Üzüntü Kitabı: DSM ve Psikiyatrinin Bozulması

Gary Greenberg

 

 

Bölüm 1

New Orleanslı doktor Samuel Cartwright, 1850'de yeni bir hastalık keşfettikten kısa bir süre sonra, tüm tıp öncüleri gibi özel bir yükle karşı karşıya olduğunu fark etti. “Louisiana Tabipler Birliği toplantısında, şimdiye kadar insanın maruz kaldığı uzun hastalıklar listesinde yer almayan bir hastalığı fark ederek ," dedi, "onu ifade etmek için yeni bir terime ihtiyaç vardı." Cartwright birçok yaşıtının örneğini takip edebilir ve hastalığı kendisi için adlandırabilirdi, ancak bunun yerine Philadelphia'da eğitim görürken öğrendiği antik Yunancayı kullanmaya karar verdi. İki kelime aldı - "kaçak köle" anlamına gelen örtüler ve daha tanıdık mani - ve örtücü maniyi biçimlendirdi , "Zenciler 'in kaçmasına neden olan hastalık ."

Cartwright, The New Orleans Medical and Surgical Journal'da bildirdiğine göre , yeni hastalığın bir tanı semptomu -“hizmetten kaçma”- ve kölelerin uçuşundan hemen önce ortaya çıkan bir somurtkanlık ve memnuniyetsizlik de dahil olmak üzere birkaç ikincil semptomu vardı. Maryland'de çalışırken yaptığı dikkatli gözlemler sayesinde kaba bir epidemiyoloji geliştirdi ve çevresel faktörlerin drapetomaninin başlangıcında rol oynayabileceği sonucuna vardı.

İki sınıf insan Zencilerini kaybetmeye meyilliydi: kendilerini onlara çok fazla aşina kılanlar, onlara eşitmiş gibi davrananlar; diğer yandan onlara gaddarca davranan, onları hayatın zaruri ihtiyaçlarından mahrum bırakan, onları korumayı ihmal eden veya küstah bir tavırla korkutanlar.

Ancak en tarafsız tedavi tüm vakaları engelleyemez ve hastalıkları "nedensiz" olanlar için Cartwright'ın bir reçetesi vardı: "4 tanesini şeytan kırbaçlamak . ”

Drapetomania'nın gerçek bir hastalık olduğundan kimsenin şüphe duymaması için - ve açıkçası bazı Kuzeyli doktorlar yaptı - Cartwright kanıt sundu. Her şeyden önce, zencilerin Kenan halkının soyundan geldiğini biliyoruz, bu isim “anlamına gelen bir isim” dedi.itaatkar diz bükücü 5 ”, bu yüzden Tanrı'nın yarış için aklında ne olduğu açık. Ve bir okuyucunun bu kavrama abone olması durumunda, “Medicine 6'daki kuzey hornbooks ", "Zenci sadece abajurlu beyaz bir adamdır. . . Cartwright, kendisini beyazlatmak için toplumsal ve politik özgürlük ve eşitlikten başka bir şeye ihtiyaç duymaz” diyen Cartwright, “…tefsir 7 ile, zenci ile beyaz adam arasında, doğa bilimcilerin çoğunluğunu onu farklı bir türe göndermeye ikna edecek kadar büyük bir fark olduğunu gösterdi.” Afrikalıların kanı daha koyuydu, dedi ve “Kafkas ırkında çok parlak beyaz olan zarlar, tendonlar ve aponevrozlar 8 Afrika'da canlı bir bulanıklığa sahiptir." Cartwright, bu tarihi ve biyolojik kanıtın, kaçmanın ne inatçılık ne de normal insan özgürlük çabası değil, basit ve basit bir hastalık olduğunu kanıtladığı sonucuna vardı.

Drapetomania, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin akıl hastalıkları özeti olan Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı için hiçbir zaman düşünülmedi , ancak bunun nedeni 1850'de böyle bir kitap olmaması olabilir . Sonunda APA olan organizasyon o zamanlar sadece altı yaşındaydı ve psikiyatri kelimesiyeni kullanıma girmişti.) Kesinlikle dahil edilme kriterlerinin çoğunu karşıladı. Belli bir grup insan için sıkıntıya neden olan bir durumdu. Bilinen ve tahmin edilebilir bir başlangıcı, seyri ve sonucu vardı. Tanı kriterleri, örneğin normal inatçılığı patolojik memnuniyetsizlikten ayırt etmek veya bir kölenin hasta olduğu için mi yoksa sadece kötü olduğu için mi kaçtığını belirlemek için bir doktorun kullanabileceği açık bir dilde listelenebilir. Cartwright dışında birçok kişi bunu gözlemlemişti. Keşfi saygın bir profesyonel dergide duyuruldu. Tanımı, diğer doktorların normal (veya DSM'nin dediği gibi, beklenen) testleri geliştirmesine izin verecek kadar kesindi .) düzensiz memnuniyetsizlikten ve kaçak kölelerin çoğunun kaçmadan önce somurtkan olduğunu veya çok tanıdık veya çok acımasız davranılan kölelerin drapetomania kapma olasılığının daha yüksek olduğunu veya kırbaçlamanın hastalığı önlediğini doğrulayan (veya yapmayan) araştırmalar yapmak tüm seyrini yürütmekten. Yine de başka doktorlar semptomlarını hafifletecek iksirler önermiş olabilir. Yıllar geçtikçe, bazı doktorlar, hastalığın gaddar koşullara verilen normal bir tepkiyi patolojikleştirdiğine itiraz edebilirken, diğerleri daha küçük sorunlar için acı ve aleni bir şekilde savaşmış olabilir: başkaldırmanın da kriterler listesinde yer alıp almadığı; Dr. Cartwright'ın diğer keşfini ekleyip eklememek,dyaesthesia aethiopica 9 , kölelerin "işlerini hafife almalarına" neden olan hastalık teşhis kılavuzuna; hangi genin köleleri drapetomania ve dyaesteziye yatkın hale getirdiği; özgürlük için susuzluğun beyinde bulunabileceği yer; ve belki de bunların gerçek hastalıklar mı yoksa Dr. Cartwright'ın "Zenci ırkının hastalıkları ve fiziksel özellikleri" olarak adlandırdığı şeyi anlamak için yararlı yapılar olup olmadığı.

Kısaca Dr. Cartwright hastalığı ve verdiği vaat - bireyler ve toplum üzerinde önemli etkileri olan ve yaygın olarak gözlemlenen bir acı biçiminin bilimin ışığı altına alınabileceği, adlandırılabileceği, tanımlanabileceği, anlaşılabileceği ve kontrol edilebileceği ve bazı dikenli ahlaki Köleliğin doğasıyla ilgili sorular pazarlıktan kaçınıldı - bütün bir endüstriyi doğurmuş olabilir. Belki küçük ama köle sahiplerine, doktorlara, hatta belki de doğal olmayan özgürlük şehvetlerinden kurtuldukları için minnettar olan kölelere - ve hepsinden önemlisi, kölelik hakkına sahip olan şirkete - hiç şüphesiz karlı olacaktı. psikolojik sorunlarımızı isimlendirmek ve tanımlamak ve kitabı alacak parası ve isimlerini kullanma gücü olan herkese satmak.

• • •

Psikiyatriden şüphelenen ve ıstıraplarımızın çeşitlerini belirleyip bunları tek bir ciltte topladığı iddialarına şüpheyle yaklaşan birçok insandan biri olsanız bile, burada tamamen adil olmadığımı düşünüyor olabilirsiniz. İç Savaş on yıl sonra ortaya çıkmasa ve Cartwright'ın çirkin icadını tartışmaya açmasa bile, doktorlar drapetomania'yı tıp tarihinin çöplüğüne çabucak göndereceklerdi. Mantıklı insanların itiraz ettiği zamanlarda bile - örneğin Journeys and Explorations in the Cotton Kingdom'ın mordan bir anlatımını içeren Frederic Law Olmsted'e dikkat çekebilirsiniz.bilgin Dr. Cartwright 10 ” ve hastalıkları ve Buffalo Medical Journal'da drapetomania'nın ortaya çıktığını öne sürerek Cartwright'ı hicveden isimsiz doktorinsan vücudunun sinirsel eritizmi 11 manyetik kutupla ilişkilere atılır. . . böylece [kölenin] ayak seslerini kuzeye doğru yönlendirir.” DSM hakkında bir kitabı tanıtırken, çok açık bir şekilde aldatıcı olan bir teşhis hakkında bir fıkra ile ve bunun bir şekilde teşhis girişiminin simgesi olduğunu ima ederek, ucuz bir atış yaptığımı söyleyebilirsiniz.

Ve haklı olabilirsin.

Öte yandan, özellikle gey biriyseniz, drapetomania'nın hikayemi tatlandırmak için seçtiğim sadece alçak bir kiraz olduğunu düşünmeyebilirsiniz. Çünkü kırk ya da elli yıl öncesini, eşcinselliğin DSM'de hâlâ listelendiği bir zamanı hatırlayacak kadar yaşlı olabilirsiniz. Bu, doktorların onu tedavi etmek için para alabilecekleri, bilim adamlarının nedenlerini ve tedavilerini arayabilecekleri, işverenlerin kurbanlarından uzak durabilecekleri ve ailelerin onları yardım aramaya teşvik edebileceği anlamına geliyordu, eşcinseller yakınlıklarını gizlice karşı karşıya getirirken, korku ve korku içinde yaşarken bile. utandılar, işlerini kaybettiler, kariyerlerinden vazgeçtiler ve kendilerini istemedikleri evliliklere zincirlediler.Sayısız terapiye -beyin şokları ve koltukta yıllar, davranış değişikliği ve vekil seks, kritik anda homodan heteroya geçen porno seansları- olamayacakları kişi olmak ve kimi sevecekleri konusunda umutsuz girişimlerde bulundular. sevemez, kendi en derin arzularından kurtulamaz, hepsi iyileşmek adına. Ve bütün bunlar, en azından kısmen, çünkü bir toplumun tiksintisi, bir kilisenin ya da devletin değil, bilimin onayını aldığı tıp mesleğinin resmi teşhis el kitabında ifadesini bulmuştu. Doktorlar eşcinselliğin bir hastalık olduğunu söylediğinde, bırakın bağnazlığı, bu bir fikir değildi. Bu bir gerçekti. Bu gerçeği DSM'ye yazdıklarında, bu bir ihbar değildi. Bu bir teşhisti.

Ya da belki de arasındasınGünlük rejimleri bir veya iki doz Lexapro veya Paxil veya başka bir antidepresan almayı içeren ABD yetişkin nüfusunun yüzde 11'i 13 ve siz bunu yıllardır, bir doktor size Majör Depresif Bozukluğunuz (veya belki de klinik depresyonunuz olduğunu söyledi), yani somurtkanlığınızın ve memnuniyetsizliğinizin zihinsel bir bozukluğun belirtileri olduğunu ve bunun, o ilaçların düzelteceği kimyasal bir dengesizlik olduğunu söyledi. Ve belki de yaptılar, çünkü en azından bir süreliğine daha iyi hissettin; ama sonrauyuşmuş hissetmekten , kilo almaktan , seks yapmak istememekten ve yapsanız bile orgazm olamamaktan bıktınız; ve sonra uyuşturucuyu bırakmaya çalıştınız, sadece beyninizin uyuşturucuyu bırakmasının asi bir şey olduğunu, eski zorluklarınızın geri döndüğünü veya onları almayı bıraktığınızda yenilerinin ortaya çıktığını bulmaya çalıştınız. Bunun anlamı, kendinize gerçekten de bu hastalığa sahip olduğunuzu söylediniz, ancak arada bir - hakkında bir şeyler okuduğunuzda.plasebo etkisi 15 ya da bunu duydunuzbu kimyasal dengesizlik, doktorların bildiği kadarıyla gerçekten yoktur16 , ya da DSM'ye baktığınızda ve orada olduğunu fark ettiğinizdeBu tek teşhisle sonuçlanabilecek yetmişten fazla semptom kombinasyonu17 ve bu teşhise sahip herhangi iki kişinin ortak tek bir semptomu olabilir - doktorunuzun size söylediklerinin doğru olup olmadığını ve şimdi beyin kimyanızı değiştirip değiştirmediğinizi merak ediyorsunuz , belki de geri dönüşü olmayan bir şekilde, var olmayan bir hastalığı iyileştirmek için.

Ya da belki öfke nöbetleri ve meydan okumasıyla sizi umutsuzluğa sürükleyen, doktor üstüne doktora götürdüğünüz, sonunda Bipolar Bozukluğu olduğunu söyleyen ama bunun gerçekten iyi bir haber olduğunu söyleyen birini bulana kadar bir çocuğun ebeveynisiniz. çünkü bu hastalık günlük doz Depakote veya Risperdal ile tedavi edilebilir. Ve tabii ki, çocuğunuz sakinleşti, ama şimdi olması gerekenin iki katı ağırlığında ve idrarında şeker ve gözlerinin altında koyu halkalar var ve düşünmeye başlıyorsunuz - özellikle de ilaç endüstrisinin parasının doktorları nasıl etkilediğini duyduğunuzdan beri. bu teşhisi koy ve ilaç şirketlerinin bu ilaçları nasıl hala çocuklar üzerinde tam olarak test etmediğini ve doktorların bu teşhis kriterlerini çocuğunuza uyacak şekilde nasıl masaj yaptığını - belki de psikiyatristiniz Bipolar Bozukluğun diyabetle aynı tür bir hastalık olduğunu söylediğinde yanılıyordu,

Ya da belki benim gibisiniz - otuz yıldır sadakatle sigorta formlarını dolduran, DSM'den para musluklarını açan beş basamaklı kodları not eden, tam olarak emin olsanız bile teşhis koyan bir ruh sağlığı uzmanısınız. tıbbi durumları tedavi etmiyorsunuz ve bir an için tereddüt ediyorsunuz, asıl ve belki de tek değeri birinin gözünün içine ve korkmadan bakma fırsatı sağlaması olan bir ilişkinin temeline bir yalan dökmenin kötü niyetini düşünüyorsunuz. Yargılama veya manipüle etme gerekliliği, doğruyu söyle. Ve bunu düşündükten sonra, kendinize hangi hikayeyi anlatmanız gerekiyorsa onu anlatırsınız ve kağıdı imzalarsınız ve yapabileceğiniz en iyi şey, kendi kötü niyetinize karşı bir tür büyüyle DSM'yi lanetlemektir.

Ya da belki akıl sağlığı sektörüyle hiç ilgilenmediniz ama geçen gün bir arkadaşınızla konuşuyordunuz ve ona evinizden çıkmadan önce bulaşıkları yıkamanız gerektiğini söylüyordunuz ve kendinizi şöyle derken buldunuz: OKB'yim, biliyor musun?" Veya arkadaşlarınızın kendi veya başkalarının tuhaflıklarıyla aynı şeyi yaptığını duydunuz. “O oldukça DEHB” diyebilirler. Veya, "Klinik olarak depresyonda." Veya, "Üzgünüm, bu sadece benim TSSB'm." Ve belki de DSM'nin dilinin kendi kendimizi anlamamıza sızması ya da kalplerimizin alışkanlıklarını tıbbi klişelerden oluşan bir pastişte tanımlamamızın hakkımızda ne söylediğini merak etmenizden dolayı yetersiz yetiştirilmişsinizdir.

Bu insanlardan biriyseniz, yani DSM'yi ciddiye alma fırsatınız olduysa (ve kitabın en ateşli savunucuları bile size bunun ilk hatanız olduğunu söyleyecektir), o zaman retorik hareketimi anlayışla karşılayabilirsiniz. Dr. Cartwright'ın yaptığı şeyi yapabildiği için yaptığını anlayabilirsiniz, çünkü acımıza isim verme gücü güçlü bir şeydir ve kötüye kullanılması kolaydır. Cartwright, köle sahiplerinin ve beyaz üstünlükçülerin çıkarlarına ve onların ekonomik sistemine “sağlayarak hizmet etmeyi amaçlamış görünüyor”dogmanın kaldırılmasının yanlış olduğuna dair on bin 18 kanıttan bir diğeri üzerine inşa edilmiştir”, ancak eşcinselliğin bir hastalık olduğunda ısrar eden doktorların hepsi bağnaz ya da iffetli değildi. Evlerini gazete ve boş turşu kavanozlarıyla dolduran, ancak başkaları açlıktan ölürken milyarlarca dolar biriktiren, sadece zenginlere yaltaklanan kişilere teşhis konulmadan bugün İstif Bozukluğu teşhisi koyan doktorlar da değildir. Kendimize özgü kurumlarımızın çektirdiği ıstırabı, geç kapitalizmin ve postmodernitenin yer değiştirmelerinin doğurduğu depresyon ve kaygıyı, canice hırslı bir ilaç endüstrisinin pazarlarına dönüştürmek istemiyorlar.

Psikiyatrik tanıların ardındaki önyargılar ve yanılgılar ve hatta hizmet ettikleri çıkarlar, hem doktorlar hem de hastalar, Dr. Cartwright'ın New Orleans'lı meslektaşları veya eşcinselleri “tedavi eden” tüm doktorlar için olduğu kadar hepimiz için görünmezdir. Acıyı dindirme arzusu gözlerimizin üzerine bir perde çekebilir. Ve bazen o perdeyi yırtmak için bir veya iki kışkırtıcı örnek gerekir.

• • •

Bu yüzden ucuz atışım için özür dilerim. Sürekli artan akıl hastalığı ve sakatlık oranlarından endişe duyan epidemiyologlardan ve sosyologlardan özür dilerim; ve tanıdan fayda görmüş hastalara; ve akıl hastalığı diye bir şeyin var olduğu, bunun tıbbın kapsamına girdiği ve zorluklar ne olursa olsun bu sıfatla kataloglanması gerektiği sezgisine sahip ilgili sivillere; ve şimdiye kadar yapmanın avantajlarının maliyetlerinden daha ağır bastığını ikna edici bir şekilde tartışabilen doktorlara. DSM'nin, imkansız bir görevde ellerinden gelenin en iyisini yapan akıllı ve iyi niyetli insanlar tarafından yapılan çok sayıda dürüst sıkı çalışmanın sonucu olduğunu makul bir şekilde düşünen makul insanlardan özür dilerim. .

Ama bu üzgün olduğum anlamına gelmez. Özür dilemekle , eski Yunanlıların ne demek istediğini kastediyorum. anlatmak istiyorum. Çünkü drapetomania'nın tarihi bir yenilik, anormallik veya kaza olmadığını düşünüyorum. Bilimin kendi kendini düzelttiği ve nihayetinde kibir ve yetersizliği cezalandıracağı kuralını kanıtlayan istisnai hata değildir. Drapetomania'nın hikayesi, tıpkı eşcinsellik ve çocuklukta Bipolar Bozuklukla ilgili olanlar gibi ve tıpkı bugün DSM-5'te sessizce oturan bir bozukluğun hikayesi (benim oyum İnternet Kullanım Bozukluğu için) gibi uyarıcı bir hikayedir. biraz yarın. Bütün bu hikayeler bize içsel hayatımızın neden doktorların ellerine bırakılamayacak kadar önemli olduğunu anlatıyor: çünkü bizim hakkımızda iddia ettikleri kadar çok şey bilmiyorlar, çünkü insan doğasının tam bir açıklaması onların kavrayışlarının ötesinde.

Kendimi anlatırken, size bir hikaye anlatayım.

2012'de eski bir hastamdan sesli mesaj aldım; Ona Sandy diyeceğim. Onu en son on yıl önce görmüştüm. Lisedeki üçüncü sınıfından, yüksek lisansını bitirene kadar onunla çalışmıştım. O kadar şiddetli bir kaygıya kapılmıştı ki, okula gidemedi ve sonunda evinden hiç çıkamadı. Terapinin başlarında bana gey olduğundan emin olduğunu ve bunun onu odasında bir yere yığılıp, anne babası ve papazının silmediği şeylere tercih edilebilir bir alternatif olarak intiharı düşünmesine yol açtığını söylemişti. “eşcinsel yaşam tarzı” olarak adlandırılan günah kitaplarından eşcinsellik. Bunun hakkında ve daha genel olarak terapistlerin ve hastaların ne hakkında konuştuklarından bahsettik: ebeveynler, arkadaşlar, pişmanlıklar, kafa karışıklığı ve korku. Sana nedenini söyleyemem ama terapi işe yaradı. en azından kendinden nefret etmesinin ve anne babasının onaylamamasının üstesinden gelmesine ve bu ifadenin tüm anlamlarında ortaya çıkmasına yetecek kadar. Son bildiğim, bir işi ve uzak bir şehirde bir hayatı vardı. Çalışabilir, sevebilir ve hayatta kalabilir, ki bu benim ışığıma göre tek isteyebileceğimiz şey. Neyin peşinde olduğunu söylemek ya da bir dergide yazdığım bir şeyi gördüğünü bana bildirmek için ara sıra e-posta ya da telefon aracılığıyla iletişim kurdu.

Mesaj şu şekildeydi:

"Seni aramamam gerektiğini biliyorum ve söz veriyorum bir daha aramayacağım. Ama bana yardım etmelisin. Vücudumdaki tüm kemikleri emdiler. Burada bu otel odasındayım ve kemiklerim gitti. Annem, babam ve James. Bunu bana yaptılar. Ve ben ölmek istemiyorum. Lütfen beni öldürmelerine izin verme. Onlara izin verme. Yardım edebilecek tek kişi sensin. Seni sevdiğimi biliyorsun ve Ellen Goldstein'ı da seviyorum. Güle güle. Güle güle." (Bu isimleri ben uydurdum.)

Numara bırakmadı ama arayan kimliğine göre, bildiğim kadarıyla en son yaşadığı yerden bin mil uzaktaki bir Holiday Inn'den arıyormuş. Aramayı geri çevirmeye çalıştığımda Sandy kontrol etmişti. Daha sonra nereye gittiğini bilmiyorum. Ama bir şeyden oldukça eminim: ailesi ve James, her kimse, vücudundaki kemikleri emmediler ve muhtemelen Sandy'yi bir güveçte pişirmek üzere değillerdi ya da her neyse, emindi. yapacağım. Sanırım nerede olduğunu bile bilmiyorlardı. Sandy'nin nerede olduğunu bildiğinden bile emin değilim. Bunu yazarken, ona ne olduğunu hala bilmiyorum.

Şimdi, siz de benim gibiyseniz ve tanıdığım çoğu insan böyle bir hikaye duyduğunuzda aklınıza gelen ilk şey Sandy'nin akıl hastası olduğudur. Ama bunu söylediğimizde ne demek istiyoruz?

İlk cevap, onun deli olduğudur. Yani anormal, tuhaf, gerçeklikten kopuk bir şekilde davranıyor. Buradaki teknik terim psikotik veya sanrılıdır . Bunun apaçık olduğunu düşünüyorum ve Sandy'yi umursamıyor olsam bile bunun iyi huylu olduğunu, çılgın bir dünyaya mantıklı bir tepki olduğunu ya da kolektif bilinçaltına bir tür sıhhatli dalış olduğunu düşünmezdim. Başı beladaydı; mevcut jargona göre işlevsizdi ; iç hayatı altüst olmuştu; yardıma ihtiyacı vardı.

Ama ne tür bir sıkıntı? Ve ne tür bir yardım?

Bu bizi ikinci cevaba getiriyor: onun çılgınlığının en iyi, doğası gereği tıbbi olan bir hastalığın tezahürü olarak anlaşılması, yani esasen bizi etkileyen diğer tüm hastalıklardan farklı olmayan ve doktorlara bırakılması en iyisidir. anlamak ve tedavi etmek.

Hastalığı çok özel bir şekilde düşünmeye alıştık : vücudun bir patolojisi olarak, dokularımızda, hücrelerimizde veya moleküllerimizde yanlış giden bir şeyler. Bunu çok fazla salgılıyorsunuz ya da yeterince üretmiyorsunuz ya da diğer şeyin oranı çok yüksek ya da düşük ve bu yüzden merdivenleri nefes almadan çıkamıyorsunuz ya da ağrınız ya da acınız var. Kilo veriyorsunuz ve neden, doktorun dediğini yapmazsanız, hapını almazsanız veya neşterini derinize daldırmasına veya damarlarınıza zehir damlatmasına izin vermezseniz, acı çekmeye devam edeceksiniz, yoksa ıstırabın daha da kötüleşecek ya da öleceksin.

Ancak tedaviye başvurmadan önce, doktorun ağrınız hakkında sizin bilmediğiniz bir şey bildiğine, o hastalığı tanımlayabildiğine, ona aşina olduğuna, adıyla bildiğine inanmalısınız. Başka bir deyişle, size bir teşhis koymalıdır.

Teşhis , drapetomania'dan farklı olarak , "öğrenmek" ve "ayırmak" anlamına gelen iki Yunanca kelimeden gelir. Bir şeyi diğerinden ayıran bir bilgidir. Yunanlılar, özellikle karmaşık deneyimler söz konusu olduğunda, dünyayı ayrıştırmanın ne kadar zor olduğunu anladılar. “Aşk bir çılgınlıktır19 ” der Sokrates, Phaedrus'a ve bu deliliği anlamak, onu diğer deneyimlerden ayırmak için iki ilkenin desteklenmesi gerektiğini söylüyor. Açıkça ve tutarlı bir şekilde tarif edilen “Birincisi, tek bir fikirde dağınık detayların anlaşılması”. Ancak, diye devam ediyor Sokrates, ayrıntıları herhangi bir fikir altında bir araya getiremeyiz. Kategoriler ne kadar canlı bir şekilde tanımlanmış veya kapsamlı olursa olsun ve ne kadar uyumlu görünseler de, aynı zamanda "kötü bir oymacının yapabileceği gibi hiçbir parçayı kırmamak için eklemin olduğu doğal oluşuma göre" de biçimlendirilmeleri gerekir. İyi bir teşhis, teşhis uzmanının hayal gücünden daha fazlası olmalı, sadece ustalıktan daha fazlası olmalıdır. Ayrıca doğru olmalıdır. Doğayı eklemlerinde oymalıdır.

Delilik için doğru olan aşk, her türlü delilik için de geçerlidir - ya da aslında, doktorların anladığını iddia ettiği her türlü acı için. Teşhisçinin görevi, dağınık semptomları birleştiren ve onları tam olarak yaptıkları şekilde tezahür ettiren hastalığı bulmaktır, bu sıkıntının başka bir hastalığın değil, o hastalığın sonucu olduğunu kesin olarak söylemektir. Teşhis girişimi, iyimser bir görüşe dayanır: bu hastalık, yalnızca bizim anlamamızı bekleyen doğal bir dünyanın parçasıdır. Ama bu doğru olsa bile, doğa isteksizce sırlarından vazgeçer ve sınırlı duyularımız bazı yönlerden onları çıkarmaya uygun değildir. Daha da önemlisi, önyargılarımız bizi doğayı kırmak istediğimiz yerden parçalamaya yönlendiriyor. Bilim, özellikle de modern tıp, aynı derecede iyimser bir fikir üzerine kuruludur: uzmanların araştırmalarını önyargı ve arzudan arındırabilmeleri,

Görünüşe göre Yunan doktorları bu konuda o kadar iyi değildi. Büyük ölçüde dört vücut sıvısı (kan, safra, balgam ve melankoli) ile ilgili olan bu doğal oluşumların ne olduğu hakkında bazı fikirleri vardı, bunlar dengeden çıkarsa hastalığa neden olabilir. Ancak hümoral teori, hakikatten çok metafizik ve hüsnükuruntuydu. Hipokrat ve öğrencileri bile, çoğunlukla ampirizmle -semptomların doktorun duyularına nasıl göründüğünün, aldıkları yolların, ulaştıkları sonuçların ve onları etkileyen müdahalelerin özenli gözlemiyle- takas ettikleri için bunu biliyor gibiydiler.

On dokuzuncu yüzyılda, çoğu doktor hala hümoral dengesizliklerin hastalığa neden olduğuna inanıyordu.John Snow 20 , yerel hükümeti Londra'daki 1854 kolera salgınına neden olan enfekte kuyuyu kapatmaya ikna etmeden önce, hastalığın sıvı dengesini bozabilecek bir miasma , kötü hava tarafından taşındığına dair yaygın fikrin üstesinden gelmesi gerekiyordu.Louis Pasteur ve Robert Koch 21 , meslektaşlarını mikropların kuduz ve şarbon gibi hastalıklara neden olduğuna ve kendilerinin (meslektaşların değil mikropların) hedef alınıp öldürülebileceğine ikna etmek için çok çalışmak zorunda kaldılar. Mikroskop ve kimyasal tahlil, mikropların ve bunların yok edilmesinin tartışılmaz kanıtlarını sağladığından, doktorlar mikrop teorisine kazanıldı ve çok geçmeden Sokrates'in hastalıklarımızı birbirinden ayıran doğal eklemleri bulmaya yönelik vecizesini yerine getirmeye başlamış gibi göründüler. .

Yirminci yüzyılın başında, Sherlock Holmes'un suçluları takip etmesi gibi doktorlar da hastalıkları takip ediyorlardı. Mikroskoplarının büyütülmesi altında, frengi, şeker hastalığı ve streptokok, sadece birkaçını saymak gerekirse, kısa sürede sırlarını ve üzerimizdeki korkunç etkilerini açığa çıkardılar. Acıyı ayrıştırma, acıya neden olan bedensel süreçlerin izini sürme ve ardından bir iksir ya da ameliyatla ortadan kaldırma konusundaki yeni keşfedilen yetenekleriyle doktorlar prestij ve onunla birlikte para ve güç kazandılar. Acıyı dindirmedeki hünerleri kadar, şimdi somutlaştırdıkları söz için de ödüllendirildiler: Birinin acısına bir isim vermek için bilimi kullanabilecekleri ve sonra, onu adlandırdıktan sonra, onu dindirmek için.

Tıptaki bu devrim, deliliği sadece başka bir hastalık olarak görmenin muazzam çekiciliğini kısmen açıklıyor. Bedenin ıstırabı için bilimsel anlayış ve tedavi mümkün olsaydı, neden zihnin ıstırabı için olmasın? Sandy'nin kemiklerinin vücudundan emildiğine olan inancı bir tür metaforsa, sanrının içeriği anlamla doluysa - bir iktidarsızlık ifadesi, bir omurga eksikliği, kendini tutamama - o zaman dışarı çıktı. Mikroskop ve röntgen erişimi. Eski doktorların önerdiği şeyi gerektirir: metafiziğin, semptomun ötesinde bir şeyin yorumlanması ve çağrılması. Ancak sanrı sadece başka bir semptom ise, prensipte tedavi edilmemiş bir şeker hastasının halsizlik ve amansız susuzluğundan veya bir glokom hastasının görme daralmasından farklı değilse, veya sıtmaya yakalanmış birinin ateşi varsa, o zaman doktorun gözetimi altına alınabilir. Ateş veya susuzluktan daha fazla kendi içinde anlaşılması gerekmez. Açıklanabilir, tedavi edilebilir ve tedavi edilebilir.

Hastalandıysanız veya yaralandıysanız ve bir doktor sizi sağlığına kavuşturduysa veya bunun bir başkasının başına geldiğini gördüyseniz - ve kim görmediyse? - o zaman bu vaadin cazibesini bilirsiniz. Çocuğunuzun psikoza düştüğünü ya da kocanızın maniye dönüştüğünü ya da depresyonun sizi serdiği yataktan kalkmak için mücadele ettiğinizi gördüyseniz, o zaman bunu daha iyi bilirsiniz.

Öte yandan, akıl sağlığı endüstrisiyle ilgiliyseniz, muhtemelen verilen sözün her zaman yerine getirilmediğini de biliyorsunuzdur. Doktorlar Sandy'nin hastalığına bir isim koyabilseler bile - ve bu kesin bir şey değil; Şizofreni ve Bipolar Bozukluk arasında kalmaları muhtemeldir - bir reçete yazamazlar, ona iki tane almasını ve sabah aramasını söyleyemezler. Sonunda farklı bir teşhis için belirtilen bir ilacı veya bir hap kokteyli alabilir - biri halüsinasyonlarını bastırmak için, biri ajitasyonunu hafifletmek için, bir tane depresyonunu hafifletmek için ve bir tane de uyumasına yardımcı olmak için - ve kombinasyon aylık olarak değişebilir. hatta haftalık veya bir süre çalışabilir ve sonra durabilir. Hiç kimse bunun neden olduğunu açıklayamayacaktır, tıpkı ilk etapta ilaçların neden işe yaradığını açıklayamayacakları gibi. Dürüst hiçbir psikiyatrist Sandy'nin veya herhangi birinin akıl hastalığını iyileştirdiğini iddia edemez; ve dürüst olmakla birlikte, tedavilerinin çoğunlukla hastalıklara değil semptomlara yönelik olduğunu ve bunları bilimsel kanıtlarla olduğu kadar sezgileri ve deneyimleriyle de seçtiğini kabul edebilir.

Ancak psikiyatrinin çekiciliği sadece tedavi olasılığı ile ilgili değildir, bu nedenle meslek hiçbir şeyi iyileştirmediğinde ve semptomları gelişigüzel bir şekilde hafiflettiğinde bile gelişmeye devam eder. Adlandırmanın kendisinde. Wallace Stevens'ın dediği gibi "22. sıraya mübarek öfke içimizde o kadar derindir ki köken hikayemizdedir: İncil yazarlarının sahip olduğu ilk şeyAdem ve Havva 23 Aden üzerinde egemenlik kurmak için onun flora ve faunasına isim vermektir. Bu hikaye mutlu sonla bitmiyor ve size anlatacağım hikaye de mutlu sonla bitmiyor (gerçi ikinci durumda bunun iyi bir nedeni var). Ancak öfkenin kendisi kesinlikle kutsanmıştır, ya da en azından biz insanların olabileceği kadar kutsanmış ve asildir. Acıya bir isim verin, belki de önemsizliğimizin ve güçsüzlüğümüzün en yakın hatırlatıcısı ve birdenbire insanın izini taşıyor. Hikayemizin bir parçası oluyor. Kurtulur.

• • •

Ama nasıl bir hikaye? Ve ne tür isimler?

Kılavuzun en son baskısı olan DSM-IV, *psikiyatrik sorunları “Duygudurum Bozuklukları” ve “Beslenme ve Yeme Bozuklukları” gibi bölümlere ve oradan da Majör Depresif Bozukluk (MDB) veya Bulimia Nervoza gibi bireysel hastalıklara ayırır; bunların her birinin kendi belirteçleri olabilir, böylece tam bir teşhis okunabilir. Majör Depresif Bozukluk, Tekrarlayan, Ağır, Melankolik Özellikler. Her bozukluk için kriterler listelenir. Örneğin, Majör Depresif Epizod için dokuz kriter vardır; beş tanesini karşılıyorsanız, o teşhis için gerekli koşulu yerine getirmişsinizdir; ve ek olarak dört kişiyle daha tanışırsanız, MDD etiketini kazanmak için yeterli semptomunuz var demektir. DSM, kriterlere ek olarak metin sağlar., bozukluğun yaygınlığının, aile ve cinsiyet kalıplarının ve diğer ilişkili özelliklerinin tam olarak anlatısal olmayan bir açıklaması ve doktorlara birbirine benzeyen bozuklukları nasıl ayırt edeceklerini öğretiyor. Nasıl saydığınıza bağlı olarak - örneğin her bir alt türün kendi bozukluğunu düşünüp düşünmediğinize bağlı olarak - DSM-IV, yaklaşık bin sayfasında yaklaşık üç yüz bozukluğu listeler.

DSM'yi, Audubon'un saha rehberlerinin kuş bilimcilerinin kuşları tanımasına yardımcı olma biçiminden farklı olarak, doktorların psikolojik sıkıntıların çeşitlerini tanımalarına yardımcı olmak için tasarlanmış bir el kitabı olarak düşünebilirsiniz. Bunu, bazı insanların (özellikle eleştirmenlerinin) yaptığı gibi, meslek için kutsal bir temel sağlayan psikiyatri İncili olarak düşünebilirsiniz. Bunu düşünebilirsiniz - ve APA'nın DSM-5 ile yapmanızı istediği şey de budur *-yaşayan bir belge olarak, ABD Anayasasına benzer, şimdiki zamana ilişkin bir dizi genelleme, esnek ve yine de bir kurumu geleceği görmeye yetecek kadar kalıcı. Ya da DSM'yi psikolojik sıkıntımızla ilgili kısa öykülerin bir koleksiyonu, bir ıstırap antolojisi olarak düşünebilirsiniz. Bunu acılarımızın kitabı olarak düşünebilirsiniz.

Tüm bu işler; Ben sonuncuyu tercih ederim, ama yine de, hemen hemen önyargısız değilim ve hatta DSM'nin edebiyat olarak zar zor nitelendirildiğini itiraf etmeliyim. Olay örgüsünden yoksun ve komite tarafından yazıldığının tüm izlerini taşıyor; Henry James'in on dokuzuncu yüzyıl romanı hakkında söylediği gibi, bir "gevşek, bol canavar 24 ” Ama yine de, Tolstoy ve Thackeray'ın eserlerinden farklı olarak DSM, kötü yazıları bağışlayan, sonunda onu davet eden ve ödüllendiren bir türe aittir. Kitap, doktorların tercih ettiği Latince jargondan kaçınıyor, ancak doktorlar tarafından yazılmış ve dünyanın her yerindeki tıbbi ofislerde ve hastanelerde kullanılmak üzere tasarlanmıştır; tıbbi bir metindir. Her halükarda, günümüzde bu, konularını kuru, veriye dayalı hikayeler haline getiren, umut ve arzunun, önyargı, cehalet ve korkunun kaprislerinden kurtulmuş ve bunun yerine doğa yasalarına demirlemiş bilimsel bir metin olduğu anlamına gelir.

• • •

Bunun bizi anlamak için doğru tür olduğundan emin değilim ve şüphelerimde yalnız değilim. Psikiyatri, en azından günlük yaşamda ortaya çıkan türden, zihinsel ıstırap manzarası üzerinde her zaman hakimiyete sahip değildi. Bir zamanlar “yabancılar” olarak bilinen psikiyatristler, başlangıçta, dışarıda çalışamayacak kadar çılgın insanları barındıran akıl hastanelerine başkanlık ediyorlardı. Doktorların yaptığı tedaviler, eğer herhangi bir şey yaptılarsa, hastaneden hastaneye değişiyordu ve büyük ölçüde kibar toplumun görüşünün dışında gerçekleşti. Psikiyatristler, ilişki tavsiyesi vermek için televizyona çıkmadı. Kış mavilerini yenmenin yollarını önermediler. Muhasebecilere ve öğretmenlere ne çektiklerini anlatırken psikoaktif ilaç kokteylleri yazmadılar.

Bunları ya da eşdeğerlerini yapan doktorlar olmadığı için değil. Ancak bunların çoğu, on dokuzuncu yüzyılın sonlarına doğru, semptomların aşağıdakilerden hangisine kadar değişebileceğini öne süren George Beard gibi nörologlardı.uykusuzluk, ateş basması, uyuşukluk25 , kötü rüyalar", "gıdıklanma, belirsiz ağrılar ve uçan nevraljiler"den "dışkılama sonrası bitkinlik"e, en çok satan American Nervousness adlı kitabında nevrasteni adını verdiği bir hastalığa eklendi. Veya en çok satan Fat and Blood'ın yazarı Silas Weir Mitchell, nevrasteni ve histerinin nasıl tedavi edileceğine dair açıklaması (ayrıntılarına girmeyeceğim; sadece başlıkta hayal gücünüzü kullanın ve fikri anlayacaksınız), Charlotte Perkins Gilman'ın dinlenme tedavisinin ünlü kurgusal açıklaması “Sarı Duvar Kağıdı”nın ilham kaynağı kimdi? onun eline aldı. Ya da Amerika'nın yorgun beyin işçilerini kepekli tahılların, elektrik ışıklı banyoların ve pelvik masajın harikalarıyla tanıştırmak için sanayici kardeşi Will ile birlikte çalışan John Harvey Kellogg. Veya psikolojik kargaşanın kaynağı olarak intrapsişik çatışma hakkındaki fikirleri nevroz olarak adlandırdığı Sigmund Freud, 1909'da (Freud'un kendisi ile birlikte) Amerikan toprağına indi.

Özel teorilerinin esası ne olursa olsun, bu doktorların ortak bir yanı vardı. İnsanlar onlara, hemşirelerin şekerlemeleri için kundakladıkları kaplıcalara, şoka uğradıkları, buğulandıkları veya titreştikleri ofislere ve aile sırlarından ve korkunç fantezilerinden kurtuldukları analistlerin kanepelerine akın etti. Kitlelerin gündelik psikopatolojisi, özellikle varlıklıların artan safları arasında gelişen ve değişken bir pazardı; ve mikroskop ve eczane yetkisiyle donanmış doktorlar onu ele geçirdiler.

Akıl hastalığının demokratikleşmesinin yarattığı ve nörologlar tarafından istismar edilen muazzam fırsat, psikiyatristler için kaybolmadı. Yirminci yüzyılın ilk üçte birinde, çoğunlukla psikanaliz uygulayarak yürüyen yaralılara hizmet etmeye başladıkları özel ofisler için yola çıkarak akıl hastanesinden kaçmaya başladılar. Meslektaşları/rakipleri arasında nörologlar vardı, ama aynı zamanda antropologları, sanat tarihçilerini ve sosyal hizmet uzmanlarını da içeriyorlardı - psikanaliz konusunda eğitim almış ve zonalarını takmış tıp dışı insanlar. Tıbbın yükselen gücü göz önüne alındığında, bu meslekten olmayan analistler, doktorlardan piyasanın çoğunu ele geçirmekte başarısız olmuş olabilirler, ancak psikiyatristlerin egemen olduğu New York Psikanaliz Derneği, görünmez elin onları tahakküm altına almasını beklemekle yetinmedi. 1926'da

Viyana'ya döndüğümüzde, Amerika'dan sığ ve basit bir ülke olarak uzun süredir nefret eden Freud, kıpkırmızıydı. “Yaşadığım sürece 26 ," diye gürledi, "psikanalizin tıp tarafından yutulmasına karşı koyacağım." İtirazlarının nedenlerini Lay Analizi Sorunu'nda açıkladı . Tıp eğitimi, diye yazmıştı, terapistin işi için kesinlikle yanlış bir eğitimdi. “[Bir doktor 27 ] çok fazla yük bindirir. . . bundan asla yararlanamaz ve onun ilgisini ve tüm düşünce tarzını psişik fenomenleri anlamaktan uzaklaştırma tehlikesi vardır.” "dan öğrenmek yerinePsikolojiden, uygarlık tarihinden ve sosyolojiden zihinsel bilimler 28 ," diye yazmıştı Freud, sözde doktor analistleri yalnızca "anatomi, biyoloji ve evrim çalışmasını" öğreneceklerdi. Böylece “endokrinoloji ve otonom sinir sistemi ile flört etme cazibesine” maruz kalacaklar ve psikanalizi sadece “radyoloji gibi özel bir tıp dalı” haline getireceklerdi.

Yanlış türe saplanmış olan Freud, doktorların, Kurt Adam ve Sıçan Adam gibi sanrılı karakterlerle ilgili vaka incelemelerinde, melankoli ve narsisizm gibi konulardaki denemelerinde önerdiği hastalarının acılarının yoğun katmanlı okumalarını sağlayamayacaklarından endişeleniyordu. ve görünüşte önemsiz olanın, rüyaların, şakaların ve dil sürçmelerinin önemini bildiren kitaplarda. Analistlerin kesinlikle yapacağı gibi, Sandy'nin sahip olabileceği diğer sonsuz sanrıların aksine, birinin kemiklerini emdiğini düşünmesinin nedenini anlamaya çalışmayacaklardı. Bunun yerine, tıbbi metinlerinde önerilen, sanrının kendisinin aslında ne anlama gelebileceğini umursamayan türden bir tedavi önereceklerdi.

Freud, 1952'de, ölümünden on üç yıl sonra yayınlanan ilk DSM'yi umursamamış olabilir. Mirasını “Psikojenik Kökenli Bozukluklar” ve “Psikonevrotik Bozukluklar” bölümlerinin ve anksiyete reaksiyonu ve cinsel sapma gibi teşhislerin adlarında tanımış olabilir . Örneğin “ depresif tepki ” tanımında ortaya çıkan psikanalize batmış edebi tanımlamalardan memnun olabilirdi.hastanın kendi kaybına karşı duyduğu ikircikli duygu 29. ” Kitabın 132 sayfasındaki zihnin bir dizi tamamlanmamış ve çoğu zaman çelişkili duygu olduğuna dair fikrinin devam etmesinden güç alan Freud, psikanalizin tıbbın düşmanca ele geçirilmesine ilişkin tahmininin yanlış olduğunu kabul etmeye istekli olabilirdi. Hatta soyundan gelenlere, bu kaderden kaçınmadaki zekalarına hayran olabilirdi ve yine de, her iki şekilde de nasıl elde edileceğini buldukları için doktorun ayrıcalıklarını talep edebilirdi.

Ancak Freud, tıbbın indirgeyici dürtüsü ile psikanalizin genişleyen doğası arasındaki gerilimin içsel tahribat yaratmasının yalnızca an meselesi olduğunu da tahmin edebilirdi. Sorunlar 1949'da, ilk DSM yayımlanmadan önce başladı.bir psikolog , aynı hasta hakkında aynı bilgileri sunan psikiyatristlerin sadece yüzde 20 oranında bir teşhis üzerinde anlaştıklarını gösterdi .1962'ye gelindiğinde, bu sorunu çözmeye yönelik çeşitli girişimlere31 rağmen, klinisyenler, en azından büyük bir araştırmaya göre, katılmadıklarından daha az sıklıkla aynı fikirdeydiler . 1968'de, DSM'nin ikinci baskısının çıktığı sıralarda, araştırmalar herhangi bir psikotik hasta için,Büyük Britanya'daki doktorların32 şizofreniden çok manik depresyon teşhisi koyma olasılığı daha yüksekken, Birleşik Devletler'deki doktorlar bunun tam tersini yapma eğilimindeydi - bu, açıkça hastalardan çok doktorlarla ilgili bir farktı .

Bu arada, psikiyatristlerden biri buna karşı çıktı. Liberter eğilime sahip taşralı bir New York doktoru olan Thomas Szasz, The Myth of Mental Illness'ta (1961) psikiyatristlerin "yaşam problemlerini" - içsel yaşamlarımızı karakterize eden asırlık şikayetleri - tıbbi hastalıklarla ve tıbbi hastalıklarla karıştırdıklarını savundu. sonuç, kişisel sorumluluğun kaybıydı (ve doktorlar için çömleğin tatlandırılması). Ayrıca 1960'ların başında,Diğer akademisyenlerin yanı sıra Erving Goffman ve Michel Foucault33 , akıl hastalığının tıbbi olmaktan çok sosyolojik olduğu ve psikiyatristlerin (Szasz ile birlikte) yalnızca vakalarda var olduğuna inandıkları gerçek hastalığı ortaya çıkarmaktan ziyade sapkınlığı patolojikleştirdikleri görüşüne katılmışlardır. Fizyolojik patolojinin sorunun kaynağı olarak tanımlanabileceği yer.

Stanford'lu sosyolog David Rosenhan, 1972'de aynı belirsiz şikayetle çeşitli acil servislere bir kadro sağlıklı yüksek lisans öğrencisi göndermemiş olsaydı, tanısal anlaşma ve akıl hastalığının doğası hakkındaki tartışmalar gizemli akademik konular olarak kalabilirdi. : kafalarının içinde "Pat" diyen bir ses işittiklerini. Tüm öğrenciler şizofreni teşhisiyle kabul edildi ve hastaneye kaldırıldıktan sonra normal davransalar da (veya lisansüstü öğrenciler için normal olarak; zamanlarının çoğunu not alarak harcadılar, hastalıklarının göstergesi olarak çizelgelerine usulüne uygun olarak not edildiler. ), tanı asla geri alınmadı. Bazıları doktorlar tarafından, bazıları ise meslektaşları tarafından hastaneden kurtarılmak zorunda kaldı, ancak hepsi Şizofreni teşhisi ile Remisyonda taburcu edildi..

Rosenhan'ın “Çılgın Yerlerde Aklı başında Olmak” başlıklı istismarını anlatması, Science dergisinin Ocak 1973 baskısında yayınlandı . O yılın ilerleyen saatlerinde, bazı psikiyatristler de dahil olmak üzere gey aktivistler, yıllarca giderek artan kamusal ve çekişmeli tartışmalardan sonra, nihayet APA'yı eşcinselliği DSM'den çıkarmaya ikna ettiler - şüphesiz iyi bir hamle, ancak özellikle mezun olanın başına gelenlerden sonra bu. Öğrenciler, psikiyatristler bir teşhis üzerinde anlaşsalar bile, hastalık olmayan bir şeyi teşhis ediyor olabileceklerini söylemeden edemediler. Ya da başka bir deyişle, psikiyatristler hastalık ve sağlık arasındaki farkı bilmiyor gibiydiler.

Kırk yıl, iki tam yeniden yazma ve daha sonra DSM'nin iki ara revizyonu, hala yapmıyorlar. Psikiyatristler, hangi dağınık ayrıntıları tek bir hastalık etiketi altında toplayacakları konusunda daha iyi anlaştılar, ancak bu etiketlerin doğayı eklemlerinde oyup oymadığını ve hatta bu soruya nasıl cevap vereceklerini belirlemeye daha fazla yaklaşmadılar. Henüz bir akıl hastalığının tam olarak ne olduğunu veya belirli bir tür ıstırabın yeterli olup olmadığına nasıl karar vereceklerini çözmüş değiller.DSM, kullanıcılara yalnızca bir hastanın kitapta listelenen semptomlara sahip olup olmadığını (veya psikiyatristlerin tabiriyle , kriterleri karşıladığını ) değil, aynı zamanda semptomların “klinik olarak anlamlı” olduğunu belirleme talimatı verir. Ancak kitap bu terimi tanımlamıyor ve çoğu psikiyatrist, onu gördüğümde biliyorum tanımı lehine (ya da sadece birinin randevu aldığı gerçeğini söyleyerek) bu konuda kavga etmeyi bırakmaya karar verdi. klinik öneme sahip olduğunun kanıtıdır). Bunun yerine, DSM'ye hangi akıl hastalıklarının kabul edilmesi gerektiğini ve hangi semptomların onları tanımladığını tartışıyorlar, sanki haritayı yeniden yapılandırmak, bir şekilde bölgenin paylaşılacakları bölge olup olmadığı sorusuna cevap verecekmiş gibi.

Bu tür bir tartışma, çoğunu yakında okuyacağınız her türlü ilginç dramaya yol açar, ancak hiçbiri Sandy hakkında sorduğum soruyu yanıtlayamaz: Hastalık gerçekten onun çılgınlığını anlamanın en iyi yolu mu? Acılarımızın ne kadarını doktorlarımıza, özellikle de psikiyatristlerimize devretmeliyiz?

O sorunun cevabını bilmiyorum. Ama psikiyatristler de öyle değil. Sandy'ninki gibi şatafatlı bir durumda bile, bırakın hangi bozukluğu olduğunu veya hangi tedaviyi gerektirdiğini veya tedavinin neden işe yaradığını (eğer işe yarıyorsa) bir yana, onun bir akıl hastalığı olduğunu nasıl bildiklerini tam olarak söyleyemezler, yani bunu söyleyemezler. neden onun sorunu onlara ait. Bu bir sır değil. Değerini bilen herhangi bir psikiyatrist, kan testlerinin, beyin taramalarının veya teşhisi semptomların ötesinde bir gerçekliğe tutturabilecek başka herhangi bir teknolojinin yokluğunu özgürce kabul eder (ve sık sık şikayet eder). Daha ihtiyatlı oldukları şey, bu cehaletin rahatsız edici iması: Eğer bir doktor, DSM-5'in önerdiği gibi, şu ya da bu zamanda, drapetomania ve eşcinsellik olduğunu iddia etmek istiyorsa, Hiperseksüellik ve İnternet Kullanım Bozukluğu . ve Aşırı Yeme Bozukluğu tıbbi hastalıklardır, onu bunu yapmaktan alıkoyacak hiçbir şey yoktur ve eğer o kurnaz, şanslı ve meslektaşlarını, sigortacıları, ilaç şirketlerini, düzenleyicileri, avukatları, yargıçları kendisini takip etmeye ikna edecek kadar akıllıysa. ve sonunda, geri kalanımızın devam etmekten başka seçeneği kalmayacak.

Dolayısıyla, DSM'yi yazan psikiyatristler ve ben, içsel sıkıntımızın ne kadarının hastalık olarak kabul edilmesi gerektiği konusunda bir cehaleti paylaşırken, yalnızca psikiyatristler karar verme yetkisine sahiptir ve yalnızca Amerikan Psikiyatri Birliği bu kararların kendilerine ait olan fikri mülkiyet olduğunu iddia etmektedir. çıkar sağlamak. Bu yüzden onların cehaletinden benimkinden daha fazla rahatsız olman gerektiğini düşünüyorum. Ne de olsa, DSM'yi yazanlar, hangi ıstırabın ona ait olduğunu bilmiyorlarsa ve nedenini de söyleyemiyorlarsa, o zaman doktorun beyaz önlüğüne önyargı ve baskının gizlendiği bir sonraki örnek hangi gerekçelerle olabilir? tanındı mı? Ya da daha basit bir ifadeyle, kendilerine verilen tüm yetkiyle onlara neden güvenelim?

• • •

Bu, psikiyatrist Allen Frances'ın son zamanlarda sorduğu bir soru. Frances güç ve psikiyatri hakkında çok şey biliyor. Gerçekten de, The New York Times bir keresinde ona “belki de Amerika'nın en güçlü psikiyatristi 35. " Bu, 1994 yılında Duke Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde psikiyatri bölümüne başkanlık eden Frances'in, bu revizyondan sorumlu APA komitesi olan DSM-IV görev gücünün başkanı olduğu zamandı. Şimdi emekli oldu ve eskisi kadar güçlü değil ama çok daha ünlü çünkü son dört yılını haleflerine karşı büyük ölçüde güçlerini kötüye kullandıkları gerekçesiyle yakıp kavuran bir kampanya yürüterek geçirdi. Dinleyen herkesi, DSM-5'in çektiğimiz acıların daha da fazlasını akıl hastalığına ve dolayısıyla ilaç fabrikası için öğütmeye dönüştüreceği konusunda uyardı.

Frances yetmiş yaşında, iri, esmer, belirgin bir alnı olan bir adam, beyaz bir saç şokuyla yola çıktı. Bir keresinde bir barmenin ona, Cary Grant ve Spencer Tracy arasında bir haç gibi göründüğünü söylediğini duymuştum. Barmen daha büyük bir bahşiş için flört ediyor veya balık tutuyor olabilir, ama bir şeyi doğru söylüyordu: Frances, bu yıldızlar gibi, çekicilik ve otoriteyi eşit ölçüde yayıyor. Yumuşak konuşur, sesi yüksek ve tizdir ve pıtırtıları istemli olarak kendini geri çeker, ancak bazı tehlikeli hayvanlar gibi, önceden tahmin edilemez ve her zaman sıçramaya hazırdır.

Frances'i bana pişman olacağı bir şey söylemeden önce çok uzun zamandır tanımıyordum. Ağustos 2010'da bir sabah şafaktan hemen önceydi. Antrenmanını bitirmiş ve psikiyatrist eşi Donna Manning ile paylaştığı California'daki evinin mutfağında günün ilk Diet Coke'unu açmıştı. Frances'in eski meslektaşlarına karşı başlattığı cihat, onu Wired gibi dergilere çekici getirmişti.Bu, beni yeni rejimi kınayan bu sadık adama karşı sıska almam için göndermişti. Bir gün önce geldiğimden beri, onu bana şiddetle ve şiddetle veriyordu; ve şimdi dünkü konuşmanın yinelenen temalarından birine geri döndük: DSM'nin psikiyatristlere tüm zihinsel ıstırap manzarası üzerinde hakimiyet verme şekli, sistematik olarak tanımlayabilecekleri herhangi bir sapmayı zihinsel bir bozukluk olarak ilan edebilecekleri bir tünek. Ona, zihinsel bozukluğun iyi bir tanımının hastaları olağandışı olandan ayıracak ve böylece psikiyatriyi doğru yerde tutacak parlak sınırı oluşturacağını düşünüp düşünmediğini sordum.

“İşte sorun 36 ”dedi Frances. "Ruhsal bir bozukluğun tanımı yoktur."

Bunun onu DSM-IV'e bir tane koymaktan ya da o zamanlar DSM-5'i yapan insanların onunla oynamasını engellemediğinden bahsetmiştim.

"Ve bu saçmalık," dedi. "Yani tanımlayamazsın."

Frances'in pişmanlık duyacağı yorum buydu - ya da en azından, filmde göründüğünde.Wired'ın 37. maddesinin başı, bana söylediğine pişman oldum. Kısa süre sonra kendini, diğer yazarlara, hafifçe gıdıklanmış torunlarına, bir adli tıp uzmanı olarak tanıklığını itibarsızlaştırmak için kullanan avukatlara ve en kötüsü, Scientologistlere ve diğer psikiyatri karşıtlarına bunu açıklarken buldu. Frances'i davalarına çekmek için kullandı. Frances, sözlerini düşmana yardım ve teselliye dönüştürdüğüm için beni hiçbir zaman tam olarak suçlamadı. Ama yine de bu konuda oldukça üzgündü, özellikle dedi, çünkü onun sözlerini kullanmam akıl hastası insanları ilaçlarını bırakmaya teşvik edebilir. Onu Charlie McCarthy'me dönüştürdüm, diye şikayet etti - kelimeleri ağzına koyarak değil, sesimi tonlayarak.

Eminim Frances düşünseydi farklı bir ifade kullanırdı. Bırakın tüm psikiyatriyi, tanı girişimini reddetme niyetinde değildi, bunun yerine sadece o parlak çizgiyi bulmanın imkansız olduğunu ve muhtemelen zahmete değmeyeceğini, önemini belirlemek için iyi bir klinisyene güvenilebileceğini ve sonra , iyi bir teşhis kılavuzunun yardımıyla, hangi bozukluğun teşhis edileceğini bulun ve tedaviye devam edin. Kalçadan ateş ediyordu ve yorumunu bildirdiğim için pişman olmasam da neden yapmamış olmamı istediğini anlayabiliyorum.

Öte yandan, metaforlar genellikle yazarlarının niyetinin ötesinde bir öneme sahiptir, ancak Freud'un işaret ettiği gibi, bazen onu ortaya çıkarmak için analiz yapılması gerekir. Neyse ki bizim için bir saçmalık filozofu var. Adı Harry Frankfurt, Yale ve Princeton'da öğretmenlik yaptı ve 2005'te On Bullshit adında küçük bir mücevher kitabı yayınladı. “Koşullar birinin ne hakkında konuştuğunu bilmeden konuşmasını gerektirdiğinde, saçmalık kaçınılmazdır38” diye yazıyor Frankfurt . “Böylece, bir kişinin bir konu hakkında konuşma yükümlülükleri veya fırsatları, o konuyla ilgili gerçekler hakkındaki bilgisini aştığında, saçmalık üretimi teşvik edilir.” Fırsat ve bilgi arasındaki boşluğu doldurmak, zırvanın ayakta durmasını gerektirir.ne doğrunun tarafında ne de yanlışın tarafında” diye ekliyor. “Dürüst adamın ve yalancının gözleri gibi, onun gözü, söylediklerinden sıyrılmakla ilgisi olmadıkça, gerçeklerin üzerinde değildir.”

Son on beş yılda, dünyanın en zeki psikiyatristlerinden bazıları, tüm kariyerleri boyunca teşhis üzerine çalışmış insanlar, en azından kısmen, acıları dindirme arzusuyla motive olmuş insanlar, daha uzun ve daha çok çalıştılar ve daha fazla ateş yaktılar. , DSM-IV'ü revize ettikleri için beklediklerinden daha fazla. Ancak onlardan herhangi birine (ve ben birçok kişiye sordum) DSM'nin tanıları ve kriterleri - yeni ve eski - hakkında sorarsanız, size bunların yalnızca "kurgusal yer tutucular" veya "yararlı yapılar" olduğunu söyleyecektir, bu mesleğin yapabileceği en iyi şeydir. eldeki bilgi ve araçlarla yapın. Başka bir deyişle, psikolojik ıstırabımızı adlandırma ve tanımlama fırsatlarının (buna bir zorunluluk diyebilirler) bildiklerinin çok ötesinde olduğunun tamamen farkındadırlar. Bilerek, mutsuz da olsalar, ne doğrunun ne de yanlışın yanında yer aldılar.

DSM'nin saçmalıktan başka bir şey olmadığını ya da APA'nın sadece kendi imtiyazını sürdürmek ya da para kazanmak için (ya da yüz milyon tanesinden, DSM'nin yaptığı da bu) bizi aldatmaya çalıştığını söylemek istemiyorum. IV kazandı). Bu, tüm teşhis kurumunu Dr. Cartwright'ın fırçasıyla katranlamak kadar kaba olurdu. Ve ilginç değil: Profesyonel bir loncanın pazardaki konumunu güçlendirme girişiminde saçmalık bulmak, Kazablanka'da kumar oynamaktan daha dikkat çekici olmayacaktır. Ancak, DSM-5 görev gücü ve çalışma gruplarındaki 150 erkek ve kadının her iki yöne de sahip olmasını, kurgu üretmesini ve yine de gerçekmiş gibi davranmasını gerekli ve mümkün kılan koşullar ne boş ne de ilginçtir. DSM-5'in hikayesinin herhangi bir kullanım değeri varsa,

Bu koşullardan bazıları yeterince basit ve iç karartıcı bir şekilde banal. Eğer lonca gelirinizin yüzde 10'u ve otoritenizin sayılamayacak kadar büyük bir kısmı tek bir kitaba, bir zamanlar mesleğinizi unutulmaktan kurtaran ve o zamandan beri ona muhteşem zenginlikler getiren bir kitaba bağlıysa, ondan kolay kolay vazgeçmezsiniz. Ancak diğer koşullar daha az belirgin ve daha tehlikelidir ve psikiyatriye ilk etapta acımızı adlandırma gücünü veren fikir -zihne beden gibi davranılabileceği, beynin yaptığından daha fazla veya daha az olmadığı fikri, eklemlerinde hastalıklı bir karaciğer gibi oyulabilmesi belki de en önemlisidir. Bizim hakkımızda en iyi olanı yansıtır: kendimizi ve birbirimizi anlama arzumuz, acıyı dindirmek için bilgiyi kullanma arzumuz, Kendimizi anlaşılmaz derecede karmaşık ve hatta aşkın yaratıklar olarak görmemize hakaret eden bir tür indirgemecilikle sonuçlansa bile. Aynı zamanda en kötü olanı da yansıtır - kontrol etme, manipüle etme, başkalarının zayıf noktalarını kendi avantajımıza çevirme arzusu. İlk dürtü, ne pahasına olursa olsun gerçeği aramayı gerektirir. İkincisi, bir pazar fırsatından yararlanmak için elinizden gelen her şeyden kurtulmayı zorunlu kılar. Bu dürtüler çarpıştığında, ticaret - ve genellikle saçmalık - hüküm sürecek.

 

 

Bölüm 2

 

Allen Frances, mesleğinin hastalık ve sağlık arasında ayrım yapamamasına dikkat çeken ilk psikiyatrist değil. Bu belirsizliğin halkın mesleğine olan güveni üzerindeki etkilerinden endişe duyan ilk kişi de o değil. İki endişe, Thomas Salmon'un New York, Buffalo'da Amerikan Mediko-Psikolojik Derneği'ne (daha sonra Amerikan Psikiyatri olarak yeniden adlandırılacak olan Müfettişler Derneği'nin yeni adı) bir konuşma yaptığı en az 1917'den beri el ele gitti. Dernek).

“Akıl hastalıklarının mevcut sınıflandırması kaotik 1 ”dedi Salmon, meslektaşlarına. "Bu durum psikiyatri bilimini itibarsızlaştırıyor ve derneğimize olumsuz yansıyor." Bir çözüm önerdi: “günün bilimsel taleplerini karşılayacak” yirmi farklı akıl hastalığının sınıflandırılması.

Organizasyonu zaten yetmiş yaşında olmasına rağmen, Somon'un listesi, bir psikiyatrik nozoloji veya hastalıkların sınıflandırılması için ilk tekliflerden biriydi . Daha önceki psikiyatristler hastalarının kaydını tutmuşlardı, ancak endişeleri teşhisten çok istatistikle ilgiliydi. Bunun nedeni kısmen, sayımlarını 1840'tan başlayarak kaç kişinin "deli" olduğunu bilmek isteyen ancak hangi tür deliliklere sahip olduklarını öğrenmek istemeyen Sayım Bürosu'nun emriyle yapmalarıydı. Bu sayılar on dokuzuncu yüzyılın ortalarında -özellikle yeni akıl hastanelerinin inşa edildiği mahallelerde- çarpıcı biçimde arttığında, açıklamaları fizyolojik veya psikolojik olmaktan çok sosyolojikti. “ Eyaletinin Delilik Komisyonu başkanı Massachusettsli doktor Edward Jarvis, "Bu tesisler açılırken veya genişletilirken bu kadar çok insanın birdenbire delilik saldırısına uğraması beklenemez" dedi . Bunun yerine, "insanlara iyileştirme araçları ne kadar çok sağlanırsa ve bilinirse, o kadar çok zihinsel bozukluğu olan arkadaşlarına emanet etmeye yönlendirilirler " diye açıkladı. Arz, en azından akıl hastanelerine geldiğinde talep yaratabilir.

Ama yakın zamanda keşfedilen bu hastaları en başta deliye çeviren şey neydi? “Son elli yılda3 , dünyanın vahşi devletten uygar devlete doğru ilerleyişinde, hastalıkta [delilik] kuşkusuz çok büyük bir gerçek artış olmuştur.” "Bu iki büyük gerçek, zihinsel bozukluğun gelişimi ve insan kültürünün büyümesi, neden ve sonuç olarak duruyor" diye hemen ekledi. Ama sonra tekrar, Jarvis sadece söylemekten daha fazlasıydı. Deliliğin iki tür nedeni vardı: fiziksel ("felç, epilepsi, ateş ve kafaya darbeler"de olduğu gibi) ve ahlaki, "ilk önce zihni ve duyguları etkileyenler". Bu ikinci tür neden, kesinlikle artıyordu, tüm bu ilerlemenin ve başlattığı cesur yeni dünyanın bir yan ürünüydü.

Eğitimsiz bir toplulukta4 veya erkeklerin kastlar halinde doğup kendi doğal durumlarının ötesine geçmeden öldükleri yerlerde; Çocuğun babasının peşinden koşması ve kaderiyle yetindiği ve başka hiçbir şeyden umudu ve beklentisinin olmadığı yerde, bu aşırı zihinsel heyecanlar ve mücadeleler gerçekleşmez ve erkeklerin beyinleri yeni planlarla karışmaz veya savaşmaktan yorulmaz. ne daha yüksek bir yaşam, ne de başarısızlıktaki hayal kırıklığı ile devrildi. Böyle bir toplum durumunda, bu delilik nedenleri işlemez.

Yukarı doğru hareketlilik beraberinde riskleri de taşıyordu ve modern eğitim de öyle. Gerçekten de "profesyonel deliler" -doktorlar, avukatlar, öğretmenler ve benzerleri- benzersiz bir şekilde "aşırı kültürden kaynaklanan ve zihinsel güçleri aşırı yükleyen" taleplere tabiydiler. Bu yüzden, diye düşündü, yüzde 3,75'i Massachusetts'te rulolardaydı.

“Jarvis, 1872'de , " Bütün bu anketten5 ", "deliliğin, uygarlığımızın kusurluluğu için ödediğimiz bedelin bir parçası olduğu sonucuna karşı konulmaz bir şekilde çekiliyoruz."

Jarvis'in vardığı sonuç, hastalarının ıstıraplarının ayrıntılarını demografik yapılarından, coğrafyalarından ve ekonomilerinden daha az önemli hale getirdi ve rahatlamalarını tıbbi tedaviden çok sosyal bir mesele haline getirdi. Bu, onun tarafında bir miktar idealizmi ve psikiyatrinin işinin bireyleri iyileştirmek yerine mükemmel uygarlığa yardım etmek olduğu duygusunu yansıtmış olabilir. Ancak Jarvis ve meslektaşlarının nozolojik dikkatsizliğinin daha az asil bir nedeni var: Mikroskopla silahlanmış kardeşleriyle rekabet edemezlerdi. Muhteşem bir şekilde adlandırılan psikiyatrist Pliny Earle'ün 1886'da şikayet ettiği gibi:

Bilgimizin şu anki durumunda6, patolojik bir temele dayalı olarak hiçbir delilik sınıflandırması yapılamaz, bunun nedeni, hafif istisnalar dışında, hastalığın patolojisinin bilinmemesidir. Bu nedenle, delilik için bir nozolojik şema için en iyi anlaşılan temel için, hastalığın semptomatolojisine - dış belirtilerden yargılandığı gibi görünen zihinsel duruma - geri dönmek zorunda kalıyoruz .

Dünyadaki tüm istatistiksel analizler, toplumun mükemmelliği için yapılan tüm tavsiyeler, psikiyatristleri gerçek doktorlar yapmaz; gerçek tıp, bireysel hastalara, onların hatalı fizyolojilerine ve onları alt üst eden böceklere uygulanıyordu. Sanki bu yeterince sorun değilmiş gibi, akıl hastalığının demokratikleşmesi nörologları o kadar desteklemişti ki, tarihçi Edward Shorter'a göre, Birinci Dünya Savaşı patlak verdiğinde psikiyatri, “ tıbbın ana akımı için marjinal 7 olmuştu .” Bu nedenle Thomas Salmon, hastalık sınıflandırmasını Buffalo'daki meslektaşlarına sunduğunda, bu bilimsel talepleri karşılayarak fırsat ve bilgi arasındaki boşluğu dolduramazlarsa profesyonel ölümü riske atacakları açıktı.

• • •

Somon'un çözümü, aynı sorunu çözmek için daha önceki bir girişimden ilham aldı. On dokuzuncu yüzyılın sonlarında, Emil Kraepelin adlı bir Alman doktor, psikiyatristlerin hastalarının “mastürbasyon deliliği” veya “düğün gecesi psikozu” veya “dementia praecox”tan muzdarip olduğunu kesin olarak iddia ettikleri ancak nasıl olduğunu söyleyemedikleri nozolojik kaosa dikkat çekmişti. bu koşulların ne olduğunu, birinin nerede başlayıp diğerinin nerede kaldığını ya da en önemlisi var olup olmadıklarını biliyorlardı.

Kraepelin, diğer uzmanlık alanlarındaki meslektaşlarının yaptığı gibi nozolojisini temellendirmek isterdi. “Patolojik anatomi 8"diye yazdı, "sınıflandırma için en güvenli temeli" önerdi, ancak bu patolojinin büyük olasılıkla bulunacağı beyin, zamanın araçlarının erişiminin çok ötesindeydi. Böylece, Pliny Earle'ün en iyi ikinci olarak yakındığı şeye razı oldu. Bir doktor yeterince dikkatli ve sistematik bir şekilde gözlemlerse, yani fenomene klinikte kendini gösterdiği şekliyle sadık bir şekilde bağlı kalırsa, zihinsel ıstırap manzarasının etkili bir şekilde haritalanabileceğini öne sürdü. Hastalarda semptomların nasıl bir arada gruplandığını, örneğin büyüklük sanrılarının mani ile nasıl birleştiğini veya halüsinasyonların paranoyak olan aynı hastaları nasıl takip ettiğini ayırt edin ve sonra bu vakaların seyrini ve sonucunu çizin; Deliliğin doğru taksonomisi, Kraepelin'in vaat ettiği gibi,

Kraepelin'in yöntemi sabır ve disiplin ve her şeyden önce “ Hastanın zihinsel sürecinin şiirsel yorumu 9 , buna empati diyoruz.”

Bir keresinde öğrencilerine “Başka bir insanın duygusal yaşamını anlamaya çalışmak” demişti, “potansiyel hatalarla dolu. . . Araştırmada büyük bir kendini aldatmaya yol açabilir.”

Kraepelin, kariyerinin başlarında bir Estonya akıl hastanesinde iş buldu. Yerel dili konuşmuyordu, bu yüzden hastalarının hastalıklarının doğasını empatiden etkilenmeden ayırt etme yöntemini geliştirmek için mükemmel bir fırsattı. Davranışlarını gözlemledi, kartlara not etti, hangilerinin birlikte göründüğüne göre sıraladı ve bu semptom gruplarını taşıyan hastalara ne olduğunu kayıt altına aldı. 1893'te, ayırt ettiğini iddia ettiği hastalıkların isimlerini verdiği ve nasıl tanınabileceklerine dair açıklamalar sağladığı bir dizi ders kitabında ilkini yayınladı.

Kraepelin'in taksonomisi, Freud'un zengin ve sürükleyici açıklamalarıyla rekabet etmek zorunda kaldı ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde zayıfladı. Ancak Somon kendi nozolojisini tanıttığında, Oidipal kompleksler veya reaksiyon oluşumları hakkında yazmadı. Yerinedementia praecox ve manik-depresif delilik ve evrimsel melankoli de dahil olmak üzere, çoğu doğrudan Alman atasından alıntılanan düzgün zihinsel hastalık kategorileri ortaya koyan Kraepelinvari bir yaklaşım 10 benimsedi.

Somon, Kraepelin ile başka bir şey paylaştı: Akıl hastalığının biyokimyasal kökenleri hakkındaki cehalet, nihayet keşfedildiklerinde, kaçınılmaz olarak olacağı gibi, hastalıkların var olmasını beklediğimiz şekilde var olduklarını kanıtlayacakları varsayımıyla birleşti ve psikiyatristlerin başından beri ne hakkında konuştuklarını bildiklerini.

Somon, Kraepelin tarafından verilen senet yenilemişti ve piyasa borcu üstlenmekte gecikmedi. Konuşmasından bir yıl sonra,dernek , büyük ölçüde Salmon'un terminolojisine dayanan Deliler için Kurumların Kullanımına İlişkin İstatistiksel El Kitabı 11'i yayınladı. Kitap, Sayım Bürosunu o kadar memnun etti ki, akıl hastalarını Amerikalıların sayısına dahil etmek için devam eden girişimi için kategorileri benimsedi. İstatistik El Kitabı 1918 ile 1942 arasında on kez revize edildi, ancak başlığından da anlaşılacağı gibi, esas olarak, hastalıkları muhtemelen biyolojik kaynaklı olan kurumsallaşmış hastalara odaklanan bir veri toplama kılavuzu olarak kaldı. Ayrıca kısa kaldı:son baskısı yetmiş bir sayfa 12'ye ulaştı ve Salmon'un bir avuç orijinal teşhisinin yanı sıra psikanalizin yükselişine yanıt olarak eklenen sekiz “psikonevroz”u içeriyordu.

1940'a gelindiğinde, Amerikan Psikiyatri Birliği (Somon'un örgütünün 1921'de benimsediği isim)sadece 2.295 doktorun üyeliği 13 . Ancak, savaş nevrozu çeken (daha sonra Travma Sonrası Stres Bozukluğu olarak anılacak olan) askerlerin akınına uğrayan II. işbaşı eğitimi, sadece orduda görev yapan 2400 psikiyatrist vardı. Psikiyatristlerin artan safları, başarılarını sivil yürüyen yaralılara kadar genişletmeye çalışmadan çok uzun sürmedi. “Savaş nevrozlarında terapi 14 ile ilgili deneyimlerimiz bizi iyimser bir tavırla bıraktı” diye yazdı 1944'te önde gelen iki psikiyatrist. “Savaş alanında öğrendiğimiz dersler iyi uygulanabilir. . . evde."

Ancak ne baskın terapi biçimi olan psikanaliz ne de İstatistik El Kitabı bu yeni psikiyatristlere tam olarak uygun değildi. Tüm patolojilerin kaynağı olarak erken çocukluk üzerine odaklanan psikanaliz, savaştan önce muhtemelen normal olan bu kadar çok askerin, savaşın dehşetlerine maruz kaldıktan sonra neden akıl hastası olduğunu gerçekten açıklayamadı. Anayasal ve muhtemelen tedavi edilemez hastalıklara odaklanan İstatistik El Kitabı da çevreye verilen geçici ve dramatik tepkileri açıklayamadı.

Psikanaliz , özellikle Freud'un öldüğü ve itiraz edemediği şimdi, uyum sağlamak için yeterince kolay olduğunu kanıtladı . Freud'un sadece erken çocukluk travmasının nevroza neden olduğu konusundaki ısrarı, suçlunun intrapsişik çatışma olduğu temel fikrini kaybetmeden değiştirilebilir. Savaş gibi yaşamın sonraki dönemlerinde yaşanan travmalar da intrapsişik işleyişi bozabilir ve insanları yeni ve zor koşullara uyum sağlayamaz hale getirebilir. Bu başarısızlık, psikonevrotik bir tepki olarak anlaşılabilir ve bu kavramla donanmış analistler, psikanalizi yaşam koşullarına uyum teorisi olarak ve uygulamalarını da yürüyen yaralılara hizmet olarak yeniden şekillendirdiler.

Ancak İstatistik El Kitabı farklı türde bir sorun sundu. Temel terimleri, psikiyatristlerin klinikte gördüklerini tanımlamaya yaklaşmadı bile. Nitekim şikayet ettiler,vakalarının sadece yüzde 10'u 16 sınıflandırma sistemine uyuyor. Böylece doğaçlama yapmaya, teşhis kategorilerini hastalarına uyacak şekilde genişletmeye, bu işe yaramadığında etiketler icat etmeye ve mümkün olduğunda diğer tıbbi uzmanlık alanlarından hastalık adlarını ödünç almaya başladılar. Silahlı kuvvetler, Gaziler İdaresi gibi kendi nozolojilerini geliştirdiler ve bunlar, 1942'de yayınlanan İstatistik El Kitabı'nın baskısı ile öncelik için rekabet etmeye başladı. 1948'de, APA'nın isimlendirme komitesi başkanı George Raines, özetle şunları söyledi: karşılaştığı durumu anlattı:

En az üç isimlendirme 17 genel kullanımdaydı ve bunların hiçbiri Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırma ile uyumlu değildi. . . Bir kurum, klinik kullanım için tek bir isimlendirme, engellilik derecelendirmesi için farklı bir isimlendirme ve istatistiksel çalışma için Uluslararası isimlendirme kullanma konusunda kendisini rahatsız edici bir durumda buldu. Ek olarak, pratikte her eğitim merkezi kendi kullanımı için [ İstatistiksel El Kitabı ] üzerinde değişiklikler yapmıştı ve Silahlı Kuvvetler terminolojisinin çeşitli değişiklikleri psikiyatristler tarafından birçok klinik ve hastaneye tanıtılmıştı.

Psikiyatri ya da en azından APA, bir kez daha Salmon'un otuz yıl önce mesleğinin yaşayabilirliğine bir tehdit olarak yakındığı kaosa saplandı.

Raines, 1948'de yapılması planlanan İstatistik El Kitabının revizyonunu tamamen yenilenmesi lehine ertelemeye karar verdi . Silahlı kuvvetlerin sınıflandırmasını, psikiyatri eğitim hastanelerinden gelen girdileri, APA üyeliğinin anketlerini ve bilimsel literatürün incelemelerini kullanarak, o ve komitesi, 1950'de üyelere sunacakları revize edilmiş bir el kitabı hazırladı. Önerilen kitap hala sağlandı. Sebep veya tedavi olarak çevreye tepkisiz olduğu varsayılan koşullar için etiketler ve açıklamalar. Ama aynı zamanda , travmatik yaşam koşullarından kaynaklanan ve savaştan bu yana ortaya çıkan güncellenmiş, uyum odaklı psikanalizin versiyonu tarafından açıklanan tepki tanımlarını, bozuklukları da içeriyordu .

Raines'in revizyonu hem özel muayenehane hem de hastane psikiyatristleri için bir şeyler sundu. Ayrıca önceki kılavuzdan farklı bir odak noktası vardı - büyük ölçüde, Raines açıkladı, çünkü Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü'nün yakın zamanda kurulması istatistiksel analiz anlamına geliyordu, bir zamanlar “[Federal Hükümetin üvey çocuğu 18 ”, artık kamu görevlileri tarafından idare edilecekti. Bu angaryadan kurtulan psikiyatristler tanıya daha fazla dikkat edebilirlerdi ve yeni revizyon, her biri prototipik bir hastayı tanımlayan bir paragrafa sahip, aralarından seçim yapabilecekleri seksen yedi tanıyla onlara yardım etmeye hazırdı. Örneğin, bir hasta "yaygın" kaygıdan şikayet ediyorsa, "durumlar veya nesnelerle sınırlı değil. . . herhangi bir özel psikolojik savunma mekanizması tarafından kontrol edilmez. . . endişeli beklenti ile karakterizedir ve . . . somatik semptomatoloji ile ilişkili", o zaman doktor teşhis koyabilirAnksiyete Tepkisi 19 . Öte yandan, eğer “kaygı . . . depresyon ve kendini değersizleştirme ile yatıştırılır ve dolayısıyla kısmen rahatlar. . . mevcut bir durum tarafından hızlandırıldı. . . geçmişteki başarısızlıklar veya eylemler için suçluluk duygusuyla ilişkili. . . [ve] hastanın kaybına yönelik kararsız hissinin yoğunluğuna bağlı”, o zaman hastaDepresif Reaksiyon 20 . Bu yeni odak nedeniyle, kılavuzun yeni bir adı vardı: Teşhis ve İstatistik El Kitabı: Zihinsel Bozukluklar .

1952'de piyasaya sürüldüğünde, DSM'nin isimlendirmesi profesyonel manzaraya bir miktar düzen getirdi. Sigorta ödemeleri tıp pazarında artan bir rol oynamaya başladıkça, bu yeni teşhislerin özellikle özel muayenehane doktorları için faydalı olduğu kanıtlandı. Ancak bu başarıların bir bedeli vardı: “psikojenik kökenli bozukluklar 21 veya açıkça tanımlanmış fiziksel neden veya beyinde yapısal değişiklik olmadan,” DSM, Kraepelin'in zihinsel bozukluğun fiziksel hastalık gibi anlaşılabileceği ve nihayetinde beyin patolojilerinin tezahürü olarak açıklanacağı vaadinin kısmen terk edilmesini temsil ediyordu. Ve DSM, savunma mekanizması ve kayba karşı kararsızlık gibi Freudyen kavramları dahil ederek, New York Psikanaliz Derneği'nin tıp için psikanalizi talep etmesinden bu yana baş gösteren bir sorunun üzerini örttü. Bu psikojenik bozukluklar gerçekten tıbbi problemler miydi? Psikiyatristler, tıbbın geri kalanının vücudun ıstıraplarını oyduğu şekilde zihinsel ıstırap manzarasını oymaya çalışmaya devam etmeli mi?

1963'te Karl Menninger gibi önde gelen psikiyatristler cevabın hayır olduğunu düşünmeye başladılar. “ Farklı türlere çok fazla vurgu yapmak yerine 22 . . . "Akıl hastalığının tüm formlarını nitelik olarak temelde aynı ve nicelik olarak farklı olarak düşünmeyi öneriyoruz." Menninger, “semptomun arkasında ne var” arayışının terk edilmesi gerektiğini düşünmedi. Aksine, Edward Jarvis gibi, psikiyatristlerin dikkatlerini varsayımsal beyin rahatsızlıklarına veya yarı tıbbi psikojenik hastalıklara değil, "İnsan kendi evreni ile etkileşim içindedir 23 ”- psikolojik yaşamın yaşandığı ekonomik, politik ve sosyal dünya.

Meslektaşlarının çoğu, Menninger'in teşhis konusundaki karamsar görüşünü paylaştılar ve kitabı sigorta ödemeleri almak için kullanmaktan memnun oldukları için, aksi takdirde sadece DSM'yi değil, genel olarak nozolojiyi de görmezden geldiler. 1960'ların sonunda,profesyonel bir durgun su haline gelmişti 24 ; hastalık sınıflandırması tartışmaları, profesyonel konferansların son gününün son oturumuna havale edildi. Ancak DSM, Kraepelin'in bonosunu askıya almayı başarmış olsa bile, Menninger'in işlemsel görüşü lehine tamamen terk etmese bile, yine de güvene dayalı bir piyasa, ödenmemiş borcu sonsuza kadar tolere edemez. 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başlarında psikiyatrinin güvenilirliğine yönelik tekrarlanan darbelerden sonra - güvenilirlik fiyaskoları, Rosenhan kaprisi, eşcinsellik fiyaskosu - not nihayet çağrıldı. 1975'te, bir Blue Cross yöneticisi APA'nın ev organı olan Psikiyatri Haber'e söyledi. , endüstrisinin zihinsel sağlık tedavisinin faydalarını azalttığını çünkü “diğer hizmet türleriyle karşılaştırıldığında25, zihinsel teşhislerle ilgili terminolojide daha az netlik ve tekdüzelik vardır.” Ve 1978'de, diğer nedenlerin yanı sıra, federal fon için öncelikleri belirlemek üzere toplanan bir başkanlık komisyonu, “ruh sağlığı sorunları olan toplam insan sayısını belgelemek” sonucuna vardı. . . Bu, yalnızca akıl sağlığı ve akıl hastalığının nasıl tanımlanması gerektiğine ilişkin görüşlerin değişmesi nedeniyle değil, aynı zamanda mevcut verilerin çoğu zaman yetersiz veya yanıltıcı olması nedeniyle de zordur.”

Hastaları ne çekiyorsa, doktorların sorunu belliydi. DSM, hangi hastalığın hangi hastaya ait olduğunu bulmalarına ve üzerinde anlaşmalarına yardımcı olarak berbat bir iş çıkardı ve başarılı olduğu durumlarda bile (sonuçta eşcinselliği teşhis etmek ne kadar zor?), DSM doktorlara yardım etmedi. Hastaların insanlık durumundan ziyade tıbbi hastalıklardan muzdarip olduklarını kanıtlamak. Kraepelin'den Freud'a dönmek bir lütuf olmuştu, ama şimdi bir utanç haline gelmişti. Bir şeyler yapılmadığı takdirde, psikiyatristlerin geçimini sağlamak giderek daha zor olacaktı.

• • •

Eşcinsellik teşhisi 26 konusundaki savaş , 1973'te Kolombiyalı psikiyatrist Robert Spitzer'in her iki tarafla da oturup bir uzlaşmaya varmasıyla nihayet sona erdi. DSM artık eşcinselliği bir hastalık olarak listelemeyecek, ancak yine de eşcinsel olan ve olmak istemeyen insanlar için bir teşhis sağlayacaktır:Ego-Distonik Eşcinsellik 27 bir durum, klinisyenlere tavsiye edildi, bu, en azından kısmen “içselleştirilmiş olumsuz sosyal tutumların” sonucuydu. Bu bir kazan-kazandı: gey insanlar artık tuhaf ve anlamsız terapilere (veya psikiyatrist destekli ayrımcılığa) tabi olmayacaktı, APA protestolar tarafından aşağılanmayı bırakacaktı ve her yerde terapistler gey hastaları tedavi etmek için sigorta doları almaya devam edecekti. .

Çoğu uzlaşma gibi, bu da bazı kötü hisler bıraktı. “Bir grup insan 28 yürür ve cehennemi yükseltirse, zamanla her şeyi değiştirebilirler. Sırada şizofreni mi olacak?” bir psikiyatrist ateş püskürdü. “Bilimle ilgili konularda referandumlar 29 [hiçbir anlam ifade etmiyor]” dedi bir başkası. Ancak bu uzlaşma, saygınlığını ve patronlarının hükümete ve sanayiye olan güvenini yeniden kazanmaya başlamışken bile, en azından mesleğin ikiye ayrılmasını engelledi. Ve Spitzer'in söz konusu olan hem siyasi hem de bilimsel konularda büyük bir hakimiyeti olduğunu gösterdi.

Onunla tanıştığımda, seksenine yaklaşan ve Parkinson hastalığıyla başı dertte olan Spitzer, güneşli oturma odasındaki rahat sandalyeden tam zamanlı yardımcısı tarafından hazırlanan sandviçlerin beklediği mutfak masasına zar zor yürüyebiliyordu, ama aklı azalmamış gibiydi. Eşcinsellik krizinden sonra mesleğinin neyle karşı karşıya olduğunu kesinlikle hatırlıyordu ve bu konuda ağzını açmıyordu.

“Psikiyatri sahte 30 olarak kabul edildi ” dedi. “Tıp disiplini olarak kabul edilirse daha iyi olacağını biliyordum.”

Kendisinden önceki Somon gibi, günün bilimsel taleplerini karşılayan bir nozolojinin mesleğine olan güvenilirliğini geri kazanmanın anahtarı olduğuna inanıyordu. Ayrıca, eğer bu çözümü oluşturmayı başarırsa, "meslektaşlarım çok değerli bir şey yaptığımı düşüneceklerini" de biliyordu. Böylece DSM'yi revize etme işi için gönüllü oldu ve eşcinsellik cephesindeki başarılı nozolojik diplomasisi göz önüne alındığında, APA ona sahip olmaktan memnun oldu.

Spitzer, işinin bilimsel bilginin neşteri ile doğayı eklemlerinden oymak olsa bile, Somon ve Kraepelin'in kullandığı aynı sıkıcı aletlerle sıkışıp kaldığını da biliyordu - bu, Hipokrat gibi eski doktorların sahip olduğundan çok da farklı değildi. kullanımları: duyuları ve kavrayabildikleri ampirik dünya. Ve antik doktorlar, hastanın doğrudan sağlayamadığı bilgiler için hastanın idrarını tadabilir veya terinin kokusunu alabilir veya vücut boşluklarına bakabilirken, psikiyatristler bir hastanın tanımlayabileceği semptomlarla ve davranış ve davranışlarına gömülü işaretlerle sınırlıydı.

Yine de Kraepelin'in gösterdiği gibi, dikkatli gözlemler yapmak ve bunları sistematik olarak gruplamak mümkündü. Spitzer'in bu yönteme olan çekiciliği, bir tercih olarak bir inanç meselesi değildi. "Çocukluğumdan beri, bir şeyleri sıralamayı severdim," dedi, yaz kampında ilgi çekici yerlerini farklı kadın kampçılara gösterdiğini hatırlayarak. Tabii ki, kızları başarılı bir şekilde ayırmak için, onları hangi kategorilere koyacağınızı ve onları neyin birine ya da diğerine ait kıldığını bilmelisiniz. Güzelliğin, zekanın ve mizah anlayışının gerçek özellikler olduğuna ve bunları ayırt etme şeklinizin doğru ve tutarlı olduğuna inanmalısınız. Kraepelin gibi, Spitzer de onları gözlemlerken yeterince dikkatli olursa, dışsal tezahürlerin altta yatan zihinsel durumu ortaya çıkaracağından emindi.

Spitzer'e göre bu, Kraepelin ve Somon'un yerine getirilmemiş vaadi değildi, daha ziyade psikopatolojinin insanlık durumu olduğu, eşcinsel sevginin çocuklukta ortada olmayan babalar ve zorba anneler tarafından verilen zararın sonucu olduğu iddiasıyla psikanalizdi. genel olarak zihinsel ıstırabın ego, id ve süperego arasındaki sonsuz savaşın sonucu olduğunu ve bu, psikiyatriyi neredeyse batmaya sürüklemişti. Menninger gibi psikiyatristlerin acıyı tıbbi kategorilere ayırma fikrini terk etmelerine yol açan şey psikanalizdi. Doktorları zihinsel bozuklukları, sözde onlara neden olduğu iddia edilen iç kargaşaya göre ayırmaya ikna eden psikanalizdi - örneğin Ödipal çatışma ya da çocuk cinsel gelişiminin anal aşamasındaki bir saplantı. Psikolojik hayatlarımıza gelince, bunu iddia eden de psikanalizdi.

Spitzer, kendisinden ve çağının psikiyatristlerinin çoğundan istenen psikanalitik eğitimden pek hoşlanmamıştı ve analist olmaktan da gerçekten hoşlanmıyordu. “[Hastalarının] dağınıklığıyla ne yapacağımı bilmemekten rahatsız oldum ” dedi. "Sadece ne yapacağımı bilemedim." Ve Freud'un zihin kuramının patolojik anatomi için zayıf bir ikame olduğu ve kompleksler, dirençler ve savunma mekanizmalarının -psikanalistin ticaret hissesi- herhangi bir ampirik gerçeklikte yararlı olamayacak kadar temelsiz olduğu ona açıktı. Ego, id ve süperegonun varlığını kanıtlamak, Kutsal Üçlü'nün varlığını kanıtlamak gibiydi. Bu kavramlar fizikten çok metafizikti, psikanaliz bilimden çok dindi ve 1960'ların ve 1970'lerin krizleri bunun sonucuydu.

Tabii ki sorun tam olarak buydu: psikanaliz, beynin nasıl çalıştığına dair süregelen bilgisizliğin bıraktığı teorik boşlukta başarılı olmuştu. Yani onun yerini almak için kanatlarda bekleyen bir teori yoktu. Ancak Spitzer, tek seçeneğinin kanıtlanamayan (ve mesleğini felaket üstüne felakete götüren) bir teori olması ya da hiç teori olmaması durumunda, doğru seçimin açık olduğu sonucuna vardı. Freud'un akıl hastalığının kökenini ve doğasını anlama iddiasını bırakmanın ve Kraepelin'in psikiyatristlerin güvenle bildiklerini iddia edebilecekleri tek şeye, gözlemleyebileceklerine geri dönmenin zamanı gelmişti.

Spitzer, Kraepelin'i yeniden canlandırmak için St. Louis'deki Washington Üniversitesi'nde bir grup araştırmacıyla birlikte çalışıyordu.1972'ye kadar, grup 32 on dört farklı tanı grubu tanımlamış, hastaların bunlardan birine yerleştirilebileceği kriterleri belirlemiş ve tanıların güvenilir olduğunu gösteren araştırmalar yürütmüştür. Altı yıl sonra, Washington Üniversitesi grubu,Araştırma Teşhis Kriterleri 33 (RDC), her birinin bilinebileceği kriterlerin kontrol listeleriyle birlikte yirmi bir kategori.

RDC, daha sonra ikinci baskısında olan DSM'ye neredeyse hiç benzemiyordu. DSM-II, “iç çatışma nedeniyle depresyonun aşırı tepkisiyle kendini gösteren bir bozukluk” olarak tanımlanan Depresif Nevroz gibi hastalıkları listelediğinde, RDC, Freudyen jargonla dolu bir paragrafta değil, bir semptom listesi:

A. Disforik duygudurum veya yaygın ilgi veya zevk kaybı ile bir veya daha fazla farklı dönem34 . Rahatsızlık, aşağıdaki gibi semptomlarla karakterize edilir: depresif, üzgün, mavi, umutsuz, düşük, çöplükte, “artık umrumda değil” veya sinirli. . .

B. Aşağıdaki belirtilerden en az beşinin kesin, dördünün olası için epizodun parçası olarak ortaya çıkmış olması gerekir (geçmiş epizodlar için hafıza güçlüğü nedeniyle bir semptom eksik olmalıdır).

1. İştahsızlık veya kilo kaybı veya iştah artışı veya kilo alımı (birkaç hafta boyunca haftada 0,5 kg veya diyet yaparken yılda 4,5 kg değişiklik)

2. Uyku zorluğu veya çok fazla uyumak

3. Enerji kaybı, yorgunluk [ sic ] veya yorgunluk

4. Psikomotor ajitasyon veya retardasyon (ancak yalnızca subjektif huzursuzluk veya yavaşlama hissi değil)

5. Sosyal temas veya seks dahil olağan faaliyetlere ilgi veya zevk kaybı (sanrılı veya halüsinasyonlu bir dönemle sınırlıysa dahil etmeyin) (Kayıp yaygın olabilir veya olmayabilir.)

6. Kendini kınama veya aşırı ya da uygunsuz suçluluk duygusu (hayal olabilir)

7. Düşünmede yavaşlama ya da kararsızlık gibi düşünme ya da konsantre olma yeteneğinin azaldığına dair şikayetler ya da kanıtlar (belirgin biçimsel düşünce bozukluğuyla ilişkiliyse dahil etmeyin)

8. Tekrarlayan ölüm veya intihar düşünceleri veya herhangi bir intihar davranışı

C. Disforik özelliklerin süresi, deneğin olağan durumundaki ilk göze çarpan değişiklikle başlayarak en az bir hafta (iki haftadan uzun sürdüyse kesin , bir ila iki hafta ise olası).

Saçma sapan kavramlardan ve kesin olmayan dilden arındırılmış olan RDC, klinisyenlere tam olarak neyi arayabileceklerini ve görürlerse ne bulduklarını söyleyebilirdi - bu, anlaşmazlığa çok daha az yer bırakacak bir yöntem.

RDC, Kraepelin'in senetini yenilemiş olabilir, ancak Spitzer'in iddia ettiği gibi, aynı zamanda onu ödemenin yollarını da sağladı. Elbette, Sokrates'in gözlemi hâlâ geçerliydi: dağınık parçaları gruplar halinde bir araya toplamak, doğayı eklemlerinden oymak değildi. Ancak Spitzer, aynı dili kullanan birçok araştırmacı tarafından yapılan tüm bu gözlemlerin, her bir bozukluk için bir bilgi birikimi oluşturacağını venozoloji kaçınılmaz bir şekilde madde 35 kazanacaktı . Örneğin, depresyonu araştıran iki farklı ekip, aynı fenomene baktıklarını ve bulgular bir araya gelip katılaştıkça, depresyonun bir hastalık olarak varlığının da geçerli olacağını iddia edebilecektir. Ve eğer bu yakınsama gerçekleşmezse ya da gerçekleşmediyse, o zaman bu, kategoride yanlış bir şeyler olduğunun, kötü düşünüldüğünün ya da yetersiz tanımlandığının ya da açıkça var olmadığının bir göstergesi olacaktır. Güvenilirlik -tanı kriterlerinin klinisyenler arasında ne ölçüde anlaşma sağlayacağı- geçerlilik veya tanının gerçek bir hastalığı ne ölçüde tanımladığı ile aynı değildi. Ancak güçlendirilmiş güvenilirlik, en azından mesleğin daha az düzmece görünmesini sağlayabilir.

“Operasyonel kriterlerin kullanımı 36psikiyatrik teşhis için zamanı gelmiş bir fikirdir!” Spitzer 1978'de yazdı. Elbette, yirmi bir teşhisin, psikiyatristlerin hakimiyet iddia ettiği tüm alanı kapsamaya veya tüm hastalarının teşhis ve dolayısıyla sigorta geri ödemesine hak kazanmasını sağlamaya neredeyse yeterli olmayacağını biliyordu. Meslektaşlarını tedavi ettiklerini düşündükleri rahatsızlıkları adlandırmaya davet etti ve birçoğunun yeni planın zemin katına girmeye istekli olduğunu gördü. O ve komiteleri önerileri dikkate aldılar, hayatta kalanların bilineceği kriterleri geliştirdiler ve daha önce benzeri görülmemiş bir teşhis kılavuzunda bir araya getirdiler. 500 sayfalık ciltli bir cilt olan DSM-III, spiral ciltli, 134 sayfalık DSM-II'yi yalnızca bir broşür gibi gösteriyordu. Ve zihinsel bozuklukların sayısını neredeyse ikiye katlayarak,

Öyle olsa bile, DSM-III psikiyatristler arasında evrensel olarak popüler değildi. Bazıları, semptom listelerinin, sade dilinin ve gündelik düzensizlik adlarının mesleği aşağıladığını düşündü. Biri, "Bu tür bir sınıflandırmayı uzmanlardan ziyade katipler yapabilir," diye homurdandı.

Bu, elbette, tam olarak meseleydi. Psikiyatriyi kurucuya götüren şey hayal gücüydü; Kraepelinyen bir nozoloji, psikiyatristlerin mesleklerini güvenilmezlik sürülerine geri döndürmelerini önlemenin en iyi yoluydu. Spitzer, psikiyatristlerin, zahmetli Freudcu mumbo jumbo'ya veya bu konuda başka herhangi bir saçmalığa başvurmadan zaaflarımızı tanımlamasına izin veren bir düzensizlik sözlüğü oluşturmuştu.

Ve sonuç sansasyonel oldu. DSM-III sadece psikiyatriye hem iç hem de dış güveni geri kazandırmakla kalmadı; aynı zamanda uluslararası bir en çok satan oldu. Spitzer, "APA için inanılmaz miktarda para kazandı" dedi. "Bu büyük bir sürpriz oldu." Ve geriye dönüp baktığında, Spitzer'in kitabın popülaritesinin nereden geldiğine dair hiçbir sorusu yok. "DSM-III çok bilimsel görünüyor," dedi bana. "Eğer açarsan, bir şeyler biliyorlarmış gibi görünüyor."

• • •

DSM-III'ü yazan ve kullanan psikiyatristler gerçekten de bir şeyler biliyorlardı. Belirli semptomların bir arada gruplanma eğiliminde olduğunu ve psikiyatristlerin bu gruplara ait olan insanları güvenilir bir şekilde tanımlayabileceklerini biliyorlardı. Ancak Spitzer, kitabın geçerlilik sorununu çözmediğini kabul ediyor. Olması gerektiğini bile düşünmüyor. Gerçekten de, bana APA'nın onu yalnızca en küçük bürokratik hedeflere ulaşması için tuttuğunu söyledi - DSM'yi Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD olarak bilinen Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ile uyumlu hale getirmek. Ona baskı yaptığımda, artan güvenilirliğin kendisinin ve APA'nın da aklında olduğunu kabul etti. Ama geçerlilik? "Hayır, hayır," dedi, "hiç de değil." İstedikleri bu değildi ve yapmak istediği de bu değildi.

Hatta şimdi bile, eşcinselliği ortadan kaldırmak için anlaşmayı hazırlayan adam, eşcinselliğin geçerli bir bozukluk olmadığından emin değil. “Belirli bir seyri var, buna hiç şüphe yok” diyerek yaygınlıkta cinsiyet farklılıkları olduğunu ve bunun ailesel bir özellik olduğuna dair kanıtlar olduğunu da sözlerine ekledi. Ancak, "bunun bir bozukluk mu yoksa normal bir değişken mi olduğuna karar vermek için eşcinselliğin bir işlev bozukluğunu temsil edip etmediğine karar vermeniz gerekir" diye uyardı. Bunun bir bozukluk olduğunu düşünenler, evrimsel bir bakış açısıyla, heteroseksüel çekim için donanıma bağlı olduğumuzu iddia edeceklerdir.”

Bu insanlardan bazıları, heteroseksüel çekicilik eksikliğinin tedavi edilmesi gereken bir hastalık olduğunu da iddia edecekti ve 2003 yılında, cinsel yönelimlerinin “onarıcı terapi” ile “tedavi edildiğini” iddia eden iki yüz kişiyle görüştükten sonra Spitzer, şunu belirledi: "yüksek motivasyonlu" hastalar gerçekten de tercihlerini değiştirebilir,Cinsel Davranış Arşivleri 37'de yayınladığı bir sonuç . Dergi, makaleye şiddetle eleştirel yorumlarla eşlik etti ve popüler basında eşcinsel aktivistler, kendilerini psikiyatriden kurtaran adamı teşhir ettiler. Spitzer o zaman çalışmasını savundu, ancak daha yakın zamanda bana, makaleden pişmanlık duymaya başladığını ve "eleştirilerin büyük ölçüde veya birçok yönden doğru olduğunu söyleyeceğim bir şey yazmayı" düşündüğünü söyledi.

Mayıs 2012'de Spitzer tam olarak bunu yaptı. “Katılımcıların değişim raporlarının inandırıcı olduğu ve kendini kandırma veya düpedüz yalan söylemediği” varsayımının yanlış olduğunu yazdı.Arşivlere bir mektup 38 . Denekleri ona artık aynı cinsiyetten insanlara ilgi duymadıklarını, ancak "değişim açıklamalarının geçerli olup olmadığını belirlemenin bir yolu olmadığını" söylemişti. Spitzer, “onarım terapisinin etkinliğine dair kanıtlanmamış iddialarda bulunduğu” için “eşcinsel topluluğu”ndan ve “[tedavi] geçirerek zamanını ve enerjisini boşa harcayan herhangi bir gey kişiden” özür diledi.

Spitzer'in sözünü geri alması ve eşcinsellik konusundaki süregelen belirsizliği, onun zor sorulara deneysel cevaplar arayan ve her zaman yeni kanıtlara açık olan sorgulayıcı ve meraklı zihnini yansıtıyor. Aynı zamanda, insanların deneyimlediklerine dair ayrıntılı açıklamalar ortaya çıkarabilen, ancak bu hesaplardan tam olarak ne yapması gerektiğini söyleyemeyen paradigmasının sınırlamaları konusundaki dürüstlüğünü de yansıtıyor. Tanımlayıcı psikiyatri, bir kişinin cinsel yönelimiyle ilgili hikayesinin doğru olup olmadığını belirleyemez. Daha da önemlisi, ne kadar güvenilir olursa olsun, belirtiler listesinin bir hastalık oluşturup oluşturmadığını bize söyleyemez. Dağınık ayrıntıları gay adı verilen bir kategoride toplayabilir , ancak bunların hastalık olarak bilinen doğal oluşuma tekabül edip etmediğini söyleyemez.. Doğayı eklemlerinden oyamaz.

Spitzer, DSM-III'ten bir tanıyı kabul etmek veya hariç tutmak için verdiği kararların tamamen bilimsel olmadığı konusunda da dürüst. "Eklenen kategoriler, o günlerde klinisyenlerin önemli olduğunu düşündükleri kavramlardı" dedi ve kriterleri "klinisyenlerin onları tanımlamanın iyi bir yolu olduğunu söyledikleri" şeylerden oluşuyordu. Spitzer, evcil hayvan kavramları üzerinde tartışan klinisyenler arasında nozolojik diplomattı. Bu role mükemmel bir şekilde uyuyordu çünkü sıralama konusundaki tercihine ek olarak, “Tartışmayı seviyorum. Bayıldım!"

Spitzer, komiteleri teşhisler ve kriterler hakkında savaşırken, başkanlık ettiği tartışmanın aklında kuşkusuz vardı - ancak farklı türden bir tartışmanın başlaması an meselesiydi. Thomas Salmon'ın endişelendiği türden bir tartışma tam olarak buydu. hakkında ve suçlu Bob Spitzer'in DSM'sinden başkası değildi.

 

Bölüm 3

 

Allen Frances genellikle eleştiriye bir giriş olarak ve bazen de tam orantılı olarak övgü söyler. Bu yüzden bana Bob Spitzer'in ne kadar zeki olduğunu, psikiyatri için ne kadar değerli olduğunu söylediğinde ve sonra tekrar tekrar yaptığı "Kitabında ona en ufak bir zarar verecek hiçbir şey istemiyorum" diye eklediğinde, bu oldukça hoş. onu boğmak için uğraştığı açık. Spitzer'a derinden saygı duymadığından değil - ikisini bir arada gördüğünüz anda bu çok açık - ya da övgü anlamına gelmiyor. Ama DSM'nin başında yerini aldığı adamla kesinlikle bir ilişkisi var.

Sorun DSM-III değil. Frances, tanımlayıcı tanıya geçişin hem psikiyatristler hem de hastalar için gerekli ve faydalı olduğuna inanıyor. Ancak bu kitap 1980'de çıktıktan hemen sonra, APA onu revize etmeye karar verdi. Yeni kitap, yeni bir baskı olmadığı gerçeğini yansıtmak için DSM-III-R olarak adlandırılacaktı, metin hatalarını düzeltmek için küçük bir revizyon ve hantal görünen kriterleri ince ayar yapmak. Spitzer, çabayı yönlendirmek için işe alındı, ancak Frances'e göre, “Bob onunla oynamaya direnemedi. Komite toplantılarına, tüm yeni teşhislere, tüm heyecana karşı koyamadı”, uzmanlar olarak, bir kez daha evcil hayvan fikirlerini kutsallaştırma fırsatı verildi, yeni etiketler veya kriterler savundu.

“Sabah, herkes fikirlerini haykırıyor olurdu 1 ”diye hatırladı Frances. “Bob [Spitzer] ve Janet [Williams, Spitzer'in karısı ve revizyon komitelerinin bir üyesi] bir kara tahta üzerinde olacak ve onu bir tür düzene sokmaya çalışacaklardı. Sonra öğle yemeği yerdik, genellikle büyük bir öğle yemeği.” Diğerleri yemek yerken, Spitzer ve Williams sabahki tartışmayı teşhis kriterlerine göre düzelteceklerdi. Grup yeniden toplandığında, Frances, "uykulu ve çok daha fazla bastırılmış oluruz" diyerek, "odadaki en güçlü kişinin yönetmesini" çok daha kolay hale getirdi. Tartışmalar seanslardan sonra da devam etti, doktorlar Spitzer'i yakalayıp teklifleri için lobi yaptılar.

Arka oda ticareti yeterince kötüydü, diye düşündü Frances, ama daha da kötüsü, kavga birçok yönden anlamsızdı. Frances, "İlgili insanlara çok farklı görünen şeyler asla bir fasulye tepesi olmadı" dedi. “Teşhis eşiği dört mü yoksa beş belirti mi olmalı, kriter şu mu yoksa şu mu olmalı? Cevaplar neredeyse her zaman keyfidir.” Böylece 1987'de APA'nın araştırma direktörü Harold Pincus ona DSM-IV revizyonunu yürütme işini teklif ettiğinde, Frances ona ancak süreç tamamen farklıysa kabul edeceğini söyledi. "İstediğim son şey, önemsiz şeyler hakkında kanıt olmadan ahkam kesen insanlarla dolu odalarda bulunmaktı" dedi. Her ne kadar işe imrenmiş olsa da, "Bir daha asla o toplantılardan birinde olmak istemedim."

Frances her zaman böyle hissetmiyordu. Aslında, bir zamanlar ahkam kesenler arasındaydı. "İçgüdüyü biliyordum," dedi - bir doktorun daha önce kimsenin bir araya getirmediği bir dizi semptom gördüğünü ve böylece yeni bir bozukluk keşfettiğini düşünmesine yol açan içgüdü. "Herkesten daha akıllı olduğunu ve bu hastada gördüğün şeyin DSM'de olması gerektiğini düşünüyorsun."

Frances'in kendisi de bir keresinde içgüdüyü takip etmiş ve Mazoşist Kişilik Bozukluğunu DSM-III'e aday göstermişti."İlişkileri veya özsaygıyı sürdürmek için fedakar ve kendini yitiren davranışlar sergileyen" insanlar . Önerisi, bunu istismarcı ilişkileri kadınların psikopatolojisine yüklemenin bir yolu olarak gören feministlerin sert saldırısına uğradı. Frances, aynı zamanda bir “olduğu ortaya çıktı” dedi.aptal fikir 3 , çünkü zihinsel bozuklukların tanı kılavuzundaki tüm davranışlar tanım gereği kendi kendini yener. Konsept gerçekten hiçbir şey katmıyor.” 1980'e gelindiğinde, teşhis kılavuzları hakkında önemli bir ders alarak teklifi terk etmişti. "Geçmişe bakıldığında, kendi manşet dışı önerimin ne kadar aptalca olduğunun farkına varmak, DSM'lerin zorunlu olarak çektiği diğer birçok manşet dışı önerinin yanılabilirliği konusunda beni daha canlı yaptı."

Frances, aptal tartışmalardan uzak durmayı ne kadar istese de, DSM-III-R çabasını yürütürken Spitzer'i tuzağa düşüren tuzaktan kaçınmaya daha da niyetliydi. “Farklı dillerden oluşan bir Babil'dense ortak bir dile sahip olmak çok daha iyidir” dedi ve DSM-III bunu başarmıştı. Ancak bu başarının sahaya getirdiği istikrar ve saygınlık ne olursa olsun, DSM-III-R tarafından tehdit edildi. O kitap 1987'de, bir yıl geç, bütçeyi aşan ve orijinalinden bile daha uzun bir süre önce çıktığında, klinisyenler bir kez daha yeni teşhislerde ustalaşmak zorunda kaldılar, araştırmacılar yeni bozuklukları eski literatürle ve henüz yeni ortaya çıkan psikiyatriyle bir araya getirmek zorunda kaldılar. güçlükle yerleşti, bir kez daha kargaşaya girdi.

DSM-III, zihinsel bozuklukların tanımını sistematize etmişti, semptom kümelerine etiketler koymuştu, ancak DSM-III-R sürecinin kanıtladığı gibi, bu kümeler süresiz olarak yeniden düzenlenebiliyordu. Tanımlayıcı psikiyatri küçük bir başarı değildi, ancak kategoriler, aralarındaki sınırlar ve bunların içindeki kriterler - bunlar, en azından streptokok ve grip teşhisi, özellikleri ve aralarındaki sınırlar vardı. Bunlar yaklaşık değerlerdi ve dikkatli gözlemlere dayansalar bile sonsuza kadar uzman görüşüne borçluydular.

