Himaye Altındaki Psikiyatri; Psikiyatrinin Kurumsal Yolsuzlukları
Himaye Altındaki Psikiyatri;
Kurumsal Yolsuzluk, Sosyal Yaralanma ve -Çözüm için- Reform Reçeteler
Şekil ve Tabloların Listesi
Önsöz
Teşekkür
1. Kısım Yolsuzluk Tohumları
Bir
Kurumsal Yolsuzluk Vaka Çalışması
İki
Psikiyatri Hastalık Modelini Benimsiyor
Üç
Etki Ekonomileri
Bölüm II Bilim Bozuldu
dört
Akıl Hastalığının Etiyolojisi Artık Biliniyor
Beş
Psikiyatrinin Yeni İlaçları
Altı
Pazarı Genişletme
Yedi
Piyasayı Korumak
Sekiz
Son Ürün: Klinik Uygulama Yönergeleri
Bölüm III Çözüm Arayışı
Dokuz
Zarar Görmüş Bir Toplum
On
Kanepeye Psikiyatri Koymak
on bir
Reform Reçeteleri
notlar
dizin
Etki Altında Psikiyatri
Robert Whitaker'ın diğer kitapları
Amerika'da Deli : Kötü Bilim, Kötü Tıp ve Akıl Hastalarının Kalıcı Kötü Muamelesi (2002)
Haritacının Karısı: Amazon'da Gerçek Bir Aşk, Cinayet ve Hayatta Kalma Hikayesi (2004)
Tanrıların Kucaklarında: 1919'un Kızıl Yazı ve Bir Milleti Yeniden Oluşturan Adalet Mücadelesi (2008)
Bir Salgının Anatomisi: Sihirli Mermiler, Psikiyatrik İlaçlar ve Amerika'da Akıl Hastalıklarının Şaşırtıcı Yükselişi (2010)
Lisa Cosgrove'un diğer kitapları
The Ethics of Pharmaceutical Industry Influence in Medicine (OS Haque, J. De Freitas, HJ Bursztajn, A. Gopal, R. Paul, I. Shuv-Ami ve S. Wolfman, S., 2013 ile birlikte yazılmıştır).
Psikiyatrik Tanıda Önyargı (PJ Caplan, 2004 ile birlikte düzenlenmiştir).
Kurumsal Yolsuzluk, Sosyal Yaralanma ve Reform Reçeteleri
Robert Whitaker
ve
Lisa Cosgrove
ETKİ ALTINDAKİ PSİKİYATRİ
Bu kitabı mümkün kılan Harvard Üniversitesi'ndeki Kurumsal Yolsuzluk üzerine Edmond J. Safra Araştırma Laboratuvarı'na
İÇİNDEKİLER
Şekil ve Tabloların Listesi
Önsöz
Teşekkür
1. Kısım Yolsuzluk Tohumları
Bir
Kurumsal Yolsuzluk Vaka Çalışması
İki
Psikiyatri Hastalık Modelini Benimsiyor
Üç
Etki Ekonomileri
Bölüm II Bilim Bozuldu
dört
Akıl Hastalığının Etiyolojisi Artık Biliniyor
Beş
Psikiyatrinin Yeni İlaçları
Altı
Pazarı Genişletme
Yedi
Piyasayı Korumak
Sekiz
Son Ürün: Klinik Uygulama Yönergeleri
Bölüm III Çözüm Arayışı
Dokuz
Zarar Görmüş Bir Toplum
On
Kanepeye Psikiyatri Koymak
on bir
Reform Reçeteleri
notlar
dizin
ŞEKİL TABLOLARI
rakamlar
3.1 APA'nın yıllık gelirleri, 1980–2012
5.1 Xanax araştırmacıları, etkinliği bildirmek için bu verileri kullandı
5.2 Ve zarar verildiğini söyleyen verileri küçümsedi
5.3 FDA'ya sunulan klinik çalışmalarda Prozac'ın etkinliği
5.4 Negatif semptomlarda Ketiapin ve haloperidol
tablolar
3.1 Psikiyatride düşünce liderlerine farmasötik ödeme örnekleri
6.1 DSM IV'ten piyasaya: Paxil'in satışı
6.2 DSM-IV ve DSM-5 üyeleri arasındaki mali çıkar çatışmaları
7.1 MTA müfettişlerinin mali açıklamaları
7.2 STAR*D'nin Yapısını Bozma
7.3 STAR*D araştırmacılarının mali açıklamaları
7.4 İlk randomize gruplara göre TADS intihar verileri
7.5 İlaç maruziyetine dayalı TADS intihar verileri
8.1 Hafif depresyon için başlangıç tedavisi için CPG önerileri
Lawrence Lessig*
2010'da Harvard'dan Edmond J. Safra Etik Merkezi, “kurumsal yozlaşmayı” incelemek için bir “Lab” kurdu. Amacımız kötü şeyler yapan kötü ruhları hedef almak değildi. Bunun yerine, ilgilendiğimiz yolsuzluk daha sıradan veya düzenliydi. Özellikle kamu güvenini zayıflatarak, belirli bir kurumun etkinliğini zayıflatan etki ekonomileri içindeki bir dizi etkinin ürünüydü.
Kongre'nin işlevsizliği üzerine kendi düşüncelerim aracılığıyla bu yozlaşma anlayışına çekildim. Kongre suçlularla dolu değil. Yine de, kurumun kampanya finansmanının etkisinin, etkinliğini ve kesinlikle kamu güvenini zayıflatmasına izin verdiği yeterince açık görünüyor. Kendi çalışmam, Kongre'nin analizini “kurumsal yolsuzluk” örneği olarak geliştirdi. Gerçekten de, benim görüşüme göre, örnek paradigmatikti.
Ancak laboratuvarın ilk yıllarında Profesör Lisa Cosgrove, psikiyatri alanında benzer bir dinamiği tanımladı. Sunumlarında ve yazılarında açıkladığı gibi, psikiyatri de temel misyonunu -hastalara yardım etmek- bozan bir etkiden etkilenmesine izin vermişti. Bu yolsuzluğun dinamiği Kongre'deki dinamikten farklıydı. Ama inandığı gibi, hikaye benzer terimlerle anlaşılabilirdi. Alan, ilaç şirketlerinin ticari etkisine karşı savunmasızdı. Ve bu etkinin öyküsünün, "kurumsal yolsuzluk" için başka bir paradigmatik vaka olabileceğini savundu.
Bu kitap onun haklı olduğunu kanıtlıyor. İnanılmaz derecede ikna edici ve inandırıcı bir anlatımda, Lisa Cosgrove ve Robert Whitaker, psikiyatrinin ilaç endüstrisinin etkisiyle nasıl ve neden yozlaştığını gösteriyor. Ve bunu yaparken, Kongre'den daha net bir kurumsal yolsuzluk vakasını tanımlamış olabilirler. Bu hikayedeki aktörler kötü değil, birkaç tane olsa bile, bu terimi tanımlamak için kullanmak cazip gelebilir. Bunun yerine, yaya da olsa anlaşılabilir baskılara yanıt veriyorlar. Ancak yavaş, hatta belirgin bir ilerleme yoluyla, alanın amacı, tıp içindeki herhangi bir kurumun temel amacı ile - hastaya yardım etmek - çatışan bir etkiyle bağlantılı hale gelir. Ve bu çatışmanın sonucu, sağlık bakım maliyetlerinin yüzde 6,3'ünü tüketen bir uygulama ve endüstridir:
Hiç şüphe yok ki bu kitap inanılmaz bir inceleme çekecek. Ve gerçekten de, söz konusu çıkarlar göz önüne alındığında, yazarları gibi saldırıya uğrayacağı kesindir. Ancak Cosgrove'un akademik ve profesyonel deneyimi, Whitaker'ın güçlü araştırmacı gazeteciliğiyle birleştiğinde, adil okuyucuyu şaşırtacak bir açıklama sunuyor. Ve öne sürdükleri argümanlar olduğu gibi kabul edildiğinde, ruh sağlığı alanına yaklaşımımızda köklü bir değişikliğe neden olacaklar. Psikiyatrinin geniş alanlarının ne hale geldiğine dair bir mazeret olsun ya da olmasın, şimdi ona dokunulmadan bırakmak için çok az mazeret olabilir.
* Roy L. Furman Hukuk ve Liderlik Profesörü, Harvard Hukuk Fakültesi; Direktör, Edmond J. Safra Etik Merkezi, Harvard Üniversitesi.
Girişimizde belirttiğimiz gibi, bu kitap, kurumsal yolsuzluk araştırmalarını ilerletmek için kurulan Harvard Üniversitesi'ndeki Edmond J. Safra Araştırma Laboratuarı'nda araştırmacı olarak çalıştığımız zamanlardan ortaya çıktı. Enerjimizi bu konu üzerine yoğunlaştırmamız için bize ender bir fırsat sağlayan bu olağanüstü Laboratuar için cömert finansmanı için Bayan Lily Safra'ya minnettarız. Lawrence Lessig bu projeyi ele almamız için bize ilham verdi ve onun liderliğinde Laboratuvar, her adımda düşüncemize ve bu kitabı oluşturmamıza rehberlik eden kurumsal yolsuzluğu araştırmak için bir çerçeve geliştirdi. Çerçeve, bu yolsuzluk hikayesini ikimiz için de yeni olan bir şekilde “görmemizi” sağladı.
İkimizden Lisa, kurulduğu 2010 yılından bu yana Laboratuar ile ilişkilendirildi ve bu süre zarfında, oradaki pek çok kişinin arkadaşlığından keyif aldı. Laboratuarda cesaretlendirmeleri, geri bildirimleri ve destekleri için teşekkür edecek çok sayıda kişi var: Sheila Kaplan, Stephanie Dant, Neeru Paharia, Mark Somos, William English, Malcolm Salter, Jonathan Marks, Heidi Carrell, Katy Evans Pritchard, Mark Rodwin , Garry Gray ve Donald Light. Ayrıca önemli editoryal yardımları için Emily Wheeler, Shannon Peters ve Brianna Goodale'e ve benzer şekilde bu projeye katkılarından dolayı Scott Greenspan, Jenesse Kaitz ve Erin Murtagh'a teşekkür etmek isteriz. Grafikleri oluşturduğu için Cynthia Frawley'e ve dizini oluşturduğu için Lisa Rivero'ya minnettarız.
Bu geçmiş yıllarda Lisa, Harold Bursztajn ve Shelly Krimsky'yi akıl hocaları olarak adlandırdığı ve onları arkadaş olarak gördüğü için şanslıydı. Ayrıca, bu kitapta alıntılanan çeşitli çalışmalarda Allen Shaughnessy ile işbirliği yaptığı için şanslıydı. Arkadaşlıkları ve destekleri için Doreen Hiltz, Kelly Atkinson, Lisa Hurley, Dan Torres ve Sharon Lamb'a teşekkür etmek istiyor.
Palgrave Macmillan'da teşekkür etmemiz gereken çok şey var. Editoryal açıdan, el yazmamızı savunduğu için editör Nicola Jones'a, projenin erken yönetimi için yardımcı editör Lani Oshima'ya, harika kapak için tasarımcı Paileen Currie'ye ve cevapları için editör yardımcıları Elaine Fan ve Mara Berkoff'a minnettarız. birçok sorgumuz ve her zaman böyle iyi bir neşeyle. Jeff LaSala kitabın üretimini ustalıkla yönetirken, Newgen Knowledge Works'ten Deepa John kitabın fotokopisini ve dizgisini denetledi. Chris Schuck'ın son taslağı düzeltmesi çok değerliydi. Son olarak, ikimiz de çocuklarımız için nimetlerimizi sayıyoruz: Brendan McGough, Abby McGough, Rabi Whitaker, Zoey Whitaker ve Dylan Whitaker ve Whitaker ailesinin en yeni üyesi Zinnia Whitaker,
Yolsuzluk Tohumları
Kurumsal Yolsuzluk Vaka Çalışması
Bir araştırma alanı olarak kurumsal yolsuzluk, Kongre ve mesleklerden akademinin kendisine kadar güçlü kurumlara meydan okumaktan çekinmez. . . ve onları önemli şekillerde sorgulamamıza yol açar.
—Jonathan H. Marks, 20121
Demokratik bir toplumda, kamu yararına hizmet eden kurumların etik ve yasal standartlara bağlı kalacağını umuyor ve bekliyoruz. Ancak son yıllarda çok sayıda kurumun bu yükümlülüğü yerine getirmediğini gördük. Wall Street'teki açgözlülük, neredeyse kamu bankacılığı sistemimizin çökmesine yol açtı. Kongre özel çıkarlara bağlıdır. Dini bir kurum olan Katolik Kilisesi'nin çocukları cinsel istismardan korumakta sistematik olarak başarısız olduğunu gördük. Bu skandalların ortak yanı, toplumsal zarara yol açması ve halkın kurumlarına olan inancını aşındırması ve böylece toplumun demokratik özünü zayıflatmasıdır.
Bu kitapta, son 30 yılda toplumumuzu dönüştüren bir tıp disiplini olan organize psikiyatriye ışık tutuyoruz.
Toplumumuz tıbbı asil bir uğraş olarak düşünür ve bu nedenle bir tıp mesleğinin kendisini yanlış yola götürebilecek finansal etkilerin üzerine çıkmasını bekler. Halk, tıp araştırmacılarının araştırmalarının tasarımında ve verilerin analizinde objektif olmalarını beklemektedir; sonuçların doğru ve dengeli bir şekilde raporlanacağını; ve tıp mesleğinin hastaların çıkarlarını ilk sıraya koyacağını. Bununla birlikte, son yıllarda, hem ana akım medyada hem de akademik dergilerde, farmasötik paranın modern tıp üzerindeki yozlaştırıcı etkisini ayrıntılı olarak anlatan düzenli bir rapor akışı olmuştur. Harvard Halk Sağlığı Okulu'nda etik profesörü olan Daniel Wikler, 2009 tarihli bir makalesinde, bunun tıp mesleğine olan toplumsal güveni nasıl baltaladığını yazdı:
Tıbbi bütünlüğün erozyona uğraması sadece bir ayrıntı değildir, daha çok tıp uygulamasının tam kalbinde yer alır. Tıbbın bir ticaretten ziyade bir meslek olma iddiasının temeli, bir dereceye kadar değiş tokuşöz-yönetim ve özerklik konusunda güvenilen uzmanlar, bu güvenin boşa çıkmayacağının güvencesidir.2
Veya Psychotherapy and Psychosomatics dergisinin editörü Giovanni Fava'nın 2007'de yazdığı gibi: "Tıpta çıkar çatışmaları konusu klinik tıbbı eşi görülmemiş bir güvenilirlik krizine soktu."3
Çıkar çatışmaları birçok tıp disiplinini alt üst edebilirken, psikiyatri genellikle bu “güvenilirlik krizinin” merkez üssünde görülüyor. New England Tıp Dergisi editörü Marcia Angell , 2000 yılında yayınlanan “Akademik Tıp Satılık mı” başlıklı bir başyazıda, dergisinin depresyon tedavisi üzerine bir makalenin incelemesini yazmak için bir uzman bulmaya çalışırken, “ne kadar çok şey bulduğunu” anlattı. antidepresan üreten ilaç şirketleriyle finansal bağları olmayan çok az kişi.”4 Daha yakın zamanda, 2008'de Senatör Charles Grassley, Amerikan Psikiyatri Birliği'ne (APA) bir mektup göndererek, endüstrinin APA ve tüm organize psikiyatri üzerindeki etkisi hakkındaki endişelerini dile getirdi. Sosyal tehlike, gereksiz endüstri etkisinin organize psikiyatrinin halk sağlığı misyonunu ince ama geniş kapsamlı yollarla tehlikeye atabilmesidir.
Bugün toplumumuz ilaç parasının tıp disiplinleri üzerindeki olası yozlaştırıcı etkisine odaklanmış olsa da, lonca çıkarlarının da onların davranışlarını etkileyebileceğini kabul etmek önemlidir. Michigan Üniversitesi'nden bir doktor olan Kerianne Quanstrum'un 2010 yılında New England Tıp Dergisi'nde yazdığı bir mektupta belirttiği gibi :
Bireysel tıp sağlayıcılarının hastalarıyla derinden ilgilendikleri doğru olsa da, sağlık profesyonelleri loncasının - uzmanlık dernekleri de dahil olmak üzere - üyelerinin çıkarlarını teşvik etme birincil sorumluluğu vardır. Şimdi, kişisel çıkar kendi başına kötü bir şey değildir; aslında iyi işleyen bir piyasada üretkenlik ve etkinlik için bir güçtür. Ancak, herhangi bir hizmet endüstrisi loncasının kendi çıkarlarını kullanmasını ve yalnızca iyiliğe göre hareket etmesini beklemek aptallıktır - algılanan değeri şişirme fırsatı hazır olduğunda gerçek değer üzerinde rekabet etmek.5
Tüm tıbbi uzmanlık kuruluşları gibi, APA da bu tür etik zorluklara karşı bağışık değildir. Hem bir meslek örgütü hem de bir lonca olarak nitelendirilebilir ve bu son işlevinde mesleğin ve üyelerinin çıkarlarını geliştirmesi beklenir. Bu nedenle, bilim bu tedaviler hakkında sorular ortaya atıyor olsa bile, psikiyatristler tarafından reçete edilen tedavilerin esasına dair toplumsal bir inancı teşvik etmek için güçlü bir ihtiyaç hissedebilir. Sonuç olarak, APA, ruhsal bozuklukların tedavisi için tarafsız bilgi ve rehberlik sağlamakta zorlanabilir. APA'nın lonca çıkarları, kurumsal yolsuzluk için verimli bir zemin sağlayarak halk sağlığı misyonuyla çatışabilir.
Bu tür endişeler, psikiyatrinin bugün toplumumuz üzerindeki yaygın etkisi göz önüne alındığında, yanıtlanması gereken bir dizi derin soruyu gündeme getiriyor. ÜzerindeSon 35 yılda organize psikiyatri objektif araştırma yapma konusundaki toplumsal yükümlülüğünü yerine getirdi mi? Psikotrop ilaçların etkinliği ve güvenliği hakkında tam olarak doğru bilgi yaydı mı? Gerçekten kanıta dayalı teşhis ve klinik uygulama kılavuzları oluşturdu mu? Ve eğer organize psikiyatri bu etik yükümlülükleri tam olarak yerine getirmediyse, bunun sonucunda ortaya çıkan toplumsal zarar ne oldu?
Kavramsal olarak, APA ve akademik psikiyatriyi Amerika Birleşik Devletleri'ndeki organize psikiyatrinin ikiz sütunları ve dolayısıyla birlikte çalıştığımız “kurum” olarak görüyoruz. Birlikte, Amerika Birleşik Devletleri'nde psikiyatrik bakımı belirleyen teşhis ve tedavi kılavuzlarını üretirler. APA'nın ürettiği psikiyatrik nozoloji, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM), genellikle psikiyatrik bozuklukların “kutsal kitabı” olarak anılır; DSM'de kodlanan psikiyatrik bozuklukların isimlendirilmesi, kriterleri ve standardizasyonu, sigorta haklarından hukuka kadar çok çeşitli alanları etkiler. Ayrıca, dünya çapında birçok ülke tarafından sınıflandırma için kullanılan sistem olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ile olan ilişkisi sayesinde DSM, küresel bir erişime sahiptir.
Bu nedenle Amerikan psikiyatrisinin etkisi ABD sınırlarını aşmaktadır. Çok sayıda başka toplum -özellikle Batı Avrupa, Kanada, Avustralya ve Yeni Zelanda'da- Amerikan psikiyatrisi tarafından desteklenen tıbbi bakım modelini benimsemiştir ve bu, bu toplumlarda da ruhsal bozuklukların tanısında belirgin bir artışa yol açmıştır ve psikiyatrik ilaç kullanmaları. Batı dünyasının çoğu, organize psikiyatrinin etiği hakkında araştırma yapmak için nedene sahiptir.
Kurumsal Yolsuzluk Çalışması
Bu kitap, bu kitabın iki yazarı olarak Harvard Üniversitesi Edmond J. Safra Etik Merkezi'nde bursiyer olarak geçirdiğimiz bir yıldan ortaya çıktı. Merkez, bu sürecin nihayetinde sorunu çözmeye yönelik çözümleri aydınlatması umuduyla, kurumsal yolsuzluğu belirlemek, araştırmak ve anlamak için entelektüel bir çerçeve geliştirmeye çalıştı. Bu konuyu, modern psikiyatrinin etiğini bu etik mercekten inceliyoruz.
Her şeyden önce, kurumsal yolsuzluk, bireysel yolsuzluktan ayırt edilmelidir. “Yolsuz davranış” hakkında konuştuğumuzda, genellikle bireylerin nasıl ahlaksız ve hatta yasa dışı davranışlarda bulunmuş olabileceklerini ve bunu kişisel kazanç için yapmış olabileceklerini düşünürüz. Bu, “kötü şeyler” yapan “kötü insanların” hikayesidir. Bu durumlarda, bir kurum içindeki bireyler yozlaşmış bir şekilde davranmış olabilir, ancak kurumun kendisi, “normatif” uygulamalarında yozlaşmamış olabilir. Örneğin, Bernie Madoff'u cezai bir şekilde, yani normların dışında hareket eden bir finans yöneticisi olarak düşünüyoruz ve bu nedenle, davranışında, daha geniş finansal yatırım topluluğu içinde kurumsal yolsuzluğa dair kanıtları mutlaka görmüyoruz.
Kurumsal yolsuzluk farklıdır. Sorun, kuruluşun bütünlüğü bozulmadan kalsa bile, bir kuruluşa zarar veren birkaç yozlaşmış kişiden kaynaklanmaz. Bunun yerine, Edmond J. Safra Etik Merkezi direktörü Lawrence Lessig'in gözlemlediği gibi, kurumsal yolsuzluk, kurumun kamu misyonunu ve etkinliğini zayıflatan ve nihayetinde kamu güvenini zayıflatan şekillerde hareket etmesine neden olan sistemik ve genellikle yasal uygulamalara atıfta bulunur. kurumda. Gerçeği aramayı tehlikeye atan davranışların normalleştirilmesinden kaynaklanan orijinal misyonda bir “bükülme” vardır. Bu tür uygulama ve davranışlar, işyerinde kurum üyelerini düzenli olarak çalışmaya teşvik eden mali teşvikler olduğunda ortaya çıkabilir.kurumun bütünlüğünü ve kamu misyonunu yerine getirme kapasitesini zedeleyecek şekilde davranmak. Ayrıca, örgütün liderleri muhtemelen kurumlarının “yozlaştığının” farkında olmayacaklar ve kurumsal davranışlarını örgütün amaçlanan misyonuyla çelişen olarak görmeye başlayanları protesto edeceklerdir.
Nitekim bu kurumsal yozlaşma çerçevesinde, kurum içindeki bireylerin “iyi” insanlar olduğu varsayımı vardır. Lessig, Kongre hakkındaki yazılarında bu noktaya değindi: “Bunlar, kamu yararını özel amaçlar için büken kötü ruhlar değil. . . Kurum içindeki bireylerin masum olduğunu varsayabiliriz; evrimleşmesine izin verdikleri etki ekonomisi öyle değil.”6
Görüldüğü gibi, kurumsal yozlaşmayı bu şekilde düşünmek, kurumu etkileyen daha geniş sosyal, politik ve kültürel faktörlere odaklanmaktadır. Kurumlar daha geniş bir sosyo-politik bağlamda var olurlar. Bu nedenle, uygunsuz bağımlılıkların gelişmesi için potansiyel yaratan “etki ekonomilerini” tanımlamaya ihtiyaç vardır. Bireysel quid pro quo yolsuzluk bir “çürük elma” sorunu olduğunu varsayarken, kurumsal yolsuzluk çerçevesi bir “kötü fıçı” sorunu olup olmadığını anlamaya çalışır. Bu anlayış, kurumu sistematik bir şekilde yozlaştıran finansal etkileri etkisiz hale getirmeleri gerektiğinden, önerilen çözümlerin belirlenmesi için bir çerçeveye yol açar.
Kurumsal Yolsuzluk Vaka Çalışması
Bu kitabı kurumsal yolsuzluk vaka çalışması olarak görüyoruz. APA'nın belirtilen misyonu, “ruhsal bozukluğu olan herkes için insani bakım ve etkili tedavi” sağlamaktır ve bu misyona sadık kalıp kalmadığını değerlendirmek için geçmiş 35 yıllık geçmişini inceliyoruz. İlk olarak, alan üzerindeki iki "etki ekonomisinin" -ilaç fonları ve lonca çıkarları- nasıl ortaya çıktığını ve yerleştiğini belgeliyoruz. Ardından, bu etkilerin nasıl “bilimsel gerçeklerin” çarpıtılmasına ve önemli toplumsal yaralanmalara yol açtığına bakıyoruz. Daha sonra, bu kurumsal yozlaşma hikayesini ortaya koyduktan sonra, organize psikiyatrinin genel olarak,davranışının kamu misyonunu baltalamış ve halkın güvenini kaybetmesine yol açmış olabileceğini kabul eder. Bu araştırma bizi “bilişsel uyumsuzluk” bilimine ve iki “etki ekonomisi” altında çalışan bir tıp mesleğinin kendisini tehlikeye atılmış olarak görmenin ne kadar zor olabileceğini araştırmaya yönlendiriyor. Son olarak, organize psikiyatride kurumsal yolsuzluk için reform ve çareler için stratejiler araştırıyoruz.
Bu odak göz önüne alındığında, psikiyatri içindeki bireylerin yozlaşmış veya hileli şekillerde davranmış olabileceği durumları belirlemekle ilgilenmiyoruz. Bunun yerine, psikiyatri içindeki bireylerin hastalarına iyi hizmet etmek istediklerini ve psikiyatrik bozuklukların tedavilerini iyileştirecek araştırmalara girmeye çalıştıklarını varsayıyoruz.
Bizimkisi akademik bir araştırma. Yine de bunun Amerikan toplumu ve aslında dünyadaki birçok toplum için kritik öneme sahip olduğuna inanıyoruz. Son 35 yılda psikiyatri Amerikan kültürünü dönüştürdü. Çocukluğa ve “normal” çocuklardan beklenenlere bakış açımızı o kadar değiştirdi ki, artık okul çağındaki gençlerin yüzde 5'inden fazlası her gün psikotrop ilaç alıyor.7 Yetişkinler olarak davranışlarımızı ve özellikle de hayatımızdaki duygusal sıkıntı ve zorluklarla nasıl başa çıkmaya çalıştığımızı değiştirdi. Kendimizi kendimizden daha az sorumlu ve bunun yerine “dengede” olabilecek veya olmayabilecek beyin kimyasallarının kontrolü altında görmeye başladığımızdan, varlık felsefemizi de değiştirdi. Psikiyatrik ilaç kullanımımızın anne karnından mezara kadar uzandığı bile söylenebilir: Günümüzde doğan bebeklerin sayısı artan bir şekilde anne karnında antidepresana maruz kalmaktadır ve psikiyatrik ilaçlar düzenli olarak huzurevlerinde yaşlılara psikiyatrik bozukluğu olmayan bireylere verilmektedir. Bu nedenle, toplumumuzun bu kitabın merkezinde yer alan soruşturmaya zorunlu bir ilgisi vardır.
Ayrıca kitabımızın kurumsal yolsuzluğu araştırmak ve yolsuzluğu besleyen “uygunsuz bağımlılıkları” etkisiz hale getirebilecek çözümler geliştirmek için bir “vaka çalışması” olarak hizmet etmesini umuyoruz. Bu şekilde, demokratik toplumların kamu kurumlarını kamu yararına hizmet edecek şekilde davranmaya nasıl teşvik edebileceğinin tartışılmasına katkıda bulunabileceğini umuyoruz.
Psikiyatri Hastalık Modelini Benimsiyor
DSM-III'ün hazırlanması ve yayınlanması konusundaki mücadele klinik bir tartışma gibi görünüyordu, ancak hepsinin altında profesyonel statü ve yön için şiddetli bir siyasi mücadele vardı.
—Rick Mayes, 20051
Ruhsal bozuklukların sınıflandırılması açısından psikiyatrinin modern çağı, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Teşhis ve İstatistik El Kitabının ( DSM-III ) üçüncü baskısını yayınladığı 1980 yılına dayanmaktadır.). Bu, APA'nın zihinsel bozukluklar için psikanalitik açıklamalardan uzaklaştığı ve psikiyatrik zorluklar hakkında düşünmek için daha bilimsel bir yol olarak kabul ettiği şeyi benimsediği anı işaret etti. Bozukluklar, diğer tıbbi uzmanlıkların nedeni bilinmeyen hastalıklarla karşı karşıya kaldıklarında uzun süredir kullandıkları bir model olan karakteristik "semptomlara" dayalı olarak teşhis edilecekti. Halk, ruhsal bozuklukları “hastalıklar” olarak düşünmeye teşvik edildi ve çok geçmeden bu kavram akılda tutularak ve yeni psikiyatrik ilaçların piyasaya çıkmasıyla bu ilaçların kullanımı arttı. Amerika Birleşik Devletleri'nde psikiyatrik ilaçlara yapılan harcama 1985'te 800 milyon dolardan 2011'de 40 milyar doların üzerine çıktı;DSM-III .2
Odak noktamız bu modern çağda APA ve organize psikiyatrinin davranışı üzerinde olduğundan, araştırmamıza DSM-III'ün yaratılmasına yol açan çeşitli güçlerin gözden geçirilmesiyle başlamamız gerekiyor . Hem bilimsel bir dürtünün hem de lonca dürtüsünün iş başında olduğunu ve bu ikinci dürtüde, bilimsel girişimin olası yozlaşmasının tohumunu görmek kolaydır.
DSM-I'e Giden Tarihsel Yol
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki psikiyatrik nozolojinin tarihi, kısmen zihinsel ve duygusal zorlukların bu kadar farklı biçimlerde ortaya çıkması ve kısmen de doğaları gereği biyolojik mi yoksa psikolojik mi olduklarına dair uzun süredir devam eden felsefi tartışma nedeniyle karmaşıktır. buDSM - III'ün mimarları, benimsedikleri tanısal yaklaşımın (bozuklukları semptomlara dayalı olarak sınıflandırmak) yeni bir fikir değil, daha önce psikiyatrik metinlerde kullanılmış olduğu gerçeğini yansıtan, alanı “tedavi etmek” istemekten bahsettiler.
1812'de, bugün Amerikan psikiyatrisinin babası olarak anılan Benjamin Rush, zihinsel bozukluklarla ilgili ilk ABD metni olarak kabul edilebilecek şeyi yazdı. Akıl Hastalıkları Üzerine Tıbbi Araştırmalar ve Gözlemler'de Rush, psikiyatrik hastalıkları sınıflandırmaya çalıştı ve olası nedenleri ve uygun tedavisi hakkında teoriler geliştirdi. Rush, deliliğin “kan damarlarında oturduğuna” ve genel olarak konuşursak, mani, sanrılar ve diğer ajite durumların başa çok fazla kan akışının sonucu olduğuna, hareketsizlik ve uyuşukluk durumlarının ise çok fazla kanın sonucu olduğuna inanıyordu. beyne az kan. Tavsiye ettiği tedaviler, başa kan akışını artırarak veya azaltarak bu dolaşım dengesizliğini onarmak için tasarlandı.
Rush'ın kitabının yayınlanmasından kısa bir süre sonra, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Quaker'lar, “deli”lerin tedavisi için pastoral ortamlarda küçük tımarhaneler inşa etmeye başladılar. Edinburgh Üniversitesi'nde eğitim görmüş olan Rush, zihinsel bozuklukları tıbbi hastalıklar olarak algılarken, dini bir yaklaşıma sahip olan Quaker'lar, deliliğin nedenlerini bilmediklerini iddia ettiler, ancak delilere "" olarak muamele edilmesi gerektiğinden emindiler. kardeşler." Onların pastoral inziva yerleri, delinin iyileşmesine yardım etmede "doğaya yardımcı olabilecek" yerler olarak tasarlandı.
Öyle olsa bile, deliliği tedavi etmek için tıbbi bir yaklaşım bu tımarhanelerde tamamen eksik değildi. Doktorlar, küçük özel tımarhanelerin müfettişleri olarak hizmet etmek üzere tutuldular ve farklı delilik biçimlerini tanımlamaya çalışmakla ilgilendiklerini söylediler. 1844'te 13 iltica doktoru, daha sonra Amerikan Psikiyatri Birliği'ne dönüşecek olan Deliler için Amerikan Kurumlarının Tıbbi Müfettişleri Derneği'ni kurdu ve grubun ilk tartışmalarından biri zihinsel bozuklukların sınıflandırılmasına odaklandı. Ancak koğuşlarına baktıklarında, kolaylıkla teşhis türlerine göre gruplandırılabilecek hastalar görmediler. Derneğin ilk başkanı Samuel Woodward, “Delilik”, “kolayca tanınır. . . [ama] her zaman kolayca sınıflandırılmaz.”3
On dokuzuncu yüzyılın ikinci yarısında, akıl hastanelerindeki hasta havuzu daha da çeşitlendi. 1840'larda ve 1850'lerde, küçük Quaker akıl hastanelerinin sunduğu nazik bakımdan etkilenen reformcu Dorothea Dix, devletleri halk için bu tür pastoral inziva yerleri inşa etmeye çağırdı. Devletler onun yalvarışlarına takdire şayan bir şekilde yanıt verdi, bu çaba için fon sağladı ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki özel ve kamu akıl hastanelerinin sayısı 1840'ta 18'den 1880'de 139'a yükseldi.4 Ancak bu yeni tımarhaneler yapıldıkça topluluklar her türlü hastalığa sahip insanları bu sığınaklara boşaltmaya başladılar. Frengi hastaları, alkolikler, zihinsel özürlüler ve bunak yaşlılar bu hastanelerde yeni delirenlere katıldı.
1885'te, o zamanlar psikiyatristler olarak adlandırılan küçük bir uzaylı grubu, sekiz delilik kategorisi tanımladı: mani, melankoli, monomani,bunama, delilerin genel felci, epilepsi, toksik delilik ve doğuştan zihinsel yetersizlik.5 AMSAII'nin kurucularından biri olan Pliny Earle, bu delilik biçimlerinin birçoğunun açıkça fiziksel hastalıklara bağlı olmasına rağmen, teşhisin hala semptomlardaki farklılıkların belirlenmesine bağlı olduğunu belirtti. "Bilgimizin şu anki durumunda, patolojik bir temele dayanarak hiçbir delilik sınıflandırması yapılamaz, çünkü küçük istisnalar dışında, hastalığın patolojisinin bilinmemesi gibi basit bir neden vardır. Bu nedenle, delilik için bir nozolojik şema için en belirgin, en net tanımlanmış ve en iyi anlaşılmış temel için, hastalığın semptomlarına - dış belirtilerden yargılandığı gibigörünen zihinsel duruma- geri dönmek zorunda kalıyoruz6
Avrupa'da, Alman psikiyatrist Emil Kraepelin, kısa süre sonra psikiyatriye, işlevsel psikotik bozuklukları (yani, belirgin bir somatik nedeni olmayan psikoz) sınıflandırmak için daha gelişmiş bir şema sağladı; Estonya'daki Dorpat Üniversitesi'ndeki hastane (bugün Tartu Üniversitesi). Duygulanımla (mani, depresyon, vb.) başvuran psikotik hastaların iyileşmeleri muhtemeldi ve uzun vadeli seyirleri oldukça iyi huyluydu. Bu hastaların manik-depresif hastalıktan muzdarip olduklarını söyledi. Duygulanım eksikliği ile başvuran ve sıklıkla çarpıcı bir fiziksel bozulma sergileyen (ve daha çok Parkinson hastaları gibi istemli hareketler yapmakta güçlük çeken) bu psikotik hastalar, muhtemelen kronik olarak hasta olacak ve erken bunama yaşayacaklardır.demans praecox .
Kraepelin'in çalışması saha için ileriye doğru açık bir adım oldu. Onunki, en azından psikotik hastalar için, semptomları klinik seyirle ilişkilendiren bir sınıflandırma sistemiydi. Bu nedenle Kraepelin, psikiyatriye hem güvenilir, hem de bu iki hasta tipinin bir miktar tutarlılıkla ayırt edilebildiği ve ayırıcı tanının farklı bir prognoza yol açtığı için geçerli olan ilk sınıflandırma sistemini sağlamıştır.
Bununla birlikte, 1900'lerin başında ABD akıl hastanelerine yatırılan hastaların yalnızca bir kısmı bu iki kategoriden birine tam olarak girebilmiştir. Hastane koğuşları demanslı hastalar, saralılar, embesiller ve frengi, Huntington koresi, alkolik psikoz ve benzeri rahatsızlıkları olan hastalarla doluydu. Teşhis belirsizliği hüküm sürdü. 1908'de, 70 yıldır düzenli olarak ülkedeki deli insan sayısını hesaplamaya çalışan ABD Sayım Bürosu, Amerikan Mediko-Psikolojik Derneği'nden ülkedeki akıl hastası (AMSAII evrimleşmiş) hakkında verilerin toplanmasına yardım etmesini istedi. Bu zamana kadar Amerikan-Medico Psikoloji Derneği'ne). Dernek, bu talebi düşündüğü gibi, uygun bir teşhis kılavuzuna sahip olmadığını kabul etti. “Ruhsal hastalıkların sınıflandırılmasıyla ilgili mevcut durum kaotik” diye itiraf etti. "Bu durum psikiyatri bilimini itibarsızlaştırıyor ve derneğimize olumsuz yansıyor."7
1918'de Amerikan Mediko-Psikolojik Derneği, Ulusal Zihinsel Hijyen Komitesi ile işbirliği içinde, alanınİlk standartlaştırılmış psikiyatrik nozoloji, Deliler İçin Kurumların Kullanımına İlişkin İstatistiksel El Kitabı . Kılavuz, zihinsel bozuklukları 22 ana gruba ayırdı. Yirmi grup biyolojik bir nedeni olduğu varsayılan bozukluklar (sifiliz, alkolizm, Huntington koresi, serebral arterioskleroz, vb.) içindi ve geri kalan iki grup biyolojik bir nedeni olmayan bozukluklar içindi: biri psikotik hastalar ve diğeri rahatsız hastalar için. psikoz olmadan.
Sonraki yirmi yıl boyunca, bu kılavuz, kurumda yatan hastaları kategorize ederek, psikiyatriye yeterli bir nozoloji sağladı. Psikiyatri, tımarhaneye sıkı sıkıya bağlı bir disiplindi, öyle ki II. Dünya Savaşı'nın başlangıcında, APA'nın 2.300 üyesinin üçte ikisinden fazlası hala akıl hastanelerinde çalışıyordu.8 Ancak savaş sırasında, psikiyatristler ve nöropsikiyatri birimlerine atanan diğer doktorlar, savaşta travma geçiren askerleri tedavi ettiler. Bu ortamda, doktorlar psikoterapi artı dinlenmenin çoğu zaman mucizeler yarattığını keşfettiler; “Nöropsikiyatrik zayiat” olarak tanımlanan askerlerin yüzde 60'ı beş gün içinde göreve döndü.9 Savaş doktorları, insanların çok rahatsız bir duruma düşebileceklerini ve çabucak tekrar iyileşebileceklerini gördüler; bu, akıl hastanelerinde çalışan psikiyatristlerin sık sık yaşamadığı bir deneyimdi.
Roy Grinker, “Savaş nevrozlarında terapiyle ilgili deneyimlerimiz bizi iyimser bir tavırla bıraktı” dedi. "Savaş alanında öğrendiğimiz dersler evde rehabilitasyonda iyi uygulanabilir."10
Bu savaş zamanı deneyimi, birçok psikiyatristin zihinsel bozuklukların doğasını yeniden gözden geçirmesine yol açtı. Açıkça, çevresel stresler ve diğer psikolojik zorluklar akıl hastalığının semptomlarını tetikleyebilir. Bu, savaştan sonra popüler hale gelen Freudyen zihinsel bozukluklar kavramlarına uyan bir anlayıştı. 1946'da, savaş sırasında tuğgeneral rütbesine yükselen bir psikiyatrist olan William Menninger ve bir grup genç psikiyatrist, alanı yeniden şekillendirmeye çalışan Psikiyatriyi Geliştirme Grubu'nu kurdu. Amerikan psikiyatrisinin, toplum içinde hastaneye kaldırılacak kadar ağır hasta olmayan, ancak kaygı veya diğer “nevrotik” koşullarla mücadele eden insanlara yardım etmesi gerektiğini gördüler.
Meslekteki pek çok kişinin şimdi Freudyen inançları benimsemesi ve daha geniş bir hasta grubunu tedavi etmeye odaklanmasıyla, alanın açıkça yeni bir teşhis metnine ihtiyacı vardı. Menninger, "Mevcut nozolojiler ve teşhis terminolojisi", "yalnızca yararsız değil, aynı zamanda kısıtlayıcı ve engelleyicidir" diye savundu.11 1950'de APA, yeni bir nozoloji oluşturmak için bir komite kurdu ve iki yıl sonra APA, Teşhis ve İstatistik El Kitabının(DSM-I) ilk baskısını yayınladı
130 sayfalık spiral ciltli bir kitap olan DSM-I , hastaları iki geniş gruba ayırdı. Birincisi, zihinsel rahatsızlıkları belirgin bir biyolojik nedenden kaynaklanan hastalardan oluşuyordu: enfeksiyon, zehirler, alkol zehirlenmesi, dolaşım hastalıkları, metabolik sorunlar, beyin kanserleri, multipl skleroz ve diğer kalıtsal hastalıklar yaygındı. Bu hastalar iltica doktorlarına aşinaydı ve bu tür teşhis kategorileriDeliler için Kurumların Kullanımına İlişkin İstatistik El Kitabında bulunabilirdi . DSM-I'deki yenilikler ikinci geniş tanı gruplamasıydı. Bireyin çevresine iyi uyum sağlayamamasından kaynaklanan bozuklukları tanımladı. Freudyen fikirleri açıkça yansıtan bu ikinci tanı grubu daha sonra psikotik ve psikonevrotik bozukluklara bölündü. Psikotik durumlar arasında manik-depresif, paranoid ve şizofrenik “tepkiler” vardı. Psikonevrotik bozukluklar, toplumda anksiyete, obsesif-kompulsif davranış, depresyon, duygusal dengesizlik ve benzeri sorunlarla mücadele eden insanlar için teşhis edildi.
Rush , Akıl Hastalıkları Üzerine Tıbbi Araştırmalar ve Gözlemler'i yayımladığından beri , bu alan zihinsel bozuklukları sınıflandırmak için çoğunlukla bir "tıbbi model"e dayanıyordu. Tanı, semptomların sunulmasına dayanıyordu. Bu uygulamanın tek istisnası, Quaker'ların öncülük ettiği ahlaki terapinin popüler hale geldiği on dokuzuncu yüzyılın ilk yarısındaydı. Ancak DSM-I'nin yayınlanmasıyla, APA, özellikle toplulukta yaşayan hastaların teşhisine gelince, tıbbi bir yönelimden uzaklaşmıştı. Anksiyete, depresyon ve hatta psikoz bir hastalığın belirtileri olarak görülmemeli, daha çok içsel psikolojik çatışmalardan ve bir kişinin yaşam öyküsünün ayrıntılarından kaynaklanan duygusal sıkıntı olarak görülmeliydi. Artık akıl sağlığı yerinde olanla akıl hastası olmayanı ayıran net bir çizgi yoktu ve çözülmemiş psikolojik çatışmaların muhtemelen çoğu insanı, en azından bir dereceye kadar rahatsız ettiği görülüyordu.
Psikiyatrinin artık akıl hastanesinden çıkmasına ve Amerikan nüfusunun daha büyük bir kesimine bakım sağlamasına olanak tanıyan bir teşhis metni vardı. Bu dönüşüm hızla gerçekleşti; 1956'ya kadar APA'nın 10.000 üyesinin yalnızca yüzde 17'si akıl hastanelerinde çalışıyordu.12 Freudyen konuşma tedavisinin bir parçası olarak kullanılan kanepe, akıl hastanesinin aksine psikiyatrinin çalışma alanının yeni sembolüydü. Harvard Tıp Okulu psikiyatristi Stanley Cobb, 1961'de Atlantic Monthly'nin"Amerikan Hayatında Psikiyatri" başlıklı makalesinde, "Kraepelin'in bu kadar yakın zamanda psikiyatriye egemen olması mümkün görünmüyor"13
Psikiyatrinin Güvenilirlik Sorunu
1950'lerde Amerikan psikiyatrisine hakim olan psikanalistlerin çoğu, tanıyı özellikle önemli görmedi. Tüm organik olmayan zihinsel bozuklukların etiyolojisinin aynı olduğu varsayıldı - kişinin çevresine uyum sağlamada psikolojik bir başarısızlık - ve psikoterapinin bu başarısızlığı gidermeye yardımcı olması gereken bir tedavi olduğu varsayıldı. Menninger, bu nedenle, "farklı türlere ve klinik hastalık resimlerine çok fazla vurgu yapmaya" gerek olmadığını yazdı.14 Yine de, psikiyatri, iyi teşhisin iyi bakım için gerekli olduğunu anlayan bir tıp dalıydı ve APA'daki herkes, teşhisin bu teşhisin mümkün olduğu konusunda Menninger ile aynı fikirde değildi.kategoriler özellikle önemli değildi. DSM-I tanıtıldığında , kılavuzu hazırlayan APA komitesinin başkanı George Raines, "doğru teşhisin uygun tedavi ve yetkin prognozun temel taşı olduğunu" açıkladı.15 En azından, Raines ve diğerleri, kılavuzun psikiyatri hastalarını farklı kategorilere ayırmada güvenilir bir yöntem olmasını istediler ve bu da bu teşhislerin araştırılmasını kolaylaştırabilirdi.
Sonraki on yıl boyunca, DSM-I'in psikiyatriye bu amacı gerçekleştirecek bir sınıflandırma sağlamadığı ortaya çıktı. 1962'de Aaron Beck, işlevsel bozuklukların (belirgin bir organik nedeni olmayanlar) güvenilirliğini değerlendiren dokuz çalışmayı gözden geçirdi ve psikiyatristler arasındaki tanısal anlaşmanın yüzde 32 ila 42 arasında değiştiğini ve bunun şanstan biraz daha iyi olduğunu buldu.16 Beş yıl sonra, yakında DSM-III'ügeliştirecek olan görev gücünün başına geçecek olan Robert Spitzer,psikiyatriye tanı güvenilirliğini değerlendirmek için kappa puanları adı verilen yeni bir matematiksel yöntemi tanıttı ve daha sonra, bir incelemede şunları belirledi: Bilimsel literatür, "en azından 1950'lerin sonlarından beri uygulandığı şekliyle psikiyatrik tanının güvenilirliğinin iyi olmadığını" söylüyor.17
Psikiyatrinin güvenirlik sorunu, 1973'te Stanford Üniversitesi'nden psikolog David Rosenhan'ın yürüttüğü yeni bir deneyi rapor etmesiyle kamuoyuna yansıdı. O ve yedi öğrencisi 12 farklı akıl hastanesine gitmişler (bazıları birden fazla hastaneye gitmiş), "güm", "boş" veya "boş" gibi şeyler söyleyen, doğası gereği belirsiz sesler duyduklarından şikayet etmişlerdir. ” Verdikleri tek semptom bunlardı ve yine de her vakada hastaneye kaldırıldılar ve biri dışında her vakada şizofreni teşhisi konuldu. Kabul edildikten sonra, sahte hastalar herhangi bir semptomdan şikayet etmeyi bıraktılar ve normal davrandılar, ancak buna rağmen, hastane personelinin hiçbiri onları sahtekar olarak görmedi. Hastanede onların oyununa düşmeyen sadece hastanedeki “gerçek” hastalardı.bilim _ "Artık deliliği akıl sağlığından ayırt edemeyeceğimizi biliyoruz."18
Spitzer ve APA'nın liderliği bu sonuca itiraz etse de, alan yine de DSM-I ve ardından DSM-II'nin (1968'de yayınlandı) kullanımıyla bir güvenilirlik sorunu olduğunu kabul etti. Artık kamuya mal olmuştu ve bu şikayet -psikiyatrinin normal davranış ile hastalığı güvenilir bir şekilde ayırt etmenin bir yolu olmadığı- sigorta şirketleri ve hükümet çevrelerinde de düzenli olarak dile getirilmeye başlandı. ABD Senatörü Jacob Javits'in 1977'de bildirdiği gibi: "Ne yazık ki, mevcut akıl sağlığı hizmeti verme sistemimizin klinik sorumluluk konusunda net çizgiler sağlamadığı konusunda bir kongre fikir birliğini paylaşıyorum."19
Tıbbın diğer alanlarında, bir tanı el kitabının faydalı olabilmesi için hekimlerin düzenli olarak aynı tanıya gelmesini sağlaması, farklı tanıların geçerli olması gerektiği anlaşılmıştır.bir hastalığın altında yatan patolojinin bilindiği veya en azından araştırmaların hastalık için bir tanıyı diğerinden ayıran karakteristik bir seyri belirlediği. DSM-I ve DSM - II , psikiyatriye güvenilir bir teşhis kılavuzu sağlamamıştı ve Spitzer ve diğerlerinin bildiği gibi, kılavuzdaki bozuklukların da doğrulandığı söylenemezdi. Freudyen teoriler zihinsel bozukluklar için bir etiyoloji öne sürse de - bunlar zihindeki bilinçdışı çatışmalardan ve stresli ortamlara uyum sağlamadaki başarısızlıktan kaynaklanır - bu teoriler ampirik olarak test edilemezdi. Tıbbi açıdan bakıldığında, psikiyatrinin mevcut taksonomisi yetersizdi ve yeniden düşünülmesi gerekiyordu.
Reform için Bilimsel İtki
1950'lerde ABD tıp okullarındaki psikiyatri bölümlerinin çoğuna psikanaliz veya psikodinamik terapi eğitimi almış psikiyatristler liderlik etse de, Kraepelin'in ciddi zihinsel bozuklukların ayrı hastalıklar olduğu yönündeki fikirlerine sadık kalan az sayıda psikiyatrist hala vardı. Bu sınıflandırma şemasında, tüberkülozun sıtmadan olduğu gibi, şizofreni de manik-depresif hastalıktan farklı görülmüştür. Bu tür muhalifler için önde gelen akademik ev, bölümün Eli Robins, Samuel Guze ve George Winokur tarafından yönetildiği St. Louis'deki Washington Üniversitesi'ydi. Washington grubu, Freudyen kavramları "bilimsel olmayan" ve ampirik destekten yoksun olarak alaya aldı ve DSM-I'nin, güvenilirlik sorunu nedeniyle psikiyatrik bozuklukların etiyolojisine ve nasıl daha iyi tedavi edilebileceğine yönelik araştırmaları engellemiştir.
1967'de Washington Üniversitesi grubu, araştırmalarda kullanılmak üzere yeni tanı kriterleri geliştirmeyi tartışmak için düzenli olarak toplanmaya başladı ve Kraepelin'i rehber olarak aldılar. Kraepelin, farklı semptomları farklı prognozları olan farklı tanılarla ilişkilendirdi ve bunu hastaları daha uzun süre takip ederek yaptı. Washington Üniversitesi grubu, bir tanı kategorisinin bir miktar geçerliliği olması için, tanı koymak için açık kriterlerle birlikte semptomların ayrıntılı bir klinik tanımını sağlaması ve araştırma tarafından bilgilendirilmesi gerektiğine karar verdi. Gerekli bilim, mevcut semptomları olan hastaların laboratuvar çalışmalarını içeriyordu; uzun vadeli sonuçlarıyla ilgili çalışmalar; ve aile çalışmaları, genetik bir bileşen olup olmadığını belirlemek için.20
Bu geçerlilik kriterlerini göz önünde bulundurarak, Washington Üniversitesi'nde bir psikiyatri asistanı olan John Feighner, psikiyatrik tanıları destekleyebilecek kanıtlar için tıbbi literatürü araştırdı. Sadece 16 psikiyatrik hastalık için sınırlı da olsa böyle kanıtlar buldu. Feighner makalesini yayınladığında, bunun alan için sadece bir ilk adım olduğunu kaydetti. O ve Washington Üniversitesi işbirlikçileri, uzun vadeli herhangi bir çalışma yürütmemişlerdi.kendi çalışmaları. Tanı koymak için açık kriterlerin – örneğin, depresyonun özelliği olduğu söylenen sekiz semptomdan beşinin tanı koymadan önce mevcut olmasını gerektirme – anlamlı olup olmadığını değerlendirmek için çalışmalar yapmamışlardı. Hastaları, klinisyenler için bir tanı şeması olarak değil, araştırma için homojen örnekler halinde gruplandırmak için tanı kriterlerini geliştirmişlerdi. Feighner, "Tüm [bu] tanı kriterleri, değişip yeni verilerle daha kesin hale gelecekleri anlamında geçicidir" diye yazdı.21
Feighner'ın çalışmasında net bir bilimsel akıl yürütme vardı. Farklı semptomlarla başvuran hastaları incelemek için, alan, yeterli “güvenilirlik” sağlayacak ve ayrıca uzun vadeli sonuçlara ilişkin verileri içeren çalışmalardan kaynaklanan en azından sınırlı bir “geçerliliğe” sahip olabilecek tanı kategorilerine ihtiyaç duyuyordu. Psikotik hastaları iki geniş gruba ayırmak için Kraepelin'in güvendiği veriler). Ancak, psikiyatrik bozukluklarla ilgili mevcut verilerin sınırlamaları göz önüne alındığında, Washington Üniversitesi grubu, sahada klinisyenlerin kullanabileceği, hem güvenilir hem de geçerli olduğundan emin olan bir teşhis kılavuzuna sahip olmadan önce önemli araştırmaların gerekli olacağını anladı.
Psikiyatrinin Meşruiyet Krizi
Rosenhan'ın çalışması psikiyatrinin bir güvenilirlik sorunu olduğu gerçeğini aydınlatsa da, alan aynı zamanda çok daha büyük iki sorunla da yüzleşmek zorundaydı: meşruiyetine ilişkin toplumsal sorular ve hastalar için pazardaki rekabet. Birlikte, bu ikiz sorunlar 1970'lerin başında saha için bir kriz yarattı ve nihayetinde APA'ya teşhis kılavuzunu yeniden yapmak için güçlü lonca nedenleri sağladı.
Psikiyatrinin kamuoyundaki imajı uzun süredir karışıktı. 1800'lerin sonlarında, psikiyatristler akıl hastanelerinin “komiserleri”ydi ve bu nedenle hastalıkları tedavi eden doktorların aksine, genellikle bu kurumların bakıcıları olarak görülüyorlardı. Daha sonra, yirminci yüzyılın ilk yarısında, Amerikan halkı tarafından çoğunlukla unutulan bir ortamda pratik yaptılar. 1930'ların sonlarında ve 1940'larda, medyada deliler için yeni mucizevi tedaviler -insülin koma tedavisi, konvülsif tedaviler ve nihayet frontal lobotomi- hakkında bir sürü haber vardı, ancak bu iyi basın, World'ün sonunda aniden durdu. İkinci Savaş, Amerikan halkının gazete ve dergiler karşısında şok olduğu zaman, ülkenin akıl hastanelerinin birçoğundaki korkunç koşulları ortaya çıkarır. kitabındaDevletlerin Utancı , Albert Deutsch bu tür kurumlarda gördüklerini Nazi toplama kampları özgürleştirildiğinde tanık olduklarıyla bile karşılaştırdı. Psikiyatri, her zamankinden daha fazla, tıbbi bir durgunluk, yeniden yapılandırılması ve yeni bir bilimsel temele sahip olması gereken bir disiplin olarak görülüyordu. 1946'da Kongre, bu görevi yönlendirmek için Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nü (NIMH) kurdu.
Bu savaş sonrası utanç dönemi, kısa sürede on yıllık bir büyüme ve başarıya dönüştü. 1950'ler boyunca, Freudyen zihin teorileri Amerikan hayal gücünü ele geçirdi ve psikiyatri de düzenli olarak alanı yeniden şekillendiren yeni ilaçların keşfini duyurdu. 1954'te klorpromazin piyasaya çıktı ve Time dergisi, kısa süre sonra bir antipsikotik olarak yeniden adlandırılacak olan bu büyük sakinleştiriciyi "harika bir ilaç" olarak tanımladı.22 Sonra dergiler, depresif hastaları uyandırmak için mucizevi yeni bir hap olan iproniazid'den bahsediyorlardı ve ardından kaygı ilacı olan Miltown ulusu kasıp kavurdu. Bu ilaca bir "mutluluk" hapı deniyordu,Time'ınbildirdiğine göre, bu hap "kilitli psikozlulardan ziyade içeri giren nevrozlular" içindi ve talep o kadar büyüktü ki eczaneler, stoklarında bulundurabildikleri zaman, "Evet, Miltown'ımız var!" diye bağıran duyurular.23
Psikiyatri birdenbire popüler bir disiplin haline geldi. 1946'dan 1956'ya kadar, tıp fakültelerinde psikiyatri asistanları için kontenjan sayısı 758'den 2.983'e dört katına çıktı ve uzun süredir vazgeçilen bir uzmanlık, en iyi tıp öğrencilerinden bazılarını cezbetmeye başladı.24 Ayrıca, 1950'lerde toplum içinde hastaları tedavi eden psikiyatristlerin gelirlerinde gözle görülür bir artış görüldü. On yılın sonunda bir sığınmacı psikiyatristi yılda ortalama sadece 9.000 dolar kazanırken, özel muayenehanedeki Freudyen analist bunun iki katından fazla, yılda 22.000 dolar kazanıyordu. En çok kazanan psikiyatristler, biyolojik bir yönelime sahip olan ve dışarıdan gelen hastalara yeni mucizevi ilaçlar reçete etmeye odaklanan kişilerdi. Yılda 25 bin dolar kazanıyorlardı.25
Ancak 1950'lerde psikiyatri akıl hastanesinden çıkıp Amerikan toplumu üzerindeki etkisini genişlettikçe yeni eleştiriler ortaya çıktı. Psikiyatri içinde, alanın zihinsel sıkıntıya yol açabilecek birçok sosyal sorunu (yoksulluk vb.) ele alması gerektiğini öne süren bir grup vardı, ancak eleştirmenler, sosyal faktörlerin birçok psikiyatrik rahatsızlığın kaynağı olup olmadığını sordu, o zaman neden böyleydi? akıl hastalığını tedavi etmek psikiyatri için bir görev mi? Bu tür sorunları çözmek toplumun sorumluluğu değil miydi? Şizofreni gibi ağır akıl hastalıklarının psikolojik açıklamaları da akıl hastanelerinin meşruiyeti hakkında yeni soruları gündeme getirdi. “Hastalar” için mi, yoksa sadece davranışları zor bir ortama verilen tepkilerle şekillenen isyancılar, uyumsuzlar ve hoşnutsuzlar için depolar mıydı? başkalarına saldırgan olabilir mi? Hastaneler sosyal kontrol kurumları olarak işlev gördüler mi?
Psikiyatriye karşı açılış salvosu 1961'de Thomas Szasz tarafından ateşlendi. Akıl Hastalığı Efsanesi adlı kitabında , psikiyatrik bozukluklar fikrini “bilimsel olarak değersiz ve sosyal olarak zararlı” olarak reddetti.26 Psikiyatristlerin tıp doktorundan çok polis ve bakan olarak işlev gördüğünü söyledi. Kitabı, Atlantic veSciencegibi ana akım yayınlar tarafından olumlu bir şekilde gözden geçirildive eleştirisinin daha büyük bir toplumsal kaygıya dokunduğunun kanıtı. Science, kitabını “son derece cesur ve son derece bilgilendirici . . . cesur ve genellikle parlak.”27
Çoğunlukla akademi salonlarından kaynaklanan psikiyatri eleştirileri, daha geniş bir okuyucu kitlesi kazandı ve bu yazarlar birlikte bir “antipsikiyatri” hareketini harekete geçirdi. Asylums'daki sosyolog Erving Goffman, akıl hastanelerinin insanları çocuklaştırdığını ve kronik hastalara dönüştürdüğünü savundu. David Cooper, RD Laing ve diğerleri benzer eleştiriler yazdı. Kurgu dünyasında, Ken Kesey ve kitabı The Cuckoo's Nest , Amerika'yı otorite karşıtı davranışları nedeniyle hastaneye kaldırılan asi ve haydut Randle McMurphy ile tanıştırdı. 1970'lerin başında, bir sivil haklar avukatı Bruce Ennis, psikiyatrinin hizmet ettiğine inandığı toplumsal işlev hakkında her şeyi anlatan bir başlık olan Psikiyatri Mahkumları'nı kaleme aldı.
Bu sırada, eski hastalar da kendilerini psikiyatriden “hayatta kalanlar” olarak adlandırarak örgütlenmeye başladılar. Portland'da Çılgın Kurtuluş Cephesi kuruldu; New York'ta Akıl Hastalarının Kurtuluş Projesi; ve San Francisco'daki Psikiyatrik Saldırıya Karşı Ağ. Gösteriler düzenlediler, insan hakları konferansları düzenlediler ve mücadelelerinden sivil haklar için bir mücadele olarak bahsettiler. Antipsikotik ilaçları iyileştirici ajanlar yerine bastırma araçları olarak tanımladılar ve hatta mücadelelerini eyalet mahkemelerine taşıdılar, burada zorla uyuşturucu tedavisinin bir tür tıbbi saldırı olduğunu ve yasal süreç ve özgürlüklerine ilişkin anayasal haklarının ihlali olduğunu savundular. konuşma. Eşcinsel hakları grupları, psikiyatrinin eşcinselliği teşhis kılavuzundan çıkarmasını talep ederek karışıma seslerini ekledi. Yine de, APA 1974'te bu teşhisi değiştirmek için oy verdiğinde,
Psikiyatrinin kamusal imajı hırpalanırken bile, piyasada psikologlar, sosyal hizmet uzmanları ve danışmanlarla psikoterapinin kontrolü üzerinde savaşıyordu. Psikiyatri, daha önce zihinsel testler geliştirmeye ve insan kişiliğini incelemeye odaklanan psikologların klinik hizmetler sunmaya başladığı II. Dünya Savaşı'nın sonundan beri psikologlarla savaşıyordu. Carl Rogers'ın Danışan Merkezli Terapi'yi yayınlamasından sonra psikoterapi pazarına girişleri hızlandı.Buna karşılık, Amerikan Psikiyatri Birliği, Amerikan Tabipler Birliği'nin desteğiyle, doktor olmayanların tıp uygulamalarını yasaklayan devlet tıbbi ruhsatlandırma yasalarına başvurarak psikologları engellemeye çalıştı. APA, klinik psikologların psikoterapi hizmetlerini yalnızca bir tıp doktorunun gözetiminde sağlayabileceğini savundu. APA 1958'de “Psikoterapi tıbbi bir tedavidir ve ayrı bir mesleğin temelini oluşturmaz” dedi.28
1950'ler ve 1960'lar boyunca, psikologlar, psikiyatrinin boyunduruğundan kurtulmak için eyalet eyalet bir mücadele yürüttüler ve denetlenmeden psikoterapi sağlamak için eyalet ruhsatı aradılar. Devletler birer birer anlaştılar. Psikoterapinin sadece bir doktor gözetiminde sağlanabilecek bir “tıbbi prosedür” olmadığına karar verdiler. 1962'de,18 eyalet, psikologlara böyle bir gözetim olmaksızın psikoterapi uygulama hakkı vermişti ve 1977'ye kadar her eyalette vardı.29
Psikiyatri için daha da kötüsü, Amerikan toplumunun her köşesinde rakip terapistler ortaya çıkıyordu. 1980'de Amerika Birleşik Devletleri'nde psikiyatristlerden (50.000 ila 28.000) daha fazla klinik psikolog vardı ve çok daha fazla sayıda sosyal hizmet uzmanı, aile terapisti, evlilik danışmanı ve Amerikalı yürüyen yaralılara yardım sunan diğer “şifacılar” vardı. .30 Konuşma terapisi sağlayan psikiyatristler, çok sayıda profesyonel ve hatta profesyonel olmayan hastalar için rekabet halindeydi ve alan için özellikle can sıkıcı olan şey, tercih ettiği psikoterapi markası olan psikanalizin diğer birçok türden daha etkili olduğuna dair kanıtın olmamasıydı. sunulan psikoterapi.
Bu bulgu ilk olarak 1952'de İngiliz bir davranışçı olan Hans Eysenck'in nevrotik hastaların üçte ikisinin nasıl tedavi edildiklerine veya tedavi edilip edilmediklerine bakılmaksızın düzeldiğini bildirmesiyle ortaya çıktı. Diğer araştırmalar, psikoterapinin hiç tedavi görmemekten daha iyi olabileceğini, hiçbir özel tedavinin diğerinden daha iyi olmadığını bulmuştur; bu da bir bilim insanının daha sonra bu tür araştırmaların bir "Dodo kuşunun hükmü" ürettiğini söylemesine yol açmıştır. ödüller.”31
Bu gerçek göz önüne alındığında, sağlık sigortası şirketleri neden konuşma terapisi için teminat sağlamaları gerektiğini sorgulamaya başladı. 1965'ten 1980'e kadar, özel sağlık sigortası olan Amerikalıların yüzdesi yüzde 38'den yüzde 68'e yükseldi ve 1965'te Medicare ve Medicaid'in yürürlüğe girmesinin bir sonucu olarak, zihinsel hizmetler için federal ve eyalet harcamaları da bu dönemde çarpıcı biçimde arttı.APA tıbbi direktörü Melvin Sabshin daha sonra, artan harcamalarının bir fayda sağlayıp sağlamadığından emin olmadıklarını, hem özel sigorta şirketlerinin hem de hükümetin psikiyatriyi finansal “dipsiz bir çukur” olarak algılamaya başladığını hatırlattı.33 1975'te bir Mavi Haç yöneticisi sorun, "diğer [tıbbi] hizmet türleriyle karşılaştırıldığında, zihinsel teşhisler, tedavi yöntemleri ve bakım sağlayan tesis türleri ile ilgili daha az netlik ve terminoloji tekdüzeliği" olduğundan şikayet etti.34
1977'de Harvard Tıp Okulu psikiyatristi Thomas Hackett, psikiyatrinin konuşma terapisi pazarındaki yeri konusundaki anlaşılır kaygısını şöyle özetledi: “Psikiyatristlerin tıp eğitimlerinin yanı sıra psikologlar, din adamları veya meslekten olmayan psikoterapistler tarafından sağlanamayacak benzersiz hiçbir şeyleri yoktur. . Bizim ekmek ve tereyağımız - psikoterapi pratiğimiz - hepsi belirsiz sınırlarla birden fazla okula bölündü."35
1960'ların sonlarında ve 1970'lerde psikiyatrinin karşı karşıya kaldığı pek çok zorluk işte bunlardı. Bir antipsikiyatri hareketi meşruiyetine meydan okudu. Eski hastalar, psikiyatri hastanelerini ve ilaç tedavilerini “hayatta kaldıklarını” anlattılar. Konuşma terapisi sağlayan psikiyatrlar şimdi, Amerikalıların psişik yaralarına yönelen ve sayıları giderek artan çok sayıda terapistle rekabet halindeydi. Sigorta şirketleri akıl sağlığı için ödeme yapmaktan kaçınıyorduHizmetler. Kendi güvenilirlik çalışmaları, teşhis uygulamalarının sorunlu olduğunu ortaya koydu. Etkililik çalışmaları, psikoterapi markasının rakiplerinin sunduğundan daha iyi olduğunu göstermemişti. Bu kadar çok sorunla karşı karşıya kalan APA liderleri, psikiyatrinin nasıl “kuşatma” altında olduğundan bahsetti ve birkaç önde gelen psikiyatrist, psikiyatrinin bir alan olarak “yok olma” yolunda ilerleyebileceğinden bile endişelendi.36
DSM'yi Yeniden Yapmak İçin Lonca İtkisi
DSM-II 1968'de yayınlandığından beri , APA'nın onu en azından biraz değiştirmek için bürokratik bir nedeni vardı. Amerika Birleşik Devletleri, APA'nın zihinsel bozukluklar sınıflandırmasının WHO'nun Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında (ICD) ortaya konan sınıflandırma ile uyumlu olmasını gerektiren Dünya Sağlık Örgütü'nün bir üyesiydi . DSM-II , Freudyen, somatik nedenleri bilinmeyen psikotik bozuklukları "tepkiler" olarak tanımlaması nedeniyle, nedeni bilinmese bile tüm psikotik bozuklukların biyolojik bir nedeni olduğunu varsayan ICD ile uyumsuzdu. DSM-I ve DSM-II ile güvenilirlik sorunuyeniden yapmak için de bilimsel bir gerekçe sağladı. Ancak tarihçi Hannah Decker'ın The Making of DSM III adlı kitabında belirttiği gibi, APA'yı bu girişimi ön plana çıkarmaya iten, Rosenhan'ın Science'daki raporuydu ve kendisinin ve oldukça normal öğrencilerine şizofren teşhisi konduğunu ayrıntılarıyla anlattı. .
Rosenhan'ın makalesi yayınlandıktan kısa bir süre sonra, APA'nın mütevelli heyeti Atlanta'da bir toplantı düzenledi. Üç gün boyunca, psikiyatrinin “yaygın eleştirilerini” tartıştılar, halkın “bir tıp uzmanlığı olarak güçlü bir psikiyatri anlayışına” sahip olmadığı gerçeğinden yakındılar ve “bir psikiyatristin ruh sağlığı bakımındaki özel yetkinliğini tanımada” başarısız oldular.37 Toplantı sonunda mütevelli heyet,DSM-II'nin temelden revize edilmesi gerektiğine karar vermiş ve bu görevin iki yıl içinde tamamlanmasını talep etmiştir. Mütevelli heyeti ayrıca, daha sonra DSM-III'ünönsözü olarak kullanılabilecek “akıl hastalığını ve psikiyatristin ne olduğunu tanımlayacak” bir görev gücünün oluşturulmasını tavsiye etti.38
DSM-III'ün tasarlandığı bu anda , APA mütevelli heyeti, yeni bir teşhis kılavuzu oluşturmanın bir lonca çıkarına hizmet edebileceğini gördü. Freudyen fikirler DSM - I ve DSM-II'yi şekillendirmişti , ancak bu tanısal yaklaşım nihayetinde psikiyatri için bir kriz üretmişti. Psikiyatrik tanıları yeniden koymak, psikiyatrinin mecazi olarak konuşursak, psikiyatristlerin doktor olduklarını ve gerçek “hastalıkları” tedavi ettiklerini vurgulayacak yeni bir imaj ortaya koyma çabasının daha büyük bir parçası olabilir.
Sonraki altı yıl boyunca, DSM-III görev gücü yeni kılavuzu hazırlamak için uğraşırken, Spitzer, Samuel Guze, APA tıbbi direktörü Melvin Sabshin ve diğerleri bu temayı tekrar tekrar dile getirdiler. Spitzer, DSM-III'ün "psikiyatrik sorunlara uygulanan tıbbi modelin bir savunması" olarak hizmet edeceğini söyledi.39 Sabshin, APA üyelerine “güçlü bir çabanınPsikiyatriyi tedavi etmek için güçlü bir şekilde desteklenmelidir.”40 Harvard psikiyatristi Seymour Kety, "tıbbi modelin diyabet için olduğu kadar majör psikozlar için de uygun olduğunu" savundu.41 Kentucky Üniversitesi'nden bir psikiyatrist olan Arnold Ludwig, "Temel önerme", "psikiyatristin birincil kimliğinin bir doktor olduğudur" dedi.42 Güzel, “Psikiyatrik Hastalığın Doğası: Psikiyatri Neden Tıbbın Bir Dalı” başlıklı makalesinde, yeni modelle birlikte “hastalığın belirti ve bulgularına” odaklanılacağını yazdı. . . tıbbi model açıkça hastalık kavramıyla ilişkilidir.” Psikiyatristlerin şimdi bu semptomları azaltmaya odaklanacaklarını yazdı ki bu, psikiyatristlerin en iyi yapabileceği bir görevdi. "Psikiyatri hastaları için günümüzde mevcut olan en etkili tedavilerin en uygun şekilde uygulanması için tıbbi eğitim gereklidir: psikoaktif ilaçlar ve EKT."43
Bu son duygu, APA teşhis kılavuzunu yeniden hazırlarken arka planda gizlenen bir finansal teşvikten bahsetti. Bir hastalık modelinin benimsenmesi, semptomları hafifleten tedavilere odaklanmaya yol açacaktır ve reçete yazma yetkileri sayesinde hastaların psikiyatrik ilaçlara erişimini yalnızca psikiyatristler sağlayabilir. Psikiyatri, konuşma terapisini rakiplerine bırakabilir, ancak terapötik pazarın bu köşesine sahip olacaktır. 1975'te yapılan bir anket, ilaç reçete etmeyen çok az psikiyatrist olduğunu ve “psikiyatristlerin, ilaç uygulama yetkisi olmayan diğer akıl sağlığı uzmanları tarafından tedavi edilen hastalara neredeyse rutin olarak ilaç reçete ettiğini” ortaya koydu.44 Psikiyatri, terapi pazarındaki bu role finansal bir yol izliyordu ve “bir hastalığın semptomlarına” odaklanan bir tıbbi modeli benimsemek, psikiyatristlerin reçete yazma güçlerinin değerini açıkça artıracaktı.
DSM-III'ün Yapımı
Robert Spitzer'i görev gücünün başına atayarak, APA mütevelli heyeti onun mesleği yeni bir yöne götürmesini bekleyebilirdi. Spitzer, NYU Tıp Okulu'ndan mezun olduktan sonra daha sonra bir psikanalist olarak eğitim almış olmasına rağmen, Freudyen fikirleri hiçbir zaman gerçekten benimsememişti ve New York'taki New York Psikiyatri Enstitüsü'ndeki pozisyonunda neo-Kraepelin fikirlerini benimsemişti. Washington Üniversitesi grubundan. DSM-I ve DSM-II'nin güvenilirliğini eleştiren birkaç makale yazmıştı ve Feighner'ın 16 psikiyatrik hastalık kategorisi listesini 25'e çıkaran kendi Araştırma Teşhis Kriterlerini yaratma çalışmalarını takip etmişti.45
Spitzer kendi görev gücünü kurarken, Freudyen fikirlerin terk edilmesi gerektiğine dair inancını paylaşan başkalarını da seçti. Görev gücü üyelerinin yarısından fazlasının St. Louis'deki Washington Üniversitesi ile mevcut veya geçmişte bir bağlantısı vardı. En azından ilk başta, görev gücü bir teşhis kategorisi oluşturmak için Feighner'ın kriterlerine standart olarak baktı. “Muhtemel doğruluk temelinde teşhis kategorilerine daha az atama olacak,ve klinisyeni bilmediğini kabul etmeye zorlayan daha fazla tanı," diye ekledi Spitzer, "kurulun anlayışı, zihinsel bozukluğun geniş değil, dar bir şekilde tanımlanması gerektiğidir, yanlış negatiflere izin veren bir tanımın bir tanımdan daha tercih edilir olduğudur. bu yanlış pozitifleri teşvik eder.”46 Ayrıca Spitzer, tanı kategorilerinin doğrulanmış olarak kabul edilmeden önce daha fazla araştırılması gereken “hipotezler” olarak en iyi şekilde tanımlanabileceği göz önüne alındığında, yeni kılavuzun klinik kullanımının kesinlikle oldukça sınırlı olduğunu kabul etti. 1975'te, DSM-IIIkriterlerinin "yalnızca 'önerilecek' olacağını ve herhangi bir klinisyen bunları uygun gördüğü şekilde kullanmakta veya görmezden gelmekte özgür olacağını" söyledi.47
Bu tür yorumlarda, alanın psikiyatrik bozukluklarla ilgili yüksek kaliteli araştırma eksikliğinden muzdarip olduğu anlayışından kaynaklanan bir ihtiyat ve alçakgönüllülük vardı. Washington Üniversitesi grubu, Feighner kriterlerini geliştirirken, ayrı tanı kategorileri oluşturmak için uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişti ve Guze'nin daha sonra hatırladığı gibi, görev gücüne “en az iki uzun- Farklı kurumlardan benzer sonuçlara sahip dönem takip çalışmaları, işletmeye DSM III'te bir statü vermemeliyiz . . . bu bizi daha güçlü bir bilimsel temele oturtacak ve psikiyatristlere sürekli olarak bilgisizliğimizi ve ne tür soruların incelenmesi gerektiğini hatırlatacaktı.”
Bu, görev gücü için önemli bir andı. Güze, DSM-III tanılarının araştırmalarla bildirilmesini, bu tür veriler yoksa grubun tanı oluşturmaktan kaçınmasını öneriyordu. Ancak önerisi reddedildi. “Bu grubun önerilerim lehinde oy vermesini sağlayamadım” diye hatırladı. “Bana verilen yanıt, meslektaşlarımız, sigorta şirketleri ve diğer kurumlar tarafından kabul edilen psikiyatrik sorunların meşruiyetini almakta yeterince sorunumuz olduğunu söylediler. Bilimsel olarak bize mantıklı gelen önerdiğiniz şeyi yaparsak, yapmaya çalıştığımız şeyi sadece zayıflatmakla kalmayıp, sigorta şirketlerine bize ödeme yapmamaları için bir bahane vermiş olacağımızı düşünüyoruz.”48
Lonca çıkarları, öyle görünüyordu ki, bilimsel kaygıları geride bırakmak zorunda kalacaktı. Görev gücü, DSM-III kategorilerinin deneysel verilere dayanmasını istemiş olabilir, ancak bu tür verileri sağlayacak bilim henüz yapılmamıştı. Görev gücü üyesi Theodore Millon, "Çekilecek çok az sistematik araştırma vardı" dedi. "Ve var olan araştırmaların çoğu gerçekten karmakarışık, dağınık, tutarsız ve belirsizdi."49
Komitenin ilk uyarısı, DSM-III'ün psikiyatristlerin şimdi gördüğü tüm hastalar için bir teşhis sağlayacağı düşüncesiyle, kısa süre sonra “sendromal kapsayıcılık” politikasına yol açtı . Gerçekten de Spitzer, yeni kılavuzuyla psikiyatrinin, hizmetleri için potansiyel bir pazar üzerinde hak iddia edeceğini anlamıştı. Daha sonra “Gerçekliğin ne olduğunu tanımlar” dedi. “Bu bizim mesleki sorumluluğumuz, bizim uğraştığımız şey bu” diyen şey bu.”50
Bu lonca ilgisi olağanüstü hale geldiğinde, yeni bir teşhis kategorisi yaratmanın temeli “uzman görüşü” haline geldi. Spitzer ve diğerleri buluşacak ve tanı koymak için olası kriterleri tartışacaklar.DSM-III üzerinde çalışan Allen Frances, nihai kriterin, "genellikle grubun kabul edilen bilgeliğinin, Bob [Spitzer] tarafından yorumlandığı şekliyle, en çok saygı duyduğu insanlara biraz daha fazla ağırlık vererek bir kombinasyonu olacağını söyledi. biraz da oraya en son gelene.”51
Millon, bu süreçle ilgili daha sonraki incelemesinde, sadece APA görev gücünün yararlanabileceği çok az iyi bilime sahip olmadığını, aynı zamanda görev gücünün yapılmış olan sınırlı deneysel araştırmayı bile içermediğini söyledi. Bu nedenle, “önceki araştırmaları yansıtan bir araç oluşturamadı”.52 Sürecin sonuna doğru, Freudyen bakış açısına sahip birçok kişi yeni kılavuza itirazlarını dile getirmeye başladı ve bu savaş tanı kriterlerinin oluşturulmasını daha da etkiledi. Spitzer daha sonra, "Bütün süreç," diye itiraf etti, "düzenli bilimsel bilgi arayışından ziyade siyasi rakiplerle karşılaşmaya daha uygun görünüyordu."53
Görev gücü , 1976 yılına kadar DSM-III'ün ön taslağını tamamladı ve 1977'den başlayarak, APA, NIMH'den bir hibe alarak, yeni kılavuzun saha denemelerine başladı. Dört yüz altmış yedi klinisyen, yeni kategorilere dayalı bir teşhis koymak için 12.667 hastanın semptomlarını değerlendirdi. Bununla birlikte, saha denemelerinin ilk aşaması güvenilirliği değerlendirmek için değil, daha çok geliştirmek için yapıldı.BT. Spitzer, kategorilerin güvenilirliğinin daha iyi olması ve böylece sonraki saha denemelerinin daha iyi bir kappa puanı üretmesi için tanı kriterlerini revize etmek için katılan psikiyatristlerin sonuçlarına ve geri bildirimlerine güvendi. Spitzer, NIMH'ye, saha denemelerinin bu ilk aşamasının ana amacının " DSM III taslağıyla ilgili olası sorunları belirlemek ve çözmek" olduğunu söyledi.54
Spitzer ve işbirlikçileri daha sonra yeniden çizilen kategorilerin bir II. Aşama denemesini gerçekleştirdiler, ancak bu çalışma metodolojisi açısından özellikle bilimsel değildi. Duruşmaya görev gücünde bulunan kişiler katıldı; katılan siteler, ülkedeki sitelerin temsili bir örneği değildi; ve DSM-II gibi başka bir sınıflandırma sistemiyle karşılaştırma yapılmadı . Spitzer, saha denemeleri hakkında beş makale yayınlamış olmasına rağmen, yalnızca bir tanesinde ham veri rapor etmiştir ve çalışılan hasta sayısıyla ilgili raporlarda bir tutarsızlık vardır. Decker, çelişkili veriler göz önüne alındığında, DSM-III çalışmasında sonuca vardığı gibi , "NIMH denemesinin güvenilirlik kısmı hakkında yazmak basit bir mesele değildir."55 Belki güvenilirlikDSM-IIIileDSM-II'denve belki de olmayabilir; saha denemelerinin metodolojisi dikkatli bir şekilde değerlendirildiğinde ve yayınlanan veriler dikkatlice ayrıştırıldığında, konuyla ilgili ikna edici kanıt eksikliği olduğu ortaya çıktı.
Bir Lonca Zaferi
APA'nın tanı kılavuzunu yeniden düzenlemesinin arkasında açık bir bilimsel dürtü olsa da, bu dürtü tanı kategorileri oluşturmak için titiz bir bilimsel sürece dönüşmedi. Öte yandan, 1980 yılında yayınlanan 494 sayfalık bu yeni kılavuzun yapımıve listelenen 265 bozukluk, APA'nın lonca çıkarlarına mükemmel bir şekilde hizmet etti.
APA, bir hastalık modelini benimseyerek ve psikiyatrik bozuklukların ayrı hastalıklar olduğunu öne sürerek, hem antipsikiyatri eleştirilerini hem de imaj sorununu ele aldı. Mecazi olarak konuşursak, psikiyatri beyaz bir önlük giymişti. Thomas Szasz'a ve psikiyatristlerin doktorlardan çok “polis ve bakanlar” olarak işlev gördüğünü öne süren diğerlerine bir yanıt olarak hizmet eden , kendisini halka tıbbi bir uzmanlık olarak sunuyordu. Bu aynı zamanda kamuoyunda yankı uyandıran bir görüntüydü. Tufts Tıp Okulu psikiyatristi David Adler, DSM-III yayınlandıktan sonra "tıbbi model" diye yazmıştı , "popüler akılda bilimsel gerçekle en güçlü şekilde bağlantılıdır."56
Ardından, yeni kılavuz, psikiyatrinin, alanın akıl hastanesinden ayrılmasını sağlayan hastalara tıbbi hak talebinde bulunmasını sağladı. “Nevroz” kavramı da dahil olmak üzere, Freudyen psikiyatrik sıkıntı kavramları, psikiyatriye, aslında, genellikle başarısız evlilikler, aile çatışmaları, iş zorlukları ve benzeri streslere yol açan günlük sorunları olan insanları tedavi etmek için bir gerekçe sağladı. hayattaki zorluklar. Bununla birlikte, 1970'lerde psikiyatri, bu hastaları -“yürüyen yaralılar”- psikoterapi ile tedavi etme savaşını kaybediyordu, ancak DSM-III , 265 ayrı bozukluğu listeleyerek, yürüyen yaralıları hasta hastalara dönüştürdü .semptomları tedavi edilmesi gereken kişi. Bu, yalnızca doktorların yazabileceği psikiyatrik ilaçların düzenli kullanımını destekleyecek bir modeldi.
Aynı zamanda DSM-III , mesleğin sigorta şirketleri ile olan sorunlarını çözmüştür. DSM'yi yeniden oluştururken, Spitzer ve diğerleri büyük sigorta şirketlerinin tıbbi direktörleriyle bir araya geldi ve tıbbi direktörler Spitzer ve APA'ya sigortanın “daha iyi bir yaşam tarzı arayan hoşnutsuzlar değil, hastalar için ödeme yapması gerektiği konusunda bilgi verdi. Zihinsel bozukluğu olanlar ile sadece bir sorunu olanlar arasında ayrım yapmak için yardımınıza ihtiyacımız var.”57 DSM-III,Güze'nin liderliğini izlemiş olsaydı, kılavuz çok daha az sayıda insanı içeren bir hastalık sınırı çizecek ve sigorta şirketleri yalnızca bu daha küçük hasta grubunun tedavisi için geri ödeme yapacaktı. APA, DSM'dekitüm bozuklukların hastalık olduğu konusunda ısrar ederek,sigorta şirketlerinin, kişinin sorunu ne olursa olsun, bir psikiyatristin ofisine gelen neredeyse herkesin tedavisi için ödeme yapmasını bekleyebilirdi. APA, yeni teşhis el kitabıyla, sigorta şirketlerinin, özünde, bir sorunu olanların – örneğin “hoşnutsuzların” – olduğunu öne sürerek “ruhsal bozukluğu olanlar ile sadece bir sorunu olanlar arasında” ayrım yapmalarına yardımcı olmuştu. "hasta."
DSM-III'ün yayınlanmasından doğan diğer yeni finansal fırsatları görmek kolaydı. APA, 265 bozukluğun hastalık olduğu konusundaki ısrarıyla, bu rahatsızlıkların araştırılması konusunda yeni bir otorite ilan etmişti. Psikiyatrik sorunlar doğada psikolojik olsaydı, o zamanpsikologlar ve diğer hekim olmayanlar, bu tür güçlükleri incelemek için Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden hibe almak için psikiyatristlerle kolayca rekabet edebilirler. Ancak bu tür sorunlar ayrı hastalıklar olsaydı, o zaman araştırmalar, altta yatan patolojileri belirlemeye ve bu hastalıkların semptomları için tedaviler geliştirmeye odaklanacaktı; bu, doktorların öncülük etmesi beklenebilecek bir araştırmaydı.
Son olarak, yeni kılavuz ilaç şirketlerine yeni ilaç tedavileri geliştirme fırsatı verdi ve bunun da psikiyatri mesleğine fayda sağlaması beklenebilir. 1962 Kefauver-Harris Gıda, İlaç ve Kozmetik Yasasında Değişiklikler, ilaç şirketlerinin yeni ilaçlarının belirli bozukluklar için etkili olduğunu kanıtlamalarını gerektiriyordu . Hiçbir ilaç şirketi, psikolojik bir sorun olarak görülen “nevroz” için bir ilaç pazarlayamazken, panik bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ya da DSM-III'de listelenen diğer 263 bozukluktan herhangi biri için bir ilaç pazarlayamaz,artık ayrı hastalıklar olarak kavramsallaştırılmışlardı. Akademik psikiyatristler yeni ilaçların denemelerinin yürütülmesinde yer alabilir ve piyasaya çıktıklarında, sahada ofislerine yeni hastaları getirmesi beklenebilecek yeni ürünler olabilirdi.
Yolsuzluk Tohumu
Geriye dönüp bakıldığında, DSM-III'ün yayınlanmasıyla birlikte APA için ortaya çıkan etik tehlikeyi bugün görmek kolay. APA, imajını yeniden şekillendirmeye yardımcı olan ve pazarda kendisine fayda sağlamayı vaat eden yeni bir kılavuz tasarlamıştı ve tehlike, lonca çıkarlarının artık halka zihinsel bozuklukların doğası hakkında anlattığı hikayeyi etkileyebilmesiydi. ve onlar için somatik tedavilerin etkinliği. Bilimin anlatacak bir hikayesi olabilir ve yine de APA'nın lonca çıkarları nedeniyle başka bir hikaye anlatma ihtiyacı olacaktır. Bu çatışma, bilimi onurlandıran bir şekilde çözülmezse, psikiyatriyi ciddi şekilde yoldan çıkarma potansiyeline sahipti.
Etki Ekonomileri
Fon verenlere bağımlılık, fon verenleri mutlu etmek için ince, abartısız, kamufle edilmiş bir bükülme yaratır. . . X Files'ın deyimiyle "şekil değiştirenler" haline gelirler, çünkü onlar görüşlerini sürekli olarak ayarlarlar.
—Lawrence Lessig, 20131
Edmond J. Safra Etik Merkezi kurumsal yozlaşmayı araştırmak için lensini geliştirirken, araştırmacıların kanıtlanmış olabilecek “uygunsuz bağımlılıkları” veya alternatif olarak tanımlanan “etki ekonomilerini” belirleme ihtiyacına odaklandı. kuruma zarar vermek. Bir önceki bölümde, DSM-III'ün yayınlanmasıyla nasıl yapıldığını inceledik. APA'nın lonca çıkarları ile bir tıp disiplini olarak etik yükümlülükleri arasında potansiyel bir çatışma ortaya çıktı. APA'nın yeni hastalık modelini teşvik etmede bir lonca çıkarı vardı ve aynı zamanda, psikiyatrik bozuklukların doğası ve hastalıkla ilgili hangi araştırmaların ortaya çıkardığı konusunda halkı eksiksiz ve dengeli bir şekilde bilgilendirmek için etik bir yükümlülüğü vardı. onları tedavi etmek için kullanılan ilaçlar. Bu bölümde, APA'nın ve örgütlü psikiyatrinin 1980'deki ufuk açıcı andan bu yana yürüttüğü çalışmayla ilgili araştırmamıza başlıyoruz ve ilk adım olarak, şekillenmiş olabilecek “etki ekonomilerinin” yükselişini ve büyümesini detaylandırmamız gerekiyor. psikiyatrinin son 35 yıldaki davranışı. Bu sayede bu dönemde var olan ve psikiyatrinin işleyişini etkilemiş olabilecek finansal etkileri görmek mümkündür.
İncelenecek üç özel etki ekonomisi vardır: APA'nın kendi lonca çıkarları, ilaç parasının APA üzerindeki etkisi ve ilaç parasının akademik psikiyatri üzerindeki etkisi.
APA'nın Lonca Çıkarları
DSM-III'ün yayınlanmasıyla birlikte, bir lonca olarak APA, tıp pazarında üç “ürün” üzerinde hakimiyete sahipti: zihinsel bozuklukların teşhisi, nedenlerinin araştırılması ve psikiyatrik ilaçların reçetelenmesi.ilaçlar. Ticari açıdan bakıldığında, APA'nın bu yeni hastalık modelini halka tanıtma ihtiyacı vardı. Dolayısıyla, APA'nın 1980'den bu yana kendi raporlarında tam da bunu yapmaya çalışıp çalışmadığını görmek gerekiyor. Özünde, lonca çıkarlarını ilerletmek için tasarlanmış bir halkla ilişkiler kampanyası geliştirdi mi? Bu tür bir kampanyayı operasyonlarının düzenli bir özelliği haline getirdi mi? Eğer öyleyse, 1980'den beri var olan güçlü bir "etki ekonomisi"nden - lonca çıkarlarının desteklenmesinden - bahsedecektir.
