Cracked (Çatlak/Kaçık/Üşütük): Psikiyatri Neden Faydadan Çok Zarar Veriyor?

James Davies

İçindekiler

Onaylar

Baş sayfa

Telif hakkı bilgileri

İçindekiler

Yazar hakkında

Özveri

Yazarın notu

Önsöz

1. Psikiyatrinin erken çöküşü ve DSM'nin yükselişi

2. DSM – harika bir kurgu eseri mi?

3. Acının tıbbileştirilmesi

4. Mutlu haplarla ilgili iç karartıcı gerçek

5. Sahte haplar ve inancın iyileştirici gücü

6. Zihinsel tuhaflıklar ve bunlara neden olan haplar

7. Biyo-gevezelik mi?

8. Para ve güç, kafa ve kalbe hükmeder

9. Ama bizi zengin ediyorlar

10. Bilim başarısız olduğunda pazarlama işe yarar

11. Psikiyatrik efsane

12. Psikiyatrik emperyalizm

13. Çatlaklar nasıl düzeltilir?

Ek: Antipsikotikler (nöroleptikler) – beyni kırmak mı?

Teşekkür

notlar

dizin

Çatlak için Övgüler/Onaylar

'[ Cracked ] her doktor tarafından okunmalı … siyasetteki ve medyadaki herkes, endişeli herhangi bir vatandaştan bahsetmiyorum bile.'

Peter Hitchens, Pazar Günü Postası

'Soğuk okuma'

Will Self, Guardian

'Davies'in kitabı güçlü bir polemik'

Bryan Appleyard, Sunday Times

"Psikiyatri dünyasında, DSM Kutsal Yazı ise, Cracked sapkın bir metin olmaya ayarlıdır."

Robert Crampton, The Times Dergisi

'İlaç şirketlerinin kölesi olan bir mesleğin rahatsız edici bir resmini çiziyor'

Michael Mosley, BBC Focus

'Göz açıcı ve ikna edici bir çalışma'

Yayıncılar Haftalık

'[A] gayretli çalışma'

Finansal Zamanlar

"İyi yazılmış bir kitap … psikiyatrinin daha açık bir uygulama haline gelip gelemeyeceği konusundaki tartışmaya olumlu bir katkı."

Bugün Terapi

'Rahatsız edici ve uzlaşmaz'

Kirkus Yorumları

'Hastalar ve profesyonellerle yapılan röportajlarla dolu sürükleyici bir kitap'

GP Dergisi

'Kitabı elimden bırakamadım. Tamamen ilgi çekici, zorlayıcı olduğu kadar tartışmalı ve zevkli olduğu kadar da bilgili… Kitap en çok satanlar olmayı hak ediyor ve her ruh sağlığı uzmanı tarafından okunmalıdır.'

Uluslararası Logoterapi İncelemesi
ve Varoluşsal Analiz

'Bu mükemmel bir kitap… [o] neredeyse kelimenin tam anlamıyla, bir psikiyatrik öfkeden diğerine geçiyor… Bu kitabı şiddetle tavsiye ediyorum.'

Dr Phil Hickey, Davranışçılık ve Ruh Sağlığı

"Bu düşündürücü kitap, insanları bir psikiyatristin koltuğuna oturmadan veya reçete doldurmadan önce iki kez düşündürecek."

Kitap listesi

'Bu çok iyi yazılmış bir kitap – entelektüel açıdan sağlam, ancak erişilebilir bir şekilde yazılmış… Tüm ruh sağlığı uzmanları, gelecekteki ruh sağlığı hizmetlerini şekillendirmekle görevli tüm politikacılar ve politika yapıcılar tarafından okunmalıdır.'

Dr Neil Thompson, Sosyal Adalet Çözümleri

'Aydınlatılacaksınız ve çoğu zaman şok olacaksınız ve kesinlikle bakımınızdaki çocukları nasıl gördüğünüz hakkında daha fazla düşünmeye yönlendirileceksiniz. Her öğretmen okumalı.'

Uluslararası Okul Dergisi

Yazar hakkında

James Davies , doktorasını Oxford Üniversitesi'nden tıbbi ve sosyal antropoloji alanında yaptı. Aynı zamanda nitelikli bir psikoterapist (NHS'de çalışmış) ve Londra'daki Roehampton Üniversitesi'nde sosyal antropoloji ve psikoloji alanında kıdemli öğretim görevlisidir. Harvard, Brown, Columbia, Oxford ve UCL dahil olmak üzere birçok üniversitede dersler vermiş ve The Times , The Guardian , The New Scientist , Salon ve Harvard Divinity Bulletin için psikiyatri hakkında makaleler yazmıştır . Yakın zamanda yayınlanan Acı Çekmenin Önemi: duygusal hoşnutsuzluğun değeri ve anlamı kitabının yazarıdır (Routledge, 2011). Eşi ve kızıyla birlikte Londra'da yaşıyor.

...

Kızım Rose için...

...

Yazarın notu

Bireylerin anonimliğini korumak için vaka incelemesi materyalindeki tüm kimlikleri gizledim ve tüm gerçek isimleri değiştirdim.

Önsöz

Rakamlar şaşırtıcı. Birleşik Krallık ve ABD'de her dört kişiden en az biri, belirli bir yılda zihinsel bir rahatsızlıktan mustarip olacak. * Ve adımında sürekli bir yay olan şanslılardan biriyseniz, daha az şanslı birine yakın olma ihtimaliniz yüksektir. Psikiyatri endüstrisinin bize söylediği şey bu - eşiğinde bir popülasyonuz. Ve bu nedenle hizmetlerinin her zamankinden daha önemli olduğunu iddia ediyor. Ne de olsa psikiyatri bir bilimdir ve hayatımız alt üst olduğunda bize yardımcı olacak araç ve bilgilere sahiptir. Bu duyduğumuz, medyada yayın süresi kazanan, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) politika yapıcılarının kulağı olan ve ünlü sohbet programları ve popüler dergiler aracılığıyla yaygın olarak yayılan resmi hikaye. Peki ya psikiyatri hakkındaki gerçek gerçek, inanmaya yönlendirildiğimiz kadar iyimser ve net değilse? Ya anlatılacak daha sinsi, tüm önyargılarımızı tehdit eden başka bir hikaye varsa? Peki, alternatif bir hikaye kesinlikle var, daha derin ve çok daha çıldırtıcı bir hikaye. Ve bu kitapta bunu anlatmak niyetindeyim.

Bir zamanlar, psikiyatri sadece toplumun en sıkıntılı üyelerine ayrılmıştı. Bu her zaman küçük bir azınlıktı: genellikle kendi istekleri dışında akıl hastanelerine gönderilen ve ezoterik tedavilere tabi tutulan insanlar. Bugün, birkaç kişi çok oldu. Psikiyatri koğuşlarının sayısı arttığı için değil, psikiyatrik tedaviler ve zihinsel sıkıntıyla ilgili inançlar artık hastanenin duvarlarını aşıp çağdaş yaşamın her köşesine yayılarak duygusal yaşamlarımızı nasıl anladığımızı ve yönettiğimizi etkilediği için. Sadece gerçekleri düşünün. Son NHS rakamlarına göre, yalnızca 2012 yılında, İngiliz kamuoyuna 50 milyondan fazla antidepresan reçetesi verildi. Ve bu hapların büyük çoğunluğu Hollywood filmlerinde tasvir edilen klişeleşmiş "çılgın" karakterlere reçete edilmedi. Numara, alıcılarının çoğu tıpkı senin ya da benim gibiydi. Ortalama insanlar sadece kendi yollarını bulmaya çalışıyorlar. Belki de onlardan birisin. Belki de sevdiğin biri onlardan biridir.

Bugün, psikiyatrinin gücü ve etkisi azalmaktan çok uzaktır – dikkate değer bir oranda büyümektedir. Ve bu kitapta size bunun neden paradoksal olarak akıl sağlığımız için çok kötü bir şey olduğunu göstereceğim. Bu iddiayı doğrulamak için yöntemim basit olacak. Üç tıbbi gizemi araştıracağım: Psikiyatri, hala en kötü tedavi başarısına sahipken neden en hızlı büyüyen tıp uzmanlığı haline geldi? Psikiyatrik ilaçlar, etkinliği şüpheli olmalarına rağmen, tarihteki hemen hemen tüm diğer tıbbi ilaçlardan neden daha yaygın bir şekilde reçete edilmektedir? Ve neden psikiyatri, sağlam bilimsel gerekçeleri olmadan, var olduğuna inandığı ruhsal bozuklukların sayısını - 1952'de 106'dan bugün 374'e - genişletmeye devam ediyor? Ne oluyor?

Bu gizemleri yanıtlamak için endüstrinin hiçbir yönünü incelemeden bırakmayacağım. Her bölüm hikayenin farklı bir kısmına odaklanacak: yeni tanı kategorileri oluşturma sürecinin bilimsel olarak kabul edilen standartlardan düzenli olarak nasıl saptığı; antidepresanların aslında çoğu insan için plasebo (şeker) haplarından daha iyi etki göstermediği; Negatif ilaç denemelerinin rutin olarak nasıl gömüldüğü ve olumlu sonuçları iletmek için araştırmaların düzenli olarak nasıl manipüle edildiği; ne kadar çok doktorun ilaç şirketlerinden aldığı büyük ödüllerle daha fazla rahatsızlık yaratmaya ve daha fazla hap reçete etmeye ikna edildiğini; ve kitlesel pazarlamanın şu anda ciddi bir kriz içinde olan bir mesleğin etik, bilimsel ve tedavi kusurlarını doktorlardan, hastalardan ve daha geniş halktan gizlemek için nasıl vicdansızca kullanıldığı.

Bu kitabı, yeni nesli, artan psikiyatrik ilaçlar ve teşhis çılgınlığından uzaklaştırmak için yazdım. Psikiyatri hakkındaki üzücü gerçeğin şaşırtıcı bir gerçekle açıklanabileceğini hükümet, akademik ve röportaj kaynakları aracılığıyla ortaya koyuyorum: son yıllarda psikiyatrinin birçok alanı güç ve para tarafından o kadar cezbedildi ki, farmasötik zenginliklerin peşinde koşma tehlikesiyle karşı karşıya kaldılar. ve tıbbi durumu hastalarının refahının üzerindedir. Amacım kimseyi gereksiz yere şoke etmek değil, sadece uygunsuz gerçeklerin önerdiği şeyi bildirmek: psikiyatri, başkalarına yardım etme adına, şimdi kendine daha iyi yardım etme konusunda ciddi bir tehlike içinde.

Araştırma ve bu kitabı yazma yolculuğum sırasında, psikiyatri dünyasının önde gelen ışıklarından bazılarıyla röportaj yaparak Atlantik'i geçen çok sayıda hava mili topladım. Mesleği haritaya koyan insanlara - önde gelen psikiyatri okullarının başkanlarına, yeni teşhis kategorilerinin yaratıcılarına, ulusal psikiyatri derneklerinin başkanlarına: Wikipedia'da uzun ve parlak girişleri olan insanlara, gerçek taşıyıcılara ve mesleğin salakları. Amacım kimseyi kişisel olarak suçlamak değildi, sadece gerçeğe ulaşmaktı. Ve gözlerim, beklediğimden daha endişe verici keşiflerle yavaş yavaş açıldığından, hikayeyi doğru anladığımdan emin olmak için duyduklarımı kontrol ettim ve iki kez kontrol ettim. Artık araştırmalarım tamamlandığına göre, keşfettiklerimi daha özgürce kullanılabilir hale getirmenin zamanı geldi. İlerleyen sayfalarda beni takip ettikçe, sürüşü her zaman rahat bulamayacaksınız; sizi şok edecek, şaşırtacak ve ürkütecek gerçekler ve itiraflarla karşılaşacaksınız. Ama gerçekleri şekerleme yapmanın bir anlamı yok. Çünkü eğer işler bir gün düzelecekse, o zaman her şeyden önce gerekli olan şey, tıpkı sizin gibi, bize yardımcı olma iddiasındaki bir mesleğin artık ciddi, şaşırtıcı bir biçimde -ve kelimenin her iki anlamıyla da- anlaşılıp yayılmasıdır.çatlamış .

Hata! Köprü ortamında geçerli değil. Bu açıkça sadece bir Amerikan ve İngiliz sorunu değil. Dünya çapında yaklaşık 450 milyon insanın - gelişmiş ve gelişmekte olan dünyadaki insanlar - bir ruh sağlığı sorunu olduğu tahmin edilmektedir. (Dünya Sağlık Örgütü, 2001)

Psikiyatrinin erken çöküşü ve DSM'nin yükselişi

Ocak ayının sonunda, soğuk bir Çarşamba sabahı, Londra'nın işlek saatinde dolu dolu bir araba yolculuğunun ardından üniversitemin kapılarından geçiyorum. Saatin bitmesine iki dakika kala, aceleyle amfinin zemin katına çıkıyorum. Bugün eleştirel psikiyatri üzerine ilk dersimi vermem bekleniyor. Kurstaki hemen hemen her öğrenci katılmaya karar verdiğinden (ki, şunu da eklemeliyim ki, her zaman soğuk Ocak sabahları olmaz). Ben kürsüye yaklaşıp sessizce notlarımı sıralamaya başladığımda öğrencilerin kafası meşguldü. Birçoğu dikkatle sohbet ediyor, bazıları dizüstü bilgisayarlara veya cep telefonlarına tıklıyor, birkaç hevesli ruh (elbette ön sırada) sessizce oturup başlamamı bekliyor.

"Pekala millet, sakin olun, düşünmenizi istediğim harika bir araştırmam var. Bunu beğeneceksin, güven bana, bu yüzden lütfen iyi dinle.' Boğazımı temizliyorum ve başlıyorum.

Birkaç yıl önce, ılık bir Nisan ayında, sekiz akademisyenden oluşan bir grup, aylarca hazırlık aşamasında olan dramatik bir deney yaptı. Deneyin bir parçası olarak, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki farklı psikiyatri hastanelerinde bireysel olarak kendilerini sundular. Her akademisyen daha sonra nöbetçi psikiyatriste kafalarında 'güm' diyen bir ses duyduklarını söyledi. Söyleyecekleri tek yalan buydu; aksi takdirde, o andan itibaren tamamen normal davranırlar ve tepki verirler. Hepsi kendi hastanelerine yatırıldı. Ve hepsine ciddi zihinsel bozukluklar teşhisi kondu ve güçlü antipsikotik haplar verildi. Tüm bu süre boyunca tamamen normal davrandılar. Deneyciler birkaç gün içeride kalacaklarını ve sonra taburcu edileceklerini düşündüler, ancak yanılıyorlardı. Çoğu haftalarca, bazıları ise iki aydan fazla tutuldu. Doktorları aklı başında olduklarına ikna edemediler. Ve doktorlara deneyden bahsetmek sorunu daha da büyüttü. Böylece, tek çıkış yolunun, onların deli olduklarını kabul etmek ve sonra iyileşiyormuş gibi davranmak olduğu kısa sürede anlaşıldı.

Deneyin lideri Dr David Rosenhan dışarı çıkıp olanları anlattıktan sonra, psikiyatri kurumunda büyük bir gürültü koptu. Rosenhan ve meslektaşları hile yapmakla suçlandı. Büyük bir hastane, Rosenhan'a, bu sefer onları tespit edeceklerini garanti ederek, onlara daha fazla sahte hasta göndermesi için meydan okudu. Rosenhan kabul etti ve bir ay sonra hastane gururla ulusal medyaya 41 sahte keşfettiklerini duyurdu. Rosenhan daha sonra hiç kimseyi hastaneye göndermediğini açıkladı. *

Bir an için konferans odasında şaşkınlık yaratan bir sessizlik olur, hemen ardından kıkırdamalar ve şaşırmış gevezelikler gelir. Artık tüm dikkatleri üzerimde. Üç ya da dört el ateş ediyor.

'Şimdilik herkes sorularını beklesin. İlk önce size anlatacağım bir dizi deney daha var. Bunlar Rosenhan'ın deneyi ile aynı zamanlarda meydana geldi ve psikiyatri için eşit derecede yıkıcıydı.'

Bu deneyler şu soruyu araştırdı: 'İki farklı psikiyatrist aynı hastayı aynı şekilde teşhis eder mi?' Buna cevap vermek için araştırmacılar, teşhislerinin uyuşup uyuşmayacağını görmek için aynı hasta grubunu farklı yerlerdeki farklı psikiyatristlere sundular. Sonuçlar geldiğinde durum iyi görünmüyordu. Toplu olarak ele alındığında, iki psikiyatristin, zamanın yüzde 32 ila 42'si arasında aynı hastaya farklı teşhisler koyacağını ortaya çıkardılar.Anchor_235 1 Ve bu rahatsız edici sonuç, Amerika Birleşik Devletleri ve Rusya'daki psikiyatristlerin hastalarına İngiltere ve Avrupa'daki meslektaşlarına göre iki kat daha fazla şizofreni teşhisi koyduğunu gösteren başka bir araştırma dizisi tarafından doğrulandı.Anchor_234 2 Bu, size konulabilecek tanının yalnızca psikiyatristinizin kim olduğuna değil, aynı zamanda psikiyatristinizin nerede olduğuna da bağlı olduğu anlamına geliyordu. Bu nedenle, farklı bir psikiyatristin size başka bir şey teşhisi koyması muhtemelken, teşhisinize nasıl güvenebilirsiniz?

Öğrencilerime bu deneyleri anlattım çünkü psikiyatri tarihinde ezber bozan kişiler olarak görülüyorlardı. Teşhis sisteminde korkunç bir yanlışlık olduğunu ifşa ederek 1970'lerde psikiyatriyi ciddi bir krize soktular. Psikiyatristler sadece aklı başında insanları deli olarak tanımlamıyorlardı, aynı zamanda iki psikiyatrist aynı hastayla karşı karşıya kaldıklarında neredeyse yarı yarıya farklı teşhisler koyuyorlardı. Peki bu kritik hatalar neden yapıldı? Meslek bir cevap için çaresizdi. Ve nihayet biri ortaya çıktığında, psikiyatrinin gidişatı tamamen değişecekti. Tüm mesleğin merkezinde, psikiyatristin incili olan DSM'de ciddi bir sorun olduğu ortaya çıktı.

•

Peki DSM nedir diye sorabilirsiniz. Bu soruyu yanıtlamak için lütfen beni Amerika'nın önde gelen psikiyatristlerinden biri olan Dr Herbert Pardes'in ofisine kadar takip edin. Size profesyonel konumu hakkında bir fikir vermek için özgeçmişini düşünün. Columbia Üniversitesi Psikiyatri Bölümü'nün (dünyadaki en güçlü psikiyatri bölümü) eski başkanıydı; Amerikan Psikiyatri Birliği'nin eski başkanı (Kraliyet Psikiyatristler Koleji'nin daha gösterişli ABD'deki eşdeğeri) ve son olarak, uluslararası en büyük psikiyatrik araştırma organizasyonunun (Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü) eski direktörü. Kısacası, psikiyatrinin bir CEO'su varsa, o zaman muhtemelen Herbert Pardes'di.

Pardes, rahat bir gülümseme ve sıcak bir el sıkışma ile beni ofisinde karşıladı, 'Nihayet bu görüşmeyi gerçekleştirdiğimize sevindim', dedi Pardes nazikçe. 'Hadi, oturun.'

Pardes ve ben onun beklenmedik şekilde büyük ofisine rahat bir şekilde yerleştiğimizde, üzerinde durduğum ilk konu DSM oldu. Pardes, "DSM'nin tarihini anlamazsanız, modern psikiyatriyi anlamayı umamazsınız" diye ısrar etti. DSM, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın kısaltmasıdır ve psikiyatristlerin var olduğuna inandıkları tüm psikiyatrik bozuklukları listeleyen kitaptır. Pardes, "Yani DSM, sizin veya benim potansiyel olarak teşhis edilebilecek her zihinsel bozukluğu içeriyor" dedi, "ve önemi de bu."

Pardes daha sonra DSM'nin 1952'deki 130 sayfalık mütevazı sayfasından bugün sahip olduğu 886 sayfaya uzanan yolculuğunu kısaca hatırladı. Kısacası, DSM'nin ilk baskısı, mesleği on yıllardır rahatsız eden bir sorunu çözmek için yazılmıştır. 1950'lere kadar, farklı yerlerde çalışan psikiyatristlerin, tüm bozuklukların açıkça tanımlandığı ve her bir bozukluğun temel semptomlarını dikkatlice listelediği ortak bir sözlükleri yoktu. Bu sözlük olmadan, bir psikiyatrın 'melankolik' veya 'depresif' olarak adlandırdığı davranış, başka bir psikiyatristin başka bir şey olarak adlandırması muhtemeldi. Dolayısıyla bu, farklı yerlerdeki psikiyatristler arasında iletişimi neredeyse imkansız hale getirdi.Anchor_233 3 'Başka bir psikiyatriste Thorazine ilacını paranoid şizofrenili 250 kişi üzerinde denediğimi söylersem', diye açıkladı Pardes, 'bu diğer psikiyatristin paranoid şizofreni tanımı benimkiyle aynı değilse ne olur? Neyse, tartışmamız anlamsızlaşıyor. Bu nedenle DSM, herhangi bir akıl hastalığına özgü semptomları belirlemeye ve standartlaştırmaya çalışmak için geliştirildi – anksiyete bozukluğu, fobi, duygudurum bozukluğu vb.' Daha sonra her psikiyatristin bu listeyi öğrenmesi bekleniyordu, böylece farklı yerlerdeki farklı psikiyatristler aynı sayfadan çalışabilecekti.

1950'lerde ilk DSM geldiğinde, psikiyatristlerin sözlüğü bugün hala yürürlükte olan aynı standartlaştırılmış şekilde kullanmaları bekleniyordu. Örneğin, yarın kendinizi kötü hissettiğiniz için bir psikiyatriste giderseniz, psikiyatrist sizden belirtilerinizi tanımlamanızı isteyecektir. Bunun amacı, belirtilerinizden size sözlükten hangi tanının atanması gerektiğini bulmaya çalışmaktır. Örneğin, kendinizi gergin, sinirli ve panik halinde hissettiğinizi ve iki haftadan fazla bir süredir bu şekilde hissettiğinizi bildirirseniz, muhtemelen size anksiyete bozukluklarından biri teşhisi konacaktır. Hüzünlü, ağlamaklı ve uyuşuk hissettiğinizi ve uyku bozukluğu yaşadığınızı söylerseniz, depresif bozukluklardan birine yakalanma olasılığınız daha yüksektir. Tabii ki, bazen semptomlarınız tek bir kategoriye girmez, aksine iki veya üçe yayılır. Bu durumda sorununuz 'eştanılı' olarak kabul edilecektir - yani, başka bir hastalıkla aynı anda ortaya çıkan bir bozukluktan muzdarip olmanız (belki de majör depresyon ve panik bozukluğundan mustaripsiniz). Ancak durumunuz komorbid olsun ya da olmasın, tanı süreci aynıdır – psikiyatristiniz belirtilerinizi kitapta listelenen tanı etiketlerinden birine mümkün olduğunca yakın eşleştirmeye çalışır.

Şimdi sorun geliyor. Ve bu, bugün hala psikiyatriyi rahatsız eden bir problemdir. Psikiyatristiniz doğru tanıyı atadığını nasıl anlar? Objektif olarak, konulan teşhisin doğru olup olmadığını test etmenin güvenli ve güvenilir bir yolu var mı? Bu soruyu Pardes'e sordum: 'Pekâlâ, teşhisin doğru olup olmadığını test etmenin bir yolu, bilimsel veya biyolojik bir test [kan, idrar veya tükürük testi gibi] veya başka bir fiziksel muayene uygulamaktır. bir hastanın ruhsal bozukluğu olup olmadığı ve varsa tam olarak hangi hastalıktan muzdarip olduğu. Ancak psikiyatri için can alıcı sorun şu ki, hala böyle objektif biyolojik testlere sahip değiliz.'

Yani tıbbın diğer alanlarında doktorun doğru tanıya ulaşıp ulaşmadığını belirlemek için kan veya idrar testi yaptırdığı gibi, psikiyatride böyle bir yöntem yoktur. Ve Pardes'in de ima ettiği gibi, bunlar mevcut değil çünkü psikiyatri henüz DSM'deki bozuklukların çoğu için herhangi bir açık biyolojik neden belirlemedi (bu, sonraki bölümlerde daha ayrıntılı olarak bahsedeceğim önemli bir noktadır). Dolayısıyla psikiyatristlerin kullanabileceği tek yöntem, 'eşleştirme yöntemi' diyebileceğimiz yöntemdir: Hastanın bildirdiği semptomları kitaptaki ilgili tanıyla eşleştirin.

Bu gerçekler, ilk bakışta zararsız görünse de, psikiyatrinin 1970'lerde neden ciddi bir krize girdiğini anlamak için çok önemlidir. Psikiyatristlerin neden sadece aklı başında insanları deli olarak damgalamaktan (Rosenhan deneyinin ortaya koyduğu gibi) değil, aynı zamanda belirli bir hastaya hangi teşhisin konulacağı konusunda düzenli olarak anlaşamamaktan da ('teşhis güvenilirliği' deneylerinin gösterdiği gibi) neden suçlu olduklarını açıklamamıza yardımcı oluyorlar. . Psikiyatri bu hataları yapıyordu çünkü bir kişinin zihinsel bozukluğu olup olmadığını ve eğer öyleyse tam olarak hangi rahatsızlıktan muzdarip olduğunu test etmenin nesnel bir yoluna sahip değildi. Bu tür nesnel testler olmadan, bir psikiyatristin atayacağı tanı, onların öznel tercihlerinden etkilenebilirdi ve farklı psikiyatristler farklı öznel faktörler tarafından yönlendirildiği için, hangi tanıyı verecekleri konusunda düzenli olarak anlaşmazlığa düşmeleri anlaşılabilirdi. Bu erken deneylerin meslek için bu kadar dramatik olmasının nedeni budur: ilk kez psikiyatrik tanının en iyi ihtimalle belirsiz ve en kötü ihtimalle bir tür profesyonel tahmin olduğuna dair net kanıtlar ürettiler. Ve böylece bir teşhisin geçerliliğini test etmenin herhangi bir nesnel yolu olmadan,

Bir çözüm gerekliydi ve hızlıydı.

•

Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) öncülüğünde, meslek 1970'lerde radikal bir çözüme ulaştı. DSM'nin mevcut baskısını (daha sonra DSM-II olarak adlandırıldı ) yırtıp yeniden başlatmaya karar verdi. Cesur fikir, DSM-II'yi kuşatan tüm sorunları çözecek tamamen yeni bir kılavuz yazmaktı . Bu yeni kılavuz DSM-III olarak adlandırılacak ve temel amacı, psikiyatrik tanının güvenilirliğini artırmak ve böylece mesleğin meşruiyetini sarsmakla tehdit eden artan eleştirilere cevap vermek olacaktır. †

APA'nın attığı ilk adım, DSM-III'ün yazılmasına öncülük edecek birini bulmaktı . APA'nın son derece yetkin, enerjik ve cüretkar bir kişiye ihtiyacı vardı, aynı zamanda psikiyatrik sınıflandırma deneyimi olan birine de ihtiyacı vardı. Sayısız adayı eledikten ve birçok hayal kırıklığına katlandıktan sonra, APA sonunda Columbia Üniversitesi tıp fakültesinde çalışan Dr Robert Spitzer adında bir adama karar verdi. Spitzer, daha önceki DSM-II yazıldığında genç ve geleceği parlak bir psikiyatristti ve o da bu projeye çok az dahil olmuştu. Ama en önemlisi, işi bitirmek için gereken azim ve güce sahip görünüyordu. APA onun niteliklerinden yeterince etkilenmişti, bu yüzden 1974'te DSM-III üzerinde çalışmaya başlaması için onu işe aldılar.. Spitzer, DSM-III Başkanı olarak atanmasının onu 20. yüzyılın en etkili psikiyatristi yapacağını o zaman çok az biliyordu.

Spitzer'in DSM'de reform yapmak için yaptığı ilk şey, yeni kılavuzu yazmasına yardımcı olmak için on beş psikiyatristten oluşan bir ekip oluşturmak oldu. Bu takıma DSM Görev Gücü adı verildi ve Spitzer onun açık ara lideriydi. Böylece 1970'lerin ortalarında Görev Gücü, psikiyatri için bir tür Yeni Ahit yazmaya koyuldu: önceki tüm başarısızlıklarının ardından psikiyatrik tanının tek biçimliliğini ve güvenilirliğini geliştirmeyi amaçlayan bir kitap. Eğer bu çok gözüpek geliyorsa, aşağı yukarı böyleydi. Spitzer'in Görev Gücü, psikiyatri için yeni bir anlaşma sözü verdi ve üzerlerinde gerçekleştirmeleri için çok fazla baskı vardı.

Peki Spitzer işleri düzeltmek için tam olarak ne yaptı? Psikiyatrik tanıyı nasıl daha güvenilir ve bilimsel hale getirecekti? Cevabı basitti. DSM'nin üç ana yolla değiştirilmesi gerekiyordu:

· Mevcut birçok bozukluk DSM-II'den silinecektir .

· Eski DSM'deki her bozukluğun tanımları genişletilecek ve DSM-III için daha spesifik hale getirilecekti .

· Tanı güvenilirliğini artırmak için DSM-III için yeni bir kontrol listesi geliştirilecektir .

Şimdi kısaca bu değişikliklerin her birine daha yakından bakalım. İlki, Spitzer'in daha popüler olmayan ve tartışmalı zihinsel bozuklukların bazılarını silmesini içeriyordu. Bunlar, psikiyatriden önemli farklılıkları olan bir disiplin olan psikanaliz tarafından psikiyatriye dahil edilen bazı bozuklukları içeriyordu (aşağıdaki dipnota bakınız). ‡1970'lerde psikanaliz, önceki DSM'ye getirdiği birçok bozuklukla birlikte psikiyatride modası geçmişti. Bunların en tartışmalı olanlarından biri eşcinsellikti. Nitekim DSM-II'de eşcinsellik bir akıl hastalığı olarak listelenmiştir. 'Cinsel sapma' olarak tanımlandı ve pedofili ile aynı kategoride yer aldı.Anchor_232 4 Bazı psikiyatristler eşcinselliği bir hastalık olarak adlandırmanın yanlış olduğunu düşünürken, bozukluğu ortadan kaldırmak için ana baskı, büyük ölçüde eşcinsel hakları hareketi de dahil olmak üzere dış baskı gruplarından geldi. Bu gruplar, özellikle dahil edilmesini haklı çıkaracak hiçbir bilimsel kanıt olmadığında, normal ve doğal bir insan cinsel tercihinin neden DSM'ye zihinsel bir hastalık olarak dahil edildiğini sordu. Eşcinselliği listeye koyan bilimden çok önyargı mıydı?

Pek çok psikiyatrist o kadar emin değildi, ancak belki de halkın ruh halindeki değişikliği hisseden APA, görüşleri için daha geniş psikiyatri topluluğuna danışmaya karar verdi. Yani 1973'teki APA kongresinde katılan tüm üyelerden inandıkları şeye oy vermeleri istendi: eşcinsellik zihinsel bir bozukluk mu, değil mi? Oylama beklenenden daha yakındı: 5.854 psikiyatrist eşcinselliği DSM'den çıkarmak için oy kullanırken 3.810'u DSM'de tutmak için oy kullandı. Ve 'dışlar' çoğunlukta olduğu için, eşcinsellik 1974'te bir akıl hastalığı olmaktan çıktı ve bu nedenle değildi. Spitzer'in DSM- III'üne dahildir . Düzensizliği bu listeden çıkaran bilim değil, siyasetti. Devam ederken, bu düşünceyi akılda tutmaya değer.

Şimdi Spitzer'in ikinci değişikliğine dönecek olursak, bu, her bir zihinsel bozukluğun tanımlarını daha spesifik ve ayrıntılı hale getirmeyi içeriyordu. Buradaki fikir, her bir bozukluk daha kesin olarak tanımlanabilseydi, psikiyatristlerin bozuklukları yanlış anlama ve dolayısıyla bunları hastalara yanlış uygulama olasılıklarının daha düşük olacağıydı. Spitzer'e göre, önceki DSM-II ile ilgili sorun, onun hastalık tanımlarının yoruma çok açık olmasıydı. Bu nedenle, örneğin, DSM-II'de 'depresif nevroz' tek bir cümleyle tanımlandı: 'Bu bozukluk, bir iç çatışma veya bir aşk nesnesinin kaybı gibi tanımlanabilir bir olay nedeniyle depresyonun aşırı tepkisi ile kendini gösterir. aziz sahiplik.'Anchor_231 5 Spitzer, bu tür belirsiz tanımların, psikiyatristlerin neden aynı hastaya düzenli olarak farklı teşhisler koyduğunu açıkladığına inanıyordu. Sözlükte bir kelime kötü tanımlanmış olsaydı, insanlar onu nasıl doğru kullanacaklarını bilemezdi. Aynı durum psikiyatrik tanılar için de geçerliydi. Spitzer'in dediği gibi,DSM-IIiçin 'güvenilirliği tekdüze yüksek olan hiçbir tanı kategorisi olmamasının ve güvenilirlik seviyesinin psikoz ve şizofreni için adilden daha iyi olmamasının ve düşük kalan kategoriler.'çapa_230 6 Spitzer'in umudu, tanımların keskinleştirilmesiyle kişisel yorumlama için daha az alan olacağı ve bunun da tanı güvenilirliğinin artacağı anlamına geleceğiydi.

Son olarak, tanı güvenilirliğini daha da artırmaya yardımcı olmak için, Spitzer'in ekibi, tanıyı garantilemek için bir hastanın karşılaması gereken her bozukluk için kriterler oluşturdu. Örneğin, depresyonla ilişkili birden fazla semptom varken, bir şekilde bir hastanın en az iki semptomdan en az beşine sahip olması gerektiğine karar verildi.Depresyon tanısı almaya hak kazanmak için haftalar. Tek sorun şuydu: Spitzer'in ekibi, iki hafta boyunca beş belirtiniz varsa depresif bir bozukluktan muzdarip olduğunuza hangi gerekçelerle karar verdi? Neden üç hafta için altı semptom veya beş hafta için üç semptom seçmediler? Spitzer'in ekibinin onu çizmeyi seçtiği çizgiyi koymayı haklı çıkaran bilim neydi? 2010'daki bir röportajda psikiyatrist Daniel Carlat, Spitzer'e şu soruyu sordu:

Carlat : Depresyon için minimum eşiğiniz olarak beş kritere nasıl karar verdiniz?

Spitzer : Bu sadece fikir birliğiydi. Klinisyenlere ve araştırmacılara, 'Sizce hastalara depresyon teşhisi koymadan önce hastaların kaç semptomu olması gerektiğini düşünüyorsunuz?' diye soruyorduk ve keyfi olarak beş rakamı bulduk.

Carlat : Ama neden dört değil de beş seçtin? Ya da neden altıyı seçmedin?

Spitzer : Çünkü dört yeterli değilmiş gibi geldi. Ve altı çok fazla gibi görünüyordu [Spitzer muzipçe gülümsüyor].

Carlat : Ama eşiği belirlemek için yapılmış herhangi bir çalışma yok muydu?

Spitzer : Literatürü inceledik ve bazı durumlarda saha denemeleri yapmak için NIMH'den fon aldık… [Ancak] depresyon ve diğer bozukluklarda saha denemeleri yaptığınızda, güvenle söyleyebileceğiniz keskin bir ayrım çizgisi yoktur, ' Bu, teşhis koymak için gereken mükemmel sayıda semptom'… Biyolojik bir altın standardımız olsaydı iyi olurdu, ama bu yok çünkü depresyonun nörobiyolojisini anlamıyoruz.Anchor_229 7

Şu anda bazılarınızın kafalarını kaşıyor olabileceğini umuyorum. Spitzer'in psikiyatrik tanıyı bilimsel olarak biraz daha titiz hale getirmek için yaptığı reformun tüm amacı değil miydi? Ancak, zihinsel bozukluk ve normallik arasında keyfi çizgiler çeken bir komite hakkında ne sorabilirsiniz? Psikiyatri topluluğundan mevcut bozuklukların DSM'den çıkarılması gerekip gerekmediği konusunda oy kullanmasını istemenin bilimsel yanı nedir? Başka bir deyişle, psikiyatrik tanıyı daha bilimsel hale getirmek adına, Spitzer'in ekibi, daha önceki kılavuzların oluşturulmasında ısrar eden bilimsel olmayan prosedürleri kullanmaya devam mı etti?

Bu soru ne kadar önemli olsa da, şimdi cevaplamaktan kaçınacağım, çünkü önce ele alınması gereken daha önemli bir soru var: Spitzer'in reformları gerçekten işe yaradı mı? Güven sorununu çözdüler mi? Demek istediğim, bugün iki farklı psikiyatriste bağımsız olarak gitseniz, muhtemelen ikisi de size aynı teşhisi koyarlar mı?

2005 yılında The New Yorker'a verdiği bir röportajda Alix Spiegel adlı bir gazeteci Spitzer'e tam da bu soruyu sordu. Cevabı netti: 'Güvenilirlik sorununu çözdüğümüzü söylemek doğru değil', dedi Spitzer. 'İyileştirildi. Ancak genel bir klinisyenle aynı durumdaysanız, bu kesinlikle çok iyi değil. Hâlâ gerçek bir sorun var ve sorunun nasıl çözüleceği açık değil.'Anchor_228 8 Burada Spitzer, meslekteki birçok kişinin hemfikir olduğu bir şeyi kabul ediyor: reformlara rağmen tanı güvenilirliği hala çok düşük.

Örneğin, 2007 yılında Psychiatry dergisinde yayınlanan ve bir grup psikiyatriste psikiyatrik tanının artık güvenilir olup olmadığını soran bir araştırmaya göre, yüzde 86'sı güvenilirliğin hala zayıf olduğunu söyledi.Anchor_227 9 Onları bu sonuca götüren yalnızca klinik deneyimleri değil, aynı zamanda muhtemelen Spitzer'in reformlarının işe yarayıp yaramadığını öğrenmek için üstlendiği çalışmalar da dahil olmak üzere mevcut araştırmalara aşinalıklarıydı. Sonuçları güven verici değildi. Örneğin, Spitzer'in DSM-III'ündenönce iki psikiyatristin aynı hastaya farklı teşhisler koyacağını söylediğimi hatırlayacaksınız, zamanın yüzde 32 ila yüzde 42'si. Spitzer, reformlarından sonra psikiyatristlerin artık zamanın yüzde 33 ila 46'sında aynı fikirde olmadığını buldu - sonuçlar tanısal iyileşmenin tam tersini gösteriyor. §Ve bu hayal kırıklığı yaratan rakamlar, güvenilirliğin hala zayıf olduğunu ima eden daha yakın tarihli diğer çalışmalarla tutarlıdır. Örneğin, 2006'da yayınlanan bir başka çalışma, güvenilirliğin aslında 30 yılda gelişmediğini gösterdi.Anchor_226 10

•

İngiliz okuyucu için bariz bir soru, zayıf tanı güvenilirliğinin Birleşik Krallık'ta bir sorun olup olmadığıdır. Sonuçta, Birleşik Krallık'ta DSM'nin yanında Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) var. Belki de ICD, DSM'den daha fazla güvenilirliğe yol açar? Bu sorulması makul bir soru olsa da, araştırmayı topluca ele aldığımızda, aslında ICD kullanmanın DSM kullanmaktan daha fazla tanısal güvenilirliğe yol açmadığını gösteriyor.Anchor_225 11 Bu, İngiltere gibi ICD'nin DSM ile birlikte kullanıldığı ülkelerde neden birçok akıl sağlığı araştırmacısı ve uzmanının DSM'yi tercih ettiğini kısmen açıklayabilir.Anchor_224 12 Aslında, Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NHS için klinik kılavuzları belirleyen kurum) şimdi depresyon dahil bozukluklar için ICD yerine DSM'nin kullanılmasını önermektedir.Anchor_223 13 Ayrıca, NHS'de çalışma deneyimime göre, DSM çok etkili bir kılavuzdur. Ancak, kesin etkisine itiraz etmek isteseniz bile veBritish Journal of Psychiatry'dekibelirttiği gibi: '[burada, Britanya'da] DSM'yi kuşatan tüm sorunlardan yine de kaçınamazdık. Her iki kılavuz da geliştirildi ve zihinsel bozuklukları hemen hemen aynı şekilde sınıflandırdı. DSM'nin yazdığı gibi: “ DSM-IVveICD-10'ungeliştiricileri arasındaki pek çok istişare… uyumu arttırmada ve iki sistem arasındaki çalışmadaki anlamsız farklılıkları azaltmada son derece yararlıydı”.'Anchor_222 14 Herbert Pardes, 'DSM'nin teşhis kategorileri arasında dünya çapında işbirliği sağlamak için ICD ile çok yakın çalıştığını' anlatırken bunu bana doğruladı. Başka bir deyişle, tanı güvenilirliği uluslararası psikiyatri için bir sorundur - hangi kılavuzu kullanırsanız kullanın, güvenilirlik oranları genel olarak aynıdır.

Bu beni, gözden kaçırılması tehlikeli olan güvenilirlik sorunuyla ilgili son bir noktaya götürüyor: Bir gün psikiyatride güvenilirlik oranları çarpıcı biçimde iyileşirse ne olur? Bu soru önemlidir, çünkü psikiyatri için henüz çözmediği daha temel bir sorunu ortaya çıkarmaktadır: dünyadaki her psikiyatrist aynı hastayı bağımsız olarak aynı hastalığa (örneğin, 'sosyal anksiyete bozukluğu') teşhis etse bile, bu hala kanıtlamasosyal anksiyete bozukluğunun aslında doğada var olduğunu, aslında beynin ayrı, tanımlanabilir biyolojik bir hastalığı veya işlev bozukluğu olduğunu. Bunu kanıtlamak için sadece anlaşmadan çok daha fazlasına ihtiyacınız var. Sağlam kanıtlara ihtiyacınız var. Bilimlerimiz, üzerinde anlaştığımız şeyin nesnel olarak doğru olup olmadığını test edemedikçe, bilimsel açıdan anlaşmanın hiçbir önemi yoktur. Dolayısıyla, psikiyatristler gelecekte bir noktada yüksek tanısal anlaşmaya varsalar bile, bu, hastaları teşhis ettikleri ruhsal bozuklukların gerçekten geçerli hastalık varlıkları olarak var olduğunu kanıtlamaz. Bunu sağlamak için başka prosedürler olması gerekir. Yani sorun şu: başka prosedürler var mı? Ve eğer öyleyse, bunlar tam olarak nedir?

Bu soru tüm psikiyatrik girişim için o kadar merkezi bir yer ki Robert Spitzer'e kendim sormaya karar verdim.

* Burada Adam Curtis'in muhteşem BBC belgeseli The Trap'ten (2007) alıntı yapıyorum.

† Sık sık bana, DSM reformunun tek itici gücünün zayıf tanı güvenilirliği olmadığı söylendi. DSM terminolojisini Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında (ICD) kullanılanlarla eşleştirme ihtiyacı da vardı. Ancak, APA'daki Robert Spitzer, Melvin Sabshin ve diğer liderler, güvenilirlik sorununun çok önemli olduğunu ve DSM'nin bu konuyu önceliği yapması gerektiğini biliyorlardı.

‡ Psikanaliz ve psikiyatri arasındaki fark nedir? Ya da bu konuda psikiyatri, psikoloji ve psikoterapi arasında? Şu şekilde özetlenebilir: Bir psikolog zihinsel hayatımızın farklı yönlerini araştırır – biliş, hafıza, algı, vb. Klinik psikoloji veya psikoterapi ('konuşma tedavisi') alanında uzman bir lisansüstü eğitim almamışlarsa, klinisyen değildirler. . Öte yandan psikoterapist veya psikanalist, hastaları 'konuşma tedavisi' ile tedavi etmek için lisansüstü düzeyde eğitim almıştır - onların tıp doktoru olmaları gerekmez (ve dolayısıyla ilaç yazmazlar). Psikiyatristler daha sonra psikiyatride uzmanlaşan tıp doktorlarıdır. Bazı psikiyatristler psikoterapinin şu ya da bu biçimini uygular, ancak çoğu böyle yapmaz ve yapmak zorunda da değildir. Bugün,

§ Psikolog Paula J. Caplan, bir araştırmanın, farklı psikiyatristlerin II. Eksen bozuklukları grubundan (temelde kişilik ve gelişimsel bozukluklar) hastaları teşhis ederken, teşhislerinin sadece yaklaşık üçte ikisinde (yüzde 66) aynı olduğunu gösterdiğini savunuyor. ). Geri kalan bozukluklar için ise sadece yarısı kadar aynıydı (yüzde 54). Bakınız: Caplan, PJ (1995), Deli Olduğunu Söylüyorlar. New York: Da Capo (s. 197–200).

DSM – harika bir kurgu eseri mi?

2012'de güneşli bir Mayıs sabahı, New York City'den trene biniyorum. Penn İstasyonu'ndan ayrılırken tren, New Jersey'nin endüstriyel çorak arazisine çıkmadan önce Hudson Nehri'nin altında yavaşça sallanıyor. Büyük ölçüde terk edilmiş depoların kasvetli manzarasında yaklaşık 30 dakika seyahat ettikten sonra, daha varlıklı bir banliyönün işaretleri ortaya çıkmaya başlar. Her geçen mil ile evler büyüyor, arabalar daha parlak ve manzara daha gür, sonunda Princeton Üniversitesi'ne ulaşana kadar.

Bu Mayıs sabahı Princeton'a seyahat ediyorum çünkü üç yıl önce Dr Robert Spitzer yakınlardaki West Chester'dan taşınmıştı. Karısı yerel bir araştırma laboratuvarında işe başlamıştı ve şimdi 70'lerinin sonlarında olan Spitzer son bir maceraya atılmaya karar vermişti. Üniversitenin hemen kuzeydoğusundaki tarihi, yapraklarla kaplı banliyöde geniş ve konforlu bir ev seçmişlerdi ve taksim dışarı çıktığında iyi seçtikleri belliydi.

İçinde şort, sandalet ve bol spor bir bluz olan Spitzer, "İçeri gir," dedi ve beni oturma alanına götürdü. Öğle yemeğine kalmak ister misin?

Hala dağlık Amerikan kahvaltımdan sersemlemiş halde, 'Tabii, bu güzel olur' demeye çabaladım.

"Bunu yapmadan önce," dedi Spitzer, büyük bir rahatlamayla, "önce oturup, bilmek istediğinizi size söylememe ne dersiniz?"

Sandalyelerimize yerleştiğimizde, Spitzer'a sorduğum ilk soru, DSM'de yaptığı diğer büyük değişikliklerden biriyle ilgiliydi. Geçen bölümde bahsetmediğim şey, yeni bir kontrol listesi sistemi oluşturup her bir bozukluğun tanımlarını keskinleştirirken, 80'den fazla yeni bozukluğu tanıtması ve DSM'yi etkin bir şekilde 182 bozukluktan ( DSM-II ) 265'e (DSM-II) genişletmesidir. DSM-III ). 'Peki ne' diye sordum Spitzer'e, 'bu devasa genişlemenin gerekçesi miydi?'

Spitzer, kendinden emin bir şekilde, "Aradığımız rahatsızlıklar bu alanda gerçekten yeni değildi", diye yanıtladı. Bunlar esas olarak klinisyenlerin pratikte kullandığı, ancak DSM veya ICD tarafından tanınmayan teşhislerdi. Pek çok örnek vardı: borderline kişilik bozukluğu bunlardan biriydi ve travma sonrası stres bozukluğu da öyleydi. DSM-III'den önce bu bozukluklar için herhangi bir kategori yoktu . Bu yüzden onları dahil ederek profesyonel olarak tanınmalarını sağladık.'

'Yani herhalde' diye sordum, 'bu bozukluklar biyolojik anlamda keşfedildi mi? Bu yüzden dahil edildiler, değil mi?'

Spitzer gerçekçi bir şekilde "Hayır - hiç de değil" dedi. 'DSM'de açık bir biyolojik nedeni olduğu bilinen sadece bir avuç zihinsel bozukluk var. Bunlar organik bozukluklar [epilepsi, Alzheimer ve Huntington hastalığı gibi şeyler] olarak bilinir. Bunlar çok az.'

'Öyleyse şunu açıklığa kavuşturayım', diye ısrar ettim, 'DSM'de kalan zihinsel bozuklukların çoğunun keşfedilmiş biyolojik nedenleri yok mu?'

'Birçoğu için değil, herhangi biri için ! Hiçbir biyolojik belirteç tanımlanmadı.'

"Eh, bunu söylediğini duymak önemli, çünkü bu çoğu insanın bilmediği bir şey. Psikoterapist olarak eğitime başladığımda bunu bilmiyordum. Hastalarımın çoğu bugün bunu bilmiyor. Ve bu röportajı okuyan birçok insan için de sürpriz olacağından şüpheleniyorum. *'Yani bilinen hiçbir biyolojik neden yoksa', diye devam ettim, 'ruhsal bozukluklar hangi gerekçelerle DSM'ye giriyor? Başka hangi kanıtlar dahil edilmelerini destekliyor?'

Pekala, psikiyatri, DSM'deki bozuklukların dahil edilmesini haklı çıkarmak için biyolojik belirteçlere güvenemez. Bu yüzden başka şeyler ararız – davranışsal, psikolojik; başka prosedürlerimiz var.'

Bu diğer prosedürlere bakmadan önce, biyolojik araştırmaların DSM'nin genişlemesine rehberlik etmediğini duyunca neden şaşırdığınızı açıklamama izin verin. Bu size garip gelebilir çünkü hepimiz psikiyatrinin modern, ana akım tıbbın geri kalanı gibi çalışmasını bekliyoruz. Ana akım tıpta bir hastalığa ancak patolojik kökleri vücutta tanımlandıktan sonra bir isim verilecektir . Genel tıbbın nasıl işlediğine dair birkaç istisna dışında: Bir problemin fiziksel kökenlerini keşfettikten sonra, ona kistik fibroz, kanser veya Crohn hastalığı gibi bir isim verirsiniz. Ancak psikiyatri hakkındaki şaşırtıcı gerçek, büyük ölçüde tam tersi şekilde işlemesidir. Aksine, psikiyatri önce sözde bir zihinsel bozukluğun adını vücuttaki herhangi bir patolojik temeli tanımlamıştır. Dolayısıyla, zihinsel bir bozukluğun var olduğuna dair biyolojik bir kanıt olmasa bile, bu bozukluk DSM'ye girebilir ve tıp kültürümüzün bir parçası haline gelebilir.

Tabii ki, psikiyatrinin farklı şekilde çalışması, prosedürlerinin mutlaka yanlış olduğu anlamına gelmez. Buna karar vermenin tek yolu, psikiyatrinin alternatif yöntemlerinin bilimsel olarak geçerli olup olmadığını değerlendirmektir. Durumun böyle olup olmadığını öğrenmek için Spitzer'den, Görev Gücü'nün yeni bir bozukluğu dahil edip etmemeye karar verirken izlediği prosedürleri izlemesini istedim. Örneğin, biyolojinin bulguları, Görev Gücü'nün DSM-III'e hangi bozuklukların dahil edileceğini belirlemesine yardımcı olmadıysa , o zaman ne yaptı?

"Sanırım genel ilkemiz", diye yanıtladı Spitzer samimi bir şekilde, "yeterli sayıda klinisyen çalışmalarında tanısal bir kavramın önemli olduğunu hissederse, o zaman muhtemelen onu yeni bir kategori olarak ekleyecektik. Esasen buydu. Belirli bir bozukluğu tanımak ve dahil etmek için ne kadar fikir birliği olduğu sorusu haline geldi.'

'Yani DSM'ye neyin gireceğini belirleyen anlaşma mıydı?

'Aslında böyle oldu - doğru.'

Spitzer'in ifşasıyla akla ilk gelen şey, bir önceki bölümde anlaşmanın kanıt teşkil etmediği konusunda belirttiğim noktaydı. Bir grup saygın ilahiyatçı Tanrı'nın var olduğu konusunda hemfikirse, bu Tanrı'nın var olduğunu kanıtlamaz. Kanıtladığı tek şey, bu ilahiyatçıların onun inandığına inandıkları. Peki psikiyatrik anlaşma hangi anlamda farklıdır? Neden, bir psikiyatrist komitesi, bir dizi davranış ve duygunun zihinsel bir bozukluğun varlığına işaret ettiği konusunda hemfikir olduğunda, geri kalanımız doğru yaptıklarını kabul edelim mi? Belki de bizi ikna edecek biyolojik kanıtların yokluğunda, anlaşmalarının haklı olduğuna dair bizi temin etmek için başka türden kanıtlar üretebilirler mi? Başka bir deyişle, Görev Gücü'nün DSM'ye yeni bir bozukluğun dahil edilmesi gerektiği konusunda hemfikir olmasına yol açan kanıtlar nelerdi?

•

Bir cevap için Spitzer'e geri dönmeden önce, bu soruyu ilk olarak şu anda Harvard Üniversitesi Kennedy Okulu'nda öğretim üyesi ve iki DSM komitesinin eski danışmanı olan psikolog Profesör Paula J. Caplan'a yöneltmeme izin verin. Paula ile Nisan 2012'nin sonlarında Londra'daki evimden röportaj yaptım, çünkü Paula, DSM Görev Gücü'nün verdiği kararların çoğuna rehberlik eden kanıtları kapsamlı bir şekilde değerlendirdi.

Yakından odaklandığı bozukluklardan biri 'mazoşist kişilik bozukluğu' olarak adlandırıldı. Spitzer'in Görev Gücü, bu yeni bozukluğu, başkalarından sert muamele görmeye davet eden veya insanları zevk için acı aramaya yönlendiren kişiler gibi 'mazoşist özellikler' sergileyen insanlar için DSM'ye dahil etmek istedi. Paula Caplan ve diğer eleştirmenlerin bu özelliklerin bir psikiyatrik bozukluğun belirtileri olarak adlandırılmasına itiraz etmelerinin önemli bir nedeni, bu özelliklerin aynı zamanda şiddet mağduru kadınlara özgü olduğu söylenmesiydi. Dolayısıyla, bu teşhisin çok tehlikeli olduğu düşünüldü, sadece mahkemelerde şiddete maruz kalan kadın mağdurların aslında bunu kendi kendilerine üstlendiklerini önermek için kullanılabileceği için değil (çünkü 'mazoşist kişilik bozukluğu' vardı),

Caplan ve diğer psikologların yoğun muhalefetinden sonra, komite sonunda mazoşist kişilik bozukluğunu 'kendini yenen kişilik bozukluğu' - ya da temiz SDPD olarak yeniden adlandırmaya karar verdi. Ancak eleştirmenler daha sonra isim değişikliğinin hala bu kurbanlarda 'kendi kendini yenilgiye uğratan' bir şey olduğunu ima ettiğini savundu - bu onları bir şekilde kendilerini kötüye kullanmaya davet eden bir şey. "Yani isim değişikliği aslında bir zafer değildi," dedi Caplan bana enerjik bir şekilde, "çünkü hastalığı SDPD olarak yeniden adlandırmakla aslında hiçbir şey değişmemişti: Yeniden adlandırılan bozukluk, yine de kadınların istismar mağduru olduğunu iddia etmek için kullanılabilirdi. , bir nevi istedi.'

Caplan bu noktayı Spitzer'e söylediğinde, o hiç kıpırdamadan kaldı. Aslında, SDPD'yi tutma arzusu o kadar güçlüydü ki, eleştirmenler geri çekilse anlaşılabilirdi. Ama yapmadılar. Bunun yerine, son bir saatte Caplan basit bir plan tasarladı: 'SDPD'yi DSM'ye dahil etmek için kullanılan araştırmayı baştan sona incelemeye karar verdim.' Ve işte bulduğu şey.

İlk olarak, sadece iki araştırma keşfetti – herkesin standartlarına göre oldukça küçük bir sayı. Ancak bu keşif ne kadar şaşırtıcı olursa olsun, Caplan araştırmaya gerçekten baktığında inanamaz hale geldi. "Metodolojik olarak o kadar kusurluydu ki," dedi Caplan coşkuyla, "lisans sınavını geçemezdi. Aslında, o kadar temel hatalarla doluydu ki, öğrencilerden akla gelebilecek her metodolojik hatayı işaret etmelerini istediğim bir lisans sınavında bunu kullanmaya karar verdim, çünkü onun çalışmasında çok fazla şey vardı.'

Örneğin, Spitzer'in araştırmasında, sadece bir üniversitede halihazırda SDPD'yi kabul eden bir grup psikiyatriste bazı eski vaka çalışmaları gösterildi. O zaman hepsi oybirliğiyle içlerindeki hastalarda SDPD'si olduğu konusunda hemfikirdi. Caplan, bir hastanedeki bazı psikiyatristlerin hastalarına SDPD teşhisi koymasının, bozukluğun gerçekten var olduğunun kanıtı olmadığına dikkat çekti. Caplan'ın dediği gibi: 'Spitzer'in tüm araştırmaları, aynı kurumda çalışan bir grup psikiyatristin, belirli bir dizi davranışa – doğru ya da yanlış – aynı etiketi verdiğidir.Anchor_221 1 Bundan başka bir şey kanıtlamaz.

"Fakat araştırmanın ilk parçasının zayıf olduğunu düşünüyorsanız," diye devam etti Caplan, "o zaman ikinci parçayı düşünün. Bu, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin seçilmiş sayıda üyesine bir anket göndermeyi içeriyordu. Bu onlara SDPD teşhisinin DSM'ye dahil edilip edilmeyeceğini sordu. Eğer “evet” oyu verirlerse, SDPD'nin özelliklerinin ne olduğunu düşündüklerini açıklamaları istendi. Eğer “hayır” oyu verirlerse, anketi hiçbir klinik veri olmadan boş olarak geri göndermeleri istendi. Bu, SDPD'nin özellikleri hakkında toplanan tek verinin, her şeyden önce SDPD'nin varlığına inanan kişilerden elde edilen veriler olduğu anlamına geliyordu.'

Peki kaç psikiyatrist SDPD'nin var olduğuna inanıyordu – kaç tanesi 'evet' oyu verdi?

Resmi bir rapor, anketi geri gönderenlerin yalnızca yüzde 11'inin SDPD'nin özelliklerini düşündüklerini tanımladığını gösterdi.Anchor_220 2 Yani esasen sadece yüzde 11'i 'evet' oyu verdi ki bu kesinlikle psikiyatri topluluğunun temsili bir örneği değil. Ancak durumu daha da kötüleştiren şey, anketin aynı zamanda tanıyı zaten destekleyen ve araştırmaya kasıtlı olarak taranan birçok psikiyatriste de gönderilmiş olmasıdır. Ve bu psikiyatristlerin, bu yüzde 11'in bir kısmını oluşturduğunu varsayabiliriz.Anchor_219 3

Caplan bu nedenle ikna edici bir şekilde, hiçbir araştırmanın yeni bir zihinsel bozukluk yaratmayı haklı çıkarmadığını savundu. Ancak bu, Spitzer'in söylediği gibi, DSM'de SDPD'nin doğasının tek bir anketteki 'verileri' inceleyerek tanımlandığını gururla bildirmekten alıkoymadı; Spitzer'in iddia ettiği bir anket "APA'nın birkaç bin üyesine dağıtıldı". Caplan inanamayarak, "Spitzer araştırmasındaki metodolojik kusurları rapor etmiyor" dedi ve "bunun yerine bu bozukluğun yaratılmasının yaygın bilimsel danışma ve araştırmaya dayandığına inanmamıza yol açtı."

•

SDPD vakasını uzun uzadıya tartıştım çünkü bizi aynı derecede zayıf bilimsel kanıtlar temelinde DSM'ye başka bozuklukların dahil edilip edilmediğini sormaya zorluyor. Bu sadece izole bir örnek miydi, yoksa oldukça temsili mi? Bunu bulmaya çalışmak için, araştırma desteğinin sadece SDPD için değil, Spitzer'in ekibinin dahil olduğu zihinsel bozuklukların çoğu için de yetersiz olduğunu iddia eden aşağıdaki alıntıyı Spitzer'a okumaya karar verdim. Bu karar, Spitzer'in Görev Gücü'nün önde gelen ışıklarından biri olan Dr Theodore Millon'dan geliyor. DSM'nin inşası hakkında şunları söyledi:

Çok az sistematik araştırma vardı ve var olan araştırmaların çoğu gerçekten karmakarışıktı - dağınık, tutarsız ve belirsiz. Sanırım çoğumuz kararlarımızı verdiğimiz iyi ve sağlam bilim miktarının oldukça mütevazı olduğunun farkındaydık.Anchor_218 4

Bu alıntıyı Spitzer'e okuduğumda, ona Millon'un ifadesine katılıp katılmadığını sordum. Kısa ve biraz rahatsız edici bir sessizlikten sonra Spitzer beklemediğim bir şekilde cevap verdi:

'Eh, eklenen bozuklukların çoğu için muazzam miktarda araştırma olmadığı ve kesinlikle bu bozuklukları tanımladığımız belirli bir şekilde araştırma olmadığı doğru. Millon'un alıntısı söz konusu olduğunda, onun esas olarak kişilik bozukluklarına atıfta bulunduğunu düşünüyorum… Ama yine de, çoğu psikiyatrik bozuklukla ilgili verileri doğrulayan araştırma miktarının gerçekten çok sınırlı olduğu kesinlikle doğrudur.'

Şok olmuş görünmemeye çalışarak devam ettim: 'Yani sadece yeni bozuklukları dahil ettiğinizi değil, aynı zamanda bu bozuklukların nasıl tanımlanması gerektiğini destekleyen çok az araştırma olduğunu mu söylüyorsunuz?'

Spitzer, "Tanımı belirli araştırma verilerinin sonucu olan çok az bozukluk vardır" diye yanıtladı. "Sınırda kişilik bozukluğu için, bozukluğu tanımlamanın farklı yollarını inceleyen bazı araştırmalar vardı. Ve en geçerli görünen tanımı seçtik. Ancak diğer kategoriler için, tanımın geçerliliğini destekleyen araştırma literatürü olduğunu nadiren söyleyebilirsiniz.'

Spitzer'in itirafı beni o kadar şaşırttı ki, Görev Gücü'nün diğer üyeleriyle kontrol etmeye karar verdim. Yağmurlu bir İngiliz Pazartesi günü New York'taki ofisinden Profesör Donald Klein'ı aradım ve Spitzer'in olaylarla ilgili açıklamasına katılıp katılmadığını sordum. Klein, Görev Gücü'nde bir liderdi ve devam eden her şeyin merkezinde yer alıyordu.

"Elbette, elimizde çok az veri vardı," diye onayladı Klein çatırdayan bir telefon hattı aracılığıyla, "bu yüzden klinik fikir birliğine güvenmek zorunda kaldık, ki bu, kabul etmek gerekirse, işleri yapmak için çok kötü bir yol. Ama sahip olduğumuz her şeyden daha iyiydi.'

'Yani size rehberlik edecek veriler olmadan', 'bu fikir birliğine nasıl ulaşıldı?'

'Temelde onu çöpe attık. Üç saat tartıştık. Masada yaklaşık on iki kişi oturuyordu, genellikle bir başkan ve not alan biri vardı. Ve her toplantının sonunda bir etkinlik dağılımı olurdu. Ve bir sonraki toplantıda bazıları dahil edilme konusunda hemfikir olacak ve diğerleri tartışmaya devam edecekti. İnsanlar hala bölünmüş olsaydı, mesele sonunda bir oylama ile karara bağlanırdı.'

"Oy, gerçekten mi?" diye sordum, kendimi pek rahat hissetmediğimi gizlemeye çalışarak.

'Tabii, böyle gitti.'

İki DSM danışma komitesine katılan bir psikolog olan Renee Garfinkel de önemli kararların alındığı bilimsel olmayan süreçleri doğruladı: 'Anlamalısınız', dedi Garfinkel bana açıkça, 'bu komitelerde gördüğüm şey bilimsel değildi - daha çok, akşam yemeği için nereye gitmek istediklerine karar vermeye çalışan bir grup arkadaşı andırıyordu. Bir kişi, "Kendimi Çin yemeği gibi hissediyorum" diyor ve bir başkası, "Hayır, hayır, gerçekten daha çok Hint yemeği havamdayım" diyor ve son olarak, biraz tartışma ve işbirlikçi görüş alışverişinden sonra, hepsi karar veriyor. gidip İtalyanca yemeye.'

Garfinkel daha sonra bana, bu toplantıların bazen düşebileceğini hissettiği entelektüel saygınlık ölçeğinin ne kadar aşağısına indiğine dair somut bir örnek verdi. 'Bir keresinde bir Görev Gücü toplantısında oturuyordum ve belirli bir davranışın belirli bir bozukluğun belirtisi olarak sınıflandırılıp sınıflandırılmaması gerektiği konusunda bir tartışma vardı. Ve konuşma devam ederken, büyük bir şaşkınlık içinde, bir Görev Gücü üyesi aniden, "Oh hayır, hayır, bu davranışı bir semptom olarak dahil edemeyiz, çünkü bunu yapıyorum!" Ve böylece, bu davranışın dahil edilmemesine karar verildi, çünkü muhtemelen, Görev Gücü'nden biri yaparsa, bu tamamen normal olmalı.'

Görev Gücü'nün diğer üyelerine göre, bu toplantılar genellikle gelişigüzel olaylardı. Bir katılımcı, 'Birdenbire bu şeyler olacak ve birinin birdenbire onunla koşmaya karar vermesi dışında, bunun için fazla bir temel yok gibi görünüyordu' dedi. 'Görünüşe göre', başka bir üye itiraf etti, 'en yüksek sesler genellikle galip geldi'.Anchor_217 5 Herhangi bir kapsamlı veri olmadığından, Görev Gücü kararlarının sonucu genellikle odadaki en güçlü kişiliğe sahip olan kişiye bağlıydı. "Ancak fikir birliğine güvenmenin sorunu," diye yineledi Garfinkel, "tartışmada bazı seslerin ya savaşmak istemedikleri ya da azınlık olduklarını gördükleri için daha da sessizleşecek olmalarıdır. Ve bir çırpıda, işte o zaman karar verilir.'

Kabul edilmelidir ki, Görev Gücü belirli bir düzensizlik konusunda uzmanlığa sahip olmadığında, Spitzer bu alandaki ilgili liderlere danışacaktı. Ancak bu aynı zamanda üyelerin katılmayı zor buldukları kaotik toplantılara da yol açtı. Görev Gücü'ndeki birkaç İngiliz üyeden biri olan David Shaffer adlı bir psikiyatrist, bu tür toplantıların sıklıkla nasıl geliştiğini hatırladı. '[Bu] sözde uzmanlar veya danışmanların toplantılarında, insanlar ayakta durur, oturur ve hareket ederdi. İnsanlar üst üste konuşurlardı. Ama Bob [Spitzer] toplantıya düzenli bir şekilde başkanlık edemeyecek kadar not yazmakla meşgul olurdu.'Anchor_216 6

The New Yorker için yazdığı bir makalede Alix Spiegel, iki yeni bozukluğun ('yapay bozukluk' ve 'kısa tepkisel psikoz') bu tür düzensiz danışmalar yoluyla DSM'ye nasıl girdiğini anlatıyor:

Washington DC'deki St Elizabeth's Hastanesi'ndeki psikiyatristler Roger Peele ve Paul Luisada, gözlemledikleri iki tür hastanın davranışını tanımlamak için 'histerik psikozlar' terimini kullandıkları bir makale yazdılar: aşırı kısa ataklardan muzdarip olanlar. büyük bir travmatik olaydan sonra sanrı ve halüsinasyon ve gerçek bir fiziksel veya psikolojik sorunları olmamasına rağmen acil servise gitmeye mecbur hisseden kişiler. Spitzer gazeteyi okudu ve Peele ve Luisada'ya onlarla buluşmak için Washington'a gelip gelemeyeceğini sordu. Kırk dakikalık bir konuşma sırasında, üçü 'histerik psikozların' gerçekten iki rahatsızlığa bölünmesi gerektiğine karar verdi. Kısa sanrı ve halüsinasyon epizodları 'kısa tepkisel psikoz, ' ve acil serviste gerçek bir neden olmaksızın ortaya çıkma eğilimi 'yapay bozukluk' olarak adlandırılacaktır. Peele, "Sonra Bob bir daktilo istedi," diyor. Peele'yi şaşırtan bir şekilde, Spitzer tanımları yerinde kaleme aldı. 'Yapay bozukluk ve kısa tepkisel psikoz için ölçüt setlerini patlattı ve bunun üretken bir adam olduğu beni şaşırttı! Bir sorun hakkında konuşmak için içeri giriyor ve iki farklı zihinsel bozukluk için tanı ölçütleriyle çekip gidiyor!' Hem yapay bozukluk hem de kısa reaktif psikoz, Bir sorun hakkında konuşmak için içeri giriyor ve iki farklı zihinsel bozukluk için tanı ölçütleriyle çekip gidiyor!' Hem yapay bozukluk hem de kısa reaktif psikoz, Bir sorun hakkında konuşmak için içeri giriyor ve iki farklı zihinsel bozukluk için tanı ölçütleriyle çekip gidiyor!' Hem yapay bozukluk hem de kısa reaktif psikoz,DSM-III , yalnızca küçük ayarlamalarla.Anchor_215 7

DSM'nin inşasıyla ilgili çarpıcı olan şey, çoğu insanın bu terimi anladığı gibi, izlediği prosedürlerin genellikle "bilim" ile çok az ilgisi olması, çünkü kısacası kanıt eksikti. Buradaki sorun açıktır. Bir grup bilim adamı, bir şeyin doğru olup olmadığına karar vermek için oturduklarında, kanıtlara başvururlar. Kanıtlar net bir sonuca işaret ediyorsa, o zaman bir bilim adamının bundan hoşlanıp hoşlanmadığına bakılmaksızın, sonucun kabul edilmesi gerekir. Bilim böyle çalışır. Kanıt kraldır. Ancak meseleyi sizin adınıza kararlaştıracak deliliniz olmadığında insanların fikirleri, inançları, umutları ve önyargıları devreye girmeye başlar. Bu durumda, belirli bir sonuca varmak isteyen bilim adamı aniden konuşur, yüksek sesle tartışır ve sırf karakter gücüyle tercihlerini kabul ettirebilir. Ve bana rehberlik edecek hiçbir kanıt olmadığında, şu ya da bu şekilde oy kullanıp kullanmayacağım kolaylıkla büyük ölçüde kişisel ya da profesyonel tercih meselesi haline gelebilir. Yani oy vermek bilimsel bir faaliyet değildir. Kültürel bir faaliyettir. İnsanlar sınıf başkanlarına, sendika liderlerine, siyasi partilere ve bir dizi başka şeye oy veriyor. Ve evet, bazen oyları haklı çıkar, ancak çoğu zaman değildir. Oylar hayal kırıklığına uğratabilir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Bu şekilde veya bu şekilde oy kullanıp kullanmamam büyük ölçüde kişisel veya profesyonel tercih meselesi haline gelebilir. Yani oy vermek bilimsel bir faaliyet değildir. Kültürel bir faaliyettir. İnsanlar sınıf başkanlarına, sendika liderlerine, siyasi partilere ve bir dizi başka şeye oy veriyor. Ve evet, bazen oyları haklı çıkar, ancak çoğu zaman değildir. Oylar hayal kırıklığına uğratabilir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Bu şekilde veya bu şekilde oy kullanıp kullanmamam büyük ölçüde kişisel veya profesyonel tercih meselesi haline gelebilir. Yani oy vermek bilimsel bir faaliyet değildir. Kültürel bir faaliyettir. İnsanlar sınıf başkanlarına, sendika liderlerine, siyasi partilere ve bir dizi başka şeye oy veriyor. Ve evet, bazen oyları haklı çıkar, ancak çoğu zaman değildir. Oylar hayal kırıklığına uğratabilir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Kültürel bir faaliyettir. İnsanlar sınıf başkanlarına, sendika liderlerine, siyasi partilere ve bir dizi başka şeye oy veriyor. Ve evet, bazen oyları haklı çıkar, ancak çoğu zaman değildir. Oylar hayal kırıklığına uğratabilir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Kültürel bir faaliyettir. İnsanlar sınıf başkanlarına, sendika liderlerine, siyasi partilere ve bir dizi başka şeye oy veriyor. Ve evet, bazen oyları haklı çıkar, ancak çoğu zaman değildir. Oylar hayal kırıklığına uğratabilir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir. Bunun nedeni, oylamanın, oylanan şeyin gerçek veya doğru veya iyi veya kesin olduğunun garantisi olmamasıdır. Oylar en iyi bilgilendirilmiş tahminlerdir ve karanlıkta daha kötü bahislerdedir ve bu nedenle, ister yeni bir lider, ister siyasi bir politika, isterse de yeni bir zihinsel bozukluk olsun, herhangi bir şey oylandığında, yanlış anlama olasılığımız vardır. asla uzak değildir.

•

Spitzer'in DSM-III'ü 1980'de yayınlanır yayınlanmaz sansasyon yarattı. Neredeyse 500 sayfalık kılavuz hemen tükendi. Yayıncı, Amerikan Psikiyatri Birliği tamamen hazırlıksız yakalandı. Gelen emirleri yakalamak yaklaşık altı ay sürdü. Yeni kılavuz yalnızca psikiyatristler tarafından değil, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, avukatlar, psikologlar ve psikiyatriyle herhangi bir bağlantısı olan herkes tarafından satın alındı.Anchor_214 8 Ve coşku hızla Amerika Birleşik Devletleri'nin çok ötesine yayıldı. Örneğin Britanya'da el kitabının öyle bir etkisi oldu ki, 1980'lerin sonunda çoğu İngiliz psikiyatrist DSM'yi kullanmak üzere eğitiliyordu.Anchor_213 9 Ayrıca, Spitzer'in DSM kategorileri hızla uluslararası psikiyatrik bozukluklarla ilgili tüm araştırmaları yönlendiren kategoriler haline geldi. Bu, Almanya, Avustralya, Kanada, İngiltere, Hindistan ve başka yerlerdeki araştırmacılar tarafından incelenen bozuklukların, Spitzer'in DSM'sinde tanımlanan ve listelenenler olduğu anlamına geliyordu. Kısacası, kitap sonuçta, orada listelenen psikiyatrik bozukluklarla teşhis edilen on milyonlarca insanın hayatından bahsetmeden, alandaki araştırma ve uygulamanın temel doğasını değiştirdi.

Ve yine de, manuel yayılmanın etkisi olarak, yapımı hakkındaki gerçek belirsiz kaldı. Kılavuzu kullanan çoğu profesyonel, Biyolojik kanıtların veya sağlam araştırmaların Görev Gücü'nün yaptığı seçimlere ne ölçüde rehberlik etmekte başarısız olduğunu bilmiyorlardı (ve bugün hala bilmiyorlar). Uydurma bozuklukların tanımlarının, dahil edilen bozuklukların geçerliliğinin ve insanların tanıyı almak için karşılaması gereken semptom eşiklerinin ciddi bilimsel kanıtlarla belirlenmediğini, en iyi ihtimalle komite kararlarının ürünü olduğunu bilmiyorlardı. , küçük bir psikiyatrist alt kümesinin iyi niyetli profesyonel görüşlerini yansıtıyordu. Kısacası, çoğu insan Spitzer'in küresel psikiyatriye getirdiği temel değişikliklerin yalnızca son derece küçük bir grup insanın fikir birliğini gerektirdiğini bilmiyordu. Aslında,DSM-III : belirli bir bakış açısına sahip küçük bir grubun psikiyatriyi ele geçirmesine ve onu temelden değiştirmesine izin verdi.'

'Bu eleştiriden ne anladın?' diye sordum.

'Bu suçlama hakkında ne düşündüm? Pekala, kesinlikle doğruydu! Bu bir devrimdi, olan buydu. Güç bizde olduğu için devraldık.'

Birkaç yıl içinde, bu güçlü azınlık, psikiyatrik bozukluğu hayatın sıradan sıkıntılarından ayıran ince zarın kurulması gereken yepyeni bir nesil için kurdu. Ayrıca, çok hızlı bir şekilde ev isimleri haline gelen veya birçokları için yerleşik hastalık gerçekleri haline gelen yaklaşık 80 yeni zihinsel bozukluk yaratmış ve tanımlamışlardır. Travma sonrası stres bozukluğu, majör depresyon, sosyal fobi ve borderline kişilik bozukluğu gibi bozukluklar, popüler hayal gücünde yavaş yavaş bademcik iltihabı, zona veya soğuk algınlığı kadar gerçek ve sağlam hale geldi. Ve tüm bu süre boyunca, perde arkasında devam eden süreçlerle ilgili gerçekler dikkatle gizlendi; Bir sonraki bölümün göstereceği gibi, bugün psikiyatrik olarak hasta olarak damgalanan insanlarımızın sayısını çarpıcı biçimde artıran süreçler.

•

Robert Spitzer ile yaptığım röportajın akşamı, eski bir arkadaşımla içki içmek için buluşmadan önce Princeton'ın bozulmamış üniversite kampüsünde bir yürüyüşe çıkmaya karar verdim. Daha birkaç gün önce Londra'dan uçakla geldiğim ve kayıtların başlamasından bu yana en yağışlı Nisanlardan biri olduğu için, ılık akşam havasında yürümek bir zevkti. Aksine, Princeton kesinlikle Akdenizliydi ve şansıma inanamadım. Bu yüzden bir süre yürüdükten sonra bir banka oturdum, hala jetlag ile ağır olan bacaklarımı uzattım ve gece göğünü aydınlatmaya başlayan yıldızların tozuna memnun bir şekilde baktım. Ve işte o anda, o bankta çok önemli bir farkındalık doğdu.

Paula Caplan'ın bana günler önce bahsettiği bir şeyi hatırlamamla başladı. 'Zihinsel bozukluklar', demişti, 'takımyıldızlardan başka bir şey değildir.' O zaman bu yorumu pek düşünmemiştim, ama şimdi Spitzer ile konuştuktan sonra, benzetmesi birdenbire mükemmel görünüyordu. Bunun hakkında düşün. Tarihsel kayıtlara kadar, bu ışıltılı küreler kaosunu anlamlı desenler veya konfigürasyonlar halinde düzenlemeye çalıştık, okul kitaplarımızdan bildiğimiz takımyıldızları oluşturmak için tek tek yıldızlar arasında çizgiler çizdik: Orion, Leo, Apus ve Kova. Diğer kültürlerin çoğu da bu astrolojik harita yapımına katılmıştır. Hindu, Çin, İnka ve Avustralya Aborijinlerinin hepsi benzersiz gök haritalarını oluşturdular: Bu yüzden Bangalore veya Sichuan'dan biri sizinle aynı gece gökyüzüne baktığında, farklı takımyıldızları tanımlarlar. Kültürleri onlara gökyüzünü farklı şekilde okumayı öğretti. Sizin astral tasarımlarınızı değil, kendi tasarımlarını görürler. İşte bu yüzden Caplan'ın benzetmesi bana çok anlamlı geldi: zihinsel bozukluklar aynı zamanda insan yapımı haritalardır. Astrologlar gibi ayrı duygularımızı ve davranışlarımızı birbirine bağlayan haritalar galaktik yıldızları oluşturur. Bir yıldız uykusuzluğu, diğeri görsel bir halüsinasyon, diğeri sürekli bir tik, şiddetli bir patlama veya cinsel uyuşukluk ile karakterizedir. Ve bu ayrı öğeler çizgilerle, yeni bir desenle, yeni bir düzensizlikle birleştiğinde. Astrologlar gibi ayrı duygularımızı ve davranışlarımızı birbirine bağlayan haritalar galaktik yıldızları oluşturur. Bir yıldız uykusuzluğu, diğeri görsel bir halüsinasyon, diğeri sürekli bir tik, şiddetli bir patlama veya cinsel uyuşukluk ile karakterizedir. Ve bu ayrı öğeler çizgilerle, yeni bir desenle, yeni bir düzensizlikle birleştiğinde. Astrologlar gibi ayrı duygularımızı ve davranışlarımızı birbirine bağlayan haritalar galaktik yıldızları oluşturur. Bir yıldız uykusuzluğu, diğeri görsel bir halüsinasyon, diğeri sürekli bir tik, şiddetli bir patlama veya cinsel uyuşukluk ile karakterizedir. Ve bu ayrı öğeler çizgilerle, yeni bir desenle, yeni bir düzensizlikle birleştiğinde.

Bu bakış açısından bakıldığında, DSM komitesi , en azından herhangi bir geleneksel bilimsel anlamda, zihinsel bozuklukları gerçekten keşfetmedi . Daha doğrusu uydurdular acı veren duygusal deneyimler arasına çizgiler çizerek. Bir bozukluk korku, panik ve kontrolsüz kaygı nöbetleri ile bağlantılıydı (buna 'özgül fobi' denirdi), bir başka bozukluk düşük özsaygı, uyuşukluk ve düşük zevk kapasitesiyle bağlantılıydı (ve buna 'distimi' denirdi) . Ve böylece 274 farklı kalıbın hepsine ayrı isimler verilene kadar devam etti: majör depresif bozukluk, kendi kendini yenen kişilik bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, somatizasyon bozukluğu vb. Bu şekilde bakıldığında ve sonraki bölümlerde daha da netleşeceği gibi, zihinsel bozukluklar moleküller veya bakteriler gibi keşfedilmeyi beklememektedir. Gece göğüne yüklenen takımyıldızlara çok benzerler. Bazen bu harita yapımcıları anlamlı olan desenler çizerler, ama bazen de etmezler;

O ılık akşam Princeton'da dururken, şimdi hatalar yapıldığında neler olduğunu keşfetmem gerektiğini biliyordum. İnsan özellikleri, sizin ve benim psikiyatrik hastalık olarak kabul etmeyeceğimiz konfigürasyonlara bağlandığında ne olur? Ve eğer takımyıldızların sayısı artarsa, normal olarak adlandırılabilecek çok az kalıntı bırakacak kadar duygusal manzaramızı kolonileştirmeye başlamaları tehlikesi var mı? Bu, bir sonraki röportajlarımda takip etmem gerektiğini bildiğim soruydu.

* Şaşırmış veya şüpheci biriyseniz, bu iddiayı sonraki bölümlerde daha ayrıntılı olarak inceleyeceğim.

