bu tür 'hataların' her zaman veri analizini ve raporun yazılmasını kontrol eden şirketin lehine olmasıdır.

Glitazonların çok güzel bir şekilde gösterdiği son bir nokta, vekil sonuçlara güvenemeyeceğimizdir. Rosiglitazon ve pioglitazon, glikozu aynı derecede azaltır ve her ikisi de kalp yetmezliği riskini artırır. Bununla birlikte, rosiglitazon kardiyovasküler olayları kesinlikle artırırken, pioglitazonun genel etkisi daha belirsizdir.24,25,33 2011'de, jenerik pioglitazon başvurusuyla ilgilenen EMA komitesinin dört üyesi farklı bir açıklama yaptı: 'Tanımlamak imkansız görünüyor. pioglitazon faydalarının risklerinden daha ağır basacağı diyabetik hastalardan oluşan bir alt popülasyon.'33

Bazen araştırmacılar vekil bir işaretleyiciyi doğruladıklarını beyan ederler. Onlara inanmayın, çünkü yapılamaz. Tüm ilaçların birçok etkisi vardır ve bunlardan sadece birini seçip bu etkinin bize bilmemiz gerekenleri söyleyeceğini söyleyemeyiz. Örneğin, hem rosiglitazon hem de pioglitazon vücut ağırlığını ve kırıkları artırır ve rosiglitazon LDL kolesterol üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir, bunların hiçbiri glikoz üzerindeki etkisiyle ilişkili değildir.15,25 PROactive çalışmasında, pioglitazon vücut ağırlığını 4 kg artırmıştır. diyabet hastaları için yararlı bir etkisi olmayan plaseboya.25 Ayrıca pioglitazon ile tedavi edilen her 62 hasta için, ciddi bir durum olan kalp yetmezliği ile bir hastanın daha hastaneye yatırılması endişe vericiydi. 2011 yılında, FDA, pioglitazon'un 'mesane kanseri riskinin artmasıyla ilişkili olabileceği' konusunda uyardı.34 Yine bir nokta daha var: artan bir riskle ilişkili olabilir. Sadece yedi kelimeyle ağızda dağılan üç terim. İlaç ajansları, onayladıkları ilaçların zararlarını kabul etmeyeceklerdir. Pioglitazon mesane kanseri insidansını iki katından fazla artırır ve bu nedenle Fransa'da 2001 yılında geri çekilmiştir.35 Viski içtiğimde veya seks yaptığımda, iyi olma şansımın artmasıyla ilişkili olabileceğini söyleyemem. İyi hissettiriyor. 35 Viski içtiğimde veya seks yaptığımda, iyi olma şansımın artmasıyla ilişkili olabileceğini söyleyemem. İyi hissettiriyor. 35 Viski içtiğimde veya seks yaptığımda, iyi olma şansımın artmasıyla ilişkili olabileceğini söyleyemem. İyi hissettiriyor.

Troglitazon (Rezulin), artan karaciğer yetmezliği riski ile ilişkili olabileceği için 1997'de Birleşik Krallık'ta ve 2000'de Amerika Birleşik Devletleri'nde geri çekilmiştir; üzgünüm, karaciğer yetmezliğine neden olduğunu kastetmiştim.3 Hem etkinlik hem de güvenlik konusundaki şüphelere rağmen onaylandı,36 ancak ilacı inceleyen deneyimli FDA sağlık görevlisi, şirketin, Parke-Davis'in talebi üzerine danışma komitesi huzurunda görevden alındı. oy.37 (Hastalara zarar veren ve onları öldüren bu kadar çok sahtekarlık ve gücün kötüye kullanılması gördükten sonra sinirlenip sinirlenmediğinizi çok iyi anlıyorum, ama bu kitabı tam da bu yüzden yazdım: insanları neler olduğuna uyandırmak için. En kötüsü hala Gelecek iki bölümde, psikiyatrik ilaçlar hakkında. ) Parke-Davis, karaciğer toksisitesi riskinin plasebo ile karşılaştırılabilir olduğunu ve diğer çalışmalardan elde edilen ek verilerin karaciğer hasarı oranının 'çok, çok benzer' olduğunu doğruladığını söyleyerek danışma kurulunu aldattı.38 Şirket bu ek verileri sağladığında onaylandıktan bir hafta sonra, ilaçla plaseboya kıyasla çok daha büyük bir risk gösterdiler. Her zamanki gibi, FDA sahte bir düzeltme ile yanıt verdi. Aylık karaciğer fonksiyon testleri önerdi, ancak bunlar nadiren yapıldı, örneğin dört ay sonra hastaların sadece %1'inde.39 Daha ciddi olan, karaciğer testlerinin karaciğer yetmezliğini önlediğinin ölümcül derecede yanlış bir varsayım olmasıdır.37 Her zamanki gibi, FDA sahte bir düzeltme ile yanıt verdi. Aylık karaciğer fonksiyon testleri önerdi, ancak bunlar nadiren yapıldı, örneğin dört ay sonra hastaların sadece %1'inde.39 Daha ciddi olan, karaciğer testlerinin karaciğer yetmezliğini önlediğinin ölümcül derecede yanlış bir varsayım olmasıdır.37 Her zamanki gibi, FDA sahte bir düzeltme ile yanıt verdi. Aylık karaciğer fonksiyon testleri önerdi, ancak bunlar nadiren yapıldı, örneğin dört ay sonra hastaların sadece %1'inde.39 Daha ciddi olan, karaciğer testlerinin karaciğer yetmezliğini önlediğinin ölümcül derecede yanlış bir varsayım olmasıdır.37

Düpedüz dolandırıcılık da bir sorundu. Ciddi karaciğer hasarı vakaları biriktiğinde, Parke-Davis, ilacıyla tedavi edilenler için 'anormal' kriterini sıkılaştırdı, ancak plasebo ile tedavi edilenler için değil, böylece FDA için gerçek riski gizledi.38 Mart 1999'da yine ilaç, komite ilacı piyasada tutmak için 1'e 1 oy verdi, ancak güvenlik konusunda rapor veren 10 doktordan dokuzu şirkete danışman olarak ödendi.37 FDA'nın izin vermediği bir şey var mı?

Avrupa'da Glaxo Wellcome, hızla artan karaciğer hasarı raporları nedeniyle Rezulin'i yalnızca 3 ay sonra İngiltere pazarından çıkardı ve Glaxo ve ürünü geliştiren Japon şirketi, 26 ek ülkede pazarlama başvurularını geri çekti.38

Ancak FDA'da hikaye her zamanki gibi iç karartıcı bir şekilde devam etti: ilaç konusunda uyarıda bulunan bilim adamlarının gözdağı ve ilacın üst düzey yöneticiler tarafından korunması39. David Graham, ilacın karaciğer yetmezliği riskini bir faktör artırdığını bildirdi. 1200, oysa daha sonra şirket maaş bordrosunda olduğu gösterilen dokuz önde gelen diyabet uzmanı tarafından desteklenen şirket, insidansın 100.000'de bir olduğunu iddia etti. Graham gibi her şeye rağmen FDA'da kalan ve ne yapıyorsa onu yapan insanlara büyük hayranlık duyuyorum. Kalbi doğru yerde olan çoğu insan böyle bir kurumdan çığlıklar içinde kaçarken hastaları koruyabilirler.

Parke-Davis yalan söylemeye devam etti. ABD'li doktorlara, Glaxo Wellcome'un pazarlamayı geçici olarak askıya aldığını ve Glaxo'nun kararının Amerika Birleşik Devletleri'ndekiler de dahil olmak üzere dünya çapındaki karaciğer yetmezliği vakalarına dayanmasına rağmen, yalnızca 5000 hastayla deneyimi olduğunu yazdı.38 Şirket ayrıca doktorlara yeni ilacın geleceği konusunda güvence verdi. raporlar, daha önce tahmin edilenden daha büyük bir ciddi zarar potansiyeli göstermedi.

Aynı zamanda, NIH, troglitazonun sağlıklı insanların diyabetik olmasını önleyip önleyemeyeceğini görmek için bir deneme yaptı. Diyabet bölümünün müdürü Richard Eastman, hastaları kaydeden doktorlara, Glaxo'nun kararının görünüşte bir pazarlama kararı olduğunu ve NIH'nin troglitazon ile devam etmekte rahat olduğunu yazdı. Eastman, Parke-Davis'in danışmanı olarak şirketten 78.000 dolardan fazla para almıştı, ancak bu bir gazetede ortaya çıktığında ne patronu ne de çalışmanın üniversitedeki başkanı bununla ilgili herhangi bir sorun görmedi.38 Eastman'ın güven vermesinden altı ay sonra Mektupta, sağlıklı bir öğretmen hızla ilerleyen karaciğer yetmezliğinden öldü ve düzenli karaciğer testlerinin bunun olmasını engellemesinin hiçbir yolu yoktu. Bu noktada, NIH, çalışmalarında troglitazon kolunu durdurdu, ancak ilaç neredeyse 2 yıl daha ABD pazarında kaldı. Neden? Niye? Neden Birleşik Devletler'de Birleşik Krallık'takinden 3 yıl daha fazla?

Bağımsız araştırmacılar FDA'yı başka bir diyabet skandalından kurtardı. Muraglitazar'ın glitazonlara benzer bir etki mekanizması vardır ve bir FDA danışma komitesi ilacın onaylanmasını tavsiye etti. Ancak, FDA'ya sunulan deney verilerini analiz eden bağımsız araştırmacılar, Bristol-Myers Squibb ve Merck'in hatalı analizler ürettiklerini ve ilacın zararlı olduğunu buldular.40,41 Şirketlerin danışma kuruluna yaptıkları sunumlar, önemli bir aşırı risk bulunmadığı sonucuna vardı. muraglitazar ile ölümler veya kardiyovasküler olaylar meydana geldi. Bununla birlikte, ölüm, kalp krizi veya felçten oluşan birleşik sonuç riskinde iki kat ve kalp yetmezliğinde yedi kat artış (geniş bir güven aralığıyla da olsa) vardı. İlaç ayrıca glitazonların yaptığı gibi kilo ve ödemi de artırdı. Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası bağımsız analizi mümkün kıldı ve birçok hayat kurtardı. FDA zaten bir onay mektubu hazırlamış olmasına rağmen, bu analizden sonra ilacı onaylamayı reddetti.

Tip 2 diyabetim olursa ne yapacağım konusunda hiç şüphem yok. Daha az yiyip daha çok spor yapardım. Bunlar son derece etkili müdahaleler, elimizdekilerin en iyisi, bizi öldürmeyeceklerini de göz önünde bulundurarak. Ancak kar amacı gütmeyen Amerikan Diyabet Derneği internet sitesinde diyabet yönetiminin kan şekeri kontrolünden, yani tansiyon ve kolesterol kontrolünden daha fazlasını içerdiğini duyurduğunda, en iyi müdahaleler, kilo verme ve egzersiz konusunda hiçbir şey yoktu.42 Belki de bu nedenle- Bu girişimi yöneten kar amacı gütmeyen kuruluşlar olarak adlandırılan birçok kurumsal sponsor vardı: AstraZeneca, Aventis, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck/Schering- Plough, Monarch, Novartis, Pfizer ve Wyeth.

Bir ilaç almaya karar verirsem, eski ve çok ucuz olan ve - diğer ilaçların aksine - aslında kardiyovasküler morbiditeyi ve tüm nedenlere bağlı ölümleri azaltan ve hatta vücut ağırlığını biraz azaltan metformin olurdu. Açıkça en iyi ilaçtır43 ve Birleşik Krallık'a 1958'de, Kanada'da 1972'de tanıtıldı, ancak 1995'e kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde sunulmadı.44 Belki de bize kontrolsüz kapitalizm ve ABD sağlık hizmetleri hakkında FDA'nın o kadar hızlı davrandığı hakkında bir şeyler anlatıyor. en iyi ve en ucuz ilaç çok geç piyasaya sürülürken pahalı ve zararlı ilaçları onaylamak (ayrıca bkz. Bölüm 21).

Diyabet bölgesinin bozulma derecesi mide bulandırıcı. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Endokrin Derneği'nin diyabet doktorları için akademik bir topluluk olması gerekiyordu, ancak şirketleri "istediğiniz tüm endokrinologları sunan Endokrin Derneği ile ortaklık kurarak endokrin pazarına tam erişim elde etmeye" davet ediyor. … ihtiyaçlarınıza uyacak şekilde uzanın'.37 Kusabilirim. Derneğin ilk uygulama kılavuzu, 50 yaş üstü tüm erkeklerde testosteronun ölçülmesini ve ayrıca semptomlar hormon eksikliğini düşündürdüğünde seviye düşük olmasa bile tedavinin garanti edilebileceğini öneriyordu.37 Tekrar kusabilirdim. Korkunç derecede tehlikeli bir kılavuz, Testosteron prostat kanseri riskini artırdığından ve bu tavsiyenin yarardan çok zarar getirip getirmediğini bize söyleyebilecek hiçbir tarama denemesi yapılmadığından. Böyle bir deneme aslında gerekli değildir. 'Düşük testosteron' taramasının - bu ne anlama geliyorsa - zararlı olduğunu göstereceğinden oldukça eminim. Meslektaşlarımın neden sağduyularını yitirdiklerini anlamıyorum; para o kadar önemli değil, özellikle zaten çok zengin olan insanlar için. Bu açgözlülük.

Novo Nordisk akademik bir yayına müdahale ediyor

2011 yılında, akademik araştırmacılar Gastroenterology'de iki glukagon benzeri peptid-1 ilacı ile tedavi edilen diyabetli hastalarda pankreatit ve pankreas kanseri riskinin arttığını bildiren bir makale yayınladılar. FDA'nın bildirilen advers ilaç olaylarını içeren veritabanını ve zarif bir tasarımı kullanmışlardı. Sonuçları ikna ediciydi ve ayrıca hayvan deneyleri ve Alman Tabipler Birliği İlaç Komisyonu tarafından yapılan ve diğer diyabet ilaçlarına kıyasla alışılmadık derecede yüksek bir sayı olan ilaçlardan biri ile 11 pankreas kanseri raporu bulan bir analizle anlaştılar. 45

Çalışma, Şubat 2011'de derginin web sitesinde yayınlandı ve yayına kabul edilen düzenlenmemiş bir makale olduğunu ve makalenin nihai haliyle yayınlanmadan önce kopya düzenleme, dizgi ve incelemeden geçirileceğini söyledi.

Novo Nordisk'in piyasada glukagon benzeri bir peptit-1 ilacı var, liraglutide (Victoza) ve araştırma direktörü Mads Krogsgaard Thomsen editöre altı sayfalık bir mektup yazdı, 'Gastroenterology'de yayınlanacak potansiyel olarak zararlı tartışmalı analiz' . Mektup şöyle bitiyordu: 'Novo Nordisk adına, hastalara ve halkın tepkisine en uygun rehberlik sağlamak için, Gastroenterology'yi Elashoff ve ark.'nın yayınını durdurmaya teşvik ediyoruz. bağımsız bir istatistiksel analiz tarafından onaylanana kadar.'

Dava tehdidi yoktu, ancak her editör bilir ki, bir şirketin satışları tehdit edildiğinde ve gücünü gösterdiğinde, bu her zaman bir olasılıktır. Editör, Temmuz 2011'de basılı dergide yeniden yayınlanan makaleyi, yazarların verilerine tekrar baktıktan sonra aynı bulgularla geri çekti.46

Bir ilaç şirketinin akademik yayınlara müdahale etmesi dehşet verici. Bir derginin web sitesindeki yayın, yayındır ve Uluslararası Tıp Dergileri Editörleri Komitesi'ne göre, bir dergi hiçbir durumda bir makaleyi web sitesinden kaldırmamalıdır.47 Kişiler editöre mektup yazarak söz sahibi olabilir ve gerekirse düzeltmeler yayınlanabilir. Editörün makaleyi geri çekmesi yanlıştı ve gangster yöntemlerine karşı çıkmamız ve bilimin ilerlemesinin yok olacağı akademik özgürlüğümüzü korumak için elimizden gelenin en iyisini yapmamız çok önemli. Dürüst bilim yaptığımızda dava tehditlerinden korkmamalıyız; yanında durmalıyız. Filler genellikle tehdit eder; nadiren saldırırlar.

Gerçekleri düşündüğümüzde Novo'nun eylemleri özellikle saçma oluyor. Novo ilacın onayını istediğinde, FDA'yı inceleyen iki farmakolog ve bir klinik güvenlik inceleme uzmanı tarafından liraglutid ile ilgili ciddi endişeler dile getirildi.48 Güvenlik incelemecisi, açıklamasında onay önermediğini çünkü "Amerika Birleşik Devletleri'nde tip 2 diyabette glisemik kontrol için onaylanmış 11 ilaç sınıfı var… Tip 2 diyabet için yeni tedavilere duyulan ihtiyaç o kadar acil değil ki, ciddi risk endişeleriyle ilgili önemli derecede belirsizliğe tahammül etmek gerekiyor.'

Victoza, FDA'nın kendi gözden geçirenlerinin tavsiyelerine karşı Ocak 2010'da onaylandı.

FDA'nın İlaç Değerlendirme Ofisi II'nin direktörü Curtis Rosebraugh, eleştirilerini bir kenara attı ve 'birçok sponsor sorumlu bir şekilde bir ilacı pazarlamaya dahil edebilirken, onlarınki kâr temelli bir iş ve gelir elde etme baskıları güçlü. Ayrıca, çoğu ilaç sınıfında, daha fazla rekabet olmadan önce kar elde etmek için daha fazla baskı yaratan rakiplerden benzer ilaçlar geliştirilmektedir'. Public Citizen'den Sydney Wolfe, bu açıklama hakkında, üst düzey bir FDA yetkilisinden değil, ilacın sponsorundan veya Wall Street'ten beklenebilecek türden bir yorum olduğunu söyledi.

Haziran 2011'de Novo, tüm ABD doktorlarını Victoza'nın olumsuz etkileri konusunda uyarmıştı.

FDA bunu, doktorların ilacın zararlarına çok az odaklandıklarını gösterdikten sonra talep etmişti.49 FDA, ilacın tiroid tümörlerine ve pankreas kanseri için bir risk faktörü olan pankreatite neden olabileceği konusunda uyardı. Ayrıca ek çalışmalar tamamlanana kadar başlangıç tedavisi olarak kullanılmaması gerektiğini ve tiroid ve diğer kanserlerin oluşumunu incelemek için kardiyovasküler güvenlik ve kanser kayıt defterinin oluşturulması için gerekli çalışmaların gerekli olduğunu belirtti.50

Nisan 2012'de Public Citizen, FDA'ya, ajanstan Victoza'yı yasaklamasını isteyen bir dilekçe gönderdi.51 Deneyler, pankreas kanserine genetik olarak yatkın olan farelerin, glukagon benzeri peptitlerden birine yanıt olarak pankreas kanserini normalden daha hızlı geliştirdiğini göstermiştir. 1 ilaç.

Akademik araştırmacıların haklı olduğuna ve zararları nedeniyle Victoza'nın geri çekileceğini göreceğimize inanıyorum. Tıpkı Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tolbutamid (bkz. Bölüm 10) ve rosiglitazon gibi diğer pek çok diyabet ilacı ve geri çekilmesi gereken ama asla çekilmeyen ilaçlar gibi.

Referanslar için tıklayınız

17 - PSIKIYATRI, ILAÇ ENDÜSTRISININ CENNETI

Akademik literatürün ham verilerle bu kadar çeliştiği başka bir tıp alanı muhtemelen yoktur.

David Healy, psikiyatrist1

Akıl hastalığının kesin olarak var olup olmadığının belirlenmesini psikiyatristlere bırakmak, astrolojinin geçerliliğinin belirlenmesini profesyonel astrologların ellerine bırakmak gibidir. duygusal hisse.

Judi Chamberlin, eski akıl hastası2

Mesleki hayatımın çoğunu klinik araştırmaların kalitesini değerlendirerek geçirdim ve özellikle psikiyatride yetersiz olduğuna inanıyorum. Endüstri tarafından desteklenen araştırmalar … seçici olarak yayınlanır, kısa vadeli olma eğilimindedir, ilacı desteklemek için tasarlanmıştır ve faydaları o kadar küçüktür ki uzun vadeli zararlardan daha ağır basması olası değildir.

Hepimiz deli miyiz yoksa ne?

Marcia Angell, eski editör, New England Journal of Medicine3

Psikiyatri, psikiyatrik bozuklukların tanımları belirsiz ve manipüle edilmesi kolay olduğu için uyuşturucu endüstrisinin cennetidir.2,4 Bu nedenle, önde gelen psikiyatristler yüksek yolsuzluk riski altındadır ve aslında, psikiyatristler uyuşturucu üreticilerinden daha fazla para toplarlar.

başka herhangi bir uzmanlık dalındaki doktorlar.5,6 En çok parayı alanlar, çocuklara en sık antipsikotik reçete etme eğilimindedir.5 Psikiyatristler ayrıca endüstrinin misafirperverliği ile diğer uzmanlık dallarından daha sık "eğitilir".7

Bunun hastalar için ciddi sonuçları vardır. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM) rezil oldu. DSM-IV'ün (akıl hastası olmanın 374 farklı yolunu listeler; DSM-III'de 297'den yukarı)2 görev gücüne başkanlık eden Allen Frances'in, psikiyatrik durumları tanımlama sorumluluğunun ortadan kaldırılması gerektiğine inanması şimdi o kadar kötü ki APA'dan.4 Frances, DSM-V'nin yalnızca endüstri parası nedeniyle değil, aynı zamanda araştırmacıların evcil hayvan koşullarının daha fazla tanınması için baskı yapması nedeniyle birden fazla yeni yanlış pozitif salgın ortaya çıkarabileceği konusunda uyardı. Tanı kriterleri çok geniş olduğu için DSM-IV'ün zaten üç yanlış salgın yarattığına dikkat çekti: dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizm ve çocuklukta bipolar bozukluk.

Frances'e göre, yeni teşhisler yeni ilaçlar kadar tehlikelidir: 'Koşulların doğasını tanımlamak için son derece rastgele prosedürlerimiz var, ancak on milyonlarca insanın ihtiyaç duymayabilecekleri ilaçlarla tedavi edilmesine yol açabilir ve bu onlara zarar verebilir.' 4 İlaç düzenleme kurumları bu nedenle yalnızca yeni ilaçları değerlendirmekle kalmamalı, aynı zamanda yeni 'hastalıkların' nasıl yaratıldığını da denetlemelidir. Karışıklık ve yetersizlik o kadar büyük ki, DSM-IV zihinsel bir bozukluğun ne olduğunu tanımlayamıyor bile.2 Tanımın bazı kötü niyetli kısımlarını italik olarak vurguladım:

Bir bireyde ortaya çıkan ve mevcut sıkıntı (örneğin, ağrılı bir semptom) veya yeti yitimi (yani, bir veya daha fazla önemli işlevsellik alanında bozulma) veya önemli ölçüde artmış riskle ilişkili klinik olarak anlamlı bir davranışsal veya psikolojik sendrom veya örüntü. ölüm, acı, sakatlık veya önemli bir özgürlük kaybı yaşamak. Ek olarak, bu sendrom veya model, sevilen birinin ölümü gibi belirli bir olaya yalnızca beklenen ve kültürel olarak onaylanmış bir tepki olmamalıdır. Asıl nedeni ne olursa olsun, şu anda bireyde davranışsal, psikolojik veya biyolojik bir işlev bozukluğunun bir tezahürü olarak düşünülmelidir.

Tüm bu belirsizliği ve öznelliği geliştirmek ve daha anlamlı ve sağlam bir tanıma ulaşmak kolay olacaktır. DSM, onu bilim dışı yapan bir fikir birliği belgesidir. Royal College of Physicians, meme kanseri teşhisi konusunda halktan web sitesi yorumları istemez ve 'Gerçek bilimler, uğraştıkları fenomenlerin varlığına ve doğasına, kazanılmış bir ilgi ve ilaçla el kaldırma yoluyla karar vermezler. endüstri sponsorluğu.'8 Eşcinsellik, psikiyatristlerin %61'inin kaldırılması için oy verdiği 1974 yılına kadar, yalnızca başkalarının cinsel yönelimlerini kınamasından rahatsızlık duyanlar için Ego Distonik Eşcinsellik denen bir şeyi korumak için bir zihinsel bozukluk olarak listelendi!

Psikolog Paula Caplan, DSM'nin dördüncü baskısına güncellenmesiyle ilgiliydi ve en aptalca fikirleri ortaya çıkarmak için çok mücadele etti.2 1985'te APA, kocaları tarafından dövülen kadınlar için kullanılmak üzere Mazoşist Kişilik Bozukluğu'nu tanıtmaya karar verdi. Caplan ve meslektaşları, şiddete başvuran erkekler için buna uygun cevabın Maço Kişilik Bozukluğu olması gerektiğini düşündüler, ancak Sanrılı Baskın Kişilik Bozukluğu ile anlaştılar. APA komitesine, bir erkeğin 14 kriterden altısını yerine getirmesi durumunda bunun uygulanacağını önerdiler; bunlardan ilki, 'Kişiler arası anlamlı ilişkiler kuramama ve sürdürememe' idi. Başkan Allen Frances, bu bozukluk için deneysel belgelerin ne olduğunu sordu ve yeni ve desteklenmeyen teşhislere kapı açmanın akılsızlık olacağı konusunda uyardı.

DSM geliştiren kişilerin yoğun çıkar çatışmaları vardır ve birçok tanı koymak, her şekilde büyük işler ve tepedekiler için ün ve güç demektir.2 Peki bu, insanların etiketlenmesine yardımcı olur mu? Milyonlarca ebeveynin yüzüne fırlatılan ve sorun ne olursa olsun yapabilecekleri hiçbir şey olmadığı için yalnızca zararlı olabilecek Minimal Beyin Hasarı Bozukluğunu bazılarımız hala hatırlıyor. Çoğu sağlıklı insan için kullanılabilecek diğer elastik tanılar, çocuklar için Karşı Gelme Bozukluğu ve kadınlar için Kendini Yıkıcı Kişilik Bozukluğu'dur.

Premenstrüel Disforik Bozukluğu olan kadınları etiketlemek, boşanma durumunda iş bulmalarına veya çocuklarının velayetini almalarına engel olabilir.2 Bu tanı kriterleri test edildiğinde, şiddetli premenstrüel semptomları olan kadınları ayırt edemedikleri ortaya çıktı. ve diğer kadınlar. Erkekler bile şiddetli semptomları olanlara benzer cevaplar verdi. Ama kim umursar? FDA açıkça yapmadı. Eli Lilly'nin antidepresan Prozac'ını (fluoksetin) bu olmayan hastalık için onayladı, ki ABD'li psikiyatristler buna depresyon demeye bile cüret ettiler!9 Lilly, ilaca başka bir isim, çekici lavanta rengiyle yeniden boyanmış bir Prozac olan Sarafem ve pembe renkler.10 İnsanların seks hayatlarını mahveden bir hapın sembolü olarak pembeyi kullanmak oldukça ironik (aşağıya bakınız). Erkekler de aynı semptomlara sahip olduğundan, onları da tedavi etmek uygun görünüyor. Avrupa'da, Lilly'nin bir hastalık olarak kabul edilmeyen bir şey için fluoksetini tanıtması yasaktı ve EMA, şirketin büyük eksiklikleri olan denemelerini şiddetle eleştirdi. Bu hastalıkla ilgili olmayan Cochrane incelemesi 40 çalışmayı içeriyordu ve SSRI'ların oldukça etkili olduğu söylendi.11 Elbette. SSRI'ların amfetamin benzeri etkileri vardır ve bazı insanlar hız aldıklarında kendilerini daha iyi hissederler.

Çok az psikiyatrist, uzmanlık alanlarının kontrolden çıktığını kabul etmeye isteklidir ve birçok hastaya yeterince tanı konulmadığını size söylemeye devam edeceklerdir. Bu onların standart savunmasıdır, ancak ışıltılı yüzeyin altında kendilerinin ve hastalarının büyük bir sorunu olduğunu bilirler. 2007'de yapılan bir ankette, 108 Danimarkalı psikiyatristin %51'i çok fazla ilaç kullandığını ve sadece %4'ü çok az ilaç kullandığını söyledi.12 2009'da Danimarka'da sinir sistemi için ilaç satışları o kadar yüksekti ki, Danimarka'daki psikiyatristlerin dörtte biri çok fazla ilaç kullandı. Tüm nüfus her gün tedavi görüyor olabilir13 ve yine de Danimarka, insanları depresyona sokması gereken korkunç havamıza rağmen, anket ardına ankette dünyanın en mutlu ulusu olarak çıkıyor.

Amerika Birleşik Devletleri'nde durum daha da kötü. 2009'da en çok satılan ilaçlar antipsikotiklerdi ve antidepresanlar lipid düşürücü ilaçlar ve proton pompa inhibitörlerinden (mide sorunları için kullanılır) sonra dördüncü oldu.14 Bu kadar çok Amerikalı'nın bu satışların gerçek ihtiyaçları yansıtacak kadar zihinsel olarak rahatsız olabileceğini hayal etmek zor. , ancak endişe verici bir hızla her zaman daha da kötüleşiyor. 1990-92'de, 18-54 yaş arasındaki ABD nüfusunun %12'si duygusal problemler için tedavi gördü, 2001-2003.15'te %20'ye çıktı. tedavi bir bozukluk için tanı kriterlerini karşıladı. 2012'de ABD Hastalık Kontrol Merkezleri, Amerikalıların %25'inin akıl hastalığı olduğunu bildirdi.16

Çocuklarımız bile hastalık tacirliğinden kurtulamadı. New Jersey'de 30 erkek çocuktan birinin otistik spektrum bozukluğu olduğu kabul ediliyor16 ve Amerika'daki yaz kamplarındaki çocukların yaklaşık dörtte biri DEHB, duygudurum bozukluğu ya da diğer psikiyatrik sorunlar için ilaç alıyor.17 Dörtte biri ve biz şundan bahsediyoruz. çocuklar! 1990'larda, Iowa'daki bir ilkokuldaki çocukların dörtte biri DEHB için uyuşturucu kullanıyordu18 ve California'da, okul fonları azaldıkça DEHB tanı oranları keskin bir şekilde arttı. Doktorların yaklaşık beşte biri tanı koyarken resmi protokolü değil, kişisel içgüdülerini takip etti.19 Psikiyatri gerçekten esnektir ve bakımı haplarla değiştirmiştir. SSRI'lar gibi, DEHB ilaçları da amfetamin benzeri etkilere sahiptir. 9 Çocukların okulda hareketsiz oturabilmeleri, teşhisin doğru olduğunun kanıtı olarak kabul edilemez; sadece hızın bu etkiye sahip olduğunu gösterir (ve ilgisizlik, mizah eksikliği ve sosyal izolasyon da dahil olmak üzere diğerleri).

2011 yılında, belli ki anonim bir ilaç şirketi adına çalışan bir işletme, çocukları tedavi eden Danimarkalı uzmanlara çok tuhaf bir davetiye gönderdi ve

DEHB için ergenler.20 Doktorlar, ürünlerini (iki farklı DEHB ilacı) argümanlarla ve görsel bir sunumla savunmaları gereken Wargames adlı bir egzersiz için iki gruba ayrılacaktı. Çabaları filme alınacak ve şirketin isimsiz müşterisi başka bir odadan neler olduğunu izliyor olabilir. Bu 'Ağabey seni izliyor' egzersizi yasa dışıydı. Danimarkalı doktorların, şirketlerin ürünlerini pazarlamasına yardımcı olmalarına izin verilmiyor.

DEHB için ilaçlar tehlikelidir. Uzun vadeli zararları hakkında fazla bir şey bilmiyoruz, ancak uzun süreli kokain bağımlılarında görüldüğü gibi kalbe zarar verebileceklerini ve çocuklarda bile ölüme yol açabileceklerini biliyoruz.18 DEHB ilaçları çocukların yaklaşık %10'unda bipolar bozukluğa neden olur ki bu ciddi bir durumdur.21

2010'da ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, görüşülen yetişkinlerin %9'unun mevcut depresyon ölçütlerini karşıladığını belirten bir rapor yayınladı.22 Ölçütler DSM-IV'te listelenenlerdi ve çok azına ihtiyaç vardı. Son 2 haftadaki günlerin yarısından fazlasında bir şeyler yapmaktan çok az ilgi veya zevk aldıysanız, buna ek olarak bir çok şey olabilecek bir ek 'semptom' yaşadıysanız, depresyondaydınız; örneğin:23

uykuya dalmada sorun

iştahsızlık veya aşırı yeme

o kadar kıpır kıpır veya huzursuz olmak ki normalden çok daha fazla hareket ediyorsun.

Bu çılgınlık. ABD yetişkin nüfusunun onda birini herhangi bir zamanda depresyonda olarak etiketleyen bir sistemi kabul etme noktasına nasıl geldik? Bunu bize yapan insanlar normal mi, yoksa onlar için bir teşhis mi icat etmeliyiz, örneğin Kompulsif Hastalık Taciz Bozukluğu? Ne kadar olumlu, aktif ve dışa dönük olurlarsa olsunlar, çoğu insan için 14 günün sekizinde bir şeyler yapmaktan çok az zevk alacaktır. Uykuya dalma sorunu yaygındır; birçok insan aşırı yemek yer (aksi takdirde obezite salgını olmazdı); ve insanlar, elde etmeyi çok istedikleri bir şeyi başarırlarsa, normalden daha fazla hareket edebilirler.

Teşhise böyle bir yaklaşımla, toplumdaki depresyon oranının, yaşadığımız günlerden bu yana neden bin kat arttığını anlamak daha kolay.

antidepresan ilaçlarım yoktu.24 DSM-IV'e göre hayatımda pek çok kez depresyona girdim ama kendime ve beni tanıyanlara göre hiç depresyona girmedim.

Allen Frances, Amerikalıların onda birinin depresyonda olarak kabul edilmesini endişe verici buldu ve antidepresan reçetesinin giderek kontrolden çıktığını, çünkü kontrolden çıkmasından kazanç sağlayan ilaç şirketleri tarafından kontrol edildiğini hissetti.25 Ayrıca DSM-V'nin örneğin yasın tıbbileştirilmesi, yaygın anksiyete bozukluğu eşiğinin düşürülmesi ve karma anksiyete/depresyon ve tıkınırcasına yeme için yeni ve oldukça şüpheli bozuklukların tanıtılması yoluyla antidepresanlarla aşırı tedaviyi daha da artıracaktır. Bu gerçekten ters. Hepimiz bir yakın akrabamızın ölümünü yaşayacağız, ancak DSM-V'de yas 2 haftadan fazla sürdüyse depresif bir bozukluktur.26 DSM-III'de bu süre 1 yıl olarak belirlenmişti ve DSM-IV 2 aydı. DSM-VI'da neden 2 saat olmasın? İnsanların bazen mutsuz olmalarına izin vermeliyiz - ki bu tamamen normaldir - onlara depresyon teşhisi koymadan.

Yıllar içinde, birçok yeni bozukluk dahil edildi ve mevcut bozukluklar patladı, örneğin DSM-III'te, anksiyete nevrozu yedi yeni bozukluğa bölündü.27 Bir başka değişiklik, tanı için semptom temelli bir yaklaşımın tanıtılmasıydı. hastalık yaratma ve normal yaşam sıkıntılarını ve üzüntülerini ilaca muhtaç akıl hastalığı olarak sınıflandırmak için. Depresyon ölçütleri artık bir bozukluk ile durumsal bir bağlama beklenen tepkiler arasında ayrım yapmamaktadır, örneğin sevilen bir kişinin kaybı veya boşanma, ciddi hastalık veya iş kaybı gibi diğer yaşam krizleri; teşhis. İlaç endüstrisine karşı çok cömert olan bu değişiklikler,

Psikiyatristler çıldırıyor. DSM-V komitesinin, genel popülasyonda yaygın olan deneyimleri tanımlayan DEHB ve atenüe psikoz sendromu gibi diğer birçok durum için tanı eşiklerini düşürme planları vardı, ancak ikinci tanı kaldırıldı.28 Uluslararası bir protesto başlatıldı. DSM-V ve hatta DSM-III görev gücünün başkanı Robert Spitzer, çoğu zaman herhangi bir ampirik temeli olmayan kişilik bozukluklarının büyük revizyonları için kritik öneme sahiptir.

DSM-IV'ün depresyon ölçütleriyle ilgili iç karartıcı deneyimimden sonra, tarafsız gözlemciler tarafından oldukça övülen ve ödüller kazanan büyük bir web sitesi olan Psych Central'a baktım. Psikopatlar için de dahil olmak üzere birçok test sunar ve sloganı şudur: 'İyileşeceksin, yardım etmek için buradayız.' Bazı testleri denedikten sonra tanıların ağırlığı altında kalırsanız, web sitesinin bir psikiyatriste anında erişim sağladığını bilmek rahatlatıcıdır. Psikotrop ilaçları okuyabilir ve DSM-IV'teki hangi kodların sizin için uygun olabileceğini öğrenebilirsiniz. Yaptığım küçük bir deney, her birimiz için bir teşhis olduğunu gösteriyor. Depresyon, DEHB ve mani testlerini deneyen tamamen normal ve başarılı sekiz kişiydik ve hiçbirimiz üç testten de kurtulamadık. İkisinde depresyon, dördünde kesin vardı, muhtemelen veya muhtemelen DEHB. Yedimiz mani hastasıydık; birinin acil tedaviye ihtiyacı vardı (belki de uyuşturucu endüstrisini eleştiren bir kitap yazdığı için), üçünde orta ila şiddetli mani vardı ve üçünde daha hafif dereceler vardı.

Terapistlerden DSM kriterlerini kullanmaları istendiğinde, sağlıklı insanların dörtte birinin de psikiyatrik tanı alması en az şaşırtıcı değildir.2

Yeni salgınlardan biri bipolar II'dir.29 Bipolar I'den farklı olarak mani veya psikotik özellikleri yoktur ve tanı ölçütleri çok hafiftir. Sadece bir depresyon dönemi ve 4 günden fazla süren bir hipomani dönemi olması gerekir. Bu, çok sayıda hastayı antipsikotik ilaçlarla tedavi etmek için büyük bir maliyetle çok büyük zarara yol açan taşkın kapısını açar; 2011'de İngiltere'de çok eski bir ilaç olan ketiyapin bile yılda 2000 sterline mal oldu. Hipomani teşhisi, biri 'Daha fazla kahve içerim' olan basit sorular üzerine kuruludur. Denemelerde bipolar I ve II birlikte karıştırılır, böylece daha hafif olduğu varsayılan bipolar II'de antipsikotiklerin herhangi bir etkisinin olup olmadığı görülemez. Akıllı bir pazarlama hilesi.

Amerika Birleşik Devletleri'nde çocuklarda bipolar hastalık 20 yılda 35 kat arttı.21 Bu felakete neden olan sadece gevşek kriterler değil; hem SSRI'lar hem de DEHB ilaçları bipolar hastalığa neden olur ve her iki ilaç türü de 10 gençten birinde sırasıyla bir depresyonun veya DEHB'nin bipolar bozukluğa dönüşmesine neden olabilir.30 Bununla birlikte, psikiyatristler bunu 'daha iyi' tanı olarak selamlıyor veya İlacın tanıyı maskelediğini söyleyerek yaralanmaya hakaret katıyorlar!21

Winnie-the-Pooh'daki karakterlerin bile psikiyatrik bozukluklardan muzdarip olduğu bulundu. Örneğin, küçük Domuz yavrusu açıkça genel anksiyete bozukluğundan, eşek Eeyore ise distimik bozukluktan muzdariptir.31

Tüm bunlarda önemli bir döngüsel kanıt riski vardır. Yeni bir ilaç sınıfı ruh halini, iştahı ve uyku düzenini etkiliyorsa, endüstri destekli psikiyatristler depresyonu tam da bundan oluşan bir hastalık olarak tanımlayabilirler; ruh hali, iştah ve uyku düzeni ile ilgili sorunlar.32

İngiliz pratisyen hekim Des Spence, psikiyatrinin nasıl bu kadar yozlaştığını belagatli bir şekilde anlatmıştır:33

Psikiyatri, basit bir iş planıyla eczacılığın altın madeni haline geldi. Prestijli bir kurumdan küçük bir uzman grubu arayın. Pharma, bu uzmanlar için araştırmaları finanse eden profesyonel kral yapımcısı olur.

Araştırmalar her zaman yetersiz teşhis ve yetersiz tedavi rapor eder, asla tersini yapmaz. Tüm verileri kontrol edin ve çalışma süresini kısaltın. Medyayı, bitki haberlerini ve hasta destek gruplarını finanse edin. Uzmanlarınıza yüksek danışmanlık ücretleri ödeyin. Lobi hükümeti. Devlete tavsiyede bulunmak için ilaç sponsorlu uzmanlarınızdan yararlanın. Yani şimdi dünya görüşü, çıkarları olan küçük bir uzman grubunun egemenliğinde. Duyguların pazarlama büyüsünü serpmek için ünlülerin onaylarını kullanın. Teşhis kriterlerini daha da gevşeten çevrimiçi anketleri teşvik ederek pazarı genişletin. Gayri meşru olanı meşru kıl.

Spence, Harvard dünya uzmanlarından oluşan küçük bir grubun, ilaç şirketlerinden toplam 4,2 milyon dolarlık açıklanmayan kişisel ödemeleri kabul ettiğinden bahseder.

DEHB ile ilgili 34'ü randomize edilmiş 43 çalışmanın gözden geçirilmesi, Spence'in kral kurucu hikayesini desteklemektedir. Bildirilen advers ilaç reaksiyonlarının çok azı ciddi olarak adlandırıldı, ancak birçok çocuk tam olarak şu nedenle araştırmadan ayrıldı: ciddi advers ilaç reaksiyonları34. Çok sayıda çalışma aynı yazar grupları tarafından yürütüldü ve üretici firmalar tarafından sponsor edildi ilaçlar. Ciddi zararların gerçek oluşumunu bize söylemesi muhtemel bir kurulum değil.

Çalışmaların çoğu, ya deneme başlamadan önce plaseboda iyileşme gösteren tüm çocukları bırakarak ya da tam tersi, yalnızca ilaca veya plaseboya randomize edilmeden önce ilaca tolere etmiş olan çocukları inceleyerek hileli.18 Bu tür manipülasyonlar çok yaygındır. psikotrop ilaç denemeleri, ayrıca

SSRI'lar24 ve insanlara ilaçların gerçekte olduğundan çok daha iyi olduğunu düşündürüyorlar. Hatta bazı araştırmalar, randomize edilmeden önce her iki tür hasta temizliğini de kullanır.21

Uyuşturucu satıcıları olarak psikiyatristler

Önde gelen psikiyatristler genellikle oldukça etkili uyuşturucu satıcılarıdır. 1999'da Charles Nemeroff ve Alan Schatzberg bir psikiyatri ders kitabı yayınladılar.

GlaxoSmithKline tarafından yazılmış hayalet.35 2006'da Nemeroff, şiddetli depresyonun36 tedavisi için vagal sinir uyarıcı bir cihazın etkinliği üzerine bir incelemenin ilk yazarıydı, gerçekten tuhaf bir fikir. Makale hayalet yazısıyla yazılmış ve dergide yayınlanmış, Nemeroff'un editörlüğünde37 ve tüm yazarların cihaz üreticileriyle mali bağları vardı ancak hiçbiri açıklanmamıştı.36 FDA, üst düzey bir yöneticinin 20'den fazla FDA bilim insanını ve diğerlerini geçersiz kılarak cihazı onayladı. Verileri gözden geçiren ve cihazın makul bir güvenlik ve etkinlik güvencesi göstermediği sonucuna varan yöneticiler.

Nemeroff'un çalıştığı Emory Üniversitesi'nde ve yakından ilişkili hastane olan Grady Hastanesi'nde de yolsuzluk vardı, ancak bu on yıldan fazla bir süre gizli tutuldu.38 2008'de, Senatör Charles Grassley, Nemeroff hakkında, bunun bir nedeni olduğunu gösteren lanet olası bir rapor yayınladı. dolandırıcılık o kadar uzun süre devam edebilirdi ki, ihbarcılara (en az 15) Emory'nin psikiyatri bölümünde psikiyatrik değerlendirme yapılması emredildi. Bildirildiğine göre, Emory'nin kendi seçtiği psikiyatristler, hedeflenen doktorları incelemeden veya gerçeğe dayalı kanıtlar toplamadan bu tür sınavları yazdılar ve ardından birçoğu kovuldu.39 (Aynı psikiyatristlerin ilaç şirketleri için nasıl klinik deneyler yürüttüğünü merak ediyorum.) En az dördü ' değerlendirmeler, süreçleri Stalin'in Sovyetler Birliği'ndeki süreçlerine benzer hale getiren bizzat Nemeroff tarafından yapılmıştır.

2000 yılında, New England Journal of Medicine'de, yazarların o kadar çok çıkar çatışması olduğu ve dergide onlara yer olmadığı bir antidepresan denemesi yayınlandı; bunun yerine bir web sitesinde listelenmişlerdi.40 Bu kitapta yorumladığım üç psikiyatrist için çıkar çatışmaları şunlardı:

Dr. Nemeroff, Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Forest Laboratories, Janssen, Eli Lilly, Merck, Mitsubishi, Neurocrine Biosciences, Organon, Otsuka, Pfizer, Pharmacia–Upjohn, Sanofi, SmithKline Beecham'a danışmanlık yapmıştır veya bu kurumlardan ücret almıştır. , Solvay ve Wyeth-Ayerst. Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Forest Laboratories, Janssen, Eli Lilly, Organon, Pfizer, Pharmacia–Upjohn, SmithKline Beecham, Solvay ve Wyeth–Ayerst'ten araştırma desteği almıştır.

Schatzberg, Abbott, Bristol-Myers Squibb, Corcept Therapeutics, Forest Laboratories, Janssen, Eli Lilly, Merck, Mitsubishi Pharmaceuticals, Organon, Parke-Davis, Pfizer, Pharmacia–Upjohn, Sanofi, Scirex, SmithKline Beecham, Solvay ve Wyeth–Ayerst. Bristol-Myers Squibb, Pfizer ve SmithKline Beecham'dan araştırma desteği aldı. Corcept, Merck, Pfizer ve Scirex'te hisse sahibidir.

Dr. Keller, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Forest Laboratories/Parke-Davis, Wyeth–Ayerst, Merck, Janssen, Eli Lilly, Organon ve Pharmacia–Upjohn'a danışman olarak hizmet vermiş veya bu kurumlardan ücret almıştır. Wyeth–Ayerst, SmithKline Beecham, Upjohn, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Merck, Forest Laboratories, Zeneca ve Organon'dan araştırma hibeleri aldı. Wyeth–Ayerst, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Forest Laboratories/Parke-Davis, Organon, SmithKline Beecham, Merck, Janssen, Mitsubishi Pharmaceuticals, Zeneca, Scirex ve Otsuka'nın danışma kurulunda görev yaptı.

Bu deneme, 'Akademik tıp satılık mı?' başlıklı bir başyazının doğmasına neden oldu.41 Bu insanların ne zaman hastaları görmeye vakitleri olduğu merak ediliyor. Birçok firmadan para alan kişiler, herhangi bir firmaya bağımlı olmadıkları için genellikle endüstrinin cebinde olmadıklarını iddia etmektedirler. Bu mantığı kabul edersek, belirli bir müşteriye bağımlı kalmamak için her gün çok sayıda müşteriniz olduğundan emin olduğunuz sürece fahişe olmak gayet normaldir.

Psikiyatri derin bir krizde. Daha önce akut olan durumları kronik hale getirmekle kalmadı (aşağıya bakınız), aynı zamanda normalliği tıbbi hale getirdi. Psikotrop ilaçlar en tuhaf rahatsızlıklar için kullanılıyor, örneğin bir deney, essitalopramın menopozdaki kadınlarda günlük sıcak basması insidansını 10'dan 9,42'ye düşürdüğünü gösterdi. SSRI ile plasebo arasındaki farkı hissedebilirler (bkz. Bölüm 4).

Psikotrop ilaçların sahip olduğu birçok etki göz önüne alındığında,21,24 toplu kullanımları zararlıdır. Örneğin, 65 yaş üstü depresif kişilerde dikkatle kontrol edilen bir kohort çalışması, SSRI'ların daha yaşlı antidepresanlara göre veya depresyon tedavi edilmezse daha sık düşmeye yol açtığını göstermiştir.43 1 yıl boyunca SSRI ile tedavi edilen her 28 yaşlı için, tedavi olmamasına kıyasla bir ek ölümdü.

