"ÇILDIRMIŞ" Psikiyatri Sorunu - Krizdeki Bir Meslek Hakkında Bir Doktorun Açıklamaları

ÇILDIRMIŞ

PSİKİYATRİ SORUNU—BİR DOKTORUN KRİZDEKİ BİR MESLEK HAKKINDA AÇIKLAMALARI

DANİEL CARLAT

 

İÇİNDEKİLER

Bölüm 1 Psikiyatri Sorunu

2. Bölüm Psikiyatrist Olmak Üzerine

3. Bölüm Psikiyatri İncili

4. Bölüm İlaçlar Nasıl Yeni Terapi Oldu

Bölüm 5 Şirketler Psikiyatristleri İlaçlarıyla Nasıl Satıyor?

6. Bölüm Kiralık Silahlar

Bölüm 7 Bir Teşhis Çılgınlığı

Bölüm 8 Teknolojinin Baştan Çıkarmaları

9. Bölüm Eksik Beceri

Bölüm 10 Çözümler

TEŞEKKÜRLER

YAZAR HAKKINDA

NOTLAR

 

Telif hakkı © 2010 Daniel Carlat'a aittir.

Bu kitaptaki hastaların ve diğer kişilerin isimleri ve detayları değiştirilmiştir ve bazı hastalar kompozittir.

İlk Free Press ciltli baskısı Mayıs 2010

Amerika Birleşik Devletleri'nde üretilmiştir

Kongre Kütüphanesi Yayında Kataloglama Verileri Carlat, Daniel J.

Unhinged—psikiyatri ile ilgili sorun: Bir doktorun krizdeki bir meslek hakkında açıklamaları / Daniel Carlat.—1st Free Press ciltli ed.
p. santimetre.
Bibliyografik referanslar ve dizin içerir.
1. Psikiyatri—Değerlendirme. 2. Psikotrop ilaçlar. 3. Psikoterapistler.
I. Başlık.
[DNLM: 1. Zihinsel Bozukluklar—terapi. 2. Psikiyatri—eğilimler. 3. Psikoterapi—yöntemler.

....

Annem için, Anita—Zamanın sonuna kadar dans edebilirsin.

....

 

UNHINGED (ÇILDIRMIŞ, KAÇIK, DELİ;, AKILSIZ VB. ANLAMINDA)

 

Bölüm 1

 

Psikiyatri Sorunu

Son on beş yıldır Boston'un kuzeyindeki küçük bir kasabada psikiyatri yapıyorum. Solo özel bir uygulamadır. Bana çoğunlukla depresyon, anksiyete, madde bağımlılığı ve bazen bipolar bozukluk veya şizofreni gibi daha ciddi sorunlarla gelen orta sınıf hastalar görüyorum.

 

 

Kuşağımdaki diğer psikiyatristlerin çoğu gibi, ilaç yazma konusunda uzmanlaştım ve konuşma tedavisine ihtiyacı olan hastaları bir psikoterapiste yönlendirdim. Massachusetts General Hospital'daki eğitimim sırasında, akıl hastalığının biyokimyasını anlamanın eşiğinde olduğumuz öğretildi. Uzmanlıktan mezun olduktan sonra, sinirbilim bilgisi patlamasına ayak uydurmak için çok çalıştım ve baş döndürücü bir hızla ilaç şirketlerinden dökülen yeni psikofarmasötiklerin nasıl kullanılacağının inceliklerini özümsedim. Bu güçlü ilaçları kullanarak hastalarıma mümkün olan en iyi psikiyatrik tedaviyi sağladığımı düşündüm.

Ama birkaç yıl önce hem mesleğimi hem de kariyerimi sorgulamama neden olan bir hasta gördüm.

Otuzlarının ortasındaki Carol'ın kısa kahverengi saçları ve umutsuzlukla dolu çarpıcı yeşil gözleri vardı. Ofisime oturduğumuzda ona, "Nasıl yardımcı olabilirim?" diye sordum.

"Babam bir trafik kazasında öldü," dedi gözyaşlarına boğularak.

"Ne kadar korkunç - bu ne zaman oldu?"

"Geçen ay."

Carol bana arabayı kullanan babasıyla birlikte arabada olduğunu söyledi. Yolda bir yokuşun üzerine geldiler ve başka bir araba tam önlerinde bir araba yolundan çıkıyordu. Babası yoldan çıkmaya çalıştı ama çok geçti. Diğer otomobille çarpıştılar ve emniyet kemeri takmayan babası anında öldü. Mucizevi bir şekilde, Carol ciddi şekilde yaralanmadı.

O zamandan beri, kazayla ilgili tekrarlayan rüyalar gördüğünü ve gün içinde bu sahneyi tekrar etmekten kendini alamadığını söyledi. Olaylar onun önünde bir film gibi çözülürdü ve çoğu zaman kontrolsüz bir şekilde hıçkıra hıçkıra ağlamaya başlardı. Bu deneyimleri -kabuslar ve geçmişe dönüşler- travma sonrası stres bozukluğunun veya TSSB'nin tipik belirtileri olarak kabul ettim. Ona, zayıf konsantrasyon, uykusuzluk, kolayca irkilme ve ona kazayı hatırlatan durumlardan kaçınma ihtiyacı gibi, tümü genellikle TSSB ile ilişkili olan diğer semptomlar hakkında bir dizi soru sordum.

Hepsini deneyimlediğini söyledi. Hayatı içe doğru daralıyordu. Özellikle kazanın meydana geldiği yoldan kaçınarak nadiren araba kullanırdı.

"Başka bir şeyden kaçınıyor musun?" Diye sordum.

"Televizyon izlemeyeceğim. Gazete okuyamıyorum. Haberlerde araba kazalarıyla ilgili bu kadar çok haber olduğunu hiç fark etmemiştim.”

Ona depresyon belirtilerini sordum. Uykusuzluk ve zayıf motivasyon bildirdi, ancak intihar düşüncesi yoktu.

"En kötüsü," dedi, "ne kadar suçlu hissediyorum."

"Neden suçlu?" Diye sordum.

"Kaza yapmamız benim hatamdı. Onu üzdüm."

Gözleri iyice dolmaya başladı. "Ona içmemesi gerektiğini söylüyordum."

“İçiyor ve araba mı kullanıyordu?”

Başını salladı. "Ona nefesinde kokusunu alabildiğimi ve araba kullanmaması gerektiğini söyledim. Sinirlendi, bana bağırmaya başladı. Sonra gaz pedalını yere indirdi, 'Şimdi yeterince iyi sürüyor muyum?' gibi bir şey söyledi. İşte o zaman oldu."

Bunun basit bir TSSB vakasından daha fazlası olduğunu görebiliyordum. Babasıyla ilgili boğuşması gereken karmaşık duygulara sahip olacaktı - keder, pişmanlık ve sonunda epeyce öfke.

Bir saatin sonu yaklaşırken, ona biraz TSSB, iyileşme prognozu ve olağan tedaviler hakkında bilgi verdim.

"Peki sence ne yapmalıyım?" bana sordu.

"Sana bunu atlatmana yardımcı olacak bir ilaç vermek istiyorum," dedim. Antidepresan Zoloft ve sakinleştirici Klonopin için reçeteler yazdım. Sonra dosya dolabıma uzandım ve ona bir kartvizit verdim. "Ve bu sık sık birlikte çalıştığım iyi bir terapist. Onu aramanızı ve bir randevu ayarlamanızı tavsiye ederim. Aynı zamanda bir danışman gördüğünüzde ilaç daha iyi çalışır.”

Kafası karışmış görünüyordu. "Sen benim terapistim değil misin ?"

başımı salladım. “Ne yazık ki pratiğimde terapi yapacak zamanım yok. Hastaları genellikle güvendiğim psikoterapistlere yönlendiririm.”

"Yani . . . seni tekrar görecek miyim?"

"Evet, ilaçların nasıl çalıştığını görmek için yaklaşık bir ay içinde başka bir randevu ayarlayacağız. Ama bu arada, umarım bu diğer doktorla birkaç seans yapmışsındır."

Carol hala bundan hiç memnun görünmüyordu.

“Ama terapi yapan psikiyatristler yok mu?”

"Birkaç tane var," dedim, "ama çok değil. Bu aralar bulmak zor."

Carol ofisimden ayrıldıktan sonra giriş notunu yazmayı bitirdim. Tablosunu kapattım, kalemimi bıraktım ve ofisimin penceresinden sokağın karşısındaki beyaz dikili Üniteryan kilisesine baktım. Carol'la karşılaşmamda olağandışı bir şey yoktu. Çoğu psikiyatristin yeni bir hastayla karşılaştıklarında yaptıklarını yaptım. Takım elbisem ve kravatımla kırmızı deri koltuğuma rahatça oturdum ve ona bir dizi teşhis sorusu sordum. Cevapları, DSM-IV (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, dördüncü baskı) adlı psikiyatrik tanıların tarif kitabına tam olarak uyuyor ve bana anlamlı gelen bir tanıyı bir araya getirdim. Sonra masama uzandım, bir reçete yazdım ve ona verdim.

Bu tipik randevuyu düşünürken, beni en çok etkileyen şey yapmadığım şeydi . Ben bir tıp doktoruyum, dört yıllık tıp fakültesi, bir genel hastanede bir yıllık zorlu tıbbi staj ve Massachusetts General Hospital'da üç yıllık psikiyatri asistanlığı yaptım. Ama çoğu psikiyatrist gibi ben de o yılların verdiği eğitimden yararlanmak için çok az şey yaptım. Fizik muayene yapmadım, Carol'ın nabzını veya kan basıncını da ölçmedim. Gerçekten de, sandalyemden kalktığım tek zaman, onunla başlangıçta bekleme odasında buluşmak ve sonunda bir takip randevusu almak için onu sekreterimin ofisine göstermekti.

Psikiyatride tipik doktorluk faaliyetlerinin eksikliği kadar, psikoterapinin kıtlığı da bana çarpıcı geliyor. Çoğu insan, bir psikiyatristle randevunun danışmayı, soruları araştırmayı ve kişinin sıkıntısının psikolojik anlamlarını araştırmayı gerektireceği yanılgısına kapılır. Ancak psikoterapist olarak psikiyatrist, nesli tükenmekte olan bir türdür. Aslında, Columbia Üniversitesi'ndeki bir grup araştırmacının en son verilerine göre, her insandan sadece birion psikiyatrist tüm hastalarına terapi sunar.1 Psikoterapi yapmak yeterince iyi kazandırmıyor. İlaçlara odaklanırsam (bu tür psikiyatristlere “psikofarmakolog” denir) saatte üç veya dört hasta görebilirim, ancak terapi yaparsam o zaman diliminde sadece bir hasta görebilirim. Gelir farklılığı, terapiyi beceri repertuarımızdan çıkarmak için güçlü bir teşviktir ve psikiyatristler genellikle parayı izlemiştir.

Hastalarımın çoğu gibi, Carol da beni ilaçlar için gördü ve terapi için bir sosyal hizmet uzmanıyla görüştü. Semptomları yavaş yavaş düzeldi, ancak bunun ilaçlardan mı yoksa terapiden mi yoksa sadece zamanın geçmesinden mi kaynaklandığını söyleyemem.

Carol'ın tedavisi özellikle dramatik değildi, ancak hikayesi modern psikiyatrinin hem zaferlerini hem de başarısızlıklarını gösteriyor. Son otuz yılda, zihinsel bozuklukları teşhis etmek için güvenilir bir sistem kurduk ve bir dizi psikolojik semptomu tedavi etmek için iyi çalışan ilaçlar yarattık. Ancak bu başarıların öngörülemeyen sonuçları oldu. Psikiyatristler teşhis ve ilaçlarla büyülendikçe, mesleğimizin özü olan zihni anlamaktan vazgeçtik. Psikofarmakolojiye ve onun ilaçlarla kurcalama, dozaj ayarlama ve başladığımız ilaçların yan etkilerini tedavi etmek için daha fazla ilaç yığma şeklindeki bitmeyen sürecine takıntılı hale geldik. Carol'ınki gibi akıl hastalıkları için tedaviler geliştirdiğimize kendimizi inandırdık.

TSSB'nin nörobiyolojisi, depresyon ve diğer çeşitli akıl hastalıklarının teorileri yıllar içinde geldi ve geçti, ancak bu hastalıkların biyolojik nedenlerine dair gerçek bir anlayıştan hala çok uzaktayız. Açıkça, düşünceler ve duygular nöronların faaliyetlerinden kaynaklanmaktadır ve duygular ciddi şekilde çarpıtıldığında nöronların bir şekilde "kırılması" gerektiği mantıklıdır. teorilerYıllar boyunca depresyon hakkında “kimyasal dengesizlik” fikrinin farklı versiyonlarını içeriyor. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Psikofarmakoloji Ders Kitabı'nın 2009 versiyonu, bu aday kimyasalları derinlemesine incelemektedir.2 Araştırmacılar serotonin, norepinefrin, dopamin, kortizol, tiroid, büyüme hormonu, glutamat ve beyin kaynaklı nörotrofik faktörde anormallik olduğuna dair kanıtlar buldular ancak spesifik bir kusur tanımlanmadı. Kimya dünyasının dışına çıkan diğer araştırmacılar, nörogörüntüleme taramaları yoluyla depresyonun nedenlerini bulmaya çalıştılar. Ancak bu araştırma da bir o kadar sonuçsuz kaldı. Başlıca bulgulardan bazıları, sol frontal lobda azalmış aktivite, küçülmüş bir hipokampus, aşırı büyük bir amigdala, bazal ganglionların etrafındaki bozulmuş devreler ve talamus ve hipofiz bezindeki çeşitli anormallikleri içerir.

Bu farklı bulguları birbirine bağlayamayan APA ders kitabı yazarları, “duygudurum bozukluklarının patofizyolojisini hangi değişkenlerin yönlendirdiğine dair temel sorunun yanıtsız kaldığı” sonucuna varmıştır. Onu tekrar söyleyebilirsin. Sorun, araştırmacıların coşkusu ya da zekasında değil, daha çok beynin kendi doğasındaki karmaşıklığındadır. Tipik bir beyin, her biri on bine kadar başka nöronla elektriksel bağlantılar veya sinapslar yapan yüz milyar nöron içerir. Bu , herhangi bir zamanda katrilyonlarca sinapsın aktif olduğu anlamına gelir - 150.000 dünyadaki insan sayısı. Bu nedenle, akıl hastalığının patofizyolojisi hakkında neredeyse kesin hiçbir şey bilmememiz şaşırtıcı değildir - şaşırtıcı olan, herhangi bir şey bildiğimizdir.

Bilimsel literatür TSSB, depresyon, bipolar bozukluk, şizofreni ve diğer psikiyatrik bozuklukları açıklamak için nörobiyolojik teoriler öneren binlerce makaleyi içeriyor olsa da, bu teoriler kanıtlanmamıştır ve nadiren beynin nasıl çalıştığına dair derinlemesine bir anlayışa dayalıdırlar. Bunun yerine, araştırmacılar bu teorileri, birBelli bir ilacın bir hastalığın semptomlarını tedavi etmede etkili olduğu görülüyor. Bu nedenle, birçok antidepresanın serotonin düzeylerini artırması gerçeği, böyle bir eksikliğin doğrudan kanıtı olmamasına rağmen, serotonin eksikliği depresyon teorisine yol açmıştır. Aynı mantıkla, narkotik ağrı ilaçları beyindeki opiyat reseptörlerini aktive ettiğinden, tüm ağrı durumlarının nedeninin opiyat eksikliği olduğu iddia edilebilir. Aslında ağrı, hangi organın dahil olduğuna bağlı olarak çok sayıda mekanizmadan kaynaklanır. Kalp krizinden kaynaklanan göğüs ağrısı, örneğin afyon eksikliğinden değil, kalp hücrelerine zarar veren belirli kalp dokularına kan akışının olmamasından kaynaklanır. Bu, kalp kasına kan akışını artırarak hareket eden kalp ilaçlarının geliştirilmesine rehberlik eden bir hastalığın gerçek bir fizyolojik açıklamasıdır.

Psikiyatrinin bilimsel başarısızlıkları, ülkenin baş psikiyatristi, Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü başkanı Dr. Thomas insel'den başkası tarafından yakın zamanda özetlendi. En iyi psikiyatri dergilerinden birinde yakın zamanda yayınlanan bir başyazıda insel, psikiyatrik bilginin ilkel durumunu şu şekilde özetledi: Her yıl akıl hastalığı.” Şunları ekledi: “Araştırmada derin bir ilerleme gördük. . . Bu ülkedeki temel biyolojik bilgilerdeki artış ile ruh sağlığı hizmetlerinin durumu arasındaki fark kapanmadı ve daha da genişliyor olabilir.”3

Psikiyatri bilimi perçinliyor ve bir gün duyguların nörobiyolojisini anlayacağımıza ve bu bilgiye dayalı etkili tedaviler bulacağımıza inanıyorum. Ancak bu anlayıştan çoğu hastamın düşündüğünden çok daha uzağız. Hastalar genellikle psikiyatristleri nörotransmitter sihirbazları olarak görürler.kim oynuyorsa kimyasal dengesizlik için doğru ilacı seçebilir. Yeteneklerimize ilişkin bu abartılı kavrayış, ilaç şirketleri, bizim psikiyatristler ve hastalarımızın tedavi için anlaşılabilir umutları tarafından cesaretlendirildi.

Tıp fakültesinde şöyle eski bir fıkra vardır: Dahiliyeciler her şeyi bilir ve hiçbir şey yapmazlar, cerrahlar hiçbir şey bilmez ve her şeyi yapar, patologlar her şeyi bilir ve her şeyi yapar (ama bir gün çok geç) ve psikiyatristler hiçbir şey bilmez ve hiçbir şey yapmazlar. Yumruk çizgisi özellikle psikiyatristlere hakaret ediyor ve gerçekten doğru değil. Bir şey biliyoruz ve bir şey yapıyoruz , ama biliyoruz ve kabul edebileceğimizden çok daha azını yapıyoruz.

Kırk altı yaşında intihar ederek zamansız ölümünden önce, David Foster Wallace birçok kişi tarafından neslinin en parlak romancısı olarak görülüyordu. 1996'daki başyapıtı Infinite Jest , insanların o kadar eğlenceli ve çekici buldukları, günlerce oturup felçli ve cansız hale geldikleri Infinite Jest adlı bir filmle ilgili olan hicivli bir fütürist romandı .4 modern eğlencenin doğası üzerine 1.097 sayfalık bir yansıma olarak, Wallace'ı bir kült gibi takip ederek bir sansasyon haline geldi ve sonundaTime dergisi tarafından "1923'ten 2005'e kadar En İyi 100 İngilizce Roman" listesine

Ancak Wallace, kronik depresyon ve kaygıdan muzdarip olduğu için başarılarından ve şöhretinden pek zevk alamıyordu. Tedavisinin tarihi, yakın zamanda hem The New Yorker'da yayınlandı.5 veYuvarlanan Taş6 dergi ve bu hesaplar modern psikiyatrinin sınırlarına rahatsız edici bir bakış sunuyor.

Wallace ilk olarak Amherst Koleji'nde bir lisans öğrencisiyken depresyona girdi ve Amherst'in edebiyat dergisi için yazdığı bir hikayede, çektiği acının canlı bir resmini sundu:

Hastalığın kendisi sensin. . . . Bütün bunların farkına varırsın. . . kara deliğe baktığınızda ve yüzünüzü giyiyor. İşte o zaman Kötü Şey seni tamamen yer, ya da daha doğrusu sen kendini yiyip bitirirsin. Kendini öldürdüğünde. İnsanların “ağır depresyonda”yken intihar etmesiyle ilgili tüm bu şeyler: “Kutsal inek, kendilerini öldürmelerini engellemek için bir şeyler yapmalıyız!” diyoruz. Bu yanlış. Çünkü bütün bu insanlar, görüyorsunuz, bu zamana kadar kendilerini öldürdüler, gerçekten önemli olan yerde. . . . “İntihar ettiklerinde” sadece düzenli davranıyorlar.

Wallace tedavi aradı ve geliştirilecek ilk etkili antidepresan olan daha eski bir ilaç türü olan trisiklik reçete edildi, ancak iki ay sonra durdu ve daha sonra bir gazeteciye ilacın “beni taşlanmış ve cehennemdeymiş gibi hissettirdiğini” söyledi. ” Muhtemelen, trisikliklerde görülen sedasyon ve diğer yan etkilerden bahsediyordu.

Harvard'daki yüksek lisans sırasında Wallace, alkol ve uyuşturucu kullanımına kaçarak depresyonla uğraştı. Sonunda, artan intihar düşüncelerinden korktu ve tekrar bir psikiyatriste başvurdu ve Mclean Hastanesi'ne (Mass General'e bağlı olduğu için biraz eğitim aldığım bir hastane) sekiz günlük bir psikiyatrik yatışla sonuçlandı. McLean'de annesine göre, "psikofarmakologla kısa, belki üç dakikalık bir görüşmemiz oldu" ve Wallace'a, belirli peynirlerden ve tütsülenmiş etler.

Nardil, Wallace için oldukça iyi çalıştı. Hâlâ depresyon ve anksiyete dönemleri geçirmesine rağmen hayatını yaşayabilmiş, yazmaya devam edebilmiş ve evlenebilmiştir. Ancak Haziran 2007'de bir Hint restoranında günlerce midesine kramp girmesine neden olan bir yemek yedi.ve doktorlar, semptomların, gıdanın ilaçla etkileşiminden kaynaklanmış olabileceğini düşündüler. Nardil'in birçok yan etkisi hakkında endişelenmekten ve neredeyse yirmi yıldır uyuşturucu kullanmaktan bıkmış, psikiyatristleriyle işbirliği içinde onu durdurmaya karar verdi.

Nardil'den ayrılmak kesinlikle makul bir karar gibi görünüyordu. O zamana kadar, ilaç şirketleri semptomlarını tedavi etmek için MAOI'lerden (monoamin oksidaz inhibitörleri, Nardil'in ait olduğu ilaç sınıfı) çok daha az yan etkisi olan düzinelerce yeni ilaç üretmişti. Wallace, Nardil'i azalttı ve art arda yeni antidepresanlar denedi. Ayrıntıları bilmesek de, kronik depresyonlu hastaları tedavi etme deneyimimden, tedavisinin nasıl ilerlediğini hayal edebiliyorum. Psikiyatristi muhtemelen bir dizi ilaç aracılığıyla, bir etki mekanizmasından diğerine geçerek, ilaç kombinasyonları kullanarak, muhtemelen diğer ilaçların etkilerini “artırmak” için lityum, tiroid veya bir antipsikotik ekleyerek döndü. Hiçbir şey işe yaramadı. Ne denediyse, Wallace depresyonda kaldı ve bir yıl farklı ilaç denemelerinden sonra tekrar Nardil'e verildi. Ancak, bir zamanlar etkili olan bir ilaç yeniden piyasaya sürüldüğünde bazen olduğu gibi, Nardil gücünü kaybetmişti. Çaresiz, Wallace sonunda 1988 Demokrat başkan adayı Michael Dukakis'in karısı Kitty Dukakis'in depresyonunu ünlü bir şekilde iyileştiren elektrik şoku tedavisini kabul etti.7 Ama Wallace için işe yaramadı. Ağustos 2008'in sonunda bir gece, karısı onu birkaç saatliğine evde yalnız bıraktı ve döndüğünde kendini asmıştı.

Tıbbın herhangi bir alanında, hastalar, doktorların tüm çabalarına rağmen, umutsuzca hastalanır ve zamanından önce ölürler. Bu, psikiyatride olduğu kadar kardiyoloji ve onkolojide de geçerlidir. Wallace'ın hikayesi, psikiyatrinin etkisiz olduğu anlamına gelmez, ancak 1950'lerde tanıtılan Nardil dışında herhangi bir ilaca yanıt vermemesi, ilaçlarımız hakkında üzücü bir gerçeği göstermektedir. İster depresyondan, ister şizofreniden, ister bipolar bozukluktan bahsediyor olalım, yeni ilaçlarşizofreni için Haldol, bipolar bozukluk için lityum ve depresyon için Nardil gibi orijinal prototiplerden daha etkili değildir. En yeni ilaçları reçete etmeye hevesliyiz ve hastalar son birkaç on yılda psikofarmakolojide çok ilerleme kaydedildiğini varsayıyorlar, ancak daha sonra daha ayrıntılı olarak keşfedeceğim gibi, bu ilerleme abartıldı.

Bu sinir bozucu gerçek, yakın zamanda ilaç şirketleri tarafından finanse edilmeyen ve bu nedenle araştırma tasarımlarında belirli ilaçları tercih etme konusunda önyargılı olmayan birkaç büyük çalışma tarafından kanıtlanmıştır. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü tarafından yürütülen ve CATIE denemesi, STAR-D denemesi ve STEP-BD denemesi gibi çeşitli kısaltmalarla bilinen bu araştırmalar, şizofreni, depresyon ve bipolar bozukluk için daha yeni ilaçların genellikle büyük ölçüde değiştirdikleri eski ilaçlardan daha etkili değildir.8 Ayrıca, daha yeni ilaçlarımızın sözde avantajı - daha az yan etki - bile sorgulanıyor. Örneğin, Haldol ve Thorazine gibi orijinal antipsikotikler, Zyprexa, Risperdal ve Seroquel gibi daha yeni "atipik" antipsikotikler tarafından büyük ölçüde kaçınılan kalıcı nörolojik yan etkilere neden oldu. Ancak araştırmalar, bu yeni ajanların obezite, diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi kendi sorunlarına neden olduğunu göstermiştir.9

Bu nedenle, psikiyatrinin yirminci yüzyılın ikinci yarısındaki ilerlemesi, yaygın olarak tasvir edilenden daha az dramatik olmuştur. Sürekli bir yeni ilaç birikimine tanık olduk, ancak “yeni” her zaman “daha ​​iyi” anlamına gelmiyordu. Bu ürün patlaması, “psikofarmakoloji” adı verilen tamamen yeni bir psikiyatri alt disiplininin ortaya çıkmasına, ilaç reçeteleme uzmanlığının ortaya çıkmasına neden oldu ve psikofarmakologlar nadiren terapi yapıyorlar. Bu yeni disiplin, terapinin yerine “on beş dakikalık ilaç kontrolü”nü getirdi. Bu tür kısa ziyaretler otuz yıl önce duyulmamıştı, ancak şimdi modern uygulayıcıların belirleyici randevusu haline geldi.Bu arada, birçok psikiyatristin psikoterapi becerileri, eğer onlara ilk etapta öğretildiyse, büyük ölçüde soldu.

Meslekteki bu değişimin doğal bir evrim olduğunu düşündüğüm bir zaman vardı. Sadece hap almak daha iyi değilse de işe yaradıysa neden hastaları aylarca ve yıllarca haftalık terapiye sokalım? Görünen o ki, iki şekilde yanılmışız. İkimiz de yeni ilaçların etkisini abarttık ve psikoterapiyi erken gömdük.

Kırk yaşlarında bir kadın olan Linda, birkaç yıl önce beni görmeye geldi çünkü hayatından giderek daha fazla cesareti kırılmıştı. Kocası kalp rahatsızlığı nedeniyle engelliydi ve sürekli ona bakmak zorundaydı. Evlilikleri çatışmalarla doluydu ve her gün uzun bir tartışma gibi geliyordu. Linda kocasını terk etmek istedi ama kendini kapana kısılmış, en çok ihtiyaç duyduğu anda onu terk edemeyecek kadar suçlu hissediyordu.

Çaresizliği hayatının geri kalanına sirayet etti. Çoğu sabah hem yorgun hem de endişeli uyanırdı. Hayatındaki kararlarından dolayı umutsuz ve pişmanlık duyuyordu. Benim için en büyük endişe, kendisine gerçekten zarar vermek için ne arzusu ne de "cesareti" olmadığına dair bana güvence vermesine rağmen, "birden ortadan kaybolmayı" dilemeye başlamasıydı.

Her zamanki elli dakikalık tanı değerlendirmemin sonunda, Linda'ya majör depresyondan muzdarip olduğunu düşündüğümü söyledim ve yardımcı olabilecek bir ilaç önerdim. SSRI'lar (seçici serotonin geri alım inhibitörleri) kategorisinde bir antidepresan olan Lexapro ile iyi bir deneyime sahip olduğumu söyledim. Bu ilacı neden seçtiğimi merak etti ve Lexapro'nun beyindeki serotonin miktarını artırarak çalıştığını açıkladım ve öyle görünüyordu.Diğer antidepresanlardan daha az yan etkiye sahip olmak. Reçeteyi aldı ve onunla bir ay sonrasına bir takip randevusu ayarladım, ki bu en kısa zamanda bir açıklığım oldu. Ona psikoterapi seansları için programımda yer olmadığını söyledim ama ona tanıdığım iki iyi danışmanın adını verdim.

O gittikten sonra, hastam Carol'a yaptığım gibi, Linda'ya söylemediğim birkaç şey üzerinde düşündüm.

Harvard'daki Massachusetts General Hospital'daki eğitimime rağmen, Lexapro'nun depresyonu nasıl hafiflettiğine dair hiçbir fikrim olmadığını ona söylemedim, ne de başka bir psikiyatrist. Carol'a verdiğim Zoloft gibi, Lexapro sinir sinapslarındaki serotonin düzeylerini artırırken, depresyonun azalmış serotonin bozukluğu olduğuna dair doğrudan bir kanıt yoktur. “Kimyasal dengesizlik” terimi, meslekten olmayanlar tarafından, akıl hastalığının kısa bir açıklaması olarak yaygın olarak kullanılır. Bu uygun bir efsane çünkü durumlarını damgalamadan arındırıyor - sorun kimyasal bir dengesizlikse, onların suçu değil. Psikiyatristler bu stenografiyi benimserler, çünkü hastalar bize patofizyoloji hakkında sorular sorduğunda bize söyleyecek bir şeyler verir. Ne de olsa hiçbir doktor, yönetmek için eğitildiği sorunlar hakkında bilgisizliğini kabul etmek istemez.

Linda'ya psikoterapinin onun için ilaç tedavisi kadar işe yarayabileceğini ve üç yıllık psikiyatri asistanlığım sırasında terapi konusunda çok az eğitim aldığım için kısmen ilaca karar verdiğimi söylemedim. Pek çok psikiyatrist gibi ben de psikoterapi yapmıyorum çünkü psikoterapi yapamıyorum .

Linda'dan kanını aldırmasını istemedim ve onu beyin taramasına da göndermedim. Psikiyatride teşhis, tıpkı bir asır önce olduğu gibi, bir dizi soru sorarak ve yanıtları analiz ederek ilerler. Hastalar sıklıkla bizden “tanı testi” isterler. PET taramaları, EEG'ler ve bilgisayarlı dikkat testleri hakkında medya raporlarını duyarlar. Hem psikiyatristler hem de hastaları kucaklamak için hızlıdırbu zor bilim tılsımları, ancak ne yazık ki, psikiyatrik teşhis, tıbbın geri kalanının çok gerisinde kalmaya devam ediyor. Bu nedenle teşhis el kitabımız olan DSM-IV, sahada bir kutsal kitap boyutuna ulaşmıştır. Her on yılda bir, yeni bir baskı yayınlanır ve psikiyatrinin manzarası değişir. Ancak daha sonra göstereceğim gibi, yeni teşhisler nörobiyolojik testlerden ziyade psikiyatrist komitelerinin oylarına dayanıyor. Psikiyatride teşhis bilimden çok sanat olduğu için, bu alan ilaç tedavisi pazarını canlandırmak için hastalık tanımlarının genişletilmesine, "hastalık tacirliğine" karşı savunmasızdır.

Sonunda, Lexapro'nun üreticisi Forest Pharmaceuticals'dan bir ilaç temsilcisi tarafından sık sık ziyaret edildiğimi, bana Starbucks'tan en sevdiğim içeceği ve resepsiyonistim için sandviç getiren Linda'ya söylemedim. Temsilci bana Lexapro'nun tüm SSRI'lar arasında en iyi tolere edileni olduğunu söylemişti ve bunun doğru olduğuna dair ikna edici bir kanıt olmadığını bilmeme rağmen, ziyareti Lexapro'yu zihnimde en üst sıraya yerleştirmek olan amacına ulaştı. Ben de sırayla onu Linda'ya reçete ettim.

Linda'yı bir yıl kadar daha görmeye devam ettim. İlaçlar üzerinde pek çok yan etkisi oldu ve ben de onu farklı tedavilere yönlendirdim, deneme yanılma yöntemine güvendim çünkü reçeteleme kararlarımızı yönlendirecek çok az şey vardı. Onu ilk gördüğüm zamandan biraz daha iyi hissetti. Alanımda sıklıkla olduğu gibi, Linda sonunda uygulamamdan kayboldu. Randevu almayı bıraktı. Benden hoşlanmadığına ya da bakımımdan memnun olmadığına inanmak için hiçbir nedenim yoktu. Ancak psikiyatride yaygın olduğu gibi, iki ayda bir yapılan on beş dakikalık ziyaretler boyunca güçlü bir terapötik bağlantı geliştirmemiştik. Her neredeyse, umarım iyidir.

Hastam Carol gibi, Linda'da olağanüstü bir şey yoktu. Aksine, meslektaşlarım ve benim düzenli olarak görüştüğümüz çok sayıda hastanın temsilcisidir ve yirmi birinci yüzyılda psikiyatri mesleğinde neyin yanlış olduğunu göstermektedir.

Otuz yıl kadar kısa bir süre önce, genellikle haftada birkaç kez, saatlerce süren seanslar için hasta gören psikiyatristler, on beş dakikalık sözde seanslarla o kadar sıkı bir şekilde programlandılar ki, artık terapi için çok az zamanımız var veya hiç zamanımız yok. Teşhis sürecimiz sığdır ve ayrıntılı bir semptom kontrol listesine dayanmaktadır, bu da bizi bazen şüpheli geçerliliği olan hastaları aşırı teşhis etmeye veya tersine, ayrı bir teşhis etiketi bulmak için acelemizde altta yatan sorunları gözden kaçırmamıza yol açmaktadır. sigorta şirketi tarafından geri ödenir. Tüm psikolojik sorunları aynı şekilde tedavi etme eğilimindeyiz - bir hap ve birkaç cesaret verici sözle. Tedaviye yönelik bu ezberci yaklaşım nedeniyle, hastalara sıklıkla yanlış teşhis konur ve ilaçlar aşırı reçete edilir. Sonunda hastalarımızı özlüyoruz,

İlaç şirketlerinin daha fazla ilaç yazması için sürekli teşvik etmesi ve tedaviyi caydıran bir sigorta geri ödeme sistemi bizi baştan çıkardı. Bu teşviklere ek olarak, tıp fakültesindeki modası geçmiş bir eğitim rejimi, psikiyatristlerin ihtiyaç duyduğu belirli beceriler konusunda çok az eğitim sağlarken, cerrahi ve dahili tıpta yıllarca gereksiz kurslar sağlar.

Hem ilaç şirketleri hem de tüketicilerin hayatın zorluklarına anında ilaç düzeltmeleri sağlama talebi tarafından çekilen psikiyatri alanı, akıl hastalığının nedenlerini keşfetmek ve sadece semptomları değil, bu nedenleri tedavi etmek olan orijinal misyonundan uzaklaştı. Doğrudan tüketiciye ilaç reklamlarının son on yılda üç katına çıktığı, 1999'da 1,3 milyar dolardan 2008'de 4,8 milyar dolara çıktığı bir zamanda, utangaçlık (Paxil), yorgunluk (Provigil), evre gibi semptomları tedavi etmeyi vaat eden gişe rekorları kıran ilaçlar korku (jenerik ilaç propranolol) ve cinsel sorunlar (Viagra) halkın bilincinde kök salmıştır.10 İlaçlar bazen işe yarar, bazen de az etki eder ancak yan etkilere neden olur. Bununla birlikte, devam eden anlatı, psikiyatrinin her varyant için biyokimyasal bir çözümü olduğu yönündedir.sıkıntıdan. Bu hikaye ilaç şirketleri için kâr, psikiyatristler için prestij ve hastalar için güvence sağlar. Ama anlatı boşluklarla dolu.

Unhinged'de sizi modern psikiyatri manzarasında rehberli bir tura çıkaracağım . Size zihin hakkında gerçekten bildiklerimizi göstereceğim - sadece biliyormuş gibi davrandığımız şeye karşı. Biz psikiyatristlerin günlerimizi hastalarımızı ikiye bölerek geçirdiğimizi iddia edeceğim: biri sinir ileticilerin deposu, diğeri ise ilişkileri, işi ve özlemleri olan bir kişi. Nörotransmitterleri tedavi ediyoruz ve kişiyi başka birine yönlendiriyoruz.

Sürpriz olan şu ki, kendimizi bu şekilde alıkoymamıza rağmen, tedavilerimiz hastalara oldukça yardımcı oluyor. Elimizdeki tüm araçları kucaklarsak ne kadar etkili olabileceğimizi hayal edin. Unhinged'deki nihai hedefim bu - farklı türde bir psikiyatrist tasavvur etmek ve bu vizyona ulaşmak için bir yol haritası sunmak.

 

Bölüm 2

 

Psikiyatrist Olmak Üzerine

Kendi eğitimim, psikiyatri psikoterapiden psikofarmakolojiye dönüşümünün ortasındayken başladı. 1985'te, Prozac'ın tanıtılmasından üç yıl önce, sonunda bir psikiyatrist olma hedefiyle San Francisco'daki California Üniversitesi'nde tıp fakültesine başladım. İnsanlar genellikle psikiyatristlerin mesleklerini neden seçtiklerini merak ederler, hatta şüphelenirler. Her zaman insan ruhuyla ilgilendim ve ya bir psikiyatrist ya da psikolog olacağımı biliyordum. İkisi arasındaki fark, psikiyatristlerin tıp fakültesine gitmeleri ve ilaç yazabilmeleri, psikologların ise lisansüstü okula gitmeleri ve terapi ve araştırma yöntemleri hakkında bilgi edinmeleri ve son iki eyalet dışında,1 ilaç yazamaz. Babam bir psikiyatrist ve bana tıp fakültesine gitmemi tavsiye etti - hem de sadece oğlunun onun izinden gittiğini görmek istediği için değil. Yıllarca psikologlarla işbirliği yaptı ve bazılarının ilaç yazamamaktan hayal kırıklığına uğradığını buldu. Aynı potansiyel hayal kırıklığından kaçınmamı istedi.

Ama kariyer kararımın daha karanlık bir yanı vardı. Annem, zayıflatıcı depresyonlar ve paranoyak ile şiddetli akıl hastalığından muzdaripti.düşünceler. Üniversitede üçüncü sınıftayken bir sonbahar günü intihar etti.

David Foster Wallace'ın aksine, annem hayatının büyük bir bölümünde tedavi görmemişti. Aslında, onun sıkıntılarının boyutu, ölümünden sonrasına kadar benim için net değildi. Ailem ben beş yaşındayken boşanmıştı ve liseye kadar annemle birlikte yaşadım. Genelde yüksek ruhlu, eğlenceyi seven bir insandı, ancak enerjisinin az olduğu ve saatlerce uyuduğu günleri hatırlıyorum. Onun psikiyatristi olsaydım, ona majör depresyon veya bipolar bozukluk teşhisi koyabilirdim. Teşhis etiketi ne olursa olsun, hemşire olarak tam zamanlı işini sürdürmeyi başardı, bir ev geçindirdi ve tek çocuğu olan bana iyi baktı.

Ancak, gelecek sorunların erken ipuçları vardı. Örneğin, birkaç kez dairemizin dinleme cihazlarıyla dinlendiğine ikna olduğu zamanları hatırlıyorum, ancak on yaşında bir çocuk olarak onun “çılgın” olduğunu düşünmek hiç aklıma gelmedi. Altmışların sonlarında birçok insan FBI'ın solcu eylemci olarak tanımlanabilecek hemen hemen her Amerikalı hakkında dosya tuttuğuna inanıyordu ve annem Ulusal Kadın Örgütü'nde aktif olarak yer aldığı için kesinlikle nitelikliydi. Paranoyasının kültürel bir bağlamı vardı ve o zamanlar bunun mutlaka bir “yanılgı” olarak kabul edilip edilmediğinden emin değilim. Mantıklı davrandı, benim bildiğim halüsinasyonları asla görmedi ve her halükarda hayat, onun kendine özgü inançlarına rağmen oldukça normal bir şekilde ilerliyor gibiydi.

Ama UC Berkeley'de üniversiteye başladıktan kısa bir süre sonra kötüleşti. Olayları yeniden yapılandırırken, bir noktada büyüdüğü Pennsylvania'daki küçük kasabaya geri döndü ve ailesine Montgomery Ward mağazasından ajanların onu izlemek için uçağında olduğunu söyledi. Depresyon ve paranoyak sanrılarla bir psikiyatri hastanesine yatırıldı ve taburcu olduktan bir süre sonra kendini öldürdü.

Yirmi yaşında biri olarak intiharını kesinlikle yıkıcı buldum.ve bana intiharın hayatta kalan aileye ne kadar acı verdiğini öğretti. Bu bilgiyi şimdi intihara meyilli hastalarıma yardım etmek için kullanıyorum, onlarla aileleri üzerindeki potansiyel etkiyi tartışmak için bir noktaya değiniyorum. İntiharı ayrıca psikiyatriye gitme arzumu güçlendirdi ve sonunda tıp fakültesine kabul edildim.

Tıp fakültesi herkes için zorlu bir geçit törenidir, ancak onu psikiyatri bileti olarak kullanan birkaç kişi için özellikle acımasızdır. Amacım zihnin gizemlerine nüfuz etmekti ama bunun yerine kendimi psikiyatri pratiğimde asla uygulamayacağım Krebs Döngüsü gibi biyokimyanın inceliklerini ezberlerken buldum. Psikoterapi teorilerini özümsemek yerine böbrekler, asit/baz dengeleri ve kalp kasılmaları hakkında bilgi edindim. Ve çağlar boyunca tıp öğrencileri gibi, kösele gibi deriyi keserek, ölü organları inceleyerek ve atardamarların ve sinirlerin yollarını izleyerek kaba anatomi laboratuarında saatlerimi harcadım.

Bu sınıf kurslarından sonra, farklı tıp uzmanlıklarında mini çıraklık olan klinik rotasyonlarıma başladım. Her rotasyon bir ila iki ay sürdü ve San Francisco'daki California Üniversitesi'ne bağlı farklı hastanelerde gerçekleşti. İlk rotasyonum San Francisco VA Tıp Merkezindeydi. Vasküler cerrahi ünitesinde sabah viziteleri sabah 6'da (keskin!) başladı. Hastaların çoğu, hastalıkları bacaklarına giden kan akışını neredeyse kesmiş olan şiddetli şeker hastalarıydı. Sonuç olarak, daha fazla uzuv kaybını önlemek için ampütasyon ve dikkatli ameliyat sonrası yara bakımı gerektiren kangren ortaya çıktı. Turlar sırasında, bir grup tıp öğrencisi ve refakatçi her hastayı ziyaret etti,

Yorgun ve mide bulandırıcı, yataktan yatağa sürüklenirken bir tür coşku yaratmaya çalıştım. Ama aklım başka yerdeydi, tıp fakültesini seçmek yerine bir hata mı yaptım diye merak ediyordum.klinik psikolojideki bir programdan daha iyidir. Psikiyatride ilk yoğun dalışım dördüncü yılımda geldi ve iki büyük ders verdi. İlk olarak, doğru alanı seçtiğimi doğruladı, çünkü tıp kariyerimde ilk kez klinik çalışma beni perçinledi. Ama ikincisi, benim için psikiyatrinin altında yatan bilimin, tıbbın geri kalanıyla karşılaştırıldığında şaşırtıcı derecede ilkel bir durumda olduğunu gösterdi.

Langley Porter Nöropsikiyatri Hastanesi'nde yatan hasta birimlerinden birine atandım. Hastaların çoğu şizofreni, bipolar bozukluk ya da ağır depresyon hastasıydı ve kendileri ya da başkaları için tehlikeli oldukları için polis tarafından hastaneye getirilmişti. Bir hastayı hatırlıyorum, dalgalı kızıl saçlı ve mesih sakallı bir adam, polisin onu yoğun saatlerde otobanda dönerken bulmasının ardından kabul edilmişti. İsa Mesih olduğu ve bu nedenle yenilmez olduğu yanılgısı altında hareket ediyordu. Başka bir hasta, ebeveynlerinin yerini, gerçek ebeveynlerine çok benzeyen ve davranan, ancak tehlikeli olan “sahtekarlar” aldığına ikna olmuştu. Bu sahtekarların öldürülmesi gerektiğini söylediği için hastaneye kaldırıldı. Bu garip yanılsama nadir değildir ve bir isim verilmiştir:

Hastaneye kabul edildikten sonra her hastaya, tipik olarak beynin BT taraması ve bir dizi kan testi içeren tam bir tıbbi muayene yapıldı. Ancak testlerin sonuçları neredeyse her zaman normaldi; anormallikler olduğunda, diyabet veya kalp hastalığı gibi psikiyatrik sorunla ilgisi olmayan tıbbi hastalıkları yansıtıyorlardı. Fizik muayene de yaptık ama laboratuvar testleri gibi amaç psikiyatrik bir teşhis koymaktan çok tıbbi bir hastalığı dışlamaktı.2

Psikiyatrik tanı süreci, tıbbi ve cerrahi rotasyonlarım sırasında maruz kaldığımdan çarpıcı biçimde farklıydı. Örneğin, tıpta bir hasta şiddetli nefes darlığı ile hastaneye yatırılabilir ve hızlı bir öykü alırdık, dinlerdik.acilen kalbe ve akciğerlere gidin, oksijen doygunluğunu ölçün ve kalp hastalığı, akciğer hastalığı ve enfeksiyonu ayırt etmek için X-ışınlarını ve kan testlerini gözden geçirin. Bu çeşitli fizyolojik ölçümler hem tanıyı hem de tedaviyi belirlemek için çok önemliydi.

Psikiyatride ise fizik muayene ve kan tetkikleri mediko-hukuki sebeplerle yapılan ezbere alıştırmalar gibi görünüyordu. Herhangi bir belirgin fiziksel semptom olmaksızın psikiyatrik semptomlara neden olan bir beyin tümörünün olasılığı uzak olsa da, hiç kimse bir beyin tümörünü kaybettiği için dava açılmak istemedi. Sonuçlar nadiren tanı veya tedaviyi etkiledi. Psikoz, şiddetli düşünceler, depresyon - tüm bu semptomlar, bir hastayla konuşularak kesin olarak tespit edildi. Ve semptomların nedenleri, en azından nörobiyolojik düzeyde, basitçe bilinmiyordu.

İlk hastam Dave ile psikiyatri biliminin sınırlamaları hakkında daha ayrıntılı olarak öğrenmeye başladım, yirmi bir yaşında bir üniversite öğrencisi olan ve aşırı dozda Tylenol aldıktan sonra hastaneye kabul edildi. İronik olarak, reçetesiz herkesin kullanabileceği hafif ağrı ve sızılar için bir nostrum olan Tylenol, aşırı dozda alındığında en ölümcül ilaçlardan biridir. Yüksek konsantrasyonlarda, metabolitlerinden biri karaciğer dokularını hızla tahrip ederek potansiyel olarak koma ve ölüme yol açar. Dave, aşırı dozdan hemen sonra hastaneye getirildiği ve önemli karaciğer hasarını önleyen bir panzehir verildiği için şanslıydı. Yoğun bakım ünitesinde iyileştikten sonra, psikiyatri koğuşunun kilitli kısmına transfer edildi, burada antidepresan başlandı ve intihar nöbeti tutuldu.

Dave'i odasında buldum. Kahverengi saçları ve kahverengi gözleri vardı ve bir tişört, haki şort ve parmak arası terlik giymişti. Beni hemen etkileyen şey, ne kadar normal göründüğüydü. Benden birkaç yaş küçük olmasına rağmen, onu bir sınıf arkadaşı ya da arkadaş, tenis oynayacak ya da bir kafede takılacak biri olarak kolayca hayal edebilirdim.Onu selamladığımda gülümsedi, ama gözlerinde depresyon kadar utanç da ifade eden acılı bir bakış vardı. "Ben gerçekten böyle yerlere ait değilim," der gibiydi. Bu benim intihara meyilli bir hasta imajım değildi. Kesinlikle daha az tiki birini bekliyordum, belki siyah telli, açık tenli ve kirli kot pantolonlu.

Beni halı kaplı koridorda iki sandalye çektiğimiz görüşme odasına kadar takip etti. Dirseklerini dizlerine dayayarak oturdu ve başı aşağı sarktı. Biz konuşurken bazen üzgün gözlerle bana bakıp zorla gülümsedi.

Sessizce konuşarak, depresyonunun kız arkadaşı sorunları tarafından tetiklendiğini söyledi - kişilik uyumsuzlukları, film seçimleriyle ilgili tartışmalar ve gelecekle ilgili anlaşmazlıklar. Ayrıldılar, sonra tekrar bir araya geldiler, ama yine de ilişkilerinde bir adım atamadılar. Bu süre zarfında Dave aşırı doz aldı.

Hikayesini dinlerken, aynı esrarengiz normallik hissine kapıldım. Kız arkadaşı sorunlarıyla ve bir ilişkinin bitmesine neden olan görünüşte önemsiz argümanlarla özdeşleşebilirim. Üniversitede ve tıp fakültesinde böyle ilişkiler yaşamıştım. Tekrar açılıp kapanan ilişkilerin kalıcı acısını yaşadım. Ama o acıdan intihara meyilli hissetmeye giden uçurumu hiç atlamamıştım.

Bir duraklama oldu ve ona durum hakkında neden bu kadar kötü hissettiğini sordum. Başını salladı, bakışları hâlâ yere sabitlenmişti. "Birçok insanı hayal kırıklığına uğrattım. Ailem, kız arkadaşım. Hepsi benim hatamdı.”

"Neden senin hatandı?"

"Çünkü bazı şeyler hakkında yalan söyledim."

"Ne tür şeyler?"

"Hislerim hakkında. Onu sevdiğimi sanıyordum ama kimseyi sevebileceğimi sanmıyorum. Ben hiçbir şeyi hak etmiyorum. Ben yaşamayı hak etmiyorum."

Dave, dedim, tam olarak ne yaptığını anlamaya çalışıyorum.Bu o kadar korkunçtu ki, ölmeyi hak ettiğini hissettin. Sadece anlamıyorum."

Ancak Dave, kendisinin “kötü” bir insan olduğunu ilan etmeye devam etti.

Ailesi ve kız arkadaşıyla konuştuğumda Dave'i her zaman huysuz ama aynı zamanda kibar ve şefkatli biri olarak tanımladılar. Bana "kötü" olmaktan uzak, Dave'in çok dindar olduğunu söylediler.

Dave'in açıklanamayan “suçunun” diniyle ilgisi olup olmadığını merak ettim.

“Tanrı'nın sizi bir şey için cezalandırdığını hissediyor musunuz?” Diye sordum.

"Elbette öyle," diye coşkuyla yanıtladı. "Onu derinden hayal kırıklığına uğrattım. Bana bak . . . bak neredeyim." Hemşire odasına ve hastaların ilaçlarını almak için sıraya girdiği koridora doğru el salladı. "İşte son noktam burası. işim yok Yaşayacak bir yerim yok. Onu sefil bir şekilde yüzüstü bıraktım.”

“Ama Tanrı'nın seni bağışlayacağını düşünmüyor musun? Seni koşulsuz sevdiğini düşünmüyor musun?”

Kafasını salladı. "Bilmiyorum."

Her zamanki laboratuvar testleri serisini sipariş ettik ama hepsi normaldi. Fizik muayenesindeki tek anormallik, ironik bir şekilde, bizim tedavimizin neden olduğu anormallikti. Antidepresan nortriptilin, hastalar hızla ayağa kalktığında kan basıncındaki normal geçici artışı engelleyen "ortostatik hipotansiyon" adı verilen bir kan basıncı sorununa neden oldu. Böylece Dave hızla ayağa kalkarsa başı döner ve bir keresinde neredeyse bayılırdı.

Nortriptyline'ın Dave'e hem serotonin hem de norepinefrin düzeylerini artırarak yardım etmesi gerekiyordu, ancak Dave'in bu düşünceye dayandığı için kimyasal bir dengesizlikten mi yoksa henüz belirlenmemiş başka bir kusurdan mı muzdarip olduğu, yüksek olmasına rağmen iyileşmiyordu. ilacın dozları. Bir gün bize tekrar intihara teşebbüs etme planıyla bazı haplarını biriktirdiğini söylediğinde özellikle cesaretimiz kırıldı. Daha sonra hemşirelik personelihaplarını yuttuğundan emin olmak için ağız kontrolleri yaptı ama yine de düzelmedi. Suçluluğu sanrılarla sınırlanacak kadar aşırı olduğu için ona antipsikotik Haldol verdik, ama bu sadece uykusunu getirdi. Katılan kişi, psikotik depresyonda genellikle ilaçlardan daha etkili olan elektrokonvülsif terapi konusunu açmaya başladı, ancak Dave, hafıza kaybının olası yan etkisi nedeniyle isteksizdi.

Psikoterapi de sağlamaya çalıştık ama Dave'in depresyonu o kadar şiddetliydi ki nöronları pekmezle ateşleniyor gibiydi. Sorulara yavaş yanıt veriyordu ve eğer gerçekten bir mantık varsa, depresyonunun mantığını çözmek zordu. Rolümü bir el tutucu, hastaneye yatışı boyunca ona nazikçe koçluk yapacak biri olarak gördüm. Güvende olduğunu hissettiğimiz zamanlarda, ailesiyle gezmesi için ona izin verdik. Bir keresinde eski kız arkadaşını yolda görmek gibi bir hata yaptı ve bu onu geriletti.

Psikiyatri birimindeki rotasyonum altı hafta sürdü ve son günümde veda ettiğimde Dave hâlâ gece gündüz intihar kontrollerindeydi. Ekip toplantılarında denenecek diğer ilaç kombinasyonlarını tartıştık. İnancını daha olumlu bir şekilde kullanmasına yardımcı olmak için onunla bir hastane papazı ziyareti yapmayı düşündük. Çoğunlukla, ona güvenli bir yer sağlamaktan çok daha fazlasını yapamadığımız için hüsrana uğradık. Bazı hastalar için yapabileceğimiz en iyi şey, onları hayatta tutmak ve acılarını hafifletmek için içlerinde bir şeylerin değişmesini ummaktır.

Muhtemelen kafatasının içinde bir yerde sinirsel devreler yanlış ateşleniyor ve onu yarı hayatta felçli tutuyordu. Ama kimse bu devrelerin ne olabileceğini bilmiyordu, nasıl onarılabilecekleri hakkında bir fikri yoktu. İki yıl sonra, Massachusetts General Hospital'da psikiyatri ihtisasıma başlamak için Boston'a geldiğimde, bu bilginin hemen köşede olduğuna inanan bir grup psikiyatriste katıldım.

* * *

Massachusetts General Hospital, Cambridge Caddesi'nden kuzeye Beyaz Bina'ya doğru bakıldığında etkileyici bir manzaradır. Hepsi hastane - tıbbi enerjiyle uğultu, acil servise koşan ambulanslar, randevularını arayan hastalar ve bölümlerine giden sağlık personeli taburları.

Asistanlığıma Temmuz ortasında bunaltıcı, yapışkan bir günde başladım. İlk rotasyonum yatan hasta ünitesi Bullfinch 3'teydi ve kendim, ilgili doktor, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ve psikoloji stajyeri dahil bir klinik ekibin hiyerarşisinde yerimi aldım. Sabahları hastalarla görüştüm ve daha sonra bir tedavi planı hazırlamak için ekiple buluşacaktım.

Birimde yirmi hasta vardı ve dört asistan hasta yükünü paylaştı, bu da tipik olarak beş hastanın tedavisinden sorumlu olduğum anlamına geliyordu. Kabul edildiklerinde, teşhis görüşmesi ve fizik muayene de dahil olmak üzere ilk incelemeyi yapacaktım. Katılanlar tüm hastaları da gördü, ancak bilgilerin çoğunu toplamak için sakinlere güvendi. En yaygın tanı, Alzheimer demansı, yeme bozuklukları ve şizofreni gibi bozuklukları olan hastalardan oluşan bir dağılımla depresyondu. Tüm hastalara ilaç verildi ve bazıları depresyon için ECT veya şok tedavisi aldı. Çoğu zaman, hastalar kabızlık veya titreme gibi ilaç yan etkilerini tedavi etmek için daha fazla ilaçla birlikte dört veya beş psikiyatrik ilacın kombinasyonunu kullanıyordu.

Yıl 1992'ydi ve açıkça psikofarmakoloji yükselişteydi. Amerika “Prozac ulusu” haline geliyordu ve yeni antidepresanlar için önemli klinik deneylerin çoğu MGH psikiyatristleri tarafından yürütülmüştü. Bu öğretim üyeleri, hem ilaç şirketlerinden hem de devlet kaynaklarından milyonlarca dolarlık hibeler aldılar ve hastanede kendinden emin bir havayla dolaştılar. Bununla birlikte, terapi savunucuları ile hastaları tedavi etmek için ilaçlara daha fazla güvenenler arasında kısa sürede gerilimler tespit ettim.

Bu sorun, acil servise paranoyak ve depresif olarak gelen otuz yaşındaki William adlı bir hastada su yüzüne çıktı. Bir finans firmasında küçük bir yönetici olan William, kız arkadaşıyla uzun süreli bir ilişkisi olduğunu, ancak kız ailesiyle uzun bir yolculuğa çıktığında başka bir kadınla tanıştığını söyledi. "Aşık oldum" dedi bana. "Sert düştüm." Ne yazık ki, ondan ayrılmaya karar verdi ve ayrılıktan sonraki sabah, William kendini iş yerinde masasında konsantre olamadı, ağladı, titredi ve etrafındaki herkesin bir düşman olduğuna dair esrarengiz bir his içinde buldu. Bir iş arkadaşı onu acil servise götürdü ve William'ın halk dilinde "sinir krizi" olarak adlandırdığı durumu tanımlamak için biraz tarafsız bir etiket olan "kısa psikotik bozukluk" ilk teşhisiyle kabul edildi.3

Kendimi tanıtmak için odasına girmeden önce hemşirenin notlarını okuduğumda, bunun yalnızca ilk psikiyatrik kabulü değil, aynı zamanda herhangi bir türdeki ilk psikiyatrik tedavisi olduğunu fark ettim. Bir insanın nasıl otuz yıl sağlıklı bir yaşam sürdürüp sonra bu kadar tamamen dağılabileceğini merak ettim.

William'ı odasındaki küçük masada otururken buldum. Beyaz bir düğmeli gömlek giymişti, cebinde baş harfleri ve kahverengi fitilli kadife monogramları vardı. Sanki biri bir yüzün en iyi unsurlarını satın almış ve hepsini bir araya getirmiş gibi, yüzü çok bronz ve gerçeküstü yakışıklıydı. Güçlü bir çene, mavi gözler, gelişigüzel savrulan kahverengi saçlar, mükemmel dişler. Finansal menkul kıymetler hakkında bir kitap okuyordu.

Kendimi tanıttım ve elimi sıkmak yerine gözlerini kıstı ve “Gerçek doktor musun yoksa asistan mısın?” dedi.

Hazırlıksız yakalandım, "Ben bir asistanım ama görevli altında çalışıyorum ve ben gerçek bir..." dedim.

“Neden görevliyle konuşamıyorum?” Sözümü kesti. “Bu yerlerde sistemin nasıl çalıştığını biliyorum. Ben bir 'eğitim vakasıyım', değil mi? Kaç hasta gördün?”

Kafam karışmıştı, ama sonunda William'ın da görevliyle tanışma şansı bulacağına söz verdiğim sürece benimle konuşmayı kabul etmesini sağladım. Bana uzun süredir depresyonda olduğunu, çünkü birlikte olacak “doğru” kişiyi asla bulamadığını söyledi. “Yüksek standartlarım var” dedi. "Ve bu yeni kadın hepsiyle tanışmış gibi görünüyordu. Şimdi hiçbir şeyim yok." Ona kız arkadaşını sordum. “Bunu bilmiyor, ama onunla bittiğini varsayıyorum. Bu beni rahatsız etmiyor. Sorunları vardı.”

Ekip toplantısı sırasında, semptomlarının her birini hedef alacak bir ilaç kombinasyonunu başlatmaya karar verdik: üzüntüsü için bir antidepresan, paranoyası için bir antipsikotik ve uykusuzluğu için bir uyku ilacı. Ancak ertesi gün, Cumartesi, nöbetçi Dr. F. hikayeyi benden duyunca, "Bu adam narsistik kişilik bozukluğuna sahip gibi görünüyor. İlaçların çok şey yapacağından şüpheliyim. Neden onu içeri getirmiyorsun ve onunla konuşmama izin vermiyorsun."

Narsisistik kişilik bozukluğu adını Yunan ve Roma mitolojisinde bir havuzda kendi yansımasına aşık olan genç Narcissus'tan alır. Narsist terimi genellikle herkesten daha iyi olduğuna inanan insanları tanımlamak için kullanılırken, psikiyatrik terimlerle, bilinçsizce kusurlu ve derin kusurlu olduklarına inanan hastaları ifade eder. Kendilerinden nefretlerini gizlemek için, başkalarına karşı sahte bir güven ve üstünlük cilası geliştirirler. Çoğu zaman bu, son derece eleştirel olma ve yaşamlarında insanlar için inanılmayacak kadar yüksek standartlar oluşturma biçimini alır. Ancak bu yalnızca başkalarını yabancılaştırmaya hizmet eder, reddedilmeye, yalnızlığa ve bazen intihara meyilli depresyona yol açar.4

Dr. F. yetmişlerindeydi ve fikrini söylemekten asla çekinmedi. Bölümdeki psikiyatristlerin çoğunun aksine, Dr. F.'nin çok az akademik hedefi vardı ve bir araştırmacı olarak potansiyelinden çok olağanüstü klinik becerileri nedeniyle işe alınmıştı. Sabahları Bullfinch'te çalıştı ve yoğun bir özel muayenehanesini sürdürdü.öğleden sonraları. Tedavi felsefesi “hastayı iyileştirmek için ne yapman gerekiyorsa yap ya da söyle” idi. Bu bazen ilaç, bazen terapi anlamına geliyordu. Hastanede kalış süreleri çok kısa olduğu için, psikolojik sorunlarının temeline çok hızlı bir şekilde inmeniz ve onlarla yüzleşmeniz gerektiğine inanıyordu, umarız hastalara taburcu olduktan sonra ayakta tedavilerine devam ederken üzerinde düşünmeleri için önemli bir şey vermiş olursunuz.

William'dan konferans odasına gelmesini istedim ve onu elini sıkan, gülümseyen ve "Dr. Carlat bana senden biraz bahsetti. Doğru kadını bulmakta zorlandığınız anlaşılıyor. Engeller neler?”

“Hiç kimse ahlak ve cesaret gibi doğru niteliklere sahip değildir.”

"Standartlarınız yüksek," dedi Dr. F.

"Son derece."

"Ve şimdi kendini yalnız hissediyorsun. Sen sevecek birine ihtiyacı olan birisin." Dr. F. öne eğilmiş, doğrudan William'ın gözlerinin içine bakıyordu.

"Elbette istiyorum," diye yanıtladı sabırsız görünerek.

“Bu bir paradoks,” dedi Dr. F. “Hayatınızda insanlara sahip olmak için can atıyorsunuz. Ama neredeyse hiç kimse senin standartlarını karşılamadı.”

"Sanırım hayır."

“Bu standartları kendinize de uyguluyorsunuz, değil mi?”

"Evet."

"Yani kendini küçümsemenden endişeleniyorum."

"Başarısız gibi hissediyorum. Bunu çok başarılı biri olarak maskeledim.”

Birkaç saniyelik sessizliğin ardından Dr. F. koltuğunda arkasına yaslandı.

"William," dedi, "zamanınızın bir kısmını burada birimde gerçek sorunun ne olduğuna bakarak geçirmenizi istiyorum. Gerçekten doğru insanı bulamamak mı? Yoksa standartlarınızı o kadar yüksek tuttunuz ki, kendiniz de dahil olmak üzere herkesi hor gördünüz mü?”

William bu sözleri düşünüyormuş gibi göründü, ama sonra dedi ki,"Kusura bakmayın ama doktor, bence burada temelsizsiniz. Sen bölüm başkanı mısın?"

"Hayır, birimde görevlilerden biriyim."

"Pekala," dedi, "biraz daha kıdemli birinden ikinci bir görüş almak istiyorum. Şimdiye kadar bir asistanla konuştum”—beni işaret etti—“şimdi de bir personel psikiyatristi. Biraz daha fazlasını bekliyordum. Burası bir Harvard hastanesi değil mi?”

Şimdi William, Dr. F.'ye bana davrandığı gibi davranıyordu. En azından eşit fırsatlara sahip bir narsistti! Öğretmenimin William'ın yüzleşmesiyle nasıl başa çıkacağını merak ediyordum.

Doktor F. öne eğildi. "Orada yaptığın şey bu, değil mi?"

"Neden bahsediyorsun?"

"Birisi özsaygınızı tehdit ettiğinde, korkarım ki sorunlarınızı teşhis etmeye çalışırken yaptığım gibi, onları küçük düşürerek tepki veriyorsunuz ve bunun sizi yalnız bir insan haline getireceğini hayal ediyorum."

"Bak - ben sadece ikinci bir görüşü hak ettiğime işaret ediyordum."

“Doğru ve bu süreçte hem Dr. Carlat'ı hem de beni aşağılamayı başardınız. Sorun yok. Onu alabiliriz. Bizim işimiz bir ayna koymak ve size hayatınızda ne yaptığınızı ve kalıplarınızın sizi hastaneye nasıl götürdüğünü göstermek. Bunu görüyor musun? Başkaları için yüksek standartlarınızın sizi hayatınızın bu noktasına nasıl getirdiğini görüyor musunuz?”

William'ın kulaklarından çıkan buharı pratikte görebiliyordunuz. "Tek görebildiğim, bu hastanede standartların çok yüksek olmadığı. Hayal kırıklığına uğradım."

"Bana bir iyilik yap ve buradayken bunu düşün."

Daha sonra, Dr. F. bana deneyimlerine göre, birçok hastanın, kökenleri kimyasal bir dengesizlikten değil, gençlerinden beri öğrendikleri davranış kalıplarından kaynaklanan şiddetli depresif semptomlarla Şakrak Kuşu'na kabul edildiğini söyledi. William'ın durumunda, "narsisistik özellikler" geliştirmişti, yani diğer insanları eleştirerek özgüvenini artırmıştı. Bazen bu taktikişe yaradı, ama sonunda reddedilme ve depresyona yol açtı. En iyi tedavinin uzun süreli psikoterapi olduğuna inanıyordu, ancak ilaçlar alevlendiğinde şiddetli psikiyatrik semptomları tedavi etmek için uygundu.

William yaklaşık bir hafta birimde kaldı. Dr. F. ile yaptığı röportajın ertesi günü, çok daha sakin görünüyordu ve artık ilk kabul edildiğinde göründüğü gibi haklı ve saldırgan bir kişi değildi. William da güçlü sakinleştirici ilaçlar aldığından, bu dönüşümün tamamen Dr. F.'nin müdahalesinden kaynaklandığından şüpheliydim. Harvard totem direğindeki düşük pozisyonumu hatırlatmayı bıraktı ve birkaç ilginç sohbetimiz oldu. Neden akıl hastanesine yatırıldığını kız arkadaşına söylemesi gerektiğini konuştuk. Ona gerçeği söylemeye karar verdi. Bir süre sonra bu konuşmanın nasıl gittiğini öğrenmek için odasına gittiğimde, bana ilişkinin bittiğini söylediğini söyledi.

Verdiği cevap anlatıyordu. İlk başta, narsistik kişilik bozukluğu olan bir hastada tahmin edilebileceği gibi davrandı. Bıkkındı ve bana zaten ayrılma zamanının geldiğini söyledi. Onun “sinirlerimi bozduğundan” şikayet etti ve devam etmeyi dört gözle bekliyordu. Ama ertesi gün, hemşirelerden, o gecenin ilerleyen saatlerinde onunla uzun, ağlamaklı bir konuşma yaptığını öğrendim. Onunla tanıştığımda, onun kendisi için ne kadar önemli olduğunu anladığını ve işleri yoluna koyması için ona yalvardığını söyledi. O çabayı kabul etti.

onu övdüm.

"Bu harika," dedim. "Peki ya dün bana söylediğin şey, onun ne kadar sinir bozucu olduğu. Bu doğru muydu? Yoksa kendini reddedilmenin acısından korumak için mi söylüyorsun bunu?”

"Sen tam bir psikiyatrist değil misin?" dedi. "Üstlerinden ders aldığını görüyorum."

Ama söylediğinde özellikle kızgın ya da alaycı görünmüyordu.Bu. Neredeyse refleks bir tepki gibi görünüyordu. Narsisizmiyle oynayarak, “Evet, oyunun bu aşamasında alabileceğim tüm yardımı kesinlikle kullanabilirim. Ama soruma cevap vermedin."

"Tabii, tamam," dedi sırıtarak, "kendimi 'korumak' için biraz kalkan yapıyordum."

"Duyduğumda alaycılığı anlıyorum."

"Hayır, sana doğruyu söylüyorum. Hatalarımdan öğrenmeye hazırım. Üstün olmak isteyen herkes yapıcı eleştiri almaya istekli olmalıdır. Her zaman mesleğimin zirvesindeydim ve danışmanlarım bana iyi tavsiyeler verirse, onu almaya hazırım. Bu aynı zamanda Dr. F. ve astlarından herhangi biri için de geçerlidir. Tıp fakültesine gitmedim .”

William'ın kendi yüce imajıyla örtüşmek için her durumu yeniden çerçeveleme yeteneğine hayran kaldım. Psikiyatristlerinin onun bakımından sorumlu olabileceği fikri onun için dayanılmazdı, bu yüzden bizi basitçe “danışmanları” olarak yeniden tanımladı. Bu onun sorunları olduğu ve yardıma ihtiyacı olduğu gerçeğiyle uzlaşma yoluydu.

Benim için ilaç ve psikoterapiyi birleştirmenin önemi konusunda bir dersti. Kabul edildiğinde William'ın ajite halindeyken, kendisine ve davranış kalıplarına objektif olarak bakabilecek bir noktaya gelmesi için kimyasal bir şeye ihtiyacı vardı. Ancak bazı dersleri öğrenmek için ilaçtan çok daha fazlasına ihtiyacı vardı, örneğin, yakınlığın çok önemli olduğu ve insanların hayatında birbirinin yerine geçebilen çarklardan daha fazlası olduğu. Ona taburcu olduğu gün veda ederken, bunun gerçekten öğrenmeden önce birkaç kez daha karşılaşması gereken bir ders olduğundan şüphelendim.

Dr. F. gerektiğinde ilaçları kullanmaya istekliydi, ancak kalbinin derinliklerinde, daha derin iyileşmenin psikoterapi sonucunda gerçekleştiğine inanıyordu. Tıp, hastaları terapiye açık olabilecekleri bir noktaya getirmek için "yumuşatma"nın bir yoluydu. Terapiye ilgi duyan bir çocuk doktoru ve baş ağrısı uzmanı olan Ingeborg Van Pelt, yakın zamanda şunları kullandığını yazdı:hastalarıyla konuşurken metafor: "Sakinleştiriciler ve psiko-tropik ilaçlar can yeleği görevi görür - sizi su üstünde tutarlar ama kıyıya dönüş yolunu göstermezler."5 Terapi, hastaları kıyıya geri götürür.