1970'ler boyunca, üç grup -psikanalitik yönelimli psikiyatristler, sosyal psikiyatristler ve biyolojik yönelimli olanlar- farklı akıl hastalığı anlayışları ve bu tür hastalıkların en iyi nasıl tedavi edileceği hakkında tartıştıkları için APA içinde büyük bir iç anlaşmazlık vardı. sorunlar. DSM-III'ün yayınlanmasıyla , biyolojik fraksiyonun bu savaşta galip geldiği açıktı ve APA'nın liderliği, üyelerine geçmişteki felsefi farklılıkları bir kenara bırakmaları gerektiğini çabucak söyledi. APA tıbbi direktörü Melvin Sabshin, “Kimlik krizinin sona erdiğini güçlü bir şekilde belirtmenin zamanı geldi” dedi.2 1981 tarihli bir başyazıda,American Journal of Psychiatry bunun ne anlama geldiğini açıklayarak, APA üyelerini “sadece destek sağlamak için değil, aynı zamanda hasta ve hasta arayan sayısız diğer ruh sağlığı uzmanına karşı [psikiyatrinin] pozisyonunu desteklemek için birleşik bir sesle konuşmaya teşvik etti. prestij."3 Dergi, bu başyazıyla, kamuoyunun APA'nın yeni akıl hastalıkları hastalık modelini sorgulamasına yol açabilecek muhalefeti en aza indirmeye çalışıyordu.
Bu hedefi göz önünde bulundurarak APA, bilim camiasına ve halka, aslında loncanın çıkarlarını destekleyecek bir hikaye anlatma kapasitesini artırdı. APA, 1981 raporunda Sabshin'e göre, "halkı psikiyatrinin gerçekleri hakkında eğitme ve alanımızla ilgili bazı mitleri ortadan kaldırma çabalarında çok daha aktif olmaya hazırdır."4 O yıl, APA, diğer şeylerin yanı sıra, “psikiyatristlerin tıbbi kimliğini derinleştirme” çabasının bir parçası olan “kamuoyunun psikiyatri algısını” geliştiren materyaller yayınlayacak yeni bir “Yayınlar ve Pazarlama Birimi” kurdu. Sabshin yazdı.5 APA konuşmacısı William Sorum, APA'nın halkla ilişkiler departmanını da güçlendirdiğini söyledi, “kendi kamuoyundaki imajımızı ve kurucu destekçilerimizle olan ilişkimizi geliştirmek için. . . kendimizi rasyonel, bilimsel ve sorumlu olarak tanıtmalıyız.”6 Ek olarak, DSM-III'ünsüre sonra, APA, bilimsel materyalleri (kitaplar, ders kitapları veAmerican Journal of Psychiatry)görüş," dedi Sabshin.7
Bu yeni DSM-III döneminde APA'nın medyaya kur yapması hemen başladı. Aralık 1980'de, Washington DC'de, “psikiyatrideki yeni gelişmeler”e odaklanan ve Sabshin'in mutlu bir şekilde belirttiği gibi, “ulusun en prestijli ve yaygın olarak dağıtılan gazetelerinden bazılarının temsilcilerinin katıldığı” bir günlük “Ulusal Medya Konferansı” düzenledi. ”8 1982'de, biri New York'ta "radyo ve televizyon ağ yazarlarına veyapımcılar, serbest yazarlar ve dergi editörleri.”9 APA, basına dağıtılmak üzere,DSM-III'deve psikiyatrik tedavilerin etkinliğini anlatan “Bilgi Belgeleri” geliştirdi. Bu çok yönlü medya kampanyası başarılı oldu ve APA'nın halkla ilişkiler bölümü 1983'e kadar medyayla temaslarda “dört kat artış” bildirdi.10
Sabshin, yıllık raporlarında düzenli olarak medyada yer alan makaleleri kutladı. 1983'te "Halkla İlişkiler Departmanı'nın yardımı ve teşviki ile" diye yazmıştı, " US News and World Report , aralarında APA Başkanı HK Brodie, MD'nin de bulunduğu önde gelen psikiyatristlerden önemli alıntılar içeren, depresyon üzerine önemli bir kapak hikayesi yayınladı"11 Üç yıl sonra, APA yıl boyunca "632 büyük medya soruşturması" başlattı ve Sabshin'in bildirdiğine göre, "APA sözcüleri Phil Donahue programına,Nightlineve diğer ağ programlarına yerleştirildi."12 Medya kuruluşları bu “yeni psikiyatri” hakkında haber yaparken APA, muhabirleri “özel takdir mektupları” ile onurlandıran bir “medya ödülleri” programı kurdu. 1983–1984'te Newsday'denDavid Zinman,“Kırılgan Akıl” adlı makalesiyle bir ödül aldı. Barbara Walters da o yıl bir APA ödülü aldı.13
APA, üyelerini medyayla konuşmaya daha iyi hazırlamak için, “radyo ve televizyon medyasıyla uğraşma teknikleri” konusunda eğitim almış ülke çapında bir “uzman” psikiyatristler listesi geliştirmeye çalışan bir “Halkla İlişkiler Ağı” kurdu. 1985 yılında, ağ ülke çapında dokuz “Televizyon Röportajından Nasıl Kurtulmalı” çalıştayına sponsor oldu ve APA o yılın sonuna kadar 300'den fazla psikiyatristin bu şekilde eğitim aldığını bildirdi. Sabshin, “Artık her türlü medyayla daha etkin bir şekilde başa çıkabilen deneyimli bir lider ağımız var” dedi.14 APA, medya eğitiminden geçenlerin çoğuyla radyo röportajlarını ve yerel istasyonlara sağlanan röportajları kaydetti.
APA ayrıca klinik bakımdaki bu ilerleme hikayesini doğrudan halka iletti. Örgüt, kablolu televizyona “diğer şeylerin yanı sıra psikiyatrinin imajını iyileştirmek” için tasarlanmış 90 saniyelik “kamu hizmeti spotları” yerleştirdi.15 APA'nın halkla ilişkiler komitesi başkanı Harvey Rubin, “ülke çapında dinleyicilere” ulaşan popüler bir radyo programı kaydetti.16 APA, bölge teşkilatlarını bu tür kampanyalar yürütmeye teşvik etti ve onlara “psikiyatri hakkında uygun bilgilerin yerel haber medyasında yer almasını sağlamak” için yapılan “gazete sütunlarında kullanılmak üzere materyaller” sağladı.17
APA, derneğin yeni basınının etkisi hakkında da iyi haberler verdi. 1982'de Sabshin, American Psychiatric Press'in Psychiatric Illness: A Guide for the Family, 1001 Questions about Psychiatry ve Don't Panic gibi bir dizi “genel halkı hedef alan büyük kitaplar” ile sözleşme imzaladığını yazdı. "Amerikan halkını psikiyatrinin olumlu yönleri konusunda eğitecek materyallere vurgu yaparak, aktif olarak yayınlamak için yeni başlıklar arıyordu."18 1985'te Sabshin şunları kaydetti:basın “APA'nın eğitim ve mali hedeflerini desteklemekte oldukça başarılı olmuştur.”19
Siyasi cephede, APA, ülkenin siyasi liderlerini Capitol Hill'de “Araştırma ve Klinik Bakımdaki Gelişmeler” başlıklı seminerlere düzenli olarak davet etti. Sabshin'in bildirdiğine göre 1990 semineri, "sadece ayakta duran Kongre üyeleri, personel ve toplum temsilcilerinden oluşan bir kalabalığı" çekti.20 Kongre'nin bu flörtü, 1980'lerin ortalarında APA olarak, 6-12 Ekim'i “Akıl Hastalığı Farkındalık Haftası” olarak ilan eden ortak kararları tanıtmak için Meclis ve Senato'da başarılı bir şekilde lobi çalışması yaptı.21 Senato, kararında, “uygulandığı hafta boyunca dağıtılan eğitim ve bilgilerin, insanların, zayıflatıcı kaygı, panik, fobiler, depresyon veya şizofreniden muzdarip olmak zorunda olmadıklarını anlamalarına yardımcı olacağını” ilan etti.22 Psikiyatri, Senato'nun bu kararına göre, bu hastalıklar için çok etkili tedaviler geliştirmişti, bu ilaçlar insanların normal yaşam sürmesini sağlıyordu.
APA, DSM-III sonrası bu ilk yıllarda, hastalık modelini teşvik etmek ve halkın psikiyatri algısını geliştirmek için kapsamlı bir plan uygulamıştı. Medyaya ulaşmış, üyelerini röportaj yapma konusunda eğitmiş, "Bilgi Belgeleri" geliştirmiş ve mesajını yaymak için Kongre'yi başarıyla elde etmişti. Upjohn, Xanax'ı panik bozukluğu tedavisi olarak pazarlamaya başladıktan ve Eli Lilly, 1980'lerin sonlarında meydana gelen bu iki olayla birlikte Prozac'ı piyasaya sürdükten sonra, APA halkla ilişkiler çabalarını artırdı.
APA, hem iki yıllık hem de beş yıllık bir Halkla İlişkiler planı geliştirdi. APA sekreteri Elissa Benedek, “1988 ve 1989'un geri kalanında, 'Ruh Hastalıkları Hakkında Konuşalım' kampanyası teması altında hekim, medya, üye ve halkı bilgilendirme faaliyetlerinde bir genişleme olacak” dedi. “haber medyasına ve kanaat oluşturuculara dağıtılmak üzere” akıl hastalıkları hakkında yeni bilgi notlarının geliştirilmesini de içerecek olan beş yıllık bir çabanın başlangıcı; “Eğlence medyası için yapımcılar ve yazarlar için akıl hastalığı konularına ilişkin periyodik bir haber bülteninin” yayınlanması; ve "genişletilmiş bir konuşmacı bürosu."23 Halkla ilişkiler, 1987 tarihli raporunda, APA'nın “APA'nın hedeflerinde gerçek ilerlemeler üretmek” için kritik önem taşıyan “en yüksek öncelikli alanlarından” biri olduğunu belirtti.24
Upjohn'un Xanax'ı panik bozukluğu tedavisi olarak pazarlamaya hevesli olması ve Eli Lilly'nin Prozac'ı çığır açan bir antidepresan olarak lanse etmesiyle, APA'nın tanıtım çabalarının odak noktasında gözle görülür bir değişiklik oldu. O zamana kadar APA, psikiyatrinin imajını geniş ölçüde iyileştirmeye, tıbbi bir uzmanlık alanı olarak tanımlamasını derinleştirmeye ve halkı “klinik bakımdaki ilerlemeler” konusunda bilgilendirmeye çalışmıştı. Ancak 1980'lerin sonundan başlayarak, APA daha çok halkı kaygı ve depresyon konusunda eğitmeye ve onlar için tedavilerin (yani Xanax ve Prozac'ın) etkinliğine odaklandı.
Upjohn'un sağladığı fonla APA, iki bozukluk hakkında üç “halk eğitimi” filmi yarattı. Panik Hapishanesi 1989'da ekrana gelirken, ikincisi Faces of Anxiety'nin prömiyeri 2 Mayıs 1990'da Kennedy'de yapıldı.Ülkenin başkentindeki merkez. 1991'de APA , aynı prestijli mekanda üçüncü film olan Depression: The Storm Within'in prömiyerini yaptı. Sabshin, üç filmin de "izleyiciler - psikiyatristler, diğer sağlık ve ruh sağlığı uzmanları ve sıradan kişiler - tarafından son derece iyi karşılandığını bildirdi. Sabshin, "Akıl hastalıkları, milyonlarca Amerikalıda acı ve sakatlığa neden olan gerçek hastalıklardır; herkese saldırabilirler; ve doğru bir şekilde teşhis edilebilir ve etkili bir şekilde tedavi edilebilirler. Mesajlar aynı zamanda psikiyatristlerin kim olduklarına ve ne yaptıklarına açıklık getirmenin yanı sıra bilimsel ilerlemelerin etkisini de vurguluyor.”25
APA, yine Upjohn'un finansmanıyla, panik bozukluğu üzerine çalıştaylara da sponsor oldu. 1992 yılı sonunda APA, çalıştaylar aracılığıyla “10.000'den fazla hekime ve diğer sağlık profesyonellerine ulaştığını” duyurdu.26 Benzer bir şekilde, APA, bu kez Boots Pharmaceuticals'ın finansmanıyla, depresyon üzerine “etkileşimli bir çalıştay” geliştirdi. Benedek'in bildirdiğine göre bu program, “birinci basamak hekimlerine psikiyatri hakkında olumlu bir mesajla ulaşmanın etkili bir yolu” olduğunu kanıtladı.27
Diğer seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanları 1990'ların başında piyasaya çıktığından, APA, halkı depresyon ve nasıl sıklıkla teşhis edilmediği hakkında bilgilendirmek için ülke çapında bir kampanya oluşturmak için Ulusal Ruh Sağlığı Derneği ile birleşti. "Büyük ulusal reklam kapsamı"na yer veren bu kampanyanın üç ana mesajı vardı: "klinik depresyon tıbbi bir hastalıktır, etkili tedaviler mevcuttur ve yardım için bir doktora görünün." APA, her büyük pazarda “tıbbi uzmanlar, halk ve medya sözcüleri” olarak hizmet edebilecek yerel psikiyatristleri belirledi. Kampanya ilk olarak Florida, Jacksonville'de başlatıldı ve 2.000'den fazla kişinin depresyonla ilgili ücretsiz materyal talep etmek için bir yardım hattını aramasına neden oldu ve bölge doktorları "tedavi arayan hastalarda artış" bildirdi.28
Aynı zamanda, APA, Akıl Hastalıkları Farkındalık Haftası kapsamında bir “Ulusal Depresyon Tarama Günü”ne sponsor olmaya başladı. Taranan kişi sayısı her yıl çarpıcı biçimde arttı; 1994'te Sabshin, ülke genelinde 1.300 bölgede tahmini 65.000 kişinin tarandığını yazdı. O yıl Ruh Hastalıkları Haftası'nın teması, tarama sürecinde depresyona yeni girenler için rahatlatıcı bir mesaj olan “Tedavi İşleri!” idi.29
Anksiyete bozuklukları ve depresyona odaklanan bu iki başlangıç eğitim çabası, kısa süre sonra APA'nın 1990'ların başında düzenlediği daha genel bir “Haydi Akıl Hastalıkları Hakkında Konuşalım Kampanyası” ile tamamlandı. Yıllık raporlarından birinde Sabshin, APA'nın zihinsel bozukluklar ve "bir psikiyatrist seçimi" hakkında "broşürler, broşürler ve diğer yazılı materyaller" şeklinde "neredeyse bir milyon ürün" dağıttığını duyurdu. “Küçük ve liseli izleyiciler” için tasarlanmış bir “Haydi Hakkında Konuşalım” çizgi romanı yarattı; Gişe rekorları kıran video mağazalarının taşıdığı bir “Ruh Hastalıkları Hakkında Konuşalım” film serisi geliştirdi; ile çalıştıReader's Digest'in pazarlama departmanının popüler dergi için “akıl hastalığı bilgi sütunları” oluşturması; ve “ Wall Street Journal , San Francisco Examiner , San Francisco Chronicle ve Washington Post dahil olmak üzere” bir dizi gazetenin yayın kurulları ve çalışanları ile toplantılar düzenledi .30 APA'nın bildirdiğine göre, bu halkla ilişkiler çabası "televizyon, radyo ve yazılı basında mükemmel bir yer edinmesine yol açtı."31
1990'ların sonunda, APA geriye dönüp baktığında halkla ilişkiler başarılarının 20 yıllık rekorunu görebiliyordu, çabalarıyla halkın psikiyatrik hastalıklar ve tedavileri hakkındaki anlayışını yeniden şekillendirdi. APA, yıllık raporlarından birinde, "Odak gruplar, genel halk üyelerinin, akıl hastalıklarının etkili tedavileri olan hastalıklar olduğu şeklindeki tutumu giderek daha fazla yansıttığını gösteriyor" dedi. “Genel halka güçlü bir mesaj veriyoruz ve onlar bunu duyuyorlar. . . APA, 21. yüzyıla profesyonel bir organizasyondan daha fazlası olarak girmiştir. Halka temel akıl sağlığı bilgilerinin uygun, son derece etkili bir sağlayıcısı olarak ortaya çıkmıştır.”32
O zamandan beri, APA, birbiri ardına kampanya başlatarak bu tür çabaları düzenli olarak sürdürdü. 2005 yılında “Ruhsal hastalıkların gerçek ve tedavi edilebilir olduğu” mesajını vermeye odaklanan “Sağlıklı Zihinler, Sağlıklı Yaşamlar” başlıklı bir çalışma başlattı ve “psikiyatri hekimlerinden tedavi almanın önemini vurgulamak” için tasarlandı.33 ,34 Ertesi yıl, diğer altı örgütle birleşerek, “depresyonun ciddi, zayıflatıcı bir hastalık olduğu ve tedavi edilmezse ölümcül olabilen” anlayışını destekleyen “Depresyon Gerçektir” kampanyası başlattı.35 Pediatrik depresyon hakkında benzer bir mesaj iletmek için APA, ParentsMedGuide.org adlı bir web sitesi oluşturdu ve okul öğretmenlerini akıl hastalığı belirtileri olan çocukları aramaya ve onları yönlendirmeye teşvik eden “Tipik veya Sorunlu” başlıklı bir kampanya düzenledi. yardım için.36 2009'da, “psikiyatristlerin akıl hastalıklarını önleme ve tedavi etme yetenekleri konusunda heyecan yaratmak; ve psikiyatristleri alanında en fazla bilgi, eğitim ve deneyime sahip ruh sağlığı ve hekim uzmanları olarak markalaştırmak.”37 APA aynı zamanda, “tedavi çalışmaları” mesajını tanıtmak için Twitter ve Facebook'u kullanarak bir sosyal medya kampanyası geliştirdi ve 2012'de APA, Facebook sayfasının şu anda 18.150 “beğeni” olduğunu bildirdi.38
APA'nın DSM-III'ün yayınlanmasından bu yana, liderlerinin de kabul ettiği gibi “psikiyatri mesleğini ilerletmek” için tasarlanmış bir hikayeyi halka anlatmak için gösterdiği çabalar böyle olmuştur. APA, üyelerini tek bir sesle konuşmaya çağırdı, yerel ve ulusal düzeyde sözcülük yapabilecek üyelerine medya eğitimi verdi ve olumlu etki yaratacak bilimsel kitaplar, metinler ve dergiler yayınlaması beklenen bir basın başlattı. kamuoyu. APA birbiri ardına tanıtım kampanyaları düzenledi ve yaydığı mesaj, psikiyatrinin klinik bakımda büyük ilerlemeler kaydettiğiydi; zihinsel bozuklukların gerçek olduğunuhastalıklar; tedavilerinin işe yaradığını; ve çocuklarda ve yetişkinlerde yaygın olan bu tür hastalıkların çoğu zaman tedavi edilmediğini söyledi.
Kısacası, APA, halka yaptığı iletişimlerde, lonca çıkarlarını ilerletmeyi amaçlayan bir hikayeyi açıkça anlattı. Şimdi, APA'nın anlattığı hikaye aslında bilimsel bulgularla uyumlu olsaydı, hiçbir zarar gelmezdi. Ama loncanın çıkarları APA'yı bilimden uzak bir hikaye anlatmaya itiyorsa, öyle ki ayrıntılarında hikaye eksik veya bazen araştırma bulgularıyla çelişkili olarak görülebilir, o zaman bu bir mesleğin kanıtı olurdu. bu lonca çıkarları tarafından bozulmuştu.
Endüstri ile Ortaklık
DSM-III'ün yayınlanmasının ardından ilaç endüstrisinin APA üzerindeki etkisi çok daha belirgin hale gelirken, ilaç şirketlerinden gelen para bu çığır açan olaydan önce zaten APA'ya akıyordu. Klorpromazin 1954'te tanıtıldı ve bugün genellikle "psikofarmakolojik devrim" olarak adlandırılan şeyi başlattı. Sonraki on yılda, ilaç şirketleri piyasaya yeni psikiyatrik ilaçlar getirdikçe, American Journal of Psychiatry ve diğer psikiyatri dergilerini reklamlarla doldurdular. Sanayi parası şimdi APA'yı destekliyordu ve 1974'te yönetim kurulu üyeleri, “APA'nın ilaç şirketleriyle ilişkilerinin profesyonellik sınırlarının ötesine geçtiğinden [ve] ilkelerimizden ödün verdiğinden” endişe duyuyordu.39
Bu endişeye yanıt olarak, APA, söz konusu farmasötik desteği kaybederse operasyonları üzerindeki etkisinin ne olacağını araştırmak için bir görev gücü oluşturdu. APA endüstriye ne kadar bağımlı hale geldi? Görev gücü, endüstri parası olmadan birçok yerel APA organizasyonunun ve çeşitli eğitim programlarının kapanacağı sonucuna vardı. Bu sonuçla karşı karşıya kalan APA, sanayi ile ilişkilerini kısıtlamaya çalışmak yerine, “gerekli programları desteklemek için hibe ve sözleşmelerin alınmasının” “birinci öncelik” olması gerektiğine karar vererek, bu ilişkileri genişletmeye çalıştı. Aldığı hibeler 1976'da 294.842 dolardan 1980'de 1.36 milyon dolara yükseldiği için bu karar APA için hızla karşılığını verdi.40
APA'nın 1980'de bir hastalık modelini benimsemesiyle birlikte, endüstriye dolarlarıyla mesleğe kur yapmak için güçlü ve yeni bir neden sağladı. APA, DSM-III'de listelenen bu tür yüzlerce "hastalık" ile, zihinsel bozuklukların beyin hastalıkları olduğunu ilan ettiğinden , ilaç şirketleri bu çeşitli hastalıklar için ilaç pazarlayabilir ve ilaçların birçoğunun birinci basamak tedavisi olması beklenir. . Sonuçta ilaçlar, bir hastalığın “belirtilerine” karşı etkili oldukları için onaylandı. Bu, Spitzer'in DSM'yi yeniden oluşturmasını motive eden bir sonuç olmasa da, yeni kılavuz yine de ilaç şirketlerine ürünleri için pazarı önemli ölçüde genişletmenin bir yolunu sağladı. Spitzer, yıllar sonra DSM-III ile "ilaçlar memnun kaldı" dedi .41
Ancak, APA şu anda mevcut olan finansal fırsatı benimsedi. 1980 yılında, yönetim kurulu “ilaç şirketlerini yıllık toplantı programının bir parçası olarak katı sosyal faaliyetlerden ziyade bilimsel veya kültürel faaliyetleri desteklemeye teşvik etmek için oy kullandı.”42 APA, akademik tıp fakültesi fakültesi tarafından kahvaltı, öğle ve akşam yemeklerinde yapılan sunumlar şeklinde düzenlenen yıllık toplantısında ilaç şirketlerinin bilimsel sempozyumlara sponsor olmalarına izin vermeye başladı. APA'ya bu fırsat için bir ücret ödemenin yanı sıra, ilaç firmaları, yaklaşan yemek zamanı etkinliklerini tanıtmak için yıllık toplantıdan aylar önce APA'nın dergilerine reklamlar verecekti.
İlaç firmaları bu tür etkinliklere sponsor olma şansını yakaladı. 1982'de beş şirket bir yemek zamanı sempozyumuna sponsor oldu ve APA'nın dergilerine sekiz sayfa reklam yerleştirdiler. Bu bir tufanın başlangıcıydı ve 1990'ların sonunda, APA her yıl bu tür 40'tan fazla olay olduğunu bildiriyordu. 2004 yıllık konferansında, 54 endüstri destekli sempozyum düzenlendi ve bildirildiğine göre ilaç firmaları her sempozyum için 50.000 dolar ödedi.43 Toplu olarak, o yıl APA dergilerinde yaklaşan yemek zamanı etkinliklerini anlatmak için 261 sayfalık reklam için ödeme yaptılar. 2004 yılında tıp direktörü James Scully, "Reklam geliri", "APA'nın hedeflerine ulaşmasına yardımcı oluyor" diye yazmıştı.44
Yıllık toplantılarda, ilaç şirketleri konferans sergi salonundaki gösterişli sergiler için de ödeme yaptı. Psikiyatristler sergiler arasında dolaşabilir, psikiyatrik ilaçların harikalarını dinleyebilir ve çeşitli biblolar, hediyeler toplayabilir veya bir yıl bildirildiği gibi ücretsiz bir masaj için uzanabilir veya portrelerini boyamak için oturabilirdi. Sabshin anılarında hayretle “Modern kongre merkezindeki devasa sergi alanı aynı zamanda tüm Yıllık Toplantının renkli bir görüntüsü olarak hizmet ediyor” dedi. “İlaç şirketlerinin hakim olduğu sergi salonunda hızla yeni bir 'şehir' inşa edildi. Yeni psikiyatrik ilaçlar öne çıkıyor, ancak eski 'favoriler' biraz dikkat çekmeye devam ediyor.”45
İlaç firmalarının sempozyum parasını ödemesi, sergi salonunu sergileriyle doldurması ve sosyal faaliyetlere fon sağlaması ile yıllık toplantı APA'nın en karlı etkinliği oldu. Toplantı gelirleri 1980'de 1 milyon dolardan 1990'da 3.1 milyon dolara yükseldi ve ardından gelir 1990'larda tekrar üçe katlandı, 2000'de 11,3 milyon dolara ulaştı. Dört yıl sonra, APA'nın toplantı gelirleri 16.9 milyon dolara ulaştı ve APA için 9.8 milyon dolar kar sağladı. o yıl.46
Ancak, APA'nın yıllık toplantısındaki ticari etki, çok daha büyük bir hikayenin yalnızca en görünür kısmıydı. DSM-III yayınlandıktan sonra , ilaç şirketleri APA programlarını desteklemekle daha da ilgilenmeye başladılar. APA, halkla ilişkiler kampanyalarını, siyasi lobicilik çabalarını ve diğer özel projelerini finanse etmek için ilaç şirketlerine başvurabileceğini buldu. İlaç şirketleri de genç psikiyatristler için burslar ödemekle görevlendirilebilir.
Bu bölümde daha önce belirtildiği gibi, DSM-III yayınlandıktan sonra, APA ülke çapında psikiyatristleri eğitmek için medya çalıştayları düzenledi.medyaya nasıl konuşulur. İlaç şirketleri çalıştayların finansmanına yardımcı oldu. 1982'de APA bir siyasi eylem komitesi kurduğunda, komite ilaç parasıyla desteklendi.47 Aynı yıl, Mead Johnson Pharmaceuticals, bir burs için APA'ya 50.000 dolar verdi.48 Ve benzeri: 1985'te bir ilaç şirketi, APA yayınlarından birine abonelikleri desteklemek için fon sağladı.49 1987'de, APA, psikiyatrinin nasıl daha fazla etki yaratabileceğine ilişkin bir konferansa sponsor olduğunda, Upjohn da dahil olmak üzere birkaç ilaç şirketi tarafından imzalandı.50
1980'lerin sonlarında ve 1990'larda, APA'nın endüstri ile olan işbirlikleri derinleşti. İlaç şirketleri piyasaya yeni ürünler getiriyordu ve halkı depresyon ve kaygı konusunda “eğitmek” için kampanyalar düzenlemek için APA'ya fon sağlıyorlardı. Bu tür ilk kampanyalardan biri, ülke çapında depresyon üzerine 100 atölye çalışmasına sponsor olan Boots Pharmaceuticals tarafından finanse edildi. APA sekreteri Elissa Benedek, 1988'de bu çabaların "birinci basamak hekimlerine psikiyatri hakkında olumlu bir mesajla ulaşmanın etkili bir yolu olduğunu kanıtladı" diye açıkladı.51
APA, yıllık raporlarında endüstri ile bu ortak halkla ilişkiler çabasını kutladı. APA, 1988'de “Halkla ilişkiler fonksiyonlarımızda başarılı olduk” dedi. “Endüstri ile ortak projeler, psikiyatrinin diğer doktorlar ve halk nezdindeki imajını güçlendirmemize yardımcı oldu.”52 Bu tema, APA raporlarında, bu tür kamu bilgilendirme kampanyalarının endüstriden sağlanan fonlarla mümkün olduğuna dikkat çekilerek tekrar tekrar dile getirildi.
İlk olarak APA'nın 1983 raporunda belirtilen APA burslarına endüstrinin sponsorluğu, yıllar geçtikçe sayıca arttı. 2000'lerin başında, APA/Lilly Chiefs Residents liderlik programı, APA Bristol Myers Squibb Kamu Psikiyatrisi Bursu, APA Glaxo Wellcome Bursu, SmithKline Beecham Young Fakülte Ödülü, APA Lilly Psikiyatri Araştırma Bursu ve APA Wyeth vardı. -Ayerst MD/Ph.D. Psikiyatrik Araştırma Bursu.53
APA'nın yıllık raporları dikkatlice okunduğunda, ara sıra endüstrinin en rutin APA işlevleri için bile fon sağladığını söylerler. Örneğin, 1992'de APA, eğitim dairesi müdürü de dahil olmak üzere üç üst düzey pozisyonu doldurmak istediğinde, arama süreci Abbott Laboratories tarafından finanse edildi. James Scully eğitim görevi için işe alındı ve maaşı Abbott tarafından ödendi. Sabshin 1992'de şöyle yazmıştı: “Bu önemli pozisyonun yalnızca bir dış firma tarafından finanse edildiğini görmüyoruz. Aksine bu bağış, özellikle bu dar mali zamanlarda, önemli deneyim ve katılım getirecek bir psikiyatrist direktörü işe almamızı sağlıyor. durum. Mali kısıtlamalar nedeniyle pozisyonu doldurmayı erteledik.”54
APA'ya pek çok şekilde akan bu ilaç fonu, APA'nın -Sabshin'in dediği gibi- bir "Anne ve Baba" organizasyonundan "iş benzeri devasa bir organizasyona" dönüşmesine yardımcı oldu.55 1987'de APA, Washington DC'de yeni ve gösterişli bir binaya taşındı ve neredeyse her yıl APA artan gelirler bildirdi. Yıllık gelirler 1980'de 10.5 milyon dolardan 1990'da 24,9 milyon dolara yükseldi ve daha sonra 1990'larda tekrar ikiye katlanarak 2000'de 50,2 milyon dolara ulaştı. APA'nın gelirleri 2008'de 65.3 milyon doları aştı ( Şekil 3.1 ).56
Şekil 3.1 APA'nın yıllık gelirleri, 1980–2012.
Kaynak : APA'nın yıllık mali raporları, 1980-2012.
Bu dönemde (1980'den itibaren) doğrudan ilaç endüstrisinden gelen APA'nın yıllık gelirlerinin kesin yüzdesini belirlemek imkansızdır. APA, yıllık raporlarında çeşitli vesilelerle bir rakam verdi: 2000 yılında yıllık gelirlerin yüzde 29'u sanayiden geliyordu; 2006'da eşit bir yüzde; ve sonra 2008'de yüzde 21'e düştü.57 Ancak bu rakamlar , endüstri parasının APA'ya aktığı veya faaliyetlerini desteklediğidolaylıÖrneğin, ilaç firmaları APA'nın yıllık toplantısına katılmak için yurt dışından gelen psikiyatristlerin masraflarını düzenli olarak karşılıyor ve bu APA'ya fayda sağlarken, konferansa katılan ve konferans ücretini ödeyen kişi sayısını artırdığı için, seyahat parası APA'ya fayda sağlıyordu. ilaç şirketleri bireysel psikiyatristlere gitti ve bu nedenle APA'nın kitaplarında endüstriden doğrudan bir hibe olarak görünmeyecekti.58
Buna ek olarak, 1991'de APA, “kamuya erişim” programlarını finanse etmek için ilaç şirketlerinden ve diğer bağışçılardan hibeler alan Amerikan Psikiyatri Vakfı adlı kar amacı gütmeyen bir 501(c)(3) bağlı kuruluşu kurdu. Amerikan Psikiyatri Vakfı, 1990'larda APA tarafından düzenlenen Ulusal Depresyon Tarama programlarına fon sağlanmasına yardımcı oldu; On yıl sonra, Sağlıklı Akıllar TV şovlarının ülke çapındaki PBS istasyonlarına ulusal dağıtımını finanse etti.59 APA, yıllık mali raporlarında, Amerikan Psikiyatri Vakfı'nın aldığı miktarı düzenli olarak detaylandırmazken, sayman Carol Bernstein, 2002'de Amerikan Psikiyatri Vakfı'nın “özel hibe desteği” için 2,6 milyon dolar topladığını bildirdi.APA ve faaliyetleri.60 Bu finansmanın çoğu ilaç endüstrisinden geldi; örneğin 2008'de vakfın 15 yönetim kurulu üyesinden dördü “ilaç şirketlerinin üst düzey yöneticileri”yken, 11 ilaç firması vakfa para verdi.61
1998'de APA, Amerikan Psikiyatri Araştırma ve Eğitim Enstitüsü olan ikinci bir 501(c)(3)'ü kurdu. Amacı “araştırma” girişimlerine odaklanmaktı ve APA'nın bu yan kuruluşu endüstri tarafından da büyük ölçüde desteklendi. 2008 yılında, kurulun 16 üyesinden dokuzunun sektörle bağlantıları vardı.62
Bütün bunlar, DSM-III'ün yayınlanmasının ardından APA içinde bir “etki ekonomisinin” nasıl geliştiğini , sanayiden APA'ya şu veya bu kanaldan akan fon miktarının önümüzdeki 25 yıl boyunca istikrarlı bir şekilde arttığını anlatıyor. Çok erken bir tarihte, Konuşmacı Fred Gottlieb, 1985 raporunda, bu paranın örgütü bozma potansiyeli konusunda uyardı:
Mayıs 1984'te, reklamlardan ve ticari sergilerden ve ödüllü konferanslar ve sosyal işlevler için her yıl aldığımız milyonlarca dolarlık uyuşturucu evi parası hakkında yazdım . Tucson'daki APA halkla ilişkiler atölyesine katıldığımda, ilaç parasının bu tür faaliyetlerin bir kısmını üstlendiğini öğrendiğimde şaşırdım. Federal Yasama Enstitümüzün de benzer şekilde desteklendiğini öğrendiğimde şaşırdım.
Ne onların ne de bizim kötü insanlar olduğumuzu önermiyorum. Ancak böyle bir parayı kabul etmenin uzun vadede bağımsız işleyişimize zarar verdiğine inanmaya devam ediyorum. Uyuşturucu evleriyle biraz rahat ve oldukça samimi bir ilişki geliştirdik, değerli olduğunu düşündüğümüz ve başka türlü karşılayamayacağımızı düşündüğümüz olayları teşvik etmeye yardımcı olduğu için paralarını kolayca aldık. İlaç reklamlarının irrasyonel reçeteleme uygulamalarını desteklediğine dair mevcut verileri dikkate almıyor gibiyiz. Psikiyatristler olarak, bize açıkça dostça davrananlar lehine bilinçsiz duygusal önyargı türlerinden bağışık olduğumuzu düşünüyor gibiyiz. Görünüşe göre bilişsel olarak çelişkili bilgileri bastıramayacak kadar akıllı olduğumuzu varsayıyoruz. Doğasında var olan bir çıkar çatışmasını görmezden gelmekte ısrar ediyoruz.63
Gottlieb, bu endişeyi dile getirirken, önceki bir APA program komitesinin “gerçekte veya sadece algıda, organizasyonun dışındaki ekonomik güçler tarafından önemli ölçüde kontrol edilen ve dolayısıyla kamuoyunun algısını olumsuz etkileyen varlığımız sorunu hakkında endişe duyduğunu” kaydetti. Psikiyatri mesleği, kendi çok yönlü ihtiyaçları ve öncelikleri ile kurumsal çıkarların aşırı etkisinden bağımsız olarak.64 Yine de Gottlieb'in alarmına rağmen, APA yönetim kurulu bu etkiyi dizginlemeye çalışmadı. Bunun yerine, APA'dakiPsychiatric News'in2 Ocak 1987 tarihli sayısında yer alan bir fotoğrafla yakalandı.APA başkanı Robert Pasnau, Smith, Kline ve French'den bir çek alıyor.65
1990'larda, giderek artan sayıda psikiyatrist bu “ortaklığın” etik olup olmadığını sorguladı. Örneğin, 1990 tarihli bir makalesinde Matthew Dumont, “psikiyatri ve ilaç endüstrisinin” artık “yatakta” olduğundan alenen şikayet etti.66 NIMH'de şizofreni çalışmaları eski başkanı olan Loren Mosher, 1998'de APA'dan istifa ederek onu “Amerikan Psikofarmakoloji Derneği” olarak adlandırdı.67 Eleştiriler daha yüksek sesle arttı ve 2007'de psikiyatrist Daniel CarlatBoston Globe'a: “Alanımız bir bütün olarak ilaç şirketleri tarafından giderek artan bir şekilde kilit, stok ve varil satın alınıyor: buna teşhisler, tedavi kılavuzları ve tedavi kılavuzları da dahildir. ulusal toplantılar.”68
Gazeteler de bu çıkar çatışması hakkında yazmaya başlayınca, APA bunun mesleğin itibarına zarar verdiğinden endişe etmeye başladı. 2002'de APA başkanı Paul Appelbaum, bu çatışmanın en görünür örneğinden duyduğu dehşeti dile getirdi: psikiyatristlerin her yıl sergi salonunda sergi salonunda aldıkları hediye.
Amerika'da kendi kalemlerini, not defterlerini ve frizbilerini almaya gücü yetmeyen ya da yıllık toplantıdan kendi kuruşuyla eve telefon etmeye parası yetmeyen psikiyatrist var mı? Bazı katılımcıların kongre merkezinden çıkarken görülebilecekleri hediyelik eşyalarla dolu alışveriş torbalarını, beslenme çılgınlığından başka ne açıklayabilir ki. Gerçekten de çocuklarını popüler bir SSRI ismiyle süslenmiş Frizbilerle oynamak için parka mı gönderiyorlar? Bu şeyleri üzerimize yıkmaya çalıştıkları için şirketleri suçlamıyorum; Aldığımız için bizi suçluyorum.69
Kısa bir süre sonra, Appelbaum tehlikede olan daha büyük soruna odaklandı. “İlaç endüstrisinden para gelmeden APA var olabilir mi?” üyelerine sordu. “Elbette olabilir; [ancak] çok daha küçük bir organizasyon olurdu ve üstlenebileceği görevler çok daha sınırlı olurdu.”70
APA için, itibarı hakkında endişelenme zorunluluğu açısından kırılma noktası, 2008 yılında, endüstrinin bireysel psikiyatristlere ödediği büyük meblağlardan bazılarını ifşa eden Iowa Senatörü Charles Grassley'nin APA'dan "tam bir" talep etmesiyle geldi. dergilerdeki reklamlardan elde edilenler hariç, 2003'ten bu yana gelirlerinin muhasebeleştirilmesi.71 Senatör, "İlaç endüstrisinden gelen paranın, bakış açılarında ve eylemlerinde bağımsız olduğunu iddia eden kar amacı gütmeyen kuruluşların uygulamalarını şekillendirebileceğini anladım" dedi.72
Buna karşılık, APA, "APA'nın endüstri ile ilişkileri olması mı yoksa bu ilişkileri sürdürmesi mi gerektiği" temel sorusunu ele almak için bir "Sanayiyle Gelecekteki İlişkiler Üzerine Çalışma Grubu" oluşturdu.73 Tüm bağları kesmenin "mümkün" olmadığı sonucuna varmasına rağmen, APA bu etkiyi sınırlamak için dikkate değer bir adım attı ve Mart 2009'da yıllık toplantısında endüstri destekli sempozyumları aşamalı olarak kaldırmaya karar verdi ve1980'de yürürlüğe girmesinden bu yana, APA için çok karlı olduğu kanıtlanan politika. Bu karar, ilaç şirketlerinin artık piyasaya pek çok yeni psikiyatrik ilaç getirmediği gerçeğiyle aynı zamana denk geldi, bu da endüstrinin APA'nın dergilerine reklam yerleştirmek için çok daha az nedeni olduğu anlamına geliyordu.74
APA başkanı Alan Schatzberg, 2010'daki başkanlık konuşmasında dinleyicilere, "Arkadaşlarım, bugünkü gelirler açısından iki yıl öncesine göre çok daha küçüğüz" dedi. “Dört şirketimiz, birkaç yıl önce 65 milyon dolar olan yıllık toplam geliri yaklaşık 55 milyon dolara düştü. Bu büyük ölçüde dergilerimizdeki reklam gelirlerinin kaybından kaynaklanıyor.” O yılki yıllık toplantısında neredeyse hiç endüstri destekli sempozyum olmadığını da sözlerine ekledi. “Bu sadece bizim yaptığımız değil, endüstriye yönelik olumsuz saldırılar onları bu tür programları desteklemekten çekiniyor. Bu çok kötü ama sahanın gidişatı da bu.”75
APA üzerindeki bu “etki ekonomisi”, tamamen ortadan kalkmamakla birlikte, azalmakta idi. Toplantı gelirleri azaldı; APA'nın toplam geliri 2008'de 65.3 milyon $'dan 2012'de 42.6 milyon $'a düştü. O yıl, APA ilaç şirketlerinden sadece 5.6 milyon $ aldığını bildirdi; bu, beş yıl önce endüstriden bildirilen miktarın yarısından daha az.76 Ortaklık artık, yaklaşık otuz yıldır endüstrinin APA'nın “eğitim çabaları” ve sayısız diğer “özel programlar” için fon sağladığı ve yıllık toplantısında endüstriden elde edilen gelirlerin APA için milyonlarca dolarlık kar.
Endüstrinin Düşünce Liderleri
1980'lere kadar, akademik doktorlar genellikle endüstriden uzak kaldılar. Ulusal Sağlık Enstitüsü'nün bağışları, akademik araştırmacılar için dünyanın madeni parasıydı ve ilaç şirketleri, akademik doktorları ilaçları üzerinde klinik denemeler yapmaya çalıştıklarında, akademik araştırmacılara "şapka" ile yaklaşmak zorunda kaldıklarını sık sık anlattılar. elde." Bu mesafe, 1980'de Kongre'nin Bayh-Dole Yasasını kabul etmesiyle çözülmeye başladı. O zamandan önce, NIH tarafından finanse edilen araştırmacılar tarafından yapılan keşifler kamu malı olarak kaldı ve herhangi bir şirket bunlardan faydalanabilirdi. Bayh-Dole, NIH tarafından finanse edilen keşifler yapan akademik araştırmacıların, keşiflerini ilaç şirketlerine lisanslamalarına ve telif hakları toplamalarına izin verdi. Bireysel araştırmacı ve akademik kurumu artık NIH tarafından finanse edilen bir keşiften faydalanabilir, ve böylece akademik tıbbın endüstri ile işbirliği yapmak için yeni bir nedeni vardı. Bu dürtü, akademik araştırmacıların NIH hibelerini almalarının daha da zorlaştığı sonraki yıllarda daha da belirgin hale geldi.
Bayh-Dole yasası, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin ilaç şirketlerinin bilimsel sempozyumlara sponsor olmasına izin vermeye karar verdiği aynı yıl kabul edildi. Bu karar uyuşturucunun kapısını açtışirketlere konuşmacı olarak hizmet etmeleri için akademik psikiyatristlere ödeme yapmaları, endüstrinin doktorlar üzerinde yeni bir etki yaratmasını sağladı. Sabshin'in de kabul ettiği gibi, “Bu sempozyumlar, toplantı öncesi provalarla titizlikle hazırlanır.77
İlaç şirketleri konuşmacıları olarak akademik psikiyatristleri işe almaya başlayınca, onlara danışman ve danışman olarak hizmet etmeleri için de ödeme yapmaya başladılar. Sektörün içindekiler, psikiyatri ve diğer alanlardaki bu uzmanlara, kilit kanaat önderleri (KOL'ler) veya "düşünce liderleri" olarak atıfta bulunmaya başladı. İlaç geliştirme sürecinin her yönüne dahil olabilirler: denemelerin nasıl tasarlanacağı konusunda tavsiyelerde bulunmak; klinik araştırmalarda araştırmacı olarak görev yapmak; çalışma sonuçlarını anlatan makaleler yazmak; bu sonuçlar yayınlandıktan sonra medyayla konuşmak; ve ardından FDA'nın ilaca onay vermesinin ardından, ilaç firmasının düzenlediği CME konferanslarında ve yemeklerinde ilaç ve ilgili bozukluk hakkında konuşmak.78
Sonuç olarak, bu finansal çıkar çatışması psikiyatrik girişimin her köşesine hakim oldu. Dergi editörlerinin endüstriyle böyle bağları vardı; psikiyatrik ders kitaplarının yazarları da aynı şeyi yaptı; klinik uygulama kılavuzlarının yazarları; tanı kriterleri geliştiricileri; ve tıp fakültelerinde psikiyatri bölüm başkanları. Örneğin:
• 1990'ların başında, DSM-IV oluşturulduğunda, görev gücü üyelerinin yüzde 57'si sanayiyle bağları olduğunu bildirdi; duygudurum bozuklukları ve şizofreni çalışma gruplarının tüm panelistlerinin endüstriyle bağlantıları vardı.79 On beş yıl sonra, APA bu kılavuzun beşinci baskısını oluştururken, görev gücü üyelerinin yüzde 69'u endüstriden fon aldıklarını bildirdi.80
• 2009'dan önce APA'nın depresyon, bipolar hastalık ve şizofreni kılavuzlarını yazan 20 çalışma grubu üyesinden 18'inin (yüzde 90) endüstriyle finansal bağları vardı.81
Endüstri düşünce liderleri haline gelen akademik psikiyatristlerin ödülü, paranın ötesine geçti. Bir KOL kamuoyuna alanında lider olarak sunuldu ve bu da yeni kariyer fırsatları getirdi (ve elbette ego için gurur vericiydi). Giovanni Fava, British Medical Journal'daki 2008 tarihli bir makalesinde, "Bu uzmanlar, özellikle özel çıkar gruplarının üyesi olurlarsa, yalnızca para ve görünürlük elde etmekle kalmaz, aynı zamanda güç elde ederler" dedi . "Sonuç olarak ortaya çıkan temaslar nedeniyle, bu grupların üyeleri genellikle tıp dergilerinin düzenlenmesinde lider roller üstlenir, kar amacı gütmeyen araştırma kuruluşlarına tavsiyelerde bulunur ve gözden geçiren ve danışman olarak hareket eder."82
Kurumsal yozlaşma açısından bakıldığında, bu endüstri parasının aslında bireyin davranışını değiştirip değiştirmediğini değerlendirmek önemli değildir. akademik psikiyatristleri “yozlaşmış” olarak göreceğimiz şekillerde Bunun yerine, girişimizde belirttiğimiz gibi, Lawrence Lessig'in dediği gibi, kurum içindeki bireylerin masum olduğunu, ancak gelişmesine izin verdikleri “etki ekonomisinin” masum olmadığını varsayıyoruz. Bu nedenle, bu özel "etki ekonomisinin" nasıl geliştiğini ve ne kadar yaygın hale geldiğini ayrıntılandırmamız gerekiyordu. Akademik psikiyatristler, psikiyatrik bozuklukların geçerliliği, ilaç tedavilerinin güvenliği ve etkinliği konusunda hem toplumu hem de akranlarını bilgilendiren uzmanlardır. Ayrıca tanı kriterleri belirler ve klinik bakım kılavuzları geliştirirler. Bu hızlı gözden geçirmede gördüğümüz şey, son 30 yılda akademik psikiyatrinin bu görevi yerine getirdiği ve üyelerinin çoğuna danışman olarak hizmet etmeleri için ilaç şirketleri tarafından ödeme yapıldığıdır.Tablo 3.1 ).
Tablo 3.1 Psikiyatride düşünce liderlerine yapılan ilaç ödemelerine örnekler
Mükemmel Bir Fırtına
Bir önceki bölümün sonunda, APA'nın DSM-III'ü yayınlamasıyla ortaya çıkan “etik tehlikeyi” tanımlamıştık., bir “hastalık modeli” benimsedi. Tehlike, APA'nın lonca çıkarlarının bilimsel yükümlülüklerine bağlılığını gölgede bırakabilmesiydi. Ve bu bölümde gördüğümüz şey, 1980'den beri APA'nın düzenli olarak lonca çıkarlarını desteklemek için tasarlanmış medya kampanyaları yürüttüğü; bu medya kampanyalarının en azından kısmen ilaç şirketleri tarafından finanse edildiğini; bu tür endüstri parasının, APA'nın 1980'de 10 milyon dolar gelire sahip bir ticaret organizasyonundan 2008'de 65 milyon dolar gelire sahip bir ticaret organizasyonuna dönüşmesine yardımcı olduğunu; ve 1980'lerin ortalarından itibaren, ilaç şirketleri akademik psikiyatristlere “kilit kanaat önderleri” olarak hizmet etmeleri için ödeme yapmaya başladılar. Bu "etki ekonomilerinin" üçü de, psikiyatriyi aynı yöne itti; bu, alanın doğrulanmış teşhisleri, araştırmalardaki ilerlemeleri ve oldukça etkili olan ilaç tedavilerini anlatmasıydı.
Şimdi bu kitabın bundan sonraki bölümünde organize psikiyatrinin bu dönemdeki davranışlarını inceleyeceğiz.
Bilim Bozuldu
Akıl Hastalığının Etiyolojisi Artık Biliniyor
Sağlık çalışanları, ıstırabı ve acıyı dindirmek, hastalıkları tedavi etmek ve sağlığa yönelik riskleri ele almak için en iyi tıp bilimini kullanmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetlerinin kurumsal yozlaşması bu ilkelerden sapmalardan oluşur.
—Donald Işık, 20131
Toplumumuzun bir tıp uzmanlığından beklentilerini detaylandırmak kolaydır. Alanın hastaların ve dolayısıyla toplumun çıkarlarını ilk sıraya koymasını bekliyoruz. Bu kamu yararı, bir lonca olarak alanın çıkarlarının önüne geçmelidir. Bu nedenle, uzmanlığın liderlerinin halka, tedavi ettikleri bozuklukların doğası ve tedavilerin riskleri ve faydaları hakkında doğru bilgiler vermesini bekliyoruz. Ayrıca, mesleğin, sağlayabileceği bakımı geliştirmek için tasarlanmış araştırmalar yürütmesini ve bu amacı sürdürürken iyi bilimin emirlerini takip etmesini bekliyoruz.
Bu beklentiler dizisi, 1980'den beri Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) ve organize psikiyatrinin davranışını değerlendirmek için bize bir engel sağlıyor. tanı kılavuzlarının ve psikiyatrik bozukluklara yönelik tedavilerinin esasını değerlendirirken, bunu iyi bilimle tutarlı bir şekilde yapıp yapmadıklarını değerlendirdiler. APA'nın DSM-III'ü tanıtmasını ve tanılarının güvenilirliği ve geçerliliğine ilişkin sonraki açıklamalarını gözden geçirerek başlayabiliriz .
“Güvenilirlik Sorunu Çözüldü”
Bulaşıcı tıpta, gerçekten yararlı olması için bir teşhis kılavuzunun hem güvenilir hem de geçerli olması gerekir. Güvenilir bir sınıflandırma sistemi, hekimlerin farklı hastalıklar arasında ayrım yapmalarına ve daha sonra daha önce bir hastalığa özgü tedaviyi reçete etmelerine olanak tanır.klinik seyrine ilişkin çalışmalar ve mümkünse patolojisinin anlaşılması yoluyla- gerçek olarak doğrulanmıştır. 1978'de, o sırada NIMH'yi barındıran Alkol, Uyuşturucu ve Ruh Sağlığı İdaresi'nin yöneticisi olan psikiyatrist Gerald Klerman, psikiyatrik bozuklukların da aynı ışıkta görülmesi gerektiğini açıkladı. “Normal ile hasta arasında bir sınır vardır. Ayrık akıl hastalıkları vardır. . . Bu akıl hastalıklarının nedenlerini, teşhisini ve tedavisini araştırmak bir tıp dalı olarak bilimsel psikiyatrinin görevidir.”2
Spitzer ve meslektaşları DSM-III'ü geliştirirken , farklı psikiyatrik durumları güvenilir bir şekilde ayırt etmek için alana bir yol sağlaması gerektiğini vurguladılar. Hem DSM-I hem de DSM-II bunu başaramadı ve psikiyatrinin DSM-III'de listelenen bozuklukları “doğrulaması” zaman alabilirken , yeni kılavuz tanısal güvenilirlik sağlamadıysa oldukça yararsız olurdu. Spitzer, "Bir [nosolojik] sistemin geçerliliği üzerinde gerekli bir kısıtlama, onun güvenilirliğidir" diye yazdı. "Güvenilir bir sistemin geçerli olduğunun garantisi yoktur, ancak kesinlikle güvenilmez bir sistemin geçersiz olması gerekir."3
Öyle olsa bile, DSM-III'ün saha denemeleri 1977'de başlatıldığında, Spitzer NIMH'ye "çalışmanın ana amacının DSM-III taslağıyla ilgili olası sorunları belirlemek ve çözmek olduğunu" söyledi. Bu çalışma öncelikle bir hata ayıklama çalışmasıydı ve klinisyenlerin, APA'nın güvenilirliği artırmak için tanı kriterlerini değiştirebilmesi için Spitzer'e geri bildirim sağlaması bekleniyordu. APA, denemeler için çeşitli klinik ortamlar kullanacak olsa da, Spitzer, denemelerin "bize gerekli kaliteli verileri sağlamak için yeterli motivasyona sahip" klinisyenler tarafından yürütülmesinin önemli olduğunu söyledi. Bu nedenle Spitzer, NIMH'ye "tesislerin ve hastaların türlerinin bu ülkede istatistiksel olarak temsil edilmesini sağlamak için hiçbir girişimde bulunulmayacağını" bildirdi.4
Ancak Spitzer, Haziran 1979'da denemelerin ilk aşamasının sonuçlarını yayınladığında, onları farklı bir ışık altında sundu. Denemelerin, yeni kılavuzun güvenilirliğinin DSM-I ve DSM-II'den belirgin şekilde üstün olduğunu kanıtladığını beyan etti . “ DSM-I ve DSM-II kullanan çalışmalarda ana tanı kategorileri için yorumlayıcılar arası anlaşma genellikle yalnızca orta veya zayıftı. DSM-III'ün birinci aşamasındasaha denemelerinde 281 hastanın eksen 1 tanıları için genel kappa uyuşma katsayısı, ortak görüşmeler için .78 ve ayrı görüşmelerden sonra yapılan teşhisler için .66 idi.” Spitzer'in yazdığı bu sonuçlar, "[tanısal] sınıfların çoğu için güvenilirliğin . . . oldukça iyi . . . bu sonuçlar beklediğimizden çok daha iyiydi. . . Şizofreni ve majör duygudurum bozuklukları gibi kategorilerin güvenilirliğinin bu kadar yüksek olması özellikle cesaret verici.”5
Bu, bilimsel bir başarı iddiasıydı . Bir yıl sonra, American Journal of Psychiatry'de yayınlanan ve DSM-III'ün yapımına genel bir bakış sunan bir makalede , Spitzer ve meslektaşları aynı noktayı yinelediler ve iş başındaki sağlam bir bilimsel süreçten bahsettiler:
Güvenilirlik ihtiyacı, yani klinisyenler arasında hastalara tanı koyma konusunda anlaşma, evrensel olarak kabul edilmektedir. DSM I ve DSM II kullanan psikiyatrik tanının güvenilirliğine ilişkin çalışmalar , ana tanı kategorilerinin çoğu için genel olarak zayıf veya yalnızca orta düzeyde güvenilirlik göstermiştir. DSM III saha denemelerinde 450'den fazla klinisyen, 800'den fazla hastanın (yetişkinler, ergenler ve çocuklar) bağımsız değerlendirmelerini içeren, şimdiye kadar yapılmış en büyük güvenilirlik çalışmasına katıldı . Tanı sınıflarının çoğu için güvenilirlik oldukça iyiydi ve genel olarak daha önce DSM I ve DSM II ile elde edilenden çok daha yüksekti .6
Kısa bir süre sonra DSM-III yayınlandı ve girişte Spitzer bir kez daha bu bulguyu vurguladı. Saha denemelerinin en önemli yönü, "tanısal güvenilirliğin değerlendirilmesiydi" ve sonuçların "genellikle DSM II ile daha önce elde edilenden çok daha fazla güvenilirlik gösterdiğini " söyledi.7
Bu alt satırdaki sonuçtu. Yeni kılavuz sahada test edilmişti ve psikiyatriye zihinsel bozuklukları eskisinden çok daha güvenilir bir şekilde teşhis etme yolu sağladı. Sahaya ve kamuoyuna sunulan tablo şuydu: Farklı psikiyatrik ortamlarda çalışan psikiyatristler, aynı hasta grubuyla karşılaştıklarında çoğu hastaya aynı tanıyı veriyorlardı.
Görünüşe göre psikiyatri ileriye doğru büyük bir adım atmıştı. Artık hastalıkları diğer tıbbi uzmanlık dallarıyla aynı derecede güvenilirlikle teşhis edebiliyordu ve APA'daki birçok kişi DSM-III'ü dikkate değer bir bilimsel başarı olarak selamladı. Klerman, “ DSM III'ün gelişimi , Amerikan psikiyatri mesleğinin tarihinde önemli bir noktayı temsil ediyor” dedi. "Kullanımı, Amerikan psikiyatrisi tarafından tıbbi kimliğinin ve bilimsel tıbba bağlılığının yeniden onaylanmasını temsil ediyor."8 APA başkanı Donald Langsley, 1981 tarihli bir konuşmasında, yeni kılavuzun "hastalığın daha kesin bir tanımına izin vererek ve neden ile tedaviyi anlamada artan kesinlik sağlayarak tanıda daha fazla standardizasyon sunduğunu" söyledi.9
Psikiyatri içinde, özellikle bozukluklar “doğrulanmadığı için” DSM-III'ün faydasını sorgulayanlar olsa da , neredeyse herkes Spitzer'in tanısal güvenilirliğin arttığı yönündeki sonucunu kabul etti. APA'nın 1982'deki yıllık konferansında, Klerman açıkça güvenilirlik sorununun “çözüldüğünü” ilan etti ve APA'nın bunun böyle olduğundan emin olmak için yeni bir çığır açtığını savundu. “ DSM-III , güvenilirlik için saha testinden geçti. Daha önce bir tıp uzmanlığı uygulayıcıları, terminolojilerinin güvenilirliğine ilişkin bir teste hiç katılmamıştı. Yeni bir teşhis sisteminin kabulü, güvenilirliği, fizibilitesi ve faydası ile ilgili daha önce hiç istatistiksel kanıt ortaya çıkmamıştı.”10
DSM-III anında bir başarıydı. Yayınlanmasını izleyen ilk altı ayda, APA yeni kılavuzunun önceki iki DSM basımının toplamından daha fazla kopya sattı .11 DSM-III hızlı bir şekildesigorta şirketleri, eğitim kurumları, mahkemeler ve hükümetler tarafından her düzeyde benimsendi ve 20'den fazla dile çevrildiği için önce Amerika Birleşik Devletleri'nde ve daha sonra giderek yurtdışında araştırmacıların resmi nozolojisi haline geldi. DSM III , dünyanın pek çok yerinde psikiyatrinin yeni “İncil”i oldu.
Saha Denemelerine Yakından Bakış
Kurumsal yolsuzluk çerçevesinde, şimdi araştırılması gereken soru, Spitzer ve APA'nın, yeni kılavuzun güvenilirliğini lanse ettikleri gibi, iyi bilim tarafından şekillendirilmiş bir hikaye anlatıp anlatmadıklarıdır. Bölüm 2'de kısaca belirtildiği gibi , saha denemelerinin -tasarımları ve yöntemleriyle- DSM - III'ün güvenilirliği konusunda titiz bir bilimsel test sağladığı söylenemezdi ve şimdi denemeleri daha yakından incelersek, detaylandırabiliriz. bu standardın gerisinde kaldıkları tüm yollar. özellikle:
• İlgili klinisyenlerin Amerika Birleşik Devletleri'ndeki klinisyenlerin temsili bir örneği olmasını sağlamak için hiçbir çaba gösterilmedi. Bunun yerine Spitzer, Psychiatric Times ve diğer dergilerdeki duyurular aracılığıyla psikiyatristlerin katılımını istedi . Başka bir deyişle, kendi kendini seçme süreciydi.12 Ayrıca, tanı kategorilerinin oluşturulmasına yardımcı olanlardan bazıları saha denemelerine araştırmacı olarak katıldı.
• Tanılarının aynı olup olmayacağını değerlendirmek için eşleştirilen klinisyenler rastgele seçilmedi. Bunun yerine, deneyleri gözden geçiren iki akademik psikiyatristin belirttiği gibi, eşleştirilmiş klinisyenler "yakın meslektaşlar" ve "her klinisyen çalışmada kendi partnerini seçti". Bu yakın meslektaşların daha sonra bağımsız olarak yapılması gereken teşhislerini koymadan önce birbirlerine danışıp danışmadıkları konusunda hiçbir kontrol yoktu.13
• Saha denemelerinin Amerika Birleşik Devletleri'ndeki temsili bir hasta örneğini kaydetmesini sağlamak için hiçbir çaba gösterilmedi. Bunun yerine, bir sahadaki iki klinisyen, DSM'yi kullanma konusunda biraz deneyim kazandıktan sonra, ortak görüşme için bir ila dört hastayı seçecekti, bu da açıkçası, klinisyenlerin hemen belirgin bir teşhisi olan hastaları seçme olasılığına yol açtı.14
• Spitzer, klinisyenlerden geri bildirim alırken, bu kontrol eksikliğine ilişkin endişelerini bile dile getirdi. “Açıkça büyük bir teşhis nedeniyle” bir vaka seçmişler mi diye sordu. “Hasta görüşmesinden sonra eşinizle teşhisiniz hakkında konuştunuz mu? . . Eşinizle uyumlu olmak için teşhisinizi değiştirdiniz mi? Siz ve eşiniz aynı fikirde olmadığınız için teşhisi geri göndermediniz mi?”15 Spitzer, bu faktörlerin kappa puanlarının güvenilirliğini baltalayacağını anlamış olsa da, protokol bu şekilde ihlal edildiğinde verilerin daha sonra hariç tutulduğunu belirten herhangi bir rapor yayınlamadı.
• Tarihçi Hannah Decker, arşiv materyali incelemesinde, klinisyenlerin çoğunun kapsamlı DSM-III metnini okumadığını , bunun yerine DSM-II'den iyi bildikleri kriterlere güvendiğini ve bu şekilde “bunu yapabileceklerini umduğunu” buldu. bir DSM-III teşhisine doğru ilerliyorlar .”16 Aslında, klinisyenlerin yüzde 65'i, 265 bozukluğu listelemesine rağmen, DSM-III'ütanımak için on saatten az zaman harcadıklarını bildirdi17
• Spitzer ve meslektaşları, topladıkları verilerin yalnızca “seçici” kısımlarını yayınladılar. Verilerin nihai bir özeti hiçbir zaman yayınlanmadı ve APA, diğer araştırmacıların saha denemelerinden elde edilen verileri yeniden analiz etmesine izin vermedi.18
Bu eleştirinin çoğu, Stuart Kirk ve Herb Kutchins tarafından 1992 tarihli The Selling of DSM adlı kitaplarında ortaya kondu . Bu eksikliklerin o kadar belirgin olduğu ve “aslında 'anlamsızlığın' güvenilirlik saha denemeleri hakkında iddia edilebileceklere yakın olabileceği” sonucuna vardılar.19 Her ikisi de akademik psikiyatrist olan Michael Rutter ve David Shaffer, yıllar önce benzer bir sonuca varmışlardı. “Araştırma parçaları olarak [saha denemeleri] arzulanan çok şey bırakıyor. . . bulgular DSM IIIiçin bilimsel bir temel sağlamak için çok az şey yapıyor.”20
Saha denemelerindeki metodolojik kusurlar bunlardı. Ancak Kirk ve Kutchins'in kitaplarında detaylandırdığı gibi, Spitzer'in raporlarının dikkatli bir şekilde ayrıştırılmasından elde edilecek bir başka açıklayıcı gerçek daha vardı. DSM-III için kappa puanlarının DSM-I ve DSM-II için olanlardan çok daha iyi olduğu yönündeki iddiaları, büyük ölçüde dilsel el çabukluğuna dayanıyordu.
Spitzer'in DSM-I ve DSM-II güvenilirlik çalışmalarına ilişkin 1974 tarihli incelemesinde, tanısal anlaşmayı değerlendirmek için kappa puanlarını kullandı. Bu ölçekte, sıfır puan, aynı hastayı değerlendiren iki doktor arasındaki tanısal uyuşmanın şanstan daha iyi olmadığı anlamına gelirken, 1.0 puan, iki doktorun mükemmel bir uyum içinde olduğu anlamına geliyordu. Kirk ve Hutchins'in kitaplarında detaylandırdıkları gibi, Spitzer, puanlarla ilgili tartışmasında, bir tanı kategorisi için 0,40 ortalama kappa puanının "zayıf" olduğuna, 0,56'lık bir ortalama puanın "adilden daha iyi olmadığına" karar verdi. ve .70'lik bir puan “sadece tatmin edici” idi. Bu nedenle Spitzer, kappa'nın DSM-I ve DSM-II için puan aldığı sonucuna varmıştır.kılavuzlar üç tanı kategorisi için "sadece tatmin edici", "psikoz ve şizofreni için adilden daha iyi değil" ve geri kalan kategoriler için "kötü" idi. Hiçbir kategori, muhtemelen .80'in üzerinde bir kappa puanı gerektiren "tekdüze yüksek" bir puan kazanmadı.21
Ancak Spitzer, DSM-III saha denemelerinden alınan kappa puanlarını bildirdiğinde, sonuçları değerlendirmek için standartlarını revize etti. “Yüksek bir kappa (genellikle .7 ve üzeri), hastanın o tanı sınıfında bir bozukluğu olup olmadığı konusunda iyi bir anlaşmaya işaret ettiğini” yazdı. Daha önce “sadece tatmin edici” olan şey şimdi “iyi”ydi. Üstelik bu, Spitzer'in DSM-III sonuçlarını böylesine olumlu bir ışıkla göstermesini sağlayan iki aşamalı bir sürecin sadece ilk adımıydı . Aslında, 80 kişiden sadece 31'i, eksen I majör zihinsel üzerindeki yetişkinler için kappa puanları bildirdi.bozukluklar .70 düzeyine ulaştı ve bu nedenle yüzde 60'tan fazlası -Spitzer'in düşürülmüş standartlarına göre bile- “sadece tatmin edici” veya daha kötü olarak nitelendirildi. Ancak Spitzer, DSM-III sonuçlarını özetlediğinde , "tanı sınıflarının çoğu için güvenilirliğin oldukça iyi olduğunu" belirtti.22 Vardığı sonuç, revize edilmiş “iyi” standartlarına göre değerlendirildiğinde bile kappa puanlarıyla uyumsuzdu.
Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, gerçek dünya ortamlarında DSM-III'ün sonraki güvenilirlik çalışmaları, Spitzer tarafından bildirilen “iyi” sonuçları tekrarlamadı. Britanya Kolumbiyası'ndaki 154 ilk atak hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, genel kappa skoru, DSM-III saha denemelerinde bildirilenin çok altında, .21 idi . Kanadalı araştırmacılar, "Araştırmacılar ve klinisyenler arasındaki teşhis konusundaki anlaşma adil ve zayıftı" sonucuna vardılar.23 Acil servislere gelen psikiyatrik hastalarla ilgili 1985 tarihli bir araştırma, ana tanı kategorileri için .29 ile .62 arasında değişen kappalar üretti ve bu da, araştırmacıları, “şizofreni ve bipolar bozukluk gibi zihinsel hastalığın belirli alt tipleri”nin teşhis edildiği sonucuna varmalarına yol açtı. acil serviste güvenilir bir şekilde yapılmadı.”24 En önemlisi, NIMH, 1980'lerde Baltimore'da 810 hasta için yapılan teşhisin güvenilirliğini değerlendiren bir çalışma yürüttü. Araştırmacılar sekiz ana tanı kategorisi için kappa puanları hesapladılar ve hiçbiri .35'in üzerinde bir kappa üretmedi ve sekizden yedisi .26'nın altında değildi; bu puanlar, Spitzer tarafından DSM-III saha denemeleriüzerine ilk makalesinde bildirilenlerin çok altındaydıNIMH araştırmacıları, kappa puanlarının hiçbirinin "şans eseri beklenenin ötesinde mütevazı bir anlaşmadan fazlasını önermediği" sonucuna vardı.25
Tüm bu takip çalışmaları aynı sonuca yol açtı. DSM-III'ün sahaya "güvenilir" bir nozoloji sağladığına dair iyi bir kanıt yoktu ve aslında, DSM-III'ün güvenilirliğinin DSM - I veya DSM-II'den daha iyi olduğuna dair iyi bir kanıt yoktu. Ancak, 1980'lerin başında APA ve liderleri tarafından benimsenen hikaye farklı türdendi ve bu çevrelerde, yeni kılavuzla güvenilirliğin iyi olduğu anlayışı vardı. Ve bu inanç, psikiyatrik sorunların doğası hakkında toplumsal düşünceyi çarpıcı biçimde değiştirecek bir el kitabının başlıca "bilimsel" satış noktasıydı.
DSM'yi doğrulama
Saha denemeleri üzerine yayınlanmış makaleler, psikiyatrinin yeni kılavuzunun tanısal güvenilirlik sağladığına dair genel bir anlayışa yol açmış olsa da, APA, kredisine göre, kılavuzun girişinde 265 bozukluğun çoğunun henüz doğrulanmadığını kabul etti. "Ancak, kategorilerin çoğu için tanı kriterlerinin klinik yargıya dayandığı ve klinik seyir, sonuç, aile öyküsü ve tedavi yanıtı gibi önemli bağıntılar hakkındaki verilerle henüz tam olarak doğrulanmadığı anlaşılmalıdır." DSM-III yazarları yazdı.26
APA'nın umudu ve beklentisi, daha fazla araştırmanın tanıları doğrulamasıydı. Klerman, kılavuzun güvenilirliğinin APA üyelerine, araştırmacıları "etiyoloji hakkındaki teorileri test edecek bir konuma" sokacağını söyledi.27 Ayrıca, sinirbilimde devam eden ilerlemeler sayesinde, APA ve akademik psikiyatristler, zihinsel bozuklukların yakında biyolojik sırlarından vazgeçeceği konusunda iyimserdiler. Bilgisayarlı eksenel tomografi ve pozitron emisyon tomografisi gibi yeni beyin görüntüleme teknolojileri, bilim adamlarının beyni yeni şekillerde "görmelerine" izin veriyordu ve araştırmacılar ayrıca beyindeki nöronların nasıl iletişim kurduğunu incelemek için yeni yöntemler geliştiriyorlardı.
APA başkanı John Talbott 1985'te “Psikiyatri alanında şu andan daha büyük bir heyecan ve potansiyele sahip bir zaman hayal edemiyorum” dedi. “Çeşitli bilimsel ve klinik alanlarda yıllarca süren araştırmalardan sonra, eşiğinde görünüyoruz. birkaç önemli önemli atılımdan.”28
Gerçekten de, alan şimdi heyecan verici bir hipotezin izindeydi: belki de zihinsel bozukluklar beyindeki kimyasal dengesizliklerden kaynaklanıyordu. Ruhsal bozuklukların etiyolojisinin bilinmeye başladığı umudunu ortaya koyan bu hipotez, psikiyatrik ilaçların beyinde nasıl etki ettiğine dair keşiflerden doğmuştu. Klorpromazin ve diğer antipsikotiklerin beyindeki dopamin reseptörlerini bloke ederek dopamin iletimini engellediği bulunmuştur; bu nedenle, araştırmacılar psikotik bozuklukların çok fazla dopamine bağlı olabileceğini varsaydılar. Dopamin aktivitesini artıran amfetaminlerin psikozu tetikleyebilmesi bu hipotezi desteklemektedir. Bu arada, iki antidepresan sınıfı, trisiklikler ve monoamin oksidaz inhibitörleri, her ikisi de teorik olarak beyindeki bu "monoaminlerin" seviyelerini artıran sinaptik yarıktan (nöronlar arasındaki küçük boşluk) serotonin ve norepinefrinin çıkarılmasını engelledi. Bu, araştırmacıları, belki de depresyonun bu beyin kimyasallarının düşük seviyelerinden kaynaklandığını varsaymaya yöneltti.
DSM-III'ün yayınlanmasından sonra , halk bu olasılığı düzenli olarak duymaya başladı. Associated Press (AP), Chicago Üniversitesi'nden psikiyatrist Herbert Meltzer ile bir röportajın yer aldığı 1981 tarihli bir makalesinde okuyuculara "araştırmacılar klinik depresyonun beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığına inanıyor" dedi.29 Daha da heyecan verici olan Meltzer, AP'ye “beyindeki kimyasal dengesizliği geri kazandıran” iki yeni ilacın halihazırda geliştirilmekte olduğunu söyledi. Diğer gazete makaleleri, psikiyatride gelişmekte olan bir “devrimden” bahsetmeye başladı ve ardından 1984'te, daha sonraAmerican Journal of Psychiatry'ninhalkın dikkatini en iyi şekilde çekti. -satış kitabı,Kırık Beyin: Psikiyatride Biyolojik Devrim. Psikiyatrideki yeni düşünce, “ana psikiyatrik hastalıklar hastalıklardır. Şeker hastalığı, kalp hastalığı ve kanser gibi tıbbi hastalıklar olarak kabul edilmelidirler.”30 Düşüncenin, her "farklı hastalığın farklı bir özel nedeni olduğu" olduğunu söyledi ve araştırmacıların artık bu nedenlere odaklandıklarını da sözlerine ekledi. "Birçok ipucu varAkıl hastalığının beyindeki kimyasal dengesizliklerden kaynaklandığını ve bu tedavinin bu kimyasal dengesizliklerin düzeltilmesini içerdiğini söyledi.31
Aynı yıl, Baltimore Akşam Güneşimuhabir Jon Franklin, psikiyatrideki bu yeni sınırı daha da büyük terimlerle ortaya koyan “The Mind Fixers” başlıklı altı bölümlük bir dizi yazdı. “Bugün psikiyatri, moleküler genetik kadar kesin ve ölçülebilir, kesin bir bilim olma eşiğinde” diye yazdı. Franklin 50'den fazla bilim insanı ile röportaj yaptı ve toplu olarak, köşeyi dönünce şaşırtıcı buluşlardan bahsettiler. Johns Hopkins psikiyatristi Joseph Coyle, alanın beyin ve akıl hastalığına ilişkin anlayışının o kadar baş döndürücü bir hızla ilerlediğini ve “sadece on yılda cehaletten neredeyse tam bir bilgi birikimine dönüştük” dedi. Yapılan büyük keşif şuydu: NIMH bilim adamı Candace Pert, "Çılgın davranan insanlar, beyinlerinde çok fazla veya çok az kimyasal olduğu için bu şekilde davranıyorlar" dedi. “Bu sadece fiziksel bir hastalık!” Bu yeni bilgi sayesinde, psikiyatri artık yeni ilaçlar geliştirmek için basit bir strateji izleyebilir: akıl hastalığının kimyasal temelini bulmak ve bunu düzeltmenin yollarını tasarlamak. Franklin, günün yaklaştığını, "psikiyatrinin, nüfusun belki de yüzde 20'sini etkileyen zihinsel hastalıkları tedavi etme yeteneğine sahip olacağı" sonucuna vardı.32
Franklin, dizisi için açıklayıcı gazetecilik alanında Pulitzer Ödülü'ne layık görüldü. Sadece dört yıl önce ruhsal bozuklukların etiyolojisinin bilinmediğini kabul eden bir tıp uzmanlığı için şaşırtıcı ilerlemeyi anlattı. Bu gelecek gerçekleşirse, muhtemelen tıbbın yirminci yüzyıldaki büyük zaferlerinden herhangi birini aşan bir ilerleme sağlayacaktır.
APA başkanı Carol Nadelson 1985'te "Alanımızda yeni bilgiler, iyimserlik ve coşku patlaması yaşanıyor" dedi. ”33
Bilinen kimyasal dengesizlikleri düzelten psikiyatrik ilaçların geliştirildiğine dair bu anlayış, 1988'de Prozac'ın piyasaya sunulmasıyla birlikte kamuoyunda yer edindi. Prozac'ın gelişi pek çok açıdan Andreasen tarafından vaat edilen bakım devriminin gerçekleşmesini temsil ediyordu. ve Franklin ve Eli Lilly yeni ilacını pazarlarken, halka bunun neden böyle olduğunu anlayabilmeleri için nöronal iletişim konusunda hızlı bir ders verildi.
Presinaptik nöron olarak bilinen bir beyin hücresi, nöronlar arasındaki küçük boşluğa (sinaptik yarık) serotonin salgılar. Bu kimyasal haberci, ikinci bir nörondaki (postsinaptik nöron) reseptörlere "kilidin anahtarı" gibi sığar. Bu, ikinci nöronun ateşlenmesine neden olur. Serotonin daha sonra sinaptik yarıktan hızla çıkarılır ve bir "geri alım" süreci ile presinaptik nörona geri döndürülür. Depresyona beyindeki çok az serotonin neden oldu - presinaptik nöronlar çok az salgıladı - ve Prozac bu sorunu serotonin geri alımını engelleyerek düzeltti. Serotonin artık sinaptik yarıkta normalden daha uzun süre kalır ve bu durumdabeyindeki serotonerjik aktiviteyi bir şekilde artırdı. Bu nedenle, bilinen bir eksikliği giderdiği için fluoksetinin “diyabet için insülin gibi” olduğu söylenebilir. Adı bile -seçici bir serotonin geri alım inhibitörü (SSRI)- kesin bir patolojiye odaklanan bir molekülü akla getiriyordu.
Eli Lilly bu hikayeyi halka anlatmakta başı çekerken, hem NIMH hem de APA onu ilerletmeye yardımcı oldu. Prozac eczane raflarına çıktıktan beş ay sonra NIMH, Depresyon, Farkındalık, Tanıma ve Tedavi programını (DART) başlattı. Kampanyanın amacı, halkı depresif bozuklukların “yaygın, ciddi ve tedavi edilebilir” olduğu konusunda bilgilendirmekti.34 Eli Lilly, ülke çapındaki doktor ofislerine dağıtılan sekiz milyon DART broşürünün basılması ve dağıtılması için ödeme yapılmasına yardımcı oldu ve diğer şeylerin yanı sıra, depresyon tedavisinde “serotonerjik ilaçların” özel yararlarını açıkladı.35 APA ayrıca depresyonla ilgili kendi kampanyasını da başlattı veSt. Petersburg Times'ınAğustos 1988'de okuyucularına, APA'dan John Talbott ve Harvey Ruben ile görüştükten sonra söylediği gibi, artık çoğu hasta “bilim adamlarının sahip olduğu kimyasal dengesizliği düzelten ilaçlarla tedavi edilecekti. birçok depresyonla bağlantılı.”36
Prozac birçok SSRI'nın ilkiydi ve diğer ilaç şirketleri antidepresanlarını piyasaya sürdükçe hepsi aynı hikayeyi anlattı. Pfizer, GlaxoSmithKline, Forest Laboratories - ilaçlarının hepsinin kimyasal bir eksikliği giderdiği söylendi ve bu, anksiyete gibi diğer duygudurum bozuklukları için reçete edildiğinde bile böyleydi. “Kronik kaygı bunaltıcı olabilir. Ancak bunun üstesinden gelinebilir," dedi Newsweek'teki bir GlaxoSmithKline reklamı. "Genel kaygı için türünün en çok reçete edilen ilacı olan Paxil, bozukluğa neden olduğuna inanılan kimyasal dengesizliği düzeltmeye çalışır."37
1990'ların ortalarında, Janssen, Eli Lilly ve diğer ilaç şirketleri piyasaya yeni "atipik antipsikotikler" (risperidon, olanzapin, vb.) getirdi ve bu ilaçların kimyasal bir dengesizliği düzelttiği de söylendi. Ulusal Akıl Hastaları İttifakı , Antipsikotik İlaçlarda Atılımlar başlıklı bir kitap yayınladı ve bu kitapta psikiyatrist Peter Weiden, bu yeni ilaçların neden eskilerine göre bir ilerleme olduğunu açıkladı: “Geleneksel antipsikotiklerin hepsi beyinde aynı işi yapıyor. Hepsi beyindeki dopamin sistemleri üzerinde çalışarak beyin kimyasını düzeltir. . . yeni ilaçlar, dopamin ve serotonin de dahil olmak üzere tüm beyin kimyasallarını dengelemede daha iyi bir iş çıkarıyor gibi görünüyor.”38
APA, halkı bilgilendirme kampanyalarında, halkı depresyon ve diğer teşhislerin “gerçek hastalıklar” olduğu ve “tedavinin işe yaradığı” konusunda bilgilendirmeye odaklandı. Bu bağlamda, çoğunlukla kenara çekildi ve hem ilaç şirketlerinin hem de Akıl Hastaları için Ulusal İttifak'ın - ve ilaç şirketlerinden fon alan diğer savunuculuk gruplarının - beyindeki kimyasal dengesizlikleri düzelten ilaçlardan bahsetmesine izin verdi. Ancak zaman zaman bu inancı doğrudan destekledi ve Amerikan kamuoyunda yayılmasını kutladı. Family Circle dergisinde 2001 yılında yayınlanan ve "özel" bir programın parçası olan bir makaledereklam özelliği," diye yazdı APA başkanı Richard Harding, "Son on yılda, sinirbilim ve psikiyatrik araştırmalar beynin sırlarını çözmeye başladı. Artık biliyoruz ki, depresyon veya şizofreni gibi akıl hastalıkları "ahlaki zayıflıklar" veya "hayali" değil, beyin yapısındaki anormallikler ve beyindeki kimyasalların dengesizliklerinden kaynaklanan gerçek hastalıklardır."39 Daha sonra APA'nın başkanı olacak olan Rush Tıp Koleji'nde psikiyatri profesörü olan Nada Stotland,Family Circle'ın aynı sayısında,40
APA, bu halka açık forumda, kimyasal dengesizlik hikayesini açıkça tanıtıyordu. Dört yıl sonra, Mayıs 2005 tarihli bir basın açıklamasında APA, yakın zamanda yaptığı bir ankette, "Tüketicilerin yüzde 75'inin akıl hastalıklarının genellikle beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığına inandığını" belirtti. Bu, APA başkanı Steven Sharfstein'ın "[kamu] akıl sağlığı anlayışı için iyi haberin" kanıtı olduğunu söyledi. APA'nın belirttiği sorun, psikiyatristin "kimyasal dengesizlikleri teşhis etmek ve tedavi etmek için özel olarak eğitilmiş bir uzman" olmasına rağmen, "ankete katılanların bir psikiyatristten ziyade bir birinci basamak hekiminden yardım isteme olasılığının neredeyse iki katı" olmasıydı.41 Aynı yıl, APA aynı mesajı veren “Haydi Depresyon Hakkında Gerçekleri Konuşalım” broşürünü yayınladı: “Beyindeki kimyasalların seviyelerindeki dengesizlikleri düzeltmek için antidepresanlar reçete edilebilir.”42
Bu noktada, APA, ilaç şirketleri ve Akıl Hastaları Ulusal İttifakı, halkı zihinsel bozuklukların biyolojisi hakkında bilgilendirmek için yaklaşık yirmi yıl harcamıştı ve 2006'da yapılan bir anket, nihai sonucu belgeledi: Amerikalıların yüzde 87'si artık şizofreninin farkındaydı. beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandı ve yüzde 80'i bunun majör depresyon için de geçerli olduğunu anladı.43 Bu anlayış, daha büyük bir bilimsel başarı öyküsüne uyar. 1980'de APA, "güvenilir" olduğu kanıtlanmış bir tanı kılavuzu yayınladı ve sonraki yıllarda psikiyatri araştırmacıları bu kılavuzu mümkün olan en inandırıcı şekilde onayladılar: büyük zihinsel bozuklukların biyolojik nedenlerini keşfettiler. Bu, birinci sınıf bir bilimsel zaferin öyküsüydü.
Kimyasal Dengesizliklerin Araştırılması
Ancak bilimsel literatürde kimyasal dengesizlikler hakkında çok farklı bir hikaye oynanmıştı. Yukarıda belirtildiği gibi, teori 1960'larda, araştırmacıların antipsikotiklerin, monoamin oksidaz inhibitörlerinin ve trisikliklerin beyin üzerinde nasıl etki ettiğini keşfetmesinden sonra doğdu. Bu ilaçların kimyasal bir dengesizliği düzelttiği hipotezini test etmek için, araştırmacıların depresif hastaların beyinlerinde gerçekten düşük seviyelerde monoamin (örneğin, serotonin veya norepinefrin) olup olmadığını araştırmaları gerekiyordu.veya şizofreni hastalarının aşırı aktif dopamin sistemlerinden muzdarip olup olmadığı.
Araştırmacılar, yaşayan hastalardaki nörotransmiter seviyelerini doğrudan ölçmenin bir yolu olmamasına rağmen, bunu dolaylı olarak yapmak için yeni bir yönteme başvurdular. 1960'larda araştırmacılar, bir nörotransmitterin sinaptik yarıktan çıkarılmasının iki yolu olduğunu keşfettiler: ya presinaptik nöron tarafından geri alındı ya da bir enzim onu metabolize edecek ve metabolit atık olarak atılacaktı. Bilim adamları, beyin omurilik sıvısındaki metaboliti izole edebileceklerini keşfettiler ve metabolit seviyelerinin ölçülmesinin beyindeki nörotransmitter aktivitesinin dolaylı bir ölçüsünü sağlayabileceğini düşündüler. Dopamin, homovanilik aside (HVA) metabolize olur ve bu nedenle, bir kişinin çok fazla dopamin aktivitesi varsa, beyin omurilik sıvısındaki HVA miktarı normalden daha yüksek olmalıdır. Serotonin, 5-hidroksiindol asetik aside (5-HIAA) metabolize olur; bu nedenle, bir kişi çok az serotoninden muzdaripse, beyin omurilik sıvısındaki 5-HIAA miktarı normalden düşük olmalıdır.44
Araştırmacılar ilk olarak 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başlarında depresif hastalarda 5-HIAA düzeylerini ölçtüler ve o ilk andan itibaren monoamin depresyon teorisi çökmeye başladı. 1971'de McGill Üniversitesi'ndeki araştırmacılar, depresyon hastaları ve normal kontrollerin 5-HIAA seviyelerinde "istatistiksel olarak anlamlı" bir fark bulamadıklarını bildirdiler.45 Üç yıl sonra, Yale Üniversitesi'nden Malcolm Bowers aynı bulguyu bildirdi. Beyindeki serotonerjik seviyeler, en azından bu ölçüye göre normal görünüyordu.46 Araştırmacılar ayrıca, depresyonu olmayan insanlara monoamin tüketen ilaçlar vererek teoriyi araştırmaya çalıştılar ve düşük monoamin seviyeleri depresyona neden oluyorsa bunun depresyona neden olması gerektiğini düşündüler. Ancak Pennsylvania Üniversitesi'nden iki araştırmacı, Joseph Mendels ve Alan Frazer, bilimsel literatürü incelediklerinde, durumun böyle olmadığını gördüler. Deneylerdeki denekler güvenilir bir şekilde depresyona girmemişti. 1974'te, "Burada gözden geçirilen literatür, beyindeki norepinefrin, dopamin veya serotonin tükenmesinin, klinik depresyon sendromunun gelişimini açıklamak için tek başına yeterli olmadığını kuvvetle önermektedir".47
1984'te NIMH başka bir olasılığı araştırdı: Depresyondaki hastaların 5-HIAA seviyeleri bir çan eğrisi boyunca düştü ("normaller" için olduğu gibi) ve bu yüzden belki de eğrinin alt ucundakiler biyolojik bir alt grup oluşturdular. düşük serotoninden muzdarip olduğu söylenebilir ve bu nedenle, serotonin geri alımını seçici olarak bloke eden (ve dolayısıyla sinaptik yarıkta artan serotonin seviyelerini) bir antidepresan olan amitriptilin'e en iyi yanıt veren grubun bu grup olması gerekir. Bununla birlikte, araştırmacılar, 5-HIAA seviyeleri yüksek olanların, düşük seviyeli olanlar kadar amitriptilin'e yanıt verme ihtimalinin yüksek olduğunu buldular. NIMH, bariz bir sonuca varmıştır: "Serotonerjik sistemlerin işleyişindeki yükselmeler veya azalmaların tek başına depresyonla ilişkili olması muhtemel değildir."48
1984 raporundan sonra bile, araştırmacılar, depresyon hastalarının düşük serotoninden muzdarip olup olmadığını araştırmaya devam ettiler, bu araştırma Prozac'ın 1988'de piyasaya çıkmasından sonra hızlandı. Ancak, araştırmalar, defalarca, bunun böyle olduğuna dair kanıt bulamadılar. APA'nın 1999'da yayınlanan Psikiyatri Ders Kitabı'nın üçüncü baskısı, bu araştırma tarihinin izini sürdü ve ilk etapta depresyonun kimyasal dengesizlik teorisine yol açan hatalı mantığa dikkat çekti:
İlk olarak 1965'te öne sürülen monoamin hipotezi, norepinefrin ve 5-HT [serotonin] gibi monoaminlerin depresyonda yetersiz olduğunu ve antidepresanların etkisinin bu monoaminlerin sinaptik kullanılabilirliğini artırmaya bağlı olduğunu ileri sürer. Monoamin hipotezi, antidepresanların norepinefrin, 5-HT ve/veya dopaminin geri alım inhibisyonunu bloke ettiği gözlemlerine dayanıyordu. Bununla birlikte, bir ilaç sınıfının nörotransmiter mevcudiyeti üzerinde gözlemlenen bir etkisinden nörotransmiter patofizyolojisinin çıkarılması, aspirinin gastrointestinal kanamaya neden olması, baş ağrılarının çok fazla kandan kaynaklanması ve aspirinin baş ağrılarındaki terapötik etkisinin kan kaybını içermesi sonucuna benzer. Ek deneyim, monoamin tükenmesi hipotezini doğrulamamıştır.49
Kısacası, depresyonun düşük serotonin veya diğer monoaminlerdeki bir eksikliğe bağlı olduğu hipotezi araştırılmış ve eksik olduğu bulunmuştur. 1999 ders kitabındaki pasaj, APA'nın bu gerçeği kabul etmesiydi ve takip eden yıllarda, bu alanda birçok uzman aynı noktayı dile getirdi. Psikiyatrist Stephen Stahl, 2000 yılında yazdığı Temel Psikofarmakoloji ders kitabında şunları yazdı: “monoamin eksikliğinin depresyondan sorumlu olduğuna dair net ve ikna edici bir kanıt yoktur; yani 'gerçek' bir monoamin açığı yoktur.”50 Son olarak, zihinsel bozuklukların biyolojisi üzerine yaptığı araştırmalarla ünlü bir bilim adamı olan Eric Nestler, 2010 tarihli bir makalesinde, bu teoriyle ilgili birçok araştırma türünün nasıl aynı sonuca vardığını ayrıntılarıyla anlattı:
On yıldan fazla PET çalışmalarının (reseptör ve taşıyıcı sayılarını ve doluluğunu nicel olarak ölçmek için uygun bir şekilde konumlandırılmış), monoamin tükenmesi çalışmalarının (beyin monoamin seviyelerini geçici ve deneysel olarak azaltan) ve ayrıca monoaminerjik genlerdeki polimorfizmleri inceleyen genetik ilişki analizlerinin ardından, Depresyonun patofizyolojisinde serotonerjik, noradrenerjik veya dopaminerjik nörotransmisyondaki gerçek eksiklikleri gösteren çok az kanıt. Bu şaşırtıcı değildir, çünkü bir tedavinin etki mekanizmasının hastalık patofizyolojisinin tersi olduğuna dair önsel bir neden yoktur.51
Yaklaşık 40 yıldır bilim tutarlı bir hikaye anlatıyordu, ancak yine de APA'nın -ve tıbbi bir uzmanlık olarak psikiyatrinin- halkı inandırdığı şeyle çelişiyordu. Ulusal Halk Radyosu'nda (NPR) 2012'de yayınlanan bir programda sunucu Alex Spiegel, "depresyonun beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığı" fikrinin "popüler" kaldığını gözlemledi ve o zaman, o kitle iletişim araçlarında, halk gerçeği duydu. Archives of General Psychiatry'nin genel yayın yönetmeni Joseph Coyle, "Kimyasal dengesizlik bir tür son yüzyıl düşüncesidir" dedi.. “Bundan çok daha karmaşık. . . Bu gerçekten modası geçmiş bir düşünce tarzı.” Texas Sağlık Bilimleri Merkezi Üniversitesi farmakoloji bölümü başkanı Alan Frazer, NPR dinleyicilerine şaşırtıcı bir gerçek gibi görünen şeyin ne olduğunu söyledi: , önemli ölçüde, serotonin kaybıyla birlikte.”52
Hiçbir inandırıcı kanıt bulunamadı ve yine de Amerikan halkının doğru olduğunu bildiği şey tam olarak buydu.