(EKLEYENİN NOTU: Çeviriler google ile yapılamta olup duygusak zihinsel acı/ızdırap kavramıan vurgu yapan terim google tarafından sefalet oalrak çevilmektedir. İlgili bölümdeki sefalet ifadeleri bu analmda alınabilir)

-Duygusal/Zihinsel - Acının/Istırabın tıbbileştirilmesi

Haziran 2011'de Batı Londra'daki bir toplum merkezinde iki çocuk annesi ve bakım görevlisi olan Sarah Jones ile tanıştım. Sarah'nın sıcak bir gülümsemesi ve misafirperver bir tavrı vardı; ailesi ve işi hakkında konuşurken, her ikisine de olan sevgisi parladı. Ancak konu yedi yaşındaki oğlu Dominic'e döndüğünde, birdenbire endişeye kapılmış gibiydi. "Dominic hoş bir çocuk, gerçekten öyle ama geçen yıl tedirgin ve agresif olmaya başladı. Okulda işleri kötüydü, rahatsız ediciydi ve sonra kavgaya tutuştu. Okul psikoloğu, Dominic'in bir doktor değerlendirmesi yapmasını istedi ve gitmem için gerçek bir baskı altında hissettim. Dominic'i 25 dakika gördükten sonra doktor, DEHB'den [dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu] muzdarip olduğunu söyledi çünkü tüm klasik semptomlara sahipti: hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkatsizlik. Doktor ilacın işe yarayacağını söyledi. Yani Dominic şimdi hap kullanıyor - ve evet, bazen daha az dikkati dağılmış görünüyor, ama aynı zamanda kendisi de görünmüyor. Sanki ruhunun bir parçası gitmiş gibi.' Sarah'nın sıkıntısı elle tutulur cinstendi. 'Sadece ne yapacağımı bilemiyorum.'

Her ay, her yıl Dominic gibi artan sayıda çocuğa DEHB gibi zihinsel bozukluklar teşhisi konuyor. Aslında, DEHB tanıları son on yılda o kadar keskin bir şekilde arttı ki, artık küresel çocuk nüfusunun yüzde 5,29'unun bu durumdan muzdarip olduğu düşünülüyor (Kuzey Amerika ve Avrupa'daki yaygınlık oranları yaklaşık yüzde 5'e hemen hemen eşit) .çapa_212 1 DEHB'deki bu yükseliş, diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarındaki artışla tutarlıdır. Örneğin, tüm çocukluk çağı bozukluklarının yaygınlık oranlarını toplarsak, herhangi bir yılda çocukların yüzde 14 ila 15'inin teşhis edilebilir bir zihinsel bozukluktan muzdarip olduğu tahmin edilmektedir.Anchor_211 2 Ancak bu rakamlar ne kadar yüksek olursa olsun, yetişkin nüfusa ilişkin rakamlara kıyasla sönük kalıyor. Örneğin, ABD'deki Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü şimdi tüm Amerikalı yetişkinlerin yaklaşık yüzde 26,2'sinin belirli bir yılda DSM bozukluklarından en az birinden muzdarip olduğunu iddia ediyor;Anchor_210 3 İngiltere'deki Psikiyatrik Morbidite Ulusal İstatistik Ofisi de benzer bir rakam bildiriyor.Anchor_209 4 Etkili olarak bu, Atlantik'in her iki yakasında belirli bir yılda dört kişiden birinin zihinsel bir bozukluğa yakalandığı anlamına gelir; 1950'lerde yüzde bir, yirminci yüzyılın başında ise binde bir olduğunu düşündüğünüzde bu rakam daha şaşırtıcı hale geldi. Peki zihinsel bozukluklardaki bu büyük artışı ne açıklayabilir? Neden sadece birkaç on yıl içinde görünüşe göre hepimiz psikiyatrik olarak bu kadar rahatsız olduk?

Akıl sağlığı pratisyenlerinin artan oranları açıklamaya çalışmak için kullandıkları en az üç hipotez vardır. Kitap ilerledikçe onlara daha derinlemesine bakacağız, ancak size kısa bir anlık görüntü vermek için kısaca özetlememe izin verin.

İlki şöyle devam ediyor: Çağdaş yaşamın baskıları arttıkça, stres ve gerginlik seviyelerimiz de artıyor, bu da zayıf zihinsel sağlıkta bir artışa yol açıyor. Şimdi bu açıklama yeterince makul görünse de, daha sonra göreceğimiz gibi, çağdaş yaşamın gerçekten onlarca yıl önceki yaşamdan çok daha stresli olup olmadığını tespit etmek zor. Gerçekten de, birçok sosyolojik çalışmanın gösterdiği gibi, sosyal stres son yıllarda artmaktan ziyade azalmış olabilir, bu nedenle bu hipotezi zorlamaya başlar. *

İkinci hipotez de sorunludur: Günümüz psikiyatristlerinin psikiyatrik hastalıkları tanımada geçmişe göre daha iyi olması nedeniyle zihinsel bozuklukların arttığını söylüyor. Belki de teknolojideki ilerlemeler, artık klinisyenlerin bir zamanlar radarlarının altına düşen bozuklukları daha kolay tespit etmelerine ve teşhis etmelerine olanak tanıyor. Bu hipotezin yine belli bir çekiciliği olsa da, zayıflığı, genel olarak tanı teknolojisinin gelişmemiş olmasıdır: halen herhangi bir psikiyatrik tanının geçerliliğini doğrulayabilecek hiçbir nesnel test yoktur; bu, sürekli düşük tanısal güvenilirlik oranlarıyla desteklenen bir gerçektir.

O halde, en cömertimiz olmak gerekirse, ilk iki hipotez, hastalık oranlarındaki artışı kısmen açıklayabilen en iyi ihtimalle makul açıklamalardır. Peki ya bu hipotezler resmin tamamını ortaya çıkarmazsa? Ya çok önemli ama pek de aşikar olmayan üçüncü bir olasılığı gözden kaçırırlarsa: psikiyatri, zihinsel bozukluk sayılan şeyler için çıtayı giderek düşürerek, yaşama sorunlarına birçok doğal yanıtı psikiyatrik tedavi gerektiren zihinsel bozukluklar olarak yeniden biçimlendirdi mi? Başka bir deyişle, psikiyatri, bozukluk ve normallik arasındaki çizgiyi yeniden çizerek, aslında bir pandemi yanılsaması mı yarattı?

Şimdi bu üçüncü hipoteze daha derinlemesine bakalım.

•

Mart 2011'de bir grup bilim insanı, yaklaşık 1 milyon Kanadalı okul çocuğu üzerinde kapsamlı bir araştırma yaptı. Yaptıkları şey, tüm bu çocukların bir yıl içinde aldıkları tıbbi teşhislere bakmaktı. Çocuklar altı ila on iki yaş arasındaydı ve bilim adamları özellikle kaç tanesine DEHB teşhisi konulduğuyla ilgileniyorlardı. Hesaplamalar yapıldıktan ve sonuçlar geldiğinde, bilim adamları başlangıçta buldukları şey karşısında şaşkına döndüler: Bir çocuğun doğduğu kesin ay, DEHB tanısı alıp almayacağını belirlemede önemli bir rol oynadı.

Bu kulağa tuhaf gelse de, Kanada Tıp Derneği Dergisi'nde yayınlanan rakamlar açıkça görülüyor. Aydan aya yükselen ve alçalan bir dağ silsilesine benzemek yerine, aylık teşhis oranlarını gösteren çizgi, Ocak ayından Aralık ayının sonuna kadar istikrarlı ve çapraz olarak yukarı doğru hareket eder. Bunu sayısal terimlere çevirmek gerekirse, Ocak ayında doğan tüm erkek çocukların yüzde 5,7'sine teşhis konulduğunu, buna karşılık Şubat ayında doğanların yüzde 5,9'unun ve Mart ayında doğanların yüzde 6,0'sının teşhis edildiğini görüyoruz. Bundan sonra, yıl sonunda doğan erkek çocuklar yüzde 30 olana kadar aylık oranlar kademeli olarak yükselir.başlangıçta doğan erkek çocuklara göre teşhis konma olasılığı daha yüksektir. Bu rakam size ürkütücü geliyorsa, o zaman kadın teşhis oranlarını bir düşünün: Aralık ayında yıl sonunda doğan kızların DEHB tanısı alma olasılığı Ocak ayında doğan kızlara göre yüzde 70 daha fazladır. Peki burada neler oluyor?

Bu bulmacayı çözmenin ipucunun doğum işaretleri, hava durumu modelleri veya ay takvimindeki kozmik değişimlerle hiçbir ilgisi yok. Daha çok, aynı yıl okulda olan çocukların gerçek yaşlarında neredeyse tam bir yıl ayrı olabileceği basit gerçeğiyle ilgilidir. Bunun nedeni, doğum günleri okula başlamak için son tarihten hemen önce olan çocukların, yılın daha erken zamanlarında doğan sınıf arkadaşlarından daha genç olmalarıdır. Örneğin Kanada'da, yılın başında doğan çocuklar, yılın sonunda doğan sınıf arkadaşlarından on bir ay daha büyüktür. Bu, Ocak ayı çocuklarının Aralık ayı akranlarına göre tam on bir aylık gelişimsel avantajı olduğu anlamına gelir. Ve bu yaşta on bir aylık bir boşluk, zihinsel ve duygusal olgunluk açısından çok büyük bir farkı temsil ediyor.

Bu çalışmanın sonuçları hakkında daha fazla bilgi edinmek istediğimden, önde gelen araştırmacılarından biri olan Dr Richard Morrow ile röportaj yaptım.

Morrow samimi bir şekilde, "Fark ettiğimiz en önemli şey," dedi, "sınıftaki küçük çocuklara DEHB teşhisi konma olasılığının çok daha yüksek olmasıydı, çünkü göreceli olarak olgunlaşmamışlıkları DEHB semptomlarıyla karıştırılıyorlardı." Küçük çocukların göreceli olarak olgunlaşmamışlığı, aslında, yanlış bir şekilde psikiyatrik patoloji olarak yeniden biçimlendiriliyordu. Morrow, "Ve bu bizim için net bir şekilde açıklandı" diye devam etti, "neden sınıfınızda ne kadar gençseniz bu hastalığa yakalanma olasılığınız o kadar yüksek. Ve bu sadece Kanada'da gerçekleşmiyor, çünkü benzer çalışmaların yapıldığı her yerde [örneğin ABD ve İsveç] aynı sonuçlara ulaştıklarını gördük – sınıfınızda ne kadar gençseniz tanıyı o kadar çok alırsınız – bu oldukça geniş bir fenomen.'

Morrow'un araştırmasının bizim için bu kadar önemli olmasının nedeni, tıbbileştirme olarak bilinen şeyin açık bir örneğini sağlamasıdır - yani, giderek daha fazla insan özelliğimizin tıbbi açıklamaya ve tedaviye ihtiyaç duyduğunun görüldüğü süreç. Şimdi, Kanada araştırmasında tıbbileştirmenin etkilerinin zararlı olabileceği açık olsa da, her durumda durumun böyle olmadığı açıktır – aslında tıbbileştirme, en iyi ihtimalle, çoğu zaman iyilik için bir güç olmuştur. Örneğin, Huntington hastalığı veya epilepsi gibi bir zamanlar dini sorunlar olarak anlaşılmayan (yalnızca dua ya da kiliseye devam edilerek iyileştirilebilecek) biyolojik koşulların üstesinden gelmek için ilaç kullanmak doğruydu. Yine de açıkça yararsız olan, tıbbi otoriteyi asla gitmek üzere tasarlanmadığı yerlere istilacı bir şekilde yayan tıbbileştirme biçimleri var. Örneğin,

Tıbbileştirme konusu çok önemlidir, çünkü tıbbi müdahalenin sınırlarının nerede çizilmesi gerektiği ile ilgilidir. Tıbbileştirme hangi noktada bir nüfusun sağlığını baltalamaya başlar? Manevi, felsefi veya politik bir anlayış ve eylem meselesi olması gereken şeyi, hangi noktada sadece tıbbın idare edeceği bir mesele haline getirmeye başlıyor? Bu sorunun psikiyatri için özel bir önemi vardır. Psikiyatri için, yakında göreceğimiz gibi, normal eylemlerimizi ve tepkilerimizi yanlış bir şekilde tıbbileştirmekle diğer tıp uzmanlıklarından daha sık suçlanmıştır. O halde şimdi bizim için soru, bu suçlamanın ne kadar doğru olduğu…

•

Filmin yapımcısı Adam Curtis, 2007'de bir BBC belgeseline verdiği röportajda Robert Spitzer'a bu soruyu yöneltti. Spitzer'e DSM'nin herhangi bir hata yapıp yapmadığını sordu. Daha doğrusu, Görev Gücü'nün DSM-III'ü oluştururken düzensiz insan deneyimleri ile düzensiz olmayan insan deneyimleri arasında yeterince ayrım yapıp yapmadığını sordu . Gerçekte, Görev Gücü, zihinsel bozukluklar listesini oluştururken, birçok normal insani üzüntü ve kaygı duygusunu, tedavi gerektiren tıbbi bozuklukların göstergeleri olarak yanlış bir şekilde etiketlemiş miydi?

Spitzer, gözle görülür bir pişmanlıkla bunun olduğunu kabul etti. Sonra nedenini açıklamaya devam etti:

'Olan şu ki, bu koşulların birçoğunun gerçekten bozukluk olmayan normal tepkiler olabileceğini göz önünde bulundurmadan, zihinsel bozuklukların yaygınlığına ilişkin tahminleri tamamen tanımlayıcı olarak yaptık. Sorun da bu. Çünkü bu koşulların geliştiği bağlama bakmıyorduk.' (Başka bir deyişle, Spitzer'in DSM'si yalnızca her bir bozukluğun semptomlarını tanımladı, ancak bu sözde semptomların, bazı durumlarda, gerçekten zor yaşam durumlarına karşı normal insan tepkileri olup olamayacağını asla sormadı.)

Bu nedenle Curtis, Spitzer'a şöyle dedi: 'Yani sıradan insan üzüntülerini, korkularını, sıradan deneyimlerini etkili bir şekilde tıbbileştirdiniz - onları tıbbileştirdiniz mi?'

Spitzer, "Sanırım bir dereceye kadar buna ihtiyacımız var" diye yanıtladı. 'Ne kadar ciddi bir sorun olduğu bilinmiyor. Yüzde 20 mi yüzde 30 mu bilmiyorum. Bilmiyorum. Ama bu, yüzde 20 ya da 30 ise önemli bir miktar.'Anchor_208 5

Adam Curtis ile yaptığı bu röportajda Spitzer, Görev Gücü'nün yalnızca bozukluğu karakterize eden deneyimlerle ilgilendiğini itiraf etti. Bireysel hastanın hayatını veya bu deneyimlerden neden acı çektiklerini anlamakla ilgilenmiyordu. Bu bağlamsal faktörler göz ardı edildiğinden, üzüntü, endişe veya mutsuzluk deneyimleri, değiştirilmesi gereken belirli yaşam koşullarına karşı doğal ve normal insan tepkileri olarak görülmek yerine, genellikle altta yatan bozuklukların belirtileri olarak listelendi.Anchor_207 6

Spitzer ile yapraklı Princeton'daki evinde tanıştığımı hatırlayacaksınız. Öğle yemeğini yerken, ona Curtis röportajını sorma şansını yakaladım. Ona Curtis'le yaptığı konuşmayı anlattım, bunun üzerine kaşığını yavaşça indirdi ve başını bana doğru çevirdi. Daha önce söylediklerini detaylandırmak istemediğini hemen anladım. Ayrıca, Curtis ile yaptığı önceki röportajdan bu yana pozisyonunu değiştirdiği de açıktı. Normal tepkilerin psikiyatrik hastalık olarak yeniden biçimlendirildiği konusunda hâlâ hemfikir olsa da, şimdi bu sorunun nedenini başka bir yerde bulmaya daha hevesli görünüyordu: Curtis'e itiraf ettiği gibi DSM'nin nasıl oluşturulduğu ve yazıldığı değil, kılavuzun nasıl olduğu. Kullanılan. Spitzer'in açıkladığı gibi:

'[Klinik uygulamada] çoğu zaman bazıları tarafından DSM'nin tanı kriterlerine çok fazla vurgu yapılmaktadır [başka bir deyişle, bir kişi 'bu belirtiler dizisine' sahipse, o zaman 'bu bozukluğa' sahiptir]. Bu yaklaşım, kişinin hastalandığı bağlam gibi bir değerlendirme yaparken önemli olan diğer şeyleri göz ardı eder. Dolayısıyla, teşhis kriterlerine aşırı vurgu yapılmasına ve kişinin içinde yaşadığı sosyal bağlamın değerlendirilmesinin ihmal edilmesine doğru bir hareket olmuştur.'

Başka bir deyişle, bir psikiyatrist, nedenini araştırmadan, hastanın deneyimlerini kitaptaki bozukluklardan biriyle eşleştirmeye çalıştığında sorunlar ortaya çıkar.kişi olduğu gibi acı çekiyor. Ne de olsa, belki işlerini ya da sevdikleri birini kaybettikleri için ya da kimlikleriyle, yoksullukla, aşkta ya da işte başarısızlıkla mücadele ettikleri için acı çekiyorlar - kim bilir, belki de hayatları henüz bitmemiş." umdukları gibi çıkmadı. Bir kişinin birdenbire 'majör depresyon' veya 'anksiyete bozukluğu' 'belirtileri' olarak kolayca yanlış yorumlanabilecek duygu veya davranışları sergilemeye başlamasının sayısız anlaşılabilir nedeni vardır - bu, kişinin psikiyatrik olarak iyi olmamasıyla hiçbir ilgisi olmayabilecek nedenler. Başka bir deyişle, Spitzer'in bana söylediği, klinisyenler bu tür bağlamsal faktörleri görmezden geldiklerinde, zihinsel bozuklukların olmadığı yerde görecekler. Ve bu durumlarda teşhisler gereksiz yere atanır. Bu, elbette, Kanada çalışmasında karşılaştığımız şeyi çözmemize yardımcı oluyor - sınıfta daha küçük çocuklara DEHB teşhisi konuldu. Göreceli yaşlarının bağlamı dikkate alınmamıştır. Başka bir deyişle, bağlam dikkate alınmadığında, zarar verici tanısal tuhaflıklar ortaya çıkar.

•

1994 yılında Spitzer'in devrim niteliğindeki DSM-III'ü nihayet raf ömrünün sonuna gelmişti. Artık yeni bir baskıyla değiştirilme zamanı gelmişti: DSM-IV. Yeni DSM'nin Başkanı olarak Spitzer'in yerini alan kişi Dr Allen Frances adında bir psikiyatristti. Frances birçok nedenden dolayı Başkan olarak atandı - ilk olarak, o sırada Duke Üniversitesi'nde psikiyatri başkanıydı, bu yüzden referanslara sahip olduğuna inanılıyordu. Ayrıca, Amerikan Psikiyatri Birliği, birçok alanla uğraşan birini istediklerini açıkça belirtti. Frances yine tasarıya uyuyor gibi görünüyordu: sadece psikanaliz eğitimi almamış, aynı zamanda depresyon ve anksiyete için ilaç çalışmaları da dahil olmak üzere diğer terapötik yaklaşımlar üzerine araştırmalar yapmıştı. Ayrıca Frances, Spitzer'in DSM- III'ünün yapımında asgari düzeyde yer aldığı için , teşhis kitaplarının nasıl yapıldığını biliyordu ve bu bilgiyi DSM-IV'ün yapımında uygulayabilirdi .

Mayıs 2012'de Frances ile röportaj yaptığımda, DSM-IV'ü hala dünya çapında kullanılıyor ve satılıyordu. Bu, 2000 yılındaki küçük bir revizyondan ayrı olarak, 1994 yılında yayınladığı kılavuzun, küresel psikiyatri topluluğu içindeki araştırma ve uygulamaları yirmi yıldır şekillendirdiği anlamına geliyordu.Anchor_206 7 Bu nedenle Frances'ten bilmek istediğim şey, geriye dönüp baktığımda,DSM-IVGörev Gücü'nün herhangi bir hata yapıp yapmadığıydı. Kısacası, kılavuzu şimdi pişman olduğu istenmeyen olumsuz sonuçları açığa çıkardı mı?

Frances, kendinden emin bir şekilde, "Bu konuda söylemem gereken ilk şey," diye yanıtladı, " DSM-IV'ün psikiyatrik tanıyı istikrara kavuşturmak ve yeni sorunlar yaratmamak için son derece iddiasız ve mütevazı bir çaba olduğudur. Bu, yeni bozuklukların ortaya çıkmasını mutlak minimumda tutmak anlamına geliyordu.'

Frances'in kastettiği, Görev Gücü'nün ana kılavuza yalnızca sekiz yeni bozukluk eklemesiydi. †Ve bu, Spitzer'in 80 civarında tanıttığı düşünüldüğünde, gerçekten de mütevazı bir miktardır. Yine de, başka bir bakış açısından, bu alçakgönüllülük iddiası biraz belirsizdir - Frances'in ekte 'daha fazla çalışma' için 30 ek bozukluk eklediğini ve kendisinin mevcut birçok bozukluğu alt bölümlere ayırdı. Dolayısıyla, bu ek bozukluklarını ve alt bölümlerini (tüm hastalara teşhis edilebilir) dahil edersek, Frances aslında DSM'yi 292'den 374 bozukluğa genişletti.

Ama açıkçası Frances ve yanlış olduğuna inanıyorum, bu eklemeleri ve alt bölümleri saymamayı seçmişti, çünkü şöyle devam etti: 'Yine de bu muhafazakarlığa rağmen, oldukça zor dersler aldık - genel olarak öğrendik ki, DSM'de çok az değişiklik yapsanız bile, dünyanın kılavuzu kullanma şekli her zaman onun kullanmayı amaçladığınız şekilde değildir.'

Muhafazakarlık iddiasının bir anlığına geçerliliğini koruyarak Frances'ten oldukça zor dersler alarak ne demek istediğini ayrıntılı olarak açıklamasını istedim.

'Pekala, bir bipolar II ekledik [bu, bipolar eğilimi de olabilecek manik atakları olan kişiler içindir]. Ayrıca Asperger bozukluğunu da ekledik [bu, tam anlamıyla otizmi olmayan ancak otistik benzeri semptomlarla önemli sorunları olan insanları kapsayacaktı] ve son olarak DEHB'yi [hiperaktivite ile birlikte dikkat sorunları olan insanlar için] ekledik. Ve bu kararlar, psikiyatride üç sahte salgının teşvik edilmesine yardımcı oldu.'

Etkilenmemiş gibi görünmeye çalışarak Frances'tan üç sahte salgınla ne demek istediğini açıklamasını istedim.

'Şey, demek istediğim, şimdi on beş yıl öncesine göre yirmi kat daha fazla bir otizm oranımız var. Bipolar II'yi ekleyerek, bipolar ve unipolar depresyon oranını da ikiye katladık ve bu, daha fazla antipsikotik ve duygudurum dengeleyici ilaç kullanımıyla sonuçlandı. Kısmen agresif bir şekilde pazarlanan yeni ilaç tedavileri piyasaya sürüldüğü için üç katına çıkan DEHB oranlarımız da var. Dolayısıyla, verdiğiniz her kararın bir karşılığı vardır ve DSM'yi yazma şeklinizin, kullanım şekliniz olacağını varsayamazsınız. Uyuşturucu satışlarını artıracak, okul hizmetlerini artıracak, engellilik hizmetlerini artıracak ve benzeri şekillerde kullanmak için çok fazla baskı olacak.'

Röportajımızın bu noktasında, hepsine DEHB teşhisi konmuş genç Dominic ve Kanadalı okul çocuklarını hatırlamadan edemedim. Modern DEHB kategorisini yaratan ekibin başkanı, potansiyel olarak tıpkı onlar gibi (yetişkinlerden bahsetmiyorum bile) milyonlarca çocuğun bu ve diğer akıl sağlığı sorunlarıyla yanlış teşhis edildiğini kabul ediyor muydu?

Soruyu doğrudan ona sordum: 'Yani DSM'nin kullanılma şeklinin, teşhislerini gerçekten garanti etmeyen bir dizi insanın tıbbileştirilmesine yol açtığını mı söylüyorsunuz?'

'Aynen öyle.'

'Kaç kişinin yanlış bir şekilde tıbbileştirildiğine dair bir rakam verebilir misiniz?'

'Kime teşhis konması gerektiğine dair doğru bir cevap yok. Psikiyatrik tanı için altın standart yoktur. Bu yüzden kesin olarak bilmek imkansız, ancak on beş yıl boyunca teşhis oranları üç katına çıktığında, benim varsayımım tıbbileştirmenin devam ettiği yönünde.'

Arada bir röportaj yaparken gök gürültüsü gibi çarpan bir itiraf duyarsınız. Ve bu benim için o anlardan biriydi. DSM-IV'ün yaratıcısı, içerdikleri birçok yeni bozukluğun, potansiyel olarak milyonlarca insanın gereksiz yere tıbbileştirilmesini ve ilaç tedavisini tetiklediğini itiraf etti.

Ama bütün hikaye bu mu? Aslında işler bundan daha kötü olabilir mi? Frances'in kabulü yalnızca dahil ettiği yeni bozukluklarla ilgilidir, peki ya doğrudan DSM-IV'üne aktardığı tüm eski bozukluklar (292 civarında) ? Sonuçta, Frances'in ekibi, Spitzer'den miras kalan 292 hastalıktan sadece dördünü önemli ölçüde yeniden formüle etti. Başka bir deyişle, Frances'ın 'muhafazakarlığı', ana metinden ziyade eklere birçok yeni bozukluğun yerleştirilmesi anlamına gelirken, aynı zamanda, açıkçası üzücü bilimsel desteği olan sayısız bozukluğun varlığının devam etmesine de izin vermedi mi? Örneğin, Frances'in Görev Gücü'nün DSM-IV'e dahil ettiği daha eksantrik bozukluklardan bazıları(ve tesadüfen, ICD'de de bulunur) şunları içerir: kekemelik (normal akıcılıkta bozulma ve konuşmanın zaman düzeni); erken boşalma (açıklama gerektirmez); kafeinle ilgili bozukluklar (kafein yoksunluğu ve bağımlılığı); ifade edici dil bozukluğu (ortalama dil becerilerinin altında); sosyal fobi (utangaçlık ve/veya topluluk önünde konuşma korkusu); cinsel isteksizlik bozukluğu (cinsel aktivite arzusunun olmaması); okuma bozukluğu (yaşınız, zekanız ve yaşınıza uygun eğitiminiz için okuma standardının önemli ölçüde altına düşme); kadın orgazm bozukluğu (orgazmda kalıcı veya tekrarlayan gecikme veya orgazmın yokluğu); tedaviye uyumsuzluk (hasta tedaviye direnç gösterdiğinde konulabilen bir tanı); davranış bozukluğu (toplum normlarının veya başkalarının haklarının tekrarlayan veya sürekli ihlali); transseksüalizm (kendi cinsiyetinizden olmayan bir cinsiyetle özdeşleşme); ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu (huzursuz ruh hali değişimleri olan ve otoriteye aşırı derecede meydan okuyan çocuklar için) – birkaç isim.

Çoğu eleştirmen bu tür sorunların psikiyatrik bozukluklar olduğu fikrini savunulamaz bulsa da, Frances'a bunları ve diğer bozuklukları Spitzer'in DSM'sinden DSM-IV'e neden taşıdığını sordum . Neden, DSM-IV'ün Başkanı olarak , eksantrik oldukları ve dikkate değer ölçüde zayıf bilimsel desteğe sahip oldukları gerekçesiyle bunları basitçe kaldırmadı?

'Yeni teşhisler ekleyecek veya mevcut teşhisleri ortadan kaldıracaksak, bu kararı destekleyecek önemli bilimsel kanıtlar olması gerekiyordu. Ve basitçe yoktu. Dolayısıyla, kendi muhafazakar kurallarımızı takip ederek, sistemi artırabileceğimizden daha fazla azaltamadık. Şimdi, bunun şüpheli bir yaklaşım olduğunu iddia edebilirsiniz, ancak sistemi istikrara kavuşturmanın ve her iki yönde de keyfi kararlar almamanın önemli olduğunu hissettik.'

"Ama bu şekilde ilerlemenin sorunlarından biri," diye ısrar ettim, "Spitzer'den devraldığınız DSM sisteminin amaca uygun olduğunu varsayıyor. Örneğin, Spitzer'in içerdiği bozuklukların ve Spitzer'in ekibinin belirlediği tanı eşiklerinin [yani herhangi bir tanıyı garantilemek için ihtiyaç duyduğunuz semptom sayısı] bilimsel olarak belirlendiğini varsayar…'

'Bunu hiç varsaymadık. Daha önce gelen her şeyin keyfi olduğunu biliyorduk [Frances kendini çabucak düzeltir] – daha önce gelen kararların çoğunun keyfi olduğunu biliyorduk . DSM-III'e dahil olmuştum . Sınırlarını muhtemelen çoğu insandan daha fazla anladım. Ama o dönemdeki en önemli değer, keyfi olarak değiştirmek değil, sistemi istikrara kavuşturmaktı.'

'Yani esasen DSM-III'ün inşası sırasında alınan keyfi kararları istikrara kavuşturmak için yola çıktığınızı mı söylüyorsunuz ?'

"Başka bir deyişle," diye düzeltti Frances, "bir dizi yeni karar yaratmaktansa mevcut keyfi kararları istikrara kavuşturmak daha iyi hissettirdi."

Bu noktada başka ne diyeceğimi bilemedim. Görünüşe göre Frances her şeyi söylemiş. Onun 'muhafazakarlığı', Görev Birliğini aşırı sayıda yeni bozukluğu dahil etmekten alıkoymuş olsa da (ekteki ekleri ve alt bölümleri hariç tutarsak), aynı zamanda Spitzer'in hatalarını şu anda on sekiz yıldır tıbbi kullanımda olan DSM'ye aktarmaya ve Ben yazarken bugün hala kullanılıyor. Yalnızca eksantrik ve bilimsel olmayan yerleşik bozukluklar değil, aynı zamanda insanların bir teşhis almayı garantilemek için karşılaması gereken düşük eşiklerin çoğu da kaldı. Bu, günlük yaşamın sorunlarına karşı normal insan tepkilerinin dramatik tıbbileştirilmesinin kontrolsüz bir şekilde devam etmesine izin verildiği anlamına geliyordu.

•

Allen Frances ile yaptığım röportajın sonlarına doğru ona tıbbileştirme sorununun bir gün yakında çözüleceğini düşünüp düşünmediğini sordum. Bu soruyu sordum çünkü DSM'nin yeni bir baskısı ( DSM-5 olarak adlandırılır ) Mayıs 2013'te geldi. Yıllarca süren bu yeni DSM geçmişin sorunlarını düzeltecek mi?

Frances tutkuyla, "Bu soru çok önemli," diye yanıtladı, "çünkü durumun daha da kötüleşeceğini düşünüyorum: DSM-5 , psikiyatri alanını çarpıcı biçimde genişletecek ve normallik alanını daraltacak değişiklikler öneriyor; Milyonlarca daha fazla hasta, milyonlarca daha fazla insan, şu anda zihinsel bozukluğu olmayan psikiyatrik olarak hasta. Teşhis sınırlarının bu pervasız genişlemesi konusunda beni endişelendiren şey, bunun çok zararlı olacak birçok istenmeyen sonuçlara yol açacağıdır. En çok endişelendiğim şeyler, aşırı ilaç kullanımına yol açacak olanlar ve özellikle de aşırı kilo alımına neden olduğu için antipsikotik ilaçlar.'

Frances, özellikle DSM-5'in sıradan kederi zihinsel bir bozukluk haline getirme önerisinden rahatsız oldu. DSM'nin önceki baskıları, majör depresif bozukluk teşhisi konan yasını kaybeden kişilerin dışlanması gerektiğinin altını çizerken, DSM-5'in taslak versiyonunda, yas nedeniyle dışlama kaldırılmıştır. Bu, derin üzüntü, kayıp, uykusuzluk, ağlama, konsantre olamama, yorgunluk ve iştahsızlık duygularının, sevilen birinin ölümünden sonra iki haftadan fazla devam ederse, kısa sürede depresyon teşhisini garanti edebileceği anlamına gelir. bu tepkiler, önemli bir kaybı sürdürmenin doğal sonucudur.Anchor_205 8

Frances öfkeyle, "Yasın bir depresyon belirtisi olarak yeniden sınıflandırılması, yalnızca gereksiz ilaç oranlarını artırmakla kalmayacak, aynı zamanda bir memeli ve insan durumu olarak yasın kutsallığını da azaltacaktır" dedi. Tıbbi bir ritüelin yerine, çok daha önemli bir zaman onuruna sahip olanın yerini alacak. Bana öyle geliyor ki, karışmamamız gereken – güçlü ve koruyucu – kültürel ritüeller var. Ancak normal, acı veren bir insan deneyimini tıbbi bir hastalığa dönüştürerek tam olarak bunu yapıyoruz.'

' DSM-5'te sizi endişelendiren başka yeni eklemeler var mı?'

'Evet, elbette - günlük yaşamın ağrılarını ve acılarını ve hayal kırıklıklarını akıl hastalığına dönüştürmekle tehdit eden yeni “genelleştirilmiş kaygı bozukluğu” var. Yaşlanmanın normal olarak unutulmasını muhtemelen bir akıl hastalığına dönüştürecek “küçük nörobilişsel bozukluk” vardır. Çocukların öfke nöbetlerinin bozukluk belirtileri haline geldiğini görecek olan “yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu” vardır. Bu değişiklikler, akıl hastalıklarının tanımını daha fazla insanı içerecek şekilde genişletecek ve potansiyel olarak tehlikeli psikiyatrik ilaçlara daha fazla maruz kalacak.' ‡

'Peki buradan nereye gidiyoruz?' Frances'e sordum, kendimi oldukça kasvetli hissederek. 'Bu sürüm ilerlediğinde ne olacak?'

Halihazırda var olan teşhis enflasyonunun daha da kötüleşeceğinden ve aşırı ilaç tedavisinin artacağından endişeliyim. Bu aynı zamanda, kaynakların gerçekten yardıma ihtiyacı olan daha ağır hastalardan uzağa ve teşhise hiç ihtiyaç duymayan ve gereksiz ve zararlı tedavi gören insanlara doğru yanlış tahsis edilmesine yol açacaktır.'

'Bu, psikiyatrinin güvenilirliğine zarar verir mi?'

"Eh, James, bence bu konuda talihsizlik oldu," dedi Frances düşünceli bir şekilde, "çünkü bu zaten oldu."

Röportajımızı şu ya da bu nedenle burada bitirmek uygun geldi…

•

Frances'in bana DSM-5 ile ilgili olarak dile getirdiği eleştiriler , şimdi daha geniş bir ruh sağlığı topluluğunu etkiledi. 2012 yılında, The Lancet'teki iki anlamlı makale ve New England Journal of Medicine'deki bir makale de dahil olmak üzere, lanet olası başyazılar telaşı , DSM-5'in keder patolojisini şiddetle eleştirdi . Bu muhalefet korosu, dünya basınında 100'den fazla eleştirel makalede ve dünya çapında 100.000'den fazla kederlinin çağrısıyla tekrarlandı. Ayrıca, 2012'de DSM-5 tarafından önerilen değişiklikleri protesto eden çevrimiçi bir dilekçe yayına girdi. . İngiliz Psikoloji Derneği, Danimarka Psikoloji Derneği ve Amerikan Danışmanlık Derneği dahil olmak üzere ruh sağlığı endüstrisi ile ilgili 50'den fazla kuruluş tarafından onaylanmıştır. Geliştirdikleri argümanlar, Allen Frances tarafından öne sürülenlere benziyordu: bir teşhisi garantilemek için teşhis eşiklerini düşürerek, daha fazla insan gereksiz yere zihinsel olarak hasta olarak damgalanabilir; bilimsel gerekçesi olmayan birçok yeni bozukluğu dahil ederek, savunmasız nüfusların (çocuklar, askeri gaziler, sakatlar ve yaşlılar) daha uygunsuz tıbbi tedavisi olacaktır; acı çekmenin sosyo-kültürel nedenlerini vurgulayarak, biyolojik nedenler haksız yere ayrıcalıklı olmaya devam edecektir. Dilekçe şu sonuca varıyor:Anchor_204 9

DSM'nin yollarını ciddi şekilde düzeltmesi için artan bu baskıyla birlikte, bu eleştirilerin herhangi bir etkisi olup olmayacağını DSM-5 Başkanı'ndan daha iyi kim sorabilir. Bu yüzden röportajı almaya çalıştım ama ne yazık ki başarısız oldum. Bunun nedeni, öğreneceğim gibi, DSM-5 Görev Gücü'nün tüm üyelerinin Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından gizlilik anlaşmaları imzalamaya zorlanmaları, bu da onların yaptıkları hakkında açıkça konuşmalarını yasal olarak güvencesiz hale getiriyor. Bunun yerine soruyu bir sonraki en iyi kişiye, Dr Robert Spitzer'a yönelttim. Spitzer, DSM-5'in yayına geçmeden önce durup yeniden düşünmesi gerektiğini mi düşündü?

Spitzer, "Eh, zaten birkaç kez yayımlamayı ertelemek zorunda kaldılar," dedi, "bütün sorunlar yüzünden. Bu yüzden sadece DSM komitesinin tüm işler düzgün bir şekilde yapılıncaya kadar APA'dan bir uzatma istemesi gerektiğini düşünüyorum. Ama bu olmuyor ve bence bunun nedeni APA'nın gelecek yıl [yani 2013] yayınlanmasını istemesi – satışların getireceği devasa miktarda paraya ihtiyacı var.'

Gerçekten de APA, DSM-5'i geliştirmek için yaklaşık 25 milyon dolar harcadı ve kasalar düşük olduğu için şimdi yatırımını telafi etmesi gerekiyor. DSM'nin küresel satışlarından elde ettiği yılda 5 milyon dolara ihtiyacı olduğundan, APA şimdi Allen Frances'ın belirttiği gibi gerçek bir ikilem içinde: 'Kamu güvenini ön planda tutacak ve DSM-5'in yayınlanmasını yapılıncaya kadar erteleyecek mi? Sağ? Yoksa önce kârı mı koruyacak ve ikinci veya üçüncü sınıf bir ürünü zamanından önce baskıya mı sokacak?'

Cevap 31 Aralık 2012'de geldi. O vahim günde ve bir avuç eleştiriyi çok az ele alan Amerikan Psikiyatri Birliği nihayet yeni DSM-5'i onayladı.küresel yayın için. Bu, bu kitabı elinize aldığınızda, çok yakınınızdaki bir rafta, gelecek on yıllar boyunca akıl sağlığı uygulamalarını etkileyecek olan el kitabının artık oturduğu anlamına gelir. Tüm bunların daha fazla ne zarar vereceği, elbette görülmeye devam ediyor. Ancak yetkili eleştirmenler ordusuna inanılırsa, gelecek o kadar parlak görünmüyor. Kanada'dakiler gibi giderek daha fazla yanlış teşhis konmuş okul çocuğu ve Londra'daki genç Dominic gibi çok daha fazla ilaç kullanan genç bekleyebiliriz. Kısacası, sürekli genişleyen akli dengesi yerinde olmayanlar havuzunda çok sayıda çocuk ve yetişkinin daha da istatistiksel damlacıklar haline gelmesini bekleyebiliriz.

* Britanya'daki son refah oranları hakkında Bölüm 12'ye bakın.

† Yeni teşhislerin eklenmesi söz konusu olduğunda çok daha yüksek standartlar uygulandı. Önerilen 100'den fazla tekliften sekizi eklendi. Diğer dört kişi yeniden formüle edildi. Daha fazla çalışma için bir eke 30 kişi daha dahil edildi.

‡ Frances'in bu yeni kapanımların tehlikesini belirtmesinin doğru olmasına rağmen, genelleşmiş anksiyete bozukluğunun eski versiyonu gibi DSM-IV'teki bozuklukların benzer şekilde nasıl patolojikleşmeye yol açtığını tartışmadığı söylendi. birçok sıradan tepki – bu durumda stres tepkileri.

Mutlu haplarla ilgili iç karartıcı gerçek

Ulusal Sağlık Hizmetinde psikoterapist olarak çalışmaya başladığımda, zihinsel bozuklukların inşası, sahte psikiyatrik salgınlar, normalliğin kontrol dışı tıbbileştirilmesi, DSM başkanlarının rahatsız edici itirafları hakkında ve kesinlikle hiçbir şey bilmiyordum. Şimdi size açıklamak üzere olduğum endişe verici gerçekler hakkında hiçbir şey yok. Tıp içindeki ve dışındaki çoğu insan gibi ben de antidepresanların işe yaradığını düşünürdüm. Herkes gibi ben de bu hapların daha iyi zihin durumları yaratmak için beyindeki kimyasal seviyeleri değiştirdiğini hemen hemen kabul ettim. Bu yüzden bana uzun süreli psikoterapi için başvuran hastaların çoğu antidepresan ilaç kullanıyordu. Haplar, terapötik çalışmaya daha başarılı bir şekilde katılabilecekleri noktaya kadar ruh hallerini dengelemeye yardımcı oldu. Bana öğretilen buydu. Parti çizgisi buydu. Ama parti çizgisinin yanlış olduğunu keşfetmem çok uzun sürmedi.

Ama bu nasıl olabilir? İlaç endüstrisi, antidepresan ilaçlardan her yıl 12,5 milyar sterlinden fazla kazanıyor (bu, antipsikotik satışlarından yıllık 18 milyar sterlin hariç tutuluyor). Doktorlar etkinliklerine ikna oldular. Medya düzenli olarak bu hapların her yıl milyonlara nasıl yardım ettiğini bildiriyor. Ve sayısız hasta onlar olmadan hayatlarının mahvolacağını iddia ediyor. Tüm bu paranın ve tüm bu coşkunun yanıltıcı bir efsanenin ürünü olduğunu öne sürmek kesinlikle aptallık olur mu? Sağlam bilimsel araştırmalar, antidepresanların gerçekten işe yaramadığını ya da en azından insanların düşündüğü şekilde çalışmadığını açıkça gösterdiğinden, önermek üzere olduğum şey tam olarak bu.

•

Mayıs 2011'in başlarında, Harvard Tıp Okulu'nda Yardımcı Direktör ve bugün belki de uluslararası alanda antidepresan araştırmalarında en çok konuşulan isim olan Profesör Irving Kirsch'e yazdım. 1 Onu Harvard'da görüp göremeyeceğimi sorduğumda, İngiltere'de buluşmayı tercih etmemizi önerdi. Görünüşe göre Kirsch, Harvard'a taşınmadan önce Hull Üniversitesi'nde profesördü. Hull'da çalışırken, o ve karısı çevreye o kadar bağlıydılar ki, şehrin hemen dışındaki gösterişli ve pitoresk bir mezrada tecrit edilmiş olan güzel Georgian villalarının kirasını ödemeye karar verdiler. Ve bir sabah Londra'nın batısındaki Shepherds Bush'taki evimden yola çıktım ve M1'den 250 mil yukarı, Yorkshire kırsalına doğru sürdüm.

Kirsch ile oturma odasında röportaj yaptım. Oxbridge kıdemli ortak salonu gibi büyük ve cana yakındı, otantik Gürcü mobilyalarıyla kaplıydı ve titrek bir avize ve geniş bir cumbalı pencereyle aydınlatılmıştı. Acı Yorkshire rüzgarını savuşturmak için baca göğsü gazeteyle doldurulmuş eski şöminenin önündeki iki dolgun sandalyeye yerleştik.

Adamı ve sahneyi incelediğimde, Kirsch'ün hayatında sosyal, sanatsal, coğrafi ve entelektüel olarak büyük mesafeler kat ettiğini anladım. Amerikan Rüyasının gerçek bir canlı ürünüydü. 1943'te New York'ta Polonyalı göçmenlerin çocuğu olarak dünyaya geldi. 1960'ların sivil haklar hareketlerine yoğun bir şekilde dahil olurken, aynı zamanda Vietnam Savaşı'na karşı broşürler yazdı (Bertrand Russell'ın isteği üzerine). Otuzlu yaşlarının başında psikolog olmadan önce kemancı olarak çalışmış, Aretha Franklin gibi sanatçılara eşlik etmiş ve Toledo Senfoni Orkestrası'nda bir süre keyif alarak çalışmıştı. 1975'te psikoloji doktorasını almadan hemen önce, yapımcılığını yaptığı ve Watergate Duruşmaları'ndan alıntılar içeren bir albümle Grammy ödülüne aday gösterildi.Anchor_203 2 Bu nedenle yolculuğu ilginçtir: hayatı müzik, psikoloji, pasifizm ve siyaset arasında – New York, California, Krakow, Boston ve şimdi Scorborough arasında gidip gelmiştir.

Röportajımıza gençliğinde kendini adamış bir pasifist olan Kirsch'e, tıp camiasında kısa süre önce başlattığı ve bilimsel araştırmasının ateşlediği bir savaşı sorarak başlamak ironik görünüyordu. Savaş çok çalkantılı geçti, çünkü yalnızca şu anda antidepresan kullanan milyonlarca yetişkin ve çocuk için ya da dünya çapında şu anda onları reçete eden yüz binlerce doktor için değil, aynı zamanda ilaç endüstrisi için de tehlikede olan çok şey vardı. antidepresan satışlarından yılda milyarlarca dolar kazanıyor. Kirsch'ten bilmek istediğim şey, görünüşte barışçıl birinin nasıl böyle bir pandemoni yaratabildiğiydi.

Kirsch, antika bir porselen fincandan çayını yudumlarken çocuksu bir gülümsemeyle, "Tam bir tesadüf eseri" diye yanıtladı. Psikolog olarak başladığımda antidepresanlarla pek ilgilenmiyordum. Beklentilerimizin kim olduğumuzu, nasıl hissettiğimizi ve daha spesifik olarak, hastalıktan kurtulup iyileşmeyeceğimizi nasıl şekillendirebileceği inancının gücünden daha çok etkilendim. O zamanki herkes gibi ben de antidepresanların kimyasal içerikleri nedeniyle işe yaradığını varsaydım. Bu yüzden depresif hastaları ara sıra antidepresan ilaçlar için psikiyatristlere yönlendirdim.'

Guy Sapirstein adında genç bir adam 1990'ların ortalarında ona yaklaştıktan sonra Kirsch için her şey değişecekti. Bu parlak ve hevesli yüksek lisans öğrencisi, antidepresanların plasebo etkilerinden büyülenmişti. Sapirstein'ı çeken şey, depresyondaki hastaların, şeker hapının antidepresan olduğuna inandıklarında kendilerini daha iyi hissetmeleriydi. Bu, Sapirstein'ın antidepresanların plasebo etkisi üzerinde ne ölçüde çalıştığını merak etmesine ve hastalarda semptomların gerçekten kaybolduğu kadar güçlü bir iyileşme beklentisi yaratmasına neden oldu.

Sapirstein ilgi alanlarını belirledikten sonra Kirsch, aramıza katılmak istediğini biliyordu. Ve böylece, her iki adamın da şu soruyu birlikte araştırmaya koyulması çok uzun sürmedi: antidepresanlar plasebo etkileri nedeniyle ne ölçüde işe yaradı?

Kirsch, 'Yepyeni bir çalışma yapmak yerine', 'meta-analiz denilen şeyi yapmaya karar verdik. Bu, antidepresanların etkilerini plaseboların depresif hastalar üzerindeki etkileriyle karşılaştıran bulabileceğimiz tüm çalışmaları bir araya getirerek işe yaradı. Daha sonra genel bir rakam elde etmek için tüm sonuçları bir araya getirdik.' Toplamda, Kirsch'ün meta-analizi, sonuçları toplu olarak alındığında şaşırtıcı bir sonuca yol açan 38 klinik çalışmayı kapsıyordu. Kirsch çay fincanını indirirken, "Bulmayı umduğumuz şey," dedi, "antidepresanı alan kişilerin, şeker hapı olan plasebo alanlardan çok daha iyi sonuç alacağıydı. Daha fazla yanılamazdık.' Aşağıdaki grafiğe bakarsanız Kirsch'ün tam olarak ne anlama geldiğini göreceksiniz.Anchor_202 3

grafik.eps

Fark edeceğiniz ilk şey, tümgruplar, hatta hiç tedavi görmemiş olanlar bile, iyileşme ölçeğinde gerçekten daha iyi olurlar. Bunun nedeni, birçok depresyon vakasının aktif olarak tedavi edilmeden bir süre sonra kendiliğinden azalmasıdır. Ayrıca hem psikoterapinin hem de ilaç gruplarının önemli ölçüde iyileştiğini göreceksiniz. Ancak, garip bir şekilde, plasebo grubu da öyle. Daha da tuhafı, plasebo ve antidepresan grupları arasındaki gelişme farkı, çarpıcı biçimde küçük bir miktar olan sadece yaklaşık 0,4 puandır. "Bu sonuç bizi gerçekten şaşırttı," dedi Kirsch dikkatle öne eğilerek, "çünkü plasebolar ve antidepresanlar arasındaki fark, okuduğumuz veya tahmin ettiğimiz her şeyden çok daha küçüktü." Aslında, Kirsch ve Sapirstein bu bulgular karşısında o kadar şaşırdılar ki, araştırmalarının doğruluğundan başlangıçta şüphe ettiler: 'Verileri toplarken veya analiz ederken yanlış bir şey yaptığımızı hissettik, ama ne? Biz bunu çözemedik.'

Böylece sonraki aylarda Kirsch ve Sapirstein verilerini analiz edip yeniden analiz ettiler. Rakamları bir o bir bu şekilde kesmişler; istatistikleri farklı şekilde saydı; her denemede hangi hapların değerlendirildiğini kontrol etti ve bulgularını meslektaşlarıyla yeniden inceledi. Ama her seferinde aynı sonuçlar çıktı. Ya hatayı fark edemediler ya da fark edilecek bir hata yoktu. Sonunda, risk almaktan ve antidepresanların, verilerine göre, şeker haplarından sadece orta derecede daha etkili göründüğü bulgularını yayınlamaktan başka bir alternatif yok gibi görünüyordu.

'Kağıtımız göründüğünde', Kirsch gülümseyerek hatırladı, 'vardı, peki, nasıl açıklayabilirim? - tartışma. En önemli eleştiri, meta-analizimizde birçok önemli denemeyi dışarıda bırakmış olmamızdı. Belki de bu çalışmaları içeren bir analiz, farklı bir sonuca varabilir mi?' Gerçekten de George Washington Üniversitesi'nden Thomas Moore adlı bir profesör, meta-analizinin yalnızca antidepresanların işe yarayıp yaramadığına dair yayınlanmış denemeleri değerlendirdiğini ortaya koyarak Kirsch'e bunu işaret etti . Bu nedenle çalışmaları, yayınlanmamış bırakılan ilaç denemelerini içermiyordu.onları yürüten ilaç şirketleri tarafından. Kirsch ve Sapirstein, ilaç şirketlerinin denemeleri düzenli olarak yayınlamaktan çekindiğinden habersizdiler. Kirsch bunun kaç denemeye denk geldiğine baktığında, bulduğu şey karşısında şaşkına dönmüştü: Antidepresan ilaçlarla ilgili tüm denemelerin yaklaşık yüzde 40'ı yayınlanmamıştı - şaşırtıcı bir miktar.

Kirsch'e daha sonra ne yaptığını sordum. "Eh, Moore yayınlanmamış şirket araştırmalarını yayınlamak için Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasasına başvurmamızı önerdi ve başarılı olduğumuzda, şimdi hem yayınlanmış hem de yayınlanmamış tüm çalışmaları içeren ikinci bir meta-analiz gerçekleştirdik." Bu ikinci meta-analizin sonuçları geldikçe, Kirsch daha da endişelendi: İlk çalışmasının sonuçlarının açıkça yanlış olduğunu gösterdiler. Antidepresanlar plasebolardan orta derecede daha iyi çalışmadı - neredeyse hiç daha iyi çalışmadılar.

•

Kirsch'ün sarsıcı keşiflerini anlattığı rahat oturma odasından bir anlığına uzaklaşalım, biraz geriye gidelim, böylece size Kirsch'ün meta-analizinin incelediği antidepresanlarla ilgili çalışmaların nasıl yürütüldüğünü gösterebilirim.

Bunu yapmak için, kendinizi aşağıdaki senaryoda hayal edin. En az iki haftadır depresyondasınız (1. Bölümden hatırlayacağınız gibi, depresif olarak sınıflandırılmak için gereken minimum süre). Böylece sonunda, klinik bir araştırmaya katılmak isteyip istemediğinizi soran doktorunuza gitmeye karar verirsiniz. Bu denemenin amacı, yeni bir antidepresan ilacın (eğer alırsanız bazı yan etkilere neden olabilir) etkinliğini test etmektir. Doktorunuz daha sonra denemenin nasıl çalışacağını açıklar: size antidepresan verilmeden önce depresyon seviyeniz Hamilton Ölçeği adı verilen bir şeyle ölçülecektir. Bu, 0'dan 51'e kadar çalışan bir ölçektir ve görev, bu ölçekte nerede oturduğunuzu bulmaktır. Doktorunuz, nerede oturduğunuza karar vermek için deney araştırmacısının size kendiniz hakkında bir takım sorular soracağını açıklar. iyi uyuyup uyumadığınız, iştahınızın olup olmadığı, olumsuz düşüncelerden muzdarip olup olmadığınız gibi. Daha sonra verdiğiniz cevapların her biri için puan alacaksınız. Örneğin, iyi uyuduğumu söylerseniz 1 puan, hiç uyumadığınızı söylerseniz 4 puan alırsınız. Ne kadar çok puan toplarsanız, ölçekte o kadar yüksek puan alırsınız ve ölçekte ne kadar yüksek puan alırsanız, depresif olarak sınıflandırılma olasılığınız o kadar yüksek olur. Hamilton Ölçeği böyle çalışır: 26 olarak derecelendirildiyseniz, 19 ile derecelendirilenden daha depresif olduğunuz düşünülür. Fikriniz var… iyi uyuduğumu söylersen 1 puan, hiç uyumadığını söylersen 4 puan alırsın. Ne kadar çok puan toplarsanız, ölçekte o kadar yüksek puan alırsınız ve ölçekte ne kadar yüksek puan alırsanız, depresif olarak sınıflandırılma olasılığınız o kadar yüksek olur. Hamilton Ölçeği böyle çalışır: 26 olarak derecelendirildiyseniz, 19 ile derecelendirilenden daha depresif olduğunuz düşünülür. Fikriniz var… iyi uyuduğumu söylersen 1 puan, hiç uyumadığını söylersen 4 puan alırsın. Ne kadar çok puan toplarsanız, ölçekte o kadar yüksek puan alırsınız ve ölçekte ne kadar yüksek puan alırsanız, depresif olarak sınıflandırılma olasılığınız o kadar yüksek olur. Hamilton Ölçeği böyle çalışır: 26 olarak derecelendirildiyseniz, 19 ile derecelendirilenden daha depresif olduğunuz düşünülür. Fikriniz var…

Şimdi, bu ilk değerlendirmeden sonra, deney araştırmacısı sizi iki hasta grubundan birine yerleştirecek ve bir hap reçetesi yazacaktır. Ama bir yakalama var. Size sadece bir grup hastaya gerçek antidepresan reçete edilirken, diğer gruba plasebo hapı - şekerden yapılmış ve bu nedenle aktif kimyasal özellik içermeyen bir hap - verilecek söylenecek. Kimseye hangi grupta oldukları söylenmeyecek. Tedavileri yaklaşık üç ay sonra bitene ve depresyon seviyeleri tekrar Hamilton Ölçeğine göre ölçülene kadar kimse hangi hapı aldıklarını bilemeyecek. Daha sonra ilk dereceniz ve ikinci dereceniz karşılaştırılacaktır. Tedaviden sonra puanınız düştüyse, iyileştiğiniz (ve dolayısıyla hapın işe yaradığı) anlamına gelir ve bunun tersi de geçerlidir.

Şimdi, katıldığınız klinik araştırmanın, hepsi sizinle aynı süreçten geçen yaklaşık 500 hasta içerdiğini hayal edin. Bu elbette önemli bir miktar, ancak yine de sadece bir deneme. Kirsch'ün yaptığı şey, hatırlayacaksınız, araştırdığı – yayınlanmış ve yayınlanmamış – tüm denemelerin sonuçlarını bir araya toplamaktı. Böylece Kirsch'ün ikinci meta-analizi, tümü az önce tarif ettiğim gibi denemelerde incelenen binlerce hastanın sonuçlarını harmanladı. Ve biraz önce bahsettiğim gibi, bu ikinci analiz temelinde Kirsch, antidepresanların plasebolardan pek de iyi olmadığı konusunda endişe verici bir sonuca vardı. İşte sonuçları şöyle görünüyordu:

Kirsch'ün yalnızca yayınlanmış denemelere bakan ilk meta-analizinde olduğu gibi, hem yayınlanmış hem de yayınlanmamış denemeleri değerlendiren ikinci meta-analizi, her ikisinin deplasebo ve antidepresan grupları iyileşti. Ancak ikinci meta-analizi, antidepresan grubu ile plasebo grubu arasındaki iyileşme oranlarındaki farkın önemsiz olduğunu da ortaya koydu. Ve bu önemli kısım. Kirsch, "Tüm denemeleri inceledikten sonra, antidepresan grubunun Hamilton Ölçeğinde plasebo grubuna göre yalnızca 1.8 puan arttığını keşfettik" dedi. 'Şimdi, bu senin için pek bir şey ifade etmeyebilir. Ama ya size sadece daha iyi uyuyorsanız puanınızın tam 6,0 puan düşebileceğini söyleseydim? Haklı olarak 1.8'in küçük bir fark olduğu sonucuna varırsınız. İşte tam da bu nedenle NICE [Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü], farkın klinik olarak anlamlı kabul edilmesi için en az 3,0 puanlık bir fark olması gerektiğini söyledi. Ancak, bulduğumuz fark sadece 1 idi.

Gerçekten de, Hamilton Ölçeğindeki 1.8'lik bir fark, bir kişinin gerçek deneyimi açısından zar zor fark edilir. Ancak Kirsch için ilginç olan şey, antidepresan ve plasebo grupları arasındaki küçük 1.8'lik farkın bile, antidepresanların plasebolardan daha iyi çalıştığı anlamına gelmemesiydi. Kirsch bana 'Klinik deneylerin nasıl çalıştığını hatırla' dedi. 'Doktorunuz size iki haptan birini vereceğinizi söyledi. Ayrıca, antidepresan hapın çoğu hastada [uyuşukluk, ishal, mide bulantısı, unutkanlık, ağız kuruluğu vb. gibi] yan etkiler üreteceği söylendi. Peki hapı aldıktan sonra bu yan etkilerden bazılarını yaşamaya başlarsanız ne olur? Pek çok insan gibi sen de gerçek uyuşturucu kullandığını anlayacaksın. Ve gerçek ilacı kullandığınıza inanarak, artık iyileşmeyi bekleyeceksiniz. Ve bu arttıaslında gelişmenize yardımcı olan iyileşme beklentisi .'

Başka bir deyişle, yan etkiler plasebo etkisini artırır. Ve Kirsch, antidepresanda plasebo grubuna göre yüzde 1.8'lik küçük bir gelişmeyi bu şekilde açıklayabilir.

Özetle, Kirsch'ün ikinci meta-analizi birinciden çok daha dramatikti: yeni antidepresan dalgasının harika ilaçlar olarak müjdelendiği sonucuna vardı - Prozac, Seroxat (ABD'de Paxil), Lustral (Zoloft), Dutonin (Serzone) , Cipramil (Celexa) ve Effexor – hastaların büyük çoğunluğu için sahte haplardan daha iyi sonuç vermedi. Bu hapların çok az etki gösterdiği (Hamilton Ölçeğinde plasebolardan yaklaşık 4 puan daha iyi) aşırı derecede depresyonda olan insanların yaklaşık yüzde 10 ila 15'i vardı, ancak bu, Kirsch'ün işaret ettiği gibi, '85 anlamına geliyordu. Antidepresan reçete edilen kişilerin yüzde 90'ına kadarı, ilacın kendisinden klinik olarak anlamlı bir fayda sağlayamıyor'.

•

Kirsch, hastaların büyük çoğunluğunda antidepresanların şeker haplarından daha iyi işe yaramadığını gösteren ikinci analizini yayınladığında, İngiltere'nin en saygın gazetelerinde hemen birinci sayfa haberi oldu: The Guardian , The Times , The Independent ve Daily Telegraph . ABD, İspanya, Portekiz, Almanya, İtalya, İngiltere, Güney Afrika, Avustralya, Kanada, Çin ve diğer birçok ülkede gazetelere, televizyon ve radyo haber programlarına girdi. Prestijli Science dergisi de dahil olmak üzere sayısız önde gelen tıbbi ve bilimsel dergide rapor edildi ve tartışıldı . Bir gecede, Kirsch'ü küresel bir medya büyüsü nesnesine dönüştürdü.çapa_201 4

Tüm bu ilgi, tıp camiasındaki birçok kişinin onun araştırmasını dikkate almasını da sağladı. Örneğin, çalışmasının yayınlanmasından sadece üç ay sonra, yaklaşık 500 İngiliz doktor üzerinde Kirsch'ün bulgularının gelecekte antidepresan reçete edeceklerini etkileyip etkilemeyeceğini soran bir anket yapıldı. Neredeyse yarısı, yüzde 44'ü reçete yazma alışkanlıklarını değiştireceklerini ve alternatif tedavileri düşüneceklerini söyledi. Ancak bu, elbette, yüzde 50'den fazlasının her zamanki gibi reçete yazmaya devam etmeyi amaçladığı anlamına geliyordu. Bu yüzde 50'nin çoğu, klinik deneyimlerinde, Kirsch'ün araştırması ne gösterirse göstersin, antidepresanların işe yaradığını öne sürerek konumlarını haklı çıkardı. Kirsch'e bundan ne çıkardığını sordum. 'Eh, gerçek şu ki, bu doktorlar haklı. Araştırmamız ayrıca antidepresanların işe yaradığını gösteriyor, ancak yine de, çoğu insanın varsaydığı nedenlerden dolayı değil. İlacın içindeki kimyasal nedeniyle değil, plasebo etkileri nedeniyle çalışırlar – ve bizim de vurguladığımız nokta buydu.'

Kirsch'ün çalışmasına yönelik başka eleştiriler de vardı: 'Sürekli duyduğumuz bir eleştiri, incelediğimiz çalışmaların kusurlu olması gerektiğiydi. Bazıları bu çalışmaların antidepresanların gerçek etkilerini göstermek için çok kısa olduğunu söyledi. Diğerleri, çalışılan hastaların yeterince depresif olmadığını söylerken, diğerleri hastaların çok depresif olduğunu söyledi. Ancak bir bütün olarak ele alındığında tüm bu itirazlar gerçekten çok ilginç çünkü araştırdığımız çalışmalar aynı zamanda Birleşik Krallık ve ABD'deki düzenleyici kurumlar tarafından bu ilaçların kamu kullanımı için onaylanmasını haklı çıkarmak için değerlendirilen çalışmalardı.çapa_200 5 Öyleyse, araştırmalarda bir sorun varsa, neden Avrupa ve ABD'deki düzenleyici kurumlar bu ilaçları onaylamak için bir temel olarak kullandılar?'

Belki daha da Donkişotça olan başka bir eleştiri, ilaçlar işe yaramasa bile Kirsch ve meslektaşlarının sonuçlarını yayınlamalarının yine de yanlış olduğuydu. Hastalar tedaviye olan inançlarını sarsabilecek bulgulardan korunmalıdır. Kirsch kesinlikle aynı fikirde değildi: "Doğru bilgi olmadan hastalar ve doktorlar bilinçli tedavi kararları veremez, araştırmacılar yanlış sorular soracak ve politika yapıcılar yanlış bilgilendirilmiş politikalar uygulayacak. Antidepresan etkisi büyük ölçüde plasebo etkisi ise bunu bilmemiz önemlidir. Böylece, potansiyel olarak ciddi yan etkileri olan bağımlılık yapan ilaçlara güvenilmeden iyileşme sağlanabilir.'çapa_199 6

Son bir eleştiri paketi de Kirsch'ün kullandığı yöntemlere yönelikti. Kirsch, “İstatistiksel yöntemlerimizi eleştiren ve onları yeniden yapan bir dizi makale vardı” dedi, “bazıları uygun yollarla, bazıları uygunsuz yollarla ve bazıları sadece dikkatsizce hatalar yapıyor. Ancak bu analizler nasıl yapılırsa yapılsın, hiç kimse klinik önem için 3.0 puanlık eşiği geçmedi, bu da yalnızca kendi sonuçlarımıza ek destek sağladı.'

Böylece Kirsch'ün araştırması eleştirilere dayandı. Ancak bulgularını gerçekten kopyalayan başka çalışmalar var mıydı? Bu soruyu, Kirsch'ün araştırdığı aynı klinik araştırma setini analiz eden iki çalışmanın ortak yazarı olan Brown Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü Walter Brown'a sordum. Cevabı netti: 'Kirsch ile hemen hemen aynı şeyi bulduk. Hastaların küçük bir azınlığı için (en şiddetli depresyonda olanlar), çalışmalarımız antidepresanların bazı küçük faydaları olabileceğini gösterdi. Ancak hafif/orta derecede depresif hastalar için', dedi Brown ciddi bir şekilde, 'sonuçlarımız antidepresanların plasebolara, alternatif tedavilere ve hatta orta düzeyde egzersize göre hiçbir avantaj sağlamadığını doğrulamaktadır.' Başka bir deyişle, Brown'ın araştırması, antidepresan alan insanların büyük çoğunluğunun herhangi bir kimyasal fayda almadığını doğruladı.çapa_198 7 Brown, 'Bu ilaçların kamuoyunda gereğinden fazla abartıldığına şüphe yok', diye yineledi. "Araştırma, psikiyatri kurumu ve ilaç endüstrisinin iddia ettiği kadar iyi olmadıklarını gösteriyor."

Irving Kirsch ve Walter Brown bağımsız olarak aynı sonuçlara ulaşırken, NHS'nin görevlendirdiği antidepresanlarla ilgili büyük bir çalışma da aynı sonuca vardı. Bu NHS çalışması ayrıca, plasebolar ve antidepresanlar arasındaki farkın o kadar mütevazı olduğunu ve hafif ila orta dereceli depresyon antidepresanlarının hiç almaya değmediğini açıkladı. The Lancet'te yayınlanan çalışmanın baş yazarı Dr Tim Kendall, "Sonuçlarımız yine Irving Kirsch'ünkine benziyordu" dedi.. Antidepresanlarla ilgili yaygın karşılaştırmalı meta-analizimiz, çocuklarda antidepresanlarla ilgili yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar arasındaki farkın, yayınlanmış denemeler için tüm ilaçların işe yaradığı, yayınlanmamış denemeler için ise hiçbir ilacın işe yaramadığı oldukça açık bir şekilde gösterdi. Ve yayınlanmış ve yayınlanmamış kombinasyonlarına bakarsanız, muhtemelen çocukluk depresyonu için yalnızca bir ilacın kullanılmasını önerirsiniz.'

Bu araştırmayı yürüttüğü sırada Kendall, NHS genelinde depresyon için tedavi kılavuzlarının hazırlanmasına yardımcı olmaktan da sorumluydu. Kendall, "Bu rakamlara sahip olduğumuzda," dedi, "depresyon kılavuz grubuna, yalnızca yayınlanmış denemeleri görmeleri durumunda ne sonuca varacaklarını ve tüm veri setini (yayınlanmış ve yayınlanmamış) gördüklerinde ne sonuca varacaklarını sorduk. Tüm veri setini görmenin görüşlerini tamamen değiştirdiğini gördük. İşin kilit noktası da bu: İlaç firmalarının olumsuz deneyler yayınlamaması aslında klinisyenlerin fikirlerini değiştiriyor.'

Yukarıda özetlenen çalışmaların sonuçları göz önüne alındığında, antidepresanları değerlendiren düzenleyici kurumlar neden bu ilaçları kamu kullanımı için onaylamaya devam ediyor? Pekala, bu soruyu yanıtlamanın anahtarı, düzenleyici kurumların bir antidepresanı onaylayıp onaylamamaya karar verirken olumsuz denemelerin sonuçlarını dikkate almadıklarını anlamaktır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ve İngiltere'deki İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA), bir şirketin sadece iki klinik deneyde, ilaçlarının plasebodan daha etkili olduğunu göstermesini şart koşuyor.Anchor_237 8 Olumsuz sonuç veren beş, on veya on beş klinik araştırma olsa bile durum böyledir. Başka bir deyişle, düzenleyici kurumlarolumsuz denemeleri atar. Ve bunu ne kadar çok olursa olsunlar yapıyorlar. Tek ihtiyaçları olan, halkın kullanımına yeşil ışık yakmak için iki olumlu deneme. *

ABD'deki FDA, size veya bana şüpheli görünen bir onay sürecini alenen savundu. Örneğin 2012'de CBS News'den Lesley Stahl, antidepresanların onaylanmasından sorumlu birimin müdürü Dr Tom Laughren ile röportaj yaptı. Stahl, Laughren'e, birçok olumsuz deneme olsa bile, FDA'nın bir ilacı onaylamak için neden sadece iki pozitif klinik denemeye ihtiyaç duyduğunu sordu. Laughren'in yanıtı sarsıcı ve kafa karıştırıcıydı:

Laughren : Sahip olduğumuz her şeyi değerlendiriyoruz, bu denemelere ayrı ayrı bakıyoruz…

Stahl : Ama iki pozitifin kararda daha fazla gücü hak ettiğini nereden biliyorsun?

Laughren : Gerçekten bir etkisi yoksa, tesadüfen olumlu bir çalışma bulgusu elde etmek çok düşük. Bu temel istatistikler ve klinik deneyler [FDA tarafından] bu şekilde yorumlanıyor. Ayrı bir soru, gördüğünüz etkinin klinik olarak anlamlı olup olmadığıdır.

Stahl : Tamam – klinik olarak alakalı mı?

Laughren : Elimizdeki veriler ilaçların etkili olduğunu gösteriyor.

Stahl : Peki ya etkililik derecesi ?

Laughren : Kısa süreli denemelerde gördüğünüz değişikliklerin, ilaç ve plasebo arasındaki iyileşme farkının oldukça küçük olduğu konusunda sanırım hepimiz hemfikiriz.

Stahl : Yani orta derecede bir fark mı?

Laughren : Bu, şey, küçük bir fark - bu mütevazı bir fark.

Tim Kendall ile Laughren'in kabulü hakkında konuştuğumda, Kendall bu röportajı gerçekten gördüğünü ve kendisini tamamen şaşırttığını itiraf etti: 'Laughren'ı dinlerken hatırladığım şey, bana aslında biraz saçma sapan gibi geldiğiydi. ', dedi Kendall dürüstçe. 'Hiç bir anlam veremedim. Bizim bakış açımıza göre, ne zaman bir deneme ya da meta-analiz yapıyorsanız, her şey olasılıklarla ilgilidir – bir şeyin diğerinden daha iyi sonuç verme olasılığı ve bu olasılık kanıtlara bağlıdır. Şimdi, eğer biri bu kanıtların bir kısmını gizlerse, bu sadece sonucu çarpıtır. Dolayısıyla, FDA gibi düzenleyici kurumların sadece iki olumlu denemeye dayanarak ilaçları onaylamaya devam edeceği ve diğer tüm olumsuzluklardan rahatsız olmayacağı fikri bana tamamen savunulamaz geliyor.'

Birleşik Krallık, ABD ve ötesindeki düzenleyici kurumlar aksini düşünüyor gibi görünüyor ve bunun sonucu dramatik oldu: antidepresan reçetelerinde her yıl aşırı bir artışa izin verdi. Gerçekleri bir düşünün: ABD'de antidepresan kullanımı 1986'dan beri üç kattan fazla arttı ve 2010'da 235 milyon reçeteye ulaştı.çapa_197 9 Ve Avrupa'da durum aynı – rakamlar son yıllarda üç katına çıktı. 2010 yılında tüm orta yaşlı Avrupalıların yaklaşık yüzde 10'u antidepresan alıyordu.çapa_196 10 iken 2012'de yalnızca İngiltere'de 50 milyondan fazla antidepresan dağıtıldı.çapa_195 11 Başka bir deyişle, antidepresan etkinliği hakkındaki lanet olası araştırmalara ve antidepresan kullanımını geri çektiğimiz NICE tavsiyelerine rağmen, sürekli düzenleyici onay, reçetelerin yükselmeye devam etmesine izin verdi. Elbette bu, düzenleyici kurumlar ve ilaç endüstrisi arasındaki kesin ilişki hakkında rahatsız edici soruları gündeme getiriyor. Ajansların çıtayı bu kadar düşürmek için bir teşviki var mı? Bu soruyu şimdi cevaplamasam da, sonunda cevaplayacağımdan emin olabilirsiniz…

•

Irving Kirsch'le yaptığım röportajın sonuna yaklaşıyordum ki, yanımızdaki pencere aniden şiddetli bir Yorkshire rüzgarı yüzünden yüksek sesle şıngırdadı. Yağmur bir süredir yağıyor, pencere camlarında kalın kıvrımlı perçinler oluşturuyordu. Bir saatten fazla bir süredir Kirsch'ün hikayesine tamamen dalmıştım ve dışarıdaki sel ikimizin de umurunda değildi. Gözlerimi Kirsch'e çevirdiğimde, biraz yorgun göründüğünü fark ettim. Bunu bitirmenin zamanı gelmişti, ama önce sormam gereken son bir soru vardı: 'İşler nasıl olacak? Demek istediğim, şimdi ciddi araştırmalar antidepresanların çoğu hasta için şeker haplarından biraz daha iyi çalıştığını gösteriyorsa, reçete oranları hala yükselmeye devam ediyorsa, işleri ne değiştirecek - buradan nereye gidiyoruz?'

"Dürüst olmak gerekirse James, sadece bilmiyorum", diye endişeyle içini çekti Kirsch. 'Eski günlerde geleceği tahmin etmede iyi olduğumu düşünürdüm, ama şimdi güvenimi kaybettim. Bilimsel topluluk için bile değişimin yavaş olduğunu düşünmek istiyorum. Ama umudum, değişimin eninde sonunda gerçekleşmesidir.' Kirsch pencereden dışarı bakarken düşünceli görünüyordu. 'Belki gelecekte, bundan yirmi yıl sonra, antidepresanlar bugün görülen kan alma gibi görülecektir. Bu gerçekten bir şey olurdu. Ama o noktaya gelmek zaman alacak... evet, çok zaman alacak.'

Kirsch'ün tıp alanında başlattığı savaşın neden bu kadar agresif bir şekilde devam ettiğini anlayarak onun evinden ayrıldım. Onun bulgularının tek başına mevcut durumu değiştirmesini imkansız kılan güçler söz konusuydu. Belki de bilim her şeye rağmen kontrol altında değildi. Belki de daha güçlü ve tanımlanması daha az kolay olan başka bir şey ciddi reformları engelliyordu. Ama bu ne olabilir? Londra'ya dönüş yolunda, kendi kendime, ne kadar kazma ve ne kadar röportaj almam gerektiğinin bir önemi olmadığını, öğrenene kadar durmayacağımı söyledim...

* Ama bu hepsi değil. Bir denemenin 'pozitif' olarak kabul edilebilmesi için, plasebo ile antidepresan arasındaki farkın klinik olarak anlamlı olması gerekmez, sadece 'istatistiksel olarak anlamlı' olması gerekir (örneğin Hamilton Ölçeğinde sadece bir veya iki puan olabilir), bu da aslında şu anlama gelir: insanların hayatlarında gerçek bir fark yaratmayacak kadar küçük olun.

Sahte haplar ve inancın iyileştirici gücü

Mayıs 1993'te DSM-III'de bulunan bir zihinsel bozukluk yeniden paketlendi, yeniden adlandırıldı ve DSM-IV'te yeni bir yaşam verildi . Buna 'premenstrüel disforik bozukluk' (PMDD) adı verildi ve DSM'de zihinsel bir bozukluk olarak listelendi.çapa_194 1 Kadınların yüzde 8'inin bu durumdan muzdarip olduğu söylendi. Ve görünüşe göre durum kötüydü. Ana semptomları menstrüasyondan iki hafta önce ortaya çıktı ve yorgunluk, endişe, duygusal dengesizlik, günlük aktivitelere ilgisizlik ve konsantrasyon güçlüğü duygularını içeriyordu. Kısacası, premenstrüel disforik bozukluk ilk olarak PMT'nin abartılı bir formu - adet öncesi gerginlikmiş gibi sunuldu.

2000'lerin başında PMDD teşhisi konan kadınların sayısı katlanarak artıyordu. Ve bunun bazı bariz nedenleri vardı. Birincisi, 1998'de ABD'deki Gıda ve İlaç İdaresi'nin durumu resmi bir zihinsel bozukluk olarak kabul etmesiydi. Bu, doktorların daha önce adet öncesi deneyimlerle eşleştirebilecekleri bir hastalık kategorisi olmadığında PMDD teşhisine başlamalarını sağladı. İkincisi, ilaç endüstrisi artık hastalığı ve tedavisini pazarlamak için yeşil ışık yakmıştı. Eli Lilly, kimyasal tedavisinin reklamına 30 milyon dolar harcayarak plakaya ilk adım atan kişi oldu. Şirketin aşağıdaki reklamı, FDA onayı verildikten sonra hava dalgalarını doldurduğu ticari türünü açıklamaktadır. Anahtarlarını kaybeden bir kadının giderek daha fazla hüsrana uğradığını gösteriyor.

PMS olduğunu mu düşünüyorsun? PMDD, adet öncesi disforik bozukluk olabilir. Bilirsiniz, o yoğun ruh halleri ve fiziksel belirtiler, adetinizden bir hafta önce. Tanıdık geliyor mu? PMDD ve doktorunuzun semptomlarını hafifletmesi gereken bir tedavi hakkında ücretsiz bilgi almak için arayın. Neden buna bir ay daha katlansın?çapa_193 2

Bu tür doğrudan tüketiciye yönelik ilaç reklamcılığının yanı sıra, Eli Lilly, kısa süre içinde broşürler, ücretsiz numuneler, Lilly konuşmalarına davetiyeler ve eczane temsilcilerinden istenmeyen ziyaretler gibi promosyon malzemeleri alan psikiyatristleri, jinekologları ve ruh sağlığı sağlayıcılarını hedefleyen bir pazarlama kampanyası başlattı. Söz tıp dünyasında yayıldıkça, PMDD tanıları hızla yükseldi ve reçeteler de öyle.

2000'li yılların ortalarında John adında bir psikoterapist ile tanıştığımda, bu durumla teşhis edilen bir hastayı yakın zamanda tedavi ettiğini duyduğuma şaşırmadım. 25 yaşındaki Sarah ona hikayesini anlatmaya başladı.

'Şu anda gerçekten kendim değilim' dedi. 'Her zaman çok endişeli ve kafam karışmış hissediyorum. Sadece, şey, farklı hissediyorum. Yaklaşık altı ay önce başladı. Bu korkunç krampları adetimden önce almaya başladım. Sanki bağırsaklarım asit sindiriyordu. Ayrıca bu delici baş ağrılarım var ve her yerde duygusal olarak hissediyorum. Yerel doktoruma gittim ve beni bir jinekoloğa gönderdi. Jinekolog bende fiziksel bir sorun bulamadığını söyledi ve muhtemelen daha önce hiç duymadığım psikolojik bir rahatsızlıktan muzdarip olduğumu söyledi – adet öncesi disforik bozukluk – ve yardım edebileceğini söyledi.

Sarah daha sonra Sarafem adında yeni bir ilaç reçete edildiğini söyledi. John ona ilaç hakkında ne bildiğini sordu.

"Pek sayılmaz", kayıtsızca omuz silkti. 'Görünüşe göre ruh hali değişimlerinde ve diğer şeylerde yardımcı oluyor. Her gün alıyorum ve bence baş ağrılarına yardımcı oluyor. Bundan daha fazlasını bilmiyorum.

Sarah'nın bilgisindeki boşlukları doldurmama izin ver.

İlaç devi Eli Lilly, Sarafem'i yapıyor. Adı, 'melek' anlamına gelen İbranice bir kelime olan 'seraphim'in yeniden işlenmesidir, belirgin kadın tonlarına sahip bir kelimedir.çapa_192 3 Ambalajı aynı zamanda klişeleşmiş kadın çağrışımlarını da çağrıştırıyor. Hap, oldukça pembe ve lavanta bir kabukla kaplanmıştır ve Lilly tarafından bu belirgin kadın adet öncesi bozukluğu için harika bir tedavi olarak müjdelenmiştir. Çok uzak çok iyi. Şimdi ilginç kısım geliyor. Eli Lilly'nin hapı alan binlerce kadından başlangıçta gizlediği şey, hapın aslında Prozac olduğudur. Kimyasal olarak Sarafem ve Prozac tamamen aynıdır. Aralarındaki tek fark, isimlerinin ve ambalajlarının farklı olmasıdır. Sarah, diğer binlerce kadın gibi Prozac alıyordu ve bunu bilmiyordu. *

•

Eli Lilly'nin sizin ya da benim şirket aldatmacası olarak görmeye cezbedebileceğimiz bir şeye neden bulaştığına dair pek çok olası yorum var. Birincisi, açıkçası şirkete büyük miktarda para kazandırdı. Mevcut hapları yeniden paketlemek, yenilerini geliştirmekten daha ucuzdur. Ayrıca, Eli Lilly'nin Prozac üzerindeki patent korumaları, Sarafem'in piyasaya sürülmesinden bir yıl sonra tükeniyordu, bu nedenle Prozac'ı yeni ticari ad altında pazarlamak, patent korumalarını daha uzun yıllar boyunca etkin bir şekilde uzatacaktı. †Para Önemlidir.

Ama aynı zamanda yüzey görünümleri de önemlidir. Farklı renklere bağlı çağrışımlar nedeniyle, kadınların mavi haplardan ziyade pembe hapları tüketirken kendilerini daha rahat hissetmeleri daha olasıdır. Boston Globe'da ilaç pazarlaması üzerine bir makalenin o sırada söylediği gibi: 'İlaç tasarımcıları belirli bir ilaç için renkler önerir ve sembolik hataların olmamasını sağlamaya yardımcı olur.'çapa_191 4 Sembolik bir hataya örnek olarak pembe Viagra veya koyu kırmızı adet görme hapı yapmak verilebilir. Bir hapın rengi, şekli veya adı belirli bir tüketici ile rezonansa girmediğinde sembolik hatalar meydana gelir. Satış etkisini en üst düzeye çıkarmak için tüketici ve ürün arasında olumlu bir yazışma olması gerekir - ya da mantık böyle gider.