Kimyasal dengesizlik aldatmacası

Psikiyatri, hastaları anlamaya çalışmak yerine, bir sekreterden veya hastaların kendilerinden istenebilecek bir kontrol listesi alıştırması44 haline geldi. Tanılar genellikle 10-15 dakikalık kısa konsültasyonlardan sonra konur, ardından birçok hastaya beyindeki bir 'kimyasal dengesizliği' düzeltmek için hayatlarının geri kalanında bir ilaca ihtiyaçları olduğu söylenir. Sıklıkla bunun insüline ihtiyaç duyan bir diyabet hastası olmaya benzediği de söyleniyor.21 Bu doğru olsaydı, biz antipsikotikler ve antidepresanlar piyasaya sürüldükten sonra akıl hastası engellilerin sayısı düşecekti, bunun yerine hasta sayısı düşecekti. Psikiyatrik tanıları olan ve maluliyet aylığı olan insanlar fırladı. En kötüsü bu, çocuklarımızı da etkiledi. 1987'de, SSRI'lar piyasaya çıkmadan hemen önce, Amerika Birleşik Devletleri'nde çok az çocuk zihinsel engelliydi; 20 yıl sonra ise 35 kat artışla 500.000'den fazla oldu.21

DSÖ çalışmaları, psikotrop ilaçların az kullanıldığı dünyanın bazı bölgelerinde, örneğin şizofreni hastalarının sadece %16'sının düzenli olarak antipsikotik tedavisi gördüğü fakir ülkelerde, zengin ülkelerdeki bu oran %61'e kıyasla hastaların çok daha iyi durumda olduğunu göstermiştir.21 Bunlar şizofreni hastalarının sadece %20'sinin düzenli olarak antipsikotik kullandığı ve üçte ikisinin hiçbir zaman uyuşturucuya maruz kalmadığı uyuşturucu kullanımının kısıtlandığı Finlandiya'da olumlu sonuçlar doğrulandı.21 Amerika Birleşik Devletleri'nde benzer sonuçlara ulaşan araştırmacılar, fonlarının fon sağlandığını gördüler. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden ve başka yerlerden kurudu.21 Haber psikiyatri liderleri tarafından hoş karşılanmadı.

Tüm psikotrop ilaçlar hakkında, hatta benzodiazepinler ('sinir' veya uyku hapları)21 için bile anlatılan kimyasal dengesizlik hikayesi büyük bir yalandır. Büyük psikiyatrik hastalıkların herhangi birinin biyokimyasal bir kusurdan kaynaklandığı hiçbir zaman belgelenmemiştir ve bir kişinin belirli bir ruhsal bozukluğu olup olmadığını bize söyleyebilecek hiçbir biyolojik test yoktur.45 Örnek olarak, depresyon hastalarında serotonin eksikliği olduğu fikri ortaya atılmıştır. inandırıcı bir şekilde reddedildi.24,46 Aslında, serotonini azaltan bazı ilaçlar depresyon için de işe yarıyor,24,47 örneğin tianeptin ve İrlanda ilaç düzenleyicisi GlaxoSmithKline'ın paroksetinin kimyasal bir dengesizliği düzelttiğini iddia etmesini yasakladı. Kimyasal dengesizlik aldatmacasına karşı çıkan daha pek çok şey var, örneğin ilaçların işe yaraması haftalar alıyor.48

Psikotrop ilaçlar kimyasal bir dengesizliği düzeltmezler, buna neden olurlar, bu yüzden ilaçları tekrar bırakmak çok zordur. Bu ilaçlar, birkaç haftadan uzun süre alınırsa, tedavi etmesi amaçlanan hastalığı oluşturur.21,24,49,50,51,52,53 Toplumda genellikle kendi kendini sınırlayan hastalıklar olan şizofreni, DEHB ve depresyona dönüştük. geçmiş, kullandığımız ilaçlar nedeniyle kronik rahatsızlıklara dönüşüyor.21

İnsanlar durmaya çalıştıklarında, hem hastalığa benzeyen semptomlar hem de daha önce hiç yaşamadıkları diğer birçok semptomla karşılaşabilirler. Ne yazık ki, neredeyse tüm psikiyatristler - ve hastaların kendileri - bunu ilaca hala ihtiyaç duyduklarının bir işareti olarak yorumluyor. Genellikle yapmazlar. Bağımlı hale geldiler, tıpkı bir bağımlının eroin veya kokaine bağımlı olması ve DEHB ilaçları ve SSRI'ların amfetamin etkileri olduğu için, bu ilaçları reçeteli narkotik olarak görmeli ve mümkün olduğunca az kullanmalıyız.

Psikiyatri hastalarının çoğu hiç ilaç almasalar daha iyi durumda olur21 (ayrıca bkz. Bölüm 4 ve Bölüm 18) ve tedaviye ihtiyacı olanlar genellikle sadece kısa bir süre için veya aralıklı olarak buna ihtiyaç duyarlar. Psikiyatristler, diğer tıp uzmanlarının, psikiyatristlerin aksine, semptomların arkasında ne olduğunu bilmeden, örneğin bir hasta mide bulantısı veya baş ağrısı çekiyorsa, uzun süreli semptomatik tedavi önerme konusunda çok isteksiz olacaklarını düşünmelidir.3 Ancak, güçlü bir kararlılık, zaman, sabır ve hastaları ilaçlardan uzaklaştırmak ve yoksunluk semptomlarını en aza indirmek için bir azalma dönemi. Hastalar yıllardır ilaç kullanıyorsa, azalma süresi bir yıla kadar çıkabilir. Çoğu psikiyatrist bunun yerine yaşam boyu tedaviyi seçer ve bu birçok nedenden dolayı bir felakettir.

Beyin hasarının reseptör seviyesinde meydana geldiği gösterilmiştir ve bunda garip bir şey yoktur, çünkü beyin bu şekilde çalışır. Haşhaş, LSD ve diğer beyin aktif maddeler de kalıcı beyin hasarına ve psikoza yol açabilir.

Psikotrop ilaçların uzun vadede kısa süreli etki gösterdikleri hastalıkları yarattığı gerçeği son 30-40 yılda tekrar tekrar gündeme getirildi, ancak her seferinde, yeni kanıtlar ne kadar güçlü olursa olsun, önde gelen psikiyatristler, mümkün olduğu kadar çabuk halının altına süpürdü.21 Çok acı verici ve onlar için ele alınması çok zor. Arkalarına psikanalizi koyduktan sonra - ki bu son derece bilimsel değildi, Sigmund Freud'un hepimizin eşcinsel olduğumuzu ve aksini düşünenlerin gizli eşcinseller olduğunu iddia ettiği noktaya kadar - biyolojik psikiyatriyi benimsediler ve bu da uzmanlıklarını içsel olduğu kadar bilimsel de gösterdi. ilaç, ki değil.

Yasal veya yasadışı olsun, normal beyin fonksiyonlarını ilaçlarla bozmak sağlıksızdır. Psikotrop ilaçlar cinayet dahil şiddete yol açabilir. 2004 ve 2009 yılları arasında FDA'ya sunulan advers ilaç olaylarının bir analizi, 387'si cinayet olan 1937 şiddet vakası tespit etti.54 Şiddet, özellikle psikotrop ilaçlar (antidepresanlar, yatıştırıcılar/hipnotikler, DEHB ilaçları ve bir sigarayı bırakma ilacı) için rapor edildi. bu da etkiler

beyin fonksiyonları). Antidepresanların silahlı saldırılarda nedensel bir rolü olduğundan şüpheleniliyor, ancak Columbine Lisesi katliamındaki genç atıcılardan birinin kanında antidepresan bulunduğu tespit edildiğinde, Amerikan Psikiyatri Birliği derhal nedensel bir ilişki olabileceği fikrini kınadı. tanı konmamış ve tedavi edilmemiş akıl hastalığının bu rahatsızlıklardan muzdarip olanlar kadar onların etrafındakiler üzerinde de ağır bir bedel olduğunu sözlerine ekledi.55 Bu mide bulandırıcı bir durum. İlacı değil hastalığı suçlamak pazarlama dili ve standart endüstri taktiğidir, ancak psikiyatristlerin rutin olarak yaptığı şey budur, özellikle de bırakmaya çalışan hastalarda yoksunluk belirtileri görüldüğünde. SSRI'lar dahil psikotrop ilaçlar da trafik kazası riskini artırır.56

Amerika Birleşik Devletleri'nde insanlara Nuvigil (armodafinil) reçete edilebilir, bu da adından da anlaşılacağı gibi sizi tekrar nöbet tutar. Vardiyalı çalışma bozukluğu için onaylanmıştır. Şaka yapmıyorum, ilaç var. Gece vardiyalarında yorulanların artık bir rahatsızlığı var. Diğer pek çok psikotrop ilaç gibi, Nuvigil'in de amfetamin ve kokain gibi etkileri vardır, bu yüzden reçeteli başka bir narkotiktir ve her zaman olduğu gibi, ilaç sizi öldürebilir. Hayatı tehdit eden bir kızarıklığa (Stevens-Johnson Sendromu), ölümcül çoklu organ yetmezliğine, maniye, kuruntulara, halüsinasyonlara ve intihar düşüncesine, hastaneye yatmaya ve daha pek çok şeye yol açabilir.57 bana zarar verme.

Psikiyatrik bozukluklar için tarama

Yukarıda belirtildiği gibi, hepimizi çıldırtmanın kesin yolu, zihinsel bozuklukları taramaktır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kötü şöhretli bir program olan TeenScreen, beş çocuktan birinin zihinsel bir bozukluktan muzdarip olduğu sonucunu ortaya çıkardı ve bu da çocukların zihinsel sağlığında bir 'kriz' hakkında tartışmalara yol açtı.18

Depresyon taramasıyla ilgili bilim, korkunç derecede düşük kalitededir.58 Örneğin, depresyon taramasının yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlarını değerlendiren çalışmaların yalnızca %5'inde araştırmacılar, halihazırda depresyon tanısı almış hastaları dışlamış. Bu kusur affedilemez. Sağlıklı görünen insanlarda mide kanserini tespit etmek için ultrasonun ne kadar iyi olduğunu bilmek istiyorsanız, tam da test etmek istediğiniz teknik olan ultrasonla büyük kanser teşhisi konmuş insanları incelemezsiniz.

Cochrane'in depresyon taramasına ilişkin incelemesinin yazarlarının, 12 çalışmayı inceledikten sonra taramaya şiddetle karşı çıkmalarını önermelerine rağmen

6000 katılımcıyla59 Danimarka makamları – Cochrane incelemesinden sorumlu bir şekilde alıntı yaptıktan sonra – yetersiz tanımlanmış çeşitli 'risk' grupları için tarama yapılmasını tavsiye etti. Kullanılacak test DSÖ tarafından tavsiye edilmiştir, ancak o kadar zayıftır ki, taranan her 100.000 sağlıklı insan için 36.000 yanlış pozitif olacaktır.60 Bu 36.000'in çoğu bir SSRI için reçete alacaktır.

Psikiyatristler zaten şiddetli psikiyatrik tanı salgınları yarattılar, ancak onlara taramanın ne kadar zararlı olduğunu söylediğimde beni dinlemiyorlar. Psikiyatristlerin nesi var? Neden kanıta dayalı değiller? Yeni bir psikiyatrik bozukluğu aday gösterecek olsaydım, bu ODUFD: İstenmeyen Gerçeklerin Obsesif Reddi Bozukluğu olurdu. Doktorlar, politikacılar ve üst düzey yöneticiler arasında çok yaygındır ve tedavisi yoktur. Üniversite yöneticileri, fakülteleri ve ticari sponsorlarla ilişkileri için katı çıkar çatışması politikaları uygularken aynı zamanda endüstriden muazzam hediyeler kabul etmekten mutluluk duyarlar.61

mutsuz haplar

Araştırma ve pazarlamada dolandırıcılık ve yalanların, doktorların yolsuzluğunun ve ilaç düzenleyicilerinin yetersizliğinin sözde mutlu haplardan daha kötü olduğunu düşünmüyorum.21,24,62 Aldatmalar zaten isimle başlıyor. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) terimi, 2000 yılında GlaxoSmithKline ile birleşen SmithKline Beecham tarafından icat edildi. Ne yazık ki, özellikle seçici bir şey olmamasına rağmen, bu ilaç sınıfının resmi bilimsel adıdır.

Onlar da özellikle spesifik değil. Alkol de dahil olmak üzere beyni etkileyen çoğu maddenin depresyon üzerinde SSRI'larınkine benzer bir etkiye sahip olması muhtemeldir24 ve alprazolam, örneğin eski bir benzodiazepin, plasebodan daha iyidir ve trisiklik antidepresanlar kadar benzer şekilde etkilidir, ancak bu ilaçlar, SSRI'lardan daha iyi.63

2003 yılına kadar, Birleşik Krallık ilaç düzenleyicisi, hasta bilgilendirme broşürlerinde depresyonun nedeni olarak serotonin eksikliği hakkındaki aldatmacayı yaydı.62 SSRI'ların neden bu etkilere sahip olduğunu kimse bilmiyor ve haplarda fazla mutluluk yok. En belirgin etkileri cinsel rahatsızlıklara neden olmalarıdır. Bir FDA bilim adamı, şirketlerin ilaç yerine hastaları suçlayarak cinsel sorunları gizlediğini keşfetti, örneğin kadın anorgazmisi 'Kadın Genital Bozukluğu' olarak kodlandı.62 Şirketler hastaların sadece %5'inin cinsel olarak rahatsız olduğunu iddia etti24. gerçek olayın onda biridir. Bu soruna bakmak için tasarlanmış bir çalışmada, tümü normal bir cinsel yaşamı olan 1022 hastanın %59'unda cinsel rahatsızlıklar gelişmiştir.

antidepresan kullanmaya başlamadan önce.64 Semptomlar arasında libido azalması, orgazm veya boşalma gecikmesi, orgazm veya boşalma olmaması ve erektil disfonksiyon yer alır, bunların tümü yüksek orandadır ve hastaların %40'ında düşük toleransla birliktedir. Bazı hastalar orgazm sırasında esnedi, ki bu samimi bir ilişki kurmanın en harika yolu değil. Bu problemler gözden kaçmıştır çünkü hastaların bunları doktorlarıyla tartışmaları pek olası değildir. Bu nedenle uyuşturucular, cinsel yaşamınızı ürkütücü bir şekilde bozacak şekilde pazarlanmalıydı, ancak bu çok fazla hap satmazdı.

Danimarka'da SSRI satışları artık o kadar yüksek ki, tüm nüfusun %7'si tüm yaşamları boyunca her gün bir yetişkin dozu ile tedavi görüyor olabilir.27 Veya her birimiz hayatımızın 6 yılı boyunca tedavi görüyor olabiliriz! Aşırı tedavinin arkasında ilaç şirketlerinin olduğu açık. SSRI'ların satışları neredeyse lineer olarak 18 kat artarken, piyasadaki ürün sayısı (ve dolayısıyla pazarlama baskısı) 16 kat arttı (r = 0.97, neredeyse mükemmel korelasyon).27 2007'de daha az değil. 23'ten fazla ilaç firması 47 farklı ürün pazarladı. Bu muazzam pazarlama baskısı Amerika Birleşik Devletleri'nde de önemli olmuştur.

1989 ve 2000 arasında, SSRI'ların ve benzer ilaçların kullanımı birinci basamakta neredeyse üç katına çıktı ve her yeni ajan, daha önce piyasaya sürülen daha yeni ajanlarda eşzamanlı bir azalma olmaksızın toplu kullanıma eklendi.65

Hastalar mutlu hapları almaktan çok mutlu değiller. Klinik araştırmalarda, doktorların hastaları ilaçları almaya ikna etme teşviki vardır, ancak genel uygulamada hastaların yarısından fazlası 2-3 ay içinde ilaçları tekrar bırakır.62

Prozac, korkunç bir Eli Lilly ilacı gişe rekorları kıran bir filme dönüştü

İlk SSRI, 1988'de pazarlanan fluoksetindi (Prozac). Berbat bir ilaç ve Lilly'deki üst düzey yönetim onu rafa kaldırmak istedi.24 Ama Lilly'nin bir sorunu vardı. Ciddi mali sıkıntı içindeydi ve Prozac başarısız olursa, Lilly 'tüplerden aşağı inebilir'.66,67,68

Fluoksetin o kadar zayıf bir ilaç ki, Alman uyuşturucu düzenleyicisi değerlendirmesinde şu sonuca vardı: 'Yarar ve risk göz önüne alındığında, bu onarımın depresyon tedavisi için kesinlikle uygun olmadığını düşünüyoruz.'24,69 Eli Lilly bazı verilerini İsveç'e gösterdiğinde psikiyatristler güldüler ve Lilly'nin ilaç için onay arama konusunda ciddi olduğunu düşünmediler70 ve FDA denemelerde ciddi kusurlar kaydetti.24 Ancak, bir şirket olarak hayatta kalabilmek için Lilly, Prozac'ı başarılı kılmaya kararlıydı ve Prozac'ın İsveç'te onaylanması çok önemliydi çünkü o zaman FDA tarafından onaylanması daha kolay olacaktı. Avrupa'dan sorumlu başkan yardımcısı, İsveç'in genel müdürü John Virapen'in başarılı olmak için ne gerekiyorsa yapması gerektiğine dair hiçbir şüphe bırakmadı.

Lilly'deki gelecekteki kariyerinin Prozac'ın onayına bağlı olduğunu hisseden Virapen, sorununu rüşvetle çözdü. İlaç onaylanmadan önce tohumlama denemeleri başlattı ve doktorları bir haftalığına Karayipler'e davet etti, "dalış, sörf, yelken, güzel kızlar ve ateşli geceler" de dahil olmak üzere bol bol rahatlama sağladı.70 Önde gelen psikiyatristlerin sekreterlerine dolaylı sorular göndererek. Virapen, İsveç ilaç ajansının klinik belgelerini inceleyecek olan bağımsız uzmanın kimliğini öğrendi. Uzman fluoksetinden hiç hoşlanmamıştı ve sadece 2 hafta önce fluoksetinin onaylanması fikrine gülmüştü. Ancak, daha ikinci toplantılarında, hızlı bir onay için makul bir miktar olarak 20 000 dolar önerdi, üstelik, vergi memuru tarafından bilinmemeli, ancak Lilly'nin Cenevre'deki ofisi tarafından ele alınacaktı. Ayrıca, Lilly'nin departmanına çok miktarda araştırma parası vermesini istedi. Para bölündü, böylece ilaç onaylandığında ikinci yarısı ödenecekti. Bir cinayet emri verdiğinde mafya böyle çalışır.

Daha sonra, Virapen'in ortaklarından biri kayıt başvurusunu geliştirmek için Göteborg'daki uzmanla bir araya geldi. Ölümler dipnotlarda kayboldu ve biraz şöyle oldu:

"Beş kişi halüsinasyonlar gördü ve intihar etmeye çalıştı, bu deneklerden dördü başarılı oldu" ifadesi şu şekilde değiştirildi: "Diğer test deneklerinden beşi çeşitli etkilere sahipti."

Bunun üzerine, bağımsız uzman kendi kişisel tavsiye mektubunu yerleştirdi. Virapen'in ilacın ne kadara mal olacağı konusunda görüşmelere başlamak için bir telefon alması uzun sürmedi, bu da ilacın onaylanacağı anlamına geliyordu. 20 mg'lık bir doz için fiyat belirlendiğinde, fluoksetin ile araştırma yapan üst düzey bir psikiyatrist, izin verilmesi gereken maksimum dozun 5 mg olduğunu görünce onayı erteledi ve 5 mg'lık dozun sunulmasını talep etti. Ancak Lilly, potansiyel olarak gelirini %75 oranında azaltabilecek olan bundan kaçınmayı başardı.

Teşhis kriterlerinin günümüzden çok daha katı ve alakalı olduğu 1980'lerin ortalarında gerçekten depresif pek çok insan yoktu ve bu nedenle fluoksetin bir ruh hali yükseltici olarak pazarlandı. Bu bir şey değil mi? Kokain benzeri etkileri olan bir ilaç, ruh halini yükseltici olarak pazarlanıyor! Sokak iticilerinden farkı nedir?

Almanya'daki onay, 'düzenleyici makamların bağımsız üyeleri üzerinde uygulanan alışılmışın dışında lobicilik yöntemleri'ni de takip etti.70

Lilly'ye bu kadar yardımcı olduktan sonra, Virapen kovuldu. Bu aynı zamanda mafyadan bir senaryo gibidir. Patron, düşük rütbeli bir kişiyi tanınmış bir siyasi şahsı öldürmeye ikna ettiğinde, ölü bir adam konuşmadığı için suikastçıyı kısa süre sonra öldürmek en güvenlisidir. Resmi açıklama, Lilly'nin belirli etik ilkeleri olduğuydu! Rüşvetten haberi olan iki kişi de sebepsiz yere işten atıldı. Virapen yozlaşmış psikiyatriste zulmetmeye çalıştı, ancak bu mümkün olmadı çünkü psikiyatrist sağlık otoritesinin bir çalışanı değildi. Bu olaydan sonra İsveç yolsuzlukla mücadele yasası değiştirildi. Psikiyatrist devam etti ve ironik bir şekilde İsveç için bir psikiyatrik değerlendirici olarak mahkeme için çalışmaya başladı.

Eli Lilly, Prozac'ı, örneğin utangaçlık, yeme bozuklukları ve düşük benlik saygısı gibi onaylanmayan rahatsızlıklar için yasa dışı olarak tanıttı ve uyuşturucuyla bağlantılı artan intihar ve şiddet riskini gizledi.1,24,71 Ancak, 1990'da sadece 2 yıl Prozac piyasaya çıktıktan sonra Martin Teicher ve ark. Prozac alırken intihara meyilli olan ve yoğun, şiddetli intihar kaygılarıyla tuhaf tepkiler veren altı hastayı tanımladı, ki bu onlar için tamamen yeni bir şeydi.72 Teicher'in gözlemleri çığır açıcıydı ve makale oldukça inandırıcıydı. Ancak, dahili Lilly belgeleri daha sonra FDA'nın intihar konusunda şirketle birlikte çalıştığını ortaya çıkardı. ve Lilly'nin psikiyatristler arasında kiraladığı silahlar işe yaradı, bu sırada Lilly'nin kendi bilim adamı, daha sonraki 1991 FDA oturumlarında şirket için suç teşkil edecek bilgileri dışarıda bıraktı.1 FDA komitesi başkanı, psikiyatrist Daniel Casey, Teicher'i vahşice böldü ve bulgularını ve nedenlerini sunamadı! Lilly personeli birçok slayt sunarken, onun sadece birkaç slayt sunmasına izin verildi. Birkaç yıl sonra, Teicher'in karısına Lilly'de onkoloji alanındaki en iyi bilim insanı olarak bir iş teklifinde bulunuldu. Bu bir tesadüf değildi. Standart prosedür, kritik insanları kara listeye almak ve musallat olmak ve bu işe yaramazsa, onları veya yakın akrabalarını satın almaktır. Karısı Teicher'den boşandı ve Lilly için çalışmaya gitti. Teicher'i acımasızca böldü, böylece bulgularını ve nedenlerini sunamadı! Lilly personeli birçok slayt sunarken, onun sadece birkaç slayt sunmasına izin verildi. Birkaç yıl sonra, Teicher'in karısına Lilly'de onkoloji alanındaki en iyi bilim insanı olarak bir iş teklifinde bulunuldu. Bu bir tesadüf değildi. Standart prosedür, kritik insanları kara listeye almak ve musallat olmak ve bu işe yaramazsa, onları veya yakın akrabalarını satın almaktır. Karısı Teicher'den boşandı ve Lilly için çalışmaya gitti. Teicher'i acımasızca böldü, böylece bulgularını ve nedenlerini sunamadı! Lilly personeli birçok slayt sunarken, onun sadece birkaç slayt sunmasına izin verildi. Birkaç yıl sonra, Teicher'in karısına Lilly'de onkoloji alanındaki en iyi bilim insanı olarak bir iş teklifinde bulunuldu. Bu bir tesadüf değildi. Standart prosedür, kritik insanları kara listeye almak ve musallat olmak ve bu işe yaramazsa, onları veya yakın akrabalarını satın almaktır. Karısı Teicher'den boşandı ve Lilly için çalışmaya gitti. Standart prosedür, kritik insanları kara listeye almak ve musallat olmak ve bu işe yaramazsa, onları veya yakın akrabalarını satın almaktır. Karısı Teicher'den boşandı ve Lilly için çalışmaya gitti. Standart prosedür, kritik insanları kara listeye almak ve musallat olmak ve bu işe yaramazsa, onları veya yakın akrabalarını satın almaktır. Karısı Teicher'den boşandı ve Lilly için çalışmaya gitti.

2004'te BMJ, anonim bir kaynaktan Prozac hakkında bir dizi dahili Lilly belgesi ve çalışma aldı ve dergi FDA'ya gönderdi.73 Bu belgeler 1994'te bir dava dosyasında kullanıma sunuldu, ancak halkın erişimine açık değildi. Lilly yetkililerinin 1980'lerde fluoksetinin intihar girişimleri ve şiddet açısından rahatsız edici yan etkileri olduğunun zaten farkında olduklarını ve reçete yazma üzerindeki olumsuz etkilerini en aza indirmeye çalıştıklarını ortaya koydular. Lilly, 'intihar' kelimesini, hastaların yaşadığı yan etkilerin veri tabanı kayıtlarından tamamen çıkarmaya hevesliydi ve genel merkezi, doktorlar, Lilly'ye Prozac üzerinde bir intihar girişimi bildirdiğinde, bunun 'aşırı doz' olarak kodlanması gerektiğini önerdi (ki bu, çok yanıltıcı, çünkü aşırı dozda Prozac alarak kendinizi öldürmeniz pek mümkün değil; intiharlar normal dozlarda oluyor),

BMJ'nin aldığı belgelerden biri, klinik çalışmalarda fluoksetin ile tedavi edilen hastaların %38'inin yeni aktivasyon bildirdiğine, plasebo ile tedavi edilen hastaların sadece %19'una karşılık geldiğini kaydetti. SSRI'lar sıklıkla ajitasyona veya akatiziye, bazı hastaların derilerinden dışarı atlamak istedikleri ve intihar riskini artıran aşırı bir huzursuzluk biçimine yol açarlar.1,24 Lilly, başlangıçta, fluoksetin denemelerinde bu tür hastalar ayrıca semptomları azaltan benzodiazepinler24 almalıdır. Bu nedenle, benzodiazepinlerin depresyon üzerinde bir etkisi olduğundan, gerçek yan etkilerin ne olduğunu ve hatta depresyon üzerindeki gerçek etkisinin ne olduğunu bilmiyoruz.

Bununla birlikte, Lilly, ilacı Prozac'ın daha uzun yarılanma ömrü nedeniyle rakiplerinin ilaçlarına göre daha az yoksunluk semptomuna yol açtığını göstermekle ilgilenmeye başladığında, sonuç çok büyük oldu. Paroksetin ve sertralin alan hastaların yarısından fazlasında, aktif ilaçtan plaseboya geçildikleri bir hafta içinde yoksunluk semptomları gelişti.62,75 En sık görülen semptomların açıkça depresyonun nüksetmesiyle değil, yoksunlukla ilgisi vardı: kötüleşen duygudurum, sinirlilik ve ajitasyon.

Endüstri destekli denemelerdeki önyargı gerçekten çok büyük. Prozac'ın ilgilenilen ilaç olduğu bire bir denemelerde, Prozac'ın karşılaştırma ilacı olduğu denemelere göre önemli ölçüde daha fazla hasta Prozac'ta iyileşme gösterdi.76

2004 yılında FDA, antidepresanların ajitasyon, panik atak, uykusuzluk ve saldırganlık gibi bir dizi aktive edici veya uyarıcı semptoma neden olabileceğine dair bir uyarı yayınladı. Fluoksetinin serotonin üzerindeki etkilerinde kokaine benzer olması nedeniyle bu tür etkiler bekleniyordu.73 Ancak ilginç bir şekilde, 2000 yılında EMA SSRI'ların kullanımının bağımlılığa yol açtığını inkar etmeye devam ettiğinde, yine de SSRI'ların 'azalttığının gösterildiğini' belirtti. kokain ve etanol gibi bağımlılık yapan maddelerin alımı.

Bu yönün tefsiri zordur.'77 Tefsir ancak göremeyecek kadar kör olanlar için zordur.

1989'da bir adam sekiz kişiyi vurdu, 12 kişiyi daha yaraladı ve fluoksetin verildikten 1 ay sonra kendini öldürdü.73 Lilly, dokuza üç jüri kararını kazandı ve ardından "mahkemede Prozac'ın kanıtlandığını" iddia etti. güvenli ve etkilidir'. Ancak, gizli bir anlaşma yapıldığından şüphelenen duruşma yargıcı, Lilly ve davacıları takip etti ve sonunda Lilly'yi dava sırasında davacılarla gizli bir anlaşma yaptığını kabul etmeye zorladı. Lilly'nin eylemlerinden çileden çıkan yargıç, bulgunun Lilly'nin lehindeki bir karardan 'önyargı ile kararlaştırıldığı için görevden alındı' kararına değiştirilmesini emretti ve 'Lilly sadece kararı değil, mahkemenin kararını da satın almaya çalıştı' dedi.

Lilly ayrıca FDA panel üyelerini de satın aldı. Fluoksetin verilerini gözden geçirmek için 1991 yılında bir FDA danışma paneli toplandı. Güvenlik görevlisi David Graham ve diğerleri tarafından dile getirilen endişelere rağmen fluoksetinin güvenli olduğu sonucuna varıldı ve bu da eleştirmenlerin panelistlerin birçoğunun Lilly ile mali bağları olduğuna dikkat çekmesine neden oldu.

1990'lar boyunca, Prozac'ın intihar veya şiddet riskini artırmadığına alenen yemin ederken, Lilly sessizce davaları mahkeme dışında çözdü ve tıpkı yaptığı gibi belgeleri mühürlemek için mahkeme emri alarak suçlayıcı kanıtları gizli tutabildi. En çok satan antipsikotik ilacı Zyprexa (olanzapin) ile basına bir yığın belge sızdırılana kadar.71

Lilly'nin dahili belgeleri, Prozac'ın şiddete veya intihara neden olabileceği fikrine karşı uzun ve başarılı bir mücadeleyi ortaya koyuyor ve Lilly'nin, kendi bilim adamlarından bazılarının çekinceleri olan ilacı değil, hastalığı suçlamak için açık bir stratejisi olduğunu öne sürüyorlar. Lilly'nin bazı eylemleri hileli göründü, örneğin şirket FDA'ya sunduğu bir pazarlama sonrası gözetim çalışmasında Prozac'taki 97 intihar vakasının 76'sını hariç tuttu.78,79

1997'de Prozac, Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok reçete edilen beşinci ilaçtı.80 Aynı zamanda hakkında en çok şikayet edilen ilaç oldu ve yüzlerce intihar bildirildi.21 Davalarla ilgili olarak, David Healy, Prozac'ın prozac prospektüsünde şu ifadeleri içeren ilk taslakları buldu. psikozun duyarlı hastalarda antidepresan terapi tarafından hızlandırılabileceği ortaya çıktı.80 Lilly'nin 1978'den beri Prozac'ın bazı insanlarda durdurulamaz bir intihar veya cinayet işleme dürtüsünü tetikleyebilen garip, heyecanlı bir zihin durumu üretebileceğini bildiği ortaya çıktı. 67 Psikozun başlatılmasıyla ilgili uyarı, Amerika Birleşik Devletleri için son kullanma talimatına dahil edilmedi, oysa Alman uyuşturucu dairesi bunu gerekli kıldı. 1999'a kadar FDA, 2000'den fazla Prozac bağlantılı intihar raporu aldı ve raporların dörtte biri özellikle ajitasyon ve akatiziye atıfta bulundu. Her zaman olduğu gibi FDA, bir şirketin etikete akatizi veya intihar hakkında bir uyarı koymasına izin vermeyeceğini söylediği için hastaları değil ilacı korudu; yanlış etiketleme olduğunu düşünebilirdi!80 EMA 2006'da ebeveynlerin ve doktorların fluoksetin ile tedavi edilen çocukları ve gençleri dikkatle izlemeleri ve dikkatli olmaları gerektiğini duyurdu.

intihar eğilimleri için.70 Sahte bir düzeltme. Uyarılar ne olursa olsun çocuklar intihar ediyor. Fluoksetin asla çocuklar için veya aslında köpekler için bile herhangi bir yaratık için onaylanmamalıydı (SSRI'lar köpeklerde 'ayrılık kaygısı' için kullanılır, bu da köpeklerin sahipleri evden ayrıldığında çok fazla ulumasıdır).

Lilly ayrıca tamamlanmış intiharları kamuoyundan sakladı. 2004 yılında, Indianapolis'te Lilly tarafından işletilen bir laboratuvarda, 19 yaşındaki bir üniversite öğrencisinin cesedi, bir duş başlığına bir eşarp ile asılı bulundu.78 O, kolejinin ücretini ödemeye yardımcı olmak için sağlıklı bir gönüllü olarak bir klinik araştırmaya girmişti. depresyon veya intihar eğilimlerini taramak için kapsamlı tıbbi testlerden geçtikten sonra eğitim. Prozac'ı değil, Lilly'nin Yentreve ticari adı altında stres üriner inkontinans için geliştirmek istediği başka bir SSRI olan duloksetin (Cymbalta) almıştı. Araştırmacılar ve basın duloksetin hakkında sorular sormaya başladığında, FDA veri tabanını araştırmadı ve halka arz etmedi. Sessiz kaldı ve sessizliğine yasal bir gerekçe sundu:

Bazı klinik araştırma verileri, ticari sırlar veya ticari olarak korunan bilgiler olarak kabul edilir.

Bir uyuşturucu düzenleyicisinin bu şekilde insan hayatına kar koyması çok çirkin. Klinik araştırma verileri ticari sır değildir (bkz. Bölüm 11) ve FDA tutumlarını değiştirmeli ve bunları EMA'dakilerle eşit hale getirmelidir. Bir BMJ gazetecisi Jeanne Lenzer, Cymbalta ve Yentreve ile ilgili tüm güvenlik verileri için birkaç Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası talebinde bulundu ve Cymbalta alan hastalar arasında 41 ölüm ve 13 intiharı içeren bir veri tabanı aldı. Veritabanında, üniversite öğrencisinin ve Cymbalta'yı depresyon için alırken intihar ettiği bilinen en az dört gönüllünün herhangi bir kaydı yoktu.

Lilly, bu ölümlerden en az ikisini hiçbir zaman kamuya açıklamadığını itiraf etti ve isimsiz kaynaklar Lenzer'e duloksetin, ilacı idrar kaçırma için alan ve depresyonda olmayan hastalarda intihar eğilimine neden olduğunu söyledi. FDA'nın FDA onayını alamayan bir ilaç için çalışma verilerini yayınlaması yasak olduğundan ve FDA Yentreve'yi onaylamadığından Lenzer bu verilere erişemedi. Bundan daha saçma olamaz, çünkü aktif kimyasal Yentreve'de ve Cymbalta'da aynıdır. Birleşik Devletler yasalarını halka hizmet edecek şekilde değiştirmelidir.

Ancak FDA daha sonra, stres üriner inkontinans araştırmalarından elde edilen verilerin, duloksetin alan orta yaşlı kadınların 100 000 kişi-yılda 400 intihar girişimi oranına sahip olduğunu, yani 100.000 kişi başına 160'ın iki katından fazla olduğunu gösterdiğini belirtti. -aynı yaştaki diğer kadınlar arasında. Bu, SSRI'ların sadece çocuklarda değil yetişkinlerde de tehlikeli olduğunu göstermektedir (bkz. Bölüm 18).

Bu üzücü olaydan bir eve götürme mesajı daha var. Gönüllülere, ölen üniversite öğrencisi gibi, yeni bir ilaç almaktan kişisel olarak fayda sağlamasalar bile, çalışmadan elde edilen bilimsel bilginin başkalarına fayda sağlayacağı söylendi. Bunun yerine gönüllülere, insanların deneyimlerini ancak şirket için iyi bir haber olması durumunda öğrenecekleri söylenmelidir. Sağlıklı gönüllülerin şirket dışında kimsenin haberi olmadan ölmesi inanılmaz ve derinden suçtur.

Lenzer, mühürlü dahili Lilly belgeleri ortaya çıktığı için Lilly'ye tekrar Prozac'ı sorduğunda, Lilly ona yazılı bir açıklama gönderdi:73 'Prozac milyonlarca insanın yaşamını önemli ölçüde iyileştirmeye yardımcı oldu. Tıp tarihinde en çok çalışılan ilaçlardan biridir ve dünya çapında 50 milyondan fazla kişiye reçete edilmiştir.'

İlaç firmaları bir sorunla karşılaştıklarında hep büyük rakamları kullanarak kaçmaya çalışırlar. Milyonlarca hayat önemli ölçüde iyileşmedi. Randomize çalışmalarda, SSRI kullanırken ve plasebo alırken eşit sayıda hasta tedaviyi bırakıyor, bu da genel olarak, yararlar ve zararlar birlikte düşünüldüğünde, ilaçların oldukça yararsız olduğunu gösteriyor.81 Antidepresanlara başlayan 7525 hasta üzerinde yapılan 2003-2007 tarihli bir çalışma; üçte ikisi SSRI idi, 2 ay sonra hastaların yarısının ilacı almayı bıraktığını gösterdi.82 50 milyon insanın bize söylediği şey, ilacı almaya devam edenlerin çoğu gibi milyonlarca insanın zarar gördüğüdür. bağımlısı ve duramaz.

Egzersiz iyi bir müdahaledir

Antidepresan araştırmalarının tam bir endüstri kontrolü altında olduğunu söylemek abartı olmaz; milyarlarca dolarlık pazarlar için rastgele sahte kanıtlar sağlıyor.83

Plaseboda %50 ve aktif ilaçta %60 iyileşme84 dediğimizde, gerçekte olduğundan daha iyi görünüyor (bkz. Bölüm 4). En çok kullanılan skalada, Hamilton depresyon skalasındaki gelişme o kadar küçüktür ki, ilaçlar sadece oldukça şiddetli depresyonu olan hastalarda anlamlı bir etki sağlıyor gibi görünmektedir, ki bu klinik uygulamada tedavi edilenlerin çok küçük bir kısmıdır.85,86 Ayrıca Antidepresan ilaç kullanımının intihar oranlarını düşürdüğü, denemelerde veya yüksek kaliteli gözlemsel çalışmalarda hiçbir zaman gösterilmemiştir. Bu gerçekleri Amerikan Psikiyatri Birliği başkanı Jeffrey Lieberman'ın 2013 yılında yaptığı bir açıklamayla karşılaştırın:87

'Bir sınıf olarak, antidepresan ilaçlar oldukça etkilidir. Tedavi edilen ve majör depresyondan mustarip hastaların %50 ila %80'inde semptomları tam olmasa da önemli miktarlarda hafifletirler.'

Daha yüksek bahis var mı? Böyle korkunç bir abartı ile neden sonuna kadar gidip ilaçların %100 tedavi ettiğini söylemiyorsunuz?

İnsanları uyuşturucu kullanmaktansa egzersiz yapmaya teşvik etmek çok daha iyi olurdu. SSRI'lar ve egzersiz arasında birkaç uzun vadeli karşılaştırma var, ancak var olanlar ilginç. Majör depresyonu olan 156 hasta üzerinde 4 aylık bir denemede, etki, egzersiz yapmak üzere randomize edilenler için sertralin (Zoloft) alanlara benzerdi, ancak 6 ay sonra, egzersiz grubundaki hastaların sadece %30'u depresyona girdi, kıyasla sertralin grubunda %52 ve hem egzersiz hem de sertralin için randomize edilmiş bir grupta %55.88 Bu farklılıklar düşük tedavi kontrastına rağmen görüldü: egzersiz grubundaki hastaların %64'ü ve kombinasyon grubundaki hastaların %66'sı egzersize devam ettiklerini ancak sertralin hastalarının %48'inin egzersiz programına da başladığını bildirdiler.

Sosyal fobisi olan 375 hasta üzerinde yapılan 24 haftalık randomize bir deney, korkulan semptomlara kademeli olarak maruz kalmanın sertralin ile benzer bir etkisini buldu, ancak 6 aylık ek bir takip sırasında, maruziyet grubu iyileşmeye devam ederken, sertralin hastaları grup yoktu.90 Sosyal fobi, ilaç şirketleri onu ele geçirene ve sosyal anksiyete bozukluğu olarak adlandırana kadar nadir görülen bir hastalıktı. Psikiyatristler ve hasta organizasyonları arasındaki halkla ilişkiler firmaları ve fahişelerinin yardımıyla satışları muazzam bir şekilde artırdılar.9 Hasta havuzu yaklaşık %2'den %13'e yükseldi - ya da her sekiz kişiden biri - DSM'deki genişleyen gülünç kriterlerin cömertçe yardımıyla. mesai.

Mutlu haplar hakkında daha fazla yalan

Daha sonra GlaxoSmithKline ile birleşen SmithKline Beecham, 1992'de paroksetin (Paxil veya Seroxat) pazarlamaya başladı ve sonraki 10 yıl için yanlış bir şekilde bunun alışkanlık oluşturmadığını iddia etti.91 Orijinal lisans başvurusunda paroksetinin yol açtığını düşünürsek bu oldukça yanıltıcıydı. hastaların %30'unda yoksunluk reaksiyonları!92 Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisi de bir sorun olduğunu reddetti ve hafif depresyonda SSRI'nın etkinliğine dair kanıt bulunmadığı konusunda uyarmada başarısız oldu. 2001'de BBC, Dünya Sağlık Örgütü'nün Paxil'i herhangi bir antidepresan ilacın en zor yoksunluk sorunlarına sahip olduğunu bulduğunu bildirdi. 2002'de FDA bir uyarı yayınladı ve Uluslararası İlaç Üreticileri Dernekleri Federasyonu, şirketi ABD televizyonunda halkı paroksetin hakkında yanıltmaktan suçlu ilan etti. 2003'te,

2002'den itibaren BBC, Panorama serisinde SSRI'lar hakkında dört belgesel sundu, ilki 'Seroxat'ın Sırları' olarak adlandırıldı. Uyuşturucuya ilgi duyan herkesin görmesini tavsiye ederim. Bir akşam başladım ve hepsini görene kadar duramadım. Gazeteci Shelley Joffre, Glaxo sözcüsü doktor Alastair Benbow'un çalışan bir kameranın önünde yalan söylediğini zekice ifşa etti. Örneğin, paroksetinin intihara veya kendine zarar vermeye neden olabileceğini reddederken, 1 ay sonra ilaç düzenleyicisine tam olarak bunu gösteren verileri gönderdi ve bu da ilacın çocuklarda kullanılmasının derhal yasaklanmasına yol açtı. İlaç düzenleyicisi, bu bilginin Glaxo için tamamen yeni olduğunu (yaklaşık 10 yıldır biliyordu) söylediğinde de yalan söyledi. Ek olarak,

ABD'li senatör Charles Grassley Glaxo'ya, şirketin paroksetinin intihar riski taşıdığını ne kadar süredir bildiğini sordu.93 Glaxo, "Şubat 2006'nın sonlarına kadar Paxil ile yetişkin hastalarda intihar arasında olası bir ilişkiye dair herhangi bir olası işaret tespit etmediklerini" yazdı. Ancak hükümet araştırmacıları, şirketin verilere 1998'de sahip olduğunu buldu ve David Healy, şirket içi belgelerde sağlıklı gönüllülerin %25'inin Paxil alırken ajitasyon ve diğer akatizi semptomları yaşadığına dair kanıtlar buldu.80 Diğer araştırmalar, her ikisi de benzer şekilde yüksek oranlar bulmuştur. çocuklarda ve yetişkinlerde.94

İlk Panorama programından sonra halktan ilaçla ilgili deneyimleri hakkında BBC'ye e-posta göndermeleri istendi ve 1374 e-posta klinik farmakolog Andrew Herxheimer ve Social Audit'in kurucu ortağı araştırmacı Charles Medawar tarafından okundu. Net bir model ortaya çıktı. Glaxo, SSRI'ların bağımlılığa neden olduğunu ve intihara yol açabileceğini şiddetle reddetmiş olsa da, her iki iddianın da yanlış olduğu açıktı. Uyuşturucuların düşmanlığa ve cinayete yol açabileceği de açıktı, örneğin '3 gün paroksetin aldıktan sonra, evdeki herkesi öldürmek istediği için bütün gece kendini hareketsiz tutmak için oturdu.'62 Hastaların zenginliği' kendi raporları etkileyiciydi. Örneğin, birçoğu, durmaya çalıştıklarında başlarında elektrik çarpması hissi ve görsel problemler tanımladı; bu tür reaksiyonlar yetkililer tarafından baş dönmesi veya parestezi olarak kodlanmıştır.

Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisinin uzun yıllar boyunca pasifliği, Peter Medawar'ı o kadar hüsrana uğrattı ki, uyuşturucu ajanslarının kapatılmasını önerdi çünkü uyuşturucuların zararlarını her zaman en son bilenler onlar oldu. Hastalardan gelen açıklamalar nedeniyle, Birleşik Krallık ilaç ajansı artık hastalar tarafından doğrudan ajansa gönderilen advers olay raporlarını, önce doktorların engellerini aşmak zorunda kalmadan kabul ediyor.

SSRI'lar hakkında araştırma yapmaya başladıktan sonra, bu ilaçlar hakkında düzenli olarak medyada yer aldım ve birçok korkutucu hikaye duydum. Oldukça benzerler ve işte bana ömür boyu tedavi ve beceriksiz psikiyatristlerin zulmünden kaçan bir hasta tarafından gönderilen bir alıntı:

Travmatik bir olaydan (şok, kriz ve depresyon) sonra, olası yan etkiler hakkında yeterli bilgi olmadan bana mutluluk hapları verildi. Bir yıl sonra, psikiyatristen ilacı bırakmama yardım etmesini istedim, çünkü bunun yararlı olduğunu düşünmedim… Psikiyatristten ayrıldığımda beni ikna etmişti … yetersiz tedavi gördüğüme ve daha yüksek bir doz almam gerektiğine… Beni uyardı. Kronik depresyona yol açabileceğinden ilacı durdurmaya karşı.

Psikiyatristin uzun süreli hastalık iznine sahip olduğu bir dönemde, bir psikolog tarafından desteklenen, ilacı azaltma cesaretine sahiptim. 3.5 yıldır uyuşturucu kullanıyordum ve gitgide daha uyuşuk ve her şeye kayıtsız hale gelmiştim. Peynir tabağının kapağından kaçmak gibiydi. Azalmak sorunsuz değildir, size birçok yoksunluk belirtisi verir…

Psikiyatrist hastalığından sonra geri döndüğünde, ilacı bırakma kararım hakkında 'hakaret' gördü. Ancak çok daha iyiydim ve artık depresyonda olmadığım soruma 'Bilmiyorum' dedi. "Peki ya mutluluk hapları istemiyorsam?" "Pekala, o zaman sana yardım edemem!" cevap oldu. İlacın adından bahsetmedim ama bu psikiyatristin bir mutlu hap üreticisiyle yakın bir ilişkisi vardı.'

İnsanlar bana çalışmalarında zorluk çektiklerinde mutluluk hapı verilen tıp öğrencilerinden bahsediyorlar, neredeyse her zaman kimyasal bir dengesizliği düzeltmekle ilgili sahte efsaneyle ve bunu diyabet için insülinle karşılaştırıyorlar. Öğrenciler durmaya çalıştıklarında yoksunluk belirtileri gösterdiğinde, bunun yoksunluk değil, geri gelen hastalık olduğu ve muhtemelen hayatlarının geri kalanında haplara ihtiyaç duyacakları söylenir.

İtiraf etmeliyim ki bu beni hem kızdırıyor hem de çok üzüyor, çünkü özellikle tarihten hiçbir şey öğrenmiyor gibiyiz. 1880'lerde, Birleşik Krallık hükümeti Hindistan'da afyon kullanımının 'herhangi bir zararlı sonuçla' sonuçlandığını düşünmüyordu. 1930'larda, 10 reçeteden dördü bromür içeriyordu ve kronik zehirlenme sorunu tanınmadı, tıpkı - aynı zamanda - barbitürat bağımlılığının tanınmaması ve buna işaret eden doktorların görmezden gelinmesi gibi.62 40 yıl sürdü. – 40 yıl – bağımlılık sorunu nihayet Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilmeden ve insanların barbitüratları süresiz olarak sürdürmelerinin nedeninin hasta olmaları değil, büyük acılar çekmeden duramamaları olduğu anlaşıldı.62 1955'te ,

1960'larda doktorlar benzodiazepinlerin zararsız olduğuna inandılar ve onları neredeyse her şey için reçete ettiler. Kullanımlarının zirvesinde, satışlar Danimarka nüfusunun yaklaşık %10'unda bir kullanıma karşılık geldi96; bu, toleransın gelişmesi nedeniyle etki birkaç hafta sonra ortadan kalktığı ve uyuşturucuların yüksek derecede bağımlılık yapması ve birçok zararı olması nedeniyle olağanüstü bir durumdur. . Denemeler önyargılı, ancak uyku ilacı olarak kullanıldığında - tolerans yerleşmeden ve hala işe yaramadan önce - uykusuzluğu olan yaşlı kişilerde uyku süresindeki artış 15 dakika iken, olumsuz bilişsel olaylar beş kat, olumsuz psikomotor olaylar üç kat daha yaygın. daha yaygın ve gündüz yorgunluğu dört kat daha yaygın.97 Bu tür ilaçları kullanan hastalarda ayrıca düşme ve motorlu araç çarpma riski daha yüksek,

Şirketler onlarca yıldır benzodiazepinlerin bağımlılığa neden olduğunu inkar etti ve bundan paçayı sıyırdı. 1961'de ciddi bağımlılık zaten belgelenmiş olsa da, 20 yıldan fazla bir süre sonraya kadar genel olarak kabul edilmedi.27 1980'de, Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisi, ajansa gönderilen advers olaylar raporlarına dayanarak, yalnızca 28 kişinin bağımlı hale geldiği sonucuna vardı. 1960'dan 1977'ye kadar benzodiazepinler.62 Artık gerçek sayının 500.000 ya da 20 000 katı olma olasılığının daha yüksek olduğunu biliyoruz!