Ancak güçlü MGH öğretim üyeleri, tedaviye ilaç yerine bu öncelik verilmesine karşı çıktılar. Bir öğleden sonra, baş asistanın evinde bir bölüm partisine gittim. Uzun Gemiler, her on yılda bir yaptıkları gibi Boston'a gelmişti ve departman bu etkinliği, biz bu eski üç direkli teknelerin Boston limanına yelken açmasını izlerken yeni sakinleri karşılamak için organize etmişti.

Güvertede, kendimi antidepresanlar konusunda ünlü bir araştırmacı olan Dr. S.'nin yanında dururken buldum. Yakın zamanda hastalarından biri olan Margaret'i depresyon nedeniyle Bullfinch 3'e kabul etmiştik. Margaret gençti, yirmili yaşlarının ortalarındaydı, orta sınıf bir aileden geliyordu ve depresyonda olmak için bariz bir nedeni yoktu. Yine de, üniversitedeki ikinci sınıfından beri, birbiri ardına bir akıl hastanesine yatmıştı. Depresyona girdiğinde, yalnızlığa yenik düştü ve kollarını, tehlikeli kan kaybına neden olacak kadar derinden değil, acıya ve yara izine neden olacak kadar kesmeye başladı. Paradoksal olarak, bunu intiharı önlemenin bir yolu olarak gördü ve bir keresinde bana duygusal acısının çok yoğun olduğunu, aslında kendini kesmenin bir rahatlama gibi geldiğini söyledi. Duygusal acıyı fiziksel bir şeye dönüştürerek, onu depresyondan uzaklaştırdı.

Birimdeyken, Dr. F. onu değerlendirdi ve ona, yaşam boyu süren bir boşluk kalıbına ve diğer insanların duygusal boşluğu doldurmasını sağlamak için umutsuz girişimlere atıfta bulunan borderline kişilik bozukluğu teşhisi koydu.6 Bu tür hastalar reddedilme ile baş edemezler ve içki içme, uyuşturucu kullanma, başkalarına vurma veya yüzeysel kesme gibi ruh hallerini çabucak değiştirmek için dürtüsel şeyler yaparlar. Bozukluğun nasıl geliştiğini kimse bilmiyor, ancak birinin ebeveynleri tarafından fiziksel veya cinsel olarak istismara uğramak bir risk faktörü gibi görünüyor. Önceki hastaneye yatışlardan alınan notlara bakmakçizelgesinde, birçok bakıcının cinsel istismar öyküsünden şüphelendiği açıktı, ancak Margaret bunu sürekli olarak reddetti.

Dr. S., Margaret'i yıllar boyunca, çoğu aylarca yardımcı olacak gibi görünen çeşitli ilaçlar üzerinde denemişti, ancak kaçınılmaz olarak, ruh hali eninde sonunda kötüleşecek ve hastaneye kaldırılacaktı. Dr. F., uzun ilaç listesine göz atarak sabah ziyaretleri sırasında her zamanki açık sözlülüğüyle şu yorumu yaptı: “Bu kadın sınırda, bu onun sorunu. İlaçlarıyla istediğiniz her şeyi yapabilirsiniz ama terapiye girmediği sürece bir fark yaratmayacaktır.” Aslında, bir terapistle görüşüyordu, ancak genellikle standart psikodinamik terapi sınırda kişilik bozukluğu için işe yaramıyordu ve baş harfleriyle DBT olarak bilinen diyalektik davranış terapisi adı verilen yeni bir yaklaşım, klinik deneylerde umut verici görünüyordu.7 Dr. F. bir DBT terapistine sevkin yeni bir antidepresan kokteylinden daha önemli olduğunu düşündü.

Dr. S.'ye Dr. F.'nin hastasına yaklaşımından bahsettiğimde, sinirli bir şekilde başını salladı. "Bu derece depresyona sahip birine bakmak ve sınırda bir kişilikten bahsetmek, buraya gelip uzun gemilere bakmak ama sonra botlara odaklanmak gibidir. Altta yatan biyolojik sendromu tedavi edene kadar terapi işe yaramaz.” Dr. S. için çok daha büyük bir zorluk, hastaların anti-depresan almayı kabul etmelerini sağlamaktı; bu, psişik ilaçlara bağlı damgalama nedeniyle genellikle devam etmekte isteksizlerdi. “Yaşayacak tek bir hayatınız var, onu depresif yaşamak istemezsiniz” derdi onlara. Demek istediği, onun ciddiyetinde bir depresyona sahip olan herkesin, sınırda kişilik bozukluğunu taklit eden şekillerde davranarak, sinirlenebilir ve dürtüsel olarak kendi kendine zarar vermesiydi. Ancak depresyonun yeterince tedavi edildiğinde, bu tür “kişilik bozuklukları” eriyip giderdi. Margaret Bull-finch'te bir buçuk hafta geçirdi ve sağladığımız her şeyin bir kombinasyonu ile mütevazı bir şekilde gelişti - ilaç ayarlamaları, yoğun günlük bireysel ve grup terapisi, güvenli bir yer, yumuşak ama güvenilir hastane yemekleri, el sanatları,vb. . . . Evde kendine zarar verme olasılığının düşük olduğunu düşündüğümüzde taburcu edildi.

Margaret'in temel sorunu hakkında kim haklıydı—Dr. F. veya Dr. S.? Hala bilmenin bir yolu yok. Akıl hastalığının kökenleri hakkındaki tartışma çözülmeden kalırken, MGH fakültesinin çoğu yine de, görünüşe göre tercih ettikleri tedavi tekniklerine dayalı olarak biyoloji-çevre ayrımının karşıt anketlerine yöneldiler. Psikodinamik psikiyatristler, faydalarının daha derin ve uzun süreli olduğuna inanarak psikoterapi yapmayı sevdiler. Biyolojik psikiyatristler, hastalarında pek çok başarı elde etmiş olan mantıklı ilaç yazma süreciyle alındılar.8

Tartışmalar bir yana, bir psikiyatri asistanlığında öğrendiğiniz en önemli şey, o zaman veya şimdi, nasıl reçete yazılacağıdır. Bu nedenle, yatan hasta rotasyonlarım sırasında hemşirenin sipariş defterinde uzun ilaç listeleri sipariş ettim; Psikiyatri acil servisine akın eden hastalar için sakinleştiriciler ve antipsikotikler sipariş ettim; ve tüm klinik araştırmaların yapıldığı psikofarmakoloji kliniğinde antidepresanların ve duygudurum düzenleyicilerin deneysel kombinasyonları için reçeteler yazdım.

Takip edilmesi gereken düzinelerce farklı ilaç, Gıda ve İlaç İdaresi'nin yeni endikasyonlar hakkında sık sık yaptığı duyurular ve uzun ilaç etkileşimleri ve yan etkiler listeleri olduğundan, meslekten olmayanlara psikofarmakoloji karmaşık görünüyor. Denediğimiz ilk birkaç ilaca iyi yanıt vermeyen hastalar için doğru kokteyli bulmak gerçekten bazen kafa karıştırıcı olabilir ve sofistike ve oldukça deneyimli bir reçete yazan gerektirir. Ancak çoğu durumda, reçete ettiğimiz ilaçlar, orijinal bir ilacın “ben de” versiyonlarından oluşur.

Herhangi bir meslekte, ticaretin püf noktaları karmaşık bilgileri yönetilebilir kılar ve psikofarmakolojideki hile, psikotropiklerin yalnızca bir avuç şemsiye kategorisi olduğunu anlamaktır.ilaçlar. Bu kategorilerin özelliklerini ezberlediğinizde, her sınıftaki birçok ilacın özelliklerini de ezberlemiş olursunuz. Klinik çalışma, bir hastayla konuşmayı ve bir ilacın etkinlik profiline uyan bir semptom modeli aramayı içerir. SSRI'lar gibi bir kategoriye karar verdikten sonra, örneğin Celexa yerine Zoloft'u seçmek, tahmin yürütme ve kişisel tercihin bir birleşimidir. Karar verirken, hastanın ailesinden birinin belirli bir ilaca yanıt verip vermediğini, kaçınmak istediğimiz belirli yan etkiler olup olmadığını veya hastanın genellikle bir TV reklamına yanıt olarak belirli bir ajanı şiddetle talep edip etmediğini dikkate alabiliriz.

Karşılaştırıldığında, terapi yapmayı öğrenmek karmaşık ve gizemli bir çabaydı. Pusula olmadan yelken açmak gibiydi. Dersler bize teoriyi öğretti, ancak becerileri öğrenmek için bir hastayla birlikte bir odaya atıldık. Bir saat boyunca çamur attıktan sonra, vakalarımızı tartışmak için süpervizörlerle bir araya geldik. Ayrıntılı notlardan yola çıkarak, her seansta olanları özetlerdik ve süpervizör bize neyi doğru ya da yanlış yaptığımızı söylerdi.

Kalabalık klinik bekleme odasından yeni hastalara bir ofise kadar eşlik ederken ilk başta bir sahtekar gibi hissettim. "Ben Dr. Carlat," derdim. "Bugün seni kliniğe ne getirdi?" Hastalar, benim meşru ve iyi eğitimli bir terapist olduğumu varsayarak kapıları açar ve bana her şeyi anlatırlardı. Terapi için gerekli olan en önemli becerilerden birinin susma ve dinleme yeteneği olduğunu çabucak öğrendim.

Örneğin, asistanlığım sırasındaki ilk terapi hastalarımdan biri, işiyle ilgili endişeleri nedeniyle gelen otuzlu yaşlarında bir kadındı. Şık giyimli, portföy taşıyan bir iş kadınıydı. Ofiste oturduk ve hemen bir duygu seli salıverdi, mantıksız patronu, sinir bozucu iş arkadaşları ve kovulmak üzere olduğuna dair inancı hakkında öfkeyle ve ağlayarak konuştu. Güçlü bir yöneticiden, akıcı maskaraya sahip aşırı yorgun bir hastaya dönüşmesi, hepsi bu kadardı.daha dikkat çekici çünkü: (a) Ben tamamen yabancıydım; ve (b) Stratejik olarak yerleştirilmiş birkaç "Uh huh" ve "Devam et" gibi ifadeler dışında neredeyse hiçbir şey söylemedim. Yine de seansın sonunda derin bir nefes aldı ve “Teşekkür ederim, bu çok yardımcı oldu” dedi. Bazen terapi kısmen arınma, kısmen itiraftı ve empatik bir şekilde dinlemenin ötesinde çok az beceri gerektiriyordu.

Bununla birlikte, genellikle iyi bir terapist olmak, dostça bir sondaj tahtası olmaktan fazlasını gerektirir. Hastalarımın çoğunun içinde bulundukları çıkmazın ana hatlarını çizmesi birkaç dakikasını alır, duraksar ve sonra beklentiyle bana bakardı. Bu benim derin bir şey söylemem ya da meselelerinin özüne inebilecek bir soru sormam için işaretti. Çoğu zaman zarardaydım. Seans sonrası süpervizyonum sırasında amirlerime sorduğum en acil soru “Bundan sonra ne diyeceğim?” oldu. Özünde, bu terapinin temel becerisidir - bir sonraki adımda ne söyleyip ne söylemeyeceğinizi bilmek.

Süpervizörler hastaya “Neden şimdi ?” diye sormamı söyledi. İlk terapi randevusu gününde yaşam sorunları nadiren tam olarak ortaya çıkar. Uzun yıllar boyunca gelişiyor ve iltihaplanıyorlar. Hasta neden terapi kliniğini aramayı ve randevu aldığı gün için randevu almayı seçmiştir? Bu, muhtemelen, sorunun özüne dair bir ipucu sağlayacaktır.

Örneğin Virginia, panik bozukluğu olan yirmi beş yaşında bir kadındı. “Neden şimdi ” soruma cevaben , erkek arkadaşının bir randevuyu iptal etmesinin ardından, arkadaşlarıyla bir beyzbol maçı izlemek için dışarı çıkmak istediğini söyleyerek aradığını söyledi. Temel sorununun ilişki korkusu olduğu ortaya çıktı, çünkü kaçınılmaz olarak reddedilmeye yol açtığına inanıyordu. Başka bir hasta, otuz bir yaşında bir yüksek lisans öğrencisi olan Jim, teslim ettiği bir kağıttan düşük not aldıktan sonra aradı. Profesörüne karşı öfke ve tiksinti içindeydi. Temel sorunu, tahmin edilebileceği gibi, babasından başlayarak otorite figürleriyle uğraşmaktı.

Sonunda, hastalarım temel sorunları ortaya koyacaktı,ve gerçek terapötik “çalışma”nın başlaması gereken yer burasıydı. Bu noktada, acemi bir terapist olarak gerçekten paniğe kapılırdım çünkü etkili terapi için tek bir reçete yoktur. Araştırmalar hemen hemen tüm terapilerin işe yaradığını gösterirkençalışmalar, bir tekniğin diğerlerine göre belirgin avantajlarını gösterememiştir. Üç temel terapi türü vardır: sempatiyle dinlediğiniz ve sağduyulu tavsiyelerde bulunduğunuz “destekleyici” terapi; geçmişe daldığınız ve hastalara erken dönem aile ilişkilerinin nasıl işlevsiz hale geldiğini gösterdiğiniz “psiko-dinamik” terapi; ve son olarak, bilişsel davranışçı terapi, hastanın kendi kendini yenilgiye uğratan düşüncelerini belirlediğiniz, bu düşüncelerin onun duygu ve davranışlarını nasıl etkilediğini takip ettiğiniz ve ardından bu düşünceleri gözden geçirmeye çalıştığınız bir problem çözme yaklaşımı. Bu tekniğin gülünç bir versiyonu, Al Frank-en'in "terapist" karakteri Stuart Smalley tarafından Saturday Night Live'da ünlendi ve hastaları şöyle uyardı: "Bu sadece kötü düşünmek."

Danışmanlarımın çoğu, muhtemelen eğitimlerini Freudyen psikanalitik teorinin baskın olduğu bir dönemde yaptıkları için psikodinamik terapide uzmanlaştı. Psikodinamik süpervizörlerim, sıklıkla cinsel imalara sahip olduğu düşünülen hastaların bilinçdışı motivasyonlarına çok dikkat etmemi istedi. Diğer sakinlerin çoğu gibi ben de bastırılmış cinselliğin kilidini açmanın psikolojik sağlığın anahtarı olduğu fikrine şüpheliydim, ancak teoriyi ilk terapi hastalarımdan biriyle test etme şansım oldu.

Brenda, yeterince dikkatli olmadığını söylediği erkek arkadaşıyla ilişkisiyle mücadele eden genç bir yüksek lisans öğrencisiydi. “Sınavda başarılı olduğumda bana çiçek almak ya da beni yemeğe çıkarmak gibi erkek arkadaşların yapması gereken şeyleri yapmıyor” dedi. Brenda siyah saçları, mavi gözleri ve küçük yüz hatlarıyla teknik olarak güzel olmasına rağmen, kendini sertçe taşıdı ve nadiren gülümsedi. Amirim Dr. M.'ye söylediğimde,İlk görüşmemiz hakkında Brenda'nın bana nasıl hissettirdiğini merak etti. Ben ona ilgi duyuyor muydum? Rahatsız edici bir konu gibi görünüyordu, ama fiziksel olarak ondan gerçekten hoşlandığımı, ancak buz gibi tavrının beni ertelediğini itiraf ettim.

"Bu, Brenda ile terapiniz için çok önemli veriler," dedi Dr. M. "Çünkü o size nasıl hissettiriyorsa, muhtemelen hayatındaki diğer insanlara da öyle hissettiriyor."

"Erkek arkadaşı gibi mi?"

Başını salladı. "Erkek arkadaşı, ailesi, arkadaşları. Hastalar ofis dışında aşina oldukları durumları ofiste yeniden yaratırlar. Sizin işiniz Brenda ile olan ilişkinizi bir ayna koymanın bir yolu olarak kullanmak, böylece terapi dışındaki önemli ilişkilerinde neler yaptığını öğrenebilsin.”

Bu mantıklıydı. Aslında, kulağa insanların değişmesine yardımcı olmak için ilgi çekici ve güçlü bir yol gibi geldi. Çalıştıysa, yani.

Ne yazık ki, Brenda ile haftalık seanslar yaparak geçirdiğim yıl boyunca, herhangi bir beceriyle o aynayı kaldırmakta çok zorlandım. Seanslarımız umut verici bir şekilde başlayacaktı. Brenda, örneğin, erkek arkadaşının son başarısızlığıyla ilgili bir hikaye anlatarak, bana hayatı hakkında bilgi vererek başladı. Ama sonra nereye gideceğimi bilmekte zorlandım. Kendimi, "Peki bu konuda ne hissettin?" Ya da “Bunu yaptığında sinirlenmiş olmalısın” gibi empatik açıklamalar yapardım. Kızgın hissettiğini kabul ederdi, ama daha derine inemezdik. Babasıyla olan ilişkisiyle bağlantı kurmaya çalıştığımda, kabul etmedi ya da ekleyecek pek bir şeyi yoktu. Odada bir gerginlik hissetmeye başladım. Beni işe yaramaz bir terapist olarak gördüğünü varsaydım.

"Artık erkek arkadaşının nasıl hissettiğini tam olarak biliyorsun," dedi Dr. M. "Bir sonraki seansta bunun hakkında yorum yap."

Bu bana gündeme getirmek için garip bir şey gibi geldi, ama denedim."Brenda, gerginlik seziyorum. Bana karşı kızgın veya mutsuz görünüyorsun. Acaba bu, erkek arkadaşınla arandaki gerilimle aynı türden mi?”

Kaşlarını çattı ve uzağa baktı. "Hayır, sanmıyorum. Terapide fazla ilerleme kaydedeceğimizden emin değilim.”

Seansı Dr. M.'ye anlattım. “Yorumunu çok hızlı yaptın” dedi. "Gerginliği artırmalıydın ve bunu erkek arkadaşıyla ilişkilendirmeye çalışmamalıydın. Tedavinin bu aşamasında bu onun için çok tehdit ediciydi.”

Davası benim açımdan biraz felaketle sonuçlandı. Bir gün aniden bana farklı bir terapist arayacağını söyledi. Dr. M.'nin düzgün bir kapanış için bir veya iki seans planlamamı isteyeceğini bildiğimden, bunu Brenda'ya önerdim. "Sanmıyorum" diyerek kaşlarını çattı. Aslında, ofisten yeterince hızlı çıkamadı ve ayrılan zamanımızın yarısında çıktı.

Bunu işlerken Dr. M., Brenda'nın önemli meselelerle uğraşmaya hazır olmadığını düşündü. Daha az emindim. Acaba kötü bir terapist miyim, yoksa psikodinamik teknik olması gerektiği gibi çalışmadı mı diye merak ettim. Her şeyden çok, ister terapist ister hasta olun, tüm terapi sürecinin ne kadar zor ve kesin olmadığını anlamamı sağladı.

Bu arada, Warren Binası'ndaki kampüsün karşısında, biyolojik psikiyatrist George Murray terapiyle buraya kadar gelmişti. "Psikiyatristler neden tavuk boku ile uğraşıyorlar?" bize meydan okudu. Terapinin sıklıkla "psikososyal şekerlemeye", "bütünsel fajaba"ya (kendi uydurduğu terim) veya "kronik farklılaşmamış psikoterapiye" dönüştüğünü söyledi.

George Murray, tıbbi açıdan hasta bir hastanın acil psikiyatrik müdahaleye ihtiyaç duyması durumunda tıbbi ve cerrahi koğuşlara çağrıda bulunan bir psikiyatrist topluluğu olan psikiyatrik konsültasyon-liyezon servisinde görevliydi. Örnekler, ağrı kesici ilaçlara karşı kötü bir tepki nedeniyle çılgın ve şiddetli hale gelen ameliyat sonrası hastaları içeriyordu.ve antibiyotikler, ciddi intihar girişiminde bulunan ve kendi açtığı kurşun yarası veya pencereden düşme sonucu iyileşen hastalar ve tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak isteyenler. Bu hastaları aralarında George Murray'in de bulunduğu görevlilerle ziyaret ettik.

Danışma-liyezon fakültesi sürekli olarak tıbbi konularla uğraştığı için, psikiyatriyi psikolojik bir uzmanlıktan ziyade tıbbi bir uzmanlık alanı olarak görmeye özellikle eğilimliydiler. Akıl hastalığına bir beyin hastalığı gibi yaklaştılar ve Murray'in "psikiyatrinin oyun alanı" olarak adlandırdığı "limbik sistem" adı verilen karmaşık bir beyin devresine odaklandılar. Anksiyete, depresyon ve öfke gibi akıl hastalığının çoğu belirtisinin limbik sisteme kadar izlenebileceğini düşündü.

Bu teoriye göre, epilepsi hastalarının nöbet geçirmesi gibi ruhsal belirtiler de ortaya çıkar. Nöronlar normalde bir dizi fişek gibi sırayla ateşlenir, ancak epilepside bir beyin kusuru tüm fişeklerin aynı anda boşalmasına ve tüm vücudun nöbet kaynaklı sarsılmasına neden olur. Ancak bazen nöbet aktivitesi, temporal lob (limbik sistemin çoğuna ev sahipliği yapan) gibi beynin belirli bölgelerine odaklanır. "Temoral lob epilepsisi"nde, nöronlar çok spesifik beyin merkezlerinde kendilerini ateşleyerek, etkilenen bölgeye bağlı olarak panik, öfke veya depresyona neden olur.

Murray, limbik nöbetlerin aslında çoğu psikiyatrik hastalığa neden olduğuna dair çok az somut kanıt olduğunu kabul eden ilk kişi olsa da, bunu zorlayıcı bir metafor olarak buldu. Ve epilepsiyi tedavi etmek için kullanılan ilaçların bazen psikiyatride yardımcı olduğu gerçeği, teoriye güven veriyor gibi görünüyordu. Depakote ve Tegretol, bipolar bozukluk için etkili olduğu kanıtlanmış iki nöbet önleyici ilaçtır. Ancak hiçbir zaman ikna olmadım çünkü hastalarımızın bu nöbetleri yaşadığını hiçbir zaman kanıtlayamadık. Örneğin, bir araba kazası sırasında aldığı yaralardan iyileşmekte olan bir adama danıştık. Hastanın olduğu bir yol öfkesi vakasıydı.ona parmağını veren başka bir sürücü tarafından kesildi ve ona doğru hızlandı. Arabası kontrolünü kaybetti ve otoyolun omzuna devrildi. Şimdi kırık bir omurdan iyileşiyordu.

Onunla röportaj yaparken, sık sık durumlarla orantısız öfke nöbetleri geçirdiği açıktı. Örneğin, karısıyla yaptığı küçük bir tartışmada, duvara bir tabak fırlattı ve onu paramparça etti. Murray, ani öfke nöbetlerine neden olabilen temporal lob epilepsisi olduğunu düşündü. EEG denilen bir beyin dalgası testi istedik ama bu normaldi. "Bunun hiçbir anlamı yok," dedi Murray. "Test yaparken nöbetler arasında olabilirdi." Onu anti-epileptik ilaç Depakote'ye vermeye karar verdi. Adamın kabulü sırasında herhangi bir öfke nöbeti geçirmedi, ama bunun nedeninin Depakote'den mi yoksa ağrılarının güçlü narkotik karışımından mı kaynaklandığını bilmiyordum.

Zamanla, psikiyatrik semptomların bir nedeni olarak temporal lob epilepsisine başvurma hevesi azalmaya başladı, çünkü hastalarda varlığını kanıtlamak çok zor.9Bunun yerini, çoğunlukla nörotransmitter ve hormon seviyeleri etrafında dönen bir dizi başka teori aldı. Henüz kanıtlanmamış olsa da, bu biyolojik teoriler, akıl hastalığının somut olmayan semptomlarına net cevaplar arayan psikiyatristleri ve hastalarını cezbetmeye devam ediyor. Asistanlığımı bitirdikten sonra, birçok asistan arkadaşım gibi ben de on beş ila yirmi dakikalık kısa ilaç ziyaretlerine odaklanan bir psikofarmakolog oldum. Kariyerime böyle başladığım için şimdi pişman olsam da, bazı açılardan bunu yapmam kaçınılmazdı. Yıldızlar hizalandı. Terapi gizemliydi ve çoğu zaman sinir bozucuydu. İlaçları reçete etmek daha netti, daha kazançlıydı ve “gerçek” bir doktor olarak kendi imajımı güçlendirdi. Psikoterapi becerilerinin ne kadar önemli olduğunu ancak daha sonra anladım.

 

Bölüm 3

 

Psikiyatri İncili

Lorraine yirmi dört yaşındaydı, evliydi, gelecek vaat eden bir kariyere sahipti ve dağılmak üzereydi.

Onunla Newbury-port'taki özel muayenehanemde röportaj yapıyordum. Birkaç yıl önce Mass General'deki ihtisasımı bitirmiştim ve beyaz dikili bir kilise manzaralı on dokuzuncu yüzyıldan kalma tuğla bir binada dükkân açmıştım. Boston'un kuzeyinde bir saat kadar psikiyatrist olmadığı için meşgul olmam uzun sürmemişti.

Lorraine, "Benim sorunum ne bilmiyorum," dedi. "Görünüşe göre hiçbir şey yapamıyorum. İşe arabayla bile gidemiyorum."

Kahverengi saçlarını kulaklarının arkasına çekerken ağlamaya başladı. Her zaman masamda bulundurduğum Kleenex kutusunu ona uzattım.

"Geçici bir sakatlığım var," diye açıkladı kutudan bir mendil çıkararak. "İnanamıyorum. Hep çalıştım. İşimi seviyorum."

Bu bizim ilk görüşmemizdi. Lorraine, birinci basamak doktoru tarafından bana sevk edilmişti ve benden onu endişe için tedavi etmemi istedi.

Doktoru bana telefonda, "Bir tür endişe ve depresyon kombinasyonu var gibi görünüyor" demişti. "Ona biraz Valium verdim ama faydası olduğunu sanmıyorum."

Newburyport'ta birinci basamak doktorları, hastalarının bir psikiyatristten randevu alabilmesi için gereken bir veya iki ayı beklemek yerine genellikle hastalarının psikiyatrik sorunlarıyla ilgilenmeye çalışırlar. Çoğu zaman, bu iyi çalışıyor. Dahiliye uzmanları, tüm antidepresan ve antianksiyete haplarını reçete edebilir ve psikiyatrik sorunların ne kadar yaygın olduğu göz önüne alındığında, bol miktarda deneyim kazanırlar. Ama Lorraine'in durumunda, anksiyete giderici ilacı işe yaramıyordu. Benim işim, gözden kaçan bir teşhisi keşfedip keşfedemeyeceğimi görmek için yapılandırılmış bir görüşme yapmak ve ardından daha uygun bir tedavi bulmaktı.

Psikiyatrik görüşmenin belli bir ritmi vardır. Muhtemel teşhisleri sıralarken, hastanızın söylediklerini birkaç dakika boyunca kesintiye uğratmadan dinleyerek başlarsınız. Bu uçsuz bucaksız sıkıntı manzarası, DSM'de bir dizi kategoriye ayrılmıştır.1 psikiyatrinin teşhis el kitabı, şimdi dördüncü baskısında. Kitap, zihinsel ıstırabı ruh hali, kaygı, psikoz ve hafıza gibi on altı rahatsızlığa ayırıyor. Lorraine'i dinlerken, anksiyete bozukluklarından birine sahip olduğunu anladım, ama hangisi? DSM-IV'ün dört yüze yakın psikiyatrik tanı menüsünde on iki seçenek sıralanmıştır.

Lorraine'in hukuk asistanı, yetenekli ve işvereni tarafından çok sevilen biri olduğunu öğrendim. Ancak geçen yıl boyunca, her sabah işe gidip gelmek için hazırlanırken artan bir endişe fark etmişti. Yoldayken, korkunç Boston banliyö trafiği ona kapana kısılmış hissi verdi - bir dereceye kadar normal bir tepkiydi, ama Lorraine'de aşırı hale gelmişti. Her gün aniden klostrofobik ve boğulmuş hissettiği panik atakları vardı, acil bir şekilde otoyoldan çıkmak zorunda kaldı. Kalbi hızla çarpıyor, çok terliyordu, başı dönüyordu ve bayılmak üzere olduğuna ikna olmuştu, ama asla bayılmamıştı. En yakın çıkışta duracak ve kaygısı yatışınca, işe gidiş gelişini yüzeydeki sokaklarda tamamlayacaktı.

Bana bu semptomları anlattıktan sonra hemen dışarı çıktı ve hastaların aklının bir köşesinde olduğuna inandığım bir soru sordu: “Deliriyor muyum?”

"Hayır," dedim, "çıldırmıyorsun. Panik atak geçiriyorsun. Bunu her zaman görüyorum - ne olduğunu açıklamama izin verin."

Panik atakların nasıl başladığı, ne tür semptomlara neden olduğu ve ne kadar kolay tedavi edildiği hakkında onunla konuşmaya devam ettim. Bunu yaparken, DSM-IV'ün en iyi özelliklerinden biri olan deneyim kaosunu düzenlemeye yardımcı olma yeteneğinden yararlanıyordum. Bana deli olup olmadığını soran Lorraine, yaşadıkları karşısında şaşkına döndüğünü söylüyordu. Sadece panik atak geçirmekle kalmıyordu, aynı zamanda artan bir endişe sarmalında, bu atakların temsil ettiği şeyden çok korkuyordu. Gerçekten "kaybediyor" muydu? Sonunda, bir psikiyatri koğuşunda bir yatağa bağlanıp , Guguk Kuşu Yuvası Üzerinden Bir Uçan Hemşire Ratched'ın modern eşdeğerlerinden sakinleştirici enjeksiyonlar mı gerektirecekti ?

DSM, her çılgınlık dilimine bir isim ve bir numara atar. Örneğin panik bozukluğu, 300.21 numaralı hastalık, tazminat almak için sigorta şirketine vermem gereken bir teşhis kodu. Psikiyatrik bozuklukların adlandırılması, yalnızca iyi tanınan ve tedavi edilebilir bir durumları olduğunu duyarak genellikle belirgin şekilde iyileşen hastalara güven verir. Ama sadece bir adı olduğu için aslında bir hastalık mı? Hastalıkları genellikle açık biyolojik kökenleri olan semptomlar topluluğu olarak düşünürüz. Psikiyatrik hastalıklar benzer ancak farklıdır. Bunlar gerçekten de semptomlar topluluğudur, ancak açık bir biyolojik nedeni yoktur. Bu nedenle, Lorraine ile yaptığım uzun sohbetler aracılığıyla teşhislerimizi koyuyoruz.

Panik atak geçirdiğini doğrulamak için ona DSM-IV'te listelenen on üç olası panik semptomunu sordum. Hastalar kalifiye olmak için en az dört rapor vermelidir ve Lorraine kesintiyi kolayca karşıladı ve altı rapor verdi: nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi, terleme,titreme ve bayılma korkusu. Ancak panik atak geçirmiş olmanız panik bozukluğunuz olduğu anlamına gelmez. Panik ataklar yaygındır. Klostrofobik olduğum için, biri Washington DC'de asfaltta sıkışmış sıcak bir uçağın kabininde otururken, diğeri Vietnam'da bir turist olarak Vietkong tünellerinde emeklerken iki panik atak geçirdim.

Ancak panik bozukluğu teşhisi konmak için, günlük işleyişi engelleyebilecek kadar sık ​​ve şiddetli panik atak geçirmeniz gerekir. Bir psikiyatristin görevi, hastalıklarımızın tanımlarını anlamak, doğru soruları etkili bir şekilde sormak ve cevapları uygun şekilde yorumlamaktır.

“Bu panik atakları ne sıklıkla yaşıyorsunuz?” Lorraine'e sordum.

“Hafta içi her gün en az bir kez.”

"Hafta sonları ne olacak?"

"Yalnızca Pazar gecesi, ertesi gün işe arabayla gitmek zorunda kalma konusunda endişelenmeye başladığımda. Tek düşünebildiğim yolda panik atak geçirebileceğim."

“Ve kendinizi çoğu zaman panik atak hakkında endişelenirken veya düşünürken buluyor musunuz?”

"Her zaman!"

Açıkça, endişe Lorraine'in hayatını ele geçiriyordu ve endişe bir şekilde iş hayatı tarafından tetiklenmişti. Ama neden şimdi? İşyerinde hiçbir şeyin değişmediğini söyledi. Panik atakların birdenbire ortaya çıktığını söyledi.

Daha önceki bir çağda, bir psikiyatristin işinin gerçekten başlayacağı yer burasıdır. kazacaktık. Keskin sorular soracaktık. Onu neyin harekete geçirdiğini anlayana kadar hastayı serbest bırakmazdık .

Artık. Psikolojik merak geleneği yavaş yavaş ölüyor ve DSM, mesleğimizin bu dönüşümünün kısmen nedeni, kısmen sonucu. Bu günlerde, psikiyatristler “neden” ile daha az ve “ne” ile daha çok ilgileniyorlar. geçmişte,Çoğu psikiyatrist psikanalist olduğunda, tedavi, semptomların erken çocukluk deneyimleri yoluyla nasıl geliştiğine dair ayrıntılı açıklamalar oluşturmayı gerektiriyordu. Anksiyetenin, bilinçli zihnin bilinçsiz arzular ve genellikle cinsel nitelikteki gizli anılarla yüz yüze geldiğinde ortaya çıktığı düşünülüyordu. Lorraine 1950'lerde veya 1960'larda bir psikiyatriste görünseydi, bir klinisyenin kalıpları ve temaları arayarak sessizce dinlediği, haftalık düzinelerce elli dakikalık seansları olması ihtimali yüksekti. Tedavinin doruk noktası bir "Yorum" olurdu, "Babanızdan başlayarak erkeklerin ilgisinden her zaman korktunuz - patronunuzun ofisine girerken panik atak geçirmenize şaşmamalı, sizin gibi patronunuz. baba, geleceğinizi elinde tutan çok güçlü bir erkektir.”2

Bu tür açıklamaların çoğu kuşkusuz doğruydu, ancak ne yazık ki gerçek, hastaları özgür bırakmadı. Belirtiler inatla kaldı. Yavaş yavaş, meslek psikanalizden hayal kırıklığına uğradı ve psikofarmakoloji gibi diğer yöntemlere yöneldi. DSM, ilaçla ilgili kararlar vermemize yardımcı olan bir yöntem sağladı. Hastanın semptomlarının ayrıntılı bir resmini çizdiğimiz ve bu resmi yansıtmak için doğru etiketi bulmaya çalıştığımız “tanımlayıcı psikiyatri”nin ana aracıdır.

Benzer şekilde, psikiyatrik görüşmenin bir kısmı, tüm DSM kategorilerindeki sendromları dışlamak için tasarlanmış bir dizi sorudur. Bu nedenle, Lorraine'in kaygısının nedenlerini araştırmak yerine gerçekten panik bozukluğu olduğunu belirledikten sonra, ona sistematik olarak DSM-IV'ün diğer ana kategorilerindeki depresyon, psikoz, yeme bozuklukları, demans, madde bağımlılığı vb.

Depresyonla başladım, çünkü sıklıkla kaygıya eşlik ediyor. Majör depresyonun dokuz olası DSM-IV semptomu vardır ve dokuzdan beşine en az iki hafta boyunca sahip olan hastalara tanı konur.

"Son zamanlarda hissettiğin endişenin yanı sıra," diye başladım, "siz de moraliniz bozuk mu?"

"Her zaman üzülürüm," diye yanıtladı, "çünkü bu şekilde yaşamak zorunda kalacağımı hiç düşünmemiştim."

"Ölmeyi dileyecek kadar üzüntün mü oldu?"

"Hayır, intihara meyilli değilim, demek istediğin buysa. Bunu aileme asla yapamam.”

"Bunu duyduğuma sevindim. Hâlâ umudun var gibi görünüyor, o zaman?” (Burada ulaştığım “umutsuzluk” denilen bir depresyon kriteri var.)

"Umudum var. Bu yüzden buradayım.”

Birkaç soru daha sorduktan sonra, Lorraine'in dört depresif semptomu olduğu açıktı: üzüntü, uykusuzluk, zayıf konsantrasyon ve zayıf enerji. Ama şunlara sahip değildi: intihar eğilimi, iştah değişiklikleri, ajitasyon, zevk alma yeteneğinin olmaması veya umutsuzluk. Dokuz semptomdan beşi yerine dördü olduğu için majör depresyon için uygun değildi.

Gözden geçirmek için: On üç panik semptomdan dördü panik bozukluğuna eşittir; dokuz depresif belirtiden beşi depresyona eşittir; ve benzerleri, tuhaf İncil'imizde sıralanan düzinelerce başka bozukluk aracılığıyla. İnsan beyninde bu numaralandırma kurallarını belirleyen bir şey var mı? Tabii ki değil. Depresyon ve diğer tanılar için modern ölçütler insan yapımıdır ve 1980'de Amerikan Psikiyatri Birliği'nin bir komitesi tarafından oluşturulmuştur; bu komite sonunda DSM-III'ü yayınlamış ve yaklaşık üç yüz diğer psikiyatrik hastalık için ölçütleri tanımlamıştır.

Yıllar boyunca, DSM'nin çeşitli versiyonları eleştirildi ve alay edildi. Kitap, ilaç endüstrisinin bir aracı ve titrek bilime dayanan keyfi etiketler koleksiyonu olarak adlandırıldı. Ancak tüm kusurlarıyla birlikte, aslında, meslekte daha kesin bozuklukların tanımları için ağlayan bir ihtiyaçtan gelişti ve bunları sağlayarak büyük bir hizmet yaptı. DSM aslındabir mesleğin psikiyatrik hastalık olan içsel anarşiyi kategorize etmek için verdiği asil mücadelenin doruk noktasını temsil eder.

DSM'nin hikayesi, 1890'da, Almanya'nın Heidelberg kentinde, Emil Kraepelin adında bir psikiyatristin önde gelen bir psikiyatri hastanesini işletmek üzere işe alınmasıyla başlıyor.3 1800'lerin sonlarında, akıl hastalıklarının sınıflandırılması ilkeldi. Yaygın olarak kabul edilen iki kategori vardı: “Delilik” (şimdi şizofreni, bipolar bozukluk ve demans dediğimiz şeyi içeriyordu) ve “zihinsel yetersizlik” (zihinsel geriliği ve diğer gelişim bozukluklarını içeriyordu).

Şu anda, çoğu psikiyatrik araştırma, akıl hastalığından sorumlu olduğu varsayılan kusurları araştırmak için beyin dokusu dilimlerini inceleyen nörologlar tarafından yapıldı. Tarihçi Edward Shorter'dan alıntı yapmak gerekirse, 1800'lerin sonlarında “psikiyatriyi mikroskoplarla çalışmak için mutlak bir çılgınlık” görüldü. Bu çılgınlığın arkasında bir sebep vardı, çünkü o zamana kadar psikiyatristler deliliğin bir çeşidinin sebebini keşfetmişlerdi - nörosifiliz.

1700'lerin sonlarından bu yana doktorlar, cinsel temas yoluyla frengiye yakalandıktan birkaç yıl sonra aniden tuhaf davranan insanları tanımlamışlardı. Frengiye neden olan mikroorganizmaların veya “spiroketlerin” geçici genital yaralara neden olduktan sonra sakinleştiğini artık biliyoruz. Spiroketlerin beyni istila etmesi ve sonunda psikiyatrik ve nörolojik semptomlara neden olması için onlarca yıl geçebilir. Bazen, nörosifilizin ilk belirtileri maniye çok benziyordu. Örneğin, Shorter'ın A History of Psychiatry'sine göre, on dokuzuncu yüzyılın ortalarında seçkin bir Alman kimya profesörü bir keresinde “dersini aniden kesti ve şehirden dedikodu hikayeleri anlatmaya başladı. Önceki gün dışarı çıkıp 10 otomobil ve 100 kol saati almıştı.” Orta yaşlı bir erkekte ani mani başlangıcı, aksi kanıtlanmadıkça, nörosifiliz olarak kabul edildi. Ne yazık ki, hastalık 1940'larda penisilinin ortaya çıkışına kadar genellikle ölümcüldü.

Kraepelin için, bazen "delilerin genel parezi" olarak adlandırılan nörosifiliz, tanımlanabilir bir nöropatolojik açıklama ile bir delilik biçiminin açık bir modelini sağladı. Diğer delilik biçimlerinin de sırlarını mikroskoba vermesi mantıklıydı.

Tüm akıl hastalıklarının henüz keşfedilmemiş biyolojik kökleri olan ayrı hastalıklar olduğunu varsayan Kraepelin, nedenleri çözmenin ilk adımının hastalıkları daha doğru bir şekilde sınıflandırmak olduğuna karar verdi. Basit ama etkili bir yöntem geliştirdi. Ne zaman hastaneye bir hasta gelse, bir kart çıkardı ve hastanın adını ve varsayılan teşhisi yazdı. Onları gözlemler ve semptomlarının önemli noktalarını not ederdi. Taburcu olduklarında, kesin tanıyı yazdı. Yüzlerce teşhis kartı biriktirdi ve hafta sonlarını kalıp arayarak geçirdi. Hangi hastalar iyileşti ve hangi hastalar aynı kaldı veya kötüleşti?

Kraepelin'in keşfettiği şey, psikiyatri dünyasını heyecanlandırdı. Delilik adı verilen tek bir kategori yerine Kraepelin, bu etiketin çok farklı iki hasta tipini birleştirdiğini buldu. İlk olarak, gençken (ergenlik çağında veya yirmili yaşların başında) psikotik hale gelen ve genellikle hiç iyileşmeyen hastalar vardı. Bu bozukluğa dementia praecox , Latince'de "erken bunama" adını verdi. Daha sonra, İsviçreli bir psikiyatrist olan Eugen Bleuler, bu bozukluğun adını Yunancadan "bölünmüş zihin" için "şizofreni" olarak değiştirdi.

Kraepelin'in ikinci hasta grubu, yaşamlarında bir süre sonra hastalandı, depresyon veya mani (psikozlu veya psikozsuz) atakları geçirdi ve birinci grubun aksine iyileşme eğilimindeydi. Bu hastaları “manik-depresif” olarak etiketledi. Bugün bu hastaların bir kısmında, depresyon ve mani arasında değişen bir durum olan bipolar bozukluk, bazılarında ise “unipolar” yani manik atakların olmadığı depresyon olduğunu söyleyebiliriz.

Kraepelin'in keşfi psikiyatride devrim yarattı çünküklinisyenlere hastaların seyrini ve prognozunu tahmin etmenin bir yolu. Kraepelin'in yeni tanı şeması, belirli bir hastada dementia praecox (şizofreni) olduğunu öne sürerse, hastanın ailesini hastalığın korkunç olduğu, pek fazla iyileşmeyeceği ve onlarca yıl sürebileceği konusunda bilgilendirebilirdi. Bununla birlikte, bir hastada Kraepelin'in “manik depresyonu” varsa, hastanın iyileşeceği ve depresyon veya mani dönemleri arasındaki uzun dönemler boyunca normal davranabileceği konusunda iyi bir haber verebilirdi.

Ne yazık ki, Kraepelin sonuçları tanımlamanın dışında çok az şey yapabilirdi çünkü onun zamanında etkili tedaviler yoktu. Hastalar, koşulların kaos ve bedlam'dan (aslında “bedlam” kelimesinin en eski akıl hastanelerinden biri olan Bethlem of London'ın adından türetilmiştir) on dokuzuncu yüzyıldaki nispeten iyi yönetilen ve temiz akıl hastanelerine kadar değiştiği akıl hastanelerine yerleştirildi -yüzyıl Almanya. “Tedavinin” önemli bir bileşeni, hastaların kendilerine zarar vermesini önlemek için kısıtlamaların kullanılmasıydı, ancak zamanla bazı semptomatik tedaviler geliştirildi ve kullanıldı. Örneğin 1800'lerde, psikiyatristler, tetikledikleri ishal ve katarsisin daha şiddetli psikotik atakları kısa keseceği teorisine dayanarak, genellikle aşırı yüksek dozlarda müshil reçetesi veriyorlardı. Morfin enjeksiyonları, birkaç on yıl boyunca akıl hastanelerinde bir popülarite patlaması yaşadı. İlaç, sakinleştirici ve geçici bir ruh hali yükseltici olarak iyi çalıştı, ancak sonunda doktorlar ne kadar bağımlılık yaptığını keşfetti ve rutin kullanımını durdurdu. Kloral hidrat ve "bromürler" gibi diğer yatıştırıcılar çeşitli zamanlarda kullanıldı ve semptomatik olarak yardımcı oldular, ancak neredeyse hiç tedavi olmadılar. Üzücü gerçek şu ki, modern ilaçlardan önce, akıl hastası insanlar hayatlarını genellikle sefil koğuşlarla sınırlı yaşıyordu ve halüsinasyonlarının, ajite manik nöbetlerinin ve intihar depresyonlarının insafına kaldılar.

Kraepelin, deliliği sistematik olarak kategorize ederek biyolojik temelli tedaviler arama sürecini başlattı. Ama Kraepelin gerçek hastalıkları keşfetmiş miydi? sahip olduğunu varsaymıştı. OBir grup hasta aynı seyri ve prognozu paylaşıyorsa, aynı biyolojik nedeni paylaşma şanslarının yüksek olduğuna inanıyordu. Psikiyatri biliminin bu hastalıklara neden olan gerçek beyin kusurlarını tespit edemeyecek kadar ilkel olduğunu kabul ederken, gerçek hastalık varlıklarını keşfetmeyi ve böylece "doğayı eklemlerinden oymayı" başardığını umuyordu. Temel semptom kovalarını ortaya koymuştu. Zamanla bilimin kovaları giderek daha fazla biyolojik bilgiyle doldurmasını umuyordu, böylece örneğin manik depresyon da tıpkı endokrinologların şimdi diyabet semptomlarını anladığı gibi biyolojik olarak anlaşılacaktı.

Aralık 2007'ye hızlıca ilerleyin. Manhattan'ın kuzeyinde kısa bir metro yolculuğu mesafesinde, yapraklı bir banliyö olan Irvington'da güneşli ama soğuk bir kış günüydü. Modern psikiyatrinin kelime dağarcığını neredeyse tek başına yarattığı için yaşayan bir efsane haline gelen modern zaman Emil Kraepelin olan Robert Spitzer'in evinin önünde duruyordum. Kapı zilini çaldım ve kapı açıldı. Karşımda önlük giymiş, elinde bir spatula tutan ve bana psikiyatrik olmayan bir soru sorarken gülümseyen Spitzer vardı: "Merhaba. Yumurtalarını nasıl istersin?”

"Karıştırılmış," diye yanıtladım ve el sıkıştık. Bir ay önce Spitzer'e e-posta göndererek bir röportaj talebinde bulundum ve teklifimi kabul etti ve beni kahvaltı için evine ve en sevdiği konu olan DSM hakkında konuşmaya davet etti.

Spitzer yaşlıydı ama çelimsiz değildi. Ellerinde hafif bir titreme ve yürüyüşünde bir topallama fark ettim, ancak beyaz sakallı yüzü hayati görünüyordu ve ona uluslararası ün kazandıran bir beceri olan psikiyatrik tanının ince noktalarını tartışacak kadar keskindi.

1970'lerde, Spitzer'in4 , Columbia Üniversitesi'nde genç bir psikiyatri profesörüydü ve DSM'nin ikinci versiyonunun yazılmasına yardım etme konusunda teğetsel olarak dahil olmuştu—DSM-II,1968'de yayınlanmış olan 5 (ilk DSM 1952'de yayınlanmıştı). DSM-II, birin biraz üzerinde, spiral ciltli küçük bir el kitabıydı.182 teşhisi listeleyen yüz sayfa. Bozukluk tanımları belirsizdi ve genellikle modern psikiyatriden esasen kaybolan psikanalizden gelen bir terim olan “nevroz” kavramına atıfta bulundu. Örneğin, DSM-II'de depresyon, “depresif nevroz” olarak anılır ve tek bir cümleyle tanımlanır: “Bu bozukluk, bir iç çatışma veya kayıp gibi tanımlanabilir bir olay nedeniyle depresyonun aşırı tepki vermesiyle kendini gösterir. bir aşk nesnesi ya da aziz sahip olunan bir şey."

Bu kadar kısa ve belirsiz tanımlar göz önüne alındığında, psikiyatristler genellikle belirli hastalara tanıların nasıl uygulanacağı konusunda anlaşamazlar. Bu sorunun teknik terimi "zayıf tanı güvenilirliği"dir. 1950'lerde ve 1960'larda yapılan araştırmalar, aynı hastayla karşılaştıklarında psikiyatristler arasındaki tanısal anlaşma oranlarının utanç verici derecede düşük olduğunu, yüzde 32'den yüzde 42'ye çıktığını buldu.6 Şehirdeki bir psikiyatristin size tamamen farklı bir teşhis koyması muhtemel olsaydı, doktorunuza ne kadar güvenebilirdiniz?

Amerikan Psikiyatri Birliği, Spitzer'in tanı kategorilerini kavrayışından etkilenerek, onu 1974'te, güvenilirlik sorununu çözmeye yardımcı olacak, DSM'nin daha yeni bir versiyonu olan DSM-III'ün oluşturulmasını denetlemesi için işe aldı. Spitzer ve meslektaşları, bozuklukların tanımlarını daha spesifik ve nesnel hale getirmek için kılavuzu elden geçirdi. Yeni sistemlerinde, her tanı, herhangi bir psikiyatristin varlığını tanımasını sağlamak için her biri yeterince ayrıntılı olarak açıklanan bir semptom listesiyle tanımlandı. Daha sonra her tanı için sayısal bir eşik tanımladılar ve bir hasta minimum semptom eşiğini karşıladıysa, tanı için "kalifiye" oldu.

Mevcut bozuklukların tanımlarını güçlendirmeye ek olarak, komite daha fazla bozukluk ekledi, böylece kitabın çevresi 100 sayfadan 494 sayfaya ve 182 tanıdan 265'e çıktı. Yeni tanılardan bazıları borderline kişilik bozukluğunu içeriyordu,narsisistik kişilik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğu. Bazı durumlarda, modası geçmiş kültürel gelenekleri yansıtan ve tartışmalı olan teşhisleri sildiler. Örneğin, DSM-II'de eşcinsellik, "cinsel sapma" olarak tanımlanan ve pedofili ile aynı bölümde sınıflandırılan bir zihinsel bozukluk olarak kabul edildi. DSM-III'de eşcinsellik artık bir hastalık olarak görülmüyordu; bunun yerine, eşcinselliği depresyona girmelerine neden olan insanlar için ayrılmış, "egodistonik eşcinsellik" adı verilen yeni bir sendrom vardı.

Spitzer'e teşhis ekleme veya silme konusundaki tüm bu kararların nasıl alındığını sordum.

“Nihayetinde” dedi, “bir komitenin oylarıyla yapıldı. DSM-II'de zaten listelenen kategorilerle başladık ve psikiyatri literatüründe tartışılan ancak henüz resmi olarak tanımlanmayan diğer bozukluklar hakkında beyin fırtınası yaptık.”

"Ve bir hastayı teşhis için uygun hale getirecek spesifik semptomlara nasıl karar verdiniz?"

“St. Louis'deki Washington Üniversitesi'nde 'araştırma tanı ölçütleri' adı verilen şeyler üzerinde çalışan bir grup psikiyatrist vardı. Bu, klinik araştırmalar için güvenilir tanılar oluşturmaya yönelik erken bir çabaydı ve bazı tanılarımızı bunlara dayandırdık."7

“Ama sonuçta, bu sadece bir komite kararı mıydı?” Depresyon teşhisini henüz atlamış olan hastam Lorraine'i düşünerek sordum. "Yani, örneğin, depresyon için minimum eşiğiniz olarak beş kritere nasıl karar verdiniz?"

“Bu sadece bir fikir birliğiydi” dedi. “Klinisyenlere ve araştırmacılara, 'Sizce depresyon teşhisi koymadan önce hastaların kaç semptomu olması gerektiğini düşünüyorsunuz?' diye sorardık. Ve keyfi olarak beş rakamı bulduk.”

“Ama neden dört değil de beş seçtin? Ya da neden altıyı seçmedin?” ısrar ettim.

Aptalca gülümsedi, "Çünkü dört yeterli değilmiş gibi görünüyordu. Ve altı çok fazla gibi geldi.”

"Fakat eşiği belirlemek için yapılmış herhangi bir çalışma yok muydu?"

"Literatür incelemeleri yaptık ve bazı durumlarda saha denemeleri yapmak için NIMH'den fon aldık."

Saha denemelerinde, psikiyatristler önerilen kriterleri “test sürüşü” için işe alındı. Tipik olarak, en iyi klinik yargılarına göre depresyonu (veya diğer bozuklukları) olan hastaları teşhis etmeleri istenecektir. Ardından, önerilen DSM-III kriterlerinin uzun bir listesi kendilerine verilecek ve hastanın karşıladığı kriterleri işaretlemeleri istenecekti. Komite, psikiyatristler tarafından hangi kriterlerin en önemli olduğunu belirlemek için bu verilere bakacaktı. Bu verilerden minimum kriter eşiğini tahmin edeceklerdir. Bu yanıltıcıydı ve komite tarafından epeyce muhakeme gerektiriyordu. Eşiği çok düşük ayarlarsanız, o zaman sadece mütevazı semptomları olan çok sayıda kişiye teşhis konur; ama çok yükseğe ayarlarsanız, tedaviye ihtiyacı olan gerçekten hasta insanları kaçırma riski vardı.

Basıldığında, Spitzer bu araştırmadan elde edilen bilgilerle bile keyfi kararların alınması gerektiğini itiraf etti.

“Depresyon ve diğer bozukluklarla ilgili saha denemeleri yaptığınızda, güvenle 'Bu, teşhis koymak için gereken mükemmel semptom sayısı' diyebileceğiniz keskin bir ayrım çizgisi yoktur. Artan sayıda semptomla, artan sakatlık ve artan ıstırap elde edersiniz, ancak keskin bir kesme noktası yoktur. Semptomların sayısıyla ilişkilendirebileceğiniz biyolojik bir altın standardımız olsaydı iyi olurdu ama bu yok çünkü depresyonun nörobiyolojisini anlamıyoruz.”

Spitzer konuşurken, tam olarak aynı ikilemle karşı karşıya olan Emil Kraepelin'i hatırladım. Tek başına sahne aldıDSM saha denemelerinin, hastaların semptomlarını psikiyatrik olarak nasıl bozuldukları ile ilişkilendirdiği kendi ilkel versiyonları. Psikiyatristlerin yüz yıl içinde nihayet bu hastalıkların biyolojik belirteçlerini keşfedeceklerini umarak geniş patoloji kategorilerini ayırt edebildi. Ancak beyin çok karmaşıktır ve psikiyatrik teşhis bilim kadar sanattır.

Depresyona gelince, diğer tüm psikiyatrik bozukluklar için de aynı şey geçerliydi. Spitzer ve uzman grubu bir araya geldi, bilimsel literatürü tartıştı, saha deneme verilerine baktı, bir miktar klinik bilgelik ekledi ve şizofreni, bipolar bozukluk, panik bozukluk ve yaklaşık üç yüz diğer acı kaynağının teşhisi için kriterler üzerinde oy kullandı.

DSM-III'den sonra 1987'de DSM-III-R ("revize" için), ardından 1994'te DSM-IV ve 2000'de DSM-IV-TR ("metin revize edildi") geldi. Sonraki her baskıda, tanılama sayısı kategoriler çoğaldı ve kitaplar daha büyük ve daha pahalı hale geldi. Her biri APA için en çok satanlar haline geldi ve DSM şimdi organizasyon için ana gelir kaynaklarından biri.

Ancak klinisyenler arasındaki popülaritesi arttıkça, birçok eleştirmen çekmeye başladı. Örneğin, sosyolog Herb Kutchins ve Stuart Kirk, DSM'yi eleştiren iki kitap yazdılar ve "DSM'nin geçici olarak bir araya getirilmiş anlaşmaların bir kitabı olduğunu" savundular.8 DSM, suçladılar, herkes için bir teşhis bulabiliyordu. "Bizi Çıldırmak" adlı 1997 tarihli kitaplarında şöyle yazmışlardı:"Amerikan Psikiyatri Birliği'nin teşhis kitabının geliştiricileri, etrafınızın akıl hastası kişilerle çevrili olma olasılığını artırıyor. Senin için aynı derecede rahatsız edici, onların arasında olabilirsin.”9

Psikiyatrideki liderler bile DSM ile dalga geçiyorlardı. "Sorun şu ki, psikiyatride kullandığımız tanı kılavuzu bir alan rehberi gibidir ve sürekli genişleyip genişlemeye devam etmektedir."Johns Hopkins Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Dr. Paul McHugh, bir New York Times makalesinde alıntılanmıştır. "Çok yakında," diye şaka yaptı, "Boston aksanlı kısa boylu, şişman İrlandalı adamlar için bir sendromumuz olacak ve ben akıl hastası olacağım."10

En tartışmalı tanılar, bazen normallikten ayırt edilmesi zor olan durumları tanımlayanlardır. Örneğin, Northwestern Üniversitesi'nde edebiyat profesörü olan Christopher Lane, belirli bir küçümseme için “sosyal fobi” (bazen “sosyal anksiyete bozukluğu” olarak da bilinir) tanısını seçti. DSM-IV, bozukluğu şu şekilde tanımlar:

A. Kişinin tanımadığı insanlarla karşılaştığı veya başkaları tarafından olası bir incelemeye maruz kaldığı bir veya daha fazla sosyal veya performans durumundan kalıcı bir korku.

B. Korkulan duruma maruz kalma, hemen her zaman, duruma bağlı veya duruma göre önceden belirlenmiş bir Panik Atak biçimini alabilen kaygıyı tetikler.

C. Kişi bu korkunun mantıksız veya aşırı olduğunun farkındadır.

D. Korkulan durumlardan kaçınılır ya da yoğun kaygı ve sıkıntı ile bunlara katlanılır.11

Lane'e göre, burada klinik olarak tanımlanan şeyin diğer bir adı da DSM sisteminin eksiklikleri hakkındaki kitabının başlığı olan “utangaçlık”tır.12 Lane, psikiyatrinin utangaçlığı bir bozukluk olarak yeniden tanımladığını, öte yandan utangaçlığın bir zamanlar “kitapseverlik, çekingenlik ve yalnızlık için bir yen” ile ilişkilendirilen hayranlık uyandıran bir nitelik olduğunu öne sürer.13 Ona göre, Spitzer gibi psikiyatristler normal bir insani duyguyu benimsediler, komitelerde kapalı kapılar ardında bir araya geldiler ve onu bir hastalığa dönüştürdüler.

Benzer bir eleştiri PMDD'ye veya “premenstrüeldisforik bozukluk.” Yine, DSM-IV'ü yeniden ifade ederek, işte tanı kriterleri:

Geçen yıl boyunca çoğu adet döngüsünde, adetten önceki hafta boyunca aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar: depresyon, kaygı, ruh hali değişimleri ve bir zamanlar zevk alınan faaliyetlere ilgisizlik. Semptomlar iş, okul veya olağan aktivitelere belirgin bir şekilde müdahale edecek kadar şiddetli olmalı ve menstrüasyondan sonra en az bir tam hafta boyunca tamamen ortadan kalkmalıdır.14

Sosyal anksiyete bozukluğu gibi, PMDD'nin semptomları da hayatın normal bir parçası olan bir “durum”a çok benziyor. Daha az şiddetli haliyle, bu adet öncesi bozukluk veya PMS'dir ve tüm kadınların yaklaşık yüzde 85'ini etkiler. Joan Chrisler ve Paula Caplan, “The Strange Case of Dr. Jekyll ve Bayan Hyde: How PMS Became a Cultural Phenomenon and a Psychiatric Disorder” başlıklı bir makalede, PMDD'nin normal rahatsızlık için aldatıcı bir etiket olduğunu savunuyorlar.15 Yazarlardan biri, “Kadınların amigo olması gerekir” dedi. "Bir kadın bundan başka bir şey olduğunda, o ve ailesi bir şeylerin yanlış olduğunu düşünmekte çabucak."16

Hem sosyal fobi hem de PMDD, çoğu psikiyatrik tanının rahatsız edici bir savunmasızlığına işaret ediyor, yani bir spektrumda varlar. Utangaçlık ve adet rahatsızlığı, deneyimin normal yönleridir ve bu deneyimlerin her biri hafif ila şiddetli arasında değişebilir. Psikiyatristler normal hayatın en acı verici hallerini kordon altına almış, onları sendromlar olarak tanımlamış ve kulağa tıbbi gibi gelen isimler vermişler. Kutchins ve Kirk, bunun "günlük davranışların patolojikleşmesine" yol açtığını iddia ediyor.

Ama bu eleştirilerle ilgili bir sorunum var. DSM bir yemek kitabı gibi okunsa da, aslında gerçek hayattaki psikiyatristler onu nadiren bir yemek kitabı olarak kullanırlar. Bizmekanik olarak bir teşhis uygulamak için kontrol ederek, kılavuzda yazılı olarak hastalarımıza semptom listesini okumayın. Bunun yerine, hem hastalarımızın yaşamları hem de daha geniş kültür bağlamında semptomları soruyoruz. Bazı hastalar, sosyal fobi gibi bir tanı için resmi olarak hak kazanabilir, ancak semptomları o kadar hafiftir ki, onları teşhis etmeye veya tedavi etmeye zahmet etmeyebiliriz. Aslında bu hastaların çoğu kapımıza bile gelmezdi.

Öte yandan, aşırı utangaçlığın, Lane'in bu insanları sadece utangaç veya kitap kurdu olarak nitelendirmesinden çok daha kötü, yıkıcı bir hastalığa dönüşebildiği bazı hastalar vardır. Örneğin, meslektaşlarımdan biri on yedi yaşında bir hasta olan Randall'ı anksiyete tedavisi için bana sevk etti. Randall ofisime geldiğinde, onunla ilgili en çarpıcı şey bana zar zor bakabilmesiydi. Gözlerini kucağına odakladı ve o kadar alçak sesle konuştu ki, onu duyabilmek için sandalyemi biraz daha yakına çekmek zorunda kaldım.

Randall bana derslere gitmekten nefret ettiğini ve o kadar çok ders atladığını ki başarısız olma tehlikesiyle karşı karşıya olduğunu söyledi. Sosyal karşılaşmalardan korktuğu için okuldan kaçtı. "Diğer çocuklara yaklaştığımda," dedi, "çok güçlü bir aşırı endişe duygusuna kapılıyorum." Diğer öğrencilerin onu incelediklerini, aşırı kilolu olduğu için alay ettiklerini düşündü. Paranoyak ya da psikotik değildi - sesleri duymayı ya da başkalarının kötü niyetli olduğuna inanmayı reddetti. Sadece acı verici, dayanılmaz bir şekilde utangaçtı.

Semptomları DSM-IV'ün "sosyal fobi" tanımına mükemmel bir şekilde uyuyor: "kişinin tanımadığı insanlara maruz kaldığı veya başkaları tarafından olası bir incelemeye maruz kaldığı bir veya daha fazla sosyal veya performans durumundan kalıcı bir korku." Ona bu durum için standart ilaç tedavisine başladım - bir SSRI (onun durumunda, Zoloft) ve bir sakinleştirici (Xanax). Randall yavaş yavaş gelişti, öyle ki mezun olup üniversiteye devam edebildi. Onu en son gördüğümde tedavi öncesi iş görüşmelerine, “anlayamayacağım” sosyal durumlara gitmeyi planlıyordu.Kişiliğinde herhangi bir dönüşüm olmadı - hala ofisime utangaç görünerek geliyor. Lane'in terminolojisinde her zaman “kitapsever ve çekingen” olacaktır. Ama tedavi onun bir hayat sürmesine izin veriyor.

Bu durum adet öncesi disforik bozuklukta da benzerdir. Tecrübelerime göre, gerçekten tanı alan hastalar sadece PMS'lerinden rahatsız olan ve rahatsız olan kadınlar değildir. Bunun yerine, semptomlarıyla iplerinin ucundalar. Örneğin Judy, zaten depresyon tedavisi gördüğüm bir hastam. Onunla ilk tanışmamdan birkaç ay sonra, bana depresyonunun adet görmeden önceki hafta içinde tahmin edilebilir şekilde kötüleştiğini söyledi. “Vücudumda çok rahatsız hissediyorum” diye anlattı. “Hiçbir şey doğru gelmiyor, çocuklarıma onlara bağırmadan bakamıyorum bile ve sonra ağlamaya başlıyorum. Ama bir kez adet olduğumda, tekrar normal bir insan olduğumu hissediyorum.”

Judy zaten Prozac'ı günde 20 mg dozda alıyordu. Bazı araştırmalar, "PMS haftası" sırasında bir SSRI dozunu basitçe artırmanın PMDD sorununu çözdüğünü göstermiştir ve ona, dozunu her ay bir hafta 30 mg Prozac'a yükseltmesini tavsiye ettim, böylece en kötüsünden kaçınmasını sağladı. PMDD belirtileri. Onun için çalıştı.

Bu hastaların her ikisi de teşhis etiketleri sahte gibi görünse de, dışarıda tarif ettikleri koşullardan gerçekten acı çeken birçok insan olduğunu gösteriyor. Kural olarak, psikiyatristler, yeni hastalar için aç olan, işleri toparlamak için tamamen sağlıklı insanlara bir etiket asmaya çalışan çalıları dövmezler. Aslında, tersi doğrudur. Psikiyatrist arayan ve randevu için genellikle aylarca bekleyen hastalardır.

Bu, DSM ile ilgili hiçbir sorun olmadığı anlamına gelmez - ancak eksikliklerinin gerçekte ne olduğu konusunda net olmak önemlidir. Genel olarak, DSM, var olmadığı yerde patoloji yaratmadı. Ama neredeyse zararlı bir şey yaptı. Rengini boşalttıhastalarımızı anlama ve tedavi etme şeklimiz. Psikolojik düşünceliliği vurgulamış ve onun yerine tek yaptığımız onlara etiketler atarken hastalarımızı anladığımız yanılsamasını getirmiştir.

Ne demek istiyorum? Bu bölüme hazırlık olarak, Lorraine'in çizelgesini (iş yerinde panik atak geçiren hastadır) karıştırdım ve tedavisi sırasında ona yedi ayrı hastalık teşhisi koyduğumu fark ettim: panik bozukluğu, majör depresyon NOS ( aksi belirtilmemiş), agorafobi, obsesif kompulsif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi ve dikkat eksikliği bozukluğu.

Önce ona panik bozukluğu teşhisi koydum, sonra hızla panik bozukluğuna eşlik eden “agorafobi”yi ekledim (agorafobi, hızlı bir kaçışın zor olacağı belirli yerlerde panik atak geçirme korkusudur). Tedaviyle panik yatıştı, ancak daha sonra ocağı açık mı yoksa kapısını açık mı bıraktığı konusunda endişelenmeye başladı - obsesif kompulsif bozukluk belirtileri. Sonunda, bu semptomlar durgunluğa girdi, ancak daha sonra toplum içinde görülme korkusu geliştirdi ve sosyal fobi teşhisine yol açtı. Ve böylece, Lorraine epeyce bir etiket listesi toplayana kadar devam etti.

Lorraine ile yaptığım gibi, hastalara birden fazla farklı tanı koymanın teknik terimi “eştanılıktır” ve DSM sisteminin yaygın olarak kabul edilen bir sorunu haline gelmiştir. Lorraine'in aslında yedi ayrı hastalığı yoktu, ancak DSM kategorileri sıklıkla birçok semptomu paylaştığından, hastaların ayrı bozukluklara hak kazanmış gibi görünmesi yaygındır. Birçok psikiyatrik semptom spesifik değildir, yani birçok farklı tanının reçete listesinde görünürler. Örneğin konsantre olma zorluğu, demans, şizofreni, bipolar bozukluk ve DEHB gibi çeşitli sorunlardan on altı ayrı bozukluğun bir bileşenidir. Uykusuzluk, dürtüsellik ve iştahtaki değişiklikler gibi düzinelerce rahatsızlıkta kendini gösterir.

Tüm bu örtüşmeler, DSM bozukluklarının birbirinden farklı olduğuna dair güvenimizi sarsar ve eğer bunlar farklı değilse, o zaman belki de “gerçek” değildirler. Benim görüşüme göre Lorraine, hastalarımın çoğu gibi, kaygı ve depresyona karşı temel bazı temel kırılganlığa, muhtemelen nörobiyolojide henüz keşfedilmemiş bir temele sahip bir savunmasızlığa sahiptir. Altta yatan bu "gizem kusur", artıp azalan çok sayıda semptoma yol açabilir ve DSM, bu değişen semptom paternlerine farklı etiketler uygulamamıza izin verir.

Hastalara birçok farklı etiket uygulamak gerçekten doğru tedaviye karar vermemize yardımcı olsaydı, egzersiz faydalı olurdu. Ancak ortaya çıktığı gibi, kesin etiket genellikle hangi ilacı seçtiğimi etkilemiyor. Örneğin, Zoloft gibi SSRI'lar, depresyon, panik bozukluk, OKB, bulimia, travma sonrası stres bozukluğu, hipokondriyazis vb. dahil olmak üzere en az bir düzine sözde farklı sorun için etkilidir. Tedavinin özgün olmaması, tedavi ettiğimiz şeyin gerçek doğasını anladığımıza dair güvenimizi daha da sarsar.

Lorraine ile, onu kategorilere sığdırmak için çok fazla ve bir insan olarak onu anlamaya çalışmak için çok az zaman harcadığım “DSM-düşün” dediğim tuzağa düşmüştüm. Bu, DSM'nin yaygın bir başarısızlığıdır ve DSM-IV'ün editörü Michael First'ün bile kabul ettiği bir kusurdur. First, klinik psikiyatri profesörü olduğu New York'taki Columbia Üniversitesi'ndeki ofisinin yakınında bir öğle yemeği röportajı sırasında bana “DSM, psikiyatrik bozuklukların karmaşıklığını azaltıyor” dedi. "İşlerini halletmenin en kolay ve en verimli yolunu aramaya meyilli insanlar sadece onu kavrarlar ve bunu yaptıklarında çok büyük miktarda kayıp olur. DSM'nin şifreli kilitle gelmesi gerektiği konusunda şaka yapardık ve kitabı ancak hastanın zihninde neler olup bittiğini gerçekten keşfetmeyi kabul ederseniz açabilirsiniz.”

First, DSM'nin hastaları tanımlamamıza ve tedavi kararları vermemize yardımcı olan uygun bir araç olduğunu iddia ediyor, ancak hiçbir zaman olmadı.hastalarımızı insan olarak anlamanın yerini alması gerekiyordu. Montreal'de bir psikiyatrist olan arkadaşım ve meslektaşım Brian Greenfield de benzer bir görüşe sahip.

"Benim için" dedi, "DSM bir GPS sistemi gibidir. Hastamın nerede olduğunu bulabilmem için temel konumunu bulmamı sağlıyor. Ama onu bulduktan sonra, DSM'yi bir kenara koymaya çalışıyorum ve 'Brian, bir dakika, onunla gerçekten iletişim kuruyor musun, yolculuğunu gerçekten kolaylaştırıyor musun?' diyorum. O anda DSM benden çok uzakta.”