Şizofreninin dopamin hipotezine ilişkin bilimsel araştırmalar daha incelikli bir hikaye üretirken, antipsikotiklerin bilinen bir kimyasal dengesizliği düzelttiği ve dolayısıyla diyabet için insüline benzetilebileceği hipotezi, büyük ölçüde gözden düşmüş veya en azından aşırı basitleştirilmiş bir teori olarak görülüyordu. 1990'ların başında. İlk olarak, 1970'lerde, Malcolm Bowers ve diğerleri, şizofreni hastalarının beyin omurilik sıvısındaki dopamin metabolitlerinin düzeylerini ölçtüler ve bir antipsikotikle karşılaşmadan önce, metabolit düzeylerinin "kontrollerden önemli ölçüde farklı olmadığını" buldular.53 Bu noktada, müfettişler dikkatlerini ikinci bir olasılığa çevirdiler. Belki de şizofreni teşhisi konan kişilerde çok fazla dopaminerjik reseptör vardı ve beyinlerini "dopamine karşı aşırı duyarlı" yapan da buydu. 1978'de Toronto Üniversitesi'nden Philip SeemanNature'dabunun doğru olduğunu bulduğunu bildirdi. Otopside, 20 şizofreninin beyinleri normalden yüzde 70 daha fazla D2reseptörünesahipti (D2reseptörü, dopamin reseptörlerinin birçok alt tipinden biridir ve antipsikotikler tarafından en güçlü şekilde bloke edilen alt tiptir). Bununla birlikte, tüm hastalar antipsikotik kullanıyordu ve Seeman bu anormalliğin "uzun süreli nöroleptik uygulamasından kaynaklanmış olabileceğini" itiraf etti.54 Müteakip araştırmalar, Fransa, İsveç ve Finlandiya'daki araştırmacıların tümü,daha önce hiç nöroleptiklere maruz kalmamış canlı hastalarda ve "normal kontroller"de D2 reseptör yoğunluklarında"55
Bu bulguda bariz bir ironi vardı. Araştırmacılar, şizofreninin beyindeki çok fazla dopamin reseptörüne bağlı olduğunu varsaymışlardı ve yine de, hastaların nöroleptiklere maruz kalmadan önce bu anormallikten düzenli olarak muzdarip olmadıklarını, ancak genellikle ilaçlarla tedavi edildikten sonra yaşadıklarını keşfettiler. İlaçlar, psikoza neden olduğu varsayılan anormalliğe neden oldu. 1980'lerin başında, araştırmacılar bunun neden meydana geldiğine dair bir anlayış oluşturdular: antipsikotikler D2 reseptörlerini bloke ediyor ve bu blokajı telafi etmek amacıyla,beyin bu reseptörlerin yoğunluğunu arttırır. Beyin, dopaminerjik yollarının normal işleyişini sürdürmeye çalışıyor.
Bu bulguların ardından, bir dizi araştırmacı, en azından en basit haliyle dopamin hipotezinin boşa çıkmadığı sonucuna vardı. Long Island Yahudi Tıp Merkezi'nde tanınmış bir psikiyatrist olan John Kane, 1994'te "şizofrenide dopamin işlevinin bozulmasına dair iyi bir kanıt yok" dedi.56 Yedi yıl sonra, Eric Nestler ve eski NIMH direktörü Steve Hyman,Molecular Neuropharmacologybu noktayı yinelediler: "Dopamin sistemindeki bir lezyonun şizofreninin birincil nedeni olduğuna dair ikna edici bir kanıt yok."57
Bununla birlikte, bir dizi araştırmacı, şizofreni hastalarında dopamin işlevini araştırmaya devam etti ve belki de beynin belirli bölgelerinde dopamin anormalliklerinden muzdarip olduklarını düşündüler. Bir düşünce, şizofreni teşhisi konan kişilerin beyin sapı bölgesinde çok fazla dopamine sahip olduğu ve ön loblarda çok az olduğudur. Ancak bu araştırmalar, şizofreninin tüm beyin bölgelerindeki hiperaktif dopamin sistemine bağlı olduğu ve bunun daha sonra antipsikotikler tarafından dengeye getirildiği fikrini desteklememektedir. 2012 yılında, iki İsveçli araştırmacı Aurelija Jucaite ve Svante Nyberg, bu alandaki en son düşünceleri özetledi:
Şizofrenide dopamin sistemindeki anormallikler için şimdiye kadar yapılan yoğun araştırmalar, sonuçsuz sonuçlar vermiştir. Şizofreninin davranışsal karmaşıklığına ilişkin artan anlayış, tek bir nörotransmitter sisteminin, örneğin dikkatsizlik ve halüsinasyonlar gibi bu kadar çeşitli semptomları açıklama olasılığının düşük olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle, dopamin sisteminin herhangi bir basit, özel patolojisi şüpheliydi ve şüphelidir.58
Düşük serotonin depresyon teorisi ve şizofreninin dopamin hiperaktivite teorisi, daha evrensel bir “kimyasal dengesizlik” zihinsel bozukluklar teorisinin temelini sağladı ve bu iki hastalığa özgü vaka bu teoriyi desteklemediğinde, çoğu araştırmacı bunu düşünmeye başladı. diğer bozukluklar için doğru olması pek olası değildi. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çalışmaları gibi bu konuda yapılan sınırlı araştırmalar da bu teoriyi destekleyecek kanıt bulamadı. 2005 yılında, Psikolojik Tıp baş editörü Kenneth Kendler, bu uzun araştırma için kısa ve öz bir kitabe sağladı: "Psikiyatrik bozukluklar için büyük, basit nörokimyasal açıklamaları aradık ve bulamadık."59
O zamandan beri birçok önde gelen psikiyatrist benzer itiraflarda bulundu. NIMH direktörü Thomas Insel 2011 tarihli bir blogda, “Zihinsel bozuklukların kimyasal dengesizlikler olarak önceki kavramları”, “eskimiş görünmeye başlıyor” diye yazdı.60 Insel, ruhsal bozuklukların artık “beyin devrelerinin bozuklukları” olduğunun ortaya çıktığını ve onun liderliğinde psikiyatrinin artıkpsikiyatrik bozuklukların biyolojik nedenleri hakkında yeni teorilere geçilmesi. Ancak bu olurken, garip bir an yarattı: Bilimin böyle olduğunu göstermediği halde, halk neden bu kadar uzun süre psikiyatrik ilaçların beyindeki kimyasal dengesizlikleri düzelttiğini düşünmeye yönlendirilmişti? 2011'de Psychiatric Times'ın editörü Ronald Pies bu soruyu yanıtlamaya çalıştı:
Kolay kolay sinirlenen biri değilimdir, ancak birinin “Psikiyatristler tüm zihinsel bozuklukların kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığını düşünür!” dediğini duyduğumda, belirgin bir şekilde artan limbik aktivite yaşadığımı itiraf ediyorum. Son 30 yılda, bilgili, iyi eğitimli bir psikiyatristin, belki alay etmek dışında, böyle akıl almaz bir iddiada bulunduğunu duyduğuma inanmıyorum. Öte yandan, "kimyasal dengesizlik" kinayesi, bu ifadeyi yalancı bir şekilde psikiyatristlerin kendilerine atfeden psikiyatri karşıtları tarafından çokça dolaştırıldı. Ve evet, “kimyasal dengesizlik” imajı, bazı ilaç şirketleri tarafından, sıklıkla hastalarımızın anlayışına zarar verecek şekilde şiddetle desteklendi. Gerçekte, "kimyasal dengesizlik" kavramı her zaman bir tür şehir efsanesiydi - hiçbir zaman bilgili psikiyatristler tarafından ciddi bir şekilde öne sürülen bir teori değildi.61
Pies daha sonraki bir blogda psikiyatrinin tek hatası, "kesinlikle, akademideki bizlerin bu [yanlış] inançları düzeltmek için daha fazlasını yapmalıydık" olduğunu ekledi.62
Ne Güvenilir Ne de Geçerli
APA , DSM-III'ü yayınladığında , gelecekteki araştırmaların bozuklukları "doğrulayacağı" düşünülüyordu. Kimyasal dengesizlik hikayesi, halkı psikiyatrik bozuklukların mümkün olan en inandırıcı şekilde "doğrulanmış" olduğu konusunda bilgilendirdi: majör zihinsel bozuklukların etiyolojisi keşfedildi ve psikiyatrik ilaçlar bu bilinen patolojiye bir çare sağladı. Durum böyle olmasa da, majör ruhsal bozuklukların etiyolojisi bilinmemekle birlikte, DSM-III ve DSM-IV'teki bozuklukların hala olasıdır.Güze ve Robins'in 1970'lerde ortaya koyduğu kriterlere göre en azından bir dereceye kadar doğrulanmış olabilir. Ve eğer öyle olsaydı, bu önemli bir bilimsel başarı olurdu ve bu, APA'nın el kitabının topluma zihinsel bozukluklar hakkında bilimsel olarak anlamlı bir düşünme yolu sağladığı anlamına gelirdi.
1990'ların başında, Amerikan psikiyatrisindeki liderler, devam eden araştırmaların bu hedefe ulaştığını öne sürdüler. Minnesota Medicine'deki 1991 tarihli bir makalesinde , NIMH direktörü Lewis Judd, DSM'nin hem “güvenilir hem de geçerli” olduğunun kanıtlandığını, böylece psikiyatrik teşhislerin artık bu tür durumlar için teşhislerle aynı derecede kesinlik ile konulabileceğini açıkladı."şeker hastalığı" olarak.63 DSM-IV, 1994'te yayınlandı ve ertesi yıl, APA başkanı Mary England, bunun sonucunda “tanı geçerliliğinin arttığını” söyledi.64 American Journal of Psychiatry'nineditörleride aynı şekilde gördüler ve 1995'te psikiyatrik bozukluklar için laboratuvar belirteçleri ortaya çıkmamış olmasına rağmen, teşhislerin yine de “klinik tanımlama ve epidemiyolojik verilerle doğrulandığını” yazdılar. . . Psikiyatrik tanıların doğrulanması onları gerçek varlıklar olarak kurar.”65 2007'de APA başkanı Carolyn Robinowitz daha da vurguluydu: "Ruhsal rahatsızlıklar [şimdi] gerçek hastalıklar olarak kabul ediliyor" diyerek, "kanserin tedavi edilebilirliği ve tedavi edilebilirliği gibi, biz de benzer bir başarıyı şu anda yaşıyoruz" dedi. psikiyatri."66
APA, eğitim kampanyalarında da aynı mesajı halka iletmiştir. Araştırmalar, psikiyatrik bozuklukların “gerçek hastalıklar” olduğunu göstermiştir. Bunlar, benzer semptomlara sahip insanları araştırma amacıyla bir araya getirmeyi içeren basit yapılar değil, aynı zamanda onaylanmış hastalıklardı.
Ancak, APA'nın DSM-5'i olarakGörev gücü 2002'de çalışmaya başladı, psikiyatrinin bu geçerlilik sorusuna yakından bakmak için nedeni vardı ve görev gücü üyeleri de dahil olmak üzere çoğu için, yirmi yıllık araştırmanın Robins-Guze'nin doğrulamasını karşılayan verileri sağlayamadığı aşikar hale geldi. kriterler. Ruhsal bozuklukların etiyolojisi bilinmiyordu. Alanda henüz biyolojik bir belirteç veya teşhis amaçlı kullanılabilecek bir genetik test yoktu. Psikiyatrik hastalar birçok tanı için “eş tanılıydı” ve bu, bozuklukların birbirinden kolayca ayırt edilmesi gerektiğini doğrulayan Robins-Guze kriterlerini yalanlıyordu. İlaç tedavileri hastalığa özgü yanıtlar üretmedi, daha çok farklı tanıları olan kişilerde benzer yanıtlar üretti. Psikiyatrik teşhiste 20'den fazla uzmanın katıldığı DSM'nin 2012 yuvarlak masa tartışmasında, Bu gerçekler gözden geçirildi ve moderatör Yale Tıp Okulu psikiyatristi James Phillips'in "neredeyse tüm tartışmacıların" "tanıların çoğunun orijinal Robins ve Guze testinde başarısız olduğu" konusunda hemfikir olduğu sonucuna varmasına yol açtı. . . doğrulayıcılar.”67
Phillips daha sonra şu derin soruyu gündeme getirdi: “ DSM-III ve DSM-IV'ün DSM kategorilerini doğrulamak için yapılan araştırmanın şaşırtıcı başarısızlığı, nozolojimizde kavramsal bir krize yol açtı: DSM teşhislerinin durumu tam olarak nedir? Gerçek hastalıkları mı tanımlıyorlar, yoksa sadece psikiyatrik semptomları gruplandırmanın uygun (ve bazen keyfi) yolları mı?68
Bu, psikiyatrinin hâlâ yanıtlamakta zorlandığı bir sorudur. Ancak alandaki liderler bununla yüzleştikçe, birçok kişi bozuklukların nasıl doğrulanmadığından bahsetti, bu da aslında DSM'nin faydasını sorgulamak için bir neden sağlıyor.
DSM'nin her bir baskısının gücü “güvenilirlik” olmuştur—her baskı, klinisyenlerin aynı terimi aynı şekillerde kullanmasını sağlamıştır. Zayıf yönü, geçerliliğinin olmamasıdır.—NIMH direktörü Thomas Insel, 2013.69
DSM tanıları, geçerlilikleri olmadığı için araştırma için yararlı değildir. . . DSM tanıları, araştırmacılara ortak bir adlandırma verdi - ama muhtemelen yanlış olanı.— Nancy Andreasen, American Journal of Psychiatry'nin eski editörü, 2007.70
[DSM bozuklukları] artık basit hastalıklara indirgenemez görünüyor, ancak klinik, araştırma, eğitim, adli ve idari çalışmalarımızı yürütürken birbirimizle iletişim kurmamıza izin veren şu anda uygun yapılar veya buluşsal yöntemlerden daha iyi anlaşılmıyor. çalışma.—Allen Frances, DSM IV görev gücü başkanı, 2012.71
Klinik ortamlarda, gerçek hastaların mevcut olduğu fenotiplerin, bireysel DSM varlıklarını tanımlayanlara yalnızca hafif benzerlik gösterdiği yaygın olarak kabul edilmektedir. . . Psikiyatrik nozolojiye mevcut yaklaşım sadece kendi kusurlarından ölüyor.—G. Scott Waterman, Vermont Üniversitesi Psikiyatri Bölümü, 2012.72
Prensipte bilim, herhangi bir teşhis sisteminin temeli olmalıdır, ancak DSM, sinirbilimdeki ilerlemelerin yeni bir sistem için ampirik geçerlilik sağladığı yanılsaması tarafından baştan çıkarılmıştır. Gerçekte, şizofreni, bipolar bozukluk veya obsesif kompulsif bozukluk gibi durumların gerçek hastalıklar olup olmadığını bilmiyoruz.—Joel Paris, McGill University Department of Psychiatry, 2012.73
Bir nesil önce mezun olduğumda DSM IV'ü gerçekmiş gibi kabul ettim. Büyüklerimin gerçeği ilk sıraya koyacaklarına ve sonra takip edecek gerçekleri olmayan pratik amaçlar için taviz vereceklerine güveniyordum. Şimdi Ronald Reagan seçildiğinde bize DSM III'ü verenler ve Bill Clinton başkanken bize DSM IV'ü verenler tarafından açıkça söylenen acı bir gerçeği fark etmem yirmi yılımı aldı: bu DSM'lerin liderleri inanmıyorlar. Psikiyatrik tanıda bilimsel gerçekler vardır - yalnızca üzerinde karşılıklı olarak anlaşmaya varılan yanlışlar. Buna güvenilirlik diyorlar.—Nassir Ghaemi, Tufts Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü, 2013.74
Bu sözlerin hepsi başarısız bir "devrim"in hikayesini anlatıyor. Amerikan halkı artık psikiyatrik bozuklukların “gerçek hastalıklar” olduğunu ve DSM'nin bu tür hastalıkları ayırt etmek için bilimsel bir rehber olduğunu anlayabilir, ancak açıkça görülebileceği gibi, bu, APA tanıtım çabalarından doğan bir anlayıştır; bilimsel bulguların sadık bir muhasebesi. APA'nın kılavuzundaki teşhislerin çoğu henüz “doğrulanmadı”.
Etik Bir Başarısızlık
APA'nın teşhis kılavuzunun güvenilirliği ve geçerliliği hakkında halka anlattığı hikayeyi lonca etkilerinin şekillendirdiğini görmek kolaydır. BTpsikiyatri mesleğine birçok yönden fayda sağlayan ve özellikle psikiyatrinin halk nezdinde tıbbi bir uzmanlık alanı olarak meşrulaştırılmasına yardımcı olan bir hikayeydi. Sorun şu ki, APA, bu hikayeyi anlatırken, bir tıp uzmanlığı olarak, bilimin DSM el kitabının güvenilirliği ve geçerliliği hakkında ortaya koyduğu şeyleri halka sadakatle iletme görevini yerine getiremedi ve APA yanlış bir kavramın yaygınlaşmasına yardımcı oldu— psikiyatrik ilaçların beyindeki kimyasal dengesizlikleri düzelttiği ve bu dengesizlikler halkın zihninde sabit hale geldi.
Özetle bu, bir tıp mesleğinin lonca çıkarlarını topluma ve hastalarına karşı görevinin önüne koyduğunu gösteren bir tarihtir.
Psikiyatrinin Yeni İlaçları
Söylediği gibi, "Eğer bir kişi verilere yeterince uzun süre işkence ederse, sonunda her şeyi itiraf edecektir."
—Erick Turner, 20131
DSM-III'ün yayınlanmasını takip eden yirmi yılda , Amerikan psikiyatrisi, ilaç şirketleriyle birlikte, eski ilaçlardan çok daha iyi müjdelenen ikinci nesil psikiyatrik ilaçları piyasaya sürdü. Yeni bir benzodiazepin olan Xanax, DSM-III'de ayrı bir bozukluk olarak yeni tanımlanan panik bozukluğunun tedavisi için onaylandı.. Prozac ve diğer SSRI'lar ülkeyi kasıp kavurdu ve tercih edilen antidepresanlar olarak trisiklikleri ve monoamin oksidaz inhibitörlerini hızla değiştirdi. Daha sonra, Risperdal ve Zyprexa gibi atipik antipsikotikler, çığır açan ilaçlar olarak lanse edildi; bunlar klorpromazin, haloperidol ve diğer "standart nöroleptikler"den hem daha etkili hem de çok daha güvenliydi. Toplumumuz ikinci nesil uyuşturucuların kullanımını benimsedi, öyle ki 2010 yılına kadar her beş Amerikalıdan biri günlük olarak psikotropik ilaç alıyordu.2
Bu bölümdeki odak noktamız, psikiyatrinin bu ilaçları test etme ve halka bunların yararları hakkında bilgilendirme sürecinde oynadığı rol üzerindedir. Saati 1980'lere geri döndürürsek, o zamanki toplumsal beklentimizi tanımlamak kolaydır: Beklentimiz, araştırmacıların denemeleri yaparken iyi bilim ilkelerine bağlı kalmaları ve Gıda ve İlaç İdaresi'nin (FDA) ardından olmasıydı. ) onay, akademik psikiyatristler ve Amerikan Psikiyatri Birliği (APA), halka yaptıkları iletişimde bu sonuçları doğru bir şekilde detaylandıracaktır. Bu şekilde hem akademik camia hem de APA kamu yararına hizmet etme yükümlülüklerini yerine getirecektir.
Deneysel bir ilacın test edilmesini yönetmesi beklenen bilimsel standartlar iyi bilinmektedir. Çift kör randomize kontrol denemeleri, ilaçların etkinliğini değerlendirmek için altın standarttır. Deneme, deneysel ilaca karşı plasebo veya deneysel ilaca karşı eski bir ilaca karşı adil bir karşılaştırma sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. buEtkinliği değerlendirmek için kullanılan birincil sonuç ölçütleri, deneme başlamadan önce tanımlanmalıdır. Verileri analiz etmek için kullanılacak istatistiksel yöntemler, mümkünse önceden belirlenmelidir. İkincil sonuçlar ölçülecekse, bunlar da çalışmaya başlamadan önce belirlenmelidir. Bazen, araştırmacılar, belki de farklı hasta alt gruplarında, bilimsel bilgiyi meşru bir şekilde ilerletebilecek beklenmedik bir sonucu belirlemek için bir post hoc analiz yapabilirler. Bununla birlikte, bu tür bir analiz, çalışma ilacını destekleyen bir sonucu belirlemek amacıyla yapılırsa, veri madenciliği olarak bilinir ve birçok kişinin belirttiği gibi, duvara bir ok atmaya ve ardından bir boğa gözü çizmeye benzer. sonra dart etrafında.
Yayınlanmış bir çalışmanın yazarları, makalenin fikri mülkiyetini iddia ediyor. Bir ilaç firmasının çalışanları (veya firma tarafından kiralanan bir tıbbi yazı şirketi tarafından) tarafından yazılan bir kağıda imza atıyorlarsa, bir hayalet yazarlık alıştırmasına katılıyorlar. Sonuçlar, elbette, doğru ve eksiksiz bir şekilde sunulmalıdır. Son olarak, araştırmacılar deneysel ilacın yararları hakkında halka konuşurken, yorumları deneme verilerini doğru bir şekilde yansıtmalıdır.
Görüldüğü gibi, uyuşturucu testinden uyuşturucuyla ilgili kamuoyuna yapılan açıklamalara kadar tüm bu sürecin, her adımda bilimsel bütünlük ile işaretlenmesi gerekiyor. Bağımsız bir araştırmacıya daha sonra çalışma protokolüne ve ham verilere erişim sağlanırsa, bu kişi tutarlı, bilimsel bir hikaye anlatan ham verilerden bilimsel makalelere ve kamu bildirilerine kadar bir bilgi zincirini belgeleyebilmelidir.
Bu etik bağlamı akılda tutarak, artık akademik psikiyatri ve APA'nın yeni psikotrop ilaçların geliştirilmesinde ilaç şirketleriyle işbirliği yaptıkları için bu bilimsel standartlara tutarlı bir şekilde bağlı kalıp kalmadığını araştırabiliriz. Bu, tıp uzmanlığının kritik bir işlevidir, çünkü iyi bilimin tıbbi tedavilerin toplumsal kullanımımıza rehberlik etmesi için karşılanması gereken bir standarttır.
Xanax: Panik Bozukluğu İçin Yeni Bir İlaç
1981'de FDA, Upjohn'un Xanax olarak sattığı alprazolam'ı anksiyete tedavisi için onayladı. Alprazolam bir benzodiazepindir ve anksiyete tedavisi olarak “ben de” ilacıydı. Benzodiazepinler, kaygıyı tedavi etmek için yirmi yıldır kullanılmıştı ve Valium, Batı dünyasında 1968'den 1981'e kadar en yaygın olarak reçete edilen ilaçtı.3 Bununla birlikte, 1970'lerin ortalarında, Senatör Edward Kennedy, benzodiazepinlerin tehlikeleri hakkında bir duruşmada, bu ilaçların "her ikisi de çok zor olan bir bağımlılık ve bağımlılık kabusu yarattığını" ilan etmesiyle, bağımlılık yapan özellikleri konusunda alarm verildi. tedavi etmek ve iyileşmek için.”4 Benzodiazepinler için reçete sayısı 1975'te 103 milyondan 1980'de 71 milyona düştü ve hem Birleşik Devletler'deki hem de Birleşik Krallık'taki yetkililer, kullanımlarının kısa dönemle sınırlandırılması konusunda ısrar etti.5
Upjohn, Xanax'ı Valium'dan “daha güvenli” niteliklere sahip olarak pazarladı. Kısa etkili bir sakinleştiriciydi, yarılanma ömrü sadece 6 ila 12 saat arasındayken, Valium'un yarılanma ömrü 20 ila 100 saatti ve Upjohn, bu yeni ilacın kullanıcıları daha kısa bir süre için "sakinleştirdiğini" söyledi. .6 Bunun anlamı, Valium'dan daha az bağımlılık yapabileceğiydi, ancak bunun böyle olduğuna dair çok az bilimsel kanıt vardı. Yine de, gelişi benzodiazepinler için piyasayı stabilize etmeye yardımcı oldu. Sonra Upjohn, Xanax'ı bir anti-anksiyete ajanı olarak satmak için FDA onayını aldıktan kısa bir süre sonra, ilacı için potansiyel yeni bir pazar belirledi.
DSM-III'de , APA ilk kez panik bozukluğunu ayrı bir hastalık olarak sınıflandırmıştı. Bu artık FDA onaylı herhangi bir ilaç tedavisi olmayan bir hastalıktı ve Upjohn, Xanax'ı ilk yapma fırsatını gördü. Upjohn, NIMH'nin eski bir direktörü olan Gerald Klerman'ı, panik bozukluğu için alprazolam'ın klinik denemelerini yönetecek olan yönlendirme komitelerini birlikte yönetmesi için tuttu.
Bu, Klerman ve APA'nın psikiyatri için önemli bir fırsat olarak gördüğü bir projeydi. Xanax'ın test edilmesi, panik bozukluğunun gerçek bir hastalık olarak meşrulaştırılmasına ve buna bağlı olarak APA'nın yeni teşhis kılavuzunun doğrulanmasına yardımcı olacaktır. Upjohn çalışmayı finanse edecek olsa da, Klerman ve diğer akademik araştırmacılar, entelektüel damgasını buna koyacaktı. Klerman'ın eşbaşkanlığını yaptığı yönlendirme komiteleri, protokolü gözden geçirmek, değişiklikler yapmak ve verileri analiz etmek ve sonuçların “bilimsel sunumu” için planlar geliştirmek için düzenli olarak toplandı. Klerman, "Bu yönetişim grupları, ilaç şirketi ve akademik topluluk arasındaki etkili işbirliğini teşvik etmek için bir dizi mekanizma sağladı." Dedi.7
Uluslar Arası İşbirliğine Dayalı Panik Çalışması: Tasarım ve Sonuçlar
Alprazolamı plaseboyla karşılaştıran Uluslar Arası İşbirliğine Dayalı Panik Çalışması iki bölümden oluşuyordu. İlk olarak, sekiz bölgede yürütülen bu denemeyle, sekiz haftalık tedavi boyunca etkinlik değerlendirildi. Ardından, sekiz bölgeden ikisinde bir geri çekme çalışması yapıldı: hem alprazolam hem de plasebo grupları, dört haftalık bir süre boyunca kendi haplarından azaltıldı ve ardından iki hafta daha takip edildi. Bu yoksunluk bileşeni, bağımlılık yapan özelliklerinden dolayı bir benzodiazepinin yalnızca kısa süreli olarak kullanılması gerektiği gerçeğini ve dolayısıyla herhangi bir tedavi rejiminin ilacı kesmeyi içermesi gerektiğini yansıtıyordu. Beklenti, alprazolam hastalarının sekiz haftanın sonunda ve ayrıca 14 haftanın sonunda plasebo grubundan daha iyi performans göstermesiydi.
Benzodiazepinlerin hızlı çalıştığı bilinmektedir ve bu çalışmada durumun böyle olduğu kanıtlanmıştır. Alprazolam hastalarının yaşadığı panik atak sayısı ilk hafta ve dört haftanın sonunda dramatik bir şekilde azaldı.haftalarda, alprazolam hastaları semptomlarda azalma açısından plasebo hastalarına göre önemli ölçüde daha iyi durumdaydı. Bununla birlikte, sonraki dört hafta boyunca, plasebo hastaları -en azından çalışmada kalanlar- daha iyi olmaya devam etti ve bu dönemdeki iyileşmeleri alprazolam hastalarındaki iyileşmeden daha belirgindi, öyle ki sekiz haftanın sonunda, derecelendirme ölçeklerinin çoğunda “gruplar arasında anlamlı bir farklılık” yoktu. Bu, haftalık toplam panik ataklarını, paniksiz zaman yüzdesini ve çeşitli yaşam kalitesi ölçümlerini içeriyordu.8
Beklenebileceği gibi, bir benzodiazepinin merkezi sinir sisteminin aktivitesini azalttığı göz önüne alındığında, alprazolam grubunda yan etkiler yaygındı. Bu hastalarda sıklıkla sedasyon (yüzde 50), yorgunluk, geveleyerek konuşma, hafıza kaybı ve zayıf koordinasyon vardı.9
İncelme evresi sırasında alprazolam hastaları dramatik bir şekilde kötüleşirken plasebo hastaları iyileşmeye devam etti. Alprazolamı bırakan hastaların yüzde otuz dokuzu “önemli ölçüde kötüleşti” ve ilaca geri dönmek zorunda kaldı. Yüzde otuz beşi, başlangıçta yaşadıklarından daha şiddetli “panik” veya “kaygı” semptomları yaşadı. Eşit bir yüzde, kafa karışıklığı, artan duyusal algılar, depresyon, böceklerin üzerlerinde gezindiği hissi, kas krampları, bulanık görme, ishal, iştah azalması ve kilo kaybı gibi bir dizi zayıflatıcı yeni semptom yaşadı. Altı haftalık kesme çalışmasının sonunda, alprazolam hastaları haftada ortalama 6.8 panik atak geçirirken, bu dönemde iyileşmeye devam eden plasebo hastaları 1.10
Bu bulgular açık bir sonuca yol açtı. Ulusallar Arası İşbirliğine Dayalı Panik Çalışması, azaltma aşamasının sonuçları dikkate alındığında, genel olarak yarardan çok zarar veren bir ilaçtan bahsetti.
Bilimsel Literatürde Öykü
Klerman, çalışma sonuçları yayınlanmadan önce bile, "alprazolam'ın panik bozukluğu üzerindeki etkinliğinin ilk bulgularının" "çeşitli toplantılar ve sempozyumlarda yaygın olarak dağıtıldığını" belirtti. Bu ilk raporlar, tıp camiasını panik bozukluğu için "güvenli ve etkili" bir tedavi olan bir ilaç konusunda bilgilendirdi ve ardından Archives of General Psychiatry'nin Mayıs 1988 sayısında "ayrıntılı bulgular" sunuldu.11 Upjohn,Archiveseditörü Daniel X. Freedman'ı danışman olarak tuttu ve şimdi dergi Mayıs sayısının çoğunu Xanax raporlarına ayırdı.12 Gerald Klerman bir giriş makalesi kaleme alırken, denemeleri yöneten akademik araştırmacılar üç ayrı rapor yayınladılar: biri kısa vadeli etkinlik, biri ilacın güvenliği ve biri de çalışmanın sonlandırılması hakkında. Yazarlar, Iowa Üniversitesi, Los Angeles'taki Kaliforniya Üniversitesi (UCLA), Güney Karolina Üniversitesi, New York'taki Sina Dağı Tıp Okulu ve Kanada ve Avustralya'daki akademik kurumlarla fakülte bağlantıları bildirdiler. Klerman'ın vurguladığı gibiOnun genel bakışına göre, yayınlanan bulgulardan Upjohn'un aksine bu akademik psikiyatristler sorumluydu.
Klerman, "Araştırmacılar istatistiksel analize katıldılar ve profesyonel sunumlar ve bilimsel yayınlar için sorumluluk aldılar" diye yazdı. Arşivlerde yayınlanan makaleler, "baş müfettişlerin ve yürütme kurulunun diğer üyelerinin ortak sonuçlarını ifade eder ve müfettişlerin onayını alır."13
Kısa vadeli etkinlik çalışması sekiz haftanın sonundaki sonuçları değerlendirmek için tasarlanmış olsa da, araştırmacılar hem yayınlanan makalelerinin özetinde hem de tartışma bölümünde bunun yerine dört haftalık sonuçlara odaklandılar; , artık "birincil karşılaştırma noktası" olarak anılıyorlar. Denemenin bu orta noktasında, alprazolam hastalarının yüzde 82'si, plasebo grubunun yüzde 43'üne karşı "orta derecede iyileşmiş veya daha iyi" olarak derecelendirildi. Yukarıda belirtildiği gibi, sekiz haftada, alprazolam hastaları ile çalışmayı tamamlayan plasebo hastaları arasında panik semptomlarında ve diğer sonuçların çoğunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu, ancak araştırmacılar bu sonucu özete dahil etmediler. Özünde, araştırmacılar çalışma için son noktaları değiştirmişlerdi,
Müfettişler daha sonra dikkatlerini güvenlik verilerine çevirdi. Alprazolam hastaları, sekiz haftanın sonunda yüzde 24'ü "bozulmuş zihinsel" deneyimle bir dizi yan etki yaşamasına rağmen, araştırmacılar "genel olarak deneklerin nispeten yan etkilerden arınmış olduğu ve önemli bir oranın hiçbirini bildirmediği sonucuna vardılar. tüm."14
Alprazolam'ın kısa vadeli etkinliği ve güvenliği hakkında yayınlanan iki raporun eksiklikleri bunlardı. Ancak, ilacı reçete etmek için kanıta dayalı bir mantık yürütürlerse, araştırmacılar için asıl zorluk, ilacın kesilmesi aşamasından elde edilen sonuçları, verilen zararı anlatmayacak şekilde sunmaktı. Başlangıca göre daha kötü anksiyete ve panik yaşayan ilaca bırakılmış hastalardan söz edilen veriler; Xanax'a bağımlı hale gelen hastaların; ve sonunda plasebo grubuna göre dört kat daha fazla panik atak geçiren hastalar. Bu sonuçlar yayınlanan verilerde bulunabilirken, makalelerinin özetinde araştırmacılar farklı bir bulgu bildirdiler: Devamsızlık çalışmasının sonunda şunu yazdılar:15 ( Şekil 5.1 ve 5.2 ).
Bu sonuca varmak için, araştırmacılar, alprazolamdan çekilen gruptaki bir hasta alt kümesinin puanlarını izole ettiler: çalışmayı tamamlamayı başaranlar. Bu şekilde, alprazolamı geri çekilen ve o kadar şiddetli bir şekilde kötüleşen ve ilaca geri dönmek zorunda kalan 23 hastanın puanlarını dışarıda bıraktılar. Daha sonra, araştırmacılar, çalışmayı tamamlayan ilaca bırakılmış hastaların yüzde 61'inin puanlarını plasebo grubuyla birkaç ikincil sonuç ölçeğinde (anksiyete, fobi ve doktorun hastalara yönelik genel değerlendirmesini ölçen) karşılaştırdıklarında, plasebo grubunun aslında az sayıda hasta kalması nedeniyle her üç ölçümde de daha iyi puanlara sahip olduğunu buldu.çalışmada, farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bununla birlikte, araştırmacılar en kritik bulguyu hala dışarıda bırakmışlardı: çalışmanın son haftasında iki grup arasındaki panik atak sayısındaki fark. Bu, ölçülecek hedef semptomdu ve bu fark hala istatistiksel olarak anlamlıydı. Bu sonuç özette belirtilmemiş veya metinde tartışılmamıştır; bunun yerine, bir tablodan çıkarılması gerekiyordu.
Şekil 5.1 Xanax çalışması, sekiz haftanın sonunda ilacın plaseboya karşı etkinliğini ölçmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte, araştırmacılar, ilacın istatistiksel olarak anlamlı bir fayda sağladığı dört haftanın sonunda sonuçları vurguladılar.
Kaynak : C. Ballenger, “Panik bozukluk ve agorafobide Alprazolam,” Arch Gen Psychiatry Psychiatry 45 (1988): 413–22.
Şekil 5.2 Sekiz hafta sonra, Xanax ile tedavi edilenler ilaçtan çekildi. Bu çizelgenin gösterdiği gibi, Xanax hastaları, çalışmanın sonunda plasebo hastalarından çok daha kötüydü.
Kaynak : C. Ballenger, “Panik bozukluk ve agorafobide Alprazolam,” Arch Gen Psychiatry 45 (1988):413-22. Ayrıca, C. Pecknold. "Panik bozukluk ve agorafobide Alprazolam." Arch Gen Psychiatry 45 (1988): 429-36.
Panik Bozukluğu Satmak
Klerman'ın yazdığına göre, çalışma sonuçları yayınlandıktan sonra, "panik bozukluğun kısa süreli tedavisinde plaseboya kıyasla alprazolamın etkinliğinin bir gösterimi" sağlandı, APA ve liderleri Upjohn'un Xanax için bir pazar oluşturmasına yardımcı oldu.16 Bunu yapmak için, doktorları ve genel halkı bu yeni rahatsızlıktan ve Xanax'ın etkinliğinden daha fazla haberdar etmeye çalıştılar.
APA önce kendi üyelerine ulaştı. 1987'de APA'nın başkanı olan Robert Pasnau, APA üyelerine Anksiyetenin Sonuçları üzerine parlak bir kitapçık gönderdi , Upjohn tarafından ödenen bir “eğitim” çabası. Ertesi yıl, Upjohn APA'nın yıllık toplantısında bir sempozyuma sponsor oldu ve burada “uzman paneli” Çapraz Ulusal İşbirliği Panik Çalışmasının dört haftalık sonuçlarını vurguladı. Daha sonra, FDA, 1990 yılında Xanax'ı panik bozukluğu tedavisi için onayladıktan sonra, Shervert Frazier ve Gerald Klerman, Upjohn'un pratisyen hekimler de dahil olmak üzere doktorlara bu amaçla Xanax reçete etmesi hakkında gönderdiği tanıtım literatürüne dahil ettiği bir “Sevgili Doktor” mektubu kaleme aldı. .17 Son olarak, NIMH, bir uzmanlar panelinin "yüksek potensli benzodiazepinleri" (bu Xanax olurdu) iki "tercih edilen tedavi"den biri olarak belirlediği panik bozukluğu konulu bir konferansa sponsor oldu.18
APA, halka ulaşmak için çeşitli medya araçlarını kullandı. Bölüm 3'te belirttiğimiz gibi , APA - Upjohn'un finansmanıyla - Panic Prison ve Faces of Anxiety adlı iki film üretti ve ilk film 1989'da, FDA'nın Xanax'ı panik ataklar için onaylamasından hemen önce gösterildi. APA ayrıca “psikiyatri dışı profesyoneller için panik üzerine bir çalıştay” geliştirmek ve APA'nın eğitimcilere ve “psikiyatri dışı sağlık uzmanlarına” kaygının nasıl olduğunu anlatan “akıl hastalığı farkındalık kılavuzları” dağıttığı genel bir eğitim kampanyası yürütmek için bir Upjohn hibesi kullandı. ve panik bozukluğu “yetersiz tanındı ve yetersiz tedavi edildi”.19 New York Times'ayazdığı bir mektuptaAPA, bu çabaları “bir ortağın [Upjohn] koşulsuz kaynaklarını ve diğerinin uzmanlığını, yardıma ihtiyacı olan beş kişiden birine yardım etmek için kullanan sorumlu bir etik ortaklık olarak tanımladı. ve akıl hastalığıyla mücadelede umut.”20
Bu ortaklık sayesinde, FDA, Xanax'ı panik bozukluğu tedavisi olarak onayladığında, halk son derece etkili yeni bir ilacı öğrendi. "Panik içinde? Yardım Yolda," diye bir St. Louis Posta Gönderi manşeti duyurdu.21 Makalenin bildirdiği Xanax, hastalıktan muzdarip olanların “yüzde 70 ila yüzde 90'ı” için çalışıyor. Dört milyonAmerikalıların bu bozukluktan muzdarip olduğu söyleniyordu ve 1992'nin başlarında , New Hampshire, Manchester'daki Union Leader gazetesi, "panik bozuklukların yakın zamana kadar yaygın olarak tanınmadığını" ve şimdi onu tedavi etmek için uzmanlaşmış kliniklerin açıldığını bildirdi.22
Tüm bunlar, Xanax'ı dikkate değer bir ticari başarı haline getirdi. 1993'te Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık reçete edilen beşinci ilaç oldu.
Prozac, Mucize İlaç
Prozac'ın klinik denemelerinin damalı geçmişiyle başlayan Prozac'ın satışının öyküsü, birçok yazar tarafından ayrıntılı olarak anlatıldı. Ancak, bu hesaplar Eli Lilly'nin davranışlarına odaklanıyor ve ilaç şirketinin kabahatlerini açıklıyor. Yapmak istediğimiz şey, akademik psikiyatri kurumunun farmasötik fonların (ve lonca çıkarlarının) etkisiyle yozlaştığına dair kanıt olup olmadığını görmek için bu denemeleri incelemektir. APA'nın eylemlerine de aynı mercekten bakmak istiyoruz. Depresyonla ilgili eğitim kampanyalarını ve “yozlaşmış” olarak görülebilecek şekillerde etkileyen bu ikiz etki ekonomisinin kanıtı var mı? Eğer öyleyse, o zaman Prozac'ın denemeleri, psikiyatride yeni bir normatif davranışın gelişiminde erken bir an olarak görülebilir.
Şekil 5.3 FDA'ya sunulan klinik çalışmalarda Prozac'ın etkinliği.
Akademik psikiyatri, Prozac'ın "çığır açan" bir antidepresan olarak tanıtılmasına yardımcı olurken, ilaç klinik deneylerde plaseboyu zorlukla yendi. Beş çalışmanın birleştirilmiş sonuçlarının gösterdiği gibi, Prozac HAM-D ölçeğindeki semptomları plasebodan yalnızca bir puan daha fazla azalttı, bu da klinik olarak anlamsız bir farktır.
Kaynak : I. Kirsch. "İmparatorun yeni ilaçları: ABD Gıda ve İlaç İdaresi'ne sunulan antidepresan ilaç verilerinin bir analizi." Önleme ve Tedavi 5, 15 Temmuz 2002.
Fluoksetin için yeni ilaç uygulamasının bir parçası olarak Eli Lilly, FDA'ya beş klinik çalışmadan elde edilen verileri sundu ( Şekil 5.3 ). Bu çalışmaların protokollerini inceleyenler, sonuçların değerini ciddi şekilde baltalayan birkaç tasarım kusuru olduğunu hemen görebildi. En büyük sorun, Eli Lilly'nin, Prozac'a maruz kalan grupta sıklıkla bulunan ajitasyonun kontrol altına alınması için araştırmacıların benzodiazepinler reçete etmesine izin vermesiydi ve çalışmada ayrıca geceleri uyumalarına yardımcı olmak için sakinleştirici alan hastalar da vardı. Daha sonraki bir davada Eli Lilly'den Dorothy Dobbs'un kabul ettiği gibi, diğer psikiyatrik ilaçların bu eşzamanlı kullanımı, "sonuçları karıştıracağı" ve "hem güvenlik hem de etkinlik analizine müdahale edeceği" için "bilimsel olarak kötü" idi.23 Ek olarak, FDA inceleme uzmanı David Graham, Eli Lilly'nin fluoksetinin neden olabileceği zararı “büyük ölçekte eksik raporlama” ile meşgul olduğunu kaydetti.24 Diğer psikiyatrik ilaçların eşzamanlı kullanımıyla bile, Eli Lilly ilacının etkili olduğunu gösteren verileri sunmakta zorlandı. Beş klinik çalışmadan ikisi, ilaç için istatistiksel olarak anlamlı bir fayda göstermedi ve üçte birinin pozitif olarak görülmesi için verilerin belirli bir şekilde ayrıştırılması gerekiyordu.25 Protokol 27 olarak bilinen kalan çalışmalardan biri, fluoksetini imipramin ile karşılaştırdı; FDA, verilerin “imipraminin plasebodan açıkça daha etkili olduğunu, fluoksetinin ise plasebodan daha az tutarlı bir şekilde daha iyi olduğunu” gösterdiği sonucuna vardı.26 Gerçekten de, beş çalışmanın hepsinin sonuçları bir araya toplandığında, fluoksetin hastaları için HAM-D puanlarındaki iyileşme, plasebo hastalarına göre yalnızca bir puan daha fazlaydı ve bu, herhangi bir ölçümle klinik olarak anlamsız bir farktı.27
Yayınlanan Sonuçlar
Psikiyatrist Peter Breggin, sonunda Eli Lilly'ye karşı açılan hukuk davalarında uzman tanık rolüyle, FDA'nın Eli Lilly'nin beş çalışmasına ilişkin incelemelerini görme fırsatı buldu ve daha sonra Prozac'a Geri Dönmek adlı kitabında ayrıntılı olarak anlattı . Özellikle, Breggin protokol 27'de (beş çalışmadan biri) altı ana araştırmacıyı ve FDA'nın sonuçlarına ilişkin analizini belirledi. Altı araştırmacıdan dördü sonuçlarını tıp dergilerinde yayınladı, bu da FDA incelemelerini yayınladıklarıyla karşılaştırma ve tutarlı olup olmadığını belirleme fırsatı sunuyor.
• 1984'te, Washington, Olympia'daki Northwest Psychopharmacology Research'ün klinik direktörü olan psikiyatrist James Bremner, kendi sitesinde, “fluoksetin tedavisinin, başlangıçtaki tüm ölçümleri önemli ölçüde iyileştirdiğini ve depresyon tedavisinde imipraminden önemli ölçüde daha etkili olduğunu bildirdi. çalışma hastalarının kaygısı.”28 Buna karşılık FDA, kendi sahasında fluoksetinin çoğu değişkende plasebodan daha iyi olduğunu, imipraminin fluoksetin'den daha etkili göründüğünü ve tüm değişkenlerde iyileşme gösterdiğini belirlemişti.29
• 1985'te UCLA psikiyatristi Jay Cohen, "fluoksetinin majör depresif hastalığın semptomlarını plasebodan etkili ve önemli ölçüde daha iyi azalttığını ve imipraminden daha iyi tolere edildiğini" bildirdi.30 FDA verileri farklı gördü ve kendi sahasında körlüğün altı hafta yerine iki haftada kırıldığını ve bunun da altı haftada fluoksetine verilen yanıtın plaseboya veya iki haftada imipramine verilen yanıtla karşılaştırılmasına yol açtığını belirtti. haftalar. Bu adil olmayan bir karşılaştırmaydı ve bu gerçek göz önüne alındığında, bir FDA incelemecisi, fluoksetinin etkinliğini “bu çalışmanın en iyi ihtimalle destekleyici olduğu söylenebilir” sonucuna varmıştır.31
• 1988 tarihli bir makalesinde, Utah psikiyatristi Bernard Grosser, kendi sitesinde “fluoksetinin antidepresan etkinliğinin plasebodan üstün olduğunu ve imipramininkine benzer göründüğünü” bildirdi.32 FDA, sonuçları bir kez daha farklı değerlendirdi ve Grosser'in sahasında imipraminin “son noktada tüm önemli etkinlik ölçütlerinde plasebodan önemli ölçüde daha fazla gelişme” sağladığı, buna karşın fluoksetinin plasebodan tutarlı bir şekilde daha iyi olmadığı sonucuna vardı.33
• Protokol 27'den elde ettiği sonuçları yayınlayan son araştırmacı, California'daki Feighner Araştırma Enstitüsü başkanı John Feighner'dı. 1989 tarihli makalesinin özetinde, sonuçlarının "fluoksetinin üstün yan etki profilini ve fluoksetin ile TCAS'ın (trisiklikler) yaklaşık antidepresan eşdeğerliğini öne süren önceki çalışmaları" desteklediğini bildirdi.34 Bununla birlikte FDA, kendi sitesinde, "tüm değişkenler" açısından imipraminin plasebodan tutarlı bir şekilde daha iyi olduğunu, buna karşın "fluoksetinin plasebodan tutarlı bir şekilde farklı olduğu gösterilmediğini" belirledi.35
Bu site bazında karşılaştırma, yayınlanan literatürün, en azından FDA tarafından incelendiği gibi, verilerle çelişen bir hikaye anlattığını ortaya koymaktadır. FDA, protokol 27'deki altı bölgenin hepsinden elde edilen sonuçları incelemesinde, imipraminin plasebodan daha tutarlı bir şekilde etkili olduğunu kanıtladığını ve bu altı bölgeli protokolün "destekleyici olduğunu, ancak fluoksetinin tedavideki rolünü göstermede güçlü bir şekilde olumlu olmadığını belirledi. depresyon tedavisi."36 Buna karşılık, bu çalışmada dört araştırmacı tarafından yayınlanan raporlar, fluoksetinin düzenli olarak plasebodan üstün olduğunu ve etkinlik açısından imipramine eşit olduğunu ve fluoksetinin imipraminden daha iyi bir güvenlik profiline sahip olduğunu anlattı. Bu şekilde, veriler bu bulguyu desteklemese de, terapötik bir ilerlemeden bahsettiler.
Raporları, diğer psikiyatristler tarafından bu yeni ilaca ilişkin incelemelerinde düzenli olarak tekrarlanan “bilimsel” bulgu haline geldi. Fluoksetin etkinlikte imipramine eşitti ve daha tolere edilebilirdi ve kısa süre sonra birkaç psikiyatrist bu hikayeye yeni bir "gerçek" ekledi: "Araştırmalar [serotonin] eksikliğinin depresif hastalığın psikobiyolojisinde önemli bir rol oynadığını gösterdi," diye yazdı Sidney Levine, British Journal of Psychiatry'deki 1987 tarihli bir makalede .37 Fluoksetin, teorik olarak serotonin seviyelerini yükselttiği için kimyasal bir dengesizliği düzeltiyor olabilir. Nitekim, iki Louisville Üniversitesi psikiyatrisi yazdıdepresyonun serotonerjik bir eksikliğe bağlı olduğu ortaya çıktığından, fluoksetin “depresyon tedavisi için ideal bir ilaçtı”.38
Satış Depresyonu
1985 yılında, daha önce APA'nın Kamu İşleri Ortak Komisyonu başkanı olarak görev yapan Shervert Frazier, NIMH'nin direktörlüğüne atandı. APA'daki rolünde, kuruluşun kamuoyundaki imajını iyileştirme ve DSM-III hastalık modelini tanıtma çabalarına öncülük etti. NIMH ofisine taşındığında, depresyonla ilgili "kamuoyunun tutumunu değiştirmek" için tasarlanmış bir "büyük eğitim kampanyası" planlarını duyurdu.39 NIMH'nin bakış açısına göre sorun, depresyona girdiklerinde çok az Amerikalı'nın tedaviye başvurmasıydı. 1986'da yapılan bir anket bu endişeyi ölçtü: Yetişkinlerin yüzde 78'i herhangi bir tedavi görmeyeceklerini söyledi ve “geçene kadar” depresyonla yaşayacaklarını açıkladı.40 Sadece yüzde 12'si antidepresan alacağını söyledi.
NIMH, Depresyon Farkındalığı Tanıma ve Tedavi kampanyasını (DART) 1988 baharında Prozac'ın piyasaya sürüldüğü gibi başlattı. Kampanyanın birincil mesajı, depresif bozuklukların “tanınmadığı, tedavi edilmediği ve yetersiz tedavi edildiği” ve insanların tıbbi yardım aramasının hayati önem taşıdığıydı. "Tedavi edilmezse" NIMH şimdi halkı bilgilendirdi, "depresyon ölümcül bir hastalık olabilir." Neyse ki, antidepresanlar oldukça etkiliydi. Halk, “Bu ilaçlarla iyileşme oranlarının, plasebo için yüzde 20 ila yüzde 40'a kıyasla yüzde 70 ila yüzde 80 aralığında olduğu gösterildi” dedi.*41
NIMH, DART'ı ortak bir "özel ve kamusal çaba" haline getirdi. İlaç şirketleri, APA ve diğer kuruluşların hepsi “projeye kaynak, bilgi ve diğer yardım biçimlerine” katkıda bulunmaya davet edildi. DART, halk, birinci basamak hekimleri ve ruh sağlığı uzmanları için depresif bozuklukların tanınmasını artırmak ve böylece daha fazla insanı tedavi etmek için tasarlanmış eğitim materyalleri geliştirdi.42 İlaç desteği ile,APA sponsorluğunda birinci basamak hekimleri ve diğer ruh sağlığı sağlayıcıları için “biyolojik ve farmakolojik tedaviler”e özel bir vurgu yapılan eğitim oturumları düzenlendi.43 Eli Lilly, piyasaya sunduğu yeni ilacıyla, DART programı aracılığıyla “Depresyon: Bilmeniz Gerekenler” başlıklı sekiz milyon broşür dağıttı ve bu “kamu hizmeti” broşürü, diğer şeylerin yanı sıra, belirli yararları hakkında halkı bilgilendirdi. serotonerjik ilaçlardan.44
Tıp literatüründe, DART kampanyasında ve Eli Lilly'nin Prozac'ı pazarlamasında yer alan raporlar birlikte, her zamankinden çok daha fazla Amerikalıyı etkileyen bir hastalık olan depresyon için yeni bir çığır açan ilaçtan bahseden gazete ve televizyon hikayeleri için bir temel oluşturdu. gerçekleştirilmiştir. Bu, çok uzun süredir tanınmayan ve yeterince tedavi edilmeyen bir hastalıktı ve imipramin ve eski trisikliklerden çok daha iyi olan yeni bir SSRI antidepresanı gelmişti. Newsweek onu “Depresyon için Harika Bir İlaç” olarak selamlarken, The New York Times onu “şimdiye kadar tasarlanmış en iyi antidepresanlardan biri” olarak nitelendirdi.45 ,46 Sixty Minutes, artık çoğu doktorun kronik depresyonun “beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığına” inandığını ve bunun yeni ilaçla düzeltilebileceğini anlattı. 1992'de Time, "Bugün depresyon, on vakadan yedisinde hızlı ve etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor" dedi . "İkinci bir tedavi turu gerekiyorsa, iyileşme oranı yüzde 90'a fırlıyor."47
Veriler elbette Prozac hakkında çok farklı bir hikaye ortaya çıkardı. Akademik psikiyatri ve APA, kamuya açık yorumlarında, klinik denemelerin tasarımlarında kusurlu olduğunu ve bu kusurlara rağmen, denemelerin fluoksetinin en iyi ihtimalle plaseboya göre çok az bir fayda sağladığını gösterdiğini belirtebilirdi. Bu yeni ilaç, eski bekleme modu olan imipraminden daha az etkili görünüyordu. Yine de tıp camiası, imipramin kadar etkili ve çok daha güvenli olan yeni bir ilacı öğrendi ve halk, beyindeki kimyasal bir dengesizliği düzelten ve böylece tüm ilaçların yüzde 70'ini veya daha fazlasını “tedavi edebilecek” çığır açan bir ilaç hakkında bilgilendirildi. hastalar.
Zoloft: Veriler ve Yayınlanan Sonuçlar Arasındaki Uyumsuzluk Norm Haline Geliyor
“Kurumsal yozlaşmanın” unsurlarından biri de sorunlu davranışların kurum içinde normalleşerek kabul görmesidir. Xanax ve Prozac ile ilgili incelemelerimizde, tıp dergilerinde yayınlanan makalelerde sonuçların, faydalarını abartarak ve olumsuz etkilerini göz ardı ederek nasıl sunulduğunu gördük. Prozac'tan sonra, Amerika Birleşik Devletleri'nde satışı onaylanan bir sonraki SSRI, Zoloft adıyla satılan Pfizer sertraliniydi ve bir kez daha, bilimsel literatürdeki raporlar, değerlerinin yanıltıcı bir resmini verdi.
Fluoksetin durumunda olduğu gibi, sertralinin klinik testleri, etkinliğine dair sağlam kanıtlar sağlamadı. Sunulan altı denemeden dördündePfizer tarafından FDA'ya verilen sertralin, plasebodan daha iyi bir sonuç üretemedi. Hastanede yatan hastalarda yapılan her iki deneme de başarısız oldu. “Şüpheli” olan beşinci bir çalışma ve sertralin için pozitif olan altıncı bir çalışma vardı. Toplu sonuçlar o kadar belirsizdi ki, Pfizer Avrupa düzenleyici kurumlarını sertralini onaylamaya ikna etmek için mücadele etti. Bir Pfizer çalışanının 11 Nisan 1991 tarihli bir muhtırada itiraf ettiği gibi, sertralin “birkaç ülkede olumsuz bir eleştiri almıştı. Ortak kilit sorun, düzenleyicilerin sertralinin plaseboya karşı etkinliğine ikna olmamasıdır.”48
Bir ilaç üreticisinin etkinlik gösteren iki çalışma sunması gerektiği için, 19 Kasım 1990'da toplanan FDA'nın Psikofarmakolojik İlaçlar Danışma Komitesi, incelemesinde Pfizer'in “şüpheli” olanının esasına odaklandı. Bu çalışma, sertralinin üç sabit dozunu (50 mg, 100 mg ve 200 mg) plaseboyla karşılaştırdı ve dört haftanın sonunda, plaseboya kıyasla hiçbir dozda semptom azalmasında fark yoktu. Bununla birlikte, son iki hafta boyunca, 50 mg grubu plasebodan daha fazla iyileşti, öyle ki bu grupta altı haftada plaseboya kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı. Üç sertralin grubundan birinde plasebodan daha fazla etkililiğin iki haftalık bir periyodu olan şüpheli çalışmada etkililik kanıtının kapsamı buydu ve o zaman bile, ilaç ve plasebo arasındaki fark, HAM-D ölçeğinde sadece 2.3 puandı. Albert Einstein Tıp Fakültesi'nden psikiyatrist Jeffrey Lieberman, bu farkın "klinik olarak etkili olacak kadar sağlam olması gerekmez" dedi.49
Danışma kurulu bir karara varmak için mücadele etti. Virginia Tıp Koleji'nde psikiyatri profesörü olan Robert Hamer, şüpheli çalışma olumlu kabul edilse bile, "bu iki olumlu sonucu, etkiyi göstermeyen birkaç çalışma bağlamında nasıl yorumlayacağız?" dedi.50 FDA'dan Paul Leber, komiteyi sertralini onaylamak için oy kullanmaya çağırırken, "bir Komite olarak bizim geçici olarak üzerinde anlaştığımız temeller dışında neyin etkililik kanıtı oluşturduğuna dair hiçbir fikri olmadığını" itiraf etti. ], olması gereken.”51 Danışma kurulu, “bize diyebilir, 'bakın, bu alandaki standartların korkunç olduğunu düşünüyoruz. İnsanlar yıllardır asli olmayan etkinlikten kurtuluyor.'”52
O odada, klinik deneylerdeki uzmanlar bariz olanı tartışıyorlardı: bu deneyler, sertralinin depresyon tedavisi olarak etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar sağlamıyordu. Belki biri olumlu, diğeri şüpheli olan iki çalışma, onay için gevşek bir FDA standardını karşıladı, ancak tartışılabilecek en iyisi buydu. Sonunda, danışma komitesi sertralini onaylamak için altıya üç oyla. FDA'nın nihayetinde ikinci bir "pozitif" çalışma olarak kabul ettiği şüpheli çalışmaya gelince, bir FDA incelemecisi, "farklı Zoloft dozlarının nispi etkinliği hakkında kesin bir sonuca varılamayacağını" yazarak sınırlamalarını açıkça belirtti.53 Bu çalışmanın son iki haftasında 100 mg ve 200 mg dozları değil, sadece 50 mg sertralin dozunun üstün olduğu kanıtlanmıştır.
FDA'nın sertralinin şüpheli etkinliği konusundaki anlayışı, yayınlanmış literatüre girmedi. Dört olumsuz çalışma yayınlanmadı ve şüpheli çalışma olumlu olarak gösterildi. Wayne State Üniversitesi, Minnesota Üniversitesi ve Vanderbilt Üniversitesi'nden psikiyatristleri içeren bu son çalışmanın yazarları, "değerlendirilebilir hasta analizi için, tüm sertralin grupları, biri hariç tüm etkinlik değişkenlerinde, plasebo grubu.” Tüm sertralin dozlarının etkili olduğu kanıtlandı - bu tam olarak FDA'nın analizinde yapılamayacağını söylediği bulguydu.
İşte yazarların bu iddiayı nasıl ortaya koyabildikleri. Etkileyici sözler “değerlendirilebilir hasta analizi”dir. Özette, yazarlar yalnızca "çift kör tedavi aşamalarının 11. gününde veya sonrasında hala çalışma ilacı alan" hastalar için sonuçları rapor ediyorlardı. Bu, sertralin tedavisine zayıf yanıt veren pek çok kişiyi etkisiz hale getirdi ve bu veri madenciliği analizi sayesinde, yazarlar "majör depresyon tedavisinde sertralinin tüm dozlarının plasebodan önemli ölçüde daha etkili olduğunu" bildirebildiler.54
Bu, sertralinin depresyon üzerindeki etkinliğini anlatan birçok yayınlanmış çalışmadan biriydi. Böyle bir takip raporu, etkinliği çok fazla sorgulandığında FDA'nın sertralin danışma komitesine başkanlık etmiş olan Oregon Sağlık Bilimleri Üniversitesi psikiyatristi Daniel Casey tarafından yazılmıştır. "Mevcut bilimsel kanıtlar, sertralinin hem akut hem de idame evresinde orta ve şiddetli depresyonu yönetmede etkili olduğunu gösteriyor. Sertralinin geniş bir terapötik indeksi var” diye yazdı.55 Daha sonraki bir açıklama beyanında Casey, Pfizer'in ve onun konuşmacı bürosunun danışmanı olduğunu bildirdi.56
“Kirli Küçük Sır” Ortaya Çıktı
Diğer ilaç firmaları SSRI'ları piyasaya sürdükçe aynı temel senaryo tekrarlandı. Denemelerin çoğu ilaca bir fayda göstermedi, ancak olumsuz çalışmalar ya yayınlanmadı ya da olumlu bulgulara dönüştü. Celexa ve Paxil, FDA tarafından onaylanan sonraki iki SSRI idi ve bu noktada, piyasada dört SSRI ile FDA, bu dört ilaç için 31 çalışmanın esasını ve hatta FDA'nın karar verme konusundaki hayırsever standartlarını değerlendirmişti. bir çalışmanın "olumlu" olduğunu - bu genellikle şirketin bir post-hoc analizde olumlu bir sonuç bulmak için verileri sıralamasına izin verirdi - sadece 14'ü olumluydu. Olumsuz olan 14 kişi daha vardı ve şüpheli olan üç kişi daha vardı. Ancak, bu 31 çalışmayla ilgili yayınlanmış literatür, 19 olumlu ve iki olumsuz sonuçtan söz etti.57 Tıp literatürü, klinik deneylerin dört ilacın etkinliği hakkında ne ortaya koyduğunu hiçbir şekilde anlamlı bir şekilde yansıtmadı ve bu, buzdağının sadece görünen kısmıydı. Pazarlama sonrası çalışmalardan elde edilen hayalet yazılar da psikiyatri dergilerini doldurdu ve bu raporlar düzenli olarak şunları söyledi:ilaçların etkinliği ve bu hayalet yazarlık uygulaması o kadar kabul gördü ki, SmithKline Beecham, Paxil'i pazarlarken, televizyonun arkadaş canlısı hayaletini göz önünde bulundurarak, esprili bir şekilde CASPPER adını verdiği “Case-Study Publications for Peer Review” adlı bir kampanya düzenledi.58
Elbette, FDA'ya sunulan ham veriler ile yayınlanmış literatür arasındaki tutarsızlığı bilen birçok akademik araştırmacı vardı. Psikolog Irving Kirsch, FDA'nın SSRI denemelerine ilişkin değerlendirmelerini aldıktan sonra, bu çelişkiyi hemen fark etti. "İlaç yanıtı ile plasebo yanıtı arasındaki küçük fark, klinik deneyler yürüten araştırmacılar, FDA gözden geçirenler ve yayınlanan verileri analiz eden ve bizimkine benzer sonuçlara ulaşan küçük bir eleştirmen grubu tarafından bilinen "kirli küçük bir sır" oldu. 2002'de not etti. “Genel halk, depresyon hastaları ve hatta doktorları tarafından bilinmiyordu.”59
Bu "küçük kirli sır" sonunda Kirsch ve diğerleri sayesinde ortaya çıktı. 2008'de Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi'nden Erick Turner, 1987 ve 2004 yılları arasında onaylanan 12 antidepresan için FDA verilerinin bir incelemesinde, 74 çalışmanın 36'sının antidepresanlar için herhangi bir istatistiksel fayda bulamadığını ve bu 36 çalışmanın herhangi bir istatistiksel faydasını bulamadığını bildirdi. olumsuz veya şüpheli çalışmalar, 22'si yayınlanmadı, 11'i olumlu sonuçlara dönüştürüldü ve sadece üçü uygun şekilde rapor edildi.60 Aynı yıl Kirsch, Prozac, Effexor, Serzone ve Paxil denemelerinde, ilaç kullanan hastalardaki semptomların Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği'nde 9,6 puan düştüğünü, buna karşılık plasebo grubu için 7,8 puan düştüğünü bildirmiştir, bu sadece 1,8'lik bir farktır. puan. İngiltere'deki Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü, daha önce klinik olarak anlamlı bir fark göstermek için Hamilton ölçeğinde üç puanlık bir farkın gerekli olduğunu belirlemişti. Kirsch, SSRI'ların bu 3 puanlık standardı karşılayan bir fayda sağladığını yalnızca, başlangıç Hamilton skoru 25'in üzerinde olan ağır depresyonlu hastalar için buldu.61
Sonunda bu bilgilerin ortaya çıkmasıyla, British Journal of Psychiatry klinik denemelerin, ciddi vakalar dışında, antidepresanların reçete edilmesini destekleyen “sınırlı geçerli kanıt” oluşturduğunu itiraf etti.62 Gazeteler ve dergiler bu raporları çarpıcı haberler olarak değerlendirdi - bunun nasıl olabileceğini anlamak gerçekten çok şaşırtıcıydı - ve20 yıl önce Prozac'ın harikalarından bahsettiğiSixty Minutes63 En başından beri, klinik deneylerden elde edilen veriler, aslında SSRI'ların esasını sorgulamak için sebep sağladı, ancak bu anlayış, en uzun süredir tıp literatüründe yoktu.
Atipikler: Aynısından Daha Fazlası
Kurumsal yozlaşmanın kavramsal çerçevesi içinde, ilaç endüstrisinin akademik psikiyatriyi “yakaladığı” söylenebilir.ve SSRI antidepresanlarını test eden ve pazarlayan APA. İlaç şirketleri, kilit kanaat önderleri olarak hizmet etmeleri için prestijli tıp okullarından psikiyatristler tuttular ve endüstri ayrıca halkı depresyonun genellikle tanınmadığı ve tedavi edilmediği konusunda bilgilendiren eğitim kampanyaları yürütürken ve son derece etkili ilaç tedavileri olduğu için APA'ya fon sağladı. bu hastalık için. İlaç firmaları piyasaya yeni antipsikotikler getirdikçe, bu endüstrinin psikiyatriyi “ele geçirmesinin” yozlaştırıcı etkileri bir kez daha görülmektedir.
Risperidon Dosyaları
"Atipik" bir antipsikotik kavramı, Sandoz'un klozapin'i Clozaril adıyla satmasıyla pazara sunduğunda doğdu. Bu ilaç hem serotonin hem de dopamin reseptörlerini bloke etti ve haloperidol ve birinci nesil antipsikotiklerin yaptığı olağan yüksek ekstrapiramidal semptom (EPS) insidansına neden olmadı. Bununla birlikte, beyaz kan hücrelerinin potansiyel olarak ölümcül bir tükenmesi olan agranülositoza neden olabileceğinden, FDA 1989'da standart antipsikotiklere yanıt vermeyen hastalar için ikinci basamak tedavi olarak onayladı. 1994 yılında FDA, Janssen'in yeni antipsikotik ilacı olan risperidonu onayladı ve bu, “atipik” antipsikotikler çağının gerçekten hüküm sürdüğü anı işaret etti.
Janssen, risperidon için Yeni İlaç Uygulamasını desteklemek için "iyi kontrollü" üç deneme gerçekleştirdi.64Sekiz ABD merkezinde 160 hastayı kapsayan ilk çalışmada, risperidon pozitif semptomları azaltmada plasebodan üstündü. Ancak, genel iyileşmeyi ölçen “Klinik Küresel İzlenim Ölçeği”nde plasebodan daha iyi değildi. Risperidon hastalarının yaklaşık yüzde 50'si altı haftalık çalışmayı bırakmıştır. Janssen'in Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'daki 26 bölgede 523 hastayı içeren ikinci çalışması, dört doz risperidon ile 20 mg'lık bir haloperidol dozunu ve plaseboyu karşılaştırdı. Janssen, bu çalışmanın, 6 mg'lık optimal dozdaki ilacının, pozitif ve negatif semptomları tedavi etmede haloperidolden üstün olduğunu gösterdiğini savundu, ancak FDA gözden geçirenleri, Janssen'in karşılaştırma için tek, yüksek dozda bir haloperidol kullandığını kaydetti. bazı hastalar için “terapötik pencereyi aşmış olabilir”,
FDA, Janssen'in 15 yabancı ülkedeki 1.557 hastayı içeren üçüncü çalışmasının benzer şekilde kusurlu olduğunu belirledi. Janssen, beş doz risperidon ile 10 mg'lık bir haloperidol dozunu karşılaştırdı ve Janssen bir kez daha bunun yeni ilacının eskisinden daha etkili olduğunu gösterdiğini iddia etti, ancak FDA'nın Nörofarmakolojik İlaçlar Bölümü direktörü Paul Leber, çalışmanın sonucuna vardı. , tasarımı gereği, anlamlı bir karşılaştırma yapmaktan “yetersizdi”. İki ilacı dürüstçe karşılaştırmak için, eşit sayıda "eşit etkili" doz test edilmelidir, aksi takdirde çalışma, birden fazla dozda verilen ilacı haksız yere tercih eder.Leber, 21 Aralık 1993'te böyle bir deneme tasarımının "özelliklerinin herhangi bir geçerli karşılaştırması için kritik bir ön adım" olduğunu yazdı.
Özetle, FDA, Janssen'in pozitif semptomları azaltmada risperidonun plasebodan üstün olduğuna dair kanıt gösterdiği, ancak haloperidolden daha iyi olduğuna dair kanıt sağlamadığı sonucuna vardı. FDA'nın Janssen'e verdiği onay mektubunda, FDA'nın İlaç Değerlendirme Ofisi direktörü Robert Temple bunu açıkça belirtti:
Risperidon'un haloperidol veya diğer ilaçlardan daha üstün olduğu izlenimini veren bir veri sunumu varsa, ACT'nin 502 (a) ve 502 (n) bölümleri kapsamında RISPERDAL için herhangi bir reklam veya promosyon etiketini yanlış, yanıltıcı veya adil dengeden yoksun olarak kabul ederiz. güvenlik veya etkinlik açısından pazarlanan diğer antipsikotik ilaç ürünleri.65
FDA'nın vardığı sonuç bu olsa da, tıp dergilerinin okuyucuları Risperdal'ın yararları hakkında farklı bir anlayışa yaklaşıyorlardı. Onaylanmasından sonraki bir yıl içinde, tıp dergilerinde bu yeni ilacın klinik testleri hakkında rapor veren en az 30 makale vardı ve birlikte şizofreni tedavisi için önemli bir terapötik ilerlemeden bahsettiler. Risperidon, psikotik semptomları azaltmada haloperidol ile eşit veya daha üstün olduğu ve negatif semptomları (duygu eksikliği) iyileştirmede haloperidolden daha üstün olduğu söylendi. Araştırmacılar, eski ilaçlarla karşılaştırıldığında, risperidonun hastanede kalış sürelerini azalttığını, hastaların sosyal olarak işlev görme yeteneklerini iyileştirdiğini ve düşmanlığı azalttığını bildirdi.66 Janssen'in 523 hastalık çalışmasının sonuçları hakkında rapor edilen tüm makaleler arasında en ilgi çekici olanı. Bu, en iyi şizofreni uzmanları olarak bilinen Steven Marder ve John Davis tarafından yazılmıştır ve çalışmayı yürüten 26 araştırmacının çoğu akademik referanslara sahiptir. Veri analizi "Janssen Araştırma Vakfı'nın desteği olmadan Dr. Davis tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi." Bu, sahada büyük bir etkisi olması beklenebilecek bir makaleydi ve şu sonuca vardılar: “Risperidon, şizofreninin beş boyutunun tamamında haloperidolden önemli ölçüde daha fazla gelişme sağladı”. Pozitif semptomları azaltmada haloperidolden daha etkiliydi ve iki ilaç arasında "negatif semptomlar, düşmanlık/heyecan ve anksiyete/depresyon" konusunda "büyük" farklar vardı.67
Makaleleri, küresel olarak haloperidolden daha iyi olan yeni bir ilaçtan bahsediyordu ve literatürde Robert Temple'ın Janssen'e FDA'nın bu tür iddiaları bir reklamda yer alırsa "yanlış ve yanıltıcı" olarak değerlendireceğini bildirmesinden dört yıl sonra ortaya çıktı. Bununla birlikte, FDA'nın incelemesi gözden uzak kaldı ve bilimsel literatürde, gazetelerde ve dergilerde görünen risperidonun bu kadar parlak raporlarıyla, çığır açan bir ilaçla ilgili hikayeler yayınladı. Washington Post , Risperdal'ın şöyle yazmıştı: "Yakın zamana kadar görülen bir hastalık için bir umut ışığını temsil ediyor.umutsuz olarak kabul edildi.” Bu arada New York Times , okuyucularına neden bu kadar etkili olduğuna dair bilimsel bir açıklama sundu: Risperdal, “aşırı serotonin veya dopamin akışını veya her ikisini birden bloke ederek şizofreni semptomlarını hafifletti”.68
Zyprexa
Eli Lilly, atipik bir antipsikotik için onay arayan bir sonraki şirketti ve FDA'nın denemelerini gözden geçirmesi tanıdık bir akor vurdu.69Leber ve ikinci bir FDA yetkilisi olan Paul Andreason, Eli Lilly'nin olanzapin araştırmalarının, Janssen'inkiyle aynı şekilde “haloperidol'e karşı önyargılı” olduğunu buldu. Çoklu olanzapin dozları, tek doz haloperidol ile karşılaştırıldı ve ilaçlar "eşit etkili" dozlarda karşılaştırılmadı. FDA ayrıca, Eli Lilly'nin daha önce haloperidol'e kötü yanıt vermiş olan hastaları dışlamadığını ve bu tür hastaları dahil etmenin haloperidol sonuçlarını normalden daha kötü hale getireceğini belirtti. Leber, "Kullanılan hasta örneği, karşılaştırma amacıyla uygun olmayan bir seçimdir" diye yazdı. Bu nedenle ve diğerleri için FDA, Eli Lilly'nin 1.996 hastayı içeren büyük faz III çalışması da dahil olmak üzere iki büyük çalışmasının çok az yararlı etkinlik verisi sağladığı sonucuna varmıştır. Deneme verileri, diye yazdı Leber, "Olanzapinin (kısa vadede bile) reçete edilmesi muhtemel olan popülasyonda gerçekte ne kadar etkili olacağına dair yararlı bir nicel kanıt sağlamayın." Şirket, kısa vadede plasebodan daha iyi olduğuna ve bu nedenle onaylanabileceğine dair bazı kanıtlar sunmuştu, ancak deneme verileri "[Eli Lilly]'nin ürünün haloperidol'e üstünlüğünü iddia eden iddialarda bulunmasına izin vermek için yetersizdi."
FDA'nın Eli Lilly'nin denemelerine yönelik eleştirisi araştırma literatüründe yer almadı. Bunun yerine, yayınlanan makaleler bir kez daha haloperidol ve diğer birinci nesil antipsikotiklerden daha iyi bir ilaçtan bahsetti.70 Psikiyatri, çığır açan ikinci bir ilaç üretmişti. Ardından, medyayla yapılan röportajlarda, tanınmış psikiyatristler, Zyprexa olarak pazarlanan olanzapinin Risperdal'dan bile daha iyi göründüğünü anlattılar. Chicago'daki Rush Tıp Koleji'nden John Zajecka,Wall Street Journal'a bunun "psikotik hastalar için harika bir ilaç" olduğunu söylerken, Harvard Tıp Okulu'ndan William Glazer, "gerçek dünya, Zyprexa'nın Risperdal'dan daha az ekstrapiramidal yan etkiye sahip olduğunu buluyor. ”71 Stanford Üniversitesi psikiyatristi Alan SchatzbergNew York Times'aZyprexa'nın "muazzam büyüklükte potansiyel bir atılım" olduğunu söyledi.72
Seroquel
FDA tarafından onaylanan üçüncü atipik, Astra Zeneca'nın ketiapinidir (Seroquel). Bu sefer, FDA gözden geçirenleri, risperidondan daha fazla ketiapin verilerini eleştirdiler veolanzapin sonuçları.73 Sekiz çalışmadan dördü FDA tarafından herhangi bir “anlamlı” etkinlik verisi sağlamak için değerlendirilmedi ve geri kalan dördünde ketiapin psikotik semptomları azaltmak için plaseboya göre orta derecede üstünken, bu açıdan haloperidolden daha az etkili görünüyordu. Ayrıca, hastalar açıkça yeni ilacı kullanmakta zorlandılar. Plasebo hastalarının yüzde 61'i ve standart nöroleptiklerle tedavi edilenlerin yüzde 42'si ile karşılaştırıldığında, ketiapin ile tedavi edilen 2.162 hastanın yüzde sekseni denemeleri bırakmıştı.
Bu sonuçlar göz önüne alındığında, AstraZeneca'nın yazarları tıp dergilerine gönderilmek üzere “haloperidolden daha iyi” makaleler hazırlamakta daha zor zamanlar geçirdiler. Dahili AstraZeneca raporları haloperidol, risperidon ve diğer birinci kuşak antipsikotiklerin psikotik semptomları azaltmada ve diğer birçok sonuç ölçümlerinde ketiapin'den daha etkili olduğu sonucuna varmıştır.74 Böylece, en azından başlangıçta, daha mütevazı bir hikaye yayınlandı: FDA'nın ketiapin'i onayladığı yıl olan 1997'de, en az sekiz tıp fakültesinden psikiyatristlerden oluşan Seroquel Trial 13 Çalışma grubu,Biological Psychiatry'deözet olarak, ketiapin'in etkinlik açısından haloperidol ile eşit olduğunu ve iyi tolere edildiğini belirtti.
361 hastayı kapsayan bu önemli çalışmada, beş doz ketiapin ile bir doz haloperidol karşılaştırılmıştır. Ketiapin hastalarının yüzde elli altısı, altı haftanın bitiminden önce tedaviyi bıraktı ve ketiapin hastaları için “ortalama tedavi süresi” sadece 23 gündü ve bu, hem plasebo hem de haloperidol grubundan daha kısaydı. Ketiapin, psikotik semptomları azaltmada haloperidol ile karşılaştırılabilir iken, negatif semptomları iyileştirmede beş dozun hepsinde haloperidolden daha düşüktü. Veriler, hastaların çoğunluğunun ketiapin'i herhangi bir süre boyunca tolere edemediğini, "etkililik eksikliği"nin hastaların çekilmesinin başlıca nedeni olduğunu ve ilacın haloperidolden daha düşük olduğunu ve bunun kanıtlanabilecek duygusal geri çekilmeyi iyileştirmede yetersiz olduğunu gösterdi. şizofreni hastaları için çok sorunlu.
Yine de, özetlerinde, Seroquel 13 Çalışma Grubu şu bulguyu duyurdu: ketiapin, pozitif semptomları azaltmada ve negatif semptomları “300 mg/gün dozunda” azaltmada haloperidol ile karşılaştırılabilirdi.75 Yalnızca bu Kuzey Amerika çalışmasının çizelgelere dikkat eden dikkatli okuyucuları, yazarların olumsuz semptomları azaltmak için haloperidol ile bir şekilde karşılaştırılabilir olan tek doz ketiapini (beş üzerinden) özenle seçtiklerini fark edebilirdi. bu denklik iddiası ( Şekil 5.4 ). Yazarlar ayrıca özette ketiapin'in "iyi tolere edildiğini" iddia ettiler ve bir kez daha, yalnızca tüm makalenin dikkatli okuyucuları, ortalama olarak ketiapin hastalarının çalışmada kalmış olması gerçeğiyle böyle bir bulgunun yalanlandığını görebilirdi. üç haftadan biraz fazla.
Şekil 5.4 Yayınlanan özetteki bulgu, 300 mg'lık bir dozda ketiapin'in “negatif semptomları azaltmada” haloperidol ile karşılaştırılabilir olduğuydu. günde.” Ancak bu grafikte de görülebileceği gibi, ketiapin tüm dozlarda negatif semptomları azaltmada haloperidolden daha az etkiliydi. Ancak haloperidol ve ketiapin arasındaki fark 300 mg'dır. istatistiksel olarak anlamlı değildi, bu da araştırmacıların özette bu karşılaştırmaya odaklanarak ve diğer dört ketiapin dozundan bahsetmeden ketiapin'in haloperidol ile “karşılaştırılabilir” olduğunu iddia etmelerine izin verdi.
Kaynak : L. Arvanitis. “Akut şizofreni alevlenmesi olan hastalarda çoklu sabit dozlarda 'Seroquel' (ketiyapin): Haloperidol ve plasebo ile bir karşılaştırma.” Biol Psikiyatri 42 (1997):233-246.
AstraZeneca'nın düşünce liderleri bu tür makaleler yayınladıkça, şirket içindeki pek çok kişi – dahili e-postaların gösterdiği gibi – yayınlanan sonuçların gerçek deneme verileriyle en azından önemli ölçüde örtüşmediğini anladı. 6 Aralık 1999 tarihli bir e-postada, Astra Zeneca'dan John Tumas etik ikilemi şöyle özetledi:
Verilerin “kiraz toplanması” ile ilgili bir emsal var. . . Bu, bu uygulamayı savunmaya devam etmemiz gerektiği anlamına gelmez. Endüstri tarafından yürütülen klinik deneylerden elde edilen tüm verilere erişim sağlamak için endüstri dışından artan bir baskı var. Şimdiye kadar, Denemeler 15, 31, 56'yı gömdük ve şimdi COSTAR'ı [gömmeyi] düşünüyoruz. Daha büyük sorun, verileri bastırdığımız için bizi eleştirmeye başladıklarında dış dünyayla nasıl yüzleşeceğimizdir. Rakiplerimizin bu uygulamaya düşkün olduğu söylenebilir. Ancak şimdiye kadar etik davranış açısından dış dünyanın bize olumlu baktığına inanıyorum. Bu ayrıcalığın tadını çıkarmaya devam etmek isteyip istemediğimize karar vermeliyiz.76
Üç ay sonra Tumas'ın endişelenecek özel bir vakası vardı. Şirket, ketiapin ile ketiapini karşılaştıran dört çalışmanın birleştirilmiş analizini yapmıştır.haloperidol. Dahili bir e-postada "Veriler iyi görünmüyor" diye yazdı. "Bundan nasıl bir kağıt çıkarabileceğimizi bilmiyorum." Ancak kısa bir süre sonra, APA'nın 2000 yıllık toplantısında, Minnesota Üniversitesi'nde önde gelen bir psikiyatrist olan ve AstraZeneca da dahil olmak üzere bir dizi ilaç firması için önemli bir kanaat önderi olarak görev yapan Charles Schulz şu sonucu açıkladı: ketiapin dört klinik denemenin bu birleştirilmiş analizinde haloperidol'ü yenmişti . Schulz, "Bulgularımızın doktorların Seroquel gibi daha yeni ilaçların dramatik faydalarını daha iyi anlamalarına yardımcı olmasını umuyorum" dedi, "çünkü eğer yaparlarsa, hastaların bu ilaçları önce almasını sağlayabiliriz."77
Seroquel piyasaya sunulan üçüncü atipikti ve hem tıp camiası hem de halk bu genel anlayışa vardı: Risperdal, Zyprexa ve Seroquel'in tümü atipik antipsikotiklerdi, şizofreni tedavisinde devrim yaratan ikinci nesil psikiyatrik ilaçlar sınıfı. Los Angeles Times okuyucularına “Eskiden şizofrenlere iyileşme ümidi verilmezdi” dedi. "Ama şimdi, yeni ilaçlar ve bağlılık sayesinde, daha önce hiç olmadığı kadar topluma geri dönüyorlar."78 Bu arada, APA, Zeneca Pharmaceuticals fonlarıyla bir "hasta eğitim videosu" hazırlayarak yeni ilaçların yararlarının lanse edilmesine doğrudan dahil oldu.79
Düello Anlatıları
Bir anlamda, bu atipik incelemede birbiriyle yarışan üç anlatı görebiliriz. FDA, üç ilacın klinik denemelerinin haloperidol üzerinde terapötik bir ilerleme olduğuna dair kanıt sağladığını bulamadı. Bununla birlikte, tıp dergileri haloperidolden belirgin şekilde üstün olan iki yeni ilaçtan ve etkinlik açısından haloperidol ile eşdeğer ve daha iyi tolere edilen başka bir yeni ilaçtan bahsetti. Bu arada, medyadaki haberler çığır açan ilaçlardan bahsetti. Üç anlatı arasında büyük bir eşitsizlik vardı ve anlatıların uzlaştırılması biraz zaman aldı ve elbette yanlış olduğu gösterilen son ikisiydi.
Tıp literatüründe “çığır açan ilaç” hikayesiyle ilgili bir şeylerin yanlış olabileceğini öne süren ilk çalışma oldukça hızlı geldi. 1996 yılında, Ottawa Üniversitesi'nden iki Kanadalı araştırmacı Patricia Huston ve David Moher, etkinliğinin bir meta-analizini yapmak için risperidon hakkındaki literatürü gözden geçirdiler, ancak şaşırtıcı bir şekilde, tek bir deneme birden çok kez ve çok sayıda yazar tarafından rapor edilmiştir. 1995'in sonunda, bir Lancet makalesinde, Kuzey Amerika 26 merkezli çalışmanın sonuçlarının "altı farklı yayında kısmen, şeffaf ve çok şeffaf olmayan bir şekilde" rapor edildiğini ve "yazarların her biri için farklı olduğunu" belirttiler.80 Bu “gereksiz yayın”, çok sayıda çalışmanın risperidonu haloperidolden üstün bulduğu izlenimini verdi. Araştırmacılar, bilimin böyle ilerlememesi gerektiğini söyledi.
Farklı yayınlarda aynı çalışma için farklı yazarların kullanılması, tekrarı engeller. Uluslararası Tıp Dergileri Editörleri Komitesi'ne göre yazarlık tanımının açık bir ihlalidir. Yalnızca karşılıksız yazarlık konusunda değil, aynı zamanda hayalet yazarlık konusunda da endişe olmalıdır. . . bu uygulamalarda yer alan klinik deneyciler hakkında ne diyor? Ya yüksek dozda saflık ya da makul derecede sinizm önerir. Bazı deneme uzmanları, fazlalığın hoş karşılanmadığının farkında değil mi? Katılan doktorlar, yalnızca bir araştırmaya katkıda bulunmanın yazarlık için bir kriter olmadığının farkındalar mı? . . . Sonuçta herkes bu uygulamalardan etkileniyor. Tıbbi yayınların merkezinde yer alan onur sistemini, birinin durumunu abartmak amacıyla kötüye kullanmak, bilimin bütünlüğünü baltalar.
Lancet'in baş editörü Richard Horton , beraberindeki bir yorumda, kötü bilimi şu şekilde özetledi: "Bireysel merkezler sonuçlarını hem birlikte hem de ayrı ayrı bildirdiler, aynı verilere ilişkin önceki raporlara atıfta bulunulmadı, yazarlar her yayında değişti ve hastalar açık bir neden olmaksızın bir rapordan çıkarıldı. Bu olağanüstü yayın etkinliğinin etkisi, ilacın tarihindeki kritik bir zamanda risperidon için büyük ölçüde geliştirilmiş bir görünürlüktü; başka bir şey değilse bile bir pazarlama başarısı.”81
Bu raporlar, başlangıçta Risperdal'ı çevreleyen "çığır açan ilaç" parıltısını lekeledi. "Eski ilaçlardan daha iyi" parıltısı sonra yavaş yavaş kayboldu. 2000 yılında, Oxford Üniversitesi'nden John Geddes tarafından yönetilen bir İngiliz araştırmacı ekibi, piyasaya sürülecek ilk altı atipik antipsikotikle ilgili 52 randomize çalışmanın yayınlanmış raporlarını gözden geçirdi ve “atipik antipsikotiklerin antipsikotikler olduğuna dair net bir kanıt bulunmadığını” belirledi. geleneksel antipsikotiklerden daha etkilidir veya daha iyi tolere edilir. Geddes, yeni ilaçların daha iyi görünmesini sağlamak için kullanılan en yaygın hilenin "karşılaştırıcı ilacın aşırı dozlarının" kullanılması olduğunu belirtti.82 Bu, araştırma topluluğunun, denemelerin tasarım açısından nasıl önyargılı olduğuna odaklanmasının başlangıcıydı. Daha sonra, 2003 yılında, Robert Rosenheck liderliğindeki ABD Gazi İşleri Bakanlığı tarafından yapılan bir araştırma, Zyprexa'nın haloperidol ile karşılaştırıldığında "uyum, semptomlar, ekstrapiramidal semptomlar veya genel yaşam kalitesi" açısından "avantaj göstermediğini" buldu.83 İki yıl sonra CATIE bombası geldi. Bu NIMH çalışmasında, hastalar ya dört atipikten birine ya da daha eski, düşük potensli bir antipsikotik perfenazine randomize edildi ve eski ilaçlar ile dört yeni ilaçtan üçü arasında anlamlı bir fark yoktu. (Zyprexa'nın perfenazinden biraz daha iyi olduğu görüldü.) Daha da endişe verici olanı, ne yeni ilaçların ne de eskilerin gerçekten işe yaradığı söylenemezdi. 1.432 hastanın yüzde yetmiş dördü, çoğunlukla “etkisizlikleri veya dayanılmaz yan etkileri” nedeniyle 18 aylık denemenin sonuna kadar ilaçları kullanamadı.84 Son olarak, 2007 yılında İngilizaraştırmacılar, şizofreni hastalarının eski ilaçlarla daha iyi bir “yaşam kalitesine” sahip olduğunu bildirdi.85
Bu noktada, tipik olmayan hikaye resmen çöktü ve o kadar tamamen ki, çeşitli araştırmacılar tüm bunlardan ne çıkaracaklarını tarttı. Jeffrey Lieberman, pazarlama öncesi denemelerden yayınlanan çalışmaların "etkiliklerinin net bir resmini yansıtmadığını" itiraf etti.86 İngiltere'nin yeni uyuşturucularla ilgili çalışmasına öncülük etmiş olan psikiyatrist Peter Jones, kendisinin ve meslektaşlarının "aldatılmış" olduğunu söylemenin pek doğru olmadığını, daha çok ilk raporlarla "aldatıldıklarını" söyledi. pazarlama iddiaları87 Bütün bunlar, iki İngiliz araştırmacı Peter Tyrer ve Tim Kendall'ı Lancet'te"antipsikotik ilaç tedavisinin sahte ilerleyişi" hakkındayazmaya sevk eden, uluslararası psikiyatri camiasında yerleşmiş oldukça dikkate değer bir kuruntuyu anlatıyordu88
20 yıl önce -ek faydaları ve daha az yan etkisi olan yeni nesil antipsikotik ilaçların piyasaya sürüldüğü zaman- bir ilerleme olarak görülen şey, şimdi ve ancak şimdi, gözümüzün önünden muhteşem bir şekilde geçip kaybolmadan ve şaşkınlık bırakmadan önce geçen bir kuruntu olarak görülüyor. ve ardından birçok soru. . . Grup olarak daha etkili değildirler, spesifik semptomları iyileştirmezler, birinci nesil antipsikotiklerden açıkça farklı yan etki profilleri yoktur ve daha az maliyet etkindirler. Atipiklerin sahte buluşu artık yalnızca buluş olarak kabul edilebilir, ilaç endüstrisi tarafından pazarlama amacıyla akıllıca manipüle edilir ve ancak şimdi açığa çıkar. Ama nasıl oluyor da yaklaşık yirmi yıldır, bazılarının dediği gibi, onların üstün olduklarını düşünmeye aldandık?