Eşcinselliğin DSM'den silinmesine öncülük eden uzman, eşcinselliğin bir hastalık olduğuna inanabilir ve sonra bir kez daha öyle olmadığına karar verebilir. Her fikir değişikliği, istikrarsızlık ve uyumsuzluk potansiyelini beraberinde getirir; ve Frances için bu, DSM-III'ün başarısının kırılgan olduğu anlamına geliyordu. “Tanımlayıcı bir sistemimiz olması sadece 4 sınırlılığımızı ortaya çıkardı” dedi. “Etiketlerin yalnızca etiketler olduğuna inanıyorsanız, dili keyfi olarak değiştirmeye devam etmek istemezsiniz. Herkesin kafasını karıştırıyor." DSM, sınırlarına karşı herhangi bir değişikliğin doğrulanabileceği gerçek bir dünyanın haritası değilse, o zaman eski argümanları açmak veya yenilerini davet etmek yalnızca anlaşmazlık ekebilir ve kaos biçebilir - ve bu pazarlıkta Frances'ı rahatsız edebilir. Frances, Pincus'a DSM'yi revize edecek olsaydı, amacının sistemi mükemmelleştirmeye çalışmak yerine istikrara kavuşturmak olacağını söyledi - ya da bana söylediği gibi, "evcil hayvanı sevmek, bir it de olsa 5 ”

Frances, sistemi hem istikrarsızlıktan hem de ahkam kesmekten korumanın bir yolu olduğunu düşündü: meta-analiz, bilgisayar teknolojisindeki ve istatistiksel modellemedeki ilerlemeler sayesinde, son zamanlarda istatistikçilerin birbirinden farklı verileri birleştirerek çok sayıda çalışmadan sonuçlar derlemesine izin veren bir istatistiksel yöntem. veriler ortak terimlere dönüştürülür. Sonuç, birçok farklı araştırma projesinin büyük bir çalışma olarak ele alınabileceği istatistiksel bir sentezdi. "İnsanlardan ziyade masalara bırakacak bir şeye ihtiyacımız vardı" dedi ve meta-analiz bu iş için mükemmeldi. Fikir şuydu: Kanıtları tablo şeklinde sunmanız o kadar inandırıcı olurdu ki, zıplayıp insanları boğazlarından yakalardı.”

Frances bana "Meta-analizlere çok güveniyoruz" dedi.

Argümanları çözmek için meta-analizi kullanmayı beklemiyordu, en azından çok sık değil. “Bir meta-analiz için birçok kaynaktan çok sayıda veriye ihtiyacınız var” dedi. "Ve literatürün verilere sahip olmadığını biliyordum. Ortaya çıkanların çoğunun gerçek bir meta-analizini yapamayacağımızı biliyordum.” Birisi bir toplantıda bu sıradan fikirlerden birini gündeme getirirse veya akşam yemeğinde onu evcil hayvan teklifiyle yakalarsa, Frances ona var olmadığından oldukça emin olduğu verileri getirmesini söylerdi. Meta-analiz, DSM-IV'ü (Frances'tan bahsetmiyorum bile) ahkam kesenlerden, mesleği kafa karışıklığından, ortak dili kendi zayıflığından koruyacaktı. Kapıyı koruyan istatistiklerle, revizyon mütevazı olacaktır. Sıkıcı da olabilir, ancak Frances, "sıkıcı, keyfi olmaktan iyidir" diyor. Pincus ile tanıştıktan yedi yıl sonra, DSM-IV piyasaya sürüldüğünde, DSM-III-R'den yaklaşık dört yüz sayfa daha uzundu, ancak genişlemenin çoğu açıklama bölümlerindeydi. Frances'in eşiğini yalnızca birkaç yeni tanı aşmıştı ve kitap temelde aynı türden bir kılavuz olarak kaldı. Frances, söz verdiği gibi, Spitzer'den kaynaklanan geleneğe boyun eğmişti.

• • •

Her psikiyatrist köpeği sevmezdi. Daha önde gelen muhalifleri arasında 1996'da Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü'nün başkanı olan Steven Hyman vardı. Eğitim almış bir nörogenetikçi olan Hyman, NIMH'de göreve başlamadan önce nozoloji hakkında fazla düşünmemişti. BT "biraz pul koleksiyonculuğuna benziyordu6 " diye yazmıştı bir keresinde, "belki de sürükleyici bir faaliyet ama canlı bir araştırma alanı değil. " Ancak daha sonra DSM'nin "araştırma için kritik bir platform" olduğunu fark etti. Kategorileri ve kriterleri, dergi editörleri, hibe hakemleri, düzenleyiciler ve Gıda ve İlaç İdaresi tarafından alınan kararların temeliydi; bu, bilim adamlarının önerilerini DSM'nin dilinde çerçevelemek zorunda oldukları anlamına geliyordu. "DSM-IV tanıları, sorabilecekleri ve belki de hayal edebilecekleri araştırma sorularını kontrol etti."

“John Stuart Mill 1869'da , "ad alan her şeyin bir varlık ya da varlık olması gerektiğine ve kendi başına bağımsız bir varlığa sahip olması gerektiğine inanma eğilimi" her zaman güçlüdür7 . Mill'den onaylayarak alıntı yapan Hyman'a göre, bu eğilim nozolojideki tüm paydaşların -bilim adamları, düzenleyiciler, editörler, doktorlar, ilaç şirketleri ve tabii ki hastalar- etiketleri etiketlerden daha fazlası olarak, gerçek adlar olarak kabul etmelerine yol açmıştı. hastalıklar. En azından Hyman'a göre, amaçlanan şeyi yalnızca kavram olarak somutlaştırmışlardı . Ve bu sadece soyut bir endişe değildi.

Enstitü müdürü olarak vergi mükelleflerinin büyük meblağlarda para harcamasını imzalamak benim için gerçek bir endişe kaynağı oldu8 . . . doğrulama eksikliğine rağmen mevcut teşhis kategorilerini neredeyse hiç sorgulamayan projeler.

Hyman, DSM'nin "istenmeyen bir epistemik hapishane yarattığı" sonucuna vardı ve akıl sağlığı tedavi sisteminde payı olan herkes içeride kapana kısıldı.

NIMH'deyken Hyman, çekincelerini en az bir meslektaşına açıklama fırsatı buldu: o zamanlar APA'nın tıbbi direktörü olan Steven Mirin. Her iki adam da Harvard'a bağlıydı ve Boston bölgesinde yaşıyorlardı, ancak ikisi de Washington'a geldikten ve çocukları aynı okullara gitmeye başladıktan sonra arkadaş oldular. 1998 yazında bir hafta sonu öğleden sonra, Mirin'in Hyman'a NIMH'nin DSM'nin bir sonraki revizyonunu çalışır hale getirmek için APA'ya para verip vermeyeceğini sorduğunda Mirin'in banliyö yüzme havuzunun yanında öğle yemeği yiyorlardı.

Mirin'in, özel bir organizasyonun büyük karlar elde edeceği bir projeyi başlatmak için vergi mükelleflerinden para talep etmesi, göründüğü kadar yanlış değildi. Sonuçta, DSM halk sağlığı için vazgeçilmezdir ve NIMH, DSM-IV'ün finanse edilmesine yardımcı olmuştur. Yine de, arkadaşlıklarına rağmen Hyman hayır dedi. Mirin'e bir revizyonun erken olduğunu, bunun nedeni sadece DSM-IV'ün mürekkebinin neredeyse kuru olmamasını değil, daha da önemlisi, psikiyatristlerin akıl hastalığı manzarasını oymak için daha iyi bir yol bulamamış olmaları olduğunu söyledi. Yapabilecekleri tek şey, diye düşündü Hyman, daha sonra gerçek hastalık varlıklarıyla karıştırılacak kavramlar yaratmaya ve iyileştirmeye devam etmek ve psikiyatriyi epistemik hapishanesinde daha fazla tuzağa düşürmekti. Birisi bir anahtarın nasıl biçimlendirileceğini bulana kadar, Hyman başka bir revizyonun pek bir anlamı olduğunu düşünmüyordu. ve biri için herhangi bir kamu parası vermeyecekti. Sonuçta, temel termitler tarafından istila edildiğinde bir evi yeniden şekillendirmezsiniz.

Mirin karşı koymadı - çoğunlukla, diyor çünkü aynı fikirde değildi. Mirin, "DSM, alandaki uzmanların etkilediği tanımlayıcı kriterlere dayalı bir sistemdi" dedi. “Birçok fikirleri vardı, ancak bunlar mutlaka doğrulanamazdı.” Tanıların şekillendiği belirsizlik, klinikte kendini göstermeden edemedi.

Mirin, "Tahmin etmek bir şey, bir tümör biyopsisi yapmak veya bir enzimi ölçmek başka bir şey" dedi. Hem o hem de Hyman, DSM'nin onları hangi yöntemle eyerlediğini biliyorlardı. Spitzer onları Freudcu metafizikten kurtarmış olabilir, ancak yine de Mirin'in dediği gibi, "kutsal metinlere dayalı teşhisler koymakta sıkışıp kaldık."

Öyle olsa bile, Amerika'nın önde gelen psikiyatristleri, sahip oldukları tek kutsal kitaptan vazgeçmek üzere değillerdi - çünkü DSM'nin kusurlu olduğunu bilseler de, onu değiştirecek hiçbir şeyleri yoktu. “DSM'yi eleştirmenin beni hiçbir yere götürmediğini fark ettim, çünkü bu yapıcı bir alternatif sunmuyor," dedi Hyman. "Aslında, DSM'nin bilim adamlarının hayal gücünü kontrol etme şekli göz önüne alındığında, bunun ötesini görmek için çok az bilgi vardı."

Hyman, psikiyatrinin çıkmazı hakkında ıstırap çekiyor olabilirdi, ancak Mirin, mesleğinin gerçekten var olmayan kategoriler hakkında tahminde bulunmak zorunda kalması gerçeğinden dolayı uykusunu kaçırmıyordu. “Bu konuda özellikle işkence gördüğümü hatırlamıyorum. DSM, tedavi için ödeme almak için gerekliydi. Onun metodolojisi olmadan, ödeme yapanlar akıl hastalıklarını bir hizmet sağlayıcının hayal gücünün ürünü olarak görürdü.” APA'nın finansmanı için de gerekliydi. Ne de olsa Mirin bana "On Emir ile dağdan inmek kesinlikle çok kitap satar" dedi.

• • •

Washington'daki görev süresi boyunca elde ettiği tüm başarılardan en çok, The Washington Post'u sigorta şirketlerinin ruh sağlığı hizmetleri için diğer tıbbi hizmetler ile aynı düzeyde ödeme yapmasını gerektiren yasayı desteklemeye ikna etmesiyle gurur duyan Steve Mirin . Şimdiye kadar, bu yetkinin adı verilen parite , yalnızca birkaç eyalette ve genellikle yalnızca sigortacılar tarafından biyolojik kökenli olduğu düşünülen zihinsel bozukluklar için uygulanmıştı. 2002'de Kongre'de bekleyen ve onu her yerde ve tüm DSM-IV tanıları yelpazesi için bağlayıcı kılacak bir yasa tasarısı vardı. Başkan George W. Bush bunu onaylamıştı, ancak yasa tasarısının kısmen yasama sürecinin çamuruna batması muhtemel görünüyordu, diye düşündü Mirin, çünkü kısmenPost 10 -"Kongre'nin her üyesinin memleketi gazetesi", kendi ifadesiyle iki kez pariteye karşı çıkmıştı . Bu nedenle, gazetenin fikrini değiştirip değiştiremeyeceğini görmek için 3 Eylül'de bir başyazı sayfası editörüyle buluşmayı ayarladı.

Mirin tek bir editörle bir saat bekleyerek geldi, bu yüzden altı editör ve bir muhabir konferans odasına girip onunla yaklaşık doksan dakika konuştuğunda şaşırdı ve memnun oldu. Uykusunu kaçırmıyor olabilir ama editörler DSM'nin otoritesi ile onun arkasındaki gerçek bilim arasındaki tutarsızlıkla ona eziyet etmek için ellerinden geleni yaptılar. 'Akıl hastalığını nasıl teşhis edersiniz?' gibi 11 soru sordular . ve 'Gerçek olup olmadığını nasıl anlarsınız?' ve 'Tıbbın geri kalanı gibi bir bilim temeliniz var mı?'” dedi Mirin, Psikiyatri Haberlerine.

Mirin bu engizisyon için hazırlanmıştı. Basın ofisi ona gazetecilerin davranışları hakkında bilgi vermiş ve personeli onu sahte bir ızgaraya maruz bırakmıştı. Üstelik bununla tek başına yüzleşmek zorunda da değildi. Yanında teşhis soruları üzerine bir uzman getirmişti: Yakın zamanda APA'nın araştırma kolu olan Amerikan Psikiyatri Araştırma ve Eğitim Enstitüsü'nün başına geçmesi için tuttuğu Darrel Regier. Mirin, Regier'i Halk Sağlığı Hizmetinde amiral yardımcısı rütbesine yükseldiği Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü'nden işe almıştı. Regier, kısmen hükümet bürokrasilerinin yöntemlerine aşinalığı nedeniyle Mirin için çekiciydi, ancak en azından bir psikiyatrist olduğu kadar bir epidemiyolog olan Regier'in, MIRIN DSM-III'ün ilk günleri.

Regier'in gördükleri güven vermiyordu. NIMH'nin Epidemiyolojik Havza Alanı (ECA) ekibinin başkanı olarak, 1980'den başlayarak, DSM-III'deki tanı kriterlerine göre belirlenmiş bir anketle donanmış beş ABD şehrine yayılan bir grup araştırmacıyı denetlemişti.Genel nüfusu yansıtacak şekilde seçilen yirmi bin kişiye12 endişelerini ve üzüntülerini, ses duyup duymadıklarını, nasıl uyuduklarını ve yemek yediklerini sormuşlardı. Sonuçları tablo haline getirdiler ve 1984'te bunları bir dizi dergi makalesinde yayınlamaya başladılar.

ECA'nın 13 bulguları çarpıcıydı. Herhangi bir yılda, Amerikalıların yüzde 20'sinden fazlası DSM-III teşhisine hak kazandı. Neredeyse üçte biri - 1990 nüfus sayımına göre seksen milyon insan - hayatımız boyunca bir akıl hastalığına sahip olacaktı.Ve aramızdaki hastalar gerçekten hastaydı 14 . Akıl hastalığı teşhisi konanların yüzde altmışı, komorbid bir bozukluğa sahipti , yani en az iki tanıya hak kazandılar. Depresif bozukluğu olan kişilerin yüzde 75'inde olduğu gibi, şizofreni hastalarının yüzde 91'i en az bir başka tanıya sahipti. Yüzde on beşinde üç veya daha fazla hastalık vardı. Esrar Suistimali gibi uyuşturucuyla ilgili teşhisi olan kişilerin yarısından fazlasının ikinci (veya üçüncü) teşhisi de vardı. Daha da endişe verici,Etkilenenlerin sadece yüzde 19'u sorunları için yardım aramıştı, sadece bir teşhisin gerekli olduğu durumlarda bu sayı yüzde 13'e düştü. Amerika'nın, üretkenlik, aile hayatı ve vücut politikası üzerindeki etkileri anlaşılmaz olan muazzam ama kabul edilmemiş ve tedavi edilmemiş bir halk sağlığı sorunu varmış gibi görünüyordu.

Psikiyatri pazarının büyüklüğündeki bu potansiyel beş kat artış, zenginlikten çok bir utanç kaynağı değildi. Araştırmacıların sorun aramak için dışarı çıktığı epidemiyolojik çalışmaların neredeyse her zaman doktor muayenehanelerinden ve hastanelerden toplanan sayılara dayanan çalışmalardan daha büyük sayılar verdiği gerçeğini hesaba katsak bile, sonuçlar hayal gücünü zorladı. Ayrıca DSM'yi de şüpheye düşürdüler. En azından şu soruların sorulması gerekiyordu: Sorun insanların kafasında mı yoksa doktorların yöntemlerinde mi? DSM-III, insanların gündelik dertlerini hastalığa dönüştürmeyi çok mu kolaylaştırdı? Mesleği kurtaran kitap, onu başka bir çöküşe mi götürecekti?

Yirmi yıl sonra, Regier cevapların çok açık olduğunu düşünüyor. Onunla 2010 yılında, Virginia, Arlington'daki APA karargahının yüksek katındaki geniş ofisinde röportaj yaptım. Altmış yedi yaşında, pürüzsüz, çizgisiz bir yüzü var. Kravatı sımsıkı düğümlü, gömleği de ofisi kadar temiz ve düzgün. Rakamları alt üst eden ve sonuçları gören bir adamın güvenini, sakin bir güvenini yayar ve “ruhsal bozuklukları olarak kabul edebileceğimiz şeyleri tanımlamak için iyi eşiklere sahip olmadığımız” sonucuna varır. Akıl hastalığının kökenine veya doğasına ilişkin herhangi bir açıklamayı saf gözlem lehine ortadan kaldıran DSM-III, aynı zamanda, Freud'un akıl hastalığının, intrapsişik çatışmadaki kökenleri tarafından ayırt edildiği konusundaki ısrarıyla sağlanan, ne kadar belirsiz olursa olsun, eşikleri de ortadan kaldırmıştı. Ortaya çıkan semptoma dayalı tanı ikilidir; Depresyonun dokuz belirtisinden beşine sahipseniz, dokuzunun tümüne sahip bir kişiyle aynı bozukluğa sahipsiniz, tıpkı akciğerinizde küçük bir evre 1 tümörünüz varmış gibi, aynı tür tümörü olan biriyle aynı hastalığınız var demektir. kim ölmek üzere. Bu beş semptomla, tümörün ilk ortaya çıkışında olduğu gibi, sağlıktan hastalığa giden çizgiyi aştınız ve gerisi sadece bir ciddiyet meselesidir.

Ancak bu yaygınlık sayılarının açıkça ortaya koyduğu gibi, DSM kontrol listelerini kullanan doktorların her yerde hastalık bulma olasılığı çok yüksekti. Bir vali yoktu, bu kişinin hasta olduğunu ve mutsuz olduğunu söylemenin bir yolu yoktu, inatçı öksürüğü ve yorgunluğu olan hastanın akciğerinde bir tümör olduğunu doğrulayan BT taraması gibisi yoktu. Strep'i tamamen semptomlara dayanarak teşhis eden bir doktor kötü tıp uyguluyordu, depresyonu sadece semptomlara dayanarak teşhis eden bir doktor ise standart psikiyatri uyguluyordu. Görünüşe göre, psikiyatriyi tıbbın geri kalanına daha çok benzetme girişiminde, Spitzer aslında yalnızca farklılıkları vurgulayan bir kitap hazırlamıştı.

Komorbidite oranları -insanların birden fazla teşhis için yeterli olma sıklığı- başka bir utanç kaynağıydı. Burada yine, dedi Regier, ECA araştırmalarının hasta bir nüfustan çok kusurlu bir kılavuza işaret ettiğini söyledi. Spitzer, çoklu tanı olasılığını öngörmüştü ve DSM-III'ün girişinde, bir akıl hastalığı hiyerarşisi olduğunu, bazı bozuklukların yalnızca dar bir semptom aralığına sahip olduğunu, diğerlerinin ise çokluk içerdiğini öne sürdü. Örneğin şizofreni, majör depresyondan çok daha kapsamlıydı, bu nedenle, her ikisinin de semptomlarını gösteren bir hastayla karşı karşıya kalan klinisyenlere, düşük ruh halinin daha kapsamlı bozukluğun bir parçası olduğu varsayımıyla yalnızca bir şizofreni teşhisi koymaları önerildi. Regier, bunun depresyonun kendisinin “sadece gürültü, ” hastayı veya bozukluklarını anlamada doğal bir ilgi veya değer taşımaz. Ancak ECA ekibi, hem şizofreni hem de depresyon belirtileri olan kişilerin yalnızca şizofrenisi olan kişilerden birçok yönden farklı olduğunu buldu. Depresyonlarını görmezden gelmek, tam bir teşhis resmi elde edememek ve ruh sağlığı hakkında “muazzam miktarda veri” kaybetmek anlamına geliyordu. Regier gururla, "ECA hiyerarşiyi alt üst etti," dedi. “Verilere bakmaya başladığımızda hiçbir anlam ifade etmedi.” Depresyonlarını görmezden gelmek, tam bir teşhis resmi elde edememek ve ruh sağlığı hakkında “muazzam miktarda veri” kaybetmek anlamına geliyordu. Regier gururla, "ECA hiyerarşiyi alt üst etti," dedi. “Verilere bakmaya başladığımızda hiçbir anlam ifade etmedi.” Depresyonlarını görmezden gelmek, tam bir teşhis resmi elde edememek ve ruh sağlığı hakkında “muazzam miktarda veri” kaybetmek anlamına geliyordu. Regier gururla, "ECA hiyerarşiyi alt üst etti," dedi. “Verilere bakmaya başladığımızda hiçbir anlam ifade etmedi.”

Bunun gibi endişeler APA'nın DSM-III-R'deki hiyerarşiyi terk etmesine neden oldu, ancak Regier bana, asıl sorunun yaklaşım değil, çok daha temel bir şey olduğunu söyledi: DSM bozukluklarının doğada var olan ayrı ayrı hastalıklar olduğu fikri. kanser ve diyabet gibi. Regier'e göre bu, hem yaygınlığın hem de komorbiditenin yüksek oranlarını açıklayan DSM'nin temel kusurudur. “Bir anksiyete bozukluğunun herhangi bir duygudurum semptomu yokmuş gibi görünmesini sağlıyor ve bir duygudurum bozukluğunun herhangi bir anksiyete semptomu yok. Ama bu o kadar basit değil. Bu sadece insanların sunma şekli değil.”

Ama DSM akıl hastalığını bu şekilde sunar; aslında, bu düzgün ayırma, DSM-III'ün sinyal yeniliğidir. Neyse ki Mirin ve Regier için, Posta ile yaptıkları kader toplantısına kadar editörler, şüpheciliklerini bir stratejiye dönüştürdüler. Mirin, "Onlara akıl hastalığını nasıl anladığımızı ve teşhis ve DSM hakkındaki düşüncelerimizi anlattık" dedi. Elbette, kitabın klinik gerçekliğe tekabül etmedeki başarısızlığı ya da kategorik yaklaşımın teşhis uzmanlarını totolojik bir döngüye nasıl hapsettiği (sonuçta bunlar son derece teknik meselelerdi, sadece uzmanlar tarafından biliniyor ve anlaşılabiliyordu) hakkındaki düşünceleri değil, daha ziyade onların düşünceleri değil. günlük gazetede rapor edilen ve ortalama bir editörü şüpheci kılabilecek sorunlar hakkındaki düşünceleri: psikiyatrik tanının değişen kumları, yaygınlık oranları, nozolojinin sık ve tekrarlanan revizyonları, ürkütücü bir düzenlilikle gelip giden bozukluklar. Bunları hemen kabul ettiler, ama sonra onları avantaja çevirdiler. Sorun, psikiyatrinin tıbbın geri kalanıyla karşılaştırıldığında hatalı olması değil, daha çok tıbbın geri kalanının neredeyse hiç de sanıldığı kadar kesin olmamasıydı. Diyabeti oluşturan glikoz seviyeleri, tedavi gerektiren kolesterol değerleri, hipertansiyon olarak nitelendirilen kan basıncı - bu sayıların tümü zamanla ve küçük bir tartışmadan sonra değişti. Psikiyatriyi daha katı bir standartta tutmak adil değildi ve hem doktor hem de hasta mağduru olacaktı. ve az miktarda boğuşmadan sonra. Psikiyatriyi daha katı bir standartta tutmak adil değildi ve hem doktor hem de hasta mağduru olacaktı. ve az miktarda boğuşmadan sonra. Psikiyatriyi daha katı bir standartta tutmak adil değildi ve hem doktor hem de hasta mağduru olacaktı.

Bu yaklaşım, izleyicileri için tam olarak doğru olanıydı. Mirin, "Onlar akıllı insanlardı," dedi. "Doktorlarının onlara hipertansiyon hakkında söylediklerinin de taşa oyulmadığını anlayacak kadar bilgiliydiler." Post'un editörleri burada iş başındaki entelektüel el çabukluğunu fark ettilerse, bu önde gelen psikiyatristlerin, DSM'nin psikiyatriyi sahte bilim uçurumundan (ya da, bunun için) kurtarmasına izin veren aynı kesinlik iddialarından kendilerini uzaklaştırma biçimleriydi. Diüretiklerini almaya devam etmeleri gerekip gerekmediğini merak ettilerse), en azından basılı olarak söylemediler. Belki de bilgisiz ya da sadece aptal gibi görünmelerinden korkuyorlardı. Her halükarda, toplantıdan altı gün sonra,Kağıt parite 16 lehine çıktı , Kongre tasarının sınırlı bir versiyonunu onayladı ve her yerde ruh sağlığı uzmanları sevindi. Altı yıl ve birçok başyazıdan sonra, parite ülkenin kanunu haline geldi. Mirin ve Regier'in stratejisi başarılı oldu. Teşhis belirsizliğinin cüruğunu altına çevirmişlerdi.

• • •

Belki sen de bu argümanı anlayacak kadar zeki ya da bilgili değilsin. Belki de Mirin ve Regier'in her iki yöne de sahip olmaya çalıştığını düşünüyorsunuz. O zaman, bu yaygınlık sayılarının hala biraz şüpheli olduğunu öne sürebilirsiniz. Nüfusun yüzde 25 veya 30'u standart glikoz veya kan basıncı eşiklerini aşarsa ne olacağını yüksek sesle merak edebilirsiniz, ancak bu grubun yalnızca yüzde 19'u -nüfusun yaklaşık yüzde 5'i- ilk günlerine bile görünecek kadar hastalanırsa ne olur? doktorun ofisi. Daha sonra, bu sayıların tam olarak neye eklendiğini, hastalığı ölçüp ölçmediğini ve tüm hipertansiyon veya tip 2 diyabet fikrinin, gerçekten sağlıklı insanlara tedavi satmakla çok ilgilenen bir endüstri tarafından yaratılıp yaratılmadığını sorabilirsiniz. Kendilerinde hastalık olsun ya da olmasın, sadece risk faktörleri olsun, tansiyon ve şeker seviyelerinin en azından yüksek bir kesinlikle ölçülebileceğini belirtebilirsiniz. Ve yüksek glikoz ve tansiyon gibi durumları akıl hastalıklarıyla karşılaştırmanın gerçekten adil olup olmadığı, bir hastaya diüretik kullanması gereken hipertansiyonu olduğunu söyleyip söylemediği sorusunu gündeme getirebilirsiniz. antidepresanların düzelteceği kimyasal bir dengesizliği olduğunu söylüyor.

Darrel Regier, bu soruların bazılarına cevap bulacaktı. Sizce bu rakamlar yüksek mi? Sana söylerdi ya da en azından bana söyledi, görmelisinMidtown Manhattan Çalışması 17 . Regier, eğitimine 1952'de başlayan, tamamlanması on yıl süren ve tam olarak düşündüğünüz yerde yürütülen bu projeyi yürüten kişilerle başladı. Araştırmacılar, 1.911 Manhattanlıyı araştırdı ve Regier'e göre, nüfusun yüzde 85'inin akıl hastalığı olduğu sonucuna vardı.

Regier 1970 yılında Indiana Üniversitesi tıp fakültesinden mezun olduğunda, Midtown Manhattan Çalışması hala akıl hastalığının standart epidemiyolojisini oluşturuyordu. “Gerçekten hasta hastalar gördüğüm bir ihtisas merkezinden yeni çıkıyordum” dedi, “ve kendi kendime, 'Burada ara sıra semptomu olan, ancak hastalıktan muzdarip olan tüm bu insanlarla ne hakkında konuşuyorlar' diyorum. tedaviye hiç gitmeyecek misin? Yüzde 85'inde akıl hastalığı varsa normallik nedir?"

Midtown Manhattan Çalışması, DSM'nin çoğu savunucusu için bir konuşma noktasıdır. Bu yüzde 85'lik rakamı, DSM kusurlu bir belge olsa bile ve teşhis ağında olası olmayan sayıda insanı yakalasa bile, en azından eski günlerde sahip olduğumuzdan daha iyi olduğuna dair kanıt olarak gösteriyorlar. Biz akıl sağlığı işinde buna aşağı yönlü bir karşılaştırma diyoruz., ve bazen hastalarımıza sorunlarını perspektife koymalarına yardımcı olacak birini öneriyoruz. “Evet, eşinizin kapı komşunuz için sizi terk ettiği doğru” diyebilirsiniz, “ama en azından çocuklarınız boşanmış çocukların çoğu kadar uzaklara gitmek zorunda kalmayacak.” Bu örneğin gösterdiği gibi, genellikle oldukça topal bir müdahaledir ve başarılı olduğu ölçüde, bunun nedeni genellikle, bir sonraki adamdan daha iyi olduğuna işaret ederek hastanın öz saygısını güçlendirmenizdir. Buna Schadenfreudian terapisi diyebilirsiniz.

Psikiyatristleri bu samanı tuttukları için tam olarak suçlayamazsınız. Ancak bazı pipetler diğerlerinden daha dayanıksızdır. Örneğin, yüzde 85'lik sayıyı alın. Sosyolog Leo Srole tarafından yönetilen Midtown Manhattan Çalışma ekibi, deneklerinin yüzde 85'inin akıl hastası olduğunu asla söylemedi. Aslında, Srole ve meslektaşları New Yorkluları teşhis etmeye hiç başlamamışlardı. Gerçekten de, DSM'yi veya başka bir teşhis sistemini kullanmak istemediklerini yazdılar çünkü “tam gelişmiş patolojiyi 18 ” sınıflandırmak için tasarlandı ve ilk etapta onu tanımlamak için çok iyi bir iş yapmadı.Bu nedenle, akıl hastalıklarının semptomlarını 19'a sormak yerine , çocuklukta gök gürültüsü ve yabancılara karşı korkuları ve içki ve kumara karşı mevcut tutumları hakkında sorular sordular. Deneklerin atom bombası ve yaşlılık konusundaki endişelerini dile getirdiler. İnsanların arkalarından konuştuklarını düşündüklerini mi, yoksa “herhangi bir şeyin değerli olup olmadığını” mı düşündüklerini veya “çoğu insanın seks hakkında çok şey düşündüğüne” inanıp inanmadıklarını sordular. Görüşülen kişilerin özensiz mi yoksa düzgün mü, gergin mi yoksa rahat mı olduklarına, şakacı, donuk veya başıboş olup olmadığına dikkat ettiler. Başka bir deyişle, ortalama bir vatandaşın günlük deneyimini yakalamaya ve bunun ne kadar psikolojik ıstırap gerektirdiğini belirlemeye çalıştılar.

Testlerini yapmak için Srole'nin ekibisemptom oluşumunun altı noktalı bir sınıflandırması 20 . “Sağlıklı uç”taki insanlar sıfır aldı. Sonraki iki aşamada “belirgin bir daralma veya sakatlık olmaksızın duygusal rahatsızlık” yaşayan insanlar vardı ve son üç derecelendirme “akıl sağlığı spektrumunun morbidite aralığını kapsıyordu”. Bunlar, semptomlarının "performansı üzerinde sakatlayıcı etkileri olan insanlardı. . . günlük yaşam rolleri”—Srole'nin ekibinin cesaret ettiği gibi, akıl hastalığının geçerli bir tanımına yakın.

Karl Menninger ve o zamanın ana akım psikiyatristleri ve sosyologlarının çoğu gibi, Srole ve meslektaşları, psişelerimizin dinamikleri ile uygarlığın talepleri arasında, neredeyse herkesin rahatsız olmaya mahkum olduğu ve yazdıkları gibi, "akıl hastalığı ve akıl sağlığı , ayniden ziyade derece olarak [farklı 21 ].” Yani deneklerin yüzde 85'i gibi bir şey ortaya çıktığında (gerçek sayı yüzde 81,5 22 ) sıfırdan fazla puan aldıysa, araştırmacıların bir Woody Allen filmindeki izleyicilerin Manhattanlıların çoğunun en azından biraz nevrotik olduğunu keşfetmelerine şaşırmalarından daha fazla şaşırmamaları gerekirdi. Ancak Srole ve ekibi, yüzde 85'imizin akıl hastası olduğumuz gibi saçma bir iddiada bulunmuyorlardı. Aksine, insanlarla oturup onlara duygusal yaşamlarını sorarsanız, çoğunun bazı güçlükleri itiraf edeceğini göreceğiniz gibi olağanüstü bir bulguyu rapor ediyorlardı.

Çoğu çalışmada olduğu gibi bu çalışmadaki anormal insanlar spektrumun sonundaki kişilerdi - psişik kargaşadan arınmış olduğunu iddia eden yüzde 15 ve hastalıklı aralıkta puan alan yüzde 23.4. Srole, bu ikinci bulgunun biraz sürpriz olduğunu belirtti.Baltimorelularla ilgili daha önceki bir çalışmada bulunan akıl hastalığı oranının iki katından fazlaydı . Ancak , yirmi beş yıl sonra Regier'in ECA çalışmasında akıl hastası olarak ortaya çıkacak insanların sayısından tamamen üçte bir oranında daha azdı ve kesinlikle yüzde 85'e yakın değildi.

Regier, Srole'nin çalışmasının, deneklerin yüzde 85'inin akıl hastası olduğu sonucuna varmadığını biliyor. Aslında, Ruh sağlığı üzerine bir başkanlık komisyonuna 1978 tarihli bir raporda yüzde 23 rakamını doğru bir şekilde 24 gösterdi. Ayrıca Baltimore araştırmasını ve akıl hocası psikiyatrist Michael Shepherd tarafından yürütülen ve yaklaşık yüzde 15'lik bir yaygınlık oranı bulan Ulusal Sağlık Enstitüleri çalışmasını da biliyor. Aslında, cumhurbaşkanına sunduğu raporda kullandığı rakam buydu: herhangi bir günde şöyle yazdı:Amerikalıların yaklaşık yüzde 15'i akıl hastasıydı25 .

Regier, Shepherd'ın çalışmasının "bir klasik" olduğunu ve yüzde 15'lik oranın "harika" olduğunu düşünüyor. Çeyrek asırdır konuyu incelemesine dayanarak, yaygınlık oranlarının DSM tarafından şişirildiğine olan inancıyla, sunumunu neden Post editörlerine yönlendirmediğini görmek kolay; unutmayın, çalıştığı organizasyon tarafından yayınlandı. çünkü veya bu konuda, teşhise yönelik kategorik yaklaşımın akıl hastalığının gerçekliğini yansıtmadığı için. O ve Mirin'in temsil edecekleri bir loncası vardı ve editörlere, parite yasalarının sigortacıları, gerçekten var olmayan hastalıkları olması gerekmeyen kişilerin tedavisi için ödeme yapmaya zorlayacağını söylemek, muhtemelen bunu yapmanın en iyi yolu olmazdı. .

Ayrıca Mirin ve Regier, Post'u aldıklarında DSM-5'i planlamaya başlamışlardı bile. Akıllarındaki kitap sadece bir devam kitabı değildi. İstedikleri gibi çalışsaydı, tüm DSM'leri sona erdirecek bir DSM olurdu.

 

4. Bölüm

 

Steve Mirin, Steve Hyman'ın APA'ya yeni bir DSM için para vermeyi reddetmesini bir meydan okuma olarak kabul etti. "Steve sahada teşhise farklı bir yaklaşım düşünmeye başlamak için baskı yapıyordu" dedi. Mirin, hem Hyman'ın psikiyatriyi yeni bir temele oturtma arzusunu hem de bu temelin nasıl olması gerektiği konusunda bir fikir paylaştı. "Steve ve benim bir gündemimiz vardı," dedi Mirin. "Nörobilimi tanıya sokmak için."

1990'lar, başkanlık kararnamesi ile Beynin On Yılı olmuştu. Beynin sırlarından vazgeçmesini sağlamak için milyarlarca dolar harcanmıştı. Bu paranın çoğu beyin tarama cihazlarına, özellikle de bilim adamlarının beyni çalışırken görmelerine izin veren mucizevi bir makine olan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleyiciye (fMRI) gitmişti. Hiçbir üniversite araştırma laboratuvarı buna değmezdi ve bilim adamları, bağış parasıyla dolup taşar, sayısız görevi yerine getirmek için deneklerini içeri kaydırırlardı. Matematik problemlerini çözdüler ve video oyunları oynadılar, üzücü zamanları ve beklenen zevkleri hatırladılar, ahlaki ikilemler düşündüler, uyuşturucu aldılar, porno izlediler ve hatta (elbette Fransa'da) seks yaptılar. Tüm bu süre boyunca, makineler vızıldayıp şıngırdatarak, iş başındaki beynin kapsamlı bir hesabını kaydettiler.

Aslında, tüm makinelerin izlediği, kanla beyinde taşınan oksijenin hareketiydi; bu, daha fazla etki için renklendirilmiş görüntülere bilgisayarlar tarafından yeniden birleştirilen bir kayıttı. Pee-wee liginde bir futbol topunu kovalayan çocuklar gibi, kanınız beyninizin etrafında aktif hale gelen bölgelere doğru hızla akar ve bilim adamları bu hareketi gözlemleyerek, bu bölgelerin, incelenen davranış veya deneyimden sorumlu beyin bölümleri olduğu sonucuna vardılar. . Ve böylece, beynin kimsenin bakmadığını sandığında ne yaptığı, beynin hangi bölgesinin şu ya da bu düşünceye yol açtığı hakkında, gitgide daha çok bilinen, tam renkli fMRI görüntüleri eşliğinde kesintisiz bir haber akışı vardı. bilimin ortaya çıkardığı en son bilinç sırrı hakkında.

Coşku bulaşıcıydı. Beyin On Yılı sona erdiğinde, Nobel ödüllü Eric Kandel şunu ilan ediyordu: Yürümenin bacaklar tarafından gerçekleştirilen bir dizi işlem olması gibi zihin de beyin tarafından gerçekleştirilen bir dizi işlemdir. Bunu kanıtlıyor gibi görünen resimlerin, kanın beyinde hızla uçuştuğunun sadece güzelleştirilmiş görüntüleri olması ve bu aydınlatılmış alanları birbirine bağlayan ağları gözlenmeden bırakmaları, dile getirilen muazzam felsefi soruları görmezden geldiklerinden bahsetmiyorum bile. Bu iddialara göre—Beyin deneyime mi neden oluyordu , yoksa sadece zihnin talebine mi yanıt veriyordu? Zihin bedene indirgenebilir mi? Bilincin bütünü, parçalarının toplamından başka bir şey değil miydi? - Son zamanlarda aşılmaz bir arazi gibi görünen şeyi fethetme coşkusunda kaybolmuştu.

Bir psikiyatrist olan Kandel, bilim adamlarının artık zihin hakkında güvenle başka bir şey söyleyecek kadar bildiklerine inanıyordu: "tüm zihinsel bozukluklar 2 beyin fonksiyon bozukluklarını içerir.” Dahil etmenin ne anlama geldiğini asla belirtmedi , ancak Hyman'ın NIMH'deki halefi Thomas Insel, bu fikri daha az belirsiz ve daha az totolojik bir şeye dönüştürmekten çekinmedi . “Zihinsel bozuklukları 3 sadece beyin bozuklukları olarak değil, beyin devrelerinin bozuklukları olarak da düşünebiliriz” dedi psikiyatristlere bir konferansta. Bu eşdeğerlik, psikiyatrinin bir gün “klinik sinirbilime” dönüşeceği anlamına geliyordu. Psikiyatristler nihayet semptomların ve belirtilerin gözlemlenmesinin ötesine geçebilir ve akıl hastalığı dünyasının arkasındaki dünyayı ortaya çıkarabilir, böylece sonunda hangi zihinsel bozuklukların var olduğunu ve onlara kimde sahip olduğunu söyleyebilirler. Hem kurtuluşu hem de belası olan yaklaşımı geride bırakabileceklerdi: Tanımlama ve gözleme dayalı bir hastalık sınıflandırması, ancak onlara neyin sebep olduğu açıklanmadı. Ve sonra günün bilimsel taleplerini karşılayabileceklerdi.

• • •

Sinirbilim psikiyatristler için yeni değildi. 1930'larda ve 1940'larda, Freudyen teori Amerikan psikiyatrisine egemen olmaya başlarken bile, güçlü biyolojik tedaviler -elektroşok tedavisi, insülin komaları ve lobotomiler- birçok doktoru beynin vücuttaki herhangi bir organ gibi tedavi edilebileceğine ikna ediyordu. Biyolojik psikiyatristlerin izin verdiği kadarıyla, işleyişi son derece karmaşıktı, ancak bunları çözmenin zorluğu yalnızca zorlu bir teknik zorluktu. Beyni anlamakla bilincin gizemlerinin çözülmemesi için hiçbir neden yoktu. İlk denek ilk fMRI makinesine girmeden çok önce, en azından bazı doktorlar, akıl hastalığının zatürreyi ortadan kaldıran aynı silahlar tarafından yenilmesinin sadece bir zaman meselesi olduğunu düşündü.

Diğer psikiyatristler daha az iyimserdi. 1917 gibi erken bir tarihte, Johns Hopkins'teki psikiyatri bölümü müdürü ve Amerikan psikiyatrisinin resmi olmayan dekanı Adolf Meyer, biyolojik psikiyatrinin "nörolojikleştirici totolojiler 4 ” Meyer, elbette, beyin bilinç ve onun sorunlarıyla ilgiliydi, dedi, ancak onu ıstırabın nedeni olarak ayırmak, mevcut kanıtların ve belki de herhangi bir olası kanıtın ötesine geçmekti. Post hoc, mantıkçıların dediği gibi, propter hoc anlamına gelmez. Depresyonda olan bir hastanın şok tedavisinden depresyonsuz çıkması, depresyonun nedeninin beynin elektriksel aktivitesinde olduğunu kanıtlamaz. Gerçekten de 1930'lardaki bazı şok terapistleri, bunların sadece "Beelzebub'lu 5 hastamız Şeytan'ı kovuyor."

Doktorların akıl hastalığının kaynağını bulduklarına dair iddiaları, tümdengelime dayanıyordu; akıl hastalığının bir etki olduğu sonucuna varmak için beynin nedensel ajan olduğunu varsaymak zorunda kaldılar. Ayrıca nörolojik işlev bozukluğunun, her ne ise, psikolojik sorun için hem gerekli hem de yeterli koşul olduğunu varsaymak zorundaydılar. Beyin temelli psikiyatri bu açıdan semptom temelli psikiyatriden daha az totolojik değildi, nedensel bir ajan olarak beynin rolü bilimden çok efsaneydi. Meyer, bilim adamlarının ve sıradan insanların bu bulgulara temkinli yaklaşmaları gerektiği konusunda uyardı.

Fakatbiyolojik psikiyatristlerle tartışmak zordu 6 şizofreni hastaları insülinin neden olduğu komadan tutarlı ve mantıklı (sadece geçici de olsa) uyandığında veya şok makineleri depresyondaki insanları uyuşukluklarından uyandırdığında. 1950'lerin başında LSD ile kendileri ve laboratuvar hayvanları üzerinde deneyler yapan, ilacın yakın zamanda keşfedilen bir beyin kimyasalı olan serotonin ile yakından ilişkili olduğunu keşfeden doktorlarla tartışmak daha da zordu. uyarılmış, beynin işini elektrokimyasal bir para biriminde yürüttüğü sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, hepsinden daha ikna edici olanı, muhtemelen bu kimyasalları hedef alarak, belirli akıl hastalıklarını hedef alıyor gibi görünen ilaçların tesadüfen keşfiydi - örneğin şizofreni için Thorazine ve depresyon için imipramin. Bu gelişmeler tamamen tesadüfiydi,

1960'ların ortalarında biyolojik psikiyatristler, söz konusu sürece odaklandıklarını düşündüler: nörotransmiterler olarak bilinen kimyasallardaki eksiklikler veya fazlalıklar. 1965'te Ulusal Sağlık Enstitüleri'nden bir bilim adamı olan Joseph Schildkraut, tersine mühendislik ürünü antidepresanlara sahip olduğunu iddia etti ve bunların beyindeki dopamin ve adrenalin düzeylerini artırarak çalıştıklarını keşfetti;depresyonun, bu iki nörotransmitterdeki eksikliklerin sonucu olması gerektiğini açıkladı . Bununla birlikte, on yıl içinde bilim adamları, Schildkraut'un yanlış olduğunu belirlediler ve eski dostları serotonin olan başka bir olasılığa karar verdiler. Doktorlar teoriden teoriye koşarken asla şüpheye yer bırakmayan şey, tıpkı bir bakterinin enfeksiyonun nedeni olması gerektiği gibi, bir beyin kimyasalının veya diğerinin zihinsel ıstırabın nedeni olduğu fikriydi.

1990'ların başında, milyonlarca insan serotonin eksiklikleri nedeniyle Prozac kullanıyordu. Biyolojik psikiyatri, popüler ve profesyonel kültürde derin bir yer edinmişti. Kendimizle ilgili günlük anlayışımız, artık nörotransmitterden güç alan düşünme ve hissetme makineleri olduğumuz fikrini içeriyordu. Geriye kalan tek şey ayrıntıları bulmaktı.

Ancak bu ayrıntılar özellikle şeytaniydi. Mirin ve Hyman, Beyin On Yılı'nın sonlarına doğru bir DSM-5 hayal etmeye başladıklarında, DSM bozukluğu için hala tek bir biyolojik test yoktu. Serotonin eksikliğinin depresyona neden olduğu fikri, isteksiz hastaları ilaçlarını almaya ikna etmeye çalışan doktorlar için son derece yararlı olduğu kanıtlanan doktor muayenehaneleri dışında, kanıt yetersizliğinden (ve çelişkili bulgular nedeniyle) neredeyse ortaya çıktığı kadar hızlı bir şekilde terk edildi. ilaçlar. Ruhsal bozuklukların genetik temellerini bulma girişimi de hüsrana uğradı.

Elbette kısmen, psikolojik ıstırabın patolojik anatomisini bulamamanın suçu, özellikle beyin söz konusu olduğunda, nörokimyamızın ve genetik mimarimizin karmaşıklığına bağlanabilir. Ama Hyman ek bir sorun olduğunu düşündü. “Altın standart DSM kriterleriydi8 ” dedi. "Kurgusal bir kategori için bir biyobelirteç geliştirmeye çalışmak bana aptalca bir iş gibi geldi." Moleküler kanıtların olmaması yalnızca Mirin ve Hyman gibi doktorların zaten bildiklerini pekiştirdi - DSM-III'ün nozolojisinin yalnızca bilimsel göründüğünü , psikiyatri imparatorluğunun hala yayına dayalı olduğunu.

• • •

2002'de APA, Spitzer'in köpeğinin gününün geldiğini resmen duyurdu. Resmi gözden geçirme çabasını başlatan bir kitap olan DSM-V için Araştırma Gündemi'nde , APA, DSM-IV kategorilerinin somutlaştırılmasının, “hastalıkların eşdeğeri olarak kabul edildikleri noktaya kadar ”, büyük olasılıkla “araştırmayı engelledi”. Ne de "araştırma, yalnızca DSM tanımlı sendromları iyileştirmeye [muhtemelen] altta yatan etiyolojilerini ortaya çıkarmada başarılı olmaya odaklandı." DSM'de sıralanan hastalıkların nedenlerini araştırmak, araba anahtarlarını düşürdüğü yer orası olmasa bile sokak lambasının altında arayan bir sarhoştan farksızdı. Tanımlayıcı psikiyatristlerin Kraepelin'den beri yapmaya söz verdikleri gibi, bilim adamlarının Genel Anksiyete Bozukluğu, Majör Depresif Bozukluk ya da diğer DSM kategorilerinden herhangi birinin nedenlerini bulması pek olası değildi çünkü bunların gerçekten hastalıkların eşdeğeri olmaları giderek daha olası görünüyordu.

Bu yüzden APA, her yerde kuruluşların kendilerini şaşkına döndüklerinde yaptıklarını yaptı. Bir komite topladılar. Kesin olmak gerekirse, 2004'ten başlayarak APA merkezinde bir dizi “planlama konferansı” düzenleyen on üç komite topladılar. Çünkü konferanslar açıkça bu yeni paradigmayı bulmaya adandı - ki, Araştırma Gündemi'ne göre , "henüz bilinmeyen 10 ”— NIMH onlar için ödeme yapılmasına yardımcı oldu.

Regier'in konferansları düzenlemek için atadığı kişiler arasında Michael First adında bir Columbia Üniversitesi psikiyatristi vardı. İlki DSM-IV'ün metin editörü ve DSM-IV-TR'nin editörüydü. 1990'dan beri, Columbia'daki maaşının bir kısmı, DSM ile ilgili tüm konularda danıştığı APA tarafından ödeniyordu. Zaten DSM-5 üzerinde çalışmış, Araştırma Gündemi'ni düzenlemiş ve önsözünü yazmıştı.

Dünyayı dolaşmadığı, teşhis konularıyla ilgili ders vermediği veya Hastalık Kontrol Merkezlerine veya Dünya Sağlık Örgütü'ne danışmanlık yapmadığı veya klinisyenlere DSM'nin nasıl kullanılacağını öğretmediği zamanlarda, First New York Eyalet Psikiyatri Enstitüsü'ndeki bir bodrum ofisinde bulunabilir, Manhattan'ın kuzey ucundaki Columbia Presbiteryen hastanesinin bir parçası. Ben geldiğimde ofis koltuğunda eğilmiş, masasından ve masalarından yere dökülen kağıt yığınları arasında bir şeyler arıyordu. Sakallı ve buruşuk, New Yorker'daki bir psikiyatriste benziyorkarikatür. Konuştuğunda, düşünceleri ofisindeki kağıtlar gibi üst üste gelir, ama bir şekilde genellikle mantıklı gelir. Yani onun dalgın olduğunu düşünmek yanlış olur. Eğer onun sözünü kesmeseydim, kesinlikle karmaşaya uzanacak ve tam da aradığını bulacaktı, tam da hafızasını karıştırıp DSM'nin geçmişinin en ufak ayrıntısını bulabileceği gibi.

“Bir bakıma DSM 11'i yapmak için doğdum ,” dedi First. Ama her zaman böyle düşünmüyordu. “DSM-III'ü ilk gördüğümde”—Pittsburgh Üniversitesi'nin tıp fakültesinde 1978'de—“Bunun mantıksız olduğunu düşünmüştüm. Çin menüsü yaklaşımını gördüm ve 'Psikiyatride teşhis böyle mi yapılır?' diye düşündüm. Aşırı mekanik görünüyordu ve zihin ve psikiyatri çalışmasının ne olması gerektiği konusundaki fikrime uymuyordu.”

İlkinin ikinci bir aşkı vardı: Princeton'da lisans öğrencisiyken takip ettiği bilgisayar bilimi. Bilgisayarlar için neredeyse ön-tedaviyi bırakacaktı ve tıp fakültesi sırasında, dahili tıpta teşhis için yapay zeka kullanan bir ekiple çalışarak ilgisini sürdürdü. Nörolojik sorunları teşhis etmek için bir program üzerinde çalışarak bilgisayar bilimlerinde yüksek lisans derecesi almak için bir yıl izin aldı. Tıp fakültesine döndüğünde, uzmanlık alanı olarak psikiyatriye yerleşti ve teşhis uzmanlarına yardımcı olmak için bilgisayarları kullanmaya olan ilgisi, Çin menü yaklaşımının pek de akıl almaz görünmemesine neden oldu. “Psikiyatri aslında nispeten basittir. Zaten içinde kuralları olan bir kitap var - bunu yapabilmek için bir bilgisayar almaya çalışacaksam bariz bir şans." Hangisiydi,

Spitzer, ölçüt temelli yaklaşımı ilk geliştirdiği 1970'lerde bilgisayar destekli tanı ile zaten flört etmişti. Ancak bu girişimden vazgeçmiş ve bu fikirden soğumuştu. Önce bir pazarlık yapmayı başardı: Spitzer'in geliştirdiği DSM Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme veya SCID adlı eski moda bir kağıt kalem testi olan Spitzer'den birine yardım ettiği sürece programı üzerinde çalışabilirdi. Halen kullanımda olan SCID'nin kullanımı kolaydır. Doktor size iki hafta veya daha uzun süredir üzgün olup olmadığınızı sorduğunda evet cevabı verirseniz, o zaman size bir sonraki depresyon kriteri hakkında soru sormaya yönlendirilir - olağan aktivitelerinize olan ilginizi kaybedip kaybetmediğiniz. Hayır cevabını verirseniz, farklı bir bozukluk için bir kritere geçer. Bu kırk beş dakika kadar devam eder,

İlk önce sonunda kendi teşhis programını geliştirdi. Ona DTREE adını verdi, ancak ticari bir başarısızlıktı. Bir ders aldım, dedi First. “Doktorlar teşhise pek aldırış etmezler. Tanılamayı çoğunlukla kodlar için kullanırlar. Kuralların ne olduğu umurlarında değil.” Bir hasta, içine biraz korku salarak, yaygın endişe ve tedirginlik şikayetiyle geldiğinde, çoğu klinisyen teşhis ağacına tırmanmak için zaman ayırmaz. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğunu teşhis etmek için DSM'nin kriterler listesine başvurma zahmetine girmezler. Sadece 300.02 kodunu grafiğe (ve faturaya) yazarlar ve devam ederler.

First, “İnsanların teşhis hakkında nasıl düşündüklerine dair ilk dersim buydu” dedi.

Birincisi, çözümün DSM'ye daha fazla saygı duymak olduğunu düşünmüyor. Gerçekten de, DSM'ye dikkat etmemekten daha kötü bir şey olabilir ve bu da onu çok fazla önemsemektir. “Bence insanlar teşhisi çok ciddiye alıyor” dedi. DSM, psikolojik ıstırabın ana metni gibi görünebilir, ancak bu yanıltıcıdır. “Teşhisin bir dizi kurala indirgenebileceği kurgusu, insanların çok çekici bulduğu bir şey ama bence artık kontrolden çıktı. İletişim için uygun bir dil, başka bir şey değil.” Kurallar önemlidir, ancak çok özel bir oyunun dışında uygulanmamalıdır.

Bu bağlamda First, “DSM kendi başarısının kurbanı oldu” diye düşünüyor. Psikiyatristlere birbirleriyle konuşmaları için bir yol sağlayan yalnızca sözlük olsaydı, o zaman, örneğin Kadın Sağlığında Girişimsel Radyoloji veya Klinik Beslenmede Konsensüs ile aynı tozlu karanlıkta yaşayabilirdi.yapmak. İnsan işleyişine ilişkin bilimsel bir anlayışın somutlaşmışı değil de, uzman görüş birliğiyle biçimlendirilmiş uygun bir kurgu olarak ele alınsaydı, gazeteler psikiyatristlere onun esasını tartışmaları için değerli, özgürce yazılmış gayrimenkuller vermeyecekti. Profesyonel sınırlarından kaçmasaydı, içsel hayatımızın karmaşıklıklarını çözebilecek bir Rosetta Taşı olarak görülmezdi. Eğer epistemik bir hapishane haline gelmemiş olsaydı, psikiyatristler, gerçekten var olmayan, keşfedilmek yerine icat edilen, mucitleri asla böyle bir yaramazlık yapmak istemeyen bozuklukların biyolojik bağıntılarını bulmaya çalışarak, içinde çürümezlerdi ve Hastaları, görünüşe göre makul olmayan bir şekilde, tıbbi teşhisleri gerçek olmalarını bekleyecek kadar ciddiye alıyorlar.

• • •

Birincisi, en az bir konuda haklı. Çoğu klinisyen, DSM'nin kurallarının ne olduğuyla ilgilenmez. Biliyorum, bilmiyorum. Nadiren rafımdan indiririm. Sadece bir avuç kod kullanıyorum ve artık onları ezbere biliyorum.

Favoriler listemin başında Karma Anksiyete ve Depresif Ruh Hali ile Uyum Bozukluğu anlamına gelen 309.28 var. DSM-IV'ün bunu nasıl tanımladığı aşağıda açıklanmıştır:

A. Stres etkeninin/faktörlerinin başlangıcından itibaren 3 ay içinde ortaya çıkan tanımlanabilir bir stres etkenine/faktörlerine yanıt olarak duygusal veya davranışsal semptomların gelişmesi

B. Bu semptomlar veya davranışlar, aşağıdakilerden biri ile kanıtlandığı üzere klinik olarak önemlidir.

1. Stres etkenine maruz kalmaktan beklenebilecek olanı aşan belirgin sıkıntı

2. toplumsal veya mesleki (akademik) işlevsellikte önemli bozulma

C. Strese bağlı rahatsızlık, başka bir bozukluğun ölçütlerini karşılamıyor

D. Belirtiler yasını temsil etmez

E. Stres etkeni (veya sonuçları) sona erdiğinde, semptomlar 6 aydan fazla sürmez

309.28'in klinisyenler arasında neden popüler olduğunu ve sigorta şirketi denetçilerinin neden muhtemelen her zaman gördüğünü iddia ettiğini anlayabileceğinizden eminim. Kulağa zararsız geliyor, bu da hastalarla (eğer benim yaptığım gibi, hastalarınıza tıbbi dosyalarına şu anda hangi akıl hastalığını eklediğinizi söylerseniz) ve işverenler, sigortacılar veya bir hastanın durumunu inceleme fırsatı bulabilecek diğer kişiler için işleri kolaylaştırıyor. tıbbi geçmiş ve daha ciddi bir teşhis ile ertelenebilir. Her türlü tanı esnekliği sunar. Örneğin, Kriter B1'i alın. Tanışmak kolaydır; Hastanın randevu aldığı gerçeğini “belirgin bir sıkıntı” kanıtı olarak kullanmak yeterince kolaydır. Ve Kriter E'deki bu güzel parantez, altı ay geçtikten sonra bile hastayı tekrar ayağa kaldırmayı mümkün kılıyor.

Ama Uyum Bozukluğu'nun da kalbimde özel bir yeri var çünkü bu benim ilk teşhisimdi, ya da en azından bildiğim ilk teşhisimdi. Bunu 1980'lerin başında, yirmili yaşlarımın başındayken ve DSM'nin üçüncü baskısındayken almıştım. Neden terapide olmak istediğimi ya da terapistimle konuştuklarımın çoğunu hatırlamıyorum. Babamın parasını ödediğini hatırlıyorum. Muhtemelen benim kendi seçtiğim koşulların -ormanda bir kulübede modern olanaklar olmadan tek başıma yaşamak- iyileştirilebilecek bir şeyin belirtisi olduğunu keşfetmemi umuyordu. Ancak tedavi edildiğim şey “Toprağa Dönüş Bozukluğu” veya “Neden Büyümüyorsun Zaten Bozukluk” değil, bir gün resepsiyon görevlisinin masasındaki ifademe baktığımda keşfettiğim gibi. , Uyum bozukluğu.

Sanırım etiket doğru görünüyordu. Kesinlikle ayar yapmıyordum; ve benim yaşam tarzımı bir hastalık olarak adlandırarak (mümkün olan en zararsız tanıyı koymak yerine, gerçekten de yapmak istediği buysa), terapistimin sorunun tam olarak nerede olduğuna dair bir yargıya vardığını düşünürsem, o zaman pek düşünmedi. Ama ilk kez bir doktorun ofisinde bu haftalık randevulara gittiğimi fark ettiğimi hatırlıyorum.. Çocukluğumun çocuk doktorunun ofisinin bitişiğindeki bir binadaydı, ama ne alkol gibi kokuyordu, ne beyaz ayakkabılı bir kadının telaşı vardı, ne de işi, çektiğim iğneler ve sondalarla ilgiliydi. yan kapı, bu yüzden anlaşmazlık göze çarpıyordu. Ama yine de bu teşhisin gerçeği, tam orada siyah-beyaz olarak inkar edilemezdi. Ben bir akıl hastasıydım.

Sonunda uyumsuzluğumdan kurtuldum - terapiyle değil, büyükbabamın annesinden miras aldığı çiftlikten kurtulmasıyla sonuçlanan bir aile darbesiyle. Orası benim evimi inşa ettiğim araziydi ve bu yüzden tahliye edildim, kulübem sonunda buldozerle yıkıldı ve arazi McMansions'a dönüştürüldü ve benim geçimimi sağlamam gerekli hale geldi. Yapmak zorunda kaldığım birçok düzenleme arasında, bir gelir elde etmek için insanları teşhis etmek en tuhaflarından biriydi - sadece DSM'nin etiketleri çok yetersiz göründüğü, kriterlerinin çok köklü olduğu, zengin ve zenginlere kıyasla tüm prosedürün çok banal olduğu için değil. Ofisimde meydana gelen rahatsız edici ve nihayetinde tükenmez konuşma, ama aynı zamanda ve çok daha önemlisi, içerdiği kötü niyet nedeniyle. Hastalarımla sigorta şirketlerine karşı gizli anlaşma yapmaktan çekinmedim; bazen bu düşünceden gerçekten zevk alıyordum. Onları dolandırıcılığa dahil ettim, onlara tam olarak hangi teşhisi koyduğumu açıkladım, hatta bazen kitabı alıp kriterleri okudum ve bazen onlara bir seçenek sundum. Ama yalanı paylaşıyor olmamız, işimizi daha az sahtekâr yapmadı.

Herkese Uyum Bozukluğu teşhisi koyan terapistler tanıyorum, eğer sigorta şirketi çok fazla tedaviyi gerektirecek bir hastalık olmadığı gerekçesiyle tedavisine yönelik faydaları sınırlamadığı sürece - bu noktada hasta genellikle çok daha kötü bir şeyin ani bir vakasına yakalanır, Majör Depresif Bozukluk gibi. Kendim, işleri biraz karıştırmayı tercih ederim. Ama çoğunlukla sigorta şirketleriyle çalışmamayı tercih ediyorum, bu yüzden çoğu zaman bu tür ikilemlerle uğraşmak zorunda kalmıyorum. Tabii ki, bu benim daha az para almam anlamına geliyor, çünkü herkes Aetna'daki arkadaşlarından biraz yardım almadan fiyatlarımı karşılayamayacak, bu yüzden insanlara tüm bu nahoş işlerden uzak durmaları karşılığında bir mola veriyorum. Pratikte bulunduğum otuz yıl boyunca, muhtemelen DSM'den kaçınarak masada birkaç milyon dolar bıraktım. Bu pahalı bir alışkanlık,

DSM'yi bir kolonoskopi gibi düşünenler sadece sıradan meslektaşlarım ve ben değil: gerekli bir kötülük, katlanılması ve çabucak unutulması gereken ve kesinlikle gerekmedikçe ciddiye alınmaması gereken bir şey. Bir keresinde psikiyatriste ve APA'nın eski başkanı Paul Fink'ten DSM'nin günlük pratiğinde bana nasıl yardımcı olduğunu anlatmasını istedim.

“İki aydır görüştüğüm 12 numaralı hastam var ” dedi. “Ve sekreterim, 'Tanı nedir?' dedi. Üzerinde çok düşündüm çünkü tam olarak formüle etmemiştim ve sonra düşünmeye başladım: Belirtileri neler? O ne yapıyor? Nasıl davranıyor? Ona obsesif kompulsif bozukluk teşhisi koydum."

"Bu ona davranış şeklinizi değiştirdi mi?" Diye sordum.

"Numara."

"Peki değeri neydi, söyler misin?"

"Ödenmiştim."

Bir zamanlar psikolojik gerçeğin peşine düşmeye adanmış bir mesleğin şimdi hayatta kalabilmesi için bu tür bir sahtekârlığa bağımlı olması en azından ironiktir. Ama sanırım görünmez el tarafından yönlendirilen herhangi bir sistem -sağlık hizmetlerinin finansmanından başka bir şey olmayan finansal piyasalar- mutlaka oynanmaya mahkumdur. Ve kusurları ne olursa olsun DSM, mükemmel bir başucu kitabı olduğunu kanıtladı.

• • •

Belki Michael First'ün psikiyatrinin bir şekilde kestanelerini ateşten çeken aynı teşhis kılavuzunun kurbanı olduğu iddiası size de samimiyetsiz geliyor. Ne de olsa, DSM-III, doktorların bizi konuşmanın dışında bırakmak istediklerinde genellikle kullandıkları tıbbi Latince'de kolayca yazılabilirdi ve yazarları, her sorunlu hastayı kataloglamaya çalışmak yerine, bu orijinal birkaç tanıya bağlı kalabilirdi. yatağını ıslatmaktan tıkınırcasına yemeye, Frotteurism'den ("rıza göstermeyen bir kişiye dokunmayı ve sürtünmeyi içeren tekrarlayan, yoğun, cinsel açıdan uyarıcı fanteziler, dürtüler veya davranışlar") Yapay Bozukluğa (bir hasta, muhtemelen DSM ile konuşuyorsa) yardım istedi , Ruhsal bozukluğuna neden olandan başka bir ruhsal bozukluğunun olmaması), Kabus Bozukluğundan Nikotin Çekilmesine. Spitzer, meslektaşlarını en sevdikleri bozuklukları belirlemeye veya psikiyatrinin bilimsel retorikle itibarını onarmaya çalışmaya davet etmek zorunda değildi. Gerçekten de, Hyman ve First'ün kınaması dışında, çok çeşitli sancılarımıza bilimsel adlar vermek üzere uyarlanmış bir DSM'nin herhangi bir sonucunu hayal etmek zordur. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Spitzer, meslektaşlarını en sevdikleri bozuklukları belirlemeye veya psikiyatrinin bilimsel retorikle itibarını onarmaya çalışmaya davet etmek zorunda değildi. Gerçekten de, Hyman ve First'ün kınaması dışında, çok çeşitli sancılarımıza bilimsel adlar vermek üzere uyarlanmış bir DSM'nin herhangi bir sonucunu hayal etmek zordur. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Spitzer, meslektaşlarını en sevdikleri bozuklukları belirlemeye veya psikiyatrinin bilimsel retorikle itibarını onarmaya çalışmaya davet etmek zorunda değildi. Gerçekten de, Hyman ve First'ün kınaması dışında, çok çeşitli sancılarımıza bilimsel adlar vermek üzere uyarlanmış bir DSM'nin herhangi bir sonucunu hayal etmek zordur. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Hyman ve First'ün kınaması dışında çok çeşitli sancılarımıza bilimsel adlar vermek üzere uyarlanmış bir DSM'nin herhangi bir sonucunu hayal etmek zor. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Hyman ve First'ün kınaması dışında çok çeşitli sancılarımıza bilimsel adlar vermek üzere uyarlanmış bir DSM'nin herhangi bir sonucunu hayal etmek zor. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı. Bütün mesele, akıl hastalıklarının sadece bazı psikiyatristlerin hayallerinin ürünü olmadığını ve klinisyenlerin sadece yaşam problemlerini tedavi etmediğini kanıtlayarak psikiyatriyi ciddiye almaktı. DSM, tüm zihinsel ıstıraplara karşı yetkili bir tıbbi rehber olarak yazılmamış olsaydı, mesleği saygınlığa kavuşturmazdı. Ve kesinlikle bir bestseller olmayacaktı.

Öte yandan, DSM'nin kurucularının kitaplarının şeyleştirmeye kurban gitme olasılığını gördüğüne dair pek çok kanıt var. Her baskı, DSM-IV'ün başında görünen bu sorumluluk reddinin bazı versiyonlarını taşır.

Her zihinsel bozukluk kategorisinin, onu diğer ruhsal bozukluklardan veya hiçbir zihinsel bozukluktan ayıran mutlak sınırları olan tamamen ayrı bir varlık olduğu varsayımı 13 yoktur.

Ayrıca, özellikle müvekkillerinin bir akıl hastalığı olduğunu (veya olmadığını) kanıtlamaya niyetli avukatlar tarafından kitabın çok ciddiye alınma potansiyelini de öngördüler. “Bu kılavuzun girişinde DSM-III 14'ün amacı , "klinisyenlerin ve araştırmacıların çeşitli zihinsel bozuklukları olan kişileri teşhis etmelerini, bunlar hakkında iletişim kurmalarını, incelemelerini ve tedavi etmelerini sağlamak için tanı kategorilerinin açık tanımlarını sağlamaktır." Kitabın "klinik dışı amaçlarla" kullanılmasının "eleştirel olarak incelenmesi" gerektiğini söylüyor, özellikle de bu kullanımlar "yasal sorumluluk, yeterlilik veya cinnetin belirlenmesini" içerdiğinde.

Ancak DSM'yi bir mazeret kitabına dönüştürmek isteyen avukatlar, her teşhis müvekkilleri özgür iradeden kurtarmanın bir yoluydu, uyarılması gereken tek kişi değildi ve DSM-III-R bütün bir daha genel bir Uyarı Bildirimi sayfasına gidin. DSM kullanıcılarını, tanı kriterlerinin yalnızca bir "" yansıttığı konusunda uyardı.alanımızda gelişen bilginin mevcut formülasyonları15 üzerinde fikir birliği ” ve “bu kriterlerin doğru kullanımı özel klinik eğitim gerektirir”. Anlaşılan, okuyuculara kitabı fazla ciddiye almamalarını şiddetle hatırlatmanın gerekliliği, başlangıçta onun otoritesini sarsma olasılığına ağır basmış.

Sorumluluk reddi beyanları, ana mağazalardaki bongların yasa dışı maddelerle kullanılmak üzere tasarlanmadığını bildiren göz kırp ve dürt işaretlerinden farklı değildir. Onlar da benziyorFDA'nın çeşitli antidepresanlar için zorunlu kıldığı kara kutu uyarısı 16 , bu ilaçların çocuklarda ve ergenlerde intihar riskini artırdığı konusunda tüketicileri uyardı. Bu uyarı notunun kaç kişinin antidepresan almayı bıraktığını kimse bilmiyor, ancak 2005'ten beri, hap şişesinin tepesindeki pamukla birlikte herkesin attığı eke siyah çizgiler içinde kalın harflerle eklendiğinde, antidepresan satışları arttı. sadece fırladı. Sorumluluk reddi beyanları, ürünlerin kendileri kadar ciddiye alınmamaktadır.

Yine de, ölçüt kümelerinin ve boyutsal ölçümlerin ve klinik faydanın teknik özelliklerinde İlk cümbüşü dinlemek, Psikiyatrik teşhis, alanın dışındaki herkesin pek ilgisini çekmeyen, sakat bir uğraş olarak kalsaydı, memnun olacağına inanmak kolay. DSM, yalnızca bir doktorun şizofreni araştırmasının diğerininkiyle aynı tanımı kullanmasını sağlamaya yardımcı olsaydı, hastanın durumu hakkında koridorda yapılan bir konsültasyonun hızlı bir şekilde yapılabilmesini, Bipolar Bozukluk teşhisi konan depresif bir hastaya antidepresan reçete edilmemesini sağlardı. İlaç şirketlerinin kendi göstergelerine ve epidemiyologlara sayılarına ve bürokratlarına engellilik tahminlerine sahip olabileceği manik bir dönemi tetikleyebilir - keşke DSM küçük ve belirsiz kalsaydı, İlk önce sorularıma boyun eğmezdi, ki bunu oldukça nezaketle yapıyor, ve ondan önceki Bob Spitzer gibi, sıralama, sayma ve tanımlama işine devam etmekte özgür olacaktı, çok çekici buluyor. Ayrıca DSM-5'in akıbeti konusunda bu kadar endişelenmeyecekti. Çünkü APA'nın yeni kılavuza yönelik özlemlerinin kanıtların garanti ettiğinden daha büyük olduğu onun için açık. Bilmeli. O satırı o yazdıYeni paradigmanın nasıl “henüz bilinmediği” hakkında Araştırma Gündemi .

DSM-5 kampanyasını başlatan konferanslara ve makalelere atıfta bulunarak, “Araştırma gündemi gerçekten bir şakaydı” dedi. "Yani, elde bir paradigma kayması olmadığı oldukça açıktı." Uzmanları bir araya getirmek ve neyin peşinde olduklarını bulmak gelecekte yeni bir yaklaşım için zemin hazırlayabilir, ancak kesinlikle DSM-5 için zamanında değil. Paradigmanın yakın zamanda değişmeyeceği gerçeği, yalnızca DSM'nin klinisyenlerin iletişim kurmasına ve karar vermesine yardımcı olmasını isteyen bir adam için iyiydi - bu, mevcut modelde ince ayar yaparak ve geçerlilik hakkındaki tüm bu sinir bozucu soruları sona erinceye kadar uzak tutmakla sağlanabilir. paradigma gerçekten değişti. Ama APA liderliği, diye düşündü İlk önce, beklemekle yetinmediler, bu yüzden bu kadar çok biyolojik psikiyatristi bu planlama konferanslarına davet etmeye karar verdiler.

First, "DSM'yi yanlış kişilerin yaptığına dair bir fikirleri vardı ve etrafımızda sinirbilimciler ve genetikçiler olsaydı, bize bir paradigma değişikliği yapmak için yapmamız gereken her şeyi söylerlerdi" dedi.

Şüphelerine rağmen, First, konferansları organize etti, hepsine katıldı, çalışmaların özetlerini yazdı ve bunları yayınlamak için bir web sitesi tasarladı. Bu bilim adamlarının APA'nın aradığını asla bulamayacaklarından emin olabilirdi, ama askere gitti. Bunu, şüphesiz, mesleğine ve disiplinine olan sadakatinden dolayı yaptı. Ama onun başka bir nedeni vardı. APA'nın günün bilimsel taleplerini karşılamaya yönelik özlemleri donkişotça olabilirdi, hırsları çok büyük olabilirdi, ancak First'ün kendine has bir tutkusu vardı: DSM-5'i üretme çabalarına öncülük etmek.

 

Bölüm 5

 

Michael First, planlama konferanslarının beklentileri konusunda şüpheci olan tek eski DSM eli değildi. “Onlar hakkında bir şeyler duyduğumda hayrete düştüm," dedi Allen Frances. “Başından beri kesinlikle saçmaydı. Böyle bir atılımı zorlamanın hiçbir yolu yoktu.” Frances, bilim adamlarının zihinsel bozuklukları beyin işleviyle ilişkilendiren bu çığır açan keşifleri yapmış olsaydı, paradigmanın çoktan değişeceğini düşündü. "Bilimi hızlı başlatma" girişimi, "gerçekleşmesi onlarca yıl alacak büyük bir hırsın" parçasıydı.

Frances'in DSM-IV'e yönelik muhafazakar yaklaşımıyla bastırmaya çalıştığı bu tür bir hırstı. Ve First, DSM-5 için gözünü benzer şekilde alçaltmıştı. “Bu paradigmayı ne kadar sevmesek de, sahip olduğumuz kadar iyi” dedi. "Öyleyse bunu klinisyenler için nasıl daha yararlı hale getireceğimizi bulalım." Klinisyen iletişimi hakkındaki tüm konuşmalarına rağmen, DSM'nin savunucuları, bunun psikiyatristlerin birbirleriyle konuşma biçimlerini tam olarak nasıl etkilediği ve bunun daha iyi bir iş çıkarmalarına nasıl yardımcı olabileceği konusunda çok az fikre sahipler. Çok daha az çekici olan klinik fayda konusuna bakmaktan çok, yeni teşhisler hayal etmek için çok daha fazla zaman harcadılar . Önce APA'nın zamanını ve parasını DSM-IV'ün kriterlerini ince ayar yaparak ve bariz hatalarını düzelterek, bu arada kılavuzu klinisyenler için maksimum derecede yararlı hale getirmeye odaklayarak harcayacağını düşündü.

Ne First ne de Frances doğası gereği muhafazakar görünmüyor. Politikaları, onları tartıştıkları ölçüde, merkezin oldukça solunda görünüyor. Ancak DSM söz konusu olduğunda, kendilerini, kusurlu olsa bile, muhtemelen her iki adam da DSM ile hızlı ve gevşek oynamanın sonuçlarına tanık oldukları için, sürdürülmesi önemli olan bir geleneğin kahyaları olarak görüyorlar.

Belki de bu sonuçların en rahatsız edici olanı, DSM-5'in ön hazırlıkları devam ederken ortaya çıkmasıydı. Sorun, Joseph Biederman'ın çocuk psikiyatristi olarak çalıştığı Harvard'daki Massachusetts General Hospital'da başladı. 1980'lerde Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) teşhisi konan çocuklarla çalışan bir araştırmacı ve klinisyen olarak mükemmel bir ün kazandı. Altı yüzden fazla makalenin yazarı, sayısız profesyonel ödülün sahibi, US News & World Report En İyi Doktoru olarak daimi bir seçim ve Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ve Yetişkinler Onur Listesi'nde bir aday olan Biederman, bilinenler arasındaydı. sektöründe önemli bir kanaat önderi olarak .

1980'lerde Biederman'ın görüşleri, DEHB hastalarından oluşan özellikle zor bir gruba dönüştü. Bunlar, kıpır kıpır ve dikkati dağılabilir olmanın yanı sıra, çok erken yaşlardan itibaren -bazen, doğdukları andan itibaren anne babalarının dediği gibi- çabuk öfkelenen, teselli edilmesi yavaş olan ve tüm yanlış yönlerden erken gelişmiş çocuklardı. : yaşıtları kelimenin ne anlama geldiğini bile anlamadan intiharla tehdit etmek, ergenliğe erişmeden önce cinsel olarak davranmak. Her zaman meydan okuyan, aykırı ve huysuzlardı, ebeveynler için ebeveyn için zor, öğretmek için öğretmenler ve terapistler için tedavi etmek zordu.

Biederman, bu çocuklarda 2 diğer DEHB hastalarında gördüklerinden farklı bir şey tespit ettiğini düşündü . Özellikle, kronik sinirliliklerinde, uzun süreli ve sık öfke nöbetlerinde ve fırtınadan sonra ortaya çıkan derin üzüntüde DSM'nin duygudurum bozukluğu dediği şeyi gördü . DEHB tanı kriterleri duygudurum semptomlarını içermiyordu, ancakküçük bir literatür, aynı zamanda "sinirsel irritabilitesi" olan ve en çok bilinen ve en korkulan duygudurum bozukluklarından birini geliştirmeye devam eden birkaç "hiperaktif çocuk" vakasını bildiriyor : Kraepelin tarafından manik-depresif delilik olarak adlandırılan şey ve 1980'lerde Bipolar Bozukluk (BD) olarak yeniden adlandırıldı. Doktorlar genellikle bunun nörolojik veya genetik kaynaklı ve tedavi edilemez olduğunu düşündüler, ancak genellikle lityum olan duygudurum dengeleyicilerle yönetilebilirdi.

Biederman, büyük bir keşfin eşiğinde olduğunu düşündü: başlangıcının genellikle erken yetişkinlikte olduğu kabul edilen BD, çok daha erken başladı. Bu, bu çocukların, genellikle DEHB için reçete edilen uyarıcılar yerine duygudurum düzenleyicilerle tedavi edilmesi gerektiğini ve onların ve ebeveynlerinin, tıpkı genç diyabetik hastalar gibi, ömür boyu kronik bir hastalığı yönetmeye hazırlanmaları gerektiğini gösterir.

Bu hipotezin doktorlara ve ebeveynlere çekici gelmesi çok büyüktü. DSM'de en çok test edilen tanılardan birine başvurdu, klinisyenlere bu çocukların durumunu “kötü DEHB” dışında adlandıracak bir şey verdi ve yeni bir tedavi yönüne işaret etti. Ama bir sorun vardı. DSM-IV'e göre, “Bipolar Bozukluk 4'ün temel özelliği, bir veya daha fazla manik dönemin ortaya çıkmasıyla karakterize edilen klinik bir seyirdir.” Ve manik ataklar, DSM'nin Kriter A semptomları olarak adlandırdığı şeye sahiptir, tanı için gerekli, ancak yeterli olmayan özellikler - BD durumunda, "en az 1 hafta süren, anormal ve ısrarlı bir şekilde yükselmiş 5 , genişleyen veya sinirli ruh halinin belirgin bir dönemi . Ancak Biederman'ın hastalarında mani atakları ya da bu konuda başka bir şey yoktu. Gerçekten de, ebeveynlerin en büyük şikayeti, çocuklarının bilişsizliğinden hiçbir zaman kopmamış olmalarıydı.

DSM ayrıca çoğu bozukluk için Ölçüt B semptomlarını da listeler - tanının konması için Ölçüt A'ya ek olarak olması gereken özellikler.Manik dönemler , dördü tanı için gerekli olan yedi B Ölçütü semptomuna 6 sahiptir. Ve bu yedi semptomdan üçü - aşırı konuşkanlık, dikkat dağınıklığı ve huzursuzluk - DEHB'nin olası semptomları listesinde de yer aldı. Bu yüzden iki bozukluğu ayırt etmek zordu. Biederman'ın liderliğini takip eden klinisyenler, hastaları farklı ama yine de uygun olmayan bir kategoriye taşıyan “kötü DEHB” üzerine yeni bir etiket yapıştırıyor olabilir. Bu tür geçici teşhis, semptom listeleriyle birlikte DSM'nin tam olarak engellemesi gereken şeydir.

Böylece Biederman, yeni etiketin bir kazanan olduğunu, bir zamanlar dağınık olduğu düşünülen ayrıntıları güvenilir bir şekilde bir araya getirebileceğini ve daha önce keşfedilmemiş bir doğal oluşumu işaret edebileceğini kanıtlamak için yola çıktı . Sadece kronik olarak asabi hastalara baksaydı, onların B Kriteri semptomlarının diğer DEHB çocuklarında olanlardan farklı olup olmayacağını merak etti. Eğer öyleyse, bu, bu çocukların diğerlerinden farklı bir teşhis grubu oluşturduğunun kanıtı olacaktır.

Biederman ve ekibi, kronik olarak sinirli olan grubun B Ölçütü profillerine dikkatlice baktıklarında, BB'nin DEHB ile paylaşmadığı dört belirtiye sahip olma olasılıklarının, sinirli olmayan çocuklara göre daha yüksek olduğunu gördüler . Ekip ayrıca sinirli gruptaki bozulma düzeylerine (hastaların semptomlarının yaşamlarına müdahale etme, onları hastanelere indirme veya psikoza yol açma derecesi) inceledi ve benzer bir gruplandırma buldu: kronik olarak sinirli olan ve puanları yüksek olan çocuklar Dört benzersiz B Ölçütü semptomunun yüksek olması, DEHB çocuklarından daha fazla bozulma eğilimindeydi. Biederman, birlikte ele alındığında, bu farklı profile sahip hastaların DEHB tanısı konan çocukların yaklaşık yüzde 20'sini oluşturduğunu söyledi.Biederman, bu hastalardan 8'inin beşte birinin aslında bipolar olduğu ve tam olarak yanlış tedavi gördüğü sonucuna vardı: maniyi şiddetlendirdiği bilinen uyarıcılar.

Biederman'ın duyurusu meslektaşlarının tepkisine neden oldu. Önerisinin, maninin epizodik doğası hakkında yüzlerce yıllık gözlemlere karşı geldiğini savundular. Ek olarak, Biederman tarafından eğitilen ve denetlenen kişiler dışındaki kişiler tarafından yürütülen yakın tarihli bir epidemiyolojik çalışmanın, tam olarak sıfır mani çocuğu ortaya çıkardığına dikkat çektiler. Biederman'ın kendi araştırması, hastalarının yalnızca DEHB hastalarından daha sinirli olmakla kalmayıp, aynı zamanda daha içine kapanık ve somurtmaya meyilli olduğunu gösterdi - bu, bir mani teşhisiyle neredeyse hiç tutarlı değil. Eleştirmenler ayrıca, kriterleri yeniden düzenleyerek çok ciddi bir teşhisin eşiğini düşürdüğünden şikayet ettiler. DEHB ile örtüşenleri ortadan kaldırdıktan sonra kalan B Ölçütü semptomları - “büyüklük, uyku ihtiyacının azalması, fikirlerin uçuşu (yani, özgürce akan bir bilinç akışı) ve acı verici sonuçlar doğurma potansiyeli yüksek olan zevkli faaliyetlere aşırı katılım”—bunlar gerçekten de çocukluğun en coşkulu tanımları değil miydi? Ve son olarak, pek çok "kötü DEHB" çocuğunun gerçekten de çeşitli zihinsel bozukluklar geliştirdiğini, ancak bipolar bozukluğun bunların arasında olmadığını gösteren boylamsal çalışmalara atıfta bulundular - bu, BP'nin ömür boyu süren bir hastalık olduğu varsayımıyla uzlaştırılması zor bir bulgu.

Sizi, çoğu akademik tartışma kadar acı ve kinci ve aşılmaz olan ve on beş yıldan fazla bir süre sonra devam eden ileri geri gidip gelmekten kurtaracağım. En azından bazı noktalarda, Biederman'ın eleştirmenlerini dünyanın düz olduğu ve güneş tarafından çevrelendiği konusunda ısrar eden insanlara ve kendi keşfini Edward Jenner'ın keşfine benzetmesi gibi, eğlenceli olmadığından değil.çiçek hastalığı aşısı ilk önerildiğinde gülünçtü10” —belirtileri arasında büyüklenme olan bir bozukluk üzerinde çalışan bir adam için düşündürücü karşılaştırmalar. Aynı zamanda, DSM'nin ardındaki yıpratıcı siyaseti, onu değiştirmenin bilimsel olduğu kadar yasal bir süreç olduğunu ve teşhisin kendi kendini doğrulayan doğasını da gösterir, bir kez bir teşhis kategorisi oluşturduğunuzda, insanların içine sığdırmak, bozukluğun var olduğuna dair kanıt haline gelir. Ancak bundan sonra olanlar çok daha büyük önem taşıyor, bu yüzden şimdilik Biederman'ın haklı olduğunu, bu “kötü DEHB”li çocukların gerçekten BB olduğunu kanıtladığını söylemek yeterli.

Biederman, bulgularını yansıtmak için DSM-IV Bipolar Bozukluk tanımını değiştirmeye çalışmadı. Kitap, doktorları ve ebeveynleri kronik sinirliliğin epizodik maninin gençlik biçimi olduğuna ve uzun yıllar bir revizyonun beklenmediğine ikna etme kampanyasına başladığında yeni çıkmıştı. Neyse ki onun için, ancak, değişmesine gerçekten ihtiyacı yoktu. DSM, BD'deki yedi varyasyona ek olarak – Bipolar Bozukluk, Tek Manik Epizod; Bipolar Bozukluk, En Son Depresif Dönem; ve benzeri — Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk (BDNOS) adlı bir kategori. (Kitapta her ana tanı sınıflandırması için NOS kategorileri vardır.) BDNOS kategorisi, “Herhangi bir özel Bipolar Bozukluk için ölçütleri karşılamayan bipolar özelliklere sahip bozukluklar 11. " Başka bir deyişle, hastanız tanı için uygun değilse, ancak yine de onun bipolar olduğunu düşünüyorsanız, devam edip çocuğa yine de tanı koyabilirsiniz.

• • •

Çocuklar Joseph Biederman'ın boyunda bir doktora gittiklerinde, genellikle herhangi bir sayıda terapist, çocuk doktoru ve psikiyatristten geçmişlerdir. Okullarda sayısız toplantıya, psikologlar tarafından sonsuz testlere ve sosyal hizmet kurumlarının ev müdahalelerine konu oldular. Ebeveynleri her şeyi denediler: ilaçlar ve diyetler, sarılma terapisi ve sert aşk, özel okullar ve yatılı tedavi ve aile terapisi tatilleri, dualar ve hatta şeytan çıkarma. Ve sonunda, neredeyse her uyandığı anda mutsuz görünen, en ufak bir kışkırtmada öfkeye kapılan, kendi boğazına bıçak dayayan ve izin verilmezse bıçaklamakla tehdit eden bir çocukları var. PlayStation'da on dakika daha. Kısacası perişan ve çaresizler.

Bu nedenle, önemli doktor, kuşatılmış ebeveynlere, çocuklarının geri dönüşü olmayan bir şekilde akıl hastası olduğunu söylediğinde, gerçeği yaydığının farkında olsalar bile (ki genellikle değillerdir), dinlerler. Ayrıca, haberler o kadar da kötü değil. En azından artık biliyorlar. Onlara (ve çocuklarının) acılarına bir isim verildi. Ve kilit kanaat lideri meslektaşlarına Harvard'da bu çocuklar için ne yaptığını söylediğinde ve onlara kendi hastalarına aynı türden bir açıklama ve umut sunma fırsatı sunduğunda, onu NOS boşluğundan hızla takip ediyorlar.

Ve 1999'a gelindiğinde, ebeveynler doktorlarına bile gidip tam olarak bunu yapmalarını önerebilirlerdi. Her halükarda bu, en çok satan kitabı The Bipolar Child'ın açıkladığı karı-koca ekibi Demitri ve Janice Papolos'un tavsiyesiydi: “düşünceli klinik araştırmacılar12 çocukluktaki bipolar bozukluğun yetişkin versiyonundan çok farklı bir model sunduğunu fark etmeye başlıyorlar. Ne yazık ki, yazdılar, sadece psikiyatristler “En son araştırma bulguları” semptomları 13 - huzursuz bebeklik, erken gelişmişlik ve ayrılık kaygısı, kabuslar ve ölüm korkusu ve değişken ruh halleri, tatlı diş ve yatak ıslatma ve hatta belki rahim içi tekme veya kırklardan herhangi birini tanıyabilir. ya da çocuğunuzun kitapta listelenen bipolar olduğuna dair diğer işaretler - ve doğru teşhisi koyun.

2001 yılına gelindiğinde, ebeveynler kendilerini ve teşhis konulan çocuklarını, Dr. Samuel'in Brandon'a oyuncak ayısını neden (Dr. Samuel değil Brandon) parçaladığını açıkladığı Brandon ve Bipolar Ayı gibi kitaplarla rahatlatabilirdi. “Bipolar bozukluğunuz var 14 ”diyor doktor. Brandon'ın, beynindeki kimyasallar yüzünden duygularını kontrol etmekte zorlandığını açıklıyor.15 işlerini doğru yapamıyorlar, bu yüzden duyguları karmakarışık oluyor.” Brandon'a BD'si olmadığını çünkü kötü olduğunu ve bir sınıf arkadaşından almadığını söyler. Daha doğrusu diyor ki,Brandon büyük olasılıkla miras aldı 16 .

Web siteleri açıldı, kendi kendine yardım grupları kuruldu, vakıflar finanse edildi ve Ağustos 2002'de Time , kapağını “Genç ve Bipolar 17 ” teşhisi konarak kurtulan aileleri. Yakında dergi, “bipolar bozukluğun, örneğin yüksek kolesterol kadar basit bir şekilde tespit edilmesini sağlayacak bir kan testinin” yanlış teşhislerin ve sonuçsuz tedavilerin süresini kısaltacağını öngördü. 2003 yılına gelindiğinde, Biederman'ın görüşü meslektaşlarının şu sonuca varmasına neden olmuştu:BH teşhisi konan ruh sağlığı sorunları nedeniyle çocuklar tarafından yapılan ofis ziyaretlerinin yüzde 6,67'si18 bu oran 1994'te yüzde yarımdan daha azdı.

Yeni teşhis yaklaşımının daha önce bilinmeyen bir salgını ortaya çıkarmış olması mümkündü. Ancak Duke Üniversitesi'nin çocuk ve ergen psikiyatrisi şefi John March, tanı artışı bildirildiğinde The New York Times'a şunları söyledi: “Etiket gerçeği yansıtabilir veya yansıtmayabilir 19. ” Hiç kimse, patlayıcılıkları ve sinirlilikleriyle ebeveynlerini dehşete düşüren ve tedaviye karşı çıkan çok sayıda çocuk olduğunu sorgulamadı. Ama gerçekten BD'leri var mıydı?

Ama Mart geri aldı. Tanı etiketi, gerçeği yansıtmak için özel olarak yeniden tasarlandı ve gerçeklik de aynı şeyi yaptı; bu patlayıcı çocuklar artık bipolar hastalardı ve ebeveynler onları ne kadar çabuk kronik bir hastalığa yakalanmış olarak düşünürse (ve onlara kendilerini düşünmeyi öğretirse), o kadar çabuk yardım alabilirlerdi. Biederman, eski bir hastalığın yeni bir versiyonu yerine, tamamen yeni bir bozukluğun – “korkunç imkansız çocuk bozukluğu” diyelim – Johnny Elma Tohumu olmaya başlasaydı, o zaman web siteleri, kendi kendine yardım kitapları ve kapak hikayeleri olurdu. Bu hastalığa yakalanan çocuklara destek sunarken, doktorlar bunun gerçeği yansıtıp yansıtmadığını tartışacak ve ebeveynler, çocuklarının SIC etiketini garanti edip etmediğini merak edecekti.

Ama Biederman'ın yaptığı bu değildi. Diyelim ki DEHB veya Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu (ODD) ile uğraşmadı ya da klinisyenlerin mükemmel bir DSM teşhisi kullanmasını önermedi - Yıkıcı Davranış Bozukluğu, NOS (312.9) çok uygun görünüyor - ve onunla yapılması gerekiyor. Sadece bu çocuklara yeni bir teşhis evi vermeye kararlı değildi. Ayrıca, nereye ait oldukları konusunda çok özel bir fikri vardı ve kanıtlar mahkumiyetini desteklemiyorsa, o zaman kanıtların kabul edildiği kuralları değiştirecekti.

Biederman'ın neden Bipolar Bozukluk'a karar verdiği belli değil. Ancak olası nedenleri hayal etmek yeterince kolay: sigorta şirketlerinin bu çocukların ihtiyaç duyduğu kapsamlı tedavi için ödeme yapmasını sağlamak, DEHB veya ODD teşhisi her zaman haklı çıkarmaz, ancak BD yapar; psikiyatrinin en saygıdeğer tanılarından birini değiştirerek profesyonel bir iz bırakmak; bir önseziyi doğrulamak için. Ancak etiket başka bir gerçeği de yansıtıyordu: Dr. Samuel'in Brandon'a söylediği gibi," Kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olabilecek bazı ilaçlar" var . Gerçekten de Biederman, meslektaşlarını çocukluk çağı manisini aramaya ikna etmeye başladığı sırada, eski bekleme modu olan lityumu desteklemek için yeni tedaviler piyasaya çıkıyordu. İlaç üreticileri, Abbott Laboratories'den Depakote veatipik antipsikotikler 21 —Zyprexa , Seroquel, Abilify ve Risperdal— lityumun ait olduğu kategori ve kesinlikle daha az ürkütücü bir terim olan duygudurum dengeleyiciler olarak yeniden adlandırılıyor.

Bu tedaviler sorunsuz değildi. Sakinleştiricidirler - antipsikotikler söz konusu olduğunda bu çok şiddetlidir - bu da onların BB'yi tedavi edip etmediklerini veya sadece çocukları sakinleştirip sakinleştirmediklerini bilmenin zor olduğu anlamına gelir. Onlar da ilişkiliyıkıcı yan etkiler 22 : katarakt, obezite, diyabet, geç diskinezi (tikler ve spastisite ile karakterize bir hareket bozukluğu),tedavi edilmeyen hastalara karşı tedavi edilen hastalar için yaşam beklentisinde on iki ila yirmi yıllık azalma 23 . Ve ilaç şirketleri, ilaçları duygudurum düzenleyici olarak kullanmak ve buna göre yeniden vaftiz etmek için FDA onayı aramaya (ve sonunda almaya) başladıklarında bile, büyük ölçüde BD olmadığı için, çocuklarda etkinliklerini (veya yan etkilerini) incelemediler. çocukları etkilediği düşünülüyor.

Biederman ve diğerleri biraz koştuDuygudurum düzenleyicilere yanıt olarak çocukların semptomlarının düzeldiğini gösteren çalışmalar . Ancak bunlar, genellikle sekiz hafta veya daha kısa süren kısa süreli denemelerdi ve gelişmekte olan bir beyin için güçlü bir ilacın günlük kullanımının sonuçlarını muhtemelen keşfedemezdi. Çalışmalar, sonuçların ilaçların genel yatıştırıcı etkilerinden mi yoksa bu hastalara özgü bir şeyden mi kaynaklandığı sorusunu da çözemedi. Çocuklar için duygudurum düzenleyicilerin savunucuları da, ilaçların yan etkileri olarak bilinen obezite ve sonuçta ortaya çıkan diyabet hakkında çok fazla konuşmadı. Bununla birlikte, bu cehaletin hiçbiri frenleri bipolar eksprese koymadı. Tanı ve tedavi oranları artmaya devam etti - 2003 yılına kadar,Çocuklar arasında BB prevalansı 25 on yılda kırk kat arttı ve tesadüfen, 2005 yılına kadar,Çocuklarda ve ergenlerde 26 antipsikotik kullanımı sadece dört yılda yüzde 73 arttı. Yalnızca 2007'de, yirmi bini altı yaşın altında olmak üzere yarım milyon çocuğa, on yıl önce yalnızca en korkunç koşullarda reçete edilebilecek ilaçlar reçete edildi. Biederman'ın tanısal yeniliği kaçak bir başarıydı.

• • •

Şüpheciler sonunda Biederman'ın başarısı hakkında sorular sordular. 2006 yılındaGardiner Harris , The New York Times'ın ön sayfasında 27 , uyuşturucu kokteylleri alan küçük çocukların - ve genellikle resmi olarak teşhis edilen Bipolar Bozukluk nedeniyle devlet engeli - bazen tedaviden öncekinden daha iyi olmadığını, ailelerinin artık parçalandığını bildirdi. davranışlarından değil, uyuşturucuların yarattığı problemlerden, çocukların kilo almasından ve intihara meyilli olmasından ayrı. En rahatsız edici, diye yazmıştı Harris, bu konu hakkında çok az bilimsel bilgi vardı. Bu, birleştiğindeiki buçuk yaşında Bipolar Bozukluk teşhisi konan ve bir antipsikotik, bir antikonvülzan ve bir antihipertansif kombinasyonu reçete edilen ve ebeveynleri tutuklandığında tutuklanan Rebecca Riley 28'in hikayesi gibi hikayeler. ona aşırı dozda ilaç verdikten sonra öldü - rahatsız edici bir sonuca yol açtı: niyetleri ne olursa olsun, doktorlar çocuklar üzerinde bir deney yapıyorlardı.

2007'de, Iowa'dan Cumhuriyetçi bir senatör olan Charles Grassley, doktorlar ve ilaç endüstrisi arasındaki ilişki hakkında bir dizi oturum düzenledi. “Psikiyatride 29 ,” The New York Times 2008'de “Mr. Grassley bir meyve bahçesi buldu. Psikiyatristler ülkedeki en düşük ücretli uzmanlardı ve medyan maaşları 200.000 doların biraz altındaydı - bu sizin ve benim oldukça kabul edilebilir bulabileceğimiz bir gelirdi, ancak ortalama bir radyolog tarafından kazanılan 464.420 doların yanında sönük kalıyordu ve bu, The Times ima edilen, ilaç şirketlerinin sunduğu 750 ila 3.500 dolarlık konuşmaları çok daha çekici hale getirdi ve işin çirkinliğini göz ardı etmeyi çok daha kolay hale getirdi. Minnesota'da, antipsikotik üreticilerinden 5.000 $ veya daha fazla alan psikiyatristler, fonları olmayan doktorlardan üç kat daha fazla antipsikotik reçetesi yazmıştı ve Vermont psikiyatristleri, eyaletteki diğer tüm uzmanlardan daha fazla ilaç şirketi parası alıyordu - her biri ortalama 56.944 dolar. Bir Cincinnati doktoru, AstraZeneca'dan (antipsikotik Seroquel'in yapımcıları) iki yıl boyunca 180.000 $ gelir bildirdi - yeterince kötü, ancak Grassley'nin Astra'nın kayıtlarını mahkemeye çağırdığında, doktorun aslında 238.000 $ aldığını keşfettiği gibi, rapor edilmeyen kısım ona bir şirket aracılığıyla aktarıldı. doktor geliri gizlemek için kurmuştu.

Ama bunların hepsi küçük bir biraydı.Grassley, Joseph Biederman'ı araştırdığında ne buldu 30. Biederman ve bir çalışanı, 2000 ile 2007 arasında ilaç şirketi gelirinin birkaç yüz bin dolar olduğunu kabul etmişti, ancak Grassley, mahkeme celbi yetkisiyle, bunun 1,6 milyon dolardan fazla olduğunu ve başka bir çalışanın en az bir milyon dolar daha aldığını hesapladı. . Bu paranın çoğu, Biederman'ın çocuklarda BD'nin var olduğunu ve antipsikotiklerin en iyi tedavi olduğunu kanıtlamak için kullandığı araştırma içindi, ancak Grassley komitesi bu konuda da bir şeyler buldu. Bu araştırmalar, yalnızca bir grup doktor tarafından yürütülen araştırmaların eğiliminde olduğu gibi küçük ve sonuçsuz olmakla kalmadı, aynı zamanda bir ana patronu vardı: Janssen Pharmaceuticals'ın, bipolar için sıklıkla reçete edilen antipsikotiklerden biri olan risperidonu (Risperdal) yapan Johnson & Johnson. çocuklar.

Bu büyük bir sürpriz olmamalıydı. Johnson & Johnson Pediatrik Psikopatoloji Çalışmaları Merkezi, Biederman'ın referansları arasında sıraladığı kuruluşlardan biriydi. Ama eğer Grassley kumarı Kazablanka'da keşfettiyse, bu işin ne kadar tatsız olduğunu ve eve ne kadar fayda sağladığını da ortaya çıkarmıştı. Biederman'ın merkezini finanse etmesi için Johnson & Johnson'a yaptığı teklif, “Şirketin ticari hedeflerini 31 ” ileriye taşıdı ve bunu başardığında, patronlarına “” vaadiyle bir araştırma projesi sattı.bu yaş grubunda risperidon 32'nin güvenliğini ve etkinliğini destekleyecektir ”—bir bilim insanının doğru olduğunu düşünse bile yüksek sesle söylememesi ve hırslı bir senatörün e-postaya kesinlikle yazmaması gereken bir şey. bağlantı kurmak.

Öte yandan, çoğu bilim adamı Biederman'ın yaptığı gibi yeminli bir ifadede tanıklık etmeyecektir. Harvard'da profesör olduğuna dair ifadesini 33 izleyen bu değiş tokuş :

Avukat: Sonra ne var?

Biederman: Tanrı.

Avukat: Tanrı mı dedin?

Biederman: Evet.

Kutsal ya da değil, Biederman her zaman istediğini alamadı. Şirket, bir araştırmayı finanse etmek için 280.000 dolarlık talebini geri çevirdi ve bir tıp fakültesinde bir konuşma için ona 3.000 dolar ödemeyi reddetti. Ancak, bir pazarlama yöneticisinin Biederman adına yaptığı bir savunmada belirttiği gibi, iki kutuplu ayıyı dürtmek o kadar da iyi bir fikir değildi. “Hiç bu kadar kızgın birini görmemiştim34 ” diye üstlerine e-posta göndererek Biederman'ın araştırma hibesinin reddedilmesine tepkisini anlattı. "O zamandan beri, işimiz onun kontrol alanında varolamaz hale geldi. " Johnson & Johnson üç bin doları öksürmezse, talihsiz pazarlamacı, "Sonuçlardan gerçekten korkuyorum" diye uyardı. Ne de olsa, bu önemli kanaat önderine boyun eğmeye hazır, aynı derecede kanıtlanmamış antipsikotiklerin birçok başka üreticisi vardı. (Johnson & Johnson ile yaptığı anlaşmada herhangi bir karşılık olduğunu reddeden Biederman, 2011 yılında “üniversitenin politikalarının 35 ” belirli şartlarını ihlal etti . Üniversite, bir yıl boyunca endüstri destekli faaliyetlerde bulunmasını yasakladı, yasağın hemen ardından iki yıl boyunca dışarıdan çalışması için onay almasını istedi ve “terfi veya terfi için değerlendirme gecikmesi” uyguladı. Tanrı'ya yükselmesinin ne kadar beklemesi gerektiğini söylemedi.)

Grassley, Biederman 36 ile durmuyordu . Emory Üniversitesi'nde psikiyatri bölümü başkanı ve yedi yıl boyunca yaklaşık yarısı üniversiteye bildirilmemiş olan 2,8 milyon dolardan fazla uyuşturucu parasının lehtarı olan Charles Nemeroff'un peşine düştü - federal yasanın ihlali.Bir NPR programı olan The Infinite Mind'a ev sahipliği yapan psikiyatrist Frederick Goodwin'in 37 , aynı gün ilaç şirketlerinden para aldığını açıkladı ve duygudurum düzenleyicilerin pediatrik Bipolar Bozukluk için güvenli ve etkili tedaviler olduğunu bildirdi. (Goodwin, Harris'e web sitesinde, ilaç şirketi bağlarını asla gizlemediğini ve psikiyatristlerle yaptığı görüşmelerde lityumu tartıştığını belirten uzun bir notla yanıt verdi.“On yıllardır jenerik olan ve ilaç şirketlerinin tanıtımını haklı çıkarmak için yeterli para getirmeyen bir ilaç.”) Ve Harris, Stanford psikiyatristininAlan Schatzberg'in bir ilaç geliştirme şirketinde yaklaşık 5 milyon dolarlık hissesi vardı.

Grassley, gözünü tüm bu doktorların ait olduğu loncaya dikmeye başlamıştı. 10 Temmuz 2008'de APA'nın CEO'su Jay Scully, Grassley'den Amerika Birleşik Devletleri Senatosu antetli kağıdına bir mektup aldı. Senatör The New York Times'daki hikayeleri okumuştu , diye yazdı ve hiç eğlenmedi.

İlaç endüstrisinden elde edilen paranın, bakış açılarında ve eylemlerinde bağımsız olduğunu iddia eden kar amacı gütmeyen kuruluşların uygulamalarını şekillendirebileceğini anladım . Spesifik olarak, ilaç şirketlerinin, ürünlerinin satışlarını artıracak yollarla beğeni kazanmak amacıyla kâr amacı gütmeyen kuruluşlara para verdiği iddia edilmektedir.

Grassley, APA'ya gelirinin ne kadarının uyuşturucu parası olduğunu açıklamasını emretti. Cevap çok fazla çıktı - Times'a göre ,Kuruluşun 2006'daki 62,5 milyon $'lık yıllık gelirinin yaklaşık üçte biri41 . Bunun bir kısmı reklamlardan geldi, ancak çoğu ilaç şirketlerinin APA konferanslarına katılan doktorlara ilaçlarını reçetelemenin ince noktalarında öğrettiği eğitim programlarına gitti. Sorun, bir şekilde alanlarında zirveye yükselen birkaç haydut psikiyatrist değildi. Mesleğin dokusuna derinden dokunmuştu. Herhangi bir üretici tarafından dört yaşındaki çocuklara satılan antipsikotiklerin BD teşhisi olmadan reçete edilmesini haklı çıkarmak neredeyse imkansız olurdu. Biederman'ın yararlanabileceği bir DSM olmadan teşhis imkansız olurdu.Times'ın daha önce 42 bildirdiği gibi , DSM endüstri etkisine karşı bağışık değildi. Alıntılanan kağıtPsikolog Lisa Cosgrove 43 liderliğindeki bir ekibin raporunda , DSM-IV'ü oluşturan çalışma gruplarını oluşturan doktorların yüzde 56'sının Big Pharma ile mali bağları olduğunu hesapladı. Duygudurum bozuklukları ve psikotik bozukluklar için değişiklik öneren grupların her üyesi uyuşturucu parası almıştı; ve Cosgrove'un işaret ettiği gibi, " İlaç şirketlerinin , DSM'ye hangi zihinsel bozuklukların dahil edildiği konusunda kazanılmış bir çıkarı vardır44 ."

Tabii ki, ilaç endüstrisinin genel olarak hastalıkla ilgili bir çıkarı vardır ve yaratıcılığını psikiyatri ile sınırlamamıştır.Örneğin, GlaxoSmithKline'ın düşük performans gösteren Parkinson karşıtı ilaç Requip'i için alternatif bir gösterge olarak icat edilen bir hastalık olan huzursuz bacak sendromu 45 , suç DSM'ye yüklenemez. Ancak psikiyatri kadar tanısal taşkınlığa bu kadar duyarlı başka bir alan yoktur. Birçok tanı laboratuvar testleri veya diğer dış doğrulayıcılar yerine klinik belirti ve semptomlara göre yapılırken, yalnızca psikiyatride tüm tanılar bu şekilde konur. Psikiyatri, Grassley için önemsiz bir meyve olabilirdi, ancak ilaç endüstrisi için daha da olgunlaşmıştı.

• • •

“Eski APA başkanı Steven Sharfstein , Grassley soruşturmasının ardından The New York Times'a verdiği demeçte, her yeni ifşayla46 , hastalar nezdinde güvenilirliğimiz zedelendi ve her şeyden önce bunu korumamız gerekiyor” dedi . Ülkenin en etkili psikiyatristlerinden E. Fuller Torrey, "Bu tür ifşaatlar için ödediğimiz bedel güvenilirliktir" diyerek araya girdi ve "ve bu alanda daha fazlasını kaybetmeyi göze alamayız." Bu doktorlar muhtemelen Thomas Salmon'un ağıtını ne kadar yakından tekrarladıklarını bilmiyorlardı. Sanki bir asırda hiçbir şey değişmemiş gibiydi. Ve gerçekten de, çok önemli bir şekilde hiçbir şeye sahip değildi.

APA'nın radikal bir DSM revizyonunun zamanının geldiğine, paradigma gerçekten değişmemiş olsa bile, denenmiş ve doğru olmayana bağlı kalmayı göze alamayacaklarına karar vermesinin bir nedeni bu olabilir. Michael First onları durdurmaya çalıştı. APA'nın reformist hırslarını eleştirecek güce sahip olduğunu ve yeni çabaya öncülük etmek için hâlâ görevlendirileceğini düşündü. "Becerilerime ihtiyaçları olacağını düşündüm, bu yüzden zorladım" dedi.

Ama çok geçmeden yanlış hesapladığını fark etti. "Gereğimi korudum, ama gitgide donup kaldığım daha da netleşiyordu." Nisan 2006'da, APA'nın Pittsburgh Üniversitesi psikiyatri profesörü David Kupfer'i görev gücü başkanlığına ve Darrel Regier'i başkan yardımcısı olarak atadığını duyduğunda şaşırmadı.

Beş yıl sonra bile, uzun bir aradan sonra bana kötü haberi duyduğunu söylediğinde sesindeki hayal kırıklığını hala duyabiliyordum. DSM-5 liderliğinin metin editörü olarak görevini tekrar etme teklifine yanıt vermediğini ve onun fikirlerini ciddiye almayı reddetmesini anlatırken sesi biraz buruk geldi, ancak bunu görmüş bir adamdan bekleyebileceğinizden daha fazla değil. yapmak için doğduğu şeyi yapma fırsatı, nasıl yapılacağına dair yanlış fikre sahip olduğunu düşündüğü insanlar tarafından kaçırıldı.

Bu arada, görev gücünün revizyonu başlatma girişimleri, mesleğin üzerinden geçmekte olan yolsuzluğun gölgesi tarafından engellendi. The Truth About the Drug Companies'de , The New England Journal of Medicine'nin yazarı ve eski editörü Marcia Angell, endüstri ile meslek arasındaki tatsız ilişkiye dikkat çekmişti. Ve önde gelen dergilerdeki bir dizi makaleyle, sorunun sansasyonel gazetecilerin hayallerinin bir ürünü olmadığını açıkça ortaya koydu.

Pek çok psikiyatrist, aleyhindeki davanın abartıldığını düşündü. İlaç şirketinin parasının, reçete yazma alışkanlıklarını veya iş DSM'ye geldiğinde, kitaba ne gireceği konusundaki müzakerelerini etkilemediği konusunda ısrar ettiler. Şunu da belirttilerAPA'nın “eğitim programları” için endüstrinin her yıl attığı yaklaşık 4 milyon dolar, 47 kuruluş ve üyeleri için ücretsiz para anlamına geliyordu ve sonuçta hastalarına fayda sağlayan bir eğitim sağlıyordu. Ama dedi Scully, "yönetim kurulum bunu 48'e kadar düşündü ve bana bu programları aşamalı olarak bırakma talimatı verdi," diyerek bana "kamu güveninin paradan daha önemli olduğunu" söyledi.

Mütevelli heyeti ayrıca DSM-5'in uyuşturucu parasını temizlemeye karar verdi. Görev gücü ve çalışma grubu üyeleri, ilaç şirketi hisselerinde 50.000 dolardan fazla tutamayacak ve hizmet ettikleri sürece endüstriden elde ettikleri kazançları yıllık 10.000 dolar ile sınırlamak zorunda kalacaklardı. Mütevelliler, yolsuzluğu teşhis etmek için bu kriterleri nasıl belirlediklerini söylemediler. Bu hareketin gerçekten de İlaç istilasına karşı en iyi çözüm olup olmadığını merak etmiş gibi görünmüyorlardı. Ne de olsa, yolsuzluk entelektüel olduğu kadar finansal değildi, tüm psikiyatri-endüstriyel eş, karşılıklı tatmin için birlikte dans ediyorlardı. İlaç şirketleri, belirli hastalıklar yaratmak için psikiyatristlere para ödemek zorunda değildi, DSM'ye giren herhangi bir bozukluk bir ilacın göstergesi olarak kullanılabilirken değil; kapitalizm varken kimin komploya ihtiyacı var?