DSM'nin tüm bu eksiklikleri, APA liderliği tarafından fark edilmedi. 1999'da APA ve NIMH, ileride DSM-V olacak daha iyi bir kılavuz bulmak amacıyla DSM'ye yakından bakmak için önde gelen uzmanlarla bir dizi konferansa başladı. Bu toplantılar, 2002 tarihli DSM-V için Araştırma Gündemi kitabının temeli oldu .17

Araştırma Gündemi , DSM-V komitesinin peşini bırakmayan bir terim getirdi: “paradigma kayması”. DSM-IV bozukluklarının gerçek doğası hakkında çok az şey bildiğimizi kabul eden yazarlar, DSM-V'nin sadece daha rafine bir hastalık listesinden çok daha fazlası olması gerektiğini savundular. Onların sözleriyle: "Mevcut tanı paradigmasındaki tüm bu sınırlamalar, yalnızca DSM tarafından tanımlanan sendromları iyileştirmeye odaklanan araştırmaların, altta yatan etiyolojilerini ortaya çıkarmada asla başarılı olmayabileceğini düşündürmektedir. Bunun olması için henüz bilinmeyen bir paradigma değişiminin gerçekleşmesi gerekebilir.”18

Klasik olarak, paradigma kayması, bilimdeki temel varsayımlarda önemli bir değişiklik anlamına gelir. Örneğin, dünyanın güneş etrafında değil de güneş etrafında döndüğü kabulü, 1600'lerde ünlü bir paradigma kaymasıydı. DSM-V komitesi bir paradigma değişikliğine ihtiyacımız olduğunu söylediğinde, büyük bir açıklama yapıyorlardı.

Araştırma Gündemi'nin yazarları, bu paradigma değişiminin tam olarak ne anlama geldiğini tam olarak tanımlamazken, bazı olasılıklardan bahsettiler. Bir fikir, sinirbilimdeki en son bulguların gözden geçirilmesiydi.psikiyatrik hastalıkları nörobiyoloji veya genetik açısından kategorize etmemize izin verir. Başka bir düşünce, zihinsel bozuklukları ayrı kategoriler yerine bir spektrum boyunca tanımlamaktı. Örneğin, bir kişiye panik bozukluğu veya majör depresyon teşhisi koymak yerine, belki belirli bir hasta anksiyete üzerine 3, depresyon üzerine 8, zayıf konsantrasyon üzerine 5 puan vb. olarak tanımlanabilir. İlaçlar daha sonra statik etiketleri hedeflemek yerine semptomları hedef alacak şekilde seçilebilir. Aslında bu, birçok psikiyatristin reçeteleme kararlarını verme biçiminden çok uzak değildir.

2002'de, Araştırma Gündemi ilk yayınlandığında, DSM-V'nin planlanan yayını on yıl uzaktaydı ve paradigma değişiminin ayrıntılarını saptamak için bolca zaman varmış gibi görünüyordu. Ancak 2008 yılına kadar çok az şeyin başarıldığı ortaya çıktı. Bu bölümde daha önce tanıştığımız DSM öncüsü Robert Spitzer endişelendi ve araştırmaya başladı. Hem David Kupfer'a (DSM-V başkanı) hem de Darrel Regier'e (başkan yardımcısı) mektup yazarak komite toplantılarının tutanaklarının kopyalarını istedi.

APA'nın dergilerinden birinde yazışmaları detaylandıran Spitzer'e göre,19 "DSM-V gizliliğini korumanın önemli olduğunu" yazarak talebini reddettiler. Spitzer'e, DSM-V görev kuvvetlerinin tüm üyelerinin artık "gizlilik anlaşmaları" imzalamaları gerektiğini, "DSM-V'nin geliştirilmesi için gerekli" olmadıkça komite tartışmalarının içeriğini açıklamalarını engellediklerini söylediler.

Öfkelenen Spitzer, " DSM'yi gizlilik içinde revize etmeye yönelik bu benzeri görülmemiş girişim, bir teşhis kılavuzunun gözden geçirilmesinin - bilimsel bir süreç olarak - gizlilik anlaşması tarafından yasaklanan bilgi alışverişinden yararlandığını anlamadaki başarısızlığı gösteriyor" dedi. Aynı sayıda dergi, rejimden ve APA liderliğinden bir yanıt yayınladı. DSM sürecinin “gizliliğine ilişkin bir yanlış anlaşılma” olduğunu söyleyerek, okuyuculara komite üyelerinin konuşmakta özgür olduklarına dair güvence verdiler.DSM-V çalışmaları için gerekli olduğunu düşündükleri sürece işlemler hakkında başkalarına.20

Kısa süre sonra, eleştirmenleri yatıştırmak için bariz bir girişimde bulunan APA, Web sitesinde DSM-V süreci hakkında, tüm görev gücü üyelerinin adları, ilaç endüstrisi ile ilişkilerinin tam bir açıklaması ve bunların özetleri de dahil olmak üzere daha fazla bilgi yayınladı. tartışılan ana noktalar.21

İşte o zaman kıyamet koptu.

DSM-IV komitesinin başkanı olan bir başka Columbia üniversite psikiyatristi Allen Frances, Psychiatric Times için sert bir başyazı yazdı . Çalışma gruplarının özetlerini ve DSM-V ile ilgili çeşitli makaleleri okuduktan sonra Frances, “DSM-V üzerine yapılan çalışma, şimdiye kadar, yükselen bir hırs ve oldukça zayıf metodolojinin mutsuz bir kombinasyonunu sergiledi.22

“Önce,” diye yazdı, “psikiyatrik tanıda bir 'paradigma kayması' oluşturacağına dair DSM-V iddiasının saçmalığını ortaya çıkaralım. . ” Psikiyatrinin altında yatan bilimin, DSM-V yetkilileri tarafından önerilen türden aşırı makyajı hak edecek kadar gelişmediğini savunmaya devam etti:

Ruhsal bozukluklara neyin sebep olduğuna dair anlayışımızda temel bir sıçrama yapana kadar, psikiyatrik tanıda çarpıcı bir gelişme olamaz. Nörobilimde, moleküler biyolojide ve beyin görüntülemede bize normal beyin işleyişi hakkında çok şey öğreten son zamanlardaki inanılmaz gelişmeler, günlük psikiyatrik tanıların klinik pratikleriyle hala ilgili değil. Bu hayal kırıklığı yaratan gerçeği destekleyen en açık kanıt, tek bir biyolojik testin bile DSM-V için ölçüt setlerine dahil edilmeye hazır olmamasıdır.

Ardından, paradigma değişiminin her yönüne sistematik olarak saldırdı. Belirti derecelendirme ölçekleri ekleme fikrininkötü tasarlanmış, çünkü meşgul klinisyenler fazladan evrak işlerine karşı koyacaklardı. DSM-V'nin tanı kriterlerinde önerdiği değişikliklerin çoğunu gözden geçirdi ve bunları destekleyen kanıtların zayıf olduğunu ve yeni tanımların hastaları teşhis etmeyi çok kolaylaştıracağını savundu. İki örnek: gelecekte şizofreni geliştirebilecek kişileri belirlemek için bir "prepsikotik" kategori önerisi ve bir tanesi Alzheimer hastalığı geliştirebilecek kişileri belirlemek için "hafif bilişsel bozukluk" için.

Bu genişletilmiş kategorilerin sonucunun, "ruhsal bozukluğu önemsizleştirecek ve gereksiz ilaç tedavisi seline yol açacak, normalliğin toptan bir emperyal tıbbileştirilmesi olacağını - ilaç endüstrisi için bir bonanza, ancak yeni yanlış pozitif için büyük bir maliyetle olacağını" savundu. 'hastalar' aşırı geniş DSM-V ağına yakalandı.”

Bu tür argümanlar tam olarak yeni değildi - Christopher Lane ve diğerleri onları yıllardır yapıyorlardı. Ancak Frances'in başyazısı, Allen Frances'ın kim olduğu nedeniyle yıkıcıydı. Sosyolog, edebiyat profesörü ya da Scientology gibi bir antipsikiyatri mezhebinin üyesi değildi. DSM'nin şu anda dünya çapında milyonlarca klinisyen tarafından kullanılan versiyonunu denetleyen adamdı. O müesseseydi ve müesseseyi tepetaklak ediyordu.

Bu başyazı yayınlandıktan kısa bir süre sonra, Duke Üniversitesi'nde çocuk psikiyatrisi araştırmasında bir süperstar olan Jane Costello, DSM-V çalışma grubundan istifa ettiğini duyurdu. Frances tarafından ana hatlarıyla belirtilen aynı problemlere atıfta bulundu.23

Aniden, DSM-V'nin patladığı ortaya çıktı. APA liderliği, hasarı kontrol altına almak amacıyla Frances'e bir çürütme yayınladı. Açıklanamaz bir şekilde, Dr. Frances'e kişisel bir saldırıyla sonuçlandı ve onu açgözlülükle motive olmakla suçladı, çünkü DSM-IV üzerine birlikte yazdığı bir kitap DSM-V'den sonra yeniden basılmayacaktı.24 Ama Frances,Boston Globe'abu telif ücretlerinin hiçbir zamanyılda 10.000 dolardan fazla.25 En hafif tabirle, dünyaca ünlü bir psikiyatrın, yılda 10.000 $'lık bir gelir elde etmek için bu kadar profesyonelce riskli bir başmakale yazması pek olası görünmüyordu.

Bu kitap baskıda olduğu için, DSM-V'nin 2013'te yayınlanması planlanıyordu. Görünüşe göre hiçbir paradigma değişikliği içermeyecek. Bir telefon görüşmesi sırasında Regier, hastalıklara nörobiyolojik kriterleri eklemeye yönelik ilk umutlarının gerçekleşmeyeceğini söyledi. "Yeterli kanıt olup olmadığı net değil" dedi.26

Ancak bazı teşhislerin önemli ölçüde genişletilip genişletilemeyeceği ve Dr. Frances'in bunun ilaç endüstrisi için bir bonanza olacağı endişesinin doğru olup olmadığı hala cevapsız. Görünüşe göre küçük eklemelere dayanarak servet kazanılabileceğine şüphe yok. Örneğin, nörobilişsel bozukluklarla ilgili DSM-V çalışma grubu, bir tür ön-demans kategorisi olan “hafif bilişsel bozukluk” (MCI) adlı yeni bir tanı eklemeyi düşünüyor. Bunlar, demans tanısı için yeterli olacak kadar şiddetli olmayan zayıf hafızadan şikayet eden hastalardır. Ancak yüksek risk altındadırlar: HBB'li hastaların yaklaşık yüzde 10'u her yıl bunama geliştirir.27

MCI, tam teşekküllü bir DSM teşhisi haline gelirse, sonuçlar olumlu veya olumsuz olabilir ve muhtemelen her ikisinden de biraz olabilir. Bir yandan, önemli hafıza sorunları olan hastalara bir teşhis etiketi ve prognozları hakkında daha iyi bir fikir verilebilir. Bazı hastalar ve aile üyeleri için bu küçük bilgi bile güven vericidir. Öte yandan, aşırı teşhis tehlikesi vardır. Yaşlanmayla birlikte belirli bir derecede hafıza kaybı normaldir ve dalgınlığı olan yaşlıların çoğu “yaşa bağlı hafıza bozukluğu” olarak adlandırılan iyi huylu bir duruma sahiptir ve bunama için daha yüksek risk taşımazlar.28 HBB, DSM-V'de bir yer edindiğinde, doktorların bu bozukluğa daha hevesli bakmaları muhtemeldir ve yanlış pozitif teşhisler üretebilirler. Ve hastalar bu teşhisi aldığında, muhtemelen bir anti-demans ilacı (örneğin Aricept) bu tür ilaçların HBB hastalarında demansı önlediği gösterilmemesine rağmen.29 İlaç şirketleri, geniş ve yeni bir pazarın kokusuyla motive olduklarında, doktorları ilaçlarını reçete etmeye ikna etmek için yetersiz bulguları uydurmakta usta olduklarını kanıtladılar.

DSM ve ilaç şirketleri uzun süredir her bir ortağın diğerini desteklediği bir simbiyotik dansla meşguller. Tanı etiketlerinin çoğalması, ilaç endüstrisinin büyümesi için çok önemli olduğunu kanıtladı. Yeni bir teşhis yayınlandığında, ilaç şirketleri psikofarmakolojik bir arazi gaspıyla potansiyel yeni müşterileri tedavi etmek için akın eder. Buna karşılık, DSM markası güçleniyor, çünkü ilaç şirketleri yeni durumu reklamlarında tanıtacaklar (buna genellikle "tıbbi eğitim" diyorlar) ve bu da klinisyenleri kılavuzun en son sürümünü satın almaya teşvik etme etkisine sahip olacak.

Teşhislerin bolluğu, tartışmasız faydalar sağladı ve şirketleri gerçek koşullar için yeni ilaçlar geliştirmeye teşvik etti. Örneğin DSM-III'ten önce, bir ilaç şirketi anksiyete için yeni bir bileşiği test etmek isteseydi, "anksiyete nevrozu" teşhisi konan hastaları kayıt altına alırdı ve bu da panik bozukluğu, yaygın anksiyete gibi farklı semptomları olan hastalardan oluşan bir karmakarışıklık yaratırdı. bozukluk ve TSSB. Bir ilaç tüm grup için işe yaradıysa, hangi durumu en iyi hedeflediği açık değildi. DSM-III, araştırmacıların yalnızca panik bozukluğu olan hastaları bir ilaç denemesine kaydetmek için kullanabilecekleri kriterleri sağladı. Bu ilerleme, sırayla, şirketlerin psikiyatrik bozukluklar için ilaçların FDA onayını kazanma sürecini hızlandırabileceği anlamına geliyordu.

Genel olarak, bu yeni ilaçların geliştirilmesinin iyi bir şey olduğuna inanıyorum, çünkü o sırada mevcut olan tedaviler (esas olarak psikanalitik terapi) bu semptomları tedavi etmek için çok az şey yapabilirdi. 1980'ler ve 1990'lar boyunca, depresyon, anksiyete bozuklukları gibi bir dizi sorun için etkili olan ilaçlar geliştirildi.ve şizofreni. Ancak yavaş yavaş, ilaç endüstrisi turbo şarjlı hale geldi ve DSM komite üyeleri tarafından tanımlanan yeni teşhis etiketlerinden beslenmeye başladı.

Bunun en iyi örneği, özellikle SSRI olarak adlandırılan Prozac benzeri ilaçlar kategorisinde “ben de” ilaçların ilerlemesidir. Prozac'ın başarısından sonra, diğer şirketler küçük moleküler varyasyonlar olan kendi bileşiklerini yarattılar. Yeni DSM tanıları üzerinde çalışarak, SSRI'larının sadece Prozac gibi depresyon için değil, aynı zamanda diğer bazı bozukluklar için de etkili olduğunu gösteren klinik çalışmalar için para ödediler. Örneğin GlaxoSmithKline, SSRI'sı Paxil'in depresyon, panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğu için etkili olduğunu gösteren çalışmalar yaptı.30 Her yeni belirtiye, rakiplerinden biri yerine Paxil'i reçete etmek için başka bir neden öne süren pahalı reklam kampanyaları eşlik etti. Gerçekte, tüm psikiyatristler, FDA'nın onayladığı resmi "Endikasyonlar" ne olursa olsun, tüm SSRI'ların (belirli bir ilacı nasıl kategorize ettiğinize bağlı olarak, şu anda piyasada yaklaşık on tane var) hemen hemen eşit şekilde çalıştığını fark ettiler.

Sonraki iki bölümde, psikiyatristlerin reçete ettiğimiz ilaçlar hakkında nasıl düşündüklerini ve kavramlarımızın ve uygulamalarımızın ilaç şirketi pazarlama stratejileri tarafından nasıl manipüle edildiğini keşfedeceğim. Ne yazık ki, yaptığımız şey hakkında düşündüğünüzden çok daha az şey biliyoruz.

 

4. Bölüm

 

İlaçlar Nasıl Yeni Terapi Oldu?

Psikofarmakolog ve tarihçi David Healy'nin yazdığı gibi, "Belirli hastalıklar, belirli tedaviler olmadan hiçbir işe yaramaz."1 Tedaviler bize ilaç şirketlerinden gelen bir ilaç çığı şeklinde geldi ve buna karşılık olarak, 1990'ların ortasından beri psikiyatristler tarihte eşi benzeri olmayan bir ilaç reçeteleme alemine gittiler.

1996'da 13 milyon Amerikalı bir antidepresan alıyordu; dokuz yıl sonra, 2005'te bu sayı iki katından fazla artarak 27 milyona ulaştı. Altı yaşın üzerindeki on Amerikalıdan biri şimdi bir antidepresan alıyor.2 Diğer akıl ilaçları da yükselişte. Uyku haplarının kullanımı 2000'den 2004'e iki katına çıktı ve 2006'da 8.6 milyon Amerikalı'nın ilaçları düzenli olarak kullandığı tahmin ediliyor.3 Ritalin ve Dexedrine gibi uyarıcılar da büyüyen bir endüstridir ve Amerikalı çocukların yüzde 5'i her gün uyarıcı alıyor.4

Bu kadar kaba ifadelerle ifade edildiğinde, bu rakamlar kulağa bir silah çağrısı gibi geliyor, ama neden yapsınlar? Diyabet, koroner arter hastalığı ve bulaşıcı hastalıklar için yeni ilaçların reçeteleri deson birkaç on yılda yükseldi. Çoğu, bunu tıbbi ilerlemenin bir işareti olarak görüyor. Psikiyatrik ilaçlarla ilgili rakamlar neden bizi daha olumsuz etkiliyor? Psikiyatrik tedaviyi abartıyor muyuz yoksa akla gelebilecek her şikayeti tedavi etmek için haplar geliştirdiğimiz cesur yeni bir psikiyatri dünyasına mı giriyoruz? Bu soruların cevapları karmaşıktır.

Gerçeğe ulaşmaya çalışmak için modern psikofarmakolojinin tipik bir başarı öyküsüyle başlayalım. Otuzlarının sonlarında bir adam olan James, aile hekimi tarafından bana sevk edildi. Bana öğretmenlik mesleğinde kapana kısılmış hissettiğini, evliliğinden memnun olmadığını ve genellikle hayatının her yönünden mutsuz olduğunu söyledi. Her sabah, günün ne getireceğinden korkarak sabah saat 4'te uyandı. Onun pedagojiye Tanrı'nın bir hediyesi olduğuna inanan bir öğretmen adayı olarak atanmıştı ve beşinci sınıf sınıfı için herhangi biri onun için çok daha fazla iş yaratacak dört ayrı proje önermişti. Yorgundu, günlerini sürükleyerek geçirdi, etrafındaki herkese karşı duyduğu hayal kırıklığını zar zor gizledi.

İlk ziyaretimde bana "Her gün başka bir kabus" dedi.

Eve döndüğünde, ertesi günü düşünürken gece boyunca artmaya başlayan endişeyi bastırmak için kanepeye çöküp televizyon izlemek istedi. Karısı genellikle işten eve daha sonra gelirdi ve onu akşam yemeği hakkında hiçbir şey yapmadan tüpün önüne dikildiğini görünce ona buz gibi bakışlar atmaya başlamıştı.

James'e majör depresyon ve anksiyete teşhisi koydum. Hem ilaca hem de tedaviye ihtiyacı vardı. İlk seansından çıktığında yanında benim ona yazdığım üç reçete vardı: Depresyon için Celexa, anksiyete için Ativan ve uykusuzluk için Ambien. Bir ay sonra, bir sonraki randevusunda zaten biraz daha iyi hissediyordu. Olaylara bakış açısı kazanıyordu. Karısını bir rakip olarak değil, daha çok bir ortak olarak görüyordu. Ama o bir ikiyeni sorunlar. İlk olarak, öğleden sonra erken saatlerde köpek yorgunuydu, her an kestirmeye hazırdı. İkincisi, daha az cinsel dürtüsü vardı ve seks yaptığında kendi tabiriyle "Orada çorap giyiyorum" gibi hissediyordu. Orgazm, dişlerini fırçalamak kadar heyecan vericiydi.

Hem yorgunluk hem de düşük libido, Celexa ve diğer SSRI'ların ortak yan etkileridir. Ama ilaç depresyonuna yardımcı oluyor gibi göründüğü için, onu bırakmaya isteksizdim. Bu yüzden yan etkileri diğer ilaçlarla tedavi etmeye karar verdim - sanki kuyruğu kovalamak. Yorgunluğu için, uyanıklığı artıran bir ilaç olan Provigil'i ve erektil disfonksiyonu için Pazartesi Gecesi Futbolu'nun o büyük sponsorunu yazdım., Viagra. James şimdi beş ilaç kullanıyordu ve bu kokteyl işe yaramış gibi görünüyordu. Sonraki birkaç ay içinde ruh hali normale döndü, Provigil'i aldığından beri daha fazla enerjisi vardı (gerçi bazen aşırı sinirlenmesine neden oluyordu), Viagra'yı faydalı buldu (başını ağrıttı ama bunun için Tylenol alabilirdi. ), Ativan'ı ara sıra endişe için kullandı ve sık sık onu uyutmak için bir Ambien patlattı. Terapiye gelince, James kimseyle temasa geçmediğini söyledi. "İlaçlar iyi çalışıyor," dedi ziyaretten sonra ziyarette.

James, beş ilaç ve hepsi, psikiyatristlere ilaç yazmayı sevdiren hasta türüdür. Onun için her şey tıkırdadı. Arkama yaslanıp sonuçlara hayran olabilirim, tıpkı bir insanın güzel bir sanat eserine hayran olabileceği gibi.

Ancak James'le ilgili rahatsız edici görünen bir şey de var. Evet, ilaç rejimi daha mutlu hissetmesine ve hayatına devam etmesine yardımcı oluyor. Ancak, orijinal ilaçların yan etkilerini tedavi etmek için ilaçlarla duygularının bir araya getirilme şekli, ona kırılgan bir görünüm kazandırıyor. Bana, kasabamın hemen kuzeyinde, New Hampshire'ın arka yollarında bazen gördüğüm kamyonetleri hatırlatıyor. Tasarrufları ve yaratıcılıklarıyla ünlü New Englandlılar, bu eski Ford'ları ve Chevy'leri yolda tutmanın yollarını buldular.sonsuza kadar yol. Kabinler balyalama teli ile şasiye bağlanabilir; yırtık koltuklar koli bandı ile onarılır; motorlar her seferinde bir silindir yeniden inşa edilir. Bu jalopların etrafta dolaştığını gördüğünüzde, hala yolda olduklarına şaşırıyorsunuz, ancak bir gün çok önemli bir kablo parçası kopsa ne olacağını merak ediyorsunuz. Araç basitçe bir kauçuk, metal ve cam yığınına mı dönüşecekti?

James için, yan etkileri tedavi etmek için kullandığım koli bandı ilaçları iyi çalıştı. Ancak bazen kendi problemlerini yaratırlar. Örneğin, James'in Ambien'i ilk olarak 1992'de FDA tarafından onaylandı ve tamamen yeni bir uyku hapı sınıfının ilki olarak faturalandırıldı; bu, yüksek olma hissine ve dolayısıyla bağımlılığa neden olmayacaktı. Ama bu böyle olmadı. Ambien sadece popüler bir kötüye kullanım ilacı haline gelmekle kalmadı, uyurgezerlik, uykuda araba kullanma ve uyku yeme gibi tuhaf yan etkilere ve Valium gibi eski uyku haplarında nadiren görülen yan etkilere yol açtı.5

Örneğin geçenlerde hastalarımdan biri, çocuğu olmayan, çalışan genç bir kadın düzenli ilaç tedavisi için geldi. İlaçlarından biri Ambien'di ve uykusuzluğuna yardımcı olup olmadığını sordum. "Benim için doğru ilaç olduğundan emin değilim, doktor," diye başladı. "Bence tuhaf şeyler yapıyor."

"Lütfen açıkla."

“Geçen gece aldım ve iyi uyudum, sonra uyandım ve işe gittim. İş yerinde, birkaç yıldır görmediğim eski bir erkek arkadaşımdan bir telefon aldım. Bana 'iyi' olup olmadığımı sordu. Neden sorduğunu sordum. Sabahın dördünde onu aradığımı, ağlayarak onu sevdiğimi söylediğimi söyledi. Bunu yaptığıma dair hiçbir anım yok.”

Diğer hastalar bana sabahları, gece yarısı tıka basa acıktıklarını hatırlamadan, sandviç malzemeleriyle dolu mutfak tezgahlarında uyandıklarını söylediler. Bu, bir kadının Ambien'i durdurmadan önce önemli bir kilo alma sorunu geliştirmesine neden oldu.

Hastalarımın çoğu, etki mekanizmaları gizemli olan ve yan etkileri hâlâ keşfedilen yeni ilaçların bir parçası tarafından geçici olarak bir arada tutuluyor gibi görünüyor. Tedavilerle belirli semptomları hedefliyoruz ve yan etkileri tedavi etmek için diğer ilaçlar üst üste yığılıyor. Acaba psikolojik sorunun özünün gerçekten ele alınıp alınmadığını merak ediyorum; genel olarak, modern psikiyatrinin "altta yatan sorunun" ne olabileceğini anlamasının bile bir yolu yoktur. Duygusal sorunları ilaçlarla tedavi ederken, hastaları sorunlarını gerçekten çözmek için kullanabilecekleri yaşam becerilerini öğrenmekten caydırdığımızdan endişe ediyorum.

James bir psikofarmakolojik başarı öyküsünü temsil ediyorsa, Nancy daha tipik bir vakayı temsil ediyor ve bilgimizin sınırlılıklarını ve psikiyatristlerin genellikle tedavi hakkında karar vermelerinin gelişigüzel yolunu örnekliyor. Nancy, bir sigorta şirketinde resepsiyonist olarak çalışan ve terapisti tarafından ilaç değerlendirmesi için bana sevk edilen ellili yaşlarında evli bir kadın. Bana yıllarca depresyon ve anksiyete ile mücadele ettiğini söyledi. Kalabalık bir ailede, bir zamanlar sinir krizi denilen bir hastalıktan (modern terminolojide bu bir depresyon ya da bipolar bozukluk dönemi olabilirdi) bir psikiyatri hastanesine kaldırılan bir anne ve içki içen bir baba tarafından büyütülmüştü. adil bir miktar, ancak istikrarlı bir işi sürdüren ve ailesine karşı asla şiddet uygulamayan biri. Nancy genç yaşta evlendi, ve bir kızı ve birkaç torunu vardı. Kocası kibar ama duygusal olarak mesafeli bir adamdı ve yakın zamanda emekli olmuştu, Nancy ise yarı zamanlı işini sürdürüyordu.

Terapiye ilk kez birkaç yıl önce başvurmuştu çünkü o ve kızı, Nancy'nin kızının çocuk bakım ihtiyaçlarını karşılamaya ne kadar zaman ve enerji ayırmak istediği konusunda tartışıyorlardı. Nancy enerjik genç torununu severken, onu denetlemek zordu ve annesinin yardımını alıyor gibi görünen kızı tarafından sömürüldüğünü ve takdir edilmediğini hissetti.verildiği için. Aynı zamanda, mantıksız gibi görünse de işi konusunda endişeliydi. Patronu ona örnek bir çalışan dedi, ancak Nancy ikinci bir tahminde bulundu ve sorumluluklarının altında ezildiğini hissetti.

Haftalık psikoterapiye rağmen, Nancy'nin kaygısı artmıştı. Ara sıra panik atakları olurdu, ama daha sıklıkla mide bulandırıcı bir gerginlik hissetti. Sinirli ve mutsuzdu. DSM-IV depresyon kriterlerini inceledim ve uykusuzluk, zayıf konsantrasyon, zevk eksikliği ve zayıf enerji ve motivasyona sahipti. İntiharı hiç düşünmemişti ama sık sık “gitip ortadan kaybolabilmeyi” diledi.

Hepsi normal olan kan testleri ve kardiyogram isteyen birinci basamak doktoruna çoktan gitmişti. Bunun tıbbi bir sorun olmadığına ikna ederek ona majör depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğu teşhisi koydum ve ilaçları tartıştık. Depresyon ve anksiyetesi olan bir hastada seçilebilecek en az yirmi ilaç vardır ve bunların hepsi eşit derecede etkilidir. Bunlardan yaklaşık bir düzine kadarı “ikinci nesil” antidepresanlar olarak kabul edilir, çünkü bunlar daha yakın zamanda piyasaya sürülmüştür ve orijinal trisiklikler ve MAOI'lerden daha az yan etkiye sahiptir. Bu yeni ilaçlar arasında Prozac, Paxil, Paxil CR, Zoloft, Celexa, Lexapro, Luvox, Luvox CR, Effexor XR, Cymbalta, Wellbutrin, Remeron ve Serzone bulunur. Nasıl karar verilir?

Hastaları sıklıkla ilaç tedavisine yönlendiren bir terapist arkadaşım Susan Hochstedler, müşterilerinin psikiyatristler hakkında sanki sofistike bir oto tamircisiymiş gibi konuştuklarını duymuştur: "Hastalar, psikiyatristlerinin beyinlerini bir arabanın kaportası gibi açıp kontrol edebileceğini düşünürler. çeşitli yağ çubukları” dedi. "'Evet, serotoninin düşük gibi görünüyor, bunu biraz Prozac ile tamamlamamız gerekecek, ama dopaminin iyi, altı ay sonra tekrar kontrol edeceğiz."

Tabii ki, bu şekilde çalışmaz. İlaçlarımızın çoğunun nörotransmitterleri çeşitli şekillerde etkilediği doğru olsa da, psikiyatristler benim nörobabble dediğim şeyi kullanmaya başladıklarında dikkatli olun, çünkü nadirenne hakkında konuştuğumuzu bilin. Hastalarla her zaman bu alışkanlığa düşüyorum. Kendimi “kimyasal dengesizlik” ve “serotonin eksikliği” gibi ifadeler kullanırken bulduğumda, bunun nedeni genellikle isteksiz bir hastayı ilaç almaya ikna etmeye çalışmamdır. Bu kelimeleri kullanmak, hastalıklarının daha biyolojik görünmesini sağlayarak akıl hastalığına sahip olmanın bazı damgalarını ortadan kaldırır. Böyle bir dil kullanarak verdiğim örtülü mesaj şudur: "Hastalığın biyolojik, bu senin hatan değil ve onu düşünerek onu iyileştiremeyeceksin."

Gerçekten de, akıl hastalığı nasıl nihayetinde biyolojik olamaz? Tüm düşünceler ve duygular beyinden gelir ve bu nedenle düzensiz düşünce ve duygular, düzensiz bir beyinden gelmelidir. Ancak çok az insan, bu bozuklukların temelleri hakkında gerçekte ne kadar az şey bildiğimizin farkındadır.

Cehaletimizin boyutunu anlamak için, sinirbilimin bazı temellerini bilmeniz gerekir.6 İnsan beyni ünlü olarak 100 milyar sinir hücresinden veya nörondan oluşur. Nöronlar, sinaps adı verilen diğer nöronlardan ayıran boşluklara kimyasallar fışkırtarak birbirleriyle iletişim kurarlar. Bu kimyasallara “nörotransmiterler” denir ve her biri, alıcı nöronun derisine veya zarına gömülü moleküler ayna görüntüsünü yerleştirdiği başka bir nörona hızla gider. Ayna görüntüsü molekülüne "reseptör" denir ve her nöron bu türden binlerce reseptörle süslenmiştir. Kilitlere tam olarak uyan anahtarlar gibi, serotonin gibi belirli bir nörotransmiter, bir serotonin reseptörüne uyar. Norepinefrin bir norepinefrin reseptörüne uyar, dopamin bir dopamin reseptörüne uyar, vb.

Bu iniş gerçekleştiğinde, alıcı nöron dramatik bir değişime uğrar. Hemen, tüm zarı gözenekli hale gelir ve çevreleyen sıvıdaki atomların nöronun içine girmesine izin verir. Bu ani hareket eden parçacıkların tamamı elektrik yüklüdür ve nöronun voltajındaki bu ani değişim, nöronun “ateşlenmesine” neden olur. Bir nöron ateşlendiğinde, kendi nörotransmitter kaynağını serbest bırakır.çevreleyen sinapslara Bu nörotransmiterler, sırayla, inecek başka nöronlar bulur ve bu nöronların ateşlenmesine neden olur. Kimyasal ve elektriksel bir domino oyunu gibi, ateşleyen nöronlar, diğer ateşleyen nöronların hızlı bir ardışıklığını yayar. Bu basamaklar, esasen, düşüncelerimize, algılarımıza ve duygularımıza sahip olmamıza neden olan şeydir. Bu kadar çalıştığımıza güveniyoruz.

Ayrıca, nörotransmitterlerin beynimizin işleyişi için çok önemli olduğunu biliyoruz, nöronlarımızın iyi bir tedarik sağlamak için ayrıntılı mekanizmalar geliştirdiğini biliyoruz. Ham moleküler malzemelerden sürekli olarak yeni nörotransmitterler yaratıyoruz. Ek olarak, beynimizde az önce serbest bıraktığımız nörotransmiterleri geri dönüştürmek için bir sistem var - kullanılmış kimyasalları depolamak ve sonunda yeniden kullanmak için vakumlayan “taşıyıcı pompalar”.

İşte burada yaygın antidepresanlar devreye giriyor. Tüm SSRI antidepresanları (Prozac, Paxil, Zoloft, Luvox, Celexa ve Lexapro) serotonin taşıyıcı pompalarını geçici olarak devre dışı bırakır, böylece serotoninin nöral boşlukta daha uzun süre kalmasına izin vererek daha yüksek seviyelere ulaşır. Bu nedenle bunlara "spesifik serotonin geri alım inhibitörleri" denir - çünkü bunlar, diğer nörotransmiterlerin pompaları yerine özellikle serotonin pompasını devre dışı bırakırlar.

Diğer antidepresanlar bu temanın varyasyonlarıdır. Örneğin, Effexor ve Cymbalta, hem serotonin hem de norepinefrin için elektrikli süpürgeleri devre dışı bırakan "SNRI'ler" veya serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri olarak adlandırılır. Bu nedenle bazen "ikili geri alım inhibitörleri" olarak da adlandırılırlar.

Depresyonun “kimyasal bir dengesizlik” olduğu fikri, ilaçların nasıl çalıştığından kaynaklanmaktadır. Teoriye, antidepresanların nörotransmiterler üzerindeki etkilerinden geriye doğru akıl yürüterek, bir çıkarım süreciyle geldik. Antidepresanlar, sinapslardaki nörotransmitter seviyelerini arttırır ve depresyonu tedavi ederler. Dolayısıyla depresyon , bu tür nörotransmitterlerin eksikliğinden kaynaklanmalıdır.Resmi olarak, bu depresyon teorisine "monoamin hipotezi" denir, çünkü eksik nörotransmiterler, serotonin ve norepinefrin kimyasal olarak monoaminler olarak sınıflandırılır.

Teori, kalıcı popülaritesini açıklayarak sezgisel bir anlam ifade ediyor. Ancak sorun şu ki, böyle bir eksikliği göstermeye çalışan binlerce araştırmaya rağmen, bir serotonin veya norepinefrin eksikliğinin söz konusu olduğuna dair doğrudan bir kanıt yok.7 Monoamin hipotezi içinhiçbirolmadığını söylemediğime dikkat edinYıllar geçtikçe, cesaret verici bulgular şurada burada su yüzüne çıktı. Ancak sorun şu ki, beyin nörotransmitterlerinin kesin ölçümlerini almanın şeytani derecede zor olduğu kanıtlandı.

Canlı bir beyne bir şırınga koyup beyin dokusuna zarar vermeden sıvı çekemezsiniz ve yapabilseniz bile, sinirsel aktivite ile vızıldayan bir beyindeki serotonin seviyelerinin tahmin edilemez bir şekilde inip çıkması muhtemeldir. Bu nedenle, bilim adamları kan, idrar veya beyin omurilik sıvısındaki (BOS) parçalanma ürünleri gibi dolaylı ölçümlerle yetinmek zorunda kaldılar. Daha ürkütücü olsa da bir başka dolaylı yöntem, ölümden sonra beyinleri bedenlerden çıkarmayı, nöronları öğütmeyi ve ölümden sonra nörotransmiter seviyelerini ölçmeyi gerektirir. Bazı sonuçlar düşündürücü olsa da, şimdiye kadarki tüm bu çalışmalar sonuçsuz kaldı. New England Journal of Medicine'de yayınlanan tüm temel antidepresan araştırmalarının en son kesin incelemesi, bunu açıkça belirtti: "Plazma, idrar ve beyin omurilik sıvısındaki norepinefrin ve serotonin metabolitleri üzerine yapılan çok sayıda çalışmanın yanı sıra depresyonlu hastaların beyinleri üzerinde yapılan ölüm sonrası çalışmalar, sözde eksikliği henüz güvenilir bir şekilde belirlemedi."8

Bir araştırma yolu tarafından engellenen bilim adamları yaratıcı olmuştur. Örneğin, araştırmacılar, içildiğinde serotonin veya norepinefrin seviyelerini tüketen özel içecekler yarattılar.9 Teorik olarak, depresyona bu kimyasalların tükenmesi neden olduysa, bu iksirler derin ve kesin bir karamsarlığa yol açmalıdır. Ama kanatlanmadıbu şekilde dışarı. Normal insanlar bu iksirleri içtiğinde ruh halleri hiç değişmez. Benzer şekilde, içecekler depresif hastaların olduğundan daha fazla depresif olmalarına neden olmaz. Bununla birlikte, iyileşen depresif hastalar iksirleri içtiğinde, bazen tam gelişmiş majör depresyon olmasa da araştırmacıların “geçici depresif semptomlar” dediği şeyden muzdarip olurlar. Bu tükenme çalışmalarının sonuçları, düşük nörotransmitterlerin depresyonun nedeni olma olasılığının düşük olduğunu kuvvetle ima etmektedir; yine de, bu kimyasallardaki değişikliklerin, en azından bazı hastalar için, muhtemelen tedavide gerçek bir rolü vardır.

Kimyasal dengesizlik teorisine karşı başka bir zorluk, antidepresanların etkisindeki iyi bilinen gecikmedir - çoğu hastada, bu ilaçların çalışmaya başlaması en az iki hafta sürer. Yine de ilaçlar, serotonin ve norepinefrin düzeylerini hemen değiştirmeye başlar. Bunu açıklamak için, yetkililer, nörotransmitterlerin, sonunda genlerin aktive olmasına neden olan bir dizi biyokimyasal olayı harekete geçirdiği, antidepresanların "aşağı akış" etkileri hakkında giderek daha ayrıntılı teoriler yarattılar. Yine, teoriler ustaca ama kanıtlanmamıştır. Diğer büyük akıl hastalıklarının benzer şekilde ayrıntılı kimyasal dengesizlik teorileri vardır. Yıllarca şizofreni için geçerli açıklama “dopamin hipotezi” idi.10 Anti-psikotikler, nörotransmitter dopaminin etkisini bloke ettiğinden, psikoza çok fazla dopaminin neden olması gerektiğini varsaymak mantıklı görünüyordu. Dopamini doğrudan beyinde ölçemezsiniz, ancak omurilik sıvısındaki ana yan ürünü ölçebilirsiniz. Bir düzineden fazla çalışma, şizofreni hastalarındaki dopamin metabolitlerinin düzeylerini normal kontrollerle karşılaştırdı; Çoğu çalışmada hiçbir fark yoktu ve birkaçındaşizofreniklerdedüşüktü , dopamin hipotezi tarafından tahmin edilenintersiydiYaşayan hastaların postmortem beyinlerine veya PET taramalarına bakan diğer çalışmalar, kısmen, çünkü çoğuİncelenen hastaların çoğu zaten antipsikotik kullanıyor. Bu, dopamin reseptörlerinde bulunan herhangi bir değişikliğin, şizofreninin altta yatan nedenini yansıtmak için olduğu kadar ilacın bir eseri olma olasılığı olduğu anlamına gelir.

"Görünüşe göre, şizofrenide dopamin sisteminin gerçekten anormal olduğuna dair çok az kanıt var, ya da anormalse, bu tamamen farklı beyin patolojisinin bir sonucu olabilir" diyor Dr. Dost Ongur. McLean Hastanesi'nde Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Programı.12 Ongur, dopamini bloke etmenin gerçekten halüsinasyonları gidermeye yardımcı olabileceğine inanıyor, ancak nörobiyoloji üzerindeki etkileri belirsiz.

"Benzetme olarak," diye açıkladı, "şöminede büyük bir ateş olduğu için çok sıcak bir odada olduğunuzu hayal edin. Şömineyi göremiyorsanız, bunun ısı kaynağı olduğunu bilemezsiniz ve soğutmak için bir pencere açabilirsiniz. Oda biraz soğur ve 'Odadaki ısının nedeni pencerelerdir' diyebilirsiniz ama aslında asıl sebep yangındır ve pencereyi açmak sadece hafifleticidir. Benzer şekilde, dopamin reseptörlerini bloke etmek şizofreniyi hafifletmeye yardımcı olur, ancak psikotik semptomların temel nedeninin dopamin ile çok az ilgisi olabilir.

Alternatif teorilerin sıkıntısı yoktur. Schizophrenia Research dergisinde yazan bu alandaki dört aydınlatıcı, yerinde bir şekilde “Şizofreni, 'sadece gerçekler': 2008'de bildiklerimiz” başlıklı bir makaledeki düzinelerce yeni bulguyu gözden geçirdi. Karmaşık teorileri sentezlemek için çabalayarak, günümüz araştırmacılarını, gizemli nesneyi tanımlamak için her biri bir filin farklı bir yerine dokunan meşhur kör adamlarla karşılaştırdılar. Her biri farklı sonuçlara ulaştı, ancak hepsi büyük resmi gözden kaçırdı - bunun bir fil olduğu. Konuyu daha da karmaşık hale getirmek için, dediler ki, şizofreninin farklı versiyonları pekala olabilir: "Bütün bu teorisyenler, kör olmasaydı, herkesin görebileceği bir fil olduğunu varsayıyor olabilirler. Yine de,Bu varsayımın bile yanlış olabileceğini ve birden fazla fil veya bilmediğimiz başka hayvanlar olabileceğini iddia ediyoruz.”13

Sinirbilimciler iyi niyetliler ve akıl hastalığına ilişkin temel anlayışımızı yavaş yavaş ileriye götürüyorlar. Ancak ne kadar bildiğimizi ve ne kadar bilmediğimizi fark etmemiz çok önemlidir. Hemen hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda -depresyon, şizofreni, bipolar bozukluk ve anksiyete bozuklukları dahil- bilgisizliğimizin gölgesi, bilgimizin birkaç loş ışığını bastırır.

Peki ya akıl hastalığının genetiği? Genetik son zamanlarda sıcak. İnsan Genom Projesi, genlerimizi yaklaşık on yıl önce deşifre etti ve özel şirketler, kalp hastalığı, kanser ve diyabet geliştirme riskimizi bize anlatmak için bu bulguları ev genetik test kitleri için uyarladı.14

Burada da beynin karmaşıklığı bizi şaşırttı. Örneğin, 2003 yılında araştırmacılar, depresyonlu 847 hasta üzerinde yapılan genetik bir çalışmanın sonuçlarını açıklayarak bir heyecan fırtınasına neden oldular. Serotonin taşınmasına müdahale eden bir gen varyantı olan hastaların, boşanma veya işini kaybetme gibi stresli yaşam olaylarından sonra normal depresyona girme riskini üç katına kadar çıkardıkları ortaya çıktı.15 Tekrarlansaydı, bu sonuç özellikle depresyona yatkın hastaları tespit etmemize ve potansiyel olarak bozukluğu önlememize izin verirdi. Ancak altı yıl sonra, farklı bir araştırmacı grubu, 2003 bulgusunun nasıl devam ettiğini görmek için 14.000'den fazla depresyon hastasının diğer 14 genetik çalışmasından elde edilen verileri gözden geçirdi. Bu konuda şimdiye kadar yayınlanmış tüm makaleleri (orijinal makale dahil) incelemeye özen gösterdiler ve verileri meta-analiz adı verilen istatistiksel bir prosedürde birleştirdiler. Şu sonuca varmışlardır: "Bu meta-analiz, serotonin taşıyıcı genotipinin tek başına veya stresli yaşamla etkileşim içinde olduğuna dair hiçbir kanıt vermedi.olaylar, yalnızca erkeklerde, tek başına kadınlarda veya her iki cinsiyette birlikte depresyon riskinin artmasıyla ilişkilidir.16

Per. Bilimsel bir vızıltı öldürme hakkında konuşun. Psikiyatrik genetiğin önde gelen araştırmacılarından biri olan Kenneth Kendler, mesleğin çoğunun hayal kırıklığını dile getirdi: “Bu, yelkenlerimizden bir parça rüzgar çalmanın başka bir örneği. Sonuç olarak, insan davranışı üzerinde etkili olan genleri bulmanın çok zor olduğu kanıtlanmıştır. Alan birçok durumda aşırı iyimser oldu.”17

Psikiyatrik sorunların kalıtsal olabileceğine dair hiçbir şüphe yoktur - bunu tek yumurta ikizlerini çift yumurta ikizleriyle karşılaştıran çalışmalardan biliyoruz. Tek yumurta ikizleri genetik olarak aynıdır, yani DNA'larının yüzde 100'ünü paylaşırlar, oysa özdeş olmayan (çift yumurta ikizleri) genlerinin yalnızca yüzde 50'sini paylaşırlar. Şizofreninin uyum oranını (yani, her iki kardeşin de aynı bozukluğu ne sıklıkla geliştirdiğini) inceleyen araştırmalar, tek yumurta ikizlerinde yüzde 40'a karşılık, tek yumurta ikizlerinde yüzde 10'luk bir uyum oranı bulmuştur.18 Bu, genetiğin şizofrenide önemli bir rol oynadığını ima eder. Ama bu rol nedir? Bu soruyu yanıtlamak son derece zordu ve en son çığır açan araştırma, bu tür genleri tanımlamaktan düşündüğümüzden çok daha uzakta olduğumuzu ortaya koydu.

Bu çalışmada (aslında, aynı anda bildirilen bir dizi üç çalışma), araştırmacılar 10.000 şizofreni hastasının genetik dizilerini 20.000 normal insanla karşılaştırdı.19 "Genom çapında taramalar" olarak adlandırılan bu teknik, süper güçlü bilgisayar tabanlı genetik araştırma teknikleri geliştirilmeden birkaç yıl önce mümkün olmazdı. Sonuçlar? Artı tarafta, aslında şizofreni DNA'sında bulunan spesifik genleri tanımladılar. Ne yazık ki, utanç verici bir zenginlik buldular - 10.000'den fazla gen varyantının şizofreni "nedeninde" bir rolü var gibi görünüyor.New York Times bilim blogcusu Nicholas Wade'e göre sonuç şu ki, “Şizofren . . . tek bir hastalık değil, insan beyninin hassas mimarisinde 10.000 farklı bozulmanın son noktası gibi görünüyor. Evet, bu keşif bir dönüm noktasıdır. Daha gitmen gereken 10.000 mil olduğunu söyleyen türden."20

Kuşkusuz, tüm ruhsal bozuklukların hem nörobiyolojik hem de genetik nedenleri vardır, ancak bunlar hala bizim anlayışımızın ötesindedir. Hastalara depresyonun kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığını söylemek yerine, daha doğru bir şekilde şunu söyleyebiliriz: "Depresyon ve tüm akıl hastalıkları beyinde yanlış giden bir şeyden kaynaklanıyor olmalı. Bazı umut verici fikirlerimiz var, ancak henüz bir cevabımız yok. Şans eseri, çok yardımcı olacak gibi görünen birkaç ilaca rastladık."

Açıkçası, bu yorumlama doktorunuza veya reçete edilen ilaca çok fazla güven vermiyor. Bu nedenle, ilaçlara daha fazla tüketici güveni oluşturmak için şirketler, doğrudan tüketiciye yönelik reklamlarda nörotransmitter eksikliği hipotezini kullanmaya devam ediyor. Örneğin, Lexapro'nun üreticisi Forest Pharmaceuticals şöyle diyor: "Lexapro, mevcut serotonin arzını artırarak çalışıyor gibi görünüyor." Eli Lilly, Cymbalta hakkında şunları söylüyor: "Cymbalta'nın insanlarda nasıl çalıştığı tam olarak bilinmese de tıp uzmanları, beyinde serotonin ve norepinefrin adı verilen doğal olarak oluşan iki maddenin aktivitesini artırdığına inanıyorlar."21

Bu şirketleri kim suçlayabilir? Hem psikiyatristler hem de hastalarımız ne yaptığımıza dair temel bir anlayışa sahip olduğumuza inanmak istiyor. İlaç şirketleri, bir etki mekanizması önermek, ilacın marka stratejisinin değerli bir parçası haline gelebileceğinden, bunu yapmaktan mutluluk duyarlar. Örneğin Effexor, uzun süredir kendisini ikili bir geri alım inhibitörü olarak tanıtıyor ve böylece SSRI'lardan daha etkili olduğu iddialarını destekliyor. Ne de olsa, iki nörotransmiterin artan seviyelerinin birden fazla nörotransmitterden daha iyi olması mantıklı değil mi?Sorun şu ki, nörotransmiterleri basitçe toplamanın herhangi bir fayda sağladığına dair hiçbir kanıtımız yok.

Belirli bir hasta için doğru ilacı seçmek çok önemlidir, ancak şu ana kadar bu tür seçimleri bilimsel olarak yapacak bilgiden yoksunuz. Bunun yerine, reçete yazma "sanatı"na güveniyoruz - burada ve oradaki klinik çalışmalardan bir miktar destekle bir dizi pratik kural. Nancy'ye döndüğümde, onun için SSRI Zoloft'u seçtim. Neden? Niye? Tam olarak emin değilim, ancak bazı nedenler sayabilirim. Zoloft'un iyi bir yan etki profiline sahip olduğunu, diğer ilaçlarla etkileşime girmediğini ve uzun bir geçmişe sahip olduğunu söyleyebilirim. Ama aynı argümanları Celexa veya Lexapro için de yapabilirim. Kasabadaki bir meslektaşım Effexor, Wellbutrin veya Serzone'u seçebilir ve bu seçeneklerden herhangi biri için iyi bir gerekçe sunabilirdi. Dikkat çekici bir dereceye kadar, ilaç seçimimiz öznel, hatta rastgele. Belki de psikiyatristiniz bu sabah Lexapro havasındadır çünkü az önce çekici bir Lexapro ilaç temsilcisi tarafından ziyaret edilmiştir. Ya da yakın zamanda bir akrabası aldığı ve başarılı olduğu için Prozac havasında olabilir. Gerçekte, Nancy için hangi antidepresanı seçtiğimin pek önemi yoktu çünkü bunların semptomlarını hedef alma olasılıkları eşitti.

İlaç reçetelemenin esasen rastgele doğası, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin depresyon için tedavi kılavuzları tarafından onaylanmıştır. Nancy gibi bir hastaya ne yazacağı konusunda APA'dan tavsiye isteyen bir psikiyatrist olsaydınız, şunları okurdunuz: "Aşağıdaki ilaçlar çoğu hasta için muhtemelen en uygun ajanlardır: SSRI'lar, desipramin, nortriptilin, bupropion ve venlafaksin.”22 Başka bir deyişle, bir ilaç seçin, herhangi bir ilaç.

Gerçek şu ki, psikofarmakoloji öncelikle deneme yanılma, biz işe yarayan bir ilaç bulana kadar farklı aday ilaçlar arasında bir tür karışıklık. Hastalarımızın bize bahsettiği semptomları tedavi etmek için ilaçlar yazıyoruz ve bu kararları vermek için büyük ölçüde maddi olmayan faktörlere güveniyoruz.

Nancy'ye ilacını yazdıktan bir ay kadar sonra, gülümseyerek ofisime geldi. “Zoloft'ta daha iyi bir insanım” dedi. Daha az sinirliydi ve duygularını daha çok kontrol ediyordu. Hayat oturmaya başladı.

Ama sonunda semptomları yeniden ortaya çıktı. Ocak randevusu sırasında “Tatillerde düştüm” dedi. Hoş olmayan bir Noel yemeği yüzünden aile içi gerginlikler alevlenmiş ve o sakinleşmek için masadan hızla uzaklaşmıştı. Sonraki birkaç hafta boyunca, sahneyi zihninde tekrar tekrar canlandırdı. Zoloft'a ve haftalık psikoterapisine rağmen, cesaret kırıklığı ve serbest dolaşan kaygı hissini sallayamadı. Başka bir ilaç kararı ile karşı karşıya kaldık. İlk ilacın etkinliğini kaybettiği böyle bir durumda ne yapılmalı?

İkinci bir temsilci seçme süreci tahmine dayalıdır. Birkaç yıl önce, Nancy'nin (psikiyatrik pratiğinde yaygın olan) gibi durumlarda doktorların bir sonraki adımda ne yapacaklarına karar vermelerine yardımcı olmak için NIMH (Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü), dört binden fazla depresyon hastasını içeren 35 milyon dolarlık bir araştırmayı finanse etti. . Tarihin en büyük psikiyatrik klinik araştırmasıydı. Dört bin hastanın tamamına SSRI Celexa başlandı. Sekiz hafta sonra, yaklaşık yarısı düzeldi. Yine de çalışmanın bir sonraki aşaması çok önemli kısımdı. Olmayan hastalarCelexa'da iyileştirme, iki farklı seçenekten birine atandı. İlk seçenekte (“geçiş seçeneği” olarak adlandırılır), Celexa kesildi ve hastalara üç popüler antidepresandan biri verildi: Wellbutrin SR, Effexor XR veya Zoloft. İkinci seçenekte ("güçlendirme" olarak adlandırılır), hastalar etkisiz Celexa'da kaldı ve ikinci bir ilaç eklendi (Wellbutrin SR veya BuSpar).

Siperlerde çalışan psikiyatristler için bu güzel tasarlanmış bir çalışmaydı, çünkü yeni depresyonda olan hastaları tek bir ilaca koyan ve bunu plaseboyla karşılaştıran çoğu ilaç denemesinin aksine, bu çalışma ilk ilaç ne zaman kullanılacağına karar vermemize yardımcı olacaktı.işe yaramadı. Bu çok sık gündeme gelen bir durum olduğu için sahada nadiren gördüğüm bir heyecanla sonuçlar bekleniyordu.

Ancak ne yazık ki sonuçlar hayal kırıklığı yarattı - kullanılan ikinci adım stratejileri arasında hiçbir fark yoktu . Hastaların Wellbutrin, Effexor veya Zoloft'a geçip geçmediği önemli değildi - her üç tedavi de aynı yüzde 25'lik remisyon oranını verdi. Hastalara ek strateji atandığında, Wellbutrin ve BuSpar arasında net bir fark yoktu.23

Bu sonuçlar psikiyatristler için çifte darbe oldu. İlk olarak, bize bir ilaç stratejisini diğerine tercih etme gerekçesi sunmadılar. İkincisi ve daha temel olarak, sonuçlar antidepresanların etki mekanizmalarına hakim olmadığımızı ima etti. Hastaları ilaçlamada yaygın bir uygulama, bir SSRI ile başlamak ve bu işe yaramazsa, farklı bir etki mekanizmasına sahip bir ilaç seçmektir. Ancak bu çalışma bu uygulamayı desteklememiştir. Nörotransmiterler üzerinde tamamen farklı etkileri olan ilaçlar eşit şekilde çalıştı - ve bu durumda, özellikle iyi değil.

Antidepresanlar önemli bir yönden farklılık gösterir: yan etkiler. Bu nedenle, örneğin, SSRI'lar genellikle hastalarda erkeklerde iktidarsızlık veya kadınlarda anorgazmi gibi bir miktar cinsel işlev bozukluğuna neden olurken, Wellbutrin bu soruna neredeyse hiç neden olmaz. Ancak Wellbutrin'in kendi sorumluluğu vardır, yani yüksek dozlarda nöbetlere neden olabilir. Paxil veya Remeron gibi diğer antidepresanlar da harika uyku haplarıdır, ancak olası kilo alma pahasına. Bu, onları uykusuzluk çeken ve zayıf olan hastalar için mükemmel ilaçlar yapar, ancak diğer birçok insan için iyi bir seçenek değildir.

Nancy'nin durumunda, mümkün olan en basit şeyi yaptım - Zoloft dozunu orijinal 50 mg/gün'den 100 mg/gün'e çıkardım. Bu işe yaramayınca 150 mg/gün'e çıktım. Buradaki mantık açıktır - 50 mg iyiyse, 100 mg daha iyidir. Bilimsel olarak oradaBu sezgisel olarak çekici kuralı kanıtlamak için birkaç çalışma var. İlaç üreticileri genellikle antidepresanlarının farklı başlangıç ​​dozlarını karşılaştırır ve sonuçlar genellikle, bazı farklılıklar olsa da, daha yüksek ve daha düşük dozların yaklaşık olarak aynı şekilde çalıştığıdır. Ancak bir dozu artırmanın daha iyi olup olmadığı sorusuna gerçekten cevap veren çalışmalar nadiren yapılmıştır. Bu tür çalışmalarda, belirli bir doza başlamış (Nancy'nin 50 mg Zoloft'u gibi), yanıtlarını kaybetmiş ve daha sonra aynı doza devam etmek veya daha yüksek bir doz için rastgele atanan büyük bir hasta grubunu izlemeniz gerekir. doz. Ardından, bir stratejinin diğerinden daha iyi çalışıp çalışmadığını görmek için bir ay sonra onları test ederdiniz. Bu tür çok az çalışma yapıldı ve sonuçlar değişti, bu nedenle bu durumlarda kendi cihazlarımıza ve önsezilerimize bırakıldık.

Nancy'nin Zoloft'u artırıldıktan sonra, ruh hali geçici olarak parladı, ancak birkaç ay sonra kötüleşti ve onu Celexa'ya değiştirmeye ve bir sakinleştirici olan Ativan'ı eklemeye karar verdim. Kaygısı hafifledi, ancak Celexa yavaşlamasına ve kayıtsız kalmasına neden oldu (“Kendimi bir zombi gibi hissediyorum” dedi). Effexor'u denedim. Celexa'nın neden olduğu zombi hissi kayboldu, ama ruh hali biraz düşük kaldı. Başka ilaç seçenekleri önerdim ama Nancy bu uyuşturucu geçit törenine bir ara vermek istedi ve onu pek suçlayamazdım. “Nasıl hissediyorsam öyle yaşayabilirim” dedi. "Kobay olmaktan bıktım." Effexor ve Ativan'a bağlı kalmaya karar verdik.

Modern psikofarmakoloji böyledir. Tamamen semptomların rehberliğinde, neyi düzeltmeye çalıştığımıza veya ilaçların nasıl çalıştığına dair gerçek bir anlayışa sahip olmadan farklı ilaçlar deniyoruz. Bu kadar çok hasta için bu kadar etkili olmamıza sürekli şaşırıyorum. İlaç yazma şeklimiz bana Happy Days sitcom'daki “Fonzarelli Fix”i hatırlatıyor . Kırık bir müzik kutusu veya TV ile karşılaştığında, tişört ve siyah deri ceket giymiş havalı kalp atışı Arthur “The Fonz” Fonzarelli, yan tarafına iyi bir darbe verir ve makine kaçınılmaz olarak hayata geri dönerdi.

Fonzarelli Fix versiyonlarımızın bu kadar iyi çalışması, tıp tarihindeki o sihirli güce, teselliye bir övgüdür. Psikiyatrik ilaçların tüm ana kategorileri başlangıçta tesadüfen keşfedildi.

Kazayla Uyuşturucular

İlk antipsikotik olan Thorazine, bir psikiyatrist tarafından değil, Henri Laborit adlı bir ordu cerrahı tarafından keşfedildi.24 Laborit, daha iyi bir antihistamin arayışında Thorazine'in başına geldi. 1940'larda, ameliyat masasındaki ana ölüm nedenlerinden biri, hızlı ve ölümcül bir kan basıncı kaybına işaret eden cerrahi şoktu. Şok bazen o sırada kullanılan anestezi ilaçlarının bir yan etkisiydi ve neden hakkında bir teori, kan dolaşımına aşırı miktarda histamin salınmasıydı.

Laborit ve diğerleri, hastalara ameliyattan önce antihistaminikler vermeyi denediler ve gerçekten de şok sıklığını azalttığını buldular. Laborit, daha da etkili antihistaminikler bulmak için büyük bir Fransız ilaç şirketi olan Rhone-Poulenc ile temasa geçti. Şirket ona RP4560 ("RP" Rhone-Poulenc'in kısaltmasıydı) adlı deneysel bir bileşik gönderdi ve Laborit bunu cerrahi hastaları için denedi. Etkili buldu ve beklenmedik bir psikolojik yan etkiyle de şaşırdı. Antihistaminikler genellikle uykululuğa neden olurken, RP4560'taki hastalar uykulu olmanın ötesindeydi; Laborit'in tabiriyle “kayıtsız” hale geldiler.

İlgilenen Laborit, bu yan etkinin sakinleştirici olarak kullanılabileceğini düşündü ve ordu hastanesindeki psikiyatristleri manik depresyon ve şizofreni hastalarında denemeye çağırdı. RP4560'ın şizofreni hastalarının halüsinasyonlarını ve sanrılarını tedavi etmede oldukça etkili olduğu ortaya çıktı.

Şizofreni, tıbbi bir gizem olarak kalan üzücü bir durumdur, ancak bu bozukluğu olan hastaların ıstırabı şu şekilde açıktır:kristal - ya da belki daha iyi benzetme pürüzlü cam olurdu. Bir hastam var, John, gençliğinden beri bu hastalığa yakalanmış. Ayda bir ofisime geliyor ve onu selamladığımda kısaca gülümsüyor, oturuyor ve kendi kendine bir şeyler mırıldanırken gizlice ofisime göz atmaya başlıyor.

"Nasılsın John?" diye soruyorum, ama benim ona hitap ettiğimi çoğu zaman görmezden geliyor. "John?"

"Ah - evet, Dr. Carlat?"

"Şu anda kafandan neler geçiyor?"

"Ah, bilmiyorum, Dr. Carlat."

"Sesler duyuyor muydunuz?"

"Evet, sesler duyuyorum."

"Sana ne diyorlar?"

"Her türlü şey. Kötü şeyler. 'Sen kötü birisin. Hiçbir şey yapamazsın. Ne yaptığını bilmiyorsun.”

"Seni kötü mü hissettiriyorlar?" Ama cevap vermiyor, çünkü zaten bu halüsinasyonlar dünyasına geri çekildi.

John, devlet destekli bir apartman dairesinde yaşıyor ve baş döndürücü bir dizi ilaç kullanıyor. Şu anda şizofreni için en etkili ilaç olarak kabul edilen Clozaril'i kullanıyor ve halen aktif olarak semptomatik olmasına rağmen son birkaç yıldır hastaneden uzak durabiliyor.

Hastalık, sonuçta önemli ölçüde değişir. Diğer şizofreni hastalarımdan biri, yine Clozaril'de olan bir kadın, tam zamanlı bir işte çalışıyor ve okuldan mezun olacak. Çoğu insan ilk görüşmede onda anormal bir şey sezmezdi. Ancak ilacını kaçırdığında paranoyaklaşıyor, yoldaki diğer sürücülerin farları ve dönüş sinyalleriyle gizli iletişim kurduklarına inanıyor - bunların hepsi onu öldürmeye yönelik bir komplonun parçası.

Bu durum için tüm antipsikotik ilaçlar, Laborit tarafından ilk kez kullanılan antihistaminiklerden evrimleşmiştir.sonunda Amerika Birleşik Devletleri'nde “Thorazine” markası altında pazarlanmıştır (jenerik isim klorpromazindir). Sonraki on yıllar boyunca şirketler, Haldol gibi diğer antipsikotikler ve daha yakın zamanda Risperdal, Zyprexa ve Abilify gibi sözde "atipik antipsikotikler" üretmek için Thorazine'in yapısını kurcaladılar.

Antihistaminiklerin şizofreniyi tedavi edebileceği netleştiğinde, psikiyatristler, aynı şekilde hareket eden ilaçların depresyon gibi diğer durumları tedavi edip edemeyeceğini merak ettiler. Thorazine'in bu durum için yardımcı olmadığı kanıtlanırken, başka bir şirket olan Geigy, Thorazine'in yapısını biraz değiştirdi ve sonunda imipramin olarak adlandırılacak olan “G22355”i buldu. Torazin ve imipramin o kadar benzerdir ki, kimyasal yapılarını yan yana koyarsanız, neredeyse hiç fark görmezsiniz. Yine de İsviçreli psikiyatrist Roland Kuhn bunu kırk depresif hasta üzerinde denediğinde, Kuhn'a göre yanıt "kesinlikle inanılmaz, çok heyecan verici" oldu. Kasvetli bir uyuşukluk ile hastane yataklarına kapatılan ve iyileşme umudu olmayan hastalar birdenbire “kendilerini eğlendirebilir ve hastanenin genel yaşamına katılabilirler,

İmipramin, 1958'de Tofranil markasıyla piyasaya sunuldu ve diğer şirketler, amitriptilin, desipramin ve nortriptilin dahil olmak üzere ilacın kendi ben de versiyonlarını hızla buldu. Sonunda, sinirbilimciler bu ilaçların serotonin ve norepinefrin geri alımını engellediğini keşfettiler ve bu bilgiyi kullanarak Eli Lilly bilim adamları, öncelikle serotonini etkileyen bir ilaç yapmaya karar verdiler. Ve böylece 1988'de Prozac ve SSRI ailesi doğdu.

Ancak tesadüfi keşfin en şaşırtıcı örneği, bipolar bozukluk için kullanılan ilk ilaç olan lityum ile ilgiliydi. Bipolar bozukluk, sıradan insanların anlaması zor bir durumdur, çünkükulağa olumlu gelen ruh halleriyle - teknik olarak "manik dönemler" olarak adlandırılan aşırı mutluluk ve yüksek enerji dönemleri. Ancak, bu bölümler ortak mutluluğun birkaç adım ötesindedir. Literatürdeki maninin en etkili tanımlarından biri, manik dönemlerini anı kitabı An Unquiet Mind'da anlatan psikolog Kay Jamison'a aittir :

Yüksek olduğunda, bu muazzam. Fikirler ve duygular, kayan yıldızlar gibi hızlı ve sıktır ve daha iyi ve daha parlak olanları bulana kadar onları takip edersiniz. Utangaçlık gider, doğru sözler ve jestler aniden ortaya çıkar, başkalarını cezbetme gücü hissedilen bir kesinliktir. İlgisiz insanlarda bulunan ilgi alanları vardır. Duygusallık yaygındır ve baştan çıkarma ve baştan çıkarılma arzusu karşı konulamaz. Kolaylık, yoğunluk, güç, esenlik, finansal her şeye gücü yetme ve öfori duyguları kişinin iliğine nüfuz eder. Ama bir yerde bu değişiyor. Hızlı fikirler çok hızlı ve çok fazla var; ezici kafa karışıklığı netliğin yerini alıyor. Hafıza gider. Arkadaşların yüzlerindeki mizah ve dalgınlığın yerini korku ve endişe alıyor. Daha önce tahılla hareket eden her şey şimdi karşı çıkıyor - sinirli, öfkeli, korkmuş, kontrol edilemezsiniz, ve zihnin en karanlık mağaralarına tamamen hapsolmuştur. O mağaraların orada olduğunu asla bilemezdin. Asla bitmeyecek, çünkü delilik kendi gerçekliğini oyar.25

Jamison, maninin hem çekiciliğini hem de tehlikelerini yakalar. Zihin sevinçle hızlanır, ancak bu ancak çok uzun sürebilir. Tipik olarak, çılgınca bir aktiviteden sonra, hastalar o kadar derin ve kronik bir depresyona girerler ki, intihar uygun bir seçenek olarak kendini gösterir. Bipolar bozukluğu olan hastalarda yaşam boyu intihar girişimi oranı yüzde 70'tir ve diğer herhangi bir akıl hastalığından daha yüksektir.

Bu durumun ilk tedavisi 1949 yılında bir hastanede çalışan otuz yedi yaşındaki psikiyatrist John Cade tarafından keşfedildi.Avustralya taşrasında. Cade bipolar bozukluktan etkilenmişti, ama hastalarına yardım etmek için onları dizginlemek ve sakinleştirici vermekten başka yapabileceği çok az şey vardı. Mani nöbetleri ona, hastaların aşırı tiroid hormonu üretimine bağlı olarak anksiyete, aşırı enerji ve diğer manik benzeri semptomlar geliştirdiği hipertiroidizmi hatırlattı. Bipolar bozukluk çılgınlığının, hipertiroidizm gibi, bazı biyolojik "maddelerin" aşırı üretimi tarafından tetiklenebileceğini düşündü.

Kullanılmayan bir hastane mutfağında tek başına çalışan Cade, manik hastaların idrarını kobaylara enjekte ederek, onların maniye eşdeğer bir kobay sergilemelerine neden olup olmayacağını görmek için bir dizi deneye başladı. Bununla birlikte, hayvanların çoğu öldü ve Cade, idrarda kristalleşen ürik asidin suçlu olabileceğini düşündü. Bu nedenle, ürik asidi güvenli bir şekilde çözünmüş halde tutmaya yardımcı olması için iyi bilinen bir çözücü olan lityum sipariş etti.

Cade, lityumu bipolar hastaların idrarına karıştırdı ve sonra bunu kobaylara enjekte etti. Hayvanlar hayatta kaldı ama manik olmak şöyle dursun sakinleştiler. Cade bir hevesle onlara sadece lityum enjekte etti ve yine hayvanlar kayıtsız ve sakindi, bu da farmakolojik kaliteye sahip olanın bipolar hastaların idrarı değil lityum olduğunu düşündürdü. Manik hastalarında lityum denemeye karar verdi ve 1949'da Medical Journal of Australia'da yanıtlarının ayrıntılı bir açıklamasını yayınladı.26

Cade, dergi makalelerine özgü abartısız bir tonda, hastalarının tepkisinin “memnun edici” olduğunu yazdı. Vakaları okurken, daha uygun terim “mucizevi” olurdu. Örneğin, “WB” olarak tanımlanan Vaka I, beş yıldır sürekli manik olan elli bir yaşında bir adamdı. Tüm bu süre boyunca hastane koğuşunda yaşıyordu ve Cade, "kronik bir manik heyecan hali içinde olduğunu", "huzursuz, kirli, yıkıcı" olduğunu ve "uzun zamandır en zahmetli hasta olarak kabul edildiğini" yazdı.koğuşta.” 29 Mart 1948'de lityum sitrata deneysel olarak başlandı ve üç hafta içinde esasen normal görünme noktasına gelene kadar sakinleşti. "Uzun zamandır hasta olduğu ve kronik bir koğuşa kapatıldığı için," diye yazdı Cade, "başlangıçta normal çevreyi ve hareket özgürlüğünü garip buldu" ve bu nedenle iki ay daha nekahat koğuşunda tutuldu. “Yakında eski işinde mutlu bir şekilde çalışmaya başladığı” topluluğuna taburcu edildi.

Sonunda, lityum, 1970'lere kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde bir tedavi olarak ortaya çıkmamasına rağmen, bipolar bozukluk tedavisinin temel dayanağı haline geldi. Bu gecikme kısmen, lityumun doğal olarak oluşan bir element olduğu için patentlenemeyeceği gerçeğinden kaynaklanıyordu ve bu nedenle hiçbir ilaç şirketi FDA onayı için gerekli testlerden geçmek için para yatırmaya hevesli değildi. Gecikmenin bir başka nedeni de, diğer tüm ilaç tedavileri gibi lityumun da yan etkilerinin olmasıydı. Lityum özellikle şiddetlidir ve çok yüksek dozda verildiğinde bulanık görmeye, zayıf dengeye ve derin sedasyona neden olabilir - bazı durumlarda komaya ve ölüme neden olabilir.