Bugün bu soruya kolayca cevap verebiliriz. Aldatmacanın kökleri, genellikle akademik psikiyatristler tarafından yazılan ve eskisinden daha iyi olan yeni ilaçlardan bahseden ve bunu denemelerdeki tasarım kusurlarını tartışmadan yapan yayınlanmış raporlara dayanıyordu. Araştırma raporları, ilaç şirketlerinin anlatmak istediği hikayeyi anlatıyordu ve bu çalışmaları yürüten ve makaleleri yazan akademik psikiyatristler, “yeni ve geliştirilmiş ilaçlar” hikayesine açık bir bilimsel meşruiyet kazandırdı.
Kötü Elma Değil, Kötü Bir Fıçı
Bu bölümün açılışında toplumsal beklentileri tanımladık: Yeni ilaçların klinik testlerinin bilimsel bir girişim olmasını, bunların yararlarını gerçekten değerlendirmek üzere tasarlanmış olmasını ve deneme sonuçlarının araştırma literatüründe ve halka doğru bir şekilde iletilmesini istiyoruz. . Ancak bu derlemede, denemelerin her zaman ilacın zarar ve yararlarının nesnel bir resmini sağlamak için tasarlanmadığını gördük; endüstri dostu sonuçları sunmak için ikincil uç noktalar ve sonuç ölçütleri kullanıldı;
*Bu etkinlik iddiası, NIMH'nin Psikofarmakoloji Hizmet Merkezi'nin eski müdürü Jonathan Cole'u şaşırtabilirdi. 1969 tarihli bir incelemede, antidepresanların plaseboya göre yalnızca marjinal bir fayda sağladığını buldu: İyi kontrollü çalışmalarda, ilaç tedavisi gören hastaların %61'i, plasebo hastalarının %46'sına karşı iyileşme gösterdi; bu da Cole'un "antidepresanın etkinliği arasındaki farklar" sonucuna varmasına yol açtı. ilaçlar ve plasebo etkileyici değil.” Ek olarak, 1986'da NIMH, imipramini iki psikoterapi biçimi ve plasebo ile karşılaştıran kendi antidepresanlar araştırmasını yürütmüş ve 16 haftanın sonunda, "plasebo artı dahil olmak üzere tedaviler arasında önemli bir fark olmadığını bulmuştur. daha az şiddetli depresif ve işlevsel olarak bozulmuş hastalar için klinik yönetim.
Pazarı Genişletme
Bilginin kendisi gibi, teşhis dili de güç verir, ancak bu güç ille de iyi huylu değildir.
—Jeanne Maracek, 19931
İlaç şirketleri yeni psikiyatrik ilaçları için FDA onayını aldıktan sonra doğal olarak ürünlerinin satışını en üst düzeye çıkarmak istediler. Bu, potansiyel hasta havuzunu genişletmek anlamına geliyordu ve bunu yapmak için şirketlerin akademik psikiyatri ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) yardımına ihtiyaçları vardı. İlaç şirketlerinin bakış açısından izlenecek iş modeli açıktı: Akademik psikiyatri ve APA tıbbi meşruiyeti sağlarken, bu görev için mali kaynakları sağlayabilirlerdi. Endüstri, bu meşruiyetin DSM'den kaynaklanabileceğini biliyordu: APA, yeni teşhisler oluşturarak veya mevcut teşhisler için teşhis kriterlerini gevşeterek potansiyel hasta havuzunu genişletebilir, ve sonra endüstri, bu yeni hasta popülasyonları için ilaçlarla ilgili çalışmaları yürütmek üzere akademik psikiyatristleri işe alabilir. O zaman endüstri, aynı psikiyatristleri veya akademideki diğerlerini, profesyonel konferanslarda “hastalığın” geçerliliği ve yararlı ilaç tedavisi hakkında konuşmaları için “kilit kanaat önderleri” olarak işe alabilir.
APA ve akademik psikiyatrinin bu çabayı zorlamak için elbette kendi lonca nedenleri vardı. Tanı sınırlarını genişletmek psikiyatrik girişimi genişletecektir. Psikiyatri hastalarının potansiyel havuzunu artıracak; Amerikan toplumunda psikiyatrinin etkisini artıracaktır; ve akademik psikiyatristlerin belirli teşhislerde uzman olarak tanınmaları için yeni fırsatlar sağlayacaktır. Endüstri parası aynı zamanda psikiyatrinin her köşesine - APA'ya, psikiyatri dergilerine ve kilit kanaat önderleri olarak hizmet etmeleri için para ödenen akademik psikiyatristlere - akacaktı. 2002'de Journal of Clinical Psychiatry'nin baş editörü Alan Gelenberg, loncanın bu ilgisini kabul etti. Psikiyatrinin "piyasayı büyütmek" için endüstriyle birlikte çalışması gerektiğini yazdı.2
Kurumsal-yolsuzluk perspektifinden bakıldığında, bu bölümde incelenmesi gereken soru şudur: Bu çalışma sırasında mevcut olan ikiz etki ekonomileri, yani ilaç ve loncaçıkarlar—bu süreci bozar mı? Psikiyatri, bu tanısal genişlemenin Amerikan halkına tıbbi bir fayda sağlayacağını ortaya koyan iyi klinik uygulamalarla tutarlı bir şekilde araştırma yaptıysa, psikiyatrinin halk sağlığı misyonunu yerine getirdiği düşünülebilir. Gerçekten de Gelenberg'in amacının bir parçası buydu: Pazarı büyütmek, Amerikan nüfusunun daha büyük bir kesimine yararlı tedaviler getirecekti. Ancak bu sürecin bir parçası olarak yürütülen bilim tehlikeye girdiyse (ya da yoksa), o zaman bu pazar genişlemesi, bir tıp kurumu olarak psikiyatrinin bu ikiz etkiler tarafından nasıl bozulduğunun bir başka örneği olarak görülebilir.
Bu kitapta daha önce yazdığımız gibi, bu tür parasal ödüllerin bir kişiyi nasıl yoldan çıkarabileceğine odaklanmak yerine, etki ekonomilerinin nasıl "kötü bir varil" yaratabileceğine odaklanıyoruz. Ancak kurumsal yolsuzluk perspektifinden bile, bir bütün olarak psikiyatride bu etki ekonomisinin varlığını ve gücünü tam olarak göstermek için teşhis sınırlarının belirlenmesinde yer alan bireysel psikiyatristlere akan endüstri parasını belgelemek önemlidir.
DSM: Pazarı Tanımlayan Bir Araç
2. bölümde belirtildiği gibi , Robert Spitzer ve görev gücü DSM-III'ü yaratırken , bir “sendromal kapsayıcılık” politikası benimsediler. El kitabının ofislerine gelebilecek herkes için bir teşhis sağlamasını istediler. DSM, dedi Spitzer, “gerçeğin ne olduğunu tanımlar. 'Bu bizim mesleki sorumluluğumuz, bizim uğraştığımız şey bu' diyen şey.”3 Tıbbın diğer alanlarında, teşhisler, hastalık durumlarını ayırt etmeye yardımcı olan biyolojik belirteçlerle doğa tarafından sınırlandırılabilir, ancak psikiyatride bunlar, meslekle, özünde, onları istedikleri yere koyabilecek şekilde değiştirilebilir niteliktedir.
Spitzer ve işbirlikçileri DSM-III'ü bir araya getirdiğinde , teşhis sayısını DSM-II'de olduğundan 83 daha fazla olmak üzere 265'e çıkardılar . Bilim adamları, tedavi arayan insanlara “yanlış-negatif” bir teşhis, yani semptomlarını gerçekten yansıtmayan, ancak mevcut bir teşhis olmadığı için verilmesi gereken bir teşhis vermekten kaçınmak için bunu yaptıklarını belirttiler. Bu, semptomlarını doğru bir şekilde tanımladı. Aynı zamanda, tanı kategorilerindeki bu artış, akıl hastalığı olarak kabul edilecek olanın sınırlarını genişletme sonucunu doğurdu.
Tanı kategorilerindeki bu artış iki şekilde sağlandı. Birkaç durumda, Spitzer ve işbirlikçileri, tek bir DSM-II tanısını birkaç yeni tanıya böldü. Örneğin, DSM-II'deki anksiyete nevrozu, DSM-III'de panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu olmak üzere iki bozukluğa bölünmüştür . DSM-II'de “yetersiz kişilik” tanısı üç bozukluğa ayrılmıştır: narsisistik kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu ve bağımlı kişilik bozukluğu. Ek olarak, Spitzer ve DSM-III meslektaşları, biryeni teşhis sayısı Örneğin, zayıf dürtü kontrolü ile ilgili dört yeni tanı oluşturdular: patolojik kumar oynama, kleptomani, piromani ve izole patlayıcı bozukluk. APA, 1987'de DSM-IIIR'yi yayınlayarak bu bölme ve yeni bozukluklar yaratma sürecini sürdürdü , teşhis sayısı 292'ye yükseldi. Yedi yıl sonra, DSM-IV'ün yayınlanmasıyla , çeşitli araştırmacıların rağmen sayı daha da yükseldi. 297 ile 374 arasında değişen farklı sayılar buldular.
Halk, son 30 yılda psikiyatrik girişimin büyümesini sorgularken, genellikle DSM'nin sonraki her baskısında bozuklukların sayısındaki bu artışa odaklandı. DSM-IV'te 297 veya daha fazla tanının listelenmiş olması, bariz bir soruya yol açtı: Gerçekten bu kadar çok ayrık ruhsal bozukluk olabilir mi? Ancak hasta havuzunu genişletmek açısından daha önemli mekanizma, DEHB, depresyon ve bipolar bozukluk gibi yaygın bozukluklara tanı koymak için gereken kriterlerin sürekli olarak gevşetilmesi olmuştur. Bu kriterleri gevşetme süreci, uyarıcılar, SSRI'lar ve atipik antipsikotikler için genişletilmiş pazarlar oluşturmak için kritikti.
İlk bakışta, 1980 yılında bir hastalık modelini benimseyen APA, tanı kriterlerini bu şekilde genişletmeyi zor bulmuş gibi görünebilir. DSM-III'de , bozukluklar ayrı hastalıklar olarak sunuldu. Teşhis, belirli sayıda semptomun bulunup bulunmadığına dayandığından, kılavuz, hastalık ve hastalıksızlık arasında net bir çizgi çiziyor gibi görünüyordu. Majör depresyon tanısı, bozukluğun özelliği olduğu söylenen dokuz semptomdan beşinin varlığını gerektiriyordu; Dokuz kişiden sadece dördüne sahip olan bir kişi bundan acı çekmemeye kararlıydı. Bununla birlikte, DSM'nin yazarları hastalık ve hastalıksızlık arasındaki bu keskin çizgiyi çizerken bile, daha sonra DSM-IV'teki “kategorik yaklaşımın sınırlamaları” ile ilgili bir bölümde not ettiler:“Her bir zihinsel bozukluk kategorisinin, onu diğer zihinsel bozukluklardan veya hiçbir zihinsel bozukluktan ayıran mutlak sınırları olan tamamen ayrı bir varlık olduğu varsayımı” yoktu.4
Bu, psikiyatrinin pastasını yemesine ve yemesine izin veren bir teşhis yaklaşımıydı: Bozukluklar, beynin “hastalıkları” olarak anlaşılabilecek belirli hastalıklar olarak kavramsallaştırılabilir, hatta “mutlak sınır yok” anlayışının beyin için izin verdiği gibi. Tanısal sınırların dışa doğru, normal davranışlar ve normal duygusal güçlükler alanına genişlemesi. DSM-IV'teki “kategorik yaklaşımın sınırlamaları” ifadesi sınır çizgilerinin keyfi olarak çizildiğini söylese bile, teşhisler tıbbi hastalık pelerinine sarılmıştı.
DSM el kitaplarının yazarlarının çoğu, bu teşhis sınırlarını çizerken, endüstriyle mali bağları vardı, bu teşhis gruplarına satılacak ürünleri yapan ilaç şirketlerine danışma kurullarında ve danışman olarak hizmet ettiler. DSM-IV panel üyelerinin en az yüzde 56'sının bir ilaç şirketiyle mali bağı vardı ve bu çıkar çatışması özellikle bir ilacın birinci basamak olarak önerildiği psikiyatrik koşullar panellerinde telaffuz edildi.terapi. “Duygudurum bozuklukları” ve “şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar” için DSM-IV panellerinin yüzde yüzü bir çatışma yaşadı. “Anksiyete bozuklukları” panelinin yüzde seksen biri ve “genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk veya ergenlik döneminde teşhis edilen bozukluklar” panelinin yüzde 62'si yaptı.5
DSM-IV 1994'te yayınlandı ve tanı kriterlerine dayanarak araştırmacılar daha sonra Amerikalı yetişkinlerin yüzde 26,2'sinin "belirli bir yılda teşhis edilebilir bir akıl hastalığından" muzdarip olduğunu belirlediler.6 Bu yüzde, 2010 ABD nüfus sayımına uygulandığında 62 milyon yetişkine çevrildi. Gençlere gelince,DSM-IV'ünçocukları ve gençleri etkileyebilecek birçok bozukluğu tanımlamak için 86 sayfaya ihtiyacı vardı ve orada belirtilen kriterlere dayanarak, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, 8 ila 15 yaşındaki gençlerin yüzde 13'ünün bu deneyimi yaşadığı sonucuna vardı. her yıl bir akıl hastalığı nöbeti.7 Bu yüzde, 6 ila 17 yaş arasındaki tüm gençlere uygulanırsa, bu yaklaşık yedi milyon çocuk ve genç anlamına gelir ve 2010 yılında teşhis edilebilir bir “akıl hastalığından” muzdarip toplam 69 milyon Amerikalı yaratır.
Bu sayı, DSM-IV'teki tanı kriterlerine göre psikiyatrik hizmetler için potansiyel pazar olarak anlaşılabilir . Doktorların belirli ortak durumları “fazla teşhis koyabilecekleri” gerçeğini de ekleyin ve APA'nın teşhis kılavuzunun, değiştirilebilir sınırlarıyla birlikte, hem endüstri hem de lonca çıkarlarına iyi hizmet ettiği açıktır.*
DEHB'nin Yükselişi
DEHB'nin tanısal köklerinin genellikle 1902'ye, İngiliz bir çocuk doktoru olan Sir George Frederick Still'in normal zekaya sahip ancak “şiddet patlamaları, ahlaksız yaramazlıklar, yıkıcılık ve yıkıcılık sergileyen 20 çocuk hakkında bir dizi makale yayınladığı zamana kadar uzandığı söylenir. cezaya cevap vermeme."8 Still, kötü davranışlarını açıklayabilecek belirgin bir hastalık veya travma tanımlayamasa da, bunun biyolojik bir sorundan kaynaklandığına karar verdi ve böylece çocukların “minimal beyin işlev bozukluğundan” muzdarip olduğu sonucuna vardı.
Sonraki 50 yıl boyunca, bir avuç başka kişi, hiperaktivitenin hafif beyin hasarı için bir belirteç olduğu fikrini destekledi. 1947'de Wisconsin, Racine'de rahatsız gençler için bir okulun müdürü olan Alfred Strauss, aşırı hiperaktif öğrencilerini "normal beyin hasarlı çocuklar" olarak nitelendirdi.9 APA,DSM-I'de, bu tür çocukların “organik beyinsendromu”, DSM-II'de “çocukluğun hiperkinetik reaksiyonu” olarak değiştirilen bir terimdir .
1956'da Ciba-Geigy, Ritalin'i (metilfenidat) bir narkolepsi tedavisi olarak piyasaya sürdü ve kısa süre sonra Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi'ndeki doktorlar, bilimsel literatürde uyarıcıların çocukları "bastırabileceği" ve daha iyi odaklanmalarına yardımcı olabileceğine dair daha önceki raporların farkındaydı. okul ödevlerinde, bu yeni ilacı "beyin hasarı sendromundan" muzdarip çocukları susturmak için yararlı buldu.10 1960'larda psikiyatristlerin bu ilacı reçete etmek için büyük bir acelesi olmasa da, kullanım 1970'lerde tırmanmaya başladı, öyle ki on yılın sonunda 150.000 çocuk metilfenidat alıyordu.
Spitzer ve meslektaşları, DSM-III'te bu sorunu “dikkat eksikliği bozukluğu” (ADD) olarak yeniden adlandırdılar . Hiperaktivite olmasa bile tanı konulabilmesine rağmen, ana semptomların dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite olduğu söylendi. “Başladığı şeyleri sıklıkla bitiremeyen” veya “sıklıkla düşünmeden hareket eden” bir çocuk, bu tür “semptomların” çocuğun okulda veya yaşamın başka bir alanında zorluklara neden olması şartıyla, artık bu teşhis için adaydı. Bozukluğun yaygın olduğu ve "pubertal çocukların yüzde 3'ünde" meydana geldiği söylendi.11 APA, DSM-IIIR'yiyayınladığında tanıyı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olarak yeniden adlandırdı ve tanınınsınırlarını tanı koymayı biraz daha kolaylaştıracak şekilde yeniden yapılandırdı.
DEHB tanısı konan gençlerin sayısı 1980'lerde istikrarlı bir şekilde arttı, bu on yılın sonunda 600.000'e ulaştı ve ardından 1994'te APA tanı sınırlarını yeniden genişletti. DSM-IV , bozukluğun yalnızca dikkatsizlik, yalnızca hiperaktif-dürtüsellik ve her iki belirtiyi birden taşıyanlar olmak üzere üç alt tipten oluştuğunu belirtmiştir. Bir çocukta her iki alt tipin dokuz karakteristik semptomundan altısı varsa, bu semptomların yedi yaşında başlaması şartıyla DEHB tanısı konulabilir.12 DSM-IV'ün saha denemeleriDSM-IIIkıyaslaDEHB'li çocuk sayısında yüzde 23'lük bir artışa yol açmasının beklenebileceğini buldu.13 Bozukluğun şimdi tüm Amerikalı çocukların “yüzde 3 ila yüzde 5'ini” etkilediği söyleniyor.
Bu noktada, artık görünüşe göre birkaç milyon genci etkilediği için DEHB ile ilgili araştırmalar arttı. Özellikle, pediatrik bozukluklar için DSM-IV çalışma panelinin bir üyesi olan Harvard Tıp Okulu psikiyatristi Joseph Biederman, bir yayın makinesine dönüştü. DEHB ve diğer pediatrik bozukluklarla ilgili makaleleri iki haftada bir yeni makale hızında yayınlamaya başladı, sonraki 20 yıl boyunca devam etti. Toplu olarak, DEHB raporları kapsamlı bir hikaye anlattı.14 DEHB, belirgin bir genetik bileşeni olan gerçek bir bozukluktu ve gerçekten de,DSM-IV'ünbelirttiği gibi, farklı alt tipleri vardı.15 ,16 Bu, yetişkinliğe kadar devam etmesi muhtemel semptomları olan kronik bir durumdu ve DEHB gençleri tedavi edilmezse, birden fazla kötü sonuç için yüksek risk altındaydılar: zayıf akademik başarı, işyerinde başarısızlık, madde kötüye kullanımı, suç davranışı ve ruh hali bozukluklar.17 ,18 uyarıcıDEHB semptomlarını azalttı ve ayrıca “özsaygı, biliş, sosyal ve aile işlevlerini” iyileştirdi ve madde kötüye kullanımı riskini azalttı.19 1995'te Biederman, Amerikan okul çocuklarının yüzde 6 ila 9'unun DEHB'ye sahip olduğunu açıkladı; bu, DSM-IV'telistelenen yaygınlık oranının iki katıdır.20
Bu yayın kaydı, Biederman'ı medya tarafından sık sık alıntılanan tanınmış bir DEHB uzmanına dönüştürdü. 1996'da New York Times'a ülkedeki çocukların yüzde 10'unun Ritalin'den yararlanabileceğini söyledi. Biederman, böyle bir tedavi olmadan, "tüm takipler [DEHB gençleri için] istediğiniz herhangi bir boyutta kötü sonuçlar gösteriyor" dedi.21
DEHB'nin pazarlanması kısa süre sonra bu sefer ilaç endüstrisinden başka bir destek aldı. Ritalin uzun zamandır tercih edilen tedavi yöntemiydi, ancak bu eski bir ilaçtı, patentsizdi ve bu nedenle bu ürünü teşvik eden güçlü bir endüstri doları akışı yoktu. Daha sonra, 1996'da Shire, Adderall için DEHB tedavisi için FDA onayı aldı. Diğer yeni DEHB ilaçları piyasaya sürüldü ve bu ilaçlar patent koruması altındayken, üreticilerinin artık harcayacak milyonlarca reklam doları vardı. APA konferanslarında sempozyumlara sponsor oldular; Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi Dergisi'ni (ve diğer psikiyatrik dergileri) reklamlarıyla doldurdular ; ve düşünce liderleri olarak hizmet etmeleri için Biederman ve diğer çocuk psikiyatristlerine para ödediler.22 1996'dan 2011'e kadar Biederman, 24'ten fazla ilaç şirketinden konuşmacı ücreti, danışmanlık ücreti ve araştırma fonu aldı. Müşterileri arasında sırasıyla en popüler DEHB ilaçlarından üçü olan Adderall, Concerta ve Strattera'yı satan Shire, Janssen ve Eli Lilly vardı.23
DEHB pazarının nasıl kurulduğunun hikayesi budur. İlaç endüstrisinin değil, organize psikiyatrinin bir ürünüydü. DSM-III ve DSM-IV , tanı çerçevesini sağladı ve akademik psikiyatristler, DEHB ilaçlarının geçerliliğini ve etkinliğini anlatan araştırmalar yayınladı. İlaç şirketleri daha sonra bu bilimsel hikayeyi popüler hale getirdi ve tüm bunlar DEHB tanılarında istikrarlı bir artışa yol açtı, öyle ki 2012'de 4 ila 18 yaş arasındaki gençlerin yüzde 10'u bu şekilde teşhis edildi. O yıl, 3.5 milyon Amerikalı gence, 1990'daki sayının yaklaşık altı katı olan bir DEHB ilacı reçete edildi.24
Bu artan teşhis ve uyuşturucu tedavisinin Amerikan gençliğine bir fayda sağlayıp sağlamadığına gelince, bu soruyu bir sonraki bölümde inceleyeceğiz. Biederman ve bir dizi başka araştırmacı tarafından yayınlanan bulgular, tıbbi bir ilerlemeden söz ediyor, ancak NIMH tarafından finanse edilen uzun vadeli bir çalışma, diğer uzun vadeli çalışmalarda olduğu gibi farklı bir bulgu üretti. Ancak, DEHB pazarını çok açık bir şekilde tehdit eden bu uzun vadeli bulgular, Amerika halkı tarafından yaygın olarak bilinmiyor ve bu da kendi yolunda ortaya çıkıyor.
1980'de Amerikalılar antidepresanlar için yaklaşık 30 milyon reçete doldurdu.25 Otuz bir yıl sonra, Amerikalılar bu ilaç sınıfı için 264 milyon reçete doldurdular ki bu, diğer herhangi bir ilaç sınıfından daha fazlaydı.26 Bu pazar genişlemesini mümkün kılan tanı değişiklikleri iki türdendi. DSM-III'de,majör depresyonu, uzun süredir devam eden tıp geleneğinden kopan, klinik olarak depresif olarak görülebilecek kişileri çarpıcı biçimde genişleten ve aynı zamanda kaygıyı, her biri söylendiği söylenen bir dizi bozukluğa bölen bir şekilde tanımladı. sıradan ol. Birlikte, bu değişiklikler bir tür duygusal kargaşa yaşayan milyonlarca Amerikalıya, oldukça normal görünse de, bir SSRI ile tedavi edilebilecek bir bozukluk teşhisi için bir çerçeve sağladı.
Allan Horwitz ve Jerome Wakefield , The Loss of Sadness adlı kitaplarında , Hipokrat'ın ( MÖ 460-337) öğretilerinden başlayarak , uzun süredir depresif durumların teşhisine yön veren tıbbi düşünceyi anlatırlar.27 Doktorların, melankoli dedikleri şeyi normal üzüntüden ayırmaya her zaman dikkat ettiklerini belirttiler. İlki, sebepsiz ortaya çıkan veya koşullara göre “orantısız” semptomlarla karakterize edilen ve anormal derecede uzun bir süre devam eden patolojik bir durumdur. “Hastalar donuk ya da sert, karamsar ya da makul olmayan bir şekilde uyuşuk, açık bir neden yok; Bu, melankolinin başlangıcıdır” diye yazdı Kapadokyalı Yunan doktor Aretaeus (yaklaşıkMS150–200).28
Hayattaki bir aksiliğe tepki olarak ortaya çıkan keder, eski Yunanlılar tarafından normal olarak anlaşıldı. Romalı doktorlar ve Rönesans Avrupa'sındaki tıp metinlerinin yazarları da aynı ayrımı yaptı. Örneğin İngiliz doktor Timothie Bright (1550-1615), “melankoli ile ruhların gerçek ıstırabı arasında” ayrım yapma gereğini yazmıştı.29 Bu anlayış daha sonra Atlantik'i aştı ve ilk Amerikan tıp metinlerine dahil edildi. Amerikan psikiyatrisinin babası olarak anılan Benjamin Rush (1745-1813), melankoliyi "doğrudan gerçeğe aykırı ya da etkileri veya beklenen sonuçları, onları tetikleyen nedenlerle orantısız" olarak tanımladı.30
Teşhis çalışmalarının DSM-III'e ilham verdiği söylenen Alman psikiyatrist Emil Kraepelin (1856–1912) da psikotik semptomların yokluğunda (çoğu sığınma hastasını karakterize eden), depresif hastalık ile hastalık arasında ayrım yapılması gerektiğini yazdı. normal hüzün. Hastalıklı duygular, sağlıklı duygulardan temel olarak yeterli bir nedenin olmaması, ayrıca yoğunlukları ve kalıcılıkları ile ayırt edilir” diye yazdı. "Duygusal depresyonun şiddeti ve daha özel olarak süresi, normal olanın sınırlarını aşmış olmalı."31
Sigmund Freud, psikiyatriye hastalıklı bir depresif duruma neyin sebep olduğuna dair farklı bir açıklama sunsa da, psikolojik durumu olduğunu öne sürdü.biyolojik bir nedenden ziyade kökenleri, o da depresyonun hayattaki kayıplardan kaynaklanan keder ve üzüntüden ayırt edilmesi gerektiğini vurguladı. “Yas, hayata karşı normal tutumdan ciddi şekilde ayrılmaları içerse de, onu hastalıklı bir durum olarak görmek ve yaslıyı tıbbi tedaviye teslim etmek asla aklımıza gelmez. Bir süre sonra bunun üstesinden gelineceğinden eminiz ve buna herhangi bir müdahaleyi tavsiye edilmez ve hatta zararlı olarak görüyoruz.”32 DSM-II'dekidepresif nevroz tanımışu ayrımı yansıtıyordu: "Bu bozukluk, bir iç çatışmaya ya da bir aşk nesnesinin kaybı ya da el üstünde tutulan bir şeye sahip olma gibi tanımlanabilir bir olaya bağlı olarak aşırı depresyon tepkisi ile kendini gösterir."33
Tüm bu uzun tıbbi geçmiş, ortak bir anlayışı yansıtıyordu: Bir doktorun klinik depresyon teşhisi koyabilmesi için, bir kişinin hayatındaki olayların incelenmesi gerekiyordu. Şairlerin, oyun yazarlarının ve romancıların eserlerinin de kanıtlayabileceği gibi, keder, keder ve ıstırap neredeyse herkese tanıdık gelen duygulardı. Ancak, DSM-III'de bu çok eski anlayış yoktu. Kılavuz, kişinin iki hafta boyunca sekiz listeden dört diğer semptomla birlikte “disforik” bir ruh hali yaşaması durumunda depresyon tanısının konulabileceğini belirtti. “Yas” durumu dışında, yaşam olaylarının soruşturulmasına gerek yoktu. Birisi sevilen birinin kaybından acı çekmişse, kişinin yası “aşırı derecede şiddetli veya uzun sürmediği” sürece teşhis konulmamalıdır.34
Bu yeni tanı yaklaşımının bir sonucu olarak, boşanma sürecinde olan, işini kaybetmiş ya da herhangi bir zor yaşam olayıyla başa çıkmakta zorlanan ve uykusuzluk, yorgunluk ya da zayıflık gibi “semptomlar” yaşayan bir kişi, iştah - şimdi klinik depresyon teşhisi konabilir. DSM-III'ün yazarları , Horwitz ve Wakefield, "birinin yoğun normal üzüntüden mi yoksa depresif bir bozukluktan mı muzdarip olduğuna karar vermede semptomların bağlamını ve anlamını araştıran önceki 2500 yıllık klinik teşhis geleneğini reddetti" diye yazdı.35
Bu, şu anda “depresif” olduğu söylenebilecek Amerikalıların yüzdesinde çarpıcı bir artışa yol açtı. DSM-III'den önce , majör depresyonun oldukça nadir görülen bir bozukluk olduğu anlaşılıyordu. NIMH için epidemiyoloji çalışmalarını yöneten Charlotte Silverman, 1968 tarihli The Epidemiology of Depression adlı kitabında, 1963'te Maryland hastaları üzerinde yapılan bir çalışmanın, "tüm depresif bozukluklar için" bir günlük yaygınlık oranı ürettiğini, 2000'de birden az olduğunu kaydetti. (yetişkinler için). DSM-I'den çıkarılan başlıca tanı kategorileri “manik-depresif tepki” ve “psikonörotik depresif tepki” idi. 1966'da pratisyen hekimler tarafından tedavi edilen hastalarda görülen depresyonu ortaya çıkarmaya çalışan bir araştırma, bir yıllık yaygınlık oranının yaklaşık yüzde 1,2 olduğunu buldu.36 DSM-IIIsonra , NIMH'nin 1980'lerde yürütülen Epidemiyolojik Yakalama Çalışması, yetişkinlerin yüzde 5'inin artık her yıl bir depresif dönem yaşadığını buldu.37 DSM-IIIR1987'de yayınlandı ve bu kılavuzdaki kriterler kullanılarak NIMH'nin Ulusal KomorbiditesiAnket, yetişkin nüfusun yüzde 10'unun her yıl majör depresyondan muzdarip olduğunu bildirdi.38 “Majör depresyon” prevalansı 20 yılda on kat veya daha fazla sıçradı.
Bunlar, APA'nın depresyonun düzenli olarak "tanılanmadığı ve yeterince tedavi edilmediği" yönündeki sık sık tekrarlanan mesajı için bilimsel "kanıt" görevi gören iki epidemiyolojik araştırmaydı. Amerikan nüfusunun yüzde 10'u majör depresyondan muzdaripse ve sadece yüzde 5'i tedavi görüyorsa, o zaman yardıma ihtiyacı olan milyonlarca Amerikalı vardı. NIMH'nin DART programının ve APA, NIMH ve diğer savunuculuk grupları tarafından düzenlenen sayısız eğitim kampanyasının mesajı buydu. 1996 yılında, Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği, Bristol-Myers Squibb'in finansmanıyla, bu sorun üzerine bir konferans düzenledi ve sonuç olarak, akademik alanda duygudurum bozuklukları konusunda önde gelen uzmanların birçoğunu içeren 20 üyeli bir panel düzenledi. Psikiyatri, bir “Depresyonun Yetersiz Tedavisi Üzerine Konsensüs Bildirisi” yazdı.
Depresyon, tüm tıbbi hastalıkların en sık görülenlerinden biridir. Depresyon, uzun süreli ataklar, yüksek oranda kronikleşme, nüks ve tekrarlama, psikososyal ve fiziksel bozulma, mortalite ve morbidite ile ilişkili zararlı bir hastalıktır. . . Depresyonlu bireylerin ciddi şekilde yetersiz tedavi edildiğine dair çok güçlü kanıtlar var. Güvenli, etkili ve ekonomik tedaviler mevcuttur. Bu kötü muamelenin bireylere ve topluma maliyeti büyüktür.39
Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği bu alarmı verdiğinde, 1996'da, DSM'de biraz mavi hissetmekten şikayet eden neredeyse herkes için bir teşhis vardı. “Distimi”, daha az şiddette kronik depresif belirtiler olduğunda konulacak tanıydı. “Depresif Ruh Haliyle Uyum Bozukluğu”, “stres etkenine maruz kalmaktan beklenenin üzerinde belirgin bir sıkıntı” sergileyen biri içindi. Her şeyden önce, “belirli bir duygudurum bozukluğu için ölçütleri karşılamayan duygudurum belirtileri olan bozukluklar” için “Başka Şekilde Belirtilemeyen Duygudurum Bozukluğu” vardı.40
Bu şekilde APA, antidepresan pazarını genişletme etkisine sahip bir teşhis çerçevesi geliştirdi. APA, Hipokrat, Rönesans doktorları ve Benjamin Rush'ın hakkında yazdığı olayla ilgili üzüntü ile melankoli arasında ayrım yapmayı bıraktı ve DSM-IIIR ve DSM-IV'te , potansiyel havuzunu daha da genişleten “daha az depresyon” kategorileri oluşturdu. hastalar. Bununla birlikte, bu özel pazar genişlemesi meydana geldikçe, SSRI'ların hafif ila orta derecede bir depresyon nöbeti yaşayanlar için plaseboya göre bir fayda sağladığına dair çok az kanıt sunuldu. Bu tür verilerin yokluğunda, bubilimden çok ticari çıkarların yönlendirdiği bir gelişme olarak görülebilir.
Sizi Rahatsız Eden SSRI'lar
Pfizer ve SmithKline Beecham 1990'ların başında Zoloft ve Paxil'i piyasaya sürdüklerinde, Eli Lilly'nin Prozac'ı depresyon için tercih edilen ilaç olarak sağlam bir şekilde yerleşmişti. Bu iki üreticinin hedef alacak yeni hasta grupları bulması gerekiyordu ve her iki şirket de DSM - III'te ilk kez ayrı koşullar olarak tanımlanan bir grup anksiyete bozukluğunu olasılıklarla olgunlaşmış olarak tanımladı.
Psikanalistler, uzun süredir anksiyete nevrozunun, konuşma tedavisiyle en iyi şekilde tedavi edilebilecek psikolojik bir sorun olduğunu anlamışlardı. Ancak Spitzer ve meslektaşları için bu, DSM-III için geliştirmeye çalıştıkları hastalık modeline uyan bir teşhis değildi . Ayrıca nevroz, Spitzer'in emekli olmaya hevesli olduğu teşhis yaklaşımı olan Freudyen bir terimdi. “Anksiyete nevrozu”ndan daha fazla özgüllüğe sahip yeni tanı kategorilerinin yaratılması gerekiyordu ve DSM-III görev gücü bunu, endişeli insanlar tarafından düzenli olarak deneyimlenen semptomları izole ederek ve bu semptomları ayrı bozukluklara dönüştürerek yaptı. DSM- III'de, hastalara agorafobi, panik bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), sosyal fobi, obsesif-kompulsif bozukluk ve genel anksiyete bozukluğu tanısı konabiliyor ve her tanının birbirinden farklı olduğu söyleniyor.
Anksiyetenin konuşma terapisi hastalarının çok yaygın bir şikayeti olduğu düşünüldüğünde, bu sınıflandırma çabasının şaşırtıcı unsuru, APA'nın DSM-III'de bu yeni bozuklukların yaygınlığını bildirdiğinde, panik bozukluğu dışında onları bulamamış olmasıdır. - özellikle yaygın olmak. Panik bozukluğu, endişeli insanları etkileyen başlıca hastalık olarak görülüyordu ve DSM-III , yaygınlığının “görünüşte yaygın” olduğunu belirtti. Agorafobinin nüfusun yüzde 0,5'ini etkilediği söylendi ve diğer anksiyete tanıları “nispeten nadir” veya bilinmeyen bir yaygınlığa sahip olarak tanımlandı, bu da bunların yeni yapılar olduğunu yansıtıyordu.41
DSM-III'ün yayınlanmasının ardından Upjohn, Xanax'ın panik bozukluğu için onaylanması için harekete geçti. Bununla birlikte, ilaç endüstrisi, bu belirli bozukluk için FDA onayını almak için bir çabayı garanti etmek için çok yeni veya çok küçük olduklarından, diğer teşhislere fazla dikkat etmedi. Psikiyatristler her zaman TSSB veya diğer anksiyete belirtileri için bir benzodiazepin reçete edebilirler. Ancak NIMH, 1990'ların başında Ulusal Komorbidite Araştırmasını yürüttüğünde, endüstrinin oturup bunu fark etmesini sağlayan sonuçlar üretti: Amerikan nüfusunun yüzde 17'sinin her yıl teşhis edilebilir bir anksiyete bozukluğundan muzdarip olduğu söylendi. TSSB, sosyal fobi ve genel anksiyete bozukluğunun artık oldukça yaygın olduğu anlaşılmıştı. SSRI'ların yapımcıları da yeni bir araya gelmek için sebep buldular.Alprazolam artık patent koruması altında olmadığından ve bu nedenle Upjohn tarafından o kadar yoğun bir şekilde pazarlanmadığından, panik bozukluğunda da yer almıştır.42
Pifzer ve SmithKline Beecham bu bozukluklar için SSRI'larını satmaya çalışırken, yeni bozuklukların tanı ölçütlerini formüle etmeye yardımcı olan akademik psikiyatristleri "düşünce liderleri" olarak işe aldılar. Bu psikiyatristler daha sonra ilaçları geliştirme sürecinin her adımında yer aldılar: klinik deneyleri tasarlayan danışma kurullarında görev aldılar; denemeleri sıklıkla onlar yürüttüler; denemeler hakkında raporlar yazdılar; APA'nın yıllık toplantılarında endüstri tarafından finanse edilen sempozyumlarda konuştular; yeni tanınan hastalıklarla ilgili medya hikayeleri için uzman olarak hizmet ettiler; ve konuşmacı bürolarında görev yaptılar. Endüstrinin “hastalığı satmak” için akademik psikiyatristleri ve ilacı kullanması, SmithKline'ın dahili belgelerinde (sonraki yasal işlemler sırasında kamuoyuna açıklanan) açıkça görülebilir.
Kasım 1993'te - FDA'nın Paxil'i depresyon için onaylamasından bir yıl sonra - SmithKline, Florida Palm Beach'te danışma kurulunun bir toplantısını yaptı. Toplantının planlama belgesinde, üçü şu anda DSM-IV görev gücünde görev yapmakta olan on danışma kurulu üyesi (20 kişiden) belirlendi: James Ballenger, David Dunner ve Robert Hirschfeld.43 Yönetim kurulu üyeleri birinci sınıfta Ritz Carlton Otel'de kaldıkları Palm Beach'e uçtular ve hafta sonu toplantısına katılmaları için her birine 2.500 ila 5.000 dolar ödendi. Danışma kuruluna Emory Üniversitesi psikiyatri bölümü başkanı Charles Nemeroff başkanlık etti.
Planlama belgesine göre, Palm Beach toplantısındaki danışma kurulunun "PAXIL Pazarlama Ekibinin karşılaştığı sorunlar hakkında yardımcı fikirler ve tavsiyeler" sağlaması bekleniyordu. İki gün boyunca, danışma kurulu rakibin SSRI'larının “güçlü yönlerini” ve “eksiklerini” tartışacak ve birinci basamak hekimlerinin Paxil'i (Prozac veya Zoloft yerine) reçete etmeleri için nasıl eğitileceğini tartışacaktı. Ayrıca Paxil'in "tanıtılmasında kullanılmak üzere bilgi üretmenin" yolları hakkında konuşacaklar ve "Paxil ile tedavi için dört veya beş hasta alt tipini" belirleyeceklerdi. Paxil'in pazarını genişletmeye odaklanan bu son çalıştay, Güney Carolina Tıp Üniversitesi'nde psikiyatri bölümü başkanı Ballenger tarafından yönetildi. Toplantı sonunda,
SmithKline için Ballenger, anksiyete bozukluklarıyla ilgili gelecekteki çalışmalar hakkında bir tartışmaya öncülük etmek için iyi bir seçimdi. Upjohn'un 1980'lerin başında panik bozukluğu için alprazolam denemelerine öncülük etmesine yardım etmişti ve anksiyete bozuklukları için DSM-IIIR ve DSM-IV çalışma panellerinde görev yapmıştı. Palm Beach toplantısının ardından Ballenger, SmithKline Beecham için Paroksetin Panik Bozukluğu Çalışma Grubu'nun başkanı oldu ve 1996'da bu grup, FDA'nın Paxil'i bu bozukluk için onaylamasına yol açan çalışma verilerini sağladı. Panik bozukluğu olan 278 hastayı içeren on haftalık bir denemede, paroksetin “çoğunlukta plaseboya göre üstün” olduğunu kanıtladı.sonuç ölçütleri.” Ballenger ve ortak yazarları, "bu verilerin panik bozukluğunun kısa süreli tedavisi ve uzun vadeli yönetimi için paroksetin kullanımını desteklediği" sonucuna varmıştır.44
Güney Florida Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan David Sheehan, şirketin danışma kurulunun bir başka üyesiydi. 1996'da “Panik bozuklukta SSRI'ların rolü” üzerine bir makale yayınladı ve 1998'de APA'nın yıllık toplantısında SmithKline tarafından finanse edilen bir sempozyumda hastalık hakkında şu anda bilinenleri özetledi.45 Panik bozukluk, akranlarına "intihar oranı yüksek, yaygın, kronik, sakat bırakan bir durumdur" dedi. Bu bozukluğun yıllık yaygınlık oranı yüzde 3'tü (1980'lerde yapılan bir ankette yüzde 1,3'ten). Sheehan, SSRI'ların "panik bozukluğu olan insanlar için birinci basamak ajanlar" olduğu sonucuna vardı. . . ikiden fazla epizodu olan hastalarda süresiz olarak ilaç tedavisine devam edilmelidir.”46 Sempozyum bildirileri 1999Journal of Clinical Psychiatryekinde yayınlandı.
Bir anksiyete bozukluğu aşağı; üç tane daha var. SmithKline'ın gündeminde bir sonraki sırada sosyal anksiyete bozukluğu (SAD) vardı. Bu, DSM-III'de "nispeten nadir" olarak tanımlanan bir bozukluktu , ancak 1985'te Columbia Üniversitesi psikiyatristleri Michael Liebowitz ve Jack Gorman'ın sosyal fobi üzerine "ihmal edilen anksiyete bozukluğu" olarak adlandırdıkları bir makale yayınladıklarında bu durum değişmeye başladı.47 İki yıl sonra, Liebowitz,bu bozukluğu teşhis etme kriterlerini belirgin şekilde gevşetenDSM-III-Rİnsanlar artık kamuya açık bir konuşma yapmak gibi belirli sosyal durumlardan “kaçınmak için zorlayıcı bir arzuya” sahip olmak zorunda değildi; bunun yerine, teşhis artık sadece durumun "belirgin bir sıkıntıya" neden olmasını gerektiriyordu.48 Kısmen bu genişletilmiş tanımın bir sonucu olarak, sosyal anksiyete bozukluğu kısa süre sonra, yalnızca majör depresyon ve alkol bağımlılığının ardından, yıllık yüzde 8'lik bir yaygınlık ile “Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en yaygın zihinsel bozukluklardan biri” haline geldi.49 SmithKline, DSM-IVgörev gücünde bulunan Liebowitz'i danışmanolarak tuttuLiebowitz daha sonra SAD için bir paroksetin denemesine öncülük etti ve 11 haftalık bir çalışmada ilaç tedavisinin "semptomlarda ve sakatlıkta önemli ve klinik olarak anlamlı azalmalar" sağladığını bildirdi.50 ,51 Sonra hastalığın satışı geldi. 1998'de SmithKline, APA'nın yıllık toplantısında anksiyete bozuklukları üzerine bir sempozyum için ödeme yaptı ve burada Liebowitz izleyicilere “tedavi edilmezse sosyal anksiyete bozukluğunun genellikle kronik bir hastalık olduğunu ve genellikle kendiliğinden düzelmediğini” söyledi. Liebowitz, SSRI'ların SAD için "birinci basamak tedavi" olarak görülmesi gerektiği sonucuna vardı.52 FDA, Paxil'i 1999'da SAD için onayladı.
SmithKline, TSSB tedavisi için Paxil'i geliştirirken, birincil düşünce lideri olarak hizmet etmesi için Duke Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Jonathan Davidson'a döndü. Davidson, Ballenger gibi, DSM-IV anksiyete bozuklukları çalışma panelinin altı üyesinden biriydi . Birçok meslektaşı gibi, Davidson da Pfizer ve GlaxoSmithKline (SmithKline Beecham, 2000 yılında Glaxo Wellcome ile birleşti) dahil olmak üzere bir dizi ilaç şirketinde danışman, danışman ve konuşmacı olarak görev yaptı.53 Endüstri tarafından finanse edilen sempozyumlardaki sunumlarında veDavidson, TSSB hakkındaki makalelerinde, TSSB'nin yüzde 9 civarında bir "yaşam boyu yaygınlık" ile nasıl "büyük bir sağlık sorunu" olduğunu açıkladı. TSSB, "tüm psikiyatrik bozuklukların en ciddileri arasında görülmesi" gerekse de, "yeterince tanınmadı" diye yazdı.54 Birkaç SSRI'nın etkinliği klinik deneylerde kanıtlanmıştır, dedi ve 2003 tarihli bir makalesinde şu sonuca varıyor: çalışmalarda ve savaş gazileri ve sivillerde. ”55 FDA, Paxil'i 2001 yılında TSSB için bir tedavi olarak onayladı.
GlaxoSmithKline, Paxil'i genel anksiyete bozukluğu (GAD) için bir tedavi olarak pazarlarken hem Ballenger hem de Davidson'a güvendi. DSM- IIIR'de, GAD'nin “yaygın olmadığı” söylendi, ancak 2000 yılına gelindiğinde Ballenger ve Davidson yeni bir anlayışı teşvik ediyorlardı. O yıl, “Depresyon ve Anksiyete Üzerine Uluslararası Konsensüs Grubu”nun SmithKline Beecham tarafından finanse edilen bir toplantısını yönettiler. Grubun "uzlaşma beyanı" YAB'nin "kronik, yaygın ve engelleyici bir kaygı bozukluğu" olduğunu ilan etti. YAB tanısı konan hastalar, "hastalığın remisyon dönemleri ile değişen kötüleşen dönemleri olarak tanımlanabilir". Benzodiazepinler uzun süredir anksiyete bozuklukları için reçete edilmiş olsa da, bu ilaçlar bağımlılık yapıcı özellikleri nedeniyle “uzun vadede bir sorun olabilir” ve bu nedenle klinik çalışmalarda etkili olduğu kanıtlanmış olan SSRI'lar ve diğer antidepresanlar, en yaygın olarak tercih edilmelidir. YAB için birinci basamak tedavi. Grubun fikir birliği açıklaması,Journal of Clinical Psychiatry 2001 yılında, FDA'nın Paxil'i GAD tedavisi için onayladığı yıl.56
1993'teki ilk danışma kurulu toplantısından, Paxil'in dört anksiyete bozukluğu için onay alması ( Tablo 6.1 ) SmithKline'ın sekiz yılını aldı ve böylece ilacını "anksiyolitik antidepresan" olarak yeniden konumlandırdı. Dörtten üçü – TSSB, sosyal fobi ve genel anksiyete bozukluğu – DSM-III'de farklı hastalıklar olarak ilk kez tanımlandıklarında nadir veya hatta nadir görülüyordu., ancak artık yaygın, genellikle ömür boyu tedavi gerektiren, sakat bırakan hastalıklar olarak görülüyorlardı. Bir zamanlar konuşma terapisi için bir psikiyatriste veya danışmana başvuran endişeli kişi, şimdi bir SSRI ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilecek tıbbi bir sorunu olan biriydi. Psikiyatrinin anksiyete bozukluklarında uzman olan düşünce liderleri tarafından yeni anlatılan hikaye buydu ve SmithKline dört teşhis için onay aldıktan sonra, pazarlama planındaki bir sonraki aşama harekete geçti: tıp dergilerinin hayalet yazılı kağıtlarla dolup taşması ve işe alımlar. akademik ve toplum psikiyatristlerinin konuşmacı bürosunda hizmet vermesi.
Tablo 6.1 DSM IV'ten piyasaya: Paxil'in satışı
Birleşik Krallık'ta, SmithKline, kağıtları hayalet olarak yazmak için The Medicine Group adlı bir firmayı tuttu. 21 Ocak 1999 tarihli SmithKline'a bir faksta, The Medicine Group beş “eczane incelemesi” makalesi yazma planını detaylandırdı. Önerilen makalelerden biri, Jonathan Davidson'ı "önerilen yazarlardan" biri olarak tanımlayan "Depresyon ve Anksiyete Bozukluklarının Farmakoekonomisi" idi. Firma, "Paroxetine—Efficacy in the Spectrum" başlıklı bir makale için Columbia Üniversitesi psikiyatristi Jack Gorman'ı "önerilen yazar" olarak tanımladı. Tıp Grubu kalemi kağıda dökmeye hevesliydi: “Bu makalelerden herhangi birine başlamamız mümkün mü?” diye sordu.57 Bir yıl sonra, İngiliz firması SmithKline'a "Paxil Yayın Planı" hakkında bir güncelleme sağladı ve bu hayalet yazı sürecinden geçen birçok makalenin ilerlemesini detaylandıran rapor. Rapor, SmithKline'ın el yazmasını onaylayıp onaylamadığını belirtti ve bu engeli geçen el yazmaları için yazar olarak hizmet etmeyi kabul eden psikiyatristleri ve şimdi nasıl "yazar yorumlarını makaleye dahil ettiğini" belirtti. "Paroxetine—Efficacy in the Spectrum" başlıklı makale yazılmıştı, ancak The Medicine Group hala SmithKline'dan "el yazması onayını bekliyordu" ve bu nedenle şirket henüz bu kitabın yazarı olarak görev yapacak bir psikiyatriste kaydolmamıştı. makale.58
Amerika Birleşik Devletleri'nde, SmithKline, makaleleri hayalet olarak yazmak için Scientific Therapeutics Information (STI) tuttu. CYBE'nin projelerinden biri, Psikofarmakoloji Bülteni'nin 2003 ekinde yer alan ve “Duygudurum ve Anksiyete Bozukluklarının Tedavisini Geliştirmek: Paroksetin ile İlk 10 Yıllık Deneyim” başlıklı makaleleri yazmaktı.59 STI, Yale Tıp Okulu psikiyatristi Kimberly Yonkers'a yazdığı makalenin ilk taslağını gönderdiğinde, yararlı bir şekilde, STI'nin makaledeki kapak sayfasının Yonkers tarafından dergiye “gönderilmeden önce kaldırılacağını” kaydetti.60 Ek, yazarlar arasında Davidson, Sheehan, Nemeroff ve diğer SmithKline “düşünce liderleri” ile birlikte paroksetinin esası hakkında 16 makaleye yer verdi. Şirketin danışma kuruluna başkanlık eden Nemeroff, ekin girişini “yazdı” ve içinde, STI'nin el yazmalarının hazırlanmasına yardım ettiğini kabul etti.61
SmithKline, 2000 yılında Glaxo Wellcome ile birleştiğinde, yeni şirket—GlaxoSmithKline (GSK)—adlı bir konuşmacı bürosu oluşturdu.PsychNet. Bir şirket el kitabına göre bu program, ülkenin her bölgesinde “kilit etkili psikiyatristler ve birinci basamak hekimleri” işe alarak onları “Paxil ve onun duygudurum ve anksiyete bozuklukları üzerinde etkili tedavisi konusunda bilgili ve ilgi çekici konuşmacılar” haline getirmek amacıyla işe aldı.62 Hafta sonu eğitimlerinde bir tanesi “Anksiyete Spektrum Bozukluklarında Güncel Sorunlar” başlıklı “toplam beş (Powerpoint) sunum” üzerine eğitim aldılar. Bir PsychNet belgesine göre bu sunum, "anksiyete spektrum bozukluklarının yaygınlığını, mevcut tedavi seçeneklerini ve Paxil'in kaygıyı tedavi etmedeki etkinliğini gözden geçirmektedir." Slaytlar, tüm Amerikalı yetişkinlerin yüzde 25'inin hayatlarının bir noktasında nasıl bir anksiyete bozukluğundan muzdarip olduğunu anlattı.63
PsychNet “fakültesi”, her birinin yılda 4 ila 15 konuşma yapması beklenen 65 doktordan (çoğunlukla psikiyatristlerden) oluşuyordu. Her konuşmacıya eğitim hafta sonu gelmesi için 1.000 dolar ve her topluluk konuşması için 2.500 dolar ödendi. Fakülte, Sheehan (fakültenin eğitimine yardımcı olan ve PsychNet'in Bilimsel Danışma Kurulu'nda görev yapan), John Zajecka, Michael Hirsch ve Paul Keck dahil olmak üzere bir dizi tanınmış akademik psikiyatristten oluşuyordu.64 Konuşmacılar, “tazminat ve materyallerin içeriği de dahil olmak üzere PsychNet programı hakkındaki bilgileri” ifşa etmelerini engelleyen bir gizlilik anlaşması imzalamak zorunda kaldı. Bir GSK belgesine göre, bu "önemli kanaat önderlerine" ödenen ücret, "konuşmacının tanıtım amaçlı birPaxilsunumu yapmasına dayanmaktadır."
GSK'nın yıldız konuşmacısı Charles Nemeroff oldu. Emory Üniversitesi'nde psikiyatri bölümü başkanı olmasına rağmen, 2000 yılında 50'den fazla konuşma yapmayı başardı. GSK ona konuşma başına 2.500 dolar ve üzeri ve Paxil danışma kurulu toplantılarına katılması için en az 5.000 dolar ödedi. 2000'den 2004'e kadar GSK, hizmetleri için ona 849.413 dolar ödedi.65
Bütün bunlar GSK için oldukça karlı oldu. 2002 yılında Paxil dünyanın en çok satan antidepresanı oldu. Artık bir “anti-anksiyolitik ilaç” olarak lanse ediliyordu ve bu incelemede de görülebileceği gibi, bu ticari başarıyı sağlayan APA ve akademik psikiyatriydi. DSM-III'den önce , kaygının psikolojik streslerden kaynaklandığı görülüyordu ve kaygıyla mücadele edenler genellikle konuşma terapisine başvurdular. Bir ilaç aldılarsa, tercih edilen “küçük sakinleştirici” bir benzodiazepindi. Ancak daha sonra APA, kaygıyı 1980'de bir dizi ayrı hastalık olarak yeniden kavramsallaştırdı ve sonraki yirmi yıl boyunca Amerikan psikiyatrisi, kaygılı duygu ve davranışları, oldukça yaygın olduğu anlaşılan ve en iyi SSRI ile tedavi edilen tıbbi hastalıklara dönüştürdü.
Bu ticari sürecin halka tıbbi bir fayda sağlayıp sağlamadığı, SSRI'lar ile çeşitli kaygı durumları için etkili bir tedavi sağlayıp sağlamadığı sorusunu değerlendirmek zordur. Birçok psikiyatrist, SSRI'ların anksiyolitikler olarak etkili olduğuna inanmaktadır. Bununla birlikte, bu pazar inşa edildiğinden, çeşitli kaygı sorunları için SSRI'ların etkinliğini araştırmak için yürütülen bağımsız, ticari olmayan araştırmalar yoktu. buDenemeleri yöneten ve bozuklukların geçerliliği hakkında konuşan akademik araştırmacılara şirketlerin düşünce liderleri olmaları için para ödendi ve tıp literatürü, evrensel olarak SSRI'ların güvenli ve etkili olduğu sonucuna varan hayalet yazılı kağıtlarla kirlendi. Ne yazık ki, bu bilimsel bir etkinlik kaydı sağlamaz.
Çocuklar İçin de SSRI'lar
SSRI'ların hafif depresyon ve anksiyete biçimleri için bir tedavi olarak satılması, temelde onları her türlü duygusal sıkıntı için haplara dönüştürdü. 1990'larda Amerikan psikiyatrisi, endüstri ile işbirliği içinde, bu ilaçlar için bir başka potansiyel pazar daha belirledi: çocuklar ve ergenler.
Yetişkin depresyonunda olduğu gibi, bu pazar -tanısal bir bakış açısından- geçmişten gelen düşünceyle bir kopuşa bağlıydı. DSM-III'ten önce, huysuzluk büyümenin sıradan bir parçası olarak görülüyordu. Depresyon, çoğunlukla orta yaşlıları ve yaşlıları etkileyen bir bozukluktu. Bununla birlikte, APA 1980'de depresyonu yeniden tanımladıktan sonra, tanı artık yaşam olaylarından (yas dışında) boşandı, karamsarlığın “normal” olabileceği düşüncesi artık geçerli değildi. Tek soru, gençlerin yetişkinlerde depresif bozukluk teşhisine yol açan aynı semptomları yaşayıp yaşamadığıydı. Eğer öyleyse, çocukların ve ergenlerin majör depresyondan, distimik bozukluktan veya başka türlü belirtilmeyen depresif bozukluktan muzdarip oldukları söylenebilir (ikincisi “minör depresyon” teşhisidir). APA ayrıca, Harvard Tıp Okulu psikiyatristi Ronald Kessler'in belirttiği gibi, çocuklarda ve ergenlerde depresyonun temel bir belirtisi olarak "sinirlilik" görülmesi gerektiğine karar verdi.66
DSM-III ve DSM-IV kriterlerine dayalı olarak , epidemiyolojik araştırmalar, depresyonun ergenlerde oldukça yaygın olduğunu ve ilkokul çocuklarında da bir miktar sıklıkta meydana geldiğini bulmuştur. Ancak araştırmacılar, tam olarak ne kadar yaygın olduğu konusunda raporlarında farklılık gösterdi; çalışmaları yüzde 2 ila 50 arasında değişen bir yıllık yaygınlık oranları üretti.67 Belki de en güvenilir çalışma, DSM-IVkriterlerine dayalı olarak gençlerin yaklaşık yüzde 12'sinin 18 yaşına geldiklerinde bir majör depresyon veya distimi nöbeti yaşadığınıbulan NIMH tarafından finanse edilen Ulusal Komorbidite Anketi Tekrarı68 Bilim, 1990'ların başlarından önce psikiyatristlerin gözden kaçırdığı gizli bir salgını ortaya çıkarmış gibi görünüyordu.
“Çocuk ve ergen duygudurum bozukluklarına ilişkin epidemiyolojik çalışmalar uzun yıllardır yürütülüyor olsa da, iki yanlış anlama uzun süre ilerlemeyi engelledi: duygudurum bozukluklarının yetişkinlikten önce nadir olduğu ve duygudurum bozukluğunun çocuk ve ergen gelişiminin normatif ve kendi kendini sınırlayan bir yönü olduğu. ”diye yazdı Kessler. "Araştırma şimdi bu inançların hiçbirinin doğru olmadığını açıkça ortaya koyuyor."69
Gençlerdeki bu hastalığın yeni keşfedilmesiyle, akademik psikiyatristlerin kısa süre sonra bildirecekleri başka haberler vardı: pediatrik depresyon düzenli olarak teşhis edilmedi ve tedavi edilmedi. 1991'de Brown Üniversitesi psikiyatri bölümü başkanı Martin Keller, depresyon öyküsü olan ailelerden gelen 275 çocuk üzerinde yaptığı bir çalışmada 38'inin bu hastalıktan muzdarip olduğunu ve hiçbirinin antidepresan ile tedavi edilmediğini bildirdi.70 Onun sonuçları büyük bir karşılanmamış sağlık ihtiyacını ortaya çıkardı ve 19 Mart 1993'te Keller, SmithKline Beecham'ı yazarak, ergen depresyonu için Paxil'in bir araştırmasını finanse etmesini istedi. "Araştırma grubum, ciddi duygusal hastalığı olan ergenlerin yeterince tanınmadığını keşfetti" dedi ve ardından şirketi ve Paxil hakkında pediatrik bir çalışma yürütecek olanları bekleyen keşifleri ve bilimsel zaferi anlattı:
Siz ve SmithKline Beecham'daki meslektaşlarınız, ergen depresyonu üzerine dünyanın en büyük ve en kapsamlı veri tabanının bir parçası olacaksınız. . . Bu zamanında araştırma programından elde edilen bulguların, New England Journal of Medicine, Journal of the American Medical Association , Journal of Affective Disorders, Archives of Affective Disorders gibi önde gelen hakemli dergilerde 25-40 arasında makale ile sonuçlanacağından eminim . Genel Psikiyatri, Amerikan Psikiyatri Dergisi ve Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi Dergisi.Ayrıca, önümüzdeki on yıl boyunca yapılacak her ilgili ulusal ve uluslararası toplantı ve çalıştayda bu verilerin sunulması istenecektir. Yeni yazılmış veya düzenlenmiş ders kitaplarında bu araştırmadan elde edilen bulguları içeren bölümler bulunacak ve tüm tıp öğrencileri, stajyerler, asistanlar, bursiyerler ve sağlık çalışanları bu alandaki en son verilere sahip olacak. Bu programı yürüten Baş Müfettişlerin ellerinde, bu araştırmanın ergen depresyonu üzerine dünyanın kesin veri tabanı haline geleceği kesindir.71
Keller, gençlerde SSRI'ları test etmeye istekli olan tek akademik psikiyatrist değildi. 1990'ların başında, Texas Güneybatı Tıp Merkezi Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Graham Emslie, pediatrik bir fluoksetin denemesi yürütmek için bir NIMH hibesi aldı ve bu çalışma devam ettikten sonra, Eli Lilly ona daha büyük bir tedavi yürütmek için fon sağladı. Prozac'ın denemesi. SmithKline, Keller'ın Paxil çalışmasını finanse etmeyi kabul etti ve kısa süre sonra Pfizer, Zoloft'un pediatrik denemelerini yürütüyordu. Yine de, pediatrik çalışmaların sonuçları rapor edilmeden önce bile, SSRI'ların yetişkin depresyonu için etkinliğine ikna olmuş birçok psikiyatrist, bunları çocuklara ve ergenlere reçete etmeye başladı. New York Times , "Yaklaşık 15 yıl öncesine kadar kimse çocukların depresyona girebileceğini düşünmüyordu"1997'de rapor edildi. “Şimdi uzmanlar bunun yaklaşık dört milyon Amerikalı çocuğu veya yüzde beşini etkilediğini tahmin ediyor.” The Times , New York Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde klinik psikiyatri profesörü olan Harold Koplewicz'in "düzinelerce hasta olduğunu" bildirdi.çocuklara yeni antidepresanlar” verildiğini ve bu ilaçların depresif çocuklar için “hayat kurtarıcı” olabileceğini söyledi. Koplewicz Times'a “Bu bir Prozac partisi değil” dedi . "Bu ilaçlar sadece ihtiyacınız olduğunda işe yarar."72
1990'ların sonunda, SSRI'ların pediatrik denemelerinin sonuçları açıklanmaya başlandı. İlk yayınlayan Emslie oldu. 1997'de, NIMH tarafından finanse edilen çalışmasında, plaseboda yüzde 33'e kıyasla Prozac verilenlerin yüzde 56'sının çok veya çok fazla geliştiğini bildirdi.73 Ertesi yıl, Teksas Üniversitesi'nde çocuk ve ergen psikiyatrisi direktörü Karen Wagner, Keller çalışmasının sonuçları üzerine bir konferans bildirisi sundu: "Paroksetinin ergenlerde depresyon tedavisi için hem etkinlik hem de güvenlik verilerine sahip olduğunu söyleyebiliriz, ” diye duyurdu.74
Keller grubu olumlu bulgularını 2001'de yayınladı. Emslie 2002'de Eli Lilly tarafından finanse edilen bir fluoksetin çalışmasından olumlu sonuçlar bildirdi. Pfizer'in araştırmacıları 2003'te Zoloft'un majör depresyon için etkili bir tedavi olduğunu açıkladılar. Kısa süre sonra Forest Laboratories bu koroya katılarak, Ergen depresyonunu tedavi etmek için Celexa ve Lexapro'nun esası. 2004 yılında, Kamu Yararına Bilim Merkezi, SSRI'ların ergen depresyonu için endüstri tarafından finanse edilen plasebo kontrollü denemelerine ilişkin on rapor belirledi ve bunlardan dokuzu tedaviyi güvenli ve etkili buldu.75
Pediatrik depresyonun başarılı bir tıbbi tedavisinin bu öyküsü tıp literatüründe ortaya çıktıkça, farmasötik para doğal olarak akademik psikiyatristlere aktı ve bu yeni keşfedilen pediatrik bozukluk için denemelere öncülük eden ve SSRI'ların yararlarını destekleyen akademik psikiyatristler oldu. 1997 ve 1998'de Martin Keller, ilaç şirketlerinden danışmanlık ücretlerinden yaklaşık 1 milyon dolar kazandı.76 Pediatrik depresyon için çeşitli SSRI'ların testine katılan Karen Wagner, 12 ilaç firmasına danışman olarak ve yedisinin konuşmacı bürosunda görev yaptı; 2000'den 2005'e kadar yedi şirketten biri olan GlaxoSmithKline, hizmetleri için ona 160.402 dolar ödedi.77 Forest Laboratories, Boston'daki Massachusetts General Hospital'da bir psikiyatrist olan Jeffrey Bostic'i "yıldız" sözcüsü yaptı ve ona Celexa ve Lexapro'nun çocuklara ve ergenlere reçete edilmesini teşvik etmesi için 1999'dan 2006'ya 750.000 dolardan fazla ödeme yaptı.78
Yararlı bir tıbbi tedaviden bahseden bilimsel literatür ve çocuk psikiyatrisi uzmanları bu bulguyu endüstri tarafından finanse edilen akşam yemekleri ve konferanslarda duyururken, SSRI'ların gençlere reçete edilmesi her zamankinden daha yaygın hale geldi. 2002'de Amerika Birleşik Devletleri'nde okul çağındaki her 40 çocuktan biri antidepresan alıyordu.79
Ancak, bu dönemde (1990'ların ortasından 2004'e kadar), bir SSRI reçete edildikten sonra kendilerini öldüren gençlerin anekdot anlatımlarından kaynaklanan, çocuklarda SSRI'ların kullanımına ilişkin kamu söyleminde tekrar eden bir muhalefet mırıltısı vardı. Bu ilaçlar ergenlerde intihar riskini artırdı mı? Sonunda, bu mırıltı öyle bir düzeye yükseldi ki, FDA bu soru üzerine bir kamuya açık duruşma yapmak zorunda kaldı ve 2004 toplantısının hazırlığında FDA bir bomba patlattı. Deneme verileri, SSRI'ların intihar düşüncesi riskini neredeyse iki katına çıkardığını göstermekle kalmadı.ergenlerde, SSRI'ların 15 pediyatrik çalışmasından 12'si etkinlik göstermedi. FDA, SSRI üreticilerinin ilaçlarının pediatrik olarak etiketlenmesini isteyen yedi başvurusundan altısını reddetmişti ve bunun nedeni, çalışmaların bu hasta popülasyonunda onları etkili bulmamış olmasıydı. FDA'dan Thomas Laughren, "Bunlar ayık bulgular," diye itiraf etti.80
O anda, çarpıcı olan tek sonuç, Amerikan psikiyatrisinin önde gelen isimleri tarafından yazılan tıp literatüründe yayınlanan birçok raporun, SSRI'ların güvenliği ve etkinliği hakkında yanlış bir hikaye sunmasıydı. ergenlerde depresyon. Veriler, en azından SSRI'ların çoğu için zarar verildiğini gösterirken, tıbbi literatür yararlı bir tedaviden bahsetti. Birleşik Krallık'taki İlaç ve Sağlık Düzenleme Kurumu, deneme verilerini inceleme fırsatına sahip olduğu için, 18 yaşın altındaki hastalarda fluoksetin hariç SSRI'ların kullanımını esasen yasakladı. Lancet'teki editörlerBirleşik Krallık'ta yayınlanan prestijli bir tıp dergisi olan , tüm bayağı mesele için ahlaki bir bağlam sağladı: "Çocukluk depresyonunda seçici serotonin geri alım inhibitörü kullanımına ilişkin araştırmanın öyküsü, kafa karışıklığı, manipülasyon ve kurumsal başarısızlıklardan biridir." Lancet , Amerika Birleşik Devletleri'nin önde gelen tıp fakültelerindeki psikiyatristlerin bu bilimsel sahtekarlığa katıldığı gerçeğinin "hastaların doktorlarına duydukları güvenin kötüye kullanılması" olduğu sonucuna vardı.81
O zamandan beri, bir dizi bilim insanı, hem FDA'nın pediatrik çalışmalara ilişkin değerlendirmelerine hem de GSK ve Orman Laboratuvarlarına karşı çeşitli yasal işlemlerin sonucu olarak açıklanan belgelere dayanarak, denemelerin ayrıntılı eleştirilerini yayınladı. Çalışmaları şimdi, olumsuz bulguları (veya Prozac durumunda, marjinal sonuçları) ilaçların ergen depresyonu için nasıl güvenli ve etkili tedaviler olduğunu anlatan yayınlanmış makalelere dönüştürmek için kullanılan yöntemlerin net bir resmini sunuyor.
FDA, fluoksetini çocuklarda kullanım için onaylamış olsa da, Emslie tarafından yürütülen çalışmaların her ikisi de, plasebo yanıtını azaltması beklenebilecek ilk plasebo yanıt verenleri yıkayan bir tasarıma dayanıyordu. Eli Lilly tarafından finanse edilen çalışma, ikinci bir tasarım öğesi ekledi: Prozac'a başlangıçta zayıf yanıt verenler de silindi ve bu nedenle kötü sonuçları da nihai sonuçlarda hesaba katılmadı. Ethical Human Psychology and Psychiatry dergisinin editörü Jonathan Leo'nun 2006 tarihli bir makalesinde açıkladığı gibi, "çalışma başlamadan önce, ilaç ve plasebo grupları arasındaki herhangi bir farkı en üst düzeye çıkarmak için bir mekanizma vardı - plasebo grubu yanıt vermeyenler için önceden seçilmişti. , yanıt verenler için ise ilaç grubu seçildi .”82 Yine de, bu önyargılı tasarım göz önüne alındığında bile, Prozac, birincil sonuç ölçütlerinin her ikisinde de etkinlik gösteremedi. Gerileme veya iyileşme oranlarında, hastaların kendi depresyon değerlendirmelerinde, ebeveynlerin semptom derecelendirmelerinde, genel psikiyatrik belirtilerde ve genel işlevsellik açısından anlamlı bir fark yoktu. Bir ilaç yararının kanıtı, yalnızca protokolde belirtilen birincil son noktalar olmayan "seçilmiş önlemler" üzerindeki klinisyen derecelendirmelerinden geldi.83 “Biri olabilirBu post hoc birincil sonuç seçiminin uygunsuz olduğunu iddia et, ”diye belirtti FDA inceleme uzmanı Russell Katz.84
SmithKline Beecham, pediatrik depresyon için Paxil'in üç denemesini gerçekleştirdi ve ABD hükümeti tarafından GlaxoSmithKline'a karşı yapılan 2011 yasal şikayetinde belirtildiği gibi, üçü de "bu tür hastalar arasında artan intihar riskine ilişkin endişeleri dile getirirken Paxil'in etkinliğini gösteremedi."85 Keller'ın 329 numaralı çalışma olarak bilinen çalışması, bu üç çalışmadan biriydi ve bu çalışmada Paxil, protokolde belirtilen iki birincil sonuç ölçütü ve altı ikincil sonuç ölçütü üzerinde etkinlik gösteremedi. Bu tür sürekli olumsuz bulgularla karşı karşıya kalan SmithKline, özel olarak, “herhangi bir potansiyel olumsuz ticari etkiyi en aza indirmek için bu [deneme] verilerinin yayılmasını etkili bir şekilde yönetmesi gerektiği sonucuna vardı. . . Paroksetinin profilini zayıflatacağından, etkinliğin kanıtlanmadığına dair bir ifade eklemek ticari olarak kabul edilemez olacaktır.”86 Bir veri madenciliği çalışması şirkete bir çıkış yolu sağladı. SmithKline, Paxil'in plasebodan önemli ölçüde daha iyi olduğunu gösteren bir sonuç ölçüsü bulmaya çalışan verileri sıraladı ve bu tür 19 olasılık analiz edildikten sonra, tasarıya uyan dört tane buldular ve bu da Keller ve meslektaşlarına olumlu bir rapor vermenin bir yolunu sağladı. etkinlik sonucu.87
Güvenlik verilerinin yayınlanmadan önce iyi bir şekilde gözden geçirilmesi de gerekiyordu. Çalışma 329'da Paxil ile tedavi edilen 93 gençten 10'u, plasebo grubundaki 87 gençten sadece biri ile karşılaştırıldığında, kendine zarar verdi veya intihara meyilli olduğunu bildirdi.88 Paxil grubundaki on bir kişi, plasebo grubundaki iki kişiye karşı bir "ciddi yan etki" yaşadı ve erken bir analizin belirttiği gibi, Paxil grubundaki ciddi yan etkiler arasında "kötüleşen depresyon, duygusal kararsızlık, baş ağrısı ve düşmanlık" vardı. "ilgili veya muhtemelen tedaviyle ilgili olarak kabul edildi."89 Yayımlanan raporda bu veriler temelde ortadan kalktı. Paxil grubundaki on kendine zarar verme ve intihar düşüncesi örneği, altı "duygusal kararsızlık" vakasına dönüştü ve Paxil grubundaki 11 ciddi olumsuz olaydan Keller ve meslektaşları, "sadece baş ağrısı (bir hasta) kabul edildi" yazdı. tedaviyi yürüten araştırmacı tarafından paroksetin tedavisiyle ilgili olması.90 Bu şekilde yeniden kategorize edilen güvenlik verileriyle Keller ve meslektaşları, "Paroksetin genellikle iyi tolere edilir ve ergenlerde majör depresyon için etkilidir" sonucuna varmıştır. Bu makalenin yazarları, on ABD tıp fakültesinde öğretim üyesi olan 16 akademik psikiyatristi içeriyordu.
Zoloft'un pediatrik denemelerine gelince, iki çalışma ilaç için istatistiksel olarak anlamlı bir fayda gösteremedi. Bununla birlikte, iki başarısız çalışmadan elde edilen veriler bir araya getirildiğinde, Zoloft'un plaseboya kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir fayda sağladığı bir bulgu verdi, çünkü plasebo hastalarının yüzde 59'una karşılık hastaların yüzde 69'u "yanıt verenler" olarak kabul edildi.91 Bu, 2003'te Sertraline Pediatrik Depresyon Grubu tarafından Wagner'in baş yazarı olarak yayınladığı bulguydu. Bununla birlikte, makale, tek başına analiz edildiğinde, bireysel çalışmaların her birinin, ilacın etkili olduğunu göstermediğinden bahsetmedi. İlacın güvenliğine gelince,Zoloft grubundaki en az beş kişi ya intihar girişiminde bulundu ya da intihar düşünceleri yaşadı, plasebo grubunda iki ise, ancak bu fark yayınlanan raporda istatistiksel olarak önemsiz olarak reddedildi.92 Wagner ve meslektaşları, Zoloft'un "majör depresif bozuklukları olan çocuklar ve ergenler için etkili ve iyi tolere edilen kısa süreli bir tedavi olduğu" sonucuna varmışlardır. Ancak Birleşik Devletler ve Birleşik Krallık'taki düzenleyici makamlar, Birleşik Krallık'taki gözden geçirenlerin, sunulan verilerin "iki olumsuz denemeye yol açtığı" gerçeğine odaklanmasıyla, aksi bir sonuca vardı.93
Bu üç SSRI için yapılan pediatrik denemelerin eleştirilerinde, bilimsel günahların çok olduğunu görmek kolaydır. Gerçekten de, tıpta finansal çıkar çatışmalarını inceleyen birçok bilim insanı, “en kötü durum” örneği olarak SSRI'ların pediatrik denemelerine odaklandı. İrlandalı psikiyatrist David Healy, “Bir Uçan Çıkar Çatışması Yuvası” başlıklı bir makalede durumu şu şekilde özetledi:
[Mali çıkar çatışmalarından kaynaklanan] zorluklar, en iyi, seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin pediatrik denemeleri durumunda sembolize edilir; burada, tıpta, bir yanda konuyla ilgili ham veriler ile yayınlanmış hesaplar arasında bilinen en büyük bölünmeye sahibiz. diğer taraftaki verileri temsil ettiğini iddia ediyor. Verilerin şimdi, ilaçların ikna edici bir şekilde çalışmadığını ve tehlikeli olduklarını gösterdiği görülebilir, ancak verilerin yayınlanmasından önce, bilimsel literatür evrensel olarak bu ajanları güvenli ve etkili olarak tasvir etti.94
Yeni Bipolar
Bipolar bozukluğun Emil Kraepelin'in manik-depresif hastalık dediği şeyin modern bir adı olduğu sık sık söylense de, bu tam olarak doğru değildir, çünkü bipolar tanı Kraepelin'in manik-depresif grubundan bir hasta alt grubunu temsil eder. Kraepelin, psikotik hastalarla yaptığı çalışmasında, mani, depresyon veya her ikisinin atakları ile başvuranların benzer bir sonucu paylaştığını buldu: ilk mani veya depresyon nöbetlerinden kurtulmayı bekleyebilirler ve hastalıkları genellikle bir epizodik kurs. Kraepelin, mani ve depresyonun altta yatan tek bir hastalığın farklı semptomları olduğu sonucuna vardı ve bu nedenle bu hastaları tek bir tanı kategorisine ayırdı.
Manik-depresif hastalığın ayrı unipolar ve bipolar tanılara bölünmesi, 1957'de manide depresyondan daha güçlü bir ailesel bağ olduğunu ve başlangıcın manikte daha erken olduğunu bildiren Alman psikiyatrist Karl Leonhard'ın çalışmalarından ortaya çıktı. hastalar da. Bulguları, maninin depresyondan tür olarak farklı olduğunu ileri sürdü. Manik grubu "bipolar" olarak adlandırdı ve manik hastaların çoğunun daha sonra depresif ataklardan muzdarip olduğu gerçeğini yansıtan bir terimdi. Bu ayrım önerildiğinde, diğer araştırmacılar"bipolar" bozukluğun yaygınlığını değerlendirmek için yirminci yüzyılın ilk yarısındaki manik depresif hastaların hasta kayıtlarını incelediler ve bu tür hastaların daha büyük manik-depresif grubun yüzde 10 ila 50'sini oluşturduğu sonucuna vardılar. En azından o sıralarda Amerika Birleşik Devletleri'nde manik depresif hastalık nadiren teşhis ediliyordu ve bu nedenle bipolar alt tipin prevalansı oldukça küçüktü - 1955'te muhtemelen 12.750 kişi bipolar hastalıkla hastaneye kaldırıldı veya yaklaşık her 13.000 kişiden biri.95
1969'da St. Louis'deki Washington Üniversitesi'nden George Winokur, Manik Depresif Hastalık adlı ders kitabında tek kutuplu depresyon ve bipolar hastalığı farklı varlıklar olarak ele aldı. Bir yıl sonra FDA, mani tedavisi için lityumu onayladı. Bu noktada, bipolar form için lityum tedavisi olarak görülen manik depresif hastalık tanısı daha sık yapılmaya başlandı. DSM-III'de bipolar hastalık ilk kez ayrı bir bozukluk olarak tanımlandı ve yaşam boyu yaygınlığının tüm yetişkinlerin yüzde 0,4 ila yüzde 1,2'si arasında değiştiği söylendi.96
Bu, lityum öncesi günlerden prevalansta belirgin bir artıştı. Aynı zamanda, DSM-III , bipolar tanıyı çok daha geniş bir hasta grubuna genişletmenin kapısını açtı. 1977'de California San Diego Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Hagop Akiskal, depresyon ve hipomani nöbetleri ile karakterize periyodik duygudurum bozukluklarından mustarip bir grup hastayı tanımladı, ancak bu bozukluklar tanı koymak için eşiğin altındaydı. ya majör depresyon ya da mani.97 DSM-III , bu tür hastalarda bipolar hastalığın hafif bir formu olarak görülebilecek siklotimik bozukluğa sahip olduğunu belirterek bulgularını dahil etti.
Sonraki yıllarda Akiskal, bir uçta tam gelişmiş duygusal psikoz ve diğer uçta daha hafif duygudurum dalgalanmaları olan bir “bipolar spektrum” fikrini destekledi. O ve birkaç kişi bu konuda düzenli olarak yayınlar yaptı ve DSM-IVdört tip bipolar bozukluğu listeleyerek bu araştırmayı yansıttı. Majör depresyon ve mani atakları ile karakterize edilen bipolar 1 vardı; majör depresyon ile karakterize edilen ancak mani bileşeninin en az dört gün boyunca yüksek, yaygın veya sinirli bir ruh halinden oluşan bir hipomani epizoduna indirgendiği bipolar II; siklotimik bozukluk, tekrarlayan duygudurum semptomları majör depresyon veya manik dönem için kriterleri karşılayacak kadar şiddetli olmayan hastalar için; ve diğer üç bipolar tanıdan herhangi biri için "ölçütleri karşılamayan bipolar özellikler" gösterenler için "başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk". DSM-IV'ün yazarlarıyetişkinlerin yüzde 3 kadarının hayatlarının bir noktasında bipolar bozukluklardan birinden muzdarip olduğunu belirtti (bipolar - başka türlü belirtilmeyen kategoriyi dışlayan bir yaygınlık oranı).98
1996 yılında Akiskal, Journal of Affective Disorders dergisinin baş editörü oldu ve bu kürsüden, bipolar bozukluk kavramını daha da genişleten kendi araştırmalarını ve başkaları tarafından yapılan çalışmaları yayınlamaya devam etti. Bipolar'ın Yaygın Klinik Spektrumu başlıklı 1996 tarihli bir makaledeBozukluklar: DSM IV'ün Ötesinde", DSM-IV'teki bipolar bozukluklar için tanı kriterlerinin çok dar olduğunu ve bu nedenle "yaşam boyu mizaç düzensizliği ve depresif dönemleri olan birçok hastayı duygudurum düzenleyici ajanların yararlarından mahrum bırakacağını" savundu .99 "Yumuşak bipolar spektrum"un daha fazla açıklığa kavuşturulması gerektiğini savundu ve daha sonra yüksek ruh hali epizodlarından ziyade "eşik altı hipomanik özellikler" yaşayan insanlar için son kategori olan bipolar III ve bipolar IV'ü teşhis etmek için kriterler ortaya koydu.100 2000 yılında, bipoların daha hafif formları dahil edildiğinde, hastalığın gerçek prevalansının “en az yüzde 5” olduğunu bildirdi.101 Üç yıl sonra bu yaygınlık oranını yüzde 6,4'e çıkardı.102 Son olarak, 2007'de - ve bu zamana kadar duygudurum bozuklukları üzerine yaklaşık 300 makalenin yazarlığını veya ortak yazarlığını yapmıştır - "toplumdaki on kişiden birinin ya bipolar bozukluk vardır ya da bu bozukluk için risk altında olduğu" sonucuna varmıştır.103
Bipolar ile ilgili bu yeni anlayış inşa edilirken, ilaç şirketleri 1990'lardan başlayarak bu yeni fırsattan yararlanmak için harekete geçti. Lityum, anti-manik bir ilaç olarak biliniyordu, ancak şimdi ilaç şirketleri ve araştırmacılar, bipolar bozukluk için tercih edilen tedavi olarak “duygudurum düzenleyicileri” hakkında konuşmaya başladılar. 1995'te Abbott, bipolar hastalarda kullanım için onaylanan daha eski bir nöbet önleyici ilaç olan Depakote'yi aldı ve ardından atipik antipsikotik üreticileri, ilaçlarını bipolar bozukluk için onaylatmak için acele ettiler. Bunu yaparken, başlıca düşünce liderlerinden biri olarak hizmet etmesi için Akiskal'ı tuttular. 2010 yılında GlaxoSmithKline (Lamictal) için konuşmacı veya danışma kurullarında görev yaptığını; Başrahip (Depakote); Eli Lilly (Zyprexa); Janssen (Risperidon); AstraZeneca (Seroquel); ve Bristol Myers Squibb (Abilify).104
Yasal işlemler sırasında kamuya açıklanan dahili Eli Lilly belgeleri, bu şirketin ilacını bir duygudurum düzenleyici olarak nasıl yeniden markalaştırmaya çalıştığını ve bu çabada "düşünce liderlerinin" önemini aydınlatıyor. 1997'de, FDA'nın Zyprexa'yı antipsikotik olarak onaylamasından bir yıl sonra, "Zyprexa Ürün Ekibi", ilacın "Depakote benzeri" olarak yeniden konumlandırılması halinde satışların dört kattan fazla artabileceğini tahmin ediyor. . . “Risperdal benzeri Antipsikotik” yerine MOOD-STABILIZER”.105 Bunun gerçekleşmesi için şirketin “yeni marka konumlandırmasının güvenilirliğini artıran ve ideal konumlandırmaya ulaşılmasını sağlayan bilimsel bir araştırma ve yayın planı” geliştirmesi gerekiyordu. Şirket, "önemli oyuncuları etkileme" konulu bir belgede, şirketin en iyi fikir liderlerinin "akranları tarafından saygı duyulduğunu ve kabul edildiğini belirtti. . . [onlar] akranlarının düşünme ve tedavi uygulamalarını etkilerler. . . ve tipik olarak akademik ortamdadır ve varsa minimum sayıda hastayı tedavi eder. . . ve akademik danışma kurullarında görev yaparak Zyprexa Ürün ve Marka Ekibine geri bildirim sağlıyor.”106
Eli Lilly, 2000 yılında Zyprexa'yı bipolar bozukluk için pazarlamak için FDA onayını aldı ve kısa süre sonra düzenli olarak yılda 4 milyar dolardan fazla gelir elde ederek dünyanın en çok satan ilaçlarından biri haline geldi. O zaman, AstraZeneca hararetle ilacı Seroquel'i onaylatmaya çalışıyordu.Bipolar bir ilaçtı ve bu çabanın bir parçası olarak Eli Lilly, Janssen ve diğer atipik antipsikotik üreticileri için “KOL” olarak çalışan Avrupa'daki klinik araştırmacılarla bir dizi görüşme gerçekleştirdi. AstraZeneca'nın Seroquel için “Küresel Marka Yöneticisi”, 8 Ağustos 2003 tarihinde Seroquel Global Marka Ekibine gönderilen bir e-postada, (şirketin aksine) araştırmacılar tarafından başlatılan çalışmalar hakkında öğrenilenleri özetledi. E-postada belirtilen Eli Lilly, Zyprexa'nın denemelerini yapmak isteyen araştırmacılara "önemli finansal destek" teklif etti, ancak şirket bunun karşılığında "verilerin kontrolünü istedi. Onlar [Eli Lilly], etkili bir yayın ekibi aracılığıyla aynı verileri birçok farklı şekilde döndürebiliyorlar. Negatif veriler genellikle iyi gizli kalır.” E-postada, aynı şeyin Janssen için de geçerli olduğu belirtildi. Şirket, araştırmaları başlatmış olsalar bile, araştırmacıların bulguları “onay için Janssen'den geçmeden” yayınlamalarına izin vermedi. . . iletişim Janssen tarafından kontrol ediliyor.” Olumlu sonuçlar yayınlayan KOL'ler, Janssen tarafından “katılımları için iyi bir şekilde ödüllendirildi”. AstraZeneca'nın global marka müdürü daha sonra tavsiyesini yayınladı: şirketleri, yayınlanan raporlarında Eli Lilly'nin yaptığı gibi "daha yaratıcı eğirme verileri olmalı".107
Bugün, bu sürecin tıp literatüründe duygudurum düzenleyici olarak onaylanan birçok ilacın etkinliğine dair yanıltıcı bir tablo ortaya koyan yayınlara nasıl yol açtığına dair birkaç örnek var. İşte iki örnek:
• GlaxoSmithKline, akut bipolar epizodların tedavisi ve idame tedavisi için lamotrijin (Lamictal) ile ilgili dokuz çalışma yürütmüştür. Olumlu olan iki bakım çalışması yayınlandı. Hızlı döngülü hastalarda olumsuz bir çalışma ve akut bipolar depresyonda olumsuz bir çalışma yayınlandı, ancak yayınlanan makaleler, birincil sonuç ölçütleri üzerindeki olumsuz sonuçların aksine iki ikincil sonuç üzerindeki olumlu sonuçları vurguladı (örneğin, olumsuz çalışmalar olumlu olanlar olarak değerlendirildi) ). Yayınlanmayan hızlı döngülü bipolar bozukluk, akut bipolar depresyon ve akut maniyi içeren beş olumsuz çalışma daha vardı.108
Negatif çalışmaların ifşası, New York Eyaleti'nin GlaxoSmithKline'a, çocuklarda paroksetin sahtekarlığı pazarlaması nedeniyle açtığı dava sonucunda meydana geldi. Tufts Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Nassir Ghaemi, kamuya açıklandıktan sonra bu daha büyük veri havuzu hakkında bir makale yayınladı ve lamotrijinin idame tedavisi olarak "makul derecede etkili" olduğu, ancak "akut manide etkisiz olduğu kanıtlandı," sonucuna vardı. hızlı döngü bozukluğu ve akut bipolar depresyon.”109
• Mayıs 1996'da, epilepsi tedavisi için onaylanmış bir ilaç olan gabapentin (Neurontin) üreticisi Parke-Davis, şirketin “bipolar bozuklukta keşifsel bir çalışma” başlattığını kaydetti. . . Sonuçlar olumlu ise tıp kongrelerinde duyurulacak ve dergilerde yayınlanacaktır.hakemli dergiler.”110 Sonraki yedi yıl boyunca, tıp dergilerinde bipolar bozukluğun tedavisinde etkili olduğunu belirtenaçık etiketliBununla birlikte, şirketin Neurontin'in bu durum için 18 Temmuz 1997'de tamamlanan ilk randomize, çift kör çalışması, Neurontin hastalarının plasebo alanlara göre “önemli ölçüde daha kötü” olduğunu gösterdi.111 Diğer üç randomize çalışma da gabapentinin plaseboya göre bir fayda sağladığını gösteremedi. Ve ilk randomize çalışmanın sonuçları sonunda 2000 yılında, 1997'den o yayın tarihine kadar yayınlanmış olsa da, Parke-Davis, ilacı bipolar bozukluk için etiket dışı bir tedavi olarak pazarlamak için düşünce liderlerine ve konuşmacılar bürosuna güvendi. ilacın etkinliğini benimseyen düşünce liderleri. Bu çaba o kadar başarılı oldu ki Neurontin bu durum için önde gelen ilaç tedavilerinden biri haline geldi.