Psikiyatristlerin, hastalarının karşılaştığı tüm sorunları kimyasal balyozları için çiviye çevirmeye hevesli olmalarına gerek yoktu; sadece hastalara rahatlama sağlamak istiyorlardı. Ve tıp fakültesindeki ilk günlerinden itibaren, Freud'un dediği gibi, "endokrinoloji ve otonom sinir sistemi ile flört ederken" değil, cömert öğle yemeklerinde kesinlikle tıbbi modele çekilmeleri gerekmiyordu. Ama yine de, mütevelli heyetleri paradan çok halkın güveni için endişeleniyor olsalar da, yine de para için endişeleniyorlardı; bu, ancak halk psikiyatristlerin gerçek tıp uyguladığına ikna olduğu sürece akmaya devam edecekti.

Mütevelli heyetleri ayrıca, teşhis kriterleri üzerinde yıllarca tartışarak harcayacakları görece yoksulluk yemini etmeye istekli psikiyatristleri bir araya toplamakta karşılaşacakları zorluğu da hafife almışlardı. Bu gereklilikler ve diğerleri arasında - örneğin hiçbir üniversitenin aynı komitede ikiden fazla üyesi olmaması ve psikiyatri dışındaki mesleklerden ve ABD dışından üyeler almak için çaba gösterilmesi - arasında. Kupfer ve Regier'in atanmasından on sekiz üyeli görev gücünün toplanıp çalışma grubuna 140 kadar uzmanın atanmasına kadar yaklaşık iki yıl 49 aldı. Bu nedenle, Mayıs 2008'de kadrolarını açıklasalar bile, son teslim tarihlerinin -Mayıs 2012, yani 2011'in sonuna kadar bir taslağı hazırlamaları gerektiği anlamına geliyordu- zaten imkansız bir şekilde yaklaştığını bilmek zorundaydılar.

Michael First, görev gücüne atanmadı. Hiçbir çalışma grubuna dahil edilmedi. Kendisini uzman danışman olarak talep eden iki çalışma grubuna danışmak üzere görevlendirilmedi. 2007'de APA, organizasyonu dünya çapında temsil eden kurum içi DSM uzmanı olduğu sözleşmeyi feshetti. Soğukta dışarıda bırakılma konusunda yalnız değildi. “Önceki DSM'lerin ilk 50'sinde yer alan tüm insanlar tamamen dışlandı” dedi. "Eski güçlerin paradigma değişimini engelleyeceğine, yeni bir vizyonun önüne geçeceğine dair bir fikir vardı."

Ancak yeni güçler zaten bu vizyona olan güvenlerini kaybediyordu ya da en azından bahislerini koruyorlardı. Değişiklik yapmak için yönergeleri belirleyen görev gücü, “yeni bir teşhis paradigması geliştirilmelidir51 ” , ancak aynı zamanda DSM-5'in “kendi başına bir 'paradigma değişikliğini' temsil etmeyeceği” konusunda da uyardı. -IV, DSM-IV ve DSM-V arasındaki değişimin derecesi konusunda önsel bir kısıtlama olmayacaktır.”

Yeni kitap bir çıkış olacak gibi görünüyordu, ama sonra tekrar, belki de olmayacaktı. APA kendini kısıtlamayacaktı ve kendini değişmeye adamayacaktı. Bunun yerine, her iki şekilde de sahip olmaya çalışacaktı.

 

Bölüm 6

 

Allen Frances'ın kahramanlarından biri, orduya liderlik etmek için emekliliğinden ayrılan, düşmanı katleden ve hemen sevgili çiftliğine dönmek için tahttan feragat eden Roma diktatörü Cincinnatus'tur. Hikayenin Frances versiyonunda, DSM-5 çalışmaları başladığında, nozolojiye olan ilgisini kaybetmişti.

“Konudan katı bir şekilde sıkıldım ” dedi. "Hayatımın bir başka hedefinin peşindeydim - bir plaj serseri olmak."

Duke'ten 1997'de, planladığından on yıl önce emekli olmasının ilk amacı bu değildi. Ve onu dışarı çıkaran can sıkıntısı değildi. “Psikiyatrik sınıflandırma 2 , psikiyatrideki tek sıkıcı konu olabilir” dedi. "Hastaları görmek ve öğretmek asla sıkıcı olmadı" ve Duke bunu yapmak için pek çok fırsat sundu, ayrıca dünyayı dolaşmak, konuşmalar yapmak, araştırma yapmak, yetmiş sayfalık özgeçmişine eklemek, ödüller ve burslar toplamak için birçok fırsat sundu. ve eğer bu kadar meyilli olsaydı, Amerika'daki en güçlü psikiyatrist olarak ününü parlatmak için. Daha ziyade, kişisel bir meseleydi: karısı Vera'nın Parkinson hastalığı o kadar kötüye gidiyordu ki, onun tam zamanlı bakımına ihtiyacı vardı.

Doktorlara göre, Vera o zamana kadar hayatta bile olmamalıydı. 1988'de beyin kanseri teşhisi konmuş ve ona bir yıl ömür verilmişti. “Frances, “ Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, tanı 3 güvenilmez ve kesin değildi” dedi. "Ve prognoz tamamen yanlıştı."

Sonunda hayatını alan kanser değildi. Parkinson'una neden olan tedaviydi. 1997'de kötüleştikten sonra, önce New York'a, kariyerinin ilk yirmi beş yılını Cornell ve Columbia'da (Bob Spitzer'le birlikte çalıştığı) geçirdiği New York'a ve ardından San Diego'ya taşındılar. DSM-5'in planlanması 1998'de başladığında, Vera'yı emziriyor, sahilde oturuyor, tarih okuyor ve yakınlarda yaşayan torunlarıyla vakit geçiriyordu. Vera 2007'de öldükten sonra olaya karışmadı. Ama sonra 2009'da bir meslektaşı ona, Frances'in şüpheli bir prognozu ve tehlikeli bir tedavisi olan güvenilmez ve kesin olmayan bir teşhis olduğunu düşündüğü bir öneriden bahsetti - aslında o kadar tehlikeli ki, Allen Frances'ı sahilden ve onun savaşına soktu. profesyonel hayat.

Frances, DSM-5'i tartmak için bir fırsatı çoktan kaçırmıştı. 2008'de Bob Spitzer bazı rahatsız edici haberlerle aramıştı. Geçen yıl, o sırada neredeyse seksen yaşında olan, yarı emekli ve Parkinson hastası olan Spitzer, DSM-5 liderlerinden görev gücü toplantılarının tutanaklarını kendisine iletmelerini istemişti. (Spitzer sadece merak ettiğini söylüyor.) Başlangıçta, APA bunları sağlamayı kabul etti. Ancak daha sonra, uzun bir sessizlikten sonra, örgüt ona “ihtiyaç nedeniyle” bilgi verdi.geliştirme sürecinde gizlilik 4 ” talebi reddedilmişti. Sadece APA mütevelli heyeti ve DSM-5 görev gücü ve çalışma gruplarının üyeleri yargılamalardan haberdar olacaktır. Aslında,APA , hiç kimsenin toplantılarında neler olduğunu asla açıklamayacağına yazılı olarak söz vermeksizin revizyona katılamayacağı konusunda ısrar etmişti .

Spitzer avukatını birkaç ay tuttu. Ancak 2008 yılının Haziran ayının başlarında, Psikiyatri Haberleri DSM-5 hakkında bir haber yayınladı. “DSM'nin temel yapısını yeniden düşünüyoruz ," dedi Regier muhabire, "ki bu, DSM-III'ün üretildiği 1980'den beri bir ilk olacak." Sadece bu da değil, APA başkanı Carolyn Robinowitz'e göre revizyon sürecinin kendisi farklı olacaktı. APA, "açık, şeffaf ve önyargısız" bir çabaya kendini adamıştı - otokratik yönetim tarzıyla tanınan Spitzer'de dolaylı ama hatasız bir kazı.

“Afalladım 7 ," dedi Spitzer, "ve sonra dehşete düştüm." Otlaklara atılmış olması ve APA'nın "kimsenin neler olup bittiğini bilmesine izin vermeme" girişiminde neredeyse paranoyak görünmesi yeterince kötüydü. Ancak, makalenin dışlanması ışığındaki samimiyetsizliği tahammül edilemezdi. “ DSM-V sürecinin ne kadar şeffaf ve açık olduğunu öğrendim” diye yazdı Psychiatric News'e . Spitzer, katılımcıların "yayın öncesi materyalleri, grup tartışmalarını, iç yazışmaları, geliştirme süreciyle ilgili bilgileri veya diğer herhangi bir yazılı veya yazılı olmayan bilgiyi ifşa etmelerinin, sağlamalarının veya herhangi birinin erişimine açmalarının" yasaklandığını keşfetmesi üzerine tepkisini anlattı. herhangi bir şekil."

Gülsem mi ağlasam mı bilemedim. Gülün—çünkü görev gücünün ve çalışma grubu üyelerinin, gelişmekte olan DSM-V'yi meslektaşlarıyla tartışmaktan kaçınmaları mümkün değildir. Cry—çünkü DSM'yi gizlilik içinde revize etmeye yönelik bu benzeri görülmemiş girişim, bir teşhis kılavuzunun gözden geçirilmesinin—bilimsel bir süreç olarak—gizlilik anlaşması tarafından yasaklanan bilgi alışverişinden yararlandığının anlaşılmadığını gösterir.

Spitzer'in daha önce bağımsız bir gazete olan Psychiatric Times'da yayınlanan şikayetleri, ülke çapındaki psikiyatristleri şimdiden heyecanlandırmıştı ve bu son salvo ulusal haberlere konu oldu.

Spitzer, tıkaç düzenine karşı çıkması için Frances'in desteğini toplamaya çalıştı. “Frances, "Bunun DSM-5'in başlaması için feci bir yol olduğu konusunda tamamen hemfikir olduğumu söyledim " dedi. "Ama hiç karışmak istemedim. Ona şans dileyip sahile geri döndüm.

Ancak Frances, APA'nın 2009 yıllık toplantısında San Francisco'daki Asya Sanat Müzesi'nde Kolombiya'ya bağlı psikiyatristler için düzenlenen bir partiye katılmak için yeterince uzun süre San Diego'dan ayrıldı. Katılımcılar arasında psikotik bozukluklar çalışma grubuna başkanlık eden Maryland Üniversitesi psikiyatristi Will Carpenter da vardı. Carpenter'ın komitesi bir teklif düşünüyordu.Psikoz Risk Sendromu 10 olarak adlandırılan yeni tanı. Bozukluk, şizofreniyi tedavi eden bazı psikiyatristlerin DSM-IV'te kritik bir boşluk olduğunu düşündüklerini ele alacaktır. Şizofreni genellikle geç ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde ortaya çıkar, ancak doktorlar birçok hastanın sorunlarının çok daha önce başladığını, semptomların yalnızca geçmişe bakıldığında, ilk psikotik kırılmadan sonra başladığını fark etmişti. Bu hastalardan bazıları, genellikle endişeli ebeveynler tarafından çocuk veya ergen olarak alınan psikiyatristlere gitmişti. Ancak çocuklar tuhaf davransalar, tuhaf inançlar besleseler veya halüsinasyonlar görseler bile, semptomları DSM'nin şizofreni kriterleri düzeyine çıkmadı. Bu da, uygun oldukları faydaları ve doktorların düşünebileceği tedavileri sınırladı.

Günlerini şizofreninin harap ettiği hastalarla geçiren ve onlara yalnızca onları obez yapan ve yaşam sürelerini kısaltan sınırlı etkili sakinleştiriciler sunabilen Carpenter gibi psikiyatristler için şizofreniyi erken yakalama ve muhtemelen önleme fikri karşı konulmazdı. Doktorlar bu erken sinyallerin tam olarak ne olduğunu belirleyebilirlerse, belki de zaten yüksek kolesterol veya kan şekeri için yaptıkları gibi bunları test edebilir, risk altında olanları belirleyebilir ve gerçek bela gelmeden önce giderebilirler. Ek olarak, resmi bir teşhis, psikiyatrinin erken müdahaleyle giderek daha fazla ilgilenen tıbbın geri kalanına ayak uydurmasına yardımcı olsa bile, endüstri ve hükümetten araştırma dolarları çekebilir.

Ancak araştırmacılar erken uyarı işaretlerini belirlediklerini düşünmelerine rağmen - sanrılar, halüsinasyonlar veya tam psikoz düzeyine yükselmeyen, ancak bir ay boyunca aşağı yukarı haftada bir meydana gelen ve onları veya ebeveynlerini tedavi aramaya yönlendiren düzensiz konuşmalar. - ve bu kriterleri karşılayan hastaları aylarca veya yıllarca izlemişler,yüzde 25 ila 30'luk bir dönüşüm oranı11 , bu da hastaların yalnızca dörtte birinin psikotik bir hastalık geliştirdiği anlamına geliyor. Bu, elbette, genel popülasyondan daha fazla, ama yine de psikozu öngördüğünü iddia eden bir bozukluk için oldukça düşük.

“Frances, " Psikoz riskini yakından takip etmemiştim " dedi. “Ama bunun mutlak bir felaket olduğunu bilecek kadar biliyordum.” Bildiği şeyler arasında, bir DSM bozukluğu, yani bir semptom kontrol listesiyle teşhis edilebilecek bir hastalık yaratmanın, ilaç şirketlerinin ürünlerini doktorlara ve hastalara pazarlaması için büyük bir fırsat yaratmak olduğuydu. yeni teşhis, hasta ilan edilme eşiğini düşürür. Frances, normal ergen tuhaflığını -tuhaf saç kesimleri ve garip inançlar, yüksek drama ve ara sıra duygusal krizler- yeni kriterlerle, özellikle endişeli ebeveynlere yardım etmeye çalışan sinirli doktorlar için karıştırmanın çok kolay olduğunu düşündü. Ve hepsinden ürkütücü olan, psikoz teşhisi için reçete edilmesi en muhtemel ilaçlar.Adında Biederman'ın bipolar hastalarını tedavi etmek için kullandığı ilaçlar gibi aşırı derecede sakinleştirici, obeziteye neden olan antipsikotik ilaçlar vardı.

Frances partide Carpenter'ı aradı. "Bunları düşündün mü?" O sordu.

Tartışma kısa sürdü. Frances konuşmak istediği başka birini gördü. "Karımla ve göremediğim bir arkadaşımla birlikte olma seçeneğim vardı," dedi bana, "ya da Will Carpenter'a tanıyı tartışmak. Akıl almaz bir şeydi. Temelde o noktada o kadar da umurumda değildi.”

Ama Frances konuşmayı bırakmadan önce, Columbia'dan başka bir eski el, Harold Pincus gördü. Pincus'u aradı, durumu açıkladı ve ondan tartışmayı bıraktığı yerden devam etmesini istedi. "Harold benden daha akıllı, daha açık sözlü ve daha kesin. Bu yüzden büyük bir kayıp olmadığını düşündüm.”

Carpenter, Pincus 13'e , eğer burada kalsaydı Frances'e söyleyeceğini söylediği şeyi açıkladı: Bu hastaların dünyanın geri kalanından ayrılmanın başka yolları da vardı - "bilişteki değişiklikler" dedi Carpenter, "ve gri maddedeki değişiklikler.” Pincus'a, çalışmaların tedavi gören çocukları takip ettiğini ve bunun düşük dönüşüm oranlarından sorumlu olabileceğini ve aslında teşhisin iyi bir fikir olduğunu gösterebileceğini açıkladı. Pincus'a, ilaçların bu hastalar için ille de endike olduğunu düşünmediğini, onlara psikososyal tedaviler (bugünlerde psikiyatristlerin terapi dediği şey budur) ve dikkatli bekleyişle sağlanabileceğini söyledi.

Carpenter davasını tartışırken - başarısız bir şekilde, bana söyleyen Pincus'a göre, "Hala çılgın bir fikir olduğunu düşünüyorum 14 ”—Frances müze turuna çıktı. Ama konuşma aklında kaldı. Mesleği, şüphelenmeyen bir halk üzerinde teşhis salgınları başlatırken sessiz kaldığını diğer zamanları hatırlattı. Bazıları, çocukluktaki bipolar fiyasko gibi, onunla hiçbir ilgisi yoktu; DSM-IV komiteleri çocukluk çılgınlığı sorununu bile ele almamıştı. Ancak diğerleri DSM-IV'ün doğrudan sonucuydu ve Frances onlardan pişman oldu.

Onun görüşüne göre bunların en kötülerinden biri Bipolar II Bozukluk olarak adlandırıldı. DSM-IV'te tanıtılan birkaç yeni bozukluk arasındaydı. Bunu öneren doktorlar, Prozac'ın piyasaya sürülmesinden bu yana birkaç yıl içinde ortaya çıkan bir sorunu düzeltmeye çalışıyorlardı: yeni nesil antidepresanlar, depresif hastaların manik olmasına neden olma eğilimindeydi - psikiyatristlerin buna geçiş dediği şey . Bu hastalar daha önce hiç manik olmamalarına rağmen, daha yakından incelendiğinde hipomani atakları geçirdikleri görüldü.— "her zamanki depresif olmayan ruh halinden açıkça farklı" bir ruh haline sahip oldukları, ancak tamamen manik olmadığı ve tam gelişmiş bir manik dönem kadar uzun sürmediği zamanlar. Dört günlük “yükselen, genişleyen ya da asabi ruh hali”, uyku ihtiyacının azalması ve “dikkat dağınıklığı” ve “amaca yönelik aktivite”deki artışlar, bir zamanlar nadir görülen ve güçten düşüren bir hastalık olarak kabul edilmeye artık yeterliydi. Düşük tanı eşiği, FDA'nın ilaç endüstrisine ilaçlarını doğrudan halka pazarlama izni vermesinden hemen önce geldi ve böylece "Doktorunuzla konuşun" ifadesinin anlamını sonsuza dek değiştirdi. Zyprexa ve Abilify ve diğer antipsikotik ilaçları yeni hastalığın tedavisi olarak lanse eden reklamlar çok geçmeden ortaya çıktı; birdenbire daha önce düşünülenden iki kat daha fazla insan bipolar bozukluğa sahipti, ve antipsikotikler listelerin zirvesine fırladı. Bazı önemli kanaat önderleri meslektaşlarına, hastalarının çoğunun -aslında nüfusun yüzde 5'inin- depresif olmadığını, bunun yerine "bipolar spektrumda" olduklarını, bu yüzden antidepresanlara yanıt veremediklerini öne sürüyorlardı. antipsikotiklere geçilmelidir.

Frances, "Bunların hiçbirini öngöremezdik," dedi. Ancak bunun gerçekleştiğini gördü ve DSM-IV'ün başkanı olarak nüfuzunu buna karşı çıkmak için kullanamadı. 1980'lerde APA'nın program komitesinin başkan yardımcısıyken de sessizliğini korumuştu ve ilaç endüstrisi örgütün eğitim programlarını neredeyse tamamen devralmıştı. Ve konuşmadığı bir zaman daha vardı ve şimdi pişman oldu. New York Eyaleti Psikiyatri Enstitüsündeki eğitiminin başlarında, bir tıp öğrencisi olan bir hastayı kabul etmişti. Ona teşhis koymuştupsödonevrotik şizofreni 15 —“PI direktörü tarafından icat edilen yerel bir karışım,” diye hatırladı Frances, “ve bize herkesin sahipmiş gibi göründüğü bir şey.” Frances'in şu anda şizofrenik değil, sadece endişeli ve depresif olduğunu düşündüğü hasta üzerindeki bu tanısal modanın etkisi yıkıcıydı. “Onu bir yıl kilit altında tuttuk” dedi ve hasta bir daha tıp fakültesine geri dönemedi. "Kariyerimin ilk günahıydı."

Frances, müzeyi gezerken bu başarısızlıkların canını sıktığını söyledi. Beklenti “On iki haftada on iki kilo almalarını sağlayacak gereksiz antipsikotiklerin 16 alması midemi bulandırdı.” Ve eğer Will Carpenter -“iyi bir adam ve büyük bir psikiyatrist”- tehlikeyi göremiyorsa, o zaman muhtemelen başka kimse göremezdi. “Bir mazeret olmadan sıkışıp kaldım” dedi. “Düzeltecek ben değilsem, kim? Şimdi değilse ne zaman?"

Tur bittiğinde Frances, Bob Spitzer'in karısını partide buldu. (Spitzer katılamayacak kadar hastaydı.) Spitzer'e haçlı seferine katılacağını söylemesini söyledi. Carpenter'la yaptığı konuşmaya asla geri dönmedi. Ama Carpenter çok önemli bir şey olduğunu zaten biliyordu. "Saniyeler içinde bitti," dedi, "ama tetiğin çekildiğinin anlaşılmasına yetecek kadar uzun sürdü."

 

Bölüm 7

 

Jay Scully, 2008 baharında DSM-5 birlikleriyle ilk karşılaştığında, kendilerini neyin içine soktukları konusunda onları uyardı. “İnsanlar yaptığınız şeyle ilgili 1 tez yazacaklar. Muhabirler her yerde olacak. Muhtemelen DSM-5: The Musical olacak .”

Drama hemen başladı. Görev gücü, Toronto Üniversitesi psikoloğu Kenneth Zucker'ı cinsel ve cinsiyet kimliği bozuklukları çalışma grubuna başkanlık etmek üzere atadı. Grubun üyeleri arasında başka bir Toronto psikoloğu Ray Blanchard da vardı. Amerikalı olmayan psikiyatristlerin atanması çeşitlilik istatistiklerine yardımcı olmuş olabilir, ancak sonuçta doğrudan bir çıkarı olan transeksüel insanları çileden çıkardı.

Zucker, birinin yanlış cinsel organlarla doğduğuna dair inancın kazanıldığını ve bu nedenle en azından bazı durumlarda dövülebilir olduğunu gösterdiği iddia edilen araştırma 2 ile biliniyordu . Karşı cins olma arzusunu dile getiren bazı küçük çocukların isteklerini yerine getirmekten caydırılması gerektiğini, askerlerle oynamak isteyen kız çocuklarına oyuncak bebek verilmesi gerektiğini ve etek giymek isteyen erkek çocuklarına erkek gibi giyinmeye zorlanmaları gerektiğini savundu. küçük adamlar, Cinsiyet Kimliği Bozukluğu (GID) olan insanlara dönüşmesinler diye. Blanchard ise transseksüellerin gazabını, en azından bazılarının yanlış cinsel organlarla doğmaktan muzdarip olmadıklarını, daha ziyade karşı cins olduklarını hayal etmekten erotik zevk aldıklarını öne sürerek kazanmıştı.Blanchard adlı bir fetiş otojinefili 3 .

Pek çok transseksüel için, Blanchard'ın durumlarının anormal bir cinsel eğilimden başka bir şey olmadığı önerisi -DSM'nin buna parafili dediği- acılarını önemsizleştiriyor gibiydi ve Zucker'ın transgender çocukların doğru yola geri döndürülebileceği fikri, kötü yaşlılara benzerdi. eşcinseller için cinsel yönelim terapisi günleri. Ve çok pratik bir endişeleri vardı: cerrahlar ve endokrinologlar, resmi bir GID teşhisi olmadan cinsiyet değiştirme prosedürleri sağlamazlardı (ve sigortacılar tarafından ödeme alamazlardı). Blanchard'ın ve Zucker'ın görüşleri günü taşısaydı, çalışma grubu transeksüel insanların elde ettiği kazanımlar için çok önemli olan bir teşhisi değiştirebilir veya kaldırabilirdi.

Atamalar açıklanır açıklanmaz protestolar APA genel merkezine doğru yayılmaya başladı. 1973'te eşcinsellik teşhisine karşı suçlamayı yürüten Ulusal Gey ve Lezbiyen Görev Gücü, Zucker ve Blanchard'ın "4. adımın dışında ”ve APA'nın “transgender yetişkinlerin ve cinsiyete bağlı çocukların ihtiyaçlarına hizmet etme zamanına ayak uydurmadığını” söyledi. Psikiyatristlere doğuştan gelen bir durumu açıkça patolojik hale getiren bir tanıyı ortadan kaldırmamaları için yalvarmanın ironisi akıllarına gelse de bunu tebliğde belirtmediler.

Mayıs ayı sonlarında APA, ““Sağlam bilimsel verilere dayalı, aynı zamanda klinisyenlerin ve hastaların ihtiyaçlarına da duyarlı” olacak kapsamlı ve dengeli 5 ”revizyonu. Çalışma, “DSM-IV'ün güçlü yönleri ve sorunlarının değerlendirilmesiyle başlayacak”, “bilimsel ilerlemelerin kapsamlı bir incelemesine” geçilecek ve ardından “hedefli araştırma analizleri ve klinik uzmanlık” kullanılarak, incelemeye tabi olacak değişiklikler üretilecektir. nihai bir taslağa dönüştürülmeden önce daha büyük profesyonel topluluk. Hatta halkın önerilen revizyonları eninde sonunda çözebileceği bir web sitesi bile olacaktı. Süreç düzenli, müzakereye dayalı, rasyonel, keyfi olmayan ve görünüşe göre uzun - bu noktada ayrıntılara giremeyecek kadar uzun olacaktı.

DSM-5'in bilimsel sağlamlığını savunmak için garip bir yoldu. Sonuçta, eğer revizyon bilimsel olacaksa, o zaman APA neden klinisyenlerin veya hastaların ya da bu konuda başka birinin ihtiyaçlarına duyarlı olmak zorunda olsun ki? Kanser nozolojisinin tümörleri genotipleme yeteneğinin artması gibi “bilimsel ilerlemelere” dayalı bir revizyonu, bazı hastaların aslında şu anda meşgul olduklarından farklı bir tanı kategorisine ait olduğu sonucuna varabilir. Bu, onları artık tedavi için uygun hale getiremez - doktorları hastalarına kötü haberi verirken duyarlı hale getirmesi gereken, ancak teşhisin revize edilip edilmediğine karar vermemesi gereken bir gelişme. Joseph Biederman'ın işaret edebileceği gibi, Galileo rahiplerin ihtiyaçlarına duyarlı olsaydı,

APA bildirisinin yazarları bu sorunu anlamış görünüyorlardı. Tüm “paydaşlara” dinleneceklerine dair güvence verdikten sonra, insanları “DSM bir teşhis kılavuzudur6 ve tedavi önerileri veya kılavuzları sağlamaz.” Belli ki bu şikayetler yanlış departmana gitmiş. Böyle bir departman mevcut değildi, en azından henüz, ama APA, GID tedavisi konusunu araştırmak için bir komite kurma sözü verdi. Bu arada, belki de ışıklarına göre alakasız şikayetleri dinlediği için kendisiyle gurur duyduğu için, APA, “paradigma değişimi” söz konusu olduğunda olduğu gibi, bunun farkına varmamış gibi görünüyordu. bilimsel otoritesini aynı tek sayfalık açıklamada hem ortaya koymuş hem de baltalamış olsa bile, uygun olan her türlü pozisyonu alacağının sinyalini veriyordu.

Psikiyatri Haberleri Spitzer'in tıkaç düzeninden şikayet eden mektubunu yayınladığında Scully GID yangınını zar zor söndürmüştü . Regier, Kupfer ve o zamanlar APA başkanı olan Nada Stotland ile modaanında cevap 7. Spitzer'in gizlilik anlaşmasının amacını yanlış anladığını yazdılar. Örgüt, yalnızca çalışma grubu üyelerini, onları "DSM-V'nin uygulanabilirliğine zarar verebilecek" "erken sonuçlara ve yanlış anlamalara" itebilecek her türlü "suçlama korkusundan" korumaya çalışıyordu. Kimin suç duyurusunda bulunabileceğini veya bunun ne şekilde olacağını ya da süreç bilimsel olsaydı, bunların herhangi birinin neden önemli olması gerektiğini tam olarak açıklamadılar. Uzmanlarını dış görüşlerden korumanın, dünyanın geri kalanının endişelerine karşı duyarlı olmalarına veya dünyanın geri kalanını Joseph Biederman gibi uzmanlardan korumalarına nasıl yardımcı olacağını açıklamadılar. DSM'nin “yaşayabilirliğine zarar vermenin” ne anlama geldiği bir yana, tartışmanın zararlı olabileceği iddiasını da ayrıntılı olarak açıklamadılar.

Ancak APA liderleri bu tür soruları yanıtlamaları gerektiğini gerçekten düşünmediler. Aslında, onlara göre, bazı açıklamaları olan Spitzer'di. Araştırma Gündemine kadar uzanan uzun kamu kaydını kabul etmemişti.ve tümü kamuya açık olan on dört kitap ve seksenden fazla hakemli makale dahil (çoğunlukla şu anda ihtilaftan korunan aynı uzmanlar tarafından yazılmış olsalar bile). APA'nın "DSM-V'nin bütünlüğünü ve değerini korurken uygun iletişime izin veren bir süreç geliştirmek için büyük çaba sarf ettiği" gerçeğine kısaca değinmişti. Ayrıca, üyelerin "[kendi] atamasının yükümlülüklerini yerine getirmek için gerektiği gibi" materyali ifşa etmelerine izin veren parantez içindeki bir maddeyi not etmeyerek anlaşmayı yanlış sunmuştur. İhlal edip etmeyeceğinden tam olarak emin olmayan bir üye, “sadece sorabilir” diye eklediler. Belli ki insanlar izin aldıkları sürece istediklerini söyleyebilirler.

İki yıl sonra, 2010 sonbaharında, Scully bu drama hakkında felsefi olmaya çalıştı: “Sanırım bilimsel sürecin doğası bu; bilim adamları birbirleriyle tartışıyorlar” - ama öne eğiliyor, sanki koltuğunda kalmakta biraz zorlanıyormuş gibi kollarını dizlerinin üzerinde sektiriyordu. O iri yarı, mavi gözlü sarışın, açık tenli, sinirlendiğinde kızaran bir adam, ki şimdi bu konuyu açtığımda o da oydu. Açıkça görülüyor ki, "oldukça kişisel" olduğunu ve tamamen yanlış yere yerleştirildiğini düşündüğü saldırıdan dolayı hâlâ kıvranıyordu. Aslında, dedi Scully, herkes her şeyi söylemekte özgürdü. İzin alma kısmından bahsetmedi.

Darrel Regier de öyle. Ertesi gün yaptığımız röportajda, ona bir çalışma grubu üyesinden, benimle sadece isim vermeden konuşacak olan ve “misilleme” korkusuyla izin istemeyi reddeden bir psikiyatristten bahsettim.Regier doktorun kim olduğunu öğrenmek istedi .

Geçenlerde Sid Zisook adında bir psikiyatristle yaptığım bir konuşmayı anlattım. Görev gücü üyesi olduğunu düşünerek, Zisook'a onunla görüşmeme izin verme konusunda çekinceleri olup olmadığını sormuştum. “Ben görev gücü 9'da değilim ” dedi. "Ve ben olsaydım, seninle konuşmazdım."

"Sid mi söyledi bunu?" diye sordu Regier. Yaralı görünüyordu.

David Kupfer bize Pittsburgh'daki ofisinden telefonla katılmıştı, bu yüzden tepkisini göremedim. Ancak “herkesi konuşmaya teşvik ettiğini” açıklarken sesinde incinme vardı - o kadar ki, dedi ki, diğer uzmanlık alanlarındaki meslektaşları, “Aman Tanrım! Dahiliye ve pediatride böyle bir şey hiç olmadı. Siz çocuklar, tüm bu şeyleri oraya koymak için oldukça cesursunuz.”

Kupfer'e Zisook'a korkak mı dediğini sormadan önce Regier konuştu. "Kendimi Sid'in yerine koyuyorum," dedi. "Sanırım sırlar bazı eleştirmenlerimiz tarafından o kadar iyi satıldı ki bazı arkadaşlarımız bile buna inanmaya başladı."

Ve APA'yı mağdur edenler sadece eleştirmenler değildi. Psikiyatristler olmasa da kendi insanlarıydı. "Maalesef avukatlar. . . Yanlış adlandırılmış bir şey," dedi Scully. Tüm avukatların ilgilendiği “DSM-V'nin bütünlüğünü ve değerini korumak” idi. Yasaklama emri aslında herhangi birinin “APA'ya ait materyali” kendi kişisel zenginliği için kullanmasını engellemek için tasarlanmış bir “fikri mülkiyet sözleşmesi” idi. Ve bu sadece herhangi bir fikri mülkiyet değildi, “yaratmaya 25 milyon dolar harcıyoruz” ve vicdansız bir psikiyatrist kendi DSM'sini yayınlamaya veya belki de utanç verici bir müzikal yazmaya karar verirse değeri azalabilir. Avukatların açıklayamadığı, Spitzer'in yanlış anladığı ve açtığı yarayı daha da acıklı yapan şey buydu:

• • •

“APA başkanı Nada Stotland , Mayıs 2009'da 162. yıllık toplantıları için bir araya gelirken birliklerine, " Düşmanlarımız var " dedi. Sanki sadece APA'yı alacak insanlar onun güvenilirliğini sorgulayacak gibiydi.

Stotland tam olarak kimi düşündüğünü söylemedi, ancak en önde gelen üyesi Tom Cruise'un eski sevgilisi Brooke Shields'i Paxil'i aldığı için alenen azarladığı Scientology Kilisesi'nden bahsetmiş ve ardından NBC'den Matt Lauer'e “psikiyatri sahte bir bilimdir11 ” ve “kimyasal dengesizlik diye bir şey yoktur.” Stotland muhtemelen o sinir bozucu transseksüelleri de aralarında sayardı. Ama Allen Frances ve Bob Spitzer'i düşünmediği kesin. Öte yandan, Will Carpenter Frances'in tetiğini çekmeden önceki gece konuşmayı yaptı.

Frances uyarı atışlarıyla uğraşmadı. Temmuz 2009'da, birkaç yıl önce satın aldığı İnternet'e olan tek bağlantısı olan BlackBerry'sinden tam bir salvo başlattı ve ancak “Michael First , internet bağlantısı olmasaydı, Frances'in torunlarının onu Yidce konuşan büyükbabasını gördüğü gibi görmeye geleceğini söyleyerek beni utandırdı . Cihazı ilk kez e-posta dışında bir şey için kullanmıştı.

Üç bin kelimelik mektup, Psychiatric Times'ın 26 Haziran sayısında sona erdi.. Frances, “DSM-V Yolunda Bir Uyarı İşareti: İstenmeyen Sonuçlarına Dikkat Edin” başlığı altında, haleflerinin “yükselen hırs ve zayıf metodolojinin en mutsuz kombinasyonunu sergilediklerini” yazdı. Bir paradigma değişikliğini gerçekleştirme girişimleri "saçma bir şekilde erken" idi. Psikiyatrinin “mevcut tanımlayıcı düzeyinde sıkışıp kaldığı” gerçeğine aldırış etmediler. . . zihinsel bozukluklara neyin sebep olduğuna dair anlayışımızda temel bir sıçrama yapana kadar. . . kazanılacak çok az şey ve kaybedilecek çok şey var. . . sistemi değiştiriyor.” Çalışma gruplarını “üniversite psikiyatrisinin atipik ortamından, klinik deneyimi “bir araştırma bağlamında tedavi edilen son derece seçilmiş hastalarla” sınırlı olan ve gerçekten hasta olmayan hastalıkları olan insanlara teşhis koymaktan çok “kaçırılan vakalar” hakkında endişe duyma eğiliminde olan. Görev gücü onlara çok az rehberlik etmiş ve uzmanları Psikoz Risk Sendromu gibi evcil hayvan projelerini sürdürmekte özgür bırakmıştı. Ve yeni tanıları, Frances'in DSM-IV'te yaptığı gibi, yeni ölçütleri önce dış incelemeye tabi tutmadan ve sonra rafine etmeden, akademik tıp merkezlerinin kontrollü ortamlarında gerçek hastalarla kullanarak, saha testine hazırlanıyorlardı. Yeni DSM'nin kaba bir taslağının ne olduğu konusunda bir saha denemesi yapmak "kör uçmak" olacaktır. Psikiyatristlere, nihai taslağın gerçek dünyada nasıl performans göstereceği hakkında hiçbir şey söyleyemezdi.

Frances'in en büyük şikayeti buydu: DSM-5 liderlerinin, yeni revizyonun psikiyatriyi “ruhsal bozukluklar üretme işine” daha da fazla sokmakla tehdit etmesine ve bu düşük eşiklerin, yeni teşhislerin ve yenilenen kriterlerin etkileneceğine aldırışsız göründükleri. tanısal salgınlar. "Sonuç, normalliğin toptan bir emperyal tıbbileştirilmesi olacaktır," diye yazdı, "ilaç endüstrisi için bir bonanza, ancak aşırı geniş DSM-V ağına yakalanan yeni hastalar için büyük bir maliyetle." Uzmanlardan oluşan bir yankı odasında faaliyet gösteren, ketum ve “gülünç gizlilik anlaşmaları” ile dışarıdan gelen görüşlerden izole edilen görev gücü, rotasından ne kadar saptığını bile göremedi. Zaten programın ne kadar gerisinde olduğunu da kavrayamadı. zaman baskısının nasıl "yakında düşünülmemiş bir son dakika kararlarının acelesine yol açacağını". Frances'in DSM ile hiçbir bağı olmayan bir dış gözden geçirme komitesinin atanmasını gerektirdiğini düşündüğü bir "ara ders düzeltmesi" dışında, DSM-5 "alan için bir utanç ve bir yük" olacak ve "psikiyatriyi musallat edecek sorunlar" yaratacaktır. uzun yıllar boyunca.”

APA karşılık vermek için hiç zaman kaybetmedi. “Rekoru Ayarlamak 13 ”, Psychiatric Times'ın gelecek haftaki sayısında, Scully, Regier ve Kupfer ile birlikte örgütün yeni başkanı Alan Schatzberg'in (ilaç şirketi bağları Grassley'in tüylerini diken diken eden Stanford psikiyatristi) imzasıyla çıktı. Frances'i, Spitzer'in önünde olduğu gibi, "gerçekleri hiçe sayarak" salvosunu başlatmakla suçladılar; Birlikte ele alındığında, bunlar APA'nın isteksizce yanıt vermek zorunda kaldığı “haksız ad hominem saldırıları”ydı.

"DSM-V'yi geliştirme süreci şimdiye kadarki en kapsayıcı süreç oldu" diye yazdılar. 400'den fazla bilim insanı ve 200 danışman, görev gücünü ve çalışma gruplarını oluşturan on altı ülkeden 150 uzmanı desteklemişti. Tartışmaları gizlilik anlaşmaları tarafından engellenmemiş ve hiçbirinin profesyonel toplantılarda, dergilerde ve hatta "ana akım basına sayısız röportajda" sunum yapmaları engellenmemişti. Gerçekten de, eğer işlemler gerçekten gizliyse, diye sordular, o zaman Frances ilk etapta duasını şekillendirecek kadar yeterli bilgiyi nasıl elde etmiş olabilir? Taslaklarını “devam eden çalışma beyanları yerine nihai kararlar” olarak yanlış anlaması onların suçu değildi. Gizli olmaktan uzak, DSM liderleri gerçekten kendi şeffaflıklarının kurbanı oldular.

Frances bir şeyi doğru anlamıştı: "DSM-V çalışma grupları, DSM-IV'ün muhafazakar sürecinin doğasında var olan kısıtlamalardan kurtulmuştu." Bununla birlikte, görev gücü onları Frances'in prangalarından kurtarmamıştı. Komitelere, klinik faydayı optimize etme, araştırma kanıtlarını tavsiyelerine rehberlik etmesi için kullanma ve önceki basımlarla sürekliliği sürdürme emri vermişlerdi. “Yeni DSM'nin on yıl veya daha uzun bir süre somutlaşmak yerine yeni gelişmelerle değişmesine izin verecek bir süreç kuruyoruz” diye yazdılar. Yazarlar "bildiğimiz bazı DSM'ler gibi" eklemediler.

“DSM-III kategorik tanıları artık bizi engelliyor” ya da “DSM-IV sisteminin [hastalarımızın] klinik gerçeklerini yetersiz bir şekilde yansıtıyor” veya “araştırmacıların, Mevcut DSM kategorilerinin bilimsel araştırmalar için geçerli bir temel oluşturduğuna şüpheyle yaklaşıyor.” Bazılarının zaman kısıtlamalarına karşı ve düzensizlik içinde bir revizyon olarak görebilecekleri şeyin, gerçekten de "1990'ların başında hayal bile edilemeyen yeni yayıncılık teknolojileri sayesinde" mümkün kılınan hızlı süreç olduğunu öne sürdüklerinde Frances'in adını dışarıda bıraktılar. DSM çevik olabilir, Frances'in yarattığı ve şimdi sıkışıp kaldıkları hantal canavar değil.

Konunun açık olmaması durumunda ve ad hominem saldırılarından bahsetmişken, APA, okuyuculara Frances'in konuşmanın başlangıcında onlara "tam bir açıklama" sözü verdiğini hatırlatarak, "merak etmenizin makul olduğunu" söyleyerek anlaşmayı sonlandırdı. ister doğal olarak muhafazakar bir önyargım olsun, ister kendi DSM-IV bebeğimi koruyorum.”

APA liderleri, "Dr. Frances'in DSM-IV'e dayalı çeşitli yayınlarda devam eden mali çıkarlarını açıklamadığı zaman bu [vaadi] ciddiye almaması talihsizlik" diye yazdı. Aslına bakarsanız, devam ettiler, ona -birdenbire heyecanlandığı aynı APA toplantısında- yeni revizyonun yayınlanmasıyla telif haklarının sona ereceği bilgisi verilmişti. APA'nın okuyuculara önerdiği bu tesadüf, “eleştirisini ve zamanlamasını değerlendirirken dikkate alınması gereken” bir şeydi.

Allen Frances, APA'nın düşmanları listesine girmişti. Elbette, Schatzberg bunu böyle söylemeyecekti. Will Carpenter, Frances'in görev gücünün aşırı hırslı olduğu yönündeki suçlamasına yanıt vererek kendi Psychiatric Times çürütmesine son verdiğinde de olmayacaktı. “Yükselen hırs ise başka bir mesele 14 ”diye yazdı. “Burada empatim Allen ile. DSM-IV'ü yönetmiş olsaydım, işimi geliştirmeye çalışan herkesin gerçekten çok hırslı olması gerektiğini düşünürdüm.” Çalışma grubu üyesi Renato Alarcon da Psychiatric Times'da Frances'in "nostalji ve tutkunun görüşün netliğini engellemesine izin vermek . ” Düşmanlar hakkında konuşmak ve daha da paranoyak görünme riskini almak yerine, rahatsız edici davranışlarla karşılaştıklarında eğitimlerinin onlara yapmalarını söylediği şeyi yaptılar. Empati, hatta acıma ve elbette bir teşhis önerdiler.

• • •

Düşmanlığa bu şekilde yaklaşmak için özel bir eğitime ihtiyacınız olduğundan değil, psikiyatristler bir kişinin karakterine dair sözde içgörüyü bir silaha dönüştürmekte daha iyi olsalar da. Pasif saldırganlık, zihinsel sağlığımızdan sorumlu kişilerden geldiğinde özellikle uygunsuz olabilir, ancak aynı fikirde olmayan bir kişinin motivasyonunun bozuk olduğunu, itirazlarının gerçekten görevi kötüye kullanma veya sahtekârlıktan kaynaklandığını iddia etmek, eğer kendisi tarafından yanıltılmamışsa. ideoloji ya da açgözlülük ya da cehalet, eğer bir şekilde patolojik olmasaydı, o zaman olayları doğru şekilde görmeye başlardı - bu, Amerikan siyasi yaşamının her yerde bulunan bir özelliğidir.

Ve işte bilimin, en azından psikiyatrik biçiminin ve siyasetin gerçekten bir araya geldiği bir yer. Senatörler veya psikiyatristler arasında olsun, teşhis alışverişi ışıktan daha fazla ısı üretir ve yaydığı duman, ilk etapta rahatsız edici davranışa yol açan sorunu gizler. Ancak, savunucu ya da eleştirmen hiç kimsenin, en azından kamuoyunda tartışmadığı bir güvenlik açığı vardı. Frances bile, düzenli olarak gözden geçirdiği bloglarda bu endişeyi susturdu ve bu bloglar artık Psychology Today'de ve Psychiatric Times'da yer aldı . Bununla birlikte, Spitzer tarafından da imzalanan APA mütevelli heyetine yazdığı bir mektupta bunu ele aldı. “Anlamalısınız ," diye yazdılar , "APA'nın DSM franchise'ı üzerinde hiçbir zaman bir garantisi yoktur. Geçmişte, bir profesyonel 'lonca'nın bu kadar geniş kullanım alanına sahip ve halk sağlığı açısından büyük önem taşıyan bir belgeyi kontrol etmesinin uygun olmadığına dair ciddi itirazlar olmuştu.” Frances, Sayım Bürosu'nun aniden delileri saymakla ilgilenmeye başladığı bir zamanda, psikiyatristlerin doğru yerde -sığınma merkezlerinde- bulunabilecek kadar şanslı olduklarını biliyordu. Tarih APA'ya oy hakkı bahşetmişti ve tarih onu alıp götürebilirdi - ve onunla birlikte loncaya getirdiği zenginlikleri.

Frances ve Spitzer, mütevelli heyetini bunu görmezden gelmenin “kasaya bahse girmek” olduğu konusunda uyardıklarında, kelimenin tam anlamıyla bunu kastetmişlerdi.APA'nın mali tablosu 17 kasvetliydi, organizasyon zorlu ekonomik zamanlardan ve Pharma'nın kısmi tasfiyesinden zarar gördü. 2006 yılında 19 milyon doları aşan ilaç endüstrisinden elde edilen gelir, 2009 yılına kadar 11 milyon dolara geriledi ve daha da düşeceği tahmin ediliyordu. Üyelik, en yüksek seviyelerinden ve bununla birlikte aidat ve katılım ücretlerinden yaklaşık yüzde 15 oranında düşüyordu. Dergi reklamları, 2006'nın en yüksek seviyesi olan 10 milyon dolardan yüzde 50 düştü. Yalnızca DSM-IV sabit kaldı, güvenilir bir şekilde yılda 5 ila 6 milyon dolar, yani APA'nın gelirinin yaklaşık yüzde 10'unu ve APA'yı karanlıkta tutmaya yetecek kadar getiriyordu. Bu parayı kaybetmek ölümcül olabilir. İlk olarak Thomas Salmon tarafından fark edilen güvenilirlik sorunu artık bir fiyat etiketine sahipti.

APA'nın franchise için zaten bir rakibi vardı: Dünya Sağlık Örgütü. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, psikiyatrik bozukluklara ayrılmış bütün bir bölüme sahipti. Aslında, DSM'de bulunan teşhis kodları gerçekten ICD'den alınmıştır. Şu anda ICD üzerinde çalışan Michael First'ün belirttiği gibi, “Gerçekte, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki klinisyenler18 , hepimiz DSM'nin bir kopyasını satın almak zorunda değiliz.” Çoğu uygulayıcı bunu bilmiyor, diye ekledi – en azından henüz değil. Ancak “imtiyaz, kitabın kalitesine bağlıdır. Berbat bir ürün çıkarırlarsa, insanlar sadece 'Bu çok kötü, artık kullanmama gerek yok' diyebilir. Ben sadece ICD'yi kullanacağım.'” Ve biz terapistler bunu yapmaya gittiğimizde çoğumuzun bilmediği başka bir şey keşfedeceğiz:Bir kamu kurumu tarafından oluşturulan ICD, DSÖ'nün web sitesinden indirilebilir 19 . Raflarımızda hiç yer kaplamaz ve belki de en çok satan noktası, herkes ücretsiz olarak göz atabilir.

Bu gerçek, yeni kitap çıktığında, özellikle de ICD'nin hızlı ve yerinde olduğunu keşfettiklerinde - aşağı inecek kontrol listeleri yok, yaygınlık hakkında uzun sayfalar yokken, iki yüz dolar harcamak zorunda olduklarını düşünen birçok klinisyeni etkilemesi muhtemeldir. veya ortalama klinisyene geri ödeme oranlarından çok daha az ilgi duyan aile özellikleri veya kayıt prosedürleri. APA liderleri, dünyadaki tüm spin kontrolünün, tüm suçlamaların, tüm gizlilik anlaşmalarının Frances ve First gibi gözüpeklerin yeni kitabın sağlamlığından şüphe ettiği gerçeğine karşı yeterli olmayabileceğini bilmek zorundaydı. Berbat bir ürün halka açık bir savaşa yol açtıysa, o zaman geri kalanımız DSM'nin hiçbir yerde kırıldığı kadar gerekli olmadığını keşfedebilirdi. Bu, APA'nın kârı için iyi olmaz.

Ve işte DSM siyasetinin daha büyük dünyanın siyasetine benzediği başka bir yol. Politikacıların gerçekten tartıştıkları şeyin para olduğundan kim şüphe edebilir ki?

• • •

DSM'nin yazarları, 1970'lerde, DSM-III'ün en çok satan olacağını bilmeden önce, dolar hakkında bu kadar açık bir şekilde tartışmadıkları zamanlarda bile, tanıyı bürokratik bir işleve dönüştürmenin onlara yalnızca hevesli bir ilişki bıraktığını anladılar. modern tıbba. Spitzer, psikiyatriyi Freud'un elinden çekip almış ve onu bilimsel retoriğin akışına sokmuş olabilir, ancak onu en sıkı tuttuğu yer, en zayıf olduğu yerdi. Belki de edep ve sağduyu temelleri dışında -önemli mülahazalar, ancak bilimsel ya da yerel adetlere bağışık olmayan- bir sonraki drapetomania'yı savuşturmak için mesleği bırakmıştı.

Akıl hastalığının doğası ve nedenleri hakkındaki teorileri ortadan kaldıran Spitzer, meslektaşlarının hastalık ve sağlık arasında bir çizgi çizme yeteneğini de ortadan kaldırmıştı. Bir erkek kendini bir keman gibi zinde hissediyor olabilir, ancak akciğerinde bir kitle tespit eden bir radyolog veya ekokardiyogramın sonuçlarına bakan bir kardiyolog, sağlık durumu hakkında daha iyi bir fikre sahip olabilir. Bir kadın adet görmeyebilir, sabahları mide bulantısı çekebilir ve bütün gün kendini kötü hissedebilir, ancak kan testi okuyabilen bir kadın doğum uzmanı ona hasta olmadığını, sadece hamile olduğunu söyleyebilir. Ancak hiçbir psikiyatrist, bir hastanın dertlerini dinleyerek, onun şikayetlerini dinleyip benzer şekilde kesin değerlendirmelerde bulunamaz.

Bu, Spitzer için yalnızca soyut bir sorun değildi. Çünkü, bir akıl hastalığı için tüm kriterleri karşılayan, ancak diğer yandan, psikiyatrinin her zaman kırılgan güvenilirliği riski altında ancak hasta olarak kabul edilebilecek en az bir grup insan olduğunun çok iyi farkındaydı. Onların varlığı, psikiyatri düşmanının gaddarca oynaması tarafından değil, DSM-III'ün kendilerinden biri olan Paula Clayton adında bir Washington Üniversitesi psikiyatristi ve görev gücü üyesi tarafından doğrulandı. DSM-III yaklaşımının prototipi olan Araştırma Teşhis Kriterlerini mükemmelleştiren ekibin bir parçasıydı veŞaşırtıcı olmasa da rahatsız edici bir keşif 20 : Yakın zamanda sevilen birinin ölümünden acı çeken insanlar genellikle depresyonun dokuz belirtisinden en az beşine sahipti, bu da kitaba sıkı sıkıya bağlı kalırsanız akıl hastası oldukları anlamına geliyordu.

Keder üzerine keder, gerçekleşmeyi bekleyen bilimsel ve politik bir felaketti. Klinisyenler yas tutanlara akıl hastalığı teşhisi koymaya başladıklarında ve kendileri için dinin son kaleleri arasında yer alan bir bölge ilan ettiğinde nasıl görünecekti? Yine de, ani bir sağduyu krizi geçiren bir klinisyen, kriterleri karşılasa bile hastanın gerçekten hasta olmadığına karar vermekte özgür olsaydı, o zaman bu, psikiyatriyi klinisyenlerin varsayımlarının belirlediği günlere geri döndürmez miydi? hastalık ve sağlık arasındaki çizgi ve psikiyatri güvenilmezliği nedeniyle kötü müydü?

Spitzer'in çözümü karakteristik olarak kurnazdı. Depresyon teşhisine bir istisna yaptı ve bunu ustaca DSM-III'ün arkasına yerleştirdi. "Tedavinin veya Dikkatin Odaklandığı Ruhsal Bozukluklara İlişkin Olmayan Koşullar" adlı bir bölümde, bir klinisyen yakın zamanda ölen kişinin depresyonun tüm semptomlarına sahip olabileceğini öğrenebilir, ancak "tam bir depresif sendrom 21 sıklıkla sevilen birinin ölümüne verilen normal bir tepkidir”, hastanın durumu Komplike Olmayan Yas olarak daha iyi anlaşıldı. Betimleyici yaklaşımın saçmalıklarıyla karşı karşıya kalan klinisyenlere, yakın zamanda yas tutanları tedavi etme ayrıcalıkları korunmuş olsa bile (sigortacılar bu zihinsel bozukluk dışı durumların tedavisi için nadiren ve hatta hiç ödeme yapsalar da) bu yüzden onu görmezden gelmeleri için kapak verildi.

Yas hariç tutma 22 , bilindiği gibi, DSM -III-R'deki tanı ölçütlerinin bir parçası haline geldi ve burada bir zaman sınırı kazandı: dokuz kriterden beşini karşıladıktan iki ay sonra, yaslı kişi akıl hastası oldu. Ancak bazı çetrefilli meseleler -özellikle bir klinisyenin bir ebeveynin veya çocuğun ölümü, bir ünlünün ölümü ve aile köpeğinin ölümü arasında ayrım yapması gerekip gerekmediği- karar vermek klinisyene kalmıştır. Öyle olsa bile, bu bir kazan-kazandı, bu yüzden kimsenin, bir bozukluğun tüm semptomlarına sahip olan kişilerin bu bozukluğa sahip olduklarını söylemekten ibaret olduğunu fark etmemiş gibi görünmesi de olabilir.. Bir doktor bir bozukluğun mevcut olduğunu belirleyene ve bu kararla acıyı bir hastalığın semptomlarına dönüştürene kadar kriterler gerçekten bir akıl hastalığına dönüşmüyordu.

Bu kısmen olması gerektiği gibi. Doktorlara bunun için gitmiyor muyuz - bilen birinden ıstırabımızın gerçek doğasını öğrenmek, o dırdırcı ağrının korkunç bir şeyin öncüsü mü yoksa rastgele bir sancı mı olduğunu öğrenmek, olup olmadığını anlamak için değil mi? bizim inatçı kırgınlığımız yas mı depresyon mu, hatta belki de bozuk bir tiroid mi? Çare aramadan önce bile doktorlarımızdan istediğimiz şey şudur: ıstıraplarımızın başlangıcını açığa çıkarmak, mevcut krizimizi ortaya çıkarmak, bize sonunda ne olacağını söylemek. Bu hikaye olmadan onların haplarını alamayabiliriz ve ilaca verdiğimiz yanıtın çoğu plasebo etkilerinin sonucu olduğundan ve plasebo etkileri de hastanın doktoruna olan inancına bağlı olduğundan, haplar işe yaramayabilir.

Öte yandan, çoğumuz dertlerimizle ilgili herhangi bir hikayeyi kabul etmeyeceğiz. Doktorlarımızın bizimle ilgili hikayelerinin kanaate değil gerçeğe dayanmasını istiyoruz. Bir anlam ifade etmelerini istiyoruz, ki bize ebeveyn kaybının yasını tutmanın bir hastalık olduğunu söylemeye başlarlarsa, yapmazlar. Bu yüzden yasın dışlanması gerekliydi: DSM onsuz güvenilirliğini kaybeder ve onu kullanan doktorlar şifa sihirlerini gerçekleştiremezler.

• • •

Spitzer, DSM-III'ün güvenilirliğini artırmak için başka bir şey yaptı, hiç kimsenin yapmadığı bir şey, en azından bir teşhis kılavuzunda değil:hastalığı tanımlamaya çalıştı 23 . Bu göründüğünden daha zor ve çok daha cüretkar. Hayat ve müstehcenlik gibi , hastalık da gördüğünüzde tanıyabileceğiniz fenomenlerden biridir - ama devam edin ve onu tanımlamaya çalışın.

Spitzer'e sadece Webster'ın sözünü kesmekle kalmayıp bu girişimi yaptığı için hayran olmalısınız.ve sonra hastalık listesine ve bunların bilineceği semptomlara geçiyor. Ama aynı zamanda onun gerçekten başka seçeneği olmadığını da anlamalısın. Psikiyatri, kafanızın içinde kaynayan kimyasal çorbada hangi bileşenin eksik olduğuna dair bilimsel bir bilgiye sahip olmadığı sürece, yani teşhis, bir hastalığınız olduğuna karar veren ve sonra size hangisi olduğunu söyleyen bir doktor meselesi olduğundan, o kadar uzun süre kaldı. psikiyatristlerin bu kararı nasıl aldıklarını ve bunun neden sadece kişisel bir ayrıcalık meselesi olmadığını kesin olarak söyleyebilmeleri gerekiyordu. Hastalık krallığında kapı bekçisi olarak hizmet edecek, mesleğin tüm sorunlarımız üzerinde egemenlik talep etme niyetinde olmadığı konusunda halka güvence verecek, eşcinselliği dışarıda tutacak ve depresyonu içeride tutacak bir tanıma ihtiyaçları vardı - bu,24 belirli koşulları dahil etme ve diğerlerini hariç tutma kararını etkileyen kavramları sunar. Bu engel olmasaydı, DSM tıbbi bir metin değil, kocakarıların masallarından oluşan bir koleksiyon olurdu.

Spitzer, hastalığın sağduyulu tanımının -“bilinen patofizyolojisi olan ilerleyici bir fiziksel bozukluk”- akıl hastalığını kapsayacak şekilde genişletilemeyeceğini başından beri anlamıştı. Hastalığın , “olumsuz sonuçları olan” bir dizi tıbbi bozukluktan yalnızca biri olduğunu öne sürerek bu sorunu çözdü . . . çıkarsanmış veya tanımlanmış bir organizma bozukluğu ve örtük bir eylem çağrısı.”Ruhsal bozukluğun , 25 “belirtileri öncelikle psikolojik (davranışsal) bir doğanın belirtileri veya semptomları olan tıbbi bir bozukluk” olduğunu savundu . Bu, Spitzer'in "gerçek tıp"taki yerlerini koruduğu halde, akıl hastalıklarının olağan anlamda hastalık olmadığını kabul eden akıllıca bir hamleydi.

Ancak öneriyi, doktorun zihinsel ıstırap üzerindeki egemenliğini sürdürmenin bir yolu olarak hemen kabul eden Amerikan Psikoloji Derneği üyelerini gizlice geçecek kadar akıllıca değildi ve bunu protesto eden bir mektup gönderdiler.

“Bu adamların biraz gevezeliği var 26 ”, Spitzer yanıt olarak bir mektup hazırlarken APA başkanına homurdandı. Ama psikologların vardığı sonuca itiraz etmedi. Gerçekten de, başından beri şımarttığı bir kavgayı almış olabilir. Psikiyatrinin tıpta bir uzmanlık alanı olduğuna dair inancımızı göstermenin başka bir yolu olacağından, mektup alışverişinin “üyelerimize duyurulmasını” önerdi. Ayrıca DSM-III'ün psikiyatrinin tıbbın geri kalanına yaklaşmasına yardımcı olduğunu mesleğimize açıkça gösterecektir.” Spitzer, generallerinin güçlerini pekiştirmek için agresif bir şekilde hareket ettiğini görürlerse, tabandakilerin moralinin iyileşebileceğini düşündü.

Spitzer'in nihayet kararlaştırdığı tanım, orijinali kadar şovenist değildi. Ama bol bol kendi chutzpah'ı vardı.

DSM-III'de, zihinsel bozuklukların 27 her biri , bir bireyde ortaya çıkan ve tipik olarak ya ağrılı bir semptom (sıkıntı) ya da bir ya da daha fazla önemli işlevsellik alanında bozulma ile ilişkili olan klinik olarak önemli bir davranışsal ya da psikolojik sendrom ya da model olarak kavramsallaştırılır. (engelli). Ayrıca davranışsal, psikolojik veya biyolojik bir işlev bozukluğunun olduğu ve bozukluğun sadece birey ve toplum arasındaki ilişkide olmadığı çıkarımı vardır. (Rahatsızlık, birey ve toplum arasındaki bir çatışma ile sınırlı olduğunda, bu, övgüye değer olabilecek veya olmayabilecek, ancak kendi başına bir zihinsel bozukluk olmayan sosyal sapmayı temsil edebilir.)

Spitzer, zihinsel aygıtta bir şeyler ters gittiğinde ve bunun sonucu sıkıntı veya sakatlık olduğunda, zihinsel bozukluk meydana gelir, diyor gibi görünüyor. Ama bir şeylerin yanlış gittiğine dair ipucu nedir? Tabii ki sıkıntı veya sakatlık varlığı. Ve bir doktor klinik olarak anlamlı olup olmadığını nasıl belirleyebilir?? Tanım belirtmiyor, ancak bariz bir yöntem, bir hastanın ıstırabının onu kliniğe götürmeye yetecek kadar önemli olduğu gerçeğinin yeterli olduğunu söylemektir. Ve hasta geldiğinde, rahatsızlığın bireyler ve toplum arasındaki bir çatışmayla sınırlı olup olmadığına, örneğin yoksul bir kişinin sıkıntısının yoksulluktan mı yoksa iç işlev bozukluğundan mı kaynaklandığına kim karar verecek? Elbette, bir kişinin psikiyatrik tedaviye ihtiyacı olup olmadığına karar vermede berberlerden daha güvenilir olmayan doktorlar, bir kişinin saç kesimine ihtiyacı olup olmadığına karar veriyor.

Eşcinsellik fiyaskosuna açık bir yanıt olan bu tanım, generalin son savaşta savaşma girişimiydi ve gerçekten teşhisi daha az döngüsel kılmıyor. Gerçekten de, bireysel zihinsel bozuklukların zaten döngüsel tanımlarını daha geniş klinik önem çemberi içine yerleştirir. Yeterince başınız dönmediyse, DSM-III-R bir döngü daha ekledi: “Sendrom veya kalıp 28 , belirli bir olaya yalnızca beklenen ve kültürel olarak onaylanmış bir yanıt olmamalıdır. Kendi adına,DSM-IV, 886 sayfa 29'dan yedisini "kültüre bağlı sendromlar" listesine ayırdı; buna Latin Amerika gruplarında yaygın olan ve şüphe duymayan bir doktorun anksiyete bozukluğu sanabileceği bir "sıkıntı deyimi" olan ataque de nervios da dahildir; pibloktoq , Eskimolar arasında bulunan, bir kişinin giysilerini yırtabileceği, mobilyalarını kırabileceği veya dışkı yiyebileceği, ancak mani veya Disosiyatif Kimlik Bozukluğu çekmediği “ani bir dissosiyatif dönem”; ve koro , bazen Malezyalıları etkileyen, ancak bir psikoz veya Duyarsızlaşma Bozukluğu ile karıştırılmaması gereken “penisin vücudun içine çekileceği ve muhtemelen ölüme neden olacağına dair yoğun bir endişe” .

Buradaki itici güç açıktır. Eşcinselliğin silinmesine yol açan gey aktivizmi, 1980'lerde ve 1990'larda hakim olan kimlik politikalarının öncüsüydü. DSM çağa ayak uydurmak, psikiyatristlerin sadece farklılıkları patolojikleştirmeye ya da belirli kimlikleri doğası gereği hasta ilan etmeye çalışmadıkları konusunda halkı ikna etmek zorundaydı. Ancak bir doktor, 11 Eylül veya 2008 mali çöküşü gibi benzeri görülmemiş olaylarla karşılaştığımızda kendimizden ne gibi tepkiler beklememiz gerektiğini nasıl bilebilir? Ne beklenen ne de kültürel olarak onaylanan, ancak örneğin Wall Street'i işgal etmek gibi açıkça haklı olan bir yanıt, bir şirketi yerle bir etmek için milyonlarca dolarlık ikramiyeyi neşeyle almaktan daha düzensizdir? Ve eğer varsa, neden doktorlar karar veriyor?

Yasın dışlanması gibi, bu tanımlar da psikiyatrinin neyin hasta neyin sağlıklı olduğuna karar verme ayrıcalığını sınırlamaya hizmet etmez. Bunun yerine, kavramsal altyapısındaki kırıkları badanalıyorlar. Ve sonuç, ancak üzerine ağırlık koymazsanız ayakta kalabilen bir yapıdır.

Bu bakımdan, tüm bu boşluklar episikllerden farklı değildir, Ptolemaios astronomlarının gezegenlerin yörüngelerine inşa ettikleri küçük kıvrımlar, Ptolemaios'un dediği gibi, kusursuz dairelerde hareket ederlerse gök cisimlerinin neden olmaları gereken yerde olmadıklarını açıklamak için. . DSM'deki ek döngüler ve uyarılardan farklı olarak, destanlar, gerçeğe ulaşmaktan çok bir mesleğin otoritesini ve paradigmalarının egemenliğini korumayı amaçlayan düşmanın meydan okumasını engellemenin bir yoludur. DSM'den farklı olarak, dış döngüler zaten kötü bilimin simgesi olarak tarihe geçti.

 

Bölüm 8

 

Psikiyatrinin fırsat ve bilgi arasındaki boşluğu zihinsel bozukluk tanımıyla kapatma girişimi her zaman saçmalıklara yol açacaktır, psikiyatrinin bilimsel saygınlık özlemleri hala mahkum değildir -en azından Allen Frances'e göre değil. Ama bir önermeyi kabul etmeye istekli olmalısınız: onun dediği gibi, "psikiyatrik sınıflandırma zorunlu olarak özensiz bir iştir. ”

Ancak Frances, zihinsel bozukluğun tanımı saçmalık olsa bile, zihinsel bozuklukların kendilerinin olmadığını düşünüyor. Kategoriler keyfi olabilir, varlıklarını kanıtlamak imkansız olabilir ve aralarındaki çizgiler ülkeler arasındaki çizgiler kadar yapay olabilir, ancak gerçek şu ki, tanımlanabilir bir grup insan, örneğin, "“Zorlayıcı, uygunsuz ve belirgin sıkıntıya neden olan”, “gerçek hayattaki sorunlarla ilgili aşırı endişe duymayan”, ancak “başka bir düşünce veya eylem” tarafından bastırılabilen ve fark edilen, yineleyici ve kalıcı düşünceler2 ”. “[hastanın] kendi zihninin bir ürünü” olarak. Frances'e göre, DSM-IV'ün yaptığı gibi, bu insanların Obsesif-Kompulsif Bozukluğu olduğunu söylemek, doğada akıl hastalığının nasıl (hatta olup olmadığı) hakkında büyük iddialarda bulunmak değildir. Sadece bu hasta popülasyonunu neyin birleştirdiğini araştırmadan toplamak ve daha sonra onu klinisyenlerin hastalar ve meslektaşları ile iletişim kurmasına yardımcı olan ve araştırmacılara tedavileri geliştirme çalışmaları için kategoriler sağlayan bir dilde yakalamaktır. Başka bir deyişle, bir DSM teşhisi bir yapı olabilir, ancak değildir.sadece bir yapı.

Bir etiket kullanmak da, kimin dertlerinin hastalık, kimin sadece ıstırap olduğu konusunda yol gösterici bir tanım gerektirmez. Etiketleri uygulamak, yalnızca doktorların dikkatini çeken kişilerin sadık bir şekilde gözlemlenmesini, hastaların dikkatli bir şekilde sınıflandırılmasını, kriterlerin şekillendirilmesinde ayrıntılara titiz bir dikkat gösterilmesini ve daha sonra, sınıflandırmanın özensizliğinin kendilerine göre bir son derece yetenekli, dikkatli bir klinisyen olmasını gerektirir. dikkatli olmak için sebep. Ve eğer tüm bu koşullar mevcutsa, kriterler gerçekten de, hastalarının sorunlarının kesin doğası olmasa da ana hatları konusunda uyarılmış doktorlar tarafından hizmet edilebilecek popülasyonları tespit edecektir. Frances'in en sevdiği metaforlardan birini kullanacak olursak, teşhis uzmanı,

Frances'in haleflerinde gördüğü hırs karşısında bu kadar tiksinmesinin ve ona bu kadar pervasız görünmelerinin nedeni de buydu: dillere kodlanmış laboratuvar testlerinden ziyade dilde yazılı kurallara dayanan bir sistemin kırılganlığını açıklamayı başaramamışlardı. sayılar. Doktorların gözden geçirilmiş dili konuşmaya başladıklarında, her türlü cehennemin kopabileceği ihtimaline aldırış etmediler. Daha da kötüsü, o cehenneme gönderilecek insanların, yani hastaların izini kaybetmiş gibiydiler.

“Teşhis, büyük ve öngörülemeyen sonuçları olan bir eylem 3 çağrısıdır ” dedi. “İnsanlara zarar verecekse, dar bilimsel gerekçelerle hiçbir karar doğru olamaz.”

Bipolar II salgını buna bir örnekti. Frances'in aklında, dar bilimsel gerekçelerle yeni bir teşhis koymanın doğru karar olduğuna dair hiçbir soru yoktu. Araştırmalar, antidepresan kullanmaya başladıktan sonra manik hale gelen kişilerin, hipomanik atak geçmişine sahip olma eğiliminde olduğunu ve bu nöbetlerin mani teşhisi için gereken haftadan daha kısa sürme eğiliminde olduğunu açıkça göstermiştir. Ancak teşhis eşiği düşürülürse kaç kişinin zarar göreceğini, sinirli bir doktorun teşhis koymasının ve onu az önce hastaneye götüren ilaç şirketi temsilcisi tarafından verilen kalemle reçete yazmanın ne kadar kolay olacağını düşünmedi. öğle yemeği. Gerçek hayattaki psikiyatrik teşhis, uzmanlar ve onların evcil hayvan teorileriyle dolu bir kavanozda yer alamazdı. Her zaman istenmeyen sonuçlar olurdu. Frances, DSM-5 liderlerine söylemeye çalıştığını söylediği şey buydu. “Sadece benim hatalarımdan 4 ders almalarını istedim.”

• • •

Ruhsal bozukluk tanımları saçmalık olmasa bile geçerlilik sorununu çözemezdi, en azından kendi başlarına. Hastalık ve sağlık arasında bir sınır ilan etmek, belirli bir hastalık kategorisinin gerçek olduğunu garanti etmek değildir. Aslında, tanımlar sorunu daha da kötüleştirebilir. “Eli Robins ve Samuel Guze 1970'de, tanısal sınıflandırmanın itibarını yitirmesinin nedenlerinden biri 5 , "tanı şemalarının sistematik çalışmalardan ziyade büyük ölçüde a priori ilkelere dayanmasıdır."

Robins ve Guze, Washington Üniversitesi'nde Spitzer'in DSM-III için benimsediği tanımlayıcı yaklaşımı geliştiren ekibin liderleriydi. Bilim tarihinin ve özellikle tıp tarihinin, çıkmaz sokaklarda genellikle kabul edilmeyen geleneklerini ve ilkelerini takip eden önyargı körü araştırmacıların örnekleriyle dolu olduğunu fark ettiler. Bu inançlar her zaman Samuel Cartwright'ın bir kölenin özgürlüğe susamışlığı konusundaki anlayışını veya Freud'un eşcinsellerin çekiciliği hakkındaki fikirlerini şekillendiren inançlar kadar aptal değildir. Örneğin, on dokuzuncu yüzyılda doktorlar, hastalıkların belirti ve semptomlarına göre sınıflandırılması gerektiğine inanıyorlardı - Hipokrat'ın Batı tıbbını doğurmasından bu yana geçerli olan ve doktorların devam edecek çok az şeyi olduğu düşünüldüğünde mantıksız olmayan bir inanç. . Bu nedenle, genital yaraları olan hastaların deri döküntüsü olan hastalardan farklı bir hastalıktan muzdarip olduklarından ve bunamanın bir türü olan genel parezisi olan hastaların başka bir hastalığı olduğundan şüphelenmek için gerçekten hiçbir neden yoktu. Bu planın herhangi bir a priori temele dayandığını düşünmek için bir neden bile yoktu. İlke olarak, doğanın kendisinin hastalıkları nasıl sınıflandırdığına dair güvenilir bir açıklamadan başka bir şey değildi.

Bazı doktorlar, özellikle Louis Pasteur ve Robert Koch, hastalığın gözle görülenden daha fazlası olduğu konusunda ısrar etmeye başlayınca her şey değişti. Görünüşlerin, püstüllerin, ateşlerin ve şikayetlerin altında, gerçek hastalık kaynaklarıyla dolu mikrobiyal bir dünya vardı. Virüslerin ve bakterilerin saptanabilir varlığı yeterince inandırıcı değilse, pastörizasyon ve şarbon aşılarının başarıları kısa süre sonra doktorların bu ilk ilkeleri terk etmelerine ve hastalıklara neden olan mikropları bulmak için mikroskoplara bakmalarına neden oldu. Tespit ettikleri ilk organizmalar arasında yaralar, döküntüler ve bunama hastalarında bulunan Treponema pallidum adını verdikleri spiral şekilli bir mikrop olan bir spiroket vardı.T. pallidum 6'nın , artık frenginin farklı bir aşaması olarak kabul ettikleri bu dağınık ayrıntıları birleştiren doğal oluşum olduğu sonucuna vardılar . Yüzyılın sonuna gelindiğinde, doktorlar belirti ve semptomların yanı sıra bakteri ve virüsler hakkında da sorular soruyor ve dış görünüşe göre uyarlanmış ilaçlar yerine bu mikropları hedef alan ilaçlarda tedavi arıyorlardı. Arkaik inançlardan bağımsız olarak, bizi rahatsız eden şey hakkındaki gerçeği bulmakta özgürdüler.

Ama mikrop teorisinin ortaya çıkışından bir asır sonra, Robins ve Guze'nin çok iyi bildiği gibi, psikiyatristler henüz bir "şizokok" bakterisi veya bir "depressenza" virüsü ya da mesleğin a priori ilkelere bağımlılığını azaltacak başka bir şey keşfetmemişti ve 1960'ların sonu ve 1970'lerin başındaki felaketler bunun sonucuydu. Böylece iki adam, tanımlayıcı psikiyatriyi inançtan uzak tutabileceğini düşündükleri bir çözüm önerdiler, en azından bu hatalar bulunana kadar: hiçbir varsayım gerektirmeyen, yalnızca kanıtların toplanması yoluyla, iddia edilen bir hastalığın gerçekten var olduğunu doğrulamak (veya onaylamamak) için bir araya gelecek olan geçerliliğe yönelik beş aşamalı bir süreç7.

Robins ve Guze, klinik tanımlamayla başlayın, dedi, hastaların kendilerini nasıl sunduklarına dair dikkatli bir hesapla ve benzer hastaları birbirine bağlayan kriterleri belirleyin. Bu insanların birbirine ait olduğunu doğrulayacak (ya da doğrulamayacak) psikolojik testler de dahil olmak üzere laboratuvar çalışmalarını ekleyin. Diyelim ki depresif olan ama aynı zamanda halüsinasyonları ve sanrıları olan bir hastanın depresifler yerine şizofrenilerle gruplandırılması için dışlama kriterleri geliştirin. Birlikte gruplandırdığınız kişilerin, aynı hastalıktan muzdarip olmaları durumunda beklediğiniz gibi, benzer sonuçlara sahip olduğundan emin olmak için takip çalışmaları yapın. Ve üyelerinin semptomları paylaşıp paylaşmadığını görmek için hastaların ailelerini inceleyin, bu da hastalar arasında bir miktar genetik bağlantı olduğunu gösterir. Tüm bu açılardan çalışarak, savundular,

Ancak Robins ve Guze'nin bu doğrulayıcıları önermesinden neredeyse kırk yıl sonra - dahil etme ve hariç tutma kriterlerinin yazıldığı ve yeniden yazıldığı, testlerin yapıldığı, ailelerin incelendiği ve hastaların takip edildiği kırk yıl - Darrel Regier Psychiatric News'e şunları söyledi :geçerlilik testleri . . Robins ve Güzel'in beklentilerini karşılayamadı . ” Virginia Commonwealth Üniversitesi davranışsal genetikçisinden sonra bileKenneth Kendler başka bir doğrulayıcı 9 ekledi - örneğin bir antidepresana verilen bir yanıtın hastanın MDB olduğunu doğruladığı şüpheli gerekçelerle tedaviye farklı yanıt - ortaya çıkan kalıplar zayıf ve kafa karıştırıcıydı. Gerçekten de, 2010 yılına gelindiğinde Kendler'in kendisi hala "kullanımda olan [teşhis] kategorileri 10 , uzman görüşünden büyük ölçüde etkilenmiştir. . . a priori faktörlerden büyük ölçüde etkilenmiştir .”

Psikiyatristler belli ki yine kandırılmıştı. Yeni a priori – Spitzer'in zihinsel bozuklukların kriterlerine göre sınıflandırılabileceği ilkesi – onları “Kendler, aslında “farklı şekillerde bakıldığında değişen bulanık yapılar” olduklarında, ana teşhis kategorilerimizi 11 açık ve hatta 'doğal' olarak değerlendirmek için” diye yazdı. Bu karanlık psikiyatristler kendi oyunlarına kanmışlardı. DSM'nin uzmanlar tarafından biçimlendirildiğini unutmuşlardı, bu da tanı kategorilerinin bu uzmanların a priori ilkelerini yansıtma eğiliminde olduğu anlamına geliyordu - ki bu elbette rütbe ve dosya büyük ölçüde paylaşılıyor. Kendler, “Savunucusu ne kadar akıllı olursa olsun, uzman odaklı tek bir psikiyatrik hastalık anlayışıyla şekillendirilmiş, bilimsel temelli ilerici bir nozoloji geliştiremeyiz” diye yazdı. Açıktır ki, halkın uzmanlara inanması bir şeydir ve en azından bir kilit kanaat önderinin görüşüne göre uzmanların kendilerine inanması tamamen başka bir şeydir.

Ancak Kendler, uzmanlardan kurtulmaya ve onları örneğin bir WikiDSM ile değiştirmeye hazır değildi. O da “Psikiyatrik tanıların eleştirmenleri 12 ” diye yazdı, bu yüzden “orada hiçbir gerçek yok” ve kimin DSM'den vazgeçeceği konusunda ısrar etti. Gerçekten de, bir DSM-5 çalışma grubunun üyesi oldu ve sonunda bilimsel sağlamlığını gözden geçiren bir komitenin başkanı oldu. Ama Frances gibi o da revizecilerin “ağır ve muhafazakar bir yük” üstlendiğini düşünüyordu. "Psikiyatride farklı seçmenlerin . . . etki ve kontrol için birbirleriyle yarışırlar” ve iktidarı ele geçirdikten sonra, “nosolojik sistemi kendi apriori imajlarında yeniden şekillendirirler”. Sonuç, “farklı teorik bakış açıları olan ve net ilerleme olmayan farklı sistemler arasında geniş dalgalanmalar” olacağından korkuyordu.

Kendler, DSM-III'ün bir dalgalanmanın alabileceği kadar geniş olduğunu, hedef kitlesinin kemiklerinden bildiği için buna ihtiyacı olmadığı için belirtmedi. Bob Spitzer iktidarı ele geçirdi, psikiyatriyi Freudyen ilkelerinden kopardı ve kendi imajına göre yeniden şekillendirdi. Bu meslekten tasarruf sağlayan paradigma değişimini sırf irade gücüyle dayatmaktan kurtulmuş olabilir, ancak bu umutsuz zamanlarda alınan umutsuz bir önlemdi ve tekrarlamak isteyeceğiniz bir şey değil - özellikle de revizyonlarınızın daha yakın bir sonuca ulaşmasını istiyorsanız. Amerika Birleşik Devletleri Kongresi gibi net ilerlemelerinden çok, farklı teorik bakış açıları üzerindeki hırpalamalarıyla bilinen diğer kurumlara göre, akıl hastalığı gerçeğine ve sizin seçmen kitlenizin size daha fazla inanması için bir yaklaşım.

Bu hedef mümkün, diye yazdı Kendler, ancak değişiklikler yavaş ve dikkatli bir şekilde yapılırsa. Aslında, yeterince dikkatli olursanız, Kendler'in matematikten ödünç aldığı ve şu şekilde tanımlandığı bir kavram olan epistemik yineleme süreci sayesinde iyi bir sonuç neredeyse garanti edilir:

Ardışık bilgi aşamalarının olduğu tarihsel ve bilimsel bir süreç 13 . . . birbiri üzerine sıralı bir şekilde inşa edin. . . . Doğru uygulandığında, epistemik yineleme süreci, bilimsel araştırmanın ardışık aşamalarından geçerek, bir “iyileştirme sarmalında” gerçekliğe daha iyi ve daha iyi bir yaklaşıma doğru ilerlemelidir.

Bu sözün çekiciliğini görmek kolay. Kendler'in kendisi, depresyon için tanı ölçütlerini ilk öneren psikiyatrist Walter Cassidy'ye eşiği neden on semptomdan altısı olarak belirlediği sorulduğunda, şu yanıtı verdiğini bildiren araştırmacıdır: "Kulağa doğru 14 gibi geldi .” Kökeninizin bulanık ve araçlarınızın kör olduğunu biliyor ve yine de netliğe doğru ilerlediğinizi iddia etmek istiyorsanız, o zaman paranızı bir "yinelemenin harika özelliği 15 ” ve “başlangıç ​​noktasından bağımsız olarak gerçek çözüme ulaşma kapasitesi”.

Ve eğer nozolojinizin yıllar içinde çılgınca döndüğünü, tarih tarafından dövüldüğünü, a priori ilkelerinin gün ışığına çıkarıldığını, çürütüldüğünü ve yeniden gizlendiğini biliyorsanız, bu şekilde alevlenen şüphenin düşmanlarınızın silahı olacağını biliyorsanız. , sizin ve müttefiklerinizin şunları yapabilmeniz gerektiğini biliyorsanız “El kitaplarımızın her revizyonunun bir önceki sürümde iyileştirmeler içerdiğinden emin olun," o zaman, siz hatalarınızı yaparken bile gerçeğin baştan sona birikiyor olduğundan emin olmak için neredeyse sihirli gücüyle, epistemik yinelemeden daha iyi bir tılsım savaşa taşımak için ne olabilir? bu dalgalanmaların gerçekten sadece Kendler'in dediği gibi "yalpalayan yinelemeler 17 ", ıstırabımızla ilgili haritanız her gün her şekilde daha iyiye gidiyor ve er ya da geç, uzmanlık konusunda deneyimli uzmanlar, Kendler'in dediği gibi, bir DSM üretecekler, "asimptotlardan kararlı ve doğru 18 parametreli bir tahmin”?

Ama psikiyatri matematik değildir. Sayıların davranışlarından farklı olarak acı çekme şeklimiz zamana ve koşullara göre değişir ve uzmanların bize neyin yol açtığına dair görüşleri, kendimiz ve çektiğimiz sıkıntılar hakkındaki düşüncelerimizi değiştirir. Kendler, akıl hastalıklarının doğada var olması gerektiğinde ısrar ediyor. Tarih kasetini medeniyetin şafağına geri sarın, diyor - yaklaşık on bin yıl önce, biyolojik aygıtımızın şekillendiği, ancak tarihin henüz bizi olduğumuz kişi haline getirmediği - ve yeniden başlayın. Sonucu kaydedin ve bunu bin kez yapın. Her yinelemede psikiyatristlerin akıl hastalıklarımızı bildikleri farklı kriterlere ulaştığını görme ihtimaliniz olsa da, tıpkı diyabet, felç ve kırık kemikler göreceğinizden emin olduğunuz gibi, hastalıkların kendilerini de göreceksiniz.

Tabii ki, Kendler böyle olacağını söylüyor diye, mutlaka olacak olan bu değil. Gerçekten de Kendler'in senaryoyu kendisinden ödünç aldığını düşündüğünüzde düşünce deneyi bocalıyor.paleontolog Stephen Jay Gould 19 . Orijinal versiyonda Gould, tüm kazalar, asteroit çarpışmaları, buzul çağları ve tektonik değişimler göz önüne alındığında, bildiğimiz şekliyle insan yaşamının herhangi birinde ortaya çıkmasının pek olası olmadığını belirtmek için kaseti dünya tarihinin başlangıcına geri sardı. o yapbozlar. Onun retorik noktası, uzun evrim yayının belirli herhangi bir şeye doğru eğildiğini, yalnızca Whiggishness ya da şimdicilik ya da bir tür Voltair iyimserliğinin -tür düzeyindeki çok büyük bir narsisizm dozundan bahsetmiyorum bile- bir insana izin vereceğini varsaymanın aptallık olduğuydu. Çabalarımızın doğası gereği ilerlemeye yol açmasını bir yana, yaratılışın kaçınılmaz sonucu olduğumuzu iddia etmek.

“Modern bilim ve tıp gelişene kadar bandı takip ediyoruz ” diye yazıyor Kendler, ancak Gould'un deneyinin tüm dersi bu: Modern bilim ve tıp gibi bir şeyin gelişip gelişmeyeceğini bilemeyiz. İnsanların sübjektif sıkıntılarını zihinsel olarak tanımlayacaklarını, hatta onları doktorların ellerine bırakacaklarını basitçe varsayamayız. Gould, her yeni makaranın tamamen farklı olacağını, sadece anlık bir tekrar olmayacağını düşündü.

Kendler burada vardığı sonuçları varsayıyorsa, bunun nedeni akıl hastalığının diyabet ve felçlerle aynı şekilde var olduğunu varsayması gerektiği ve tek alternatifin "orada hiçbir gerçek olmadığına" inanmak olduğudur. Bunlara inanmak zorundadır çünkü o bir psikiyatristtir ve yalnızca tarihsel kaçınılmazlık kavramı muazzam kibri, psikiyatrinin kaçınılmaz a priori ilkesini haklı çıkarabilir: Psikolojik ıstırabımız tıbbidir - ki bu, makaramızın sarmaladığı gibi, konumlanmış anlamına gelir. bedensel süreçlerde ters gitti. Kendler'in dediği gibi, kasete gidin ve acilen değiştirilmesi gereken hatalı DSM de dahil olmak üzere doktorların şimdiye kadarki başarısızlıklarının sadece Parnassus'a giden yoldaki sapmalar olduğunu ve feci bir yanlış dönüş olmadığını göreceksiniz.

Psikiyatri kaçınılmaz değildir. Beyzbol da değil. Bu titrek yinelemeler, sadece bir meyilliyi sinirlendiren ve kalabalığın sesli olsa da etkisiz öfkesini artıran kötü çağrılar değildir. İnsanların hayatlarını değiştiren, eşcinselleri iş için uygunsuz hale getiren, çocukları denenmemiş ve güçlü ilaçlara maruz bırakan, hastaları, sıkıntılarını hayatlarında bir şeylerin ters gittiğinin anlamlı işaretleri yerine kimyasal dengesizlikler olarak düşünmeye teşvik eden teşhislerdir. Bir psikiyatriste giderseniz, muhtemelen ofise Fenway Park'a gidiyormuş gibi girmezsiniz. Kuralları saygıdeğer ve tartışılabilir olsa da keyfi olan bir oyunda yer almak üzere olduğunuzu düşünmüyorsunuz. Depresyona neden olan semptomların sayısının, belirlenen vurucu kural kitabına eklenmiş gibi DSM'ye girmek için grev bölgesi veya teşhis gibi değişmesini beklemiyorsunuz. Benim gibiyseniz, beyzbolu sevdiğiniz kadar, doktorlarınızdan bundan daha fazlasını beklersiniz.

Mevcut DSM ile Major League Baseball'un mevcut Resmi Kuralları arasında bir fark olduğunu da düşünebilirsiniz .-ve sadece biri Amazon'da 95.89 $'a mal olmuyor, diğeri ücretsiz olarak indirilebiliyor ve yine de 2011 baskısında, kapağında Curtis Granderson'ın ev plakasını geçerken mükemmel bir resmi var. Birinin doğa kanunlarını, diğerinin ise oyunun kurallarını derlediğine pekala inanabilirsiniz ve eğer derlerseniz, bunun nedeni kısmen hepimizin bir yerlerde birinin acı çektiğimizde bizi anlayabileceğine ve bize yardım edebileceğine inanmak istememizdir. Ama aynı zamanda, psikiyatristlerin - bilimsel görünümlü DSM'leri, epistemik yineleme konusundaki güvenceleri, kimyasal dengesizliklerden bahsetmeleri ve onları tedavi etmek için kullandıkları ilaçlarla - son kırk yılın daha iyi bir bölümünü size anlatmakla ve böyle davranmakla geçirmeleridir. , böyle.

• • •

Darrel Regier'in Ağustos 2009'da Psychiatric News ile yaptığı röportaj, Frances'in DSM-5'in felakete doğru gittiği yönündeki uyarılarına karşı koymak için ortak bir çabanın parçasıydı. “Çoğu klinisyen ve araştırmacının kafasındaki 'feci sonuç 21 ', DSM'nin 30 yıldır devam ettiği aynı yolda devam etmesi olacaktır” dedi . Görev gücünün “önemli revizyonlar” önermesinin ve American Journal of Psychiatry makalesinde yazdığı yeni kılavuzun “bu nedenle” olmasının nedeni budur.22 orijinali kullanmaya devam etmenin sonuçlarını ele almaya çalışın . . . 'saf' tanı kategorilerinin hiyerarşik yapısı. Frances ve Spitzer'in DSM'si yalnız bırakılmayacak kadar kötüydü.

Regier toptancı bir eleştiri yapıyor olabilir, ancak "toptan revizyonun kartlarda olmadığını" söylemekte gecikmedi. Regier'in aklındaki şey, kategorileri savuşturmak kadar radikal bir şey değildi. Bunun yerine, teşhis etiketleri ve kriterlerinin boyutsal ölçümlerle birleştirileceğini söyledi.. Kategorik yaklaşımın sorunu, klinisyenleri ikili kararlar almaya zorlamasıydı. Hastanın OKB veya MDB, DEHB veya BDNOS'u var mıydı? Çoğu zaman sonuç birden fazla tanıydı - komorbidite sorunu - ya da klinik tabloyu gerçekten yakalamayan bir tanı. Ve sonra, semptomları herhangi bir tanı eşiğine ulaşmadan birçok tanıyı kapsayan “klinik açıdan belirgin sıkıntı ve bozukluğu olan hastalar” vardı. İnsanlar biraz depresif, biraz endişeli, biraz obsesif-kompulsif olabilir ama yine de çok fazla sıkıntı içinde olabilir. Bu kesişen semptomları belirli bir kategoriye atfetmeden patolojinin boyutları olarak tanımlamak, ölçmek ve incelemek mantıklı olmaz mıydı ?

Regier, "DSM-V'nin klinik ve bilimsel faydasını geliştirmek için ilerlemenin en önemli ön koşulu, basit boyutlu önlemlerin dahil edilmesi olacaktır" diye yazdı. Bunların "önemli kullanımı", "DSM-IV ve DSM-V arasındaki en büyük fark olmasa da, bir fark" olacaktır. Revizyon, hem teşhisler içinde hem de teşhisler arasında semptomların şiddetini ölçmeye odaklanacaktır. Bu tek başına psikiyatriyi epistemik hapishanesinden tamamen çıkarmaz, ancak özellikle araştırmacılar “bana bir e-postada, "normal ve patolojik arasındaki istatistiksel olarak geçerli sınır noktalarını" belirleyebileceklerini söyledi . Bu amaca ulaşmak, elbette, "ruhsal bozuklukların altında yatan patofizyolojinin tam olarak anlaşılmasına" dayalı kategoriler gerektirecektir. Ancak bu çok uzakta olsa bile, ilk adımı şimdi atmak önemliydi. "DSM'nin bu versiyonunda boyutsal ölçülerin getirilmesini geciktirmek hem klinik hem de araştırma ilerlemesini geciktirecektir" diye yazdı.

Ama sanki DSM-IV boyutsal ölçülerden yoksun değildi.Depresyon 24 gibi bazı tanılarda, klinisyenlerin bir hastanın bozukluğunu sıfırdan beşe kadar derecelendirdiği ve bunu tanı kodunun son basamağı olarak bildirdiği şiddet belirteçleri vardı. Ve DSM-IV ayrıca bir Klinisyenlerin bir hastanın işlevselliğini sıfır ile yüz arasında bir ölçekte belirtmek için kullanması gereken Küresel İşlevsellik Değerlendirmesi 25 ölçeği. Ancak, biz klinisyenlerin kısa sürede fark ettiğimiz gibi, bir hastanın işleyişini çok yüksek veya ciddiyetini çok düşük olarak değerlendirdiğimizde, sigorta şirketleri bu sayıları kendi tür istatistiksel kesme noktası olarak kullandılar - faydaları kesmek için. Bu yüzden, reytingleri şişirerek ya da tamamen görmezden gelerek, bize sorulmadıkça söylemeden hızla adapte olduk.

Regier, boyutsal değerlendirme için DSM-IV'ün sunduğundan daha kapsamlı ve bilimsel bir yaklaşıma ihtiyaç duyuyordu, ancak bu bir sorun teşkil ediyordu. DSM-IV tanıları için çok az şiddet testi geliştirilmiş ve doğrulanmıştır. Ayrıca, kesişen semptomları ölçmek için yararlanabileceği çok büyük bir literatürü de yoktu. buUlusal Sağlık Enstitüleri, hastaların nasıl ilerlediklerini düşündükleri hakkında bilgi toplamak için PROMIS 26'yı (Hasta Tarafından Raporlanan Sonuçlar Ölçüm Bilgi Sistemi) oluşturmuştu, ancak bu, örneğin bir kişinin ne kadar endişeli olduğunu veya ne kadar iyi uyuduğunu belirlemenin bir yolunu sunarken, Regier, bu tür verilerin teşhis sistemine nasıl entegre edileceğini söyleyemedi. DSM-5 için boyutsal önlemler almak için bir "enstrüman geliştirme için aşağıdan yukarıya 27 [ sic ] yaklaşımı” diye yazdı, ancak bu göreve dalmakla görevlendirilen grup çalışmalarına ancak Ocak 2009'da başladı. Muhtemelen bu testlerin çalışılacağı saha denemeleri planlandı. 2009 yazında başlayacaktı, bu yüzden testlerini bir araya getirmek için sadece birkaç ayları vardı. Eleştirmenlere göre bu, kargaşanın bir göstergesi gibi görünüyordu. “Eğer gerçekten boyutsal değerlendirme yapmak istiyorlarsa 28 ," dedi Michael First bana, "terazilerin hazır olması için gereken beş ya da on yılı beklemeliler."

Ancak Regier, kitap basılmadan önce tüm bunların çivilenmesinin gerekli olduğunu düşünmüyordu. “DSM-5 29'un çağlar boyunca mükemmel veya taşa kazınmış olmasını beklemiyoruz ” dedi bana bir e-postada. Ne de olsa bu beklenti, önceki DSM'lerdeki temel sorundu; Bilimsel görünmek için tasarlanmışlardı, somutlaştırmanın çok kolay olduğu kanıtlandı. Ve DSM-5, nörobiyolojinin ana kayasına demir atmayacak olsa bile, doğduğu paradigma değişikliği vaadini yerine getiremese bile, yine de bir şeyi başarabilirdi: revizyon ve psikiyatrik nozolojinin kendisi için.Teşhis kriterleri " hatasız İncil metinlerinden ziyade bilimsel hipotezler olması amaçlanmıştır" diye yazdı . Ve DSM kutsal kitap değildi. “yaşayan bir belge” idi.

Akıllıca bir retorik hareketti. Regier, DSM'nin şeyleştirilmesini, Kendler'in yazdığı o “epistemik yinelemelerden” bir başkasına, gerçeğe giden yolda titrek bir adıma dönüştürmüştü. Kategorik yaklaşım amacına hizmet etmişti ve şimdi ondan ve teşhisleri harfi harfine alan yanlış yola sapmış köktendincilerden uzaklaşma zamanıydı. Bu yeni boyutsal ölçüleri "iyileştirme sarmalına" döndürmenin zamanı gelmişti.

 

9. Bölüm

 

2009 yazı ve sonbaharı boyunca, Allen Frances saldırısını sürdürdü. APA'nın yanlış yaptığını düşündüğü şeyler hakkında, bazen her sayıda blog yazarak Psychiatric Times'a düzenli olarak katkıda bulundu . O zamana kadar “ başlıklı bir blog yayınladı.DSM V 1'e tavsiye ”, APA muhtemelen onu alacak havasında değildi.

“Dünyanın DSM'nin yeni bir baskısına ihtiyacı olduğunun netleştiği sihirli bir an yok” diye hatırlattı haleflerine. 2012 sonbaharı için planlanan ICD revizyonunun ertelendiği bildirildi ve kendisinin de belirttiği gibi, DSM-5 tarafından kullanılan kodlar ICD'den geldiği için, yeni bir ICD'den önce gelen yeni bir DSM'nin yakında eski kodlara sahip olacağı bildirildi. DSM ve ICD'nin yayınlanmasını koordine etmek ve pazarlıkta revizyona hak ettiği zamanı vermek daha iyi olmaz mıydı?

Frances, DSM-5'i kurtarmanın anahtarının son teslim tarihi baskısından kurtulmak olduğunu düşündü ve bu artık onun görevi haline geldi. İstenmeyen sonuçlar, APA'nın revizyon kampanyasının bilinmeyen bilinmeyenleriydi ve acele, yalnızca olasılıklarını ve ciddiyetini artırdı. İyi bir teşhis değişikliği bile beklenmedik sorunlar yaratabilir. Örneğin, DSM-IV'ün DEHB için yeni kriterler oluşturduğunu yazdı. Daha net ve hatırlamaları daha kolaydı vesaha denemelerinde, yeni ölçütler , eski ölçütlere göre yüzde 15 daha fazla DEHB'li 2 çocuk belirledi - kabul edilebilir bir sonuç, diye düşündü Frances o sırada. Ancak kriterler geniş bir kullanıma girdikten sonra,gerçek artış yüzde 28'di3 - bu, kısmen doktorların yanı sıra ebeveynler ve öğretmenlerin basitleştirilmiş kriterleri uygulayabilme kolaylığına atfedilen bir sonuçtu.

Ancak Frances için en büyük endişe, görev gücünün “herhangi bir DSM'nin geliştirilmesindeki en önemli adımı” atamamasıydı: tam bir ilk taslağı yayınlamak. Biri olmadan, çalışma gruplarının dışındaki uzmanlar, önerilen revizyonlara veya bunların test edileceği prosedürlere ağırlık veremezdi; bu, saha denemelerinin, kötü yazılmış kriterler içeren hatalı teşhisleri araştırmak için hatalı bir metodoloji kullanabileceği anlamına geliyordu. DSM-5'in “ölümcül kusuru” olacağından emindi.

Kupfer ve Regier'in hırsı nedeniyle bu acele, tünel görüşüyle ​​birleştiğinde özellikle üzücüydü, diye yazdı. “Aşağıdan yukarıya” bir revizyon yapma yeminleri, “her şey masadaydı 4. ” Çalışma gruplarındaki uzmanlar, komutanlarından çok fazla kısıtlama olmaksızın değişiklik yapma konusunda özgür olacaklardı. Görev gücünün, istikrarın yerine değişimi, geleneklerin yerine yeniliği koyduğu ve süreci psikiyatriyi çekecek kaçak bir trene dönüştürmekle tehdit ettiği sonucuna vardı.uçurumun üzerinde 5 ” Bu nedenle, yayını ertelemek, hızla giden bir arabayı yavaşlatmak için frene basmak kadar açık olan "tabii ki doğru şeydi".

Frances dersini kendi başarısızlıklarını itiraf ederek tamamladı. “Temiz, hatasız kriter maddeleri yazmak şaşırtıcı derecede zor. Bunu sinir bozucu kişisel deneyimimden biliyorum. Yıllarca süren çaba ve pratiğe rağmen, bu son derece teknik yazma becerisinde asla ustalaşmadım.” ("DSM-V üzerinde çalışan hiç kimsenin tanı kriterleri yazma konusunda kapsamlı bir deneyimi olmadığını" eklemeden edemedi - Michael First'ün silinmesine pek de örtülü olmayan bir gönderme.) Ve DSM-IV'ün metni, şu şekilde: kriterlerin aksine, her tanıda ailesel kalıplar, biyolojik faktörler ve hastalığın epidemiyolojisi gibi konuları tanımlayan bölümler “yorgun, yaşlı . . . kapsamlı bir revizyona ihtiyacı var. . . ve gerçek klinik pratiğin canlılığını iletmekte başarısız olur” ve bu nedenle “ele geçirilmelidir. ” Frances'in sadece kendi egosunu korumaya çalıştığını söyleyen biri, başka bir deyişle yanılıyordu. Sadece haleflerinin değiştirilebilecekleri değiştirmelerini ve aksi takdirde yeterince rahat bırakmalarını istedi.

Frances, kendisinin ve DSM'sinin ne kadar aptal, sıkıcı veya önemsiz olduğunu söyleme fırsatını asla kaçırmaz. Bunu demek istiyor olabilir. Edmund Burke tarafından en ünlüsü haline getirilen, eğitim ve incelikten doğan alçakgönüllülüğün, gücü en iyi kontrol eden, en azından bir zamanlar sahip olduğu türden bir güç olduğu muhafazakar görüşüne katılıyor gibi görünüyor. Ama kendi kendini yok etme stratejisi de var. “DSM-IV 6 için hak ettiğimizden daha fazla suçlanıyorum ” demişti bir keresinde. “Yaptığımız hataları bilerek vurguladım. Ama ben bunu duymalarını daha rahat hissetmelerine yardımcı olacak bir retorik olarak gördüm, 'Bak. Her şeyi batırdım ve sizin de aynı sorunları yaşamanızı istemiyorum' yerine, 'DSM-IV harika bir belgeydi ama sizinki bok üretiyor ' yerine. Seni bir pislik olduğunu ve akıllı olduğumu düşündüğüm için eleştirmiyorum, ama seni eleştiriyorum çünkü ben bunları yaşadım ve bu benim en büyük kusurum."

Frances, DSM- IV'ünharika bir belge. Spitzer'in çalışmasının seçici bir cilası, elindeki aletlerle yapılabilecek en iyi (ya da en az kötü), sıkıcı ve hırssız olduğu için başarılıydı. Ancak Regier ve Kupfer, her şeyi masaya yatırma hırsıyla saçma sapan şeyler üreteceklerdi. Onların salak olduğunu düşünmemiş olabilir. Ancak tavsiyesini hafif bir övgüyle yarı tatlı hale getirdiğinde—“DSM-V görev gücü ve çalışma grubu üyeleri, kendilerini çok zor koşullar altında ellerinden gelenin en iyisini yapmaya adamış kişilerdir”—ve ardından küçümseyici bir tavırla devam ettiğinde—“Onlara, onları güvence altına almaları için yeterli zaman verilmelidir. DSM-V'nin kayda değer bir katkı olacağını" - bunun kişiselleştiği ve bu zor koşullardan biri olmaktan vazgeçemeyeceği oldukça açıktı.

• • •

Kendilerini önde gelen dergide ve her iki sektör haber bülteninde ve Kupfer'in itiraf ettiği The Wall Street Journal gibi ana akım yayın organlarında savunduktan sonra “bazılarımız 7 kazandı . . . savunma topu oynamaktan ve bağlamın dışına itilmekten yeterince rahatsız”—DSM liderleri sessiz kaldı. APA başkanı Alan Schatzberg de öyle yaptı, ancak üyelere gerçek kurbanların onlar olduğuna dair güvence verdikten sonra.

“Geliştirme süreci o kadar herkese açıktı ki8 ," dedi Psychiatric News'e , "herkes bir blogda şu ya da bu noktayı tartışabilir." Schatzberg, "alimleri ve klinisyenleri" DSM liderleriyle "işbirlikçi ve meslektaş değiş tokuşu" yapmaya davet etti, ancak eleştirmenlerin saçmalamayı bırakmalarını veya en azından kendi davranışlarının istenmeyen sonuçlarına dikkat etmelerini önerdi. "Haber medyası tartışmalarla gelişiyor" diye uyardı, "ve bu tartışmaların bazıları . . . Bilim olarak anti-psikiyatri olan ve tedaviye karşı çıkanlara mühimmat sağladı.”

Ancak APA halkın içinde çırılçıplak dururken, özelde çırpınıyordu. 2009 baharında, Frances saldırıya başlamadan önce, çocukluk bozuklukları çalışma grubunun iki üyesi istifa etmişti. Biri, APA'nın intikam isteyeceğine dair korkuları öne sürerek kamuya açık konuşmayı reddetti. Ama ikincisi, Duke Üniversitesi profesörü Jane Costello istifa mektubunu kamuoyuna açıkladı—“Onlarla uğraşamayacak kadar küçük bir balığım ," dedi bana ve balık geniş çapta dağıtılıyordu. “Bu olağanüstü insan grubuyla çalışmaktan” ne kadar keyif alsa da şöyle yazdı:

Devam edemem vicdan azabı çekiyorum . Psikiyatrik taksonominin tamamını bir kerede yeniden yazmanın altında yatan ilkeden giderek daha fazla rahatsız oluyorum. Böyle bir şey yapan başka bir tıp dalı bilmiyorum. Bunu yapmak için iyi bir bilimsel gerekçe yok gibi görünüyor ve 2012'de kesinlikle hiçbiri.

Costello, bilimin APA'nın DSM-5'e yönelik emellerini yerine getirmek için uygun olmadığını yazdı. Gerçekten de, Harry Frankfurt'tan kaldırabileceği bir satırda, daha fazla araştırmacı denedikçe, "revizyon yapmak için bilmemiz gerekenler ile bildiklerimiz arasındaki uçurumun giderek büyüdüğünü fark ettiklerini" söyledi. , bu boşlukları doldurma zamanı hızla daralıyor.” Ve bu boşlukları doldurmaya yönelik en az bir girişimin - Costello ve bir meslektaşı tarafından önerilen bir araştırma projesinin - Kupfer tarafından sonuçlara, onları üretebileceklerinden daha erken ihtiyaç duyduğu gerekçesiyle geri çevrildiğini söyledi. Daha da kötüsü, APA sonuçlarını daha erken alabilirdi, ancak araştırma için para ödemeye isteksizdiler ve ona, fon çarkları yavaş - çok yavaş dönen NIMH'ye dönmekten başka seçenek bırakmadılar, öyle görünüyordu ki,

Tüm bunlara belki tahammül edebilirdi, ama sonra “devrilme noktası” geldi: Kupfer ve Regier'in boyutsal değerlendirmenin DSM-IV ve DSM-5 arasındaki en büyük fark olacağını açıklaması.

Kimin neye dayanarak “karar verdiği” sorusunu bir kenara bırakırsak, herhangi bir enstrüman geliştirme deneyimine sahip olan herkes, ne önerdiklerini bilir. . . çok büyük ve çok pahalı bir görevdir. a yapma olasılığı. . . Mevcut zaman ve kaynaklar göz önüne alındığında dikkatli ve sorumlu bir iş uzaktır, daha azını yapmak ise sorumsuzluktur.

Costello karar karşısında "şok oldu". Ne de olsa, "yetersiz finanse edilen araştırmalar temelinde bir ürünü piyasaya sürmeye çalışan bir ilaç şirketi haklı olarak kınanacaktır" dedi.

Costello'nun mektubu çalışma grubunun başkanına gönderilmiş, ancakyanıt Darrel Regier 11'den geldi . Altı paragrafından ikisini DSM-IV'ün başarısızlıklarını okuyarak ve üçüncü bir paragrafı bunları düzeltmek için boyutsal önlemlerin gerekliliğini açıklayarak geçirdi. Costello muhtemelen tüm bunları biliyordu, ancak DSM-IV'ün yetersizlikleri, Regier'in revizyon eleştirilince zaten kullanmakta olduğu bir başlangıç ​​hikayesinin parçası haline gelmişti. Sanki Costello, revizyonun muhtemelen hedeflerine ulaşıp ulaşamayacağını merak ederken, sınırlamalarını kabul etmek yerine DSM-IV'ü savunuyor ve boyutsal önlemlere olan ihtiyacı sorguluyor gibiydi.

Sonunda, mektubunun yarısından fazlasında Regier endişelerini dile getirmeye başladı. Onunki gibi tekliflerle ilgili olarak “kesinlikle bazı yanlış iletişimler vardı”. Neyin yanlış iletildiğini veya kim tarafından bildirildiğini söylemedi, ancak araştırma hibesine başvurduğu sırada APA'nın henüz ne tür verilere ihtiyaç duyacağını veya nasıl analiz edileceğini bilmediğine dikkat çekti. O zamandan beri, ona güvence verdi, gereksinimler netleşti. Ve APA gerçekten de 50.000 dolardan fazla (çok az bir miktar) daha fazla olan projeleri finanse etmese de, yine de orada bol miktarda veri vardı. Mevcut paradigmanın kurulmasından bu yana geçen kırk yılda “milyarlarca dolar” (çoğu, Regier eklemedi, hükümet parası) harcanmıştı. Bu araştırmanın meyveleri dergilerde mevcuttu, ve hatta bazı çalışma grubu üyeleri, çalışmalarını “profesyonel bir nezaket olarak” kullanıma sunmuştu. Bu veriler revizyon için temel olacaktır. APA zor durumda kalmış olabilir ama aynı zamanda becerikliydi. Ve ona, kapsamlı bir revizyonu üstlenecek "duruma, kapasiteye ve istekliliğe sahip tek varlık" olduğunu hatırlattı.

Boyutsal önlemlerin hazır olup olmadığına gelince, Costello'nun endişelenmesine gerek yok. Regier, "Bu sürece dahil olan pek çoğumuz, daha önce bahsedilen araçların geliştirilmesini destekleme konusunda geniş deneyime sahibiz ve kullanılan standartları azaltmayacağız" diye yazdı. Haste israf etmeyecek, diyor gibiydi, çünkü mesele güvenli bir şekilde uzmanların elinde - ancak kabul etmesine rağmen, kullanımlarını gerektiren DSM çıktığında tüm testlerin hazır olmayabileceğini kabul etti. APA'nın, bazılarının iddia ettiği gibi, bir dizi yeni test geliştirmek için paralı bir niyeti de yoktu. Regier, "Niyetimiz, bu tür tüm enstrümanları klinik ve araştırma amaçlı kullanım için ücretsiz olarak erişilebilir kılmak ve bütünlüklerini sağlamak için telif haklarını kullanmaktır" diye yazdı. Bu nedenle, boyutsal ölçüler yayın için zamanında tam olarak gelişmemiş olsa bile, araştırmacıların daha sonra onları iyileştirebileceklerine söz verdi. Bu arada klinisyenlerin ve araştırmacıların nasıl teşhis koyacağını açıklamadı.

Aciliyet haklı acele; psikiyatrinin günün bilimsel taleplerini karşılama konusundaki çaresizliği, umutsuz veya en azından tam olarak gelişmemiş önlemleri gerektiriyordu. Regier, Costello'yu hiç çürütmüyordu. Bunun yerine, boyutsal ölçümlerin neredeyse hazır olmadığını kabul ederken, onun düşündüğü sorunun bu olmadığını öne sürüyordu. Canlı bir belge dağınık bir şeydir, taşa yazılmış hatalı bir belgeden daha az kötüdür. Her neyse, bir keresinde psikiyatrik teşhisin özensiz bir iş olduğunu söyleyen Allen Frances değil miydi?

• • •

APA, Regier'in Costello'ya yanıtını ilk başta kamuoyuna açıklamadı. “12'yi özel bir mesele olarak gördüğümüzden , mektubu bazı eleştirmenlerimiz tarafından yayınlandığı için bu yanıtı yayınlamadık," diye açıkladı Regier, mektubu bana verdiğinde. Ama özel olarak, kveching -ve bunun, diyelim ki Tom Cruise'dan ziyade Costello, Spitzer ve nihayetinde Frances gibi insanlardan gelmesi gerçeği- merkezde huzursuzluğa neden oluyordu. APA'nın mütevelli heyeti, bira davasıyla ilgili endişeleri artırıyordu. “Duman 13 olduğunda ,” dedi mütevelli heyeti (ve eski APA başkanı) Carolyn Robinowitz, “gerçekten derinlemesine baktığınızdan emin olmalısınız.”