Yan etkiler

Psikiyatride ilaç geliştirme öyküsü, bir dizi olası ve tesadüfi keşiflerdir. Bir klinisyen olarak benim için sonuç şu ki, psikofarmakolojik okluğumda artık epeyce ok var ve hangilerini ne zaman kullanacağıma karar vermem gerekiyor. Bunun genellikle tahmine dayalı olduğunu ileri sürmüş olsam da, gerçek şu ki ilaçlar genellikle hastalarımın semptomlarını hafifletmeye yardımcı oluyor. Bir ilaç seçtikten sonra, başka bir kaçınılmaz ikilemle uğraşmak zorundayım: yan etkiler.

Psikiyatrik ilaçların yan etkileri konusu son birkaç yılda politize hale geldi. Örneğin, psikiyatriyi “yanlış bilim” olarak eleştiren bilim adamları, yan etkileri göz önünde bulundururlar.ilaçlarımızın "kurban" olarak gösterilen hastalara ölümcül bir saldırı olması için. Scientologistleri ciddiye almakta zorluk çekiyorum çünkü psikiyatrik ilaçların bariz etkinliğini kabul etmiyorlar. Ancak bu tür uç grupların ötesinde, daha rasyonel iddialarda bulunan başkaları da var. Galler Üniversitesi'nden David Healy ve Harvard'dan Joseph Glenmullen gibi meşru psikiyatristler, psikiyatrik ilaçların, özellikle SSRI antidepresanlarının yan etkileri hakkında uzun uzun yazmışlardır.27

SSRI'ların en sık görülen yan etkisi, hastaların cinsel hayatlarının zayıflamasıdır. Hem erkekler hem de kadınlar, cinsel dürtü azalması, seks yaparken uyuşukluk hissi ve orgazma ulaşamama gibi bir dizi sorun yaşarlar. Erkeklerde erektil disfonksiyon ve gecikmiş boşalma yaygındır. Bu yan etkiler ne kadar yaygın? SSRI'lar ilk piyasaya sürüldüğünde, sorun olduğuna dair hiçbir fikrimiz yoktu. İlaçlarla ilgili resmi rehber olan PDR, başlangıçta Prozac'ın cinsel işlev bozukluğuna neden olma oranının yalnızca yüzde 1,9 olduğunu bildirdi ve daha sonra yapılan birkaç çalışmada genel olarak SSRI'lar için yaklaşık yüzde 10'luk bir oran tahmin edildi.

Bunların çılgınca yanlış tahminler olduğu ortaya çıktı. İlk çalışmalar, cinsel yan etkileri yalnızca hastaların sorunu kendiliğinden ortaya çıkarmasını bekleyerek değerlendirdi ve çoğu görünüşe göre bunu yapmaya isteksizdi. Hastalara özellikle sorunun sorulduğu daha yakın tarihli araştırmalar, SSRI olmayan ilaç Wellbutrin için yaklaşık yüzde 20'den SSRI'lar Celexa ve Paxil için yüzde 70'e varan oranlarda değişen cinsel işlev bozukluğu oranlarını bildirmiştir.28

Çoğu araştırmacı sorunun serotoninin etkilerine bağlı olduğuna inansa da, bu ilaçların neden cinsel sorunlara yol açtığını hala bilmiyoruz. Viagra, daha yeni kuzenleri levitra ve Cialis ile birlikte cinsel sorunları bir dereceye kadar önleyebilir, ancak bunlar yalnızca ereksiyonları ve klitoral kan akışını artırabilir; seksin temel motoru olan libidoyu geliştiremezler. hastalarımdan bazılarıSSRI'ları o kadar yararlı buluyorlar ki, cinsel yaşam yerine depresyondan kurtulmayı seve seve seçiyorlar, ancak diğerleri bu takası yapmaya daha az istekli. Sorunu karmaşık hale getiren, SSRI'lar kesildikten sonra bile cinsel sorunlar yaşamaya devam eden hastaların yakın tarihli vaka raporlarıdır.29 Aseksüel olan mutlu insanlardan oluşan bir dünya mı yaratıyoruz? Bu endişe verici bir olasılık.

Seks eksikliği bir şeydir; ölüm çok başka. Antidepresanların en endişe verici potansiyel yan etkisi, intihar düşüncelerine neden olabilecekleri paradoksal olasılıktır - muhtemelen tam da önlemek için tasarlandıkları şeydir. Bu olasılık, bilimsel literatüre ilk olarak 1990 yılında, American Journal of Psychiatry'nin "Fluoksetin Tedavisi Sırasında Yoğun İntihar Düşüncelerinin Ortaya Çıkışı" başlıklı altı hastadan oluşan bir vaka serisi yayınladığı zaman girmiştir.30 Makalede, depresyondan şiddetli anksiyeteye kadar değişen sorunlar nedeniyle Prozac ile tanıştırıldıktan kısa bir süre sonra tedavi gören beş kadın ve bir erkek ayrıntılı olarak anlatıldı. Hastalardan bazıları geçmişte intihar düşünceleri yaşamıştı, ancak Prozac'a başladıklarında sürekli olarak kendilerini şiddet yoluyla öldürmeyi hayal ettiler. Yazarlardan biri, kıdemli ve dünyaca ünlü Harvard psikiyatristi Jonathan Cole, bir hasta hakkında "daha önce intihara meyilli hastalar gördüğünü ama asla böyle bir şey görmediğini" söyledi. Prozac'tan çıkarıldığında intihar düşünceleri kayboldu.

Tartışmalı bir makaleydi, çünkü depresyonun kendisi genellikle ilaçlı veya ilaçsız intihar düşüncelerine yol açar. Bu nedenle, depresyondaki bir hasta bir antidepresana başladıktan sonra intihar düşünceleri bildirirse, suçlu haptan ziyade altta yatan depresyon olabilir. Kesin olarak söylemenin tek yolu, antidepresan veya plaseboya rastgele atanan iki depresif hasta grubundaki intihar oranlarını karşılaştırmaktır. Her iki gruptaki intihar oranları aynıysa, depresyonun suçlu olması muhtemeldir. Fakat antidepresan grubunda oranlar daha yüksekse, sebebi antidepresanın kendisi olmalıdır.

Endişeli bir halkın baskısı altında, FDA sonunda ilaç üreticilerinin onlara yıllar boyunca verdiği tüm plasebo kontrollü çalışmalardan elde edilen verileri analiz etti. Ve endişe verici bir şey buldular. Antidepresanların intihar düşüncelerine neden olabileceği ortaya çıktı , ancak yalnızca en genç hastalarda - çocukluktan erken yetişkinliğe kadar olan yaşlarda. SSRI alan çocuklar ve ergenler, kabaca yüzde 4'lük bir intihar düşüncesi veya davranışı oranına sahipken, plasebo alanlara yüzde 2'lik bir orana sahipti.

Bu yeni veriler, FDA'yı 2004'te bilgi hakkında ne yapılacağına karar vermek için iki kamuya açık oturum düzenlemeye teşvik etti.31

Vermont Üniversitesi'nde klinik psikiyatri profesörü olan meslektaşım David Fassler, Amerikan Psikiyatri Birliği adına FDA duruşmasında ifade verdi. “Duruşmalar duygusal olarak yüklü bir ortamda gerçekleşti” diye hatırladı. "Ebeveynler, intihar eden çocuklar hakkında güçlü ve trajik hikayeler anlatarak ifade verdi."32

Bununla birlikte, FDA klinik araştırmaları veri tabanındaki çocukların hiçbiri intihar etmemişti (ebeveynler, araştırma çalışmaları yerine düzenli klinik ortamlarda tedavi edilen çocuklar hakkında ifade verdi), duruşmalardaki tartışmaların çoğu doğruluk etrafında dönüyordu. ve intihar düşüncelerinin yüzde 4'ünün önemi. İstatistiksel bir mayın tarlasıydı, çünkü bu rakam farklı ilaç şirketlerinin "intihar düşünceleri" veya "kendine zarar verme davranışı" tanımlarından türetildi. Örneğin bir vakada kafasına vuran bir çocuk “intihara meyilli” olarak sınıflandırıldı. Diğer durumlar daha açıktı, ancak panel üyeleri verileri hala kafa karıştırıcı buldu.

Fassler, "FDA oturumlarında sunulan verilere dayanarak, bu ilaçların çocuklarda ve ergenlerde intihar riskini gerçekten artırdığına dair hiçbir kanıt yoktu" dedi. Bununla birlikte, FDA nihayetinde, antidepresanların etiketlerinde, çocuklarda olası bir intihar düşüncesi riski hakkında bir uyarı yapılmasını gerekli kılmıştır; bu uyarı, 2007'de 24 yaşına kadar olan hastalara genişletilmiştir.33 FDA'nınTüm yaş gruplarına ilişkin en son veriler daha güven vericiydi ve antidepresanların aslında yetişkinlerde ve yaşlılarda intihara karşı koruma sağladığını gösteriyordu.34

Bu uyarılardan bu yana, çocuklarda antidepresan kullanımı mütevazı bir şekilde azaldı, ancak yetişkinlerde değil.35 FDA uyarısının etkileri konusunda psikiyatristler arasında hararetli bir tartışma var. Bazıları bunun daha yüksek intihar oranlarına yol açtığını savundu.36 ancak diğerleri, ilaç reçeteleri ve intihar oranları hakkında daha fazla veri topladığımız için bu sorunun çözülmesinin muhtemelen uzun yıllar alacağına işaret ederek aynı fikirde değiller.

Bu arada, ben de dahil olmak üzere çoğu psikiyatrist, tüm yaş gruplarına antidepresan reçete etmeye devam ediyor, ancak şimdi hastaları ilk hapları almaya başladıklarında artan intihar olasılığı konusunda uyarmaya ve onları takip ziyaretleri için daha fazla görmeye daha meyilliyiz. sık sık. Kendi pratiğimde, bir antidepresan sonucu intihara meyilli olduğuna ikna olduğum bir hastayı henüz görmedim. Çok daha yaygın olarak, antidepresanlar hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlıyor ve ben de hastaların intihar eğiliminin kökenine inmek için psikoterapiyi ekliyorum.

Sonuç olarak, ilaçları bol miktarda ve nasıl çalıştıkları hakkında çok az bilgi sahibi olduğumuzda, öngörülemeyen yan etkiler kaçınılmazdır. İlaçlarımızın sınırlarını anlamaya başlıyoruz ve inanıyorum ki zamanla psikiyatristler reçete yazma alışkanlıklarında daha dikkatli olacaklar ve buna uygun şekilde.

Ne yazık ki, her zaman reçete defterine uzanma alışkanlığından kurtulmaya çalışırken, giderek artan bir şekilde ilaç tanıtımının juggernaut'uyla karşı karşıya kalıyoruz. Bu savaşta, uyuşturucu mekanizmalarını bilmememiz aleyhimize işliyor. Bir terapötik sınıftaki tüm ilaçlar eşdeğer göründüğünden, birini diğerine tercih etmek için çok az bilimsel neden vardır. Bilimsel bir boşluğun olduğu yerde, ilaç şirketleri bir pazarlama stratejisi eklemekten mutluluk duyarlar.mesaj atın ve buna bilim deyin. Sonuç olarak, psikiyatri, kârın hizmetinde bilimin çirkin manipülasyonları için kanıtlanmış bir zemin haline geldi. Alanımızın liderlerinin çoğu, ilaç endüstrisinin ücretli kuklaları haline gelmelerine izin verdiler. Sonraki iki bölümde göreceğimiz gibi, psikiyatri etik alanında bir krizin ortasındadır ve mesleğin bu krizden sağ çıkıp çıkmayacağı belli değildir.

 

Bölüm 5

 

Şirketler Psikiyatristleri İlaçlarını Nasıl Satıyor?

1993 yılında FDA, Neurontin'i epilepsi tedavisi için onayladı.1 Bu, onu tanıtan ilaç şirketi Warner-Lambert'te bir kutlama nedeni olmalıydı, ancak kutlama sessize alındı. FDA, Neurontin'in verileri yeterince güçlü olmadığı için ilacın yalnızca birincil epilepsi ilacına yanıt vermeyen hastalar için ek ilaç olarak kullanılabileceğini söyleyerek onayı düşürmüştü.

Bu sınırlı endikasyon, Warner-Lambert'teki yöneticiler için bir sorundu, çünkü Neurontin'in doktorların reçete defterlerinde yerini bulması pek olası değildi. Bu tür yardımcı epilepsi ilaçları için pazar küçüktür ve şirket, ilacın patentli ömrü boyunca yaklaşık 500 milyon dolardan fazla kazanamayacağını tahmin etmiştir. Bu size ve bana iyi bir para gibi görünebilir, ancak çok başarılı ilaçları yılda 1 milyar dolar veya daha fazla satış getiren ilaç şirketleri olarak tanımlayan ilaç şirketleri için kesinlikle vasat . Bu yüce standartla ölçülen Neurontin bir hindiydi.

Yöneticiler, bu nedenle, yeni bir pazarlama planı ile geldi. Açok sayıda küçük çalışma ve vaka serisi, Neurontin'in bipolar bozukluk, migren baş ağrıları, nöropatik ağrı ve DEHB gibi diğer bazı durumlar için etkili olabileceğini göstermiştir. Kanıtlar zayıftı ve FDA'nın etkinlik kanıtı kriterlerini karşılamadı, ancak yöneticiler doktorları yine de bu bozukluklar için reçete yazmaya ikna etmeye karar verdiler. Ne de olsa doktorlar, resmi bir FDA endikasyonu olmasa bile, istedikleri herhangi bir şey için ilaç yazmakta özgürdürler. Buna “etiket dışı” reçeteleme denir.

Ancak Warner-Lambert, ilaç şirketlerinin ilaçlarını etiket dışı kullanımlar için açıkça pazarlamasının yasa dışı olduğunun çok iyi farkındaydı. Yine de, New York Times tarafından yazılan bir dizi hikayeye göregazeteci Melody Peterson, bu tür yasal teknikler, etik açıdan meydan okuyan bu şirketi rahatsız etmedi. Peterson, eski şirketinin Neurontin için etiket dışı pazarlama kampanyasını detaylandıran eski bir Warner-Lambert çalışanı olan muhbir olan David Franklin ile röportaj yaptı. Franklin, kıdemli bir yönetici olan John Ford'un, temsilcilerin hiçbiri yeterince araştırılmamış uzun bir hastalık listesi için Neurontin'i doktorlara yönlendirmeye teşvik ettiği bir toplantıyı anlattı. Ford, doktorlara atıfta bulunarak, “Olmamız gereken yer, ellerinden tutup kulaklarına fısıldayarak” dedi, “Ağrı için Neurontin, monoterapi için Neurontin, bipolar için Neurontin, her şey için Neurontin.” Daha da ileri giderek, temsilcileri doktorların dozu FDA'nın önerdiği maksimum 1,800 mg/gün dozundan daha yükseğe çıkarmaları için teşvik etti: "Bu güvenlik saçmalığını ben de duymak istemiyorum. "dedi. “Neurontin'i denedin mi? Her biriniz hiçbir şey olmadığını görmek için bir tane almalısınız. Bu harika bir ilaç."

Warner-Lambert, etik sınırlarını, sonunda paramparça olacağı noktaya kadar zorlamaya devam etti. Peterson'ın haberine göre, uyuşturucu temsilcilerine açık bir şekilde kağıt izi bırakmamaları talimatı verildi: “Yazdığınız her şey denetlenebilir. Bu yüzden hiçbir şey yazmayın,” dediler, gelecekteki davalardan endişe duyan yöneticiler.

Şirket, yüksek miktarda Neurontin yazan doktorları ücretsiz geziler, akşam yemekleri veya nakit parayla ödüllendirdi ve esasen doktorlara daha fazla ilacı kullanmaları için rüşvet verdi.

Şirket, Neurontin'i zorlayan makaleleri hayalet olarak yazmaları için pazarlama firmalarını tuttu; doktorlara yazar olarak listelenme izninden başka bir şey için 1.000 dolar ödendi. Bu pazarlama firmasından bir notta “ TASLAK TAMAMLANDI. YAZARIMIZA İHTİYACIMIZ VAR .”

Şirket, temsilcilere hasta kayıtlarını okumalarına ve ziyaretler sırasında doktorları gölgelemelerine izin vermeleri için doktorlara ödeme yaptı. Bazı durumlarda, temsilciler doktorları, bu sözde preceptorships sırasında etiket dışı kullanımlar için Neurontin'i reçete etmeye ikna etti.

Bu kalitesiz teknikler çok güzel çalıştı. İlaç, yalnızca 2003 yılında 2,7 milyar dolar kazanarak gişe rekorları kıran bir rekor haline geldi. Bu gelirin neredeyse tamamı etiket dışı kullanımlardan geliyordu; 2004 yılında uzmanlar Neurontin reçetelerinin yüzde 90'ının FDA tarafından onaylanmayan hastalıklar için olduğunu tahmin ediyorlardı. Sonunda, kısmen David Franklin'in ifşaatları nedeniyle, Pfizer (o zamandan beri Warner-Lambert'i satın almıştı) suçlarını kabul etti ve 430 milyon dolar para cezası ödemeyi kabul etti - ilacın yılda kazandığı milyarlarla karşılaştırıldığında çok az bir miktar. Pfizer için, bu sadece başka bir iş masrafıydı ve bunda oldukça küçük bir masraftı.

Bu arada, psikiyatrideki meslektaşlarımın bipolar bozukluk ve anksiyete bozuklukları gibi durumlar için Neurontin'i reçete etmeye devam ettiğini gördüm, ancak en yeni kesin araştırmalar bu koşullardan herhangi biri için plasebodan daha iyi çalışmadığını buldu. Görünüşe göre, doktorların beyinleri Neurontin pazarlama makinesi tarafından o kadar derinlemesine yıkanmıştı ki, verilerin artık önemi kalmamıştı. Otopilotta ilacı reçete ediyorlardı.

Big Pharma bir zamanlar gururlu bir endüstriydi, ilk antibiyotikleri, kalp ilaçlarını ve kemoterapötikleri yaratan bilimsel bir potaydı.Ancak son on beş yılda, ilaç şirketlerinin üretimi istikrarlı bir düşüşe geçti. 2007'de yayınlanan bir kongre raporu, 1995'ten 2004'e (tam rakamlara sahip oldukları son yıl) piyasaya sürülen yeni ilaçların sayısının yüzde 40 düştüğünü buldu. O dönemde çoğu "yeni" ilacın -yüzde 68'inin- aslında "ben de" ilaçlar olduğunu, farklı adlara sahip ancak eski ilaçlarla aynı etki mekanizmasına sahip ilaçlar olduğunu buldular.2 Bu eğilimden yakınan Senatör Ted Kennedy, "rapor, ilaç endüstrisi araştırmalarının çoğunun hastalar için gerçek gelişmelere dönüşmediğini gösteriyor" dedi.3

Boru hattının neden kurumaya başladığı tam olarak belli değil, ancak buna karşılık şirketler iş stratejilerini değiştirdi. Pazarlama ve satış bölümleri güçlendirildi. Ve pazarlama yavaş yavaş farklı, daha büyük, her şeyi kapsayan ve açıkçası kendinden önceki her şeyden daha çirkin bir şeye dönüştü.4

Yeni pazarlama stratejileri sadece psikiyatriye özgü olmayıp, çeşitli nedenlerle psikiyatriyi diğer alanlardan daha fazla etkisi altına almıştır. Bir ilacı diğerine tercih etmek için çok az bilimsel temele sahip olan psikiyatristler rehberlik için can atıyor ve ilaç şirketleri de buna uymak için çok hevesli. Reçete yazanlara ürünlerini kullanmaları için kanıt sağlamak için şirketler pazarlama departmanlarını araştırma işine odakladılar. Test tedavileri yapmak için meşru bağımsız araştırmacılar bulmakta zorlandıklarında, bu testleri kendileri tasarlamış ve finanse etmişlerdir. Sonuçları yazacak akademisyenler bulamayınca, hayalet yazarlar tuttular ve daha sonra makalelere isimlerini yazmaları için akademisyenlere para ödediler. Ve ne zaman, cennet korusun,

Farmasötik pazarlama konusundaki kendi eğitimim, Massachusetts General Hospital'da ihtisasımın ikinci yılında başladı.Birdenbire Paxil simitlerinin her yerde görünmeye başladığını fark ettim. Onları önce psikiyatri acil servisinin dinlenme odasında, ardından psikofarmakoloji kliniğinin konferans odasında gördüm. Susamlı simit tabakları, haşhaşlı simit, “her şey” simitlerinin yanı sıra çeşitli krem ​​peynirler ve büyük bir kap Dunkin' Donuts kahvesi vardı.

Simitlerin yanında, genellikle Paxil logosuyla süslenmiş kalemler ve pedlerden oluşan çeşitli Paxil gereçleri vardı. Paxil temsilcisi Walter, takım elbiseli ve kravatlı, iri yarı, arkadaş canlısı bir adam, bu bereketin yanında oturuyordu, Paxil'in belirli “avantajları” hakkında kulaklarımızı bükmeye hevesliydi.

Genelde onun tekliflerine katılırdım, ama Walter için üzülüyordum, çünkü Paxil 1992'de onaylandıktan kısa bir süre sonra, sakinler arasında bir dud olarak itibar kazanmaya başlamıştı bile. Kullanan hastalarımız sıklıkla uyku hali, kilo alma ve cinsel problemlerden şikayet ediyorlardı. Walter yine de ürünüyle temkinli davrandı ve çok az insanın gerçekten önemli ölçüde kilo aldığını, sedasyonun uykusuzluk çeken hastalar için bir avantaj olduğunu ve cinsel yan etkilerin diğer SSRI'ların neden olduğu yan etkilerden daha kötü olmadığını savundu. Walter, Paxil'in yalnızca depresyon için değil, aynı zamanda genellikle bu duruma eşlik eden kaygı için de etkili olduğuna dikkat çekti. “Endişeli, depresif hastalarınız için Paxil'i unutmayın” diye hatırlattı bize.

Paxil ile ezeli rakipleri Prozac ve Zoloft arasında karar vermek, FDA'nın ilaç şirketlerinin kafa kafaya çalışmalar yapmasını gerektirmemesi gerçeğiyle zorlaştı. FDA onayı için çıta oldukça düşüktür. Şirketlerin, bir ilacın güvenli olduğunu ve plasebo hapından önemli ölçüde daha iyi olduğunu gösteren en az iki çalışma sağlamaları gerekmektedir. Çoğu durumda, bir şirket sihirli iki sayısını yapabildiklerinden emin olmak için birkaç deneme yapacaktır. Örneğin, Forest Pharmaceuticals, Celexa'nın bir antidepresan olarak onayını almak için beş deneme yapmak zorunda kaldı - çalışmaların ikisinde ilaç yendiplasebo, ancak diğer üçünde olmadı.5 FDA, aleyhindeki olumsuz denemeleri saymadığı için şirketlere istedikleri kadar deneme izni verilir.

Şirketler, ilaçlarını bir rakiple karşılaştıran bire bir denemeler için nadiren ödeme yapar, çünkü aynı terapötik sınıfta yer alan çoğu ilaç, etkileri bakımından çok benzerdir. Ve bir şirket, ilacının ancak başka bir ilaç kadar iyi olduğunu gösterebilirse, bu nadiren satışlara yardımcı olur. Paxil'in Zoloft kadar etkili olduğu tespit edilseydi, Walter onun daha etkili olduğunu ustaca ima edemezdi. Bu tür soruları yanıtsız bırakmak çok daha iyidir, çünkü o zaman doktorun dikkatini pazarlama alanından uzaklaştıracak uygunsuz veriler yoktur.

Paxil, yüksek yan etkili SSRI olarak ün yapmış olsa da, GlaxoSmithKline'ın satışları etkilemeyen pazarlama becerisi öyleydi. Walter ve meslektaşları, ülke çapındaki doktor muayenehanelerine ve hastanelere konuşlandırıldılar, ilacı endişeli hastalar için seçilecek SSRI olarak pazarladılar ve Paxil kısa sürede bir gişe rekorları kıran oldu . Yıllar sonra, bağımsız araştırmacılar araştırma literatürünü kapsamlı bir şekilde gözden geçirdiler ve Paxil'in kaygısı olanlar için diğer SSRI'lardan daha iyi performans gösterdiğine dair hiçbir kanıt olmadığı sonucuna vardılar.6 Ancak o zamana kadar, bu pazarlama mesajı uygulayıcıların zihnine o kadar derinden kazınmıştı ki, bulgular büyük ölçüde göz ardı edildi.

Walter, departmanımızda öyle bir demirbaş haline geldi ki, 1994'te Mass General'in yıllık tatil partisinde asistanın skecinde kendisine küçük bir rol kazandı. O skeçte, yüz yıl sonra geleceğe sihirli bir şekilde itilen bir psikiyatri asistanını oynadım ve MGH Psikiyatri Departmanı herkese tek bir teşhis veriyor olarak tasvir edildi -temporal lob epilepsisi- ve Paxil hastanenin reçete ettiği tek ilaç haline gelmişti. Sınıf arkadaşlarımdan biri bölüm başkanı rolünü oynadı ve dramatik bir sonuçla bunun Paxil temsilcisi Walter'dan başkası olmadığı ortaya çıktı.

Skeç, ne kadar aptalca olsa da ileri görüşlüydü. Yıllar sonra, New York Times , 2002'de MGH Çocuk Psikiyatrisi Departmanının bir "Johnson & Johnson Pediatrik Psikopatoloji Araştırma Merkezi" için yüz binlerce dolar talep ettiğini bildirdi. Johnson & Johnson (Janssen Pharmaceuticals'ın sahibi) çocuklar için Risperdal adında bir antipsikotik ilaç pazarlıyordu ve merkezin halka açık olarak belirtilen amaçlarından biri "J. & J'nin ticari hedeflerini ilerletmek" idi.7 Bir ilaç temsilcisi tam olarak bölümün başkanı olmamıştı, ancak bir ilaç şirketi kirayı ödüyordu.

Walter'ın simit hediyesi, sonraki yıllarda ilaç endüstrisinin cömertliğine kıyasla cimriydi. Örneğin 1999'da Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Washington DC'de düzenlenen yıllık toplantısına katıldım, Mass General'den üç eski sınıf arkadaşımla bir otel odasını paylaştım. Sergi salonunda, bir ilaç firmasının teşhirinden diğerine koşturarak, bir ilaç firmasının sponsorluğunda olan ve logosuyla süslenmiş gösterişli APA kanvas çantalarda "swag" topladık. En iyi malzemeleri kimin alabileceğini görmek için yarıştık. Çantam kısa sürede tek kullanımlık kameralar, ders kitapları, uzun mesafe telefon kartları, kupalar, saatler ve sayısız kalemle dolup taştı - hepsi ücretsiz.

Janssen standında, şirkete yılda milyarlarca dolar kazandıran antipsikotik Risperdal hakkında bir temsilciyle sohbet ettim. Bana şirketin sponsor olduğu bir partiye davetiye verdi ve katılmam için beni teşvik etti. Merak ettim, arkadaşlarımı topladım ve listelenen adrese geldik. Orası Smithsonian Hava ve Uzay Müzesiydi ve Janssen tüm tesisi kiralamıştı - 160.000 fit kare.

Zemin katta canlı bir grup caz çalıyordu. Yukarıda ikinci bir grup vardı. Apollo komuta modülleri ve Charles Lindbergh'in St. Louis Ruhu gibi eski uçakların arasına çeşitli büfe masaları ve barlar kuruldu . Suşi masasına yöneldik, tabaklarımızı hamachi ve California rulolarıyla istifledik ve bir tanesine geçtik.bira, şarap ve martini seçenekleri arasından seçim yapabileceğiniz barlar - hepsi güler yüzlü personel tarafından döküldü. Janssen, müzenin üst katlarından birinde hatıra fotoğrafları çekmeleri için bir fotoğrafçı ekibi tutmuş ve bunları buzdolabı mıknatıslarına lamine etmişti. O fotoğraf hala bende. İçinde dördümüz gülümsüyor ve kadehlerimizi kadeh kaldırarak kaldırıyoruz ve Risperdal logosu altımızda yer alıyor. Delicesine mutlu görünüyoruz—ve neden olmasın? Bize ne zaman böyle bir kral gibi davranıldı?

İlaç şirketleri doktorlara kraliyet ailesi gibi davranıyor çünkü onların zenginlik krallığının anahtarları bizde. Reçeteli ilaçların tuhaf ekonomik dünyasında, Senatör Estes Kefauver'in bir keresinde dediği gibi, "Satın alan sipariş vermez ve sipariş veren de satın almaz."8 Bu sistemde ne hasta ne de doktor yeni ilaçların ne kadar pahalı olduğunu takip etmez, çünkü hiçbiri faturayı ödemez. Bir doktor olarak, reçete yazarken hiçbir şey ödemem ve hastalarım yalnızca asgari bir katkı payı ödemesinden sorumludur. Avlanmak için pazarlık yapmak için hiçbir teşvik yoktur ve ilaç şirketleri en yeni ilaçları için astronomik fiyatlar belirleyerek bu tepetaklak durumu istismar eder.

İlaç şirketleri, hiçbir zaman piyasaya sürülmeyen birçok ilaca araştırma ve geliştirmeye büyük meblağlar harcadıklarını savunarak fiyatlandırmalarını savunuyorlar. Buna göre, masraflarını telafi etmek için FDA'dan geçen birkaç ilaç için pahalı bir ücret ödemeye zorlandıklarını iddia ediyorlar. Kulağa mantıklı gelen bir argüman ama gerçek sayılarla örtüşmüyor. Şirketlerin Ar-Ge'ye bol miktarda harcama yaptığı doğrudur—yalnızca 2007'de 30 milyar dolar. Ancak pazarlamaya iki kat daha fazla harcıyorlar - aynı yıl 60 milyar dolara yakın. Bu pazarlama parasının yaklaşık yüzde 90'ı doktorlara yönelik satış faaliyetlerine harcanmaktadır.9

Bu nedenle ilaç firmalarının yeni ilaçlar geliştirmek için yüksek fiyatlar talep etmek zorunda kaldıklarını söylemek yerine,doğru ifade, devasa bir satış ve pazarlama makinesini desteklemek için yüksek fiyatlar talep etmeleri gerektiğidir. Şirketler alışılmadık derecede yüksek karlar elde etmeye alışkın oldukları için çok sayıda satış elemanına ve pazarlamacıya ihtiyaç duyarlar. İlaç şirketleri sürekli olarak dünyanın en karlı üç sektörü arasında yer alıyor. 2002 yılında, kâr amacı gütmeyen bir gözlemci grubu olan Public Citizen'e göre, Fortune 500'deki ilk on ilaç şirketinin toplam karı, diğer 490 şirketin toplam kârını aştı .10

Özellikle psikiyatrik ilaçlar, ilaç endüstrisi için muhteşem satıcılar olmuştur. 2003 yılında, antidepresanlar dünya çapındaki ilaç şirketleri için en karlı ilaç sınıfıydı. 2008'de Eli Lilly'nin en çok satan iki ürünü psikiyatrik ilaçlardı: antipsikotik Zyprexa yılda 4,7 milyar dolar gelirken, anti-depresan Cymbalta 2,7 milyar dolar hasılat elde etti ve satışlar yıllık yüzde 60'lık bir hızla büyüyordu.11 Wyeth'in en çok satan ilacı, 2007'de 3,8 milyar dolarlık satışla antidepresan Effexor'dur.12 Ve Forest Laboratories'in en çok satan iki ilacı da psikofarmakolojiktir: antidepresan Lexapro (yılda 2 milyar doların üzerinde) ve Alzheimer ilacı Namenda (yılda yaklaşık 800 milyon dolar).13

Bu nedenle, bir kere bir shingle'ı kapatıp bir pratiğe başladığımızda, uyuşturucu temsilcileri, oldukça çekici, arkadaş canlısı ve iyi giyimli çekirge sürüleri gibi üzerimize çöker. İlaç şirketi tarafından kendi özel ilaçlarının avantajları ve rakiplerinin dezavantajları konusunda yoğun eğitim almalarına rağmen, nadiren tıbbi alanlarda dereceleri vardır. Çoğunlukla, ilaç temsilcileri harika satış elemanlarıdır ve onların işi, satış bölgelerindeki doktorların ürünlerini daha fazla reçete etmelerini nasıl sağlayacaklarını bulmaktır. Eli Lilly'nin eski bir temsilcisi olan Shahram Ahari, PLoS Medicine dergisinde yayınlanan bir makalede görevlerini kısa ve öz bir şekilde özetledi.: “Bir doktorun fiyatının ne olduğunu bulmak benim işim. Bazıları için bu, en iyi restoranlarda akşam yemeğidir, diğerleri için ise, kendilerinden emin bir şekilde reçete yazmalarına izin vermek için yeterli ikna edici verilerdir.diğerleri benim ilgim ve dostluğum. . . ama en temel düzeyde her şey satılıktır ve her şey bir takastır.”14

İnsanlar için uyuşturucu temsilcilerinin bize sadece yemek vererek veya bize iyi davranarak belirli bir ilacı reçete ettirebileceğini hayal etmek zor olabilir. Süreç ince, ama her zaman olur. Ahari'den tekrar alıntı yapmak gerekirse: "Uyuşturucu temsilcileri doktorları etkileyerek ilaç satışlarını artırır ve bunu çok iyi ayarlanmış dostluk dozlarıyla yaparlar."

Örneğin Valerie benim Ambien temsilcimdi. Sanofi-Aventis tarafından pazarlanan Ambien, yeni bir uyku hapı kategorisi olan “benzodiazepin olmayanlar”ın ilkiydi. Valium veya Restoril gibi standart uyku hapları benzodiazepinlerdir ve GABA adı verilen doğal olarak oluşan bir nörotransmitter için beyin reseptörlerine kilitlenerek çalışırlar. Bu kilitlenme GABA'nın etkilerini artırır ve GABA benzersizdir çünkü komşu nöronları aktive etmek yerine onları engeller . Böylece, benzolar GABA'nın sakinleştirici özelliklerini arttırır ve sonuç, uykululuk ve rahatlama hissidir.

Ambien, Sonata ve Lunesta da GABA reseptörlerine bağlanır, ancak reseptörün hangi kısmına bağlandıkları konusunda daha seçicidirler. Bu seçicilik nedeniyle, benzo olmayanlar esas olarak uykululuğa ve daha az gevşemeye neden olur. Bu da onları benzolardan daha az bağımlılık yapar ki bu onların tek gerçek avantajıdır.

Valerie ile Ambien'in patent dışı bırakılmasından yaklaşık bir yıl önce tanıştım. Sanofi, onun yerine yeni bir ilaç üretmişti, Ambien CR ("Kontrollü Salım"ın kısaltması) ve bunu Ambien'in geliştirilmiş bir versiyonu olarak pazarlıyordu. Şirketler eski modellerinin biraz değiştirilmiş bir versiyonunu ürettiğinde yaygın olduğu gibi, Sanofi sadece birkaç ay önce Serta yataktan bu yana uyku için en büyük hediye olan Ambien için tüm pazarlama çabalarını bırakmıştı. Paradoksal olarak, Ambien artık düşmandı, diğer şirketlerin ürünlerinden bile daha büyük bir tehditti. Neden? Niye? Çünkü Sanofi doktorları Ambien'i terk etmeye ve hastaları Ambien CR'ye geçirmeye ikna etmeseydi, Ambien bu "dönüşüm" gerçekleşmeden önce genelleşecekti.yer almak. Ambien jenerik hale geldiğinde fiyatı düşecek ve sigorta şirketleri doktorlara eski hapları kullanmaları için baskı yapacaktı. Ambien CR toz içinde kalacaktı.

Valerie, "Bu yeni formülasyonun iki katmanı var" diye açıkladı. "İlk katmanda ilacın yüzde 60'ı var ve hastalarınız ilacı aldıktan hemen sonra eriyor, böylece hemen uyuyabiliyorlar. Daha sonra ikinci katman gece boyunca yavaş yavaş erir, böylece hastalar uykuya devam edebilir.”

"Ama normal Ambien'den daha iyi mi?" Diye sordum.

"Burada plazma konsantrasyonuna sahibiz." Hızla çantasından bir makale çıkardı ve gazetedeki bir grafiği işaret etti. Sanofi-Aventis tarafından yapılan ve deneklere haplardan birinin verildiği ve ardından sonraki sekiz saat boyunca her saat başı kanlarının alındığı bir araştırmaya dayalı olarak Ambien CR'nin kan seviyelerinin normal Ambien ile karşılaştırmasıydı. Her biri bir filin kafasına ve gövdesine benzeyen iki üst üste binen eğri vardı. İki eğrinin her biri, alımdan sonraki iki saat içinde Ambien seviyelerinde bir ilk zirveyi temsil eden büyük bir kamburla başladı ve daha sonra her bir ilaç kan dolaşımından yavaş yavaş metabolize edildiğinden, sonraki birkaç saat boyunca her biri azaldı. Eğriler iki saatlik zirveye denk geldi, ardından Ambien CR kan seviyeleri biraz daha yüksekti.

"Gördüğünüz gibi," dedi, "Ambien CR, gecenin ilerleyen saatlerinde Ambien'den daha yüksek konsantrasyona sahipti."

Küçük baskıya baktığımda, bunun, ilacın ne kadar hızlı metabolize edildiğini ölçmek için küçük bir gönüllü grubuna verildiği küçük bir "faz 1" çalışmasının verileri olduğunu görebiliyordum. Çalışma herhangi bir uyku ölçümü içermiyordu. Aslında, gönüllüler zar zor uyuyorlardı. Kan örneklerini almak için çalışma boyunca uyanık olmaları gerekiyordu.

"Uyku problemi olan hastalarda Ambien ve Ambien CR'yi karşılaştıran herhangi bir veriniz var mı?" Diye sordum. “Bu grafik gösteriyor ki,Ambien CR ile kan seviyeleri biraz daha yüksek, ancak bu bana gerçek hastaların normal Ambien aldıkları zamandan daha uzun süre uykuda kaldıklarını söylemiyor.”

Valerie biraz yüzünü buruşturarak kaşlarını çattı. “Henüz bu çalışmaların hiçbirine sahip olduğumuzu sanmıyorum. Ancak bu plazma konsantrasyonu verileri oldukça ikna edici.”

Bana göre değildi. Ana Ambien CR çalışmalarını zaten görmüştüm ve bunun uyku hapı biliminde herhangi bir büyük atılımı temsil ettiğinden şüpheliydim. Evet, yeni hap kağıt üzerinde umut verici görünüyordu ve ben onu birkaç hastaya reçete etmiştim. Bazıları işe yaradığını, bazıları diğer haplar kadar çabuk uyutmadığını, bazıları ise uyku hapı kadar iyi çalıştığını ve sabah uyandıktan sonra birkaç saat sersemlik hissetmelerine neden olduğunu söyledi. .

Valerie ısrarcıydı, beni ayda bir sıklıkta ziyaret ediyordu çünkü çok fazla Ambien CR yazmadığımı biliyordu. Aslında, hangi uyku haplarını tercih ettiğimi ve hangilerini görmezden geldiğimi, reçete ettiğim tüm hapların yüzdesine kadar biliyordu. 1990'lardan beri bu tür veriler eczaneler tarafından ilaç şirketlerine satılmaya başlandı. İlaç şirketleri, her şeyi, bir doktora gitmeden önce arabadaki dizüstü bilgisayarlarından erişebilen ilaç temsilcilerine iletir.

Hem Bristol-Myers Squibb hem de Johnson & Johnson'ın eski temsilcisi Kathleen Slattery-Moschkau'ya göre, "reçeteli veri madenciliği" olarak adlandırılan bu uygulama nedeniyle, uyuşturucu temsilcileri doktorların muayenehanelerine "silahlı ve tehlikeli" geliyor. British Medical Journal'daki bir makalede, "Bir doktorun yüzde kaç Prozac veya Paxil reçete ettiğini biliyorlar" dedi . "Doktor genellikle bunu bilmez ve [tekrarlara] doktor üzerinde inanılmaz bir avantaj sağlar."15

Benim durumumda, Valerie'nin bu bilgiye sahip olduğunun gayet iyi farkındaydım, çünkü dört yıl önce, 2002'de Effexor'u pazarlayan ilaç şirketi Wyeth için bir yıl konuşmalar yaparak geçirmiştim. Doktor ziyaretlerinde Wyeth temsilcilerine eşlik ederdim. sağlayacakları öğle yemeği ve ben de Effexor'un erdemleri hakkında mini bir konferans verecektim. Sonunda konuşmacılar bürosundan istifa ettim. Doktorları aldattığıma inanmaya başladım ve bu deneyim bana reçeteli veri madenciliği raketinin içine alışılmadık bir bakış attı.16

Konuşmamı yapmadan önce, ilaç temsilcileri belirli doktorlarla ilgili reçete bilgilerini bana fakslardı. Örneğin bir not, o gün ziyaret edeceğimiz doktorun “onda bir doktor” olduğunu ve herhangi bir Effexor XR reçete etmediğini söyledi, bu yüzden lütfen buna göre terzilik yapın. Ayrıca pratikte aşina olmadığımız bir doktor daha var.” "ondalık 6" terimi, çok sayıda ilaç yazan bir doktor için ilaç tekrarı jargonudur. “Ondalık” (1 ila 10 aralığında) ne kadar yüksekse, reçete hacmi o kadar yüksek ve doktor şirket için potansiyel olarak daha kazançlı olabilir. Başka bir temsilcinin notu bana Mission: Impossible filminden bir sahneyi hatırlattı ."Dr. Carlat: Ana hedefimiz Dr. S. dahiliye uzmanı. Kullanımını üç antidepresan olan Celexa, Zoloft ve Paxil arasında, her biri yaklaşık yüzde 25-30 oranında yayar. Şu anda yaklaşık yüzde 6 Effexor XR kullanıyor.”

Ayrıca uyuşturucu temsilcilerinin doktorlar için şirket için ne kadar değerli olabileceklerine bağlı olarak bir argo terimler listesi olduğunu öğrendim. "Yüksek yazar", birçok reçete yazan bir doktora atıfta bulunurken, "düşük yazar" çok az yazdı ve ziyarete değer olması muhtemel değildi. Bir “yayıcı”, belirli bir ilaç sınıfındaki tüm ilaçlar arasında eşit olarak reçete yazdı ve bu nedenle, hem temsilcinin ilacını zorlamak hem de rekabeti baltalamak için tasarlanmış bir pazarlama sahasına ihtiyaç duyacaktır. "Onu göremiyorum", tekrarları görmeyi reddeden bir doktordu, "numune kapmak" ise tekrarları görmedi, ancak yine de ücretsiz ilaç numunelerini bırakmalarını istedi.

Valerie'nin beni Ambien CR numaralarımı yükseltmek için tutarlı bir şekilde teşvike ihtiyaç duyan "yüksek yazar" olarak gördüğünü varsaydım. Bir gün bana “Tıp Ders Kitabı Programı” başlıklı bir broşür verdi. Şöyleydi: “Sanofi-Aventis, devam eden tıp eğitiminize kendini adamıştır.bu nedenle, size yardımcı olmak için Sanofi-Aventis'in iltifatları olan aşağıdaki tıbbi kaynaklardan birini seçme fırsatı sunuyoruz.”

Broşürden başımı kaldırıp gülümsedim. "Bu harika - teşekkür ederim."

Aralarından seçim yapabileceğiniz on bir seçenek vardı ve sinirbilimin temelleri üzerine küçük bir kitap sipariş ettim. Birkaç hafta sonra Valerie kitabımı şahsen teslim etti - Borders'da yaklaşık 25 dolara satılan mütevazı bir ciltsiz kitap. Ona teşekkür ettim ve Valerie bana "Ambien CR'yi unutma!" diye hatırlatarak ofisten ayrıldı.

O günün ilerleyen saatlerinde uykusuzluk şikayetiyle bir hasta geldi. Kullanabileceğim yarım düzine kadar ilacı düşünürken, Valerie ve hediyesinin görüntüsü aklıma geldi. Ve karar verdim, "Neden bu hasta için Valerie'nin ilacını denemiyorsunuz?"

Valerie'yi bilinçli olarak ödüllendirmiyordum; bundan daha inceydi. Valerie yavaş yavaş bir tür arkadaş olmuştu. Yüzü tanıdıktı, sekreterime her zaman iyi davrandı, varlığı yoğun günlerimden kısa bir süre sonra bana bir hediye vermişti. Biri sizin için iyi bir şey yaptığında karşılık vermek doğal bir insan arzusudur. Farkında olarak ya da değil, iyiliğin karşılığını almak için bu hastaya Ambien CR yazdım.

Olduğu gibi, işte birkaç zor gün geçirmesine neden olan akşamdan kalma yan etkisi nedeniyle ilacı sevmedi. Ya bir uyuşturucu temsilcisine iyilik olsun diye ona ilacı reçete ettiğimi bilseydi? Öfkeli olurdu ve haklı olarak da öyleydi. Hastalar, hoş bir temsilci ofisimizi ziyaret edip bize bir kitap verdiği için değil, tıp biliminin dikkatli bir incelemesine dayanarak reçete yazdığımızı düşünmekten hoşlanırlar. Ancak ilaç endüstrisinde satıcılık böyle çalışır.

Hediyeler, ilaç şirketi pazarlamasının merkezi bir parçası haline geldi, ilaç temsilcisi-hekim ilişkisinin o kadar ayrılmaz bir parçası oldu ki, hediyeler genellikle hediye olarak kabul edilmez. Dr. Ashley Wazana, ilaç şirketi hediyelerinin doktor davranışı üzerindeki etkisi hakkında yayınlanmış tüm araştırmaları gözden geçirdiğinde, uygulamanın yaygın olduğunu buldu.ve son derece etkilidir.17 Tıp fakültesinde ve ihtisasta başlar. Bir çalışma, kursiyerlerin ayda ortalama dört kez uyuşturucu temsilcileriyle görüştüklerini ve tıp asistanlarıyla ilgili başka bir araştırma, temsilcilerden yılda ortalama altı hediye aldıklarını buldu. Bu hediyeler genellikle oldukça küçüktür ve ortalama hediye başına değeri 20 $'dır ve AMA'nın hediye başına maksimum 100 $ değerindeki mevcut yönergelerinin oldukça altındadır.

Bir doktora hediyenin boyutu önemli mi? Bu konuyla ilgili resmi çalışmalar yapılmamış olsa da, Hare Krishnas'ın iş planının öyküsü, hoş karşılanmadıklarında bile küçük hediyelerin geri verme zorunluluğu hissi uyandırdığını ima eder. Tarikat mensupları havalimanlarına akın eder, yoldan geçenlerin eline 'Bu benim sana hediyem' diyerek biblolar verirlerdi. Hediyeler genellikle istenmeyip çöpe atılsa da, strateji insanları küçük bir parasal bağış yapmaya teşvik etti ve grubu zengin bir organizasyon haline getirmeye yetecek kadar gelir sağladı. İlaç temsilcileri, kalemden öğle yemeğine, lüks bir tatile kadar herhangi bir hediye verdiğinde, doktorda bir karşılıklılık hissi uyandırıyorlar. Bir hediye alışverişini tamamlamak istemek doğaldır—aslında,18 Valerie'nin 25 dolarlık bir kitap hediyesi, geri vermeye dayalı bir ilişki kurma çabalarının tek bir parçasıydı ve Ambien CR için pazarlıktan en az bir reçete aldı.

İlaç şirketleri, ilaçlarının rakip ilaçlara karşı etkinliği konusunda kafa kafaya araştırmalar yapmak konusunda isteksiz olsalar da, hepsi rakip ilaçları kötülemek için çalışmalar yürütmeye çok isteklidir. Trazodon'un uyku hapı olarak etkinliğine odaklanan iki dergi makalesiyle karşılaştığımda bu taktiğin farkına vardım. Her ikisi de yaygın olarak okunan Journal of Clinical Psychiatry'de yayınlandı .kanıtların incelemeleri olduğu iddia edildi ve her iki inceleme de uyuşturucuyu berbat bir Broadway müzikalini çeviren bir eleştirmenin enerjisiyle vurdu.

Çalışmalar ilgimi çekti, çünkü Valerie'nin tüm çabalarına rağmen, uykusuzluk için her zaman işe yarayan ve doz başına sadece penilere mal olan iki eski hap olan trazodon ve Restoril'i hala reçete ediyordum. Restoril, Valium ve Xanax ile aynı ilaç sınıfında yer alan bir tür sakinleştirici olan bir benzodiazepindir, trazodon ise eski antidepresanlardan biridir. Trazodonun etkileri diğer uyku haplarının çoğundan daha uzun sürer ve ilacın bağımlılık yapma potansiyeli yoktur. Ayrıca, Ambien'den farklı olarak, hastaları nadiren sersem ve gergin hissettirir. Bu nitelikler onu psikiyatristler arasında son derece popüler kılıyor - Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok reçete edilen uyku haplarından biridir.

Trazodonu çok fazla reçete ettiğim için, onu çok eleştiren makaleleri dikkatle okudum. Puanları bana abartılı ve haksız geldi. Hipnotik olarak kullanımı hakkında yüksek kaliteli araştırma verilerinin olmadığını söylediler. Ancak bahsetmeden bıraktıkları şey, trazodon'un neredeyse otuz yıl önce bir antidepresan olarak onaylandığı ve artık patentli olmadığı için hiçbir ilaç şirketinin büyük klinik deneyler yapmaktan kâr sağlayamayacağıdır.

Trazodon'un kardiyak aritmiler veya priapizm (uzun süreli ağrılı ereksiyonlar) gibi bazı yan etkilerini vurgulayan eski çalışmaların tozunu aldılar. Ancak bu yan etkiler son derece nadirdir: Priapizm beş bin erkekten birinde görülür ve kardiyak aritmi insidansı daha da düşüktür. Reçete verdiğim yüzlerce hastada her iki yan etkiyi de hiç görmedim.

Bu psikiyatristler neden trazodondan bu kadar nefret ediyorlardı? Küçük baskıya yakından baktığımda, netleşti. Yazarların her biri, Ambien, Sonata ve Lunesta gibi daha yeni uyku haplarını pazarlayan ilaç şirketlerinde danışman olarak çalışmıştı. Aslında, makalelerden biri görünüşe göre şirketin çalışanları tarafından yazılmıştı.Lunesta'nın yapımcısı Sepracor ve doktor, yazar olarak listelenmek için para almış olabilir.19 Gerçek yazılardan herhangi birini yapıp yapmadığı belirsizdi. Bu kalitesiz uygulamalardan öfkelenerek,New York Times için,tanımladığım akademisyenlerden birinden öfkeli bir yanıt alan, ancak ortaya koyduğum gibi gerçekleri inkar etmeyen bir makale yazdım.20

Görünüşe göre ilaç şirketlerindeki yöneticiler yeni bir pazarlama taktiği keşfetmişti: Doktorlara jenerik rakiplerinizi çöpe atmaları için ödeme yapın. Şirketlerden birinde aşağıdaki konuşmayı hayal ettim:

Yönetici A: “trazodon bir sorun. Bu bizim işimize giriyor.”

Yönetici B: “Peki bu konuda ne yapacağız?”

Yönetici A: "Dergilere bazı trazodon karşıtı makaleler almamız gerekiyor."

Yönetici B: “Mükemmel. Ben sadece ilk taslağı yazabilecek tıbbi bir hayalet yazarı tanıyorum. Ama onun adını yazacak bir akademik psikiyatrist bulmamız gerekecek.”

Yönetici A: “Sorun değil. Dr. X danışma kurulumuzda. Birkaç bin için yapacak. Sonra onu dergiye göndermesine yardım edeceğiz. Dergi bunu yayınlamaktan mutluluk duyacaktır, çünkü temsilcilerimizin kendi bölgelerindeki psikiyatristlere dağıtabilmeleri için binlerce baskı sipariş edeceğimize söz vereceğiz.”

Bu konuşma bir fantezi olsa da, ilaç şirketlerinin tıbbi yayıncılık dünyasını pazarlama için manipüle etmesi iyi belgelenmiştir. Örneğin, 1999 yılında Pfizer aleyhine açılan bir davanın parçası olarak, şirketin bu konuda bilimsel makaleler yazması için Current Medical Directions adlı bir ajans tuttuğu ortaya çıktı.antidepresanları Zoloft. Daha sonra British Journal of Psychiatry'de 1998, 1999 ve 2000'de yayınlanan bir makalede ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, ajansın hayalet yazarları elli beş makale hazırladı ve yüksek profilli psikiyatristleri “yazar” olarak işe aldı.21 Makalelerin bir kısmı tamamlanmış ve istekli bir akademisyen bulunmadan çok önce dergilere gönderilmeye hazır hale getirilmiştir. Bu gibi durumlarda, belgeler başlangıçta yazarın adını "TBD" - "belirlenecek" olarak listeledi ve istekli umutlar bulunduğunda, adlarını onlara eklemeleri için bir ücret ödendi.

Current Medical Directions tarafından hazırlanan makaleler, American Journal of Psychiatry ve Journal of the American Medical Association dahil olmak üzere ülkenin en iyi dergilerinde yayınlandı . Elli beş makaleden sadece ikisi, sözde doktor yazarların ajans tarafından ödendiğini veya tıp yazarlarının dahil olduğunu okuyuculara ifşa etti. Şaşırtıcı bir şekilde, bu makaleler, 1998'den 2000'e kadar tüm tıp literatüründe Zoloft hakkında yayınlanan tüm makalelerin yarısından fazlasını - yüzde 57'sini - oluşturan eski moda bir şekilde yazılanlardan daha fazlaydı. tıp literatürü, kelimenin tam anlamıyla, ilacı üreten ilaç şirketi tarafından yazılmıştır; bu, tahmin edilebileceği gibi bilimin bir manipülasyonu kadar göze batan bir şeydir.

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, şirketlerin sponsor olduğu araştırmalar neredeyse her zaman sponsorun ilacı için olumlu sonuçlar verir. Bu, antidepresanlar, antipsikotikler, doğum kontrol hapları, artrit ilaçları ve Alzheimer bunama ilaçları dahil olmak üzere çok çeşitli tedaviler üzerine yapılan araştırmalarda belgelenmiştir. Tüm bu tür çalışmaların bir meta-analizi, ilaç şirketi sponsorluğundaki çalışmaların, sponsorun ilacı için diğer fon sağlayıcılarla yapılan çalışmalara göre dört kat daha fazla olumlu sonuç üretme olasılığının olduğunu buldu.22 tüm farmasötik araştırma süreci bana Otto von Bismarck'ın bir sözünü hatırlatıyor: "Yasalar sosis gibidir, onların yapıldığını görmemek daha iyidir."

Ama hikaye daha da kötüye gidiyor. Sadece ilaç şirketleri kontrol etmiyorne kadar çok araştırma tasarlanıp yazılıyorsa, ilaçları için iyi görünmeyen çalışmaları da rutin olarak saklıyorlar. "Yayın yanlılığı" olarak adlandırılan bu uygulamadan uzun süredir şüphelenilse de, tekniğin geniş kapsamı ancak 2008 yılının Ocak ayında, Erick Turner adında bir Oregon psikiyatristi ve meslektaşları New England Journal of Medicine'de şaşırtıcı bir makale yayınladığında ortaya çıktı .23

Turner, bu verileri kazmak için benzersiz bir şekilde uygundu çünkü FDA'da şirketler tarafından sunulan psikiyatrik ilaç denemelerini gözden geçiriyordu. Bir röportajda Turner, çalışması fikrinin kendisine kısmen psikiyatrist meslektaşlarının antidepresanların etkinliğine fazlasıyla ikna olmuş göründüğü için geldiğini söyledi.

"İnsanlar ilaç etkinliğini siyah veya beyaz bir fenomen olarak görüyor gibi görünüyor ve bu ilaçlar FDA tarafından onaylandığı için etkili olmalılar ve bu kadar. Bu görüş, tıp dergilerine baktıklarında ve olumlu çalışma sonuçlarından başka bir şey görmediklerinde güçleniyor ”dedi. “Klinik deneylerin yüzde 40 ila yüzde 50'sinde plaseboyu yenemediklerini söylerdim ve 'Neden bahsediyorsun? Hiç olumsuz bir çalışma görmedim.'”24 Fakat Turner farklı biliyordu, çünkü FDA'da geçirdiği süre boyunca, olumsuz sonuçları olan birçok klinik deneyi gözden geçirmişti ve birçoğunun hiç yayınlanmadığını biliyordu.

Bu klinik araştırmaların yüzde kaçının bir tıp dergisinde yayımlanmak yerine gizlice bir dosya çekmecesine doldurulduğunu bulmayı kişisel projesi haline getirdi. Kolay değildi çünkü artık FDA'da çalışmıyordu ve bu nedenle artık gönderilen verilere erişimi yoktu. O ve meslektaşları, FDA Web sitesinin bağırsaklarını araştırmak, Bilgi Edinme Özgürlüğü yasası (FOIA) aracılığıyla talepler göndermek ve daha önce FOIA talepleri aracılığıyla FDA verilerini almış olan araştırmacılarla iletişim kurmak için saatler harcadı.

Sonunda Turner ve meslektaşları, FDA'ya on iki yeni araştırma hakkında sunulan tüm araştırmaların akıbetinin izini sürdüler.1987'den 2004'e kadar onaylanan antidepresanlar. Bu, hem ikili geri alım inhibitörlerinin (Effexor ve Cymbalta) hem de Wellbutrin, Remeron ve Serzone gibi diğer birkaç antidepresan olmak üzere tüm SSRI'ları içeriyordu. Bu on iki ilaç, ilaç şirketlerinin FDA'ya sunduğu yetmiş dört klinik çalışma temelinde onaylandı. Çalışmaların otuz sekizi pozitifti, yani antidepresan plasebodan önemli ölçüde daha etkiliydi. Bunların neredeyse tamamı (otuz sekizden otuz yedisi) tıp dergilerinde yayınlanmıştı - bunda hiç de şaşırtıcı değil. Ancak otuz altı çalışma ya olumsuz ya da şüpheli sonuçlar gösterdi. Bu çalışmalardan 22'si hiçbir zaman yayınlanmadı, on bir tanesi yanlış bir şekilde olumlu bir sonuç (eğer isterseniz "spun") iletecek şekilde yayınlandı ve sadece üçü olumsuz çalışmalar olarak doğru bir şekilde yayınlandı.

Hangi ilaçların işe yaradığını bulmaya çalışan benim gibi bir psikiyatristin bakış açısından, sonuç şuydu: Bilgi için yayınlanmış tıbbi literatüre güvenseydim (ve başka neye güvenebilirim?), Görünüşe göre hastaların yüzde 94'ü. tüm antidepresan denemeleri pozitiftir. Ancak, bastırılmış tüm verilere erişimim olsaydı, gerçek şu ki, denemelerin yalnızca yarısının -yüzde 51'inin- olumlu olduğunu görürdüm. Turner buna psikiyatri dünyasının “küçük kirli sırrı” adını verdi.

Bir antidepresan ilaç çalışmasının ilacın etkili olduğunu gösterme olasılığı yalnızca elli elliyse, bu ilaçları alan hastalar için bu ne anlama gelir? Herkes plasebo mu alıyor ve sadece bu ilaçların işe yaradığına inanarak kendilerini kandırıyor mu? Neyse ki Turner'ın bulgularının sonuçları bu kadar vahim değil çünkü gerçek şu ki antidepresan çalışmalarına katılan hastalar ofisimin kapısına gelen hastalardan farklı. Bir araştırmaya girmek için, hastaların bir Ivy League kolejinden daha özel bir dizi kriteri karşılaması gerekir.

Şirketler deneyimleriyle, eğer ilaçlarının plasebodan daha iyi performans gösterdiğinden emin olmak istiyorlarsa, araştırmaya hangi hastaların gireceği konusunda çok seçici olmaları gerektiğini bulmuşlardır. olan hastaları istiyorlarAlkol kullanımı, anksiyete sorunları veya bipolar bozukluk gibi dağınık problemlerden etkilenmeyen “saf” depresyon. Ayrıca, bir şeker hapına atanabilecek hastaların güvenliğine ilişkin makul endişeler nedeniyle, bu çalışmalar intihar düşüncesi olan hastaları hariç tutmaktadır. Diğer yaygın dışlama kriterleri arasında aktif bir tıbbi hastalık, çok hafif depresyon veya tersine çok uzun süren depresyon yer alır.

Bu istisnalar listesini göz önünde bulundurduğumda, özel muayenehanemde hak kazanacak tek bir hastayı hayal etmekte zorlanıyorum. Brown Üniversitesi'nde bir psikiyatrist olan Mark Zimmerman da aynı düşünceye sahipti ve bunu test etmeye karar verdi. Rhode Island Hastanesi'nin psikiyatri bölümünde tedaviye gelen 346 depresif hastayı belirledi. Ardından, her birinin tipik bir antidepresan araştırma çalışmasında bir yer için başvuruyormuş gibi davrandı ve yaygın olarak kullanılan birçok dışlama kriterinin her birini uyguladı. 346 hastadan sadece yirmi dokuzu veya yüzde 8,3'ü bu özel kulübe girebilirdi.25 Buna uyan tek Ivy League koleji, 2008'de yüzde 7,1 kabul oranı olan Harvard'dır.26

Bu tür olağandışı hastaları bulmak için, ilaç şirketleri tarafından finanse edilen araştırmacıların, onları ahşap işlerinden çıkmaya teşvik etmek için bir medya bombardımanı gazete ve radyo reklamları yayınlaması gerekiyor. Sonuç olarak, antidepresan araştırma çalışmaları gerçek hastalara genellenemez, yani olumlu veya olumsuz sonuçlarından çok azı, antidepresanlar üzerindeki ruh halinize ne olacağına dair güvenilir göstergelerdir.

Aslında, benim de dahil olmak üzere klinik pratikte herhangi bir psikiyatriste, antidepresanların hastalarında işe yarayıp yaramadığını sorarsanız, net bir "evet" duyarsınız. İnsanların her geçen gün daha iyiye gittiğini görüyoruz. Doğru, bu yanıtın çoğu kuşkusuz plasebo etkisinden kaynaklanıyor, ancak hastalarıma bunun gerçek bir ilaç olduğunu söylerken bir şeker hapı yazmam yanıltıcı olur. Bu yüzden reçete ile sıkışıp kaldımAna dezavantajı, bu tür ilaçların çok daha fazla yan etkiye sahip olmasıdır.

Evet, psikiyatrik ilaçların işe yaradığına inanıyorum, ancak bu ilaç şirketlerini kancadan kurtarmıyor. İlaç üreticileri, doktorların tedavi kararları vermek için güvendiği bilimi manipüle eden aldatıcı pazarlama uygulamaları yaparak hepimize ihanet etti.

Şirketler bize daha süslü nörokimyasal profillere sahip yeni antidepresanların eski ilaçlardan daha etkili olduğunu söylediler, ancak NIMH tarafından finanse edilen tarafsız çalışmalar buna itiraz etti. Gerçekte ilk antipsikotik olan Thorazine'den daha etkili olmadıkları ve bazı durumlarda daha tehlikeli yan etkilere neden oldukları halde, en yeni ve en pahalı antipsikotiklerin bilimde bir ilerleme olduğuna bizi ikna etmeye çalıştılar. Doktorlara, aynı zamanda işe yarayan ve maliyetinin çok altında satılan eski ilaçları kötüleyen sözde akademik incelemeler yazmaları için ödeme yaparak yeni uyku haplarını zorladılar. Tüm bu vakalarda, çalışmaları tanıtım ihtiyaçlarıyla çelişen bulgular verdiğinde, çalışmaları sıklıkla dosya çekmecelerine kilitleyerek psikiyatristlerden ve hastalardan önemli verileri gizlediler.

Doktorlar şimdi savaşıyor. 2004'ten başlayarak, Uluslararası Tıp Dergisi Editörleri Komitesi, şirketlerin olumsuz bulguları saklamasını önlemek için dahiyane bir plan duyurdu.27 İlaç şirketlerinin, beklenen sonuca bakılmaksızın tüm çalışmaları hakkında bilgi yayınlamalarının beklendiğibir çevrimiçi kayıt ( www.clinicaltrials.gov adresinde) oluşturdular. Önceden duyurulmamış herhangi bir çalışma, en iyi dergilerde yayınlanmak için bile değerlendirilmeyecektir. Şu anda kayıtlı seksen iki binden fazla deneme olduğu için sistem çalışıyor gibi görünüyor.

Çalışmalarda başka reformlar da var. Reçeteli veri madenciliği sistemi, on sekiz eyalette ciddi bir saldırı altında.2008'de uygulamayı yasaklamak için yasaları düşünüyor.28 New Hampshire 2007'de böyle bir yasa çıkardı ve 2008'de endüstri avukatlarının yeni yasağı kaldırma çabalarına başarıyla karşı koydu.29

İlaç endüstrisinin kendisi de bir miktar inisiyatif alıyor. 2008'de ilaç temsilcileri için davranış kurallarını güçlendirdiler, küçük hediyeleri yasakladılar (Valerie'nin kitabı artık yasaklandı) ve temsilcilerin doktorlar için satın alabileceği yemek çeşitlerini sınırladılar.30

Bunlar olumlu gelişmeler, ancak eylemleri tamamen kontrolsüz kalan başka bir farmasötik temsilci türü daha var. Bu temsilciler, tıbbın tüm alanlarındaki en iyi akademisyenlere sınırsız erişime sahiptir, tıp toplulukları tarafından açılış konuşmaları yapmaya davet edilir, düzenli olarak en iyi dergilerde makaleler yayınlar ve her yerde doktorlar tarafından müjde olarak kabul edilen ilaçlar hakkında tavsiyeler sunar.

Bu temsilcilerin tıp diplomaları var ve bazıları ilaç şirketlerinden yağ ödemeleri alarak milyoner oldular. Bunlar tıbbın kiralık silahları ve bir sonraki bölümün konusu.

 

(EKLEYENİN NOTU: Kiralık silah, Hired Gun's; kiralık tabanca, tetikçi vb anlamında gelen İngilizce argo bir deyim ve muhasebeci, avukat gibi başklarlarının kirli gizli, karaşık işlerin iyapan çözen emeslek gruplarıan verilen bir isim)

kiralık tabanca

2 Genel hired gun i. zor problemlerle uğraşması için görevlendirilen kimse

3 Genel hired gun i. patronunun çıkarları için çalışan ve genellikle kanunsuz yöntemleri kullanan kimse

4 Konuşma Dili hired gun i. birini öldürmesi için tutulmuş kimse)

Bölüm 6

 

Kiralık Silahlar

Etiketler değişir. Kiralık silahlar, düşünce liderleri, kilit kanaat önderleri, uyuşturucu konuşmacıları - hatta uygulamanın en kötü eleştirmenleri, uyuşturucu fahişeleri. Hepsi, ilaç şirketlerinin konuşmacı bürolarına katılan doktorlara veya diğer sağlık profesyonellerine atıfta bulunuyor.

Konuşmacıların bürolarına katılan çoğu doktor, rüşvet niyetiyle kaydolmaz. Şirketin ürünü hakkında dürüstçe konuşmak ve bu süreçte iyi para kazanmak istiyorlar. Yolsuzluk, neredeyse kaçınılmaz olarak, daha sonra gelir.

Bu bölümde, kiralık bir silah olarak kendi deneyimimi detaylandıracağım ve ardından psikiyatrideki önemli kişilerin kendilerinin de ilaç şirketleri tarafından satın alınmasına nasıl izin verdiklerinin üzücü hikayesini özetleyeceğim. Tüm uzmanlık alanlarındaki doktorlar kendilerini ilaç şirketlerine kiralarken, psikiyatristler sürekli olarak listenin başında geliyor.1

2001 sonbaharında, antidepresan Effexor'u pazarlayan Wyeth Pharmaceuticals'ın bölge müdürü, şirket adına konuşmak isteyip istemediğimi sordu.2 Hemen gurur duydum ve bazı rakamlardan bahsettiğinde, olumlu bir şekilde ilgimi çekti. Bölgedeki birinci basamak doktorlarıyla kısa görüşmeler yapmak için 750 dolar teklif etti. ben ... idimözel muayenehanemde hastaları görmek için saatte yaklaşık 130 dolar kazanıyorum. Tek bir öğle yemeği konuşması yapmak, yönetilen bakım şirketleriyle uğraşmanın güçlükleri olmadan, günlük işlerin çoğunun finansal eşdeğeri olacaktır.

Mali faydaların ötesinde, bir uzman olarak görülmenin ego tatmini olacaktır. Sonunda, yönetici bir havuç daha sarkıttı - New York City'deki bir konuşmacı eğitim toplantısına şirket tarafından uçakla götürülecektim ve burada alandaki en büyük isimlerden bazılarının konuşmalarını dinleyecektim.

Birkaç ay sonra karım ve ben Manhattan'a uçtuk ve Wyeth'in "fakülte geliştirme konferansı" dediği şey için şehir merkezindeki lüks bir otele yerleştik. Resepsiyonda adımı söylediğimde görevli bana konuşma programını, çeşitli yemek ve resepsiyon davetlerini ve bir Broadway müzikali için iki bileti içeren bir dosya verdi. "Kaldığınızın keyfini çıkarın doktor," dedi.

Ertesi sabah konferans başladı. Gündemde, bu alandaki en saygın akademisyenlerden bazılarının konuşmaları, önde gelen psikiyatri dergilerinde yüzlerce makalenin yazarları vardı. İlk konuşmacı, Pittsburgh Üniversitesi'nden Michael Thase, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en tanınmış ve saygın psikiyatristlerden biriydi. Sahnede büyüleyici bir figür çizdi: uzun ve ince, dinamik, inanılmaz derecede açık sözlü ve araştırma sanatının ustası.

Thase, Effexor'un Prozac ve Paxil gibi SSRI antidepresanlarından görünüşte daha etkili olduğunu gösteren kendi araştırmasını gözden geçirdi. Sekiz klinik çalışmanın özetine göre, Effexor, SSRI oranı yüzde 35 ve plasebo oranı yüzde 25'in aksine, hastalarda yüzde 45'lik bir remisyon oranına neden oldu.3 Bu sayılar tutulsaydı, ilk kez bir antidepresanın diğerlerinden daha etkili olduğu gösterilmiş olacaktı. Artık psikiyatristler, bir hasta için antidepresan seçerken tahmin yürütme ve içgüdüsel hislerin bir kombinasyonuna güvenmek zorunda kalmayacaklar. Effexor gerçekten daha etkili olsaydıSSRI'lardan daha fazla, doğal olarak depresyonda ilk tercih edilen ilaç olacaktır.

Ama Thase'in o zamanlar antidepresan iyileştirme için alışılmadık bir ölçü olan şeyi seçtiğini hemen fark ettim: daha standart ölçü olan “tepki” yerine “remisyon”. Klinik antidepresan denemelerinde, "yanıt", depresif belirtilerde yüzde 50'lik bir iyileşme olarak tanımlanırken, "remisyon", "tam" iyileşme olarak tanımlanır. Sonuçları remisyon açısından tanımlamak, Effexor verilerini mevcut kullanımdaki diğer antidepresanlarla karşılaştırmamı zorlaştırdı.