Örneğin, 15 Kasım 1997'de Orlando, Florida'daki 10. yıllık ABD Psikiyatri ve Ruh Sağlığı Kongresi'nde, Chicago'daki Rush Üniversitesi Tıp Merkezi'nde psikiyatri doçenti olan John Zajecka, "Bipolar Bozukluklar için Yeni Seçenekler" başlıklı bir seminer sundu. ” Seyircilere Neurontin'in "genel olarak iyi tolere edildiğini" ve etkinliğinin "araştırma altında" olduğunu söyledi, oysa o zamana kadar Parke-Davis'in randomize çalışması tamamlanmış ve Neurontin hastaları plasebodan çok daha kötüydü.112 Şirket daha sonra, tümü “prestijli akademik pozisyonlarda bulunan” düşünce liderlerine, ülke çapındaki pahalı restoranlarda “CME Psikiyatri Yemekleri”nde kullandıkları “Psikiyatri-Nöroloji Bölünmesini Kapatmak: Gelişen” başlıklı slayt sunumuyla konuşturdu. Antikonvülzanların Kullanımları. Bipolar bozukluğun Neurontin'e duyarlı olduğu söylendi, bir slaytta "bipolar bozukluk için endike" olduğunu belirtti (ki bu yanlış bir şekilde FDA tarafından bu amaç için onaylandığını öne sürdü).113 Parke-Davis'i satın alan Pfizer, Neurontin'i etiket dışı kullanım için uygunsuz pazarlamasından dolayı dava edildi ve şirket belgelerini inceledikten sonra, Harvard Tıp Okulu'na bağlı bir doktor olan John Abramson, bunlardan birinde uzman tanık olarak görev yaptı. davalarda, Parke-Davis'in "doktorların tipik olarak yeni bilgileri özümsedikleri kaynaklara olan güvenini sömürmek" için "Danışma Kurullarını ve düşünce liderlerini" kullandığı sonucuna varıldı. Bu şekilde şirket, randomize çalışmalar ilacın bu amaç için etkili olduğunu gösteremese de, doktorlara bipolar bozukluk için Neurontin reçetesi yazdırdı.
Yetişkinlerdeki bipolar patlamanın hikayesi budur. APA ve diğer bipolar uzmanlar, her 16 yetişkinden birini etkileyen bir hastalık olarak görülebilecek şekilde, bozukluğun kapsamlı bir tanımını oluşturdular ve ilaç şirketleri daha sonra ilaçlarını "duygudurum düzenleyicileri" olarak pazarlamak için acele ettiler. Danışmanları olarak hizmet etmeleri için akademik psikiyatristleri işe aldılar,bu süreçte danışmanlar, konuşmacılar ve en azından iş perspektifinden, sonunda finansal bir başarı sağladı. Duygudurum düzenleyiciler en çok satan ilaçlar haline geldi, öyle ki, duygudurum bozuklukları için atipik antipsikotiklerin reçetelerinin sayısı kısa sürede psikotik bozukluklar için yazılanları geride bırakarak, 2009 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde antipsikotiklerin en çok gelir getiren ilaç sınıfı olmasına yardımcı oldu. 14,6 milyar dolarlık satışla.114
DSM-5 : Genişleme Devam Ediyor
Bir endüstri perspektifinden, APA'nın DSM-III ile başlayarak teşhis sınırlarının istikrarlı bir şekilde genişlemesi ve daha sonra DSM'nin sonraki sürümleriyle devam etmek, dikkate değer bir başarı olduğunu kanıtladı. Bu arada, APA bu genişlemeyi halk sağlığı misyonuyla uyumlu olarak gördü ve saha artık daha önce tanınmayan hastalıkları teşhis edip etkili bir şekilde tedavi edebiliyor. Psikiyatrik bozukluk teşhisi konan Amerikalıların sayısı istikrarlı bir şekilde arttı, bu da psikiyatrik ilaç satışlarında ve psikiyatrinin Amerikan toplumu üzerindeki etkisinde büyük bir artışa neden oldu. Gerçekten de, psikiyatri, toplumumuzu derin ve geniş kapsamlı yollarla yeniden şekillendirdiği için, bugün Amerika'daki en etkili tıp disiplini olduğunu kolayca iddia edebilir. APA'nın 2013'te yayınlanan el kitabının beşinci baskısı, bu tanısal enflasyon modelini sürdürüyor.
DSM-IV'te olduğu gibi , DSM-5'in yaratılmasına yardım edenlerin çoğunluğunun endüstrilerle finansal bağları vardı ( Tablo 6.2 ). 2007'de APA, DSM-5'e katkıda bulunanların, genel sürece rehberlik etmekten sorumlu olan görev gücü üyelerinin yüzde 69'unun endüstriyle finansal bir bağı olduğunu ortaya çıkaran açıklama beyanlarını dosyalamasını istedi ( DSM'nin yüzde 57'sine kıyasla). -IV görev gücü). yüzde yetmiş beşiçalışma panellerinin çoğunluğu endüstriyle bağları olan üyelere sahipti ve DSM-IV'te olduğu gibi, en çok çatışan paneller tipik olarak ilaçlarla tedavi edilen rahatsızlıklar içindi. Duygudurum bozuklukları için panel üyelerinin üçte ikisi, psikotik bozukluklar için panelin yüzde 83'ü ve uyku/uyanıklık bozuklukları panelinin yüzde 100'ü ilaç şirketleriyle bağları olduğunu açıkladı.115
DSM-5 , tanı sınırlarını çeşitli şekillerde genişletti.116 İşte en dikkate değer değişikliklerden birkaçı:
• Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD) ve tıkınırcasına yeme bozukluğu, DSM-IV'teki ekten tam teşekküllü bozukluklara yükseltilmiştir. İkinci tanı, bulimia veya anoreksi olmadığında, üç ay boyunca en az haftada bir kez aşırı yemek yiyen birine verilebilir.
• DEHB tanı kriterleri, karakteristik semptomların artık yedi yaşından önce görülmesine gerek kalmayacak şekilde revize edildi. DEHB'yi teşhis etmek için kullanılan semptomların bazıları 12 yaşından önce mevcutsa, teşhis artık daha yaşlı bireylerde yapılabilir ve bu da daha fazla genç ve yetişkinin DEHB tanısı almasına neden olabilir.
• Majör depresyon teşhisi için yas dışlama kaldırıldı. Sevilen birinin kaybından mustarip bir kişiye, normal kriterleri karşılamaları halinde iki hafta sonra majör depresyon teşhisi konulabilir. DSM-IV , depresyon iki ayı geçmedikçe tanı konulmaması gerektiğini belirtmiştir.
• Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu, kalıcı sinirlilik sergileyen ve haftada üç veya daha fazla öfke nöbeti geçiren altı yaş ve üstü çocuklara yönelik yeni bir tanıdır. Bu tanının karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ve bipolar bozukluktan farklı olduğu varsayılmaktadır.
• Diğer yeni tanılar arasında istifleme bozukluğu ("malları elden çıkarmakta veya mülkten ayrılmada sürekli güçlük çekenler" için bir tanı) ve deri yolma bozukluğu yer alır.
• Yaşlanan baby boomer'lar için DSM-5 , "yine de endişe ve tedavinin odak noktası olabilen daha az engelleyici sendromlar" ile karakterize edilen "hafif nörobilişsel bozukluk" tanısını sağlıyor. 60 yaşında unutkanlık belirtileri gösteren bu tanıya aday olacak.
• Atenüe psikoz sendromu ileri çalışma gerektiren bir durum olarak eke konmuştur; bu, "eşik altı psikotik belirtiler" sergileyen birine verilen bir tanıdır.
Özetle, DSM-5 -ticari bir bakış açısıyla- daha fazla çocuğu antipsikotikle tedavi etmek için tanısal bir gerekçe sağlayacaktır; uyarıcı ile daha fazla genç ve yetişkin; SSRI'lı daha fazla adet gören kadın; SSRI ile davranışsal tuhaflıkları olan daha fazla insan (çünküistifleme ve deri yolma saplantılı durumlar olarak görülür); SSRI'lı daha fazla yas tutan birey; bir antipsikotik ile “prepsikotik” olarak görülen daha fazla genç ve diğer genç yetişkinler; ve henüz belirlenmemiş bir tür uyuşturucuya sahip daha unutkan yaşlı insanlar. Bu, APA'nın amacının bu olduğu anlamına gelmez. Bu bölümde daha önce belirtildiği gibi, DSM-5'in geliştirilmesi sırasında etki ekonomilerinin mevcut olduğu ve bu kılavuzun APA'nın endüstrinin hizmetçisi olarak oynamasını daha da sağlayacağı nokta şudur.
Gerçekten de, DSM-5 yayınlanmadan önce bile , ilaç şirketleri yeni teşhisler için ilaçlarının denemelerini yürütüyorlardı. Eli Lilly, Cymbalta'yı yasla ilişkili depresyon ve tıkınırcasına yeme bozukluğu için test ediyordu; GlaxoSmithKline, tıkınırcasına yeme bozukluğu için Lamictal üzerinde çalışıyordu; Shire, tıkınırcasına yeme bozukluğu ve şiddetli duygudurum düzensizliği için Vyvanse üzerinde denemeler yaptı; Johnson ve Johnson, Razadyne'i hafif bilişsel bozukluk açısından test ediyordu; ve bir avuç başka sponsor, bu çeşitli teşhisler için denemelerde ilaçlara sahipti.117
Bu tür 13 denemeden oluşan bir çalışmada, araştırmacılar bir finansal çıkar çatışması ağı belirlediler.118 13 kişiden üçünde, ilacını yeni bozukluk için test eden şirket, konuşmacı bürosunda hizmet vermek üzere yeni tanıyı geliştirmesi için “karar verme yetkisine” sahipDSM-5Benzer şekilde, üç durumda, yeni bir teşhis oluşturmak için karar verme yetkisine sahip birDSM-5çalışma panelinin bir üyesi, bu endikasyon için bir ilacın denemesinde baş araştırmacı olarak görev yapıyordu. Son olarak, 13 denemedeki 41 baş araştırmacıdan en az sekizinin, ilaçlarını yeni koşullar için test eden ilaç şirketlerine araştırma finansmanı dışında mali bağları vardı ve sekiz kişiden dördü şirketler için konuşmacı bürolarında görev yaptı. Kısacası,DSM-5 yeni teşhisleri oluşturan çalışma panellerinin, şu anda yeni ilaçlarını bu koşullar için test eden ilaç şirketleriyle bağlantıları vardı.
Ayrıca, bu denemeler genellikle, üreticileri için büyük mali öneme sahip olan yeni durum için test edilen ilacın patent ömrünü etkin bir şekilde uzatma sözü verdi. Eli Lilly'nin Cymbalta'sının patent korumasının süresi Aralık 2013'te sona erecekti ve Eli Lilly, aşırı yeme bozukluğu ve yasla ilişkili depresyon için yeni onay alabilirse, ilacın hiçbir jenerik versiyonu 2016'ya kadar bu durum için pazarlanamazdı. yasla ilgili değişiklikten sorumlu DSM-5 çalışma grubunun 12 üyesinden Eli Lilly ile bağları vardı. DSM-5'in tıkınırcasına yemek yeme çalışma grubunun 12 üyesinden üçünün şirketle bu tür mali bağlantıları vardı.
Teşhis kategorilerindeki bu genişleme – ve dolayısıyla endüstri için ticari fırsatlar – NIMH direktörü Thomas Insel ve Amerika'daki diğer birçok önde gelen şahsiyet, DSM'nin “geçerlilik eksikliği” teşhisi koyduğunu kamuoyuna açıklarken bile gerçekleşiyor.119 Ayrıca, 4. bölümde belirtildiği gibi,bir teşhis kılavuzunun faydalı olması için güvenilir olması da gerekir veDSM-5'inbu yeni kılavuzun da bu testi geçemediğini ortaya çıkardı.* Sahada test edilen 23 teşhisten sadece beşi, Spitzer'in DSM-III'ü test ederken “iyi” olarak kabul ettiği seviye olan .60 veya üzeri bir kappa puanı üretti. DSM-5 saha denemelerindeki 23 kappa puanının dokuzu, DSM-III standartlarına göre oldukça zayıf görülebilecek olan .4 ile .59 arasında düştüve geri kalan dokuzu .4 seviyesine ulaşamadı. geçmiş kabul edilemez olarak görülürdü. Bu güvenilirlik başarısızlığı en belirgin şekilde majör bozukluklar için kappa puanlarında görülebilir: şizofreni için .46, majör depresif bozukluk için .25 ve majör anksiyete bozuklukları için .2. Son iki kappa skoru o kadar düşüktür ki, şanstan biraz daha iyi olan tanısal anlaşmayı söylerler.120
Ek olarak, saha denemeleri DSM-5'te yalnızca az sayıda bozukluğu test etti . Belçika'daki Ghent Üniversitesi'nde profesör olan Stijn Vanheule, "bozuklukların çoğunun güvenilirliği test edilmediğinden", "DSM'nin güvenilir bir araç olduğu fikri tamamen yanlıştır" diye yazdı.121
Bu tür sonuçlar göz önüne alındığında, toplumumuz yalnızca şu sonuca varabilir: APA bize, bir tıbbi kılavuzun klinik olarak yararlı olması için ikiz gereksinimler olan, bilimsel açıdan güvenilir veya geçerli olduğu iddiasında bulunamayacak bir teşhis kılavuzu sağlamıştır. Ancak, bu bölümün belgelediği gibi, kılavuzun ilaç endüstrisinin çıkarlarına ve psikiyatri mesleğinin lonca çıkarlarına fayda sağladığı kanıtlanmıştır ve DSM-5 bu amaçları beslemeye devam edecektir.
Uzun Görünüm
Tarihin dikiz aynasından bakıldığında, son 35 yılda tanısal sınırların genişlemesinin ve buna bağlı olarak ilaç reçetelenmesindeki dramatik artışın, psikiyatri ve endüstrinin 1980'lerin başında tahmin edilebileceğini görmek kolaydır. çıkarlarının yakından ilişkili olduğunu görmeye başladılar. Bu, tıbbın tüm alanlarında akademik ve endüstri “ortaklıklarının” arzu edilir olarak tanıtıldığı ve psikiyatriye endüstri ile ilişkileri derinleşirken bile halk sağlığına fayda sağlayacak bir şekilde ilerlediğini düşünmek için sebep sağladığı bir dönemdeydi. . Ancak psikiyatriyi diğer tıp disiplinlerinden ayıran şey, içinde bulunduğu durumlar için biyolojik belirteçlere sahip olmaması, yani tanı kriterleri konusunda karar verirken ticari etkilere karşı daha savunmasız olmasıdır.
2011 röportajında Robert Spitzer, ilaç şirketlerinin DSM-III'ün yayınlanmasıyla yeni bir ticari dünyanın ortaya çıkacağını nasıl anladıklarını anlattı , çünkü yeni hastalık modelinin bir "altına hücum"u tetikleyeceği kesindi. Spitzer, ilaç şirketlerinin "memnun olduklarını" söyledi.122
* Bazı bilim adamlarının belirttiği gibi, bir ilacın bildirilen etkileri, yeni teşhis kategorilerinin oluşturulmasını da sağlayabilir. Örneğin, herhangi bir ilaç türünün (psikiyatrik veya psikiyatrik olmayan) rahatsız edici bir semptomu veya davranışı giderdiği görülüyorsa, ki bu zaten bir teşhis değildir, o zaman böyle bir kategori yaratmanın bir mantığı vardır, çünkü mevcut bir ilaç var. bu sıkıntıyı etkili bir şekilde tedavi etmek için.
* APA, saha denemesi sonuçlarının oldukça "iyi" olduğunu beyan etti, ancak 23 tanı için kappa puanları ve neyin iyi, tatmin edici, yetersiz vb. olarak kabul edilebileceğine ilişkin önceki tanımlar bu sonucu yalanladı. Kappa'daki dramatik düşüş DSM 5'teki şizofreni, majör depresif bozukluk ve majör depresif bozukluk puanları, DSM III'e kıyaslaözellikle yeni kılavuz için puanların ne kadar zayıf olduğunu ortaya koymaktadır.
Piyasayı Korumak
İnsanlar genellikle bir çıkar çatışmasının sonucu olarak ahlaksızca hareket ettiklerinin farkında olmazlar.
—Paul Thagard, 20071
APA, zihinsel bozuklukları teşhis etmek için genişletilmiş kriterleri ve akademik psikiyatri, genişletilmiş sınırları meşrulaştırması ve bu hasta grupları için ilaçların etkinliğine ilişkin raporları aracılığıyla, psikiyatrik ilaçlar için çok daha büyük bir pazar yaratılmasına yardımcı oldu. Psikiyatrik ilaçlara yapılan toplumsal harcama, 1987'de yaklaşık 800 milyon dolardan 2010'da 35 milyar doların üzerine çıktı. Ancak bu, tehlikeye atılmış bir bilimsel temel üzerine inşa edilmiş bir pazardı ve alan, zaman zaman bu ilaçlara, özellikle de tıbbi ürünlere olan toplumsal inancı sürdürmek için mücadele etti. daha uzun süreler boyunca - bir yıl ve ötesinde - bunların değerleri hakkında soruları gündeme getiren çalışma sonuçlarının yüzü.
Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü tipik olarak bu araştırmanın fon sağlayıcısıydı. Bu nedenle, farmasötik etki ekonomisi bu çalışmalarda doğrudan mevcut değildi (araştırmacıların endüstriyle bağları olsa da). Ancak lonca etkisi devam etti ve bu nedenle bu denemelerde olası yozlaştırıcı etkisini en açık şekilde değerlendirebiliriz.
DEHB Pazarını Korumak
DEHB pazarı 1990'larda önemli ölçüde büyüdüğünden, NIMH DEHB'li Çocukların Çok Yönlü Çok Yönlü Tedavi Çalışması (MTA çalışması) olarak bilinen bir çalışma yürütmüştür. Başlangıçta, NIMH'de çocuk ve ergen araştırmaları yardımcı direktörü Peter Jensen liderliğindeki NIMH araştırmacıları, "uyarıcı ilaçların uzun vadeli etkinliğinin herhangi bir çocuk işleyişi alanı için kanıtlanmadığını" belirttiler.2 NIMH'nin, bir "çocukluk çağı ruhsal bozukluğu"na ilişkin yaptığı "ilk büyük klinik araştırma" olarak adlandırdığı bu çalışmanın, bu kanıt boşluğunu doldurması bekleniyordu.
Çalışma, yaşları yedi ila on arasında değişen 579 çocuğu dört gruba randomize etti: ilaç tedavisi, davranışsal terapi, bu iki tedavi bir arada ve standart toplum bakımı. 1999'da MTA müfettişleri sonuçlarını açıkladı. Dört grubun tümü 14 ayın sonunda iyileşirken, “dikkatle hazırlanmış ilaç yönetimi”nin, temel DEHB semptomlarını azaltma açısından davranışsal tedaviye üstün olduğu kanıtlandı.3 Psikiyatri artık ilaçların daha uzun süreli kullanımını destekleyen bir sonuca sahipti. Araştırmacılar, "DEHB artık çoğu uzman tarafından kronik bir bozukluk olarak kabul edildiğinden, devam eden tedavi genellikle gerekli görünüyor" diye yazdı.
Ancak, MTA çalışması bitmedi. 14 ay sonra natüralist bir çalışmaya dönüştü. Müfettişler çocukları takip etmeye devam etti ve bu aşamada çocuklar istedikleri tedaviyi almakta özgürdü. Bu, MTA araştırmacılarının, ilk tedavilerine bakılmaksızın, uyarıcı alan ve almayan çocuklar için uzun vadeli sonuçları karşılaştırmasını sağladı ve üç yılın sonunda, veriler farklı bir hikaye anlattı. Araştırmacılar, bu noktada, "ilaç kullanımı, yararlı sonucun değil, bozulmanın önemli bir göstergesiydi" dedi. "Yani, 24-36 aylık dönemde ilaç kullanan katılımcılar, ilaç almayanlara göre bu aralıkta semptomatolojide artış gösterdi."4 Buna ek olarak, ilaç kullanan gençlerin üç yılda daha yüksek suçluluk puanları vardı ve ayrıca ilaç kullanmayan gruba göre bir inç daha kısaydılar ve altı kilo daha hafiftiler.5 ,6
Altı yıllık sonuçlar daha çok aynıydı. Devam eden ilaç kullanımı "daha kötü hiperaktivite-dürtüsellik ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu semptomları ile ilişkiliydi" ve daha fazla "genel işlevsel bozulma" ile ilişkiliydi. Başlangıçta davranışsal terapi alan çocukların, altı yıl sonunda depresif veya endişeli olma olasılıkları çok daha düşüktü. Bu olumsuz sonuçların tek istisnası, ilaç kullanan gençlerin matematik başarı testinde daha iyi performans göstermesiydi.7
Bu sonuçlar NIMH araştırmacılarını hayrete düşürdü. Üç yıllık sonuçları analiz ettikten sonra, “seçim yanlılığının” bu kafa karıştırıcı sonucu açıklayabileceğini düşündüler. Üçüncü yıl boyunca uyuşturucu kullananlar, denemenin başlarında daha kötü DEHB semptomlarına sahip olmuş olabilirler, bu da bu uzun süre boyunca neden daha kötü olduklarını açıklayabilir. Ancak, araştırmacılar bu olasılığa baktıklarında, bunun tam tersinin doğru olduğunu buldular: eğer bir şey varsa, üçüncü yılın sonunda ilaçsız grup, denemenin başlarında daha şiddetli semptomlara sahipti. Araştırmacılar ayrıca, ilacı daha iyi kullanan genç gruplarının olup olmadığını görmek için hastaları farklı kriterlere göre beş alt gruba ayırdı. Bir kez daha, "herhangi bir beşte birlik dilimde fiili ilaç kullanımının üstünlüğüne dair hiçbir kanıt yoktu."8
Bu noktada, araştırmacılar, üç yılın sonunda ilaç tedavisi gören hastalar için daha kötü sonuçların kolayca açıklanamayacağı sonucuna vardılar.
Bulgular . . . alandaki birçok araştırmacı ve klinisyenin ilaç etkileri hakkındaki görüş ve beklentileri ile tutarlı değildi. Yani, tutarlı tedavinin uzun vadeli faydaları belgelenmemiştir; seçim yanlılığı, zaman içinde ilacın göreceli üstünlüğünün kaybını hesaba katmamıştır; büyümeyi "yakalamak" için hiçbir kanıt yoktu; ve ilaçla erken tedavi daha sonraki olumsuz sonuçlara karşı koruma sağlamadı.
Bunun iyi bilimin bir kaydı olduğu söylenebilir. Üç yıllık sonuçlar beklentileri karıştırdı ve yazarlar bu bulguyu yayınladılar. İlaçlı çocukların kötüleştiğini yazmışlarilaçsız çocuklara kıyasla üçüncü yılda. İlaç tedavisi gören çocuklar için sonuçların altıncı yılda daha kötü kaldığını bildirdiler. Müfettişler daha sonra, ilaç kullanan gençlerin kötü sonuçlarının nasıl "seçim yanlılığına" atfedilemeyeceğine dair bir makale yayınladılar. İlaç tedavisi gören çocuklar için daha kötü sonuçların kolayca açıklanamayacağı gerçeği de dahil olmak üzere tüm ayrıntılar araştırma literatüründe mevcuttu. Bu iyi bilim kaydını tamamlamak için, tüm araştırmacıların yapması gereken, bu bulguyu tıp camiasına ve halka açık bir şekilde iletmekti. O zaman MTA davası, psikiyatrinin hastalarına lonca çıkarlarının önüne geçmesine bir örnek teşkil edecek ve bunu Jensen ve diğer dokuz MTA müfettişinin ilaç şirketleriyle geniş mali bağları olmasına rağmen yapıyor.Tablo 7.1 ).
Tablo 7.1 MTA müfettişlerinin mali açıklamaları (İlaç firmalarıyla olan bağların sayısı)
Bununla birlikte, MTA araştırmacıları sonuçları yayınlarken, onları yayınlamadılar ve bu kritik fark kolayca izlenebilir. Yukarıda anlatılan hikayenin, metinlerin dikkatli bir şekilde okunmasıyla araştırma literatüründen çıkarılması gerekiyordu. Hiçbir makale başlığında veya özetlerde ilaç tedavisi gören çocuklar için daha kötü sonuçlardan söz edilmedi ve bu bulgu da halka iletilmedi.
Üç yıllık sonuçları bildiren makalenin özetinde, MTA yazarları “otuz altı ay itibariyle, on dört aylık ilaç tedavisi algoritmasına sahip olmanın daha erken avantajı, muhtemelen yaşa bağlı düşüş nedeniyle artık belirgin değildi. DEHB semptomları, ilaç yönetimi yoğunluğundaki değişiklikler, ilaçları tamamen başlatma veya durdurma veya henüz değerlendirilmemiş diğer faktörler.9 Bu sonuç , metinde okunabilecek bir bulgunun aksineilacın başlangıçtaki yararınınazalmakta
Bu arada, NIMH'nin üç yıllık sonuçları açıklayan basın açıklaması iyi haberi bildirdi: “DEHB Tedavisinin Ardından Çoğu Çocukta Sürdürülen İyileşme.” Açıklamaya göre MTA araştırmacıları, "tüm tedavi gruplarında semptomlarda ve işlevsellikte görülen kayda değer iyileşmeden etkilendiler" dedi. Devam eden ilaç kullanımı "üçüncü yıla kadar artık daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmemiş" olsa da, serbest bırakma ebeveynlere endişelenmemeleri konusunda güvence verdi. Jensen, "Sonuçlarımız, optimal yoğunlukta devam edilirse ve bir çocuğun klinik seyrinde çok geç başlanmaz veya çok geç eklenmezse, ilaçların bazı çocuklar için uzun vadeli bir fark yaratabileceğini gösteriyor" dedi.10
Son olarak, MTA araştırmacıları altı yıllık ve sekiz yıllık sonuçlarını (bir makalede birlikte) yayınladıklarında, özette, çocukların başlangıçta aldıkları tedavilerle ilgili olarak altı yıldaki sonuçlarda önemli bir farklılık olmadığını bildirdiler.11 Hala ilaç kullanan gençlerin altı yılın sonunda çoğu önlemde daha kötü sonuçlara sahip olduğu gerçeği, ancak metnin yakından okunmasıyla bir kez daha bulunabilirdi.*
DEHB araştırma topluluğu içinde MTA çalışmasının uyarıcılarla uzun vadeli bir fayda sağlamadığı artık iyi bilinmesine rağmen, literatürde ilaç kullanımının aslında daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu bulgusuna dair neredeyse hiçbir yorum yoktur . üç ve altı yıl. MTA uzun vadeli sonuçları varsa bu çok endişe verici olmayabilir.bir anormallikti, ama değiller. Batı Avustralya Sağlık Bakanlığı, DEHB'li çocukların on yıllık sonuçları üzerine yaptığı bir çalışmada, ilaç kullanan gençlerin, okul çalışmalarında ilaç kullanmayanlara göre “yaş seviyelerinin altında performans gösterme” olasılığının on kat daha fazla olduğunu buldu.12 2013'te Quebec'te gençlerle ilgili uzun süreli bir araştırma yürüten araştırmacılar, DEHB ilaçlarının eğitim sonuçlarının kötüleşmesine, ebeveynleri ile ilişkilerinde bozulmaya ve kızlar arasında, DEHB teşhisi konma olasılığının artmasına neden olduğunu buldu. diğer zihinsel ve duygusal bozukluklar.13
Bu tür bulgular, uygun şekilde kamuoyuna duyurulursa, mevcut reçeteleme uygulamalarını tehdit edecektir. Ancak bu sonuçlar, özellikle kamusal alanda çok az bilinir ve bu şekilde DEHB ilaçları pazarı korunmuştur. Nitekim, 2013 yılında APA ve Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi, ebeveynleri DEHB ilaçlarının işe yaradığı konusunda bilgilendiren DEHB Ebeveyn İlaç Rehberi başlıklı bir broşür yayınladı ve broşür, bunun böyle olduğunu kanıtlayan özel çalışmayı bile tanımlıyor.
Ailelerin tedavi konusunda önemli kararlar almalarına yardımcı olmak için Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, 1992'de DEHB'li Çocukların Çok Yönlü Tedavi Çalışması (Veya MTA çalışması) adlı geniş bir tedavi çalışmasına başladı. Bu 14 aylık çalışmadan elde edilen veriler, uyarıcı ilaçların DEHB semptomlarının tedavisinde en etkili olduğunu, her çocuk için en iyi yanıtı verecek şekilde ayarlanan dozlarda - tek başına veya davranışsal terapi ile kombinasyon halinde - uygulandığı sürece en etkili olduğunu göstermiştir. Bu, özellikle ilaç dozu düzenli olarak izlendiğinde ve her çocuk için ayarlandığında geçerlidir.14
Bu bir bakıma doğru bir ifadedir. Ancak çalışma 14 ayda sona ermedi ve kılavuzda üç ve altı yıllık sonuçları anlatan hiçbir şey yok, ki bu açıkça bilgi olurdu - ilaç tedavisi gören gençlerin kötü sonuçları göz önüne alındığında - ebeveynlerin isteyeceği şey. bilmek.
SSRI'ları kaydetme
1990'larda tıp dergileri SSRI'ların ve diğer yeni SSRI'ların etkinliğine ilişkin raporlarla dolu olsa da, araştırma topluluğu içinde bu tür çalışmaların ilaçların gerçek dünyadaki hastalardaki etkinliğini yansıtmadığı kabul edildi. endüstri tarafından finanse edilen araştırmalar, uzun süreli depresyonu, intihar düşünceleri veya eşlik eden sorunları (anksiyete, madde bağımlılığı vb.) olanları hariç tuttu. Çeşitli araştırmalar, “gerçek dünyadaki hastaların” yüzde 60 ila 90'ının katılmaya uygun olmayacağını buldu. hariç tutma kriterleri nedeniyle endüstri denemeleri.15
Sonuç olarak, Dallas'taki Texas Southwestern Tıp Merkezi'nde bir psikiyatrist olan John Rush, "hem kısa hem de uzun vadeli klinikÖzel veya kamu sektöründe günlük uygulamada tedavi edilen psikotik olmayan majör depresif bozukluğu olan temsili ayaktan hastaların sonuçları henüz iyi tanımlanmamıştır.”16 NIMH'den sağlanan fonla Rush, bu tür sonuçları değerlendirdi. O ve meslektaşları, 118 "gerçek dünya" hastasını antidepresanlarla tedavi ettiler ve ayrıca onlara "klinik sonuçları en üst düzeye çıkarmak için özel olarak tasarlanmış" duygusal ve klinik destek sağladılar. Bu iyi tasarlanmış bir çalışmaydı ve 2004'te Rush sonuçlarını bildirdi: Gerçek dünyadaki hastaların sadece yüzde 26'sı tedavinin ilk yılında antidepresana yanıt verdi (yani semptomlarının bir derecelendirmede en az yüzde 50 azaldığı anlamına geliyordu). ölçeği) ve bu grubun sadece yarısı “sürekli yanıt” aldı. Daha da moral bozucu olan, hastaların sadece yüzde 6'sı bir yıl süren çalışma boyunca depresyonlarının tamamen yatıştığını ve uzak durduklarını gördü. Rush, bu "bulgular oldukça düşük yanıt ve remisyon oranlarını ortaya koyuyor" sonucuna varıyor.17
Ortaya çıkan cesaret kırıcı başka bulgular da vardı. Zoloft ile St. John's wort'u plasebo ile karşılaştıran NIH tarafından finanse edilen bir çalışmada, plasebo hastalarının biraz daha yüksek bir yüzdesi, diğer iki gruptaki hastalardan sekiz haftanın sonunda "tam yanıt" verdi.18 NIMH ayrıca, Zoloft'u Zoloft artı egzersiz ve tek başına egzersizle karşılaştıran bir denemeyi finanse etti ve on ayın sonunda, tek başına egzersiz grubunda yüzde 70'i iyi, tedavi edilen grupların herhangi birinde yüzde 50'den azdı. Zoloft ile.19 En azından bu çalışmada Zoloft, egzersizin faydalarını azaltıyor gibi görünüyordu.
Tüm bu çalışmalar, özellikle daha uzun süreler boyunca antidepresanların etkinliği hakkında soruları gündeme getirdi. Ancak bu çalışmalardaki hasta sayısı oldukça azdı. Daha sağlam bir çalışmaya ihtiyaç vardı ve 2000 civarında, NIMH "depresyon tedavisini değerlendirmek için şimdiye kadar yapılmış en büyük ve en uzun çalışma" olarak lanse ettiği şeyi başlattı.20 Rush, “Depresyonu hafifletmek için sıralı tedavi alternatifleri (STAR*D) çalışması” olarak adlandırılan 35 milyon dolarlık araştırmanın baş araştırmacısı seçildi.
NIMH araştırmacılarının vurguladığı gibi, gerçek dünyadaki hastalarda yapılan bu çalışmanın Amerika Birleşik Devletleri'nde klinik bakımı yönlendirecek sonuçlar üretmesi bekleniyordu. “Kontrollü verilerin [gerçek dünyadaki hasta gruplarında] kıtlığı göz önüne alındığında, sonuçlar, günlük uygulamada kolayca uygulanabilen klinik yönetim araçları kullanılarak temsili katılımcı gruplarında/ayarlarında elde edildiğinden, önemli halk sağlığı ve bilimsel öneme sahip olmalıdır, STAR*D araştırmacıları yazdı.21 NIMH'nin vaat ettiği sonuçların “hızla yayılacağı” söylendi.
Çalışma Protokolü
STAR*D protokolüne göre, çalışmaya katılan hastaların Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği'nde (HAM-D) en az 14 veya daha yüksek bir puanla "orta derecede depresif" olmaları gerekir. OnlarBaşlangıç ziyaretlerinde Celexa ile tedavi edilecekler ve sonraki 12 hafta boyunca beş klinik ziyaret yapacaklardı. Her birinde, bir koordinatör, Depresif Semptomolojinin Hızlı Envanteri (QIDS-C) olarak bilinen bir ölçüm aracını kullanarak semptomlarını değerlendirecektir. Hastalar aynı zamanda bu aynı ölçüm çubuğunu (QIDS-SR) kullanarak her ziyarette semptomlarını kendileri bildirirler. Bu, gerçek dünyadaki bakımı taklit etmeyi amaçlayan bir çalışma olduğundan, doktorlar, Celexa dozajının değiştirilip değiştirilmeyeceğini ve uyku, anksiyete ilaçları gibi diğer "çalışma dışı" ilaçların reçete edilip edilmeyeceğini belirlemeye yardımcı olmak için QIDS verilerini kullanacaklardı. veya Celexa'nın neden olduğu yan etkiler için. Protokol, QIDS verilerinin çalışma sonuçlarını raporlamak için kullanılmayacağını belirterek, "klinik ziyaretlerinde araştırma sonuçları değerlendirmelerinin toplanmadığını" özellikle belirtti.22
12 haftanın bitiminden önce ayrılan herkes “göndermeyen” olarak sayılacaktır. Bu tedavi süresinin sonunda, bağımsız “görüşmeciler” hastanın semptomlarını HAM-D kullanarak telefon üzerinden değerlendirirdi. Remisyon, HAM-D skorunun sekizin altında olması olarak tanımlandı. Geri gönderenler, antidepresanların bu daha uzun süre boyunca etkili bir tedavi olup olmadığını değerlendirmek için tasarlanmış, bir yıl sürecek bir idame çalışmasına kaydedilecekti. İlk 12 hafta boyunca yatmayan hastalar, başka bir antidepresana geçmek veya Celexa'ya başka bir antidepresan eklemek gibi başka bir akut bakım biçimini seçebilirler. Tedavinin bu ikinci aşaması sırasında gerilemeyen hastalar daha sonra üçüncü aşamaya geçebilirler (burada kendilerine yeni bir tedavi karışımı sunulur), ve üçüncü aşamada göndermede başarısız olanlar, daha sonra göndermek için son bir şansa sahip olacaklardı. Her durumda, bir hastanın şimdi remisyonda olup olmadığını belirlemek için HAM-D kullanılacak ve remisyonda olan herkes daha sonra çalışmanın idame aşamasına girilecektir.
Yayınlanan Sonuçlar
Ocak 2006'da, STAR*D araştırmacıları tedavinin ilk aşamasının sonuçlarını bildirdiler. 4.041 hasta çalışmaya dahil edilmiş olmasına rağmen, sadece 2.876 "değerlendirilebilir" hasta vardı. Değerlendirilemez grup, başlangıç HRSD skoru 14'ün altında olan ve bu nedenle çalışma için uygun olmayan 607 hastadan oluşuyordu; Temel HAM-D skoru hiç verilmemiş 324 hasta; ve başlangıçtaki temel ziyaretlerinden sonra geri dönmeyenler 234. Değerlendirilebilen hastaların yüzde 28'inden biraz daha azı birinci aşamada remisyona girdi ve HAM-D puanları yedi veya daha azına düştü.23
Bu, sonuçların dikkatli bir şekilde bildirilmesi gibi görünse de, hesaplamanın protokolle uyumsuz bir unsuru vardı. Protokol, bir çıkış HAM-D değerlendirmesi yapmadan çalışmayı bırakanların “önceden geri göndermeyenler” olarak sınıflandırılacağını ve bu nedenle, başlangıç ziyaretlerinden sonra, ilk reçete edildiklerinde geri dönmeyen 234 hastanın Celexa, değerlendirilemez hastalar olarak değil, tedavi başarısızlıkları olarak sayılmalıydı. Müfettişler bunu yapmış olsaydı, bildirilen remisyon oranını yüzde 25'e düşürürdü.
Bu yazıda bir tuhaflık daha vardı. STAR*D araştırmacıları, protokolün bu amaç için kullanmayı özellikle dışladığını belirtmeden, QIDS-SR ölçeğini kullanarak ikinci bir remisyon oranı bildirdiler. Bunun yerine, bu raporda, müfettişler, son klinik ziyaretinde bir terk, QIDS-SR ölçeğinde remisyonda olarak puan almışsa, o kişinin QIDS göndericileri havuzuna eklenebileceğine karar verdi. Tedavi başarısızlığı bu şekilde tedavi başarısına dönüşmüştür. Bu geçiş, 152 hastayı QIDS-SR remisyon listesine ekledi ve STAR*D araştırmacıları bu ölçekte yüzde 33'lük bir remisyon oranı bildirdi (HAM-D kullanılarak bildirilen yüzde 28'e kıyasla).
Bu ilk makale, protokole uymayan yollarla sonuçların rapor edilmesi ve remisyon oranlarının şişirilmesi için bir emsal oluşturmuştu ve iki ay sonra, STAR*D araştırmacıları, ikinci aşamaya giren hastalar için remisyon oranlarını duyururken (hastalar) tek başına sitalopram üzerinde havale edemedi), bu konuda bir adım daha ileri gitti. Ocak raporunda belirtildiği gibi, başlangıç HAM-D skorları 14'ün altında olan ya da başlangıç HAM-D skoru hiç olmayan 931 hasta vardı ve bu nedenle “değerlendirilebilir” hasta değildiler. Ancak, bu paha biçilemez gruptaki hastalar çalışmaya devam etti ve Mart 2006 raporlarında, STAR*D araştırmacıları uygun olmayan hastaları rapor edilen sonuçlara dahil ettiler (bu ikinci adımda remisyonları sayarak). Ancak müfettişler bu gerçeği okuyuculara bildirmediler.24
Kasım 2006'da, STAR*D araştırmacıları, çalışmanın hem akut hem de idame aşamalarından elde edilen sonuçlar hakkında kapsamlı bir rapor sundu.25 Bu yazıda, HAM-D puanlarının bildirilmesi yoktu. Bunun yerine, STAR*D araştırmacıları, yalnızca QIDS-SR puanlarına dayalı remisyon oranları bildirdiler ve bu değerlendirme aracı artık okuyuculara şu şekilde sunuldu: "QIDS-SR, tedavi kararları vermek için kullanılmadı, bu da klinisyen için potansiyeli en aza indirir. ön yargı." Bu, okuyucuların sonuçları değerlendirmek için bu aracın geçerliliğine güvenebileceklerini garanti eden bir ifadeydi; Protokolün bu amaç için kullanılmaması gerektiğini ve aslında, QIDS verilerinin, her tedavi ziyaretinde diğer ilaçların reçete edilip edilmeyeceğine ve dozajlarının değiştirilip değiştirilmeyeceğine ilişkin kararlara rehberlik etmek için kullanıldığını yalnızca protokolün okuyucuları bilebilirdi. antidepresan.
QIDS-SR ölçeğine geçiş yapan STAR*D araştırmacıları, bu makalenin özetinde, "toplam kümülatif remisyon oranı yüzde 67 idi" rapor ettiler. Metinde, nasıl geldiklerini açıkladılarbu numarada. Çalışmaya katılan hastaların yüzde 50'sinin dördüncü tedavi turunun sonunda iyileştiğini bildirdiler. Sonra bir “teorik remisyon oranı” hesapladılar. Akut faz sırasında bırakanların tümü, dört tedavi seviyesinin tamamı boyunca çalışmada kalmış olsaydı ve bırakmalar, dört turda da kalanlarla aynı oranda gerilemiş olsaydı, bu, başka bir şey eklerdi. Sayımlarına göre 606 havale, diye düşündüler.
Özetle, bu üç makale boyunca, STAR*D araştırmacıları, remisyon oranlarını şişiren şekillerde protokolden aşamalı olarak sapmışlardır ( Tablo 7.2 ). İlk başlangıç ziyaretlerinden sonra ayrılan 234 hastayı değerlendirilebilir hasta listelerinden çıkarmışlar ve bu da tedavi başarısızlıklarının sayısını azaltmıştır. Geri gönderilen hastalara ilişkin raporlarına, deneme için uygun olacak kadar depresyonda olmayan hastaları dahil etmişlerdi, bu da hasta sayısını artırmıştı.tedavi başarıları. Sonuçları bildirmek için HAM-D ölçeğinden QIDS ölçeğine geçtiler, bu da tedavi başarısızlığı olarak sayılması gereken bir dizi terki gönderenlere dönüştürdü. Daha sonra teorik bir remisyon oranı hesapladılar ve bu sayıyı özette yayınlarken “teorik” kısmı dışarıda bıraktılar. Daha sonra STAR*D çalışmasının yapısını bozan iki makale yayınlayan Psikolog Ed Pigott, protokol izlenmiş olsaydı, çalışmanın bu akut fazında (dört dördünden sonra) yüzde 38'inin (1,192'nin 3110'u) gerilemiş olarak rapor edileceğini hesapladı. tedavi turları).
Tablo 7.2 STAR*D'yi Deconstructing
Kasım 2006 tarihli makalelerinde, STAR* araştırmacıları bakım aşamasının sonuçlarını da bildirdiler ve makalenin bu yönü okuyucuları şaşırtmak zorunda kaldı. Bu bulgular, hastalar için açık bir şekilde kritik öneme sahipti - ilaç tedavisi ile, iyi kalmayı umabilirler mi? - ancak araştırmacılar sonuçları tartışmak için çok az zaman harcadılar. Özette, basitçe "daha fazla tedavi adımına ihtiyaç duyanların, doğal takip aşamasında daha yüksek nüks oranlarına sahip olduklarını" bildirdiler. Metinde bile, araştırmacılar bir yıllık sonuçları rapor etmek için sadece iki paragraf harcadılar ve nüks oranlarıyla ilgili herhangi bir spesifik rakam vermediler.
Belirli bir sayıyı keşfetmek için okuyucular makaledeki Tablo 5'e dönmek zorunda kaldı. Bu tablo, takip aşamasına gönderen olarak giren akut fazdaki her tedavi adımından hasta sayısını ve idame fazındaki (seviye 1 ila 4) her grup için nüks oranını detaylandırdı. Oranlar yüzde 34 ila 50 arasında değişiyordu ve okuyucular hesap makinelerini çıkarırlarsa, remisyonda takip aşamasına giren 1.518 hastanın 568'inin nüksettiğini keşfedebilirlerdi. Bu, 950 hastanın - ya da yüzde 63'ünün - iyi kaldığını gösterdi.
Kasım raporunda, nüks oranlarını gösteren bir başka grafik daha vardı. Şekil 3, takip sırasında nüksetmeyen hastaların belirli sayılarını sağladı, ancak sayılar Tablo 5'te listelenen yüzdelerle eşleşmiyor gibi görünüyordu ve ne grafiğin altında ne de metinde, hastalığın nasıl olduğunu anlatan bir açıklama yoktu. grafik okunmalıdır. STAR*D araştırmacılarının, Şekil 3'te nüks oranlarıyla ilgili bazı sonuç verileri gruplandırması yayınladıkları açıktı, ancak sayıların ne anlama geldiğini bilmek neredeyse imkansızdı.
NIMH Sonuçları Açıkladı
Kasım makalesi ile bağlantılı olarak, NIMH sonuçları açıklayan bir basın bildirisi yayınladı. NIMH, "Dört seviyenin tamamı boyunca, çalışmadan çekilmeyenlerin neredeyse yüzde 70'i semptomsuz hale geldi" dedi.26 Bu heyecan verici bir haberdi -bir hastalıktan kurtulan hastalara “semptomsuz” söylendi- ve bu aynı zamanda çalışmanın temel dersi olarak da hizmet etti. NIMH direktörü Thomas Insel, “İlk tedavi girişimi başarısız olursa, hastalar pes etmemelidir” dedi. “Tedavide kalarak veklinisyenler en uygun adımları uyarlamak için, birçok hasta semptomsuz olmalarını sağlayacak en iyi tek veya kombinasyon tedavisini bulabilir.”27
Bu, medya tarafından hatırlanan bulgu oldu. Bu, antidepresanların gerçek dünyadaki hastalarda oldukça etkili olduğunu gösteren bir çalışmaydı. The New Yorker'ın 2010'da bildirdiğine göre , STAR*D'deki dört tedavi adımıyla "antidepresan ilaçlar için yüzde 67'lik bir etkinlik oranı, bir plaseboyla elde edilen orandan çok daha iyi" oldu.28
The New Yorker , güçlü gerçekleri kontrol etmesiyle tanınıyor ve bu nedenle okuyucular bu raporun doğru olduğunu bekleyebilirler. STAR*D araştırmacıları, sonuçların hızla yayılacağına ve gelecekteki klinik bakımı yönlendireceklerine söz vermişlerdi ve bu, yayılan kilit bulguydu. Hastaların üçte ikisi “semptomsuz” hale geldi. Bu 35 milyon dolarlık NIMH çalışmasının sonuçları, uyuşturucu pazarını koruyacak şekilde yayınlanmış ve tanıtılmıştı.
STAR*D Yapısız
2006'dan sonra, STAR*D yazarları düzinelerce makale yayınladı, bu tür raporların sayısı 100'ü geçene kadar. Ancak bu literatürün hiçbiri 2006 tarihli üç makaleden çıkarılan sonuçları bozmadı. Ve üç makaleyi yakından okuyan herhangi biri bir şeylerin ters gittiğini hissedebilirken, psikolog Ed Pigott'un araştırma çalışması olmasaydı, yukarıda ayrıntıları verilen yozlaşmanın kesin izi asla bilinemezdi. Protokolü ve diğer önemli belgeleri aramak için bir bilgi edinme özgürlüğü talebinde bulundu ve internette kullanıma sunduğu protokole sahip olduktan sonra, araştırmacıların sonuçlarını bildirirken izleyemedikleri tüm yolları belirleyebildi. Pigott'un yayınlanmış iki makalesinde bildirdiklerinin çoğu, yukarıdaki analize dahil edilmiştir.
Yayınlanan iki makalesinde ve blog yazılarında Pigott, daha küçük türden sayısız hataya da dikkat çekti. "Bu hataların pek çok türü var, bazıları oldukça önemli ve diğerleri daha küçük," diye yazdı. "Fakat istisnasız tüm bu hatalar, antidepresan ilaçların etkinliğini olduğundan daha iyi gösterme etkisine sahipti ve bu hatalar birlikte okuyucuları gerçek sonuçlar hakkında tamamen yanlış yönlendiren yayınlanmış raporlara yol açtı."29
En önemlisi, Kasım 2006 makalesinde Şekil 3'ü nihayet anlamlandıran Pigott oldu. Bu grafik, bir kez deşifre edildiğinde, 12 ay boyunca iyi durumda olan ve denemede kalan, geri gönderilen hastaların sayısını anlatıyordu. Remisyonda takibe giren 1.518 hastadan sadece 108'i 12 ay boyunca iyi durumda ve denemede kaldı. Diğerlerinin tümü ya bırakmıştı ya da tekrar orta düzeyde (ya da daha kötüsü) depresyona girmişti. 4.041 hastanın girdiği göz önüne alındığındaçalışmada, bu, bir yılın sonunda belgelenen yüzde 2,7'lik bir iyi kalma oranını temsil ediyordu.30 ,*
Pigott ve birkaç işbirlikçisi bu bulguyu Psychotherapy and Psychosomatics'te yayınladı . Gazete herhangi bir büyük medyanın dikkatini çekmediyse de, Medscape Medical News bu konuda yazdı ve Medscape gazetecisi bir yorum için STAR*D davasının baş araştırmacılarından Maurizio Fava'ya döndü. Bu muhtemelen doğru olabilir mi? Fava, "Analizlerinin makul olduğunu ve bildirdiklerimizle uyumsuz olmadığını düşünüyorum" dedi.31
Bu şekilde Fava, Pigott'un grafiği doğru okuduğunu ve tüm çalışmayı yapıbozumunun haklı olduğunu doğruladı. Pigott'un yazısının STAR*D araştırmacılarının bildirdikleriyle “uyumsuz” olmamasına gelince, bir bakıma Fava haklıydı. STAR*D araştırmacıları,Şekil 3'ü Kasım 2006 raporlarında yayınladılar. Veriler oradaydı. Ancak grafiğin deşifre edilmesinin çok zor olduğu göz önüne alındığında, STAR*D araştırmacılarının bu nihai sonucu açıklamakta başarısız oldukları sonucuna varmak adil olur .
Tablo 7.3 STAR*D araştırmacılarının mali açıklamaları (İlaç şirketleriyle olan bağların sayısı)
Etki Ekonomileri
Bu, NIMH tarafından finanse edilen bir deneme olmasına rağmen, deneme sırasında endüstri etkisi dolaylı olarak mevcuttu. Rush ve diğer en az yedi STAR*D müfettişinin Celexa üreticisi Forest Laboratories ile mali bağları vardı.32 Müfettişlerin toplu açıklama beyanı, birçok araştırmacının hem danışman hem de konuşmacı olarak hizmet ettiklerini bildirdiği ilaç şirketleriyle yüzlerce bağı ortaya çıkardı ( Tablo 7.3 ). Yine de, bunun NIMH tarafından finanse edilen bir deneme olduğu göz önüne alındığında, STAR*D'nin suçu ilaç şirketlerine yüklenemez ve burada görülen “yolsuzluğun” SSRI antidepresanlarının ticari bir denemesinde görülen her şeyi çok geride bıraktığı iddia edilebilir.
Çocuklarda SSRI'ların Rehabilite Edilmesi: TADS çalışması
Yetişkinlerde antidepresan kullanımı zaman zaman sorgulanmış olsa da, APA ve akademik psikiyatri yine de bunların değerlerine ilişkin genel bir toplumsal inancı sürdürebildi. Amerika Birleşik Devletleri'nde yetişkinlerde antidepresan kullanımı STAR*D çalışmasından sonra istikrarlı bir şekilde artmaya devam etti ve 2008 yılına kadar Amerikalı yetişkinlerin yüzde 11'i günlük olarak bir antidepresan alıyordu.33 Bununla birlikte, FDA'nın 2004'te SSRI'ların çoğu pediatrik denemesinin başarısız olduğunu ve bu ilaçların gençlerde intihar düşüncesi riskini iki katına çıkardığını açıklamasından sonra, SSRI'lar için pediatrik pazar çökebilir gibi görünüyordu. HemBritish Medical JournalhemLancet , bu ilaçların gençlere reçete edilmesinin kontrendike olduğu sonucuna varan makaleler yayınladı.34 ,35 Ama sonra NIMH'nin Depresyonlu Ergenler İçin Tedavi Çalışmasının (TAD'ler) sonuçları tıp literatüründe görünmeye başladı ve bu çalışma en az bir SSRI olan fluoksetinin pediatrik kullanımına yönelik pazarın korunmasına yardımcı oldu.
Yayınlanmış Bulgular
TADS çalışmasında 12 ila 17 yaşları arasındaki 439 genç plasebo, fluoksetin (Prozac), bilişsel davranış terapisi (CBT) veya CBT artı fluoksetin kombinasyonuna randomize edildi. 12 haftanın sonunda, yanıt oranı kombinasyon grubu için en yüksek (yüzde 71) ve plasebo grubu için en düşüktü (yüzde 35).36 Bu çalışmanın bazı yönlerini sorgulayan birkaç akademik eleştirmen olsa da - örneğin, çalışmadaki tek kör karşılaştırmanın fluoksetin ve plasebo arasında olduğunu ve bu durumda ilacın plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı bir avantaj sağlamadığını belirttiler - bu eleştiri çoğunlukla göz ardı edildi ve TADS çalışmasının depresif ergenlerde fluoksetinin etkililiğine dair ikna edici kanıt sağladığı görüldü.
Bununla birlikte, güvenlik verileri -en azından başlangıçta bildirildiği gibi- bir endişe notu uyandırdı. Tek başına fluoksetin ile tedavi edilen 109 gençten dokuzu (yüzde 8,3) 12 hafta boyunca bir “intihar olayı” yaşadı; bu, plasebo grubundaki oranın (yüzde 3.7) iki katından fazlaydı. 2006 yılında, TADS araştırmacıları daha kapsamlı bir rapor yayınladılar. güvenlik verilerinin gözden geçirilmesi ve bu sefer bildirilen rakamlar biraz farklıydı, ancak daha da ilgiliydi: yalnız fluoksetin kullanan on hasta intihar olayı yaşadı (yüzde 9.2), plasebo grubunda bu tür sadece üç olay vardı ( yüzde 2,7).37 Araştırmacılar, bu verilerin fluoksetin ile intihar riskinin arttığını gösterdiği sonucuna varmadılar, ancak veriler kendi adına konuştu: FDA'nın SSRI'ların gençlerde intihar riskini artırdığına dair kara kutu uyarısıyla tutarlıydı.
2007'de araştırmacılar, üç tedavi grubu için 36 haftalık sonuçları bildirdiler. Plasebo grubu bu rapordan çıkarılmış olsa da, hala yalnızca BDT alan bir grup vardı ve fluoksetin ile ilgili intihar riski telaffuz edildi: 109 fluoksetin hastasının 16'sı dokuz ayın sonunda intihar olayı yaşadı (yüzde 14,7) , yalnız BDT grubundaki 111 kişiden 7'sine (yüzde 6,3) kıyasla. Ancak araştırmacılar, raporlarında fluoksetin grubundaki intihar riskinin bu iki katına çıkmasına odaklanmadı. Bunun yerine, fluoksetin-artı-CBT grubunda sadece yüzde 8,4'ünün intihara meyilli bir olay yaşadığını belirttiler ve bu nedenle özet olarak şu sonuca vardılar: "CBT eklemek ilacın güvenliğini arttırır."38
Uyuşturucuya bağlı intihar riski , en azından bu özette, bir endişe olarak ortadan kalkıyor gibiydi. İlaç güvenliydi ve CBT'nin eklenmesi onu daha da güvenli hale getirdi. Mart 2009'da, TAD araştırmacıları bu inancı destekleyen veriler yayınladı. İlk 12 haftadan sonra, başlangıçta plaseboya randomize edilen genç, üç aktif tedaviden (fluoksetin, CBT veya ikisinin bir kombinasyonu) birini seçebilir veya “tedavi almamayı” tercih edebilir. Ve şimdi araştırmacılar yeni bir soruya odaklandılar: Plaseboya ilk randomizasyon zarar verdibu gençlik? Araştırmanın bu ikinci bölümünde intihar riskini 12. haftadan 36. haftaya yükseltti mi? Araştırmacılar, başlangıçta plaseboya randomize edilen 112 hastanın on ikisinin (yüzde 10,7), araştırmanın bu ikinci bölümünde intihara meyilli bir olay yaşadığını ve bunun “aktif tedavi grupları (yüzde 9,8)” için birleşik orana benzer olduğunu bildirdi.39 Böylece araştırmacılar, plasebo ile ilk tedavinin “intihar dahil olmak üzere zararla ilgili olayları artırmadığı” sonucuna vardılar. Veriler de bu sonucu destekliyor gibi görünüyor: plasebo grubundaki intihar olaylarının oranı "aktif tedavi gruplarındaki" birleşik orandan daha yüksek olduğu için fluoksetin de intihar riskini artırmaz.
Tablo 7.4 Başlangıçtaki randomize gruplara göre TADS intihar verileri
Mayıs 2009'da, TADS araştırmacıları, çalışmada özellikle intihar olaylarına odaklanan bir makale yayınladılar ( Tablo 7.4 ) ve bu özette fluoksetinin neden olduğu intihar endişesini dinlenmeye bıraktılar. Araştırmacılar, "İlaç alan hastalarla ilaç almayan hastalar için [intihar] olay zamanlamasında hiçbir fark yoktu" diye yazdı. İntihar olayının “öncüsü olarak ilaca bağlı davranışsal aktivasyonun kanıtı” yoktu. TADS araştırmacıları fluoksetine temiz bir sağlık raporu vermişti.40
Daha Fazla İnceleme Üzerine
STAR*D'de olduğu gibi, TADS makalelerinin dikkatli okuyucuları, intihar verilerinin sunulma biçiminde bir şeylerin tam olarak doğru olmadığını hissetmiş olabilir. Ancak, neyin yanlış olduğunu tam olarak belirlemek kolay değildi. Daha sonra, 2012 tarihli bir blogda İsveçli bir psikiyatrist olan Göran Högberg, okuyuculara gerçek intihar verilerini nerede bulabileceklerini söyledi: Mayıs 2009 tarihli bu makalede, dört randomize grubun her birinde intihar olaylarını olayların ne zaman olduğuna göre gösteren bir çizelge vardı. meydana geldiği ve kişinin olay sırasında SSRI'da olup olmadığı. TADS yazarları bu çizelgedeki verileri özetlemediler, ancak bu kolayca yapılıyor ve bu özet şaşırtıcı bir sonucu anlatıyor.
İlk 12 haftadan sonra, plasebo grubundaki birçok kişi fluoksetin tedavisini tercih etti. Bu, yalnızca CBT grubundaki bazı kişiler için de geçerliydi. Ve ortaya çıktı ki, fluoksetin kullanmaya başladıktan sonra bu "plasebo" genç ve "CBT-yalnız" grup intihara meyilli hale geldi. İşte araştırmadan elde edilen gerçek intihar verileri:
• 36 hafta içinde intihar girişiminde bulunan 18 gençten 17'si, girişim sırasında fluoksetin kullanıyordu. 36 haftalık deneme sırasında plasebo alan hiçbir hastada intihar girişimi olmadı. Deneme sırasındaki tek ilaçsız intihar girişimi, beşinci haftada CBT'nin yalnız başına olduğu grupta meydana geldi.
• Çalışmada 26 "intihar olayı" daha vardı (intihar davranışına hazırlık veya intihar düşüncesi). 26 olayın 19'u fluoksetin kullanan hastalarda meydana geldi. Plasebo alan hastalarda üç ve tek başına CBT grubunda beş meydana geldi. (Böylece toplam 44 intihar olayının 36'sı fluoksetin kullanan gençlerde meydana geldi; Tablo 7.5 ).
Çıkarılabilecek sonuç açıktır: Bu TADS çalışması, veriler uygun bir şekilde özetlendiğinde, bu ilaçların intihar davranışı riskini artırdığını gösteren, çocuklar ve ergenler için SSRI'ların randomize klinik çalışmalarının sonuçlarını doğrulamıştır. bu yaş grubu. Bu çalışma aynı zamanda çok önemli birBu bulgunun detayı: Artan risk, intihar düşüncelerinin ötesinde gerçek intihar girişimlerine kadar uzanıyor gibi görünüyor. Halk tarafından bilinmesi gereken sonuç, 18 intihar girişiminden 17'sinin antidepresan alan gençlerde olduğuydu. Bunun yerine araştırmacılar, BDT'nin ilacın güvenliğini nasıl artırdığını ve intihar olaylarının zamanlamasının incelenmesinin, ilaçların intihar riskini artırmadığını nasıl gösterdiğini anlattılar. TADS araştırmacıları ilgili verileri yayınladılar - hepsi o tek çizelgede vardı - ancak okuyucuların dikkatini tartışmalarında başka bir yere yönlendirdiler ve nihayetinde verilerin yalanladığı bir sonuca vardılar.
Tablo 7.5 İlaç maruziyetine dayalı TADS intihar verileri
STAR*D denemesinde olduğu gibi, bu çalışmada da endüstri etkisi mevcuttu. TADS çalışmasındaki başlıca araştırmacılardan beşi Eli Lilly'nin konuşmacı bürosunda görev yapmıştı; altı kişi daha şirketle başka türde finansal bağlar bildirdi (onurlandırmalar, araştırma desteği ve danışmanlık hizmetleri).41 Akademik psikiyatristlerin bir kısmı, çok sayıda başka SSRI üreticisiyle bağları olduğunu bildirdi. Bununla birlikte, bir kez daha, bu NIMH tarafından finanse edilen bir çalışmaydı ve bu nedenle mevcut olan en doğrudan “etki ekonomisi”, araştırmacıların lonca çıkarlarıydı. Ve bu çalışmada, araştırmacılar, bir şekilde GlaxoSmithKline ve düşünce liderlerinin Paxil'in 329 numaralı kötü şöhretli çalışmasında yaptıklarına benzeyen ilaca bağlı intihar riskini gizlediler.
Korunan Piyasalar
Bu bölümde tartışılan üç çalışmanın her birinde, sonuçlar halka açık bir şekilde sunulsaydı, insanların psikiyatrik ilaçların risklerini ve faydalarını daha iyi anlamalarına yardımcı olabilirdi ve bu anlayış, sırayla, bir sonuca yol açabilirdi. Bu ilaçların kullanımında azalma. DEHB için uyarıcıların reçetelenmesi reddedilmiş olabilir ve çok az insanın iyileştiğini ve uzun vadede iyi kaldığını bilselerdi, daha az sayıda yetişkin bir antidepresan almayı seçmiş olabilir. SSRI'ların çocuklara ve ergenlere reçete edilmesi, FDA'nın kara kutu uyarısını ilaçlara koymasından sonra biraz azaldı ve TADS intihar verileri medyaya doğru bir şekilde açıklanmışsa, o zaman bu düşüş devam edebilir ve hatta hızlanabilirdi - bu tür bir tedavinin riskleri halk tarafından herhangi bir potansiyel faydadan daha ağır basabilirdi. Ancak her durumda sonuçlar, bu ilaçların etkinliğine dair toplumsal inancı koruyacak şekilde sunuldu.
Bu kitapta, iki etki ekonomisi hakkında yazıyoruz. Farmasötik etki toplumumuz tarafından iyi bilinmektedir. Psikiyatride lonca etkisine ve bu ilginin nasıl yozlaştırıcı bir etkiye sahip olabileceğine toplumsal açıdan çok daha az ilgi duyulmaktadır. Halk, NIMH tarafından finanse edilen çalışmaları endüstri tarafından finanse edilenlerden daha “saf” olarak düşünmeyi sever. Bu üç çalışmanın yapıbozumunun gösterdiği şey, bunun mutlaka böyle olmadığıdır. Her iki etki ekonomisi de, loncanın çıkarları her şeyden önemlidir ve üçü de sonuçta ortaya çıkan yolsuzluğa örnek teşkil eder.
* İlaçlı ve ilaçsız çocuklar için sekiz yıllık sonuçlar net değildir. Bu makalenin “Yazar El Yazması” başlıklı bir taslağı, sekiz yıllık sonuçları içerecek olan “sonraki değerlendirmelerde” ilaç kullanımının “daha kötü işleyiş ve daha fazla okul hizmeti ile ilişkili olduğunu” belirtti. Bu, ilaç verilen çocuklar için sonuçların sekiz yılda daha kötü kaldığını gösteriyor. Bununla birlikte, yayınlanan yazıda bu bulgu şu satırla değiştirildi: "[ilaç kullanımı ve daha kötü sonuçlar arasındaki] çoğu ilişki 8 yılda anlamlı değildi." “Yazar El Yazması”na 15 Şubat 2014 tarihinde NIH Public Access üzerinden erişildi.
* İyi durumda olan 108 hastanın çoğunun ilk HAM-D skorları 14'ün altında olabilir ve bu nedenle ilk etapta deneme için uygun olacak kadar depresyonda değildi. Ayrıca, çalışmanın idame aşamasında nüks, 14 veya daha yüksek bir HAM-D puanı olarak tanımlandı. Bu nedenle, "sağlıklı" hastaların bazılarının aslında çalışmanın sonunda, başlangıçta olduğundan daha kötü durumda olmaları mümkündür.
Son Ürün: Klinik Uygulama Yönergeleri
Önemli endüstri finansal veya pazarlama etkileri olmayan ilaçlar hakkında bilgi içeren herhangi bir arena düşünmek zordur. . . Bu tür yaygın kurumsal çıkarlar, kabul edilebilir klinik ve bilimsel bilgi veya sorgulama aralığını daraltarak, kendi kendini seçen akademik oligarşilere katkıda bulunabilir.
—David Antonuccio, 20031
Tıbbi tedavi çalışmalarının nihai amacı, bu müdahalenin "en iyi şekilde kullanılmasına" yol açacak kanıtlar sağlamaktır. Umut, araştırmanın hem kısa hem de uzun vadede bir tedavinin riskleri ve faydaları hakkında derinlemesine bir anlayış sağlayabilmesidir. Herhangi bir tedavi için kanıt temeli, bir tedavinin farklı hasta alt gruplarını nasıl etkileyebileceği konusunda da fikir vermelidir. Örneğin tedavi sonuçları, hastanın hastalığının şiddeti gibi değişkenlere göre farklılık gösterebilir. Araştırma literatürünü gözden geçiren uzman panelleri, daha sonra tıp camiası tarafından kullanılmak üzere “klinik uygulama kılavuzları” (CPG'ler) geliştirir ve bu belgelerde, rakip tedavilerin yararlarını değerlendirebilirler. CPG'ler "kanıta dayalı tıbbın" altın standardı olarak görülüyor.
İlk bakışta, önceki bölümlerde belgelenen araştırma literatürü ile ilgili sorunlara dayanarak, APA'nın klinik uygulama kılavuz komitelerinin yüksek kaliteli CPG'ler üretmeyi umamayacağı görülüyor. Psikiyatrik ilaçların olumsuz denemeleri düzenli olarak yayından kaldırılmıştır; araştırma literatürü hayalet yazılmış makalelerle doludur; ve gerçek çalışma verileriyle uyumsuz olan bulguları bildiren çok sayıda yayınlanmış makale örneği vardır. Bilimsel literatür bozulursa, o literatürün gözden geçirilmesi nasıl “kanıta dayalı” uygulamalara yol açabilir? Bu sorunun yanıtı, kanıta dayalı tıbbın temel ilkelerinden birinde bulunabilir; bu, CPG üretenlerin araştırma literatürünü eleştirel bir gözle incelemesi gerektiğidir. Çalışmaların kalitesini değerlendirmeli, ve araştırma literatürünün sınırlamalarını ve meta-analizlerin bile yanıltıcı bulgular üretebileceğini tartışın. Bu nedenle, araştırma ile ilgili problemler göz önüne alındığında,Psikiyatri literatürü, özellikle araştırma topluluğu içinde iyi bilinir hale geldi, APA ve onun CPG panelleri, klinik uygulama kılavuzları yayınladıklarından, kendi alanlarına bilimsel bir bütünlük kazandırma fırsatı buldular. Tıbbi literatürdeki eksiklikleri inceleme süreçlerine dahil edebilirler. Önerilerini tartışırken, olumsuz çalışmaları dikkate aldıklarını ve endüstri tarafından finanse edilen çalışmaların sonuçlarını iskonto ettiklerini ortaya koyabilirler. Ayrıca, bu tür moral bozucu sonuçlar veren MTA çalışması ve STAR*D çalışması gibi NIMH tarafından finanse edilen uzun vadeli çalışmalardan elde edilen kanıtları da gözden geçirebilirler. Bu şekilde, CPG panelleri, mesleğin birincil tedavileri hakkında eleştirel ve şüpheci bir şekilde düşünmeye yönelik bir kamu istekliliği sergileyebilir.
Bu bölümde, şu düşünceyi akılda tutarak APA'nın klinik uygulama kılavuzları geliştirmesini gözden geçiriyoruz: Psikiyatrik ilaçların esasına ilişkin eleştirel bir değerlendirmenin kanıtı var mı? Yoksa bunun yerine, APA'nın klinik uygulama kılavuzlarının, hakkında yazdığımız ikiz etki ekonomilerinin izlerini taşıdığına dair kanıtlar var mı?
Kanıta Dayalı Tıbbın Gelişi
Hekimler uzun süredir uygulamalarını bilime dayandırmaya çalışsalar da, “kanıta dayalı tıp” özel kavramı nispeten yeni bir kökene sahiptir. Bu fikrin tarihi, McMaster Üniversitesi'ndeki bir grup klinik epidemiyologun, Kanada Tıp Dergisi'nde doktorların araştırma bulgularını eleştirel olarak değerlendirme becerisini geliştirme gerekliliği üzerine bir dizi makale yayınladığı 1980'lerin başlarına kadar uzanmaktadır . 1990 yılında, bu “kanıta dayalı tıp” kavramını ilk destekleyenlerden biri olan McMaster'da dahiliye programının asistan direktörü Gordon Guyatt, gelen asistanlar için hazırlanan bir belgede bu fikri özetledi. O yazdı:
Asistanlara, hastaların günlük yönetiminde teşhis, tedavi ve prognostik teknolojilerin uygulanmasına karşı “aydınlanmış şüphecilik” tutumu geliştirmeleri öğretilir. Bu yaklaşım . . . “kanıta dayalı tıp” olarak adlandırıldı. . . . Amaç, kişinin uygulamasının dayandığı kanıtların, kanıtların sağlamlığının ve kanıtların izin verdiği çıkarsama gücünün farkında olmaktır.2
Diğer tıbbi uzmanlık alanlarındaki pratisyenler bu temel ilkeyi hızla benimsediler: İyi klinik uygulamaları yönlendirebilecek sonuçlara varmak için araştırma çalışmaları tarafından üretilen kanıtların kalitesini eleştirel bir şekilde değerlendirmeye ihtiyaç vardı. Johns Hopkins Halk Sağlığı Okulu'ndaki klinik deneyler merkezi müdürü Kay Dickersin'in yazdığı gibi, "trajedi, bunun yerine düşük kaliteli kanıtlara dikkat etmekten kaynaklanabilir.kaliteli kanıt.”3 1990'ların ortalarına gelindiğinde tıp fakülteleri düzenli olarak bu yaklaşımın erdemlerini benimsiyordu ve sonuç olarak “kanıta dayalı” kılavuzlar üretmek için bir metodoloji oluşturuldu. CPG panelleri sistematik bir kanıt araştırması yapacak, kanıtın kalitesini açıkça değerlendirecek ve ardından mevcut en iyi kanıta dayalı önerilerde bulunacaktı. Buna ek olarak, Tıp Enstitüsü “alternatif bakım seçeneklerinin yarar ve zararlarının değerlendirilmesini” sağlamak için bir CPG incelemesinin gerekli olduğunu belirtti.4
Kanıta dayalı tıp, yeni bir bakım çağının habercisi olarak müjdelendi. Geçmişte, bireysel olarak hekim, hastalar için neyin en iyi olduğuna karar verecek klinik uzmanlığa sahip olarak görülüyordu. Ancak bu, doktorların uygulama şekillerinde büyük bir varyasyona yol açtı ve bu da genellikle optimal sonuçlardan daha azına yol açtı. Kanıta dayalı tıp, klinik uygulamaya rehberlik etmek için sistematik, nesnel bir yöntem sağlayacaktır. Ayrıca, eski bakım paradigması paternalist bir paradigmaydı - en iyisini doktor bilir. Kanıta dayalı tıp, farklı tedavilerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesiyle, hastaların seçenekleri gözden geçirme ve rakip tedaviler arasında seçim yapma konusunda doktorlarla işbirliği yaptığı bir hasta seçimi modeli için bir temel sağlayabilir. 2001 yılında New York Times'ınkanıta dayalı tıbbı "yılın en iyi fikirlerinden" biri olarak lanse etti.5 Birkaç yıl sonra,British Medical Journalbunu 1840'tan bu yana en büyük 15 tıbbi dönüm noktasından biri olarak listeledi.6
CPG'lerin Öznelliği
1990'ların başında, kanıta dayalı tıp fikri yaygınlaştığında, tıp kurumu içinde "nesnel" klinik uygulama kılavuzlarının üretilebileceğine dair bir güven vardı. İzlenmesi gereken sistematik bir süreç vardı ve kılavuzlar ampirik verilerin gözden geçirilmesine dayandığından, “uzman görüşünün” kendine özgü özelliklerine veya önyargılarına karşı savunmasız olmayacaklardı. CPG paneli üyelerinin kim olduğu önemli değildir: farklı panellerin benzer sonuçlara varması beklenebilir.
Ancak, o on yılın sonunda, panellerin kompozisyonunun bir fark yarattığı ortaya çıktı. CPG panelleri birçok öznel karar vermek zorunda kaldı - hangi kanıtların dikkate alınması gerektiği, denemelerin kalitesinin nasıl değerlendirilmesi gerektiği, hangi sonuçların gerçekten önemli olduğu - ve panellerin bileşimi bu karar vermeyi etkileyebilir. Alabama Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden bir doktor olan Terrence Shaneyfelt, JAMA'daki 2009 başyazısında, "Tüm kılavuz komiteleri, yaptıkları tavsiyeleri etkileyen örtük önyargılar ve değerlerle başlar," dedi .7
Potansiyel yanlılığın en belirgin kaynağı finansal bir kaynaktı. Her ne kadar endüstriye bağlı olmak, bir panel üyesinin mutlaka taraflı olduğunun kanıtı olarak görülmese de, kararları etkileyebileceği kabul edilmiştir.yapımı. Ve çoğu CPG panellerinin kendi özel tıbbi uzmanlık alanlarındaki "uzmanlardan" oluştuğu göz önüne alındığında, panellerin üyeleri düzenli olarak bu tür bağlara sahiptir. 1991 ve 1999 yılları arasında yaygın yetişkin hastalıkları için yayınlanan 44 CPG üzerinde yapılan bir çalışmada, araştırmacılar CPG komite üyelerinin yüzde 87'sinin bir ilaç firmasıyla bağlantısı olduğunu ve ortalama olarak CPG yazarlarının her birinin ondan fazla firma ile etkileşime girdiğini buldu. CPG üyelerinin yüzde elli dokuzunun ürünleri kılavuzlarda özel olarak ele alınan şirketlerle bağları vardı.8 Farmasötik bağlardan kaynaklanan bu etkiye ek olarak, lonca etkilerinden kaynaklanan önyargı da vardı. CPG'lerin başlıca fon sağlayıcıları ve yayıncıları, tıp dernekleri ve meslek birlikleridir (APA gibi) ve bu nedenle bu gruplara yönelik paneller bu mesleki çıkarlardan etkilenebilir. Shaneyfelt'in başyazısında yazdığı gibi, bir CPG komitesi "rekabetçi bir tıbbi pazarda bu nesnel uzmanlık alanını genişletmek için yönergeler kullanabilir."
Bir CPG'nin komite üyeleri, elbette, bu tür etkilerin kanıta dayalı değerlendirmelerini nasıl etkileyebileceğinin bilincinde olmayabilirler. Belirli bir disiplinde uzman olarak kabul edilenler, yeni tedavilerin geliştirilmesinde, test edilmesinde ve teşvik edilmesinde öncü bir rol oynamış olabilirler ve bu nedenle, güçlü bir doğrulama yanlılığına maruz kalmaları muhtemeldir. Bu, insanların ideolojik veya teorik inançlarını doğrulayan kanıtları arama ve bu inançları yalanlayan ya da onlara meydan okuyan kanıtları görmezden gelme ya da yok sayma eğilimidir. Bu, bilim adamları bir konudaki kanıtları nesnel olarak değerlendirdiklerinden emin olduklarında bile ortaya çıkabilir.
Araştırmacılar bu tür etkileri inceledikçe ve CPG'lerde doğrulama yanlılığı kanıtı aradıkça, bir komitenin yapısının önerilerde farklılıklara nasıl yol açtığına dair sayısız örnek belirlediler. En önemlisi, profesyonel topluluklar tarafından kişisel çıkarı olan CPG'leri, kişisel çıkarı olmayan bir bilimsel grup tarafından yayınlananlarla karşılaştırdılar ve iki grubun taban tabana zıt önerilerle CPG'ler ürettiği belgelenmiş vakaları belgelediler. Kişisel çıkarları olanlar ve ilaç şirketleriyle bağları olan panel üyeleri, jenerik yerine markalı bir ürünü önerebilir; kişisel çıkarı olmayan bir bilimsel grup tam tersini önerebilir. Profesyonel bir topluluk, bir hastalık için tarama yapılmasını önerebilirken, kişisel çıkarı olmayan bir bilimsel grup, taramanın yararının risklerden daha ağır basmadığını görebilir.9 Ve benzeri. Bu sorunu inceleyen bir araştırmacının belirttiği gibi, kişisel çıkardan kaynaklanan önyargı "neredeyse her zaman [önerilen bir müdahalenin] yararının olduğundan fazla tahmin edilmesine ve zararın hafife alınmasına neden olur."10 Sonuç olarak, kılavuzlar, etkili olduğu kanıtlanmış yaşam tarzı değişiklikleri gibi daha ucuz yaklaşımlar yerine ilaç tedavilerini tercih edebilir.
2011 tarihli bir raporda, Tıp Enstitüsü (IOM), sorunun kapsamı hakkında sözlerini kesmedi: “Bugün kullanılan kılavuzların çoğu, geliştirmedeki eksikliklerden muzdarip. Kılavuzlara duyulan kuşkulu güven, kılavuz geliştirme gruplarında çeşitli disiplinlerin temsil edilememesi, tavsiyelerin nasıl uygulanacağı konusunda şeffaflığın olmaması gibi birçok faktörün sonucudur.türetilmiş ve derecelendirilmiş ve kapsamlı bir dış inceleme sürecinin ihmal edilmesi.11 Çok sayıda CPG paneli üyesinin ilaç şirketleriyle bağları olması, sürecin bütünlüğünü de tehdit ediyordu. IOM, CPG yazarlarının “mümkün olduğunda” bu tür mali çıkar çatışmaları olmamasını ve en azından bu tür çatışmalara sahip kişilerin CPG çalışma grubunun bir azınlığını oluşturmasını tavsiye etti. IOM, herhangi bir çalışma grubunun başkanının böyle bir bağa sahip olmaması gerektiğini belirtti.12
APA'nın CPG Komiteleri
APA ilk uygulama kılavuzunu 1991'de yayınladı ve sonraki yirmi yılda en az 13 tane daha yayınladı. APA, şizofreni, depresyon, bipolar bozukluk ve anksiyete bozuklukları gibi başlıca psikiyatrik bozuklukların tümü için CPG'ler üretti. APA, bu CPG'lerin "psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi ve tedavisi için kanıta dayalı öneriler sağladığını" belirtti.13 Kılavuzlar, psikiyatristler ve psikiyatri ilaçları yazan aile hekimleri gibi diğer doktorlar tarafından yaygın olarak kullanılmakta ve takip edilmektedir ve bu nedenle Amerika Birleşik Devletleri'nde ruh sağlığı bakımını yöneten standartları belirlediği söylenebilir.
Psikiyatri, bu tür yönergeleri geliştirirken, bu görevi özellikle zorlaştıran zorluklarla karşılaştı. Diğer tıbbi uzmanlıkların çoğunda, teşhisler biyolojik belirteçlerle sınırlıdır ve bu nedenle sonuçlar daha kolay ölçülebilir. Bir tedavi tümörün boyutunu küçültür mü? Düşük kan basıncı? Kolesterolü düşürmek mi? Bir virüsü azaltmak mı yoksa ortadan kaldırmak mı? Ve diğerleri. Bununla birlikte, psikiyatride, “hastalığı” olan bir hastayı, olmayan birinden ayıran biyolojik belirteçler yoktur, bu da psikiyatriyi önyargıya karşı daha savunmasız hale getirir, çünkü tanı koymak ve semptomları değerlendirmek için daha çok öznel yargılara dayanır. Bir klinisyen, tedavi verilen bir psikiyatrik hastada, aynı hasta kendi kendini değerlendirme ölçeğinde daha iyi hissettiğini bildirmediğinde iyileşme görebilir. Psikiyatri, pek çok yönden, öznelliğe dayanan bir disiplindir. ve yine de, APA CPG'ler geliştirmeye çalışırken, ampirik verilere dayalı olarak objektif olarak görülebilecek tavsiyeler üretmeyi vaat ediyordu. İrlandalı psikiyatrist Pat Bracken'in yazdığı gibiBritish Journal of Psychiatry : “Biz [psikiyatristler] asla hepatoloji veya solunum tıbbına benzer bir biyomedikal bilimine sahip olmayacağız, çünkü kötü doktorlar değiliz, ancak uğraştığımız konular farklı bir niteliktedir.”14
Psikiyatrinin diğer sorunu, 1990'ların ortalarında, akademik liderlerinin neredeyse tamamının ilaç şirketleriyle bağları olmasıydı. Bu tür çıkar çatışmaları psikiyatriye özgü değildi, ancak bu alanda özellikle yaygındı ve bu finansal bağlar -tam da psikiyatrik tanılar ve sonuçlar biyolojik belirteçlerle sınırlı olmadığı için- psikiyatristleri özellikle belirgin bir şekilde etkileyebilir. Herhangi bir disiplinin, çok disiplinli bir araştırmacı grubundan oluşan, ilaç şirketleriyle bağlantısı olmayan CPG panelleri oluşturmak için bir nedeni varsa, o da psikiyatriydi,ancak APA'nın panelleri düzenli olarak ilaç şirketleriyle geniş bağları olan akademik psikiyatristlerden oluşuyordu.
Depresyon, bipolar bozukluk ve şizofreni için CPG panellerinin 2009 yılındaki bir incelemesinde, araştırmacılar, 20 üyeden 18'inin, kılavuzlarda birinci basamak tedavi olarak önerilen ilaçları üreten ilaç şirketleriyle finansal bağları olduğunu buldular (örn. ilacı yapan, danışman veya kurumsal yönetim kurulu üyesi olan veya ücretli ücret alan bir şirkette). 20 kişiden 14'ü ilaç şirketlerine danışman olarak çalıştı. Bipolar bozukluk için CPG panelinde, tüm üyelerin ilaçları "birinci basamak farmakolojik tedavi" olarak tanımlanan şirketlerle bağları vardı. Depresyon için CPG, dokuz ilacı optimal ilaç olarak listeledi ve bu dokuz ilaçtan birini üreten tüm şirketlerin bir veya daha fazla panel üyesiyle mali bağı vardı. Aynı şey şizofreni için de geçerliydi: CPG yaygın olarak kullanılan 16 ilacı listeledi ve bu ilaçlardan birinin her üreticisinin bir veya daha fazla şizofreni paneli üyesiyle mali bağı vardı. Üç CPG'den hiçbiri, panel üyelerinin mali çıkar çatışmalarını açıklamadı.15
Bu çalışma yayınlandıktan sonra, APA majör depresif bozuklukla ilgili kılavuzunu güncelleyerek 2010'da yeni bir CPG üretti. Bunu, Tıp Enstitüsü'nün CPG panellerindeki finansal çıkar çatışmalarını azaltma ihtiyacıyla ilgili endişelerini dile getirdiği bir dönemde yaptı. . APA grubunun 2010 CPG'sini üreten altı üyesi vardı ve her biri, CPG'de önerilen antidepresanları üreten bir veya daha fazla şirketle ticari bir bağ olduğunu bildirdi (toplu olarak, altı üye bu tür 120'den fazla bağı ifşa etti).16 ,17 Başkan Alan Gelenberg de dahil olmak üzere altı kişiden dördü antidepresan satan şirketlerin konuşmacı bürolarında veya danışma kurullarında görev yaptı. Gelenberg, 14 ilaç firmasına danışmanlık yapmış ve en çok satan SSRI'ların üreticileri olan Eli Lilly, Pfizer ve GlaxoSmithKline'ın konuşmacı bürosu üyesi olmuştur. Ayrıca, Carlat Report'unbelirttiği gibi, endüstri tarafından finanse edilen "sözde CME takviyelerinin önde gelen üreticisi"olanJournal of Clinical Psychiatry'ninuzun süredir baş editörüdür18
2010 CPG, 106'sı panel üyelerinden biri tarafından yazılmış makaleler olan 1000'den fazla referans içermektedir. Ortalama olarak, her bir panel üyesinin çalışmasına kılavuzda yaklaşık 20 kez atıfta bulunulmuştur (0-58 aralığında). Bu makalelerin çoğu, bir ilaçla ilgili araştırma raporları, incelemeler veya başyazılardı.19
CPG'de, altı yazar, bu tür çıkar çatışmalarından kaynaklanan önyargıyı ortadan kaldırmanın bir yolu olarak sıklıkla teşvik edilen bir şeffaflık sağlayarak, sektörle olan mali bağlarını ifşa etti. APA ayrıca CPG'yi endüstri etkisinin kanıtı için gözden geçirmek üzere beş üyeli “bağımsız” bir panel kurdu ve bu panel CPG'ye temiz bir sağlık raporu verdi. İnceleme paneli, komitenin endüstriyle geniş bağları olmasına rağmen, CPG'de yanlılığa dair "hiçbir kanıt" bulunmadığı sonucuna vardı.20 Ancak, inceleme grububu sonuca nasıl varıldığına dair bir açıklama yapmadı ve CPG, bu inceleme grubunun üyelerinin önceki üç yıl içinde sanayi ile bağları olmadığını belirtse de, kamuya yapılan açıklamalara yönelik bir araştırma, beş kişiden üçünün - bir noktada—danışmanlık ve konuşmacı bürolarında görev yapmış olmak da dahil olmak üzere antidepresanlar üreten ilaç firmalarıyla bağlar.21
Şüphecilik Eksik (ve Daha Fazlası)
Daha önce belirtildiği gibi, bir CPG çalışma grubunun araştırma literatürüne ilişkin değerlendirmesini aydınlanmış bir şüphecilik tutumuyla yürütmesi gerekir; bu, "kanıtın sağlamlığını ve kanıtın izin verdiği çıkarsama gücünü" değerlendirmesi gerektiği anlamına gelir. Komite, tavsiyelerine yol açan eleştirel düşünceyi detaylandırmalıdır. Komite, alternatif bakım seçeneklerini değerlendirmeli ve tavsiyelerine yol açan karar vermeyi tanımlamalıdır. Herhangi bir CPG'nin farklı terapilerin göreceli değerleri hakkındaki "gerçeği" belirlemesi zor olsa da, bir CPG en azından "gerçeği" aramayı ortaya çıkarmalıdır.
Bu anlayışla, aşağıdakiler APA'nın Majör Depresif Bozukluğu Olan Hastaların Tedavisine Yönelik Uygulama Kılavuzunun hızlı bir gözden geçirmesidir.
Antidepresanların Etkinliğinin Değerlendirilmesi
APA'nın komite üyeleri, antidepresan ilaçların kısa vadeli etkinliğini belirlemek için en iyi kanıt olarak çift kör, randomize klinik araştırmaları değerlendirdi. 2000'den beri yayınlanan tüm bu tür çalışmaların kapsamlı bir araştırmasını yaptılar ve bunun, depresyon için önceki CPG kılavuzları için yürütülen randomize klinik çalışmaların (RCT'ler) gözden geçirmelerini ve meta-analizlerini güncelleyeceğini yazdılar. Bu incelemeye dayanarak, komite, diğer antidepresan türleri olan trisiklikler ve serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'ler) ile "majör depresif bozukluğun tedavisinde plaseboya kıyasla SSRI'ların üstünlüğünü desteklediği" sonucuna varmıştır. plaseboya göre benzer bir fayda sağladığı söyleniyor.22
RCT'ler, elbette, çalışma kalitesinde büyük farklılıklar gösterebilir. Ancak, APA'nın çalışma grubu, bu kanıtları gözden geçirirken, çalışma süresi, çalışma tasarımı veya etkinliği değerlendirmek için kullanılan son noktalar gibi konuları tam olarak ele almamıştır. Antidepresanlar için RKÇ'lerin sınırlamaları ve özellikle şu gerçek hakkında çok az tartışma vardı: Büyük dergilerde yayınlanan klinik araştırma sonuçlarının yaklaşık yüzde 75'i endüstri tarafından finanse ediliyor ve durum böyle olduğunda, çalışmanın 5,3 kat daha olasıdır. ticari olarak finanse edilmeyen çalışmalara kıyasla ilaç için olumlu bir sonuç bulacaktır.23 ,24
Antidepresanlar için RKÇ literatürüyle ilgili bir sonraki sorun, olumsuz çalışmaların yayınlanmamış olmasıdır. Turner'ın 2008'de bildirdiği gibi, 36SSRI'lar ve diğer yeni antidepresanlarla ilgili endüstri tarafından finanse edilen 74 araştırmadan plaseboya kıyasla ilaç için kısa vadeli bir fayda bulamadı. Negatif çalışmaların neredeyse tamamı ya yayınlanmamıştı ya da pozitif olanlara dönüşmüştü.25 Yayınlanmış literatür 49 pozitif çalışma ve sadece üç başarısız çalışma bildirdi. Turner'ın makalesi, “kanıta dayalı tıp” savunucularına bir uyandırma çağrısı işlevi görmüştü, çünkü tam da yayınlanmış antidepresan RKÇ literatürünün büyük ölçüde yanıltıcı olduğunu ortaya koyuyordu. Ancak, APA'nın CPG komitesi Turner'ın bulgularını rapor etmedi ve sonuçlarını ayrıntılı olarak tartışmadı. Bunun yerine, komite basitçe "pozitif çalışmaların seçici olarak yayınlanması tedavinin görünür etkinliğini etkileyebilirken, bu faktörlerin belirli ilaçlara veya ilaç sınıflarına özgü görünmediğini" yazdı.26 Bu cümle dikkatli bir şekilde ayrıştırılırsa, okuyucunun dikkatini Turner'ın bulgularının önemli çıkarımından, yani RCT'lerin sıklıkla antidepresanların plaseboyu yenmediğini bulduğundan ve çoğunlukla alakasız bir noktaya yönlendirdiğini görmek kolaydır., farklı antidepresanlarıngöreceliyapılacak herhangi bir değerlendirmeyi değiştirmemesidirCümle nihai olarak okuyucular için “endişelenme” yorumu işlevi görür; burada aşırı endişelenecek bir şey yok.