2009 yazında, yönetim kurulu Robinowitz'i bir DSM gözetim komitesine başkanlık etmek üzere atadı. Yeni komite tam olarak bir ateş bulamadı, ancak APA'nın düşmanlarının işi olmadığı açık olan için için için yanan bir sorun buldular. "Kurul, Dr. Regier ve Dr. Kupfer'den işlerin hemen hemen programa uygun gittiğini işitiyordu," diye hatırlıyordu. Ancak daha sonra komite çalışma grubu üyeleriyle konuştu ve Robinowitz bana “belirli bir miktarda çatışma olduğunu” keşfetti. Diplomatik olmaya çabaladığını düşündüm.

"Dr. Kupfer bir fikir ve sorun akışı elde etmek istedi," diye devam etti, ancak gruplar içindeki kin ve düzensizlik bu yöntemin geri teptiğini gösterdi. “İnançlarında ve bilimlerinde güçlü bir grup seçkin araştırmacıya sahip olduğunuzda” hiç kimsenin iç savaştan başka bir şey beklememesi gerektiği için değil, ancak sonuç şuydu ki, çalışma grubu başkanları bile “mallarının birinci sınıfa tam olarak hazır olmadığını düşündüler. zaman." Robinowitz'in paneli, “işlerin olabileceği kadar iyi gitmediği sonucuna vardı. Süreç çok fazla girdiye izin verdi, ancak o zamana kadar olması gerektiği kadar birleşmeye başlamamıştı.”

Gözetim komitesi, yalnızca, o yaz geçtiğinde ve vaat edilen saha denemelerinin gerçekleşmediği sırada, çabanın zaten programın ne kadar gerisinde kaldığıyla ilgilenmiyordu. Robinowitz, "Önerdikleri zaman çizelgesine de bakıyorduk ve her şey sıkıydı" dedi. Bu nedenle komite, yayının bir yıl ertelenerek Mayıs 2013'e ertelenmesini tavsiye etti. Ve o, 2010 sonbaharında izin verdi, Regier'in saha denemelerinde olanlara bağlı olarak, değişikliklerin kanıtlayıcı zeminler olacağı konusunda ısrar etti. . “Bu, yürütmemiz gereken bir sözleşme değil, yoksa asla başka bir DSM olmayacak. Berbat sonuçlar alırsak kimsenin ilerlememiz gerektiğini söyleyeceğini sanmıyorum.”

Aralık ayı başlarında Frances, büyüyen Psychiatric Times gazetesine , örgütteki “anonim kaynaklarının” kendisine yakında önemli bir duyuru beklemesini söylediğini söyledi. Tabii ki, bir hafta sonraAPA bir basın bildirisi yayınladı 14 . "Beklenen" yayın tarihi artık Mayıs 2013'tü. Schatzberg, "zaman çizelgesinin uzatılmasının kamu incelemesi, saha denemeleri ve revizyonlar için daha fazla zaman sağlayacağını" açıkladı. APA kendini," diye devam etti, "mevcut en iyi bilimi temel alan ve klinisyenler ve araştırmacılar için yararlı olan bir kılavuz geliştirmeye."

Basın açıklaması, APA'nın tam olarak Frances'in önerdiği yolu izlediğini kabul etmedi. Ve soruyu Regier'e sorduğumda, gecikmeye sadece “uzun inceleme süreci 15 ve çalışma gruplarının başlama süresi”, bu da APA'nın gözden geçirenlerin kendilerini ilaç şirketi paralarından ayırmaları şartından kaynaklandı. Bir kez daha APA, Frances'in değil, kendi iyiliğinin kurbanı olduğunu iddia ediyordu. Regier ayrıca Frances'in şikayetlerinin “tartışmaya hiçbir içerik eklemediği” ve aslında revizyona “sadece ilgiyi artırmaya hizmet ettiği” konusunda ısrar etti. Başka bir deyişle Frances, APA'ya yardım ediyordu .

Yine de Frances tehlikeyle flört ediyordu. "En büyük eleştirisi," diye devam etti Regier, "onun revizyonundan bu yana bilim dünyasında hiçbir şeyin değişmediği ve bu nedenle de önemli bir revizyonun mümkün olmadığı"ydı. Sadece bu değil, aynı zamanda “revizyonların pragmatik sonuçlarına ilişkin yargısının belirli bir teşhis alanındaki herhangi bir uzmandan önce gelmesi gerektiğini” iddia ediyordu. Başka bir deyişle, kişisel şikayetini bir zamanlar hizmet ettiği kuruma karşı bir bordaya dönüştürüyor ve pazarlıkta APA'nın güvenilirliğini sorguluyordu. Teşhis açıktı: Bir zamanlar Amerika'nın en iyi psikiyatristi olan Allen Frances, egosunun onu kendi meslektaşlarına yönelik bir kamikaze görevine götürmesine izin veriyordu. Gururla gözleri kör olmuş, kendi türünde bir antipsikiyatrist ve daha da kötüsü dönek olmuştu.

• • •

Ocak 2010'da Frances şovunu yolda yaptı. Duke'te bir test çalışmasından sonra, büyük turlar sunmak için Columbia Üniversitesi tıp fakültesine gitti - seçkin bir doktorun öğrencilere bir vakayı anlattığı bir tıp fakültesi geleneği. Frances'in davası, hasta DSM'ydi. “oldukça kritik olacağım 16" dedi kırk beş dakikalık konuşmasının başında, ama önce kendi "olası önyargılarını" - yani DSM-5 savunucularının kendisine yönelttiği suçlamaları - ele almak istedi. O, doğası gereği muhafazakar veya değişime karşı değildi, çok sayıda DSM-5 çalışma grubu üyesini (Michael First ile birlikte) içeren dinleyicilere güvence verdi; DSM revizyonu konusundaki ihtiyatlılığı istisnaydı. Onlara “bebeğimi kurtarmaya çalışmıyor” dedi. “DSM-IV, özellikle gurur duyduğum bir şey değil ve dünyaya pek bir katkısı olduğunu düşünmüyorum” ve APA'nın söylediği 10.000 dolarlık telif ücretine gelince, onun ajitasyon için gerçek nedeniydi. bir gecikme—“Eh, bu konuşmayı bu yüzden yapıyor olmam akla yatkın,” dedi ve yüksek gelirli arkadaşlarıyla bu cüzi meblağ için bir kahkaha paylaştı.

Konuşma, altı aydır blog yazarlığı yaparak geliştirdiği duanın yoğunlaştırılmış bir versiyonuydu, şimdi Psychiatric Times'a ek olarak Psychology Today için . Ancak BlackBerry'sinde bir blogu gözden geçirmek (ya da kendi evinde bir konuşma yapmak) ve bunun gibi bir izleyici kitlesine DSM-5'in çok büyük olasılıkla "kötü" ve bir o kadar da kötü olduğunu söylemek başka bir şeydi. "karışıklık", asıl sorunun aynı zamanda tehlikeli olup olmayacağıydı ve gözden geçiriciler kendi hatalarına o kadar kördü ki, bu felaketi yalnızca kamuoyu baskısı önleyebilirdi.

Konuşmadan sonra ve soru-cevap oturumuna başlamadan önce, Columbia psikiyatri bölümünün başkanı ve Robinowitz'in gözetim komitesinin bir üyesi olan moderatör Jeffrey Lieberman gerilimi gidermeye çalıştı. "Allen," dedi, "keşke kendini tutmasaydın ve bize gerçekten ne düşündüğünü söylemeseydin."

Frances uzandı ve büyük elini Lieberman'ın beyaz ceketli omzuna koydu. "Tuttum" dedi.

Çocukluk bozuklukları çalışma grubunun bir üyesi olan David Shaffer, konuşan ilk dinleyiciydi. Kesinlikle geri durmadı.

"Tebrikler, Allen," dedi. "Yayınlanmak üzere olan şeyi görmeden bu kadar çok güçlü şikayeti listelemek cüretkar bir çalışmaydı." (APA henüz vaat edilen DSM taslağını web sitesine koymamıştı.) Shaffer'a göre daha da kötüsü Frances, bir çöp adam kurarak cehaletini artırmıştı. “Aslında asla böyle ifade edilmeyen bir dizi aşırı hırslı, boş ve aptal hedefi temsil ettiniz” dedi.

Frances yanıt vermeye hazırlanırken Shaffer mikrofonu geri aldı. "Kişisel bir şey," dedi. Hem DSM-III hem de DSM-IV üzerinde çalışmıştı ve Frances ile yeni revizyonun “yönetim tarzının tamamen farklı olduğu” konusunda hemfikirdi. Ancak felaketle flört etmekten çok uzak olan “aşağıdan yukarıya süreç, kariyerimde hatırlayabildiğim kadarıyla en teşvik edici tartışmalardan bazılarına yol açtı”. Frances için çifte bir azarlamaydı: eleştirileriyle sadece silahı kullanmamıştı; revizyonunu otokratik bir tarzda yürütmekle de hatalıydı, bu açıkça Shaffer'ı sıkmıştı. Sanki DSM-IV'ün sorunları Frances'in muhafazakarlığının sonucuydu. Görünüşe göre bu kısıtlamalardan kurtulan DSM-5'in uzmanları daha iyi bir kitap bulmaktan ya da en azından süreçte daha teşvik edici bir zaman geçirmekten kendilerini alamadılar.

• • •

Frances, "kanıtın pudingde olacağını" kabul etmek dışında, Shaffer'ın şikayetlerine doğrudan yanıt vermedi. Ve birkaç hafta sonra, 10 Şubat'ta puding servis edildi.APA tam bir taslak yayınladı 17 web sitesinde önerilen revizyonlar. Taslak, DSM-IV'ün yapısını korudu, zihinsel bozuklukları on altı bölüm halinde düzenledi (“Duygudurum Bozuklukları”, “Anksiyete Bozuklukları”, “Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar”, vb.), ama aynı zamanda kitabın hemen hemen her bölümünde değişiklikler içeriyordu. , başlangıçtaki ruhsal bozuklukların tanımından sondaki “Diğer Durumların Listelenmesine” kadar. Doktorlar, Psikoz Risk Sendromu ve Minör Nörobilişsel Bozukluk gibi mevcut hastalıklardan çok gelecekteki sorunların habercisi olan diğer bozuklukları teşhis edip tedavi etmek için para alabileceklerdi. Biederman protokolü tarafından bipolar olarak etiketlenen çocuklar artık Öfke Düzensizliği Bozukluğuna sahip olacaklardı ve Asperger Bozukluğu tanısı konan çocuklar, eğer hala hasta olsalar, aniden bir Otistik Spektrum Bozukluğu vakası ile aşağı ineceklerdi. Patolojik kumar oynama artık bir Dürtü Kontrol Bozukluğu olmayacaktı, bunun yerine “Bağımlılık ve İlgili Bozukluklar” olarak yeniden adlandırılacak olan Madde Bağlantılı Bozukluklar bölümündeki Alkol Kullanım Bozukluğu ve Esrar Kullanım Bozukluğu'na katılarak davranışsal bir bağımlılık haline gelecekti. Patolojik kumar, şimdilik tek davranışsal bağımlılık olacaktır; İnternet Bağımlılığı kesintiyi yapmamıştı ve görünüşe göre Para Bağımlılığı dikkate alınmamıştı. Ancak tanı koymak için artık bir ilaca bağımlı olmanız veya bağımlı olmanız gerekmez; her türlü zahmetli kullanım yeterliydi. Zahmetli seks de teşhis edilebilir; "Altı veya daha fazla ay boyunca tekrarlayan ve yoğun cinsel fanteziler, cinsel dürtüler ve cinsel davranışlar" yaşayan ve "çok fazla zaman" harcadıkları kişiler. . . cinsel davranışları planlamak ve bunlara katılmak, ” Hiperseksüel Bozukluğu olurdu. Eğer genç ergenlere ilgi duysalardı, Pedohebefili'den muzdarip olacaklardı ve insanları seks yapmaya zorlamaktan vazgeçerlerse, Parafilik Zorlayıcı Bozukluğa hak kazanacaklardı. Yetişkinler, kendi Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu versiyonları için kriterler alacak ve çocukların DEHB'ye hak kazanmak için daha az semptoma ihtiyacı olacaktır. Yakın zamanda ölenler, depresyon teşhisinden muafiyetlerini kaybedecek ve iki hafta yas tuttuktan sonra akıl hastası olacaklardı. Bir zamanlar on kişilik bozukluğu olan yerde, şimdi sadece beş tane olacaktı. Ben ve Jerry'nin çılgınlarına devam eden insanlar artık Tıkınırcasına Yeme Bozukluğuna sahip olacaktı. ve endişeli ve üzgün olan, ancak Genel Anksiyete Bozukluğu veya Majör Depresif Bozukluk kriterlerini karşılamayan insanlar artık Karma Anksiyete-Depresyon Bozukluğuna hak kazanacaktır. Her hasta çapraz kesim için derecelendirilir Regier'in tahmin ettiği gibi bu boyutsal ölçümler hala yapım aşamasında olduğundan, bunun nasıl yapılacağı tam olarak açık olmasa da, her teşhis bir şiddet derecesi ile gelirdi.

Her şey gerçekten masadaydı.

APA, halkın, bahçıvanların ve akademisyenlerin iki ay boyunca teklifleri değerlendirmelerine izin verecek (ancak, web sitesinin uyardığı gibi, "aldığımız tüm girdiler gözden geçirilecektir... önerilerinizin değerlendirileceğini garanti edemeyiz). herhangi bir revizyona dahil edildi.” Ancak bazı tanıdık seslerden haber almak veya nerede durduklarını anlamak için çok çalışmak uzun sürmedi.

“O kitaba koyduğunuz her şey 18 , yaptığınız en küçük değişikliğin çok büyük etkileri var” dedi Michael First , yayınlandığı gün The New York Times'a . Örneğin, bu risk sendromları kendi risklerini taşıyordu, en azından psikozla ilgili olanı: “bu kadar sıra dışı, yarı-sapkın, yaratıcı çocuk yapabilirdi. . . bu etiketi hayatlarının sonuna kadar taşıyacaklar.”

Ve hemen ertesi gün, Allen Frances, Psychiatric Times okuyucularına “DSM5 için En Kötü 19 Öneri 19” Taslağın dört bin kelimelik içini boşaltması, eski teşhisler için düşürülmüş eşikleri ve yepyeni, denenmemiş teşhisleri ile DSM-5'in ilaç şirketlerine bal, avukatlar için altın gibi olacağını savundu. Psikoz Risk Sendromu bir “felaket” olurdu, Karma Anksiyete-Depresyon bir “salgın” olurdu, Öfke Düzensizliği Bozukluğu “başlangıçta değildi”, Parafilik Zorlayıcı Bozukluk, cinsel suçluları süresiz olarak akıl hastanelerine göndermek isteyen savcılar için bir nimet olurdu. Tecavüzcü müvekkillerini aklamak isteyen savunma avukatları, davranışsal bağımlılıklar “kişisel sorumluluğu boşaltmak için hazır bir bahane” sağlayacak ve Pedohebefili “suçlu davranışı tıbbi hale getirecek”. Boyutsal değerlendirmeler, kesişen ve tanıya özgü, "geçici, işlenemeyecek kadar karmaşık, belirsiz, test edilmemiş ve erkendi, ” söz değil “şaşırtıcı derecede tutarsız. . . son derece karmaşık ve tamamen pratik değil.” Öneriler, Frances'in korktuğu şeyi doğruladı: "DSM5'in başı ciddi bir beladaydı ve hala devam ediyor."

"Bu kadar akıllı ve titiz insanlar nasıl bu kadar çok kötü öneride bulunabilir?" Frances, eleştirisinin sonuna doğru merak etti. Cevabı, uzmanlar, ne kadar iyi niyetli olursa olsunlar, erişimlerini her zaman genişletecekleri için, bu “teşhis emperyalizmini” tanımanın ve ona direnmenin liderlerine bağlı olduğu ve bunun “DSM5 liderliğinin” savunma amaçlı yapacağı son şey olduğuydu. ve gizli ve hala aşağıdan yukarıya yaklaşımlarına bağlı olanlar muhtemelen yapacaklardı. Liderler -kesinlikle Kupfer ve Regier'den isimleriyle bahsetmedi- bu görevi kabul etmemişlerdi, bu yüzden artık şüphenin faydasını hak etmiyorlardı.

 

10. Bölüm

 

Allen Frances sözünü söylemişti ama içerdeki hiç kimse dinlememişti, bu yüzden saldırısını iki katına çıkardı ve bloglarını okuyan insanlar olduğunu varsaydığı sıradan psikiyatristlere döndü. Gerisi, dedi Frances, onlara, "size kalmış." Şubat ortası ile Mayıs sonu arasında Psikiyatrik Times'a yazdığı düzinelerce mektupta, "Çiğnediğinden Daha Fazlasını Isırmak", "Prime Hazır Değil" ve "Psikiyatrik Teşhis Çıldırdı" gibi acerbik başlıklarla ateş etti. —Cinsel bozukluk önerileriyle ilgili blogunda yazdığı gibi, okuyucularını “Sadece Hayır Deyin”e teşvik etti. Onlara halka açık tefsir dönemini hatırlattı. Nisan ayında gönderdimütevelli heyetine 1 bazı yeni suçlamalar ekleyen başka bir mektup - (tasarımı henüz yayınlanmış olan) saha denemelerinin temelde kusurlu olduğu, projenin hala gözetimden yoksun olduğu, bir yıllık gecikmeye rağmen, revizyonun umutsuzca programın gerisinde kaldığı - ve mütevelli heyetini, "işler uçurumun daha da ileri gitmemesi için" "güç ve sorumluluklarını" kullanmaya çağırdı. "Bu, DSM-5'i kurtarmak için son bir şans olabilir" uyarısında bulundu ve mektubu halka duyurdu ve psikiyatristlere "liderlerinizi onları çözmek için kararlı eylemlerde bulunmaları için etkilemeleri" için yalvardı.

Frances, mizacına ve deneyimine göre, bir isyana liderlik etmek şöyle dursun, bir isyana katılmaya bile uygun olmadığı konusunda ısrar ediyor. “60'larda 2 yaşındaydım ve hiçbir zaman protesto etmedim ya da Martin Luther King'i dinlemek için DC'ye gitmedim. Jones Plajı'nda harika vakit geçiriyordum," demişti bir keresinde bana. APA ile savaşında dokunaklı ve donkişotvari bir şeyler olduğunu öne sürdüğüm bir e-postaya yanıt veriyordu. “Ben gerçeği arayan, yanlışları doğrulayan veya imkansız hayallerin takipçisi değilim” diye yazdı. "Ben Panza'yım." Bunu düzeltmem için bana yalvardı. “[Ben], David ve Goliath'ın bir versiyonuna soylulaştırılmaktansa, tam olarak aşağılık bir kaba olduğum gibi tasvir edilmeyi tercih ederim.”

"DSM-5 liderliğiyle romantik bir mücadelede savaşmıyorum," diye devam etti. “DSM-5'i alacak pozisyonda başka kimse yoktu, bu yüzden sıkışıp kaldım. . . kaçınılmaz bir görevle. Onları uyarmaya başladım ve şimdi onları utandırmaya çalışıyorum. Asil, Don Kişotça ya da dokunaklı bir şey yok.”

Öte yandan, Allen Frances bir zamanlar Amerika'nın en güçlü psikiyatristiydi. Goliath dostlarınızın alnına şaplak atmak için bir sapana ihtiyacınız yok ve oyuna biraz deri koymadan ve nasıl güçlü olunacağını çözmeden onlardan biri olamazsınız. Frances için, ya da onun dediği gibi, bu basit bir taktiğe dönüştü. “Asla bağırmam 3 ”diye ısrar etti. "Alay ediyorum."

DSM-IV kampanyasının son günlerinde Kendi Kendine Yıkıcı Kişilik Bozukluğu (SDPD) üzerine bir kargaşayı hatırladı;güzel ironi 4 ”, Mazoşist Kişilik Bozukluğu için kendi “aptal fikrinin” kalıntısıydı. SDPD, muhtemelen "daha fazla çalışmayı" beklediği DSM-III-R'nin Ekine yerleştirilmişti, ancak bu arada, Frances'in hoşlanmadığı türden tartışmalar için bir mıknatıs haline gelmişti - sadece psikiyatristler arasında değil, aynı zamanda Feministlerin teşhisin aile içi şiddet ve cinsel saldırı suçunu kurbanların varsayılan patolojisine yüklemeye yol açacağından endişe ettiği dünyanın geri kalanı.

Frances, SDPD'yi DSM'den tamamen atmak istedi, ancak psikanalitik düşünceye sahip psikiyatristler ona karşı çıktılar - büyük ölçüde, insanların bilinçsizce kendi çıkarlarına aykırı davranmaya motive olabilecekleri konusundaki ısrarıyla, teşhis, psikanalizin son kalıntılarından biriydi. DSM. Son dakika artçı harekatı başlattılar. APA'nın başkanı Melvin Sabshin, bunu bastırmaya yardımcı olmak için, teşhisin savunucusu olan Frances ve Herbert Peyser'in, kuruluş içindeki temsili organ olan APA Meclisi'nin bir toplantısında bir dizi tartışma düzenlemesini önerdi.

“Bu dünyadaki en aptalca fikirdi 5 ”dedi Frances. "Böyle şeyleri tartışamazsın." Sadece bu değil, "Herb kurallara aykırıydı. [SDPD]'yi inatla siyasi bir mesele haline getirdi.” Ama patron Sabshin'di ve Frances kendini tam olarak Pincus ile yaptığı kuralların önlemek için tasarlandığı şeyi yaparken buldu: bir odanın önünde ahkam kesenlerle dolu.

"Herb ve ben bu grupların her biri için yarım saat tartışırdık" dedi. “Sonunda, Herb ve ben dışarı çıkacaktık ve ona yanağından büyük bir öpücük ve iki yanağından birer çimdik verecektik ve 'Herb, sen kesinlikle harikasın, ona karşı tartışmak neredeyse imkansız' derdim. sen. Aday olsaydık, beni öldürürdün çünkü ne yaptığımı bilmiyorum ve sen harikasın.' Ve sonra, 'Ama kazanamayacağın için üzgünüm, çünkü bu sadece aptalca bir fikir' derdim."

Bob Spitzer, tartışmalarda Peyser'in köşe oyuncusu olarak görev yaptı. “Üçüncü veya dördüncü 6'dan sonra ,” dedi Peyser bana, “Spitzer, 'Herb, SDPD lehine en iyi argüman, Al ile bu konuda tartışmaya devam etmemizdir' diyor.” Kriterleri karşılayan bir grup insan olsa bile Güvenilir bir şekilde tanımlanabilen, diğer sorunlu insan gruplarından farklı olan ve sonuç olarak bozulmaya maruz kalan - yani, tanı her yönden bir zihinsel bozukluk olarak nitelendirilse bile - " başlangıç," dedi Peyser, "Al kazanacaktı."

Ve gerçekten de, hiç bağırmadan, düzensizliği ortadan kaldırma önerisine meclisin yüzde 60'ını alarak oy verdi.

• • •

Alay etmek, belki de diğer şaka türlerinden daha fazla, düşmanlığı, saldırganlığı ve utanç verme arzusunu ancak zar zor gizler.Freud bir keresinde 7'nin şakaların işlevi olduğunu söylemişti. Bu, en azından psikolojik olarak, aşağılık ve kaba bir taktiktir ve bir Goliath'a taş fırlatmaya kıyasla korkakçadır. Ama seyirci ya da şakanın kıçı, Jeffrey Lieberman'ın güldüğünde -belki de biraz rahatsız bir şekilde- Frances'ın yattığında büyük tur kalabalığının geri kalanıyla yaptığı gibi, angajman kurallarını kabul ettiği sürece işe yarayabilir. elini omzuna koydu ve Columbia'da onunla şakalaştı. Ve Peyser, yanakları sıkışsa ve kendini ezilse bile tartışmaları “lezzetli” olarak hatırlıyor.

Ancak en azından bir adam Frances'in şakalarını anlamıyor gibi görünüyor: Görmediği teklifleri ağzından kaçırdığı için onu tebrik ederken Frances'e karşı düşmanlığını mizahtan ziyade nezaketle gizleyen Columbia çocuk psikiyatristi David Shaffer. Shaffer, Frances'in “düzenli ve demokratik süreç8 ” Spitzer'in kabadayılığını –“Bunu bir tütün müzayedesine benzetiyorum,” dedi – ama iğneleme, neredeyse yirmi yıl sonra bile hâlâ rahatsızdı.

Shaffer bana, "Allen Frances'ın en kötü yanı, Bob'a hakaret etmek için her zaman bir neden bulmasıydı," dedi. “Bob bir şey söyleseydi, 'Eh, bu tipik bir Spitzerizm' derdi, ya da söyleyecek başka bir ad hominem şey bulurdu. Çocukça ve utanç vericiydi.”

“David muhtemelen New York Yahudi mizahını saygısızlık için yanlış yorumladı , ”dedi Frances.

Ve gerçekten de Shaffer, hem Spitzer hem de Frances'ın desteklediği "New York tipi mantığı" hiçbir zaman tam olarak anlamadığını söyledi. Onu gördüğünde buna inanmak zor değil. O iki esmer, esprili New Yorkludan olabildiğince farklı - yumuşak bir İngiliz kıvraklığıyla konuşan ve ofisinin penceresinden Hudson Nehri ve George Washington'a bakan ağırbaşlı bir tavırla başını yana çeviren solgun bir adam. Köprü, bir sonraki sözlerine ulaştığında. Bu kadar yumuşak başlı bir adamın on beş yıldır olduğu gibi Vogue ile evli olduğunu hayal etmek biraz zor. editör Anna Wintour; özellikle iyi giyimli bile değil. Ancak DSM-5 üzerinde çalışırken farklı bir liderlik tarzına sahip olmaktan utanmadan memnun ve Frances'e oldukça kızgın - sadece Columbia konuşması için (“manzarasında gerçek bir leke”) değil, aynı zamanda çekiçle vurduğu için. Shaffer'ın revizyon için yaptığı evcil hayvan teklifinde, Temper Disregulation Disorder (TDD).

Shaffer, Frances'in saldırılarından kısmen kendisinin sorumlu olduğunu düşünüyor. "TDD benim hatamdı" dedi.

Yeni teşhisten bahsetmiyor. Hâlâ bunun iyi bir fikir olduğuna ve utanç verici bir sorunu çözmenin en iyi yolu olduğuna inanıyor. Shaffer bana "Biederman bir dolandırıcıydı" dedi. “Bir hastalığı ödünç aldı ve onu kaotik bir şekilde uyguladı. Hiçbirimizin inanmadığı saçma sapan verilerle geldi. Çocuk psikiyatrisinin itibarını zedeledi ve bu etiketi alan çocukların aileleri üzerinde korkunç bir yük oldu.”

Diyelim ki, tanıyı yaşa göre sınırlamak için DSM'yi değiştirerek veya bir dışlama kriteri olarak kronik sinirliliği getirerek, yani varlığı tanıyı kontrendike edecek bir durum olarak, çocukluktaki bipolar salgına bir son vermek yeterli olmayacaktır. Shaffer, "Bu çocuklar çok hasta," dedi ve Biederman "tanıyı kaçırdıysa", kısmen onlara "teşhis yuvası" sağlamak için yaptı. Yetimleri bu farmakolojik Fagin'den kurtarmak yeterli değildi. Gidecekleri yeni bir yere ihtiyaçları olacaktı.

Shaffer ve meslektaşları on yıldan uzun bir süre önce kurtarma çabası hakkında konuşmaya başladıklarında, uygun görünen bir DSM-IV teşhisi vardı: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu (ODD), "en azından süren olumsuz, düşmanca ve meydan okuyan bir davranış kalıbı. Semptomları “sıklıkla öfkelenir”, “sıklıkla yetişkinlerle tartışır” ve “sıklıkla alıngandır” olan 6 ay.

Shaffer, "Gerçek şu ki, bu çocukların çoğu ODD kriterlerini karşılayacaktır" dedi. Bırakın yeni bir tanı koymayı, kriterleri değiştirmeden bu kategoriye atanabilirler. Ama bir sorun vardı. Shaffer, diğer iki tanı ile ilişkisi nedeniyle “ODD kararmıştı” diyor: Çocukluk çağı zorbalarına ve haydutlarına verilen etiket olan Davranış Bozukluğu ve Antisosyal Kişilik Bozukluğu veya genellikle sosyopati olarak adlandırılan şey . Boylamsal çalışmalar, ODD'nin bu tanılarla aynı mahalleye ait olduğu önsezisini desteklemedi; ODD'li çocuklar, diğer çocuklardan daha fazla sayıda hırsız, tecavüzcü veya hedge fon yöneticisi olmadılar. Ancak kötü itibarı kaybetmek imkansızdı, ya da Shaffer ve meslektaşları öyle düşündü.

"Yani bir sorunumuz vardı: ODD kriterleri bipolar tanısı konan çocukların çoğuna uyuyordu, ancak damgalanmış bir isim olduğu için ODD olarak adlandıramadık" diye açıkladı. "Bir sahtekar olmaya gidiyormuşsun gibi geldi ve insanlar bunun için gitmeyecekti." Shaffer, insanlar derken, yalnızca bu kararı vermekte isteksiz olacak doktorları değil, daha da önemlisi, çocuklarının tıp fakültesine gitmesini isteseler bile, istemeyecek olan ebeveynleri kastettiğini söyledi. Joseph Biederman gibi çık. Ve ebeveynler, sigorta şirketlerinin ODD için tedavi dolarları konusunda Bipolar Bozukluk için olduğu kadar cömert olmama eğiliminde olduğunu keşfettiklerinde muhtemelen mutsuz olacaklardı; bu, tersine, daha kötü bir hastalık olduğu için ikisi arasında daha iyi bir üne sahiptir.

Shaffer, meslektaşlarına yeni bozukluğun adı üzerinde düşünürken, "Gerçek hedef kitlemiz ebeveynler olmalı" dedi. Ve buldukları isim Shaffer'ın kendi hatası olduğunu düşündü. Önerisinin, özellikle ana izleyici kitlesi için bir anlam ifade etmediğinden değil. “Büyük bir ebeveyn hareketi olan bir alan” dedi. “Gördükleri korkunç huyları olan çocuklar. Bu yüzden, teknik olmayan bir isim verelim diye düşündüm. Buna sadece Öfke Düzensizliği Bozukluğu diyemez miyiz?”

Shaffer, öfke gibi yaygın bir kelimeyi kullanarak , Allen Frances'in “normal davranışı psikiyatrikleştirme” konusundaki argümanlarına gireceğini bilemeyeceğini söylüyor. Ama sanki uyarısı yokmuş gibi değil. Yeni etiketi tam olarak odak gruplandırmadı, ancak meslektaşları tarafından yönetti. İçlerinden en az biri şiddetle itiraz etti. "Ellen, 'Aman Tanrım, ne korkunç bir isim!' dedi."

Ellen, NIMH'de bir psikiyatrist olan Ellen Leibenluft'du. 2003 yılında, o ve bir grup meslektaşı, Biederman'ın genişleyen ağına takılan çocuklar arasındaki sinirli deliyi çıkarmaya çalıştı. İki popülasyonun farklı olduğu yollar aradılar (mani/sinirlilik ayrımı dışında) ve manik olmayan hastaları tanımlayan “geniş bir fenotip” önerdiler. Bu fenotipe "ağır duygudurum ve davranış bozukluğu" adını verdiler ve kategorinin geçerli olup olmadığını, yani çocukların birbirlerinden yalnızca semptomlarına göre değil, aynı zamanda ailelerine göre de farklılık gösterip göstermeyeceğini test etmek için "çok bölgeli klinik deneyler" önerdiler. öyküleri, sorunlarının seyri ve tedaviye yanıtları. Bu son soruyla ilgili olarak, başlangıçta olsa bile, bazı düşündürücü kanıtlar zaten vardı: “geniş fenotip 10'a sahip çocukların uyarıcılara iyi yanıt verebileceğini” - başka bir deyişle, Biederman'ın evcil hayvan ilacı Risperdal ve diğer antipsikotiklerden ziyade, eski yedek Ritalin ve Adderall'a.

Leibenluft daha sonra niyetinin "yeni bir tanı tanımlama iddiası 11 . Akıl hastalığı manzarasında yeni bir bölge kurmak değil, zaten var olanın sınırlarını güçlendirmek - Bipolar Bozukluk - ve belirli hastaların bunların dışında kalmasını sağlamak. Yine de, ölçüt listesi ve parametreleriyle birlikte şiddetli duygudurum düzensizliğinin tanımı -"belirgin şekilde artmış" ve "çoğu günlerde günün en az yarısı" ve "belirtileri en az 12 aydır mevcuttu"- çok fazla görünüyordu. DSM'de görünecek bir şey gibi. Ve tabii ki, DSM-5 önerileri Şubat 2010'da Web'e çarptığında, Shaffer'ın korkunç adının eklendiği bozukluk, büyük gösteri için aday gösterilmişti.

Çocukluk ve ergenlik bozuklukları ile ilgili çalışma grubu, önerilerinin ortaya çıkardığı şüpheleri kabul etti. Kağıtta "Disfori 12 ile Temper Disregulation Disorder için Gerekçe ", ", çünkü . . . birçok soru cevapsız kalıyor.” Dayandıkları araştırmaların çoğu, TDD fikri bile gelişmeden önce yürütülmüştü, bu nedenle araştırmacılar, TDD ile ilgilenselerdi alakalı olabilecek bilgiler için eski verileri madenciliği yapan “vekil tanımları” yapmak zorunda kaldılar. . Araştırma kriterleri kullanılarak bazı klinik deneyler yapılmış olsa da, çocukların hangi ilaçları alması gerektiği sorusuna henüz yanıt vermemişti, bu da klinisyenlerin tanıyı koyabileceği ve yine de Risperdal'a ulaşabileceği anlamına geliyordu.

Grup ayrıca, araştırmanın TDD'nin ODD'den daha uygun bir tanı olduğunu gerçekten göstermediğini de kabul etti. Aksine, neredeyse tüm TDD hastalarının özellikle kötü bir ODD vakasından muzdarip olarak görülebileceğini göstermişti, bu nedenle çocuğun TDD'nin ODD formuna sahip olduğunu gösterecek bir şiddet belirteci kullanılarak bu şekilde teşhis edilebilirdi. yepyeni bir teşhis üretmenin getirdiği belirsizlikleri ve çekişmeleri önleyecek bir hareket.

Ayrıca, “çalışma ağırlıklı olarak seçilmiş bir araştırma ortamındaki bir araştırma grubu tarafından yapıldı” diye itiraf ettiler. Bu önemliydi çünkü ölçüte dayalı tanının tüm amacı, ne aradıklarını bilen ve bu amaç için önceden seçilmiş hastalarda arayan seçkin araştırmacıların aksine, gerçek hayattaki klinisyenlerin yeni tanıya ulaşmasına izin vermektir. kesinlikle kriterleri uygulayarak. Başka bir deyişle, TDD'nin güvenilir bir tanı olmayacağı ve yalnızca bu hastalar hakkında kafa karışıklığına katkıda bulunacağı olasılığı vardı.

Son olarak, bu tek ekibin "nispeten az araştırma" yapmış olması, bozukluğun "erken somutlaşması" potansiyelini de yarattı. Çalışma grubu bu şifreli yorumu açıklamadı. Doktorların (veya ebeveynlerin), Hyman ve Mirin ve diğer tüm DSM uzmanlarının uyardığı yaygın hatayı, resmi zihinsel bozukluklar kılavuzunda listelenen ve araştırmanın temeli olarak kullanılan bir hastalığın olduğunu düşünmek gibi ortak bir hata yapacaklarından endişelendiler mi? tedavi ve geri ödeme gerçekten var mıydı? Yoksa sadece, yetersiz araştırma kaydıyla bozukluğun henüz somutlaştırılmayı hak etmediğinden mi yoksa başka bir deyişle, TDD'nin nasıl olursa olsun hata için yem sağlamaya bile hazır olmadığından mı endişeleniyorlardı? Yazık, sektörün olmazsa olmazı mıydı?

Gerekçenin bahsetmediği şey, çalışma grubunun bu araştırmacılardan biri tarafından yönetildiği ve Ellen Leibenluft'un sekiz üyeden biri olduğuydu. Bu, grubun neden şüphelerini ortaya çıkardığı kadar hızlı bir şekilde reddettiğini açıklayabilir veya açıklamayabilir. "Bilimsel veriler, TDD'yi ODD için bir belirteç olarak tanımlamayı önerse" bile, klinisyenlerin bunu kullanması "olasılıkla olmaz" - yalnızca ciddiyeti değerlendirmek ve not etmek birkaç dakika sürdüğü için değil, aynı zamanda David Shaffer'ın belirttiği nedenden dolayı : ODD'nin kötü itibarı. Çalışma grubu, "Aslında," diye savundu, "klinisyenlerin BD teşhisi koyması makul. . . kısmen, BD teşhisinin daha yüksek düzeyde kaynaklara erişimi haklı çıkarması nedeniyle.”

Çalışma grubunun bu şekilde bilimin ötesine geçme yetkilerinin, doğrudan en tepeden, onlara "yeni bir teşhis önerip önermeme kararında klinik değerlendirmeleri" tartma talimatını veren bir görev gücünden geldiğini açıkladı. Klinisyen zamanı ve sigorta geri ödemesi soruları, tanıdaki herhangi bir lekeden bahsetmeden, klinikte önemliydi. Ve sigorta ödemelerinin ötesinde faydalar da vardı: tanı konulduktan sonra, eğer somutlaştırılmazsa, araştırmacıların verilerdeki boşlukları doldurma çabalarını hızlandıracak ve yeni bozukluğu incelemek için para çekecekti.

Çocukların (ve tabii ki doktorlarının) kaynaklara erişebilmelerini sağlama gayretleri içinde, çalışma grubunun aklına, bir sineği öldürmek için bir örümceği yutmakla sonuçlanabilecek başka bir şey olabileceği geldi. Biederman'ı reddetmenin daha basit yolları (örneğin, bir dışlama kriteri eklemek ya da sadece hırsıza polisleri aramak, eğer gerçekten öyleydiyse) ya da yeni bir duygudurum bozukluğu üretmenin ilaç endüstrisine taze et atmak gibi olduğunu anladılarsa veya Eğer somutlaştırılmaya bile hazır olmayan bir teşhisi ilerleterek, deneklerinin (hem çocuklar hem de doktorlar) katılımlarından habersiz olacağı uzun vadeli bir halk sağlığı deneyi önerdiklerini fark ettilerse, söylemediler. Ama sonra tekrar, Kupfer ve Regier bu DSM'nin yaşayan bir belge olacağını söylememişler miydi?

• • •

Gerçekten de vardı ve 9 Mart'ta APA bunu resmileştirdi.yeni bir “adlandırma kuralı 13 ” duyurdu” Yaklaşan revizyon DSM-V değil DSM-5 olarak bilinecek ve bundan böyle tüm yeni DSM'ler benzer şekilde Roma rakamları yerine Arapça ile tanımlanacak. Shaffer'ın TDD'si gibi yeni isim, gizliyi tanıdık, ancak onunkinden farklı nedenlerle değiştirdi. APA başkanı Alan Schatzberg basın açıklamasında “Nörobiyoloji bilgisi ilerlemeye devam edecek” dedi. Değişimin amacı, kalpleri ve zihinleri yakalamak değil, DSM'yi “araştırmaların baskınlığı bir değişikliği desteklediğinde daha hızlı yanıt verebilecek bir belgeye” dönüştürerek henüz gerçekleşmemiş bilimsel ilerlemelere yer açmaktı. ” APA, örneğin yeni kitabı satın alanlara, yeni araştırmalar geliştikçe güncellemeleri indirme lisansı mı verecek yoksa tüm işi Amazon'a devredecek mi, ayrıntıları tam olarak çözememişti. ancak bir şey kesindi: DSM-5'ten sonra “DSM-5.1, DSM 5.2, vb., yeni bir sürüm gerekli olana kadar” geldi. DSM-5, besbelli, beta testinden geçirilecekti.

David Kupfer, yeni sözleşmede saklı olan sorunu önceden tahmin ediyor gibiydi - mesleğinin temel metninin, sigortacılar, düzenleyiciler, ilaç şirketleri ve hastalar için hayati önem taşıyan konularda kesinlik sağlayan, az ya da çok, geçici olduğunu ilan etti - halka "birincil taahhüdümüz bilime dayalı ve hastaların teşhis ve tedavisinde yararlı olan bir kılavuz oluşturmak olmaya devam edecek" güvencesini verdiğinde.

Darrel Regier ayrıca, önce meslektaşlarına, "DSM-5'i yaşayan bir belge yaparak, DSM'nin sahada ortak bir dil olarak kalmasını sağlayacağız" ve ardından geri kalanımıza: "Daha da hızlanacak. araştırmalardaki atılımlara yanıtımız.” Bu atılımlar gerçekleşmeden önce tam olarak ne yapmamız gerektiğini tam olarak söylemedi. DSM-5'i hazırlayanlar Mukaddes Kitabı yaşayan bir belgeyle değiştirmiş olabilirler, ancak yine de bizden onları imanla almamızı istiyorlardı.

• • •

Alan Schatzberg, Mayıs 2010'da New Orleans'taki yıllık APA kongresine başkanlık konuşmasını yaptığında, isimlendirme kuralları kesinlikle Alan Schatzberg'in aklındaydı.

Schatzberg, birliklerine hâlâ savaşta olduklarını hatırlattı. "İnkarcılarımız" ikiyüzlü olabilir - sonuçta, nörologları küçük bilişsel bozulma hakkında konuştukları için eleştirmezler ve psikiyatriyi, korku ve cehaletten ve "antipsikiyatri duyarlılığı" nedeniyle damgaladıklarını anlamıyor gibiler. Psikiyatrinin yanlış yaptığı her şey. Ve, diye devam etti Schatzberg, psikiyatristlerin kendileri "bir" kullanarak düşmanları için işi çok kolaylaştırıyorlardı.hastalıklarını adlandırmak için kesinlikle tıbbi olmayan 14 ” dil . “Önerilen öfke düzensizliği bozukluğu. . . "durumun ciddiyetini" aktarmaz ve kardiyologların kalp krizini miyokard enfarktüsü olarak yeniden yorumlamasının aksine, "paralel ve daha tıbbi bir terminolojiye" sahip değildir. Psikiyatristler bir kez daha kurban oldular, bu sefer kendi adaletli dillerinin kurbanı oldular.

“15 saldırının bir kısmı İngiliz ve tarih profesörleri tarafından yapıldı” dedi. "Arkadaşlarım, bu, üzerinde düşünmemiz gereken bir sorun teşkil ediyor. Herkes duyguları hisseder; herkes televizyonda pop psikoloji makaleleri okur veya pop psikologları izler; ve birçoğu psikiyatride uzman olduklarına inanmaya başlıyor.” Bu duygulara sahip siviller ile bunların gerçekte ne anlama geldiğini bilen uzmanlar arasına çizgi çekmenin zamanı gelmişti ve bunu yapmanın en iyi yolu, nozolojiyi diğer uzmanlık dallarında kullanılan "Latin ve Yunanca terimlerle" kefenlemek olabilir.

Schatzberg, “Ciddiye alınmak için daha tıbbi olmamız gerekiyor” dedi.

Schatzberg'in üyeliğiyle ilgili başka kötü haberleri de vardı. bunu not ettikten sonraNew Orleans, "Psikiyatristlerin yardımıyla, kendini yeniden inşa etmek için Katrina'nın dehşetinden Phoenix 16 olarak yükseldi " ve kongrenin temasının "Gurur ve Söz: Yeni Bir Psikiyatriye Doğru" olduğunu söyledi. mali durumlarının küle döndüğünü söyledi. Gelirler, büyük ölçüde APA'nın dergilerinde ilaç şirketi reklamlarında durgunlukla ilgili bir düşüş nedeniyle 10 milyon dolar azalarak 55 milyon dolara düşmüştü.

Endüstrinin APA'nın eğitim programlarını finanse etmesine izin vermeme kararı sayesinde, bir başka ilaç şirketi para havuzu da kurumuştu. Schatzberg'in okumasına göre, bu feragat Jay Scully'nin iddia ettiği kadar soylu ya da tek taraflı değildi. Aslında, Schatzberg, "17. endüstriye yönelik olumsuz saldırılar, onları bu tür programları desteklemekten çekiniyor.”

Chuck Grassley'nin hit geçit törenini yapan bir adama yakışır şekilde, Schatzberg bu gelişmeden pişmanlık duydu. “Birçoğumuzun hakkında çok az şey bildiği ve yakın zamanda piyasaya sürülen bir dizi yeni ilaç 18 var ve bu ne bizim ne de hastalarımız için iyi olamaz” dedi. (Görünüşe göre Schatzberg, doktorların yeni ilaçlar hakkında, onları üreten şirketlerin satış güçlerinden başka bir şey öğrenmesi için başka bir yol düşünemiyordu; belki de arabalarını satıcısının kendisine söylediklerine göre satın alıyor.) saldırılar, endüstriyi ofislerimizden çıkarmanın olumsuz etkisini gizledi” diye şikayet etti.

Ne kadar adaletsiz olsa da, ilaç şirketi tasfiyesi geri döndürülemez görünüyordu. APA, bu 10 milyon dolarlık açığı bir şekilde kapatmak zorunda kalacaktı. Kuruluş, yeni bir DSM'den ne kadar gelir beklediğini söylemeyecek, ancak yeni bir kitabın başlangıcında DSM'deki 6 milyon dolardan çok daha değerli olacağını anlamak için bir meta-analiz yürütmeniz gerekmiyor. 2010'da IV oluşturuldu. APA'nın liderleri, revizyonun arkasındaki itici güç paranın olduğuna dair eski şüpheyi doğrulamadı (gerçi bir mütevelli bana “bu geliri alamamanın felaket olacağını” söyledi), ancak yaklaşan bonanza, oldukça iyi görünmek - keşke ellerine geçirebilselerdi.

 

Bölüm 11

 

Allen Frances kendini, 2010 yılının ortalarında üç farklı web sitesinde görünen ve sürekli olarak yaklaşan kıyamet toksinlerini yayınlayan bloglarıyla sınırlamıyordu. Ayrıca tıp dergilerinde ve gazetelerin internet sitelerinde makaleler yayınladı ve rahip arkadaşlarını sapkınlıkla suçlayan bir ortodoks liderinin görüntüsüne ilgi duyan tüm gazetecilere röportajlar verdi. O bir Kişot olmayabilir, ama kesinlikle bir Sancho Panza'dan çok bir Paul Revere'ydi, gecenin içinde bağırarak uyarılarda bulunuyordu: DSM-5 geliyordu!

Ağustos ayında, Frances , yasını depresyon teşhisinden çıkarma önerisine karşı çıktığı The New York Times'ın op-ed sayfasından alarmını verdi. “Yasını majör depresyona dönüştürmek ," diye yazdı, "binyıllar boyunca varlığını sürdüren kutsal yas ayinlerinin yerine sığ, Johnny-son zamanlarda tıbbi bir ritüelin yerini alacaktı. " Bir psikiyatristle randevu, en azından bu önde gelen uygulayıcıya göre, basit bir ofis ziyareti değildi. Bu bir ritüeldi ve en az bir yaygın ıstırap biçimi için mevcut en iyi ritüel bile değildi.

Frances o zamana kadar görüşlerinin psikiyatrinin düşmanları tarafından istismar edilebileceğini ve profili yükseldikçe insanların yanlış mesajı alma riskinin arttığını anlamıştı. Zaten bazı psikiyatri eleştirmenleri, DSM teşhislerinin tam da böyle hikayeler olduğu fikrini ilerletmek için onu kullanmakta gecikmediler. Ama demek istediği bu değil, dedi. “Elbette, orada bir gerçeklik var 2 , ancak onun hakkında eksik bir algımız var. Bir camdan karanlık bir şekilde görüyoruz ama bu hiç görmediğimiz anlamına gelmiyor.” Belirsizlik kaçınılmazdı, ancak azaltılabilirdi - ve kaçınılmaz olarak, diye düşündü. Sinirbilim kendine geldikçe, dedi ve "karmaşıklık sisin içinden netleşmeye başladıkça, teşhisler daha iyi ve daha iyi yapılar olacak, sınırlı kavrayış gücümüze her zaman ulaşılması zor olacak bir gerçekliğe daha da yakınlaşacak."

Frances, söz konusu olanın entelektüel tartışmalar veya öldürücü savaştan daha acil ve acil bir şey olduğunda ısrar etti: Hastaların bakımı, özellikle de “tedavi konusunda tereddüt eden ve antipsikiyatrik bir bakış açısına ilgi duyanların” bakımı.

“Hesaplamayı yapamazlardı,” dedi bana, “'Pekala, belki bu mükemmel değil, ama yine de mevcut en iyi yol ve onu öylece çöpe atmamalıyız'” dememi istedi. Her blog ve röportaj, psikiyatrinin iç işleyişindeki perdeyi biraz daha geriye çekerek, tüm alanı şamata gibi göstermekle tehdit etti. "Bütün Oz Büyücüsü olaylarını ifşa etmeye isteksizim ," dedi, "çünkü yardıma ihtiyacı olan insanların hayal kırıklığına uğramasını ve ilaçlarını almayı bırakmasını istemiyorum."

Platon'dan Saint Paul'a, Heisenberg'den Baum'a—tipik bir Allen Frances gevezeliğiydi. Ve Platon'un Devlet'inde sona erdi . “Tam gerçek 3 genellikle en iyisidir," dedi Frances, "ama bazen asil bir yalana ihtiyacımız olabilir."

• • •

Yarar -doktorun hastalarının çıkarları doğrultusunda hareket etme yükümlülüğü- uzun zamandan beri tıbbın temel bir değeri olarak görülmüştür. Onun adına doktorlar hastalara rutin olarak yalan söylediler ya da en azından gerçeği esneterek, örneğin ölümcül hastalığı olan kişilerden korkunç tahminlerde bulundular ya da bir tedavinin etkinliğini abarttılar. Son yıllarda başka bir temel değer ön plana çıktı: özerklik, hastanın tedavisinin seyrini belirleme hakkı. Bu ilkeyi desteklemek için, en azından bazı tıp etiği uzmanlarına göre, doktorların yararlarını azaltmaları veya en azından tam bilgiye dayalı kararlar verebilmeleri için bunu hastalarına karşı daha az şeffaf olmak için bir neden olarak kullanmamaları gerekir. Ve internet, pek çok doktoru dehşete düşürerek, tamamen kapalı tutmak istedikleri perdeleri açtı. İki ilke öncelik için rekabet etmeye devam ediyor ve bu gerilimin bir kısmı, Frances'in psikiyatrik nozolojinin doğası hakkında halkın ne bilmesi gerektiği konusundaki endişelerinde görülebilir.

Bunu kendi kendine hizmet eden bir şey olarak görmek, yalan söylemenin asil olamayacağını söylemek, en azından tam bir ifşaattan sağ çıkamayacak bir otoriteyi sürdürmek için kullanıldığında yeterince kolaydır. Platon, Machiavelli ya da Dostoyevski'nin Büyük Engizisyoncusu ya da Dick Cheney tarafından enformasyon kontrolünün nasıl kullanılacağını görünce pekâlâ dehşete düşmüş olabilir. Ama gücün çekiciliği konusunda saf olduğu için ya da ona tutunmak isteyen insanlar için asil yalanların ne kadar yararlı olabileceğini göremediği için Platon'u gerçekten suçlayamazsınız. Özerklik ve eşitlik, iyi bir yaşam için beklentiler olmadan önce, evrensel adalet iyi bir toplumun ayırt edici özelliği olmadan önce ve birkaç bin yıllık tarih, güce sahip insanlar - hatta erdemli insanlar - varsayılan şekilde hareket ettiğinde neler olabileceğini ortaya koymadan önce yaşadı. olmayanların çıkarları.

Frances'in tanısal münakaşaların hastalar üzerindeki etkisine ilişkin kaygısı pek de yararlı değildi ya da yalnızca psikiyatrinin içsel yaşamlarımız üzerindeki egemenliğini sürdürmekle ilgili değildi. “Çoğu tıbbi uzmanlık 4 gibi, bizim alanımız da büyük ölçüde plasebo etkilerine bağlı” dedi. Plasebo etkisini göstermenin tek yolu haplar değil. Frances, "Tanı etiketi yalnızca bir açıklama olsa ve gerçekte neyin yanlış gittiğine dair bir açıklama olmasa da," diyor, yine de tedavi için çok önemlidir. Teşhis koymak bize teselli verir: uydurmuyor olmamız, doktorun anlaması bizim gibi başkaları da var, tedavi için umut var.

Frances, "Eğer o asil yalanı delersen," diye uyardı beni, "hastalarımıza kötülük etmiş olacaksın."

Ancak tehlike arz eden kişiler yalnızca düşüncesiz yazarlar değildir. "Depresyonda olduğunuzu söyleyen bir doktor, tedavinin bir parçası - her şeyin kimyasal reaksiyonlarla açıklanabileceğine dair söz vermekte aşırıya kaçmadığınız ve bunun karınızın son ölümüyle hiçbir ilgisi olmadığı sürece, bu tedavinin bir parçası. hafta." Frances'in yas istisnasını ortadan kaldırırken gördüğü risk buydu: doktorların bu kararı yas tutan hastalara vermekte kendilerini özgür hissedecekleri, aslında DSM'nin onları aşağı yukarı bunu yapmaya mecbur edeceği. Ve Frances'in "ortalama bir pratisyen hekimin felsefesinin cehaleti" olarak adlandırdığı şey göz önüne alındığında, etkili olması ve rahatlama sağlaması için üzerindeki baskılardan bahsetmiyorum bile, doktorlar teşhis güçlerini kullanma konusunda ne kadar dikkatli olmaları gerektiğini bile bilmiyor olabilirler, ne kadar kolay alçakgönüllü - ve küresel olarak - konuşlandırılabilir. Görünüşe göre psikiyatrik tanı, çoğu klinisyenin fark ettiğinden daha karmaşık. Yas dışlamasından kurtulmak, yalnızca hastalara aşırı muameleyi değil, kaçınılmaz tepkiden sonra meslek için bir başka güvenilirlik krizini de davet edecektir.

• • •

Öte yandan, yas dışlamanın DSM-5'in şekillendiricilerine sunduğu sorunu takdir etmelisiniz.

Psikiyatri düşmanı olmayan bazı insanlar, antipsikiyatrların kokladığı fare olmasa bile fare kokladıklarını düşündüler. Örneğin, New York Üniversitesi sosyal hizmet profesörü Jerome Wakefield'e göre, yas tutmanın kendisi o kadar da kötü bir fikir değildi. Bir hastalığın tüm semptomlarına sahip olan ama aslında hasta olmayan bir kişinin yanlışlıkla teşhis konmasını engelledi. Dışlama, diye yazdı, hastaları "damgalama [ve] uygunsuz bakım 5 ” ve “tanı sisteminin güvenilirliğini baltalayan şişirilmiş epidemiyolojik yaygınlık oranlarından” psikiyatri. Ve uyarıları -intihar eğiliminde olan veya başka bir şekilde işlevsiz olan veya semptomları ölümden iki ay sonra devam eden kişiler hariç tutulmamalıdır - doktorların ciddi semptomları normal tepkiler olarak reddetmesini engelledi ve böylece tedaviye ihtiyacı olan hastaların onu alabilmesini sağladı.

Çok uzak çok iyi. Ama Wakefield daha derin bir sorun olduğunu düşündü. Neden, diye merak etti, kitap " Normal üzüntünün yoğun semptomlarına neden olabilecek diğer birçok ciddi kaybı 6 göz ardı edin ”? Yeterli sayıda insanın teşhisin potansiyel zararlarından korunmamış olması mümkün müydü?

Wakefield ve Michael First'ün de dahil olduğu bir araştırma ekibi, bunu bulmak için bir deney tasarladı. Zihinsel bozukluğu olan kişilerin yüzde 60'ının birden fazla tanı için nitelikli olduğunu gösteren NIMH projesi olan Ulusal Komorbidite Anketi'ni (NCS) çıkardılar. Olduğu gibi, NCS araştırmacıları deneklere yalnızca yakın zamanda yaşanan yas hakkında değil, aynı zamanda kendilerini "üzgün veya hüzünlü hissetmelerine" neden olabilecek "başka bir şey" olup olmadığını da sormuştu. Bu, Wakefield gibi yaslılarla başka kayıplara uğramış insanlar arasında bir fark olup olmadığını merak eden bir araştırmacı için bir fırsat yarattı.

Majör depresyonu olan 1.308 NCS denekten 157'si semptomlarının bir yas tarafından tetiklendiğini bildirdi ve 710'u farklı bir tür kaybın onları tetiklediğini söyledi. Wakefield daha sonra bu iki grubun iki boyutta ne ölçüde farklılık gösterdiğini inceledi: depresyon belirtilerinin sayısı veya ne kadar sürdüğü gibi bozukluk göstergeleri ; ve belirti grubu , dokuz depresyon belirtisinden hangisini bildirdiler. Her iki boyutta da iki grup arasında neredeyse hiçbir fark olmadığı ortaya çıktı. Boşanma, sevilen birinin ölümü, finansal gerileme - her biri diğerlerinin bir kişiyi üzgün, kayıtsız veya uykusuz bırakması kadar muhtemeldi, diğerlerinin bir kişiyi antidepresan için bir terapiste veya doktora göndermesi kadar muhtemeldi.

Wakefield ayrıca konularını karmaşık olmayan ve karmaşık gruplara ayırdı . Karmaşık denekler, intihar düşünceleri veya işlev görememe gibi, onları yas dışlamasından diskalifiye edebilecek şiddetli semptomları olan kişiler ve komplike olmayan kişilerdi. . . iyi, sen anla. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, her gruptaki insanlar, diğer gruptaki aynı türden aksiliklere maruz kalmış insanlara benzediğinden daha çok birbirine benziyordu. Kayıp, başka bir deyişle kayıptır. Farklı olan, neye tepki verdiğimiz değil, ona nasıl tepki verdiğimizdir.

Birlikte ele alındığında, bu iki bulgu (tetikleyen olay ne olursa olsun, aynı etkilere sahip olduğu ve temel farkın yanıtın yoğunluğunda olduğu) sevilen birinin ölümünü farklı şekilde ele almak için hiçbir bilimsel neden olmadığını gösterdi. diğer kayıplardan. Deney basit, zarif ve kesindi. Yas hariç tutma keyfi ve tutarsızdı ve eğer öyleyse, MDD kriterleri kuyuyu hastadan ayıramadı.

The Loss of Hüzün'de Wakefield ve yardımcı yazarı sosyolog Allan Horwitz, yas dışlamasından daha fazlasının tehlikede olduğunu açıkça ortaya koydu. Psikiyatrik teşhislerin kaçınılmaz bulanıklığını kabul etsek bile, onlar yine de bir nozolojinin bir tür bütünlüğe sahip olması gerektiğini savundular, yoksa DSM "üzüntünün her istenmeyen sonucunu bir bozukluk olarak tanımlayın.

“Psikiyatri, son on yılda 8 büyük ilerleme kaydetti ” diye yazdılar, ancak çözemediği bir şey, “hayatın ortaya çıkardığı tüm sorunları içine alma” eğilimini nasıl sınırlayacağıydı. Çözüm, yasın dışlanması “zorlayıcı, açık ve büyük bir geçerlilik ihlali” oluştursa bile, depresyon teşhisinden vazgeçmek değildi. Bunun yerine, teşhisin “düzeltilmesi gerektiğini” yazdılar. Ve bunu yapmanın en iyi yolu, klinisyenlerin bozukluk ve sıkıntıyı ayırt edebilmesi için, dışlanmayı yasın ötesine "diğer büyük yaşam stresörlerine" genişletmekti.ve insanları buna göre teşhis ve tedavi edin. Klinisyenleri hastalarının gerçek yaşam deneyimlerini dikkate almaya zorlamak, hastalara yardım etme yeteneklerini sürdürse bile teşhislerinin verebileceği zararı sınırlayacaktır.

“MDD kriterlerindeki değişikliklerin . . . DSM-V,” Wakefield ve Horwitz sonuçlandırdı. Ancak bu, 2007'de, kitapları önemsiz bir sansasyon haline gelmeden önceydi ve tıpkı diğer kitapların ve makalelerin, depresyonun aşırı teşhis edildiğinden ve tesadüfen değil, antidepresanların endişe verici bir şekilde aşırı reçete edildiğinden şikayet etmesi gibi. Ve DSM-5 revizyonu hazırlanırken, psikiyatrinin haddini aşmasından endişe duyan araştırmacıların, yas dışlamasından rahatsız olan tek kişi olmadığı ortaya çıktı.

“Benim için hiçbir anlam ifade etmiyor 10 ”dedi psikiyatrist Sidney Zisook telefonda. "Belki sahaya ilk girdiğimde öyleydi ama artık değil."

Ama Zisook'un itirazı Wakefield'ınkinden farklıydı. Onu rahatsız eden çifte standart değildi -sadece yas tutanların teşhisten kurtulmaya uygun olması gerçeği- onu rahatsız ediyordu. Dışlamanın kapsadığı acı olarak adlandırdığı yasla ilişkili depresyonun (BRD), standart majör depresyondan (SMD) bir şekilde farklı olduğu varsayımıydı. İkisi doğası gereği farklı değilse, başka bir deyişle, BRD ve SMD arasındaki tek fark sebeplerindeyse, o zaman aralarında gerçekten hiçbir fark yoktu, hastaları son deneyimlerine göre ayırt etmek için hiçbir sebep yoktu.

2007'de Ken Kendler ile çalışırken,Zisook kendi 11 veri madenciliği yaptı.. Otuz yıl boyunca yürütülen ve sekiz binden fazla depresif denekten oluşan ve yalnızca bazıları dışlama kriterini karşılayan yaklaşık elli araştırmadan bilgi çıkardı. Robins ve Guze doğrulayıcılarına baktılar - aile öyküsü ve diğer demografik bilgiler, genel sağlık (zihinsel ve diğer), laboratuvar testleri, tedaviye yanıt ve hastaların sorunlarının seyri ve sonuçları. Ve bazı kanıtlar yetersiz olsa da - örneğin BRD'nin ailelerde mi olduğu açık değildi - sonuçların çoğu BRD'nin SMD'den farklı olmadığını gösterdi. Depresyon belirtileri gösteren yaslı kişiler, belirtileri olan diğer hastalardan farklı değildi. Wakefield, kaybın kayıp olduğunu kanıtlamıştı; şimdi Zisook ve Kendler, nedeni ne olursa olsun, depresyonun depresyon olduğunu göstermişlerdi.

Zisook ve Kendler, en azından ilk başta, vardıkları sonuçlar konusunda dikkatliydiler. Onların analizi sadece “dolaylı ve sınırlı olsa da bir miktar destek sağlar12 ," diye yazdılar, "yaslı yakın zamanda yaşayan bireyleri MDE [Majör Depresif Epizod] tanısından hariç tutmak. . . haklı görülmeyebilir.” Ve daha fazla araştırma bekleyen, "en uygun sonuç, ortalama olarak bu iki sendromun [BRD ve SMD] yakından ilişkili göründüğü olabilir."

Ancak altı ay sonra Zisook ve Kendler, üçüncü bir ortakla birlikte aynı konuda başka bir makale yayınladılar. Verileri ve bulguları önceki raporla neredeyse aynıydı. Ancak ikinci makalede yeni bir şey vardı. “Çünkü DSM-V 13'e yönelik çalışmalar başladı," diye yazdılar, "DSM'nin yas hariç tutmasını yeniden incelemenin zamanı geldi."

Revizyon devam ederken ne yapılması gerektiğine dair bir tartışma olarak yeniden çerçevelenen, yasın dışlanmasıyla ilgili sorular yeni bir aciliyet kazandı ve yazarlar yeni bir kesinlik gösterdi. İlk olarak, araştırmaların depresyonun ne kadar erken tedavi edilirse o kadar iyi tedavi edildiğini ve antidepresan ilaçların özellikle bir depresif dönemin ilk aşamalarında etkili olduğunu gösterdiğine dikkat çektiler. Bunun anlamı, dediler ki, “yas hariç tutmanın geçerliliği 14 . . . akademik bir konu değildir.” Gerçekten de, Zisook bana, teşhis konmayan insanlara ne olacağı konusunda da endişelenmemiz gerektiğini söyledi.

"Kriterleri karşılıyorlarsa etiketten kaçınarak hastalara bir hizmet yaptığımızı düşünmüyorum" dedi. “Yaslarının yanı sıra depresyonda olduklarını söylersek, daha agresif ve daha erken müdahale edebilir ve insanları çok fazla acı, rahatsızlık ve kim bilir belki de hayat kurtarabiliriz” dedi.

“Yas neden MDE tanısını dışlayan tek stresli yaşam olayı olarak seçilmelidir? sordular. Elbette retorik bir soruydu. Wakefield ve Horwitz'e göre psikiyatrik tanı, korunmaya ihtiyacımız olan potansiyel bir zarardı. Kendler ve Zisook için bu, reddedilmememiz gereken bir avantajdı.

“Aptal 16 ”dedi Jerry Wakefield, ona dışlamayı kaldırma önerisi hakkında ne düşündüğünü sorduğumda. "Ama kendi şeytani yollarında zekice - kanıtımı bana karşı kullandılar!"

Wakefield, DSM-5'in duygudurum bozuklukları çalışma grubunda değildi. Michael First veya Allan Horwitz de değildi. Öte yandan Ken Kendler öyleydi ve Sid Zisook onun özel danışmanıydı. Bu, çalışma grubunun, doğrudan kanıtın kabul edilmediği kabul edilse bile ve sonuçların belirsizliğine rağmen - bariz halkla ilişkiler probleminden bahsetmiyorum bile - yas hariç tutmayı ortadan kaldırmaya neden karar verdiğini açıklayabilir veya açıklamayabilir. En azından, teklif, evcil hayvan teorilerini teşhis değişiklikleri olarak uygulama tüzüğü verilen uzmanların tamir edeceği ve tamirlerinin muhtemelen daha az teşhisten ziyade daha fazla yönde olacağı fikrini doğruluyor gibi görünüyor.

Zisook gibi uzmanlar aşırı teşhis olasılığının farkında değiller. Yanlış pozitifler dedikleri şey için yanlış negatiflerden daha az endişeleniyorlar . Onlara göre bir hastalığı tedavi edilmeden bırakmak, günlük yaşamdan hastalık çıkarmaktan daha tehlikelidir. Ve Zisook, bir zamanlar başkanlığını yürüttüğü GlaxoSmithKline'ın Ulusal Danışma Kurulu'nda olabilir.GSK'nın Wellbutrin 17'sinin yas tutan insanlar için etkili olduğunu gösteren bir çalışma , ancak bu, teşhis ağının genişletilmesini önererek şirkete şilin kazandırdığı veya hatta dışlama kaldırıldığında ürünlerini daha fazla hastaya satacağı anlamına gelmez. . Zisook, "Majör depresyonu olan herkesin ilaca veya resmi tedaviye ihtiyacı olduğunu düşünmüyorum" dedi. “Bazen dikkatli beklemenin uygun olduğunu düşünüyorum. Bazen destek ve eğitim uygundur. Bazen stresi azaltmak uygundur.” İyi bir klinisyen hangisini ne zaman yapacağını bilir. Uzmanlık, bir doktorun gücünün faydalı bir şekilde kullanılmasını garanti eden şeydir.

Zisook, yalnızca tedavi söz konusu olduğunda değil, uzmanlık alanında büyük bir paya sahiptir. “DSM kriterleri semptomlar hakkında yargıya varılmasına izin vermiyor” dedi. "Bence gerçekten zeki bir klinisyen, bir davranışın depresyon belirtisi olup olmadığına karar verir." Yas dışı bırakmanın kaldırılması, iyi bir doktorun, kriterleri karşılasa bile, yas tutan bir hastadan teşhis koymasını engellemez.

Zisook, yakın zamanda dul kalan ve yalnızca üzgün ve içine kapanık olmakla kalmayıp, aynı zamanda karısının kaybını önlemek için yapması gereken her şeyden suçluluk duyan bir hastayı düşünün, dedi. Zisook, "Bu suçluluk depresyona dahil olur," diye kabul etti, ancak "önümde bu hasta olduğunda, bunu bir depresyon belirtisi olarak saymıyorum." Suçluluğun bir semptom mu yoksa sadece suçluluk mu olduğunu ve kriterlerin bir bozukluğa katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek için uzmanlığa güvenilebilir. Zeki klinisyenler, Zisook'un seçkin üniversite tıp merkezinde görev yapan çatlak doktorlar gibi, teşhis güçlerini sınırlamak için yas dışlamalarına ihtiyaç duymazlar. Sıradan memurlar gibi kontrol listelerinde köle olarak kalmalarına gerek yok.

Ancak Zisook, günlerini bir dizi psikiyatrik bozukluğu olan hastaları görerek harcayan sıradan klinisyenlere de aynı özgürlüğü vermek istemiyor. ve araştırma ödenekleri ve cömert fakülte maaşları tarafından desteklenmeyen, hastalarıyla konuşmaya ya da asistanlar tarafından puanlanabilecek dikkatle kalibre edilmiş tanı testleri uygulamaya ya da neyin ince noktaları üzerinde endişelenenlere ayıracak bir ya da öylesine bir saati olmayanlar. karşısındaki zavallı kişinin aslında ruhsal bir bozukluğu olduğunu söylemek demektir. Görünen o ki, sıradan doktorlara, bir yas hariç tutma konusunda güvenilemez, tüm bu Oz Büyücüsü konusunda sıradan insanlara güvenilemeyeceğinden daha fazla.şey. DSM'nin temel ilkesine sadık kalmalıdırlar: Zisook'un belirttiği gibi, “kriterler bağlamdan bağımsız olarak aynıdır. Birisi onlarla tanışırsa, onlara majör depresyon etiketi vermeliyim çünkü sahip oldukları şey bu” - ancak söz konusu “ben” Zisook veya DSM'yi fazla ciddiye almayacak kadar zeki başka bir klinisyen olmadığı sürece açıkça görülüyor.

• • •

“DSM-IV konumu mantıksal olarak savunulabilir değil 18 ”diye yazdı Ken Kendler, APA'nın DSM-5 web sitesinde Frances'in Times'ın makalesinin yayınlanmasından ve kamuoyunda büyük bir öfke patlamasından kısa bir süre sonra yayınladığı bir bildiride yazdı.

Kendler, seçkin bir klinisyen olmadığını belirlemedikçe depresyonun depresyon olduğunu söylemenin tutarsızlığından bahsetmiyordu. Dışlanmanın DSM'nin temel fikriyle -akıl bozukluklarının yalnızca semptomlarıyla bilinebileceği (ve şimdilik, zaten olması gerektiği) ile çeliştiğinden bahsediyordu. “Sıkıntı ortamında ortaya çıkan hiçbir depresyonun teşhis edilememesi için yas dışlama kriterinin ortadan kaldırılması veya genişletilmesi gerekiyor.” Ve teşhisi alan "bireylerin çoğunluğu" bunu "psikososyal sıkıntı ortamında" geliştirdiğinden, teşhisin bu şekilde kısaltılmasının "büyük bir değişimi temsil edeceğini" ekledi. . . depresyon kavramımızın doğasında.

Kendler'in, dışlanmayı ortadan kaldırmanın tek alternatifinin, bir stres etkeni varlığında depresyonu teşhis etmeyi imkansız kılmak olduğu fikrine nereden kapıldığı belli değil. Zorlukların neden olduğu depresyonun teşhis edilmemesi gerektiğini asla söylemeyen Wakefield'den olamazdı. Aksine, geleneksel, DSM-III öncesi depresyon fikrine geri dönüş için zemin hazırlamaya çalışıyordu: “Kayba tepki olarak üzüntü 19 doğal ve normaldir ve bozukluğun belirtisi, üzüntünün belirli çevresel bağlamlarda yeterli neden olmamasında veya gerçek kayıpla orantısız olmasında yatmaktadır. Bu terkedilmiş anlayışa göre depresyon, yalnızca bir kişinin yaşam koşullarına bakılmaksızın meydana geldiği ölçüde hastaydı.

Wakefield, başka bir deyişle, bir kişinin bir kayba tepki vermek yerine gerçekten hasta olup olmadığını bilmek istiyorsanız, stres etkeni ile kişinin tepkisi arasındaki ilişkiye bakmanız gerektiğini öneriyordu. Kaybın hasta için ne anlama geldiğini anlamaya çalışmalısınız. Ve eğer orantısızsa, o zaman normal bir üzüntü yerine gerçek bir hastalığın - vücutta (bu durumda, beyinde) yanlış giden bir şeyin varlığında olduğunuzu anlamanız gerekir. Gerçekten de, Wakefield yalnızca Zisook'un kurnazlık için ayrılan (ancak dışlamayı kaldırarak herkese inkar edecek olan) ayrıcalığının aslında tüm klinisyenler için bir zorunluluk olduğunu öne sürüyordu: sadece teşhis kontrol listelerine değil, aynı zamanda hastanın önündeki hastaya da dikkat etmek. onlara.

Şu anda, bir psikiyatrist ya da başka bir tür ruh sağlığı çalışanı değilseniz, ya da belki de olsanız, muhtemelen “Hah!” Diye düşünüyorsunuz. Muhtemelen bunun kadar bariz bir şeyin, tartışılması şöyle dursun, söylenmesinin bile nasıl mümkün olduğunu merak ediyorsunuzdur. Ancak bunun tek nedeni, geçiminizi başka bir şekilde, bir sigorta şirketini veya başka uzmanlık alanlarındaki meslektaşlarınızı veya kendinizi -tıbbi-endüstri kompleksindeki katılımınızı ciddiye alıyorsanız- tatmin etmenizi gerektirmeyen başka bir şekilde sağlamaya karar vermiş olmanızdır. “gerçek hastalıkları” tedavi ediyorsunuz. Kötü bir şekilde zedelenmiş itibarı, bir zamanlar en ince bilimsel retorik cilası uygulanarak ve şiddetle cilalanarak restore edilmiş ve şimdi kendisini Wakefield'inki gibi bir teklifin lekeleyici etkilerinden koruması gereken bir mesleğe imza atmadınız.

Aferin sana, diyorum. Çünkü Sid Zisook gibi dürüst bir adam bile, sizin kadar cana yakın, insancıl ve çekici bir adamsa ve kesinlikle böyle bir psikiyatrist -empatik, açık sözlü, bilgili-, eğer birine ihtiyacınız varsa, siz' Böyle bir adamın iki dakika içinde, kendisiyle tamamen çeliştiğini, ağzının her iki tarafından konuştuğunu ve farkında olmadan, sadece kendi konumunun tutarsızlığının en iyi kanıtı olduğunu fark edip etmediğini görmek isterim. Hastalarına dikkat ediyor, akıllı ve şefkatli doktorlar, bize ne çektiğimizi ve bu konuda ne yapmamız gerektiğini söylemeden önce neler yaşadığımızı düşünmeleri gerekip gerekmediği sorusu üzerine mürekkep kovaları döktüklerinde ve ne zaman Bunu yapma teklifi, Bob Spitzer'i bana, "Bunu yaparsak,

Ve gerçekten de, akıl sağlığı endüstrisindeki hepimiz bunu biliyoruz, başını iki yana sallayan ve bana kederli bir sesle “Biz sadece sıkışıp kaldık” diyen APA mütevelli heyetinden Allen Frances'e, Steve Hyman'a ve benim gibi öğle yemeği kovası terapistlerine. bu kodları faturaya koyduğumuzda burnumuzu tutan ben. DSM'yi ayakta tutan yalanın asaletini kavrayacak veya onun koruyucuları olarak güvenilecek kadar bilgili olmayabiliriz. Depresyon ve kederi ayırt edecek kadar zeki olmayabiliriz. Ama hepimiz biliyoruz ki DSM en iyi ihtimalle zayıflıklarımıza karşı beceriksiz ve kusurlu bir alan rehberi ve en kötü ihtimalle bilimsel gerçekler gibi görünen bir uzman görüşleri özeti, güvenilirliği bütünlüğünü aşan, kullanışlılığı öncelikle ticari olan bir kitap,

 

12. Bölüm

 

17 Aralık 2010'da Columbia Üniversitesi'ndeki psikiyatri bölümü, her zamanki Cuma büyük raundları yerine Bob Spitzer'i emekliliği vesilesiyle onurlandırdı. Geçmişten ve günümüzden meslektaşlar, hatıralar ve övgülerle saygılarını sundular. Bir tarihçi, Spitzer'in kırk dokuz yıllık kariyerini tarihsel bir perspektife oturttu. Allen Frances, on bir ay önce DSM-5'e karşı çıktığı aynı kürsüden konuştu. Bu sefer gerçekten kendini tuttu. Revizyondan pek bahsetmedi. Spitzer'ı kızdırmadı. Katkılarından, şimdiye kadar yaşamış en önemli psikiyatristlerden biri olduğundan ve onu Freud ve Kraepelin'in yanına yerleştirdiğinden bahsetti. Seyirciye betimleyici yöntemin sınırlarını hatırlatmaktan kendini alamadı, ama yine de, dedi ki, “yapabileceğimizin en iyisi 1 ve Bob bizim ana tanımlayıcımızdı ve öyle kalacak.”

Bu tür birçok kutlama gibi, törenler de biraz cenaze töreninden daha fazlasıydı - Spitzer'in duraklaması, sahneye dengesiz çıkışı, titreyen sesi ve bariz kırılganlığıyla derinleşen bir ton. Seyirciyi Parkinson hastalığının gözyaşlarına boğulma eğilimini kötüleştirdiği konusunda uyardıktan sonra, tam olarak bunu yaptı. Söylemek istediği her şeyi alamadı. Tam olarak kaç çocuğu olduğunu hatırlamakta biraz zorlanıyordu. Ancak şiddetli ağlamalar arasında, psikiyatriyi kurtaran adam olmasına izin veren hem karizmayı hem de sertliği aktaran bir şekilde hikayeler anlattı ve argümanlar anlattı.

O gece Spitzer, şehir merkezindeki bir restoranda akşam yemeği için bazı meslektaşlarına, işbirlikçilerine ve eşlerine katıldı. Harold Pincus, Michael First, Jerry Wakefield ve Allen Frances oradaydı. DSM, yüksek sesli ve canlı sohbetin ana konusu olmaktan çok uzaktı. Konu gündeme geldiğinde, yoğun bir stenografi, derin anlaşmaya işaret eden kod, “saha denemeleri” ve “politetik kriterler” ve “yaygınlık oranları” gibi yabancıların aşılmaz bir anlam dünyasını taşıyan kelimelerdi. Onlarınki, DSM'lerin olması gerektiğini düşündükleri gibi, ortak, özel bir dildi.

Ama o dili gözden geçirmeye gelince, artık onlar yabancılardı. Spitzer ve Frances düşman listesine alınmıştı. Önce kenara itildi. Pincus hiç karışmamıştı. Wakefield (bir psikiyatrist olmayan biri olarak asla diğerleri kadar içeride değildi) kanıtlarını onun aleyhine kullanmıştı. Hala birbirlerine bağırıyorlardı, hala dalga geçiyorlardı, sanki bir temas sporuymuş gibi sohbetten zevk alıyorlardı. Ancak ortak tartışma sevgileri, ortak dilleri ve biçimlendirdikleri DSM - gerçek Talmud tarzında (ve bu adamların hepsinin doğuştan Yahudi olduğunu fark etmemek zordu), hem gururlu hem de şüpheciydiler. of- şimdi muhalefetin, küskünlüğün ve giderek artan bir şekilde güçsüzlük ve sinizmin diliydi. Hepsinin anmak için bir araya geldikleri olay sadece bir kariyerin sonu değil,

Tartışmada, dışarıdan birinin anlayabileceği, daha derin anlamlara sahip bir kelime vardı, sadece ağzından çıkan öfkeyle de olsa: "Darrel."

Darrel Regier bir bağıran ya da iltifat eden (ya da, olduğu gibi, bir Yahudi) değildir. New York'taki zamanı Bronx'taki Montefiore Tıp Merkezi'ndeki tıbbi stajıyla başlayıp biten, ironi için görünürde hiçbir kullanımı olmayan ve cümlelerini yalıtma yeteneği olan, ılımlı bir adam, Ortabatı'da eğitimli bir fasulye tezgahı. Kalın bürokratik katmanlarla itirazdan kaçınmak, ABD Halk Sağlığı Hizmetinde amiral rütbesine yükselmesinde muhtemelen bağırmak ve alay etmekten daha faydalıydı. Sonuçta, yazdığı bir makaleden alınmış böyle bir cümleyle tartışmak oldukça zor.

2 , çalışma grubu üyeleri için daha kritik olan konunun, zihinsel bozuklukların nörolojik sınıflandırmalarda daha kesin patofizyolojik, nörogörüntüleme , genetik, beslenme, bulaşıcı, travmatik veya diğer etiyolojik özellikler olduğu gibi hareket ettirildiği zihin-beden ikiliğinden nasıl kaçınılacağı olduğuna inanıyorum. keşfetti.

Regier'in savaşma yeteneğinden yoksun olduğundan değil. Bir psikiyatrist bana "Darrel nasıl dirsek atılacağını biliyor" dedi. Aslında, Spitzer için yapılan toplantıdan sadece bir ay kadar önce, Regier'in pugilistik becerileri Kopenhag'da düzenlenen ve Danimarka Ulusal Araştırma Vakfı'nın Öznellik Araştırmaları Merkezi'nin sponsorluğunda düzenlenen bir psikiyatrik nozoloji konferansında tam olarak sergilenmişti. ancak İzlanda'daki bir volkanik patlama Avrupa havaalanlarını kapattığında ertelendi.

Regier'in konuşması birçok yönden bir kariyer geçmişiydi. Meslektaşlarına mesleğe 1970'lerin başında, Midtown Manhattan Çalışması ve diğer DSM-III öncesi çabaların nüfusta aşırı akıl hastalığı oranlarını artırdığı eski kötü günlerde girdiğini söyledi.bir psikiyatristin klinik yargısı, psikiyatrik tanının altın standardıydı. DSM-III, işleri biraz daha iyi hale getirmişti, ancak çok fazla değil, dedi - ECA projesinin bazı analizlerinde ulaşılan yüzde 50 yaşam boyu yaygınlık oranları hala çok yüksekti veTeşhis konulabilir kişilerin yüzde 27'sinin birden fazla DSM-III bozukluğuna sahip olduğunu gösteren Ulusal Komorbidite Araştırması 4 , nozolojik kayıtlarda bir lekeydi. Teşhis uzmanları daha bilimsel hale gelmiş olabilir, ancak yöntemleri yine de sağduyu karşısında uçan sonuçlar verdi.

Regier, 1950'lerden çok daha düşük (ve, Regier'in düşündüğü, gerçekçi) yaygınlık oranları sağlayan iki epidemiyolojik çalışmayı anlattı. Bu projeler önemli bir özelliği paylaştı: bir topluluktaki vakaları belirlemek için doktorlara güveniyorlardı. Görünen o ki, bakımları altındaki doktorlara hasta olup olmadığını sorun ve rastgele seçilmiş insanlara semptomlarını sormanızdan çok daha düşük bir sayı elde edersiniz. “ Bakım talep eden tüm kişiler hakkında bazı boylamsal bilgiye sahip doktorların klinik değerlendirmelerine çok daha fazla güvendik5 ," dedi Regier.

Belki de bu eski altın standart, klinik yargı, güvenilirlik adına çok aceleyle atılmıştı. Bir hastanın geçmişine ve koşullarına ilişkin samimi bilgi, sağlam tıbbi bilgiyle birleştiğinde, tanısal coşku üzerinde bir kontrol sağlıyor ve gerçekten hasta olan bireyleri kriterleri karşılayan grup içinde tanımlıyor gibi görünüyordu. Ama bunu güvenilir bir nozolojiye nasıl dahil edebiliriz? Ya da başka bir deyişle, epidemiyologlar, doktorları teşhis ve tedavinin bekçileri olarak tutmaya devam ederken, doktor yargısının kaprislerini döngüden nasıl çıkarabilir?

Regier'in çözümü, bir kişinin sağlıklıdan hasta eşiğini ne zaman geçtiğini belirlemeye çalışmaktı. Spitzer ve Frances, tanıtımlarında, DSM kullanıcılarına, semptomlar klinik olarak anlamlı değilse, teşhis konulmaması talimatını vermişlerdi; Ne kadar semptomunuz olursa olsun, çektiğiniz acı klinik olarak önemli olmadıkça akıl hastası değildiniz. Ancak bu terim hiçbir zaman gerçekten tanımlanmamıştı; eşiği belirlemek akıllı klinisyene bırakılmıştı. Bireysel durumlara tutarlı ve güvenilir bir şekilde uygulanabilecek bir tanım bulmak, bu soruyu cevaplamaktı ya da Regier böyle önerdi. Doktorların, kriterlerin hastalığın varlığını ne zaman belirttiğini belirlemesine izin verecekti. Ve bu vakalar, kriterleri karşılayan tüm insanların yalnızca bir alt kümesi olduğundan emindi,

Regier, cevabın açık bir şekilde saklandığını düşündü - toplanan verilerde, ancak ECA ve NCS çalışmalarında atıl durumdaydı. Her ikisinde de araştırmacılar, deneklere semptomlarının yaşamlarını ne kadar etkilediğini ve özellikle de doktora gidecek kadar kötü olup olmadıklarını sormuştu. Cevaplar, insanların zihinsel bozukluğu olup olmadığını belirlemek için kullanılmamıştı, ancak 1990'ların sonlarında,Regier'in ekibi onları çıkarmaya başladı 6 . Bir algoritma oluşturdular, onu verilere uyguladılar ve presto! Yaygınlık oranları yüzde 18'e ulaştı - hala Regier'in olması gerektiğini düşündüğünden daha yüksek, ancak yine de orijinal bulgulardan üçte iki kadar daha düşük.

Regier iğneye iplik geçirdiğinden emindi ama diğerleri bazen yüksek sesle aynı fikirde değildi. “Hafifçe söylemek gerekirse7 " dedi Kopenhag kalabalığına, "Spitzer'den ve daha sonra Jerome Wakefield ve diğerlerinden protesto ulumaları yükseldi." İlk çatışma 2002'de Amerikan Psikopatoloji Derneği'nin bir toplantısındaydı ve iki yıl sonra, Regier sonuçları yayınladığında, Genel Psikiyatri Arşivi sayfalarında bir kavga çıktı .Wakefield ve Spitzer , Regier'in verilerini oluşturmak için kullanılan dokuz sorudan sekizinin, yedi kişinin tedavi isteyip istemediğiyle ilgili olduğuna dikkat çekti; sadece ikisi semptomların ne kadar zayıflatıcı olduğuyla ilgiliydi. Ama pek çok hasta hiç doktor görmedi ve doktora giden pek çok insan hasta değildi. Regier'in tedavi aramayı klinik önemle karıştırdığını söylediler, bu da kimin hasta olduğunu ve kimin sadece kriterleri karşıladığını belirlemek yerine hasta popülasyonunu gerrymander ederek prevalansı azalttığı anlamına geliyordu.

“Bu tartışma hakkında çarpıcı olan 9 ," diye devam etti Regier, NCS çalışmasına başkanlık eden Ronald Kessler bir 2003 Archives'de uyardığında, "daha da kişisel hale geldi". DSM-5'teki hafif bozuklukları ortadan kaldırmak için Regier'in yöntemlerini kullanmanın bir hata olacağını makalesinde - Kessler'in Regier'in araştırmasında kokladığını düşündüğü bir gündem. Kessler, Regier'in önerdiği eşiğin altında kalan bozuklukların daha ciddi bozukluklara yol açabileceğini ve sıklıkla yol açtığını yazdı. Bir ankette anksiyete veya depresyon belirtilerini itiraf eden ancak bugün doktora gidecek kadar sıkıntılı olmayan bir kişi, gelecek ay panik atak veya intihar girişiminden sonra acil servise gidebilir. Burada yine sorun bir tür gerrymanderingdi. Kessler, yüksek yaygınlık oranlarını çözmenin yolunun “hafif hastalığın hastalık olmadığını öne sürerek sorunu varoluştan tanımlamak 10 ”.

Kessler'in veya Wakefield ve Spitzer'in gazetelerinde tam olarak neyin kişisel olduğunu anlamak biraz zor. Bunlar, günlük gazete makaleleri, tüm çizelgeler ve grafikler ve dikkatli sonuçlara götüren göz alıcı ayrıntılardır. Ancak makalelerin, en azından Kopenhag'daki izleyiciler için hatırladığı yanıtından yargılamak için, Regier'in keçisini aldığına şüphe yok.

Bu bilimsel eleştiriye 11 yanıt olarak , DSM-5 revizyonlarındaki ana konuyu çok net bir şekilde vurgulamanın faydalı olacağını düşündük ve Arşivler'deki editöre “DSM-5 için, Bu 'Düzen Eşiği' Aptal!"

Şimdi bu kişisel.

Jerry Wakefield bana, "Bob [2000'deki] o konferansta oldukça yaygara kopardı" dedi. "Ama Darrel onu asla affetmedi." Ve on yıl sonra Regier hâlâ eski hesapları hesaplıyordu ya da en azından uzun süredir tuttuğu puanları açıklıyordu. “12 yorumumu bu şekilde yorumladığını bilmiyordum ,” dedi Ronald Kessler, Regier'in yorumlarını kendisine ilettiğimde. “Dürüst olmak gerekirse, kişisel olması konusunda ne demek istediğini bilmiyorum.” Ancak, bunun tamamen şaşırtıcı olmadığını da ekledi. "Darrel, kendisiyle aynı fikirde olmayan insanlara çok sert tepki veriyor."

Regier Kopenhag'a vardığında, Allen Frances o listenin başındaydı.

Kuşkusuz , bloglarda ve yazılı basında 13 en yüksek sesle dile getirilen endişelerden bazıları , sahte bir salgın dalgasını serbest bırakacağımız yönündedir - DSM-IV'ün eski editörü, sahte pediatrik bipolar bozukluk, DEHB ve otizm salgınları yarattığını iddia ediyor. . . Ayrıca, mevcut editörlerin bu sorunu çözebileceğine veya bir sonraki baskıda daha iyisini yapabileceğine dair çok az güven olduğunu beyan ediyor.

Regier, James Carville'den çok Joseph Biederman'dan ilham almış gibi görünen bir şekilde Frances'ı kınamaya devam etti.Sadece " astronomi, biyoloji ve psikiyatrideki bilimsel yapıların kalibrasyonu ve onaylanmasındaki 14. ilerlemenin" tarihine bakın . "Mevcut yapının savunucuları, paradigmalarda önerilen değişikliklere kolayca boyun eğmezler."

Bu tartışmalar yanaktan bir çimdik ve bir öpücükle bitmeyecekti.

• • •

Ama Frances, Regier'in Galileo'suna papalık yapıyorsa, bu paradigma değişiminin yeniden başladığı anlamına mı geliyordu? DSM-5 liderlerinin, yoldaki bir sincap gibi APA'nın başının belada olduğunu bilecek kadar bildiğine, ancak bu konuda ne yapacağını bilemediğine karar verememiş olmaları mümkündür.

Bir paradigma değişikliğinin yapılmakta olduğu bir yol vardı. Bu, onların içtenlikle arzu ettikleri, beyin temelli bir nozolojiye yönelik kapsamlı bir değişiklik değildi, ama yine de küçük bir teknik meseleden çok daha fazlasıydı. Ve bu, Regier'in Kopenhag'daki konuşmasının vitriolunun altındaki konuydu.

Regier'in Wakefield ve Kessler ile tartışması, Carvillian başlığının işaret ettiği gibi, bozukluk eşiği hakkında, bir doktorun bir kişinin hasta olduğunu nasıl belirlediği hakkındaydı. Ve burada Regier'in Frances ile anlaştığı bir yer vardı. Ahır lakaplarını ya da herhangi bir türden lakapları kullanacağından değil, ama çözümün bir zihinsel bozukluk tanımı üretmek olduğunu düşünmüyordu. “DSM-IV tanımını yüksek sesle okuduktan sonra, bu dinleyici kitlesinin ilgisini çekebilir ," dedi, "DSM-V Görev Gücü veya Çalışma Grubu Toplantılarının neredeyse hiçbirinin araştırma literatürünü değerlendirirken bu tanımsal sorunlarla mücadele etmemiş olması. revizyonlar için kanıta dayalı temeli belirlemek. Komiteler felsefeyle vakit kaybetmiyorlardı. "DSM-V için planlarımız, duygusal, bilişsel, bağımlılık ve diğer alanların sürekli ölçümlerini belirleyecek bir dizi kesişen önlem sağlamaktır" dedi. "Çabalarımızın çoğu, normal ve patolojik durumlar arasındaki eşiklerin daha iyi değerlendirilmesine izin veren bireysel tanı ölçümlerine odaklanacak."

Regier, yeni paradigma ile ilerleme niyetini teyit ediyordu. (Kaçırdıysanız üzülmeyin. Galileo anlamını bu kadar derine gömebilseydi, sapkınlığı piskoposlarda kaybolabilirdi.) “[Ruhsal bozukluğun] geniş tanımı 16'yı test etmek neredeyse imkansız olduğundan," dedi, "çabalarımızın çoğu, normal ve patolojik durumlar arasındaki eşiklerin daha iyi değerlendirilmesine izin veren bireysel tanı kriterlerine ve boyutsal ölçümlere odaklanacaktır." DSM-5, akıl hastalığını tanımlama veya tedavi arama gibi vekil önlemlerle klinik önem elde etme girişiminden vazgeçecekti. Bunun yerine, “mevcut teşhis kriterlerimizin en açık sınırlamalarından birinin” üstesinden gelmek için işe yarayacaktır. . . niceliksel önlemlerin eksikliği. ” “Bozukluklar için tanısal eşikler belirlemek” için araçlar sağlayacaktır. Nitekim, bunu gerektirecekklinisyenler bunu, bozukluğun ciddiyetini ve ayrıca semptomların (anksiyete, üzüntü, takıntılılık vb.) varlığını değerlendirecek testler uygulayarak tanıya uymayabilir, ancak yine de tedaviyle ilgili olabilir. Akıl hastalıkları diyarının kapılarını kelimeler değil sayılar koruyacaktı.

• • •

Her psikiyatrist bu kapıları bu kadar sıkı takip etmenin gerekli olduğuna inanmaz. Örneğin, APA mütevelli heyeti ve DSM-5 görev gücü üyesi Roger Peele, “DSM-IV, tedavi etmek isteyebileceğiniz herkes için bir etikete sahiptir 17 ”. Ancak, "KBB'ler [kulak, burun ve boğaz doktorları] herkesin üşüteceği gerçeğinden endişe etmiyorlar" diye ekledi. Peele, "APA'nın takıldığının üstesinden gelmesini" ve "herkesin bir akıl hastalığı olduğunu veya olacağını ima etmekten kaçınmak" için bu kadar çok çalışmayı bırakmasını diledi.

Peele seksen yaşında. Uzun boylu ve yakışıklı, emin, uzun adımları ve muhteşem bir duruşu var. Mavi gözlerine uyan açık yakalı bir gömleğin içine bir ascot giyiyor. Ama belki de dekolte, eski tarz spor ayakkabıları ya da hükümet tarafından verilen mobilyaları ve Rockville, Maryland, striptiz alışveriş merkezlerinin hakim olmayan manzarasına sahip mütevazı ofisi ya da bir eyalet hükümeti için çalıştığı gerçeğidir. ama bir şekilde, APA'nın nozolojik kısıtlamasının nevrotik bir semptom olduğu önerisi, gücünü artırmak veya APA'ya sınırsız finansal tatmin arayışında kimliğini serbest bırakma izni vermek için tasarlanmış görünmüyor. Aksine, en azından onun gördüğü gibi, gerçeğe hizmet ediyor gibi görünüyor: Hepimizin psikolojik gerilemelerden muzdarip olduğu, bir noktada bir kafa kafalıyla geçirdiğimiz zamandan hepimizin yararlanabileceği,

Öte yandan, Peele 2000 ve 2009 yıllarında APA başkanlığına aday oldu ve kaybetti. Örgüt, bu tür bir açık sözlülüğe veya hastaları acı çekenlerden ayırmanın bir yolunu bulma arayışından kesin olarak vazgeçmeye hazır olmayabilir.

Darrel Regier kesinlikle değil. Röportajımızın başında bana “Bu, ele almak için sahaya çıktığım sorun” dedi. Regier gibi bir sayı adamı için, Midtown Manhattan Araştırmasının bulgularıyla ilgili endişeler -kötü şöhretli yüzde 85'lik- sadece bir bekleyiş değil. Sonuç istatistiksel bir imkansızlıktır. Wobegon Gölü'nde yaşayan herkes ortalamanın üzerinde olabileceğinden, hepimiz anormal olamayız. Ve eğer bu insanların çoğu hiç tedavi görmüyorsa, o zaman ne kadar hasta olabilirler? Dahası, insanlar APA'yı hastalık tacirliği yapmakla suçladıklarında, Regier'in işaret etmeyi sevdiği gibi, 45.000 psikiyatristi ve yarım milyon psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve danışmanıyla mevcut akıl sağlığı tedavi sisteminin tüm bunlara ayak uydurabilmesinin hiçbir yolu yoktur. o talep. Rakamların muhtemelen yanlış olması ne kadar kötü olsa da, olmasalar daha kötü olurdu,

Hayat boyu bir halk sağlığı doktoru olan Regier, kaç kişinin hasta olduğunu ve hangi hastalıklara sahip olduğunu bilmeden karşılanamayacak planlama ve politikalar ve diğer gösterişsiz endişeler hakkında düşünmek zorundadır. Bu, bir kariyeri zor eşiği bulmaya adamak için yeterli bir sebep, ya da ondan bana aşırı teşhisle ilgili sorunun tam olarak ne olduğunu söylemesini istediğimde öyle görünüyordu. Seçkin bir psikiyatristin soruyu nasıl gördüğünü merak ettim, mesleğinin bizi etiketlemesinin tam olarak ne tür zararlara yol açabileceğini düşündü. Bir dul kadına kederinin bir hastalık olduğunu söyleyen bir doktorun potansiyel olarak sadece onu etiketlemekle, damgalamakla ve ilaçla tedavi etmekle kalmayıp, aynı zamanda hastanın kendi kaybına, kendine ve hayatının anlamı hakkındaki anlayışını şekillendirdiğini düşünüp düşünmediğini bilmek istedim. hayat.

Ama Regier sorumu anlamamış gibiydi. Yanlış pozitifin ne anlama geldiğini açıklamasını istediğimi düşünüyor gibiydi . Felsefi türden olmayabilir ya da bir ömür boyu bürokratik alışkanlıklar geliştirdikten sonra felsefeyi gözden kaybetmiş olabilir. Sadece benimle konuştuğu noktalardan bu kadar uzaklaşmamak istemiş olabilir. Ya da belki de cevabın aşikar olduğunu düşündü: Çok yüksek yaygınlık oranları, akla, doğayı eklemlerinde oyma arzusuyla temsil ettiği her şeye karşı bir hakarettir.

Jay Scully o kadar suskun değildi.

Psikiyatristlerin aşırı teşhis sorunu hakkında endişe duyduklarında öne sürdükleri olağan nedenleri inceledik: aşırı tedavi, damgalama, mesleğin güvenilirliği. Ama ondan daha fazlasını istiyordum. Bir psikiyatrın bakış açısına göre, az önce söylediği gibi, "insan deneyimini aşırı patolojikleştirmenin" neden kötü bir şey olduğunu söylemesini istedim.

“Çünkü işleri düzeltmenin diğer olası yollarını sınırlıyor. İnsan deneyiminin tüm yelpazesini sınırlar” dedi. "Demek istediğim, psikopatolojik olması gerekmeyen gerçekten kötü şeyler oluyor. Aileni öldürmek için deli olmalısın. Peki sen? Belki değil, ama nasıl bileceğiz? Keskin ayrım çizgileri nerede? Belki de hiçbir zaman gerçekten bilemeyeceğiz."

Birlikte geçirdiğimiz yarım saat içinde ilk kez Scully gerçekten ilgili, düşünceli, hatta kendiliğinden görünüyordu. "Yani," diye sordum, "yanlış pozitif sorun, psikiyatrinin sınırlarının nerede olduğu sorunu mu?"

"Evet," dedi. "Biliyorsun, her zaman alçakgönüllü olmamız gerekiyor."

Amerikan psikiyatrisinin CEO'su ile otururken,yıllık 600.000 dolarlık maaşı 18ve Potomac Nehri ve Capitol'ü kuşbakışı gören büyük ofisi, bu kelimeyi duymak güzeldi. Alçakgönüllülüğün önemli olduğunu düşündüğünü bilmek ve “Tedavimiz ve acıları dindirme becerimiz çalışma gerektiriyor” dediğini duymak güzeldi. Ama hemen mesajına geri döndü ve halkla ilişkiler görevlisi saatine bakıyor ve bize zamanımızın dolduğunu söylüyordu, bu yüzden ona tam olarak psikiyatristlerin hangi konuda alçakgönüllü olmaları gerektiğini soramadım - bu sadece ıstırap ve onların arasındaki boşluk mu? onu rahatlatma yeteneği, ya da fırsat ve bilgi arasındaki, psikiyatristlere bu ayrım çizgisinin ne olduğunu söyleme ve bunu söylemekten nakde çevirme gücü veren, diğer, daha derin uçurumun farkındaysa, kendileri gerçekten bilmiyorlar. Yine de bu kadarını duyduğuma sevindim.

Çünkü Montesquieu'nun bir zamanlar dediği gibi, "Ilımlılık ruhu 19 , bir aristokraside erdem dediğimiz şeydir. Popüler bir devlette eşitlik ruhunun yerini sağlar.” Belki de tıp, kaçınılmaz olarak bir aristokrasidir ve kendi kendini empoze eden ılımlılık, gücün tek denetimi, iyiliğin baskıya dönüşmesini önlemenin tek yolu. Elbette tıp bir demokrasi olamaz; hasta olup olmadığımızı oylayamayız veya hangi hastalığımız olduğunu seçemeyiz. DSM'nin tüm insan deneyimi yelpazesini kataloglamasını, tüm zihinsel ıstırapları hastalığa dönüştürmesini önlemek için zihinsel bozukluğun tanımlarına veya klinik öneme sahip istatistiksel ölçümlere güvenemezsek, o zaman belki de karmaşıklığa, kısıtlamaya bağımlıyızdır. , psikiyatristlerimizin sağduyusu - kısacası erdemi -.

• • •

Bu rahatlatıcı bir düşünce değil. Ve sadece, kısıtlama eksikliği endüstri normunu fazlasıyla aşan Biederman'lar, Schatzberg'ler ve Nemeroff'lar yüzünden değil. Ancak, yıllık 200.000 dolarlık gelirlerini ilaç parasıyla desteklemeye gerek duymayan psikiyatristler için bile, tedavi seçenekleri derinden sınırlandırılmıştır - yalnızca Scully'nin tanımladığı kusurlu bilgi durumuyla değil, aynı zamanda kar amacı gütmeyen bir sağlık sistemi tarafından, verimliliğe odaklanmak, onları acımasızca, yapımcılar tarafından dikkatle eğitildikleri ilaçlara yöneltir.

Çünkü Darrel Regier toplum içinde meslektaşlarına aptal diyecek ve ardından tartışmanın kişiselleştiğinden şikayet edecek türden bir adam olabilir, ancak tüm kariyerini bir kamu görevlisi olarak, şimdiye kadarki en göz korkutucu sorunlardan birini ele geçirerek geçirdi. pike aşağı. Bu sorunu gerçekten çözmek istediğine inanmadan ve erdemli bir nedenle: acıyı etkili ve verimli bir şekilde gideren bir tedavi sistemi oluşturmak için onunla bir konuşmadan uzaklaşmak imkansızdır. Kendisinin ve meslektaşlarının bunu yapmasına yardımcı olabilecek bir DSM istiyor. Sevilmesi zor olabilir ama kötü biri değil.

Ama aynı zamanda, ılımlılık ruhunu ya da onu geliştirmenin neden bir aristokratın görevi olduğunu anlamıyor gibi görünüyor - en azından Kopenhag'daki konuşmasının sonunda söylediklerinden yargılamak değil. Regier, dolambaçlı sözlerin ve hesaplaşmanın ortasında bir gerçeği aktarmayı başarmıştı: DSM-5'in psikiyatriyi, akıl hastalığının eşiklerini sayılarla tanımlama yönünde kararlı bir şekilde hareket ettirmesini amaçlamıştı.

Bu tek başına haber değildi. Ancak Regier, Michael First ve Allen Frances gibi insanların, onun bunu nasıl başarabileceğini, kalan kısa sürede, görev için yeterli olacak önlemleri nasıl oluşturabileceğini, hatalarını ayıklayabileceğini ve standart hale getirebileceğini kamuoyunda merak ettiklerinin çok iyi farkındaydı. Bu, onu her zamankinden daha fazla teste sokan bir soruydu, ya da en azından Kopenhag'a gitmeden birkaç ay önce kendisine e-postayla sorduğumda öyle oldu. Önerisi her teşhis için boyutsal ölçümler gerektiriyordu, diye yazdım, ancak röportajımızda birkaç teşhis için yalnızca az sayıda testten bahsetmişti ve DSM-5 web sitesindeki bilgiler kabataslaktı. Bana verebileceği daha fazla ayrıntı var mıydı?

“Onlar [ boyutsal önlemler] zaman içinde gelişmeye devam edecekler ” diye bana güvence verdi. Daha fazla bilgi için ona baskı yaptığımda, "DSM-5'in yayınlanmasından önce ele alacağımız her tanısal şiddet ölçümünde bu ayrıntı düzeyine girmenin yararlı olacağını düşünmüyorum" yazdı. Yine de, tam olarak hazır olmasalar bile, "bu ölçekler, şiddet düzeyi hakkında nihai bir klinik yargı için girdi olacaktır" diye yineledi. Ancak Regier biliyordu ve Kopenhag'daki meslektaşlarının bildiğini biliyordu, yayınlanmasına üç yıldan az bir süre kala, boyutsal ölçümler DSM-5 için kesinleştirilecek kadar hızlı gelişmeyecekti. İki katına çıkardığı ve DSM-5'in yeni bir paradigma iddiasını üzerlerine koyduğu için, kendini açıklamak zorundaydı - hala ayrıntılara sahip olmasa bile.

Regier öncellerini hafif bir övgüyle lanetleyerek başladı. "Bazı daha güvenilir, açık tanı kriterlerine sahip olmanın basit ilerlemesi en dikkat çekicidir. . . araştırma kuruluşumuzun bugüne kadar ilerlemesini mümkün kıldı” dedi. Ancak aynı kontrol listeleri ve kategoriler, zihinsel bozuklukların çok ağıt yakılan şeyleştirilmesine bir davetti. Spitzer ve Frances, kriterleri “altta yatan bir patofizyolojik ve psikopatolojik sürecin temel bileşenleri” olarak sunmuştu. Fazla ciddiye alınmalarına şaşmamalı!

Regier, DSM'nin teşhis kategorileri keşfedilmiş hastalıklar olarak değil de kanıtlanacak hipotezler olarak ele alınsaydı, diyor gibiydi, o zaman bilim adamları onları doğrulamakta, ciddiyetlerini ölçmekte ve eşiklerini belirlemekte özgür olacaklardı. gerçekten ayrı varlıklar olup olmadıklarını veya bir veya daha fazla psikopatoloji spektrumunda birbirleriyle birleşip birleşmediklerini öğrenin. Klinik deneyimle ya da tedaviye yanıtla ya da genetik araştırmalarla ya da moleküler sinirbilimle iyi örtüşmeyen teşhislerle uğraşmayacaklardı ve bu uyumsuzluklar ortaya çıktıkça ya da bu tedaviler başarısız olurken yüzlerindeki yumurtayı temizlemeyeceklerdi. .

Regier, DSM-5 ile aynı hataları yapmayacaktı. Kitabı, zihinsel bozuklukları kehribar içinde dondurmaya çalışmayacak, bir nesil bilim insanını onun somutlaştırmalarından pişmanlık duymaya ve yine de onları kullanmaktan başka çareleri kalmamaya bırakmayacaktı. Scully'nin bana söylediği gibi, kimsenin okumayacağı sorumluluk reddi beyanlarında “DSM'nin her zaman geçici olacağı” gerçeğini gömmezdi. Bunun yerine, Regier meslektaşlarına, bunların kitabın herkesin ilk yöneldiği kısmına, yani kategorilere ve kriterlere yerleştirileceklerini söyledi. “Gelişmeler. . . ancak bu bozuklukların tanımları ve tanı ölçütleri, bilimsel hipotezler olarak test edilmelerini kolaylaştırmak için yapılandırılırsa gerçekleşecektir” dedi. Ve yeni kitap çıktığında, "sendrom kategorileri ve nicel eşikler test edilebilir."

DSM-5'i yaşayan bir belge olarak adlandırmanın anlamı buydu. Süreç kaotik görünüyorsa, bu yalnızca inovasyonun kaçınılmaz mayasıydı ve boyutsal değerlendirmeler prime time için tam olarak hazır değilse ya da tekliflerden bazıları biraz yarım yamalak görünüyorsa ya da sonunda doktorları teşhis ve teşhis etmeye yönlendiriyorsa. gerçekten hasta olmayan hastaları tedavi etmek, o zaman bunun nedeni onların yalnızca hipotez olmalarıydı. Örneğin, yas dışı bırakmanın kaldırılması veya Öfke Düzensizliği Bozukluğu'nun tanıtılması veya bir bozukluğun ciddiyetini ölçmek için belirli bir test önermek veya herhangi bir ilgisi olmayan semptomları değerlendirmek için bir hata olduğu ortaya çıkarsa. Bir hastanın teşhisi konulursa, DSM-5'in zahmetli bölümü hurdaya çıkarılır veya DSM-5.1'de revize edilir. Bunun tanıları gelip giden hastaları nasıl etkileyeceği, ve onlarla birlikte tedavileri, dertlerine dair kendi anlayışları ve teşhislerinin onlara bahşettiği kimlikler - bu konuda Regier aklını karıştırmadı. Soruyu, haksızlığına ilişkin şikayetlerle de saptırmadı. Sadece hiçbir şey söylemedi.

 

13. Bölüm

Regier, tanısal kaprisin potansiyel etkileri konusunda sessiz kaldıysa da, hastalar değildi. 2010 yazının sonunda,sekiz binden fazla yorum 1 DSM-5 web sitesine döküldü. Psychiatric News'e göre , bunların yüzde 10'u APA'nın Cinsiyet Kimliği Bozukluğu'nu bırakacağı endişesini dile getirdi ve yaklaşık dörtte biri, kuruluşa Asperger sendromunu, şu anda teşhis edilenleri içerebilecek veya içermeyebilecek bir Otistik Spektrum Bozukluğu lehine silmemesi için yalvardı. Asperger'ın. Eşcinsellerin teşhis zincirlerinden serbest bırakılmalarını talep etmesinden kırk yıl sonra, hasta grupları APA'ya onları serbest bırakmaması için yalvarıyordu.

Regier, okuyuculara resmi bir yanıtla birlikte kvetcherler hakkında daha fazla ayrıntı sözü verdi, ancak bu arada News şikayetleri için bir açıklama yaptı. Makaleye göre teşhisler, hormon tedavileri ve cinsiyet değiştirme ameliyatı ve özel eğitim programlarının yanı sıra terapi ve ilaçlar gibi “sağlık hizmetlerine kolay erişim” sağlıyordu.

Sigorta şirketleriyle veya okul sistemleriyle savaşmak zorunda kalan insanlar, “kolay” kısımla aynı fikirde olmayabilirler, ama yine de, en azından Asperger'ler hakkında yazan iki bin kişi için, akıllarındaki asıl şey para değildi. APA başkanı Carol Bernstein'ın Haberlerde yazdığı gibi, teşhis konduklarından beri bu hastalar “güçlü bir benzersizlik ve aidiyet duygusu geliştirdi 2 ” Hatta, rapora göre, kendilerini “Aspies” olarak vaftiz ettiler. Teşhisi silmek, “onları kimliklerinden mahrum bırakmak” olabilir. Daha da kötüsü, Bernstein, Asperger'in yeni Otistik Spektrum Bozukluğu'na hak kazanacak kadar şanslı olan hastalarının birdenbire "daha damgalayıcı" olacak bir tanı alacağını kabul etti.

APA, bazı insanların teşhislerini gayet iyi sevmeleri gerçeğine hazırlıksız yakalandı. Bernstein, "Çalışma grubu üyeleri mevcut verileri ve araştırma literatürünü kapsamlı bir şekilde gözden geçirirken," diye yazdı, teşhislerin hastalara bir kimlik kazandırdığı gerçeği "ek bir kanıt" olarak ortaya çıktı.