Doktorlar ve düzenleyiciler tarihten ders almayı reddettikleri için, araştırmayı yürütmek isteyen bir doktora öğrencisini finanse etmekten mutlu oldum: Tarih neden tekerrür ediyor? Benzodiazepinler ve antidepresanlar (SSRI'lar) üzerine bir çalışma.99 Madde bağımlılığı tanımının DSM-III'den 1987'de çıkan DSM-IIIR revizyonuna değiştiğini ve bağımlılık kriterlerinin daraltıldığı ve böylece davranışsal, fizyolojik ve bilişsel belirtiler.51 Bu önemli değişiklik, benzodiazepin bağımlılığının tanınmasından sonra ve - çok uygun bir şekilde - SSRI'ların 1988'de pazarlanmasından hemen önce ortaya çıktı. Bu, dikkatleri SSRI'ların da bağımlılığa neden olduğu gerçeğinden uzaklaştırmaya hizmet eden bir duman perdesiydi. Bırakma semptomlarının benzodiazepinler ve SSRI'lar için benzer terimlerle tanımlandığını ve SSRI'lar için yoksunluk reaksiyonları olarak tanımlanan tanımlanmış 42 semptomdan 37'si için çok benzer olduğunu bulduk. Benzer sorunları benzodiazepinlere bağımlılık ve SSRI'lar için geri çekilme reaksiyonları olarak adlandırmak tamamen mantıksızdır. Ve hastalar için de durum aynı. Her iki tür ilacı da bırakmaları çok zor.

Benzodiazepinlere bir başka benzerlik, uyuşturucu kurumlarının, uyuşturucu hakkında uyarıda bulunmadan önce bilgiye sahip olduktan yıllar sonra geçmesidir.99 Birleşik Krallık düzenleyicisi, SSRI'lardan sonra geri çekilme reaksiyonunu genellikle nadir ve hafif olarak nitelendirirken verileri yanlış sunmuştur. Bağımsız araştırmacılar tarafından rapor edilen advers olayların bir analizi, reaksiyonların, halka hafif olduğunu açıklayan aynı Birleşik Krallık düzenleyicisi tarafından vakaların %60'ında orta ve %20'sinde şiddetli olarak sınıflandırıldığını gösterdi!52 Ne de onlar Bulgular, intihar girişimlerinin şirketler tarafından sıklıkla kazara olmayan aşırı doz olarak kodlandığıydı.

1960'larda benzodiazepinlerde olduğu gibi, şirketler - kendi kendilerine körlükten muzdarip, işe aldıkları psikiyatrist kanaat önderleri ve ilaç düzenleyicilerinin yardımıyla - milyonlarca hastayı çoğunun ihtiyaç duymadığı ilaçlara bağladılar. Ve insanlar, ister benzodiazepinler ister SSRI'lar üzerinde olsun, yoksun olduklarında, şirket taktikleri tamamen aynıydı: Hapları değil, hastalığı suçlayın.21,24,62 Şirketler, SSRI'larının bağımlılığa yol açabileceğini şiddetle reddetmişler, buna rağmen, SSRI'ların bağımlılığa yol açabileceğini daha önce göstermişlerdi. sağlıklı gönüllülerin de sadece birkaç hafta sonra ilaca bağımlı hale geldiğine dair kendi yayınlanmamış çalışmaları.24

Şirketlerin aldatmacalarıyla bu kadar başarılı olmaları ve psikiyatristlerin onlara inanması gerçekten şaşırtıcı. SSRI'lar beyindeki serotonin reseptörlerinin sayısını azaltır,21 bu nedenle bir ilaç aniden bırakıldığında, hastalar bu konuda kendilerini kötü hissedeceklerdir, tıpkı bir alkolik ya da sigara tiryakisinin etrafta alkol ya da sigara olmadığında kendini kötü hissetmesi gibi. Bu nedenle semptomlar ne olursa olsun, hastanın depresyonda olduğu ve ilaca ihtiyacı olduğu şeklinde yorumlanamaz. Duyduğum en kötü argüman, hastaların daha yüksek dozları istemedikleri için bağımlı olmadıklarıdır. Eğer bu doğruysa, sigara içenler nikotine bağımlı değiller çünkü sigara tüketimini artırmazlar!

Artık depresyonda olmayan bir hasta için gerçek depresyon nüksetme riski küçüktür. Beyindeki normal dengeyi bozdukları için SSRI tedavisi gören hastalarda ne kadar küçük olduğunu ölçemeyiz. Bununla birlikte, bir SSRI'nın aniden kesilmesinden sonra ortaya çıkan semptomların çoğunun depresyon semptomları değil, yoksunluk semptomları olduğu açıktır.51 Panik bozukluğu ve agorafobi için başarılı bir davranışsal tedaviden sonra SSRI'ları yavaş yavaş azaltma girişiminde bulunsa bile, hiçbir şeyi yoktur. Depresyonla ilgili olarak, hastaların yaklaşık yarısında yoksunluk semptomları vardı.100 Ne yazık ki, uyuşturucu üreticileriyle sayısız finansal bağı olan istekli doktorlar, araştırmalarında sanrıları yaymaya yardımcı oluyorlar, özellikle de Birleşik Krallık'tan Stuart Montgomery, tüm çekilmeleri yorumluyor gibi görünüyor. semptomlar nüks olarak.62,101,102 2003 yılında,

Vatandaşlarımız 50 yıl önce nasılsa bugün de aynı oranda uyuşturulmuş durumda. Benzodiazepinlerin kullanımındaki %50'den fazla düşüş, SSRI'ların kullanımındaki benzer bir artışla dengelenmiştir (bkz. Şekil 17.1).27 SSRI'lar, benzodiazepinlerle aynı koşulların çoğu için kullanılmaktadır ve bu biraz fazla uygun görünmektedir. bana göre psikiyatristler, daha önce kaygı olarak adlandırdıkları şeylerin çoğunun – benzodiazepin kullanmak hala uygunken – gerçekte depresyon olduğunu söylüyorlar, böylece şimdi aynı hastalar için SSRI'ları kullanabiliyorlar. Benzodiazepinlerden SSRI'lara kadar anksiyete bozukluklarının tedavisindeki değişiklik, bu değişikliği destekleyen kanıtların olmamasına rağmen gerçekleşti.27

Daha önce benzodiazepinler için ve bundan önce barbitüratlar için gördüğümüz gibi, SSRI'lar için şüpheli endikasyonlarda benzer bir patlama gördük, ancak tüm bu ilaçlar bağımlılık yapıyor.51,99,104 2003 yılına kadar, Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisi SSRI'ların bağımlılık yapmadığı yalanını yaydı. ancak aynı yıl, Dünya Sağlık Örgütü, üç SSRI'nın (fluoksetin, paroksetin ve sertralin) şimdiye kadar uyuşturucu bağımlılığının rapor edildiği en yüksek dereceli 30 ilaç arasında olduğunu belirten bir rapor yayınladı.62

Şekil 17.1 Spesifik nörotransmitter geri alım inhibitörlerinin ve benzodiazepinlerin ve benzodiazepin benzeri ilaçların toplam satışları 1970–2007, günlük 1000 kişi başına günlük doz olarak tanımlandı

Referanslar için tıklayınız

18 - MUTLU HAPLARLA ÇOCUKLARI INTIHARA ZORLAMAK

Glaxo çalışması 329

2001'de GlaxoSmithKline, çocuklar ve ergenler üzerinde bir çalışma yayınladı, çalışma 329.1 Bu çalışma, Paxil'in (Seroxat) minimum yan etkilerle etkili olduğunu bildirdi ve 2010 yılına kadar 184 defadan az olmamak üzere yaygın olarak inanıldı ve alıntılandı, bu dikkat çekicidir.

Ancak, yargılama hileli idi. Bunu biliyoruz çünkü New York Eyaleti Başsavcısı, anlaşmanın bir parçası olarak şirketin arşivlerini açan Paxil'in2 zararlarını gizlemekle ilgili olarak tekrarlanan ve sürekli tüketici dolandırıcılığı nedeniyle şirkete 2004 yılında dava açtı.

Glaxo, satış ekibine yalan söyledi ve onlara 329 numaralı denemenin 'DÜŞÜNÜLEYİCİ Etkinlik ve Güvenlik'3 gösterdiğini söylerken, şirket dahili belgelerde çalışmanın Paxil'in etkili olduğunu göstermediğini itiraf etti. Çalışma, protokolde belirtilen sekiz sonucun tamamında etkinlik açısından olumsuz ve zarar açısından olumluydu. Bu tartışılmaz gerçekler, kapsamlı veri manipülasyonları ile silinip gitti, böylece – hayalet olarak yazılmış olmasına rağmen – 22 'yazar'a sahip olan yayınlanan makale, olumlu etkiler bildirdi.3,4 Veri masajı, verileri böldükten sonra istatistiksel olarak anlamlı dört etki üretti. Veriler çeşitli şekillerde ortaya çıktı ve veriler itiraf edilmeden önce birçok varyasyonun denendiği açıktı. Gazete işkenceden hiçbir iz bırakmadı; aslında, yeni sonuçların a priori olarak bildirildiğini yanlış bir şekilde belirtti.

Zararlar için manipülasyonlar daha da kötüydü. Dava yoluyla edinilen yayınlanmamış dahili çalışma raporu, en az sekiz çocuğun Paxil'de intihara meyilli olduğunu gösterirken, bir tanesi plaseboda intihar etti. Bu, Paxil'in ciddi ve istatistiksel olarak anlamlı bir zararıydı (P = 0.035). Paxil ile tedavi edilen 93 çocuk arasında toplam 11 ciddi yan etki ve plasebo ile tedavi edilen 87 çocuk arasında iki ciddi yan etki vardı ve bu da anlamlıydı (P = 0.01, benim hesaplamam; makale bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu söylemedi). Bu, plasebo yerine Paxil ile tedavi edilen her 10 çocuk için bir ciddi advers olay daha olduğu anlamına gelir (risk farkının tersi, 11/93 – 2/87, 10'dur). Ancak, makalenin özeti şu şekilde sona erdi:

'Sonuçlar: Paroksetin genellikle iyi tolere edilir ve ergenlerdeki majör depresyon için etkilidir.'

JAMA için hazırlanan makalenin erken bir taslağı, ciddi olumsuz etkileri hiç tartışmadı! JAMA makaleyi reddetti ve daha sonraki taslaklar, kötüleşen depresyon, duygusal kararsızlık, baş ağrısı ve düşmanlığın tedaviyle ilgili veya muhtemelen ilişkili olarak kabul edildiğinden bahsetti. Yayınlanan makale ciddi yan etkilerden söz etti, ancak tedaviyi yürüten araştırmacı tarafından paroksetin tedavisiyle ilişkili olarak yalnızca bir hastada baş ağrısı düşünüldü. Tedavi eden müfettişlerin bu kararları gerçekten alıp almadıkları konusunda şüphelerim var. Olumsuz olaylar şirkete bildirildiğinden ve daha önceki taslaklarda yer aldığından, ilacın zararlarını bu kadar cömertçe yorumlayanların Glaxo tarafından istihdam edilen kişiler olması daha olasıdır. Yayınlanan yazıda,

En az üç ergen intihar tehdidinde bulundu veya intihar girişiminde bulundu, ancak bu makalede açıklanmadı. İlk yazarı Martin Keller, uyumsuzluk nedeniyle çalışmadan çıkarıldıklarını yazdı.2 Yayınlanan makalenin hakkında hiçbir şey söylemediği başka konular da vardı. İntihara meyilli gençlerden biri için, tedavi eden psikiyatrist, çalışmaya katılan bir araştırmacıdan, protokolün bunu sağlamasına rağmen reddettiği körlüğü kırmasını istedi. Başka bir "uyumsuz" genç, ölümcül bir doz olan 82 tablet parasetamol aldı. En merak edileni, intihara meyilli olanla aynı deneme numarasıyla başka bir genç daha kaydedildi, ancak bu imkansız olsa da, belki de yeni hasta çalışma ilacından geriye kalanları aldı? Bu, kötü giden bazı hastaların araştırmadan çıkarılıp çıkarılmadığı konusunda rahatsız edici soruyu gündeme getiriyor.

Keller bir karakter. Hem üniversitesi hem de ilaç sponsoru tarafından karşılanan seyahat masraflarını iki katına çıkardı. Ayrıca, Massachusetts Ruh Sağlığı Departmanı, Brown'ın Keller'ın başkanlığını yaptığı psikiyatri bölümüne, yürütülmeyen araştırmaları finanse etmek için yüz binlerce dolar ödemişti. Keller'ın kendisi, her yıl açıklamadığı ilaç şirketlerinden yüz binlerce dolar aldı. Bir sosyal hizmet görevlisi koridorda bir bilgisayar diski buldu ve kime iade etmesi gerektiğini görmek için açtı. Ergenlerin, doğru olmayan bir araştırmaya kaydolmuşlar gibi listelendiğini fark etti. Uyuşturucu şirketi tarafından her savunmasız genç için 25 000 dolar teklif edildiği düşünülürse, bu çok cezbedici olurdu. Akıl Hastaları için Ulusal İttifak'ın bir bölümünün başkanı,

Keller, 329 numaralı çalışmayı bildirme biçiminde yanlış bir şey olduğunu asla kabul etmedi.

Ve yaptığı kötülükler kariyerine zarar vermedi. Departmanı 50 milyon dolarlık araştırma fonu aldı ve Brown'dan bir sözcü, 'Brown, bilimsel araştırmasının bütünlüğünü ciddiye alıyor. Dr Keller'ın Paxil ile ilgili araştırması Brown'ın araştırma standartlarına uyuyordu.' Bu tür etik standartlarla asla Brown's'a iş başvurusunda bulunmamamız gerektiğini bize bildirdiğiniz için teşekkürler.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry adlı derginin rolü de benzer şekilde iç karartıcıydı. Dergi editörlerine makalenin bilimi yanlış temsil ettiğine dair kanıtlar gösterilmiş olmasına rağmen, onlar bu bilgiyi tıp camiasına iletmeyi ve makaleyi geri çekmeyi reddettiler, böylece bilimsel konumlarını ve reçete yazanlara ve hastalara karşı ahlaki sorumluluklarını tehlikeye attılar.4 Bu pasiflik için bir açıklama yapılabilir. muhtemelen derginin sahibine giden parayı takip ederek bulunabilir.

Halkın en büyük tepkisine neden olan şey, Glaxo'nun ilacını çocuklarda kullanmaya zorlamasıydı, ancak sadece çocuklarda işe yaramasa da, aynı zamanda çok zararlıydı ve çocuklarda kullanımı bile onaylanmamıştı. Yasa dışı pazarlama, Paxil'in etkisiz olduğunu gösteren stopaj davalarını içeriyordu.5 Bir şirket içi belge, şirketin ne yaptığını bildiğini gösterdi: 'Etkinliğin kanıtlanmadığına dair bir ifadeyi dahil etmek ticari olarak kabul edilemez olurdu, çünkü bu, Paxil'in profilini baltalayacaktır. paroksetin.'4

Acımasız pazarlama işe yaradı. 1998'den 2001'e kadar Paxil ve Zoloft için çocuklar ve ergenler için yılda beş milyon reçete yazıldı.6 Rakamların ve şirketlerin vicdansız yalanlarının bedelini hayatlarıyla ödeyen gerçek insanların arkasında gerçek trajediler olduğunu unutmamalıyız. dolandırıcılık ve suçlar:7

Matt Miller mutsuzdu. Yeni bir mahalleye ve yeni bir okula taşınan Matt, birlikte büyüdüğü eski arkadaşlarından oluşan destek sistemi olmadan bilinmeyen bir bölgeye itildi. O yaz Matt'e Zoloft reçetesi verildi... ve bir hafta içinde doktorunu araması söylendi. Bir Pazar gecesi, yedinci hapını aldıktan sonra Matt, boyundan biraz daha yüksekte bir kanca bulunan yatak odası dolabına gitti. Matt kendini astı, bacaklarını yerden kaldırıp bayılana kadar orada tutmak zorunda kaldı. O sadece on üç yaşındaydı.

Bir genç olan Jeremy Lown, Tourette sendromundan muzdaripti. Kontrol edilemeyen tiklerini ve sözlü patlamalarını tedavi etmek için nöroloğu Prozac'ı reçete etti. İlaç tedavisine başladıktan üç hafta sonra, Jeremy evinin arkasındaki ormanda kendini astı.8 12 yaşındaki bir kız çocuğu olan Candace'e, anksiyetesi nedeniyle Zoloft reçete edildi.

Hiç depresyona girmemiş ya da intihar düşüncesi olmayan mutlu bir çocuktu. 4 gün sonra kendini astı.9

Vicky Hartman'a çocuğunun doktoru tarafından bir Zoloft paketi verildi. Herhangi bir zihinsel bozukluktan muzdarip değildi, ancak strese yardımcı olması için bir 'alıcıya' ihtiyacı olduğunu söyledi. İlaca başladıktan kısa bir süre sonra kocasını ve kendisini vurdu.8

Bir adam, kardiyoloğunun göğüs ağrısı için reçete ettiği Prozac'ı aldıktan sonra kendini astı ve bir kadın, aile doktorunun migren için reçete ettiği Prozac'ı aldıktan sonra kendini vurdu.

Yirmi yaşındaki öğrenci Justin Cheslek uyumakta güçlük çekiyordu ve doktoru tarafından uyku hapı yazıldı.10 Birkaç gün sonra doktora, hapların kendisini sersemletici ve 'depresif' hissettirdiğinden şikayet etti. Doktor ona Paxil'i verdi ve Justin annesine Paxil'in kendisini berbat, yaralanmış, gergin ve hareketsiz oturamaz ya da konsantre olamadığını hissettirdiğini söyledi. İki hafta sonra, doktor ona, ilk tabletten sonra nöbete neden olan başka bir SSRI, Effexor (venlafaksin) verdi. Justin hala 'gerçekten çok kötü' hissetti ve ilk Paxil tabletini aldıktan 3 hafta sonra kendini astı. Justin'in depresyon öyküsü yoktu ve 'depresif' terimini kullanmamış olsaydı, kendisine SSRI reçetesi verilmemiş olabilirdi. Sadece uyumakta zorluk çekiyordu. Ölümünden önceki günlerde, Justin, akatizinin tipik bir semptomu olan derisinden atlamak istediğini söyledi.

Kasım 2010'da, Nancy ve Shaun McCartney'nin 18 yaşındaki oğulları Brennan göğüs nezlesi şikayetiyle aile doktorlarına gittiler.11 Dışa dönük lise öğrencisi, 3 aydır görüştüğü bir kızdan ayrıldığı için üzgün hissettiğinden bahsetti. . Bir antibiyotik yazısı ve bir paket Cipralex ile çıktı. Nancy, Brennan'ın depresyon öyküsü olmadığı için endişesini dile getirdi, ancak doktorun yardımcı olacağını söylediğine dair güvence verdi. Dördüncü gün, Brennan evden ayrıldığında tedirgin görünüyordu ve eve gelemedi. Ertesi gün cesedi bulundu. Yerel bir parkta kendini asmıştı. Nancy, diğer Kanadalıları Cipralex hakkında uyarmak istedi ve bir olumsuz tepki raporu gönderdi ve girişinde bir yazım hatası fark ettiğinde, Teyakkuz Birimi'ni arayarak düzeltme talebinde bulundu. Ayrıca güncellenmiş bir kopya istedi, ancak bilgiye erişim talebinde bulunması gerektiği söylendi. Yedi ay sonra, MedEffect'te Cipralex'i arayan herhangi biri, beş intihar, 12 intihar girişimi ve intihar düşüncesine birçok referans dahil olmak üzere 317 rapor bulabilir, ancak Nancy'nin teslimiyetini bulamaz. Trajedi hakkında yazan gazeteci Health Canada'ya nedenini sorduğunda, sözcüsü haftalar sonra girişin veri tabanında olduğunu söyleyerek yanıt verdi ve bir ekran görüntüsü sağladı. Ancak, aynı terimleri kullanan sonraki aramalar onu bulamadı. Bu inanılmaz. sözcüsü haftalar sonra girdinin veri tabanında olduğunu söyleyerek yanıt verdi ve bir ekran görüntüsü sağladı. Ancak, aynı terimleri kullanan sonraki aramalar onu bulamadı. Bu inanılmaz. sözcüsü haftalar sonra girdinin veri tabanında olduğunu söyleyerek yanıt verdi ve bir ekran görüntüsü sağladı. Ancak, aynı terimleri kullanan sonraki aramalar onu bulamadı. Bu inanılmaz.

Yetkililere bildirilen intiharlar bile kayıtlarında izlenemeyebilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yasal olan reçeteli ilaçların halka reklamının yapılmasının, onlara ihtiyacı olmayan sağlıklı insanları öldürebileceğine dair bir örnek:12

On yıl önce, önlenemez genç kızım Caitlin, reçeteli ilaçların geniş çapta reklamının yapıldığı ABD'deki akrabalarıyla tatilden döndü; Prozac adında bir antidepresan ilacın reklamını gördü ve denemek istedi. Yerel aile hekimimize gitti ve reçeteyi alması 8 dakikasını aldı. Altmış üç gün sonra, sinirsel seğirmeler, şiddetli kabuslar ve kendine zarar verme gibi eşi görülmemiş bir kaosa sürüklendiği sırada kendini astı.

Klinik araştırmalarda intiharları ve intihar girişimlerini gizlemek

Burada SSRI'larla intihar ve intihara meyilli olmanın gerçek risklerinin neler olduğunu keşfedeceğim. İlaç şirketlerinin bize anlattıklarından kesinlikle çok daha büyükler. David Healy, hiçbirinde depresyon veya başka bir akıl hastalığı öyküsü olmayan 20 sağlıklı gönüllü üzerinde bir araştırma yaptı ve büyük bir sürprizle ikisi sertralin aldıklarında intihar etti.13 İçlerinden biri kendini öldürmek için kapıdan çıkıyordu. Bir telefon onu kurtardığında bir trenin ya da arabanın önündeydi. Her iki gönüllü de birkaç ay sonra rahatsız olmaya devam etti ve kişiliklerinin istikrarını ciddi şekilde sorguladı. Pfizer'in sağlıklı gönüllüler üzerinde yaptığı kendi çalışmaları da benzer zararlı etkiler göstermiştir, ancak bu verilerin çoğu şirket dosyalarında gizlidir.13

FDA yorumcuları ve bağımsız araştırmacılar, büyük şirketlerin intihar düşünce ve eylemlerini 'duygusal değişkenlik' olarak etiketleyerek gizlediklerini buldular.13,14,15 Ancak FDA patronları bu bilgiyi bastırdı. Güvenlik görevlisi Andrew Mosholder, SSRI'ların gençler arasında artan intihara neden olduğu sonucuna vardığında, FDA bulgularını bir danışma toplantısında sunmasını engelledi ve raporunu bastırdı. Rapor sızdırıldığında, FDA'nın tepkisi sızıntıyla ilgili bir ceza soruşturması yapmak oldu.16,17

Başka sorunlar vardı. GlaxoSmithKline tarafından 1980'lerin sonlarında ve 1990'ların başında FDA'ya sunulan verilerde, şirket, hastaların plasebo kolları için sonuçlarda randomize edilmeden önceki arınma dönemindeki intihar girişimlerini dahil etmişti, ancak paroksetin kollarından değil. Avukatlar için yayınlanan belgeleri inceleyen Harvard psikiyatristi Joseph Glenmullen, Glaxo'nun verileri basitçe yanlış anlamasının neredeyse imkansız olduğunu söyledi. Paroksetinin güvenliğini gözden geçiren FDA bilim adamı Martin Brecher, yıkama verilerinin bu şekilde kullanılmasının bilimsel olarak meşru olmadığını söyledi.18 Gerçekten de. Dolandırıcılık olduğuna inanıyorum.

David Healy 2002'de19, FDA'dan elde ettiği verilere dayanarak, bir sertralin denemesinde20 plaseboyla yapılan beş intihar girişiminden üçünün, plasebodan ziyade arınma sırasında meydana geldiğini ve bir ilaçta iki intiharın ve altı plasebo girişiminden üçünün gerçekleştiğini yazdı. paroksetin denemesi20 de arınma döneminde meydana geldi. Healy'nin gözlemleri Pfizer ve Glaxo tarafından reddedilmedi,21,22 ama Glaxo yine onların yalanlarının bu dünyaya ait olmadığının apaçık bir örneğini verdi:22

Dr Healy'nin tanımladığı 'ilaç' ile 'gerçek plasebo' analizi sadece bilimsel olarak geçersiz değil, aynı zamanda yanıltıcıdır. Majör depresif bozukluk, önemli morbidite, mortalite, intihar düşüncesi, intihar girişimleri ve tamamlanmış intihar ile ilişkili potansiyel olarak çok ciddi bir hastalıktır. Paroksetin de dahil olmak üzere antidepresanların kullanımı ve riskleri hakkında asılsız sonuçlar, hastalara ve doktorlara zarar verir.

Bu nedenle, ilaçlarının intihara yol açabilecek zararlarını kasten gizleyen ve hiçbir etkisi olmayan ve sahtekarlıklarından milyarlarca dolar kazanan denemeleri gizleyen, yalnızca hissedarlarına karşı sorumlu olan ve yine de hasta refahının onların öncelikli olduğuna inanmamızı isteyen insanlara güvenmeli miyiz? ilgilendirmek? Yoksa işi hastalara bakmak olan Healy gibi bir akademisyene mi güvenmeliyiz?

En az üç şirket, Glaxo, Lilly ve Pfizer, denemelerinin plasebo koluna hastalarda intihar ve intihar girişimi vakalarını ekledi, ancak bu vakalar hastalar plaseboya randomize edildiğinde ortaya çıkmadı.13,19,23,24, 25 Bu eksiklikler mahkeme davalarında şirketler için önemli olabilir. Örneğin, paroksetin kullanan bir adam karısını, kızını ve torununu öldürüp intihar etmişti, ancak savunmasında Glaxo, denemelerinin paroksetin üzerinde artan bir intihar riski göstermediğini söyledi.26

Yaygın bilimsel suistimal, SSRI'ların yararları ve zararları hakkındaki algımızı ciddi şekilde çarpıttı. Örnek olarak, 2004 tarihli bir sistematik inceleme, yayınlanmamış denemeler dahil edildiğinde, olumlu bir risk-fayda profilinin bir değere dönüştüğünü göstermiştir.

bazı SSRI'lar için elverişsiz bir durum.27 Yine 2004'te bir araştırmacı, Glaxo'nun dava sonucunda internette erişime açılan tüm araştırma raporlarını kullandı ve meta-analizinde paroksetinin intihar eğilimlerini önemli ölçüde artırdığını buldu, olasılık oranı 2.77 (%95 güven aralığı 1.03 ila 7.41).14 Paroksetinin plasebodan daha iyi olduğunu göstermeyen yayınlanmamış 377 numaralı çalışmanın da aralarında bulunduğu üç çalışmayı dahil etti (Glaxo dahili bir belgede şunu belirtmişti:

'Çalışma 377'den veri yayınlamak için herhangi bir plan yok.')28 Kötü şöhretli 329 numaralı çalışmayı da dahil etti. Kendine zarar vermekle tehdit eden ve hastaneye kaldırılan 11 yaşındaki bir erkek çocuğunun, ağırlaştırılmış depresyon vakası olarak kodlandığını açıkladı. kendine zarar veren, umutsuzluk ve olası intihar düşüncelerini ifade eden ve hastaneye kaldırılan 14 yaşındaki bir erkek çocuğunun saldırganlık olgusu olarak kodlanması.

SSRI'ların yalnızca 25 yaşın altındaki kişilerde intihar davranışını artırdığına yaygın olarak inanılmaktadır, ancak bu doğru değildir. 100.000 hastayı kapsayan SSRI'lar ve benzer ilaçlarla ilgili 372 plasebo kontrollü çalışmanın 2006 FDA analizi, ilaçların yaklaşık 40 yaşına kadar intihar davranışını artırdığını ve daha yaşlı hastalarda azalttığını buldu (bkz. Şekil 18.1).29 Ancak, aşağıda açıklandığı gibi, bundan çok daha kötü. FDA çalışmasının önemli bir zayıflığı, ajansın şirketlerden intiharla ilgili olası olumsuz olaylara karar vermelerini ve bunları FDA'ya göndermelerini istemesi ve bunların doğru olup olmadığını veya bazılarının dışarıda bırakılıp bırakılmadığını doğrulamamasıdır. Şirketlerin intihar olaylarını yayınlarken utanmadan hile yaptığını zaten biliyoruz.

FDA'nın ne yaptıklarını kontrol etmediğini bildikleri halde neden hile yapmaya devam etmesinler? Ayrıca, bir SSRI'yi durdurmak birkaç gün veya hafta boyunca intihar riskini artırmasına rağmen, advers olayların toplanması randomize tedaviyi bıraktıktan sonraki bir gün içinde sınırlıydı. Dolayısıyla bu kural, SSRI'ların zararlarını da ciddi şekilde hafife almıştır.

Şekil 18.1 Yaklaşık 100.000 hastayı kapsayan SSRI'lar ve benzer ilaçlarla ilgili 372 plasebo kontrollü çalışmanın FDA meta-analizi. Yaşa göre plaseboya göre aktif ilaç için intihar davranışı için olasılık oranları

Diğer veriler, devasa FDA analizinin güvenilir olamayacağını gösteriyor. 1984 tarihli bir dahili Lilly notu, Alman ilaç ajansının klinik deneylerde fluoksetin kullanan sadece 1427 hasta arasında iki intihar ve 16 intihar girişimi tanımladığını bildirdi. 30 Lilly Almanya'dan bir not, dokuz intiharı listeledi. denemelerde fluoksetin alan 6993 hastada.31 Buna karşılık, FDA'nın SSRI ilaçları kullanan 52.960 hastayı veya her 10.000 hastada bir analizinde toplamda sadece beş intihar vardı, ancak buna göre sırasıyla 74 ve 68 kişi beklenebilirdi. iki Lilly raporunda veya 10 000 hastada 13.

FDA analizinde birçok intihar eksik. 1995 tarihli bir meta-analizde, her 10.000 hastada 17 olan 2963 hastada32 paroksetin üzerinde beş intihar vardı. Bu meta-analiz, arınma döneminde meydana gelen, plaseboya dayalı iki intiharı yanlış bir şekilde bildirdi. Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisi FDA'dan çok daha dikkatliydi ve sadece belgelerde intihar terimlerini aramadı, aynı zamanda vaka rapor formları ve anlatılardaki metinleri de okudu.33 Paroksetinin majör depresif bozukluğu olan yetişkinlerde zararlı olduğunu gösterdiler. Paroksetin üzerinde 11 intihar girişimi (3455 hasta) ve sadece bir plaseboda (1978 hasta) intihar girişimi vardı, fark için P = 0.058. Paroksetin için altı kişi bekleyeceğimiz için neden hiç intihar bildirilmediğini merak ediyorum.

Birleşik Krallık ilaç düzenleyicisinin yaptığı bir rapordaki verilere dayanan 2005 tarihli bir meta-analiz, 23 804 hastada 34 veya 10 000'de dört olmak üzere dokuz intihar buldu. Bu alışılmadık derecede düşük bir orandı ve şirketlerin eksik rapor ettiği gösterildi. intihar riski.35 Başka tuhaflıklar da vardı; Araştırmacılar, bildirilen intiharlarla karşılaştırıldığında, ölümcül olmayan kendine zarar verme ve intihar eğiliminin ciddi şekilde eksik bildirildiğini buldular.

Her yaştan bağımsız araştırmacılar tarafından yürütülen 87 650 hastayı içeren yayınlanmış çalışmaların 2005 tarihli bir meta-analizi, uyuşturucuyla plaseboya göre iki kat daha fazla intihar girişimi buldu.36 Öyle olsa bile, birçok intihar girişiminin kaçırılmış olması gerektiğini buldular, örn. müfettişlerden bazıları, rapor etmedikleri intihar girişimleri olduğu yanıtını verirken, bazıları da davalarında onları aramadıklarını söyledi. Deneme tasarımıyla ilgili olarak intihar girişimlerinin olduğundan az tahmin edilmesine yol açabilecek başka sorunlar da vardı, örneğin aktif tedavi durdurulduktan kısa bir süre sonra meydana gelen olaylar ilaçtan kaynaklanıyor olabilir, ancak bunlar sayılmadı.

SSRI'ların neden olduğu intiharların, intiharların ve şiddetin fazlasıyla hafife alındığı çok açık37 ve nedenlerini de biliyoruz. Birincisi, açık bir dolandırıcılık var. İkincisi, birçok intihar olayı başka bir şey olarak kodlanmıştır. Üçüncüsü, ilaç endüstrisi, yalnızca intihar etme riski çok düşük olan insanları işe alarak, denemelerinde önyargılı olmaya büyük özen göstermiştir. Dördüncüsü, şirketler, araştırmacıları, aksi takdirde meydana gelebilecek şiddetli reaksiyonların bazılarını körelten, deneme ilaçlarına ek olarak benzodiazepin kullanmaya çağırdılar. Beşincisi, bazı denemelerde aktif ilaç üzerinde deneme süreleri vardır ve buna tahammül edemeyen hastalar randomize değildir, bu da intihar oluşumunu yapay olarak en aza indirdiği için bilimsel yanlış davranışa yakındır. Altıncısı ve belki de tüm önyargıların en kötüsü, aktif tedavi durdurulduktan kısa bir süre sonra meydana gelen olaylar, örneğin hastaların kendilerini çok kötü hissetmeleri nedeniyle, ilacın neden olduğu intihar olayları olabilir, ancak çoğu zaman kaydedilmez. Yedincisi, birçok dava şirket arşivlerinde saklıdır ve bunlar en olumlu olanlar değildir.

Yukarıda ve daha önce tarif ettiğim şey göz önüne alındığında, örneğin üriner inkontinans için duloksetin kullanan orta yaşlı kadınların intihar girişimi oranının, benzer yaştaki diğer kadınlar arasındaki oranın iki katından fazla olduğu göz önüne alındığında, tüm bunları benim görüşüm:

SSRI'lar muhtemelen her yaşta intihar riskini artırır. Bu ilaçlar son derece zararlıdır.

Lundbeck'in sitalopramın yaprak dökmesi

Lundbeck, 1989'da sitalopram'ı (Cipramil veya Celexa) piyasaya sürdü. En yaygın kullanılan SSRI'lardan biri haline geldi ve şirkete gelirinin çoğunu sağladı. Bu riskli bir durumdu ama Lundbeck şanslıydı. Sitalopram bir stereoizomerdir ve birbirinin ayna görüntüsü olan iki yarıdan oluşur, ancak bunlardan sadece biri aktiftir.

Lundbeck, eski patent tükenmeden aktif yarısının patentini aldı ve 2002'de piyasaya sürdüğü gençleştirilmiş me-tekrar ilacı essitalopram (Cipralex veya Lexapro) adını verdi. Sitalopramın patenti sona erdiğinde, Cipramil'in jenerik ilaçları piyasaya çok daha düşük fiyatlarla girdi, ancak Cipralex'in fiyatı çok yüksek olmaya devam etti. 2009'da Danimarka fiyatlarına baktığımda Cipralex'in günlük dozu Cipramil'in 19 katıydı. Bu muazzam fiyat farkı doktorları Cipralex kullanmaktan caydırmalıydı, ama olmadı. Cipralex'in satışları, hem hastanelerde hem de birinci basamak sağlık hizmetlerinde, parasal olarak sitalopram satışlarından altı kat daha yüksekti. Tüm hastalar Cipralex veya diğer SSRI'lar yerine en ucuz sitalopram almış olsaydı, Danimarkalı vergi mükelleflerinin yılda yaklaşık 30 milyon € tasarruf edebileceklerini hesapladım.

Doktorların hepimizin katkıda bulunduğu kamu bütçesini bu kadar bariz bir şekilde görmezden gelmesi nasıl mümkün olabilir ve neden her yıl devam edebilir? Para ve abartılı araştırmaların harmanlandığı eski tarif yanılmaz görünüyor. Bir psikiyatrist, Lundbeck 2002'de Cipralex'i piyasaya sürdüğünde, Danimarkalı psikiyatristlerin çoğunun (Danimarka'da binden fazla psikiyatrist olmasına rağmen çoğunu söyledi) Paris'teki bir toplantıya davet edildiğini canlı bir şekilde anlattı. Bu toplantı, 'tabii ki Lundbeck'in kendi “ahırından” gelen pahalı öğretim görevlileriyle, lüks otel ve gurme yemekleriyle keyifli geçmişe benziyor. Sözde fahişe gezisi. Etki altında? Hayır, elbette hayır, bir doktor etkilenmez, değil mi?'38

Cipramil'in patenti sona ererken, Jack M Gorman, editörlüğünü yaptığı bir nöropsikiyatrik dergi olan CNS Spectrums'un özel bir ekinde bir makale yayınladı.39 Makale, esitalopramın sitalopram'dan daha hızlı bir etki başlangıcına ve daha büyük bir genel etkiye sahip olabileceği sonucuna vardı.40 Gorman Her iki ilacı da Kuzey Amerika'da pazarlayan Forest için ücretli bir danışmandı ve Forest, makaleyi yazdırmak için CNS Spectrums'un yayıncısı olan Medworks Media'ya ödeme yaptı. Aynı zamanda, reklam içermeyen bağımsız bir ilaç bülteni olan Medical Letter, iki ilacı da inceledi ve aralarında hiçbir fark bulamadı.41

Danimarkalı psikiyatristler için bir konferans vermek üzere davet edildiğim durumlardan birinde, yemek masasında bana yakın oturan bir kişiye bir ilacın kendisinden daha iyi olabileceğine dair şüphelerimi dile getirdim. Lundbeck'te çalışan bir kimyagerdi ve aynı fikirde değildi. Bana Gorman'ın 2. sayfasında 'Size Forest Pharmaceuticals, Inc.'den gelen sınırsız bir eğitim bursuyla getirildi' yazan gazetesinin bir kopyasını gönderdi. Ah hayır, bir ilaç şirketinden 'sınırsız eğitim hibesi'ni asla kabul etmeyeceğimi düşünmüştüm, yeniden basımı şeklinde bile olsa, ama işte buradaydı. Her üç yazar da Forest için, Gorman danışman olarak ve diğerleri şirkette çalıştı. Makale, iki ilacı plasebo ile karşılaştıran üç denemenin bir meta-analiziydi.

Yine şirket tarafından satın alınan bir kişi tarafından düzenlenen bir derginin satın alınan ekinde yayınlanan bir makaleden ne yapmam gerekiyor? Hiçbir şey, derdim. İlaç endüstrisine güvenemeyiz ve bu şekilde yayınlanan bir makale reklamdan başka bir şey değildir. Bir denemenin manipüle edilmesinin pek çok yolu vardır ve SSRI denemelerinde, istatistikçinin okuldan atılan hastalar ve diğer kayıp değerlerle nasıl başa çıktığı özellikle çok önemlidir.42 Bunun üzerine, Lundbeck oldukça umutsuz bir durumdaydı. Bu nedenle, ham verilere erişmeden ve onları kendim analiz etmedikçe hiçbir şeye inanmazdım.

Ancak bu kadar ileri gitmek gerekli değildir. Forest'in yayınladığı şey, iki ilaç arasındaki ve aktif ilaçlar ile plasebo arasındaki küçük farklılıklardı (bkz. Şekil 18.2). 8 hafta sonra, 0'dan 60'a uzanan bir ölçekte iki ilaç arasındaki fark 1'di ve aktif ilaçlar ile plasebo arasındaki fark 3'tü. Açıkçası, 60 puanlık bir ölçekte 1'lik bir farkın hiçbir önemi yoktur. hastalar. Ayrıca, 4. Bölüm'de açıklandığı gibi, ilaçların depresyon üzerinde hiçbir etkisi olmasa bile, aktif ilaçlar ile plasebo arasında 3'lük bir fark bulmadan önce körlüğü kaldırmamız çok fazla zaman almaz. Bu nedenle, kendisinden 19 kat daha pahalı bir ilacı kullanmak için iyi bir neden yoktur.

Şekil 18.2 8 hafta boyunca MADRS skorunda başlangıca göre değişiklik; ölçek 0'dan

60. Yeniden çizildi

Devlet tarafından finanse edilen Danimarka Akılcı İlaç Tedavisi Enstitüsü'nün resmi görevi, Danimarkalı doktorları ilaçlar hakkında kanıta dayalı bir şekilde bilgilendirmektir. 2002'de enstitü, Lundbeck'in tekrar me-yine ilacı essitalopram için klinik belgeleri gözden geçirdi ve Danimarkalı doktorlara, aynı etken maddeyi içeren eski ilaca göre belirgin avantajları olmadığı konusunda bilgi verdi.43 Lundbeck, bu konuda yüksek sesle şikayette bulundu. basın ve uluslararası rekabeti etkileyebilecek ve Danimarka ilaç ihracatına zarar verebilecek açıklamalar yapmanın enstitünün yetkisinin ötesinde olduğunu söyledi.44

Enstitünün yeni ilaçlar hakkında tavsiye verme yetkisinin ötesinde olmamasına rağmen, ilaç ihracatı üzerindeki sonuçları ne olursa olsun, enstitü sağlık bakanı tarafından azarlandı ve bir gazeteci tarafından sorulduğunda oldukça açık nedenlerle yorum yapmaktan kaçındı. Danimarka ilaç endüstrisi, pahalı ilaç satışlarını azalttığı için başlı başına bir baş belası olan enstitüyü kapatmak için yıllarca siyasi destek almaya çalıştı, ancak başarılı olamadı.

Öyle görünüyor ki, çok övülen devlet enstitümüzün ihraç ettiğimiz ilaçlar hakkında değil, sadece ithal ilaçlar hakkında doğruyu söylemesine izin veriliyor. İlkelerin ancak çok pahalıya mal olmadığı sürece geçerli olduğunu gösteren savunulamaz bir konum.

Bu olaylardan iki yıl sonra enstitü, essitalopramın sitalopramdan daha iyi olduğunu ve sitalopramın etkisi tatmin edici olmasaydı yargılanabileceğini duyurdu.45 Enstitü, kendilerini politik olarak doğru ifade etmenin bir yolunu bulmak için parmak uçlarına basmış olmalı.46 Doktorlara verdiği bilgiler, ilaçlar arasında büyük bir fark olmadığı için genellikle en ucuz SSRI'yı seçmeleri gerektiğini belirtti. Essitalopram hakkında "İki çalışma, esitalopramın etkisinin venlafaksin ve sitalopramınkinden biraz daha hızlı olduğunu, ancak yaklaşık olarak aynı maksimum etkiye sahip olduğunu göstermiştir" ve "Tek bir çalışmada, bir alt grup analizinde muhtemelen essitalopramın essitalopramın etkilendiğini göstermiştir. şiddetli depresyonda venlafaksin ve sitalopramdan biraz daha iyidir.'

Bu ifadeleri destekleyen dört referansı gördüğümde çok güldüm. Kağıt minnettardır, dediğimiz gibi; Üzerine ne yazarsan yaz itiraz etmez. Akademik yazarlardan biri, ilacı onaylayan Birleşik Krallık uyuşturucu düzenleyicisi için çalışırken aynı zamanda şirketin sertralinin onaylanmasına yardımcı olmak için Pfizer için çalıştığını gizleyen Stuart Montgomery idi (bkz. Bölüm 10). Enstitüden bir çalışanla televizyon haberlerinde röportaj yapıldığında yine güldüm. İlacın daha hızlı çalışmasının bir avantaj olabileceği herhangi bir durum hayal edip edemediğini soran gazeteci tarafından baskı altına alındı. Evet, dedi, bir hasta kendini pencereden atmak üzereyse! Gazetecilerle nasıl başa çıkılacağını zor yoldan öğrendi. Şakalar haberlerde iş görmez, özellikle de hastalarla ilgiliyse. İki kat ironikti, SSRI'ların intihar riskini azalttığı hiçbir zaman kanıtlanmadığından; riski artırıyor gibi görünüyorlar (yukarıya bakın).

Kanıtların dört bağımsız incelemesi – FDA, Amerikan danışma grubu Micromedex, Stockholm Tıp Konseyi ve Danimarka enstitüsü tarafından – essitalopramın öncekine göre önemli bir fayda sağlamadığı sonucuna varmıştır.47 Essitalopram hakkındaki Cochrane incelemesi, sitalopramdan daha iyi olduğunu söylüyor ancak potansiyel sponsor yanlılığı nedeniyle bu bulguya karşı uyarıda bulunur.48 Denemeler Lundbeck tarafından yapılmıştır ve birçok negatif antidepresan denemesi asla yayınlanmaz. Ayrıca, dahil edilen çalışmalarda sonuçların raporlanması genellikle belirsiz veya eksikti. Uyuşturucu ajanslarında çalışan bilim adamları gibi verilere erişimi olan ilgisiz taraflarca yapılan analizler, çeşitli SSRI'ların yararları ve zararları arasında önemli farklılıklar olmadığını, ancak yayınlananların ciddi şekilde yanıltıcı olduğunu defalarca bulmuştur.29,42,

2003'te Lundbeck, reklamlarında Birleşik Krallık endüstri uygulama kurallarını ihlal etti.51 Şirket, özellikle 'Cipralex'in depresyon tedavisinde Cipramil'den önemli ölçüde daha etkili olduğunu' iddia ederek, kodu beş noktada ihlal etti. Şirket ayrıca sitalopram için tanıtım materyalinde bahsedilmeyen essitalopram literatüründe sitalopramın olumsuz etkilerine de bağlanmıştır. Bu, daha pahalı bir ilaç ortaya çıktığında iyi bir ilacın bu kadar çabuk kötü bir ilaca dönüşmesinin şaşırtıcı olduğu atasözünü doğrular. Escitalopram hızla pazar payı kazandığı için Birleşik Krallık reklam kampanyası yoğun ve oldukça başarılıydı.

Lundbeck'in CEO'su Erik Sprunk-Jansen, 2003 yılında emekli oldu ve bitkisel ilaç satan bir şirket kurdu. Ürünlerden biri de 'Aşk hayatınızı renklendiren' ve şehvet ve kan dolaşımını güçlendiren ekstra enerji verdiği söylenen Eril,52 alternatif tıp için tipik bir mumbo-jumbo moral konuşması. Uyuşturucu satıcıları bir şeyler sattıkları sürece ne sattıklarının pek bir önemi yok gibi görünüyor.

2011'de Lundbeck'ten intiharla ilgili araştırmamız için ihtiyaç duyduğumuz antidepresan ilaçlarının yayınlanmamış denemelerini istedik, ancak şirketin prensip olarak, hastalığın temelini oluşturan klinik belgeleri dağıtmadığı söylendi. Pazarlama yetkisi. Aynı yıl Lundbeck'in yeni CEO'su Ulf Wiinberg, bir röportajında, çocuk ve ergenlerde mutlu haplarla intihar olaylarının artmasının, uyuşturucuların intihar riskini artırdığı anlamına geldiğini yalanladı.53 Hatta, depresyon tedavisinin çocuklarda ve ergenlerde olduğunu belirtti. ilaçların intihar riskini artırabileceği konusunda uyarıda bulunan etiketlemeye aykırı olarak intihar riskini azaltır. Neden herhangi bir doktor şirketlerin onlara söylediklerine güvenir?

Amerika'daki olaylar da ilginçti. 2001 yılında, Lundbeck'in Amerikalı ortağı Forest, kompulsif alışveriş bozukluğu (şaka yapmıyorum) için bir sitalopram (Celexa) denemesi gerçekleştirmişti ve Good Morning America izleyicilere bu yeni bozukluğun 90'ı olmak üzere 20 milyon kadar Amerikalıyı etkileyebileceğini söyledi. %'si kadındı.54 Gorman programda uzman olarak göründü ve zorunlu alışveriş yapanların %80'inin Celexa'dan alışverişlerini yavaşlattığını söyledi. Ardından gelen tanıtım telaşı, APA'yı DSM'ye böyle bir düzensizlik ekleme niyetinde olmadığını söylemeye zorladı.