Thase, ilaçları karşılaştırmanın en anlamlı sonucu olduğuna gerçekten inandığı için remisyona vurgu yapmayı mı seçti? Yoksa remisyon kullanmak, Effexor'un rakip ilaçlara göre belirgin avantajını arttırdığı için mi? Bu rahatsız edici bir soruydu. Ancak bu, bilgiden yararlanacak bir şirket tarafından bir konuşmacıya büyük paralar ödendiğinde kaçınılmaz olan türden bir sorudur.

New England Journal of Medicine'nin eski editörü Jerome Kassirer, bir keresinde bana kiralık bir silahı iyi dinlemenin doğasında var olan sorunları anlattı: "Birinin finansal bir çatışması olduğunu bildiğinizde, okuyucu veya dinleyici bilgiyi yorumlamada büyük zorluk çekiyor. Tamamen ve tamamen objektif olup olmadıklarını, finansal bağlantıları nedeniyle bilinçaltı bir şekilde önyargılı olup olmadıklarını veya tamamen kasıtlı olup olmadıklarını, daha iyi lehlerine olacaklarını bildikleri için mi yapıyorlar bilmiyorsunuz. şirket."4

Bir sonraki konuşmacı, New York Üniversitesi'nden Norman Sussman, şirketin gelecekteki görüşmelerimizde kullanmamızı beklediği resmi slaytları inceledi. Effexor Power Point sunumuna tıklarken, gelecekteki konuşmalarımızda verileri tanımlamamız için bize yollar önerdi. Örneğin, bize remisyon kavramını tanımlayan bir slayt gösterdi. “Hasta, yaptığı her şeyi yapıyor mu?Depresyona girmeden önce yapıyorlar mıydı?” O sordu. “Daha da iyisini mi yapıyorlar? Bu remisyon.”

Yan etkiler söz konusu olduğunda, Effexor'un en büyük sorumluluğu, SSRI'lar tarafından paylaşılmayan bir yan etki olan hipertansiyona neden olabilmesiydi. Sussman bize klinik çalışmalardan bazı veriler gösterdi ve daha düşük dozlarda Effexor alan hastaların yaklaşık yüzde 3'ünde plaseboya atanan hastaların yaklaşık yüzde 2'sinde hipertansiyon olduğunu gösterdi. Effexor ve plasebo arasında yalnızca yüzde 1'lik bir fark vardı, yorumunu yaptı ve yüksek tansiyon tedavisinin depresyondan kurtulmak için ödenmesi gereken küçük bir bedel olabileceğine dikkat çekti.

Verilerin doğru bir şekilde okunmasıydı ve o zaman bunu Effexor'un güvenliği konusunda ikna edici bir savunma olarak buldum. Ancak şimdi notlarıma dönüp baktığımda, aynı sayıları tanımlamanın başka bir yolunun, Effexor'un bir plaseboya göre yüzde 50 daha fazla hipertansiyona yol açtığını söylemek olduğunu fark ettim. Bu şekilde çerçevelenen Effexor daha tehlikeli görünüyor.

Ve böylece öğleden sonranın geri kalanı için gitti.

Mesajı tamamen yutuyor muydum? Kesinlikle değil. Bunun pek de tarafsız bir tıp eğitimi olmadığını ve bir pazarlama hattıyla beslendiğimizi biliyordum. Ancak, Manhattan'da meshedilmişler gibi muamele gördüğünde, şarap içtiğinde ve yemek yediğinde ve sahadaki liderler arasında yer aldığında, kaçınılmaz olarak bazı eleştirel melekelerini beklemeye alırsın. Effexor'un remisyon sayılarından gerçekten çok etkilendim ve herhangi bir doktor gibi, terapötik seçeneklerime yeni ve farklı bir şeyin dahil edildiğini umuyordum.

Toplantının sonunda hepimize zarflar verildi. Benimkini yırtıp açtım ve bana yapılan 750 dolarlık bir çek çıkardım. Onu ikiye katlayıp cüzdanıma koymadan önce bir süre ona baktım. Wyeth, Manhattan'a uçmaları, güzel bir otelde iki gece kalmaları, yemeklerin ve çeşitli Broadway şovlarının tadını çıkarmaları için yüz psikiyatriste zaten para ödemişti ve şimdi her katılımcı bir ikramiye alıyordu.

O akşam, karım ve ben Lincoln Center'da gösteriyi beklerken koltuklarımıza gömülürken, bana bu kadar çok para yatırılırken, önemli bir geri dönüş beklentilerinin olacağını fark ettim. Soru, bu süreçte kendimi yozlaştırmadan şirket için teslimat yapıp yapamayacağımdı. Ne tür bir “tıbbi eğitim” vermemin beklendiğini yakında öğrenecektim.

Satış konuşmaları yapmak için doktorları işe alma uygulaması, tüm ilaç şirketlerinin pazarlama stratejisinin ayrılmaz bir parçası haline geldi. Eric Campbell ve meslektaşları tarafından yapılan bir ankete göre, 2003'ten 2004'e kadar Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm doktorların en az yüzde 25'i doktorlara ders vermek veya ilaçları başka şekillerde pazarlamaya yardımcı olmak için uyuşturucu parası aldı.5 Bu yaklaşık iki yüz bin doktorun işine geliyor. Şaşırtıcı bir şekilde, bu sayı giderek düşse de, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yaklaşık yüz bin olarak tahmin edilen uyuşturucu temsilcisi sayısının iki katıdır.6

Şirketler, tanıtım görüşmeleri yapmak üzere işe alınan doktorları tanımlamak için üstü kapalı "kilit kanaat önderleri" ("KOL" olarak kısaltılır) terimini kullanmayı tercih ediyor. Bir zamanlar birkaç ABD ilaç şirketinde KOL'lerin yöneticisi olan eski bir ilaç temsilcisi Kimberly Elliott, bu doktorların işlevlerini açık bir şekilde tanımladı: sunumlarından önce ve sonra reçeteleri takip etmek.” "Eğer bu konuşmacı şirketin aradığı etkiyi yaratmadıysa, o zaman onları tekrar davet etmezdiniz" diye ekledi.7

Değerlendirmesi kendi deneyimlerimle örtüşüyor. Wyeth konuşmacılar bürosuna ilk katıldığımda, temsilcilere beni izlemeleri ve nasıl performans gösterdiğimi görmeleri için bir şans vermek için nadiren programlandım. Beni ölçtüklerinde, değerlendirmelerini kendi bölgelerindeki diğer temsilcilerle paylaşacaklardı. Görünüşe göre Effexor'u "satmakta" iyi bir iş çıkarıyordum çünkü kısa süre sonra haftalık konuşmalar yapmak üzere davet edildim. ben aslaWyeth, tüm şirketler gibi, doktorların reçete yazma alışkanlıkları hakkında yerel eczanelerden bilgi satın aldığından, temsilcilerin benim sunumlarımdan sonra reçeteleri gerçekten takip edip etmediklerini öğrendim, ancak bunu yapacak teknolojiye kesinlikle sahiplerdi.

Mahkeme kayıtlarından, en az bir başka ilaç şirketinin—Merck Pharmaceuticals—doktorların görüşmelerinin getirisini finansal olarak izlediğini biliyoruz. Wall Street Journal'da bildirildiği üzere Merck, talihsiz ağrı kesicisi Vioxx'un kaç reçetesinin, şirket tarafından işe alınan bir doktor konuşmacısını dinledikten sonra doktorlar tarafından yazıldığını ölçtü.8 Başka bir doktorun verdiği konferansa katılan doktorlar, katılmayan doktorlara kıyasla on iki aylık bir süre içinde Vioxx için 623,55 $ değerinde ek reçete yazdı. Karşılaştırıldığında, ilaç temsilcileriyle görüşen doktorlar reçetelerini sadece 165,87 dolar artırdı.

Ham rakamlarla yetinmeyen Merck, daha sonra konuşmak için bir doktor tutmanın ekstra maliyetini çıkardıktan sonra yatırım getirilerini hesapladı. Geri dönüş, doktor görüşmeleri için yapılan yatırımın 3,66 katı, ilaç temsilcisi toplantıları için 1,96 katı oldu. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, Merck, artrit ağrısı için ibuprofen'e düşük yan etkili bir alternatif olarak pazarlanan Vioxx'un pazarlamasında kiralık silahları kapsamlı bir şekilde kullandı. Kısa vadede etkili olsa da, bu strateji ilacın ciddi kardiyak yan etkileri ortaya çıktığında şirkete geri tepti. Bir FDA araştırmacısına göre, Vioxx, piyasadan çekilmeden önce 140.000'e kadar ciddi kalp hastalığı vakasından sorumluydu.

İlaç şirketleri kiralık silahların ince bir çizgide olmasını bekliyor. Şirketin ürününü zorlamaları bekleniyor, ancak güvenilirliklerini kaybedecekleri kadar bariz değil. Sonunda, yine de, kiralık silahlar, gerçekten de belirli bir şeyi başarmak için işe alındıklarını öğrenirler. Ünlü psikiyatrist Giovanni Fava konuyu kısa ve öz bir şekilde British Medical Journal'ın sayfalarına koydu : "Oyun çok açık:kanıtları manipüle ederek ve verileri saklayarak bir ilacın evrensel reçetesine mümkün olduğunca yakın.”9

Kariyerime kiralık bir silah olarak Effexor'da doktor satma niyetiyle başlamadım. En sık izleyici kitlem olan birinci basamak doktorlarına uzman danışman olarak rolümü gördüm. Onlara depresyonun nasıl teşhis edileceğini, nasıl tedavi edileceğini ve ne zaman bir psikiyatriste başvurulacağını öğretmek istedim.

İlk konuşmam beni yeni işimin gerçekleriyle oldukça hızlı bir şekilde tanıştırdı. New Hampshire'daki bir doktorun ofisine arabayla kırk beş dakikalık bir yolculuktan sonra bekleme odasını buldum ve resepsiyon görevlisine doğru yürüdüm. Cam bölmeyi kaydırarak açtı ve randevum olup olmadığını sordu.

"Aslında ben doktorla görüşmeye geldim."

"Oh, tamam Ve bu planlanmış bir randevu mu?"

"Bir konuşma yapmak için buradayım."

Bir ışık yandı. "Oh, uyuşturucu öğle yemeğinin bir parçası mısın?"

Giydirmek yoktu. Artık bir öğle yemeğinin uyuşturucu satmaya yardım eden bir yönü, satış temsilcisine yardım etmeye ikna edici bir yardımcı olarak sınıflandırıldım. Sonunda içimden bir ürperti ile kendimi “Dr. Carlat, Wyeth öğle yemeği için burada."

Öğle yemeğini ayarlayan uyuşturucu temsilcisi her zaman oradaydı, genellikle yanında gurme sandviç tabakları olan çekici, hayat dolu bir kadındı. Aç doktorlar ve onların hemşire ve resepsiyon görevlileri, bedava yemek için minnettar olarak öğle yemeği odasına süzülürdü.

Bazı önemli noktaları özetleyen bir bildiri dağıtır ve konuşmaya başlardım. Hiçbir zaman doğal bir konuşmacı olmadım ve ilk birkaç sefer gergindim, ancak bu sıradan yemek odası ayarları bana uyuyordu. Daha rahat hale geldikçe, zevk aldım ve fırsatları dört gözle bekledim.

Konuşmalar yapmaya başladığımda, olası tüm antidepresanlara oldukça eşit şekilde yer vermeye çalıştım, ancak temsilcilerin her kelimemde asılı kaldığına giderek daha fazla dikkat ediyordum. Hiçbiri bana ne diyeceğimi söylemedi ama vücut dillerinden çok şey öğrendim. Effexor'dan bahsettiğimde canlandılar ve rakiplerden bahsettiğimde gözleri donuklaştı. Davranışımın, ebeveynlerinin gülümsemesinden “lütfen” ve “teşekkür ederim” demeyi öğrenen bir çocuk gibi, yavaş yavaş olumlu pekiştirmeyle şekillendiğini hissettim.

Uyuşturucu temsilcileri benim işverenlerimdi. Onlar sayesinde benzeri görülmemiş, büyülü bir 750 dolarlık çek akışı alıyordum. Onları mutlu etmek istedim. Bu yüzden Effexor hakkında daha fazla ve Prozac, Zoloft ve Celexa hakkında daha az zaman harcadım. Thase'in Effexor'un görünüşte SSRI'lardan daha etkili olduğunu gösteren çalışması üzerinde durmaya başladım. İlacın olumsuz yönlerinden çabucak geçtim. Bu konuşmalardan sonra, temsilciler daha geniş bir şekilde gülümsemeye başladılar, sırtıma tokat attılar ve bu kadar iyi bir iş çıkardığım için beni övdüler.

Ne kadar yozlaştığımı anlamam için bu sefer bir doktordan çok farklı bir duygu gösterisi gerekti.

Bir grup psikiyatristle konuşuyordum ve sunumumun her zaman en zor kısmı olan şeye başlıyordum, Effexor'un bazı yan etkilerini tartışmak zorunda kaldım, en kötüsü yüksek tansiyon. Kiralık bir silahın etiğinin en çok test edildiği yer burasıdır. Ne kadar dürüst olmalıyım? Parti çizgisine sıkı sıkıya bağlı kalmalı mıyım? Uygulamamda bir ilaçla olumsuz deneyimlerim olduysa, bunları tartışmalı mıyım yoksa onlar hakkında sessiz mi kalmalıyım?

Wyeth tarafından ödenen büyük bir araştırmaya atıfta bulunarak,10 Gruba, hastaların yalnızca Effexor'u günde 300 miligramdan fazla yüksek dozlarda almaları durumunda hipertansiyon geliştirebileceklerini söyledim.

"Yok canım?" dedi odadaki bir psikiyatrist. "Hastalarımda daha düşük dozlarda hipertansiyon gördüm."

"Sanırım olabilir," diye yanıtladım, "ama depresyon için yaygın olarak kullanılan dozlarda nadirdir."

Bana baktı, kaşlarını çattı ve başını salladı. “Bu benim deneyimim değildi.”

Bu tür soruların ortaya çıkması durumunda bazı önemli Effexor araştırmalarını sakladığım klasörüme ulaştım.

3,744 hastanın Wyeth tarafından finanse edilen çalışmasına göre, yüksek tansiyon oranı plasebo grubunda yüzde 2,2 ve günlük Effexor dozlarını 300 miligramdan fazla olmayan hasta grubunda yüzde 2,9'du. 300 miligramdan fazla alan hastalarda hipertansiyon riski yüzde 9'du. Bununla birlikte, doktorla sayıları gözden geçirdiğimde, kendimi huzursuz hissettim. Daha hızlı konuşmaya başladım, bu benim için kesin bir gerginlik işaretiydi.

Yalan söyledim. Seni dava ettirecek ya da itibarını zedeleyecek türden kel suratlı yalanlar değil. Daha sofistike, birinci sınıf bir yalandı, daha hayırsever bir şekilde “spin” olarak adlandırılabilirdi.

Eve dönerken, konuşmayı aklımdan geçirirken, verileri aynen gazetede olduğu gibi rapor ettiğimi biliyordum. Ancak verilerin sınırlamalarından bahsetmemiştim. Örneğin, özellikle günde 200 ila 300 miligram alan, yaygın olarak reçete edilen bir dozaj aralığı olan hastalara odaklanırsanız, yüzde 3,7'lik bir hipertansiyon insidansı bulduğunuzu söylememiştim. Bu, istatistiksel olarak plasebodan daha yüksek bir oran olmasa da, yine de bu tür ılımlı dozların gerçekten de hipertansiyona neden olabileceğini ima etti. Veriler plasebo kontrollü klinik çalışmalardan elde edildiğinden, hastaların muhtemelen çoğu gerçek uygulamada görülen hastaları temsil etmediği gerçeğinden de bahsetmemiştim. Çok yaşlı veya önemli tıbbi sorunları olan hastalar bu tür çalışmaların dışında tutulur.

Bu ve diğer Effexor konuşmalarımda, hipertansiyon risklerini kaygısızca en aza indirdiğimi fark ettim, hipertansiyonun tehlikeli bir durum olduğu ve hafife alınacak bir durum olmadığı gerçeğini rahatlıkla görmezden geldim. Neden, merak etmeye başladım, kimse reçete yazar mı?başka alternatifler varken hipertansiyona neden olabilecek bir antidepresan mı? Ve konuşmalarım sırasında neden bu bariz soruyu yüksek sesle sormuyordum?

O psikiyatrın somurtkanlığı bende kaldı - bir şüphecilik ve küçümseme karışımı. Beni, olmaktan korktuğum şey için görüp görmediğini merak ettim - MD'li bir uyuşturucu temsilcisi. Paranın kritik kararımı etkilediğini fark ettim. Uyuşturucu temsilcilerini mutlu etmek için gerçeğin etrafında dans etmeye hazırdım. Para o kadar kolay ve o kadar iyiydi ki bir bağımlılık haline gelmişti. Çok geçmeden, yeni işimin ahlaki açıdan ne kadar iğrenç olduğunu gösterecek bir şey olacak ve tiksintiyle istifa edecektim.

Kiralık bir silah olduğum yıl boyunca 30.000 dolar kazandım. Daha sonra bunun küçük bir değişiklik olduğunu ve bazı meslektaşlarımın bu miktarın kat kat fazlasını yaptıklarını ve bunu gizlemek için ellerinden geleni yaptıklarını, bazı durumlarda hem federal hem de üniversite kurallarını çiğnediklerini öğrendim.

Bu sefil hikaye, 10 Mayıs 2007'de, New York Times , Minnesota'da on iki yaşındayken yeme bozukluğu teşhisi konan bir genç olan Anya Bailey'nin profilini çıkaran bir ön sayfa haberi yayınladığında ortaya çıkmaya başladı.11 Minnesota Üniversitesi'ndeki psikiyatristi, alışılmadık bir seçim olan bir ilaç yazdı: FDA'nın şizofreni ve bipolar bozukluk için onayladığı, ancak anoreksiya için onaylanmayan Risperdal. Anya'ya ilacın yan etkilerinden biri iştah artışı olduğu için reçete edildi ve psikiyatristi bunun gerekli kilo almasına yardımcı olabileceğini düşündü.

Kulağa mantıklı geliyor. Ne yazık ki, iki sorun ortaya çıktı. İlaç onun sakinleşmesine neden oldu ve daha da endişe verici bir şekilde sırtında distoni adı verilen ağrılı bir kas düğümlenmesine neden oldu. Mayo Clinic'te bir konsültasyondan sonra, Anya Risperdal'dan ayrıldı ve uyuşturucu kullanmadan sağlıklı bir kiloyu koruyabildi.

Minnesota'nın ilaç şirketlerinden tanıtım görüşmeleri yapmak için doktorlara ödedikleri parayı kamuya açıklamasını talep eden tek eyalet olmasaydı, dava hikaye olmaktan çıkacaktı. zaman _ Gazeteciler bu kayıtları araştırdıklarında, Anya'nın bakımını denetleyen psikiyatrist Dr. George M. Realmuto'nun Risperdal'ı pazarlayan şirket Johnson & Johnson için görüşmeler yaptığını buldular. Ayrıca, muhabirler 1997 ve 2005 yılları arasında Minnesota psikiyatristlerinin üçte birinden fazlasının, Minnesota Psikiyatri Derneği'nin son sekiz başkanı da dahil olmak üzere uyuşturucu üreticilerinden para aldığını keşfettiler. Psikiyatristler, diğer uzmanlık alanlarındaki doktorlardan daha fazla ilaç şirketi parası toplamıştı. Bir psikiyatrist olan Dr. Annette M. Smick, ilaç üreticileri tarafından 1998'den 2004'e kadar 689.000 dolardan fazla para aldı. O kadar çok sponsorlu konuşma yaptığını söyledi: “Klinik pratiğimde hastaları görmek için zaman bulmak benim için zordu. ”

Ama görünüşe göre Minnesota psikiyatristleri arasında konuşma yapmak için para almaktan daha sinsi bir şey oluyordu. Risperdal gibi antipsikotik ilaçları pazarlayan şirketlerden en çok parayı alan psikiyatristler, diğer doktorlardan üç kat daha fazla bu ilaçları çocuklara reçete etti. Bunun anlamı, psikiyatristlerin ilaç şirketlerinden gelen ödemelerin reçeteleme kararlarını etkilemesine izin vermesiydi.

Antipsikotik reçete edilen çocukların çoğuna, bu yaş grubunda tartışmalı bir tanı olan bipolar bozukluk tanısı konmuştu, bu konuyu Bölüm 7'de daha ayrıntılı olarak tartışacağım . Dr. Realmuto gazetecilere, kısmen Melissa DelBello adlı bir araştırmacının derslerine katıldığı için çocuklara antipsikotik reçete etmeye ikna edildiğini söyledi. DelBello, AstraZeneca tarafından antipsikotik Seroquel'in kullanımı hakkında bir çalışma yapmak üzere görevlendirildi ve sonuçlar ilaç için olumlu olduğunda, şirket onu tedavi hakkında ders vermesi için işe aldı.Ancak bu görüşmeler için AstraZeneca'nın kendisine ne kadar ödediği sorulduğunda, “İnan bana, pek bir şey kazanmıyorum” diyerek belirtmeyi reddetti.12

Görünüşe göre, “çok” bakanın gözünde.

Daha sonra DelBello, yanlış alıntılandığını ve tek bir konuşma için kendisine ödenen miktarı kastettiğini söyledi. Ancak alıntı, o zamanlar Senato Finans Komitesi başkanı ve ilaç endüstrisinin tanınmış bir bekçisi olan Senatör Chuck Grassley'nin dikkatini çekti. O ve kongre araştırmacılarından biri olan Paul Thacker,13 , AstraZeneca'nın, ilaçları lehine araştırma bulgularını yaymak için DelBello'ya tam olarak ne kadar ödediğini öğrenmeye karar verdi. Senato'nun yetkisini kullanarak, Cincinnati Üniversitesi'nden onun açıklama formlarını aldılar. Anlaşıldığı üzere, AstraZeneca DelBello'ya çeşitli danışmanlık veya konuşma konserleri için 2003'te 100.000 dolar ve 2004'te 80.000 dolar ödemişti. Ve bu 180.000 dolar, DelBello'nun sadece bir ilaç şirketinden elde ettiği gelirdi; ayrıca yedi şirketle daha çalışmıştı.

Öfkelenen Grassley, Senato'nun zemininde DelBello'yu tartıştı. "Bugün," dedi, "tıp uzmanlarına endüstri ödemelerinin tıbbi uygulamayı nasıl etkileyebileceğini açıklamak için bir doktorun eylemleri hakkında rapor vereceğim."14 DelBello'nun ifşa etmediklerini özetledikten sonra, sponsorluğunu yaptığı ve tüm ilaç şirketlerinin pazarlama faaliyetleri için doktorlara tam olarak ne kadar para ödediklerini açıklamalarını gerektiren bir yasayı desteklemek için konuştu.

Grassley'nin müteakip bir röportajında ​​belirttiği gibi, “Soru şu: Dr. 'X', o ilacın üretimiyle bağlantılı belirli bir kuruluştan danışmanlık ücreti veya para aldığı için mi bir ilaç reçete ediyor? Doğru ya da yanlış bir yargıda bulunmuyorum, ama eğer doktorum o ilacı reçete ederse, bazı finansal düzenlemeler nedeniyle bir ilacı diğerine karşı zorlama konusunda olası bir çıkarı olup olmadığını bilmeye hakkım yok mu? Bu bilgi ortaya çıkarsa, muhtemelen insanların biraz daha etik davranmasını sağlayacaksınız.”

DelBello davası, Grassley'i diğer birkaç yüksek profilli psikiyatristin ilaç şirketi gelirlerini araştırmaya sevk etti ve çok büyük birkaç domino hızla birbiri ardına devrilmeye başladı. Alanımızın liderlerini birdenbire mali skandallara bulanmış halde izlemek benim için üzücü bir manzaraydı. Grassley, onları saklama çabalarıyla birlikte bir çıkar çatışması salgını keşfetmişti.

Massachusetts General Hospital'da başladı ve üç çocuk psikiyatristinin (Joseph Biederman, Timothy Wilens ve Thomas Spencer) yedi yıllık bir süre içinde ilaç şirketlerinden toplam 4.2 milyon dolarlık kişisel gelir elde ettiğini, ancak bunların yalnızca küçük bir kısmını ifşa ettiğini keşfetti. gerektiğinde üniversiteye15 Buradaki sorun basitçe bu psikiyatristlerin bu kadar çok para kazanmaları değildi - gerçi miktarlar gerçekten de şaşırtıcıydı. Daha önemli olan konu, bu psikiyatristlerin "çifte daldırma" olmalarıydı, çünkü onlar kiralık silah olarak milyonlar kazanıyorlardı ve aynı zamanda Ulusal Sağlık Enstitülerinden (NIH) araştırma hibeleri şeklinde vergi mükelleflerinden para alıyorlardı.

NIH'nin katı bir çıkar çatışması politikası vardır, temelde:

Önemli tıbbi araştırmalar yapmanız için size kamu parasından bir hibe vereceğiz. Ama karşılığında, biz ve vergi mükellefleri, paramızı etik bir şekilde kullandığınızdan emin olmak istiyoruz. NIH araştırmanızın sonuçlarıyla ilgili çıkarları olabilecek şirketlerle herhangi bir yan anlaşma yapmanızı istemiyoruz, çünkü bu para çalışmalarınızı yürütme ve yorumlama şeklinizi etkileyebilir. Herhangi bir anlaşma yaparsanız , yılda 10.000 dolardan fazla kazanmamanız ve bu düzenlemeleri üniversitenize tam olarak açıklamanız konusunda ısrar ediyoruz.

Mass General araştırmacılarından hiçbiri uygun açıklamaları yapmadı. Neden olduğu belli değil. Üçü de ifadelerinde, çıkar çatışması politikalarına uyduklarına inandıklarını söyledi.16 Belkikonuşma ve danışmanlık gelirlerinden kazandıkları milyonlarca doların NIH araştırma hibeleriyle alakasız olduğuna gerçekten inanıyorlardı. Bu pek olası görünmüyor. İlaç şirketinin parasından utandıklarından ve ifşa edilirse itibarlarını zedeleyeceğinden endişelendiklerinden şüpheleniyorum. Asla emin olamayabiliriz.

Senatör Grassley her döndüğünde, çıkar çatışması sorunları olan başka bir milyoner psikiyatristle karşılaşıyordu. Stanford'da, psikiyatri bölümü başkanı ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yeni seçilen başkanı Alan Schatzberg'in, psikotik için mifepriston adlı bir ilacı test etmek üzere kurucu ortağı olduğu Corcept Therapeutics'te 4,8 milyon dolardan fazla hisseyi kontrol ettiğini öğrendi. depresyon.17 Bir ilaç şirketinde hisse sahibi olmanın yanlış bir tarafı yokken, Grassley, Schatzberg'in Eşzamanlı olarak büyük bir NIH çalışmasının -aynı ilaç, mifepriston- baş araştırmacısı olduğunu buldu. Bu, vergi mükelleflerinin, başarılı olursa onu anında bir multimilyonere dönüştürecek bir ilacı araştırmak için bir akademisyeni finanse ettiği anlamına geliyordu. Bu tür bir finansal teşvikle herhangi bir insan nesnel ve tarafsız araştırma yapabilir mi? Sonuçları biraz değiştirmeye ya da en azından bulguların önemini abartmaya kim heveslenmez ki?

Stanford'daki halkla ilişkiler ekibi, bu göze batan çıkar çatışmasının bir dizi tuhaf savunmasını tökezleyerek kendini rezil etti. Grassley'e yazdığı bir mektupta Stanford, "Dr. Schatzberg'in mifepris-ton içeren herhangi bir insan denek araştırmasını yönetmeye veya yürütmeye dahil olmadığının altını çizmek isteriz" diye yazdı.18

Bir dakika bekle. Schatzberg, depresyonlu insanlar için mifepriston kullanımına ilişkin bir NIH hibesinin birincil araştırmacısıydı ve yine de Stanford'a göre, çalışmayı yönetmiyor muydu? Pharmalot.com blogundan gazeteci Ed Silverman, "Sorumlu kim?" diye bir başlıkta sordu.19 Senato katındaki Grassley eşit derecedekafası karıştı, NIH'ye göre, birincil araştırmacının “proje veya programın günlük yönetiminden” sorumlu olduğuna dikkat çekti. Devam etti: "Öyleyse şu soru ortaya çıkıyor: Dr. Schatzberg, NIH hibeleriyle finanse edilen araştırmayı, çalışmaya yakından dahil olmasaydı nasıl izleyebilirdi?"20

Sonunda, Stanford bu çetrefilli soruyu cevaplayamadı, bu yüzden tartışma ilk başladığında yapmaları gereken şeyi yaptılar: Dr. Schatzberg'i hibeden tamamen çıkardılar ve baş araştırmacı olarak başka birini atadılar.21

Ancak kiralık silahların kreması henüz ortaya çıkmamıştı. Emory Üniversitesi'nde psikiyatri başkanı olan Charles Nemeroff, seçkin bir araştırma kariyeri ve kişisel karizması sayesinde yıllardır ülkedeki en güçlü ve etkili psikiyatrist olarak kabul ediliyordu. 2002'de bir psikiyatri dergisi tarafından alanın “patronların patronu” olarak taçlandırıldı.22

Emory'de Nemeroff, GlaxoSmithKline (GSK) tarafından çeşitli ilaçları incelemek için 3.9 milyon dolarlık NIH hibesinin baş araştırmacısıydı. Aynı zamanda, GSK da dahil olmak üzere çeşitli ilaç şirketleri adına diğer psikiyatristlere ders vererek, konuşmacının büro devresinde kalıcı bir fikstürdü. Bir noktada 21 farklı şirketle aynı anda finansal anlaşmalar yaptı.23

Yıllar boyunca, Emory'deki etik yetkililer, Nemeroff'un dış şirketlerden elde ettiği geliri ifşa etme konusunda pek titiz olmadığının farkındaydı. Emory komitesinin çıkar çatışmalarına ilişkin 2004 tarihli bir raporu, kendisinin üniversite politikasını “ciddi” ihlaller yaptığını kaydetti. Ancak rapor dosyalandı, hiçbir işlem yapılmadı ve Nemeroff gizli endüstri ilişkilerinin zenginliklerini toplamaya devam etti. Örneğin 2006'da, tartışmalı bir tedavi cihazı olan vagus sinir stimülatörünü (VNS) onaylayan bir makaleyi, cihaz üreticisinin (Cyberonics) danışma kurulunda olduğunu açıklamadan yazdı.24 "Rus" karışıklığı, kendi ifadesiyle, özellikle affedilemez görünüyordu çünkü Nemeroff aynı zamanda derginin editörüydü.makalenin yayımlandığı derginin başkanı. Yakında bu görevinden istifa etmek zorunda kaldı.25

Sonunda, Nemeroff'un karışıklıklarının tamamı -başka kim?- Nemeroff'un ilaç ve cihaz şirketlerinden aldığı tüm ödemelerin kayıtlarını ifşa etmesini talep eden Senatör Grassley tarafından zorla ifşa edildi. Toplamda, 2000'den 2007'ye kadar, Nemeroff danışmanlık anlaşmalarından (Emory maaşına ek olarak) 2.8 milyon dolar kişisel gelir elde etti, ancak en az 1.2 milyon doları açıklamayı başaramadı. Grassley özellikle, Nemeroff'un 3,9 milyon dolarlık vergi mükellefi parasıyla çalıştığı ilaçları olan GSK'dan kazandığı para konusunda endişeliydi. Düzenlemeye göre, Nemeroff'un NIH hibesinin baş araştırmacısıyken GSK'dan yılda 10.000 dolardan fazla kazanmasına izin verilmiyordu.

New York Times'a göre , Nemeroff 15 Temmuz 2004 tarihli bir mektubu imzaladı ve Emory'ye GSK'dan elde ettiği kazancı yılda 10.000 doların altında tutacağına dair söz verdi. Ancak aynı gün, Nemeroff şirket tarafından Wyoming, Jackson Hole'daki Four Seasons Resort'a uçtu ve burada tek bir konuşma için 3.000 dolar, o yıl şirketten kazandığı 170.000 dolarlık gelirin bir parçasıydı - ki bu da o yılın 17 katıydı. kabul ettiğini anladı. Toplamda, 2000 ile 2006 yılları arasında Nemeroff, GSK için danışmanlık ve konuşma yaparak 960.000 $ kazandı, ancak üniversite açıklama formlarında sadece 35.000 $ rapor etti.

Skandala yanıt olarak, Emory, Nemeroff'u bölüm başkanı olarak görevden aldı, ancak onu profesör olarak tuttu ve iki yıl içinde daha fazla NIH hibesi için yeniden başvurmasına izin verdi. Bu arada, Nemeroff'un kamuoyuna yaptığı açıklama endişe verici bir pişmanlık eksikliğini ortaya çıkardı: “Beni mevcut duruma götüren tarafımca tam açıklama yapamadığım için üzgünüm. O sırada yürürlükte olduğunu anladığım kurallara uymak için iyi niyetle hareket ettiğime inanıyorum.”26

Sonunda, Nemeroff Emory'den tamamen istifa etti. Neden? Niye? Psikiyatri başkanlığı gibi yeni bir işi kabul edebilmesi içinMiami Üniversitesi'nde bölüm.27 Umarım Miami, Dr. Nemeroff'un görevlerini üstlenmeden önce bir etik eğitim kampına girmesini isteyecektir.

Effexor konferansım sırasında somurtkan psikiyatrist benimle yüzleştikten sonra, konuşmalarım sırasında artık gerçeği değiştirmemeye karar verdim. Bir sonraki öğle yemeğimde ve öğrenmemde, Effexor'un etkinliğini onaylamamda daha ihtiyatlıydım. Doktorlara, Effexor'u SSRI'larla karşılaştıran çalışmaların genellikle iki aydan fazla sürmeyen kısa süreli denemeler olduğuna dikkat çektim. Daha fazla zaman verildiğinde, SSRI'ların Effexor'un sahip olduğu görünen küçük avantajı silerek yetişmesi mümkündü.

Temsilciler gülmüyordu.

Birkaç gün sonra, Wyeth bölge müdürü ofisimi ziyaret etti.

"Temsilcilerim, son konuşmanızda ürünümüz hakkında o kadar hevesli olmadığınızı söyledi," dedi kafası karışmış görünüyordu. “Onlara Dr. Carlat'ın bile her seferinde sayı vuruşu yapamayacağını söyledim. hasta mı oldun?"

O anda, endüstri sponsorluğundaki bir konuşmacı olarak kariyerimin bittiğine karar verdim. Yöneticinin mesajı daha açık olamazdı: İlaçlarını coşkuyla onaylamam için para alıyordum. Bunu yapmayı bıraktığımda, ne kadar “tıbbi eğitim” vermiş olursam olayım onlar için pek bir değerim yoktu.

Kasım 2007'de, konuşmacılar devresini bıraktıktan beş yıl sonra, New York Times Magazine'de deneyimlerim hakkında bir makale yayınladım . Doktorların ve tıp etiğiyle ilgilenen belirli meslekten olmayan kişilerin sınırlı bir ilgi göreceğini varsaydım. Anlaşıldığı üzere, halkın konuya olan ilgisini büyük ölçüde hafife almışım.

Times Magazine basılı olarak Pazar günü yayınlanır, ancak makaleler genellikle Web sitesinde Perşembe akşamından önce yayınlanır. Perşembe günü geç saatlerde, bir noktada dakikada bire yaklaşan hızlı bir klipte e-postalar alıyordum. Makale, üç gün üst üste New York Times'ın "en çok e-posta ile gönderilen makaleler" listesinin başında yer aldı.

Yorumlar genel olarak destekleyiciydi, ancak bazıları beni ikiyüzlü ve medyanın tazı olmakla suçlayarak öfkeliydi. Önümüzdeki birkaç ay boyunca, profesyonel dergilerde ya benim makaleme ya da doktorların ilaç şirketlerinden para almasıyla ilgili daha büyük bir sayıya atıfta bulunan çeşitli makaleler yayınlandı.

Bu konu, çoğu etik konu gibi, siyah beyaz değildir. Biyoetikçi Paul Root Wolfe, doktorları konuşmacı olarak işe alan ilaç şirketlerinin uygulamaları hakkında yorum yapması istendiğinde, “En iyi niyetler, para ve ilişkilerin baskıları arasında yoldan çıkar. Bunun özünde etik dışı olduğunu düşünmüyorum, ancak etik bütünlüğü korumanın çok zor olduğu bir durum yaratıyorsunuz.”28

Dr. Wolfe'a katılıyorum. Sponsorun ilacı hakkında her zaman tamamen dürüst olabilen ve yine de daha fazla görüşme için işe alınan bazı şirket konuşmacıları olduğunu varsayıyorum. Ama bunlar çok sıra dışı durumlar. Bu konuyu meslektaşlarımla tartıştığım için, bir dizi kiralık silah savunmasıyla karşılaştım. İşte benim yanıtlarımla birlikte en yaygın olanları.

"Sadece kullandığım ve inandığım ilaçlar için konuşuyorum." Bu takdire şayan. Ancak bir rakibin ilacının daha iyi çalıştığını gösteren bir çalışma yayınlandığında ne olur? Ya da yeni ve tehlikeli bir yan etki ortaya çıktığında ne olur? Tıp literatürü geniş ve karmaşıktır. Uygunsuz yeni bir gerçeği “kaçırmak” kolaydır ve bunu yapmak için mali teşvikler olduğunda, “eksik” gerçekler kolayca onları kasten görmezden gelmeye dönüşebilir.

Dr. Howard Brody bu tehlikenin ahlaki unsurlarını çok iyi yakalıyor:daha sonra mesleki yükümlülüğün ihlali riskini artıran baskıların . . o zaman kişi [bunu yapmaya] istekli olduğu için makul bir şekilde ahlaki olarak sorumlu tutulabilir.”29 Wyeth'ten parayı kabul ederken, doktorları aldatmaya davet ediyordum. Bu başlı başına kilit etik ihlal olmuş olabilir.

“Sunumumu daha eleştirel bir şekilde değerlendirebilmeleri için tüm çıkar çatışmalarımı dinleyicilerime ifşa etmeye özen gösteriyorum.” Açıklama, gerekli bir ilk adımdır, ancak konuşmacının, sponsorun ilacının iyi görünmesi için konuşmayı çekmesini pek engellemez. Aslında, bazı araştırmalar ifşa etmenin dinleyicileri daha az uyanık hale getirebileceğini, çünkü çatışmalarını ifşa edecek kadar dürüst olan herkesin önyargılı olma olasılığının daha düşük olduğunu varsayıyorlar.

"Farklı şirketlerden para alıyorum, bu yüzden önyargılar birbirini yok ediyor." Belirli bir konuşmaya aynı anda birden fazla rakip şirket sponsor olduysa, bu su tutabilir, ancak bu neredeyse duyulmamış. Tipik olarak, bir konuşma bir şirket tarafından desteklenir ve bu şirket parasının karşılığını konuşmacıdan almayı bekler.

“Diğer alanlardaki profesyoneller, iş yaptıkları şirketlere danışıyor ve onlardan finansal avantajlar alıyor - neden doktorlar olmasın?” Doktorların daha yüksek bir standartta tutulması gerekiyor. Araba, bilgisayar veya yatırım fonu satmıyoruz. Her şeyin en değerlisi olan sağlıkla ilgili uzmanlık satıyoruz. Hastalarımız haklı olarak tedavileriyle ilgili kararlarımızın tamamen tıp biliminin objektif bir okumasına dayanmasını ve kişisel mali kazanç vaadinden hiçbir şekilde etkilenmemesini beklemektedir. İlaç şirketleri adına konuşan doktorlar ve tıp eğitimlerini bu tür konuşmacılardan alan doktorlar bu idealden tehlikeli bir şekilde uzaklaşıyorlar.

Son olarak, ilaç şirketlerinden para almak söz konusu olduğunda, psikiyatristler neden sürekli olarak uzmanlık paketine liderlik ediyor? Paraya diğerlerinden daha fazla ihtiyacımız olduğundan değil - psikiyatristler o kadar kazanıyorya da hiçbiri endüstri işbirliği kapsamında psikiyatristlere yaklaşmayan çocuk doktorları ve aile hekimlerinden daha fazla.

Bence bir alan olarak psikiyatrinin kendine özgü sorunlarına iniyor. Teşhislerimiz öznel ve genişletilebilir niteliktedir ve bir tedaviyi diğerine tercih etmek için çok az mantıklı nedenimiz vardır. Bu bizi, ilaçlarının reçete edilmesiyle sonuçlandığı sürece, bize yanlış bir terapötik kesinlik duygusu sağlamaktan mutlu olan pazarlamacılar için ideal bir av haline getiriyor. Ayrıca, psikiyatristler diğer uzmanlık dallarından daha aşağı ve daha az “tıbbi” hissederler. İlaç şirketleriyle yüksek seviyelerde çalışmak, bize normalde eksik olan bir güç ve prestij duygusu verir.

Ancak ilaç şirketlerine onların pazarlamasını yapmak için akın ettiğimizde en büyük riske attığımız şey kesinlikle itibarımız ve prestijimizdir. Stanley Tıbbi Araştırma Enstitüsü'nün yönetici direktörü olan psikiyatrist E. Fuller Torrey'in dediği gibi, “Bu tür ifşaatlar için ödediğimiz bedel güvenilirliktir ve bu alanda daha fazlasını kaybetmeyi göze alamayız.”30

Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi, ödenen bedel bazen çok daha yüksektir; DEHB ve bipolar bozukluk gibi durumların teşhislerinde ve sadece yersiz değil, aslında oldukça zararlı olabilecek ilaçların reçete edilmesinde enflasyon şeklinde ödenir.

 

Bölüm 7

 

Bir Teşhis Çılgınlığı

13 Aralık 2006'da polis, Boston'un Hull banliyösünde yaşayan üç çocuk annesi Carolyn Riley'in 911'e yaptığı çağrıya yanıt verdi. Geldiklerinde, dört yaşındaki kızı Rebecca Riley'i, ebeveynlerinin yatağının yanında yerde ölü buldular.1 Olay yerindeki polis herhangi bir suç unsuruna rastlamadı.

Carolyn Riley daha sonra, önceki gece Rebecca'ya psikiyatristi tarafından reçete edilen bir ilaç olan klonidin verdiğini ve onu yatırdığını söyledi. "Sonra sabah alarmla uyandım. Ve onu uyandırmak için diz çöktü. Ve onu uyandırmak yoktu.”

Otopsinin ardından adli tabip, kızın kan dolaşımında bulunan çeşitli ilaçların "birleşik etkileri nedeniyle zehirlenme" nedeniyle öldüğü sonucuna vardı. Bunlardan ikisi, klonidin ve Depakote (valproik asit), Tufts Üniversitesi'nde psikiyatristi Dr. Kayoko Kifuji tarafından reçete edilmişti. Dr. Kifuji, Rebecca'ya iki buçuk yaşındayken hem DEHB hem de bipolar bozukluk teşhisi koymuş ve antipsikotik Seroquel'e ek olarak bu iki ilacı reçete etmişti.

Dr. Kifuji, tıbbi lisansını gönüllü olarak bırakmasına rağmenRebecca'nın ölümüyle ilgili soruşturma devam ederken, polis sonunda ebeveynlerin kasıtlı olarak Rebecca'yı aşırı dozda aldıklarına dair kanıt buldu. Carolyn Riley yakın zamanda bir eczaneden fazladan iki yüz klonidin hapı aldı ve daha önceki bir reçetesini kaybettiğini söyledi ve Rebecca'nın öğretmenleri ve okul hemşiresi, ölümüne kadar geçen günlerde bir "disket bebek" gibi uyuşuk olduğunu söyledi. . Bir amca da müfettişlere Rebecca'nın çok hasta göründüğünü ve hastaneye getirilmesi için ısrar ettiğini, ancak ebeveynlerin bunu reddettiğini söyledi. Bunun üzerine, Carolyn Riley, sosyal hizmetler departmanı tarafından çocuk ihmali nedeniyle soruşturuldu ve Michael Riley, üvey kızlarından birine cinsel tacizde bulunmakla suçlandı.2 Polis bu ve diğer kanıtlara dayanarak her iki ebeveyni de birinci derece cinayetten tutukladı ve bu yazı itibariyle, yargılanmayı bekleyen hapisteler.

Sonunda, Dr. Kifuji büyük bir jüri tarafından aklandı ve tıbbi lisansı eski durumuna getirildi.3

Ancak, kimin kusurlu olduğuna bakılmaksızın, dava dünyanın dikkatine daha büyük bir konuyu getirdi: Herhangi bir psikiyatrist, bezini zorlukla çıkaran bir çocuğa bipolar bozukluğu ve DEHB'yi nasıl teşhis edebilirdi? Hâlâ konuşmayı öğrenen iki buçuk yaşındaki bir çocuğun, normalde genç yetişkinliğe kadar teşhis edilmeyen bir durum olan mani hastalarında görülen görkemli fikirlere ve coşkuya sahip olduğu nasıl belirlenebilir? Bu kadar genç bir çocuğa güçlü ilaçlardan oluşan bir kokteyl reçete etmenin temeli neydi?

Aniden, psikiyatri mesleğinin kendisi yargılanıyor gibiydi ve bu tartışmanın merkezi haline gelen psikiyatrist, reçete yazan doktor Dr. Kifuji değil, Massachusetts General Hospital'daki Dr. Joseph Biederman'dı. Biederman ve meslektaşları, yeni yürümeye başlayan çocuklarda bipolar bozukluğu teşhis etme pratiğine öncülük ettiler. KifujI'nin avukatı, “Bipolar gibi bozuklukları olan çocukların tedavisinde liderlik sağlama konusunda açık ara önde gelen ışıklar” dedi. "Dr. Kifuji, Mass General ekibinin görüşlerine katılıyor.”4

Dr. Biederman ve MGH meslektaşları, çocuk psikiyatrisi dünyasında uzun süredir tartışmalı kişilerdir. MGH Web sitesi, Biederman'ı bir kurtarıcı, çocukların refahı için yorulmak bilmeyen ve tutkulu bir savunucu ve pediatrik bipolar bozukluk ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ile ilgili araştırmalarda öncü olarak tasvir ediyor.5 Dr. Biederman gerçekten de seçkin bir kariyere sahipti. Harvard Tıp Okulu'nda tam bir psikiyatri profesörü ve üretken bir yazar ve araştırmacıdır. 2005 yılında DEHB konusunda dünyada en çok atıf alan araştırma yapan bilim insanı seçildi.6 Ve birBoston Globe makalesine göre, hastaları onun üzerine yemin ediyor ve uluslararası şöhretine ve birden fazla sorumluluğuna rağmen, gerekli tavsiyeyi vermek için hastalarının telefonlarına dakikalar içinde geri döndüğünü söylüyor.7

Ancak Riley olayından kısa bir süre sonra dünya Biederman'ın farklı bir yönünü gördü. Bipolar bozuklukla ilgili çalışmasını, hastalıklara karşı ilk aşılar gibi bilimsel buluşlarla karşılaştırırken, oldukça zorlayıcı görünüyordu. Ayrıca araştırmasını eleştiren doktorları “aynı seviyede değiller” diyerek küçümsedi. [Bir eleştirmenin] kekleri sevip sevmediğini ve ben sosisli sandviçleri sevip sevmediğini tartışmıyoruz. Tıpta ve bilimde tüm görüşler eşit yaratılmamıştır.”8 Ve bir ifadede, Harvard'daki akademik derecesini profesör olarak tanımladıktan sonra, avukatlardan biri “Bundan sonra ne var?” Diye sordu. "Tanrım," diye yanıtladı doktor. "Tanrı mı dedin?" diye sordu avukat, şaşırmış görünüyordu. "Evet," diye yanıtladı Biederman.9

Bu narsisizm çizgisi göz önüne alındığında, Biederman'ın bazı düşmanları olması şaşırtıcı olmayabilir ve Rebecca Riley davası onları ahşap işlerinden kurtarmış gibi görünüyordu. Ünlü bir davranışçı çocuk doktoru ve yazar olan Lawrence Diller, bipolar bozukluk üzerine bir konferansta, “Joseph Biederman adını vermeye mecbur hissettiğini” açıkladı. . . Rebecca'nın ölmesine izin veren 'bilimi' sağlamakta ahlaki olarak suçlu." Boston Globe'da daha sonraki bir makalesinde Diller, Biederman'ın çocuklarda bipolar bozukluğun “modern salgınına” yol açtığını iddia ettiği araştırmalarından bazılarını gözden geçirdi.1996 yılında 10örneğin Biederman, DEHB nedeniyle tedavi ettiği çocukların yaklaşık dörtte birinin onun bipolar bozukluk kriterlerini karşıladığını bildiren bir makale yayınladı.11 O zamana kadar bipolar bozukluk, küçük çocuklarda neredeyse hiç duyulmamıştı, ancak böylesine etkili bir kişi tarafından yayınlanan bu çalışma, ülke çapındaki psikiyatristleri çocuklarda bipolar bozukluğu araştırmaya sevk etti. Bipolar bozukluk, gizli bir nörobiyolojik nedenin öne sürülmesiyle çocuk psikiyatrisinde seksi bir bozukluk haline geldi.

Bu değişimin etkilerini anlamak için, bipolar bozukluğun geleneksel tanımını anlamak gerekir. Geçmişte, tanı, bir uzmanın renkli sözleriyle, en az bir hafta boyunca "hızlı bir gerbil" gibi davranmak anlamına gelen dramatik "mani" epizodlarının serpiştirildiği depresyon dönemleri olan daha yaşlı ergenler ve yetişkinler için ayrılmıştı. ”12

Kırk yaşlarında bir finansal analist olan hastam Myron, tipik olan türden bir başlangıç ​​yaşadı. Karısı, davranışının birkaç hafta içinde çarpıcı biçimde değiştiğini fark etti. Her zaman yatırımlarını takip etmekle ilgilenirken, aniden çok daha hevesli hale geldi ve onun, emlak yatırımları için büyük miktarda para biriktirmek için uydurduğu bir fikir hakkında arkadaşlarına yüksek sesle ve hızlı bir şekilde telefonda konuştuğunu duydu. Aynı anda her yerde, telefon görüşmeleri yapıyor, toplantılar ayarlıyor, çok fazla insanla çok fazla içki paylaşıyor gibiydi. Görünüşe göre uyku ihtiyacını da kaybetmişti. Alarma geçen karısı yardıma ihtiyacı olduğunu söyledi ama o "harika" hissettiğini söyleyerek reddetti. Aslında, yeni girişimine yatırım yapmak için tüm emeklilik tasarruflarını nakite çevirmek için "kıyametkar bir karar" verdiğini söyledi. “bizi bir sonraki zenginlik düzeyine getirmek” için. Kocasının hayal gördüğüne ikna olan Sarah, onu yerel bir acil servise getiren polisi aradı. Psikiyatri hastanesine yatırıldı, kolayca bipolar bozukluk teşhisi kondu ve lityuma başladı ve o zamandan beri benzer bir atak geçirmedi.

Myron, klasik mani dediğimiz şeyin tüm özelliklerine sahipti: görkem, aşırı enerji, az uyku ihtiyacı, hızlı konuşma ve düşünceler ve sorumsuz harcama. Ara sıra, bipolar bozukluğu olan çocuklar aynı manik semptomların bazılarını gösterir, ancak bunları yorumlamak zor olabilir. Örneğin, bir çocuğun çok fazla enerjisi varsa ve çok hızlı konuşuyorsa, bir psikiyatristin onu hiper ve dürtüsel olarak adlandırması ve DEHB teşhisi koyması daha olasıdır.

Biederman ve ekibi, çocuklar için daha uygun olduğunu düşündükleri yeni bir mani tanımı sunarak bunu değiştirdi. Manik çocuklar için yeni tanımlayıcı ruh halleri , öfori veya büyüklenme yokluğunda bile sinirlilikti . Bu sinirlilik, sızlanma veya öfke nöbetlerinin ötesine geçti. Bipolar tanı, özellikle patlayıcı ve uzun süreli olan ve makul tetikleyicileri olmayan, sık sık öfke nöbetleri geçiren çocuklar için ayrılmıştır.13

Asabiyetin bir kılavuz olarak kullanılması, iki kutuplu bir tanı için net bir şekilde ortaya çıkıyor ve bu, daha fazla çocuğun etiketi almasına yol açtı. Daha ne kadar? 2007'de Columbia Tıp Okulu'ndaki psikiyatristler ve epidemiyologlar bu soruyu yanıtlamak için bir çalışma yaptılar ve şok edici bir istatistik ürettiler. Bipolar bozukluk için tedavi edilen çocuk ve ergenlerin sayısının 1994'ten 2003'e fırladığını, ikiye, üçe, hatta dört katına değil, kırk kat, yani yüzde 8.000 arttığını buldular.14

Bu rakamlar ne kadar çarpıcı olursa olsun, özel muayenehanesi olan bir psikiyatrist olarak deneyimlerime göre beni pek şaşırtmadı. Küçük çocukları sık sık tedavi etmesem de, ikinci bir görüş için bana gelen ergenlerin çoğuna, yakın zamanda çocuk psikiyatristleri tarafından bipolar bozukluk teşhisi konduğunu ve antikonvülzan Depakote ya da antipsikotikler Zyprexa ve Risperdal. Sedasyon ve kilo almanın yan etkileri, ruh halindeki herhangi bir faydalı sonuçtan daha somut olduğu için, ebeveynleri ilaçların sonuçlarından sıklıkla mutsuzdu. Bu çocuklar tipik olarakŞiddetli öfke nöbetleri, otorite figürlerine itaatsizlik, intihar düşüncesi, uyuşturucu kullanımı ve çocuk salonundaki kısıtlamalar dahil olmak üzere ilkokuldan beri büyük lig davranış sorunları. Ardından gelen uzun bir teşhis listesi – karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranış bozukluğu, öğrenme bozuklukları, kişilik bozuklukları, DEHB – ve son olarak, duadaki en sonuncusu: bipolar bozukluk. Bana öyle geldi ki bipolar etiket, bir dizi semptomu ve yaşam zorluklarını basitleştirmek için kullanılan bir şemsiye terimdi. Basitlik iyidir, eğer daha iyi anlama ve tedavi sağlıyorsa, ama öyle olduğuna ikna olmadım.

Harvard'a bağlı Cambridge Hastanesi'nde çocuk psikiyatristi olan Dr. Jennifer Harris, bir derginin başyazısında, deneyimlerinde birçok “iki kutuplu” çocuğa yanlış teşhis konduğunu ve asıl sorunun tipik olarak bir dizi sosyal sorun olduğunu yazdı. Ancak, diye yazdı, çoğu psikiyatrist bu sorunları çözmek için gereken zamanı ya alamaz ya da almak istemez. Harris bir derginin başyazısında, “Birçok çocuğun karşılaştığı sorunların büyüklüğü, biyolojik bir açıklamanın basitliğini son derece çekici kılıyor” diye yazdı.15

Açıkça, Rebecca Riley çok büyük sorunlarla karşı karşıya kaldı - yoksulluk, uyuşturucuları kötüye kullanan ihmalkar bir anne, diğer aile üyelerini cinsel olarak taciz etmiş olabilecek bir baba. Psikiyatristi, bu sorunları bir DSM-IV teşhisine sarmış ve ilaçlarla tedavi etmiş gibi görünüyordu. Bunu yaparken, Biederman gibi alandaki en iyi uzmanların tavsiyelerine güveniyordu. Ancak klinik deneyleri için ilaç şirketi fonlarına bağımlı olan ve aynı şirketlerden konuşma ücretlerinde ekstra kişisel para da alan araştırmacıların tavsiyelerine güvenebilir miyiz?

Her yıl, MGH'nin psikiyatri bölümü, bazıları hükümetten, bazıları endüstriden olmak üzere milyonlarca dolarlık araştırma fonu almaktadır; örneğin 2005'te bu tür araştırma fonlarından 40 milyon dolar aldıklarını bildirdiler.16 Yıllar boyunca, Biederman'ın çocuk psiko-farmakolojisi bölümü bir dizi klinik araştırma yürütmüştür.Çocuklarda antipsikotik kullanımı, genellikle onları üreten şirketler tarafından finanse ediliyor. Denemeler, bipolar bozukluğu olan az sayıda çocuğu (yaklaşık otuz) kaydetti ve onları birkaç hafta boyunca belirli bir ilaç üzerinde test etti. Yanıt oranları genellikle yüzde 50 ila 70 arasındadır. Rakamlar kulağa etkileyici geliyor ve sonuçlar en iyi dergilere akın ediyor. Psikiyatristler onları okur ve Dr. Kifuji'nin yaptığı gibi, ilaçları en sorunlu pediatrik hastaların bazılarında denerler.

Sorun şu ki, bunlar sadece ön çalışmalar ve çok az kanıtlıyorlar çünkü plasebo şeker hapı alan çocuklardan oluşan bir karşılaştırma grubu içermiyorlar. Bunlar, yürütülmesi nispeten kolay olan ve departmana sürekli bir endüstri parası akışı getiren “açık etiketli” çalışmalardır. Daha sonraki plasebo kontrollü deneyler bazen bu tür erken sonuçları doğrular, bazen de doğrulamaz. Pediatrik bipolar bozukluk durumunda, hem Zyprexa hem de Risperdal için yapılan daha büyük denemeler bazı sonuçları doğrulamıştır,17 ancak yan etkiler endişe verici olmuştur. Örneğin, Zyprexa'yı üç hafta boyunca alan çocuklar ortalama sekiz kilodan fazla aldı; plasebo grubu bir pounddan daha az kazandı.18 Potansiyel faydalar yan etkileri haklı çıkarır mı? Bu adil bir soru, ancak bu ilaçlardan kâr sağlayan ilaç şirketlerinin bu risk/fayda tartışmasına dahil olmasını istemiyorum.

Biederman, fon kaynağının ne araştırma sonuçlarını ne de eğitim görüşmelerini etkilemediğini iddia etse de, özellikle 2008'de New York Times'ın bu programın yapımcısı Johnson & Johnson'a doğrudan lobi yaptığına dair bir ifşaat ışığında buna inanmak zor. antipsikotik Risperdal, MGH'de bir pediatrik araştırma merkezi kurması için ona para vermek için.19 J & J sonuçta merkeze 2002'de 700.000 $ verdi. Senatör Grassley tarafından elde edilen şirket içi belgeler, merkezin yıllık raporunda belirtilen üç amacından birinin "J & J'nin ticari hedeflerini ilerletmek" olduğunu ortaya koydu. Biederman'ın ana irtibat kişisi olan AJ & J yöneticisimerkezin finansmanı bir şirket e-postasında “bu merkezin mantığının çocuklar ve ergenlerde risperidon kullanımını destekleyen verileri oluşturmak ve yaymak olduğunu” yazdı.

Özünde, MGH çocuk psikiyatrisi departmanı, ortaya çıkan yayınları pediatrik bipolar bozukluğun tanı ve tedavisini (ürünleriyle birlikte) ilerletmek için kullanan çeşitli ilaç şirketleri için bir araştırma fabrikası haline gelmesine izin vermişti. Psikiyatrinin geniş dünyası bu etik sorunu fark etmeye başladı. Eylül 2008'de, dünyanın en etkili bilimsel dergilerinden biri olan Nature Neuroscience , "Pediatrik Psikiyatride Güvenilirlik Krizi" başlıklı bir başyazı yayınladı.20 dergi, Biederman'ı çocuk psikiyatrisindeki bir “etik krizin” merkezinde yer aldı. Biederman, "İlaç şirketlerinden aldığı bir milyon dolardan fazla geliri danışmanlık ücreti olarak yeterince beyan etmediğini ve rehberlik ettiği birçok denemeye getirdiği güvenilirliği ve tarafsızlığını sorguladığını" söylediler.

Nihayetinde, Joseph Biederman'ın endüstri parasını kullanmasına ilişkin sorular, Mass General'i araştırma, danışmanlık veya konuşma gibi endüstri tarafından finanse edilen herhangi bir faaliyetten geçici olarak men etmesine yol açtı. Hiçbiri bir ilaç şirketi tarafından finanse edilmediği sürece araştırma yapabilir, istediği kişiye danışabilir ve konuşmalar yapabilir. Bu, kendi içinde, psikiyatrinin bipolar bozukluk hakkındaki kafa karışıklığını yavaş yavaş netleştirmesine yardımcı olabilir. Hızla yükselen teşhis oranlarından yararlanmaya devam eden şirketler konuşmadan uzaklaşmaya başladıkça, belki bir kez daha akademiye olan güveni geliştireceğiz.

Biederman ve Mass General, çocuklarda bipolar bozuklukla ilgili araştırmaları hakkında epeyce hararetli harcamış olsalar da, bana göre bölümde hâlâ uykuda olan daha büyük bir skandal var. DEHB tanısını teşvik etme ve hem çocuklarda hem de yetişkinlerde amfetamin kullanımını zorlamadaki rolü budur.

Amfetaminlerin tıpta uzun bir geçmişi vardır ve DEHB olarak bilinen hastalığın tedavisinde etkili olduklarının keşfi, psikofarmakolojide çok yaygın rastlanan tesadüf örneklerinden biridir. 1930'larda Dr. Charles Bradley, Pennsylvania'daki küçük bir çocuk psikiyatri hastanesinin tıbbi direktörüydü. Yeni hastalar için standart tıbbi değerlendirmesi, spinal musluğu içeriyordu. Bu işlemden sonra dayanılmaz baş ağrıları yaygındı ve iğnenin bıraktığı delikten omurilik sıvısının kaybından kaynaklandığı varsayıldı. Bradley, vücudu daha fazla omurilik sıvısı üretmeye teşvik etmenin bir yolunu aradı. Mevcut en güçlü uyarıcı Benzedrin'di ve Bradley bu ilacı bazı çocuklara omurilik vuruşlarından önce vermeyi denedi. Bu, baş ağrılarını önlemek için hiçbir şey yapmasa da,21 Bradley bulgularını 1937'de yayınlamasına rağmen, DEHB için uyarıcıların reçetesi, 1960'ların başında Ritalin'in piyasaya sürülmesine kadar yaygınlaşmadı.

Yıllar geçtikçe, birçok ilaç şirketi kazançlı DEHB pazarına girdi ve şimdi üzüm aromalı sıvılar ve hatta bir Ritalin yaması dahil olmak üzere otuz farklı uyarıcı formülasyonu var. Bu tür uyarıcılar, en azından kısa vadede DEHB olan hem çocuklar hem de yetişkinler için iyi çalışır. Hastalar yapmaya çalıştıkları şeye daha fazla odaklanır ve genellikle okulda ve işte daha iyi performans gösterirler. Ancak faydalar, bir dizi yan etki pahasına gelir. Uyarıcılar genellikle iştahsızlık, uykusuzluk, sinirlilik ve daha az yaygın olarak paranoyaya neden olur. Daha da endişe verici olanı, önceden kalp sorunları olan çocuklarda veya yetişkinlerde ani ölüme neden olabilirler.22 ve birkaç yıl süreyle alınırsa çocuklarda büyüme bodurluğuna neden olabilir.23 Herhangi bir güçlü ilaç gibi, tedaviye karar vermeden önce uyarıcıların yararları ve riskleri dikkatlice dengelenmelidir.

DEHB'li çocukların teşhisindeki patlama, elbette, çok tartışma konusu oldu. 2006'da 2,5 milyon çocukDEHB için uyarıcılar alıyordu; Amerika Birleşik Devletleri'ndeki on yaşındaki erkek çocukların yüzde 10'unun her gün Ritalin veya eşdeğerini yuttuğu tahmin ediliyordu. Ancak DEHB artık sadece bir çocuk hastalığı değildi - aynı yıl 1,5 milyon yetişkin de uyarıcı alıyordu, bu o zamandan beri muhtemelen artan bir rakamdı.24

Tanı tartışması açısından yetişkin DEHB, pediatrik bipolar bozukluğun aynadaki görüntüsüdür. Bipolar bozuklukta, tartışma, çocuklara yetişkin teşhisini doğru bir şekilde uygulayıp uygulayamayacağımız etrafında döner. DEHB'de soru, geleneksel olarak çocukluk çağı teşhisi olan şeyi yetişkinlere uygulayıp uygulayamayacağımızdır. İlaç şirketlerinin yetişkin DEHB'sinde önemli bir payı vardır, çünkü çocuklarda reçete pazarı doyma noktasına yakın olabilirken, yetişkinler için potansiyel pazarın büyümesi için çok fazla alan vardır. İlaç şirketleri, yetişkinlere uyarıcı reçete etmenin kazançlı bir gelir akışı haline gelebileceğini ve daha fazla psikiyatristi yetişkin DEHB tanısı koymaya ikna ederek onlara iyi hizmet edeceklerini fark ettiler.

DEHB tanısı, diğer pek çok psikiyatrik tanı gibi akıcı ve genişletilebilirdir. Durumu değerlendirdiğim bir hasta olsaydınız size şu soruları sorardım:

1. Bir şeye konsantre olmaya çalışırken sık sık dikkatiniz dağılıyor mu?

2. Sık sık dikkatsizce hatalar yapar mısınız?

3. Birisi sizinle konuşurken, söylediklerini gerçekten dinlemeyip sık sık uzaklaşıyor musunuz?

4. Organize değil misiniz?

5. Bir şeyleri kaybetme eğiliminde misiniz?

6. Unutkan mısınız?

7. Etrafınızda olup bitenler dikkatinizi kolayca dağıtıyor mu?

8. Başladığınız projeleri bitirmeme eğiliminiz var mı?

9. Sürekli konsantrasyon gerektiren şeyleri yapmaktan kaçınma eğiliminde misiniz?

Bunlar, bozukluğun en yaygın türü olan DEHB'nin “Dikkatsiz” varyasyonu için DSM-IV'te sıralanan dokuz ölçütü değerlendirir (diğer ikisi “hiperaktif-dürtüsel” ve “birleşik”tir). Bu sorulardan altısına veya daha fazlasına evet yanıtı verdiyseniz ve semptomların işlev görme yeteneğinizi etkilediğini düşünüyorsanız, muhtemelen tanı alırsınız. Ve muhtemelen bir amfetamin reçetesiyle ofisten çıkarsınız. Bu kadar basit - ürkütücü derecede basit.

Bilgisayarlar ve beyin taramaları gibi daha objektif testler ne olacak? Şirketler yıllardır bilgisayarlı DEHB testleri pazarlamaktadır. Bunlar tipik olarak bir bilgisayar ekranının önünde oturup ekranda yanıp sönen harfleri izlemeyi içerir. Bir varyantta, "y" hariç her harften sonra boşluk çubuğuna basarsınız. Her seferinde boşluk çubuğuna basma dürtüsüne direnmek için çok dikkatli olmalısınız ve daha az başarılı olanların DEHB olma olasılığı daha yüksek olarak derecelendirilir. Makul bir tanı testi gibi görünebilir, ancak geçerlilik verilerini gerçekten incelediğinizde - bir zamanlar The Carlat Psikiyatri Raporu'nun bir sayısı için yaptığım gibi - bu cihazların DEHB'yi diğer düzinelerce psikiyatrik durumdan ayırt edemediğini görürsünüz. konsantrasyon sorunlarına yol açar.25 Bu testlerin hiçbiri FDA tarafından onaylanmamıştır veya herhangi bir tıbbi kuruluş tarafından geçerli olarak kabul edilmemiştir.

Gerçek şu ki, DEHB tanısı kısa bir görüşme temelinde konur ve bu, psikiyatristin semptomlarınızın kılavuzda listelenen semptomlarla nasıl bağlantılı olduğuna dair en iyi tahminine dayanan bir yargı kararıdır. Çocuklarda tanı genellikle kesindir. Örneğin Owen, ailesi onu beni görmeye getirdiğinde on yaşındaydı. Hemen sorunları olduğunu biliyordum, çünkü ilk altmış saniye boyunca arka arkaya dört kez oturdu ve ayağa kalktı. Osonra ofisimi koşarak geçti ve pencere pervazımda oturan bir Oaxacalı zürafa oymağını parçalamaya başladı. Her şey o kadar hızlı oldu ki, babası Owen'a yaptığı çeşitli yıkıcı şeyleri durdurmasını söyleyecek kadar hızlı konuşamadı.

Oğlunu tekrar masama sürüklediğinde, koşmasını engellemek için bir elini tutmak zorunda kaldı. Owen rahatlamıştı. Mutlu ama çok hiper bir çocuğa benziyordu. Babası bana evde dağınık olduğunu, odasının dağınık olduğunu ve önemli bir mobilya parçası olmayan her şeyi kaybettiğini söyledi. Bana bir öğretmenin babasının anlatımını desteklediği bir karne gösterdi. Owen'ın sınıfta bir şeyleri ağzından kaçırdığını, sınıf çalışmalarını tamamlayamadığını ve genellikle ödevlerini teslim etmeyi unuttuğunu yazdı. Bu DEHB idi, saf ve basitti. Owen, Ritalin'e fevkalade iyi yanıt verdi.

Ancak yetişkinlerde tanı nadiren bu kadar kolaydır. DEHB teşhisi koyduğum yetişkinlerle ilgili kendi pratiğimden size iki örnek vereceğim. İlk vakada teşhis doğruydu; ikinci durumda, değildi ve hasta oldukça rahatsız edici bazı yan etkiler yaşadı.

Ronald otuzlu yaşlarında, evli ve iki küçük çocuğu olan bir reklam müdürüydü. Onunla ilk tanıştığımda bana sakin ve düşünceli geldi - DEHB aklımdaki son şeydi. Bana her zaman iyi bir öğrenci olduğunu, mükemmel bir üniversiteden mezun olduğunu ve birkaç yıldır Boston'da bir reklam firmasında hesap yöneticisi olarak çalıştığını söyledi. Karısının ısrarı üzerine yanıma geldi. Onu dinleyememesinden ve özellikle hafta sonları evlerinin etrafındaki dağınıklığından giderek daha fazla çileden çıkıyordu.

Ronald'a okul yıllarıyla ilgili daha fazla soru sormaya karar verdim ve A ve B notları almasına rağmen, konsantre olamamasından dolayı her zaman okul ödevlerini yapmakta zorlandığı ortaya çıktı. Sınıf arkadaşlarından iki kat daha fazla çalışarak bu dezavantajı telafi edecek kadar zekiydi. “Oda arkadaşım dışarıdayken ödevleri bitirmek için yurt odasında kalan bendim.parti yapıyor" dedi. İşyerinde genel olarak başarılıydı, ancak bu aynı zamanda bir mücadeleydi ve temel günlük görevleri tamamlamayı hatırlamak için ayrıntılı bilgisayarlı kontrol listeleri geliştirmişti. Yetişkinler için standart DEHB sorularımdan biri “Oturup bir saat boyunca kitap okuyabiliyor musunuz?” Gülümseyip başını salladı. "Bu benim için imkansız olurdu."

Ronald, uyarıcılara iyi yanıt verdi ve tüm psikiyatristlerin arzu ettiği, ebediyen minnettar hastalardan biri oldu.

Ancak Ronald gibi her DEHB başarı öyküsü için bir Terry var. Kırk yaşlarında bir adam, ilk önce evlilik sorunları nedeniyle beni görmeye geldi. Birkaç ay önce karısı bir ilişkiyi kabul etmişti, ancak bittiğini ve evliliğe tamamen bağlı olduğunu söyledi. Terry, ona güvenip güvenemeyeceği konusunda mücadele etti ve bu konuda sürekli bir endişe ve kargaşa yaşadı. Ona kaygılı bir uyum bozukluğu teşhisi koydum ve onu destekleyici psikoterapi ve Ativan adında düşük dozlu bir sakinleştirici reçete etmek için iki haftada bir gördüm. Bu hem endişesine hem de uykusuna yardımcı oldu.