Çalışma grubunun neden şaşırdığını görmek kolay. Kırk yıl antipsikiyatrik düşmanlarını savuşturduktan sonra, halka, psikiyatristlerin insanların kimlikleri üzerinde, doktorların lenfomadan lösemiyi ayrıştırmalarından daha fazla kontrol etme niyetinde olmadıklarına dair güvence vermeyi amaçlayan bir teşhis rejiminin ardından, APA gözden kaybolmuştu. Asperger hastaları, trans bireyler ve teşhis konmuş herkes için bariz olan şey şuydu: psikiyatrik bir teşhis, organlarınızın işleyişinden daha fazlası hakkında bir yargıdır. Dertlerinizi bir hastalık olarak düşünmeye başladığınızda, kendiniz hakkındaki fikriniz, yani kim olduğunuz değişir.

• • •

APA'dan biri Nomi Kaim'e bunu sorsaydı, bunun sadece doğru olduğunu değil, bunun gerçekten iyi bir şey olabileceğini de keşfederdi.

Nomi yirmi yedi yaşında. Tel çerçeveli gözlükleri sık sık burnundan aşağı kayar. Beni Boston'daki kitapçıda tanıştığımız en sevdiği yere götürürken bir şeyi devirmekten korkuyormuş gibi iri vücudunu temkinli bir şekilde hareket ettiriyor. Bir zamanlar kendinden ne kadar hoşlanmadığını anlattığında, nedenini anlamak kolay. O sevimsiz olduğundan değil -aslında tatlı, düşünceli ve benim için son derece ilgili görünüyor, sandalyemin rahat olup olmadığını ve konuşmamızın ses kayıt cihazım için yeterince sessiz olup olmadığını, kahvemin yeterince sıcak olup olmadığını soruyordu- ama bir zamanlar tam olarak benim için endişeleniyordu. çocukların amansızca alay edeceği türden bir kız: zeki ve aşırı ifadeli, ama kilolu ve hantal ve modaya uygun olmayan, zekası kadar vücudu da yeteneksiz.

“Lise 3'te kendimi rahat ettirmek için savaştım ve ondan önce ilkokulda kendimi rahat ettirmek için savaştım, ”dedi Nomi. Terapistler gördü, depresyonu ve kaygısı için ilaç aldı ve sonunda, merhametle mezun oldu. Bryn Mawr'a kabul edilmişti ama gitmeden önce, olgunluğun ona biraz daha sosyal rahatlık sağlayacağını umarak izin almaya karar vermişti.

Kolej, dedi bana, "tam olarak istediğim şeydi" - en azından akademisyenler söz konusu olduğunda. “Derslerde ait olduğum yerdeydim ve kendimi çok tatmin olmuş hissettim. Ama sonra yatakhaneye geri dönmek zorunda kaldım.” Yurtta, yemek odasında, kampüsün dışında, birkaç bin öğrencinin gürültüsü ve kargaşası, yüksek sesli müzikleri ve içkileri, aşılmaz klikleri tarafından boğulmuş gibi hissetti. “Bütün kampüs hayatından nefret ettim” dedi.

Ancak bu sefer, “kavga buna değmezdi. Bundan bıktım." Öğrenci sağlık servisine gitti ve doktorlar, ilk dönemini yaşadığı okulun revirine taşınmasını sağladı, derslere katıldı, ancak partilerden, dostluklardan ve hatta yemekhaneden kaçtı. Kış tatili için eve döndüğünde seçeneklerini düşündü. “Geri dönüp biraz daha savaşmamayı seçtim.”

Üniversiteye gitmek her zaman Nomi'nin planı olmuştu. "Kafamda tek bir yol vardı ve o da Bryn Mawr'dı," dedi bana. “Ne yapacağıma dair başka bir resmim yoktu. Bu yüzden çok moralim bozuldu."

Ailesi onu Harvard ile bağlantılı bir akıl hastanesi olan McLean Hastanesine yerleştirdi. Orada uyuşturucu ve bilişsel-davranışçı terapi ile depresyon ve anksiyete tedavisi gördü. Terapi gruplarında da yer aldı, ancak hasta arkadaşlarıyla yoğun temas onu travmatize etti. “Duygusal olarak çok dolmuştum ve bununla ne yapacağımı bilmiyordum” dedi. “Affedilmek ve ara vermek isterdim ve terapistler 'Bununla kalmaya çalışmanı istiyorum' derdi. Onlar da tam olarak ne olduğunu anlamadılar."

Nomi'nin annesi, Nomi'nin sosyal dünyayla müzakere etmek için yaşam boyu süren mücadelelerinin, onun ruh hali ve anksiyete bozukluklarının sonucu değil, nedeni olduğundan emin olana kadar, neler olduğu netleşmedi ve onu McLean'deki bir nöropsikolog tarafından test edilmek üzere ayarladı. Nomi iki gün boyunca soruları yanıtladı, formları doldurdu, şekiller çizdi ve bulmacaları çözdü. Sonunda, psikolog Nomi'ye Asperger sendromu olduğunu söyledi.

Nomi'nin annesi sonunda kızının sorunlarına bir açıklama getirebildiği için mutluydu. “Eh, şimdi biliyoruz” dedi. Tanrıya şükür.'"

Ama Nomi değil. “Ben gibiydim, 'Aradığım bu değildi. Buna katılmıyorum.' Demek istediğim, istediğim şey bu değildi." Yeterince kötüydü, “eşek burger gibi geliyordu” dedi; bir zorbanın bu isimle neler yapabileceğini sadece hayal edebiliyordu. Daha da kötüsü, teşhis, her zaman en emin olduğu bir kapasitesi hakkında bir beyan gibi görünüyordu: zekası. Doktorlar, Asperger'in onun zekasıyla hiçbir ilgisi olmadığı konusunda ona ne kadar güvence verse de, "Bende bu seçici aptallık kümesi vardı - sosyal aptallık ve pratik aptallık" dedi. “Ve aptal benim için her zaman en büyük hakaretti. Çocuklar onu silah olarak kullanır. Bu her zaman korktuğum bir şey."

Ama en kötüsü bu değildi. Nomi, "Başından beri aptal hissetmekle ilgili sorunlarımın akıl hastalığına bağlı olduğunu düşünüyordum," diye hatırlıyordu. "Akıl hastalığı olduğunu umuyordum." Akıl hastalığında, “Her zaman, bunu yenebilirsem normal olacağıma dair bir umut vardır. Ama kimse Asperger'i fethetmekten bahsetmiyor. Teşhis tüm bu umutları boşa çıkardı.”

Bu, Nomi'nin annesinin onu Boston'un hemen dışında bulunan bir savunuculuk grubu olan Asperger's Association of New England'a (AANE) katılmaya ikna etmesinden önceydi. AANE ve McLean Hastanesi arasında bir fark olduğunu anlaması biraz zaman aldı. Örneğin, kendini bunalmış hissederse, gruplarda kalmasını sağlamayacaklardı. Onu hiçbir şekilde gruplara göndermeyecekler, özellikleri nedeniyle alay etmeyecekler ya da uyum sağlamaya zorlamayacaklardı. AANE'deki herkes aynı dertten muzdaripti ya da en azından bu dertlerin ne olduğunu anlamıştı. (Grup liderlerinin ve çalışanlarının çoğu, Asperger'li çocukların ebeveynleridir.) Teşhisi, bir dışlanma nedeni değil, hayatında ilk kez, hissetmek için savaşmak zorunda olmadığı bir dünyanın anahtarıydı. Hoşgeldiniz.

Nomi, AANE'de başarılı oldu, ofiste gönüllü olarak çalıştı ve konuşmacılar bürosunun temel dayanağı haline geldi. Tanışmadan önce, Asperger'li insanlara nasıl bağımsız yaşayacaklarını anlamalarına yardımcı olmak için tasarlanmış bir atölye çalışmasına öncülük etmesini izlemiştim. Dinamik bir konuşmacıydı, hayatını düzenlemeyi, bir programı sürdürmeyi, aileyle iletişimde kalmayı öğrendiğini anlatırken, güven verici ve sırayla anlayışlı davrandı. Sosyal Güvenlik'ten engelli statüsünün nasıl alınacağı, uygun fiyatlı bir dairenin nasıl bulunacağı, okula nasıl gideceği konusunda ipuçları verdi - bunların hepsini teşhisini aldıktan sonra yaptı.

Şimdi bana konuşmasında bahsetmediği bir faydadan bahsediyor: Asperger etiketinin kendi algısını nasıl değiştirdiği. “Teşhisin farklılık olarak benimsendiği bir ortamda vakit geçirmek, teşhisimi farklı görmeye başladım.” En azından tanımı gereği bir "akıl hastalığı" olmaması iyi haber, hatta bir "hediye" olmuştu. Asperger'li insanlar bazen geri kalanımızı tanımladığı gibi, nörotipik olmamanın avantajları vardı .

"Özellikle nörotipik kadınların takıntılı olduğu ayakkabılar, giysiler ve makyaj gibi bazı şeyler var ki, olmadığım için çok mutluyum," dedi ve bunun sadece kız gibi meşgul olmaktan hoşlanmadığını da sözlerine ekledi. kurtuldu. “Genel olarak, popüler kültür kavgasının tamamen dışında olmaktan çok memnunum.” Teşhisi, hepimizden isteneni yapmasına yardımcı olmuştu, ancak bazılarına diğerlerinden daha kolay geliyor: doğanın ve beslenmenin ham maddelerinden bir benlik inşa etmek.

Nomi, "Asperger'lerimden vazgeçmek zorunda kalsaydım, bu zor olurdu" diyor.

• • •

Nomi - herkesin Asperger olduğunu düşündüğü gibi - neredeyse kaybedecek bir teşhisi yoktu. Asperger sendromu 1994'e kadar, en azından resmi olarak yoktu ve o zaman bile DSM-IV'e girmemeye yakındı. “Tam bir eklenti 4'tü , ”diyor Yale psikiyatristi Fred Volkmar, onu kılavuza dahil etme hareketine öncülük eden.

Yirmi yıldan daha kısa bir süre önce, Asperger's çoğu Amerikalı psikiyatriste ya da bu konuda başka kimseye aşina değildi.Bozukluk ilk olarak Avusturyalı bir çocuk doktoru5 Hans Asperger tarafından, çoğu erkek olan bazı hastalarında gözlemlediği bir dizi semptomu özetleyen 1944 tarihli bir makalesinde tanımlandı: anormal, genellikle bilgiçlik dolu konuşma; fiziksel sakarlık; jestleri ve diğer sözsüz iletişimi anlamada zorluk; bozulmuş sosyal etkileşim; ve genellikle tren tarifeleri gibi dar bir konuda esnek olmayan ilgi alanları. Sendromu autistischen Psychopathen veya otistik psikopati olarak adlandırdı.

Asperger'in çalışması akademik bir yeraltı dünyasında çürüdü, makalesi çevrilmedi ve 1981'e kadar çoğunlukla bilinmiyordu. Ama sonra, kendi kızının otizmini anlama arayışının bir parçası olarak Asperger'in çalışmasıyla karşılaşan İngiliz bir psikiyatrist olan Lorna Wing, otuz dört vaka yazdı. düşünce Asperger'in tanımıyla karşılaştı. Tam eşleşmeler değildi. Bazıları yetişkindi (en yaşlısı otuz beş yaşındaydı) ve birçoğu, Asperger'in tarif ettiğinin aksine, konuşmadan önce yürümüştü. Asperger, hastalarının “özellikle samimi bir ilişki 6dil ve son derece sofistike dil becerileri ile” ve genel olarak daha yaratıcı (en azından kendi özel ilgi alanlarında) ve çoğu insandan daha akıllı olan Wing, hastalarının o kadar sofistike, yaratıcı veya zeki olduğunu düşünmüyordu. Dillerinin "ezberle öğrenilmiş izlenimi verdiğini" belirtti ve "düşünce süreçleri dar, bilgiç, gerçek ama mantıklı bir akıl yürütme zinciriyle sınırlıdır." Büyük kelimeler kullanmış olabilirler, ancak ne demek istediklerini tam olarak anlamadılar. Size raylardaki her lokomotifin markasını, modelini ve numarasını söyleyebilmiş olabilirler ama bu, trenin ne işe yaradığını anladıkları anlamına gelmiyordu. Ortalama bir çocuktan daha zeki olabilirler, ancak "sağduyudan bariz bir şekilde yoksun" olduklarını söyledi.

Yine de Wing, Asperger'in gözlemlerini yalnızca rafine ettiğini düşündü. Onun hastaları ve onun hastaları aynı kategoriye aitti ve daha fazla araştırmayı gerektirecek şekilde açıklamaya uyan yeterli sayıda hasta varmış gibi görünüyordu. Wing'in yanıtlanması gerektiğini düşündüğü sorular arasında, onunki gibi hastaların, başka bir Avusturyalı doktor tarafından tanımlanan, sosyal açıdan başarısız başka bir grup çocukla nasıl bir ilişkisi olduğu da vardı. Adı Leo Kanner'dı ve 1924'te Güney Dakota'nın iç bölgelerine göç etti ve burada bir akıl hastanesinde psikiyatrist yardımcısı olarak iş buldu. Oradan, ülkenin ilk özel çocuk psikiyatrisi birimini kurduğu Johns Hopkins'e gitti. 1943'te, Asperger'in makalesinin yayınlanmasından sadece bir yıl önce, Asperger'den çok daha ciddi şekilde engelli, konuşamayan, konuşamayan çocukları anlatan bir makale yayınladı. zihinsel engelli, sallanmaya ve diğer tekrarlayan faaliyetlere eğilimli ve ritüelleri bozulduğunda sıkıntılı. Ancak Asperger'in hastaları gibi, Kanner'ın hastaları da başkalarının dünyasıyla anlaşmaya zorlandı ve o da bu hastaları otistik olarak nitelendirdi.

İki doktor muhtemelen en azından başlangıçta birbirlerinden habersizdiler. Muhtemelen ikisi de terimi aynı kaynaktan ödünç aldılar: şizofreninin dış dünyaya karşı geçirimsizliğini tanımlamak için Yunan kökünü kullanan İsviçreli bir psikiyatrist olan Eugen Bleuler . (Bu, Kanner'ın hastalarına uygulanması en olası etiketti.) Ama Kanner'ın tanımı, belki de çok daha büyük bir grubu tanımladığı için (veya belki de İngilizce yazdığı için), üstün geldi ve Wing makalesini yazdığında, endüstri standardı haline gelir. DSM-III'e giren İnfantil Otizm, Asperger'inkinden çok Kanner'ın tanımına benziyordu:diğer insanlara karşı yaygın tepkisizlik7 " , "dil gelişiminde büyük eksiklikler" ve "çevrenin çeşitli yönlerine tuhaf tepkiler".

Denge konusunda, Wing, "sendromlar birbirine benzemeyenden çok benzer 8 ” Her ikisi de üç boyutta bozulma içeriyordu: dil, etkileşim ve oyun. Ancak Kanner'ın çocuklarının konuşamama, sosyal dünyadan geri çekilme ve hatta sosyal dünyadan habersiz olma eğiliminde oldukları ve sallanma gibi tekrarlayan faaliyetlere daldıkları yerlerde, Asperger's oldukça konuşkan ve dış dünyayla meşgul, ancak garip ve beceriksiz bir şekilde olma eğilimindeydi. . Balodaki garip gençler gibi dans etmek istediler, hatta bir eş seçtiler, ancak adımları nasıl atacaklarını bilmiyorlardı. Wing'in öne sürdüğü bu bilgisizlik, Kanner'ın otizmini karakterize eden eksikliklerin yalnızca daha hafif bir biçimiydi.

Ancak Wing, bunun Asperger sendromunun tanınmaması gerektiği anlamına gelmediğini söyledi. Durmaksızın eyaletler arası otoyol sisteminden bahseden ve başka hiçbir şey olmayan, insanları cezbetmek için çabalamaktan başka bir şey olmayan, insan etkileşiminin müziğine sağır olan ve yine de ona eşlik etmek isteyen bir çocuk: Bu gözden kaçırılması gereken ya da görmezden gelinmesi gereken biri değil. sadece biraz eksantrik olarak reddedildi, özellikle de bu tür çok sayıda çocuk varken. Onlar için Wing şöyle yazdı:terim yararlıdır 9 ” “Sessizlik ve tamamen sosyal geri çekilme ile eşdeğer gördükleri otizm teşhisine sıklıkla inanamayan” ebeveynler, öğretmenler ve patronlar ile kullanılabilir. “İlgili insanları gerçek bir sorun olduğuna ikna etmeye yardımcı olabilir. . . dikkatli yönetime ve eğitime ihtiyaç duyar.” Wing, Asperger'in otizmin yalnızca yüksek işlevli bir varyantı olduğunu öne sürdü ve kesinlikle ayrı bir bozukluk olmasa bile , yine de kendi etiketini hak ediyordu.

Pragmatiğin ilkeye baskın çıkması gerektiği argümanı, Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasını şekillendiren psikiyatristler için ikna edici oldu. ICD-10 1992'de çıktığında Asperger sendromunu yaygın gelişimsel bozukluklar arasına dahil etmişti. Bu, APA'nın elini zorladı: DSM-IV görev gücü, ICD ile uyum hedefine ulaşmak için en azından Asperger'in dahil edilmesini düşünmek zorundaydı. "Sorunun orada olduğunu biliyorduk," dedi Volkmar, "bu yüzden bakacaktık."

On yedi yıl sonra Volkmar şimdi Yale'deki Çocuk Çalışma Merkezi'nin başına geçiyor. Nazik bir sesi ve belli bir yaştaki insanlara Kaptan Kanguru'yu hatırlatan neşeli kauçuk bir yüze sahip fırça bıyığı olan arkadaş canlısı bir adam. İki gözlük takıyor - biri burnunda, biri de okuma için hazır olan patesinde. Bunu verimlilik uğruna mı yoksa nerede olduklarının izini kaybetmemek için mi yaptığı belli değil.

Volkmar, Asperger'den şüphe duymaya başladığını söylüyor. "Açıklamaya uyan birkaç vaka görmüştüm, ancak yan ya da aleyhte değildim" dedi. Bir literatür taraması ve bir meta-analiz, tanıyı Frances ve Pincus'un diktiği çubuk boyunca taşıdı ve bir sonraki adım, kriterleri hazırlamak ve bunları saha denemelerinde denemekti. Volkmar, beş tesiste 125 klinisyen işe aldı. Otizm teşhisi konması muhtemel görünen hastalarla başladılar ve önerilen kriterlere göre sıraladılar.Test edilen yaklaşık bin denekten 10'unun elli birinin Asperger teşhisine hak kazandığı ortaya çıktı.

Volkmar, "Bu benim açımdan hiç beklenmedik bir şeydi" diyor. Ancak, özellikle her tanı ikinci bir değerlendirici tarafından doğrulandığından, beklenmedik şekilde yüksek sayı, bu çocukları güvenilir bir şekilde ayırt etmenin mümkün olduğuna ya da başka bir deyişle, Yaygın Gelişimsel Bozukluk NOS ve İnfantil'den farklı bir şeyden muzdarip olduklarına ikna etti. Otizm, büyük olasılıkla uygulanacak etiketler. Bunun kumdaki başka bir çizgi olması mümkün olsa bile, istatistikler doğru bir şekilde çizilebileceğini ve bu çocukların kumsalın kendi bölümlerine ihtiyaçları olduğunu kanıtlamak için oradaydı. Volkmar, Asperger'in resmi bir bozukluk olarak atanması için bastırdı.

Volkmar, teklifi için savaşmak zorunda kaldı. “[çalışma grubu üyeleri arasında] otizm spektrumunda olma ve değişimden hoşlanmama eğilimi” olarak tanımladığı DSM-IV muhafazakarlığının üstesinden gelmek zorunda kaldı. Kendi ifadesiyle, "APA bir çocuk bölümü bile istemiyor, bu yüzden tek bir teşhisle bile bölümü büyütmeye hevesli değillerdi." Elli bir vaka "Asperger'den bu yana herkesin bir araya getirdiği en büyük örnek" olabilirdi, ama yine de küçük bir sayıydı. Ek'e ya da kendi deyimiyle "fil mezarlığı"na gönderileceğini duymaya devam etti ve bu akıbetten kurtulması için ısrar etti.

Son bir engel daha vardı - kanıtlarla hiçbir ilgisi olmayan ve "birisi beni bir kenara çekip açıklayana" kadar farkında olmadığı bir engel: önerilen bozukluğun adı. APA, eponymlere karşıydı, bunun yerine açıklayıcı bir dili tercih ediyordu ve bu özel isim zorlu bir sorun oluşturuyordu. Volkmar, "Asperger'ın Nazi olduğuna dair söylentiler vardı" dedi. İnsanlar, Nazi Almanyası'ndaki çocukları patolojilerine göre sıralayan bir adamın adını taşıyan (ve ilk kez önerdiği) bir teşhise karşı dikkatliydiler.

Volkmar, Lorna Kanadı'nı aradı. Aman Tanrım, hayır, dedi ona. “Dindar bir adamdı.” Güvence sadece ikinci eldi ve tamamen mantıklı değildi, ama bunu ilettiğinde, isim konusundaki endişeleri unutuldu. Asperger sendromu, DSM-IV için önerilen doksan dört tanıdan yalnızca iki tamamen yeni tanıdan biriydi.

• • •

Altı yıl sonra, 2000 yılının Haziran ayında The New York Times Magazine “Küçük Profesör Sendromu 11 ,” Lawrence Osborne tarafından Asperger sendromu hakkında uzun bir özellik. Uzmanlar semptomları açıkladı. Bir okul müdürü Osborne'a “sosyal oyunları anlamadıklarını” söyledi. Bir ebeveyn, başkalarını meşgul etmeye çalışana kadar normal çocukların kopyalarını ikna ederek onlara “mükemmel sahte faturalar” dedi. Fred Volkmar, "sosyal etkileşimlerinin bir felaket olduğunu" söyleyerek ağırlığını koydu.

Ama Osborne'un bildirecek bazı iyi haberleri vardı. Okul müdürünün dediği gibi, “onlara her şey öğretilmeli” olsa da, bunu yapmak mümkündü. Asperger hastaları sınıflarda, destek gruplarında ve doktor muayenehanelerinde nörotipik dünyayla nasıl müzakere edeceklerini öğreniyorlardı. Bir öğretmen, öğrencilerinin diğer insanların sinyallerini okuyabilmeleri için yüz ifadelerini nasıl ezberlediklerini gösterdi. Osborne'a göre, bunun gibi tekniklerle "Asperger'in çocukları en azından diğer çocukların sezgisel olarak öğrendiği sosyal davranışları taklit etmeyi öğrenebilirler." Frankenstein'ın bir pencereden insan hayatını gözlemleyen canavarı gibi, geri kalanımızı uzaktan izlemek zorunda kaldılar. Ama canavarın aksine ve Hans Asperger'in tahmin ettiği gibi, normal insanların yaptıklarına nasıl yaklaşacaklarını öğrenebilirlerdi.

Osborne'un okuyucularından biri Brooklyn ofis müdürü ve oyun yazarı Barbara Wiechmann'dı. O zamanlar dört yaşında olan oğlu için en az iki yıldır endişeliydi. Konuşmakta ve yürümekte yavaştı ve yaşına göre bile son derece sakar görünüyordu. Oyuncaklarıyla tam olarak oynamadı. Onları yaratıcı senaryolarda manipüle etmek yerine sıralayarak düzenledi. Bloklarını, renklerine göre düzenlenmiş pencere pervazına düzgünce dizdi ve köpek maması kutularını düzgün, mükemmel bir piramit şeklinde dizdi. Yatmadan önce okumak için Goodnight Moon'u veya diğer bekleme durumlarından herhangi birini reddetti ve bunun yerine Smithsonian'ın dört yaşındayken ezberlediği mantarlara yönelik alan rehberinde ısrar etti.

Wiechmann, Osborne'un makalesini kocası Michael Carley'e gösterdi ve ona oğullarının küçük profesörlerden biri olduğunu düşündüğünü söyledi. Carley o kadar emin değildi. “Bazı şeyler mantıklı geldi 12 , diğerleri değildi” dedi. Ancak oğullarına test yaptırmayı kabul etti ve konuyu okumaya devam etti. Randevudan önce, Irak'ta Birleşmiş Milletler içme suyu geliştirme projesini uygulayan bir STK'daki işinden hızlı bir sörf tatili için Cabo San Lucas'a gitti. “BENCE . . . henüz bir sörf tahtasında başarılı bir şekilde 13 ayakta durmadım," diye yazdı Carley daha sonra bir anısında, "ama hiç umurumda olmadı. Su, fiziksel olarak zarif hissettiğim tek arena."

Carley'nin gezisinde farkında olduğu tek sınırlama, hantallığı değildi. Sörf yapmadığı bir günün ardından bir diskoya uğradı. O bir sörfçüden daha fazla dansçı değil ve daha sonra turist kalabalığında "kimsenin görmediği bir hayalet gibi" hissettiğini yazdı. Bu his yeterince tanıdıktı, ancak New York Times Magazine makalesini okuduğundan beri Asperger hakkında öğrendiklerinin ışığında, yeni bir anlam kazandı.

Sözsüz iletişim sözlüklerinin bir ileri bir geri akışını izlerken, sonunda beni onlardan ayıran şeyin kültürel olmadığını anladım. Hiç olmamıştı. Entelektüel değildi. Hiç olmamıştı. Bundan daha büyüktü.

O anda, resmi bir teşhisin onaylanmasından bir ay önce biliyordum. O terk edilmişlik denizine bakmak. . . Biliyordum. Asperger sendromu olduğumu fark ettim.

Döndükten bir ay sonra ve oğlunun teşhisini almasından bir hafta sonra, Carley'nin psikiyatristi vahiylerini doğruladı. Resmi teşhis ile rahatlama geldi. "Bu bir pislik olmadığım anlamına geliyordu. Ben sadece farklı şekilde kablolandım” diyor. “Düşünceleri, deneyimleri ve duyguları bu şekilde işliyorum.”

Carley, seyrek döşenmiş oturma odasının çıplak ahşap zemininde bacaklarını çaprazlamış bir şekilde oturuyor, on dokuz yaşındaki bekar annesi, Vietnam'da öldürülen babası, "çılgın aptal" gaddar gençliği hakkında özgürce konuşuyor. farklı kıtalardaki polislerle yaşadığı talihsizlikleri ve yol boyunca tanıştığı, "öyleymiş gibi anlat" mı yoksa pislik mi olduğu konusunda eşit olarak bölünmüş insanlar olduğunu söylüyor. Hızlı konuşuyor, vurgu yapmak için parmaklarını şıklatıyor ve bir zamanlar oyun yazarı olmak istediğine inanmak kolay. Drama yeteneğine sahip olduğu kesin.

Bu, Carley'nin teşhis konulduğundan beri farklı bir şekilde kullandığı bir beceri. Psikiyatristle yaptığı ziyaretten kısa bir süre sonra, Asperger'in New York'taki destek gruplarından oluşan gevşek bir ağı devraldı ve 2003'te, Sosyal Değişim Fonu'ndan para koparmak ve ağı GRASP'a dönüştürmek için STK anlayışını ve güçlü kişiliğini kullandı. , Asperger'li ergenler ve yetişkinler için en büyük organizasyon olan Küresel ve Bölgesel Asperger Sendromu Ortaklığı. Nomi Kaim'in grubu AANE gibi, GRASP da hastalara ve ailelerine bilgi ve kaynaklar sağlamak için çalışır. Ancak Carley'nin, GRASP'ın misyon beyanında ele alınan daha büyük bir ajandası var.

GRASP'ta otizm spektrumundaki tüm bireylerin saygı gördüğü, değer verildiği ve adil bir şekilde temsil edildiği bir dünya 14 tasavvur ediyoruz; uygun destek ve hizmetlere ihtiyaç duyanlar için hazır olduğunda; ve spektrumdaki insanların hayatlarını etkileyen politika ve kişisel kararlara katılmaya yetkili olduğu yerler.

Carley'e göre Asperger sendromu, sadece bir teşhis etiketi veya bir psikiyatrik bozukluk değildir. Irk veya cinsel yönelimden farklı olarak kimliğin temel bir parçasıdır. Onunki bir sivil haklar mücadelesi, bilişsel çoğulculuk arayışı.

Carley, teşhisini koymaktan ilk destek grubuna katılmaya ve GRASP'ın lideri olmaya kadar olan yolculuğunu anlatırken sıklıkla kimlik siyasetinin diline kayıyor. İlk grupları hatırlayarak, "Damarlarımda onlarla aynı genlerin dolaştığını bilmek," diyor, "bana açılma ve bu deneyimi paylaşma cesareti verdi. Ve cevap ne? 'Ben de oradaydım' diyen insanlarla dolu bir oda. İncil'de öyle."

Bu deneyim onun için ne kadar önemliyse, şimdiki görevi başkalarının bu deneyimden geçmesini gereksiz kılmaktır. “Bu, daha çeşitli bir atmosfer yaratmamızla ilgili” dedi. “Sonunda Asperger ve otizm, hastalıkların değil, insanlık durumunun doğal uzantıları olarak düşünülecek. Onları ayırmamıza bile gerek kalmayacak.”

GRASP bunun içindir. “Utançtan kurtulmak istiyoruz” diyor, “bu yüzden Asperger'in ikonografisini değiştirmek için çok uyumlu bir çaba sarf ettik”—bir ıstıraptan bir hediyeye. Ve, bir spektrum bozukluğu lehine Asperger teşhisini ortadan kaldırma önerisinin, Asperger hastalarının kendileri için güvence altına aldıklarını, ondan çok daha ciddi şekilde engelli olanlar da dahil olmak üzere, otizm spektrumunun geri kalanına genişletmek için bir fırsat olduğunu düşünüyor. Bu, kendisinin üstlenmeye hevesli olduğu bir maceradır, bu yüzden GRASP üyelerinin yaklaşık yarısı ile birlikte değişimden yanadır.

Kanepede yanımda sessizce oturan oğlu, “Buraya sıçacağım” diyor. Red Sox hayranı olduğuna yemin etmesine rağmen Minnesota Twins beyzbol şapkası takıyor. Babasının bodur burnu ve aşağı dönük gözleri olduğu kadar teşhisi de var, ama şu anda bana gerçekten aynı tür insanlar olmadıkları bir yoldan bahsetmek istiyor. "Üzgünüm ama Asperger'ı alma şeklimiz çok farklı."

On beş yaşındaki birçok çocuk gibi, genç Carley de babasının tutkularını utanç verici buluyor. Arkadaşları babasının ne iş yaptığını sorunca, “Ben 'Asperger'lerle çalışıyor' gibi olmak istemiyorum” diyor. Odanın karşı tarafındaki babasına bakıyor. "Cevabın eski BM işinize benzer bir şey olmasını istiyorum." Babasına, Carley'nin oğlunun okul müdürünü öğrencilerin teşhislerini açıklamama politikası konusunda görevlendirmesinin ne kadar utanç verici olduğunu anlatıyor. “Bununla bağlantılı olmak istemiyorum” diyor. "Arkadaşlarımla dolaşıyorum. Bu konuyu gündeme getirmek istemiyorum.” Bana dönüyor. "Ev için bir şey. Bu benim ve babam için bir şey.” Bu yüzden, gerçek adı yerine ona CC dememi istediğini açıklıyor.

Teşhisin CC'ye yardım etmediğinden değil. “Eğer teşhis koymasaydım, tamamen habersiz olurdum” diyor. Özel okullara gitti; diğer Aspie'lerle takıldı; hatta küçük bir danışmanlık aldı; ve babasının da dediği gibi, kendisine dağıtılan kartları oynamayı öğrendi.

"Yedinci sınıfta, olabilecek en kötü notları aldım ve sekizinci sınıfta çizelgelerin dışındaydım" - çünkü, diyor ki, teşhisi ona daha çok çalışmak için bir sebep verdi. "Sırtımda şu şey var - Asperger sendromu. Bir video oyununda yüksek puan almak gibi. Bakalım ne kadar yükseğe çıkabileceğim."

Ama artık hepsi geride kaldı, diyor CC. Sorunları “çözülmüştür”. Arkadaşlarının teşhisini bilmediği normal bir okulda okuyor. Onun Asperger'i arka planda - bana "büyük bir başarı" diyor ve bunu orada tutmak istiyor.

CC babasına döner. "Bundan nefret ettiğini biliyorum ve herkes kabul ederse çok sevinirim. Ama bu dünyada aptallar olduğunu biliyorsun. Başkalarının nasıl düşündüğüne bakmazlar. Herhangi bir kanıt kabul etmiyorlar. Sadece yere koydular."

Ve bu, DSM-5'te teşhis kaybolursa ve onun gibi çocuklar aniden otistik olarak kabul edilirse daha da kötüleşeceğini düşünüyor. “ Otizm kelimesini duyduğunuzda, kurumsallaşma, konuşma gecikmesi, çocuk bezi düşünürsünüz. Korkunç bir kelime” diyor. "Daha da gizlenmek istememe neden olacak." CC bana döndü. “ Asperger veya otizm olduğunu söylemeyi mi tercih edersin? ”

Konu Asperger'e geldiğinde benzerlikleri ne olursa olsun, baba ve oğul arasındaki fark, yalnızca mizaçlarındaki bir farkı yansıtıyor olabilir. Öte yandan, Michael bir açıklama yapmadan yaşamanın nasıl bir şey olduğunu ve bununla birlikte gelen kabulü bilirken, CC teşhisin olmadığı bir zamanı hatırlamıyor. Bozukluk, kim olduğu duygusuyla o kadar iç içedir ki, onun için görünmezdir. Onu unutmak, yokmuş gibi devam etmek gibi bir lüksü var. DSM-5 teklifi geçerse kendisinin ve diğerlerinin bu özgürlüğü kaybedebileceğini görebiliyor, ancak bu konuda kavga etmek için sokaklara çıkmak da istemiyor.

Argümanları bana genç kadınlar ve feminist anneleri arasındaki çatışmayı, ebeveynlerinin sertliğine yaltaklanan çocuklar, çocuklarının gönül rahatlığı (ve nankörlükleri) karşısında dehşete düşen yetişkinler arasındaki çatışmayı hatırlatıyor. Bu, patolojileri nedeniyle seçilen insanlar için tehlikeli bir yer ve zamanda yazan Hans Asperger'in, hasta çocuklarından kaçının tıpkı onlar gibi babalara sahip olduğunu fark ettiğinde muhtemelen hayal bile edemeyeceği bir argüman. Bu kesinlikle DSM-IV uzmanlarının tahmin edeceği bir sonuç değil: teşhislerinin hizmetleri kolaylaştırmanın çok ötesine geçeceği, yepyeni bir kimlik siyaseti markası yaratacağı ve aynı şeye batmış olabilecek garip küçük bir çocuk. Bir zamanlar Nomi Kaim'i tuzağa düşüren sürüler büyüyüp bu etkileyici, konuşkan, kendine hakim genç çocuğa dönüşecekti.

Ancak Fred Volkmar'ın dediği gibi, konu yeni psikiyatrik teşhisler olduğunda, "sonuca her zaman şaşırabilirsiniz."

• • •

Tüm sürprizler politik değildi. Bazıları istatistikseldi. Volkmar, “Neyin kalkacağını ve neyin olmayacağını asla bilemezsiniz” dedi, ama Asperger'in başka hiçbir psikiyatrik bozukluğun olmadığı gibi, en azından histeri salonları süpürdüğünden beri, çok uzun sürmedi. Freud zamanında Avrupa.

Lorna Wing 1981'de Asperger'le ilgili makalesini yazdığında, otizmin yaygınlığına ilişkin rakamlar yetersizdi.10.000'de yaklaşık 4 ya da 5'te 15'e oy verdi ve belki de bunların yarısının Asperger tarafından tarif edilen türden hasta olduğunu tahmin etti. Volkmar'ın ekibi saha denemelerini yürüttüğünde Asperger için daha iyi istatistikler yoktu çünkü elbette hastalık henüz sayılacak kadar yoktu. Ancak Volkmar'ın grubu, bu elli bir vakadan dahil edilmek için baskı yapacak kadar etkilenmiş olsa ve Asperger'in eklenmesinin muhtemelen hasta listelerine hasta ekleyeceğini bilseler bile, kesinlikle bir salgına rastladıklarını düşünmediler. En iyi ihtimalle, başka bir küçük sayıdan çıkarılabilecek önemli sayıda vaka tespit etmişlerdi.

O zaman onların (ve diğer herkesin) sürprizini hayal edin.İngiltere'de çalışan bir epidemiyolog olan Eric Fombonne, 1966 ile 1999 yılları arasında yürütülen 16 yirmi üç otizm yaygınlığı araştırmasını gözden geçirdi ve oranların artmakta olduğu sonucuna vardı. Tahminler çılgınca değişiyordu - 1970'de yapılan bir çalışmada yüzde 0,7'den 1996'da yüzde 21'e, ancak tek bir faktör genel eğilimi etkiliyor gibiydi. 1989'dan önce, ortalama bir çalışmada 10.000 kişide 4.3 vaka ortaya çıktı; o yıldan sonra, oran 10.000'de 7.2 idi. Diğer tüm faktörleri (yaş, cinsiyet, şiddet, IQ vb.) hesaba katsak bile, çalışma yılı ile otizm oranı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı. Başka bir deyişle, tek başına zaman, otizm oranlarını yükseltiyordu - ve epidemiyologların dediği gibi, sadece saat ilerliyor ya da Fombonne'un " bozukluğun insidansında seküler artış 17. ” Bunun yerine, artışın “gelişmiş tanıma ve algılama” sonucu olduğunu düşündü. . . teşhis kavramının ve tanımlarının genişletilmesiyle birlikte.”

Volkmar gibi insanlar, Asperger teşhisiyle kurdukları bölgenin seyrek nüfuslu olduğunu düşünmüş olabilirler, ancak epidemiyologlar farklı bir sonuca varıyorlardı. DSM-IV kriterlerini kullanan bir grup, Atlanta'daki okul çocuklarının tıbbi ve eğitim kayıtlarını gözden geçirdi ve ortaya çıktı.10.000'de 34'lük bir oran18 , Birleşik Devletler'de yürütülen birkaç karşılaştırılabilir çalışmaya göre on kat artış.

Fombonne, Atlanta çalışmasına eşlik eden bir başyazıda,bu sonuçlar “hafif bir tahmin 19 ” idi. Ve sonraki çalışmalar onu haklı çıkardı.2002 itibariyle, CDC , 150 çocuktan 20'sinde , 1'inde otistik spektrum bozukluğu olduğunu bildirdi; bu oran 2006 yılına kadar 110'da 1'e veya 10.000'de 90'ın biraz üzerine çıktı. Bu sıralarda, Lorna Wing, orijinal makalesinin yayınlanmasından şu şekilde bahsetmeye başladı: “Pandora'nın Kutusu 21'i açmak . ”

Rakamlar artmaya devam etti. CDC, 2008 yılına gelindiğinde, oranın 88'de 1 olduğunu söyledi ve Mayıs 2011'de American Journal of Psychiatry'de yazan araştırmacılar bulduklarını açıkladılar.Kore'de bir şehirde yaygınlık oranı yüzde 2,64'ün 22'si . Skor tutanlarınız için bu, her 10.000 erkek çocuk için 264 ve her 10.000 erkek çocuk için 374'tür - 1981'den bu yana elli kattan fazla bir artış.

Ve insanlar skor tutuyorlardı - Otizm Konuşuyor'dakiler de dahil. Web sitesine göre, "dünyanın en büyük otizm bilimi ve savunuculuğu organizasyonu", Kore çalışmasına sponsor oldu ve yayınlanmasından kısa bir süre sonra,38 çocuktan 1'inin otistik olduğu iddiasıyla medyayı 23 bombaladı. Bu, grup, belirtti "genel nüfus arasında gelişmiş ve daha geniş otizm taramasına duyulan ihtiyaç 24 ” – son yirmi yılda değerlendirildiğinde, yalnızca yaygınlık oranlarını ve onlarla birlikte halkın dikkatini, sempatisini ve tabii ki davaları için parayı artırabilecek bir hareket .

Bu artışa neyin sebep olduğu konusunda görüşler farklıydı. Yaygın çocukluk aşılarında cıva bazlı koruyucuları sorumlu tutanlar için, artan oranlar, aşı politikalarının çocukların beyinlerini mahvettiğini bir başka kanıttı. Bununla birlikte, çoğu açıklama, epidemiyologların zaten var olan bir hastalığı tespit etmede daha iyi olup olmadığı veya bir salgının yükselişini mi çizdikleri gibi eski ve anlaşılması zor soruya odaklandı.

Ancak Kore çalışmasındaki araştırmacılar ilginç bir alternatif açıklama sundu. Talep ettikleri kişilerin yalnızca yüzde 63'ünün araştırmaya katılmayı kabul ettiğini belirttiler - bu, toplum anketlerinde optimal olarak kabul edilen ve sıklıkla elde edilen yüzde 80'den çok daha düşük, hayal kırıklığı yaratacak kadar düşük bir sayı. Ancak, Korelilerin otizmi “olarak düşünme eğilimini düşünürseniz” tartıştılar.“çocuğun her iki tarafında da soyunu zedeleyen ve etkilenmemiş akrabaların evlilik umutlarını tehdit eden” damgalayıcı bir kalıtsal bozukluk25 ” o zaman bu katılım düzeyi o kadar da kötü görünmüyor. Aslında, bu dikkate değer: Bir Kore kentindeki ebeveynlerin yaklaşık üçte ikisine, ailelerini kusurlu bir gen havuzunun üyeleri olarak işaretleme riskini almaya teşvik eden bir şey vardı.

Araştırmacılar, spekülasyonlarını, haftada altı gün bir araya gelen on iki saatlik sınıflarda "davranışsal düzenleme" vurgusu ile Kore'nin "yüksek düzeyde yapılandırılmış" eğitim sistemine odakladılar. Bazı çocukların sorunlarını böyle bir ortamda gizlemek imkansız olurdu, ancak “sessiz, yüksek işlevli OSB'li çocuklar için”, “bu ortam özel eğitim programlarına sevk edilme olasılığını azaltabilir” diye yazdılar. Yine de, okulda görünmez kalsalar bile, bu çocukların sorunları evde aşikar olabilirdi ve anket, çocukları için endişeleri ile ailelerinin bilgi edinme konusundaki itibarından duydukları korku arasında kalan ebeveynler için “hoş geldin fırsatları sunmuş olabilir”. ve hatta belki tedavi. Araştırmacılar, “Bu kültürel bağlamda tartışılabilir” diye yazdı.

Bu, bir araştırmacının artan yaygınlığı motive olmuş ebeveynlerin bir fırsatı yakalamasına bağladığı ilk sefer değildi. Atlanta araştırmasının yazarları, bir çocuğun tanı almaya hak kazanma olasılığının yaşla birlikte arttığına dair bir bulgudan rahatsız olmuştu - ancak yalnızca dokuz ve on yaşlarındaki en büyük çocuk grubuna ulaşana kadar. Bu, daha küçük çocukların artan oranda otistik bozukluklar geliştirdiği anlamına mı geliyordu? Salgının öncülüğünü bulmuşlar mıydı?

Bilim adamları öyle düşünmediler. “9 ve 10 yaşındakilerde daha düşük oranlar 26 , DSM-IV'ün yayınlanmasından önce otizm için daha dar tanı kriterlerinin kullanılmasını ve otizmli çocuklar için eğitim, sağlık ve sosyal hizmetlerin artan mevcudiyetini yansıtıyor olabilir. ” Belki de daha büyük çocuklar bir salgından kaçmamışlardı, bunun yerine DSM-IV'ün gevşetilmiş kriterlerinden ve ABD Eğitim Bakanlığı'nın otistik çocuklara özel eğitim hizmetleri sağlamak için 1991'de yayınladığı talimatla kesişmelerinden yararlanmak için çok geç doğmuşlardı. bozukluklar. Araştırmacılar bunun “hizmetlerin mevcudiyeti nedeniyle muhtemelen otizmli çocukların sayısında artışa yol açacağını” kabul etti.

“Otizm uzmanı Tony Charman , Kore çalışmasına eşlik eden bir başyazıda şöyle yazdı: “ 27 eşlik eden semptomlarda bozulma, DSM kriterlerini karşılamak için yeterlidir.” Herhangi bir tanıda olduğu gibi, bozukluk daha hafif olduğunda OSB'ler hakkında yargıya varma ihtiyacı artar; Köşede sallanan ve konuşamayan bir çocuğa teşhis koymak, Nomi veya CC gibi birinden çok daha kolaydır. Ancak onlarınki gibi daha hafif vakalar, yaygınlık oranlarını oluşturan teşhislerin yaklaşık üçte ikisini oluşturuyor.

Nomi ve CC'nin ebeveynlerinin yaptığı gibi ebeveynlerin neden bir teşhis aradıkları ve onlar gibi doktor verdiğinde rahatlama hissettikleri bir sır değil. Ne de olsa, ebeveynlerin, çocuklarının sosyal olarak nasıl ilerlediği konusunda endişelenmeye ya da küçük toplumlarının tüm karmaşık ve konuşulmayan kurallarını müzakere etmeyi öğrenip öğrenemeyeceklerini merak etmeye ya da ne zaman felaketin beklediğini düşünmeye teşvik edilmeleri gerekmiyor. yapamazlar. Sineklerin Tanrısı'nı okumamış olsalar bile , ebeveynler bu politikaların ne kadar acımasız olduğunu ve bazı çocukların onlara ne kadar uygun olmadığını biliyorlar. Kaynak arayan endişeli ebeveynlerin bulunduğu bir pazarda, Asperger sendromu gibi bir teşhis sıcak bir meta olmaya mahkumdur.

Ve gerçekten de, "belirtileri" Lawrence Osborne'un "olağanüstü hediyeler" dediği şeyleri bahşeden bir hastalığa insanları satmak ne kadar zor? Osborne özel eğitim paralarından bahsetmiyordu, Glenn Gould ve Vladimir Nabokov ve Ludwig Wittgenstein'dan bahsediyordu, hepsi öldükten sonra, tabii ki, hangi web sitesine başvurduğunuza bağlı olarak Isaac Newton, Emily Dickinson'ı da içeren bir Onur Listesi'nde teşhis edildi. ve Albert Einstein'dır.

Büyüklüğün gerisinde kalacak olanlar için bile, teşhisin çekiciliği vardır. Ve cazibesi artıyor, en azından Osborne'a “toplumun, önündeki zorlukların üstesinden gelmek için Asperger'li insanlara giderek daha fazla bağımlı hale geleceğini” öngören Aspie'ye göre. Bu, on yıldan fazla bir süre önceydi ve o zamandan beri, etkileşim, Aspies'in kod çözmede çok kötü olduğu sözlü olmayan ipuçlarına giderek daha az ve tabletlere ve el bilgisayarlarına, ifadelerin ve tweet'lerin ikili dosyalarına, yani ifadelerin ve tweet'lerin ikili dosyalarına giderek daha fazla güvenmeye başladı. için daha uygundur. Aramızdaki nörotipik, cihazlarımız tarafından bize beslenen bilgi yağmuru tarafından giderek daha fazla şaşkına dönerken, Asperger'in yükleri, en azından teşhis konulan bazılarının görüşüne göre, giderek daha fazla bir hediye haline geliyor.bir kömür madenine girdiğimizi herkesten önce hisseden kanaryalar ”—hastalık ile toplum arasındaki uyum dikkat çekicidir, etiket üzerinde hak iddia etme eğilimi barizdir.

Asperger salgınının asıl sürprizi bu olabilir: ne “seküler bir artış” ne de bir sayma eseri değil, arz yönlü bir salgın. Çocukluktaki bipolar salgından farklı olarak, bu, bir ilaç şirketi ve onun paraları tarafından, DSM'deki boşluklardan kâr için yararlanmadı. Bu, çocukların sosyal kaynaklara yardım etmelerine yardımcı olmaktan başka bir şey istemeyen kitabın yazarlarından geldi. Bir teşhis koymuşlar ve hastalar gelmişlerdi.

• • •

Volkmar, Asperger'i DSM-IV'e sokma telaşının sonuçla bir ilgisi olabileceğini düşünüyor. "Biraz daha zamanımız olsaydı, Asperger için daha iyi bir tanım ve kriterlere sahip olabilirdik," dedi bana, bu da teşhis eşiğini geçmeyi biraz daha zorlaştırabilirdi. Ama öyle olsa bile Volkmar, Asperger'in payına düşeni almasından memnun. "İçeri girdiğime pişman değilim" dedi. "Hizmet almak için bir etiketinizin olması gerekiyor ve bu, onlara ihtiyacı olan bir nüfus."

Michael First ayrıca "Sınırlı miktarda veri göz önüne alındığında, Asperger'in 29'unu eklemek için erken " dedi. “Bunun, DSM-IV'ün muhafazakar yaklaşımından bir sapma olduğunu iddia edebilirsiniz.”

Bu, Allen Frances'ın da katıldığı bir değerlendirme. “ Asperger'i tanıtmak için muhtemelen erken 30 yaşındaydık” dedi. Çocukluk bozuklukları, dedi, uzmanlığının dışındaydı. “Yetişkinler tarafında benzer bir durum ortaya çıksaydı, DSM-IV kurallarının katı bir şekilde uygulanması konusunda daha ısrarcı olurdum.” Şimdi pişman olduğu bir hata. “Teşhisin bu kadar gevşek konulacağını, ebeveynlerin paniğe kapılıp çocuklarına aşı yaptırmayı bırakacağını ve okul hizmetlerinin sadece teşhisin varlığına veya yokluğuna dayanacağını tahmin edecek kadar akıllı olsaydım, o zaman kesinlikle ısrar ederdim. kuralların daha katı bir şekilde uygulanması üzerine.”

Asperger'in teşhisine ya da en azından her yerde yaygınlaşmasına ilişkin pişmanlık, Frances ve DSM-5 liderliğinin üzerinde anlaştığı bir şeydi. David Kupfer The New York Times'a Asperger hastalarının şişme sıralarının bir sorun olmaya başladığını söyledi. “Tedavi kaynaklarının kullanımını içerir 31 ”dedi. “Maliyet meselesi haline geliyor.” Teşhislerinizi yeniden doğrulamak istemezsiniz, ancak öte yandan, teşhis hizmet alan bir etiketten başka bir şey değilse. . . Pekala, çok fazla başarı diye bir şey vardır, özellikle kaynaklar kıt olduğunda, maliyetler yüksek olduğunda ve kamuoyunun güvenilirliği azalıyorsa.

DSM-5 teklifi kesinlikle giriş için çıtayı yükseltmenin bir yolu gibi görünüyordu. DSM-IV'ün Otistik Bozukluğu üç ana başlık altında on iki ölçüt sıralamış ve hastaların bunlardan en az altı tanesini karşılamasını şart koşuyordu, en az ikisi birinci kategoriden ve en az bir tanesi geri kalan iki kategoriden geliyordu; Asperger'in teşhisi için A Ölçütü'nün dört belirtisinden ikisi ve B Ölçütü altında sıralanan dört belirtiden biri gerekiyordu. (Matematik zekalı bir psikiyatrist, ölçütleri karşılayan 1.256 belirti kombinasyonu olduğunu hesapladı.) Öte yandan DSM-5, Üç A kriteri semptomunun tamamının ve dördünden ikisinin Kriter B'de karşılanmasını gerektirdi. Ancak bir Çin menüsünden prix fixe'e geçmenin teşhis sayısını azaltacağı bir beyin fırtınası gibi görünse de, APA bunun doğru olmadığı konusunda ısrar etti. değişikliğin amacı. “Amaç yaygınlığı değiştirmek değildi 32 ”dedi çalışma grubu üyesi Catherine Lord. Ne de olsa, bir kamu politikasını veya bir halkla ilişkiler sorununu çözmek için bir teşhiste hile yapmak - bu hile yapmak olur.

Ayrıca Lord bana “bu yaygınlık oranlarının doğru olduğunu düşünüyoruz” dedi. Doğrulukla ilgili bir sorun vardı - teşhislerin sayısıyla değil, doktorların onları oluştururken ne anlama geldiğiyle ilgili. "Klinisyenlerin tanı koyduklarında gördükleriyle kriterleri daha iyi eşleştirmek istiyoruz" dedi. Çok muğlak ve geniş ölçütlerle ilgili sorun, doktorların onları çok özgürce kullanabilmeleri değildi - örneğin, biraz tuhaf olan bir çocuğun okulda özel hizmetler almasını sağlamak için. Aksine, Lord, teşhislerini koyduklarında, kriterlerin sonuçla, eğer varsa, tam olarak ne olduğunun tam olarak açık olmadığını söyledi. Aslında,En azından Lord'un yaptığı bir araştırmaya göre, bir çocuğun hangi tanıya sahip olduğunu belirlemede en önemli faktör değerlendirmeyi yapan hastaneydi . Doktorlar eski DSM-III öncesi yola dönmüştü: Bir hastanın hangi hastalığa sahip olduğuna kriterleri sistematik olarak uygulamak yerine yerel gelenek ve sezginin bir kombinasyonu yoluyla karar vermek.

Ancak bu belirsiz sanatta yalnızca zeki klinisyenlere güvenilebilirdi. Geri kalanımız -çocuklarının nitelikli olmasını isteyen ebeveynler, dünyayı nörotipiklerden miras almak isteyen inekler, bir pislik olmak yerine zihinsel bir bozukluğu tercih eden insanlar- tasmalarının çekilmesi gerekiyordu. Lord bana, "İnsanlar 'Asperger' ve 'otizm' kelimelerini halk dilinde kullanırlar," dedi. Kriterleri sıkılaştırmak, "otizm hakkında fazla bir şey bilmeyen kitlelere, sosyal açıdan garip olan herkesin otizmli olduğu hissini daha az verecektir."

Öte yandan, eğer bu insanlar kendilerine Aspies demek istiyorlarsa, bu Tanrı tarafından sorun değil. “Bu kimliği ortadan kaldırmaya çalışmıyoruz” dedi. “Bazı insanlara çok yardımcı oluyor. Bu sadece tıbbi bir teşhis değil.” Yine de, APA'nın vermiş olduğu şeyi geri alabileceği açıktı - adı değil, Asperger'i DSM'de kutsal sayarak istemeden verdiği hak ve ayrıcalıkları. Ve besbelli, teşhis kontrolden çıktığında, tam olarak bunu yapacaktı.

Lord bana sorunun göründüğü gibi olmadığı konusunda güvence verdi. Her şeyden önce, "Asperger'lı insanlar, kendilerini bir bozukluğu var olarak tanımlamak isteyip istememek arasında bocalarlar" dedi. Bu nedenle tanıyı silmek, Nomi Kaim ve CC Carley gibi insanlara yük olmadan ayrıcalıklar sağlayarak ve kimliklerinden patolojinin kokusunu kaldırarak gerçekten yardımcı olacaktır. Bu ayrıcalıklara gelince, özel eğitimdeki çocukların her üç yılda bir yeniden değerlendirilmesi gerekiyor, bu yüzden her zaman teşhislerini kaybetme riskiyle karşı karşıyalar. Tabii ki, genellikle bu durum DSM'den kaybolduğu için değil, durumlarının değiştiği için olur. Ancak Lord, hastaların karşılaşacağı tek sorunun bir teşhis evinden diğerine geçmek zorunda kalacağından oldukça emindi. Genel yaygınlık oranlarının düşme ihtimalinin çok düşük olduğunu söyledi.

Bu, yeni teşhislerin saha denemelerini beklemesi gereken bir soruydu. Ancak APA, Mayıs 2011'deki yıllık toplantısına hazırlanırken, saha denemelerinin kargaşa içinde olduğu ve önemleri artarken bile, bunun gibi sorulara fazla ışık tutamayacakları ortaya çıktı. sonuçların sır olarak saklanmayacağı çok az insan.

 

14. Bölüm

 

Mayıs 2011'in başlarında, APA gözden geçirilmiş DSM-5 taslağını yayınladı. Asperger sendromunun, yas dışlamasında olduğu gibi, çıkarılması planlanıyordu. Ama Psikoz Risk Sendromu (PRS) ve Öfke Düzensizliği Bozukluğu gitmişti. Onların yerine iki yeni tanı vardı: Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromu (APSS) ve Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu. Yeni bozuklukların bileşenleri eskileriyle tamamen aynıydı. Sadece etiketleri değişmişti.

Yeniden adlandırma stratejisinin bariz avantajları vardı. Kriterler huysuz çocukları tıbbileştirmeye devam etse bile, David Shaffer'ın huysuz çocukları tıbbileştiriyor gibi görünen bir isim önermesinden kurtuldu. Ayrıca Will Carpenter'ın, hastalıkları psikozun eşiğine gelmekten ibaret olan çocukların nadiren psikotik olduklarını gösteren araştırmadan dikkati başka yöne çekmesine de izin verdi. Daha fazla düşününce, çalışma grubunun PRS'nin gerçekten bir "önleme konsepti" olmadığını, daha ziyade "bir teşhis konsepti" olduğunu, meydana gelmek üzere olan bir hastalık olmadığını, şu anda devam etmekte olan bir hastalık olduğunu fark ettiğini söyledi.

Bu açıklama, PRS'nin kendi başına bir bozukluk olması durumunda, çalışma grubunun bunu neden bir “tanı kavramı” olarak önermediği sorusunu gündeme getirdi. Ayrıca, web sitesine göre, teşhisin konulmasının gerekçesinin, "daha sonra psikotik bir bozukluğun ortaya çıkması için risk altındaki gençlerin tanımlanabilmesi" olduğunu veya APSS'nin neden hala "bir risk sendromu olarak tanımlandığını" açıklamadı. psikoz." Belki de APA'nın pazarlama departmanı ve yazı işleri departmanı birbiriyle konuşmuyordu.

“APA'nın müstakbel başkanı Dilip Jeste, değişikliklerin yayınlanmasından bir hafta sonra üç yüz meslektaşına söyledi. "Ama görünüşe göre bu isim birçok insan için çok şey ifade ediyor." Jeste, bir zamanlar Minör Nörobilişsel Bozukluk olarak bilinen bir hastalık olan Hafif Nörobilişsel Bozukluktan bahsediyordu. Web sitesine yazan birçok kişinin nörobilişsel bozukluklar çalışma grubuna minörün “önemsizleştirici” bir kelime olduğundan şikayet ettiğini açıkladı . "İnsanlar, küçük bir şey ararsanız sigorta şirketlerinin geri ödeme yapmayacağını belirtti" dedi.

Jeste, komitenin çözümünden tamamen memnun değildi. "Gerçekten hiç mantıklı değil," dedi. Birkaç cümle sonra kabul ettiği gibi, teşhisin elli yaşından sonra ortaya çıkan normal bilişsel gerilemenin sadece abartılı bir versiyonu olduğundan bahsetmiyordu. Ancak, bir Majör Nörobilişsel Bozukluk olacaksa, "hafif değil, majöre karşı minör olması gerektiğini" belirtti. Seyircilerden daha iyi öneriler istedi. Hiçbiri gelmiyordu.

Ama bir isimde paradan daha fazlası var. Nörobilişsel Bozukluk, nasıl nitelerseniz tanımlayın, kendisi de oldukça kararmış olan ve bebek patlamaları yaşlandıkça daha da artan bir DSM-IV etiketinin yeniden işlenmesiydi: Demans. Jeste, "Aşağılayıcı bir terim," dedi, çünkü Yunanca "aklını kaybetmek" anlamına geliyordu. Ve elli yaşının üzerindeki bizler, anılarımızla birlikte aklımızı da kaybettiğimizi özel olarak ne kadar zırvalasak da, doktorlarımızın bizimle hemfikir olmasını istemiyoruz, en azından resmi olarak ve kesinlikle kalıcı tıbbi tedavimizde değil. dosya, sorun hala hafif (veya küçük) iken değil. İnkar edilemez derecede önemli bir bilişsel bozukluk olan Alzheimer'ın sonraki aşamalarında bile, bunamaçok fazla damgalama taşıyabilir, diye ekledi Jeste. Öte yandan, büyük nörobilişsel bozuklukları olan çoğu insan sonunda akıllarını kaybetti. Bu nedenle çalışma grubu, yeni tanıyı Major Nörobilişsel Bozukluk (Demans) olarak adlandırmaya karar verdi ve ardından DSM-5 çıktığında “piyasanın karar vermesine izin verin” dedi.

Muhtemelen Darrel Regier bunu böyle söylemezdi. Muhtemelen, "Hipotezlerin test edilmesine izin verin" derdi. Yine de, yeniden etiketleme taktikleri, Regier'in halkın önerilerinin kaderi hakkında Psikiyatri Haberlerine geri dönmediğinde bıraktığı boşluğu doldurmaya yardımcı oldu . Kvetcher'lar bir odak grubuna dönüştürülmüştü ve görünüşe göre, pazar onayını karşılamayan teşhisler yeniden markalanacaktı.

• • •

Jeste'nin konuşması, APA'nın Honolulu'da düzenlenen 2011 yıllık toplantısının bir parçasıydı. “Kıyafet 'aloha iş/gündelik 2'dir . Takım elbise, kravat ya da süslü elbise yok," diye ilan etti web sitesi ve Hawaii Konferans Merkezi'nin yükselen açık hava avlusundaki on bin psikiyatristin çoğu görev bilinciyle muumuus ve Hawaii gömlekleri giydi. Konvansiyonun teması “Liderlik, Keşif ve İşbirliği Yoluyla Akıl Sağlığını Dönüştürmek” idi, ancak APA liderliği en önde gelen işbirlikçilerini uzakta tutmanın gerekliliğini keşfetmişti. Konferansın basılı programı, her konuşmacının herhangi bir ilaç şirketinden ücret alıp almadığını (ne kadar olmasa da) açıkladığı, her konuşmanın başında tekrarlanan bilgileri açıkladığı on altı sayfalık bir açıklama indeksi ile başladı.

Örgütün ilaç endüstrisiyle bağların artık gerçekten bir sorun olduğunu düşündüğünden değil. “APA, tüm [eğitim] faaliyetleri için bir çatışma süreci yönetimine sahiptir”, kılavuzu okuyun. "Bu süreç, tüm çıkar çatışmalarının eğitim faaliyetinden önce tanımlanmasını, yönetilmesini ve çözülmesini sağlar." Öyle olsa bile, dersten önce açıklama önemli olmaya devam etti, çünkü “hangi ilgili finansal ilişkilerin . . . mevcut ve çözümlenmişti” ifadesi, çatışma yöneticilerini bir şekilde geride bırakmış olabilecek “önyargı potansiyelini” değerlendirebilir.

Açıklamalar, bizim korumamız için yargılamaların dezenfekte edilmesinin tek yolu değildi. Lobilerde veya konferans salonlarında Prozac kalemi veya Depakote anlaşma bob'u veya başka herhangi bir İlaç süsü yoktu, sponsorlu dersler ana programda listelenmedi ve toplantının genel endüstri finansmanı 2 milyon dolardan azdı. 2006'daki en yüksek seviyesi olan 6 milyon dolardan aşağı düştü. İlaç şirketleri, yoğun psikiyatristin dikkatini akıl hastaneleri, kitapçılar, işe alımcılar ve nörofeedback cihazları satan parlak yüzlü erkekler ve kadınlar ve hatta bir “fiziksel uygunluk” kiosku ile yarıştıkları bodrum sergi salonuna indirilmişti. doktorların Wii golf becerilerini geliştirebilecekleri yer.

APA'nın eylemini temizleme girişimi, düşmanlarını geri adım atmaya ikna etmemişti. APA'ya eziyet etmeye adamış Scientology kadrosu olan Vatandaşlar İnsan Hakları Komisyonu, konferans merkezinin dışındaki kaldırımda sabit bir şekilde varlığını sürdürdü ve Honolulu'da başka bir yerde sahnelenen bir serginin lansmanını yapan broşürler dağıttı - Psikiyatri: Ölüm Endüstrisi -. Broşürün diğer tarafında Alan Schatzberg, Nada Stotland, Dilip Jeste, David Kupfer ve diğer endüstri işbirlikçilerinin fotoğraflarıyla dolu bir haydut galerisi vardı. Honolulu polisi, karşıdan karşıya geçme yasalarını uygulamadıklarında protestocuların konukları taciz etmemesini sağladı.

Muhalefet barikatların arkasında değildi. DSM ile ilgili yaklaşık on seansın dışındaki psikiyatristlerin, yeniden düzenlenmiş şezlonglar hakkında homurdandıkları duyulabilirdi ve “Klinisyenlerin DSM-5 Kişilik Bozukluklarına İlişkin İzlenimleri” sempozyumuna denk gelen herkes, psikolog Thomas Widiger'in kişilik bozukluklarının işe yaradığını övdüğünü duyabilirdi. DSM-IV'ün on kişilik bozukluğundan beşini bir vuruşta silmeyi önererek alay ve kaosa kur yapan grup ve sanki bu yeterince kötü değilmiş gibi, "yoktan var etmek 3“Onlarca yıllık araştırmayı görmezden gelen ve daha da utanç verici bir şekilde, bir kişiliği oluşturan kaç yüzün, tam olarak ne olduğu ve birbirleriyle nasıl ilişkili oldukları konusundaki fikrini defalarca değiştiren, sonunda ilham veren bir öneride bulunmadan önce bir kişilik patolojisi modeli. kişilik araştırmacıları arasında sanal bir isyan, bu da çalışma grubunu daha sonra tekrar kontrol etmek için bir bildirim lehine çalışma grubunu web sitesinden çekmeye zorlamaya ikna etti. Ve Widiger yakındı, ayrıntılar henüz çözülmemiş olsa bile ve bu uzun zamandır zirveden aşağı inmek en aptalca fikir olsa bile, belki de hiçbir şeyin bu juggernaut'u durduramayacağı açıktı. yeni versiyon yayınlandığında eskisi kadar kötü olacaktı, böylece Widiger'in dediği gibi "Borg'da olduğu gibi direnişin boşuna olduğunu" kanıtlayacaktı.

Ama genel olarak, protesto, 1970'lerin başında, gey aktivistlerin eşcinsellik teşhisine karşı düellolarını başlattıkları ya da on yılın sonunda, Robert Spitzer ve psikanalistlerin DSM konusunda karşı karşıya geldikleri toplantıları yutan kaosa hiç benzemiyordu. III. Muhalefet ne olursa olsun, DSM-5 Waikiki sörfü, palmiye ağaçları ve kıyafet kuralları ile birleştiğinde, açık hava atriyumunu bir Jimmy Buffet konserindeki lobiden daha çok hissettiren tropikal esintilere hızla dağılmış olabilir. insan ıstırabının doğası hakkında keskin tartışmaların yeri.

Margaritaville'de herhangi bir sorun belirtisi varsa, Regier ve Kupfer tarafından her fırsatta tekrarlanan hatırlatmalarda her şeyin yolunda olduğu görülüyordu. İki DSM lideri, suni ipek üzerine çiçek baskıları yerine açık yakalı Oxford gömleklerine yerleşerek tam olarak gitmemişti ve en azından biraz rahatlamış görünüyorlardı. Ancak, DSM-IV'te yanlış olan her şeyi hatırlatan güdük konuşmaları, düzeltmek için uzun süren çabaların resitalleri ve Mayıs 2013 için revizyonun “hedefte çok” olduğuna dair güvenceleri, APA'nınki gibi vardı. İlaçsız olduğuna dair protestolar, sanki alt tabakanın güvenini güçlendirmek için bir aciliyet hissetmiş gibi, hafif bir savunma havasından daha fazlasıydı. Sadıklar arasında yalnızca David Shaffer, tartışmaya doğrudan ve daha sonra yalnızca kısa bir süreliğine değindi. “DSM-5'e nüfuz eden gerici bir unsur 4 seziyorum," dedi ve "umarım ortadan kalkar."

• • •

Allen Frances Honolulu'da değildi, ama gitmemişti. Son birkaç ayda, blogları giderek artan bir şekilde doğrudan APA liderliğine hitap ediyor ve onlara rotayı değiştirmeleri için yalvarıyordu. Gizlice, içinde kendisini dinleyebileceğini düşündüğü birkaç kişiye doğrudan e-postalar gönderiyordu. Ama en azından yükselen tizliğine ve sesine yayılan hayal kırıklığına bakılırsa, dinlemediklerinden oldukça emindi.

Ancak Michael First, emekli olma lüksüne sahip değildi. “Hala bu adamlarla çalışmak zorundayım” dedi. "Ve DSM-5 çıktıktan sonra onlarla çalışmak zorunda kalacağım." Böylece, yeni ICD'yi formüle eden DSÖ panelindeki rolüne devam ederken, Regier, Kupfer ve DSM liderliğindeki diğer kişilerle “samimi” olarak tanımladığı ilişkileri sürdürmek için oradaydı.

First, mizacına göre tam olarak bir ateş markası değil. Frances, edebi ve tarihsel referanslarla en iyi atışlarını yaptığı ve salvolarını biberlediği yerde, İlk önce verilere ve önündeki soru ne olursa olsun mümkün olan en dar anlayışa bağlı kalır. Ona bir tanı tartışması hakkında soru sorun, o araştırmayı derinlemesine inceleyecek, ayrıntıları neredeyse mükemmel bir şekilde hatırlayacaktır ya da güvenilirliği sağlamanın ince noktaları hakkında devam edecek ya da klinik faydası hakkında konuşacaktır. teşhis. Konu beyzbol olsaydı, koşu üretimine karşı taban yüzdesi hakkında konuşuyor olurdu, Frances ise belirlenen vurucu kuralının oyunun pastoral kökenlerini ihlal edip etmediğini merak ediyor ve sorunun kökenlerini Thucydides'e kadar takip ediyor olacaktı.

Kariyerini DSM ile ilgili her şeye adadığı kadar, First, kitabın Frances'in düşündüğü kadar sosyal etkisi olduğunu düşünmüyor. “Allen ve ben, her zaman bahsettiği bu salgınlar hakkında büyük bir anlaşmazlığa sahibiz ” dedi. “DSM'nin rolünü fazlasıyla abarttığını düşünüyorum.” Örneğin DEHB'yi ele alalım, dedi. Frances, kriterlerin basitleştirilmesinin, çocuklara uyarıcıların teşhisi ve reçetelenmesinde doğrudan artışa yol açtığından emin. “DSM-IV'te yaptığımızın, aşırı teşhis ve aşırı ilaç kullanımından gerçekten sorumlu olduğuna tamamen katılmıyorum. Tüm bu sosyal faktörler ve insanların teşhis kullanmasının her türlü nedeni var. DSM çok küçük bir bileşen.”

Ancak First'ün her iki tarafla da anlaşmazlıkları ne olursa olsun, yıllık toplantıda, en azından bira yapımı tartışmalarına pek dikkat edilmeyen planlanmış oturumlarda prova edilmeyeceklerdi. Bununla birlikte, kavramsal konuların söz konusu olduğu bir yer vardı: Waikiki'nin diğer ucundaki Hilton'da, Felsefe ve Psikiyatriyi Geliştirme Derneği'nin "Psikiyatrik Nosolojinin Geleceği" konulu bir konferans düzenlediği ve İlk'in nerede olduğu. Toplantının ilk iki günü için bulunabilir. Odanın alçak tavanı ve pis halısı, bayat, boğucu atmosferi, rastgele anlarda yerel bir radyo istasyonunun sinyalini yayınlayan kasvetli ses sistemi - hepsi kongre merkezinin yükselen ihtişamıyla tam bir tezat oluşturuyordu. Kısa yoldan aşağı inerken,John Malkovich olmak ve gerçek bir 8½. katta olup olmadığınızı merak ediyorum.

Toplanan otuz kırk kişi, “Teşhis Nedir?” gibi soruları araştırırken çevrelerinden etkilenmemiş görünüyordu. ve “Bilimsel ve Geçerli Bir DSM Nasıl Görünür?” Grubun kendi çatlakları yoktu - bir sunum yapan kişi, "Sadece bir ad hominem yanıt vermeme izin verilebilseydi, Travma Sonrası Stres Bozukluğu'nu tedavi eder misin yoksa sadece buna neden olur musun?" - ama tüm katılımcılar evde gibi görünüyordu. açılış konuşmacısı Jim Phillips'in konuşmasının başlığında yarattığı kıyamet tonu, “DSM-5'e Doğru Kaymak”. Kongre merkezindeki hava son derece iyimserse, Hilton'da kızgın, endişeli, hatta umutsuzdu - en azından teşhisin anlamı, kimlik üzerindeki etkisi, ve psikolojik ıstırabın tıbbi hastalık modeline aşılanmasının görünen imkansızlığı, sanki APA kendi ürününün kavramsal karmaşıklığını, derin ve geniş kapsamlı etkilerini bile anlamamış gibi, bu pis karakola havale edilmişti. Konferansın sonunda, gruptaki iki psikiyatrist, büyük ölçüde, diğer tüm direniş biçimlerinin gerçekten boşuna olduğunu fark ettikleri için, alanı terk etme niyetlerini açıkladılar. Gelecekteki psikiyatrik nozoloji ne olursa olsun, görünüşe göre bunun bir parçası olmak istemiyorlardı. gruptaki iki psikiyatrist, büyük ölçüde, diğer tüm direniş biçimlerinin gerçekten boşuna olduğunu fark ettikleri için, alanı terk etme niyetlerini açıkladılar. Gelecekteki psikiyatrik nozoloji ne olursa olsun, görünüşe göre bunun bir parçası olmak istemiyorlardı. gruptaki iki psikiyatrist, büyük ölçüde, diğer tüm direniş biçimlerinin gerçekten boşuna olduğunu fark ettikleri için, alanı terk etme niyetlerini açıkladılar. Gelecekteki psikiyatrik nozoloji ne olursa olsun, görünüşe göre bunun bir parçası olmak istemiyorlardı.

Tüm bu kapsamlı eleştirilerin ve etli konuların ortasında - örneğin, "Metaetik ve Akıl Hastalıkları" veya "Psikiyatride Epistemik ve Pistemik Olmayan Değerler" -Önce küçük top 6'ya yapıştı . APA'nın, Dünya Sağlık Örgütü'nün planladığı ICD-11 ile uyum sağlamak için DSM-5'i üstlenmeyi başlangıçta nasıl haklı çıkardığını, ancak daha sonra ICD-11'in ertelendiğini ve ABD'nin ICD-10'u uygulamayı ertelediğini anlattı. 1992'de ortaya çıktı ve DSM-IV'ün orijinal gerekçesiydi, bu nedenle hala ICD-9'dan gelen kodları kullanıyordu, ancak ICD-10 nihayet Ekim 2013'te yürürlüğe girecekti ve bu da yeni gerekçesi haline geldi. DSM-5, ancak DSM-IV, ICD-10'a anahtarlandığından, kılavuzu revize etmek gerçekten gerekli değildi, sadece kodları “yaya geçidi yapmak” için gerekliydi. "Bu konuda kafan karışmış olabilir," dedi. “'Huh, burada tamamen kafam karıştı' diyebilirsiniz.”

O konuda haklıydı.

Ancak, First, devam etti, APA'nın önerilen değişikliklerinin eşitsizliğinde çok daha önemli ve kavranması daha kolay bir sorun görülebilir. Örneğin Aralıklı Patlayıcı Bozukluğu ele alalım. “Hiçbir değişiklik önerilmeyen birkaç bozukluktan biri” dedi. "Bunun nedeni, IED kriterlerinin, onları değiştirmeye gerek kalmayacak kadar sağlam olması mı?" (Baş harflerini Irak'taki savaştan önce onları keskin yapan IED, kulağa oldukça benziyor - çoğunlukla çocuklar ve ergenler arasında, hızlı ve öngörülemeyen bir şekilde öfkelenme ve ardından hızla normale dönme eğilimi.) IED'nin “toplumsal olarak oluşturulmuş, ne anlama geldiğini bilmiyorum” tanılarından biri olduğunu ve herhangi bir büyük revizyonun yeniden gözden geçireceğini düşündüğünüzü. Ancak, çalışma grubundaki hiç kimsenin IED ile ilgilenmediğini açıkladı (veya ekledi, diğer iki dürtü kontrol bozukluğunda—kleptomani ve piromani). Bu kimsenin evcil hayvan projesi değildi, bu yüzden kriterler ihlal edilmeden bırakılmıştı.*

Öte yandan, DSM-IV'te "belirgin ve kalıcı bir korku" olarak tanımlanan Spesifik Fobiyi göz önünde bulundurarak devam etti. . . belirli bir nesne." Görünüşe göre, tahmin edilebilir sonuçla, bununla ilgilenen uzman sıkıntısı yoktu. Önce, mevcut ve önerilen kriterler arasındaki farkları vurguladığı bir PowerPoint slaytı gösterdi. Metin, üstü çizili ve altı çizili bir karmakarışıktı. "Belirli bir nesnenin mevcudiyeti ya da beklentisiyle ortaya çıkan, aşırı ya da mantıksız olan belirgin ve kalıcı korku", "belirli bir nesne ya da durum hakkında belirgin bir korku ya da kaygı haline gelmişti. Tüm bir kriter -hastanın korkuyu aşırı veya mantıksız olarak tanıması- klinisyenin gerçek tehlikeyle orantısız olup olmadığını belirlemesi şartı lehine (ancak “sosyokültürel bağlam” dikkate alındıktan sonra) silinmişti. ). “Kaçınma, endişeli beklenti ya da sıkıntı” “korku, kaygı ya da kaçınma” haline gelmişti.

New York'ta ya da Washington'da bir uzman ağzını oynatıyor ve Peoria'da kaos patlak veriyor - bu sonucun daha can sıkıcı hale gelmesi, İlk olarak, bu değişikliklerin değişim uğruna yapılmış gibi göründüğü gerçeğine dikkat çekti. kırık. "Bu neden oldu?" O sordu. Cevap bilimde değil, sosyolojide, onun çalışma grubu etkisi dediği şeyde yatmaktadır . "Üç yıl boyunca haftalık konferans görüşmeleri yapan bir grup insan bulursanız, çok fazla değişiklik alacaksınız" dedi. “Burada insan doğasıyla uğraşıyoruz. Bir insan neden hayatlarının beş yılını boş yere çok iş yaparak geçirdiği bir pozisyon için yaygara koparır? Ödül, DSM'de yerleşik dünya görüşünüzü elde etmektir.”

• • •

Pazartesi, yıllık toplantının üçüncü günü ve AAPP konferansı sona erdi. Önce izlemek için bir koltuğa yerleştiKupfer ve Regier, klinisyenlerin teşhislere ulaşmak için DSM- 5'i nasıl kullanmalarını beklediklerini veya en azından saha denemelerinde nasıl yapacaklarını gösteriyor. Bu aynı zamanda uzun zamandır beklenen boyutsal değerlendirme yöntemlerini sergilemek ve belki de Asperger'i ortadan kaldırma hamlesi gibi önerilerle ilgili bazı soruları yanıtlamak için ilk fırsatları olacak.

Oda birkaç yüz kişi için ayarlanmış. Yaklaşık yirmi beş kişi araya girdi. Regier katılımdan dolayı hayal kırıklığına uğradıysa, söylemiyor. Geç kalanları da beklemiyor, ancak bu çalıştayı öğlen saatlerinde düzenleyen programlayıcıya özel olarak lanet ediyor olabilir, ilaç şirketlerinin gösteriler yapmayı sevdiği, psikiyatristler ise öğle yemeğinin tadını çıkarırken.

Başlamak istediği için onu suçlayamazsın. Yaklaşık iki yıldır, yeni kriterlerin okunmaması ve boyutsal değerlendirmelerin hantallığı konusundaki endişelere, Eylül 2010'da bu suçlamaları tekrarladığımda verdiği yanıtın bir versiyonuyla yanıt veriyor: “Bu nedenle saha testi yapıyoruz8 ” dedi ve denemelerin yakında başlayacağını da sözlerine ekledi .

Bu görüşmeden bir ay sonra, 5 Ekim'de APA bir basın açıklaması gönderdi. Saha denemeleri başladı, ilan etti ve “iki titiz çalışma tasarımı 9” Kuzey Amerika'daki on bir tıp merkezinde yürütülecek olan birinde, iki farklı klinisyen aynı hastayı bağımsız olarak değerlendirmek için yeni kriterleri ve boyutsal ölçümleri kullanacak. Kabul ettikleri ölçüde, teşhisler güvenilir olarak görülecektir. Çalışmalarının video kasetleri üçüncü bir klinisyen tarafından gözden geçirilecekti, bu kişi bir uzman olarak kabul edildi ve her ikisinin de geçerli bir teşhis koyup koymadığını görmek için. Katılımcılar daha sonra yeni prosedürlerin faydasını değerlendireceklerdir. Rutin Klinik Uygulama (RCP) denemesi olarak adlandırılan ikinci tasarımda, özel ofislerdeki 3.900 ruh sağlığı uzmanı, iki hastayı da yeni kriterler ve boyutları kullanarak değerlendirecekti. Birkaç hafta kadar sonra aynı hastalarla prosedürü tekrarlayacaklardı ve sonuçlar karşılaştırılacaktı. İki çalışmadan elde edilen bilgiler, kriterleri uygun şekilde ayarlayacak ve ikinci bir test turu için saha denemecilerine geri gönderecek olan çalışma gruplarına geri beslenecektir. Regier, "Saha denemeleri, teşhis kriterlerinin yararlı ve doğru olmasını sağlamak için ihtiyacımız olan bilgileri bize verecek." Dedi.

Yayın, saha denemelerinin zaten beş ay geciktiğinden bahsetmedi. Ama dışarıda bıraktığı tek şey bu değil. Ayrıca ertesi gün doğrudan ona sorduğumda Regier'in kabul etmek zorunda kaldığı şeyi söylemeyi de başaramadı: aslında hiç başlamamışlardı. Başlayan, yalnızca tıp merkezi denemeleri için protokollerdeki hataları ortadan kaldırmak için tasarlanmış bir pilot çalışmaydı. Bu araştırmanın bitirilmesi, verilerinin analiz edilmesi, bulgulara göre metodolojinin değiştirilmesi ve saha denemesinin kendisinin ciddi bir şekilde başlayabilmesi için eğitilmiş klinisyenlerin eğitilmesi gerekiyordu. Bunun ne zaman olacağını ya da rutin uygulama çalışmasında 3.900 uygulayıcının -kısa süre içinde açıklama yapılmaksızın 5.000'e yükselecek olan bir sayı- ne zaman yürüyüş emirlerini alacağını söyleyemedi.

Ekim konuşmasında, Regier bana tüm bu yaygaranın ne hakkında olduğunu anlamadığını da söyledi. “10 olmasına şaşırdım . . . açıklama haber olarak kabul edilecektir. Belki de günlük bir tweet atmalıyız.” Sanki buna “haber bülteni” diyenlerin kendi adamları olduğunu ya da daha önceki gün, saha denemelerini “önemli bir süreçte” “kritik bir aşama” olarak adlandırdığını aktardıklarını bilmiyor gibiydi.

Saha denemeleri sonunda başladı. Ya da en azından, ilk iş açılışı 2010 Noelinden hemen önce ve sonuncusu Mart 2011'de - planlanan başlangıçlarından neredeyse tam bir yıl sonra - yayına giren akademik merkez çalışmaları yaptı. Ancak Hawaii'de bir araya geldiğimizde bile, RCP davası henüz başlamamıştı ve kimse ne zaman başlayacağını söylemiyordu. Allen Frances, aksayan programın öngörülebilir samanını, kargaşa ve düzensizlik dediği şeyin atasözüne ekleyerek, tonu - bariz değilse, "Kaçırılan Son Tarihlerin Sorunlu Sonuçları Var" - giderek daha yüksek bir hale geldi. Bu arada, saha denemelerinin henüz tek bir kalbi veya aklı kazanmadığını söylemek güvenliydi.

Bu yüzden Regier'in APA'nın eşyalarını çalmaya hevesli olmasına şaşmamalı. Eminim geri dönüp onları meslektaşlarımızla konuşmamızı, hatta belki de yeni kriterlerin ve boyutsal ölçülerin erdemlerini tweet atmamızı ister. RCP deneme uzmanlarından biri olmak için kaydolduğum için ben de hevesliyim ve bu oturum, kendimi neyin içine soktuğumu görmek için ilk şansım olacak.

Regier, "Bizim için özellikle değerli olan, bu [değerlendirmelerin] uygulamalarınızda ne kadar yararlı olacağına dair klinisyenlerden gelen geri bildirimlerdir" diyor. Ve geri bildirim tam şimdi başlıyor, elektronik tuş takımları sayesinde, önümüzde masalarda bir televizyon uzaktan kumandası boyutunda olduğunu söylüyor. "Bunları bir soruyla deneyelim ve tüm izleyiciler bunları kullandığında nasıl çalıştıklarını göreceksiniz."

Şimdiye kadar en az otuz beşe ulaşan tüm izleyici kitlesi, tıklayıcılarını kapıyor. Soru, PowerPoint ekranında görüntüleniyor.

Aşağıdaki yapımlardan hangisi Hawaii'de çekilmemiştir?

A. Hawaii Five-O

B. Baywatch

C. Jura Parkı

D. Indiana Jones ve Kayıp Ark Baskıncıları

"Müzik olması gerekiyor," diyor Regier ve düğmeyi çeviren teknik adama bakıyor. Hoparlörlerden bir çelik davul şarkısı duyuluyor. Bu, “Aloha”dan biraz daha “Hey, mon” gibi görünüyor ama Regier'in umurunda değil.

Oylarımızı kullandık ve kalipso durur durmaz her yanıtın yüzdeleri ekranda beliriyor. Baywatch yol gösteriyor. Regier, “Yüzde elliniz dizinizi biliyor” diyor.

Regier olacakları açıklıyor. Bir APA çalışanı olan Emily Kuhl ve DSM-5 araştırmasından sorumlu psikiyatrist William Narrow, birkaç hafta önce gerçekleşen bir oturumu yeniden canlandıracaklar. Regier, Narrow'un "düzenli klinik görüşmesini" yürütürken Kuhl'un hastayı "yönlendireceğini" açıklıyor.

Narrow, hastanın adının Virginia Hamm olduğunu söyleyerek başlıyor. Topal şaka boş odada düz düşüyor. Sakallı ve kel, Narrow özlü, hatta utangaç ve doğal bir şovmen değil; bu sahnede ya da herhangi bir sahnede olmaktansa hemen hemen başka bir yerde olmayı tercih ediyor gibi görünüyor. Virginia, diye devam ediyor, kliniğe gelmiş ve bir bilgisayara atanmıştı. Demografik bilgilerini yazmış ve başlıca şikayetini anlatmıştı. Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve depresyon olarak. Kesişen Önlemler, Düzey 1 ve 2'yi doldurmuştu - tanının bir parçası olması gerekmeyen semptomları değerlendirmek için tasarlanmış boyutsal ölçümler. Kendini ne sıklıkta "sinirlenmiş, huysuz ya da kızgın" ya da "gergin, endişeli, korkmuş, endişeli ya da gergin" hissettiğini, ne sıklıkta sesler duyduğunu ya da kendine zarar vermeyi düşündüğünü, ister yapıştırıcı koklasın, ister alkol içsin, ya da kendini “gerçekte kim olduğunu veya hayattan ne istediğini bilmeden” bulmuş olsaydı. Altman Kendi Kendini Değerlendirme Mani Ölçeği ve Hasta Sağlığı Anketi—Somatik Belirti Kısa Formu ve anksiyete ve depresyon için PROMIS (Hasta Tarafından Raporlanan Sonuçlar Ölçüm Bilgi Sistemi) ölçeklerindeki maddeleri tıklamıştı. Bilgisayara “insanlarla iyi geçinmesi ve topluma katılımı”, “iletişim/anlayışı”, “dolaşma, öz bakım ve yaşam aktiviteleri” hakkında bilgi vermişti. Yaklaşık yarım saat boyunca işaret edip tıkladıktan sonra, son düğmeye basmış ve bilgileri başka bir bilgisayara göndermişti, bu bilgisayar, Vanderbilt Üniversitesi'nde, REDCap (Araştırma Elektronik Veri Yakalama) sisteminin bulunduğu, yanıtları tablolaştıran ve bir rapor, ışık hızında klinisyene geri gönderiyor. Elimizde sonuçların bir çıktısını tutuyoruz, bize Virginia Hamm'ın sorununun ne olduğunu, hatta onu nasıl iyileştirebileceğimizi söyleyen kalın bir kağıt destesi. bilgiyi başka bir bilgisayara göndererek son düğmeye basmıştı, bu bilgisayar, yanıtları tablolaştıran ve bir rapor oluşturan ve onu ışık hızında geri gönderen REDCap (Araştırma Elektronik Veri Yakalama) sisteminin evi olan Vanderbilt Üniversitesi'ndeydi. onun klinisyeni. Elimizde sonuçların bir çıktısını tutuyoruz, bize Virginia Hamm'ın sorununun ne olduğunu, hatta onu nasıl iyileştirebileceğimizi söyleyen kalın bir kağıt destesi. bilgiyi başka bir bilgisayara göndererek son düğmeye basmıştı, bu bilgisayar, yanıtları tablolaştıran ve bir rapor oluşturan ve onu ışık hızında geri gönderen REDCap (Araştırma Elektronik Veri Yakalama) sisteminin evi olan Vanderbilt Üniversitesi'ndeydi. onun klinisyeni. Elimizde sonuçların bir çıktısını tutuyoruz, bize Virginia Hamm'ın sorununun ne olduğunu, hatta onu nasıl iyileştirebileceğimizi söyleyen kalın bir kağıt destesi.

Narrow sonuçları yüksek sesle gözden geçiriyor. Sahte Virginia ile masanın üzerinde duran dizüstü bilgisayarından “Depresyon ölçümünde iki nokta dokuz, kaygı puanı orta aralıkta, somatik belirtiler puanı sıfır, intihar eğilimi bir” diye okuyor. “Biliş veya hafıza ile ilgili rapor edilmiş bir sorun yok. Duygusallık ortalamanın üstünde, antagonizma ortalamanın üstünde, disinhibisyon ortalamanın altında, şizotipi ortalamanın altında."

Dar, bu bilgiyle ne yapılacağı konusunda biraz belirsiz görünüyor. DSM kategorilerine uymadığı ve tam olarak bir tarama cihazı olmadığı için bunun tam olarak tanısal olmadığını söylüyor; sadece klinisyenin dikkatini belirli DSM kategorilerine yönlendirmeye yardımcı olması beklenir. Ama detaylarda yetersiz. Benimki ve tanıdığım çoğu terapistinki gibi onun düzenli klinik görüşmesi, genellikle bir dizüstü bilgisayar ve sahte bir hasta ile bir izleyici ve bir bilgisayar çıktısı içermiyor olabilir. Yine de, araştırmadan sorumlu adamdan beklediğinizden daha sonra ne yapacağınız konusunda daha kararsız görünüyor.

Bunun ne kadar süreceği konusunda özellikle emin değil gibi görünüyor. “Zamanım dolmaya başlarsa,” diyor, “bunu kısa kesmemiz gerekecek, ancak röportajın en önemli noktaları için elimden gelenin en iyisini yapmaya çalışacağım.” Ön sıradaki dört ya da beş kadından oluşan bir kümeye bakıyor, görünüşe göre APA ajanları. Bir şeyler biliyor gibi görünüyorlar ve eğer klinik deneyi göstermek için doksan dakikalık bir seansın yeterli olmama olasılığıyla ilgiliyse, bir hata yapmış olabileceğimi anlıyorum - öğle yemeğine gitmek yerine buraya gelmekle değil, ancak bu görüşmelerden dördünü yapmak için kaydolarak ve böylece DSM-5 amacına altı veya daha fazla fatura edilemez saat ayırarak. Çoğu ya da ben öyle hayal ettiğim 4,999 denemeci arkadaşım benden daha meşgul ve benden daha fazla para talep ettiğinde bu matematiği yaptığında ne olacağını merak ediyorum.

Pekala, Bayan Hamm, dedi Narrow. "Bu çalışmayı bizim için yapmayı kabul ettiğinize sevindim. Bu çok önemli bir çalışma ve yeni bir DSM geliştirmemize yardımcı olacak.” Onu kliniğe neyin getirdiğini sorar ve ona OKB ve depresyonu hakkında bilgisayara zaten söylediklerini söyler. “Neden OKB ile başlamıyoruz?” O sorar. Hiçbir şeyi, özellikle de gazeteleri nasıl çöpe atmadığını, zaman zaman dairesinde yılların, yılların nasıl biriktiğini anlatır.

“Odaların çoğu eşyalarla dolu muydu?

"Evet."

“ Dolu dolu mu?”

Yığınlar arasında patikalar bıraktığına dair ona güvence verir, ancak öyle olsa bile, bir gün kardeşleri onun dairesine geldi ve zulasını kiraladıkları çöp kutusuna attılar.

Bunun "duygusal olarak" nasıl bir şey olduğunu bilmek istiyor.

“Şok oldum” diye yanıtlıyor. “Biliyorsun, eşyalarımı çıkarmalarını izlemek stresli. Ama o kadar iyi olmayan doksan sekiz şeyi bırakmaktansa iki iyi şeyi çöpe atmanın daha iyi olduğuna karar verdik.” Ve gerçekten de, kardeşler arınmayı birkaç kez tekrarlamak zorunda kalırken, buna alıştığını da ekledi.

"Yani bu şeylerden ayrılmak için gerçek bir düşünceden geçmek zorunda kaldın?" Dar soruyor.

Virginia cevap vermiyor.

Narrow, OKB'si hakkında daha fazla soru dener, ancak Virginia, en azından Kuhl'un onunla oynama şekli, kartlarını yeleğine yakın tutar. Çok anlayışlı, ilginç veya ilgi çekici değil.

Narrow, “Şimdi depresyon hakkında konuşalım” diyor.

Virginia, kolejde başladı, "gey olduğumu öğrendiğinde" ve ailesinin ne düşüneceği konusunda endişelendiğinde, ama korkunç değildi ve asla intihar etmemişti ve şimdi ilaç kullanıyordu, ve özellikle bu arada iki erkek kardeşi ortaya çıktığı için depresyonu pek sorun değildi.

Narrow'un düzenli klinik görüşmesi, bu asılı eğri toplardan herhangi birinde sallanmayı içermiyor gibi görünüyor. Bunun yerine, kadının hiç manik olup olmadığı ya da mikroplardan korktuğu ya da “aklınızda dönüp duran endişeler” (hayır, hayır ve hayır) olup olmadığı hakkında bir sürü soru yöneltiyor. Kadının sigara içme alışkanlıklarını (günde bir paket), uyuşturucu kullanımını (yılda bir ya da iki kez LSD ve birisi ona marihuana teklif ederse) ve içki içtiğini (hiçbiri) sorgular.

"Peki nasıl bir insan olduğunu düşünüyorsun?" O sorar. "Utangaç? Geri çekildi mi?”

"Eh, ben giden değilim," diyor Virginia.

Virginia Hamm ile tanıştığımızdan bu yana neredeyse yarım saat geçti. Bir yerlerde boya kurumuş ve çimenler büyümüş ve Virginia'nın Emily ve Dr. Narrow'un Bill olduğu APA Genel Merkezi'nde aralarında bir sorun olduğunu düşünmeye başlıyorum. Çünkü ona hiç yardımcı olmuyor. Tek heceli yanıtları, sahip olabilecekleri canlılık hakkındaki monoton sorularını tüketiyor. Suskunluğuyla klinik bir noktayı gösteriyor olabilir ama Narrow'un sorgusu bunu araştırmıyor. Kesişen Önlemleri veya PROMIS'i veya REDCap veri yığınından başka herhangi bir şeyi ne şekilde kullandığı veya bu övülen boyutsal önlemlerin nasıl çalışması gerektiği de net değil. Çıkardığı bilgi parçalarını samimiyetin ilk dallarına çevirerek güven oluşturmaya da niyetli görünmüyor ya da bu konuda, başka herhangi bir terapötik hedefe ulaşma konusunda. Aslında, hayatım boyunca, onun neyin peşinde olduğunu anlayamıyorum.

Ama yine de, mesleğimin besin zincirinin tepesindeki bir psikiyatr şöyle dursun, ben bir psikiyatrist değilim ve ruh sağlığı mesleklerinin doğası gereği kendi küçük silolarında icra ediliyorlar, yani neredeyse sonra bile otuz yıldır bu işteyim, hala düzenli bir klinik görüşmenin nasıl olması gerektiğini bilmiyor olabilirim.

BlackBerry'm çalıyor. Bu, arkamda sırayı kendine alan ve mesleğinin zirvesinde bir psikiyatrist olan Michael First'ten bir mesaj . “Bu alıştırmanın amacının ne olduğundan emin değilim” diyor. Daha az şaşırmasam da içim rahat.

Narrow, düşüncelerimizi okumuş (veya BlackBerry'yi duymuş ve hedef kitlesini kaybettiğini fark etmiş) gibi, Soru-Cevap'ı aniden durduruyor. “Sanırım şimdi bilgisayara gideceğim” diyor. "Hızlı olacağım." Ona doğru döner ve uzaklaşır. Bizi mi yoksa hastayı mı yoksa ön sıradaki kadınları mı rahatlattığı belli değil.

Onun monitörünün dev bir versiyonuna tepeden bakan bir ekranda bakıyoruz. Solda tıklanabilir tanı sınıflandırmalarının bir listesi bulunur. Bize, “sahip olduğumuz en dramatik örnek” olan İstifçilik Bozukluğu modülünü açacağını söylüyor, ancak bu kesinlikle hafif bir övgüyle lanetlenmişti. (Ayrıca, DSM-5 için önerilen bir tanıdır; yeni ürünlerinden birinin reklamını kaçırmışlardır.) İstifçilik Bozukluğu için önerilen tanı kriterlerine göre anahtarlanmış soruları inceliyoruz. Şimdiye kadar yapılan röportaja dayanarak, Virginia'nın karşıladığını düşündüğü öğelere dar tıklar. Bilgisayar ona İstifçilik Bozukluğu teşhisi koymak isteyip istemediğini sorar. Evet'i tıklar ve ardından başka bir kutuyu tıklar. Ben okuyamadan sayfa kayboluyor.

Ön sıradan ani bir hareketlenme var; kadınlar ellerini sallıyor ve Narrow'a fısıldayarak sahne alıyorlar. Belki de ona önemli bir şeyi, bu hilenin teşhise ne tür yenilikler getirdiğini görmemizi sağlayacak bir şeyi atladığını veya bu konuda, bir yakınlık sağlamaktan başka bir şeyi nasıl yaptığını hatırlatacaklar. - İstenmeden de olsa, psikiyatrik nozolojinin çalıştığı çevrelere, semptomlar aracılığıyla tanıya nasıl ulaştığına ve tanı yoluyla semptomlara nasıl ulaştığına, İstifçilik Bozukluğu'nun kuma kazınmış başka bir çizgi olduğuna dair mükemmel bir örnek, hiç şüphesiz olacak bir tanı. DSM-6 veya DSM-7 liderleri için küçümseme nesnesi, paradigma bozan topları için yem, eskisinin şeyleştirmelerini kınayarak yeni kitabı haklı çıkarmaları için bir fırsat. Belki, bence,

Ama bunların hiçbiri değil. “Onu kurtarmadın!” diye haykırıyor içlerinden biri. Narrow bir tıklamayı kaçırdı ve girmek için son yirmi dakikayı harcadığı tüm verileri kaybetti.

Alnından terler boşalır. "Üzgünüm," diyor. “Bunu sadece ikinci kez yapıyorum.” Kulağa huysuzdan çok koyun gibi geliyor, kulağa debriyajda nefes alıp sığınağa dönen ve takım arkadaşlarına bu sürahi ile daha önce sadece iki kez karşılaştığını açıklayan bir vurucu gibi.

"Bunu kısa keseyim mi?" Dar kadınlara sorar. Ayrıca Kupfer'in Regier'in yerini aldığı sahneye de bakıyor. Narrow'un bıktığı oldukça açık; kanca için yalvarıyor. Ancak hiçbiri teklif edilmez, bu nedenle diğer teşhisler için modülleri atlayacağını ve şimdi ciddiyet önlemlerine döneceğini söyleyerek meseleleri kendi eline alır.

Bunların oldukça basit olduğu ve diğer derecelendirmelerin aksine, çok açıklayıcı olmasa da uygulamalarında net olduğu ortaya çıktı. İstifçilik Bozukluğu için önerilen kriterleri gözden geçirir ve Virginia'dan bunların yoğunluğunu ve ona neden oldukları sıkıntıyı bir ila beş arasında derecelendirmesini ister. Ardından, “tüm bu formlara tamamen bağımlı olmak istemediğimiz için”, biz saha deneyi klinisyenlerinin yapması beklendiği gibi kendi derecelendirmesini veriyor. "Bu hastalıkla ilgili çok fazla deneyimim yok" - ve henüz mevcut olmadığına göre, en azından resmi olarak nasıl olabilir? - "ama bunun ılımlı olduğunu söyleyebilirim. Bu çok kötü olabilir. Yani, orada ölü hayvan yok."

Narrow ön sıraya bakıyor. "Başka bir şey?"

"Kaydet," diye yanıtlıyor biri.

Kupfer kürsüye geçtiğinde bu prosedürü tamamlıyor. Hareketinde çok az merhamet var. Narrow'a (veya Kuhl'a) çabaları için teşekkür bile etmiyor. Bunun yerine, tıklayıcılarımızı almamızı söylüyor. “Röportaj için makul bir süre harcadığımız gerçeği göz önüne alındığında” diye başlıyor (ve sesinde herhangi bir ironi duymuyorum), bir teşhis koyabilmemiz gerekiyor. Tahtada bir seçenekler listesi yanıp söner. Çelik davullar çalıyor. Yüzdeler açıklandı. Yüzde altmış yedimiz İstifçilik Bozukluğu için oy kullandı.

Türkmenistan'da olmadığınız sürece normal bir heyelan. Ki, açıkçası Kupfer öyle olmamızı isterdi. Odanın tam üçte birinin - yaklaşık bir düzine bizim - parti onaylı adaya neden oy vermediğini bilmek istiyor. (Ben de aynı şeyi merak ediyorum. Beş APA görevlisinin (seçmenlerin yüzde 15'i) doğru şekilde oy kullandığını varsayarsak, geri kalanımızın sadece yarısı İstifçilik Bozukluğu'na oy verdi ve ben dört tıklayıcıya İstifçilik Bozukluğu için oy verdim. Kolayca ulaşabilirim.) Sıradaki sorunun bir cevap vermesine yardımcı olabileceğini düşünüyor. Vardığımız sonuca varmamızda yeni kriterler ne kadar faydalı oldu? Yüzde 65'imiz orta veya aşırı derecede yanıt verdiğinde, bunun, sanki bu bir şekilde kriterlerin güvenilirliğini güçlendiriyormuş gibi, sanki döngüsel tanılama mantığının ne kadar döngüsel olduğunu göstermekten fazlasını yapmış gibi, İstifçilik Bozukluğu'na oy veren kalabalığın hemen hemen aynı yüzdesi olduğunu gözlemliyor. Elbette tanı koymada faydalı oldular; buna ulaşmanın başka bir yolu yoktu ve yüzde 33 ya da yüzde 35 muhalif olan bu hızda , ulaşılacak başka bir teşhis yoktu. (Bu iki noktalı tutarsızlık konusunda kendimi biraz suçlu hissediyorum; ilk ankete göre bir tık az tıklayıcıya orta derecede oy verdim.)

Seçmenlerin yüzde 31'i Virginia'nın Karma Anksiyete-Depresyona sahip olduğunu düşündüklerini söylediğinde (Virginia ile çok az ilgisi olan, önerilen bir teşhistir ve bunun sadece birden fazla seçeneği doldurmak için atıldığını düşünüyorum), birinin kasıtlı olarak taahhütte bulunup bulunmadığını merak etmeye başlıyorum. kargaşa. Kupfer'ı utandırmak isteyen on kişi mi? HD'yi patlatmak için MAD savunucuları tarafından gönderilen bir terörist hücre mi? Ölümcül sıkılmış tarafından oyunculuk?

Kupfer de merak ediyor olmalı çünkü insanları öne çıkıp oylarını açıklamaya davet ediyor. Kimse yapmaz. Devam ediyor. Kesişen Önlemleri ne kadar yararlı bulduğumuzu ve formların çok mu uzun (yüzde 50) yoksa çok mu kısa mı (yüzde 4; ön sırayı bile kaybetmiş) olduğunu soruyor. Yüzde 53'ü DSM-IV kriterlerinin üstün olduğunu söylediğinde (DSM-IV'te İstifçilik Bozukluğu listelenmediği için anlamsız bir soru), Kupfer sonucu hemen “hoş bir ayrım” olarak adlandırıyor. Yüzde 30'u yeni yaklaşımın DSM-IV'lerden üstün olduğunu ve yüzde 20'sinin eşdeğer olduğunu söylediğinde, bunun yarımızın aynı veya daha iyi olduğunu düşündüğü anlamına geldiğine dikkat çekiyor. Ancak bu pislik kolayca cilalanamaz ve Narrow sunumu bitirdiğinde, “Bunun daha kötü ya da çok daha kötü olduğunu söyleyenlerden nedenini duymak isteriz,

• • •

Oturum, sorular için izleyicilere devredildiğinde, Michael First ayağa kalkar. Bir adam Narrow'u Virginia'nın madde bağımlılığı hakkında daha fazla soru sormadığı için görevlendirirken, seyirci mikrofonunda sırada bekler. Narrow, "Umarım genel yaklaşımın aksine röportajımı değerlendirmemişsinizdir," diye yanıtlıyor.

First, Narrow'a hazırlıksız olduğu için saldırmaz, tekniğini eleştirmez veya ona bu egzersizin amacının tam olarak ne olduğunu sormaz. Bunun yerine, gösteriyi izlerken, soruları nasıl soracağını ve diğer her klinisyenin bunları nasıl soracağını merak ettiğini söylüyor; ve klinisyen sayısı kadar düzenli klinik görüşme olduğunu fark ederek, DSM-5 araştırma başkanı rolündeki Narrow'un bununla nasıl başa çıkacağını da merak ediyordu. Klinisyenler arasında olası tanısal tutarsızlıklar olması durumunda, bunların her bir klinisyenin soru sorma biçiminden ziyade kriterlerin sonucu olduğunu nasıl bilecek? Başka bir deyişle, saha denemeleri yapmaları gereken işi nasıl yapacaklar - yeni DSM'nin güvenilirliğini nasıl değerlendirecekler?

Narrow, "Pekala, bu çok karmaşık bir soru," diye yanıtlıyor ve bir pilot çalışmada çözmeye çalıştıklarını ve işe yaramadığını söylemek dışında yanıtlamamaya devam ediyor.

Ama İlk soruyu tekrar sorar. Narrow, yapılandırılmış bir görüşmeye ihtiyaç duymadıklarının yanı sıra, çalışma klinisyenlerini yeni teşhisler konusunda eğitmediklerini veya "onlara bu önlemleri nasıl yorumlamaları gerektiğini söylemediklerini" kabul ediyor. Onlardan sadece web sitesini tanımalarını istiyorlar. Ancak, bunun tasarımdaki bir zayıflık değil, bir güç olduğuna dair bizi temin eder: saha denemeleri, klinisyenlerin gerçek dünyada nasıl çalıştıklarını yansıtacak ve böylece DSM-III ve DSM-IV saha denemelerinden daha gerçekçi sonuçlar verecektir. Narrow, psikiyatrinin saygınlığını geri kazandırmak için çok şey yapan bu eski rakamların abartıldığını, yürütüldükleri bozulmamış koşullar tarafından şişirildiğini söylüyor. Ama şimdi APA, denemeleri akıllıca kirlettiğine göre, Narrow bize şunları söylüyor:

First'ü hafife aldım. Ne de olsa alıştırmanın amacını ortaya çıkarmayı başardı: hepimizi saha denemelerinin açıkça ortaya koymak üzere tasarlandığı berbat sonuçlara hazırlamak için. Biz odadan çıkarken, ona duruşmalara tanık olmanın nasıl bir şey olduğunu soruyorum. "Ah, kesinlikle dayanılmaz bir şey," diye yanıtlıyor, sanki bu apaçık ortadaymış gibi. Hangi, bir düşünün, öyle.

• • •

Dar en azından bir konuda haklıydı. DSM-5 görev gücünün baş istatistikçisi Helena Kraemer'in ertesi gün çok daha büyük bir kalabalığa söylediği gibi, "İnsanların güvenilirliğin ne olması gerektiğine dair beklentileri 11 büyük ölçüde şişirildi.” Bundan kimin sorumlu olduğuna dair hiçbir soru bırakmadı: Bob Spitzer.

Spitzer, iki doktordan bir hastayı teşhis etmesini, cevaplarını karşılaştırmasını ve sonuçları teşhisin güvenilir olup olmadığına karar vermek için kullanmasını istemenin yeterli olmadığını biliyordu. Bu yaklaşım, klinisyenlerin tanı ölçütlerinin iyi yazılmış olmasından ziyade, örneğin yazı tura atarak, dart atarak ya da sadece basit bir tahminde bulunarak, tesadüfen hemfikir olma olasılığını hesaba katmaz. Neyse ki Spitzer için, 1960 yılında Jacob Cohen adında bir istatistikçi, aynı derecelendirme ölçeğini kullanan iki kişi arasındaki anlaşmanın ne ölçüde şans dışındaki faktörlerin sonucu olduğunu hesaplamak için bir yöntem icat etmişti. İstatistik Cohen'in kappa'sı olarak bilinmeye başlamıştı ve Cohen ile birlikte çalışan Spitzer, onu tanıların güvenilirliğini değerlendirmek için uyarlamıştı.

Spitzer ve Cohen, 1967'de psikiyatristlere kappa'yı tanıttı ve onu güvenilirlik karmaşasından bir çıkış yolu olarak tanıttı. İlk başta, bunu öncelikle işlerin ne kadar kötü olduğunu ölçmek için kullandılar ve bu gündem, istatistikte yerleşik bir sorunu ele alma şeklini şekillendirdi. 0'lık bir kappa, herhangi bir anlaşmanın yalnızca şans eseri olduğunu gösterir; 1'lik bir kappa, araştırmacıların rastgele olmayan nedenlerle (muhtemelen kriterler işe yaradığı için) aynı sonuca vardığını gösterir. Ama aradaki sayılar ne anlama geliyor? Bir teşhisi güvenilir (veya değil) olarak adlandırmak için ne kadar anlaşma yeterlidir? Sonuçta, düşük bir kappa bile, klinisyenlerin daktilolarda yazı tura atma veya maymunlardan daha iyi performans gösterdiği anlamına gelir.

Bu, hararetli bir şekilde tartışılan veya en azından istatistiklerdeki herhangi bir şey kadar sıcak bir soru haline geldi. 1974'te Spitzer bir cevap önerdi. Yaklaşık 0,40'lık Kappa'nın "zayıf" anlaşmaya işaret ettiğini, 0,55'in "adilden daha iyi olmadığını", 0,70'in "sadece tatmin edici" olduğunu ve 0,80'den fazlasının "tekdüze yüksek" olacağını söyledi. Ancak California profesörleri Stuart Kirk ve Herb Kutchins'in belirttiği gibi,Spitzer “ çok iyi , iyi , çok iyi değil ve kötü 12 kişiyi istihdam edebilirdi ” ve yapmamasının bir nedeni olduğuna dikkat çektiler. Spitzer'in 1974 tarihli makalesi, DSM-II tanılarının yaygın olarak not edilen zayıf güvenilirliğine, Kirk ve Kutchins'in ifadesiyle “geçmişin güvenilirliğini küçümseyen” bir kritere geçiş aşamasını hazırlamak için rakamlar koyma girişimiydi. dayalı gelecek.

Kappa'yı güvenilirliğin hakemi olarak belirleyen ve yeni tanı yaklaşımı için başarı sözü veren Spitzer, daha sonra tanımlayıcı tanının yüksek kappa elde edeceğini göstermek zorunda kaldı. Ve DSM-III saha denemeleri tam olarak bunu yaptı, çünkü hastalar tanıya hak kazanma olasılığına göre önceden seçilmişti ve araştırmacılar kriterlere göre ve şansa veya şansa çok az şey bırakan bir klinik görüşmeye göre eğitilmişti. hayal gücü. Artık öküzü boğazlanma tehlikesiyle karşı karşıya olduğundan, Spitzer kappa'yı değerlendirmek için bazı yeni yollar bulmuştu - artık 0,70 "sadece tatmin edici" değildi; şimdi "yüksek kappa [yani] iyi bir anlaşmayı gösterir" idi. Ve bu standarda göre, DSM-III saha denemeleri bir başarıydı, önceki kılavuzlar kullanılarak elde edilen sonuçların çok ötesindeydi ve birçok durumda .70 eşiğini fazlasıyla aştı.

Psikiyatristler, düzeltmenin en başından beri olduğunu fark ettilerse, bunu söylemediler - büyük olasılıkla sayılar mesleğe tam olarak aradığını verdiği için. Ancak Spitzer bir zamanlar DSM-III'ün önünü açmak için geçmişi karalarken, Kraemer şimdi Spitzer'in sonuçlarının açıkça gülünç olduğunu iddia ediyordu. “.80'lik bir kappa almamızın bir mucize olacağını düşünüyorum” dedi. "Aslında, biri bana gelip elimizde bir tane olduğunu söylerse, ona geri dönmesini ve bir tür hata olmadığından emin olmasını söyleyeceğim."