Prozac'ın yeniden markalaşması için son bir yorum, Prozac'ın öncelikle depresyonla ilişkilendirilmesidir. Ve PMDD ile etiketlenmiş kadınlar depresyonda değildir. Tıpkı hasta Sarah'ın olmadığı gibi. Dolayısıyla, bu yeni tüketici grubu için potansiyel olarak istenmeyen Prozac çağrışımlarından etkili bir şekilde sıyrılmak için yeni bir isim gerekiyordu. Eli Lilly'nin pazarlama ortağı Laura Miller bunu şöyle ifade ediyor:

[Kadınlar] kendi kimliğiyle tedavi görmek istedi. Kadınlar semptomlarına depresyon olarak bakmazlar ve PMDD depresyon değil, ayrı bir klinik antitedir. Prozac, daha ünlü farmasötik ticari markalardan biridir ve depresyonla yakından ilişkilidir.çapa_190 5

Prozac'ı Sarafem olarak yeniden markalaştıran Eli Lilly, bir kimyasalı iki farklı bozukluk için iki ayrı hap haline getirdi. Bir hap, antidepresan olarak pazarlanmaya devam etti. Diğerini sözde adet öncesi düzeltici olarak pazarladılar. Yeni bir hap, yeni bir kimyasal bulunduğu için değil, popüler bir marka değiştirildiği için doğdu.

MIT'nin prestijli Bilim, Teknoloji ve Toplum Programında genç ve dinamik bir profesör olan Nathan Greenslit bana şunları söyledi: 'Eli Lilly hapları yeniden markalama konusunda yalnız değil.' Londra ve Boston'daki ilgili ofislerimizden çevrimiçi olarak Sarafem hakkında mesaj alışverişinde bulunurken, ilaç endüstrisini incelemek için yıllarını harcayan Nathan, 1997'de FDA'nın GlaxoSmithKline'ın antidepresan Wellbutrin'i sigarayı bırakma hapı olarak onayladığını açıkladı. Ama yine, Wellbutrin bir antidepresan olarak çok iyi bilindiği için, halk tarafından sigara karşıtı bir hap olarak kabul edildiğinden, Zyban olarak yeniden markalandı. GlaxoSmithKline, bunları ayrı ve ayrı bozuklukları hedef alan ayrı ilaçlar olarak pazarladı: Wellbutrin, depresyonu ve Zyban nikotin bağımlılığını hedef aldı. Zyban web sitesi bunu şöyle ifade ediyor: 'Zyban nikotin içermeyen bir haptır. Yama değil. Sakız değil. Başlığın altında,çapa_189 6

Nathan bir makalesinde, "Sarafem ve Prozac'ta olduğu gibi", "hastaya yönelik bilgiler Wellbutrin ve Zyban'ın aynı ilaç olduğunu kabul etmiyor" diye yazdı.çapa_188 7 Eski ilaçlara yeni bir görünüm kazandırarak, başlangıçta tedavi etmek için tasarlanmış olduklarından farklı şikayetleri tedavi edebilirler.

Prozac'ın yeniden markalaşmasının neden meydana geldiğine ilişkin bu yorumlarla ilgili ilginç olan şey, her birinin o kadar makul olması ki, sizin ve benim için daha fazla açıklama aramaya gerek yok. İsim, pazarlama ve para nedeniyle değiştirildi - bu kadar basit. Ama ya o kadar basit değilse? Ya burada başka bir şey oluyorsa, anlaşılması çok daha zor ama resmi tamamlamak için gerekli bir şeyse? Bu soruyu aklınızda tutun.

•

Son bölümde Harvard profesörü Irving Kirsch'ün çalışmalarını ve antidepresanların insanların düşündüğü nedenlerle çalışmadığını ortaya koyarak psikiyatriyi nasıl yeniden krize soktuğunu tartıştım. Çoğu insanın inandığı kimyasal nedenlerle değil, büyük ölçüde plasebo etkileri nedeniyle çalıştıklarını gösterdi. Ama o bölümde plaseboların nasıl çalıştığı hakkında tartışmadım. Aktif kimyasal özelliği olmayan bir şeker hapı nasıl olur da ruh halinizi hafifletebilir veya kaygınızı azaltabilir? Bu gizemi çözmenin zamanı geldi.

1980'lerde ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü büyüleyici bir deneye sponsor oldu.çapa_187 8Depresyon tedavisinde antidepresanların ve psikoterapinin etkinliğini değerlendirmek için yola çıktı. Deney aslında çok basitti. Tedaviye başlamadan önce her hastaya şu soruyu sordu: 'Tedavinizin sonucunda ne olabilir?' Araştırmacılar sonuçları hesapladığında, şaşırtıcı bir sonuç ortaya çıktı: Hastanın bu soruya verdiği yanıt, onların terapötik sonuçlarını öngördü. Başka bir deyişle, daha iyi hissetmesini bekleyenler en fazla iyileşme gösterirken, çok az iyileşme bekleyen veya hiç gelişmeyen kişiler tedaviden en az fayda gördü. Ayrıca, hastanın antidepresan ilaç, psikoterapi veya plasebo ile tedavi edilip edilmediğine bakılmaksızın bu sonuç aynıydı. Kısacası, hastalara verilen terapi ne olursa olsun, en çok olumlu beklentileri olan hastalar düzeldi.

Ancak beklentiler önemliyse, hastanın iyileşme beklentisini ve dolayısıyla terapötik sonuçlarını artırmak için yapılabilecek herhangi bir şey var mı? Eh, basit cevap evet. Ne yapılabileceğini anlamak için kendinizi aşağıdaki senaryoda hayal edin.

Bir sunum dinlerken konferans odasında oturuyorsunuz. Ama zonklayan bir baş ağrın olduğu için konsantre olmakta zorlanıyorsun. Şimdi yanınızda oturan adamın acı çektiğinizi fark ettiğini ve size küçük beyaz bir hap verdiğini ve sessizce hapın daha iyi hissetmenize yardımcı olacağını söylediğini hayal edin. Biraz düşündükten sonra (belki de akılsızca) hapı almaya karar verirsiniz ve ne olduğunu görürsünüz. Ve bir süre sonra, hayal kırıklığıyla, hiçbir şeyin olmadığını fark ediyorsunuz. Yani sonunda adama dönüp sana ne verdiğini soruyorsun. Sana şeker hapı verdiğini söylüyor.

Yani hapın neden işe yaramadığına dair bir açıklamamız var – o şekerden yapılmıştı. Açık cevap bu olurdu. Ancak bariz cevaplarla ilgili sorun, bizi yanlış yönlendirme eğiliminde olmalarıdır. Örneğin, plasebo araştırmalarından, hapın işe yaramamasının muhtemel nedeninin, şeker hapı olmasından çok, size nerede ve kim tarafından verildiğiyle ilgili olacağını biliyoruz . Görüyorsunuz, yanınızdaki adam bir tıp doktoru değildi ve konferans odası bir hastane değil ve bu bağlamsal faktörler, hapın işe yarayıp yaramadığını etkileyecek kadar önemli. Örneğin, hastanede aynı adamla tanışır ve onun doktor olduğuna inanırsanız, size aynı hapı verirse ilginç bir şey olur: Etkinliği yüzde 40'a kadar artabilir.çapa_186 9 Aynı adam ve aynı şeker hapı, ancak etkileri şimdi çarpıcı biçimde farklı. Ve farklıdırlar çünkü bağlamsal anlamlar seti değişmiştir. Bir hastanedesiniz ve bu kişinin doktor olduğuna inanıyorsunuz ve şimdi hapın işe yaramasını bekliyorsunuz. Ve hapın işe yaramasını beklediğiniz için, bunu yapma olasılığı daha yüksektir.

Yukarıdaki illüstrasyonun amacı, kültürel anlamların önemli olduğunu göstermektir. Neredeyse bilinçaltında, iyileşme beklentilerimizi ve dolayısıyla gerçekte ne ölçüde iyileştiğimizi artırma veya azaltma gücüne sahiptirler.

Ancak bu içgörü, Eli Lilly'nin Prozac'ı neden yeniden paketlediğine dair anlayışımızı derinleştirmemize nasıl yardımcı oluyor? Bu araştırma, Sarah'a aldığı hapların neden Prozac'ın göz alıcı bir versiyonu olduğunu açıklamak için nasıl kullanılabilir? Pekala, bir an için yeniden paketleme sürecinin anahtarının hapın rengini değiştirmek olduğunu hatırlayın. İşte ipucumuz. Prozac yeşil ve beyaz, Sarafem ise pembe ve lavanta rengindedir. Yani belki bir hapın rengi hakkında sadece çekiciliğini değil aynı zamanda etkinliğini de etkileyen bir şey var mı? Bir hapın rengi işe yarayabilir mi?

The Lancet'te yayınlanan erken bir deney bu soruyu araştırdı.çapa_185 10 Araştırmacılar grubunun yaptığı şey, 56 tıp öğrencisini toplamak ve her birine kırmızı ve mavi hap içeren bir paket vermekti. Tüm öğrencilere bir rengin sakinleştirici, diğerinin uyarıcı olduğu söylendi. Hapları aldıktan sonra öğrencilere hangi hapların uyarıcı, hangilerinin sakinleştirici olduğu sorulmuştur. Çoğunluk, mavi hapların sakinleştirici, kırmızı hapların ise uyarıcı olduğu sonucuna vardı. Bu sonuca vardılar çünkü mavi hapları alırken kırmızı hapları aldıklarında olduğundan çok daha az uyanık ve çok daha uykulu hissettiler. Araştırmacılar daha sonra öğrencilere mavi ve kırmızı hapların kimyasal olarak tamamen aynı olduğunu ve her ikisinin de tamamen şekerden yapıldığını söylediler.

Ama sahte haplar nasıl bu kadar farklı etkiler verebilir? Cevap yine kültürel anlamların gücünü tanımakta. Tıp öğrencileri için kırmızı ve mavi renklerin çok farklı anlamları vardı: kırmızı 'sıcak', 'yukarı', 'tehlike' (uyarılmış davranışa uyan anlamlar); mavi ise 'aşağı', 'sakin', 'serin', 'sessiz' (sakinleştirilmiş davranışa uyan anlamlar) anlamına gelir. Farklı renkteki haplara eklenen anlamlar, ilacın algılanan etkisini ve etkinliğini etkiledi.

Dr Alan Branthwaite gibi bilim adamları, plasebo etkilerinin gücüne şaşırmıyorlar. Şubat 2012'nin başlarında Dr Branthwaite ile konuştum. Tavrı bilimsel ve temkinliydi, ancak plasebo etkileri konusunu gündeme getirdiğimde canlandı: 'Bu etkiler ilk karşılaştığınızda şaşırtıcı ve bugün hala beni şaşırtıyorlar' , dedi. "İnsan vücudu zihne o kadar bağlıdır ki, doğru zihinsel çağrışımları ateşleyebilirseniz, vücut bazen dramatik ve beklenmedik şekillerde tepki verir."

Alan, British Medical Journal'da plasebo etkileri üzerine bir makale yayınlayarak tıp camiasının beğenisini kazandı .Anchor_184 11 Araştırmasının amacı, bir hap üzerinde güvenilir bir marka adının bulunup bulunmamasının iyileşmeyi etkileyip etkilemeyeceğiydi. Alan coşkuyla, "Bu yüzden düzgün bir deney tasarladık" dedi. Baş ağrısı için düzenli olarak ağrı kesici kullanan yaklaşık 835 kadın topladık ve onları rastgele dört gruptan birine atadık. Ve her gruba farklı bir hap verdik. İlk grup, popüler bir marka ile etiketlenmiş aspirine sahipti; ikinci grup aynı aspirine sahipti ama markası yoktu; üçüncü grup, popüler marka adıyla işaretlenmiş bir şeker hapına sahipti ve dördüncü grup, işaretlenmemiş bir şeker hapına sahipti. Soru şuydu: Hangi grup daha çok gelişirdi?'

Alan ve ekibinin bulmayı beklediği şey, markalı hapların etkinliğinde küçük bir artıştı. 'Ama bizi tamamen şok eden şey, bu farkın boyutuydu. Markalı plasebo verilen grup, markasız plasebo alanlara göre neredeyse yüzde 20 daha fazla gelişme gösterdi. Markalı aspirinler de markasız olanlardan önemli ölçüde daha iyi çalıştı. Dolayısıyla burada, güvenilir bir marka adının varlığının, o hap tamamen etkisiz olsa bile, bir hapın etkinliğini önemli ölçüde artırabileceğine dair çarpıcı kanıtlar bulduk.'

Bu iki çalışmayı birlikte ele almak, sizin ve benim için önemsiz görünen yüzeysel şeylerin (bir hapın rengi veya markası) iyileşme süreci için ne kadar önemli olduğunu gösterir. Bilinçaltında iyileşme beklentilerimizle oynuyorlar; ve beklentiler, kendimi tekrar etmekten korkarak, sonuçları önemli ölçüde etkileyebilir.

•

Bu anlam etkilerinin nasıl çalıştığının özüne inmek için Michigan Üniversitesi'nde seçkin antropoloji profesörü Daniel Moerman ile konuştum. Daniel profesyonel yaşamının çoğunu kültürel anlamların bedensel işleyişi nasıl etkilediğini araştırmaya adamıştır ve akademide plasebo araştırmalarında dünya lideri olarak tanınmaktadır.

Daniel'e, özellikle psikofarmakoloji alanında, bir hapa yüklediğimiz anlamların bazen onun aktif maddesinden daha güçlü olabilmesinin ne kadar tuhaf olduğunu önerdim. "Eh, James, sen bir antropologsun, değil mi? Anlamın gücünü biliyorsun! Her kültürün kendi sembolleri ve saygı duyulan nesneleri vardır ve bizde de durum farklı değildir. Bir zamanlar bizim için Meryem Ana'nın haçlarına ve heykellerine saygı duyduk, şimdi haplar ve stetoskoplar ibadetimizi ele geçiriyor. Dolayısıyla hareketsiz bir hap bile bizi etkileyebilir çünkü şekli, biçimi, bağlamı ve ekli dili vardır. Mavi kutuda veya pembe kutuda gelir; ezici bir sembolik ağırlık vermek için arkasında bin yıllık tıp geleneğinin tüm ihtişamıyla bir eczanede, doktor odasında veya hastanede alınır.'

Moerman'ın yakın tarihli çalışmalarından biri, tıbbi yaptırımın gücünün nasıl hafife alınmaması gerektiğini gösteriyor.çapa_183 12Tıbbi onay, aramızdaki en kritik olanlar dahil herkes için çok önemlidir. Moerman'ın yaptığı, hangi ilaçların en iyi sonucu verdiğini keşfetmek için 1975 ile 1994 yılları arasında yayınlanan 117 ülser ilaçları araştırmasını toplamaktı. Sonuçlar geldiğinde şaşırtıcı bir şey fark etti. 1975'te simetidin adı verilen yeni bir ülser ilacı piyasaya sürüldü. Ülserlerin ortalama yüzde 80'ini yok ederek mükemmel klinik başarı elde etti. Bununla birlikte, zaman geçtikçe ilacın etkinliği garip bir şekilde azaldı ve azaldı, bugüne kadar simetidin ülserlerin sadece yüzde 50'sini yok ettiğini iddia edebilir. Peki ne olmuştu? Moerman, simetidinin piyasaya sürülmesinden beş yıl sonra ranitidin adlı yeni bir ilacın geldiğini belirterek bozulmayı açıklıyor. Bu rakip ilacın simetidine göre daha üstün olduğu düşünülüyordu ve yeni ilacın popülaritesi arttıkça eski ilacın etkinliği azaldı.

Tabii ki bunun farklı yorumları var (yöntemlerdeki değişiklik soruları vb.), ancak en zorlayıcı ve Moerman için en makul olanı, simetidinin gücünü kaybettiği çünkü yeni ve sözde üstün ilaçlar geldikçe simetidin düşünülmeyi bıraktı. üstün bir ilaç olarak Simetidine olan inanç azalmıştı ve bununla birlikte klinik etkinliği de azaldı. Moerman heyecanla, "Öyleyse çok açık" dedi, "anlam önemlidir!"

•

Şimdi asıl sorumuza dönelim. Sarah'ın aldığı ilacın Prozac olduğundan habersiz olduğunu biliyoruz. Sarafem'in kendine özgü 'sorunu' için geliştirilmiş özel bir hap olduğunu düşündü. Sarah yanılmıştı. Sarah'nın ayrıca bilmediği şey, Prozac'ın bilimsel nedenlerden çok finansal nedenlerle Sarafem olarak yeniden adlandırıldığıydı. Ancak soru, Prozac'ın başka nedenlerle de yeniden markalanıp yeniden adlandırılmadığıyla ilgili. Şirket, Prozac'ın sözde PMDD'den muzdarip kadınlarda yalnızca küçük bir plasebo etkisi yaratacağını bildiği için mi yeniden markalandı? Eli Lilly, bu yeni hasta grubunda daha yüksek bir plasebo etkisi elde etmek için Prozac'ı belirgin bir kadın hapına dönüştürdü mü? Bu soruyu cevaplamak için önce daha geniş bir soruya cevap vermeliyiz: Büyük İlaç, hastalarda daha yüksek plasebo etkilerini manipüle etmek için daha genel olarak plasebo çalışmalarından mı yararlanıyor?

Moerman'a şu soruyu sordum: 'Deneyimlerime göre ilaç endüstrisindeki insanlar ya inanılmaz derecede iyi oyunculardır ya da oldukça yoğundur. Bu çalışmalardan yararlanırlarsa ama kullanmıyorlarsa iyi aktörlerdir ve hiç yararlanmıyorlarsa da yoğundurlar.'

Yani, Moerman'ın sözlerini kullanırsak, ilaç endüstrisi aktörler mi yoksa aptallar tarafından mı yönetiliyor? Kovalamayı kesmeye ve kendim bulmaya karar verdim. Eli Lilly'nin Birleşik Krallık'taki merkeziyle temasa geçtim ve plasebo araştırmalarının bilinçli olarak tüketicilerinde daha yüksek plasebo etkileri yaratmak için kullanılıp kullanılmadığını sordum. Kurumsal ilişkiler şefi, biraz ısrardan sonra, 'rekabet öncelikleri' nedeniyle bana bir cevap veremeyeceğini belirterek yanıt verdi.

Rekabet öncelikleri? Bu ne anlama geliyordu? Eli Lilly'den biraz açıklama isteyerek kibarca cevap yazdım. Sorularımın 'çok spesifik' olduğunu ve onlara cevap verebilecek kişinin reddetmeyi seçtiğini söylediler.

Yani şimdi sorunu anladınız. Benimki gibi sorular sektör tarafından nadiren yanıtlanır, çünkü şirketlerin sizin veya benim bilmemizi istemediği bazı şeyler vardır. İlaç şirketleri herkesin bildiği gibi gizlidir. Sadece hapların nasıl geliştirildiğini ve pazarlandığını gizlemekle kalmayıp, ilaçlarını kötü bir ışıkta gösteren olumsuz denemeleri gizlemekle ilgili bir geçmişleri var (size daha sonraki bölümlerde göstereceğim gibi). Yani kurumsal şeffaflığın yokluğunda, aktör/aptal sorusunu yanıtlamak için tek güvenebileceğimiz dolaylı kanıtlar. Şimdi bu kanıtlardan bazılarına bakalım.

İlk olarak, şirketlerin çalışmalarını şirket çalışanları ve yöneticileriyle tartışmak için düzenli olarak akademisyenlere ödeme yaptığını biliyoruz. Ayrıca bu şirketlerin kendi kurum içi çalışmalarını ve veri madenciliğini yürüttüklerini ve son yıllarda Ted Kaptchuk ve Fabrizio Benedetti gibi önde gelen plasebo bilim adamlarının çalışmalarını finanse ettiklerini biliyoruz (Branthwaite'in daha önce bahsedilen marka adları araştırması bile farmasötik olarak finanse edildi) . Ayrıca, Amerikalı gazeteci Steve Silberman kısa süre önce (Ulusal Sağlık Enstitüleri Vakfı tarafından üstlenilen) plasebo etkileri üzerine yapılan büyük bir çalışmanın Merck, Eli Lilly, Pfizer, AstraZeneca ve GlaxoSmithKline gibi şirketler tarafından nasıl finanse edildiğini ortaya koydu. Silberman, röportajımız sırasında bana "Tipik olarak gizli endüstri tarzında" dedi, "projenin kendisinin varlığı gizli tutuluyor.

Konuşmamız sırasında Silberman ayrıca birkaç yıl önce Halk Kütüphanesi'nin ilaç endüstrisinin genel halka antidepresan reklamı yapmaya devam etmesine izin verilip verilmeyeceği konusunda bir tartışmaya ev sahipliği yaptığında, GlaxoSmithKline Merck'in kıdemli danışmanı Randall S. Stafford'dan bahsetti. , Bayer ve Proctor and Gamble, reklamların yasaklanmasının, plasebo etkisini toplu olarak azaltarak ilaç etkinliğinin aniden azalmasına neden olabileceğini savundu. Silberman bana, 'Bu şaşırtıcı ve çok nadir bir kabuldü' dedi, 'çünkü ilaç endüstrisi, plasebo yanıtının yaptıkları ilaçlara destek verdiğini kamuoyu önünde kabul etmeyecek. Ancak burada, reklamların tamamen plasebo etkilerini artırmaya yardımcı olan beklentileri oluşturmakla ilgili olduğunu açıkça beyan eden büyük bir danışmanımız vardı.

Plasebo araştırmalarının bize söyledikleri ile gerçek hapların nasıl geliştirilmekte olduğu arasında tekrar tekrar çarpıcı benzerlikler buluyoruz. Bu yazışmalar, şirketlerin ilaçlarını geliştirirken ve pazarlarken plasebo araştırmasını dikkate aldıklarını kuvvetle göstermektedir. Örneğin, daha önce alıntıladığım, mavi şeker haplarının yatıştırıcı etkiler yarattığını ve kırmızı şeker haplarının, haplar şekerden yapılmış olsa bile uyarıcı etkiler yarattığını gösteren çalışmayı bir an için hatırlayın. Hollanda'da bir ekip yakın zamanda seninle birlikte aldığımız hapların gerçek renklerini araştırdı.çapa_182 13 Ve tüm sakinleştirici hapların yaklaşık yüzde 80'inin yeşil, mor, mavi veya beyaz olduğu ortaya çıktı (yeşil, mor ve mavi sakinleştirici renklerdir); tüm antidepresanların (üstler) sadece yüzde 5'i yeşil, mor veya mavi kategorisine, yüzde 40'ı beyaz kategorisine girerken, geri kalanların hepsi 'uyarıcı renklerde' boyanmıştı. Şirketlerin plasebo araştırmasıyla büyük ölçüde eşleşen haplar üretmesi tesadüf mü?

Bu şirketleri doğrudan iş başında gözlemlemelerine izin verilmeden (güvenin bana, ben ve birçok meslektaşım sayısız kez erişim talebinde bulunduk - ancak kapılar kapalı), şirketlerin plasebo araştırmasını manipüle edip etmediği sorusu havada kalmaya devam etmelidir. tabii ki dolaylıKanıtlar, plasebo araştırmalarının artık düzenli olarak manipüle edildiğini, Prozac gibi hapların sadece pazarlama ve para nedenleriyle değil, Prozac'ın özellikleri, rengi, adı ve çağrışımları plasebo yanıtını başarılı bir şekilde uyandırmayacağı için değiştirildiğini güçlü bir şekilde göstermektedir. PMDD ile etiketlenmiş kadınlar. Bu şirketler, kadınların istedikleri sonucu elde etmek için farklı umut ve beklentilere sahip farklı bir hapa ihtiyaç duyduğuna mı inanıyorlardı? Ne düşündüğümü biliyorum. Ama doğrudan kanıt olmadığı için, kendi sonuca varmak için seni yalnız bırakmak zorunda kalacağım.

•

John dikkatle, Sarah, sana bir sorum var, dedi. 'Aldığınız ilacın aslında Prozac olduğunu biliyor muydunuz?'

Sarah'ın başı keskin bir şekilde bir yana eğiliyor. 'Affedersiniz?'

'Eh, demek istediğim – Sarafem ve Prozac'ın kimyasal olarak tamamen aynı olduğunu biliyor muydunuz?'

Sarah, John'a şüpheyle bakarak bir anlığına arkasına yaslandı. Sonra yüzünde ani bir endişe dalgası belirir. Şaka yapıyorsun, değil mi?

Korkarım değilim, Sarah.

'Ama... ama bu yanlış, değil mi'? Sarah sıkıntılı görünüyor. 'Bunu neden yapsınlar ki?'

"Eh, Sarah, bunun için karmaşık bir cevap gerekiyor."

'Ama Prozac depresyon için değil mi? Depresyonum yok.'

'Hayır, bilmiyorsun ya da en azından yapmadın... Önemli olan şu ki, hapları aldığından beri kendini farklı hissediyorsun. Belki şimdi tam olarak nasıl farklı hissettiğinizi düşünerek biraz zaman harcayabiliriz. Bu yüzden herhangi bir şey yapmadan önce, aldığınız hapların şu anki hislerinizde oynadığı rolü keşfetmek istiyorum.'

"Ne yani, farklı hissetmemden Sarafem'in sorumlu olabileceğini mi söylüyorsun?"

'Bilmiyorum, mümkün. Öyle bile olsa, öğrenmemiz bizim için önemli.'

Tanrım, bilmiyordum.

"Eh, üzücü gerçek şu ki Sarah, çoğu insan...

Bir sonraki bölümde, antidepresanların bizi derinden değiştirebildiği tuhaf yolları açıklayacağım. Ve bizi 'tedavi etmekten' bahsetmiyorum. Bazen derin ve rahatsız edici şekillerde kişiliğimizi nasıl değiştirebileceklerinden bahsediyorum. Yani tavşan deliğinin zaten derin olduğunu düşünüyorsanız, şimdi ne kadar derine gittiğini görmenin zamanı geldi.

* Bu vakayla ilgili olarak bir meslektaşım faydalı bir şekilde dikkat çekti: Gerçekten adet öncesi bir akıl hastalığının olduğuna dair hiçbir bilimsel kanıt olmadığından, bu ilacı almak Sarah'ya yardımcı olduysa, o zaman ne o ne de terapisti nedenini bilemez veya nedenini tartışamaz. Ayrıca, PMDD'nin var olduğuna dair bir kanıt bile yokken, doktor onu PMDD teşhisine dayanarak tedavi ederek, bilgisi veya rızası olmadan onu deneysel tedaviye tabi tutuyordu.

† Çoğu farmasötik ürün için patent korumaları ömür boyu değildir, sadece yaklaşık yedi yıl sürer.

Zihinsel tuhaflıklar ve bunlara neden olan haplar

Popüler bir gündüz TV talk show programında sunucu Kilroy, izleyicilere yeni bir antidepresan ilacının harikalarını duyurur:çapa_181 1

Kilroy : Bu hap tüm sorunlarınızı çözebilir. Adı Prozac. Ve bildiğimiz gibi depresyonun sonu anlamına gelebilir!

[ Kilroy seyircilerden bir kadın üyeye yaklaşır ve mikrofonu ona doğru yönlendirir ]

Kadın : İki yıldır Prozac kullanıyorum.

Kilroy : Peki bu ne fark yarattı?

Kadın : Harika!

Kilroy : Oh, gülümsüyor. [ seyirciler gülüyor ] Gözleri parlıyor!

Kadın : Normale dönmüş gibi hissediyorum. [ gülerek ]

Kilroy : Normal hissediyorsun.

kadın : ha. [ ışıklı gülümseme ]

Kilroy : Kendini daha iyi hissediyor musun?

Kadın : Evet, evet. [ gülümsüyor ]

Kilroy : [ şimdi kocasına dönerek ] İşe yaradı mı? Çok şüpheli görünüyorsun dostum.

Kocası : Görünüşe göre öyle… Ondan şüphelenmekten kendimi alamıyorum. [ şimdi üzgün ve rahatsız görünüyor ] Evlendiğim kadın olduğunu sanmıyorum.

Kilroy : Neden?

Kocası : Sanırım o değişti.

Kilroy : Ne şekilde? [ seyirciler susar ]

Kocası : Bilmiyorum, bilmiyorum; ama bir şey var, orada farklı olan bir şey var.

Kilroy : Tamam, o senin evlendiğin kadın değil. O daha iyi bir kadın mı?

Kocası : Hayır… [ üzgünce aşağı bakar ] … o farklı.

4. ve 5. Bölümlerde antidepresanların etkilerinin olduğunu gördük. Çoğunlukla plasebo ve yan etkileri vardır. Yine de giderek artan miktarda kanıt, bir grup insan için başka etkilerinin de olduğunu doğruluyor – henüz tam olarak anlamadığımız etkiler. Kilroy'un sohbet programındaki kadın gibi, bazen bu haplar bizi farklı kılıyor. Bazen bizi sakinleştirir ve uyuştururlar. Ve bazen bizi daha öngörülemeyen şekillerde değiştirirler. Bu bölüm ilerledikçe, antidepresanların ortaya çıkardığı etkiler ne olursa olsun, bu etkilerin bizi 'tedavi etmediğini' veya 'normalliğe' döndürmediğini göreceğiz. Bunun yerine, eğer onların etkilerini herhangi bir şekilde anlayacaksak, onları diğer zihin değiştiren maddeler gibi - bizi anormal bir zihin durumuna iten şeyler olarak görmeliyiz.

Bu görüşü benimseyerek, psikiyatri kurumunun benimsediği en güçlü mitlerden biriyle kafa kafaya mücadele ediyorum: Psikiyatrik ilaçların bizi 'tedavi etme' yeteneğine sahip olduğu ve bu nedenle sadece ruh halimizi değiştiren eğlence amaçlı ilaçlardan farklı olduğu. Şimdi keşfedeceğim şey, antidepresanların bu 'tedavi edici görüşünün', bu hapların gerçekte nasıl çalıştığını yakalamak şöyle dursun, sağlam bir bilimsel temele dayanmayan bir kolaylık hikayesi olup olmadığıdır.

•

Çoğu İngiliz klinik ve hastanesinde, bir hastaya BDT veya psikodinamik terapi gibi psikoterapi verilmeden önce, genellikle klinik değerlendirme denilen şeye tabi tutulurlar. Bunlar, bir psikolog veya terapistin hastanın terapötik çalışma için uygun olup olmadığını değerlendirdiği, genellikle yaklaşık 50 dakika süren görüşmelerdir. Bu görüşmeler sırasında pratisyen hastanın sorununu, kişisel ve klinik geçmişini ve hastanın sorununa ilişkin anlayışını not eder. Bu toplantının amacı, klinik ekibe ne tür bir psikolojik müdahaleye ihtiyaç duyulduğu konusunda tavsiyede bulunabilecek bilgileri toplamaktır.

Birkaç yıl önce, bir meslektaşım bu değerlendirmelerden birini Toby diyeceğim 52 yaşındaki bir adamla yaptı. Değerlendirmeden birkaç ay önce Toby, karısını uzun süredir devam eden bir kalp rahatsızlığından kaybetmişti. Onun ölümü onu perişan etmişti. Hayatında ilk kez tamamen yalnız olmanın ne demek olduğunu gerçekten anlayabildiğini söyledi. Uyuyamıyordu, zar zor yemek yiyemiyordu ve ağır yas nöbetleri yüzünden düzenli olarak aciz kalıyordu. Birkaç hafta boyunca kalp ağrısı tarafından tüketildikten sonra, yardım için doktorunu ziyaret etmeye karar verdi. Hemen antidepresan reçete edildi. Ancak onları dört hafta boyunca aldıktan sonra bazı garip şeyler olmaya başladı. Değerlendirmede meslektaşım ona bu tuhaf şeylerin tam olarak ne olduğunu sordu.

Toby'nin bahsettiği ilk şey, ağlama kapasitesini tamamen kaybetmiş olmasıydı. Hapları bir aydan sonra, gözyaşları tam anlamıyla kurumuştu. Meslektaşım ondan detaylandırmasını istediğinde Toby, artık karısının anılarını farklı bir şekilde deneyimlediği için artık ağlamadığını söyledi. Kısacası, karısıyla ilgili sahip olduğu 'geri dönüşler' artık ortadan kalkmıştı. Bu geçmişe dönüşleri, sanki aniden orada, canlı ve onun yanındaymış gibi, ölen karısının varlığıyla onu bunaltacak canlı hatırlama patlamaları olarak nitelendirdi. Geri dönüşleri tipik olarak beklenmedik anlarda gelirdi: eve yürürken aniden onun gülümsediğini ve ön kapıyı açtığını görürdü; ya da yatakta yatarken onun sesini duyar ya da elinin kendisininki için uzandığını hissederdi; ya da trendeyken onu bir kadın yabancının ifadesinde görürdü - bir gülümseme, bir baş sallama, endişeli bir bakışla. Bu kısacık anlarda karısı onun için olağanüstü bir şekilde görünür hale gelirdi. Ve vücudu sanki oradaymış gibi tüm sinir ve lifleriyle tepki veriyordu. Yine de orada değildi. Ve bu geri dönüşleri bu kadar önemli kılan şeyin bu olduğunu söyledi: canlılıkları, geçtiklerinde ezici bir kayıp ve keder duygusuyla baş başa kalacağı anlamına geliyordu. Ama Toby, hapları aldığından beri meslektaşıma, bu geçmişe dönüşlerin ve tetikledikleri kederin durduğunu söyledi. Toby bilmek istedi: Bu yeni duygusal kuraklık sağlıklı mıydı yoksa doğal mıydı? sanki gerçekten oradaymış gibi. Yine de orada değildi. Ve bu geri dönüşleri bu kadar önemli kılan şeyin bu olduğunu söyledi: canlılıkları, geçtiklerinde ezici bir kayıp ve keder duygusuyla baş başa kalacağı anlamına geliyordu. Ama Toby, hapları aldığından beri meslektaşıma, bu geçmişe dönüşlerin ve tetikledikleri kederin durduğunu söyledi. Toby bilmek istedi: Bu yeni duygusal kuraklık sağlıklı mıydı yoksa doğal mıydı? sanki gerçekten oradaymış gibi. Yine de orada değildi. Ve bu geri dönüşleri bu kadar önemli kılan şeyin bu olduğunu söyledi: canlılıkları, geçtiklerinde ezici bir kayıp ve keder duygusuyla baş başa kalacağı anlamına geliyordu. Ama Toby, hapları aldığından beri meslektaşıma, bu geçmişe dönüşlerin ve tetikledikleri kederin durduğunu söyledi. Toby bilmek istedi: Bu yeni duygusal kuraklık sağlıklı mıydı yoksa doğal mıydı?

Ayrıca hapların değiştirdiği bir şey daha vardı. Onları almadan önce, karısının ölümünden sonraki ilk haftalarda, neredeyse her gün düzenli olarak göğsünde büyüyen donuk bir ağrı hissediyordu. Bu, daha fazla kontrol altına alınamayan baskı, sonunda bir gözyaşı tufanıyla patlayana kadar, bazen tüm gün boyunca inşa edilecek ve inşa edilecekti. Ama yine de, haplarını aldığından beri bu iç baskı bir şekilde farklı davranıyordu. Gözyaşları arasında bir çıkış bulmak yerine, neredeyse şimdi kafasına takıldığını, düşüncelerini karıştırdığını ve onu alışılmadık şekillerde hareket ettirdiğini söyledi. Bu alışılmadık davranışlardan biri, sokakta yürürken yanından geçtiği sokak lambası direğinin sayısını dini olarak saymayı içeriyordu. Bir diğeri, işaret parmağıyla uzaktaki nesnelerin hatlarını durmadan takip etmeyi içeriyordu. Tony için bu eylemler takıntılı seviyelere ulaşmıştı, ancak burada bitmedi. Ayrıca artık gecenin ilerleyen saatlerinde oynadığı çevrimiçi kart oyunlarına da bağımlı hale gelmişti. Bırakın bilgisayarında geç saatlere kadar uyumayı, bu oyunları daha önce hiç oynamamıştı. Okumak gibi akşam geç vakitteki diğer etkinlikleri her zaman tercih etmişti. Ancak ciddi bir konsantrasyon neredeyse imkansız olduğu için günümüzde nadiren okuyor. Meslektaşımla konuşurken açıkça bu bastırılmış baskının bu 'takıntılı faaliyetleri' üretip yaratmadığını merak etti. Elbette emin olamıyordu ama hapların bir şekilde duygularını kesip onu kafasına sokmasından endişeleniyordu. Bırakın bilgisayarında geç saatlere kadar uyanık kalmayı. Okumak gibi akşam geç vakitteki diğer etkinlikleri her zaman tercih etmişti. Ancak ciddi bir konsantrasyon neredeyse imkansız olduğu için günümüzde nadiren okuyor. Meslektaşımla konuşurken açıkça bu bastırılmış baskının bu 'takıntılı faaliyetleri' üretip yaratmadığını merak etti. Elbette emin olamıyordu ama hapların bir şekilde duygularını kesip onu kafasına sokmasından endişeleniyordu. Bırakın bilgisayarında geç saatlere kadar uyanık kalmayı. Okumak gibi akşam geç vakitteki diğer etkinlikleri her zaman tercih etmişti. Ancak ciddi bir konsantrasyon neredeyse imkansız olduğu için günümüzde nadiren okuyor. Meslektaşımla konuşurken açıkça bu bastırılmış baskının bu 'takıntılı faaliyetleri' üretip yaratmadığını merak etti. Elbette emin olamıyordu ama hapların bir şekilde duygularını kesip onu kafasına sokmasından endişeleniyordu.

İlk değerlendirme sırasında meslektaşım, Toby'nin tüm anlayışlı düşüncelerini görev bilinciyle not etti. Bu onun göreviydi. Değerlendirmeler böyle çalışır. Görevinin içermediği şey, hapların Toby'nin davranışındaki değişikliklerden sorumlu olup olmadığını araştırmaktı. Değerlendirmeler, bu tür bir soruşturma için fırsat sağlamaz. Ne de olsa, Pandora'nın kutusunu açmayı seçerseniz, bunu zaman kısıtlı bir değerlendirme yerine, uçabilecekleri yönetmek için zamanınız olan terapide yapsanız iyi olur.

Ama ya meslektaşımın daha fazla zamanı olsaydı? Ya o ve Toby farklı bir ortamda tanışmış olsaydı; Toby'nin aldığı hapların onu korktuğu şekilde etkileyip etkilemediği konusunda daha açık sözlü bir sohbete izin veren bir konuşma mı? Peki, bu hapların gerçekte nasıl çalıştığı ve Toby'nin hayatını nasıl etkilediği hakkında biraz daha fazla şey öğrenmek için böyle bir konuşmanın nasıl geliştiğine bir göz atalım.

Toby'nin sormuş olabileceği ilk sorulardan biri duygularının neden bu kadar düzleştiğiydi. Duygularını kesmekten haplar mı sorumluydu?

Neyin sorumlu olduğundan yüzde yüz emin olmak zor olsa da (çünkü bu değişiklikler Toby hapları almamış olsa bile meydana gelebilirdi), antidepresanların etkilerinin olduğunu biliyoruz. Çoğunlukla plasebo etkileri ve yan etkileri vardır. Ayrıca birçok insan için yatıştırıcı veya uyuşturucu etkileri olabileceğini de biliyoruz – belki de tam da bu etkiler Toby'nin yasını tutmasına engel olan etkilerdir. Örneğin, antidepresanların, tıbbın diğer dallarında kullanılan birçok ilaçtan farklı çalıştığı açıktır. Örneğin antibiyotikler ve antiviral ilaçlar alın. Bunlar vücuda girdiğinde, hastalığınızın temelindeki virüslere veya bakterilere saldırırlar. Bu anlamda sorunu tam anlamıyla öldürerek bizi iyileştiriyorlar. Aynı şey kanser hücrelerini yok etmek için kana gönderilen kemoterapi için de söylenebilir. Ama antidepresanlar bu şekilde çalışmıyor, çünkü duygusal sorunlardan bahsettiğimizde, nadiren altta yatan bir patoloji, virüs veya tedavi edilecek bir hastalık vardır (bir sonraki bölümde tartışacağım gibi). Aksine, bu ilaçlar, etkileri olduğunda, kafein veya esrar gibi zihinsel durumumuzu geçici olarak değiştiren maddeler gibi çalışır. Başka bir deyişle, bu haplar bizi iyileştirmez - sadece bizi değiştirirler. Bizi geçici olarak yabancı bir ruh haline, kim olduğumuzun değiştirilmiş bir versiyonuna atabilirler.

Bu açıdan bakıldığında, antidepresan ilaçlar, tıbbi hapların yapmayı amaçladığı gibi bizi sağlığa döndürmez - daha çok yeni bir zihin durumu ve genellikle doğal olmayan bir durum üretirler. Başka bir deyişle, Toby'nin korkunç bir kayıptan sonra aniden ağlamayı bırakması doğal mıydı? Ne de olsa, yas tutmanın doğal seyri uzundur, yalnızca yavaş ve aralıklı olarak sürüklenir - Toby'de olduğu gibi, tam yolunda ölmesi nadirdir. Şimdi, elbette, Toby'nin aniden yas tutmayı bıraktığı, çünkü haplarının onu aşırı duygusal tepkiden 'tedavi ettiği' iddia edilebilir. Ama bu şüpheli bir argüman olurdu, çünkü kederin “tedavi edilmemiz” gereken bir şey olduğunu varsayıyor. Aksine, Toby'nin durumunda hapların derin acı veren bir olaya karşı doğal tepkisini uyuşturduğunu söylemek çok daha mantıklı.Anchor_180 2 Soru şu ki, bu sağlıklı insanlara ne oluyor? Haplar kesinlikle onları 'tedavi etmiyor', çünkü bu insanlar sağlıklı ve tedavi edilecek hiçbir şeyleri yok. Aksine, bu insanlar aldıkları ilaçlar tarafından üretilen yeni bir zihin durumuna atılmışlardır. Yani, bu ilaçlar bazen yan etkilerin ve plasebo etkilerinin ötesinde etkiler üretebilir, ancak çoğu zaman ilaç şirketlerinin reklamını yaptığı etkiler değil - dedikleri gibi iyileştirici, iyileştirici veya iyileştirici etkiler değil, zihin uyuşturan etkiler.çapa_179 3

Bu noktada Toby başka bir itirazda bulunabilir - ilaçlar onu az önce uyuşturduysa, bunun nesi yanlış? Neden bu sonucu alıp kaçmasın! İnsanlar ruh hallerini değiştirmek için her zaman maddeler kullanırlar, alkol kullanımı belki de en bariz örnektir.

Bu itirazın cevabı, bir kez daha, şeyleri uyuşturmanın hiçbir şeyi iyileştirmediği, hatta uzun vadede bir şeylere yardım etmediğidir. Bu sadece geçici ve yüzeysel bir dikkat dağıtma sağlıyor ve ileride sorun yaratabilecek bir dikkat dağıtıyor. Örneğin, Cumartesi gecesi davet edildiğiniz bir parti için gerçekten gergin olduğunuzu varsayalım. Belki de gerginsin çünkü oradaki herkesin senden daha zeki, daha çekici veya daha ilginç olacağını düşünüyorsun. Her neyse, oraya gidiyorsun ve kimse seninle konuşmuyor, o yüzden bir içki kap ve yudumla. Birkaç dakika sonra biraz rahatlar ve sohbete başlarsınız. Ve biraz daha iyi hissettiğin için, biraz daha kendinden emin olduğun için, bir içki daha içiyorsun, sonra bir tane daha ve bir tane daha! Yakında her yerde sallanıyor, bir şeylere çarpıyor, hıçkırıyor ve herkesle sohbet ediyorsunuz. Yani artık gergin değilsin. Ama sen de her zamanki sen değilsin. Başka bir deyişle, alkolün etkisi olmasına rağmen, ilk etapta kendinizi güvensiz hissetmenizin nedenini ortadan kaldırmadı. Güvensizliğinizi artık yaşamamanız için sadece ruh halinizi değiştirdi. Yetersizlik duygunuzun yerini 'ne oluyor' duygusuna bırakmış; kişiliğinizin ne doğal ne de kalıcı bir ürünü olan, daha çok içtiğiniz alkolün üretilmiş bir sonucu olan bir duygu. Yetersizlik duygunuzun yerini 'ne oluyor' duygusuna bırakmış; kişiliğinizin ne doğal ne de kalıcı bir ürünü olan, daha çok içtiğiniz alkolün üretilmiş bir sonucu olan bir duygu. Yetersizlik duygunuzun yerini 'ne oluyor' duygusuna bırakmış; kişiliğinizin ne doğal ne de kalıcı bir ürünü olan, daha çok içtiğiniz alkolün üretilmiş bir sonucu olan bir duygu.

Kafeinin sizi yorgunluğunuzu 'iyileştirmesi' kadar, alkol de güvensizliğinizden sizi 'tedavi etmemiştir'. Onun etkisi altındayken ruh halinizi değiştirdi. Ve antidepresanlar bazı insanlarda tam olarak böyle çalışır - bizi iyileştirmez, ama değiştirir. Toby'nin durumunda, içgüdüsü ağlamaktı, ama görünüşe göre ilaçlar o kadar kısa kesmiş. Hayatı aynı, kaybı aynı ama hayat olaylarına tepkisi artık değişti. Başka bir deyişle, Toby, acısını uyuşturmak için bir madde içerek partide senin gibi mi oldu? Eğer öyleyse, Toby'nin kendini yatıştırarak uzun vadede kendisine gerçekten zarar verip vermediği konusunda başka ciddi soruların ele alınması gerekiyor.

Bu can alıcı soruyu yanıtlamak için başka bir örnek vermeme izin verin: Bir keresinde bir muhasebe firmasındaki işinden o kadar nefret eden biriyle çalıştım ki çok bunalıma girdi. Doktoruna danıştı ve Prozac reçete etti. Bir süre sonra işler biraz daha iyiye doğru değişmeye başladı. En azından başlangıçta böyle hissediyordu. Patronunun eleştirilerine daha az gücenmeye başladı, son teslim tarihlerine çok fazla vurgu yapmayı bıraktı ve meslektaşları ile sosyal olarak biraz daha rahatlamaya başladı. Uyuşturucuyla ilgili bazı kişilerin bildirdiği 'ne oluyor' tavrını geliştirdi. O halde soru şu: ona yardım edildi mi? Uyuşturucular hayatını iyileştirmiş miydi? Eh, bir açıdan, sanırım öyleydiler: Artık iş konusunda biraz daha hoşgörülüydü ve her gün işe gitmek konusunda daha az çelişkiliydi. Yine de, başka bir açıdan ona hiç yardım edilmedi, çünkü Prozac'ı bir kez kullanmayı bıraktığında, işe karşı eski nefreti geri geldi. Daha da kötüsü, ilacı bir kez bıraktıktan sonra, yıllar önce bırakması gereken bir işte kalmak için kendine gerçekten ilaç verip vermediğini merak etti. Belki de depresyonu, hayatını değiştirmesi gerektiğinin sinyalini veren bir alarmdı. Ama alarmı dinlemek yerine Prozac ile kapattı, yorganı çekti ve tekrar uykuya daldı. Bu adam nihayetinde haplarının sadece onu sakinleştirdiğine inanıyordu, çünkü onları bir kez bıraktığında, uzun zaman önce yüzleşmesi gereken bir sorunla karşılaştı. Ama alarmı dinlemek yerine Prozac ile kapattı, yorganı çekti ve tekrar uykuya daldı. Bu adam nihayetinde haplarının sadece onu sakinleştirdiğine inanıyordu, çünkü onları bir kez bıraktığında, uzun zaman önce yüzleşmesi gereken bir sorunla karşılaştı. Ama alarmı dinlemek yerine Prozac ile kapattı, yorganı çekti ve tekrar uykuya daldı. Bu adam nihayetinde haplarının sadece onu sakinleştirdiğine inanıyordu, çünkü onları bir kez bıraktığında, uzun zaman önce yüzleşmesi gereken bir sorunla karşılaştı.

Toby'nin aldığı ilaçların gelecekte onun için sorun yaratıp yaratmadığı elbette her klinisyenin hastasıyla ciddi bir şekilde araştırma yapması gereken bir olasılık. Ancak garip olan şu ki, bu tür keşifler nadiren oluyor ve bunun çok basit ve şaşırtıcı bir nedeni var.

•

Bu keşifler nadiren oluyor çünkü biraz önce dile getirdiğim antidepresanların vizyonu, ana akım psikiyatrinin benimsediği vizyon değil. Aslında, deneyimlerimden öğrendiğim gibi, bu versiyon pek çok muhafazakar psikiyatristin domates gibi kızarmasına neden oluyor. Ama bu niye böyle? Onları bu kadar üzen ne? Açıkça cevap, ilaç endüstrisininkiyle geniş ölçüde tutarlı olan ana görüşleriyle açıkça çeliştiğidir. Bu görüşü ve yukarıdakinden nasıl farklı olduğunu anlamak için, bir an için University College London Ruh Sağlığı Bilimleri Bölümü'nde bir psikiyatrist ve kıdemli araştırmacı olan Dr Joanna Moncrieff ile konuşalım.

Moncrieff bugün antidepresan araştırmalarının en heyecan verici isimlerinden biri olarak kabul ediliyor ve statükoya meydan okumasıyla neredeyse Irving Kirsch'ünki kadar kötü bir üne sahip. Üniversite ofisinde Moncrieff ile otururken, psikiyatri kurumu tarafından büyük ölçüde benimsenen ilaçlar vizyonu ("hastalık merkezli model" olarak adlandırılır) ile yukarıda özetlenen vizyon (ne 'uyuşturucu merkezli model' olarak adlandırıyor). Farklılıklarını şu şekilde takip etti:

'Hastalık merkezli modelde, insanların zihinsel bir hastalığı olduğu, beyinlerinde bir problem olduğu varsayılıyor. Ve ilaçların etkili olduğu düşünülüyor, çünkü altta yatan beyin problemini bir şekilde düzeltiyor veya tersine çeviriyorlar. Bu, psikiyatride baskın modeldir ve psikiyatrik ilgi alanlarına en iyi hizmet eden modeldir. Ancak ilaç merkezli model, bu ilaçların nasıl çalıştığını anlamanın tamamen farklı bir yolunu sunuyor. Daha çok uyuşturucunun uyuşturucu olduğunu vurgular; insan vücuduna yabancı olan ancak insanların düşünme ve hissetme şeklini etkileyen kimyasal maddelerdir. Tıpkı eğlence amaçlı ilaçlar gibi, vücudun fizyolojik düzeyde işleyişini değiştiren psikoaktif özelliklere sahiptirler. Dolayısıyla ilaç merkezli model, hastalık modelinin iddia ettiği gibi psikiyatrik ilaçların beyin problemlerini iyileştirdiğini söylemez;

İlaç merkezli modelle ilgili ilginç olan şey, psikiyatrik ilaçların nasıl çalıştığının bu versiyonunu kabul eden artan sayıda psikiyatri hemşiresi, psikoterapist ve klinik psikolog olmasına rağmen, psikiyatri kurumunun kalbinde hala bu görüşe karşı hatırı sayılır bir direnç var: Moncrieff içtenlikle, "Uyuşturucu merkezli modeli son derece zorlayıcı bulan ve bunu duymak istemeyen pek çok psikiyatrist var" dedi. "Bunun nedeni, modern psikiyatrinin dayandığı kavramları temelden baltalamasıdır: zihinsel bozuklukların beyin temelli hastalıklar olduğu ve psikiyatrik ilaçların tıbbi ilaçların fiziksel sorunları iyileştirdiği gibi tedavi edebileceği fikri."

Moncrieff'in kendi akademik araştırması, uyuşturucu merkezli modele karşı bu mevcut ve yaygın direncin her zaman çok güçlü olmadığını göstermiştir. 1950'lerden önce, psikiyatrik ilaçların bugün olduğu gibi altta yatan hastalıklara etki ettiği anlaşılmıyordu. Seni gaza getirecek ilaçlar olarak görülüyorlardı. En iyi ihtimalle bir süreliğine semptomları baskılayabilen yapışkan sıvalar veya canlandırıcılar olarak kabul edildiler, ancak hiçbir zaman bir hastalık durumunu tersine çevirdikleri görülmedi.'

Ancak Moncrieff, 1950'lerde uyuşturucu merkezli model gözden düşmeye başladığında, bunların hepsinin değiştiğini açıkladı. Bunun nedeni, o sırada kullanılan hapların [Valium ve Librium gibi sakinleştiricilerin] korkunç geri çekilme etkilerinin keşfedilmesiydi. Ayrıca bu hapların, hayatlarından mutsuz olan milyonlarca insana, özellikle de mutsuz evliliklere hapsolmuş kadınlara dağıtıldığı da ortaya çıktı. İnsanlar bu hapların mutsuz durumlara verilen uygun duygusal tepkileri bastırmak için kullanıldığını fark etmeye başladıklarında, sizi almak için uyuşturucu merkezli tüm bu moral hapları alma modeli itibarsızlaştı.'

Bu nedenle Moncrieff, hastalık merkezli modelin yükselişini, ilaç merkezli modelin çöküşünün bıraktığı boşluğu doldurmak olarak görüyor. Moncrieff, '1960'lar, 70'ler ve 80'lerde eski antidepresanların artan popülaritesi ile hastalık merkezli model devralmaya başladı', diye devam etti Moncrieff. 'Bu, özellikle 1990'larda yeni SSRI [seçici serotonin geri alım inhibitörü] antidepresanların sahneye çıktığı durumdu. İlaç şirketleri, bir zamanlar sakinleştirici alan o devasa insan pazarını ele geçirmeye çalışıyorlardı. Ancak uyuşturucunun nasıl çalıştığına dair eski model kararmış olduğu için, değerlerini ve gerekliliğini yeniden ortaya koymak için yeni bir modele ihtiyaçları vardı. Şimdi bu ilaçlar bizi değiştirmekten çok iyileştiriyormuş gibi gösterildi. İşte burada kimyasal dengesizlik fikri ortaya çıktı – mükemmeldi, çünkü bu ilaçların aslında beyindeki bir kusuru düzelttiği anlamına geliyordu. Eğer bir beyin bozukluğunuz, kimyasal bir dengesizliğiniz varsa ve bu hap bu dengesizliği düzeltecekse, o zaman belli ki onu almalısınız. Çok az kişi, bu yeni düşünce tarzının, bu ilaçların gerçekte ne yaptığını tamamen örtbas edip etmediğini sorguladı. Ve hastalık merkezli görüşün bu düşüncesizce kabulü, son 20-30 yıldır ana akım psikiyatriye egemen olmuştur.'

•

Şimdi Toby ile varsayımsal tartışmamızı ve Moncrieff'le gerçek tartışmamı duyduktan sonra, bazılarınızın biraz kafası karışmış olabileceğini hayal ediyorum. Ne de olsa, sadece iki bölüm önce Irving Kirsch'ün araştırmasının antidepresanların plasebo haplarından neredeyse daha iyi çalışmadığını nasıl ortaya koyduğunu gördük. Yine de bu bölümde antidepresanların nasıl hissettiğimizi ve davrandığımızı değiştirdiğini anladık. Peki burada bir çelişki var mı? Moncrieff'in hapların bizi değiştirdiği görüşü, Kirsch'ün bize şeker haplarından biraz daha iyi yardımcı oldukları görüşüyle uzlaştırılabilir mi? Bu soruyu Moncrieff'e sormaya karar verdim.

Moncrieff kararlı bir şekilde, "Aslında çalışmamızın çelişkili değil tamamlayıcı olduğunu düşünüyorum" diye yanıtladı. 'Bu haplardan elde edilen yararın çoğunluğunun plasebo etkisinden kaynaklandığı konusunda Kirsch'e katılıyorum. Ancak Kirsch'ün araştırmasının, aktif ilaçların bazen plasebolardan çok daha iyi çalıştığını gösterdiğini de unutmayın, özellikle de ciddi şekilde depresyonda olan kişilerde. İşte burada uyuşturucu merkezli model devreye giriyor. Bu küçük farkı, gerçek uyuşturucuların sahip olduğu psikoaktif etkiler açısından açıklayabilir. Ya insanları gerçek ilaç kullandıklarına ikna eden rahatsız edici yan etkiler üretirler (bu da plasebo etkisini daha da artırır). Ya da bu ilaçlardan bazıları o kadar sakinleştirici ki, insanları öyle bir sis haline getiriyorlar ki artık kendilerini depresyonda ya da başka bir şey hissetmiyorlar.'

Oxford Üniversitesi'nden bir araştırma ekibi tarafından British Journal of Psychiatry'de yayınlanan yakın tarihli bir araştırma, yalnızca bu psikoaktif etkilerin yatıştırıcı doğasını değil, aynı zamanda bu etkilerin şüpheli değerini de güçlü bir şekilde doğrulamaktadır.çapa_178 4 Bu sonuca varmak için araştırmacılar, üç ila 48 ay arasında (ortalama uzunluk 23 aydır) SSRI antidepresanları alan 38 hastayı değerlendirdi. Araştırmacılar daha sonra hapların onları nasıl etkilediğini öğrenmek için tüm hastalarla derinlemesine görüşmeler yaptı. Ortaya çıkardıkları sonuçlar, modern 'mutlu hap' efsanesiyle o kadar çelişiyor ki, onlara neredeyse tam olarak vermeye değer:

· Katılımcıların çoğu, nasıl hissettiklerini yakalamak için 'donuk', 'uyuşmuş', 'düzleşmiş' veya tamamen 'engellenmiş' gibi kelimeler kullanarak deneyimledikleri tüm duyguların yoğunluğunda genel bir azalma tanımladı.

· Birkaç katılımcı hiçbir duygu hissetmediğini belirtirken, diğerleri duygusal deneyimlerinin daha 'bilişsel' veya 'entelektüel' hale geldiğini bildirdi.

· Birkaç katılımcı, zaman zaman mevcut olan duyguların nasıl 'gerçek dışı', 'sahte' veya 'yapay' göründüğünü anlattı. Ve hemen hemen tüm katılımcılar, paradoksal olarak, mutluluk, keyif, heyecan, beklenti, tutku, aşk, şefkat ve coşku gibi duygularda bir azalma da dahil olmak üzere, olumlu duygularda bir azalma tanımladılar.

· Katılımcıların çoğu, duygusal olarak kopuk veya çevrelerinden kopuk hissettiklerini de tanımladılar. Çoğu, bu kopuşu diğer insanlardan kopukluğa kadar uzanan bir süreç olarak tanımladı. Spesifik olarak, azalmış sempati ve empati hissettiler ve sosyal etkileşimler sırasında kendilerini kopuk hissettiler. Birçok katılımcı, eşleri veya çocukları da dahil olmak üzere arkadaşlarından ve ailelerinden duygusal bir kopukluk tanımladı.

· Hemen hemen tüm katılımcılar, eskiden kendileri için önemli olan şeyleri umursamadıklarını belirttiler. Kendilerini, diğer insanları ve eylemlerinin sonuçlarını daha az önemsediler. Önemsememenin hem yararlı hem de yararsız sonuçları olabilir: baskı ve stres duygusunu azaltabilir, ancak önemli görevlerin ihmal edilme olasılığını da artırabilir.

· Pek çok katılımcı, hayatta kendileri için önemli olan şeylere karşı genel bir kayıtsızlık duygusu tanımladı. Bazıları, davranışlarının kendilerine getireceği sonuçları o kadar da umursamadıklarını hissettiler. Birkaç katılımcı, duygusal kopukluk ve uyuşukluklarıyla ilgili kendilerine zarar verme veya intihar düşüncelerinden bahsederek daha da ileri gitti. Bir katılımcı duygu hissetmek için kendine zarar vermeye başlamıştır. Pek çok katılımcı, başkalarını pek umursamadığını, diğer insanlara karşı daha az duyarlı veya nazik olduğunu, başkalarının duygularına daha az ilgi duyduğunu ve diğer insanların kendileri hakkındaki fikirlerine daha az ilgi duyduğunu bildirdi. Bazı katılımcılar, günlük yaşamlarındaki sorumluluklarla daha az ilgilendiklerini ve hatta umursayamayacaklarını belirttiler.

· Tüm katılımcılar, olumsuz duyguların yoğunluğunda veya sıklığında bir azalma yaşadı. Çoğu, bir aşamada olumsuz duygulardaki azalmanın kendileri için yararlı olduğunu, duygusal sıkıntı, öfke, sinirlilik veya saldırganlık gibi sıkıntı veren olumsuz duygulardan kurtulmayı sağladığını düşündü; ve endişe, endişe veya korku. Bu azalma genellikle bir aşamada bir rahatlama olsa da, birçok katılımcı yaşam kalitelerini de bozduğunu bildirdi. Katılımcılar, uygun olduğunda keder veya endişe gibi olumsuz duyguları hissedebilme ihtiyacını tanımladılar. Bazıları, uygun olduğu zaman ağlayamamak veya kötü haberlere uygun şekilde yanıt verememe gibi olumsuz duygularla yanıt veremedi.

· Bazı katılımcılar kişiliklerinin bir şekilde değiştiğini hissettiler. Eskisi gibi olmadıklarını hissettiler. Katılımcılar ayrıca kişiliklerinin belirli yönlerinin ve özellikle duygusal yönlerinin değiştiğini veya kaybolduğunu bildirdi. Bazı katılımcılar, antidepresanlarının zaman zaman karakterlerinin dışında davranmalarına neden olduğuna inanıyordu. Bir katılımcı, ilacın kişiliğini kalıcı olarak değiştirdiğine ve ilacını bitirmenin ötesinde kalıcı bir etkiye sahip olduğuna inanıyordu.

Antidepresanların insanları nasıl hissettirdiğiyle ilgili bu araştırmayı okurken, Toby'nin haplarına tepkisi birdenbire daha az kendine özgü görünüyor. Aslında, Moncrieff yukarıdaki gibi araştırmalara çok aşina olduğu için ona Toby'nin deneyimini anlattığımda tamamen şaşırmadı. 'Bu hapların bu tür uyuşturma etkisine sahip olabileceğini, bir tür duygusal çözülme yarattığını biliyoruz' dedi ve 've bazen bu ayrılma bir tür ketlenmeyi de beraberinde getirebilir. İnsanlar normal duygu aralıklarıyla temas halinde olmadıkları için, Toby, tarif ettiğin adam gibi tuhaf şeyler yapmaya başlayabilirler.'

Hapların bize 'tuhaf şeyler' yaptırmasına ilişkin bu son nokta, klinik araştırmalarda tekrar tekrar karşımıza çıkıyor. Toby ya da Kilroy'un şovundaki kadın ya da az önce gördüğümüz araştırmaya katılan insanlar gibi, bu haplar bizi ciddi şekilde merkezden uzaklaştırabilir. Bunu açıklamak için, Dr Simon Sobo'nun çalışmasında keşfedildiği gibi, bu tür uyuşturucu kaynaklı davranış örneklerine hızlıca bir göz atalım. Sobo, bu hapların ortaya çıkarabileceği garip ve istenmeyen etkileri belgelemek için yıllarını harcayan bir psikiyatristtir.

Sobo'nun sunduğu çeşitli örnekler arasında bilgisayar danışmanı olarak çalışan bir kadın hasta da var. Genel olarak kendine güveni çok düşüktü ve iş yerinde bilgisayarlarla beş erkek meslektaşı kadar yetenekli olmadığını hissetti. Sürekli güvenceye ihtiyacı vardı ve işler ters gittiğinde kendini şiddetli suçlamalarla cezalandırıyordu. Yine de bir SSRI antidepresanında işler değişti. Bilgisayarlarda meslektaşları kadar iyi olmadığını kabul etti ama o kadar da kötü değildi. Daha da önemlisi, ekibi için gerekli olduğunu fark etti. Müşterileriyle başa çıkmak için yeterli sosyal becerilere sahip tek kişi oydu. Artık konferanslarda da kendini aptal hissetmeden soru sorabiliyordu. Bu değişiklikler plasebo etkisinden kaynaklanmış olsa da, ona hala çok gerçek görünüyordu. İşleri farklı yapıyordu. Yine de, Haplarını bırakırken yaşadığı gerçek bir olumsuzluk vardı: 'İki yıldır uyuşturulmuş gibi hissediyorum', 've şimdi çek defterime bakmak istiyorum' dedi. Uyuşturucu kullanmayan bakış açısından şimdi açıkçası tuhaf görünen diğer karakteristik olmayan davranışları bildirmeye devam etti. Bitmemiş bir bodrum katında tuttuğu bir köpek yavrusu satın almıştı. İlaç tedavisi görürken, köpek yavrusunun kakasını temizleme zahmetine girmemiş, işte hissettiği aynı "peki, her neyse" tavrıyla tepki vermişti. Bitmemiş bir bodrum katında tuttuğu bir köpek yavrusu satın almıştı. İlaç tedavisi görürken, köpek yavrusunun kakasını temizleme zahmetine girmemiş, işte hissettiği aynı "peki, her neyse" tavrıyla tepki vermişti. Bitmemiş bir bodrum katında tuttuğu bir köpek yavrusu satın almıştı. İlaç tedavisi görürken, köpek yavrusunun kakasını temizleme zahmetine girmemiş, işte hissettiği aynı "peki, her neyse" tavrıyla tepki vermişti.çapa_177 5

Sobo, bir sorunu hafifleten, ancak aynı zamanda çok sayıda başka sorun yaratan başka birçok ilaç örneği sunar. Genellikle çok vicdanlı ama oldukça endişeli olan, toplamaya başladığı tüm hız cezalarına karşı tamamen kayıtsız olan, haplarını hızla alan bir adamdan bahsediyor. Ayrıca, uzun süreli bir fobi için ilaç almaya başlayan, aniden ve alışılmadık bir şekilde oğlunun testis kanseri teşhisi konusunda bıkkınlığa uğrayan bir kadından bahsediyor. Deneyimlerime dönersek, sınav korkusunu yönetmek için ilaç alan özel bir öğrencimi hatırlıyorum. Korkusunu azalttılar, ama garip bir şekilde notları düşmeye başladı - görünüşe göre, onu kütüphaneye getiren tek şey başarısızlık korkusuydu. Son olarak ve belki de en çarpıcı biçimde, bir meslektaşım bir keresinde bana psikoterapik olarak birlikte çalıştığı on yedi yaşındaki bir kızdan bahsetmişti. Sosyal fobisine yardımcı olması için ona haplar verilmişti. Ve evet, güveni minimal düzeyde artmıştı. Ama libidosu da öyleydi. İki hafta içinde altı erkekle yatmıştı.

O halde sormamız gereken asıl soru, hapların insanları hayatlarını değiştirmeye yönlendirip yönlendirmediği değil, onları doğal olarak onları değiştirmeye yönlendirip yönlendirmediğidir. Bu imal edilmiş zihin durumları insanları doğru hamleler veya kararlar almaya yönlendiriyor mu? Yoksa ruh halini değiştiren diğer birçok maddenin yapabileceği gibi gelecekte onlar için daha fazla sorun mu biriktiriyorlar? Hapların bizi birdenbire yenilmez hissettirmesi, oğlumuzun kanserinden bıkkınlık duyması, cinsel açıdan dizginlenmesi ya da çıkmaz bir işte kalmaya kayıtsız kalması doğru mu? Sevdiğimiz biri için acımızı bir anda kurutmaları doğru mu?

Joanna Moncrieff, antidepresanların etkileri olduğu konusunda hemfikir. Çoğunlukla plasebo etkileri ve yan etkileri vardır, ancak bazı hastalarda uyuşma ve yatıştırıcı gibi ek psikoaktif etkileri olabilir ve bu da istenmeyen başka sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle Moncrieff, etkileri ne olursa olsun, iyileştirici etkiler olarak sınıflandırılamayacakları konusunda ısrarcıydı. Onun için bu hapları tedavi sanmak bilimsel ve mesleki bir hatadır. Dediği gibi: 'Bu hapların düzelttiği bir beyin hastalığı, kimyasal bir dengesizlik veya hatalı bir sinir ağı olduğu fikri tamamen yanlış ve desteksiz. Bu nedenle, kanıtlar bu bakış açısını desteklemiyorsa, bu ilaçların iyileştirici veya iyileştirici etkisi olduğunu söyleyemezsiniz.'

Moncrieff'in University College London'daki ofisinden ayrıldığımda, zihinsel bozuklukların kimyasal tedavilerle düzeltilebilecek beyin işlev bozukluklarından kaynaklandığı fikrini ele almanın zamanının geldiğini fark ettim. Uzmanlar bana tekrar tekrar bu görüşün yanlış olduğunu söylüyorlardı – Robert Spitzer, Walter Brown, Tim Kendall, Irving Kirsch ve şimdi Joanna Moncrieff. Peki popüler ve hakim görüş neden bu kadar kökten farklıydı? Neden bu kadar çok insan beynin sorunun merkezinde olduğuna inanıyor? Bilimin tam olarak ne söylediğini kendim bulmamın zamanı gelmişti. Biyolojimiz zihinsel sıkıntımızda nasıl bir rol oynuyor?

Biyo-gevezelik mi?

Ağustos 2003'te güneşli bir Cumartesi sabahı, altı kişi Los Angeles, Pasadena'da bir kiliseye girdi, bir bilgisayar paketi kurdu ve ülkenin dört bir yanına açlık grevlerinin başladığını bildiren e-postalar göndermeye başladı. Protestoları, açlık grevcilerinin gençliklerinde işkence yaptığını iddia ettikleri bir kurumun, onları kendi istekleri dışında hapsederek, zehirleyerek, beyinlerine elektrik akımı vererek, onları deli olarak damgalayarak ve bir daha yaşamalarının imkansızlığını teyit ederek insan hakları ihlallerini protesto etmekti. tamamen aklı başında olmak. Bu protestoculara göre bu kurum, yasallaştırılmış bir zihinsel ve duygusal istismar sistemi olarak biliniyor. Çoğumuz için tıbbi psikiyatri olarak bilinir.

2011 yılının sonlarında, grevcilerin liderlerinden biri olan 56 yaşındaki David Oaks ile konuştum. Amacım, bu grubun sesini duyurmak için neden bu kadar sert adımlar attığını keşfetmekti. David soruma hikayesini anlatarak cevap vermeyi seçti.çapa_176 1 1970'lerin ortalarında Harvard Üniversitesi'ne giren bir lisans öğrencisi olarak yeni ortamına uyum sağlamakta büyük zorluk yaşadı. Chicago'nun Güney Yakası'nda işçi sınıfından bir ailede büyümüştü ve bu nedenle Harvard'daki ayrıcalıklar dünyasını tanıdığı herkese o kadar temelden yabancı buldu ki yerini bulmak için mücadele etti. Kısa süre sonra, yalnızca yabancılaşma ve yabancılaşma duygularını derinleştiren esrarla deneyler yapmaya başladı. Ve bu zor hisler sarmal olarak arttıkça, 'değişmiş bir duruma' girmesi uzun sürmedi.

Birkaç kişi ondaki bu değişikliği fark etti ve üniversite revirine gönderildi. Orada deneyimlerini DSM'nin şizofreni tanımına göre sınıflandırdılar. Bu nedenle kendisine güçlü bir antipsikotik ilaç olan ağır dozlarda Thorazine reçete edildi. Ama ilaç ona yardımcı olmadı; aslında, sadece kafa karışıklığını derinleştiriyor gibiydi. Ve böylece sonraki sömestrde David, ihtiyacı olanın ağır sedasyon olduğuna karar verilen ünlü McLean Hastanesine yatırıldı. Ancak David, yoğun bir şekilde ilaç tedavisi görmek istemedi, bu nedenle yetkililer, bir psikiyatri hastası tedaviye uymazsa, yapmaya hakları olan şeyi yaptılar. Onu hücre hapsine kilitlediler ve zorla uyuşturmaya tabi tuttular. Ona enjekte ettikleri ilaç o kadar güçlüydü ki zorlukla yemek yiyemiyordu.

Hücre hapsinde kilitli özellikle acı verici bir gecede, David, kendisine yapılan muameleden dolayı utanç ve tiksinti ile o kadar boğuldu ki, ömür boyu bir söz verdi: 'O delinmez metal pencere ekranlarından birinden dışarı baktığımı hatırlıyorum', David duygusal olarak hatırladı, 've orada ve sonra dışarı çıktığımda insan hakları için bir şeyler yapmaya yemin ederek ekrana yumruğumla vurdum.'

Bu üzücü olayın üzerinden otuz beş yıl geçti, ancak David bu yemini fazlasıyla yerine getirdi. Hastaneden taburcu olduktan sonra (ki onu serbest bırakmazlarsa yasal işlem yapmakla tehdit ederek güvence altına aldı), 1977'de Harvard Üniversitesi'nden Onur Derecesi ile mezun oldu. O zamandan beri hayatını psikiyatri hastalarının veya kendi deyimiyle 'psikiyatrik kurtulanların' haklarını korumaya adadı. İlk olarak, 1980'lerin başında Amerikan Psikiyatri Birliği'nin elektroşok tedavisini onaylamasına karşı mitingler düzenleyerek Akıl Hastaları Kurtuluş Cephesi ile çalıştı. Ayrıca etkili Madness Network News için yazdı., Amerika'nın en önde gelen psikiyatri hasta hakları savunucularından biri haline geldi. Son olarak, 1990'larda, şu anda İcra Direktörü olduğu ve şimdi MindFreedom olarak adlandırılan Destek Koalisyonu'nun kurulmasına yardım etti. Yıllar geçtikçe bu kuruluş güçlenerek güçlendi ve yakın zamanda Birleşmiş Milletler tarafından danışmanlık statüsüne sahip bir sivil toplum kuruluşu olarak akredite edildi.

David'in sabırlı savunuculuğu ve aktivizm geçmişi, onu Pasadena'daki o kilisede diğer beş açlık grevcisiyle protesto ederken bulduğumuz zemindir. Diğer grevcilerin her biri kendi acı hikayelerini anlatabilirdi - bazıları istemedikleri zorla yedirilen ilaçlardı, diğerlerine istekleri dışında ECT (elektrokonvülsif terapi) verildi ve çoğu, damgalanma ve sakatlayıcı yan etkilerinden muzdaripti. psikiyatrik tedavileri. Ve böylece hep birlikte o kilisede oturdular ve talepleri karşılanana kadar katı yiyecekleri reddettiler.

Peki talepleri nelerdi? David Oaks bu konuda açık sözlüydü: 'Çok basit bir şey istedik - Amerikan Psikiyatri Birliği ve diğer iki büyük organizasyonun bazı temel soruları yanıtlamasını istedik. Hastalar olarak inanmaya yönlendirildiğimiz şeye dair kanıt sağlamalarını istedik: başlıca akıl hastalıkları aslında biyolojik temelli beyin hastalıklarıdır; psikiyatrik tanının nesnel olduğunu; psikiyatrik ilaçlarla düzeltilebilecek kimyasal dengesizlikler olduğu; ve psikiyatrik uyuşturucuların, eğlence amaçlı uyuşturucuların yaptığı gibi bizi geçici olarak değiştirmek yerine aslında bizi iyileştirdiğini.'

Aşırı ısınan bilgisayarlarından bu istekleri gönderdikten sonra, açlık grevcileri arkalarına yaslanıp beklediler… ve… şey… biraz daha beklediler. Örgütlerden ikisi (Ulusal Akıl Hastalıkları İttifakı (NAMI) ve Amerika Birleşik Devletleri Genel Cerrahi Ofisi), sanki tüm olay yaşanmamış gibi davranarak açlık grevcilerinin taleplerini tamamen görmezden geldi. David, "Eğer Amerikan Psikiyatri Birliği sonunda gerçekten yanıt vermeleri gerektiğine karar vermeseydi", "Onların mutlak sessizliği durumu çok yapışkan hale getirebilirdi" diye hatırlıyordu.

Ve cevap verdiler. APA'nın 'akıl hastalığı olan bireyler için en yüksek kalitede bakımı' teşvik etmeye kararlı olduğunu bildiren 247 kelimelik kısa bir PR bildirisi şeklinde geldi ve ayrıca son yıllarda 'anlama konusunda önemli ilerleme kaydedildiğini' ekledi. birçok akıl hastalığının sinirbilimsel temeli. Bu nedenle APA, David ve protestocu arkadaşlarının özellikle istediği kanıtları sağlamadı. Bunun yerine, APA grevcilere zihinsel sıkıntının biyolojisi hakkında bilgi edinmek istiyorlarsa aradıkları kanıt için başvurabilecekleri üç iyi psikiyatrik ders kitabı olduğunu söyledi.

Bu biraz küçümseyici yanıt kısa süre sonra APA için geri tepecekti, çünkü bilmedikleri şey, protestocuların APA'nın yanıtını değerlendirmek için bilimsel bir panel düzenledikleriydi. Bu panel, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'dan Profesör Mary Boyle (East London Üniversitesi); Profesör David Cohen (Teksas Üniversitesi); Dr Patricia E. Deegan (Boston Üniversitesi); Profesör Tom Greening (UCLA) ve Dr Peter Breggin (Uluslararası Psikiyatri ve Psikoloji Araştırmaları Merkezi'nin kurucusu). 'Bu adamlar inanılmaz derecede sıkı çalıştı' dedi David enerjik bir şekilde, 've evet, gittiler ve ilgili çalışmalar ve alıntılar için o ders kitaplarını taradılar.'

Peki bilimsel panel ne buldu? Ders kitapları protestocuların istediği kanıtları sağladı mı? 'Kısacası', dedi David, 'yapmadılar.' Bunun yerine, bilimsel kurul kitapları başarısızlık itiraflarıyla dolu buldu, örneğin: 'Ruhsal bozuklukların kesin nedenleri (etyolojisi) bilinmiyor'; ve: 'Akıl bozukluklarını tanımlayan çok az lezyon veya fizyolojik anormallik vardır ve çoğunlukla nedenleri bilinmemektedir'; ve: 'Birçok psikiyatrik bozukluk için güvenilir kriterler oluşturulmuş olmasına rağmen, tanı kategorilerinin spesifik varlıklar olarak geçerliliği oluşturulmamıştır'; ve: 'Patofizyoloji ve etiyoloji alanlarında psikiyatri, tıbbın geri kalanından daha fazla keşfedilmemiş alana sahiptir…'çapa_175 2

Bu ifadelerin APA'nın modern psikiyatrinin 'birçok akıl hastalığının sinirbilimsel temelini anlamada önemli ilerleme' kaydettiği iddiasını pek desteklemediği göz önüne alındığında, bilimsel kurul bu ve diğer ifadeleri APA'ya geri gönderdi ve ne bulduklarını ne de bir kez bulduklarını belirttiler. yine istedikleri kanıt verilmişti. APA ikinci kez yanıt verdiğinde, rahatsız oldukları açıktı: 'Ne yazık ki… [psikiyatrinin] olağanüstü bilimsel ve klinik ilerlemesi karşısında, az sayıda birey ve grubun gerçekliği ve klinik meşruiyeti sorgulamaya devam etmesi üzücü. zihni, beyni ve davranışı etkileyen bozukluklardan. APA daha sonra, bazılarının "araştırma" ve "zorlayıcı kanıtlar" olduğunu yeniden doğruladı.bozuklukların güçlü bir genetik bileşeni vardır ve bu şizofreni, beyin yapısındaki tekrarlanabilir anormallikleri ortaya çıkarır. Ancak APA'dan şimdi üçüncü kez 'zorlayıcı kanıtlarını' sağlaması istendikten sonra, iddialarını destekleyecek tek bir spesifik referans veya bilimsel araştırma yapılmadı. David'in gözünde bir pırıltı ile bana söylediği gibi: 'Bize istediğimizi veremediler çünkü istediğimiz şey mevcut değil - biz bunu biliyorduk, onlar bunu biliyorlardı, ama bence herkesin önünde temize çıkmanın bir PR felaketi olacağını anladılar. '

Röportajımızın sonuna doğru David'in açlık grevinin neyi başardığını hissettiğini sordum. 'Psikiyatriyi değiştirmedi, orası kesin. Biyo-psikiyatri şimdi tüm tarihinde hiç olmadığı kadar güçlü. Ancak mesajımızı orada ilettiğimiz ölçüde bunu bir başarı olarak gördük. Washington Post , LA Times ve BBC gibi birçok medya kuruluşu hikayeyi ele aldı . Ve insanlar APA'nın nasıl çalıştığını ilk elden gördüler - bilgileri gizlemek, gerçekleri çarpıtmak ve hesap sorulmaya isteksizlik. Hatta gerçek bir taviz bile kazandık: APA'nın son açıklaması, zihinsel bozukluklarda “fark edilebilir patolojik lezyonlar veya genetik anormallikler” olmadığını kabul ediyordu.çapa_174 3 Şimdi, bu onların her gün kabul ettiklerini duymayacağınız bir şey.'

David, tüm psikiyatrik tedavilere karşı değildir. Bazı durumlarda uyuşturucuların toplumda en ciddi şekilde sıkıntı çekenlere yardımcı olabileceğinin farkındadır. İtiraz ettiği şey, hastaların istekleri dışında tedavi edilmesi ve bölümlere ayrılması, psikiyatrinin ilaç endüstrisine şüpheli finansal bağımlılığı, psikiyatrinin en temel günlük sorunlarımızı tıbbileştirmesi ve son olarak, duygusal sorunlarımızın kökünün biyokimyasal dengesizliklerden veya genetikten kaynaklandığına dair psikiyatrik efsanedir. eğilimler.

Bu bölüm öncelikle zihinsel sıkıntının biyolojisi ile ilgilendiğinden, şimdi genler ve biyokimyasal dengesizlikler hakkındaki bu son ifadeye daha yakından odaklanmanın zamanı geldi. Halkın çoğunun varsaydığı gibi, gerçekten de akıl sağlığımızın kökeninde bunlar mı var?

•

1960'ların başında Brooklyn'in yanlış tarafından genç bir tıp araştırmacısı, psikiyatride bir paradigma değişikliği başlatacak bir fikir buldu. Araştırmacı Joseph Schildkraut'du ve geliştirdiği fikir oldukça basitti: Ruh halimizdeki dalgalanmalar beynimizdeki kimyasal dengesizliklerden kaynaklanıyor olabilir. Elbette Schildkraut, bu zorlayıcı fikri aklından geçiren ilk kişi değildi. İlk antidepresanların kullanılmaya başlandığı 1950'lerin ortalarından beri psikiyatri camiasında şu ya da bu şekilde dolaşıyordu. Ancak bir nedenden dolayı Schildkraut hipotezini 1965'te American Journal of Psychiatry'de yayınladığında , görüşleri toplumu etkisi altına aldı.çapa_173 4 Aslında, 'Afektif Bozuklukların Katekolamin Hipotezi' gibi hantal başlığına rağmen, o zamandan beri psikiyatri tarihinde en çok alıntı yapılan makalelerden biri haline gelen makalesi, şimdi yaygın olarak kimyasal dengesizlik olarak adlandırılan şeyin ilk ve en açık ifadesi olarak kabul edilmektedir. akıl hastalığı teorisi.