2010'da ABD Adalet Bakanlığı, Forest'ın adaleti engelleme ve depresyonlu çocuk ve ergenlerin tedavisinde kullanılmak üzere sitalopram (Celexa) ve essitalopram (Lexapro)'nun yasadışı tanıtımıyla ilgili suçlamaları kabul ettiğini duyurdu.55 Forest daha fazla ödemeyi kabul etti. Bu konulardan kaynaklanan cezai ve hukuki sorumluluğu çözmek için 313 milyon dolardan fazla para harcadı ve ayrıca ebeveynlerden intihar eden veya intihara teşebbüs eden çocuklara kadar çok sayıda davayla karşı karşıya kaldı.56 Ayrıca şirketin, teşvik etmek için pazarlama çabaları olan tohumlama çalışmaları başlattığı yönünde suçlamalar da vardı. ilaçların kullanımı. İki muhbir yaklaşık 14 milyon dolar alacaktı ve Forest bir Kurumsal Dürüstlük Anlaşması imzaladı.55,57 Altı yıl önce,

Hükümet, Forest'in 2004 yılında ergenlerde Celexa kullanımına ilişkin çift-kör, plasebo kontrollü bir Forest çalışmasının olumlu sonuçlarını duyurduğunu ve yaydığını, aynı zamanda eşzamanlı bir çift körün olumsuz sonuçlarını tartışamadığını belirtti. , Celexa'nın ergenlerde kullanımına ilişkin plasebo kontrollü Lundbeck çalışması, 2002'de Avrupa'da tamamlandı, ancak 2003'te Danca bir ders kitabında tablonun tek satırında bahsedildi.59 Orman yöneticileri 3 yıl boyunca bu sonuçları açıklamadı Celexa hakkında sonuçlar yayınlayan şirket içinde veya dışarıdaki araştırmacılara ve Lundbeck çalışmasının varlığı ilk kez New York Times bu konuda bir makale yayınladığında kamuoyuna ışık tuttu. Ancak o zaman Forest, başka bir çalışmanın yanı sıra çalışmayı kabul etti,

Forest'ın olumsuz denemelerden bahsetmemesinin resmi mazereti, 'yazarların inceleyecekleri herhangi bir kamu referansı yoktu' idi.59 Ancak ilaç üreticileri genellikle sonuçların yayınlanmasını beklemeden olumlu sonuçları olan denemeleri duyurur, örneğin Forest bir haber bülteni yayınladı. bu, davanın tamamlanmasından kısa bir süre sonra, 2001'de zaten olumlu olan Celexa davasının sonucunu vurguladı.

Forest'ın 19.000 danışma kurulu üyesi58 vardı ve doktorları ve diğerlerini Celexa ve Lexapro'yu reçete etmeye ikna etmek için yasadışı komisyonlar kullandı; bunların arasında, iddiaya göre hibe veya danışmanlık ücreti olarak gizlenmiş nakit ödemeler, pahalı yemekler ve cömert eğlenceler de vardı. Bir keresinde Forest, Manhattan'ın en pahalı restoranlarından birinde yemek yemeleri için doktorlara beş yüz dolar ödedi ve onları danışman olarak adlandırdı - öyle görünüyor ki akşam için herhangi bir danışmanlık yapmadılar.54 Vermont yetkilileri, Forest'ın doktorlara yaptığı ödemelerin 2008'de yalnızca Eli Lilly, Pfizer, Novartis ve Merck'inkiler – Forest'ın satışlarından beş ila 10 kat daha büyük olan yıllık satışları olan şirketler tarafından geçildi.60

Lundbeck'in suçlara tepkisi ne oldu? 'Forest'ın düzgün ve etik olarak sorumlu bir firma olduğunu biliyoruz ve bu nedenle bunun izole bir hata olduğundan eminiz.'56 Belki de Forest'ın iş etiğine olan bu güven, Lexapro'nun 2008'de 2,3 milyar dolara satılmasıyla ilgiliydi.57 Her halükarda, biz 'İyi ve etik olarak sorumlu bir firma' olmanın ne anlama geldiği hakkında bir şeyler biliyor musunuz? 2009'da ABD Senatosu Forest'tan talep ettiği belgeleri yayınladı.61 Forest'ın Lexapro'nun tüm SSRI'lar üzerinde üstün etkinlik ve tolere edilebilirlik sunduğunu bildireceğini söyleyerek başlıyorlar, bu tamamen bir fantezi.

Ayrıca, antidepresan pazarının ilaç endüstrisindeki en ayrıntılı kategori olduğu ve satışların promosyon çabasını yansıttığı söylendi. Forest, 'düşünce liderleri' için 'Lexapro mesajlarını katlamamıza izin verecek' ve ayrıca 'ilgili Lexapro veri ve mesajlarını yaymaya yardımcı olmak için tıp dergilerine eklerde yayınlanacak olan sponsorlu sempozyumlarda düşünce liderlerini kullanacak' hayalet yazılı makaleler geliştirecek. kilit hedef kitlelere'.

Düşünce liderleri, danışmanlar ve Lexapro araştırmacıları aylık e-postalar yoluyla bilgilendirilecek ve Forest, 'eğitim ve tanıtım stratejileri ve taktikleri' hakkında kritik geri bildirim ve öneriler almak için düşünce liderlerinin ve danışmanların danışmanlık hizmetlerini kullanacak. Forest, şirketin 'Lexapro Speakers' Büro Programı için öğretim üyesi olarak hizmet etmek üzere eğittiği yaklaşık 2000 psikiyatrist ve birinci basamak hekimini işe aldı. Konuşmacıların Forest tarafından hazırlanan slayt setini kullanmaları zorunluydu.

Belgeler, büyük bir faz IV çalışmaları programının ayrıntılarını içerir (görünüşe göre tohumlama denemeleri) ve araştırmacı hibelerinin 'Düşünce Lideri Lexapro ile Başlatılan Faz IV çalışmalarının' maliyetlerini karşılayacağını açıklar. Tüm bu çalışmaların sonucu, her çalışma için anahtar mesajlar listelendiği için, çalışmalar başlamadan önce bile önceden belirlenmiş görünüyordu:

Essitalopram ilaç etkileşimleri için en düşük potansiyele sahiptir Essitalopram mükemmel bir doz profiline sahiptir

Essitalopram, yeni, daha seçici ve/veya güçlü bir SSRI neslini temsil eder Essitalopram, depresyon için etkili bir birinci basamak tedavidir

Essitalopram olumlu bir yan etki profiline sahiptir

Essitalopram, aktif olmayan kısmın çıkarılmasından kaynaklanan gelişmiş yan etki, ilaç etkileşimi ve güvenlik profillerine sahiptir, R-enantiomer Escitalopram, antidepresan etki ve tolere edilebilirlik açısından sitalopramın geliştirilmiş halidir.

Forest, örneğin Amerikan Psikiyatri Birliği gibi profesyonel topluluklara 'makul uygulama' kılavuzları geliştirebilmeleri için 'sınırsız hibeler' sağladı. Bununla kastedilen, 'tedavi süresinin tamamına bağlı kalan hastaların yüzdesini iyileştirmek' idi. Forest, "ek pazarlama fırsatları sağlayan" American College of Physicians'ın kurumsal sponsoru oldu ve bu organizasyon aynı zamanda "makul uygulama" kılavuzlarının geliştirilmesiyle de ilgilendi.

kusabilirdim. Akademik tıbbın, 'tam tedavi süresine' bağlı kaldıktan sonra ilacı bırakamayan hastalarda büyük zararlarla sonuçlanan toplam yozlaşması. Yani bu 'iyi ve etik olarak sorumlu bir firma'56, değil mi?

antipsikotik ilaçlar

Antipsikotikler, yalnızca zorunlu bir neden varsa ve tercihen kısa süreli tedavi olarak düşük dozda kullanılması gereken tehlikeli ilaçlardır, çünkü ilaçlar ciddi ve kalıcı beyin hasarı oluşturur. Yukarıda açıklandığı gibi, şizofreni hastalarının çoğu bile ilaçlardan kaçınabilir ve bu, tedavi edildiklerinden çok daha iyi uzun vadeli sonuçlar ve ayrıca önemli finansal tasarruflar sağlar.21 Antipsikotikler, çeşitli mekanizmalar yoluyla ölüm riskini önemli ölçüde artırırlar. intihar, kardiyak aritmiler, diyabet ve önemli kilo artışlarını içerir.9

İlaç şirketleri, ilaçların etiket dışı kullanım için yaygın olarak yasadışı ve agresif tanıtımlarıyla büyük zarara neden oldular (bkz. Bölüm 3). Yasal kullanım da artıyor, örneğin çocuklarda, antipsikotiklerin kullanımı 1993–98 ve 2005–2009 arasında sekiz kat arttı ve yetişkinlerde iki katına çıktı.62

Antipsikotiklerin hikayesinin SSRI'larınkiyle pek çok benzerliği vardır. Klinik araştırma, klinisyenler ve hastalar için yeni ilaçların rolünü netleştirmeyi amaçlamadı, ancak pazarlama stratejisi tarafından yönlendirildi ve büyük, bağımsız hükümet tarafından finanse edilen denemelerin eski ilaçlardan daha iyi olmadığını bulmasına rağmen yeni ilaçlar çok abartıldı63, 64,65 (ayrıca bkz. Bölüm 9). İlk atak şizofreni hastası 498 hasta üzerinde yapılan bir deneme, dört yeni ilaç ve haloperidol arasında bırakma oranlarında hiçbir fark bulmadı.65 İlacın yararları ve zararlarına ilişkin algıları birleştirdiğinden, bırakma oranı sağlam bir sonuçtur. Çalışma, üç ilaç şirketi tarafından finanse edildi, ancak bunlar kol mesafesinde tutuldu.

Antipsikotikler, SSRI'lar ve DEHB ilaçlarının neden olduğu, çoğunlukla iyatrojenik olan bipolar bozukluk için standart tedavidir ve ayrıca bir antidepresanla tedavinin yeterli olmadığı durumlarda depresyon için de kullanılırlar. Şimdi, örneğin AstraZeneca için, depresyon için kombinasyon tedavisi hakkında reklamlar görüyoruz ve hatta ilaçları aynı hapta birleştiren müstahzarlar bile var, örneğin Lilly'den Symbyax.

Prozac (fluoksetin) ve Zyprexa (olanzapin),48 şimdiye kadar icat edilmiş en kötü psikotrop ilaçlardan ikisini içerir.

SSRI'larda olduğu gibi, neredeyse her şey için antipsikotikleri destekleyen birçok sapkın çalışma var. 2011 yılında, ketiapin'in psikoz 'riskinde' 15 yaşındaki insanlarda psikoz gelişimini önleyip önleyemediğini araştıran bir AstraZeneca araştırması, bunun etik olmadığı yönündeki protestoların ardından durduruldu.66 Bu ilaçların önleyebileceğine inanmak için iyi bir neden yok. psikoz, aslında, uzun vadede psikoza neden olurlar (yukarıya bakın);21 ve 'risk altındaki' çoğu insan asla psikoz geliştirmezdi.

21 533 hastayla yapılan 150 denemenin 2009 tarihli bir meta-analizi, psikiyatristlerin 20 yıldır aldatıldığını gösterdi.63,67 İlaç endüstrisi, 'ikinci nesil antipsikotikler' ve 'atipik antipsikotikler' gibi akılda kalıcı ama tamamen yanıltıcı terimler icat etti, ancak yeni ilaçlarla ilgili özel bir şey yok ve geniş ölçüde heterojen oldukları için onları iki sınıfa ayırmak yanlış.

Araştırma literatürü çok kusurlu olduğu için, yeni ilaçların eskilerinden daha iyi olmadığını yayınlanmış denemelerin bir meta-analizinde göstermenin mümkün olması dikkat çekicidir.

Haloperidol, denemelerin çoğunda karşılaştırıcıdır ve haloperidol ve diğer eski ilaçlar için çok yüksek dozlar veya çok hızlı doz artışları kullanıldığından tasarımları genellikle kusurludur, bu da yeni bir ilacın benzer şekilde etkili olduğu ancak daha iyi tolere edildiğine dair yanlış bir iddiaya yol açar.68 Şizofrenide yapılan 2000 denemenin analizi, zamanla iyileşmeyen ve sonucu ölçmek için 640 farklı araçla, düşük kaliteli araştırmalardan oluşan bir felaket alanını ortaya çıkardı; Çoğu ev yapımı olan bu pullardan 369 tanesi sadece bir kez kullanıldı!69

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, dahili bir Pfizer muhtırası, kusurların kasıtlı olarak ortaya çıktığını gösteriyor:70

Dothiepin dozunu 75 mg'dan 100 mg'a çıkarmak zorunda kalacaksak, bunu 2 hafta yerine 1 haftada yapmalıyız, bu da yan etkiler nedeniyle dothiepin'i bırakma oranının yüksek olmasına neden olur. 2 haftaya kadar hastalar yan etkilerle yaşamayı öğrenmiştir.

Bir başka korkunç Eli Lilly ilacı olan Zyprexa, gişe rekorları kıran bir filme dönüştü

Aldatmacalar her zamanki gibi işe yaradı. Bu ne anlama gelirse gelsin herkes 'modern' bir ilaç ister ve bu kötü alışkanlık, 'modern' ilaç yalnızca kılık değiştirmiş eski bir ilaç olsa bile son derece maliyetlidir. Olanzapin eski bir maddeydi ve patenti tükeniyordu, ancak Lilly, köpeklerde hiç pazarlanmayan bir ilaca göre daha az kolesterol yükselmesi ürettiğini göstererek yeni bir patent aldı!9 Bu tamamen gülünçtü ve aslında olanzapin kolesterolü daha fazla yükseltiyor. diğer ilaçların çoğundan daha fazla. Bu nedenle, kolesterolü yükselten bir ilaç olarak pazarlanabilirdi, ancak bu, Zyprexa'yı on yıldan fazla bir süredir yılda yaklaşık 5 milyar dolarlık satışla gişe rekorları kıran bir oyuncu yapmazdı.9

2005 tarihli bir Cochrane incelemesi, olanzapin ile yapılan en büyük araştırmanın bildirilerde ve konferans özetlerinde 142 kez yayınlandığını bildirdi.71 Şaka yapmıyorum, 142 yayında aynı denemeydi. Halı bombalama aynı zamanda suç faaliyetlerini de içeriyordu (bkz. Bölüm 3) ve agresif pazarlama, Zyprexa'yı dünyanın en yaygın kullanılan antipsikotik ilacı yaptı, ancak çok daha ucuz alternatiflerden daha iyi olmasa da. 2005 yılında Zyprexa, Lilly'nin en çok satan ilacıydı ve 4,2 milyar dolardı.72

Para, pazarlama ve yalanlar, doktorların eski ucuz ilaçları kullanmamasını sağladı. 2002 yılında, Zyprexa'nın satışları, Danimarka'daki haloperidol satışlarından 54 kat daha fazlaydı ve ülkemiz çok küçük olmasına rağmen, yılda 30 milyon € gibi şaşırtıcı bir rakama ulaştı. Bunun için hiçbir mazeret yoktu. İki yıl önce, BMJ'de 'yeni ilaçların birinci basamak kullanım için kesin bir avantajı olmadığı' sonucuna varan bir meta-analiz yayınlandı.73

Zyprexa'nın fiyatını en son kontrol ettiğimde, haloperidolün yedi katına mal olmuştu. Bu kadar parayı boşa harcamak sorumsuzluktur ve hasta dernekleri buna katkıda bulunur. Sadece ilaç firmalarının kendilerine söylediklerini veya psikiyatristlerin onlara söylediklerini bilirler, ki bu aşağı yukarı aynıdır, çünkü psikiyatristler de genellikle sadece ilaç firmalarının kendilerine söylediklerini bilirler. Bu nedenle, 2001 yılında bir psikiyatri hastaları örgütünün başkanının, Danimarkalı psikiyatristlerin Zyprexa ve Risperdal (risperidon) gibi yeni antipsikotikleri kullanmakta çok yavaş olduklarını etik dışı olarak nitelendirmesi şaşırtıcı değildi.74 Bir araştırmacı, Zyprexa birkaç ay içinde vücut ağırlığını 15-25 kg artırdı, diyabet riski vardı ve kolesterol artışı yaygın olarak görüldü. Ayrıca Risperdal'ın yan etkileri hakkında da yorum yaptı ve başkanın bu ilaçların daha fazla kullanılmasını istemesinin muhtemel sebebinin yan etkilerin çok az bilinmesi olduğunu söyledi. Bilge sözler gerçekten.

Bölüm 3'te, Lilly'nin Alzheimer, depresyon ve demans dahil olmak üzere çok sayıda etik dışı kullanım için yasa dışı pazarlama için 1,4 milyar dolardan fazla ödemeyi kabul ettiğini ve ilacın zararları çok büyük olmasına rağmen Zyprexa'nın özellikle çocuklarda ve yaşlılarda zorlandığını anlattım. önemli, kalp yetmezliğine, zatürree, önemli kilo alımına ve diyabete neden olan.75 2006'da, şirketin ilacının risklerini ne kadar küçümsediğini gösteren dahili Lilly belgeleri New York Times'a sızdırıldı.72,76 Lilly'nin baş bilim adamı Alan Breier 1999'da çalışanlara 'kilo artışı ve olası hipergliseminin bu kritik öneme sahip molekülün uzun vadeli başarısı için büyük bir tehdit olduğunu' söyledi, ancak şirket belgelerde açıklanan 1999 tarihli bir çalışmanın dışarıdakilerle tartışmadı ,hastalarda kan şekeri düzeylerinin 3 yıl boyunca istikrarlı bir şekilde arttığını tespit etti.76 Lilly, birkaç doktor, avukat, gazeteci ve aktivist hakkında suçlayıcı sızdırılmış belgeleri internette yayınlamalarını engellemek için yasal işlem başlattı ve tedbir kararının ardından ortadan kayboldular. .

2007'de Lilly, etiketlerinde 2003'ten beri Zyprexa ve benzeri ilaçların hipergliseminin rapor edildiğine dair bir FDA uyarısı taşımasına rağmen, 'çok sayıda çalışmanın … Zyprexa'nın diyabete neden olduğunu bulmadığını' iddia etti. Lilly'nin kendi çalışmaları, hastaların %30'unun ilacı bir yıl sonra en az 10 kg kilo aldığını gösterdi ve hem psikiyatristler hem de endokrinologlar, Zyprexa'nın diğer ilaçlardan çok daha fazla hastanın diyabetik olmasına neden olduğunu söylediler.76

Zyprexa muhtemelen diğer birçok antipsikotikten daha zararlıdır.77 2001'de, Lilly'nin en çok satan antidepresanı Prozac'ın patenti tükeniyordu ve şirket, insanları bir şekilde Zyprexa'yı duygudurum bozuklukları için de kullanmaya ikna etmeye can atıyordu ve buna bir ruh hali düzenleyicisi diyordu. bir antipsikotik. Ruh halini stabilize etmez ve aynı zamanda genel pratisyenlerin antipsikotiklerin zararlarından endişe duymaları da bir zorluktu, ancak Lilly 'paradigmalarını değiştirmeye' kararlıydı. İç belgeler her şeyi söylüyor. Psikiyatride, sahip olduğunuz ilaçlar gerçekten önemli değildir, çünkü çoğu ilaç aşağı yukarı her şey için kullanılabilir ve psikiyatristler hastalıklarını tanımlama ve adlandırma biçimleriyle bile manipülasyona kolayca açıktır.

Lilly'nin Zyprexa ile kaç kişiyi öldürdüğünü tahmin edelim. 2007'de 20 milyondan fazla insanın Zyprexa aldığı bildirildi.78 Alzheimer hastalığı veya bunama hastalarına verilen olanzapin ve benzeri ilaçlarla ilgili randomize çalışmaların bir meta-analizi, %3,5'inin ilaca ve %2,3'ünün plaseboya bağlı olarak öldüğünü gösterdi. (P = 0.02).79 Bu nedenle, tedavi edilen her 100 hasta için ilaç nedeniyle bir ek ölüm meydana geldi. Yaşlı hastalar genellikle birkaç ilaçla tedavi edilir ve bunların zararlarına karşı daha savunmasızdır, bu da ölüm oranının muhtemelen genç hastalardan daha yüksek olduğu anlamına gelir. Bununla birlikte, gözden geçirilen araştırmalar genellikle sadece 10-12 hafta sürdü ve gerçek hayatta çoğu hasta yıllarca tedavi edildi. Ayrıca, Zyprexa gibi ilaçlar en çok yaşlılarda kullanılır ve araştırmalarda ölümler genellikle eksik bildirildiğinden, gerçek ölüm oranı muhtemelen meta-analizde gösterilenden daha yüksektir. Yüzde bir ölüm, bu nedenle, kullanmak için makul bir tahmin gibi görünüyor. Bu nedenle Zyprexa ile tedavi edilen 20 milyon hastanın 200 000'inin ilacın zararları nedeniyle öldürüldüğünü tahmin ediyorum. Özellikle üzücü olan, bu hastaların birçoğunun Zyprexa ile tedavi edilmemiş olmasıydı.

Zyprexa tek ilaç olmadığı için ölü sayısı bundan çok daha fazla olmalı.

AstraZeneca, ketiapin'in (Seroquel) yüksek oranda tedavi kesilmesine ve önemli kilo artışlarına yol açtığını gösteren bir araştırmayı sustururken, şirket aynı zamanda Avrupa ve ABD toplantılarında ilacın psikotik hastaların kilo vermesine yardımcı olduğunu gösteren veriler sundu.80 Konuşmacılar Slayt Kit ve en az bir dergi makalesi, ketiapin'in vücut ağırlığını artırmadığını belirtirken, dahili veriler hastaların %18'inin en az %7 kilo aldığını gösterdi.77 AstraZeneca diğer yalanları yaydı.77 Ketiapin'in haloperidolden daha iyi bir etkiye sahip olduğunu gösteren dört deneme, ancak dava yoluyla yayınlanan dahili belgeler bunun tam tersi olduğunu gösterdi: ketiapin haloperidolden daha az etkiliydi.

Psikotrop ilaçların alt çizgisi

İlaç şirketlerinin bu kadar çok yalan söylemesine, alışılmış suçlar işlemesine ve yüz binlerce hastayı öldürmesine nasıl izin verdik ve yine de hiçbir şey yapmıyoruz? Neden sorumluları hapse atmıyoruz? Neden birçok insan hala vatandaşların tüm klinik araştırmalardan elde edilen tüm ham verilere erişmesine karşı çıkıyor ve neden tüm sistemi rafa kaldırıyor ve ilaç endüstrisinden bağımsız olarak sadece kamuda çalışan akademisyenlerin ilaçları hastalarda test etmesine izin veriyorlar?

Hastalarına çok yardımcı olan bazı mükemmel psikiyatristler tanıyorum, örneğin David Healy ilk atak hastalarına ilaç vermeden önce dikkatli bir şekilde bekletiyor.21 Ayrıca bazı ilaçların bazen bazı hastalar için yararlı olabileceğini de biliyorum. Ve ben hiçbir şekilde 'antipsikiyatri' değilim. Ancak bu alandaki çalışmalarım beni çok rahatsız edici bir sonuca götürüyor:

Bütün psikotrop ilaçları piyasadan kaldırsak vatandaşlarımız çok daha iyi durumda olacak, çünkü doktorlar bunlarla baş edemiyor. Kullanılabilirliklerinin yarardan çok zarar yaratması kaçınılmazdır.

Referanslar için tıklayınız

19 - SATIŞLARI KORUMAK IÇIN GÖZDAĞI, TEHDIT VE ŞIDDET

Gerçekle karşılaştırıldığında, hikayemin bir tatil kartpostalı kadar uysal olduğunu fark ettim.

John le Carré, Sürekli Bahçıvan

Muhbir olmak büyük cesaret ister. Sağlık hizmetleri o kadar yozlaşmış ki, ilaç şirketlerinin suç eylemlerini ifşa edenler dışlanmış oluyor. Çevrelerindeki insanların endüstri parasından cömertçe yararlandığı karlı statükoyu bozarlar: meslektaşlar ve patronlar, hastane, üniversite, uzman topluluk, tabipler birliği ve bazı politikacılar.

Bir muhbir, Stanley'de olduğu gibi, bütün devleti kendisine karşı bile tutabilir.

Adams, 1973'te Roche'un vitamin kartelini Avrupa Komisyonu'na bildirdiğinde.1 Komisyon'un Rekabetten Sorumlu Genel Müdürü Willi Schlieder, Adams'ın adını Roche'a sızdırdı ve kendisini bir İsviçre hapishanesinde buldu, kendisine karşı suçlarla itham edildi ve daha sonra mahkum edildi. yabancı bir güce ekonomik bilgi vererek devlet Roche, polis sorgulamalarını organize etmiş gibi görünüyor ve Adams'ın karısına 20 yıl hapis cezasına çarptırılabileceği söylendiğinde intihar etti. Adams'a casus muamelesi yapıldı, mahkeme işlemleri gizli yapıldı ve karısının cenazesine katılmasına bile izin verilmedi. İsviçre mahkemeleri, Adams'ın İsviçre'nin AB ile serbest ticaret anlaşmasını bozduğu için yanlış bir şey yapmadığı ve serbest rekabet ihlallerinin bildirilmesi gerektiğini belirten argümana tamamen direndi.

Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde muhbirler, bir daha asla iş bulamayacaklarından endişe etmemelerine izin veren - en azından finansal olarak - önemli bir dereceye kadar ödüllendirilebilir. Bununla birlikte, ihbarcılar olası bir mali ödülle değil, vicdanları tarafından motive edilir, örneğin 'Birinin ölmesinden sorumlu olmak istemedim'2. Bazı şirketlerin, insanları usulsüzlükleri dahili olarak bildirmeye teşvik eden etik yönergeleri vardır ve bazen liderlik mutlu olur. Bu tür bilgileri almak için harekete geçmek isteyebilecekleri için. Ama bu istisna. İncelediğim tüm şirketler kasıtlı olarak suç faaliyetlerine girişiyor ve Amerika Birleşik Devletleri'nde, yaklaşık bin sağlık hizmeti davasının bir kaydı var (bu davalarda, iddia edilen dolandırıcılık hakkında doğrudan bilgi sahibi olan muhbirlerin, şirket adına dava açtığı). devlet),

Bir gangstere yasadışı faaliyetlerini gözlemlediğinizi söylemenin kötü bir fikir olması gibi, bir şirkete suçlarından bahsetmek oldukça kötü bir fikirdir. Muhbirliğe dönüşen Pfizer'in pazarlamadan sorumlu küresel başkan yardımcısı Peter Rost, 'Pharmacia'nın avukatı, şirket içinde olası suç eylemlerini çözmeye ve işini sürdürmeye çalışan herkesin zihinsel bir vaka olduğunu açıkça düşündü.' diye açıkladı. şirketle temasa geçen üfleyiciler çeşitli baskılara maruz kalmış ve bazen ciddi tehditlere maruz kalmışlardır, örneğin 'Bir şey bulsalar bile şirket sizi otobüsün altına atar ve bunu yapanın tek kişi olduğunuzu ispatlar.'2 şirket şiddeti diğer şirketlere de uzanıyor: 'Kovuldum… Sonra bir işe girdim. Sonra bir şekilde [şirket adı açıklanmadı] işi aradı. Sonra kovuldum.'

Mafya suçlarıyla birçok benzerlik var. Suçlardan elde edilen geliri tehdit edenler şiddete maruz kalmaktadır, fark şudur ki ilaç endüstrisindeki şiddet fiziksel değil, aynı derecede yıkıcı olabilen psikolojik niteliktedir. Bu şiddet, gözdağı vermeyi, korkutmayı teşvik etmeyi, işten çıkarma tehditlerini veya yasal işlemleri, fiili işten çıkarmayı ve davayı, asılsız bilimsel görevi kötüye kullanma suçlamalarını ve diğer karalama ve araştırma kariyerlerini yok etme girişimlerini içerir. Manevralar genellikle sektörün avukatları tarafından gerçekleştirilir,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 ve özel dedektifler işin içinde olabilir.16,17

Muhbir olmak oldukça streslidir ve davalar ortalama 5 yıl sürer.2 Peter Rost, dolandırıcılık konusunda ihbarda bulunan 233 kişi için işlerin nasıl yürüdüğünü anlattı:3 %90'ı kovuldu veya rütbesi düşürüldü, %27'si davayla karşı karşıya kaldı, %26'sı psikiyatrik veya fiziksel bakıma başvurmak zorunda kaldı, %25'i alkol bağımlılığına uğradı, %17'si evini kaybetti, %15'i boşandı, %10'u intihara teşebbüs etti ve %8'i iflas etti. Ancak tüm bunlara rağmen sadece %16'sı bir daha düdük çalmayacaklarını söyledi.

talidomid

Özel dedektifler, talidomid'i eleştiren doktorlara göz kulak oldu17 ve bir doktor, ilaca bağlı olarak son derece nadir görülen 14 doğum kusuru vakası bulduğunda, Grünenthal onu yasal işlemle tehdit etti ve yaklaşık 70.000 Alman doktora talidomidin bir ilaç olduğunu bildiren mektuplar gönderdi. güvenli ilaç, ancak şirket - doğum kusurlarına ek olarak - yaklaşık 2000 ciddi ve geri dönüşü olmayan sinir hasarı vakası raporlarına sahip olmasına rağmen sessiz kaldılar. Grünenthal, alarmdaki doktoru sonraki 10 yıl boyunca taciz etti. ABD pazarı için talidomidi onaylamayı reddeden bir FDA bilim adamı da sadece şirket tarafından değil aynı zamanda FDA'daki patronları tarafından da bezdirildi ve korkutuldu.

Büyük eczacılığın muazzam gücü, talidomid mahkeme davalarında gösterilmektedir. 1965 yılında İskandinavya'nın en büyük ilaç şirketi Astra'nın memleketi olan Södertälje'de başladılar. Astra, talidomid üretmişti, ancak avukat, Astra aleyhine tanıklık etmeye istekli uzmanlar bulmakta büyük zorluk çekiyordu.17 Amerika Birleşik Devletleri'nde, FDA tarafından onaylanmamış olmasına rağmen talidomid dağıtan şirket, orada bulunan tüm uzmanları işe almıştı. mağdurlar adına tanıklık etmelerini önlemek için doğum kusurları.

Almanya'da mahkeme davaları tam bir saçmalıktı. Şirketin avukatları, yasal hakları olmadığı için bir fetüse zarar vermenin yasalara aykırı olmadığını savundu. Belki de biçim bozukluğu olan çocukları ya da Nazilerin bundan kısa bir süre önce öldürdüğü, aynı zamanda insanlık dışı ve hiçbir değeri olmayan milyonlarca insanı düşünmeleri gerekirdi. Duruşmanın üzerinden üç yıl geçen Grünenthal, gazetecileri yazdıklarından dolayı tehdit etti ve duruşma, deforme olmuş her bebek için yaklaşık 11.000 dolar gibi gülünç derecede küçük bir anlaşmayla sona erdi. Suçlu kararı verilmedi, kişisel sorumluluk verilmedi ve kimse hapse girmedi.

Birleşik Krallık bir diktatörlük devleti gibi davrandı. Gazetecilerin davalar hakkında yazmalarına izin verilmedi ve başbakan da dahil olmak üzere ülkedeki en yüksek mevkilerdeki kişiler, mağdurlara yardım etmekten çok şirketi ve hissedarlarını savunmakla ilgileniyorlardı. 10 yıl süren bir çıkmazın ardından, ulusal skandal daha fazla durdurulamadı ve likör de satan Distillers şirketi, halka açık bir boykotla karşı karşıya kaldı. 260 mağazadan oluşan bir zincir Distillers'ı gerçekten boykot etti ve Ralph Nader, kurbanların ABD'dekine benzer bir tazminat almaması durumunda ABD boykotunun başlatılacağını duyurdu. Sunday Times'ın basılmasının yasak olduğu bir makalede açıklanan suçlayıcı kanıtların nihayet kamuoyuna açıklanması 16 yıl aldı. Bunun tek nedeni, meselenin Avrupa Mahkemesi'nde, Başbakan Margaret Thatcher'dan İngiliz hukukunun, kıtadaki hiç kimsenin anlayamadığı mantığının gizemlerini açıklamasının istendiği yerde sona ermesiydi. Avrupa Komisyonu, Sunday Times'ın yayımlanmamış makalesini ekte içeren bir rapor yayınladı. İngiltere sansürünün bir Avrupa ülkesinde gerçekleştiğini anlamak zor. Almanya'da olduğu gibi, hiç kimse suçlu bulunmadı ve hiç kimse bir suçla itham bile edilmedi. İngiltere sansürünün bir Avrupa ülkesinde gerçekleştiğini anlamak zor. Almanya'da olduğu gibi, hiç kimse suçlu bulunmadı ve hiç kimse bir suçla itham bile edilmedi. İngiltere sansürünün bir Avrupa ülkesinde gerçekleştiğini anlamak zor. Almanya'da olduğu gibi, hiç kimse suçlu bulunmadı ve hiç kimse bir suçla itham bile edilmedi.

Diğer durumlar

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birkaç açık sözlü suç dışında, endüstrinin suçları konusunda sürekli olarak harekete geçmekte başarısız olanlar sadece politikacılar değil. Muhbirin evindeki kurumdaki şefler de korumaları gereken kendi çıkarları olduğu için başka yöne bakmayı tercih ediyor.18 Merck, Vioxx hakkında sorular soran doktorları seçici bir şekilde hedef aldı ve bazılarına dekanlar ve bölüm başkanları aracılığıyla, genellikle dekanlar ve bölüm başkanları aracılığıyla baskı yaptı. fon kaybının ipucu.19 Eric Topol'un federal bir jüri için Merck'in eski başkanı Raymond Gilmartin'in kliniğin mütevelli heyeti başkanını Topol'un Vioxx hakkındaki görüşleri, amir ve Cleveland'daki tıp fakültesinin baş akademik görevlisi görevden alındı.20

Merck'e karşı açılan davalar, şirketin kritik doktorlara sistematik olarak nasıl zulmettiği ve kanaat önderlerini kendi taraflarına çekmeye çalıştığına dair ayrıntıları ortaya çıkardı.5 Bir elektronik tablo, adı geçen doktorlar ve onlara musallat olmaktan sorumlu olan Merck çalışanları hakkında bilgiler içeriyordu ve bir e-postada şöyle deniyordu: ' Onları arayıp yaşadıkları yerde yok etmemiz gerekebilir',21 sanki Merck bir fare imha kampanyası başlatmış gibi. Her doktorun etkisi ve Merck'in tacizlerin planları ve sonuçları hakkında ayrıntılı bilgi vardı, örneğin 'NÖTREŞTİRİLMİŞ' ve 'GİZLİLİK'. Bazı örnekler Tablo 19.1'de gösterilmiştir. Bir 'düşünce lideri etkinliğine' davet

George Orwell'in 1984 adlı romanında Okyanusya'nın gizli polisi olan düşünce polisi. Görünen o ki Merck'in hem doktorlar dürüst olduğunda, hem de 'sadece onaylanmış ürünler için veri veya hakemli literatürden bilgi sunan bir doktor gibi' sorunları vardı. ve çok dürüst olmadıklarında, örneğin 'açıkçası bu tür bir kişinin ürünüm adına konuşmasını istemezdim'.

Tablo 19.1 Vioxx'a karşı eleştirel olan doktorlarla ilgili dahili Merck elektronik tablosundan alıntılar

'Onu itibarsızlaştırmak için güçlü tavsiye'

'Üst düzey kıdemli bir ekipten ziyaret gerekli değil'

'VIOXX ile daha büyük bir klinik deneyde olması gerekiyor'

'Merck düşünce lideri etkinliğine davet'

'İncelemesi için bazı yayınlanmış veriler elde ettiğimizde iyi bir savunucu olacak'

'G. Foster/T tarafından geliştiriliyor. Williams'ın

'Danışman toplantılarına davet'

'Searle kampında ve onlar adına konuşuyor'

'Güney Carolina eyaletindeki en etkili romatolog'

'Yönetim Kurulu Toplantısında biraz tartışmacı ama Merck tarafından iyi muamele gördü'

'VIOXX'in onayını beklerken Celebrex'in Oschner'deki formülerde kabulünü erteledi'

'Ulusal etki; Searle/Pfizer için kapsamlı konuşma (bu yıl 200 gün)'

'önyargılı ve yanlış sunumlarla ilgili çok sayıda rapor' (diğer firmalar adına konuşurken)

'Gevşek top, bir konuşmanın yazılı dökümü Arthrotec için bir reklam gibiydi'

'yalnızca onaylanmış ürünlere ilişkin verileri veya hakemli literatürden alınan bilgileri sunacaktır'

'bir tohum çalışması teklif edilirse rahatsız olur'

'çok etkilidir ve PCP reçeteleme alışkanlıkları üzerinde güçlü bir etkisi olacaktır'

Uyuşturucu ajanslarındaki kıdemli personelin, satın alınan dekanlar ve bölüm başkanları kadar kötü davranabileceğini gösteren birçok örnek verdim (bkz. Bölüm 10). FDA'nın İlaç Güvenliği Ofisi'nde müdür yardımcısı David Graham, Vioxx'in ciddi koroner kalp hastalığını arttırdığını gösterdiğinde, çalışması FDA'nın İlaç Değerlendirme ve Araştırma Merkezi direktörü Steven Galson'dan sonra Lancet'ten son dakikada çekildi. Graham'ın denetçileri, bunları gündeme getirdiklerinde doğru olmadığını bildikleri editörle ilgili bilimsel suistimal iddialarını dile getirmişti.22,23 Çalışma daha sonra yayınlandı,24 ancak Merck'in Vioxx'u piyasadan çekmesinden sadece bir hafta önce, FDA'daki kıdemli kişiler bunun nedenini sorguladılar. Graham, FDA'nın düzenleyici bir sorunu olmadığı için Vioxx'un zararlarını inceledi ve ayrıca onun "önemsiz bilim" yaptığını söyleyerek onu durdurmasını istediler.22

Merck ilacı aldıktan sonra Kongre'de duruşmalar yapıldı, ancak Graham'ın üstleri, Senatör Grassley'e Graham'ın yalancı, hilekar ve dinlemeye değmeyecek bir zorba olduğunu söyleyerek onun ifadesini engellemeye çalıştı. teşkilattan kovulmasıyla sonuçlanan tehditler, suistimaller, sindirmeler ve yalanlar.6,22 İşinden korkan Graham, ne olduğunu ortaya çıkaran bir kamu çıkar grubu olan Devlet Hesap Verebilirlik Projesi ile temasa geçmişti.25 Olduğunu iddia eden kişiler isimsiz muhbirler ve Graham'ı onlara zorbalık yapmakla suçlamıştı, FDA yönetiminde üst düzey kişiler olduğu ortaya çıktı! FDA, Graham'ın hepsini geçerken, her güvenilirlik testinden çaktı. Bir e-posta, bir FDA direktörünün, Merck'in medyanın dikkatine hazırlanabilmesi için, Graham'ın bulguları kamuya açıklanmadan önce Merck'i bilgilendirmeye söz verdiğini gösterdi.26 Bu, FDA'nın kimin tarafında olduğu konusunda hiçbir şüphe bırakmadı. FDA'da da duruşmalar yapıldı, ancak ajans, Pfizer'i daha sonra piyasadan kaldırılan valdecoxib'in kardiyovasküler olayları artırdığını gösteren verileri sakladığı için eleştirdikten sonra kendi uzmanlarından biri olan Curt Furberg'in katılımını yasakladı. Pfizer'in reddettiği.27,28

Bu olaylar göz önüne alındığında, Lancet'in şu sonuca varması şaşırtıcı değil: 'Vioxx ile,

Merck ve FDA, acımasız, dar görüşlü ve sorumsuz kişisel çıkarlarla hareket etti.'29 COX-2 inhibitörleri bize sadece dolandırıcılık hakkında değil, tehditler hakkında da bir ders verdi. Lancet, COX-2 inhibitörleri üzerine bir makale üzerine yazarlara sorular yönelttiğinde, araştırmaya sponsor olan ilaç şirketi (isim verilmedi) Lancet'in editörü Richard Horton'a telefon ederek ondan "bu kadar eleştirel olmayı bırakmasını" istedi ve "Eğer devam edersen" diye ekledi. bu şekilde gazeteyi çekeceğiz ve bu dergi için gelir olmayacağı anlamına geliyor.'30 Pfizer, bir gazeteye verdiği röportajda – gerçeklere uygun olarak – Danimarkalı bir doktor olan Preben Holme Jørgensen'i dava açmakla tehdit etti. şirketin CLASS selekoksib denemesinden yalnızca bazı verileri yayınlamasının dürüst olmayan ve etik olmayan bir davranış olduğunu (bkz. Bölüm 14).31,32 Pfizer'in davranışından öfkelendi, Jørgensen'in meslektaşlarının çoğu, Pfizer'i boykot edeceklerini açıkça ilan etti. Pfizer, Jørgensen aleyhindeki suçlamayı düşürdü, ancak doktorlara ve bir basın açıklamasında Jørgensen'in gazetede yanlış alıntılandığını yazdı. Bu bir yalandı; Jørgensen yanlış alıntılanmadı. Pfizer ayrıca gazetenin Pfizer eleştirisinin 'belgesiz' olduğunu iddia ederek basın konseyine şikayette bulundu ki bu da yalan oldu. Basın konseyi gazetenin yanlış bir şey yapmadığına karar verdi. Tüm yanlışlar Pfizer'indi. Pfizer ayrıca gazetenin Pfizer eleştirisinin 'belgesiz' olduğunu iddia ederek basın konseyine şikayette bulundu ki bu da yalan oldu. Basın konseyi gazetenin yanlış bir şey yapmadığına karar verdi. Tüm yanlışlar Pfizer'indi. Pfizer ayrıca gazetenin Pfizer eleştirisinin 'belgesiz' olduğunu iddia ederek basın konseyine şikayette bulundu ki bu da yalan oldu. Basın konseyi gazetenin yanlış bir şey yapmadığına karar verdi. Tüm yanlışlar Pfizer'indi.

Bilim adamları, şirketlerin başarılı bir şekilde gizlediği pazarlanan ilaçlarla ölümcül zararlar bulduğunda tehditler özellikle kötü olabilir. Bu tür tehditler arasında, şirketten 'çok kötü şeylerin olabileceği' uyarısında bulunan korkutucu telefon görüşmeleri, gece boyunca araştırmacının evinin yakınında bekleyen arabalar, korkunç bir cenaze hediyesi veya araştırmacının küçük kızının evden ayrıldığının resmini içeren isimsiz bir mektup yer alıyor. okula git.4 Oradaki organize çete suçlarından pek bir farkı yok.

Gazeteciler sık sık misilleme yapmakla tehdit ediliyor.16 Bir avukat, araştırmama dayanarak uyuşturucu endüstrisi hakkında eleştirel yazılar yazan bir gazeteciyi aradı ve bir arkadaşı adına aradığını söyledi. Şirketin kesinlikle gizli olarak kabul ettiği belgelere nasıl eriştiğini bilmekle ilgileniyordu. Müvekkilinin kim olduğunu açıklamayacaktı. Tekrar aradı ve uyuşturucu sektörünü eleştiren gazetecilerin her şeylerini, ailelerini, arkadaşlarını ve işlerini kaybedebileceklerini söyleyerek tehdit etti. Gazeteci çok korktu ve o gece pek uyumadı.

Kendilerine yayınlama izni veren sözleşmeleri olan veya endüstri ile hiç işbirliği yapmayan araştırmacılar bile, endüstrinin propaganda makinesine uymayan makaleleri yayınlamak isterlerse yasal tehditlerle karşı karşıya kalabilirler.33 Immune Response 7 milyon dolarlık bir dava açtı. Araştırmacıların, şirketin kendi yanıltıcı analizini rapora eklemesine izin vermeyi reddetmesi üzerine, bir AIDS aşısının klinik denemesinden elde edilen olumsuz bulguları yayınladıktan sonra Kaliforniya Üniversitesi aleyhine yasal işlem başlatıldı. Bu, sözleşmenin araştırmacılara yayınlama izni vermesine rağmen gerçekleşti. Şirket ayrıca bazı verileri saklayarak yayınlanmasını engellemeye çalıştı.34

İki İngiliz dermatolog da benzer bir deneyime sahipti. Atopik dermatit için çuha çiçeği yağı hakkında ayrıntılı bir inceleme yazdılar. Nezaket gereği, yasal işlem tehdidinde bulunan üreticilere hakemli makalenin bir kopyasını gösterdiler. Makale, kanıt aşamasına gelmesine rağmen hiçbir zaman yayınlanmadı ve ilaç ajansının çuha çiçeği yağı için pazarlama iznini geri çekmesi 12 yıl daha aldı.35 Kanadalı bir araştırmacı, taslak kılavuzlarında tüm proton pompası inhibitörlerinin esasen eşdeğer olduğunu yazdı. Şirketlere nezaketen gönderdi. Losec'i satan AstraZeneca, yasa dışı olduklarını iddia ederek yönergelerin geri çekilmesi çağrısında bulundu ve yasal işlem tehdidinde bulundu. Yönergeler nasıl yasa dışı olabilir? Sağlık Bakanlığı, avukatlık ücretini ödemeye söz vermedi.7

Almanya'da Pratisyenlik Cemiyeti başkanı, Alman Tabipler Birliği İlaç Komisyonu'ndan bir meslektaşıyla birlikte proton pompa inhibitörlerinin aynı olduğu sonucuna vardıkları bir makale yazdı.33 Onların makalesi Zeitschrift für Allgemeinmedizin'de yayınlanmak üzere kabul edildi. (Journal of General Practice), ancak son dakikada çekildi ve o konu için gecikmeye neden oldu. Editörler, sansürledikleri makalenin hala göründüğü içerik listesini değiştirmeyi unuttular, ancak içeride bir reklam yayınladılar. Dergi, yazarların entelektüel iflas olarak değerlendirdiği büyük ilaç firmasının baskısına boyun eğdi.

Şüphesiz. Baskılara ve tehditlere karşı direnmeliyiz. Ve hiçbir şeyi kamuya mal olmadan önce nezaketen ilaç şirketlerine göstermemeliyiz. Zaten tehditler çoğu zaman blöftür.

Ama her zaman değil. Bir Kanada sağlık teknolojisi değerlendirmesi, çeşitli statinlerin büyük ölçüde aynı etkiye sahip olduğu sonucuna vardığında, Bristol-Myers Squibb 'ihmalkar yanlış beyanlar' iddiasıyla teşkilata dava açtı.36 Ajans davayı kazanmasına rağmen, yasal masraflar yıllık bütçesinin %13'ü kadar olurken, bu miktar, Bristol-Myers Squibb'in statini için bir günlük satış geliri anlamına geliyordu. Davaları, SLAPP (kamu katılımına karşı stratejik davalar) adı verilen bir tür yetki suistimali idi.

Kadınlara menopoz döneminde hormon verilmesini eleştiren Danimarkalı bir araştırmacı, o sırada uyuşturucuların zararlı olduğu iyi belgelenmiş olmasına rağmen, ilaç şirketlerinden yasal işlem tehdidi içeren mektuplar aldı8. Başka bir Danimarkalı araştırmacı, yeni doğum kontrol hapları Yaz veya Yasmin'in eski haplardan daha fazla kan pıhtılaşmasına neden olduğunu gösteren iki olayda ikna edici veriler yayınladığında, Bayer maaş bordrosundaki meslektaşları tarafından şiddetle saldırıya uğradı ve yeni hapları göstermeyen çalışmalar tehlikeliydiler de Bayer tarafından finanse edildi.9

2008'de meslektaşlarımdan biri, Jens Lundgren, Mexico City'deki uluslararası AIDS kongresinde, GlaxoSmithKline'ın 600 milyon sterlinlik ilacı abakavir'in kalp riskini neredeyse iki katına çıkardığını gösteren verileri sunmadan birkaç saat önce gönderilen bir SMS'de ölüm tehdidi aldı. saldırılar.10,11 4 ay önce sonuçlarını Lancet'te yayınladıktan sonra baskılar zaten çok büyüktü ve Lundgren, 'Çalışmamız çıktığında GSK medya makinesinde tamamen ezildik' dedi. Organizatörler de tehditler almıştı ve Lundgren konuşmasını bitirir bitirmez sekiz korumayla birlikte havaalanına götürüldü. Üç yıl önce, WHO tarafından Uppsala'da işletilen uluslararası uyuşturucu izleme merkezi, Glaxo'yu kalp sorunları konusunda uyarmıştı, ancak şirket uyarıyı önemsemedi ve aslında yanıtsız bir yanıt gönderdi. Glaxo, Lancet yayınıyla aynı zamana denk gelecek şekilde, yatırımcılarına abakavir ve kalp krizi arasındaki ilişkiyi küçümseyen, bulguların beklenmedik olduğunu ve bunu açıklayacak olası bir biyolojik mekanizmanın bulunmadığını belirten bir açıklama yaptı. Glaxo, yaptığı açıklamada, şirketin 3 yıl önce uyarıldığından veya şirketin hayvanlar üzerinde yaptığı kendi araştırmasının abakavirin sıçan ve farelerin kalp dokusunda miyokardiyal dejenerasyon ile ilişkili olduğunu bulduğundan bahsetmedi.

2012'de diğer Danimarkalı araştırmacıların başı belaya girdi. Devlet tarafından finanse edilen bir deneyde, şiddetli sepsisli hastalarda kullanılan bir plazma genişletici olan hidroksietil nişastanın, hastalara çok daha ucuz bir dengeli tuz solüsyonu vermeye kıyasla hastaları öldürdüğünü göstermişlerdi.12 Çalışma New England Journal of Medicine'de yayınlandığında , avukatlar tarafından derhal Fresenius Kabi AG için bir mektup gönderildi.13 Avukatlar, 'Fresenius Kabi AG, maruz kaldığı (ve çekmeye devam edeceği) ekonomik kayıpları telafi etmek için tüm uygun yasal işlemleri yapmaya hazır olduğunu yazdı. sizin ve çalışma arkadaşlarınızın bildirmiş olduğu yanlış bilgilerden dolayı" yazının derhal geri çekilmesini ve 2 gün içinde düzeltilmesini istedi. Bu gülünçtü. Araştırmacılar makalelerinde 'HES 130/0.4' yazmışlar ancak 'HES 130/0' yazmaları gerekirdi. 42' Farkı gördünüz mü? 0,42'yi bir ondalık sayıya yuvarlarsak 0,4 elde ederiz, değil mi? Sorun şu ki, bu iki tanım, iki farklı şirket tarafından satılan hidroksietil nişastanın biraz farklı iki versiyonuna atıfta bulunuyor ve araştırmacılar, Fresenius'un ürününü değil, diğerini incelemişler.