Kraemer, APA'nın otuz yıldır bilimsel saygınlık iddiasını ortaya koymak için kullandığı istatistiklerin aynısını reddetmenin ya da bu konuda Bob Spitzer'i bir boktan olarak adlandırmanın sonuçları konusunda endişeli görünmüyordu. Ama bize hangi sayıları bekleyebileceğimizi ve bunların ne anlama geleceğini söylüyordu ve Spitzer'ınkinden çok daha farklı bir şarkı söylüyordu.

Kraemer'in öngördüğü kappaların çoğu, .40 ile .60 arasında bir yere gelecekti - Spitzer'in “adil olmaktan daha iyi değil” olarak nitelendirdiği aynı güvenilirlik. Ancak diğer alanlardaki doktorlar bunun gibi güvenilirlikten memnun olduklarını söyledi. Etrafta buna itiraz edecek doktorlardan hiçbiri yok gibi görünüyordu - örneğin, kendisi ve rastgele bir meslektaşının çoğu zaman bir hastanın yüksek tansiyonu olup olmadığı konusunda hemfikir olması durumunda bunun gerçekten bir mucize olup olmayacağına tanıklık edebilecek bir endokrinolog. kan şekerinde şeker hastalığı vardı - ama Kraemer tehlikeyi önceden sezmiş gibi görünüyordu ve harekete geçti. "X-ışınları yapana kadar, tarama yapana kadar, doku örnekleri yapana kadar" dedi, psikiyatrik teşhisler ancak "tıbbi teşhis kadar iyi olmayı arzulayabilir" dedi. Bu arada, kappa sadece .20 ile .50 arasında olsa bile ekledi.

Önce seyirci mikrofonuna döndü. Bu sayıların tam olarak nasıl (ve kime) kabul edilebilir olduğunu veya psikiyatrinin güvenilirliğini yeniden tesis etmenin temel güvenilirliğinin ne kadar önemli olduğu veya APA'nın nasıl ikna edeceğini göz önünde bulundurursak, beklentileri düşürmenin gerçekten iyi bir fikir olup olmadığını soracağını düşünmekten daha iyi biliyordum. Güvenilirliği önemli ölçüde azaltan halk, aslında önceki ürüne göre bir gelişmeydi.

Yine de, Narrow'a sorduğunun bir versiyonu olan sorusu oldukça dikenliydi. Diyelim ki saha denemesinde 0,10'luk bir kappa elde ettiniz, dedi - bu Kraemer'in çok düşük çıtasını bile temizlemeyecek bir sonuç. "Muhtemelen bu bilgiyi DSM-5'i piyasaya sürülmeden önce daha iyi hale getirmek için kullanacaklar." Ancak, klinisyenlerin kriterleri kendilerinden kriterleri kullanma şeklini ayırmanın imkansızlığı göz önüne alındığında, “insanlar sorunun nerede olduğunu nasıl bulabilir ve nasıl düzelteceğinizi nasıl biliyorsunuz? Nereye bakacaklarını nereden bilecek?"

Kraemer, "Bu yüzden saha testi ve uçak benzetmesini kullanıyorum," diye yanıtladı. “Uçak düşüyor, soru neden düştü ve bu konuda ne yapacaksınız? Onların bakabileceği çok fazla bilgi var” -sanırım Ulusal Taşımacılık Güvenliği Kurulunu değil, APA'yı kastediyordu-“bakabilecekleri bir sürü bilgi var, ama mesele tam olarak neyin yanlış olduğunu bulmak için verileri analiz etmek değil.” Kraemer, amacın enkazı eleyip başka bir felaketi önlemeye çalışmak değil, açıkçası uçağı çarpmak ve ardından yıkımın çok daha kötü olabileceğini duyurmak olduğunu söylüyor gibiydi.

Ancak dürüst olmak gerekirse, emin değildim. O kadar mantıklı gelmiyordu ya da belki ben istatistiksel modellemenin karmaşıklıklarını anlayamadım. Ayrıca Steve Hyman'ın bir zamanlar yazdığı bir şeyle ilgili bir anım dikkatimi dağıttı. DSM'yi onarmak, başka bir paradigma bulmak, onun şeyleştirmelerinden uzaklaşmak—bunun, "uçağı uçarken onarmak" gibi olduğunu söyledi. O zaman, bu, yüksek risklere işaret etse de görevin neredeyse imkansız olduğunu ve yolcuların bir soru sormaya başlamasın diye mekaniklerin çok yüksek sesle küfretmesini ve çarpmasını önlemenin gerekliliğini kabul eden, düşündürücü bir benzetme olduğunu düşündüm. hızlı iniş ve başka bir havayolunda bir kupon. Ama Hyman ne demek istediyse, artık çözümün uçağı bilerek yere indirmek olduğunu düşünmediğinden oldukça emindim.

Önce mikrofonu verdi ve başka bir tur için hattın sonuna geri döndü. Sonraki sorgulayıcı, boyutsal değerlendirmelerin (panelin daha önceki bir konusu) neden DSM-IV'te olmadığını bilmek istedi. Kraemer, "Aslında arkanı dönüp Michael'a sorabilirsin," dedi.

First, " Cevap, boyutsal ölçümlerin olduğudur" dedi. Bunları isimlendirdi: çeşitli bozukluklar için şiddet ölçekleri, genel işleyişi derecelendirmek için yüz puanlık ölçek ve bir hastanın karşı karşıya olduğu psikososyal stresörleri derecelendirmek için sayısal bir ölçek. “Ancak klinisyenler arasında yankı uyandıran bir 'İlgilenmiyoruz'.

Cevabı oyundu ve doğruydu, ama gerçekten önemli değildi. Maçı kaybetmişti. Kraemer'in çok net bir şekilde belirttiği gibi, o yukarıda Regier ve Kupfer ile birlikteydi ve o da yerdeydi, sırada başka bir adam vardı - ve az önce ima etmişti ki, son zamanlarda geçirdikleri karmaşadan sorumlu olan kişiydi. on yıl temizlemeye çalışıyor.

• • •

“Psikiyatrist Lawson Wulsin , yıllık toplantıda başka bir dinleyiciye, “Yoksa kaybedeceğiz” dedi. Wulsin, DSM-5 görev gücü ve diğer tıbbi uzmanlıklar arasındaki bağlantıydı, bu yüzden APA'nın uçak kazası mantığı ona bir anlam ifade etse bile, psikiyatrist olmayan meslektaşlarının, özellikle de bu stratejiye kanmayacaklarını bilmesi gerekiyordu. En azından konu teşhise geldiğinde, tıbbın geri kalanının psikiyatri kadar güvenilmez olduğunu iddia etmeye bağlı değilse değil.

Ama rotayı değiştirmek için çok geçti. Spitzer, kutup yıldızı olarak kappa'yı seçmiş ve psikiyatriyi sürülerden uzaklaştırmak için kullanmıştı. Tıbbın geri kalanıyla aynı denizlerde yol aldığını kanıtlamak için meslek numaralarını verdi. Dolayısıyla DSM-5'in başarısının kanıtı da sayılarda olmalıdır. Saha denemeleri henüz başlamak üzereyken, APA liderlerinin yaptıklarını ölçebileceklerini ve değerini bize satabileceklerini kanıtlama konusunda gerçekten akıllı olup olmadıklarını göreceğiz.

 

 

15. Bölüm

 

Anlamalısın 1 ”diyor Allen Frances bana. “Bob Spitzer'in ilgilendiği şey, başka kimse değildi. Kesinlikle değildim. Çünkü hepimiz her hastada hayatın anlamını keşfediyorduk.”

2011 Temmuz. Frances'i neredeyse bir yıldır tanıyorum, bir insanın bir zamanlar ayaklarıyla yürüdüğü dünyayı nasıl kavrulur, nasıl, bu konuda, nasıl geldiğini bana açıklamasını sağlayamadığım bir yıl. her şeyden önce, birazcık hırs olmadan Amerika'nın en iyi psikiyatristi nasıl olunur - ve o bunu yaparken, onun aynı anda hem DSM bozukluklarının gerçek olmadığına hem de kitabın yine de kitabın gerçek olduğuna nasıl inanabildiğini anlamama yardımcı olmak için. hem hakikati ödüllendirip hem de asil yalanı nasıl savunabileceğini ve bu çelişkilerin bir hayata nasıl sığabileceğini hak ediyor. Yüzlerce e-posta alışverişi yaptık ve birbirimize gerçek postayla kitaplar gönderdik. Son iki günü eşi Donna Manning ve iki genç torunuyla birlikte dört ya da beş gün geçirdik. Oturma odasının zemininde uyudum, izledimYatak odasındaki televizyonda, masasında yenen silah dumanı, üstü açık arabasının arka koltuğunda torunlarının arasına sıkışmış, Big Sur'a yapılan bir gezi sırasında rüzgarın savurduğu bir yerde oturuyordu . Diğer şeylerin yanı sıra, DSM-5'in ortaya çıkan fiyaskosunun mimarlarının sıradan beceriksizliğinden daha fazla bir şeyle ilgili olduğunu düşünerek, diğer şeylerin yanı sıra, "naifliğim" hakkında beni acımasızca eğlendirdi, derin tarihsel güçlerin iş başında olduğunda ısrar ederken, ben APA'dan Costello'ya Abbott oynuyor. Hatta ona editör ve yazar arasındaki dansı açıklamaya çalıştığımda masanın üzerine eğilip yanağımı çimdikleyerek bana Herb Peyser muamelesi yaptı. benim kabloluöykü—bir tutam sevecen ve eşit oranda düşmanca ve hepsinden öte, açıklamamı soğukkanlılıkla durdurmada yıkıcı bir biçimde etkili, azarlamayla dolu ani sessizlik.

Bir yıl boyunca sorudan kaçtı. Taktiksel gerekçelerle itirazı var—“Bu bir kişilik tuhaflığından geliyor gibi görünüyorsa , " dedi bana, "o zaman mesaj kaybolacak." “İç gözlemde pek iyi olmadığını” protesto etti ve bir kelebek gibi uçmak onu başarısızlığa uğrattığında, tüm yanlış şeyleri önemsediğim, bu soruların değerli olduğu suçlamasıyla beni soktu .ve DSM hakkında ciddi bir kitap değil. Ama bir Temmuz sabahı erken saatlerde California tepelerinden geçerken, torun yokken, sorumu mükemmel bir şekilde soruyor: "Yani, bir insan nasıl insan duygularının ve psikolojisinin dramasıyla ilgilenebilir ve aynı zamanda harcama yapabilir? Hayatının yedi yılı, betimleyici yüzeydeki şeyler hakkında kesin olmaya mı çalışıyor?” Bu onun Columbia'daki Spitzer ile eski günlerini hatırlamasını sağlıyor ve belki de bu yıl alay edilmek, azarlanmak ve ders vermek uzun süren bir taciz oldu, bir tür testi geçtim, sonunda onun olduğunu düşünüyorum. bu çelişkilerden bazılarını çözecek.

"Hayatın anlamı," diye tekrarlıyorum. "Peki o neydi?"

"Düşündüğümden daha büyük bir salak olduğumu."

Hepsini yutmak biraz zor, bu zeki, bilgili, zahmetsizce hükmedici adam aptal ve beceriksiz olduğunda ısrar ediyor ve pazarlıkta kendi motivasyonunun hesabını vermekten kaçıyor. Ama yine de, bu, kitabı fazla ciddiye alan insanlara karşı bir profilaksi olarak DSM'nin önüne bir feragatname koyan, zihinsel rahatsızlıklarda ısrar etmenin, onları sayarken bile, bir şekilde insanları durduracağını düşünen adamdır. bozukluklar gerçekmiş gibi davranmak. Alçakgönüllülüğün gücü ortadan kaldırmak için yeterli olduğunu, Montesquieu'nun gerçekten kastettiğinin, aristokratlar alçakgönüllü olduklarında, bir şekilde onların herkesten daha fazla paraya sahip olmalarını engellediğini düşünebilir.

Frances, "Sahadaki en önemsiz kişi generaldir" diyor. "Savaş, tek bir askerin ayakta durmaya karar vermesi ve arkadaşlarının onu takip etmesiyle kazanılır." Konuşmayı, en çok konuşmak istediği konuya geri getirdi: Yakın zamanda etrafında birleşen küçük ama kararlı DSM-5 direnişçileri, görünüşe göre, onun karşı konulmaz ağırlık ve muhalefet kombinasyonunu cezbetti. Söz konusu asker, Dayle Jones adında bir Floridalı. O bir danışman, Amerikan Danışmanlık Derneği (ACA) için bir blog yazarı ve ICD'yi gözden geçiren komitenin bir üyesi ve DSM-5'e karşı kendi davasını bir araya getiriyor ve kuruluşunun 115.000 üyesini uyarmaya çalışıyor. yeni kılavuz onlar için bir felaket olacak. “Her şey söylendiğinde ve yapıldığında DSM-5'teki en etkili kişi olabilir, ”diyor Frances. APA onu görmezden gelmekte özgür olabilir, diye açıklıyor ama Dayle Jones, ACA üyelerine ICD'yi ücretsiz olarak alabileceklerini söylüyor ve APA kesinlikle "115.000 alıcıyı dinleyecek".

General önemsiz (ve isteksiz) olabilir, ancak bu onun savaşa liderlik etmediği anlamına gelmez. "Jones'a yardım etmek için birkaç şey yapıyorum" dedi ama "benden geldiklerini görmemeleri daha iyi." APA'nın Jones'u ve örgütünü ve kendisiyle bağlantılı olarak görülmedikleri takdirde diğer muhalifleri dinleme olasılığının daha yüksek olduğunu düşünüyor. Ya da benimle, anlaşılan. “Kitabınızda önemli bir karakter olacak” diyor. Ama bir süre uzak durmalıyım. “Bunu basın kutunuzdan yapıyorsa iyi görünmeyecektir. Bu Florida'dan endişeli bir bayan olmalı. Yapmaya çalıştığım şeyi tuhaflaştıracak bir şey olmasını istemiyorum.”

İktidarla ilgisi olmayan bir adam, onu nasıl kullanacağını kesinlikle biliyor.

Yine de, dediğinde, "Narsisizmim, hepimizin önemsiz ve geçici solucanlar olduğumuz, kimsenin dikilecek fazla bir şeyi olmadığı şeklindeki ergenlik anlayışına3 dayanamadı ”, bunu Machiavelli veya Sun Tzu'dan başka bir basit açıklama olarak reddetmek imkansız. Ve DSM-IV'teki kusurları retorik amaçlarla abartmayı becermiş olsa bile, bugün üzerinde bulunduğumuz görevi başlatan hatayı, Frances'i giydiren hatayı kabul etmesinde taktiksel bir şey yok gibi görünüyor. Pazar gününün en iyisiydi ve ikimiz de altıya kadar kalkıp evden çıktık. "Bu bir kraliyet sikişiydi," diyor ve durumu düzeltmeye çalışmak için yola çıktı.

• • •

Hedefimiz avukatların buluşması. Kraliyet sikişi, sadece onların sevebileceği türdendi, DSM metninin boşluklarına gömülü, kazılmaya ve sömürülmeye hazır bir fırsattı - bu durumda, psikiyatristlerin yardımıyla, belirli seks suçlularını tutmak için kullanabilen savcılar tarafından. cezalarının sonunun çok ötesinde, süresiz veya belki de sonsuza kadar kilitlendi.

Frances ve DSM-IV ekibinin geri kalanı, Pedofili için Kriter A'yı karşılamaya karar verdiklerinde aklında bu değildi—“en az 6 aylık bir süre boyunca4 tekrarlayan, yoğun cinsel olarak uyarıcı fanteziler, cinsel dürtüler veya ergenlik öncesi bir çocukla cinsel aktiviteyi içeren davranışlar”— bir hastayı ruhsal bozukluğu olan bir hastayı teşhis etmek için yeterli değildi. Suçlunun ayrıca Kriter B'yi karşılaması gerekiyordu: "Fanteziler, cinsel dürtüler ya da davranışlar klinik olarak belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden oluyor." Bu, yalnızca DSM-IV'teki birçok tanıya eklenen ortak klinik anlamlılık kriteriydi ve Frances ve First'ün niyeti, 2008 American Journal of Psychiatry başyazısında yazdıkları gibi, klinisyenlere, DSM-IV'e koyun, "semptom kriterleri tek başına 5 ruhsal bozukluğu tanımlamak için yetersizdir.”

Ancak muhafazakar Hıristiyan haber sitesi WorldNetDaily'ye katkıda bulunan Linda Bowles bunu böyle almadı. Ona göre, eşcinsel gündemini ilerletmek için laik hümanist komplonun daha fazla kanıtıydı. “Biz cansız nesnelerin, yani silahların çocuklarımıza sunduğu tehlikelerle meşgulken," diye yazdı 1999 yazında, "canlı nesnelerden, yani psikologlardan ve psikiyatristlerden çok daha tehlikeli bir saldırı altındaydılar. " Yıldırım, eşcinselliğin DSM'den silinmesiyle başlamıştı, devam etti ve B Kriteri ile daha da kötüleşti, "cinsel sapıklık ne kadar iğrenç olursa olsun, sapık utanç veya pişmanlık hissetmiyorsa, psikiyatrik bir sorunu yok.”

Bowles'in suçlamaları, eşcinsellik için dua et hareketinin tıbbi kanadı olan Ulusal Eşcinsellik Araştırma ve Tedavisi Derneği başkanından ve önderlik eden psikiyatrist Charles Socarides'ten onaylar alarak sağcı blogosferde hızla yayıldı. 1973'te silmeye muhalefet, radyo ile birlikte Laura Schlessinger'ı azarladı. Ayrıca, avukatlarının Bowles'a şunları talep ettiğini yazan APA'ya da ulaştı.' APA'nın pedofiliye açık muhalefetini7' kabul edin .” APA ayrıca, “bir çocukla cinsel ilişkiye giren bir yetişkinin asla normal veya sosyal olarak kabul edilemeyecek suç ve ahlak dışı bir eylemde bulunduğu” şeklindeki tutumunu yineleyen bir basın açıklaması yayınladı. davranış."

Ancak skandallarla dolu herhangi bir politikacının size söyleyeceği gibi, ahlaksızlık suçlamalarına karşı güçlü savunmalar çoğunlukla kendi kendini yenilgiye uğratır. Eğer profesyonellere yardım eden bir organizasyon yönetiyorsanız, üyelerinizin, hepimizi laik bir hümanist cehenneme fırlatmaya niyetli insan füzeleri olmadığını kanıtlamak zorunda kalmak istemezsiniz. Frances ve First başyazılarında daha fazla savunmanın gerekliliğini önlemek için, 2000 yılında DSM-IV-TR çıktığında tanıdan klinik önem maddesini çıkardıklarını hatırlattı. B kriteri, buna göreeğer biri "bu dürtülere göre hareket etmişse8 ya da bunlar tarafından belirgin şekilde sıkıntıya girmişse" teşhis için uygundur.

Bu asil bir sikişti: Suçlunun tanıyı garantilemek için artık "bozulması" gerekmiyordu. Tek yapması gereken harekete geçmekti. Orijinal DSM-IV versiyonunda, suçlunun birincil cinsel nesnesi olarak çocuk sahibi olması da gerekiyordu. Cazibesi, davranışını sadece itici veya olağandışı olmaktan ziyade düzensiz yapan şey olan “bozukluk”tu. Ancak DSM-IV-TR'de bu gereklilik ortadan kalktı ve Kriter A'ya göre “fanteziler, cinsel dürtüler veya davranışlar” Pedofilinin belirtileri olduğundan, suçlunun tanıyı garantilemek için yapması gereken tek şey, suç. Bu, 2000 yılından başlayarak, bir çocukla cinsel ilişkiye giren bir kişinin ipso facto akıl hastası olduğu anlamına geliyordu.

Şimdi, bu size açık görünebilir. Ancak bunun nedeni, refleks olarak tüm peccadillo'larımızı ve tuhaflıklarımızı (veya daha büyük olasılıkla diğer insanlarınkileri) ahlaki kusurlardan ziyade zihinsel kusurlara atfetmemizdir. DSM, günlük hayata erişimiyle bu sezgiyi ifade etmek için bize geniş bir kelime hazinesi vermiştir. Ama aslında, teknik olarak konuşursak, durum böyle değil. Ya da en azından olmaması gerekiyor. Kesinlikle First ve Frances'in inandığı şey bu değil.

“Çocuk tacizcilerinin yarısından azında 9 Pedofili var” dedi First. “Genellikle çocuk, antisosyal bir kişi için kolaylık kurbanıdır.” Kendi ifadesiyle, "altta yatan bir uyarılma örüntüsü" olmadan, en azından seks bölümünde zihinsel bozukluk yoktur; sadece suç vardır. First ve Frances, DSM-IV-TR'nin her halükarda, bir çocukla seks yapmanın her zaman suç olduğunu, ancak her zaman Pedofili veya bu konuda herhangi bir psikiyatrik tanı belirtisi olmadığını söylemesini kastetmişti.

Ancak bir avukata veya en azından cinsel şiddet içeren yırtıcı (SVP) yasalarına sahip bir eyalette, teşhis konulan seks suçlularının cezalarını çektikten sonra bile “tedavi ünitelerinde” tutulmasına izin veren bir savcıya, davranışa dayalı bir teşhis seks suçlularından tiksinmiş ve korkmuş bir halkı korumak (ve siyasi puanlar kazanmak) için tek başına bir fırsattır. DSM-IV-TR teşhisi, akıl sağlığı uzmanları için farklı türde bir fırsata dönüşerek, suçlunun gerçekten gücendiğine ve bu davranışın bir akıl hastalığının belirtisi olduğuna tanıklık etmeye hazır bir doktor endüstrisi üretti. Uygulamaları pedofillerle sınırlı değildir. Çünkü Cinsel Sadizm, Teşhircilik, Röntgencilik ve Frotteurizm, hepsi Pedofili, tecavüzcüler, flaşörler, gözetleyiciler ile aynı yalnızca davranış kriterine sahiptir. ve humper'ların hepsi "iyileşene" kadar uzaklaştırılabilir - bu da sonsuza kadar anlamına gelebilir. (Ve söz konusu davranış bu teşhislerden birinin kriterlerini karşılamıyorsa, adli psikiyatrist her zaman Paraphilia NOS'a başvurabilir.)

Frances, “Tecavüzcünün hapiste olması umurumda değil” dedi. "Çoğu orada olmayı hak ediyor." Ancak öngörülen cezayı ödedikten sonra çıkmayı da hak ediyorlar. Bazı tecavüzcüler - örneğin, rızası olmayan bir kişiye acı çektirmeden uyandırılamayan sadistler - gönülsüz bağlanma gerektiren bir zihinsel bozukluktan muzdarip olabilirler, ancak Frances'in görüşüne göre, yalnızca davranışa dayalı süresiz hapsetme, “önleyicidir”. gözaltı ve çifte tehlike. Bu, yasal sürecin ihlalidir. Anayasaya aykırı." (Yargıtay aynı fikirde değil. Devlet, sadece suçluluğu değil, bir bilirkişi tarafından tespit edilen zihinsel bir kusuru tedavi ettiğini gösterdiği sürece, suçluyu kilit altında tutabileceğine karar verdi.) Onun umurunda olan da bu, bu ve bu “devasa dolandırıcılığın” – insanları medeni haklarından mahrum etmek için savcılarla bir araya gelen adli tıp uzmanları – DSM tarafından mümkün kılındığı gerçeği. “Bu hatayı yaptığımız gerçeğinden nefret ediyorum” dedi. “SVP yasalarını anlamadık. Biz patlattık.”

"Kendi suçum içinde yuvarlanmıyorum," diye ekledi, "ama kendi pisliğimi temizlemeyi seviyorum."

Bu nedenle, medeni taahhüt duruşmalarında, bu temel kalıp olmadan cinsel davranışın zihinsel bir bozukluğun belirtisi olamayacağını ve mahkumun yalnızca bir suçlu olabileceğini açıklamaya çalışarak tanıklık ediyor. İşte bu yüzden bu toplantıya gidiyoruz, burada savunma avukatlarına, yargıçları ve jürileri akıl hastalığının bir şey ve kötülüğün başka bir şey olduğuna nasıl ikna edeceklerini anlamalarına yardımcı olmak için bu ayrımı yineleyecek.

Temizlemeye çalıştığı karmaşaya iki küçük sözcük neden oldu: ve ve veya . Kriter A “fantezileri, dürtüleri ve davranışları” okusaydı, girişimci psikiyatristler ve savcılar için davranışları psikolojiden ayırmanın ve mahkumları sonsuz tutukluluğa mahkum etmenin çok daha zor olacağını belirtiyor. Bu, tam da DSM-5 ekibinin umursamaz göründüğü öngörülemeyen türden bir sonuçtu. "Eğer bir veya bir ve bir kargaşa yaratabilirse," diyor, "paradigma değiştiriciler tarafından istenmeyen ne tür zararlar verilebilir?"

• • •

Paradigma değiştiriciler, Frances'e yanıt vermeyi çoktan bırakmıştı. Ama artık tek düşmanları o değildi.

Eleştirmen arkadaşları arasında, kendisini Frances ile aynı tarafta bulmaya herkes kadar şaşıran en az bir kişi vardı. Harvard'a bağlı bir psikolog olan Paula Caplan, DSM-IV kişilik bozuklukları çalışma grubunun danışmanıydı; bu konumdan Frances'e, şimdi Regier'e eziyet ettiği kadar acımasızca eziyet etmişti. O zamanki ana şikayeti, Kendini Yıkıcı Kişilik Bozukluğu ile ilgiliydi. Frances bunun kötü bir şekilde tasarlandığını ve çok az ampirik desteği olduğunu düşünürken, Caplan bunun sadece cinsiyetçi olduğunu düşündü. Frances, Caplan'ın eleştirisinin "çok polemik 10 ”ve teklifin kesinlikle reddedileceğinden,“ hararetli tartışmalara ” gerek olmadığı konusunda uyardı.

Frances'in görevden alınması, yalnızca kendi DSM-IV teşhisini sunan Caplan'ı alevlendirdi: Sanrılı Baskın Kişilik Bozukluğu (DDPD). Önerilen on dört kriter arasında “zekasını gizleyemeyen kadınlar tarafından aşırı derecede tehdit altında hissetme eğilimi ” ve “. . . kadınların acı çekmekten hoşlandığı kuruntular.” DDPD'nin "en sık erkeklerde görülen" olduğunu, genellikle "geleneksel akıl sağlığı mesleklerinin liderlerinde, askeri personelde, büyük şirketlerin yöneticilerinde ve birçok amacın güçlü siyasi liderlerinde" olduğunu yazdı. Bu "mütevazı bir teklifti" diye yazdı, "bir panzehir. . . akıl sağlığı sisteminde kurumsallaşmış cinsiyetçilik.”

“Frances, 'sanrısal baskın kişilik bozukluğunuzdan' ne yapacağımdan gerçekten emin değildim ," diye yanıtladı. "Bu konuda ne kadar ciddisin?" Teklifin bir provokasyon olduğunu düşünse de, hemen reddetmesinin nedeni standart DSM-IV itirazıydı: DDPD'nin dikkate alınması için bile yeterli kanıt yoktu. Ancak Caplan bu kanıtları geliştirmek için fon istediğinde Frances reddetti. “Sınıflandırmayla sürekli olarak 13'ü kurcalamak rahatsız edici ," diye yazdı ve ipucunu almamış olması durumunda, "bu cesaret kırıcı geliyorsa, korkarım öyle olması gerekiyor" diye ekledi.

Caplan çalışma grubundan ayrıldıktan sonra, DSM-IV'e karşı bir genelge olan, Sen Deli Olduğunu Söylerler: Dünyanın En Güçlü Psikiyatristleri Kimin Normal Olduğuna Nasıl Karar Verdi'yi yazdı ve burada ilişkiyi iyi çocuk siyasetinin bir örneği olarak değerlendirdi. bu DSM'ye güç verdi. öyleyse bileCaplan, Frances'e "mea culpa ile cesurca geldiği" için 14 not verdi. İlaç Sendromu. Görev gücüne yazdığı mektupta ayrıca bazı tavsiyelerde bulundu: APA'nın "psikiyatrik teşhisler hakkında Kongre oturumları düzenlemek için bir girişime katılması", gerçek DSM-5'e teşhislerin doğru olmadığını vurgulayan bir kara kutu uyarısı eklemesi. "herhangi bir bireyin özgürlüğünü sınırlayabilecek veya ayrımcılığa uğrayabilecek herhangi bir mesleki veya yasal kararın temeli" olarak kullanılmak üzere ve "çünkü . . . Süreçte devam eden önemli sorunlar” yayımlanması süresiz ertelenebilir.

APA, Caplan'ı, Frances'in yaptığı gibi, kişisel dokunuşu olmasa da, kısaca dövdü. "Tüketici gruplarının" temsilcileri -Caplan kendini yersiz teşhisler ve reçeteler verilen insanların bir şampiyonu olarak konumlandırıyordu- ve DSM liderleri arasında bir konferans görüşmesi ayarlayan bir halkla ilişkiler firması kullandılar. Caplan, bir saat süren görüşmede yirmi kişinin daha olacağını duydu, bu yüzden sorulacak sorular konusunda diğerleriyle koordinasyon kurmaya çalıştı, ancak kiralık silahlar, katılımcıları ifşa etmeyi veya önerilen soruların bir listesini onlara iletmeyi reddetti.Caplan'a göre, tayin edilen 15. günde Carol Bernstein, arayanlara APA'nın "hastaların, ailelerin ve onların savunucularının uzmanlığına" ihtiyaç duyduğuna dair güvence verdikten sonra Kupfer ve Regier, bir görev gücü üyesiyle birlikte, APA'nın ilk yarısını kullandı. konuşma noktalarını vermek için arayın. Soru sormak isteyen katılımcılara daha sonra bir kod çevirmeleri talimatı verildi ve bir sıranın oluşturulduğu bir sessizlikten sonra altı kişinin her birinin tek bir soru sormasına izin verildi; Telefonları teslim edilir edilmez sessize alındı. APA temsilcileri senaryolarına bağlı kaldılar ve daha fazla tartışma sözü verdikten (ama planlamayı reddettikten) sonra vedalaştılar.

Caplan, yeni patronların eski patronlardan farklı olmadığı sonucuna vardı. Psychology Today blogunda yazdığı gibi, “tartışmaya açık izlenimi” verebilirler , ancak gerçek hayatta onun gibi eleştirmenler “büyük ölçüde görmezden gelinir”, kanıtları “bir kenara itilir” ve dünyanın en son en güçlü psikiyatristleri bir kez daha "kılavuzun bir sonraki baskısına ne isterlerse onu koyun."

Caplan psikiyatristlerin sürecine karşı sövüyorsa, İngiliz Psikoloji Derneği onları memnun etmeyen şeyin içeriği için doğru gidiyordu. Haziran ayında yayınlanan yirmi altı sayfalık bir manifestoda BPS, APA'yı “devam eden ve sürekli tıbbileştirme 16 . . . doğal ve normal tepkiler.” Bu yanıtlar, diye devam etti BPS, "şüphesiz yardıma yönelik yanıtlar gerektiren, ancak hastalıkları normal bireysel varyasyonlar kadar yansıtmayan üzücü sonuçlara sahiptir." Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromu (APSS), örneğin, "eksantrik insanları damgalamak ve psikoz teşhisine ulaşmak için eşiği düşürmek için bir fırsat gibi görünüyor" ve bu da daha fazla ilaç tedavisine yol açıyor. BPS, kılavuzun genel amacının, psikolojik ıstırabın kaynağını "ilişkisel bağlam" yerine "bireylerin içinde yer aldığı" olarak belirlemek ve "bu tür birçok sorunun inkar edilemez sosyal nedenini" gözden kaçırmak olduğundan şikayet etti.

APA bunların hiçbirini inkar edemezdi. Regier'in konferans görüşmesinde tüketici gruplarına söylediği gibi, kılavuzun yeni organizasyon yapısı “son yirmi yılda beyin, davranış ve genetik hakkında öğrendiklerimizi” yansıtmak üzere tasarlandı. Bundan daha fazla “birey içinde” ve “ilişkisel bağlam” dışında olmaz. Ve APSS ve yas dışlamanın ortadan kaldırılması gibi önerilerin açıkça ortaya koyduğu gibi, DSM-5'in amaçlarından biri, acı çeken hiç kimsenin teşhisin faydalarından mahrum kalmamasını sağlamaktı.

Öte yandan, APA, İngiliz Psikoloji Derneği'ni görmezden gelemez veya ona sadece bir “tüketici grubu” olarak davranamaz. Ancak bu, gerçek eleştirileri kabul edecekleri anlamına gelmiyordu.Regier, resmi yanıtında 17 açıkça belirtti . BPS, "'Kritik Psikiyatri Ağı'nın' iyi bilinen bir üyesinden" alıntı yapmıştı, "büyük ölçüde Thomas Szasz'ın akıl hastalığına yaklaşımını benimsemiş." Bu eleştirmenler, diye okuyucularına hatırlattı Regier, “psikozları onları zihinsel olarak yetersiz kılan bireyler de dahil olmak üzere herhangi bir zihinsel bozukluğu beyin temelli bir hastalığa sahip olarak görmemeliyiz” diye düşündüklerini hatırlattı. Antipsikiyatri, bir kez daha insanları APA'nın ciddi hatalar yaptığına inandırıyordu.

BPS'nin ideolojik aşırılığını birleştirmek, diye devam etti Regier, açık bir cehaletti.

Eksik görünen şey, beyindeki anormal nöronal fonksiyonu tetikleyecek gen-çevresel etkileşimlerin bir sonucu olarak zihinsel bozuklukların takdir edilmesidir. Diğer her organ sistemi arızaya maruz kalırken beynin neden patolojiden muaf tutulması gerektiği üzerinde durulmamaktadır.

APA'nın psikolojik ıstırabın her zaman beyin patolojisinin sonucu olduğu konusundaki ısrarını sorgulamak, beynin herhangi bir şekilde arızalanabileceğini inkar etmekti.

Regier, “Ruhsal bozuklukların hiçbir şekilde modern bir yapı olmadığı kabul edilmelidir” dedi. "Psikiyatrik bozukluklar, yazılı tarihin başlangıcından beri var olmuştur."

Regier, bu abartılı iddia için herhangi bir kanıt sunmadı ve psikiyatrik bozuklukların klinisyenlerin kendi tehlikeleri pahasına somutlaştırdığı yapılar olduğu konusunda başka yerlerde ısrarıyla bunu düzeltmeye çalışmadı. Ama sonra tekrar, muhtemelen abartılı olmayan (ve apaçık ortada olan) bir şey söylediğini düşündü: zihinsel ıstırap her zaman var olmuştur ve kayıtlı tarih boyunca, beyni tetikleyen gen-çevresel etkileşimleri aydınlatmak için sadece onun gibi psikiyatristleri beklemiştir. neden olan patoloji. Ama psikiyatristler olmadan önce psikiyatrik bozuklukların olabileceğini düşünmek, çektiğimiz acıları anlamanın tek yolunun doktorlar tarafından tedavi edilecek bir hastalık olduğunu düşünmek, binlerce yıllık yazılı tarihin, insanlar mani, psikoz, depresyon ve kaygının peygamberin işareti veya günahın veya büyücülüğün veya şeytanın hakimiyetinin tezahürleri veya düşmüş bir dünyada yaşamın doğası olduğunu düşündüler. Aynı zamanda, psikiyatrinin, en azından şu ana kadar, akıl hastalığı olarak düşünmeye başladığımız şeyi anlamak ve tedavi etmek için uygun yer olduğunu kanıtlamadaki başarısızlığını görmezden gelmektir. Ve DSM'nin doğru bir sınıflandırma geliştirme konusundaki tüm başarısızlıklarından sonra, bu sefer farklı olacağını, günahı, mülkü veya büyücülüğü hastalık olarak yeniden biçimlendirmenin herhangi bir şey olduğuna yalnızca karşı çıkanların, çıkmaz sokakların ve diğer kötü kalplilerin inanabileceğini düşünmek. ilerlemenin işareti dışında - bu, Herman Melville'in bir zamanlar yazdığı gibi, " ya da sadece düşmüş bir dünyadaki yaşamın doğası. Aynı zamanda, psikiyatrinin, en azından şu ana kadar, akıl hastalığı olarak düşünmeye başladığımız şeyi anlamak ve tedavi etmek için uygun yer olduğunu kanıtlamadaki başarısızlığını görmezden gelmektir. Ve DSM'nin doğru bir sınıflandırma geliştirme konusundaki tüm başarısızlıklarından sonra, bu sefer farklı olacağını, günahı, mülkü veya büyücülüğü hastalık olarak yeniden biçimlendirmenin herhangi bir şey olduğuna yalnızca karşı çıkanların, çıkmaz sokakların ve diğer kötü kalplilerin inanabileceğini düşünmek. ilerlemenin işareti dışında - bu, Herman Melville'in bir zamanlar yazdığı gibi, " ya da sadece düşmüş bir dünyadaki yaşamın doğası. Aynı zamanda, psikiyatrinin, en azından şu ana kadar, akıl hastalığı olarak düşünmeye başladığımız şeyi anlamak ve tedavi etmek için uygun yer olduğunu kanıtlamadaki başarısızlığını görmezden gelmektir. Ve DSM'nin doğru bir sınıflandırma geliştirme konusundaki tüm başarısızlıklarından sonra, bu sefer farklı olacağını, günahı, mülkü veya büyücülüğü hastalık olarak yeniden biçimlendirmenin herhangi bir şey olduğuna yalnızca karşı çıkanların, çıkmaz sokakların ve diğer kötü kalplilerin inanabileceğini düşünmek. ilerlemenin işareti dışında - bu, Herman Melville'in bir zamanlar yazdığı gibi, "önceki başarısızlıklar 18 , hala insanın kalbini yanılmaz bir şekilde keşfetmenin bazı biçimlerine ilişkin beklentileri besliyor.”

Melville'in gözlemine göre bu insanlar, "görünüşte cesaretlerinin kırılmasına rağmen . . . henüz boylamı belirlemek için kesin bir yöntem bulmayı umuyorlar.” Ancak Melville'in yazdığı gibi, "ciddi psikologlar" da dahil olmak üzere diğer bilim adamları bu iyimserliği sürdürüyorlar. Muhtemelen psikiyatristleri hafife almak istemedi. Sadece romanı, kayıtlı tarihin başlangıcından çok sonra, ancak psikiyatrinin bir meslek olarak ortaya çıkışından yalnızca birkaç yıl sonra ve psikiyatrinin, cesaret kırıcı görünse de, onun yanılmaz anlayışını kutsallaştırmaya çalışmasına başlamadan çok önce 1857'de yazmış olmasıdır. bir kitabın sayfalarında zihinsel ıstırap.

• • •

Melville'in gözlemi son romanı The Confidence-Man'de gelir . İçinde, devasa bir dolandırıcı, 1 Nisan'da bir nehir teknesine biner ve yolcuların saflık ve açgözlülüğünden yararlanmaya devam eder. Melville'in okuyucularına, ne kadar ciddi olursa olsun psikologlara değil, romancılara yerleştirmelerini tavsiye ettiği, yolcuların olduğu kadar okurların da güveni hakkında bir roman. doğamız bir “19'a giren yabancı , elinde harita, Boston kasabası” şehrin dolambaçlı sokaklarına sahip. Ancak her zaman ironist olan Melville, romancıya kendi tehlikemize güvendiğimizi unutmamıza izin vermeyecek. O ciddi olmaktan başka bir şey değildir; tasvir ettiği gerçek ne olursa olsun, kurgusal bir dünyanın ayrıntılı yalanından ortaya çıkar. Yayıncısı bile şakanın içindeydi: The Confidence-Man 1 Nisan'da sokaklara çıktı.

APA'nın da satacak kitapları var. Ama kendi kurgularına dikkat çekme ve onları sanata bağlama lüksüne sahip değil. Melville ile birlikte, “tutarsızlıkları nedeniyle insan doğası hakkında söyleyen kişi . . . bunu öğrenmenin artık geçmişte kaldığını, böylece onu her zaman açık bir ışık altında sunarak, onun hakkında her şeyi açıkça bildiği sonucuna varan kişiden daha iyi bir takdir gösterdiğini gösterir.” Ne de Melville'in insan kalbi hakkındaki tüm iddiaların yanıltıcı olduğu konusunda, bizim hakkımızda herhangi birinin kitabına güvenmenin tehlikeleri hakkında derin farkındalığını kaldıramaz. Bu nedenle DSM'nin 1 Nisan'da yayınlanmasını beklemeyin. Ve kurgusal yer tutucularla dolu olmasına rağmen, APA'nın kitapçıların onu aşağıdaki gibi raflara koymasını önermesini beklemeyin.Güven-Adam.

Bu, psikiyatristlerin kurgunun açık ve kasıtlı kullanımının üstünde olduğu anlamına gelmez, en azından zihinsel bozukluklar icat etmeye gelince. Gerçekten de, hikaye anlatımı en az bir DSM-5 önerisinin merkezinde yer aldı: cinsel bozukluklar bölümüne Hebefili adlı bir tanıyı eklemek. Hebephilia'yı hiç duymadıysanız, kendinizi kötü hissetmeyin, ki bu, transseksüellerin gazabına maruz kalan Kanadalı doktor Ray Blanchard'ın erken ergenlik döneminde yetişkinlerin çocuklara olan çekiciliği dediği şeydir. Hebephilia'nın DSM'ye dahil edilmesini isteyen bir makalenin baş yazarı Blanchard'a göre, profesyoneller arasında bile “erotik yaş tercihleri ​​için teknik bir kelime dağarcığının benimsenmesine genel bir direnç ya da kayıtsızlık 20. ” Blanchard, klinisyenlerin gerontofiliden ziyade "büyükanne pornosu"nu duyma olasılığının daha yüksek olduğunu söyledi ve neredeyse hiç kimse teleiofiliyi "fiziksel olgunluk ve fiziksel gerileme yaşları arasındaki insanların erotik tercihi" hakkında konuşmak için kullanmıyor - buna rağmen, Blanchard'ın belirgin bir acıyla belirttiği gibi, " normal sözcüğü , on yıllardır erotik çıkarları tanımlamak için yasaktı."

Blanchard, en azından konu hebefili söz konusu olduğunda bu direncin üstesinden gelmek istedi çünkü bunun “hebefili” olduğunu düşünüyordu.ayırt edilebilir erotik yaş tercihi 21. ” Diğer bir deyişle, bazı erkekler teşhis koymak için gerekli olan temeldeki uyarılma modeline sahiptir. Yetişkinliğin eşiğindeki çocuklar tarafından herkesten daha fazla tahrik edilirler. Bunu bir nebze de olsa söyleyebiliyor çünkü o ve meslektaşları, kendilerini neyin tahrik ettiğini belirlemek için, çoğu cinsel suçlulardan hüküm giymiş 2.591 erkeği inceledi.

Hikâye anlatıcılığının devreye girdiği yer burasıdır. Bilim adamları, erkeklere görsel-işitsel araçlar sağladılar - yaşları beş ile yirmi altı arasında değişen, çıplak gençlerin büyük resimleri, önlerinde bir üç parça üzerinde sergilendi ve kulaklıklardan aktarıldı, yaşları kabaca sergilenen resimlere karşılık gelen insanları içeren cinsel durumların kurgusal anlatıları. Adamlar rahat koltuklara oturdular, resimlere baktılar ve biri şöyle başlayan hikayeleri dinlediler:

Komşunuzun 7 yaşındaki kızı 22 geceyi sizin evinizde geçiriyor. Ona yatmaya hazırlanma zamanının geldiğini söyle. Gelip yatırır mısın diye soruyor. Odasına gittiğinde çoktan yorganın arasında. Onu alnından öpmek için eğilirsin ama o kollarını senin boynuna sarar ve ağzını seninkine karşı iter. Kıkırdayarak size çıplak olduğunu göstermek için örtüleri geri atıyor. Yatağa çöküyorsun, dudaklarını bacaklarının arasındaki küçük oyuğa şefkatle bastırıyorsun.

Tamam, Melville değil. Grinin Elli Tonu bile değil . Ancak araştırmacılar, erkeklere hikayeler hakkındaki eleştirel görüşlerini sormuyorlardı. Aslında erkeklere hiçbir şey sormuyorlardı, en azından bu kelimenin olağan anlamında. Penislerine soruyorlardı. Seks suçluları, özellikle hüküm giymiş seks suçluları (Blanhard'ın denekleri olan) yalan söyler. Ama penisler konuşmazlar, çünkü çoğunlukla konuşmazlar. Ama Blanchard'ın bu soruna bir çözümü vardı: hacimsel pletismograf, ya da benim deyimimle Penis Fısıltısı.

Çalışma şekli, deneğin rahat bir sandalyeye oturmasıdır. Penisinin üzerine cam bir silindir kaydırıyor. Üzerine bir çarşaf çektikten sonra”utancını en aza indirmek için 23 ", borunun açık ucundaki lastik bir manşet penisinin şaftına oturana kadar şişirilir. Şişeye bağlı bir hortum, sızdırmaz silindirdeki hava basıncındaki en ufak değişikliği kaydeden bir basınç dönüştürücüsüne yol açar - örneğin şişmiş bir penisin neden olabileceği türde. Araştırmacılar, şişelenmiş penisin davranışını, sahibine verilen resimler ve hikayelerle eşleştirerek, bir erkeğin arzularının gerçek seyrini çizebildiler.

Ancak, okumaların erkeklerin hebefil olduğu anlamına gelip gelmediği hakkında fazla bir şey söyleyemeden, bilim adamlarının arzu nesnelerinin hangi fallometrik uyaran kategorisine ait olduğunu bilmeleri gerekiyordu. Bunu yapmak için, göğüs gibi kriterleri kullanan bir araç olan Tanner ölçeğine güvendiler. Her bir fotoğraf konusunun gelişimini beş puanlık bir ölçekte değerlendirmek için boyut, skrotum rengi ve kasık kıl dokusu. Blanchard ve ekibi, kasık kıllarını ayırdıktan sonra, bazı erkeklerin Tanner'ın tanımladığı gibi (göğüsler: 2.67; kasık kıllarının uzaması: 2.33 [kızlar] 3.33 [erkekler]] tüylü çocukları gerçekten de güçlü bir şekilde tercih ettiğini kanıtlamak için pletismograf okumalarını kullanabildiler. ]; genital gelişim 3.83), çoğu on bir ile on dört yaşları arasındaydı. Bu tutarlı yanıttan, “hebefili var 24 ve . . . çocuklardaki diğer erotik ilgi biçimleriyle karşılaştırıldığında nispeten yaygın olduğunu. Bu, DSM-5'in Pedofili'yi "erişkinliğe yönelik erotik çekiciliği" içerecek şekilde genişletmesi gerektiği anlamına geliyordu. . . veya alternatif olarak ayrı bir Hebefili teşhisi ekleyin.”

Ama bir dakika bekle! Muhtemelen kendinize söylüyorsunuzdur - yani, bu araştırmadan o kadar korkmadıysanız, okumayı bıraktınız. Doktorların, çıplak çocukların resimlerine göz atıp, kulaklarına erotik şeyler fısıldayarak onları erkeklere göstermeleri ve erkeklerin gençlik çiçeklerinde çocuklara çekici gelebileceğini kanıtlamak için penislerinin tepkilerini çizmeleri mi gerekti? Humbert Humbert'i duymamışlar mı? Veya Venedik'te Ölüm veya Platon'un Sempozyumu'nu okumak mı? Ya da belki de Vogue'un en son sayısının reklamlarını ya da People'daki ünlü fotoğraf yayınlarını gözden geçirdiniz mi? Son zamanlarda bir alışveriş merkezine gittiler mi? Gerçekten de sadece açık bir kapıdan geçip daha önce kimsenin gitmediği bir yere geldiklerini mi iddia ettiler?

İyi evet. Ve hepsi bu değil, Melville'in en çok takdir edebileceği kısım da bu değil. Erkeklerin penislerinin boylamını şaşmaz bir şekilde belirleyen Blanchard ve ekibi, Melville'in "sabit ilkelere dayalı insan doğasının bir ifşası" dediği şeyi yapmaya devam etti - belirli bir Tanner evresindeki çocuklara çekici gelmenin bir hastalık olduğunu.

Ancak uyaran kategorisine penis tepkisini ilişkilendiren tüm çizelgeleri ve onun çizelgeleri için Ortalama ipsatize penis tepkisi ve kan hacmi değişim eğrisinin ekstremumunun Z-skor dönüşümlerine ilişkin tabloları, Blanchard hangi sabit prensibin ona çoğu devletin yasal tecavüzü kabul ettiği ve çoğu insanın tamamen yanlış bulduğu sonucuna varmasına izin verdiğini asla söylemez. akıl hastalığıdır. Bırakın felsefi kavramlar bir yana, klinik önemden bahsetmeye bile tenezzül etmiyor (ve eğer öyleyse, vücutları doğanın neon ışıklarında doğurganlığın reklamını yapan kızlara çekici gelmenin erkekler için doğal seçilime nasıl aykırı olduğunu açıklamak zorunda kalacaktı. ). Görünüşe göre çizelgelerin ve tabloların kendileri için konuştuğunu, bunu ölçmenin bir yolunu bulduğu için, bir doktorun hebefilinin var olduğuna dair beyanının, onun itici olduğuna dair inancımızla birleştiğinde, bizi ikna etmek için yeterli olması gerektiğini düşünüyor. Bu duygu bir insan kalbinde,

Bu çok zor bir satış olduğundan değil, iğrenç bir davranışta bulunan bir kişinin hasta olduğu fikri, en azından doktorların neyin bir hastalık olup neyin olmadığını bildiğinden emin olan bir halk için değil. Teşhis, aksi halde anlaşılmaz olanın açıklamalarıdır ve çocuklar arasındaki Bipolar Bozukluk oranlarına ve yetişkinler arasındaki antidepresan kullanımına, teşhisin Michael Carley ve Nomi Kaim gibi insanlara getirdiği rahatlamaya, Jared Loughner ve Anders Breivik'in hızına bakarak karar vermek gerekir. şizofreni olarak kabul edildiler ve en azından bazı çevrelerde, daha iyi bir ruh sağlığı sisteminin okullarda ve sinema salonlarında toplu katliamları bir şekilde önleyeceği görüşüne göre, psikiyatrinin net ışığında sorunlarımızı temsil etme pazarı güçlü.

Bu güven -doktorların acılarımız hakkında her şeyi bildiği inancı- APA için değerlidir. Kırk yıl önce kaybettikleri ve Spitzer'in bilimsel görünen bir kitapla onarmak için çok uğraştığı şey buydu. DSM'yi satarken organizasyonun gerçekten sattığı şey budur. Bu güven olmadan, kitabı kim alacak? Ve kitap olmadan, psikiyatristlere kim inanacak? Ve inançsız, tedavileri nasıl işleyecek?

Bu nedenle, Steve Mirin ve Steve Hyman'ın kitabın eksikliklerini kabul etmeleri ya da Kupfer ve Regier'in kategorilerinin gerçekten gerçek olmadığında ısrar etmeleri ve şikayet ve eleştirinin Frances ya da Caplan'dan gelmesi ya da başka bir şey. İngiliz Psikoloji Derneği. İçeriden gelen eleştiri hoş görülebilir ve sterilize edilebilir ve yaşayan belge hakkında bir pazarlama kampanyasına dönüştürülebilir. Ancak dışarıdan gelen eleştiri, gerekli tüm güçle geri püskürtülmelidir, çünkü bu, geri kalanımızı psikiyatristlerin zaten bildiği şeyi, onların ifşaları için sabit bir ilke olmadığı konusunda bilgilendirmekle tehdit eder.

Dolayısıyla, DSM'yi gözden geçirme sürecinde APA'nın neden bu güveni bu kadar büyük bir riske attığını gerçekten merak etmelisiniz. Neden yasal tecavüzü zihinsel bir bozukluğa, yası depresyona ya da ergen eksantrikliğini psikoza dönüştürmeyi öneriyorlar? Bu nedenle, neden nüfusun üçte birinin hastalık derecesinde obez olduğu ve gıdanın zenginlerin en son meşguliyeti haline geldiği bir ülkede, "belirli bir zaman diliminde, belirli bir miktarda yiyecek yemeye" dönüşmeyi teklif etsinler. benzer koşullar altında benzer bir zaman diliminde çoğu insanın yiyebileceğinden kesinlikle daha büyüktür” ve “rahatsız edici bir şekilde tok hissedene kadar yemek” veya “fiziksel olarak aç olmadığında” ve “aşırı yedikten sonra suçluluk hissetmek” Tıkınırcasına Yeme Bozukluğuna girer mi? Neden teklif etsinler ki Endişelerin bitmediği ve umutsuzluğa kapıldığı bir siyasi ve ekonomik iklimde, endişeli ve mavi olan, ancak semptomları Majör Depresyon veya Yaygın Anksiyete Bozukluğu seviyesine yükselmeyen kişilerin teşhisten mahrum bırakılmaması gerekir. ama bunun yerine Karışık Anksiyete-Depresyondan muzdarip olduğu söylenmeli mi (kısaltmasını düşünene kadar oldukça hantal bir isim)? Neden bir iSlaves topluluğuna düz bir yüzle İnternet Kullanım Bozukluğu diye bir şey olduğunu teklif etsinler? Güvenin ne kadar kırılgan olduğunu kavrayamıyorlar mı? teşhisten mahrum bırakılmamalı, bunun yerine Karışık Anksiyete-Depresyondan muzdarip olduğu söylenmeli mi (kısaltmasını düşününceye kadar oldukça hantal bir isim)? Neden bir iSlaves topluluğuna düz bir yüzle İnternet Kullanım Bozukluğu diye bir şey olduğunu teklif etsinler? Güvenin ne kadar kırılgan olduğunu kavrayamıyorlar mı? teşhisten mahrum bırakılmamalı, bunun yerine Karışık Anksiyete-Depresyondan muzdarip olduğu söylenmeli mi (kısaltmasını düşününceye kadar oldukça hantal bir isim)? Neden bir iSlaves topluluğuna düz bir yüzle İnternet Kullanım Bozukluğu diye bir şey olduğunu teklif etsinler? Güvenin ne kadar kırılgan olduğunu kavrayamıyorlar mı?

Bu soruya gerçekten cevap veremem. Ancak APA'nın elini abartan ilk Amerikan şirketi olmayacağına işaret edeceğim. En iyilerinin başına geldi bu - General Motors, Kodak, Xerox ve güven adamının asla unutmaması gereken şeyi hatırlayamadıklarında kesinti ve başarısızlık yaşayan diğer tüm şirketler: güven her zaman yayına dayanır ve sunduğunuz şeyin hayal ettiğiniz gibi olmadığı anlaşılır, markanız cazibesini kaybedebilir ve şirketiniz franchise'ını kaybedebilir.

 

16. Bölüm

 

Ağustos 2011'in başlarında, DSM-5 web sitesinde bir “Önemli Bildirim” yayınlandı. DSM-5 saha denemeleri ekibindendi ve DSM-5 saha denemeleri katılımcılarına yönelikti. “E-postalarımız size ulaştı mı?” diye sordu.

Olduğu gibi, şubat ayının sonundan beri, Regier ve Kupfer'den saha denemelerinde bir klinisyen olarak kabul edilmemin “memnuniyetini” dile getiren ve yakında daha fazla ayrıntı vaat eden bir not aldığımdan beri ekipten haber almamıştım. Ancak bu arada (Bill Narrow'dan) gözden geçirme hakkındaki Wired makalemin APA'da Frances ile olduğundan daha iyi oynamadığını duymuştum. Böylece, Temmuz ayına kadar hiçbir haber gelmediğinde, belki de zevkin kaybolduğunu ve DSM liderliğinin Donna Manning ile aynı sonuca vardığını düşündüm - saha denemelerine girmeme izin vermenin "veba faresini gemi." (Bunu iyi anlamda söylediğini düşünüyorum.)

Ama sessizliğin benimle ilgili olmadığı ortaya çıktı. “Biz . . . Ekip, Temmuz ayında bir güncelleme istemek için e-posta gönderdikten sonra, eğitim materyallerini test ediyor 1 ," dedi. Onları “birkaç hafta içinde” çıkarmayı umduklarını da eklediler.

Bununla birlikte, birkaç hafta sonra, APA'nın sahip olduğu tek şey, iletişimsizlik konusunda yeni bir açıklama sunan Önemli Bildirimdi. Bu sefer sorun biraz benimle ilgiliydi.

Bunun en yaygın nedeni 2 , e-postalarımızın e-posta sunucunuzun Spam filtresi tarafından engellenmesidir. APA'dan saha denemesine katılımla ilgili olarak yakın zamanda (yani son 2 ay içinde) herhangi bir e-posta mesajı almadıysanız, lütfen Spam veya istenmeyen posta klasörünüzü kontrol ettiğinizden ve bizden herhangi bir iletişim olup olmadığına bakın.

Takımın, bir telif hakkı sahibi diğerine göre Hormel Foods'a saygısızlıktan "Spam" kelimesini büyük harfle yazıp yazmadığını merak ettim. Ayrıca, neden gözden kaçırdığımızı iddia ettiğimiz bilgileri doğrudan bildirime koymadıklarını da merak ettim. Ekibin, hepimizin zaman zaman sıkıcı e-posta alışkanlıklarımızı açıklamak için kullandığı bahaneye başvurduğunu kesin olarak söyleyemem, ancak bir şeyden emindim: APA'dan mesaj yoktu. spam filtremde kapana kısıldı. Her ikisi de kaydolmuş olan Michael First'e ya da Dayle Jones'a - ya da Jones'a göre, tanıdığı olası gönüllülerden herhangi birine - herhangi bir e-posta da ulaşmamıştı.

Eylül ayının başlarında, hala hatalı mesajları ya da herhangi bir şeyi almamışken, klinisyen saha denemelerinden sorumlu APA araştırmacısı Eve Moscicki'ye e-posta göndererek ekibinden ne zaman haber alabileceğimi ve denemenin ne zaman başlayacağını sordum. başlayabilir. Ertesi gün ofisi bir özür ve REDCap web sitesine giriş yapmam için gereken şifreyi gönderdi. Ayrıca doğrudan Moscicki'den ayrı bir özür aldım. O açıkladı, " Bazı güvenlik ayarlarının e-postalarımızı otomatik olarak sildiğini ve alıcının bunları asla görmediğini 3 öğrendik .” APA'nın her Viagra satıcısının ve Nijeryalı dolandırıcının nasıl yapacağını bildiğini düşündüğü şeyi nasıl yapacağını neden çözemediğini söylemedi. (Şüpheciliğimi Moscicki'ye ilettim, kimsenin bir şey almadığına dikkat çektim ve sorunun onun sonunda olabileceğini öne sürdüm.Samimi notunuz için teşekkürler 4 ”diye yazdı. “Çok takdir edildi.”)

Vanderbilt sitesine gittim. Şifrem ve giriş bilgilerim çalışmadı. On gün ve birçok e-postadan sonra nihayet oturum açabildim. Bundan sadece bir gün sonra, APA sonunda tüm bu spam filtrelerini aşan bir e-postayı nasıl geçeceğini anladı. ÖyleydiKupfer ve Regier 5'ten programa kabul edildiğim için beni bir kez daha tebrik eden başka bir not. Bunu ilk yaptıklarından bu yana beş ay geçtiğini ve APA'nın saha denemelerinin başladığını duyurmasının üzerinden tam bir yıl geçtiğini kabul etmediler. Bununla birlikte, bana resmi unvanımı verdiler—Colaborating Investigator— ve bu "eşsiz fırsat"a yeni bir anlam yüklediler: "bu on yılın en önemli psikiyatrik araştırma çalışmalarından biri" olacağına söz verdiler. Ve bu yeterli değilse, ayrıca on beş sürekli eğitim kredisi de veriyorlardı, benim adım DSM-5'te ve kitap çıktığında ücretsiz bir kopyası.

• • •

Eğitimimin bir kısmı çoktan başlamıştı. Bill Narrow'un APA toplantısında açıkladığı ve ekibin bize hatırlattığı gibi, biz İşbirliği Yapan Müfettişlerin, web sitesine göz atarak ve en olası teşhislere dikkat ederek revizyonlara "aşina olmamız" gerekiyordu.

Bu zor bir görevdi. Değişiklikler çok sayıda ve karmaşıktı. Burada, örneğin, Haziran 2011'de olduğu gibi, çoğumuzun işbirlikçilerinin kullandığı bir tanı olan Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu 6 (GAD) için DSM-5 önerisi.

A. İki (veya daha fazla) etkinlik veya olay alanı (örneğin, aile, sağlık, finans ve okul/iş zorlukları) hakkında aşırı endişe ve endişe (endişeli beklenti).

B. Aşırı kaygı ve endişe, 3 ay veya daha uzun süre, birden fazla günde ortaya çıkar.

C. Kaygı ve endişe, aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasıyla ilişkilidir:

1. huzursuzluk veya sinirli veya gergin hissetme

2. kas gerginliği

D. Kaygı ve endişe, aşağıdaki davranışlardan biri (veya daha fazlası) ile ilişkilidir:

1. olası olumsuz sonuçları olan faaliyetlerden veya olaylardan belirgin bir şekilde kaçınma

2. olası olumsuz sonuçları olan faaliyetlere veya olaylara hazırlanmak için belirgin zaman ve çaba

3. Endişeler nedeniyle davranışta veya karar vermede belirgin erteleme

4. Endişeler nedeniyle tekrar tekrar güvence aramak

E. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

F. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılan bir ilaç, bir ilaç) veya başka bir tıbbi durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

G. Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Panik Bozukluğunda Panik Atak geçirme kaygısı, Sosyal Anksiyete Bozukluğunda olumsuz değerlendirme, Obsesif-Kompulsif Bozuklukta bulaşma ya da diğer saplantılar, Ayrılma Kaygısı Bozukluğunda bağlanma figürlerinden ayrılma, Travma Sonrası Stres Bozukluğunda travmatik olayların hatırlatıcıları, Anoreksiya Nervoza'da kilo alma, Somatik Belirti Bozukluğunda fiziksel şikayetler, Beden Dismorfik Bozukluğunda algılanan görünüm kusurları veya Hastalık Anksiyete Bozukluğunda ciddi bir hastalığa sahip olma).

ve işte buradaeski 7 :

A. En az 6 ay süreyle, bir dizi olay veya etkinlik hakkında (iş veya okul performansı gibi) her gün ortaya çıkan aşırı kaygı ve endişe (endişeli beklenti).

B. Kişi endişesini kontrol etmekte zorlanır.

C. Anksiyete ve endişe, aşağıdaki altı semptomdan üçü (ya da daha fazlasıyla) ile ilişkilidir (en azından bazı semptomların son 6 aydan daha uzun süredir mevcut olması). Not: Çocuklarda yalnızca bir öğe gereklidir.

1. Huzursuzluk veya sinirli veya gergin hissetme

2. Kolay yorulmak

3. Konsantre olma zorluğu veya zihnin boş kalması

4. Sinirlilik

5. Kas gerginliği

6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmada veya uykuyu sürdürmede güçlük veya huzursuz, tatmin edici olmayan uyku)

D. Kaygı ve endişenin odak noktası, Eksen I bozukluğunun özellikleriyle sınırlı değildir, örneğin, kaygı veya endişe Panik Atak geçirmek (Panik Bozukluğunda olduğu gibi), toplum içinde utanmak (Sosyal Fobide olduğu gibi) ile ilgili değildir. kontamine olma (Obsesif-Kompulsif Bozuklukta olduğu gibi), evden veya yakın akrabalardan uzakta olma (Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğunda olduğu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervoza'da olduğu gibi), birden fazla fiziksel şikayetin olması (Somatizasyon Bozukluğunda olduğu gibi) veya ciddi hastalık (Hipokondriyaziste olduğu gibi) ve kaygı ve endişe yalnızca Travma Sonrası Stres Bozukluğu sırasında ortaya çıkmaz.

E. Anksiyete, endişe ya da fiziksel belirtiler klinik olarak belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

F. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılan bir ilaç, bir ilaç) veya genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmaz ve yalnızca Duygudurum Bozukluğu, Psikotik Bozukluk sırasında ortaya çıkmaz, veya Yaygın Gelişimsel Bozukluk.

APA, teşhisleri yan yana yerleştirerek veya bir çizelge oluşturarak veya bu konuda, Michael First'ün Honolulu'da yaptığı gibi sadece kelime işlemcilerinin Değişiklikleri İzle komutunu kullanarak farklılıkları görmemizi kolaylaştırmadı. Ve birçok değişiklik oldu. Altı aylık endişe üçe çıktı. Yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, sinirlilik ve uyku sorunları ortadan kalkarken, kaçınma, erteleme, güvence arayışı ve “olası olumsuz sonuçları olan faaliyetler veya olaylara hazırlanmak için belirgin zaman ve çaba” (Bayan Dalloway'i düşünün) içerideydi. Eşik aşılmıştı. altı Ölçüt C semptomundan üçü iken, iki Ölçüt C semptomundan birine ve dört Ölçüt D semptomundan birine dönüşmüştür. Endişe konusu olan “bir dizi olay”, “iki veya daha fazla faaliyet veya olay alanı” haline geldi. Ve benzeri.

İyi haber şu ki, eski ölçütleri hiçbir zaman ezberlememiştim, bu yüzden en azından onları unutmak zorunda kalmayacaktım. Bununla birlikte, ilk etapta tanı koymak için kriterleri kullanmaya alışmam gerekecekti. Bu, bu işte tanıdığım hiç kimsenin gerçekten yaptığı bir şey değil. Çoğunlukla, insanlarla belirsiz bir şekilde eşleşen bir etiket bulmaktan memnunuz ve ardından hayatlarında neler olup bittiğini anlamalarına yardımcı olan ve onları ofisimize getiren işine devam ediyoruz.

İstisnalar var tabii. Psikiyatristi al, Dr. Benway'i arayacağım. Charlotte diyeceğim genç bir kadını yönlendirdiğim mahallemde saygın bir uygulayıcı. Otuz iki yaşında, Çinli göçmenlerin kızıydı ve kısa süre önce boşandı. Onunla bir yıldan biraz daha uzun bir süredir görüşüyordum ve babasının onunla yatağa nasıl sürünerek girdiğini ve ailenin geri kalanı uyurken onu onunla seks yapmaya nasıl zorladığını daha yeni konuşmaya başlamıştı. . Bundan daha önce kimseye bahsetmemişti ve insanların arkasında utançlarını, korkularını ve öfkelerini gizledikleri güzelce inşa edilmiş binayı yıkmaya başladıklarında sık sık yaptıkları gibi çözülüyordu. Charlotte ayrıca iş yerinde büyük bir projenin ortasındaydı, işini sürdürmek istiyorsa tamamlaması gereken bir proje. Bu yüzden bütün gün endişeli ve geceleri uykusuz olması onun için iyi bir zaman değildi. Bana aile hekimi dışında birinden Valium reçetesi almasına yardım edip edemeyeceğimi sormuştu ve kendisine açıklama yapmak zorunda kalmak istemiyordu ve Dr. Benway işte bu noktada devreye girdi.

Ziyaretinden sonra bana döndüğünde, depresyonu için kendisine bir antidepresan ve duygudurum düzenleyici verdiğini söyledi ve DEHB'si için bir uyarıcı denemesini önerdi; ertesi hafta kendisine döndüğünde bu olasılığı daha fazla keşfedeceklerini söyledi. “DEHB olduğumu mu düşünüyorsun?” diye sordu.

Kriterleri karşılamadığını düşündüğümü söyledim.

"Öyleyse neden öyle dedi?" diye sordu. "Peki neden Zoloft ve Abilify'ı reçete etti? Depresyonda olduğumu mu düşünüyorsun?” Bana Dr. Benway için hazırladığı evrakların bir parçası olarak doldurduğu psikolojik testlerden bahsetti, geçen haftalarda veya aylarda farklı düşünce ve hislerini ona soran testler. Sonra, "Benim teşhisim nedir?" diye sordu.

Terapistin her zamanki kaçınmalarını denedim, ona neden bilmek istediğini ve profesyonel ebeveyn figürlerinin onun hakkında fikir ayrılığına düşmesinin onun için ne anlama geldiğini ve terapistinin onun neden bahsettiğini bilmediğini düşünmesinin onun için nasıl bir şey olduğunu sordum. Ama vazgeçmeyecekti. Charlotte ilk kez bu şekilde -doğrudan, açık sözlü ve kendinden emin- talepte bulunuyordu ve bu, karşılamak için yetersiz donanıma sahip olduğum bir talep olsa bile, karşılamam gerektiğini hissettim. Ben de pes ettim.

"Sende yok" dedim.

"Neden?"

Tedavinin, ilaçlardan farklı olarak, gerçekten hastalıkları değil, semptomları hedeflediğini ve semptomların altında yatan şeyi kesinlikle elde etmeye çalıştığımız ölçüde, DSM'nin etiketleri ve kriterlerinin bu amaca yönelik özellikle yardımcı olmadığını açıkladım. acısını açıklamadan yeniden adlandırdılar.

Charlotte'a o repliği William James'ten çaldığımı söylemedim. Ayrıca ona teşhis koymamış olmamın diğer nedenini de söylemedim. Ama Dr. Benway'e söyledim, çünkü onu aradığımda (onun adına onu rahatsız etmek, uyuyabilmesi için Valium yazması ve belki de onun için hazırladığı kokteyl için onu azarlamak için), sorduğu ilk şey onun teşhisi buydu.

“Sigorta kullanmıyor” dedim. "Yani onun yok."

Bu, Dr. Benway'in üzerimde Gregory House'a gitme, kaçırdığım işareti ve bunun yol açtığı teşhisi ortaya koyma, teşhisin yokluğunda birini nasıl tedavi edebileceğimi sorgulama anı olabilirdi. Ancak bunların hiçbirini yapmadı. Neden olduğundan emin değilim. Bunun nedeni, klinisyenimizin -Charlotte'ın şu anki işleyişi, kaygısı, uykusuzluğu ve konsantrasyon güçlüğü, ruh halindeki dalgalanmalar hakkında- konuşmamızı güvenilir kılmak için bilimsel olarak kanıtlanmış dili kullanmamamız nedeniyle engellenmemiş görünmesi olabilir. Bunun nedeni, reçete ettiği kokteyli -Abilify/Zoloft kombinasyonunun onu ajitasyona uğratmadan "onun altına bir zemin koyabilmesi" ve karışıma Ritalin'in eklenmesinin nörotransmitterlerinin nasıl güzel bir şekilde dengelenmesini sağlayabileceğini açıkladığı zaman olabilir - ben yapmadım. Charlotte'a ilaç verme fırsatının, herhangi birinin bu konudaki bilgisini aştığını ona gösterin. Ateşkes, soğukkanlılık, anlaşmak için birlikte hareket etme: Dr. Benway'in teşhis konusundaki ihmalim konusundaki sessizliği ve benimkinin teşhis konusundaki coşkusu bunlardan herhangi biri olabilirdi. Ama bir şekilde bunun tamamen başka bir şey olabileceğini düşünüyorum - ikimiz de söylediğim şeyin gerçeğini biliyorduk: Bir teşvikin yokluğunda, kim teşhisle uğraşır ki? Benway'in tanısal ihmalim konusundaki sessizliği ve benimkinin tanısal coşkunluğu konusundaki sessizliği bunlardan herhangi biri olabilirdi. Ama bir şekilde bunun tamamen başka bir şey olabileceğini düşünüyorum - ikimiz de söylediğim şeyin gerçeğini biliyorduk: Bir teşvikin yokluğunda, kim teşhisle uğraşır ki? Benway'in tanısal ihmalim konusundaki sessizliği ve benimkinin tanısal coşkunluğu konusundaki sessizliği bunlardan herhangi biri olabilirdi. Ama bir şekilde bunun tamamen başka bir şey olabileceğini düşünüyorum - ikimiz de söylediğim şeyin gerçeğini biliyorduk: Bir teşvikin yokluğunda, kim teşhisle uğraşır ki?

• • •

Ama artık İşbirlikçi Araştırmacı olduğum için Charlotte'a bir teşhis koymayı düşünmeliyim. Kendimi tanımam gereken DSM-5, her türlü olanağı sunuyor. GAD, örneğin, işaretli s ve aşırıSigorta bağımlıları için her türlü hareket alanını sağlamak, birçok değişikliğine rağmen bariz bir seçimdir. Majör Depresif Bozukluk çoğunlukla yalnız bırakıldı (yas dışlanmasının olmaması dışında ve yeni ölçütler ne derse desin, yas tutan bir hastayla sunulursa, kurnazmış gibi davranacağım ve hakareti eklemeyeceğim). bir yasın yaralanması teşhisi) ve Charlotte dokuzda beş eşiğine ulaşmazsa, her zaman DSM-IV'te Distimi olarak adlandırılan ve DSM-5'in Kronik Depresyon olarak adlandırmayı önerdiği şey vardır. altıda iki teklif. Karışık Anksiyete ve Depresif Ruh Haliyle Uyum Bozukluğu, hastanın zayıf uyum sağladığı psikososyal stres etkeni ile semptomların başlangıcı arasında altı aydan fazla bir süre geçmez,

Ancak DSM'de benden ersatz hastalıklarının semptomlarını aramamı değil, Charlotte'un ofisime gerçekte ne getirdiğine dikkat etmemi isteyen başka bir olasılık daha var: kendisi. Çünkü Charlotte endişeli, depresif ve uyum sağlayamıyor olabilir, ama aynı zamanda randevusuna geç gelen ve sonra, saatin sonuna yaklaşırken, “Beni atmayacaksın. Şimdi buradan gidiyorsun, değil mi?"

Ona ne zaman başladığımıza bakmaksızın her zamanki saatte durmamız gerektiğini söylüyorum. "Neden dışarı atılmış gibi hissettiriyor?" Ona sorarım.

"İnanamıyorum. Buraya zamanında gelmek için kendimi öldürdüm. Gerçekten, neredeyse. Saatte seksen mil kadar sürdüm. Trafik kötüyse yardım edemem” diyor. "Her neyse, yapman gereken bu kadar önemli ne var?"

cevap vermiyorum

Sesi yükseliyor. "Beni bir fahişenin bir john'u umursadığı kadar umursamıyorsun," diyor. "Peki neden yapasın? Bu sadece senin işin. Ama bu onların işi değilse neden biri beni dinlesin ki? Bana bak." Ürününü sergileyen bir satıcı gibi elini vücudunda gezdiriyor. "Şişman, çirkin ve iğrençim." (Aslında bakımlı ve güzel, ama bunu ona söylemenin sırası değil.) Tüm seans boyunca saçlarıyla oynuyordu, ama şimdi saçlarını öyle bir şiddetle yırtıyor ki, saç derisinden koptuğunu duyabiliyorum. ve kanepeye düşen telleri görün. "Ve sadece rol yapıyorsun ve bunda pek iyi değilsin. Benden kurtulmak için sabırsızlanıyorsun."

Ki, o anda, söylediğim için beni suçlamazsın, bir bakıma doğru.

Charlotte böyle hissetmemi istiyor: Sevilmediğini ve kendinden ve çevresindeki diğer insanlardan emin olmadığı gibi. Ve şimdi darbesini indirdiği için, saçlarını daha da çılgınca çekiyor. "Tamam anladım. gideceğim," diyor. "Ve geri dönmemi istemiyorsun, değil mi?" Öfkeyle çantasını karıştırır, çek defterini çıkarır, çeki karalar. Ama o sadece beni azarlamıyor. Ayrıca, taşkınlığının onu kovmak ya da kaba davrandığı için cezalandırmak istememe neden olmadığına dair onu temin etmem için yalvarıyor. Kendini sevimsiz hale getirdikten sonra, ondan hoşlandığımı söylememi bekliyor.

Şimdi, o kadar ileri gitmeyebilirim ama öte yandan, onu terapiden atmadım. çok alacağım. Ben bir aziz olduğum için değil, bunun bedelini ödüyor olduğu için: tam olarak hoşgörü değil, kabul, eylemden geri çekildiğimde ve aynı zamanda ona katıldığımda, izlediğimde aktardığım tuhaf türden sevgi. Charlotte savrulur ve darbelerini indirmesine ve verdiği acıya kişisel algılamadan tepki vermesine izin verir. Ve Charlotte ikimize de saldırırken gördüğüm şey bir hastalık değil. Bir dizi semptom da değildir. Kim olduğu, karakteri, ailenin potasından dövülmüş, gençlerimizi kendi başımıza, kapalı kapılar ardında veya şanslıysanız evlerde büyüttüğümüz o garip küçük yerleşim bölgesi. Siz de yapabileceğinizin en iyisinin çenenizi kapatıp topaklarınızı almak olduğunu düşünmüş olabilirsiniz ve siz de gönderdiğiniz süre boyunca köpürüyor olabilirsiniz. Aşk için çaresiz bırakılmış olabilirsiniz ve onu bulacağınızdan emin olabilirsiniz, ta ki küçük bir şey -terapistin saatinin zorbalığıyla karşılaşması, onun üzerinizde gücünü kullanması, isteklerinizi hiçe sayması- öfkenizi ve öfkenizi sizi reddedilecek bir şekilde dışarı atmaktan başka bir şey yapamamak, kendinizi durduramamak, kendinizin yuvarlanışını, belki milyonuncu kez, içinizdeki o tuzak kapıdan geçip kendi nefretinize inmenizi izlerken bile.

Ya da Charlotte'un evlendiği adam gibi olabilirsin - Joe, onu arayacağım. Az önce anlattığım konuşma gerçekleşmeden yaklaşık iki yıl önce beni görmeye geldiklerinde ikisi ile tanıştım. Aslında beni bir çift olarak görmemeleri gerekiyordu. Joe -sekiz yaş daha büyük, uzun boylu, yakışıklı, başarısını monogramlı, altın kol düğmeli koluna takan zengin bir iş adamı- avukatı tarafından sevk edilmişti. davası ortaya çıktığında danışmanlık yaptı. Tabii ki, avukat böyle söylemedi. Sadece "Mantığımı takip edersen, bu adam gerçekten görülebilir" gibi bir şey söyledi.

Bununla tartışmak zordu. Joe, bir otopark görevlisinin yüzüne yumruk attıktan sonra tutuklandı. Joe'ya istediği yere park edemeyeceğini söylediğinde işçinin yetersiz saygı gösterdiğini düşündü. "Gerçekten önemliymiş gibi. Kahrolası moron!" Joe oturduktan kısa bir süre sonra ve ben olayı sorma fırsatı bulamadan bana anlattı.

"Onu bu yüzden mi kandırdın?" Diye sordum. "Çünkü o bir aptaldı? Yoksa sana ne yapman gerektiğini söylediği için mi?"

"Bak, yer boştu. Bunu düşünmeye zahmet etmiş olsaydı, sadece başka bir aptalın aptal kurallarına uymasaydı, o zaman beni rahatsız etmezdi," dedi. “Ülkeyi mahveden şey, insanların bir istisna yapıp yapmayacaklarını düşünmeden, düşünmeden kurallara uymaları.”

"Ve senin için bir istisna mı yapmalıydı?"

"Elbette almalıydı. Arabamı herhangi bir sorun olmadan oraya sığdırabilirdim. Tanrı aşkına, araba kullanmayı biliyorum. Her sallanan yarak bir arabaya binip gaza basabilir. Ama ben eğitildim. Mercedes sahipleri için bir haftalık kurslardan birini yaptım.”

Bu adamla beş dakika geçirdim ve şimdiden ondan nefret etmeye başlamıştım. konuyu değiştirdim.

"Charlotte'ın bugün gelmesi kimin fikriydi?" Onu bekleme odasında, ikisi de mükemmel giyimli ve bakımlı, Home & Garden'ın eski sayılarını karıştırırken bulduğuma şaşırmıştım . Onu ofisime kadar takip ettiğinde daha da şaşırdım.

İkimiz de, dedi Joe.

"Ama randevuyu alırken karını da yanında getirmek istediğini söylemedin."

"Neden? Bu senin bir kuralın mı?”

Sanırım konuyu değiştirmemiştim.

Ben cevap vermeyince Charlotte konuştu. "Aslında gelmek benim fikrimdi. Joe tutuklandığı için çok üzüldü ve sonra buraya gelmesi gerektiğini duyunca daha da kötüleşti. Bilmen gereken bazı şeyler olduğunu düşündüm, çünkü tek bildiğin rastgele bir adama yumruk attığıysa tamamen yanlış bir fikre sahip olursun. Joe'nun özel bir adam olduğunu ve insanlara ne kadar iyi davranabileceğini bilmen gerektiğini düşündüm." Elini dizine koydu.

"Joe'nun kendi adına konuşabileceğini düşünmüyor musun?" Diye sordum.

"Elbette yapabilirim," dedi. "Ama benim öyle bir adam olmadığıma dair kanıta ihtiyacın olacağını düşündüm."

"Tamam, bu benim bir kuralım. Eşlerin burada olamayacağından değil, ama eğer burada bir çift olarak bulunuyorsanız, o zaman evliliğiniz ya da onun gibi bir şey hakkında konuşacağız. Ortak bir iş, çocuğunuzla ilgili bir sorun, kayınvalidenizle ilgili bir anlaşmazlık veya bir türlü anlaşamadığınız. Ama karakter tanığı olarak değil. Anladığım kadarıyla," dedim Charlotte'a, "Joe burada olduğu için burada bu kavgayı ve bu tutuklamayı yaptı" ve sonra Joe'ya dönüp "Tahminime göre bu, birinin bunu başaramayan ilk kişi olmadığıdır" dedim. çenene taktığın için sağ ol, Joe."

"Peki sen ne diyorsun?"

"Eğer yapmak istediğiniz şey, dünyadaki herkesin bir moron olduğu gerçeği dışında, bu tür şeylerin neden başınıza geldiğini ve onların ışıklarını söndürmek dışında bu konuda ne yapabileceğinizi veya neden olduğunu anlamaksa. Herkesin senden hoşlanmayacağından o kadar korkuyorsun ki, o zaman ben senin erkeğinim. Ama istediğin şey sana ya da avukatına bir davayı kazanmada yardım etmem ya da sana insanlara saldırmayı hak ettiğini hissettirmeyse, değilim. Çünkü eminim böyle hissetmen için sebepler vardır ama bunu hak ettiğini düşünmüyorum.”

Joe bir an bana baktı, muhtemelen park yerindeki çocuğa baktığı gibi. Ayağa kalktı, cebinden bir para klipsi çıkardı, yüz dolarlık banknotu yırttı ve masamın üzerine düşürdü. "Bu onu kapsamalı," dedi. "Avukatıma yardım edebilecek birini bulmasını söyleyeceğim." Charlotte da tek kelime etmeden ayağa kalktı ve ikisi birden ofisimden fırladılar. Gitmelerine üzüldüğümü söyleyemem.

Yaklaşık bir yıl sonra beni arayıp Joe'nun onu yirmi iki yaşındaki bir kadın için terk ettiğini ve beni görmesi gerektiğini söylediğinde ("Çünkü haklıydın," dedi. ”), Charlotte, ben olmakla birlikte, dünyanızın merkezinde olmaktan başka seçeneği olmayan ve orada korku ve kendinden nefret etmekten başka bir şey bulamamaktan kaynaklanan türden bir ıstırap içindeydi. Ama Joe'yu unutmaya başladığında ve bir başkasını bir eli eldivene sığdırır gibi takmak ile bir çift kelepçeyi paylaşmak arasında en ufak bir fark olduğunu anlamaya başladığında bile, kaygı ve depresyon geçmedi. Joe'nun başına gelenlerle gitgide daha az ilgili görünüyorlardı, daha çok onun kim olduğunun üzücü de olsa kaçınılmaz sonucu gibiydi.

Böylece ona YAB veya MDB teşhisi koyabildim - o bu kriterlere az çok uyuyordu - tıpkı Joe'ya, Aralıklı Patlayıcı Bozukluk ile takılmış olsaydı, kesinlikle yürüyen bir IED'ydi. Ancak bunun gibi teşhisler Charlotte veya Joe'nun hakkını vermiyor gibi görünüyor, özellikle de çektikleri şeyin soğuk algınlığı gibi gelip giden veya gelip geçici bir hastalık olmadığı çok açık olduğu zaman değil. diyabet gibi. Onlarınki gibi sorunlar, sorunlu benliklerinden kaynaklanıyor gibi görünüyor. Ve olduğu gibi, DSM'de, kitabın kişilik bozuklukları olarak adlandırdığı ve şu şekilde tanımladığı bu sorunları tanımlamaya ayrılmış koca bir bölüm var:

Bir Kişilik Bozukluğu, bireyin kültürünün beklentilerinden belirgin şekilde sapan, yaygın ve esnek olmayan, ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde başlayan, zamanla istikrarlı olan ve sıkıntıya veya bozulmaya yol açan kalıcı bir içsel deneyim ve davranış örüntüsüdür .

DSM'de listelenen on kişilik bozukluğu kitapta en son sırada yer almaktadır. Ayrıca, Eksen II olarak bilinen (diğer bozuklukların bulunduğu Eksen I'in aksine) kendi teşhis düklükleri vardır. Bu ayrım, kitap şöyle açıklıyor:Kişilik Bozukluklarının olası varlığına dikkat edilmesini sağlar . . . Aksi takdirde, dikkat genellikle daha florid olan Eksen I bozukluklarına yönlendirildiğinde gözden kaçabilir.” Ama bence asıl sebep iki eksen arasındaki daha temel bir farkta yatıyor. Bir Eksen I bozukluğu, sahip olduğunuz şeydir . Bir Eksen II bozukluğu sizsiniz . (Kişilik bozuklukları, Eksen II'yi zeka geriliği ile paylaşır.)

Bu önemli farklılığa rağmen, kişilik bozuklukları DSM'deki diğer bozukluklara benziyor. Borderline Kişilik Bozukluğu (BPD), örneğin, Charlotte'un hak kazanacağı tanı, "gerçek veya hayali terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar" ve "belirgin ve ısrarlı bir şekilde kararsız kendilik imajı veya duyusu" gibi kriterlere sahip dokuzda beşi bir ilişkidir. Kendinin." Narsisistik Kişilik Bozukluğu (NPD), dokuzda bir başka bir ("görkemli öz-önem duygusu", "yetki duygusu" ve "aşırı hayranlık" ihtiyacı da dahil olmak üzere), Joe'ya oldukça iyi uyuyor. (Ve bir narsistle evli bir sınır çizgisi bulmak hiç de nadir değildir.) Ancak bu bozukluklarda Freudyen yankıları kaçıramazsınız. Borderline , nevroz ve psikoz arasındaki sınırı ifade eder ve narsisistik Freud'un bazı insanların dünyayı, yansıttıklarından hoşlanmadıklarında parçalamak zorunda oldukları bir ayna gibi gördükleri gözlemine bir selamdır.

Ancak isimler ölü bir eşantiyon olmasa bile, kişilik bozukluklarının, ıstırabımızın, kerestemizin çocukluğun psikoseksüel felaketleri tarafından büküldüğü nevrotik şekli ortaya çıkardığına dair Freudyen inancın bir geri dönüşü olduğu gerçeğini gizlemek imkansız olurdu. toplumun imkansız talepleri ve bu tedavi her zaman bu güçlerle ve bizi yaptıkları kişiyle hesaplaşmayı içerir.

DSM'deki kişilik bozukluklarının varlığı, bu eski, resmi olarak modası geçmiş fikri, kişiliğin zorluklarımızın altında yattığı fikrini koruyor. Kitap asla çıkmıyor ve öyle diyor ama Allen Frances DSM'nin kişilik bozuklukları bölümünü yazdı ve size utanmadan durumun böyle olduğunu söyleyecek. “Çoğu bozukluğu görmenin ve tedavi etmenin en iyi yolunun bu olduğunu düşünüyorum ” dedi. (Onları tedavi etmek için para almanın en iyi yolu olmasa da. Sigorta şirketleri genellikle bu teşhisler için tazminat ödemezler, bu yüzden tedavi ettiğiniz şeyin bu olduğunu düşünseniz bile, onlara bunu söyleyemezsiniz.) Ama Frances eğitimliydi. o eski günlerde, bilimin talepleri, psikiyatrinin ıstıraplarımıza ilişkin açıklamasını nedenlerinden ayırarak kendisini Freud'dan uzaklaştırmasını gerektirmeden önce. Sanki kendi kuşağının psikiyatristleri, bu talepleri karşılayarak mesleğini kurtaranlar, bizim kim olduğumuzun önemli olduğu düşüncesinden bir türlü vazgeçememişler ve bu düşünceyi II. Eksen'de yaşatmışlardır.

• • •

Freud'un kendisinin de tahmin etmiş olabileceği gibi, psikanalizi, onu tasfiye ederek otorite iddiasında bulunan bir DSM'ye sokmak, hiçbir sorunla karşılaşmayan bir iç çatışma yarattı.

“Ben hiçbir zaman tam anlamıyla bir doktor olmadım ” diye yazdı Freud. Bu nedenle, nevrozlar ve psikozlar, kompleksler ve semptomlarla ilgili tüm konuşmalarında, savunmalar ve dirençler, psişenin rahatsızlıklarını isimlendirerek eklemlerinde oymakla ilgilenmedi. Çoğunlukla (kendisinin çağdaşı olan) Kraepelin'i ve zihinsel bozuklukları birbirinden ayrıştırmasını görmezden geldi. (Kraepelin'in hastalarından biri olan Sergei Pankejeff'i alıp onu Kurt Adam'a, en sürükleyici vaka incelemelerinden birinin baş karakterine dönüştürmekten memnun olsa da.) Hepimizin ebeveyni var, hepimiz içgüdü ve vicdan arasında gergin bir şekilde yaşıyoruz. hafıza ve arzu arasında, vahşilik ve medeniyet arasında, yani hepimiz aynı hastalığın derecelerinden muzdaripiz; bir kişiliğe sahip olmak her zaman en azından nevrozla flört etmektir.

Yani Freudyen görüşte, tüm kişilikler az çok düzensizdir. Bu yüzde 85'lik yaygınlık oranlarına, güvenilirlik krizlerine ve nihayetinde psikiyatrinin tıpta yer almayabileceği şüphesine yol açan şey tam olarak budur. DSM'nin yanıtı, kategorileri, kriterleri ve eksenleri, en az üç ayı ve altı semptomdan üçü ile Eksen I bozuklukları söz konusu olduğunda sorunlu hale geldi, iş tanımınızı sınırladığınız sürece hala çalışıyor . ideal koşullarda güvenilirliği sağlamak . Ancak kişilik bozuklukları, bu sınırlı anlamda bile hiçbir zaman işe yaramadı. “DSM-III kişilik bozuklukları çalışma grubunda görev yapan Frances, kitaptaki tüm ana kategoriler arasında en düşük güvenilirliğe sahip 12 ," dedi. (Kappalar .56 ila .65 13 arasındaydı .) Ve bunu uzun zamandır söylüyor. 1980'de DSM-III'ün yayınlanmasından birkaç ay sonra, American Journal of Psychiatry okuyucularına şunları söylüyordu :kişilik bozuklukları , normal işlevsellikten veya birbirlerinden kesinlikle farklı değildir ”, bu nedenle klinisyenler için Eksen I bozukluklarından daha güvenilir bir şekilde ayırt etmeleri önemli ölçüde daha zordu.

Frances, iki yıl sonra yazdığı bu makalede, kişilik bozukluklarına alternatif bir yaklaşım önerdi. “Bir ya da başka bir kişilik tipi içinde teşhis konmak yerine ," diye yazdı, "hasta her kişilik özelliği için (belki de 1 ila 10 arasında bir ölçekte) derecelendirilebilir." İnsanlar, terk edilme, dürtüsellik ve haklar konusunda endişeli oldukları kadar BPD'ye sahip değildirler - kişilikleri daha az zahmetli olan insanlardan ziyade NPD'ye hak kazanabilecek insanlarla daha fazla paylaştıkları nitelikler. Darrel Regier, DSM-5 için boyutsal tanı önermeden çok önce, Frances en azından kişilik bozuklukları için tam olarak bunu öneriyordu.

Frances, DSM-IV üzerinde çalışmaya başladığında, hedeflerinden birinin boyutlandırılmış bir kişilik bozuklukları bölümü olduğunu söyledi. Thomas Widiger'ı DSM-IV araştırma koordinatörü olarak işe aldığını söyledi çünkü kısmen “16 ” boyutunda kararlı olduğunu ve çalışma grubunu kategorik yaklaşıma bir alternatif bulmaya çağırdığını söyledi. "Basit bir DSM-IV önerisini bilgilendirebilecek bir fikir birliği oluşturmak için çok çalıştık" dedi. "Ama başarısız olduk. Faktörlerin nasıl derecelendirileceği konusunda anlaşmaya varamadık.” Süreç, kaçınmak istediği anlamsız tartışmalara dönüştü - "alanı alt üst eden, farklılıkları olmayan ayrımlar".

Widiger bunu farklı şekilde hatırlıyor. Frances'in onu boyutsal uzmanlığı için işe aldığından pek emin değil—“Çalışkan, vicdanlı, meta-analizlere aşina olduğum ve DSM-IV'ten yıllar önce Allen ile işbirliği yaptığım için araştırma koordinatörü olarak 17 seçildiğime inanıyorum " dedi ve yüz projeden sadece ikisinin olduğunu da sözlerine ekledi. ilgili boyutlar üzerinde çalıştı. Ve, diyor ki, sorun aslında birlikler arasındaki çekişmenin sonucu değil, generalin onları bir araya getirememesiydi. “Farklı modellerin savunucuları vardı” ama aynısı DSM-III yazıldığında da geçerliydi ve “bu, Spitzer'in aralarında bir uzlaşma bulmasını engellemedi. Alanın boyutlu bir modele geçmesi gerektiğini kabul ederseniz, fikir farklılıklarını kolayca ele alabilirsiniz.”

Yirmi yıl sonra, Widiger, özellikle boyutsal bir yaklaşım için uzun savunuculuk tarihinin ışığında, Frances'in şaşkınlığı karşısında hala şaşkındı. Ancak Frances, yalnızca tartışılmaz kanıtların varlığında değişiklik yapmaya kararlıydı. Bu ilkeye göre, çalışma grubu kendi argümanlarını çözemezse, tek sonuç boyutların DSM için, en azından onun DSM için hazır olmadığıydı. Mevcut modelin ne kadar yanlış olduğunu düşünürse düşünsün, ne kadar uzun süredir farklı bir modeli savunuyor olsa da, sonunda kişilik bozukluklarına girişle ilgili bir bölümde yaptığı ılık gözlemle yetinmek zorunda kaldı. , bu boyutlu modeller “aktif soruşturma altında 18 ”ve içinDSM-IV 19'un yayınlanmasından hemen önce yayınlanan ve kişilik bozukluklarının boyutsal olarak teşhis edilmesinin sadece bir zaman meselesi olduğunu öne süren bir makale. Nosolojik muhafazakar, kendi kuyusu ile baş başa kalmıştı.

• • •

Widiger bir şans daha yakalayacağını düşündü. 2000 yılında Michael First tarafından düzenlenen araştırma planlama konferanslarında tek kişilik bozuklukları uzmanıydı. First aynı zamanda boyutların da savunucusuydu. Kişilik bozuklukları için DSM-5 araştırma gündemini belirleyen bir makalede “Hastaların yalnızca bir kişiliği vardır” diye yazdı. “Daha tutarlı olabilir 20 . . . bir hastanın, çeşitli uyumsuz kişilik özelliklerinin varlığı ile karakterize edilen bir kişilik bozukluğuna sahip olduğunu belirtmek için." DSM-5'te boyutsal bir yaklaşımı uygulamak için yedi maddelik bir plan önermeye devam etti.

İlk olarak, çalışmaların çoğunun zaten yapılmış olduğuna dikkat çekti. Tıpkı Spitzer'in ilk önerilerini şekillendirirken tanı ölçütlerine ilişkin yıllarca araştırma yapması gibi, olası DSM reformcuları da başlangıç ​​noktası olarak herhangi bir sayıda boyutlu kişilik modeline dönebilirdi. Cloninger'ın Üç Boyutlu Kişilik Anketi ve Timothy Leary'nin (evet, o Timothy Leary) Kişilerarası Çevresel Çevresi, Büyük Beş ve 16-PF, DAPP ve SNAP ve SWAP vardı. Birçok yönden farklıydılar, ancak hepsi kişiliğin temel yapı taşlarını bulma ve daha sonra bireylerin bu faktörlerin farklı kümeleri olarak nasıl ortaya çıktığını gösterme girişimleriydi. Örneğin 16-PF, on altı kaynak özelliği tanımlar. 171 gruptan rafine edilen 42 kümeden türetilen ve bunlar da Webster's'deki kişiliğin özelliklerini tanımlayan dört bin kadar sıfattan indirgenmiştir ve Beş Faktör Modeli olarak da bilinen Büyük Beş, tüm bu sıfatlar beş alandan birinin altına yerleştirilebilir : deneyime açıklık , vicdanlılık , dışa dönüklük , uyumluluk ve nevrotiklik . Bu teoriye göre bireysel bir kişilik, bu ortak niteliklerin eşsiz karışımıdır.

Nasıl sayıldığı ve adlandırıldığı önemli değil, bu faktörlerin tümü elbette birer şeyleştirmedir. Majör Depresif Bozukluk diye bir şey olmadığı gibi, gördüğünüzde bilseniz bile dışa dönüklük diye bir şey yoktur. Ancak bu kişilik modellerinin tümü yaygın olarak kullanılmıştır. Araştırmacılar, her modelin boyutları boyunca insanları bulabilen testler, alt testler ve derecelendirme ölçekleri geliştirdiler. Ortaya çıkan profilleri dini inanç ve siyasi bağlantıya, uyuşturucu kullanımına ve çocuk istismarına, öğrenme stillerine ve hafıza kalıplarına bağladılar. Ve elbette, modellerini kişilik bozukluğuna uyguladılar ve bu hastaların sorunlarının belirli faktörlerin eksikliğine veya fazlalığına nasıl güvenilir bir şekilde atfedilebileceğini gösterdiler.

Rakip kişilik teorileri beklediğiniz kadar çok intramural çatışma yaratmış olsa da, First modellerin çoğalmasını nozoloji için bir fırsat olarak gördü. Tüm bu aktif araştırma, bir revizyonun biçimlendirilebileceği çok sayıda kavram ve önlemi ortaya çıkarmıştı. Ve eğer DSM bu verileri teşhis rejimine dahil edebilirse, onu oluşturan kişilik araştırmacılarına hayati bir şeyi geri getirebileceğini düşündü: "DSM-III'ün akıl hastalığının genel sınıflandırmasına getirdiği aynı tür düzeni alana getirecek olan genel kişilik işleyişinin tek tip sınıflandırması 21 ”.

Herkes bu sonuçtan ne kadar kazançlı çıksa da, First bunun kolay olacağını düşünmedi. “Bu yüzden 22'yi kişilik araştırma konferansının önce gerçekleşmesi için bastırdım” dedi. "DSM-5'in geri kalanında çalışmaya başlamadan önce, önümüzdeki yıl içinde üzerinde çalışmaya başlarlarsa, belki zamanında hallederler diye düşündüm."

Bu toplantı 2004'ün sonlarında gerçekleşti. 1999 planlama konferanslarının bir parçası olan Tom Widiger buna başkanlık etti.Regier'in ondan rakip kişilik teorileri arasında bir "ortak zemin" bulmasını ve bunlardan DSM için bir model oluşturmasını istediğini ve Frances'in terk ettiğini hissettiği işi bitirme şansına sıçradığını söyledi. Aralarındaki ortak noktaları araştırdı ve sonunda on sekiz önde gelen teorinin ve tüm farklı kişilik şemalarının, her biri kendi spektrumuna sahip olan dört alanda birleştiğini belirledi.Widiger'in damıtmasına 24 göre , hepimiz aşağı yukarı dışa dönük veya içe dönük, kısıtlanmış veya dürtüsel, duygusal olarak dengeli veya kararsız ve karşıt veya uyumluyuz. Kişilikleri bozuk olan kişiler, örneğin fazla dışadönük veya fazla uyumlu veya yeterince istikrarlı veya dürtüsel olarak düşünülebilir ve mevcut testlerin bolluğu sayesinde, bu alanlardaki konumları belirlenebilir. Böylece Charlotte ve Joe'ya borderline ya da narsisizm gibi saçma sapan kavramlara başvurmadan teşhis konulabilirdi ; bunun yerine, ayrı hastalıkları varmış gibi davranmadan bu faktörler açısından tanımlanabilirler.

Widiger, bu uzlaşmanın DSM-5 için bir fırsat olmadığını bilse de, APA'ya “temel bilim araştırması 25 genel kişilik yapısı üzerine” ve yeni bir yaklaşıma duyulan açlık göz önüne alındığında, “nihai olarak benimsenmesi” için iyi bir şansa sahip olduğunu söyledi. En azından konu kişilik bozukluklarına geldiğinde paradigma kayması nihayet elinizin altındaydı. Biyobelirteçlere dayalı bir nozolojiye geçiş olmazdı (her ne kadar bir yanda genetik ve nörokimya ile diğer yanda kişilik özellikleri arasında ilgi çekici bağlantılar olsa da). Bu, şeyleştirme sorununu tamamen çözmeyecek, ancak en azından DSM'nin, herkesin gerçekten mantıklı olmadığı konusunda hemfikir olduğu tanı kategorilerinin bir bölümünü ortadan kaldıracak ve onları, neredeyse herkesin kavramsallaştırmanın daha iyi bir yolu olduğu konusunda hemfikir olduğu boyutlarla değiştirecektir. zihinsel hastalık. Widiger'ın dümeninde olduğu kişilik bozuklukları çalışma grubu, ya da o ve diğer pek çok kişi, psikiyatriyi geleceğe taşıyacaktır.

• • •

“Şeytan, elbette 26, ayrıntılarda olabilir," diye yazdı Widiger, "ortak zemin" yazısının sonunda. Aklındaki ayrıntılar bilimseldi ve bu alandaki önde gelen konumu göz önüne alındığında, bunları çözecek ekibin başında olacağını düşündü. Ancak ortaya çıkan detaylar hiç de bilimsel değildi. 2005 yılında, o ve bir meslektaşı, DSM-5'teki boyutlar hakkında başka bir konferans planlamaya başladı. Bu konuşmalardan üç ay sonra Widiger, o konferansa davet edilmeyeceğini keşfetti. Ve sonra, 2006 yılının sonlarında, konferansa katılan psikiyatrist John Livesley, Widiger'a DSM-5 çalışma grubunda yer alacak kişilerin listesini az önce gördüğünü söylemek için aradı. Widiger, APA için çiftçilik yapmış, alanında tanınmış bir lider olan ve çoğu insanın işi alacağını düşündüğü Michael First muamelesini görmüştü. belirsiz bir şekilde sürgüne gönderilmişti. “27 nolu çalışma grubundaki hiç kimse benim katkımı istemedi veya neler olup bittiği hakkında beni bilgilendirmedi," dedi Widiger. Web sitesinde yayınlananlardan anlamaya bırakıldı.

Widiger'in gördüğü ilk öneriler Şubat 2010'da ortaya çıktı. Çalışma grubuna göre bunlar “önemli bir reformülasyon”u temsil ediyordu. Teşhis artık hastaya karşı kriterleri kontrol etme meselesi olmayacaktı. Ancak bu tamamen boyutsal bir yaklaşıma geçiş de olmayacaktır. Bunun yerine, klinisyenlerin dört aşamalı bir prosedürden geçmesini gerektiren bir "hibrit" model önerdiler. İlk olarak, hastanın kişilik bozukluğuna sahip olup olmadığını belirlemek için kimlik entegrasyonu ve işbirliği dahil olmak üzere yedi kriter kullanacaklardı .bir öz-kimlik duygusu 28 ve kişilerarası işlev kapasitesi.” Daha sonra beş türden hangisini belirleyeceklerdi? Hastanın sahip olduğu kişilik bozukluğu (antisosyal/psikopatik, çekingen, sınırda, obsesif-kompulsif veya şizotipal) vardı. Bunu anlamak için ölçütleri kullanmazlar, bunun yerine hastayı bozukluğun prototipik tanımlarıyla eşleştirirler. Ardından, olumsuz duygusallık ve ketlenme gibi altı özellik alanında iç içe geçmiş otuz yedi özellik yönünden (örneğin sosyal geri çekilme veya umursamazlık) hangisinin hastayı en iyi tanımladığını göreceklerdi. Hasta bu tiplerden birine uymuyorsa, ona bir kişilik bozukluğu teşhisi koyacaklar ve bu bozukluğu daha fazla tanımlamak için yönler ve alanlar kullanılacaktı. Ve son olarak, hastanın kişiliğinin ne kadar bozuk olduğunu, iki farklı işlevsellik alanı için dört boyut ve bir ile üç arasında derecelendirerek belirleyeceklerdi.

Bunu anlamadıysan endişelenme. Bazı melezler zariftir (Priuses veya Gala elmalarını düşünün). Diğerleri daha çok katır gibidir. Kişilik bozuklukları önerisi mantıklı olsa bile (ve emin değilim), bir klinisyen olarak sizi temin ederim ki, herhangi birinin gerçekten kullanması için çok karmaşık ve zaman alıcıdır. Bununla birlikte, daha da önemlisi, teklifin Widiger'ın tek bir modele entegre etmek için çok uğraştığı tüm bu doğrulanmış teoriler ve bunların ölçüm araçlarıyla neredeyse hiç ilgisi yoktu. Özellik yönleri ve etki alanları, bir zamanlar kişilik bozukluklarının bir oyun değiştirici olarak çok umut verici görünmesini sağlayan uzun araştırma tarihi ile çok az ilişki içinde görünüyordu. Ve tipler - en azından komitenin onları nerede bulduğu açıktı: DSM-IV'te.

Aslında açıklamaya çalıştılar. Çalışma grubu başkanı Andrew Skodol, literatür taraması yaptıklarını ve üzerinde en az araştırma yapılan beş tanıyı ortadan kaldırdıklarını bildirdi. Çalışma eksikliğinin bu teşhislerin olduğunu gösterdiğini savundular.yetersiz “geçerlilik ve klinik faydaya ilişkin ampirik kanıt 29 ”, kanıtın yokluğunun yokluğun kanıtı olmadığını not etmemek, aslında karar, pazarın hangi teşhislerin kalması ve hangilerinin gitmesi gerektiğine karar vermesine izin vermek anlamına geliyordu.

Skodol ayrıca, onaylanmış kavramları ve ölçümleri ile yerleşik kişilik teorilerinden birini seçmek yerine, APA çalışma grubunun web sitesinde belirttiği gibi, hala "ampirik doğrulamayı bekleyen" bir modeli bir araya getirmek için bir açıklama yaptı. “30 kimsenin modelini toto'ya dahil edemeyeceğimizi biliyorduk ," dedi bana, "çünkü APA telif hakkı sahibine telif ücreti ödemeyecekti".

Gerekçe ne olursa olsun, teklif Widiger'ı çılgına çevirdi. “Ampirik destek bir saçmalık” diye meslektaşlarına yazdığı bir e-postada “bölümü” yazdı.utanç verici derecede kötü 31 ​​” “DSM ve psikiyatrinin alay konusu” olacağını öngördü. "Bu anıtsal bir hata."

Widiger dehşete düşen yalnız değildi. John Livesley, teklifin "bir felaket" olduğu suçlamasıyla halka açıldı. Çalışma grubunun değişiklikleri açıklayan dergi makalesinden adını geri çekti ve Mart 2010'da kendi muhalefet şerhini yayınlayarak öneriyi ““ Bilimsel temelli bir sınıflandırma sistemine yönelik 32 yıllık ilerlemeyi reddeden” kayıp fırsat” . Nisan ayında Frances, teklifi “boyutları “bu alanda kişisel araştırma deneyimi olan çalışma grubunun birkaç üyesinin favorisi” olan hantal karmakarışık 33 ”. İlkbaharda web sitesine gönderilen yorumlar, tekliflere şiddetle karşı çıktı. Eylül ayında, eski psikanalist Otto Kernberg'den bilişsel-davranışçı terapinin daha da eski babası Aaron Beck'e ve yeni başlayan politik psikolog Drew Westen'e kadar, sektördeki en büyük isimlerden bazıları olan sekiz psikiyatrist ve psikologdan oluşan bir grup, American Journal of Psychiatry okuyucularına önerinin “özellikleri ve yönleri "ampirik olarak araştırılmamış" olan hantal bir yığın34 " , bu da modelin "artık on yıllardır süren araştırmalara dayanmadığı" anlamına geliyordu. ilk yer.

2010 sonbaharında, görev gücü Skodol'un "müdahale" dediği şeyi sahneledi. "Prototiplerden nefret ettiler" - kriterlerin yerini alan kişilik bozukluklarının tanımları. "Onlara DSM-II'yi hatırlattılar," diye açıkladı ve geri kalanı için de deli olmadılar. "Siz aykırı değerlere benziyorsunuz," dediler, grubun çizim tahtasına geri dönmesini emrettiklerinde - bu sefer iki "danışman" (bir komite üyesi onlara teklifleri yeniden formüle etmede yardımcı olacak) ile birlikte. Başkanlığını Skodol'un değil danışmanlardan birinin yaptığı bir dizi haftalık telefon konferansında, yeni bir teklif dövüldü ve Haziran ayı sonlarında web sitesinde "basitleştirilmiş ve basitleştirilmiş" bir teklif yayınlandı. Artık altı yerine beş özellik alanı, otuz yedi yerine otuz bir ve beş yerine altı tür vardı.

Skodol, kamuoyundaki azarlamalarını adım adım gerçekleştirdi. Meslektaşlarının protestolarını anladı. "Yani, eğer kariyerini Bağımlı Kişilik Bozukluğu'nu inceleyerek geçirseydin" -elenmesi planlanan beş kişiden biri- "o zaman neden üzüldüğünü anlayabiliyorum." Yıllar boyunca biriken tüm veri setlerinin yeni kategorilerle eşleştirilmesi gerekecektir. En az bir vakada - Narsisistik Kişilik Bozukluğu - kamuoyu yorumlarının şiddeti ve hacmi, ampirik desteğin eksikliğine üstün geldi ve komitenin onu Skodol'un isteklerine karşı, nozolojik unutuluştan kurtarmasına yol açtı. Ama bana, bu kararların “en politik”i olsa bile, “yorumları hoş karşılayacaksanız, yorumlara cevap vermemenin bir anlamı yok” dedi.

Skodol, "politika"nın sadece bir yönü hakkında canını sıkmış görünüyordu. Grubu, boyutsal bir sisteme geçme görevini ciddiye almıştı, ancak "çalışma gruplarının geri kalanı bunu anlamadı ve Darrel ve David onları boyutluluğun gitmenin yolu olduğuna asla ikna edemediler" dedi. . “Bob Spitzer'in DSM-III yaptığında sahip olduğu görüş netliğine sahip olduklarını sanmıyorum. Bu vizyona sahipti ve satın alınana kadar sattı ve Darrel ve David'in bunu hiç yaptığını bilmiyorum.”