Schildkraut'u bu makaleyi yazmaya iten şey, birçok şeyin bir araya gelmesiydi. Schildkraut'un Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü'nde araştırmacı olarak çalışırken, konuşma terapisine iyi yanıt vermeyen bazı depresif kişilerin belirli ilaçlar verildiğinde genellikle düzeldiği gözleminden büyülenmiş olması özellikle dikkat çekiciydi. Ama o zamanlar diğerleri gibi o da geçen bölümde tartıştığım 'uyuşturucu merkezli' görüşten rahatsızdı: psikiyatrik ilaçların sadece keyif verici uyuşturucular gibi ruh halini değiştiren etkileri olan yatıştırıcı tonikler olduğu fikri. Schildkraut, daha iyileştirici bir etkiye sahip olmaları gerektiğine ikna olmuştu. 1965 tarihli makalesinde bu "tedavi edici etkinin" biyolojisini açıklamaya çalışmasına neden olan da bu inançtı. Yöntemi, çoğunlukla hayvanlar üzerinde yürütülen ve depresyonun norepinefrin adlı bir kimyasaldaki beyin eksikliğinden kaynaklandığını düşündüren birçok farklı farmakolojik çalışmadan elde edilen verileri gözden geçirmekti. Teorisi, o zamanlar en yaygın olarak kullanılan iki tip antidepresanın (trisiklikler ve monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler)) merkezi sinir sisteminde mevcut olan norepinefrin miktarını artırarak çalıştığıydı. Bunun anlamı, depresyonun bir tür norepinefrin eksikliğinin bir sonucu olduğuydu. merkezi sinir sisteminde mevcut olan norepinefrin miktarını artırarak çalıştı. Bunun anlamı, depresyonun bir tür norepinefrin eksikliğinin bir sonucu olduğuydu. merkezi sinir sisteminde mevcut olan norepinefrin miktarını artırarak çalıştı. Bunun anlamı, depresyonun bir tür norepinefrin eksikliğinin bir sonucu olduğuydu.

Schildkraut'un teorisi hakkında söylenecek ilk şey, kendisinin o zamanlar onu 'en iyi ihtimalle indirgemeci bir basitleştirme' olarak adlandırdığıdır; bu, ne reddedilebilir ne de 'mevcut veriler temelinde' doğrulanabilir. Başka bir deyişle, Schildkraut, kimyasal dengesizlik teorisinin tam da böyle olduğunu açıkça kabul etti - günün biliminin açık bir destek sunmadığı bir teori. Bu, şu anda ünlü olan makalesinin aslında hiçbir şey kanıtlamadığı anlamına geliyordu. Tek yaptığı bir fikri varsaymaktı; tamamen yeni bir nesli büyüleyecek bir fikir. Tıp tarihçisi David Healy'nin dediği gibi:

Böyle bir hipotezin daha önce önerilmiş olabileceği gerçeğine ve içerdiği birçok kusura rağmen, 1965'teki bu özel açıklama alana hakim oldu, araştırma gündemlerini belirledi ve sonraki yirmi yıl boyunca ilaç şirketi çabalarını yönlendirdi. Psikiyatride biyolojik ve psikodinamik dallar arasında bir bölünmeyi kristalleştirdi, her grubun kendi günlükleri, kendi toplantıları vardı ve fiili olarak birbirleriyle çok az ilgisi vardı.çapa_172 5

Şimdi iki yılı hızlı bir şekilde 1967'ye alalım. O sıralarda Schildkraut'un teorisi Alec Coppen adında bir İngiliz psikiyatrist tarafından beklenmedik bir yöne çekildi. Coppen'in İngiliz Psikiyatri Dergisi'nde yayınlanan 'Afektif Bozuklukların Biyokimyası' başlıklı bir makalede tartıştığı şey, duygudurum düzensizliklerinde rol oynayan tek kimyasalın norepinefrin olmadığıydı. Diğerleri de çok önemliydi, özellikle serotonin adı verilen bir nörotransmiter kimyasal. Ancak yine, o sırada mevcut olan tüm ilgili çalışmaları gözden geçirdikten sonra, Coppen, kendisinden önceki Schildkraut gibi, vardığı sonuçlar konusunda hâlâ temkinliydi ve makalesinin sonuna aşağıdaki uyarıyı ekledi:

Depresyondaki birincil rahatsızlıktan çok uzakta olduğumuz gerçeğiyle yüzleşmeliyiz. [Serotonindeki] değişikliklerin tümü, hiç hesaba katılmamış olan diğer anormalliklere ikincil olabilir… Tüm sayısız araştırmaya ve şu anda açılmakta olan çok heyecan verici ipuçlarına rağmen, belki de bizden sadece biraz daha iyi bir konumdayız. Padualı Sanctorius … [yaklaşık 300 yıl önce söylediğinde]: 'Birlik bağının akıl ile hayvan sıvıları arasında olduğu yeri yalnızca Yüce Allah bilir…'çapa_171 6

Coppen'in serotoninin "hayvansal sıvısının" zihinsel yaşamlarımızı şekillendirmede çok önemli olabileceği teorisi, ikinci nesil antidepresanlar için yolu açtı: SSRI'lar (seçici serotonin geri alım inhibitörleri). Bu yeni ilaçlar, daha önce gördüğümüz gibi, fluoksetin (Prozac), paroksetin (Paxil, Seroxat), sertralin (Zoloft), fluvoksamin (Luvox), sitalopram (Celexa) gibi ilaçları içeriyordu. Bunların hepsinin ruh halini değiştirdiği düşünülüyordu. beyindeki nöronlar tarafından serotonin geri alımını engelleyerek düzensizlikler. Başka bir deyişle, bunların tümü, Coppen'in kimyasal dengesizlik teorisinin (bu sefer serotonin) doğru olduğunu varsayıyordu.

Ama teorisi doğru muydu? En önemli soru budur. Sinirbilimin bazı temellerini ele almadan yanıtlamayı umamayacağımız bir soru. Söz veriyorum, çok kısa olacağım.

Beyin, ünlü olarak nöron adı verilen yaklaşık 1 milyar sinir hücresinden oluşur. Bu nöronların her biri, dendrit adı verilen küçük dalların çıktığı bir ip parçasına benzer. Nöronlar aslında birbirlerine dokunmazlar, ancak kimyasalları aralarındaki küçük boşluklara boşaltarak iletişim kurarlar. Bu boşluklara sinaps denir ve onları dolduran kimyasallara nörotransmiterler denir, çünkü bunlar karmaşık elektrik mesajlarını bir nörondan diğerine 'iletir' ve bu nöronların sürekli ve oldukça karmaşık bir konuşma içinde olmasını sağlar. Örneğin, işleri büyük ölçüde basitleştirmek için: A nöronu çevreleyen nöronlardan yeterli vericiyi aldığında, kendi vericilerini çevresindeki diğer nöronlara 'ateşler'. Binlerce nöron bu şekilde birbirini tetiklediğinde buna kaskad denir.

Bu nedenle, nörotransmitterlerin, beynimizin nasıl çalıştığı konusunda çok önemli olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle kimyasal dengesizlik teorisi, bu kimyasallarda bir eksiklik varsa, bunun beynimizin işleyişini bozacağını belirtir. İşte burada SSRI'lar gibi antidepresanlar devreye giriyor: sinapslarda oturan nörotransmitterleri artırmayı hedefliyorlar. Bunu, bizim 'geri akış' diyebileceğimiz şeyi keserek yapıyorlar. Örneğin, bir kumsala yuvarlanan dalgaları hayal edin. Dalgalar içeri girer ve sonra dışarı çıkar. Pekala, nörotransmiterler aşağı yukarı böyle çalışır: sinapsa girerler, mesajlarını komşu nörona bırakırlar ve sonra tekrar geri dönerler. SSRI'ların yapmaya çalıştığı şey, bu geri dönme hareketini engellemektir, bu da esasen daha fazla kimyasalın sinapsta daha uzun süre kalması ve daha yüksek seviyelere yol açması anlamına gelir. Farklı antidepresanlar farklı tipte nörotransmitterleri hedefler, ancak genel olarak konuşursak, en önemli üç nörotransmiter olduğu düşünülmektedir: depresyonla en alakalı olduğu düşünülen serotonin ve norepinefrin; ve şizofreni gibi büyük akıl hastalıkları için çok önemli olduğu düşünülen dopamin.

Kısacası kimyasal dengesizlik teorisinin arkasındaki temel sinirbilim budur. Akıl hastalığına, psikiyatrik ilaçlarla değiştirilebilen nörotransmitter seviyelerindeki düzensizlikler neden olur. Teori baştan çıkarıcı bir şekilde basittir ve yaklaşık 50 yıldır öyle kalmıştır. Ama bizim için en önemli olan şey, tüm bu süre boyunca teorinin doğruluğunu kanıtlayıp kanıtlamadığı mı?

•

Serotonin depresyon teorisinin mimarı ve dolayısıyla tarihte en çok reçete edilen haplardan birinin – SSRI antidepresanının – entelektüel dedesi olan Dr Alec Coppen, Nisan 2012'de onu evinde aradığımda bu soruyu cevaplamama yardım etmekten çok mutlu oldu. .

90 yaşında olmak, hırsını hiçbir şekilde sarsmamıştı - özellikle de iş Lithium ilacının erdemlerini savunmaya geldiğinde (Lityumun zararlı yan etkileri ve sıkıntılı geçmişi göz önüne alındığında, paylaşamadığım bir coşku: 1800'lerin sonlarında artık olmayı bırakmıştı). Yüksek dozlarda ölümcül olduğu için gut tedavisinde kullanılırken, 1940'larda toksik nitelikleri nedeniyle nihayet meşrubat 7 Up'dan yasaklandı). Yine de, Coppen ilaç hakkında coşkuyla konuşurken, hemen konuya girebileceğim an gelene kadar bekledim:

"Yani, Dr Coppen, sence Lityum, serotonin gibi belirli kimyasal dengesizliklere etki ettiği için mi işe yarıyor?"

"Ee, evet, sanırım biraz serotonin etkisi var," diye yanıtladı Coppen, belki konuyu değiştirdiğimi fark ederek.

"Ve Lityum'un bu kimyasallar üzerinde çalıştığını düşündüğünüze göre" diye devam ettim, "bunun kimyasal dengesizlik teorisi için kanıt sağlayabileceğini düşünüyor musunuz? Demek istediğim, eğer ilaçlar nörotransmitter seviyelerini yükseltiyorsa ve ilaçlar da depresyonu tedavi ediyorsa, belki de bu nedenle depresyon bu nörotransmitterlerdeki bir eksiklikten kaynaklanıyor. Bunun böyle olduğuna inanıyor musun?'

'Eh, evet gerçekten.'

'Öyleyse söyle bana Dr Coppen' dedim, konuya girerek, 'bu nedenle kimyasal dengesizlik teorisinin hala kanıtlanmadığını iddia eden insanlara ne söylersiniz?'

Coppen, beni şaşırtan bir şekilde yanıt vermeden önce bir an sessiz kaldı: ' Aslında teori için çok fazla kanıt olduğunu düşünüyorum. İnsanların bugün üzerinde çalıştığını düşünmüyorum çünkü genel olarak kabul ediliyor.'

Bunu duyduğuma şaşırdım, çünkü farklı inançlara sahip psikiyatristlerle (en hümanistten biyolojik olarak en indirgemeciye kadar) yaptığım tüm görüşmelerde, ilk kez birisi teori için çok fazla kanıt olduğuna inandığını söyledi - veya, başka bir deyişle, teori büyük ölçüde desteklenmiştir. Bu, buna gerçekten inanan insanların olmadığı anlamına gelmez. Sadece bu pozisyonu açıkça ve uyarılar olmadan ilan edecek birini bulmak nadirdir. Ve bunun basit bir nedeni var: teori desteklenmiyor . Bunun tekrar tekrar duyduğum üç ayrı nedeni var:

Sayı 1: Teori için ana kanıta tümdengelim yoluyla ulaşılır. SSRI'lar gibi antidepresan ilaçlar serotonin seviyemizi yükselttiğinden ve antidepresanlar depresyonu hafiflettiğinden, bu nedenle depresyona muhtemelen bir tür serotonin eksikliği neden olur. Şimdi, kıyas aldatıcı bir şekilde düzgün (ve dolayısıyla dikkate değer ölçüde aldatıcı) olsa da, eleştirmenler bunun mantıksal olarak kusurlu olduğunu söylüyorlar. İlk olarak, antidepresanların çoğu insanın inandığı kimyasal nedenlerle depresyonu hafifletmediği açıktır. Son üç bölümün gösterdiği gibi, bir antidepresanın olumlu etkisini, yeniden dengeleyici kimyasal dengesizlikleri açısından değil, büyük ölçüde plasebo etkileri açısından açıklayabiliriz. Bu nedenle kimyasal dengesizlik teorisinin antidepresanlar işe yaradığı için desteklendiğini söylemek yanlış olur.

Numara 2: Antidepresanlar kimyasal nedenlerle işe yaramış olsa bile, eleştirmenler bunun kimyasal dengesizlik teorisini yine de doğrulamayacağını belirtiyor. Biraz aspirin aldığımda baş ağrım daha iyi hissediyorsa, baş ağrımın beynimdeki aspirin eksikliğinden kaynaklandığı sonucuna varmıyorum. Bu şekilde tümdengelimli bir şekilde tartışmak, basitçe zayıf bir akıl yürütmedir. Ne de olsa, baş ağrıma birden çok faktör neden olmuş olabilir - gürültülü komşular, geç bir gece, çok fazla şarap vb. Aspirinin yaptığı tek şey, eksikliğinin varsayılan nedeni olduğu kimyasalları doldurmak yerine, baş ağrımı yaşama kapasiteme müdahale etmek.

Şimdi 3 numaralı argümana – kimyasal dengesizlik teorisine karşı en güçlü olarak atıfta bulunulan argüman. Şöyle devam ediyor: Bir serotonin veya norepinefrin eksikliğinin depresyondan sorumlu olduğunu göstermeye çalışan binlerce araştırmaya rağmen, henüz hiçbiri bunun böyle olduğuna dair doğrudan kanıt sağlayamadı. Örneğin, nörotransmitter norepinefrin üzerine yapılan çalışmalar çok çelişkili şeyler söylüyor: Depresyonu olan kişilerde yüksek norepinefrin seviyeleri olduğu sonucuna varan çok sayıda var, depresif insanların düşük seviyeleri olduğu sonucuna varıyor.çapa_170 7 Ayrıca, Amsterdam Üniversitesi'nde yürütülen son zamanlardaki en büyük serotonin araştırmaları meta-analizi, düşük serotoninin bir depresan olarak hareket etmediğini, çünkü sağlıklı bireylerde düştüğünde, ruh halinde hiçbir azalmaya neden olmadığını göstermiştir. Yazarların özetlediği gibi: 'Önceden monoamin sistemlerinin MDB'nin [majör depresif bozukluk] gelişiminden sorumlu olduğu düşünülse de, bugüne kadarki mevcut kanıtlar MDB ile doğrudan bir nedensel ilişkiyi desteklememektedir.'çapa_169 8 Bu gerçekler, serotonin ve norepinefrin düzeylerini azaltan özel içeceklerin aslında depresif belirtiler üretmediğini gösteren daha önceki çalışmalarla tutarlıdır (depresif insanlar onları aldığında ruh halleri kötüleşmez. Depresyonu olmayan insanlar onları aldığında, cıvıl cıvıl kalırlar. Depresyondan kurtulduktan sonra bazı küçük “geçici depresif semptomlar” yaşayan ancak kesinlikle tam gelişmiş depresyonu olmayan bazı kişilerde sadece hafif dalgalanmalar bulunur).Anchor_168 9

Bunun gibi araştırmalar, yalnızca serotonin ve norepinefrinin akıl hastalığına neden olan ajanlar olduğu fikrine meydan okumakla kalmaz, aynı zamanda üçüncü ana nörotransmiter olan dopamin üzerine yapılan araştırmaların da bize söyledikleriyle tutarlıdır. Psikiyatrist Daniel Carlat'ın özetlediği gibi:

Yıllarca şizofreni için geçerli açıklama 'dopamin hipotezi' idi, çünkü antipsikotikler nörotransmitter dopaminin etkisini bloke ediyor, psikoza çok fazla dopaminin neden olması gerektiğini varsaymak mantıklı görünüyordu. Dopamini doğrudan beyinde ölçemezsiniz, ancak omurilik sıvısındaki ana yan ürünü ölçebilirsiniz. Bir düzineden fazla çalışma, şizofreniklerde dopamin metabolitlerinin düzeylerini karşılaştırdı. … Çalışmaların çoğunda hiçbir fark yoktu ve birkaçında şizofreniklerde seviyeler daha düşüktü, dopamin hipotezi tarafından tahmin edilenin tam tersiydi. Yaşayan hastaların ölüm sonrası beyinlerine veya PET taramalarına bakan diğer çalışmalar, kısmen hastaların çoğu zaten antipsikotik aldığı için sonuçsuz kaldı. Bu, dopamin reseptörlerinde bulunan herhangi bir değişikliğin, şizofreninin altında yatan nedeni yansıtmaları kadar, ilacın bir eseri olma ihtimalinin de yüksek olduğu anlamına gelir… ne kadar bildiğimizi ve ne kadar bilmediğimizi fark etmemiz çok önemlidir. Hemen hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda -depresyon, şizofreni, bipolar bozukluk ve anksiyete bozuklukları dahil- bilgisizliğimizin gölgesi, bilgimizin birkaç loş ışığını bastırır.çapa_167 10

Carlat'ın son noktası, New England Journal of Medicine'de yayınlanan tüm temel antidepresan araştırmalarının yakın tarihli ve kesin bir incelemesiyle uyumludur . Bu, 'plazma, idrar ve beyin omurilik sıvısındaki çok sayıda norepinefrin ve serotonin metabolitleri çalışmasının yanı sıra depresyonlu hastaların beyinlerinin ölüm sonrası çalışmalarının henüz sözde eksikliği güvenilir bir şekilde tanımlamadığını' ortaya koydu.çapa_166 11 Başka bir deyişle, önde gelenThe Pharmacological Basis of Therapeutics, duygudurum bozukluğunun nörotransmitter hipotezine ilişkin veriler "sonuçsuzdur ve ne tanısal ne de terapötik açıdan tutarlı bir şekilde yararlı olmamıştır".

Son yıllarda, bu tür çürütücü araştırmalar, mesleğin kimyasal dengesizlik teorisine olan inancını aşındırmaya başladı. Bu, ruh sağlığı mesleğinde artan sayıda önde gelen şahsiyetin, ilticalarını alenen ilan etmesine yol açmıştır. Bu büyük değişime ilginizi çekmek için, burada toplamayı başardığım birkaç alıntı var:

"Pek çok sinirbilimci artık depresyon ve anksiyetenin kimyasal dengesizlik teorisini geçerli saymıyor." (Dr David D. Burns, Psikiyatri Profesörü, Stanford Üniversitesi)

'Kimyasal dengesizlik bir tür geçen yüzyıl düşüncesidir. Bundan çok daha karmaşık.' (Dr Joseph Coyle, Harvard Tıp Okulu'nda Nörobilim Profesörü)

"[Kimyasal dengesizlik teorisini] kanıtlamak için on yıllarca uğraştıktan sonra, araştırmacılar hala eli boş geldi." (Marcia Angell, New England Journal of Medicine'nin eski editörü )

“Kimyasal dengesizlik” gibi sözde bilimsel terimlere rağmen, kimse akıl hastalığına neyin neden olduğunu gerçekten bilmiyor. Majör depresyon için kan testi veya beyin taraması yok.' (Dr Darshak Sanghavi, Harvard Tıp Okulu'nda klinik araştırmacı)

'Şu anda herhangi bir zihinsel bozukluğun etiyolojisini gerçekten bilmiyoruz.' Dr Carl Regier, Amerikan Psikiyatri Birliği'nde önceki Araştırma Direktörü)

'Araştırma, bu [zihinsel] bozuklukların herhangi birinin spesifik biyolojik nedenlerini henüz belirlemedi.' (ABD Kongre Raporu başlıklı: 'Ruhsal bozuklukların biyolojisi, sinirbilimdeki yeni gelişmeler')

"On yıllarca süren nörotransmitter tükenme çalışmalarının sonuçları, kaçınılmaz bir sonuca işaret ediyor, düşük serotonin, norepinefrin veya dopamin seviyeleri depresyona neden olmuyor." (Profesör Irving Kirsch, Harvard Tıp Okulu)

"Biyoloji ile zihinsel bozukluklar arasındaki ilişkiyi hâlâ bilmiyoruz." (Carol Bernstein, Amerikan Psikiyatri Birliği eski başkanı)

'Böyle bir iddiayı destekleyecek hiçbir test olmamasına ve doğru bir kimyasal dengenin nasıl olacağına dair gerçek bir anlayış olmamasına rağmen, hastalara kimyasal dengesizlikler teşhisi konuldu.' (Dr David Kaiser, Psikiyatrik Zamanlar )

Bilimsel bir girişim olarak, düşük serotoninin depresyona neden olduğu teorisi çöküşün eşiğinde görünüyor. Bu olması gerektiği gibidir; bilimin doğası nihayetinde kendi kendini düzeltici olmaktır. Fikirler kanıttan önce teslim olmalıdır.' (Dr Jonathan Rottenberg, Psychology Today )

“Basit bir biyolojik indirgemecilik giderek psikiyatrik tünekte hükmetti… [biz] akıl hastalığını hatalı beyin biyokimyasına, dopamin kusurlarına veya serotonin eksikliğine bağlamayı öğrendik. Biyolojik gevezelik, yerini aldığı psiko-gevezelik kadar derinden yanıltıcı ve bilim dışı.' (Andrew Skull, Psikiyatri Tarihi Profesörü, Princeton Üniversitesi, The Lancet )

Daha fazla alıntı yapmanın anlamı yok. Şimdiye kadar resmi anladınız: kamuoyundaki sapmalar artmaya devam ediyor çünkü kimyasal dengesizlik teorisiyle ilgili yaklaşık 50 yıllık araştırmadan sonra, teorinin gerçekten doğru olduğuna dair tek bir ikna edici kanıt yok.

Öyleyse, kimyasal dengesizlik teorisi şimdi dizlerinin üstündeyse, psikiyatri buradan nereye gidebilir? Zihinsel bozukluğun nedenlerini şimdi hangi biyolojik alt katmanda bulabilir? Belki de genetiğin büyüleyici keşifleri mevcut çıkmazdan çıkış yolunu gösterebilir? Kanıtların neler gösterdiğine bir göz atalım.

•

Yaklaşık on yıl öncesine kadar, üniversitede sosyal bilimlerden herhangi biri okuyor olsaydınız, bir sınavda aşağıdaki gibi bir soruyla karşılaşırdınız: Kim olacağınızı öncelikle belirleyen nedir – doğanız mı yoksa nasıl yetiştirildiğiniz mi? Başka bir deyişle, kalıtsal biyolojinizin mi yoksa içinde büyüdüğünüz çevrenin bir ürünü müsünüz? On yıl önce, bir öğrenci bu tartışmada güçlü bir taraf tutmuş olsaydı, hâlâ en yüksek notları almış olabilirdi. Bunun nedeni, on yıl önce akademinin bu konu üzerinde hâlâ savaş halinde olması ve bu ya/veya yanıtını entelektüel olarak mümkün kılmasıdır. Ancak bugün durum değişti. Son on yılda genetikteki büyük ilerlemeler göz önüne alındığında, bilim camiası konumunu temelden gözden geçirmek zorunda kaldı. Artık, biyolojimizin çevremizin bağlamı dışında nasıl çalıştığını anlamanın neredeyse imkansız olduğunu genel olarak kabul ediyor. Bu, ya/veya tartışmasının kanatlara çekildiğini ve biyo/sosyal karmaşıklığın merkez sahneyi aldığını gördü.

Yeni genetiği en basit terimlerle ifade etmek gerekirse (ki bunun kolay olmadığını söylemeliyim), tek bir genin mutasyonundan kaynaklanan neredeyse hiçbir nörolojik bozukluk veya psikolojik problem gösterilmemiştir. Bunun yerine, artık çoklu genleri ve bunların ekspresyonunu kontrol eden sinyalleri içeren moleküler bozuklukları içerdikleri bilinmektedir.çapa_165 12 Başka bir deyişle, filanca genin filanca zihinsel özelliğe neden olduğu şeklindeki popüler düşünce,bizi asıl şekillendiren şeyin genlerimiz ve çevreleri arasındakietkileşimlerBunun nedeni, artık DNA'mıza bağlı, genlerimizi tam anlamıyla açıp kapatabilen binlerce molekül olduğunu bilmemizdir. Bu moleküller veya daha teknik olarak bilindiği gibi 'epigenetik belirteçler', aslında bireyin çevresine uyum sağlamasıyla değişir ve gelişir.

Imperial College London'da Moleküler Biyoloji alanında eski bir Kıdemli Öğretim Görevlisi olan Dr Nessa Carey, bu yeni genetiği bana oldukça iyi özetliyor: 'Bizim gen setimiz var, ancak bu genler açılabilir veya kapatılabilir ve açılabilir. çevresel uyaranlara bağlı olarak daha yüksek veya daha düşük ses seviyelerine. Ve epigenetik, bir MP3 çalardaki ses kontrolü gibidir. MP3 çalarınız, üzerine yüklediğiniz parçaları içerir; çalmayı seçtikleriniz ve onları ne kadar yüksek sesle çalmayı seçtiğiniz, epigenetik tarafından kontrol edilir.'

Bu yeni fikrin bizi benimsemeye zorladığı denklem şuna benzer: Çevremiz bu molekülleri etkilediğinden ve bu moleküller genlerimizi açıp kapatabildiğinden, çevre artık genlerimizin hayatımızı nasıl belirlediğiyle alakasız olarak görülemez. işleyişi ve gelişimi.

Fareler üzerinde yapılan araştırmalar bu noktayı iyi bir şekilde göstermiştir. Çok az şefkat gösteren (yavrularını nadiren yalayan) annelerden doğan bebek fareler, çok sevecen (onları çok yalayan) koruyucu annelere verilir. Diseksiyondan sonra, sevgiyle yetiştirilen farelerin, çok az sevgi görenlerden farklı beyin özelliklerine sahip olduğu açıktı: sevgiyle yetiştirilen fareler, hipokampuslarının nöronlarında daha fazla reseptöre sahipti; bu reseptörler, hipokampuslarının üretimini yavaşlatmada önemli basamaklar olarak kabul ediliyordu. stres hormonları. Bu nöral reseptörlerle ilgili bir gen için bir anahtar görevi gören bir DNA dizisinin, daha az sevgiyle büyütülmüş sıçanlarda bastırıldığı ortaya çıktı. Bu, daha az sevgi (daha az yalama) alan farelerin, daha fazla sevgi alan farelere göre yetişkin olduklarında çok daha fazla stresli oldukları anlamına geliyordu.çapa_164 13

Aynı araştırmacı grupları, insan üzerinde ilgili bir çalışma gerçekleştirdi. Bu, otopsi sonrası 36 kişinin beyinlerini analiz etmeyi içeriyordu. Bu kişilerden 12'si doğal sebeplerden öldü, geri kalanı (24) intihar etti. Ve 24 intihar kurbanından 12'si çocukken istismara uğradı, diğer 12'si ise istismar edilmedi. Bu üç grubun beyinleri karşılaştırıldığında, çocuklukta istismara uğrayan grup yine öne çıktı. Bu gruptaki insanlar, sevgiyle büyütülmemiş farelerde bulunanlarla aynı stres hormonlarına bağlı daha az reseptör modelini paylaştılar. Beyinleri, epigenetik değişiklikler yoluyla, çevresel suistimale tepki gösterdi - onları çevresel bakım alan beyinlerden farklı bir yönde büyümeye yönlendirdi.çapa_163 14

Bunun gibi araştırmalar, genlerin çevresel faktörler tarafından değiştirilen moleküller tarafından "açılıp kapatılabileceğini" gösteriyor.çapa_162 15 Örneğin, kalıtsal meme kanseri ile güçlü bir şekilde ilişkili iki gen olduğunu biliyoruz (BRCA1 ve BRCA2). Ancak bu genlerin tüm meme kanserlerinin yalnızca yüzde 10'undan sorumlu olduğunu da biliyoruz (ve meme kanserlerinin yalnızca yüzde 10-20'sinin herhangi bir gen veya varyantla ilişkili olduğunu). Bu, meme kanseri geliştiren kadınların çoğunun kalıtsal olarak buna yatkın olmayabileceği anlamına gelir.çapa_161 16 Ancak kalıtsal olarak atılmış olsalar bile, bu, durumu mutlaka geliştirmeyecekleri anlamına da gelir. Amerikan Klinik Onkoloji Derneği'nin (ASCO) iddia ettiği gibi, meme kanseri geliştirme şansı yüzde 75 olan bir kadın tamamen sağlıklı kalabilirken, yüzde 25 meme kanseri geliştirme şansı olan bir kadın sonunda hastalığa yakalanabilir.Anchor_160 17 Yine, ilgili genin varlığı, hastalığın başlangıcını açıklamak için tek başına yeterli değildir. Epigenetik faktörleri etkileyen çevre çok önemli bir rol oynar.

Yeni genetiğin karmaşıklığı, eski genetik indirgemeciliği kabul edenleri tamamen modası geçmiş gibi gösteriyor. Birkaç yıl önce Oxford Üniversitesi John Radcliffe Hastanesinde bir seminerde verdiğim konuşmayı hatırlıyorum. Bir noktada, birçok akıl sağlığı uzmanının, kim olduğumuzu, ne yaptığımızı ve kim olacağımızı etkileyen çeşitli sosyal, ekonomik ve çevresel faktörler üzerinden düşünmenin karmaşıklığından kaçınmak için ne yazık ki basitleştirilmiş genetik indirgemeciliği kullandığını söyledim.

Konuşmamın sonunda kıdemli bir psikiyatrist bana pek mutlu görünmeyerek yaklaştı. James, yanlış anladın, dedi sert ve otoriter bir şekilde. “Sorunlarının genetik olduğuna kesinlikle ikna olan ve bunu görmezden gelen herhangi bir müdahalenin tam bir zaman kaybı olduğuna inanan hastalarım var. Ve bu hastaların çoğu haklı, özellikle ailelerinde depresyon öyküsü varsa.' Aile depresyonu geçmişinin hiçbir şeyi kesin olarak kanıtlamadığını söylediğimi hatırlıyorum - belki de aile ortamı ya da nesiller boyu aktarılan kültür aşındırıcı faktördü. Ayrıca indirgemeci inançların çoğu hastada yıkıcı bir tutum yarattığını ve onları bir hastamın dediği gibi düşünmeye sevk ettiğini söyledim: 'Annem ve büyükannem depresyonda olduğundan, biyolojik olarak onları takip etmeye mahkum olduğumu düşünüyorum.' Bu tür bir kadercilik, diye yanıt verdim, sadece bilimsel olarak haksız olmakla kalmaz, aynı zamanda potansiyel olarak psikolojik olarak da zarar verir - insanları ne yaparlarsa yapsınlar genetik olarak acı çekmeye mahkum olduklarına inandırır. Görüşlerimi belirttikten sonra, bu özel psikiyatrist sadece içini çekti ve başını salladı: "Eh, James, benim için çoğu depresyon vakasının açık genetik işaretleri var ve bilim bunu henüz gösteremese bile, gelecekte gösterecek."

Bunun gibi ifadeler yararsızdır ve on beş yıl önce genetiğe egemen olan, artık itibarsızlaşmış bir düşünce biçimini ele verir. O zamanlar, duygusal veya bilişsel olarak ilgili sorunların çoğunu açıklamak için tekil gen mutasyonları bulma konusunda büyük bir beklenti vardı. Bu, şimdi organik beyin hastalıkları olarak bilinen şeylerle ilgili birkaç ilginç keşiften ilham aldı. Belki de en bilinen örneği Huntington hastalığıdır. Bu, kromozom 4 üzerinde taşınan ve frontal loblardaki beyin hücrelerini yok eden ve bilişsel işlevlerde bozulmalara yol açan bir genden kaynaklanır. Ancak akıl sağlığı alanındaki bu net vakalar büyük ölçüde istisnadır. Hastalık üzerindeki çoğu genetik etki, genom projesinin ilk öncülerinin hayal edebileceğinden çok daha karmaşıktır. Örneğin, psikiyatri alanında, mevcut DSM ve ICD'de yer alan tüm zihinsel bozuklukların yaklaşık yüzde 97'si için bilinen bir gen veya net genetik varyant yoktur. Bipolar bozukluk ve şizofreni gibi bozukluklarda genlerin rol oynadığı durumlarda bile, araştırmalar artık o kadar akıllara durgunluk veren bir karmaşıklık ortaya koyuyor ki kesin bir şey söylenemez. 20.000 normal insanın genetik dizilerini tarayan ve daha sonra bunları örneğin 10.000 şizofreni hastasının dizisiyle karşılaştıran bir çalışma, 10.000'den fazla farklı gen varyantının şizofreninin başlangıcında rol oynayabileceğini ortaya koydu. Ve bu çalışma, epigenetik bulgularını (bu genetik varyantlara müdahale eden çevreye duyarlı moleküller) hesaba katmadı.çapa_159 18

Tabii ki büyük heyecan dönemleri oldu. 2003 yılında Science dergisinde stresli deneyimlerin neden bazı insanlarda depresyona yol açarken bazılarında depresyona yol açmadığını soran bir araştırma yayınlandı. 847 hastayı zaman içinde analiz ettikten sonra, serotonin taşınmasına müdahale eden bir gen varyantının bir veya iki kopyasına sahip olanların, işini kaybetmek veya boşanmak gibi belirli stresli yaşam olaylarına maruz kaldıklarında depresyon geliştirme olasılığının üç kat daha fazla olduğu bulundu. . Bu çalışmanın, bireyin çevresel streslere tepkisinin kendi genetik yapısı tarafından düzenlendiği bir gen-çevre etkileşiminin kanıtını sağladığı düşünülüyordu.çapa_158 19 Bu bulgu, birkaç yıl sonra yayınlanan başka bir çalışma, 14.000'den fazla insanı on dört çalışmanın meta-analizi yoluyla değerlendirerek bu bulguları tekrarlamaya çalışana kadar büyük bir coşku yarattı. Ancak vardığı sonuç önceki heyecanı azalttı: "Bu meta-analiz, serotonin taşıyıcı genotipinin tek başına veya stresli yaşam olaylarıyla etkileşim içinde yalnızca erkeklerde, yalnızca kadınlarda veya her iki cinsiyette yüksek depresyon riski ile ilişkili olduğuna dair hiçbir kanıt vermedi. kombine.'çapa_157 20

Kimse genetikçilerin çabalarının boşa gitmesini istemez. Hepimiz bilim adamlarının başarılı olmasını ve bizi karanlıktan çıkarmalarını isteriz. Ancak epigenetik gibi alanlardaki gelişmeler göz önüne alındığında (tekrarlanamayan bulguların getirdiği hayal kırıklıklarından bahsetmiyorum bile), bugün yapabileceğimiz tek şey, baştan sona uyarılarla dolu bir pozisyonu benimsemek. Şöyle bir şey olur: Genetiğin zihinsel yaşamlarımızda bir rol oynadığı yerde, bunu, bir kişiyi belirli bir zihinsel sıkıntı geliştirmeye karşı bilinmeyen bir derecede savunmasızlığa yatkın hale getirebilecek belirli ve şimdiye kadar tanımlanmamış bir gen dizilimi aracılığıyla yapar. diğer sosyal veya psikolojik koşullar onu tetikler ve eğer çevresel olarak etkilenmiş epigenetik faktörler buna izin verirse. Dünya Sağlık Örgütü'nün depresyonun nedenleriyle ilgili son resmi açıklamasından da görülebileceği gibi, bu tür bir tereddüt şimdi yavaş yavaş ruh sağlığı kurumlarına nüfuz ediyor:

Depresyon, kendisini çeşitli koşullar altında ve çok sayıda faktöre bağlı olarak gösterebilen karmaşık bir hastalıktır… biyolojik (genetik ve biyokimyasal), sosyolojik (stres etkenleri) ve psikolojik (gelişim ve yaşam deneyimleri) faktörler, bir depresyon tablosu oluşturmak için etkileşime girer. Son elli yılda yapılan araştırmalar depresyonun nedenini açıklayabilecek tek bir faktör olmadığını göstermektedir .Anchor_156 21 [italikler eklendi]

WHO, genlerin veya biyokimyasal dengesizliklerin depresyona neden olduğunu söylemiyor. Herkesin söyleyebileceği tek şey şudur: Tabii ki biyolojimiz, olumlu ya da olumsuz olarak deneyimlenen herhangi bir duygusal, fiziksel ya da zihinsel durumda olduğu gibi, zihinsel sıkıntıya da dahildir. Ancak bunun tam olarak nasıl ve tam olarak ne dereceye kadar içerdiğini henüz tam olarak bilmiyoruz.

•

David Oaks, açlık grevini bir kez daha hatırlayarak, "Görüyorsunuz, sorun şu ki, bize söylenenlerin hiçbir kanıtı yok: sorunlarımızın beyin temelli hastalıklardan kaynaklandığı. İşte bu yüzden APA isteklerimizi görmezden geldi. Hastalar olarak inanmaya yönlendirildiğimiz şeyi bilimsel olarak haklı çıkaramadı.'

'Bugünkü hastaların uzun zaman önce duyduğunuz mesajı aldıklarını düşünüyor musunuz?'

"Sanmıyorum, biliyorum ," dedi Oaks kararlı bir şekilde, "ve bu, birçok insanı yalnızca biyo-psikiyatrinin bir çıkış yolu sunabileceğine inandırarak yanıltıyor."

Bu nedenle, zihinsel bozuklukların biyolojik mitinin psikiyatride abartıldığını ve satıldığını kabul edersek, bunun neden olabileceği sorusu ortaya çıkar. Bir cevaba ulaşma umudumuz varsa, çağdaş toplumun en güçlü endüstrilerinden birini araştırmak için bir an için psikiyatriden uzaklaşmamız gerektiğine inanıyorum: ilaç endüstrisi. Bu endüstri, zihinsel sıkıntının biyolojik teorisini teşvik etmede hangi kesin rolü oynadı ve ne amaçla? Ayrıca, bu promosyon kimin işine yaradı – hastalar, psikiyatri, endüstrinin kendisi?

Şimdi o çetrefilli sorulara dönüyorum.

Para ve güç yöneten kafa ve kalp

Mayıs 2011'de İngiliz gazeteci Sue Reid, bir ulusu şok edecek bir hikaye yayınladı. *Cumbria'nın tepelerinde yuvalanmış küçük bir köyden genç bir çocukla ilgiliydi. Adı Harry Hucknall'dı. Ve ilk hesaplara göre o senin ortalama bir çocuktu: futbolu, bilgisayar oyunlarını ve parkta oynamayı severdi. Arkadaşları vardı ve ailesi tarafından çok sevilirdi. Onu işaretleyecek pek bir şey yoktu, gerçekten değil. Ancak Eylül ayında bir Pazar gecesi, bu sonsuza kadar değişecekti.

O akşam Harry, annesi Jane ve ağabeyi David'e iyi geceler öpücüğü vererek onları sevdiğini dikkatle söyledi. Sonra yukarı yatak odasına çıktı, kapısını arkasından kilitledi, bir kemer çıkardı, ranzasına bağladı ve kendini astı. Bir saat sonra bulundu ve daha sonra hastanede öldü. Harry henüz on yaşındaydı.Anchor_155 1

Harry'nin ölümüyle ilgili soruşturmada, adli tabip Ian Smith, Harry'nin o sırada 'iki güçlü, zihin değiştiren ilaç' - Ritalin ve Prozac - aldığını bildirdi. Daha da önemlisi, adli tabip Harry'nin sisteminde aynı problemden muzdarip bir yetişkinde bulmayı umduğunuzdan daha fazla ilaç bulmuştu. Harry'ye ilk olarak bir çocuk psikiyatristi tarafından okuldaki zayıf konsantrasyonuna yardımcı olması için Ritalin verildiği ve kafasına plastik bir torba koyduğunda 'intihar girişimi' olarak nitelendirilen şey ortaya çıktı. Ayrıca depresyon duygularını yönetmesine yardımcı olması için Prozac reçete edilmişti. Soruşturma devam ederken, Harry'nin mutlu bir çocuk imajı yavaş yavaş parçalanmaya başladı. Yetkililer, Harry'nin bir noktada kendine zarar verdiğini ve okulda da zorbalığa maruz kaldığını (bir keresinde alıkoyuldu ve tornavidayla tehdit edildiğini) açıkladı.

Harry'nin babası (Harry üç yaşındayken Harry'nin annesinden dostane bir şekilde ayrılmıştı) uyuşturucuları öğrenen son insanlardan biriydi: 'Harry önce Prozac'a kondu ve benim bilgim olmadan', dedi Sue Reid'e duygusal olarak. Bunu ancak hafta sonu kalmaya geldiğinde öğrendim ve annesi bana ona hangi dozu vermem gerektiğini söyledi: biri sabah diğeri gece. "Sen deli misin?" Ona sordum. "Bu bir antidepresan." Her gün işe gidebilir ve çocuğumun geçimini ödeyebilirim, ancak görünüşe göre yetkililerin oğluma uyuşturucu vermeye karar vermesi gibi şeyler söz konusu olduğunda çok az söz hakkım var.'

Harry'nin babası, oğlunun sorunlarının psikiyatrik olduğuna her zaman ikna olmamıştır: "O sadece bir çocuktu", dedi Reid'e, bıkmış bir şekilde. 'Ona bir şey olmadı. Bazı sorunları olmuş olabilir ama bunlar abartılıyordu.' Örneğin, Harry ile ilgili okul toplantılarında öğretmenleri onun sessiz olduğunu söylemişlerdi. 'Oğlum yeni taşınmıştı ve kimseyi tanımadığı yeni bir okula yerleştirildi. Ne bekliyorlardı? Başka bir öğretmen, Harry'nin şakalarına gülmediğini söyledi. Harry'e bunu sordum. Bana çok komik olmadıklarını söyledi.'

Reid ayrıca, soruşturmada, Harry'nin babasının oğlunu tedavi eden psikiyatriste neden bu kadar güçlü ilaçlar yazdığı konusunda nasıl meydan okuduğunu anlatıyor. Bu doktor oğlumun beyninde kimyasal bir dengesizlik olduğunu söyledi. Ona sordum: "Nerden biliyorsun? Beyninden kimyasal mı aldın?” Bana bunun bir teori olduğunu söyledi. Bu yüzden bir teoriye dayanarak - ve oğlumu en fazla beş kez görerek - ona kokain kadar güçlü olan bu ilaca, Ritalin'i vermeye karar verdi.'

Harry'nin babası, oğlunun yaşadığı zorlukların yanlış bir şekilde tıbbi hale getirilip tedavi edildiğine ikna olmuştu. Elbette, Harry'nin sorunları vardı. Ama bunlar, beynindeki eksikliklerden değil, çocuğun yaşadığı çeşitli karışıklıklardan (Harry en az on dört kez ev değiştirmişti) kaynaklanıyordu. Harry'nin babası ayrıca uyuşturucuların oğluna yardım etmekten ziyade intiharına 'büyük bir katkı' olduğuna inanıyordu ve Harry'nin 'tabletlerden önce kendini öldürmek istediğinden hiç bahsetmediğini' belirtti.çapa_154 2

Soruşturmadaki adli tabip, Harry'nin babasının iddialarına sempati duyuyor gibi görünüyordu, özellikle de Prozac'ın bir antidepresan olarak pazarlanmasına rağmen, paradoksal olarak yeterince intihar eğilimlerini artırabileceğini bildiğimiz için.çapa_153 3 Ancak adli tabip hapların Harry'nin ölümüne neden olduğunu teyit edemedi. Bu büyük ölçüde, intihar vakalarında geriye dönük olarak, kişinin depresyonu mu, yoksa aldığı ilaçlar mı yoksa ikisinin birleşimi mi, onları hayatlarını almaya yönlendirdiğini belirlemek neredeyse imkansız olduğu içindi. Adli tabibin genel olarak söyleyebileceği tek şey, Ritalin ve Prozac'ın birleşik etkilerinin Harry'nin ölümünde bir faktör olarak göz ardı edilemeyeceği ve bu nedenle doktorların bu hapları on yaşındaki erkek çocuklara reçete ederken son derece dikkatli olmaları gerektiğiydi.

Reid bu hikayeyi yayınladıktan birkaç ay sonra, Harry'nin intiharını çevreleyen olaylara ilişkin bağımsız bir rapor yayınlandı. Kararı, yalnızca yetkililerin Harry'nin durumunu iyileştirmekte bariz bir şekilde başarısız olması değil, aynı zamanda 'hem tekil ajans başarısızlıklarını hem de genel olarak kurumlar arası zayıf iletişim ve ortak çalışmayı içeren kötü uygulama kanıtı' olduğuydu. Ayrıca Harry'nin aldığı müdahalelerin 'çocuk odaklı olmaktan ziyade büyük ölçüde yetişkin' olduğunu ve 'Çocuk F'nin [Harry'nin] sesinin duyulduğuna veya onunla çalışan profesyoneller tarafından dileklerinin ve duygularının dikkate alındığına dair hiçbir kanıt bulunmadığını belirtti. aile'.çapa_152 4 Ayrıca, Harry'ye son derece yüksek dozlarda Ritalin ve Prozac verilmiş olmasına rağmen, ona hiçbir zaman psikiyatrik değerlendirme yapılmamıştı ve hiçbir zaman 'yüksek riskli' bir hasta olarak sınıflandırılmamıştı – rapora göre bu, bir hataydı. Son olarak, rapor Harry'nin ebeveynlerini suçladı ve Harry'nin 'son derece savunmasız' olmasının ve 'sevilmediğini ve istenmeyen' hissetmesinin bir nedeninin muhtemelen ebeveynlerinin Harry'nin ihtiyaçlarını kendi ihtiyaçlarının önüne koymaması olduğu sonucuna vardı.

Kısacası ve belki de oldukça tahmin edilebilir bir şekilde, rapor birçok yönden ihmal suçlamalarını dengeledi: Harry'nin ebeveynlerinde, Harry'nin psikiyatrisinde, Harry'nin bakımından sorumlu çeşitli kurumlarda, çocukların ruh sağlığından sorumlu yerel kurum (CAMHS) dahil. Ve bu kadar karmaşık bir davadan bekleyeceğiniz şey de bu: tek bir suçludan ziyade çok sayıda ihmal eyleminin sorumlu olduğunu iddia eden bir rapor. Ayrıca rapordan beklediğiniz şey, psikiyatrik ilaçların trajedide oynadığı role bir miktar göndermedir. Ancak burada rapor aniden temkinli: 'Bu tür ilaçların kullanımına ilişkin sorunlar ve eşlik eden hastalıkların tedavisine ilişkin karmaşıklıklar henüz çözülmemiş durumda. Bu açıkça ulusal bir sorundur ve gelecekteki tıbbi uygulamaları bilgilendirmek ve yönlendirmek için merkezi hükümet rehberliğine ihtiyaç vardır. Başka bir deyişle, rapor, ilaçların sorumlu bir şekilde reçete edilip edilmediği konusunda yorum yapma yetkisinin dışında olduğunu varsayıyordu. Ayrıca, ilaçların gerçek kimyasal özelliklerinin Harry'nin ölümünde nedensel bir faktör olup olmadığı konusunda yorum yapmayı reddetti. Ne de olsa, raporu derleyenler kendi başlarına bilimsel bir değerlendirme yapacak durumda değillerdi. Ama öyle olsalar bile, neden yapsınlar ki? Hapların test edilmesi, bağımsız düzenleyiciler tarafından denetlenen titiz, hakemli bir bilimsel süreçtir. Ritalin ve Prozac gibi ilaçları, bu tür ilaçların geçtiği çeşitli klinik deneyleri üstlenenler de dahil olmak üzere, kamu kullanımı için onaylayan kişiler, bu nedenle, ilacın oluşturabileceği tüm olası tehlikeleri tanımlamış olacaklar mı? Ve bu bilgi, hiç şüphesiz, reçete yazan klinisyenlere aktarılacaktır. Ne de olsa tıbbi ilaçlardan bahsediyoruz - ve bu nedenle bunların geliştirilmesini ve test edilmesini denetleyenler, hepimizin güvenle güvenebileceğimiz süreçleri gözden geçirerek en yüksek etik standartlara bağlı kalıyorlar.

Raporun varsaydığı şey bu olsaydı, çoğumuz varsayımın oldukça doğru olduğunu düşünürdük. Ve aslında çoğu zaman doğru olurdu – yani çoğu zaman. Ancak, bu tür varsayımların gerçekler tarafından temelde hayal kırıklığına uğradığı durumlar vardır. Ve şimdi açıklığa kavuşacağı gibi, bu tür durumlar, psikiyatri alanında rahatsız edici bir sıklıkla ortaya çıkıyor.

•

Bölüm 5'te, antidepresanların hastaların çoğu için neredeyse hiç sahte haplardan daha iyi çalışmadığını gösteren araştırmalarla karşılaştık.çapa_151 5Bu bulguların, Irving Kirsch ve Walter Brown gibi psikiyatrik ilaçların etkinliği hakkında hem yayınlanmış hem de yayınlanmamış verileri değerlendiren 'meta-analizler' gerçekleştiren araştırmacıların sonucu olduğunu da duyduk. Yayınlanmamış verilerin çoğunun olumsuz olması gerçeği, şirketlerin finansal çıkarlarına hizmet etmeyen sonuçları aktif olarak bastırıp bastırmadıklarını merak etmenize yol açmış olabilir. Bu bölümde, ilaç şirketlerinin uygunsuz buldukları kanıtları gizleme geçmişleri olduğunu kabul ederek, bu zorlu alana girmenin zamanı geldi. Bu gizlemenin, olumsuz verileri kabaca bastırarak mı yoksa ilaçlarını en olumlu ışıkta göstermek için araştırmayı kurnazca manipüle ederek mi elde edildiğini göstereceğim. Psikiyatrik ilaçlarla ilgili tatsız gerçek, araştırmaların manipülasyonunun popüler başarılarının kritik bir nedeni olmasıdır. Kısacası, pek çok uygunsuz gerçek, yapılması gereken (uyuşturucuların tuhaf durumlara veya plasebo durumlara veya uzun vadeli patolojik durumlara veya Harry'nin durumunda meydana gelmiş olabileceği gibi intihar durumlarına neden olan durumlar hakkında) yapılması gereken kamusal tartışmaların ortadan kaldırıldığı veya tamamen gizlendiği görülmüştür. ) ana görüşü kazanmaz. Bu nedenle bu bölüm, Harry'nin ölümüyle ilgili raporu derleyenlerin bilmedikleri veya ele alacak durumda olmadıklarını varsaydıkları şeyler hakkındadır. Psikiyatrik ilaçlarla ilgili araştırmaların neredeyse tamamının bugün ilaç endüstrisi tarafından nasıl desteklendiği ve bu düzenlemenin temel bilimsel standartlardan ödün verilmesine nasıl yol açtığı ile ilgili.. Aşağıdaki üzücü endüstri aldatmacası ne demek istediğimi gösterecektir.çapa_150 6

İlki, ABD'de Paxil ve İngiltere'de Seroxat adlı antidepresanıyla ilgili üç çalışma yürüten İngiliz ilaç devi GlaxoSmithKline ile ilgilidir. †Bu çalışmalar, bu ilacın ergenlerde majör depresyonu azaltıp azaltamayacağını araştırdı. Ancak denemeler son derece sonuçsuzdu. Bir deneme karışık sonuçlar gösterdi, bir diğeri Paxil/Seroxat'ın bir plasebodan daha etkili olmadığını gösterdi, üçüncüsü ise plasebonun belirli çocuklarda daha etkili olabileceğini öne sürdü. Bu karışık sonuçlara rağmen, şirket, ilacın çocuklarda majör depresyon için etkili olduğunu kamuoyuna ilan eden yalnızca en olumlu çalışmayı yayınladı. Kanada Tabipler Birliği'ne şirket içi bir belge sızdırılmamış olsaydı, bu fark edilmeyecekti. Bu, şirket yetkililerinin bir çalışmadan elde edilen olumsuz sonuçları aktif olarak bastırdıklarını gösterdi, çünkü dedikleri gibi: 'Etkinliğinin kanıtlanmadığına dair bir ifadeyi eklemek ticari olarak kabul edilemez olurdu, çünkü bu paroksetin [Paxil/Seroxat] profilini zayıflatacaktır.' Bu bilgilerin gün yüzüne çıkması üzerine, GlaxoSmithKline aleyhine, olumsuz bulguları kasten gizlemekten dolayı 2004 yılında dava açıldı. Bu, iki ay sonra şirketin tüketici dolandırıcılığı suçlamaları için 2,5 milyon dolar ödemesiyle mahkeme dışında çözüldü; GlaxoSmithKline'ın yalnızca 2003 yılında uyuşturucudan dünya çapında 4,97 milyar dolarlık satış yaptığı düşünüldüğünde yetersiz bir meblağ.Anchor_149 7

2009 yılında ayrı bir toplu davada, ilaç şirketi Forest Laboratories, ABD Adalet Bakanlığı tarafından hükümeti milyonlarca doları dolandırmakla suçlandı. Görünüşe göre şirketteki üst düzey yöneticiler, antidepresanları Celexa ve Lexapro'nun çocuklarda etkili olmadığını ve hatta onlar için tehlikeli riskler oluşturabileceğini gösteren bir klinik araştırmayı birkaç yıldır gizlemişler. En kötüsü, bu riskler arasında bazı çocukların intihara meyilli olması da vardı.Anchor_148 8 Savcılar, olumsuz sonuçları ifşa etmemekle, Forest'ın önemli bilgileri doktorlardan ve daha geniş halktan sakladığını ve küçük çocuklar için doğru tedavi kararları vermek için gereken tüm bilgilere sahip olmalarını engellediğini söyledi.

Ve yine, 2010'da British Medical Journal'daki bir makale , ilaç devi Pfizer tarafından Edronax olarak pazarlanan ilaç reboksetininin majör depresyona karşı koymada plasebo şeker hapından daha etkili olmadığını gösterdi. Ancak Pfizer, olumsuz denemelerin yayınlanmasını engelledi. Aslında, makalenin incelendiği hastaların yüzde 74'üne ilişkin veriler yayınlanmadan bırakıldı. Yazarlar, hariç tutulan veriler dahil edilmiş olsaydı, kanıtların ilacı almanın risklerinin faydaları aştığını gösterecekleri sonucuna vardılar. Yine de reboksetin 1997'den beri birçok Avrupa ülkesinde (Birleşik Krallık ve Almanya dahil) pazarlama için onaylanmıştır ve bugün hala Birleşik Krallık'ta binlerce kişi tarafından alınmaktadır.Anchor_147 9

Son örneğim, New England Journal of Medicine tarafından 2008'de yayınlanan ve psikiyatrik ilaçlara ilişkin olumsuz verilerin bastırılmasının gerçekte ne kadar yaygın olduğunu grafik terimlerle doğrulayan bir makaleyle ilgilidir .çapa_146 10 Bu makale, antidepresanların etkinliğine ilişkin 70'in üzerinde önemli çalışmayı gözden geçirerek bunlardan hangisinin yayınlandığını sormuştur. Cevap açıkça sinir bozucuydu. Makalenin incelediği tüm çalışmalardan 38'i antidepresanlar için olumlu sonuçlar gösterdi. Ve bu olumlu çalışmaların neredeyse her biri yayınlanmıştı. Kalan 36 çalışma olumsuz sonuçlar gösterdi. Ve bunlardan 22'si gömülüydü, on biri olumlu bir sonuç veren bir biçimde yayınlandı ve sadece üçü doğru bir şekilde yayınlandı.Anchor_145 11 Başka bir deyişle, toplam 33 olumsuz çalışma ya gömüldü ya da olumlu bir sonuç iletmek için manipüle edildi.

Bu son makale, yalnızca olumsuz verilerin ne kadar gün ışığına çıkmadığını gösterdiği için değil, aynı zamanda psikiyatrik ilaç araştırmalarının, olumsuz verilerin olumlu görünmesi için düzenli olarak manipüle edildiğini ortaya koyduğu için çok önemlidir.çapa_144 12 Bu da şirketlerin, yalnızca olumsuz çalışmaları gizlemekten çok daha karmaşık aldatma stratejileriyle meşgul oldukları anlamına geliyor.

2005 yılında, İngiliz hükümetinin Sağlık Komitesi tarafından hazırlanan bir rapor, bu stratejilerden bazılarını tanımladı. Raporun yazarları, gevşek düzenleme ve gözetimin ilaç şirketlerinin açıkça kamu yararına aykırı hareket eden bir dizi uygulamaya girişmesine izin verdiğini duyduklarını iddia ettiler. Dikkatlerine sunulan stratejiler şunları içeriyordu:

… klinik deneylerin yeterince tasarlanmadığını – yeni ilacı en iyi şekilde gösterecek şekilde tasarlanabileceklerini – ve bazen bir ilacın hastayla ilgili sağlık sonuçları üzerindeki gerçek etkilerini gösteremediklerini. Deneme sonuçlarının bastırıldığı birkaç yüksek profilli vakadan haberdar olduk. Ayrıca seçici yayın stratejilerini ve hayalet yazarlığı da duyduk. Negatif klinik araştırma bulgularının bastırılması, söz konusu ilacın gerçek risk:fayda profilini yansıtmayan bir dizi kanıta yol açar.çapa_143 13

British Medical Journal'ın eski baş editörü Dr Richard Smith, 'Medical Journals are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies' başlıklı makalesinde bu uygulamaların yaygınlaşmasının altını çizdi. Burada, ilaç şirketlerinin ilaç deneme verilerini, başlangıçta deşifre edilemeyecek şekilde nasıl manipüle ettiklerini ve kendisinin de itiraf ettiği gibi, "BMJ'nin olup biteni fark etmesi neredeyse çeyrek yüzyılı bulmuştur".çapa_142 14 Smith, 2005 hükümet raporu gibi, şirketlerin istedikleri sonuçları elde etmek için kullandıklarına tanık olduğu bazı stratejileri de özetledi:

· Daha düşük olduğu bilinen bir tedaviye karşı ilacınızı deneyin [bu nedenle ilacınız üstün görünüyor].

· İlaçlarınızı çok düşük dozda rakip bir ilaca karşı deneyin [ilaçlarınız daha üstün görünüyor].

· İlacınızı çok yüksek dozda rakip bir ilaca karşı [ilacınızın daha az toksik görünmesini sağlayarak] bir deneme yapın.

· Rakip ilaçlardan farklılık gösteremeyecek kadar küçük denemeler yapın [ilacınızın daha düşük olabileceğini gizleyerek].

· Denemede birden fazla son nokta kullanın ve olumlu sonuçlar verenleri yayınlamak için seçin [böylece olumsuz olan sonuçları göz ardı edin].

· Çok merkezli denemeler yapın ve olumlu [tekrar olumsuz sonuçları göz ardı ederek] merkezlerden yayın sonuçlarını seçin.

· Alt grup analizleri yapın ve uygun olanları yayınlamak için seçin.

· Etkileme olasılığı en yüksek olan sonuçları sunun – örneğin, mutlak riskten ziyade nispi riskte azalma.çapa_141 15

Seslerini yükselten yalnızca British Medical Journal'ın eski editörü değil . The Lancet'in editörü Richard Horton, 2005'te 'Dergiler ilaç endüstrisi için bilgi aklama operasyonlarına dönüştü' diye yazmıştı. New England Journal of Medicine'nin eski editörü Marcia Angell tarafından da desteklenen bir görüş , endüstriyi 'öncelikle bir pazarlama makinesi' olduğu ve 'yolunda durabilecek her kurumu' işbirliği yaptığı için kınadı. Aslında durum o kadar kötüleşti ki PLoS Medicine editörlerişimdi açıkça 'dergiler ve ilaç endüstrisi arasındaki … bağımlılık döngüsünün bir parçası' olmamayı taahhüt ettiler; dergilerin bazen şirket çıkarları lehine önyargılı araştırmalar yayınladığını gören bir döngü.çapa_140 16

Bu editör şikayetleri elbette güven verici olsa da, açık gerçek şu ki sorun çözülmekten çok uzak. Şirketler hala çoğu hesapta gerçeklere masaj yapmayı içeren araştırma stratejileriyle uğraşıyor ve dergiler hala bu araştırmayı yayınlıyor. Ancak bu sorunun boyutunu gerçekten takdir etmek için, önce size kıdemli editörlerde böyle bir şaşkınlığa neden olan ilkesiz uygulamalardan bazılarını biraz daha ayrıntılı olarak göstermeme izin verin.

•

Mayıs 2000'de, gücünün zirvesinde olan bir psikiyatrist olan Dr S. Charles Schulz, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yıllık toplantısında bir kürsüye çıkıyor ve antipsikotik araştırmalarda bir atılım olduğunu duyuruyor. Bu buluş, rakiplerine göre 'dramatik faydaları' olan yeni bir ilacın geliştirilmesi anlamına geliyor. Adı Seroquel ve üstünlüğü nedeniyle daha sonra basın açıklamasında yazdığı gibi 'hastalar önce bu ilaçları almalı'.

Bu önemli duyurunun yapılmasından iki ay önce, Seroquel, AstraZeneca'yı üreten şirket kargaşa içindeydi. Az önce Seroquel üzerine yaptığı son araştırmasının, ilacın ezeli rakibi Haldol'dan çok daha az etkili olduğunu ortaya çıkardığını keşfetmişti. Bu bulguyu içeren belge, artık ne yapacaklarından emin olmayan şirketteki üst düzey personel arasında dolaşıyordu. O sırada yazılan bir dahili e-posta (daha sonra dava sırasında şirket tarafından yayınlandı) havayı çok iyi yakaladı:

Gönderen: Tumas John TA

Gönderildi: 23 Mart 2000 Perşembe, 10:00

Kime: Goldstein Jeffery JM; Murry Michael MF.

Konu: FW: Meta Analizleri

Önem: Yüksek

Jeff ve Mike.

İşte Emma'dan aldığım analizler. Ayrıca dün kendisine yolladığım ve açıklama isteyen bir mesajı da ekledim.

Veriler iyi görünmüyor. Aslında, bundan nasıl bir kağıt çıkarabileceğimizi bilmiyorum.

Tahminime göre hepimiz (Schulz dahil) iyi şeyler gördük, yani yanıt verenlerin oranlarının plasebo ve haloperidolden üstün olduğumuzu gösteren meta analizleri ve ardından daha ileri analizlerin destekleyici olacağını ve bir makalenin uygun olduğunu düşündük. Görünen o ki, yalnızca iyi şeyleri vurguluyorduk ve [şimdi] kendi analizimiz, haloperidol ve rakiplerimizden daha az etkili olduğumuza dair 'dışarıdaki görüşü' destekliyor.

Bunu sindirme şansınız olduğunda, bir araya gelelim (veya telekonferans) ve buradan nereye gideceğimizi tartışalım. Bunu hızlı bir şekilde yapmamız gerekiyor çünkü Schulz'un APA için bir taslak hazırlaması gerekiyor ve ondan çok önce ona verebileceğimiz ek analizlere ihtiyacı var.

Teşekkürler.Anchor_139 17

Bu e-postada, AstraZeneca'daki yayın müdürü bir çözüm hakkında konuşuyor. Seroquel ile ilgili araştırmaların 'iyi görünmediğini' biliyor. Yine de Schulz'un iki ay sonra Amerikan Psikiyatri Birliği'nin toplantısında Seroquel hakkında bir bildiri sunması gerektiğinin de farkındadır. Schulz olumsuz verileri bildirirse, ilaç muhtemelen mahkumdur. Bir çıkış yolu gerekli ve hızlı.

Şirket ne yapar? Seroquel'in başarısızlıkları üzerine özel umutsuzluktan, istisnai avantajları hakkında bir kamu açıklamasına nasıl sadece iki ay içinde geçebilir? Şirket, sonunda Seroquel'in üstünlüğünü güvence altına alan yeni bir çalışmayı hızla üstleniyor mu? Eski verileri yalnızca önceki olumsuz yorumun yanlış olduğunu keşfetmek için mi yeniden analiz ediyor? Şirket de yapmıyor. Vakit yok. Ve zaman olsa bile, mevcut veriler kesindir: ilaç birçok alanda rakiplerinden daha zayıftır - öyle görünüyor ki, bu herkes için açık.

Bu noktada muhtemelen şirketin kayıplarını kesmesini ve pişmanlıkla tüm gerçeği yayınlamasını beklersiniz. Ama muhtemelen tehlikede olan çok fazla para var ve her neyse, belki de başka bir çıkış yolu vardır. Elbette, gidilecek ideal bir yol değil, hatta dürüst bir yol değil, ancak kaybedilebilecek para göz önüne alındığında, gitmeye değer olmalı. Bu nedenle şirket, ilaç araştırmalarında 'kiraz toplama' olarak bilinen bir stratejiyi tercih ediyor.

Kiraz toplama, klinik bir araştırmadan elde edilen verilerin yalnızca bir kısmının yayınlanmak üzere 'seçildiği' ve geri kalanının göz ardı edildiği sürece verilen addır. Bu şekilde ilerlemenin en büyük avantajı, yapmayan verileri bir kenara bırakırken, ilacın etkili görünmesini sağlayan verileri kolayca seçebilmenizdir. Bu, AstraZeneca'nın 2000'in başlarında seçtiği çözümdü. Seroquel kullanan bir yıldan sonra hastaların Haldol kullanan hastalara göre daha fazla relaps ve çeşitli semptom ölçeklerinde daha kötü derecelendirmeler yaşadığını kabul etmek yerine, ortalama 5 kg kilo aldıklarından bahsetmiyorum bile. artan diyabet riski altındalar, ‡şirket, bilişsel işleyişin bazı ölçütlerinde biraz daha iyi olan ilaca ilişkin bir parça olumlu veriye odaklanmayı tercih etti. Ve bu verilere dayanarak, Seroquel'in 'Haloperidol'den [Haldol] daha etkili olduğu' yönünde kamuoyu iddiaları yapıldı; umdukları bir gerçek, doktorları 'Seroquel gibi daha yeni ilaçların dramatik faydalarını daha iyi anlamaya' yönlendirecektir.

Şirket, bir süredir kiraz toplama uygulamasını tercih ediyor gibi görünüyordu. Nitekim, yine dava sırasında yayınlanan aşağıdaki dahili e-postada, daha önce gömülü olan Deneme 15 adlı bir denemede kiraz toplamanın nasıl kullanıldığını duyuyoruz:

Gönderen: Tumas John TA

Gönderildi: 06 Aralık 1999 Pazartesi, 23:45

Kime: Owens Judith J; Jones Martin AM – PHMS; Litherland Steve S; Gavin Jin JP

Bilgi: Holdsworth Debbie D; Togend Georgia GL; Czupryna Michael MJ; Gorman Andrew AP; Wilkie Allison AM; Murry Michael MF; Rak Ihor IW; O'Brian Shawn SP; Denerely Paul PM; Goldstein Jeffery JM; Woods Paul PM; De Vriese Geert; Shadwell Pamela PG

Konu: RE: APA için EPS Özetleri

Lütfen mücadeleye katılmama izin verin.

Verilerin 'kiraz toplanması' ile ilgili bir emsal var. Bu, Deneme 15'ten (gömülü denemelerden biri) bilişsel işlev verilerinin son Velligan sunumları olacaktır. Şimdiye kadar, bildirilmeyen verilere olan ilgiyle ilgili herhangi bir etkinin farkında değilim.

Bu, bu uygulamayı savunmaya devam etmemiz gerektiği anlamına gelmez. Endüstri tarafından yürütülen klinik deneylerden elde edilen tüm verilere erişim sağlamak için endüstri dışından artan bir baskı var. Şimdiye kadar 15, 31, 56 Denemelerini gömdük ve şimdi COSTAR'ı düşünüyoruz.

Daha büyük sorun, verileri bastırdığımız için bizi eleştirmeye başladıklarında dış dünyayla nasıl yüzleşeceğimizdir. Rakiplerimizin bu uygulamaya düşkün olduğu söylenebilir. Ancak şimdiye kadar etik davranış açısından dış dünyanın bize olumlu baktığına inanıyorum. Bu ayrıcalığın tadını çıkarmaya devam etmek isteyip istemediğimize karar vermeliyiz.

Saygılarımla,Anchor_138 18

Açıkçası, AstraZeneca etik seçeneğe karşı karar veriyor. Aksine, Seroquel'in Haldol üzerindeki avantajlarını satmak için olumlu verileri toplayıp olumsuz verileri gömerek itibarını ve hastaların sağlığını riske atmaya devam ediyor. Bu, 2010 yılında, Seroquel alan pek çok insan o kadar korkunç yan etkilerden muzdaripken, yaklaşık 17.500'ü resmi olarak şirketin ilacın riskleri hakkında yalan söylediğini iddia ettiğinde geri tepti. Bu iddialar nihayet 2010 yılında AstraZeneca'nın halkı dolandırmak için mahkeme dışında bir toplu davayı halletmek için 125 milyon sterlin ödediği zaman haklı çıktı.Anchor_137 19

•

Tabii ki, kiraz toplama, ilaç şirketleri tarafından kullanılan çeşitli hedef taşıma teknikleri arasında sadece bir uygulamadır. En yaygın stratejilerden biri 'salam dilimleme'dir. Bu, şirketlerin olumsuz çalışmaları yalnızca profesyonellerden ve genel halktan saklamakla kalmayıp, aynı zamanda olumlu çalışmaları birçok kez farklı biçimlerde ve yerlerde yayınladıkları zamandır. Bu uygulamadaki sorun açıktır: Aslında tüm olumlu çalışmalar yalnızca bir "veri kümesinden" veya bir araştırma parçasından kaynaklandığında, birçok çalışmanın yürütüldüğü ve hepsinin olumlu sonuçlar verdiği gibi yanlış bir izlenim yaratır.

Salam dilimlemenin son derece incelikli yolunu göstermek için, 'havuzlanmış analizleri' araştıran yakın tarihli bir çalışmayı düşünün. Havuzlanmış analiz, bir meta-analizin yaptığı gibi, birçok ayrı ve önceki klinik araştırmanın sonuçlarını kelimenin tam anlamıyla 'havuzlayan' veya bir araya toplayan bir çalışmadır. Bununla birlikte, bir meta-analiz ile bir havuzlanmış analiz arasındaki en önemli fark, bir meta-analizin belirli bir soruyu ele alan tüm ilgili çalışmaları içermesi gerektiği, oysa havuzlanmış bir analizin yalnızca bir şirketin dahil etmeyi seçtiği çalışmaları "bir araya getirebileceği" dir. arzu edilen bir sonucu iletmek için.

Size iş başındaki bu stratejiye bir örnek vermek için, yakın zamanda yapılan bir araştırma, Eli Lilly tarafından antidepresan Cymbalta (duloxetine) için yürütülen 43 'birleştirilmiş analize' odaklandı. İlk olarak, birkaç havuzlanmış analizin büyük ölçüde örtüşen klinik deneylere dayandığını ve benzersiz araştırma sorularına cevap vermeyen etkinlik ve güvenlik verileri sunduğunu ve bu nedenle salam yayınları olarak nitelendirildiğini ortaya koydu. Ayrıca, her biri ayrı olarak yayınlanan yirmiden fazla havuzlanmış analizde altı klinik denemenin kullanıldığını buldular - bu, altı denemeden elde edilen verilerin yirmiden fazla farklı yerde dağıtıldığı anlamına geliyor. § Bu taktikleri ifşa eden yazarlar, "Böyle gereksiz yayınların bilimsel anlayışa çok az katkıda bulunduğunu" ve "bilim ve hasta bakımı" yapmaktan ziyade "araştırmacıların özgeçmişlerine ve potansiyel olarak ilaç pazarlamacılarının hedeflerine daha iyi hizmet ettiğini" beyan ettiler.çapa_136 20

Kiraz toplama, kötü verileri gömerken iyi verileri yayınlamayı seçiyorsa ve salam dilimleme, farklı biçimlerde ve konumlarda birçok kez olumlu bir veri seti yayınlıyorsa, o zaman eşit derecede şüpheli bir başka strateji de 'yıkama'dır. Bu, bir şirketin plaseboyu aktif bir ilaçla karşılaştıran bir deneme yaptığı, ancak önce tüm hastaları belirli bir süre boyunca bir plaseboya koyduğu zamandır .duruşma başlıyor. Daha sonra yaptığı şey, plaseboda daha iyi olan tüm hastaları ileriye dönük denemeden çıkarmaktır. Başka bir deyişle, plasebo sizi daha iyi hissettiriyorsa, araştırmaya dahil edilmeyeceksiniz. Bu şüpheli uygulama, bir plaseboya yanıt veren herkesin ya yeterince "hasta" olmadığı ya da zaten iyileştiği gerekçesiyle haklıdır. Ancak bu gerekçe, 'yıkama' ile ilgili temel sorunu ele almaya bile başlamaz: Plasebo tarafından yardım edilen kişilerin denemeye girmesine izin vermeyerek, aktif ilaca yanıt veren insan sayısını plaseboya kıyasla yapay olarak şişirirsiniz. . Yine, bu oldukça sorgulanabilir uygulama, psikiyatrik ilaç araştırmalarında yaygındır.Anchor_135 21

Psikiyatrik ilaçlara yönelik farmasötik araştırmaların inanmak istediğimiz kadar dürüst olup olmadığından hala şüphe ediyorsanız, British Medical Journal'da yayınlanan bu son çalışmayı düşünün . İlaç endüstrisi tarafından finanse edilen çalışmaların sonuçlarını diğer kaynaklardan finanse edilenlerle karşılaştırdı. Genel olarak, şirket tarafından finanse edilen çalışmaların, diğer kaynaklardan finanse edilen çalışmalara kıyasla şirket ilaçları için olumlu sonuçlar verme olasılığının dört kat daha fazla olduğu bulundu.Anchor_134 22 Görünüşe göre şirketler kendi ürünlerini araştırdıklarında, şirketin yararlanacağı sonuçları alıyorlar. Görünüşe göre, kale direklerini hareket ettirmenin mali ödülleri, bunu yapmanın cazibesini direnemeyecek kadar güçlü kılıyor. ¶

•

Kale direklerini hareket ettirmek nasıl büyük mali ödüller kazandırıyor? British Medical Journal'ın eski editörü, saygın bir dergide olumlu bir makale yayınlamanın bir şirketin alabileceği en etkili reklam biçimi olduğunu açıkça belirtiyor:

Büyük bir dergide yayınlanan büyük bir deneme, derginin onay damgasına sahiptir … [Bu] dünya çapında dağıtılacaktır ve özellikle hem dergiden hem de pahalı halkla ilişkilerden yapılan basın bültenleri ile eş zamanlı olarak tanıtılırsa, küresel medyada yer alabilir. denemeye sponsor olan ilaç şirketi tarafından işe alınan firma. Bir ilaç şirketi için, olumlu bir deneme binlerce sayfa reklama bedeldir; bu nedenle bir şirket, dünya çapında dağıtım için denemenin yeniden basımlarına bazen bir milyon dolardan fazla para harcar. Yeni baskıları alan doktorlar onları okuyamıyor olabilir, ancak geldikleri derginin adından etkilenecekler. Derginin kalitesi ilacın kalitesini kutsayacak.

Bu nedenle saygın bir dergide olumlu bir makale yayınlamak çok önemlidir. Ancak dergi editörleri bunu biliyorsa, neden daha uyanık olmuyorlar? Sonuçta, yukarıda tartışılan makalelerin tümü seçkin tıp dergilerinde yayınlandı. Smith, şirket taktiklerinin artan inceliği göz önüne alındığında, editörlerin 'devasa ve akıllı bir pazarlama yapbozunun bir parçasını hakem incelemesi' yapıp yapmadıklarını belirlemelerinin giderek zorlaştığını öne sürerek editörleri savunuyor. Ayrıca Smith, editörlerin şirket denemelerini yayınlamaları için birçok finansal baskı olduğunu da kabul ediyor:

Yayıncılar, ilaç şirketlerinin genellikle binlerce dolarlık yeniden baskı satın alacağını ve yeniden baskılardaki kar marjının muhtemelen %70 olacağını biliyorlar. Editörler de bu tür çalışmaları yayınlamanın oldukça kârlı olduğunu bilirler ve editörler dergilerinin bütçelerinden ve sahipleri için kâr sağlamaktan giderek daha fazla sorumlu olurlar. Akademik topluluklar da dahil olmak üzere birçok sahip, dergilerinden elde edilen karlara bağımlıdır. Böylece bir editör ürkütücü derecede keskin bir çıkar çatışması ile karşı karşıya kalabilir: 100.000 ABD Doları kâr getirecek bir deneme yayınlayabilir veya bir editörü kovarak yıl sonu bütçesini karşılayabilir.çapa_133 23

Başka bir deyişle, ilaç şirketleri kar amacı gütmeyen endüstriler olsaydı ve dergiler geçimlerini ilaç gelirlerine dayanmak zorunda olmasaydı, bu şüpheli araştırma uygulamalarının bir gecede ortadan kalktığını görebilirdik. Ama bunlar, şu anda, sadece fantastik koşul cümleleri. Teslimat noktasında tedavinin ücretsiz olduğu İngiltere'de bile, doğru makalelerin doğru dergilerde çıkması durumunda şirketler her yıl büyük karlar elde etmeye hazırlanıyor. Ve şirketler, elbette, bunu gerçekleştirmede çok başarılılar, çünkü neredeyse tüm yayınlanmış psikiyatrik ilaç araştırmaları bir şekilde endüstri tarafından finanse ediliyor. Kuşkusuz, psikiyatristler hala bu araştırmanın çoğuna katılıyor, ancak bu, kalitesinin garantisi değil. New England Journal of Medicine'nin eski editörü olarak Yani giderek daha fazla doktorlar, sadece hastaları tedarik etmek, verileri toplamak ve yayınlanan raporları prestijli isimleri ve üniversite dernekleri ile donatmak için kiralık eller gibi kullanılıyor. Artık çoğu şirket, araştırmaları tasarlamak, analizleri yapmak, makaleleri yazmak ve sonuçları yayınlayıp yayınlamamaya ve hangi biçimde yayınlayacağına karar vermek için kendi çalışanlarını tercih ediyor. Bu şekilde şirketler kontrolü elinde tutar ve bu nedenle ürünlerinin en iyi ışık altında sunulabilmesi için birçok ince stratejiden yararlanır.Anchor_132 24

O halde para, sorunun merkezindedir: şirketleri, haplarını satmak için her zamankinden daha ustaca yollar bulmaya teşvik edebilir, yüksek dergi satışları vaadiyle editörlerin eleştirel algısını köreltebilir ve kazanmak için kullanılabilir. fiyatı doğruysa bir hapın psikiyatrik onayı.

Şimdi bu son noktaya odaklanalım. Psikiyatristler, farmasötik mega pazarlama makinesini desteklemek için ortak mı seçildi? Ve eğer öyleyse, şirketler ürünleri için psikiyatrik destek kazanmak için finansal nüfuzlarını hangi yollarla kullandılar?

Bu önemli soruyu ele almadan önce, sizi uyarmam yerinde olur: Tansiyonunuz zaten yükseliyorsa, sayfayı çevirmeden önce doktorunuza danışın.

* Aşağıda, yönlerini aktardığım bu hikayenin bir özeti var. Ayrıca Sue Reid'in röportajlarından aldığım alıntıları kullanmayı seçtim. Bunu yaptım çünkü Harry'nin ailesiyle kendim görüşmeye isteksizdim. Röportajlar, insanlardan bir ailenin artık herkesin önünde tartışmayı tercih etmeyeceği bölümleri tekrar ziyaret etmelerini ister. Ve bu durumda, Reid'in alıntıları amacım için fazlasıyla yeterli olduğundan, onlara doğrudan yaklaşmak gereksiz görünüyordu.

† 2013 yılında aynı şirket GlaxoSmithKline, hem olumlu hem de olumsuz tüm klinik araştırma sonuçlarının kaydedilmesini ve kamuya açıklanmasını isteyen bir kampanyayı desteklemeye karar verdi. Bu karar, ABD hükümetinin, en çok satan diyabet ilacı Avandia hakkında olumsuz verileri saklamak da dahil olmak üzere birçok kabahat nedeniyle şirkete 2012 yılında 3 milyar dolar para cezası vermesinin ardından geldi. Birçok ilaç şirketi gibi, GlaxoSmithKline da bazı ilaçların etkinliği ve güvenliği ile ilgili hayal kırıklığı yaratan klinik verileri sakladı. Yalnızca olumlu veriler yayınlayarak, birçok hap olduğundan daha etkili ve güvenli görünmeye başladı. Bu dramatik geri dönüşün cezadan ve ardından gelen aşağılanmadan kaynaklanıp kaynaklanmadığını merak edebiliriz. Durum ne olursa olsun, şirketin alltrials.net desteği kampanya gerçekten hoş. Bununla birlikte, kampanyanın istenen daha fazla şeffaflığa gerçekten ulaşıp ulaşmayacağı henüz görülmedi.

‡Paula Caplan, 'Bizi Şişmanlayan Haplar' ( New Scientist , Mart 2008) adlı makalesinde , bazı durumlarda diyabete neden olanın kilo alımı olmadığını, ancak bazı durumlarda olabilir, ancak hapları almanın doğrudan diyabete bile neden olabileceğini savunuyor. kilo almayan hastalarda, bu daha da korkutucu.

§ Yazarlar, çalışmaları depresyon için yalnızca bir ilaca odaklandığından, bu nedenle, gereksiz verileri içeren havuzlanmış analizlerin geniş çapta yayıldığına dair genel ifadeleri desteklemediğini beyan ettiler. Ancak, bu örnekte, yazarların dediği gibi, 'birleştirilmiş analizler yoluyla salam dilimlemenin önemli bir sıklıkta gerçekleşmiş gibi göründüğü' açıktı.