0.4, aynı şişede Fresenius'un ürünü için 0.38'den 0.45'e ve çalıştıkları ürün için 0.40'tan 0.44'e değişebilen molar ikame derecesini13 belirtir.15 Bu, iki ürünün eşdeğer olarak kabul edilmesi gerektiği anlamına gelir, ama Fresenius, hidroksietil nişasta hastaları öldürse bile ürününü savunmaya kararlıydı.

Avukatların mektubunda, 'Bu hata, makalenin okuyucularını yanıltıyor ve Tetraspan ile tespit edildiği bildirilen olumsuz etkileri yanlışlıkla Voluven ürününe atfetmelerine neden oluyor, bu da Fresenius Kabi'nin itibarına önemli ölçüde zarar veriyor ve satış kayıpları nedeniyle ekonomik zarara yol açıyor. .' Hem özet hem de yöntemler bölümü, test edilen üründen, Tetraspan'dan ve Voluven'den bahsettiğinden, yine oldukça gülünç.

Basında bir tepki oluştu ve hastane, yasal işlem yapılması durumunda araştırmacılara destek vereceğini açıkladı. Araştırmacılar makalelerini geri çekmediler, ancak vakayı çözen bir erratum14 yayınladılar.

Bütün mesele, saçma sapan bir saçmalıktan ibaretti. Bir kişiye John dersem, adı Mike olmasına rağmen, hata yaparım ama Mike'ın boyu 1,82 m yerine 1,8 m dersem, hata yapmam. Ben sadece, avukatların işi olmayan daha düşük bir kesinlik derecesi kullanıyorum. Medyada, Fresenius Kabi'nin şirketin korumaya çok hevesli göründüğü itibarı tamamen kayboldu. Yöntemleri, bir haydut çetesi göndermek olarak tanımlandı.

2000 yılında, Galler'den psikiyatrist David Healy, başhekim David Goldbloom tarafından Toronto Üniversitesi'ndeki Bağımlılık ve Ruh Sağlığı Merkezi'ne (CAMH) bir görev için başvurmaya teşvik edildi.37 Healy görevi kabul ettikten iki ay sonra, yeni merkezinin düzenlediği bir konferansta verdiği konferansta, Eli Lilly'nin antidepresanı Prozac'ın (fluoksetin) - tüm zamanların en çok satan ilacı37 - intihara neden olabileceğinden bahsetti. Bir hafta sonra Healy, Goldbloom'dan şöyle bir e-posta aldı:

Esasen, merkezdeki duygudurum ve anksiyete bozukluklarında akademik bir programın lideri olarak ve üniversite ile ilgili rolünüz ile sizin aranızda ve üniversite ile ilgili olarak iyi bir uyum olmadığına inanıyoruz… akademik bir ders bağlamı. Modern psikiyatri tarihi uzmanı olarak büyük saygı görüyor olsanız da, yaklaşımınızın sahip olduğumuz akademik ve klinik kaynağın geliştirilmesi hedefleriyle uyumlu olduğunu düşünmüyoruz.

Healy'nin iş teklifini iptal etme kararı, Lilly merkeze 1,5 milyon dolar bağışladığı için Kanada akademik çevrelerinde kargaşaya neden oldu. Kanada Üniversite Öğretmenleri Derneği'nin yönetici direktörü James Turk, 'Kalkınma, burada bağış toplamak için kullanılan bir örtmecedir. Randevunuzun programlarımızı sürdürmek için ihtiyaç duyduğumuz parayı toplamamızı zorlaştıracağı anlamına geldiğini okudum.'37 İki Nobel Ödülü sahibini içeren uluslararası bir doktor grubu, üniversitenin rektörüne yazdıkları bir açık mektup yayınladılar. 'İş teklifini geri çekerek Dr Healy'nin itibarını lekelemek, ifade özgürlüğü ve akademik özgürlük standartlarına bir hakarettir.'38

Bahisler çok büyüktü. Lilly sadece 2000 yılında Prozac'tan 2.6 milyar dolar kazandı ve şiddetli adet öncesi gerginlik nedeniyle ilacı Sarafem olarak yeniden adlandırmayı ve yeniden paketlemeyi başardı, bu da karın 2007'ye kadar devam etmesini sağlayacaktı.

Prozac'ın patentinin süresi dolmak üzereydi.37 Healy'nin bulguları yeni değildi. Altı ay önce Healy, Eli Lilly'nin Hastings Center'a verdiği desteği geri çekmesine neden olan Hastings Center Raporu'nda endişelerini yayınlamıştı.38 Sanayi parası, bildiğimiz toplumlarımızı ve toplumlarımızı öldürmekle tehdit eden metastatik bir kanser gibi her yerdedir. serbest konuşma.

Healy, fesih kararının arkasında Charles Nemeroff'un (bkz. Bölüm 17) olduğundan şüpheleniyor.37 Nemeroff'un, Healy'nin bilirkişi olduğu mahkeme davalarında yer alan SSRI üreticileriyle hissedarlıklar da dahil olmak üzere güçlü bağlantıları vardı. Nemeroff, Toronto toplantısında hazır bulundu ve ertesi gün başka bir psikiyatri toplantısında Healy'nin daha Healy'nin farkına varmadan işini kaybettiğini duyurdu. Nemeroff, Healy'nin çalışmasına düşmandı ve bir yıl önce Healy'nin 20 sağlıklı gönüllüden ikisinin sertralin üzerinde intihara meyilli olduğunu gösteren araştırmasından dolayı onu azarlamıştı.39Healy'ye göre Nemeroff, Healy'nin böyle bir materyal yayınlamaya hakkı olmadığını ve bunun Şirketler hissedarlarına karşı sorumlu olduklarından ve kâr esas alındığından, psikiyatristlerin ne yaptığı önemsizdi.

David Healy, Big Pharma'nın SSRI araştırmalarında ve pazarlamasında yaptığı korkunç sahtekarlıklar hakkında herkesten daha fazla yazdı. Kendi kendini sansürleyen Index on Censorship dergisinde bile, yaklaşık 10 makalesiyle yayıncılarla nasıl yasal bir duvara çarptığını anlatıyor.40 İntihar ve cinayet riskleri hakkında bir kitap yazan başka bir yazar, Lilly'yi tehdit etti. onu 50 farklı ülkede dava et.

Oditoryuma endüstri dostları yerleştirmek, diktatörlük yönetimi altındaki casuslar gibi çalışır ve devlet düşmanları hakkındaki gözlemlerini rapor eder. Bilgi edinme özgürlüğü talebi kapsamında, Healy, Lilly'den 'ne söylediğini izlemek ve dava açılıp açılmayacağını görmek için' muhbirler hakkında bir belge gördü. Görünüşe göre Lilly, Zyprexa'nın NICE yönergelerinde belirgin bir şekilde yer almaması durumunda Birleşik Krallık'taki işinden çekilmekle tehdit etmiş görünüyor!

Toronto Üniversitesi Hasta Çocuklar Hastanesi'nden Nancy Olivieri, araştırdığı bir ilacın zararlarıyla ilgili endişelerini dile getirdikten sonra kovuldu. Üniversite, ilgili şirket olan Apotex'ten 20 milyon dolarlık bir bağış için pazarlık yapıyordu ve Apotex, araştırmasına başladığında imzaladığı bir gizlilik maddesini ihlal ettiği için ona dava açtı.38,41

Toronto Üniversitesi'ndeki her iki vakanın da gösterdiği şey, üniversitenin endüstrinin "hayırseverliğine" güvenmesinden doğabilecek tehlikedir.38 Dekanlar ve diğer üst düzeyler için kariyer başarısı, önemli ölçüde, onlardan büyük miktarda para toplama yetenekleriyle ölçüldüğünde. kurumsal bağışçılar, ihbarcılar ve diğer uyuşturucu eleştirmenleri fazla destek bekleyemezler.

Başka bir üniversite olayı 2005 yılında Birleşik Krallık'ta Sheffield Üniversitesi'nde gerçekleşti. Procter & Gamble tarafından pazarlanan bir osteoporoz ilacı olan Actonel (risedronate) üzerine iki makalenin baş yazarı olan Aubrey Blumsohn'un, kendi adına yayınlanacak olan tüm verileri görmesi engellendi42, ancak bu makalenin yorumlanması konusunda endişeleri vardı. veri.43 Şirketin danışma kurulunda yer alan ve son yıllarda şirketten üniversiteye 1,6 milyon sterlinlik hibe alan üniversitedeki araştırma dekanı Richard Eastell dikkatli olunmasını tavsiye etti.44

Ama sadece şirkete karşı görünüyordu. 2 yıl sonra tıp gazetecilerine konuyla ilgili konuşmakla tehdit ettikten sonra üniversitedeki görevinden uzaklaştırılan Blumsohn'a karşı temkinli davranmadı.43,44 Blumsohn, Eastell'in Eastell'le yaptığı konuşmayı gizlice kaydetti, burada Eastell, 'Tek şey, her zaman izlememiz gereken şey, P&G ile olan ilişkimiz.' Procter & Gamble, Blumsohn'a bir hayalet yazarın uyuşturucu hakkında iletmek istedikleri 'temel mesajlara' aşina olduğunu söylemişti.

Procter & Gamble'ın verileri paylaşmama savunması acıklı ve hatta ironikti.

Bunu yaparak, 'bilimsel çabalarda gerçek bir ortak' olma yeteneklerini gösterme fırsatını kaybedeceklerini söylediler. Buna karşılık Blumsohn, Eastell'e yazdığı bir mektupta 'kendine saygı duyan hiçbir bilim insanının, özgür ve tam erişime sahip olmadığı verilere dayalı bulguları yayınlamasının asla beklenmeyeceğini' belirtmişti. Eastell'in bu görüşe biraz sempatisi vardı, çünkü uyuşturucunun performansına ilişkin verilerin ne kadarının kendi adının bulunduğu kağıtlarla bağlantılı olarak geçmişte gördüğüne dair sorular ortaya çıkmıştı. Eastell daha sonra kendisinin ve diğer yazarların tüm verileri gördüğü şeklindeki ifadenin yanlış olduğunu kabul etmek zorunda kaldı ve bu yalan hakkında bir Genel Tıp Konseyi'nin dinlenmesine tabi tutuldu.45

Çok sayıda yaklaşımın ardından, Blumsohn'un nihayet anahtar grafikler de dahil olmak üzere sınırlı verileri görmesine izin verildiğinde, verilerin %40'ı dışarıda bırakılmıştı ve 'bize söylenen her şey saçmalıktan ibaretti'.

Blumsohn, 'geçtiğimiz aylardaki davranışının, görevin görevleriyle oldukça bağdaşmayan bir davranış olduğu ve teşkil ettiği' gerekçesiyle açığa alındı. Üniversite, David Healy'nin Toronto'dan atıldığında aldığı metni de aynı şekilde kopyalayabilirdi. Sade bir dille, her iki şatafatlı mesaj şu anlama gelir: 'Eğer bizim yaptığımız gibi, büyük ilaç şirketlerinin çıkarları için fahişelik yapmaya istekli değilseniz, burada hoş karşılanmıyorsunuz.'

İngiliz kardiyolog Peter Wilmshurst, kalpteki foramen ovale'nin tıbbi bir cihazla kapatılmasının migren hastalarına yardımcı olup olmayacağını inceleyen bir denemenin kurulmasında etkili oldu.46 İmplant uygulayan kardiyologlar aynı zamanda olumlu yanlı olsalar da sonuçlar hayal kırıklığı yarattı. kalpteki deliğin başarıyla kapatılıp kapatılmadığını belirlemek için. Duruşmanın yönlendirme komitesi, sonucun bağımsız bir değerlendirmesi olmadığından mutsuzdu, ancak deneme sponsoru NMT tarafından reddedildi.

Birbirinden bağımsız olarak, Wilmshurst ve başka bir kardiyolog sonucu değerlendirdi ve ikisi de ilk yazar olarak Andrew Dowson ile Mart 2008'de Circulation'da yayınlanandan çok daha olumsuz sonuçlara ulaştı. Dowson, NMT'de hisseye sahipti ancak etik komiteye hisselerinin olmadığını yazılı olarak temin etti ve ayrıca hastalarını özel muayenehanede tedavi etmesine rağmen tanınmış bir hastane olarak bağlılığını verdi. Dowson ayrıca Wilmshurst'ün ortak yazar olduğu ve Wilmshurst'ün hiç görmediği bir makale yayınladı.47

Dolaşım belgesinde, yalnızca dört artık şant varken, iki değerlendirici sırasıyla 27 ve 33 artık şant tanımlamıştı. Makale yayına kabul edildiğinde, birlikte hastaların %30'undan fazlasına katkıda bulunan ve makalenin önemli bir bölümünü yazan Wilmshurst ve başka bir meslektaşı, verileri gördüklerini söyleyerek derginin telif hakkı sözleşmesini imzalamayı reddetti. ve bütünlüklerinden sorumluydu. Verileri değil, yalnızca veri analizini görmüşlerdi.

Wilmshurst'ün adı yayınlanan makalenin hiçbir yerinde geçmiyordu, çalışmaları çalışmaya ilham vermiş olmasına rağmen, ortak baş araştırmacıydı, davanın tasarlanmasında önemli bir rol üstlenmişti, makalenin çoğunu yazmıştı, ve yürütme kurulu üyesi olmuştu. Buna karşılık, duruşma başlamadan önce ölen önde gelen bir kardiyolog, yazar olarak ortaya çıktı, tabiri caizse nadir ama gerçek bir hayalet yazar türü. Wilmshurst editörlere öldüğünü söylemiş olmasına rağmen, ölümünden 5 yıl sonra Circulation'da davaya yönelik eleştirilere yanıt olarak bir mektup yazdı.

Wilmshurst bir kongrede duruşmayla ilgili sorunlardan bahsettikten ve bir röportaj verdikten sonra, şirket Amerikan olmasına rağmen, NMT tarafından Londra'daki Yüksek Mahkemede iftira ve iftira nedeniyle dava edildi. İngiltere, ihbarı yapanı değil faili koruyan dünyadaki en kötü iftira yasalarına sahiptir. Simon Singh 2008'de The Guardian'da İngiliz Kayropraktik Derneği'nin, üyelerinin kolik, uyku ve beslenme sorunları, sık kulak enfeksiyonları, astım ve uzun süreli ağlama sorunları olan çocukların tedavisine yardımcı olabileceğini iddia ettiği için sahte tedavileri mutlu bir şekilde desteklediğini yazdı.48 44 hafta boyunca bir iftira eyleminde bulundu ve ardından 'ifade özgürlüğü ve bilgiye erişim açısından ulusumuz Çin'in Avrupa'daki eşdeğeri olacak' diye yazdı. 49 Ayrıca, çoğu avukatın Noel tatili için kapanmasından 9 dakika sonra, 21 Aralık 2007 Cuma günü saat 17:09'da yasal belgeleri aldığında Wilmshurst'ün büyük stres altında olduğunu yazdı. Wilmshurst'un herhangi bir yasal tavsiye alması Yeni Yıl'a kadar değildi. Dolaşım belgesinden 9 ay sonra, Wilmshurst yaklaşık 60 000 sterlinlik yasal faturalar çıkardı; 50 dava ancak NMT iflas ettiği için sona erdi.

Amerikan Diyabet Derneği'nin yeni başkanı John Buse, 1999'da rosiglitazonun kardiyovasküler güvenliği ile ilgili endişelerini dile getirdiğinde, SmithKline Beecham çalışanları ona, 'şirkette eylemlerimin beni rahatsız edecek kadar iğrenç olduğunu düşünenler var' demişti. piyasa değerindeki [hisse değerindeki] bir kayıptan beni sorumlu tutma girişimi'.51 Bir ABD Senatosu raporu, Buse'nin bir sempozyumda soru sormasının ardından GlaxoSmithKline'ın araştırma ve geliştirme başkanı Tadataka Yamada'nın ya 'onu dava etmeyi' önerdiğini gösterdi. onu gerçeklere yönelttikten sonra bile ürünümüzü bilerek karaladığı için' veya 'Avandia adına iyi planlanmış bir saldırı başlatmak'52. Yamada, Buse'nin bölüm başkanına telefon etti.

Glaxo, Buse'nin artık Avandia ile bağlantılı kardiyovasküler riskler konusunda endişelenmediğini iddia eden bir mektup hazırladı ve imzalamasını istedi.53 Buse'nin kendi mahkumiyetine zıt olan mektubu imzalamasına neyin sebep olduğunu bilmek ilginç olurdu, ancak imzaladıktan sonra, Glaxo yetkilileri Glaxo'nun ürünlerini yatırımcılar için değerlendiren bir finansal danışmanlık şirketinin gözüne girmek için vicdansızca Buse'nin 'geri çekme mektubu' olarak bahsetmeye başladı.

Şirket, rahatsız edici sorular sorarak diğer doktorların gözünü korkuttu.54 Maryland'deki bir doktor, 1999'da Avandia'daki birkaç hastasının konjestif kalp yetmezliği semptomları geliştirmesinden sonra alarma geçti ve tüm hastaların kayıtlarının gözden geçirilmesi, bu problemle ilgili beklenmedik şekilde yüksek bir yüzde gösterdi. .55 Üreticiyi sorun hakkında uyardı, ancak şirket hastanedeki personel şefine, konjestif kalp yetmezliğinin bir etkisi olmadığı kanıtlandığından, sorun hakkında konuşmasına izin verilmemesi gerektiğini söyleyen bir mektup gönderdi. uyuşturucu. Doktor, mektuptan ve üstü kapalı bir dava tehdidi olarak algıladığı şeyden 'çok korkmuş' hissetti. Bulgularını yayınlamayı planlamıştı, ancak hastane mektubu aldıktan sonra, ortak yazarlarından biri olan bir epidemiyolog, e-postalarına yanıt vermeyi bıraktı.

2006'da, daha önce de belirtildiği gibi, JAMA'da endüstri deneme protokollerini yayınlanmış raporlarla karşılaştıran ve akademisyenlerin genellikle ilaç endüstrisi ile işbirliklerinde ellerini bağladığını tespit eden oldukça tartışmasız bir çalışma yayınladık; bu, hiçbirinde ifşa edilmedi. yayınlar.56 Makalemizi Danca'ya çevirdiğimde ve Ugeskrift for Læger'de (Danimarka Tıp Derneği Dergisi) yayınladığımda,57

Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği bir gazetede, "eleştirilerden dolayı sarsıldığını ve öfkelendiğini" fark edemediğini söyledi. Dernek, üye şirketlerinin protokollerinde ne yazdığını ve bu nedenle bulgularımızın doğru olduğunu çok iyi bilmesine rağmen, kamuoyuna yaptığı açıklamanın aksine, Birlik yine de verileri kasıtlı olarak çarpıtarak bilimsel suistimal ettiğimizi iddia ederek asılsız bir dava açarak bizi taciz etti. . Dernek, dördümüzün çalıştığı Rigshospitalet'teki yönetime ve Kopenhag Hastane Şirketi'ne, Merkezi Bilimsel-Etik Komitesi'ne, Danimarka Tabipler Birliği'ne, Danimarka İlaç Ajansı'na, Sağlık Bakanlığı'na, Bilim Bakanlığı ve Danimarka Tabipler Birliği Dergisi. Kraliçemizi ve Başbakanımızı bağışladılar ama biz beraat ettikten sonra bile Dernek görevi kötüye kullanmaktan suçlu olduğumuzda ısrar etmeye devam etti. Yalanlar asla durmaz. Olayı bir gazetede anlattık ama BMJ'nin avukatı dava açılacağından endişeliydi ve bu nedenle gazetemiz bir gazeteci tarafından yazılmış bir makaleye dönüştü.58

20 - ENDÜSTRI EFSANELERINI YIKMAK

İlaç endüstrisinin faaliyetleri ve amaçları hakkındaki mitleri o kadar sık tekrarlanmıştır ki doktorlar, politikacılar ve genel halk tarafından yaygın olarak inanılmaktadır. Yolsuzluktan uzak, akılcı bir sağlık sistemi yaratmanın önünde bir engel olduklarından, bir sonraki bölümde reform önermeden önce en kötülerini çürüteceğim.

Efsane 1: İlaçlar yüksek keşif ve geliştirme maliyetleri nedeniyle pahalıdır Merck'in eski CEO'su Raymond Gilmartin bunun bir efsane olduğunu kabul etmiştir: 'İlaçların fiyatı araştırma maliyetlerine göre belirlenmez. Bunun yerine, hastalıkları önleme ve tedavi etme değerlerine göre belirlenir.'1 Gilmartin, ilaç fiyatlarının sadece toplumun ne kadar ödemeye istekli olduğunu değil, aynı zamanda şirketlerin rekabeti uzak tutmada ne kadar iyi olduğunu da belirtmeyi unuttu. Rekabete aykırı faaliyetler yaygındır,2,3 ve fiyat sabitleme yaygındır.4,5,6

Piyasaya yeni bir ilaç getirmenin 800 milyon dolara (2000 dolar olarak) mal olduğunu sık sık duyarız, ancak bu yanlıştır. Kusurlu yöntemlere, tartışmalı muhasebe teorisine dayanmaktadır ve ilaç endüstrisi tarafından aynı endüstri tarafından ödenen iki üniversitedeki ekonomik danışmanlarına sağlanan gizli bilgilere körü körüne inanca dayanmaktadır.1,3,7 Gerçek maliyetin şu olması muhtemeldir. 100 milyon doların altında.3

İlk AIDS ilacı olan Zidovudin, Michigan Kanser Vakfı'nda 1964'te sentezlendi.3 Bunu geliştirmek Burroughs Wellcome'a çok az mal oldu, ancak şirket yine de 1987'de bir hasta için yılda 10 000 dolar talep etti.1 Bu, bir tekel durumunun açık bir şekilde kötüye kullanılmasıydı, Bedeli ne olursa olsun ilacı talep eden çaresiz hastalarla. Abbott 2003 yılında, icadı milyonlarca dolar vergi mükellefinin parasıyla desteklenen AIDS ilacı ritonavir'in fiyatını %400 oranında aniden artırdığında, bu tepkilere neden oldu ve yüzlerce doktor, Abbott'un tüm ürünlerini ne zaman isterse boykot etmeye karar verdi. mümkün.8

Benzer bir örnek, kronik miyeloid lösemiye karşı çok etkili olan imatinib'dir (Glivec veya Gleevec). Novartis bunu sentezlemişti, ancak bir hematolog araştırıp oldukça etkili olduğunu öğrenene kadar onunla ilgilenmedi. Yine, geliştirme maliyetleri minimum düzeydeydi, ancak bu, Novartis'in 2002.3'te bir yıllık tedavi için 25 000 dolar talep etmesini engellemedi.

Taxol, en faydalı kanser ilaçlarımızdan biridir. Pasifik porsuk ağacının kabuğundan elde edildi ve daha sonra NIH tarafından finanse edilen bilim adamları tarafından sentezlendi.1 İlaç, minimum geliştirme maliyetlerine rağmen, 1993 yılında bir yıllık tedavi için 10.000 ila 20.000 ABD Doları alan Bristol-Myers Squibb'e verildi. Patent tükendiğinde, şirket daha ucuz bir jenerik pazarlamayı planlayan herkese dava açtı.9 Yirmi dokuz ABD eyaleti, antitröst yasalarını ihlal ettiği için Bristol-Myers Squibb'e dava açtı, ancak tüm bunlar devam ederken, dava bir maliyetle sonuçlandırılmadan önce. şirket için sadece 135 milyon dolar, 5 milyar dolardan fazla gelir elde etti.

Sitalopramın jenerik versiyonlarını pazarlayan birçok şirketin, 2010 yılında Danimarka pazarından ürünlerini herhangi bir nedenle çekmesinin ardından, ilacın fiyatı aniden 12 kat arttı. Fiyatı artıran şirketler yorum yapmaktan kaçındı.10

Bir başka ilginç örnek, Danimarkalıların yaklaşık %6'sı tarafından kullanılan jenerik simvastatin pazarlayan tüm şirketlerin aniden 40 mg dozunun fiyatını sekizle çarpmasıydı.11 40 mg doz en sık kullanılan dozdu. İlaç ayrıca 20 mg'lık bir dozda fiyatın sadece beşte biri olarak mevcuttu, ancak yasaya göre eczanelerin ucuz dozu dağıtmasına ve hastaya bir yerine iki tablet almasını söylemesine izin verilmiyor. Beş şirket, fiyatı tamamen aynı seviyeye, ikinci ondalık basamağa yükseltmesine rağmen, fiyat sabitlemeyi reddettiler ve yetkililer bir hendek açma (soruşturma) başlattılar.12 Bu kirli numara Danimarkalı vergi mükelleflerine bir indirim için yıllık ek 63 milyon €'ya mal olacaktı. -patentli ilaç.

Schering, menopoz semptomları olan kadınlarda kullanılmak üzere başka bir şirketten hormon satın aldı ve ilacı %7000 kar marjıyla sattı4 ve Librium ve Valium'un patenti alınınca, Roche bunları Kolombiya'da Avrupa pazarındaki fiyatın 65 katına sattı. .6 2006'da ABD Federal Ticaret Komisyonu, şirketin ağır hasta bebeklerin sütünü sağmak için tekel durumundan yararlandığını iddia ederek Lundbeck aleyhine bir dava açtı.13 Lundbeck, eski bir şirketin fiyatını artıran bir ABD şirketini satın almıştı. , hayat kurtaran ilaç, indometasin, Merck'ten satın aldıktan sonra %1300 oranında. Bu fiyat patlamalarının arkasında herhangi bir geliştirme maliyeti yoktu.

Uzun yıllar boyunca, kadın doğum uzmanları, 50 yıldan daha uzun bir süre önce piyasaya çıkan, erken doğumu önlemek için doğal bir hormon olan progesteron kullandılar.14 Eczaneler bunu doktorlar için hazırladı ve enjeksiyon başına yaklaşık 10–20$'a mal oldu.

KV Pharmaceutical, Makena olarak bilinen ilacı münhasıran satmak için ABD hükümetinden onay aldığında, fiyat 75 ila 150 kat artarak doz başına 1500 dolara çıktı. Şirket saçma sapan bir şekilde "Bu anneler FDA onaylı bir Makena'nın faydalarına sahip olma fırsatını hak ediyor" dedi, doktorlar anlaşmanın muhtemelen daha erken doğumlara (ve dolayısıyla daha kalıcı beyin hasarı olan çocuklara) yol açacağını söyledi. pek çok kadın ilacı karşılayamayacaktı. Bazı doktorlar, bileşik eczanelerden daha ucuz versiyonu almaktan mutlu olduklarını söylediler, ancak şirket, bileşik eczanelere durdurma ve vazgeçme mektupları göndererek, ilacı yapmaya devam ederlerse FDA yaptırım eylemleriyle karşı karşıya kalabileceklerini söyleyerek yanıt verdi.

Yarattığımız, birbirimize bağımlı olduğumuz ve uzmanlaşmadan yararlandığımız karmaşık toplumdan müştereken sorumluyuz. Ancak ilaç şirketleri ilaçları için yüksek meblağlar talep ettiklerinde, hastalara, vergi mükelleflerine, toplumlarımıza ve ortak varlıklarımıza karşı yükümlülüklerini öyle bir alaya alıyorlar ki, tıpkı sokak suçluları gibi kendilerini toplumun dışına çıkarıyorlar. Hırsızlıktır.

Araştırmacılar, hasta başına yıllık maliyetin hastalığın prevalansı ile ters orantılı olduğunu göstermiştir. İtalyan araştırmacılar bir adım daha ileri gittiler ve 17 kanser ilacı için sahip oldukları verilere şaşırtıcı derecede iyi uyan basit bir formül geliştirdiler:15

hasta başına yıllık maliyet = 2 milyon € ∙ e–0,004 ∙ hasta sayısı + 10.000 €

Böylece, İtalya'da 900 hastanın bulunduğu bir ilacın hasta başına yıllık maliyeti yaklaşık 60 000 € olacaktır.

Buna göre, tüm araştırma ve erken geliştirmeler tamamen NIH tarafından finanse edilen bilim adamları tarafından yapılmasına rağmen, nadir enzim eksiklikleri olan hastalar için ilaçlar korkunç derecede pahalıdır, örneğin Gaucher hastalığının tedavisi için yılda 600.000 dolar16.

İlaç fiyatlarının yüksek araştırma ve geliştirme maliyetlerini yansıttığı efsanesine son bir darbe şudur: Satış promosyonunun çok daha yüksek maliyetleri hakkında ne söylenebilir?3 İlaçlar için para ödeyenler bu abartılı pazarlamanın bedelini de öderler. Yeni ilaçlar endüstrinin inanmamızı istediği kadar iyi olsaydı, onları zorlamaya ve doktorlara bunları kullanmaları için rüşvet vermeye pek gerek kalmazdı.

Efsane 2: Pahalı ilaçlar kullanmazsak inovasyon kurur

Bu efsane, tamamen gülünç olmasına rağmen, politikacılar ve doktorlar tarafından yaygın olarak inanılmaktadır. Bu inananlar, sırf araba satıcısı onlara böyle yaparak gelecekte daha iyi arabalar alacağımızı söyledi diye yeni arabaları için 20 kat daha fazla ödemeye hazır olacaklar mı?

New England Journal of Medicine'nin eski editörü Marcia Angell'e göre, ilaç endüstrisi toplumsal kontrol olmaksızın kendi haline bırakılmaları gerektiğinde ısrar ediyor ve aynı zamanda toplumlarımızı da tehdit ediyor: 'Bizimle uğraşmayın. Müstehcen kazançlarımız hakkında hiçbir şey yapmayın. Fiyatlardaki bu sürdürülemez artışlar hakkında hiçbir şey yapmayın, yoksa yapmayacağız.

size mucize tedavilerinizi verin.'17 Genellikle şirketler şöyle der: 'Paramızı araştırmaya harcamazsak ölürüz.' İlaç şirketleri diyor ki: 'Araştırmaya harcayacak paranızı alamazsak öleceksiniz.'7

Sadece dini liderler daha akıllıdır. Öldükten sonra ödüllendirileceğimize söz veriyorlar, bu da şikayetleri imkansız kılıyor. Endüstrinin vaatleri de yanlış, hatta o kadar yanlış ki, sebep-sonuç ilişkisi tam tersi. 1980'lerden bu yana, ilaç endüstrisindeki kârlar fırladı (bkz. Bölüm 5), ancak aynı dönemde giderek daha az yenilikçi ilaç piyasaya çıktı.3 La Revue Prescrire her yıl en önemli buluşa ödül veriyor, la Pilule d'Or (Altın Hap), ancak 2012. Veya 2011. Veya 2010 için layık bir aday bulamadı.

2011'de Danimarka bölgeleri, sunulan her şeyi karşılayamayacağımız için Birleşik Krallık'ta Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) gibi bir enstitü kurmayı önerdi. Ancak, Parlamento'da sağlık konusunda muhafazakar bir sözcü, ilaçlara öncelik vermek istemedi ve ilaçlar için ödeyeceğimiz maksimum tutarı getirirsek yeni ilaçların geliştirilmesini yavaşlatacağını savundu.18 Bölgeler ayrıca yeni ilaçların test edilmesi gerektiğini önerdi. onaylanmadan önce mevcut ve genellikle daha ucuz ilaçlara karşı. Bu, Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği direktörü Ida Sofie Jensen'i öfkelendirdi ve 'Danimarka bölgelerinin tekrar endüstri düşmanı tutumlarını sergilemesinin utanmaz olmasa da acınası olduğunu söyledi. Bölgeler, zayıf ekonomileri için ilaç endüstrisini suçluyor. '19 Bölgeler başkanı sakin bir şekilde, ilaç endüstrisinin tüm endüstriler arasında en kârlı olanlardan biri olduğunu ve endüstrinin ritüel kabile dansının yakında sona ermesini umduğunu söyledi. Gerçek şu ki, Danimarka hastanelerindeki ilaçların maliyeti sadece 8 yılda üç katına çıktı. Bir yıl önce, Danimarka hükümeti çok pahalı olan ve aynı türdeki ucuz ilaçlardan daha iyi olmayan bazı ilaçların geri ödemesini kaldırdı. Buna yanıt olarak, Ida Sofie Jensen başka bir kabile dansı sergiledi: 'Yetkililer ilaçlardaki ilerleme için ödeme yapmayı reddediyor. Bunun yeni ilaçların geliştirilmesini durduracağından korkuyoruz.'20 Buna karşın bir sağlık ekonomisti, bu hareketin endüstriyi ben de ilaçları yerine gerçek buluşları aramaya teşvik edebileceğini belirtti. Konu tam olarak bu.

Bu teşviği kaldırırsak hastalar fayda görür.

Cumhuriyet yönetimi altındaki Amerika Birleşik Devletleri dışında tüm dünyada hükümetler uyuşturucu maliyetlerini sınırlamaya çalışıyor. 2011 tarihli bir makale, Çek Cumhuriyeti'nin geri ödenen ilaçlar için maksimum fiyatları getireceğini ve üniversite hastanelerinde çok pahalı ilaçların kullanımını sınırlayacağını bildirdi; Almanya'da yılda 2 milyar € tasarruf sağlamak amacıyla bir tavan fiyat uygulaması başlatıldı; Birleşik Krallık'ta hükümet, yıllık 6 milyar Euro tasarruf hedefleyerek endüstrinin fiyatlarını düşürmesini talep etti; ve Avustralya'da hükümet 162 ilaca yönelik geri ödemeyi kaldırdı ve 1600 ilaca ilişkin fiyatları %27 oranında düşürmeyi planladı.21 Çin, Macaristan, Bulgaristan ve Slovakya'nın da maliyet tasarrufu planları vardı.

Yeni Zelanda'nın uyuşturucu harcamalarını kontrol altına alma şekli etkileyici ve basittir.22 1993'te, ilacın fiyatı ne olursa olsun, benzer etkiye sahip aynı sınıftaki (örn. NSAID'ler veya SSRI'lar) ilaçlara sübvansiyon verilmesine karar verildi. oldu (referans fiyatlandırma). Buna ek olarak, ilaç şirketleri fiyat ve erişim için diğer koşullar konusunda ilaç kurumuyla pazarlık yapar. Politikanın dramatik etkileri oldu. Statinler Avustralya'ya kıyasla yarı fiyatına sağlandı ve jenerik ilaçların fiyatı Kanada'daki fiyatın dörtte birinden azdı. Topluluk ilaç bütçesi, yeni politikadan önceki %15'e kıyasla yıllık yalnızca %2 oranında arttı ve aynı zamanda kamu kapsamı iyileştirildi. Ülkede sadece 4,4 milyon nüfus olmasına rağmen, yıllık tasarruf yaklaşık 1 milyar Euro'ya ulaştı.

Efsane 3: Tasarruflar, pahalı ilaçların maliyetinden daha fazladır

Bu argümanın öne sürüldüğü ilaç endüstrisi ile bir toplantıda, Danimarka Ulusal Sağlık Kurulu direktörü, yeni bir ilaç ne kadar pahalı olursa olsun, şirketin her zaman şunu gösteren bir farmakoekonomik analiz sağlayabildiğinin merak edildiğini söyledi. daha az hastalık izni, erken emeklilik ve başka ne olursa olsun tasarruflar, ilaç maliyetlerinden daha fazlaydı.

Ekonomi çok yumuşak bir disiplindir ve modele koyduğunuz varsayımlara bağlı olarak istediğiniz hemen hemen her sonucu alabilirsiniz. Bir ilaç şirketinin kendi ilacının farmakoekonomik analizini hazırlamasından veya bir ekonomistten bunu kiralamak için yapmasını istemesinden daha büyük bir çıkar çatışması hayal etmek zordur. Sonuç şirket için asla olumsuz değildir.

Efsane 4: Atılımlar endüstri tarafından finanse edilen araştırmalardan gelir

Sıkça duyulan bir argüman, uyuşturucularımızın hiçbirinin Demir Perde'nin doğusundaki eski sosyalist ülkeler tarafından icat edilmediğidir. Bu hiçbir şeyi kanıtlamaz. Diktatörlük yönetimi altındaki bu ülkelerde yolunda gitmeyen daha pek çok şey vardı. Yanlış anlama çok büyük.

Modern tıbbın ilerlemesini sağlayan neredeyse tüm temel bilimler, kar amacı gütmeyen sektörde, üniversitelerde, araştırma enstitülerinde ve devlet laboratuvarlarında gerçekleşir.23 2000 tarihli bir ABD Kongresi raporunda, '1965 ve 1992, 15, federal olarak finanse edilen araştırmalardan bilgi ve teknikler kullanılarak geliştirildi.' Diğer araştırmalar da aynı şeyi bulmuştur, örneğin 35 ana ilacın en az %80'i kamu sektörü tarafından yapılan bilimsel keşiflere dayanmaktadır.

araştırma kurumları.24 Ulusal Kanser Enstitüsü, 1955 ile 2001,7 yılları arasında FDA tarafından onaylanan 58 yeni kanser ilacının 50'sinin geliştirilmesinde öncü rol oynadı.

20. yüzyılın en önemli keşiflerinden üçü – penisilin, insülin ve çocuk felci aşısı – hepsi kamu tarafından finanse edilen laboratuvarlardan geldi. NIH, 1995 yılında en çok satan beş ilaç hakkında bir araştırma yaptı: Zantac (ülserler için ranitidin), Zovirax (herpes için asiklovir), Capoten (yüksek tansiyon için kaptopril), Vasotec (yüksek tansiyon için enalapril) ve Prozac (depresyon için fluoksetin) ve bu ilaçların keşfedilmesine ve geliştirilmesine yol açan 17 önemli bilimsel makalenin 16'sının endüstri dışından geldiğini buldu.3

Resim çok tutarlı. AIDS'teki ilk atılım da kamu araştırmalarından geldi ve ABD hükümeti araştırmaya tüm ilaç şirketlerinin toplamından iki kat daha fazla harcadı.7 Tipik hikaye, ilaç şirketlerinin gerçek atılımlara nispeten az yatırım yapmaları, ancak kamu tarafından finanse edilen araştırmalarda, tekelleri olduğu için ilacı fahiş bir fiyata satıyorlar. Buna ek olarak, araştırma hakkında rutin olarak yalan söylerler ve genellikle ilacın kredisini çalarlar ve ilacı kendilerinin bulduklarını iddia ederler.7 Çok lanse edilen kamu-özel ortaklıkları, özel sektör sürekli olarak tüm parayı ve tüm parayı alıp kaçtığında tamamen dağılır. toplumun geri kalanını aptal ya da soygun kurbanı gibi göstermek.

İlaç şirketleri gelirlerinin yalnızca %1'ini yeni moleküller keşfetmek için temel araştırmalara harcıyor, vergi mükellefi sübvansiyonları hariç ve yeni ilaçlar ve aşıları keşfetmek için yapılan temel araştırmalar için tüm fonların beşte dördünden fazlasını kamu kaynaklarından geliyor.25

Çoğu atılımın kamu tarafından finanse edilen araştırmalardan gelmesinin önemli bir nedeni, kapitalizm ve merakın birlikte çok kötü gitmesidir. Meraklı olmak zaman alır ve ilaç şirketlerindeki kıdemli kişilerin sabrı yoktur. Diğer şirketlerde daha da kazançlı pozisyonlara yükselmelerine yardımcı olacak yatırımlarından hızlı bir geri dönüş istiyorlar. Bu nedenle, birkaç yıl sonra ilerleme olmazsa yöneticilerin belirli bir araştırma alanını kapatması muhtemeldir.

Psikologlar, insanlara yapacakları anlamlı bir şey vermenin aksine, paranın zayıf bir motive edici olduğunu göstermiştir ve bilim adamları yöneticilerden kökten farklıdır. Maaş önemli değil. Önemli olan bulmacaları çözmek ve dünyaya önemli bir katkıda bulunmak. Örnek olarak, yorulmak bilmeyen bir bilim adamı olan Eugene Goldwasser'ın ilk küçük insan eritropoietini şişesini bulması ve saflaştırması 20 yıldan fazla sürdü.7

Efsane 5: İlaç şirketleri serbest piyasada rekabet eder

Bu efsane, piyasa güçlerinin tüm sorunları çözeceği yanlış inancıyla düzenlemeyi azaltmak için başarıyla kullanılmaktadır. Mükelleflerin parasıyla büyük ölçüde sübvanse edilen ve dolandırıcılık ve suçların yaygın olduğu ürünler için serbest piyasa olamaz.

Sanayide çalıştığım zaman ilaç fiyatlarının nasıl belirlendiğini öğrenince çok şaşırdım. Satış yöneticileri, önümüzdeki yıllar için satış bütçesi dedikleri şeyi ürettiler, ancak sahip olmadıkları ama almayı umdukları para için nasıl bir bütçe yapabileceklerini merak ettim. Ancak, bir kez yapıldıktan sonra, ona göre yaşamak önemliydi; aksi takdirde rahatsız edici sorular sorulacak ve insanlar mutsuz olacaktı.

Satışlar iyi gitmediğinde basit bir çözüm var: İlacın fiyatını artırmak ve ana rakiplerinizle fiyatlarını aynı miktarda artırma konusunda anlaşmak, herkesi mutlu edecek. Yasadışıdır, ancak kanıtlanması çok zordur ve bu nedenle yaygındır. Bir satış bütçesinden asla sorumlu olmamama rağmen, bunun gerçekleştiğini bile gördüm.

Efsane 6: Kamu-sanayi ortaklıkları hastalar için faydalıdır

Bu efsane asla ölmez ve en utanmaz örneklerinden birini 2012'de gördük. İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği (ABPI), doktorlarla işbirliğini teşvik etmek için yeni bir kılavuz yayınladı.26,27 Ortak amaç ve hedefler hakkında konuşuldu ve sağlık profesyonellerine çağrıda bulunuldu. 'sanayi ile işbirliğine ilişkin olumsuz mitleri kabul etmeye cezbedilmemek'. İngiliz Tabipler Birliği, Kraliyet Pratisyen Hekimler Koleji, Kraliyet Tıp Kolejleri Akademisi ve Sağlık Departmanı da dahil olmak üzere pek çok kişi tarafından onaylanan Lancet'in logosu, 'Endüstri, şu anda geçerli ve önemli bir rol oynuyor' gibi çirkin iddiaları desteklemek için kullanıldı. tıp eğitiminin sağlanması' ve 'Tıbbi temsilciler sağlık çalışanları için faydalı bir kaynak olabilir'.

'Gerçekler' başlıklı bir başlık altında, kılavuz iki doğru olmayan ifadeyle başlamaktadır: 'Artık kabul edilemez olan tarihsel uygulamalardan kaynaklanan yanlış anlamalar veya tipik olmayan birkaç kişinin eylemleri nedeniyle fırsatlar kaçırılabilir veya hatta reddedilebilir. sağlık profesyonelleri ve endüstri arasındaki çalışma ilişkisi.'

Bu uygulamalar tarihsel değildir ve atipik değildir. Ayrıca, kılavuzun 'Sağlık profesyonelleri ile ilişkilerin dürüstlük, dürüstlük, bilgi, uygun davranışlar, şeffaflık ve güvene dayalı olmasını sağlamak için endüstrinin kararlılığını yansıttığı' söylenmektedir. Ayrıca bize 'Tüm araştırmalar sıkı bir incelemeye tabidir… kontrollü klinik araştırmaların sonuçları kamuya açık hale getirilir… ABPI Uygulama Kuralları, klinik araştırmaların ayrıntılarının açıklanmasını gerektirir.' Gerçek şu ki, klinik araştırmaların ayrıntılarını asla görmüyoruz, bir sürü sonuç gömülü ve şirket arşivlerinde nükleer atık gibi etkili bir şekilde mühürleniyor ve etik kurulların yapmadığı gibi denemeler asla sıkı bir incelemeye tabi tutulmuyor. ve bunu yapacak uzmanlığa sahip değilsiniz.

Kılavuzun 'Uygun şekilde üstlenildiğinde, endüstri ile çalışmanın klinik karar vermenin tarafsızlığına zarar vermeyeceği' ve düzenlemelerin profesyonel ve etik standartların korunmasını sağladığı yönündeki iddiaları, konu hakkında bildiğimiz her şeyle çelişmektedir. Ayrıca bize 'İlaç sektöründeki bilimsel atılımların ve yeniliklerin çoğunun kaynağının ilaç endüstrisi yatırımları olduğu söyleniyor… bir ilacın kullanım için ruhsatlandırılmasından önce gerekli tüm işleri yapmak genellikle 550 milyon sterline mal oluyor.'

Daha önce hiç bu kadar çok saçmalık ve yalanın bir arada olduğunu görmemiştim. Ortaklıklar bazen her iki taraf için de faydalı olabilir, ancak genel olarak, kurumun ilaçlarıyla endüstrinin yollarını benimsemesi hastalar için son derece zararlıdır. Halk sağlığı ve ilaç endüstrisinin ortak bir gündeme sahip olduğu fikri bir halkla ilişkiler kurgusudur ve Birleşik Krallık sağlık sistemi zaten etik bir alt seviyededir. 2012'de Birleşik Krallık hükümeti, pratisyen hekimlerin hastalarını nasıl tedavi edeceklerini bulmak için ilaç şirketleriyle birlikte çalışmasının bekleneceğini duyurdu.28 ABPI'nin Sağlık Bakanlığı tarafından desteklenen kılavuzunda, 'Ortak çalışma için popüler alanlar isteyebilirsiniz. göz önünde bulundurulması gereken noktalar arasında, tanı konmamış hastaların belirlenmesi, kontrolsüz hastaların gözden geçirilmesi, hastaların ilaçlara bağlılığının iyileştirilmesi ve tedavi yolunun yeniden tasarlanması yer almaktadır.

İngilizler benden başka bir gezegende yaşıyor olmalı. Satış görevlilerinin doktorlar ve hastalarıyla da oturup ne yapmaları gerektiğini önerdiği her şey için Neurotin hakkında Bölüm 12'yi okumalılar. Bizim yapmamız gereken ise tam tersi. Aşırı teşhis konulan ve aşırı tedavi gören hastaları belirleyin, hastaları ilaçlarının çoğunu veya tamamını alın ve onlara çoğumuz için ilaçsız bir yaşamın mümkün olduğunu öğretin.

Ben Goldacre, Bad Pharma adlı kitabında, İngiliz tıbbının büyük ve iyileri olan gümüş sırtlıların tüm bunlarla ilgili sorunların ne olduğunu çok iyi bildiklerini, ancak kayıtsız kalmaya karar verdiklerini, bu nedenle düzenleyiciler gibi aktif olarak gizlilik içinde komplo kurduklarını yazıyor. ilaç şirketlerinin halk sağlığına gerçekten ne yaptığı hakkında.28 Bundan daha kötü bir ihanet hayal etmek zor. İngiltere'de bir pratisyen olsaydım, başka bir iş bulurdum ya da ülkeyi terk ederdim.

Yine 2012 yılında, 160'tan fazla ülkede 200'den fazla diyabet derneğinin çatı kuruluşu olan Uluslararası Diyabet Federasyonu, yoğun bir şekilde enerji yoğun şekerlemeler ve şekerli içecekler pazarlayan Nestlé ile bir ortaklık başlattı.29 Nestlé, dünyada çok sayıda ölüme neden oldu. Genellikle mevcut olmayan temiz suyun eklenmesine ihtiyaç duyan bebek mamasının etik olmayan teşviki nedeniyle gelişmekte olan dünya. Belki de akciğer derneklerimiz modayı takip etmeli ve tütün endüstrisi ile ortak olmalı? Neden? Politikacılar bunu kabul edebilir.

Efsane 7: Hastaların tedavisini iyileştirmek için ilaç denemeleri yapılır

Doktor dernekleri ve endüstri dernekleri arasındaki halkla ilişkiler materyalleri ve işbirlikçi anlaşmalar bu efsaneyi yaymaktadır.30 Bununla birlikte, ilaç endüstrisi hastalar için çalışmak hakkında ne söylerse söylesin, halk sağlığını denetleme konusunda fast-food endüstrisinin denetlemek zorunda olduğundan daha fazla sorumlulukları yoktur. halkın diyeti.31 Ve bununla gerçekten ilgilenmiyorlar. Bir araştırma ya satışları en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmıştır ya da belirli bir sağlık sorununu önlemenin veya tedavi etmenin en iyi yolunu belirlemek için tasarlanmıştır.

Hastalar araştırmaya dahil edildiğinde, neredeyse her zaman onam belgesinde açıklanan katılımın bir yararı, araştırma katılımcısının bilimsel bilgiye katkıda bulunacağı ve bunun da diğer hastaların bakımına olumlu katkıda bulunacağıdır. Ancak Bölüm 5'te açıkladığım gibi hastalarla olan bu sosyal sözleşme bozulur. Denemeler pazarlama amacıyla yapılır ve istenmeyen sonuçlar gizli tutulur veya yayınlanmadan önce çarpıtılır, ancak bunların kullanılabilirliği hastaların tedavisini iyileştirebilirdi.