Başka bir deyişle, Kupfer ve Regier, Frances'ın (en azından Widiger'e göre) DSM-IV'te yapamadığını DSM-5'te yapamadılar: psikiyatriyi, onun çoğu kategorilerinden ayıracak değişiklikleri atlatmak için. Liderler, bir zamanlar mesleğin itibarını geri kazanmak için işe yarayan, ancak şimdi onu tehdit eden kurgusal olduğunu biliyordu. Belki de sorun, Kupfer ve Regier'in “aşağıdan yukarıya” yaklaşımının piyadeleri tarafından liderlik eksikliği olarak görülmesiydi, ya da belki kategorilerden boyutlara sıçrama o kadar uzundu ki, kaçırma riskleri o kadar yüksekti ki Spitzer'in kendisinin yapamayacağı kadar büyüktü. sattık. Ya da belki Freud haklıydı. Belki de DSM'nin geçmişe en çok borçlu olan bölümü olan kişilik bozukluklarında ortaya çıkan sorun, bir nevrozun, gerçekleşemeyecek bir rüyanın yalnızca son belirtisiydi:

 

17. Bölüm

 

Eylül 2011'de David Kupfer, Pennsylvania Üniversitesi Biyoetik Merkezi'nde bir program olan “Kategoriler ve Tartışmalar: DSM-5'in Etik Boyutları”nı başlatmak için memleketi boyunca seyahat etti. Yetmiş beş yaşındaki dinleyicilere, iki çocuğunun okuduğu ve araştırma ortaklarının birçoğunu barındıran üniversitede olmaktan ne kadar mutlu olduğunu anlattı. Bu dostane sınırlar içinde kendinden emin görünüyordu. "Dikkat etmene gerek yok," dedi, "çünkü kaydırakların olduğundan eminim, yani etrafta dolaşmak ya da biraz kestirmek istersen. . ” Bize DSM-IV üzerinde çalışma deneyimini anlatırken (ki bunun onu DSM-5 üzerinde çalışmak için “hiç ilgi ve istek duymadan” bıraktığını söyledi) anlatırken sıradan ve kişiseldi. ama yine de dizginleri alması konusunda konuşulmuştu) ve geçmişle sürekliliği korurken yenilik yapmanın önemi hakkında konuşulmuştu. Günün konusuna bir selam olarak, kamuoyu katkısının önemi hakkında güvence verdi ve şu anda toplam 10,751 olan kamu yorumlarından elde edilen istatistikleri gösterdi. DSM-5'in yaşayan bir belge olacağını açıkladı, ancak DSM-5.1'in ve daha fazla güncellemenin nasıl, ne zaman ve hangi koşullar altında yayınlanacağından hala emin değildi. Ve alaycı bir ciddiyetle verilen bir duyuruyla sona erdi. Kapağın rengine karar verdik, dedi. Slayt, tanıdık DSM kapağını gösterdi, DSM-IV-TR'nin grisi yerine yalnızca mor renkteydi. Kupfer gülümseyerek, "Büyük bir tartışmaydı, ama bu karara bağlandı," dedi. kamuoyu katkısının önemi hakkında güvence verdi ve şu anda toplam 10,751 olan kamu yorumlarından istatistikleri gösterdi. DSM-5'in yaşayan bir belge olacağını açıkladı, ancak DSM-5.1'in ve daha fazla güncellemenin nasıl, ne zaman ve hangi koşullar altında yayınlanacağından hala emin değildi. Ve alaycı bir ciddiyetle verilen bir duyuruyla sona erdi. Kapağın rengine karar verdik, dedi. Slayt, tanıdık DSM kapağını gösterdi, DSM-IV-TR'nin grisi yerine yalnızca mor renkteydi. Kupfer gülümseyerek, "Büyük bir tartışmaydı, ama bu karara bağlandı," dedi. kamuoyu katkısının önemi hakkında güvence verdi ve şu anda toplam 10,751 olan kamu yorumlarından istatistikleri gösterdi. DSM-5'in yaşayan bir belge olacağını açıkladı, ancak DSM-5.1'in ve daha fazla güncellemenin nasıl, ne zaman ve hangi koşullar altında yayınlanacağından hala emin değildi. Ve alaycı bir ciddiyetle verilen bir duyuruyla sona erdi. Kapağın rengine karar verdik, dedi. Slayt, tanıdık DSM kapağını gösterdi, DSM-IV-TR'nin grisi yerine yalnızca mor renkteydi. Kupfer gülümseyerek, "Büyük bir tartışmaydı, ama bu karara bağlandı," dedi. Ve alaycı bir ciddiyetle verilen bir duyuruyla sona erdi. Kapağın rengine karar verdik, dedi. Slayt, tanıdık DSM kapağını gösterdi, DSM-IV-TR'nin grisi yerine yalnızca mor renkteydi. Kupfer gülümseyerek, "Büyük bir tartışmaydı, ama bu karara bağlandı," dedi. Ve alaycı bir ciddiyetle verilen bir duyuruyla sona erdi. Kapağın rengine karar verdik, dedi. Slayt, tanıdık DSM kapağını gösterdi, DSM-IV-TR'nin grisi yerine yalnızca mor renkteydi. Kupfer gülümseyerek, "Büyük bir tartışmaydı, ama bu karara bağlandı," dedi.

Kupfer, DSM-5 sorunlarını yalnızca dolaylı olarak kabul etti ve neredeyse geçerken “DSM-IV'ü revize etmenin gülünç olduğunu söyleyen kişiler” olduğunu belirterek, bu suçlamayı mevcut kitabın eksikliklerini kısa bir hatırlatmayla geçiştirdi. Ama tam ben o kestirmeyi düşünürken, en azından benim için yeni ve şaşırtıcı olan bir konuya döndü.

Columbia'da Helena Hansen adında bir "genç psikiyatrist" tarafından yönetilen bir grup, "Size yarışmadan biraz bahsetmek istiyorum" dedi. “DSM-5 ile ilgisi olan bir grup değiller” diye devam etti. Kupfer'i toplantılarından birine davet etmişlerdi. “Beni korumak için yelek giymek zorunda değildim” diye şaka yaptı ve “harika bir deneyimdi.” Kupfer, Hansen ve ekibinin, "DSM-5'in toplum üzerindeki etkilerini" izlemek için "periyodik olarak toplanacak" ve "DSM görev gücü ile yakın işbirliği yapacak" bir "DSM alıcısı", "olağan şüphelilerin dışında" bir grup önerdiklerini bildirdi. "bulguları hesaba katmak ve Kupfer'in tekliflerini kabul etmeyi planladığını söyledi.

"Onlara dost at sineklerim diyorum," dedi. “Bildiğim diğer at sineklerinin aksine” eklemedi, ancak gelişmeleri takip eden herkes meseleyi anlayacaktır: APA, Frances'in bir kamu denetçisi komitesi ataması gibi endişeleri ciddiye alıyordu.

Onu takip ettiğimde Helena Hansen Columbia'da değil, antropoloji ve psikiyatri profesörü olduğu New York Üniversitesi'ndeydi. Bana gerçekten de psikiyatrik nozolojinin sosyal boyutlarını araştıran bir grubun parçası olduğunu söyledi. APA'nın kamuoyuna yorum yapma çağrısına cevap vermişler, Robert Wood Johnson Vakfı'ndan konuyla ilgili bir toplantı yapmak için biraz para almışlardı -Kupfer'in katıldığı oturum- ve gözden geçirilmek üzere bir makale göndermişlerdi.

“Sosyo-kültürel hususları tanımak ve DSM'lere dahil etmek için sürekli bir mücadele 1 olmuştur” dedi bana bir e-postada. “Bu, biyolojik formülasyonlar aracılığıyla psikiyatri için güvenilirlik satın almaya odaklanan projede ana akım olarak görülmedi.”

Sanki at sineği pozisyonu için gereken pirzolaları varmış gibi geliyordu. Ama bir sorun vardı: Kupfer'in planını ilk duyduğu şey benim e-postamdı.

"Kupfer'in at sineği ile ne demek istediğinden emin değilim," diye yazdı.

Konuşmasının dökümünü ona gönderdim.

“Bu harika 2 !” yazdı. "Vay. Pekala, artık bir 'uzmanlar komitesi' olduğumuz için gıdıklandım.”

Hansen işi yapmaya istekli görünüyordu. Ama telefonun başında Kupfer'in arayıp teklif etmesini beklemiyordu. “Sadece parçanın yayınlanmasını umuyoruz” dedi bana.

• • •

Kaliforniya'ya döndüğümde, düşmanca at sineği Kasım ortasında bana bir e-postadan çok bir telgrafa daha uygun görünen kesik kesik bir mesaj gönderdi. “Oyunsonuna yaklaşıyoruz 3 . Bu tahmin ettiğimden çok daha kötü oluyor. Bir kariyeri bitirmek için gerçekten boktan bir yol.”

Frances'in asık suratlı hareketi, birkaç hafta önce gönderdiği coşkulu ile keskin bir tezat oluşturuyordu. “Önceden bilinmeyen idealistlerden oluşan rastgele ve coğrafi olarak farklı bir 4 kişilik toplama ekibi, DSM-5'i kendisinden kurtaran ve dünyayı bir teşhis aleminden ve kötüleşen bir reçeteli ilaç kullanımı salgınından kurtaran bir taban hareketi yaratmak için güçlerini birleştiriyor.” Ve bu sadece konu satırıydı.

Bir zamanlar kendini “olarak tasvir eden adam”güzel Spockean 5 ( Star Trek'te olduğu gibi , Benjamin değil) - çok mantıklı, yaşlı ve olayları kişisel algılamak için kayıtsız" - belli ki bazı ruh hali değişimleri yaşıyordu.

Onu destekleyen idealistler arasında Amerikan Psikoloji Derneği'nin bölümlerinden birinin başkanı olan psikolog David Elkins de vardı. o yazmıştıAPA'ya 6 açık mektup , DSM-5'in düşük tanı eşikleri, titrek kanıtları, halk sağlığı konusundaki dikkatsizliği ve özellikle psikologları ilgilendiren “ruhsal bozukluğu birincil tıbbi fenomen olarak yeniden kavramsallaştırması”ndan şikayet ediyor. Elkins mektubu 25 Ekim'de bir dilekçe web sitesinde yayınladı ve 8 Kasım'a kadar yaklaşık beş bin imza topladı.115.000 7 DSM satın alan üyesi adına APA başkanına bir mektup. Dilekçenin DSM-5'in arkasındaki bilimin kalitesi hakkındaki itirazlarını yineledi. Kitabın “zihinsel bozuklukların biyolojik bir bileşeni olmayabileceğini” kabul etmesi için çağrıda bulundu (ancak bir şekilde beyni içermeyen bir zihinsel bozukluğa sahip olmanın nasıl mümkün olabileceğini açıklamadı). APA'yı, önerilen değişiklikleri gözden geçirmek için atadığı bilimsel inceleme komitesinin çalışmalarını kamuoyuna açıklamaya ve ayrıca "tüm kanıt ve verilerin harici, bağımsız bir uzmanlar grubu tarafından" değerlendirilmesine izin vermeye çağırdı.

Frances bana bu bir "devrilme noktası" diye yazdı. Bunu ilk kez düşünmüyordu. Şubat 2010'da, devrilme noktası APA yönetim kuruluna yazdığı açık mektup olacaktı. O yılın sonunda benim Wired makalem olacaktı .Darrel'i sığınakların dışında yaşayan dünyanın gözünden DSM-5 8'i görmeye getirin.” 2011 yazında, blogunun DSM-5'in bilimsel eksikliklerini detaylandıracağını düşündü. Ama bu sefer, diye düşündü, APA -DSM bürokratları olmasa bile mütevelli heyeti- işlerin ne kadar kötü olduğunu görmek zorunda kalacaktı. Protestolarını, geçen şöhretine (ve telif haklarına) tutunan kıskanç bir eski başkanın çılgınlığı olarak reddetmek ve iki ya da üç yüz kişiyi saymazsak, bu iki güçlü profesyonel grubunu - ve müşterileri - görmezden gelmek tamamen başka bir şeydi. Dünyanın dört bir yanından her gün dilekçeyi imzalıyor.

Tabii ki, APA hala Frances'ten haber alıyordu. Psikologlardan ve danışmanlardan gelen mektupların her yerinde parmak izleri vardı ve bloglarında onları azarlamaya devam etti: BlackBerryed, San Diego ve Carmel'in yanı sıra İtalya, İsrail ve Türkiye'den ve seyahat ettiği başka yerlerden (genellikle Yaklaşan felaketle ilgili PowerPoint'ini sunarken) ve dünyanın her yerindeki gazetecilere verdiği röportajlarda. Ve şimdi, dedi bana, birlikte olduğu APA mütevelli ve memurlarına bir arka kanalda “bazı kafesleri sallıyordu”.9'u kurtaran bir uzlaşma için müzakere etmeye çalışıyor ." (Sanırım yüzlerini kastetmişti.) Patronların önemsizliği konusundaki iddiasını tekrarlarken bile (“Savaş alanındaki en gereksiz kişi Napolyon'dur” diye yazmıştı), savaşın ortasındaydı, generalden çok vaftiz babasıydı. , belki, ama savaşı yönetmek aynı şekilde.

Ve beni her zamankinden daha fazla yönlendirmeye çalışıyordu.

“Tanınmayı hak eden ve insanların hikayenize olan ilgisini büyük ölçüde zenginleştirecek büyüleyici ve renkli karakterlerden oluşan 10 oyuncu kadrosu," beni eski bir televizyon haber yapımcısı ("parlak, aktif ve harika kişiler") ile tanıştıran bir notun konu satırını okuyun, " sosyal ağ hakkında bilinmesi gereken her şeyi bilen biraz eksantrik ve büyüleyici İngiliz hanımefendi” ve “deneyimli bir akıl sağlığı tüketici savunucusu”. Ve bunlar, daha birkaç hafta önce kitabımın “isimsiz kahramanları” olarak gösterdiği, önceden bilinmeyen idealistler bile değildi.

“Bu muhtemelen kitap için yaptığınız en önemli 11 röportaj olacak," diye yazdı, ona bir APA mütevelli heyetiyle planladığım bir röportajdan bahsettiğimde. Bana onu benimle “rahatlatmak” konusunda bazı tavsiyeler verdi ve onunla ne kadar temas kurduğumuzu bilmesini sağlayarak onu “korkutmamam” konusunda beni uyardı.

“En iyi beyinlerinizi boşa harcamayın12 ” diye bana tavsiyede bulundu, konusu Frances'in “yeterince iyi bir adam ama periferik” olduğunu düşündüğü başka bir röportajı duyduğunda.

Müttefik olduğuna inandığı birine yardım etmeye çalışıyordu sanırım. Ama müttefikler giderken, sorunluydum. Saçma sapan alıntı için ona bir barış teklifi göndermiştim - On Bullshit'in bir kopyası - ama saçmalamaya devam etti. “Dubuque 13 , Iowa'da mahkeme salonunda ifade veriyordum. . . Greenberg [yoluyla] bu anayasa savunucusunun ne kadar kötü ağızlı olduğunu keşfeden, mısırla beslenmiş, tanrı korkusu olan dürüst insanlardan oluşan bir jüri önünde" diye yazdı. "Tekrar teşekkürler Gary."

Ama en çok endişelendiği savcılar ve jüriler değildi. Gerçek düşman, antipsikiyatristlerdi.senin parlak açılışına 14 ” mühimmat vermişti. Belki bu sonucu kastetmediğime izin verdi, ama bu sadece işleri daha da kötüleştirdi. "Bu gemiyi batıran dudaklarımdı," diye yazdı, "ama bu gemide de günahı biliyorsun. . . Onlara yardım ve teselli vermekten kaçınacak kadar endişeli değilsiniz.” Kendi sözlerimin sonuçlarına aldırmadan, hastaları tedaviyi bırakmaya teşvik ediyordum.

"Hayattaki çoğu şey hakkında oldukça hafifim ama bu bir şaka değil ve sen hala anlamıyorsun," diye azarladı. Sözüne sadık kalarak daha önce benimle dalga geçmeyi tercih eden biri için alışılmadık derecede tiksindirici bir performanstı - örneğin, bana " diye seslenmesi.Paula Caplan 15 ”- bana bağırıyor.

Tabii ki, Caplan ya da başka herhangi bir antipsikiyatrın yardımıma ihtiyacı varmış gibi değil, Frances'in kendisi birbiri ardına öfkeli bloglar yayınlarken değil. Scientology'nin agitprop kanadı olan Yurttaşlar İnsan Hakları Komisyonu, onun her sözünü tutuyor ve bununla ilgili haber makalelerini neşeyle yeniden basıyordu.Bir raporun belirttiği gibi , psikiyatri kurumunun tek seferlik direği 16 ”. Gerçek Paula Caplan bile “konu” başlığı altında bana ilettiği bir e-postada cesaretinden dolayı onu tebrik etmek için uzanmıştı.Kaderin ironik bir mizah anlayışı vardır 17. ”

“Söylediğim her şey ," diye yakındı , "antipsikiyatri fanatikleri tarafından ele geçiriliyor ve kendi talihsiz amaçları için kötüye kullanılıyor."

DSM-5'e yönelik eleştirileri mesleğine ne kadar çok yönelirse, Kişot değil Panza olduğunu o kadar çok protesto etti. Ne o Saul, Şam yolunda aniden gerçeği gördü ve yeni vahye tanıklık etti, ne eski yoldaşlarını ideolojik aşırılıklarından dolayı suçlayan bir apparatchik'e dönüşen muhalif değildi, ne de kendi çıplaklığını itiraf eden görevden alınmış bir imparator değildi. yeni patronu ifşa ederken bile. Devlet düşmanı değil, sadık bir rakipti ve bunu anladığımdan emin olmak istedi.

“Zeki komplo 19 gördüğünüz yerde , ben aptal bir beceriksizlik görüyorum” diye yazdı. “Film terimleriyle, APA ve DSM-5'i Paralaks Görünümü'nün The Stepford Wives ile buluşması olarak görüyorsunuz . Bunu, Keystone Kops'un Düz Ateş Edemeyen Çete ile tanışması olarak görüyorum .”

“Dereification, şeyleştirme kadar aptaldır ” dedi bana. "Bir yapı sadece bir yapıdır - tapınılmaması ve aşağılanmaması." Psikiyatri, diyordu, acımızın doğası hakkında kesinlik arzusu ile onu (veya kendimizi) tamamen anlamanın imkansızlığı arasındaki gerilimde yaşamak zorundadır. Kendini canlı bir belgeye dönüştürerek bu gerilimi bitirmeye çalışan bir DSM, kaosa sürüklenmek zorundaydı; beceriksiz DSM-5 rejiminin temel hatası buydu. Ancak nozolojik girişimi ve onunla birlikte psikiyatrinin kendisini kesinliğe ulaşamadığı için eleştirmek, samandan bir adam dikmek ve sonra onu yakmak ve mesleğin yapabileceği iyiliği tehlikeye atmaktı. Frances bana bunun daha büyük bir hata olduğunu söyledi. Ve başaracağımdan emindi.

“Senin için en iyisini düşünmeyi seviyorum 21 ” diye yazdı. Prensipte psikiyatriye karşı olmadığımı, “Noel Baba'nın olmadığına dair öfkeyle hayal kırıklığına uğradım” - örneğin fizik kadar bilimsel olamayacağına kırıldığımı düşünmek istedi. James Joyce'un Ulysses'ine atıfta bulunarak , dinin asla sunmayı iddia etmediği bir açıklama talep eden ve sonra da onu sağlayamadığı için coşkuyla kınayan bir "ters Cizvit" olduğunu söyledi.

Eğer durum buysa, o zaman Kupfer ve Regier gibi ben de sadece beceriksizlikten suçluydum. Ama bir ihtimal daha vardı. "Kör noktanızın daha az hayırsever yorumu, bunun sizin Caplanesque dünya görüşünüze uyması" - psikiyatriye karşı önyargılı olduğum, iç yaşamlarımız üzerinde egemenlik iddiasından şüphelendiğim ve uydurma bir bilimsel standarda göre yaşamadığı için. Ortaya çıkan fiyaskoda böylesine kel bir şekilde sergilenen , benim için sadece onu kınamak için uygun bir bahaneydi.

Ki sanırım doğrudur. Psikiyatrinin tıp dünyasından atıldığını görmeye bir şekilde kararlı olduğumdan değil. Ben de tüm psikiyatristlerin uyuşturucu bağımlısı İlaç bağımlıları olduğunu düşünmüyorum. Ama 1926'da psikanalizi bir tıp dalı haline getirmek benim fikrim değildi. Ruhu vücuttaki başka bir organ olarak gösterme girişiminin ardından kırk yıl önce aldığım kararla da hiçbir ilgim yoktu. felakete yol açtı, şeyleştirme için olgunlaşmış bir DSM yaratarak psikiyatriyi kurtarmak ve sonra, kategoriler hantal veya yetersiz ya da sadece utanç verici hale geldiğinde, onları fazla ciddiye almak için başkalarını suçlamak. Tüm kanıtlara rağmen, zihnin nörotransmitterlerin çıktısı olarak, acı çekmesinin ise kimyasal dengesizlikler olarak anlaşılabileceği konusunda ısrar eden de ben değildim.

Ve Frances'in beni haklı çıkardığı yer burası: Paula Caplan'ı suçlayamayacağım dünya görüşüme göre, olayları açıklamak için Paralaks veya Keystone, komplo veya tesadüften daha fazla seçenek var. Tarihin pençesinde olduğumuza inanıyorum ve eğer onun uzun yayı önceden belirlenmiş herhangi bir yönde bükülmüyorsa, aynı zamanda rastgele de değildir. Bu, hamartia'nın—ölümcül, tanınmayan kusur—her zaman gerçekleşmeyi bekleyen bir trajedi olduğu ve ne olduğu için yalnızca doğru hikayenin görülmesi gerektiği anlamına gelir.

Frances buna katılmayabilir. O edebi bir adam, ama aynı zamanda beni sürekli olarak DSM'ye anlam yüklememe konusunda uyardı. Yine de, anlaşmazlığımız yalnızca kusurun önemi hakkında değil, aynı zamanda doğası, tam olarak nelerden oluştuğu ve nerede bulunacağı hakkındaydı. Tanıştığımızdan beri, Leibowitz için Bir İtiraf'ı okumam için ısrar ediyordu., Walter Miller'ın bir romanı. Kasım ayının sonunda, ona telefonda, kıyamet sonrası geleneğinde oldukça iyi bir bilim kurgu parçası olduğu ortaya çıkan kitabı yeni bitirdiğimi söyledim. Başlık karakteri, Isaac Leibowitz adlı bir elektrik mühendisi, seçkinlerin ve eğitimlilerin öğrenmeyi yasaklayan ve kitapları yok eden Simpletonlar tarafından yok edildiği bir çağ olan Basitleştirmeye yol açan yirmi altıncı yüzyıldaki bir nükleer soykırımdan kurtuldu. . Ancak Leibowitz, bir grup “kitapçı” ile birlikte dünyanın bilimsel bilgisini bir manastır kütüphanesinde korumaya başladı. (Leibowitz, savaştan sonra Katolikliğe dönüştü.) Bu çaba Leibowitz'e şehitlik ve azizlik kazandırıyor, ancak Hatıraları yaşamaya devam ediyor ve otuz sekizinci yüzyılda,

“Bitiş ne anlama geliyor 22 ?” O sordu.

"Cehaletle hayatta kalmak ya da bilgi ve ölüm arasında seçim yapma hakkınız var."

"Ve?"

"Ve ne?"

Bana Miller'ın II. Dünya Savaşı'nda İtalya'da bir Benediktin manastırı olan Montecassino'nun yıkımına katılan bir kuyruk nişancısı olduğunu söyledi. “Kitabı bir kefaret olarak yazdı. Senin ve benim gibi bilge adamların aptalca olduğunu düşündüğümüz geleneklere el bombası atmaları hakkında yazıyor. Ancak bu geleneklerin özleyebileceğimiz bir değeri var” dedi. “Nükleer silahları yaratanlar entelektüellerdir. Aptal gelenekçiler haklı çıktı. Birçok yanlış inanç, insanların hayatla başa çıkmasına yardımcı olur.”

Frances'in ince sesi neredeyse bir homurtuya dönüştü. "Bu yüzden ne yaptığını bilmeden el bombası atma Gary. El bombası atmayın. Eğer sikerseniz bazı gelenekler vardır. . ” İz bıraktı. "Bir plasebo yanıtlayıcısına plaseboda olduğunu söylemek istemezsiniz."

• • •

APA da benden pek memnun değildi.

Kasım ayının başlarında, tam da Frances beni azarlarken, Regier ile yaptığım röportajdan bir noktayı netleştirmek ve ilaç şirketlerini eğitim programlarından ve borsadan kovmakla sonuçlanan olayların tam sırasını belirlemek için basın ofisiyle temasa geçtim. DSM katkıda bulunanların portföyleri. Ayrıca, bu kadar çok imza toplandığı için bir APA yetkilisinin psikologların dilekçesi hakkında yorum yapıp yapamayacağını sordum. Basın ofisi şimdiye kadar sessiz kaldı, ancak dilekçenin kıç aynalığına atılan “binlerce yorumdan” sadece biri olduğunu not etmek dışında – hepsi de “görev gücü ve çalışma grubu üyeleri tarafından gözden geçiriliyor”.

Bir kaç gün sonra,Bu mesajı 23 , APA'nın iletişim direktörü Eve Herold'dan aldım.

Sevgili Gary,

Yazmakta olduğunuz kitap için APA uzmanlarına ve DSM ile ilgili konulardaki pozisyonlara erişim için sizden birkaç talep aldık. Bu projede sizinle çalışmayacağımızı bilmenizi istedim. Geçen yıl, Wired için yazdığınız makale için birkaç görevlimize ve DSM uzmanlarımıza ücretsiz erişim sağladık . Sizinle çalışmak için çok çaba sarf etmemize rağmen, ürettiğiniz makale son derece olumsuz ve APA'ya karşı önyargılıydı. Bu başarı sicili nedeniyle, sizinle daha fazla çalışmakla ilgilenmiyoruz, çünkü kitabınızda Wired makalesinde olduğumuzdan daha adil bir şekilde muamele göreceğimizi beklemek için hiçbir nedenimiz yok .

Sanırım "karşı taraflı" demek istedi.

APA'nın konuşma noktalarından kurtulduğuma sevindim, neden benim hatalarımı düzeltme veya benimle konuştuğunu bilmesi gereken eleştirmenlerine yanıt verme fırsatından neden önceden vazgeçtiğini anlamadım. Ayrıca Herold'un "uzmanlarının" - en azından doğrudan organizasyonu için çalışmayanların - benimle temas kurmasını nasıl engelleyeceğini merak ediyordum ki, çoğu başından beri, memnuniyetle ve dürüst bir şekilde bunu yapıyordu. Gizlilik anlaşması onları durdurmamıştı. Genel merkezden bir açıklama olur mu?

Ama çoğunlukla, saha denemelerinde İşbirliği Yapan Araştırmacı olarak işimi kaybeder miyim diye merak ediyordum. Saha Denemeleri İnsan Deneklerini Koruma Temel Eğitimini tamamlayarak ve Bilgilendirilmiş Onam Sürecinde ustalaşarak, Hasta Günlüğünü nasıl dolduracağımı, Hastayı nasıl kaydedeceğimi, Portal'a nasıl giriş yapacağımı, nasıl Verileri Klinisyen Veritabanına Göndermek, REDCap Akış Çizelgesi ve Bozukluk Hızlı Başvuru Sorun Giderme Kılavuzuna bakmak, altmış sayfalık Sistem Kılavuzunu okumak ve doksan dakikalık Web Semineri boyunca oturmak. Kısa sınavları çözmüş ve vaka skeçleri üzerinde pratik yapmıştım ve sonunda, Herold'un havaya uçurulmasından sadece bir hafta önce, saha denemeleri ekibinden eğitimi tamamladığımı ve yakında yapacağımı bildiren bir e-posta aldım. “CANLI veritabanına erişim izni verilir.

Cevabımı ertesi gün saha denemelerinin operasyon müdüründen bir e-postada aldım. Hiç de pembe bir not değildi, aksine DSM-5 saha denemeleri eğitimini başarıyla tamamladığım için tebrikler ve saha denemeleri sitesi için yeni bir giriş ve şifre.

APA'nın kendi hikayesini bana çevirme fırsatını -Kremlin taktiklerini bu kadar kel bir şekilde ve yazılı olarak sergilemekten bahsetmiyorum bile- ve yine de onların değerli saha denemelerine filtrelenmemiş bir bakış için bana izin vermesi şaşırtıcıydı. Büyük olasılıkla, kimse önyargılı yazar ve İşbirliği Yapan Araştırmacı'nın aynı kişi olduğunu anlamamıştı (gerçi her iki durumda da aynı iletişim bilgilerini kullanarak bu gerçeği gizlemek için hiçbir çaba göstermedim). Ancak operasyon müdüründen gelen başka bir e-posta -Herold'unkinden sadece birkaç saat sonra gelen bir not- farklı bir açıklama önerdi. Bu mesaj, ondan az önce almış olabileceğim herhangi bir e-postayı dikkate almamamı söylüyordu. Olduğu gibi, hiçbir şey almamıştım. Ama görmezden gelmek için bir fırsat istersem, hatalı e-postayı ekledi. Kupfer ve Regier'den bir nottu. saha denemelerine katıldığım için bana (üçüncü kez) teşekkür etti, aynı zamanda eğitimi tamamlamam için beni çağırdı ve görev gücünün bunu yapmak için son tarihi uzattığını bana bildirdi. “Pratisyen klinisyenlerin araştırmaya katılmak için zaman bulmasının ne kadar zor olduğunun farkındayız ” diye yazdılar, bizi bekleyen CME kredilerini ve DSM-5'in arkada listelenmiş olan ücretsiz kopyasını bize hatırlatmadan önce yazdılar. Mayıs 2013'te bize.

Sanki bu beş bin klinisyeni gemiye almakta zorlanıyor gibiydiler. Belki de, bana "bunu yapmak için altı saatlik boş bir yer bulmanın zor olduğunu" söyleyen Michael First gibi, çok meşguldüler ya da belki bedava bir kitap ve akik tipindeki adlarının bu görev için yetersiz olduğunu düşündüler. Açıklama ne olursa olsun, çok az kişiden biri olduğum ortaya çıktı. İletişim bölümünde istenmeyen kişi olabilirdim ama araştırma bölümünde benim gibi insanlar çok talep görüyordu. Veba faresi ya da değil, beni denize atmayı göze alamazlardı.

İlk deneme hastamı işe almak yeterince kolaydı. Lee ve ben hala birbirimizi gerçekten sevdiğimiz terapi aşamasındaydık - Freudcular buna pozitif aktarım/karşıaktarım derdi. Benim canımı sıkmak istemezdi - testin tamamlanması bir saat kırk beş dakika sürdüğünde iyi bir şey olduğu ortaya çıktı.

Lee anlaşmadan bir şey anlamadığından değil. Masamda oturup bilgisayarımı kullanmaktan oldukça heyecanlı görünüyordu. Psikanalitik günlerde sandalyemi ve ekipmanımı teslim etmek anlam açısından zengin bir olay olurdu. Sandalyeme oturup bilgisayarımı kullanması nasıldı? Terapisti tarafından bir iyilik istenmesi nasıl hissettirdi? Kim olduğumuza dair sırların en açık şekilde rüyalarda, dil sürçmelerinde ve beklenmedik olaylara verilen tepkilerde ortaya çıktığına ve aydınlatılmayı hak ettiğine inanıp inanmamanıza bağlı olarak bu konuşma saçma veya anlamlıdır.

Lee ve ben sonunda bunun hakkında konuştuk. Ama bu konular İşbirliği Yapan Bir Araştırmacı olarak aldığım eğitimde ele alınmamıştı. Bunun yerine, açık bilgilendirilmiş onam almanın gerekliliği konusunda eğitildim; bu, “hastaya katılmanın hiçbir yararının olmayabileceğini” ve bazı risklerin kabul edilmesi anlamına geliyordu - “hastanın düşünceleri ve düşünceleri hakkında kişisel soruları yanıtlamaktan rahatsız hissedebileceği. duygular.” Ancak, deneğe, bu risklerin minimum düzeyde olduğunu ve hastanın her zaman "herhangi bir endişe veya üzücü duygu hakkında klinisyenle konuşabileceğini" ve istediği zaman kefalet verebileceğini temin etmem gerekiyordu. Bilgisayarımı kullanırken gizli bilgilere erişemeyeceğinden emin olmak için uyarılmıştım. Web seminerinde, çevrimiçi eğitimde ve kılavuzda yazılımın tüm ince noktaları bana verildi, nasıl kaydedilir ve alınır ve gönderilir. Teknik ve yasal düşünceler, deneyimin gerçek anlamı hakkındaki eski endişelerin yerini almıştı.

Seviye 1 alanları için Seviye 1 ölçütlerine ve 2. Düzey ölçütlere (ruh hali, kaygı, uyku ve madde kullanımı) tıkladığında, Lee'nin çok fazla anlam bulduğunu hayal etmek zor. DSÖ Engellilik Değerlendirme Çizelgesi, “insanlarla iyi geçinmek” ve “topluma katılım” hakkında sorular içermektedir. Sandalyemi ve bilgisayarımı geri vermenin ya da sonraki bir saat boyunca beni karıştırırken izlemenin, modülleri açmanın, kontrol listelerini gözden geçirmenin ve aşağıdaki gibi kalın üsluplu uyarıları okumanın onun için ne anlama geldiğinden de bahsetmiyorduk:

Majör Depresif Bozukluk tanısını koymak için, majör depresif dönemin Şizoaffektif Bozukluk tarafından daha iyi açıklanıp açıklanmadığını ve Şizofreni, Şizofreniform Bozukluk, Sanrılı Bozukluk veya Başka Türlü Adlandırılamayan Psikotik Bozukluk ile örtüşüp örtüşmediğini ekarte etmek gerekir. Bunun için şizoaffektif bozukluk, şizofreni ve/veya herhangi bir psikotik semptom öyküsü olup olmadığını sorgulamanız GEREKİR!!

Menülerde gezindim ve kırk dokuz sayfa duygudurum bozuklukları ve otuz bir sayfa anksiyete bozuklukları, on sekiz sayfa uyku-uyanıklık bozuklukları, altmış üç sayfa madde kullanım bozuklukları (birçoğu sayfa olabilir) arasında ilerledim. Lee'nin esrar kullanım bozukluğu veya sirkadiyen ritim uyku bozukluğundan muzdarip olma olasılığını araştırmak istemediğime karar vererek atlandı, ancak tam olarak hangilerini atlayacağımı nasıl bilmem gerektiği tam olarak açık değildi; tüm bu eğitimde, Teşhisleri incelemek için kendi cihazlarıma bırakıldım) ve Tam Remisyonda Majör Depresif Bozukluktan - Şiddetli ve Uykusuzluk Bozukluğu ve Alkol Kullanım Bozukluğu - muzdarip olduğu sonucuna vardım, bu arada Bill'e geçmişe dönük sempati duyuyordu. Dar,Lee'nin içki sorunu olan depresif bir uykusuzluk hastası olduğunu bildiğim kadar Virginia Hamm'ın da istifçi olduğunu çok önce biliyordu, ama yine de egzersizi yapmak zorundaydı.

Öte yandan, bu 501 sayfalık canavarı tasarlamada Narrow'un bir rolü vardı ve benim olmadı.

Peki ya düzeltme gelmediğinde? Peki ya gerçekten tanımadığım biri? Yapmam gereken ikinci görüşme yeni bir hastaylaydı ve Claudia tasarıyı karşıladı. Yağmurlu bir gecede, ilk ziyareti için yirmi dakika geç geldi ve üç telefon görüşmesinden sonra, GPS'inin bulunduğu yerden binama nasıl gideceği konusunda ona güvence verdi ve koridorlarda dolaşırken bir tane daha yaptı. Başka bir telefon görüşmesinden sonra bulamadığı ofisimi arıyordum, onunla buluşmak için dışarı çıktım. Peri saç kesimi olan, kayıp bir Tinker Bell gibi kapıdan kapıya çılgınca uçuşan minicik bir kadını fark etmesi yeterince kolaydı. Onu bulduğumda ellerini çenesinin altında birleştirdi Namaste-tarzı ve hafifçe eğildi, guru olarak güvenilirliğim açıkça binamın etrafındaki yolumu bilmemle kuruldu. Bu, ziyaretimiz sırasında, ben yorum yaptıktan hemen sonra üç ya da dört kez tekrarladığı bir jestti. O gittikten sonra denedim ama hayatım boyunca bu yorumların ne olabileceğini hatırlayamadım. Hafızam ağzından son hızla dökülen karmaşık ayrıntılar arasında kaybolmuş olabilir (biz terapistlerin logore dediğimiz şeyden muzdaripti.ya da belki çoktan kaybetmişti, emin değildi ama patronuna, kiminle seks yaptığını sormaktan korkuyordu ama şirketten kimin ayrıldığını ve onun yerine eşcinsel olduğunu, bu yüzden muhtemelen gitmeyeceğini söyledi. iş güvenliğini seksle değiş tokuş etmek için (bana, patronla yaptığı şeyin bu olduğuna dair güvence vermedi). Artı, bir şekilde patronun evcil kuşlarıyla, üç ciyaklayan kafesle dolu, artık verebileceğinin ötesinde bakıma ve beslenmeye ihtiyacı vardı ve benden gerçekten bilmek istediği şey kuşlar hakkında ne yapması gerektiğiydi.

Claudia ile olmak, beyaz sularda sal sürmek gibiydi. DSM'nin değeri konusunda şüpheci olabilirim, ancak bu hızlı akışları düzenli bir bilgi akışına yönlendirmek için her şeyi denemeye hazırdım; bu, Claudia hakkında en az bir klinisyene - bana etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneği verecek bir teşhis. Bu yüzden, ona çalışmaya katılma fırsatını (ve karşılığında ücretsiz ziyareti) teklif etmekten memnun oldum ve o, asla belirtmediği nedenlerle, ama büyük olasılıkla en azından kısmen, tam olarak nasıl hayır diyeceğini bilmediği için. erkeklere, razı olmaktan memnundu.

Ertesi hafta, bir kez daha ziyaretten, hayatının parçalarından tutarlı bir hikayeyi bir araya getirmek için bir sonuçsuz girişimden sonra, masamı ve bilgisayarımı Claudia'ya teslim ettim. Öğeleri bazen yüksek sesle okurken parmağı sık sık farenin üzerinde geziniyordu. İçini çekti ve güldü ve birkaç kez bilgisayarla uzun bir konuşma yaptı (sadece bir tarafını duyabiliyordum). İki kez tamamen durdu, bir dakika kadar ekrana bakmadan, kaydırmadan, tıklamadan veya okumadan, tamamen başka bir şeyle donakalmış, diye düşündüm. Kırk beş dakika sonra ayağa kalktı, küçük selamını verdi ve sandalyesine geri döndü.

Verileri attım. İşimizi bizim için kestik. Sıfır aldığı madde kullanımı dışında tüm kesişen alanlarda yüksek puanlar almıştı - ilk seansımızda anlattığı kaçamakların çoğu alkol tarafından körüklendiği için garip bir sonuç, diye düşündüm. Onunla tanı görüşmesini Lee'yle yaptığımdan biraz daha az karıştırdım. Ama yine de, Claudia her soruyu yakından düşünürken, kriterlerime göre rotamı çizmek için daha fazla zamanım oldu. “Değersizlik ya da aşırı ve uygunsuz suçluluk duyguları” ya da “aşırı kaygı” ya da “ardışık 4 gün süren ve günün çoğunda mevcut olan, anormal ve ısrarlı bir şekilde yükselmiş, genişleyen veya sinirli bir duygudurum dönemi olup olmadığından emin değildi. neredeyse her gün." Bir cevap verecek ve onu geri alacak ve bir başkasını göze alacaktı,

Claudia bazı kriterlerden emindi. Çok fazla içmedi. Seks konusunda kafası karışık değildi. Ve “düşünme veya konsantre olma yeteneğinde azalma veya kararsızlık” yoktu.

Yalan söylediğini sanmıyorum. Sanırım, biz terapistlerin dediği gibi, inkar içindeydi. Ve onu kim suçlayabilir? İç gözlem için fazla değişkendi ve öyle olmasaydı bile, bunlar onun zayıflıklarını ve kusurlarını ortaya çıkarmak için en iyi koşullar değildi. Ne de olsa onun tarafından az çok bilinmiyordum, jinekolog muayenehanesinde olduğu kadar yakınlık eksikliğimiz, araştırmamla çılgınca çelişiyordu, sadece burada onu örtecek bir çarşaf, tutacak bir hemşire yoktu. Elini ya da dikkatini dağıttı ve beni göremediği bir yere çömelmedim, gerçek ya da aramızdaki herhangi bir şeyden kopmalarıyla uygunsuz hale getirilen sorular sorarken gözlerinin içine baktım. DSM'nin bilgisayarlı dilini sanki bir spekulummuş gibi kullanan bir yabancı tarafından semptom olarak sunulan çiçeksi iç yaşam: kim direnmez?

Claudia bilgisayarı bırakalı bir saatten biraz fazla olmuştu, bu moral bozucu maceraya başlayalı neredeyse iki saat olmuştu. Cevaplarıyla ilgili şüphelerime rağmen madde kullanım bozukluklarını atlamaya karar verdim ve ilk başta yararlı bir şeyler verebileceğini düşündüğüm kısma, onun kaosu karşısında kendi düşüncelerimi düzenlemenin bir yolu olan kişilik bozuklukları bölümüne tıklamaya karar verdim.

İlk başta, yeterince basit görünüyordu. “Benlik ve diğerleri arasında net sınırlar olan benzersiz benlik deneyiminde”, kendi imajının istikrarında ve “duygusal deneyimini düzenleme yeteneğinde” bol miktarda “bozulma kanıtı” vardı. Evet, samimiyetle ilgili bazı sorunları vardı. Ama ne kadar bozulma? REDCap bilmek istedi. Sıfırdan dörde kadar bir ölçekte, Claudia ne kadar berbattı?

Burada bana bir seçenek sunuldu. "Doğrudan derecelendirmeye geçebilirim" ve havadan bir sayı çıkarabilirim ya da "seviyelerin ayrıntılı bir açıklamasını" alabilirim. Kapsamlı olduğu ortaya çıkan ayrıntılara gittim, “kimlik” ve “kendini yönlendirme” ve “empati” ve “yakınlık” hakkında üç sayfalık açıklama. Düzey 2 - "Kimlik tanımı için başkalarına aşırı bağımlılık, sınır tanımlaması tehlikeye atılmış" mıydı? Yoksa Seviye 3'ün “zayıf özerklik/eylemlilik duygusuna” ve “zayıf veya katı sınır tanımına” mı sahipti? Yoksa özerklik/eylemlilik deneyimi "neredeyse yok" ve sınırları ona 4. Seviye kazandıran "karışık veya eksik" miydi? Benlik saygısı “kırılgan” mıydı (Seviye 3) veya sadece “savunmasız” (2) veya belki de “önemli çarpıtmalar” ve “karışıklıklar” ile delik deşik miydi? (4)? Empati kapasitesi "önemli ölçüde tehlikeye girmiş", " önemli ölçüde sınırlı" veya "neredeyse yok" muydu? Başkalarıyla bağlantı kurma arzusu “çaresiz”, “sınırlı” mı yoksa “büyük ölçüde öz düzenleme ihtiyaçlarını karşılamaya mı dayalı?”

Hiç bir fikrim yoktu. Yapmış olsam ya da bu kafası karışmış ve kafa karıştırıcı kadının benim için ayrıştırmasını nasıl sağlayacağımı bilseydim bile, onun benliği ve kişilerarası işleyişini, ayrılık güvensizliği hakkında kontrol etmek için kutudan kutuya geçmem gereken otuz sayfa kadar vardı. ve depresifliği, olumsuz duygulanımı ve çekingenliği, özelliklerinin türleri, yönleri ve alanları, yüzlerce kutu ya da öyle görünüyordu ki, ben nihai teşhisimi koyamadan ve İşbirlikçi Araştırmacı olarak bana verilen yetkiyle. Amerikan Psikiyatri Birliği, hangi yapılardan ne aşağılamayı ne de ibadeti hak eden, gerçek olmayan ama yine de sıfırdan dörde kadar ölçülebilen, bir ödeme ve belki bir ilaç tedavisini gerektirecek kadar ciddiye alınması gereken ama öyle olmayan yapılardan hangisi olduğunu belirleyin. Cidden, birinin onları var olmakla suçlayacağını, hangi hayali yer tutucunun onun boyunu ve tansiyonunu, çocukluk hastalıklarını, ameliyatlarını ve tıbbi yaşamının diğer tüm gerçeklerini birleştireceğini. Hangi tanıya karar verirsem vereyim, o noktada anladım ki,

Bu paragrafı okuyabileceğim DSM-III öncesi günleri özlüyordum:

Bu davranış kalıbı 25 , duygusal, sosyal, entelektüel ve fiziksel taleplere etkisiz tepkiler ile karakterize edilir. Hasta ne fiziksel ne de zihinsel olarak yetersiz görünse de, uyumsuzluk, beceriksizlik, zayıf muhakeme, sosyal istikrarsızlık ve fiziksel ve duygusal dayanıklılık eksikliği gösterir.

O zaman bu teşhisi yazabilirdim, belki zalimce ama noktaya kadar: yetersiz kişilik. Etkisiz ve yetersiz olanları tanımlamak daha kolay değil , ama en azından DSM-II benden onları sıfırdan dörde kadar derecelendirmemi istemiyordu. En azından, önce bunların ölçülebilecek kadar gerçek olduklarını iddia etmedi, sonra da gerçek olmadıklarında ısrar etmedi.

"Sanırım burada duracağız," dedim.

"Nasıl çıktım?" Claudia sordu.

Tamamen mantıklı bir soruydu. Bu prosedüre iki saatten fazla zaman ayırmıştı. Bu tür bir ızgaradan sonra herkes merak ederdi. Ve Claudia da benimle aynı şeyi umabilirdi - bu sürecin bir şekilde onun hakkında bir tür netlik sağlayacağını.

"Ah, hemen bilemeyeceğim." Sadece kısmi bir yalandı. Verilere bunalmış, hangi tanılara ulaştığımı çoktan unutmuştum ve şimdi Gönder'e tıkladığımda geri dönüp bakamıyordum. Gittikçe formları indirdiğim dosyaları açana kadar bilemezdim.

Bu röportajın onun için nasıl geçtiğini sormak istedim. Alıştırmanın yetersizliği, anlamsızlığı, katıksız aptallığı için, onunla birlikte geçirdiğim iki saat boyunca sadece birbirimize yakınlaşamadığımız ya da dertlerini anlayamadığımız için ondan özür dilemek istedim. ama aslında, endişelendim, daha da uzaklaştım. Gece neredeyse dokuza geliyordu. O sabah sekizden beri ofisimdeydim. Bu yüzden bana yardım ettiği için ona teşekkür ettim ve bir sonraki randevusunu planladım ve iyi geceler dedim.

Claudia'yı bir daha hiç görmedim. Neden bilmiyorum. Bir sonraki randevusuna gelmedi ve telefonlarıma asla geri dönmedi. Belki de terapinin ona göre olmadığına karar verdi ya da görmesi gereken terapist ben değildim. Belki de parası bitmiştir. Ama her zaman bunun, DSM'nin tarlalarında o iki saatlik yalpalamayla bir ilgisi olduğunu, onun çektiği acıyı ölçemememin, onun ölçülememe başarısızlığına dönüştüğünü, alanın yararsızlığının onunla bir ilgisi olduğunu düşüneceğim. DSM'nin kurumuş kelime dağarcığı, en azından inanmayan birinin elinde, çektiği ıstırabın büyüklüğüyle eşleşmediğini kanıtladığında, Claudia en değerli terapötik emtia olan güveni kaybetmişti.

• • •

Noel'den hemen önce APA, Inside DSM-5 Saha Denemelerini gönderdi: Sizin Sesiniz İş Başında! , biz katılımcılar için bir haber bülteni. “Geleceğe yolculuk 26 birkaç küçük adımla başlar” diye ilan etti. Ama görünüşe göre onları yeterince almıyorduk. Makale şöyle devam etti: "Bu adımların zaman alıcı ve hatta biraz kafa karıştırıcı olabileceğini anlıyoruz, ancak eğitim ve katılımın değerinin saha denemelerinin çok ötesine geçtiğine inanıyoruz." Bizim için başka hangi faydaların saklandığını tam olarak söylemedi, ancak APA personelinin bunu başarmamıza yardımcı olmak için hazır olduğuna dair bize güvence verdi.

APA'nın bizi rahatsız etmeye başvurmasının nedeni, sayfanın daha aşağısındaydı. Kaydolan 5.000 klinisyenden şu ana kadar yalnızca 1.000'i eğitime başladı, yalnızca 195'i eğitimi tamamladı ve yalnızca 70'i herhangi bir hastayı kaydettirdi. Haber bülteni yazarları iyimser görünmek için ellerinden gelenin en iyisini yaptılar -"aslında, çalışmaya yaklaşık 150 hasta katıldı" diye yazdılar, hedefin 10.000 olduğu gerçeğini göz ardı ettiler - ancak takvimi olan herkes sorunu görebilirdi. Kayıtların başlamasından bir yıldan fazla bir süre sonra, Kupfer ve Regier işbirliği taleplerini ilettikten üç ay sonra ve verilerin gelmesinden sadece iki ay önce, RCP denemeleri daha yeni başlamıştı.

Takvime bu bakış, daha da rahatsız edici bir sorunu ortaya çıkardı. APA başlangıçta iki takım saha denemesi planlamıştı - ilki böcekleri ortaya çıkarmak, ikincisi ise bunların ortadan kaldırıldığından emin olmak için. İkinci aşamanın başlangıçta Şubat 2012'de bitmesi planlanıyordu. Ancak akademik merkez saha denemeleri klinisyen versiyonundan daha iyi ilerliyor olsa da - ve bazı hesaplara göre büyük ölçüde bitmiş olsa da, kimse söylemese de - bulguları hala ortada değildi, ve çıkış tarihi verilmedi. APA da kaçınılmaz sonucu açıklamamıştı: DSM-5 zamanında yayınlanacaksa ikinci aşamanın iptal edilmesi gerekecekti. Bu haber, web sitesinde yeni bir zaman çizelgesi yayınlandığında ortaya çıktı.

Web sitesinde sessizce başka bir şey ortaya çıkmıştı. Daha Temmuz 2011'de APA'nın "ruh sağlığı alanında 38.000 doktor liderini" temsil ettiğini ilan eden her sayfanın alt kısmındaki afiş değiştirilmişti. Organizasyon şu anda sadece 36.000 doktoru temsil ediyordu. Ve 2011'in sonunda,sayman kalan üyelere acı haber 27 verdi: İlaç endüstrisinden bir zamanlar 18 milyon dolar olan yıllık gelir, şimdi sadece 4 milyon dolardı. Toplantı gelirleri 1,6 milyon dolar azaldı. Reklam gelirleri, en yüksek 10 milyon dolardan 6 milyon dolara düştü. Üyelik aidatları 500.000 dolar azaldı. Harcamalardaki kesintiler sayesinde, APA hala yaklaşık 2,85 milyon dolarlık bir fazla veriyordu, ancak sayman, “bunun, en kârlı mülkü olduğu gibi American Psychiatric Press için [5.6 milyon dolarlık] bir fazladan kaynaklandığını” bildirdi. uzun zamandır, DSM. Diğer bir deyişle, DSM olmasaydı, APA yaklaşık 3 milyon dolar kaybederdi.

Bu rakamlar yalnızca, Frances gibi eleştirmenler arasında, nakit ineğini tazelemek için acele ederken, APA'nın bilimi ayaklar altına aldığına dair endişeyi güçlendirdi. Bunu kanıtlamak elbette imkansızdı, ancak bir şey açıktı: 2011'in sonlarına doğru APA, İngiltere'deki bir kadının zor yoldan öğrendiği gibi, fikri mülkiyet hatlarında her zamankinden daha dikkatli devriye geziyordu. Sabırlı bir avukat olan Suzy Chapman, birkaç yıldırDsm5watch 28 adlı bir blog çalıştırma . Kronik yorgunluk sendromu olan bir hasta için bakıcı olan Chapman, öncelikle CFS ile ilgili gelişmelerle ilgileniyordu, ancak blogu tüm revizyon sürecini (ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasınınkinin de) kapsıyordu. Eski ölçütleri ve zaman çizelgelerini değiştirdikçe kaldıran APA'nın aksine, Chapman DSM-5'in önceki yinelemelerinden alıntıları korumuştu ve DSM hakkında haber ve görüş parçalarını da toplayan web sitesi böylece en büyük ve en büyüklerinden biri haline geldi. Web'deki revizyonla ilgili bilgilerin en güvenilir depoları.

22 Aralık'ta American Psychiatric Press'in lisans ve izinler müdürü Cecilia Stoute'den bir mektup almasının nedeni bu olabilir veya olmayabilir. Noel kartı değildi.

“29 ," diye yazdı Stoute, "http://dsm5watch.wordpress.com/ web sitesinin Amerikan Psikiyatri Birliği'nin ticari markası DSM-5'i (seri numarası 85161695) ihlal ettiği ve federal yasaları ihlal ettiği dikkatimizi çekti . alan adı olarak kullanmaktır.” Chapman'ın "yetkisiz eylemleri", diye devam etti Stoute, "kasten ihlal için artan zararlar da dahil olmak üzere sizi ortak ihlal yükümlülüğüne tabi tutabilir." Bu sonuçtan kaçınmak için, Chapman "DSM-5 işaretinin her türlü kullanımını derhal durdurmalı ve bundan vazgeçmeli" ve onu alan adından kaldırmalıdır.

“Bir aldatmaca olduğunu düşündüm 30 ”dedi Chapman - aldığı ikinci bir mektupla pekiştirilen bir izlenim, bu mektup ona DSM-5 işaretini ikinci bir web sitesinden, bir Facebook sayfasından ve bir Twitter hesabından kaldırmasını söyledi. Ama bu alanlar ona ait değildi ve hiçbir zaman da olmadı. Dilekçeyi başlatan psikologlar tarafından yönetildiler. Bu siteler, APA'nın telif haklarına rağmen, Dsm5.com, Newdsm5.com, Dsm-5diagnosis.com, Dsm5band.com ( INSANITY ASLA BU KADAR İYİ OLMADI! ) ve hatta Dsm5sucks.com'un yaptığı gibi çevrimiçi kaldı.

Ancak iddia ne kadar tuhaf, eylem ne kadar seçici veya APA'nın yasal dayanakları ne kadar sarsıcı olursa olsun ve hareket ne kadar gözdağı kokuyorsa olsun, Chapman uymaktan başka seçeneği olmadığını hissetti. “APA ile 31. bir yasal anlaşmazlığı finanse edemedim ” dedi ve blogunun sunucusunun siteyi ilk sorun belirtisinde kaldıracağından ve yıllarca süren çalışmayı tek bir tuşa basarak sileceğinden korktuğunu ekledi. Bu yüzden blog adını Dxrevisionwatch olarak değiştirdi . Korktuğu gibi, yeni URL okuyucusunun neredeyse sıfıra inmesine neden oldu - ama uzun sürmedi. 3 Ocak'ta Frances, Psychology Today blogunda Chapman'ın çektiği sıkıntılar hakkında yazdı. Birkaç hafta içinde web sitesine gelen trafik, darbe öncesi seviyelerinin iki katına çıktı.

Muhtemelen APA'nın aklındaki şey bu değildi.

Olay, Chapman'ın APA'yı merak etmesine neden oldu. “Hangi tür bir organizasyon, yasal tavsiye almanın zor olacağı Noel'den sadece iki gün önce bir halk üyesine ağır yasal tehditler savurur? Ne tür bir organizasyon bu kadar gevşek ki, önce tartışmalı alanların kime ait olduğunu belirlemeden ateşkes mektupları yayınlıyor?”

Cevap açıktı: hem zekice komplocu hem de aptalca beceriksiz bir organizasyon . Ya da Hollywood'da denebilecekleri gibi, The Gang That Can't Could Shoot' The Parallax View ile buluşuyor .

 

18. Bölüm

 

Komplolardan bahsetmişken, Darrel Regier, Allen Frances'in DSM-5'in psikiyatrinin erişimini günlük yaşama genişleteceği yönündeki şikayeti hakkında bir teoriye sahipti. “Normalliği tıbbileştirme fikri 1 ," dedi Ocak ayı sonlarında bir gazeteciye, "hiçbir psikiyatrik bozukluğun olmadığı ve insanlara bir damga vererek onları damgalamaktan kaçınmanız gerektiği perspektifinden geliyor."

Amerika'nın eski en güçlü psikiyatristinin dindar bir antipsikiyatrist olduğuna inanan kalabalığa Regier'in de katılmış olması mümkün. Ya da belki de Frances'in gerçekte ne demek istediğini yanlış anlamıştı. Ancak Regier'in umutsuzluğa kapılmış olması da mümkün.

Onu tam olarak suçlayamazdın. Ocak 2012'nin ortası, kendisi, APA ve DSM-5 için bir aylık korkunç bir dönemin başlangıcıydı.

İlk fırtına, 19 Ocak'ta Fred Volkmar'ın İzlanda Tabipler Birliği'ne bir konuşma yaptığı sırada denizden geldi. Volkmar ve birkaç Yale meslektaşı, çocukluk bozuklukları için DSM-IV saha denemelerinden elde edilen verilerin tozunu almış ve daha sonra aynı deneklere önerilen DSM-5 kriterlerini uygulamışlardır. Orijinal çalışmada tanı alan deneklerin yalnızca yüzde 44'ünün önerilen otizm spektrumuna girebileceğini belirlediler. Ve kırk sekiz orijinal Asperger hastasından sadece on ikisi - Asperger'in DSM-IV'e dahil edilmesi durumunu beklenmedik bir şekilde güçlendiren aynı vakalar - yeni rejim altında kalifiye olacaktı.

Volkmar bu verilerin çoğunu daha önce Toronto'daki Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi'nin Kasım toplantısında sunmuştu, ancak bunu kamuoyuna duyurmak için hiç acelesi yoktu. “Tam olarak saklamıyordum 2 ”dedi. "Ama ben komitedeki birkaç kişiyle arkadaşım (ya da oldum) ve bunun kötü duygulara neden olacağını biliyordum." Ve ekledi, "Güçlerin bu konuda rehin almayacağını biliyordum." Bu yüzden gazetecilere, Asperger hastalarının dörtte üçünün yakında tanılarını kaybedecekleri (ya da ilk etapta almayacakları) gibi kışkırtıcı haberlerle yaklaşmadı.

Ama sonra New York Times'ın psikiyatri ritmindeki muhabiri Benedict Carey, İzlanda'ya yaptığı gezinin arifesinde otizm cephesiyle ilgili haberler için balık avlamak için Volkmar'ı aradı. Volkmar yine de verilerin yeniden analizine dikkat çekmedi, ancak Carey'e yaklaşan sunumundan slaytları gönderdi ve Carey sonuçları listeleyen slaydı görür görmez bunların önemini kavradı. Ön sayfadaki öyküsü, “Otizmin Yeni Tanımı Pek Çok Kişiyi Dışlayacak” 19 Ocak'ta çıktı ve gazete, TV ve blog aracılığıyla hızla dünya çapında hızla yayıldı. Ertesi gün The Times , teşhislerdeki azalmanın çocuklar ve aileleri üzerindeki olası etkisi hakkında bir haberle devam etti.

Haberi duyduğunda, GRASP'tan Michael Carley, DSM-5 önerisi lehine pozisyonunu yeniden düşünmeye başlamıştı - ve bu sadece Volkmar'ın araştırması yüzünden değil. Louisiana Eyalet Üniversitesi'ndeki bir gruptan, yeni kriterlerin hastaların yüzde 37'sini hariç tutacağı sonucuna varan, yakında yayınlanacak olan başka bir makaleyi ele geçirdi, çoğu yüksek işlevli ucunda. Spektrum. Şimdi kendini oğlunun yanında buldu.

“İnsanları yeniden etiketleyen bir değişiklik 3 yapmak bir şeydi ," dedi Carley, "bu kadar çok kişiyi dışlayacağını bildikleri bir değişiklik yapmak başka bir şeydi."

APA'nın teklifleri duyurmasından bu yana verdiği sözler artık sadece “ gibi görünüyordu.hasar kontrolü 4 ”dedi Carley, üyelerine. “Bize güven verici bir şekilde 'Kimse geride kalmayacak' diyenlerin, aslında 'DSM-5 kriterlerine göre teşhisi hak eden hiç kimse geride kalmayacak' demek istediğini düşünüyoruz.” Şimdi GRASP'ları harekete geçmeye çağırdı: değişikliklere karşı bir dilekçe imzalayarak ve APA'nın telefon hatlarını şikayetlerle doldurarak. "Evet, bunun yerine size e-posta göndermenizi söylüyorlar," diye onayladı. Ama sizden bunun yerine bu tartışmada ihtiyaç duyulan açık sözlü, ateşli ve barışçıl baş belası olmanızı ve onların talimatlarına uymamanızı rica ediyoruz.”

APA uzmanlarını karıştırdı, ancak konuşma noktaları üzerinde anlaşamadılar. “David Kupfer, The New York Times'a verdiği demeçte, biraz tuhaf olan herkesin otizm veya Asperger bozukluğu tanısı almamasını sağlamalıyız . Cathy Lord, aynı muhabire çalışma grubunun “otizmin bir 'yedek teşhis' olarak kullanılmadığından” emin olmak istediğini söyleyerek bu endişeyi yineledi. teşhisten vazgeçilir." Sorun bu kadar önemsizse, komitenin sorunu çözmek için neden bu kadar zahmete girdiğini söylemedi.

Başka bir çalışma grubu üyesi Bryan King, farklı bir yaklaşım denedi. Aşırı teşhis sorununun yargılamalarla hiçbir zaman ilgili olmadığını iddia etti. “Bir endüstri kuruluşu olan Medscape Medical News'e verdiği demeçte, otizm teşhisi konan kişilerin sayısını kısıtlamak veya sınırlamak bizim için hiçbir zaman gündem 6 olmadı” dedi. "Biz sadece kriterleri doğru bir şekilde elde etmek istedik," diye devam etti, sanki tanıların azalması, tanıyla sonuçlanabilecek olası semptom kombinasyonlarının sayısındaki ciddi bir azalmanın yalnızca bir yan etkisiymiş gibi. Ve birkaç kişi resmi etiketlerini kaybetse bile korkacak hiçbir şeyleri yoktu: Bir etiket kaybolursa, “o zaman yerine başka bir etiket gelir. Tedavi ihtiyacını yakalamanın her zaman bir yolu olacaktır.”

King, var olan ya da olmayan bu geri dönüş teşhisi konmuş, biraz tuhaf çocuklar için kanatlarda tam olarak hangi etiketin beklediğini söylemedi. Görünen o ki, tedavi ihtiyacını belirlemekten çok ele geçirmenin teşhisin amacı haline geldiğini kabul ederek oyundan vazgeçtiğinin farkında değildi ve antipsikiyatristlerin bu yorumu nasıl tedavi edeceklerini de düşünmedi. Sonuçta, bir kişiyi doktora getiren her şikayet bir teşhis gerektiriyorsa, bildiğiniz bir sonraki şey, normalliğin toptan bir emperyal tıbbileştirmesine sahip olacağınızdır.

King bir konuda netti: Volkmar, en azından King'in kliniğine yapılan aramalara bakılırsa, telefonların "çıkardığını" söylediğine göre, insanları gereksiz yere korkutmuştu.

APA merkezinde, Carley'nin çabalarına rağmen, asıl mesele telefonlar değildi. Bir muhabire söylediğine göre, Regier'in e-posta gelen kutusuydu ve “New York Times makalelerinin ardından 10.000 artı e-posta 7 ”. Regier, Volkmar'ın rakamlarına kendi rakamlarıyla cevap vermeyi çok istediğini ekledi, ancak “ayrıntılı veri vermeye istekli değildi. . . [onlar] akran değerlendirmesine tabi tutulup yayınlanana kadar.” “Tanıdığım bazı insanlar gibi” diye eklemedi ama ima açıktı: Volkmar adil oynamıyordu ve Regier bir kez daha kendi titizliğinin kurbanı oldu. Ve Volkmar'ın dürüstlüğünü yeterince sorgulamamış olması durumunda, Regier bir dirsek daha attı ve bir muhabire Volkmar'ın Asperger hakkında yeni bir kitabının çıktığını söyledi - bu kitap teşhisle birlikte pazarı pekâlâ ortadan kalkabilirdi.

Volkmar, muhabir yorumu ilettiğinde, "Umarım söylediği şey bu değildir," diye yanıtladı.

"Bunu ifade etmenin daha iyi bir yolu var," diye yanıtladı Regier ("gazetecilerin bir hikayeyi sunma şeklini değiştirme" konusunda pek şansı olmadığından şikayet ettikten sonra). "İşte değindiğim nokta, Fred'in Asperger'e özel bir ilgisi olduğuydu," diye açıkladı. Belli ki bulabildiği en iyi ifade buydu.

• • •

Otizm hikayesi patladıktan sadece beş gün sonra,Carey'nin kaleme aldığı bir DSM parçası 8 , bir kez daha The New York Times'ın ön sayfasında yer aldı . Bu sefer kanca,Jerry Wakefield ve Michael First 9 tarafından, yas dışı bırakmanın kaldırılması önerisinin dayandırıldığı kanıtları sorgulayan bir Dünya Psikiyatrisi makalesi. Argümanları, Sid Zisook ve meslektaşlarının, yasla ilişkili depresyon ile diğer tüm depresyonlar arasında, dışlanmayı garanti edecek kadar yeterli fark olmadığı fikrini lehinde topladıkları araştırmanın ayrıntılı bir reddiydi.

Wakefield, Carey'e, "Her yıl tahminen 8 ila 10 milyon insan sevdiklerini kaybediyor ve bunların üçte biri ila yarısı gibi bir kısmı, bir ay sonrasına kadar depresif belirtiler yaşıyor" dedi. "Bu, daha önce normal olduğu düşünülen davranışlar için onları patolojikleştirir." Makale, zihinsel bozuklukların yaygınlığını artırmakla tehdit eden diğer DSM-5 önerilerini ayrıntılandırmaya devam etti: Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromu, Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu, Premenstrüel Disforik Bozukluk. Carey, bunun sonucunda uyuşturucu kullanımının daha da artacağını tahmin eden ve Frances'in normalliğin tıbbileştirilmesi konusunda bir uyarı daha yayınlamasına izin veren bir psikiyatristten alıntı yaptı. Carey, bazı uzmanların tüm bu “politikaların” revizyon süreci üzerindeki “aşındırıcı etkisi” konusunda endişeli olduğunu yazdı, ancak diğerleri - Steve Hyman ve NIMH'deki halefleri de dahil olmak üzere - çoğunlukla konunun dışında olduğunu düşündüler. bu yüzden artık DSM ile ilgilenmiyorlardı. Carey, "Doğa psikiyatrik kategorilere saygı göstermez" diyerek sözlerini tamamladı ve bir gün doğanın saygı duyacağı bir nozoloji olabileceğini de ekledi, "o zamana kadar orada. . . teşhis kılavuzu olacak.”

Carey, Jay Scully'ye APA'nın pozisyonunu savunması için bir fırsat verdi. Ancak Scully, makalenin ortaya çıkardığı soruları ele almak yerine habercileri suçlamaya karar verdi. Carey'e “Gün boyu elektronik medyamız var ve önerilen değişikliklerin taslaklarını çevrimiçi olarak herkese açık hale getirdik” dedi. "Böylece herkes ve herkes, herhangi bir zamanda, herhangi bir editör olmadan bunlar hakkında yorum yapabilir." Bu ilginç bir taktikti ve tanısal şişirme konusuna fazla ışık tutmayan bir taktikti, ancak yine de Scully, saha denemelerinden elde edilen yaygınlık hakkında güven verici istatistiklerle bu endişeye yanıt veremedi - çünkü Regier olarak değil. ima etmişti, ayrıntılı veriler analiz bekliyordu ya da profesyonel terbiye ketumluk gerektirdiği için, ama böyle bir veri olmadığı için ve hiçbir zaman da olmayacaktı.

Saha denemelerinin baş mimarı Helena Kraemer, daha önce Ocak ayında söylemişti. American Journal of Psychiatry'de yazan “prevalans “tartışmalı sorunu” ile başlayarak projesi için gerçekçi beklentiler 10 ” ortaya koydu. Kraemer, oranların değişeceği konusunda uyardı. Bazı yeni kriterler, popülasyonda daha fazla zihinsel bozukluk tespit edecek ve bazıları daha önce dahil edilmiş olabilecek kişileri dışlayacaktı. Bu sonuçlardan kaçınmanın tek yolu, “gerçek ve DSM-IV yaygınlığı arasındaki mevcut herhangi bir farkın DSM-5'te yeniden üretilmesini istemek” veya başka bir deyişle, yaygınlığı değiştirmeden bırakmak için oyunu teçhiz etmek olacaktır. "Böylece," dedi Kraemer, "DSM-5'teki bozuklukların yaygınlığı hakkında özel bir beklenti yoktur."

Ancak tanı oranlarının değişmeyeceğini kim bekliyordu? Elbette Wakefield, First ve Frances ya da sivillerden herhangi biri psikiyatrinin erişimi konusunda endişeli değildi. Kraemer gibi, yaygınlığın tamamen değişmesini beklediler; onları endişelendiren, bunun epidemiyolojik kaosa yol açma olasılığıydı. Ancak Kraemer'in aksine, öğrenecek durumda değillerdi ve bir sonraki cümlesinde açıkça belirttiği gibi, bunu yapmayacaktı.

Kraemer, "Değerlendirmeler öncelikle güvenilirliği ele alıyor," diye yazdı, sanki bir şekilde yaygınlık oranları değişmeye bağlı olduğu için araştırmaya değmezlerdi. *

Daha fazla açıklamadı, demek istediği bu olmayabilir. Belki de Regier, onu sahaya çeken sorunun -Midtown Manhattan Araştırmasının vahşi yaygınlık oranları- aniden önemsiz olduğuna karar vermişti ya da Kupfer soruyu hayali atsineği arkadaşlarına bırakmaya karar vermişti. Belki Kraemer, okuyucularının mantıktaki boşluğu atlayacağını ve yapılacak tek makul şeyin, psikiyatristlerin hangi akıl hastalıkları üzerinde anlaşabilecekleri sorusu lehine kaç kişinin akıl hastası ilan edileceği konusunu terk etmek olduğunu varsayacağını düşündü. vardı. (Elbette, bir önceki Mayıs'ta duyurduğu ve AJP'de tekrarladığı gibimakale, insanlar bu konudaki beklentilerini de yumuşatmalı.) Ancak gerekçesi ne olursa olsun, saha denemelerinin bu konuyu ele almak için tasarlanmadığı açıktı. Aslında, öyle olmayacak şekilde tasarlanmış gibiydiler, sanki yaygınlık sorusundan her ne pahasına olursa olsun kaçınılması gerekiyordu, çünkü cevaplar çok rahatsız edici olabilir, çünkü yardım edemediler, ancak teşhis kumlarının gerçeğine işaret ettiler. hala değişiyordu ve bu nedenle APA'ya olan güveni baltalıyordu.

Tamam, belki bu Paralaks Görünümü'ne çok benziyor . Kesinlikle APA'nın dağınık, amaç dışı, mızmız yanıtı oldukça Keystone Kops'tu. Ve ayakları en sağlam olan organizasyon bile olayların hızlı akışıyla dizlerinin üstüne çökmüş olabilir.

Scully ve ekibi, The New York Times yeniden saldırmadan önce zar zor nefes alacak zamanları vardı - bu seferAsperger'in aynı gün ortaya çıkmasıyla ilgili bir çift köşe yazısı 11 , biri aşırı teşhis konulduğunu kabul eden (ve “biyolojik belirteçlerin” hastaları tuhaflardan ayıracağı zamanı sabırsızlıkla bekleyen) bir psikiyatrist tarafından yapıldı. Asperger'de uzman olan psikolog annesi, gençken ona teşhis koymuş olan, ancak o "New York'a taşındıktan ve . . . takıntılarımı paylaşan bazı insanlarla tanıştım”, hiç de hasta olmadığını fark etti.

APA, tüm bu yazarları akıl hastalıklarının var olmadığına inanmakla suçlamadan veya Scientology Kilisesi'nin The New York Times'ı satın alıp almadığını merak etmeden önce , DSM-5'in çocukları tanısal soğuk algınlığına atacağı haberi tüm dünyaya yayılmıştı. on iki ülkede yüzden fazla satış noktası. İngiltere'de bir grup muhalif psikolog ve psikiyatrist bir basın toplantısı düzenledi. “DSM-5 12'deki tekliflerin normallik havuzunu bir su birikintisine küçültmesi muhtemeldir," dedi içlerinden biri ve ses ısırığı onu tüm dünyada gazetelere ve bloglara dönüştürdü.The Lancet 13 , belki de tüm tıp dergilerinin en saygıdeğeri, tek bir sayıda, Atenuated Psychosis Risk Syndrome'un geçersiz olduğunu gösteren bir araştırma raporu, yas dışı bırakmanın kaldırılmasını eleştiren bir başyazı ve Harvard tarafından yazılmış dokunaklı bir makale yayınladı. tıbbi antropolog Arthur Kleinman, kırk altı yıllık karısını kaybettikten sonra yaşadığı acıyı anlatıyor. Bir yıl sonra Kleinman şöyle yazdı:Hâlâ zaman zaman üzüntü hissediyorum ve bir parçamın sonsuza kadar gitmiş olduğu hissini besliyorum. . . . Hala anılarımızı önemsiyorum. Bunda yanlış (veya patolojik) bir şey var mı?” Politikacılar bile üstüne yığıldı. Illinois ve New York'taki eyalet yasa koyucuları, DSM-IV'ün otizm, Asperger ve Yaygın Gelişimsel Bozukluk tanımını kendi ülkelerinin yasası haline getirmeyi öneren yasa tasarıları sundular.Illinois versiyonunun ifade ettiği gibi15 , “tanı kriterlerinde sonraki değişiklikler Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından kabul edilse bile”.

Dolayısıyla APA'nın ayaklarının üzerinde ve kargaşa içinde olmasına şaşmamalı. Ya da en azından şaşırtıcı derecede etkisiz tepkileri için açıklamam bu. Ad hominem saldırıları başlatmadıklarında ya da kendi iyi niyetlerinin yanlış anlaşılmış kurbanları oldukları için sızlanmadıklarında ya da uzun süredir konuşulan konularını muhabirlere ve çoğunlukla görmezden gelinen basın açıklamalarında tekrarlamadıklarında sessiz kaldılar. The New York Times'daki saldırılara mektupla ya da sütunla yanıt verme zahmetine girmediler . Kleinman'a veya The Lancet'e cevap vermedilerya da İngiliz döneklerin argümanlarına karşı koymak için kendilerine ait bir basın toplantısı düzenleyebilirler. Psikiyatrik teşhisin ortaya çıkardığı felsefi ve bilimsel bilmeceleri açıklamadılar. Teşhis belirsizliğinin tıpta istisnadan ziyade kural olduğunu iddia etmediler. İnsanları DSM'yi çok ciddiye almamaları konusunda uyarmadılar. Times'daki iki makalenin -biri APA'yı çok az kişiye teşhis koyduğu için, diğeri çok fazla teşhis koyduğu için ezip geçti- en azından sorunu düzeltmeye çalışmadığının bir göstergesi olduğunu açıkça belirtmediler bile. her iki şekilde de oyun. Belki de APA'nın liderleri şoktaydı, yorgundu ya da yanıt verecek entelektüel beygir gücünden yoksundu. David Kupfer'in MedPage Today'e söylediği gibi, belki de gerçekten inandılar., son teslim tarihi hızla yaklaşıyor olsa da, “kapı hala 16 ” değişikliklere çok açık . Veya belki de DSM-5 Mayıs 2013'te çıktığında, bu şikayetlerin hiçbirinin, ne kadar keskin veya anlamlı olursa olsun, Frances'in veya Wakefield'in veya First'ün, The New York Times'ın veya The Lancet'in değil - değil . bunlardan biri önemli olacaktı. Belki de topa sahip olduklarına göre -aslında topa sahip olduklarına göre- kafalarını eğip saati bitirebileceklerine karar verdiler.

• • •

Ocak ayı sonlarında The New York Times'da DSM ile ilgili başka bir köşe yazısı vardı . yazdım. “üzgün olmalısın 17Amerikan Psikiyatri Birliği için," diye başladı, "en azından bir an için." Tamamen ironik değildim. APA için biraz üzüldüm. Örgüt sempatimi hak ettiğinden ya da yardımıma ihtiyaç duyduğundan değil, ama kendi çalışmalarını cesur bir şekilde savunamamasında, tüm üyelerinin bildiklerini bize anlatmasını engelleyen korkuda neredeyse acınası bir şey vardı: Listelenen bozuklukların listesi. DSM'de gerçek hastalıklar değildi, ancak denememin belirttiği gibi, "insanların genel olarak acı çekme biçimlerini yakalayan faydalı yapılar", bu yüzden argümanlar dolu ve sonsuzdu ve bu görev gücünün bunu yapacağını düşünmenin aptalca olduğunu. önceki görev güçlerinden daha iyi bir şey bulmak: zamanla kaçınılmaz olarak değişecek geçici kategoriler. APA yapamadı veya yapmayacak, Bunu söyle -belki de düşmanlarına yem olacağı için- ben de onlar için söyledim. Yapabileceğim en az şey gibi görünüyordu.

Ayrıca Herb Peyser'dan alıntı yapmam gerekiyor: “Cinderella'nın eski üvey kız kardeşleri gibiyiz. Prensin bizi baloya götürmesi için şişman ayaklarımızı narin terliğe sokmaya çalışıyoruz. Ama şu anda baloya gitmiyoruz.” Bu görüntünün sorunu mükemmel bir şekilde yakaladığını düşündüm. Hala yapıyorum.

APA İletişim Ofisi'nden bir teşekkür notu almadım. Bunun nedeni, denemeyi, yakın zamanda baloya gitmese bile, DSM-5 çıktığında APA'nın bankaya kadar güleceğini söyleyerek bitirmem olabilir. Ama Frances'ten makalenin yayınlandığı gün saat altıda gönderilen bir e-posta aldım. Tamamı şöyleydi:

Gönderen: Allen Frances

Kime: Gary Greenberg

Konu: Akrebin kurbağaya söylediği gibi

Ne bekliyorsun, ben bir akrebim.

Verizon Wireless BlackBerry cihazımdan gönderildi

Ondan detaylandırmasını istedim ve bunu geri aldım:

DSM 5 hasarını kontrol altına almak için inanılmaz bir platforma sahip olduğunuzda, antipsikiyatrik donkişot içgüdülerinizi zapt edemezdiniz ve bunun yerine kızartmak için daha büyük balıklarınız olurdu. Bu benim gibi bir Panza için talihsiz bir durum (çocukları antipsikotiklerden korumak gibi çok daha küçük hırslarla), çünkü psikiyatriye karşı olan geniş tarafınız DSM 5 kalabalığının sizi görmezden gelmesine izin veriyor. . . Yani yel değirmenlerine karşı eğilerek kendinizi DSM 5 ile alakasız hale getirdiniz.

Frances'in DSM-5 kalabalığı tarafından duyulmak istediğim fikrine nereden kapıldığından emin değilim. Ancak makalemi neden antipsikiyatri olarak gördüğü açıktı: çünkü o “inanılmaz platformda” dururken, mesleğinin otoritesinin uzmanlar arasındaki anlaşmadan başka bir şeye dayanmadığını yüksek sesle söylemiştim. Bunu inkar ettiğinden değil, ama bu kadar alenen söylenmemesi gerektiğinden emindi ve bu, bana karşı bu kadar samimi olmakla bir hata yapıp yapmadığını merak etmesine neden oluyordu.

"Psikiyatriyi sırtından bıçaklayacağını bildiğim halde sana karşı neden bu kadar iyi olduğumu sık sık kendime soruyorum" diye yazmıştı daha önce. Kendi sorusunu yanıtladı. "İçimdeki Prens Myshkin." Ama Frances kendini aptal olarak adlandırdığında çoğu zaman olduğu gibi, görünüşe göre gerçek dikeni başka bir yere yönlendirilmişti.

Frances'in hoşnutsuz kışı bahara kadar sürdü. Bir DSM-5 aktivisti hakkında "Adam tam bir aptal ve düzeltilemez bir alet" diye yazdı. Psikologların dilekçesi, “beceriksiz hümanistler keman çalarken ölüyor”du. Paula Caplan, DSM'nin boykot edilmesi ve psikiyatrik tanının zararlı etkilerine ilişkin kongre oturumlarının düzenlenmesi için çağrıda bulunan kendi dilekçesini başlatmıştı. APA'ya karşı çıkan gruplar arasında iç çekişme büyüyordu. “Bu gerçekten iğrençleşiyor” diye yazdı.

Birkaç parlak nokta vardı. Şubat ayının sonlarında, Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı, ICD-10'un Ekim 2014'e kadar uygulanmayacağını doğruladı, bu da APA'nın DSM'yi 2013'te yayınlamak için acele etmesine gerek olmadığı anlamına geliyordu. Frances, Psychiatric Times'da şöyle yazmıştı: "Yaslılardan oluşan geniş bir topluluğun kendiliğinden bir isyanı" ve bir devrilme noktası için son umudu. Ve APA, DSM iletişimlerini idare etmesi için eski bir Pentagon üyesi olan James Tyll'i işe aldığında ona retorik bir fırsat verdi ve o derhal bir Time muhabirine Frances'in ciddi bir akademik çabayı baltalamaya çalışan "tehlikeli" bir adam olduğunu söyledi.

Frances, The Huffington Post'ta , " DoD'den yeni geldi ," dedi, "yeni sözcünün arkasında savaş klişeleri bırakması zor olabilir. Kim bilir? Onun yüksek değerli hedefler destesinde bir resim kartı haline gelmiş olabilirim.”

Ama genel olarak Frances'in sesi kararıyordu. “Keman çalmaya nasıl devam edebilirsin?” arka kanaldaki eski arkadaşlarına sordu. Açık bir mektupta, mütevelli heyetini yas hariç tutmayı sürdürmeye, Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu ve Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromundan kurtulmaya ve “daha ​​fazla zarar verilmeden önce” Hebefili'yi terk etmeye çağırdı. Bu adımları atarsanız, "kamusal ve profesyonel inancın daha fazla kaybolmasını" önleyeceklerini, aşırı teşhis ve aşırı ilaç kullanma olasılığını azaltacaklarını ve "lanetli BlackBerry'mi okyanusa atmama izin vereceklerini" yazdı. Ve bu onları harekete geçmeye teşvik etmek için yeterli değilse, "APA'nın sorumlu liderleri olarak, personelin kontrolünü yeniden kazanma ve kaçak bir DSM-5 sürecini dizginleme konusundaki mütevelli sorumluluğunuzdan kaçınamazsınız" diye ekledi. Aksi halde şunları yazdı:

Sağduyuya ve profesyonel bilgeliğe, aristokratik alçakgönüllülüğe ve ılımlılık ruhuna yaptığı tüm çağrılardan sonra, Frances görünüşe göre kapitalizm hakkında söylediklerinin doğru olduğunu ummaya indirgenmişti: para konuşur.

• • •

“Harika bir haber 18 ”, Frances Nisan ayı sonlarında blog yazdı. Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromu ve Karışık Anksiyete-Depresyonun, İnternet Kullanım Bozukluğu gibi DSM-5'in Ekinde yer alacağı ve Hebefili'nin kendi teşhis kategorisini almayacağı (gerçi muhtemelen Pedofilinin bir alt türü olarak listelenecektir). Regier ve Kupfer, bu değişiklikleri saha denemelerinden elde edilen verilere bağladılar, ancak Frances'e göre bu, sonunda ve akıllıca, gerçekten de kötü tanıtım diye bir şey olduğu sonucuna vardıkları anlamına geliyordu.

"Tarihinde ilk kez" diye yazdı, "DSM-5 bazı . . . kendini düzeltme kapasitesi." Hala birçok önemli endişe vardı (ve APA'nın izini kaybetmesi durumunda, on iki tanesini listeledi), ancak “uzmanlardan kapsamlı eleştiri . . . halkın öfkesi . . . olumsuz basın kapsamı” ve veriler karşılığını verdi. Frances bunu birlikleri için bir toplanma noktası olarak kullanmakta hiç zaman kaybetmedi ve onları "önceden geçirimsiz DSM-5 zırhındaki bu açılış deliğinden yararlanmaya" ve "duyulmak için bu son fırsatı değerlendirmeye" çağırdı.

Bununla birlikte, psikiyatri kilerinde uzun süredir zımba olan Majör Depresif Bozukluk ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu'nun son derece düşük güvenilirlik puanları elde ettiğine dair bir söylenti de dahil olmak üzere, saha denemelerinden çok geçmeden daha fazla kötü haber süzülmeye başladı. çalışmanın zayıf tasarımı, büyük bir fark yaratmıştı ve bu, Frances'in güvenilirlik sayılarının “psikiyatride leke 19 ”

"Zamanımı boşa harcadım gibi görünüyor," diye yazdı bana. "Cassandra, Cincinnatus değil."

Bazı teşhislerden vazgeçmiş olsa da, APA taktiklerini değiştirdiğine dair hiçbir işaret göstermiyordu. Gerçekten de, ilk hamlelerinden birini tekrarladı. Nisan ortasında, APA'nın yıllık toplantısından sadece birkaç hafta önce, görev gücü ve çalışma grupları üyeleri, Kupfer ve Regier'den, Spitzer'in itiraz ettiği (ancak imzalamış oldukları) gizlilik anlaşmasının kendilerine hatırlatıldığını hatırlatan bir bildiri aldı. Çalışmalar, ürettikleri teklifleri kullanarak akademik basında yer almaya başladığından, artık yeni çıkarımlar vardı.

“Bu önemli çalışmaların geniş çapta yayılmasını teşvik ediyoruz ” diye yazıyordu notta, ancak kimsenin APA'da Volkmar'a gitmesine izin vermemek için Kupfer ve Regier, “size, oluşturulan içerik ve iş ürünlerinin, devam eden faaliyetlerinizin bir parçası. . . [ sic ] APA'nın mülkü olarak kabul edilir.” Bu, "kullanımı için izin gerekli" anlamına geliyordu ve bu da, herhangi bir dış yayıncının fikri mülkiyetini kullanmak için APA'dan bir lisans almasını gerektiriyordu. Telif hakkı sözleşmesini farkında olmadan zaten ihlal etmiş olabilecek kişilere gelince, "lütfen derhal bize bildirin, böylece telif hakkı sorunlarını yayınlamadan önce çözebiliriz."

Yani telif hakkı polisinden korkması gereken sadece Suzy Chapman gibi yabancılar değildi. Dikkatlerini çekebilecek tek yayın da değildi. “Herhangi bir makale göndermekten kaçınmanızı rica ediyoruz. . . önce APA'nın American Psychiatric Publishing'ine danışmadan,” diye yazdı Kupfer ve Regier. Basitçe bir gazeteyi dolaştırmak hayır-hayırdı. “Yayın kolumuzun ve avukatımızın bu tür durumlardan ve ayrıca halihazırda incelenmekte olan tüm kağıtlardan haberdar edilmesi zorunludur”. Gerçekten de, DSM-5 web sitesinde yayınlanan materyali APA tarafından onaylanmayan herhangi bir yerde kullanmaya yönelik herhangi bir girişim, avukatların şiddetle uygulamaya hazırlandıkları bir telif hakkı ihlali olarak değerlendirilecek gibi görünüyordu.

APA, paranın sadece konuşmadığını açıkça anlamıştı. Ayrıca konuşmayı engelleyebilir.

“Hangi olası telif hakkı bahanesi 21 olabilir?” Frances, ona nottan bahsettiğimde sordu.

“Sadece çok çılgın 22 ”diye yazdı bir hafta sonra. Not, "çılgın düşük güvenilirlikler", temel soruların ele alınmaya başlamamış olması, Kupfer ve Regier'in bir yankı odası içinde yaşama şekli ve DSM'yi dış dünyadan izole etmek için ellerinden geleni yapmaları, bariz en temel akademik ve bilimsel özgürlüklerin ihlali—birdenbire bu artık sadece Keystone Kops maskaralıkları değildi.

“Onları Kremlin ile karşılaştırırdım” diye yazdı. Ama onlar gerçekten Kuzey Kore ve bu çok daha tehlikeli. Kaos bekliyoruz."

 

 

19. Bölüm

 

APA'nın Philadelphia'daki 2011 yıllık toplantısında, birkaç yüz APA'yı Occupy the APA: Boykot Normal protestocular, el sallayarak ( DSM - HAYATIN BELİRTİLERİNİ MEDİKALİZİYOR ) ve ilahiler söyleyerek ("Hey, hey, APA! Bugün kaç çocuğu öldürdün?”). Kim Jong-un, katılımcıları sorularla kendilerine yaklaşan yabancıların kimlik bilgilerini kontrol etmeye (çünkü “kendilerini gazeteci olarak sunan insanlar her zaman söyledikleri kişi değildirler”) ve rozeti olmayanları Adalet Bakanlığına yönlendirmeye teşvik eden bildirimleri muhtemelen onaylardı. İletişim ve Halkla İlişkiler; Dini Lider, izinsiz fotoğraf çekmeyi yasaklayan bir APA fermanına atıfta bulunarak ana lobide bir aile fotoğrafı oturumunu bölen güvenlik görevlisine fazladan bir yiyecek payı bile vermiş olabilir.

Ancak İşgalciler, genişleyen kongre merkezinin bir girişinde toplandı ve en az bir onaylanmamış (ve resmi olarak istenmeyen kişi) gazeteci - bu ben olurdum - salonları rahatsız edilmeden dolaşarak, kimi seviyorsa ve sahnenin gerçek olup olmadığını soruyordu. Honolulu'dakinden biraz daha gergin, kardeş sevgisi çoğu zaman kaosa ve faşizme egemen oldu. John Livesley'nin, bir hafta önce duyurulan, kişilik bozuklukları çalışma grubundan oldukça kamuoyu önünde istifası, onun geri kalan üyelerle birlikte forumlara meslektaşlar arasında katılmasını engellemedi ve Andrew Skodol, şu anda neredeyse evrensel olan kişilik bozuklukları önerilerine karşı devam eden, şimdi neredeyse evrensel tepkiyle karşılaştı. çekicilik ve sakinlik. Michael First, eleştirilerine rağmen, APA muhtemelen DSM ile ilgili iki üründe -DSM Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Mülakat ve bir ayırıcı tanı el kitabı- üzerindeki imtiyazını yenileyecek ve ("hayatımı sonlandırdıktan sonra") ona önceden kopyalar verecekti. işe başlamak. Darrel Regier ve David Kupfer, toplantının ilk sabahı yapılan DSM hakkındaki ilk sunumlarından önce meslektaşlarını selamlarken, gülümseyerek ve el sıkışarak.

Oturum sadece bir ısınmaydı, Kupfer ve Regier için DSM-IV'ün eksikliklerini yineleme, yeni kitabın bir tane oluşturup oluşturmayacağını tam olarak söylemeden paradigma değişimleri hakkında konuşma, bir kez daha tüm çabaları listeleme fırsatıydı. , revizyona giren zaman ve para. Hawaii'de olduğu gibi, APA'nın diğer tıbbi uzmanlıklarla irtibatı olan Lawson Wulsin, psikiyatrinin saygınlık ve para için süregelen mücadelesi hakkında tavsiyelerde bulundu. "Akıl hastalıkları saygın bir halk sağlığı sorunu haline getirildi" dedi. Bu, psikiyatristlerin artık büyük bir fırsata sahip oldukları anlamına geliyordu, ancak ancak "konfor alanlarının dışında nasıl çalışacaklarını ve bunun için nasıl iyi para kazanabileceklerini öğrenebilirlerse". Bunun anahtarı, diye devam etti, “entegre bakım ortamlarında, diğer tıbbi uzmanlıklara katılmaktı. "ölçüme dayalı bakım" sunabilecekleri yer. Boyutsal ölçümlere odaklanan DSM-5, psikiyatristlerin “bu oyunda başarılı olmak ve kazanmak” için kullanabilecekleri araçlardan biri olacaktır.

Öğleden sonraki sempozyum ana etkinlikti - saha denemelerinin sonuçlarının kamuoyuna duyurulması. Ancak kalabalık oda sayıları duymadan önce Helena Kraemer metodolojisini ve DSM-III ve DSM-IV ile çözmeye çalıştığı sorunları bir kez daha anlattı. Geçen yıl Hawaii'de sunduğundan beri, eleştirisi Spitzer ve Frances'a karşı tam bir borda haline gelmişti. Örnek boyutları çok küçüktü. Çok bozulmamış koşullar yaratmışlardı. Çıkar çatışmalarını davet ettiler, çalışma gruplarının saha denemelerini tasarlamasına izin verdiler, klinisyenlerin söz konusu tanı için en uygun olan denekleri seçmelerine izin verdiler, kappa istatistiğini DSM-III'e uyarlamada çok fazla el ele verdiler, çok fazla odaklandılar. DSM-IV'te yaygınlık oranlarının korunması üzerine. "Bu çalışmalarda bir önyargı vardı, ”dedi. Spitzer ve Frances kendi yuvalarına tüy döktüler, ancak sonuçlar DSM'lerini ne kadar iyi gösterirse göstersin, "kötü şişirildiler ve bu şimdi bir soruna neden oluyor".

Ortaya çıkan sorunun - psikiyatrik tanının ne kadar güvenilir olması gerektiğine (veya olabileceğine) ilişkin mantıksız beklentiler - bir çözümü vardı. Bu, bir önceki yıllık toplantıda önerdiği, .2'lik bir kappanın "kabul edilebilir" olacağını açıkladığı aşağı yönlü ayarlamaydı.

"Şimdi buna pişmanım," dedi ama bu kadar düşük bir sayı kabul edilemez olduğu için değil. Aslında demek istediği, .2 “sonucunun kabul edilebileceğiydi” . Çok düşük bir kappanın bir "endişe noktası" olduğunu, ancak hiçbir şekilde otomatik olarak atılmaması gerektiğini söyledi. Aslında, güvenilirlik sayılarında genel bir azalma, kriterlerin (veya testlerin) hatalı olduğunu değil, APA araştırmacılarının gerçek dünyanın dağınıklığını kopyalamayı başardığını gösterir.

Bu standarda göre, saha denemeleri katıksız bir zaferdi. Akademik tıp merkezlerinde yapılan çalışmaların sonuçlarını açıklamak Regier'e bırakıldı. DSM-III'de .81 ve DSM-IV'te .76'lık bir kappa elde eden şizofreni ile liderlik etti, ancak DSM-5'te .46'da geldi. Alkol Kullanım Bozukluğu, DSM-III'deki .81'e kıyasla .40 puan aldı. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğuna İlişkin Anlaşma, DSM-III'de bulunan .66'dan ve DSM-IV'te bulunan .55'ten çok daha düşük, .41 idi. Yeni bozuklukların bazıları nispeten sağlam derecelendirmeler aldı - Biriktirme Bozukluğu .59, Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu .56 ve Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu .50. Ancak kappa değeri 0,01'den az olan Karma Anksiyete-Depresyon gibi diğerleri kasvetliydi ve bir zamanlar güçlü Obsesif-Kompulsif Bozukluk da dahil olmak üzere diğer dört bozukluk için kappa'lar "yorumlanamaz" olarak kabul edildi. Kişilik bozuklukları araştırmalarından elde edilen sonuçlar da kafa karıştırıcıydı; Kanada'nın önde gelen psikiyatri hastanelerinden biri olan Toronto'nun Bağımlılık ve Ruh Sağlığı Merkezi, Borderline Kişilik Bozukluğunu belirlemede .75'lik bir güvenilirlik elde ederken, Houston'daki Ağustos Menninger Kliniğindeki klinisyenler aynı kriterleri kullanarak sadece .34 puan aldı. Yeniden çalışılan bazı bozukluklar, öncekilerden daha başarılı oldu - .67'deki TSSB, DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmek zorunda kaldı; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. Kanada'nın önde gelen psikiyatri hastanelerinden biri olan Toronto'nun Bağımlılık ve Ruh Sağlığı Merkezi, Borderline Kişilik Bozukluğunu belirlemede .75'lik bir güvenilirlik elde ederken, Houston'daki Ağustos Menninger Kliniğindeki klinisyenler aynı kriterleri kullanarak sadece .34 puan aldı. Yeniden çalışılan bazı bozukluklar, öncekilerden daha başarılı oldu - .67'deki TSSB, DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmek zorunda kaldı; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. Kanada'nın önde gelen psikiyatri hastanelerinden biri olan Toronto'nun Bağımlılık ve Ruh Sağlığı Merkezi, Borderline Kişilik Bozukluğunu belirlemede .75'lik bir güvenilirlik elde ederken, Houston'daki Ağustos Menninger Kliniğindeki klinisyenler aynı kriterleri kullanarak sadece .34 puan aldı. Yeniden çalışılan bazı bozukluklar, öncekilerden daha başarılı oldu - .67'deki TSSB, DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier'in on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmesi gerekiyordu; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. 75, Borderline Kişilik Bozukluğunu tanımlamada güvenilirlik, Houston'daki Ağustos Menninger Kliniğindeki klinisyenler aynı kriterleri kullanarak sadece .34 puan aldı. Yeniden çalışılan bazı bozukluklar, öncekilerden daha başarılı oldu - .67'deki TSSB, DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier'in on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmesi gerekiyordu; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. 75, Borderline Kişilik Bozukluğunu tanımlamada güvenilirlik, Houston'daki Ağustos Menninger Kliniğindeki klinisyenler aynı kriterleri kullanarak sadece .34 puan aldı. Yeniden çalışılan bazı bozukluklar, öncekilerden daha başarılı oldu - .67'deki TSSB, DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier'in on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmesi gerekiyordu; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmek zorunda kaldı; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi. DSM-IV denemesinden sekiz puan daha yüksekti ve DSM-III'ü on iki puan geride bıraktı; DEHB de eskisinden birkaç puan daha iyiydi, ancak Regier on sekiz mi yoksa yirmi iki kriter mi olacağı konusunda “hala ileri geri gittiğimizi” kabul etmek zorunda kaldı; otizm spektrumu, DSM-IV otizm denemesinin .85'inden çok daha düşük olmasına rağmen, katı bir .69'a yükseldi.

Ancak bu yüksek rakamlar istisnalardı ve eğer seyirciler, belki de düşük golfte de daha iyi olduğunu kendilerine hatırlatarak beklentilerini yeniden ayarlamayı başarabilselerdi, Regier, Binbaşı için kappa'nın olduğunu duyurduğunda bir mırıltıyı bastıramadılar. Depresif Bozukluk -ki yas dışlamasının kaldırılması dışında ölçütleri değişmedi- .32 idi ve Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu çok az puan aldı.20.

Bir şeyler çok yanlış gitmişti. Bu iki teşhis, DSM'den Dodge Dart ve Ford Falcon'du, basit, güvenilir ve her yerde mevcuttu ve klinisyenler onları kimin garanti ettiği konusunda anlaşamadılarsa, sadece birkaç olası sonuç vardı: DSM-III ve DSM-IV'ün başından beri güvenilmez olduğunu, DSM-5'in güvenilmez olduğunu ya da saha denemelerinin o kadar derin kusurlu olduğunu ki, yeni kitabın ne kadar güvenilir olacağını herhangi bir kesinlik ile söylemek imkansız olurdu.

Darrel Regier kendini kanıtlayan bir adam değil. Ama yine de, sadece kötü değil, aynı zamanda feci olan sonuçları açıklamadan önce kendini Valium'la doldurmuş gibi, garip bir şekilde soğukkanlı görünüyordu. Saha denemelerinin revizyonları destekleyeceğine söz vermemiş miydi ve sonuçlara kendisinin (ve APA'nın) itibarının yanı sıra DSM-5'in kaderini de koymamış mıydı? Ve düşük kappalar ve siteler arasındaki farklılıklar, teşhislerin hastadaki sorundan çok nerede ve kim tarafından verildiğine bağlı olduğu DSM-III'ten önceki karanlık günlere geri dönüşün işareti değil miydi? İşte buradaydı, sefil bir başarısızlığı ilan ediyordu, ancak fiyaskonun boyutunu kavradıysa, teslimatıyla ilgili hiçbir şey bunu göstermedi.

Bunun nedeni, onu tatmin eden bir açıklaması olabilir. “Geri dönüp nerede olduğumuza ve nereye geldiğimize bakmak önemli” dedi. "Artık farklı bir istatistiksel gelişmişlik çağındayız." Spitzer ve Frances'in aksine, "[klinisyenlere] bir dizi seçenek sunduk ve seçim yapmak zorunda kaldılar" diye açıkladı. Bu bilgisiz çağda, klinisyenlerin “kafalarını karıştıracak başka tanıları yoktu”, bu yüzden bu kadar yüksek kappaları var. Ancak DSM-5'in “son teknoloji ürünü tasarımı” kafaların karışmasını sağlamıştı ve iç karartıcı rakamlar DSM-5'in geçerliliğinin kanıtıydı.

Yani sorun rakamlarda değil kendimizdeydi. Spitzer ve Frances'in ortaya koyduklarını yutmuştuk; rahat yiyecekleri beklentilerimizi beslemişti ve yeni sayılar okulsuz damaklarımıza meydan okuduysa ve sindirimi biraz zor olduysa, en azından gerçek dünyada psikiyatrik teşhisin çalışma şeklini temsil ettiler. Başarısızlığın başarı olduğunu anlamayacak kadar bilgisizdik.

• • •

APA'nın Uygulama Araştırma Ağı'nın baş araştırmacısı Eve Moscicki ne kadar uğraşırsa uğraşsın, bir başarısızlık ortaya çıkarılamazdı. Benim de katıldığım Rutin Klinik Uygulama araştırmasının sonuçlarını sunarken yaptığı bir denemeydi. Kraemer kumarını denedi ve başlangıçta çıtayı düşürerek "bunun ilk kez yapılan bir sunum olduğunu" ve bunun yalnızca "sonuçların bir tadı"nı sunacağını açıkladı. Bize yalnızca kaç hastanın kaydedildiğini, ancak kaydolan beş bin klinisyenden kaçının çalışmayı gerçekten tamamladığını söylemeden Regierian şaşırtmayı denedi. (“Tam sayılar aklımda değil,” dedi Soru-Cevap sırasında, ancak sonunda en az bir hasta hakkında yalnızca 640'ın veri gönderdiğini kabul etmesi gerekti.) Dikkatini dağıtmaya çalıştı, başarısızlığı, çalışmanın tasarımından ziyade bürokratik gecikmelere ve beklenmedik şekilde uzun yazılım eğitimine yüklemek, klinik değeri sorgulanabilir ve geri ödeme değeri sıfır olan alışılmadık araçlar kullanarak saatlerce süren görüşmeler yapmak gibi neredeyse imkansız bir yük yüklemesi. APA'nın karşılaştığı “benzersiz zorlukları” “yenilikçi çözümler için fırsatlar” olarak yeniden çerçeveleyen kurumsal misyon beyanı yaklaşımını denedi. Hatta Hollywood'a gitti ve konuşmasını, cesur bir kahramanın zorlukların üstesinden gelen cesur bir kahramanı anlatan bir film için asansör konuşması gibi "Denemeler, Sıkıntılar ve Zaferler" olarak nitelendirdi. klinik değeri sorgulanabilir ve geri ödeme değeri sıfır olan tanıdık olmayan araçlar kullanarak saatlerce süren görüşmeler yapmak gibi neredeyse imkansız bir yük dayatması. APA'nın karşılaştığı “benzersiz zorlukları” “yenilikçi çözümler için fırsatlar” olarak yeniden çerçeveleyen kurumsal misyon beyanı yaklaşımını denedi. Hatta Hollywood'a gitti ve konuşmasını, cesur bir kahramanın zorlukların üstesinden gelen cesur bir kahramanı anlatan bir film için asansör konuşması gibi "Denemeler, Sıkıntılar ve Zaferler" olarak nitelendirdi. klinik değeri sorgulanabilir ve geri ödeme değeri sıfır olan tanıdık olmayan araçlar kullanarak saatlerce süren görüşmeler yapmak gibi neredeyse imkansız bir yük dayatması. APA'nın karşılaştığı “benzersiz zorlukları” “yenilikçi çözümler için fırsatlar” olarak yeniden çerçeveleyen kurumsal misyon beyanı yaklaşımını denedi. Hatta Hollywood'a gitti ve konuşmasını, cesur bir kahramanın zorlukların üstesinden gelen cesur bir kahramanı anlatan bir film için asansör konuşması gibi "Denemeler, Sıkıntılar ve Zaferler" olarak nitelendirdi.

Tüm o yalpalama ve dokuma işleri bizi fiyasko derecesine kadar uyarmadıysa, konuşmasının yaklaşık on beş dakikasında, çalışmasının revizyonların güvenilirliği ve uygulanabilirliği hakkında değil, uygulanabilirliği ve kullanışlılığı hakkında olduğu son bir hatırlatmadan sonra açıkça ortaya çıktı. , sonunda ekranda bazı verileri parlattı - klinisyenlerin kullanmak için yeni kriterleri ne kadar kolay (veya zor) bulduğunu gösteren bir çubuk grafik.

"DEHB için klinisyenlerin çoğu bunun çok kolay veya son derece kolay olduğunu düşündü" dedi. Aynı şey otistik bozukluklar, anksiyete ve depresyon için de geçerliydi. Bu, aksi takdirde kasvetli bir öğleden sonra parlak bir an olabilirdi, ancak bir şey için: grafiğe göre, en dar çoğunluk (yüzde 52) gerçekten de DEHB ve anksiyete bozukluklarına olumlu yanıt verirken, otizmi düşünenlerin sayısı ve anksiyete bozuklukları. depresyon ölçütleri ve ölçütleri çok kolaydı veya kullanımı son derece kolaydı yüzde 50'nin altındaydı. Moscicki, bize anlattığı hikaye ile bize gösterdiği veriler arasındaki bu uyuşmazlığı fark etmemiş gibiydi. Belki de sadece bir lezzet sunduğu için tatlandırıcı eklemekte özgür olduğunu düşündü, belki de bizim ne düşündüğümüzü umursamadı ya da hiç kimsenin farklılıkları işaret etmeyeceğini düşündü.

Ve bir noktaya kadar haklıydı.

Moscicki "kullanım kolaylığı"ndan "faydalılık"a geçti. DEHB ve otizm tanılarıyla ilgili slaytı hazırladı.

"Bana öyle geliyor. . . İstiyorum . . ” Geride kaldı ve öncekinden daha fazla anemik sonuç gösteren slayta baktı. Sanki daha önce hiç görmemiş gibiydi, ancak bununla sonsuza kadar kurtulma ihtimalini hesaplıyor olabilirdi. "Bana öyle geliyor ki, DEHB için neredeyse çoğunluk, kriterlerin oldukça yararlı olduğunu düşündü ve otizm için, çoğunluk açıkça kriterleri düşündü. . ”

Karanlık odada bir erkek sesi çınladı. “Çoğunluk değil” dedi. "Bak, otuz yedi artı yedi" - "çok" ve "son derece yararlı" sayılar - "elliye eşit değil."

Scientific American için bir blog yazarı olduğu ortaya çıkan araya giren kişi, "oldukça yararlı" kelimesinin tam olarak ne anlama geldiğini sorma zahmetine girmedi. Moscicki'ye travma denen tanısal bir varlık oluşturmanın koşer olduğunu düşünüp düşünmediğini sormadı.Anksiyete bozukluklarından alay ettiğini kabul ettiği ve şüpheli bir şekilde, kendi hazırladığı bir kategoriye benziyordu, böylece yüzde 62'lik olumlu notunu gösterebildi. Tüm bu zamanı (benimki dahil) ve parayı kriterlerin veya kesişen önlemlerin güvenilir veya geçerli olup olmadığını öğrenmek için değil, sadece klinisyenlerin DSM-5'i sevip sevmediğini öğrenmek için harcamanın çılgınlığına işaret etmedi. APA, Facebook arkadaşlarını arıyordu. Seçim yanlılığı sorusunu gündeme getirmedi, yani gerçekten takip eden birkaç gönüllüyü motive eden faktörlerin aynı zamanda onları DSM'ye bir Beğeni vermeye meyilli olup olmadığı. Bunların hiçbirini yapmak zorunda değildi. Ne de propagandayı yapıbozuma uğratmak ya da çetrefilli istatistikler aracılığıyla saçmalamak zorunda değildi. O sadece basit bir matematik yaptı ve bariz bir sonuca vardı.

"Bu tamamen korkunç," dedi.

"Sorun değil, sorun değil," diye yanıtladı Moscicki. Kimi teselli etmek istediği belli değildi. "Bu ilk bakış. Çoğunluk değilse, çok sayıdadır.”

Ama düşmanı onu satın almıyordu.

"Bu aldatıcı," dedi sırt çantasını omzuna atıp topuğunun üzerinde dönerken ve dışarı fırlarken.

İmparatorun kıyafetleriyle ilgili hikayedeki çocuk gibi, odadaki herkesin ya da en azından ekleyebileceklerin düşündüğü şeyi yüksek sesle söylemeyi başarmıştı: Moscicki Frankfurt Çizgisini geçmişti, saçmalık ve saçmalık arasında. yalanlar.

• • •

Konferans, nosologlar için en az bir iyi haber parıltısı içeriyordu. Regier, çeşitli konuşmalarında bundan birkaç kez bahsetti, ancak bunu açıklamanın onuru, Pennsylvania Üniversitesi'nden bir psikiyatrist ve DSM-5 madde ile ilişkili bozukluklar çalışma grubunun başkanı Charles O'Brien'a gitti.

O'Brien, komitesinin önerileriyle ilgili konuya girmeden önce, iş konusuna döndü. "İnsanlar gazetede Eczacılık etkisi hakkında bir şeyler okuduklarında buna inanmadığımı anlamalı," dedi ve her konuşmacının yapması gereken çıkar çatışması açıklamasını yaparken. "Geçmişte bazı danışmanlıklar almış olsak da, bunu uzun zaman önce durdurduk." O'Brien tam olarak neyi durdurduklarını söylemedi, ama açıkçası danışmanlıklar değildi. Gerçekten de, hâlâ üç ilaç şirketinde çalışıyordu. "Sadece ikisi aslında reçete edebileceğiniz veya satın alabileceğiniz ilaçlar üretiyor" diye açıkladı ve bu çalışma "gerçekten sosyal açıdan önemli, çünkü çok az ilaç var ve pek çok şirket bunun üzerinde çalışmıyor." Halkın bunu anlamaması,

Bu, O'Brien'ı seyircisinin gözüne sokmaktan kendini alıkoyamayan bir riffdi. Ve alabileceği tüm yardıma ihtiyacı vardı. Birçoğu şüpheci olan meslektaşlarına, grubunun neden DSM-IV'ün uyuşturucuyla başı belaya girenleri uyuşturucu kullananlardan ayırmak için kullandığı madde bağımlılığı ve madde bağımlılığı kategorilerini neden ortadan kaldırdığını açıklamak zorunda kaldı. onlara bağımlı. Komite, onların yerine madde kullanım bozuklukları üst kategorisini önerdi.Bunun, "klinik olarak önemli bozulma ve sıkıntıya" yol açan "sorunlu bir madde kullanımı modeli" olduğunda meydana geldiğini söyledi. O'Brien'ın grubu, belki de henüz kimsenin klinik önemi tanımlamadığını hatırlayarak, on bir başka kriter daha sıralamıştı. Bozulmuş bir hasta bunlardan ikisiyle tanışırsa, bozukluğu vardı. Bu nedenle, örneğin, on iki aylık bir süre içinde "sıklıkla" "amaçlanandan daha fazla miktarda veya daha uzun bir süre" içerseniz ve "alkol kullanmak için şiddetli istek veya istek ya da dürtü" yaşarsanız, Alkol Kullanım Bozukluğuna hak kazanırsınız. Yeni teşhisler kullanılarak yapılan birkaç çalışma, birçok insanın yoğun bir şekilde bir sonraki partiyi beklediğini ve oraya vardıklarında üçüncü martini veya fazladan içkiyi aldıklarını gösterdi - aslında, bazı Avustralyalı araştırmacıların tahminde bulunmasına neden olacak kadar.a DSM-5 ile ilgili uyuşturucuyla ilgili teşhislerin yaygınlığında yüzde 60 artış 1 .

O'Brien bu uyarıların saçmalık olduğunu düşündü ama aynı zamanda DSM-IV'ün saçmalık olduğunu düşündü. "DSM-IV'ü eleştirmekten çekinmiyorum," dedi, çünkü artık "bir masa etrafında oturan ve insanlar uyuşturucu kullanmaya başladığında ne olacağını soran bir grup bilge adam" olarak nitelendirdiği bu revizyonun bir parçasıydı.

“Akıllı olduğumuzu düşünsek de yanılmışız” dedi. "Bu uyuşturucu kullanımı fikrini destekleyecek hiçbir kanıt yok."

İnsanların uyuşturucuyu kendilerine veya başkalarının zararına kullanmadığından değil. Ancak sorun, bazen kullanımın ikincil hasara (istismar) yol açması veya alışkanlık haline gelmesi (bağımlılık) değildir. Sorun “zorlayıcı, kontrol dışı uyuşturucu arayışı”. O'Brien, yeniden formüle edilmiş bozukluk bağımlılığı olarak adlandırmayı tercih ederdi , ancak “bazı insanların bu kelimeye bir tür alerjisi var”, bunun çok fazla damga taşıdığına inanarak. O'Brien, bir kelimeden kaçınmak "işe yaramaz" dedi. “Başkan petrol bağımlılığından bahsettiğinde, kelime aşağılayıcı tonunu yitirdi” ve ayrıca, başkan aşağılayıcı bir şekilde söylese bile, bağımlılık “ortalama doktorun buna dediği şeydir”. Ancak sandalye açıkça geride kaldı ve anodyne yeni isim günü kazandı.

Adı ne olursa olsun, O'Brien'ın sorunun doğası hakkında hiçbir şüphesi yoktu. "Bağımlılık bir beyin hastalığıdır" dedi. Tabii ki, bu DSM'nin örtük varsayımıydı, son yüz yıldır psikiyatrik nozolojiden bahsetmiyorum bile: psikiyatristlerin tedavi ettiği şeyin beyinden kaynaklanan hastalıklar olduğu ve bir gün tam olarak nerede ve nasıl olduğunu öğrenecekleri. O'Brien kalabalığa bu sözün yerine getirilmediğini hatırlattı. “Haydi depresyonu, öfkeyi ya da teşhis ettiğimiz diğer şeyleri alalım” dedi. “Hepsi subjektif. Hastanın ne söylediğinden ve nasıl söylediğinden ipuçları almanız gerekiyor, ancak bunun için bir testiniz yok.”