¶ Örneğin, Irving Kirsch'ün işaret ettiği gibi, ilaç çalışmaları ilaç endüstrisi tarafından finanse edildiğinde, kendi ilaçları için olumlu etkiler ve rakipleri için olumsuz etkiler göstermektedir. Öte yandan, bu çalışmalar bağımsız olarak yürütüldüğünde, bu iki uç noktanın ortasında kalan sonuçları göstermektedir. Örneğin, New York'taki bir tıp araştırmacısı ekibi, şirketlerin kendi ilaçlarını incelediğinde, zamanın yüzde 75'inde olumlu sonuçlar verme eğilimindeyken, rakiplerine yalnızca yüzde 25'inde olumlu sonuçlar verdiğini kanıtladı. Ancak firma sponsorluğunda yapılmayan çalışmalarda başarı oranı yaklaşık 50/50'dir. Başka bir deyişle, her şirket, bağımsız araştırma ve rakipler pek iyi olmasa bile, bir şekilde kendi ilaçlarının üstünlüğünü 'kanıtlamayı' başarır. Bakınız: Kirsch, 2010: 62–3.

Ama bizi zengin ediyorlar

Princeton'da Robert Spitzer ile röportaj yaptıktan iki gün sonra Washington DC'ye gitme vaktim gelmişti. Güneye doğru gittiğim her mil ile, sıcaklık termometrede buna karşılık gelen bir çentik yükseliyor gibiydi. Bu yüzden ilk sabahımı yerel bir kafede yazarak, okuyarak, e-postalarla ilgilenerek ve düzenli aralıklarla terleyen personelden klimayı açmalarını isteyerek geçirdim.

Saat on biri vurduğunda, ceketimi ve kravatımı o kadar sıkı bir şekilde sarmış halde Pennsylvania Bulvarı boyunca nefesimi tuttum ki, eski bir yedinci harika gibi önümde yükselen Birleşik Devletler Kongre Binası'nı neredeyse kaçıracaktım. Bu, 2. Cadde'den sağa, Kongre Kütüphanesi'ni ve Yüksek Mahkeme'yi geçerek hedefime doğru dönme işaretimdi: Hart Senato Binası.

Hart Senatosu, Barack Obama'nın ofisinin yükseltilmeden önce bulunduğu yerdir. Artık içeri girerken karşınıza çıkan havalimanı tarzı güvenlik kabinlerinden oluşan bir duvara sahip. 2001 yılında Senatör Tom Daschle'ın posta kutusuna şarbonla dolu bir zarf atıldığından beri bina alarma geçmişti.

Güvenlikten geçtikten sonra, görüşmemden önce hala yirmi dakikam vardı. Bu yüzden, camla kaplı atriyumu havaya 90 fit etkileyici bir şekilde yükselen, koridorlara ve aşağıdaki ofislere doğal ışık veren geniş merkezi kapalı avluya doğru yol aldım. Orada otururken benim için netleşti: Uydurmuş gibi davranmak umutsuzdu. Takım elbisem çok eski püskü, saçlarım çok uzundu ve Blackberry'm yoktu. Senatörler ve yardımcıları her yere i-teknoloji damlatıyor, takım elbiseleri o kadar iyi dikilmiş ve saçları o kadar düzgün kesilmişti ki, parlak mermer zeminler kadar kaygan ve cilalı görünüyorlardı. Peki ABD senatosunda ne yapıyordum?

Pekala, bugün tıbbın çoğunu, özellikle de psikiyatriyi etkileyen bir hastalık hakkında daha fazla bilgi edinmek için oradaydım: Bu, ilaç şirketlerinin doktorlara çeşitli nedenlerle ödeme yapması ve tüm bu ödemelerin şeffaf olmamasıyla ilgili.

Bu konu hayati derecede önemlidir, çünkü uzun yıllar önce psikiyatristlerin ilaç endüstrisi ile kapsamlı finansal bağlantıları olmamasına rağmen, son yirmi yılda endüstri hem İngiltere'de hem de ABD'de psikiyatri pratiği üzerinde benzeri görülmemiş bir etkiye sahip olan psikiyatrinin ana finansal sponsoru haline gelmiştir. ve Araştırma. Gerçekler şunu söylüyor: Psikiyatri departmanlarının çoğu artık ilaç şirketlerinden departman geliri alırken, aynı zamanda kişisel gelir elde ediyor.Anchor_131 1 Ayrıca, psikiyatrik ilaçlarla ilgili neredeyse tüm araştırmalar – antidepresanlar, nöroleptikler, sakinleştiriciler – artık farmasötik olarak finanse edilmektedir (örneğin, Birleşik Krallık'taki tüm klinik araştırmaların yaklaşık yüzde 90'ı endüstri tarafından yürütülmekte veya görevlendirilmektedir).çapa_130 2 Ayrıca, çoğu danışman ve akademik ilaç araştırmacısı artık endüstriden araştırma fonu, danışmanlık ücreti ve ücret almaktadır; DSM-IVveDSM-5kaç üyesinin ilaç endüstrisiyle güçlü mali bağları olduğu grafiksel olarak gösterilen bir gerçektir.

Örneğin, Massachusetts Üniversitesi tarafından yakın zamanda yapılan bir araştırma, DSM-IV'ün 170 panel üyesinin tam 95'inin (yüzde 56) ilaç endüstrisi ile bir veya daha fazla finansal ilişkiye sahip olduğunu endişe verici bir şekilde gösterdi.çapa_129 3 Ve 'duygudurum bozuklukları', 'yeme bozuklukları', 'psikotik bozukluklar' ve 'anksiyete bozuklukları' gibi ilaçların birinci basamak tedavi şekli olduğu tanı kategorileri için ortalama yüzde 88 tümDSM-IV panel üyelerinin ilaç şirketi mali bağları vardı. Bu eğilim, yeni baskı DSM-5'in(Mayıs 2013)yazarlarıyla devam ettiEl kitabını yazan 29 Görev Gücü üyesinden 21'i, Görev Gücü Başkanı Dr David Kupfer ve Başkan Yardımcısı Dr Darrel Regier dahil olmak üzere ilaç şirketlerinden ücret, danışmanlık ücreti veya fon aldı.çapa_128 4 Bu rahatsız edici gerçekler, saygın bir bekçi köpeği yardım kuruluşu olan Propublica tarafından yakın zamanda ortaya çıkarılanlarla tutarlıdır. İlaç endüstrisinin tıbbın tamamına yaptığı en yüksek ödemenin yarısının tek bir uzmanlık alanından - psikiyatriden - doktorlara yapıldığı elde edilen verilerden ortaya çıktı.çapa_128b 5 Robert Spitzer'in röportajımızda neredeyse özür dilercesine bana söylediği gibi: 'Eh, bugün ilaç desteği almamış birini veya çok sayıda insanı bulmak çok zor.'

O halde beni Washington'a getiren soru hepimizi ilgilendirmesi gereken bir soru: Bu mali karışıklıklar psikiyatri mesleğinin bağımsızlığını yıpratıyor mu?

•

Bu soruyu yanıtlamama yardım etmek istediğim kişi, akıl sağlığı endüstrisinin yoğunlaştırılmış düzenlemesini destekleyen Kongre'nin kıdemli bir üyesi olan Senatör Chuck Grassley'di. Hikayesi ikna edici. Hayata Iowa'da bir çiftçi olarak başladı, asla yüksek siyasi makamlara ulaşma niyetinde değildi. Ancak yerel ünü 'sıradan halkın olağan mücadelelerinin' sözcüsü olarak yayıldığında, Kongre'de bir yer edinmeden önce yerel siyasete, ardından Devlet siyasetine çekildi. Şu anda 32 yılı aşkın bir süredir Senatör ve hala misyonu olan bir adam: kurumsal Amerika'nın ahlaki reformu. Washington'daki yolsuzlukla mücadele konusundaki itibarı o kadar sağlam ki, ABD Adalet Bakanlığı şimdi ondan 'federal hükümetin sahtekarlığa karşı en iyi silahı' olarak bahsediyor. Dikkatinden çok az şey kaçtı: yozlaşmış vergi uygulamaları,

İletişim direktörü Jill Kozeny beni sıcak bir şekilde karşıladı ve beni ofisine doğru uzun bir koridordan oldukça törensel bir şekilde geçirirken Grassley ile tanışacağım için heyecanlıydım. Jill kapıyı hafifçe iterek açmadan önce hafifçe vurdu. Senatör Grassley odanın ortasında hazır bekliyordu - uzun boylu, zayıf, senatör, komuta. Kendinden emin adımlarla bana doğru yürüdü ve oyun kurucununki gibi bir el sıkışma ile bir gülümsemeyle gürledi: "Demek İngiltere'densin, ha? O zaman içeri gel, otur, biraz zamanımız var.'

Senatör Grassley ve benim yalnız olmayacağımız açıktı. Biz otururken yoğun bir şekilde çeşitli klasörleri ve not defterlerini düzenlemekle meşgul olan iletişim direktörü ve kıdemli bir asistan, toplantımızın büyük bir parçası olurdu - gerçekleri kontrol eder, ek bilgilerle atlar ve bazen Grassley'nin söylediklerini nitelendirirdi. Çok profesyonel – çok Amerikalı.

İlk olarak bilmek istediğim şey, Grassley'nin psikiyatri ve ilaç endüstrisi arasındaki ilişkiyle nasıl ilgilenmeye başladığıydı. Bu yüzden birkaç ön hoşlantı geçtikten sonra soruyu doğrudan ona yönelttim.

"Burada, Washington'da Finans Komitesinin başkanıydım", diye yanıtladı Grassley soğukkanlılıkla, "ve bu komite ABD'deki tüm Medicare ve Medicaid ilaçlarının parasını ödüyor. Bu bize, reçeteli ilaçların etkili ve halkın kullanması için güvenli olmasını sağlamaktan sorumlu kuruluş olan Gıda ve İlaç Dairesi [FDA] üzerinde yargı yetkisi verdi.'

Grassley'nin FDA ile ilişkisi başlangıçta sorunsuzdu, ta ki yağmurlu bir öğleden sonra teşkilattan bir muhbir, rahatsız edici açıklamalar yağmuru ile ofisine girene kadar. Grassley homurdanarak "FDA içindeki bilimsel ve düzenleyici süreçlerin düzgün çalışmadığını öğrendik" dedi. "FDA'da ilaç şirketleriyle çok yakın ilişkisi olan birçok insan tarafından tehlikeye atılıyordu. FDA, bazı kurum içi bilim adamlarının tehlikeli olduğunu bildiği kamu kullanımı için ilaçları onaylıyordu. Ve bu bilim adamları konuşmaya çalıştıklarında, FDA onlara susmaları için muazzam bir baskı yaptı.'

Unutmuş olmanız durumunda, FDA ile Bölüm 4'te karşılaştık. Britanya'daki muadili (MHRA) gibi, bir şirketin sadece iki klinik deneyde antidepresanlarının plasebodan daha etkili olduğunu göstermesini gerektiren bir organizasyondur. . Bu gösterilebilirse, o zaman ne kadar olumsuz çalışma olursa olsun, ilaç kamu kullanımı için onaylanacaktır. Ancak bu "olumsuzları atmak" konusu, Grassley'nin şimdi bahsettiği sorun değildi. Daha çok ilaç devi Merck tarafından yapılan Vioxx adlı bir ilaçla ilgili bir skandala değiniyordu. Skandal şu şekilde ortaya çıktı: FDA'dan bir bilim adamı olan David Graham, ajansın Vioxx'in kalp krizi ve felçlere (Graham'a göre 140.000'e kadar kalp krizi) neden olarak insanları öldürdüğüne dair uyarıları nasıl görmezden geldiğini kamuoyuna açıklamaya karar verdi. ). Ayrıca, Vioxx onay için FDA'ya gönderilmeden önce bile, Merck'te ilacın güvenliği hakkında sorular olduğu açıktı. Graham'ın amacı, yalnızca FDA'nın ilacı kamu kullanımı için asla onaylamaması değil, aynı zamanda ilacın asla onay için sunulmaması gerektiğiydi. Grassley bu sorunların haberini aldığında, FDA'daki anlaşmalara dair şüphesi alevlendi, bu şüphesi hiçbir şekilde azalmadı:

"FDA'nın başkanlarını ne zaman buraya getirsem," dedi Grassley dikkatle öne eğilerek, "onlara her zaman işlerin yolunda gidip gitmediğini soruyorum. Her biri orada oturuyor ve bir şeylerin değişeceğine söz veriyor. Ama başka bir skandal çıkana kadar gerçekten bilemeyiz.' Grassley daha sonra önemli bir şeyi hatırlamış gibi duraksadı: "Aslında, yakın zamanda bir skandal yaşayıp yaşamadığımızı bilmiyorum."

'Yaparız!' neşeli yardımcılarından birinin içine atladı. "Senatör Grassley'i görmeye gelen başka bir FDA ihbarcı grubu daha vardı. FDA bunu öğrendi, bu yüzden Senatör Grassley ile yaptıkları tartışmaları izlemek için bu bilim adamlarının kişisel e-posta hesaplarına girdiler.

"Ve bu bana hatırlattı," diye gürledi Grassley, yumruğuyla sandalyeye vurarak, "bunu takip etmesi için FDA direktörünü buraya getireceğiz, değil mi? Çünkü daha mailimize bile cevap vermiyorlar. Peki örtbas edecek neleri var?'

Grassley'nin dikkatini daha spesifik olarak doktorlara, özellikle üniversitelerde akademik araştırmacı olarak çalışanlara çevirmesine neden olan FDA ile olan bu mücadelelerdi. Bu grup, ilaç endüstrisi için çok önemlidir, çünkü daha geniş bir uygulayıcı topluluğunun görüşlerini ve reçeteleme alışkanlıklarını değiştirme gücüne ve etkisine sahiptirler. Bir üniversite profesörü veya alanında lider bir ilaç adına konuştuğunda, diğer doktorlar dinler. İşte bu yüzden şirketler hizmetlerini aktif ve agresif bir şekilde işe alıyorlar: doktorlar onlara şirket temsilcilerinden daha fazla güveniyorlar. Şirketlerin kendilerinin bile bu etkili doktorlar için bir terimi var: 'KOL'ler' (Anahtar Fikir Liderleri). Ancak hem psikiyatrist hem de KOL olmanın potansiyel çıkar çatışmaları göz önüne alındığında, üniversitelerde çalışan psikiyatristlerin araştırma, konuşmacı ücretleri veya danışma kurullarında çalışma karşılığında ilaç şirketlerinden aldıkları her türlü geliri bildirmeleri beklenir. Grassley, bu raporlama sisteminin üniversitelerde çalışıp çalışmadığıyla ilgileniyordu. Doktorlar endüstri gelirlerini doğru bir şekilde rapor ediyor muydu? Bunu öğrenmek için bir soruşturma başlattı.

Grassley'nin ilk keşfettiği şey, finansal açıklamalar yapılırken bunların genellikle gizli tutulduğuydu. 2007'de Senato katına yaptığı bir konuşmada belirttiği gibi: 'Bir ilaç şirketinden binlerce dolar alan bir doktor varsa, onun tarafsızlığını etkileyebilecek ödemeler varsa, muhtemelen ilaç endüstrisinin dışındaki tek kişi bunu yapacaktır. bu üniversitedeki insanların bundan haberi yok.' Karşılaştığı daha ciddi bir sorun da, üniversitelerin kime ne kadar ödeme yapıldığını takip etme konusunda berbat olmalarıydı. Grassley bana hararetle, "Üniversitelerin bir şeyleri kontrol etmemesinin nedeni," dedi, "Ulusal Sağlık Enstitüsü'nün üniversitelerin işlerini nasıl yürüttüğüne fazla dikkat etmemesiydi.

Bu sorun ilk olarak Grassley, Cincinnati Üniversitesi'ne ilaç şirketlerinin psikiyatristlerinden Dr Melissa DelBello'ya ne kadar para ödediğini soran bir mektup gönderdikten sonra ortaya çıktı. Grassley, ergenlerde bipolar bozukluk üzerine yaptığı çalışmanın New York Times'ta tartışılmasından bu yana DelBello ile ilgilenmeye başlamıştı . İlaç şirketi AstraZeneca tarafından finanse edilen araştırması, Seroquel'in (evet, yine Seroquel) çocuklarda bipolar bozukluğun tedavisinde özellikle etkili olduğunu gösterdi. Seroquel'i haritaya koymaya yardımcı olan bu çalışma, DelBello'nun şirket tarafından ilacın erdemleri hakkında diğer psikiyatristlere tanıtım görüşmeleri yapması için işe alınmasına yol açtı. New York Times'ta bir muhabir DelBello'ya soru sorduğundabu promosyon çalışması için ne kadar para aldığını görünce, sert bir şekilde cevap verdi: 'Güven bana, fazla kazanmıyorum.'

Ama Grassley ne kadar olduğunu bilmek istedi. Bu yüzden öğrenmek için üniversitesiyle temasa geçti. Üniversite, DelBello'nun etkili çalışmasının yayınlanmasından bir yıl sonra, AstraZeneca'nın dersler, danışmanlık ücretleri, seyahat masrafları ve danışma kurullarındaki hizmetleri için ona 100.000 doların üzerinde ödeme yaptığını açıkladı. Bundan sonraki yıl, aynı hizmetler için 80.000 dolar daha aldı. Sonraki yıllarda (2005 ile 2007 arasında) DelBello'ya AstraZeneca tarafından 238.000 $ daha ödendi. Sorun, aynı dönem için üniversitesine sadece 100.000$'lık bir kazanç bildirmiş olmasıydı. DelBello sektörel gelirini doğru bir şekilde bildirmediği için, diğer doktorlar da aynı şeyi mi yapıyordu? Grassley bunu öğrenmek için ağını daha da ileriye attı.

Grassley'nin bir sonraki yakaladığı kişi tamamen beklenmedikti. Adı Profesör Charles Nemeroff'du ve ABD'deki en prestijli psikiyatri bölümlerinden biri olan Emory Üniversitesi'nde Psikiyatri Kürsüsü'ydü. Şimdi, Nemeroff'la ilgili olan şey, uzun yıllar boyunca Amerikan psikiyatrisinde geniş çapta neredeyse rock yıldızı statüsüne sahip olmasıydı, hacimli ilaç araştırmaları ve birçok karizmatik kamuoyu nedeniyle önde gelen bir psikiyatri dergisi tarafından 'Patronların Patronu' olarak anıldı. görünüşler. Ancak cazibenin arkasında, anlatılmayı bekleyen başka bir hikaye vardı - yine Grassley tarafından yazılacak olan.

Kısacası, Emory Üniversitesi'ndeki yetkililer, bir süredir Nemeroff'un şirket gelirini beyan etme konusunda kaygan olduğunun farkındaydı. 2004'te on dört sayfalık bir üniversite raporu, Nemeroff'un çıkar çatışmalarını belirtmeye geldiğinde üniversite politikasını 'ciddi' ve 'önemli' ihlaller yaptığını iddia etmişti (bu, onun daha az oturmadan para almasıyla bağlantılı görünüyordu). 26 farklı farmasötik danışma kurulu). Üniversite, Nemeroff'u sert bir şekilde onaylamak yerine, ona sadece parmak eklemlerine hafifçe vurup meseleyi akışına bırakmış gibiydi.çapa_127 6 Nemeroff'un kabahatleri devam edeceğinden, bu bir hata olacaktır. Örneğin, Nemeroff daha sonra baş editörü olduğu dergide bir makale yayınladı. Bu yazıda, kendisi de danışmanlık ücreti aldığı bir şirket tarafından yapılan bir tedavi cihazına parlak bir onay verdi - beyan etmediği ücretler (bir yere koyduğu bir şey). bir 'büro hatası'). Daha sonra, aile doktorlarına psikiyatrik bozuklukların (büyük ölçüde psikiyatrik ilaçlarla) nasıl tedavi edileceğini öğreten ve birlikte yazdığı bir kitapla ilgili başka bir skandal patlak verdi. Önsöz yazarların büyük bir ilaç şirketinden 'sınırsız eğitim hibesi' aldıklarını açıklarken, şirketin kitabın ana hatlarını ve metnini geliştirmek için bir yazı firmasına ödeme yapmasını içeren şirketin katılımının gerçek kapsamını kabul etmedi, taslakları 'imza' ve 'nihai onay' için ilaç firmasına gönderildi. Pek çok eleştirmen tarafından, Nemeroff'a, büyük ölçüde şirket ürünlerini tanıtan bir kitaba adını koyması için şirket tarafından ödeme yapıldığı iddia edildi.

Bunlar ve bir dizi başka iddia edilen ihlal devam ederken, üniversite daha akıllı görünmüyordu. Ta ki Grassley'in soruşturması Nemeroff'un hesaplarına ışık tutmaya başlayana kadar. Rakamlar geldikçe, Grassley 2000 ile 2007 arasında Nemeroff'un ilaç şirketlerinden 2,8 milyon dolarlık şaşırtıcı bir kişisel gelir elde ettiğini ve üniversite yetkililerine sadece 1,2 milyon dolarlık gelir beyan ettiğini keşfetti. Bu, GlaxoSmithKline'dan 2000 ve 2006 yılları arasında 960.000 $'lık tam bir kişisel gelir almayı ve Emory'ye sadece 35.000 $ beyan etmeyi içeriyordu. Ancak Grassley'i daha çok rahatsız eden şey, GlaxoSmithKline'dan para alırken aynı zamanda Nemeroff'a da 3 dolar değerinde bir hibe verilmiş olmasıydı.

Grassley öfkeyle parmağını göstererek, "Yani Emory başkanını buraya getirdim" dedi, "ve ona bu konuda ne yapacaksın diye sordum! Senin olduğun yerde oturuyor ve bana Nemeroff'un Emory'deyken araştırma için daha fazla federal hibe almasını engelleyeceğini söyledi. Ancak Nemeroff, hibe almaya alışkın kıdemli bir profesör, bu yüzden bu onun için iyi değil. Peki Nemeroff ne yapıyor? Psikiyatri bölümünün yeni başkanı olduğu başka bir üniversiteye [Miami] taşınır.' Grassley daha sonra asistanlarından birine döndü: 'Şimdi bu bana hatırlattı, Miami'de hâlâ federal ödenek alıp almadığını öğrenmemiz gerekiyor!'

'Tabii' dedi asistanlardan biri hevesle, 'bakacağız!' (Toplantıdan sonra konuyu incelemeye karar verdim. Nemeroff'a Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden 2 milyon dolarlık devasa bir hibe daha verilmişti. Miami'ye taşınması açıkça işe yaramıştı.)

Grassley ters bir tavırla "Başka olağanüstü örnekler de vardı" dedi. Bunların en önde gelenleri, endüstrinin bir başka büyük patriği ile ilgiliydi – Stanford Üniversitesi Psikiyatri Kürsüsü, Grassley'nin soruşturması sırasında henüz Amerikan Psikiyatri Birliği Başkanı olan Dr. Alan Schatzberg. Grassley'nin keşfettiği şey, Schatzberg'in kurucu ortağı olduğu ve psikotik depresyon için mifepriston adlı bir ilacı test eden bir şirket olan Corcept Therapeutics'te 4.8 milyon dolardan fazla hisseyi kontrol ettiğiydi. Aynı zamanda Schatzberg, mifepriston araştırmasını da içeren Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü hibesinin baş araştırmacısıydı. Ayrıca ilaçla ilgili üç makalenin ortak yazarı olduğu da bulundu. Stanford, Schatzberg'in pozisyonu hakkında sorgulandığında, üniversite, yaptığı düzenlemelerde yanlış bir şey görmediğini bildiren kötü niyetli bir bildiri yayınladı. Bu, makul olmayan bir iddia gibi görünüyordu, çünkü Schatzberg, şirketinin etkili olduğu kanıtlanırsa milyonlar kazanacağı bir ilacın baş araştırmacısıydı. Stanford'daki ekip, Schatzberg'in pozisyonunun savunulamaz olduğunu anladığında, bir ay sonra, herhangi bir 'yanlış anlamayı' ortadan kaldırmak için geçici olarak Schatzberg'in baş araştırmacı olarak değiştirildiğini söyleyen başka bir bildiri yayınladı.

Grassley'nin soruşturması ilerledikçe, benzer ihlaller için giderek daha fazla psikiyatristi ifşa etti. Daha önde gelen suçlulardan bazıları, 2000 ve 2007 yılları arasında ilaç şirketlerinden danışmanlık ücreti olarak 1,6 milyon dolar kazandığı bildirilen ve çoğu açıklanmayan Massachusetts General Hospital'dan (halk dilinde 'Ritalin Kralı' olarak bilinir) Joseph Biederman'ı içeriyordu. Harvard Üniversitesi yetkililerine. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün eski direktörü Dr Frederick Goodwin de vardı. İlaç şirketleri adına doktorlara pazarlama dersleri vermek için 2000 ile 2007 arasında en az 1.3 milyon dolar kazandığı bildirildi. Bunu, uyuşturucular hakkında alenen konuşmaya davet edildiği ulusal medya kuruluşları gibi ilgili taraflara açıklamadı. Bir de Dr Karen Wagner vardı, GlaxoSmithKline'dan yapılan 160.000 dolardan fazla ödemeyi ifşa etmediği bildirilen Teksas Üniversitesi'nden profesör, sadece 18.000 dolar olduğunu açıkladı. Sonra Harvard Tıp Okulu'nda Psikiyatri Doçenti Dr Thomas Spencer vardı. 2000 ve 2007 yılları arasında ilaç şirketlerinden elde ettiği en az 1 milyon dolarlık kazancını tam olarak açıklamadığı bildirildi. Harvard Tıp Okulu'ndaki bir başka suçlu da Harvard'a danışmanlık ücretlerinden birkaç yüz bin dolar kazandığını bildiren Dr Timothy Wilens'ti. aslında en az 1,6 milyon dolar kazanmıştı.çapa_126 7

Grassley'nin soruşturması yavaş yavaş, ülkede kıdemli bir psikiyatristin bildirilmemiş ilaç parasını yatırmadığı bir banka neredeyse kalmadığını ortaya çıkardı. Ve bu ne kadar rahatsız edici olursa olsun, Grassley'i daha çok rahatsız eden şey, yukarıda sıralanan psikiyatristlerden hiçbirinin aslında yasayı çiğnememiş olmasıydı. Bunun nedeni, psikiyatristlerin veya doktorların aldıkları parayı yanlış bir şekilde bildirmelerini yasaklayan (ABD'de veya Birleşik Krallık'ta) mevcut bir yasanın olmamasıdır. Elbette, yanlış habercilik profesyonel topluluk içinde hoş karşılanmayabilir ve hatta belirli bir üniversite tarafından onaylanabilir, tıpkı Emory'nin Grassley'nin isteği üzerine Nemeroff'u onayladığı gibi. Öyle olsa bile, hiçbir gerçek yasa çiğnenmemişken, Miami Üniversitesi'nin finansal karışıklıklarını bilmesine rağmen Nemeroff'u hala Psikiyatri Başkanı olarak istihdam etmesi, bazı üniversitelerin endüstri parasıyla sahip olduğu iki uçlu ilişki hakkında ciddi soruları gündeme getiriyor. Çünkü sadece bireysel psikiyatristler şirket gelirinden faydalanmakla kalmaz, aynı zamanda araştırmacılarının getirdiği endüstri fonlarına güvenen birçok üniversite araştırma merkezi de aynı şekilde faydalanır. Nemeroff, büyük bir endüstri oyuncusudur ve mükemmel bir kolaylıkla farmasötik hibeler kazanır, bu da onu psikiyatri departmanları için fevkalade çekici kılmaktadır. , özellikle (ABD ve Birleşik Krallık'ta olduğu gibi) araştırmayı garanti altına almak için neredeyse hiç departman fonu ve ayrıca çok sınırlı hükümet veya federal fonlar olmadığı için.

İlaç önemli bir finansman boşluğunu dolduruyor – ama yine de bunu bir bedel karşılığında mı yapıyor? Sonuçta ilaç şirketleri hayır kurumları değil, işletmelerdir. Onların ihsanları, ilgisiz bildiriler olarak sınıflandırılamaz; daha ziyade şirketlerin kesin bir getiri beklediği yatırımlardır. Tabii ki soru şu ki, üniversiteler bu yatırımı yapmak zorunda hissetmeye başlarlarsa, bağımsızlıklarının bir kısmını kaybetmeleri ve şirketin bakış açısından avantajlı şeyler yapmaya ve söylemeye başlamaları tehlikesi var mı?

•

Bu endişeyi gidermek için, şimdi Galler Üniversitesi'nde ders veren David Healy adlı bir psikiyatri profesörünün vakasını ele alalım. Healy, uzun yıllardır antidepresanların hastalarda intihar eğilimlerine ve şiddet içeren davranışlara neden olup olmadığını araştırıyordu. 2000 yılında Toronto Üniversitesi'nde Ruh Hali ve Anksiyete Programının Klinik Direktörü olarak prestijli pozisyonuna resmi olarak teklif edilmiş olması, araştırmasının ve artan uluslararası itibarının önemiydi. Görevine başlamadan önce, akıl hastalığı ve bağımlılık üzerine bir konferans vermek üzere üniversiteye davet edildi. Healy konferansı sırasında, antidepresanların değerini 'gösteren' pek çok araştırmanın ikna edici olmadığını ve nadir durumlarda bu ilaçların intihara yol açabileceğini savundu. Ders iyi geçmişe benziyordu, ve performansından memnun hissederek İngiltere'ye döndü. Ancak iki ay sonra Toronto'dan gelen kutusuna üniversitenin önceki teklifini geri çeken bir e-posta düştü. Üniversitenin Healy'ye vermesinin nedeni, dersinin belirttiği gibi çalışmalarının 'bölümün gelişim hedefleri ve klinik kaynakları ile uyumlu olmamasıydı'. Healy önce bu fikir değişikliğine şaşırdı, sonra şaşırdı. ilaç endüstrisini açıkça eleştirmesiyle bir ilgisi olup olmadığı .

Healy biraz araştırma yaptı ve konferansında antidepresanını eleştirdiği şirket olan Eli Lilly'nin Toronto Üniversitesi'ne önemli bir katkıda bulunduğunu keşfettikten sonra şüpheleri daha da arttı. Healy'nin yürüteceği Duygudurum ve Anksiyete Bozukluğu Kliniği bütçesinin yüzde 52'sini desteklediği ve kliniğin bağış toplama kampanyasına 1,5 milyon dolar verdiği ortaya çıktı. Healy ayrıca, klinik tarafından Prozac karşıtı yorumlar veya yayınlar yapılırsa şirketin mali desteğini kaldıracağına dair bir emsal keşfetti. Healy, iki ile ikiyi bir araya getirerek, Eli Lilly'yi eleştirerek önemli bir finansman kaynağını tehdit edeceğinden korktuğu için üniversitenin teklifini geri çektiğinden şüphelenmeye başladı.

Ve böylece Kanada Üniversite Öğretmenleri Birliği'nin tam desteğiyle üniversiteye dava açtı. Belki de görüşleri potansiyel olarak ekonomik açıdan elverişsiz olduğu için iş teklifini geri çekerek, üniversitenin esasen belirli bakış açılarının istenmeyen olduğu mesajını ilettiğini savundu - kısacası, Healy, akademik özgürlük ilkesini ihlal ettiklerini savundu.çapa_125 8 Belki de, medyanın bu davanın yaratacağı olumsuz ilgiyi hissederek, dava nihayet mahkeme dışında önemli ancak açıklanmayan bir ücret karşılığında karara bağlandı (bu arada, Healy hayır kurumuna bağışladı).

Bu özel hikaye, şirket bağlarının sadece kurumların bütünlüğünü değil, aynı zamanda bu kurumlarda çalışan bireylerin de bütünlüğünü nasıl tehlikeye atabileceğini göstermektedir. Ne de olsa, Healy'nin görevini geri çekme kararı, anonim bir merkezi bilgisayar sistemi tarafından değil, muhtemelen korunması gereken kişisel ve kurumsal çıkarları olan bireyler tarafından verildi. İtiş söz konusu olduğunda, Eli Lilly yerine Healy'nin feda edildiği ortaya çıktı, bu da ilaç parasını kabul etmenin kişinin tam kurumsal, araştırma ve klinik bağımsızlığını koruma pahasına olup olmadığı konusunda soruları gündeme getiriyor.

Bu soruyu bir psikiyatriste ne zaman sorsam, aldığım yanıt değişmez bir şekilde onun endüstriden para alıp almadığına bağlı. Alıcı olanlar, belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, endüstriden para almanın potansiyel olarak yozlaştırıcı olduğu fikrinden düzenli olarak kaçınırlar ve bunun yerine ilaç endüstrisinin artık yeni psikiyatrik ilaçlara yönelik araştırmalar için neredeyse tek finansman kaynağı olduğuna dikkat çekiyorlar. Bu nedenle bir araştırmacı, finansal sektör bağları olmadan yeni ilaçlar üzerinde çalışmayı nasıl umabilir? Birçoğu, şirket ilaçları adına konuşmak gibi tanıtım faaliyetlerine katılmanın profesyonel bir zorunluluk olduğunu da vurgulamaktadır: eğer bir ilaç işe yararsa, psikiyatristlerin bu bilgiyi daha geniş tıp camiasına ve ötesine yayma sorumluluğu vardır; ve bu tür bir yaygınlaştırma zaman aldığından, psikiyatristlerin ücret alması doğru olan şeydir. Benzer bir argüman, şirket danışmanlığı işi için ücretlerin kabul edilmesini haklı çıkarmak için de kullanılır: psikiyatristler akıl sağlığı uzmanları olduğundan, neden şirketlerin uzmanlıklarını inkar etsinler? Uzmanlıklarını reddetmek, kesinlikle endüstriyi hayati bir rehberlik ve bilgi kaynağından mahrum etmek anlamına geliyor, diyorlar.

Şirket parasını reddeden psikiyatristler, genellikle bu argümanları, doktorların kendilerini tehlikeye atmak için kullandıkları rasyonelleştirmeler olarak değerlendirerek alay ederler. Psikiyatrik ilaçlarla ilgili tüm araştırmalar farmasötik olarak destekleniyorsa (ve bu nedenle şirket çalışanları tarafından sıklıkla müdahale ediliyorsa), o zaman finansman sisteminin değişmesi gerektiğini savunuyorlar. Ayrıca, psikiyatristler uyuşturucuyu tanıtma veya şirketlere danışma ihtiyacı hissediyorlarsa, işi ücretsiz yaptıkları veya ödemelerini hayır kurumlarına bağışladıkları sürece, bırakın yapsınlar.

Eleştirmenler, para almanın profesyonel bağımsızlığın çok kolay bir şekilde aşınmasına yol açtığını ve bunun da şirket çıkarlarını hastaların çıkarlarının üzerine koymasına yol açabileceğini savunuyor. Örneğin, bazı psikiyatristler artık maaşlarını desteklemek için – genellikle çok cömert miktarlarda – ilaç parası kullanıyor. Bu takviyeler birçok mali yükü hafifletebilir. Ancak buradaki tehlike, elbette, bu tür yıllık ödemelere bağımlı hale geldikten sonra, bu ödemelerin kurumamasını sağlamak için her ne yapıyorsanız onu yapmaya devam etmenizdir. Genellikle bu, bir şirketin bakış açısından uygun maliyetli şeyler yapmak ve söylemek anlamına gelir, çünkü şirketler, kâr elde etmeyi beklemedikleri doktorlara nadiren yatırım yapmaya devam edeceklerdir. Bu nedenle eleştirmenler, ilaç çantasından almanın bir Mephistophelyan paktına girmek olduğunda ısrar ederler;

Amerikan Psikiyatri Birliği'nin eski başkanı Dr Carol Bernstein, 2011'de New York Üniversitesi tıp fakültesinde onunla yaptığım röportajda bu konuya değindi. Grassley'nin araştırmalarıyla büyüdüğümde, yanıtı netti: 'Para alıyorsanız. ve bir şey yapmaktan fayda sağlarsa, o şeyi yapmaya devam etmek için muazzam bir psikolojik teşvik olacak, her ne olursa olsun, bilim olmasa bile. … Zeki bilim adamları ilaç endüstrisiyle aynı yataktaydılar ve bence onlar sadece yozlaştılar çünkü tüm bu parayı alıyorsunuz ve tüm bu avantajları alıyorsunuz ve nesnel düşünmeyi bırakıyorsunuz. Eczacılığın amacı evet araştırma yapmak ama amacı para kazanmak olan bir sektör. Bu yüzden para kazanmak için ellerinden geleni yapacaklar.'

Bu ifadeyi endüstri tarafından ücretli psikiyatristlere aktardığımda aldığım yanıtlar ilginç. Birçoğu tehlikeleri kabul ediyor ve sonra, diğerlerinden farklı olarak, bunun üstesinden geldiklerine dair bana güvence veriyorlar. Diğerleri, 'Başka ne yapabiliriz? Sektör bizim ana sponsorumuz.' Bu pozisyon, NHS'de depresyonun nasıl tedavi edilmesi gerektiğine dair mevcut NICE kılavuzlarının başkanı Dr Ian Anderson tarafından önerilene yakın görünüyordu. Anderson'la röportaj yaptım çünkü yakın zamanda NICE kılavuzlarında, ilaç şirketlerinin antidepresanların plasebolara göre "istatistiksel olarak önemli" faydaları olduğunu iddia etmelerine izin verebileceğine inandığım bir maddeyi değiştirmişti, ancak "anlamlı" fark tek bir nokta kadar düşük olabilir. Hamilton Ölçeği. Bu değişikliğin, antidepresanların faydaları hakkında kamuoyunda abartılı iddialarda bulunmaya devam etmeleri için şirketlere yeşil ışık yakması konusunda endişeliydim, oysa gerçekte faydaları klinik olarak tamamen önemsiz olabilir. Röportajın sonuna doğru şöyle dedim: 'Size sormak zorundayım Dr Anderson, ilaç endüstrisinden danışmanlık araştırma hibeleri, konferanslar, ücretler vb. için para aldınız mı?'

"Evet, evet," diye yanıtladı Anderson.

'Ama insanlara nasıl görünebileceğini görebilirsin', diye devam ettim. 'Bir yandan NHS'de depresyonun nasıl tedavi edilmesi gerektiğine dair kılavuzlar oluşturuyorsunuz, aynı zamanda ilaç parası aldınız. Ayrıca, şirketlerin ilaçlarının gücü hakkında abartılı iddialarda bulunmalarına izin verebilecek bir eşiği tartışmalı bir şekilde kaldırdınız. Burada biraz samimi bir ilişkinin sürdüğüne dair bir iddiada bulunmanın ne kadar kolay olduğunu görebilirsiniz…'

Anderson, "Bireysel yolsuzluğa mükemmel bir çözüm yoktur" diye yanıtladı, "bunu bu kadar güçlü bir şekilde ifade edebilirsem. Hepimiz farklı derecelerde farklı şeylerden etkileniriz. Bence sorunlardan biri, psikofarmakolojideki en son gelişmelerin bazılarının endüstri ile bağlantılı olması nedeniyle, [bu bağları kopararak] bebeği banyo suyuyla birlikte atma tehlikesinin bulunmasıdır .'

Anderson çitin üzerine oturuyor. Ancak, endüstri parasının alıcılarının yargısını etkilemediğini kesin olarak bilseydik, bu konum daha kabul edilebilir olurdu. Sorun şu ki bu kadar emin olamayız. Örneğin, birçok hastane doktoruna popüler tatil yerlerindeki seminerlere tüm masrafları karşılanan kurumsal geziler verildiğinde ne olduğuna dair iki ayrı araştırma vardı. Bu doktorlar hediyelerin kendilerini asla etkilemeyeceğini söylese de, araştırmalar davetiyelerini aldıktan sonraki dönemden itibaren promosyonlu ilaçları reçete etmede önemli ölçüde artış gösterdiklerini ortaya koydu.Anchor_124 9 New York Timestarafından yapılan başka bir araştırma, Minnesota'daki psikiyatristlerin reçete yazma alışkanlıklarını analiz etti. Bu, ortalama olarak, yeni nesil antipsikotik ilaç üreticilerinden en az 3.000 sterlin alan psikiyatristlerin, daha az para alan veya hiç almayan psikiyatristlere göre çocuklara ilaçlar için üç kat daha fazla reçete yazdığını ortaya koydu.Anchor_123 10

Bunun gibi araştırmalar hala sahada yetersiz ve doktorların klinik değerleri, inançları ve araştırma uygulamaları üzerinde değil, sadece reçete yazma alışkanlıkları üzerindeki etkileri gösteriyor. Bununla birlikte, birçok insanın sezgisel olarak algıladığı şeyi işaret ediyor: onlar için kârlı bir pozisyon almakla ilgili bir çıkarı olan bir şirketten para aldığınızda bağımsızlığınızı korumanın daha zor olduğunu.

•

Yukarıda tartışılan Grassley araştırmaları göz önüne alındığında, İngiltere'deki okuyucular, şüpheli farmasötik karışıklıkların esas olarak bir Amerikan sorunu olduğunu ve İngiltere'de endüstri katılımının en kötü aşırılıklarından kurtulduğumuzu düşünmek için affedilebilir. İngiltere'de daha derine inmeye başlayana kadar kesinlikle inandığım şey buydu.

Öncelikle, şeffaflık yasaları konusunda İngiltere'nin hala ABD'nin çok gerisinde olduğunu fark etmem çok uzun sürmedi. Obama yönetimi tarafından başlatılan son mevzuat (Hekim Ödemesi Güneş Işığı Yasası olarak adlandırılır), Ağustos 2013 itibariyle, tüm ilaç ve tıbbi cihaz tedarikçilerini ve üreticilerini doktorlara ve eğitim hastanelerine yapılan tüm ödemeleri takip etmek ve raporlamak zorunda bırakacaktır. Daha fazla şeffaflığa yönelik bu hareket, Yasa'nın uygulanması için tam gözetim Senatör Grassley'e verildiğinden beri önemli bir destek sağladı. Ayrıca, Amerikan Tıp Öğrenci Birliği, tüm tıp fakültelerinden kaç fakülte üyesinin ilaç parası aldığını bildirmelerini talep eden bir sistem kurdu.çapa_122 11 Bugün, hangi ABD üniversitelerinin uyuşturucu bağları konusundaki politikalarını sıkılaştırdığını ve kaç fakülte çalışanının bu bağlara sahip olduğunu kabul ettiğini çevrimiçi olarak bulabilirsiniz. Bu önlemler, ilaç şirketlerinin doktorların uzmanlığını işe alma ihtiyacını, halkın bir psikiyatristin bir şeyi en iyi tıbbi tavsiye olduğu için mi yoksa onu söylemekten mali çıkarı olduğu için mi söylediğini bilme ihtiyacı ile dengeleme girişimleridir.

Yani ABD'de ufukta bir ışık parıltısı olabilir. Ama İngiltere'de ne olacak? 2011'de İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği'nin uygulama kuralları, şirketlerin 2013 itibariyle doktorlara tıbbi kongrelere katılmaları için ödeme yapmaları için yeni gereksinimleri içerecek şekilde güncellendi. Bu değişiklikler elbette memnuniyetle karşılanmaktadır. Ama aynı zamanda küçük yazıları da okumalısınız. Bu kod, şirketlerin klinik deneylerin yürütülmesi de dahil olmak üzere araştırma ve geliştirme çalışmaları için doktorlara yapılan ödemeleri ifşa etme yükümlülüğünü içermez. Ayrıca, şirketlerin doktorlara araştırma için verilen fonları açıklama zorunluluğunu da içermemektedir. Ayrıca, kod, şirketlerden yalnızca hizmet sağlayan tüm doktor-danışmanlara ödenen toplam yıllık tutarı açıklamalarını ister.çapa_121 12 En önemlisi, şirketlerden bu danışmanların bireysel isimlerini açıklamalarınıtalep etmezŞirketler, toplantı ve konferanslara katılmak için konuşmacı ücreti veya ağırlama ve sponsorluk alan doktorların adlarını da açıklamak zorunda değildir.çapa_120 13

Kısacası, psikiyatristinizin bu yıl ne kadar ilaç parası aldığını bilmek istiyorsanız, kişisel hesaplarını sormak dışında (ve bu konuda iyi şanslar), öğrenme umudunuz çok az.

İngiliz üniversiteleri ne olacak? Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası (2000) kapsamında, rastgele seçilen sekiz üniversiteden, psikiyatri bölümlerinin mi yoksa psikiyatri fakültelerinin mi ilaç endüstrisinden ödeme alıp almadığını açıklamalarını talep ettim. Bu üniversiteler şunlardı: Oxford, Cambridge, Manchester, Liverpool, The Institute of Psychiatry (King's London), University College London, Newcastle ve Edinburgh. Peki ne ortaya çıktı? İki üniversite rakamları toplamadıklarını açıkladı; üçüncüsü (yanlış olduğu ortaya çıktı) psikiyatristlerinin hiç para almadığını açıkladı; Hala başka bir üniversiteden rakam bekliyorum; ve geri kalan dördü, psikiyatri fakültesi üyelerinin ilaç ödemeleri aldıklarını beyan etti. İşte bir arıza.

· Newcastle Üniversitesi'ndeki psikiyatri bölümü, 2009 ile 2012 yılları arasında sektörden 5,5 milyon sterlinin üzerinde bir miktar almıştır (bu rakam yalnızca araştırma finansmanı içindir ve bireysel psikiyatristlerin danışmanlık çalışmaları ve konuşmacı ücretleri için aldığı ödemeleri içermez – dolayısıyla nihai rakam muhtemelen çok daha fazla olacaktır.)

· Oxford Üniversitesi'ndeki psikiyatri bölümü, 2009'dan 2012'ye kadar ilaç endüstrisinden 687.000 £ almıştı (yine bu rakam, danışmanlık çalışmaları için alınan ödemeleri ve konuşmacı ücretlerini içermiyor).

· Edinburgh Üniversitesi'ndeki psikiyatri bölümü, son üç yılda 1.59 milyon £ araştırma fonu aldı (yine bu rakam, danışmanlık çalışmaları için yapılan ödemeleri ve konuşmacı ücretlerini içermiyor).

· Psikiyatri Enstitüsü, 2009 ve 2012 yılları arasında 1,87 milyon sterlin aldığını bildirmiştir (bir kez daha, bu, danışmanlık çalışmaları için yapılan ödemeleri ve konuşmacı ücretlerini içermez).

Yukarıdaki üniversitelerin hiçbiri psikiyatristlerinin danışmanlık çalışmaları, konuşmacı ücretleri vb. için özel sektör gelirlerini ifşa etmeyecektir. Ve çoğu durumda bunun nedeni üniversitenin bu bilgiyi talep etmemesiydi. Liverpool Üniversitesi'nin belirttiği gibi, psikiyatristlerin 'Üniversiteye bireysel ödemeleri bildirmeleri zorunlu değildir, bu nedenle talebin bu kısmına yanıt olarak sağlanabilecek herhangi bir bilgiyi elimizde tutmuyoruz'.çapa_119 14Ancak üniversiteler bu bilgiyi toplama taahhüdünde bulunsa bile, bu, tüm çalışanların top oynayacağının garantisi değildir. Örneğin, kıdemli bir İngiliz psikiyatri bölümü, fakültenin böyle bir sorumluluğu olmasına rağmen, fakültelerinin hiçbir ödeme bildirmediğini söyledi. Yine de sadece beş dakikalık bir çevrimiçi aramadan sonra, kıdemli psikiyatristlerinden en az üçünün yayınlanmış araştırmalarında ilaç parası aldığını beyan ettiğini keşfettim. Bu tutarsızlığı belirtmek için üniversiteye tekrar yazdığımda, bir hafta sonra bir e-posta daha gönderdiler ve kısaca teyit ettiler: 'Daha önce de belirttiğimiz gibi, ilaç şirketlerinden ödeme alan herhangi bir akademik personelden haberdar değiliz ve bu hem tüm akademik personeli hem de tüm akademik personeli kapsıyor. şu anda ve daha önce üniversite tarafından istihdam edilmiştir.

Üzücü gerçek şu ki, Birleşik Krallık'taki ne üniversiteler ne de ilaç şirketleri aşağıdaki kritik bilgileri herhangi bir mevzuat uyarınca beyan etmek zorunda değildir: bireysel psikiyatristlerin adları ve araştırma fonu, danışmanlık çalışması, konuşmacı ücretleri, konukseverlik için aldıkları ilaç parası , eğitim faaliyetleri, sponsorluk, ücretlendirme vb…

Bu hayati bilgi olmadan, Grassley'nin ABD'de keşfettiği göz kamaştırıcı ödemelerin Birleşik Krallık'ta da düzenlenip düzenlenmediğini kontrol edemeyiz. Ve bu, ödemelerin yapıldığını bildiğimiz için özellikle endişe verici. Bilmediğimiz şey ne kadar ve kime olduğu. Bu nedenle, şeffaflık yasalarımızda ABD'nin çok ilerisinde olduğumuzu düşünüyorsanız (ya da geride olsak bile, bir görüşmecinin dediği gibi, hala 'muhtemelen Amerikalılardan daha güvenilir olduğumuzu' düşünüyorsanız, danışmanızı rica ediyorum. gerçekler ve ciddi olarak tekrar düşünün.

•

Senatör Grassley'nin ofisinden ayrıldım ve ABD Kongre Binası'ndan Lincoln Anıtı'na doğru uzanan uzun yeşilliklerle kaplı National Mall'a doğru yola çıktım. Ağaçların gölgesine yaklaştığımda, Grassley'nin son yorumlarından birini aklımdan çıkaramadım: 'İşiniz nasıl karşılandı, iyi şanslar', demişti sesinde bir uyarı tonuyla. Sanki kolay bir yolculuk beklemeyin der gibiydi. Böylece, insanlar bu kitap hakkında soru sorduğunda aldığım yanıtlardan bazılarını hatırlamaya başladım. İleride bir sorun olduğunu mu işaret ettiler? Eh, çoğunlukla cevaplar gerçekten cesaret vericiydi. Diğer zamanlarda, elbette, taahhütte bulunmadılar. Ama sonra tekrar, zaman zaman gerçekten de düşmanlığa varan tepkiler aldım: 'Neden topluluğa karşı çıkıyorsun?' yaşlı bir ortak şüpheyle sordu. 'Psikiyatri 1970'lerin sorunlarından bu yana düzene girmedi mi?' Akademik bir konferanstaki başka bir adam bana psikiyatriyi eleştirmenin 'riskli bir iş' olduğunu söyleyerek ve 'Freud'un kitabını okudunuz mu?Totem ve Tabu ?' (Kitabı bilmiyorsanız bu soru, psikiyatriye meydan okumak için gerçek nedenimin bilinçsizce 'otoritelere' seslenmek olabileceğini ima ediyordu.) Sonra eski üniversitemde genç bir kardiyologun katıldığı bir gala yemeği vardı. araştırmamı sordu. Ona birkaç ayrıntı verdikten sonra, yarı şaka ama aynı zamanda da anlamlı bir şekilde, "Neden, sen bilim adamı mısın?" dedi.

Bu tepkileri elbette anlıyorum. Tıp, hepimizin çok büyük bir borcumuz olduğunu hissettiğimiz ve tam anlamıyla güvenmemiz gereken bir meslektir. Uzmanlıklarından birine meydan okunduğunda, herkesin onu iyi karşılamasını beklemek saflık olur. Bu yüzden çoğunlukla, daha kışkırtıcı yorumların elimden kayıp gitmesine izin veriyorum, onları tartışma davetleri olarak değil, saklanacak veriler olarak değerlendiriyorum. Ne de olsa, otoriteden asla rahatsız olmadım, sadece kötüye kullanılmasıyla. Gücün kendisi ne iyi ne de kötüdür. Önemli olan nasıl kullanıldığıdır. Beni rahatsız eden ve sanırım hepimizi rahatsız eden şey, güçlülerin başkalarına hizmet etmek adına güçlerini kendilerine hizmet etmek için kullanmaya başlamalarıdır. Siyasi harcama skandalları, özgür basının mahremiyet haklarının kötüye kullanılması veya kendilerininkini koruyan ihtiyar ağlar hakkında bizi öfkelendiren şey budur. Bize idealist deyin,

Lincoln Anıtı'na doğru yoluma devam ederken, aklımda kalan son bir yorum vardı, diğerlerinden farklıydı. Bu projede daha önce görüştüğüm bir psikiyatrist bana açıkça şunu söyledi: 'Sen psikoterapi yapmıyorsun, öyleyse yapma. çatışan çıkarları var mı? Psikiyatrinin herhangi bir eleştirisi, kesinlikle psikoterapi için atılan bir hedef midir?' Bu beni düşündürdü. Ne de olsa psikoterapi ve psikiyatri, hem özel sektörde hem de kamu sektöründe sınırlı kaynaklar için rekabet ediyor. Dolayısıyla, psikiyatrinin zayıflığını ortaya çıkaran böyle bir kitap, potansiyel olarak, psikoterapi mesleğine istemeden hizmet ediyor olarak görülebilir (benim gibi insanlar için istihdamın artmasına yol açar). Yine de, açık olmak gerekirse, ben aynı zamanda bir sosyal antropologum (hayatımı kazandığım bir meslek) ve bir antropolog olarak psikiyatri ve psikoterapi ile ilgili olarak hiçbir zaman bir ya/ya da pozisyonu almadım. Ben de psikoterapinin sınırlamalarını ve aşırılıklarını eleştirdim - önceki akademik çalışmamın netleştirdiği bir şey.çapa_118 15 Ne de olsa profesyonel amacım, akıl sağlığı endüstrisindeki tek bir profesyonel grubun çıkarlarını hiçbir zaman önceliğe koymak olmadı, sadece hastaların çıkarlarını ön planda tuttu. Ayrıca, NHS gibi kuruluşlarda psikoterapist olarak çalışmış olmama rağmen, üstlendiğim klinik çalışma için hiç para almadım. Şimdiye kadar sadece gönüllü olarak çalıştım.çapa_117 16

Lincoln Anıtı'nda bir an hacı gibi bir ikonun dibinde durdum. Lincoln, gençliğimde mektuplarını okuduğumdan beri beni büyülemişti. Her zaman iktidarla çatışmıştı - onu üstlenmekte isteksizdi, onu kullananlara karşı dikkatliydi ve potansiyel olarak aşındırıcı etkilerine tam anlamıyla dikkat ediyordu. Memorial merdivenlerinde gölgede otururken, Capitol'e ayık bir şekilde bakarken, Lincoln'ün sözlerinden biri aklıma geldi: 'Neredeyse tüm erkekler zorluklara dayanabilir', 'ama bir adamın karakterini test etmek istiyorsanız, ona güç ver!' Bu alıntı şimdi, Grassley'nin sadece birkaç dakika önce ortaya koyduğu şeye tamamen uygun görünüyordu: Bir psikiyatrist, karakterinin güç testinde başarısız olduğu ölçüde eleştiriyi garanti eder. Ama aynı zamanda bu genel kavramın bireyler için olduğu kadar kurumlar için de geçerli olduğunu biliyordum;

Bu kavramın özellikle psikiyatriye nasıl uygulanacağı, daha sonra inceleyeceğim bir konudur.

Bilim başarısız olduğunda, pazarlama işe yarar

Prozac'ın 1988'de piyasaya sürülmesini takip eden yıllarda, ilaç endüstrisi her zamankinden daha büyük savaşan parçalara bölündü. Takip eden savaş, hangi şirketin hızla yükselen bir pazar fırsatından en büyük payı elde edeceğiyle ilgiliydi: daha önceki psikiyatrik ilaçlardan çok daha üstün olduğuna inanılan yepyeni bir antidepresan dalgasına olan talep. Bu pazar, doktorları ve daha geniş halkı en etkili hapı ürettiğine ikna edebilen herhangi bir şirket için yılda milyarlarca sterlin değerinde olacaktır. Şirket ardı ardına pazar payını kazanmak için devreye girerken, bu yeni antidepresanların her biri bir öncekinden daha iyi olduğunu iddia eden Prozac, Effexor, Seroxat, Lustral, Cipramil'in farklı versiyonları her yıl geldi.

Tehlikede olan büyük miktarda para göz önüne alındığında, şirketlerin insanları ilaçlarının en iyi sonucu verdiğine ikna etmek için giderek daha karmaşık pazarlama teknikleri geliştirmeleri pek şaşırtıcı değil. İlaç endüstrisinin ilaçlarının halka doğrudan reklamını yapmasının yasak olduğu İngiltere gibi yerlerde, bunun yerine yalnızca genellikle hekim yönlendirmeli pazarlama olarak adlandırılan şeye güvenmek zorunda kaldı. Bu, genel pratisyenlerin (GP), psikiyatristlerin, akademik araştırmacıların ve psikiyatri hemşirelerinin hepsinin, belirli bir ilacın profilinin yükseltilebileceği ve reçete sayısının artırılabileceği ayrıntılı tanıtım çalışmalarının hedefi haline geldiği anlamına geliyordu. Şirketlerin bu pazarlama saldırılarını ne kadar ciddiye aldıklarını, harcadıkları büyük meblağlar gösteriyor. Pazarlama savaşının zirvesinde, endüstri, haplarının tanıtımına, onları araştırmak ve geliştirmek için yaptığı yatırımın iki katı kadar para yatırdı. Örneğin, 2000'lerin ortalarında şirketler İngiltere'de her yıl ilaç tanıtımına 1,65 milyar sterlin harcıyordu. Bu yatırım, ilaç şirketlerindeki pazarlama departmanlarının ne kadar hızlı büyüdüğü ile kanıtlanmıştır. Gazetenin eski editörüÖrneğin, British Medical Journal , 1995 ve 2004 yılları arasında hap promosyonunda çalışan çalışan sayısında yüzde 59'luk bir artış olabileceğini, ancak ilaç araştırmalarında işlerin fiilen kesildiğini belirtti.Anchor_116 1 Bu muazzam kaynakların büyük bir kısmı antidepresanların teşvik edilmesinde kullanıldığından, 1990'lar ve 2000'lerde İngiliz halkının bu ilaçlara artan aşinalığının büyük ölçüde farmasötik pazarlama makinesinin bir ürünü olduğunu söylemek güvenlidir.

Şirketler haplarını bu kadar başarılı bir şekilde tanıtmak için ne tür stratejiler kullandılar? Mali hedeflerine ulaşmak için ne tür taktiklere bu kadar yoğun yatırım yaptılar? Başka bir deyişle, ilaç endüstrisi, 1990'ların başlarında, gerçekten çok iyi çalışmayan ve birçok yönden tehlikeli olan belirsiz bir SSRI antidepresan setini, son yıllarda en yaygın olarak reçete edilen ilaç türlerinden birine dönüştürmeyi nasıl başardı? bugün ilaç?

•

2001 yılının başlarında, Daniel Carlat adında genç bir psikiyatrist, o sırada diğer binlerce psikiyatrist gibi, bu uyuşturucu pazarlama savaşına bulaştı.çapa_115 2 Bağlandığı özel savaş, ilaç şirketi Wyeth tarafından geliştirilen Effexor adlı yeni bir antidepresanla ilgiliydi. 2000'lerin başında şirket, Avrupa ve ABD'deki uygulayıcıları Effexor'un rakiplerinden daha üstün olduğuna ikna etmek için tanıtım amaçlı bir saldırıya geçti. Sadece serotonin seviyelerini hedef alan mevcut SSRI antidepresanlarının aksine, Effexor daha ziyade iki nörotransmitteri (serotonin ve norepinefrin) hedef aldığı anlamına gelen bir "ikili geri alım inhibitörü" idi. Wyeth, Effexor'un ikili hareketinin onu SSRI rakiplerinden üstün kıldığını iddia etti. Ve böylece Wyeth satış temsilcileri nereye giderlerse gitsinler aynı basit amaç için çalıştılar: ziyaret ettiğiniz doktorları Effexor'un en iyisi olduğuna ikna edin.

2001'de sıradan bir öğleden sonra, bu satış temsilcilerinden biri, elinde cazip bir teklifle kendinden emin bir şekilde Dr Daniel Carlat'ın ofisine adım attı. Carlat, diğer doktorlara Effexor hakkında bazı konuşmalar yapmaya istekli olur mu? Elbette, görüşmeler için kendisine ödeme yapılacaktı (saatte 300 ile 500 sterlin arasında) ve elbette biraz eğitim alacaktı. Ancak eğitim gerçekten uzun sürmeyecekti ve bunun için de kendisine ödeme yapılacaktı. Tek yapması gereken birkaç hafta içinde New York'ta bir otele gelip Effexor'da iki günlük bir hızlandırılmış kursa katılmaktı. O zaman hazır olurdu. Kalması da çok rahat olurdu: tabii ki tüm masraflar ödendi. Dahası, karısını evde bırakmasına gerek yoktu - bileti de ödenmişti.

Carlat, uyuşturucu temsilcisinin ziyaretini anlatırken, 'Bu teklif beni çok gururlandırdı', diye itiraf etti, 'özellikle küçük bir toplulukta bu kadar uzun süredir akademik ortamın dışında kaldığımdan beri.' Gerçekten de, psikiyatri ihtisasını birkaç yıl önce bitirdiğinden beri, Carlat'ın kariyeri oldukça mütevazı kalmıştı. Carlat, "Yarı gün bir yatan hasta ünitesinde ve yarı zamanlı olarak kendi muayenehanemde çalışıyordum" dedi. 'Sadece zamanımı hastalarla tanışarak ve zanaatımı öğrenerek geçiriyordum.' Carlat, birçok başka psikiyatristin onlar tarafından cezbedildiğini bilmesine rağmen, gösterişli farmasötik bağlantılardan veya avantajlardan hoşlanmıyordu, ilk kez tıp fakültesinde psikiyatrist olarak eğitim alırken fark etti: "O zamanlar birçok doktor ve akademisyen olduğunu fark ettim. ilaç firmalarıyla çalışan, ya araştırma yapıyor ya da sadece ülke, hatta dünyayı dolaşarak farklı sunumlar yapıyor. Yaşam tarzları çok çekici görünüyordu. Psikiyatri kursiyerleri arasında da bir gün peşinden gidilecek yaşam tarzının bu olduğuna dair dile getirilmeyen bir his vardı.'

Belki o zamanlar bir tohum ekilmişti, çünkü Wyeth temsilcisi Carlat'ın ofisine adım attıktan birkaç hafta sonra, Carlat ve karısı New York'ta uçaktan ineceklerdi. Manhattan'ın kalbinde, göz kamaştırıcı bir gülümsemeyle bir Wyeth görevlisinin onları karşılayacağı lüks bir otele gideceklerdi. Carlat'a çeşitli yemek ve resepsiyon davetlerinin yanı sıra bir konuşma programı ve şaşırtıcı bir şekilde bir Broadway müzikali için iki bilet içeren bir konferans paketi verecekti. Carlat'ın kendisine bu kadar çok para verilmesinden duyduğu vicdan azabına rağmen, kendini özel hissetmekten alıkoyamadı. Küçük kasaba pratiği şimdi birdenbire davet edildiği göz alıcı dünyadan ne kadar uzak görünüyordu.

Akşam yemekleri ve eğlence etkinlikleri arasında, Carlat, antidepresan araştırmalarının önde gelen ışıklarından bazılarının yaptığı konuşmalara hevesle katıldı. İlk olarak Pittsburgh Üniversitesi'nden Dr Michael Thase vardı. Effexor konusunda küresel otoriteydi ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en saygın psikiyatristlerden biriydi. Thase'in görevi, 2.000'den fazla hastayı kapsayan çalışmaları içeren devasa meta-analizinin bulgularını bildirmekti. Thase'in sonuçları o kadar etkileyiciydi ki, Carlat kısa süre sonra psikiyatri dünyasını neden kasıp kavurduklarını anladı. Effexor, olağan terimlerle, hastaların yüzde 45'inin semptomların tamamen ortadan kalktığı anlamına gelen yüzde 45'lik dikkate değer bir remisyon oranı elde etti. Bu gibi sonuçlarla Effexor, mevcut SSRI'ları (remisyon oranı yalnızca yüzde 35 olan) ve plaseboları (gerileme oranı yüzde 25) çok daha iyi aştı. Bu rakamlar doğruysa, modern psikiyatride ilk kez bir antidepresan diğerlerinden farklıydı. Bu sadece doktorların reçetelerinde devrim yaratmakla kalmayacak, aynı zamanda Wyeth'in kârını yılda milyarlarca dolar artıracaktı. Thase'in sonuçlarına güvenilebilir mi?

Yapabilecekleri kararlıydı. Ve bunu kanıtlamak için, psikiyatristlerin kalabalık odasına, araştırmasının ana itirazlarını dikkatlice heceleyecekti, böylece sırayla her birini etkileyici bir şekilde çürütebilecekti. Ele aldığı ilk itiraz, Wyeth'in meta-analizini finanse ettiğiydi. Bu, çalışmasını önyargılı olabilecek bir çıkar çatışması yaratmadı mı? Bu kararlıydı. O ve ekibi tüm verilere başvurdu ve en uygun sonuçları seçmedi. En katı bilimsel standartlara bağlı kalarak tarafsızlıklarının satın alınamayacağını garanti ettiler - bu kadar basitti.

Bir başka itiraz da, Effexor'un yalnızca bir SSRI - Prozac ile karşılaştırılmasıdır. Bu nedenle, muhtemelen diğer SSRI'lar daha iyi performans gösterebilir. Thase de buna hazırdı. Orijinal çalışmadan bu yana, Paxil ve diğer SSRI'lar hakkındaki verileri analiz etmişti. Ve şans eseri, bunlar Effexor için de benzer avantajlar gösterdi - dava kapandı. Son itiraz, Thase'in neden daha olağan "yanıt oranı" yerine "remisyon" oranlarını ölçmeyi seçtiğiyle ilgiliydi. Fark ince ama önemliydi. Örneğin, bir hasta Hamilton Skalasında yüzde 50'lik bir iyileşme yaşadığında (örneğin tedaviden önce 30 puandan tedaviden sonra 15 puana geçiş) 'yanıt' elde edilirken, 'remisyon' tam iyileşme olarak tanımlanır (Thase'nin çalışmasında bu, Hamilton Ölçeğinde 7 veya daha düşük bir puan elde etmek anlamına geliyordu). Thase, Effexor'un daha üstün görünmesini sağlayacağı için yanıt yerine gerilemeyi ölçmeyi mi seçmişti? Carlat, Thase konuyu doğrudan ele alana kadar bunu çözemedi: remisyon için kesme oranını nereye koyarsanız koyun (7 puan, 6 puan, 9 puan, vb.) Effexor her zaman en üstte çıktı. Her çürütmeyle seyirci daha da ikna oldu.

Thase bu etkileyici gösteri için büyük bir alkış aldı ve bir sonraki konuşmacı podyuma çıktı: New York Üniversitesi'nde profesör olan Norman Sussman adında bir psikiyatrist. Sussman tipik bir ön adamdı - akademik Thase'den daha karizmatik ve yakışıklıydı. Aynı zamanda, psikiyatristlere Effexor hakkındaki harika haberleri ülkenin dört bir yanındaki doktorlara iletebilecekleri en etkili yolu akıcı bir şekilde gösteren uzman bir popülerleştiriciydi.

Ve böylece görüşmeler, hafta sonu sonuna kadar, katılımcılara gerçek eğitim ve etkili satış tekniklerinden oluşan bir karışımla iyice dozlanana kadar devam etti. Eğer kalan herhangi bir şüphe kaldıysa, şimdi bunlar üzerinde durmaya gerek yoktu: Konferansın son gecesi gelmişti ve dahası, bekleyen bir sürpriz vardı: Carlat için içinde 750 dolar bulunan küçük bir zarf şeklinde geldi. – Carlat'ın dediği gibi 'şimdi şehrin tadını çıkarma zamanıydı'.çapa_114 3

Carlat, Newburyport'taki küçük muayenehanesine döndüğünde, telesekreterinde Wyeth temsilcilerinden iki mesaj bekliyordu. Açıkçası şirket promosyonlarına ciddi bir şekilde başlamak istedi. Carlat, konuşmalarını haftada bir veya iki kez öğle tatillerinde yapardı. Bu sefer, fırsatı daha büyük izleyicileri ücretsiz öğle yemeği teklifleriyle cezbetmek için kullanabilecek temsilciler de dahil olmak üzere herkese uygundu. Bazen doktorlar ve hemşirelerden oluşan küçük bir toplantı, bazen kalabalık bir konferans odası ve bazen de sadece Carlat ve tek bir doktor olurdu. Her ayar farklı olsa da, bir şey asla değişmedi: Her zaman bir uyuşturucu temsilcisi vardı, Carlat'ın performansını inceler ve ara sıra ona bir konuşmadan sonra notlar verirdi: bunu vurgulayın, bunun için endişelenmeyin, daha çok eğlenin, iyi gidiyorsunuz. . Konuşmasından önce temsilciler, Carlat'a o gün hitap edeceği çeşitli doktorların reçete alışkanlıkları hakkında da tavsiyelerde bulunacaktı. Bu önemli bilgiyi, eczanelerde kayıtlı reçeteleme verilerine erişen veri madenciliği şirketlerinden aldılar. Bu veriler yeniden paketlendi ve Wyeth gibi şirketlere satıldı, böylece satış stratejilerini buna göre şekillendirebildiler. Tüm operasyon çok kaygandı ve Carlat tedirgin olmaya başlamıştı.

İlk olarak, kısa süre sonra saatte 300-500 sterlininin bir bedeli olduğunu fark etti. Carlat bana, "New York'ta otururken, bu görüşmelerde belirli bir şekilde performans sergilemek için altında olacağım büyük baskıyı asla hayal edemezdim" dedi. 'Bir hapı tanıtmak için size önemli miktarda para ödendiğinde ve temsilcilerin, konuşmanızdan sonra doktorların Effexor'u reçete edip etmeyeceğine bağlı olarak sizi tekrar davet edip etmeyeceklerine karar vereceklerini bildiğinizde, soru bu baskının nasıl olduğudur. seni etkiler. Avantajları uygunsuz bir şekilde öne çıkarmanıza ve yan etkileri önemsizleştirmenize neden oluyor mu? Daha fazla para vaadi, o doktorlara söylediklerimin içeriğini gerçekten etkiledi mi? Bu sorularla mücadele ettim.'

Bu mücadeleler, Carlat'ın Effexor'a yönelik daha fazla eleştiriyle karşılaşmaya başlamasıyla derinleşti. Yeni veriler, ilaca ilişkin remisyon oranlarının Thase'in New York'ta bildirdiğinden çok daha az etkileyici olduğunu gösteriyordu - rapor edilen yüzde 10 yerine SSRI'lardan yüzde 5 daha iyi gibi. Ayrıca Carlat, Thase'in meta-analizinin 8. Bölüm'de tartıştığım bazı metodolojik oyunların kurbanı olabileceğini fark etti. Örneğin, orijinal Effexor çalışmalarına katılan bazı hastalar geçmişte SSRI almış ve muhtemelen iyi yanıt vermemişti. Bu, çalışma popülasyonunun halihazırda SSRI'lara karşı tedaviye dirençli hastaları içerebileceği ve dolayısıyla Effexor'a doğal bir avantaj sağladığı anlamına geliyordu. Nihayet,

Carlat, bu önemli bilginin 'doktorlar için gerçekten önemli olabilecek metodolojik tartışma türlerini' davet ettiğini bilmesine rağmen, bu son derece alakalı bilgiyi konuşmalarının dışında tuttu. Eğer bundan bahsederse, temsilcilerin onu geri davet etmeyeceğinden korkuyordu. Ama aynı zamanda 'onlardan bahsetmemekle ihmal günahları işliyor olduğumu' da anladı. Carlat, konumunun etiğiyle ciddi bir şekilde mücadele etmeye başladı - çok geçmeden iki olayla derinleşen bir mücadele.

İlki, Carlat'ın bir grup psikiyatristle Effexor hakkında konuştuğu bir öğle yemeği toplantısında meydana geldi. Bir psikiyatrist, Carlat'ın düşük dozlarda Effexor ile yüksek kan basıncının nispeten nadir olduğu görüşüne karşı çıktı ve klinik deneyiminde Effexor'un hipertansiyon kaydının oldukça zayıf olduğunu vurguladı. Carlat hazırlıksız yakalandı ve yanıt vermekte zorlandı. Elbette, New York'ta Thase aslında kısaca tansiyon sorununa değinmişti. Ancak Carlat, 'ilacın güvenli olduğu görüşünü destekleyen veriler olsa da, verilere gerçekten daha derinden indiğinizde tüm hikayenin o kadar kesin ve kuru olmadığının' da farkındaydı. Başka bir deyişle, Carlat, Effexor'un zayıflığı hakkında ilacı en iyi şekilde yansıtacak ve doktorları denemeye teşvik edecek şekilde konuşmak üzere eğitilmişti. Carlat, "Bu, şirketin bize bu yan etkilerin var olduğunu inkar etmemizi söylediği anlamına gelmiyordu," dedi, "yalnızca doktorlara onları alarma geçirmeyecek şekilde yan etkiler hakkında konuşmak zorundaydınız. Ayrıca, doktorları Effexor'un daha önce denemeye değer olduğuna, bazı durumlarda daha güvenli ilaçlar denenmiş olduğuna ikna edecek şekilde onları ikna etmeniz gerekirdi.'

Anlaşmazlık, Carlat'ı verilerin sınırlamalarını göz ardı ederken çalışmanın sonuçlarını mümkün olan en olumlu şekilde döndürdüğünü kabul etmeye zorladı. "Kendi kendime düşündüm," dedi Carlat dürüstçe, "verileri basit terimlerle tartışarak, bu doktorlara ilaç konusunda eğitim vermekten çok daha fazla kötülük yapıyorum." Tarzı değişmek zorundaydı. Daha açık sözlü olmalıydı. Ardından ikinci olay geldi.

Bir konuşmada Effexor'un çalışmalarının çok kısa olduğunu ve daha uzun olsaydı Effexor'un rakiplerinin yetişmiş olabileceğini söylemeye karar verdim. Ama bu noktayı doktorların önünde söylediğimde, uyuşturucu temsilcileri pek mutlu görünmüyordu. Ertesi gün, temsilcilerin kendisine son konuşmamda “ürün” konusunda çok hevesli görünmediğimi söylediğini söyleyen Wyeth bölge müdüründen beklenmedik bir ziyarette bulundum. Daha sonra bana yakından baktı ve “Hasta mısın?” Diye sordu. Şok olmuştum. Sanki ürünü hakkında hevesli olmamamın tek yolu, bir şekilde hasta olmamdı - oyunumda değil.' Bu karşılaşma Carlat için belirleyiciydi: "İlaçlarının pazarlamacısı olacak olan şirketin bakış açısından benim için rolümü açıkça ortaya koydu. Ve ürünleri hakkında herhangi bir şekilde olumsuz ya da parlak bir şekilde olumlu olmayan herhangi bir şey söylediğim ölçüde, söylediklerim doğru olsa bile, onlar için giderek daha az yararlı oluyordum. Bu, tanıtım konuşmaları yapmayı bırakmaya karar verdiğimde devrilme noktasıydı.'

Carlat'a konuşmalarının hitap ettiği doktorların reçete yazma alışkanlıklarını etkileyip etkilemediğini sorduğumda, net bir şekilde konuştu: 'Konuşmalarımın reçete yazma davranışlarını önemli ölçüde etkilememesi beni şaşırttı. Bunu söylememin nedeni, psikiyatride uzman olmayan birinci basamak doktorları ve aile hekimleriyle konuşuyor olmamdır. Onlara göre ben sadece onları Effexor'un faydaları hakkında eğiten bir uzmandım. Bu yüzden, onun söylediği gibi, doğru olması gerektiğini varsaydılar ve ben de onu reçete etmeyi denemeliyim.' *Bu gerçekten de amaçlanan etkiydi. Ve eğer Carlat gibi 'Ana Fikir Liderleri' bu etkiyi elde etmeseydi, somut sonuçlar doğuracaktı. Bir dizi ilaç firması için Temel Fikir Liderlerini yöneten Kimberly Elliott'un belirttiği gibi: 'Önemli kanaat önderleri bizim için satış elemanlarıydı ve biz, reçeteleri sunumlarından önce ve sonra derecelendirerek rutin olarak yatırımımızın getirisini ölçerdik.' Devam etti: 'Eğer bu konuşmacı şirketin aradığı etkiyi yaratmadıysa, o zaman onları tekrar davet etmezdiniz.'çapa_113 4

•

Dr Carlat vakasıyla ilgili pek çok şaşırtıcı şey var, ancak bu, ilaç endüstrisinin haplarını nasıl pazarladığı için gerekli olduğunu düşündüğüm belirli bir strateji hakkında soruyu gündeme getiriyor. Bu, tıp mesleğinin, çeşitli "düzeyleri" arasındaki ilişkileri neredeyse kast benzeri bir profesyonel rütbe sisteminin düzenlediği yüksek hiyerarşik doğasından yararlanmayı içerir. Genç doktorlar, danışmanlara erteleyen kayıt memurlarına erteler, onlar da daha kıdemli danışmanlarına boyun eğerler. Bu artan kıdem piramidi, her rütbenin en üstte oturduğunu ve aşağıdaki rütbeler üzerinde otoriteye sahip olduğunu görür. Bu nedenle şirketler, piramidin tabanını dönüştürmek istiyorlarsa, önce tepedekileri dönüştürmeleri gerektiğini biliyorlar. Daniel Carlat gibi daha az kıdemli doktorları mesajı daha geniş tıp öğrencileri, genç doktorlar, birinci basamak hekimleri ve pratisyen hekimlere yaymaya ikna etmek için Dr Michael Thase ve Dr Norman Sussman gibi kıdemli psikiyatristleri işe almaları gerekiyor. Bu son grup özellikle önemlidir, çünkü antidepresanların büyük çoğunluğu aslında kıdemli psikiyatristler, hatta psikiyatristler tarafından değil, psikiyatristlerin verdiği tavsiyeleri dikkatle dinleyen aile doktorları ve pratisyen hekimler tarafından reçete edilir.çapa_112 5 Ne de olsa, nazik ve çok çalışan yerel pratisyeninizin günlük olarak reçete ettiği her ilaçla ilgili tüm araştırmaları incelemek için çok az zamanı vardır ve bu nedenle Thase gibi daha kıdemli kişilerin tıp dergileri aracılığıyla verdiği bilgilere ve daha az kıdemli olanlara güvenir. Carlat gibi doktorlar ziyaretleri sırasında bilgi veriyor.

Thase ve Sussman gibi Kilit Fikir Liderlerine topluluk tercihlerinin şirket çıkarlarıyla olabildiğince uyumlu olmasını sağlamak için ödeme yapma stratejisi, Senatör Grassley'nin neden bu kadar çok kıdemli psikiyatristin göz kamaştırıcı miktarlarda endüstri parası aldığını bulduğuna biraz ışık tutuyor. Kıdemli bir üniversitedeki en iyi araştırmacıdan alacağınız destek, markanıza binden fazla şirket temsilcisinin yapabileceğinden çok daha fazla fayda sağlayacaktır. Bu, özellikle, onaylarının kendisi yüksek itibarlı bir dergide yayınlandıysa ve bu durum ilaç şirketlerinin dergi desteği almak için genellikle aşırılıklara başvurmasına yol açtıysa geçerlidir. Ve ben sadece editörlere şirket sponsorluğundaki araştırmaları (Bölüm 8'de olduğu gibi) yayınlamaları için mali teşvikler sağlamaktan veya tasarım yapmaktan bahsetmiyorum. Akademisyenlerin daha sonra sadece isimlerini koydukları (hayalet yazma olarak bilinen bir uygulama), ancak daha da ileri giden stratejiler hakkında araştırma yapmak ve yazmak. Örneğin yakın tarihli bir vakada, ilaç devi Merck, uluslararası akademik yayınevi Elsevier'e, hakemli bir tıp dergisi görünümünde olan, ancak aslında yalnızca yeniden basılmış veya özetlenmiş makaleler içeren bir yayının birkaç ciltini üretmek için açıklanmayan bir meblağ ödedi. – çoğu, şaşırtıcı olmayan bir şekilde, Merck ürünleri için olumlu veriler sunmuştur.Anchor_111 6

Gıda zincirinin tepesini beslemek çok önemli bir şirket pazarlama stratejisi olsa da, bu, alt sıraların yalnız bırakıldığı anlamına gelmez. Sadece eczacılık temsilcileri ve Carlat gibi konuşmacılar tarafından ziyaret edilmekle kalmaz (belki de Carlat'ın zamanından daha az sayıda da olsa), aynı zamanda uzmanların yeni tedavileri tartıştığı tüm masrafları karşılanan konferanslara veya 'sürekli tıp eğitimi' etkinliklerine davet edilebilirler. . Ayrıca, reçete yazma alışkanlıklarının değişeceği umuduyla düzenli olarak ücretsiz ilaç örnekleri gönderiliyor ve bazen güçlü finansal teşvikler sunulurken ilaç denemeleri için hasta bulmaları isteniyor. Aynı zamanda tıp dergilerine yerleştirilen psikiyatrik ilaç reklamlarına da maruz kalıyorlar.çapa_110 7 Bu nedenle, şirketin pazarlama direktifleri, genel halk için ciddi bir endişe konusu olmalıdır, çünkü pazarlama kampanyalarının reçeteleri şişirmede hiçbir rolü olmadığını varsaymak saflık olur (2012'de İngiltere'de 50 milyondan fazla antidepresan reçetesi vergi mükelleflerine pahalıya mal olmuştur). çeyrek milyar poundun üzerinde).çapa_109 8 Ne de olsa, bu pazarlama stratejileri işe yaramasaydı, ilaç şirketlerinin bunlara yatırım yapmaya devam etmesini pek beklemezdiniz.

•

Birleşik Krallık'ta reçete yazma rakamları yüksek iken, ABD'de yüzde 13,5 civarında daha yüksektir. Bu rakamı bir perspektife oturtmak gerekirse, bu, 2011'de Birleşik Krallık'ta 1.000 kişi başına yaklaşık 746 antidepresan reçetesi varken, ABD'de 1.000 kişi başına yaklaşık 843 reçete olduğu anlamına gelir.çapa_108 9 Doğal olarak, ABD'nin neden daha fazla antidepresan reçete ettiğine katkıda bulunan birçok sosyo-kültürel faktör olacaktır, ancak bir kez daha pazarlamanın rolünü göz ardı edemeyiz. Ne de olsa ABD, psikiyatrik ilaçların doğrudan tüketiciye reklamına izin verilen iki ülkeden biri (diğeri Yeni Zelanda). Bu, ABD'de antidepresan reklamlarının trenlere ve otobüslere, reklam panolarına, dergilere, televizyona ve internete serbestçe yerleştirilebileceği anlamına geliyor. İlaç endüstrisi bu reklam biçimini çok ciddiye alıyor ve her yıl milyarlarca dolar harcıyor.çapa_107 10 Ve bu büyük harcamayı hem akıllıca bir yatırım olarak hem de önemli bir kamu hizmeti sağlaması açısından haklı çıkarıyor; depresyon gibi tanı konmamış rahatsızlıklar hakkında halkın farkındalığını artıran ve bu nedenle insanları başka türlü tedavi edilemeyen sorunlara karşı uyaran. Doğrudan tüketiciye yönelik reklamcılığı reddeden ülkeler, sıklıkla, hastaların ve doktorların eğitiminin, tarafsız bilgi üretme yetenekleri garanti edilemeyen ilaç şirketlerine bırakılamayacak kadar önemli olduğu yönündeki karşı argümanı sunar. Örneğin, tümü ciddi bilimsel incelemelere dayanmayan bilimsel görünen iddialarda bulunan aşağıdaki ABD reklamları dizisini düşünün.