Diğer bir efsane ise, her zaman tespit edilip satışları olumsuz yönde etkileyeceğinden, endüstrinin hile yapmanın bir anlamı olmayacağıdır. Bunu bana söyleyen kişilerden biri Danimarkalı bir ilaç şirketi için klinik deneyler yaptı. Haklı olduğundan emindi ve işiyle gurur duyuyordu. Onun için iyi, ancak verileri analiz eden ve bunların nasıl yorumlanması gerektiğine ve şirket dışında asla gün ışığını göremeyecek kadar kâr için zararlı olup olmadığına karar veren o değildi. Bu kitapta belgelediğim gibi, gerçek şu ki şirketler çok hile yapıyor çünkü ham verilere erişim olmadan nadiren tespit edilebiliyor ve bunun karşılığını veriyor.

Efsane 8: Aynı türde birçok ilaca ihtiyacımız var çünkü hastaların tepkileri farklı. Nadir durumlarda, bu doğru olabilir, ancak bunu doğrulayan ikna edici veriler görmedim. Hastaların farklı tepki gösterdiğini iddia eden deneylerden biri, romatoid artritli hastaların dört farklı ilacı denediği ve araştırmacılara hangi dönemi tercih ettiklerini söylediği çapraz bir deneydi.32 Ağrının şiddeti dalgalandığı için bu hiçbir şeyi kanıtlamaz. Tercihlerin rastgele gürültü olmadığından emin olmak için aynı hastaları aynı ilaçlara birden fazla kez maruz bırakmamız gerekir.

Efsane 9: Etkileri değişiklik gösterdiğinden jenerik ilaçlar kullanmayın

Pfizer bir keresinde, Pfizer'in baş dönmesine karşı ilacıyla aynı aktif maddeyi içeren jenerik ürünler üzerinde yaptığı kendi testlerinin, 17 jenerik ürünün 10'unun güç standartlarını karşılamadığını gösterdiğini iddia etti.6 Bunu, ilaç ajanslarının jenerik ürünlerin biyoeşdeğer olmasını sağlaması gerçeğiyle karşılaştırın. Kandaki aktif maddenin konsantrasyonlarını ölçen insan gönüllülerde karşılaştırmalı çalışmalar gerektirerek orijinal ilaçla.

Pek çok doktor, araştırmacıların biyoyararlanım çalışmalarını çıkar çatışması olmadan yaptıklarında sürekli olarak reddedilen bu saçmalığa inanıyor.

Efsane 10: Endüstri, sürekli tıp eğitimi için para ödüyor çünkü kamu cüzdanı olmayacak

Eğer doğruysa, pahalı olduğu ve çoğu doktoru etkilediği için bu çok büyük bir cömertlik eylemi olacaktır. Bölüm 8'de açıkladığım gibi, tüm bunların neyle ilgili olduğu o kadar açık ki, ilaç endüstrisinin temsilci organları bile bunu inkar etmiyor, işlerinin bu şekilde yapıldığını kabul ediyor. İlaç hesaplarıyla ilgilenen en büyük ABD reklam ajanslarından üçü, sözleşmeli araştırma kuruluşlarına yatırım yapıyor ve ilaç endüstrisi için 'eğitim' paketleri hazırlıyor.3

Marcia Angell'ın bir röportajda söylediği gibi, şirketler bir şekilde sadece ilaç satmakla kalmayıp aynı zamanda tıp eğitimi işinde de olduklarına dair devasa bir kurgu üretiyorlar.17 Yatırımcıları onlardan mümkün olduğunca yüksek karlar elde etmelerini bekliyor. uyuşturucu satarak. Ancak birçok insanı bir şekilde onları eğittiklerine de inandırmayı başardılar. Bu olamaz. Sanki alkolizm hakkında sizi eğitmek için bira şirketlerine bakıyormuşsunuz gibi. Bir de çıkar çatışması var. İlaç şirketleri, faydalarından bahsettikleri sürece doktorları ilaçlar hakkında 'eğitebilir', ancak 'İlacımız gerçekten çok iyi değil; diğer şirket daha iyi bir ilaç mı üretiyor?' Hayır. Olmaz.

Referanslar için tıklayınız

21 - GENEL SISTEM ARIZASI BIR DEVRIM GEREKTIRIYOR

Bu kadar yozlaşmış bir sistemin iyi bir şey olabileceğini veya bunun için harcanan büyük miktarda paraya değdiğini hayal etmekte zorlanıyorum.

Marcia Angell, eski editör, New England Journal of Medicine1

Öncelikli amacımız insan sağlığını iyileştirmek olsaydı, endişeli kuyunun kolesterolünü düşürmek için şu anda pahalı ilaçlara yatırılan milyarlardan bazıları, sigarayı azaltmak, fiziksel aktiviteyi artırmak ve beslenmeyi iyileştirmek için geliştirilmiş kampanyalara çok daha verimli bir şekilde harcanabilirdi.

Moynihan ve Cassels, Hastalık Satarken2

Uyuşturucularımız bizi öldürür

Uyuşturucularımız bizi korkunç bir ölçekte öldürüyor. yarattığımızın açık bir kanıtıdır.

kontrolden çıkmış sistem. İyi veriler mevcut,3,4,5 ve çeşitli araştırmalardan çıkardığım şey, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 100.000 kişinin, doğru şekilde almalarına rağmen aldıkları ilaçlar nedeniyle ölmesidir. Diğer 100.000 kişi, kontrendikasyonlara rağmen çok yüksek doz veya ilaç kullanımı gibi hatalar nedeniyle ölmektedir. Dikkatlice yapılmış bir Norveç araştırması, hastanede ölenlerin %9'unun kendilerine verilen ilaçlar nedeniyle doğrudan, diğer %9'unun ise dolaylı olarak öldüğünü buldu.6 Ölümlerin yaklaşık üçte biri hastanelerde meydana geldiğinden, bu yüzdeler de yaklaşık 200'e tekabül ediyor. Her yıl 000 Amerikalı ölüyor. Avrupa Komisyonu, olumsuz reaksiyonların yılda yaklaşık 200.000 AB vatandaşını öldürdüğünü (79 milyar € maliyetle),7 diğer iki tahminden biraz daha az olduğunu tahmin etmiştir, çünkü AB'de ABD'dekinden yaklaşık %60 daha fazla insan var. 2010 yılında, kalp hastalığı 600 000 Amerikalıyı, kanser 575 000'i öldürdü ve kronik alt solunum yolu hastalığı 140.000 ölümle üçüncü sırada yer aldı.8 Bu, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da şu anlama geliyor: uyuşturucular, kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü önde gelen ölüm nedenidir. .

Uyuşturucu ölümlerinin gerçek sayısı muhtemelen daha yüksektir. Hastane kayıtlarında ve adli tıp raporlarında, reçeteli ilaçlarla bağlantılı ölümlerin, takip edilmesi imkansız olabileceğinden, genellikle doğal veya bilinmeyen nedenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Örneğin, birçok ilaç, antipsikotik ilaçlarla tedavi edilen kişilerde önemli bir ölüm nedeni olan kardiyak aritmiye neden olur. Önceki bölümlerde, hiçbir şekilde sistematik olarak seçilmemiş, belirli uyuşturucularla ilgili olarak uyuşturucu ölümlerini tahmin etmiştim, ancak veriler uyuşturucuların büyük bir katil olduğu bulgusunu destekliyor:

Hipertansiyon için düşük kaliteli ilaçların kullanımının Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 40 000 hastada kalp yetmezliğine neden olduğu tahmin edilmektedir.

Kullanımlarının zirvesindeyken, anti-aritmik ilaçlar muhtemelen Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 50.000 ölüme neden oluyordu.

2004 yılına kadar rofecoxib muhtemelen tromboz nedeniyle dünya çapında yaklaşık 120.000 ölüme neden olmuştu (s. 161)

2004 yılına gelindiğinde, selekoksib muhtemelen tromboz nedeniyle dünya çapında yaklaşık 75.000 ölüme neden olmuştu.

NSAID'ler muhtemelen her yıl Amerika Birleşik Devletleri'nde ülser komplikasyonları nedeniyle yaklaşık 20.000 ölüme neden olmaktadır (s. 169)

2007 yılına kadar olanzapin muhtemelen dünya çapında yaklaşık 200.000 kişiyi öldürmüştü.

Tüm ölümlere ek olarak, milyonlarca insan ciddi, sakatlayıcı uyuşturucu yaşıyor

yaralanmalar her yıl.9 Ölüm nedenlerini birbirinden ayırmak her zaman zordur, çünkü birkaç neden katkıda bulunabilir. Tütün, kalp hastalığı ve kanserden birçok ölümle sonuçlanmaktadır ve tütüne ayrı bir neden olarak bakarsak, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 440.000 ölüme ulaşmaktadır.10 Böylece, uyuşturucu kaynaklı ölümlerin sayısı kabaca ölümlerin yarısı kadardır. tütün ölümlerinin sayısı

Ölümlerin ana nedenleri, aşırı serbest ilaç düzenlemesi, aşırı tıbbileştirme, çoklu ilaç kullanımı, ilaçların zararları hakkında çok az bilgi sahibi olmak ve hiçbir doktorun üstesinden gelemeyeceği binlerce uyarıdır. İnsan beyninin üstesinden gelemeyeceği kadar karmaşık bir sistemde insan hataları çoktur. Havayolu pilotlarının kokpitte emrinde binlerce küçük düğme olduğunu ve ayrıca, birkaç ilaç kullanan bir hastaya benzer şekilde, birkaç tanesi aynı anda açıldığında bu düğmelerin öngörülemeyen şekillerde etkileşime girdiğini hayal edin.

İhtiyacımız olan şey radikal değişiklikler. En önemlisi, pilotların eylemlerinin öngörülemeyen etkileri olsaydı kimsenin uçmaya cesaret edemeyeceği mantıkla toplumlarımızı tıbbi hale getirmemiz gerekiyor. Her birimiz uyuşturucu konusunda muhafazakar davranarak demedikalizasyona katkıda bulunabiliriz. Kesinlikle bir ilaca ihtiyacınız yoksa, almayın. Nadiren ilaca ihtiyaç duyarız. Bir ilacın hayatımızı kurtarabileceği veya bir ilacın hayatımızda büyük bir fark yaratabileceği durumlarla nadiren karşılaşıyoruz. İlaçların çoğu zaman üzerimizde herhangi bir olumlu etkisi olmaz (bkz. Bölüm 4). Sistematik bir gözden geçirme, yaşlılarda antihipertansif ve psikotrop ilaçların kesilmesinin genellikle çok iyi gittiğini ve ikinci ilaç grubu için daha az düşme ve daha iyi biliş ile sonuçlandığını gösterdi.11

Onlara ihtiyacı olmayan sağlıklı insanlara ilaç satmak, endüstrinin karını nasıl artırdığıdır. Uzun yıllardır toplumda kontrolsüz bir şekilde büyüyen, büyük oranda organize suçlardan, bilimsel sahtekârlıktan, akıl almaz yalanlardan ve rüşvetten beslenen bir kanser gibi. Bunu durdurmalıyız.12

Dergi editörleri kötülüğün nereden geldiğini biliyor. JAMA'nın editör yardımcısı Drummond Rennie'ye göre, "İlaç şirketleri kibirli davranışları ve halkın refahını açıkça hiçe saymalarıyla güvenimizi kaybettiler. FDA, ilaç şirketlerinin her hevesine boyun eğmeden, onun yüksek itibarını bir kenara attı ve böyle yaparak güvenimizi yitirdi.'13 Rennie ayrıca, editör olarak görevlerinden ayrılır ayrılmaz, bunu da kaydetti. -New England Journal of Medicine ve BMJ'nin başkanı Jerome Kassirer, Marcia Angell ve Richard Smith, her biri bir kitapta ilaç şirketi parasının mesleklerinin ahlakı ve uygulamaları üzerindeki korkunç etkisinden yakındılar.1,14,15

Buna karşılık, politikacılarımız o kadar az şey anlıyor ki, genellikle harekete geçtiklerinde durumu daha da kötüleştiriyorlar. Amerika'nın insanlar hastalandığında gelişen kâr odaklı sisteminde insanları sağlıklı tutmak bir öncelik değil.12 Propaganda, Amerikalıların neredeyse yarısının, net bir siyasi ayrımla da olsa, Amerika Birleşik Devletleri'nin dünyadaki en iyi sağlık hizmetine sahip olduğuna inanmasına neden oldu. (Cumhuriyetçilerin %68'i ve Demokratların %32'si).16 Büyük ilaç için iyi olanın halk için de iyi olduğu ve piyasa güçlerinin tüm sorunları çözeceği inancı gerçeklerle çelişmektedir. Birleşik Devletler gelişmiş dünyadaki en etkisiz sağlık sistemine sahiptir.17,18 Sağlıklı yaşam beklentisinin en düşük olduğu üç ülke, Macaristan, Polonya ve Slovakya, eski komünist ülkelerdir (bkz. Şekil 21.1). Amerika Birleşik Devletleri, bu ülkenin herhangi bir ülkeden çok daha fazla kaynak kullanmasına rağmen, nispeten düşük bir sağlıklı yaşam beklentisine sahiptir. Commonwealth Fund'ın 2008 tarihli bir raporu, Amerika Birleşik Devletleri'nin bir dizi sağlık hizmeti ölçümünde 19 sanayileşmiş ülke arasında son sırada olduğunu ortaya koydu.19 Rapor, Amerika Birleşik Devletleri'nin diğer sanayileşmiş ülkelerde elde edilen performans göstergelerine ulaşması durumunda en az 100.000 hayatlar ve her yıl en az 100 milyar dolar kurtarılabilirdi ve bu, sorunun çoğunu birinci basamak doktorlarının zayıf tabanına bağladı. ABD'nin 3075 ilçesini karşılaştıran bir araştırma, birinci basamak hekimlerindeki her %20'lik artışın toplam mortalitede %6'lık bir azalma ile ilişkili olduğunu buldu.

Şekil 21.1 Gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerine harcanan miktara göre sağlıklı yaşam beklentisi (gayri safi milli hasılanın yüzdesi olarak)

Avustralya, Avusturya, Belçika, Kanada, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda, İtalya, Japonya, Lüksemburg, Hollanda, Yeni Zelanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Slovakya için veriler mevcuttu. İspanya, İsveç, İsviçre, Birleşik Krallık ve Amerika Birleşik Devletleri.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki atıklar devasa boyutlarda. Nüfusun büyüklüğü ile ilgili olarak, Birleşik Devletler 2000 yılında Avrupa ülkelerinden 2,7 kat daha fazla uyuşturucuya para harcadı ve yine de -veya belki de bu nedenle- sonuç çok daha kötü.21

Şekil 21.1'deki veriler yaklaşık 10 yıllıktır; Şu anda, Birleşik Devletler, GSYİH'sının yaklaşık %18'ini sağlık hizmetlerine22 harcadığından, rakamdakinden daha da kötü durumda,22 diğer sanayileşmiş ülkelerdekinin yaklaşık iki katı. Amerikalıların sağlık açısından dezavantajı, yalnızca aşırı gelir eşitsizlikleri ve yaygın yoksulluktan kaynaklanmıyor. Sağlık güvencesi olan, üniversite mezunu, geliri yüksek ve sağlıklı davranışa sahip kişilerde de görülmektedir. Sağlık bakımına uygun görülen ölümler için bile, Amerikalılar kötü durumda. 19 sanayileşmiş ülkede makul ölüm oranındaki düşüş 5 yıllık bir dönemde ortalama %16 iken, Amerika Birleşik Devletleri için sadece %4 idi.23 Şekil 21.1'de ayrıca çarpıcı olan şey, ölüm miktarı arasında herhangi bir ilişki olmamasıdır. sağlık ve yaşam beklentisi için harcanan para.

Birleşik Krallık, sağlık hizmetlerinin daha fazla özelleştirilmesine doğru ilerlediği için ABD'ye giderek daha fazla benzemeye başladı. Sağlıklı yaşam beklentisi diğer çoğu Avrupa ülkesinden daha düşüktür ve kronik hastalık ve sakatlık prevalansı Amerika Birleşik Devletleri ile Avrupa'nın geri kalanı arasındaki oranlardadır.24

Bu tür iç karartıcı gerçekler bize kapitalizmin ve özelleştirmenin halk sağlığını olumsuz etkilediğini ve Avrupalı doktorların büyük çoğunluğunun sağlık söz konusu olduğunda neden sol görüşlü olduğunu açıklıyor. Diğer siyasi meseleler için sağcı olabileceklerimiz de dahil olmak üzere, ilgili mesleklerde herhangi bir rol üstlenen kâr konusunda gerginiz. ABD'li politikacıların küçümseyici bir şekilde toplumsallaşmış tıp dediği halk sağlığı hizmetimizi seviyoruz.

Gerçekten ne kadar ilaca ihtiyacımız var ve ne pahasına?

Hastaların onlarsız daha iyi olacağı ilaçlara büyük miktarlarda para harcıyoruz. Hipertansiyon, kişinin sadece önlemenin faydalarına bakamayacağına iyi bir örnektir. Müfettişler, kontrollü hipertansiyonu olan 75 hasta için durumun nasıl olduğunu sorduğunda, doktorları hepsinin düzeldiğini söylerken, hastaların sadece 36'sı düzeldiğini hissetti ve sadece bir akraba söyledi. Akrabalar tarafından doldurulan anket, hastaların 22'sinde ciddi olumsuz değişiklikler olduğunu değerlendirdi: hastalıkla aşırı meşguliyet; enerjide, genel aktivitede ve cinsel aktivitede azalma; ve sinirlilik. Bütün doktorların memnun kalmalarının nedeni ise hiçbir hastadan şikayet gelmemesiydi!25

Hipertansiyon taramasının herhangi bir yararlı etkisi yok gibi görünse de26 istenmeyen sonuçları olabilir. Kanadalı çelik işçileri üzerinde 1984 yılında yapılan bir araştırma, tarama yoluyla hipertansiyon hastası olarak etiketlenenlerin işe devamsızlığı artırdığını ve evlilik uyumlarında bir düşüş yaşadıklarını ve taramadan sonraki beşinci yılda, 5 yıl önce benzer maaşları olan meslektaşlarından 1093 $ daha az kazandıklarını gösterdi. .27 Gelir üzerindeki bu etki, antihipertansif ilaçlarını almayanlarda bile görüldü.

İlerleyen yaşla birlikte arterlerin sertleştiğini ve yaşlılarda kan basıncını düşürmenin vertigo ve düşmelere yol açabileceğini de göz önünde bulundurmalıyız. Yaşlıların kendi kontrolleri altında olduğu bir çalışmada, antihipertansif ilaçların başlaması kalça kırığı riskini %43 artırmıştır.28 Kalça kırığı geçirenlerin dörtte biri 1 yıl içinde29 ölmektedir, örneğin zatürree veya immobilizasyonun neden olduğu trombozdan. Fahri bir kardiyoloji profesörü şöyle dedi: Yaşlıları hasta yapmayalım ama sağlıklı olmanın (yani uyuşturucudan uzak) keyfini yaşamalarına izin verelim.30

Ciddi derecede yüksek tansiyonu tedavi etmek hayat kurtarıcı olabilir ve bu nedenle kullandığımız ilaçların yan etkileri önemsiz bir konudur. Bununla birlikte, ilaçların zararları, genellikle ağır hastalığı olan hastalar ile olmayanlar için aynıdır. Bu nedenle, sağlıklı ancak yüksek risk faktörüne sahip insanları tedavi etmeye doğru ilerlediğimiz için fayda-zarar dengesi faydalıdan zararlıya değişebilir. Tüm bu sağlıklı insanları tedavi etmek ve onlara hayatlarının geri kalanında ilacı almaları halinde mutsuz bir olay riskinin biraz daha az olacağına dair bir sigorta vermek çok maliyetli. Hiç kimse evimizin veya arabamızın sigortasını desteklemediği için, vergi mükelleflerinin parasını ilaç sigortasında kullanmanın mantıklı olup olmadığını tartışabiliriz. Ekonomistler ödeme istekliliği denilen bir kavram kullanırlar. 5 yılda bir kişiyi profilaktik olarak tedavi etmenin maliyeti 3000 € ise ve bu, tedavi edilen her 30 kişi için bir istenmeyen olayı önlüyorsa, o zaman bir kişi uyuşturucu sigortası için kendisine ödeme yapıp yapmayacağına ne karar verir? İlacın yan etkilerine 5 yıl boyunca katlanırken, 30 kişiden birinin piyangoda kazanma şansı için 30'u da 3000 €'yu mutlu bir şekilde öder mi? Eminim ki bazıları parayı tatil veya başka bir şey için kullanmayı tercih ederdi, en azından ben yapardım.

İlaçları rasyonel kullansaydık, şu anda ilaçlara yaptığımız harcamanın çok küçük bir kısmıyla çok daha sağlıklı nüfusa sahip olurduk. 2012'de ilk 50 şirket, reçeteli ilaçlarda 610 milyar dolar sattı.31 Çok kullanılan ilaçlarımızın çoğu 20 kat daha pahalı olduğu için, yıllık 580 milyar dolarlık tasarruf olan bunun %95'ini kolayca kurtarabileceğimizden hiç şüphem yok. eşit derecede iyi alternatiflerden daha fazla ve bize çok fazla muamele edildiği için. 580 milyar dolara neler yapabileceğimizi bir düşünün. Dünyada sadece 17 ülke bundan daha büyük bir GSYİH'ye sahip.

abarttığımı düşünmüyorum. Diğerleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 200 milyar dolardan fazla gereksiz tedavi için boşa harcanabileceğini tahmin ediyor32 ve bu atık, uyuşturucu ve kötü yönetim dışındaki tedavileri içermesine rağmen, benim tahminimle aynı büyüklükte ve yine de sadece bir ülkeye.

Kâr amaçlı yanlış model

İlaç endüstrisi zaten kurumsal obeziteden muzdarip olsa da, ilaçlarını bize daha fazla ilaç vermeye zorluyor. 2002'de, Avrupa İlaç Şirketleri Federasyonu'ndan bir rapor, potansiyel olarak elde edilebilecek faydaların elde edilmediğini düşündükleri 20 hastalık ve durumu tanımladı.33 Rapor, 98 sayfadan fazla yetersiz tedaviye karşı uyarıda bulundu, ancak 184 alıntıdan hiçbiri sistematik incelemelere yönelik değildi. Tartışılan koşulların her biri için yutturmacayı azaltabilecek pek çok şey vardı. Her hastalık için pozitif çalışmalar alıntılandı ve negatif çalışmalar göz ardı edildi. Aşırı tedaviyle ilgili tek bir çalışmadan alıntı yapılmadı.

Ürün ve sistem sağlayıcıları da pastadan paylarını alıyorlar. Sağlık ve ilaç yöneticileri 2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok kazanan 10 yöneticiden dördüydü. En çok kazanan John Hammergren, toplam 145 milyon dolarlık maaşla ilaç dağıtıcısı McKesson Corp.'un genel müdürüydü.34 adam kovulacak olsaydı, 469 milyon dolar kıdem tazminatı alacaktı ya da ortalama ABD hane gelirinin 10.000 katı kadar. Böyle bir müstehcenlik hakkında ne söylenebilir?

En azından Amerika Birleşik Devletleri'nin sınırsız açgözlülük ve hile kültüründe neyin yanlış olduğunu görebiliriz.35 CEO tazminatı ile çalışan arasındaki ortalama oran yaklaşık 13'tür.

: 1 Almanya'da ve 11 : 1 Japonya'da. Aynı zamanda 1970'de Amerika Birleşik Devletleri'nde 11:1 idi, ancak şimdi 531:1 gibi şaşırtıcı bir rakama ulaştı. ABD ikramiye sistemi, yenilik için asgari bir teşvik ve dolandırıcılık için büyük bir teşvik yaratıyor. Büyük ilaç firmalarında, üst düzey yöneticilerin elinde bulunan kullanılmamış hisse senedi opsiyonlarının değeri genellikle 50 milyon dolardan fazladır, bu da hisse senedi fiyatlarını artırmaya ve ardından 'parayı alıp kaçmaya' yönelik bir teşvik yaratır.35 Ne yazık ki, Amerikalılar buna isteksiz görünüyorlar. en temel sorunlarını çözer. Bu, yüksek riskli yatırımlar üzerindeki tüm frenlerin, piyasanın tüm sorunları çözeceğine ve kendi kendini düzenleyeceğine inanan eşit derecede aptal ekonomistler tarafından yönlendirilen aptal politikacılar tarafından kaldırılmasından sonra 2008'deki küresel finansal krizle dünyanın geri kalanını vurdu. Eminim yakında 2008'dekinden daha kötü bir küresel resesyona gireceğiz. yine ABD kaynaklı. Pek çok Amerikalı dindar Hıristiyan olduğu için bu biraz garip. Mukaddes Kitap, göz ardı edilemeyecek kadar çok yerde sınırsız açgözlülüğe karşı uyarır.

İşte sahip olduğumuz sapkın teşviklerin sonuçlarına bir örnek.36 Aventis kansere karşı bir ilaç geliştirdi, eflornitin, ancak kanser için işe yaramadı, oysa uyku hastalığında oldukça etkiliydi. Uyku hastalığı olan hastalar genellikle yoksul olduklarından, Aventis ilacı yapmayı bıraktı. Daha sonra, eflornitinin etkili bir tüy dökücü olduğu ortaya çıktı. İlaç yeniden üretime girdi ve şimdi uyku hastalığı olan Afrikalıların kullanımına çok az bir ücretle ya da ücretsiz olarak sunuldu; bunun tek nedeni Batı dünyasındaki birçok kadının sakalını almak istemesiydi.

Tıbbi uygulamaların piyasa ekonomisi tarafından kontrolü, toplumun ihtiyaçlarına hizmet etmemektedir.

hastaları çok iyi durumda tutuyor ve etik temelli bir meslekle bağdaşmıyor.37 Kar elde etmeye yönelik ticari zorunluluklar, piyasa savunucularının iddia ettiği sosyal faydaları üretmez. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki araştırmalar, kar amacı gütmeyen tesislerde kamu tesislerine göre sürekli olarak daha yüksek maliyetler, daha düşük bakım kalitesi ve daha yüksek tıbbi komplikasyon ve ölüm oranları bulmuştur; fatura sahtekarlığı bile kar amacı güden hastanelerde kar amacı gütmeyen hastanelere göre çok daha yaygındır.37 Üniversitelerimiz de üniversite-sanayi ortaklıkları ve patent takıntıları ile çoğunluğa katlanmıştır. Bu, kamu yararına bilim için zararlıdır, örneğin mesleki tehlikeler ve hastalıkların ilaç dışı önlenmesinin diğer birçok türüyle ilgili çalışmaların hiçbir ticari çıkarı yoktur.38

İlaçların patentinin alınabilmesi doğası gereği ahlaka aykırıdır. Çok pahalı olduğunu ve zarar görmeyeceğimizi düşünürsek, patentli malları satın almaktan kaçınabiliriz. Buna karşılık, patentli bir hayat kurtarıcı ilaç satın almaya gücümüz yetmezse ölebiliriz. Uyuşturucuya geçmenin doğru yolu, mevcut sistemi terk etmek ve onun yerine yeni ilaçları icat eden, geliştiren ve piyasaya yeni sunan kar amacı gütmeyen kuruluşlar koymaktır. Birkaç kapitalist ülke devlete ait ilaç şirketleri kurmuştur39,40 ve 1976'da Birleşik Krallık'ta hükümetin ilaç endüstrisinin bölümlerini devralması önerilmiştir.41 Bu gerçekleşmedi, ancak 2007'de Tıbbi Araştırma Konseyi bunu nadir hastalıklara karşı ilerlemeyi hızlandırmak için yapmayı planladığını duyurdu.42

Kâr amacı gütmeyen modele dayanmaya devam ettiğimiz sürece, ilaç şirketlerinin patent tekeli yerine pazarlama izni aldıklarında mali ödül alacakları bir ödül sistemi getirebiliriz. Buluşun bir atılımı temsil etme derecesi. Bundan sonra, ilaçlar birden fazla firmaya jenerik fiyatlarla üretmeleri ve satmaları için ruhsatlandırılabilir, bu da birçok yoksul insanın ve ülkenin ilaçları kullanmaya gücünün yetmesini sağlar. Mayıs 2008 tarihli Halk Sağlığı, Yenilikçilik ve Fikri Mülkiyete İlişkin DSÖ Küresel Stratejisi ve Eylem Planı (GSPoA), ve Mayıs 2010'daki Küresel Sağlık üzerine AB Konseyi Sonuçları, hem ihtiyaç odaklı inovasyon hem de hem ihtiyaç odaklı araştırmayı hem de daha uygun fiyatlı araştırmayı teşvik etmek için araştırma ve geliştirme maliyetini ilaç fiyatından ayıran yenilik modellerinin daha fazla araştırılması çağrısında bulundu. temel tıbbi teknolojilere erişim.43 Bu tür bağlantıların koparılması, mevcut tıbbi yenilik modelinin üç zayıf yönünü ele alacaktır: karşılanamazlık, bulunamama ve uygun olmama. Aynı zamanda, me-too ürünlerinin geliştirilmesine yönelik teşvikleri ve irrasyonel olarak kullanılan veya alternatiflerinden daha iyi olmayan ilaçların pazarlanması ve tanıtımına yönelik teşvikleri de önemli ölçüde azaltacaktır. 43 Böyle bir bağlantının koparılması, mevcut tıbbi yenilik modelinin üç zayıf yönünü ele alacaktır: karşılanamazlık, ulaşılamazlık ve uygun olmama. Aynı zamanda, me-too ürünlerinin geliştirilmesine yönelik teşvikleri ve irrasyonel olarak kullanılan veya alternatiflerinden daha iyi olmayan ilaçların pazarlanması ve tanıtımına yönelik teşvikleri de önemli ölçüde azaltacaktır. 43 Böyle bir bağlantının koparılması, mevcut tıbbi yenilik modelinin üç zayıf yönünü ele alacaktır: karşılanamazlık, ulaşılamazlık ve uygun olmama. Aynı zamanda, me-too ürünlerinin geliştirilmesine yönelik teşvikleri ve irrasyonel olarak kullanılan veya alternatiflerinden daha iyi olmayan ilaçların pazarlanması ve tanıtımına yönelik teşvikleri de önemli ölçüde azaltacaktır.

Klinik denemeler

Endüstri denemelerine hiçbir şekilde güvenemeyiz ve bunun nedeni basit. Bize defalarca yalan söyleyen birine, bazen doğruyu söylese bile güvenmeyiz. Sektör güvenimizi sarstı ve muazzam bir çıkar çatışması var. Ayrıca ilaç şirketleri, ilaç endüstrisi ile uzun süreli ilişkileri olan ve rahatsız edici sorular sormayan müfettişler seçmektedir. Endüstrinin kendi ilaçları üzerinde deneme yapmasına izin vermek, bir mahkeme davasında kendi yargıcım olmama izin vermek gibidir. Bir suçla itham edildiğimi ve kendimin ürettiğim (yeni bir ilaç için klinik belgelerin hacmiyle ilgili) 250.000 sayfalık masumiyetime dair kanıt içeren kutularla mahkemeye çıktığımı ve yargıca söylediğimi hayal edin. bu, üzerinde hüküm vermesi gereken tek kanıttı.

Sanayinin hem yargıç hem de davalı olduğu bir sistemi, kamu yönetimi hukukunun en katı kurallarından biri olarak kabul etmemiz çok garip, hiç kimsenin kendi kendini değerlendireceği bir konuma gelmesine asla izin verilmeyecektir. Uyuşturucu kurumlarının sunulan materyale bakacağı gerçeği, bu ihlali telafi edemez, çünkü kanıtlar genellikle tespit edilmekten kaçacak şekilde kasıtlı olarak çarpıtılmıştır. Endüstrinin artık klinik deneyler yapmasına izin verilmemeli, ancak akademik araştırmalar için fon sağlayabilirler. Bu endüstri için çok daha ucuz olurdu.

Avrupa Kardiyoloji Derneği, üniversite merkezlerinin, yüksek ücretli çok sayıda kâr amacı gütmeyen aracının bulunduğu endüstri denemelerinin maliyetinin yaklaşık onda biri ila yirmide biri arasında ilaç denemeleri gerçekleştirebileceğini tahmin ediyor.44 Benzer şekilde, Ulusal Kanser Enstitüsü, normal ilaç maliyetinden biraz daha fazlasına denemeler yapabileceğini tahmin ediyordum.40 Yaptığım son deneme, 6 ay boyunca hastalık değiştirici ajanlar veya plasebo ile tedavi edilen romatoid artritli 112 hasta ve 45 duruşma aylık maaşımdan azdı. İlaçları satın aldık ve plaseboları şirketlerden ücretsiz aldık. Bu, doktorlar isterse, denemelerin neredeyse hiçbir ücret ödemeden yapılabileceğini gösteriyor.

Mevcut sistemimizin öncülleri yanlış. Kapitalizm, özel riskin ya özel kayıp ya da özel servet getirdiği ilkesine göre çalışır. Ancak kamu riskinin (denemelere katılan hastaların) özel servete dönüştürüldüğü fikri, kapitalist etiğin bir saptırılması ve hastaların sömürülmesidir.38 Klinik deneyleri bir kamu girişimi olarak gördüğümüz büyük bir kültür değişikliğine ihtiyacımız var. kamu yararınadır ve bağımsız akademik kurumlar tarafından gerçekleştirilir.1,46 Akademisyenler de önyargılı olabilir - veya endüstri tarafından rüşvet verilebilir - ancak bu tür sorunlar, veri analizi ve makalelerin yazılması sırasında etkin körleme sağlanarak çözülebilir. Bu şekilde rastgele denemeler yaptım.47 Verileri kod altında analiz ettim ve iki farklı el yazması ürettim. Kod, ortak yazarlarım her iki taslağı da onaylamadan önce kırılmamıştı.

Hiç gelmeyecek büyük bir sistem değişikliğini beklerken, bunları kullanıp kullanmamaya veya kullanmamaya karar vermeden önce yeni ilaçlar üzerinde kendi bağımsız denemelerimizi yapabiliriz.

onları geri ödeyin. Hollanda'da 1979'daki mevzuat, bakanın, literatürün sistematik incelemeleriyle değerlendirilirken belirli teknolojileri belirli hastanelerle sınırlandırmasına olanak tanıdı.48 1986'da, değerlendirilmemiş yeni teknolojilerin etkisiyle yılda yaklaşık 16 milyon Euro'luk bir fon oluşturuldu. ilaçlar da dahil olmak üzere, yalnızca 'etkilerini değerlendirmek için uygun şekilde tasarlanmış bir araştırma çalışmasının parçası olarak', yani rastgele bir deneme olarak teklif edildiğinde geri ödendi.

Bağımsız denemeler için fonlar vergilerle sağlanabilir. İlaç endüstrisi, kamu tarafından finanse edilen araştırmalara ve ilaçların geri ödenmesine dayalı olarak büyük karlar elde eder ve bu nedenle, endüstrinin, akademisyenlerin, yeni bir ilacı mevcut en iyi tedaviyle karşılaştırdığımız ihtiyaç duyduğumuz denemeleri yürütmesine izin verecek ölçüde vergilendirilmesi makul olacaktır. bir şeye karar vermeden önce. Reçeteleri %2 kadar küçük bir oranda vergilendirseydik, bu tür araştırmalar için hızla büyük bir fon yaratırdı. İtalyan ilaç ajansı, ilaç şirketlerinin maaşlar dışında promosyon harcamalarının %5'ine katkıda bulunmalarını şart koşuyor, bu da kısmen bağımsız klinik araştırmalar için kullanılan büyük bir fon yarattı.49,50 İspanya'da da benzer girişimler var.50 Fonlar devletten de sağlanabilir. veya hastane bütçeleri, bağımsız denemeler kolayca bir gider yerine bir gelir kaynağı haline gelebilir. Hastaların sadece yarısının yeni pahalı ilacı alacağı bir deneme yürüttüğümüz sürece, ilaç maliyetlerinin yarısından tasarruf edeceğiz ve işimiz bittiğinde, çoğu zaman yeni ilacın yapacak hiçbir şeyi olmadığını keşfedeceğiz. teklif.

Karar vermeden önce bağımsız yargılamaların gerekliliği, yalnızca kamu bütçesi üzerinde değil, aynı zamanda halk sağlığı üzerinde de muazzam bir etkiye sahip olacaktır. Artık sonsuz sayıda ben ve yine ben ilacı geliştirmek karlı olmayacak ve endüstri parasını pazarlamaya harcamak yerine yenilikçi araştırmalar yapmak zorunda kalacaktı. Norveç 'tıbbi ihtiyaç' maddesinin yeniden canlandırılması, ben de uyuşturucu miktarını da azaltacaktır. Norveç'in piyasada sadece yedi NSAID'si vardı, Hollanda'daki 22'ye kıyasla, ancak tıbbi ihtiyaç maddesi 1996'da ilaç onay sürecini AB'dekiyle uyumlu hale getirdiğinde ortadan kaldırıldı.51 Zaten çok fazla fiyat rekabeti olmadığı için, olmazdı. Aynı türden yedi veya 22 farklı ilaç olması ilaç harcamalarımız için çok önemli değil, ancak inovasyon için çok şey ifade edebilir.

İlaçların bağımsız olarak test edilmesi, aynı zamanda, eski ilacın çok yüksek bir dozda verilmediği adil koşullar altında yeni ilaçları eski, ucuz ilaçlarla karşılaştırabileceğimiz anlamına gelir (böylece üretici yanlış bir şekilde ilaçlarının daha iyi tolere edildiğini iddia edebilir) veya çok düşük bir doz (böylece üretici yanlış bir şekilde ilacının daha etkili olduğunu iddia edebilir). Ayrıca farmakolojik olmayan müdahalelerle çok az karşılaştırma vardır. Bir çalışma, egzersiz ve kilo verme programının tip 2 diyabeti önlemede metforminden daha iyi olduğunu bulduğunda (sırasıyla %56 ve %31 etki),52 Wall Street Journal'ın yazdığı tek şey ilacın etkisiydi!

Ayrıca, endüstri denemelerinde asla elde edemeyeceğimiz zararların çok daha iyi ve dürüst bir şekilde raporlanmasına da ihtiyacımız var. Herhangi bir ilaç hakkında bildiğimiz ilk şey zarar verebileceği olsa da, en az 100 hasta üzerinde yapılan 192 deneme raporunun bir anketi, zararlara ayrılan alanın 0,3 sayfa olduğunu gösterdi; bu, katkıda bulunanlara ayrılan alana benzer. isimler ve bağlantıları.53

Son olarak, önerilen bir klinik araştırmanın gerekçesi, mümkünse meta-analiz ile, benzer ilaçlarla yapılan tüm önceki çalışmaların titiz, yakın tarihli sistematik bir incelemesine dayanmalıdır.54 Bu bize, genellikle, daha önceki çalışmalarda 'çatışmalı' gibi görünen sonuçların ortaya çıktığını söyleyecektir. denemeler hiç çelişkili değil. Bu yapılmazsa, uyuşturucu türünün hayat kurtarıcı veya zararlı olduğu zaten gösterilmiş olabileceğinden veya gösterilebileceğinden, birçok etik olmayan deneme onaylanacaktır. Böyle bir gereklilik Danimarka'da 1997'de getirildi55, ancak benim bilmediğim nedenlerle, yargılamalarla ilgili yasa revize edildiğinde sessizce kaldırıldı. Araştırma etik kurulları, hastalar için en önemli olan şeylere dikkat etmekte sefil bir şekilde başarısız oldular. Onayladıkları denemelerin etik olmasını sağlamak için hiçbir şey yapmadılar; bilgilendirilmiş onam formlarının bilgi durumunu ve belirsizliği doğru bir şekilde gösterdiğini; ve 1996'da iyi tartışılmış bir BMJ makalesinde kendilerine belirtilmiş olmasına rağmen, tüm denemelerin sonuçlarının kamuya açık hale gelmesi.54

Endüstri tarafından yürütülen denemelerden uzun süre kurtulmayacağız. Ancak bu arada, endüstrinin aynı zamanda yozlaşması en kolay ve sessiz kalması en muhtemel olan doktorları41 seçmesi yerine, düzenleyici makamların ilaçları test etmesine izin verilecek klinisyenleri seçmesine izin verebiliriz. endüstrinin kanıtları manipüle etmesi hakkında. Hastalar, denemelerde ve müfettişlerin çıkar çatışmalarında yer alan para hakkında her şeyi bilmelidir. Doktorlar bundan rahatsız olurlarsa, saklayacakları bir şeyleri vardır, bu da şeffaflığı sağlamayı daha da uygun kılmaktadır. İlaç şirketleriyle yapılan protokoller ve sözleşmeler kamuya açık olmalıdır, böylece kurumlarımıza güvenip güvenmeyeceğimizi görebiliriz. Birçoğunun hala öğürme maddelerini kabul etmesi üzücü bir gerçek.

İlaç şirketlerinin, piyasada bir ürüne sahip olmanın bir koşulu olarak, üretim maliyetinden daha fazla olmayacak şekilde bağımsız araştırmalar için plasebo vermeleri kanunen zorunlu olmalıdır. Şirketler için ayrıca bağımsız araştırma için saf ilacı, örneğin toz halinde teslim etmesi de zorunlu olmalıdır. İlaç şirketleri toplumun bir parçası olmak istiyorlarsa, diğer araştırmacıların ürünleri hakkında araştırma yapmasına izin vererek halk sağlığını geliştirmeye istekli olmalıdırlar.

Denemeler, sistematik incelemelerde bir araya getirildiğinde tam meyvelerini verir ve bu tür incelemeler, okuyuculara her zaman kaç denemenin, sonuç ve sonuçların eksik olabileceğini ve ayrıca gözden geçirilen denemelerin ne ölçüde üretici tarafından desteklendiğini söylemelidir. Plain Language Özet'in hastaları hedeflediği, hipertansiyonla ilgili Cochrane incelemesinden güzel bir örnek:

Bu derlemedeki araştırmaların çoğu ACE inhibitörleri yapan şirketler tarafından finanse edildi ve bu çalışmaların çoğunun yazarları tarafından ciddi yan etkiler rapor edilmedi. Bu, ilaç şirketlerinin ilaçları ile ilgili olumsuz bulguları saklı tuttukları anlamına gelebilir… En ucuz ACE inhibitörünü daha düşük dozlarda reçete etmek, önemli ölçüde maliyet tasarrufuna ve muhtemelen doza bağlı advers olaylarda azalmaya yol açacaktır.59

Son olarak, tohumlama denemeleri şu anda AB'de olduğu gibi yasa dışı hale getirilmelidir. Farmakovijilans direktifi (izinlendirme sonrası güvenlilik çalışmaları) 2010 yılında değiştirilerek 'Çalışmanın yürütülmesinin bir tıbbi ürünün kullanımını teşvik ettiği durumlarda çalışmalar yapılmayacaktır'60 şeklinde değiştirilmiştir.

İlaç düzenleyici kurumlar

Uyuşturucu ajanslarının birçok uyuşturucu ölümünde büyük sorumluluğu vardır. İşe yaramayacaklarını çok iyi bilmelerine rağmen, çok sayıda uyarı ve önlem yayınlayarak birçok tehlikeli ilacı onaylıyor ve sahte düzeltmeler kullanıyorlar.

Havayolları, yapıları onları pilotların uçmasını çok zorlaştırdığı için yıl boyunca günde birkaç kez kaza yapsa bunu asla kabul etmezdik.

İlaç düzenlemesinde bir devrime ihtiyacımız var. İlaç kurumlarının kanıta dayalı hale gelmesi ve mevcut sistemin çalışmadığını ve çalışamayacağını anlaması gerekiyor. Çok daha fazla ilacı reddetmeli ve yeterli güvenlik verisi talep etmelidirler.

Vekil sonuçlar kabul edilmemelidir

Daha önce pek çok örnek verdim61 ve bu kitapta suretlerin ne kadar yanıltıcı olabileceğine dair bilgiler verdim. Hastalar vekilleri iyileşirken yaralanabilir veya ölebilir. Kanser ilaçları tam bir felaket bölgesi. Kanser ilaçları için düzenleyici gereklilikler neredeyse hiç yok. Genellikle, ilacın mortaliteyi artırıp artırmadığı veya azalttığı hakkında hiçbir şey söyleyemeyen tek kollu çalışmalara dayanarak onaylanırlar.

Avrupa'daki 14'ü yeni başvuru ve 13'ü önceki onayların uzantıları olan 27 farklı endikasyondan klinik dokümantasyon tamamen küçük verilerden oluşuyordu.

sekiz vakada tek kollu çalışmalar.62 Toplam hasta sayısı küçüktü, ortanca 238 idi ve vakaların yarısında, yanlı değerlendirmeye oldukça yatkın olmalarına rağmen, yalnızca tam veya kısmi tümör yanıtı gibi vekil sonuçlar sağlandı. , özellikle tek kollu çalışmalarda. Bu çok endişe vericidir çünkü çoğu kanser ilacı, örneğin çok yüksek dozda verildiğinde hem tümörün küçülmesine hem de mortalitenin artmasına neden olabilir.

Hayatta kalma hakkında rapor veren uyuşturucu araştırmaları sadece 1 aylık bir medyan fark buldu.62 1995'ten 2000'e kadar Avrupa'da onaylanan 12 yeni kanser ilacıyla ilgili bir başka çalışma, hiçbirinin önemli bir ilerleme sağlamadığını ve yine de bir tanesinin 350 kat daha pahalıya mal olduğunu gösterdi. rakipten daha.63

Çoğu kanser ilacını (%68) hayatta kalma dışındaki sonuçlara göre onaylayan FDA'da durum daha da kötü. Ayrıca ilaçların %35'ine tek bir randomize çalışma yapılmadan dahi ruhsat verilmiştir.62

Yayınlanmış verilere dayanarak, Birleşik Krallık Tıbbi Araştırma Konseyi tarafından desteklenen katı tümörlerde 33 yıllık randomize çalışmaların kansere karşı ortalamada herhangi bir ilerleme sağlamadığını hesapladım.64 Büyük bir materyaldi, bir tedaviyi karşılaştıran 32 çalışma. 6500 ölüm ve yeni tedavideki ölüm oranı kontrol tedavisindekiyle aynıydı. Diğer kanser araştırmaları bunu doğrulamıştır, örneğin 57 radyoterapi denemesi için bağıl risk 1,01,65 ve çocukluk çağı kanserinde 126 deneme için olasılık oranı 0,96,66'dır.

Ortalama olarak kansere karşı sıfır ilerleme, halihazırda sahip olduklarımızdan daha iyi olan yeni tedaviler bulmanın çok zor olduğu anlamına gelir. Nadiren yeni bir tedavi daha iyidir ve nadiren daha kötüdür. İlaç kurumlarımız randomize çalışmalardan ölüm verileri talep etmedikleri sürece, zararlı ilaçların kimsenin haberi olmadan piyasaya sürülmesine izin vereceklerdir.

İlgili hasta popülasyonları, karşılaştırıcılar ve sonuçlar

65 yaşın üzerindeki hastalar endüstri tarafından desteklenen çalışmalardan rutin olarak hariç tutulurlar67,68,69 örn. NSAID araştırmalarındaki hastaların sadece %2'si 65 yaş veya üzerindeydi,68 ancak bunlar en olası ilaç kullanan ve ilaç kullanma olasılığı en yüksek hastalardır. zarar görmek. Bu yaş gruplarının hariç tutulması, birçok ilacın (polieczacılık) kombine etkilerinin neden olduğu zararların tespit edilmesini de zorlaştırmaktadır. EMA kısa süre önce, bundan böyle hastaların yaş dağılımının pazarlama izni için sunulan çalışmalarda temsili olmasını bekleyeceklerini duyurdu.70

Bu iyi ama yine de yeterince iyi değil, çünkü ilaç firmaları protokollerine katılım için bir koşulun hastaların deneme ilaçlarından başka ilaçlar almaması ve birden fazla hastalığı olmaması olduğunu yazabiliyor. İlaçların gerçekçi ortamlarda test edildiğinden emin olmamız gerekiyor ki bugün durum böyle değil. Bir araştırma, araştırmaların %81'inde genel tıbbi durumların dışlamanın temelini oluşturduğunu ve yaygın olarak reçete edilen ilaçları alan hastaların araştırmaların %54'ünde dışlandığını gösterdi.69 Bu tür dışlamalar, endüstri destekli araştırmalarda önemli ölçüde daha yaygındı.

Helsinki Deklarasyonuna göre, yeni bir ilaç, mevcut en iyi kanıtlanmış müdahalelere karşı test edilmelidir ve plasebo yalnızca böyle bir müdahale olmadığında veya plasebo kullanımı için zorlayıcı ve bilimsel olarak sağlam metodolojik nedenler olduğunda kullanılmalıdır (örn. Mevcut tedaviler şüpheli etkiye sahip olduğunda).71 Bu nedenle, ilaç kurumlarının yaygın olarak kullanılan ilaçlarla ilgili kafa kafaya karşılaştırmalar gerektirmesi gerektiğine ve plaseboya ihtiyaç duyulduğunda, bazı denemelerin aktif plasebo kullanmasını şart koşması gerektiğine inanıyorum. işe yaramaz ilaçları onaylama riskleri (bkz. Bölüm 4).72

Emniyet

İlaçların onlarca yıl kullanılacak olsa bile kısa süreli denemelerde yalnızca 500-3000 hasta73 bazında onaylandığı mevcut uygulama, yasal ücretler ve uzlaşmalar nedeniyle çok pahalı olan büyük uyuşturucu felaketlerine zemin hazırlıyor. .