Öte yandan, "özlem için testlerimiz var" dedi. "Bence özlem, psikiyatride ilk biyobelirteç olabilir. Size beynin neresinde olduğunu gösterebilirim.” Ve öyle yaptı, ekranda bir fotoğraf yanıp söndü. "Bağımlıysanız," dedi, "bu kişinin şu anda önyükleme yaptığını fark ediyorsunuz." Aslında bağımlı olmanız gerekmiyordu; resim, bağlı bir kol, izlenen bir damara sıkışmış kanla dolu bir şırıngayı gösteriyordu. Bir bağımlı olsaydınız farklı olurdu - en azından size bir doz karbon-11 raclopride, bir radyoaktif işaretçi verilmiş olsaydı ve bir PET tarayıcısı emisyonlarını az önce tespit etseydi - beyninizin aydınlanma şekli buydu. bu görüntüyü görünce O'Brien bir sonraki slayda, bir bağımlının sinirsel aktivitesini gösteren bir tabloya işaret ederek, "Bu kaudat, bu putamen," dedi. "Burada öznel istek duygusu ile raklopridin bağlanmasının inhibisyon derecesi arasında tam bir ilişki var." Benzer şekilde, dedi O'Brien, alkolik birine içmeyle ilgili bir resim gösterdiğinde, "singulat girusa, anterior singulata, insula'ya ve nükleusa giden kan akışının arttığını" fark edeceksiniz. Her iki durumda da, O'Brien'ın dediği gibi “ödül sistemi” olan dopamin metabolizmasında bozukluklar görüyorsunuz. Bağımlılığı görüyorsunuz - sadece kelimelerle tanımlanabilen ve öznel olarak değerlendirilebilen deneyim değil, ama şeyin kendisi - kimsenin bakmadığını, çıplak ve hatasız olduğunu düşündüğü zaman yakalanmış. "Singulate gyrus, anterior singulat, insula ve nükleusa giden kan akışının arttığını" fark edeceksiniz. Her iki durumda da, O'Brien'ın dediği gibi “ödül sistemi” olan dopamin metabolizmasında bozukluklar görüyorsunuz. Bağımlılığı görüyorsunuz - sadece kelimelerle tanımlanabilen ve öznel olarak değerlendirilebilen deneyim değil, ama şeyin kendisi - kimsenin bakmadığını, çıplak ve hatasız olduğunu düşündüğü zaman yakalanmış. "Singulate gyrus, anterior singulat, insula ve nükleusa giden kan akışının arttığını" fark edeceksiniz. Her iki durumda da, O'Brien'ın dediği gibi “ödül sistemi” olan dopamin metabolizmasında bozukluklar görüyorsunuz. Bağımlılığı görüyorsunuz - sadece kelimelerle tanımlanabilen ve öznel olarak değerlendirilebilen deneyim değil, ama şeyin kendisi - kimsenin bakmadığını, çıplak ve hatasız olduğunu düşündüğü zaman yakalanmış.

Tabii ki, bir yakalama vardı. O'Brien, "Klinisyenin bir beyin görüntüleme makinesine sahip olması gerekir," dedi. “Ama bunlar çok yaygın hale geliyor” diye ekledi. Bu kalabalığa bunun gerçekten ne anlama geldiğini açıklamak zorunda değildi: beyin tarayıcıları gibi cihazlar büyük kâr merkezleri olabilir, Lawson Wulsin'in deyişiyle, kazanmak için rahatlık alanlarının dışına çıkmanın ve bunun için iyi para almanın bir yolu olabilirdi. sigortacıların can attığı ölçüme dayalı bakımı sunarak oyunda.

Doktorların beyinleri, en ateşli isteklerinin gerçekleşme eşiğinde olduğuna, biyomedikal çölde bir asırlık gezindikten sonra bir psikiyatristin onları eve götürmeye hazır olduğuna dair kanıtlara bakarken taranmamış olması çok kötü.

O'Brien konuşmasını, bağımlılıkları (ve muhtemelen iyileşmeleri) sihirli makineler tarafından doğrulanabilenlerin sadece içki ve kokainler olmadığına işaret ederek bitirdi. O'Brien, "Kumar oynamayı kullanım bozukluklarıyla listeledik ve İnternet Kullanım Bozukluğunu Ek'e ekledik" dedi. Sonuna kadar saklamıştı ama bu haber sonradan akla gelen bir şey değildi. DSM-IV'ün Patolojik Kumar olarak adlandırdığı şeyi dürtü kontrol bozuklukları çalışma grubundan çalarak, komitesi bir darbe gerçekleştirmişti. Bir zamanlar sadece halk bilgeliği olan şeyi resmileştirmişti: Uyuşturuculara olduğu kadar davranışlara da bağımlı olabileceğimiz. İşkolik ve alışverişkolik, seks bağımlısı ve aşk bağımlısı, siber porno bağımlısı ve karbonhidrat peşinde koşan kişiler olabiliriz. (Aslında, O'Brien'ın yönelttiği ilk soru, gıda bağımlılığının neden gıda bağımlılığı olduğunu öğrenmek isteyen Gıda Bağımlılığı Enstitüsü başkanındandı. dahil edilmemişti.) Herhangi bir güçlü arzu gözetim altına alınabilir ve kesin olarak teşhis edilebilir ve bu devreyi harekete geçiren herhangi bir belirti gösteren herhangi bir davranış, bir hastalık olarak adlandırılabilir.

O'Brien, beyin tarayıcısının "bize neler olduğunu doğrudan anlatıyor" dedi. Ve işin güzel tarafı da bu: Keşlerin ya da alkoliklerin ne söylediğinden ya da nasıl söylediklerinden ipucu almanıza gerek yok. Aslında, onlarla konuşmaya (veya dinlemeye) hiç gerek yok. DSM'nin basit diliyle cesaretlenen İngiliz profesörlere ve diğer amatörlere dikkat etmek için de herhangi bir neden yok, insanların gece yarısı satın almak için sıraya girdiği bir ülkede arzuyu patolojikleştirmenin pek iyi bir fikir olmayabileceğini zannedebilirler. açgözlülüğün bir erdem ve zenginlik peşinde koşmanın bir seyirci sporu olduğu en yeni iPhone, tüm bir ekonominin sonsuz bir özlem ve tam olarak tatmin olmama döngüsüne bağlı olduğu. DSM nihayet nukleus accumbens ve putamen gibi kelimelerle dolduğunda , bu eleştirmenler işsiz kalacak.

Ve geri kalanımız da öyle olacak. Çünkü beyin tarayıcıları sözlerini yerine getirirse, psikiyatristler sonunda aracıyı ve onunla birlikte bir zamanlar psikiyatrinin ekmek kapısı olan, ancak özellikle teşhis söz konusu olduğunda onun acısı haline gelen öznelliği tamamen ortadan kaldırabilecekler. Ne de olsa, raklopridiniz varken klinisyenlerin doldurmasına izin veren bodur konuşmaları, boyutsal değerlendirme formlarına kimin ihtiyacı var?

• • •

Regier saha denemelerinin sonuçlarını sunarken, APA Meclisi'nin oy kullanan 159 üyesi kendisi için büyük önem taşıyan bir soruyu ele alıyordu. Meclisin DSM-5 görev gücü temsilcisi Roger Peele, Regier'in önerdiği tüm boyutsal önlemlerin - kesişen değerlendirmeler, şiddet skalaları ve kişilik bozukluğu derecelendirmeleri - dahil edilmesi için çağrıda bulunan bir eylem belgesi önermişti. Bölüm 3, görev gücünün “daha ​​fazla çalışmayı” bekleyecekleri Ek için yeni adı.

“Eksen V 2'nin tekrarından kaçınmak istedim ," dedi Peele, bir klinisyenden hastanın genel işleyişini 1'den 100'e kadar derecelendirmesini isteyen DSM-IV ölçeğine atıfta bulunarak. şirketler bunu hizmeti reddetmek için bir temel olarak kullandılar.” Sonuç tahmin edilebilirdi -"Bir hastane personeline katıldığınızda size söylenen ilk şeylerden biri, 'Doktor, bu koğuştaki tüm Eksen V'ler kırk ya da daha az' idi" ve üzücüydü.

"Psikiyatriyi bir maskaralık yapıyor," dedi.

Psikiyatriyi Dolar için Teşhis oyununa çeviren sadece sigorta şirketleri değildi. Bir kamu sektörü psikiyatristi olan Peele, onunki gibi bürokrasilerin çılgın olduğunu biliyordu. DSM önlemler sunsaydı, klinisyenler bunları kullanmaya kesinlikle mecbur kalacaklardı ve iş yükleri artacaktı - bu, önlemleri değerlendirmeye yönelik Facebook yaklaşımı tarafından gizlenen bir sorun. “Şiddet ölçeklerinin 'beğenmesi'. . . DSM-5 saha denemelerinin bir parçası olmak için gönüllü olan klinisyenler tarafından, birçok fırsata rağmen bu tür denemelerin bir parçası olmak için gönüllü olmayan Amerikalı klinisyenlerin büyük çoğunluğunu temsil etmek zorunda değildir” diye yazdı kararda.

Bilimsel bir bütünlükleri olsaydı, belki de boyutların yükü değerli ve onları değerlendirme yöntemi önemsiz olurdu. Ama Peele bana "hepsi olmasa da çoğu bilime dayanmıyor" dedi ve bu onların ne olduğunu bile bulabileceğinizi varsayıyordu. "Bazıları o kadar olgunlaşmamış ki, web sitesine giderseniz gösterilmiyor bile." Ve gerçekten de, bu geç tarihte bile, önerilen birçok önlem için sekmeye tıklandığında, “öneriler . . . gelecekler. Güncellemeler için Web sitemizi düzenli olarak kontrol etmenizi öneririz.”

Meclis toplantısından bir gün önce, Regier, kararı tüm organa kabul etme yetkisine sahip bir komiteye karşı kendini savunma şansı buldu. Toplantıda herkesten daha uzun konuştu, ancak söylediği hiçbir şey kararın kabul edilmesini tavsiye eden komiteyi etkilemedi; ve ertesi gün meclis oybirliğiyle, Regier'in bir zamanlar APA'yı epistemik hapishanesinden çıkarmanın anahtarı olarak vaat ettiği boyutsal önlemleri fil mezarlığına göndermeye karar verdi.

• • •

Hawaii'de olduğu gibi, Michael First toplantının başlangıç ​​günlerini Felsefe ve Psikiyatriyi Geliştirme Derneği'nin bu yılki toplantısıyla takılarak geçirdi. Bu sefer o kadar çekici değildi. "Çalışmalarına aşina olmadığım filozofların isimlerini çok fazla zikretmek," dedi bana, "bu yüzden argümanları takip etmek çok zor."

Yine de First, felsefe ve onun DSM için önemi hakkında, görev gücünü, zihinsel bozukluğun tanımı gibi “kavramsal konuları” ele alacak bir DSM-5 çalışma grubu atamaya çağıran bir bildiriye adını yazdıracak kadar biliyordu. “Grup, kavramsal sorular, doğaçlama yollarla ele alınacak küçük 'yan konular 3 ' değildir” diye yazdı. “Kavramsal açıklama, iyi bilimsel çalışmanın kritik bir ortağıdır. . . [ve] çalışmalarımızın bilimsel titizliğini ilerletir.” Kağıt 2008'de yayınlandı. Görev gücü hiçbir zaman yanıt vermedi.

Dört yıl sonra ve herhangi bir etki yaratmaları için çok geç olsa da, filozoflara yıllık toplantının resmi sempozyumlarından biri olan “DSM-5 için Felsefi ve Pragmatik Sorunlar”da felsefe yapma şansı verildi. Ancak Hawaii'de olduğu gibi, çoğunlukla uçlarda, bu sefer kongre merkezinden birkaç blok ötedeki Crowne Plaza'da, asansörün toplantı odasının katında durduğu yerde kaldılar. Katılan herkes David Kupfer'in DSM'nin neredeyse tamamlandığını ve ideoloji ve bilimin tıptaki rolü ve diğer çiğnenebilir konulardaki panelleri, kritik ortakların katkıda bulunduğu açıklamalardan çok patologların ölüm sonrası araştırmaları gibi göründüğünü duymuştu.

Birincisi, APA'nın saha denemesi oturumu ile aynı zaman dilimi için planladığı sempozyum için müzakereciydi. Sonuçları kendisine bildirmemi istemişti. Ben onları okurken başını salladı.

"YAB için yirmi nokta mı?" O sordu. "Yok canım?"

Açıklamayı göze aldı. Yeni kriterler, bir klinisyenin hastanın kaygısının onu “olası olumsuz sonuçları olan” faaliyetlerden kaçınmaya mı yoksa “endişeler nedeniyle” ertelemeye mi yoksa “tekrar tekrar [temin etmeye]” mi yönlendirdiğini belirlemesini gerektiriyordu. İlk olarak, bunların, kötü yazılmış ve denenmemiş, belirsiz kavramlar olduğunu düşündü; klinisyenlerin onlar üzerinde anlaşamaması şaşırtıcı değildi.

Bu kadarının spekülasyon olduğunu kabul etti. Ama amacı buydu: spekülasyon yapmak zorundaydı ve DSM-5 ile ne yapacağını bulması gereken insanlar da öyle, çünkü saha denemeleri neyin yanlış gittiğini bulmak için tasarlanmamıştı ve zaman da yoktu. Sorunun, her neyse, çözülüp çözülmediğini görmek için ikinci bir tur için. Tek bir olası çözüm vardı, dedi First: DSM-IV tanımına geri dönmek.

İlk defa bir Firstian schadenfreude görebileceğimi düşündüm, ama o, inatçı öğrencilere bir kavramı on beşinci kez açıklayan bir profesör gibi, övünmekten çok hayal kırıklığına uğramış gibiydi. APA'nın kendisini dinleyeceğine dair umudunu kaybetmeye başladığını, aslında DSM-5'in yayınlanmasının ötesine baktığını söyledi. Yeni kitabın sorunları netleştikçe, APA'nın onu yeniden hizmete alıp, yapmak için doğduğu şeyi yapması için ona bir kez daha şans verebileceğini düşündü. Konferanstan sonra, eğer DSM-5 korktuğu gibi çıkarsa, işini onun için kesme ihtimalinin yüksek olduğunu önerdim. “Evet," dedi, "ama meydan okuma 4'ü seviyorum ."

• • •

NIMH Pediatri ve Gelişimsel Sinirbilim Şubesi şefi Susan Swedo, ikinci gün konuşmasına orijinal “Otizm Spektrum Bozukluğu, Entelektüel Gelişimsel Bozukluk ve Öğrenme Bozukluğu dahil olmak üzere Nörogelişimsel Bozukluklar” başlığını değiştirdiğini duyurarak başladı. Ulusal Manşetlere Çıkmak.” Ve bunun nedeni yeni başlığın daha çekici olması değildi.

“Kriterlerimiz hakkında söylenenlere karşı onların gerçekte söylediklerine değinirsem, "belki ne yaptığımız hakkında daha iyi bir fikir edinirsiniz" diye açıkladı .

Swedo, heteroseksüel sıskayı meslektaşlarına teslim etmek isteyebileceği kadar, bazı hesapları da halletmek istedi.

“En göze batan [başlık] The New York Times'daydı ” dedi. Volkmar'ın verilerinin "büyük bir tıbbi toplantıda sunulduğunu" bildirmişti. Swedo yendi. "Bu büyük tıbbi toplantı, İzlanda Tabipler Birliği'nin kış toplantısı olduğu ortaya çıktı."

Kalabalık kıkırdadı ve Regier mikrofonuna güldü.

"Güldüğün için teşekkürler," dedi Swedo. "İzlanda'da yaklaşık 250.000 insan olduğu için, bu ülkede belki yarım düzine çocuk psikiyatristi olduğu anlamına geliyor."

Kalabalığın içinde vatanlarını savunmak için (ya da sadece Swedo'ya İzlanda'nın nüfusunun yaklaşık 320.000 olduğunu söylemek için) İzlandalı vatanseverler varsa, sessiz kaldılar. Muhabir Ben Carey kesinlikle orada değildi, bu yüzden makalesinin İzlanda konferansını “büyük bir tıbbi toplantı” olarak adlandırmadığını belirtemezdi. Ve Fred Volkmar New Haven'a geri döndü, bu yüzden Swedo'ya verilerini ilk kez 2011 sonbaharında, Amerikan Ergen ve Çocuk Psikiyatrisi Akademisi'nin bir toplantı kadar büyük olan yıllık konferansında sunduğunu hatırlatamadı. ve bir tanesi de programdaydı.

Darrel Regier oradaydı ve Swedo'nun saha denemesi sonuçlarını "mükemmel" olarak nitelendirmesini dinlemek zorunda kaldı, sonra, sanki kappa'nın anlamı üzerindeki karışıklığı hatırlamış gibi, kendini düzeltti. "Üzgünüm. Harika değil. Çok iyi. Yalnızca DSM'nin geri kalanıyla karşılaştırıldığında mükemmel." Regier artık gülmüyordu ama hafife de yüksek sesle itiraz etmiyordu. Ne de olsa o, kavrulmuş toprak seferlerinin emektarıydı; Swedo'nun esir almadığını, onun yolundan uzak durmanın en iyisi olduğunu biliyor olmalıydı.

Nomi Kaim'in ait olduğu grup olan Asperger's Association of New England'dan kimsenin katılmaması çok kötü. Swedo, Carey ve Volkmar'ın gereksiz yere “kalplerine korku” salmasının ardından onun e-posta gelen kutusunu havaya uçuran tüm insanlardan şikayet ettikten ve Volkmar'ın çalışmasını “karşılaştırmayla karşılaştırarak” reddettikten sonra örgütün yanıtını duymak ilginç olurdu. elmalardan Apple bilgisayarlarına” (ama verilerini reddetmeden), itirazlarını görmezden gelmenin neden güvenli olduğunu düşündüğünü açıkladı. "AANE'ye ait olan kişilerin çoğu kendilerine Aspies diyor," dedi, "ancak bu, DSM'nin gelecek sürümlerinde tanıtılan yeni bir teşhis olması gerekebilir, çünkü Aspies'te aslında Asperger Bozukluğu yoktur, Otizm Spektrumu daha az. Bozukluklar.”

Soru-Cevap bölümünde Swedo'ya bunu nereden bildiğini sordum.

"Onlarla olan etkileşimlerime göre," dedi. "Bize sözde Aspies tarafından dilekçe verildi ve kelimenin tam anlamıyla bize yazıyorlar ve benim bir Aspie olduğumu söylüyorlar. . . ve eğer bir psikiyatriste görünselerdi, Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu olarak adlandırılabilecek şeyi tanımlarlar.”

"Yani etkileşiminize dayanarak, kendilerine Aspies diyen insanlarda Asperger'in olmadığı sonucuna varabilirsiniz, öyle mi?" Diye sordum. Sadece şikayet mektuplarıyla tanıdığı insanlara gerçekten teşhis mi koyuyordu? Bunu nitelemek veya Aspies'in basitçe "Norveçli bekar çiftçiler, sadece biraz garip . . . ama biz onların normal bir varyasyona sahip olduklarını düşünürdük”? Asperger'li kişilerin ve ailelerinin en büyük korkularını halka açık bir forumda doğrulamak mı istedi: APA'nın, gayri meşru bir şekilde hastalık listelerine girdiklerine ikna olup, onları kovmaya kararlı olduğu?

Swedo, AANE üyelerinden bazılarının gerçekten de Asperger'e sahip olabileceğine izin vererek biraz geri pedal çevirdi, ancak yine de ısrar etti, “bir insan unsuru var. . . DSM-IV kriterlerini karşılamayanlar.” Neye sahiplerse ve bir şeye sahip olmuş olabilirler (sonuçta onu taciz ediyorlardı), "Asperger'inkiyle aynı tada sahip değildi."

Swedo'nun başka bir sorgulayıcıya verdiği yanıtın belirttiği gibi, gerçekten önemli değildi. Şimdiye kadar, bir masada Regier ve diğer panel üyelerinin yanında oturuyordu ve adam, servislerin kullanılabilirliğinin revizyonda oynadığı rolün herhangi birinden veya hepsinden duymak istedi. Swedo mikrofonu aldı. Ona, "Hastam otizm kriterlerini karşılamadı, ama sahip olduğunu biliyorum, bu yüzden ona yine de teşhis koydum" diyen bir not gönderen saha deneyi klinisyeni hakkında bir hikaye anlattı.

Bu, Swedo'nun muhabirini Volkmar ve Carey'de kullandığı aynı soldurucu alaycılıkla giydirmesi için mükemmel bir zaman olabilirdi. Ne de olsa bu, DSM-IV'te yanlış olan her şeyin mükemmel bir örneği değil miydi - klinisyenlerin sempatiyle mayalanan içgüdülerini tanısal bir salgına dönüştürmüş müydü? DSM-5'in amacı, bu tür bir takdir yetkisine son vermek ve hak etmeyen tüm bu bekar çiftçilerden teşhisin faydalarını geri almak değil miydi?

Görünüşe göre öyle değil.

Swedo, "Bunun aslında oldukça uygun olduğunu düşünüyorum" dedi. "Klinisyenin içgüdüsü hastanın bozukluğu olduğu yönündeyse, [teşhisi] alması, onlara hizmetleri, tedaviyi, olması gereken her şeyi vermesi uygun olur."

Swedo kısa bir süre durakladı. Ama APA'nın modaya yeni 25 milyon dolar harcadığı yeni kriterleri doktorların görmezden gelmesini önermenin sonuçlarını tartıyorsa, yorumlarının mesleğinin bilimsel güvenilirliği veya hemen yanında oturan adamın itibarı için ne anlama geldiğini yeniden gözden geçiriyorsa. tüm girişimin bir güven oyunu olduğunu kabul ettiğinin farkında olsa bile, doktorlar hastalarını içgüdülerine, kaprislerine, fantezilerine ve yargılarına dayanarak teşhis etmeye ve tedavi etmeye devam etseler bile doktorlara inandırıcı bir bilimsel kapak vermenin bir yoluydu. , cevabına devam ettiğinde belli değildi.

“Yani politik olarak biraz dağınık oldu” dedi, “ama bilimsel ve klinik olarak DSM'nin amacının klinisyenlere bir yol haritası sağlamak olduğu fikrine bağlı kaldığımızı düşünüyorum. Arabayı biz sürmüyoruz."

Ve harita gerçekten önemli değil, çünkü klinisyenler DSM'yi GPS ünitelerine yükleseler bile, bağırsaklarının onlara en iyi olduğunu söylediği rotaları kullanacaklar. Ve eğer bir doktor, bilinmeyen bir bölgeye gitmeye karar verirse, meslektaşlarını, huysuz çocukların Bipolar Bozukluktan muzdarip olduğu veya on üç yaşındakilerin ilgisinin Hebephilia olduğu veya bir kölenin özgürlüğe susamışlığının bir drapetomani belirtisi olduğu ülkeye götürmeye karar verirse, MD plakalarının ona hastalarını yoldan çıkarma ya da tek yönlü bir caddeden aşağı yanlış yöne ya da bu konuda bir uçurumdan aşağı indirme yetkisi verdiğini düşünüyor, peki, bu APA'nın hatası değil.

• • •

Saha denemesi verilerinin yayınlanmasından iki saat sonra, Allen Frances yeni bir blog yazısı yazmıştı: "APA Toplantısı 6'dan Flaş Haber : DSM-5 Güvenilirlik Testini Geçti.”

"DSM-5, zavallı hayal gücümün ötesine geçen şekillerde başarısız olmayı başardı" diye yazdı. “Güvenilirlik bu kadar düşük. . . DSM-5'in güvenilirliğini ciddi şekilde baltalıyor" ve sonuç "kimsenin güvenemeyeceği bir kitap" olacaktı. Bu nedenle saha denemeleri bir "DSM-5 acil durumunun" -DSM-III'ün kazandığı ve DSM-IV'ün koruduğu otoritenin yakın bir zamanda kaybedilmesinin- sinyalini verdi ve "bu içler acısı karmaşayı kurtarmanın" tek yolu, ikincisini eski durumuna getirmekti. bir tur saha denemesi, ki bu da, elbette, yayımın ertelenmesi anlamına gelir.

İçler acısı karışıklıklardan bahsetmişken, blog ( Psychology Today web sitesinde yayınlandı), yanlış hizalanmış sütunlar, anlaşılmaz kısaltmalar ve anlaşılmaz rakamlarla sonuçların bir tablosunu içeriyordu. Sanki Frances'in değil, sahip olduğu bir BlackBerry'ye aceleyle monte edilmiş gibi görünüyordu. Listeyi Bill Narrow bir şey hakkında vızır vızır vızır vızır vızır vızır vızır vızır vızır vızır çalışırken ona göndermiştim ve o benim beceriksiz parmak işlerime dokunulmadan kopyalayıp yapıştırmıştı.

Kısmen sıkıldığım için yaptım. Kısmen de kedinizin kafası kesilmiş bir fareyi kapınıza bırakmasıyla aynı nedenle yaptım: bakımınız ve beslemeniz için minnettarlığımı ifade etmek ve belki daha fazla iyilik yapmak için. Bazen Snowball'un sabah ilk iş olarak bulabilmeniz için kanayan bir karkas bırakarak bir anlam ifade etmeye çalışıp çalışmadığını merak etmeniz gerekse de - belki de size hatırlatmak için, elektrikli bir konserve açacağınız olsa da, dişinizde - ve -pençe dünyası hala bir avantajı var. Kediler kurnaz ve karmaşık yaratıklardır.

Keşke benim de öyle olduğumu ve Frances'i bir şekilde psikiyatrinin karanlık küçük sırlarından birini ifşa etmesi için kandırdığımı söyleyebilseydim:

DSM-III alanının en büyük değeri, psikiyatristlerin bir tanı üzerinde anlaşamadıkları göründüğü için konu dışı kaldığı bir zamanda güvenilirliğini sağlaması ve psikiyatrinin inanılırlığını korumasıydı. Herkes, DSM saha testlerinde elde edilen güvenilirliğin klinik uygulamada mümkün olanın çok ötesinde olduğunu biliyordu, ancak DSM-III, güvenilirliğin elde edilebileceğini kanıtlamak için büyük adımı attı.

Ama ben o kadar zeki değilim. Ve Frances'in bunu söylemesi için kandırılmasına gerek yok ve bunun bir sır olduğu konusunda hemfikir değil. Onun dünyasında, DSM hiçbir zaman idealize edilmiş ortamlarda doğrulanmış faydalı yapılar kitabından başka bir şey olmadı ve bu bir sorun değil çünkü amaç asla zihinsel bozukluklar hakkındaki gerçeği ortaya koymak değildi. Ancak Frances'in de şüpheli bir inancı vardı: mesleğini çöpe atmadan DSM-5'i çöpe atabileceği.

“DSM-5'e yönelik eleştirim 7 tarafından kışkırtılan tartışma , psikiyatri tarihinde korkunç bir andır," dedi bana yıllık toplantıdan bir ay sonra. “Bu, Rosenhan'dan bu yana alanın güvenilirliğinin başına gelen en kötü şey ve psikiyatri, etkili olabilmesi için özellikle inanılırlık gerektiren bir alandır. Büyük zarar verdiğimi biliyorum.”

Frances, yanlış teşhis konmuş ve fazla teşhis konmuş hastalara verilen zararın, psikiyatrinin gerçeklerle olan güvenilirliğini baltalamaktan daha ciddi bir zarar olduğu sonucuna vardı. Cincinnatus'un çiftliğe dönüşünü hızlandırmayı umarak yapmış olabileceği türden bir hesaptı bu. Frances, Spitzer'in diktiği ve güçlendirdiği kırılgan yapının gerçeğin ağırlığına dayanacağı, soylu yalanın koruyucularından birinin onu açığa çıkarabileceği ve yine de yalanın satın aldığı otoriteyi bir şekilde koruyabileceği konusunda kumar oynamıştı. Ve kendisini istemeyerek davalarına dahil eden daha fazla antipsikiyatristin ve kendi eleştirilerini (ve mesleğinin) güvenilirliğini baltalamak için kullanmaya istekli daha fazla avukatı savuştururken bile, doğru seçimi yaptığından emin olmaya devam etti.

Gerçeği ya da o pişmanlık ya da kendinden iğrenmeyi ya da o eski Freudçu kavramı, ölüm içgüdüsünü ağzından kaçırmaya bilinçsiz bir iç zorunluluk tarafından zorlanmış olabilir.-soylu ya da başka türlü uygarlığın yalanlarının uzak tuttuğu kaosa yönelik içsel özlemi- onu harekete geçirdi. Yaptığı şeyin bundan çok daha basit olduğunu, kolay bir hesaptan doğduğunu, sadeliği içinde neredeyse bürokratik olduğunu söylerdi: DSM'nin zor kazanılmış otoritesini korumak için tek şansın APA'yı en kötü ile devam etmekten alıkoymak olduğunu söylerdi. fikirlerinden - özellikle de, sevgili mesleğinin itibarını kötü bir şekilde zedeleyecek olan yas hariç tutmanın kaldırılması gibi. Ayrıca, gerçeği kavramanın çok büyük bir bilgi birikimi gerektirmediğini de söylerdi: İki doktorun bir hastanın öznel acı çekmesi için bir isim üzerinde anlaşabileceği bir dil, ne kadar yapmacık olursa olsun bir işaret başarısıdır ve birçok kusuruna rağmen korunmaya değerdir. .

Bunda, o dilin değerini abartmış olabilir. Ayrıca Amerikalıların saçmalıklara karşı toleransını abartmış olabilir. Ama hepsinden önemlisi, Allen Frances kendini abartmış olabilir.

 

20. Bölüm

 

Ya da belki de abarttığı sadece bendim.

Ekim 2012'de, Frances'in bir biyoetik semineri vermesinin planlandığı Harvard Tıp Okulu yakınlarındaki bir otel odasında Frances ve Manning'e katıldım. DSM hakkında bir film üzerinde çalışan bir belgeselci, ekipmanını kuruyor. Dört aylık bir kovalamacanın ardından nihayet Frances'a yetişti. İkimizle birlikte röportaj yapması gerektiğine karar verdi. Bu fikre katılıp katılmadığı benim için tamamen açık değil. Frances, Haziran ayından bu yana DSM konusunda çoğunlukla sessiz kaldı. Halen The Huffington Post ve Psychology Today ve the Psychiatric Times için blog yazıyor., silah kontrolü ve cumhurbaşkanlığı seçimlerine ağırlık verdiği ve David Brooks'un "amatör psikolog olmayı bırakması" durumunda "amatör köşe yazarı olmayı bırakmasını" teklif ettiği yer. Ancak DSM asla aklından uzak durmadı ve ışıklar açılıp kamera çalışmaya başlar başlamaz konuya geri dönüyor ve beni DSM-5'te yanlış giden her şeyle ilgili açıklamasına çekiyor. Ben tepetaklak bir Cizvit olabilirim, o ise dünyadan bıkmış bir rasyonalist olabilir ama şu an için aynı şakanın içinde sadece birkaç arkadaşız. Film yapımcısı eğlenmiş görünüyor, ancak filmde bazı aşırı Fransacılığı yakalama umuduyla bizi basitçe kışkırtıyor olabilir. Ama daha dikkatli olmaya başladı. Aslında, kameraya anlatıyor, dersini almış, küstah sözlerin yanlış ellerde nasıl olabileceğine dair olanı,

Yönetmen, Scientology'nin Vatandaşlar İnsan Hakları Komisyonu tarafından yayınladığı ve anlatıcının kasvetli bir şekilde DSM-IV başkanının bile psikiyatrinin saçmalık olduğunu düşündüğünü söylediği bir İnternet videosunu anlatıyor. Frances haklı olarak bana baktı.

Anlamadığım şey, diyor (ve burada hafızadan çalışıyorum; toplantımızı kaydetmedim), DSM'deki kelimelerin büyük zarar verebileceğini düşünüyorsunuz. Öyleyse neden sözlerinin verebileceği zarar konusunda endişelenmiyorsun?

Bu soru bana Janet Malcolm'un Gazeteci ve Katil kitabını açarken kullandığı kötü şöhretli cümleyi düşündürüyor.. "Olanları fark edemeyecek kadar aptal veya kendisiyle dolu olmayan her gazeteci, yaptığının ahlaki olarak savunulamaz olduğunu bilir." Malcolm, Joe McGinniss'in Jeffrey MacDonald'ı baştan çıkarma ve ona ihanet etme şekli hakkında yazıyor, beraat vaat ediyor ve ardından iddianameyi kaleme alıyor. Ama Frances beni, psikiyatrik teşhise yönelik eleştirimin, teşhislerin kullanımlarının farkına varılmasıyla yumuşatıldığına dair güvence vererek ve onu psikiyatriye karşı kendi savaşımda bir sopa olarak kullanmaktan daha fazlasını yapmakla suçluyor. Aslında, her zaman kendi imajını umursamadığında ısrar etti ve bu biraz fazla protesto olsa da, endişelerinin gerçek olduğuna inanmak zor değil ve benim asıl ihanetimin onun yorumunu topluma zarar vermek için kullanmak olduğuna inanmak zor değil. iyileşmek için doktorlarına güvenmeleri (ve ilaçlarını almaya devam etmeleri) gereken insanlar. Fırsat ve bilgi arasındaki tutarsızlık gizleniyorsa, öyle görünüyor ki, bu saçmalık değil. Bu, plasebo etkisini akıllıca uygulamaktır. Bu ilaç.

Kamera dönüyor ya da dijital kameraların yaptığı her neyse. İğnelenmiş ve kıvranıyorum, insanlar perdenin arkasında ne olduğuna bir göz attığında neden umurumda değil gibi göründüğümü açıklamanın bir yolunu arıyordum. Bu, bir psikiyatristin, mesleği eleştirmenin korkunç sonuçlara yol açacağı konusunda beni uyardığı ilk sefer değil. Bu, mesleğin kendisine saldıran herkese hisse senedi yanıtıdır ve kesin bir çürütmem var: DSM'den veya en azından teşhisten sonraki tedavilerden, şimdiye kadar yazdığım herhangi bir şeyden daha fazla insanın zarar gördüğünden eminim. Ancak şu an için yetersiz görünüyor. Bazı kelimeler söylüyorum ama gerçekten mantıklı değiller ve kesinlikle onun sorusuna cevap vermiyorlar. Frances koltuğuna geri oturdu.

Memnuniyetine hakkı var. Frances'in yorumunu (haklı olduğuna dair birçok kanıtla birlikte) bildirmenin kimseye zarar verip vermeyeceği sorusuna bir an bile düşünmediğim doğrudur. Her zaman insanların gerçekle daha iyi durumda olduklarını düşünürüm, muhtemelen bu yüzden hem terapiye hem de gazetecilik işlerine girdim ve bu mesleklerden biri kendi rahatsız edici gerçeklerini gizlediğinde bu yüzden sinirleniyorum. Ama kulağa ne kadar hoş gelse de, belki de Frances'i ve hastaları kullandığımı, onların karakter ve seyirciye dönüştüğünü ve benim de gerçeği kullandığımı göremeyecek kadar kendimle doluyum. bir erdem olarak değil, ama bir anlatı aracı olarak, MacGuffin'in alçakgönüllülüğü ve kronikleşmeyi ortaya koyması için,

• • •

Ama sonra tekrar, psikiyatri de öyle, en azından DSM söz konusu olduğunda. Ve DSM-5 başarısız olduğu için ya da mesleğin, hem beceriksizler hem de komplocular arasında adil bir paya sahip olmasına rağmen, Pharma işbirlikçilerinin bir çetesi olduğu için değil, en iyi ihtimalle bile, Steve gibi dürüst ve belagatli adamların görüşüne göre. Hyman ve Allen Frances, psikiyatrik teşhis, halka gerçek olarak satılan kurgudur. Ve Wallace Stevens'ın "bu icadın / bu icat edilmiş dünyanın fikrini algılayarak" başladığını söylediği Yüce Kurgu değil, yazarlarının, güçlerini elinde tutmak istiyorlarsa, bir araya geldiklerinde ısrar etmeleri gereken düşmüş bir kurgu değil. ıstıraplarımızın dağınık zerreleri ve doğal oluşumlarına göre tasnif ettikleri halde, böyle bir şey yapmadıklarını bilseler de.

O günün ilerleyen saatlerinde, Frances bir kez daha psikiyatriyi kendi suçlamalarına karşı savunmaya çağrılır. Harvard'daki zarif, ahşap panelli bir odada, çoğunluğu doktorlardan oluşan bir gruba uzmanlar üzerinde fikir birliğinin -DSM'yi veren yöntemin- neden hem gerekli hem de halk sağlığı için tehlikeli olduğunu anlattıktan hemen sonra, seksen dokuzuncu Arnold Relman - The New England Journal of Medicine'nin eski editörüHarvard'da fahri profesör ve uzun süredir kar amacı gütmeyen sağlık hizmeti eleştirmeni, bu gerilimin psikiyatride diğer uzmanlıklara göre daha kötü olduğunu çünkü psikiyatri uzmanlarının teşhisi semptomun ötesinde bir şeye bağlayabilecek biyolojik bulgulardan yoksun olduğunu öne sürüyor. Psikiyatrinin pnömokokları nerede, diye soruyor Relman. Frances bu soruyu daha önce ele aldı ve hazır bir cevabı var: teşhis belirsizliği ve tedaviye özgüllüğün olmayışı tüm tıbbın peşini bırakmıyor.

Steve Mirin ve Darrel Regier'in bir zamanlar The Washington Post editörlerine yaptıkları argümanın bir versiyonu ve tamamen yanlış değildi. Yalnızca semptomları açısından tanımlanan pek çok hastalık vardır - örneğin kronik baş ağrısı veya idiyopatik nöropati - ve multipl skleroz ve kanser gibi tek bir patojenin neden olduğu tek bir forma sahip olma olasılığı düşük görünen yıkıcı hastalıklar. pnömokok. Ve bu hastalıkların, semptomlarının bilinen diğer nedenlerini ekarte etmek için de olsa, genellikle laboratuvar çalışmalarıyla teşhis edildiği doğru olsa da, psikiyatri bu anlamda diğer uzmanlıklardan hala çok farklı değildir.

Ancak tıbbi nozoloji, bir bütün olarak alındığında, psikiyatrik nozoloji kadar kurgusal olsa bile, teşhislerinin çoğu sadece sorunun tıbbi bir dilde tasviri olsa bile, yine de pnömokokları, çocuk felci ve diyabeti olacaktır. kalp hastalıklarından ve kemik kırıklarından, kan sayımlarından ve biyopsilerinden ve röntgenlerinden, antibiyotik ve aşılarından, kobalt-krom stentlerinden ve titanyum eklemlerinden, beyin ameliyatlarından ve organ nakillerinden bahseder. Bilinmeyenleri bilinenlerinden çok daha fazla olsa bile, tıbbın inkar edilemez bir şekilde smaçları vardır. Çoğu zaman olduğu gibi tesadüfen bulunsalar ve hatta çoğu zaman olduğu gibi mucize gibi görünseler bile, bunlar mucizeler ya da tesadüfler değil, acılarımızı yöneten doğal yasaların keşfidir.

Psikiyatride tam da bu eksiktir. DSM'yi icat edilmiş bir dünyadan daha fazlası yapmak bir yana, günün bilimsel taleplerini karşılayan tek bir zihinsel bozukluk olmadan ve “gerçek tıp” iddiası hala büyük ölçüde hevesli olmakla birlikte, şu iddiasını yerine getiremez. psikolojik acı en iyi tıbbi hastalık olarak anlaşılır. Bu yüzden konumunu kıskançlıkla korumalıdır. Kendine güveni olmayan psikiyatri, bizimkine hükmetmek için her zamankinden daha fazla çalışmalıdır. Vagonları dolanan paranoyası, aldatmacaları, ikiyüzlülüğü ve eziyetli diliyle APA'yı ve Leibowitz'i yakarışları ve çıldırmış hastalar hakkındaki uyarılarıyla Allen Frances'ı birleştiren şey budur. O ve Darrel Regier sert rakipler olabilir, ancak ikisi de paylaştıkları yapının kırılganlığını bilmenin getirdiği korkuya sahiptir.

• • •

APA, DSM-5'te smaç yapmak için en az bir fırsata sahipti. The American Journal of Psychiatry'de yayınlanan bir makalede , aralarında klinisyenler, psikanalitik düşünceye sahip kişilik teorisyenleri, tıp tarihçileri, biyolojik psikiyatristler, biyolojik psikiyatri eleştirmenleri ve Bob Spitzer'in de bulunduğu on yedi önde gelen erkekten oluşan uluslararası bir grup, DSM Görev Gücü'nü dahil etmeye çağırdı. DSM-5'te melankoli dedikleri bir bozukluk . “Melankoli," diye yazdılar 1 , "uzun bir geçmişi olan ve belirgin biçimde spesifik psikopatolojik özellikleri olan bir sendromdur." Melankoli, Winston Churchill'in kara köpeği, Andrew Solomon'ın öğle iblisidir (Isaiah'tan ödünç aldığı bir resim), William Styron'un görünür karanlığıdır - Hipokrat'tan beri doktorlar tarafından not edilen ve hiçbir yerden doğmayan sarsılmaz bir umutsuzluk ve suçluluk duygusuyla karakterize edilen bir depresyon biçimidir, yanıt verir. hiçbir şeye ve görünürde bir sebep olmaksızın dağılır.

Yazarlar, melankolinin diğer depresyon türlerinden ayırt edilebileceği beş klinik özelliği tanımlamak için otuz yıllık bir araştırmadan yararlandı. Bu özellikler arasında melankolikleri ayıran biyolojik bulgular, özellikle hiperkortizolemi ve uyku mimarisindeki bozukluklar vardı. Bir uyku çalışması, hastaların melankolinin karakteristik özelliği olan azalmış derin uykuya ve artan REM süresine sahip olup olmadığını gösterebilir. Ve bir deksametazon bastırma testi (DST) - hastalara kendi hormonal sistemlerinin aktivitesini baskılayıp baskılamadığını görmek için sentetik bir steroid verildi - bir stres hormonu olan kortizollerinin aşırı hızda olup olmadığını belirleyebilir. Melankoli kriterlerini karşılayan hastaların bu anormalliği gösterme olasılığı diğer depresif insanlardan çok daha fazladır. Ayrıca diğer depresiflerden iki tedaviye yanıt verme olasılıkları çok daha yüksektir: trisiklik antidepresanlar (1950'lerin sonlarında keşfedilen ve Prozac döneminden önce yaygın olarak kullanılan ilaçlar) ve daha iyi şok tedavisi olarak bilinen elektrokonvülsif terapi (ECT) ve daha azını gösterirler. hem plaseboya hem de bilişsel-davranışçı terapiye yanıt. Taraftarların vardığı sonuca göre melankoli, bir "belirgin, tanımlanabilir ve spesifik olarak tedavi edilebilir 2 afektif sendrom. Hatta, bunu söylemeseler de, gerçek bir kimyasal dengesizliğin sonucu olan bir tür depresyon, biyokimyamızın haritasını çıkarabilecek bir bozukluk olabilir.

Öneri, klinik ve laboratuvar çalışmaları, vaka öyküleri, literatür incelemeleri gibi birçok standart bilimsel kanıt içeriyordu ve kortizol ile olan bağıyla melankoli, depresyon ve stres hakkında ortaya çıkan teorilere uyuyor gibiydi. Dolayısıyla, APA'nın, diğer uzmanlık alanlarındaki dışlayıcı doktorlara ve şüpheci bir halka, en azından bu durumda, psikiyatristlerin gerçek hastalıkları tedavi eden gerçek doktorlar olduğunu ve gerçek testlerle ayırt edilebileceklerini sonunda kanıtlama fırsatına sıçrayacağını düşünürdünüz. ve gerçek kürlerle tedavi edilir.

Ama yanılmış olursun. Melankoli, yalnızca dahil edilmeyi başaramamakla kalmadı, fazla dikkate bile alınmadı. Grubun teklifini aldıktan sadece beş gün sonra, Ekim 2008'de, duygudurum bozuklukları çalışma grubu üyesi William Coryell, melankolinin ana savunucularından biri olan Max Fink'e ihtimallerin çok uzun olduğunu söylemeye başladı bile. Ana engel, tam olarak Fink ve meslektaşlarının teklifin en güçlü yönlerinden biri olduğunu düşündükleri şeydi: biyolojik testler, özellikle de DST. “Coryell Fink'e göre, biyolojik bir önlem 3'ün dahil edilmesinin ruh hali grubuna satılmasının çok zor olacağına inanıyorum - ve test güvenilmez olduğu için değil. “DST'yi melankoli için kullanmayı desteklemek için başka herhangi bir tanı için başka herhangi bir önlem kullanmaktan daha fazla veri olduğunu kabul ediyorum” dedi. Öyle olsa bile, DST “olacağı için satması çok zor olurdu. . . düşünülen herhangi bir teşhis için tek biyolojik testtir.” Coryell bu düşünceyi bitirmedi, ancak sonuç açıktı: melankoli için bir test, DSM'nin başka yerlerinde biyolojik önlemlerin eksikliğini çok daha göze batan hale getirecekti. Bu, yalnızca APA'nın başarısızlıklarını vurgulayacak bir başarıydı. (Coryell yorum yapmayı reddetti.)

On altı ay sonra APA, DSM-5'in ilk taslağını yayınladığında Coryell'in haklı olduğu kanıtlandı. Melankoli duygudurum bozuklukları bölümünde bile görünmüyordu; Diğerlerinin yanı sıra Ebeveyn Yabancılaşma Sendromu ve Erkek-Hadım Cinsiyet Kimliği Bozukluğu ile paylaştığı bir kategori olan "başkaları tarafından önerilen koşullar" bölümünde yalnızca tek bir satırı hak etmişti.

“Önerimizin 4 olması beni şaşırttı. . . değerlendirme dışı bırakıldı, ”diye yazdı Fink Coryell'e. "Homojen örneklerin ve optimize edilmiş tedavi sonuçlarının vaadini taşıyan, iyi tanımlanmış bir duygudurum bozukluğu türü oluşturmak, sınıflandırmanın geliştirilmesinde küçük bir adımdır, ancak bu, Doğa'dan isteksizce çıkarılmış bir şeydir, ve içinde daha fazla dikkat ve dikkati hak ediyor. . . DSM-5.”

“Coryell , sizin ve meslektaşlarınızın temelde doğru olduğuna inanıyorum," diye yanıtladı. Ancak, inancının "diğer çalışma grubu üyelerinin hiçbiri tarafından paylaşılmadığını", bu yüzden "daha fazla sürdürmenin bir anlamı olmadığını" da ekledi. Coryell, sonuç için yeni bir açıklamaya girişti: teklifin, DSM kategorilerinin "en kalıcı ve istikrarlı"larından biri olan bir teşhisin (MDD) "sınırlarında temel bir değişiklik gerektireceği". "Böyle kapsamlı bir değişikliğin kanıtlarının oldukça kapsamlı ve ikna edici olması gerekir."

Ancak belirsiz bir araştırma kaydı, çalışma grubunu MDD'den yasın dışlanmasını gerrymander etmekten alıkoymadığı gibi, diğer çalışma gruplarının Asperger'in kaldırılması veya DMDD gibi tamamen yeni teşhislerin getirilmesi gibi istikrarsızlaştırıcı değişiklikleri düşünmesini de durdurmadı. Öte yandan, bu teşhislerin melankoliye göre bir avantajı vardı: DSM'ye biyolojik bir önlem getirmekle ve kitabın geri kalanını pazarlıkta kötü göstermekle tehdit etmediler. Epistemik hapishanesinin hücrelerinden birine bir anahtar teklif eden APA, özgürlüğün maliyetinin çok yüksek olduğuna karar vermişti.

• • •

Haziran 2012'de APA, DSM-5 web sitesinde izin politikasında bir değişiklik yayınladı. “APA, DSM-5'i geliştiren Çalışma Grupları tarafından üretilen tüm ürünlere 6 sahiptir" diye ilan etti. Bu, yalnızca önerilen kriterleri değil, aynı zamanda çalışma gruplarının kararlarına yol açan tartışmaları da içerdiğini ileri sürdüler. Bunun şimdiye kadarki en şeffaf DSM olduğu ısrarıyla nasıl örtüştüğünü merak edenlere, APA bir güvence verdi: "Kriterleri ve geliştirme sürecini anlatı biçiminde açıklamak için izin talepleri değerlendirilecektir." Örgüt geçmişi silmeye çalışmıyordu, sadece onu kontrol etmeye çalışıyordu.

Bu değişikliğin bir açıklaması yoktu. Bunun, yıllık toplantıya katılmam ve sunucuları APA'nın iletişim uzmanlarının ambargolarının kitabımı yazmamı engellemediği sonucuna varabilecekleri sorularla doldurmasıyla bir ilgisi olduğunu düşünmemek elde değildi.

Öte yandan, yeni politika, Allen Frances'ın The New York Times'ın ana sayfasında geliştirme sürecine ilişkin sert açıklamasını koymasından kısa bir süre sonra geldi . Suçladığı APA, suçluydu “kibir, gizlilik 7 , pasif yönetişim ve idari düzensizlik.” “Psikiyatride yeni teşhislerin yeni ilaçlardan çok daha tehlikeli olabileceği” gerçeğine aldırmadan, sırayla (ve tahmin edilebileceği gibi) yeni bozukluklar üreten uzmanlarını dizginlemeyi başaramadı. Ve şimdi gönülsüz bir sonuca varmıştı - APA "artık halk sağlığı ve kamu politikası için çok önemli hale gelen bir görevin tek vekili olma yeteneğine sahip değil" ve teşhis imtiyazının elinden alınması gerektiği.

Frances bariz bir halefi olmadığını kabul etti, ancak Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı'nı, Tıp Enstitüsü'nü (Ulusal Bilimler Akademisi'nin bir bölümü) ve hatta Dünya Sağlık Örgütü'nü önerdi. Bariz bir rakipten, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden bahsetti, ancak onu "çok araştırma odaklı ve klinik pratiğin iniş çıkışlarına karşı duyarsız" olarak reddetmek için. DSM-5 çabasının başlangıcındaki planlama konferanslarına sponsorluk yaptığından beri, NIMH gerçekten de kenarda kalmıştı - nozoloji denetimini yitirdiği için değil, enstitü DSM'ye olan inancını kaybettiği için. “ NIMH direktörü Thomas Insel bana, “mevcut paradigmayı değiştirmek yerine, kaynaklarımızın 2020 yılına kadar teşhisi dönüştürmek için bir programa yatırılması daha olası ” dedi.

NIMH, DSM-III'te teşhisin dönüştürülmesine yol açan Washington Üniversitesi girişimi olan Araştırma Teşhis Kriterlerini hatırlatan bir isim olan Araştırma Alanı Kriterleri (RDoC) olarak adlandırdığı bir programa yeni bir paradigma için bahis yapıyor. Tıpkı Spitzer ve meslektaşlarının psikiyatristler arasında tanı sistemiyle ilgili yaygın bir memnuniyetsizlikle karşı karşıya kalması gibi, Insel de ülke çapındaki hastanelere ve üniversitelere yaptığı sık ziyaretlerde meslektaşları arasındaki hoşnutsuzluğu duymuştu.

Insel'in turunda "tekrar tekrar 9 " duyduğu şey, psikiyatristlerin DSM tarafından tuzağa düşürülmekten bıktıklarıydı. “Bu yapıya çok gömülüyüz” dedi. O ve meslektaşları, zihinsel bozuklukları teşhis etmek için o kadar çok zaman harcadılar ki, “aslında onların gerçek olduğuna inanıyoruz. Ama gerçeklik yok. Bunlar sadece yapılar. Şizofreni veya depresyonun gerçekliği yoktur.” Gerçekten de Insel, " depresyon ve şizofreni gibi terimleri kullanmayı bırakmamız gerekebilir , çünkü bunlar yolumuza çıkıyor ve işleri karıştırıyorlar" dedi. Spitzer'in DSM-II'yi yakıp külleri içinde DSM-III'ü inşa etmesinden otuz yıl sonra, psikiyatri bir kez daha “bir şekilde yeniden başlamak” zorunda kalabilir.

Spitzer'in hatası, en azından RDoC'den sorumlu NIMH psikoloğu Bruce Cuthbert'e göre, psikolojik ıstırabı sahte tıbbi kategorilere sıkıştırmaya çalışması değil, ıstırabı zihnin bir işlevi olarak düşünmeye devam etmesiydi. “Cuthbert, “Tarihsel olarak birçok bozukluğumuz akıl bozuklukları olarak düşünülmüştür” diyor. Bu, bilim adamlarını imkansız bir durumda bırakıyor. “Bilim adamları olarak bir şeyleri ölçmek zorundayız” diyor. "Başka ne yapabiliriz?"

Ancak zihni ölçme girişimi, depresyon ve serotonin hakkındaki eski, şimdi itibarsızlaşan teoriler gibi çıkmaz sokaklardan başka bir şeye yol açmadı. Cuthbert, "Varsayılan akıl hastalıklarımız ve biyoloji arasında bire bir harita olacaktı" diyor. "Vay canına! O kadar basit değildi.”

Cuthbert ve Insel'e göre yeniden başlamanın yolu, zihni unutmak ve acımızı anlamak için doğrudan beyne bakmaktır. Cuthbert, insanların iki bin yıldan fazla bir süredir melankoli veya bir asırdan fazla bir süredir şizofreni gibi zihin bozukluklarını bu hastalıkların var olduğuna dair kanıt olarak tanımlayıp sonra onları beyinde bulmaya çalışmasını sağlamamalıyız, dedi Cuthbert. . Bunun yerine, “Beyin ne yapar? Ne yapmak için gelişti? Ve artık bunu biliyoruz."

Cuthbert, şu anda bildiğimiz şeyin, "beyinde bir şekilde belirli şeyleri gerçekleştiren çok özel devreler olduğunu" açıkladı. Beyni zihinsel bozukluklarla eşleştirmeye yönelik önceki girişimler, yalnızca zihin bozuklukları aradıkları için değil, aynı zamanda beynin psikopatolojideki rolünü yanlış yaptıkları için de başarısız oldu. Sorun, hipokampus veya ön korteks gibi bireysel beyin yapılarından kaynaklanmıyordu. Kuraklık ve nörotransmitter sellerinde de değildi. Daha ziyade, nöronların devrelerinde, beyinde oluşan titreşimli ağlarda, kulaklarımız arasındaki uçsuz bucaksız elektrokimyasal ormanda her biri kendi küçük ekosisteminde bulunacaktı. Devreleri anlamak, hatta var olduklarını bilmek bile bir nesil önce mümkün değildi, ama şimdi MRI, PET ve diğer beyin tarama teknolojileri sayesinde, Cuthbert, “Korku için devreler olduğunu biliyoruz” dedi. “Beslenmemiz için ihtiyaç duyduğumuz yiyecekler gibi, arzu edilen şeylere yaklaşmamıza ve onları elde etmemize rehberlik eden devreler olduğunu biliyoruz. Hafıza için devreler olduğunu biliyoruz. Dolayısıyla artık bu devrelerin organizasyonu hakkında bir şeyler biliyoruz ve bu devrelerin birçok farklı bozukluğa karıştığına dair bir fikrimiz var.”

Cuthbert, sinirsel devrelerin DSM bozukluklarıyla nörotransmitter metabolizmasının sahip olduğundan daha iyi eşleşmesini beklemiyor. Ama sonra tekrar, bu önemli olmayabilir. Örneğin, araştırmacılar irkilme tepkisinin sinir devresini izleyebilirlerse, bir hayvanın göz kırpmasına, kamburlaşmasına ve ani bir gürültüden kaçmasına neden olan tüm elektrokimyasal olayları bulabilirlerse, o zaman birçok insanda bulunan kaygıyı anlama yolunda olacaklar. DSM bozuklukları. Uyarılmanın kendisi açıklığa kavuşturulduktan sonra, artık sadece doğru teşhis altında toplanacak dağınık bir özel bekleyiş olmayacaktır. Gerçekten de, kurgusal yer tutucular artık gerekli olmayacak. Bunların yerini, beyin tarayıcılarının bu tür ıstırabın kaynağı olarak saptadığı doğal oluşumlar alacak.

Cuthbert, “Taslak Araştırma Alanı Kriterleri Matrisi” başlıklı bir tabloya işaret etti. Satırları, NIMH'nin ilgilendiği beş doğal oluşumu listeler: tehdit, kayıp korkusu ve hayal kırıklığı dahil olmak üzere negatif değerlik sistemleri; motivasyon, öğrenme ve alışkanlık dahil olmak üzere pozitif değerlik sistemleri; bilişsel sistemler (dikkat, algı ve hafıza); sosyal süreçler için sistemler (yüz ifadesi tanımlama, taklit, bağlanma/ayrılık korkusu); ve uyarılma/düzenleyici süreçler (stres düzenleme). Sütunları, NIMH'nin etki alanlarını araştırmak için araştırmacıların kullanmasını istediği genler, moleküller ve hücreler gibi sekiz analiz birimidir. Örneğin, işleyen bellekle (bilişsel bir sistem) ilgilenen bir bilim adamı dorsolateral prefrontal kortekse bakmak isteyebilir,hipotalamik-hipofiz ekseni veya stria terminalinin yatak çekirdeği veya kortikotropin salma faktörü . Sonuç olarak, Cuthbert ve Insel, matrisin bu alanlar hakkında bilgi ile doldurulacağını ve bağlanma/ayrılık korkusu olan veya stresi düzenlemede güçlük çeken insanların sıkıntılarının sinirsel alt katmanlarının aydınlatılacağını, tam olarak belirleneceğini ve muhtemelen tedavi için hedefleneceğini umuyorlar. , varsayılan akıl hastalıklarına başvurmaya gerek kalmadan.

Cuthbert, bu araştırmaların çoğunun hayvanlar üzerinde gerçekleşeceği gerçeği, insan zihninin bu şemadaki göreli yeri hakkında bir ipucu olmasına rağmen, varsayılanın akıl mı yoksa sadece hastalıkları mı olduğu konusunda net değildi. Ve gerçekten de, insan bilincinin parçalarının toplamından daha fazlası olduğu fikrinin nasıl olduğunu anlamak zor - bu fikir, ne kadar sessiz olursa olsun, depresyon gibi bir ruh halinin gerçek bir şey olabileceği fikrinde hala oyalanıyor. dağınık ayrıntılarını aşan ve birleştiren bir şey - RDoC gibi bir çabadan kurtulabilir. Programın kendiliğin ölüm çanını işaret etmesinden değil (ve tüm etkisine rağmen psikiyatrinin son beş bin yılda gelişen insan failliği fikrini öldüremeyeceğinden değil), ama bu, mesleğin, ıstırabımızın yeri ve kaynağı olarak zihni terk etme niyetini, Spitzer'in psikanalizi DSM'den attığında ciddi olarak başlayan ve devrelere ve sistemlere dönüştüğünde sona erebilecek bir çabayı tamamlama niyetini işaret ediyor gibi görünüyor. Birincil erdemleri ölçülebilir olmalarıdır. Teşhisçilerin beynin girdiler ve çıktılar, ganglionlar ve dendritler, miyelin kılıfları ve afferentler hakkında kendi dilinde konuşmasına izin verecekleri bir geleceği işaret ediyor gibi görünüyor; sahibine ne dediğini söyle; ve sonra artık efsanevi kimyasal dengesizlikleri veya kurgusal bozuklukları değil, sıkıntıya neden olan hatalı devreleri hedef alan tedaviler sağlar. Spitzer, psikanalizi DSM'den attığında ciddi olarak başlayan ve birincil erdemi ölçülebilir olmaları olan devrelere ve sistemlere dönüştüğünde sona erebilecek bir çaba. Teşhisçilerin beynin girdiler ve çıktılar, ganglionlar ve dendritler, miyelin kılıfları ve afferentler hakkında kendi dilinde konuşmasına izin verecekleri bir geleceği işaret ediyor gibi görünüyor; sahibine ne dediğini söyle; ve sonra artık efsanevi kimyasal dengesizlikleri veya kurgusal bozuklukları değil, sıkıntıya neden olan hatalı devreleri hedef alan tedaviler sağlar. Spitzer, psikanalizi DSM'den attığında ciddi olarak başlayan ve birincil erdemi ölçülebilir olmaları olan devrelere ve sistemlere dönüştüğünde sona erebilecek bir çaba. Teşhisçilerin beynin girdiler ve çıktılar, ganglionlar ve dendritler, miyelin kılıfları ve afferentler hakkında kendi dilinde konuşmasına izin verecekleri bir geleceği işaret ediyor gibi görünüyor; sahibine ne dediğini söyle; ve sonra artık efsanevi kimyasal dengesizlikleri veya kurgusal bozuklukları değil, sıkıntıya neden olan hatalı devreleri hedef alan tedaviler sağlar.

Honolulu'daki APA toplantısında Insel, bu geleceğe ilişkin vizyonunu ortaya koydu. DEHB'li çocuklarla normal çocuklar arasındaki beyin gelişimindeki farklılıkları gösteren bir animasyon gösterdi, farklılıkların yaşamın çok erken döneminde ortaya çıktığını söyledi. “Biz buna dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu diyoruz 11” dedi, ama “bir an için düşünün. Dikkat, bu biliş; hiperaktivite, davranış budur; yani bu bilişsel-davranışsal bir bozukluktur. Onu bu şekilde tanımlıyoruz, onu karakterize etme şeklimiz, onu çalışma şeklimiz, ona davranış şeklimiz.” İki tür beynin hâlâ yansıtıldığı PowerPoint ekranına baktı. "Bu bana kortikal olgunlaşma bozukluğu gibi görünüyor. Miyokard enfarktüslü herkesi alıp göğüs ağrısı sorunu olduğunu söylediğimizi düşünün. Evet, bu çocukların dikkat eksikliği var, hiperaktiviteleri var, bu da bunun bir parçası, ancak DEHB'yi bir kortikal olgunlaşma bozukluğu olarak düşünmeye başlamazsanız, asla kilit soruları soramazsınız. . . Belki de her zaman gözlemlenebilir semptomları düşünmek yerine bunu tedavileri geliştirmek için hedef olarak kullanabiliriz.”

Aynısı şizofreni için de geçerli, diye devam etti Insel, ve muhtemelen diğer psikiyatrik bozukluklar için. “Davranış, beyin bozukluklarının geç bir tezahürüdür, bu yüzden eğer zihinsel bozukluklar beyin bozukluklarıysa ve onları sadece açık semptom ve belirtilere dayanarak tanımlamamıza izin verdiysek, bu oyuna dokuzuncu devrede girmekten bahsediyoruz. Ve tıpta, oyuna çok geç girdiğimizde pek iyi yapmıyoruz.” Psikiyatristler, hastalarından bahsetmiyorum bile, insanlar müdahale etmek için gerçekten acı çekene kadar beklemeyi göze alamazlar - ve eğer RDoC acılarımızın nöral ve genetik alt katmanlarını ortaya çıkarmada başarılı olursa, buna mecbur kalmayacaklardır. Beyinde gördüklerine dayanarak daha sorun çıkmadan teşhis koyabilecekler.

Ve beyin elektrik ve etten başka bir şey olmadığı için, yani gerçek olduğu için, beyin temelli teşhis de gerçek olacak, gerçekleştirilmiş değil, gerçekten gerçek olacak ve psikiyatrik nozoloji sonunda asırlık bonoya ödenecek. — işaret ve semptomları nihayet biyoloji ve kimyaya bağlayarak değil, zihin işinden çıkıp tüm parayı beyne yatırarak. RDoC'nin öngördüğü sistemde, artık klinisyenlere tanıları gerçek hastalıklar olarak düşünmemeleri için hatırlatmalar olmayacak, DSM'nin çok ciddiye alındığına dair endişeler olmayacak, epistemik hapishaneler hakkında daha fazla mızmızlanma olmayacak, semptom sayıları veya bozukluk üzerinde daha fazla kavga olmayacak isimler, artık dışlama kriterleri yok, tanımlayıcı psikiyatrinin kraliyet yolunu anatomik patoloji krallığına sürmek için daha fazla mahkum girişimi yok, artık akıl hastalığının işe yaramaz tanımları yok,

• • •

Öte yandan, belki de değil. 2020'de veya RDoC meyve vermeye başladığında, hayvanlar ürktükten veya hüsrana uğradıktan veya yeni bir labirent öğretildikten ve beyinleri usulüne uygun olarak ezildikten ve tahlil edildikten sonra, matris doldurulduktan sonra Insel ve Cuthbert veya onların halefleri yine de bu devreleri adlandırın ve ardından tüm bu kelimeleri tanımlayın. Omurilik sıvısındaki stria terminalis veya kortizoldeki nöronların bu ölçümlerinin tam olarak neyi ölçtüğünü söylemek zorunda kalacaklar. Ve sonra Kraepelin ve Somon ve Spitzer ve Frances ve First ve Regier ve diğer tüm psikiyatrik nosologların yapması gerekeni yapmak zorunda kalacaklar: kaybetme korkusunun ne olduğunu ve nerede bittiğini ve bağlanma/ayrılık korkusunu anlamaya çalışın.Her birinin ne kadarının patolojik olduğunu ve ölçülen semptomların ne zaman ve ne zaman bir hastalık oluşturduğunu söyleyip söylememek. Bizim için önemli olan, onu ölçecek şekilde tanımlanabilecek çok az şey olduğu ve sayıların ve kelimelerin kıyaslanamaz birer kelime hazinesi, bizi anlayacak iki uzlaşmaz dil olabileceği gerçeğiyle bir kez daha karşı karşıya kalacaklar. .

Zihin pekala bir illüzyon olabilir, o iş ne olursa olsun, işine devam ederken beynin bizi eğlendirmek için yaptığı bir şey olabilir, ama bu muhteşem bir illüzyondur ve çok inandırıcıdır. Bahse girerim orada bunu okuduğunu düşünüyorsun, tıpkı benim burada yazdığımdan emin olduğum gibi ve bunu yaparken ya da endişeli ya da depresif olduğunda, bahse girerim bunun nedeni olduğundan oldukça eminsindir. bazı çaprazlanmış beyin devrelerinden başka bir şey. Zihin aynı zamanda esnek bir yanılsamadır. Ajan olduğumuz, beynimizin tıpkı diğer organlarımız gibi bize hizmet ettiği - bu durumda bize yaşamlarımızı yazmanın araçlarını sağladığı - ve bir anlamda insan olmanın bu anlama geldiği fikri, her türlü hayatta kaldı. saldırılardan kurtulabilir ve bundan da kurtulabilir.

Ama yine de, papalar, diktatörler ve filozof krallar hiçbir zaman bu kadar çok uyuşturucuya veya acılarımızın doğal çeşitlerini listelediğini iddia eden bilimsel görünümlü devasa bir kitaba sahip olmadılar. Ayrıca, beynin bilinçteki rolünü aydınlatmanın, bizi onun yüz milyara yakın nöronunda, beş yüz trilyon sinapslarında, on-milyonda bir güçteki olası bağlantılarında bulmanın cezbedici olasılığını da elinde tutamadılar. Kendi (ve çocuklarının) dertlerini beyinlerine ve onları nasıl anlayacaklarını bildiğini iddia eden doktorlara teslim etmeye bu kadar hevesli bir halka da başkanlık etmemişlerdir. Eylem ve uzun vadeli etkiler, duyguları köreltme kapasiteleri bilindiği kadar bilinmemektedir.

Insel gibi psikiyatristlerin peşinde olduğu şey, insan failliğine yönelik bir saldırı değil. Ürpertici Azınlık Raporuna rağmen, daha önce akıl hastası olabileceğimiz (ve tedaviye hazır olabileceğimiz) fikrinin imalarına rağmen.Aslında bir şey yapıyoruz, onunla ve Cuthbert'le ya da son birkaç yılda çok fazla zaman geçirdiğim doktorlardan herhangi biriyle bir saat falan geçirmek imkansız ve onların herhangi bir şey tarafından motive olduklarını düşünüyorum. acıyı dindirme arzusundan başka. Sorunlarımızı kataloglamaktaki amaçları kesinlikle bizi Shrink McNugget'lara dönüştürmek değil. Ama onlar, kendilerinden daha büyük, hepimizden daha büyük güçlerin pençesindeler. Tıbbın bir hizmet endüstrisi olması, hastalıkların pazar fırsatları olması ve bir kitabının ağırlığınca altın değerinde olması onların suçu değil.

• • •

Frances ile Boston'daki ziyaretimden sonra, ona göre psikiyatrik tanı için en güçlü vakayı oluşturan bir teşhis kategorisi belirtmesini istemek için e-posta gönderdim.

“Psikiyatristlerden neden bu kadar nefret ediyorsun 12 ? Yanağını sıktığım için mi?" geri yazdı.

ısrar ettim. Strep veya diyabetin psikiyatrik eşdeğeri olan bir smaç, tek bir patolojiyi ve tek bir tedaviyi gösteren tek bir tanı hakkında bir şeyler duymak istedim. Ama daha azına razı olurdum, bir teşhis sisteminin değerine dair tek bir sağlam örnek.

"Gerçekten aptalca sorular," diye yanıtladı. "Önyargınız ortaya çıkıyor."

Frances bir savunma teklif etti. İlk kez değil, bana “kötü yapılan psikiyatri çok zararlı olabilir, uygun yetkinliği dahilinde iyi yapılan psikiyatri asil olabilir. İşin püf noktası, iyileştirici bir ilişki geliştirmek, sadece bozukluğu değil, kişiye özen göstermek, dikkatli teşhis ve tedavi etmek ve sadece hastayı değil, kişinin sağlıklı yanını da görmektir.” Biraz puslu olsa bile bunların hepsi tartışılmaz, ancak bu numarayı yapmak için bürokratlar ve insanlar arasında güven uyandırmak dışında neden gerçek olmayan bin sayfalık bir düzensizlik kataloğu gerektirdiği sorusuna gerçekten cevap vermiyor. bir doktor acılarını adlandırdığında teselli olan. Bu kitabın psikiyatriyi "uygun yetkinliği" içinde nasıl tutabileceğini de tam olarak açıklamıyor.

“Şüpheci olmak önyargı değildir” diye yazdım. “Ve psikiyatriyi sorgulamak antipsikiyatri değildir. Ve teşhisle ilgili bir kitap bağlamında, nozolojinin psikiyatri pratiğiyle nasıl bir ilişkisi olduğunu sormak aptalca değil.” Frances'e Bipolar Bozukluk teşhisi koyduğu psikotik bir kişiye varsayımsal bir vaka verdim. "Bu teşhis onun ilerlemesine nasıl yardımcı oluyor?" Diye sordum. Bu, eski APA başkanı Paul Fink'in bir keresinde "Para aldım" diyerek yanıtladığı soruydu.

Frances, "Yardım etmek isterim," diye yanıtladı. "Ama soru bana mantıklı gelmiyor. Bir psikiyatri ders kitabı okumanı tavsiye ederim.”

Kaplan & Sadock'un Klinik Psikiyatrinin Kısa Ders Kitabı 80,99 $'a, 410,99 $'lık Kaplan & Sadock'un Kapsamlı Psikiyatri Ders Kitabı ile karşılaştırıldığında gerçek bir pazarlık gibi görünüyor . 700 sayfada, tam olarak özlü değil, ancak 4.884 sayfalık tam boyutlu sürümden çok daha kısa, DSM-IV'ten 200 sayfa daha kısa olduğundan bahsetmiyorum bile. Bu yüzden, belki de Concise Textbook'un yazarları Benjamin ve Virginia Sadock, sadece yerden tasarruf etmeye çalışıyorlar, ancak öğrencilere şunu söylediklerinde “DSM-IV-TR, zihinsel bozuklukların tezahürlerini tanımlamaya çalışır ”, bu zihinsel bozuklukların hiçbir gerçekliği olmadığından bahsetmiyor veya öğrencileri şeyleştirmenin tehlikeleri konusunda uyarmıyor .

Ancak genç doktorlara bipolarları depresiflerden ayırmanın "büyük bir zorluk" olduğunu söylüyorlar ve "bir manik epizod 14'ü şizofreniden ayırt etme güçlüğü ." Bunu açıklıyorlar”depresif belirtiler hemen hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda vardır.şizofrenide görülen her belirti ya da belirti 16 başka psikiyatrik ve nörolojik bozukluklarda da görülür” ve “yaygın anksiyete bozukluğu ile normal anksiyete arasındaki ayrım, 'aşırı' ve 'kontrol edilmesi zor' kelimelerinin kullanılmasıyla vurgulanır”. kitap öğrencilere güven veriyor, bu zorlukların dikkatli klinik gözlem yoluyla üstesinden gelinebilir. Başka bir deyişle, kategoriler olmasa bile, insanlar yine de kategorilere ayrılabilir.

“Sadock ve Sadock, bir teşhis konulduktan sonra 17 , "farmakolojik bir tedavi stratejisi formüle edilebilir" diye yazıyor. Bu psikososyal tedaviyi içerebilir, ancak hemen hemen her psikiyatristin size söyleyeceği gibi, psikiyatristlerin eğitimlerinin bir parçası olarak psikanalize tabi tutulduğu günler ve psikiyatristlerin rutin olarak konuşma terapisi uyguladığı günler çoktan geride kaldı, dolayısıyla tedavi büyük olasılıkla onlar tarafından sağlanmayacaktır. Tek bailiwick olarak kalan tekniğe gelince - farmakoterapi -"hiçbir ilaç tahmin edilebileceği gibi etkili değildir 18. ” Bipolar hastalar için doktorun emrinde lityum, Depakote gibi antikonvülzanlar, Ativan gibi sakinleştiriciler ve Haldol ve Zyprexa gibi antipsikotikler bulunur. “Sadock ve Sadock'a genellikle tavsiyede bulunurlar, " optimum bir tedavi bulunmadan önce birkaç sözde 'duygudurum düzenleyici' denenmesi gerekir19."

Tanı konulsa bile tedavisi hala belirsizdir. Ve bunun için iyi bir sebep var. Sadock ve Sadock'a göre, “farmakolojik tedavinin 20 amacı semptom remisyonudur.” Bipolar tek durum değil. Sadock ve Sadock'un mevcut rahatsızlıklarından herhangi biri için özel bir tedavi yoktur ve birçok ilaç birçok durum için kullanılmaktadır: takıntıları tedavi etmek için antidepresanlar, depresyonu tedavi etmek için antipsikotikler, anksiyeteyi tedavi etmek için duygudurum düzenleyiciler vb. Yani psikiyatristler teşhis ettikleri bozuklukları tedavi etmiyorlar. Sonuçta kategoriler doğal oluşumlar değil; semptomlar, dağınık ayrıntılar, devam etmeleri gereken ve tedavi edebilecekleri tek şey.

Bu, onları tedavi etmemeleri gerektiği anlamına gelmez. “ Frances bana, herkesin zihinsel bir bozukluğun tedavisi için 21 psikiyatriste gitmesine gerek olmadığını söyledi. "Ancak sorun orta ila şiddetli, kalıcı ve rahatsız ediciyse, ilaca ihtiyaç duyulabilir. Benim görüşüme göre, bu, genellikle derinliklerini aşan birinci basamak doktorları değil, çoğunlukla psikiyatristler tarafından sağlanmalıdır.” Bu konuda kesinlikle haklıdır. Psikiyatristler gerçekten de insanların sıkıntılarını ilaçlarla tedavi etme konusunda zengin deneyime sahiptir. Hiçbir klinisyen bu bilginin değerini inkar edemez, bir manik atak, psikotik bir kırılma ya da engelleyici bir depresyonun sancıları içindeki insanlara ilaç tedavisinin nasıl yardımcı olabileceğini inkar edemez. Tanı ve tedavi konusundaki bu belirsizliğin tam olarak psikiyatristin uzmanlığını gerekli kılan şey olduğunu da kimse inkar edemez.

Ancak uzmanlıklarının çoğunlukla ampirik olduğunu ve tedavilerinin kimya kadar umutla da güçlendiğini belirtmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ya da başka bir deyişle, psikiyatri, diğer tıp dallarından çok daha fazla, antik tıbbın hala derinden borçludur. Doğal oluşumlarına oyulmuş bir ıstırap dünyasının Platonik ideali tam olarak bu kalır - bir ideal, psikiyatrik nozolojinin henüz yaklaşamadığı bir ideal. Ayrıca, bu uçurumun, mesleğin iddia ettiği ile gerçekte bildiği arasındaki, fırsatı ile bilgisi arasındaki mesafenin çok büyük olduğunu ve jüri meşruiyetten uzak kalsa bile psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. psikiyatrinin zihinsel ıstırabı anlama iddiasının, Giderek daha fazla insan, mekanizmaları tam olarak anlaşılmayan ve vücut ve vücut politikası üzerindeki uzun vadeli sonuçları belirsiz olan ilaçları günlük dozlarda alıyor. Sürekli genişleyen DSM'nin, psikiyatristlerin yetkinlikleri dahilinde kalmasına yardımcı olabilecek bir kitap olmadığını, aslında onları tam tersini yapmaya teşvik ettiğini düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Semptomları gerçek olmayan hastalıklar olarak giydiren ve sonra acılarımızın gerçek çeşitlerini isimlendirdiğini ve tarif ettiğini iddia eden bir kitabın imparator olmadığını düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ve biz -hastalar, doktorlar, terapistler, hepimiz- onsuz daha iyi olabileceğimizi düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Sürekli genişleyen DSM'nin, psikiyatristlerin yetkinlikleri dahilinde kalmasına yardımcı olabilecek bir kitap olmadığını, aslında onları tam tersini yapmaya teşvik ettiğini düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Semptomları gerçek olmayan hastalıklar olarak giydiren ve sonra acılarımızın gerçek çeşitlerini isimlendirdiğini ve tarif ettiğini iddia eden bir kitabın imparator olmadığını düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ve biz -hastalar, doktorlar, terapistler, hepimiz- onsuz daha iyi olabileceğimizi düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Sürekli genişleyen DSM'nin, psikiyatristlerin yetkinlikleri dahilinde kalmasına yardımcı olabilecek bir kitap olmadığını, aslında onları tam tersini yapmaya teşvik ettiğini düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Semptomları gerçek olmayan hastalıklar olarak giydiren ve sonra acılarımızın gerçek çeşitlerini isimlendirdiğini ve tarif ettiğini iddia eden bir kitabın imparator olmadığını düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ve biz -hastalar, doktorlar, terapistler, hepimiz- onsuz daha iyi olabileceğimizi düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Semptomları gerçek olmayan hastalıklar olarak giydiren ve sonra acılarımızın gerçek çeşitlerini isimlendirdiğini ve tarif ettiğini iddia eden bir kitabın imparator olmadığını düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ve biz -hastalar, doktorlar, terapistler, hepimiz- onsuz daha iyi olabileceğimizi düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Semptomları gerçek olmayan hastalıklar olarak giydiren ve daha sonra acılarımızın gerçek çeşitlerini adlandırıp tarif ettiğini iddia eden bir kitabın imparator değil, tamamen giysi olduğunu düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok. Ve biz -hastalar, doktorlar, terapistler, hepimiz- onsuz daha iyi olabileceğimizi düşünmek için psikiyatristlerden nefret etmenize gerek yok.

• • •

Ya da belki APA tarihi silmeye çalışıyordu. Kasım 2012'nin başlarında, DSM-5'in taslağı DSM-5 web sitesinden kayboldu, ana sayfadaki bir nota göre, "karışıklığı veya modası geçmiş kategori ve tanımların kullanımını önlemek için" kaldırıldı. Taslak kriterleri bir araştırma projesinin veya bilmiyorum, DSM-5'in geliştirilmesiyle ilgili bir kitabın parçası olarak kullanmak isteyebilecek kişilere karşı yasal işlem başlatmakla tehdit etmek yeterli değildi. Elbette, APA'nın modası geçmiş kriterleri kullanan bir makalenin bir hakem tarafından gözden kaçırılacağından veya bir doktorun atılan tanımlara dayalı bir teşhis koyacağından gerçekten korkması mümkündür. Ancak APA'nın, Sovyet aygıtçılarının eski fotoğrafları havaya uçurmasıyla aynı nedenden dolayı silme düğmesine basması da mümkündür: utanmayı önlemek için.

Bu hareket o kadar kibirli, o kadar gereksiz ve APA'nın sahip olduğu kamu güvenini o kadar umursamazdı ki, kısacası, o kadar beceriksizdi ki, Frances'in başından beri haklı olup olmadığını merak etmemi sağladı: DSM-5 ile ilgili sorun, tamamen bürokratiktir, eğer tahmin ettiği felakete dönüşürse, bunun nedeni APA'nın kendisini, tüm ihtiyaçları pazarlara dönüştürmek ve böylece ihtiyacı araba yüküyle üretmek için kapitalist buyruğu sömürmek için mükemmel bir konumda bulması olmayacak. Bunun nedeni, hava üzerine kurulu bir teşhis imparatorluğunun, sanki trajik bir ilke iş başındaymış gibi, bir noktada çökmesi ve kibirin kaçınılmaz olarak adaleti karşılamasını sağlaması gerektiği için de olmayacak. Ne de ıstırabımızı kataloglama girişimi bir aptalın işi olmaya mahkûm olduğundan, sorunlarımızın her zaman önlem alma girişimlerimizden daha uzak olması da olmayacaktır. Bunun nedeni Keystone Kops'un işi beceriksizce yapması olacak. Yalnızca psikiyatriye karşı saflık ya da düşmanlık ya da bir yazarın dramaya yönelik hararetli arzusu, birinin DSM-5'i insan budalalığının uzun, rastgele yürüyüşünde bir adımdan başka bir şey olarak görmek için yetersizlikten çok gelişen olayları okumasını sağlayabilir.

Ancak, felaketler meydana geldiğinde içeriden gelenlerin tek çürük elma savunmasını ortadan kaldırmasının bir nedeni var. Dikkati daha rahatsız edici gerçeklerden uzaklaştırıyor - bu durumda, bir yüzyıldan fazla bir süredir kimliklerini oluşturmak için mücadele eden, krizden krize sallanan bir meslek, her zaman aynı nedenle, her zaman iyi yapamadığı için. diğer doktorların yaptığı gibi hastalıkları tedavi etme iddiası - böyle bir mesleğin temelinde çürümüş bir şey var: her iki şekilde de var, teşhis kılavuzu olmayana kadar gerçek.

DSM'nin, ne kadar sıklıkla revize edilirse edilsin veya ne kadar yetkin olursa olsun, insanların acılarının eski şarabını bilimsel tıbbın yeni kabuğuna asla dökmeyi başaramayacağını düşünmek için bir düşman olmanıza gerek yok. Psikiyatri İncilinin muhtemelen yapmak istediği şeyi yapmakta başarısız olduğunu ve zihinsel ıstırabımızı tıbbi bakışın altına sokma argümanını neyin destekleyeceğini göstermek için İncil analojilerine başvurmak zorunda değilsiniz: psikiyatrik tedaviyi iyileştirmek . Baş aşağı bir Cizvit veya farkında olmadan yıkım tohumlarını eken bir Leibowitz olmanıza bile gerek yok. Ne bir antipsikiyatrist ne de herhangi bir mekansal yönelime sahip bir Cizvit olan ve aslında Amerika'nın baş psikiyatristi olan Tom Insel olabilirsiniz.

“Elli yıldır ne yapıyorsak 22” dedi bana, “işe yaramıyor. Ve sayılara baktığımda -intiharların sayısı, sakatlıkların sayısı, ölüm verileri- berbat ve hiç iyiye gitmiyor. Bu hastalıklara yaklaşımımızın tüm yolları ve birçok insan çok sıkı çalışırken, belirtmemiz gereken sonuçlar oldukça kasvetli” - özellikle de, “olağanüstü” ilerleme ile karşılaştırıldığında, diye ekledi. tıp fakültesine gittiğinden beri kardiyovasküler hastalıktan ölümlerde yüzde 70'lik düşüş veya araba kazaları ve cinayetlerden kaynaklanan ölümlerdeki keskin düşüşler gibi diğer alanlar. “Yaptıklarımızın bir kısmının son derece yararlı olduğu bazı insanlar var” dedi. Ama öyle bile olsa, "hangi tedavilerin hangi insanlar için işe yaradığını bilmiyoruz." Ve bu başarısızlık ayini, dedi, "bizi nozolojiye olan ilginize geri götürüyor.

Bu, Pliny Earle'ün 1886'da ve Thomas Salmon'un 1917'de, George Raines'in 1951'de ve Robert Spitzer'in 1978'de ve Steve Hyman'ın 2000'de söylediği: çalışan bir nozoloji olmadan psikiyatri bir başarısızlıktır, mevcut nozoloji ( her ne ise) ne yazık ki eksiktir ki, mesleğin yeni bir paradigmaya ihtiyacı vardır. Beceriksizliğin tüm bu yararsızlığı açıklayıp açıklayamayacağını ya da tekrarlanan başarısızlıklarına rağmen "insanın kalbini şaşmaz bir şekilde keşfetmenin bir biçimine ilişkin beklentileri beslemeye" devam eden bir mesleğin açıklanıp açıklanamayacağını merak etmek için bir antipsikiyatrist olmanıza gerek yok. Melville'in bir zamanlar söylediği gibi, güvenimizi hak ediyor. Sadece Tom Insel'in ne bildiğini ve yüksek sesle söyleyecek kadar dürüst olduğunu bilmek zorundasın.

Insel, beynin çalılıklarına daha derin bir baskının, psikiyatrinin uzun zamandır aradığı şeyi sağlayacağı konusunda haklı olabilir: biyokimyasal bulgularla doğrulanmış bir bozukluklar sınıflandırması. Ve Frances, bu arada, efsanevi rahatsızlıkların hiç rahatsızlık olmamasından daha iyi olduğu, onlar olmadan hastaların doktorlarını dinleyemeyecekleri veya ağrıları için bir isme sahip olmanın avantajlarından yararlanamayacakları konusunda da haklı olabilir. Ama psikiyatristler artık bilmeyeceklerini biliyormuş gibi davranmayarak kendilerini epistemik hapishanelerinden çıkarsalar ne olacağını kimse bilmiyor. Endişenize, depresyonunuza veya ajitasyonunuza hangi hastalığın (eğer varsa) neden olduğunu bilmediklerini söyleseler ve sonra, bunun gerekli olduğunu düşünürlerse, size yardımcı olabilecek ilaçlar olduğunu söyleseler ne olacağını kimse bilmiyor. (neden veya beyne ne pahasına olduğunu gerçekten bilmeseler de, veya isterseniz onları almayı bırakabilecek misiniz; sizin veya çocuğunuzun obez veya diyabetik olmayacağı veya erken ölmeyeceği garantisini de veremezler) ve size bir reçete sunarlar.

Hiç şüphe yok ki inat edecek hastalar var. Depresyondaki insanlar, Majör Depresif Bozukluk adı verilen biyokimyasal bir dengesizliği düzelttiklerini düşünmezlerse, orgazmlarını Prozac'a teslim etmeye daha az istekli olabilirler. Psikotik hastalar, şizofreni tedavisi gördüklerini düşünmedikleri takdirde ömürleri boyunca duygularını körelten, bilişlerini bulanıklaştıran, kilo aldıran ve yaşam sürelerini kısaltan ilaçlar almaya itiraz edebilirler. Ebeveynler, DEHB veya BD'lerini (veya DSM-5 yürürlüğe girdiğinde, DMDD'lerini) tedavi etmek yerine sadece onları sakinleştirdiklerini düşünürlerse, çocuklarına uyarıcı ve antipsikotikler vermekte tereddüt edebilirler. Ne de olsa burası, farmakolojik Kalvinizm'in sadece duygularımızı değiştirmek için kullanılan ilaçlara karşı kırk yıl süren bir savaşa yol açtığı bir ülke.

Ama diğer insanlar kesinlikle kumar oynamaya istekli olacaktır. Gerçekten, onlar zaten.Amerika Birleşik Devletleri'ndeki antidepresan reçetelerinin yüzde yetmiş iki yüzde 23'ü , herhangi bir psikiyatrik tanı konmamış, yorgunluk ve baş ağrısından “ağrısına kadar çeşitli rahatsızlıkları olan hastalar için yazılmıştır.anormal duyumlar” ve “spesifik olmayan ağrı 24 ”. Reçete yazan doktorların hastalarını ilaçları kullanma fikriyle nasıl sattıklarını tam olarak bilmek imkansız ve en azından bazı doktorların hastalara depresyon olduğunu söyleyip sonra bunu çizelgeye yazmamış olmaları muhtemel olsa da, bunu yapmak da kolay. Doktorun teşhis konusundaki belirsizliğini itiraf ettiği, ancak benzer semptomları olan diğer hastaların ilaçtan fayda gördüğünü öne sürdüğü ve hastayı denemeye teşvik ettiği bir konuşma hayal edin.

Elbette bu, Frances'in psikiyatri dışı doktorlar (aile doktorları ve diğer birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları bu reçetelerin yüzde 80'inden sorumludur) uygun yeterliliklerinin ötesine geçtiğinde ortaya çıktığını düşündüğü türden bir sorundur. Bu konuda haklı olabilir, ancak bu, uzmanların reçete yazma alışkanlıklarında daha kısıtlanmış oldukları anlamına gelmez veya psikiyatrist olmayan meslektaşlarına karşı sahip olabilecekleri avantajları, aşağıda listelenen gerçek olmayan zihinsel bozukluklardan hangisinin daha iyi olduğunu bulmada daha iyi olmalarının sonucu değildir. Hastalarının sahip olduğu DSM. Bunun yerine, semptomları tedavi etmede, hangi iksirin hangi hastaya yardımcı olacağı konusunda ustaca karar vermede daha büyük deneyimlerinden gelmeleri daha olasıdır. Eğer bu - semptomu ilaçla eşleştirme yeteneği - psikiyatrinin öne sürdüğü tek iddiaysa,

Elbette, ortak bir bilimsel dilden ve onun sağladığı kazanımlardan vazgeçen bir psikiyatri de bir DSM'ye sahip olmayabilir veya en azından şu anda sahip olduğumuz DSM'ye hiç benzemeyebilir. Ancak, tıbbın geri kalanı gibi olduğu konusunda artık ısrar etmeyerek ve psikiyatrik tanının bilimsel statüsü hakkındaki soylu yalanlarından vazgeçerek, meslek şimdi olduğundan daha dürüst hale gelebilir. Psikiyatristlerin hastalarından dürüstlük talep ettiği düşünülürse, dürüstlük belki de onlardan en az istememiz gereken şeydir. Hatta güvenimizi inşa edebilir. (Ve onlarınki: Psikiyatri ya da en azından APA hakkında kendini daha az savunmak için daha az gizliliğe ve paranoyaya daha az ihtiyaç duyabilir ve tüm muhaliflerine Antipsikiyatrik Bozukluk teşhisi koymaya daha az ihtiyaç duyabilir.)

Ancak dürüst bir psikiyatrinin daha küçük bir meslek olacağına hiç şüphe yok. Daha az hasta, tedavi ettiği şey hakkında daha mütevazı iddialar, sigortacılarla daha az nüfuz ve sadece bozukluk kelimesini ekleyerek sorunlarımızı tıbbi sorunlara dönüştürmek için daha az yetkiye sahip olacaktı.onların açıklamasına. Başka bir deyişle, uygun yetkinliği dahilinde kalması daha olasıdır. Sınırlandırılması, bu bakımdan güvenilmez olduklarını kanıtlamış olan aristokratların alçakgönüllülüğüne ve mümkün olsa bile son zamanlarda itibarı zedelenen hükümet düzenlemelerine değil, sınırın keşfine değil. Akıl sağlığı ve akıl hastalığı arasında, ki bu her zaman anlaşılması güç, ancak çok daha modern ve etkili hakem üzerinde, hepimizin boyun eğdiği görünen tek efendi: pazar yeri.

• • •

Pazar yerlerinden bahsetmişken, dürüst bir psikiyatri mesleğim için pek iyi bir şey olmazdı, en azından bildiğimiz şekliyle DSM'nin sonu anlamına gelseydi. Terapistlerin tartışmasız kitabın ana yararlanıcıları olduğunu konuşuyoruz. Psikiyatristler son derece psikotik, çılgın manik, intihara meyilli, katatonik ve çılgın hastaları tedavi ederken, bizler büyük ölçüde yürüyen yaralılara hizmet ediyoruz. Bob Spitzer'in DSM'ye kapsamlı yaklaşımı sayesinde, "Genel Anksiyete Bozukluğu" veya "Uyum Bozukluğu"nu rasgele bir yere not edebilir ve (sigorta sekmesinden) hastalarımızla hayatın anlamı hakkında konuşabiliriz. Kemiklerinin emildiğini düşünen bir adamın bipolar mı yoksa şizofren mi olduğu ve hangi ilaçları reçete edeceği konusunda önemli kararlar. DSM'yi en azından biraz ciddiye almak zorunda olsalar da, yokmuş gibi davranabilir, ona alaycı bürokratın omuz silkmesini sağlayabilir, sigorta şirketi çeklerini bozdururken bile onu kınayabiliriz. Ve onu gözden geçirme, açıklama ya da savunma zamanı geldiğinde ve kusurları bir kez daha incelemeye açık olduğunda, öfkeyi çekenler psikiyatristlerdir.

Onlar için özellikle üzüldüğümden değil ama biz psikiyatrist olmayan klinisyenler için riskin tamamen parasal olduğu açık. Bu kodlar ve bize sigorta şirketlerinin tazminat planlarına erişimleri olmadan, ne kadar değerli olduğumuza serbest piyasa karar verecek. Şu anda benimle haftalık ziyaretler, bir araba için aylık ödemeye eşdeğer. Ücretlerimi bir kişinin araba sürmeyi karşılayabileceğine göre ayarlamaya çalışırım. Ancak bazı insanlar için bu bir BMW iken, diğerleri için kötü bir şekilde kullanılan bir Kia bile değil ve DSM-etkin sigorta sübvansiyonlarından mahrum kaldığından şüphem yok, daha az insan bana herhangi bir şey ödeyebilirdi. Böylece daha az para kazanırdım. Bu konuda, Amerika'nın her yerindeki işçiler gibiyim, ancak en azından şimdilik işim offshore olamaz.

• • •

Dürüst bir psikiyatri, yeni bir hastalık anlayışına da yol açabilir. Hastalığın, tıbbın sihirli mermileriyle hedef alınabilen ve öldürülebilen tanımlanabilir bir patojenin neden olduğu acı olduğu fikri, Sanayi Devrimi'nin zirvesinde ortaya çıkan ve bilimden olduğu kadar ticaretten de kaynaklanan tarihi bir kazadır. Olağanüstü faydalı bir fikirdi, ancak tüm icatlar gibi, dezavantajları da var - özellikle, tüm sorunlarımızın sonunda mikroskoba ve haplara yol açacağını düşünmeye teşvik etmesi.

“Gelecek hastalığa aittir 25 ”diye yazdı Peter Sedgwick 1970'lerin başında. "Sağlık beklentilerimiz daha karmaşık ve yaygın hale geleceğinden, giderek daha fazla hastalığa yakalanacağız." Bu beklentilere ayak uyduran bir DSM sayesinde, o gelecek burada. Kapitalist bir çağa geldi, bu da, esenliğimizi, acıyı biyokimyaya indirgemede pay sahibi olan bir tıbbi-endüstriyel kompleksin pek de görünmez olmayan ellerine teslim ettiğimiz anlamına geliyor. Günümüzün bilimsel olmasa da ekonomik taleplerini karşılamak istiyorsa, en azından bize daha fazla hastalık vermekten kendini alamayan bir psikiyatri doğurdu.

Yine de, psikiyatri ile ilgili sorun, sihirli mermileri ve hedefleri belirleme bilimi ile diğer tıbbi uzmanlıkların gerisinde kalması olmayabilir. Daha ziyade, alçak meyvelerin toplandığı, modern tıbbın -fiziksel ve zihinsel benzer şekilde- çektiğimiz acıların karmaşıklığına karşı yetersizliklerinin ortaya çıktığı ve bizi buna teşvik etmenin aptallığının ortaya çıktığı bir zamanın habercisi olabilir. makine için hayaletten vazgeçin.

Çünkü akıl hastalığının saçma olmayan bir tanımı var. Zihinsel bozukluk, tüm hastalıklar gibi, bir toplumun rahatlamaya kaynak ayırdığı acıdır. Hastalık ve sağlık, zihinsel ve fiziksel arasındaki çizgi biyolojik değil, sosyal ve ekonomiktir. Bu, sempati, para ve tedaviye erişim sağlayacağımız sıkıntı ile vermeyeceğimiz sıkıntı arasındaki çizgidir. Son 150 yıldır, bu kaynakları kimin alacağına doktorlara güvendik ve onlar da bize, bize temin ettikleri, hayallerinin ürünü değil, dokularda ve hücrelerde bulunan gerçek varlıklar olan hastalıklar verdi. gözlemlenebilen ve ölçülebilen ve her şey yolunda giderse tedavi edilebilen moleküller. Psikiyatri, bu bolluk üzerindeki iddiasını ortaya koymak için elinden geleni yaptı. belki de hiçbir yerde kendi ıstırap kitabını biçimlendirme girişimi kadar hararetli bir şekilde, ama işe yaramadı. Bunun nedeni, söz konusu psikiyatristlerin veya onların teknolojilerinin işe yaramaması olabilir. Bunun nedeni, bir insan yaşamının nasıl gitmesi gerektiğine, nasıl hissetmesi gerektiğine ve ne için olduğuna karar vermeden bu çizginin çizilemeyeceği olabilir - bilimin, ne kadar sağlam olursa olsun, eşleşmeyeceği sorular. Bunun nedeni, tarihin akışının adalete doğru eğilmesi ve biyokimya, kimin çektiği acının tanınmayı hak ettiğini belirlemek için en adil temel olmayabilir. Ama bunun nedeni, insan zihninin, belki de özellikle sıkıntılarında bile, hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direnmiş olması da olabilir. Ve bunun için sevinmeliyiz. Bunun nedeni, söz konusu psikiyatristlerin veya onların teknolojilerinin işe yaramaması olabilir. Bunun nedeni, bir insan yaşamının nasıl gitmesi gerektiğine, nasıl hissetmesi gerektiğine ve ne için olduğuna karar vermeden bu çizginin çizilemeyeceği olabilir - bilimin, ne kadar sağlam olursa olsun, eşleşmeyeceği sorular. Bunun nedeni, tarihin akışının adalete doğru eğilmesi ve biyokimya, kimin çektiği acının tanınmayı hak ettiğini belirlemek için en adil temel olmayabilir. Ama bunun nedeni, insan zihninin, belki de özellikle sıkıntılarında bile, hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direnmiş olması da olabilir. Ve bunun için sevinmeliyiz. Bunun nedeni, söz konusu psikiyatristlerin veya onların teknolojilerinin işe yaramaması olabilir. Bunun nedeni, bir insan yaşamının nasıl gitmesi gerektiğine, nasıl hissetmesi gerektiğine ve ne için olduğuna karar vermeden bu çizginin çizilemeyeceği olabilir - bilimin, ne kadar sağlam olursa olsun, eşleşmeyeceği sorular. Bunun nedeni, tarihin akışının adalete doğru eğilmesi ve biyokimya, kimin çektiği acının tanınmayı hak ettiğini belirlemek için en adil temel olmayabilir. Ama bunun nedeni, insan zihninin, belki de özellikle sıkıntılarında bile, hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direnmiş olması da olabilir. Ve bunun için sevinmeliyiz. nasıl hissetmesi gerektiği ve ne için olduğu - bilimin, ne kadar sağlam olursa olsun, eşleşmeyeceği sorular. Bunun nedeni, tarihin akışının adalete doğru eğilmesi ve biyokimya, kimin çektiği acının tanınmayı hak ettiğini belirlemek için en adil temel olmayabilir. Ama bunun nedeni, insan zihninin, belki de özellikle sıkıntılarında bile, hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direnmiş olması da olabilir. Ve bunun için sevinmeliyiz. nasıl hissetmesi gerektiği ve ne için olduğu - bilimin, ne kadar sağlam olursa olsun, eşleşmeyeceği sorular. Bunun nedeni, tarihin akışının adalete doğru eğilmesi ve biyokimya, kimin çektiği acının tanınmayı hak ettiğini belirlemek için en adil temel olmayabilir. Ama bunun nedeni, insan zihninin, belki de özellikle sıkıntılarında bile, hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direnmiş olması da olabilir. Ve bunun için sevinmeliyiz. hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direndi. Ve bunun için sevinmeliyiz. hoşnutsuzluklarını bir ıstırap kataloğuna dönüştürme girişimine şimdiye kadar direndi. Ve bunun için sevinmeliyiz.

 

son söz

Dikkatli okuyucu, bu kitaba yayılan belirli bir ahır atık kokusunun kokusunu şimdiye kadar algılamış olacaktır. DSM-5 ile aynı anda yayınlama fırsatım, aslında yeni kılavuzda ne olduğuna dair bilgimi aşıyor. Gerçekten de, bunu okurken, Ocak 2013'ün başlarında yazdığımdan daha fazla ayrıntıyı biliyor olmanız çok muhtemeldir. Ancak nihai ürün hakkında biraz bilgim var.

Bunun için APA'ya teşekkür edebilirim. Doğrudan benimle konuşmaya karar verdikleri için değil, ancak mütevelli heyetinin Aralık 2012'nin başında nihai taslağın lastik damgasını şu şekilde kullandılar:Bazı ayrıntıları açıklama fırsatı 1 - bunların arasında yeni kitabın fiyatı 199 dolar. Beklendiği gibi, İstifçilik Bozukluğu ve Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu vardı, Asperger çıktı ve Zayıflatılmış Psikoz Belirtileri Sendromu Ek'teydi, şimdi resmi olarak Bölüm 3 olarak yeniden adlandırıldı ve burada tüm boyutsal ölçümler ve “özelliğe özgü metodoloji” ile birleştirilecekti. kişilik bozuklukları için öneri. (Bu teşhisler büyük ölçüde DSM-IV versiyonlarına dönecektir.) Bölüm 3 ayrıca " DSM-5'in geliştirilmesinde yer alan bireylerin adlarını" da içerecektir. Adımın aralarında olup olmadığını öğrenmek için sabırsızlanıyorum.

Özet bazı önemli soruları yanıtsız bıraktı. Örneğin, Asperger'in otistik spektruma “entegre edileceğini” söylerken, tam olarak nasıl olduğunu veya APA'nın adın sahipliğini sürdürüp sürdürmeyeceğini veya bir kimlik arayışında olan tüm bu Aspies'e bırakıp bırakmayacağını açıklamadı. Aynı zamanda, şu anda teşhis konmuş Asperger hastalarının, bozukluk ortadan kaldırılsa bile tanıyı koruyarak “dede olacağı” şeklindeki kalıcı bir söylentiyi de aydınlatmadı. Yas dışlamanın yerini “metinde yas ve depresyon arasındaki farkları betimleyen birkaç not” aldığından bahsetmiş, ancak değişikliğin “yasın şiddetli bir psikososyal stres etkeni olduğunun kabulünü yansıttığını” söylemek dışında ayrıntıya girmemiştir. Sevilen birinin kaybından hemen sonra başlayan majör depresif dönem.

Basın açıklaması, şüpheci bir kamuoyuna bazı güvenceler verdi. David Kupfer, "DSM-5'i revize etme yaklaşımımızda çok muhafazakar olmaya çalıştık" dedi. "Çalışmamız, psikiyatrinin kapsamını genişletmek değil, insanların yaşamları üzerinde gerçek bir etkisi olan zihinsel bozuklukları daha doğru bir şekilde tanımlamayı amaçladı." Ve Jay Scully gazetecilere sürecin "mümkün olduğunca açık ve bağımsız" olduğunu hatırlattı. Uğraştığımız şeffaflık düzeyi, tıbbın başka hiçbir alanında görülmemektedir.” Basın bülteninden önce Kupfer ve Regier tarafından görev gücü ve çalışma grubu üyelerine gönderilen bir e-posta, bunun ne kadar açık ve bağımsız olduğunu detaylandırdı. “Röportajlarınızı bozukluğa odaklamanızı ve ölçütler veya metin hakkında konuşmaktan kaçınmanızı rica ediyoruz ” yazıyordu . Anlaşılan kimsenin sürprizi bozmasını istemiyorlardı.

Mütevelli heyetinin oyu, bir kısmı APA'nın özetini özetleyen, bir kısmı lehte veya aleyhte görüş veren ve en azındanThe Washington Post 3'te yayınlanan bir makale , bu sefer yas politikasının mimarı Sid Zisook'un bir keresinde Wellbutrin'in yaslılarda etkili olduğunu kanıtlayan çalışmayı bildirerek, süreçte yolsuzluk suçlamalarını tekrarladı. APA, David Kupfer'in imzası altında bir basın açıklamasıyla yanıt verdi, görev gücünün çıkar çatışmalarını ortadan kaldırmak için yaptığı her şeyi yineledi ve kamuoyuna “DSM-5, üzüntü, keder ve yasın kendileri için bir zaman sınırlaması olan veya iki veya üç ay içinde kaybolan şeyler olmadığının anlaşılmasını sağlamak için materyal 4'ü içerir. Kupfer, psikiyatristlere bunun söylenmesinin ne anlama geldiğini veya bilgilendirildiklerine göre şimdi ne yapacaklarını söylemedi.

Oylamadan iki hafta sonra, psikiyatrik tanı yeniden ön sayfalarda yer aldı, bu kez yarı otomatik bir silahla donanmış genç bir adam Connecticut'taki bir ilkokulda yirmi çocuğu katletti.APA başkanı Dilip Jeste, Kongre 5'e şunları söyledi:“Kritik ruh sağlığı hizmetleri için federal ve eyalet fonlarının kuşatma altında olduğu sırada” meydana gelen trajedinin, akıl hastalarının tedavi altındaki diğerlerine göre “şiddet içeren eylemlerde bulunma olasılığının önemli ölçüde daha düşük” olduğunu hatırlattı. Tedavi edilmeyenler için Kongre, “akıl sağlığı için federal fonları korumak için harekete geçmelidir. . . araştırma ve hizmetler.” Ancak üç gün sonra, Ulusal Tüfek Birliği'nden Wayne LaPierre, ulusa, bir anda ne kadar mermi atarsa ​​atsın, silahların insanları öldürmediğini, “delilerin” insanları öldürdüğünü söyledi ve sorunun çözümünü önerdi. Tanıları muhtemelen İkinci Değişiklik haklarını kaybedecek olan akıl hastası kişilerin bir kaydıydı, Jeste farklı bir yaklaşım benimsedi.Bir haber bülteninde LaPierre'nin kullandığı dilin sadece "saldırgan " olduğunu değil, aynı zamanda "şiddet içeren suçların yalnızca yüzde dört ila beşinin akıl hastalığı olan kişiler tarafından işlendiğini" ve Amerikalıların yüzde 25'inin "yalnızca küçük bir yüzdesinin" olduğunu söyledi. herhangi bir yılda zihinsel bir bozukluğa yakalanacak olan “hiçbir zaman şiddet suçları işleyecek”. Başka bir deyişle, silah şiddeti, yapılacak para olmadığı sürece akıl hastalığının bir göstergesi değildi.

Al Frances, mütevelli heyetinin oylamasına, konuyla ilgili son blogu olacağına söz verdiği şeyle yanıt verdi. “45 yıllık kariyerimin en üzücü 7. günü ” diye yazdı ve klinisyenleri numaralandırdığı “en kötü on değişikliği görmezden gelmeye” çağırdı. "Görünüşe göre birkaç alakasız şeyi silmişler ve kalan tüm gereksiz şeyleri onaylamışlar" diye bir e-posta gönderdi.

On gün sonra Frances, okuyucularına APA'nın “perde düşmeden önce DSM 5'i kurtarmak için son bir eylem 8. ”ve kuruluş bekleyen sorunları düzeltmek için kalan zamanı kullanmadıkça (ve aşırı teşhisin tehlikeleri hakkında bir kara kutu uyarısı eklemedikçe), yeni kılavuzun “olacağı konusunda uyarıda bulundu. hem finansal hem de klinik, bilimsel ve sanatsal bir fiyasko.” Bu uyarıyı APA liderlerine bir dizi e-postada tekrarladı ve tavsiyesine kulak verirlerse susma sözü verdi. Onun teklifini kabul etmediler.

Frances'i görmezden gelen tek örgüt APA değildi. Mütevelli heyetinin onayının ardından, DSM-5'i boykot etmek için birçok teklif - onun hesabına göre bir düzine - ortaya çıktı. Samimiyet çağrısı yaptı. “Herhangi bir yeni boykot, çeşitli muhalefeti9 birleştirmeli , " diye yazdı, "zaten çok parçalanmış bir alanı daha fazla parçalamamalı." Ancak gruplar tek bir harekette bir araya gelmediler ve muhalifler arasındaki antipsikiyatristler, onun davasını desteklemek için adını (“izinsiz” olarak işaret etti) kullanmayı bırakma çağrısına kulak vermediler. Frances, mesleğinin temel metnine yönelik saldırısının mesleğe yönelik bir saldırı olmadığını bir kez daha açıklamak zorunda kaldı.

Kendi adına, Michael First tekrar içeri girdi. Kasım ayının sonlarında, her sonbaharda işittiğim bir söylentiyi sordum: APA'nın onu kılavuzun tamamlanmasına yardımcı olmak için göreve çağırdığına dair. “Bunun doğru olduğunu onaylayabilirim ," diye e-posta attı, "ama gerçekten başka bir şey söyleyemem. Afedersiniz." Yapmak için doğduğu şeyi bir kez daha yapma yeteneğini tehlikeye atmayacaktı. Aynı zamanda kayıtlara geçmeyecek olan bir içeriden biri, rolünün sınırlı olduğunu açıkça belirtti: tutarlılık kriterlerini gözden geçirmek, netlik için düzenlemek ve kitabın klinisyenler tarafından kullanılabileceğinden emin olmak.

İlki, sonucun genel değerlendirmesini bana vermeye istekliydi. “ DSM-5 ile ilgili iyi haber 11 de kötü haber” dedi. "Pek çok küçük şey daha iyiye doğru değişti ve klinisyenler geçişin nispeten kolay olduğunu görecek olsa da, tanımlayıcı yaklaşımla ilgili temel sorunlar devam ediyor." Hala çok az şey açıklıyor, yetersiz tedavi kılavuzları sunuyor ve “klinisyen iletişimini kolaylaştıran ancak gerçekte sağlam bir temeli olmayan kategorilere dayanıyor. Bu yüzden bence bu bir gelişme," diye bitirdi, "ama aynı zamanda psikiyatrinin, özellikle de akıl hastalığını anlamada, henüz emekleme aşamasında olduğunun da bir kabulüdür." Mesleğin büyüyüp büyüyemeyeceği görülmeye devam ediyor.

Teşekkür

Bu kitabın (ve adının) başladığı Wired'da: Bill Wasik ve Bess Kalb .

Blue Rider Press'te: Aileen Boyle, Anna Jardine, Phoebe Pickering, David Rosenthal ve paha biçilmez Sarah Hochman.

Crack ajans için: Jim Rutman.

El yazmasının bölümlerini okumak ve yorum yapmak için: Barney Carroll, Bill Musgrave ve Stuart Vyse.

El yazmasının tamamını okumak ve yorum yapmak için: Rand Cooper, Gideon Lewis-Kraus ve Michelle Orange.

Hiç şüphesiz umduklarından daha fazla olduğu ortaya çıkan röportajlar için, takip eden tüm e-postalardan bahsetmiyorum bile: Bill Bernet, Michael Carley, Gabrielle Carlson, Will Carpenter, Jane Costello, Bruce Cuthbert, Max Fink, Paul Fink , Steve Hyman, Tom Insel, Nomi Kaim, Ronald Kessler, David Kupfer, John Livesley, Catherine Lord, Steve Mirin, Bill Narrow, Roger Peele, Harold Pincus, Darrel Regier, Jay Scully, David Shaffer, Andrew Skodol, Bob Spitzer, Fred Volkmar, Jerry Wakefield, Barbara Wiechmann, Tom Widiger ve Sid Zisook.

Araştırma materyalleri ve editoryal yardım için: Paula Caplan, Beth Card, Bart Laws, Ned Shorter, Steve Silberman, Katherine Sticklor ve Ken Kendler.

Dikkatli redaksiyon için: Ruth Greenberg.

Dürüstlük, sabır ve cömertlik için: Önce Michael.

Dürüstlük, sabır, cömertlik ve misafirperverlik için, bazen daha iyi yargılarına karşı: Allen Frances ve Donna “Peach” Manning.

Ve her zaman olduğu gibi, elimden gelenin en iyisini ortaya çıkarmak, en kötüsüne katlanmak ve onun mavi gözleri için: Susan Marie Powers.

 

Notlar - Referanslar

İngilizce kopya sonuna bakınız
https://antispikiyatrikitap.blogspot.com/2022/06/uzuntu-kitab-ingilizce-kopya.html