Bipolar bozukluk ve depresyon teşhisi konan kişilere reçete edilen Abilify adlı bir ilaç için yakın zamanda yapılan bir reklam kampanyasında, bir reklamcı ilacın beyinde 'dengeyi yeniden sağlamak için bir termostat gibi' çalıştığını iddia etti.çapa_106 11Basılı reklamlar ayrıca şunu iddia etti: 'Temel beyin kimyasallarının aktivitesi çok yüksek olduğunda, Abilify bunu düşürür… Temel beyin kimyasallarının aktivitesi çok düşük olduğunda, Abilify onu yükseltir.' Başka bir örnek, yine kimyasal dengesizlik fikri üzerinde oynayan, yaygın olarak televizyonda yayınlanan Zoloft reklamıydı. Tek bir araştırma bile sözde 'doğru' kimyasal dengenin neye benzediğini doğrulamamış olsa da, 'Reçeteli Zoloft bu dengesizliği düzeltmeye çalışır' diyor. Sonra Paxil'in reklamı var: 'Tıpkı bir kek tarifi un, şeker ve kabartma tozunu doğru miktarlarda kullanmanızı gerektiriyorsa, beyninizin de en iyi performansı gösterebilmesi için ince bir kimyasal dengeye ihtiyacı vardır.' Prozac ve Lexapro gibi diğer çok satan antidepresanların reklamları, yine bilimsel desteğin yokluğunda benzer iddialarda bulundu.Anchor_105 12 Örneğin, Eli Lilly tarafından Prozac için hazırlanan ilk tüketiciye yönelik broşürlerden biri şöyle diyordu: 'Prozac, ruh halinizi yapay olarak değiştirmez ve bağımlılık yapmaz. Sadece depresyona neden olan dengesizliği tedavi ederek kendin gibi hissetmeni sağlayabilir.' Kimyasal dengesizlik teorisinin hiçbir zaman kanıtlanmadığı gerçeği, kamuoyuna iddialarını bilimsel olarak belirlenmiş kesinliklerlere dayanıyormuş gibi yapan bu şirketler için önemli görünmüyor. †

Bu durumlarda, sözde bilimsel iddiaların, sorunlarımızın büyük ölçüde biyolojik kaynaklı olduğu ve bu nedenle en iyi şekilde maliyetli biyokimyasal çözümlerle çözüldüğü fikrini satmak için kötüye kullanıldığı açıktır. 2011'de, bu tür yanlış bilgilerin nereye kadar gidebileceğine dair özellikle yüzsüz bir örnekle karşılaştım. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin web sitesinde antidepresanları tanıtan bir videoda, bir babanın, oğlunun depresyonu ve bunun nasıl feci bir sona yol açtığı hakkında düşüncelerini dile getirdiğine kulak misafiri oluyoruz. Baba diyor ki:

'Depresyonun bir hastalık olduğunu anlamadım. Şeker hastası olsaydı ona insülin alırdım. Ona "bunu geç, sonra daha iyi hissedeceksin" dedim. İlaçların zihin kontrolü olduğunu düşünürdüm. Terapiyi bıraktığında daha da kötüleşti. Belki ona ne zaman yardım edilebilirdi.'

En ürkütücü kısım videonun sonunda, baba diğer oğluna dönüp çaresizce 'Kardeşiniz hakkında bazı kötü haberlerim var...' dediğinde geliyor – bu, tedavi edilmeyen depresif kardeşinin sonunda kendi canına kıydığını ima ediyor .Anchor_104 13

Bu tanıtım videosu, izleyicilerin tıp uzmanlarına olan güvenini istismar ederken, halkın zihinsel sağlık sorunlarıyla ilgili korku ve kafa karışıklığı üzerinde oynayan bir dizi yanıltıcı mesajı eve götürüyor. Bu mesajlar, depresyonun diğer herhangi bir fiziksel hastalık gibi bir hastalık olduğunu ima eder (araştırmanın desteklemediği bir görüş); ilacın gerçekten tek çözüm olduğu (desteklenmeyen başka bir görüş); ve son olarak, çocuğunuza ilaç vermemenin ölümüne yol açabileceğini (tüm önlemlere göre çok büyük bir abartı). Bu nedenle bu video, uyuşturucu tedavilerini ertelemezsek, bir trajedi ortaya çıkarsa suçlanacak tek kişinin kendimiz olacağı endişemize dokunuyor. Bu tür sözde bilimsel korku tellallığının saygın tıpta, hatta tıbbi pazarlamada yeri olmamalı,çapa_103 14

Hap satmak için kötüye kullanılan sadece bilimsel otorite değil. Herhangi bir otorite yapacak - ünlünün otoritesi dahil. İngiliz şirketi GlaxoSmithKline, antidepresan Paxil için popüler bir reklamda, Amerikan futbolcusu Ricky Williams'a 'sosyal anksiyete bozukluğunu' tartışması için büyük bir rakam ödedi. Başka bir yerde GlaxoSmithKline, Williams'a şunları söyledi: 'Bu kadar büyümüş olmam, ne kadar değiştiğim ve ne kadar çok şey yaşadığım inanılmaz. Ve tabii ki bunların çoğunu terapistim Janey'e ve Paxil'e borçluyum.'çapa_102 15 Öyle görünüyor ki Paxil sadece kimyasal dengesizliğinizi düzeltmekle kalmıyor, aynı zamanda daha iyi bir insan olmanıza da yardımcı oluyor. İroni şu ki, bu reklam yayılırken GlaxoSmithKline, Paxil'in belirli gruplar için etkisizliği hakkındaki verileri yoğun bir şekilde gömüyordu.

Amerikalıları daha çok endişelendirmesi gereken, yukarıdaki tüm reklamların Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış olmasıdır. Ancak FDA'nın belirli bir ilaç reklamını yasaklamak için devreye girmesi gerektiğinde bile (sonunda Sarafem için daha da yanıltıcı reklamlarda yaptığı gibi), bu reklamlar yine de yayınlanmış olacaktır. Bunun nedeni, birçok kişinin inandığının aksine, FDA'nın ilaç reklamlarını yayınlanmadan önce değerlendirmemesidir. Bunun yerine, reklamları yalnızca yayınlandıktan sonra izler; bu, hileli mesajların baltalanmadan önce hala tur atabileceği (ve işlerini de yapabileceği) anlamına gelir.çapa_101 16

Pek çok doktor, 'ilaç sahtekarlığı' gibi gülünç iddialar konusunda bilgili olsa da, kanıtlar, bu reklamların doktorların reçete yazma alışkanlıkları üzerinde ve ayrıca antidepresan pazarını genişletmede hala önemli bir etkiye sahip olduğudur.çapa_100 17 Bunun nedeni, tüketicilerin reklamlardan etkilenmesi ve daha sonra doktorlarının reçete ettiği promosyonlu hapı talep etmek için doktorlarına gitmesidir. Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'ndeyayınlanan yenilikçi bir çalışma, hasta gibi davranmak üzere eğitilmiş bir grup sahte hastayı bir araya getirerek bunu gösterdi. Belirli bir ilacı isterlerse ne olacağını görmek için farklı birinci basamak hekimlerine gönderildiler. Sonuçlar açıklayıcıydı. Doktorlarından Paxil isteyen 100 sahte hastadan tam 32'si Paxil alırken, herhangi bir antidepresan için genel bir talepte bulunan 99 sahte hastadan sadece altısı Paxil aldı - bu, doktorların reçete ettiği şeyin önemli ölçüde olduğunu gösteriyor. hastaların taleplerinden etkilenir.çapa_99 18

Kanada, Birleşik Krallık ve Avrupa Birliği'nin geri kalanında doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar yasak olsa da,Anchor_98 19 ilaç şirketi hala bu ülkelerde mesajlarını halka daha dolambaçlı medya ve internet kaynakları yoluyla iletmeyi başarıyor. Örneğin, bugün Birleşik Krallık'ta ilaç şirketlerinden para alan ve aynı zamanda önde gelen gazetelerde ve çevrimiçi dergilerde kamuoyu tartışmalarına katkıda bulunan ve genellikle bu bağlamlarda antidepresanlar hakkında olumlu mesajlar sunan, giderek artan sayıda akıl sağlığı uzmanı var.

Buradaki sorun, izleyicilerin bu endüstri bağlarını nadiren bilmeleridir, çünkü medya kuruluşları kanunen bunları bildirmek zorunda değildir. Size sadece bir örnek vermek gerekirse: 2011'de BBC NewsOnline'da yayınlanan ve antidepresanların erdemlerini öven bir makale okudum.Anchor_97 20 Beni endişelendiren, daha geniş antidepresan kullanımına yönelik tavsiyesi değil, makalenin alt kısmındaki alıntıda, yazarın 'birkaç ilaç şirketi adına konferanslar verdiğini' belirtmesiydi. Bu şirket bağlarını daha fazla araştırdığımda, alıntının, yazarın Janssen-Cilag, Eli Lilly, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Otsuka ve Wyeth dahil olmak üzere birçok ilaç şirketinden danışmanlık ücreti ve fahri ücret aldığını belirtmeyi ihmal ettiğini gördüm. Bu makaleyi okuyan binlerce kişiye bu yazarın ücretli bir ilaç danışmanı olduğu bilgisi verilmedi.

BBC'ye bastıktan sonra, Sağlık Editörü sonunda alıntıyı bu olası çıkar çatışmasını yansıtacak şekilde değiştirmeyi kabul etti (bu, yazı yazılırken makalenin altında görülebilir). Yazarın alıntısını değiştirmek, tam açıklamanın uygun eylem planı olduğunun hoş bir zımni kabulüydü. Ancak bu tek kabul, gelecekte benzer hataların yapılmasını engeller mi? BBC Trust'a, BBC NewsOnline'ın editoryal politikasında, ruh sağlığı sorunlarıyla ilgili yazarların finans sektörü bağlantıları olduğunda açıklama yükümlülüğüne yer vermesini talep ederek BBC Trust'a yazdım. Ayrıca, yayına başladıktan sonraki ilk birkaç gün içinde 1000'den fazla ruh sağlığı uzmanı (psikolog, danışman, psikiyatrist ve psikoterapist) tarafından imzalanan, başlatmış olduğum bir çevrimiçi dilekçeyi de ekledim. BBC Trust'a bu konunun bizim için neden bu kadar önemli olduğunu açıkladım ve BBC NewsOnline'ın antidepresan yorumcularının mali bağlarını birçok kez açıklayamadığına dair başka kanıtlara atıfta bulundum. Örneğin, yalnızca 2009'da aşağıdaki durumları buldum:

'Antidepresanlar “Anında Çalışır” makalesinde (Ekim 2009), Daniel Carlat'ı New York'ta eğiten aynı Dr Michael Thase'in antidepresanları desteklediği kaydedildi. AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Cyberonics, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen, MedAvante, Neuronetics, Novartis, Organon, Sepracor, Shire US, Supernus ve Wyeth'e danışman olarak görev yaptığı bize söylenmedi; AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Organon, Sanofi-Aventis ve Wyeth'in konuşmacı bürolarında olduğunu; ve MedAvante'de öz sermayeye sahiptir. 'Aşırı Kullanılmayan Antidepresanlar' makalesinde (Eylül 2009), Dr Ian C. Reid, yine antidepresanların reçete edilmesini desteklemektedir. Sanofi-Aventis, Wyeth UK, Eli Lilly ve AstraZeneca'dan danışmanlık ve konuşmacı ücreti aldığı bize söylenmedi. 'Uyuşturucular Hafif Depresyona Yardımcı Olabilir' makalesinde (Mayıs 2009), Tony Kendrick'in antidepresan kullanımını desteklediğinden de geniş bir alıntı yapıldı. Eli Lilly, Lundbeck, Servier ve Wyeth ilaçlarından ücret ve fon aldığı yine bize söylenmedi.

Bunları ve diğer beyan edilmemiş menfaatleri keşfettiğimde, BBC'nin (bilmeden de olsa) aslında, okuyucuları ücretli durumları hakkında bilgilendirmeyerek, web sitesinde ücretli danışmanları aracılığıyla ilaç endüstrisinin antidepresanları tanıtmasına ve/veya reklamını yapmasına izin verdiğini savundum. BBC Trust'tan halkın gelecekte bu tür editoryal hatalardan daha iyi korunmasını sağlamak için harekete geçmesini istedim.

Trust'ın yanıt vermesi on ay sürdü. Sonunda 19 Kasım 2012'de BBC Trust'ın Yayın Standartları Başkanı Francesca O'Brien'dan bir yanıt aldım. Kısacası, komitenin gündeme getirdiğim konuyu çok 'düşündürücü' bulduğunu, ancak yine de endişelerimin mevcut yönergeler kapsamında olduğuna inandığını belirtti. Buna rağmen, kılavuzların daha açık olması gerekiyorsa, bir sonraki revizyon sırasında değişikliklerini 'düşünecekleri' konusunda anlaştılar. Bu arada, BBC'nin Yazım Politikası ve Standartları Direktörü David Jordan'ın, BBC News'e katkıda bulunanlar arasında olası herhangi bir çıkar çatışmasını işaret ederken dikkatli editoryal kararlar alma yükümlülüklerini hatırlatmasını sağlayacaklardı.

Sonuç daha iyi olabilirdi (mevcut editoryal yönergelerin editörleri mali çıkar çatışmalarını belirtmeye zorlamadığı kabul edilemez). Ancak diğer yandan, daha da kötü olabilirdi (şu anda editörlere yükümlülüklerini hatırlatırken, bir sonraki revizyonda kılavuzları revize etmeyi düşünecekler). Dolayısıyla geriye kalan tek şey, bu yükümlülüklerin yerine getirildiğinden emin olmak için BBC News makalelerini yakından izlemeye devam etmek ve bir sonraki gözden geçirmede bir yönerge değişikliği için lobi yapmaya devam etmek. Antidepresanlar hakkında düzenli olarak haber yapan sayısız diğer haber kuruluşuna gelince, işler çok daha az iyimser görünüyor. Ulusal medyanın bu bağları tamamen şeffaf hale getirme taahhüdü dışında, haberlerde okuduklarımıza karşı dikkatli olmaya devam etmeliyiz.

•

Önceki tüm bölümlerin gerçeklerini bir araya getirdiğimizde, çoğu insanın aşina olmadığı bir psikiyatrinin alt tarafı ortaya çıkmaya başlar. İşin alt tarafı, ne zaman biri görünüşte bir psikiyatrik reçeteden fayda görse, ilaç endüstrisi ve psikiyatri içindeki pek çok kişi de bundan fayda sağlıyor. Öyleyse soru şu olmalı, kim daha çok yarar sağlıyor? Bir kez daha, oturduğunuz yer cevabınızı belirleyecektir. Ne de olsa, endüstri bağlarından hoşlananlar, araştırmaları bilgilendirdiklerini ve daha iyi ilaçların yaratılmasını kolaylaştırdıklarını ve bunun da ancak mücadele eden hastalara daha iyi hizmet edebileceğini belirterek, genellikle önemlerini sağlam bir şekilde savunuyorlar. Ancak buradaki hikaye bu değil – bizimki olayların farklı bir versiyonunu aktarıyor; çok daha az reklam alan ve ne kadar abone olmak istediğinize kendiniz karar vermeniz gereken bir tane.

Zihinsel bozukluk kategorileri (acı verici deneyimlerden ziyade) psikiyatrik yapılardır ve bilimsel olarak keşfedilmemiş biyolojik varlıklar değildir. Bu kategorilerin sayısı DSM ve ICD'de büyük ölçüde çoğaldığı için, psikiyatri, doğal insan davranışlarımızı ve duygularımızı giderek daha fazla tedavi gerektiren psikiyatrik bozukluklar olarak yeniden sınıflandırdı. Bunu yaparak, psikiyatri sadece yargı yetkisini çoğumuz üzerinde genişletmekle kalmadı (görünüşe göre her dört kişiden biri şu anda bir akıl hastalığından muzdarip), aynı zamanda ruhsal bozuklukların sayısını şişirerek, psikiyatrik tedaviler için devasa bir pazar yarattı. Tercih edilen tedaviler, antidepresanlar ve antipsikotikler gibi farmasötik tedavilerdir. Ancak ortaya çıkan gerçek şu ki, bu tedaviler aslında çoğu insanın inandığı şekilde çalışmıyor. Antidepresanlar söz konusu olduğunda, çoğunlukla plasebo etkileri, güçlü yan etkileri ve bazen de zihin uyuşturan etkileri vardır. Ancak hiçbir zaman tedavi edici etkileri yoktur, çünkü büyük ölçüde DSM'de listelenen bozuklukların büyük çoğunluğu için bu hapların hedeflediği ve tedavi ettiği fark edilebilir bir 'hastalık' yoktur. Bu uygunsuz gerçekler genellikle bilinmemektedir, çünkü kısmen ilaç şirketleri, olumsuz verileri gizleyerek, yılda milyarlarca sterline mal olan güçlü pazarlama kampanyaları aracılığıyla ve rakamları şirket çıkarlarına faydalı olacak şekilde düzenli olarak kesen araştırmalar yürüterek yanlış bilgileri teşvik etmişlerdir. Psikiyatrinin buna gereğinden fazla müsamaha göstermesinin bir nedeni, çok fazla doktor, araştırma merkezi ve araştırmacı ve çok fazla DSM komitesi üyesi – yani,

Yukarıdakileri, önceki bölümlerdeki gerçeklerin bizi çok ciddiye almaya zorladığına dair bir hipotez olarak sunuyorum. Ancak bu hipoteze ne kadar katılırsanız katılın, nerede olursak olalım çoğumuzun küçümsemeyi çok zor bulacağını düşündüğüm bir önerme var: "biyolojik" ya da "ilaç destekli" psikiyatri yavaş yavaş, fark edilmeden ama en kesin biçimde kendini göstermeye başladı. çoğumuzun duygusal hoşnutsuzluğumuzu yönetme, yanıt verme ve deneyimleme biçimimizi değiştiriyoruz. Bu değişikliğin tam olarak nasıl bir biçim aldığı ve sonuçlarının neler olabileceği, bir sonraki bölümde ele alacağım bir konudur.

* Carlat sözlerine şöyle devam etti: 'Şirketler bu yüzden doktor tutuyor. Yıllar geçtikçe şirketler, bir ilacın satışını yapan bir doktorun, bir temsilci tarafından verilen ilaca göre çok daha etkili olduğunu keşfettiler. Bunun nedenleri açıktır. Bir ilaç temsilcisini dinlediğinizde, reçetenize dayalı olarak bir ikramiye kazanmaya teşvik eden bir satış görevlisini dinlediğinizi bilirsiniz. Ancak bir meslektaş hekimi dinlediğinizde, kendisine şirket tarafından ödeme yapıldığını bilseniz bile, o kişiye güvenme, bir meslektaş meslektaşının aynı şeyi yapmasının bir şekilde kaba olacağına inanma eğilimi vardır. uyuşturucu temsilcilerinin sahip olduğu bir tür finansal motivasyon.' (görüşme, Ağustos 2012)

† Irving Kirsch, ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü tarafından yayınlanan ve 'önemli nörotransmitterlerin (beyin hücrelerinin iletişim kurmak için kullandığı kimyasallar) dengesiz göründüğünde' neden olduğu 'depresif hastalıklar beyin bozukluklarıdır' diyen bir broşürden bahseder ( Kirsch, s. 81).

psikiyatrik efsane

1890'ların sonlarında, Carl Gustav Jung adlı parlak genç bir tıp öğrencisinin profesyonel geleceğine karar verme zamanı gelmişti.çapa_96 1 Jung hangi tıp dalında uzmanlaşırdı? Her kapı ona açık olduğu için karar vermek zordu. Tıbbın daha köklü dallarından birini seçerse, geleceği finansal güvencenin ve mesleki prestijin tüm tuzaklarından yararlanacaktı. Ama o zaman Jung asla geleneksel bir adam değildi; ve dahası, zengin bir aileyle evlenerek alışılmamış profesyonel kararlar almayı göze alabilirdi. Jung onun eğilimini takip etti ve yaşıtlarının, kıdemlilerinin ve ailesinin çok aptalca olduğuna inandığı bir şey yapmaya karar verdi. Psikiyatride uzmanlaşmayı seçti.

Neden, diye sordular, bunu yapar mıydı? Ne de olsa, o zamanlar psikiyatri hala meşru bir tıp uzmanlığı olarak kurulmamıştı. Çeşitli nedenlerle tıp meslekleri arasında çok düşük bir statüden muzdaripti. Her şeyden önce, psikiyatrik tedavi pek başarılı olmadı. Genel tıp uygulayan araştırmacılar ve doktorlar vücut bozukluklarını anlama ve tedavi etmede ilerleme kaydederken, psikiyatri klinik başarı oranında çok geride kalmaya devam etti.Anchor_95 2 Ayrıca, psikiyatrinin konusu (içsel zihinsel yaşamlarımız), tıbbi inceleme ve tedavi için fiziksel beden bozukluklarından çok daha az erişilebilirdi. Zihin kesinlikle daha karmaşıktı, en azından sorunlarına birden fazla faktör neden olabilir -manevi, ahlaki, çevresel, sosyal- biyolojik bozukluklarla kolayca açıklanamaz. Psikiyatristler farklı bir şeyle uğraşıyorlardı ve ne yapacaklarını bilemiyorlardı. 1800'lerin sonlarında Jung, psikiyatriyi seçerek kendisine yakın olanları şok ettiğinde durum buydu. Psikiyatrinin kaderinin yakında dramatik bir şekilde değişeceğini bilmiyordu.

Bu değişiklikteki kilit oyuncu Emil Kraepelin adlı bir doktordu. 1900'lerin başında Kraepelin, duygusal sorunlarımızın gerçekte ruh ya da zihin sorunları ya da bilimsel olarak tespit edilmesi zor olan başka bir sorun olmadığını savunarak uluslararası bir üne kavuştu. Aksine, her zihinsel bozukluğun altında kesinlikle belirli bir beyin veya biyolojik patoloji olduğunu iddia etti. Psikiyatristler zihinsel sorunları başarılı bir şekilde tedavi edeceklerse, çabalarını bu temel biyolojik bozuklukları bulmaya yönlendirmelidirler. Bu yeni biyolojik vizyonun yardımıyla Kraepelin, psikiyatristlerin yalnızca zihinsel sıkıntıyı vücut yoluyla tedavi eden yeni prosedürleri keşfetmekte özgür olacaklarına değil, aynı zamanda biyolojik açıklamalar ve tedaviler için genel tıbbi tercihlerle daha iyi uyum sağlayabileceklerine inanıyordu. Psikiyatri, tıbbın geri kalanı gibiydi - sadece yanlış yere bakıyordu. Jung her şeye rağmen kötü bir karar vermemiş olabilir.

Kraepelin'in biyolojik inançları, 20. yüzyılın ilk yarısında bir dizi yeni psikiyatrik tedavinin gelişmesine ivme kazandırdı. 1920'lerde bunlar, mide bulandırıcı olmayan müdahaleleri içeriyordu: hastanın vücudunun, dişlerinin, bademciklerinin, kolonlarının, dalaklarının ve rahimlerinin cerrahi olarak çıkarılması. Bu son derece acı verici ve bazen ölümcül tedavilerin mantığı, bu vücut bölgelerinden birinde yaşayan bakterilerin akıl hastalıklarına neden olmasıydı. Yani vücut kısmını çıkarırsanız sorunu çözersiniz diye düşünüldü. Joanna Moncrieff'in çalışmasının netleştirdiği gibi, şu anda saygın psikiyatri dergilerinde akıl hastalığı için makul tedaviler olarak bildirilen diğer benzer tedavilerin ardındaki düşünce buydu.çapa_94 3 Bunlar, hastalara at serumu enjekte etmeyi; konvülsiyonları ve komaları indüklemek için karbon dioksit kullanmak; hastalara siyanür enjekte etmek; ve onlara hipotermi veriyor. Yine, psikiyatristler bu prosedürleri, sorunun kaynağında olduğuna inandıkları altta yatan virüsü veya hastalığı hedef almak için kullandılar. Başka bir tedavi sıtma tedavisiydi. Bu, sıtmanın ürettiği yüksek sıcaklıkların virüsü öldüreceği umuduyla hastaya sıtma paraziti enjekte etmeyi içeriyordu. Birçok hasta sıtmadan kurtulamadığından, bu tedavinin etkilerinin genellikle yıkıcı olduğunu duyduğunuzda şaşırmayacaksınız.çapa_93 4

Bu erken tedavilerin başarı oranları çok düşük olduğundan, 1930'larda bir dizi yeni prosedür geliştirildi. Bunlar, insülin koma tedavisi gibi tedavileri içeriyordu: hastaları yüksek dozda insülinle iki saat komaya sokmak ve sonra aniden glikozla uyandırmak. Buradaki amaç, hastalarda bir şekilde terapötik olduğu düşünülen güçlü nöbetler oluşturmaktı. Kabul edilen bu işlemden sonra, hastalar daha sakin görünebilir veya aslında kendilerini daha sakin hissedebilirler, ancak genellikle hafıza kaybı ve konuşma kaybı gibi diğer nörolojik anormallikler gösterirler. Tüm hastaların yüzde beşi bu tedaviden gerçekten öldü, bu yüzden psikiyatristler bir kez daha kendilerini alternatif tedaviler için boğuşuyor buldular.çapa_92 5

Umut, 1940'larda, o zamanlar çığır açan yeni bir psiko-teknoloji olarak adlandırılan lobotomi olarak bilinen şeyin gelişmesiyle alevlendi. Bu, beynin akut zihinsel sıkıntıdan sorumlu olduğu düşünülen bölümlerinin cerrahi olarak çıkarılmasını içeriyordu. Bu yeni tedavi, psikiyatride o kadar yaygın bir şekilde kutlandı ki, mucidi António Egas Moniz aslında 1949'da Nobel Ödülü'ne layık görüldü.çapa_91 6 ABD'de otuz ila kırk bin kişi, bugün hala yaşayan binlerce insan tarafından deneyimlenen korkunç etkileri nedeniyle tedavi nihayet terk edilmeden önce 1970'lerde lobotomize edilmişti.

Neyse ki, lobotomiler azaldıkça, diğer tedaviler kullanılmaya başlandı. 1940'larda popülaritesi artan (ve hala kullanımda olan) biri, kült klasik kitap ve film One tarafından popüler ilgiye sunulan elektrokonvülsif terapidir (ECT). Guguk Kuşu Yuvasının Üzerinden Uçtu . Bu prosedür, depresif hastalarda beyne yoğun elektrik şokları uygulayarak şiddetli nöbetler başlatmayı içerir. Pek çok psikiyatrist bu tartışmalı müdahalenin iyileştirici etkilerine hâlâ yemin etse de, başarı konusundaki iddiaları, EKT'nin zararlı etkilerini, zayıf remisyon oranlarını ve yaygın nörolojik hasarın sorumluluğunu gösteren yığınla araştırmayla dengelenmekten çok daha fazlasıdır.çapa_90 7 Ayrıca, ECT araştırmasının son incelemeleri, tedavi süresinden sonra gerçek ve 'sahte' EKT arasında önemli farklılıklar göstermedi (sahte ECT, hastanın bilgisi dışında hiç elektrik uygulamaz). Aksine, altı ay sonra sahte ve gerçek EKT'nin iyileşme oranlarını değerlendiren araştırma, Hamilton Ölçeğinde sahte tedavi lehine2 puanlık bir fark ortaya çıkardı- ECT'nin herhangi bir olumlu etkisi varsa, bunların büyük ölçüde plasebo olduğunu öne sürüyor. Etkileri.çapa_89 8

Psikiyatrinin daha tuhaf tedavilerinden bazılarını listelemenin amacı, hepsinin, psikiyatrinin zihinsel bozukluğun fiziksel bir temeli olması gerektiğine dair kalıcı inancından ivme ve meşruiyet kazanmasıdır. Hatırlayacağınız gibi, bu Kraepelin'in varsayımıyla ortaya çıktı: eğer duygusal hastalıklarımız biyolojik olarak kaynaklanıyorsa, o zaman tedavilerimizin yönlendirilmesi gereken yer burasıdır. Tabii ki Carl Jung gibi bu uygulamaların barbarlığın eşiğine geldiğini hisseden psikiyatristler için alternatifler vardı. Jung, Avrupa, Birleşik Krallık ve ABD'de Kraepelin'in biyolojik vizyonunu reddeden ve daha kişilerarası ve daha az müdahaleci konuşma tedavilerini benimseyen büyüyen bir psikiyatristler kabilesinin bir parçasıydı. 1940'larda, 50'lerde ve 60'larda bu grup gerçekten çok güçlü hale geldi, özellikle Amerikan psikiyatrisinde. Aslında, DSM'nin (1950'lerde ve 60'larda) birinci ve ikinci baskılarının Görev Grupları, büyük ölçüde bu psikanalitik yönelimli psikiyatristlerden oluşuyordu. Ancak konuşma tedavisi ve biyolojik psikiyatri her zaman garip yakın arkadaşlardı ve her zaman düşmancaydı. Ne de olsa psikoterapistler, Kraepelin'in 1900'lerin başlarında psikiyatriyi tam bir bilinmezlikten kurtarmak için kullandığı aynı biyolojik inançları paylaşmıyorlardı - psikiyatriyi, en azından entelektüel olarak, komşu biyolojik tıp akımlarıyla hizalamaya yardımcı olan inançlar.

Bu nedenle, 1970'lerde psikoterapi eleştirileri hız kazandığında, konuşma tedavisini reddetmek ve Kraepelin'in erken vizyonunu bir kez daha benimsemek için zemin hazırlandı. Bu, Spitzer'in DSM-III'ününSpitzer'in bana söylediği gibi, "göstergesel bir jest" olarak, görev gücü yalnızca bir psikanalist içeriyordu. Bu neo-Kraepelinci devrim, denildiği gibi, ilaç tedavilerinde heyecan verici yeni gelişmeler olduğu iddiasıyla önemli bir destek verildi. Bölüm 5'te tartıştığım gibi, 1950'lerde ilaçlar en iyi ihtimalle yatıştırıcı tonikler olarak görülüyordu, ancak ilaç şirketlerinin psikiyatriye dahil olması 1970'lerde, 80'lerde ve 90'larda hız kazandıkça, kısa süre sonra belirli hastalıkları hedef alan ve tedavi eden tıbbi tedaviler olarak pazarlandılar. Birçok kıdemli psikiyatrist, tıp dergilerinde ve popüler medyada bu görüşü meşrulaştırdı ve aynı zamanda ilaç şirketlerinden büyük ödüller aldı.

Uyuşturucu devrimi, psikiyatristler için birçok sorunu çözdü. Meslek artık utanç verici klinik başarısızlıklar ve yıkıcı tedaviler mirasını dinlenmeye bırakabilir ve ilaçları ilk tedavi yöntemi olarak benimseyebilir. Psikiyatri artık, onu yalnızca tıbbın geri kalanıyla aynı hizaya getirmekle kalmayıp, böylece diğer tıp doktorlarının gözünde psikiyatrinin statüsünü yükseltmekle kalmayıp, aynı zamanda psikiyatristleri psikologlar, danışmanlar, pastoral danışmanlar, evlilik barajından farklı kılan psiko-teknolojilere sahipti. ve 1980'lerde ve 90'larda tedavi pazarını doldurmaya başlayan aile terapistleri ve diğer psikoterapistler. Ne de olsa psikiyatrik teşhis koyma ve psikiyatrik ilaçları reçete etme konusunda yasal yetkiye sahip olan tek profesyoneller büyük ölçüde psikiyatristlerdi. Ve bu faaliyetler ağırlıklı olarak onların elinde kaldığı sürece, ayırt edicilikleri ve yetkileri güvence altına alındı. Dahası, psikiyatristlerin artık yeni ve son derece güçlü bir müttefiki vardı - ilaç endüstrisi - mali sponsorlukları mesleğin 20. yüzyılın ortalarında tıbbi bir durgunluktan, sonunda en güçlü tıbbi uzmanlıklardan birine geçtiğini görecekti. Kısacası, uyuşturucu devrimi psikiyatriye birçok yönden fayda sağladı: ideolojik, profesyonel ve finansal olarak. Pek çok psikiyatristin farmakolojik devrimi psikiyatri tarihinde önemli bir nokta olarak görmesine şaşmamak gerek. psikiyatristlerin şimdi yeni ve son derece güçlü bir müttefiki vardı - ilaç endüstrisi - mali sponsorlukları mesleğin 20. yüzyılın ortalarında tıbbi bir durgunluktan yakındaki en güçlü tıbbi uzmanlıklardan birine geçmesini sağlayacaktı. Kısacası, uyuşturucu devrimi psikiyatriye birçok yönden fayda sağladı: ideolojik, profesyonel ve finansal olarak. Pek çok psikiyatristin farmakolojik devrimi psikiyatri tarihinde önemli bir nokta olarak görmesine şaşmamak gerek. psikiyatristlerin şimdi yeni ve son derece güçlü bir müttefiki vardı - ilaç endüstrisi - mali sponsorlukları mesleğin 20. yüzyılın ortalarında tıbbi bir durgunluktan yakındaki en güçlü tıbbi uzmanlıklardan birine geçmesini sağlayacaktı. Kısacası, uyuşturucu devrimi psikiyatriye birçok yönden fayda sağladı: ideolojik, profesyonel ve finansal olarak. Pek çok psikiyatristin farmakolojik devrimi psikiyatri tarihinde önemli bir nokta olarak görmesine şaşmamak gerek.

Ancak bu devrimle ilgili ciddi sorunlar vardı. Ve daha önce ele aldıklarımdan bahsetmiyorum (ilaçlar iddia edildiği kadar iyi çalışmıyor; indirgeyici biyolojik teoriler asılsız kalıyor; normalliğin birbirini izleyen DSM ve ICD kılavuzları aracılığıyla tıbbileştirilmesi; ve tıbbi nesnelliği bozan ilaç endüstrisi sponsorluğu). Hayır, tanımlaması çok daha az kolay olan ve bu nedenle meydan okuması çok daha zor olan bir şeyden bahsediyorum. Bu yeni biyolojik vizyon popüler bilince nasıl sızmaya başladığında, duygusal ıstırabın doğasına dair anlayışımızı değiştirmeye başladığından bahsediyorum. Bununla ne demek istediğimi tam olarak açıklamak için bir süre biraz felsefi olmam gerekecek. Sizi temin ederim ki, ses tonundaki bu anlık değişikliğin, otoriter hoşgörüyle hiçbir ilgisi yok.

•

Öyleyse başlayayım. Farklı duygusal ıstırap biçimlerinin esasen en iyi haplarla tedavi edilen biyolojik problemler olduğu fikri kök salmaya başladığında, psikiyatri kendisini duygusal ıstırabın manevi, psikolojik ve ahlaki anlamından arındırmaya adadı. Sonuçta, eğer zihinsel ıstırap biyolojik talihsizliğin bir sonucuysa, o zaman bu, çabucak ortadan kaldırılması gereken amaçsız bir deneyim olmalıdır. Zihinsel ıstırabın bu yeni 'olumsuz vizyonu' geçerlilik kazanmaya başladıkça, ıstırapla ilgili daha önceki ve daha olumlu kültürel çağrışımların çoğu (örneğin, verimli bir şekilde ele alınırsa amaçlı ve gerekli olabilir) hakimiyetlerini kaybetmeye başladı. Acı çekmenin olumsuz ve olumlu vizyonları arasındaki farkları başka yerlerde yazdığım ve tanımladığım için, bu ifadeleri burada alıntılamama izin verin:

Olumlu vizyon, acının insan hayatında oynayacağı kurtarıcı bir role sahip olduğunu savunur; sanki ıstıraptan bazı beklenmedik kazançlar, yeni bakış açıları veya faydalı değişiklikler elde edilebilir. Bu vizyonun bir sloganı olsaydı, Thomas Hardy onu iyi yakalamıştı: 'Daha iyiye giden bir yol varsa, önce en kötüye tam bir bakış gerektirir.' Bu şekilde düşünüldüğünde, acı çekmenin olumlu vizyonu, acıyı, içinden daha kötü bir yerden daha iyi bir yere geçebileceğimiz bir tür sınır bölgesi olarak görür. Böylece bireysel yaşam için kalıcı bir değer elde edilebilecek bir bölge. Ama diğer yandan, acı çekmenin olumsuz görüşü, tam tersi bir görüşü öne sürer - yani, acı çekmenin çok az bir değeri olabilir. Sonunda derlenecek yeni bir manzara ya da perspektif olmadığını ya da derinliklerinden çözülecek herhangi bir saklı içgörü olmadığını söylüyor.çapa_88 9

Zihinsel ıstırapla ilgili bu olumsuz görüş bugün hala tartışmalı olsa da, yine de psikiyatristlere iyi hizmet etmiştir, çünkü onların biyolojik zihinsel ıstırap efsanesine çok iyi uymaktadır: zihinsel ıstırap büyük ölçüde biyolojik sorunlardan kaynaklandığından, dolaylı olarak büyük ölçüde amaçsızdır. Bu nedenle, mümkün olan herhangi bir şekilde hafifletmek doğru ve uygundur. Ve haplar bunu başarabildiği ölçüde, kullanımlarını reddetmek temel bir görev ihmali olacaktır. Bu basit denklem, birçok psikiyatriste kendi ahlaki ve klinik otoritelerine karşı artan bir güven duygusu ve aynı zamanda zihinsel sağlığımızı iyileştirmeye yardımcı olmak için diğer profesyonellerden daha donanımlı olduklarını iddia etme gerekçesi verdi. Ama bu denklemin de hataları var. Gördüğümüz gibi, zihinsel ıstırabın biyolojimizden kaynaklandığı görüşü hala bilimsel olarak desteklenmemektedir. Ve bu, birçok eleştirmeni biyolojik görüşün olayların gerçekçi bir bilimsel resminden çok uygun bir profesyonel mit olduğunu iddia etmeye yöneltti.

Bu eleştiriyi daha fazla araştırmak için, önce 'mit' terimiyle gerçekte ne kastedildiğini açmamız gerekir. Bunun için bir keresinde bir arkadaşımın beş yaşındaki kızıyla ilgili anlattığı bir olayı sizinle paylaşayım.

Açık bir yaz gecesi geç saatlerde onu bir köy yolundan evine sürüyordu. Tüm bu süre boyunca sessizce arabanın penceresinden dışarıyı izliyordu ve yaklaşık yirmi dakika sonra nihayet konuştu. 'Baba', diye büyük bir ciddiyetle sordu, 'ay neden bizi eve kadar takip ediyor?' Sorunun şiiri onu o kadar hazırlıksız yakaladı ki, göreli mesafeler vb. nedeniyle yakındaki nesneler hakkında uzaktaki nesnelerden daha hızlı geçiyor gibi görünen şeyler hakkında bir şeyler mırıldandı. Kızı etkilenmedi: 'Baba, sanırım ay yalnız olduğu için bizi eve kadar takip ediyor.' Bu sonuçtan memnun görünüyordu - kitabını aldı ve kendi kendine memnun bir şekilde mırıldanmaya başladı. Artık onun efsanesi vardı.

O küçük kızdan çok da farklı değiliz. Kesin cevapları olmayan, ancak dikkatimizi başka şeylere çevirebilmemiz için cevaplara ihtiyaç duyduğumuz önemli soruları çözmek için mitler ararız. Bu nedenle, zaman boyunca her toplumun yaşamın tüm yönleriyle ilgili çok çeşitli mitleri olmuştur: nereden geldiğimiz, nereye gittiğimiz, neden burada olduğumuz hakkında vb. Mitler, en temel insani belirsizliklerimizden bazıları hakkındaki endişemizi yatıştırmaya yardımcı olur. En büyük belirsizliklerden birini ele alalım – ölümden sonra bize ne olacağı. Bu konu öyle evrensel bir kaygı uyandırıyor ki, antropologlar bu uçsuz bucaksız dünya üzerinde ölümden sonraki yaşamla ilgili bir efsanesi olmayan tek bir topluluk bile bulamadılar. Bir topluluk inci gibi kapılarda bizi bekleyen ruhani meleklerden bahsederken, bir diğeri ölümden sonra geri döneceğimiz kozmik bir anneden bahseder. kumarbaz atalardan bir diğeri bizi manyak şarap fıçılarıyla karşılıyor. Mitler her yerdedir, hepsi fevkalade farklı hikayeler anlatır, ancak aslında hepsi, cevaplanmadığı takdirde çoğumuzu çılgına çevirebilecek sorular için açıklamalar sağlamak gibi benzer bir amaca hizmet eder. Mitler, 'acımız nereden geliyor ve nasıl gidiyor' da dahil olmak üzere, yaşamın en önemli alanlarıyla konuşuyor - bu, çağdaş Batı toplumlarında yardım için psikiyatristlere başvurduğumuz bir konu.

Ama biyo-psikiyatrinin sunduğu yardımın mitten daha önemli bir yerde bulunduğu kesin mi? Ne de olsa, özür dileyenler psikiyatrik kavramların mitsel değil, bilimsel olduğunu savunuyorlar; insan hayal gücünün değil, bilimsel araştırmanın bir ürünü olduklarını. Eleştirmenler, bunun açıkça tüm hikaye olmadığını söylemeye hevesli. Pek çok psikiyatristin iddiası, dinin iddialarından daha fazla doğrulanmamıştır. Bunun nedeni, araştırdıkları pek çok alanda psikiyatristlerin bir şeyleri kanıtlamaları değil, şeylere karar vermeleridir : neyin düzensiz olup neyin olmadığına karar verirler ; normallik ve anormallik arasındaki eşiği nereye çizeceklerine karar verirler ; karar verirlerBiyolojik nedenler ve tedaviler, duygusal sıkıntıyı anlamak ve yönetmek için en kritik öneme sahiptir. Bu kararların birçoğunun araştırma tarafından bilgilendirildiği kabul edilir, ancak bu kararların hiçbiri veya genellikle dayandıkları araştırma, ilgili oyuncuların öznel iknalarından bağımsız değildir, araştırmanın çoğu metodolojik olarak zayıftır - DSM tanımları biçimlendirilmemiştir. bilimsel laboratuvarlarda ancak tartışmalı komite odalarında; ilaç araştırması, ilaç şirketinin çıkarlarına bağlı olduğunda tamamen tarafsız olamaz; ve mesleğin zihinsel yaşamlarımızın biyolojik vizyonuna bağlılığı, psikiyatrinin biyomedikal statü için tarihsel mücadelesinden soyutlanamaz.

Psikiyatrinin iddialarının birçoğunun bilimsel olarak doğrulanamaması, eleştirmenleri, bu nedenle birçok geleneksel inanç sisteminden daha objektif olmadığını belirtmeye yöneltmiştir. Örneğin Şintoizm, Konfüçyanizm, Şamanizm veya Hıristiyanlık gibi sistemleri ele alalım. Bu sistemlerin her biri, ıstırabın nedenleri ve anlamı, neyin normal veya anormal, hasta veya sağlıklı, deli veya kötü olduğu hakkında açıklamalar sunar. Ve tüm bu sistemler, açıklamaya ve yönetmeye çalıştıkları deneyimler hakkında farklı şeyler söylüyor. Bir toplumda yanlış, patolojik veya tuhaf olarak görülen şey, başka bir toplumda bu şekilde görülmez. O halde, hangi anlamda kendi psikiyatri sistemimizin, diğerlerinden daha evrensel ve doğru bir vizyona ulaşmak için bir şekilde kültürü aştığını söyleyebiliriz?

Bunun gibi soyut sorular her zaman en iyi şekilde sahadaki somut örneklere bakılarak yanıtlanır. Şimdi böyle bir örneğe bakalım – sesleri duyma deneyimi. Başka bir yerde yazdığım gibi, bu deneyimin esas olarak akıl hastalığı ile ilişkili olduğu bir toplumda, bu ziyaretlerden rahatsız olan herhangi bir birey, psikolojik olarak iyi olmadığı gibi zor bir fikirle de mücadele etmelidir; Dinleyen tarafından inanılırsa, ek endişe yaratmasının yanı sıra her yeni bölümle dinleyicinin anormallik duygusunu birleştirmesi muhtemel bir fikir. Bu, bu deneyimlerin olumsuz olarak algılandığı toplumlarda, bireysel olarak acı çekenlerin yalnızca deneyimin kendisiyle değil, bu deneyimlerin sosyal olarak nasıl algılandığı, tanımlandığı ve yönetildiği ile ilgili sonuçlarıyla da mücadele edeceği anlamına gelir. Ancak 'sesleri duymanın' aynı kültürel şüpheyi davet etmediği veya bu seslerin görüldüğü bir toplumda,Antik Yunanistan'ın poleis'i , ilahi ilhamın olası işaretleri olarak, dinleyicinin potansiyel olarak kutsanmış olmaktan daha az zihinsel olarak rahatsız olduğuna inanılır. Bu daha elverişli kültürel tanıya tabi olan birey, her zaman iç sesleriyle çok daha az işkence gören bir ilişkiye sahip olacak ve bu nedenle, ilk bireyimize eşlik eden utanç ve endişe yüklerinden daha özgür olacaktır. Bu, sizi bir toplumda çılgın olarak işaretleyebilen bir deneyim, başka bir toplumda ilham almış olarak işaretleyebilir. Ve nasıl işaretlendiğimiz, nasıl hissettiğimizi şekillendirebileceğinden, herhangi bir insan deneyimini anlamlandırmaya çalışırken, onu her zaman bu deneyimi tanımlayan ve bu deneyim üzerinde telaffuz eden baskın mit ile ilişkilendirmemiz gerekir.çapa_87 10

Bu karşılaştırma, psikiyatrik tanı ile ilgili büyük bir tehlikeyi ortaya koymaktadır. Size 'depresyon' veya 'anksiyete bozukluğu' veya 'dikkat eksikliği bozukluğu' teşhisi konur konmaz, daha büyük bir efsanenin kahramanı olursunuz - artık sizi hasta olarak işaretleyen bir zihinsel bozukluğunuz var. Artık sosyal olarak psikiyatrik otoriteye bağımlı olarak konumlandığınız bir sosyal sözleşmeye girdiniz. O andan itibaren kendinizi normal hayatın sağlıklı bir katılımcısı veya kendi kaderinizi kontrol eden bir kişi olarak düşünmek daha zor. Kontrolü ele geçiren, sizi diğerlerinden ayıran ve bağımlı hale getiren bir psikiyatrik durumunuz var.

Kuşkusuz, teşhis konan birçok insan için ilk rahatlama getirecektir (en azından biri sizin acınızı adlandırmıştır ve bu nedenle muhtemelen onu tedavi edebilir. Bu tür bir acı içinde olduğunuzda, herhangi bir yardım vaadi rahatlama getirir). Bununla birlikte, acıya yanıt vermenin diğer birçok yolu da ilk rahatlamayı sağlayabilir (psikoterapötik, manevi, dini vb.) ve bunlar her zaman psikiyatrik olarak iyi durumda olmadığının etiketlenmesinin talihsiz yan etkilerini içermeyebilir. Örneğin, hastaların teşhislerinin yüküyle ilgili şikayetleri ruh sağlığı literatüründe geniş ölçüde belgelenmiştir. Bunun nedeni, tanı almanın, kendini farklı, düzensiz ve tıbbi yardıma muhtaç olarak tanımlamaya eşlik eden ek stresler getirebileceğini bildiğimiz içindir. Diğer bir deyişle,

Psikiyatrist Marius Romme'nin çalışmasında, bu etkilerin tam olarak ne olabileceğine dair özellikle çarpıcı bir örnek vardır. Romme, şizofreni teşhisi konmuş 38 yaşında bir kadınla çalışıyordu. Bu kadın uzun zamandır sesler duyuyordu ama antipsikotik ilaçları ona yardımcı olmuyordu. Yıllarca süren başarısız ilaç tedavisine ve ilaçlarının neden olduğu korkunç olumsuz etkilere katlandıktan sonra, sonunda intiharın eşiğine geldi. Ama sonra bir gün beklenmedik bir şekilde iyiye gitti, eskisinden çok daha mutlu ve iyimser göründü. Bu ani değişiklik, onu psikolog Julian Jaynes'in eski Yunanlıların modern Batılı bireylerden farklı olduğunu, çünkü içsel düşüncelerinin tanrılardan geldiğini düzenli olarak anladıklarını iddia eden bir kitabı okumasının ardından izledi. Jaynes'in teorisinin akademik incelemeye dayanıp dayanmadığı bu hasta için önemli değildi. Önemli olan tek şey, kitabın ona iç dünyasına dair alternatif bir efsane sunmasıydı. Bu yüzden muhtemelen bir şizofren değil de eski bir Yunan olduğuna karar verdi. Ve sesleriyle olan bütün ilişkisini değiştiren, benimsediği mitte yaptığı bu basit değişiklikti; seslerinden daha az korkmasını, daha az tuhaf hissetmesini ve sonuç olarak daha az yalnız hissetmesini sağladı.Anchor_86 11

Dolayısıyla benimsediğimiz mit, psikolojik durumlarımızı nasıl okuduğumuzu ve deneyimlediğimizi etkiler. Bu, bu tür durumları anladığımız 'miti' değiştirmenin, bir hap almak veya terapi görmek kadar terapötik olabileceği anlamına gelir. Örneğin, birçok hastanın psikiyatrik görüşü reddettiklerinde bildirdiği bir başka önemli değişikliği düşünün: psikiyatrik olarak iyi olmadıklarının tanımlanmasına eşlik eden damgalanmayı genellikle artık yaşamıyorlar. Bu önemli bir nokta, çünkü duygusal sorunlarımızın biyolojik vizyonunun popüler bir gerekçesi, zihinsel bozukluğun damgasını azaltmasıdır. Sonuçta, bir hastanın biyolojik bir bozukluğu varsa, bu şekilde suçlanamazlar. ABD'deki Akıl Hastalıkları Ulusal İttifakı ve İngiltere'deki SANE gibi gruplar bu pozisyonu alıyor: biyolojik mit, acı çekenlere yardımcı oluyor çünkü başkalarına, içinde bulundukları durumdan sorumlu olmadıklarını gösteriyor. Tıbbi bir durumu olan herkes gibidirler ve bu nedenle başka türlü görülmemeli veya tedavi edilmemelidirler.çapa_85 12

Teoride bu pozisyon yeterince mantıklı olsa da, pratikte işler çok farklı şekilde ortaya çıkıyor gibi görünüyor. Pek çok insan, teşhislerinden olumsuz ikincil etkiler yaşar, ya utançtan başkalarından teşhisi gizler (ki bu onların izolasyonunu artırabilir) ya da etiketleriyle o kadar özdeşleşir ki, düzenli olarak başkalarına beyan eder ve bu da gerçek bir reddedilmeye neden olabilir. Örneğin, araştırmalar, günümüzün en popüler halk algısının zihinsel bozukluk olduğunu, bunun biyolojik kökenli olduğunu gösteriyor.çapa_84 13 Duygusal sorunlarının beyin bozukluklarından kaynaklandığına inanılan hastalara, sosyal veya psikolojik faktörlerin neden olduğu sorunları olduğuna inanılan hastalara göre ortalama bir insan tarafından çok daha sert davranıldığını ortaya koyan son araştırmalar ışığında, bu özellikle sorunludur. Auburn Üniversitesi'ndeki bir araştırma ekibi, gönüllülerden belirli bir testte başarısız olmaları durumunda iki grup hastaya hafif veya güçlü elektrik şoku vermelerini isteyerek bu rahatsız edici gerçeği ortaya çıkardı. Sonuçlar endişe vericiydi: Bir beyin bozukluğu olduğuna inanılan hastalar, kökeni sosyal veya psikolojik olan bir bozukluğu olduğuna inanılan hastalara göre daha sert ve daha hızlı bir oranda şoka uğradılar, bu da sorunlarımız düşünüldüğünde daha sert tedavi görebileceğimizi düşündürüyor. beyin temelli terimlerçapa_83 14

Bunun gibi sonuçlar açıkça endişe verici ama tamamen beklenmedik değil. Sonuçta, diğer araştırmalardan biliyoruz ki, biyolojik anormalliklerden muzdarip olduğuna inanılan insanlar, ortalama bir insan tarafından 'normal' insanlardan daha öngörülemez ve tehlikeli olarak görülüyor. Bu tür algıların, 'normal' insanları, 'zihinsel olarak sıkıntılı' kişilerle çok yakın etkileşimden kaçınmaya yönlendirdiği de gösterilmiştir - bu kaçınma, bir kez daha acı çeken kişinin izolasyonunu artırabilmektedir.çapa_82 15

Yukarıdakilere benzer araştırmalar, depresyon, anksiyete veya daha ciddi rahatsızlıklardan biriyle psikiyatrik bir durum teşhisi konmasının, özellikle de acımızın kökeninin biyolojimizden kaynaklandığı algılandığında, genellikle güçlü kültürel bagajla birlikte geldiğini göstermektedir. O halde, paradoksal bir şekilde, amaçları ruhsal hastalıklarla ilişkili damgalanmayı azaltmak olan dünya çapındaki psikiyatri kampanyaları, bunun tıpkı diğer biyolojik hastalıklar gibi olduğunu iddia ederek, amaçladıklarının tam tersinin ortaya çıkmasına yardımcı olmuş olabilir.çapa_81 16

Önemli bir soru daha var. Psikiyatrideki baskın mitin biyolojik olduğunu ne ölçüde abarttığımı merak ediyor olabilirsiniz. Elbette psikiyatri, doğası gereği biyolojik olmayan faktörlerin alaka düzeyini hesaba katar mı?

Söylenecek ilk şey, birçok psikiyatristin aslında, en azından prensipte, zihinsel sıkıntının nedenlerinin sosyal, biyolojik ve psikolojik faktörlerin çeşitli karışımları olabileceğini kabul ettiğidir.Anchor_80 17 Bu görüş, 'biyo-psiko-sosyal' ıstırap modeli olarak adlandırılan ve bu çeşitli faktörlerin duygusal sıkıntıyı hızlandırmak ve sürdürmek için etkileşime girdiğini belirten şeyde yakalanmıştır. Bununla birlikte, bu görüşteki sorun, psikiyatrik tedavinin, buna rağmen, 1980'lerden beri giderek artan bir şekilde biyolojik tedavileri tercih etmesidir. İngiliz psikiyatrist Profesör Christopher Dowrick'in dediği gibi:

... biyopsikososyal modelin tanımlayıcı ötesinde çok az özü vardır ve günlük genel uygulamada esas olarak gerekli retorik olarak görülür. Gerçekte, pratisyen hekimler, sağlık bakımının 'biyo(psiko)' modeli olarak tanımladığım şeye göre çalışırlar. Akut fiziksel sorunları başa çıkmamız için en uygun olanı görme eğilimindeyiz, bunu kronik fiziksel ve psikolojik sorunlar takip ediyor. Ancak genellikle sosyal sorunların tıbbi müdahale için uygun olmadığını düşünürüz ve çok fazla karşımıza çıkarsa rahatsız olabiliriz.çapa_79 18

Dowrick 'biyo-psiko' modelinin artık egemen olduğunu öne sürerken, diğerleri psikiyatrinin 'psiko' kolunun bile düşüşte olduğunu ve haklı olarak tartışıyor. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yakın tarihli bir başkanının kabul ettiği gibi, psikiyatri 'biyo-psiko-sosyal modelin biyo-biyo-biyo-biyo model' haline gelmesine izin verdi - bu, çoğu psikiyatristin şu anda yapmak istediği tek şeyin reçeteli ilaçlar olduğu anlamına geliyor.Anchor_78 19 İngiliz psikiyatrist Duncan Double, biyo-psiko-sosyal bir görüşü en hararetli bir şekilde savunanların bile, tedavi uygulamalarında biyolojik olanı ilk sıraya koyma eğiliminde olduklarından yakınırken bana bunu doğruladı. Yani biyo-psiko-sosyal model teorik olarak var olsa da, pratikte gerçekleştirilmekten çok uzaktır. Bu, hap tedavilerinin artması, uzun süreli psikoterapinin azalması ve psikiyatristlerin nadiren sosyal müdahalelerde bulunması gerçeğiyle doğrulanmaktadır. Kısacası, biyo-psikiyatri savunucuları, olumsuz ıstırap modellerini teorik beyanları yoluyla değil, klinik uygulamaları yoluyla geliştirmektedir. Bu, genellikle biyolojik tedavilerin tercih edilmesi gerçeğiyle gösterilmektedir.çapa_77 20

•

Biyo-psikiyatrik acı çekme mitinin artan egemenliği, birçok ciddi soruyu gündeme getiriyor. Bu tahakküm, artan sayıda bizi acılarımızı tamamen olumsuz terimlerle, ne pahasına olursa olsun silinecek veya uyuşturulacak bir şey olarak görmeye mi yönlendiriyor? Ne de olsa, tanısal eşikler düştükçe ve bozuklukların sayısı arttıkça, giderek daha fazla duygusal sıkıntı alanı, psikiyatrik olarak ortadan kaldırılması gereken tıbbi arızalar olarak her gün yeniden şekilleniyor. Bu nedenle, bir zamanlar birçok ıstırap biçiminde anlam ve fırsat gören sıkıntıyı yönetmenin ve anlamanın geleneksel felsefi ve dini yollarını mı değiştiriyoruz?Anchor_76 21 daha büyük hümanist soruları bir yana bırakan daha keskin bir teknolojik bakış açısıyla: Şu anda tıbbi olarak idare edilen çok fazla acı, genellikle değişim için gerekli bir çağrı (ve bu nedenle anesteziden ziyade dikkate alınması gereken bir mesaj) veya organizmanın zararlı sosyal koşullara karşı protestosu olamaz ( bu nedenle kimyasal bir tepkiden ziyade sosyal veya psikolojik bir tepki gerektiriyor) veya psikolojik gelişimimize doğal bir eşlik mi (dolayısıyla sorumlu ve üretken bir şekilde yönetilirse öğretilecek hayati dersler var)?Anchor_75 22 Psikiyatrinin acı çekme konusundaki esasen olumsuz görüşü, başka bir deyişle, duygusal anestetikleri (haplar, alkol, perakende terapi, kaçış etkinlikleri) duygusal sıkıntıyı yönetmenin başlıca sarf malzemeleri olarak kullanmaya yönelik daha geniş bir kültürel saplantının bir başka tezahürü müdür? Ve eğer öyleyse, psikolojik zorluktan kurtulma yolumuzu tüketebileceğimiz fikri, sadece psikiyatri ve ilaç endüstrisi için değil, aynı zamanda hepimizin içinde yaşadığımız daha geniş kapitalist sistem için ekonomik olarak uygun bir efsane nasıl bir mittir?

Bu soruları nasıl yanıtlamayı seçerseniz seçin, bugün psikiyatri pratiğinin herhangi bir radikal yeniden düşünülmesiyle ilgili olmaları gerekir. Bunun nedeni, psikiyatrinin bir sistem olarak kültürün üzerinde durmamasıdır. Fikirleri ve tercihleri, zamanımızın baskın kültürel değişimlerini şekillendirir, yansıtır ve bunlara yanıt verir. Ancak psikiyatrinin kültürel yerleşikliği, yalnızca geliştirildiği bölgeler için geçerli değildir. Bunun nedeni, son yıllarda Batı psikiyatrisinin agresif bir şekilde yeni kazançlı pazarlara -Çin, Hindistan, Endonezya, Güney Amerika, Doğu Avrupa- doğru genişlemesi ve hızla dünyanın tüm yeni bölgelerini kültürel olarak özgül sefalet yönetimi yöntemlerimize dönüştürmesidir. O zaman ne olacak, ABD'de veya Birleşik Krallık'ta yapılan bir sistem, daha önce tıbbileştirilmiş duygusal acı görüşümüzü hiç benimsememiş topluluklara ihraç edildiğinde? İlaçlarımızı ihraç ederek, dünyayı iyileştirmeye gerçekten yardımcı olduğumuzdan emin olabilir miyiz?

Bir yanıt formüle etmeye başlamadan önce, size açıklamak üzere olduğum tuhaf gerçekler dizisini düşünmenizi rica ediyorum; biraz daha uzaktaki hedeflere bir yolculuk yapmamızı gerektiren gerçekler.

Psikiyatrik emperyalizm

1994 yılında güneşli bir öğleden sonra, Charlene Hsu Chi-Ying adında on dört yaşında bir kız öğrenci, yoğun bir Hong Kong caddesinde çöktü ve öldü. Olumsuz bir şey onun ölümünü hızlandırmış gibi görünmüyordu. Her zamanki gibi okuldan eve yürüyordu. Charlene'in cesedini araştırmak için bir adli tabip çağrıldı. Bulduğu şeyle hemen rahatsız oldu. Sadece 75 kiloydu. Ama bundan daha kötüsü, kalbi küçücüktü - sadece 3 ons ağırlığındaydı, onun yaşındaki bir kız için normal boyutun yarısı kadardı. Aslında, vücudu o kadar zayıf görünüyordu ki yerel hastanedeki hemşireler onun cesedini doksanlı yaşlardaki bir kadınla karıştırdı. Neler olduğunu anlamak için derhal bir kamu soruşturması başlatıldı. Ortaya çıkan şey şok edici görünüyordu: Charlene o zamanlar Hong Kong'da neredeyse hiç duyulmamış bir şey yapmıştı - kendini açlıktan öldürmüştü.

Charlene'in ölümünden sonra şehirde tüyler ürpertici bir dizi olay gelişmeye başladı. Genç kadınlar birden Charlene'in kendi kendini aç bırakmasını kopyalamaya başlamış gibiydi. İlk önce bir veya ikiydi, ancak çok hızlı bir şekilde sayılar çarpıcı bir şekilde yükselmeye başladı. Başlangıçta münferit bir olay olarak kabul edilen şey, şimdi şehir çapında küçük bir salgına dönüşüyor gibi görünüyordu ve kimse nedenini anlayamadı. Hong Kong'da neler oluyordu?

Bu soru, Amerika'nın önde gelen araştırmacı yazarlarından biri olan Ethan Watters'ın gizemi çözme umuduyla şehre uçmasına neden oldu.çapa_74 1 Ön araştırmasını yaparken, araştırmasına tam olarak nereden başlayacağını biliyordu: Hong Kong'un önde gelen yeme bozukluğu uzmanlarından biriyle, Dr Sing Lee adında bir doktorla. Lee, yeme bozukluğu çeken hastalarla çalışan bir kariyer yapmıştı ve Charlene'in ölümünden önceki ve sonraki olaylar hakkında bilgi sahibiydi. Watters'ın Lee ile görüşmeleri devam ederken, Charlene'in ölümünü çevreleyen temel gerçekler netleşmeye başladı. Ve işte Watters'ın bulduğu şey.

Charlene'in ölümünün ardından Hong Kong medyasında büyük bir gürültü koptu. Böyle tuhaf koşullar altında böylesine aleni bir şekilde ölen genç bir kız öğrenci, karşı konulmaz haberler vermek zorundaydı. 'Sokakta Ölen Kız Yürüyen Bir İskelet'ti, bir manşet çınladı; ve bir diğeri: 'Schoolgirl Falls on Street: Sarı Çiçekten Daha İnce'. Makale ardı ardına gerçekleri bildirdiği için, çoğu aynı yakıcı soruyu sordu: Parlak bir genç kızın kendini ölüme terk etmesine neden olan bu garip hastalığın anlamı neydi?

Konunun Hong Kong medyasında tekrar tekrar gündeme gelmesiyle birlikte 'anoreksiya nervoza' ifadesi duyulmaya başlandı. Bu zamana kadar anoreksi, şehirde az bilinen bir durumdu ve yalnızca Batılı eğitimli birkaç psikiyatrist tarafından kolayca fark edildi. Ancak halk daha fazlasını öğrenmek istediğinde, kadın dergilerinde ve günlük gazetelerde görünmeye başlayan tartışmalarda psikiyatristlerin uzmanlığı kullanıldı. Kısa süre sonra okullarda bu bozukluğa ilişkin farkındalığı artırmak için eğitim programları da kuruldu. Yeme bozukluklarıyla mücadele eden çocuklar için 24 saat yardım hattını içeren Sizin Gibi Çocuklar Her Yerde adlı bir gençlik destek programı başlatıldı. Bu güçler Hong Kong'da ivme kazandıkça, düzensizlik yavaş yavaş haritaya konuldu.

Hong Kong'da halkın anoreksiya konusundaki farkındalığı arttıkça, bildirilen anoreksiya vakalarının sayısı da arttı. Örneğin, Charlene'in ölümünden önce yılda sadece bir kez kendi kendini aç bırakma vakası görmüş olan Lee gibi psikiyatristler, şimdi her hafta birçok vaka görüyorlardı. Tipik bir makalenin belirttiği gibi, yeme bozuklukları artık 'önceki çalışmalarda gösterildiğinden iki kat daha yaygındı ve görülme sıklığı hızla artıyor'. Bu artışı belgeleyen bir araştırmayı bildirirken Standard'ın manşetinde yankılandığı gibi, 'Dün bir üniversite bu tür rahatsızlık vakalarında yirmi beş kat artış gösteren rakamlar verdi'.çapa_73 2

Watters, bir zamanlar Hong Kong'da neredeyse bilinmeyen anoreksiya gibi bir bozukluğun neden birdenbire yerel bir salgına dönüştüğünü öğrenmek için çaresizdi. Düşündüğü ilk cevap, medyanın artan ilgisinin kamuoyunun dikkatine, her zaman orada olan ancak dikkatlice gizlenmiş, doktorların bozukluğu tanımasını ve teşhis etmesini kolaylaştıran yaygın bir sorunu getirmesiydi. Belki o zamana kadar insanlar anoreksik deneyimlerini bildirmek için izinleri olduğunu hissetmiyorlardı; belki de yeni söylem, uzun süredir yeraltında tutulan bir düzensizliğe ses vermişti. Ancak bu açıklama başlangıçta ne kadar ikna edici görünse de Watters için gerçeklere uymuyor gibiydi. İlk olarak, klinik olmayan popülasyonda her zaman birçok anoreksi vakası olsaydı, okullar, ebeveynler, psikiyatristler ve çocuk doktorları bunu kesinlikle fark ederdi. Nihayet, Anoreksiya, çok belirgin semptomatik belirtileri göz önüne alındığında, hastaların kolayca gizleyebileceği bir şey değildir. Bu yüzden Watters başka bir açıklama düşündü: Belki de Batılı kadın güzelliği kavramları medyada baskın hale geldikçe, kabul edilen fiziksel ideal dönüşmeye başlamıştı. Kadınlar, mükemmelliğin sözde mükemmel örneklerinin daha fazla görüntüsüyle karşılaştıkça, vücutlarını uyumlu hale getirmek için baskı hissettiler. Ama yine, kanıtlar bunu desteklemedi. Ne de olsa, tüy kadar hafif güzelliğin Batılı tasvirleri anoreksiya vakalarıyla el ele ortaya çıkmadı. Bu tasvirler, anoreksiya salgını patlak vermeden çok önce yaygındı ve bu nedenle vakaların ani patlamasını açıklayamazdı. Watters bu nedenle başka bir şeyin, daha az belirgin, belki daha da rahatsız edici bir şeylerin döndüğüne ikna olmuştu.

•

Bu soruyu daha ileri götürmeden önce, İngiltere'de bağımsız olarak incelemiş olduğum başka bir garip olaylar dizisini araştırmak için önce Hong Kong'dan birkaç bin mil uzakta ve zamanda biraz geriye yolculuk yapalım. Odaklandığım zaman, başka bir garip psikiyatrik bulaşmanın yayılmaya başladığı 1980'lerin sonuydu. Bu süre zarfında, kliniklere ciddi ve rahatsız edici yaralar gösteren artan sayıda genç kadın gelmeye başladı. Bazılarının kollarında ve bacaklarında kesikler vardı; diğerlerinde haşlanma, yanma, çarpma ve kaşıma izleri vardı ya da saç tutamları eksikti. Bütün bu vakaları birbirine bağlayan şey, bu yaraları başka insanların açmamış olmasıydı. Hayır, genç kadınlar onları kendilerine bulaştırıyorlardı.

1990'lar ve 2000'ler ilerledikçe, bu tür 'kendine zarar verme' davranışı vakaları çarpıcı biçimde artmaya devam etti. Üniversite öğrencilerinin ruh sağlığı üzerine yapılan bir araştırma, bir üniversitede kendine zarar verme oranının 1997'den 2007'ye iki katına çıktığını gösteren ampirik kanıtlar buldu.çapa_72 3 Ve BBC 2004'te kendine zarar vermeyle ilgili haber yaptığında, İngiltere'de artan oranlardan yakındı: '10 gençten biri kasten kendine zarar veriyor ve her yıl 24.000 kişi hastaneye kaldırılıyor.'çapa_71 4 Daha sonraki bir BBC araştırması ayrıca, kendine zarar verme nedeniyle hastaneye kaldırılan gençlerin sayısının beş yılda (2005–2010) yüzde 50 arttığını ortaya koydu.çapa_70 5 1980'lerin sonlarında çok az sayıda vaka olarak başlayan olaylar, birdenbire çoğu insanın kavrayışının ötesinde patladı. Acil soru, bir kez daha, bu nasıl olabilir?

2000'lerin ortalarına gelindiğinde birçok geleneksel açıklama geliştirildi. Mental Health Foundation'ın CEO'su Dr Andrew McCulloch, bir tanesini şöyle ifade etti: 'Kendine zarar vermedeki artış … gençlerimizin karşı karşıya olduğu büyüyen sorunların veya bu sorunlara yanıt verememenin artan bir kanıtı olabilir.' Camelot Vakfı'nın direktörü Susan Elizabeth de benzer şekilde şunları söyledi: "Gençlerin hayatlarında ne kadar çok stres varsa, bu streslerle başa çıkmanın bir yolu olarak o kadar çok kendilerine zarar vermeye yöneliyorlar." Oxford Üniversitesi'nde psikiyatrist olan Profesör Keith Hawton da kavgaya katıldı: Kendine zarar verme artıyor çünkü 'baskılar arttı ve gençlerden çok daha fazlası bekleniyor'.çapa_69 6

Akıl sağlığı kurumunun bu gibi ifadeleri, gençlerin yaşam doyumu düştüğü için kendine zarar vermenin arttığına dair basit bir fikre indirgendi. Ancak bugün, geriye dönüp bakıldığında, bu açıklama yetersiz görünüyor. İlk olarak, 1980'lerin sonlarında ergenlik hayatının, kendine zarar vermenin gerçekten yükselmeye başladığı 1990'ların sonlarından çok daha kolay olup olmadığı çok açık değil. Aksine, 1990'larda gençler için sosyal koşulların önemli ölçüde iyileşmese de en azından azalmadığına dair güçlü kanıtlar var. Örneğin, Dartmouth ve Warwick Üniversitelerindeki sosyologlar, Britanya'daki genel refahın aslında 1970'ler, 80'ler ve 90'lar boyunca düşmek yerine düz bir çizgide olduğunu gösterdi.Anchor_68 7 Ve York Üniversitesi'nde yürütülen (Save the Children tarafından görevlendirilen) bağımsız bir araştırma şu sonuca varmıştır: 'Birleşik Krallık genel olarak hayatın çocuklar için daha iyi hale geldiğini iddia edebilirken, çocuk refahı karışık olmaya devam ediyor: İyileştirme göstergelerinin listesi kötüleşen/değişiklik yok göstergeleri listesine aşağı yukarı eşit uzunluktadır.'çapa_67 8 Yani durum ideal değildi. Ancak 1990'larda ve 2000'lerde düşüşte de görünmüyordu, bu gerçek, kendine zarar vermenin neden arttığına dair müesses nizam iddialarını baltalıyor. Belki de oyunda başka bir şey vardı - ana akımın dikkatinden kaçan bir şey.

Bazı olası alternatifleri araştırmak için Cornell Üniversitesi'nde kendine zarar verme davranışı uzmanı olan Profesör Janis Whitlock'u aradım. Whitlock, bu belirli davranışı belirli bir zamanda gençler için çekici kılan şeyin ne olduğunu bulmaya çalışmak için çok fazla araştırma yaptı: 'İlk çalışmalarımızın bazılarında 20. yüzyılın başlarında kendine zarar vermenin kanıtlarını bulduk', dedi Whitlock, ' ama hepsi savaş gazileri gibi ciddi şekilde travma geçirmiş insanlar arasında. 1990'larda normal işleyen çocuklar arasında nasıl ortaya çıktığı, kültürümüz, o zaman ve yerde neler olup bittiği hakkında çok şey söylediğini düşünüyorum.

Whitlock'un odaklandığı kültürün yönü, 1990'larda ve 2000'lerde kendine zarar vermenin popüler tasvirlerinin nasıl katlanarak arttığıydı. Yakın tarihli bir çalışmada, ekibi 1970'lerden 2005'e kadar medyada, popüler şarkılarda ve filmlerde kendine zarar vermenin temsillerine odaklandı.çapa_66 9 Buldukları şey, 1976 ile 1980 arasında kendine zarar verme davranışını gösteren sadece bir film olduğu, buna karşın popüler şarkılarda buna atıfta bulunulmadığıydı. Ancak 2001 ve 2005 yılları arasında tasvirler ve referanslar keskin bir şekilde arttı, 23 filmde ve 38 şarkıda göründü. Ayrıca, 1976 ile 1980 yılları arasında konuyla ilgili haber makalelerinin yükselişini çizerken, kendine zarar vermeyi içeren sadece on bir makale bulurken, 2001 ile 2005 arasında bu rakam 1.750 makaleye yükseldi. Kendine zarar vermeye yönelik popüler referansların artması, basitçe büyüyen bir salgını mı yansıtıyordu? Yoksa bu referanslar aslında kendine zarar verme davranışının yayılmasına yardımcı mı oldu?

Bu soruyu Whitlock'a sordum: 'Eğitimli tahminim, ikincisi olduğuydu. Seksenlerin sonlarında kendine zarar vermenin bir fikir olduğunu düşünmüyorum, bu yüzden çoğunlukla ortalama bir çocuğun yanıtı “Eww, bunu neden yapasın ki?” oldu. Ama Christina Ricci, Johnny Depp ve Angelina Jolie gibi insanların kendi deneyimlerinden bahsettiklerini duyduğunuzda, fikir normalleşebilir… Ve bir fikir bir kez olasılıklar repertuarının bir parçası olduğunda, kolayca ilgi kazanabilir.'

Bu, özellikle kendine zarar verme gibi davranışların, 1990'larda da meydana gelen psikiyatri gibi kurumlar tarafından yetkili olarak kabul gördüğü durumlarda geçerlidir. Örneğin, 1994'te kendine zarar verme, DSM'de ilk kez borderline kişilik bozukluğunun bir belirtisi olarak öne çıktı. Bu, bir zamanlar psikiyatrik söylemin dışında kalan bir davranışın artık psikiyatrik kanonunun bir parçası olduğu ve potansiyel olarak davranışla ilgili medya konuşmalarını kolaylaştırmayı kolaylaştırdığı anlamına geliyordu, çünkü artık bunu ilgili bir halka açıklayabilecek bir kalifiye uzman lejyonu vardı. Örneğin, kendine zarar vermenin 1994'te DSM'ye girmesinden sonra, kendine zarar verme konusundaki popüler makalelerin sayısının üç katına çıkması, dahil edilmeden önceki dört yıllık dönemde 485 makaleden sonraki dört yıllık dönemde 1.441'e çıkması sadece bir tesadüf müydü? ?Anchor_65 10 'Değerlendirdiğimiz medya makalelerinin çoğunda', dedi Whitlock, 'elbette, sadece sansasyonellik vardı, bilirsiniz: “Neler olduğuna bakın!” Ama diğerlerinde artık neler olduğunu anlamak için ciddi bir girişim vardı ve tabii ki insanlar bunu yapmak için önce klinik dünyaya döndüler.' Whitlock bana NPR gibi popüler ABD haber kanallarının kendine zarar vermeyi tartışmak için psikiyatristleri işe aldığına dair bir örnek verdi. "Bunlar, psikiyatrik bir çerçeve ve kendine zarar verme dili ihraç etmek için klasik mekanlar olabilirdi ve bunun kamu bilincine girmesine de yardımcı olmuş olabilir."

Medya haberciliğinin yükselişi ve kendine zarar vermenin psikiyatrik olarak tanınması, artan oranlarıyla örtüştüğü için, bir soru bana kaçınılmaz görünüyordu: DSM'de kendine zarar vermeyi ön plana çıkaran psikiyatri, kendine zarar verme fikrini onaylamaya yardımcı oldu mu? gençlerin sıkıntılarını ifade edebilecekleri meşru bir yol muydu? Ve bu destek, kendine zarar verme konusunda artan medya raporlarıyla birleşince, bir şekilde daha yüksek yaygınlığına katkıda bulundu mu?

Bu, Charlene'in ölümünden sonra Hong Kong'da anoreksinin neden yükseldiğini anlamaya çalışırken Ethan Watters'ı rahatsız eden soruyla aynı soruydu. Artan medya ilgisiyle birleştiğinde, davranışın psikiyatrik olarak tanınmasıyla ilgili, kendine zarar vermenin tırmanmasından kısmen sorumlu olan bir şey var mıydı? Watters kısa süre sonra bu soruyu cevaplamak için önce başka bir meselenin çözülmesi gerektiğini fark etti: eğer bir bozukluğun psikiyatrik ve medya tarafından tanıtılması gerçekten ortaya çıkışını artırabiliyorsa, bu süreç gerçekte nasıl işledi? Bir duruma ilişkin artan kültürel farkındalığın, onun çoğalmasına yol açabileceği mekanizmalar nelerdi?

Bu gizemi çözmek için şimdi bir cevap bulmanın eşiğinde olan Hong Kong'daki Watters'a dönelim.

•

Watters, yeme bozuklukları uzmanı Dr Sing Lee ile konuşmalarına devam ederken, yapbozun önemli bir parçası sonunda yerine oturdu. Bir gün Lee'nin Hong Kong şehir merkezindeki ofisinde Lee, Watters'a anoreksiya tarihi üzerine pek çok makale yazmış olan ünlü tıp tarihçisi Edward Shorter'ın çalışmalarına kapıldığını söyledi. Edward Shorter'ın yazısında dikkat çekmekte olduğu şey, anoreksi oranlarının ve anoreksinin aldığı biçimin genel popülasyonda hiçbir zaman istikrarlı olmadığıydı. Biçimi ve yaygınlığı dönemden döneme dalgalanmıştır. Örneğin 1800'lerin ortalarında anoreksiya ayrı bir tıbbi kategori olarak mevcut değildi. Daha çok, daha sonra histeri olarak adlandırılan daha geniş bir durumun semptomlarından biri olarak kabul edildi. Bu her şeyi kapsayan terim, bir dizi semptomu karakterize etti, kontrol edilemeyen tikler, kas felci, bayılma nöbetleri, kusma nöbetleri ve birçok durumda yemek yemeyi tamamen reddetme gibi şeyleri içeren, genellikle orta ve üst orta sınıf kadınları rahatsız ediyor. Ancak 1873'te histeri uzmanı Fransız doktor Ernest-Charles Lasègue, kendi kendine aç kalmanın, genellikle tek başına bir durum olduğu için kendi resmi tanımını garanti ettiği sonucuna vardı. Lasègue 'anoreksiya' terimini icat etti ve ayrıca temel semptomlarının kapsamlı bir tanımını ve doktorlara durumun teşhis ve tedavisinde rehberlik eden bir şablon hazırladı. Shorter'ın da belirttiği gibi, Lasègue'in çalışmasının sonunda 'hastaların nasıl davranması ve doktorların nasıl tepki vermesi gerektiği' konusunda bir model sağladığı açıktı. ve çoğu durumda yemek yemeyi tamamen reddetme. Ancak 1873'te histeri uzmanı Fransız doktor Ernest-Charles Lasègue, kendi kendine aç kalmanın, genellikle tek başına bir durum olduğu için kendi resmi tanımını garanti ettiği sonucuna vardı. Lasègue 'anoreksiya' terimini icat etti ve ayrıca temel semptomlarının kapsamlı bir tanımını ve doktorlara durumun teşhis ve tedavisinde rehberlik eden bir şablon hazırladı. Shorter'ın da belirttiği gibi, Lasègue'in çalışmasının sonunda 'hastaların nasıl davranması ve doktorların nasıl tepki vermesi gerektiği' konusunda bir model sağladığı açıktı. ve çoğu durumda yemek yemeyi tamamen reddetme. Ancak 1873'te histeri uzmanı Fransız doktor Ernest-Charles Lasègue, kendi kendine aç kalmanın, genellikle tek başına bir durum olduğu için kendi resmi tanımını garanti ettiği sonucuna vardı. Lasègue 'anoreksiya' terimini icat etti ve ayrıca temel semptomlarının kapsamlı bir tanımını ve doktorlara durumun teşhis ve tedavisinde rehberlik eden bir şablon hazırladı. Shorter'ın da belirttiği gibi, Lasègue'in çalışmasının sonunda 'hastaların nasıl davranması ve doktorların nasıl tepki vermesi gerektiği' konusunda bir model sağladığı açıktı. Lasègue 'anoreksiya' terimini icat etti ve ayrıca temel semptomlarının kapsamlı bir tanımını ve doktorlara durumun teşhis ve tedavisinde rehberlik eden bir şablon hazırladı. Shorter'ın da belirttiği gibi, Lasègue'in çalışmasının sonunda 'hastaların nasıl davranması ve doktorların nasıl tepki vermesi gerektiği' konusunda bir model sağladığı açıktı. Lasègue 'anoreksiya' terimini icat etti ve ayrıca temel semptomlarının kapsamlı bir tanımını ve doktorlara durumun teşhis ve tedavisinde rehberlik eden bir şablon hazırladı. Shorter'ın da belirttiği gibi, Lasègue'in çalışmasının sonunda 'hastaların nasıl davranması ve doktorların nasıl tepki vermesi gerektiği' konusunda bir model sağladığı açıktı.Anchor_64 11 Şimdi soru, Lasègue'in çalışmasının hastalıktaki bir artışla ilgili olup olmadığıydı.