Son olarak, komitenin Irving Kirsch ve Jay Fournier tarafından bildirilen, SSRI antidepresanlarının hafif ila orta şiddette depresyonu olan hastalarda plaseboya kıyasla klinik olarak anlamlı bir yarar sağlamadığını gösteren kanıtları ele alması gerekiyordu. 2008'de Kirsch, dört antidepresan (Prozac, Effexor, Serzone ve Paxil) için FDA'ya sunulan verileri gözden geçirdi ve ilaçların klinik olarak anlamlı bir fayda sağladığını "sadece çok şiddetli depresyon kategorisinin üst ucundaki hastalar için" buldu. ”27 Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier, bu etkinlik sorusunu farklı bir şekilde araştırdı. Belirttiği gibi, "[antidepresanların] daha az şiddetli depresyonu olan hastalarda gerçek etkisine ilişkin araştırmalarda yetersizlik var."28 O ve meslektaşları, semptomlarının ciddiyetine göre gruplandırılmış hastalardaki sonuçları bildiren ve ayrıca bir plasebo arınma tasarımı kullanmayan çalışmalar için yayınlanmış literatürü aradılar. Plasebo arınması, endüstri tarafından finanse edilen denemelerde yaygın olan ve plasebo yanıtını bastırması beklenen ve böylece ilacın karşılaştırmaya göre daha iyi görünmesini sağlayan bir tasarım olan plaseboya başlangıçta iyi yanıt verenleri dışlar. Fournier, literatürde dahil etme kriterlerini karşılayan sadece altı çalışma buldu ve bu çalışmaların bir meta-analizinde, “hafif, orta ve hatta şiddetli başlangıç semptomları olan depresif hastalarda gerçek ilaç yararlarının yok ila ihmal edilebilir düzeyde olduğunu buldu. çok şiddetli semptomları olan hastalar için büyüktü.”29 Antidepresanların sadece çok hasta olan hastalarda açık bir yarar sağladığı görülmüştür.
Kirsch ve Fournier çalışmaları birlikte, SSRI'ların ve diğer yeni antidepresanların, yalnızca çok şiddetli depresyonda olan küçük bir hasta grubunda, bir hastanın ilaçla plaseboya göre daha fazla iyileşme olasılığını artırdığına dair ikna edici kanıtlar sundu. HenüzAPA'nın CPG komitesi, bu bulguyu raporunda doğru bir şekilde sunmadı ve hatta bunu esaslı bir şekilde tartışmadı. Bunun yerine, tek cümlelik bir notta komite, “klinik araştırmalardaki yanıt oranlarının tipik olarak hastaların yüzde 50 ila yüzde 75'i arasında değiştiğini ve bazı kanıtlar, şiddetli depresif semptomları olan kişilerde plaseboya göre daha fazla etkililik olduğunu düşündüren bazı kanıtlar olduğunu yazdı. hafif ila orta dereceli semptomlar.”30 CPG komitesi Kirsch ve Fournier'in çalışmasına atıfta bulunuyor, ancak bunu ilaçların tüm hasta grupları için oldukça etkili olduğuna dair kanıt olarak öne sürüyordu. Bu cümleye dayanan tek belirgin soru, şiddetli depresyon hastalarında daha hafif sorunları olanlardan daha etkili olup olmadığıydı.
Bu şekilde, APA'nın CPG komitesi, semptomlarının şiddetine bakılmaksızın tüm depresif hastalara birinci basamak tedavi olarak antidepresan reçete etmek için bir “kanıt temeli” olduğu sonucuna vardı.
Antidepresanların Gerçek Dünyadaki Etkinliğini Değerlendirme
Bir CPG'ye güvenen klinisyenler, bir tıbbi tedavinin "etkililiği" ve "etkililiği" arasında bir fark olduğunu anlayamayabilir, ikinci önlem daha önemlidir. Randomize bir klinik araştırma, bir ilaç tedavisinin kısa bir süre boyunca "etkililiğini", bir sonuç ölçüsü kullanarak değerlendirir, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), "klinik olarak alakalı olabilir veya olmayabilir" şeklinde belirtmiştir. Önceki bölümde belirtildiği gibi, bu tür denemeler tipik olarak komorbid durumları olan hastaları da dışlar ve bu nedenle RKÇ'lerdeki hastalar, doktorların gördüğü “gerçek dünyadaki” hastaların yalnızca küçük bir kısmını temsil edebilir. WHO'nun yazdığı etkinlik, gerçek dünyadaki hastaların tüm gamında ve daha uzun süreler boyunca "klinik olarak ilgili istenen etkilerin olasılığını ve kapsamını" ölçer.31
Psikiyatrideki araştırmacılar, klinik denemelerin gerçek dünyadaki hastalarda etkililik kanıtı sağlamadığını anladılar. APA'nın CPG komitesi, özellikle “etkililik kanıtlarını klinik uygulamaya çevirmenin” zorluklarını tartışarak, kılavuzlarında bunu ele aldı.32 Bu bölümdeki alıntı, John Rush'ın 118 “gerçek dünya” hastasında yürüttüğü çalışmaya götürür. Rush'ın bulguları, elbette, antidepresanlarıngerçek dünyada etkiliolmadığınıMümkün olan en iyi bakımı sağlamasına rağmen, gerçek dünyadaki hastalarda yanıt ve remisyon oranları “olağanüstü derecede düşük” idi.33 Bu, bu kılavuzun okuyucularının -yani diğer psikiyatristlerin ve doktorların- bilmek isteyeceği gerçek dünya sonucuydu, ancak APA komitesi bunu tartışmadı. Bunun yerine, CPG paneli sadece genel terimlerle RKÇ'lerin sınırlamalarını tartıştı ve bu nedenle Rush'ın ilaç etkinliği sorularıyla çok ilgili olan verileri, komitenin tavsiyelerini yapmak için dayandığı kanıt tabanını bilgilendirmedi.
CPG komitesinin bu amaçla başvurabileceği başka bir çalışması daha vardı: STAR*D denemesi. O da “gerçek dünyadaki” hastalarda yapıldı.Bu çalışma aynı zamanda bu tür hastalarda bir yılın sonunda antidepresanların etkili olduğunu gösteremedi. STAR*D araştırmacıları, araştırmanın başlangıcında, "sonuçların, klinik yönetim araçlarını kullanarak temsili katılımcı gruplarında/ayarlarında elde edildiğinden, önemli halk sağlığı ve bilimsel öneme sahip olması gerektiğini" bile söylemişti. Günlük uygulama."34 Bununla birlikte, CPG komitesi STAR*D çalışmasına en az 13 kez atıfta bulunsa da, bir yıllık kötü sonuçlardan hiç bahsetmedi. Bunun yerine, ilk antidepresana iyi yanıt vermeyen hastalar için ilaç değiştirme veya ilaç artırma stratejilerini tartışmak için STAR*D çalışmasına dayanıyordu. CPG komitesi, STAR*D denemesinin "ilaç takviyesinin devam eden etkinliği için kanıt sağladığını" yazdı.35
Uzun Vadeli Etkinliğin Değerlendirilmesi
Hem Rush'ın gerçek dünyadaki hastalardaki ilk çalışması hem de STAR*D çalışması bariz bir endişe yarattı: Antidepresanlar uzun vadede faydalı mı? Bu soruyu özellikle anlamlı kılan şey, sonuç literatürünün kapsamlı bir incelemesinin, yaklaşık 40 yıldır en az birkaç araştırmacının, antidepresanların (toplamda) uzun vadeli depresyon seyrini kötüleştirebileceği konusunda kamuoyu önünde endişe duyduğunu ortaya çıkarmasıdır.
Bu endişe ilk olarak 1970'lerin başında, bir avuç psikiyatrist, hastalarının bir antidepresan aldıktan sonra antidepresan öncesi döneme göre daha sık nüksetmeye başladığını fark ettiğinde ortaya çıktı. Bir psikiyatrist, ilaçların hastalığın “kronikleşmesine” neden oluyor gibi göründüğünü yazdı.36 Hollandalı bir doktor daha sonra bu soruyu araştırdı ve 1973 tarihli bir raporda, uzun süreli antidepresan ilaç kullanımının “hayati depresyonun tekrarlayan doğası üzerinde paradoksal bir etki yaptığı sonucuna vararak, böyle olduğunu belirledi. Başka bir deyişle, bu terapötik yaklaşım, tekrarlayan oranda bir artışla ilişkilendirildi.”37 Araştırmalar, antidepresan reçete edilen hastaların gerçekten de sık sık nüksettiğini bulmuştur, öyle ki APA, ders kitabında, depresyonun nasıl "oldukça tekrarlayan ve zararlı bir bozukluk olduğunu" açıklamaya başlamıştır.38 Daha sonra, 1990'da NIMH, bir trisiklik antidepresanı (imipramin) iki psikoterapi ve plasebo biçimiyle karşılaştıran 18 aylık bir çalışmanın sonuçlarını bildirdi. İmipramin grubunun sadece yüzde 19'u, dört gruptan herhangi biri için en düşük olan sürenin sonunda hala remisyondaydı.39
Son olarak, 1994'te Psychotherapy and Psychosomatics'in editörü Giovanni Fava, psikiyatrinin "[antidepresan] tedavinin uzun vadede yararlı olmaktan çok daha zararlı olup olmadığı konusunda bir tartışma başlatmasının" zamanının geldiğini yazdı.40 Fava, antidepresanların beyinde hastayı biyolojik olarak depresyona karşı daha savunmasız hale getiren bir değişikliğe neden olup olmadığını merak etti. Bu ilk makaleden sonra, Fava tekrar tekrar bu temayı dile getirdi ve uzun vadede “antidepresan kullanımının hastalığı daha kötü huylu ve tedaviye yanıt vermeyen bir gidişata itebileceğine” dair kanıtları bir araya getirdi.41 Bu endişe verici bir olasılık olsa da, uzun zamandır dünyadaki önde gelen psikiyatrik ilaçlar araştırmacılarından biri olarak kabul edilen Harvard Tıp Okulu psikiyatristi Ross Baldessarini, Fava'nın sıraya koyduğu veriler göz önüne alındığında, bunun “açık- fikirli ve ciddi klinik ve araştırma değerlendirmesi.”42
1994'ten beri yayınlanan bir dizi çalışma, ilaçların bu uzun vadeli olumsuz etkiye sahip olabileceğine dair daha fazla kanıt sağlamıştır. NIMH tarafından finanse edilen 547 kişiden oluşan altı yıllık bir çalışmada, araştırmacılar “tedavi edilmeyen bireylerin . . . daha hafif ve daha kısa süreli hastalıkları vardı” ve antidepresan alanlara göre “yetersiz” hale gelme olasılıklarının çok daha düşük olduğunu söyledi.43 Sonra Rush'ın gerçek dünyadaki hastalarla ilgili çalışması ve her ikisi de bir yılın sonunda korkunç iyi kalma oranları üreten STAR*D denemesi vardı. Bu tür veriler biriktikçe, Fava bu endişeyi düzenli olarak tekrar gözden geçirdi ve bir avuç araştırmacı, antidepresanların neden uzun vadede depresojenik ajanlar olabileceğine dair biyolojik bir açıklama getirmeye bile başladı. Bir SSRI, sinaptik boşluktaki serotonin seviyelerini arttırdığını belirttiler. Ancak, nörotransmitter fonksiyonunun bu "bozulmasına" yanıt olarak, beyin "homeostatik dengeyi" sürdürme çabasıyla serotonerjik mekanizmasını kapatır. Beyindeki serotonin reseptörlerinin yoğunluğu azalır, öyle ki beyin serotonerjik bir eksiklikle sonuçlanır. Antidepresanlar, Fava yazdı,44
Ancak, APA'nın CPG komitesi bu tarihin hiçbirini tartışmadı. Bunun yerine, antidepresanların “idame tedavisi” olarak kullanılabileceğini önerdi. Bu ilaç tedavisi başarısız olursa, APA hastaya “devam EKT verilebileceğini” tavsiye etti.45 Bu, reçete yazan hekimlerin ve hastalarının kesinlikle bilmek isteyecekleri bir bilgi olsa da, CPG'de SSRI'ların uzun vadeli olumsuz etkileriyle ilgili herhangi bir endişe yoktur.
APA'nın depresyon kılavuzlarını yayınlamasından bir yıl sonra, Louisville Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde duygudurum bozuklukları uzmanı olan Rif El-Mallakh, antidepresanların uzun vadeli etkileriyle ilgili bu soruyu araştırdı. APA komitesinin emrinde olan literatürün aynısı olan ilgili sonuç literatürünün bir incelemesini yaptı ve antidepresanların “tardif disfori” olarak adlandırdığı kronik bir depresif durumu indükleyebileceği sonucuna vardı. El-Mallahh yazdı:
Uzun süreler boyunca serotonin geri alım pompalarının (yani SSRI'ların) güçlü antagonistlerine maruz kalan kişilerde kronik ve tedaviye dirençli bir depresif durumun ortaya çıktığı ileri sürülmektedir. Bu kronik depresif durumun başlangıcındaki gecikme nedeniyle, geç disfori olarak etiketlenir. Tardif disfori, başlangıçta antidepresan ilaçlarla geçici olarak rahatlayan - ancak nihayetinde yanıtsız hale gelen - kronik bir disforik durum olarak kendini gösterir. Serotonerjikantidepresanlar, geç disfori gelişiminde özel bir öneme sahip olabilir.46
Kanıt temeli böyle bir olasılıktan bahsetti, ancak APA'nın CPG komitesi bu konuyu ele almadı.
Alternatif Tedavileri Karşılaştırma
CPG komitesi, sarı kantaron ve egzersiz de dahil olmak üzere bir dizi “alternatif tedaviyi” değerlendirdi. St. John's wort'a gelince, komite, Avrupa'daki çalışmaların majör depresyon için bitkisel ilacı plasebodan daha iyi bulduğunu, ancak Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük iki kontrollü çalışmada bu testte başarısız olduğunu kaydetti.47 İkisinden biri, ne St. John's wort'un ne de Zoloft'un plasebodan üstün olmadığını ortaya koyan Jonathan Davidson tarafından yürütülen NIMH tarafından finanse edilen çalışmaydı; ancak komite, Zoloft'un bu denemede de etkinlik gösteremediğinden bahsetmedi.48 Egzersize gelince, komite incelemesinde, egzersizin duygudurum bozukluklarında “orta derecede bir iyileşmeye” yol açtığına dair kanıtlar buldu.49 Komitenin belirttiği çalışmalardan biri, egzersizi Zoloft ile Zoloft artı egzersizi karşılaştırdı, ancak komite bu çalışmanın uzun vadeli sonuçlarını raporlamadı: 10 ayın sonunda, tek başına egzersiz yapan hastaların yüzde 70'i iyi durumdaydı. , Zoloft'a maruz kalan grupların yüzde 50'sinden azına kıyasla.50 En azından bu çalışmada, egzersizin ilaca ve ilaca artı egzersize göre daha üstün olduğu kanıtlanmıştır (sadece “mütevazı” bir iyileşmeye yol açmanın aksine).
Öneriler
Komitenin tavsiyeleri bir özet halinde ortaya konmuştur ve bu, kuşkusuz, yoğun çalışan hekimler tarafından okunan belgenin bir parçasıdır. Komite , "hafif ila orta şiddette semptomları" olanlar da dahil olmak üzere majör depresif bozukluğu olan tüm hastalar için birinci basamak tedavi olarak antidepresanları önerdi.51 EKT, orta ila şiddetli semptomları olan, antidepresanlara veya psikoterapiye yanıt vermeyen veya semptomların şiddetine bakılmaksızın “tercih eden” hastalar için “tercih edilen tedavi” olarak önerildi.52 Hafif ve orta şiddette semptomları olan hastalara çeşitli tiplerde psikoterapiler önerildi.53 Bir antidepresan üzerinde dört hafta sonra hiç veya sınırlı bir iyileşme göstermeyen hastalar için komite, lityum, tiroid hormonu veya atipik bir antipsikotik gibi başka ilaçların eklenmesini tavsiye etti.54 Alternatif tedavilere gelince, sarı kantaron tavsiye edilmedi; özet ayrıca önerilen bir tedavi olarak egzersizden bahsetmedi.55 (Kılavuzların gövdesinde, komite “hafif depresyonu olan bir hasta ilk müdahale olarak birkaç hafta boyunca tek başına egzersiz yapmayı denemek isterse, buna karşı çıkacak çok az şey var” diye yazmıştır.56 Başka bir deyişle, bu alternatif terapi, tam olarak tavsiye edilmese de, muhtemelen zarar vermez.) Öneri bölümünde, alternatif bir tedaviyi bir şekilde destekleyen bir satır var: parlak ışık tedavisi, komite, “kullanılabilir” diye yazdı.57 Bu, kanıtların daha sonraki bir tartışmasında, “parlak ışık tedavisinin mevsimsel duygudurum bozukluğu ve mevsimsel olmayan majör depresif bozukluk için etkili göründüğü sonucuna varmasına rağmen, komitenin ılık onayıydı. . . Parlak ışık tedavisi, tedavi için düşük riskli ve düşük maliyetli bir seçenektir."
Hafif depresyon için başlangıç tedavisi için Tablo 8.1 CPG önerileri
APA'nın tavsiyeleri, Birleşik Krallık'taki Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü'nün (NICE) tavsiyeleriyle keskin bir tezat oluşturuyor. NICE, multidisipliner bir uzman grubundan oluşur ve araştırmaların antidepresanların hafif ila orta şiddette semptomları olan hastalara klinik olarak anlamlı bir fayda sağlamadığını gösterdiği göz önüne alındığında, NICE kılavuzları bu hasta grubu için birinci basamak tedaviler olarak farmakolojik olmayan tedavileri önerir.58 NICE ayrıca bir antidepresanın bir antipsikotik ile güçlendirilmesine karşı uyarıda bulunur ve "antidepresanı bir antipsikotik ile güçlendirilen hastaların yan etkiler nedeniyle tedaviyi erken bırakma olasılıklarının çok daha yüksek olduğuna" dikkat çeker.59 Hollanda'daki ulusal kılavuzlar ayrıca, tüm tedaviler için risk-fayda oranları değerlendirildiğinde, hafif ila orta şiddette depresyon için farmakolojik olmayan tedavilerin birinci basamak tedavi olması gerektiğini tavsiye etmektedir ( Tablo 8.1 ).60
Shaneyfelt'in JAMA'da yazdığı gibi , bir CPG'nin panel üyelerinin karar vermelerini etkileyen ve dolayısıyla nihayetinde tavsiyelerini etkileyen örtük önyargıları olabilir. APA'nın depresyon kılavuzu söz konusu olduğunda, kurul Kirsch, Fournier ve Turner'ın bulgularını doğru bir şekilde sunmadı. Rush'ın gerçek dünyadaki hastalarla yaptığı çalışmadan elde edilen bulguları sunmadı; ve STAR*D çalışmasından elde edilen kötü uzun vadeli sonuçları sunmadı. Bunlar bilinçli olsun ya da olmasın, ayrıcalıklı lonca çıkarları olan kararlardır. Panelin hafif ila orta şiddette depresyon için birinci basamak müdahale olarak antidepresan önerisi de aynı şeyi yaptı. APA'nın depresyon için CPG'si, şu şekilde sunulurken:“kanıta dayalı inceleme”, mesleğin pazar çıkarlarını koruyan ve geliştiren bir belge olarak da anlaşılabilir.
DEHB Yönergeleri: İkinci Bir Vaka Çalışması
APA, Amerika Birleşik Devletleri'nde meslek için uygulama kılavuzları yayınlayan tek psikiyatri kurumu değildir. Pediatrik bozukluklarda, Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP), CPG'lerin yayınlanmasında öncülük etti ve 2014 yılında, Harvard Tıp Okulu'ndaki Michael Murphy liderliğindeki araştırmacılar, DEHB için AACAP kılavuzlarını NICE kılavuzlarıyla karşılaştırdı. bu durum için.61 İki CPG, yetişkin depresyonu için iki ülkenin CPG'lerinden bile daha büyük bir karşıtlık içindeydi.
DEHB için kılavuzlarını 2007'de yayınlayan AACAP komitesine, San Antonio'daki Texas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi'nde psikiyatri profesörü olan Steven Pliszka başkanlık etti. Yayınlanan kılavuzlar, olası çıkar çatışmalarını ifşa etmemekte ve hatta komitenin diğer üyelerini listelememektedir.62 Bununla birlikte, Pliszka, iki popüler DEHB ilacı olan Adderall ve Vyvanse'yi üreten Shire Pharmaceuticals için danışman ve konuşmacı olarak hizmet verdiğini diğer yayınlarda ifşa etmiştir.63
Pliszka ve komitesi, her yaştan çocuk ve ergen için birinci basamak tedavi olarak uyarıcıları önerdi. Kılavuzlar ayrıca, çocuğun semptomları minimum düzeyde bozulma ile hafifse veya DEHB tanısı kesin değilse veya ebeveynler ilaca karşı çıkıyorsa, başlangıç tedavisi olarak davranış terapisini önermektedir. Çocuk uyarıcıya iyi yanıt vermiyorsa, klinisyene "DEHB tedavisi için FDA tarafından onaylanmayan ilaçların kullanımını" düşünmesi tavsiye edilir. Önerilen etiket dışı ilaçlar arasında antidepresanlar ve antihipertansif ajanlar; Murphy, makalesinde bunun “çoklu eczaneye kapı açan” bir tavsiye olduğunu belirtti. Pliszka ve meslektaşları ayrıca, çalışmaların Ritalin'in "DEHB'li okul öncesi çocuklarda etkili olduğunu" gösterdiği ve bu nedenle önerilen bir tedavi olduğu sonucuna vardılar.
Buna karşılık, NICE yönergeleri, DEHB tanısı konan okul çağındaki çocuklar için birinci basamak tedavi olarak “grup temelli ebeveyn eğitim ve öğretim programları” önermektedir. NICE, şu sonuca varmıştır: "DEHB'si olan tüm okul çağındaki çocuklar ve gençler için birinci basamak tedavi olarak endike değildir. Şiddetli semptomları ve bozukluğu olan veya ilaç dışı müdahaleleri reddeden veya semptomları ebeveyn eğitimi/eğitimine veya grup psikolojik tedavisine yeterince yanıt vermeyen orta düzeyde bozukluğu olanlar için ayrılmalıdır.” NICE komitesi ayrıca, DEHB için ilaç tedavisinin okul öncesi çocuklarda etkili olduğuna dair “kanıt olmadığı” ve bu nedenle o yaş grubu için önerilmediği sonucuna varmıştır.64
Murphy ve meslektaşları, bir kılavuzun diğerinden daha kaliteli olup olmadığını veya kanıtlarla daha tutarlı olup olmadığını değerlendirmeye çalışmadılar. Açık olan şu ki, AACAP yönergeleri farmasötik bir bakım paradigmasını korurken, NICE yönergeleri buna meydan okuyor.*
Uzman Konsensüs Yönergeleri
CPG'ler üretilmeden önce bile, bir alandaki uzmanlar tedaviye rehberlik etmesi beklenen “uzlaşma kılavuzları” üretebilir. Kanıtların sistematik bir incelemesinden ortaya çıkmanın aksine, bir alandaki uzmanların görüşlerini basitçe temsil edebilmelerine rağmen, önerilen bakım standartlarının üretilmesinde ilk adım olarak hizmet ederler. 1990'larda yeni psikiyatrik ilaçlar piyasaya sürüldüğünde, akademik psikiyatri bu türden bir dizi fikir birliği raporu üretti. Bu raporların yazarlarının düzenli olarak ilaç şirketleriyle bağları vardı ve konsensüs kılavuzlarını üretme çabaları, genellikle, çalışılan hastalık için ilaç satan ilaç şirketlerinden gelen "sınırsız" hibelerle finanse edildi. Son olarak, fikir birliği kılavuzlarının çoğu dergi eklerinde yayınlandı.Klinik Psikiyatri Dergisi, ilaç firmaları tarafından ödenen bu eklerle, bu tür raporlar için favori bir depo.
2010 yılında, Columbia Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde sosyal tıp profesörü olan David Rothman, böyle bir konsensüs kılavuzunun oluşturulmasını ve mevcut olan etki ekonomilerini ayrıntılı olarak ortaya koydu.65 Risperdal'ı yasadışı pazarlaması nedeniyle Johnson & Johnson'a dava açtığında, Teksas eyaleti tarafından uzman tanık olarak işe alındı ve bu da Rothman'a Johnson & Johnson'ın dahili belgelerini inceleme fırsatı verdi.
Johnson & Johnson'ın bir bölümü olan Janssen, Risperdal'ı şizofreni tedavisi olarak pazarlamak için FDA onayını aldıktan kısa bir süre sonra, bu bozukluk için uzman bir konsensüs kılavuzu oluşturmak üzere üç önde gelen akademik psikiyatristle çalıştı. Üç psikiyatrist, Duke Üniversitesi psikiyatri bölümü başkanı Allen Frances; Cornell Üniversitesi psikiyatri bölümünün başkan yardımcısı John Docherty; ve Columbia Üniversitesi'nde klinik psikiyatri profesörü olan David Kahn. Johnson & Johnson, uzman konsensüs kılavuzlarını oluşturmak için üç üniversitesine 450.000 dolarlık sınırsız hibe sağladı.66
Sözleşmeyi imzaladıktan yedi ay sonra, Frances ve meslektaşları Janssen'e geliştirdikleri "Üç Üniversite Yönergeleri"nin bir taslağını gönderdiler. Şirketten çalışmaları hakkında “lütfen yorum ve önerilerde bulunmalarını” istediler ve bu geri bildirimi aldıktan sonra kılavuzlarını Journal of Clinical Psychiatry'nin ek sayısında yayınladılar. Yayın, Janssen'in “sınırsız eğitim hibesi” ile desteklendi. Kılavuz, şizofreni için birinci basamak tedavi olarak haloperidol gibi eski ajanlar yerine Risperdal ve diğer ikinci nesil antipsikotiklerin kullanılmasını tavsiye etti.
Kılavuz yayınlanmadan önce Janssen, Frances ve meslektaşlarından kılavuzların pazarlanması ve sağlayıcılar tarafından benimsenmesi konusunda yardımlarını istedi. Buna karşılık, Uzman Bilgi Sistemleri'ni (EKS) kurdular ve Janssen'e şirketlerinin "Janssen ile stratejik bir ortaklık içinde ilerlemeye" hazır olduğunu ve Janssen'in yönergelerdeki tavsiyeleri benimsemeleri için "eyalet hükümetlerini ve sağlayıcıları etkilemesine" yardımcı olmaya hazır olduğunu bildirdiler. Bunun daha sonra yapılmasının yollarından biri, Frances, Docherty ve Kahn'ın sıklıkla konuşmacı olarak yer aldığı Sürekli Tıp Eğitimi programları aracılığıyla oldu. Janssen bu hizmetler için EKS'ye 427.659 dolar ödedi, Rothman'ın belirttiği para üniversitelerinin aksine üç akademik psikiyatriste gitti.
Rothman raporu, kamuoyuna, psikiyatrinin fikir birliği kılavuzlarını oluşturmasıyla mevcut olan mali çıkar çatışmalarına içeriden bir bakış sağladı. İlaç şirketlerine mali bağı olan uzmanlar, aynı şirketlerle bağlantıları olan diğer uzmanların görüşlerini araştırdı ve bu, bir ilaç firması tarafından ödenen bir dergi ekinde bir kılavuzun yayınlanmasına yol açtı. Tüm bunları sınırsız hibelerle ödeyen ilaç şirketi, daha sonra kılavuzu pazarlama amaçları için kullanabilir ve kılavuzların yazarlarına konuşmacı bürolarında hizmet vermeleri veya finanse ettiği Sürekli Tıp Eğitimi programlarında uzmanlar olarak ödeme yapabilirdi. Psikiyatri uzman konsensüs kılavuzlarını geliştirirken ve tekrar tekrar, sıkı bir karşılıklı çıkar ağı vardı.
Rothman raporunda, şizofreni “uzman fikir birliği kılavuzları”nın üretimini şu şekilde özetledi: “Başından beri, [Üçlü Üniversite] projesi, özündeyken tamamen bilimsel bir girişim gibi görünen bilimsel bütünlüğü alt üst etti, Risperdal için bir pazarlama girişimi.”
A'dan z'ye
Kitabın bu II. bölümünde, Amerikan psikiyatrisinin son 35 yıldaki davranışını adım adım araştırdık. APA'nın DSM kılavuzunun tanıtımını araştırdık; yeni psikiyatrik ilaçların test edilmesi; bu pazarın genişletilmesi ve korunması; ve son olarak, bunları düzenli olarak tavsiye eden uzman konsensüs kılavuzlarının ve CPG'lerin yayınlanmasıbirinci basamak tedaviler olarak daha yeni ilaçlar. Her adımda, iki etki ekonomisi tarafından tehlikeye atılan bilimsel sürecin bütünlüğünü gördük: psikiyatrinin ilaç endüstrisine “uygunsuz bağımlılığı” ve psikiyatrinin kendi lonca çıkarları. Şimdi dikkatimizi, kurumsal yolsuzluğu incelemek için Safra Merkezi tarafından geliştirilen çerçevenin son kısmına çevirebiliriz: yolsuzluğun neden olduğu toplumsal zarar, kurum içindeki insanların yolsuzluğu tanımasını zorlaştıran bilişsel uyumsuzluk ve reçeteler. reform için. Kitabımızın nihai amacı bu: psikiyatriyi bu kurumsal yozlaşma çerçevesi üzerinden araştırmak olası çözümleri aydınlatabilir mi?
* 2014'te İspanyol araştırmacılar, uyarıcılar için hem "kısa vadeli hem de uzun vadeli etkinliklerine" odaklanan sonuç literatürünün kapsamlı bir incelemesini yaptılar ve "sonucun hayal kırıklığı yarattığı ve CPG'lerde değişiklik yapılmasına yol açması gerektiği sonucuna vardılar. uyuşturucuların son çare olarak, az sayıda vakada ve sınırlı ve kısa sürelerle kullanılması.” Kaynak: M. Valverde. "Hiperaktiviteli Dikkat Eksikliği Bozukluğu'nun (DEHB) çocuklarda ve ergenlerde farmakolojik tedavisine erişim ve sınırlamalar ve Klinik Uygulama Kılavuzları." Rev Asoc Esp Neuropsiq 34 (2014):37-74.
Çözüm Arayışı
Zarar Görmüş Bir Toplum
Genellikle kuruluşların rutinleri ve uygulamalarına dahil olan kurumsal yolsuzluk, genellikle kuruma ve topluma, gelişmiş toplumlarda tipik olarak zaman ve kapsam açısından sınırlı etkileri olan münferit suistimal eylemlerinden oluşan bireysel yolsuzluktan daha fazla zarar verir.
—Dennis F. Thompson, 20131
Kurumsal yolsuzluk çerçevesi, bir kurumun soruşturmasının adım adım ilerlemesi için bir yöntem sağlar. İlk olarak, kurumun kamu misyonunu, yani kamu yararına hizmet etme yükümlülüğünü belirleyin. Ardından, mevcut olan ve kurumu yozlaştırabilecek “etki ekonomilerini” belirleyin. Ardından kurumun “yolsuz” davranışlarını belgeleyin. Bu noktada yolsuzluğun topluma verdiği zararı anlamaya çalışın. Oldukça zor olabilen bu adım, durup düşünmek için bir an sağlar, çünkü yapılan zarar hemen görünenin ötesine geçebilir ve bunun yerine kolektif yaşamlarımızın derinliklerine ulaşabilir.
Büyük resim perspektifinden bakıldığında, bu kurumsal yolsuzluk örneğinde verilen zarar çok basit bir olgudan kaynaklanmaktadır. Toplumumuz, son 35 yılda, Amerikan psikiyatrisinin anlattığı, birçok ayrıntısında yanıltıcı olan bir anlatıya yanıt olarak kendini örgütledi. Ruhsal bozuklukların biyolojisine dair anlayışımız, psikiyatrik ilaç kullanımımız, psikiyatri hizmetlerine yaptığımız harcamalar ve hatta sosyal politikalarımız, bir tıp mesleğinin anlattığı bir anlatının aksine, lonca ve ilaç çıkarlarının şekillendirdiği bir hikayeden kaynaklanmaktadır. Bu, bilimsel ilkelere bağlılık ve - her zaman - hastaların çıkarlarına bağlılık göstermiştir. Bunlar sert sözler olabilir, ancak önceki bölümlerde belgelenen yolsuzluğun kapsamlı doğası budur.
Bu yolsuzluk, sırayla, topluma uzun bir zararlar listesine dönüşüyor. Tıbbi bir alanda (psikiyatrik bozuklukların teşhis ve tedavisi) verilen zararlar ve ayrıca daha geniş bir alanda, insan olmanın ne anlama geldiğine dair toplumsal kavrayışlar içinde verilen zarar vardır. organizePsikiyatri, DSM'si ve teşhislerin beyin hastalıklarını nasıl temsil ettiğine dair halka açık anlatısıyla, nihayetinde bize yeni bir varlık felsefesi sunuyor ve daha zayıf, daha az dirençli bir toplum yapan bir felsefe.
Rızasız
Hastaların tıbbi bir sorunla karşılaştıklarında önerilen herhangi bir tedaviye "bilgilendirilmiş onam" vermeleri gerektiği fikri, Amerika Birleşik Devletleri'nde sevilen bir ilke olan kişisel özerklik kavramına dayanmaktadır. Bireyin kendi kaderini tayin hakkı vardır ve bu nedenle doktorun görevi, hastanın bilinçli bir seçim yapmasını sağlayacak bilgileri sağlamaktır.
Bu etik ilke uzun zaman önce ifade edilmiş gibi görünse de, “bilgilendirilmiş rıza” terimi aslında oldukça yeni bir kökene sahiptir ve ilk kez Nürnberg Yasasında tanımlanmıştır. Naziler, mahkumlar üzerinde rızaları olmadan acımasız deneyler yapmışlardı ve bu deneyleri yapan Nazi doktorlarının Nürnberg Davası'ndan doğan Nürnberg Yasası, insan denekleri içeren araştırmalarda “bilgilendirilmiş rıza”yı temel bir ilke olarak tanımladı. Gönüllülerin, onay vermeden önce bir çalışmanın riskleri hakkında iyi bilgilendirilmesi gerekiyordu. 1950'lerde ve 1960'larda bu ilke, düzenli tıbbi uygulamaları kapsayacak şekilde genişletildi. Örneğin bir cerrahın, hastaya önerilen bir ameliyatın riskleri ve olası faydaları hakkında bilgi vermesi gerekiyordu. Ardından, 1972'de,bu da hekimlere yasal bir yükümlülük getirmiştir.
Mahkeme, Canterbury v. Spence davasında , “Hastanın kendi kararını verme hakkı, ifşa etme görevinin sınırlarını şekillendiriyor” diye karar verdi . "Bu hak, ancak hasta akıllı bir seçim yapmak için yeterli bilgiye sahipse etkin bir şekilde kullanılabilir."2 Vaka ayrıca, bu yasal yükümlülüğün karşılanıp karşılanmadığını değerlendirmek için bir standart ortaya koydu: "Makul bir hasta, önerilen terapi ve doğası gereği veya potansiyel olarak içerebilecek tehlikeler ile ilgili olarak ne bilmek ister?"3 Hekimin hastanın durumu hakkında bildiği veya bilmesi gereken makul bir kişi, önerilen tedaviden vazgeçip vazgeçmemeye karar verirken riske veya risk grubuna bir önem atfediyorsa, risk önemli olarak kabul edilir.4
Hastanın "bilgilendirilmiş onamını" alması gereken kişi bireysel hekim olsa da, bu yasal standart, açıklanması gereken bilgileri hekimlere sağlayan tıbbi uzmanlık alanına -vekaleten- etik bir görev yüklemektedir. . Tıp uzmanlığı, doktorlara önerilen herhangi bir tedavinin risk ve faydalarının mümkün olan en iyi muhasebesini sağlamalı ve halkla iletişiminde aynısını yapmalıdır. Tıbbi uzmanlık bunu yapmazsa, bireysel doktor bunu yapamaz.hastaya "akıllı bir seçim sağlamak için" yeterli bilgiyi sağlamak.
Bir hastalığın teşhisi, bilgilendirilmiş onam almanın ilk adımıdır. Tedavi edilmesi gereken hastalık veya fiziksel sorun nedir? Semptomlar kolay bir teşhise yol açmıyorsa, bu anlaşılabilir bir durumdur - bu bilgi eksikliği hastanın karar vermesini bilgilendirmeye yardımcı olur. Semptomlara neden olan bilinen bir patoloji yoksa, bu da iyidir. Yine, bilgi eksikliği, hastanın tedavi seçeneklerini değerlendirmesinde önemlidir. Ancak bir hasta yanlış yönlendirilirse ve kendisine bilinen bir patolojisi olduğu söylenirse, bunun böyle olduğunu düşünmek için bilimsel bir neden olmadığında, o zaman açıkça hasta daha sonraki herhangi bir tedaviye “bilgilendirilmiş onam” veremez. Yine de, psikiyatride on yıllardır olan şey tam olarak budur. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) ve daha büyük psikiyatri kurumu, ilaç endüstrisi ile işbirliği içinde, psikiyatrik bozuklukların beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığına dair "anlayışı" ve "diyabet için insülin" gibi psikiyatrik ilaçların bu dengesizliği düzeltmeye yardımcı olduğunu kamuoyuna duyurdu. Amerikan toplumu bir bütün olarak bunun doğru olduğunu anlamaya başladı ve milyonlarca Amerikalının da onaylayabileceği gibi, psikiyatristler (ve diğer reçete yazan doktorlar) tarafından bireysel hastalara verilen mesaj buydu.
Canterbury v. Spence davasında belirtilen bilgilendirilmiş rıza standartlarıve diğer mahkeme davaları, bu etik başarısızlığın derinliğini değerlendirmek için bir engel sağlar. Bilgilendirilmiş rıza, bireysel özerkliği ve bireyin kendi kaderini tayin hakkını onurlandırma görevinden doğar. Bu durumda psikiyatri, hastaya bir beyin hastalığından muzdarip olduğunu ve psikiyatrinin bu hastalığı düzeltmeye yardımcı olacak bir ilacı olduğunu bildirmektedir. Öngörülen tedavi, beynin nasıl çalıştığını ve dolayısıyla kişinin dünyayı nasıl deneyimlediğini ve ona duygusal olarak nasıl tepki verdiğini değiştirecektir. Bir kişinin özerkliği ve kendi kaderini tayin hakkı için bu tür bir karardan daha önemli bir karar hayal etmek zordur ve yine de “kimyasal dengesizlik” hikayesi nedeniyle psikiyatri hastaları bu kararı düzenli olarak bir yanlış bilgilendirme bağlamında verdiler. . Beklendiği gibi,*
Bu teşhis, önerilen bir ilaç tedavisinin yararları hakkında daha fazla tartışmayı da sınırlayabilir. Bir kişi, diyabet için insülin gibi bir ilacın düzeltebileceği kimyasal bir dengesizlikten muzdaripse, neden böyle bir ilacı almasın? "Diyabet için insülin gibi" metaforu, önerilen tedavinin risklerinin ve faydalarının bir özeti olarak hizmet etti: diyabet tedavisi olarak insülinin tanıtılması, yirminci yüzyılın ilk yarısının en büyük tıbbi ilerlemelerinden biriydi ve görünüşe göre psikiyatrik. ilaçlar bu kalıbın içindeydi. Bu metafor bir kez sunulduktan sonrabir psikiyatrik hasta ise önerilen tedavinin riskleri ve yararları konusunda hastanın yanlış bilgilendirilmiş olduğu anlaşılabilir.
Bununla birlikte, her bir hasta, bu metaforla sunulsa bile, bir doktorun önerilen bir tedavi olarak sunduğu bir psikiyatrik ilacın spesifik riskleri ve yararları hakkında bilgi sahibi olmaya ilgi duyabilir. Toplumun bir bütün olarak bunu bilmekte de bir çıkarı olduğu açıktır. Bir tıp uzmanlığının bu risk-fayda değerlendirmesini mümkün kılacak bilgileri sağlama görevi vardır ve yine de, kitabın önceki bölümünde belgelendiği gibi, psikiyatri, ikiz etki ekonomileri altında faaliyet göstermekle birlikte, böyle bir tıbbi literatür üretmemiştir. bu ihtiyacı doldurabilir.
Psikiyatri literatürü birçok yönden kusurludur. Akademik psikiyatristler düzenli olarak isimlerini hayalet yazılı kağıtlara ödünç verdi. Birincil sonuç ölçütü üzerinde etkinlik göstermeyen bir ilaca ilişkin olumlu bir bulguyu bildirmek için deneme verileri "çıkarılmış" olabilir. Özetlerde açıklanan sonuçlar, makalenin gövdesindeki verilerle uyumsuz olabilir. FDA'ya sunulan verilerin incelemeleri, belirli bir ilaç için yayınlanan makalelerde bulunandan farklı bir risk ve fayda profili ortaya koymaktadır. Uzun süreli çalışmalarda ilaçlı hastalar için kötü sonuçlar halka bildirilmemiştir. Ve benzeri. Bütün bunlar, psikiyatrik ilaçların faydalarını abartan ve risklerini hafife alan bir tıp literatürü üretiyor. bu da psikiyatristlerin ve diğer doktorların hastalarına “akıllı bir seçim yapmaları” için yeterli bilgiyi sağlamalarını imkansız hale getiriyor. Yayınlanan “kanıt temeli” lekeli ve bu nedenle tüm toplum bir şekilde karanlıkta kalıyor.
Son olarak, bir tıp uzmanlığı tarafından geliştirilen klinik bakım kılavuzları, bu "bilgilendirilmiş onam" sürecinin bir parçası olarak görülebilir. Bu tür kılavuzların geliştiricilerinin, bakım standartları için tavsiyeler belirlemek için tıbbi literatürü kapsamlı bir şekilde araştırması gerekir. Hem doktorlar hem de hastalar, bu tür kılavuzlara vekil olarak güvenmeyi umabilirler: alandaki uzmanlar riskleri ve faydaları tarttı ve “en iyi uygulamalar” için sonuçlar çıkardı. Yine de, APA'nın yönergeleri genellikle bir endüstri yanlılığını yansıtır. Örneğin, literatürün eleştirel bir analizinin bu hasta grubu için olumlu bir risk-fayda oranı sağlamadıklarını ortaya koymasına rağmen, öneriler hafif ila orta şiddette depresyon için birinci basamak tedavi olarak antidepresanları desteklemektedir.
Bütün bunları toplayın ve şu anda günlük olarak bir psikiyatrik ilaç alan milyonlarca Amerikalıdan çok azının bunu yapmak için "bilgili bir seçim" yaptığını söylemek doğru olur. Bir kurum olarak Amerikan psikiyatrisi bunun gerçekleşmesi için bir ortam yaratmadı. Bunun yerine, çoğu Amerikalı, yanlış bilgilerle (kimyasal dengesizlik hikayesi) veya bilgi eksikliğiyle (örneğin, kötü uzun vadeli sonuçların açıklanmaması) dolu bir ortamda psikiyatrik bir ilaç almayı seçti. Birçok kişi uyuşturucular için minnettar olabilir, diğerleri ise onları aldıklarına pişman olabilir, ancak buradaki mesele bu bireysel sonuçlar değil. Mesele şu ki, bu ilaçları toplumsal kullanımımız gerçek bilgilendirilmiş onam olmadan gerçekleşti.
Görülebileceği gibi, bilgilendirilmiş onam standartları, doktorlara, hastalara önerilen bir tedavi hakkında "bilgilendirilmiş bir seçim" yapmak için gerekli olan bilgileri sağlama yükümlülüğü getirmektedir. Psikiyatristler ve düzenli olarak psikiyatrik ilaçlar yazan diğer doktorlar, bu nedenle, CPG'lerin hazırlanmasında akademik psikiyatriye ve APA'ya, etik bir şekilde uygulamaları için ihtiyaç duydukları bilgileri sağlamak için güveniyorlar. Akademik araştırmacılar, hayalet yazı alıştırmalarına isimlerini verdiklerinde veya kendi denemelerinin sonuçlarını doğru bir şekilde rapor etmedikleri veya endüstri dostu CPG'ler geliştiremedikleri zaman, reçete yazan doktorlara da ihanet etmiş oluyorlar. Kurumsal yolsuzluğun kurum üyelerine fayda sağlarken halka zarar verdiğini düşünüyoruz, ancak pratikte psikiyatristlerin, Hastalarının iyi olduğunu görmek için kesinlikle motive olanlar da bu yolsuzluktan zarar görüyor. Kendi kurumları tarafından ihanete uğramış hissetmek için nedenleri var.
Artan Bir Akıl Hastalığı Yükü
APA hastalık modelini tanıtırken, tıbbi bir ilerleme hikayesi anlattı. Ruhsal bozuklukların biyolojisi keşfediliyordu ve aynı zamanda bu alan, toplumumuzdaki akıl hastalığının gerçek boyutunu daha iyi anlamaya başlıyordu. Çok uzun bir süre boyunca bu beyin hastalıkları -depresyon, çeşitli anksiyete durumları, DEHB, çocuklukta bipolar bozukluk ve benzeri- yeterince tanınmadı ve yeterince tedavi edilmedi (ya da basitçe hiç fark edilmedi). APA'nın 35 yıldır aralıksız devam eden eğitim kampanyaları, kamuoyunu bu tür hastalıklardan muzdarip Amerikalıların teşhis ve tedavi edilmesi için acil bir ihtiyaç konusunda bilgilendirdi. Tanıtım kampanyaları, daha fazla insanı tedaviye yönlendirme hedefine ulaştı ve bu nedenle, bunun toplumumuzda akıl hastalığı yükünün azalmasına yol açması beklenebilir.
Ancak durum böyle olmadı. Bunun yerine, son otuz yılda toplumumuzdaki akıl hastalığının yükü önemli ölçüde kötüleşti . Bunun bir ölçüsü engelli sayılarında bulunabilir. Prozac'ın piyasaya çıktığı 1987 yılında, zihinsel engelli oldukları için Sosyal Güvenlik Ek Gelir (SGK) ödemesi veya Sosyal Güvenlik Engellilik Geliri (SSDI) ödemesi alan 18 ila 66 yaşları arasındaki 1.25 milyon yetişkin vardı. hastalık. Yirmi beş yıl sonra, akıl hastalığı nedeniyle engelli maaşı alan yetişkin sayısı 4,2 milyonu aştı.5 Bu arada, psikiyatrik ilaçlara yapılan toplumsal harcamalar 1987'de 800 milyon dolardan 2012'de 30 milyar doları aştı.6
Toplumumuzun şimdi sorması gereken soru, engellilikteki bu artışın psikiyatrinin davranışıyla -akıl hastalığının sınırlarını genişletmesiyle ve psikiyatrik ilaçların kullanımını artırma kampanyalarıyla- bağlantılı olup olmadığıdır. Bunun böyle olduğuna dair kanıt var mı?
İlk olarak, engellilikteki keskin artışın, psikotik bozuklukların aksine duygulanım bozukluklarından kaynaklanması dikkate değerdir. Thorazine 1955'te gelmeden önce eski akıl hastaneleri çoğunlukla psikotik hastalarla doluydu. 1955 yılında eyalet ve ilçe akıl hastanelerinde psikiyatrik tanı konulan 355.000 kişi vardı ve bu nüfusun sadece 50.937'sine duygudurum bozukluğu tanısı konmuştu.7* O zamanlar, depresyon ve manik-depresif hastalık oldukça nadir görülen bozukluklardı ve ayrıca hastaların bir hastalık döneminden kurtulmaları ve ardından genellikle uzun süreler boyunca (süresiz olmasa da) iyi kalması beklenen epizodik bozukluklar olarak anlaşıldı. Ancak daha sonra, 1980'lerde, APA depresyon ve anksiyeteyi, genellikle yaşam boyu tedavi gerektiren beyin hastalıkları olarak yeniden kavramsallaştırdı ve bipolar hastalığı teşhis etmenin sınırları da genişledi. Bu şekilde teşhis edilen insanlar düzenli olarak antidepresanlar, benzodiazepinler ve duygudurum düzenleyiciler almaya başladılar ve bu meydana geldikçe, toplumumuzda bu tür duygudurum bozuklukları nedeniyle sakat kalan insanların sayısı giderek arttı. 2012 yılında, duygudurum bozukluğu nedeniyle SGK veya SSDI ödemesi alan 2,1 milyon yetişkin vardı.8 Bu, şizofreni nedeniyle maluliyet ödeneği alan insan sayısının iki katından fazladır.
Artan tedavi ve engellilik arasındaki bağlantı epidemiyolojik çalışmalarda da görülmektedir. 2005 yılında, Ronald Kessler, Ulusal Komorbidite Araştırması hakkındaki bir makalede, yetişkin nüfus arasında anksiyete, duygudurum ve madde bozukluklarının yaygınlığının 1990-1992 yılları arasında yüzde 29,4 olduğunu ve bu yaygınlığın yalnızca hafifçe yükseldiğini - yüzde 30,5'e kadar - bildirdi. — 2003'te. Bu rahatsızlıklar için tanı ölçütlerine uyan kişilerin sayısı, bu 13 yıllık süre boyunca pek değişmedi; bu, sosyal streslerin nüfusta daha fazla kaygı ve depresyon yaratmadığının kanıtı. Ancak bu 13 yılda değişen şey, bu tür rahatsızlıkları olan ve tedavi görenlerin yüzdesinin yüzde 20.3'ten yüzde 32,9'a fırlamasıydı.9 Bu görünüşte iyi bir şey olurdu ve yine de bu 13 yıllık süre içinde daha fazla insan tedavi gördükçe, akıl hastalığı nedeniyle SSI veya SSDI alan kişilerin sayısı iki kattan fazla artarak 1990'da 1,47 milyon kişiden 2003'te 3,25 milyona ulaştı. .10
İkincisi, APA, ilaç endüstrisi ile birlikte, DSM hastalık modelini dünyadaki gelişmiş ülkelere ihraç etmeyi başardı. Bu bakım modeli etkili ve faydalıysa, o zaman en azından bu ülkelerden bazılarının engellilik oranlarında bir ılımlılık görüyor olması gerekir. Ancak bu bir toplumdaki ruhsal hastalıkların yükünü artıran bir modelse, diğer ülkelerde de psikiyatrik bozukluklar nedeniyle artan engellilik oranları görüyor olmalı. İkincisi doğrudur. Buradakiler sadece birkaç örnek:
• Avustralya'da 1990 yılında 57.008 yetişkin zihinsel hastalık nedeniyle devlet tarafından engelliydi. Bu sayı 2011'de dört kat artarak 241.335'e yükseldi.11
• Yeni Zelanda'da 1998'de psikiyatrik koşullar nedeniyle engelli olan 18 ila 64 yaş arası 21.972 yetişkin vardı. On üç yıl sonra bu sayı iki kattan fazla artarak 50.979'a ulaştı.12
• İstikrarlı nüfusu ile İzlanda'da, bir psikiyatrik sorun nedeniyle yeni sakatlık vakalarının sayısı 1992'de 100.000 yetişkinde 84'ten 2007'de 100.000 yetişkinde 217'ye yükseldi.13
• Danimarka'da 1999'da psikiyatrik bozukluklar nedeniyle 3,550 yeni sakatlık ödülü vardı; 11 yıl sonra bu sayı 8.812'ye yükseldi.14
• İsveç'te, 1999'daki tüm yeni sakatlık iddialarının yaklaşık yüzde 25'i psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanıyordu; 2011 yılına kadar bu oran yaklaşık yüzde 60'a yükselmişti.15
• Son olarak, Almanya'da, bir psikiyatrik bozukluk nedeniyle devlet engelliliğine giren yetişkin sayısı 2000'de 39.037'den 2010'da 70.946'ya yükseldi.16
Üçüncüsü, sakatlık oranlarındaki bu artışta olası bir iyatrojenik mekanizmanın iş başında olduğunu belirlemek kolaydır. Psikiyatrik bir bozukluğu teşhis etmek için geniş kriterleri olan DSM, nüfusun büyük bir yüzdesini akıl hastası olarak kabul ediyor. Bu, ilaç tedavisinin yokluğunda zamanla geçmesi beklenebilecek zorluklarla (hafif ila orta derecede depresyon, anksiyete vb.) pek çok kişiye teşhis konulmasına yol açar. Ancak DSM modeline göre, psikiyatrik bir hastalık teşhisi konan kişiler, ömür boyu tedavi gerektirebilecek bir beyin hastalığından muzdariptir. Kişinin geleceği yeniden kavramsallaştırılır ve bazıları uzun vadede ilaçlarla iyi sonuç verse de 7. bölümde görüldüğü gibi endişelenmek için neden vardır.antidepresanların ve diğer psikiyatrik ilaçların, ruhsal bozuklukların uzun vadeli seyrini kötüleştirebileceğini söyledi. Bu nedenle, tanı artı tedavi, en azından bazı insanlar için epizodik bir sorunu kronik bir soruna dönüştürme potansiyeline sahiptir ve semptomlar zamanla daha zayıflatıcı hale gelir. Bu, sakatlık oranlarını artırması beklenebilecek bir süreçtir.
Belki de birçok okuyucu bunun bağıntılı veriler olduğunu fark edecektir. Ancak, en azından, açıkça, artan engelli sayıları toplum için bir endişe uyandırıyor, bu kitapta üzerinde çalıştığımız “kurumsal yozlaşma”dan kaynaklanan “toplumsal zararı” değerlendirmeye çalışırken üzerinde düşünmeye değer bir endişe.
Patolojikleşen Çocukluk
DSM-III'ten önce , nispeten az sayıda çocuk ve gence zihinsel bozukluk teşhisi kondu ve ilaç tedavisi gördü. 1980'den önceki yıllarda çocukların toplumsal beklentileri nesilden nesile değişse de, çocukları yargılarken,“Çocuklar çocuk olacak” diye bir çok zor davranışı norm içine yerleştiren bir duyguyu hatırlayın. Anlayış aynı zamanda gençlerin genç yetişkinlere dönüştüğü ve bu yeni olgunluk döneminden, gençlik yıllarının zaaflarını ve hatalı yollarını görebilecekleriydi. Çocuk büyüdü ya da beyin gelişimi açısından ön lobları olgunlaştı.
Ancak DSM-III'ün yayınlanmasıve DSM'nin müteakip yinelemeleri, ebeveynler ve toplum için çocukluk davranışlarını ve mizaçlarını değerlendirmek için farklı bir çerçeve yarattı. Asi okul öncesi çocuğa artık “karşı gelme bozukluğu” teşhisi konabilir. İlkokulu sıkıcı bulan ve saatlerce masa başında oturmayı bir angarya bulan beş ve altı yaşındaki erkek çocuklara (ve kızlara) artık DEHB teşhisi konulabilir. Duygusal patlamalar yaşayan genç kız, somurtkan genç oğlan gibi depresyon teşhisi için adaydı. Ve eğer bu tür ruh hali dönemleri, coşku dönemleri veya vahşi tutkularla serpiştirilmişse, o zaman bipolar bozukluk teşhisi konulabilirdi. Öfkeli gençler ve özellikle koruyucu ailedekiler de bu tanı için adaylardı veya belki de DSM'de bir antipsikotikle tedaviyi (davranışsal kontrol nedenleriyle) haklı çıkaran başka bir tanıydı.
Teşhis, elbette, tedaviye yol açar ve bu nedenle, 18 yaşın altındaki popülasyonlar için ilaçların test edilmesi, psikiyatriye bariz bir ahlaki meydan okuma sunmuştur. Alanın, çocuklara teşhis koymanın ve onlara ilaç vermenin onların büyümelerine ve gelişmelerine yardımcı olup olmayacağını değerlendirmesi gerekiyordu. Bu yolda ilerleyen bir toplum için cevaplanması daha önemli bir soru olamazdı. Aslında bu, daha önce teşhis edilmemiş, ancak şimdi tanınıp başarılı bir şekilde tedavi edilen psikiyatrik hastalıkların tıbbi ilerleme hikayesi miydi? Bununla birlikte, önceki bölümlerde belgelendiği gibi, bu test, iki güçlü etki ekonomisi, ilaç parası ve lonca çıkarları altında çalışan bir tıp uzmanlığı tarafından yapıldı ve sonuç, toplumumuz için hayati derecede önemli olan bu temel bilimsel araştırmanın yozlaşmasıydı. .
NIMH tarafından uyarıcıların uzun vadeli etkilerine ilişkin MTA araştırması, ilaçların çocukların büyümesine ve gelişmesine yardımcı olmadığını buldu. Uyarıcılar kısa vadeli bir fayda sağlayabilirken, ilaçlar uzun vadeli bir fayda sağlamadı ve eğer bir şey olursa, ilaç verilen çocuklar üç ve altı yıllık takiplerde daha da kötüleşti. Baş araştırmacılardan biri olan psikolog William Pelham, bu noktada psikiyatrinin ahlaki görevini dile getirdi:
Daha uzun süre ilaç kullanan çocukların daha iyi sonuçlar alacağını düşünmüştük. Durum böyle olmadı. Yararlı etkileri yoktu, hiçbiri. Kısa vadede ilaç, çocuğun daha iyi davranmasına yardımcı olur, uzun vadede ise olmaz. Ve bu bilgiler ebeveynlere çok açık bir şekilde anlatılmalıdır.17
Ancak APA, halka yaptığı iletişimlerde bu bulguyu asla açıklamadı. Bunun yerine, MTA'nın 14 aylık sonuçlarını duyurdu.DEHB ilaçlarının uzun vadeli fayda sağladığına dair kanıt olarak çalışın. Lonca çıkarları ahlaki görevine üstün geldi.
SSRI'ların pediatrik testi, Lancet'in yazdığı gibi, pediatri araştırmacılarının “hastaların doktorlarına duydukları güvene” ihanet etmesiyle, psikiyatrinin yakın tarihinde özellikle utanç verici bir bölüm olarak anlaşılmaktadır.18 Yayınlanan sonuçlar, çocuklarda ve gençlerde SSRI'ların yararlarını düzenli olarak abartmış ve olası zararları yeterince rapor etmemiştir.
Çocuklara henüz duyurulmamış uyarıcıların ve SSRI'ların reçetelenmesiyle ilgili birçok risk vardır. Belki de en sorunlu risk, bu ilaçların, bipolar bozukluk teşhisine yol açan duygudurum dengesizliğini indükleyebilmesidir. Bu şekilde, kıpır kıpır çocuk veya depresif genç, ömür boyu sürecek bir akıl hastası haline getirilebilir. Uyarıcılar, doğaları gereği bir ruh hali döngüsü oluştururlar: Uyuşturucuların uyarılma etkileri vardır ve bunları, uyuşturucu vücuttan çıktıkça tipik olarak disforik etkiler izler. Bu arada, SSRI denemelerinin bir incelemesinde, araştırmacılar, ilaçla tedavi edilen gençlerin yüzde 8'inin manik veya hipomanik bir dönem yaşadığını, plasebo grubunun yüzde 0,2'sine karşılık geldiğini buldu.19 Bipolar bozukluk tanısı konan gençler üzerinde yapılan araştırmalar, bir uyarıcıya veya SSRI'ya maruz kalmanın tetiklediği “hastalığın” bu iyatrojenik yolağına düzenli olarak tanıklık etmiştir. Örneğin, 1998 ve 2000 yılları arasında New York'taki Luci Bini Duygudurum Bozuklukları kliniğinde bipolar hastalık nedeniyle tedavi gören çocukların yüzde 84'ü daha önce psikiyatrik ilaçlar reçete etmişti; ilk tanı konulduğunda, bir psikiyatrik ilaca maruz kalmadan önce "yüzde 10'dan azında" bipolar semptomlar vardı.20 Timegibi , bipolar hastalığı olan çocukların çoğuna önce farklı bir tanı konulur ve "DEHB en olası ilk çağrıdır".21
Gençlerde psikiyatrik ilaçların riskleri ve yararlarının kapsamlı bir incelemesi bu kitabın kapsamı dışındadır. Buradaki nokta, DSM-III sonrası dönemde, gençlerin psikiyatrik ilaçlarla tanı ve tedavisinin, APA ve psikiyatri mesleğinin uyuşturucuların imajını düzenli olarak koruduğu ve halkın olası zararlar hakkında büyük ölçüde bilgisiz bırakıldığı bir ortamda ilerlemesidir. bu uygulamadan. Ve şimdi belgelemek oldukça kolay olan şey, teşhis ile ilaç tedavisini birleştiren bu yeni DSM ortamında çocuk yetiştirmenin, genel olarak toplumumuza zarar verdiğini kanıtlıyor.
Çocuklarda ve gençlerde kötüleşen ruh sağlığı konusunda bizi uyaran veri alarmları, 20 yıldır çalıyor. zeka için:
• 1996'dan 2007'ye kadar çocuk ve ergenlerin psikiyatrik tanı nedeniyle hastanede yattıkları toplam gün sayısı 1,96 milyon günden 3,64 milyona yükseldi.22
• 2001'de ABD'li general David Satcher, çocukların ve gençlerin psikiyatrik güçlüklerinin bir “sağlık krizi” oluşturduğu konusunda uyardı.23
• 2002'de Psychology Today , Crisis on Campus başlıklı bir makalede , kampüse bir antidepresanla gelen artan sayıda üniversite öğrencisinin “ilk mani atakları” yaşadığını bildirdi.24
• 2007'de araştırmacılar, hastanelerden bipolar tanısıyla taburcu edilen çocuk sayısının 1996 ile 2004 yılları arasında beş kat arttığını bildirdi.25
• 2008'de ABD Devlet Hesap Verebilirlik Ofisi (GAO), 18 ila 26 yaşları arasındaki her 15 genç yetişkinden birinin artık “ciddi akıl hastası” olduğunu bildirdi. GAO, bu gençlerin “işlevsel olarak bozulmuş” olduğunu söyledi.26
Bu raporların tümü, DSM tarafından düzenlenen bu yeni ortamda, giderek artan sayıda çocuğun nasıl kötü durumda olduğunu anlatıyordu. Teşhis artı tedavi, uzun vadede psikiyatrik problemlerde bir artışa ve çocukluk döneminde kademeli olarak artabilecek dayanıklılıkta bir azalmaya yol açabilir. Hükümet SGK istatistikleri, yapılan zarara dair daha olası kanıtlar sağlar. 1987'de, zihinsel bir bozukluk nedeniyle engelli oldukları için SGK ödemesi alan 16.200 çocuk vardı (bu, zihinsel geriliği hariç tutuyordu). Bu tür çocuklar, engelli listelerindeki 293.000 çocuğun yalnızca yüzde 5,5'ini oluşturuyordu. Ancak daha sonra çocuklara ve gençlere teşhis konulması, bu çocukların düzenli olarak ilaç tedavisi görmesiyle istikrarlı bir şekilde arttı ve bu meydana geldikçe, akıl hastalığı nedeniyle SGK ödemesi alan gençlerin sayısı her yıl istikrarlı bir şekilde arttı. 2011 yılında, ruhsal bozukluğu nedeniyle SGK ödemesi alan 18 yaş altı 728.008 genç vardı. Bu grup şimdi SGK listelerindeki 1,3 milyon çocuğun yüzde 58'ini oluşturuyordu (1987'de yüzde 5,5'ten).27
Bu veriler, DSM-III döneminde Amerikan toplumunda açılan yeni bir kariyer yolunu ortaya koyuyor . Bir akıl hastalığı için SGK ödemesi alan çocuk ve gençlerin yüksek bir yüzdesi, 18 yaşında, hayatlarının erken dönemlerinde ortaya çıkan kronik bir hastalıktan muzdarip oldukları anlaşılacağından, yetişkin engellilik listelerine geçecektir. .
Yoksul Bir “Varlık” Felsefesi
Önceki zararlar listesi, psikiyatrinin tıp alanında toplum üzerindeki etkisiyle ilgilidir. Kurumsal yolsuzluk, tıbbın bilgilendirilmiş onam standartlarını ihlal edecek şekilde uygulanmasına yol açtı ve aynı zamanda hem yetişkinler hem de çocuklar arasında ruh sağlığı sonuçlarının kötüleşmesiyle ölçüldüğü üzere toplumumuza büyük zarar verdi. Ancak psikiyatri kurumu, “normal” olmanın ne anlama geldiğine dair anlayışımızı, içsel anlatılarımızı, sosyal adaletsizliğe toplumsal tepkimizi ve hatta demokratik değerlerimizi etkileyen modern bir felsefenin yaratıcısı olarak da derin bir etkiye sahiptir .
Her toplumda “insan doğası”nın anlaşılmasını sağlayan hikayeler anlatılır ve bu tür hikayelerin kalıcı bir teması varsa o da insanların aşırı duygusal yaratıklar olduğudur. Eski Ahit, insanların genellikle açgözlülük, kıskançlık, şehvet, aşk ve en fazlaaşırı - cinayet dürtüleri. Bu bağlamda, bir insan için esas mücadele kişinin kendi içindedir. Günahkar davranışlara neden olan duygulardan uzak tutulmalı ve bu şekilde bir kişi Tanrı'yı hoşnut eden şekillerde davranmayı umabilir. Yunan destanları benzer mücadeleleri tasvir ediyordu ve eğer edebiyat tarihinde bir sıçrama yaparsak, karakterleri düzenli olarak şiddetli duygulara kapılmış olan Shakespeare'e hızla ineriz, ister Romeo ve Juliet'teki büyük özlemin sancıları, ister Macbeth. Romanlar bize benzer şekilde zengin bir duvar halısı sağlar ve tüm bu literatürde, Yunan döneminden itibaren aynı temanın varyasyonlarını görürüz: insanlar nadiren düzgünce düzenlenmiş zihinleri ve duygularıyla mücadele eder.
Freud'un zihin anlayışı bu temaya uyar. Onun dehası, insan karakterinin edebi dramatizasyonlarını, zihnin farklı unsurları – id, ego ve süperego – düzenli olarak savaş halindeyken (ve bu mücadelenin büyük bir kısmı bilincin kapsamı dışında gerçekleşirken) psikolojik bir çerçeveye yerleştirmekti. . Zihne ilişkin psikolojik tasvirleri, bir memeli beyin korteksi tarafından kaplanmış eski sürüngen merkezi ve son olarak abartılı ön lobları ile insan beyninin fizyolojisini yansıtır; beynin bu kısmına düzenli olarak bir anlatı yaratma görevi verilir. Bu anlatının gerçekte ne kadar doğru olabileceğine bakılmaksızın, bu “ben” bir anlam ifade ediyor.
Bu tür edebiyatın güzelliği ve nihayetinde bir birey için neden bu kadar rahatlatıcı olabileceği, insan doğasına dair geniş bir görüş sunmasıdır. Hepimiz duygularımızla ve zihnimizle boğuşuyoruz ve aptalı oynamayan ya da duygularını kontrolden çıkaran insan nadirdir. Bu, hem başkaları hem de kişinin kendisi için empatiyi besleyen bir anlayıştır. Ayrıca bize hayattan ne bekleyeceğimiz konusunda bir fikir verir. Mutluluk ara sıra ziyaret edebilir, ama geldiğinde kutsamalarınızı sayın. Kaygı, keder, öfke, kıskançlık, melankoli - bu tür duyguların da ziyaret etmesini bekleyin.
APA, DSM'si ile topluma çok farklı bir insan “normalliği” vizyonu ve zihnimizden neler bekleyebileceğimizi sağlar. Normallik -"hastalık"tan bahseden tanısal yapılar tarafından tanımlandığı şekliyle- çok dar bir alandır. Aşırı duygular, acı veren duygular ve zor davranışların tümü hastalıkların “belirtileri” haline gelir. DSM-III , - IV ve - 5'e göre zihnin kaotik bir yer olması gerekmiyor. Çok yaygın bir sıkıntı, kaygı duygusu bile “anormal” olarak görülebilir. Bu şekilde DSM, topluma dikkate değer ölçüde yoksullaştırılmış bir varlık felsefesi sağlar.
Yazar Sam Kriss, DSM-5'in bir romanmış gibi bir incelemesini yazarak bu gerçeği parlak bir şekilde aydınlattı .28 "Diğer insanları takdir etme" yeteneğinden yoksun bir anlatıcı tarafından yazılan kitapta, "bu eseri doyuran" bir "yalnızlık duygusu" olduğunu belirtiyor.
Bu, geleneksel olarak bir ortam veya olay örgüsü oluşturduğu düşünülen hiçbir unsurun bulunmadığı bir hikayedir. Birkaç karakter ortaya çıkıyor,ama bunlar isimsiz, hayaletimsi şekiller, hikaye ilerledikçe gözden kaybolan, çeşitli hastalıklarını kısaca somutlaştıran, geldikleri kadar çabuk yok olan figürlerdir - The Waste Land'deki seslerin kakofonisi veya anonim olarak evrensel figürlerle karşılaştırılabilir figürlerdir. Jose Saramago'nun Körlüğü. Majör depresyon ve hipokondriazis hastasının sonunda aynı kişi olduğu ortaya çıkabilir, ancak çoğunlukla teşhisler arasındaki sınırlar karakterleri birbirinden uzak tutar. . . Her insanın hastalığının bir şekilde kendi hatası olduğu, kendilerinden başka hiçbir yerden gelmediği fikri ortaya çıkıyor: genleri, bağımlılıkları ve doğuştan gelen insan yetersizlikleri. Birinin fuhuşla uğraşmasının kesişen çevresel faktörlerin (cinsiyet ilişkileri, ekonomik sınıf, aile ve sosyal ilişkiler) sonucu olmadığı, ancak "yalancılık, okuldan kaçma" ile birlikte "davranış bozukluğu"nun bir belirtisi olduğu garip bir gölge dünyasına giriyoruz. , [ve] kaçmak.” Deli bir insan, arızalı bir makine gibidir. Sahte-nesnel bakış, onların ne düşündüklerinden ya da nasıl hissettiklerinden çok, sadece ne yaptıklarını görür. Erotik zevk verdiği için mutfak zeminine sıçan ve dolapta yaşayan iblisleri savuşturmak için mutfak zeminine sıçan bir kişi, her ikisi de, enkoprezis tanı kategorisine yönlendirilir. Sadece düşünce süreçlerinin önemli olmaması değil, sanki onlar yokmuş gibi. İnsan, bir boşluğun üzerine örülmüş bir et ağıdır.
Kriss, incelemesine “Ağrılar Kitabı” adını verdi. Sonuç olarak, DSM'nin okuyuculara insanı “korku” ile dolduran bir normallik tanımı sunduğu sonucuna varmıştır:
Burada bir normallik varsa, katatoniye yakın bir durumdur. DSM-5'in ıstırabın yokluğundan başka bir mutluluk tanımı yok gibi görünüyor. Bu kitaptaki normal birey sakinleşmiş ve sığır gözlü, bazen acı veren bir dünyada hiçbir şey hissetmeden her şeyi sessizce kabul ediyor. Sanatın, edebiyatın, aşkın ve insanlığın ham maddesini oluşturan tutkunun uçsuz bucaksız, absürt aşırılıkları çok üzücü; insan olmaktan tamamen vazgeçmek, belli belirsiz bir şekilde bağlanmış bir bedenle yığılmış bir teşhisler topluluğu olarak ilerlemek daha kolaydır.
Bu, toplumumuza başkalarını ve kendimizi yargılamak için bir çerçeve sağlayan kitaptır. Geçmişten gelen edebi eserlerde oldukça normal olarak sunulması gereken duygu ve davranışlar, bunun yerine “akıl hastalığı” belirtileri olarak tasvir edilir. Yaramaz çocuk - merhaba Tom Sawyer - şimdi bir uyarıcı ile tedavi edilmesi gereken DEHB'den muzdarip bir çocuk olarak yeniden şekillendiriliyor. Bir zamanlar ergenliğin “fırtına ve stresinden” geçtiği düşünülen huysuz genç, şimdi depresif olarak teşhis edilebilir ve bir antidepresan ile tedavi edilebilir.Bir eşin ya da bir ebeveynin ölümüne çok uzun süre yas tutan yetişkin artık “majör depresif düzene” sahiptir (belki bugün Shakespeare, Hamlet için bir doz Cymbalta tavsiye eder). Ve benzeri. Dust Trucks on a Road'da hayatını nasıl tanımladığı göz önüne alındığında, Zora Neale Hurston'a bugün nasıl bir teşhis konulacağını hayal etmeye çalışın : “Sorrow'un mutfağına gittim ve bütün tencereleri yaladım. Sonra gökkuşaklarına sarılı doruk dağlarda, elimde arp ve kılıçla durdum.”29 APA'nın teşhis el kitabını bilen bir doktor tam çaresini bilirdi: Günlük bir Lamictal dozu Zora Neale Hurston'ın ruh hali değişimlerini gayet iyi düzeltebilirdi.
Kısacası, modern toplumumuz için bir felsefe kitabı olarak DSM, şiiri hayatın içinden çekip alır. Kendimizi dizginlememizi ve çok derinden hissetmekten kaçınmamızı söyler. İşte kurumsal yozlaşmayla olan bağ: APA, yarattığı felsefenin yapı taşları olan kimyasal dengesizlikler ve bilinen beyin hastalıkları ve onaylanmış bozukluklar hakkında bizi bilgilendirdi, ancak bu yapı taşları henüz doğada bulunmadı.
Kendinize Sorun: Sorununuz Ne?
APA ve savunuculuk örgütleri birçok eğitim kampanyaları aracılığıyla halkı “akıl hastalığı” belirtilerine karşı tetikte olmaya teşvik ediyor. Bu şekilde psikiyatri, bireyi çok özel türden bir içsel anlatıyı benimsemeye teşvik eder. “Ben” sormaya hazırlanıyor, benim sorunum ne? endişeli miyim? depresyonda mıyım? sıkıntılı mıyım? Neden odaklanamıyorum? Çok mu yiyorum? Neden bu kadar sık kızgınım? Neden mutlu olamıyorum? “Ben” anormallik belirtilerine karşı her zaman tetikte olmaya teşvik edilir., ebeveynler okul öncesi çağında olsalar bile çocukları için bu uyanıklığı üstlenirler. Ayrıca, sıkıntı belirtilerine karşı bu sürekli uyanıklık, kolaylıkla daha büyük bir yaşam öyküsüne dönüşür. Çocukken sık sık mutsuz değil miydim? Düzenli olarak kızgın değil miydim? DSM daha sonra bir kişiye, bu tür duygular düzenli olarak mevcutsa, bunların bir “beyin hastalığı” belirtileri olduğunu bildirir.
Modern psikiyatri, bu tür sıkıntıların çözümünün hastaya, kendiliğin içinde değil, dışında yattığını söyler. Bir kişi bir beyin hastalığından muzdaripse ve anormal beyin kimyası tarafından sabitlenmiş rahatsız edici duygulara sahipse, hap almaktan başka ne yapabilir? Bu şekilde, APA'nın hastalık modeli, kişinin öz-eylem ve dayanıklılık hissini çalan bir içsel anlatımı teşvik eder. Kişi, yaşamının bağlamını incelemeye teşvik edilmez. Ne oldu? Ne değiştirilebilir? Veya daha da radikal: Acının kucaklanması gereken zamanlar var mı?
Erin'in öyküsü, bu tür bir içsel anlatıyı benimsemenin yol açabileceği zararı ve bunun tersini yapmaktan ve kişinin sıkıntı bağlamını incelemekten gelebilecek yararı anlatıyor.30 Onun durumunda, kendini yeni bir ışık altında görmesine yardım eden bir psikologdu.
Bugün 31 yaşında olan Erin, çekici, son derece zeki ve gerçek bir alçakgönüllülükle birleştiğinde insanları kendisine çeken bir özgüven sergiliyor. İyi bir üniversiteden magna cum laude ile mezun oldu, altı yıl çalıştı ve para biriktirdi, evlendi ve şimdi doktoraya başvuruyor. psikolojide programlar. Şimdi hayatına bakınca, her şeyin her zaman kolay geldiği insanlardan biri gibi görünüyor - okul, arkadaşlar, ilişkiler. Ama aslında, zor bir çocukluk geçirdi. Anne ve babası o 11 yaşındayken boşandı, aynı yıl annesine lenfoma teşhisi kondu ve kısa süre sonra okul ödevleri ve arkadaşları ile zorlanmaya başladı. Kaygı, sinirlilik, öfke ve depresyonla mücadele etti. DEHB olduğu söylendi. Bu tanıya direndi ve uyarıcı ilacı sadece kısa bir süre için aldı (yardımcı olmadığını gördü). Lisenin son yılında, annesinin kanseri kötüleşti. Erin'in DEHB, depresyon ve anksiyete için reçete ettiği ilaçlarla çok zor iki yıl geçti, ancak ilaçlar hiçbir zaman hiçbir şeyi "düzeltmedi" veya kendisini daha iyi hissettirmedi. Sonra, üniversitedeki üçüncü yılının sonbaharında annesi öldü. Şimdi Erin hayatının her alanında mücadele ediyordu, kaygısı ve depresyonu kötüleşiyordu. Bugün, kendini küçümseyen bir kahkahayla, öfke nöbetlerinde kırdığını “kaç tane cep telefonu” saymaya başlayamadığını hatırlıyor. Annesi öldükten yıllar sonra depresyonda kaldı ve sonunda pes etti. Onda “yanlış” bir şeyler vardı. Belki DEHB değil, başka bir şey. Bir terapiste gitti, sürekli olarak ona teşhis koymasını istedi ve “bana neyim olduğunu söyle” dedi. Bunu yapmayı reddettiğinde giderek daha fazla hüsrana uğradı. DSM'nin yapması gerektiğini söylediği şeyi ona vermiyordu ve sonunda onu daha fazla sıkıştırdı. Sonunda cevap verdi: "Sana neye sahip olduğunu söylememi gerçekten istiyor musun?" İçini bir rahatlama kapladı. "Ah, Tanrıya şükür," diye düşündü. "Sonunda bana söylemesini sağladım, şimdi sorunumun ne olduğunu anlayacağım." Klinisyen daha sonra teşhisini koydu: "Bence kırık bir kalbin var."
Erin'in iç anlatısı o tek cümleyle değişti. Kendi ifadesiyle, bu hikayeyi 11 yıl sonra anlatırken “her şey değişti”. Kendisinde bir sorun olduğunu düşünmek yerine, başına bir şey geldiğini fark etti. Erin artık geçmişine, sahip olduğu DSM bozukluğundan (yani, hangi beyin hastalığından) ziyade, neler yaşadığının perspektifinden bakıyordu ve bunu bir kez yaptığında, onun için farklı bir gelecek açıldı. Kırık bir kalbe sahip olmak, onun kayıplarına katlanmak normaldi.
Sosyal Adaletin Önündeki Bir Engel
Kriss'in makalesinde gözlemlediği gibi, DSM sorunları bireyin biyolojisi içine yerleştirir. Bu da toplumu pek çokları için zihinsel güçlükler yaratabilecek sosyal faktörleri göz ardı etmeye teşvik eden bir anlayıştır. Depresyon, anksiyete ve diğer psikiyatrik belirtiler, patlak veren nörotransmitterlerden kaynaklanıyorsa, o zaman toplum - çok benzer.bireysel hasta - bu tür bir sıkıntı için sosyal bağlamı düşünmesi istenmez.
Belki de bunun en iyi örneği, günümüzde koruyucu çocuklara düzenli olarak nasıl davranıldığıdır. Bu tür çocukların, birçok türde istismarın yaygın olabileceği, işlevsiz bir aile ortamında dünyaya gelen, yaşam piyangosunda kısa çöpü çektiği anlaşılabilir. Yine de, bugün bu tür çocuklara sıklıkla zihinsel bir bozukluk teşhisi konuyor. Toplum artık çocuğa ne olduğunu sormaya yönlendirilmiyor; bunun yerine, neyin yanlış olduğunu belirlemek için bir teşhis yapılır.çocukla. Çocuğa kırıldığı ve “akıl hastası olduğu” bildirilir. Çözüm olarak ilaç sunulur ve ilaç çocuğun duygularını ve dünyayla etkileşim kapasitesini bastırsa bile bu böyledir. Çocuğa daha fazla dezavantaj yığılır ve bu arada toplum, çocuğu nasıl sevebileceğine ve sevilebileceğine dair yeni bir içsel anlatı geliştirmeye teşvik edecek bir besleyici ortam yaratmaya gerek görmez. .
Bu şekilde hastalık modeli, toplumu pek çok kişiye zihinsel sıkıntıya neden olabilecek sosyal adaletsizliklere göz yummaya teşvik ediyor. Kaygı, depresyon veya saldırgan davranışlar kimyasal bir dengesizlikten veya bir tür beyin hastalığından kaynaklanıyorsa, berbat okullar, düşük ücretler, yoksulluk, ırkçılık ve suç dolu mahalleler hakkındaki sorular reddedilebilir. Bir okul spor salonuna, sanata veya müziğe zaman ayırmıyorsa ve çocuk bütün gün bir sandalyede oturmaktan çekiniyorsa, bu çocuğun suçudur, böyle bir çocuk yaratacak toplumun suçu değil- düşmanca okul günü. DSM, çoğu zaman, sosyal adaletsizliklerle ilgili nedenlerden dolayı acı çekenlere karşı toplumsal bir katı yüreklilik besler ve daha adil bir toplum yaratma dürtüsünü azaltır.
Hepsi Eşit Yaratılmadı
Bağımsızlık Bildirgesi, tüm insanların eşit yaratıldığını gururla ilan eder. Amerikan tarihindeki en büyük mücadele, yasalarında ve davranışlarında bu duyguyu onurlandıran (ve kadınları bu tanıma dahil eden) bir toplum geliştirmek olmuştur. Bu mücadele, halkın bir grup insanı diğerinden ayıran çizgiler çizmekten veya herhangi bir şekilde belirli insanları diğerlerinden “daha az” olarak nitelendirmekten kaçınmasını gerektiriyor.
Amerikan toplumu, “akıl hastası” kişilere yönelik muamelesiyle ilgili olarak bu testi sıklıkla geçemedi. En kötü zaman, Amerika'da öjenik tutumların hakim olduğu yirminci yüzyılın ilk yarısında gelmiş olabilir. Ojenistler, akıl hastalarını genetik olarak uygun olmayan ve dolayısıyla toplum için bir tehlike olarak tasvir ettiler. Öjenistler, akıl hastalarının kusurlu genlerini aktarmamaları için kurumlara yerleştirilmeleri ve en azından üreme yılları boyunca orada tutulmaları ve gerekirse zorla kısırlaştırılmaları gerektiğini savundular. Bu duygular politikaya çevrildi. Yirminci yüzyılın ilk yarısında akıl hastanelerine kabul edilen insanlar genellikle on yıllarca kurumda kaldılar veABD Yüksek Mahkemesi, akıl hastalarının zorla kısırlaştırılmasının anayasal olduğuna karar verdi. Ayrıca, akıl hastalarının değersiz görüldüğü o dönemde, lobotomi akıl hastanesinde popüler hale geldi (1940'lar). İnsanları maymunlardan ayıran beyin kısmını çıkarmış olsa bile, onları sakinleştiren bir ameliyat, o zaman değerli olarak görülebilirdi.
Bugün, toplumun akıl hastalarına karşı “aydınlanmış” bir tavrı olduğunu düşünmekten hoşlanıyoruz. APA, NIMH ve hasta savunuculuğu grupları, genellikle psikiyatrik bozuklukların beyin bozuklukları olduğu ve dolayısıyla kimsenin suçu olmadığı mesajını taşıyan antistigma kampanyaları yürütür. Kişinin, muhtemelen genetik bir bileşeni olan biyolojik bir hastalığı vardır. Bununla birlikte, 2010'da araştırmacılar, "akıl hastalığının nörobiyolojik kavramlarına" inanan insanların akıl hastalarına karşı daha önyargılı olduklarını (ve dolayısıyla, örneğin, şizofreni teşhisi konmuş birinin yanında yaşamaya daha az istekli).31 Sorun, elbette, “normal” ile “anormal” arasında bir sınır çizgisi çizme iddiasında olan hastalık modelinin “biz” ve “onlar” fikrini beslemesidir.
Bu, özellikle şizofreni veya diğer psikotik bozukluklar teşhisi konan kişilere yönelik toplumsal duygular söz konusu olduğunda doğrudur. Hastalık modeliyle, bu şekilde teşhis konulan kişilerin yaşam öykülerini sormaya ve travmayı mı yoksa insanı çıldırtan başka yaşam olaylarını mı (empatiye yol açabilecek) anlattıklarını görmeye çok az ihtiyaç vardır. Bunlar ciddi beyin hastalığı olan insanlar. Ve öyle olsun ya da olmasın, bu tür insanları “öteki” olarak algılamak, toplumu onlardan korkmaya ve bu da “bizim” asla hoş görmeyeceğimiz yasaların geçmesine yol açar. Örneğin, son yıllarda çok sayıda eyalet, insanların toplum içinde yaşıyor olsalar bile antipsikotik almalarını gerektiren ayakta tedavi destekli yardım yasalarını kabul etti. Bu yasalar, medeni haklarla ilgili bariz sorunları gündeme getiriyor, Bu, kesinlikle zorla tedavi gören kaç kişinin sorunu gördüğüdür, ancak şizofreni hakkındaki toplumsal kavrayışlarımız nedeniyle, bu tür yasaları bu sivil haklar yönünü tartışmadan ve olabileceklerin seslerini dinlemek için toplumsal bir forum sağlamadan geçiriyoruz. bu tür mevzuattan etkilenmez. DSM, bu şekilde teşhis edilen kişilerin “kusurlu” olduğunu düşünmemizi teşvik ediyor. Bu nedenle, ayakta tedavi taahhüdü yasalarını geçirirken, ilaçların onları duygusal olarak nasıl uyuşturabileceğine dair şikayetlerine kulak tıkar ve onları zombi gibi hissettiririz. DSM, bu şekilde teşhis edilen kişilerin “kusurlu” olduğunu düşünmemizi teşvik ediyor. Bu nedenle, ayakta tedavi taahhüdü yasalarını geçirirken, ilaçların onları duygusal olarak nasıl uyuşturabileceğine dair şikayetlerine kulak tıkar ve onları zombi gibi hissettiririz. DSM, bu şekilde teşhis edilen kişilerin “kusurlu” olduğunu düşünmemizi teşvik ediyor. Bu nedenle, ayakta tedavi taahhüdü yasalarını çıkardıkça, ilaçların onları duygusal olarak nasıl uyuşturabileceğine dair şikayetlerine kulak tıkar ve onları zombi gibi hissettiririz.
Bu tür ilaçların yararlı olup olmadığına bakılmaksızın, bu tür yasaların geçişi, nihayetinde demokratik olmayan bir çerçeve içinde gerçekleşir. Hiçbir yasayı ihlal etmeyen geniş bir insan grubunun özerkliğini, bu tür bir “tedavinin” uzun vadede onlar için yararlı olup olmadığına dair herhangi bir yakın inceleme yapmadan sınırlama hakkına sahip olduğuna ikna olmuş bir toplumu anlatıyor. . Aslında bu varsayımı sorgulayan birçok çalışma var. Şizofreni sonuçlarıyla ilgili şimdiye kadar yapılmış en iyi uzun vadeli çalışmada, Martin Harrow, kendilerini antipsikotiklere bırakan hastaların uzun vadeli sonuçların çarpıcı biçimde daha iyi olduğunu bildirdi:15 yılın sonunda iyileşme olasılığı sekiz kat daha fazla, bilişsel işlevleri daha iyi, daha az endişeli ve psikotik belirtilerden muzdarip olma olasılıkları çok daha düşük.32 Araştırmalar, antipsikotiklerin beyni küçültebileceğini ve bu küçülmenin negatif semptomların kötüleşmesi ve işlevsel bozulma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.33 Ancak bu bilgi kamuoyunda tartışmaya girmedi ve bu son gerçek için kurumsal yolsuzluğu suçlayabiliriz. APA, Harrow araştırmasının veya beyin küçültme çalışmalarının sonuçlarını yayınladıysa, o zaman toplumun, birçok insanı tamamen hayatta olma hissini çaldığını düşündükleri bir ilacı almaya zorlayan yasaların ahlakını sorgulamak için bir nedeni olabilir.
Dönüştürülmüş Bir Toplum
Psikiyatri içindeki kurumsal yozlaşmanın yol açtığı toplumsal zarar böyledir. Psikiyatri, aydınlatılmış onam ilkelerini ihlal edecek şekilde uygulamaktadır; toplumumuzda akıl hastalığının yükü son otuz yılda çarpıcı biçimde arttı; DSM, toplumumuza yoksullaştırılmış bir varlık felsefesi sağlar; APA'nın hastalık modeli, bireyleri zayıflatıcı bir içsel anlatıyı benimsemeye teşvik edebilir; ve son olarak, bu model toplumumuzu sosyal adaletsizliğe karşı kör edebilir ve antidemokratik duyguları teşvik edebilir. Bu, olağanüstü bir bedel ödeyen bir kurumsal yozlaşma hikayesidir.
* Bu metaforu hastalarıyla birlikte kullanmayan psikiyatristler olduğunu anlıyoruz; kitabın geri kalanında olduğu gibi burada da alandaki yaygın “kurumsal” uygulamaları yazıyoruz.
* Eyalet ve ilçe akıl hastanelerinde alkolizm, Alzheimer hastalığı ve zeka geriliği gibi psikiyatrik olmayan rahatsızlıkları olan 210.000 kişi daha vardı.
Kanepeye Psikiyatri Koymak
Maaşı onu anlamamasına bağlıysa, bir adamın bir şeyi anlamasını sağlamak zordur.