Bir gün Terry içeri girdi ve "Kardeşim ADD olup olmadığımı sormam için bana söz verdirtti" dedi. Aylardır dikkati dağılmış, dağınık ve odaklanmamıştı. Ona bu semptomların muhtemelen karısının sadakatiyle ilgili devam eden endişesinden kaynaklandığını söyledim. Ancak konuyu sıkıştırdığı için standart DEHB sorularımı gözden geçirdim. Gerçekten de, dokuz tanı kriterinden en az altısını karşıladı. DSM-IV'ün yazarları, hastaların yedi yaşından önce bazı semptomları olması gerekliliğini ekleyerek, yetişkinlerde DEHB'nin çok kolay teşhis edilmesini önlemeye çalıştılar. Terry'ye ilkokulda veya lisedeyken bu sorunları yaşayıp yaşamadığını sordum. "Sanırım," diye yanıtladı. "Okulu sevmedim.

Sürekli başım belaya giriyordu.” Çocukların okulu sevmemesinin ve başının belaya girmesinin DEHB dışında birçok nedeni olduğunu biliyordum; ebeveynlerle çatışmalar, kimlik oluşturmada güçlükler, erkek ya da kız arkadaş sorunları gibi.Terry'ye çocukken aile hayatını sorarak bu tür sorunları DEHB'den ayırmaya çalıştım. Boşanma, velayet savaşı, lisede içki içme ve okuldan kaçma gibi birçok sorunu anlattı. Bu problemler konsantrasyon güçlüğüne mi yol açtı, bunlar bağımsız mıydı, yoksa konsantrasyon problemleri bazı sosyal problemlerine mi yol açtı? Tahmin edilebileceği gibi, bunlar kesin olarak cevaplanması çok zor sorulardı.

Sonunda, teşhis konusunda hala şüphelerim olsa da, yardımcı olup olmayacağını görmek için Terry'yi bir uyarıcı üzerinde denemeye karar verdim. Bir hafta sonra, genel olarak daha iyi hissetti ve bir şeyler yapmak için daha fazla enerjisi vardı. Dikkatinin daha az dağıldığı net olmasa da, ilacın işe yaradığını şiddetle hissetti, bu yüzden devam ettik. Sonraki birkaç hafta içinde, dozajda bir artış talep etti ve ardından daha da iyi enerji ve ruh hali bildirdi. Ancak iki ay sonra karısı hakkında daha fazla endişe duymaya başladı. "Sanırım o adamla tekrar görüşüyor," dedi. Ona neden böyle düşündüğünü sorduğumda, "komik" davrandığını ve belirli şekillerde katlanmış kağıt parçaları gibi evin etrafında "mesajlar" bıraktığını söyledi. Yanında tuhaf davranan sadece karısı değildi, dedi. Kardeşinin onunla fısıldaşarak konuştuğunu fark etti. Birkaç arkadaşı arkasından onun hakkında konuşuyor gibiydi.

Terry'nin mantığı hakkında endişelenmeye başladım. Karısının gerçekten de tekrar sadakatsiz olabileceğine dair hiçbir şüphem olmasa da, Terry paranoyak ve hatta psikotik görünmeye başlamıştı ve paranoyanın uyarıcıların potansiyel bir yan etkisi olduğunu biliyordum. İsteksizce kabul ettiği ilaçları almayı bırakmasını istedim ve ilacı bıraktıktan kısa bir süre sonra gizli mesajlar hakkında endişelenmeyi bıraktı ve imalar fısıldadı.

Geriye dönüp baktığımda, Terry'nin DEHB'si olmadığından eminim . Kısmen çok fazla kişi olduğu için teşhisin ne kadar zor olabileceğini gösteriyor.diğer faktörler DEHB benzeri semptomlara (onun durumunda, anksiyete) neden olabilir ve kısmen hem teşhis hem de onu tedavi etmek için uyarıcı ilaç son derece popüler hale geldiği için. Çoğu hasta için geçerli olduğu gibi, Terry uyarıcıları severdi çünkü bunlar onu mutlu hissettirirdi. Yargılamak benim için zorlaştı. Onları durdurduktan birkaç yıl sonra, ara sıra başka bir reçete isterdi.

“Hayır, uyarıcı alamazsın, seni paranoyak yaparlar” derdim.

"Ama onları alırken çok iyi hissettim."

"Çünkü uyarıcılar hızdır - sizi sarhoş ederler ve bağımlılık yaparlar. Ve senin için çok kötü yan etkileri oldu.”

Terry bana yetişkinlerde DEHB tanısının ne kadar zor olabileceğini öğretti ve ayrıca uyarıcıların potansiyel tehlikelerini yeniden doğruladı. O zamandan beri teşhis koyma konusunda daha temkinli oldum ve bazı hastaların uyarıcılar için bir reçete almak için DEHB semptom profilini taklit ederek sistemi oyuna getirmeye çalıştıklarına daha fazla dikkat ettim. Bu ilaçlar, kağıt yazarken veya sınavlara çalışırken yüksek veya kimyasal yardım arayan lise ve üniversite öğrencileri arasında favori haline geldi. Uyarıcı reçete oranları arttıkça, uyarıcı kötüye kullanım oranları ve bu kötüye kullanımın sonuçları da artmaktadır. Yakın tarihli bir araştırma, gençler tarafından amfetamin kötüye kullanımıyla ilgili zehir merkezlerine yapılan çağrıların sayısının 1998'den 2005'e yüzde 76 oranında arttığını buldu.26 Çağrıların çoğu, Shire Pharmaceuticals tarafından üretilen Adderall adlı belirli bir uyarıcı ilaç hakkındaydı. Adderall, Shire ve yetişkin DEHB satışı söz konusu olduğunda, bir kez daha Dr. Biederman ve onun MGH meslektaşlarına kilit ortaklar olarak dönebiliriz.

2006 yılında, yetişkin DEHB'yi tanımanın ve tedavi etmenin önemi hakkında ofisime bir dizi istenmeyen haber bülteni almaya başladım.27 “Yetişkin DEHB Üzerine Yeni Perspektifler” ve “Madde Kullanımı veDEHB.” Her birinde farklı bir “Akademik Konsey” vardı. “Yetişkin DEHB Akademik Konseyi”, “Madde Kullanım Bozuklukları ve DEHB Akademik Konseyi” vb. vardı.

Konsey üyeleri çoğunlukla MGH'de çocuk psikiyatrisi öğretim üyeleriydi. Joseph Biederman, iki haber bülteninin konseyine başkanlık etti. Timothy Wilens birine başkanlık etti. Dördüncüsü, bir MGH profesörü tarafından değil, tüm DEHB ilaç üreticileri de dahil olmak üzere on iki ilaç şirketi ile mali düzenlemeleri listeleyen NYU'dan Lenard Adler tarafından yönetildi. Adler konseyinin sekiz üyesinden beşi, Biederman ve Wilens de dahil olmak üzere MGH fakültesiydi.

Bu haber bültenlerinin her biri altı ila sekiz sayıdan oluşan bir dizi olarak geldi ve kısa süre sonra yirmi altı bülten yığınım oldu. Makalelerin farklı başlıkları olmasına ve her birinin farklı bir yazara atfedilmesine rağmen, hepsi aynı dönen "gerçekler" dizisini içeriyordu:

(1) Yetişkin DEHB tanısı yetersizdir;

(2) Yetişkin DEHB, araba kazaları, boşanmalar ve iş kaybı gibi pek çok bilinmeyen sonucu olan korkunç bir hastalıktır;

(3) Depresyonla başvuran birçok hasta aslında DEHB'ye sahiptir, yeterince soru sorarsanız bunu görürsünüz;

(4) Psikostimulanlar yetişkin DEHB için son derece etkilidir;

(5) Son olarak, madde kötüye kullanımına yol açan uyarıcılar konusunda endişelenmeyin, çünkü yeni araştırmalar, bunların gelecekte madde kötüye kullanımını gerçekten önleyebileceklerini göstermektedir.

Kaynakçaya bakıldığında, bu öncülleri desteklemek için atıfta bulunulan çalışmaların birçoğunun MGH fakültesi tarafından endüstri finansmanı ile yürütüldüğü açıktı. Ve şaşırtıcı olmayan bir şekilde, haber bültenlerinin üretimi, basımı ve postalanması Shire Pharmaceuticals tarafından karşılandı.Adderall ve diğer bazı uyarıcıların yapımcıları.

Her haber bülteni, ücretsiz bilgi kaynakları olmanın ötesinde, daha somut bir değer de sunuyordu: ücretsiz sürekli tıp eğitimi kredisi veya CME kazanma fırsatı. Hemen hemen tüm eyaletlerde, doktorların tıbbi lisanslarını korumak için yılda minimum sayıda CME kredisi kazanmaları gerekir. Bir haber bülteninin böyle bir kredi sunabilmesi için, onu üreten kuruluşun ulusal bir kuruluş tarafından akredite olması gerekir - Sürekli Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi (ACCME) - ve bir ilaç şirketi ödeme yapsa bile bilgilerin doğru ve tarafsız olduğunu iddia etmelidir. yazarlar ve doktorlar katıldı. Kendi akreditasyonuna sahip bir haber bülteni yayınladığım için CME işini iyi biliyorum. İlaç şirketi sponsorluğunu hiçbir zaman kabul etmedim ama azınlıktayım; çoğu CME şirketi aktif olarak ilaç şirketi sponsorluğu talep eder,

Tüm bu bilgileri sindirdikten sonra, arkama yaslanıp Shire haber bülteninin muhteşem bir pazarlama taktiği olduğuna hayran kaldım. İlk olarak, ülkedeki en iyi araştırmacılara, özenle seçilmiş bir dizi araştırma sorusunu kanıtlamaları için hibe sağlayın. İkinci olarak, araştırmanızı yapan akademisyenlerden oluşan “akademik konseyler” ile haber bültenleri oluşturması için bir yayıncılık şirketine ödeme yapın. Üçüncüsü, haber bültenlerini ülkedeki her pratisyen psikiyatriste gönderin. Dördüncüsü, doktorların materyalleri makalelerin sonunda bir sınavı geçecek kadar yakından okumasını sağlamak için ücretsiz CME kredisi verin. Beşincisi, aynı MGH araştırmacılarına, bir sürü davetiye almaya başladığım Boston bölgesindeki kaliteli restoranlardaki pazarlama noktalarını eve götürmeleri için ödeme yapın.

Bu ayrıntılı, pahalı bir operasyondu, ancak 2006'da Shire'ın bir şeyler yapması gerekiyordu, çünkü DEHB uyuşturucu ekipatent ömrünü uzatmak için. Bu gerçekleştiğinde, diğer şirketler piyasayı Adderall'ın jenerik versiyonlarıyla dolduracak ve fiyatı aşağı çekmeye zorlayacaktı. Shire, umutlarını Adderall'ın daha uygun bir günde bir kez alınan hap olarak pazarlanan Adderall XR'nin yeni, genişletilmiş sürümüne bağlamıştı. Bu arada şirket, Daytrana adlı bir Ritalin yaması ve bir başka uzun etkili hap olan Vyvanse olmak üzere iki uyarıcı daha üretmişti. Her iki ürün de FDA onayına yaklaşıyordu ve şirketin, hangi uyarıcıyı reçete edeceklerini düşündükleri için yeni ürünleri psikiyatristlerin zihninde en önde tutmak için büyük bir pazarlama kampanyasına ihtiyacı vardı. Bu "eğitim" haber bültenleri dizisi, pazarlama kampanyalarının önemli bir parçasıydı ve sonunda harika bir şekilde çalıştı. 2007 yazında Shire, tüm satışların yüzde 30'u ile DEHB pazar lideriydi.28

Shire'ın haber bültenlerinden herkes kazanıyor gibiydi. Şirket daha büyük bir pazar payı elde etti. Bülten yayıncısı (Hay-market Medical), kampanyayı düzenlemek için Shire'dan cömert bir hibe aldı. Biederman ve diğer psikiyatristler makaleleri yazmak için bilinmeyen bir miktar para kazandılar (aslında, makalelerin Haymarket yazarları tarafından hayalet olarak yazılmış olması ve öğretim üyelerine taslakları gözden geçirmeleri ve yazar olarak isimlerini listelemeleri için ödeme yapılması muhtemeldir). Makaleleri okuyan doktorlar ücretsiz CME kredisi aldı. Bu senaryoda kim kaybeder? Muhtemelen, bazıları yanlış DEHB teşhisi konan ve en yeni ve en pahalı uyarıcılarla uygun olmayan şekilde tedavi edilen hastalar.

Bu da bizi Biederman'ı çocuklarda aşırı bipolar bozukluk teşhisini zorlamakla suçlayan Kaliforniyalı çocuk doktoru Dr. Larry Diller'a getiriyor.

Onunla Toronto'daki 2006 APA yıllık toplantısında akşam yemeği için tanıştım. Ertesi gün psikiyatride endüstrinin aşırı etkisi hakkında bir sempozyumda konuşuyorduk. Cajun balığı üzerine sordumuyarıcı kullanımı hakkında. Diller, bu konuda dünya çapındaki uzmanlardan biridir ve bu konuda iki saygın kitap yazmıştır: Running on Ritalin ve The Last Normal Child.29

"Yani," diye sordum ısırıklar arasında, "ABD'de çok fazla DEHB teşhisi koyuyor muyuz?"

Melankolik bir gülümsemeyle, "Danny, kültürümüz performansa takıntılı ve artan uyarıcı kullanımımız bu saplantıyı yansıtıyor" dedi.

Uygulamada geçirdiği otuz yıl boyunca, DEHB'li iki tür çocuk olduğunu fark ettiğini söyledi: "Şiddetli DEHB'si olanlar, kesinlikle uyarıcılara ihtiyaç duyanlar ve bahçe çeşidi olarak adlandırdığım 'tom Sawyer' DEHB'si olanlar."

"Tom Sawyer DEHB?" çatalımı bıraktım. “Şimdi bu her gün duymadığınız bir şey.”

“Okulda kesinlikle mücadele eden, dürtü kontrolü ile ilgili bazı sorunları olan, yetişkinlerin istediği gibi olmayan ilgi ve yeteneklere sahip olan, ancak bu çocuklar bir şeye ilgi duyduklarında iyi odaklanan çocukları ifade eder.”

Okulda dikkat sorunları olan, ancak video oyunları oynamak gibi zevk aldıkları görevlere bir lazer odak ışınını sürdürebilen genç DEHB hastalarımdan bazılarını düşündüm.

"Hatırladığım kadarıyla," dedim, "hem Tom hem de Huck, gizli hazine bulma gibi görevlere geldiğinde iyi odaklanmışlardı."

Diller bana şeytani bir sırıtış attı. "Tom Sawyer ve Huck Finn'in bugün ilaç alacaklarına dair aklımda hiçbir soru yok."

Bu daha hafif DEHB hastalarını en azından başlangıçta ilaçlardan uzaklaştırmaya ve davranışsal tedavilere yönlendirmeye çalışır. Örneğin, en etkili ilaçsız tedavilerden biri, ebeveynlere dürtüsel çocukları nasıl yetiştirecekleri konusunda danışmanlık yapmaktır. Müdahaleler, ebeveynlerin çocuklarına anında sonuçlar vermek için “1-2-3 Sihir” yöntemini öğrenmesi ve kullanması gibi oldukça basit olabilir.çocuklar. Psikolog ve yazar Thomas Phelan tarafından tanımlanan teknik, çocukların davranışlarını şekillendirmek için saymanın ustaca kullanılmasına ve anlık sonuçlara dayanır.30

Diller'in Tom Sawyer DEHB konseptini sevsem de, ofise döndüğümde, uyarıcı isteyen çocuklar değil, esas olarak yetişkinlerle karşılaştım. Yetişkinlere “1-2-3” diyebilecek kimse yoktur ve her halükarda dürtüsellik, yetişkinler için nadiren odaklanma eksikliği ve yorgunluk kadar sorun teşkil eder.

Diller yetişkinler için uyarıcılar yazıyor, ancak bu konuda temkinli çünkü Shire gibi şirketlerin pazarlama faaliyetlerinin Amerika Birleşik Devletleri'nde “doktor tarafından reçete edilen uyarıcı kötüye kullanımı” olarak adlandırdığı şeye yol açtığına inanıyor. The Last Normal Child'da Amerika Birleşik Devletleri'ndeki önceki üç yasal uyarıcı istismar dalgasını anlatıyor: 1940'larda yorgunluk ve narkolepsi için reçete edilen Benzedrine; 1960'larda depresyon ve kilo kaybı için reçete edilen amfetamin; ve 1970'lerde diyet hapları olarak reçete edilen Dexedrine. Amfetaminin başka bir türü olan Adderall, şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde en çok reçete edilen uyarıcıdır ve üniversite kampüslerinde en çok suistimal edilen uyarıcı olarak Ritalin'i geride bırakmıştır.31

“Bu ülkede uyarıcılarımızı seviyoruz” dedi.

Son zamanlarda, bir grup seçkin sinirbilimci ve etikçi, Nature'da insanların bir uyarıcı reçetesi almak için DEHB tanısı almaları gerekmemesi gerektiğini ya da "bilişsel güçlendiriciler" olarak gördükleri daha yeni uyanıklık ilacı Provigil'i almamaları gerektiğini savunan bir yorum yazdı.32 Yorum, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki beş bilim insanından birinin performansını artırmak için düzenli olarak Provigil veya başka bir uyarıcı aldığını gösteren resmi olmayan bir ankete atıfta bulundu.33 Eğer bu daha iyi bir bilime yol açarsa, belki daha iyi bir topluma yol açar, diye savundu editörler ve garip bir silah çağrısıyla sonuçlandırdılar: “Zihinsel olarak yetkin yetişkinlerin uyuşturucu kullanarak bilişsel gelişime katılabilmeleri gerektiğine dair bir varsayım için çağrıda bulunuyoruz. ”

İronik olarak, bu bilim adamları grubu, kesinlikle hiçbir finansmanı olmadanilaç şirketlerinden gelen, Shire'ın en çılgın hayal gücünün ötesinde uyarıcılar pazarını genişletmeyi başarabilir. Eğer öyleyse, şirketin hastaları DEHB'si olduğuna ikna etmek için artık en iyi ve en parlak psikiyatristlere ödeme yapmasına gerek kalmayacak.

Diller, neyin ciddi bir endişe olması gerektiğine işaret ediyor: “Ritalin ve ben otuz iki yıldır birlikteyiz, diğer uyarıcılarla birlikte bunu iyi biliyorum. Bir amatörün ne zaman uyuşturucu bağımlısı olacağını asla bilemezsiniz.”

Akıllıca sözler, ancak diğer yandan, belirli bir hasta için potansiyel olarak tehlikeli bir ilacın ne zaman başarılı olacağını asla bilemeyiz ve psikiyatristler bu tür fırsatları kaçırmaktan nefret eder. Tüm dezavantajlarına rağmen, ilaçlar genellikle etkilidir ve elimizdeki araçlardır. Evet, bizi daha fazla hastalık teşhisi koymaya ve daha fazla ilaç reçete etmeye teşvik ettikleri için ilaç şirketlerine sövebilirim, ancak şirketler olmasaydı hastalarıma sunacak daha az şeyim olurdu. Ve karlarını maksimize etmek için yapmaları gereken şeyi yaptıkları için onları suçlamak zor - onlar birer işletme, hissedarları var ve dikkatleri her zaman sonuca odaklanıyor.

Motivasyonlarının bu olduğunun farkındayım ve birçok uyarıcı reçete ederken, her fırsatta iddialarını incelemenin ne kadar önemli olduğunu da biliyorum. En değerli meslektaşlarımız esasen pazarlama ekiplerine katıldığında, zanaatımızı sorumlu bir şekilde uygulamamızı çok daha zor hale getiriyor. Ortaya çıkan psikiyatrik teşhis çılgınlığı, bu alandaki herkesin güvenilirliğini zedeledi. Kim, bu tür davranışların hikayelerini duyduktan sonra, herhangi bir psikiyatriste tekrar gerçekten güvenebilir?

Bu güveni yeniden kazanmak zaman, alçakgönüllülük ve bilgimizin sınırlarını kabul etmeye istekli olmayı gerektirecektir. Bazen, yardımcı olacak gibi görünen ilaçlar yazarken bile ne yaptığımızı anlamıyoruz. Sadece bilmediğimiz zaman hastalarımızı bilgilendirmek adil olur.

 

Bölüm 8

 

Teknolojinin Baştan Çıkarmaları

Michael sedyeden bana baktı, yüzünde teslim olmuş bir gülümseme vardı. Beynine yirmi volt elektrik göndermek üzere olduğumu düşünürsek, tahmin ettiğimden daha sakindi. Anna Jaques Hastanesi'nin ameliyathane derlenme odasında bir anestezi uzmanı ve iki hemşireyle birlikte Michael'a elektrokonvülsif terapi (ECT) uyguluyordum. Michael'ın yatağının başucunda yerimi aldım ve bir hemşire IV hattı başlattı, bu sırada anestezi uzmanı sakinleştirici ilaçları bir tepsiye, düzgün bir sıra renk kodlu şırıngaya yerleştirdi.

"IV iyidir, biz hazırız" dedi hemşire.

Michael'ın kafasına geniş bir lastik bant sararak hızla işe koyuldum. "Bu biraz sıkı gelebilir," diye uyardım onu. Evet, hatırlıyorum, dedi Michael. İletken jelden bir tüp alarak parmaklarıma biraz fışkırttım ve Michael'ın şakağının sağ tarafına ovaladım. Daha sonra, kurşun adı verilen, yaklaşık yarım dolarlık bir madeni para büyüklüğünde yuvarlak, yassı metal bir metal diski, bandın hemen altında derisine doğru kaydırdım. Kurşun, fotokopi makinesi boyutunda ama kadranlar, düğmeler ve düğmelerle dolu bir cihaz olan ECT makinesinden çıkan bir tele bağlıydı. Tekerlekli bir jet uçağının kokpitine benziyordu.

Ayarları yaptıktan sonra anestezi uzmanına hazır olduğumu işaret ettim ve Michael'ın yüzüne gevşek bir şekilde oksijen maskesi yerleştirdim. "Sadece normal nefes al," dedim ona. "Birazdan uyuyacaksın."

Anestezi uzmanı şırıngalarından birini aldı ve IV'e güçlü bir sakinleştirici daldırdı. Hızla işe yaradı—Michael'ın gözleri otuz saniye içinde çarpmaya başladı ve bir dakika içinde üşüdü.

"Michael?" yüksek sesle sordum. "Michael, uyandın mı?"

Bir sonraki aşamadan önce derin bir uykuda olduğunu belirlemek çok önemliydi. IV hattına başka bir şırınga alıp eve daldıran anestezi uzmanına başımı salladım. Bu, hastalara "kas gevşetici" olduğunu söylediğim ama aslında geçici felce neden olan süksinilkolindi. Süksinilkolin, ECT'yi bir zamanlar barbar görünen bir şeyden -bir Guguk Kuşu Üzerinden Bir Uçtu'da Hemşire Ratched'ın bakışları altında masanın üzerinde sallanan Jack nicholson'dan -diğerleri gibi iyi kontrol edilen bir tıbbi prosedüre dönüştürdü.

Süksinilkolin'in kan dolaşımına yayılmasını bekledik ve sonra Michael'ın ağzına uzandım ve bir diş koruyucusu yerleştirdim. Biz hazırdık.

İkinci kurşuna, başka bir metal diske uzandım, ama bu, başka bir telin ECT makinesinden elektrik getirdiği yalıtımlı bir küreğin ucuna bağlıydı. Daha sonra Michael'ın başının üstünü daha iletken bir jelle ovuşturdum ve ucu saçlarının arasından sıkıca bastırdım. Şimdi devreyi tamamlamak için iki yol vardı: biri sağ şakağında ve diğeri kafa derisinin tepesinde. Elektrik, elde taşınan kurşundan geçecek, beyninden geçecek ve tapınak kurşunundan çıkacaktı.

"Tedavi!" Seslendim ve kırmızı düğmeye bastım.

Bir veya iki saniye sonra makine gerekli voltajı çekti ve akımın artık akmakta olduğunu belirten yüksek bir bip sesi çıkardı. Michael'ın çenesi kasıldı ve çok geçmeden sağ kolunda çok ince bir titreme fark ettim. Onaylamak için beyin dalgası takibine baktımbir nöbet geçirdiğini ve gerçekten de, Michael'ın beyin dalgalarının düzgün, düzenli tepe ve diplerden vahşi bir aygır modeline dönüştüğü, beynin büyük bölümlerinin ritmik aktivitesini, başka bir deyişle bir nöbeti gösterdiği.

Gerçek elektrik akımı sadece birkaç saniyeliğine akmasına rağmen, tetiklediği nöbet yaklaşık kırk beş saniye sürdü ve ardından beyin dalgaları normal düzenine döndü. EKT'de kısa nöbetler tedavi edicidir; Nadir görülen uzun nöbetler problemdir.

Nöbet geçti, Michael'ın ağız koruyucusunu çıkardım ve ilk kez uyutulduktan beş dakika sonra gözlerini açtı ve ters yüzüme baktı. "Merhaba" dedim. Gözleri şaşkınlıkla kısıldı. "Ben Dr. Carlat, Michael ve az önce bir EKT tedavisi gördünüz."

ECT'den sonraki ilk birkaç dakika boyunca, nöronlar elektriksel kaostan yavaş yavaş yerleştiğinden, hastalar genellikle şaşırırlar. Hemşire, Michael'ı bir kurtarma bölmesine götürdü. Bir saat kadar sonra karısı onu eve götürmek için geldi.

Michael'la bir hafta önce Anna Jaques'in yatılı psikiyatri ünitesinde, depresyon ve intihar düşünceleri nedeniyle yatırıldığı yerde tanışmıştım. Çok içki içen ve onu her gün döven babası intihara meyilliymiş. Michael bir gün onu ipte asılı bulduğunu ve tam zamanında onu kestiğini hatırladı.

Michael, babasının ıstıraplarının çoğunu üstlenmeye başlamıştı, kötü huyları hariç. Çok içti ve tekrarlayan intihar depresyonu yaşadı. Bir gün işteyken bir depo dolabına girdi, bir sandalye çekti, boynuna bir ilmik sardı ve sandalyeyi tekmelemeye çalıştı, ancak alan bunu çabucak yapmak için çok küçüktü. Gürültü, dolabın kapısını açan ve hayatını kurtaran bir iş arkadaşını uyardı.

Hastaneye kaldırıldığında, onunla görüştüm ve kapsamlı kayıtlarını gözden geçirdim. Bu, birkaç hastaneye yatışların sonuncusuydu.Michael neredeyse tüm antidepresanları denemişti ama hiçbiri etkili olmamıştı. Sonunda, onu görmeden iki yıl önce, bir ECT kursunu kabul etmişti. Tipik bir kurs, üç veya dört hafta boyunca haftada üç kez tedavileri içerir. Pek çok hasta gibi, Michael da Hafıza kaybının olası yan etkisi nedeniyle başlangıçta isteksiz davranmıştı, ancak bir kez onay verdiğinde, tedaviler bir süre için iyi çalıştı ve minimum yan etkilere neden oldu. İşe geri dönebildi ve karısı ve üniversite çağındaki iki oğluyla vakit geçirebildi. Ancak, çoğu zaman olduğu gibi, faydalı etkiler sonunda azaldı. Her iki tedavi kursundan bir yıl içinde nüks etmişti ve onunla ikinci nüksetme sırasında tanıştım.

Bu 1998'deydi ve Columbia Üniversitesi'nde Harold Sackeim ile ECT'de bir bursu yeni tamamlamıştım ve burada hikayelere dayanan bu tıbbi tedavinin çalkantılı tarihini öğrenmiştim. EKT fikri, depresif insanların epilepsi veya başka nedenlerle konvülsiyonları olduğunda, genellikle daha sonra kendilerini daha iyi hissettiklerine dair tarihsel gözlemden geldi.1 Nöbetlerin kendilerinin iyileştirici olabileceğini tahmin eden araştırmacılar, onları insanlarda kasıtlı olarak tetiklemenin yollarını aradılar. Macar bir psikiyatrist olan Ladislav von Meduna, 1930'larda depresyondaki hastalara kimyasal kafur enjekte etmenin epizodları tetikleyebileceğini keşfettiğinde, bu oldukça tehlikeli prosedürü ilk uygulayan kişi oldu. Bu tekniğe "konvülsif terapi" adını verdi ve sonunda kafurdan Metrazol adlı bir kalp uyarıcısına geçti. Oldukça iyi çalıştı, hastaların yaklaşık yarısında semptomları hafifletti, ancak güvenilir bir şekilde nöbetlere neden olmadı - bazen hiç olmadılar ve diğer zamanlarda yaşamı tehdit edecek kadar şiddetliydiler. Yine de popülerlik kazandı, çünkü o günlerde alternatif hiçbir tedavi değildi.

Ancak daha güvenli bir yönteme ihtiyaç vardı ve kilit ilerleme, 1938'de Roma'da bir psikiyatrist olan Ugo Cerletti tarafından geliştirildi. Cerletti ve meslektaşları, birkaç yıldırköpeklerde konvülsiyon oluşturmak için elektrik kullanarak nöbetler. Meduna'nın yeni konvülsif terapi tekniğini öğrendiğinde, işinin odağını değiştirdi, bunu insanlar için güvenli hale getirmenin bir yolunu bulmak amacıyla elektrot yerleşiminde ve voltajda varyasyonları deneyerek farklı hayvanlarda nöbetler oluşturmaya çalıştı. 1938'de Cerletti ve meslektaşları, 80-100 volt elektrik verebilen ilkel bir makine yaparak yeni tedaviyi test etmeye hazır olduklarını hissettiler.

EKT uygulanan ilk hasta, Roma polisi tarafından kentin tren istasyonunda tutuklandıktan sonra o yılın Nisan ayında Roma Üniversitesi'nin kliniğine kabul edildi. O, ortalıkta dolaşan, halüsinasyonlar gören ve “telepatik etkilendiğini” söyleyen otuz dokuz yaşında, Milanolu bir mühendisti. Görünüşe göre depresyonda değildi, ama muhtemelen modern şizofreni teşhisi konacaktı. Cerletti, EKT'yi denemeye uygun olan hastayla görüştü (modern "Bilgilendirilmiş onam" kavramı henüz tasarlanmamıştı). Kafasını traş ettiler, elektrotları yerleştirdiler ve dilini ısırmasını önlemek için dişlerinin arasına lastik bir tüp yerleştirdiler; sonra beynine bir saniyeden kısa bir süre için seksen volt verdiler. Pek bir şey olmadı. Onu doksan volta çıkardılar, ve yine pek tepki gelmedi. Hasta sakince oturdu ve tuhaf bir yorumda bulundu (İtalyanca): "Dikkat! Birincisi vebalı, ikincisi öldürücü.” Cerletti'nin asistanı makineyi maksimum yüz volta kadar çevirdi. Bu işe yaradı - hasta hemen büyük bir nöbet geçirdi, tüm vücudu kırk sekiz saniye boyunca ritmik olarak sallandı. Uyandığında ne olduğunu hatırlamıyordu ve zarar görmemiş görünüyordu. Hastanedeyken on bir tedavi daha gördü ve hezeyanları kayboldu ve bir ay içinde taburcu olmasına izin verdi. Bu işe yaradı - hasta hemen büyük bir nöbet geçirdi, tüm vücudu kırk sekiz saniye boyunca ritmik olarak sallandı. Uyandığında ne olduğunu hatırlamıyordu ve zarar görmemiş görünüyordu. Hastanedeyken on bir tedavi daha gördü ve hezeyanları kayboldu ve bir ay içinde taburcu olmasına izin verdi. Bu işe yaradı - hasta hemen büyük bir nöbet geçirdi, tüm vücudu kırk sekiz saniye boyunca ritmik olarak sallandı. Uyandığında ne olduğunu hatırlamıyordu ve zarar görmemiş görünüyordu. Hastanedeyken on bir tedavi daha gördü ve hezeyanları kayboldu ve bir ay içinde taburcu olmasına izin verdi.

Teknik kısa süre sonra doktorların hastaları geçici olarak felç eden ilaçlar eklediği Amerika Birleşik Devletleri'nde tanıtıldı.Nöbetlerin potansiyel bir komplikasyonu olan omurga kırıklarını önlemek için kaslar. 1950'lerin sonlarında EKT, hem depresyon hem de bipolar bozukluk için mevcut en etkili tedavi olarak kabul edildi.

Ancak 1960'larda, büyüyen bir EKT karşıtı hareket yaratmak için çeşitli faktörler bir araya geldi. Etkili hale gelen ve ECT'ye sesli olarak karşı çıkan Scientology Kilisesi (1954'te kuruldu), bunun beyin hasarına yol açtığını iddia etti. Ken Kesey'nin 1962'de yayınlanan One Flew over the Cuckoo's Nest'i, ECT'yi “siyah çocukların [hizmetçilerin] 'Şok Dükkanı' dediği o pis beyin öldürme odası” olarak tasvir etti.2 Jack Nicholson'ın EKT ve lobotomi ile salyaları akan bir embesil haline dönüştürülen bir asi olan Randle P. McMurphy'yi oynadığı 1975 film versiyonu, tedavinin yarardan çok zarar verdiğine dair genel bir görüşü pekiştirdi.

O zamandan beri tedavi, iletilen elektrik miktarını azaltarak ve elektrotların kafa derisinin neresine yerleştirildiğini değiştirerek rafine edildi ve daha nazik hale getirildi. 1970'lerde hastanelerden neredeyse kaybolduktan sonra, oldukça yaygın bir psikiyatrik tedavi haline geldi. 1999'da ABD Genel Cerrahının ofisi resmi olarak ECT'yi onayladı ve bir raporda tekniğin tüm kontrollü denemelerinde, hiçbir alternatif tedavinin daha iyi olduğunun gösterilmediğini belirtti.3 Şimdi, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık yüz bin hasta tedavi görüyor ve dünya çapında 1 milyon hasta tedavi görüyor.4 Hâlâ karşı çıkanları var, ancak bunlar gitgide daha az keskinleşiyor ve daha mantıklı eleştiriler yapmaya daha yatkınlar, örneğin psikiyatristlerin bilişsel yan etkileri en aza indirdiğini savunan (çoğunlukla doğru, bence) ve buzorlaEKT etik dışıdır (neredeyse hiç olmamasına rağmen kesinlikle doğrudur).5

EKT ile ilgili en büyük sorun, psikiyatrik ilaçlarla ilgili sorunla aynıdır. ECT çalışırken, nasıl veya neden olduğu hakkında hiçbir fikrimiz yok. Nöbet muhtemelen en önemli antidepresan bileşenidir (ilk elektrik çarpmasından ziyade), ama neden bir nöbet,beyindeki nöronların aynı anda ateşlenmesine neden olduğu, insanları daha az üzeceği bir sır olarak kalıyor. Bazı araştırmalar, tedavinin bazı nörotransmiterlerin seviyelerini artırdığını ve laboratuvar hayvanlarında hipokampus gibi belirli beyin bölgelerinde hücre büyümesine neden olabileceğini öne sürdü.6 Ama bunun ötesinde, tamamen karanlıktayız. Sıradan bir yayın için yazan bir psikiyatristin yakın zamanda yaptığı bir açıklama, bunun nasıl işlediğine dair gerçek bilgi düzeyini özetliyor: "Nöbet, bilgisayarda Ctrl-Alt-Delete tuşlarına basmak gibi, beynin duygusal mekanizmasını yeniden başlatıyor gibi görünüyor. bazen dijital bilgisayar beyni sıkışıp kaldığında yeni bir başlangıç ​​sağlar.”7 Esasen, ECT beyni bir şekilde sıfırlayarak nörolojik yeni bir başlangıç ​​sağlar.

Etkili bir tedavinin nasıl çalıştığını bilmemek elbette onu kullanmamamız gerektiği anlamına gelmez. Ancak bu, bu konuda dikkatli olmamız ve tedavinin risklerini daha dikkatli tartmamız gerektiği anlamına gelir, çünkü bir tedavinin neden işe yaradığını bilmemenin doğal sonucu, bir tedavinin neden yan etkilere neden olduğunu bilmemektir. ECT'nin ana yan etkisi, genellikle nöbetten sonra bir saatten fazla sürmeyen geçici bir kafa karışıklığı olan hafıza kaybıdır. Hafıza kaybının bundan daha kapsamlı olup olmadığı konusunda sahada bir tartışma var. Birçok hasta, üç veya dört haftalık bir tedavi süreci boyunca meydana gelen olayları unutur ve öznel olarak, EKT alan tüm hastaların yaklaşık üçte biri “kalıcı hafıza kaybından” şikayet eder. Ancak hastaların hafızalarını standart hafıza testleri ile değerlendiren çalışmalara göre,8

Michael benim bakımımda EKT'sine devam etti, birkaç hafta boyunca gün aşırı terapi aldı ve her tedavide ruh hali daha da yükseldi. Gülmeye ve gülmeye başladı. Çocuklarıyla daha fazla zaman geçirmeyi ve marangozluk projelerini bitirmeyi dört gözle beklemeye başladı.Evin çevresinde. On iki tedaviden sonra durduk, ancak planladığım gibi, başka bir nüksü önleyeceği umuduyla aylık bakım EKT yapmayı kabul ettik ve işe yaradı. Tekrar depresyona girmeden birkaç yıl geçirdi. Sonunda, yine de, ECT'ye ara vermek istedi.

“Her ay hastaneye gitmek zorunda olmaktan bıktım” dedi bana. "Ve hafıza problemlerini ve baş ağrılarını sevmiyorum."

Tedavisinin yapıldığı gün olan her şeyi genellikle unuttuğunu ve bunun ötesinde, uzak olaylarla ilgili hafızasının eskisi kadar keskin olmadığını hissettiğini açıkladı. "Baş ağrısı" daha çok, nöbet sırasında diş koruyucusunu sertçe ısırmasından kaynaklanan bir çene ağrısıydı. Aylık tedavileri sonlandırdık ve son birkaç yıldır tek başına ilaçlar konusunda başarılı oldu (idame tedavileri sırasında bile ilaç kullanıyordu).

Tam zamanlı özel muayenehaneye devam etmek için birkaç yıl önce EKT'yi uygulamayı bıraktım ve ameliyathanedeki deneyimlerime dönüp baktığımda, psikiyatristlerin neden orada bulunmaları gerektiğini merak ediyorum. Benim rolüm düğmelere basmak, kadranı çevirmek ve beyin dalgalarını gözlemlemekti. Bu arada, sağlık ekibi homurdanma işini yaptı - hayati belirtileri kontrol etti, IV hatları koydu, ilaçları verdi. Bir şeyler ters giderse ve hastanın kardiyak aritmisi veya kan basıncında düşüş varsa, yolumdan çekildim ve uzmanların acil tedaviyi uygulamak için süpürmelerine izin verdim. Bunu yapmaya çalışsaydım, muhtemelen işi beceremezdim (çok az hasta IV lidokain gibi antiaritmik ilaçlardan sorumlu bir psikiyatrist isterdi) ve malpraktisten dava edilirdim. Radyoloji teknisyenleri, diş hijyenistleri ve tıbbın ayrılmaz bir parçası olan diğer birçok doktor uzatıcıya benzer şekilde, uygun eğitim ve periyodik yeniden sertifika almaları koşuluyla, laboratuvar teknisyenleri ECT paketindeki sınırlı işlevlerimi kolayca devralabilir. Bu tür “ECT teknolojileri” muhtemelen sadece ECT'nin maliyetini biraz düşürmekle kalmayacak, aynı zamanda tedaviyi daha erişilebilir hale getirecektir. Boston'un kuzeyindeki bölgemde genellikleECT için randevu almak için uzun bir bekleme listesi, darboğaz, tedaviyi önerebilecek psikiyatristlerin eksikliğidir.

Ancak ECT'yi teknisyenlere bırakırsak, bizim diyebileceğimiz tek teknik prosedürü kaybederiz. Bu, doktorlar topluluğunun bir parçası olma duygumuza bir başka hakaret olur. Bu arada, cihaz pazarı yeni makineler ve zihinsel bozukluklar için cerrahi prosedürlerle dolup taşıyor. Oldukça etkili olan ECT'den farklı olarak, bu yeni cihazlar ya etkisizdir ya da sadece marjinal olarak faydalıdır. Ancak onları üreten şirketler, tıbbi meşruiyet (finansal ödüllerden bahsetmiyorum bile) kendilerini gizlemeye hevesli psikiyatristlerin suç ortaklığıyla onları pazara sürüklüyor.

Omuzdaki Çatal

Mayıs 2006'da Amerikan Psikiyatri derneği 159. yıllık toplantısını Toronto'da gerçekleştirdi. Bu, Cyberonics adlı küçük cihaz şirketi için önemli bir andı. Bir yıl önce FDA, şirket tarafından geliştirilen vagus sinir stimülatörü (VNS) adlı bir cihazı depresyon tedavisi için onaylamıştı.9 Beynin kalp pili olarak faturalandırılan VNS cihazı, göğüs derisinin altına cerrahi olarak implante edilen gümüş dolar büyüklüğünde bir pilden oluşur. Pile bağlı bir tel, bir cerrah tarafından boyundaki vagus siniri, beyne uzanan bir sinirin etrafına geçirilir. Cihaz implante edildikten sonra, harici bir programlama kutusu, bir psikiyatristin her beş dakikada bir otuz saniye boyunca vagus sinirine bir elektrik patlaması verecek şekilde ayarları yapmasına izin verir. Bu ilk ayardan sonra cihaz otonom olarak çalışır. Hasta, ayarlarda ince ayar yapmak ve gerekirse ek ilaçlar ve tedavi için periyodik olarak bir psikiyatriste başvurur. VNS, tedaviye dirençli hastalar için onaylanmıştır - yani, daha önce en az üç antidepresan veya ECT denedikten sonra bile acı çekmeye devam ederler.

Ancak VNS, cihazı destekleyen veriler zayıf olduğu için çok fazla tartışmaya yol açtı. Bu APA toplantısından üç ay önce, New York Times'ın sağlık gazetecisi Gardiner Harris, FDA'nın VNS'yi inceleyen uzman panelinin oybirliğiyle onaya karşı oy vermesine rağmen, oylarının tıbbi cihazlardan sorumlu FDA yetkilisi tarafından gizemli bir şekilde reddedildiği hikayesini yayınladı.10 Aslında, Cyberonics'in VNS ile ilgili ana çalışması,tedavinindepresyon için etkilidir. Bu çalışmada şirket, tedaviye dirençli depresyonu olan yaklaşık iki yüz hastayı işe almak için bir grup psikiyatriste fon sağlamıştı. Bu hastalar, cihazın cerrahi olarak implante edildiği ancak hiçbir zaman açılmadığı VNS veya VNS'nin "sahte" versiyonuyla tedaviye rastgele atandı. Bu, çift kör bir denemeydi, yani hastaların hiçbiri aktif tedavi mi yoksa sahte mi aldıklarını bilmiyordu ve depresyon semptomlarını değerlendiren araştırmacılar da bilmiyordu. On hafta sonra, gerçek VNS için yanıt oranı yüzde 15 iken, sahte VNS için yanıt oranı yüzde 10 oldu. Her halükarda küçük olan bu fark, istatistiksel olarak anlamlı değildi, yani yüzde 5'lik ayrımın tesadüfi bir bulgu olma ihtimali yüksekti. İşin özü şuydu,11

Bu hayal kırıklığı yaratan çalışmadan sonra, hastaların bir yıl daha süren bir uzatma çalışmasına devam etmelerine izin verildi. Bu çalışmada ne plasebo grubu ne de çift kör bir çalışma vardı. Tüm hastalar aktif VNS aldı ve semptom değerlendiricilerinin yaptığı gibi bunu biliyordu. Bilimsel bir perspektiften bakıldığında, bu çok büyük bir tasarım hatasıdır, çünkü herhangi bir iyileştirme artık VNS'ye atfedilemez - bir tedavi umudu gibi diğer etkilerin etkisi ve hatta araştırmacılar (araştırmacılar tarafından finanse edilen) üzerindeki olumlu önyargı. Cyberonics), muhtemelen bir rol oynayacaktır. Yıl sonunda, genel yanıt oranı yüzde 27 idi ve on hafta sonra yüzde 15 olan yanıt oranından daha yüksekti.12 Ancak bir plasebo grubunun olmamasıyüzde 27'lik iyileşme rakamını yorumlamayı imkansız hale getirdi.

Cyberonics bu verileri gönderdiğinde, FDA inceleme ekibi verileri eksik olarak reddetti ve şirketten başka bir plasebo kontrollü çalışma yürütmesini istedi. Ancak şirket (muhtemelen maliyet nedeniyle) böyle bir çalışma yürütmenin "imkansız" olduğunu söyledi ve bunun yerine toplumda standart tedavilerle bir yıl boyunca tedavi edilen farklı bir depresif hasta grubundan veriler sundu.13

Bu noktada FDA, dış uzmanlardan oluşan bir danışma panelinden yeni verileri gözden geçirmesini istedi ve panel onay lehinde 5-2 oyla, kısmen VNS çalışmalarına kaydolmuş birkaç hastanın duygusal tanıklığıyla sallanan bir oy kullandı. . Örneğin, bir hasta olan Charles Donovan panele şunları söyledi: “Söyleyebileceğim tek şey, hayatımın gerçek mutluluk ve neşeyle dolu olduğu. Artık taklit etmem gerekmiyor. . . . Geçen cumartesi gecesi, 18 ay önce asla gitmediğim küçük bir akşam yemeği partisine katıldım. Ayrıca birkaç farklı proje üzerinde çalışıyorum. Bu, uzun yıllardan beri yaptığım en üretken şey.”14

Ancak bu tanıklığın bir kısmını bir tuz tanesi ile almak gerekir. Donovan, uçak bileti ve konaklama masraflarının Cyberonics tarafından karşılandığını kabul etti ve kendi Web sitesi ve bir kitabıyla VNS yanlısı savunuculuk yaparak bir kariyer yaptı ( Out of the Black Hole: The Patient's Guide to Vagus Nerve Stimulation and Depression) ).15

Bu tür kişisel tanıklıklar muhtemelen onay için çok önemliydi, çünkü gerçek istatistikler birkaç panel üyesini, hatta onay lehinde oy verenleri bile etkiledi. Örneğin, bir nöroradyolog olan Dr. Mary Jensen, "Etkinlik için randomize kontrollü verilere sahip olmak güzel olsa da, bunun zor bir hasta popülasyonu olduğuna inanıyorum. . . . Ve bence [VNS] en azından bu hasta grubu için mevcut olmalı.”

Bu, başkaları tarafından yankılanan duyguydu: Etkinliğe ilişkin kanıtlar zayıf, ancak tedaviye dirençli depresyonun acısı aşırı, bu yüzden devam edelim ve onaylayalım.

Genellikle, FDA'nın dahili inceleme ekibinin üyeleri, bir danışma komitesinin tavsiyesiyle birlikte hareket eder, ancak bu durumda yapmadılar. Aslında, verileri bir kez daha inceledikten sonra, oybirliğiyle onaya karşı oy kullandılar ve yine Cyberonics'ten uygun kontrollü bir çalışma yürütmesini istediler. Buna karşılık, Cyberonics'in ateşli CEO'su Robert Cummins, vitesi yükseltti. Çeşitli konferans görüşmelerinde ve basın açıklamalarında, FDA'nın “küçük, bilgisiz bilim adamlarına” hakaret etti ve tedaviye dirençli depresyona sahip “2,500 kişinin” her ay intiharlarından FDA'nın artık sorumlu olacağını öne sürdü. Cummins'in bu konudaki tutkusu meşhurdur ve hem annesinin hem de büyükbabasının intihar etmesiyle motive olmuş olabilir.16

Artık tüm gözler, bir cihazı onaylayıp onaylamama konusunda nihai yetkiye sahip olan FDA cihazları bölümünün şefi Daniel Schultz'daydı. Daha sonraki bir röportajda Schultz, bu karardan dolayı "acı çektiğini" ancak nihayetinde inceleme ekibini geçersiz kılmaya karar verdiğini ve cihazın Şubat 2005'te onaylandığını söyledi.

Bu karar, ilgili FDA bilim adamları için o kadar çarpıcıydı ki, Senato Finans Komitesinden Senatör Chuck Grassley, VNS onay süreciyle ilgili bir soruşturma başlattı. "Bence" diye yazdı bir FDA doktoru komiteye "Onlar [Cyberonics] yeterli veriye sahip değiller ve bunun nasıl ilerleyebileceğini anlamıyorum." Başka bir yorumcu, "Bilimle ilgilenen bir MD olarak, bana öyle geliyor ki, böyle bir onay deneysel bir ürünü onaylamaya benzer" yorumunu yaptı.

Public Citizen'den Dr. Peter Lurie, kararın “yakın zamanda ajans tarafından alınan en tartışmalı düzenleyici kararlardan biri olduğunu” söyledi. FDA'nın verilerden bağımsız karar vermesinin bir sonucu olarak," diye devam etti, "şiddetli depresyonu olan yüz binlerce hastanın, çalıştığı kanıtlanmamış bir cihazı implante etmek için ameliyat olması muhtemeldir."17

VNS'nin etrafında dönen bu kadar çok tartışmayla Cyberonics, Toronto'daki APA toplantısında sert bir satış için kendini hazırlamıştı.David Dunner ve Linda Carpenter gibi önemli kanaat önderleri tarafından bir dizi konferans planlamış ve kongre merkezinin sergi salonunda büyük bir gösteri hazırlamış olmak.18 Olduğu gibi, Gardiner Harris'in konferansta olacağını öğrendim ve bir gün, ilaç şirketinin sergileriyle dolu uçak hangarı büyüklüğündeki sergi salonunda buluşmayı planladık. Ona modern ilaç satıcılığı konusunda rehberli bir tur vereceğime söz verdim.

Gardiner, yanları düzgünce kırpılmış koyu renk saçları olan uzun boylu bir adam ve bir çatlak araştırmacı muhabir olarak statüsünü yalanlayan cana yakın bir tavır. Sergiler arasında dolaşan ve bedavalar için sıraya giren spor ceketli psikiyatristlerin kalabalığında onu fark etmesi kolaydı.

Şaşkın ve şaşkın bir gülümsemeyle yanımızdaki Takeda İlaç standını gösterdi. "Bir sorum var. O dev halkada neden uyuyan bir kadın var?”

Gerçekten de, üç katlı uzun beyaz bir yüzüğün içinde bir yatakta yatan melek gibi sarışın bir model vardı. Elleri karnında katlanmış, başı kuştüyü bir yastığa dayamıştı ve gözleri kapalıydı. Takeda'nın yeni uyku hapları Rozerem'in tıp dergisi reklamlarındaki resmi hemen tanıdım. Bu esrarengiz bir diorama versiyonuydu. Şirketin amacı doktorların dikkatini çekmekse, bunu kesinlikle başarmışlardır.

Gardiner'a görüntünün kaynağını açıkladım.

"Neden büyük sıfır?" O sordu.

“Bu Rozerem pazarlama konuşması. Diğer uyku haplarının çoğunun aksine, DEA tarafından kontrol edilen bir madde değildir. Dergilerde reklamlar şöyle diyor: 'Rozerem—SIFIR kötüye kullanım veya bağımlılık kanıtı.'”

"Şimdi anladım," dedi kıkırdayarak ve koridorda dolaşmaya, Cialis, Lexapro ve Geodon kabinlerinin yanından geçtik. Gülümseyen ve iyi temizlenmiş uyuşturucu temsilcileri, bizi ziyaret etmeye davet etti.

AstraZeneca standında, ikimize de el ele tutuşarak bir temsilci geldi.bir sallamak için dışarı. İsim etiketime baktı, bana bir satıcı gülümsemesi gönderdi ve "Merhaba Dr. Carlat" dedi. Sonra Gardiner'ın isim etiketine baktı ve gülümsemesi uçup gitti.

"Merhaba" dedi. "Adını biliyorum." Biraz renk yanaklarını terk etti.

"Yani," dedim, "serginize bir göz atabilir miyiz? Seroquel hakkında bazı sorularım var.”

"Sorun değil, Dr. Carlat," dedi sözlerini ölçerek. "Bay Harris'in sorusu varsa, ofiste medya ilişkilerinden biri var."

Temsilciye AstraZeneca'nın yeni anti-psikotik ilacı Seroquel ile ilgili bazı veriler hakkında sorular sordum, ancak o konserve pazarlamaya başladığında gözlerim parladı. Biz uzaklaşırken Gardiner, "İlaç endüstrisinden insanlar adımı gördüğünde genellikle bu tepkiyi alıyorum," dedi. Nedenini tahmin edebiliyorum. O ve meslektaşları, yıllar boyunca sektör hakkında sert makaleler yazmışlardı.

Sonunda, salonun diğer ucunda, birkaç psikiyatristin VNS'deki ekranların etrafında toplandığı Cyberonics standına geldik. Şirket temsilcileri, cihazın resimlerini işaret ediyor ve faydalarını anlatıyordu. Bazılarının yanında dururken, FDA toplantıları sırasında tartışılan Cyberonics tarafından finanse edilen büyük araştırma makalelerinin ilk yazarı olan Texas Üniversitesi'nde profesör olan seçkin psikiyatrist John Rush'ı fark ettim.

Geçenlerde Carlat Psikiyatri Raporu'nun bir sayısı için onunla röportaj yapmıştım .19'da Rush'ın da kilit bir oyuncu olduğu ayrı bir büyük antidepresan denemesi hakkındaydı ve onunla tanışması için Gardiner'ı getirdim.

Rush'ı Gardiner'la tanıştırdığımda, New York Times'ın şimdiye kadar beklediğimin aynısını yaptı. Bir yıllık kontrolsüz çalışmada bildirilen hasta iyileşmesinin sadece bir plasebo yanıtından ziyade VNS cihazından kaynaklandığına dair herhangi bir kanıt olup olmadığını aceleyle sormaya karar verdim.

Cyberonics yetkilileri tarafından ciddi ifadelerle çevrili olan Rush, beni çalışmanın sonuçlarını özetleyen bir postere getirdi. Sonuçları özetleyen bir grafik üzerinde artan bir çizgi izleyerek şu yorumu yaptı: "Bazıları bunun bir plasebo yanıtı olabileceğini söyledi, ancak iyileşmenin ne kadar sürdüğünü ve zamanla nasıl arttığını fark edin. Tedaviye dirençli depresyonu olan hastalar, plaseboya bu tür bir tepki göstermezler.”

"Fakat bunun gibi hastalar için plasebo etkisi hakkında çok fazla verimiz var mı?" Diye sordum.

"Pek değil," diye itiraf etti. “Ama bunun plasebo etkisi olduğunu düşünmüyorum.”

Rush, araştırmacılar arasında plasebo etkisinin güçlü olmasına rağmen nispeten kısa ömürlü olduğuna dair yaygın inanca atıfta bulunuyordu. Plasebonun altı ila on haftalık bir çalışma boyunca depresyonu uzak tuttuğunu kabul etmek bir şeydir, ancak VNS uzantısı tam bir yıl sürdü. Rush'a göre, bir yıl sonra yanıt veren hastaların yüzde 27'sinin çoğunun plasebo faktörlerine yanıt vermesi pek olası görünmüyordu.

Bununla birlikte, uzun vadeli antidepresan verilerinin yakın tarihli bir incelemesi, plasebo yanıtının varsayıldığından çok daha uzun sürdüğünü buldu. Aslında, uzun süreli uzatma çalışmalarına giren plasebo hastalarının yaklaşık yüzde 80'i, bu tür çalışmalarda bir yıla kadar tamamen iyi durumda kaldı.20 sonuç şu ki, VNS çalışma sonuçları, plasebo etkisinin sonuçları olarak kolayca açıklanabilirdi. Rush, verilere olan inancında bazı hüsnükuruntular sergiliyordu, bu şaşırtıcı değildi, özellikle de plasebo etkisinin dayanıklılığına ilişkin yeni bulgular onunla Toronto'da yaptığım görüşmeden iki yıl sonrasına kadar yayınlanmadı.

Rush'a zaman ayırdığı için teşekkür ettim ve Gardiner'la birlikte sergi salonunun kafesine mola vermek için yürüdük. Yolda, Cyberonics sergisinden sadece birkaç adım ötede, bir adamın kitap imzaladığı küçük bir standın yanından geçtik. Gri saçları ve hayat dolu yüzü arasındaki kontrastbir akor vurdu ve web'de VNS'yi araştırırken fotoğrafını gördüğümü fark ettim. Bu, FDA danışma toplantısında çok etkili bir şekilde ifade veren VNS klinik denemelerindeki araştırma konusu Charles Donovan'dı.

Bir dürtüyle, VNS'nin etkileri konusunda şüpheci olduğumu kabul ederek kendimi ona tanıttım. "Araştırma plaseboya göre bir fayda sağlamıyor gibi görünüyor," dedim.

Karşılık olarak kollarını açtı, avuçları yukarı kalkmış, ışıl ışıl gülümsüyordu. "Bak, yanıtım plasebo yanıtıysa, her gün plasebo alacağım."

Oldukça glib ifadesi gibi görünüyordu. VNS bir plasebo ise, prosedür başına 25.000 ABD doları ile şimdiye kadar icat edilen en pahalı plasebo olacaktır. Donovan, plasebodan gerçekten fayda sağladığına gerçekten inanıyorsa, kitap yazmak ve dünyayı VNS için ödeme yapmaya teşvik eden stantlar kurmak onun sorumsuzluğu gibi görünüyordu. Ama meslektaş dayanışması adına bu tür düşünceleri kendime sakladım.

Kahve içerken Gardiner ve ben VNS hakkındaki şüpheciliğimizi tartıştık. Etkili olmama ihtimali yüksek olsa bile, çok hasta bir hasta grubuna bir şeyler sunabilmemiz gerektiğine dair iyi niyetli varsayım altında tedavinin onaylandığını varsaydığımı söyledim.

Gardiner, katılmayarak başını salladı. "FDA'nın VNS'yi onaylama mantığı basitçe başka bir tedavi olmamasıysa, depresyondaki bir hastanın omzuna çatal sokmayı da onaylayabilirler. VNS için olduğu kadar omuzda bir çatal için de kanıt var.”

Onun fikrine itiraz edemezdim. Cyberonics başlangıçta birçok psikiyatristi “omuzdaki çatal” tedavisinin haklı olduğuna ikna edebilse de, 2007 yılına gelindiğinde bilimsel dalga VNS'nin aleyhine döndü. New England Journal of Medicine , FDA'ya sağlanan aynı verileri gözden geçirerek, "bugüne kadar mevcut olan en iyi kanıtın, VNS'nin depresyon için çalışmadığını gösterdiği" sonucuna varmıştır.21 Mayıs'ta2007'de Medicare, NEJM gibi VNS'nin depresyon için etkisiz olduğu ve bu işlem için hastalara geri ödeme yapmayacakları sonucuna vararak kendi teknoloji incelemesini tamamladı .22 Genellikle olduğu gibi, özel sigorta şirketleri, tedavi masraflarını karşılamayı reddederek Medicare'in liderliğini izledi ve Cyberonics, esasen depresyon için cihazı pazarlamaktan vazgeçti ve epilepsi için VNS olan orijinal ana işine geri döndü.

VNS destanı bize hem plasebo etkisinin gücünü hem de psikiyatrinin kanıtlanmamış tedavilere tutunmaya devam etmesindeki çaresizliği öğretiyor. Ne yazık ki, geçmişte insülin koma tedavisi gibi prosedürleri benimsemiş olarak bu yoldan daha önce defalarca geçtik.23 transorbital “Ice-pick” lobotomisi,24 ve hatta dişleri ve iç organları çıkararak akıl hastalığını iyileştirme tekniği.25 Bu tuhaf tedaviler, etkili alternatiflerin olmaması ve plasebo kontrollü çalışmaların gerekliliği henüz geniş ölçüde anlaşılmadığı için popülerlik kazandı. Aynısı şimdi söylenemez ve korkarım VNS'nin onayı hem FDA'nın hem de Amerikan psikiyatrisinin itibarına bir leke olarak tarihteki yerini alacak.

Transkraniyal Manyetik Uyarım: Daha Kibar, Daha Nazik Bir EKT?

İnsanların kafalarının üzerinden mıknatıs geçirmenin onları daha mutlu edebileceği fikri, en azından 1770'lerden beri çok uzun bir süredir ortalıkta dolaşıyordu. Viyanalı doktor Franz Anton Mesmer, tekniği on sekizinci yüzyıldan kalma büyük izleyicilerin önünde kullandı ve demir çubuklar ve kendi kişisel "hayvan manyetizması" kombinasyonunu kullanarak çeşitli zihinsel ve fiziksel sorunları tedavi etti.26 Bir kişiyi tedavi ederken, iki dizi dizi birbirine değecek şekilde doğrudan önüne oturur ve ellerini hastanın vücudunun üzerinden geçirirdi.manyetizma akışını artırmak için. Pek çok kişi onun iyileştirici güçlerini onaylarken, tarihçiler artık tedavilerini hipnoz ve inançla şifanın erken versiyonları olarak görüyorlar. Modern hipnozda, bir uygulayıcı, hastaları hipnotik, alıcı bir duruma getirmek için rehberli görüntüler kullanır ve ardından "Sana uyanmanı söylediğimde, her sigara gördüğünde iğreneceksin" gibi önerilerde bulunur. Mıknatıslar artık prosedürün bir parçası değil.

O zamandan beri, Christian Science'ın kurucusu Mary Baker Eddy'yi tedavi eden on dokuzuncu yüzyıl "manyetik şifacı" Phineas Quimby'nin iddiaları gibi, mıknatısların tıbbi gücü hakkında birçok başka iddia ortaya atıldı.27 Daha yakın zamanlarda, mucitlerinin birden fazla tıbbi sorunu iyileştirdiğini söylediği bir dizi manyetik yüzük ve bilezikle birlikte tüm bir mıknatıs tedavisi endüstrisi çiçek açtı. Bu yüzden manyetizmanın harikaları hakkında yeni ve cesur bir iddianın ortaya çıkması şaşırtıcı olmamalı. Ancak şaşırtıcı olan, FDA'nın böyle bir tedaviyi onaylamasıdır. 10 Ekim 2008'de, Franz Mesmer'in izleyicilerini büyülemesinden yaklaşık 250 yıl sonra, FDA tam da bunu yaptı ve depresyonlu hastaları tedavi etmek için bir mıknatısın kullanımını onayladı.

Onaylanmış cihaz, Neuronetics'in Neurostar Transkraniyal Manyetik Stimülasyon makinesi, fütüristik bir dişçi koltuğuna benziyor.28 Dört ila altı hafta boyunca her gün bir hasta oturur ve kafa derisine güçlü bir elektromanyetik bobin yerleştirilerek yarım saat boyunca beyin dokusuna bir manyetik alan yayar. Manyetik alan, nöronlarda belirli bir beyin bölgesini uyaran hafif bir elektrik akımı indükler. Bazı PET tarama çalışmaları, depresyon hastalarında beynin bu bölgesinin daha az aktif olduğunu öne sürdüğü için, uygulayıcılar genellikle sol frontal korteksi hedefler.

TMS, ECT'nin daha nazik bir versiyonu olarak faturalandırılır, çünkü beyne ham elektrik akımı göndermek yerine TMS, nöronları harekete geçirmek için manyetizma kullanır. Nöbet indüklenmez ve anestezi gerekmez. Ayrıca hafıza kaybı da yok. Küçük kafa derisi dışındakaşıntı veya ağrı, prosedürün çok az yan etkisi vardır ve bir hemşire veya bir psikiyatristin ofisinde bir teknisyen tarafından uygulanabilir. Ama işe yarıyor mu?

Cihazın en önemli çalışmasında (sonunda FDA onayını kazanan çalışma) 301 depresif hasta ya aktif TMS'ye ya da sahte TMS'ye rasgele atandı; vagus sinir stimülasyonu çalışması gibi, bu TMS çalışması da çift kördü. Dört ila altı haftalık günlük TMS tedavisinden (veya plasebo grubu söz konusu olduğunda günlük sahte tedaviden) sonra her iki grup da biraz daha iyi oldu. Kullanılan birincil sonuç ölçeği, depresyonun ana semptomları hakkında on maddelik bir anket olan MADRS (Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği) idi. Üzüntü, zayıf konsantrasyon veya uykusuzluk gibi her depresif belirti, 0'dan 6'ya kadar derecelendirilir; 0 asemptomatik ve 6 şiddetlidir. TMS çalışmalarındaki hastaların, deneme başlamadan önce, ciddi şekilde depresyonda olan ortalama toplam puanı yaklaşık 33'tür. Çalışmanın sonunda, aktif tedavi grubu 5,8 puan iyileşirken plasebo grubu 3,1 puan iyileşti. İki -2.7 puan- arasındaki fark küçüktür. İstatistiksel olarak, bu fark, istatistikçilerin genellikle bir tedavinin etkisiz olduğunu ima eden “önemli” olarak değerlendirdiği düzeye tam olarak ulaşmadı.29

Bu özellikle etkileyici bir sonuç değildi ve bir FDA danışma komitesi başlangıçta TMS'nin reddedilmesini tavsiye etti. Peki FDA cihazı neden onayladı? Daniel Schultz, 2005'te VNS için yaptığı gibi yine uzmanları geçersiz kıldı mı? Hayır. Bunun yerine Neuronetics, Iron Chef'i etkilemek için yeterli dilimleme ve zar atma ile verilerinin muhteşem bir yeniden analizini yaptı. İstatistiksel analizi yalnızca önceki bir antidepresan kürü başarısız olan hastalarla sınırlandırırlarsa -başlangıçtaki denek sayısının yaklaşık yarısını ortadan kaldırırlarsa- TMS'nin oldukça etkili göründüğünü bulmuşlardır. Bu hastalarda TMS, plaseboyu MADRS üzerinde yaklaşık 5 puan yendi ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı.30 FDA 2008 yılında bu verilere baktığında cihazı onaylamaya karar verdi, ancak yalnızcaGeçmişte tek bir ilaç denemesinden daha fazla veya daha az denemiş ve başarısız olmuş hastalar.

Kafası karışmış? Temel olarak bunun anlamı, TMS'nin yalnızca tek bir antidepresan denemiş olan depresif hastalarda etkili olduğudur. Bu kısıtlamayla ilgili sorun, bir hapa yanıt vermeyen çoğu depresyon hastasının, TMS gibi zaman alıcı bir tedaviyi seçmeden önce en az bir veya iki hapı denemeyi tercih etmesidir. Her sabah bir hap yutmak, altı hafta boyunca haftada beş gün doktorunuzu ziyaret etmekten çok daha kolaydır.

Tedavi ile ilgili bir diğer sorun ise maliyetidir. VNS'de olduğu gibi, sigorta şirketleri TMS tedavilerini nadiren karşılar. Psikiyatristlerin NeuroStar TMS cihazını satın almanın ön masrafını telafi edebilmeleri için, hastalardan tedavi başına yaklaşık 300-400 dolar talep etmeleri gerekir. Semptomların iyileşmesi için günlük yirmi ila otuz tedaviye ihtiyaç duyulduğu düşünüldüğünde, bir hastanın toplam cepten maliyeti 10.000 dolar aralığındadır. Bununla karşılaştırıldığında, ilaç seçeneği kir ucuzdur. Sigorta planları, tipik olarak, psikiyatrik ziyaretlerin ve antidepresanların maliyetini, minimum bir ek ödemeden karşılar. Bu nedenle, bir hastanın standart antidepresan tedavisi için cepten ödediği maliyet, psikoterapi için biraz daha fazla olmak üzere yılda yaklaşık 200 doları bulabilir. Kim 10 doları ödemeyi seçerdi, Standart tedaviden daha etkili olmayan ve çok daha fazla zaman alan bir tedavi için 200$ yerine 000$ mı? Sadece çoğu antidepresan denemiş ve hala depresyonda olan hastalar. Ama işte Catch-22: TMS'nin bu tür tedaviye dirençli hastalarda etkili olduğu gösterilmemiştir.

TMS çok etkili olmasa bile, en azından yeni bir tedavi seçeneğini temsil ettiği ve hastaların daha fazla seçeneğe sahip olması daha iyi değil mi? Bu tür argümanlar, şirket ve cihazdan yararlanabilecek psikiyatristler için kesinlikle uygundur. Ama bunun için avantajlar sunduğunu görmüyorumhastalar. Gördüğüm kadarıyla , tedaviyi sunan klinikler, NeuroStar'a yaptıkları ön yatırımı geri kazanma çabası içinde, faydalarını çok satıyorlar . Örneğin, Cincinnati yakınlarındaki TMS sunan bir klinik olan Lindner Umut Merkezi, Web sitesinde faydaları şu şekilde açıklamaktadır:

Çoğu hasta tedavinin dördüncü haftasında sonuçlar elde etmiştir, ancak her hasta farklıdır ve bazı hastalar daha kısa veya daha uzun bir süre boyunca fayda görebilir. Açık etiketli bir klinik deneyde (gerçek dünya uygulamasını andıran) TMS tedavisi ile tedavi edilen yaklaşık 2 hastadan 1'i depresyon semptomlarında önemli bir iyileşme yaşadı ve 3'te 1'i tam iyileşme yaşadı.31

Etkileyici görünen "açık etiketli klinik deney", Neuronetics tarafından yürütülen ve 158 hastanın altı hafta boyunca TMS ile tedavi edildiği ve neredeyse yarısının iyileştiği yayınlanmamış bir çalışmayı ifade eder.32 Ancak bu çalışmada plasebo grubu yoktu, bu nedenle iyileşme zamanın geçmesinden veya mıknatısın etkileriyle ilgisi olmayan diğer faktörlerden kaynaklanmış olabilir. Lindner Center'ın altın standart plasebo kontrollü denemede, altı hafta sonra yanıt oranının yalnızca yüzde 23,9 olduğunu, plasebo yanıt oranından yüzde 12,3 daha fazla olduğunu, ancak hiç de değil olduğunu potansiyel hastalara ifşa etmemeyi seçmesini rahatsız edici buluyorum. etkileyici.

Depresyonu tedavi etmek için başka bir makine aramanın doğası gereği yanlış bir şey yoktur. Gördüğümüz gibi, ECT etkili olmakla birlikte birçok yan etkiye sahiptir ve geliştirilmiş bir versiyonu memnuniyetle karşılanacaktır. Ancak FDA, etkisiz (VNS) veya yalnızca marjinal olarak etkili (TMS) cihazları onaylamaya başladığında, sistemde bir sorun var ve reform yapılması gerekiyor. FDA'nın onay kriterleri sıkılaştırılmalıdır, çünkü şu anda ajans cihazları onaylamak için olduğundan çok daha az bilimsel kanıt gerektiriyor.ilaçlar. Şirketlerin, hem VNS hem de TMS'de olduğu gibi, olaydan sonra çalışma sonuçlarını istatistiksel olarak manipüle etmesine izin verilmemelidir. Ve en önemlisi, biz psikiyatristler, prosedür pek işe yaramasa bile, hastalara gerçekten “tıbbi” bir prosedür sunma konusundaki yanlış yönlendirilmiş profesyonel ihtiyacımız nedeniyle cihaz çoğunluğuna atlamaya direnmeliyiz.