Bu maliyetler daha sonra diğer ilaçların fiyatlarına eklenir.74

Tek yumurta ikizlerinden ayrı olarak, insanlar, örneğin bir ilacı ne kadar hızlı metabolize ettikleri veya etkilerine ne kadar duyarlı oldukları gibi genetik olarak farklıdır. Bu nedenle çoğu ilaç için bazı kişilerin çok kötü tepki vermesi beklenir. Bu reaksiyonlar ancak birçok hasta randomize çalışmalarda incelenirse güvenilir bir şekilde tespit edilebilir. Örneğin, bir ilaç 2000 hastadan birinde ölümcül karaciğer yetmezliğine neden oluyorsa, 20 000 hasta üzerinde yapılan bir deneme bile bunu tespit edemeyebilir (çünkü yeni ilaca randomize edilen 10.000 hastada sadece beş karaciğer yetmezliği görmeyi bekleyebiliriz, hiç görmemiş olabiliriz). Bu ilaç, örneğin 50 milyon insanda kullanılacak bir analjezik ise, bunların 25 000'i ilaca ihtiyaç duymadıkları halde karaciğer yetmezliğinden ölecek, çünkü başka pek çok analjezik var.

Bu tabii ki pratikte olmayacak. İlaç 25 000 karaciğer yetmezliğinden çok önce geri çekilecekti, ancak kalp krizlerinde bir artış olsaydı, pek çoğu zaten kalp krizi geçireceği için bunu asla öğrenemeyecektik.

İlaç kurumları, herhangi bir karar vermeden önce çok daha fazla sayıda tedavi edilen hastaya ihtiyaç duymalıdır ve ayrıca, ilaç yıllarca kullanılacaksa, zararların gelişmesi zaman alabileceğinden, örneğin ilacın kullanılması durumunda, zararların gelişmesi zaman alabileceğinden, birkaç yıl süren denemelere de ihtiyaç duymalıdır. kansere neden olur. Şartlar sıkılaştırılırsa, değerli yeni ilaçların piyasaya sürülmesinin çok uzun zaman alacağına dair standart bahane geçerli değil. Böyle olağanüstü bir ilaç ile uyuşturucuların en yaygın üçüncü ölüm nedeni olduğu gerçeği, mevcut sistem hakkında fazlasıyla yeterli olduğunu söylüyor.

Geri kalan güvenlik endişeleri nedeniyle pazarlama sonrası çalışmaların gerekli olması halinde, bunların düzenleyici onayının bir parçası olarak bağımsız araştırmacılar tarafından yürütülmesi ve görevlendirilmesi önemlidir. Şirketler, yetersiz çalışmalar yürüterek, bunları rapor etmede ya da hatta yapmada başarısız olmak için dünyada her türlü nedene sahiptir.

Tüm klinik veriler kamuya açık olmalıdır

Bir şirketin klinik deney verilerine sahip olabileceği korkunç bir yanılgıdır. Avrupa ombudsmanına göre, veriler ve sonuçlar bariz nedenlerle topluma aittir.

Hastalar denemeler için gönüllü olmazlar ve belirli bir şirketin hissedarlarına fayda sağlamak için kişisel bir risk taşırlar. Bunu bilime katkıda bulunmak ve gelecekteki hastalar için tedavileri iyileştirmeye yardımcı olmak için yapıyorlar. Şirketlerin deneme verilerinin mülkiyetini talep edebileceğini kabul edersek, ticari çıkarlar için hastalardan yararlanmanın meşru olduğunu da kabul ederiz. Bu, Helsinki Deklarasyonu'nu açıkça ihlal etmez ve ihlal eder.71 Bu nedenle, şirketleri, EMA'nın yeni ilaçlar için yapmayı amaçladığı, istatistiksel programlardaki ham anonim veriler de dahil olmak üzere, tüm deneme verilerini kullanıma sunmaya zorlamalıyız (bkz. Bölüm 11). .

Ayrıca kasımızı da kullanmalıyız, örneğin tüm veriler sağlanana kadar ilaçları önermemeye veya satın almamaya karar vererek. Birleşik Krallık yasaları, bildirimde bulunmaksızın yasal işlem başlatmayı ve şirketin bekleyen ilaçlarını onaylamayı geciktirmeyi ve hatta şirket tüm verileri sağlamayı reddederse pazarlanan bir ilacı geri çekmeyi mümkün kılmaktadır. Şirketin patentlerine el konulması da incelenmekte olan bir diğer cezadır. Bir şirket, onaylanmadığı veya test edilmediği bir amaç için bir ilacı pazarlayarak bir patenti kötüye kullanıyorsa, neden münhasırlıktan yararlanmaya devam etsin?75

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme ajansları, Alman ajansı IQWIG'nin liderliğini izlemeli ve tüm araştırmalardan elde edilen tüm veriler, gizlilikle ilgili herhangi bir koşul olmaksızın sağlanmadıkça, bir ilacı değerlendirmeyi reddetmelidir, böylece kamu da verileri görebilir.

Danimarka ilaç ajansı tarafından önerildiği gibi76, toksikoloji çalışmalarından elde edilen veriler de dahil olmak üzere ilaç ajanslarındaki tüm belgelere halkın tam erişimi olmalıdır.49 İlaç şirketlerinin tüm belgeleri, örneğin metinden tanınabilir pdf dosyaları gibi kolayca aranabilir formatlarda sunmaları istenmelidir. ; ajanslar dosyaların eksiksiz olduğunu kontrol etmeli ve dizinlerde listelenen tüm belgeleri içermelidir; ve dosyalar kamuya açık hale getirilmelidir. 2007'den itibaren ABD mevzuatı, Clinicaltrials.gov adresindeki veri bankasının tüm faz 2 ve sonraki denemeleri içerecek şekilde genişletilmesini ve sonuç bilgilerinin ürün pazarlama için onaylandıktan sonra eklenmesini sağlamıştır.77 Pazarlanan ilaçlara yönelik kısıtlamanın Ancak, bir ilacın bilinmeyen zararları gereksiz deneylere ve gelecekte benzer ilaçların ek zararlarına yol açabileceğinden kaldırılmıştır.

Her şeyden önce, bazı ulusal yasaların değiştirilmesini gerektirecek hiçbir redaksiyon yapılmamalıdır. Araştırma raporlarını aldığımızda deneyimlediğimiz, uyuşturucu araştırmalarından çok askeri istihbarat belgelerine benzeyecek kadar ağır sansür uygulanan,79 uyuşturucunun tüm zararlarının silindiği uyuşturucu kurumlarından belge almayı kabul etmemeliyiz. Danimarka ilaç ajansından zayıflama hapı ve Hollanda ajansından SSRI'lar. Ek bir sorun, redaksiyonun keyfi olmasıdır. Kamu Yurttaş Sağlığı Araştırma Grubu müdürü Sidney Wolfe, "FDA personelinin redaksiyon yapması talimatı verilen şey için hiçbir zaman herhangi bir protokol alamadım, ancak genel olarak gereğinden fazla redaksiyon yapıyorlar" dedi. 79 Ekledi, 'Elbette bu bir yakalama-22, çünkü ne yazdıklarını bilmiyorsanız, düzeltilmemesi gerektiğini iddia edemezsiniz.' FDA'nın COX-2 inhibitörlerinin güvenliğine ilişkin danışma komitesinin başkanı Alastair Wood, klinik deney verilerini yeniden düzenlemek için hiçbir neden olmadığında ısrar etti.

Saçma bir şekilde, hangi bilgilerin saklandığını veya redaksiyona rehberlik eden kuralları bilmeden, neyin ticari sırrı oluşturduğunun yorumlanmasının kendisi bir ticari sır gibi görünmektedir.

Ayrıca firmaların ilaçları ve araştırma verileri hakkındaki tüm bilgileri ifşa etmelerini zorunlu kılan ve ilaç ajanslarının bildiklerini yayınlamalarına yalnızca izin vermekle kalmayıp aynı zamanda zorunlu kılan yasalara da ihtiyacımız var. Şu anda şirketler, ilaçlarının zararlı olduğunu bilseler bile hiçbir şey açıklamayabilir.

Çıkar çatışmaları

Kullanıcı ücretleri, ajanslar arasında en hızlı ve dolayısıyla en az kritik ajans olma konusunda rekabet yarattığından, ilaç ajansları kamu tarafından finanse edilmelidir. Örneğin, Danimarka ilaç ajansı ile Bakanlık arasındaki sözleşmede bir amaçtı.

Sağlık Bakanlığı'nın sektör için diğer kurumlara göre daha çekici olması.81 Drummond Rennie, kullanıcı ücretlerinin son derece yozlaştırıcı olduğuna ve 'FDA'nın ödenmemeye devam ederse gerçekten kamu yararına çalışabileceğini hayal etmek gülünç. '13 Uyuşturucu ajanslarındaki ilaçların zararları ile ilgilenen bölümler, ilaçları onaylayan bölümlerden ayrılmalı ve kendi yetkilerine sahip olmalı ve ilaçları piyasadan kaldırmalarına olanak sağlamalıdır. Kamu yönetimi yasalarına göre bir kişi ya da kurum hiçbir zaman kendini değerlendirecek bir konuma gelmemelidir. Yalnızca bu nedenle, iki işlevin ayrılması gerektiği açıktır. Uyuşturucu güvenliğine çok fazla önem verdiği için FDA'nın yeni komiseri olarak adaylığı son dakikada geri çekilen Alastair Wood (bkz. Bölüm 10), 'Bir uçak düştüğünde, soruşturmayı [havayoluna] ve hava trafik kontrolörlerine devretmiyoruz. Bunu başka birine yaptırıyoruz.'82 Danimarka ilaç ajansı bunu anlıyor ve iki işlevi ayırdı83, ancak FDA bunu yapmayacak. Uyuşturucularımız bizi öldürdüğünden, uyuşturucu kurumları güvenlik konularını ne kadar iyi ele aldıklarına göre değerlendirilmelidir. Ancak şu anda, yeni ilaçların onaylanma hızına vurgu yapılıyor,1,84 üst düzey yöneticilere performansa dayalı maaşlarla, örneğin Danimarka uyuşturucu ajansında81. Bu teşvik sadece sapkın değil; öldürücüdür. uyuşturucu ajansları, güvenlik konularını ne kadar iyi ele aldıklarına göre değerlendirilmelidir. Ancak şu anda, yeni ilaçların onaylanma hızına vurgu yapılıyor,1,84 üst düzey yöneticilere performansa dayalı maaşlarla, örneğin Danimarka uyuşturucu ajansında81. Bu teşvik sadece sapkın değil; öldürücüdür. uyuşturucu ajansları, güvenlik konularını ne kadar iyi ele aldıklarına göre değerlendirilmelidir. Ancak şu anda, yeni ilaçların onaylanma hızına vurgu yapılıyor,1,84 üst düzey yöneticilere performansa dayalı maaşlarla, örneğin Danimarka uyuşturucu ajansında81. Bu teşvik sadece sapkın değil; öldürücüdür.

İlaçların etiketlenmesi

Uyuşturucu ajanslarının müşterileri endüstri değil de insanlar olsaydı, uyuşturucuların üzerindeki etiket çok farklı görünürdü, biraz da bunun gibi (uyuşturucu epidemiyoloğu Jerry Avorn'dan esinlenilmiştir):67

Bu yeni ilacın şu anda mevcut ilaçlardan daha iyi olduğu gösterilmedi ve ölümcül olanlar da dahil olmak üzere zararları hakkında eski ilaçlardan çok daha az şey biliyoruz. Daha yüksek fiyatına herhangi bir terapötik avantajın eşlik ettiğine dair bir kanıt yoktur. Güvenlik sorunları nedeniyle birçok yeni ilaç daha sonra piyasadan çıktığı için eski bir ilacı almak genellikle daha güvenlidir.

Hastalar ilacın ne yaptığı konusunda hem fayda hem de zarar açısından anlayabilecekleri rakamlarla bilgilendirilmelidir. Dartmouth'tan araştırmacılar, hastalara gerçekler anlatılırsa, daha iyi ilacı seçmede ve etkisinin ne olduğunu bilmede çok daha iyi olduklarını gösterdiler.85 İnsanlar uyku hapının etkisinin onları 15 dakika daha hızlı uykuya daldırdığını bilselerdi, 86 ve ertesi gün baş dönmesi ve uykulu hale getirebilir, bir tane almakla daha az ilgilenebilirler ve ayrıca her gece alırlarsa etkinin 2 hafta içinde kaybolacağını bilselerdi, uzun süreli birkaç kullanıcı olurdu. Dartmouth araştırmacıları, FDA'nın Risk İletişimi Danışma Komitesini, ajansın önerilerini kabul etmesi konusunda ikna etti. Ancak, bir yıl boyunca düşündükten sonra, Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı bir karara varmak için en az üç yıla daha ihtiyaç olduğunu açıkladı.87 Elbette var. Hastaların ilaçlar arasında çok daha rasyonel bir seçim yapmalarına, hatta ilaçlara hayır demelerine tartışmasız yardımcı olan bir girişim, ilaç endüstrisi için gelir kaybına yol açabileceğinden adeta devlete saldırı niteliğindedir.

İlaç formüler ve kılavuz komiteleri

İlaç şirketlerine mali bağları olan doktorlar, ilaç ajanslarında, hastanelerde, uzman topluluklarda veya başka yerlerde ilaç veya kılavuz komitelerinde görev yapmamalıdır.88,89 Çatışan doktorlar ve onları kullananlar tarafından ileri sürülen ısrarlı bir argüman, en iyi insanların en iyi insanların bunu yapacağıdır. en iyi kararları ve yönergeleri üretmek ve yalnızca en iyi insanların karşılıklı yarar için sektörle işbirliği yapmasının beklenmesi gerekir. Açıkça yanlış olduğu için bu argüman eğlenceli. Bölüm 9'da açıklandığı gibi, endüstri maaş bordrosundaki insanlar ilaçlara ilişkin görüşlerinde mantıksız olma ve daha ucuz alternatiflerden daha iyi olmayan pahalı ilaçları tercih etme eğilimindedir. Daha da kötüsü, yaygın olarak kullanılan ilaçların zararlı olduğu keşfedildiğinde, bu uzmanlar her zaman onlara karşı tavsiyede bulunacak en son kişilerdir.

Örneğin, menopoz sırasında kadınlara verilen hormonların zararlı olduğu gösterildiğinde bu çok açıktı.90,91 Açıklanmayan mahkeme belgeleri, Wyeth'in hormonların her şeye iyi geldiğini lanse eden bir hayalet yazıyla yazılmış inceleme makaleleri programı yürüttüğünü gösteriyor. ve Archives of Internal Medicine gibi yüksek etkili dergilerde yazar olarak nitelendirilmek için çok az şey yapmış veya hiçbir şey yapmamış uzman yazarlarla yayınlanmıştır.92,93 Son derece yanıltıcı olmalarına rağmen makalelerin hiçbiri geri çekilmemiştir. İşte bazı başlık örnekleri:

Hormon replasman tedavisi ile meme kanseri arasında bir ilişki var mı? (evet meme kanserine neden olur)

Postmenopozal kalp hastalığının önlenmesinde hormon replasman tedavisinin rolü (hormonlar kalp hastalığına neden olduğu için yoktur)

Alzheimer hastalığının önlenmesinde hormon replasman tedavisinin rolü (hormonlar hastalığa yakalanma riskini artırdığından hiçbiri yoktur).

Uyuşturucu olmayan alanlar da dahil olmak üzere her yerde, örneğin mamografi taramasının şüpheli yararı olduğu anlaşılırken, sağlıklı kadınlara aşırı teşhis ve aşırı muamele açısından çok büyük zararlara yol açtığında, uzmanların zararları reddetmesi boldur.94

Veriler tarafından yönlendirilen ve kiralık değil, bize rehberlik edecek insanlara ihtiyacımız var. Mali çıkar çatışması olan doktorlar en iyisi değildir; en iyi ikinci bile değiller. En iyileri, bilimsel belgelerdeki kusurları bulabilecekleri ve bulmaya istekli oldukları için, söz konusu alan hakkında biraz bilgisi olan yetenekli metodolojistlerdir. İkinci en iyiler yetenekli metodolojistlerdir. Üçüncü en iyi, aynı zamanda yetenekli metodolojistler olan endüstri bordrosu uzmanları olabilir.

Pek çok insan – özellikle de parayı bozduran doktorlar – çıkar çatışmaları hakkında bir tür sihirle ilgili açıklamaların sorunu ortadan kaldıracağını düşünüyor, ancak Sheldon Krimsky'nin belirttiği gibi, 'bir yargıcın … yargıç ifşa etse bile'.95 Kurumsal davacılardan biri tarafından yargıca ödeme yapılan bir adli kovuşturmayı da kabul etmeyeceğiz.36 Doktorlar, hastalarının avukatlarıdır ve birincil sorumlulukları, onların Hipokrat yemininde ifade edildiği gibi zarar gördü: Önce zarar verme. Bu nedenle doktorların, hakime taraflardan birinin ödeme yaptığı bir davayı kabul etmemeleri, ancak ilaç endüstrisi tarafından isteyerek kabul edilmeleri savunulamaz. Doktorlar bu kuruntudan o kadar acı çekiyorlar ki, kollektif bir psikoz gibi görünüyor.

Yargıç Smith, Cosa Nostra'ya karşı bir dava açar ve başlamadan önce şunları beyan eder:

Silvio Berlusconi'den seyahat bursu aldı

Merhametsiz Yalnız Köpekbalıkları Danışma Kurulu'nda, Drug Pushers International'dan fon aldı

La Camorra'dan sınırsız eğitim bursu aldı Murder Incorporated için konuşmacı bürosunda.

Uyuşturucu endüstrisinin bilerek yaptığının yanında çete pek çok insanı öldürmez, madem mafyadan para almaya istekli değilseniz neden endüstriden para kabul ediyorsunuz? Tıp etiği uzmanı Carl Elliott'a göre, 'Açıklama, endüstri maaş bordrosundan kendilerini vazgeçiremeyen akademisyenlerin vicdanlarını rahatlatmak için tasarlanmış boş bir ritüeldir.'96 Doktorlar, çatışmalarını açıklamanın pipetini tutuyorlar çünkü bu onların pastalarını yemelerine izin veriyor. ve onu da ye.14 Kendilerine, düzenlemelerinin genel olarak bilinmesini isteyip istemediklerini sormalılar ve eğer öyleyse, özellikle doktorlar, özellikle doktorlar kendilerinin bildiğine inandıkları için, hastalarıyla bekleme odalarındaki bilgilerin paylaşılmasından mutlu olmalıdırlar. endüstri iyiliklerine karşı bağışıktır.

Kamu idaresi yasalarına göre, ilaç ajanslarındaki danışma kurullarındaki uzmanların üreticilere ücretli danışmanlar olması kabul edilemez ve bu nedenle, bu tür uzmanların çoğunun endüstri maaş bordrosunda olduğu gerekçesine meydan okur.1,14,38,97 Eşittir. Formüler veya kılavuz yazma komitelerinde hangi ilaçların kullanılacağını tavsiye edenlerin endüstri parası alması kabul edilemez.2 Genellikle sorunu gizleyerek sorunu çözerler. 2010'dan 2012'ye kadar 14 uzmanlık derneğinden 45 Danimarka yönergesini inceledik ve bunlardan 43'ünün (%96) bir veya daha fazla çıkar çatışması olan yazarı olduğunu, ancak yalnızca bir kılavuz herhangi bir çıkar çatışmasını ifşa ettiğini bulduk.98 Bunların yaklaşık yarısı yazarların ilaç şirketleriyle bağları vardı.

ABD Tıp Enstitüsü 2009 yılında çıkar çatışmaları hakkında bir rapor yayınladı ve bu raporda çıkar çatışması olan kişilerin kılavuz panellerden çıkarılması ve kılavuzların endüstri tarafından finanse edilmesinin yasaklanması çağrısında bulundu.99 çelişkili değildi, bu tür insanlar belirli tavsiyeleri müzakere etmekten, hazırlamaktan veya oy kullanmaktan dışlanmalıdır. 'İstisnai durumlar' olmaması gerektiğini savunuyorum. Doktorlara sunulan herhangi bir küçük ekonomik boşluk her zaman çok geniş olma eğilimindedir. Ayrıca, kılavuz komitelerde yer almak çok prestijli kabul edildiğinden, bu kurullarda yer almak isteyenlerin sektörle olan finansal anlaşmalarından kurtulmalarını istemek kolay olmalıdır. Son olarak, ABD'li profesörlerin yaklaşık üçte biri endüstri ile işbirliği yapmıyor. 100 yani sorun ne? Bunun yerine onları seçin.

Fransa'da, kar amacı gütmeyen Formindep (Formation Indépendante) örgütüne sahip doktorlar, Fransız Sağlık Otoritesi tarafından çıkarılan kılavuz ilkelerin, çıkar çatışmalarına ilişkin ulusal yasayı ve kurumun kendi iç kurallarını ihlal ettikleri için geri çekilmesini talep etti.101 Otorite reddetti, ancak, örneğin, tip 2 diyabet ve Alzheimer hastalığı ile ilgili çalışma gruplarının başkanları büyük mali çatışmalar yaşadı. Formindep mahkemeye gitti ve Fransa'daki en yüksek idari mahkeme, olası önyargı ve yazarları arasında bildirilmemiş çıkar çatışmaları nedeniyle kılavuzların derhal geri çekilmesi gerektiğine karar verdi. Bunu, sağlık alanında çok fazla dirençle karşılanan sağduyu için büyük bir zafer olarak görüyorum.

İlaç pazarlaması

Ürünler kendi adlarına konuşmaları gerektiği için ilaç pazarlamasına gerek yoktur. İlaçların pazarlanması da tütünün pazarlanması kadar zararlıdır ve bu nedenle tıpkı tütünün pazarlanması gibi yasaklanmalıdır. Uyuşturucu reklamları, satış görevlileri, tohumlama denemeleri ve endüstri tarafından desteklenen hiçbir 'eğitim' artık olmasaydı, halk sağlığı için ne büyük bir zafer olurdu. Nasıl bir dünya olacağını hayal etmeye çalışın. İnsanlar çok daha sağlıklı ve zengin olurdu.

Oraya asla ulaşamayabiliriz, ancak sahip olduğumuz sistem içinde ilerleme kaydedebiliriz. Bir tür rüşvet olduğu için tohum denemelerine ve bilimsel değeri olmayan diğer çalışmalara katılmak şirketler ve doktorlar için bir suç olmalı ve yaptırımlar para cezasıyla sınırlı kalmamalı, aynı zamanda doktorların ve şirketlerin klinik araştırma yapması yasaklandı. İlaç ajansları – ve çalışmaların bu tür kurullara sunulması durumunda araştırma etik kurulları – şu anda bu tür çalışmaları onaylamamaktadır, ancak onaylamalıdırlar.

Amaç ilaç satmak olduğundan ve zararlı olduğundan, ilaç şirketlerinin sürekli tıp eğitimini finanse etmesi yasaklanmalıdır89. Bu arada, konuşmacılar çıkar çatışmalarını ve ücretlerinin ve diğer faydalarının boyutunu tüm şirketlerden beyan etmelidir. Son 3 yıl içinde sponsor olunan etkinlikler. Bunları ön programda listelemek zorunlu hale gelseydi, daha az katılımcı ve daha az etkinlik olurdu, çünkü para için her şeyi söylemek isteyen 'eğitim fahişelerini' belirlemek kolay olurdu.

Yasadışı pazarlamaya yönelik cezalar, önleyici bir etkiye sahip olacak kadar büyük olmalıdır. Vergi makamlarının hile yapma cezaları hileden elde edilen gelirden çok daha küçük olsaydı, dürüst beyanlar için çok az teşvik olurdu. Danimarkalı vergi mükellefleri, uyuşturucular gibi diğer insanlara doğrudan zarar vermese de, hile yaptıkları miktarın üç katı para cezasına çarptırılıyor. 1979'da Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bir yasa tasarısı, yargıçların sanıkları suçlarından kaynaklanan kayıp veya kazançların iki katı para cezasına çarptırmasına izin verecekti, ancak Senatör Edward Kennedy, şirketlerin baskısıyla bunu yasa tasarısından sildi.102 Her iki şirketin de aynı üst düzey yöneticilerin suça dayalı kazançları ise suçtan elde edilen kazancın en az üç katı para cezası ile cezalandırılır. Şu anda şirketler Amerika Birleşik Devletleri'ndeki büyük para cezalarını bile bir pazarlama maliyeti olarak görüyor. Kötü davranışı caydırmak için, cezaların o kadar büyük olması gerekir ki, şirketler iflas etme riskini alır, ancak bunun olması pek olası değildir. En büyük şirketler kendi ülkelerine o kadar çok para kazanıyorlar ki, hükümetler böyle bir riske girmeye cesaret edemiyorlar. 2010 yılında, en büyük 10 şirket 303 milyar dolara uyuşturucu sattı.103 Bu, dünyanın en zengin 34 ülkesi dışındaki herkesin gayri safi milli hasılasından daha fazla.104 ABD federal yasaları, pazarlama sahtekarlığından suçlu bulunan herhangi bir şirketin otomatik olarak kapsam dışı bırakılmasını şart koşuyor. Medicare ve Medicaid, ancak hükümet savcıları bu hariç tutmanın 'başarısızlık için çok büyük' Pfizer'in çöküşüne yol açacağına karar verdi.105 Medicare ve Medicaid programlarından dışlanma, yalnızca birkaç vakada ve nadiren büyük bir vakayı içeren bir vakada meydana geldi. ilaç şirketi.106 cezaların o kadar büyük olması gerekir ki, şirketler iflas etme riskini alır, ancak bunun olması pek olası değildir. En büyük şirketler kendi ülkelerine o kadar çok para kazanıyorlar ki, hükümetler böyle bir riske girmeye cesaret edemiyorlar. 2010 yılında, en büyük 10 şirket 303 milyar dolara uyuşturucu sattı.103 Bu, dünyanın en zengin 34 ülkesi dışındaki herkesin gayri safi milli hasılasından daha fazla.104 ABD federal yasaları, pazarlama sahtekarlığından suçlu bulunan herhangi bir şirketin otomatik olarak kapsam dışı bırakılmasını şart koşuyor. Medicare ve Medicaid, ancak hükümet savcıları bu hariç tutmanın 'başarısızlık için çok büyük' Pfizer'in çöküşüne yol açacağına karar verdi.105 Medicare ve Medicaid programlarından dışlanma, yalnızca birkaç vakada ve nadiren büyük bir vakayı içeren bir vakada meydana geldi. ilaç şirketi.106 cezaların o kadar büyük olması gerekir ki, şirketler iflas etme riskini alır, ancak bunun olması pek olası değildir. En büyük şirketler kendi ülkelerine o kadar çok para kazanıyorlar ki, hükümetler böyle bir riske girmeye cesaret edemiyorlar. 2010 yılında, en büyük 10 şirket 303 milyar dolara uyuşturucu sattı.103 Bu, dünyanın en zengin 34 ülkesi dışındaki herkesin gayri safi milli hasılasından daha fazla.104 ABD federal yasaları, pazarlama sahtekarlığından suçlu bulunan herhangi bir şirketin otomatik olarak kapsam dışı bırakılmasını şart koşuyor. Medicare ve Medicaid, ancak hükümet savcıları bu hariç tutmanın 'başarısızlık için çok büyük' Pfizer'in çöküşüne yol açacağına karar verdi.105 Medicare ve Medicaid programlarından dışlanma, yalnızca birkaç vakada ve nadiren büyük bir vakayı içeren bir vakada meydana geldi. ilaç şirketi.106 ama bunun olması pek olası değil. En büyük şirketler kendi ülkelerine o kadar çok para kazanıyorlar ki, hükümetler böyle bir riske girmeye cesaret edemiyorlar. 2010 yılında, en büyük 10 şirket 303 milyar dolara uyuşturucu sattı.103 Bu, dünyanın en zengin 34 ülkesi dışındaki herkesin gayri safi milli hasılasından daha fazla.104 ABD federal yasaları, pazarlama sahtekarlığından suçlu bulunan herhangi bir şirketin otomatik olarak kapsam dışı bırakılmasını şart koşuyor. Medicare ve Medicaid, ancak hükümet savcıları bu hariç tutmanın 'başarısızlık için çok büyük' Pfizer'in çöküşüne yol açacağına karar verdi.105 Medicare ve Medicaid programlarından dışlanma, yalnızca birkaç vakada ve nadiren büyük bir vakayı içeren bir vakada meydana geldi. ilaç şirketi.106 ama bunun olması pek olası değil. En büyük şirketler kendi ülkelerine o kadar çok para kazanıyorlar ki, hükümetler böyle bir riske girmeye cesaret edemiyorlar. 2010 yılında, en büyük 10 şirket 303 milyar dolara uyuşturucu sattı.103 Bu, dünyanın en zengin 34 ülkesi dışındaki herkesin gayri safi milli hasılasından daha fazla.104 ABD federal yasaları, pazarlama sahtekarlığından suçlu bulunan herhangi bir şirketin otomatik olarak kapsam dışı bırakılmasını şart koşuyor. Medicare ve Medicaid, ancak hükümet savcıları bu hariç tutmanın 'başarısız olmak için çok büyük' Pfizer'in çöküşüne yol açacağına karar verdi.105 Medicare ve Medicaid programlarından dışlanma, yalnızca birkaç vakada ve nadiren büyük bir vakayı içeren bir vakada meydana geldi. ilaç şirketi.106

Ayrıca bu şekilde, uyuşturucu endüstrisi, bazı ülkelerde veya şehirlerde toplum üzerinde o kadar çok etki kazanmış ki 'başarısız olamayacak kadar büyük' hale gelen diğer organize suç türlerine benzemektedir. Bir başka benzerlik de tepedeki davranışla ilgilidir. Hem mafyada hem de büyük eczanede, üst düzey patronlar, kirli işler yapıldığı ve bol miktarda para akışı sağladığı sürece, ticaretin rahatsız edici ayrıntıları hakkında cahil tutulmayı tercih ediyor.102

Suçları Amerika Birleşik Devletleri dışında da gün ışığına çıkarmak için, ihbarcıları koruyan ve cezalardan adil bir pay almalarını sağlayan yasalara ihtiyacımız var. ABD boyutundaki para cezaları, diğer ülkelerde de suçları soruşturmanın ve mahkemeye çıkarmanın uygun maliyetli olmasını sağlayacaktır. ABD Adalet Bakanlığı, kovuşturmaların harcanan her 1 dolar için 15 dolardan fazla tazminat aldığını tahmin ediyor.106

İlaç şirketlerinin suçlamaları çözerek, suçsuz olduklarını iddia ederek, suçsuz olduklarını iddia edebilecekleri bir durumdan kaçınmamız gerekiyor.106,107 Şirketler ayrıca bir hükümden kaçınarak, bundan sonra emsal olmaması avantajını da elde ediyor. saldırıya uğradıkları zaman.

Üst düzey yöneticiler suçlardan şahsen sorumlu tutulmalı ki, suç işlemeyi veya suça boyun eğmeyi düşündüklerinde hapse girme riskine dikkat etmeleri gereksin ve caydırıcı olarak hapis cezalarına ihtiyacımız var. Talidomid üreticisi Grünenthal aleyhine kasıtsız adam öldürme suçlamaları gündeme getirildi, çünkü şirket bu ilacın korkunç zararları hakkında veri saklıyordu.39,108 Bu tür suçlamalar, sahte araştırma veya pazarlama yoluyla ya da ölümle ilgili verileri saklayanlara karşı ileri sürülebilirdi. İlaçların zararları, endüstride, ilaç ajanslarında veya başka yerlerde çalışan hastaların ölümüne neden olur. Eğer birisi, yoldan geçen bir yayayı pervasız bir şekilde kullanarak öldürürse, o kişi hapse girer. Bu konuda soru yok. Pervasız ve kasıtlı ihmal yoluyla birçok insanı öldüren üst düzey sektör yöneticileriyle karşılaştırın. Başlarına gelen tek şey zengin olmalarıdır. Kurumsal suçluları en az geleneksel suçlular kadar kovuşturmamız gerekiyor ve eğer yapsaydık, hapishanede mavi yakalılardan daha fazla beyaz yakalı suçlu olabilirdi.39 Bazı şirketlerin iddia ettiği gibi, sektör şimdiden buna hazır. 'hapse girmekten sorumlu başkan yardımcısı' pozisyonu. Ancak bu, CEO'ya dokunulmazlık sağlamaz, çünkü kurumsal etik tartışmasız o kişi tarafından belirlenir.39 39 Bazı şirketler 'hapishaneye girmekten sorumlu başkan yardımcısı' pozisyonuna sahip olduklarından, sektör şimdiden buna hazır. Ancak bu, CEO'ya dokunulmazlık sağlamaz, çünkü kurumsal etik tartışmasız o kişi tarafından belirlenir.39 39 Bazı şirketler 'hapishaneye girmekten sorumlu başkan yardımcısı' pozisyonuna sahip olduklarından, sektör şimdiden buna hazır. Ancak bu, CEO'ya dokunulmazlık sağlamaz, çünkü kurumsal etik tartışmasız o kişi tarafından belirlenir.39

Bazı ülkelerde, örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde, ilaç firmaları, doktorları tek tek gözetlemelerine izin veren reçeteli veriler satın alabilirler.12 Bu, yüksek hacimli reçete yazanlara 'ödüller' yoluyla yolsuzluğu açıkça davet ettiğinden, son derece etik dışıdır. Yasaklanmalıdır.

Doktorlar ve kuruluşları

Hekim örgütleri, doktorların endüstrinin sponsor olduğu toplantılara veya eğitim etkinliklerine katılmasının, ilaç satıcılarının ziyaretlerini kabul etmesinin veya ücretsiz seyahat ve ücretsiz ilaç örnekleri de dahil olmak üzere endüstriden bağış kabul etmesinin hastaların çıkarlarına aykırı olduğunu beyan etmelidir. kanunen yasaklanmalıdır), çünkü bunun hastalar için açık olumsuz sonuçları vardır.2,14,29,39,67,88,109,110,111,112,113,114 Bazı üniversiteler ve hastaneler bunun olmasını engelleyen politikalar uygulamaya koymuştur,115 ve Danimarka Tabipler Birliği uzun yıllar boyunca üyelerine endüstri destekli 'eğitim' sunmayı reddetmiştir.

Doktorlar kötü alışkanlıklarını yavaş yavaş öğreniyorlar. Üniversite temelli bir dahiliye uzmanlık programında 105 asistan üzerinde yapılan bir araştırma, %61'inin endüstri ile temasın kendi reçetelerini etkilemediğine inandığını, sadece %16'sının diğer doktorların benzer şekilde etkilenmediğine inandığını gösterdi.116 Jerome Kassirer, bunu aşağıdakilerden biri olarak değerlendiriyor. hekimlerin gazetecilerin, avukatların ve diğer profesyonellerin standartlarına uymaması çağımızın en büyük skandalları.14 Hekimler, gazeteciler için geçerli olan aynı kurallara göre yaşamalıdır. Pfizer'in gelirini artırması için basın bültenleri yazan bir gazetecinin New York Time için iktidarsızlığı tedavi etmek için yeni ilaçlar hakkında bir hikaye yazmasına izin verilmeyecek. 117 Bu kuralın bir şekilde doktorlara uygulanmaması gerektiğini neden kabul ettik? Doktorların ilaç tercihi ya da hiç ilaç kullanmamak insanların sağlığı için kullandıkları şarap türünden çok daha önemli olsa da, doktorların ilaçla ilişkileri Wall Street Journal'daki şarap testi kriterlerine14 bile uymuyor. içki: 'Bedava şarap, ücretsiz geziler veya ücretsiz yemek kabul etmiyoruz… Aksi belirtilmedikçe, kör şarap tadıyoruz. Şarapların kendileri için konuşması gerektiğine inanıyoruz.' İlaçlar da öyle olmalı!

Doktorlar, endüstri ile finansal ilişkilerinin yönetilebileceği yanılgısından muzdariptir ve genellikle altında hiçbir sorun olmaması gereken bir miktar nakit miktarından bahseden çok sayıda aptalca – sözde etik – kılavuzlar yorumlanmıştır.

Bu kendi kendine hizmet eden rasyonalizasyondur.117 İlişkiler yönetilemez; bunlardan kaçınılmalıdır. Tabii ki endüstri ile bir tür temasa ihtiyaç var, örneğin önemli denemeler yapmakla ilgili olarak, ancak bunun finansal faydaların değiş tokuşunu içermesi gerektiğine dair ani tepki tamamen yanlış. Benzer şekilde, bir doktor bir şirketin danışma kurulunda oturmak veya başka şekillerde iyi tavsiyeler vermek için umutsuzsa, ücretsiz olarak yapılabilir. Tango için iki kişi gerekiyor ve her şeyden çok ihtiyacımız olan şey doktorların temiz kalması ve paraya hayır demesi. Bir doktorun bir şirkete pazarlamasında yardımcı olması, Danimarka'da olduğu gibi tüm ülkelerde yasa dışı olmalıdır, ancak çoğu doktorun endüstri için danışmanlık yaptığında, bir danışma kurulunda oturduğunda veya 'eğitim verdiğinde' aslında yaptığı budur. , ayrıca Danimarka'da.

Gidecek çok uzun bir yolumuz var. ABD'de yapılan bir anket, geniş bir yelpazedeki doktorların şaşırtıcı bir şekilde %94'ünün geçen yıl içinde ilaç endüstrisi ile etkileşime girdiğini ortaya çıkardı.118 Bu etkileşimlerin çoğu, işyerinde yiyecek almayı (%83) ve ilaç numunelerini (%78) içeriyordu ve %28'i danışmanlık, ders verme veya hastaları çalışmalara kaydettirme için ödenmişti. Sosyal istenirlik önyargısı, insanların olumsuz olarak görülebilecekleri eksik bildirmelerine neden olabileceğinden ve anket anonim olmadığından, bu etkileşimlerin kapsamı muhtemelen hafife alınmıştır.

Amerikan Tabipler Birliği 2001 yılında doktorları endüstriden hediye kabul etmemeye ikna etmek için bir kampanya başlattığında, kampanya en kötülerinden bazılarını içeren Eli Lilly, Bayer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Merck, Pfizer ve Wyeth-Ayerst14 tarafından finanse edildi. acımasız eylemleri binlerce hastanın ölümüne yol açan dünyadaki şirketler.

Derneğin kendisi hediye kabul etmeye devam etti. 2009'da ABD'li senatör Charles Grassley, araştırma yürüten veya hastalık bilincini geliştiren 33 profesyonel dernek ve gruptan finansal bilgi istediğinde, Amerikan Tabipler Birliği, 16 ilaç, cihaz ve iletişim şirketinin 2007'de "tıp tedavisine devam etmek" için yaklaşık 5 milyon dolar bağışladığını bildirdi. eğitim' programları ve 'iletişim konferansları'.119 BMJ'nin bu konulara ilişkin soruşturmasına yanıt vermedi. Üreticiler, Kuzey Amerika Omurga Derneği'nin toplam finansmanının yarısından fazlasını ve Heart Rhythm Society ile American Academy of Allergy, Asthma and Immunology'nin finansmanının neredeyse yarısını sağladı. Jerome Kassirer, uzman topluluklarda akademik fahişeliğin birçok korkunç örneğini vermiştir.14

Kısıtlı eğitim dışı hibeler

Akademi ve endüstri arasında bir otoriteden onay gerektirmeyen yaygın bir 'işbirliği' vardır. Çeşitli isimler altında gider ve işte bir örnek. ABD tıp ve psikiyatri bölüm başkanlarını inceleyen 2007 tarihli bir makale, bunların %67'sinin geçen yıl içinde endüstriden isteğe bağlı fon aldığını bildirdi.120 Anket anonim olmadığı için bu muhtemelen eksik bir tahmindir. Bölüm başkanlarına ve diğer karar vericilere yapılan bağışlara bazen sınırsız eğitim hibeleri denir, ancak - esprili bir kişinin bir zamanlar söylediği gibi - amaçları doktor satın almak olduğundan, gerçekte sınırlı eğitimsiz hibelerdir.39 Bir durumda, böyle bir hibe, bir doktorun yüzme havuzunun ödemesi için kullanıldı.16

Endüstri, hissedarların parasını nasıl harcadığı konusunda çok dikkatlidir ve eğer birazını verirse, bu ani bir fedakarlık patlaması değil, karşılığında harcadığından daha fazlasını beklediği içindir. Bölümün araştırma, eğitim veya başkanının uygun gördüğü her şey için kullanabileceği isteğe bağlı fonların amacı sadakat satın almaktır ve işe yarar.

Bölüm başkanları, bağışçının pahalı ürünleri yerine ucuz jenerik ilaçlar kullanmaya başlarlarsa, finansman akışının kuruyacağını çok iyi biliyorlar. Ve endüstri biliyor ki, departmandan biri şirketin uyuşturucularından biriyle ciddi zararlar bulursa, departman başkanı ilacı korumaya muhbirden daha cazip gelecektir.

Doktorların 'bağlı olmayan' para kabulünün yolsuzluk olduğunu görememeleri inanılmaz. Diğer herkesin yapabileceğine inanıyorum. Akademik kurumlar sanayiden finansal destek almamalıdır.39,97,121

Doğru yönde ilerliyoruz ama çok yavaş ve çekingen. 2009'da Amerikan Tıp Kolejleri Birliği, tüm tıp okullarını ve eğitim hastanelerini, doktorların, öğretim üyelerinin veya personelin, asistanların ve öğrencilerin, endüstri tarafından sağlanan gıda ve akredite sürekli tıp eğitimi programlarıyla ilgisi olmayan yemekler de dahil olmak üzere herhangi bir endüstri hediyesini kabul etmelerini yasaklayan politikalar benimsemeye çağırdı. .122 Aynı yıl, ABD Tıp Enstitüsü bir adım daha ileri gitti. Doktorların, yemekler de dahil olmak üzere endüstriden gelen tüm hediyeleri reddetmesi gerektiğini önerdi; ilaç ve cihaz şirketleri tarafından doktorlar arasında ürün tanıtımının fiilen ortadan kaldırılması gerektiği; doktorların, içeriğin endüstri tarafından kontrol edildiği faaliyetlere ve yayınlara katılmayı reddetmesi;

2012'de Amerikan Tabipler Birliği - sonunda - endüstri yanlısı pozisyonunu değiştirdi ve 'mümkün olduğunda', CME faaliyetlerinin endüstri desteği olmadan ve konuyla ilgili finansal çıkarları olan öğretmenler veya program planlayıcıların katılımı olmadan geliştirilmesi gerektiğini duyurdu. .124 Bir sonraki adım, her zamanki gibi iş yapmak için açık bir yetki olan aptalca boşluğu kapatmak olacaktır. Endüstri etkisinden kaçınmak her zaman mümkündür.

Şu anda, doktorlar arasında, endüstrinin cömertliğini kabul etmenin ve son derece kusurlu endüstri makalelerini "yazmayı" kabul etmenin bir kariyer engeli olmadığı bir kültüre sahibiz; aslında, daha fazla yayın alıp tanınmış konuşmacılar haline geldikçe insanların kariyerlerini ilerletiyor gibi görünüyor. Akademisyen meslektaşlarının bir araya geldiği yerlerde artık böyle bir kişinin yüzünü göstermemesi için bu kültürü profesyonel bir dışlanma kültürüne çevirmeliyiz.117 Hayalet yazılmış makaleler bilimsel sahtekarlık olarak görülmeli ve onursal yazarlara bu tür bir öğrenci gibi davranılmalıdır. İnternetten satın aldıkları gazetelere isimlerini imzala.96 Hayalet yazarlığı gizlemek, tıp yayıncılığında çok temel olan güveni zedelediği için önemli para cezaları olmalı.

Doktorlar, ilaç endüstrisi ödüllerini kabul etmeyi reddetmeli ve uzman dernekleri onları teklif etmeyi reddetmelidir. Danimarka Klinik Mikrobiyoloji Derneği uzun yıllar boyunca 1300 € değerinde bir Wyeth Ödülü dağıttı, ancak bunu durdurmaya ve ödülü üyelik ücretleri aracılığıyla ödemeye karar verdi. Gitmenin yolu bu.

Tüm ülkelerde, parasal tutarları ve diğer faydaları ayrıntılandıran, doktorların endüstri ile işbirliğine ilişkin kamuya açık kayıtlara sahip olmalıdır. Güneş ışığı gibi bir dezenfektan yoktur ve Amerika Birleşik Devletleri'nde, Doktor Ödemeleri Güneş Işığı Yasası, ilaç, tıbbi cihaz, biyolojik ve tıbbi malzeme üreticilerinin, doktorlara ve eğitim hastanelerine 10 dolardan fazla olan ödemeleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanına bildirmelerini gerektirir. .125 Kanun, hisse senedi opsiyonları, telif hakları, danışmanlık ücretleri, ücretler, eğitim, araştırma hibeleri, yemekler, hediyeler, eğlence ve seyahatlerin bildirilmesini gerektirir. Veritabanı, ödemeyi alan doktorlar, adresleri, ödeme tarihleri ve doktorun tanıtımına yardımcı olduğu ilaç veya cihaz hakkında bilgi sağlar.

Akademik fahişeliğin en kötü türlerinden biri, doktorların politikacılarla iletişim kurmaları ve gerçekte silahlı oldukları halde bağımsız uzmanlarmış gibi davranmalarıdır. Toplumlarımız güven üzerine kuruludur ve politikacılarımız yanıltıldıklarında ülkelerimizi ihtiyatlı bir şekilde yönetemezler. Doğal olarak, tesadüfen kandırıldıklarını öğrendiklerinde çok üzülüyorlar.126

Son olarak, ama en az değil, doktorlar ve kuruluşları, hastalarına zarar veren suçlardan kısmen kazanılan parayı almanın etik açıdan kabul edilebilir olup olmadığını dikkatle değerlendirmelidir. Bölüm 3'te ve başka yerlerde belirtildiği gibi, doktorlar onlara katılmaya istekli olmasaydı, birçok suçun işlenmesi imkansız olurdu.

Hastalar ve kuruluşları

Hasta örgütlerinin de hekim örgütleriyle aynı sorunları vardır. Genellikle endüstri tarafından desteklenirler ve hastaların çıkarlarıyla ilgilenmek yerine genellikle endüstrinin pazarlama hedeflerini desteklerler. Hasta dernekleri, endüstri destekli araştırmalarda hastaların bariz istismarını durdurmak için kesinlikle hiçbir şey yapmadılar.56 Birçok klinik araştırma etik dışıdır çünkü hastalar bilime değil, yalnızca sponsor şirketin gelirine katkıda bulunduklarını bilmezler. çünkü birçok deneme veya sonuç asla yayınlanmaz. Helsinki Bildirgesi'ne göre, 'Yazarların, insan denekler üzerindeki araştırmalarının sonuçlarını kamuya açık hale getirme görevi vardır ve raporlarının eksiksizliğinden ve doğruluğundan sorumludur.'71 Ne zaman bir hasta örgütünün endüstriyi sorumlu tuttuğunu gördük? bunu yapamadığın için mi?

Hasta derneklerinin toplam başarısızlığına bir başka örnek de, ulusal kurumlar bir ilacın sunduklarına kıyasla kullanılamayacak kadar pahalı olduğuna karar verdiğinde, genellikle yüksek sesle şikayet etmeleridir, oysa hiçbir hasta kuruluşunun fiyatın çok yüksek olduğundan şikayet ettiğini duymadım. yüksek ve ilaç şirketinin bunu düşürmesi gerekiyor. Bu bir kısır döngü gibi görünüyor: İlaçlar için ödediğimiz paranın çoğu, hasta gruplarına ve doktor uzmanlarına destek de dahil olmak üzere pazarlamaya gidiyor, bu da bu ilaçlar için çok yüksek fiyatlar ödememiz gerektiğinde ısrar ederek NICE gibi bağımsız örgütleri baltalıyor. hangi ilaçların kullanılacağı konusunda hükümetlerimize tavsiyelerde bulunur.56

Hasta dernekleri, ilaç şirketlerinden veya ilaç şirketleri tarafından finanse edilen web sitelerinden bilgi almamaları konusunda üyelerini uyarmalıdır. Şirketler, uyuşturucu yerine hastalık satarak doğrudan tüketiciye reklamı yasaklayan yasayı aşabileceklerini keşfettiler. Bu oldukça kazançlıdır2 ve ezici miktarda hastalık web siteleri, ya doğrudan ya da bazı gönüllü hasta organizasyonları aracılığıyla ilaç şirketleri tarafından oluşturulmaktadır.127 Ayrıca, endüstri tarafından desteklenen hasta organizasyonları bazen ilaç şirketlerinden pazarlama materyalleri dağıtmaktadır. Danimarka DEHB Derneği okulları ziyaret etti ve bir ilaç şirketi tarafından yazılmış ve insanları DEHB olabilecekleri konusunda uyaran broşürler dağıttı, ancak bu teşhis zaten yaygın olarak kullanılıyor. Broşürlerde tartışılan tek tedavi türü ilaçlardı.