—Sinclair Lewis, 19351
Bir araştırma yöntemi olarak, kurumsal yolsuzlukla ilgili bir çalışma, kurum içindeki bireylerin, etik bir şekilde davranmak isteyen, toplumsal beklentilerle uyumlu ve etik varlıklar olarak kendi imajlarına uygun “iyi insanlar” olduğu varsayımıyla başlar. Ancak, “etki ekonomileri” kurum genelinde etik olmayan veya sorunlu davranışları teşvik eder ve sonunda bu davranışlar normatif hale gelir. Bu noktada, "kötü bir fıçı" içinde çalışan bir "iyi elmalar" vakanız var. Ayrıca sorunlu davranışların normatif hale gelmesi kurumsal bir körlüğe yol açabilmektedir. Kurum içindekiler, kendilerini veya kurumlarını dışarıdan bir bakış açısıyla görme kapasitelerini kaybederler. Davranışlarının etik olduğuna ikna olmaya devam edecekler,
Kurum içindekiler ile dışarıdakiler arasındaki perspektiflerdeki bu eşitsizlik, yozlaşmış kurumu “reforme etmek” hakkında herhangi bir önemli kamusal tartışmanın önünde bariz bir engel teşkil etmektedir. Kurum içindekiler etik bir sorun görmüyorlarsa, onlardan reform başlatmaları, hatta böyle bir reformun gerekli olduğu yönündeki önerileri memnuniyetle karşılamaları beklenemez. Aynı zamanda, kurumsal yolsuzluğa ilişkin bir çalışmanın, bu yolsuzluğun neden olduğu toplumsal zararı detaylandırması ve böylece topluma harekete geçmek için ikna edici bir gerekçe sunması beklenmektedir. Bu sorunu gidermek için ne yapılabilir? “Çözümlere” yönelik ilk adım olarak, “kurumsal körlüğün” neden geliştiğini ve bir tıp kurumunun kendisini yozlaşmış olarak görmesinin mümkün olup olmadığını anlamamız gerekir.
Hekimler ve klinik araştırmacılar, çıkar çatışmalarından etkilenmediklerini ve iyi bilime bağlılıklarının “nesnel” kalmalarını sağlayacağından emin olduklarını iddia etmelerine rağmen, çıkar çatışmalarının büyük bir düzenlilikle davranışlarını değiştirdiğini gösteren çok sayıda araştırma vardır. Bir doktorun reçete yazma kalıpları değişebilir ve klinik araştırmacılara gelince, onların deney tasarımları, sonuçları yorumlamaları, özetleri ifade etme biçimleri ve çalışma sonuçlarının kamuya açık tartışmaları bu tür çatışmalarla değişebilir. Bununla birlikte, çalışmaların gösterdiği gibi, önyargının zihnin bilinçsiz kısımlarında işlemesi gibi basit bir nedenden dolayı, araştırmacılar, çatışmaların davranışlarında nasıl bir önyargıya yol açtığının bilincinde olmayabilirler.
Zihinsel faaliyetlerimizin çoğunun bilinçli zihinlerimizde saklı olduğu fikri yeni olmasa da, Harvard psikoloğu Mahzarin Banaji ve meslektaşları yakın zamanda büyük bir netlikle, bizim için bilinmeyen ve yine de etkileyen “örtük önyargıları” nasıl barındırabileceğimizi gösterdiler. bizi derin yollardan.2 Özellikle, ülkemizdeki ırkçılığın mirası hakkında üzücü bir gerçeği ortaya çıkaran bir “örtük çağrışım testi” geliştirdi. Testte, insanlardan bir bilgisayar ekranında yanıp sönen siyah ve beyaz yüzlerle sıfatları ilişkilendirmek için tuşlara basmaları istendi ve “iyi kaliteyi” beyaz bir yüzle ve “kötü” bir yüzle ilişkilendirmeleri istendiğinde düzenli olarak tuşlara daha hızlı bastılar. kalite” siyah bir yüzle. Beyaz olmayan insanlar bile çoğu kez bu tür “örtük tutumlar”a sahipti ve bu da birçok kişiye yabancı görünen bir iç önyargıyı ortaya çıkardı. Banaji'nin çalışması aynı zamanda bu tür “örtük tutumların” davranışa nasıl dönüştüğünü de gösterdi: Kişinin, ırksal tercihlerden özgür olduğumuzu ortaya çıkaracak olan tuşa basmak için fiziksel yeteneğinin yavaşlaması. Bu testte, "siyah iyidir" tuşuna "beyaz iyidir" tuşu kadar hızlı basmak istiyoruz,
Banaji'nin çalışması, davranışlarımızı etkileyen “önyargıların” bilinçsiz doğasını gösterdi. Şimdi finansal bir çıkar çatışmasının davranış üzerindeki etkisini hayal edin. Kişi, bilinçsiz bir düzeyde, bu tür bir davranış kişinin bilinçli etik davranış koduyla çelişse bile, finansal yararı (veya başka bir kişisel yararı) koruyacak şekilde davranmaya motive edilir. Nörobilimciler tarafından yapılan araştırmalar bunun neden böyle olduğunu aydınlatıyor. Karar verme, beynin sadece bilişsel alanlarını değil, aynı zamanda duygusal alanlarını da içerir. Görüntüleme çalışmaları, hipokampus ve amigdala gibi beynin duygu işleme alanlarıyla bilişsel süreçlerin bir entegrasyonu olduğunu göstermiştir. Duygu işleme alanları, önceki deneyimlerin anılarına dayalı olarak bu karar vermeyi etkiler. Bir hekim daha önce bir ilaç firmasına danışmanlık hizmeti vermek için bir ödeme aldı mı? O doktor özellikle zevkli bir şekilde mi tedavi edildi - belki de araba ve şoförün havaalanında beklediği ve birinci sınıf bir otelde konakladığı birinci sınıf bir uçak bileti mi? Bilinçsiz zihinde aktive olan bu tür anılarla, doktor bilmeden, bu tür faydaların akmasını sağlayacak şekilde hareket etmeyi seçebilir.
İyi bilindiği gibi, endüstri tarafından finanse edilen araştırmalar düzenli olarak endüstri için bağımsız olarak finanse edilen araştırmalardan daha elverişli sonuçlar üretir. Halkın, araştırmacıların şu ya da bu şekilde bilinçli olarak olumlu bir sonuç elde etmeye karar verdiklerini varsayması muhtemeldir. Ancak örtük önyargı üzerine yapılan araştırmalar aksini gösteriyor. Örneğin, bir çalışmada araştırmacılar, dioksin ilacına maruz kalan sıçanların karaciğer dokusunu değerlendirdi ve endüstri tarafından finanse edilenler daha az slaydı kanserli olarak tanımladı.3 Ama -ve önemli olan nokta da bu- endüstri tarafından finanse edilen araştırmacıların slaytları endüstri için uygun bir şekilde yorumlamak için bilinçli bir karar verdiklerine dair hiçbir kanıt yoktu. Bunun yerine, fon, bilinçsiz bir düzeyde, slaytlardagördükleriyleEndüstri fonu olan ve olmayan iki araştırmacı grubu, slaytları kelimenin tam anlamıyla farklı şekillerde gördü.
Elbette, endüstri tarafından finanse edilen ilaç denemelerinin sponsorun ilacını bu kadar düzenli olarak tercih etmesinin başka nedenleri de var. Şirket, çalışmayı kontrol ederse, olumlu bir sonuç elde etmek için kasıtlı adımlar atabilir. Burada odaklandığımız şey, kendilerini bağımsız bilim insanı olarak gören ve bu doğrultuda hareket etmeye çalışan araştırmacıların zihniyetidir. Çıkar çatışması yine de araştırmacının davranış ve düşünce süreçlerini etkileyebilecek bir iç önyargı yaratacaktır. Bu araştırma aynı zamanda şeffaflığın (çıkar çatışmalarının ifşa edilmesinin) neden önyargıyı ortadan kaldırmayacağını da ortaya koyuyor. Çatışma devam ediyor ve bu, araştırmacı araştırma yaparken veya diğer görevleri yerine getirirken beynin duygu işleme alanlarını etkileyecek. Açıklama, bu bilinçsiz süreci değiştirmeyecektir.
Journal of Psychiatry and Neuroscience'ın baş editörü Simon Young, sorunu şu şekilde özetledi: "Bilim adamlarının gerçeğin nesnel arayıcıları olduğu fikri hoş bir kurgu, ancak önyargıya karşı uyanıklığı azaltabileceği için ters tepebilir. ”4
Kendini Korumak
Bireysel araştırmacı önyargıyı fark etmese de, dışarıdakiler bunu fark edecek ve bu da araştırmacı için potansiyel bir çatışmaya yol açacaktır. Etik açıdan sorgulanabilir bir şekilde hareket etmiş olması mümkün mü? Bilişsel uyumsuzluk teorisi, araştırmacının zihninde bundan sonra ne olabileceğini açıklar.
Bilişsel uyumsuzluk teorisi, insanların çelişkili psikolojik durumlar yaratan bilgilerle karşılaştıklarında ne yaptıklarını anlamaya yönelik araştırmalardan doğdu. Leon Festinger'in 1957'deki orijinal bilişsel uyumsuzluk teorisi birçok kez revize edilmiş olsa da, temel önerme, bireylerin davranışları etik inançlarıyla çeliştiğinde veya uyumsuz düşüncelere sahip olmaya çalıştıklarında psikolojik sıkıntı yaşadıklarıdır.5 Bilişsel uyumsuzluk yaşayan bireyler, çelişkili inanç ve davranışlarını ya da davranışlarını uzlaştırmaya çalışarak rahatsızlık duygularını azaltma arzusuna sahiptir.uyumsuz düşünceler, özellikle uyumsuzluk saygıyla ilgiliyse (örneğin, kişinin kendini profesyonel olarak nasıl gördüğüyle ilgiliyse).
Bilişsel uyumsuzluk üzerine çalışmış iki sosyal psikolog Carol Tavris ve Elliot Aronson, “Festinger'in teorisi, insanların çelişkili fikirlerden nasıl bir anlam çıkarmaya ve en azından kendi zihinlerinde tutarlı ve anlamlı yaşamlar sürmeye çalıştıklarıyla ilgilidir” diye yazıyor. “Çoğu insan, kendilerinin yetkin, ahlaklı, akıllı ve kibar olduğuna inanan, makul ölçüde olumlu bir benlik kavramına sahip olduğundan, uyumsuzluğu azaltma çabaları, olumlu benlik imajlarını korumak için tasarlanacaktır - bu yetersiz, etik olmayan davranışları sürdürse bile. , aptal ya da zalim."6
Örtük önyargılar bilinçsiz bir düzeyde işledikleri kadar, bu tür uyumsuz durumların çözümü de bilinçli zihnin alanı dışında gerçekleşir. Uyumsuz ayarlar sırasında beyin aktivitesinin fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) deneylerinde Tavris ve Aronson, “beynin muhakeme alanlarının neredeyse kapandığını” belirtiyorlar. Ardından, uyumsuz durum çözüldüğünde (yani, bilinçaltı zihin, kişinin kendi imajını veya haklı olma duygusunu koruyan bir anlatıyı bilinçli zihne sunmuştur), “beynin duygu devreleri” aydınlanır. Zihin artık duygusal olarak kendinden memnundur. Tavris ve Aronson, “Bu mekanizmalar, bir kez karar verdikten sonra onları değiştirmenin fizyolojik olarak zor olabileceği gözlemi için nörolojik bir temel sağlıyor” diyor.
Uyumsuz durumlar çeşitli şekillerde çözülebilir. İnançlarımızı doğrulayan bilgileri fark etme ve hatırlama ve inançlarımızı tehdit eden bilgileri görmezden gelme veya görmezden gelme olasılığımız daha yüksektir. Benlik duygumuzu tehdit eden veya inançlarımızı tehdit eden bilgilerle yüzleşmek zorunda kalırsak, bilgiyi reddedebiliriz (sadece yanlıştır) veya mecazi olarak haberciyi öldürebiliriz (önyargılıdır veya kötü niyetleri vardır). Bir kişinin davranışı etik dışı olana yaklaşırsa ve kişi durumun böyle olduğunu anlarsa, bunu haklı çıkarmak için nedenler bulabilir. "Herkes yapar" veya "Ben sadece emirlere uyuyordum" yaygın iç açıklamalardır.7
Çok sayıda araştırma, kendi bilişsel uyumsuzluğumuzun farkında olmadığımızı ortaya koyuyor. Bir çalışmada, araştırmacılar katılımcılara iki kadının resmini gösterdi ve onlardan daha çekici bulduklarını seçmelerini istedi. Daha sonra araştırmacılar ya onlara tercih ettikleri kadının fotoğrafını verecekler ya da el çabukluğuyla daha az çekici buldukları kadının fotoğrafını onlara vereceklerdi. Her iki durumda da, katılımcılardan nedenini açıklamaları istendi. ellerindeki fotoğraftaki kadını daha çekici bulmuşlardı. Dikkat çekici bir şekilde, yanlış fotoğraf verilen katılımcıların yüzde 75'i değişikliği fark etmedi ve bunun yerine bu kadını daha çekici olarak seçmelerini açıklamak için nedenler buldu. Onun "parlak" olduğunu söyleyebilirler ya da diğer fotoğraftaki kadının aksine, beğendikleri "küpeler" taktığını fark edebilirler. Bilinçsiz zihinleri, bilinçli benliklerini tutarlı bir benlik duygusuyla sunan anında bir anlatı oluşturmuştu. Bu kadını başından beri daha çekici görmüşlerdi.8
Elbette, diğerlerinde bu tür bilişsel uyumsuzluğu kolayca fark edebiliriz . Kendi kendini haklı çıkarmayı, bilginin seçici bir şekilde filtrelenmesini, yeni "gerçeklerin" sıralanmasını ve başkalarına önyargı atfedilmesini görüyoruz. Ancak araştırmacılar, tam da kendimizi rasyonel olarak görmemiz gerektiğinden, bu tür entrikaları kendi zihnimizde iş başında görmenin zor olduğunu bulmuşlardır. Zihin, öznel ve hatta güvenilmez bir gerçeklik görüşü oluşturduğu düşüncesine başkaldırır.
Tavris, "Bir anlamda, uyumsuzluk teorisi kör noktalar teorisidir - insanların istemeden kendilerini nasıl ve neden körleştirdikleri ve böylece onları uyumsuzluğa sürükleyebilecek, davranışlarını veya inançlarını sorgulamalarına neden olabilecek hayati olayları ve bilgileri fark edemediklerine dair bir teoridir." Tavris ve Aronson yaz. “Kör noktalarımız, kendi algılarımızı ve inançlarımızı doğru ve tarafsız olarak haklı çıkarmamıza izin veriyor. Başkaları bizimle aynı fikirde değilse, uyuşmazlığı azaltmanın iki yolu vardır: yanıldığımız veya onların net görmediği sonucuna varabiliriz. Tercih edilen alternatifi biliyorsun."9
Son olarak, bilişsel uyumsuz durumlardan muzdarip olmaya en yatkın olanlar, ahlaki ve uygun olarak güçlü bir benlik duygusuna sahip kişilerdir. Bir evi soyan hırsız, ahenksiz bir duruma maruz kalmaz çünkü hırsız olduğunu zaten bilir - kendisi budur. Ancak etik olmayan bir şekilde davranan iyi bir insan, en azından çözülene kadar, uyumsuz bir durumun acılarını çekeceği neredeyse kesindir. Tavris ve Aronson, “Bilinçsiz kendini haklı çıkarma mekanizması, yalan söylemek veya başkalarına itibar kazanmak veya bir işi kurtarmak için mazeret uydurmakla aynı şey değildir” diye açıklıyor Tavris ve Aronson. “Açık yalandan daha güçlü ve daha tehlikelidir, çünkü bir inanç hakkında yanıldığımızı veya aptalca, etik olmayan veya zalimce bir şey yaptığımızın farkına varmamızı bile engeller. Bu nedenle uyumsuzluk teorisi, kötü şeyler yapanların yalnızca kötü insanlar olmadığını öngörür.10
Doktorlarda Bilişsel Uyumsuzluk
Hekimler, elbette, kendilerini özgecil olarak görmek üzere eğitilmişlerdir ve hastalarının çıkarlarına en iyi şekilde hizmet etme arzusuyla hareketlerinde rehberlik ederler. Doktor olmak için yıllarını harcadılar ve bu hatırı sayılır çaba ve fedakarlık onların “ahlaki” ve “iyi” olma imajını artırıyor. Çoğunlukla toplum, doktorları da bu açıdan görmektedir. Bu nedenle, doktorlar, davranışları çıkar çatışmalarından etkilendiğinde iyi bir doz bilişsel uyumsuzluk gerektirebilecek olan bu öz imajı korumaya şiddetle ihtiyaç duyarlar. Çok sayıda çalışma, doktorlarda bu tür bilişsel uyumsuzluğun varlığını belgelemiştir ve bu araştırmaların çoğu, farmasötik paranın davranışları üzerindeki etkisine odaklanmıştır.
2006 yılında kadın doğum uzmanları ve jinekologlarla yapılan bir ankette, Maria Morgan ve meslektaşları, çoğunluğun kabul etmenin etik olduğunu düşündüklerini buldular.ücretsiz ilaç örnekleri (yüzde 92), ücretsiz bilgilendirici öğle yemeği (yüzde 77) veya iyi ücretli bir danışmanlık (yüzde 53). Doktorlar, ücretsiz numunenin finansal ihtiyacı olan hastalara yardımcı olacağını (veya daha fazla kolaylık sağlayacağını) ve sadece üçte biri reçete yazma alışkanlıklarının ücretsiz numunelerden etkileneceğini düşündü. Ancak akranları için endişeleniyorlardı; "Ortalama bir doktorun reçete yazmasının, kendi maddelerinden çok, maddelerin kabulünden etkileneceği" sonucuna varma olasılıkları daha yüksekti.11
Benzer şekilde, San Francisco California Üniversitesi'nden Michael Steinman, üniversite temelli bir programda asistanlarla yaptığı bir ankette, genç doktorların yüzde 61'inin reçeteleme kalıplarının hediyelerden etkilenmeyeceğine inandığını, ancak yalnızca yüzde 16'sının düşündüğünü buldu. "Diğer doktorlar" bu tür bedavalardan bağışık olacaktır. Hediyeler başkaları için bir sorundu, ama onlar için değil. Üstelik, bu öz imajı göz önünde bulundurarak, sakinlerin çoğunluğu ücretsiz yemek, yeniden basılmış makaleler, kalemler, ders kitapları kabul etmeyi ve hatta ücretsiz bir “sosyal geziye” çıkmayı “uygun” buldu. Steinman, sakinlerin endüstriden gelen hediyelerden “etkilenmediklerine inandıkları” sonucuna vardı.12 Gerçekten de başka bir araştırma, bir doktorun ne kadar çok hediye aldığında, onlardan etkilenmeme duygusunun o kadar büyük olduğunu buldu.13
Kilit kanaat önderleri de dahil olmak üzere bir alandaki uzmanlar, endüstriyle olan mali bağlarına rağmen, özellikle “nesnelliklerinden” emin olabilirler. Toronto Üniversitesi'nden Niteesh Choudhry, Kuzey Amerika ve Avrupa toplumları tarafından yaygın yetişkin hastalıkları üzerine onaylanan 44 klinik uygulama kılavuzunun 192 yazarıyla anket yaptı ve yüzde 87'sinin bir ilaç şirketiyle bağları olduğunu buldu. Ortalama olarak, ondan fazla şirketle ilişkileri vardı. Yazarların yaklaşık üçte ikisi (yüzde 64) ilaç şirketleri için konuşmacı olarak görev yaptı ve yüzde 59'unun ilaçları yazdıkları kılavuzlarda yer alan şirketlerle ilişkileri vardı. Yine de yazarların sadece yüzde 7'si ilaç şirketlerine olan mali bağlarının tavsiyelerini "etkilediğini" düşünüyorlardı. ve biraz daha yüksek bir sayı - yüzde 19 - ortak yazarlarının çok etkilendiğini düşündü. Başka bir deyişle, uzmanların yüzde 80'inden fazlası, grup üyelerinin kendi bağları da dahil olmak üzere ilaç şirketleriyle olan mali ilişkilerinin, ürettikleri klinik uygulama kılavuzlarını etkilemediğinden emindi.14
Columbia Üniversitesi araştırmacısı Susan Chimonas, doktorların bilişsel uyumsuzluklarını yönetmek için çeşitli inkar ve rasyonelleştirme biçimlerine güvendiklerini buldu. "Çıkar çatışması hakkında düşünmekten kaçındılar, endüstri ilişkilerinin doktor davranışını etkilediği konusunda anlaşamadılar, sorunun sorumluluğunu reddettiler, tarafsız kalma tekniklerini sıraladılar ve detaycılarla toplantıların eğitici ve faydalı hastalar olduğunu düşündüler" diye yazdı.15 Hekimlerin çatışmayı çözme yöntemleri değişebilse de, tipik olarak nihai düşünce aynıydı: Diğerleri bu tür çatışmalardan önyargılı olsa bile, objektif kalacakları için hediye kabul etmeleri onlar için sorun değildi.
Ayrıca araştırmacılar, doktorlara konuşmacı veya danışman olarak hizmet etmeleri için hediye aldıklarında veya ilaç şirketleri tarafından ödeme yapıldığında, doktor olmak için ne kadar fedakarlık yaptıklarından dolayı bu tür ödüllere “hak sahibi” hissedebileceklerini bulmuşlardır. Bu tür bir çalışmada, aile hekimliği ve pediatri asistanlarına hediye kabul etmeye ne kadar istekli oldukları soruldu ve hediye sorusunu yanıtlamadan önce bu fedakarlık kendilerine açıkça hatırlatıldıysa, bunu yapmanın iyi olduğunu düşünenlerin oranı 22'den 22'ye yükseldi. yüzde 6016
Eski Amerikan Psikiyatri Birliği başkanı Paul Appelbaum'un belirttiği gibi, hekimlerin etik profesyoneller olarak kendi imajı o kadar güçlü ki, “ilaç veya cihaz endüstrileriyle temastan etkilenebilecekleri fikri bile birçokları için çıldırtıcı”. Hekimler ilaç şirketlerinden para ve hediye alırken, kendilerini hastalarının çıkarları doğrultusunda hareket eden objektif olarak görmeleri gerekir ve aksini önermek bir hakarettir. Appelbaum, "İnsanların diğer tarafların davranışlarını nasıl etkilediğini anlamakta yaşadıkları zorlukları inceleyen sosyal psikologlar için, doktorların endüstri ile ilişkilerin etkisini takdir etmedeki başarısızlığı, doktorları sadece herkes gibi yapar" diye yazdı.17
Psikiyatrinin Gizli Zihni
Örtük önyargılar ve bilişsel uyumsuzluk üzerine yapılan araştırmalar, araştırmacının bu etkinin farkında olmaması ve “nesnel” bir bilim insanı olarak bütünlüğünü savunmaya istekli olması nedeniyle, çıkar çatışmalarının araştırmaları neden önyargılı hale getirebileceğini açıklar. Ancak bu kitap, bir kurumun, yani psikiyatri içinde gelişen kolektif zihniyetin yozlaşmasıyla ilgileniyor. Buradaki öncül, etki, ilaç parası ve lonca çıkarlarının ikiz ekonomilerinin, bu kolektif zihinde derinlere kök salmış bir önyargı yaratmasıdır. Ve örtük önyargılar ve bilişsel uyumsuzluk üzerine yapılan araştırmaların ortaya çıkardığı şey, psikiyatrinin hatalı yollarını görmesinin neredeyse imkansız olabileceğidir. Psikiyatri, kurumsal düzeyde yolsuzluğa dair kanıtlarla veya terapilerinin özellikle yararlı olmayabileceğine dair kanıtlarla sunuluyorsa, alan, kolektif zihniyet açısından, bireyin çelişkili bir psikolojik durumla karşılaştığında yaşayabileceği aynı bilişsel çelişkiyi yaşayacaktır. Uyumsuzluğun çözülmesi gerekiyor ve psikiyatri liderleri, bireylerin uyumsuz durumlarla karşılaştıklarında kullandıkları aynı bilinçsiz stratejileri kullanacaklar: bir lonca olarak mesleğin mali çıkarlarını koruyan ve mesleğin kendi imajını koruyan kolektif bir anlatı inşa edecekler.
Loncayı Korumak
1980 yılında, psikiyatri, ruhsal bozuklukları sınıflandırmak için bir “tıbbi model” benimsedikten sonra, alan üç ana “ürün” ile kaldı: araştırma,ruhsal bozuklukların sınıflandırılması ve psikiyatrik ilaçların reçetelenmesi. Bu nedenle, alanın araştırmasının bütünlüğüne, teşhislerinin geçerliliğine ve psikiyatrik ilaçların esasına ilişkin toplumsal inancı sürdürmek için belirgin bir ekonomik ihtiyacı vardır.
Tüm tıp disiplinlerinin terapilerine olan inancı sürdürmekte çıkarları vardır, ancak bu özellikle psikiyatri için geçerlidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde psikiyatri, psikiyatrik sorunlarla mücadele eden insanlara psikolojik hizmetler sunan psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, danışmanlar ve diğer terapistler ile hastalar için rekabet halindedir. Psikiyatrik ilaçlar yararlı görülmezse, alan bu rekabette başarılı olamaz. Hastalar diğer bakım sağlayıcılarına yönelecektir. Ek olarak, ilaçların reçete edilmesi, bir psikiyatristin yaptığı işin merkezi haline gelmiştir. Bugün birçok psikiyatrist kendilerine psikofarmakolog diyorlar ve etkisiz ilaçlara sahip psikofarmakologların pek işi olmazdı. Allan Detsky'nin belirttiği gibi, bu tür lonca çıkarları “geçiminizi sağlama şeklinizden kaynaklanan bir önyargı biçimidir”.18
Bu lonca ilgisi göz önüne alındığında, alan içinde bilişsel uyumsuzluğa neden olacak araştırma sonuçlarını belirlemek kolaydır. Önde gelen bir çalışma, bir ilaç sınıfının etkisiz olduğunu veya örneğin, ilaç almayan hastaların uzun vadede daha iyi olduğunu tespit ederse, o zaman APA ve alandaki liderlerin, çalışmayı reddetmenin bir yolunu bulması gerekir. ilaçlara olan toplumsal inancı koruyacaktır. Çok gerçek bir şekilde, APA ve akademik psikiyatrideki liderler bu şekilde yanıt vermelidir. Alan, ana ürünlerinin yarardan çok zarar verebileceğini kendisine ve topluma nasıl kabul edebilir? Bir tıp uzmanlığı, bir terapiyi ancak yerine başkası geldiğinde bırakabilir, aksi takdirde kendi “işten çıkma” sertifikasını imzalayabilir.
Psikiyatrinin Kendi İmgesi
Chicago Üniversitesi araştırmacıları, 2010 yılında "yüksek ama kırılgan benlik saygısına" sahip doktorlarla ilgili bir araştırmasında, bu bireylerin bir "ego tehdidi" ile karşı karşıya kaldıklarında, benlik imajlarını güçlendirecek şekilde yanıt verme olasılıklarının normalden daha yüksek olduğunu buldular. . Chicago araştırmacılarının bildirdiğine göre, kırılgan benlik saygısına sahip olanlar, “akranlarına kıyasla çıkar çatışmalarına karşı daha fazla kendi kendine algılanan savunmasızlık” bildirdi. Başka bir deyişle, ego tehdidi, kolektif benlik imajı göz önüne alındığında, psikiyatriyle özel bir ilgisi olan bir denklem olan “kırılgan benlik saygısına” sahip olanlarda daha büyük bir bilişsel uyumsuzluk duygusu uyandırdı.19
İyi bilindiği gibi, psikiyatri, diğer tıbbi uzmanlık dallarıyla ilgili olarak uzun süredir bir aşağılık kompleksiyle mücadele etmektedir. Psikiyatrinin kökleri akıl hastanesindeydi ve bu başlangıç -ve pek çok iltica hastasının iyi durumda olmadığı gerçeği- psikiyatrinin tıbbi bir durgunluk olduğu fikrini beslemeye yardımcı oldu. Bu düşünce, psikiyatrinin 1970'lerdeki “krizinin” temel bir yönüydü. Sigorta şirketleri, Kongre liderlerinin yaptığı gibi, tedavilerinin esasını sorguladı. antipsikiyatri hareketipsikiyatristleri gerçek hastalıklara eğilimli doktorlardan ziyade sosyal kontrolün ajanları olarak nitelendirdi. Daha sonra, David Rosenhan 1973'te yayınlanan Deli Yerlerde Aklı başında Olmak Üzerine başlıklı makalesini yayınladığında, aniden bilim camiasının çoğunun psikiyatriye gülmeye başladığı görüldü. APA eşcinselliği teşhis kılavuzundan çıkardıktan kısa bir süre sonra bir psikiyatrist, "Psikiyatristler arasında, teşhislerimizin gerçek tıpta kullanılan bilimsel teşhisler kadar iyi olduğunu her zaman göstermek isteyen korkunç bir utanç duygusu var" diye yazdı.20
Spitzer ve meslektaşları, bilimsel bir dürtü nedeniyle DSM'yi yeniden yapma çabalarını başlattılar - güvenilir olacak bir kılavuz geliştirmek istediler. Ancak, APA ile birlikte, bir hastalık modelini benimseyerek, kendisini ana tıbbın bir parçası olan tıbbi bir uzmanlık alanı olarak halka sunmaya hevesli lonca çıkarları da vardı. NIMH'nin eski bir direktörü olan Gerald Klerman, DSM-III'ün "Amerikan psikiyatri mesleğinin tarihinde önemli bir noktayı temsil ettiğini söyledi. . . kullanımı, Amerikan psikiyatrisi tarafından tıbbi kimliğine ve bilimsel tıbba bağlılığına dair bir yeniden doğrulamayı temsil ediyor.”21 Ama bu halka açık poz aynı zamanda psikiyatrinin kendisine sunduğu bir pozdu: Alan artık aynaya bakabilir ve beyaz önlükler giymiş doktorları görebilirdi.
Psikiyatrinin o zamandan beri geliştirdiği benlik imajı, APA liderlerinin son 30 yılda yıllık toplantılarında yaptıkları konuşmalardan bir örnekte açıkça görülebilir. Bunlar, psikiyatrinin özünde kendi kendine konuştuğu konuşmalardır ve bu tür anlar bir "grup" zihniyeti yaratmak için hayati önem taşır.
John Talbott, APA başkanı, 1984
Tıbbın geri kalanıyla ve organize tıpla ilişkimizin kritik bir aşamada olduğunu tekrar vurgulamama izin verin. Ulusal, eyalet ve yerel düzeylerdeki binlerce üyemizin sıkı çalışması sayesinde, bir kez daha yalnızca kendi uzmanlık alanları ve alt uzmanlıklarıyla değil, aynı zamanda sorunları, zorlukları ve eylemleriyle ilgilenen 'gerçek doktorlar' olarak görülüyoruz. tüm doktor arkadaşlarımız. Bu nedenle, tıbba devam eden yeniden entegrasyonumuz güçlü bir şekilde ilerlemelidir.22
Carol Nadelson, APA başkanı, 1985
Psikiyatri, büyük ölçüde, özellikle sinirbilimlerdeki araştırma patlaması nedeniyle, tıbbi bir uzmanlık alanı olarak bir durgunluktan ön plana çıkmıştır.23
Robert Pasnau, APA başkanı, 1987
Hayatım boyunca, psikiyatristlere ve psikiyatri hastalarına bakış açısında bir değişiklik gördüm. 16 kişilik staj sınıfımda, psikiyatride kariyer planlayan dördümüzden hiçbiri, imrenilen pozisyonlarımızı alamama korkusuyla seçim komitesine ilgimizi bildirmeye cesaret edemedi. Çoğumuz diğer tıp fakültelerinde asistanlarımızdan aşağılayıcı şakalara maruz kaldık.spesiyaller. Asistanlığı sırasında vizitesine katıldığım cerrahi profesörü asla unutmayacağım. Psikiyatri asistanı olduğumu öğrenince bana ters ters baktı ve mırıldandı, "Ne büyük bir tıp eğitimi israfı." Bu tür aşırı klişeleştirme hala mevcut olsa da, bu tür tutumların derecesinde ve değerinde derin bir değişiklik olmuştur.24
Paul Fink, APA başkanı 1988
Psikiyatrik damgalamanın en iyi şekilde, kafalarımızı taş duvarlara vurmakla, insanların bizden nefret etmeyi, bizimle alay etmeyi, altlarımızı kesmeyi ve bizimle rekabet etmeyi bırakmalarında ısrar ederek değil, modernin ön saflarında olduğumuzu kanıtlayarak ele alınabileceğini düşünüyorum. tıbbi paradigma.25
Herbert Pardes, APA başkanı, 1990
1990'da psikiyatri, gücünün zirvesinde. Muhteşem bir on yıl geçirdik. . . Psikiyatri işe yarar, psikiyatriye saygı duyulur ve başımızı dik tutabiliriz.26
Joseph English, APA başkanı, 1993
Yeni bilgileri ve tedavileri, bir zamanlar umutsuz olan akıl hastalarına mucizevi bir rahatlama getiren güçlü ve canlı bir psikiyatri mesleğinin büyümesini gördük.27
Herbert Sacks, başkanlık konuşmasına yanıt, 1997
Geleceğin tıp tarihçileri, sinirbilimler, psikofarmakoloji ve dinamik tedavi modalitelerindeki yeni bulgularla aydınlatılan psikiyatride yirmi yıllık devrim niteliğindeki bilimsel gelişmeler karşısında hayrete düşecekler.28
Steven Sharfstein, APA başkanı, 2006
Doktorlar olarak, bilime dayalı gerçeği arıyoruz, araştırma yoluyla tekrarlanabilir sonuçlar üretiyoruz. Toronto'daki bu toplantının dışında protesto eden Scientologistler, hakikat arayışının tam tersini temsil ediyor. Akıllı tasarım savunucuları, yalnızca perhiz fanatikleri, küresel ısınma inkarcıları, aşı karşıtı lobiler, eşcinsel saldırganlar ve kök hücre araştırmalarını reddedenler gibi gruplar tarafından bilime karşı genel bir harekete katılıyorlar. Bugün Amerika'da bazen “kültür savaşı” olarak adlandırılan bir çatışma yaşanıyor, ancak daha çok, insanlığın durumunu iyileştirmek için bilime dayalı gerçeği arayanlar ile dogma ve inkar tarafından kör edilenler arasında bir çatışma var.29
Nada Stotland, başkanlık adresi, 2009
Kendimizi kutlamayı öğrenmeliyiz. Becerilerimiz benzersiz ve değerlidir: tıbbi ve psikolojik bilgi, iletişim ve şefkat - hepsi insanlığı etkileyen en yıkıcı hastalıklardan bazılarını iyileştirmenin hizmetindedir. Bizler beyin doktorları ve duygu ve biliş doktorlarıyız. Tıp okumayı seçtik ve ruh sağlığı eğitimi. Kadavraları inceledik. Ameliyatlara, doğumlara ve ölümlere katıldık. . . Her psikiyatrist bir kahramandır.30
Alan Schatzberg, başkanlık adresi, 2010
Psikiyatri, diğerlerinden farklı olarak, bir antipsikiyatri hareketinin uyumlu ve zaman zaman koordineli çabalarıyla yüzleşmesi gereken harika bir uzmanlık alanıdır. . . Psikiyatristler, akıl hastalığı olanlarla ilgilenmek için gösterdikleri kahramanca çabalardan gurur duymalıdır. Biz sadece adanmış doktorlar değiliz, aynı zamanda dezavantajlı kişiler adına sıkı bir şekilde lobi yapıyoruz.31
Carol Bernstein, seçilen başkan, 2010
Psikiyatristler olarak meslektaşlarımız tarafından damgalandık. . . kaçınıza psikiyatrist olamayacak kadar "çok zeki" veya "çok normal" olduğunuz söylendi? Tıp fakültesi dekanlarınız tarafından kaç tanesine psikiyatri yerine cerrahi, tıp veya ortopediye gitmesi tavsiye edildi?32
Jeffrey Lieberman, APA başkanı, 2014
Çoğumuz hayatımız boyunca dünyanın psikiyatriye bakışını ve psikiyatristler olarak kendimize bakışımızı değiştirme şansını bekliyorduk. Gelişen özgüvenimiz, yenilenen enerjimiz ve yüksek hedeflerimiz ile gelecek yıla atılmak için gereken ivmeyi kullanalım. . . bu, psikiyatri pratiğini ve algısını daha önce hiç olmadığı kadar iyi yönde değiştirme fırsatımız. Geçen yıl San Francisco'da sahnede dururken size “zamanımız geldi” demiştim. Bugün size geleceğimizin şimdi olduğunu söylüyorum!33
Bu konuşma alıntıları, psikiyatrinin kendisini nasıl görmeye çalıştığını ortaya koyuyor. Psikiyatristler gerçek doktorlardır, alanın araştırmaları olağanüstü ilerlemeler sağlamıştır, tedavileri oldukça etkilidir ve tüm alan hastalarına hizmet etmek için gerçekten kahramanca bir şekilde motive edilmiştir. Aynı zamanda, saygısız hissediyor. Her yıl bu tür konuşmaları dinleyen bir psikanalist, tipik olarak -Chicago Üniversitesi araştırmacılarının belirttiği gibi- "yüksek ama kırılgan benlik saygısı" ile ilişkili olan bir kurumsal narsisizm ipucunu fark etmiş olabilir. Bu nedenle, psikiyatri kendi imajını tehdit eden bilgilerle karşı karşıya kaldığında, derin bir bilişsel uyumsuzluk vakasını kışkırtması beklenebilir. Veya, Chicago Üniversitesi araştırmacılarının nazikçe sonuçlandırdıkları gibi, "kendi imajı hakkında endişeli,34
Ekranda Bilişsel Uyumsuzluk
Son 35 yılda, psikiyatri düzenli olarak kendi imajını (ve lonca çıkarlarını) tehdit eden bilgi ve bulgularla karşı karşıya kaldı. Alan kapanması nedeniyle büyük bir eleştiriye maruz kaldı.ilaç endüstrisine bağlar. Aslında psikiyatri pek çok kişi tarafından endüstri tarafından “satın alınmış” olarak görülüyordu. Daha da tehdit edici olan, araştırma üstüne çalışma, ilaç tedavilerinin yararlarını sorguladı. MTA çalışması, uyarıcıların DEHB tanısı konan çocuklar için herhangi bir işlevsellik alanında uzun vadeli bir fayda sağlamadığını bulmuştur. Kirsch ve Fournier, klinik araştırma verilerinin meta-analizleri yoluyla, alanın dikkat çekici derecede etkili olarak tanıttığı SSRI'ların hafif ila orta derecede depresyonu olan hastalara anlamlı bir fayda sağlamadığını bildirdi. FDA, SSRI'ların pediyatrik denemelerinin çoğunun başarısız olduğunu ve intihar düşüncesi riskini iki katına çıkardığını duyurdu. STAR*D, son derece moral bozucu bir yıllık sonuçlar üretti. Alanın 1990'larda çığır açan ilaçlar olarak lanse ettiği yeni atipikler, daha sonra eski ilaçlardan daha iyi olmadığı bulundu. Harrow, ilaçsız şizofreni hastalarının uzun vadeli sonuçların çok daha iyi olduğunu bildirdi. Ve benzeri. Sonunda, kimyasal dengesizlik hikayesi bile alenen çökmeye başladı ve psikiyatriyi bu hikayenin neden halka anlatıldığını açıklama zorluğuyla baş başa bıraktı.
Tüm bu bulgu ve raporların ortak bir özelliği vardı: Psikiyatrinin son 35 yıldır halka ve kendisine anlattığı hikayeyle uyumsuzdu. Bilişsel uyumsuzluk teorisi, psikiyatrinin bu uyumsuz anlara verdiği tepkileri açıklamaya yardımcı olabilir.
Ön yargı? Ne Önyargısı?
2007'de World Psychiatry dergisi, psikiyatride çıkar çatışmaları üzerine bir tartışmaya ev sahipliği yaptı. Makale yazan Amerikalı psikiyatristlerin çoğunun (şimdiki veya geçmişteki) ilaç endüstrisi ile bağları vardı ve bu bağların etik davranış ihlallerine yol açabileceğini kabul ederken, danışman ve danışman olarak görev yapan doktorların dürüstlüğünü savunmaya özen gösterdiler. ilaç şirketlerine. Onlar, “kilit kanaat önderleri” olmaktan ziyade, alanlarında uzman, bağımsız bilim insanlarıydı. İlaç endüstrisinin onlara ihtiyacı vardı.
"Bazı uzmanların endüstri-akademik ilişkilere katılımını dışlayarak ve aslında endüstri bekçisi olarak hizmet ederek ilaç geliştirmeye yardımcı olur mu?" Harvard Tıp Okulu'nda psikiyatri profesörü olan Andrew Nierenberg yazdı. "Bence değil. Endüstri, ilgi bozukluklarını en iyi bilen doktorların bakış açısına ihtiyaç duyar.”35
Benzer bir şekilde, Pennsylvania Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde bir psikiyatri profesörü olan Michael Thase, psikiyatri eleştirmenlerinin genellikle “akademik-endüstri işbirliğinden kaynaklanabilecek faydalara” gereken önemi vermediğini yazdı. . . En iyi ve en parlak bilim adamlarından bazılarını keyfi olarak dışlayan bir sistem aslında daha iyi bilimle sonuçlanabilir mi?”36
Hem Nierenberg hem de Thase, bu benlik algısını göz önünde bulundurarak, bu tür “potansiyel çıkar çatışmalarının” nasıl yönetilebileceği hakkında yazdılar. bu“tam açıklama ve şeffaflık” için savundular, ancak makalelerinden herhangi birinde eksik olan şey, endüstriyle olan bağları tarafından kişisel olarak “önyargılı” olabilecekleri duygusuydu. Örneğin Nierenberg, bir düzineden fazla ilaç şirketiyle bağları olduğunu açıkladı. Hasta bakımını ilerletmek için özgecil bir arzu nedeniyle endüstri ile çalışmak için motive olduğunu yazdı. "Bu yorumu, uygulama üzerindeki herhangi bir endüstri etkisini reddetmekten (tıp fakültesi sırasında Eli Lilly'den ücretsiz bir stetoskop teklifini reddettim) evrimleşmiş biri olarak, sonunda fayda sağlayacağını hissettiğimde ilaç endüstrisi ile işbirliği yapan birine yazıyorum. hastalar.37
Bir kuruluş olarak APA, şizofreni, bipolar ve majör depresif bozukluk için APA klinik uygulama kılavuzlarını geliştirmekten sorumlu panel üyelerinin yüzde 90'ının mali sorunları olduğu bildirildiğinde 2009'da aynı tutumu ve aynı kör noktayı sergiledi. ilaç şirketlerine bağlar. APA, gazetecilere, bu çatışmanın onların müzakerelerini tehlikeye atabileceğinden endişelenmek için hiçbir neden olmadığını söyleyerek yanıt verdi. APA'nın araştırma direktörü Darrel Regier USA Today ile yaptığı röportajda, "Bir şirketle olan bağın önyargı kanıtı olduğu varsayımı var" dedi . "Ama bu insanlar objektif olabilir."38
Eylemlerine yön veren bu inançla APA, finansal çıkar çatışmalarına çare olarak “açıklamaya” odaklandı. DSM-5 görev gücü üyelerinin ve klinik uygulama kılavuzlarının endüstri bağlarını listelemelerini gerektirdi ve APA ayrıca DSM-5 görev gücünde görev yapanların ilaç şirketlerinden yılda 10.000 dolardan fazla alamayacağını belirtti. Buradaki düşünce, 10.000 doların komite üyelerinin müzakerelerini etkilemek için çok az olduğuydu (bu, bir kez daha, örtük önyargıların gerçeklerine karşı kurumsal bir kör nokta ortaya çıkardı). Beklenebileceği gibi, APA, DSM-5 görev gücü üyelerinin çoğunluğunun ilaç şirketleriyle mali bağları olduğu kamuya açıklandığında, savunmacı davrandı.39
DSM-5 görev gücü başkanı David Kupfer, “APA'nın DSM 5 ve APA'nın klinik uygulama kılavuzlarının önyargısız olmasını sağlamak için büyük çaba sarf ettiği gerçeğine odaklanmanın önemli olduğunu düşünüyoruz ” dedi. "Her ürünün geliştirilmesi boyunca APA, açıklama politikalarını ve ilişki sınırlarını belirledi, onayladı ve uyguladı."40
Bu şekilde APA, ilaç parasının operasyonları üzerindeki etkisini etkisiz hale getirmek için gerekli adımları atmış bir kurum olarak görmeye başlamıştır. APA başkanı Jeffrey Lieberman 2013'te “Uygulama kılavuzlarının geliştirilmesi ve DSM'nin gözden geçirilmesi gibi kilit programlara katılan üyeler için herhangi bir mesleğin en katı etik politikasını benimsedik” dedi.41 Senatör Charles Grassley, psikiyatriyi en çelişkili tıbbi uzmanlık alanı olarak tanımladığında ortaya çıkan halkla ilişkiler krizi –“alanımız doktorların yanlış davranışlarının poster çocuğu haline geldi” diye kabul etti- Lieberman geçmişti. Nitekim, Lieberman 2013'te zamanın geldiğini duyurdu.mesleği “ilaçla yeniden ilişki kurmak”. İlaç firmalarının “bize ihtiyacı var ve bizim de onlara ihtiyacımız var” dedi. APA, hayırsever kolu olan Amerikan Psikiyatri Vakfı aracılığıyla, “önemli ilişkileri yeniden kurmak” için 14 ilaç şirketinin temsilcileriyle şimdiden bir toplantı düzenlemişti. Lieberman, mevcut herkesin bu tür etkileşimlerin şeffaf, titizlikle izlenmesi ve çıkar çatışması olmaması gerektiğini anladığını söyledi.42
Çıkar çatışması olmadan — bunlar, ilaç şirketlerinin parasal ödemeleri bir kez daha akarken bile, kendisini bir "etki ekonomisinden" bağımsız ilan etmeye hazır bir mesleği anlatan sözlerdi.
Kim Kimyasal Dengesizlik Hakkında Bir Şey Söyledi?
APA'nın 1999 tarihli ders kitabı, zihinsel bozuklukların kimyasal dengesizlik teorisinin hiçbir zaman sonuç vermediğini kabul etmesine rağmen, ana akım psikiyatri temsilcilerinin çeşitli forumlarda bu gerçeği halka itiraf etmeye başlamaları 2011 yılına kadar olmadı. Bu itiraflar elbette kamuoyunda bir soruyu gündeme getirdi: Eğer öyleyse, neden halk başka türlü inanmaya yönlendirildi? Halk neden psikiyatrik ilaçların beyindeki kimyasal dengesizlikleri düzelttiğine inandırılmıştı? Bu tür sorularda kamuoyunda bir ihanet duygusu vardı ve buna karşılık, APA'nın bir yayını olan Psychiatric Times'ın genel yayın yönetmeni Ronald Pies çok katmanlı bir yanıt verdi.
4. bölümde incelediğimiz bu konudaki ilk blogu tekrar ediyor:
Kolay kolay sinirlenen biri değilimdir, ancak birinin “Psikiyatristler tüm zihinsel bozuklukların kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığını düşünür!” dediğini duyduğumda, belirgin bir şekilde artan limbik aktivite yaşadığımı itiraf ediyorum. Son 30 yılda, bilgili, iyi eğitimli bir psikiyatristin, belki alay etmek dışında, böyle akıl almaz bir iddiada bulunduğunu duyduğuma inanmıyorum. Öte yandan, "kimyasal dengesizlik" kinayesi, bu ifadeyi yalancı bir şekilde psikiyatristlerin kendilerine atfeden psikiyatri karşıtları tarafından çokça dolaştırıldı. Ve evet, “kimyasal dengesizlik” imajı, bazı ilaç şirketleri tarafından, sıklıkla hastalarımızın anlayışına zarar verecek şekilde şiddetle desteklendi. Gerçekte, "kimyasal dengesizlik" kavramı her zaman bir tür şehir efsanesiydi - hiçbir zaman bilgili psikiyatristler tarafından ciddi bir şekilde öne sürülen bir teori değildi.43
Suçlular ilaç şirketleri ve psikiyatri düşmanlarıydı. Psikiyatri karşıtları, psikiyatrinin, psikiyatriyi kötü göstermek için kimyasal dengesizlikler fikrini desteklediğini yanlış bir şekilde iddia etmişlerdi. Pies, bu blogda, "kimyasal dengesizlik efsanesinin, kötü bilgilendirilmiş ve kötü niyetli karikatürlerin çöplüğüne atılması gerektiği" sonucuna vardı.
Pies'in blogu birçok okuyucuyu hayrete düşürdü. APA, bu fikri halka hiç iletmediğine gerçekten inanıyor muydu? Bir takip gönderisinde, Pies bu duruşu yineledi. “Bazı okuyucular 'tarihi yeniden yazmaya' çalıştığımı hissetti” dedi. Tepkilerini anlayabiliyorum ama ifademin arkasındayım” dedi.44 Ancak daha sonra argümanına yeni bir boyut ekledi: hastalarına kimyasal bir dengesizlikten muzdarip olduklarını söyleyen psikiyatristler, bunun onlara yardımcı olacağını düşünerek yaptılar.
Şiddetli depresyon, anksiyete veya psikozdan mustarip birçok hasta, problem için kendilerini suçlama eğilimindedir. Aile üyeleri, hastalandıklarında “isteksiz” olduklarını veya “sadece bahane uydurduklarını” ve kendilerini bu meşhur önyüklemelerle alırlarsa iyi olacaklarını söylediler. . . bazı doktorlar, "Sorunlarınıza neden olan kimyasal bir dengesizliğiniz var" diyerek hastanın daha az suçlu hissetmesine yardımcı olacağına inanıyor. Bu tür bir “açıklama” sağlayarak hastaya bir iyilik yaptığınızı düşünmek kolaydır, ancak çoğu zaman durum böyle değildir.
Diğer psikiyatristler, halka açık yorumlarında aynı temayı dile getirdiler. Hastalara kimyasal bir dengesizlikleri olduğunu çünkü bunun kendileri için iyi olduğunu düşündüklerini söylemişlerdi. Daniel Carlat, NPR'nin Fresh Air'deki bir röportajında düşüncesini açıkladı:
İlaçların aslında beyinde nasıl çalıştığını bilmiyoruz. Bu alışılmadık bir durum olmasa da - ve ben hala bunu yapıyorum, aslında hastalar bana bu ilaçlar hakkında soru sorduğunda, genellikle şöyle bir şey söyleyeceğim: Zoloft'un çalışma şekli, beyninizdeki, sinapslarınızdaki serotonin seviyelerini artırıyor. , nöronlar ve muhtemelen depresif veya endişeli olmanızın nedeni, bir çeşit eksikliğiniz olmasıdır. Bunu gerçekten inandığım için değil, mekanizmayı anlamamız için kanıtların gerçekten orada olmadığını bildiğim için söylüyorum. Sanırım bunu söylüyorum çünkü hastalar bir şeyler bilmek istiyorlar ve doktorlar olarak biz ilaç yazarken ne yaptığımıza dair temel bir anlayışa sahip olduğumuzu bilmek istiyorlar. Ve kesinlikle bir psikiyatristin bu ilaçların nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikri olmadığını duymak istemiyorlar.45
Başka bir deyişle, psikiyatristler, psikiyatristlerinin ne yaptıklarını bildiklerine dair güven vermek için hastalara kimyasal dengesizlik hikayesini anlattılar. NPR'nin Morning Edition programında daha sonraki bir programda , Texas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi farmakoloji bölümü başkanı Alan Frazer, hastalara kimyasal bir dengesizlikleri olduğunu söylemenin onlar için iyi olduğu fikrini genişletti. Hastalar bir ilacı alırken kendilerini daha rahat hissettiklerini söyledi, "Depresyona girmenin bu biyolojik nedeni varsa, ilacın düzelttiği bir eksiklik varsa" dedi. Texas Üniversitesi psikiyatristi hastalarına kimyasal bir dengesizlikleri olduğunu söyleyerek eklediPedro Delgado, hastalar için faydalıydı çünkü “[hastalığınızı] anladığınızı hissettiğinizde, stres seviyelerinin çoğu önemli ölçüde azalır. Dolayısıyla stres hormonları ve birçok biyolojik faktör değişiyor.”46
Bu, mesleğin halka sunduğu üç yönlü açıklamaydı: APA, kimyasal dengesizlik hikayesini halka asla anlatmadı; psikiyatri düşmanları, mesleğin bunu psikiyatriyi gülünç göstermek için yaptığını yalan bir şekilde iddia ettiler; ve bireysel psikiyatristler hastalarına kimyasal dengesizlik hikayesini anlatmış olabilirler çünkü bunun onlar için iyi olacağını düşündüler. Bilişsel uyumsuzluk perspektifinden bakıldığında, bu açıklama bariz bir amaca hizmet eder. APA'nın araştırmaları hakkında bilgili, kamuoyuyla iletişiminde dürüst ve hastaların çıkarlarına hizmet etmek için elinden gelenin en iyisini yapan bir meslek olarak kendi imajını korur. Halkın yanlış bilgilendirilmiş olması gerçeği, başkalarına ve özellikle de mesleği kötü göstermeye niyetli psikiyatri düşmanlarına suçlanabilir.
Bununla birlikte, bilişsel uyumsuzluk dünyasında, geçmişin anıları birbiriyle değiştirilebilir ve başkanları da dahil olmak üzere APA'nın kimyasal dengesizlikleri düzelten ilaçlardan bahsettiği örnekleri belirtmek kolaydır ( 4. bölümde belirtildiği gibi ). Örneğin, Family Circle dergisinde 2001 yılında yayınlanan bir makalesinde, APA başkanı Richard Harding şunları yazdı: “Artık biliyoruz ki, depresyon veya şizofreni gibi akıl hastalıkları 'ahlaki zayıflıklar' veya 'hayali' değil, anormalliklerin neden olduğu gerçek hastalıklardır. beyin yapısı ve beyindeki kimyasalların dengesizlikleri."47 Bu tür örnekler çoktur. Toplumumuz, tıbbi hastalıklar hakkında güvenilir bilgi kaynakları olarak ilaç endüstrisini değil, akademik doktorları ve profesyonel kuruluşları gördüğünden, ilaç şirketleri psikiyatri mesleğinin zımni onayı olmadan kimyasal dengesizlik hikayesini tanıtamazlardı. 2014 yazında bile, APA'nın web sitesinde, depresyon hakkında “Hadi Gerçekleri Konuşalım” başlıklı bir bölümde, halkı “beyindeki kimyasalların seviyelerindeki dengesizlikleri düzeltmek için antidepresanların reçete edilebileceği” bilgisini verdi.48
Aynı şekilde, 2014 yazında hala halkı depresyonun kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığı konusunda bilgilendiren çok sayıda savunuculuk grubu var ve bu grupların önde gelen psikiyatristlerden oluşan bilimsel danışma kurulları var. 20'den fazla akademik psikiyatristten oluşan bir bilimsel danışma kurulunu listeleyen Child & Adolescent Bipolar Foundation'ın (kısa süre önce adı Balanced Mind Parent Network olarak değiştirilen) web sitesi, okuyuculara "antidepresan ilaçların beyindeki uygun kimyasal dengeyi yeniden sağlamak için çalıştığını" söylüyor.49 Depresyon ve Bipolar Destek İttifakı (DBSA) web sitesi de benzer şekilde okuyucuları “depresyonun beyindeki kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığı” konusunda bilgilendirir ve okuyucuları doğru bir şekilde bilgilendirdiği gibi, bilimsel danışma kurulu “dünyanın önde gelen araştırmacı ve klinisyenlerinden oluşur. duygudurum bozuklukları alanı.”50 Michael Thase, DBSA'nın bilimsel danışma komitesinin başkan yardımcısıdır; DSM-5başkanı David Kupfer,yürütme komitesinin bir üyesidir. Hepsi, 30'dan fazla akademik psikiyatristDBSA'nın bilimsel danışma komitesinde görev yapmak. Belki de hiçbir kuruluş kimyasal dengesizlik teorisini desteklemek için Akıl Hastalıkları Ulusal İttifakı'ndan daha fazlasını yapmamıştır. Web sitesi kamuoyuna “araştırmaların serotonin, dopamin ve norepinefrin gibi nörotransmitterlerdeki dengesizliğin antidepresanlarla düzeltilebileceğini gösterdiğini” bildiriyor.51 NAMI'nin bilimsel danışma kurulu, DBSA'larınki gibi,Amerikan Journal of Psychiatry'ninve Jeffrey Lieberman da dahil olmak üzere, ülkedeki en önde gelen psikiyatristlerden oluşuyor.
Araştırma ayrıca, bilinen bir patolojileri olmadığında, hastalara kimyasal bir dengesizlikleri olduğunu söylemenin onlar için iyi olduğu iddiasını da yalanlıyor. Indiana Üniversitesi'nde Bernice Pescosolido tarafından 2010 yılında yapılan bir araştırma, bu tür açıklamaların, eğer varsa, akıl hastalarına yönelik kamusal damgalamayı artırdığını buldu.52 Daha da önemlisi, Wyoming Üniversitesi araştırmacıları, kimyasal dengesizlikleri olduğu söylenen hastaların, bu açıklama yapılmayanlara kıyasla, prognozları konusunda daha karamsar ve kendilerini suçlayıcı olduklarını buldular. "Mevcut bulgular, depresif semptomları kimyasal bir dengesizliğe atfetmenin yararsız ve potansiyel olarak iyatrojenik etkilerini vurgulayan büyüyen bir literatüre katkıda bulunuyor" diye yazdılar.53
Kirsch ve Fournier'e yanıt vermek
SSRI'ların olağanüstü derecede etkili olduğu fikrini destekleyen "kanıt temeli", araştırmacılar FDA'nın bu ilaçlara yönelik klinik deneylere ilişkin incelemelerine erişim elde ettiğinde darbe almaya başladı. İlk olarak, bu yeni ilaçların, denemelerde eski trisiklik antidepresanlardan daha etkili olmadığı kanıtlandı. Daha sonra Kirsch, FDA dosyalarında yer alan "küçük küçük sır" hakkında bilgi vermeye başladı; bu, SSRI'ların hafif, orta ve hatta şiddetli depresyonu olan hastalara klinik olarak anlamlı bir fayda sağlamadığıydı. İlaçların plaseboya göre anlamlı bir fayda sağlaması yalnızca çok ağır hastalardaydı. Sonra FDA'ya sunulan denemelerin neredeyse yarısının başarısız olduğu ortaya çıktı. FDA dosyaları, tıp dergilerinde orijinal olarak görünenden farklı bir hikaye anlattı. ve daha uzun vadeli çalışmalar, SSRI'ların esası hakkında daha da fazla şüphe uyandırdı. Rush, "gerçek dünya" hastalarında antidepresanlarla ilgili çalışmasında, oldukça düşük yanıt ve remisyon oranları bildirmiştir. Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, "gerçek dünya" hastalarında antidepresanlarla ilgili çalışmasında, oldukça düşük yanıt ve remisyon oranları bildirmiştir. Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, "gerçek dünya" hastalarında antidepresanlarla ilgili çalışmasında, oldukça düşük yanıt ve remisyon oranları bildirmiştir. Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, oldukça düşük yanıt ve remisyon oranları bildirmiştir. Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, oldukça düşük yanıt ve remisyon oranları bildirmiştir. Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif, Bir yılın sonundaki STAR*D çalışmasının sonuçları – sadece yüzde 3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranı – o kadar kötüydü ki, bu bulgu, bu sonuçları açıklayan yayınlanmış makalede gizlendi. Son olarak, daha önceki bir bölümde belirtildiği gibi, 2010'da Pennsylvania Üniversitesi'nden Jay Fournier ve Robert DeRubeis, plasebo yanıtını bastırmak için plasebo-yıkama tasarımı kullanmayan antidepresan denemeleri için araştırma literatürünü gözden geçirdi ve bu derlemenin Kirsch'ünkiyle aynı sonuca yol açtı: "Gerçek ilaç etkileri - plaseboya göre antidepresanın bir avantajı - hafif,orta ve hatta şiddetli başlangıç semptomları, çok şiddetli semptomları olan hastalar için büyüktü” sonucuna vardılar.54
Tüm bu raporlar arasında, sorunu kamuoyu için netleştiren Kirsch'ün bulgularıydı. SSRI'lar Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık reçete edilen ilaçlardı. Çoğu hasta için plasebonun ötesinde klinik olarak anlamlı bir fayda sağlamamış olmaları mümkün olabilir mi? Bu yeni bilgi, APA'nın son 20 yıldır halka anlattıklarıyla kesinlikle çelişiyordu. 1990'lardaki DART programı, "bu ilaçlarla iyileşme oranlarının, plasebo için yüzde 20 ila yüzde 40'a kıyasla yüzde 70 ila yüzde 80 aralığında olduğu gösterildi" dedi. Hangisi doğruydu? Kirsch'ün analizi mi yoksa APA'nın düzenli olarak halka söylediği şey mi? APA ve önde gelen akademik psikiyatristler, Brown Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü olan Peter Kramer ile birlikte çeşitli forumlarda bu soruya yanıt verdi.Prozac'ı dinlemek , New York Times'da Kirsch ve Fournier'e “Antidepresanların Savunması” başlıklı uzun ve yüksek profilli bir yanıt yazarak Prozac döneminin başlamasına yardımcı oldu .55
Sonuç olarak bir iddia ile başladı: "Antidepresanlar işe yarıyor - normalde doktorların reçete ettiği diğer ilaçlarla aynı düzeyde." Ardından hem Kirsch hem de Fournier çalışmalarının neden reddedilebileceğini açıkladı. Kramer, Kirsch'ün "ilaçların hafif ve orta dereceli depresyon için plasebolardan daha iyi performans gösterdiğini, ancak faydaların küçük olduğunu keşfettiğini" söyledi. O hasta grubunda antidepresanlar hala etkiliydi, Kramer halkı bilgilendiriyordu ve sonra bu nispeten zayıf sonucun -sadece küçük bir yararın- bile neden açıklanabileceğini açıkladı. Sorun, "ilaçları piyasaya sürmek için acele eden şirketlerin hızlı, özensiz denemeler yapmak için bir teşvike sahip olmaları" ve aceleyle "genellikle gerçekten depresyonu olmayan denekleri [kaydolmaları]" idi. Deneme sonuçlarında plaseboya yanıt verenler olarak ortaya çıkanlar bu depresyonu olmayan hastalardı, çünkü,
Olguların üstünkörü bir incelemesinin bile gösterdiği gibi, bu Kramer'in ince havadan yaptığı bir açıklamaydı. Kirsch'ün hafif ila orta şiddette depresyonu olanlar için küçük bir ilaç yararı bulduğunu yanlış bir şekilde bildirdi (Kirsch, bu popülasyonda klinik olarak anlamlı bir yarar sağlamadıklarını buldu) ve FDA denemelerini - ilaçların insanlarda test edildiğini - tanımladı. gerçekten depresyonda olmayan birinin yanlış olduğu kolayca kanıtlanabilir. Aslında, tam tersi doğruydu. Kirsch'ün gözden geçirdiği endüstri tarafından finanse edilen 35 araştırmanın 34'ünde, hastalar için ortalama başlangıç puanı, "şiddetli depresyon"un bir özelliği olan Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği'nde (HDRS) 23 veya daha yüksekti. Kirsch, bu denemelerdeki hastalar için sonuçları semptomlarının ciddiyetine göre ayırmıştı, ve sadece bu şiddet ölçeğinin uzak ucundaki, başlangıç HDRS puanları 28'in üzerinde olan hastalarda ilaçların anlamlı bir yarar sağladığını bulmuştur. Kramer'in, denemelerin aşağıdaki hastalarda yapıldığına dair fikri,Hiç depresyonda değildi, hayal gücünün bir ürünüydü, ancak bilişsel uyumsuzluk açısından, argümanının “gerçeğine” inanmış olması çok muhtemeldir.
Fournier ve DeRubeis'in çalışmasına yönelik eleştirisine gelince, Kramer bir ad hominem saldırısı olarak tanımlanabilecek şeyle başladı. Eleştirmenlerin "DeRubeis'in matematiğinin yönlerini" sorguladığını söyledi. Daha sonra Kramer, Fournier'in bulgularını Kirsch'ünkiyle aynı şekilde yanlış sundu ve "ilaçların çok şiddetli depresyon için en iyi sonucu verdiğini ve hafif depresyon için yalnızca küçük yararları olduğunu" belirtti. Bir kez daha, Fournier'in bulduğu şey bu olmasa da, SSRI'ların hafif depresyonda faydalı olduğu fikrini koruyan bir cümle kurmuştu. Son olarak Kramer, Fournier ve DeRubeis'in yalnızca "plasebo etkilerini kasıtlı olarak en üst düzeye çıkaran" çalışmaları analiz ettiğini yazdı. Bu son eleştiride, Kramer, daha düşük olacağı beklentisiyle bir plasebo yıkama kullanan endüstri tarafından finanse edilen denemelerin önyargılı tasarımını değiştirmişti.plasebo yanıtı, iyi bilimin bir örneğine. Bu şekilde, böyle bir tasarım kullanmayan denemelerin plasebo lehine “önyargılı” olduğunu savunuyordu.
Bu şekilde Kramer, New York Times'ın sayfalarında antidepresanları savundu . İki çalışma, ilaçların hafif ila orta şiddette depresyonu olan hastalar için küçük bir fayda sağladığını bulmuştu, ancak bu bulgu bile çeşitli nedenlerle hatalıydı: denemelere yanlış hastalar dahil edilmiş, denemeler özensiz yapılmış, DeRubeis yanlış yapılmıştı. Matematikte iyi değil ve DeRubeis'in gözden geçirdiği denemeler, tasarım gereği ilaçlara karşı önyargılıydı. "Sonunda," diye bitirdi Kramer, "çok müjdelenen genel bakış analizleri, sayıların eklendiği başyazılar gibi görünüyor."
Kısa bir süre sonra Sixty Minutes , Kirsch'ün bulguları hakkındaki raporunu yayınladı. Bu kez APA, Kramer'in savunmasını bir adım daha ileri götüren resmi bir yanıt yayınladı. APA başkanı John Oldham, antidepresanlar ve plasebolar arasında bir fark olmadığını iddia etmek için "sadece yanlış değil, aynı zamanda sorumsuz ve tehlikeli raporlama" dedi. Daha sonra APA'nın seçilmiş başkanı olan Jeffrey Lieberman ekledi: "Kirsch verileri kötü bir şekilde yanlış yorumladı ve vardığı sonuç ortak klinik deneyimle çelişiyor. Duygudurum bozukluğu olan hastalara potansiyel olarak acı ve zarar verebilecek bir mesaj iletmiştir.”56
APA'nın mesajı açıktı: antidepresanlar işe yaradı ve Sixty Minutes aksini önerdiği için kendisinden utanmalı. Saygıdeğer televizyon programı, herkesin doğru olduğunu bildiği şeyleri yayınlamayı başaramadı.*
Bilişsel uyumsuzluğu kışkırtan ortamlarda, tehdit edilen kişi (veya kuruluş) tarafından ortak bir yanıt, eleştirmenin dürüstlüğünü sorgulamaktır. Tavris ve Aronson bunu “haberciyi öldür” yanıtı olarak tanımlıyor. Eleştirmen önyargılıdır veya matematik becerileri zayıftır veya korkunç derecede yanlış bilgilendirilmiştir veya sadece psikiyatriye karşıdır, mesleği kötü göstermeye heveslidir. Bulgular mesleğin kendi imajını tehdit ettiğinde APA'nın bu şekilde davrandığına dair sayısız örnek vardır ve APA'nın bu yanıtı bilim camiasında Kirsch ve Fournier'e göre, örgütün tıp alanında yüksek itibara sahip olanlara bile bu şekilde yanıt vermesi dikkat çekicidir.
2011 yılında, New England Journal of Medicine'nin eski genel yayın yönetmeni Marcia Angell, New York Review of Books için psikiyatriyi eleştiren üç kitabın gözden geçirilmesini sağlayan iki bölümlü bir makale yazdı .* İki bölümden birinin adı “Psikiyatrinin Yanılsamaları”ydı ve yazdığı makalede kimyasal dengesizlik hikayesinin sahte doğası, DSM'nin birçok başarısızlığı, Kirsch'ün çalışması ve psikiyatrik ilaçların psikiyatrik ilaçlara zarar verdiğini gösteren kanıtların olmaması. uzun vadeli bir fayda sağlar. Üç kitap, "psikiyatrinin şimdi uygulanma biçiminin güçlü iddianameleri" sonucuna vardı.57
Şimdi New England Journal of Medicine , dünyanın en prestijli tıp dergilerinden biridir. Bu derginin eski genel yayın yönetmeni olarak Angell, tıp dünyasında kusursuz referanslara sahipti - klinik araştırmaların kalitesini değerlendirme konusundaki uzmanlığı sorgulanamazdı. Yine de, APA ve birkaç önde gelen psikiyatristin yanıt olarak yaptığı şey buydu. Psychiatric News'de APA , makalesini "en iyi ihtimalle basit ve en kötü ihtimalle derinden yanlış bilgilendirilmiş" olarak nitelendirdi ve APA başkanı John Oldham "burada onun gibi birinin terfi etmesi için çok kötü bir çarpıtma var" dedi.58 Oldham ayrıca , APA'nın Angell'in "daha dengeli bir yaklaşım" benimsemediği için pişmanlık duyduğunu yazarak ve Kramer'in Kirsch'e verdiği yanıtta yaptığı gibiNew York Review of Books'un "editörüne bir mektup" gönderdi.— bugün, "tıbbi ve terapötik ilerlemeler sayesinde, akıl hastalığının yıkıcı etkilerinden muzdarip olanlara gerçek bir yardım var."59 Sonra, Darrel Regier makalesine "resmi bir APA yanıtı" yazdı ve Angell'i "son yıllarda zihinsel bozuklukların anlaşılmasında kaydedilen bilimsel ilerlemeleri takdir etmediği" için azarladı; psikiyatrinin başarısızlıkları üzerine yaptığı “papalık” için; ve “birbirinden farklı üç kitabı inceleme girişiminde” “psikiyatrinin yüzeysel tedavisi” için.60
Birkaç önde gelen psikiyatrist de New York Review of Books'un editörüne mektuplar yazdı.Weill Cornell Tıp Koleji'nden Richard Friedman ve Massachusetts Genel Hastanesi'nden Andrew Nierenberg dahil. Angell'ı, psikiyatriyi eleştirmek için "depresyonun modası geçmiş ve kanıtlanmamış bir kimyasal dengesizlik teorisini" "saman adam" olarak kullandığı için eleştirdiler. Angell'ı "sinirbilim araştırmalarındaki son gelişmelerden habersiz" olarak nitelendirdiler ve "psikotropik ilaçların potansiyel olumsuz etkilerini anekdotlar ve kusurlu verilerle çarpıttığını ve tedavi edilmeyen psikiyatrik hastalıkların yıkıcı sonuçlarını küçümsediğini" iddia ettiler. Angell'in eleştirel olmayan ve önyargılı incelemesine dayanarak, herhangi bir hastanın güvenli ve etkili psikofarmakolojik tedavi aramaktan caydırılmasının üzücü ve zararlı olacağı sonucuna vardılar.61
Bu yanıtları inceleyin ve dikkate değer bir kişisel saldırı bulursunuz: Angell önyargılı, yüzeysel, eleştirel olmayan, habersiz ve derinden yanlış bilgilendirilmişti ve hastalara büyük zarar verebilecek "çarpıtmalar" yapıyordu. APA ve akademik psikiyatristler, Angell'in incelemesine bu yorumlarla itiraz etmiyorlardı; sözlerinde küçümseyici, küçümseyici bir ton vardı. Angell'in mektuplarına verdiği yanıtta belirttiği gibi, hayatını “klinik araştırmaların kalitesini değerlendirerek” geçiren birine verilen yanıt da buydu.
APA ayrıca, kendilerinden ikisi, DSM-IV görev gücü başkanı Robert Spitzer ve Allen Frances, DSM-5 görev gücünü şeffaflık ve diğer günahlardan yoksun olduğu için eleştirdiğinde bu “elçiyi öldür” kartını kullandı. Spitzer, DSM-5 görev gücü üyelerinin müzakereleri hakkında herhangi bir şey açıklamalarını engelleyen bir gizlilik anlaşması imzalamaları gerektiği için üzüldü. Bunun sürecin bilimsel bütünlüğünü tehlikeye atacağına inanıyordu. Frances, DSM-5'in yaratılmasının "kapalı ve gizli" bir sürece dönüştüğünü yazarak benzer endişeleri dile getirdi .62 Temmuz 2009'da Spitzer ve Frances, APA'nın Mütevelli Heyeti'ne bir mektup yazdılar ve bu sefer bahsi yükselttiler:DSM-5 görev gücünün tanı sınırlarını “onlarca ekleyecek” şekilde genişleteceğindenmilyonlarca yeni teşhis edilmiş 'hasta' - bunların çoğu, gereksiz yan etkilere ve tedavi masraflarına maruz kalan yanlış pozitifler olacaktır."63 Alan Schatzberg, James Scully, David Kupfer ve Darrel Regier tarafından kaleme alınan APA'nın yanıtı şu şekilde sonuçlandı: “Hem Dr. Frances hem de Dr. Spitzer,DSM- IV ve ilgili vaka kitabı ve çalışma ürünleri. Her ikisi de DSM-IVile ilişkili ürünleriçin telif ücreti almaya devam ediyorDr. Frances'in geçen ay APA yıllık toplantısındaDSM-IVile ilişkili ürünlerinin sonraki baskılarının yeni baskı tamamlandığında sona ereceği konusunda bilgilendirildiği gerçeği, eleştirisini ve zamanlamasını değerlendirirken dikkate alınmalıdır.”64
APA'nın şimdi tartıştığı Spitzer ve Frances, kendi kişisel çıkar çatışmaları tarafından motive edildi. Psikiyatrinin bu iki devi, şimdi bu tür eleştirilerde bulunduklarına göre, Angell ve şu ya da bu nedenle modern psikiyatriyi gerektiği gibi takdir eden gözlerle göremeyen diğerleriyle aynı kefeye konulmayı hak ettiler.
Hatalar Yapıldı Ama Asla Bizim Tarafımızdan Değil
Bilişsel uyumsuzluk teorisinin bu keşfi - ve APA'nın uyumsuz ortamlara tepkisi - reform için reçeteler koymak açısından neyin mümkün olduğuna dair bir fikir verir. Ve bu bölümde aşikar olan şey, bir kurum olarak psikiyatrinin böyle bir reforma ihtiyaç duyması veya hatta herhangi bir esaslı şekilde, onun, 2. Bölümde tartışılan ikiz etki ekonomileri tarafından yozlaştırıldığını görmesi ihtimalinin çok az olmasıdır. bu kitap. DSM-III'ün yayınlanmasından bu yanaAPA, hem halka hem de kendisine sunduğu, ruhsal bozuklukların biyolojisini keşfetmede büyük ilerleme kaydeden bir tıp uzmanlığına ve tıbbi silah deposunda zihinsel bozuklukların tedavisinde oldukça etkili olan ilaçlar dizisi. APA'nın ve alanın liderlerinin, bu öz imaja meydan okuyan araştırma bulgularına veya eleştirilere verdiği yanıt, düzenli olarak onu ne pahasına olursa olsun korumak olmuştur. Bilişsel uyumsuzluk araştırmacıları, kullanılan olağan mekanizmaları tanıyacaktır: kişinin kişisel bütünlüğünün iddia edilmesi, uyumsuz durumu çözen “olguların” manipülasyonu, eleştirmenlerin tamamen yanlış olduğunun beyan edilmesi ve eleştirmenlerin karalanması.
Tavris ve Aronson, Hatalar Yapıldı (Ama Ben Tarafından Değil) başlıklı bir kitap yazdı . Bu, psikiyatrinin kendi geçmişine bakışını tanımlamak için uygun bir ifadedir.
Psikiyatrinin bir tıp disiplini olarak güvensizliği, kuşkusuz bu alandaki bu zihniyete katkıda bulunmaktadır. APA, kamuoyu nezdindeki imajını geliştirmek için son 30 yılda gayretle çalıştı ve düzenli olarak dikkate değer ilerlemeleri vurgulayan bu dönemde halka anlattığı hikaye göz önüne alındığında, artık kendi başına pek beklenemez “ Marcia Angell'in makalesinde belirtildiği gibi, kendi “illüzyonlarını” kabul etmek. Gerçekten de, APA başkanı olarak yaptığı son işlerden birinde Jeffrey Lieberman Scientific American için bir makale yazdı.Psikiyatrinin en ateşli eleştirmenleriyle olan mücadelesini, gerçekten, iyi ile kötü arasında bir savaş olarak gören. Psikiyatrinin, "amansızca psikiyatri tıbbının güvenilirliğini baltalamaya ve akıl hastalığının geçerliliğini sorgulamaya çalışan" "antipsikiyatri" gruplarıyla yüzleşmek zorunda olduğunu söyledi.65
Bunlar, DSM'yi titizlikle ve sorumlu bir şekilde revize etmek için yıllarca uğraşan düzinelerce psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve hasta savunucusunun aksine, ruh sağlığını iyileştirmek istemeyen gerçek insanlar. Bunun yerine, her yıl milyonlarca hayatı iyileştiren ve bazı durumlarda kurtaran akıl hastalıklarının teşhis ve tedavisine ve psikiyatri fikrine ve psikoterapi ve psikofarmakoloji uygulamalarına “karşı”dırlar. Bana göre onlar, bilimsel anarşiyi yayan yanlış yola sapmış ve yanıltıcı ideologlar ve kendi çıkarlarını savunanlardır. . . Bu nispeten küçük “antipsikiyatri” hareketi, beyin ve zihin bozuklukları olan insanlara ve onları tedavi eden mesleklere karşı önyargılı olan dünyanın çok daha büyük bir kesimini körüklüyor. Çoğu önyargı gibi, bu büyük ölçüde cehalete veya korkuya dayanıyor - ırkçılıktan ya da toplumun cüzzamdan AIDS'e kadar hastalıklara karşı ilk tepkilerinden farklı değil. Ve akıl hastalığı ve psikiyatri tarafından rahatsız edilen birçok insan, duygularını önyargı olarak görmez. Ama öyleler işte.
Bu, önemli reform için bir çerçeve geliştirmek için ihtiyaç duyulan kendi kendini incelemeyi veya iç gözlemi baltalayan bir zihniyettir.
* APA'nın yayımlanmasında şu bilişsel uyumsuzluk cevheri de vardı: “APA'nın depresyonla ilgili Tedavi Kılavuzları, önce hafif ila orta dereceli depresyon için psikoterapiyi önerir ve ancak bu yaklaşım yetersiz kaldıktan sonra doktor, antidepresanlarla birlikte antidepresanların gerekli olup olmadığına karar verebilir. psikoterapi." Bu doğru değil ( yedi bölüm bakınız ), ancak görünen o ki APA, uyuşturucuların esiri olmayan bir organizasyonun imajını sunmaya niyetliydi. Ve bu, APA'nın klinik uygulama kılavuzlarının, Kirsch'ün aynı basın açıklamasında yanlıştan çok kötü olarak kınadığı bulgularıyla tutarlıymış gibi görünmesini sağlayan bir ifadedir.
* Üç kitap,Irving Kirsch tarafından yazılanİmparatorun Yeni İlaçları: Antidepresan Efsanesini PatlatmakBir Salgının Anatomisi: Sihirli Mermiler, Psikiyatrik İlaçlar ve Amerika'da Akıl Hastalıklarının Şaşırtıcı Yükselişi,Robert Whitaker; veUnhinged: The Trouble with Psychiatry—Bir Doktorun Krizdeki Bir Mesleğe İlişkin Vahiyleri, Daniel Carlat.
Reform Reçeteleri
Geçmişteki başarısızlıkları suçlayan bizler, yeni çözümler geliştirmekle yükümlüyüz.
—Devra Davis, 20091
Girişte belirttiğimiz gibi, bu kitap, araştırmacı olarak Edmond J. Safra Etik Merkezi'ndeki kurumsal yolsuzluk laboratuvarında geçirdiğimiz bir yıldan doğdu. Buradaki odak noktası, suçlama odaklı değil, her zaman çözüm odaklıydı. Kurumsal yolsuzlukla ilgili herhangi bir soruşturma, kurumu yanlış yola sürükleyen sistemik etkileri aydınlatmalı ve reform için reçeteler ortaya koymalıdır. Şimdi bu nihai adıma geldik: Psikiyatri nasıl reforme edilebilir? Veya -ve bu daha kışkırtıcı bir sorudur- reforme edilebilir mi? Belki de ruh sağlığının bu alanındaki nihai otorite olarak psikiyatrinin toplumumuzdaki yeri yeniden düşünülmelidir.
Bu bölümü yazmaya başlarken bile, bu sorulara kendi yanıtlarımızdan emin değiliz. Bununla birlikte, kurumsal yolsuzluk çerçevesi, sorunu araştıranlara çözümler hakkında düşünmek için bir süreç sağlamayı amaçlamaktadır . Ayrıca, herhangi bir reform çabası mutlaka halkı da kapsamalıdır ve bu nedenle, eğer bu süreci açıkça ortaya koyabilirsek, okuyucular katılabilir ve neler yapılabileceği hakkında düşünmeye katılabilir. Basit doğru cevaplar yoktur. Ancak toplumumuza bu kadar zarar veren bu kitapta belgelediğimiz kurumsal yozlaşmaya halkın bir çare geliştirmesi gerektiğine eminiz.
Temel İlişkilendirme Hatasından Kaçının
Toplumumuza zarar veren yozlaşmış davranışları öğrendiğimizde, doğal olarak bunun “kötü aktörlerin” “kötü şeyler” yapmasını nasıl içerdiğini düşünmeye meyilliyiz. Bireyin yozlaşmış davranışının, dışsal veya durumsal etkilere tepki olarak değil, içsel bir karakter kusurundan kaynaklandığı görülmektedir.Akademik çevrelerde bu, yolsuzluğun “mizahi” bir açıklaması olarak bilinir. Bununla birlikte, reform reçeteleri geliştirmek için, bu tür “mizaçsal” açıklamalardan (örneğin sorun, yozlaşmış psikiyatristlerin gerçeği saklamasıdır) bağlamsal ve sistemik açıklamalara geçmemiz önemlidir. Eğilimsel açıklamalar, kamuoyunda bir öfke duygusu ve bireyleri suçlama arzusunu beslerken, “temel yükleme hatasından” kaçınmak, “durumun güçlü, ancak çoğu zaman fark edilmeyen etkilerini” takdir etmek anlamına gelir.2 Bu ikinci yaklaşım, doğal olarak, yolsuzluğun kökeninde bulunan sistemik etkileri değiştirmek için neler yapılabileceği üzerine düşünmeyi teşvik eder.
Doktor Benjamin Falit, endüstriyi "tıp camiası için en uygun şekilde bilgilendirici" olan onay sonrası ilaç denemeleri yapmaya motive etmenin yollarını araştırırken, bu temel atıf hatasından kaçınma ihtiyacı hakkında yazmıştır.3 İlaç şirketlerinin "karmaşık bir düzenleyici çerçevenin içine girmiş kurumsal aktörler" olarak görülmesi gerektiğini ve dolayısıyla bu çerçeve içinde doğal olarak ilaçlarını pazarlamaya yardımcı olan denemeler yürütmeye çalıştıklarını gözlemler (ve halka açık şirketlerin CEO'larının da bir mütevelli heyeti vardır). karlarını maksimize etmeye çalışmak anlamına gelir). Halk, "tıp camiasını en iyi şekilde bilgilendiren" onay sonrası çalışmalardan yararlanmak istiyorsa, bu tür araştırmaları yöneten düzenleyici çerçeveyi değiştirmesi gerekecektir. Halk, ilaç şirketlerinin kamu yararına hizmet etmek için davranışlarını değiştirmeyi seçmesini bekleyemez.
Organize psikiyatriye bu şekilde bakarsak, davranışını etkileyen birçok sistemik etkiyi hemen görebiliriz. Bölüm 2'de , 1970'lerde teşhis kılavuzunu yeniden düzenlemeyi ve bir "tıbbi modeli" benimsemeyi seçtiğinde psikiyatri üzerindeki durumsal etkileri detaylandırdık . O zaman, meslek “kuşatma altında” olduğunu ve toplumdaki konumunun -tıbbi bir uzmanlık alanı olarak- sorgulandığını hissetti. Meslek ayrıca, daha hafif duygusal güçlükleri olan (“yürüyen yaralılar”) bakımı için psikologlar, sosyal hizmet uzmanları ve diğer terapistlerle rekabet içinde buldu. APA'nın teşhis kılavuzunu yeniden düşünmek için bilimsel bir nedeni vardı, ancak bu kültürel etkiler de mevcuttu. Bir kez DSM-IIIyayınlandıktan sonra, ilaç endüstrisinin APA ve akademik psikiyatri üzerindeki mali etkisi belirginleşti. Ayrıca, psikiyatrinin bir lonca olarak yeni tıbbi modelini halka tanıtma ihtiyacı vardı ve bu lonca ilgisi psikiyatrinin kendi kırılgan psişesi tarafından daha da güçlendi. Son 35 yılda APA ve akademik psikiyatristlerin davranışlarını şekillendiren çok sayıda finansal, kültürel ve psikolojik faktör vardır.
Aynı zamanda, bilişsel uyumsuzluk teorisi, organize psikiyatrideki bireylerin davranışlarının etik açıdan tehlikeye atılabileceğinin farkında olmalarını beklemememiz gerektiğini söyler. Dışarıdan bakanlar tarafından etik dışı olarak görülen davranışlar kurum içinde normatif hale gelmiş olabilir; ek olarak, psikiyatristlerin kendilik imajı, bu tür bir öz farkındalığı neredeyse zorunlu olarak engeller. Anlaşılır bir şekilde, kendilerini bir yere koyan doktorlar olarak görüyorlar.önce hastalarının çıkarları. Araştırmaya katılanlar kendilerini bilim insanı (ya da en azından düşünce ve yöntemlerinde bilimsel) olarak görürler. Harvard Üniversitesi'nde iş etiği uzmanı olan Max Bazerman, kişinin benlik algısına meydan okuyabilecek bilgileri ele alırken bilinçli zihnin sınırlarını tanımlamak için “etik kör noktalar” ve “sınırlı etik” terimlerini kullanır.4 Psikiyatristler, neredeyse hepimiz gibi, kendi kendine hizmet eden önyargı ve rasyonelleştirme yoluyla bilişsel çelişkiyi ortadan kaldırmak için motive olurlar.
Bir anlamda, “temel yükleme hatasından kaçınmak”, kurumsal yolsuzluk için çareler önerenlerin yaratıcı bir sıçrama yapmasını gerektirir. “Etki ekonomilerinin” yozlaştırıcı doğasını gerçekten takdir etmek için, kişinin kendi benliğini bu ortamda hayal etmesi yardımcı olur. Bu özel kurumsal yolsuzluk örneğinde, akademik psikiyatristlerin ilaç şirketlerine konuşmacı, danışman ve danışman olarak hizmet etmesi kabul edilebilir bir uygulama haline geldi. Psikiyatristler, adlarını hayalet yazılı kağıtlara koymak gibi, psikiyatrinin halk sağlığı misyonuna aykırı davranışlarda bulunmaya da teşvik edildi. Akademik psikiyatristlerin ve APA'nın her fırsatta lonca çıkarlarını savunması normal hale geldi. Kendini o ortamda hayal ederek,
Sorunu Bilinir Yapmak
Kurumsal yolsuzluk bir topluma zarar verir . Reformun gerçekleşmesi için toplumun yolsuzluğun, nedenlerinin ve yol açtığı zararın farkında olması şarttır. Böylece toplum, yozlaştırıcı etkiyi ortadan kaldırmaya veya en azından etkisiz hale getirmeye çalışabilir. Kurumun, yozlaşmış davranışlara yol açan bir ortamda faaliyet gösterdiği anlaşılmaktadır ve bu nedenle toplum, bu ortamı değiştirecek reformlar önermek zorundadır.
Bu sürecin bir parçası olarak, bu mercek aracılığıyla bir sorunu bilinir hale getirmenin, kurum içinde daha fazla kişinin reform ihtiyacını görmesini sağlayacağı umudu vardır. Bu çerçevedeki yozlaşmanın açıklaması iyi yapılırsa, "içeridekilerin" kendi bilişsel uyumsuzluklarını fark etmelerini sağlayabileceği düşünülmektedir. Eğer bu gerçekleşirse, toplum düzeltici önlemleri yürürlüğe koymaya çalışırken bile kurum kendini yenilemeye çalışırken, değişim için gerçek bir temel vardır. Bununla birlikte, son bölümde gördüğümüz gibi, APA halihazırda “ilaçla yeniden ilişki kurmak” için adımlar atıyor ve bunu, psikiyatrinin endüstriyle olan yakın bağları nedeniyle önemli ölçüde tehlikeye girdiğini pek az belirgin bir takdirle yapıyor. APA ve akademik psikiyatrinin, lonca etkilerinin bu kadar yozlaştırıcı olduğunun farkında olduğuna dair herhangi bir kanıt da yok. Bu nedenle, psikiyatri içinden önemli bir reformun ortaya çıkması olası görünmemektedir. Gerekli reform önlemlerini geliştirme yükü topluma ait olacaktır.
Tıp mesleği, onların yozlaştırıcı etkilerini etkisiz hale getirmek için bir çare olarak finansal çıkar çatışmalarının ifşa edilmesine yönelmiştir. Buradaki düşünce, mali bağın şeffaf hale getirilmesinin, çatışmadan kaynaklanabilecek önyargıyı azaltacağı veya ortadan kaldıracağıdır. Açıklamayı tercih edenler, aynı zamanda, akademik araştırmacılar ve endüstri arasındaki bu tür mali bağları ortadan kaldırmanın verimsiz olacağını da savunuyorlar. Bu işbirliği, hasta bakımını iyileştirmek için gereklidir. Boston'daki Brigham ve Kadın Hastanesi'nden Thomas Stossel'in yazdığı gibi: “Rahatsız bulguları takip eden araştırmalar için ideal olan sınırsız hibeler nasıl sorunlu olabilir? Para, hastalara fayda sağlayabilecek daha iyi araştırmalara yol açar.”5
APA bu yaklaşımı benimsemiştir. Ticari bağların şeffaflığı ve açıklanması, finansal çıkar çatışmaları için bir çare olarak görülmektedir. Önceki bölümlerde belirtildiği gibi, APA, DSM-5 paneli üyelerinin DSM projesinde görev almadan önceki üç yıl boyunca sahip oldukları ticari bağları ifşa etmelerini istedi ve kendilerine şu anda ödenen bağlardan daha fazlasını ödemelerinin yasak olduğunu belirtti. Yıllık 10.000 dolar. APA, diğer ifşa tedbirlerini benimsemiştir ve son bölümde belirtildiği gibi, artık mali bağların ifşa edilmesinde öncü bir rol üstlenen bir tıp disiplini olarak gurur duymaktadır.
Önerilen bir çözüm olarak açıklamanın sorunu, finansal ilişkiden kaynaklanabilecek önyargıyı ortadan kaldırmamasıdır. Çatışma devam ediyor ve araştırmalar ifşanın aslında örtük önyargıyı daha da kötüleştirebileceğini gösteriyor. Ayrıca, şeffaflık ve ifşa, psikiyatri mesleğine olan kamu güvenini yeniden tesis etmeyecektir. Örneğin, birinci basamak hekimleri APA'nın depresyon için klinik uygulama rehberine döndüklerinde ne düşünmelidirler ve her şeyin doğru olduğunu görürler .rehberin yazarlarının antidepresan üreten ilaç şirketleri ile mali bağları ifşa? Doktorlar, bağların ortaya çıkmasından dolayı endişelenecek bir şey olmadığını mı düşünüyor? Bu tür bağların yazarların uzmanlığının kanıtı olduğu ve dolayısıyla tavsiyelere güvenilebileceği mi? Yoksa bu tür bağların muhtemelen yazarların tavsiyelerini saptıracağını ve dolayısıyla kılavuzun geçerli ve güvenilir olmayabileceğini mi düşünüyorlar? Ve halk, DSM-5 üyelerinin çoğunluğunu öğrendiğinde ne düşünecekti ?panellerin ilaç şirketleriyle bağlantıları var mıydı? Bunun teşhis sınırlarını belirlemelerini etkilemeyeceğini mi? İlaç şirketleri, teşhis sınırlarının genişlemesinden yararlanıyor ve halk, ticari çıkarların DSM-5 panel üyelerini müzakerelerinde etkilemiş olabileceği şeklindeki bariz sonucu çıkardı . Mali bağların ifşa edilmesinin yaptığı her şey, kamuoyunu mesleği zedeleyen çıkar çatışmalarından daha kolay haberdar etmektir.