Beynin içine bakmak

Hastalar sıklıkla, kendilerinde neyin yanlış olduğunu teşhis etmek için onlara bir beyin taraması yapıp yapamayacağımı soruyorlar. Keşke yapabilseydim. Ana akım psikiyatride, beyin taramalarının kabul edilen tek kullanımı, bir hastanın beyin tümörü, felç veya psikiyatrik bir semptomun nedeni olabilecek başka bir patolojiye sahip olup olmadığını belirlemektir. Nadir durumlarda, örneğin, psikoz veya depresyon gibi görünen şey aslında bir tümörün erken bir belirtisidir. Beyin taramaları, bu tür nörolojik sorunları ekarte etmede mükemmeldir, böylece güvenle bir psikiyatrik tanı koyabilir ve uygun tedaviye başlayabiliriz. Ancak bu taramalar aslında depresyon veya şizofreniyi teşhis edemez, çünkü sorumlu beyin kusurları henüz keşfedilmemiştir.

Bu yüzden bir gün ofis postamda bulduğum bir broşür ilgimi çekti. “Psikiyatride Görüntüleme Devrimine katılın” diye ilan etti. "5 günlük kapsamlı bir kursta" psikiyatrist Daniel Amen, psikiyatristlere SPECT taramaları adı verilen bir tür beyin görüntüleme kullanarak durumları nasıl teşhis edeceklerini öğretmeyi teklif etti.El ilanı, 33 Katılımcıların ADD, depresyon, demans ve obsesif kompulsif bozukluğu ayırt etmek için beyin görüntülerini nasıl kullanacaklarını öğreneceklerini söyledi. Yüzde 20 indirimlekendibeynimizi bileAmen broşürde, "Beyninizin sağlığını bilmek istiyorsanız," dedi, "bu harika bir fırsat olabilir."

Amen, 3.300 dolara kapsamlı psikiyatrik değerlendirmeler sunan bir klinikler zincirine sahiptir.34 fiyat oldukça yüksek çünküBir dizi klinik görüşmeye ek olarak, her biri 1.000 ABD Doları değerinde iki SPECT taraması içerir. Beyninizi Değiştirin, Hayatınızı Değiştirin ve İyi Bir Beyni Harika Yapmak gibi en çok satan kitaplarda ,35 Amen, DEHB, demans, bipolar bozukluk ve hatta PMS (premenstrüel semptomlar) gibi çeşitli durumları teşhis etmek için taramaları nasıl kullanabileceğini açıkladı.

Ancak Dr. Amen'i okuduğumda, bu iddiaların tartışmalı olduğu açıktı. Kariyeri boyunca 42.000 taramadan oluşan bir koleksiyon biriktirdiğini ve tıp dergilerinde bazı araştırmalar yayınlamış olsa da, taramaların değerini bilimsel olarak gösterecek türden çalışmaları hiçbir zaman yayınlamadığını söyledi. Bunu yapmak için, bir taramanın kör okumasına (yani hastayla önceden tanışmadan) dayalı teşhisinizi, taramayı hiç görmemiş bağımsız bir klinik görüşmecinin teşhisiyle karşılaştırmanız gerekir. İki tanı arasında yüksek bir korelasyon olsaydı, ikna edici yeni bir tanı testine sahip olursunuz. Ama amin asla böyle bir çalışma yayınlamadı.

Amin eleştirmenleri oldukça şüphecidir. Web sitesinde Quack-watch, Dr. Harriet Hall, “Dr. Amen, esas olarak tarama sonuçlarına dayanarak en iyi tedaviyi seçebileceğini iddia ediyor, ancak bu iddia yalnızca anekdotsal kanıtlar ve referanslarla destekleniyor.”36 UC Berkeley'de psikoloji başkanı Dr. Stephen Hinshaw, Amen'i bir yılan yağı satıcısına benzeterek, "Kanıtlar ortaya çıkmadan iddialarda bulunmak ailelere çok zarar verir" dedi.37 Amen'in hastalara SPECT taramaları sunarak para kazanması -kliniklerinin başarısı göz önüne alındığında oldukça büyük bir kısmı- özel bir endişe kaynağıdır. Prosedürde bu kadar bariz bir finansal çıkar varken, görüşlerinde gerçekten objektif olması beklenebilir mi?

Sonunda Wired dergisinde yayınlanan bir makale için görevlendirildiğimde Amen'in prosedürlerini kendim değerlendirmeye karar verdim.38 Onu California'dan aradım veWiredfarklı beyin tarama teknikleri hakkında bir makale yazdığımı söyledim ve durumu netleştirdim.ki şüpheciydim. Bunu bir meydan okuma olarak görerek şüpheciliğimi memnuniyetle karşıladı ve beni Newport Beach kliniğine davet etti. Böylece, Aralık 2007'de, bir kamera kafamın etrafında dönerken, fotoğraf çekmek için her otuz saniyede bir durup, kendimi Amen'in tarama masasında uzanırken buldum. "Konsantrasyon taramaları" olarak adlandırılan bir dizi tarama, bir bilgisayar görevine konsantre olduktan hemen sonra ve "dinlenme taramaları" olarak adlandırılan bir başka tarama dizisi, özellikle hiçbir şey düşünmezken alındı.

SPECT taraması, herhangi bir zamanda beynin hangi alanlarının metabolik olarak en aktif olduğunu gösteren bir fonksiyonel nörogörüntüleme örneğidir. Sadece beynin temel yapısını gösterebilen bir CAT taramasından ve bir MRI'dan farklıdır. Bir ev benzetmesini kullanarak, yapısal görüntüleme size odalarınızın temel düzeninin statik bir görüntüsünü verir, ancak işlevsel görüntüleme size insanların nerede bir araya geldiğini gerçek zamanlı olarak gösterir. SPECT taramaları (ve daha pahalı kuzenleri olan PET taramaları) bunu, beynin aktif olduğu yerde yoğunlaşan ve bu alanların aydınlanmasına neden olan radyoaktif izleyiciler aracılığıyla gerçekleştirir. Böylece, bu makineler, düşündüğümüz, hissettiğimiz ve algıladığımız gibi nöronlarımız tarafından yapılan ham işin doğrudan bir görünümünü sağlar.

Taramamdan sonra, ellili yaşlarında, Güney Kaliforniya tenli, siyah tişört, siyah kot pantolon ve siyah ayakkabılar giyen, çocuksu görünümlü bir adam olan Dr. Amen ile tanıştım. Bu onunla Newport Beach'teki üçüncü görüşmemdi, ancak diğer konuşmalarımız kariyeri ve diğer hastalarla olan deneyimleri hakkındaydı. Bu, taramalarımın anlamına özel olarak odaklanacağımız ilk seferdi.

Elinde pano, yüzü bana dönük bir şekilde masa sandalyesine otururken ben rahat bir kanepeye oturdum. "Bugün hem dinlenme taramanıza hem de konsantrasyon taramanıza bakacağız," dedi samimi bir ifadeyle. "Ama önce, geçmişinizin bir kısmını gözden geçirmek istiyorum."

Amen, tanısal değerlendirmeler yaparken kendi hastalarıma sormaya alışkın olduğum bir dizi sorudan geçti. Örneğin, herhangi bir psikiyatrik sorun geçmişim olup olmadığını sordu. evet acı çektimBirkaç yıl önce kısa bir depresyon nöbeti, dedim ve kendimi antidepresan Celexa örnekleriyle başarılı bir şekilde tedavi etmiştim. Herhangi bir tıbbi sorunum var mıydı? Önemli bir şey yok. Ailemde akıl hastalığı öyküsü var mıydı? Ona annemin depresyonunu ve sonunda intiharını anlattım.

Yaklaşık on beş dakikalık bir konuşmadan sonra, "Taramalarınıza bakalım," dedi. İkimiz de büyük bir yuvarlak masaya yürüdük ve o beynimin birkaç renkli fotoğrafını ortaya koydu. Kırmızı, metabolik olarak en aktif olan alanları, mavi ise en az aktif olan alanları ifade ediyordu. Amen beynimin yüzeyinin birkaç görünümüne işaret etti. "Burada gördüğüm şey, prefrontal korteksinizdeki aktivitenin istirahatte düşük olduğu, ancak konsantre olduğunuzda daha iyi hale geldiği ve talamusunuzun da daha aktif hale geldiği. Bence bu, depresyona yatkınlığınız olduğu anlamına geliyor.”

Başımı salladım. Taramaları biraz daha inceleyerek, "Mutlu olmak için meşgul olmanız gerekiyor. Dinlenirken beyniniz serin. Hayatta, birlikte ve bağlı hissetmek için hayatında bazı şeylere ihtiyacın var.” Durdu ve bana baktı. "Bunun uygun olup olmadığını bilmiyorum, ama açıkça ön korteksiniz dinlenirken düşük ve konsantre olduğunuzda daha iyi."

Başka bir görüşe baktı, bu sadece genel beyin aktivitemin ilk yüzde 15'indeki beyin bölgelerini gösteriyordu. "Bu taramada talamusta, iki bazal gangliyonda ve singulat kortekste artan aktivite var." Bir kalem aldı ve bu dört bölgeyi birbirine bağlayan bir çizgi çizdi. “Ben buna 'elmas artı' diyorum. Bu bir endişe kalıbı ve bunu hayatlarında önemli travmalar geçirmiş insanlarda görüyoruz.”

"Bu, TSSB'nin teşhisi mi?" Diye sordum.

"Elmas'a sahip olmak TSSB'niz olduğu anlamına gelmez, bırakmakta zorlandığınız travmatik deneyimler yaşayabileceğiniz anlamına gelir."

"Annemin kendini öldürmesi gibi mi?"

"Evet."

“'Elmas artı' modelini hiç duymadım. Bu, travma geçiren insanlarda her zaman gördüğünüz bir şey mi?”

“Travmanın teşhisi değil, düşündürücü. Asla 'Bu bulgu şuna eşittir' demiyorum çünkü herhangi bir çalışmada aykırı değerler var, modeli takip etmeyen insanlar var.”

Taramalarımda okuduğunu iddia ettiği her şeyin, depresyona karşı savunmasızlığım veya annemin ölümünün duygusal travması gibi, görüşme sırasında benden aldığı bilgilere dayanmış olabileceğine işaret ederek ona meydan okudum.

Duygusuzdu. "Genellikle açıklayıcı sorular sorarım, geçmişinizi kafama alırım, sonra taramalara bakarım. Taramaları tedavi etmiyorum, insanları tedavi ediyorum ve umarım taramalar daha fazla bilgi sağlar.”

"Fakat taramaların görüşmenin ötesinde herhangi bir ek bilgi sağlayabileceğine dair kanıtınız var mı?"

Kaşlarını çatarak, "İlk taramamı sipariş etmeden önce yıllarca psikiyatrdım ve insanları daha kötü hissettirmekten bıktım. Üzerinize giyer. Taramaların yaptığı şey, birinin beynini değiştirmeye başlamadan önce bana daha fazla bilgi vermek. Ve bu benim için gerçekten önemli çünkü sık sık kör uçuyorum.”

Amin soruma doğrudan cevap vermedi ve şaşırmadım. Tipik olarak, ona kanıtlar konusunda baskı yaptığımda, araştırmalardan ve istatistiklerden alıntı yapmak yerine gördüğü ve yardım ettiği hastalarla ilgili anekdot hikayelerine kaydığını gördüm. Kanıt aktardığında, belirsiz bir şekilde "konuyla ilgili binlerce araştırma makalesinin" varlığından bahsederdi, ancak tekniklerinin geçerliliğini bir kez ve kesin olarak kanıtlayabilecek çok önemli araştırma türlerini öne çıkaramazdı.

Amen'in SPECT tarama resimlerinin değerli olduğuna inandığına hiç şüphem yok, ancak bunların hastaların arkadaşlarına göstermeleri için renkli ve aşırı pahalı hediyelik eşyalardan biraz daha fazlası olduğuna inanıyorum. Taramaların vaadi kesinlikle çekici, ancak Amerikan Psikiyatri derneği tarafından yayınlanan en son kılavuzlar (2006'dan itibaren)“Bireyselleştirilmiş tedaviyi planlamak için nörogörüntüleme tekniklerinin klinik faydası henüz gösterilmemiştir” sonucuna varmıştır.39

Dünyamız teknolojiyle dolu ve meslektaşlarımın ve hastalarımın neden yeni beyin makinelerine kapıldıklarını anlamak kolay. Soluksuz bir iyimserlik, kritik yeteneklerin geçici olarak kilitlenmesine neden olur ve bunun sonucunda para ve zaman, omuzda bir çatal kadar yararlı olan ve her zaman daha tehlikeli olan prosedürlerde boşa harcanır. Bu arada, ticari potansiyeli az olan, seksi olmayan bir tedavi olan konuşma terapisini görmezden geliyoruz. Ancak dürüst ve kapsamlı konuşma, psikiyatride ve tıbbın diğer herhangi bir alanında başarılı şifa için her zaman çok önemli olmuştur. Psikiyatristlerin, psikoterapinin eksik becerisiyle yeniden tanışmaları gerekir.

 

9. Bölüm

 

Eksik Beceri

Ağustos 2008'de, bu alandaki en iyi iki profesyonel dergiden biri olan Archives of General Psychiatry , ABD'li psikiyatristler hakkında açıklayıcı bir anket yayınladı.1

Araştırmacılar, psikoterapiyi de içeren psikiyatrist ziyaretlerinin yüzdesinin 1996-1997'de yüzde 44'ten 2004-2005'te yüzde 29'a düştüğünü buldular. Ve her hasta ziyaretinde psikoterapi sağlayan psikiyatristlerin oranı yüzde 19'dan yüzde 11'e düştü. Terapideki bu düşüş, ilaç tedavisinin artması ve psikoterapi için sigorta geri ödeme oranlarının düşmesiyle yakından ilişkiliydi.

Bu rakamları gördüğümde, son yirmi yıldır bu eğilimin gelişimini izlediğim için pek şaşırmadım. Ancak medyanın tepkisi, bunun yeni ve önemli bir bulgu olduğunu ima etti. Fox News haberlerinin manşetini “Çalışma: Birçok Psikiyatrist Reçete Yazmaktan Çok Daha Fazlasını Yapıyor” başlığıyla verdi.2 Muhabirler, bulgulara ışık tutmak için sahada öne çıkan çeşitli isimlerle röportaj yapmak için etrafta koşturdu. Yorumlar geniş bir yelpazedeydi.

Comfortably Numb: How Psychiatry Is Medicating a Nation kitabının yazarı Charles Barber gibi bazıları bu değişimden yakındı.3 “[İlaçtan] daha iyi olmasa da karşılaştırılabilir sonuçları olan psikoterapi için neredeyse hiç pazarlama yok” dedi. Yale psikiyatri bölümünün geçici başkanı Dr. William H. Sledge, “Bir grup uygulayıcı önemli bir becerisini kaybediyor. Elinizde daha az silah varken savaşa girmek gibi.”

Öte yandan, Stanford Üniversitesi psikiyatri bölümü başkanı ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin seçilmiş başkanı Dr. Alan Schatzberg daha az endişeliydi. Trendin mutlaka kötü olmadığını ve tıbbın diğer alanlarında görüldüğü gibi bilimin ilerlemesinin bir parçası olan doğal bir evrim olarak görülebileceğini söyledi. "Yıllar önce, birinin disk fıtığı varsa, çok karmaşık bir cerrahi prosedürü vardı ve haftalarca çekiş halindeydi" dedi. "Alanlar değişir."

Ancak medyanın ilgisinin derecesine ve tepkilerin çeşitliliğine bakılırsa, birkaç şey açıktı. Birincisi, halk psikiyatristlerin terapi yapmadığını duymayı şaşırtıcı buluyor ve nedenini bilmek istiyorlar. İkincisi, psikiyatristler arasında bile, eğilimin iyi mi yoksa kötü mü olduğu konusunda görüşler bölünmüş durumda.

Bu soruyu cevaplamak için psikoterapinin gerçekten işe yarayıp yaramadığını ve ilaçlar kadar işe yarayıp yaramadığını bilmemiz gerekiyor. Ve işe yararsa, neden psikiyatristlerin onu ekip biçtiklerini sormalıyız. Bu bölünmüş tedavi yaklaşımı işe yarıyor mu? Yoksa psikiyatristler psikoterapi becerilerini geri kazanmalı mı?

Halkın bir terapistin ne yaptığına dair imajı, The New Yorker'da ve başka yerlerde, hasta bir kanepede yatarken not alan sakallı bir psikiyatristin onlarca yıl süren karikatürleri tarafından şekillendirilmiştir. Unutulmaz bir versiyonda, psikiyatrist tek kelime etmeden duvardaki bir düğmeye bastı ve kanepe hastayı yerdeki bir deliğe fırlattı.

Bu karikatürler, psikanaliz olarak bilinen terapinin büyük ölçüde modası geçmiş versiyonunu tasvir ediyor.4 Ünlü bir şekilde Sigmund Freud tarafından tanıtıldığı gibi, bu teknik, bir terapistin, bir hasta zihnindeki her şey hakkında konuşurken, terapistin"Hı-hı", "Devam et", "Bu düşünceye devam et" ve kötü şöhretli "Peki bu nasıl hissettiriyor?" gibi ara sıra ünlemler. Yavaş yavaş, bu serbest çağrışım tekniğinin bilinçaltından gelen bastırılmış duyguları (öfke, korku, cinsellik, sefil bağımlılık) ortaya çıkaracağı ve temalar ortaya çıktıkça psikiyatristin bunlarla ilgili notları bir deftere not edeceği söylendi. Sürecin doruk noktası, bir hastanın hayata işlevsel olmayan yaklaşımının özlü bir yorumuydu, örneğin, "Hayatını babandan daha iyi performans göstermeye çalışarak harcıyorsun ama gerçek bir başarı elde ettiğinde utanıyor ve kendini sabote ediyorsun."

Freud'un ana katkısı, bir hasta terapist-hasta ilişkisi bağlamında hayatındaki önemli ilişki konularını keşfetmeye yönlendirilirse, bunun hastanın bu ilişkileri terapistin rehberliğinde yeniden yaşamasına ve güçlü idraklere ulaşmasına izin vereceğini fark etmesiydi. onlar hakkında. Bu süreçte, hasta genellikle hayatında davrandığı ve hissettiği şekilde terapide hissetmeye ve davranmaya başlar. Bir terapistin dediği gibi: “Hasta sonunda tüm dünyasını ofisime getiriyor. Bana söylediği şey bu kadar önemli değil - bu sahip olduğum en az doğru bilgi. O bana nasıl davranıyor, benim de ona öyle davrandığımı hissediyor. Kız arkadaşına nasıl davrandığını biliyorum çünkü bazen bana da öyle davranıyor. Patronuna veya çocuklarına da aynı şekilde neler olduğunu biliyorum.”5

Bunun için iyi bilinen terim, hastanın insanları alışılmış algılama biçimlerini terapistin kişiliğine aktarması gerçeğinden yola çıkarak "aktarım"dır. Psikanalistin sanatının zirvesi, aktarımı algılayabilmek ve ardından bunu tehdit edici olmayan ve üretken bir şekilde hastaya gösterebilmektir. Bir aktarım yorumu şöyle olabilir: “Şu anda bana karşı ne kadar kızgın olduğuna dikkat et. Bu, patronunuza karşı beslediğiniz öfkenin aynısıdır ve ihtiyaçlarınıza cevap vermediğinde babanıza karşı beslediğiniz öfkenin aynısıdır. Belki de ihtiyaçlarınızı karşılamanın daha iyi yolları vardır?”

On yıllar boyunca psikanaliz, psikodinamik terapi adı verilen modern bir versiyona dönüştü.6 Şimdi, terapist ve hasta hem sandalyelere oturur hem de karşı karşıyadır. Terapist daha aktiftir ve terapi daha hızlı ilerler. İçgörüler yıllar yerine aylar içinde elde edilebilir. HBO'nunTedavide, Gabriel Byrne tarafından canlandırılan terapist Paul Weston, yeni psikodinamik terapiyi uygular ve hastaları sürekli davranışlarıyla yüzleştirir.7 Bir konudan kaçınmak için konuyu değiştirirlerse, onlara ne yaptıklarını söyler; bir kadın onunla flört ediyorsa, davranışa dikkat çeker ve bunun neden olduğunu ve davranışın hastanın kişiliği hakkında ne söylediğini merak eder. Dr. Weston'ın seansları gerçek psikoterapiden çok daha dramatik olsa da, esasen modern psikodinamik terapinin en iyilerinin doğru tasvirleridir.

Son zamanlarda, başka bir terapi türü ortaya çıktı ve tercih edilen teknik olarak psikodinamik terapinin yerini almakla tehdit ediyor. O kadar popüler hale geldi ki, Forbes dergisi Nisan 2007'deki kapak makalesini ona ayırdı ve şöyle dedi: "Kanepeyi bırak! Ve Zoloft'tan kurtulun. Yeni bir terapi devrimi burada.”8

Bu "devrim", Aaron Beck adındaki büyüsü bozulmuş bir psikanalist tarafından geliştirilen bir teknik olan bilişsel davranışçı terapidir (CBT). Beck, psikanalizdeki buzul ilerleme hızı karşısında sabırsızlandı ve hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlamanın daha etkili bir yolunun onlara nasıl daha iyi düşüneceklerini öğretmek olduğuna karar verdi . “Bu seni nasıl hissettiriyor” diye sormak yerine hastalarına “Bu seni nasıl düşündürüyor?” diye sormaya başladı. Depresyon ve kaygının genellikle irrasyonel düşünce ve fikirler tarafından tetiklendiğini buldu. Hastalar çarpık düşüncelerini tespit edip sorgulayabilirlerse, muhtemelen düşüncelerin tetiklediği olumsuz duyguları değiştirebilirler.

CBT, ilaçlarla karşılaştırılarak incelenmiştir ve depresyon ve anksiyete bozuklukları için eşit derecede etkili olduğu bulunmuştur. Bazı durumlarda, özellikle uzun vadede tekrarlamaları önlemek için daha etkilidir.9 En yaygın kabul görenlerinden biriKullanımları panik bozukluğunun tedavisindedir ve bu problem için kendim uyguladım.

Ekim 2007'de karım ve ben Washington DC'de Boston'a giden bir banliyö uçağına bindik. Uçakta sadece yirmi sıra koltuk vardı ve uçuş ekibi kapağı kapattığında hava sıcak ve boğucu hale geldi. Washington bir sıcak hava dalgasının ortasındaydı ve uçağın zayıf kliması, asfaltta 90 derecelik bir tropikal havayla kaybedilen bir savaş veriyordu.

Aniden daha derin nefes alma ihtiyacı hissettim ve sonra gitmem gerektiği düşüncesine kapıldım. Kendimi, “Bu uçaktan hemen inmezsem boğulacağım” diye düşünürken buldum. O sırada kaptan uçağın yarım saat rötar yaptığını duyurdu. Şimdi gerçekten kapana kısılmış hissettim ve daha derin nefesler almaya başladım. Göğsüm sıkıştı, nabzım hızlandı ve hiperventilasyon yaparken başım döndü. Panik atak geçirdiğimi biliyordum.

Panik bozukluğu olan hastaları her zaman tedavi ederim, ancak en iyi bildiğim tedavi, Zoloft gibi SSRI'ları veya Xanax gibi benzodiazepinleri içeriyordu ve Xanax'ım yoktu. Uzmanlıkta bilişsel davranışçı terapi seminerleri almıştım, ancak bunu hastalar için kullanmayalı uzun yıllar olmuştu. Orada otururken, hiperventilasyon, klostrofobik, kalp çarpıntısı, kendimi sakinleştirmek için CBT tekniklerini hatırlamaya çalışarak beynimi zorladım.

Yanlış düşüncelerimi belirlemem gerektiğini biliyordum. Bu yeterince kolaydı. Aslında boğulmak üzere olamayacağımı anladım. Bu yüzden kendime dedim ki, "Mantıklı ol. Boğulmuyorsun. Panik atak geçiriyorsun." Daha sonra kendime ders verdim, “Panik atağın ne olduğunu biliyorsun. Bu mantıksız bir korku tepkisidir. Oksijen eksikliğinden değil, korkudan hiperventilasyon yapıyorsun.”

Aldığım ve verdiğim nefesleri sayarak nefesimi düzenlemeye başladım. Panik atakların bir başı, ortası ve sonu olduğunu da kendime hatırlattım. Kaçınılmaz olarak azalırlar. O zaman aklıma başka bir teknik geldi: oyalama. uçak bileti aldımdergisi, nöronlarımı Kosta Rika'daki ekoturizm hakkında bir makaleye odaklanmaya zorluyor. Yavaş yavaş, çok yavaş yavaş, daha iyi hissetmeye başladım.

Eve döndükten sonra, bu güçlü deneyim beni zanaatımı nasıl uyguladığımı yeniden düşünmeye zorladı. Yeni psikoterapi tekniklerinin bazı bozukluklarda ilaçlar kadar ve bazen daha da etkili olduğunun gösterildiğini uzun yıllardır biliyordum . Neden bu teknikleri hastalarıma sunmuyordum? Sadece bir hap satıcısı olmak için sekiz yıllık tıbbi ve psikiyatrik eğitimden mi geçmiştim?

Çok az psikiyatristin terapiye önemli ölçüde zaman ayırmasının bir nedeni, terapi yaparak daha az kazanacak olmalarıdır. Örneğin, yıllarca genellikle saatte üç hasta gördüm ve sigorta planına bağlı olarak ziyaret başına yaklaşık 60 dolar geri ödendi. Bu, saatte yaklaşık 180 dolara çıktı, ancak iptal edilen veya kaçırılan randevuları, ofis kirasını, faturalandırma hizmetini vb.

Terapi yapsaydım, o saatte bir hastayı görebilirdim ve sigorta şirketleri bu ziyaret için 80 ila 100 dolar arasında herhangi bir geri ödeme yaptı. Harcamalardan sonra bu, 70$/saat civarına indi. Sonuç olarak, sadece terapi yapsaydım, yüzde 40-50 oranında bir maaş kesintisi yapmam gerekecekti. Benim gibi çoğu psikiyatrist bir psikofarmakoloji pratiği seçer.

Bununla birlikte, birçok psikiyatrist aslında daha fazla terapi yapmak istiyor ve psikiyatristler ile yönetilen bakım şirketleri arasında geri ödeme politikaları konusunda uzun süredir devam eden bir savaş var. Yönetilen bakım şirketleri, psikiyatristlerin her 3 ayda bir 15 dakikalık ilaç ziyaretleri yapmasının ve daha sık terapi ziyaretleri için daha düşük ücretli MD olmayan bir kişiyi işe almanın daha uygun maliyetli olduğunu savunarak bizi psikoterapi yapmaktan vazgeçiriyor. Bu iddiayı değerlendirmek için yeterli araştırma yapılmadı, ancak yayınlanan birkaç çalışma, entegre tedavinin aslında para tasarrufu sağladığını gösteriyor. Örneğin, SUNY Syracuse'da psikiyatri başkanı Mantosh Dewan,Psikiyatristler hem ilaç hem de psikoterapi yaptığında, sigorta şirketleri tarafından ödenen toplam para miktarının, tedavinin psikiyatristler ve terapistler arasında bölündüğü zamana göre aslında daha az olduğunu buldu.10 Hastalar yalnızca bir sağlayıcı gördüğünde, genel olarak daha az ziyaret gerektirir.

Elbette terapi yapmak isteyen psikiyatristler istedikleri kadar yapmakta özgürdürler; bu sadece ne kadar daha az para kazanmaya istekli olduklarına bağlıdır. Vermont kırsalında yaşayan Alice Silverman adlı bir psikiyatrist olan meslektaşlarımdan biri, kariyerinin başlarında terapi ve psikofarmakolojiyi birleştirmek istediğine karar verdi. Tıp fakültesini karşılayabilmek için, Ulusal Sağlık Hizmet Birlikleri'nin eğitimini finanse ettiği bir programa kaydoldu. Karşılığında, yetersiz hizmet verilen bir bölgede en az üç yıl çalışmayı kabul etti. St. Johnsbury, Vermont'ta bir dükkân açtı ve hiç ayrılmadı.

Silverman başlangıçta bir akıl sağlığı merkezinde çalıştı, hastaları otuz dakikalık ziyaretler için gördü - bu bir psikiyatrik ziyaret için uzun bir süre, ancak yine de yapmayı özlediği işi başarması için yeterince uzun değil. “Hastalarımın birçoğunun yoksulluk içinde, baskıcı yaşam koşullarında yaşadığını gördüm” diye hatırlıyor, “ve onları sadece ilaçla tedavi etmeyeceğime karar verdim.”

Özel muayenehanesinde tüm hastalarını psikoterapi ve psikofarmakolojiyi bütünleştirdiği elli dakikalık seanslar için planlar.

“Hastaların şiddetli semptomları varsa, ilaç kullanmaktan çekinmem” dedi. “Ama gördüğüm insanların çoğunda majör depresyondan ziyade sefalet ve mutsuzluk var. İlişkilerdeki sorunlar veya yaşam koşullarıyla başa çıkmadaki zorluklar nedeniyle mutsuzdurlar. Terapi onlar için çok yardımcı olabilir.”

“Finansal bir darbe almıyor musun?” Diye sordum. Başını salladı. “Geçen yıl maaş olarak yaklaşık 82.000 dolar kazandım.” Bu, özel muayenehanede tam zamanlı bir psikiyatristin tipik olarak yaptığının yarısı kadardı.

"Yılda fazladan 80.000 dolardan vazgeçmek nasıl bir duygu?"

“Finansal olarak gayet iyi durumdayız” dedi. (Bir sosyal hizmet görevlisiyle evlidir.) “İşimi seviyorum. Kısa ilaç ziyaretleri yapıyor olabilirim, ancak on beş dakikalık ziyaretlerle geliştirilmesi çok zor olan bir güven ve güven var. Hastalarımla derin bir bağım var ve bu çok güçlü.”

Bana entegre tedavisinin nasıl çalıştığına dair bir örnek vermesini istedim ve o sabah gördüğü bir hastadan, elli yaşlarında, yakın zamanda kanser ameliyatı geçirmiş bir adamdan bahsetti. Karısı endişesi nedeniyle onu sevk etmişti. Alice, “Her sabah ağzını tıkayacak kadar şiddetli bir endişeyle uyandı” dedi. "Hareket etmek istemedi ve karanlık, intihar düşünceleri yaşamaya başladı."

"Ajite bir depresyon geçirmişe benziyor," dedim. "Ne yaptın?"

“Başlangıçta onu bir SSRI ile başlattım. Ama yan etkileri oldu. Onu gördüğümde zaten Klonopin'deydi, ama bir şey varsa, çok fazla kullanıyordu. O olmadan sosyalleşemezdi. Kaygısının bir kısmı aslında o ilaca olan bağımlılığından kaynaklanıyordu. Bu yüzden kademeli olarak azaltma konusunda anlaştık.”

"Bunu nasıl başardın?" Diye sordum. Oldukça bağımlılık yapan bir benzodiazepin olan Klonopin'i bırakmanın çok zor olduğu biliniyor.

“CBT [bilişsel davranışçı terapi] kullandım.”

“Ve TCMB konusunda oldukça yetkin miydiniz?” Diye sordum.

"Evet, çünkü kendimi bu konuda eğitmek için çok çaba sarf ettim. CBT'yi öğrendim çünkü ilaçlarla iyileşmeyen birçok sosyal kaygılı hastam vardı. Konferanslara ve çalıştaylara gittim.”

Ben kendim, başka bir psikiyatrist Steve McDermott tarafından verilen bir atölye çalışmasına katıldığım Mass General'da oldukça fazla miktarda CBT eğitimi almıştım. Ama bir kez özel uygulamamla meşgul olduğumda, çeşitli nedenlerle tekniği kullanmadığımı fark ettim. İlaçlar ve yan etkileri hakkında konuşan hastalarla o kadar çok zaman geçirdim ki, yıpratma yoluyla BDT becerilerimi kaybettim.

Alice Silverman bana, "Neden sadece insanlara psikotropik ilaç vermek için psikiyatriyi seçesiniz ki? Psikiyatriye giderseniz, gerçekten zihinle ilgilendiğinizi varsayıyorum.”

Babam 1950'lerde San Francisco'daki Langley Porter Psikiyatri Enstitüsü'nde ihtisasını yaptığında, terapiyi iyi öğrendi, çünkü terapi, psikiyatristlerin hastalarına sunabilecekleri başlıca tedaviydi, çünkü mevcut birkaç ilaç vardı. Psikiyatri asistanlıkları terapiye odaklandı ve birçok asistan, lisansüstü psikanalitik enstitülere kaydolarak eğitimlerini daha da genişletti. Modern ilaçlar sahneye çıktığında, pek çok meslektaşı gibi, babam da bunları terapi uygulamasına dahil ederek uyum sağladı. Ben buna, hastalara etkin psikiyatrik tedavilerin tam paketini sunma becerisine sahip, emeklilik yaşına yaklaşan, “kayıp” nesil psikiyatristler diyorum.

Ona, yaptığı kadar terapi yapmayı nasıl başardığını ve hala iyi bir gelir elde ettiğini sordum. Anketlere göre, ABD'deki tüm psikiyatristlerin kabaca üçte biri, hastaların ücretlerini ceplerinden ödemelerini gerektiren yönetilen bakım sigortası ödemelerini artık kabul etmiyor.11 Hastalar daha sonra maliyetlerin bir kısmını doğrudan sigorta şirketlerinden karşılamaya çalışabilirler ki bu her zaman zorlu bir görevdir. Ama benim gibi babam da hemen hemen tüm sağlık sigortası planlarını kabul etmeye devam ediyor.

Yaratıcı programlarla terapi yapmayı göze alabileceği ortaya çıktı. Hastaları standart bir saatlik bloklar içinde planlamak yerine, iki ilaç ziyareti veya bir terapi ziyareti planladığı 45 dakikalık bloklar seçer. Bu nedenle, ilaç tedavisi gören hastalarıyla 20 ila 25 dakika arasında, standart 15 dakikalık tıbbi kontrol ziyaretlerinden biraz daha uzun zaman geçirir. Fazladan birkaç dakikanın bir fark yarattığına ve semptomları daha iyi değerlendirmesine izin verdiğine inanıyor. Ve 45 dakika kulağa çok uzun bir terapi seansı gibi gelmese de çoğu sigorta şirketi standart bir terapi ziyaretinin 45 ila 50 dakika olduğunu düşünür (dolayısıyla 50 dakika olarak adlandırılır).saat). Terapi ziyaretlerini 45 dakika ile sınırlamak, bir gün boyunca daha fazla ilaç ziyaretine uymasına izin verme etkisine sahiptir. Onun için bu, hastalara gerçekten yardım etmek için yeterince zaman geçirme arzusu ile makul bir gelir ihtiyacı arasında mükemmel bir uzlaşmaydı.

Ondan ilham alarak, pratiğimde benzer bir program türünü denemeye başladım. Geçmişte, 20 dakikalık ilaç randevularım, belirli bilgi mermileri almaktan ibaretti: “İlaçların herhangi bir yan etkisi oldu mu? Belirtileriniz nasıl? Başka endişeleriniz var mı? Yeniden doldurmaya ihtiyacınız var mı?” Ancak daha uzun seanslarım sırasında (şimdi ilaç ziyaretleri için 20 ila 25 dakika ve terapi ziyaretleri için 45 dakika), hastalarımın yaşamlarını soracak zamanım var. "Kocanızla ilişkiniz nasıl? İşinizle ilgili sizi rahatsız eden bir şey oldu mu? Eğlenmek için ne yaptın?"

Bu yeni uygulama tarzına başladığımda, beni etkileyen ilk şey, hastalarımın çoğunu neredeyse hiç tanımamış olmamdı. Ruh hallerini, uyku alışkanlıklarını, enerji seviyelerini ve intihar düşünceleri olup olmadığını coşkuyla belgelemiştim, ama onları insan olarak harekete geçiren şeyin ne olduğunu bilmiyordum. Örneğin, kırklı yaşlarında bir sağlık yöneticisi olan June'u uzun yıllar depresyon ve bulimia tedavisi görmüş, Effexor, Provigil, amitriptilin ve Xanax gibi ilaçların karmaşık bir kombinasyonuna odaklanmıştım. Bir ziyaret sırasında bana depresyonunun geri döndüğünü söyledi. Semptomları sormak ve ilaç ayarlaması yapmak yerine, ona hayatında neler olup bittiğini sormak için zaman ayırdım. Patronunun yakın zamanda ona tamamlaması imkansız bir görev verdiğini ve sonuçlar onun hoşuna gitmediğinde onu azarladığını öğrendim.

"Neden kendini suçluyorsun?" Ona sordum.

Kendini suçlamanın otomatik bir alışkanlık haline geldiği ortaya çıktı.June'un düşüncesi. Bir şeyler ters gittiğinde, bunun kendi hatası olduğunu düşündü.

Onu bir adım geri atmaya ve bu varsayım aklına her geldiğinde sorgulamaya teşvik ettim. Sonraki birkaç ziyarette, önemli ölçüde iyileşti - patronuyla daha iyi ilişki kurdu, eleştirisini bir tuz tanesiyle karşılayabildi ve daha kendinden emin hissetti.

Ancak çoğu hastada olduğu gibi olay örgüsü kalınlaştı. Basit terapötik önerilerim yardımcı olurken, June ve ben onun işle ilgili sorunlarını ayrıntılı olarak keşfetmeye devam ederken, genellikle işine odaklanmadığını itiraf etti. Zayıf konsantrasyonun depresyon belirtisi olabileceğini bilerek, dikkat dağınıklığını üzüntü dönemleriyle ilişkilendirip ilişkilendirmediğini sordum. Ancak ruh halleriyle böyle bir korelasyon olmadığını söyledi.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB olarak bilinen) yetişkin versiyonuna sahip olup olmadığını merak ettim. Gerçekten de, okul yıllarını dikkatlice gözden geçirdiğinde, her zaman uçarı olduğu ve kolayca dikkati dağıldığı, ancak bu sorunu çok çalışarak aştığı ve iyi notlar almayı başardığı açıktı. Şimdi bile, iş performansı sürekli olarak mükemmel olarak değerlendirildi, ancak bunun gerektirdiği fazladan çalışma enerjisini tüketti.

Ona DEHB'nin standart tedavisi olan Ritalin'in bir versiyonunu yazmaya karar verdim. Sonraki ay, bu ilacın hayatını değiştirdiğini hissetti. Sadece işte daha odaklı ve üretken hissetmekle kalmadı, aynı zamanda evde işleri halletmeye daha yatkındı, bu da ruh halini iyileştirdi ve dolaylı olarak depresyonunu iyileştirdi.

June'a verdiğim psikoterapi türü, kişilik özelliklerinin köklerini araştıran ve menşe ailesiyle bağlantılar kuran geleneksel haftalık saatlik seanslar modeline uymuyordu. Bunun yerine, beni öncelikle ilaçlar için mi yoksa terapi için mi görüyorlarsa, hastalarla yaptığım tüm seansların dokusuna dokunmaya çalıştığım, destekleyici terapinin bir versiyonuydu. İçindeJune'un davası, onun iki şeyi başardığını anlamak için biraz daha zaman harcamak.

Terapötik olarak, depresyonunun psikolojik yönlerini ele almamı sağladı, ancak aynı zamanda tedavisinin ilaç kısmını da geliştirdi, çünkü topladığım ekstra bilgiler başarılı bir Ritalin denemesine yol açtı.

Giderek, bana öyle geliyor ki, “psikofarmakolog” teriminin kendisi psikiyatri alanına yarardan çok zarar veriyor olabilir. Amerikan Klinik Psikofarmakoloji Derneği (ASCP), web sitesinde psikofarmakolojiyi “ruhsal bozuklukların tedavisinde ilaç kullanımının incelenmesi” olarak tanımlamaktadır.12 Ancak yakın tarihli bir makalede, üç Harvard psikiyatristi (ikisi, ironik bir şekilde, Mass General'dan), başka hiçbir tıp uzmanlığının “farmakoloji” adı verilen ayrı bir alt uzmanlık oluşturmadığına dikkat çekti. İyi doktorluk, bize hatırlatıyorlar ki, şifa ile ilgili tüm becerileri mükemmelleştirmeyi ve gerektiğinde onları devreye sokmayı içerir.13 Bu, kişinin çalışmasını on beş dakikalık “medikal kontroller” şeklinde organize etmekten çok uzaktır.

Adil olmak gerekirse, çoğu psikofarmakolog aslında hastalarının çoğuna terapi sağlar, ancak bunu bilinçli olarak böyle etiketlemeyebilirler.

Basit itiraf eylemi, tüm psikiyatristler tarafından uygulanan bir tür “tesadüfi” terapidir. Bu, din adamlarıyla paylaştığımız bir teknik. Örneğin geçenlerde, örneğin, evli bir kadın ilk randevu için geldi ve utanç ve mahcubiyetle bana ilişkisi olduğu bir iş arkadaşından bahsetti. Adam az önce ilişkilerinin bitmesini istediğini açıklamıştı. Yıkılmış olmasına rağmen, acısının kaynağını kocasıyla paylaşamadı ve depresyona girdi. Randevumuzun sonunda, "Biliyor musun, sana bundan bahsettiğim için çok daha iyi hissediyorum" dedi. Daha sonra bir sonraki randevusunu iptal etti ve bana değerlendirmeden sonra kendini çok iyi hissettiğini ve artık tedaviye ihtiyacı olmadığını söyledi.

Psikiyatristlerin genellikle ilk ziyaretin sonunda yaptığı gibi, hastalara tanı koymak bile bir terapi şeklidir. Akıl hastalığını bu kadar acı verici yapan şeyin bir kısmı, onun korkunç gizemidir. Bir krizin ortasındaki hastalar kontrolden çıktıklarını hissederler, ne yaşadıklarını bilmezler ve bir daha normal hissedip hissedemeyeceklerini merak ederler. Onlara bir açıklama sağlamak, tedaviye doğru uzun bir yol kat eder. Hastaları özel muayenehanesinde gören bir meslektaşı olan Michael Posternak, "İnsanlara sunduğumuz hizmetin bir kısmı da onlara resmi bir teşhis sunmaktır" dedi. "Geçen gün yeni bir hasta geldi, her zamanki değerlendirmemi yaptım ve sonra ona resmi teşhis özetimi verdim - majör depresyon, sosyal kaygı ve sınırda kişilik bozukluğu. Bu sendromları ayrıntılı olarak tartıştıktan sonra gözyaşlarına boğuldu,

Elbette bu terapi biçimlerinin etkileri, özellikle daha karmaşık problemler için oldukça sınırlıdır. Oldukça az sayıda psikiyatrist, klasik terapiden çok daha kısa olmasına rağmen, bir miktar gerçek konuşma terapisi sunar. Örneğin on beş dakikalık randevular için hasta gören Posternak bana, “Bu seansları teybe kaydettiyseniz, ilk on iki dakika psikolojik sorunları kapsıyor, son üç dakika ilaçlarla ilgili” dedi.

Aynı şeyi yirmi dakikalık randevularım sırasında da yapıyorum. Başka bir hasta, Ellen, yaklaşan kalp ameliyatı nedeniyle zor bir dönemden geçiyordu. Onu depresyon ve anksiyete için Lexapro'ya ve uykusuzluk için Ambien'e aldım. Son yirmi beş dakikalık bir ziyarette bana ilaçların işe yaradığını ama kocasıyla yakın zamanda yaptığı bir konuşmadan dolayı kendini çok kötü hissettiğini söyledi. "Gerçekten formsuz olduğumu ve berbat göründüğümü söyledi." Yorum mide bulandırıcıydı. Bu yorumdan dolayı kendini kötü hissetti, ama çok sevdiği kocasının bunu söylemiş olduğu gerçeğinden daha da kötü hissetti. Onunla bu konuyu konuşmak istese de, durumu daha da kötüleştirmekten korkuyordu. Ona ne kadar incindiğini anlatacağı bir konuşmayı canlandırmayı önerdim ve aynı zamanda onu işaret etti. formsuz olmasının iyi bir nedeni olduğunu, yani kötü bir kalbi olduğunu ve kronik olarak yorgun olduğunu söyledi. Seanstan cesaretlenmiş hissederek ayrıldı.

Benim basit küçük müdahalem terapi/hafiflik olarak adlandırılabilir. Gerçek psikoterapi, yaşam boyu süren olumsuz davranış kalıplarıyla savaşmak için bir orduyu düzenlemeye benziyorsa, modern psikiyatristlerin mini tedavisi, cerrahi bir saldırı için tek bir füze fırlatmak gibidir. Sınırlı bir amacı gerçekleştirir, ancak işi bitirmek için yeterli değildir.

Benim düşünceme göre, psikiyatristlerin yaptığı en büyük kötülük, hastaları kendilerini açmaya ve ardından en savunmasız olduklarında kapıyı çarpmaya teşvik etmektir. Bu genellikle, görünüşte bir DSM teşhisi oluşturmaya adanmış ilk oturum sırasında olur. Semptomları ekarte etmek veya ekarte etmek için soru dizimizi sorduktan sonra, genellikle hastaların yanıtlarını daha fazla araştırmayız, bu da çok ciddi sorunlara işaret edebilir. Depresyonu değerlendirirken sıkça sorulan bir soru şudur: "Eskiden zevk aldığınız şeylerden hala zevk alabiliyor musunuz?" “Hayır”, hastanın anhedoni semptomuna sahip olduğu anlamına gelir. Geçenlerde bu soruyu sordum ve kırk sekiz yaşında bir elektrikçi olan hasta bir döngüye atıldı. “Eskiden nelerden zevk alırdım?” Ben sorduktan sonra tekrarladı. "Bunu düşünmedim," dedi. "Daha çok okurdum. Erkeklerle poker oynardım. Artık bunların hiçbirini yapmıyorum.” Büyüleyici bularak bu konu üzerinde durmak istedi. Ama sıradaki hastam zili çalmadan görüşmeyi tamamlayabilmek için devam etmem gerekiyordu. Hayatının yıllar içinde nasıl değiştiği konusunu takip etmek isteseydi, onu yönlendireceğim bir terapisti araması gerekirdi. En azından ona bir referans verirdim.

İyi terapistler genellikle “ütü sıcakken vurmanın” hayati olduğunu söylerler. Ancak modern psikiyatri, ısıyı artırmak ve ardından ütüyü buz gibi suya daldırmak için kurulmuştur.

Parçalanmış Bakım ve Entegre Bakım

Reçete yazanlar ve terapistler arasındaki garip işbölümü, hayırsever bir şekilde "bölünmüş tedavi" bakım modeli olarak adlandırılmıştır, ancak daha doğru bir terim "parçalanmış bakım"dır.

"Bölünmüş" tedaviyle ilgili temel bir sorun, hastaların ikinci bir sağlayıcı görmek zorunda kalmaktan hoşlanmadıkları için genellikle tedavinin yarısına denk gelmesidir. Ne de olsa ruhunu bir yabancıya dökmek kolay değil ve hastalar bazen bunu başka bir yabancıya tekrar yapmaları yönündeki önerime karşı çıkıyorlar. Ayrıca aşılması gereken lojistik engeller de var. Karmaşık yönetilen bakım sigortası sistemimiz, her şirketin kendi sağlayıcı paneline sahip olduğu anlamına gelir ve önerdiğim terapistler bu panelde olmayabilir. Veya hasta ve terapist programlarını koordine edemeyebilir. Veya hasta, terapistin telefondaki sesinden hoşlanmayabilir. Sizden en derin sırlarınızı açıklamanızı bekleyen biri tarafından ürkütülmek kolaydır.

Diğer bir problem ise, bir hasta bir kez bir terapiste bağlandığında, terapistin yetenekli olup olmadığını bilmenin hiçbir yolu yok ve hangi konular üzerinde çalıştıklarını bilmiyorum. ideal olarak, terapistle sık sık sohbet ederek veya e-posta göndererek bakımı koordine edebilirdim, ancak yüzlerce hastadan oluşan vaka yükümle bu imkansız. Bir terapist, başarmaya çalıştığım şeyle çapraz amaçlarla bile çalışabilir.

Örneğin, Shirley, bir seferde günlerce bir dolaba kilitli kalma bölümleri de dahil olmak üzere, çocukken kötü bir şekilde istismar edilmiş depresyon ve çoklu kişilik bozukluğu olan bir kadındı. Bu deneyimleri tekrar tekrar yaşatan ve sonunda anılarını travmatik güçlerinden mahrum bırakmak amacıyla bir terapist gördü. Teorik olarak, bu sağlam bir terapötik stratejidir ve araştırmalar travma sonrası stres bozukluğunda etkinliğini kanıtlamıştır. Yine de,Kendini kesmek için yoğun arzuları olduğunu söyleyen Shirley için işe yaramıyordu. Dürtüleri yönetmesine yardımcı olmak için ilacını artırırdım, ancak sınırlı bir başarı ile. Birkaç haftalık sesli mesaj alışverişinden sonra, terapinin yoğunluğunu azaltmanın zamanının geldiği konusunda hemfikir olan terapisti ile endişelerimi tartıştım.

Elbette bu sorun her iki şekilde de çalışır. bazen benönemli bir şeyi kaçıran benim. Bir vakada, bir hastanın karısına şiddet uyguladığını ancak tutuklandığını öğrendikten sonra öğrendim. Hastanın terapisti geçmişteki şiddet geçmişi hakkında daha çok şey biliyordu, benim kısa seanslarımızda öğrenmediğim bilgiler. Başka bir vakada, yaşlı bir kadın olan hastalarımdan birinin, her gece reçete ettiğim uyku haplarına ek olarak, uyumak için çok fazla içtiğini öğrendim. Bu, terapistin farkında olduğumdan emin olmak için beni aramasından önce aylardır devam ediyordu. Bir sonraki seansta bunu gündeme getirdim ve birlikte ayaktan bir detoks planı tasarladık. Ciddi bir zarar verilmemiş olması tamamen şanstı çünkü alkol ve uyku haplarının kombinasyonunun bazen hastaların nefes almasının durmasına neden olduğu biliniyor.

Parçalanmış bakım sistemimiz tehlikeli bir oyundur. Gerçek şu ki, ilaç tedavisi ve terapi tedavisi birbiriyle etkileşim halindedir. Hastamın psikolojisi hakkında ne kadar çok şey bilirsem, ilaç kararlarım o kadar iyi olur.

Nihayetinde, psikiyatristlerin “biyolojik” uygulayıcılar olarak kabul edilmesi ve psikologların ve sosyal hizmet uzmanlarının “psikolojik” uygulayıcılar olarak adlandırılması için doğal bir neden yoktur. Psikiyatrist ve Vermont Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrenci dekanı Scott Waterman, psikiyatrik düşünceye nüfuz eden bu yanlış ikilik hakkında yazmıştır; bu düalizm, Descartes'ın zihin ve bedenin farklı varlıklar olduğuna dair on yedinci yüzyıl inancına bir geri dönüş olarak kabul eder. Waterman psikiyatri felsefesi okudu ve son zamanlarda onun bazı fikirlerini tartıştık.

"Psikiyatristlerin çoğuna zihinsel ve fiziksel arasında bir fark olup olmadığını sorarsanız," diye başladı, "'Hayır, tüm düşüncelerin ve ruh hallerinin beyindeki bazı kimyasal değişikliklerle ilişkili olduğunu biliyoruz' derler. Ancak duvardaki bir sinek olsaydınız, örneğin depresyonlarının bazı yönlerinin (uykusuzluk gibi) "biyolojik" olduğu, diğer yönlerinin (kendi kendini küçümseyen düşünceleri gibi) nasıl olduğu hakkında hastalarla konuştuklarını duyardınız. 'psikolojik.' Daha sonra, birincisi için biyolojik bir tedavi, ikincisi için ise psikolojik bir tedavi önerebilirler. Ancak sorun şu ki, 'biyolojik' ve 'psikolojik' kategorilerinin altında yatan farklı süreçlere atıfta bulunmayıp, bunun yerine aynı süreçler hakkında farklı bakış açılarına veya onlar hakkında konuşma biçimlerine atıfta bulunuyorlar.”

Bu fikrin sık sık alıntılanan bir örneği olarak, Waterman, araştırmacıların, ilaç veya bilişsel davranışçı terapi almak üzere rastgele atanan OKB hastalarında beyin metabolizmasındaki değişiklikleri izlemek için PET taramalarını kullandıkları obsesif kompulsif bozukluk (OKB) üzerine çalışmaları tanımladı.14 Tedavilerle semptomları (örneğin, aşırı el yıkama ve kontrol etme) düzelen hastalar arasında, sonraki PET taramaları, tedavinin uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın tam olarak aynı beyin metabolizması değişikliklerini, yani belirli bir nöral devrenin hiperaktivitesinde bir azalmayı buldu. farmakolojik veya davranışsal. İkiciliğin dilini kullanmak bizim için ne kadar uygun ve sezgisel olsa da, aslında psikofarmakologlar ve psikoterapistler aynı şeyi - zihin/beyin diyebileceğimiz şeyi - tedavi ediyorlar.

Waterman ile bu kavramlar hakkında konuşurken, terapistler ve psikofarmakologlar arasında hala ara sıra ortaya çıkan temel bir anlaşmazlığı hatırlattım. Psikiyatristler bazen terapinin altta yatan biyolojik sorunu “görmezden geldiğini” söylerken, terapistler genellikle psikiyatrik ilaçların daha derin psikolojik sorunları ele almadan semptomlara yara bandı koymasına karşı çıkar. Ancak gerçek şu ki, bunlar sadece iki farklıAynı temel sorunlara yaklaşmanın yolları ve birinin diğerinden daha üstün olduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur.

Bu, tek bir pratisyen hekimin hem ilaçlardan hem de psikoterapiden sorumlu olması gerektiği anlamına gelmese de, entegre bir yaklaşım benimsersek hastalarımızla daha iyi iş yapacağımıza inanıyorum. Aslında bunu büyük ölçekte başarmak zor olacak. Sorunlar karmaşıktır ve daha sonra keşfedeceğimiz gibi olası çözümler çoktur.

 

10. Bölüm

 

Çözümler

Bu kitapta incelenen birçok sorunu çözmek için, mesleğin ideal bir psikiyatrist vizyonu geliştirmesi gerektiğine inanıyorum. Bir hastanın ruhunu döktüğünü duyduktan sonra, ideal psikiyatristin yanıt olarak şunu söylemesi gerektiğine inanıyorum:

"Seni dikkatle dinledim ve sanırım neler yaşadığını tam olarak anlıyorum. Benzer zorluklarla karşılaşan birçok insan gördüm ve psikolojik sorunları tedavi etmek için tüm ana tekniklerde uzmanlığım var. Psikiyatrik ilaçları belirtilerinizle nasıl eşleştireceğimi anlıyorum ama aynı zamanda sınırlamalarını da anlıyorum. İlaç endüstrisinden herhangi bir para veya diğer teşvikleri kabul etmiyorum, çünkü bir ilaç şirketi için en iyi olanı değil, sizin için en iyisini yapmak istiyorum. Ayrıca size bir dizi ilaç denemesinden daha fazlasını sunacağım. Psikoterapinin en etkili tekniklerini öğrendim ve gerektiğinde bu yöntemleri uygulayacağım. Benim felsefem, her hastanın ihtiyaçları açısından benzersiz olduğudur.

Ne yazık ki, bunları dürüstçe söyleyebilen bütünleştirici uygulayıcışeyler nadirdir. Bu neden olmalı? Bu bölüm, tıp camiamızın ve toplumumuzu dünyadaki en iyi ruh sağlığı pratisyenlerini yetiştirmekten alıkoyan şeyin ne olduğunu anlamak ve ideal psikiyatristleri şimdi oluşturmaya nasıl başlanacağı hakkındadır.

çim savaşları

18 Şubat 2005'te Louisiana, Baton rouge'da Dr. John Bolter bir hasta için bir reçete yazdı ve böylece bir tür tarih yazdı. “Kronik ağrı sorunları olan yaşlı bir kadındı” diye hatırladı. “Depresyondaydı, iyi uyumuyordu ve yemek yemiyordu. Hapları yutmaktan nefret ettiğini söylediği için ona Remeron Sol-tabs reçete ettim.”1

"İlaçları nasıl yaptı?" Diye sordum.

"İyi yaptı. Remeron'un sedasyon yan etkileri ve iştah artışı nedeniyle seçtim ve aslında tekrar yemeye ve iyi uyumaya başladı.”

Bu mantıklı geldi. Yan etki profiline dayalı olarak akılcı bir ilaç kararı verebileceğiniz durumlardan biriydi. Ben de uykusuzluk ve depresyon nedeniyle kilo kaybı olan yaşlı hastalar için Remeron'u yararlı buldum.

Peki bu neden tarihe geçti? Çünkü Bolter bir psikiyatrist değil ve aslında hiçbir tıp diplomasına sahip değil. Doktoralı bir psikologdur. John Bolter, ABD tarihinde, psikologlara sınırlı kuralcı ayrıcalıklar tanıyan bir eyalet yasası uyarınca ilaç yazan ilk psikologdu.

Bu konu, psikiyatristlerin kanını hiç olmadığı kadar kaynatıyor. Louisiana, Bolter gibi psikologların az sayıda psikiyatrik ilaç reçete etmesine izin verdikten kısa bir süre sonra, zamanın APA başkanı Michelle Riba bu tür yasaları “güvenli hasta bakımına yönelik saldırılar” olarak nitelendirdi ve “[hastaların] bir sonucu olarak korkunç şeyler olacak” dedi. Bu." Psikiyatrinin yanıtını özetleyen makalesinin başlığı “APASilahlı ve Psikolog Reçete Yazan Faturalarla Savaşmaya Hazır.”2 Yakın zamanda Massachusetts'te katıldığım bir toplantıda, genellikle bir yaz esintisi kadar yumuşak olan bir meslektaşım, psikologların reçete yazma fikrinin "iğrenç" olduğunu söyledi. Sözcüklerin gerçekten ağzından çıkıp çıkmadığından emin olmak için ona iki kez bakmam gerekti. Bu gerçekten kabile savaşıydı.

Psikologların ilaç reçete etmesi fikri ilk başta ürkütücü gelebilir, çünkü sadece doktorların reçete yazma yetkisine sahip olması gerektiği fikrine alışkınız. Bununla birlikte, doktorların reçete defteri üzerindeki hegemonyası son birkaç on yılda artan bir hızla aşınıyor. Bu eğilim, her ikisi de reçete yazabilen hemşire pratisyenlerin (NP'ler) ve doktor asistanlarının (PA'lar) ortaya çıkmasına neden olan kritik bir doktor eksikliğinin 1960'larda başladı. 1990'a kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde yirmi sekiz bin NP vardı ve bu "hekim-yayıcılara" olan talep artmaya devam etti - 2000 yılına kadar toplam NP sayısı yetmiş yedi bine ulaştı.3

NP'ler için eğitim yollarından biri psikiyatrik bir yoldur. Mezunlara “psikiyatri klinik hemşiresi uzmanları” denir ve psikiyatristlerin yapabildiği hemen hemen her şeyi yapabilirler. Bir shingle asıp özel muayenehaneye başlayabilirler, doğrudan doktor gözetimi olmadan reçete yazabilirler ve hizmetleri için sigorta şirketlerine fatura kesebilirler. Bu psikiyatrik NP'ler 1990'ların başında ilk kez sahneye çıktıklarında, anonim kalmasını isteyen bir NPI'ye göre “psikiyatristler çok şaşırmıştı”.

“Psikiyatristler bizim tarafımızdan tehdit edildi” dedi. "İlaç şirketi tarafından finanse edilen yemekli konferanslarda, psikiyatristler odanın bir tarafına, biz ise diğer tarafına otururduk." Sonunda, bu gergin ilişki önemli ölçüde yumuşadı, çünkü muhtemelen etrafta dolaşacak çok iş olduğu ortaya çıktı. Ayrıca, psikiyatristler sonunda, NP'lerin aslında onlar için çeşitli şekillerde mali bir nimet olabileceğini keşfettiler. Bazıları görmek için NP'leri işe alırsigorta geri ödeme ücretlerinin bir yüzdesini alarak uygulamalarında fazla hasta. Diğerleri, bazı topluluklarda kazançlı bir gelir kaynağı olabilen NP'leri denetlemek için saatte 300 dolara kadar ücret alıyor.

Bu arada, NP'lerle ilgili düzinelerce araştırma, doktorların tıp eğitiminin üçte birinden daha azını almalarına rağmen, bakımı yetkin ve güvenli bir şekilde sağladıklarını bulmuştur. Sertifikalı bir eğitim programında uygun eğitimi aldığınız sürece tıp fakültesine gitmeden güvenle reçete yazabileceğiniz ortaya çıktı . Psikiyatrik klinik hemşire uzmanları artık tıp camiasının kabul görmüş ve tartışmasız bir parçasıdır.

Şimdi psikiyatristler ve psikologlar arasında bölge savaşları yapılıyor. Hemşire pratisyenlerinde olduğu gibi, psikologlara reçete yazma ayrıcalıkları verme kavramı, doktor sıkıntısı nedeniyle ortaya çıktı.

1991 yılında, Savunma Bakanlığı, klinik talebi karşılamak için orduda yeterli sayıda psikiyatrist tutamadıklarını fark ederek, psikologlara nasıl ilaç yazacaklarını öğretmek için deneysel bir program geliştirdi. İki yıllık eğitim, fizyoloji ve farmakoloji alanında bir yıllık sınıf dersleriyle başladı - tıp öğrencilerinin ilk iki yıl boyunca aldıkları kurslara benzer, ancak psikiyatriyle en ilgili olanlara indirgendi. İkinci yıl, esasen bir psikiyatri uzmanlığının kısaltılmış bir versiyonu olan süpervizyonlu iş başında eğitimdi. Programın yedi yıllık ömrü boyunca, sonunda sınırlı sayıda psikiyatrik ilaç reçetesi yazan olarak çalışan toplam on psikolog mezun oldu.

Bu öncüler nasıl oldu? 1998'de program, araştırma ve öğretimle uğraşan, biyolojik odaklı bir grup sert burunlu psikiyatrist olan Amerikan Nörofarmakoloji Koleji tarafından değerlendirildi.4 Bu panel, psikologların uygulama yaptığı klinik ortamları ziyaret etti, kursiyerlerle görüştü, onları denetledi.doktorlar ve ilgili diğer personel. Panel, seksen altı sayfalık son raporlarında, programın mutlak bir başarı olduğu sonucuna vardı. Raporlarına göre, on mezunun tümü “yerleştirildikleri her yerde mükemmel performans sergilediler” ve ilaç hataları veya kötü hasta sonuçları hakkında herhangi bir rapor yoktu.5

Şaşırtıcı bir şekilde, bu psikiyatristler, yönetici özetlerinde “2 yıllık bir programın - bir yıllık didaktik, en az 6- aylık yatan hasta rotasyonu—lisanslı klinik psikologları, askeri ortamda etkili ve güvenli bir şekilde görev yapabilen reçete yazan psikologlara dönüştürebilir. . . ” Elbette, kursiyerlerin tıbbi bilgisi psikiyatristlerinkinden daha zayıftı - raporda da bahsedilen bir şey. Ancak psikologlar, sınırlamalarının farkındaydılar ve gerektiğinde birinci basamak doktorlarına uygun yönlendirmelerde bulundular. Öte yandan, bir durumda panel, bir mezunun daha fazla olduğunu kaydetti. psikiyatrik ilaçlar hakkında psikiyatrist süpervizöründen daha bilgili.

Sonunda, Genel Muhasebe Bürosu, ordunun zaten yeterli sayıda psikiyatriste sahip olduğunu ve reçete yazacak psikolog yetiştirmenin gereksiz bir masraf olduğunu tespit ettiği için bu eğitim programı durduruldu.6 Ancak sivil toplumda ciddi bir psikiyatrist sıkıntısı devam ediyor.7 (özellikle büyük şehirlerin dışında) ve Amerikan Psikoloji Derneği, Savunma Bakanlığı gösteri projesi tarafından cesaretlendirilen, ordunun müfredatına göre gevşek bir şekilde modellenen bir dizi sivil psikoloji eğitim programı oluşturdu. Grup lobicileri, psikologlara sınırlı reçete ayrıcalıkları verilmesi gerektiğini savunarak eyalet yasama organlarına yöneldiler. Şimdiye kadar, psikiyatristlerin nadir olduğu büyük ölçüde kırsal eyaletlerde en fazla başarıyı elde ettiler. New Mexico, 2001'de, Louisiana'yı 2004'te bir psikoloji reçetesi yasasına izin verdi ve Oregon'un 2010 veya 2011'de böyle bir yasayı geçirmesi muhtemel.

Hem New Mexico hem de Louisiana'da, reçete yazan psikologlarla ilgili deneyim, ordunun programına benzer olmuştur. John Bolter'a göre, şu anda Louisiana'da reçete yazma lisansına sahip elli psikolog var ve yaklaşık on kişi her yıl psikofarmakoloji yüksek lisans programından mezun oluyor. Şimdiye kadar, bu uygulayıcılarla ilgili herhangi bir olumsuz sağlık sonucu veya hasta şikayeti olmamıştır. Ve eyaletteki psikiyatristler yasama savaşını kaybettikleri için mutsuz olsalar da, görünüşe göre değişen manzaraya uyum sağlıyorlar ve herhangi bir iş kaybetmediklerinin farkındalar. Nörolojik hastalıklar konusunda uzmanlaşmış bir muayenehanede çalışan Bolter, "Bildiğiniz gibi, etrafta dolaşacak çok sayıda bu tür iş var" dedi.

Kuşatma Altında Bir Meslek

Bu gelişmeler bir meslek olarak psikiyatri için ne anlama geliyor?

Bunu Pennsylvania Üniversitesi'nde bir doktor ve tıp profesörü olan Richard Cooper ile konuştum. Cooper, 1980'lerde çoğu uzmanlık alanında büyük bir doktor sıkıntısının başgösterdiğini öngördüğü için, tıp mesleklerinin araştırılmasının gurusu olarak kabul edilir. Bir gün Dr. Cooper'ı telefona aldım ve ona psikiyatrinin geleceği hakkındaki düşüncelerini sordum.

Cooper, tüm uzmanlık dalları arasında psikiyatriyi tahmin etmesi en zor olanı bulur. Cooper, "Bunun nedeni, psikiyatristlerin yaptıkları ile ruh sağlığı mesleklerindeki diğerlerinin yaptıkları arasındaki sınırların diğer uzmanlık alanlarından çok daha az net olmasıdır" dedi. Tarihsel olarak, tıp uzmanlıklarının, kendi alanlarını tanımlayan ve diğer alanlardan müdahalecilere karşı koruma sağlayan özel bir bilgi birikimi geliştirerek meslekleri üzerinde kontrol geliştirdiğini belirtiyor.

Ancak Cooper, psikiyatrinin bu sürecin bir istisnası olduğunu yazdı. “Teknolojik ilerlemeden veya kavramsal büyümeden ortaya çıkan yeni sorunları yakalamak yerine ilgi alanını genişletmiştir.genellikle 'yaşam sorunları' olarak adlandırılan şeyleri tıbbileştirerek.8Cooper, DEHB veya sosyal kaygı gibi sorunların gerçek olmadığını tartışmıyor - benim gibi, bu teşhisleri alan birçok kişinin gerçek psikiyatrik hastalığa sahip olduğundan şüphesi yok. Kardiyoloji, cerrahi veya radyoloji gibi diğer uzmanlıklar yeni bilgiler ve yeni prosedürler yaratarak gelişirken, psikiyatrinin etki alanına daha fazla mevcut bozukluğu getirerek büyüdüğünü savunuyor. Bu, bir mesleği tanımlamanın zor bir yoludur, çünkü bu teşhislerden birini mesleğinize her sürüklemeye çalıştığınızda, esasen onu zaten üzerinde hak iddia etmiş olan başka bir uzmanlıktan uzaklaştırırsınız. Örneğin, DEHB alanında, terapistler ve çocuk doktorları bu tür çocukların tedavisinde merkezi olarak yer almaktadır. Depresyon alanında, çok sayıda profesyonel etkili tedavi iddiasında bulunabilir -psikologlar,

Kendini bu şekilde tanımlayan bir meslek gözenekli hale gelir; sınırları bulanık hale gelir. Hemşireler ve psikologlar gibi diğer alanlardan gelen yağmacılara karşı kendisini oldukça savunmasız bırakır.

Çözüm, elbette, surları daha yükseğe inşa etmek veya surlara güçlü silahlarla muhafızlar yerleştirmek değildir. Psikiyatrinin şu anda kullandığı strateji budur - psikologlardan sigorta şirketlerine kadar herkesle savaşmak için lobicileri görevlendirmek. Asıl çözüm, mesleği daha etkileyici ve bilimsel kılmaktır. Gerçekten benzersiz, uzmanlaşmış ve halk için yararlı olan bir profesyonel bilgi tabanı geliştirirseniz, iç kutsal alana hak iddia edenler, bu bilgiden bariz yoksun oldukları için dağılacaklardır.

Bariz bir çözüm, nörobiyolojik araştırmalara daha fazla fon ayırmaktır, ancak bu araştırmanın meyvelerini toplamaya onlarca yıl uzakta olabiliriz ve bu arada, gözlerinin önünde yapıbozuma uğratılmakta olan bir mesleğimiz var.

Ne yapılmalı?

Çözümler Menüsü

Psikiyatrinin temel sorunu, diğer etkili teknikler pahasına psikofarmakolojiye aşırı odaklanmış olmasıdır. Herhangi bir çözüm, belirli bir hasta için en iyi tedavinin ne olduğuna ustalıkla karar verebilecek ve ardından bu tedaviyi uygulayabilecek ruh sağlığı pratisyenlerine yol açmalıdır.

Bu, tüm psikiyatristlerin her hasta için tam bir saat ayırması, her zaman hem psikoterapi hem de ilaç reçetesi yazması gerektiği anlamına mı geliyor? Hiç de bile. Bazı hastalar için on beş dakikalık bir check-in ve bir reçete yeterlidir.

Birkaç ay önce, Merrimac Nehri üzerindeki tarihi bir asma köprü, bir mavna bir kısmına çarptığında hasar gördü. O zamandan beri kapalı ve nehrin karşısından gelen hastalarım Newburyport'taki ofisime alternatif bir yol bulmak için yollarının birkaç mil dışına çıkmak zorunda. Genellikle geç kalırlar. Örneğin Marianne, yirmi dakikalık zaman aralığına yirmi dakika geç gelen bipolar bozukluğu olan bir kadındır. Nefes nefese, kendini yere attı ve özür diledi, sonra, "Her neyse, iyiyim, sadece ilaçlarıma ihtiyacım var" dedi. Marianne'i on yıldır tanıdığım için, aslında iyi hissettiğini, net düşündüğünü, işlevsel olduğunu ve normal bir şekilde hayatla meşgul olduğunu hemen anlayabiliyordum. Ne manik ne de depresyondaydı. Üç ilacı için reçete yazdım ve beş dakika içinde ofisten çıktı.

Diğer zamanlarda ise tam tersi bir durum ortaya çıkar. Yirmi dakikalık bir takip randevusu için bir hasta geldi. Az önce yazdığım Ativan'ın kaygısı için pek işe yaramadığını söyledi. Birkaç soru sordum ve daha uzun etkili olduğu için Klonopin'i reçete etmeye karar verdim. Sıradaki hastamın bekleme odasına girdiğini duyunca reçeteyi yazdım ve ona verdiğimde ağladığını gördüm. "Neler oluyor?" Diye sordum. Hayal ettiğimden çok daha fazlasının olduğu ortaya çıktı. İşinden nefret ediyordu ve ohayatından nefret ediyordu. Sıkışmış hissetti. Bugün, yirmi dakikadan fazla psikofarmakoloji konuşmasına ihtiyacı vardı - ve stabil olan bir hasta için daha az zaman ayırarak günün ilerleyen saatlerinde telafi edebileceğimi düşünerek ona fazladan zaman verdim.