Hasta dernekleri bunu gizlemekle birlikte genellikle ilaç şirketleri tarafından kurulur. 1996 ve 1999 yılları arasında, ABD Ulusal Akıl Hastaları İttifakı, 'beyin bozukluğu olan bireyler ve aile üyelerinden oluşan bir taban örgütü', Eli Lilly liderliğindeki 18 ilaç şirketinden yaklaşık 12 milyon dolar aldı.129 Şirketler için büyük ölçüde ödüllendirici Hasta organizasyonlarının liderlerinin beyinlerini yıkamak, çünkü şirketlerin kendilerinden çok daha fazla sesli ve kavgacı olmalarına izin verebilirler. Buna sık sık tanık oldum ve bu benim en kötü profesyonel deneyimlerimden biri. Bu tür organizasyonların liderlerinin, zararlı ve çok pahalı olduğunu bildiğim ilaçlara can attığını duymak benim için çok fazla. Çoğu zaman yüz binlerce hastayı ihtiyaç duymadıkları ilaçları kullanmaya iten korkutma kampanyaları başlatırlar. 2005 yılında Danimarka Kalp Vakfı 900 000 ek kolesterol düşürücü ilaç başlamasaydı 10 yıl içinde 30 000 kişinin öleceğini açıkladı.130 Ek dokuz yüz bin mi? Sadece 5,4 milyon Danimarkalı var!

En üstte biri Oxford Health Alliance'dan, diğeri Novo Nordisk'ten olmak üzere iki logonun olduğu 2005'ten bir özet var. Şöyle diyor: 'Oxford Hasta Hakları Üzerine Diyalog, Oxford Health Alliance Diyaloglar Programı çatısı altında Novo Nordisk Danimarka tarafından toplanıyor.' İlaç endüstrisi etik ve hasta haklarından bahsettiğinde, gerçekten de uyanmanın ve 'Bu seni ilgilendirmez' demenin zamanıdır. Biz doktorlar bununla ilgileniriz.'

Büyük uluslararası hasta federasyonları, endüstrinin hastalar için son derece zararlı olabilecek reçeteli ilaçlar hakkında doğrudan tüketiciye "bilgi" sağlamasına izin verilmesini önermesi için Avrupa Komisyonu'na başarılı bir şekilde lobi yaptı.

Neyse ki, Avrupa Parlamentosu, tekrar tekrar gündeme gelen bu öneriye yıllardır şiddetle karşı çıkıyor.

2011'de çalı hakkında dayak yoktu. Uluslararası Hasta Örgütleri Birliği (IAPO), 50'den fazla ülkede 200'den fazla üyesiyle, dünya çapında hasta merkezli sağlık hizmetlerini destekleyen ve tüm uluslardan hastaları tüm hastalık alanlarında temsil eden tek küresel kuruluş olarak kendini tanıtmaktadır. 365 milyon hasta, aileleri ve bakıcıları.131 İttifakın 'Sağlık Sektörü Ortakları Çerçevesi'ne üye olmakla ilgilenen sağlık şirketleri, dört düzeyde mali destek sağlamaya davet ediliyor: altın (yılda 50 000 ABD Doları), gümüş (yılda 25.000 ABD Doları ), bronz (yıllık 10.000$) ve standart (yıllık 5000$). Ve hepsi ne hakkında? Novo Nordisk tarafından finanse edilen bir rehber, ilaç şirketleri de dahil olmak üzere çeşitli paydaşlarla çalışma konusunda ipuçları veriyor; bu tür işletmeler, hasta sağlığını ve yaşam kalitesini iyileştirmede kilit ortaklardır ve mükemmel bir uzmanlık, bilgi ve iletişim kaynağıdır. Kılavuza göre, uyuşturucu ve sağlık sektörüyle çalışmanın faydaları arasında politika yapıcılar için ek bir ses sağlamak da yer alıyor.

Yeterince içtin mi? Neyse ki, kökten farklı olan ve aslında hastalar için çalışan bazı geniş tüketici örgütleri var. Bunlardan birkaçıyla, örneğin Trans Atlantic Consumer Dialogue ve üye kuruluşlarından biri olan Health Action International Europe ile işbirliği yapmaktan keyif alıyorum.

2010 yılında Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği, endüstrinin hasta kuruluşlarına 163 destek vakası bildirdiğini gösteren verileri yayınladı.132 Hiç destek verilmemelidir. Hekimlere hediye sorulduğunda hastaların yarısı karşı çıkmıştır;117 bu nedenle kendi kuruluşlarına hediye almaları tutarlı değildir. Endüstrinin, örneğin reklamlar, hastalık bilinçlendirme kampanyaları ve hastalıklar ve tedavileri hakkında broşürler aracılığıyla hastalarla iletişim kurması yasa dışı hale getirilmelidir.

Hasta dernekleri genellikle endüstri ile karşılıklı yarar için ortaklıklar kurabileceklerine inanırlar ki bu son derece naiftir. Tıpkı doktorların yapması gerektiği gibi, hasta örgütleri de hastalara zarar veren suçlardan kısmen kazanılan parayı almanın etik açıdan kabul edilebilir olup olmadığını dikkatle değerlendirmelidir.

İşte yapabilecekleriniz:

Hasta organizasyonunuz endüstri iyiliklerini kabul ederse üyeliğinizi geri çekin. Doktorunuza sektörden para veya başka bir menfaat sağlayıp sağlamadığını, bir şirkette hissesi olup olmadığını veya ilaç satıcıları tarafından ziyaret edilip edilmediğini sorun ve alıyorsa kendinize başka bir doktor bulun.

Nadiren olduğu gibi kesinlikle gerekli olmadıkça uyuşturucu kullanmaktan kaçının. Başka seçenekler olup olmadığını ve tedavi olmadan da daha iyi olup olmayacağınızı sorun; Çok az hastanın aldıkları ilaçlardan fayda gördüğünü unutmayın (bkz.

4. Bölüm).

Doktorunuzun önerdiğinden daha ucuz ilaçlar olup olmadığını sorun.

Piyasaya sürüldükleri ilk 7 yılda yeni ilaçlar almaktan kaçının çünkü size eski ilaçlara göre belgelenmiş bir terapötik avantaj sunan çok nadir 'çığır açan' ilaçlardan biri olmadığı sürece, çoğu ilaç güvenlik nedeniyle geri çekilmiştir.

nedenler ilk 7 yıl içinde geri çekilir.133

İlaç şirketlerinin ne araştırmalarında ne de pazarlamalarında veya hastalara yönelik bilgilendirmelerinde bize söylediklerinin hiçbirine inanamayacağımızı kendinize sürekli hatırlatın.

Tıp dergileri

2011'de Acil Tıp Australasia, ilaç pazarlamasının temel amacı okuyucuları belirli bir ürünü reçete etmeye yönlendirmek olduğu için derginin artık reklam yayınlamayacağını duyurdu. Bu, tıp dergilerinin misyonuyla temelde çelişiyor.134 Editörler, Hareketleri, endüstrinin araştırma bulgularını çarpıttığı ve şüpheli ve etik olmayan yayıncılık uygulamalarına giriştiği iddiaları da dahil olmak üzere, ilaç endüstrisinin tıptaki zararlı etkileri hakkında artan kanıtlara bir yanıttı.

Tıp dergileri genellikle bu noktada bizi başarısızlığa uğrattı. Her iki faaliyet de halk sağlığı için çok zararlı olduğu için, tıpkı tüm dergilerin tütün reklamını durdurması gibi, uyuşturucu reklamını da bırakmalılar. Pek çok tıp dergisi reklamlar olmadan ayakta kalamayabilir, ama öyle olsun. Zaten çok fazla var ve çoğu, yalnızca bilimin kirlenmesine katkıda bulunan standart altı araştırmalar yayınlıyor. BMJ'nin danışmanı olan bir biyoistatistikçi bunu başyazısının başlığında ifade etmiştir:135

Yetersiz tıbbi araştırma skandalı: Daha az araştırmaya, daha iyi araştırmaya ve doğru nedenlerle yapılan araştırmalara ihtiyacımız var.

Tıp dergilerinin büyük çıkar çatışmaları vardır ve yeniden basım, ek ve reklam satışlarından elde ettikleri miktarı yayınlamalıdırlar136,137 ve uyuşturucu veya cihazlarla ilgili makaleleri, yasadışı pazarlamaya veya hayalet yazarlığa katkıda bulunmadıklarından emin olmak için özellikle dikkatli bir şekilde kontrol etmelidirler. Sadece bir örnek vermek gerekirse, editörler her zaman bir teşekkürde 'editoryal yardımın' arkasında ne olduğunu sormalıdır, çünkü genellikle 'bu kişi makaleyi yazdı' anlamına gelir.

Daha önce belirtildiği gibi, rastgele denemeler hepimiz için o kadar önemlidir ki, bir ödeme duvarının arkasına gizlenmemeleri gerekir. İlaç denemelerinin raporları, ilaç reklamları ve yeniden basımları olan geleneksel abonelik dergilerinde değil, elektronik olarak yayınlanan, açık erişimli dergilerde veya protokolün, protokolde yapılan değişikliklerin ve tüm veri setinin de gönderildiği web'de yayınlanmalıdır. .138 2008'de Boston'daki Harvard Üniversitesi'nin açık erişimli yayıncılık taahhüdünde bulunması ileriye doğru büyük bir adımdı.

Üniversite, fakültenin çalışmalarına münhasır telif hakkının bir bilimsel topluluğa veya ticari bir yayıncıya verilmesini yasaklar.139 Bazı dergiler, örneğin BMJ ve Lancet, halihazırda deneme protokolünü talep etmektedir ve BMJ ayrıca yazarlara verilerini paylaşmak isteyip istemediklerini de sorar. diğer araştırmacılarla.

Son olarak dergiler, ilaç ve cihaz şirketleriyle ilgili olarak çıkar çatışması olan editörleri kabul etmemelidir. Böyle bir gereksinimi olan çok az dergi vardır, örneğin Fransızca ve İngilizce olarak çıkan La Revue Prescrire. Bu dergi, doktorlara müdahaleler hakkında tarafsız bilgi sağlamayı amaçlar, daha iyi hasta bakımına kendini adamış, kar amacı gütmeyen bir sürekli eğitim kuruluşudur ve reklamları veya diğer dış desteği kabul etmez. Bu tam olarak sağlık müdahaleleri hakkında neyin doğru neyin yanlış olduğuna karar vermemize yardımcı olacak türden bir dergidir.

gazeteciler

Endüstrinin uzun dokunaçları sağlık gazetecilerine de ulaşıyor. ABD üniversitelerinde profesörlükleri ve bursları finanse ediyor ve sorunlar hakkında yazan gazetecilere ödüller veriyor.

bu satışları artırabilir.140 Eli Lilly ve Boehringer Ingelheim, üriner inkontinans raporlaması için bir ödüle ortak sponsor oldular, Boehringer kronik obstrüktif akciğer hastalığı için, Eli Lilly ve AstraZeneca kanser için, Roche obezite için ve Novo Nordisk diyabet için bir ödüle sahip.111,140 Bazen, ödüller, kâr amacı gütmeyen Mental Health America gibi endüstri tarafından büyük ölçüde finanse edilen kuruluşlar tarafından desteklenebileceğinden, ilişki açık değildir. 2007 yıllık raporu, fonlarının neredeyse yarısının ilaç şirketlerinden geldiğini ve bunların her biri 1 milyon dolardan fazla Bristol-Myers Squibb, Lilly ve Wyeth'den geldiğini gösteriyor.

Sponsorlu hasta örgütleri, gazetecilerin çok sevdiği hikayelere 'insan boyutu' eklemek için gazetecilere röportaj yapmaları için hasta sağladıklarında, sağlık hizmetlerinde rasyonel öncelik belirleme için özellikle yıkıcı olabilir. Tedavi başarısının bu zorlayıcı anekdotlarıyla ilgili temel sorun, daha tipik bir deneyimden ziyade istisnayı temsil etmeleri ve izleyicileri yanıltıcı olmalarıdır. Çoğu hasta kuruluşu endüstrinin parasını cebine koyduğundan, ilaçlardan zarar görmüş hastalara 'insan boyutu' sağlamaları pek olası değildir.

İleriye giden yol basittir.140 Gazetecilik eğitimcileri sağlık ve ilaç endüstrilerinden fon kabul etmemeli, gazeteciler kapsadıkları endüstrilerden hediye, ödül veya herhangi bir mali destek kabul etmemelidir ve gazeteciler rutin olarak kendi çıkar çatışmalarını ifşa etmelidir. onların kaynakları. Sadece uyuşturucu satışına faydalı hikayeler yazarlarsa ödül aldıklarını unutmamalıdırlar. Ayrıca, medya burada ve orada tek bir cinayete daha az ve binlerce hastayı öldüren ilaçlara daha fazla odaklanmalı. Halk bu konuda çok az şey biliyor ve uyuşturucu endüstrisindeki organize suçlar hakkında neredeyse hiçbir şey bilmiyor. Uyanın, gazeteciler!

Referanslar için tıklayınız

22 - BIG PHARMA'DA SON GÜLEN KIŞI OLMAK

Bu kitapta anlattığım şey o kadar trajik ki, iyi mizahi bir sona ihtiyaç olduğunu hissettim. Endüstrinin desteklediği trajikomik bir toplantıyla başlayacağım. 2011 yılında Danimarka Tabipler Birliği başkan yardımcısı Yves Sales ve ben Danimarka Romatoloji Derneği tarafından düzenlenen bir toplantıda konuşma yapmak üzere davet edildik. Tema şuydu: İlaç endüstrisi ile işbirliği. BU KADAR zararlı mı?

Hastanemdeki bir başhekim temayı önermişti ancak ilaç endüstrisi ile işbirliği başlığını önerdiğinde protestolarla karşılandı. zararlı mı Cemiyetin yönetim kurulu üyelerinin bir kısmı sektörün cebindeyken, onun bölümünde standart, şirketlerdeki satış departmanlarıyla hiçbir temasın olmamasıydı.

Toplumun endüstri destekli toplantılara devam edip etmeyeceği konusunda görüşler bölündü ve bilgi ve provokasyon ihtiyacı hissettiler. Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği önce katılmayı reddetti, ancak müdür yardımcısı Henrik Vestergaard'ı gönderdi.

115 kişilik listede yer almamalarına rağmen izleyiciler arasında endüstri adamlarının olacağı söylendi. Tabii ki. Genç Romatologlar adlı bir topluluk, yaklaşık 30 romatolog ve ilaç endüstrisinden yaklaşık 60 kişi ile bir toplantı düzenlemişti. Ebeveynler gibi, çocuklar da öyle.

Toplantı öncesi bir akşam yemeğinde, toplantı başkanı sektöre karşı çok sert olmamamı istedi; Gülümsedim ve konuşmamı değiştirmek için çok geç olduğunu söyledim. Doktorlar arasındaki hakim kültürü etkileme şansım olmadıkça, sponsorlu toplantılara gitmiyorum, ki burada durum böyleydi. Konuşmamda aşağıdan yukarıya beş sponsoru, Merck, Pfizer, UCB, Abbott ve Roche'u tek tek ele aldım:

Roche, servetini Amerika Birleşik Devletleri'nde yasadışı olarak eroin satarak kurmuş bir uyuşturucu satıcısıydı; Milyonlarca insanı Librium ve Valium'a bağımlı hale getirirken şirket bunların bağımlılığa neden olduğunu inkar etti; Avrupa hükümetlerini, Avrupa tarihinin en büyük hırsızlığı olarak kabul ettiğim milyarlarca Euro'ya Tamiflu'yu satın almaya ikna etmişti.

Abbott ve onun kiralık silahı, Danimarkalı bir kardiyolog (bkz. Bölüm 11), daha sonra kardiyovasküler toksisite nedeniyle piyasadan geri çekilen zayıflama hapı sibutraminin yayınlanmamış denemelerine Danimarka ilaç kurumunun bize verdiği erişimi engelledi.

Belçika'daki UCB bize, UCB'nin etik bir şirket olduğunu ve tüm verilerin yalnızca UCB'nin mülkiyetinde olduğunu ve bunun münhasır olarak kabul ettiği her şeyi yapma hakkına sahip olduğunu belirten bir mektup gönderdi.

arzu edilir.1 Etik bir şirket olmaktan bahsetmenin ve aynı zamanda araştırma verilerini gizlemenin saçmalık olduğunu belirttim.2 Etkisi şüpheli olmasına rağmen, kanamayı durdurmak için kullanılan doğal bir hormon olan somatostatinin bir meta-analizini yaptık ve1 şimdiye kadar yapılmış en büyük denemenin yayınlanmadığını keşfetti.

Pfizer, selekoksibin kardiyovasküler zararları hakkında bir FDA duruşmasında yalan söyledi; dört ilacın ruhsatsız kullanımının teşviki için 2,3 milyar dolarlık rekor bir para cezası ödemeyi kabul etti; ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı ile bir Kurumsal Dürüstlük Anlaşması imzaladı ve bu anlaşma muhtemelen işe yaramayacaktı, çünkü Pfizer daha önce bu tür üç anlaşma yapmıştı. Pfizer'in dünyanın en büyük şirketi olmasının sebebinin diğer şirketlerden daha suçlu olması olabileceğini açıkladım.

Merck, acımasız davranışlarıyla romatolojik sorunları olan on binlerce hastanın gereksiz yere ölümüne sebep olmuş; ilaçla ilgili kritik soruları gündeme getiren doktorları seçici bir şekilde hedef aldı; hem yayınlarda hem de pazarlamada kardiyovasküler riski gizledi; ve CEO'su Raymond Gilmartin'in başına gelen tek şey, aşırı derecede zengin olmasıydı.

Bu girişten sonra, ilaç endüstrisindeki alışılmış dolandırıcılık ve suçlar hakkında hastalar için yıkıcı sonuçları olan birkaç torpido daha ateşledim ve konuşmamı şu sözlerle sonlandırdım:

BMJ'nin editörü Fiona Godlee'den alıntı yaparak: 'Sadece hayır de.'3 Topluma, eğer hala kısmen suç olan faaliyetlerden para almanın bir sorun olduğunu göremiyorlarsa, neden Hells'ten bir sponsorluk almıyorlar dedim. Melekler?

Yves Sales, daha sonra doğrudan yaklaşımımın kararsız olan bazı insanları uzaklaştırmış olabileceğini düşündüğünü söylese de, tartışmada beni destekledi. Dernek başkanı, endüstri desteği olmadan toplantılarının çok pahalı olacağını savundu ve Sales, açıkça endüstri sponsorluğu yasaklanırsa gözyaşı dökmek için hiçbir neden olmadığını ve toplumun düzenleyememesinin doğru olmadığını söyledi. Bu tür bir destek olmadan toplantılar. Diğer akademisyenlerin endüstri desteği olmadan kendilerini eğittikleri gerçeğine dikkat çektim ve genel pratisyenlerin, yıllık toplantılarında endüstri desteğini yasakladıktan sonra maliyetlerinde çok az fark olduğunu gözlemlediklerini kaydettim.

Henrik Vestergaard çok kızgındı. Tipik bir endüstri konuşması olan çirkin ve aşağılayıcı iddialarımdan bahsetti. Gerçekler nasıl 'iddia' olabilir? Endüstri suçları kendisi işledi ve eğer doğruyu söylemek hakaret ise, o zaman belki de endüstri uygulamalarını iyileştirmeyi düşünmelidir. Vestergaard çok gücendi ve kendisine yasadışı faaliyetlere verilen para cezalarının algılanabilecek kadar yüksek olmasının kuruluşunun çıkarına olup olmayacağını sorduğumda yanıt vermeyi reddetti. Bu, şirketleri daha yüksek bir etik düzeyde rekabet etmeye zorlayacak ve orada çalışmak daha cazip hale geleceği için sektörde çalışanlara da fayda sağlayacaktır. Vestergaard standart taktiği kullandı, tek çürük elmayı ima etti ve kamu cüzdanı lisansüstü eğitim için ödeme yapmadığında endüstrinin bunu yapması gerektiğini söyledi.

Tutkular gerçekten çok yüksekti. Sanayiyle pek çok bağlantısı olan bir romatolog olan Merete Hetland, kavga etmek için görevlendirildiğimi, sanayiye şüphe uyandırdığımı ve İkinci Dünya Savaşı sırasında Nazi olmalarına rağmen Almanlarla işbirliği yapabildiğimizi iddia etti. Sanayi yine konuşsun. Şirketler hakkında gerçekleri söylemek, şüphe uyandırmak değildir ve endüstri, rahatsız edici gerçekleri, bunların geçmişte kaldığını ve daha önce gösterdiğim gibi, çok daha iyi hale geldiğini, asla olmadığını söyleyerek rutin olarak reddeder.

Bir yıl sonra derneğin ana sayfasına baktım. Hâlâ endüstri sponsorluğunda toplantıları vardı ve ilaç firmalarının üye olması hâlâ mümkündü. Bir doktordan 10 kat daha fazla ödemeleri şartıyla. Bu biraz moral bozucuydu ve endüstri sponsorluğuna karşı olan başka bir doktor benden daha büyük bir değişim gerçekleştirdi:4

Seyirci … son derece ilgili görünüyordu – ve tıp ile ilaç endüstrisi arasındaki ilişkinin sorgulandığı nadir bir durumun son derece farkındaydı… Konuşmamdan hemen sonra, bir ilaç firması temsilcisi organizatöre şirketinin artık bu ilacı desteklemeyeceğini duyurdu. yıllık konferans. Bir diğeri sergisini topladı ve dışarı çıktı. Diğer uyuşturucu temsilcilerinin cep telefonlarına öfkeyle mırıldandıkları gözlemlendi; bu, ertesi gün neredeyse tamamen katılımcı boykotuyla ilgili olabilir veya olmayabilir. Sadece bir katılımcı geldi ve bir doktor arkadaşımın 'Belki konuşmanızı kaçırdı' yorumunu yapmasına neden oldu.

2010 yılında, Danimarka Akciğer Tıbbı Derneği başkanı konuşmacıları Danimarka'daki ilaç denemeleri hakkında yaklaşık 80 katılımcıyla bir yuvarlak masa tartışması yapmaya davet etti. Toplantı 75 dakika sürecek ve GlaxoSmithKline sponsorluğunda gerçekleştirilecekti. 5-10 dakikalık bir giriş için 1000 dolarlık bir ücret vardı. Davetiyede 'Toplantıdan önce sözleşme imzalanması gerekiyor' denildi. Glaxo'ya neden bir sözleşmeye ihtiyaç duyduklarını sordum ve onu görmek istedim. Göndermediler ama danışman olarak bir doktor tuttuklarında endüstrinin yönergelerine göre gerekli olduğunu açıkladılar. Ama neden 10 dakikalığına bir kişiyi işe alırken sözleşme imzalasın ve neden ilaç denemeleriyle ilgili 1 saatlik bir toplantı için 80 kişi bekleniyordu? Toplantının asıl amacının Glaxo'nun astım ürünlerini pazarlamasına yardımcı olmak olduğundan şüpheleniyorum. Aslında, davet eden şirket bir 'pazarlama koordinatörü'ydü ve toplantının başlığı şuydu: 'Özel kurs, Solunum Bilimi Forumu'. Davet, toplantı yerinin Kopenhag'a arabayla yaklaşık 60 dakika uzaklıkta olduğunu, ancak yine de Glaxo'nun masrafları karşılarken insanların gece otelde kalabileceğini söyledi. 80 kişilik. Şirket doktor satın almıyorsa, bu kadar küçük bir masraf ne büyük bir masraf. Bu tür düzenlemelere katılan doktorlar kendilerine utanç getirir. şirket doktor satın almıyorsa. Bu tür düzenlemelere katılan doktorlar kendilerine utanç getirir. şirket doktor satın almıyorsa. Bu tür düzenlemelere katılan doktorlar kendilerine utanç getirir.

2001 yılında Alman doktorlar geldikten hemen sonra 10 dakika süren bilimsel bir programla Bayern'e davet edildiler.5 Geri kalan zaman kendilerine aitti. Alman doktorlar için başka bir seçenek de, 20 hastayı belirli bir şirketin ilacına başlatmaktı; bu da onlara, tüm masrafları karşılanmış gibi görünen ve dünya futbol şampiyonasında finalleri de içeren 3 günlük Paris gezisini kazandıracaktı. Bu sefer doktorlar değerli zamanlarının 10 dakikasını bir dersi dinleyerek harcamak zorunda kalmadılar.

Para kokmaz

Uyuşturucu reklamlarına pek maruz kalmıyorum ama yılda iki kez bir şirket bana yanlışlıkla bir zarf gönderiyor. Ve yanlışlıkla demek istiyorum, çünkü tüm ilaç şirketlerinde kara listeye alınmış olmalıyım. Örneğin, Meda'dan 'Danimarka'da yaklaşık 300.000 kişi aşırı aktif mesaneden muzdarip' diyen bir reklam genelgesi aldım. Arka tarafta, bu açıklamaya bir gönderme vardı, Continence News no. 4 – 2010. Çocuklar da dahil olmak üzere tüm nüfusun %6'sının çok sık veya çok ani işeme sorunu yaşadığına dair bir iddianın arkasındaki bilim için çok fazla. Çözüm, günde iki bira fiyatına mal olan antikolinerjik bir ilaç olan trospiyum klorürdü (Sanctura, belki de aşırı idrar yapanlar için bir sığınak?), ancak bu, işeme probleminizi daha da kötüleştirirdi.

Akıllı pazarlamacılar buna aşırı aktif mesane adını vermeden önce biz buna dürtü idrar kaçırma derdik. Endüstrinin hastalık isimlerimizi bile yalnız bırakmaması çok müdahaleci geliyor. Hastalıkları adlandırmak onların işi değil ama ne yazık ki doktorlar artık buna aşırı aktif mesane de diyorlar.

Pfizer, yüzyıllardır iktidarsızlık dediğimiz şeye karıştı. Hipertansiyonu tedavi etmek için geliştirilen bir ilacın yan etki olarak ereksiyona neden olduğunu keşfettiğinde, iktidarsızlığın adı erektil disfonksiyon olarak değiştirildi, bu da kulağa iktidarsız olmaktan daha sosyal olarak kabul edilebilir geliyor:

'Fizyolojik bir bozukluğum var.' 'Ah, zavallı sen, sorun ne?'

"Sana söylemek istediğimden emin değilim ama neyse ki işe yarayan bir ilaç var."

Zavallı adamın arkadaşı, tiroid hastalığından, tip 1 diyabetten, kronik kötü kokulu ishalden veya daha kötüsünden muzdarip olduğunu düşünebilir.

Bazı insanların çok sık ya da çok ani işemenin rahatsız olduğunu inkar etmiyorum. Ancak antikolinerjik ilaçların etkisinin oldukça şüpheli olduğunu her zaman biliyordum. Cochrane incelemesi bunu doğrulamaktadır. Etkiler istatistiksel olarak anlamlıdır, ancak her şey istatistiksel olarak anlamlı hale geldiğinden, etki ne kadar küçük olursa olsun, yeteri kadar hasta varsa, her zaman verilere bakmalıyız. En büyük çalışmada 24 saat başına sızıntı epizodlarının sayısı ilaçta 3.2 ve plaseboda 3.3'tü ve bu konuda rapor edilen iki çalışmada çiş sayısı (doktorun dilinde işeme olarak adlandırılır) ilaçta 10 ve plaseboda 11'di. 6 Bu kayda değer bir etki gibi görünmüyor, değil mi? Özellikle tüm ilaçların zararları olduğunu düşündüğünüzde değil. Sık ve rahatsız edici yan etkiler şunlardır: ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık ve kafa karışıklığı. Bunlar sadece yaygın olanlardır; başkaları da var, örneğin kuru gözler, kuru burun, baş ağrısı ve gaz. Bazı zararlar ciddi olabilir ve hemen doktorunuzu aramanızı gerektirebilir: idrar yapma zorluğu, kızarıklık, kurdeşen, kaşıntı ve nefes alma veya yutma güçlüğü. Uyuşturucularla ilgili bu tür bilgiler ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi'nin ana sayfasında bulunabilir:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo

Bu arada hasta birkaç damla idrarın kaçak olup olmadığına nasıl karar verir? İlaçların göze çarpan yan etkileri göz önüne alındığında, aktif ilaç kullanan birçok hastanın ilaç üzerinde olduğunu tahmin etmesi muhtemeldir ve bu tür körlemenin plaseboya göre ilaç lehine önyargılı değerlendirmelere yol açması beklenecektir (bkz. Bölüm 4). Ayrıca aktif ilaç kullandığını bilen bir hasta, tuvalete gitme dürtüsünü bastırabilir ve bu, plasebo ile tedavi edilen bir hastaya göre günde bir kez daha fazla olursa, denemelerde görülen farka karşılık gelir. Yani belki de bu ilaçların hiçbir etkisi yoktur? Bunu oldukça olası görüyorum.

Roma imparatoru Vespasian, umumi pisuarlardan aldığı vergi nedeniyle eleştirilince, paranın kokmadığı yanıtını verdi. Zamanımızda, idrardan para kazanma yöntemi o kadar güçlü kokabilir ki, bilimsel suistimalin yakınına gelir. Daha sonra Astellas olan Yamanouchi, makaleyi, ham verileri veya daha kapsamlı klinik çalışma raporunu hiç görmemiş olmasına rağmen, 2005 yılında Danimarkalı bir profesörün adı Gunnar Lose ile yayımlanmak üzere karşılaştırmalı bir deneme sundu. aylar sonraya kadar yazıldı.7 Makale Yamanouchi'nin ilacının Pfizer'in ilacından daha iyi olduğunu gösterdi, ancak Lose istatistiksel analizin veya makalenin adil ve dengeli olduğunu düşünmedi ve geri çekilmesini istedi.

Şirket, belgeyi geri çekmeyi reddetti, Verileri Kaybet'i göstermeyi reddetti ve daha sonra, şirketle yapılan sözleşmede rapora erişebileceğini belirtmesine rağmen, kendisine klinik çalışma raporunu göstermeyi reddetti. Lose, veri analizini o kadar şüpheli buldu ki yazar olarak katkısını geri çekti. Klinik çalışma raporu, yasaların gerektirdiği şekilde Danimarka ilaç ajansına sunuldu, ancak ajans yayınlanan verilerin güvenilir olup olmadığını kontrol etmeyi reddetti ve hatta raporu Lose ile paylaşmayı reddetti.8

Kaybetmek haklıydı. Yayınlanan deneme raporu sadece sefil değil, aynı zamanda son derece sefildir9, bir davanın nasıl rapor edilmemesi gerektiğine dair bir okul örneği. Diğer araştırmacılar tarafından uygun bir şekilde eleştirildi10 ve sadece bir örnek almak gerekirse, yüzdeler iki ondalık basamağa verildi, örneğin %3,58, oysa verilerde standart sapmalar veya başka belirsizlik ölçüleri yoktu. Bunun bir tohumlama denemesi olduğundan şüphem yok. Bir işeme denemesine 1177 hastanın kaydedilmesi en üst düzeydedir ve denemeye 17 ülke ve 117 çalışma alanı dahil edilmiştir, yani tesis başına sadece 10 hasta. Güvenilir veri isteniyorsa, yetenekli araştırmacılarla birkaç büyük sitenin kullanılması tercih edilir.

Bu olaylar da uyuşturucu ajanslarının öncelik vermediğini gösteriyor. Duruşma devam ederken, Lose, imzaların doğru tarihlere karşılık gelip gelmediğini kontrol eden ajanstan bir gözlemci tarafından ziyaret edildi. Ancak halkın yeni bir ilacın yararları hakkında yanlış bilgilendirilip bilgilendirilmediği kurumun ilgisini çekmiyordu. Avrupa ombudsmanına göre, klinik çalışma raporları sponsor firmanın malı değil, topluma aittir, bu da ajansın Lose raporunu vermeyi reddetmemesi gerektiği anlamına gelir. Ayrıca, Lose'un kendisinin de katkıda bulunduğu bir dava raporunu reddetmek saçmadır.

Hastalık yaratmak

Bilmeden hangi hastalıklara sahip olabilirsiniz? Bir Danimarka gazetesi eğlenceli bir araştırma yaptı. 3 ay boyunca Danimarkalıların ne çektiğine dair haberler topladı ve ortalama olarak her birimizin iki hastalıktan muzdarip olduğu sonucuna vardı.11 Aslında durum çok daha kötü çünkü Danimarkalıları araştıran gazeteciler bundan muzdarip. pek çok hastalık gözden kaçtı. Belki de biz Danimarkalıların anketlerde dünyanın en mutlu insanları olarak çıkmamızın nedeni, çok hasta olduğumuzu bilmememizdir.

Aşırı aktif mesaneden muzdarip olduğu söylenen 300.000, Danimarkalılarda 12 milyon hastalık listesinde değildi, bu yüzden bu 300.000'i eklemeliyiz. işeme sorunları ve onları kutsal ilaçlarla tedavi etmeyerek.

2007'de Danimarka İlaç Endüstrisi Derneği, politikacılarımızı Parlamento'da kulis yaptı ve bazılarını hastalıkları önlemek için düzenli sağlık kontrollerinin iyi bir fikir olacağına ikna etti. Bir gazeteci tarafından, örneğin yüksek tansiyon veya kolesterole karşı daha fazla ilaç satmanın daha önemli olup olmadığı sorulduğunda, endüstri sözcüsü durumun böyle olduğunu kabul etti.12

2011'de yeni hükümetimiz menüde düzenli sağlık kontrolleri yaptı, ancak sağlık bakanı ile bir toplantı istedim ve ona henüz tamamladığımız ve 16 denemeyi, yaklaşık 250.000 katılımcıyı ve yaklaşık 250.000 katılımcıyı içeren Cochrane incelemesinin olduğunu söyledim. 12.000 ölüm, sağlık kontrollerinin toplam ölüm oranı, kanser ölümleri veya kardiyovasküler ölümler üzerinde hiçbir etkisi bulunmadı.13,14 Meslektaşlarımdan biri ona Danimarka'daki büyük bir denemeden bahsetti.

daha yeni bitmişti, bu da bir etki bulamadı.15 Sağlık kontrolleri, daha fazla hastalık veya risk faktörü teşhisine yol açarak daha fazla uyuşturucu kullanımına ve daha fazla zarara yol açıyor. Bu nedenle vardığımız sonuç çok kesindi: sağlık kontrolleri kullanılmamalıdır. Bakan kabul etti ve yeni hükümetin ilk kez bir seçim öncesi sözünü kanıta dayalı bir şekilde bozduğunu söyledi. İncelememiz vergi mükellefleri için milyarlarca dolar tasarruf sağlayacak ve aynı zamanda çok fazla acı çekecek.

Görünüşte zararsız bir sağlık kontrolünün neden olabileceği sefalete bir örnek. Son derece üretken bir yazar, telaşlı yaşamına olan iştahını birdenbire kaybetmişti.16 Günler o kadar sonsuz ve korkunçtu ki, tek çıkış yolu olarak intiharı düşündü. Artık yaşlandığına ve artık gücü kalmadığına ikna olmuştu. Bir ay sonra, aniden bunun haplar olabileceği aklına geldi. Bu haplar bir beta blokerdi ve doktorları ona depresyona neden olabileceklerini söylemeyi unutmuşlardı. Onları almayı bıraktı ve tekrar kendisi oldu.

Bu hikaye bir sağlık kontrolü ile başlamadı, ama olabilirdi. Çoğu zaman, kötüleşen durumlarının aldıkları haplardan kaynaklanabileceği hastaların aklına gelmez. Ne yazık ki, doktorları yeni semptomların ilk hapın yan etkileri olduğunu fark etmeyebilir ve bu nedenle semptomlara karşı ikinci bir hap reçete edebilir ve bu böyle devam eder.

İlaç endüstrisi ve onun ücretli doktorları genç, güçlü insanları bile yalnız bırakmıyor. Norveçli bir popülasyonda kardiyovasküler hastalık için Avrupa yönergelerini uygulayan araştırmacılar, erkeklerin %86'sının 40 yaşında yüksek kardiyovasküler hastalık riski altında olduğunu buldular.17 İronik olan şu ki, Norveçliler dünyadaki en uzun ömürlü insanlardan bazıları. Başka bir çalışmada, araştırmacılar Norveçlilerin %50'sinin 24 yaşında tedavi için önerilen sınırın üzerinde kolesterol veya kan basıncına sahip olduğunu buldular!18 Osteoporoz benzerdir. 1994 yılında, WHO ile ilişkili küçük bir çalışma grubu, normal kemik mineral yoğunluğunu genç yetişkin kadınlarınki olarak tanımladı.19 Oldukça aptalca, çünkü yaşlandıkça içimizdeki hemen hemen her şey bozuluyor. Kendimizi genç kadınlarla karşılaştırırsak, her şekilde sınırların dışına çıkacağız. Grup – tamamen keyfi olarak – kemik mineral yoğunluğu genç bir kadındakinin 2.5 standart sapma altındaysa osteoporozu mevcut olarak tanımladı ve orada durmadı, ancak ölçüm 1.0 ile 2.5 standart sapma arasındaysa osteopeniyi mevcut olarak tanımladı. . Bu kriterler epidemiyolojik araştırmalara yönelikti, ancak tüm yaşlı kadınların yarısını 'anormal' kıldıkları için ilaç endüstrisi için bir nimetti. İlaç endüstrisi, bu tanımların oluşturulduğu toplantıya sponsor oldu, bu yüzden bir miktar etki olmuş olabilir. Bu kriterler epidemiyolojik araştırmalara yönelikti, ancak tüm yaşlı kadınların yarısını 'anormal' kıldıkları için ilaç endüstrisi için bir nimetti. İlaç endüstrisi, bu tanımların oluşturulduğu toplantıya sponsor oldu, bu yüzden bir miktar etki olmuş olabilir. Bu kriterler epidemiyolojik araştırmalara yönelikti, ancak tüm yaşlı kadınların yarısını 'anormal' kıldıkları için ilaç endüstrisi için bir nimetti. İlaç endüstrisi, bu tanımların oluşturulduğu toplantıya sponsor oldu, bu yüzden bir miktar etki olmuş olabilir.

Bir kemik mineral yoğunluğu testi, gelecekteki kalça kırıklarının yalnızca altıda birini öngörebilir20, ancak bu tür ciddi gözlemlere rağmen, test, hangi kişilerin tedavi edileceğine karar vermede altın standart haline geldi. İnternetteki tüketici siteleri genellikle endüstri sponsorluğundadır ve testin iyi olduğunu ve kırılma riskini öngördüğünü söylerken, sağlık teknolojisi değerlendirme kuruluşları tam tersini söylüyor.20 İlaçların etkisi, yüksek kırık riski olan kadınlar için bile küçük. : Omurga kırığı olan 100 kadın tedavi edilirse, belki bir kalça kırığı önlenir.21 Belki diyorum çünkü birçok çalışma, uzun süreli tedavinin ters etkiye, kalça kırıklarında artışa yol açtığını öne sürüyor,22,23, 24 bu, ilaçların neden olduğu yeni kemiğin doğal olarak oluşan kemikle aynı tipte olmamasıyla açıklanabilir.

Ayrıca, kemikleri kırılgan olduğu söylenen kişiler, kemikleri güçlendirdiği için kötü bir fikir olan egzersizi bırakabilirler. Tamamen sağlıklı olduğunu bildiğim bir kadın, sebepsiz yere kemik taramasından geçti ve kırılgan kemikleri olduğu söylendi. Yaptığı spora çok düşkündü ama düşüp kemiğini kırmaktan korktuğu için hemen bıraktı. Bu nedenle, teşhis zaten hayatını rahatsız etti ve egzersiz kırıkları önlediğinden riskini de artırdı. Taramanın zarardan çok yarar getirdiğini rastgele yapılan araştırmalardan bilmeden sağlıklı insanları taramak kötü bir ilaçtır. Osteoporoz için durum böyle değil; tarama denemesi yoktur. Kimse tedavi edilmemeli demiyorum; Sadece çok fazla kişinin tedavi edildiğini söylüyorum. Endüstri, DSÖ grubunun yardımları için son derece minnettar olmalıdır.

Osteoporoz-osteopeni çılgınlığı birçok şakaya konu olmuştur. Risk altındakileri de tedavi etmeli miyiz (yaşlanınca keyfi sınırı geçebilen osteoporozlu osteopenililer)?19 Bir meslektaşım kayak tatili için evinden ayrıldığında, şimdi bir prefraktür.

Ne yazık ki ciddiye alınan bir başka şaka ise, insanların diyastolik tansiyonunuzun 80 mm Hg'nin üzerine çıkmasıyla başlayan prehipertansiyon hakkında konferanslar vermesidir. İşte bir trajedi: Amerikan Kalp Derneği, çocukları üç yaşından başlayarak yüksek tansiyon taramasından geçirmeyi öneriyor.25 Sağlık kontrollerine ilişkin incelememizde, hipertansiyon taramasının (her yaşta) yararlı olmadığını gösterdik.13,14

Ayrıca prediyabet hastasıyız. Sağlıklı insanları glikoz düşürücü bir ilaçla tedavi ederek diyabet geliştirme risklerini azaltabileceğinizi göstermek için deneyler yapıldı.26 Bu harika bir şaka. Teşhis kan şekeri seviyesine bağlı olduğundan, sonuç verildiği için bir tür döngüsel kanıt olduğu için denemeler yapmaya gerek yoktu. Bu nedenle ilaç tedavisi kesildiğinde diyabet insidansında hiçbir fark yoktur, dolayısıyla ilaç hiçbir şeyin olmasını engellememiştir. Tüm egzersiz, böyle bir denemede, DREAM denemesinde araştırılan rosiglitazon gibi ilaçların satışını artırma amaçlıydı.26 Uyuşturucu insanları öldürdüğü için rüya bir kabustu. Diğer bir nokta ise: sağlıklı insanları nasıl bulur ve tedaviye başlarsınız? Bu tarama yapılmadan yapılamaz ve sağlık kontrolleri incelememizde diyabet taramasının işe yaramadığını gösterdik. Morbidite ve mortaliteyi azaltmaz.13,14

Sağlıklı insanları, sahip olmadıkları bir hastalık için ihtiyaç duymadıkları ilaçları almaya ikna etmek baştan çıkarıcı şekilde kolaydır. Avustralyalı sanatçı Justine Cooper, YouTube'da izlenebilecek 27 komik bir aldatmaca icat etti.28 Bir TV reklamına benziyor ve avafynetyme HCl kimyasal adıyla Havidol'ün (hepsine sahip olun) reklamını yapıyor. ). Havidol, disforik sosyal dikkat tüketim eksikliği anksiyete bozukluğundan (DSACDAD) muzdarip olanlar için iyidir. Alışverişle geçen bir günün ardından kendinizi boşlukta mı hissediyorsunuz? Yeni şeylerden eskilerinden daha çok zevk alıyor musunuz? Diğerlerinden daha fazlasına sahip olduğunuzda hayat daha mı iyi görünüyor? O zaman yetişkinlerin %50'sinden fazlasının sahip olduğu bozukluğa sahip olabilirsiniz. İlan, Havidol'ün süresiz olarak alınması gerektiğini ve yan etkilerinin sıra dışı düşünme, deride parlaklık, belirgin şekilde gecikmiş cinsel doruk noktası, türler arası iletişim ve terminal gülümseme. "Doktorunuzla Havidol hakkında konuşun." Bazı insanlar bunun gerçek olduğuna inandı ve onu panik ve anksiyete bozukluğu veya depresyon için gerçek web sitelerine katladı.

YouTube'daki daha da komik29 bir videoda, Alan Cassels ile Selling Sickness'ı yazan gazeteci olan Ray Moynihan'ın27 kurbanı olduğu görüldü. İlk kez 2006 yılında BMJ'nin 1 Nisan sayısında duyurulan bir salgın –motivasyonel yetersizlik bozukluğu– hakkındadır30 ve Havidol gibi buna da bazı insanlar inanmıştı. Hafif formunda, insanlar sabahları kumsaldan çıkamaz veya yataktan kalkamazlar ve en şiddetli formunda, hasta nefes alma motivasyonunu kaybedebileceğinden öldürücü olabilir. Moynihan, 'Hayatım boyunca insanlar bana tembel dediler. Ama şimdi hasta olduğumu biliyorum.' İlaç Indolebant ve şampiyonu sinirbilimci Leth Argos, bir hastanın karısının onu nasıl aradığını ve gözyaşlarına boğulduğunu anlatıyor. Indolebant'ı kullandıktan sonra kocasının çimleri biçtiğini, olukları onardığını ve elektrik faturasını ödediğini söyledi - bunların hepsini bir hafta içinde yaptı.

Kitabımda son sözü büyük ilaç şirketlerinin almasına izin vereceğim, işte son gülüşünüz, İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği'nin CEO'su Stephen Whitehead tarafından Ekim 2012'de BMJ'de kritik öneme sahip bir makaleye yanıt olarak sunuldu. ilaç endüstrisinin. Tamamını getiriyorum:31

McCartney, ilaç endüstrisi hakkında birçok farklı iddiada bulunuyor. Hayır kurumları ve sanayi arasındaki finansal ilişkilerin 'belirsiz' olduğunu belirtiyor ve bunun üçüncü sektörün günlük faaliyetlerini gereğinden fazla etkilediğini ima ediyor. Gerçekte, İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği'nin uygulama kuralları, şirketlerin hayır kurumlarıyla olan finansal işlemlerini ve ilişkilerinin niteliğini kamuya açıklamasını gerektirir. Yükümlülüklerini yerine getirmeyenler, yasanın emsallerine uygun yöneticisi olan Reçeteli İlaçlar Uygulama Kuralları Kurumu'nun yaptırımlarına tabidir. Hayır kurumları bağımsızlıklarını korur ve hizmet ettikleri hastalara tamamen bağlıdırlar - her türlü kötü niyetli etkiye şiddetle karşı koyulur.

İkinci olarak, tıbbi temsilciler, onları mevcut en son tedaviler konusunda eğitmek için klinisyenlerle ilişki kurmaya çalışır. Bunun nasıl yapılacağına dair katı kurallar var. Klinisyenlere yeni ve yenilikçi ilaçlar hakkında bilgi edinme ve hastalara uygunluğu konusunda kendi kararlarını verme şansı verilmesinin önemli olduğunu düşünüyorum.

Son olarak, olumsuz önyargılara rağmen, ilaç endüstrisi ve daha geniş sağlık topluluğu arasındaki işbirliği ve ortaklık değerlidir. Birlikte çalışarak sağlık sonuçlarını iyileştirebilir, yeniliği teşvik edebilir ve NHS'nin zamandan ve paradan tasarruf etmesini sağlayabiliriz. Bu, ticari çıkarların hastaların ihtiyaçlarına göre ikincil olmasını sağlayan katı kurallar dahilinde yapılmalıdır ve yürütülmelidir. Daha yakın çalışmaya yönelik bu dürtü, ilaç endüstrisi tarafından değil, tüm sağlık hizmetleri paydaşları tarafından teşvik edilmiştir. Bu yılın başlarında, Sağlık Bakanlığı ve tıbbi kraliyet kolejleri de dahil olmak üzere bir dizi imzacı, hastaların iyiliği için yaşam bilimleri sektörüyle ortak çalışma ilkelerini onayladı.

İlaç endüstrisini eleştirmek moda olabilir, ancak insanların daha sağlıklı yaşamalarına yardımcı olmak için yapılan iyi işleri eleştirmek için acele etmemeliyiz.

İlaç endüstrisindeki en yüksek seviyelerde ne kadar ironi var. Çok sayıda masum insanın ölümüyle sonuçlanan organize bir suç teşkil edecek şekilde yasaları rutin olarak çiğneyen tüm endüstrilerin en kötüsü olan bir endüstri için her derde deva çözüm olarak uygulama kuralları, katı kurallar ve katı yönergeler hakkında konuşmak. ! Bu sadece sahte düzeltmeler değil, aynı zamanda en büyük şaka. Paris'te bir Prescrire toplantısında ders verdikten sonra

Ocak 2013'te uyuşturucu endüstrisindeki yaygın suç hakkında,32 kitabımı bir karikatürle bitirmem için bana ilham veren Alain Braillon ile bir sohbetim oldu.

Referanslar için tıklayınız

ANTi PSiKiYATRi TÜRKÇE KiTAP

ÖLÜMCÜL İLAÇLAR VE ORGANIZE SUÇ; BiG PHARMA SAĞLIK HiZMETLERiNi NE KADAR BOZDU?

Related Posts

Leave a Comment

Hiç yorum yok

Random Posts

Recent Comments

Popular Posts

Bu Blogda Ara

Blog Arşivi

Pages

Hakkımda

Facebook

Followers

Breaking News

Travel

Subscribe Us

Facebook

Featured post

Tütün Hakkındaki Gerçek

Recent Posts

Recent Posts

Comments

Gallery

Recent in Sports

PageNavi Results No.

Menu Footer Widget

Social Plugin

Boxed Version

Default Variables

Link List

Social Widget

Link List

Advertisement

Gallery

Menu

Menu Footer Widget

Social Media Icons

Social Plugin

Comments

Fashion

Facebook

Travel

Featured

Most Popular

Main Menu

Recent Posts

Random Posts

Popular Posts