Sanayi bağlarının ifşa edilmesi de lonca çıkarlarından kaynaklanan çıkar çatışmasını ele almak için hiçbir şey yapmaz. o ekonomiEtki kalır, ifşaat basitçe herkesin dikkatini endüstri sorununa yönlendirmeye hizmet eder ve bu sorunu -ki bu ikisinin daha güçlü etkisi olabilir- çoğunlukla gözden uzak kalır.
Nötralize Sanayi Etkisi
İfşa, önyargıyı önlemenin bir çözümü olmadığından, bariz bir potansiyel çözüm, DSM panellerinde, CPG komitelerinde bulunan ve APA tarafından yayınlanan ders kitaplarının yazılmasına dahil olanlar arasındaki finansal çıkar çatışmalarını basitçe ortadan kaldırmaktır. Özellikle, bu tür panel ve komitelerde görev yapanlar, ilaç şirketleri için danışman, danışman veya konuşmacı olarak hizmet vermemelidir (ancak yeni bir ilacın klinik araştırmasında araştırmacı olarak hizmet vermek taviz vermek anlamına gelmez). APA daha sonra bu kilit alanlardaki çalışmalarını herhangi bir doğrudan endüstri etkisinden bağımsız olarak sunabilir.
Bu tür bağları ortadan kaldırma düşüncesi yeni bir fikir değil. Ancak APA, kendi teşhis ve tedavi kılavuzlarını oluşturan birçok tıpta uzmanlık kuruluşu gibi, ticari bağı olmayan bu tür görevler için yeterli uzmanlığa sahip yeterli psikiyatrist bulmanın mümkün olmadığını ileri sürmüştür. Bu 20 yıl önce doğru olsa da, bugün daha az ve çatışmasız akademik psikiyatrist havuzu büyümeye devam etmeli.6
1990'ların ortalarına gelindiğinde, akademik psikiyatristlerin çok yüksek bir yüzdesinin endüstriyle finansal bağları vardı, o kadar ki New England Journal of Medicine antidepresanlar hakkında yazacak bir uzman bulmaya çalıştığında, olmayan birini bulmakta zorluk çekti. böyle bağlar. Bu tür bağların neden her yerde mevcut olduğunu anlamak kolaydır: Akademik psikiyatristler onlardan çeşitli şekillerde yararlandı.
İlaç şirketleri onlara iyi para ödedi ve bu bağlar aynı zamanda akademik kariyerlerinde başarılı olmalarına yardımcı oldu. İlaç şirketleri için çalışmaları genellikle tıp fakültelerine araştırma fonları sağladı ve daha da önemlisi, ulusal ve uluslararası uzmanlar olarak tanınmalarına yardımcı oldu. Bağları olanlar meslek içinde “düşünce liderleri” oldular. Böylece ilaç şirketlerine danışman veya danışman olarak hizmet etmek finansal ödül, kariyer gelişimi ve toplumsal prestij getirdi. Çok az kişisel dezavantajı vardı. Ancak, halk ilaç parasının tıbbı nasıl bozduğunu düzenli olarak duymaya başlayınca bu risk-fayda denklemi değişmeye başladı. Toplum, bu araştırmacıların tarafsız ve objektif olup olamayacağını sorgulamaya başladı. ve bu, bir kişinin bir ilaç firmasında danışman mı yoksa danışman mı olacağına karar vermesi için maliyet-fayda analizini değiştirdi. Endüstriden gelen parasal ödüllerin toplumsal ve profesyonel bir maliyeti olduğu anlaşılmaya başlandı. Aslında, bu anlamda, açıklamanın işe yaradığı iddia edilebilir: araştırmacıların kendilerini bu tür bağlardan kurtarmaları için bir teşvik sağlar.
Sonuç olarak, psikiyatri ve diğer tıbbi uzmanlık alanlarında ilaç şirketlerine danışman, danışman veya konuşmacı olarak hizmet etmeyen (ve bazıları endüstri tarafından finanse edilen araştırmalarda araştırmacı olarak hizmet vermeyen) artan sayıda akademisyen var. Bu akademisyenler de bunu belli ediyor; bu onlara iyi yansıyan bir “açıklama” haline gelir. Akademik tıp merkezleri, bu tür bağları olmayan fakülteler için bağışlanmış kürsüler ve diğer prestijli akademik pozisyonlar ayırarak bu hareketi daha da teşvik edebilir. Sunita Sah ve doktor Adrian Faugh Berman, "Sektörle yakın ilişkiler yerine uzak ilişkiler daha fazla akademik prestij elde ederse, hasta bakımını ve bilimsel bütünlüğü destekleyen yeni bir sosyal norm ortaya çıkabilir" diye yazıyor.7
Jeffrey Lieberman'ın liderliğindeki APA, 2013 yılında mesleğin sanayiyle bağlarını yenilemek için adımlar atması gerektiğine karar verdiğinde, bir fırsatı kaçırmıştı. Kendi teşhis kılavuzunu ve CPG'lerini geliştiren bir tıp uzmanlığı, endüstriyle hiçbir bağı olmayan akademik uzmanlar tarafından bu tür çalışmalar geliştirilirse daha değerli bir ürüne sahip olur. Bu tür çatışmaların olmaması, ifşa edildiğinde, APA'yı ve çalışmalarını daha iyi bir ışık altında sunacaktır. Muhasebe açısından, bu tür bir ürünle ilişkili bir "iyi niyet" değeri vardır, ancak APA bunu fark edemedi. Örneğin, halk DSM-5'in yüzde 50'sinden fazlasını öğrendiğindekomite üyelerinin sanayiyle mali bağları vardı, APA doğal olarak kendini savunmada buldu. APA, bu tür bağları olan DSM paneli üyelerinin hala objektif olabileceğini söyledi. Halk için bu, gözlerin yuvarlanmasına neden olan bir yanıttı ve APA'nın maliyeti de burada yatıyor - mesleğe toplumsal güvenin azalması.
Bu bölümün başında, bireyleri suçlamanın çözüme giden verimli bir yol olmayacağını yazmıştık. Ancak bu durumda, bu tür bağların toplumsal eleştirisi, değişim için güçlü bir güç görevi görür. Meslekte öncü bir rol üstlenmeye hevesli genç akademik psikiyatrist, şimdi bu maliyeti finansal ödüle karşı tartmak zorunda ve endüstriyle finansal bağlar geliştirmenin bu kariyer hedefine ulaşmayı engelleyeceği sonucuna varabilir. APA'ya gelince, onun liderleri sıklıkla, psikiyatrinin meşruiyetini sorgulayan eleştirmenlerle yüzleşmek zorunda kalma konusunda tıp meslekleri arasında tek başına durduğundan şikayet ediyor. Endüstri-akademik bağların belirginleşmesine yönelik toplumsal eleştirilerle birlikte,
APA, operasyonlarının diğer alanlarındaki bu tür çatışmaları ortadan kaldırırsa itibarını da artırabilir. Memurlarının bu tür bağlardan uzak olmasını gerektirebilir. Endüstri tarafından finanse edilen CME tekliflerini engelleyen bir politika oluşturabilir. İki hayırsever kolunun (Amerikan Psikiyatri Araştırma Enstitüsü (APIRE) ve Amerikan Psikiyatri Vakfı) yönetim kurulu üyelerinin endüstriyle bu tür bağları olamayacağına karar verebilir. Örneğin 2010 yılında, APIRE yönetim kurulunun yüzde 56'sının ilaç endüstrisi yöneticileri olduğu ve bir üyenin pazarlamadan sorumlu CEO olduğu bildirildi.Eli Lilly için.8 Bu yönetim kurulunda sektör yöneticilerinin varlığı, o işletmeyi lekeliyor.
Anlaşılması gereken önemli şey, APA'nın bu tür değişiklikleri yapmasının beklenemeyeceğidir, çünkü bu yapılacak "doğru" veya "etik" şeydir. Ancak, bu konuda toplumsal tutumlar bu kadar belirginleşirse, halk tıp uzmanlıklarının endüstriyle finansal bağları olmayan (belki bir araştırma bağı dışında) akademik araştırmacılar tarafından yönetilmesinde ısrarcı hale gelirse, o zaman bu işe yarayacaktır. APA'yı yeni bir yöne itecek bir “etki ekonomisi” olarak. Bu tür bağların ortadan kaldırılması, lonca açısından bakıldığında mantıklı olacaktır.
Farklı Bir Mali Çatışma
APA ve ilaç şirketleri, akademik psikiyatristlerin yeni ilaçların klinik denemelerinde araştırmacı olarak görev yapmamasının bir kayıp olacağını haklı olarak savundular. O zaman soru, bu bilimsel görevin nasıl düzenlenebileceği olur, böylece akademik araştırmacılar, endüstri tarafından kontrol edilen bir sürece isimlerini ve prestijlerini ödünç vermek yerine , yeni ilaçları bağımsız olarak test edecek bir konumda olurlar. Bu, endüstrinin bu süreç üzerindeki “etki ekonomisini” ortadan kaldıracaktır (ancak aşağıda inceleneceği gibi, lonca çıkarları hala mevcut olabilir).
Toplum, bu hedefe ulaşabilecek düzenleyici reformlar ararken, endüstrinin kendi çalışmalarını kontrol etme iddiasının oldukça yeni bir kökene sahip olduğunu belirtmekte fayda var. 1980'lerin ortalarına kadar, yeni ilaçlarını test etmek isteyen ilaç şirketleri, "şapkalarını ellerinde" akademik araştırmacılara getirmek zorunda kaldı. Gidecek başka yerleri yoktu ve araştırmalarını finanse etmek için Ulusal Sağlık Enstitüsü hibelerini takip eden akademik araştırmacılar, genellikle denemeleri yürütmek konusunda isteksizdi. Bu, akademik araştırmacılara güç veren bir pazar dinamiğiydi. Araştırmayı yürütmeyi kabul ettiklerinde, entelektüel kontrol konusunda ısrar edeceklerdi: denemeleri tasarlayacak, verileri toplayıp analiz edecek ve kendi makalelerini yazacaklardı.
Ancak bu dinamik kısa sürede değişti. Sağlık bakım kuruluşlarının yükselişi, toplum hekimlerinin kazançlarını kısıtladı ve birçok doktor, gelirlerini desteklemek için başka fırsatlar aramaya başladı. İşte o zaman ilaç şirketleri kapılarını çalmaya geldi. Bu doktorlar, klinik ilaç denemelerine liderlik edecek bilgi ve becerilere sahip değildi, ancak bir ilaç protokolünü takip etmek ve hastaları kaydetmek için eğitilebilirlerdi. İlaç şirketleri, bir deneme için ihtiyaç duydukları hastaların çoğunu toplum doktorları aracılığıyla alabildikleri için artık akademik doktorlara ihtiyaç duymuyordu. Bu yeni ortam sayesinde artık akademik hekimlere, araştırma paramızı istiyorsanız bizim şartlarımıza katılmanız gerektiğini söyleyebilirler. Bu yeni mesaj, tam da akademik doktorların NIH hibeleri almayı daha zor buldukları bir zamanda geldi.Müzakere gücü ilaç şirketlerine geçmişti ve denemelerin kontrolünü üstlenerek bu yeni gücü kullandılar: çalışmaları tasarladılar, verileri analiz ettiler ve büyük bir sıklıkla çalışma sonuçları hakkında makaleler hazırlamaları için tıbbi yazı firmaları tuttular. Akademik araştırmacılara daha sonra taslak makaleleri gözden geçirme ve yayınlanan makalelerde yazar olarak imza atmadan önce değişiklik talep etme şansı verilecek.
O halde toplum için zorluk, bu sürece bilimsel bir bütünlük kazandıran yeni ilaçların test edilmesi için düzenleyici bir ortam yaratmaktır. Örneğin, Safra Merkezindeki arkadaşlar, fon kaynağının “kör edilmesinin” - örneğin, araştırma fonları bir araya toplandığında ve araştırmacılar çalışmalarını kimin finanse ettiğini bilmediğinde - etkili ve pratik bir çözüm olabileceğini göstermiştir.9 Pek çok bilim adamı şimdi bu türden öneriler geliştirmektedir ve bunları detaylandırmak bu kitabın kapsamı dışındadır. Tanısal ve klinik uygulama kılavuz panellerinde görev yapan akademik psikiyatristlerin ilaç şirketleri için danışman, danışman veya konuşmacı olarak hareket etmemelerinin önemli olmasına rağmen, endüstri tarafından finanse edilen araştırmalara katılımlarının farklı bir sorun olduğunu belirtmekle yetiniyoruz. İhtiyaç duyulan reform, onları bu tür denemelere katılmaktan alıkoymayacak, daha ziyade onların -belki de diğer disiplinlerden araştırmacılarla uyum içinde- çalışmaların entelektüel kontrolüne sahip olmalarını sağlayacaktır.
Lonca İlgisini Nötralize Etmek
Bir süredir toplumun dikkati, ilaç parasının psikiyatri ve tüm tıp üzerindeki yozlaştırıcı etkisine odaklandı. Psikiyatrinin lonca çıkarlarının yozlaştırıcı etkisine çok daha az ilgi gösterildi, ki bu kitapta gördüğümüz gibi, daha derin, daha uzlaşmaz bir etkidir. Nasıl reddedilebilir? Görebileceğimiz tek bir gerçek çözüm var: Toplumun, psikiyatrinin “psikiyatrik sorunlar” üzerindeki otoriteyi diğer taraflarla paylaşmasını istemesi gerekiyor, öyle ki, sesi geçmişte olduğu gibi egemen olmaktan ziyade birçok kişiden biri haline geliyor. 35 yıl.
Psikiyatrinin bu alandaki otoritesi iki aşamada ortaya çıktı. İlki 1800'lerin ortalarında, hekimlerin erken dönem ahlaki terapi tımarhanelerinin müfettişleri olarak devreye girdiği zaman geldi. Bu, psikiyatrinin tıbbi bir uzmanlık alanı olarak doğmasına yol açtı ve psikiyatri, o zamandan beri “deli” üzerindeki toplumsal otoritesini korudu. “Yürüyen yaralılar” üzerindeki otoritesi - psikiyatrinin bugün toplumda önemli bir yere yükselmesindeki ikinci adım - APA, DSM-III'ü yayınladığında kuruldu . 2. bölümde görüldüğü gibi1970'lerde psikiyatri, insanları etkileyebilecek çok sayıda duygusal mücadele için yardım arayan bu hasta grubu için diğer birçok psikolog, sosyal hizmet uzmanı, danışman ve diğer terapistlerle rekabet halindeydi. Psikiyatri tıbbi modelini benimsediğinde, bu hasta grubu üzerinde otoritesini öne sürüyordu vebunu bir tıp disiplini olarak sosyal statüsünden ödün vererek yapıyor. Depresyon, anksiyete ve diğer yaygın duygusal zorluklar hastalık veya “beyin hastalıkları” olsaydı, o zaman doktorların bu hastalıklar üzerinde otorite sahibi olmaları mantıklıydı.
DSM-III'ün yayınlanmasının ardından psikiyatrinin önündeki zorluk, bu alan üzerindeki otoritesini güvence altına almaktı. Bunu yapmak için hemen adımlar atarak, bu yeni modeli halka satmak için bir halkla ilişkiler çalışması kurdu ve bu çabayı sürekli sürdürdü. Diğer tıbbi uzmanlık dallarının halkla ilişkiler kampanyaları yürütmesine gerek yoktur, çünkü kendi hastalık alanlarındaki yetkileri sağlamdır. Ancak psikiyatrinin bunu tam olarak yapması gerekiyordu çünkü Amerikan toplumunun bu kadar geniş bir kesimi üzerindeki otoritesi sağlam bir bilimsel temelden yoksundu.
Bu güvenlik açığı göz önüne alındığında, APA ve akademik psikiyatrinin neden her zaman alanın tıbbi modelini korumaya ihtiyaç duyduğunu anlamak kolaydır. Psikiyatrinin otoritesi buna bağlıdır. Bu nedenle, bilimsel araştırmalar bu modeli doğrulamakta başarısız olduğunda veya APA'nın PR mekanizmasının anlattığı hikayeyle çelişen sonuçlar ürettiğinde, lonca etkileri doğal olarak devreye girdi. Örneğin, DSM-5'in saha denemeleri zayıf kappa puanları ürettiğinde, bu kılavuzun (ve APA'nın) yazarları, tanı güvenilirliği olmayan yeni bir kılavuzu teşvik edebilirler mi? Eğer öyleyse ve NIMH direktörü Thomas Insel'in bu zamana kadar söylediği gibi, DSM kategorilerinin de geçerliliği yoksa, o zaman DSM-5 nasıl olabilir?halka faydalı bir el kitabı olarak sunulabilir mi? İyi veya kabul edilebilir bir kappa puanı olarak kabul edilebilecek standartların düşürülmesi, DSM-5 için bir yol haline geldi. yazarlar, yeni kılavuzunun bazı bilimsel değerleri olduğu iddiasını sürdürmek için. NIMH uyarıcı ve antidepresan denemelerinden elde edilen kötü sonuçlar, sahaya benzer bir zorluk çıkardı. Bu çalışmalar, bilinen hastalıklar için etkili uzun vadeli tedavilerden bahseden sonuçlar vermedi. Meslek gerçekten bu tür bulguları vurgulamayı göze alabilir mi? Bu anlarda lonca etkilerinin bu kadar güçlü olmasının nedeni, psikiyatri için risklerin çok yüksek olmasıydı: sonuçlar sadece kusurlu bir tedaviden veya tek bir yanlış teşhisten bahsetmedi, daha ziyade “ psikiyatriye bu alandaki otoritesini kazandıran “tıbbi model”dir.
Bu nedenle toplumun psikiyatrinin psikiyatrik bakım üzerindeki otoritesini temelden yeniden düşünmesi gereklidir. Psikiyatrik sorunlar hakkında düşünmek için yeni bir modele ihtiyacımız var ve bu tür bir bakımın daha geniş bir profesyoneller grubuna dağıtılması için yetkiye ihtiyacımız var. Son 35 yılda Amerikan toplumu için çok aşındırıcı olduğu kanıtlanmış olan lonca “etki ekonomisini” reddetmenin tek yolu budur.
Bir Paradigma Değişimi
APA'nın liderleri sıklıkla biyo-psiko-sosyal bir bakım modelini benimsemekten bahseder. Bu iyi bir fikir, özellikle kelime dikkatleayrıştırıldı: biyo + psikolojik + sosyal. Psikiyatri, bu denklemin biyolojik kısmında uzman olduklarını iddia edebilir, ancak diğer profesyoneller diğer iki kısımda uzman olduklarını iddia edebilir. Psikiyatrinin psikolojik veya sosyal konularda özel bir uzmanlığı yoktur. Bir biyo-psiko-sosyal modeli gerçekten benimsemek, bu alandaki bakımın geniş bir insan topluluğu tarafından yönetilmesi gerektiği anlamına gelir: psikiyatristler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, zihin filozofları, sosyologlar vb. Bu daha geniş "yetkililer" karışımı, daha sonra teşhis kategorileri veya bu tür "etiketlemenin" yararlı olup olmadığı ve yararlı olabilecek çok sayıda terapötik yaklaşım üzerinde kasıtlı olarak değerlendirilebilir.
Bu, zihinsel sağlığı nasıl geliştireceğimize dair toplumsal düşüncemizi önemli ölçüde değiştirebilir. Örneğin, gençlerin önemli bir yüzdesi sınıfta odaklanmada güçlük çekiyorsa, belki de değiştirilmesi gereken sınıf ortamıdır. Toplumumuzun ayrıca yoksulluk, adaletsizlik ve stresli çalışma ortamlarının nasıl depresyon, kaygı ve diğer duygusal kargaşalara neden olabileceğine de bakması gerekecek. Bu tür psikolojik güçlükler için çareler, psikiyatrik ilaçların seçici kullanımını, beslenme, egzersiz, sosyal aktiviteler ve diğer yaşam tarzı değişikliklerini içerebilir. NIMH ayrıca araştırma bütçesinin bir kısmını bu tür bütünsel bakımın değerlendirilmesi ve geliştirilmesine yönlendirebilir.
Psikiyatriyi hem meslek içinden hem de dışından psikiyatrik bakım için farklı bir gelecek tasavvur eden birçok eleştirmen var. Örneğin, İrlandalı psikiyatrist Pat Bracken ve İngiliz psikiyatrist Philip Thomas, “psikiyatri sonrası” bir gelecek hakkında yazmışlardır. Bu konudaki toplumsal tartışmanın çok uzun süredir psikiyatri ve “antipsikiyatri” grupları arasındaki kutuplaşmış bir çatışma ile karakterize edildiğini belirtiyorlar. Özellikle önem verilen “hizmet kullanıcısının” sesiyle, çok sayıda ses tarafından bilgilendirilen bir psikiyatriyi savunuyorlar. “Post psikiyatri, delilik hakkında yeni teoriler önermez, ancak diğer bakış açılarının daha önce onları inkar ettiği bir geçerlilik varsayabileceği yeni alanlar açar” diye yazıyorlar.10 Psikiyatri sonrası bu gelecekte yeni olasılıklar ortaya çıkacaktı.
Bir paradigma değişimi için zaman açıkça olgunlaşmıştır. Amerikan toplumunda psikiyatrinin ilaç merkezli bakımına alternatifler arayan birçok insan var ve iyileşmek ve iyi kalmak için beslenme, egzersiz, meditasyon ve diğer uğraşlara yöneliyorlar. Bu arada, bilimsel bir bakış açısından, psikiyatri açıkça bir meşruiyet kriziyle karşı karşıyadır. DSM-IV başkanı Allen Frances, DSM-5'in rezaletini yazdı APA'nın verilere rağmen kappa puanlarının kabul edilebilir güvenilirlik gösterdiğini sürdürdüğü saha denemeleri. Kimyasal dengesizlik teorisi artık kamusal alanda çöküyor. Insel ve diğerleri, ikinci nesil psikiyatrik ilaçların ilkinden nasıl daha iyi olmadığı hakkında yazıyorlar, bu da psikiyatrinin psikiyatrik hastalıkların somatik tedavilerinde ilerlemekte olduğu iddiasını yalanlıyor. Toplumumuzda hem çocuklar hem de yetişkinler arasında akıl hastalığının yükü artmaya devam ediyor. 1980'de psikiyatri tarafından benimsenen hastalık modeli paradigması açıkça başarısız oldu ve bu da topluma bir meydan okuma sunuyor: Bunun yerine ne yapmalıyız?
Kurumsal yolsuzluğa ilişkin bir çalışmanın yolsuzluğa yol açan sosyal faktörleri aydınlatması, ortaya çıkan toplumsal zararı detaylandırması ve reform için reçeteler sunması beklenir. Belki bu kitabın okuyucuları, psikiyatriyi yoldan çıkaran lonca “etki ekonomisini” etkisiz hale getiren ve bu alandaki otoritesini korurken reformları hayal edebileceklerdir. Ancak, biz - bu kitabın iki yazarı - daha temel bir reforma ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz. İhtiyaç duyulan çare, psikiyatrinin Amerikan yaşamının bu alanı üzerindeki hegemonyasını ortadan kaldırmaktır. Bu, lonca çıkarları tarafından bu kadar şiddetle hırpalanmış bir kurumun ellerine bırakılamayacak kadar önemli bir toplumsal işlevdir. Bunun yerine, toplumsal otoritenin toplu olarak biyolojide uzmanlık sağladığı söylenebilecek daha geniş bir profesyoneller grubuna (ve düşünürlere) yatırım yapılması gerekir. psikoloji ve sosyoloji. Egemen bir lonca etkisinin yokluğunda, bu “biyopsikososyal grubun” kamu hizmeti misyonuna sadık kalması beklenebilir. Ve eğer öyle olsaydı, toplumumuz yakın geçmişte bildiğimiz teşhis ve tedavilerden oldukça farklı psikiyatrik bakımdan yararlanmayı umabilirdi.
N O T E S
1 A Case Study of Institutional Corruption
1. Jonathan H. Marks. “Instrumental Ethics, Institutional Corruption, and the Biosciences,” Conference on the Future of the Humanities, Amherst College, Amherst, MA. March 3, 2012.
2. D. Wikler. “A Crisis in Medical Professionalism,” in Ethics and the Business of Biomedicine, edited by D. Arnold (New York: Cambridge University Press, 2009): 253.
3. G. Fava. “Financial conflicts of interest in psychiatry.” World Psychiatry 6 (2007): 19–24.
4. M. Angel. “Is academic medicine for sale?” New Engl J Med 342 (2000): 1516–18.
5. K. Quanstrum. “Lessons from the mammography wars.” New Engl J Med 363 (2010): 1076–9.
6. L. Lessig. “What an originalist would understand ‘corruption’ to mean.” California Law Review 102 (2014): 1–24.
7. Medco. “America’s State of Mind.” November 2011.
2 Psychiatry Adopts a Disease Model
1. R. Mayes. “DSM-III and the revolution in the classification of mental illness.” J Hist Behav Sci 41 (2005): 249–67.
2. IMS Health. “Top Therapeutic Classes by U.S. Spending,” 2007–2011. Spending on antipsychotics, antidepressants, and ADHD medications in the U.S. totaled $37.1 billion; spending on “anti-epileptics” for treatment of mood disorders is estimated to have comprised at least $3 billion of the $5.9 billion spent on this class of drugs in 2011, bringing the total spending in 2011 to above $40 billion.
3. G. Grob. “Origins of DSM-I: a study in appearance and reality.” Am J Psychiatry 148 (1991): 421–31. In this article, Grob provides a detailed review of the history of psychiatry nosology that led up to the APA’s creation of DSM-I; we have relied on his account for this brief description of psychiatry’s nosology prior to DSM-I.
4. Nancy Tomes, The Art of Asylum Keeping (University of Pennsylvania Press, 1994): 124.
5. Grob, ibid.
6. Grob, ibid.
7. Grob, ibid.
8. Grob, ibid.
9. Grob, ibid.
10. Grob, ibid.
11. H. Decker. The Making of DSM-III (New York: Oxford University Press, 2013): 4.
12. Grob, ibid.
13. M. Wilson. “DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history.” Am J Psychiatry 150 (1993): 399–410.
14. Wilson, ibid.
15. Grob, ibid.
16. A. Beck. “Reliability of psychiatric diagnoses.” Am J Psychiatry 119 (1962): 351–7.
17. R. Spitzer. “A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis.” Br J Psychiatry 125 (1974): 341–7.
18. D. Rosenhan. “On being sane in insane places.” Science 179 (1973): 250–8.
19. Wilson, ibid.
20. K. Kendler. “The development of the Feigner criteria: a historical perspective.” Am J Psychiatry 167 (2010): 134–42.
21. Kendler, ibid.
22. “Wonder Drug of 1954?” Time, June 14, 1954.
23. “Don’t-Give-a-Damn Pills.” Time, February 27, 1956.
24. M. Strand. “Where do classifications come from? The DSM-III, the transformation of American psychiatry, and the problem of origins in the sociology of knowledge.” Theor Soc 40 (2011): 273–313.
25. J. Maciver. “Patterns of psychiatric practice.” Am J Psychiatry 115 (1959): 692–7.
26. T. Szasz. The Myth of Mental Illness, rev. edition (New York: Harper and Row, 1974; first edition 1960): xiii.
27. See blurbs for second edition of The Myth of Mental Illness, published by Harper and Row in 1974.
28. R. Buchanan. “Legislative warriors: American psychiatrists, psychologists, and competing claims over psychotherapy in the 1950s.” J Hist Behav Sci 39 (2003): 225–49.
29. Buchanan, ibid.
30. R. Mayes. “DSM-III and the revolution in the classification of mental illness.” J Hist Behav Sci 41 (2005): 249–67.
31. Strand, ibid.
32. Strand, ibid.
33. Wilson, ibid.
34. Wilson, ibid.
35. T. Hackett. “The psychiatrist: in the mainstream, or on the banks of medicine.” Am J Psychiatry 134 (1977): 432–4.
36. Wilson, ibid. Hackett, ibid.
37. Decker, ibid, 141.
38. Decker, ibid, 142.
39. Wilson, ibid.
40. M. Sabshin. “On remedicalization and holism in psychiatry.” Psychosomatics 18 (1977): 7–8.
41. S Kety. “From rationalization to reason.” Am J Psychiatry 131 (1974): 957–63.
42. A. Ludwig. “The medical basis of psychiatry.” Am J Psychiatry 134 (1977): 1087–92.
43. S. Guze. “Nature of psychiatric illness: why psychiatry is a branch of medicine.” Comp Psychiatry 19 (1978): 295–307.
44. F. Redlich. “Trends in American mental health.” Am J Psychiatry 135 (1978): 22–8.
45. R. Spitzer. “Research diagnostic criteria: rationale and reliability.” Arch Gen Psychiatry 35 (1978): 773–82.
46. Wilson, ibid.
47. Decker, ibid, 145.
48. Decker, ibid, 58.
49. A. Spiegel. “The Dictionary of Disorder.” The New Yorker, January 3, 2005.
50. Strand, ibid.
51. Spiegel, ibid.
52. C. Dean. “Diagnosis: the Achilles’ heel of biological psychiatry.” Minnesota Medicine 74 (1991): 15–17.
53. Mayes, ibid.
54. Decker, ibid, 252.
55. Decker, ibid, 257.
56. D. Adler. “The medical model and psychiatry’s tasks.” Hosp Community Psychiatry 32 (1981): 387–92.
57. Mayes, ibid.
3 Economies of Influence
1. L. Lessig. “We the People, and the Republic We Must Reclaim.” TED talk, February 2013.
2. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 137 (1980): 1308–12.
3. L. Havens. “Twentieth-century psychiatry.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1279–87.
4. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1418–21.
5. Sabshin, ibid.
6. W. Sorum. “Report of the speaker.” Am J Psychiatry 140 (1983): 1403–4.
7. Sabshin, 1981 report of the medical director, ibid.
8. Sabshin, ibid.
9. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 139 (1982): 1392–6.
10. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 140 (1983): 1397–1403.
11. Sabshin, ibid.
12. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 143 (1986): 1342–6.
13. S. Frazier. “Report of the secretary, summary of meetings of Board of Trustees, May 1983–1984.” Am J Psychiatry 141 (1984): 1314–21.
14. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1243–6; and Sabshin, 1986, ibid.
15. See Sabshin’s annual reports, 1982 and 1985.
16. M. Sabshin. Changing American Psychiatry (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2008): 78.
17. Sabshin, 1983 report of medical director, ibid.
18. Sabshin, 1982 report of medical director, ibid.
19. Sabshin, 1985 report of medical director, ibid.
20. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry, 147 (1990): 1411–17.
21. Sabshin, 1985 report of medical director, ibid.
22. E. Benedek. “Report of the secretary: summary of actions of the Board of Trustees, May 1986–May 1987.” Am J Psychiatry 144 (1987): 1381–8.
23. Benedek, ibid.
24. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 144 (1987): 1390–3.
25. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 149 (1992): 1434–44.
26. Sabshin, ibid.
27. Benedek, ibid.
28. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 150 (1993): 1591–601.
29. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 151 (1994): 1546–56.
30. See Sabshin’s annual reports for 1992 and 1993, ibid.
31. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 148 (1991): 1444–50.
32. American Psychiatric Association, Annual Report, 2005.
33. Ibid.
34. M. Riba. “Presidential Address.” Am J Psychiatry 162 (2005): 2040–4.
35. American Psychiatry Association, Annual Report, 2006.
36. American Psychiatric Association, Annual Report, 2011.
37. J. Borenstein. “The council on communications.” Am J Psychiatry 167 (2010): 228.
38. American Psychiatric Association, Annual Report, 2012.
39. A cited by P. Breggin, Toxic Psychiatry (New York: St. Martin’s Press, 1991): 354.
40. G. Pollock. “Report of the treasurer.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1415–17.
41. J. Ronson. “Bipolar kids: victims of the ‘madness industry’?” New Scientist, June 8, 2011.
42. “Report of the Secretary.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1408.
43. J. Scully. “Advertising Revenues Helps APA Meet Its Objectives.” Psychiatric News, April 16, 2004. Also see S. Vedantam. “Industry role in medical meeting decried.” Washington Post, May 26, 2002.
44. Scully, ibid.
45. Sabshin. Changing American Psychiatry, ibid, 193.
46. Annual reports of the treasurer published in Am J Psychiatry, 1980–2011.
47. F. Gottlieb. “Report of the speaker.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1248.
48. “Report of the secretary.” Am J Psychiatry 140 (1983): 1389.
49. Gottlieb, ibid.
50. Psychiatric News, April 3, 1987; as cited by P. Breggin, Toxic Psychiatry (New York: St. Martin’s Press, 1991): 347.
51. E. Benedek. “Report of the secretary.” Am J Psychiatry 144 (1987): 1381–8; and Am J Psychiatry 145 (1988): 1328–36.
52. M. Sabshin. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 145 (1988): 1340–2.
53. N. Rao. “The council on medical education and career development.” Am J Psychiatry 158 (2001): 342–3; J. Greden. “The council on research.” Am J Psychiatry 158 (2001): 346–8; J. Scully. “Report of the medical director.” Am J Psychiatry 161 (2004): 1735–6.
54. Sabshin, 1992 report of the medical director, ibid.
55. Sabshin, Changing American Psychiatry, ibid, 62.
56. Annual reports of the treasurer published in Am J Psychiatry, 1980–2011.
57. C. Bernstein. “Report of the treasurer.” Am J Psychiatry 158 (2001): 1760–1. For percentages in 2006 and 2008, see APA report. “Pharmaceutical Revenue 2010,” which provided the amounts received from pharmaceutical companies from 2006 to 2010.
58. Sabshin, Changing American Psychiatry, ibid, 195.
59. “Report of the secretary.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1408.
60. C. Bernstein. “Report of the treasurer.” Am J Psychiatry 159 (2002): 1622.
61. L. Cosgrove. “Pharmaceutical Philanthropic Shell Games.” Psychiatric Times, March 6, 2010.
62. Cosgrove, ibid.
63. F. Gottlieb. “Report of the speaker.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1246–9.
64. Gottlieb, ibid.
65. A cited by P. Breggin, Toxic Psychiatry, ibid, 346.
66. M. Dumont. “In bed together at the market: psychiatry and the pharmaceutical industry.” Am J Orthopsychiatry 60 (1990): 484–5.
67. Letter from Loren Mosher to Rodrigo Munoz, APA president, December 4, 1998.
68. C. Goldberg. “ ‘No’ to Drug Money.” Boston Globe, May 7, 2007.
69. P. Appelbaum. “Throw Them out?” Psychiatric News, July 5, 2002.
70. P. Appelbaum. “Dr. Appelbaum Responds.” Psychiatric News, August 16, 2002.
71. E. Silverman. “Grassley probes psychiatrists over ties to pharma.” Pharmalot.com, July 11, 2008.
72. B. Carey. “Psychiatric Group Faces Scrutiny over Drug Industry Ties.” New York Times, July 12, 2008.
73. J. Yan. “New Guidelines Govern APA’s Relations with Industry.” Psychiatric News, June 18, 2010.
74. K. Hausman. “Industry-supported Symposia to be Phased out.” Psychiatric News, April 17, 2009.
75. A. Schatzberg, APA Presidential Address, Am J Psychiatry 167 (2010): 1161–5.
76. American Psychiatric Association. “Pharmaceutical Revenue 2011.”
77. Sabshin, Changing American Psychiatry, ibid.
78. American Psychiatric Association’s “Program” for its 2008 annual meeting in Washington, DC; see “Full disclosure index.”
79. L. Cosgrove. “Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry.” Psychother Psychosom 75 (2006): 154–60.
80. L. Cosgrove. “A comparison of DSM_IV and DSM-5 panel members’ financial associations with industry.” PLoS Med 9 (2012): e1001190.
81. L. Cosgrove. “Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s clinical practice guidelines.” Psychother Psychosom 78 (2009): 228–32.
82. G. Fava. “Should the drug industry work with key opinion leaders? No.” BMJ 336 (2008): 1405.
4 The Etiology of Mental Illness Is Now Known
1. D. Light. “Institutional corruption of pharmaceuticals and the myth of safe and effective drugs.” J Law Med Ethics 41 (2013): 590–600.
2. G. Klerman. “The Evolution of a Scientific Nosology,” in Schizophrenia: Science and Practice, edited by J. Shershow (Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978): 104–5.
3. R. Spitzer. “A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis.” Br J Psychiatry 125 (1974): 341–7.
4. As cited by S. Kirk, The Selling of DSM (Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter, 1992): 124.
5. R. Spitzer. “DSM-III field trials:1. Initial interrater diagnostic reliability.” Am J Psychiatry 136 (1979): 815–17.
6. R. Spitzer. “DSM-III. The major achievements and an overview.” Am J Psychiatry 137 (1980): 151–64.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition (Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980): 5, 468.
8. G. Klerman. “A debate on DSM-III.” Am J Psychiatry 141 (1984): 539–53.
9. D. Langsley. “Presidential address: today’s teachers and tomorrow’s psychiatrists.” Am J Psychiatry 138 (1981): 1013–16.
10. Klerman, ibid.
11. M. Strand. “Where do classifications come from? The DSM-III, the transformation of American psychiatry, and the problem of origins in the sociology of knowledge.” Theor Soc 40 (2011): 273–313.
12. American Psychiatric Association, DSM III, ibid, 467.
13. M. Rutter. “DSM-III: a step forward or back in terms of the classification of child psychiatric disorders?” J Am Acad Child Psychiatry 19 (1980): 371–94.
14. American Psychiatric Association, DSM-III, ibid, 467–8.
15. H. Decker. The Making of DSM-III (New York: Oxford University Press, 2013): 258.
16. Decker, ibid, 255.
17. Kirk, ibid, 129.
18. Kirk, ibid, 121–60.
19. Kirk, ibid, 158.
20. Rutter, ibid.
21. Kirk, ibid, 56–63.
22. Kirk, ibid, 143, 171–3.
23. A. Bassett. “DSM-III: use of the multiaxial system in clinical practice.” Can J Psychiatry 36 (1991): 270–4.
24. P. Lieberman. “The reliability of psychiatric diagnosis in the emergency room.” Hosp Community Psychiatry 36 (1985): 291–3.
25. J. Anthony. “Comparison of the lay diagnostic interview schedule and a standardized psychiatric diagnosis. Experience in eastern Baltimore.” Arch Gen Psychiatry 42 (1985): 667–75.
26. American Psychiatric Association. DSM-III, 8.
27. Klerman, ibid.
28. J. Talbott. “Presidential address: our patients’ future in a changing world.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1003–8.
29. Associated Press. “Researcher says treatment may be near for depression,” October 12, 1981.
30. N. Andreasen. The Broken Brain (New York: Harper & Row, 1984): 29.
31. Andreasen, ibid, 30, 133.
32. J. Franklin. “The Mind-Fixers.” Baltimore Sun, series published in July 1985.
33. C. Nadelson. “Response to the presidential address.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1009–14.
34. D. Regier. “The NIMH depression awareness, recognition, and treatment program.” Am J Psychiatry 145 (1988): 1351–7.
35. D. Healy, Let Them Eat Prozac (New York: New York University Press, 2004): 9.
36. K. Vick. “Society Clings to Idea that Mental Illness is a Stigma.” St. Petersburg Times, August 6, 1988.
37. J. Lacasse. “Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature.” PLoS Med 2 (2005): 1211–16.
38. P. Weiden, Breakthroughs in Antipsychotics Medications (New York: W.W. Norton, 1999): 26, 29.
39. R. Harding. “Unlocking the brain’s secrets.” Family Circle, November 20, 2001, 62.
40. N. Stotland. “About depression in women.” Family Circle, November 20, 2001, 65.
41. American Psychiatric Association. “Mental illness stigmas are receding,” press release, May 4, 2005.
42. American Psychiatric Association. “Let’s talk facts about depression,” 2005.
43. B. Pescosolido. “A disease like any other?” Am J Psychiatry 167 (2010): 1321–30; see table 1, p. 1324.
44. M. Bowers. “Lumbar CSF 5-hydroxyindoleacetic acid and homovanillic acid in affective syndromes.” J Nerv Ment Disease 158 (1974): 325–30.
45. R. Papeschi. “Homovanillic and 5-hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid of depressed patients.” Arch Gen Psychiatry 25 (1971): 354–8.
46. Bowers, ibid.
47. J. Mendels. “Brain biogenic amine depletion and mood.” Arch Gen Psychiatry 30 (1974): 447–51.
48. J. Maas. “Pretreatment neurotransmitter metabolite levels and response to tricyclic antidepressant drugs.” Am J Psychiatry 141 (1984): 1159–71.
49. S. Dubovsky. “Mood disorders,” in Textbook of Psychiatry, edited by R. Hales, third edition (Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999): 516.
50. Lacasse, ibid.
51. V. Krishnan. “Linking molecules to mood.” Am J Psychiatry 167 (2010): 1305–20.
52. National Public Radio. “When it comes to depression, serotonin isn’t the whole story.” January 23, 2012.
53. M. Bowers. “Central dopamine turnover in schizophrenic syndromes.” Arch Gen Psychiatry 31 (1974): 50–4. R. Post. “Cerebrospinal fluid amine metabolites in acute schizophrenia.” Arch Gen Psychiatry 32 (1975): 1063–9.
54. T. Lee. “Binding of 3H-neuroleptics and 3H-apomorphine in schizophrenic brains.” Nature 274 (1978): 897–900.
55. J. Kornhuber. “3H-spiperone binding sites in post-mortem brains from schizophrenic patients.” J Neural Transmission 75 (1989): 1–10.
56. J. Kane. “Towards more effective antipsychotic treatment.” Br J Psychiatry 165, suppl. 25 (1994): 22–31.
57. E. Nestler, Molecular Neuropharmacology (New York: McGraw Hill, 2001): 392.
58. A. Jucaite. “Dopaminergic hypothesis of schizophrenia,” in Emerging Therapies for Schizophrenia, edited by J. Albert (Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2012): 5–35.
59. Lacasse, ibid.
60. T. Insel. “Director’s blog: mental illness defined as disruption in neural circuits.” Published on nimh.nih.gov, August 12, 2011.
61. R. Pies. “Psychiatry’s New Brain-mind and the Legend of the ‘Chemical Imbalance.’” Psychiatric Times, July 11, 2011.
62. R. Pies. “Doctor, is my mood disorder due to a chemical imbalance?” Blog, August 4, 2011, published on PsychCentral.com.
63. C. Dean. “Psychiatry revisited.” Minnesota Medicine, March 2008, 40–4.
64. M. England. “Response to the presidential address: one system of equal health care for all.” Am J Psychiatry 152 (1995): 1252–3.
65. N. Andreasen, editorial. “The validation of psychiatric diagnosis.” Am J Psychiatry 152 (1995): 161–2.
66. C. Robinowitz. “ Response to the presidential address.” Am J Psychiatry 164 (2007): 1510–13.
67. J. Phillips. “The six most essential questions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 2.” Philosophy Ethics Humanities Med 7 (2012): 8.
68. J. Phillips. “The six most essential questions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 1.” Philosophy Ethics Humanities Med 7 (2012): 3.
69. T. Insel. “Director’s blog: transforming diagnosis.” Published on nimh.nih.gov, April 29, 2013.
70. N. Andreasen. “DSM and the death of phenomenology.” Schizophrenia Bull 33 (2007): 108–12.
71. Phillips, ibid, part 1.
72. Phillips, ibid, part 2.
73. Phillips, ibid, part 2.
74. S. Ghaemi. “Requiem for DSM.” Psychiatric Times, July 17, 2013.
5 Psychiatry’s New Drugs
1. E. Turner. “Publication bias, with a focus on psychiatry.” CNS Drugs 27 (2013): 457–68.
2. Medco. “America’s State of Mind,” November 2011.
3. A. Tone, The Age of Anxiety. (New York: Basic Books, 2009): 153.
4. Tone, ibid, 176.
5. M. Smith, Small Comfort (New York: Praeger, 1985): 78.
6. Tone, ibid, 212.
7. G. Klerman. “Overview of the cross-national collaborative panic study.” Arch Gen Psychiatry 45 (1988): 407–12.
8. Klerman, ibid.
9. R. Noyes. “Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: II. Arch Gen psychiatry 45 (1988): 423–8.
10. J. Pecknold. “Alprazolam in panic disorder and agoraphobia.” Arch Gen Psychiatry 45 (1988): 429–36.
11. Klerman, ibid.
12. Klerman, Ibid; see editorial note on page 212 stating that Freedman served on a committee that served as “consultants to the Upjohn Company.”
13. Klerman, Ibid.
14. Noyes, ibid.
15. Pecknold, ibid.
16. Klerman, ibid.
17. P. Breggin, Toxic Psychiatry (New York: St. Martin’s Press, 1991): 344–53.
18. F. Pollner. “Don’t overlook panic disorder.” Medical World News, October 1, 1991.
19. M. Sabshin. “To Aid Understanding of Mental Disorders.” New York Times, March 10, 1992.
20. Sabshin, ibid.
21. J. Randal. “In a Panic?” St. Louis Post-Dispatch, October 7, 1990.
22. T. Plyler. “Treatment of a Panic Disorder Starts with Recognizing Problem.” The Union Leader, February 23, 1992.
23. J. Cornwell, The Power to Harm (New York: Viking, 1996): 147–8.
24. D. Graham. “Sponsor’s ADR submission on fluoxetine dated July 17, 1990,” FDA document, September 1990.
25. I. Kirsch. “The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration.” Prevention & Treatment 5, July 15, 2002.
26. FDA. “Review and Evaluation of Efficacy Data,” March 28, 1985. As cited by P. Breggin, Talking Back to Prozac (New York: St. Martin’s Press, 1994): 46.
27. Kirsch, ibid.
28. J Bremner. “Fluoxetine in depressed patients.” J Clin Psychiatry 45 (1984): 414–19.
29. Breggin, Talking Back to Prozac, ibid, 45.
30. J. Cohn. “A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with major depressive disorder.” J Clin Psychiatry 46 (1985): 26–31.
31. Breggin, ibid, 43.
32. W. Byerley. “Fluoxetine, a selective serotonin uptake inhibitor, for the treatment of outpatients with major depression.” J. Clin Psychopharmacol 8 (1988): 112–15.
33. Breggin, ibid, 44.
34. J. Feighner. “A double-blind comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in outpatients with major depression.” Int Clin Psychopharmacol 4 (1989): 127–34.
35. Breggin, ibid, 42.
36. Breggin, ibid, 46.
37. S. Levine. “A comparative trial of a new antidepressant, fluoxetine.” Br J Psychiatry 150 (1987): 653–5.
38. R. Pary. “Fluoxetine: prescribing guidelines for the newest antidepressant.” South Med J 82 (1989): 1005–9.
39. B. Runck. “NIMH to launch major campaign on recognition and treatment of depression.” Hosp Community Psychiatry 37 (1986): 779–80.
40. D. Regier. “The NIMH depression awareness, recognition, and treatment program.” Am J Psychiatry 145 (1988): 1351–7.
41. Regier, ibid.
42. Runck, ibid.
43. Regier, ibid.
44. D. Healy, Let Them Eat Prozac (New York: New York University Press, 2004): 9.
45. G. Cowley. “Prozac: a Breakthrough Drug for Depression.” Newsweek, March 26, 1990.
46. N. Angier. “New Antidepressant is Acclaimed, but Not Perfect.” New York Times, March 29, 1990.
47. P. Elmert-DeWitt. “Depression: The Growing Role of Drug Therapies.” Time, July 6, 1992.
48. As cited in a legal complaint by plaintiff, Plumlee v. Pfizer, filed January 30, 2013; page 10 of complaint.
49. FDA, Psychopharmacological Drugs Advisory Committee, November 19, 1990, p. 101.
50. Ibid, 90.
51. Ibid, 69.
52. Ibid, 99.
53. FDA’s statistical review of sertraline; citation accessed on February 16, 2014 at http://1boringoldman.com/index.php/2013/02/17/zoloft-the-approval-i/.
54. L. Fabre. “Sertraline safety and efficacy in major depression.” Biol Psychiatry 38 (1995): 592–602.
55. D. Casey. “Striking a balance between safety and efficacy: experience with the SSRI sertraline.” Int Clin Psychopharmacol 9 suppl. 3 (1994): 5–12.
56. See disclosure for D. Casey on Medscape, for a CME program, “Optimizing treatment for patients with schizophrenia: targeting positive outcomes.” That CME program was based on a presentation that Casey gave on May 20, 2003, at the APA’s 156th annual meeting.
57. E. Turner. “Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.” New Engl J Med 358 (2008): 252–60.
58. L. McHenry. “Of sophists and spin-doctors.” Mens Sana Monogr 8 (2010): 129–45.
59. I. Kirsch. “Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions.” Prevention & Treatment 5, July 15, 2002.
60. E. Turner. “Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.” New Engl J Med 358 (2008): 252–60.
61. I. Kirsch. “Initial severity and antidepressant benefits.” PLoS Med 5 (2008): 260–8.
62. G. Parker. “Antidepressants on trial.” Br J Psychiatry 194 (2009): 1–3.
63. CBS News, Sixty Minutes: “The placebo phenomenon.” February 19, 2012.
64. FDA reviews of New Drug Application for risperidone. Reviews of risperidone data include the following written commentaries: reviews by Andrew Mosholder, May 11, 1993 and November 7, 1993; David Hoberman, April 20, 1993; Thomas Laughren, December 20, 1993; and Paul Leber, December 21, 1993.
65. Approval letter from Robert Temple to Janssen Research Foundation, December 29, 1993.
66. S. Marder. “Risperidone in the treatment of schizophrenia.” Am J Psychiatry 151 (1994): 825–35. Also L. Cohen. “Risperidone.” Pharmacotherapy 14 (1994): 253–65.
67. S. Marder. “The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis.” J Clin Psychiatry 58 (1997): 538–46.
68. M. Freudenheim. “Seeking Safer Treatments for Schizophrenia.” New York Times, January 15, 1992.
69. FDA review of New Drug Application for olanzapine. FDA reviews of olanzapine data include the following written commentaries: reviews by Thomas Laughren on September 27, 1996; by Paul Andreason on July 29 and September 26, 1996; and by Paul Leber on August 18 and August 30, 1996.
70. C. Beasley. “Efficacy of olanzapine.” J Clin Psychiatry 58, suppl. (1997): 7–12; G. Tollefson. “Depressive signs and symptoms in schizophrenia.” Arch Gen Psychiatry 55 (1998): 250–8; S. Hamilton. “Olanzapine versus placebo and haloperidol.” Neuropsychopharmacology 18 (1998): 41–9.
71. T. Burton. “Psychosis Drug from Eli Lilly Racks Up Gains.” Wall Street Journal, April 14, 1998.
72. Associated Press. “A New Drug for Schizophrenia Wins Approval from the FDA.” New York Times, October 2, 1996.
73. FDA review of New Drug Application for quetiapine. FDA reviews of quetiapine data include the following written commentaries: reviews by Andrew Mosholder on June 13 and August 19, 1997; Thomas Laughren on August 21, 1997; and Paul Leber on September 24, 1997.
74. G. Spielmans. “From evidence-based medicine to marketing-based medicine.” J Bioethic Inq 7 (2010): 13–29.
75. L. Arvanitis. “Multiple doses of ‘Seroquel’ (quetiapine) in patients with acute exacerbation of schizophrenia.” Biol Psychiatry 42 (1997): 233–46.
76. Spielmans, ibid. Tumas’s e-mail, which is reprinted in this article, is dated December 6, 1999.
77. J. Olson. “U Doctor Scrutinized over Drug Research.” St. Paul Pioneer Press, March 18, 2009.
78. S. Roan. “Lives Recovered.” Los Angeles Times, January 30, 1996. Quote is from the headline.
79. “Schizophrenia Project Launched.” Psychiatric News, July 18, 1997.
80. P. Huston. “Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research.” Lancet 347 (1996): 1024–6.
81. R. Horton. “Prizes, publications, and promotion.” Lancet 348 (1996): 1398.
82. J. Geddes. “Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia.” BMJ 321 (2000): 1371–6.
83. R. Rosenheck. “Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia.” JAMA 290 (2003): 2693–702.
84. J. Lieberman. “Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia.” New Engl J Med 353 (2005): 1209–33.
85. L. Davies. “Cost-effectiveness of first- v. second-generation antipsychotic drugs.” Br J Psychiatry 191 (2007): 14–22.
86. J. Lieberman. “Comparative effectiveness of antipsychotic drugs.” Arch Gen Psychiatry 63 (206): 1069–72.
87. S. Vedantam. “In Antipsychotics, Newer Isn’t Better Drug Find Shocks Researchers.” Washington Post, October 3, 2006.
88. P. Tyrer. “The spurious advance of antipsychotic drug therapy.” Lancet 373 (2009): 4–5.
6 Expanding the Market
1. J. Maracek. “Disappearances, silences and anxious rhetoric: gender in abnormal psychology textbooks.” J Theor Philos Psychol 13 (1993): 114–23.
2. J. Biederman. “Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective.” J Clin Psychiatry 59, suppl. 7 (1998): 4–16.
3. M. Strand. “Where do classifications come from? The DSM-III, the transformation of American psychiatry, and the problem of origins in the sociology of knowledge.” Theor Soc 40 (2011): 273–313.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (Washington DC: American Psychiatric Association, 1994): xxii.
5. L. Cosgrove. “Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry.” Psychother Psychosom 75 (2006): 154–60.
6. R. Kessler. “Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.” Arch Gen Psychiatry 62 (2005): 617–27.
7. Centers for Disease Control and Prevention, National Health and Nutrition Examination Survey, 2012.
8. R. Mayes. Medicating Children (Cambridge, MA: Harvard University Press, 2009): 46.
9. G. Jackson. “Postmodern psychiatry,” unpublished paper, September 2, 2002.
10. Mayes, ibid, 61.
11. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition (Washington DC: American Psychiatric Association, 1980): 42.
12. DSM-IV, ibid, 78–85.
13. B. Lahey. “DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.” Am J Psychiatry 151 (1994): 1673–85.
14. A PubMed search of “Biederman ADHD” produces a record of 604 articles from 1984 to 2013, with Biederman, J. listed as an author or coauthor. Some of these articles are on other pediatric disorders, such as conduct disorder or bipolar disorder, and thus not all are focused on ADHD.
15. S. Faraone. “Is attention deficit hyperactivity disorder familial?” Harv Rev Psychiatry 1 (1994): 271–87.
16. Lahey, ibid.
17. Biederman, ibid.
18. T. Wilens. “Attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid substance use disorder in adults.” Psychiatr Serv 46 (1995): 761–3.
19. T. Spencer. “Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35 (1996): 409–32.
20. Wilens, ibid.
21. G. Kolata. “Boom in Ritalin Sales Raises Ethical Issues.” New York Times, May 15, 1996.
22. A. Schwarz. “The Selling of Attention Deficit Disorder.” New York Times, December 14, 2013.
23. See disclosure in A. Kotte. “Autistic traits in children with and without ADHD.” Pediatrics 132 (2013): e612–22.
24. See Centers for Disease Control. “Summary Health Statistics for U.S. Children: National Health Survey, 2012” for report that 10 percent of children 3–17 were diagnosed with ADHD; see Express Scripts. “Turning Attention To ADHD,” March 2014, for report that 7.75 percent of boys ages 4 to 18, and 3.5 percent of girls ages 4 to 18, took an ADHD medication in 2012.
25. M. Smith. Small Comfort (New York: Praeger, 1985): 32.
26. IMS Health. “Top Therapeutic Classes by U.S. Dispensed Prescriptions,” 2012.
27. A. Horwitz. The Loss of Sadness (Oxford, NY: Oxford University Press, 2007): 53–104.
28. Ibid, 59.
29. Ibid, 62.
30. Ibid, 67.
31. Ibid, 75–82.
32. Ibid, 74.
33. Ibid. 87.
34. DSM-III, ibid, 211–15.
35. Horwitz, ibid, 103.
36. C. Silverman. The Epidemiology of Depression (Baltimore, MD: Johns Hopkins Press, 1968): 45–7.
37. D. Regier. “The de facto U.S. mental and addictive disorders service system.” Arch Gen Psychiatry 50 (1993): 85–94.
38. R. Kessler. “Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey.” Arch Gen Psychiatry 51 (1994): 8–19.
39. R. Hirschfeld. “The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on undertreatment of depression.” JAMA 277 (1997): 333–40.
40. DSM-IV, ibid, 317–28, 623.
41. DSM-III, ibid, 225–39.
42. Kessler, ibid.
43. Scientific Therapeutics Information. “Paxil Advisory Board Meeting: A proposal for one psychiatrist advisory board meeting.” October 1, 1993. Accessed through Project on Government Oversight.
44. J Ballenger. “Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder.” Am J Psychiatry 155 (1998): 36–42.
45. D. Sheehan. “The role of SSRIs in panic disorder.” J Clin Psychiatry 57, suppl. 10 (1996): 51–8.
46. D. Sheehan. “Current concepts in the treatment of panic disorder.” J Clin Psychiatry 60, suppl. 18 (1999): 16–21.
47. M. Liebowitz. “Social phobia. Review of a neglected anxiety disorder.” Arch Gen Psychiatry 42 (1985): 729–36.
48. See DSM-III, ibid, 228, and DSM-IV, ibid, 243.
49. M. Pollack. “Introduction. New frontiers in the management of social anxiety disorder: diagnosis, treatment, and clinical course.” J Clin Psychiatry 60, suppl. 9 (1999): 3–8.
50. For financial disclosure, see M. Liebowitz. “Anxiety symptoms and treating depression.” Medscape, March 25, 2004.
51. M. Stein and M. Liebowitz. “Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorders): a randomized controlled trial.” JAMA 280 (1998): 708–13.
52. M. Liebowitz. “Update on the diagnosis and treatment of social anxiety disorder.” J Clin Psychiatry 60, suppl. 18 (1999): 22–6.
53. See Davidson’s disclosure in Hypericum Depression Trial Study Group. “Effect of Hypericum perforatum (St John’s Wort) in major depressive disorder.” JAMA 287 (2002): 1807–14.
54. J. Davidson. “Introduction: new strategies for the treatment of posttraumatic stress disorder.” J Clin Psychiatry 61, suppl. 7 (2000): 3–4. Also see R. Hidalgo and J. Davidson. “Postraumatic stress disorder: epidemiology and health-related considerations.” J Clin Psychiatry 61, suppl. 7 (2000): 5–13.
55. J. Davidson. “Treatment of posttraumatic stress disorder: the impact of paroxetine.” Psychopharmacol Bull 37, suppl. 1 (2003): 76–88.
56. J. Ballenger. “Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety.” J Clin Psychiatry 62, suppl. 11 (2001): 53–8.
57. Fax from Oliver Dennis of The Medicine Group to Scott Sproul, January 21, 1999. Document produced by GSK in In Re Paxil, C.P.Ct.Pa, accessed through Drug Industry Document Archive, University of California San Francisco. (DIDA).
58. Update, Paxil Publication Plan. Produced by GSK in Steele v. GSK. Accessed through DIDA.
59. C. Nemeroff. “Advancing the treatment of mood and anxiety disorders.” Psychopharmacol Bull 37, suppl. 1 (2003): 6–7.
60. STI Cover Page, First draft of Paroxetine Treatment of Mood Disorders in Women, March 24, 2003. Produced by GSK in Crooks v. SmithKline. Accessed through DIDA.
61. Nemeroff, ibid.
62. Psychnet, PAXIL Clinicians Speaker Council. Document produced by GSK in Cunningham vs. GSK. Accessed through DIDA.
63. PsychNet Program Workbook, March 10–12, 2000, Naples Florida. Documents accessed through DIDA.
64. Deirdre Zuccarello e-mail to Dr. Sheehan, September 13, 2000. Document accessed through DIDA.
65. Letter from Senator Charles Grassley to James Wagner, Emory University President, September 16, 2008. Accessed through finance.senate.gov.
66. R. Kessler. “Mood disorders in children and adolescents.” Biol Psychiatry 49 (2001): 1002–14.
67. Keller, ibid.
68. K. Merikangas. “Life prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: Results from the National Comorbidity Study-Adolescent Supplement.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49 (2010): 980–9.
69. Kessler, ibid.
70. M. Keller. “Depression in children and adolescents.” J Affect Disorders 21 (1991): 163–71.
71. Letter from Martin Keller to Catherine Sohn, SmithKline Beecham, March 19, 1993. Produced by GSK in “In Re Paxil, C.P.Ct.Pa,” accessed through DIDA.
72. B. Strauch. “Use of Antidepression Medicine for Young Patients Has Soared.” New York Times, August 10, 1997.
73. G. Emslie. “A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression.” Arch Gen Psychiatry 54 (1997): 1031–7.
74. G. Emslie. “Mood disorders in children and adolescents.” Biol Psychiatry 49 (2001): 1082–90. Also see “Breakthroughs in the treatment of child and adolescent depression and anxiety,” newsletter produced by GSK in “Smith v. GSK,” accessed through DIDA.
75. M. Goozner. “SSRI use in children: an industry-biased record.” Center for Science in the Publish Interest, February 2004.
76. A. Bass. “Drug Companies Enrich Brown Professor.” Boston Globe, October 4, 1999.
77. “Payments to physicians.” Congressional Record 154, Number 142 (September 9, 2008): s8165–9.
78. L. Kowalczyk. “US cites Boston Psychiatrist in Case vs. Drug Firm.” Boston Globe, March 6, 2009.
79. T. Delate. “Trends in the use of antidepressants in a national sample of commercially insured pediatric patients, 1998 to 2002.” Psychiatr Serv 55 (2004): 387–91.
80. T. Laughren, Memorandum. “Background comments for Feb. 2 meeting of psychopharmacological drugs advisory committee,” January 4, 2004. Accessed at fda.gov.
81. Editorial. “Depressing research.” Lancet 363 (2004): 1335.
82. J. Leo. “The SSRI trials in children.” Ethical Human Psychology and Psychiatry 8 (2006): 29–41.
83. E. Jane Garland. “Facing the evidence: antidepressant treatment in children and adolescents.” CMAJ 170 (February 17, 2004): 489–91. Also see Leo, ibid.
84. Leo, ibid.
85. United States vs. GlaxoSmithKline, Complaint, October 26, 2011.
86. SmithKline document, prepared by CMAt-Neurosciences, marked “confidential”: “Seroxat/Paxil adolescent depression: position piece on the phase III clinical studies.” October 1998.
87. J. Jureidini. “Clinical trials and drug promotion.” Int J Risk Saf Medicine 20 (2008): 73–81.
88. United States vs. GlaxoSmithKline, Complaint, October 26, 2011.
89. Jureidini, ibid.
90. M. Keller. “Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40 (2001): 762–72.
91. K. Wagner. “Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder.” JAMA 290 (2003): 1033–41. Also see Leo, ibid.
92. Leo, ibid. Also see Wagner, ibid.
93. Garland, ibid.
94. D. Healy. “One flew over the conflict of interest net.” World Psychiatry 6 (2007): 26–7.
95. C. Silverman. The Epidemiology of Depression (Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1968): 35, 139. Given that in the studies of the 1940s and 1950s, fewer than 25 percent of the manic-depressive patients were of the manic or cycling types, at most 25 percent of the manic-depressive group in the hospital would have been of the bipolar type.
96. DSM-III, ibid, 217.
97. H. Akiskal. “Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group.” Am J Psychiatry 134 (1977): 1227–33.
98. DSM-IV, ibid, 317–8; 353, 360, 364.
99. H. Akiskal. “The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV.” J Clin Psychopharmacol 16, 2 suppl. 1 (1996): 4S–14S.
100. H Askiskal. “The emergence of the bipolar spectrum.” Psychopharmacol Bull 40 (2007): 99–115.
101. H. Akiskal. “Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders.” J Affect Disorders 59, suppl. 1 (2000): S5–S30.
102. L. Judd. “The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population.” J Affect Disorders 73 (2003): 123–31.
103. H Akiskal. “The emergence of the bipolar spectrum.” Psychopharmacol Bull 40 (2007): 99–115.
104. See disclosure statement for Akiskal in G. Parker. “Issues for DSM-5: Whither melancholia? The case for its classification as a distinct mood disorder.” Am J Psychiatry 167 (2010): 745–7.
105. G. Spielmans. “From evidence-based medicine to marketing-based medicine: Bioethic Inquiry.” J Bioethic Inq 7 (2010): 13–29.
106. Spielmans, ibid.
107. Spielmans, ibid.
108. N. Ghaemi. “The failure to know what isn’t known: negative publication bias with lamotrigine and a glimpse inside peer review.” Evid Based Ment Health 12 (2009): 65–8.
109. Ghaemi, ibid.
110. Abramson J. Expert report of John Abramson, MD: http://dida.library.ucsf.edu/pdf/oxx18v10. Neurontin Marketing and Sales Practices Litigation, MDL #1629, Docket #04–10981. 2008 August 11, p. 52–3.
111. Abramson, ibid, 56.
112. Abramson, ibid, 100.
113. Abramson, ibid, 101.
114. IMS Health. “2009 top therapeutic classes by U.S. sales.”
115. L. Cosgrove. “A comparison of DSM-IV and DSM-5 panel members’ financial associations with industry.” PLoS Med 9 (2012): e1001190.
116. American Psychiatric Association. “Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5,” 2013. Also see B. Stetka. “A guide to DSM-5” Medscape, May 21, 2013.
117. L. Cosgrove. “Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5.” Psychother Psychosom 83 (2014): 106–13.
118. Cosgrove, ibid.
119. T. Insel. “Director’s blog: transforming diagnosis.” Published on nimh.nih.gov, April 29, 2013.
120. D. Regier. “DSM-5 field trials in the United States and Canada. Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses.” Am J Psychiatry 170 (2013): 59–70.
121. S. Vanheule. Diagnosis and the DSM: A Critical Review (New York, NY, Palgrave Macmillan, 2014): 40.
122. J. Ronson. “Bipolar kids: victims of the ‘madness industry’?” New Scientist 2815, June 8, 2011: 44–7.
7 Protecting the Market
1. P. Thagard. “The moral psychology of conflicts of interest.” J Applied Philosophy 24 (2007): 367–80.
2. J. Richters. “NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34 (1995): 987–1000.
3. The MTA Cooperative Group. “A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder.” Arch Gen Psychiatry 56 (1999): 1073–86.
4. P. Jensen. “3-year follow-up of the NIMH MTA Study.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46 (2007): 989–1002.
5. B. Molina. “Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36 months.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46 (2007): 1028–40.
6. J. Swanson. “Evidence, interpretation and qualification from multiple reports of long-term outcomes in the multimodal treatment study of children with ADHD Part II.” J Attention Disorders 12 (2008): 15–43.
7. B. Molina. “MTA at 8 years.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48 (2009): 484–500.
8. Swanson, ibid.
9. Jensen, ibid.
10. NIMH press release. “Improvement Following ADHD treatment Sustained in Most Children,” July 20, 2007.
11. Molina. MTA at 8 years, ibid.
12. Western Australian Department of Health. “Raine ADHD study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD children,” 2009. Accessed at: www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_study_report_022010.pdf
13. J. Currie. “Do stimulant medications improve educational and behavioral outcomes for children with ADHD?” NBER working paper 19105, June 2013.
14. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry and American Psychiatric Association. “ADHD Parents Medication Guide.” Revised July 2013.
15. M. Posternak. “A reevaluation of the exclusion criteria used in antidepressant efficacy trials.” Am J Psychiatry 159 (2002): 191–200.
16. J. Rush. “One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients.” Biol Psychiatry 56 (2004): 46–53.
17. Rush, ibid.
18. Hypericum depression trial study group. “Effect of Hypericum perforatum (St. John’s Wort) in major depressive disorder.” JAMA 287 (2002): 1807–14.
19. M. Babyak. “Exercise treatment for major depression.” Psychosom Med 62 (2000): 633–38.
20. NIMH. “Questions and answers about the NIMH Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study—Background.” Press release, January 2006.
21. J. Rush. “Sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D): rationale and design.” Controlled Clinical Trials 25 (2004): 119–42.
22. STAR*D protocol, 48.
23. M. Trivedi. “Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D.” Am J Psychiatry 163 (2006): 28–40.
24. A. Rush. “Buproprion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failures of SSRIs for depression.” NEJM 354 (2006): 1231–42. Also see M. Trivedi. “Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression.” NEJM 354 (2006): 1243–52.
25. A. Rush. “Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: A STAR*D report.” Am J Psychiatry 163 (2006): 1905–17.
26. NIMH press release. “Questions and answers about the NIMH Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study—all medication levels.” November 2006.
27. NIMH press release. “New strategies help depressed patients become symptom-free.” March 23, 2006.
28. L. Menand. “Head Case.” The New Yorker, March 1, 2010.
29. E. Pigott. “Adding Fiction to Fiction,” blog post on madinamerica.com, April 10, 2011.
30. H. Pigott. “Efficacy and effectiveness of antidepressants.” Psychother Psychosom 79 (2010): 267–79. Also see H. Pigott. “STAR*D: A tale and trail of bias.” Ethical Human Psychology and Psychiatry 13 (2011): 6–28.
31. D. Brauser. “Broad review of FDA trials suggests antidepressants only marginally better than placebo.” Medscape Medical News, August 24, 2010.
32. A. Rush. “Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: A STAR*D report.” Am J Psychiatry 163 (2006): 1905–17.
33. L. Pratt. “Antidepressant use in persons age 12 and over: United States 2005–2008.” National Center for Health Statistics Data Brief # 76, October 2011.
34. J. Jureidini. “Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents.” Br Med J 328 (2004): 879–83.
35. C. Whittington. “Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression.” Lancet 363 (2004): 1341–5.
36. TADS team. “Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression.” JAMA 292 (2004): 807–20.
37. G. Emslie. “Treatment for adolescents with depression study (TADS): Safety results.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 45 (2006): 1440–55.
38. TADS team. “The treatment for adolescents with depression study (TADS): Long-term effectiveness and safety outcomes.” Arch Gen Psychiatry 64 (2007): 1132–44.
39. B. Kennard. “Assessment of safety and long-term outcomes of initial treatment with placebo in TADS.” Am J Psychiatry 166 (2009): 337–44.
40. B. Vitiello. “Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS).” J Clin Psychiatry 70 (2009): 741–7.
41. See disclosure statements for the TADS studies cited above.
8 The End Product: Clinical Practice Guidelines
1. D. Antonuccio. “Psychology in the prescription era: building a firewall between marketing and science.” American Psychologist, December 2003, 1028–43.
2. G. Guyatt. User’s Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Practice (Chicago: American Medical Association, 2002): xiv.
3. K. Dickersin. “Evidence based medicine: Increasing, not dictating, choice.” Br Med Journal 334 (2007): s10. Also see V. Montori. “Progress in evidence-based medicine.” JAMA: The Journal of the American Medical Association 200 (2008): 1814–16.
4. IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust (Washington, DC: The National Academies Press, 2011): 4.
5. J. Hitt. “The Year in Ideas: A. to Z.; Evidence-based Medicine.” The New York Times, December 9, 2001.
6. Dickersin, ibid.
7. T. Shaneyfelt. “Reassessment of clinical practice guidelines.” JAMA 301 (2009): 868–9.
8. N. Choudhry. “Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.” JAMA 287 (2002): 612–17.
9. S. Norris. “Conflict of interest in clinical practice guideline development.” PLoS ONE 6 (2011): e25153. A. Shaughnessy. “What happened to the valid POEMs? A survey of review articles on the treatment of type 2 diabetes.” Br Med J 327 (2003): 266. P. Rothwell. “External validity of randomised controlled trials: ‘To whom do the results of this trial apply?’” Lancet 365 (2005): 82–93. M. Krahn. “The next step in guideline development: Incorporating patient preferences.” JAMA 300 (2008): 436–8. C. Chong. “How well do guidelines incorporate evidence on patient preferences?” J Gen Intern Med 24 (2009): 977–82.
10. Norris, ibid.
11. IOM, ibid, 2.
12. IOM, ibid.
13. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Practice Guidelines, http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx/ (April 22, 2012).
14. P. Bracken. “Psychiatry beyond the current paradigm.” Br J Psychiatry 201 (2012): 430–4.
15. L. Cosgrove. “Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s clinical practice guidelines.” Psychother Psychosom 78 (2009): 228–32.
16. L. Cosgrove. “The American Psychiatric Association’s guideline for major depressive disorder: a commentary.” Psychother Psychosom 81 (2012): 186–8. Also see, L. Cosgrove. “Conflicts of interest and the quality of recommendations in clinical guidelines.” J Eval Clin Practice 19 (2013): 674–81.
17. American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, third edition (2012): 2–3.
18. The Carlat Psychiatry Blog. “A new smoking gun in the APA Textbook Fiasco,” April 11, 2011.
19. Cosgrove, the APA’s guideline for major depressive disorder: A commentary, ibid.
20. American Psychiatric Association, ibid, 3.
21. Cosgrove, Conflicts of interest in clinical guidelines, ibid.
22. American Psychiatric Association, ibid, 33.
23. House of Commons Health Committee, The influence of the pharmaceutical industry (London: House of Commons, 2005), http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf/ (May 19, 2011).
24. B. Als-Nielsen. “Association of funding and conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse events?” JAMA 290 (2003): 921–8.
25. E. Turner. “Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.” NEJM 358 (2008): 252–60.
26. American Psychiatric Association, ibid, 32.
27. I. Kirsch. “Initial severity and antidepressant benefits.” PLoS Med 5 (2008): 260–8.
28. J. Fournier. “Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis.” JAMA 303 (2010): 47–53.
29. Fournier, ibid.
30. American Psychiatric Association, ibid, 31.
31. L. Bero. “Influences on the quality of published drug studies.” Int J of Technology Assessment in Health Care 12 (1996): 209–37.
32. American Psychiatric Association, ibid, 82, 142.
33. A. Rush. “One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients.” Biol Psychiatry 56 (2004): 46–53.
34. J. Rush. “Sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D): rationale and design.” Controlled Clinical Trials 25 (2004): 119–42.
35. American Psychiatric Association, ibid, 98.
36. J. Van Scheyen. “Recurrent vital depressions.” Psychiatrica, Neurologia, Neurochirurgia 76 (1973): 93–112.
37. Van Scheyen, ibid.
38. R. Hales, editor, Textbook of Psychiatry (Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999): 525.
39. M. Shea. “Course of depressive symptoms over follow-up.” Arch Gen Psychiatry 49 (1992): 782–7.
40. G. Fava. “Do antidepressant and antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders?” Psychother Psychosom 61 (1994): 125–31.
41. G. Fava. “Holding on: depression, sensitization by antidepressant drugs, and the prodigal experts.” Psychother Psychosom 64 (1995): 57–61.
42. R. Baldessarini. “Risks and implications of interrupting maintenance psychotropic drug therapy.” Psychother Psychosom 63 (1995): 137–41.
43. W. Coryell. “Characteristics and significance of untreated major depressive disorder.” Am J Psychiatry 152 (1995): 1124–9.
44. Fava, ibid.
45. American Psychiatric Association, ibid, 19.
46. El-Mallakh, R. “Tardive dysphoria: The role of long-term antidepressant use in inducing chronic depression.” Medical Hypotheses 76 (2011): 769–73.
47. American Psychiatric Association, ibid, 50, 119.
48. J. Davidson. “Effect of Hypericum perforatum (St John’s wort) in major depressive disorder.” JAMA 287 (2002): 1807–14.
49. American Psychiatric Association, ibid, 29.
50. M. Babyak. “Exercise treatment for major depression.” Psychosomatic Med 62 (2000): 633–8.
51. American Psychiatric Association, ibid, 17.
52. American Psychiatric Association, ibid, 17.
53. American Psychiatric Association, ibid, 17, 18.
54. American Psychiatric Association, ibid, 18.
55. American Psychiatric Association, ibid, 15–20.
56. American Psychiatric Association, ibid, 30.
57. American Psychiatric Association, ibid, 17.
58. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression: the treatment and management of depression in adults. NICE clinical guideline 90, (London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009), http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG90NICEguideline.pdf/ (April 30, 2011).
59. National Collaborating Centre for Mental Health, Depression: The NICE guidelines on the treatment and management of depression in adults (updated edition). The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists (2010): 484.
60. E. Van Weel-Baumgarten. “NHG standaard eepressie (tweede herziening).” Huisarts en Wetenschap 55 (2012): 252–9.
61. M. Murphy. “Alternative national guidelines for treating attention and depression problems in children.” Harv Rev Psychiatry 22 (2014): 1–14.
62. S. Pliszka. “Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46 (2007): 894–921.
63. S. Pliszka. “The Texas Children’s Medication Algorithm Project.” J Am Acad Child & Adolesc Psychiatry 45 (2006): 642–57.
64. Murphy, ibid.
65. David J. Rothman, Expert witness report, October 15, 2010.
66. Rothman, ibid, 14–20.
9 A Society Harmed
1. D. Thompson. “Two concepts of corruption.” Edmond J. Safra Working Papers, No. 16, August 1, 2013.
2. T. Beauchamp. “Informed consent: its history, meaning, and present challenges.” Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 20 (2011): 515–23.
3. Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772, 1972.
4. Foy v. Greenblott, 141 Cal. App. 3d. 190, 1983; Mathis v. Morrissey, 11 Cal. App. 4th 332 [13 Cal. Rptr. 2d 819], 1992.
5. Social Security Administration, annual statistical reports on the SSI and SSDI programs, 1987–2012. To calculate a total disability number for 1987 and 2012, we added the number of recipients under age 66 receiving an SSI payment that year and the number receiving an SSDI payment due to mental illness, and then adjusted the total to reflect the fact that one in every six SSDI recipients also receives an SSI payment. Thus, mathematically speaking: SSI recipients + (.833 × SSDI recipients) = total number of disabled mentally ill.
6. “Top therapeutic classes by U.S. sales, 2012.” IMS Health.
7. C. Silverman. The Epidemiology of Depression (Baltimore, MD: Johns Hopkins Press, 1968): 139.
8. Social Security Administration, annual statistical reports on the SSDI and SSI programs, 2012.
9. R. Kessler. “Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003.” NEJM 352 (2005): 2515–23.
10. Social Security Administration, annual statistical reports on the SSDI and SSI programs, 1990, 2003.
11. Australian Government. “Characteristics of Disability Support Pension Recipients, June 2011.”
12. New Zealand Ministry of Social Development. “National Benefits Factsheets,” 2004–11.
13. S. Thorlacus. “Increased incidence of disability due to mental and behavioural disorders in Iceland, 1990–2007.” J Ment Health 19 (2010): 176–83.
14. Danish government, The Appeals Board, Statistics on Early Retirement.
15. OECD Mental Health at Work: Sweden (2013).
16. Letter from the federal government to the minority members of Jutta Krellman, Sabine Zimmermann, Dr. Martina Bunge, and other Members of the Group of the Left, printed paper 17/9478, “Psychological stress in the workplace.”
17. C. Miranda. “ADHD drugs could stunt growth.” Daily Telegraph (UK), November 12, 2007.
18. Editorial. “Depressing research.” Lancet 363 (2004): 1335.
19. E. Offidani. “Excessive mood elevation and behavioral activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders.” Psychother Psychosom 82 (2013): 132–41.
20. G. Faedda. “Pediatric bipolar disorder.” Bipolar Disorders 6 (2004): 305–13.
21. J. Kluger. “Young and Bipolar.” Time, August 19, 2002.
22. M. Zoler. “U.S. children’s psychiatric hospitalizations nearly doubled from 1996–2007.” Internal Medicine News, November 19, 2010.
23. D. Satcher, Report of Surgeon General’s Conference on Children’s Mental Health (U.S. Dept. of Health and Human Services, 2001).
24. H. Marano. “Crisis on the campus.” Psychology Today, May 2, 2002.
25. J. Blader. “Increased rates of bipolar disorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and adult inpatients, 1996–2004.” Biol Psychiatry 62 (2007): 107–14.
26. U.S. Government Accountability Office. “Young adults with serious mental illness: Some states and federal agencies are taking steps to address their transition challenges” (June 2008).
27. Social Security Bulletin, Annual Statistical Supplement, 1988; Social Security Administration, annual statistical report on the SSI program, 2011.
28. S. Kriss. “The Book of Lamentations.” TNI, October 18, 2013.
29. Z. Hurston. Dust Tracks on a Road: An Autobiography. (New York: Harper Perennial Modern Classics, 2006): 227.
30. E-mail interview with Erin, July 15, 2014.
31. B. Pescosolido. “A disease like any other? A decade of change in public reactions to schizophrenia, depression, and alcohol dependence.” Am J Psychiatry 167 (2010): 1321–30.
32. M. Harrow. “Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic medications.” J Nerv Ment Disease 195 (2007): 406–14. M. Harrow. “Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study.” Psychol Med 42 (2012): 2145–55.
33. B. Ho. “Long-term antipsychotic treatment and brain volumes.” Arch Gen Psychiatry 68 (2011): 128–37. J. Radua. Also see B. Ho. “Progressive structural brain abnormalities and their relationship to clinical outcome.” Arch Gen Psychiatry 60 (2003): 585–94. N. Andreasen. “Longitudinal changes in neurocognition during the first decade of schizophrenia illness.” International Congress on Schizophrenia Research (2005): 348.
10 Putting Psychiatry on the Couch
1. S. Lewis. I, Candidate for Governor: And How I Got Licked (University of California Press, reprint edition, 1994): 109.
2. M. Banaji. “How (Un)ethical are you?” Harv Business Rev 81 (2003): 56–64.
3. H. Douglas. “Rejecting the Ideal of value-free science.” Accessed at: http://uwaterloo.academia.edu/HeatherDouglas/Papers/1029159/Rejecting_the_Ideal_of_Value-Free_Science.
4. Young S. “Bias in the research literature and conflict of interest: an issue for publishers, editors, reviewers and authors, and it is not just about the money.” J Psychiatry Neurosci 34 (2009): 412–17.
5. E. Harmon-Jones. “An introduction to cognitive dissonance theory and an overview of current perspectives on the theory,” in Cognitive Dissonance: Progress on a Pivotal Theory in Social Psychology. (Washington DC: American Psychological Association, 1999).
6. C. Tavris. “Self-justification in public and private spheres.” The General Psychologist 42 (2007): 4–7.
7. C. Tavris. “‘Why won’t they admit they’re wrong?’ and other skeptics’ mysteries.” Skeptical Inquirer 31 (2007): 12–13.
8. T. Wilson. “The unseen mind.” Science 321 (2008): 1046–7.
9. Tavris, The General Psychologist, ibid.
10. Tavris, Skeptical Inquirer 31, ibid.
11. M. Morgan. “Interactions of doctors with the pharmaceutical industry.” J Med Ethics 32 (2006): 559–63.
12. M. Steinman. “Of principles and pens.” Am J Med 110 (2001): 551–7.
13. B. Hodges. “Interactions with the pharmaceutical industry.” CMAJ 153 (1995): 553–9.
14. N. Choudhry. “Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.” JAMA 287 (2002): 612–17.
15. S. Chimonas. “Physicians and drug representatives: exploring the dynamics of the relationship.” J Gen Intern Med 22 (2007): 184–90.
16. S. Sah. “Effect of reminders of personal sacrifice and suggested rationalizations on residents’ self-reported willingness to accept gifts.” JAMA 304 (2010): 1204–11.
17. P. Appelbaum. “Psychiatrists’ relationships with industry: the principal-agent problem.” Harv Rev Psychiatry 18 (2010): 255–65.
18. A. Detsky. “Sources of bias for authors of clinical practice guidelines.” CMAJ 175 (2006): 1033.
19. G. Alexander. “Brief report: physician narcissism, ego threats, and confidence in the face of uncertainty.” J Applied Social Psychology 40 (2010): 947–55.
20. G. Greenberg. “Inside the battle to define mental illness.” Wired Magazine, December 27, 2010.
21. G. Klerman. “A debate on DSM-III.” Am J Psychiatry 141 (1984): 539–42.
22. J. Talbott. “Response to the presidential address: psychiatry’s unfinished business in the 20th century.” Am J Psychiatry 141 (1984): 927–30.
23. C. Nadelson. “Response to the presidential address: unity amidst diversity.” Am J Psychiatry 142 (1985): 1009–14.
24. R. Pasnau. “Presidential address: psychiatry in medicine.”’ Am J Psychiatry 144 (1987): 975–80.
25. P. Fink. “Response to the presidential address: is ‘biopsychosocial’ the psychiatric shibboleth?” Am J Psychiatry 145 (1988): 1061–7.
26. H. Pardes. “Presidential address: defending humanistic values.” Am J Psychiatry 147 (1990): 1113–19.
27. J. English. “Presidential address: patient care for the twenty-first century.” Am J Psychiatry 150 (1993): 1298–301.
28. H. Sacks. “Response to the presidential address: new challenges for proven values.” Am J Psychiatry 154 (1997): 1350–3.
29. S. Sharfstein. “Presidential address: advocacy as leadership.” Am J Psychiatry 163 (2006): 1711–15.
30. N. Stotland. “Presidential address.” Am J Psychiatry 166 (2009): 1100–4.
31. A. Schatzberg. “Presidential address.” Am J Psychiatry 167 (2010): 1161–5.
32. C. Bernstein. “Response to the presidential address.” Am J Psychiatry 167 (2010): 1166–9.
33. J. Lieberman. “Presidential address: our future is now.” Am J Psychiatry 171 (2014): 733–7.
34. Alexander, ibid.
35. A. Nierenberg. “A counter proposal to manage financial conflicts of interest in academic psychiatry.” World Psychiatry 6 (2007): 34–6.
36. M. Thase. “On the propriety of collaborations between academicians and the pharmaceutical industry.” World Psychiatry 6 (2007): 29–31.
37. Nierenberg, ibid.
38. M. Elias. “Conflicts of Interest Bedevil Psychiatric Drug Research.” USA Today, June 3, 2009.
39. L. Cosgrove. “A comparison of DSM-IV and DSM-5 panel members’ financial associations with industry: a pernicious problem persists.” PLoS Med 9 (2012): e1001190.
40. D. Brauser. “APA answers criticism of pharma-influenced bias in DSM-5.” Medscape, January 4, 2013.
41. J. Lieberman. “Time to Re-engage with Pharma?” Psychiatric News 48, August 1, 2013.
42. Lieberman, ibid.
43. R. Pies. “Psychiatry’s New Brain-mind and the Legend of the ‘Chemical Imbalance.’” Psychiatric Times, July 11, 2011.
44. R. Pies. “Doctor, is my mood disorder due to a chemical imbalance?” Psychcentral.com, August 4, 2011.
45. NPR, Fresh Air show: “A psychiatrist’s prescription for his profession.” July 13, 2010.
46. NPR, Morning Edition. “When it comes to depression, serotonin isn’t the whole story.” January 23, 2012.
47. R. Harding. “Unlocking the brain’s secrets.” Family Circle, November 20, 2001, 62.
48. American Psychiatric Association. www.psychiatry.org/mental-health/depression. Accessed on July 23, 2014.
49. The Balanced Mind Parent Network. “Fact Sheet: Facts About Teenage Depression,” November 27, 2009. Accessed June 29, 2014, at www.thebalancedmind.org/learn/library/facts-about-teenage-depression.
50. Depression and Bipolar Support Alliance. “Coping with mood changes later in life.” Accessed June 29, 2014 at www.dbsalliance.org/site/PageServer?pagename=education_brochures_coping_mood_changes
51. NAMI. “Major Depression Fact Sheet.” Accessed June 29, 2014 at www.nami.org/Content/Microsites270/NAMI_Howard_County/Home258/Mental_Illness_Information1/Depression.pdf
52. B. Pescosolido. “A disease like any other?” Am J Psychiatry 167 (2010): 1321–30; see table 1, p. 1324.
53. J. Kemp. “Effects of a chemical imbalance causal explanation on individuals’ perceptions of their depressive symptoms.” J Behav Res Therapy 56 (2014): 47–52.
54. Fournier J. “Antidepressant drug effects and depression severity.” JAMA 303 (2010): 47–53.
55. P. Kramer. “In Defense of Antidepressants.” New York Times, July 9, 2011.
56. American Psychiatric Association, News release: “‘60 Minutes’ segment on antidepressants ‘irresponsible and dangerous.’” February 22, 2012.
57. M. Angell. “The Illusions of Psychiatry.” The New York Review of Books, July 14, 2011.
58. M. Moran. “Prominent M.D.’s Book Reviews Give Negative View of Psychiatry.” Psychiatric News 46, August 5, 2011, 8
59. J. Oldham, Letter to the Editor, The New York Review of Books, August 18, 2011.
60. D. Regier. “Book Review Misses Evolution of Psychiatry.” Issued as an “official APA response,” August 5, 2011. See excerpt in Psychiatric News, August 5, 2011.
61. R. Friedman and A. Nierenberg, Letters to the Editor, The New York Review of Books, August 18, 2011.
62. A. Frances. “A Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences.” Psychiatric Times, June 26, 2009.
63. A. Frances and R. Spitzer. “Letter to the APA Board of Trustees,” July 6, 2009.
64. A. Schatzberg. “Setting the Record Straight: A Response to Frances Commentary on DSM-V.” Psychiatric Times, July 1, 2009.
65. J. Lieberman. “DSM-5: Caught between mental illness stigma and anti-psychiatry prejudice.” Guest blog on Scientific American, May 20, 2013.
11 Prescriptions for Reform
1. D. Davis. The Secret History of the War on Cancer (Basic Books, reprint edition, 2009): 435.
2. B. Falit. “Curbing industry sponsor’s incentives to design post-approval trials that are suboptimal for informing prescribers but more likely than optimal designs to yield favorable results.” Seton Hall Law Review 37 (2007): 969–1049. See page 971.
3. Falit, ibid.
4. M. Bazerman and Ann E. Tenbrunsel. Blind Spots: Why We Fail to Do What’ss Right and What to Do about It (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2011).
5. T. Stossel. “Opinion: What’s Wrong with COI?” The Scientist, June 12, 2012.
6. See T. Mendelson. “Conflicts of interest in cardiovascular clinical practice guidelines.” Arch Intern Med 171 (2011): 577–84. This study shows that this type of excuse, that there are few nonconflicted experts, is not true for cardiology. While financial ties to industry are undoubtedly more prevalent in psychiatry, there are an increasing number of academic psychiatrists today without such conflicts.
7. S. Sah. “Physicians under the influence.” J Law Med Ethics 41 (2013): 665–72.
8. L. Cosgrove. “Pharmaceutical Philanthropic Shell Games.” Psychiatric Times, March 6, 2010.
9. C. Robertson. “Blinding as a solution to institutional corruption.” Edmond J. Safra working paper 21, September 5, 2013.
10. P. Bracken. “Postpsychiatry: a new direction for mental health.” Br Med J 322 (2001): 724–7.
Leave a Comment