Programımı yeniden yapılandırdığımdan, belirli bir hasta için ihtiyacım olan zamanı ayırma konusunda daha fazla esnekliğe sahibim. Hala öncelikle ilaç tedavisi için gördüğüm ve terapi için bir sosyal hizmet uzmanı veya psikoloğa giden birçok hastam var. Bazen bölünmüş tedavi işe yarar, ancak artık tamamen psikofarmakoloji hastalarından oluşan bir uygulamaya tahammül edemiyorum. Öte yandan, tüm hastalarımın psikoterapisini üstlenmekte ısrar etseydim, hepsini görecek zamanım olmayacaktı ve birçoğunu başka tedavicilere yönlendirmek zorunda kalacaktım - yapmamayı tercih ettiğim bir şeydi. hem uğraştığım hem de tanıdığım ve sevdiğim hastalara bağlı olduğum için.

Lojistik zorluklarım, psikiyatristler için birkaç on yıl çalıştıktan sonra terapiyi uygulamalarına dahil etmenin ne kadar zor olduğunu gösteriyor. İdeal ruh sağlığı sistemini tasarlamak istiyorsak yaratıcılığa ihtiyacımız var.

İşte seçeneklerimizden bazıları.

1. Statükoya devam edin.

Sistemi olduğu gibi bırakmayı seçebilir ve psikiyatristleri yaptıkları şey hakkında daha geniş düşünmeye teşvik edebiliriz. Bu süreç çoktan başladı. Örneğin, 2001 yılında, ACGME (Lisansüstü Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi), tüm psikiyatri asistanlıklarının müfredata bilişsel davranışçı terapi eklemesini şart koşmuştur.9 2006'da yayınlanan daha sonraki bir ankette, ikametgahların yüzde 90'ının gerekliliğe uyduğu bildirildi.10

Ne yazık ki, bir psikiyatri ihtisasında psikoterapi eğitimi almak, mezunların mezun olduklarında gerçekten terapi yapacaklarını pek garanti etmez. Psikiyatri asistanlıklarının uzun süredir çeşitli terapi biçimlerinde eğitim vermeleri gerekiyordu. AmerikanRuhsat sınavlarını yazan Psikiyatri ve Nöroloji Kurulu, psikiyatristlerde aranan “temel yetkinlikler” listesini yayınlar.11 "Standart, kabul edilmiş modeller kullanarak bir dizi bireysel, grup ve aile terapilerini yürütme ve bu psikoterapileri biyolojik ve sosyokültürel müdahaleler de dahil olmak üzere çok yönlü tedaviye entegre etme" yeteneğine sahip olmamız bekleniyor. Bu gereklilikler, son on yılda psikoterapinin psikiyatristlerin beceri setinden kademeli olarak kaybolmasını engellemedi.

Aslında, psikiyatristlerin eğitimi pek mantıklı değil. Neden tıp fakültesine gidiyoruz? Aylarca süren yoğun cerrahi, dahiliye, radyoloji vb. eğitim, psikiyatristlerin akıl hastalıklarını tedavi etmesine nasıl yardımcı olur? Meslektaşlarımdan birçoğuna ofislerinde oturup hastalarla konuşurken tıp fakültesinin gerçekten yaptıkları iş için yararlı olup olmadığını sordum ve ortak yanıt “tıp fakültesi kesinlikle çok önemlidir, çünkü sürekli olarak okuyorum. Hastaları değerlendirirken tıbbi durumları dışlamak için yazdığım ilaçların diğer ilaçlarla nasıl etkileşime girebileceğini düşünmem, ilaçların kan seviyelerini ve olası yan etkilerini izlemem gerekiyor.”

Siperlerde kendim olarak, tüm bunları yaptığımıza ve bunları iyi yapmak için eğitilmemiz gerektiğine katılıyorum. Benim iddiam basitçe, tüm bunları kolejde hazırlık sınıflarından, dört yıllık tıp fakültesinden, bir yıllık tıp stajından ve üç yıllık psikiyatri asistanlığından geçmek için gereken zamanın çok küçük bir bölümünde çok iyi öğrenebileceğimizdir. Neden fizik muayeneyi mükemmelleştirmek, ameliyat tekniklerini öğrenmek, bebek doğurmak, röntgen okumak ve psikiyatrik olmayan hastalıklar için ilaç yazmak için yıllarımı harcamam gerekiyor, profesyonel hayatımda bunların hiçbirini yapmayacakken? Bir hastayı dahiliye veya nöroloğa ne zaman sevk edeceğimi anlamak için gerçekten tıp fakültesine ihtiyacım var mı? Hayır, ama temel tıbbi triyaj becerilerini öğrenmem gerekiyor.

Belirli ilaçları yazarken hangi laboratuvarları sipariş edeceğimi öğrenmek için tıp fakültesine ihtiyacım var mı? Hayır, ama iyi bir psikofarmakoloji kursuna ihtiyacım var.ve laboratuvar yorumlama. İlaçların yaygın yan etkilerini öğrenmek için tıp fakültesine ihtiyacım var mı? Hayır, ama bana bu bilgiyi öğretmek için tasarlanmış bir kursa ihtiyacım var.

Tıp fakülteleri yıllar içinde değişti ve şimdi fiziksel iyileşmede psikolojik faktörlerin önemi üzerine dersler içeriyor. Ancak hata yapmayın - bir sebepten dolayı “tıp” okulu olarak adlandırılıyor. Amacı, öğrencilere biyomedikal hastalıkları teşhis etmek için hasta görüşmelerini, fizik muayeneleri ve laboratuvar araçlarını nasıl birleştireceklerini ve ardından bunları iyileştirmek için tavsiyeleri, ilaçları ve teknik prosedürleri nasıl birleştireceklerini öğretmektir. Hepsinin temeli, patofizyolojinin anlaşılmasıdır. Ancak psikiyatride akıl hastalıklarının patofizyolojisini bilmiyoruz ve bu nedenle teşhis için fizik muayene veya laboratuvar verilerini kullanmıyoruz.

Amerikan Tıp Kolejleri Birliği her yıl öğrencilerin tıp fakültesi performansını seçtikleri uzmanlık alanına göre özetler ve düzenler.12 Geleceğin psikiyatristleri, sağlık kurulu sınavlarının 1. ve 2. bölümlerinde alınan puanlar ve tıp öğrencisi onur topluluğu alfa Omega Alpha'ya hak kazanan öğrencilerin yüzdesi de dahil olmak üzere, tüm ölçümlerde tutarlı bir şekilde en altta veya en altta yer alır. Bunun nedeni bu öğrencilerin aptal olması değil; daha ziyade, tıp fakültesi müfredatının çoğunun psikiyatrik kariyerleri için faydasız olacağına dair doğru kavrayışlarını yansıtıyor. Bu nedenle, malzemeye hakim olmak için daha az çaba harcarlar ve onları kim suçlayabilir?

Bana göre tıp fakültesi birkaç nedenden dolayı psikiyatrist yetiştirmek için yanlış bir yer:

• Çok disiplinli sorunlara aşırı biyomedikal bir bakış açısı kazandırıyor.

• Tıbbi olarak daha az yetkin olduğumuz düşünüldüğü için, tıp meslektaşlarımız arasında bize aşağılık duygusu verir.

• Aynı zamanda, tıbbi gözlüklerimizi takarken, ruh sağlığı profesyonelleri arasında bizde bir üstünlük duygusu uyandırır.gagalama düzeninde daha düşük olanlara efendilik onur nişanları olarak dereceler.

• Farklı psikoterapi türleri, aile tedavisi, grup tedavisi, nöropsikolojik değerlendirme ve kronik akıl hastalığı için toplum desteklerinin kullanımı gibi işimizle ilgili bilgi ve becerileri öğrenmek için kullanmamız gereken değerli zamanımızdan bizi mahrum eder.

2. Tüm psikologlara reçete yazan olmaları için lisans verin.

Psikologların reçete yazan olmaları için lisans vermek, on yıl önce düşünülemezdi, giderek daha gerçekçi bir seçenek gibi görünüyor. Doktora öğrencilerinin psikopatolojiyi anlama, psikoterapi yapma ve çeşitli psikososyal kaynakları sıralama konusunda uzmanlaşmaları nedeniyle, reçete yazan psikologlar ideal ruh sağlığı profesyoneline yakındır. Öte yandan, böyle bir eğitimin sonunda sadece iki yıllık yoğun bir psiko-farmakoloji kursuna başlamak verimsizdir. Eğitimin en başından itibaren psikofarmakoloji ve psikolojik teknikleri entegre eden programlar oluşturmak daha iyi olacaktır.

3. Yeterliliklerini artırmak için psikiyatri hemşiresi-pratisyen eğitimini genişletin.

Gördüğümüz gibi, NP'ler psikiyatri hastalarını tedavi etme konusunda yetkin bir iş çıkarıyorlar. Sorun, psikolojik yaklaşımlar konusunda nispeten az eğitim almalarıdır. Temel hemşirelik eğitimleri sırasında, psikiyatri yatan hasta üniteleri arasında kısa bir süre dönerler ve iki yıllık yüksek lisanslarının hem psikofarmakoloji hem de psikoterapi eğitimlerinde tıkınması gerekir. Bu çok uzun bir emir. Bu soruna yanıt olarak, hemşirelik dernekleri NP eğitimine bir yıl daha eklemeye doğru ilerliyor. Ancak üç yıllık lisansüstü eğitimin hem ilaç hem de terapi tedavisinin tüm yönlerinde ustalaşabilecek uygulayıcılar yetiştirmek için yeterli olacağı oldukça şüpheli görünüyor.

 

4. Sıfırdan yeni bir eğitim programı oluşturun.

1970'lerde ve 1980'lerde on beş yıllık bir süre boyunca, California'da kısa bir süre için ilgi çekici bir eğitim programı gelişti ve işte kursiyerlerden birinin hikayesi.

1973'te Lawrence Gelb Harvard'dan mezun oldu ve birçok yeni üniversite mezunu gibi, bundan sonra ne yapacağından emin değildi. Gelb, yüzyılın başında Harvard'da öncü psikolog William James tarafından kurulan disiplinler arası bir bölüm olan “sosyal ilişkiler” alanında uzmanlaştı. Gelb bana bir röportajda “Antropoloji, psikoloji ve sosyolojinin bir kombinasyonuydu” dedi. Bir tür ileri psikoloji eğitimiyle ilgileniyordu, ancak önce Boston'daki erich lindemann Akıl Sağlığı Merkezinde bir işe girerek suları test etmeye karar verdi. Orada, ünvanı “terapötik ortam lideri” idi. "Temelde," dedi, "yatarak tedavi gören psikiyatri biriminde yüceltilmiş bir ruh sağlığı çalışanıydım. Hastaların çoğu şizofrendi ve bizim asıl işimiz onları topluma geri dönebilmeleri için ilaçla stabilize etmekti.

İki yıl sonra Gelb, devam etmeye hazır hissetti. Bir psikoloji doktora programını düşündü, ancak araştırma tasarımı ve psikolojik testlere verilen önemle ilgilenmiyordu. Psikiyatrinin çekiciliği vardı, ancak tıp fakültesine girebilmek için gerekli hazırlık kursları almak için üniversiteye geri dönmesi gerekecekti, bu hoş olmayan bir ihtimaldi.

O sıralarda, San Francisco Körfezi bölgesinde yeni başlayan yeni bir eğitim programını duydu. “Ruh Sağlığı Doktora” olarak adlandırılan bu, tıp fakültesi ve psikoloji yüksek lisans okulunun bir karışımı olması amaçlanan tamamen yeni beş yıllık bir dereceydi. Sonunda San Francisco'daki California Üniversitesi'nde psikiyatri bölümünün başkanı olacak olan ünlü bir psikanalist olan Dr. Robert Wallerstein buna öncülük etti. Yetmişlerin ortalarında Wallerstein bunu sezmişti.psikiyatri psikoterapiyi bırakıyordu ve yeni derece onun bunu düzeltme çabasıydı.

Program, iki yıllık tıp fakültesi sınıf kurslarını ve ardından bir psikiyatri asistanlığına benzer üç yıllık iş başında eğitimden oluşuyordu. Psikiyatrik olmayan tıp uzmanlıklarında iki yıllık klinik rotasyonların ihmali ve yorucu bir yıllık tıbbi stajın olmamasıyla birlikte, normal bir tıp fakültesi programına ve ardından ihtisas programına çok benziyordu.

Gelb, yeni programın ikinci sınıfına alındı. UC Berkeley kampüsünde gerçekleşen sınıf bölümünde biyokimya, fizyoloji, nöroanatomi ve diğer geleneksel tıp fakültesi derslerini aldı. Ancak bunlar, psikanalitik teori ve sosyal bilimlerdeki derslerle desteklendi. UCSF'de Gelb, psikiyatri asistanlarıyla aynı yolu izledi. "Yatan hasta ünitelerinde, kriz ünitesinde, ergen ünitesinde aynı rotasyonları yaptık ve acil serviste görev başındaydık."

Sonunda Gelb, psikiyatrik ilaçlar yazma konusunda yetkinliğini geliştirdiğini hissetti, ancak ortaya çıktığı gibi, mezun olduktan sonra kendisinin ve sınıf arkadaşlarının bu becerileri kullanmasına asla izin verilmedi. Hem Kaliforniya Tıp Derneği hem de Kuzey Kaliforniya Psikiyatri Derneği, Gelb ve meslektaşlarına eyalette psikotrop ilaçlar yazma izni verecek bir yasa tasarısına karşı lobi yaptı ve yasa tasarısı kesinlikle reddedildi.

"Programımıza karşı argümanlar güvenlik açısından ifade edildi, ancak eğitimimizin sağlam olmadığına veya klinik hatalar yaptığımıza dair herhangi bir ampirik kanıta dayanmıyordu - hepsi altta yatan lonca sorunlarıyla ilgiliydi."

Sonunda, Gelb'in sınıf arkadaşlarından bazıları tıp fakültesine gitti ve psikiyatrist oldu. Gelb sonunda Harvard MBA derecesi aldı ve ülkenin ilk sağlık hizmetleri savunuculuğu şirketlerinden biri olan CareCounsel'i kurdu. Önemli kariyer başarılarına rağmen, Gelb hala akıl sağlığı derecesindeki doktoruna bir bakış açısıyla bakıyor.nostalji ve özlem duygusu. "Programa dahil olan hepimiz, bunun geleceğin dalgası olduğunu hissettik - bu, ruh sağlığı uzmanlarını eğitmenin ideal yoluydu. Ehliyetin öldürülmesi korkunç bir şeydi.”

Ruh sağlığı doktoru programı geleceğin psikiyatristine model sunuyor mu? Belki de onun gibi bir şey diriltilmelidir. İki yıllık birleşik tıbbi ve psikolojik kurslar, ardından üç yıllık psikiyatri asistanlığı - kulağa yeterli geliyor, bir pratisyen hemşirenin iki veya üç yıllık eğitiminden kesinlikle daha sağlam ve psikolojide bir doktora üzerine iki yıl eklemekten daha verimli.

Psikiyatrist olmak kadar güzel bir şey yok. Bazen hastalarla oturup onlar için en önemli olanı konuşurken, gerçekten çok ilginç ve insanlara çok yardımcı olan bir şeyi yapmak için para aldığımı anlamak için kendimi çimdiklemem gerekiyor. Ama bu kitapta araştırdığım soru, elimizden geldiğince yardımcı olup olmadığımız.

Benim işim, ister ilaçların biyokimyasal merhemi, isterse psikoterapinin empatik alış verişi yoluyla olsun, hayatlarının parçalarını bir araya getiren hastalarla çalışmak. Ancak ne yazık ki, psikiyatrinin kendisi skandallar, tartışmalar ve giderek daha fazla bilgilenen bir kamuoyunun şüpheciliği ile sarsıldı, parçalandı. Yakın tarihli bir Gallup anketi, Amerikalıların yalnızca yüzde 38'inin psikiyatristlerin "yüksek" veya "çok yüksek" etik standartlara bağlı olduğuna inandığını buldu. Bu, psikiyatristleri bankacılar (yüzde 37) ve chiropractors (yüzde 36) ile aynı seviyeye getiriyor. Öte yandan, yüzde 69'u genel olarak doktorları güvenilir olarak değerlendirdi.13

Ben bu sözleri yazarken , Amerikan Psikiyatri derneğinin ana dergisi olan Psychiatric News'in son sayısı masamın üzerinde duruyor. Kapaktaki bir makalenin başlığı “görüntüleme, GenetikPsikiyatriyi Dönüştürmenin Eşiğinde.” Psikiyatride genetik testler, vagus sinir stimülasyonu ve benzeri konularda hevesli.14 Bu makalenin hemen altında, yine kapakta, hayatını terapinin yararlarını araştırmaya adayan bir araştırmacı olan Susan Lazar'ın çalışmasının profilini çıkaran bir madde olan "Psikiyatristin Psikoterapinin Maliyet-Etkin Olduğunu Göstermesine Yardım Etti" başlığı yer alıyor.15 Bu zıt hikayeler, psikiyatrinin kendisini anlamak için devam eden mücadelesini mükemmel bir şekilde göstermektedir.

Biz ne tür bir mesleğiz ve ne olmalıyız? Bizimle hastalarımız arasına teknoloji sokma umuduyla sonsuza dek en son "ilginç" beyin bulgularını kovalayan psikonörologlar mı olacağız? Yoksa savunduğum gibi, hastalarımızı anlamanın ve makineleri, ilaçları ve laboratuvar testlerini yalnızca açıkça değerli bir şeyler kattıklarında kullanmanın temellerine geri dönen psikolojik şifacılar mı olacağız? Son yirmi yılda, psikiyatri yanlış yola saptı. Tedavi kararlarımızın, hastalarımızın en çok ihtiyaç duyduğu şeylerden ziyade, ilaç şirketlerinden gelen zenginlik vaadinden etkilenmesine izin verdik. Onlardan bir şeyler öğrenmek ve onların etkili tedavi araçlarını kendi cephaneliğimize dahil etmek yerine, ilgili disiplinlerdeki meslektaşlarımızla saha savaşları yaptık. Nihayet,

Geçenlerde, gençken babası tarafından istismara uğrayan yeni bir hastam olan Monica ile çalışmaya başladım. Şimdi kendi ailesini büyütüyor ve çocuklarına kendisine davranıldığı gibi davranmaktan kaçınmak istediği için bana geldi. Bu kitabın başında hikayesini anlattığım kadın Carol'dan farklı olarak, Monica için hem terapi hem de ilaç tedavisi yapıyorum. Kolay değil. TSSB'nin son teknoloji psikolojik tedavileri üzerine makaleler okumak için fazladan zaman harcıyorum. Seanslarımız sırasında maruz kaldığı suistimal ile mevcut durumu arasındaki bağlantıları anlamak için bol bol not alıyorum.uykusuzluk, kaygı ve zayıf motivasyon belirtileri. Birkaç hafta önce ona ilacı olan Celexa'nın onun için nasıl çalıştığını sordum.

“Kesinlikle çalışmama yardımcı oluyor” dedi. Ama yine de kızıma bir şey yapmasını söylemem gerektiğinde bu gerilimi hissediyorum. Babam bana sesini yükselttiğinde ne kadar korktuğumu hatırlamaya başladım ve sonra konuşmayı bıraktım. Ama kızımı gerektiği gibi disipline edebilmeliyim. Bu yüzden terapiye geliyorum.”

"Evet," başımı salladım, "bu kesinlikle üzerinde çalışabileceğimiz bir şey. Bana o anlarda yaşadıklarını anlat.”

Monica konuştu, ben dinledim.

 

TEŞEKKÜRLER

 

Bu kitap bir anı bölümü olduğundan, onu yazmama yardım eden kişilerin listesi çok geniş. Önce ailem var. Karım Tammy Bottner, oğlum Ari ve kızım Sophia, son iki yıldır Unhinged'in beşinci aile üyesi olmasına izin verdiler ve onların destekleri ve hoşgörüleri için minnettarım. Psikiyatrist olan babam Paul Carlat, çeşitli çabalar yoluyla bir akıl hocası ve sarsılmaz bir destekçi olmuştur ve bu alanda gerçekten bütünleştirici birkaç uygulayıcıdan biridir. Kayınbiraderim Richard Naimark, birçok minnettar hastası için bilge, gerçekçi psikiyatrist modelini temsil ederek bu kitaba katkıda bulunmuştur.

Kitaba giren çeşitli konuları tartışmak için zaman ayıran aşağıdaki meslektaşlarıma minnettarım. Bazıları Unhinged'in argümanlarına katılacaktır,Diğerleri şiddetle karşı çıkarken, her iki durumda da konuşmalarımız bazı zorlu konuların nüanslarını takdir etmeme yardımcı oldu. Bunun için Shahram Ahari, Marc Agronin, Claudia Baldassano, Stan Berman, Katherine Blake, John Bolter, Doug Bremner, Howard Brody, Bernard Carroll, Richard Cooper, Lisa Cosgrove, Larry Diller, David Fassler, Michael First, Allen Frances, Michael'a teşekkür ederim. Freeman, Ruth Fritz, Adriane Fugh-Berman, Glen Gabbard, Lawrence Gelb, Nassir Ghaemi, Brian Greenfield, Mark Hauser, Victoria Hendrick, Dilip Jeste, Jerome Kassirer, David Kupfer, Alan Lyman, Theo Manschrek, John Miller, Steve Nissen, David Osser, Ron Pies, Darrel Regier, Robert Rubin, Joel Rubinstein, Jim Sabin, Sally Satel, Jim Slayton, RobertSpitzer, Tom Stossel, Nada Stotland, Paul Summergrad, Erick Turner, Robert Wallerstein, Scott Waterman ve Mark Zimmerman.

Aylık bültenim The Carlat Psychiatry Report'un yayın kurulu üyeleri, daha akademik yazılarımda beni her zaman dürüst tuttu: Ronald Albucher, Richard Gardiner, Ivan Goldberg, Alan Lyman, Robert Mick, Michael Posternak, Glen Spielmans ve Marcia Zuckerman.

Bir dizi yetenekli sağlık gazetecisi, blog yazarı ve politika yapıcı, bu kitaba ya düşündürücü sohbetler yoluyla ya da haberleriyle katkıda bulunmuştur. Bunlar arasında David Armstrong, Shannon Brownlee, Ben Carey, Mary Carmichael, Alan Coukell, Philip Dawdy, Marcia Hams, Gardiner Harris, Jeanne Lenzer, Kevin O'Reilly, Kate Peterson, Roy Poses, Gary Schwitzer, Ed Silverman, Paul Thacker, Duff yer alıyor. Wilson ve Jun Yan. The New York Times Magazine'den Ilena Silverman'a ve Wired dergisinden Mark Horowitz'e , kiralık silahlar ve teknolojinin baştan çıkarılmasıyla ilgili bölümlere malzeme sağlayan makaleleri ustaca düzenledikleri için teşekkür ederim.

Menajerim Rafe Sagalyn, dişlerimi geçirebileceğim bir yazı projesi ararken fikir adamı ve kişisel koç olarak ikili rollerinde görev yaptı ve Free Press'teki editörüm Emily Loose, kapsamlı anlayışıyla beni şaşırttı. kitapta ele aldığım her bir konu. Asistanım Linsey Mason, profesyonel hayatımdaki düzenleme ilkesini sağladı ve bu ilke olmadan bu kitap hala bir taslaktan başka bir şey olmayacaktı.

Son olarak, birkaç arkadaş yararlı bir şekilde bölümlerin ilk taslaklarını okudu veya fikirlerimi dinledi: Brian Egolf, Rowen Hochstedler, Susan Hochstedler, Leslie Joseph, Jesse Kalfel, Bob Videyko ve Ian Wallis.

 

 

YAZAR HAKKINDA

 

Daniel Carlat , Tufts Tıp Okulu fakültesindedir ve psikiyatri eğitimini Harvard Medical School ve Massachusetts General Hospital'da yatarak psikiyatri ünitesinin baş asistanlığını yapmıştır. Birkaç profesyonel kitap ve makale yayınladı ve şu anda Amerika Birleşik Devletleri'ndeki klinisyenler tarafından okunan aylık bir bülten olan Carlat Psikiyatri Raporu'nun ( http://www.thecarlatreport.com ) baş editörüdür. Ayrıca, psikiyatrik ve tıbbi konularda makaleler yayınladığı New York Times'a ara sıra katkıda bulunmaktadır. Kendisine drcarlat@comcast.net adresinden ulaşılabilir.

NOTLAR/REFERANSLAR

NOTES

 

Chapter 1: The Trouble with Psychiatry

1. Ramin Mojtabai and Mark Olfson, “National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists,” Archives of General Psychiatry 65 (2008):962–970.

2. Alan F. Schatzberg and Charles B. Nemeroff, eds., The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology (Arlington, Va.: American Psychiatric Publishing, Inc., 2009).

3. Thomas R. Insel, “Translating Scientific Opportunity Into Public Health Impact: A Strategic Plan for Research on Mental Illness,” Archives of General Psychiatry 66 (2) (2009):128–133.

4. David Foster Wallace, Infinite Jest (New York: Little, Brown, 1996).

5. D. T. Max, “The Unfinished,” The New Yorker, March 9, 2009.

6. David Lipsky, “The Lost Years and Last Days of David Foster Wallace,” Rolling Stone, posted October 30, 2008, http://www.rollingstone.com/news/story/23638511.

7. See Kitty Dukakis and Larry Tye, Shock: The Healing Power of Electroconvulsive Therapy (New York: Avery, 2006).

8. Each of these research projects focused on different psychiatric conditions. The CATIE trial (Clinical Antipsychotic Trials of Interventional Effectiveness) enrolled 1,600 patients with schizophrenia (http://www.catie.unc.edu/schizophrenia/synopsis.html); the STAR-D trial (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) studied more than 4,000 patients with depression (see http://www.edc.pitt.edu/stard/); and the STEP-BD trial (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) enrolled more than 4,300 patients with bipolar disorder (see http://www.stepbd.org/).

9. Of the three antipsychotics listed, Zyprexa is the worst offender in terms of weight gain, causing as much as one pound of weight gain per week, while Seroquel and Risperdal are more moderate in their weight-gain liabilities. The FDA now requires that all makers of antipsychotics warn prescribers that their drugs may cause diabetes, although the data for this link is strongest for Zyprexa. Both obesity and diabetes are risk factors for heart disease. Thus far, it appears that the antipsychotics Geodon and Abilify are quite safe in terms of weight gain and diabetes, although they have other potential side effects, such as electrocardiogram abnormalities (Geodon) and agitation (Abilify). For a rank ordering of the diabetes risks of the antipsychotics, see “Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes,” American Diabetes Association/American Psychiatric Association/American Association of Clinical Endocrinologists/North American Association for the Study of Obesity, Diabetes Care, (2004), 27(2):596–601.

10. Direct-to-consumer advertising figures (DTCA) are from the Sourcewatch website at http://www.sourcewatch.org/index.php?title=Direct-to-consumer_advertising_in_the_United_States and from Natasha Singer, “Lawmakers Seek to Curb Drug Commercials,” New York Times, July 27, 2009, B1.

Chapter 2: On Becoming a Psychiatrist

1. New Mexico granted psychologists limited prescribing privileges in 2001, and Louisiana passed a similar law in 2004. Oregon is poised to adopt similar legislation.

2. The utility of ordering screening labs and brain imaging studies in psychiatry is debated to this day. Most studies have shown that the typical shotgun approach, in which psychiatrists order a standard list of tests for all new patients simply to “rule out” a hidden medical illness, leads to few clinically relevant results. For example, in one study 725 older depressed patients were given thyroid tests; only five patients (0.7% of the total) had abnormalities, and it was not clear that these abnormal values caused the depressive symptoms, or were simply accidental and unrelated findings. See Shelagh A. Fraser, Kurt Kroenke, et al., “Low Yield of Thyroid-Stimulating Hormone Testing in Elderly Patients with Depression,” General Hospital Psychiatry 26 (2004):302–309.

3. Brief Psychotic Disorder is a diagnosis given to patients who present with at least one symptom of psychosis (such as delusions or hallucinations) but who have no past history of a significant psychiatric disorder. The psychosis is usually caused by severe stress, and the symptoms typically disappear within days or weeks. Schizophrenia, on the other hand, appears gradually over several years and develops into a chronic, long-term illness.

4. One of the classic books on narcissism is Heinz Kohut’s The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders (University of Chicago Press, 2009; original edition published by International Universities Press in 1971).

5. Ingeborg Van Pelt, “Where Is the Hurt? How Do We Help?” Clinical Psychiatry News 37 (6) (2009):10.

6. For an excellent technical survey of borderline personality disorder, see John Gunderson, Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed. (Arlington, Va.: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008). For a layperson’s guide, see Paul Mason, Stop Walking on Eggshells: Taking Your Life Back When Someone You Care About Has Borderline Personality Disorder (Oakland, Calif.: New Harbinger Publications, 1998).

7. For a description of dialectical behavioral therapy (a subtype of cognitive behavioral therapy), see Marsha Linehan, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (New York: Guilford Press, 1993).

8. The question of using medication or psychotherapy (or both) for treating borderline personality disorder continues to be debated in 2010. Most authorities, even those who acknowledge the value of medications, consider psychotherapy the first-line treatment for borderline personality disorder (see, for example, Joel Paris, Treatment of Borderline Personality Disorder [New York: Guilford Press, 2008]). The most effective therapies help patients to manage their chaotic emotions, decrease impulsivity, deal with imperfect relationships, and work on getting more structure into their lives. Medications work best when specifically targeted to psychiatric symptoms such as depression, impulsivity, or irrational thoughts (see Theo Ingenhoven, Patricia Lafay, et al., “Effectiveness of Pharmacotherapy for Severe Personality Disorders: Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials,” Journal of Clinical Psychiatry [pub. ahead of print]: (September 22, 2009); 71(1) (2010):14–25.

9. Temporal lobe epilepsy (TLE), also known as “complex partial seizures,” is a legitimate neurological disorder, and several medications are FDA-approved for its treatment. The typical patients with TLE report a brief aura before the seizure, which may involve odd experiences such as déjà vu, hallucinated smells or tastes, or a sense that objects are much larger or much smaller than they are. After the aura, the actual seizure usually consists of a motionless stare in which patients either stop what they are doing or continue to perform simple actions mindlessly, as though they are robots. See the emedicine article “Temporal Lobe Epilepsy” for a good overview (http://emedicine.medscape.com/article/1184509-overview, accessed11/18/09). Dr. Murray and other faculty at MGH were proponents of the notion that TLE might underly the psychiatric symptoms of more patients than we realize; see, for example, Theodore Stern and George Murray, “Complex Partial Seizures Presenting as a Psychiatric Illness,” Journal of Nervous and Mental Disease 172 (10) (1984):625–627.

Chapter 3: The Bible of Psychiatry

1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed., Text Revision (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000). The current version of the DSM is called DSM-IV-TR, but for simplicity I have shortened it to DSM-IV, which was originally published in 1994. The diagnoses contained in the current “TR” version are identical to the 1994 version; the difference is that more explanatory text was added in 2000.

2. See chapter 9, “The Missing Skill,” for a more extensive discussion of psychotherapy.

3. For historical facts on Emil Kraepelin, I relied largely on Edward Shorter, A History of Psychiatry (New York: John Wiley & Sons, Inc., 1997), 99–109.

4. I learned about Robert Spitzer from my interviews with him and from a fascinating published profile: Alix Spiegel, “The Dictionary of Disorder: How One Man Revolutionized Psychiatry,” The New Yorker, January 3, 2005.

5. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Ed. (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1968).

6. For a review of the poor diagnostic reliability of DSM-I and DSM-II, see Robert Spitzer, J.B. Forman, et al., “DSM-III Field Trials: I. Initial Interrater Diagnostic Reliability,” American Journal of Psychiatry 136 (1979):815–817.

7. See John Feighner, Eli Robins, et al., “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research,” Archives of General Psychiatry 26 (1972):57–63.

8. The two books referred to are: Herb Kutchins and Stuart Kirk, The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in Psychiatry (Edison, N.J.: Aldine Transaction, 1992), and Herb Kutchins and Stuart Kirk, Making Us Crazy (New York: The Free Press, 1997). The quote is from Making Us Crazy, 28.

9. Ibid., 22.

10. Quoted in Benedict Carey, “Most Will Be Mentally Ill at Some Point, Study Says,” New York Times, June 7, 2005.

11. This is a simplification of the full DSM-IV-TR criteria, which can be found in American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed., Text Revision, Desk Reference (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000), 215. The full criteria include other specifications, the most crucial of which is that the distress interferes in some way with normal functioning.

12. Christopher Lane, Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (New Haven, Conn.: Yale University Press, 2007).

13. Ibid., 1

14. Premenstrual dysphoric disorder is classified as a subtype of “Depressive Disorder Not Otherwise Specified” in DSM-IV-TR, op. cit., 178.

15. Joan Chrisler and Paula Caplan, “The Strange Case of Dr. Jekyll and Ms. Hyde: How PMS Became a Cultural Phenomenon and Psychiatric Disorder,” Annual Review of Sex Research 13 (2002):274–306.

16. Quoted in Jennifer Daw, “Is PMDD Real?” APA Monitor on Psychology, 33, no. 9, (2002), http://www.apa.org/monitor/oct02/pmdd.html.

17. David Kupfer, Michael First, and Darrel Regier, eds., A Research Agenda for DSM-V (Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2002), xix.

18. Ibid.

19. Robert Spitzer, “DSM-V: Open and Transparent?” Psychiatric News, July 18, 2008, 43 (14):26.

20. Nada Stotland, James Scully, David Kupfer, and Darrel Regier, “DSM-V: Open and Transparent? Response,” Psychiatric News 43 (14), July 18, 2008):26.

21. The DSM-V website, http://ww2.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV.aspx, is open to the public.

22. Allen Frances, “A Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences,” Psychiatric Times, June 26, 2009.

23. For a copy of Dr. Costello’s resignation letter, see the July 7, 2009, posting on The Carlat Psychiatry Blog, http://carlatpsychiatry.blogspot.com/2009/07/dsm-v-armageddon-part-2.html.

24. Alan Schatzberg, James Scully, David Kupfer, and Darrel Regier, “Setting the Record Straight: A Response to Frances Commentary on DSM-V,” Psychiatric Times, July 1, 2009.

25. Alex Beam, “Who’s Crazy Now?” Boston Globe, July 17, 2009.

26. Darrel Regier, interview by author, December 19, 2008.

27. For a review of mild cognitive impairment, see Paul Rosenberg, Deirdre Johnston, et al., “A Clinical Approach to Mild Cognitive Impairment,” American Journal of Psychiatry 163 (11) (2006):1884–1890.

28. Howard Feldman and Claudia Jacova, “Mild Cognitive Impairment,” American Journal of Geriatric Psychiatry 13 (2005):645–655.

29. Rachelle Doody, Steven Ferris, et al., “Donepezil Treatment of Patients with MCI: A 48-Week Randomized, Placebo-Controlled Trial,” Neurology 72 (2009), 1555–61.

30. See http://www.rxlist.com/paxil-drug.htm for a list of FDA-approved indications for Paxil.

Chapter 4: How Medications Became the New Therapy

1. David Healy, The Anti-Depressant Era (Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1997), 13.

2. Mark Olfson and Steven Marcus, “National Patterns in Antidepressant Medication Treatment,” Archives of General Psychiatry 66(8) (2009):848–856.

3. Ben Harder, “Sleep Treatments Rise to the Occasion,” USA Today, posted 2/26/06, http://www.usatoday.com/news/health/2006-02-26-sleep-treatments_x.htm.

4. University of Florida, “UF study examines heart risks of stimulants in children with ADHD,” posted December 3, 2007, http://news.ufl.edu/2007/12/03/uf-study-examines-heart-risks-of-stimulants-in-children-with-adhd/.

5. U.S. Food and Drug Administration, “FDA Requests Label Change for All Sleep Disorder Drug Products,” news release, March 14, 2007, http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108868.htm.

6. For a popular textbook of neuroscience used by psychiatrists, see Stephen Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology (New York: Cambridge University Press, 2008).

7. For a critical review of the monoamine hypothesis, see Eero Castrén, “Is Mood Chemistry?” Nature Reviews Neuroscience 6 (2005):241–246.

8. R. H. Belmaker and Galila Agam, “Major Depressive Disorder,” New England Journal of Medicine 358 (2008):55–68.

9. Linda Booij, Willem Van der Does, et al., “Monoamine Depletion in Psychiatric and Healthy Populations: Review,” Molecular Psychiatry 8 (2003):951–973.

10. J. Moncrieff, “A Critique of the Dopamine Hypothesis of Schizophrenia and Psychosis,” Harvard Review of Psychiatry 17 (2009):214–225.

11. James Maas, Charles Bowden, et al., “Schizophrenia, Psychosis, and Cerebral Spinal Fluid Homovanillic Acid Concentrations,” Schizophrenia Bulletin 23 (1997):147–154.

12. Dost Ongur, “Topics in the Treatment of Schizophrenia,” The Carlat Psychiatry Report 7 (12) (2009):4.

13. Matcheri Keshavan, Rajiv Tandon, et al., “Schizophrenia, ‘Just the Facts’: What We Know in 2008: Part 3: Neurobiology,” Schizophrenia Research 106 (2008): 89–107.

14. One of the most prominent such companies is 23 and Me. On their Web site, they list 47 conditions and traits covered by their $429 health information genetic kit: https://www.23andme.com/health/all/.

15. Avshalom Caspi, Karen Sugden, et al., “Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene,” Science 301 (2003):386–389.

16. Neil Risch, Richard Herrell, et al., “Interaction Between the Serotonin Transporter Gene (5-HTTLPR), Stressful Life Events, and Risk of Depression: A Meta-analysis,” Journal of the American Medical Association 301 (2009):2462–2471.

17. Quoted in Robert Langreth, “Hunt for Depression Genes Goes into Reverse,” Forbes, posted June 16, 2009, http://www.forbes.com/2009/06/16/depression-genetics-jama-business-healthcare-genes_print.html.

18. Nancy Andreasen, Brave New Brain: Conquering Mental Illness in the Era of the Genome (Oxford, U.K.: Oxford University Press, 2001).

19. The main results: Hreinn Stefansson, Roel A. Ophoff, et al., “Common Variants Conferring Risk of Schizophrenia,” Nature 460 (2009):744–747.

20. Nicholas Wade, “Hoopla, and Disappointment in Schizophrenia Research,” TierneyLab Blog, New York Times, posted July 1, 2009, http://tierneylab.blogs.nytimes.com/2009/07/01/hoopla-and-disappointment-in-schizophrenia-research/?hpw.

21. Jeffrey Lacasse and Jonathan Leo, “Serotonin and Depression: A Disconnect Between the Advertisements and the Scientific Literature,” PLoS Medicine, (12) (2005):e392.

22. American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2nd ed. (2000), 21, available online at http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_7.aspx.

23. A. John Rush, Madhukar Trivedi, et al., “Bupropion-SR, Sertraline, or Venlafaxine-XR After Failure of SSRIs for Depression,” New England Journal of Medicine 354 (2006):1231–1242.

24. Edward Shorter, A History of Psychiatry (New York: John Wiley & Sons, Inc., 1997), 99–109.

25. Kay Redfield Jamison, An Unquiet Mind (New York: Knopf, 1996), 67.

26. John Cade, “Lithim Salts in the Treatment of Psychotic Excitement,” Medical Journal of Australia 2 (September 3, 1949):349–352.

27. See both David Healy, Let Them Eat Prozac (New York: New York University Press, 2004), and Joseph Glenmullen, Prozac Backlash (New York: Simon & Schuster, 2001).

28. For a thorough review of the data on antidepressants and sexuality, see Richard Balon, “Depression, Antidepressants, and Human Sexuality,” Primary Psychiatry 14 (2) (2007):42–50.

29. Antonei Csoka, Audrey Bahrick, et al., “Persistent Sexual Dysfunction After Discontinuation of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,” Journal of Sexual Medicine 5 (2008):227–233.

30. Martin Teicher, Carol Glod, et al., “Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment,” American Journal of Psychiatry 147 (1990):207– 210.

31. Gardiner Harris, “F.D.A. Panel Urges Stronger Warning on Antidepressants,” New York Times, posted September 15, 2004, http://www.nytimes.com/2004/09/15/health/15depress.html.

32. David Fassler, “Antidepressants and Suicidal Ideation,” The Carlat Psychiatry Report 6(11) (2008):4.

33. Andrew Leon, “The Revised Warning for Antidepressants and Suicidality: Unveiling the Black Box of Statistical Analyses,” American Journal of Psychiatry 164 (December 2007): 1786–1789.

34. Thomas Laughren, “Overview for December 13 Meeting of Psychopharmacology Drugs Advisory Committee,” available online at http://www.fda.gov.ezproxy.library.tufts.edu/OHRMS/DOCKETS/AC/06/briefing/2006-4272b1-01-FDA.pdf, accessed November 25, 2009.

35. Mark Olfson, Steven Marcus, et al., “Effects of Food and Drug Administration Warnings on Antidepressant Use in a National Sample,” Archives of General Psychiatry 65(1) (2008):94–101.

36. Robert Gibbons, Kwan Hur, et al., “The Relationship Between Antidepressant Prescription Rates and Rate of Early Adolescent Suicide; American Journal of Psychiatry 163(11) (2006):1898–1904.

Chapter 5: How Companies Sell Psychiatrists on Their Drugs

1. Most of the material on the marketing tactics used for promoting Neurontin are documented in Melody Peterson, Our Daily Meds (New York: Farrar, Straus, and Giroux/Sarah Crichton Books, 2008), 212–252.

2. United States Government Accountability Office, New Drug Development, November 2006. Available online at http://www.gao.gov/new.items/d0749.pdf.

3. Quoted in American Society of Health-Systems Pharmacists, “Drug Innovation on the Decline,” AJHP News, February 1, 2007.

4. Several excellent books have profiled the increasingly deceptive marketing tactics of the pharmaceutical industry and have been invaluable sources for me in researching this book. These include Marcia Angell, The Truth About the Drug Companies (New York: Random House, 2004); John Abramson, Overdosed America (New York: HarperCollins, 2004); Jerome Kassirer, On the Take (Oxford, U.K., Oxford University Press, 2005); and Alison Bass, Side Effects (Chapel Hill, N.C.: Algonquin Books, 2008).

5. Erick Turner, Annette M. Matthews, et. al., “Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy,” New England Journal of Medicine 358 (2008):252–60 (see chart on p. 257 for data I cited on Celexa).

6. Andrea Cipriani, Toshiaki Furukawa, et al., “Comparative Efficacy and Acceptability of 12 New-Generation Antidepressants: A Multiple-Treatments Meta-Analysis,” Lancet 373 (2009):746–758.

7. Gardiner Harris, “Research Center Tied to Drug Company” New York Times, November 25, 2008, A22.

8. Quoted in Merrill Goozner, The $800 Million Pill (University of California Press, 2005).

9. Marc-Andre Gagnon and Joel Lexchin, “The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States,” PLoS Medicine 5 (1) (2008):e1 doi:10.1371/journal.pmed.0050001.

10. Public Citizen, “2002 Drug Industry Profits: Hefty Pharmaceutical Company Margins Dwarf Other Industries,” Congress Watch Report, June 2003, online at http://www.citizen.org/documents/Pharma_Report.pdf.

11. Eli Lilly news release, “Lilly Reports Fourth-Quarter and Full-Year 2008 Results,” posted January 29, 2009, http://newsroom.lilly.com/ReleaseDetail.cfm?releaseid=362195.

12. See Wikinvest/Wyeth web page, http://www.wikinvest.com/stock/Wyeth_%28WYE%29.

13. Catherine Larkin, “Forest’s Third-Quarter Profit Increases on Drug Sales (Update 6)” Bloomberg.com, posted January 15, 2008, http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601103&sid=aH_tYyGgTofM&refer=us.

14. Adriane Fugh-Berman and Shahram Ahari, “Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors,” PLoS Medicine 4 (4) (2007):e150.doi:10.1371/journal.pmed.0040150.

15. Jeanne Lenzer, “Confessions of a Drug Rep” (movie review), British Medical Journal 330 (April 16, 2005):911: doi:10.1136/bmj.330.7496.911.

16. For a full account of my year as a speaker for Wyeth, see Daniel Carlat, “Dr. Drug Rep,” New York Times Magazine, November 25, 2007, http://www.nytimes.com/2007/11/25/magazine/25memoir-t.html.

17. Ashley Wazana, “Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?” Journal of the American Medical Association 283 (2000):373–380.

18. Jason Dana and George Loewenstein, “a Social Science Perspective on Gifts to Physicians,” Journal of the American Medical Association 290 (2) (2003).

19. Wallace Mendelson, “A Review of the Evidence for the Efficacy and Safety of Trazodone in Insomnia,” Journal of Clinical Psychiatry 66 (4) (April 2005):469–76.

20. Daniel Carlat, “Generic Smear Campaign,” New York Times, May 9, 2006, op-ed page.

21. David Healy and Dinah Cattell, “Interface Between Authorship, Industry, and Science in the Domain of Therapeutics,” The British Journal of Psychiatry 183 (2003):22–27.

22. Joel Lexchin and Lisa Bero, “Pharmaceutical Industry Sponsorship and Research Outcome and Quality: Systematic Review,” British Medical Journal 326 (7400) (May 31, 2003):1167.

23. Erick Turner, Annette M. Matthews, et. Al., “Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy,” New England Journal of Medicine 358 (2008):252–60.

24. Erick Turner, interview with author.

25. Mark Zimmerman, J. Mattia, and Michael Posternak, “Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?” American Journal of Psychiatry 159(3) (March 1, 2002):469–73.

26. Alan Finder, “Elite Colleges Reporting Record Lows in Admission,” New York Times, April 1, 2008.

27. C. D. Deangelis, J. M. Drazen, F. A. Frizelle, et al., “Clinical Trial Registration: A Statement from the International Committee of Medical Journal Editors,” Journal of the American Medical Association 292 (2004):1363–1364.

28. Matthew Perrone, “States Fight to Shield Docs from Drug Data Mining,” Boston Globe, August 19, 2008.

29. Louis Porter, “Data Mining Hearing Refused,” Rutland Herald, June 30, 2009.

30. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, Code on Interactions with Healthcare Professionals, January 2009, online at http://www.phrma.org/files/PhRMA%20Marketing%20Code%202008.pdf.

Chapter 6: The Hired Guns

1. Two states, Vermont and Minnesota, have publicly disclosed drug company payments to physicians, and in both states psychiatrists received the most money. In addition, in Eli Lilly’s recently disclosed list of physician payments, of twenty-two doctors receiving $50,000 to $70,000 during the first quarter of 2009, fifteen were psychiatrists (see “Lilly Outside ‘Faculty’ is Headed by 22 Physicians Receiving $50,000 or More,” The Pink Sheet, October 28, 2009).

2. For the full account, see Daniel Carlat, “Dr. Drug Rep,” New York Times Magazine, November 25, 2007, online at http://www.nytimes.com/2007/11/25/magazine/25memoir-t.html.

3. Michael Thase and Richard Entsuah, “Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors,” The British Journal of Psychiatry 178 (March 2001):234–241.

4. Jeremy Kassirer, interview with the author. Dr. Kassirer has expanded on these ideas in his book On the Take (Oxford, U.K.: Oxford University Press, 2005), which is the definitive indictment of hired-gun physicians.

5. Eric Campbell and Russell L. Gruen, “A National Survey of Physician-Industry Relationships,” New England Journal of Medicine 356 (2007):1742–1750.

6. Kevin O’Reilly, “Doctors Increasingly Close Doors to Drug Reps, While Pharma Cuts Ranks,” American Medical News, March 23, 2009.

7. As interviewed in Ray Moynihan, “Key Opinion Leaders: Independent Experts or Drug Representatives in Disguise?” British Medical Journal 336 (2008):1402–1403.

8. Scott Hensley and Barbara Martinez, “To Sell Their Drugs, Companies Increasingly Rely on Doctors,” Wall Street Journal, July 15, 2005.

9. Giovanni Fava, “Should the Drug Industry Work with Key Opinion Leaders? No,” British Medical Journal 336 (June 21, 2008):1405.

10. Michael Thase, “Effects of Venlafaxine on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Original Data from 3,744 Depressed Patients,” Journal of Clinical Psychiatry 59 (10) (October 2008):502–508.

11. Gardiner Harris, Benedict Carey, and Janet Roberts, “Psychiatrists, Children, and Drug Industry’s Role,” New York Times, May 10, 2007.

12. Gardiner Harris, “Lawmaker Calls for Registry of Drug Firms Paying Doctors,” New York Times, august 4, 2007.

13. One of the fascinating back stories of Grassley’s investigations is the role played by Paul Thacker, a former investigative reporter who joined the senator’s staff. See the thoughtful article in Nature for a profile of Thacker: Meredith Wadman, “The Senator’s Sleuth,” Nature 461 (September 17, 2009):330–334.

14. Floor Statement of U.S. Senator Chuck Grassley of Iowa, “Pharma Payments to Doctors,” Wednesday, April 2, 2008, online at http://finance.senate.gov/press/Gpress/2008/prg040208b.pdf.

15. Gardiner Harris and Benedict Carey, “Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay,” New York Times, June 8, 2008.

16. James Vaznis, “3 Psychiatrists Accused of Missteps Face Inquiry,” Boston Globe, June 10, 2008.

17. Benedict Carey and Gardiner Harris, “Psychiatric Group Faces Scrutiny over Drug Industry Ties,” New York Times, July 12, 2008.

18. Stanford University, Office of University Communications, “University Statement on Senator Grassley’s June 23 Letter on Conflicts of Interest in Medical Research,” posted June 25, 2008, http://ucomm.stanford.edu/news/062508conflict_of_interest.html.

19. Ed Silverman, “Who’s In Charge? A Stanford Prof and an NIH Grant,” Pharmalot blog, July 30, 2008, http://www.pharmalot.com/2008/07/whos-in-charge-a-stanford-prof-an-nih-grant/.

20. Grassley is quoted in Devin Banerjee, “Stanford Prof. Leaves Post Amid Senate Investigation into Ties to the Drug Industry” Stanford Daily, August 14, 2008.

21. Dr. Schatzberg’s resignation as head of the NIMH grant was made public via a July 31, 2008, letter from Stanford University to Senator Grassley, which can be accessed online at http://ucomm.stanford.edu/news/073108_grassley.pdf.

22. James LaRossa and Genevieve Romano, “Boss of Bosses,” TEN: Trends in Evidence-Based Neuropsychiatry 2(9) (September 2000).

23. Material in this section on Dr. Nemeroff is from various sources, particularly Gardiner Harris, “Top Psychiatrist Didn’t Report Drug Makers’ Pay,” New York Times, October 3, 2008; the blog Health Care Renewal, especially a series of articles by Bernard Carroll focusing on Dr. Nemeroff; and sources as referenced below.

24. Charles Nemeroff, Helen S. Mayberg, et al., “VNS Therapy in Treatmentresistant Depression: Clinical Evidence and Putative Neurobiological Mechanisms,” Neuropsychopharmacology 31 (July 2006):1345–1355. Published online April 19, 2006, doi:10.1038/sj.npp.1301082.

25. David Armstrong, “Charles Nemeroff Steps Down Over Undisclosed Ties,” Wall Street Journal, August 28, 2006.

26. Quoted in Craig Schneider, “Controversial Emory Researcher Leaving,” Atlanta Journal-Constitution, October 30, 2009.

27. Kate Borger, “Nemeroff Accepts Offer at U. Miami,” Emory Wheel, November 20, 2009.

28. Quoted in Valerie Bauman, “Ethics Questions Arise as Doctors Pitch to Colleagues,” USA Today, March 8, 2008.

29. Howard Brody, Hooked: Ethics, the Medical Profession, and the Pharmaceutical Industry (Lanham, Md.: Rowman and Littlefield, 2007), 32.

30. Quoted in Gardiner Harris and Benedict Carey, “Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay,” New York Times, June 8, 2008.

Chapter 7: A Frenzy of Diagnosis

1. Maria Cramer and Raja Mishra, “Girl Fed Fatal Overdoses, Court Told,” Boston Globe, February 7, 2007.

2. “DSS Timeline on Rebecca Riley,” Boston Globe, February 8, 2007.

3. John Kelly, “Medical Board Lifts Sanction Against Doctor in Rebecca Riley Case,” Patriot Ledger, September 12, 2009.

4. Scott Allen, “Backlash on Bipolar Diagnoses in Children,” Boston Globe, June 17, 2007.

5. From Massachusetts General Hospital, Pediatric Psychopharmacology Department Web page, http://www2.massgeneral.org/allpsych/pedipsych/staff/biederman.html, accessed November 27, 2009.

6. See Source Watch article on Joseph Biederman, at http://www.sourcewatch.org/index.php?title=Joseph_Biederman.

7. Carey Goldberg, “Doctor Scrutinized for Drug-firm Ties Gets Kudos from Bipolar Patients, Kin,” Boston Globe, January 30, 2009.

8. Allen, “Backlash on Bipolar Diagnoses in Children.”

9. Gardiner Harris, “Drug Maker Told Studies Would Aid It, Papers Say,” New York Times, March 19, 2009.

10. Lawrence Diller, “Misguided Standards of Care,” Boston Globe, June 19, 2007, op-ed piece.

11. Joseph Biederman, Stephen Faraone, et al., “Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Juvenile Mania: An Overlooked Comorbidity?” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35(8) (August 1996):997–1008.

12. Henry Nasrallah, Donald Black, et al. “Diagnosing and Managing Psychotic and Mood Disorders,” Current Psychiatry 7 (12S) (December 2008):S1–S31.

13. For a thorough and balanced review of the controversies regarding bipolar disorder in children, see Mani Pavuluri, Boris Birmaher, et al., “Pediatric Bipolar Disorder: A Review of the Past 10 Years,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44(9) (2005):846–871. For a less technical article, see Daniel Carlat, “Bipolar Disorder in Children: is the Diagnosis Valid?” The Carlat Psychiatry Report 4 (8), (August 2006):1–2.

14. C. Moreno, G. Laje, et al, “National Trends in the Outpatient Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder in Youth,” Archives of General Psychiatry 64 (2009):1032–1039.

15. Jennifer Harris, “The Increased Diagnosis of ‘Juvenile Bipolar Disorder’: What Are We Treating?” Psychiatric Services 56 (May 2005):529–531.

16. Massachusetts General Hospital Web site, “MGH Department of Psychiatry, Department Facts,” accessed November 26, 2009, from http://www2.massgeneral.org/allpsych/facts1.asp.

17. Risperdal is now FDA-approved for the treatment of bipolar disorder in children and adolescents; Zyprexa is not yet approved, but it is expected to win approval.

18. Mauricio Tohen, Ludmila Kryzhanovskaya, et al., “Olanzapine versus Placebo in the Treatment of Adolescents with Bipolar Mania,” American Journal of Psychiatry 164(10) (October 2007):1547–1556.

19. Gardiner Harris, “Research Center Tied to Drug Company,” New York Times, November 25, 2008, a22.

20. “Credibility Crisis in Pediatric Psychiatry,” Nature Neuroscience 11 (9) (September 11, 2008):983.

21. Charles Bradley, “The Behavior of Children Receiving Benzedrine,” American Journal of Psychiatry 94 (November 1937):577–585.

22. Michael Smith, “Cardiovascular Safety Warning Added for Stimulants for ADHD,” MedPage Today, August 23, 2006, http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/ADHD-ADD/3987.

23. Stephen Faraone, Joseph Biederman, et al., “Effect of Stimulants on Height and Weight: A Review of the Literature,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 47(9) (September 2008):994–1009.

24. Figures from Steven Nissen, “ADHD Drugs and Cardiovascular Risk,” New England Journal of Medicine 354 (14) (2006):1445–1448.

25. Daniel Carlat, “Computerized Testing for ADHD: Is it Useful?” The Carlat Psychiatry Report 6(5) (2008):1–6.

26. Jennifer Setlik, G. Randall Bond, et al., “Adolescent Prescription ADHD Medication Abuse Is Rising Along With Prescriptions for These Medications,” Pediatrics (August 24, 2004) [Epub ahead of print]; 124 (3)(September 2009):875–880.

27. For a detailed description of these Shire-funded newsletters, along with images, see “Announcing the ‘Doctors for Dollars’ Award,” The Carlat Psychiatry Blog, June 25, 2007, at http://carlatpsychiatry.blogspot.com/2007/06/announcing-doctors-for-dollars-award.html.

28. Bill Alpert, “The Squeeze on Drug-Maker Shire,” Barron’s Online, June 20, 2008.

29. Lawrence Diller, Running on Ritalin (New York: Bantam Books, 1998), and The Last Normal Child (Westport, Conn.: Praeger, 2006).

30. Thomas Phelan, 1-2-3 Magic: Effective Discipline for Children 2-12, 2nd ed. (Child Management, 1996).

31. Christian Teter, Sean Esteban McCabe, et al., “Illicit Use of Specific Prescription Stimulants Among College Students: Prevalence, Motives, and Routes of Administration,” Pharmacotherapy 26(10) (2006):1501–1510.

32. Henry Greely, Barbara Sahakian, et al., “Towards Responsible Use of Cognitive-Enhancing Drugs by the Healthy,” Nature 456 (December 10, 2008):702–705.

33. Brendan Maher, “Poll Results: Look Who’s Doping,” Nature 452 (2008): 674–675.

Chapter 8: The Seductions of Technology

1. For the history of electroconvulsive therapy, see both Edward Shorter and David Healy, Shock Therapy (New Brunswick, N.J.: Rutgers University Press, 2007), and Edward Shorter, A History of Psychiatry (New York: John Wiley & Sons, Inc., 1997).

2. Ken Kesey, One Flew over the Cuckoo’s Nest (New York: Signet, 1962).

3. U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General (Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Mental Health, 1999).

4. Figures on rates of ECT are from Massachusetts General Hospital Hotline Online, “Electroconvulsive Therapy Discussion Hosted at the MGH,” October 13, 2006, http://www2.massgeneral.org/pubaffairs/issues2006/101306ect.htm.

5. Julie Lawrence, Position Statement, www.ect.org.

6. For a recent review of all ECT research, see Sarah H. Lisanby, “Electroconvulsive Therapy for Depression,” New England Journal of Medicine 357 (2007):1939–1945.

7. James Potash, “A Shockingly Effective Treatment for Depression,” ABC News Essay, January 29, 2008, http://abcnews.go.com/Health/Depression/story?id=4199997&page=1.

8. Charles Kellner, Rebecca Knapp, et al., “Continuation Electroconvulsive Therapy vs. Pharmacotherapy for Relapse Prevention in Major Depression,” Archives of General Psychiatry 63 (2006):1337–1344.

9. For information and photos from the manufacturer of the vagus nerve stimulator, see their Web site at http://www.vnstherapy.com/depression/main.asp. VNS has been approved by the FDA for adjunctive treatment of epilepsy since 1997, and its effectiveness for this indication is widely accepted.

10. Gardiner Harris, “Device Won Approval Though F.D.A. Staff Objected,” New York Times, February 17, 2006.

11. John Rush, Laura Marangell, et al. “Vagus Nerve Stimulation for Treatment-Resistant Depression: A Randomized, Controlled Acute Phase Trial.” Biological Psychiatry 58 (2005):347–354.

12. Mark George, John Rush, et al., “A One-Year Comparison of Vagus Nerve Stimulation with Treatment as Usual for Treatment-Resistant Depression,” Biological Psychiatry 58 (2005):364–373.

13. For the most thorough account of the sequence of events leading to the approval of VNS, see the Senate Finance Committee’s report: Committee on Finance, United States Senate: Review of the FDA’s Approval Process for the Vagus Nerve Stimulation Therapy System for Treatment-Resistant Depression, U.S. Government Printing Office, Washington, D.C., 2006. The full senate report is available online at http://finance.senate.gov/press/Gpress/02_2006%20report.pdf.

14. The testimony of Charles Donovan can be found in the transcript of the advisory meeting: Neurological Devices Panel of the Medical Devices Advisory Committee, Tuesday, June 15, 2004, online at http://www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/ac/04/transcripts/Pages%20from%202004-4047t1-01.pdf.

15. Charles E. Donovan III, Out of the Black Hole: The Patient’s Guide to Vagus Nerve Stimulation and Depression (St. Louis, Mo.: Wellness Publishers, LLC, 2005).

16. Robert Steyer, “Cyberonics CEO Seeing Red,” The Street.com, posted 5/19/05, at http://www.thestreet.com/story/10224416/1/cyberonics-ceo-seeing-red.html.

17. Public Citizen, “Approval of Device to Treat Depression Is One of Most Questionable FDA Decisions in Recent Memory,” statement of Peter Lurie, M.D., M.P.H., deputy director, Public Citizen’s Health Research Group, July 18, 2005, http://www.commondreams.org/news2005/0718-11.htm.

18. PRNewswire-FirstCall, press release, “Cyberonics Provides Update on Annual American Psychiatric Association Meeting Activities and Recent VNS Therapy Publications,” posted Friday, May 19, 2006, http://www.redorbit.com/news/health/510939/cyberonics_provides_update_on_annual_american_psychiatric_association_meeting_activities/index.html.

19. A. John Rush, “Interpreting the Star-D Trial,” The Carlat Psychiatry Report 4 (5) (2006):4–5.

20. Arif Khan, Nick Redding, et al., “The Persistence of the Placebo Response in Antidepressant Clinical Trials,” Journal of Psychiatric Research 42 (10) (August 2004):791–796.

21. Miriam Shuchman, “Approving the Vagus-Nerve Stimulator for Depression,” New England Journal of Medicine 356 (2007):1604–1607.

22. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), Pub 100-03 Medicare National Coverage Determinations, Vagus Nerve Stimulation (VNS) for Resistant Depression, June 22, 2007, at http://www.cms.hhs.gov/Transmittals/Downloads/R70NCD.pdf.

23. Insulin coma therapy, also known as insulin shock therapy, was for years a standard treatment for schizophrenia and was practiced through the 1960s in more than 100 psychiatric hospitals in the United States. It was likely ineffective, and carried a mortality rate of at least 1 percent. Ironically, Manfred Sakel, who discovered the treatment, received the Nobel Prize for Medicine in 1957, shortly before insulin therapy was discredited (see Edward Shorter, A History of Psychiatry [New York: John Wiley and Sons, Inc., 1997], 207–215).

24. The transorbital prefrontal lobotomy was pioneered by Walter Freeman, primarily for the treatment of schizophrenia. The procedure took as little as five minutes, and involved hammering a pick through the bones above the eyeball and sweeping brain tissue away. Over 20,000 of the procedures were done in the United States through the 1950s. Eventually, a controlled study found that it was no more effective than no treatment (for the definitive history, see Jack El-Hai, The Lobotomist [Hoboken, N.J.: John Wiley and Sons, 2005]).

25. The bizarre surgical technique was practiced by Henry Cotton, a psychiatrist and medical director of the New Jersey State Hospital at Trenton from 1907 to 1930. Cotton believed that psychosis was caused by infections, and experimented with removing teeth from schizophrenic patients. In cases where this was not effective, he moved on to removing other organs, including tonsils, gall bladders, testicles, and ovaries. Mortality rates were up to 45 percent, and there is no evidence the technique was effective. See Andrew Scull, Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine (New Haven, Conn.: Yale University Press, 2007).

26. For background on Mesmer, see “Franz Mesmer,” Wikipedia: The Free Encyclopedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Franz_Mesmer.

27. See the Mary Baker Eddy Library, “Timeline,” http://www.marybakereddylibrary.org/mary-baker-eddy/timeline.

28. For official information from Neuronetics, the manufacturer of the only FDA-approved TMS device, see http://www.neuronetics.com/Home.aspx.

29. John O’Reardon, H. Brent Solvason, et al., “Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Major Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial,” Biological Psychiatry 62 (11) (2007):1208–1216.

30. Sarah Lisanby, Mustafa Husain, et al., “Daily Left Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Major Depression: Clinical Predictors of Outcome in a Multisite, Randomized Controlled Clinical Trial,” Neuropsychopharmacology 34 (2004):522–534.

31. See Lindner Center of Hope Web site: http://www.lindnercenterofhope.org/PatientCare/TMSTherapy/tabid/561/Default.aspx.

32. Neuronetics Press Release, “NeuroStar® TMS Therapy Improved Quality of Life in Patients with Major Depression in Clinical Trials,” May 21, 2007, http://www.prnewswire.com/news-releases/neurostarr-tms-therapy-improved-quality-of-life-in-patients-with-major-depression-in-clinical-trials-58385412.html.

33. Brain SPECT: Participate in the Imaging Revolution in Psychiatry, brochure sent to author’s office, October 2007.

34. For information on the Amen clinics, including locations, services offered, and books and other products sold by Dr. Amen, see his Web site: http://www.amenclinics.com/. The price of $3,300 for an evaluation was accurate as of December 2007, which is when I visited his clinic.

35. Daniel Amen, Change Your Brain, Change Your Life (New York: Three Rivers Press, 1999), and Making a Good Brain Great (New York: Three Rivers Press, 2006).

36. Harriet Hall, “A Skeptical View of SPECT Scans and Dr. Daniel Amen,” Quackwatch, November 15, 2007, http://www.quackwatch.org/06ResearchProjects/amen.html.

37. As quoted in Paul Raeburn, “The Therapeutic Mind Scan,” New York Times, February 20, 2005.

38. Daniel Carlat, “Brain Scans as Mind Readers? Don’t Believe the Hype,” Wired, June 2008.

39. American Psychiatric Association, Psychiatric Evaluation of Adults Guideline (2006), 46, available online at http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx?file=PsychEval2ePG_04-28-06.

Chapter 9: The Missing Skill

1. Ramin Mojtabai and Mark Olfson, “National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists,” Archives of General Psychiatry 65 (2008):962–970.

2. “Study: Many Psychiatrists Do Little More Than Write Prescriptions” August 4, 2008, Fox News.com, http://www.foxnews.com/story/0,2933,397441,00.html.

3. Charles Barber, Comfortably Numb: How Psychiatry Is Medicating a Nation (New York: Pantheon, 2008).

4. For a brief classic book on psychoanalysis, see Paul Brenner, An Elementary Textbook of Psychoanalysis, rev. ed. (New York: Anchor Books, 1974).

5. Ilana Rabinowitz, ed., Inside Therapy (New York: St. Martin’s Griffin, 1998), xxiv.

6. For a comprehensive textbook, see Glen Gabbard, Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (4th ed.) (Washington D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc., 2005). For a shorter book, see Michael Franz Basch, Doing Psychotherapy (New York: Basic Books, 1980).

7. In Treatment, HBO.

8. Robert Langreth, “Patient Fix Thyself,” Forbes, April 9, 2007.

9. For the lay reader, one of the best introductions to the cognitive behavioral therapy approach is David Burns, Feeling Good: The New Mood Therapy, reprint ed. (New York: Harper, 1999). For professional readers, an excellent introduction is David Barlow, Clinical Handbook of Psychological Disorders, 4th ed. (New York: Guilford Press, 2008).

10. Mantosh Dewan, “Are Psychiatrists Cost-Effective? An analysis of Integrated Versus Split Treatment,” American Journal of Psychiatry 156 (2) (1999):324–326.

11. According to the survey of a representative sample of American physicians, psychiatrists were by far the least likely to accept managed care contracts. Only 12 percent of other physicians do not accept insurance. Ellyn Boukus, Alwyn Cassil, et al., “A Snapshot of U.S. Physicians: Key Findings from the 2008 Health Tracking Study Physician Survey,” Center for Studying Health System Change, Data Bulletin No. 35, September 2009, http://www.hschange.com/CONTENT/1078/.

12. American Society of Clinical Psychopharmacology website, “What Is a Psychopharmacologist?” (http://www.ascpp.org/pages.aspx?PanelID=1&Pagename=What_is_Psychopharmacology).

13. Nicholas Kontos, John Querques, et al., “The Problem of the Psychopharmacologist,” Academic Psychiatry 30 (2006):218–226.

14. Arthur Brody, Sanjaya Saxena et al., “FDG-PET predictors of response to behavioral therapy and pharmacotherapy in obsessive compulsive disorder,” Psychiatry Research 84(1) (November 9, 1998):1–6.

Chapter 10: Solutions

1. John Bolter, interview with author.

2. Michelle Riba, “APA Armed and Ready to Fight Psychologist-Prescribing Bills,” Psychiatric News 39 (August 6, 2004).

3. For a review of the literature on physician-extenders, see Richard Cooper and Sandra Stoflet, “Diversity and Consistency: The Challenge of Maintaining Quality in a Multidisciplinary Workforce,” Journal of Health Services Research and Policy 9, Suppl 1 (2004):39–47.

4. On its Web site, the American College of Neuropsychopharmacology describes itself as the “nation’s premier professional society in brain, behavior, and psychopharmacology research.” See http://www.acnp.org/aboutus/default.aspx.

5. American College of Neuropsychopharmacology, “DoD Prescribing Psychologists: External Analysis, Monitoring, and Evaluation of the Program and its Participants, Final Report,” May 1998, http://www.dod.mil/pubs/foi/PrescribePsychologists.pdf.

6. United States General Accounting Office, “Need for More Prescribing Psychologists Is Not Adequately Justified,” April 1997, http://bit.ly/50ZFkK.

7. Peter Cunningham, “Beyond Parity: Primary Care Physicians’ Perspectives on Access to Mental Health Care,” Health Affairs 28 (3) (2009): w490–w501. This article is based on a survey of a nationally representative sample of primary care physicians in 2004–2005. Two thirds of the PCPs reported that they could not get outpatient mental health services for their patients, and this was due primarily to lack of available practitioners, although poor insurance coverage also played a role.

8. Richard Cooper, “Where is Psychiatry Going and Who Is Going There?” Academic Psychiatry 27 (Winter 2003):229–234.

9. Donna Sudak, Judith Beck, et al., “Readiness of Psychiatry Residency Training Programs to Meet the ACGME Requirements in Cognitive-Behavioral Therapy,” Academic Psychiatry 26 (2002): 96–101.

10. Myrna Weissman, H. Verdeli et al., “National Survey of Psychotherapy Training in Psychiatry, Psychology, and Social Work,” Archives of General Psychiatry 63 (2006):925–934.

11. American Board of Psychiatry and Neurology, “Psychiatry and Neurology Core Competencies Version 4.1,” approved by the ABPN Board of Directors, February 22, 2009, http://www.abpn.com/downloads/core_comp_outlines/core_psych_neuro_v4.1.pdf.

12. American Association of Medical Colleges, National Resident Matching Program, “Charting Outcomes in the Match,” 3rd ed., August 2009, http://www.nrmp.org/data/chartingoutcomes2009v3.pdf.

13. Eve Bender, “Public Has Trust Issues with Psychiatrists, Survey Finds,” Psychiatric News 42 (5) (March 2, 2007):18.

14. Aaron Levin, “Imaging, Genetics on Verge of Transforming Psychiatry,” Psychiatric News 44 (22) (November 20, 2009):1.

15. Mark Moran, “Psychiatrist Helped Demonstrate Psychotherapy Is Costeffective,” Psychiatric News 44 (22) (November 20, 2009): 1.