Lasègue'in zamanında anoreksiya oranlarıyla ilgili epidemiyolojik bir çalışma olmamasına rağmen, Shorter'ın fark ettiği şey, anoreksiya tıbbi kanonun bir parçası haline geldiğinde yaygınlığının da arttığını gösteren anekdot raporlarıydı. 1850'lerde bozukluk hala sadece birkaç izole vakayla sınırlıyken, Lasègue'in çalışmasından sonra 'anoreksiya' teriminin tıp literatüründe standart hale gelmesi uzun sürmedi ve bu vakalarla birlikte tırmanışa geçti. 1888'de Londralı bir doktorun bildirdiği gibi, anoreksiya davranışı artık 'çok yaygın bir durum'du ve ona 'birçok vakayı görme ve tedavi etme konusunda bol fırsatlar' veriyordu; bir tıp öğrencisi doktora tezinde kendinden emin bir şekilde 'histerikler arasında anoreksiyadan daha yaygın bir şey yoktur' diye yazmıştı.çapa_63 12

Anoreksiyadaki bu artış Shorter için büyüleyiciydi çünkü tarihsel araştırmaları sırasında incelediği diğer birçok psikosomatik bozukluğun gidişatını yakından takip ediyordu; biçim ve sıklık olarak da sabit olmayan, ancak tarihin farklı noktalarında gelip giden bozukluklar. Bu, Shorter'ın bilinen fiziksel nedenleri olmayan birçok bozukluğun kanser, kalp hastalığı veya Parkinson gibi kendilerini zaman ve mekanda aynı şekilde ifade ediyor gibi görünen hastalıklar gibi davranmadığını kuramlaştırmasına yol açtı. Aksine, anoreksiya gibi rahatsızlıklar, tarihsel ve kültürel faktörlerden büyük ölçüde etkilenmiş gibi görünüyordu. Örneğin, bir bozukluk kültürel olarak tanınırsa, o bozukluğun oranları artacaktır. Bu, bir bozukluğun tıp tarafından tanındıktan sonra çoğalabileceğine dair geleneksel görüşe meydan okudu, çünkü doktorlar artık daha önce radarlarında olmayan bir şeyi tanımlayabiliyorlardı. Doktorlar neyi arayacaklarını öğrendiklerinde, tanı oranlarının kaçınılmaz olarak artacağı kuşkusuz doğru olsa da, Shorter için kültürün bazı bozuklukların tırmanmasında oynayabileceği güçlü rolü göz önünde bulundurmak da gerekliydi. Shorter, tıbbın daha önce tıbbi dikkatlerden kaçan bozuklukları yalnızca “ortaya çıkarmakla” yetinmediğine, aynı zamanda basitçe bozukluğu kültürel haritaya koyarak yaygınlıklarını artırabileceğine inanıyordu. Shorter için kültürün bazı bozuklukların tırmanmasında oynayabileceği güçlü rolü göz önünde bulundurmak da gerekliydi. Shorter, tıbbın daha önce tıbbi dikkatlerden kaçan bozuklukları yalnızca “ortaya çıkarmakla” yetinmediğine, aynı zamanda basitçe bozukluğu kültürel haritaya koyarak yaygınlıklarını artırabileceğine inanıyordu. Shorter için kültürün bazı bozuklukların tırmanmasında oynayabileceği güçlü rolü göz önünde bulundurmak da gerekliydi. Shorter, tıbbın daha önce tıbbi dikkatlerden kaçan bozuklukları yalnızca “ortaya çıkarmakla” yetinmediğine, aynı zamanda basitçe bozukluğu kültürel haritaya koyarak yaygınlıklarını artırabileceğine inanıyordu.

Shorter, bunun nasıl olabileceğini açıklamak için çok ilginç bir metafordan, “semptom havuzu”ndan yararlandı. Her kültürün, belirli bir toplumun üyelerinin, çoğunlukla bilinçsizce, sıkıntılarını ifade etmeyi seçeceği, kültürel olarak meşru semptomlardan oluşan metaforik bir havuza sahip olduğunu savundu. Sanki belirli bir semptom, kültürel olarak meşru bir alternatif olarak kabul edilene kadar, yani o kültürün “semptom havuzuna” girene kadar, belirli bir semptom belirli bir kültürel grup tarafından ifade edilmeyecek gibiydi. Bu fikir, diğer şeylerin yanı sıra, bir kültürde çok yaygın olan semptomların neden başka bir kültürde olmayacağını açıklamaya yardımcı oldu. Örneğin, Güneydoğu Asya'daki erkekler neden koro denen şeyi deneyimleyebilir?(cinsel organlarının vücutlarına çekildiğine dair ürkütücü kesinlik), ama Galler veya Alaska'daki erkekler değil mi? Veya Kore'deki menopozdaki kadınlar neden hwabyeong (yoğun iç çekme nöbetleri, göğüste ağırlık hissi, bulanık görme ve uykusuzluk) yaşarken Yeni Zelanda veya İskandinavya'daki kadınlar yaşamasın? Shorter için cevap basitti: semptom havuzları akışkan, değişken ve kültüre özgüydü, bu nedenle yerden yere farklılık gösteriyordu.

Bu fikir, doğal olarak kabul ettiğimiz bazı bozuklukların aslında kültürel faktörlerden daha az biyolojik faktörlerden kaynaklandığını ima ediyordu - popüler bilince girerken veya kaybolurken bir popülasyonu yakalayabilecekleri veya serbest bırakabilecekleri çılgınlıklar veya hevesler gibi. Bunun nedeni, insanların semptom havuzunun modaya uygun üyeleri olan semptomları bilinçli olarak sergilemeyi seçmeleri değil, sadece insanların bilinçsizce bu semptomları semptom olasılıklarının kültürel ölçeğinde yüksek düzeyde ifade etmeye meyilli görünmesidir. Ve bu elbette mantıklı, çünkü hoşnutsuzluğumuzu çevremizdeki insanlara anlamlı gelecek şekilde ifade etmemiz çok önemli (aksi takdirde sadece hasta olmakla kalmaz, aynı zamanda dışlanırız). Harvard'da Bilim Tarihi Profesörü Anne Harrington'ın belirttiği gibi: "Vücudumuz fizyolojik olarak bunu yapabilmek için hazırdır ve bunun iyi bir nedeni vardır,çapa_62 13 Psikiyatrik bulaşmalar bilinçli öykünme yoluyla değil, içinde yaşadığımız topluluklar tarafından meşru sayılan sıkıntı türlerini somutlaştırmak için bilinçsizce yapılandırıldığımız için yayılıyor.

İnsanların bu kasıtsız bedenlenme kavramını kabul etmeyi zor bulmasının nedenlerinden biri, bu tür süreçlerin başımızın üstünde – algılanmadan, bilinçsizce – gerçekleşmesi ve bu nedenle bilinçsiz olduğumuz için onları fark edemememizdir. Ama hala bilinçsiz bedenlenmenin gücünden şüphe ediyorsanız, o zaman aşağıdaki deneyi deneyin. Bir dahaki sefer karşınızda oturanların olduğu bir kamusal alanda oturuyorsunuz, her bir veya iki dakikada bir dikkat çekici bir şekilde esnemeye başlayın ve bunu yaklaşık altı dakika boyunca yapın. Ve bu sırada çevrenizdeki insanları gözlemlemeye devam edin. Neredeyse kesinlikle fark edeceğiniz şey, başkalarının da yakında esnemeye başlayacağıdır. Şimdi, bunun neden olabileceğine dair pek çok teori var ("empati yeteneğimizden" veya "taklit etme dürtüsünün" bir uzantısından dolayı). Ama gerçek şu ki, hiç kimse nedenini kesin olarak bilmiyor. Tek bildiğimiz, bir esneme böceği yakalayanların genellikle enfekte olduklarını bilmedikleridir. Genellikle, yolun karşısındaki biri can sıkıcı bir esneme deneyi yaptığı için değil, yoruldukları veya sıkıldıkları için esnediklerine inanırlar.

Bu tür bilinçsiz enfeksiyon biçimleri, sosyal psikologlar tarafından geliştirilen birçok farklı teoride ele geçirilmiştir. Özellikle dikkate değer bir teori, 'çoğunluk etkisi' olarak adlandırılan şeydir. Bu terim, tıpkı modalar, fikirler veya bulaşıcı hastalıklar gibi insanlar arasında yayılan davranış ve inançların iyi belgelenmiş fenomenini tanımlar. Bir fikre veya davranışa ne kadar çok insan katılmaya başlarsa, yerçekimi o kadar büyük olur ve bir devrilme noktasına ulaşılana ve bir salgın meydana gelene kadar daha fazla insanı içine çeker. Başka bir deyişle, bir fikir yeterince insanı ele geçirdiğinde, fikir veya davranışın ne iyi, ne doğru, ne de yararlı olduğu durumlarda bile giderek artan bir hızla yayılır.

Aşağıdaki deneyi örnek alın. Bir psikoloğun sekiz kişiyi bir masa etrafında topladığını, ancak sekiz kişiden yalnızca birinin deneyde bulunmadığını hayal edin. O kişi sensin. Diğer herkes kendilerinden ne beklendiğini tam olarak biliyor. Yapmaları gereken, belirli bir soruya önceden hazırlanmış bir cevap vermektir. Soru şu: Sağdaki kutudaki üç çizgiden hangisi soldaki çizgiye en çok benziyor?

hatlar.eps

Kolay değil mi? Ve elbette, herkesin doğru cevap vermesinin söylendiği bir grupta oturuyorsanız, sizin de doğru cevap vereceğinizden neredeyse yüzde 100 eminsiniz. Ancak, yeterli sayıda üyeye, bu tür birçok görüntüye yeterli kuvvetle yanlış cevap vermelerinin söylendiği bir gruba konulsaydınız ne olurdu? Tuhaf olan şu ki, kulağa inanılmaz gelse de en az üçte biri yanlış cevaplar vermeye başlayacak. Örneğin, soldaki kutudaki satırın, sağdaki 1 veya 3 numaralı satırlara benzediği sonucuna varacaksınız.

Psikolog Solomon Asch, bu deneyi yaparak bu şaşırtıcı olayı gösterdi. Amacı, gruba uyma eğilimimizin o kadar güçlü olduğunu göstermekti ki, grup yanlış olsa bile çoğu zaman uyum sağlarız. Asch, çoğunluğun yanlış görüşünü takip eden üçüncü kişiyle röportaj yaptığında, birçoğu yanıtlarının yanlış olduğunu bildiklerini ancak alay edilme korkusuyla grupla çelişmek istemediklerini söyledi. Birkaçı, grubun cevaplarının gerçekten doğru olduğuna inandıklarını söyledi. Bu, grubun görüşünün bir şekilde bilinçsizce algılarını çarpıttığı anlamına geliyordu. Asch'ın deneyinin ortaya çıkardığı şey, bir cevap açıkça açık olsa bile, grup tarafından hala yanlış yöne sapma eğilimimiz olduğuydu.

Asch, son derece mantıksız bir çoğunluk sonucuna uymamızın çok fazla zaman almadığını gösterdiği için soru şu: medya ve psikiyatri gibi güçlü kurumlar tarafından gerçek ve doğru olarak tartışılan bir şeye uymamız istendiğinde ne olur? Olasılık, uygunluk oranlarımızın çarpıcı biçimde artmasıdır. İşte bu yüzden tarihçi Edward Shorter, semptomların yayılması söz konusu olduğunda, aynı 'çoğunlukla hareket etme etkisinin' gözlemlenebileceğine inanıyordu .Yeterince insan bir semptom hakkında sanki varmış gibi konuşmaya başlarsa ve bu semptoma kabul edilen bir otorite tarafından meşruiyet verilirse, o zaman, elbette, daha fazla insan bu semptomu tezahür etmeye başlayacaktır. Bu fikir, Shorter için neden semptomların bir popülasyonda dramatik bir şekilde gelip gidebildiğini - anoreksinin neden salgın boyutlara ulaşıp sonra aniden öldüğünü veya neden kendine zarar vermenin aniden çoğalabileceğini açıkladı. Semptom havuzumuz değiştikçe, sıkıntımızı somutlaştırmamız için bize yeni yollar verilir ve bunlar yakalandıkça çoğalırlar.

Shorter'ın çalışmasını okuduktan sonra Dr Lee, Hong Kong'da neler olduğunu anlamaya başladı. Anoreksi, Charlene'in ölümünden sonra tırmanmıştı, çünkü ardından gelen tanıtım ve tıbbi tanınma, Hong Kong'un semptom havuzuna şimdiye kadar yabancı ve bilinmeyen bir durum getirdi ve giderek daha fazla kadının bu rahatsızlığı sıkıntılarını ifade etmenin bir yolu olarak bilinçsizce seçmesine izin verdi. Bu teori, Dr Lee'nin fark ettiği başka bir garip değişiklikle de tutarlıydı . Sonrasında Charlene'in ölümü sadece anoreksiya oranlarının artması değil, anoreksiyanın aldığı gerçek formdu. Lee'nin Charlene'in ölümünden önce tedavi ettiği birkaç kendi kendine açlık vakası, Batı'da geleneksel olarak bulunan, hastaların aşırı kilolu olduklarına inandıkları ve yemek yemediklerinde yoğun açlık hissettikleri klasik anoreksi semptomlarıyla karakterize değildi. Hayır, bu belirli Batı semptomları dizisi, Lee'nin 1990'ların ortalarından önce karşılaştığı anoreksiklerin deneyimleriyle uyuşmuyordu: o zamanlar aşırı kilolu olmaktan korkmuyorlardı, açlık hissetmiyorlardı, sadece yemek için güçlü bir tiksinti duyuyorlardı. Batılı anoreksiya kavramları 1990'ların ortalarında Hong Kong'un semptom havuzunu doldurduğu için tüm bunlar değişti. Genç kadınlar artık Batı'da hazırlanan anoreksik semptomlar listesine uymaya başladılar. Batılı anoreksikler gibi, Hong Kong'dakiler artık aşırı kilolu ve çaresizce aç hissediyorlardı. Batı semptomunun bir parçası doğuya doğru süzülürken, Hong Kong'daki anoreksinin özellikleri de değişti.

Ethan Watters şimdi, Lee'nin Hong Kong'daki keşiflerinin, bir popülasyonda aniden patlayabilecek bir dizi psikiyatri bulaşmasını kısmen açıklamaya yardımcı olmak için kullanılabileceğini anlamıştı. Tek sorun, Batılı araştırmacıların belirti havuzlarındaki değişikliğin bu bulaşmaları nasıl açıklayabileceğini anlamaktan isteksiz olmalarıydı. Watters'ın yazdığı gibi:

Birkaç İngiliz araştırmacı tarafından yakın zamanda yapılan bir araştırma, Britanya'daki bulimia insidansı ile Prenses Diana'nın bu durumla mücadelesi arasında dikkate değer bir paralellik gösterdi. Söylentilerin ilk yayınlandığı 1992'de ve spekülasyonların yaygınlaştığı 1994'te görülme oranı çarpıcı biçimde arttı. Bu, davranışı alenen kabul ettiği 1995 yılında zirveye ulaştı. Bulimia raporları, ancak 1997'de prensesin ölümünden sonra azalmaya başladı. Yazarlar, bu değişikliklerin birkaç olası nedenini göz önünde bulunduruyor. Prenses Diana'nın halkın yeme bozukluğuyla mücadelesinin, doktorları ve akıl sağlığı sağlayıcılarını bu durum hakkında daha fazla bilinçlendirmesi ve dolayısıyla hastalarında bunu sorması veya tanıması daha olası olduğunu düşünüyorlar. Ayrıca, kamu bilincinin genç bir kadının yeme davranışını kabul etmesini daha olası hale getirmiş olabileceğini öne sürüyorlar. Ayrıca, 1997'deki bariz düşüş, sayılarda gerçek bir düşüşe değil, yalnızca daha az insanın durumlarını kabul ettiğine işaret ediyor olabilir. Bunlar makul hipotezler ve bulimiklerin sayısındaki artış ve düşüşün bir kısmı için olası bir açıklama. Dikkat çekici olan şey, çalışmanın yazarlarının bariz dördüncü olasılıktan bahsetmemesi, hatta dikkate almamasıdır: Prenses Diana'nın bulimiayı bir 'yardım çağrısı' olarak kullandığının ortaya çıkması. Bunlar makul hipotezler ve bulimiklerin sayısındaki artış ve düşüşün bir kısmı için olası bir açıklama. Dikkat çekici olan şey, çalışmanın yazarlarının bariz dördüncü olasılıktan bahsetmemesi, hatta dikkate almamasıdır: Prenses Diana'nın bulimiayı bir 'yardım çağrısı' olarak kullandığının ortaya çıkması. Bunlar makul hipotezler ve bulimiklerin sayısındaki artış ve düşüşün bir kısmı için olası bir açıklama. Dikkat çekici olan şey, çalışmanın yazarlarının bariz dördüncü olasılıktan bahsetmemesi, hatta dikkate almamasıdır: Prenses Diana'nın bulimiayı bir 'yardım çağrısı' olarak kullandığının ortaya çıkması.diğer genç kadınları, kendi özel sıkıntılarına dikkat çekmek için bu sevilen ünlünün davranışlarını bilinçsizce taklit etmeye teşvik etti . Bu araştırmacıların bu olasılığı ele almamış olması, akıl sağlığı mesleğinde yaygın ve yanlış bir varsayımın simgesidir: akıl hastalıklarının mesleki ve kamusal inançlardan ve zamanın kültürel akımlarından bağımsız olarak var olduğu ve bunlardan etkilenmediği.çapa_61 14

Bu bölümü yazmanın sonuna yaklaşırken, özellikle Batı psikiyatrisinin giderek daha fazla topluma ihraç edildiği bir zamanda, bu profesyonel "kültürel körlük" konusunda endişelenmeli miyiz diye sormak için Ethan Watters'ı San Francisco'daki evinde aradım. küresel olarak sorunlarına bir çözüm olarak. Watters, "Hangi kültürlerin daha fazla akıl hastalığına sahip olduğunu ve psikiyatrik ilaçlara daha çok bağımlı olduğunu görmek için dünyaya baktığınızda", "Bizim Batı'da, sağlık açısından ölçeğin bir ucunda olduğumuz izlenimini ediniyorsunuz" diye yanıtladı. akıl hastalığı semptomlarına daha yatkın olmak. Ama bu kısmen akıl hastalığının ne olduğu konusundaki kültürel anlaşmamızdan kaynaklanıyorsa, onlara tüm tekniklerimizi ve modellerimizi vererek ne yapıyoruz? Özellikle de diğer ülkeler bu hastalıklardan açıkça daha iyi iyileşme oranlarına sahipken?'

Watters için bu soru retorikti - cevabını aldı. Ancak Watters'ın ne bildiğini seçmeden önce, DSM ve ICD gibi kılavuzlarda yer alan Batılı sıkıntı fikirlerinin artık küresel popülasyonları etkilediğine dair son bir yöntem koleksiyonunu ele almalıyız. Bu yöntemlerin yerel semptom havuzlarının incelikle değiştirilmesiyle hiçbir ilgisi yoktur, daha çok Batılı modellerin ve tedavilerin ilaç endüstrisi tarafından kasıtlı olarak ihraç edilmesiyle ilgilidir.

•

1999'un başlarında Arjantin ekonomisi çıkmaza girdi. 1990'lar boyunca kötü ekonomik yönetim, yıllarca artan borç, işsizlik, artan enflasyon ve vergi kaçakçılığının üç yıllık feci bir durgunlukla sonuçlanması anlamına geliyordu. Aralık 2001'de Arjantin'de işler o kadar kötüye gitmişti ki, şiddetli ayaklanmalar başkent Buenos Aires'e ulaştı. Ancak insanlar kırılma noktasına yaklaştıkça, sadece umutsuzluklarını ifade etmek için sokaklara dökülmüyor, aynı zamanda yerel hastanelere topluca geliyor, zayıflatıcı stresten şikayet ediyorlardı.

Arjantin'de toplumsal ıstırap artmaya devam ederken, iki büyük ilaç şirketi aynı anda pazar payı için boğuşuyordu: çok uluslu Eli Lilly ve yerel şirket Gador. Her iki şirketin de bildiği şey, artan stresin harika bir satış fırsatı sunduğuydu. Durum zeminde kötüleştiğinden, her iki şirket de güçlü pazarlama kampanyalarına aktif olarak katıldı. Bunlar, şirketlerin satış kampanyalarının hangi doktorları hedeflemesi gerektiğini reçete kayıtlarından öğrendiği, Bölüm 9'da bahsettiğim pazarlama tekniklerinin çoğunu içeriyordu. Her iki şirket de pazar payı için agresif bir şekilde rekabet ederken, yavaş ama emin adımlarla bir kazanan ortaya çıkmaya başladı – yerel ilaç şirketi Gador. Prozac'ın lisanssız kopyası kısa süre sonra Arjantin'de en yaygın kullanılan antidepresan haline gelirken, Eli Lilly'nin Prozac'ı, Gador'un versiyonuyla aynı fiyat olan bu fiyat, garip bir şekilde altıncı sırada kaldı. Gador'un pazarlama kampanyasında ona avantaj sağlayan bir şey var mıydı?

1990'larda Buenos Aires'te antidepresan kullanımını inceleyen bir antropolog olan Profesör Andrew Lakoff, her iki şirketin de kimyasal çözümlerini nasıl pazarladığıyla özellikle ilgilenmeye başlamıştı. 2012'nin sonlarında Lakoff ile röportaj yaptığımda, şirketlerin işleri farklı şekilde yaptıkları oldukça açıktı: 'Gador'da efsanevi bir uyuşturucu temsilcisi vardı', dedi Lakoff, 'bana tamamen odaklanan pazarlama stratejilerini bir şekilde küçümsediğini söyledi. ezici sayılar ve reçetelerin veri madenciliği, çünkü şirket temsilcileri ve reçete yazanlar arasında geliştirilen temel şeyi - ilişkilerin önemini - gözden kaçırdılar. Bu ilişkiler, yalnızca temsilcilerin doktorlara Gador'un ürünlerini reçete etmelerini teşvik etmelerini sağlamakla kalmadı, aynı zamanda temsilcilerin bunun nedenini anlamalarını da sağladı.doktorlar belirli bir ilacı reçete ederdi.'

Bu bilgi çok önemliydi, çünkü Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da psikiyatri, akıl hastalığının beyinde yer aldığını düşünen teknolojik veya biyolojik bir yaklaşıma doğru kaymış olsa da, Arjantinli psikiyatristler hâlâ büyük ölçüde akıl hastalığını sosyal ve politik sorunlardan kaynaklanan olarak anladılar. Lakoff, "Gador, Eli Lilly'nin yaptığı gibi "nörotransmisyon" ve "seçici reseptörler" görüntüleri aracılığıyla uyuşturucu satmanın, psikiyatristlerin belirli bir ilacı benimsemesini sağlamanın en iyi yolu olmadığını biliyordu," diye devam etti Lakoff. 'Yerel doktorlara kendi politik ve epistemolojik temellerine göre yaklaşmanız gerekiyordu. Bu, Arjantin örneğinde, psikiyatristlerin hastaların neden zihinsel bozukluklardan muzdarip olduklarına dair daha sosyo-politik anlayışlarına başvurmanız gerektiği anlamına geliyordu.

Gador bu nedenle küreselleşmenin yol açtığı acılara odaklanan bir pazarlama kampanyası geliştirdi. Bu kampanya, küreselleşmenin zorluklarının artan ekonomik ve sosyal sefaletten nasıl büyük ölçüde sorumlu olduğuna dair yerel psikiyatristlerde yankı uyandıran bir argümandan zekice yararlandı. Lakoff, "Böylece Gador, psikiyatristlerin hastalarının neden acı çektiği konusunda benimsediği anlayıştan yararlandı ve onlar bu anlayışı kampanyalarında kullandılar" dedi. Örneğin, bir reklam, bir dünya haritasını kateden, küreselleşmenin semptomlarından mustarip bir dizi mutsuz insanı öne çıkardı: 'Kişilerarası ilişkilerde bozulma', 'Günlük performansta bozulma', 'Öngörülemeyen talepler ve tehditler', 'Kişisel ve ailevi ıstıraplar. ', 'Sosyal rol kaybı', 'Verimlilik kaybı'.Anchor_60 15 Burada Gador, haplarının çoğu insanın sıkıntılarını dile getirdiği toplumsal ıstırabı hedef aldığı fikrine açıkça başvurdu; Arjantin psikiyatrisinde nörotransmitterlere ve serotonin seviyelerine yapılan referanslardan çok daha fazla yankı uyandıran bir mesaj.

Gador, yerel doktorları ürünlerine çekmek için yerel sıkıntı diline ilişkin bu derin kültürel bilgiyi aktif olarak kullandı. Lakoff, "Benim düşüncem, Eli Lilly'nin yerde Gador'un olduğu gibi bulunmadığı yönünde", diye onayladı. 'Kültürel çalışmayı yapan aynı uzun vadeli “alan uzmanlarına” sahip değillerdi.' Eli Lilly'nin kampanyası, Arjantinli psikiyatristlerde yankı uyandırmayan biyo-konuşmaya dayalıyken, Gador'un mesajı onların sosyo-politik inançlarının kalbine dokundu. Başka bir deyişle, daha büyük pazar payını kazanmalarına yardımcı olan, Gador'un geliştirdiği daha derin kültürel bilgiydi.

Şimdi Ethan Watters'ın Japonya'da ayrı olarak çalıştığı başka bir ilaç kampanyasına bir yılı hızlı ileri saralım; Batılı ilaç şirketlerinin, pazarlama kampanyalarınız yerel kültürel anlamlarla çınlamadıkça yerel pazarları ele geçirme umudunuzun olmadığının çok daha fazla farkına vardığı bir zamana kadar.

Watters, Kyoto'da kültürler arası psikiyatride dünyanın önde gelen akademik uzmanlarından bazılarının toplandığı lüks bir konferans odasını anlatıyor.Anchor_59 16 Konferans, 'Depresyon ve Kaygıda Kültürlerarası Sorunlar' konusunu tartışmak üzere Fransa, İngiltere, ABD ve Japonya'dan uzmanlar toplayan GlaxoSmithKline tarafından ödenmiş ve organize edilmiştir. Katılan tüm uzmanlar, birinci sınıf Kyoto'ya uçtu ve hepsi seçkin bir şehir oteline yerleştirildi. Katılımcılardan biri, McGill Üniversitesi'nden Profesör Laurence Kirmayer, Watters'a her şeyin cömertliği hakkında şu yorumu yaptı: "Bunlar hayatımda yaşadığım en lüks koşullardı, lüks, kişisel olarak karşılayabileceğimin çok ötesindeydi. biraz korkutucu. Burada garip bir şeyler olduğunu düşünmem uzun sürmedi. Merak ettim: Bunu hak edecek ne yaptım?'Anchor_58 17

İpucu, katılımcılar arasında noktalı olarak bulunacaktı: Akademisyen olamayacak kadar şık ve pahalı giyinmiş bir avuç insan. Ancak bunlar, ilaçlarının erdemleri hakkında olağan satış pıtırtıları sunan sıradan şirket temsilcileri de değildi. Hayır, bu insanlar tamamen başka bir şeydi, yepyeni bir şirket çalışanı türü. Kirmayer, Watters'a, "Onların odak noktası ilaçlar değildi", "ilaçlarını bize satmaya çalışmıyorlardı. Kültürlerin hastalık deneyimini nasıl şekillendirdiği hakkında bildiklerimizle ilgilendiler.' Kirmayer, bu çalışanlar hakkında onu şaşırtan şeyin, uzmanların tartıştığı her şeyi anlama ve tartışma konusundaki mükemmel kapasiteleri olduğunu söyledi. Kirmayer, "Bu adamların hepsinin doktoraları vardı ve literatürde ustaydılar" dedi. 'Bu konularda birbirimize söyleyeceğimiz şeyleri açıkça emdiler.öğrenmek için .

Ne öğrenmek istediklerini bulmak için önce bağlamsal bir arka plana ihtiyacımız var. 2000'li yıllardan önce Japonya'da, Seroxat gibi SSRI antidepresanları, Japon nüfusu için uygun tedaviler olarak kabul edilmedi. Nedeni açık görünüyordu. O zamanlar Japonya'da, ABD veya Avrupa'da hafif veya orta dereceli depresyon olarak adlandırılan şey için gerçekten tanınan bir tıbbi kategori yoktu – SSRI'larla en düzenli olarak tedavi edilen bozukluklar. Depresyona en yakın Japon kategorisi utsybyo olduşizofreni kadar şiddetli bir kronik hastalığı tanımlayan ve acı çekenlerin hastaneye yatırılması gerekiyordu. Bu nedenle, Avrupa ve ABD'de SSRI reçete edilen 'endişeli kuyu'nun büyük bir bölümü, şirketlerin hap satabileceği insan havuzunun dışında yaşıyordu. O halde GlaxoSmithKline için meydan okuma açıktı: Tedavi görmemiş bu insanların sıkıntılarını sadece 'depresyon' olarak değil, aynı zamanda Seroxat gibi ilaçlarla yardım edilecek bir şey olarak düşünmelerini nasıl sağlıyorsunuz?

İşte tam da bu yüzden Kyoto'daki gibi pahalı konferanslar kuruldu. Şirket yetkililerinin "hastalığın" ve "tedavisinin" nasıl pazarlanacağına dair derin ve sofistike bir anlayış edinmesi gerekiyordu. Japon nüfusunu duygusal hoşnutsuzluklarını anlama ve tedavi etme konusunda daha Anglo-Amerikan bir yola nasıl dönüştüreceklerini öğrenmeleri gerekiyordu. Kirmayer'in kendisi ve meslektaşlarının Kyoto'da kraliyet ailesi gibi muamele gördüğüne inanmasının nedeni buydu - GlaxoSmithKline'ın potansiyel olarak milyarlarca dolar değerinde bir kültürel bulmacayı çözmesi gerekiyor.Anchor_57 18

Bu bilgi toplandıktan sonra GlaxoSmithKline, Japonya'da büyük bir pazarlama kampanyası başlattı. Dergilerde, gazetelerde ve TV'de popüler hale getirdiği depresyon görüntüleri kasıtlı olarak belirsizdi, böylece kendini kötü hisseden neredeyse herkes deneyimlerini depresyon olarak yorumlayabilirdi. Bu mesajlar ayrıca özellikle gençleri, akıllıları, heveslileri hedef aldı ve hapların şüpheli etkilerinin yanı sıra bilinen birçok istenmeyen yan etkisi üzerinde durmaktan kaçındı. Reklamlar ayrıca depresyonu damgalamadan arındırmaya, insanları sessizce acı çekmemeye ve kendi durumlarının sorumluluğunu üstlenmeye ve reçete talep etmeye teşvik etmeye odaklandı. Reklam kampanyalarının yanı sıra, Seroxat'ı destekleyen yaklaşık 1.350 tıbbi temsilci, haftada ortalama iki kez seçilen doktorları ziyaret ediyordu.Anchor_56 19 Ayrıca, ilaç şirketi, artık depresyondan muzdarip olduklarına inanan insanlar için web siteleri ve web toplulukları oluşturdu ve bu siteler ve topluluklar, kendiliğinden büyüyen taban örgütleri izlenimi verdi. Ünlüler ve klinisyenler bu sitelerde göründüler ve bu çevrimiçi forumlara popüler çekiciliği desteklediler ve eklediler. Bu web sitelerini kullanan hastaların ve hasta bakıcılarının bilmediği şey, tüm bu web bilgilerinin arkasında ipleri elinde tutan GlaxoSmithKline olduğuydu.

Ethan Watters ile bu şirket uygulamaları hakkında konuştuğumda dürüsttü: 'Bilgili bir kitleye ilaç şirketlerinin bunu yapacağını önermek kimseyi şaşırtmaz. Ama inanması daha zor olan şey, bunu ne kadar titizlikle yaptıkları, her şeyin ne kadar yönlendirildiği ve hesaplandığıydı. Bu ilaç şirketleri dünyasında çalışan bu özel bilim adamları, Japonya'da ilaçları başarılı bir şekilde pazarlamak için bilmeniz gereken her şeyi öğrendiler ve bundan sonra olanlar sadece iki kültürün çarpışmasının yan bir sonucu ya da küreselleşmenin kaçınılmaz ürünü değildi - bu, Japonya'da hastalık ve sağlık arasındaki çizginin nerede olduğuna dair kültürel anlayışı değiştirmek için manivelaları çekmek ve çeşitli hain şeyler yapmak.'

Birkaç yıl içinde GlaxoSmithKline'ın çabaları meyvesini fazlasıyla verdi. 'Depresyon' herkesin dilindeydi ve Seroxat satışları 2001'de 108 milyon dolardan 2003'te yaklaşık 300 milyon dolara yükseldi.Anchor_55 20 Şirketler artık kültürel açıdan hassas pazarlamanın uyuşturucularını yaymanın anahtarı olduğunu öğrenmişlerdi, bu, tüm bir kültürün duygusal hoşnutsuzluklarını anlama ve yanıt verme biçimini değiştirmek anlamına gelse bile. GlaxoSmithKline'ın o dönemde Seroxat ürün müdürü Koji Nakagawa'nın açıkladığı gibi: 'İnsanlar bir hastalıktan muzdarip olduklarını bilmiyorlardı. Onlara ulaşmanın önemli olduğunu hissettik.' Şirketin mesajı basitti: 'Depresyon herkesin yakalayabileceği bir hastalıktır. İlaçla tedavi edilebilir. Erken teşhis önemlidir.'Anchor_54 21

GlaxoSmithKline'ınki gibi pazarlama kampanyalarının başardığı şey, bir zamanlar nüfusa özgü terimlerle anlaşılan ve yönetilen birçok insanın duygusal mücadelelerinin farmasötik tedaviler gerektiren tıbbi hastalıklara dönüştürülmesiydi. Kathryn Schulz'un 2004'te Japonya'daki bu tür tanıtım uygulamaları hakkında yazarken belirttiği gibi, 'son beş yıldır ilaç endüstrisi ve medya tutarlı bir mesaj iletti: çektiğiniz acı bir hastalık olabilir. Sızdıran hayati enerjiniz, tıpkı burun akıntınız gibi ilaçlara tepki verebilir.'Anchor_53 22 Depresyon bulaşması, daha fazla insan hastalandığı için değil, giderek daha fazla kişiye mevcut acılarını bu yeni hastalık yüklü terimlerle yeniden tanımlamaları öğretildiği için yayılıyordu.

Bu tıbbileştirme süreçleri Japonya ve Arjantin'de bilinçli olarak üretilirken, diğer birçok yeni pazarda da uygulanıyordu. Son bir örnek olarak, 2000 yılının başlarında bir psikiyatristin muayene odasının duvarında bir sinek olmak için Letonya'ya gidelim.

Genç bir kadın , Batı'da 'depresif' olarak sınıflandırdığımız belirtilere benzer semptomlara sahip bir sinir bozukluğu olan nerviden şikayet ederek doktoruna gider. Bununla birlikte, nervi ile temel fark, Letonya'da çoğunlukla hastanın yaşam öyküsüne yakından bakan ve sıkıntılarının olası sosyal ve politik anlamlarını araştıran doktorlar tarafından tedavi edilmesidir. Nervi bu nedenle ilaçlarla tedavi edilecek bir biyomedikal durum olarak görülmemektedir. Ancak bu hasta semptomlarını doktoruna aktarmaya devam ederken, olağandışı bir şey olur: doktor ona sinir hastası olmayabileceğini, bunun yerine 'depresyon' denen bir şeyden muzdarip olduğunu söyler - bu bir akıl hastalığıyla tedavi edilebilir. antidepresan haplarının yeni dalgası.

Bu genç kadın şaşırtıcı haberi duyarken, ülke çapındaki diğer sinir krizi kurbanları da aynı mesajı alıyor: sinirleri daha iyi anlaşılabilir ve depresyon olarak tedavi edilebilir. Ve gitgide daha fazla sinir vakası depresyon olarak yeniden yapılandırıldıkça, ülkedeki depresyon oranları şaşırtıcı olmayan bir şekilde artıyor. Ama bu değişimi başlatan ne olmuştu? Yerel doktorlar neden şimdi nerviyi farklı okuyorlardı? Sosyal antropolog Vieda Skultans bu gizemi çözmeye çalıştığında, bu değişimin iki ufuk açıcı olayla çakıştığını buldu: ICD'nin (Dünya Sağlık Örgütü'nün DSM versiyonunu içeren bir bölümle birlikte) Letonca'ya çevirisi; ve ilaç firmalarının psikiyatristleri ve aile hekimlerini yeni tanı kategorileri konusunda eğitmeyi amaçlayan konferanslar düzenlemesi.çapa_52 23 Skultans, depresyonun yeni dilinin ICD aracılığıyla profesyonel olarak erişilebilir kılınmasının ardından, ilaç endüstrisinin yeni dili eğitim programları aracılığıyla hastalara ve daha geniş bir kitleye yayabileceğini gösterdi. Daha sosyo-politik 'sinir' terimlerindeki sıkıntıyı anlamaktan, depresyonun daha biyolojik terimlerine doğru olan bu kayma, yalnızca farmasötik tedaviler için yeni pazarların açılması anlamına gelmiyordu: insanlar ayrıca sıkıntılarından kendilerini sorumlu tutmaya başladılar - artık dolu bir sosyo-politik ortamda yaşamanın zorluklarından, ancak beyinlerinin iç girintilerinde yer alan bir durumdan muzdaripler.

•

Arjantin, Japonya ve Letonya'da olanlar, 2000'li yıllarda ilaç şirketlerinin yerel sıkıntı dillerini doğrudan dönüştürerek Asya, Güney Amerika ve Doğu Avrupa'da yeni dış pazarları nasıl ele geçirmeyi başardığına dair sadece üç örnek sunuyor. Çok uluslu şirketlerin öğrendiği şey, yerel semptom havuzlarının kendiliğinden küreselleşme süreçleriyle Batılılaşmasını beklemenize gerek olmadığıydı; Batı ruh sağlığı kategorileri açısından mevcut yerel şikayetleri ve koşulları yeniden şekillendirerek ya da yerel toplulukların mevcut hastalık kategorilerine sahip olmadığı duygulara etiketler vererek yeni pazarlar yaratmak. Sözleşmeleri ve büyük pazarlama saldırılarını finanse ederek, çok sayıda önde gelen psikiyatristi bir araya getirerek ve destekleyici bilimi üreterek, satışların artması neredeyse garanti edilebilirdi. 'Neredeyse' diyorum çünkü her zaman bir yatırımın sağlayamayacağı bir risk vardır. Ancak Watters'ın belirttiği gibi, risk buna değer: 'çünkü şirketler doğru yaptığında getirisi kayda değer. Ve öyle görünüyor ki, girdikleri her yeni kültür, doğru olanı yapmakta biraz daha iyi oluyor!'

Şirketlerin birçok yeni ve yayılan akıl sağlığı salgınının arkasında olduğunu söylemek, psikolojik sıkıntı gerçeğini inkar etmek değildir. Elbette duygusal ıstırap evrenseldir, ancak aynı zamanda kültürel olarak şekillendirilmeye ve ona atfettiğimiz anlamlarla şekillenmeye yatkın olduğunu da biliyoruz. Bu nedenle, bir şirket yeterince yerel halkı, sıkıntıları anlama ve tedavi etme yollarının radikal bir değişikliğe ihtiyaç duyduğuna ikna edebilirse, o zaman yerel halk yemi alırsa ödüller şaşırtıcı olabilir. Sadece gerçekleri düşünün: Bir sağlık verileri sağlayıcısı olan IMS, küresel antidepresan pazarının 2009'da 19.4 milyar dolardan 2011'de 20,4 milyar dolara ve küresel antipsikotik pazarının 2009'da 23,2 milyar dolardan 2011'de 28,4 milyar dolara yükseldiğini göstermiştir. küresel psiko-uyuşturucu pazarının 2009'da 42,6 milyar dolardan 48 dolara büyüdüğünü.Anchor_51 24 Elbette artan Avrupa ve ABD tüketimi bu fahiş artışı kısmen açıklayabilir, ancak kesinlikle tamamen açıklayamaz. Gelişmekte olan, yükselen ve Batılı olmayan ekonomilerde tüketim hızla artıyor: örneğin 2010'da Japon antidepresan pazarının değeri 2009'a göre yüzde 10,7 artarak 1,72 milyar dolar oldu.çapa_50 25 Çin'de ise yıllık büyüme rakamları son birkaç yıldır yüzde 20 civarında.çapa_49 26 Brezilya'da antidepresan kullanımına ilişkin son tahminler, şimdi bu rakamı, önceki yıllara göre önemli bir artışla tüm nüfusun yüzde 3.12'si olarak gösteriyor.Anchor_48 27 Diğer dış pazarlar (Meksika, Arjantin, Şili, Hindistan, Güney Afrika, Tayland, vb.) için güvenilir veriler mevcut olsaydı, şüphesiz benzer yükselen oranlara tanık olurduk.

Güçlü farmasötik ve psikiyatrik sponsorluk olmadan Batılı psiko-ilaçların küresel genişlemesi pek mümkün olmasa da, bu genişlemeye önemli bir destek veren başka kuruluşlar da var. 2001'de Dünya Sağlık Örgütü, küresel ruh sağlığının durumu hakkında büyük bir rapor yayınlayarak psiko-farmasötiklerin küreselleşmesini alenen destekledi. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki psikiyatrik sorunlar üzerine yıllarca süren araştırmaları sentezleyen rapor, 2020 yılına kadar depresyonun kalp hastalığından sonra dünyanın ikinci önde gelen sağlık sorunu olacağını belirtiyor. mevcut. Daha yoksul ülkeler, insanları pahalı hastanelerde değil, toplum içinde haplarla tedavi ederek yılda milyonlar tasarruf edecek. Haplar aynı zamanda zayıf ruh sağlığının ekonomi üzerindeki olumsuz sonuçlarını da engelleyecektir: ilaç kullanan insanların ekonomik olarak üretken kalmaları daha olası olacaktır. Öte yandan, depresyon tedavi edilmezse, son tahlilde ekonomik maliyet engelleyici olabilir.Anchor_47 28

Bunların hepsi kulağa çok mantıklı ve hatta belki de şövalyelik gibi geliyor ve elbette Batılı psiko-teknolojilerimiz gerçekten yardımcı olduğunda, onları kendimize saklamak yanlış olur. Ancak bazı durumlarda psiko-ilaçların işe yarayabileceğini kabul etsek bile, jüri, dünya nüfusunun geniş bir kesiminde aşırı ilaç kullanımının ilaç şirketlerinden başka birine yardım edip etmediği konusunda kararsız.

Antidepresanların çoğu insan için plasebodan daha iyi çalışmadığını 4. Bölüm'de zaten duymuştuk, ancak daha güçlü antipsikotiklerle ilgili ciddi sorunlar olduğunu da biliyoruz. Aslında, 2001 Dünya Sağlık Örgütü raporuna yönelik en sert eleştirilerden biri, ironik bir şekilde, aynı örgüt tarafından birkaç yıl önce toplanan verilerden geliyor. Bu ayrı DSÖ çalışması, gelişmiş ülkelerdeki (ABD, Danimarka ve Birleşik Krallık gibi) psikiyatri hastalarının iyileşme oranlarını gelişmekte olan ülkelerde (Nijerya, Kolombiya ve Hindistan gibi) tedavi edilen hastalarla karşılaştıran 100'den fazla psikiyatristten oluşan bir ekip tarafından yapılmıştır.Anchor_46 29 Bulgular rahatsız ediciydi. Tedaviden sonraki iki yıllık takip çalışmasında, gelişmiş ülkelerdeki hastaların yalnızca yüzde 15,5'iklinik olarak tamamen iyileşirken,gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların yüzde 37'si. Ayrıca, gelişmiş ülkelerdeki hastaların tamyüzde 42'si takip süresi boyunca sosyal işlevsellikte bozulma yaşarken, gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların yalnızcayüzde 16'sı aynı sosyal bozulmayı yaşadı. Hepsinden en endişe verici istatistik, gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların gelişmiş ülkelerdeki hastalardan çok daha iyi durumdayken, gelişmiş ülkelerdeki hastalardan çok daha fazla ilaç almasıydı:yüzde 61Gelişmiş ülkelerdeki hastaların yüzde 16'sı sürekli antipsikotik ilaç kullanıyordu, bu oran gelişmekte olan ülkelerde sadece yüzde 16'ydı. Peki kim daha çabuk iyileşiyordu? Çok daha fazla hap alan Birleşik Krallık ve ABD gibi gelişmiş ülkelerdeki hastalar değil, Nijerya ve Hindistan gibi psikiyatrik kaynakların ve hap kullanımının nispeten yetersiz olduğu gelişmekte olan ülkelerdeki hastalar.Anchor_45 30 Bunu nasıl açıklayacağız?

Muhtemel sebeplerden biri, gelişmiş dünyadaki bizlerin, farklı türde toplumsal baskılar altında olduğumuz için daha da kötüye gidiyor olmamızdır. Belki de çağdaş Batı'nın sosyal koşulları iyi bir ruh sağlığına elverişli değildir: ve gerçekten de çalışmanın yazarları, daha kötü sonuçlarımızda en önemli faktörün kültürel farklılıklar olduğuna doğrudan işaret ettiler. Yine de vurguladıkları farklılıklar yalnızca farklı sosyal stres düzeyleriyle ilgili değildi (bir şekilde hayatın bizim için çok daha zor olduğunu iddia etmek kabalık olurdu ); daha ziyade, Batılı olmayan topluluklarda, duygusal ve zihinsel olarak sıkıntılı olanlar için daha iyi bir topluluk desteği olduğu ortaya çıktı. Bu anlayış, iyileşme sürecinde iyi ilişkilerin, topluluk kabulünün ve desteğinin ne kadar önemli olduğunu gösteren çok sayıda çalışmayla uyumludur.çapa_44 31 İnsanlara hastane dışı bir ortamda, eve daha yakın bir ortamda, daha düşük dozda ilaçla yardım edilebildiğinde, iyileşmelerinin çok daha iyi olduğunu zaten biliyoruz.çapa_43 32 Finlandiya'daki yeni 'Açık Diyalog' yaklaşımlarıyla ilgili çalışmalardan da (tedavinin bireyin aile ve arkadaş ağını desteklemenin yanı sıra bireyin karar vermesine saygı duymaya odaklandığı) toplum temelli bakımın çok daha iyi çalıştığını biliyoruz. geleneksel biyokimyasal olarak ağır müdahalelerden daha fazla.

Bunun gibi araştırmalar, gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların, toplum ilişkilerinin giderek atomize olduğu, destekleyici olmayan ve bireyci olduğu daha ilaçlı Batılı meslektaşlarından neden çok daha iyi durumda olduklarını açıklamaya yardımcı olabilir mi? Eğer öyleyse, bireyselleştirilmiş kimyasal tedavilerin ve biyolojik sıkıntı anlayışlarının ihracı bu daha az bireyci toplulukların zararına olabilir mi, özellikle de Ek'te tartıştığım gibi, bu ilaçların uzun vadeli zarar verici etkileri klinik sonuçların neden açıklanmasına yardımcı olabilir? en agresif şekilde reçete edildiği yerlerde daha mı az başarılılar? Dahası, bu, çoğu insan için, acı çekeni işlerini yapabilmeleri için uzmanlara teslim etmekten başka yapacak bir şey olmadığını düşündükleri kadar korkutucu biyolojik bir vizyon olabilir mi?

Batı psikiyatrisinin sistemde toptan ihracatını garanti altına almak için çok fazla çatlak var, bunun nedeni sadece psikiyatrik tanı kılavuzlarının bilimden çok kültür ürünleri olması (Bölüm 2) veya ilaçlarımızın etkinliğinin cesaret verici olmaktan uzak olması (Bölüm 4) değil, ya da Batı psikiyatrisinin arkasında insan doğası ve acı çekmenin rolü hakkında genellikle şüpheli geçerliliği ve faydası olan çeşitli kültürel varsayımlar yattığı için (Bölüm 9) ya da ilaç pazarlamasının gerçekleri saf ve süssüz olarak bildirmek için güvenilemeyeceği (Bölüm 10) ) veya son olarak, ihraç edilen uygulamalarımız, sıkıntıyı yönetmenin başarılı yerel yollarını baltalayabilir. Bu kitabın bölümlerinin işaret etmesi gereken herhangi bir sonuç varsa, biyolojik psikiyatrinin özel markasını, acı çekme konusundaki tamamen olumsuz görüşlerimizi, günlük hayatı tıbbileştirmemizi ve bizi aşağı çekebilecek herhangi bir duygudan korkumuzu dünyanın dört bir yanındaki şüphe etmeyen insanlara güvenle aktarmadan önce iki kez düşünmeliyiz. Belki de nihayetinde, akıl hastalıklarını araştırmak ve tedavi etmek için büyük bir servet yatırıyoruz, çünkü diğer birçok kültürün aksine, toplumun iyileştirici güçlerine ve bir zamanlar zihinsel hoşnutsuzluğumuza anlam ve bağlam veren sistemlere olan eski inancımızı yavaş yavaş kaybettik. Bu, Ethan Watters gibi yorumcuların akıl sağlığı endüstrisini çok ciddiye almaya başlamaya teşvik ettiği bir görüştür: "Akıl sağlığı hizmetlerine olan artan ihtiyacımız gerçekten de bir anlamın çöküşünden kaynaklanıyorsa, dünyanın geri kalanının bizim gibi düşündüğü konusundaki ısrarımız daha da sorunlu olabilir. Modernleşme ve küreselleşmenin yol açtığı psikolojik stresi iyileştirmek için en son Batılı ruh sağlığı teorilerini, tedavilerini ve kategorilerini sunmak bir çözüm değil; sorunun bir parçası olabilir. Benliğe ve iyileşme biçimlerine ilişkin yerel kavrayışları baltaladığımızda, dünyanın zihinsel sıkıntılarının çoğunun kalbinde yer alan kafa karıştırıcı değişiklikleri hızlandırıyor olabiliriz.'çapa_42 33

Watters ile yaptığım röportajın sonunda, vermek istediği son bir mesajı vardı: 'Dünyanın geri kalanının bize sağlıklı bir insan yaşamını nasıl yaşayacağımız konusunda bizim onlara öğretmemiz gerektiği kadar öğretecek çok şeyi olduğuna inanıyorum', tutkuyla, 'ama bunu anlamak için çok daha fazla alçakgönüllülüğe ihtiyacımız var' dedi. Bu alçakgönüllülük olmadan, fikirlerin akışı sadece bir yönde devam edecektir. Ve bu, dünyanın geri kalanının da bizim gibi düşüneceği anlamına gelmese bile, dünyanın geri kalanının duygusal ıstırabı anlama, yönetme ve deneyimleme biçiminin fark edilmeden değişeceği anlamına geliyor. Nasıl değişeceği yerden yere farklılık gösterecektir, ancak umabileceğimiz en iyi şey, bu değişikliklerin Batı'da psikiyatriyi etkileyen ciddi sorunların tam farkındalığıyla gerçekleştirilmesidir.

Çatlaklar nasıl düzeltilir?

Uzun röportajlar dizimin sonuna doğru Belgrave Meydanı'na giderken Londra'nın en seçkin semtlerinden birinden geçtim. Gökyüzü, tepedeki ağaçlarda dalgalanan sonbahar yapraklarının goblenine berrak mavi bir fon veriyordu. Pont Sokağı'nın sonuna ulaşıp büyük naiplik meydanına döndüğümde, solumda, Avusturya büyükelçiliğinin karşısında, İngiliz psikiyatrisinin görkemli kızı Kraliyet Psikiyatristler Koleji oturuyordu. Lüks bir düğün pastası gibi, geniş ve yapraklarla kaplı kaldırımdan beş katlı zarif bir kata gururla çıktı, revak girişini tutan Dor sütunlarıyla kremsi bir manolya boyadı. Görkemli, zarif ve tuhaf bir şekilde yenilebilirdi.

İnterkom sisteminde birkaç başarısız denemeden sonra kulağımı pirinç hoparlöre yaklaştırdım ve fısıltı ve bozuk fısıltıları çözmeye çalıştım. Sistem bir anda devreye girdi. 'Kapıyı itin!' birisi patladı. Şok oldum, çok fazla ittim, neredeyse lobiye düşüyordum. Ağırbaşlı giyimli bir resepsiyonist masumca gülümsedi: 'Size yardım edebilir miyim?'

"Profesör Sue Bailey ile bir randevum var," diye mırıldandım kulağımı ovuşturarak. 'Ah evet, Dr Davies', resepsiyonist gülümsedi, 'lütfen üyeler odasında bekleyin, birazdan sizinle olacak.'

Beş dakika sonra, işitme duyum geri geldi, Profesör Bailey'nin ofisine beş kat yukarıya kadar eşlik edildim, düzgün bir şekilde en üst katta saklandım. Beklediğime kıyasla mütevazı bir ofis ve Profesör Bailey'nin her şeye rağmen Kraliyet Psikiyatristler Koleji'nin başkanı olduğunu düşünürsek.

Bailey, topraklanmış bir Manchester aksanıyla dürüst konuşan ve saçma sapan bir psikiyatristtir. El sıkışması sağlam, sesi sabitti ve 'İşini biliyorum' dediğinde hemen işi bitirmek istediğini hissettim.

Psikiyatrinin geleceğini tartışmaya gelmiştim ve başlangıç noktam, o sırada meslekte gerçekleşmek üzere olan çok önemli bir olaydı: Yakında British Journal of Psychiatry'de bir başyazı yayınlanacaktı., uluslararası alanda en saygın ve en çok okunan psikiyatri dergilerinden biridir. Başyazı, tümü Kraliyet Psikiyatristler Koleji üyesi olan ve tümü psikiyatrinin mevcut durumuyla ilgili derin endişelerini ifade eden 29 kıdemli danışman psikiyatrist tarafından yazılmıştır. Onların makalesi çok önemlidir, çünkü aynı dergide birçok kez dile getirilen, psikiyatrideki mevcut krizin en iyi, psikiyatrinin kimliğini esasen çalışmak, teşhis koymak ve farmakolojik olarak tedavi etmekle ilgilenen bir disiplin olarak yeniden doğrulayarak çözülebileceğine dair artan profesyonel inanca ters düşmektedir. beyin temelli 'akıl hastalıkları.

Başyazının yazarları, beyin bilimleri ve psikofarmakolojinin psikiyatride bir rolü olduğunu inkar etmeseler de, beyin bozukluklarının teşhisini ve ilaç reçetesini psikiyatrinin birincil görevi olarak gören baskın “tıbbi model”in, sadece bilim testinde başarısız olmakla kalmadı, aynı zamanda vaat ettiği klinik sonuçları da alamıyor. Bu nedenle, 'tıbbi model'in gerçekten işe yarayan müdahaleler ve yöntemlere arka planda kalması gerektiğinde ısrar ediyorlar. Özünde, başyazı, tıbbi modelden uzaklaşarak ve insanlarla ilişkileri iyileştirmeye, insanların yaşamlarında anlam bulmalarına yardımcı olmaya ve terapileri ve diğer sosyal/hümanist müdahaleleri tedavinin ilk aşaması olarak kullanmaya öncelik veren bir yaklaşıma doğru bir paradigma değişikliği talep ediyor.

Başyazının ana argümanlarını Sue Bailey'e özetledikten sonra, ona yorum yapmak isteyip istemediğini sordum.

'Tamam' dedi Bailey, başkanlık koltuğuna oturarak, 'Yorum yapmamayı tercih ediyorum, çünkü vizyonlarının gerçekten oldukça sınırlı olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden onları çok sevsem de, onların sahip oldukları vizyondan daha iyi bir vizyona sahip olabileceğimizi düşünüyorum.' Nazikçe, konumlarının, mevcut tıbbi modelin önemli ölçüde baskı altında olduğuna dair artan kanıtlara dayandığını belirttim. İlk olarak, zihinsel bozuklukların çoğu için hala biyolojik belirteçler bulunmamakla birlikte, tıbbi model aynı zamanda sorunlarımızın yaygın biçimde aşırı tıbbileştirilmesine ve genellikle tehlikeli ve etkisiz ilaçların aşırı reçetelenmesine yol açmaktadır. Bu suçlamalardan ne çıkardığını sordum.

Bailey sabırsızca, "Tamam, şu noktaları bir kenara bırakalım" dedi. 'Aşırı tıbbileştirmenin psikiyatri düzeyinde olması oldukça ilginçtir [yani psikiyatrinin yanlış bir şekilde birçok normal ve doğal insan tepkisini ilaç tedavisi gerektiren tıbbi durumlara göre yeniden şekillendirdiği fikri]. Birinci basamakta ve pratisyen hekimlerde muhtemelen daha iyi seviyelendirilmiş olurdu. İnsanlara yardım etmek istediğiniz bir mesleğe girdiğinizde ve onlara yardım edecek araçlara sahip olmadığınız zaman, onları tıbbi hale getirmek cezbedici olur.'

Bu ilaçları haritaya koyan, onların değerini pratisyen hekimlere yükselten ve bu hapların reçetelenebileceği zihinsel bozuklukların sayısını çarpıcı biçimde artıran psikiyatri iken, Bailey'e neden pratisyen hekimleri sorumlu tuttuğunu sormaya çalıştım - ama başladığımda Bailey konuşmak için elini kaldırdı ve söyleyecek daha çok şeyi olduğunu belirtti. Ve söyledikleri, dinlemeyi kolaylaştırmasa da, yine de tam olarak alıntı yapmaya değer:

'Öyleyse tekrar eleştirel psikiyatristlere odaklanalım - birçok sorunun [ruh sağlığı sorunu olarak ele alınan] tıbbi sorunlar olmadığını söylüyorlar. Haklı olabilirler, ancak sıkıntı içindeki kişi için gerçekten bir fark yaratır mı? Kişi bir nedenden dolayı sıkıntı içindedir ve bunun nedeni kötü bir gün geçirmesi olabilir, örneğin Jimmy Savile tarafından travmatize edilmiş ve istismar edilmiş olabilir. Ve şimdi gazetelerde ve bunun için endişeleniyorlar. Şimdi, tıbbi tedaviye ihtiyacı olmayabilir ama biraz desteğe, dinlenmeye ihtiyaçları var. Bununla bir problemim yok. [Bailey kıdemli bir eleştirel psikiyatrist diyor] bizi aşırı tıbbi problemlerle suçlamakla ilgili bir sorunum var. Ancak biyomedikal belirteçler [ruhsal bozukluklar için] hakkında çok fazla kanıt olmadığı gerçeği hakkında bir sinirbilimciyle konuşmanız gerekir. Ben daha çok sosyal bilimlerden yanayım; Ben öyle yapıyorum, nitel araştırma yapıyorum. Ama aslında biyomedikal belirteçlere dair artan kanıtlar var. Ama bir uçta sinirbilimciler, ortada bir yerde sosyal bilimciler ve diğer uçta eleştirel psikiyatristler kendilerini aşsalar ve gerçekten buna düzgünce baksalar gerçekten yararlı olurdu. Önünüzde bir sebeple size gelen, yardım isteyen bir insan var. Ve iş onları dinlemek ve çözmeye çalışmak ve bazıları sosyal destekle ilgili olacak, bazıları hayatlarını nasıl yaşadıklarına dair tavsiyeler hakkında olacak ve bazıları geçici olarak bir sıkıntı yaşayacak - ancak bu yeni sınıflandırma sisteminde teşhis edilir. Bazıları orada, kimsenin fark etmediği kokuşmuş bir depresyonla oturacak. Odaya giren ikilemi anlamaya çalışan bir hasta-doktor ikilisinden bahsediyoruz ve elimizde bu var. Ve bence ruh sağlığında yaptığımız şey bu. ilgilenir ve tedavi ederiz. Yani aşırı tıbbileştirme, evet, belki oluyor, ama diğer tarafta [acı çeken insanlar] var. Yani bu sabah 200 gencin çocuk cezaevlerinde intihar ettiği Gözaltında Ölümler'e gittim. Bu yüzden bunlardan birinin babası çok cesurca geldi ve genç adamın hikayesini anlattı ve muhtemelen intihar etmesinin ana nedeni, kimsenin DEHB olduğunu fark etmemesiydi… Bu yüzden sanırım, DEHB olan insanlara çok fazla vaktim yok. bir teoriye ve bir bakış açısına sabitlendi. İnsan doğasını anlamak ve sonra kanıt temeli içinde, ilaçla ilgili kanıt temelinden de olsa elimizden geleni yapmakla ilgileniyoruz.

Derin bir nefes aldım. Buradan nereye gideceğimden emin değildim. Bailey'nin gerçekte ne dediğini anlamakta güçlük çekiyordum - pratisyen hekimlerin yaşam sorunlarına karşı normal ve doğal tepkilerimizi tıbbileştirdiğini mi söylüyordu, psikiyatristleri değil mi? Psikiyatrinin teşhis ve ilaca ayrıcalık tanıyan tıbbi modele çok fazla dayandığını öne sürerek başyazı yazarlarının "tek bir teoride sabitlendiğini" mi söylüyordu? Röportaj devam ederken, İngiliz psikiyatrisinin kurumsal liderinin tam olarak nerede durduğunu saptamak için daha çok uğraştım. Biz ileri geri gittiğimizde, yavaş yavaş ortaya çıkan şey, Bailey'nin başyazı yazarlarını gerçekten 'tek bir teoride sabitlenmiş' olarak gördüğüydü; daha eklektik vizyonuyla çeliştiğini hissettiği bir teori: ilaç, teşhis, sosyal bilimlerin içgörülerini, psikoterapiyi,

Başyazının yazarlarının da bu daha eklektik görüşü paylaştığını belirttiğimde (tıbbi modelin daha fazla arka planda kalmasını talep etmelerinin yanı sıra), gözleri aniden kısıldı: 'Onlardan farklı olduğumu söylüyorum, çünkü onlar kendi modellerinde fanatikler. Ve bence bağnazlık odaklı herhangi bir model kötü bir fikirdir.'

Bu bana yapılması gereken güçlü bir açıklama gibi göründü. Bu yüzden danışman bir psikiyatrist, NHS'de Tıp Eğitimi Direktörü ve başyazıya katkıda bulunan Dr Sami Timimi'ye böyle bir ifadenin adil olup olmadığını sordum: 'Eleştirel psikiyatriyi aşırı ve gayretli olarak konumlandırmak', Timimi soğukkanlılıkla yanıtladı, "bana pozisyonumuzun olası bir yanlış anlaşılmasını yansıtıyor gibi görünüyor. Psikiyatride uygulanabilecek alternatif bir tek boyutlu model önerdiğimizi düşünüyor gibi görünüyor. Ama biz buna karşı çıkıyoruz, çünkü tıbbi model bunu yaptı: semptomların teşhisine ve reçete yazmaya dar bir odaklanmaya öncelik verdi. Ayrıca, örneğin teşhisin merkezi bir rol oynamaması durumunda psikiyatrik hizmetlerin var olabileceğini hayal etmekte büyük güçlük çekiyor gibi görünüyor. Şimdi görebildiğim kadarıyla, tüm kanıtlar, teşhisin bilimi ilerletme açısından yardımcı olmadığını söylüyor: teşhis kategorilerimizi biyolojik veya hatta psikolojik belirteçlere bağlayan neredeyse hiçbir somut kanıt yok. Ancak bunu bir kenara koyup mevcut teşhis sistemimizin klinik olarak ne kadar faydalı olduğuna baksak bile, tüm kanıtlar bize faydalı klinik kararlar vermemiz açısından mevcut teşhis çerçevesinin hiç yardımcı olmadığını gösteriyor. Aslında tam tersini yapıyor gibi görünüyor.' Tüm kanıtlar, yararlı klinik kararlar vermemize yardımcı olmak açısından, mevcut tanı çerçevesinin hiç yardımcı olmadığını gösteriyor. Aslında tam tersini yapıyor gibi görünüyor.' Tüm kanıtlar, yararlı klinik kararlar vermemize yardımcı olmak açısından, mevcut tanı çerçevesinin hiç yardımcı olmadığını gösteriyor. Aslında tam tersini yapıyor gibi görünüyor.'

Timimi'ye göre kanıtların gösterdiği şey, akıl sağlığı hizmetlerinde en önemli olanın sorunları teşhis etmek ve ilaç reçete etmek değil, sorunlarına ilişkin içgörü geliştirmek amacıyla hastalarla anlamlı ilişkiler geliştirmek, böylece doğru müdahalelerin bireysel olarak uyarlanabilmesidir. onların ihtiyaçları. Bazen bu, ilaç vermek anlamına gelir, ancak daha sık değildir. Timimi'ye göre, insanları basitçe etiketlemenin sorunu, gördüğümüz gibi, doğası gereği tıbbi olmayan sorunları genellikle tıbbi hale getirmesidir. Ve bu, DSM ve ICD'nin, uygulayıcıları yalnızca farmasötik tedavileri gerektiren zihinsel bozukluklar olarak giderek daha fazla duygusal sorunu yanlış bir şekilde tıbbileştirmeye teşvik eden ardışık genişlemeleriyle yardımcı olmuyor.

Bu son eleştiri, görüştüğüm birçok kişi tarafından yapıldığı için ( DSM-IV başkanı Allen Frances, DSM-IV'ünüç yeni sahte psikiyatrik salgın yarattı), Sue Bailey'e DSM ve ICD'nin genişlemesinin tıbbileştirmenin itici gücü olduğu konusunda hemfikir olup olmadığını sormaya karar verdim. Bailey şu sorudan rahatsız olmuş gibiydi: 'Bak, bence insanların zamanlarıyla yapması gereken açıkçası daha iyi şeyler var. Size karşı dürüst olmam gerekirse, aslında bu tartışmalarla pek ilgilenmiyorum. Baktığım insanların çoğu yoksulluk içinde, eşitsizlikle yaşıyor ve istismara uğradı – teşhis edilmemiş, tanınmayan akıl hastalıkları var. Bu yüzden, DSM'nin ne yapması gerektiğine dair çeşitli durumlar hakkında bilgili tartışmalar yapmaktansa, doktorlar olarak neler yapabileceğimizin gerçekliğine odaklanmamız gerektiğini düşünüyorum.'

Bunu duyunca bir kez daha şaşırdım. Bu yüzden Bailey'nin Dr Timimi'ye verdiği yanıtı alıntıladım. İnanmaktan çok şaşırdı: 'Tıbbileştirme hakkındaki bu tartışmalar , gerçek insanları etkileyen gerçek şeyler hakkındaki tartışmalardır.günlük pratikte. Bence söylediği şey, sarsıcı bir entelektüel gönül rahatlığını ve tıbbileştirmenin klinik sonuçları hakkında düşünmekten kaçınmak için gerçek bir arzuyu gösteriyor.' Ne de olsa, başyazının 29 yazarına göre, acıları yanlış bir şekilde tıbbileştirilirse, genellikle tehlikeli ve etkisiz ilaçlar o kadar çok reçete edilirse, gereksiz yere “akıl hastası” olarak etiketlenmenin damgasını o kadar çok çekecek ve daha az hasta olacak. tıbbi olmayan alternatifler sunulmalıdır. O halde Timimi gibi başyazı yazarları için, Bailey'nin tıbbileştirmeyi reddetmesi şüphe uyandırıyor çünkü Timimi'nin özetlediği gibi, kanıtlar tıbbi modelin (onsuz tıbbileştirme olmazdı) çalışmadığını gösteriyor.

Bu son noktayı açıklamak için Timimi, yakın zamanda üstlendiği bazı araştırmaların sonuçlarını açıkladı. NHS'de çalışan iki farklı ruh sağlığı ekibini karşılaştırdı. Bir ekip, tanı ve ilaç tedavisinin öncelikli olduğu olağan tıbbi modeli takip ederken, diğer ekip, ilacın çok az verildiği, tanının neredeyse hiç kullanılmadığı ve bireysel tedavi planlarının duruma göre uyarlandığı 'teşhis dışı' bir yaklaşımı benimsedi. kişinin benzersiz ihtiyaçları. Timimi daha sonra bana 'teşhis dışı' yaklaşımın pratikte nasıl çalıştığına dair iki klinik örnek verdi.

İlk örnekte genç bir adam, geleneksel olarak DEHB tanısını garanti edecek davranışlar sergileyerek muayene odasına girer. Ancak psikiyatrist tanı koymak yerine anneyi içeri davet eder ve biraz aile öyküsü alır. Oğul ve annenin, tacizci adam sonunda ayrılana kadar uzun yıllardır aile içi şiddetle yaşadığı ortaya çıktı. Ama çocuk bu deneyimden o kadar korkmuştu ki, davranışları artık anlaşılır bir şekilde kaotikti. Psikiyatrist, davranışını teşhis etmek ve tedavi etmek yerine, anne ve oğlunun çocuğun neden zorlandığını anlamalarına yardımcı olmaya odaklandı. Örneğin bir seansta psikiyatrist annenin suçluluk ve güvensizlik duygularını düşünürken anne ağlamaya başladı. Çocuk hemen psikiyatristi azarlamaya başladı - psikiyatristi annesine zarar veren başka bir adam olarak gördü. Bu olay, çocuğun ne kadar aşırı uyanık olması gerektiği ve bunun hayatını nasıl engellediği hakkında bir konuşma başlattı. Konuşarak ve üzerinde çalışarak, birlikte çocuğun neden yetkililerle ve genel olarak öfkeyle mücadele ettiğini anlamaya başlayan açıklayıcı bir çerçeve geliştirdiler. Ve bu çalışma devam ettikçe, çocuk, uyuşturucu veya teşhis olmadan yavaş yavaş iyileşmeye başladı. İkinci örnekte, aynı psikiyatrist, birçok öğrenme güçlüğü çeken, ancak bunu nasıl örtbas edeceğini, genellikle sınıf palyaço rolü yaparak çözen bir çocuğun ailesiyle tanıştı. Yine, tanı koymak ve ilaç reçete etmek gibi yaygın bir yaklaşımı kullanmak yerine, psikiyatrist, çocuğun yerel okulu ile çalışmaya odaklandı. Sonunda, psikiyatrist çocuğun daha fazla sınıf desteğinin sunulabileceği ve yeni bir başlangıcın tadını çıkarabileceği başka bir okula taşınmasına yardım etti. Bu basit, tıbbi olmayan strateji bir kez daha iyi sonuç verdi.

Her iki örnekte de psikiyatrist, hastalarıyla, yalnızca bir teşhis koymuş ve ilaç reçete etmiş olsaydı gerekeceğinden çok daha fazla zaman harcamıştı. Ancak sonuçlar ek zamana, çabaya ve tabii ki paraya değdi. Aslında, Timimi, hastaların tıbbi modelle tedavi edilenlere kıyasla tanısal olmayan yaklaşımda ne kadar iyi olduğunu değerlendirdiğinde, farklılıklar çarpıcıydı: Tanısal olmayan yaklaşımla tedavi edilen hastaların yalnızca yüzde 9'u iki yıl sonra tedaviye ihtiyaç duymaya devam etti, tıbbi model aracılığıyla tedavi edilen hastaların yüzde 34'ü ile karşılaştırıldığında. Ayrıca, tanısal olmayan yaklaşımdan yalnızca bir kişi hastaneye kaldırılmak zorunda kalırken, tıbbi model ekibindeki on beşten fazla kişi yatılı hastane tedavisi için sevk edildi. Nihayet,

Timimi, "Yani, sonuçları ölçtüğümüz için tanısal olmayan yaklaşımın etkili olduğunu biliyoruz" dedi. 'En düşük ilaç kullanımına, en düşük yatarak tedavi kullanımına, ancak en yüksek iyileşme oranına sahipti. Dolayısıyla, bunun gibi araştırmalar, tanısal olmayan bir yaklaşımın yalnızca işe yarayamayacağını, aynı zamanda elimizdeki mevcut tıbbi yaklaşımdan çok daha iyi çalışabileceğini gösteriyor.'

Bu görüş, çalışmasından sonra tıbbi modelin sağlam bir şekilde yerleştiği ilçesindeki daha az başarılı ruh sağlığı ekiplerinden birine danışman olduğunda Timimi için daha da doğrulandı. Bulduğu şey, çoğu hastanın uzun yıllardır hizmette olduğu ve psikolojik olarak haplarına bağımlı hale geldiği ve sorunlarının DEHB, bipolar bozukluk, depresyon vb. Tıbbi model aslında kronik rahatsızlıkları olan hastaların yaratılmasına yardımcı oluyor gibi görünüyordu; biyolojilerinin ürünü olmayan, ancak sorunlarının tıbbi olarak nasıl yönetildiğini gösteren koşullar. Aslında tıbbi model, hastaların daha uzun süre rahatsız olduğu koşulları yaratıyordu.

Timimi'nin yaklaşımı benzersiz değil. Başyazıya katkıda bulunan psikiyatristlerin çoğu benzer yöntemleri benimsiyor, ancak artan sayıda başkaları da aynı şekilde. ABD'de yerleşik, uluslararası üne sahip bir başka eleştirel psikiyatrist olan Dr Peter Breggin ile görüştüğümde, tıbbi modeli uzun zaman önce reddettiği ve çok iyi bir etkisi olduğu açıktı. Breggin, "Kullanmayı tercih ettiğim model, kişi merkezli bir ekip yaklaşımıdır," dedi, "reçete yazanın ve terapistin aile ve hastayla birlikte çalıştığı. Bu yaklaşım, kişi ve hastanın gerçekten ne istediği, hissettiği ve ihtiyaç duyduğu etrafında şekillenir.' Breggin için bu, insanları bağlamlarının dışında teşhis etmek ve tedavi etmek değil, tıbbi modelden uzaklaşmak ve kişinin alışkanlıkla içinde çalıştığı ilişkiler matrisine odaklanmak anlamına geliyordu: 'DEHB etiketli ve uyarıcı kullanan bir çocuğum olursa, sadece ofiste aile ile çalışırım. Çocuğu uyuşturucudan alıyorum ve aileyle dürüst ve ilgili bir atmosferde çalışıyorum, bu da çocukların sevdiği bir şey, neyin yanlış gittiğini bulmak. Çocuk “psikotik” olsa bile, hep birlikte sorumlu bir şekilde çalışırsak bu sorunların zamanla çözülebileceğini ve harika sonuçlar elde ettiğimizi garanti ederim.'

Breggin'e göre çoğu sorun, insanların içinde yaşadığı bağlamlar tarafından yaratılır ve bu nedenle kimyasal değil bağlamsal çözümler gerektirir. Breggin, "Yıkılan insanlar genellikle bir maden kuyusundaki kanaryalar gibidir" diye açıkladı. 'Onlar ciddi bir aile sorununun işareti. Ve bazen yıkılan kişi günah keçisi oluyor, bazen ailenin en duyarlı, yaratıcı üyesi, bazen de ailede gerçekten farklı bir kişiliğe sahip tek kişi oluyor. Sıklıkla neler olup bittiğini bilemezsiniz, ancak iş ile birlikte ailede gelişen ve işleri aşağı çeken dinamikleri görebilirsiniz.' Breggin'e göre, tıbbi model bağlamı ciddiye almadığı için - ister aile ister daha geniş sosyal bağlam - sıkıntı içindeki kişiye yardım etmek için bağlamları anlamanın ve yönetmenin önemini gözden kaçırıyor.

Bir başka danışman psikiyatrist ve başyazıya katkıda bulunan Dr Pat Bracken, bu daha kişi merkezli yaklaşımın değerini yineledi: 'Psikiyatrinin krizde olmasının nedenlerinden biri, ilaçları aşırı derecede reçete etmemizdir. Pek çok insan psikiyatriden aldıkları tek şeyin hap olduğunu söylüyor. Ancak bu yaklaşımın sonuç alıp almadığı konusunda ciddi sorular var - sıkıntıyı hafifletti mi, delilik veya depresyon durumlarına dayanan insanlara yardımcı oldu mu, hayatlarına devam etmelerine yardımcı oldu mu? Psikiyatriden geri duran, kanıtlara bakan ve bir dakika burada, bu muazzam ilaç genişlemesinin işe yaradığına dair hiçbir kanıt yok diyen ciddi insanlar var. Aslında, bu muazzam reçete yazma dalgasının aslında büyük sorunlara yol açtığına dair artan bir endişe var. en azından akıl hastalığı yaşayan insanların ölüm oranlarını artırarak.' (Bununla ilgili daha fazla bilgi için lütfen Ek'e bakın.)

Bracken, başyazıya uygun olarak, psikiyatrinin bu nedenle psikofarmakolojinin yararlılığıyla ilişkisini yeniden düzenlemesi gerektiğini savunuyor. Bracken, 'Ancak bu uyuşturucu karşıtı olmakla aynı şey değil', diye vurgulamaya hevesliydi. Başyazıda, insan sıkıntısını hafifletmek için tıbbın kullanılmasının bir rolü olduğu konusunda çok netiz. Bunun yerine, durumu tekrar dengeye getirmemiz gerektiğine inanıyoruz.'

Bracken'a göre denge, sorunların basitçe altta yatan hastalıkların semptomları ve belirtileri olarak anlaşıldığı psikiyatrinin dümeninden tıbbi modeli tahttan indirerek geri dönecektir. Ama aynı zamanda bunun uzun bir emir olduğunun da farkında. Bracken sözlerine şöyle devam etti: "Tıbbi model 20. yüzyılın başlarında akıl hastanelerinde kuruldu, bu yüzden uzun süredir psikiyatrinin kimliğinin merkezinde yer alıyor. Bu, psikiyatrinin akıl hastanelerinden ayrıldığı 1970-80'lerde değişmiş olabilir. Bu zamanda, psikiyatri için doğal süreç, insanların ne tür ortamların iyileşmesi ve gelişmesi için önemli olduğuna bakma çabalarıyla, sosyal bilimlerle daha fazla ilgilenmesi ve ilgilenmesi olurdu. Ama bunun yerine, tam o anda, ilaç endüstrisi, tıp paradigmasının egemenliğinin devam etmesine izin verecek şekilde psikiyatriyi hedeflemeye başladı. Aslında, bence eczanın etkisinin psikiyatride tıbbi odağı daha da daralttığını düşünüyorum, çünkü büyük ölçüde para konuşur – hepsi bu yaklaşımı destekleyen akademik bölümleri, psikiyatri bölümlerini vb. desteklemek için para olduğunda, o zaman, öyle değil. Devam eden şeyin bu olması şaşırtıcı.'

Bracken'in mesajı açıktı: 'Psikiyatride devam eden değerli bir uygulama olmadığını söylemiyoruz. Demek istediğimiz şu ki, insanlara nasıl yardım edildiğine gerçekten baktığınızda, her şey ilaç tedavisi ve teşhisle ilgili değil; daha çok anlam ve bağlam müzakeresi, insanlarla ilişkilere öncelik verme, diğer ajanslar ve hizmet kullanıcıları ile demokratik bir şekilde çalışma konularına odaklanıyoruz. Bu hamlede tipolojilerimizi terk etmiyoruz, ancak ilaç kullanımını, terapilerin kullanımını, hatta teşhis kullanımını daha birincil bir şeye ikincil görüyoruz. Ve psikiyatristler kendi bireysel uygulamalarında bunu yaptıklarında, bence insanların iyi bir psikiyatrist dediği şey bu. Bu yüzden paradigmayı tersine çevirmeye başlamalı, tıbbi olmayan yaklaşımı psikiyatrinin gerçek işi olarak görmeye başlamalıyız.

•

Eleştirel psikiyatristlerin gücü olsaydı, psikiyatrinin hangi yöne gideceği benim için açıktı. Ancak bu grup kurumsal kenar mahallelerde olduğu için, şimdi bilmek istediğim şey, geleceğin merkezde güce sahip olanları nasıl görüneceğiydi. Gelecek, eleştirel psikiyatristlerin tıbbi modeli devirme arzusuyla umdukları gibi görünecek mi? Bu soruyu bir kez daha güçlü bir yanıt sunan Sue Bailey'e sordum: '[Tıbbi modele meydan okumanın] riski, akıl sağlığı için bir sesimiz olmamasıdır' dedi. 'Bu kolejin bazı kıdemli üyelerinin en iyi çabalarına rağmen, zihinsel bozukluk hala Birleşmiş Milletler ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından bulaşıcı olmayan bir hastalık olarak [yani kalp hastalığı, diyabet veya kanser gibi ciddi bir tıbbi hastalık olarak] tanınmamaktadır.'

Bailey, bu tanınmanın çok önemli olduğuna inanıyordu, çünkü sonunda hükümetleri ruh sağlığı sorunlarını ciddiye almaya zorlayacaktı ve bu da ruh sağlığı hizmetlerini artıracaktı. Ancak meslek kendi içinde bölünmüş kaldığı sürece, zihinsel bozuklukların bu gıpta edilen hastalık statüsünü kazanması daha az olasıydı . Bailey, "Sinirbilimcilerin ve eleştirel psikiyatristlerin kavga etmesini sağlayarak", "Zarara neden olduklarını söyleyecek kadar ileri gidebilirim, çünkü ruh sağlığının önemi hakkındaki argümanımız kanser kadar güçlüdür. Ancak kanser uzmanları bu kutuplaşmış tartışmaları kapalı bir odada yapıyorlar; ve evet, halıya biraz kan döküldü. Ama çıktıklarında tek ağızdan kanserden bahsediyorlar. Akıl sağlığından tek ağızdan bahsetmiyoruz; ama yeterince ortak paydada buluşana kadar ruh sağlığı hak ettiği ilgiyi veya hizmeti göremeyecek.'

Bailey'nin profesyonel uzlaşma arayışındaki temel sorun, anlaşmazlık güçlerinin derinden yerleşik olmasıdır. Acı çekme, etiyoloji, tedavi ve teşhis anlayışları temelde çelişkiliyken, beyin hastalığı psikiyatristlerinin ve eleştirel psikiyatristlerin ortak bir zihinsel sıkıntı vizyonu üzerinde anlaşmalarını nasıl sağlayabilirsiniz? Budistlerden ve Hıristiyanlardan, ölümden sonraki yaşamla ilgili görüşlerinin temelde aynı olduğu konusunda hemfikir olmalarını istemek gibi bir şey. Ayrıca, Bailey'nin profesyonel anlaşma talebi, tıbbi modeli eleştirenlerin, sonunda zihinsel bozukluğun 'hastalık statüsüne' ulaşmasına izin verecek bir fikir birliği oluşturmaya yardımcı olma amacı tarafından engelleniyor. Ama eleştirel psikiyatristler bunu neden yapsın? Bütün mesele şu ki, zihinsel ıstırabı 'hastalık terimleriyle' düşünmek, neyle uğraştığımızı temelde yanlış anlamaktır.

•

Kraliyet Psikiyatristler Koleji'nin kapısını arkamdan kapattığımda ve yeniden Belgrave Meydanı'nda durduğumda, Sue Bailey'nin konumunun imkansız olduğuna dair ani ve kasvetli bir kesinlik dalgası hissettim. Pek çok yönden öfkesini anlayabiliyordum - aradığı uzlaşma o kadar imkansızdı ki çözümü çok az umut veriyordu. Bu nedenle, psikiyatrinin reforme edilebileceği alternatif yollar düşünmüş olan, birbiriyle çatışan birçok ilgi alanını dengelemek zorunda kalmanın kısıtlanmadığı, konuştuğum diğer kişilere dönmem gerekecekti. Duyduğum çeşitli görüşleri özetlerken, bunlar genel olarak dört önermeye indirgendi. O halde onları burada belirteyim:

1. Psikiyatrinin gerçekte neyi başarmayı umabileceği konusunda daha fazla alçakgönüllülük ve alçakgönüllülük geliştirmesi gerekir.

2. Psikiyatrinin ilaç endüstrisiyle olan mali bağlarına ilişkin daha kapsamlı düzenleme ve şeffaflık olması gerekmektedir .

3. Geleceğin psikiyatristlerinin eğitimi, psikiyatrinin bilimsel başarısızlıkları ve mevcut aşırılıkları hakkında daha fazla eleştirel farkındalığın yanı sıra tıbbi modelin dışındaki hastaların nasıl yönetileceğine dair daha iyi farkındalığın aşılanmasını içermelidir.

4. Halkın psikiyatrideki mevcut kriz hakkında daha iyi bilgilendirilmesi gerekmektedir. Ve endüstri reform yapmazsa, insanların ayaklarıyla oy vermeye hazır olmaları gerekir.

Bu önermelerin her biri için koca bir kitap yazılabileceğinin farkındayım. Ama size her birinin çok kısa bir özetini sırayla vermeme izin verin.

Bu ilk önermeyi tekrar tekrar duydum. Örneğin, 20. yüzyılın belki de en etkili eleştirel psikiyatristlerinden biri olan ve şu anda klasik olan The Myth of Mental Illness'ın yazarı Profesör Thomas Szasz ile röportaj yaptım.. Psikiyatrinin temelini oluşturan biyolojik acı çekme felsefesinin çözmekten daha fazla soruna neden olduğunu her zaman savunduğu için, ona felsefesinin nasıl göründüğünü sordum: "Duygusal acıyı anlama anlayışım", düşünceli bir tonla Szasz'a yanıt verdi, "ve umarım kazandım. Yanlış anlaşılmamak, Yahudilerin, Hıristiyanların veya Müslümanların duygusal acı çekmesinin geleneksel anlayışından farklı değildir. Acı çekmek hayattır. Tanrı bizi bu dünyaya mutlu olmak için göndermedi. Hayat, mizahi bir şekilde söylediğim gibi, bir piknik değildir. Kral, papa veya tiran olmanız fark etmez.'

Szasz'a, sefalet baş gösterdiğinde herkesin ilaç almasını normal kılan şeyin ne olduğunu sordum. Neden bir kültür olarak, çoğu durumda doğal bir insan fenomeni olarak anlaşılmak yerine, acı çekmenin kimyasal olarak ortadan kaldırılması gerektiğine ve muhtemelen verimli bir şekilde çalışılırsa öğrenebileceğimiz ve gelişebileceğimiz bir şey olduğuna inanıyoruz?

Szasz, "Bir cümlede ve ifadem orijinal değil, çağımız dini bir bakış açısını sahte bilimsel bir bakış açısıyla değiştirmiştir" diye yanıtladı. 'Artık her şey moleküller, atomlar ve beyin taramaları açısından açıklanıyor. İnsanın biyolojik bir makineye indirgenmesidir. Artık varoluşsal, dini veya zihinsel ıstırabımız yok. Bunun yerine beyin bozukluklarımız var. Ama beynin, düşünmek için gerekli bir organ olması dışında bununla hiçbir ilgisi yoktur.'

'Yani her şeyi fiziksele indirgeyerek', diye açıkladım, 'duygusal hoşnutsuzluğun anlamı ve potansiyel amacı hakkındaki anlayışımızı çarpıttık mı? Onu tedavi etmemiz gereken bir hastalığa mı çevirdik?'

'Mükemmel koymuşsun. İşte bu yüzden insanlar duygusal hikayelerin gerçekleşmiş ve yaşanmış olduğunu görmek için romanlara, yazarlara, sinemaya ve tiyatroya bakmaya devam ediyor. Psikiyatrik ders kitaplarına başvurmazlar.'

Ne yazık ki, Szasz ile görüştükten bir ay sonra Syracuse'daki evinde öldü. 92 yaşındaydı. Muhtemelen onunla röportaj yapan son kişi bendim. Ancak psikiyatri hakkındaki bazı kapanış sözleri arasında, bize özetlediğim şu ifadeleri bırakıyor: Tıbbın, asla tedavi etmek için tasarlanmadığı yaşam alanlarını yönetmeye çalışması kibirdi. Fiziksel teknolojilerinin, ECT makinelerinin ve laboratuvarda üretilen moleküllerin ruhun, toplumun ve benliğin daha derin ikilemlerini çözebileceğine olan inancıyla yanılgıya düşmüştü. Profesyonel büyüklük, hem endüstriyi hem de büyüyen bir halkı psikiyatrinin ciddi felsefi ve teknik sınırlamalarına karşı kör etmişti ve bu, bir zamanlar insan umutsuzluğunun bilmecelerine alternatif çözümler sunan geleneksel anlam sistemlerinin ölümüyle daha da ağırlaşmıştı.

Szasz, psikiyatrinin neyi başarmayı umabileceği konusunda yanlış yönlendirildiği konusunda haklıysa, şimdi kültürümüzün her yıl psikiyatrik ilaçlar ve ağrıları için açıklamalar arayan milyonlarca acı çeken insana alternatif olarak nasıl tepki vereceğini merak ediyordum. Bu zor soruyu, baskın biyomedikal yaklaşımın sınırlamaları hakkında da kapsamlı yazılar yazan danışman psikiyatrist Pat Bracken'a sormaya karar verdim:

Bracken içini çekerek, "Kolay cevaplar yok," dedi. 'Bu yaygın ıstırap aslında sosyal bir fenomen olabilir. Birkaç on yıl geriye gitseniz, kilisenin çok daha merkezi bir rol oynadığını görürdünüz. Sri Lankalı antropolog Gananath Obeyesekere bundan, insanların sıkıntılarıyla baş etmede, insanlara sözler vermede, insanlara yollar vermede, insanlara bu dünyada biraz huzur bulabilecekleri ritüeller vermede kültürün hayati rolü hakkında çok konuştu. Ve biliyorsunuz – din genellikle bu rolü oynadı. Fakat din sonrası laik bir toplumda, bu tür şeyleri yapacak dinimiz olmadığında ne olur? O zaman ne yaparız? Bazı durumlarda ilaca veya terapiye başvurmak uygun olsa da, bu tek başına tıp veya psikoterapi ile cevaplanabilecek çok daha büyük bir sorundur. İşleri daha da karmaşıklaştıran şey, aynı zamanda kapitalist bir toplumda yaşadığımız ve size her zaman bir şey satmaya çalışan birilerinin – ister uyuşturucu ister psikoterapi seansı olsun – olacağıdır. Aslında, bazı insanlar kapitalizmin ancak bizi sürekli olarak hayatımızdan memnun etmemekle devam edebileceğini, böylece bize her zaman satacak yeni bir şeyler olduğunu iddia edebilir. Sürekli olarak arzularımızı çalkalama işinin içindedir. Biliyor musunuz, herkes televizyonumdan, arabamdan, sahip olduğum her şeyden çok memnunum, yaşam tarzımdan son derece memnunum dese, tüm ekonomi alt üst olur kulağımıza. Ve bu şu anki durgunluğumuzun ironilerinden biri – sürekli olarak ekonomiyi çalıştırmamız gerektiğini, daha fazla tüketmemiz gerektiğini, daha fazla satın almamız gerektiğini söylüyoruz, ancak bunların hepsi bizim memnuniyetsizliğimize bağlı. Dolayısıyla, şu anda psikiyatrik ilaçlara bağımlı olan çok sayıdaki “endişeli kuyu” ile ne yapabiliriz sorusuna kolay bir cevabım yok. Ama benim söylediğim, bunun insanoğlu için çok büyük bir sosyolojik, antropolojik ve neredeyse ruhsal bir sorun olduğudur. Dolayısıyla tıbbın net bir cevap bulacağı fikri gerçek olmaktan uzaktır. Aslında, antidepresanların ve diğer ilaçların yükselişinin arkasında olabileceği inancı da var. Ama bundan sadece ilaç şirketlerinde çalışanlar yararlandı.' Aslında, antidepresanların ve diğer ilaçların yükselişinin arkasında olabileceği inancı da var. Ama bundan sadece ilaç şirketlerinde çalışanlar yararlandı.' Aslında, antidepresanların ve diğer ilaçların yükselişinin arkasında olabileceği inancı da var. Ama bundan sadece ilaç şirketlerinde çalışanlar yararlandı.'

Bracken, uzun yıllar danışman psikiyatr olarak çalışmasının ona, geleneksel olarak akıl hastalığı dediğimiz şeyin her zaman tıbbi anlamda hastalık olmadığını öğrettiğini hissetti. Geleneksel rehberlerin, desteklerin ve anlayışların hızla ortadan kalktığı bir dünyada yolumuza devam etmek için mücadele etmenin genellikle doğal bir sonucudur. Bunun yerine, egemen dünya görüşümüz artık zar zor algılanabilen kapitalist zorunluluklar tarafından yönlendiriliyor: çalışmak, kazanmak, kâr elde etmek, başarılı olmak, tüketmek. Bu nedenle, tüm zihinsel çekişmeler içsel bir işlev bozukluğundan değil, çoğu zaman işlevsiz bir dünyada yaşamanın sonucundan kaynaklanır. Çözüm, daha fazla tıbbileştirme değil, kültürel inançlarımızın elden geçirilmesi, yaşamın, toplumun esas katılımına vurgu yaparak manevi, dini veya hümanist anlamlarla yeniden aşılanmasıdır. ve bize daha fazla yön, anlayış, cesaret ve amaç getirmeye yardımcı olan her şeyle. Bu, teknolojik görünümü ve kapitalist makinedeki kilit endüstrilerle olan finansal karışıklıkları ile tıbbi modelin sunabileceğinin çok ötesinde bir şeydir.

Tartışmaya katılan Ethan Watters, "Ayrıca ihtiyaç duyulan şey, insanların heyecanını yitirmesidir" dedi. İnsanlar biyolojik bozulma ve kimyasal kurtuluşla ilgili psikiyatrik mitlere boyun eğmeye devam ettiği sürece, psikiyatrideki birçok endişe verici aşırılık da dahil olmak üzere statüko devam edecektir. "Yani psikiyatrinin kendisi statüsünün bir kısmını kaybetmeye başlarsa," diye devam etti Watters, "meşruiyetini sonuç çalışmaları açısından kanıtlamaya başlamak zorunda kalarak, o zaman her şey daha iyi olur, çünkü tüketiciler ne elde ettikleri hakkında biraz daha fazla bilgi sahibi olacaklardır. , coşkular zayıflar.' Watters'ın görüşü, insanlar psikiyatrinin aşırılıklarının daha fazla farkına vardıkça, evet, meşruiyetini bir miktar kaybedecek, ancak bu, halkın beklentilerini psikiyatrinin gerçekte sunabileceği ile aynı hizaya getireceği sürece, değişiklik memnuniyetle karşılanmalıdır.

Daha fazla profesyonel alçakgönüllülük için bu çeşitli ricaları duymak benim için ilginç olsa da, sahada gerçekte olanlarla ne kadar çelişkili oldukları da beni etkiledi. Örneğin, DSM ve ICD'nin ardışık baskılarının var olduğuna inanılan tanıların sayısını artırmaya devam ettiğini artık biliyoruz. Psikotrop reçetelerinin yıldan yıla arttığını biliyoruz. Halkın psikiyatriye bağımlılığının her zaman yüksek olduğunu biliyoruz ve bir zamanlar hoşnutsuzluğumuzu yönetip anladığımız (dini, felsefi, manevi) alternatif anlam sistemlerinin artık artan sayılar için çekici olmadığını biliyoruz. Öyleyse, daha büyük bir profesyonel alçakgönüllülük ufukta görünmüyorsa, buradan nereye gidiyoruz?

Bu bizi harekete geçirir 2. önerme: ilaç ve psikiyatri endüstrileri arasındaki ilişkinin reforme edilmesi. İlaç endüstrisinin mali desteği olmadan tıbbi modelin nasıl böyle bir güce ve etkiye asla ulaşamayacağını gördük. Ancak bu himayenin tam kapsamının kamuoyuna nasıl tam olarak şeffaflaştırılmadığını da gördük. Eleştirmenlerden tekrar tekrar bu gizleme kültürünün sona ermesi talebini duydum. Ve bu alanda en azından bir parça iyi haber olabilir. ABD'de yakında Obama yönetimi tarafından uygulanacak olan ve doktorların giderek artan bir şekilde farmasötik bağlarını açıklamaya zorlanacakları Güneş Işığı Yasasından bahsetmiştim. Bu, vicdansızları daha etik davranışlara yönlendirerek gördüğümüz bazı aşırılıkların cesaretini kırabilir. Britanya'da durum daha az açıktır.

Bu değişiklikler memnuniyetle karşılanmalıdır. Ama yeterince uzağa gidiyorlar mı? Benim inancım, belirli bir psikiyatristin, araştırmacının, psikiyatri departmanının veya ruh sağlığı kuruluşunun ne kadar para aldığını ve kim tarafından ödendiğini özgürce kontrol edebileceğiniz ulusal bir çevrimiçi sicile sahip olana kadar, dahili anketlerin çok az bir önemi olacağıdır, çünkü rakamlar değişmeye devam edecektir. profesyonel bir sır. Ne de olsa, size veya çocuğunuza güçlü bir ilaç yazan psikiyatristin, o ilacı yapan şirket tarafından ödeme yapılıp yapılmadığını bilmeye hakkınız var. Ayrıca, antidepresanlar hakkında olumlu konuşan bir ruh sağlığı kuruluşunun, antidepresan üreticilerinden yıllık bağış alıp almadığını da bilmeye hakkınız vardır. Bu tür ödemelerin tamamen şeffaf hale getirildiği ve bu nedenle sorunun tüm boyutlarının netleşmesine olanak tanıyan halka açık web siteleri olmadıkça, endüstri bağlarının nasıl reforme edileceğine dair gerçek tartışmalar başlamaz bile: doktorların aldıklarına sınırlamalar getirilmeli mi? yıllık? Endüstri ödemeleri ne ölçüde hayır kurumlarına bağışlanmalıdır? Ücretsiz gönüllü endüstri hizmeti ne ölçüde zorunlu olmalıdır (o zaman hangi şirketler NHS'yi geri öder)? Bunlar şüphesiz uzun ve zorlu tartışmaları garanti eden çetrefilli konulardır. Ancak şu anda bu tartışmalar sadece önlenmiyor, önemli yerlerde önerilmiyor bile. Doktorların yıllık aldıklarına sınırlamalar getirilmeli mi? Endüstri ödemeleri ne ölçüde hayır kurumlarına bağışlanmalıdır? Ücretsiz gönüllü endüstri hizmeti ne ölçüde zorunlu olmalıdır (o zaman hangi şirketler NHS'yi geri öder)? Bunlar şüphesiz uzun ve zorlu tartışmaları garanti eden çetrefilli konulardır. Ancak şu anda bu tartışmalar sadece önlenmiyor, önemli yerlerde önerilmiyor bile. Doktorların yıllık aldıklarına sınırlamalar getirilmeli mi? Endüstri ödemeleri ne ölçüde hayır kurumlarına bağışlanmalıdır? Ücretsiz gönüllü endüstri hizmeti ne ölçüde zorunlu olmalıdır (o zaman hangi şirketler NHS'yi geri öder)? Bunlar şüphesiz uzun ve zorlu tartışmaları garanti eden çetrefilli konulardır. Ancak şu anda bu tartışmalar sadece önlenmiyor, önemli yerlerde önerilmiyor bile.

Bu beni 3. önermeye götürüyor: Geleceğin psikiyatristlerinin eğitiminde ihtiyaç duyulan değişiklikler. Şu anda Birleşik Krallık'ta, psikiyatri eğitimi, biyo-psikiyatrik dünya görüşünün akademik eleştirilerine yalnızca yüzeysel bir hizmet vermektedir. Tıbbi modele yönelik ciddi antropolojik, sosyolojik veya felsefi eleştiriler, en iyi ihtimalle, psikiyatristlerin gerçekte yaptıklarının ilginç yanları olarak görülmektedir. Başka bir deyişle, genel olarak verilmeyen şey, kursiyerlerin neye katıldıkları, nasıl katıldıkları ve bu katılımın nihai olarak hastalar için dezavantajlı uygulamaları hangi yollarla sürdürdüğü konusunda kapsamlı ve kalıcı bir sosyal, eleştirel veya tarihsel farkındalıktır. Kısacası, kursiyerler sistemden herhangi bir yapıcı şekilde şüphe etmek ve hatta sorgulamak için değil, sadece uygulamasında emin olmak için eğitilirler. Geçenlerde bir stajyerin bana söylediği gibi: 'Eleştirilerin hepsi çok iyi ama ben tıbba tıbbı eleştirmek için değil, tıp yapmak için geldim.' Buradaki varsayım, kişinin düşündüğünün yaptığı şey üzerinde çok az etkisi olduğudur.

Yeni, eleştirel düşünen bir psikiyatrist nesli ortaya çıkana kadar hiçbir şey değişmeyecek. Ancak şu anda böylesine sağlam bir eleştirel düşünce, yeni nesle aşılanmış olmaktan çok uzak. Pat Bracken'in açık yüreklilikle söylediği gibi: "Benimle çalışan kursiyerlerden duyduğum şey, sınavların, hepsi tıbbi modelde çerçevelenen öğrenmeye, tanı kategorilerine, nedensel modellere çok fazla çarpık olduğu, sanki psikiyatriyi aynı şekilde öğretebilirmişsiniz gibi. solunum tıbbı veya endokrinoloji öğreteceğiniz gibi.' Bu nokta, İngiltere'de psikiyatri eğitimi almış danışman psikiyatrist Duncan Double tarafından da tekrarlandı. Onun yazdığı gibi, bugün Britanya'da hala "ruhsal bozuklukların yorumlanması ve tedavisi sorunlarına ortodoks bir tıbbi yaklaşım" var ve "bu ortodoksiye karşı herhangi bir meydan okuma ana akım psikiyatri tarafından bastırılıyor". Double, bu ortodoksluğun kendini nasıl gösterdiğine dair birkaç örnek verdi: eleştirel bir yaklaşımı olan, ancak yine de psikiyatristlerini Kraliyet Koleji Üyeliği sınavına hazırlanmalarını sağlamak için geleneksel olarak eğittiğini itiraf eden bir danışman psikiyatristi hatırladı. Psikiyatristler. Bu psikiyatristi en çok rahatsız eden şey, yalnızca inançlarına aykırı hareket etmesi değil, aynı zamanda bu kursiyerlerin mesleki sınavlarını geçene kadar eleştirel duyarlılıklarının aşınmış olmasıydı. Double ayrıca, bir zamanlar psikiyatriye yaklaşımında 'geri dönülemez bir şekilde biyolojik' hale geldiğini üzülerek söyleyen bir psikiyatri danışmanını hatırladı. Bu, eğitiminin kabul edilebilir bir sonucu olarak görülse de, psikiyatriye yönelik herhangi bir eleştiriyle başa çıkamayacağını hissetti. Kısacası,çapa_41 1

Duncan Double ile röportaj yaptığımda, anekdotların ötesinde, eğitimin bugün nasıl göründüğü hakkında daha fazla ayrıntı istedim. Bugünkü kursiyerlerin, örneğin Profesör Irving Kirsch, Profesör Joanna Moncrieff, Profesör David Healy, Profesör Paula J. Caplan, Robert Whitaker ve diğerlerinin eserlerini okumak zorunda olup olmadıklarını sordum. "Hayır, bu tür kitaplar büyük ölçüde göz ardı edilir," diye yanıtladı Double, sanki çok safça bir şey söylemişim gibi.

'Peki ya diğer eleştirel bakış açıları?', diye ısrar ettim. 'Diyelim ki DSM'nin inşası, psikiyatrinin ilaç endüstrisi ile ilişkisi, biyomedikal acı çekme felsefesi, psikiyatrinin daha geniş sosyo-kültürel tarihi hakkında eleştirel bir inceleme olacak mı?'

Double, daha sonra, bu bakış açılarını tanıtmanın ciddi bir sorununun, mesleğe yönelik dışarıdan yapılan eleştirilerin çoğu zaman bir tür anti-psikiyatri olarak kabul edilmemesi olduğunu açıklayan "Bundan gerçekten çok az şey olurdu" dedi. 'Bu küçümseyici bakış açısıyla ilgili sorun, genç psikiyatristlerin genellikle kritik konumlarla özdeşleştirilmekten korkmalarıdır - çünkü bunun kariyerlerinde ilerlemelerini gerçekten etkileyebileceğini düşünüyorlar.'

1, 2 ve 3 numaralı önermelerin gerçekleşmekten uzak olduğunu kabul edersek, psikiyatrinin geleceğinin bugünle aynı çizgide devam edeceğini düşündüğümüz için bağışlanabiliriz. Dördüncü ve son önermenin çoğu kişiye en önemlisi gibi görünmesinin nedeni budur: Halkın psikiyatrinin mevcut durumu hakkında daha iyi bilgilendirilmesi ve endüstri reform yapmazsa, ayaklarıyla oy vermeye hazır olması gerekir. Atlantik'in her iki yakasındaki, iç reform olasılığı konusunda umutsuzluğa kapılan yorumcular, bu can alıcı noktayı benimle tekrar tekrar gündeme getirdiler. Peter Breggin'in dediği gibi: 'Bir şeyleri değiştirecek tek şey, insanların kelimenin tam anlamıyla gitmeyi bırakmalarıdır. Benim kendi inancım, bunun nedeni psikiyatrinin, tanımı gereği içeriden değişime dirençli, para kazandıran, kendi kendine yeten bir makine olmasıdır.'

Farz edelim ki, haklısın, dedim Breggin'e, "o zaman insanların gitmeyi bırakmasını nasıl sağlarsın? Bu nasıl olacak?'

Breggin, "Daha cesur gazetecilere ve yazarlara, muhalif psikiyatristlere ve psikologlara ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum" diye yanıtladı. 'Bu bir eğitim hareketi, siyasi bir hareket olmalı; profesyoneller, tüketiciler ve bilimler arasında tabandan bir hayal kırıklığına ihtiyacımız var. Bundan sadece yeni tür organizasyonların, araştırmaların ve dergilerin ortaya çıkacağını umabiliriz.'

O halde reforma giden yol bu olabilir mi – bize güvenmek ? Tüm karşılaşmalarımdan öğrendiğim her şeyden, şunu söylemeliyim ve bu çözüm ne kadar yetersiz görünse de, önümüzdeki yıllarda en iyi umudu sunabilir. Timimi'nin dediği gibi: 'Güçlü kurumları değiştiren şeyler genellikle bu kurumların içinden gelmez. Genelde dışarıdan gelirler. Dolayısıyla, bir kurum olarak psikiyatriye kavramlarını eleştirmesi ve yöntemlerini reforme etmesi için baskı uygulayabilecek herhangi bir şey kesinlikle iyi bir şey olmalıdır.'

•

Çarşamba sabahı saat 2:00. Mutfak masamda tek başıma oturuyorum, ışıklar loş, panjurlar kapalı ve bu sözleri beni ayakta tutmak için sadece büyük bir kahve demliğiyle yazıyorum. Karım ve küçük kızım güvenli bir şekilde yatağına yatırıldı. Ben de orada olmak isterdim. Ama bu gecenin uzun olacağını biliyorum. Yayıncım bu kitabı sabaha kadar bekliyor. Son aylarda bunun gibi çok fazla gece oldu, çok fazla endişe, çok fazla bocalama, çok az saat harcandı. Beni yanlış anlamayın: Çıktığım yolculuktan son derece keyif aldım; ama yine de, şimdi biraz dinlenmeyi ve hepsinden önemlisi ailemle daha fazla zaman geçirmeyi sabırsızlıkla bekliyorum.

Ama onlardan uzak kaldığım zamanlarda, havaalanlarındaki çeşitli tecrit günlerimde, garip otellerde geçirdiğim aksak gecelerde, araba, uçak ve otobüsle uzun ve rahatsız edici yolculuklarım sırasında bile, aslında tamamen yalnız olmadım. . Çünkü siz, okuyucu, her zaman oradaydınız. Bu sayfalarda yer alan açıklamaları dürüst ve açık bir şekilde iletmek için mücadele ettiğim için aklımın başındaydınız. Söylediğim her şeyin sende yankı uyandırmayacağını, kendi fikirlerini formüle edeceğini biliyordum. Ancak burada açıklanan bazı gerçeklerin görüşleriniz ve gelecekteki eylemleriniz üzerinde iz bırakacağını da umdum. Psikiyatrinin düşman olmadığına inanıyorum; aynı fikirde olmadığım insanlar düşman değil. Hayır, tek düşmanın uygunsuz gerçekleri aktif olarak gizlemeye çalışan herhangi bir şey olduğuna inanıyorum. Ve iyi haber şu ki, bugün psikiyatride gizleme hücresi çatlıyor. Gerçekler sonunda ortaya çıkıyor. Bu sızıntıyı ilerletmede hangi rolü oynamayı seçtiğiniz, doğal olarak yalnızca size kalmış bir meseledir. Ama genel olarak bilinmeyenleri daha özgürce erişilebilir kılmayı başardığım kadarıyla, itiraf etmeliyim ki daha hafif bir kalple bu kitabı bitiriyorum ve sonunda size iyi geceler diliyorum…

Antipsikotikler (nöroleptikler) – beyni kırmak mı?

Bu kitabın ana gövdesinde antipsikotik ilaçların etkilerini gerçekten tartışmadığım için ve bu çok önemli bir konu olduğu için, kapatmadan önce en azından birkaç kısa söz söylememe izin verin. Aşağıdakiler, antipsikotik ilaçların artılarını ve eksilerini - faydalarını, yan etkilerini ve zararlı nörolojik etkilerini - takip eden çok sayıda araştırmayı hiçbir şekilde hak edemez. Burada yalnızca en üstünkörü incelemeyi sunabileceğim için, bu konuyu daha fazla takip etmek isteyenler için bu Ek'in sonuna faydalı kitapların kısa bir listesini ekledim. Devamında bu kitaplardan, özellikle de Robert Whitaker'ın mükemmel çalışmasından yararlanacağım.

Antipsikotiklerin bazı insanlara zaman zaman yardımcı olabileceği doğru olsa da, onların zihinsel bozukluğu 'tedavi etme' yetenekleri hakkındaki şişirilmiş iddialar, antidepresanların 'tedavi edici' güçleri için yapılan iddialar kadar temelsizdir. Antidepresan iddiaları gibi, antipsikotikler lehine yapılanlar da gerçeklere karşı tartılmalıdır. Ve antipsikotiklerle ilgili araştırma literatürünün herhangi bir ciddi okuması, gerçeklerin sorunlu olduğunu ortaya çıkarır.

Antipsikotikler (veya daha teknik olarak bilindikleri şekliyle nöroleptikler), şizofreni, bipolar bozukluk, sanrılı bozukluk ve psikotik depresyon dahil olmak üzere daha şiddetli zihinsel bozukluk biçimleri olarak kabul edilenler için uygulanır. Bu ilaçlar genel olarak 'birinci', 'ikinci' ve 'üçüncü nesil' başlıkları altında sınıflandırılır – 'üçüncü nesil' antipsikotik ilaçların en yeni dalgasıdır. Tüm antipsikotiklerin benzer şekilde çalıştığı söylenir, çoğu farklı beyin yollarındaki dopamin reseptörlerini bloke eder (psikotik deneyimlerden sorumlu kimyasal düşünce). Bununla birlikte, antidepresanlarda olduğu gibi, antipsikotiklerin bilinen herhangi bir beyin anormalliğini düzelttiğini veya beyin kimyasını optimal bir seviyede 'yeniden dengelediklerini' doğrulayan hiçbir araştırma olmadığını belirtmek önemlidir.çapa_40 1 Aksine, ruh halini değiştiren herhangi bir madde gibi, sadece beynin işleyişini değiştirirler ve çoğunlukla araştırmacılar için hala büyük ölçüde anlaşılmaz olan şekillerde.

Antipsikotiklerin nörolojik olarak nasıl çalıştığına dair belirsizliğe rağmen, kısa vadede etkilerine ilişkin çalışmalar, belirli psikotik semptomları azaltmada plasebolardan orta derecede daha iyi sonuçlar verdiğini ve insanların psikotik bir ataktan sonra stabilize olmasına yardımcı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu sonuca artık nadiren itiraz edilmektedir. Ancak tartışmalı olan, bu 'stabilize' durumun, özellikle de kendiliğinden iyileşen veya diğer terapötik desteğe iyi yanıt veren kişiler için kesin değeridir. Örneğin, kısa vadede antipsikotik kullanmak sadece psikotik semptomların yoğunluğunda bir azalmaya yol açmaz. Etkileri bundan daha az spesifiktir: aynı zamanda tüm zihinsel faaliyetimizin ayrılmaz bir parçası olan diğer fiziksel, duygusal işlevleri de azaltırlar. Psikiyatrist Peter Breggin, bu azalan aktivite durumuna 'deaktivasyon' adını verdi.İngiliz Tıp Dergisi . Bu hasta, antipsikotik kullanımından sonra psikotik semptomlarının biraz azaldığını hissetse de, diğer rahatsız edici değişikliklerden de yakınıyordu: 'Kişiliğim o kadar boğuldu ki, bazen enjeksiyon öncesi günlerin zenginliğinin - kısa delilik patlamaları olsa bile - tercih edilebilir olduğunu düşünüyorum. şimdi olduğum uyuşmuş lahanaya … delilik dönemlerimi kaybederken ruhumla ödemek zorunda kaldım.'çapa_39 2

İlk olarak, hastanın bu kararı kendisi için verebilecek kadar duygusal bir durumda olduğunu varsayarak, kişinin ruhuyla ödeme yapmasının semptomlarının hafifletilmesi için kabul edilebilir bir bedel olup olmadığına karar vermek elbette hastaya bağlıdır. , hastaya bilinçli bir karar vermesi için gerekli bilgilerin doktoru tarafından verildiğini (ki bu genellikle gerçekleşmez).

Öyleyse , antipsikotik tedavinin uzun vadeli etkilerini değerlendirerek bu bilgilerin bir kısmını burada verelim . İlk olarak, nöroleptiklerin şizofreninin sonuçlarını iyileştirdiğine dair birçok iddiaya rağmen, bunun gerçek kanıtı yetersizdir.çapa_38 3 Aksine, 1950'lerden bu yana ardışık on yıllar boyunca yürütülen araştırmalar, uzun süreli kullanımın aslında hastaların çoğunluğu için sonuçları daha da kötüleştirebileceğini göstermektedir. 1970'lerde özellikle uygun bir araştırma grubu, bu paradoksal sonucu ortaya çıkardı. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden William Carpenter ve Thomas McGlashan, hastaların uyuşturucudan daha iyi sonuç alıp almadığını araştırdı. American Journal of Psychiatry'deyayınlanan araştırmaları,ilaç kullanmayan grubun yüzde 35'inin taburcu olduktan sonraki bir yıl içinde nüksettiğini, buna karşılık ilaç alan grubun yüzde 45'inin nüks ettiğini gösterdi. Bu bulgu, Jonathan Cole tarafından 1977'de, yineAmerican Journal of Psychiatry'de, şizofrenik sonuçlarla ilgili tüm uzun vadeli çalışmaları gözden geçiren. Tüm şizofreni hastalarının en az yüzde 50'sinin ilaçsız iyileşebileceği sonucuna vardı ve bu nedenle mevcut reçete uygulamalarının ciddi bir şekilde yeniden değerlendirilmesini istedi. Bunu kısa sürede Uluslararası Farmakopsikiyatride bir çalışma izledi.1978'de California Üniversitesi'nden Maurice Rappaport tarafından yayınlandı. Üç yıl boyunca şizofreni teşhisi konmuş 80 genç erkeği takip etti. Hepsi başlangıçta hastaneye kaldırılmıştı, ancak hepsine antipsikotik uygulanmamıştı. Antipsikotiklerle tedavi edilmeyenlerin yine açık ara en iyi sonuçlara sahip olduğunu gösterdi: antipsikotiklerle tedavi edilenlerin yüzde 73'ü yeniden hastaneye kaldırıldı, buna karşılık ilaç verilmeyenlerin sadece yüzde 47'si yeniden hastaneye kaldırıldı. Rappaport bu nedenle, 'hastanede tedavi gören pek çok hastada daha uzun süreli iyileşme olduğu sonucuna varmıştır. Hastanedeyken klorpromazin verilen hastalara göre takipte daha az patoloji, daha az yeniden hastaneye yatış ve toplumda daha iyi genel işlevsellik.'Anchor_37 4

1980'lerde Illinois Üniversitesi'nden Martin Harrow ve Thomas Jobe adlı iki araştırmacının yeni teşhis edilmiş 64 şizofreni hastası üzerinde uzun süreli bir çalışmaya başlamasıyla bu tür araştırmalar daha fazla meşruiyet kazandı. Birkaç yılda bir araştırmacılar ilerlemelerini değerlendirdi. Hastaların semptomlarının azalıp azalmadığını, iyileşip iyileşmediklerini, hayatlarını nasıl sürdürdüklerini ve halen antipsikotik kullanıp kullanmadıklarını sordular. Hastaları iki yıl gözlemledikten sonra, halen antipsikotik kullananların deneyimlerinin, almayanlardan farklılaşmaya başladığını fark ettiler. Araştırmanın 4,5 yılında, ilaç almayı bırakanların yaklaşık yüzde 40'ı 'iyileşiyordu' ve yüzde 60'tan fazlası çalışıyordu. Hâlâ ilaç kullananların yalnızca yüzde 6'sı 'iyileşiyordu' ve çok azı çalışıyordu. Yıllar geçtikçe, bu çarpıcı farklılıklar devam etti: on beş yıllık takip değerlendirmesinde, uyuşturucuyu bırakanların yüzde 40'ı, ilaç tedavisi gören grubun yüzde 5'i iyileşiyordu. Bu sonuçlar 2007 yılındaSinir ve Akıl Hastalığı Dergisi ve yazarları, ilaç kullanmaya devam eden hastaların ilaçlarını bırakan hastalardan çok daha kötü durumda olduğu sonucuna varmalarına yol açtı - bu ikinci grup yaşamlarında ve işlerinde daha başarılıydı.çapa_36 5

Bunun gibi araştırmalar, psikiyatri alanında çalışan birçok kişi tarafından sıklıkla görmezden gelinen birçok ciddi endişeyi gündeme getirdi. Özellikle önemli olanlardan biri, antipsikotiklerin beyne neden olabileceği kesin uzun vadeli hasarla ilgilidir. Bu, antipsikotiklerin neden olduğu nörolojik değişiklikler, ilaç kullanan hastaların daha kötü sonuçlarını açıklayabilir mi?

Yazar Robert Whitaker, The Anatomy of an Epidemic adlı kitabında bu soruyu yakından incelemiştir . McGill Üniversitesi'nden iki doktor Guy Chouinard ve Barry Jones tarafından yapılan ve uzun süreli düzenli olarak antipsikotik ilaç kullanan hastaların neden ilaçsız gruplardan daha kötü sonuçlar aldığına dair nörolojik bir açıklama sağlayan araştırmayı temel alıyor. Antipsikotiklerin beyindeki dopamin reseptörlerini bloke ederek işe yaradığı kabul edilen pozisyondan başlarlar, teoriye göre beyin daha sonra dopamin reseptörlerinin sayısını artırarak (yüzde 30'a kadar) telafi eder. Bu, ilaç durdurulduğunda beyni dopamine aşırı duyarlı hale getirir; daha ileri psikotik deneyimlerden ve dolayısıyla daha fazla "nüksetme"den sorumlu olduğuna inanılan bir aşırı duyarlılık. Whitaker sorunu şöyle özetliyor:

Nöroleptikler [antipsikotikler] dopamin iletimini frenler ve buna karşılık beyin dopamin hızlandırıcısını (ekstra D2 reseptörleri) düşürür. İlaç aniden kesilirse, gaz pedalı hala zemine basılıyken dopamin üzerindeki fren aniden serbest bırakılır. Sistem şimdi çılgınca dengesiz ve bir arabanın kontrolden çıkması gibi, beyindeki dopaminerjik yollar da öyle. Bazal gangliyonlardaki dopaminerjik nöronlar o kadar hızlı ateşlenebilir ki, ilaçları bırakan hasta garip tikler, ajitasyon ve diğer motor anormalliklerden muzdariptir, aynı kontrol dışı ateşleme limbik bölgeye giden dopaminerjik yolda meydana gelir ve 'psikotik nüksetme veya bozulma'ya neden olabilir.çapa_35 6

Whitaker'ın öne sürdüğü şey, Chouinard ve Jones'un çalışmasının teoride antipsikotik alan insanların sonuçlarının neden nispeten düşük olduğunu belirlediğidir: ilaç, kişi ilaç almayı bıraktıktan sonra dopamin aktivitesini artırarak nüksetme olasılığını artırır. Bu tür nüksler daha sonra daha fazla ilaçla tedavi edildiğinden, bu da başka bir nüksetme olasılığını artırır, kötüleşen zihinsel sağlık kısır bir sarmalı ortaya çıkar.

Whitaker'ın uzun süreli antipsikotik kullanımının zarar gördüğünü iddia ettiği yalnızca dopamin sistemi değil. Örneğin, makak maymunları üzerinde yapılan son araştırmalar, haloperidol veya olanzapin ile iki yıl sonra beyin dokularında gözlemlenebilir bir büzülme olduğunu göstermiştir.Anchor_34 7 Beyindeki benzer yapısal değişiklikler insanlarda da görülmüştür. Bir çalışma, antipsikotiklerin bazal gangliyonları artırabileceğini ve maymunlarda olduğu gibi belirli beyin bölgelerindeki gri maddeyi azaltabileceğini gösterdi.çapa_33 8Ayrıca, bu beyin değişikliklerinin gerçekten de herhangi bir şekilde olumlu olduğunu gösteren kesin bir araştırma yoktur. Tıpkı uzun süreli uyuşturucu veya alkol kötüye kullanımıyla devam eden beyin değişiklikleri gibi, hem zararlı hem de geri döndürülemez olabilirler. Örneğin, uzun süreli antipsikotik alan bazı hastalarda, istemli kas gruplarının ani, kontrol edilemeyen hareketleri (örn. ağız, dil, çene ve yanakların sürekli hareketleri) ile karakterize edilen bir kaba motor işlev bozukluğu olan 'tardif diskinezi' (TD) adı verilen bir durum gelişir. ; sürekli dil çıkıntısı veya kıvranma ve bükülme). Bu durumla ilgili sorun, kalıcı beyin hasarına neden olduklarına kanıt olarak alınan ilaçlar çekildikten sonra kalmasıdır. Whitaker, antipsikotik kullanımının bu nedenle beyni iyileştirmediğini, aksine beyne zarar verdiğini savunuyor.

Bu, antipsikotiklerin psikiyatrinin alet çantasında yeri olmadığı anlamına gelmez. Ancak bu, psikiyatrinin bu ilaçları kullanımının yeniden düşünülmesi gerektiği anlamına geliyor ve neyse ki, batı Laponya'da bir Finli grubun öncülük ettiği bir bakım modeli, bize böyle yapmanın yararlarına dair bir örnek sunuyor. Yirmi yıl önce, antipsikotikleri seçici ve ihtiyatlı bir şekilde kullanmaya başladılar ve bugün ilk dönem psikotik hastalarının uzun vadeli sonuçları şaşırtıcı derecede iyi. Beş yılın sonunda, hastalarının %85'i ya çalışıyor ya da okula dönüyor ve sadece %20'si antipsikotik alıyor.çapa_32 9

Antipsikotiklerin artan kullanımına rağmen ciddi akıl hastalıklarının sonuçları cesaret kırıcıdır. Pek çok psikiyatrist genellikle bu kötü sonuçları, bozukluğun doğasına bağlar. Kıdemli bir psikiyatristin bana söylediği gibi: 'Şizofreni ve bipolar bozukluk yaşam boyu süren kronik durumlardır, bu nedenle nüksler beklenebilir.' Bu psikiyatrist, bu tür kronikliğin kısmen veya tamamen uyuşturucuyla ilgili olup olmadığını sormadı; bu, şizofreninin antipsikotiklerin daha az agresif ve sıklıkla reçete edildiği yerlerde genellikle çok daha iyi sonuçlara sahip olduğunu gösteren çalışmalar tarafından desteklenen bir yorum.

Yukarıda tartışılan tartışmalı ve sezgilere aykırı noktalara tam olarak adaleti sağlayamadım, ancak neyse ki bu önemli konuları daha fazla keşfetmenize yardımcı olabilecek birçok kaynak var. İşte özellikle iyi araştırılmış ve güvenilir bazı kitaplar:

Breggin, PR ve Cohen, D. (1999), Uyuşturucunuz Sorununuz Olabilir: Psikiyatrik İlaçları Nasıl ve Neden Bırakmalısınız . Massachusetts: Kahraman Kitapları.

Healy, D. (2008), Açıklanan Psikiyatrik İlaçlar . Londra: Churchill Livingston.

Moncrieff, J. (2009), Kimyasal Tedavi Efsanesi: psikiyatrik ilaç tedavisinin eleştirisi . Londra: Palgrave Macmillan.

Whitaker, R. (2010), Bir Salgının Anatomisi . New York: Broadway.

son bir uyarı

Çoğu psikiyatrik ilacın zararlı yan etkileri olsa da, güçlü geri çekilme etkileri de olabilir. Bu nedenle, herhangi bir ani veya ani geri çekilme her zaman tehlikelidir. Bu nedenle, herhangi bir tür psikiyatrik ilacı bırakmaya karar veren herkesin bunu, elbette iyi bilgilendirilmiş ve bu nedenle herhangi bir hastanın ilaç dışı alternatifleri keşfetme arzusuna tamamen saygı gösterebilen deneyimli bir doktorun gözetimi altında yapması çok önemlidir.

Teşekkür

Teşekkür edeceğim çok insan var. Öncelikle, yoğun programlarının dışında bana röportaj vermek için zaman ayıran birçok kişiye en içten teşekkürlerimi sunuyorum. Onların cömertliği olmasaydı bu kitap yazılamazdı. Bu kitabı başından sonuna kadar dikkatle okuyup her cümlesinde beni görevlendirenlere de ayrıca teşekkür etmeliyim. Editörüm Duncan Heath'e, Paula Caplan'a, Razwana Jabbin'e ve tabii ki karım Alexandra Davies'e teşekkürler (birazdan ona geri döneceğim). Ayrıca Rosie Rizq, Lyndsey Moon, Istvan Praet, Richard House, Del Loewenthal, Ann MacLarnon, Garry Marvin, Stuart Semple, Todd Rae ve antropoloji ve psikoloji alanlarındaki diğer pek çok güvenilir meslektaşla yaptığım bilgilendirici sohbetlerden de yararlandım. Roehampton Üniversitesi'nde. Her zamanki gibi iz bırakan diğerleri: Matias Spektor (pek çok yönden en olumlu güç), Benjamin Hebbert (sarı için gitmediğimiz için üzgünüm), Richard Schoch (terimin tam anlamıyla bir akıl hocası), Mark Knight (söylemeye gerek yok). Nancy Browner, James Wilkinson - Hala seni ve yaptığımız işi düşünüyorum (her sayfayı renklendirdi - teşekkür ederim). Ayrıca Andrew Lownie'ye coşkunuz ve inancınız için özellikle teşekkür etmeliyim - onun desteği ve tavsiyesi çok şey ifade ediyor. Ayrıca, Icon Books'taki mükemmel ekibe - Peter Pugh, Philip Cotterell, Andrew Furlow, Henry Lord, Rob Sharman, Madeleine Beresford, Stacey Croft ve Nira Begum'a en içten şükranlarımı sunuyorum. James Wilkinson – Hala seni ve yaptığımız işi düşünüyorum (her sayfayı renklendirdi – teşekkür ederim). Ayrıca Andrew Lownie'ye coşkunuz ve inancınız için özellikle teşekkür etmeliyim - onun desteği ve tavsiyesi çok şey ifade ediyor. Ayrıca, Icon Books'taki mükemmel ekibe - Peter Pugh, Philip Cotterell, Andrew Furlow, Henry Lord, Rob Sharman, Madeleine Beresford, Stacey Croft ve Nira Begum'a en içten şükranlarımı sunuyorum. James Wilkinson – Hala seni ve yaptığımız işi düşünüyorum (her sayfayı renklendirdi – teşekkür ederim). Ayrıca Andrew Lownie'ye coşkunuz ve inancınız için özellikle teşekkür etmeliyim - onun desteği ve tavsiyesi çok şey ifade ediyor. Ayrıca, Icon Books'taki mükemmel ekibe - Peter Pugh, Philip Cotterell, Andrew Furlow, Henry Lord, Rob Sharman, Madeleine Beresford, Stacey Croft ve Nira Begum'a en içten şükranlarımı sunuyorum.

Son olarak, bana çok şey öğreten öğrencilerime ve danışanlarıma teşekkür ederim; ve sevgi dolu ve destekleyici aileme (Mike, Lyn, Alicia, Natalie, Helen, Andy, John, Alistair ve Jean). Son olarak, bir kitap daha yazdığı için karım Alexandra'dan özür dilerim! Onun sevgisi, desteği ve harika editörlük becerileri olmasaydı, başaramazdım. Bu kitap hem ona hem de zor zamanlarda en mutlu teselli olan kızım Rose'a ithaf edilmiştir.

Notes/Referanslar

Chapter 1: Psychiatry’s early breakdown and the rise of the DSM

1. Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (p. 52).<

2. See: Cooper, J.E. et al. (1972), Psychiatric Diagnosis in New York and London. Maudsley Monograph, no 20. Oxford: Oxford University Press. Also see: International Pilot Study of Schizophrenia (1973), Geneva: World Health Organisation.<

3. Such was the problem at the time that each psychiatrist had their own personal system of classification. See: Kendell, R.E. (1975), The Role of Diagnosis in Psychiatry. Oxford: Blackwell.<

4. Caplan, P.J. (1995), They Say You’re Crazy. New York: Da Capo (p. 53).<

5. Quoted in Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (p. 52). <

6. Quoted in Kirk, S.A. and Kutchins, H. (1994), ‘The Myth of the Reliability of DSM’, Journal of Mind and Behavior, 15(1&2): 71–86.<

7. Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (pp. 53–4).<

8. Spiegel, A. (2005), ‘The Dictionary of Disorder: how one man revolutionized psychiatry’. The New Yorker, 3 January 2005.<

9. Aboraya, A. (2007), ‘Clinicians’ Opinions on the Reliability of Psychiatric Diagnoses in Clinical Settings’. Psychiatry, 4(11): 31–3. <

10. Aboraya, A. et al. (2006), ‘The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited’. Psychiatry, 3(1): 41–50. Also, for a summary of diagnostic reliability research undertaken in the 1980s and 1990s, please see: Caplan, P.J. (1995), They Say You’re Crazy. New York: Da Capo (pp. 197–200). <

11. Aboraya, A. et al. (2006), ‘The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited’. Psychiatry, 3(1): 41–50.<

12. See: Andrews, G., Slade, T., Peters L. (1999), ‘Classification in Psychiatry: ICD-10 versus DSM-IV’. British Journal of Psychiatry, 175: 3–5. <

13. NICE prefers DSM-IV because the evidence base for treatments refers, to a larger extent, to DSM criteria. See: www.cks.nhs.uk/depression/management/scenario_detection_assessment_diagnosis/assessment_and_diagnosis/basis_for_recommendation <

14. Andrews, G., Slade, T., Peters, L. (1999), ‘Classification in Psychiatry: ICD-10 versus DSM-IV’. British Journal of Psychiatry, 175: 3–5. <

Chapter 2: The DSM – a great work of fiction?

1. Caplan, P.J. (1995), They Say You’re Crazy. New York: Da Capo (pp. 205–6).<

2. Kutchins, H., Kirk, S.A. (1997), Making us Crazy. New York: Free Press.<

3. Ibid.<

4. Quoted in: Angell, M. (2009), ‘Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption’, The New York Review of Books, 15 January 2009.<

5. Spiegel, A. (2005), ‘The Dictionary of Disorder: how one man revolutionized psychiatry’. The New Yorker, 3 January 2005.<

6. Lane, C. (2009), Shyness: how normal behaviour became a sickness. New Haven: Yale University Press (p. 44).<

7. Spiegel, A. (2005), ‘The Dictionary of Disorder: how one man revolutionized psychiatry’. The New Yorker, 3 January 2005.<

8. Andreasen, N.C. (2007), ‘DSM and the Death of Phenomenology in America: an example of unintended consequences’. Schizophr Bull. 33(1): 108–12.<

9. Macaskill, N., Geddes, J., Macaskill, A. (1991), ‘DSM-III in the Training of British Psychiatrists: a national survey’. Int J Soc Psychiatry. 37(3):182–6.<

Chapter 3: The medicalisation of misery

1. Polanczyk, G. et al. (2007), ‘The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis’. The American Journal of Psychiatry, 164(6): 942–8.<

2. Waddell, C. (2002), ‘Child Psychiatric Epidemiology and Canadian Public Policy-Making: the state of the science and the art of the possible’. Canadian Journal of Psychiatry, 47(9): 825–32. Also see: Merikangas, K.R. et al. (2010), ‘Prevalence and Treatment of Mental Disorders Among US Children in the 2001–2004 NHANES’. Pediatrics, 125(1): 75–81.<

3. Kessler R.C., (2005), ‘Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R)’. Archives of General Psychiatry, 62(6): 617–27. <

4. Singleton, N., Bumpstead, R., O’Brien, M., Lee, A., Meltzer, H. (2001), ‘Psychiatric Morbidity among adults living in private households’, The Office for National Statistics Psychiatric Morbidity report, London: TSO.<

5. For interview, see Adam Curtis’s BBC documentary The Century of the Self (2002).<

6. This discussion is paraphrased from my book: The Importance of Suffering (Davies, 2012).<

7. DSM-IV was published in 1994, while a slightly revised edition called DSM-IV–TR, under the chairmanship of Frances, was issued in 2000.<

8. See The Lancet: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60248-7/fulltext <

9. See: www.ipetitions.com/petition/DSM5/<

Chapter 4: The depressing truth about happy pills

1. While I have long been aware of Kirsch’s research, I am grateful for an excellent piece on Kirsch by CBS News, entitled ‘Treating Depression: is there a placebo effect?’ Their interviews with Walter Brown and Tim Kendall prompted me to interview them for this book.

2. I gathered this biographical information from Wikipedia, which I have double-checked for its accuracy.<

3. For original graph, see: Kirsch, I. (2009), The Emperor’s New Drugs: exploding the antidepressant myth. London: Bodley Head, (p. 10).<

4. Ibid., p. 54.<

5. Ibid., p. 62.<

6. Kirsch, I., (2008), ‘Challenging Received Wisdom: Antidepressants and the Placebo Effect’. McGill J Med., 11(2): 219–22.<

7. Khan, A., Redding, N., Brown, W.A. (2008), ‘The persistence of the placebo response in antidepressant clinical trials’. Journal of Psychiatric Research, 42(10): 791–6.<

8. After asking the MHRA about the number of trials needed to approve an antidepressant, they responded: ‘As a general rule a minimum of two studies is required to prove efficacy of a drug. A single study will have to demonstrate very compelling results to be considered sufficient alone to demonstrate efficacy.’ In other words, it’s possible for a drug to be approved on the basis of only one study.<

9. Mojtabai, R. and Olfson, M. (2011), ‘Proportion of Antidepressants Prescribed Without a Psychiatric Diagnosis is Growing’, Health Affairs, 30(8): 1434–42.<

10. Blanchflower, D.G. and Oswald, A.J., (2011), ‘Antidepressants and Age’. IZA Discussion Paper no. 5785. Available at SSRN: ssrn.com/abstract=1872733 (accessed September 2011).<

11. The total number of prescriptions dispensed in 2012 was 50,167,201 for all types of antidepressants, up 7.5 per cent on 2011 (when totals were 46,677,813). The cost of antidepressant prescription was £211,145,435 in 2012. Health and Social Care Information Centre, Prescriptions Dispensed in the Community, Statistics for England (2002–2012); www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB11291 <

Chapter 5: Dummy pills and the healing power of belief

1. PMDD was originally called ‘late luteal phase dysphoric disorder’ (LLPDD). It was renamed PMDD by the American Psychiatric Association in its May 1993 revision of the DSM-IV.<

2. Eli Lilly TV broadcast advertisement (aired 2000). As part of its routine monitoring and surveillance programme, the Division of Drug Marketing, Advertising, and Communications at the FDA reviewed this advertisement and concluded that it was misleading, lacking in fair balance, and therefore in violation of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act and its applicable regulations. Unfortunately, this advert was widely aired before the DDMAC requested its removal.<

3. Nathan Greenslit makes this point. See: Greenslit, N. (2005), ‘Depression and Consumption’. Culture, Medicine and Psychiatry, 29: 477–501. <

4. Quoted in ibid. <

5. Ibid. <

6. Ibid. <

7. Ibid.<

8. Meyer, B. et al. (2002), ‘Treatment Expectancies, Patient Alliance, and Outcome: Further Analyses From the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program’. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4): 1051–5.<

9. The meaning that the healing environment has for the patient has been shown to increase the placebo effect to varying degrees. See: Moerman, D.E. (2002), Meaning, Medicine and the ‘Placebo Effect’. Cambridge: Cambridge University Press. The presence of a doctor also increases expectancy, which in turn increases therapeutic outcome, especially if the doctor is warm and/or enthusiastic about the treatment. In one study, the response to a placebo increased from 44 per cent to 62 per cent when the doctor treated them with ‘warmth, attention, and confidence’. See: Kaptchuk, T.J. et al. (2008), ‘Components of Placebo Effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome’. British Medical Journal, 336(7651): 999–1003. My statement ‘up to 40 per cent’ is based on the likely outcome of adding doctor/patient expectancy to environmental expectancy. Admittedly, not all patients will experience 40 per cent placebo improvement, but most will react positively to environments triggering expectations for recovery. For an extended analysis of expectancy, see: Kirsch, I. (1985), ‘Response Expectancy as a Determinant of Experience and Behavior’. American Psychologist, 40(11): 1189–1202.<

10. Experiment cited in: Moerman, D.E. and Jonas, W.B. (2002), ‘Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response’. Ann Intern Med, 136: 471–47.<

11. Branthwaite, A. and Cooper, P. (1981), ‘Analgesic effects of branding in treatment of headaches’. British Medical Journal, 282: 1576–8.<

12. Moerman D.E and Harrington, A. (2005), ‘Making space for the placebo effect in pain medicine’, Seminars in Pain Medicine, 3: 2–6.<

13. Anton de Craen, J.M. et al. (1996), ‘Effect of Colour of Drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness’, British Medical Journal, 313: 21–8.<

Chapter 6: Mental oddities and the pills that cause them

1. See: Adam Curtis’s BBC documentary, The Century of the Self (2002).<

2. Recent research has shown that the most commonly reported drug-induced psychoactive effects of the antidepressants Fluoxetine and Venlafaxine were sedation, impaired cognition, reduced libido, emotional blunting, activation (feelings of arousal, insomnia and agitation) and emotional instability. See: Goldsmith, J. and Moncrieff, J. (2011), ‘The Psychoactive Effects of Antidepressants and their Association with Suicidality’. Current Drug Safety, 6(2): 115–21. Also see: Healy, D. (2006), Let Them Eat Prozac. New York: New York University Press (Chapter 7).<

3. Simon Sobo’s article makes this point – that drugs don’t heal us but alter us. See: simonsobo.com/a-reevaluation-of-the-relationship-between-psychiatric-diagnosis-and-chemical-imbalances <

4. Price, J., Cole, V., Goodwin, G.M. (2009), ‘The Emotional Side-Effects of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: qualitative study’. British Journal of Psychiatry, 195: 211–17.<

5. See Sobo, S. (2001), ‘A Reevaluation of the Relationship between Psychiatric Diagnosis and Chemical Imbalance’. See: simonsobo.com/a-reevaluation-of-the-relationship-between-psychiatric-diagnosis-and-chemical-imbalances <

Chapter 7: Bio-babble?

1. I am also grateful to David Davis’ article in the LA Times Magazine for filling in some factual gaps, some of which I paraphrase. See: Davis, D. (2003), ‘Losing the Mind’, LA Times Magazine, 26 October 2003.<

2. Quotations from MindFreedom website. See: www.mindfreedom.org/kb/act/2003/mf-hunger-strike/hunger-strike-debate/scientific-panel-1st-reply-to-apa <

3. See ‘APA Statement on “Diagnosis and Treatment of Mental Disorders”’. Website: www.mindfreedom.org/kb/act/2003/mf-hunger-strike/hunger-strike-debate/apa-2nd-reply-to-mfi <

4. Schildkraut, J.J. (1965), ‘The Catecholamine Hypothesis of Affective Disorders: a review of supporting evidence’. American Journal of Psychiatry, 122: 509–22.<

5. Healy, D. (1999), The Antidepressant Era. Cambridge MA: Harvard University Press.<

6. Coppen, A. (1967), ‘The Biochemistry of Affective Disorders’. British Journal of Psychiatry, 113: 1237–64.<

7. Moncrieff, J. (2009), The Myth of the Chemical Cure: a critique of psychiatric drug treatment. London: Palgrave Macmillan (p. 132).<

8. Ruhé, H.S., Mason, N.S., Schene, A.H. (2007), ‘Mood is Indirectly Related to Serotonin, Norepinephrine and Dopamine Levels in Humans: a meta-analysis of monoamine depletion studies’. Molecular Psychiatry, 12: 331–59.<

9. Booij L., Van der Does, A.J., Riedel, W.J., (2003), ‘Monoamine Depletion in Psychiatric and Healthy Populations: review’. Mol Psychiatry, 8(12): 951–73.<

10. Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (pp. 79–80).<

11. Belmaker, R.H., Agam, G. et al. (2008), ‘Major Depressive Disorder’, New England Journal of Medicine, 358: 55–68.<

12. Tsankova, N., Renthal, W., Kumar, A., Nestler, E.J., (2007), ‘Epigenetic Regulation in Psychiatric Disorders’. Nature Reviews Neuroscience, May, 8(5): 355–67.<

13. Kaffman A., Meaney, M.J. (2007), ‘Neurodevelopmental Sequelae of Postnatal Maternal Care in Rodents: clinical and research implications of molecular insights’. J Child Psychol Psychiatry, 48(3–4):224–44. A really good journalistic account of this study can be found here: Zimmer, C. (2010), ‘The Brain: The Switches That Can Turn Mental Illness On and Off’, Discover Magazine, published online, 16 June 2010.<

14. McGowan, P.O. et al. (2009), ‘Epigenetic Regulation of the Glucocorticoid Receptor in Human Brain Associates with Childhood Abuse’. Nat Neurosci, 12(3): 342–8.<

15. Jacob Peedicayil, J. (2007), ‘The Role of Epigenetics on Mental Disorders’. Indian J Med Res, 126: 105–11; Tsankova, T., Renthal, W., Kumar, A., Nestler, E.J. (2007), ‘Epigenetic Regulation in Psychiatric Disorders’. Nature Reviews Neuroscience, May, 8(5): 355–67.<

16. Olopade, O.I. et al. (2008), ‘Advances in Breast Cancer: Pathways to Personalized Medicine’. Clinical Cancer Research, 15 December 2008, 14: 7,988–99.<

17. ASCO website: www.cancer.net/patient/All+About+Cancer/Genetics/Genetic+Testing (accessed May 2012).<

18. See: Joseph, J., Ratner, C. (no date), ‘The Fruitless Search for Genes in Psychiatry and Psychology: Time to Re-examine a Paradigm?’ Website: www.councilforresponsiblegenetics.org/pageDocuments/1NX6VC0254.pdf (accessed September 2011).<

19. Caspi, A. et al. (2003), ‘Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT’, Gene Science, 301(5631): 386–9.<

20. Quoted in Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (p. 80).<

21. World Health Organisation, ‘Mental Health and Substance Abuse, Facts and Figures Conquering Depression’. Website: www.searo.who.int/en/Section1174/Section1199/Section1567/Section1826_8101.htm (accessed August 2010).<

Chapter 8: Money and power ruling head and heart

1. Reid, S., ‘Child Victims of the Chemical Cosh: boy who killed himself after taking Ritalin’. Daily Mail. See: www.dailymail.co.uk/health/article-2002856/Harry-Hucknall-10-killed-taking-Ritalin.html (updated 13 June 2011). <

2. See: www.metro.co.uk/news/859706-mick-hucknalls-cousin-harry-was-a-victim-of-prescribed-drugs <

3. Healy. H. and Whitaker, C. (2003), ‘Antidepressants and suicide: risk–benefit conundrums’. J Psychiatry Neurosci., 28(5): 331–7.<

4. See: www.bbc.co.uk/news/uk-england-cumbria-17348819 <

5. Khan, A., Warner, H.A. and Brown, W.A. (2000), ‘Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated with Placebo in Antidepressant Clinical Trials: an analysis of the Food and Drug Administration database’, Arch Gen Psychiatry, 57: 311–17. Kirsch, I. (2009), The Emperor’s New Drugs: exploding the antidepressant myth. London: Bodley Head. Khan, A., Redding N., and Brown, W.A. (2008), ‘The Persistence of the Placebo Response in Antidepressant Clinical Trials’, Journal of Psychiatric Research, 42(10): 791–6.<

6. I quote the following examples in my recent article for Therapy Today, from which I paraphrase. See: Davies, J. (2012), ‘The Deceptions of the Pharmaceutical Industry’. Therapy Today, 23 (8): 18–21.<

7. Kondro, W. and Sibbald, B. (2004), ‘Drug company experts advised to withhold data about SSRI use in children’. Canadian Medical Association Journal, 170: 783.<

8. Reported in: www.nytimes.com/2009/02/26/business/26drug.html?_r=2&ref=business <

9. Eyding, D. et al. (2010), ‘Reboxetine for Acute Treatment of Major Depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials’, British Medical Journal, 341: 4737.<

10. Turner, Erick H. et al., (2008), ‘Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy’, New England Journal of Medicine, 17 January 2008: 252–60.<

11. Ibid.<

12. Spielmans, G.I. and Parry, P.I. (2010), ‘From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: evidence from internal industry documents’, Bioethical Inquiry, 7: 13–29.<

13. See: House of Commons Health Committee Report (2004–05), ‘The Influence of the Pharmaceutical Industry’. Website: www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (accessed December 2011). <

14. Quoted in Spielmans, G.I. and Parry, P. I. (2010), ‘From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: evidence from internal industry documents’, Bioethical Inquiry, 7: 13–29.<

15. Smith, R. (2005), ‘Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies’. PLoS Med, 2(5): e138. <

16. Quotations from ibid.<

17. Quoted in Spielmans, G.I. and Parry, P.I. (2010), ‘From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: evidence from internal industry documents’, Bioethical Inquiry, 7: 13–29.<

18. Quoted in ibid.<

19. Goldacre, B. (2010), ‘Drug Firms Hiding Negative Data are Unfit to Experiment on People’. The Guardian, 14 August 2010. Website: www.guardian.co.uk/commentisfree/2010/aug/14/drug-companies-bury-negative-research (accessed December 2011).<

20. Spielmans, G.I., Biehn, T.l., Sawrey, D.L. (2010), ‘A Case Study of Salami Slicing: pooled analyses of duloxetine for depression’, Psychother Psychosom, 79: 97–106.<

21. See: Fournier, Jay C., DeRubeis, R.J. et al. (2010), ‘Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: a patient-level meta-analysis’. The Journal of the American Medical Association, 303(1): 47–53. Please also see: Jackson, G. (2005), Rethinking Psychiatric Drugs. London: AuthorHouse.<

22. Lexchin, J., Bero, L.A., Djulbegovic, B., Clark, O. (2003), ‘Pharmaceutical Industry sponsorship and research outcome and quality’. British Medical Journal, 326: 1167–70. <

23. Smith, R. (2005), ‘Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies’. PLoS Med, 2(5): e138. <

24. Angell. M. (2008), ‘Industry-Sponsored Clinical Research: A Broken System’, The Journal of the American Medical Association, 300 (9): 1069–71.<

Chapter 9: But they make us rich

1. Campbell, E.G., Weissman, J.S., Ehringhaus, S. et al. (2007), ‘Institutional Academic-Industry Relationships’. The Journal of the American Medical Association, 298(15): 1779–86.<

2. See: House of Commons Health Committee Report (2004–05), ‘The Influence of the Pharmaceutical Industry’. Website: www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (p. 44).<

3. The money they received was for research (42 per cent), for consultancies (22 per cent) and for talks and presentations (16 per cent). See: Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M., Schneider, L. (2006), ‘Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry’. Psychother Psychosom, 75: 154–60.<

4. See the DSM-5 website: www.DSM5.org/MeetUs/Pages/TaskForceMembers.aspx <

5. See the DSM-5 website: http://www.propublica.org/article/dollars-for-docs-the-top-earners <

6. See: Carlat, D. (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (p. 135).<

7. For full breakdown and coverage of all these exposures, see Senator Grassley’s government website: www.grassley.senate.gov/about/Disclosure-of-Drug-Company-Payments-to-Doctors.cfm <

8. See: www.pharmapolitics.com/birgenau.html <

9. Timimi, S. (2008), ‘Child Psychiatry and its Relationship with the Pharmaceutical Industry: theoretical and practical issues’. Advances in Psychiatric Treatment, 14: 3–9. <

10. Harris, G., Carey, B. and Roberts, J. (2007), ‘Psychiatrists, Children and Drug Industry’s Role’. New York Times: 10 May 2007. Website: www.nytimes.com/2007/05/10/health/10psyche.html (accessed June 2011).<

11. See: http://www.amsascorecard.org/<

12. Such services include ‘speaking at and chairing meetings, involvement in medical/scientific studies, clinical trials or training services, participation at advisory board meetings, and participation in market research where such participation involves remuneration and/or travel’. <

13. See: www.pmcpa.org.uk/files/sitecontent/ABPI_Code_2012.pdf <

14. A similar response was given by UCL when I asked: ‘Please provide all figures regarding monies received from the pharmaceutical industry by any individual faculty member (records going back three years).’ They responded: ‘This information is not held. Whilst individuals are required to declare any interest, they are not specifically required to declare the payments received.’<

15. Davies, J. (2009), The Making of Psychotherapists: an anthropological analysis. London: Karnac.<

16. I started working voluntarily as a trainee, but continued to do so after my training had been completed. So while I can’t guarantee I will always work voluntarily, if I ever took fees my paid hours would be few and my fees affordable for the average person. I have the luxury of taking this position, because I earn my living from my university post in social anthropology. <

Chapter 10: When science fails, marketing works

1. See House of Commons Health Committee Report (2004), ‘The Influence of the Pharmaceutical Industry’. Website: www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (p. 58).<

2. I here recreate Daniel Carlat’s story from a combination of his reported experiences in his article ‘Dr Drug Rep’, published in the New York Times (25 August 2007), and the information I gathered from my interview with him. In parts of my account I paraphrase from his NYT article.<

3. Paraphrased from Carlat’s New York Times article, ‘Dr Drug Rep’.<

4. Kimberly Elliott, quoted in Daniel Carlat (2010), Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis. London: Free Press (p. 125).<

5. In fact, in 2007 nearly three-quarters of antidepressants in the US were prescribed by non-psychiatrists. See: Mojtabai, R. and Olfson, M. (2011), ‘Proportion of Antidepressants Prescribed Without A Psychiatric Diagnosis Is Growing’. Health Affairs, 30 August 2011, 30(8): 1434–42.<

6. See: B. Grant (2009), ‘Merck Published Fake Journal’. The Scientist (30 April 2009).<

7. Timimi, S. (2008), ‘Child Psychiatry and its Relationship with the Pharmaceutical Industry: theoretical and practical issues’. Advances in Psychiatric Treatment, 14: 3–9. doi: 10.1192/apt.bp.105.000901.<

8. NHS Report (2012), ‘Prescriptions Dispensed in the Community: England, Statistics for 2001 to 2011’. Published by The Health and Social Care Information Centre. Website: www.ic.nhs.uk/webfiles/publications/007_Primary_Care/Prescribing/Prescriptions%202001%20to%202011/Prescriptions_Dispensed_2001_2011.pdf (accessed August 2012).<

9. This approximate figure is based on taking relative population sizes into account. There were 46.7 million prescriptions of antidepressants dispensed in 2011 in Britain (UK population is 62.6 million), and 254 million prescriptions of antidepressants dispensed in 2011 in the United States (US population is 311.6 million). The US figure was sourced from: ‘Antidepressants: a complicated picture’. Published online by the National Institute of Mental Health. Website: www.nimh.nih.gov/about/director/2011/antidepressants-a-complicated-picture.shtml (accessed July 2012).<

10. By the late 1990s pharmaceutical companies were spending about $700 million on direct-to-consumer advertising each year. But by 2005 they were spending more than $4.2 billion a year according to the United States GAO (Government Accountability Office, 2006). See: Sufrin, C.B. and Ross, J.S. (2008), ‘Pharmaceutical industry marketing: understanding its impact on women’s health’. Obstet Gynecol Surv, 63(9): 585–96.<

11. Quoted in Lacasse, J.R. and Leo, J. (2006), ‘Questionable Advertising of Psychotropic Medications and Disease Mongering’. PLoS Med, 3(7): e321. doi:10.1371/journal.pmed.0030321. Website: www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0030321 <

12. Lacasse, J.R. and Leo, J. (2005), ‘Serotonin and Depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature’. PLoS Med, 2(12): e392. doi:10.1371/journal.pmed.0020392. Website: www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020392 <

13. Promotional video, American Psychiatric Association website: www.healthyminds.org/ (accessed February 2011).<

14. Foster, Juliet L.H. (2010), ‘Perpetuating Stigma?: Differences between advertisements for psychiatric and non-psychiatric medication in two professional journals’. Journal of Mental Health, 19(1): 26–33. See: cambridge.academia.edu/JulietFoster/Papers/441956/Perpetuating_Stigma_Differences_between_advertisements_for_psychiatric_and_non-psychiatric_medication_in_two_professional_journals <

15. Quoted in Glibody, S., Wilson, P. and Watt, I. (2004), ‘Direct-to-Consumer Advertising of Psychotropics: an emerging and evolving form of pharmaceutical company influence’. British Journal of Psychiatry, 189: 1–2.<

16. Lacasse, J.R. and Leo, J. (2005), ‘Serotonin and Depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature’. PLoS Med, 2(12): e392. doi:10.1371/journal.pmed.0020392. Website: www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020392 <

17. Donohue, J. and Berndt, E. (2004), ‘Effects of direct-to-consumer advertising on medication choice: The case of antidepressants’. J Pub Pol Marketing, 23: 115–27. Also see: Rosenthal, M.B., Berndt, E.R., Donohue, J.M., Epstein, A.M. and Frank, R.G. (2003), ‘Demand Effects of Recent Changes in Prescription Drug Promotion’, Frontiers in Health Policy Research, Vol. 6, D.M. Cutler and A.M. Garber, eds. Cambridge, MA: MIT Press, 1–26.<

18. Kravitz, R.L., Epstein, R.M., Feldman, M.D., Franz, C.E., Azari, R. et al. (2005), ‘Influence of patients’ requests for direct-to-consumer advertised antidepressants: A randomized controlled trial’. JAMA, 293: 1995–2002.<

19. Glibody, S., Wilson, P. and Watt, I. (2004), ‘Direct-to-Consumer Advertising of Psychotropics: an emerging and evolving form of pharmaceutical company influence’. British Journal of Psychiatry, 189: 1–2.<

20. Gray, R. (2011), ‘When Talking Pills can be Better than Talking’. www.bbc.co.uk/news/health-12716742 (accessed August 2011).<

Chapter 11: The psychiatric myth

1. This chapter brings together and articulates some arguments made in my previous book, from which I occasionally quote and paraphrase. See: Davies, J. (2012), The Importance of Suffering: the value and meaning of emotional discontent. London: Routledge.<

2. See: Porter, R. (1996), A Social History of Madhouses, Mad Doctors and Lunatics. London: NPI.<

3. Moncrieff, J. (2009), The Myth of the Chemical Cure: a critique of psychiatric drug treatment. London: Palgrave Macmillan (p. 32).<

4. Ibid.<

5. Ibid.<

6. Ibid. <

7. See: Squire, L.R. and Slater, P.C. (1983), ‘Electroconvulsive therapy and complaints of memory dysfunction: a prospective three-year follow-up study’. British Journal of Psychiatry, 142: 1–8. See also: Breggin, P. (2007), ‘ECT Damages the Brain: Disturbing News for Patients and Shock Doctors Alike’. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 9(2): 83–6. Finally, see: Andre, L. (2009), Doctors of Deception: What They Don’t Want You to Know About Shock Treatment. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press.<

8. Bracken, P. et al. (2012), ‘Psychiatry Beyond the Current Paradigm’, submitted to the British Journal of Psychiatry, 201: 430–34.<

9. I have slightly altered this quotation. See: Davies, J. (2012), The Importance of Suffering: the value and meaning of emotional discontent. London: Routledge (p. 50).<

10. This discussion of different cultural repsonses to voice hearing is paraphrased from my earlier book, as in the note above.<

11. See: Bentall, R.P. (2010), Doctoring the Mind: why psychiatric treatments fail. London: Penguin (p. 106).<

12. For an excellent article that critiques this position, see: www.nytimes.com/2010/01/10/magazine/10psyche-t.html?pagewanted=all <

13. Angermeyer, M. and Matschinger, H. (2005), ‘Causal beliefs and attitudes to people with schizophrenia: trend analysis based on data from two population surveys in Germany’. British Journal of Psychiatry, 186: 331–4.<

14. Mehta, S. (1997), ‘Is being “sick” really better? Effects of disease view of mental disorder on stigma’. Journal of Social and Clinical Psychology, 16(4): 405–19.<

15. See: Timimi, S. (2011), ‘Campaign to Abolish Psychiatric Diagnostic Systems such as ICD and DSM’. See: www.criticalpsychiatry.co.uk/index.php?option=com_content&view=article&id=233:campaign-to-abolish-psychiatric-diagnostic-systems-such-as-ICD-and-DSM-timimi-s&catid=34:members-publications&Itemid=56. For further summary of studies, see: Watters, E. (2010), ‘The Americanization of Mental Illness’, New York Times (8 January 2010).<

16. See argument by Ethan Watters in ‘The Americanization of Mental Illness’. New York Times, 8 January 2010.<

17. See: Burton, N.L. (2006), Psychiatry. Oxford: Blackwell.<

18. Dowrick, C. (2004), Beyond Depression: a new approach to understanding and management. Oxford: Oxford University Press (p. 69).<

19. Sharfstein, S.S. (2005), ‘Big Pharma and American Psychiatry: the good, the bad, and the ugly’. Psychiatric News, 40(16): 3.<

20. Davies, J. (2012), The Importance of Suffering: the value and meaning of emotional discontent. London: Routledge.<

21. Ibid.<

22. Ibid.<

Chapter 12: Psychiatric imperialism

1. For a full account of Watters’ exploration of anorexia in Hong Kong, the account from which I draw here, see his excellent study: Watters, E. (2011), Crazy Like Us: the globalization of the Western mind. London: Robinson Publishing.<

2. Ibid., p. 52.<

3. These facts are from Janis Whitlock’s (et al.) unpublished paper: ‘Media and the Internet and Non-Suicidal Self-Injury’. For a similar published version, see: Whitlock, J.L., Purington, A. and Gershkovich, M. (2009),’ Influence of the media on self injurious behavior’. In Understanding Non-Suicidal Self-Injury: Current Science and Practice, M. Nock (ed.). American Psychological Association Press (pp. 139–56).<

4. See: news.bbc.co.uk/1/hi/health/3580365.stm <

5. See: www.bbc.co.uk/newsbeat/10059733 <

6. See: news.bbc.co.uk/newsbeat/hi/health/newsid_8563000/8563670.stm <

7. Blanchflower, D.G. and Oswald, A.J. (2000), ‘Well-Being Over Time in Britain and the USA’. See: www.dartmouth.edu/~blnchflr/papers/Wellbeingnew.pdf <

8. ‘The Well-being of Children in the UK’ (2004). University of York. See: www.york.ac.uk/inst/spru/wellbeingsummary.pdf <

9. These facts are from Janis Whitlock’s (et al.) unpublished paper: ‘Media and the Internet and Non-Suicidal Self-Injury’. For a similar published version, see: Whitlock, J.L., Purington, A. and Gershkovich, M. (2009), ‘Influence of the media on self injurious behavior’. In Understanding Non-Suicidal Self-Injury: Current Science and Practice, M. Nock (ed.). American Psychological Association Press (pp. 139–56).<

10. As above, these facts are from Whitlock, J.L., Purington, A. and Gershkovich, M., unpublished paper: ‘Media and the Internet and Non-Suicidal Self-Injury’. <

11. See: Watters, E. (2011), Crazy Like Us: the globalization of the Western mind. London: Robinson Publishing (p. 33).<

12. Ibid.<

13. Harrington, A. (2012), ‘Being Human: individual + society & morals + culture’. See presentation: fora.tv/2012/03/24/Being_Human_Individual__Society__Morals__Culture <

14. See: Watters, E. (2011), Crazy Like Us: the globalization of the Western mind. London: Robinson Publishing (p. 65).<

15. Lakoff, A. (2004), ‘The Anxieties of Globalization: antidepressant sales and economic crisis in Argentina’. Social Studies of Science, April 2004, 34: 247–69.<

16. For a full account of these events, which I paraphrase here, please see Chapter 4 in Watters, E. (2011), Crazy Like Us: the globalization of the Western mind. London: Robinson Publishing.<

17. Ibid.<

18. Paraphrased from ibid., p. 211.<

19. See the following article on Japan and depression in the New York Times: www.nytimes.com/2004/08/22/magazine/did-antidepressants-depress-japan.html?pagewanted=all&src=pm <

20. Ibid.<

21. Ibid.<

22. Ibid.<

23. Skultans, V. (2003), ‘From Damaged Nerves to Masked Depression: inevitability and hope in Latvian psychiatric narratives’. Social Science and Medicine, 56(12): 2421–31.<

24. For 2009 figures, see: www.imshealth.com/ims/Global/Content/Corporate/Press%20Room/Top-line%20Market%20Data/2009%20Top-line%20Market%20Data/Top%2015%20Global%20Therapeutic%20Classes_2009.pdf. For 2010 figures, see: www.imshealth.com/ims/Global/Content/Corporate/Press%20Room/Top-Line%20Market%20Data%20&%20Trends/2011%20Top-line%20Market%20Data/Top_20_Global_Therapeutic_Classes.pdf <

25. See: www.reuters.com/article/2011/04/22/lundbeck-japan-idUSLDE73L03X20110422 <

26. See: www.pharmatimes.com/article/10-12-16/Lundbeck_sees_China_as_land_of_opportunity_for_Lexapro.aspx <

27. See: www.woncaeurope.org/content/p05263-use-antidepressants-primary-health-care-brazil <

28. Ecks, S. (2005), ‘Pharmaceutical Citizenship: antidepressant marketing and the promise of demarginalization of India’. Anthropology and Medicine, 12(3): 239–54.<

29. Jablensky, A. et al. (1992), ‘Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organisation ten-country study’. Psychological Medicine Monograph Supplement 20. Cambridge: Cambridge University Press.<

30. Bhugra, D. (2006), ‘Severe Mental Illness Across Cultures’. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 429: 17–23.<

31. Middleton, H. et al. (2011), ‘The Dodo Bird Verdict and the Elephant in the Room: A service user-led investigation of crisis resolution and home treatment’. Health Sociology Review, 20(2): 147–56.<

32. Mosher, L.R. (1999), ‘Soteria and Other Alternatives to Acute Psychiatric Hospitalization: A personal and professional review’. Journal of Nervous and Mental Disease, 187: 142–9.<

33. Watters, E. (2010), ‘The Americanization of Mental Illness’. New York Times, 8 January 2010.<

Chapter 13: How to fix the cracks?

1. Double, D.B. (2001), ‘Integrating critical psychiatry into psychiatric training’. In Newnes, C., Holmes, G. and Dunn, C. (eds), This is Madness Too. Ross-on-Wye: PCCS Books.<

Appendix: Antipsychotics (neuroleptics) – breaking the brain?

1. Whitaker, R. (2010), The Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway.<

2. Moncrieff, J. (2009), The Myth of the Chemical Cure: a critique of psychiatric drug treatment. London: Palgrave Macmillan (p. 115).<

3. Ibid.<

4. Whitaker, R. (2010), The Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway (pp. 101–02).<

5. Harrow, M. and Jobe, T H. (2007), ‘Outcome and Recovery in Schizophrenia Patients’. The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 195, No. 5.<

6. Whitaker, R. (2010), The Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway (pp. 105–06).<

7. Dorph-Petersen, K.A. et al. (2005), ‘The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys’. Neuropsychopharmacology, 30(9): 1649–61.<

8. Vita, A. and De Peri, L. (2007), ‘The Effects of Antipsychotic Treatment on Cerebral Structure and Function in Schizophrenia’. International Review of Psychiatry, 19(4): 429–36.<

9. Robert Whitaker: www.huffingtonpost.com/robert-whitaker/anatomy-of-an-epidemic-co_b_555572.html <

Cracked/Çatlak: Psikiyatri Neden Faydadan Çok Zarar Veriyor?

James Davies

son bir uyarı

Related Posts

Leave a Comment

Hiç yorum yok

Random Posts

Recent Comments

Popular Posts

Bu Blogda Ara

Blog Arşivi

Pages

Hakkımda

Facebook

Followers

Breaking News

Travel

Subscribe Us

Facebook

Featured post

Recent Posts

Recent Posts

Comments

Gallery

Recent in Sports

PageNavi Results No.

Menu Footer Widget

Social Plugin

Boxed Version

Default Variables

Link List

Social Widget

Link List

Advertisement

Gallery

Menu

Menu Footer Widget

Social Media Icons

Social Plugin

Comments

Fashion

Facebook

Travel

Featured

Most Popular

Main Menu

Recent Posts

Random Posts

Popular Posts